SINDROME UREMICO HEMOLITICO 1.

- Definicin El Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) es una entidad clnica y anatomopatolgica caracterizada por la aparicin brusca de anemia hemoltica y dao renal consecuencia de una microangiopata de localizacin renal predominante pero que puede afectar tambin otros parnquimas como sistema nervioso central, intestino, pncreas, etc. Puede obedecer a diversas etiologas entre las que se encuentran: - Enfermedades infecciosas bacterianas como las producidas por E.coli productor de Shiga toxina (STEC), Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia o Sepsis por Grmenes gram negativos. - Hipertensin maligna - Uso de anticonceptivos orales - Trasplante de rganos En nuestro medio, el SUH es la causa mas frecuente de insuficiencia renal aguda en los primeros aos de vida, constituyendo una enfermedad endemoepidmica, la etiologa mas frecuente es la producida por la infeccin por E. coli productor de Shiga like toxin (STEC) Se estima que aproximadamente un 10 % de los pacientes infectados por STEC evolucionan a S.U.H. La Shigatoxina 2 (Stx 2) es la de mayor actividad citotxica y la mas frecuentemente aislada en la Repblica Argentina. La incidencia de la enfermedad ha aumentado a travs de los aos registrndose actualmente de 350 a 400 casos nuevos por ao, con una tasa de incidencia de 12.2 por 100.000 nios menores de 5 aos, la mas alta del mundo. La edad promedio era de 11 a 13 meses en casi todas las series, habindose observado en los ltimos aos un aumento y siendo actualmente cercana a los 20 meses. No hay predominio de sexo, es igualmente frecuente en zonas urbanas y rurales, y es mayor la incidencia en los meses clidos. En la Repblica Argentina, si bien se presentan casos en toda la repblica existe una mayor incidencia en el Sur y Centro del pas. En la actualidad, la tasa de letalidad en el periodo agudo es del 2 al 4 %. En nuestro pas el reservorio de STEC lo constituyen los rumiantes en general y el ganado bovino en particular. Se considera que la ingestin de carne insuficientemente cocida, especialmente hamburguesas, tanto las consumidas en locales de comida rpida como las que se ingieren en el hogar son fuente de contaminacin. Esto se debera a que la carne al ser picada introduce la bacteria en el centro del producto, donde la coccin, que debe ser superior a 70 puede ser insuficiente. La leche , los productos lcteos no pasteurizados o sin hervir, y el agua pueden considerarse otras fuentes de infeccin. 2.- Criterios de internacin Siempre.

Lugar de internacin: - Terapia intermedia aislada. - Cuidados intensivos cuando hay complicacin neurolgica o cardiovascular. 3.- Formas clnicas de presentacin Se han descripto formas tpicas, atpicas, familiares y recurrentes. Las formas tpicas o post-enteropticas (93 %) presentan prodromo de diarrea generalmente sanguinolenta y pueden presentar adems fiebre, vmitos y dolor abdominal. En las formas atpicas (7 %) los sntomas prodrmicos estn ausentes o son del tracto respiratorio alto o bajo . Las formas familiares (3 %) afectan a hermanos mellizos o no , a primos o a miembros de generaciones diferentes de una misma familia y pueden ser concomitantes o no, pudiendo los episodios ser nicos o recurrentes. Las formas recurrentes, las hemos visto solo en casos familiares, presentando episodios en nmero e intervalos variables. Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en: formas leves (10 %), formas moderadas (50 %) formas graves (40%) un 3 % de esta forma presenta importantes lesiones extrarrenales. 4.- Diagnsticos diferenciales Meningoencefalitis. Sepsis. Deshidratacin son Insuficiencia Renal Aguda. Intoxicaciones. Shigellosis. Invaginacin intestinal. Sndrome de Reye. Anemia hemoltica de otra etiologa. 5.- Anamnesis vas areas superiores. Disminucin de la diuresis en algunos casos anuria. Sintomatologa neurolgica, irritabilidad, somnolencia, temblores, sacudidas, convulsiones, palidez de aparicin brusca, manifestaciones hemorrgicas (petequias, equimosis o hematomas) hematomas. - Antecedentes personales: - Mediatos: medicaciones, vacunaciones, enfermedades padecidas (registro de fechas). Concurrencia a Guarderas Infantiles, escuelas o clubes. Lactancia, alimentacin complementaria. - Antecedentes heredo familiares: S.U.H. padecido por hermanos o primos. Registro de fechas de padecimiento. Sntomas gastrointestinales o respiratorios en los convivientes. Alimentacin. Antecedentes de enfermedad actual: Vmitos, deposiciones mucosanguinolentas, clicos, fiebre, catarro de

6.- Examen fsico Registrar especialmente: peso, tensin arterial, ritmo y frecuencia cardaca y respiratoria, coloracin de piel y mucosas, presencia de hematomas. petequias y/o equimosis, edemas, hepatomegalia, ritmo de galope, signos de edema pulmonar, edemas de otra localizacin, examen neurolgico, fondo de ojo, bsqueda de globo vesical. 7.- Procedimientos diagnsticos - Al ingreso: - Laboratorio: hematocrito, frotis sanguneo, bsqueda de fragmentacin celular y trombocitopenia, urea, ionograma, orina: qumico y sedimento, estado cido base y glucemia. - Diagnstico por imgenes: Teleradiografa de trax.(en presencia de hipervolemia). Ecografa y/o colon por enema ( cuando se plantea el diagnstico de invaginacin intestinal). - Durante la evolucin del paciente: Pacientes que no estn en dilisis: Hematocrito diario, glucemia, ionograma, uremia y EAB diarios. Pacientes en dilisis (40 %): Se efectuar hematocrito diario no siendo necesario los controles de laboratorio anteriores. - Post alta: La frecuencia de los controles se ajustar de acuerdo a la etapa aguda, de la persistencia o no de hipertensin arterial. Se solicitar: uremia, EAB, creatinina hasta su normalizacin, sedimento de orina y proteinuria. Mensualmente durante el primer semestre y luego cada dos meses. En ausencia aparente de nefropata residual los controles sern anuales. En pacientes con nefropata residual los controles sern bimensuales. 8.- Tratamiento en internacin De emergencia: En las siguientes situaciones clnicas: - Sobrehidratacin con hiponatremia sintomtica inferior a 125 mEq/l y/o hipervolemia.El enfermo suele presentar sintomatologa neurolgica, hipertensin arterial, modificaciones del ritmo cardaco y/o edema pulmonar. Generalmente se trata de pacientes oligricos (< 15 ml/Kg/24 hs) o anricos (< 2 ml /Kg/24 hs) no reconocidos y que recibieron suministro de soluciones hidrosalinas. Requiere de dilisis peritoneal con soluciones hiperosmolares (glucosa al 4,5 %)con baos de corta duracin (30 minutos) 2 o 3 baos. - Hiperkalemia con alteraciones del QRS, arritmias y trastornos severos de la repolarizacin. Generalmente pacientes oligoanricos con el antecedente de suministro de soluciones con potasio y/o condiciones que intensifiquen el ritmo catablico (acidosis, hemlisis, fiebre, convulsiones). En general en esta situacin los niveles de potasio superan los 7 mEq/l . Requiere suministro de: 1) gluconato de calcio al 10 % por va endovenosa a 0.5 ml/kg/dosis muy lentamente con monitoreo de la frecuencia cardaca. El efecto es rpido pero de breve duracin, comienza a actuar entre 1 y 3 minutos. La duracin del efecto es de 30 minutos. -

2) Bicarbonato de sodio por va endovenosa: la correccin se debe realizar con 3 minutos 3) Glucosado teniendo en cuenta que 1 g. de glucosa debe aplicarse con 0.3 unidades de insulina por kg. Pasar en 4 horas. Comienza a actuar a los 5 minutos. Su accin se prolonga por aproximadamente 2 horas. 4) Nebulizaciones con Salbutamol durante 10 minutos a dosis de 2.5 mg. en los menores de 25 kg. y de 5 mg. en los mayores de 25 kg. Comienza a actuar dentro de los 30 minutos y su efecto se prolonga durante 4 a 6 horas. Mientras se toman estas medidas de urgencia se debe instituir el tratamiento dialtico. mEq/kg en 30 - Acidosis metablica grave (con ph inferior a 7.25 y/o bicarbonato < 15 mEq/l) asociada habitualmente con hipervolemia e hiponatremia. El tratamiento requiere dilisis. - Anemia severa con hematocrito inferior al 20 % o hemoglobina inferior a 7 g % requiere transfusin de glbulos rojos sedimentados a 10 ml/kg/da en goteo lento. - De la insuficiencia renal - Tratamiento conservador: (para pacientes que no presentan desequilibrios metablicos severos como en los enunciados en el punto anterior y que muestran conservacin de la diuresis): Restriccin del aporte de lquidos, aportando 25 ml/Kg/da de glucosado al 10 % 12 ml/Kg/da para 2 infancia, ms la mitad de la diuresis. A las 24 horas de iniciado el tratamiento conservador se reinicia alimentacin con leche modificada con poco contenido de sodio, aportando protenas 0.5 g a 1 g/kg/da como todo o parte del aporte hdrico. Puede complementarse el aporte calrico con grasas o hidratos de carbono, por ejemplo con duraznos en almbar con crema. El paciente en correcto equilibrio debe perder diariamente 1 % de su peso corporal y mostrar cifras normales de natremia. - Tratamiento dialtico: Adems de las situaciones de emergencia enunciadas se efectuar dilisis peritoneal con solucin para dilisis con 2 % de glucosa a pacientes con ms de 24 hs. de anuria, potasemia superior a 6,5 mEq/l, kalemia que aumente ms de 30 mEq/Kg/da o uremia que ascienda ms de 50 mg % por da (formas hipercatablicas). La dilisis se efectuar con 6 baos diarios durante 3 das, luego cada 48 horas. Para entonces los pacientes estarn recibiendo un buen aporte nutricional y el aporte de protenas puede llega a 1.5 g/Kg/da. La imposibilidad de mantener un buen aportes nutricional en ausencia de anuria, es indicacin de dilisis. Las alteraciones neurolgicas en hipervolemia o sobrehidratacin hacen ms urgente la indicacin de dilisis peritoneal. La cifra de urea aislada, en ausencia de otras alteraciones no es indicacin de dilisis y la decisin se debe tomar teniendo en cuenta el estado clnicos y los exmenes de laboratorio. - Tratamiento de la hipertensin arterial: Cuando hay signos de hipervolemia, esperar la normalizacin de la tensin arterial con las dilisis y la restriccin hidrosalina dado que la hipertensin que se presenta al ingreso suele ser dependiente del exceso de volumen intravascular y frecuentemente se corrige con la restriccin de agua y sodio o la dilisis no requiriendo medicacin. Cuando no se controla la tensin arterial se pueden utilizar las siguientes drogas: Captopril 0.3 mg/kg/da por va oral o en su forma para administracin sublingual. Enalapril a 0.5mg/kg/dia . Nifedipina de 0.2 a 0.5 mg/kg/dosis sublingual .Debe evitarse el contacto de la droga con la luz por su rpida inactivacin . Alfa - metildopa 10 a 40 mg/kg/da Prazosin en dosis de 0.5 mg/kg/da hasta un mximo de 5 mg/kg/da Betabloqueantes, propanolol a dosis de 1 a 5 mg/kg/da

En la hipertensin grave y sostenida no modificada por la dilisis ni por los hipotensores se debe recurrir al nitroprusiato de sodio o al minoxidil (ver normas de glomerulonefritis) De las convulsiones: Diazepan 0.1 a 0.5 mg/kg/dosis, diluir la dosis total en 5-10 ml agua destilada y administrar por va endovenosa hasta que ceda la convulsin momento en que se interrumpe la inyeccin aunque no se haya administrado la dosis prevista 9. - Tratamiento post alta Debe mantenerse dieta hiposdica por aproximadamente 4 meses desde el inicio de la enfermedad. Si hay insuficiencia renal (ver norma de insuficiencia renal crnica) se indicar dieta hipoproteica y se evaluar agregar carbonato de calcio, vitamina D y bicarbonato. Este ltimo para la correccin de la acidosis. En pacientes con proteinuria patolgica (nefritis persistente) se indicar inhibidores de la enzima de conversin ( enalapril ) o bloqueantes de la enzima de conversin (losartn) ,siempre que no presente insuficiencia renal severa. 10. Interconsultas hipervolemia. 11.- Control de enfermera Peso, TA, FC y diuresis cada 12 horas 12.- Condiciones de alta Pacientes que no requieran restriccin ni suplemento hdrico, con uremia en descenso menores de 100 mg% e ionograma normal. Hematologa: eventualmente ante duda diagnstica. Neurologa: ante sintomatologa neurolgica no atribuible a desequilibrio metablico, 2 % de los casos. Cardiologa: ante sintomatologa de insuficiencia cardaca no atribuible a

13.- Tiempo de hospitalizacin En las formas muy hemolticas el mnimo de internacin ser de 10 a 15 das. En general no son necesarias transfusiones despus de la 2a. semana. 14.- Pronstico Inmediato, favorable en ms del 95 % de los casos. 15.- Factores de mal pronstico : En etapa aguda: oligoanuria (de ms de 15 das de duracin), lesiones extra renales,

especialmente neurolgicas que se manifiestan con cuadro neurolgico severo y no atribuible a sobrehidratacin, leucocitosis con neutrofilia.(mas de 15.000 leucocitos por mm 3) Alejado del cuadro agudo : IRC, hipertensin arterial, proteinuria, sedimento patolgico. 16.- Seguimiento La frecuencia de los controles se ajustar segn la gravedad de la etapa aguda, la persistencia o no de hipertensin arterial. En general la vigilancia se hace semanal el primer mes y luego cada uno o dos meses. En ausencia aparente de nefropata residual los controles se harn anuales. Los controles consisten en: - Examen fsico: registrando peso, talla y tensin arterial y - Exmenes de laboratorio (ver procedimientos diagnsticos post alta) En caso de insuficiencia renal crnica y proteinuria los controles se harn bimensuales. De presentar hipertensin arterial se controlar diariamente hasta normalizacin de la tensin arterial, una vez estabilizada la misma los controles sern mensuales. Normas redactadas por: Luis E. Voyer, Raquel E. Wainsztein, Beatriz Quadri y Silvia Corti.

BIBLIOGRAFIA Gasser L, Gaottera E, Steck A, Siebenhann RT. Haemolytische uramische syndrome, Schweiz Med Wochensch 85: 905-909 .1955. Gianantonio C, Vitacco M, Mendilaharzu F, Rutty A, Mendilaharzu J. The hemolytic uremic syndrome. J Pediatr, 64:478-491. 1964. Karmali MA, Steele BT, Petric M, Lim C. Sporadic cases of haemolytic uremic syndrome associated with faecal citotoxine and citotoxine-producing E.coli in stools. Lancet 1: 619-620.1983. Novillo A, Voyer LE, Craviotto R, Freire MC, Castano C. Wainsztein RE, Binztein N. Haemolytic uremic syndrome associated with faecal citotoxin and verotoxin neutralizing antibodies. Pediatr Nephrol 2: 291-295. 1988. Rivas M, Voyer LE, Tous MI, Leardini LA, de Mena MF, Quadri B, Wainsztein RE. Deteccin de Escherichia coli O 157 productor de verocitotoxina en pacientes con Sindrome Urmico Hemoltico Medicina 50:571. 1990. Rivas M, Voyer LE, Tous M, De Mena M, Leardini N, Wainsztein RE, Callejo R, Quatri B, Corti S, Pardo V. Verocytotoxin-producing Escherchia coli infection in family members of children with hemolytic uremic syndrome. Medicina: 56:119-125. 1996. Voyer LE, Rivas M. Sndrome Uremico Hemolitico. Aspectos epidemiolgicos y etiopatognicos. Premio Adolfo H. Aztiria. Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. 1996. Al mejor trabajo sobre medicina interna sobre enfermedades endmicas en la Repblica Argentina Voyer L.E, Massa B, Rivas M, Gogorza MC, Alvarado LC, Wainsztein RE, Corti S, Quadri B. Expresin del grupo sanguneo P1 como factor pronstico en el Sndrome urmico hemoltico. Revista del Hospital Gral. de Nios Dr. Pedro de Elizalde Vol.6 N o 1 : 8-13.1996 Voyer Luis E. Sndrome Urmico Hemoltico. Editorial Lpez. Buenos Aires.1996. Voyer LE, Wainsztein RE, Quadri B, Corti SE. Hemolytic uremic syndrom in families. An Argentine experience. Pediatr. Nephrol. 10 (1):70-72 . 1996. Voyer L.E. Wainsztein R.E. Captulo: Sndrome Urmico Hemoltico Pag. 720-726 Libro: Pediatra. 2 Edicin. Autores: Voyer L.E, Ruvinsky R O y Cambiano C A T. Ediciones Journal. Junio 2003 Normas de Sndrome Urmico Hemoltico. Comit de Nefrologa de la Sociedad Argentina de Pediatra.