Anda di halaman 1dari 7

SKENARIO : Seorang pasien Ny.

SS 26 th diantar suaminya datang ke anda ketika sedang bertugas di poliklinik dengan keluhan mata merah, nrocoh, silau bila melihat sinar, melihat dobelterutama bila mata melirik dan atau nyeri bila mata digerakkan; berdebar sejak 4 bulan lalu. Keluhan lainnya adalah tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin. Dalam 3 bulan terakhir pasien mengeluh berat badan turun sebanyak 5 kg padahal nafsu makannya baik. Keluhan lain adalah mudah letih saat aktivitas ringan dan timbul benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun. Pada pemeriksaan didapatkan mata menonjol, pembengkakan kelopak mata, pembatasan gerakan mata. Penderita mempunyai kebiasaan merokok sehari 10 batang

1. TUJUAN BELAJAR a. Mampu menjelaskan pathogenesis dan patofisiologi penyakit hipertiroid b. Mampu menjelaskan peran autoimun pada penyakit hipertiroid, khususnya pada penyakit Graves c. Mampu menjelaskan gejala-gejala klinis hipertiroid d. Mampu menyusun hipotesa (diagnosis kerja ) dan diagnosa banding berdasarkan rangkuman data-data klinis hipertiroid e. Mengetahui indikasi dan mampu membuat usulan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa penyakit hipertiroid f. Mengetahui bahaya komplikasi hipertiroid terhadap sistem organ lain g. Mampu mengenal tanda dan gejala krisis tiroid h. Mampu melakukan penatalaksanaan dasar pasien hipertiroid penyakit Graves i. Mengetahui prognosa penyakit hipertiroid khususnya penyakit Graves j. Mampu melakukan konsultasi dan mengetahui indikasi rujukan ke dokter spesialis 2. POKOK BAHASAN a. Hipertiroidisme dan patologinya b. Tanda dan gejala Penyakit Graves c. Diagnosis Penyakit Graves d. Penatalaksanaan Penyakit Graves e. Indeks klinis Wayne dan New Castle untuk hipertiroid 3. KATA KUNCI a. Hipertiroid b. Penyakit autoimun c. Penyakit Graves 4. PROBLEM a. Dapatkah anda mengidentifikasi problem apa saja yang sedang dialami Ny SS ? b. Buatlah hipotesa dari masing-masing problem c. Adakah keterkaitan problem satu dengan lainnya ? d. Patogenesa apakah yang mendasari timbulnya keluhan/problem ? e. Informasi apa lagi yang anda perlukan untuk menegakkan diagnose?

f. Dapatkah anda membuat rencana pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologis) untuk menegakkan diagnose kasus di atas? g. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul akibat gangguan hipertiroid ? h. Keadaan darurat apa yang dapat timbul pada keadaan hipertiroid ? i. Bagaimana penatalaksanaan dasar penyakit hipertiroid ? j. Bagaimana melakukan edukasi penyakit Graves pada penderita dan keluarganya. DATA PASIEN : Nama : Ny. SS Usia : 26 th Alamat : Jl. Soka 23 Gedangan Sidoarjo Pekerjaan : Karyawan swasta ANAMNESA : KU : Bedebar-debar RPS : - Dada sering berdebar sejak 4 bulan terakhir - keluhan mata merah, - nrocoh, - silau bila melihat sinar, - melihat dobelterutama bila mata melirik -dan atau nyeri bila mata digerakkan - Keluhan berdebar dirasakan saat aktivitas maupun istirahat, tapi tidak disertai nyeri dada atau sesak - Tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin - Dalam 3 bulan terakhir berat badan turun dari 55 kg menjadi 50 kg, padahal napsu makan baik, bahkan cenderung meningkat - Mudah letih walaupun melakukan aktivitas ringan terasa sejak 1 bulan terakhir - Tangan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan penurunan BB RPD : - Sejak 1 tahun lalu muncul benjolan dileher depan dan secara perlahan bertambah besar. - Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah diperiksakan ke dokter Riwayat Pengobatan : - Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena mudah letih, hanya diberi vitamin Riwayat Penyakit keluarga : - Tidak ada yang menderita sakit seperti ini Riwayat Sosial : - merokok, sehari 10 batang. - Menikah 1 tahun belum memiliki keturunan PEMERIKSAAN FISIK KU : baik Kesadaran : kompos mentis, TB 160 cm, BB 50 kg VS : Tensi 140/60 mmHg, Nadi 108 x/mnt, Suhu 37.20C, RR 26 x/mnt Kepala : Kedua mata exoftalmus Occular motility: ada hambatan Palpebra : lid lag retraksi +/+ Konjungtiva : hiperemi +/+, Kornea : erosi kornea +/+ Lain-lain : dalam batas normal +/+

Leher : Benjolan difus di leher depan, bergerak naik turun saat menelan, didapatkan bunyi bruit Thorak : Jantung tak membesar, takikardia , suara jantung normal tanpa ada bising : Paru dalam batas normal Abdomen : Tidak ada kelainan Ektermitas : Hiperrefleksia (+), telapak tangan hangat dan lembab, jari-jari tremor halus (+) HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATORIUM : Darah : Hb: 12.3 g/dl; lekosit 7800/ mm3 Kimia darah : - Gula darah puasa 130 mg/dl, Total Cholesterol 125 mg/dl ; Triglyceride: 120mg/dl, - Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal - Total T4 : 27 g /dl ( Normal: 4.5-12.5 g/dl), - Total T3 : 4,5 g/dl (Normal: 1.3 2.9 g/dl ) - TSH : <0,003 IU/L (Normal 0.3 5.0 IU/L) RADIOLOGIS :

- USG kelenjar tiroid : struma solid dengan hipervaskularisasi - Thyroid scanning : Pembesaran kelenjartiroid dengan hiperaktivitas homogen DIAGNOSA - ODS. Graves ophthalmopathy
TINJAUAN KEPUSTAKAAN Graves ophthalmopathy adalah suatu penyakit radang autoimune yang mengenai orbita dan jaringan sekitarnya, dengan gejala khas eyelid retraction, edema, merah, konjungtivitis dan proptosis. Graves' ophthalmopathy dapat terjadi sebelum bersamaan maupun setelah penyakit

tiroid. Biasanya onsetnya lambat setelah beberapa bulan.


Penyakit ini merupakan efek sistemik yang tanda-tandanya dapat ditemui di mata, kelenjar tiroid dan kulit. Yang disebabkan autoantibodi yang terikat dengan jaringan pada organ tersebut sehingga terjadi hipertiroid. Autoantibodi menyerang fibroblas otot-otot mata . fibroblas juga dapat berkembang biak pada fat cells. Fat cells dan otot berkembang dan terjadi inflamasi. Pembuluh darah tertekan sehingga terjadi edema. Insiden

Penyalit ini biasanya didapatkan pada usia 30=50 tahun dengan perbandingan wanita empat kali lebih tinggi daripada pria. Wanita 16: 100.000 sedangkan laki-laki 3:100.000. Sekitar 3-5% disertai nyeri, ulkus kornea dan kompresi saraf optik. Merokok berhubungan dengan beberapa penyakit autoimune dan meningkatkan insiden penyakit . GEJALA KLINIS

Pada kasus ringan didapatkan retraksi palpebra. Retraksi palpebra adalah gejala yang sering ditemui pada graves ophthalmopathy. Gejala ini didapatkan pada 94% penderita Graves Ophtalmopathy. Sedangkan status hormonalnya dapat hipertiroid 80%, eutiroid 10% danhipotiroid 10%. Pada stadium awal mata kelihatan menonjol tetapi pada pemeriksaan eksotalmometer masih dalam keadaan normal. Pada stadium ini diikuti dengan infiltrasi sel-sel radang sehingga didapatkan juga gejala merah, ngeres, nrocoh dan terasa panas. Apapabila eksoftalmus terus berlangsung kelopak mata atas sulit menutup dengan sempurna sehingga mata menjadi kering. Lama-kelamaan terjadi ulkus kornea dan radang pada bola mata. Pergerakan bola mata terhambat, obyek yang dilihat menjadi dobel. Adanya ulkus kornea menyebabkan penglihatan menurun sampai buta. DIAGNOSIS Diagnosis Graves Ophthalmopathy ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang keluhan umum seperti berdebar-debar, gelisah dan tidak tahan panas. Keluhan khusus pada mata yang sering muncul seperti ada pasir pada mata, air mata berlebihan,mata yang tampak membelalak. Pernah dilaporkan penderita hanya mengeluh air matanya berlebihan. Pemeriksaan klinis Tanda pada pemeriksaan klinis diklasifikasikan menurut Wener yang telah diterima oleh The American Thyroid Association disingkat NOSPECS Klas 0 Klas 1 : Tidak terdapat tanda maupun gejala : Hanya terdapat tanda retraksi kelopak mata atas, mata membelalak dan lid lag : Mengenai jaringan lunak : Eksoftalmus : Mengenai otot luar bola mata : Mengenai kornea

Klas 2 Klas 3 Klas 4 Klas 5

Klas 6

: Hilangnya penglihatan karena terkenanya saraf optik.

Klasifikasi ini sangat membantu diagnosis dan penetalaksanaan Graves Ophthalmopathy. Pemeriksaan Penunjang 1. Ultrasonografi : Gambaran khas berupa pembengkakan jaringan lunak orbita dengan akustik yang normal. Penebalan jaringan lunak terutama adanya penebalan otot luar bola mata. 2. CT scan : Terlihat empat kardinal dari kelainan pada orbita yaitu eksoftalmus, penebalan otot luar bola mata, penebalan saraf optik dan prolaps septum orbitalis ke arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot. Diagnosa Banding 1. Tumor orbita 2. Selulitis orbita 3. Fistula sinus kavernosus Penatalaksanaan Pemberian obat-obat antitiroid atau terapi ablative seperti tiroidektomi, radiiodine atau keduanya.Terapi spesifik tergantung derajat keparahan penyakit. Kasus kasus sedang bisa sembuh dengan sendiri tidak memerlukan terapi khusus, terapi ditujukan untuk mengurangi gejalayang muncul untuk keluhan mata kering dapat diberikan air mata buatan, lubrikans, salep mata, prisma bila didapatkan diplopia. dan dianjurkan untuk menghentikan kebiasaan merokok. Kasus yang berat memerlukan tindakan emergensi yaitu terapi dengan steriod khususnya glukokortikoid, kadang kadang juga memerlukan terapi siklosporin.Follow up setiap 3 6 bualn tergantung derajat keparahan Tujuan terapi pada perubahan mata adalah paliatif karena kelainan pada mata self limiting disease, kadang-kadang suatu saat penyakit dapat regresi. Terapi diberikan lokal maupun sistemik, tergantung berat ringannya penyakit/ kelainan pada mata. Stadium awal kelainan retraksi kelopak mata, diberikan: o Artifisisal tears, lubrikans empat kali sehari o Kelopak diplester pada waktu tidur Retraksi kelopak mata disertai merah, lakrimasi, ngeres, fotofobi, diberikan: o Kompres dingin waktu pagi hari o Tidur dengan bantal tinggi o Air mata buatan o Kaca mata hitam o diuretik Bila proses bertambah berat sehingga mata sulit menutup sempurna, pergerakan bola mata terhambat dan terlihat adanya ancaman terjadinya ulkus kornea dan penurunan visus, diberikan:

o Prednisosn 40-80 gmg/hari o Methylprednisolone asetat 16-24 mg diberikan retrobulber Pada kasus yang hebat dilakukan tindakan: dekompresi Penatalaksanaan sistemik bekerjasama dengan sejawat penyakit dalam. PROGNOSA - Tergantung derajat penyakit: o Usia diatas 50 tahun o Onset kurang dari 3 bulan o Merokok o Diabetes o Severe or uncontrolled hyperthyroidism o Presence of pretibial myxedema o hyperlipidemia o Peripheral vascular disease

EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PENYAKIT - Didiskusikan oleh mahasiswa 5. KESIMPULAN o a. Keadaan hipertiroid dapat menimbulkan gejala & keluhan yang khas o b. Hipertiroid dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, yang terbanyak adalah penyakit o Graves o c. Penyakit Graves dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa yang khas, pemeriksaan fisik o kelenjar tiroid adanya tanda-tanda hipertiroid serta pemeriksaan penunjang tertentu baik o laboratorium maupun radiologis. o d. Bila tidak diobati, penyakit Graves dapat menimbulkan komplikasi berbagai organ tubuh, o beberapa diantaranya berakibat fatal bahkan kematian, seperti keadaan krisis tiroid o e. Keadaan krisis tiroid memerlukan penatalaksaan khusus emergensi dan spesialistik o f. Peran edukasi sangat penting bagi penderita penyakit Graves

Daftar Pustaka 1. Boulos PR, Hardy I (2004). "Thyroid-associated orbitopathy: a clinicopathologic and therapeutic review". Current opinion in ophthalmology 15 (5): 389400. doi:10.1097/01.icu.0000139992.15463.1b. PMID 15625899. 2. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/ SMF Ilmu Penyakit Mata, Edisi III Rumah Sakit Umum Doter Soetomo Surabaya 3. Luigi Bartalena, M.D., and Maria Laura Tanda, M.D Graves OphthalmopathyTh e new england journal o f medicine. Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

All rights reserved. Downloaded from www.nejm.org at KAISER PERMANENTE on March 6, 2009 4. Vaughan D, Asbury T: General Ophthalmology, 12th ed, Maruzen Ltd< Lange Medical Publication 1989, pp253-256