Quemaduras Manejo

Manejo del Paciente Quemado
Unidad de Emergencias de Badajoz Sesiones Clnicas
30 de enero de 2013
Gloria Garcs Ibez. Enfermera UMEs Badajoz
QUEMADURAS
Lesin o destruccin producida en tejidos vivos ,piel y otros tejidos subyacentes por accin de: Agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro) Qumicos (custicos) Biolgicos Simple eritema hasta la destruccin total de estructuras
Unidad de Emergencias de Badajoz. Enero 2013. Sesin Clnica.
Epidemiologa
Mortalidad global 2,1 muertes/cien mil hab.
Etiologa ms frecuente:
50% -Fuego 54% adultos -Slidos calientes o metal fundido -Electricidad n de quem. Electricas grupo laboralmente activo (20 a 59 aos) -Agentes qumicos.
-lquidos calientes
Unidad de Emergencias de Badajoz. Enero 2013. Sesin Clnica
En todo paciente quemado hay que valorar

Etiologa .Elctricas y qumicas ms graves que trmicas Extensin. Regla del 9 Edad. Nios <2 aos y > 65 aos por su mayor labilidad orgnica Profundidad. Grados Patologa previa. Empeora el pronostico Lesiones asociadas. Traumatismo , inhalacin de gases txicos Localizacin. Tratamiento especializado
Unidad de Emergencias de Badajoz. Enero 2013. Sesin clnica
Etiologa
Segn el agente causal: 1. Trmicas -Llama -Lquidos y slidos calientes -Vapor 2. Elctricas -Alta tensin>1.000V -Baja tensin<1.000V -Lesiones por rayo 3. Qumicas -cidos -Bases 4. Radiaciones ionizantes
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Regla de los 9.WALLACE

Cabeza 7% Cuello 2% Brazo 4% Antebrazo 3% Mano 2% Muslo Pierna Pie 9% 6,5% 2,5%
calculo de extensin .SCQ
Para medir la SCQ se miden las quemaduras drmicas y subdrmicas, excluyendo las epidrmicas
Tabla de Lund-Browder
Profundidad
La profundidad va a depender de: La temperatura del agente causal. El tiempo de contacto con la piel. Segn la profundidad se clasifican en: Epidrmicas (de 1 grado) Drmicas (2 grado) Drmico superficiales Drmico profundas Subdrmicas (3 grado)
Clasificacin. Segn la profundidad

Epidrmicas o primer grado. -Afectan a epidermis. -Eritema -Se conserva integridad de la piel -No flictemas -Dolor -Cura 4- 5 das sin cicatriz
Clasificacin. Segn profundidad

Drmicas (2 grado) Drmico superficiales -Afecta dermis papilar -Hiperemicas -Formacin flictemas -Exudativas -Conservan folculos pilosebceos -Dolorosas -Curan de 7-14 das sin cicatriz

Drmicas (2 grado) Drmico profundas -Afecta a dermis reticular -Color violceo o blanquecino -Exudativa -traccin de pelos sin resistencia -Relativamente dolorosas -curacin unos 20 das -Cicatriz(puede necesitar desbridar e injertar )

Subdrmicas o tercer grado -Destruccin del espesor total de la piel -Escara con aspecto apergaminado -Color blanquecino o marrn oscuro -No dolorosas -Cicatriz -Tto quirrgico, amputacin
En determinadas reas corporales las quemaduras revisten especial gravedad por:

Dificultar o impedir funciones esenciales Por dejar graves secuelas
Cara (boca, nariz, ojos) Cabeza Cuello Manos y pies Zonas de flexin Genitales y perin Mamas
Es un factor pronstico muy importante. Aumenta la mortalidad en edades extremas. Existen tablas que estiman la probabilidad de muerte relacionando edad y SCQ. La mayor supervivencia se da entre los 15 y los 50 aos. Paciente <2 aos > % agua,inmadurez > 60 aos pat.Concomitantes ,deterioro sistemas de autodefensa y regulacin
Lesiones asociadas
Lesiones que acompaan a menudo a las quemaduras: Sndrome de inhalacin de humo. Traumatismos.
COMPLICAN LA LESIN TRMICA INICIAL
Patologa previa y hbitos del paciente

Las enfermedades previas y determinados hbitos del paciente van a influir de forma negativa en la evolucin del paciente y van a condicionar el pronstico Enf.- Respiratorias, renales, cardacas, metablicas, sist. Inmune, tumores, etc. Hbitos: tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas, etc.
Segn la gravedad
1-Leves -Quemaduras de primer grado -Quemaduras de 2 grado con < 10% de extensin en adultos y < de 5% en nios y ancianos. -Quemaduras de tercer grado < de 2% SCQ Control ambulatorio
Segn la gravedad
-Moderadas -10-20% de SCQ de 2 grado en el adulto -5-10 % de SCQ de 2 grado en el nio y anciano -2-5 % de SCQ de 3 grado (que no afecten a ojos,genitales,orejas,cara ) -Sospecha lesiones por inhalacin Ingreso hospitalario
Segn la gravedad
3- Graves > 20% de SCQ en 2 grado en adultos > 10% de SCQ en 2 grado en nios y anc. 2 grado en crneo,cara,cuello,axilas,manos > 5% de SCQ en 3 grado Quemaduras elctricas,qumicas,circulares Quemaduras de pacientes de alto riesgo Centro de referencia
que sucede en el organismo del paciente gran quemado?
Fundamental para definir objetivos de manejo
Fisiopatologa
De la zona quemada
De la zona no quemada
A nivel sistmico
Fisiopatologa
Lesin Quemadura.3 zonas: Coagulacin . Dao inmediato e irreversible Estasis. Dao moderado , con perfusin Hiperemia .Tejido viable sin riesgo necrosis
Fisiopatologa
Zona quemada:
Aumento de la permeabilidad vascular. Se produce EDEMA por extravasacin de plasma. Edema celular por alt. de la membrana celular. Aumento de la P. osmtica tisular
Fisiopatologa
Zona no quemada. Edema generalizado por descenso de la P. onctica del plasma y por entrada de agua a las clulas musculares
Fisiopatologa
A NIVEL SISTMICO: Hipovolemia (prdida de plasma y de agua por evaporacin Normalmente 2,8% agua,Se multiplica por 10 ) Incremento del hematocrito.(50%) Incremento de catecolaminas circulantes. Hiperglucemia. Retencin renal de agua y sodio. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (S.I.R.S) Sndrome de disfuncin multiorgnica.
Clnica sistmica de las quemaduras

Shock Prdida de plasma Prdida de eritrocitos Edema
clnica sistmica de las quemaduras

SHOCK: permeabilidad capilar extravasacin de plasma, protenas y electrolitos volumen plasmtico y gasto cardiaco flujo hepato-renal (oliguria) y flujo intestinal
CLNICA SISTMICA DE LAS QUEMADURAS

SHOCK: Provoca anoxia tisular No se produce cada de las cifras de TA. por vasoconstriccin perifrica. Elevacin del hematocrito por plasmorragia ACTH, adrenalina y cortisona
HIPERGLUCEMIA
Respiratorio
Edema de la mucosa respiratoria (injuria inh.,alt. Capilar)
Resistencia al flujo areo laringoespasmo, edema, obstruccin parcial o total
Edema de pared torcica y pulmn

Disminucin de la distensibilidad pulmonar
Edema de membrana alveolo-capilar

Disminucin de intercambio gaseoso
Cardiovascular: Hipovolemia cardiaco disminucin del Gasto
Dism. Precarga Aum. Postcarga Dism. Contractibilidad
GC
SHOCK
Alteracin de la perfusin tisular: Hipoxia tisular.

Renal
Insuficiencia renal aguda
Cada en el aporte sanguneo < de la presin de filtracin glomerular Activacin del sistema Renina Angiotensina Aumento de recaptura de sodio
Digestivo
Disminucin de flujo vascular esplcnico
Lesin isqumica de la mucosa
Traslocacin bacteriana Sangrado digestivo
Edema de intestino
Ileo
Hematolgicas:
Gran hemlisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (4050 % SCQ). Aumento de Bilirrubina Anemia (inicial hemoconcentracin). Alteraciones de la coagulacin
El pronostico del paciente mejora y disminuye mortalidad Alto coste en hospitalizacin y rehabilitacin Hospitalizacin prolongada. Asistencia multid. Afecta familia y entorno:
Daos emocionales, sociales, de crecimiento
Principales causas de muerte al ingreso:

shock hipovolmico compromiso respiratorio agudo
Manejo prehospitalario ABC Reposicin de volumen Manejo del dolor Otras medidas terapeticas Prevencin infeccin
Pronostico
El pronstico del paciente quemado crtico ha mejorado drsticamente en las ltimas dcadas gracias a los avances en: La comprensin de la fisiopatologa de las quemaduras Tratamiento de resucitacin agresivo Tratamiento quirrgico precoz Mejor control de la infeccin.
Asistencia gran quemado

Proteccin del equipo asistencial
precaucin!!
Mantener la sereninad . (Impacto de imgenes) Valoracin del lugar del siniestro (En caso necesario solicitar ayuda) No realizar actuaciones arriesgadas Separar al paciente del agente causal Tomar precauciones necesarias para no ser afectado (sobre todo en q. qumicas y elctricas)
Asistencia gran quemado

Retirar al paciente del lugar del siniestro
Sofocar el fuego cubriendo con una manta
Retirar ropas, anillos, relojes, cinturones, etc. Enfriar la quemadura para evitar su progresin (ser cautelosos para evitar hipotermia) La irrigacin solo en las que afecten a reas corporales pequeas(< 10% ) En quemaduras qumicas lavar abundantemente y no utilizar agentes neutralizantes.
Enfriamiento quemaduras Ventajas

Limita la profundidad y la extensin Evitando el paso del calor de la epidermis a la dermis y al tejido celular subcutneo Disminuye el edema - Por vasoconstriccin. - Por impedir o aminorar la liberacin de los mediadores de la inflamacin. -Reduce las alteraciones de permeabilidad capilar. Disminuye el dolor.
Enfriamiento de la quemadura
Mediante: Agua.
Temperatura ambiente
Apsitos o mantas de hidrogel
enfriamiento de la quemadura con agua
RIESGO DE HIPOTERMIA
SE APLICARA CINCO MINUTOS Y EVITANDO EL EFECTO BAERA(extensin no superior al 36%.) NO APLICAR IRRIGACION EN EXTENSIONES SUPERIORE AL 9 %
Enfriamiento de la quemadura con agua

DESPUES SECADO CON GASAS SIN FRICCIN, ENVOLVER CON
MANTA ISOTERMICA
enfriamiento de la quemadura con agua, reservado a:

medios de aplicacin adecuados. temperatura ambiente adecuada. extensin no superior al 36%. solo en extremidades. finalizarla ante la sensacin de fro o aparicin de escalofro.
enfriamiento de la quemadura con hidrogel
Gel que contiene segn formulas entre un 90-96% de H2O ms emulsionantes, conservantes y algn antisptico.
Enfriamiento de la quemadura con hidrogel
Ventajas
Fcil aplicacin. En cualquier parte del cuerpo. No hay limite de extensin. Fcil, solo sobre las zonas lesionadas dejando libres las no lesionadas Se quita fcil. No mancha. No graso. No se adhiere. No irrita. No txico. No reaccin alrgica
ENFRIAMIENTO DE LA QUEMADURA CON HIDROGEL

Evaporizacin regularizada en cadena de las molculas del agua que disminuye en menos de 15 minutos a 4 5c la superficie cutnea quemada y estabiliza la temperatura posteriormente (6 h).
Valoracin del paciente quemado El manejo inicial esta basado en el principio de que el paciente gran quemado es un paciente politraumatizado
valoracin primaria valoracin secundaria
A
A Va area con control de columna cervical
B
B Ventilacin
C D E
C Circulacin D Dficit neurolgico E Exposicin con cuidado temperatura ambiental
Va area con control de columna cervical La causa de amenaza vital para estos pacientes es: obstruccin de la va area superior por edema. Sospecha
sucesos ocurridos en lugares cerrados, y ante:
Quemaduras ,labios,boca,orofaringe o mucosa nasal,cara. Holln en secreciones nasales o en esputo Estridor,ronquera o tos persistente Confusin o disminucin de conciencia Hipoxemia
Va area con control de columna cervical La intubacin orotraqueal est indicada

Pacientes inconscientes Quemaduras faciales y en cuello Insuficiencia respiratoria Quemaduras muy extensas Trauma asociado que comprometa la va area o la mecnica respiratoria. El tubo de dimetro mayor de 7,5 mm para favorecer la eliminacin de las secreciones traqueobronquiales
Ventilacin Una va area permeable no equivale a una respiracin adecuada. Se ha de comprobar la frecuencia y calidad. O2 FiO2 al 50% y 15l/min. con mascarilla venturi. O2 Con mascarilla alto flujo Sospecha intoxicacin CO
Circulacin
Va Perifrica gruesa y corta (2) En zonas no quemadas.En el medio extrahospitalario se deben evitar las vas centrales en el quemado por el riesgo de infeccin. Se puede utilizar como alternativa la va intrasea. Monitorizacin , PA y FC Aporte de fluidos isotnicos.500 RL
Circulacin
PERFUNDIR RINGER LACTATO. Corrige la acidosis. Aporta sodio. Cantidad importante de liquido
C Circulacin
RINGER LACTATO. El ms parecido al liquido extracelular.

Na= 140 mEq/l. K= 4 mEq/l. Ca= 3 mEq/l. Cl= 155 mEq/l. Lact= 27 mEq/l.
500 cc. EN 30 A 1h.: ADULTOS. 250 cc. EN 30 A 1h.: ANCIANOS Y NIOS. FORMULA PARKLAND 4 ml/kg x % de rea de superficie corporal quemada . si % > 50% se calcula como 50% en las primeras 8 h. el resto 50% se perfunde 16 h. siguientes Gua la velocidad de infusin: Diuresis > de 30-40 ml/h en adultos,0,5-1 ml/kl/h en nios. Si mioglobinuria en q. elctricas 100ml/h
Circulacin Observar perfusin distal Obs Sindrome compartimental Quemaduras en manguito

Escarotomia de urgencia
D
Dficit Neurolgico
Glasgow Proteger va area Descartar hipoxia Perfusin cerebral, intoxicacin CO
Exposicin Evaluar paciente por delante y por detrs Calcular extensin y profundidad Envolver en gasas CUBRIR CON MANTA
EVITAR HIPOTERMIA !
GRAN QUEMADO. Otras medidas teraputicas

Colocacin de SNG si ms de 20% de SCQ, si nauseas,vmitos,distensin gstrica. Sonda vesical. Estricta asepsia. Gua la velocidad de infusin : Diuresis > de 30-40 ml/h en adultos,0,5-1 ml/kl/h en nios. Si mioglobinuria en q. elctricas 100ml/h Unidad de Emergencias de Badajoz. Enero 2013. Sesin clnica.
Analgesia y sedacin
Analgesia. Preferentemente con Opiceos - Morfina 3-4 mg iv (repetir cada 5 15 min ) -Fentanilo 1-2 ug/kg(amp 3ml 150 ug (50ug/ml ) - Ketamina 1-2 mg/kg (vial 500mg/10 ml).Para manipulaciones Sedacin Preferentemente con benzodiacepinas. - Midazolan 5mg iv sedacin ligera,15-30 mg lento sedacin profunda -Propofol 1,5-2,5 mg/kg (diprivan 1% 200mg en 20 ml)
. Analgesia
Se deben utilizar opiceos preferentemente FENTANILO
Ms potente que la morfina. Rpido comienzo accin en 2 min.
MORFINA
Comienzo accin lento. Se requieren altas dosis para conseguir analgesia
Digestivo
Proteccin gastrica.Ranitidina 50 mg / 8h.
Disminucin de flujo vascular esplcnico

Ileo paralitico Gastroparesia Lesin isqumica de la mucosa Traslocacin bacteriana Sangrado digestivo.Lesiones ulcerativas o hemorrgicas
Estrategias
No ATB profilctico sistmico ni tpico ATB solo en caso de infeccin demostrada Retiro precoz de la escara
valoracin secundaria
Evaluacin exhaustiva del paciente. Se lleva a cabo en la escena tras valoracin primaria Objetivo: Identificacin del resto de las lesiones asociadas Evaluacin continuada de respuesta al tratamiento inicial
Quemaduras de 2 grado > 20% de SCQ Paciente > 65 aos O < 2 aos con 10% o ms de quemadura de 2 grado Paciente con injuria inhalatoria. Quemaduras por electricidad de alta tensin. Quemado politraumatizado o con TEC Falla en la reanimacin. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. Patologas graves asociadas
GRADO DE RECOMENDACION B
traslado del paciente

Monitorizacin ( traumatismo elctrico). No es recomendable ECG de 12 derivaciones si eso implica retraso ST O2 mediante pulsoximetra. En intoxicacin por CO, no indica un contenido arterial de oxgeno adecuado. Oxgenoterapia Cuantificar diuresis.
traslado del paciente
TA y FC variables debido a los cambios que se producen en los compartimentos intra y extravascular, Mantener una tensin arterial media de 70 mmHg, Cabecera elevada 30 grados . Quemaduras en cara, cuello y parte superior del tronco Continuarn medidas de irrigacin continua en casos de afectacin ocular y qumicas Quemaduras en extremidades. Elevarlas por encima del nivel del trax Avisar al centro hospitalario receptor
RESUMEN
Relacin manejo inicial del paciente gran quemado con morbimortalidad La atencin in situ. Principios: Exige un manejo inicial similar al politrauma Detener el proceso de combustin lo antes posible Evaluar la presencia de lesin por inhalacin de humo y necesidad de IOT Conseguir acceso venoso inmediato e iniciar la fluidoterapia , RL , analgesia y proteccin gstrica
RESUMEN
Oxigenoterapia al 100% Evitar la hipotermia Evaluar la extensin de la superficie quemada Trasladar al enfermo a un centro en el manejo de pacientes quemados crticos No forma parte del tratamiento inicial la cura de la quemadura, ningn tratamiento quirrgico
El Paciente Gran Quemado debe manejarse como paciente agudo, basndose en su fisiopatologa Manejo inicial precoz adecuado mejora el resultado final del paciente quemado.
Elctricas
MUCHAS GRACIAS

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Unidad de Emergencias de Badajoz Sesiones Clnicas

Gloria Garcs Ibez. Enfermera UMEs Badajoz

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En todo paciente quemado hay que valorar

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Regla de los 9.WALLACE

calculo de extensin .SCQ

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Clasificacin. Segn la profundidad

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Clasificacin. Segn profundidad

Clasificacin. Segn profundidad

Clasificacin. Segn profundidad

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En determinadas reas corporales las quemaduras revisten especial gravedad por:

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COMPLICAN LA LESIN TRMICA INICIAL

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Patologa previa y hbitos del paciente

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que sucede en el organismo del paciente gran quemado?

Fundamental para definir objetivos de manejo

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Clnica sistmica de las quemaduras

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clnica sistmica de las quemaduras

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CLNICA SISTMICA DE LAS QUEMADURAS

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Edema de pared torcica y pulmn

Edema de membrana alveolo-capilar

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Cardiovascular: Hipovolemia cardiaco disminucin del Gasto

Dism. Precarga Aum. Postcarga Dism. Contractibilidad

Alteracin de la perfusin tisular: Hipoxia tisular.

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Asistencia gran quemado

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Sofocar el fuego cubriendo con una manta

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Enfriamiento quemaduras Ventajas

Apsitos o mantas de hidrogel

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