ie r s Hors 2013 mai La Lettre de l'espace

de rflexion thique
La Lettre de lEspace de rflexion thique du CHU de Poitiers est une publication du Centre hospitalier universitaire de Poitiers Directeur de la publication: Jean-Pierre Dewitte Comit de rdaction: Roger Gil, Ren Robert, Damien Flourez, Vronique Bescond et les membres du groupe de coordination de lespace de rflexion thique Direction de la communication - CHU de Poitiers - Jean Bernard - BP 577 - 86021 Poitiers cedex Tl. : 05 49 44 47 47 - Courriel : communication@chu-poitiers.fr - www.chu-poitiers.fr Hors-srie mai 2013 - n ISSN : 2261-3676

MARDI

25

SEPTEMBRE

2012

PREMIERE JOURNEE de lEspace ETHIQUE du CHU de POITIERS

Sommaire
p 2 - Editorial actes du colloque - Jean-Pierre Dewitte, Roger Gil, p 2 - Allocution de Franois-Emmanuel Blanc - Directeur gnral de l'ARS Poitou-Charentes p 3 - Intervention de Thierry Lefebvre - Directeur gnral adjoint du chu de Poitiers p 3 - Prolgomnes - Le consentement en mdecine, consentir qui ? Consentir quoi ? - Roger Gil, p 4 - Consentement aux soins et dsignation de la personne de confiance. De la confiance ou de la promesse ? - Benot Pain p 7- La loi peut-elle contrler la validit du consentement ? - Grard Mmeteau ? p 12 - Insight et capacit consentir aux soins - Nematollah Jaafari, David Dauga, p 15 - Autour du consentement l'entre en EHPAD Isabelle Migeon - Duballet, Brigitte Sury

p 16 - Consentement et fin de vie - Catherine Boisseau , Emmanuelle Gautier p 19 - Consentement et reproduction humaine
Titia NDiaye, Muriel Rousseau, Cline Brchon, Martine Marchaud , Fabrice Pierre

p 22 - Le consentement la recherche clinique en ranimation et en urgence

Ren Robert

p 24 - Maladie dAlzheimer : consentement aux soins et recherche clinique

Marc Paccalin

p 25 - Conscience et comprhension du consentement dans la maladie dAlzheimer

Coline Bouyer, Marguerite Teulon, Roger Gil

p 28 - Consentement et chirurgie digestive chez un patient majeur (en dehors de la chirurgie plastique) - Jean-Pierre Richer p 30 - Le consentement, entre raison et motion, entre autonomie et bienfaisance
Roger Gil,

Hors-srie mai 2013

La Lettre de l'espace de rflexion thique

E DI TORIA L
Cette lettre de lespace thique du CHU de Poitiers est doublement exceptionnelle. Dabord parce quelle contient les actes du premier colloque organis par lespace thique. Ensuite parce que cette lettre est sans doute la dernire de lespace thique dans sa forme actuelle avant sa transformation en espace thique rgional. Bien avant la parution des textes rglementaires, des relations se sont mises en place avec lUniversit, travers sa Facult de mdecine pharmacie, avec aussi plusieurs centres hospitaliers de la rgion, avec des tablissements mdico-sociaux, des tablissement denseignement suprieur ou denseignement secondaire, des structures de formation continue des professions de sant, des associations uvrant dans le domaine culturel comme dans le domaine sanitaire et social qui sollicitent tel ou tel acteur de lespace thique pour des interventions ou des dbats. A ct de lenseignement acadmique de lthique (de type top-down ), les cafs thiques permettent travers une thique de la discussion , un enseignement fond sur la relecture de cas concrets, exposs par celles et ceux qui les ont vcus et se sont interrogs et qui configurent un enseignement qui, de la pratique quotidienne, remonte aux valeurs selon une dynamique de type bottom-up . On ne peut que se rjouir qu ct des soignants, ces cafs thiques accueillent aussi des personnes de la socit civile, interpelles par les enjeux thiques des soins et de la recherche biomdicale. Et lhpital, ouvert ainsi sur la cit, participe la mise en conscience dune thique partage, dune thique citoyenne. Les confrences-dbats tiennent de lenseignement par la thmatique dabord expose et des cafs thiques par la discussion qui suit. Nul doute que lespace thique rgional qui sannonce aura cur en lien avec le ministre de la Sant, lAgence rgionale de sant, le comit consultatif national dthique, les professions de sant et les ordres qui les reprsentent, les membres universitaires et hospitaliers de la rgion, de rpondre aux missions prvues par la Rpublique et sur lesquelles les prochaines lettres auront revenir. En attendant puisse la lecture de ces actes donner du mouvement pour aller de lavant .
Jean-Pierre Dewitte, directeur gnral du CHU de Poitiers Roger Gil, responsable de lespace thique du CHU de Poitiers
LA lettre de l'espace de rflexion thique

PREMIRE JOURNE DE LEspace THIQUE DU CHU DE POITIERS - MAR DI 25 SEPTEMB RE

Allocution de Franois-Emmanuel Blanc Directeur de l'Agence rgionale de sant Limplication du CHU dans le sujet thique est dj ancienne. Cest en 1984, aux cots de la Facult de mdecine et de pharmacie de Poitiers, que vous vous tes dots dun comit institutionnel dthique. Avant la loi Huriet, il rpondait aux demandes des quipes de recherche sur la conformit thique de leurs protocoles, et aux quipes soignantes sur les protocoles de soins. Il est lorigine dun enseignement dthique aux tudiants en mdecine, aux sages-femmes et aux lves infirmiers. Cest en 2008 quil volue vers lespace que nous connaissons aujourdhui et quil accompagne dsormais la rflexion thique dploye au sein du centre mmoire de ressources et de recherche ddi en particulier aux maladies neurodgnratives. Sa composition reflte la complmentarit des professions de sant, et dsigne un chemin, celui des liens tisser avec les philosophes et juristes, et les grands courants de spiritualit. Lthique, science de la morale, qui recommande l o le droit dcide et la morale commande, se confronte aux enjeux de lheure. Elle devient incontournable, dans notre poque. Lintrusion croissante de la technique dans la pratique mdicale cre un risque accru de dshumanisation. Les progrs spectaculaires des sciences de la vie, les nouvelles issues la pulsion promthenne quils permettent, imposent plus que jamais de rappeler la primaut de la personne humaine. Vous avez choisi comme premire thmatique de vos travaux le sujet du consentement. Pendant longtemps, le consentement a t tenu pour secondaire dans la relation de soin : sous limpulsion croissante des sciences mdicales depuis le XVIII me sicle, le phnomne dobjectivation scientifique a contribu jecter ce sujet de la mdecine. La recherche du consentement et de la dcision ont ensuite t comprises par rfrence au mode paternaliste de bienfaisant, le mdecin tant le juge lgitime de lintrt physique et moral de son patient, dans un souci dhumanit. Ainsi, en thique de soins, le passage du paternalisme bienveillant du mdecin lautonomie du patient est assez rcent. Pos par la loi Huriet en 1998, le consentement simpose l o la relation mdecin-malade devient galitaire : la comptence du mdecin qui diagnostique et informe sadresse la comptence du patient qui sait ce qui est bon pour lui, consent et dcide en connaissance de cause. Enfin du formidable essor du droit des usagers mane la conscration du consentement dans la loi du 4 mars 2002, qui amne le mdecin dcider non plus la place du malade, mais avec lui. Mais en pratique? Quest-ce que le consentement ? Un choix vritable ? Le consentement ? Lassentiment ? Quest-ce que lautonomie pour un patient qui veut avant tout gurir, qui ne dispose pas de lexpertise, et qui a envie de donner sa confiance celui qui le soigne ? Questce que le consentement de ltre natre, de ltre inconscient, de ltre silencieux, de ltre souffrant ? Voil le sujet de vos travaux aujourdhui. Et ces travaux sont essentiels, parce quau del des discours ou des travaux acadmiques, lthique est au coeur de la relation de soins, est au coeur de la vie de nos hpitaux. ce titre, votre histoire, votre expertise, doivent tre mises au service du plus grand nombre. Cest le sens de la cration de lespace rgional dthique, instaur par larrt du 4 janvier 2012. espace rgional en cours de constitution en lien avec la direction des affaires mdicales du CHU. Lieu de formation, de documentation, de rencontre et dchanges interdisciplinaires sur les questions dthique dans le domaine de la sant, cet espace aura galement vocation jouer le rle dobservatoire rgional. Il participera lorganisation de dbats publics afin de promouvoir linformation et la consultation des citoyens sur les questions de biothique. Je souhaite donc que ces travaux puissent sinscrire dans cette perspective rgionale plus globale, en relation avec le Comit consultatif national dthique. Un tat des lieux des initiatives thiques en rgion a t men avant lt. Il montre que ces initiatives, quelles que soient leur forme, leur frquence, leur ampleur, sont nombreuses. Et que les tablissements de la rgion sont en attente dchanges, dexpertise, de coordination et de mutualisation .
Hors-srie avril 2013

PREMIRE JOURNE DE LEspace THIQUE DU CHU DE POITIERS

m a r di 25 septembre
Intervention de Thierry Lefebvre, directeur gnral adjoint du CHU de Poitiers Je suis heureux de voir quel succs rencontre cette premire journe de lespace thique du CHU de Poitiers. Avec plus de 200 inscrits, la thmatique a visiblement suscit lintrt dans toute la rgion Poitou-Charentes et bien au-del, puisque je sais que nous accueillons des participants de la rgion Centre, Bretagne et Pays de la Loire. Ne pouvant que saluer cette russite, je voudrais tout dabord remercier le professeur Gil, ainsi que toutes celles et tous ceux qui sont lorigine de cet espace de rflexion thique, inaugur en 2008, et imagin comme un lieu privilgi dinformation et dchanges autour des questions thiques rencontres par les professionnels de sant. Permettez-moi galement dexcuser labsence du dput-maire et prsident du conseil de surveillance, Alain Claeys, que je tenais tout de mme fliciter pour sa nomination comme membre du comit consultatif national dthique pour les sciences de la vie et de la sant, Alain Claeys tant de surcrot le seul reprsentant de lAssemble nationale au sein de cette noble institution. Pour ceux qui lignoreraient, ce comit national est une forme de conseil des sages, issus la fois des divers courants philosophiques et religieux, de personnalits qualifies spcialises dans des questions dthique, et de personnes issues du monde de la recherche. Le rle de ce comit est de dbattre des grandes questions dthique et de, je cite la loi biothique du 6 aot 2004, donner des avis sur les problmes thiques et les questions de socit soulevs par les progrs de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la mdecine et de la sant. Les professionnels de sant connaissent le caractre pluri-dimensionnel des questions thiques quils rencontrent au quotidien. Plus proches de leurs vcus, les fins de vie des patients hospitaliss, ou encore le consentement aux soins pour ceux qui ne peuvent lexprimer, font natre des interrogations morales et juridiques permanentes. Ils se demandent alors comment bien agir ? Cest la dfinition de la dmarche thique, qui nest pas seulement lexpression de bons sentiments lgard du patient, comme lavait voqu le professeur Gil lors de la cration de cet espace. Lthique, cest une rflexion qui se travaille avait-il alors ajout. Ainsi, lespace thique les aide alimenter leurs rflexions et trouver des lments de rponse, notamment au travers des cafs thiques qui permettent aux professionnels de dbattre de grandes questions dactualit, ou encore dans le cadre des consultations thiques dlivres par des professionnels de sant forms ces questions. Certains de ces dbats donnent lieu une lettre de lespace thique qui dcrit certaines de ses activits et propose une revue de presse avec des articles en lien avec les thmes abords. Lieu dexpertise, de convivialit, de rflexions, lespace thique a galement permis le dveloppement dune offre importante de formations destines aux mdecins et soignants, que ce soit le diplme duniversit dthique mdicale et de pratique des soins, ou les formations dlivres aux tudiants infirmiers, aux sages-femmes, aux futurs cadres, etc. Enfin, je voulais souligner un important objectif de cet espace thique, qui est de fdrer les forces vives de la rgion autour dune communaut thique de territoire en Poitou-Charentes. Permettez-moi de penser, au regard de ce public prsent aujourdhui, que cet objectif semble atteint, et que la rputation de lespace thique du CHU de Poitiers a dpass ses frontires, y compris rgionales. Pour la belle russite de cette uvre que je crois essentielle dans le monde hospitalier actuel, je vous flicite chaleureusement et vous souhaite une journe riche en changes de savoir et dexpriences.

PROLGOMNES Le consentement en mdecine, consentir qui ? Consentir quoi ?

Roger Gil, professeur mrite lUniversit de Poitiers, responsable de lespace thique du CHU de Poitiers e consentement est un des concepts-cls L de la biothique, telle quelle sest construite bien avant de dcouvrir son nom, dans le sillage puzzle dcisionnel particulirement complexe et exigeant et qui conduit cerner la fois les objectifs mais aussi les limites dun consentement russi . Pour consentir, il faut avoir la capacit de recevoir, de comprendre la demande qui est faite et les informations qui laccompagnent, tant entendu bien sr que les informations doivent tre exprimes dans un langage accessible et non dans un jargon technique. Mais comment faire chez un sujet dans le coma, un sujet prsentant des difficults cognitives ou dans des climats psychologiques pouvant la fois interfrer avec la cognition et avec lmotion comme les situations durgence ? Qui peut parler alors la place du sujet jug dit incomptent ? Lincomptence dcisionnelle est-elle un tout ou rien ? Lincomptence du sujet comateux estelle du mme ordre que celle du malade que lon appelle encore dment ? Pour consentir, il faut aussi avoir la capacit dexprimer un choix : encore faut-il que la socit reconnaisse la validit du choix. Le consentement dun mineur nest-il quun assentiment ? Le consentement du sujet ayant une dtrioration cognitive nest-il quun assentiment ? Sur quelle basesjustifierunedistinctionentrecesdeuxtermes? Dans le cadre de la procration mdicalement assiste, du diagnostic prnatal, du diagnostic pr-implantatoire, quelle est la place de la mre, du pre, de lenfant venir ou ne pas venir et de la socit dans la construction dcisionnelle ? Pour consentir, il faut rpondre une question. Comment articuler en fin de vie ce qui relve du consentement et ce qui relve du climat dcoute ncessaire pour laisser place aux initiatives du malade et le laisser dployer son propre questionnement ? Cette journe consacre au consentement na pas lambition de rsoudre les problmes ou de donner des recettes. Elle a seulement pour objectif de brosser quelques unes des facettes du recueil du consentement pour faire sentir quaudel de son aspect juridique, le consentement doit dabord interroger notre propre capacit, celle du soignant, du chercheur, du mdecin, manifester sa propre capacit tre lcoute de lautre. En consentant une recherche ou en consentant un soin, on consent certes quelque chose mais on consent aussi quelquun, cest--dire celui-l mme qui est charg de recueillir le consentement et qui est indissociable du contenumme du consentement. Ds lors la manire dtre et de dire du mdecin, du chercheur, du soignant a un style et un tempo trouver pour viter et la neutralit froide et la pression persuasive. Car si le malade consent seulement au mdecin sans tenir compte du contenu de son consentement, il le fait certes au nom de la confiance quil porte au mdecin dont il a la conviction quil ne peut tre anim que dun souci de bienfaisance. Or le souci de bienfaisance du mdecin ne peut servir de prtexte ngliger la ncessit dune information sans laquelle il ne peut y avoir dauthentique autonomie du patient. Il ne suffit donc de consentir quelquun encore faut-il savoir quoi lon consent. Tant il est vrai que lautonomie ne peut relever dune thique dclamatoire mais dune thique consciente de ses difficults de mise en uvre dans le climat de fragilit coextensif la plupart des situations au cours desquelles le consentement est sollicit. Ainsi, au cours de cette journe de travail, vont tre abords quelques contextes relevant de la pratique des soins ou de la recherche biomdicale qui vont illustrer la complexit et les difficults du recueil du consentement. Cest dans cet exercice de discernement, aussi humble quil se doit dtre exigeant lgard de soi-mme, que rside en effet un des lments cls du processus dcisionnel soucieux de respecter Autrui de manire dautant plus attentive quil est plus vulnrable.
Hors-srie avril 2013

du code de Nuremberg. Car le consentement garantit lautonomie du sujet, en tmoignant de la capacit qui lui est reconnue tre matre de son destin et juge ultime de toutes les dcisions qui le concernent. Le primat du principe dautonomie sur le principe de bienfaisance permet ainsi tout sujet de refuser un protocole de soins ou un protocole de recherche mme si lquipe mdicale est persuade que les propositions faites ne peuvent que lui tre bnfiques. Et ce consentement au fur et mesure que lthique est devenue source lgifrante sest matrialis par la signature du sujet attestant quil consent bien ce qui lui est propos, de manire libre, exprs et claire. Mais il nest peut tre pas inutile de cerner dabord le sens ou lemploi du substantif consentement et du verbe consentir. Consentir cest selon le TLF (Trsor de la langue franaise), acquiescer ou encore autoriser , permettre et son contraire est sopposer, refuser . Cet acquiescement est en thique dpourvu de la connotation de condescendance que lon rencontre par exemple quand on dit : aprs avoir beaucoup insist, il a consenti parler . Il y a plutt en thique lide dun accord pleinement rflchi . Le consentement ne peut donc pas sexprimer de manire spontane puisquil implique une dmarche dintrospection, fonde sur le raisonnement, ncessairement nourri par une information et conduisant, au terme dun dbat avec soi-mme et avec son interlocuteur, une prise de dcision. Le consentement, quil soit sollicit pour des soins ou pour une recherche mdicale procde donc dun
LA lettre de l'espace de rflexion thique

CONSENTEMENT AUX SOINS ET DSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE. DE LA CONFIANCE OU DE LA PROMESSE ?

Benot Pain, philosophe de la mdecine et thique soignante, UFR mdecine et pharmacie de lUniversit de Poitiers, benoit.pain@univ-poitiers.fr si puissante quelle va dclencher chez lhomme (contrairement lanimal o elle reste passive) une tincelle dintelligence. Cest en comprenant, grce la peur, limpossibilit dune vie de mfiance que lhomme va inventer la confiance et le contrat qui va avec. Sans doute Hobbes cherchera-t-il ensuite lui aussi fonder cette confiance sur une base solide: ce sera son tat Lviathan absolu et sacr; mais, dans sa dmarche, il montre quil nest plus thologien. Car ce que suggre Hobbes, cest lide trs profonde que renoncer la confiance quivaut non seulement rendre toute vie sociale impossible, mais rendre sa propre vie impensable. Toute notre existence ne sest en effet labore que parce que lon sest confi : nos parents, nos matres, nos amis, notre conjoint Autant de personnes sans lesquelles nous ne serions mme pas nous-mmes. Sans doute, certains nous ontils dus, voire trahis, mais sans eux nous ne serions pas. Ainsi le fondement le plus solide de la confiance nest-il pas chercher dans un Dieu transcendant quoi quen dise Thomas , ni dans un tat tout-puissant quoi quen pense Hobbes pour la consolider , mais dans le fait simple que notre existence serait impossible sans elle. Cet argument par conscience dimpossibilit (comme disent les logiciens) rend sans doute la confiance moins absolue et la dfiance plus frquente. Mais il importe de voir que celle-ci nest pas le contraire de celle-l, car la dfiance nest quune confiance prudente et avise. La dfinition du Littr dit tout: La mfiance fait quon ne se fie pas du tout; la dfiance fait quon ne se fie quavec prcaution. Le dfiant craint dtre tromp; le mfiant croit quil sera tromp. est voque systmatiquement pour toute personne hospitalise, tandis quelles sont 33,1 % indiquer que cette possibilit nest offerte que pour certaines personnes. Dans ce dernier cas, si lon constate labsence de proche (73,7 %), et 74,7 % en cas de perte dautonomie envisage. Lorsque la possibilit de dsigner une personne de confiance est propose, dans 10,1 % des cas cest le service des admissions qui la prsente, dans 39,5 % des cas le service dhospitalisation, et, enfin, dans 10,8 % des cas le mdecin en consultation. 6,6 % des enquts conoivent dautres possibilits : 34,1 % voquent le mdecin lors de visites ou contre-visites, 47,7 % lentretien daccueil infirmier, 9,1 % la secrtaire loccasion de la consultation, 9,1 % lunit de lutte contre la douleur ou les professionnels du secteur mdico-psychologique ; enfin, pour 4,5 %, une association. Pour 46,3 % des personnes interroges, la dsignation de la personne de confiance est consigne par crit ; 18,2 % des enquts dclarent toutefois que ce nest pas le cas dans leur tablissement. Dans le cas o la dsignation de la personne de confiance serait faite par crit, cela est le cas pour 58,4 % des enquts qui la mentionnent sur le dossier mdical, 37,3 % sur un document spcifique et pour 8,6 % des enquts en utilisant les deux supports. Plus prcisment, 25,1 % des enquts indiquent que cette consignation apparat sur le dossier infirmier, 0,9 % sur le dossier administratif, 0,9 % sur le livret daccueil, 0,6 % sur le courrier au mdecin traitant. En cas de dsignation, 53 % des personnes interroges indiquent que la personne dsigne est un membre de la famille, 16,3 % un proche nonmembre de la famille et 13,9 % un mdecin. 2,1 % voquent dautres personnes : 73,9 % des tuteurs pour les incapables majeurs, 21,7 % un ami. 8,7 % posent la question de la diffrence entre personne de confiance et personne prvenir. Enfin quelques psychiatres ont constat la dsignation dun autre patient. La qualit de proche semble constituer laspect le plus important qui intervient dans cette dsignation (55 %). Suivent lventuelle position de professionnels de sant (13,1 %) et lactivit associative dans le domaine de la sant (2,9 %). Par ailleurs, 30,1 % des enquts indiquent que, parfois, une patient hospitalise ne sait qui dsigner comme personne de confiance.

Rsum

Le premier principe qui sous-tend le consentement aux soins est le droit lautonomie - respect de la volont du malade/patient/usager/client stipulant quil nest pas permis de traiter un malade contre son gr, que les soins lui prodiguer soient jugs ncessaires par le soignant, que le refus du patient apparaisse injustifi, draisonnable ou irrationnel. Un autre principe li au consentement aux soins est celui du droit lautodtermination - le respect pour les personnes - du soign face lautorit professionnelle du soignant, malgr le fait que ce principe pourrait ne pas tre universellement applicable dans toutes les cultures. Cela est crucial dans un environnement multiculturel, dautant plus que les systmes de sant sont souvent faonns partir des valeurs et croyances culturelles des ethnies majoritaires contribuant ainsi, susciter lincomprhension et le conflit culturels dans les interactions entre les distributeurs et les consommateurs de soins dont les systmes culturels de rfrence peuvent tre profondment diffrents. La posture thique que les soignants doivent donc cultiver est de permettre au patient dtre celui qui crit la partition de sa vie malgr la maladie qui lprouve. Ne lest-il pas dj se demandent certains quand tant de textes juridiques mettent en exergue lautonomie du patient. La difficult est que personne ne peut donner la mme dfinition du mot autonomie ni du mot consentement. La preuve la plus flagrante est de constater que certains voquent lautonomie kantienne quand dautres lautonomy utilitariste dans la forme et lesprit alors que ces autonomies ont des dfinitions opposes. Comment pourrait-il le faire quand la dcision prendre le concerne lui et seulement lui ?

2. Des enqutes sur la personne de confiance

Lenqute nationale intitule Loi du 4 mars 2002 titre II et IV : quelles influences sur les activits de soin lhpital ? a t diffuse durant lt 2003 dans tous les hpitaux publics et privs participant au service public hospitalier. Les 7 000 questionnaires ont t transmis aux directions des diffrents hpitaux puis diffuss lintrieur de ces mmes structures diffrents services mdicaux, mdico-techniques et administratifs. Lespace thique/AP-HP a reu 3 000 rponses (http://www.espace-ethique.org). Nous reprenons ici les principaux rsultats, rsultats en accord, 10 ans plus tard, avec le Baromtre des droits des malades ralis pour le collectif interassociatif sur la Sant (CISS) (LH2, 17 et 18 fvrier 2012, chantillon de 1 005 personnes, reprsentatif de la population franaise ge de 15 ans et plus).

1. Introduction : de la confiance.

Les banques et les tats ne se font plus confiance; et les individus ne se fient plus ni aux tats, ni aux banques, ni personne. Cest la crise! Ce qui montre a contrario combien la confiance est cruciale et dans quelle grande mesure elle dpend en fait dun pur acte de foi: celui de se fier lautre, ses promesses, ses engagements. Face cet abme, on comprend que les thologiens aient fond cette confiance incertaine et bancale entre les hommes sur le seul socle solide permettant de lassurer: la foi en Dieu. Cest ainsi que saint Augustin (Confessions, IV, 4-12) ou saint Thomas (Somme thologique, II-IIae, 4, 7) estiment que la fiabilit ne peut tre escompte que chez les croyants sincres qui placent leur foi, leur esprance et leur amour en Dieu. Il faudrait du sacr pour que la confiance fonctionne. Comment la confiance peut-elle continuer de fonctionner lge de la lacit? Hobbes inaugure une seconde argumentation, dont le principe sera repris par tous les Modernes . Hobbes raisonne par labsurde en imaginant ce que serait une socit de mfiance . Dans cette situation, quil appelle l tat de nature , tout le monde se mfie de tout le monde; rien nest stable; la peur est permanente. Cette peur est proprement invivable, mais elle est
LA lettre de l'espace de rflexion thique

2.2. Le rle de la personne de confiance

La personne de confiance est intervenue, pour 23,7 % des enquts, pendant les consultations ; pour 42 % des enquts, cette dernire est intervenue lors de lhospitalisation, et de faon prioritaire lors des changes avec les soignants (91,6 %). Notons que, pour 25,8 % des enquts, la personne de confiance est intervenue au cours de procdures administratives. Dans ces cas-l, 18,9 % concernent les admissions ou les sorties ; 7,1 % sont intervenues dans la recherche dtablissements de moyen ou long sjour ; 7,1 % lors des discussions concernant les protections juridiques ; enfin 2,4 % en cas de perte dautonomie. Pour 16,2 % des enquts, la personne de confiance est intervenue lors de plaintes (administratives ou judiciaires).
Hors-srie avril 2013

2.1. La dsignation de la personne de confiance

Pour 51 % des enquts, la dsignation de la personne de confiance peut tre envisage lors de ladmission, tandis que 50,4 % dentre elles indiquent que la dsignation de la personne de confiance peut (galement) tre faite en cours dhospitalisation. Un peu moins de la moiti des enquts (47,8 %) affirment que les personnes malades ne sont pas informes de la possibilit de dsigner une personne de confiance. 20,3 % des personnes interroges indiquent que la possibilit de dsigner une personne de confiance

CONSENTEMENT AUX SOINS ET DSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE. DE LA CONFIANCE OU DE LA PROMESSE ? (suite)

2.3. Difficults observes avec la personne de confiance
20,8 % des enquts ont t tmoins de situations conflictuelles impliquant une personne de confiance. La plupart de ces conflits opposaient la personne de confiance et le personnel soignant (82,4 %), la personne de confiance et ladministration (33,8 %), la personne de confiance et une autre personne par exemple, autre membre de la famille, etc. (34,6 %) et, dans une moindre mesure, la personne de confiance et la personne malade (2,2 %). quaprs que la personne concerne y a donn son consentement libre et clair . Dans la charte europenne des droits fondamentaux, il est indiqu galement que le consentement libre et clair de la personne concerne doit tre respect dans le cadre de la mdecine (article 3). Tout individu doit donc pouvoir donner ou refuser librement son consentement toute intervention, traitement, investigation ou action de prvention. Cette rgle repose sur une reconnaissance de plus en plus grande de lautonomie du patient dans sa relation avec les professionnels de sant. Peu peu, tous les pays adoptent des lois sur les droits des patients : le Danemark, la Finlande, la Grce, la Norvge, les Pays Bas, etc. Dans ce cadre, se pose la question du respect de la volont du patient en cas dimpossibilit dobtenir son consentement. Doit-on donner toute latitude au mdecin ou au contraire, lobliger obtenir le consentement dun tiers qui se substituerait alors celui du patient ? Cest pourquoi il a t propos de confrer un vritable pouvoir de dcision une personne dsigne par le patient. Ceci soulve trois questions : a) celle de la concordance entre lavis du patient et le tmoignage quen apporte le personne de confiance, b) celle de la comptence consentir et c) celle de la place de lavis de la personne de confiance par rapport lavis du mdecin. ) Tout dabord, la personne qui va consentir la place du patient est-elle mme de prendre une dcision conforme ce quaurait souhait le patient ? Le consentement dun tiers ne peut et ne doit jamais avoir la mme valeur que celui du patient, car ce nest pas le tiers qui subit la maladie et les traitements. Le vcu de la maladie peut venir modifier une opinion pralablement mise, qui ne doit pas, par le truchement du consentement dun tiers, rester fige. Le consentement dun tiers ne peut et ne doit jamais avoir la mme valeur que celui du patient. Il faut garder lesprit que mme une personne choisie par le patient et partageant les mmes valeurs ne peut, de faon certaine, exprimer la volont du patient. Des travaux montrent que la dcision de la personne de confiance nest pas toujours celle quaurait prise le patient sil avait t capable de donner son consentement. Il existe des discordances entre lavis du patient et celui de la personne de confiance. ) La personne de confiance a-t-elle comptence pour consentir la place du patient. On peut en effet sinterroger sur la pertinence de la dcision de la personne de confiance. Un profane en matire mdicale peut-il dcider au mme titre quun professionnel ? Un mdecin dsign par le patient ne serait-il pas tout fait lgitime pour prendre une dcision, quitte ce quil en rende compte devant un comit dexpert, voire un juge selon les cas. Cela pose la question de la formation de la personne de confiance et du rle des associations daide aux patients, notamment au regard de lvolution de lappropriation des connaissances mdicales par le public. Aujourdhui on peut consulter des ouvrages de vulgarisation mdicale, des sites dinformation sur Internet, etc. travers cette question se posent les problmes de la fiabilit et de lactualit des informations fournies et surtout de leur comprhension dans le contexte mdical propre dun patient. ) Dans ce cadre se pose la question de savoir jusquo le mdecin doit tenir compte de lavis de la personne de confiance. Nous pensons que le mdecin doit en tenir compte tout en restant matre de la dcision thrapeutique. Ainsi, par exemple, si une personne de confiance proposait un traitement qui irait lencontre de lintrt du patient dans lesprit du mdecin, il nous semble que celui-ci devrait alors agir dans lintrt du patient. Le mdecin ne doit pas tout prix suivre les directives de la personne de confiance mais uniquement la consulter. Face un refus de soins, le mdecin doit essayer de convaincre la personne de confiance de lintrt des soins proposs pour le patient.

2.4. La prsence dun nouveau tiers

Si pour 10,7 % des enquts, lintervention de la personne de confiance na jamais pos de problmes, la prsence de ce tiers dans lexercice de lactivit de soin nest pas sans poser quelques difficults. Certains professionnels voquent, au minimum, une intrusion inutile, voire parfois une source de complications (3,9 %). Notons, cependant, des remarques plutt positives : aide prcieuse notamment en cas de vulnrabilits (7,5 %), tiers aidant dans la reformulation de linformation (3,2 %), soutien pour une meilleure adhsion au soin (2,9 %), parfois mdiateur face des situations conflictuelles (2,3 %). Certains considrent mme cette innovation comme indispensable. Dautres narrivent pas dceler la relle volution que constitue cette personne de confiance (10,3 %) et, notamment, la diffrence avec la famille ou les proches. Enfin, certains (2,4 %) voquent labsence de recul pour valuer son impact vritable.

4. Un problme philosophique : quest-ce que promettre dans une relation de soin ?

3. Un problme thique : vers un glissement consultation consentement de la personne de confiance ?

Avec la notion de personne de confiance, le lgislateur, dans le cadre du vote de la loi du 4 mars 2002, sest engag dans une logique de reprsentation du consentement du patient sans pour autant instituer le consentement substitu. La notion de personne de confiance a t reprise dans la loi du 6 aot 2004 relative la biothique et la loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique. Dans le cadre de ces lois, dans certains cas particuliers (recherche biomdicale, tude de facteurs gntiques), on soriente vers un consentement de la personne de confiance, et non plus une simple consultation de la personne. Ceci rejoint une vision anglo-saxonne des soins. Lorigine de ce glissement vient de limportance prise par le principe de consentement de la personne qui est dsormais ancr dans la pratique mdicale et dans notre lgislation (art. 16-3 code civil et L 1111-4 CSP). Il est difficile pour le tuteur de prendre des dcisions mdicales pour autrui. Lobligation et la formalisation de lobtention du consentement ont dabord t instaures dans le cadre de la recherche biomdicale. Le besoin de participation des patients dans le domaine du soin a ensuite merg sous limpulsion des associations de malades. Ceci sest concrtis par la convention dOviedo dont larticle 5 prvoit comme rgle gnrale quune intervention dans le domaine de la sant ne peut tre effectue

La confiance est le ferment de la relation de soin. Pour un malade, faire confiance cest se placer dans un tat de dpendance et desprance lgard dun soignant ; cest accepter dtre vulnrable et admettre que la personne laquelle la confiance est accorde peut exercer un pouvoir sur soi pour notre propre bien ; cest aussi croire en la parole du soignant et esprer que les pouvoirs qui lui sont confrs ne seront pas exercs notre propre insu. Pour le soignant, instaurer un espace de confiance consiste manifester au malade sa prsence et son intention de rpondre lesprance place en lui en mettant en uvre tous les moyens possibles pour raliser le bien de ce dernier, sans exercer de pouvoir son dtriment. Instaurer un climat de confiance, cest ouvrir un espace de rencontre et de promesse qui repose sur le sentiment et lexprience dune humanit partage. Instaurer une personne de confiance, cest ouvrir un espace de promesse qui repose sur le sentiment et lexprience dune humanit partage. Tenir ses promesses, cest bien le moins que lon puisse demander celui qui sest engag la personne de confiance raliser pour autrui le patient quelque chose de positif dans lavenir. Au nom de quoi cette exigence ? au nom dune obligation morale ou au nom des intrts bien compris dune communaut dindividus contractant entre eux engagements et promesses pour assurer leur survie ? On sait quun de ces points de vie a t dfendu par Kant et lautre par Hume. Dans une large mesure nous sommes appels trancher en faveur de lun ou de lautre. Mais la seule question de la nature de la promesse ne suffit pas puiser les questions souleves par lacte de promettre. Jusqu quel point est-on en mesure de tenir ses promesses ? Cest toute une thorie de laction volontaire et des conditions de lagir qui se trouve en cause. Mais si lon nest pas toujours en mesure de tenir ses promesses, pour des raisons qui nont rien voir avec notre sincrit, ou notre volont, ni mme lnergie dploye pour les accomplir, alors ny a-t-il pas quelque faute du jugement, quelque prcipitation incriminer ?
Hors-srie avril 2013

LA lettre de l'espace de rflexion thique

CONSENTEMENT AUX SOINS ET DSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE. DE LA CONFIANCE OU DE LA PROMESSE ? (suite)

4.1. Lacte de promettre.
Hobbes, dans le Leviathan, montre bien que la promesse est constitue par des signes, des paroles portant sur le futur . La promesse se prsente dabord sous la forme dune nonciation. Je vous promets que ... , elle est dabord une formule. Que cette formule engage, quelle ait valeur de contrat, quon puisse sen prvaloir, en bref quelle pse sur des comportements et des actions nous montre bien quelle a un poids, une force, quelle est un acte. Cette parole Je vous promets que ... est un acte. Dans son ouvrage intitul Quand dire cest faire, Austin a montr quil existe de tels noncs qui accomplissent quelque chose au moment o ils sont formuls, mais pour autant que certaines conditions sont remplies. Ainsi Jouvre la sance quivaut ouvrir en fait une sance mais prononc dans des conditions adquates et par des locuteurs adquats. Prononce par le prsident du tribunal dans lenceinte du tribunal et un moment dtermin, elle est un acte douverture mais prononce par le portier elle nen serait pas un, et si le prsident du tribunal la prononce chez lui, dans lintimit, elle nen est pas non plus un. Austin appelait performatifs de tels noncs pour les distinguer des constatifs qui assertent un fait. La promesse apparat donc comme un performatif, qui a une force illocutoire. Cest John Searle qui a sans doute le mieux analys la promesse en tant quacte illocutoire dans son ouvrage intitul Les actes de langage. Le propre de la promesse cest en effet de se prsenter sous la forme dun nonc la premire personne du singulier ou du pluriel cest--dire dsignant le sujet actif dune action et de porter sur le futur. Je promets que est une promesse, un acte illocutoire, alors que il a promis bien videmment nen est pas un. Il faut aussi que cet nonc soit jug positif par celui ou ceux qui il est adress sinon il sagit dune menace, qui est lenvers de la promesse, qui peut tre tenu pour une promesse ngative. Si lon promet quelquun quelque chose quil ne souhaite pas voir ralis, si on le menace de quelque chose quil ne craint pas ou dont la ralisation ne se solderait mme pas par quelque inconfort pour lui, la promesse et la menace sont inoprantes. Il faut galement non seulement comme lavait soulign Hume, que cette formule verbale exprime quelque intention pour tre efficace mais que celui qui elle est adresse croit la sincrit et la capacit agir dans le sens indiqu de celui qui promet. Searle a formalis, toujours dans Les actes de langage, ces diffrentes conditions pour que la promesse ait effectivement un sens et fonctionne bien comme acte illocutoire. Searle a bien vu galement que la notion dobligation se glissait dans lacte de promettre. Ainsi marque-til dans sa revue des conditions de la promesse que (condition 7) lintention du locuteur est que lnonc de la promesse le mette dans lobligation deffectuer la promesse, cest--dire de la remplir et ajoute-t-il (condition 8) que le locuteur a lintention damener lauditeur la connaissance que lnonc de la promesse le mette dans lobligation lui le locuteur daccomplir la promesse . Ainsi peut-on donner cong tous les faux-fuyants sur le caractre plus ou moins
LA lettre de l'espace de rflexion thique

dsincarn des intentions. Au cur mme de lacte de promettre lintention affiche de produire pour quelquun quelque chose jug par lui souhaitable dans un avenir plus ou moins proche, cette intention se donne comme connaissance dune obligation, comme volont dassumer cette obligation. Une telle analyse nous donne donc une description de lacte de promettre en mme temps quelle en dtermine les conditions deffectuabilit. On pourra voir par exemple quune promesse est dfectueuse si elle conduit la ralisation de quelque chose qui nest pas souhait par celui auquel elle sadresse, si elle nest pas sincre cest--dire si les mots sont mensongers, si la formule nexprime pas lintention relle , mais aussi si elle ne saccompagne pas du sentiment de lobligation laccomplir. On verra aussi que la promesse consiste dans le fait de sengager faire quelque chose pour quelquun et non pas quelquun. Enfin il faut ajouter que si le locuteur est considr comme devant faire ou comme sapprtant faire ce quil promet sa promesse nen est pas une elle est dfectueuse ce qui montre bien que cette obligation qui gt au cur de lintention relve du volontarisme et nest pas lexpression dune quelconque ncessit. Aussi bien apparat-il que lobligation est un concept cl dans la comprhension mme du fait de promettre.

corrosive, il montre successivement que ce qui est fondamental dans la promesse ce nest pas la rsolution daccomplir sa promesse car cette rsolution nimplique pas lobligation, ce nest pas non plus le dsir de laccomplir, ni mme la volont Hume veut montrer que les promesses nont de sens que dans le cadre de conventions humaines. Il souligne que cest notre intrt bien compris qui nous oblige en quelque sorte tenir nos promesses : lintrt est la premire obligation laccomplissement des promesses . Cest parce que nous avons besoin des autres, tout comme les autres ont besoin de nous, parce que nous sommes dans un rseau dchanges, parce que nous avons besoin de choses dont nous ne disposons pas encore, parce que laction implique une dure que nous avons besoin que les contrats tiennent, quils soient respects, que les promesses soient tenues et ralises faute de quoi la confiance cessera. O lon voit quici aussi il y a un principe duniversalisation de la maxime, que ce nest pas la rationalit qui fonde ce principe, cest lintrt dune collectivit fonde sur la confiance. Dun ct des hommes qui doivent par devoir rfrner leurs passions sous lclairage de la raison, de lautre des hommes gostes, dots de gnrosit limite et qui par intrt arrivent peu ou prou constituer une socit raisonnable.

4.3. Laccomplissement des promesses.

Doit-on remplir son obligation tenir sa promesse lgard d'un bandit qui on a promis une forte somme dargent pour quil nous libre ? Nous sommes ici en prsence du cas extrme o la promesse a t en quelque sorte arrache et o elle a t faite, sous la contrainte, avec lintention de ne pas la tenir. On peut dailleurs se demander sil sagit dune authentique promesse. Elle ne rpond pas aux conditions numres par Searle. Mais lautre bout de la chane, si lon peut dire, nous avons lexemple dune promesse qui a t faite avec sincrit, cest--dire avec lintention de la raliser, et dont la ralisation na pu tre mene bien parce quelle sest heurte, en cours de route des obstacles. Doit-on considrer que si tout ce qui tait possible dtre fait a t fait nous pouvons dire que la promesse a t tenue ? En fait, cest tout le problme de laction qui se trouve ici pos. Tenir ses promesses est-ce sengager dans la voie de leur ralisation ou estce ncessairement mener terme leur ralisation, les accomplir ? On pourra bien videmment juger de la sincrit de quelquun au zle quil mettra tenter de les accomplir, mais si elles ne sont pas accomplies, dira-t-on pour autant quil a tenu ses promesses ? Entre lintention qui peut rester lettre morte et la ralisation qui peut dpendre de facteurs extrinsques, chappant lagent moral, toute la question de la responsabilit mme de laction se pose on peut trouver des quantits dexemples concrets dans le domaine de lthique mdicale. Il peut apparatre que dans certains cas des promesses taient faites avec le propos dlibr de ne pas les tenir, ou avec la connaissance de limpossibilit de les tenir il peut aussi y avoir des cas o des circonstances extrieures empchent la ralisation mme
Hors-srie avril 2013

4.2. Sur lobligation daccomplir ses promesses.

Comment une simple formule peut-elle avoir force dobligation ? Quen est-il de lobligation de tenir ses promesses, cest--dire, soulignons-le, de les accomplir, de veiller ce quelles soient ralises ? Comment la promesse peut-elle entraner une obligation ? par toute la force de la morale, par le caractre contraignant que revt une obligation morale pourrait-on rpondre dans une perspective trs vaguement kantienne. En fait la position de Kant, telle quelle est dveloppe dans la Mtaphysique des murs (Introduction, III) et dans la Doctrine du droit est beaucoup plus complexe et subtile. La promesse apparat dans les analyses de Kant comme un des lments constitutifs du contrat, lequel est un acte juridique. La promesse entrane une obligation, mais celle-ci ne relve pas dun devoir de vertu, elle relve dun devoir de droit. Ce qui est important, cest que, dans loptique kantienne, faire une promesse sans lintention de la tenir, voire mme avec lintention de ne pas la tenir cest aller contre le principe de luniversalisation de la maxime, cest pourquoi au cur de la promesse gt lintention, cest pourquoi il ny a promesse authentique que sil y a sincrit. Il ne sagit donc pas bien entendu dune obligation transcendante, simposant en quelque sorte de lextrieur lagent moral, il sagit dune obligation inscrite dans le caractre rationnel du devoir et renforce par son aspect juridique. Mais cest la promesse qui cre lobligation. Cest prcisment cette conception que Hume avait critique dans le Trait de la Nature humaine (Livre III, section V, Lobligation des promesses ). Hume se demande ce quil y a dans lacte de promesse. Au cours dune analyse particulirement

CONSENTEMENT AUX SOINS ET DSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE. DE LA CONFIANCE OU DE LA PROMESSE ? (suite)

des promesses. Quoi quil en soit dans un cas comme dans lautre les promesses nauront pas t tenues ; mais la sincrit aura t plus ou moins prsente. Il apparat en tous les cas, lorsque lon prend en considration la dimension de laction que laspect thorique doit tre pris en compte - si toute action implique dlibration, comme la bien montr Aristote, lanalyse des conditions de sa ralisation et du caractre plus ou moins souhaitable de ses objectifs fait partie de la promesse et on peut introduire dans la notion mme de promesse lapprciation de la situation. Cest l un aspect qui nous semblet-il a souvent t nglig mais qui parce que la promesse est bel et bien un acte et relve donc de la dynamique de laction doit tre soulign. On peut reprocher une personne de confiance, mme se elle tait sincre au moment o elle promettait monts et merveilles son patient de ne pas avoir apprci avec suffisamment de lucidit la situation relle laquelle elle tait amen faire face, les contraintes diverses auxquelles elle aurait rpondre, les compromis quelle aurait faire, les forces avec lesquelles elle aurait composer. On peut donc lui reprocher une prcipitation du jugement, un manque de lucidit quand ce nest pas laveuglement pur et simple par des idologies dont le propre prcisment est de prendre la partie pour le tout et de masquer la globalit de la situation. Aussi bien comme le bon sens populaire le recommande-t-il, faut-il prendre garde ne pas promettre la lune , cest--dire faut-il analyser avec perspicacit et lucidit les possibilits mmes de tenir ses promesses. Faute dune telle analyse la promesse est un acte dfectueux. Mais, comme nous avons eu loccasion de le souligner, si laction promise ne pouvait pas ne pas tre conduite, si elle avait eu lieu de toutes faons avec ou sans promesse, la promesse apparat galement comme un acte dfectueux o lon retrouve dans cette aporie de la promesse toute la densit et les apories de toute philosophie de laction avec sa dialectique de la volont et du dterminisme. spanouira, promesse dun avenir meilleur pour lhumanit o sarticulent le volontarisme de laction et la rflexion mtaphysique. Quil sagisse de la confiance accorde celui qui explicitement sest pos en cause agissante deffets bnfiques lautre ou de la croyance en une providence veillant lmergence du meilleur des mondes possibles, voire de lattente dun droulement prvisible des faits fond sur des lois physiques, reste toujours lide de lattente dun bien produit par des causes prometteuses dun avenir qui nous soit favorable. Il nous semble alors quune des conditions pour instaurer un espace de confiance est de redonner une signification thique lasymtrie de la relation de soin ainsi qu lveil de la responsabilit thique qui y est associe. Cest sur la base de cette dialectique entre interpellation et disponibilit que la promesse peut donner naissance un climat de confiance, espace de linter-humain qui se fonde sur la reconnaissance dune vulnrabilit et dune fragilit familires , dune humanit partage. Le dfi est, pour finir, de valoriser lintgration de cette conception de la promesse au cur mme de la clinique, mais galement au sein des systmes de soins pour que la dsignation de la personne de confiance ne devienne pas une simple possibilit juridique, voire une obligation de certification.

5. Conclusion : personne de confiance et promesse, espace de linter-humain

Avoir lintention quexpriment les mots de la promesse, tre sincre, mais aussi suffisamment lucide pour savoir ce qui dpend de nous et ce qui ne dpend pas de nous, se trouver li par la formule elle-mme : telles sont les caractristiques de la promesse, laquelle ne peut tre pleinement comprise que ressaisie comme acte, au sens le plus large du terme, avec notamment ce quil peut comporter de dlibration on ne doit pas promettre la lgre, on doit peser le pour et le contre et de volont dans la mise en uvre. Le caractre spcifique de cet acte cest quil est accompli pour lautre, cest quil porte sur un avenir auquel on doit donner des couleurs attrayantes. Car en fait toute dtermination positive de lavenir peut paratre une promesse promesse de laube dune journe o lhomme

LA LOI PEUT-ELLE CONTRLER LA VALIDIT DU CONSENTEMENT ?

Grard Mmeteau, professeur la Facult de droit et de sciences sociales, Universit de Poitiers

Rsum
La tradition juridique la plus ancienne a toujours impos, donc protg, le consentement du sujet lacte sur son corps, ce que le doyen Jean Carbonnier devait appeler le noli me tangere fondamental . En ralit, le droit reconnat deux consentements : le consentement lentre dans une relation thrapeutique, et lassentiment la prestation de lacte ; ils se traduisent par un pouvoir de refus et une facult dacceptation. Encore faut-il savoir si, sous les formes du consentement, celui-ci existe authentiquement. Les interventions du lgislateur en droit de la sant et biothique , disciplines scantes, tablissent lexaltation de la loi, principale source formelle du droit, quoique ne contenant pas en ses lignes le droit tout entier. Jean Carbonnier avait procd cet ultime rappel(1), en renvoyant ladmirable article 4 du code civil , comme il faudrait renvoyer son article 1135 ceux qui doutent de lintgration de lobligation dinformation dans le contrat mdical En mme temps, ces lois, lorsquon peut les qualifier
LA lettre de l'espace de rflexion thique

de biothiques cest--dire lorsquelles sappliquent laction sur ltre humain, insistent sur le pouvoir de consentement du sujet diverses interventions dpourvues, pour lui, de finalit thrapeutique. Cest, du reste, la marque de la biothique que cette promotion et cette tude du consentement, considr sous presque toutes ses formes. Etait-ce, pour ses Pres fondateurs, une technique dopposition du sujet une morale mdicale dite dogmatique ? Lautonomie, traduite par un consentement ou un refus de consentement, place le sujet face son choix, sous la dicte de sa morale. Il ny a plus dintercesseur entre lui et la dcision. Sur le terrain du principe dautonomie, la loi a rejoint la biothique ; la biothique sest - non sans paradoxe - nove en lois et sest exprime par la voix de ses comits. Que la loi - et nous prendrons le mot dans sa plus large acception de norme juridique - croise lautonomie et le consentement qui la traduit nest point un phnomne trange. Le droit de la famille (divorce par demande conjointe, mariage, reconnaissance denfant que lon ne dit plus naturel) et surtout des contrats en sont des tmoignages sensibles ; ou en ajouterait dautres. Larticle 1134 du code civil donne force au consentement des parties ; les articles 1110 et s, relays par un droit de la consommation envahissant le droit de la sant o il na rien faire(2), veillent sa perfection, ce qui signifie la

validit de lacte. A priori, on ne trouve que peu de consentements lgalement encadrs en droit mdical. Certes, la recherche sur la personne, les dons (terme de droit des biens) divers, la chirurgie esthtique (dlai de rflexion, art. R. 6322-30 code de la sant publique (CSP)), lincroyable strilisation des majeurs faibles desprit, les pratiques de PMA, imposent un formalisme variable et lon peut crire que le consentement est alors la fois consacr et contrl par la loi, en sa forme autant quen son principe. Mais, ce sont des exceptions un droit commun consensuel. Sauf dispositions particulires, la loi soyons clair : le droit mdical et hospitalier - accorde au consentement une force ne faisant que traduire la confiance qui constitue un de ses principes fondateurs que le Pr Portes avait traduit en des mots dfinitifs. Mais, elle nexprime pas toujours clairement les principes fondateurs de son intervention, qui justifient de pouvoir aller au-del des textes.
I - Le consentement dans la loi Laffaire va de soi ! Il ny a pas, en matire mdicale comme ailleurs, de consentement contra legem. . Il serait nul. Ce que lon peut en revanche envisager, mais qui ferait soi seul lobjet dun dbat, est la clause de conscience, non
Hors-srie avril 2013

LA LOI PEUT-ELLE CONTRLER LA VALIDIT DU CONSENTEMENT ? (suite)

ignore par le droit de la sant (art. L. 22128, L. 2151-7-1 CSP), et il sagirait de refus de cooprer lapplication dune loi, sauf refus arbitraire intuitu personae (art. L. 1110-3 CSP mod. loi 21 juillet 2009) dj connu en droit de la consommation (art. L. 122-1 C. consom) (3). Lobjet du consentement est autre et reoit une forme trs souple. I - A) Lobjet du consentement. La biothique nous a habitus ne lire que consentement, introduit en larticle 16-3 C. civil comme acceptation dune intervention thrapeutique sur le corps humain et rpt par larticle L. 1111-4 CSP qui utilise aussi volont de la personne , dcision . Les rflexions thiques sont souvent limites cet objet de ce consentement qui ne peut exister que si dans un premier temps deux sujets se sont rencontrs, ce qui est aussi question de consentement (le consentement au mariage, art. 146 C. civil). Ceci est moins sous le regard des biothiciens. Par exemple, et sauf erreur de lecture, Beauchamp et Childress ne dveloppent le concept dautonomie que par rfrence au choix de lacte. G. Durand ne parat pas non plus sortir de ce terrain. Or, cette rencontre initiale commande la facult dexprimer ensuite un choix des actes accomplir par lun au profit de lautre. I - A 1) La rencontre des individus. Le consentement cette rencontre est dclar libre par la loi. Lart. L. 1110-8 CSP confirme en effet le libre choix comme principe fondamental auquel il manque davoir t jug constitutionnel par le Conseil constitutionnel ce que dplore une partie de la doctrine. J-R. Binet bilatralise cette libert : elle appartient au soignant comme au patient. Cest le droit commun du contrat, quand il y a contrat. Et, en effet, lorsquil existe, ou va exister, le consentement prend sa force. Cest le principe du libre choix qui le couvre : conclure un contrat de soins est un acte de libert parce que de confiance. On peut en dire autant de tous les contrats non imposs ; le droit mdical ne svade pas du droit civil. Seulement, dans ces contrats de droit civil, il est un des contrats conclus intuitu personae, ce qui accentue la confiance. Le consentement sa conclusion se reporte sur son sort : le contrat ne peut tre transmis un tiers-professionnel. Ceci implique que le professionnel choisi doit excuter luimme la prestation ; les conventions de cession de clientle doivent rserver ce libre choix (ce qui en limite leffet). En ce sens, le contrat mdical est thique : il place le sujet dans une sphre de libert, sans doute compromise en pratique par les variations de la dmographie mdicale ; il place le malade, crivait Ren Savatier, un niveau juridique gal celui de son partenaire. Cest le mythe contractuel de leur galit, en droit. Il est vrai que le contrat mdical subit des attaques doctrinales (ex. thses de Melle Girer, M. Bellissent) et que, plus ponctuellement, on sinterroge sur linclusion dans ce contrat dobligations pesant sur le mdecin. Cest la question actuelle du devoir dinformation, laquelle larticle 1135 du code civil devrait suffire rpondre. Mais cette querelle mconnat que
LA lettre de l'espace de rflexion thique

les deux parties consentent ensemble une prestation venir qui sera lobjet de lobligation (de faire ou ne pas faire) du professionnel dont, au 18me sicle, Pothier crivait que ses services sont inestimables. Certes, je le reconnais, jusquau 20 mai 1936 le droit mdical franais stait pass de contrat, du moins de la conscration du contrat qui vivait sans tre proclam ! Et je me rponds moi-mme que la Cour de cassation navait pas eu loccasion de se prononcer, mme si en 1839 elle avait eu rendre un arrt bien imprcis. Larticle 11108 prcit sort du champ contractuel. Cest le droit sanitaire tout entier qui protge ce choix, mme en milieu hospitalier (public) dans lequel le patient est en situation statutaire, cette libert demeure un principe gnral(4). Il est vrai que souvent les conditions concrtes dadmission prononce par le directeur - ne permettent pas un exercice effectif de ce choix et que le consentement porte sur lhospitalisation en ellemme. Il est vrai aussi que des hypothses connues dhospitalisation sont exclusives du consentement du sujet et relvent de la volont dun tiers (malades en urgence et inconscients, malades mentaux) mais alors la loi compense labsence de consentement par une srie de contrles, et lon sait quelle est, sur les textes, la vigilance du Conseil constitutionnel. Il sera autoris de regretter le dsintrt - certainement relatif - de la biothique pour ce premier acte de consentement lentre dans une relation contractuelle ou dans une relation statutaire. Non seulement, pardonnez-moi de me rpter, pour la valeur thique de cet acte libre, mais encore pour un contrle, nglig galement par les juristes il en faut convenir, de la qualit de ce consentement. Ainsi, et pour nen tenir cet exemple, lon ne songe gure placer lobligation dinformation en amont, au moment des pourparlers mme symboliques prcdant la conclusion du contrat mdical. A part Mme Thouvenin, rares sont les civilistes y ayant rflchi. Rarissime est, il est vrai, la jurisprudence. Il y aurait pourtant dans cette translation les lments dune recherche sur la validit de ce consentement premier. I - A 2) Lassentiment laction. Cest au doyen Nerson que lon doit la prcision des mots : consentement la conclusion du contrat, tant il est vrai que larticle 1108 du code civil impose le terme ; assentiment la ralisation de lacte mdical une fois conclu la relation (mme hospitalire)(5). Le droit organise la succession de deux manifestations de volont bien quen pratique elles puissent se suivre immdiatement voire se confondre en un agrment en thorie compos de ces deux parties. Sur lmergence du principe dassentiment clair, lon peut lire nimporte quelles inventions la limite de la dsinformation. Daucuns remontent la loi Huriet du 20 Dcembre 1988 ; dautres sarrtent la dclaration dHelsinki ; dautres encore - et nombreux - croient que le jugement de Nuremberg dAot 1947 en est lorigine. En ralit, si chacun de ces vnements a confirm la rgle, elle est infiniment plus ancienne, tant en mdecine thrapeutique quen recherche biomdicale. Aux Etats-Unis, lon retient un arrt

de 1905. En Angleterre, cest larrt Slater v. Baker de 1767. En France, un arrt de la Cour impriale de Paris du 30 Juin 1853, un jugement du tribunal correctionnel de Lyon du 15 dcembre 1859, puis des dcisions ultrieures jusquau puissant et historique arrt Teyssier du 28 janvier 1942, quil faut re-situer dans son contexte historique dont la Cour de cassation ne possdait certes pas toutes les donnes, et qui est confirm par larrt du 29 mai 1951. En relisant les recueils, on constate que, de 1853 au moins nos jours, le principe a t et est constant ce qui renvoie les biothiciens une plus sage rigueur historique. Non ! Ce nest pas la rflexion biothique qui a cr la rgle ; elle la peut-tre dveloppe, analyse en termes nouveaux mais cest diffrent. Et il ntait pas besoin de lois pour cela ! A-ct de la jurisprudence, la doctrine conceptualise limpratif que Jean Carbonnier, en 1941, couvre de lappellation du Noli me tangere fondamental, comme bouclier de la libert corporelle , par rfrence, vous le devinez St. Jean, XX,17, tandis que Andr Demichel parlait du plus vieux principe normatif qui soit en la matire que la Cour Suprme du Canada qualifie dlment de base de la Common Law le 22 Avril 1993, et que encore Banz et Vittoria la charnire des 15me et 16me sicles proposaient dj. On voit donc que Beauchamp et Childress sgarent en crivant que la locution consentement clair ne serait apparue quune dcennie aprs le jugement de Nuremberg. On leur accorde, et aux biothiciens , lapprofondissement du principe, de ses fondements, une rflexion nouvelle sur la relation thrapeutique, mais non lapparition de la rgle. Quel est le contenu de celle-ci ? Avant dagir et sauf lexception durgence - le mdecin doit obtenir de son patient un assentiment clair lacte de soins propos. Il propose le traitement : il ne limpose pas. Cet assentiment, dont lexigence est reprise en droit mdical commun par les articles 16-3 C. civil et L. 1110-4 CSP, forme le pr-requis de la prestation de lacte. Son oubli constitue le mdecin en une faute qui, juge larrt de 1942, est si grave que, la charge du praticien public, elle est une faute personnelle . La carence dinformation est la fois dans ce manquement et autonome. La logique veut qu lassentiment lacte rpond le refus de lacte. La loi du 22 avril 2005 a incompltement rgl la difficult. En effet, elle sinscrit dans le sillage du respect du consentement qui est un refus, mais il semble que la jurisprudence conserve sa force en dpit du texte. En ces termes sommaires, lon constate que la loi valide le consentement du malade, lorsque cest lui qui se prononce sur son sort, et nous voyons quil sagit dune double manifestation de sa volont. Lon peut ddoubler encore lobjet de celle-ci en passant de lacceptation au refus. En cette hypothse, il peut y avoir refus dentrer en relation avec lordre thrapeutique, ce grand ordre blanc que nommait Jean Carbonnier dans sa prface la thse de J-C. Lombois(6), ce qui est concrtement lhypothse du refus de soins. Nous constaterons ci-aprs que jouent alors des mcanismes de consentement par substitution, le principe tant le respect de la volont de la
Hors-srie avril 2013

LA LOI PEUT-ELLE CONTRLER LA VALIDIT DU CONSENTEMENT ? (suite)

personne consciente et lucide (art. L. 1111-4 CSP complt par la loi du 22 avril 2005), larticle 16-3 du code civil - visant plutt lassentiment lacte rservant limpossibilit juridique ou factuelle de consentir. Cest, en effet, ce refus intervenant pendant le cours de la relation mdicale et/ou hospitalire que consacre le droit et mme, expressis verbis, la loi. Toutefois, et en dpit de sa lettre, trs prcise, la jurisprudence sait autoriser des prestations de soins refuss en cas de pril vital et de proportionnalit de lacte ltat de la personne et aprs avoir mis tout en uvre pour convaincre le patient daccepter les soins indispensables , ce qui est trs formel (7). Il ne semble pas que la loi du 22 avril 2005 ait contrari cette solution prtorienne dont les conclusions de Mme. Heers devant la Cour administrative dappel de Paris(8) prsentaient le fondement - quensuite le Conseil dEtat ne reprit pas - dans la mission sociale du mdecin, lexistence de la mdecine. Certes, la doctrine a pu penser la caducit de cette jurisprudence (9), mais le CCNE en son avis n 87 du 14 avril 2005 a constat le suivi logique des arrts du Conseil dEtat (du moins aprs la loi du 4 mars 2002). Telle est lopinion de Mme Esper et du Pt Sargos. Cest alors le juge qui prend la dcision substantiellement puisquil consent ce que le mdecin dcide. Peut-on parler de judiciarisation de la dcision thrapeutique limage de la pratique - tout de mme limite nord-amricaine depuis le jugement Quinlan du 31 mars 1976 ? Le terme suppose un transfert des dcisions du patient et du mdecin vers le juge, et, contrairement ce que javais cru pouvoir nagure estimer, lon se situe bien en limite de cette translation, protectrice autant de linstitution hospitalire et mdicale que du malade, ce que Baron avait dj compris(10). Le consentement du sujet laction est consolid par le droit parce que le pari est fait sur son utilit, sa force de sauvegarde de lintgrit physique de la personne tant il est vrai quil ne serait mme pas besoin de parler de droits et de dignit si la personne, qui est en son corps pour emprunter Xavier Dijon cette belle expression, nexiste plus. Le consentement linaction est, au contraire, tempr par les principes thiques du corps social qui unit et non dissocie la vie et la dignit. I - B) La forme du consentement. En droit franais, le consentement - pris en gnral - sexprime souvent, sinon le plus souvent sans forme. Ainsi, et sauf ce quimpose en particulier le droit de la consommation ou ce quexige le caractre solennel de certains actes, le contrat est-il par principe consensuel. Loysel lexprimait vigoureusement dans ses Institutes coutumires (1608) : On lie les bufs par les cornes, et les hommes par les paroles, et tant vaut simple promesse ou convenance que les stipulations du droit romain (raction du droit coutumier). Le droit mdical sinsre dans cet ensemble, de relations simplifies parce que confiantes, ce qui, crit Jean Carbonnier, signale le contrat. Cependant, il connait lui aussi un formalisme dexception.
LA lettre de l'espace de rflexion thique

I - B 1) Les formalismes officiels. Le formalisme est une technique juridique permettant de sassurer de lexistence du consentement, sans prendre parti sur sa validit mme quand il est une condition dexistence du contrat solennel (il peut tre vici, substantiellement inexistant) ce dont tmoigne larticle 311-20 C. civil en matire de PMA : le consentement peut tre priv deffet dans les cas numrs par le texte, auxquels il faut ajouter les vices du consentement. Et pourtant, il a t exprim en forme solennelle. En effet, lAMP fait partie de ces interventions mdicales requrant le formalisme de lcrit (art. L. 21413 et s. C.S.P). On y ajoutera le diagnostic primplantatoire (art. L. 2131-4 CSP), lIVG (art. L. 2212-5 CSP). Le don dorganes appelle mme une dclaration devant un juge (art. L. 1231-1 CSP) aprs information par un comit dexperts (art. L. 1231-3 CSP) intervenant aussi en cas de prlvement sur mineur avant expression du consentement devant un magistrat (art. L. 1241-3 et L. 1241-4 CSP). Ce comit de cinq membres est relativement pluridisciplinaire et se prononcer dans le respect des principes gnraux noncs au titre I du prsent livre (art. L. 1231-2 CSP). De quoi sagit-il ? Ledit livre (Don et utilisation des lments et produits du corps humain) souvre par lannonce (titre premier) de principes gnraux (art. L. 12111 L. 1211-9 CSP) formant un chapitre unique. Parmi ces principes, ct de la gratuit sur laquelle D. Folscheid a crit des mots dfinitifs(11), et de limpratif mdical (le qualificatif nest pas synonyme de thrapeutique ; comp. Art. 16-3 C. civil) ou scientifique, figure lexigence du consentement pralable du donneur (art. L. 1211-2 CSP). Le mot don relve du droit des libralits ; cest une forme de donation. Mme D. Thouvenin en a critiqu bon droit lemploi en ces matires. Le droit des recherches impliquant (sic) la personne humaine (loi du 5 Mars 2012) prsente des solutions fort proches : le consentement est crit (art. L. 1122-1-1 CSP) du moins sil est question dune recherche interventionnelle ; il est exprs si la recherche ne comporte que des risques minimes (ce quon ne saura que bien aprs !), voire implicite si la recherche est non-interventionnelle dans un cadre thrapeutique habituel (v. lart. L. 1121-1 CSP) ce qui, en ce cas, nenlve rien au droit commun du consentement clair. En outre, un C.P.P. doit mettre son avis favorable. En ces divers domaine et au risque doublis - la loi elle-mme parait renforcer le consentement du sujet par un contrle dun comit, qui nest pas un comit dthique mais peut se rfrer des principes thiques, voire dun magistrat. A la pratique de dire si la protection est formelle ou relle ! On y ajoutera le cas trs particulier du contrle du consentement une strilisation vise (sic) contraceptive. Larticle L. 2123-1 CSP impose une volont libre, motive et dlibre de la personne, un dlai de rflexion et une confirmation crite de son assentiment. Mais, larticle L. 2123-2 vise et le verbe devient exactle sujet incapable majeur, ou majeur protg

sous tutelle ou curatelle, dont les facults mentales sont altres ce que reconnaissent les auteurs du texte (loi du 4 Juillet 2001). Il faut alors lautorisation du juge des tutelles, audition des tiers proches et de lintress dont le consentement doit tre systmatiquement recherch et pris en compte ce qui est certes conforme aux principes du droit des majeurs protgs (art. 459 1 C. civil) mais parfaitement hypocrite ds lors que lon sait que les facults du sujet sont atteintes au point de constituer un handicap rendant lassentiment ou le refus illusoires. Sans doute, ici encore, un comit dexperts doit-il intervenir (art. L. 2123-2 CSP), mais on peut rester sceptique sur lauthenticit de sa caution des actes dfiant la dignit de ce malade mental strilis contre son gr ou en dpit de linexistence de son consentement, quoi quil en ait t du quitus consenti par le Conseil dEtat. En toute dfrence, il y a ici une de ces mesures faisant douter des enseignements de lHistoire ! Il ressort de ces dispositions que le formalisme, affrent des actes sortant du cercle thrapeutique pour le sujet, hors-droit mdical commun, nest pas dpourvu dambigut. Sans douter de la puret des intentions, de la prudence, du lgislateur, on se demande sil pontille un consentement authentique ou sil ne rassure pas les intervenants. Lexistence dun comit est vcue, depuis la Dclaration de Tokyo, le jugement Quinlan, comme une protection de ltre humain, mais il faut rappeler les risques de dviation dont Binding et Hoche avaient offert un sinistre exemple en 1922. La forme est lennemi jur de larbitraire, la sur jumelle de la libert, crivait Jhering (11-1 :) conservons cette certitude. I - B 2) Les formalismes fantasmatiques. Cest une donne de lesprit public, collectif : l o il ny a point de papier, il ny a pas de contrat ! Tmoignage de ce que M. le doyen Legeais appelait le droit putatif. Aprs le revirement de jurisprudence du 25 fvrier 1997, relatif la charge de la preuve de linformation due au patient, qui ne faisait que revenir aux normes antrieures 1951, un mouvement traversa la pratique mdicale et hospitalire. Lon crut trouver le salut dans lcrit et lon imagina divers formulaires de consentement et dinformation que lon prsenta la signature des malades, les supposer lisibles par le patient moyen et alors que linformation doit tre simplement adapte ses facults de comprhension (art. L. 1111-8 CSP). La Cour de cassation prcisait que son revirement avait un effet immdiat, qui, alors, ne se modulait pas, nul nayant, enseignait-elle, de droit acquis une jurisprudence fige. Contemplant ces mouvements et ces formulaires, la Cour rassura, par arrt du 14 octobre 1997 : la preuve peut tre apporte par tous moyens, inclusivement par un ensemble de prsomptions, ce qui nuanait la solution du 25 fvrier prcdent dont une logique semblait appeler lcrit, alors que celuici peut tre trompeur et incomprhensible(12). Et M. le prsident Sargos suggra de tenir compte, dans le jugement de faits anciens, de situations dabsence de raison particulire de prserver
Hors-srie avril 2013

LA LOI PEUT-ELLE CONTRLER LA VALIDIT DU CONSENTEMENT ? (suite)

une preuve crite. Puis, la loi du 4 mars 2002 prcisa que linformation est dlivre au cours dun entretien individuel (art. L. 1111-2 3 CSP) ce qui laisse comprendre quun crit est, quand il est propos ou impos (cf. les cas viss supra), nest pas suffisant. Ce qui, aussi confirme limpratif de ce colloque singulier si empli de confiance. Il fallait le rappeler aux mdecins qui navaient plus confiance ! II - Le consentement au-del de la loi. Nous avons constat un double mouvement, jurisprudentiel et lgislatif, accompagn par les rflexions dites biothiques, portant demander et conforter le consentement du sujet la fois lentre dans une relation thrapeutique et - ce qui est davantage dbattu - la ralisation dactes sur son corps. La jurisprudence navait pas eu besoin de la loi pour poser cette exigence car elle existe au-del des textes, parmi les principes fondamentaux du respect de la personne humaine. II - A) Le sens du consentement. Sans remonter aux dcisions fondatrices de 1853 et 1859, elles-mmes prcdes par des rflexions doctrinales anciennes en thologie morale, discipline dont des expressions se retrouvent dans la loi du 22 avril 2005 et qui, par des discours de Pie XII avait nourri le droit mdical, comme le fera Evangelium Vitae du 25 mars 1995, lon peut dcouvrir dans les arrts de principe ce sens de lexigence du consentement. II - A 1) Le principe de dignit. Aussi rserv soit parfois la doctrine juridique devant ce principe un peu tous usages et invoqu comme un slogan par rflexe, il est affirm par larticle 16 du Code civil. Cest une loi. Avant elle, larrt Teyssier de la Cour de cassation du 28 janvier 1942 retient la fois les droits du malade et les devoirs proprement mdicaux du soignant. Jobserve, avec M. Sargos, que la violation de ce devoir entrane alors obligation rparation intgrale du prjudice du patient et non une perte de chances. La Cour de cassation reprendra le principe constitutionnel de sauvegarde de la dignit de la personne (13), aprs son affirmation en 1995 par le Conseil dEtat (affaire des lancers de nains), affirmation dailleurs oppose aussi bien aux intresss quaux tiers. Depuis quelques annes, la jurisprudence dveloppe ce principe en droit mdical. Elle y rattache le devoir dinformation en visant larticle 16 du code civil, et lon peut citer ici un arrt de la Cour de cassation du 3 Juin 2010. Ceci emporte comme consquence lindemnisation dun prjudice moral autonome imputable la carence dinformation ou de demande dassentiment lacte, au-del de la perte de chances. Ren Savatier et Jean Carbonnier avaient jadis voqu ce dommage davoir t priv de la vrit Pour B. Mathieu, ce principe est juridiquement utilis comme une interdiction faite dinstrumentaliser autrui, de le traiter comme un objet, cette interdiction ntant pas leve par le consentement de lintress (14).
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Sen dcouvre le double objet : protger le consentement ; limiter le consentement. Sen dcouvre aussi limprcision. Si, en effet, la CEDH consacre le principe dautonomie, dont le consentement est lexpression, jusquaux pratiques de sado-masochisme(15) tant quelles sont consenties, dans le cadre du respect de la vie prive - alors quil sagit des droits sur le corps - elle rvle lantinomye entre dignit et autonomie. Elle sous-entend peut-tre que le consentement exprime autre chose que limprcise dignit, labsolutisme de la proprit, droit rel par dfinition, appliqu aux biens. Je consens parce que mon corps mappartient(16) et, pour emprunter Mme Labrusse-Riou une forte expression, passe de lordre de ltre lordre de lavoir ce qui rvle le sens cach du terme don, expression non de la gnrosit mais de la proprit. Or, la dignit serait ce qui distingue ltre humain des autres cratures qui, en ltat, demeurent dans le monde des biens meubles ou immeubles nonobstant diverses revendications. Mais encore ne sentend-on pas sur cette distinction. Lon connait le leitmotiv de la revendication du droit leuthanasie ou au suicide assist. Je ne cite que lexpos des motifs de la proposition dpose le 6 avril 1973 par M. le snateur Callaivet : les temps primitifs sont rvolus. Lhomme est avant tout un tre dou dintelligence et non un tre de chair. Prtendre le contraire rduirait lhomme peu de chose. La qualit intellectuelle, morale, cognitive ferait la personne digne de vivre, la vie digne dtre vcue. Souvre le dbat sur la frontire de la personne Je suis tent den revenir, sans doute excessivement, Binding et Hoche : Existe-t-il des vies humaines qui ont perdu leur qualit de bien juridique un tel point que leur continuation a perdu pour toujours leur valeur aussi bien pour le porteur de la vie que pour la socit ? La manipulation de la dignit constitue un risque, dont leugnisme est llment le plus redoutable(17). Il faudrait donc recourir une dignit objective . Qui ltablirait ? Elle ne stablit pas ; comme la vie, elle se constate. Toute vie humaine porte la mme dignit. II - A 2) Le principe dautonomie. Ce principe est rattach cette dignit et au droit la vie prive, au sens o ce dernier protge le sujet contre les ingrences dautrui et de la socit ce qui se rapprocherait plus de la privacy anglo-saxonne que de la vie prive du droit civil. Celui-ci unirait plutt dignit et droit sur le corps, lambigut de la proprit tant leve. Telle est la vision des rdacteurs de la loi du 4 mars 2002. Lautonomie soutient le consentement parce que le sujet est libre de ses choix devant le mdecin et devant les tiers. Cest tout acte sur le corps qui est impliqu par cette autonomie. Lon entend lcho de larticle 1134 alina 1 du code Napolon, proclamation de lautonomie contractuelle, le contractant gravant sa propre loi ( tiennent lieu de loi ) par une sorte de dlgation lgislative intime, librale quoique Xavier Martin se soit interrog sur la confiance du Lgislateur de 1804 en lindividu Lautonomie vaut en soi, ce que dveloppe la biothique, qui sest servie du droit lintimit

(privacy) pour en faire le seul principe cardinal, mme si, par exemple, Beauchamp et Childress prsentent dautres principes. Pour ces Pres fondateurs de la biothique, parmi quelques autres, lautonomie personnelle dsigne, au minimum, lautorgulation libre de lingrence des autres et des limitations, par exemple, une comprhension inadquate, qui font obstacle un choix rel . Raisonnant sur leuthanasie et lavortement, Melle Pelluchon constate quil y a lide que la vie est une possession de lindividu(18), peut-tre parce que la philosophie de la vie est devenue une possession de lindividu, faute dit-on pour lAmrique du Nord - de valeurs communes de rfrence, postulat de la fondation de la biothique. Or, le recours lautonomie prsente ses faiblesses. Evidemment, lon pense aux situations dautonomie dfaillante pour un motif de droit ou un motif de fait, appelant des consentements substitus. Le droit admet la fiction du consentement du sujet sexprimant par son reprsentant. Il est vrai que ce reprsentant est parfois mal situ : la personne de confiance est et nest pas un reprsentant . Le tiers demandant lhospitalisation (art. L. 3212-1 et s. CSP) est-il un reprsentant ? Larticle L. 3212-1 prcit fait tat dune hospitalisation sans son consentement (de la personne), expression rcurrente dans les articles L. 3211-1 et s. Mais, cest la faiblesse de la thse autonomiste quil faut dplorer. En premier lieu, elle laisse au dialogue entre le patient et le mdecin la charge de dcouvrir des valeurs minima communes permettant de justifier thiquement la dcision thrapeutique, si encore il sagit dune action thrapeutique. En effet, la principe dautonomie est devenu ce que Melle Pelluchon qualifie dthique de lautonomie ajoutant lloge du consentement individuel, critre exclusif du bien et du mal une (paradoxale) demande de libert surveille. Ce ne sont plus des valeurs collectives, aussi objectives quil est possible et accroches des principes thiques intangibles(19), et lautonomie se coupe dune discussion argumentative. Mme Fabre-Magnan peut crire quil ne suffit pas de vouloir pour tre libre et autonome ou, aprs avoir rappel des doutes doctrinaux sur la filiation Kantienne du principe dautonomie, il faudrait sans doute au contraire pouvoir dabord tre certain de lexistence de la libert pour apprcier sil est possible de vouloir . En second lieu, lautonomie creuse devant le sujet un pige : plus il est autonome, plus il peut consentir ; plus il peut consentir, plus on peut lui demander de consentir. Ds lors, le consentement devient un instrument dappropriation dautrui, de servitude volontaire. Cest le pige de la contractualisation de lthique, donc des facults daction sur la vie humaine. II - B) Des techniques de protection ? Le doyen Carbonnier, qui se demandait un jour si le droit mdical saura (-t-il) mettre un frein la biothique ? , constatait leffet dynamique et lgitimant de la loi : lgifrer, cest consacrer. Mme Labrusse-Riou, dans la mme pense, met en garde : Le dsordre des faits est moins
Hors-srie avril 2013

10

LA LOI PEUT-ELLE CONTRLER LA VALIDIT DU CONSENTEMENT ? (suite)

grand que celui dun droit qui les entrine. Ce nest pas un hasard si la prudence est la principale vertu du juriste, et si la plus grande circonspection simpose au lgislateur soucieux des rsonnances actuelles et futures des rgles et concepts quil labore. Je ne crois pas quun consentement authentique soit protgeable par la loi(20).
II - B 1) Les principes fondamentaux (21). Nous avons constat que la jurisprudence, aide par la doctrine, a depuis longtemps impos le respect du consentement clair, pourvu quil soit libre et ne contredise pas lordre public de protection de la dignit et de lintgrit de la personne humaine. Depuis janvier 1975, la loi sacharne, abrite dsormais derrire les principes des articles 16 et s. du code civil, grignoter cet ordre public et consacrer une mdecine des dsirs, dsirs des sujets, dsirs des scientifiques (comme on dit). Les tribunaux et les auteurs ont rig le noli me tangere fondamental et le consentement ncessaire ses exceptions (licet me tangere) en principes objectifs et gnraux. Ces normes gnrales rsultent aussi de diverses dclarations vocation universelle auxquelles on peut reconnaitre valeur coutumire lors mme quelles ne sont pas intgres aux droits nationaux par ratification (convention dite dOviedo). Ils lient le sujet et les tiers, instituent un rgime de volont tempre du malade, encore encadr par lordre public dont une des clefs est la finalit soignante de la mdecine. Lon est loin dune autonomie sacralise telle que consacre par exemple par la Cour suprme du Canada dans son arrt Dobson v/Dobson et Price s qualits du 9 juillet 1999 : Imposer les mmes obligations (de prudence lgard du ftus atteint lors dun accident) la mre aura pour effet dencadrer son comportement et de le contraindre accomplir des actes relevant traditionnellement du libre choix de la personne et chappant au contrle des tribunaux. Le consentement ne peut constituer une norme rgulatrice - pour reprendre une expression dA. Garapon et D. Salon - que sil est rfr ces principes simples de finalit thrapeutique de lacte envisag, de respect de sa proportionnalit (rgle dor de la raison proportionne) et de respect de lhumanit de tout tre. Jouant aussi - et ceci est parfois oubli les principes premiers du droit civil protecteur du consentement, savoir labsence de vices de ce consentement (erreur, dol, violence), dont on peut imaginer le trouble en biothique , tout simplement en mdecine soignante classique. Par exemple, lAMP, le don dorganes peuvent tre perturbs par ces vices. On nen a point ma connaissance - dexemples publis, et linvocation de ces vices ne conduirait qu une thorique nullit du contrat ou de la dcision, avec indemnisation Ceci permet daffirmer lexistence dun pouvoir actif de prendre des dcisions intressant le corps, et dun pouvoir ngatif de sopposer une atteinte partag entre le sujet et le mdecin pour lequel il se traduit par sa clause de conscience. La rfrence aux principes -Talleyrand disait : Ecrivez principes ,
LA lettre de l'espace de rflexion thique

cela fait bien - autoriserait une orientation du droit mdical vers le droit naturel(22). Et je crois en effet quon ne peut tudier cette discipline sous le seul prisme du positivisme. Ceci peut opposer la loi et le consentement. En soi, cest un dbat. II - B 2) Les comits ? La polysynodie gouverne-t-elle la biothique, tant varis sont les comits dits ou non dthique, parmi lesquels les espaces thiques issus de lavis n 105 du CCNE en date du 9 octobre 2008, des articles L. 1412-6, 6111-1 et 6142-3 CSP, de larrt du 4 janvier 2012(23) et dune instruction du 20 mars 2012, et dautres espaces locaux spontans, par exemple institus dans le prolongement de la loi Lonetti ? Quil sagisse, pour men tenir la summa divisio consacre quoiquartificielle, des comits cliniques ou de recherche, leur commune vocation consiste protger les sujets contre des actes mdicaux contraires leur dignit, tout simplement leur intrt, et clairer les soignants sur les aspects scientifiques et thiques de leur projet. Le consentement de la personne y est impliqu. Le comit peut tre un instrument de sa protection, de vrification de lauthenticit de ce consentement. Est-ce alors une protection de celui-ci par la loi ? Indirectement, oui, lorsque la loi met en place le groupe ou ninterdit pas sa constitution (comits locaux que ne supprime pas larticle L. 1412-6 CSP). Directement, non, car linstance de contrle ou de rflexion ne se rfrera pas seulement aux articles des lois sils existent (il y a au moins les art. 16 et s. code civil), mais encore aux principes thiques fondamentaux. En outre, la protection du consentement de la personne souffre le risque dun dtournement. En effet, la pluridisciplinarit et le pluralisme constitutifs des comits et piliers visibles de la sagesse biothique - risquent de plier lavis aux prtendus impratifs du consensus par la technique dune thique procdurale dont on a montr la difficile compatibilit avec le principe dautonomie(24). La prolifration des comits de sages ne confisquet-elle pas doublement lautonomie du sujet et des sages ? Du sujet, car cartant sa philosophie propre de la dcision au nom de sa protection. Se pose-t-on toujours - et je sais quon le fait la question : quaurait-il dcid compte-tenu de ses convictions, de sa vision de ses besoins ? Cest ce que fait le juge sinterrogeant sur ce quaurait t le choix du patient raisonnable avec les nuances de subjectivit annexes au critre objectif ; ce quil devrait faire plus clairement lorsquil apprcie une perte de la chance davoir pu choisir un autre traitement. Des sages , invits dcouvrir un avis consensuel, au besoin en sabstrayant de leur thique personnelle. Qucrivaient cet gard Roy, Williams, Dickens et Baudouin(25) : Les questions dordre thique qui reposent sur des conceptions discordantes du monde ne peuvent tre facilement rsolues, surtout si elles supposent un large consensus. La rsolution de tels problmes, si elle est possible, exige des groupes ou des individus quils rvisent radicalement leurs propres convictions au profit dune conversion, personnelle ou collective.

Dans ce contexte, la solution la plus accessible reste, en gnral, le compromis politique, tel quil se manifeste par exemple dans plusieurs lois sur lavortement et dans les lois interdisant la discrimination fonde sur lorientation sexuelle. Le compromis politique permet ainsi de maintenir la cohrence dune socit, de favoriser le discours dordre moral et philosophique, dencourager le respect de la conscience individuelle et de protger les minorits religieuses, culturelles ou morales contre la dictature de la majorit e que de doctrine, on le veut penser. Cependant, cette double thique propose aux membres des comits pouvait induire des avis mitonmitaine de valeur imprcise. Nombre de clercs occidentaux ne demandaient que cela ! Somme toute, que les avis des comits soient ou non des actes de droit et ceux du CCNE et du CPP le sont- la mthode est gnreuse mais non sans incertitude. Formons le vu que les espaces thiques dgagent des rgles claires.
REFERENCES
1) J. Carbonnier: Linflation des lois, in Essais sur les lois, Rep. Defrnois ed. 1979, p. 271. 2) G. Rousset : Linfluence du droit de la consommation sur le droit de la sant, Et. Hosp. ed. 2009, prface S. Porchy Simon. 3) Ce texte est parfois appliqu lencontre des pharmaciens invoquant une clause de conscience prive deffet par cette incrimination. 4) M-L. Moquet-Anger : Droit hospitalier, LGDJ. 2me ed. p. 359. Je laisse de ct le contrat hospitalier, mal compris par la jurisprudence. 5) Note ss. Cass. Civ. 10 Mai 1951, Sirey 1953, 1, 41. 6) J-C. Lombois : De linfluence de la sant sur lexistence des droits civils, LGDJ. 1963, prface J. Carbonnier. 7) V. comm. G. Croize, in : Les grandes dcisions du droit mdical, ss. dir. F. Vialla, LGDJ. 2009, p. 128 et s. et rf. ; G. Mmeteau : Cours de droit mdical, Et. Hosp. ed. 2011 p. 386 et s. et rf. 8) CAA. Paris 9 Juin 1998, RFDA. 1998, 1231, concl. Heers ; D. 1999, 277, note G. Plissier ; A. Garay. Mdecine et Droit n 44, Sept-Oct. 2000, p. 16. 9) S. Porchy-Simon : Resp. Civ. Ass. Fasc. 440-30, n 40 in fine. 10) Il est intressant de lire en parallle les lois belge et nerlandaise relatives leuthanasie, ainsi que des propositions en ce domaine : ces textes instituent des faits justificatifs favorables au mdecin, sous couvert dexalter lautonomie du sujet. 11) D. Folscheid : La science et la loi, in Ethique, la vie en question, n 1/1991, p. 58 ; v. J-R. Binet : Droit mdical, Montchrestien ed. 2010, n 356. 11-1) R. von Jhering : Lesprit du droit romain dans les diverses phases de son dveloppement, trad. O. de Meulenaere, T-III, Marescq, 3 ed. 1877, p. 158. Merci au Prof. M. Mass de mavoir aid prciser la rfrence ! 12) Ex. CA. Toulouse 25 Octobre 2010, Dalloz 2012, p. 292, note F. Vialla. 13) Cass. Civ.I, Dalloz 2001, p. 3470, rapport P. Sargos, note D. Thouvenin. 14) La biothique, Dalloz ed. p. 41. 15) CEDH. 17 Fvrier 2005, Dalloz 2005, p. 2973, note M. Fabre-Magnan ; Dalloz 2006, p. 1206, note J. Ch. Galloux. 16) Lorsque le slogan est lanc, cest plutt le corps dautrui qui mappartient, le corps de lenfant natre. 17) V. D. Sicard : La science mdicale, la naissance et le risque deugnisme, R.G.D.M. 31/2009, p. 249. (Dans le mme fascicule, p. 219 : R. Gil. : Loi, biothique et responsabilit) ; P. Weindling : Lhygine de la race, T. 1, Ed. La dcouverte 1998, trad. B. Massin ; J-M. Augustin : Georges Vacher de Lapouge (1854-1936) juriste, raciologue et eugniste, P.U. Toulouse 2011, et in RGDM. 43/2012, p. 18) C. Pelluchon : Lautonomie brise. Biothique et philosophie, PUF/ Leviathan, 2009, p. 80, et : La raison du sensible. Entretiens autour de la biothique, Artge ed. 2009, p.63 et s. 19) S. Hennette-Vauchez : Kant contre Jehovah ? Refus de soins et dignit de la personne humaine, Dalloz 2004, chr. 3154 ; D. Roman : A corps dpendant, la protection de lindividu contre lui-mme, Dalloz 2009, ch. p. 1284. 20) V. G. Puppinck : Lauteur de la norme biothique, thse Poitiers, 13 Juin 2009, T-1, p. 190. 21) Entre autres, v. Technique et droits humains, actes colloque Fac. Dr. Limoges, 20/23 Avril 2010 ss. dir. P-J. Delage, Montchrestien ed. 2011, dont : P-J. Delage : Libert ngale pas dignit, p. 201. 22) X. Dijon : Droit naturel. T. 1 : Les questions du droit, PUF/Thmes 1998. 23) Notable en ce quil vise un avis du CCNE du 29 Septembre au mme titre que les textes lgislatifs. Ceci est intressant dans ltude des sources du droit 24) C. Pelluchon, op. cit. note 18, spec. p. 96. 25) La biothique, ses fondements et ses controverses, CRPI ed. 1995, p. 36.

11

Hors-srie avril 2013

Insight et capacit consentir aux soins

Nematollah Jaafari, psychiatre, matre de confrences des universits-praticien hospitalier David Dauga, interne en psychiatrie, Centre hospitalier Henri Laborit ; Universit de Poitiers renvoie une discipline particulire. Par exemple, lanosognosie renvoie une absence de connaissance de son hmicorps controlatral la lsion crbrale alors que le dni et/ou lintrospection renvoient des processus inconscients avec une connotation psychodynamique. De la mme manire, la traduction de linsight en gestalthrapie par la dcouverte soudaine de la solution dun problme est trs diffrente de sa traduction en psychologie cognitive par la capacit cognitive et/ou par la thorie de lesprit (6). Cette question qui nest pas seulement un effet de genre ou de traduction est fondamentale car de nos jours le terme insight est de plus en plus utilis dans la littrature scientifique sans que lon comprenne quoi cela renvoie. Lutilisation du mot conscience utilis ci-dessous doit tre, plutt apprhende sous un angle smantique que celui dune connotation conceptuelle habituelle. Trois types dinsight ont t proposs : linsight clinique est dfini par laspect de linsight relatif la conscience de la maladie ; linsight cognitif est dfini comme la capacit du patient reconnatre ses distorsions cognitives et en faire des interprtations errones (5) ; linsight somato-sensoriel est dfini comme la capacit du patient reconnatre ses sensations somesthsiques (2, 5). (3 premiers sont des items gnraux et les 17 suivants valuent les symptmes spcifiques). Cette chelle a t valide en franais par lquipe de Poitiers (12) et value les dimensions suivantes : conscience de la maladie, conscience des symptmes, conscience de ncessiter un traitement, conscience des consquences sociales et capacit du patient attribuer une cause la maladie ou aux symptmes.

Rsum

La question de savoir comment linsight et la capacit consentir aux soins sont interconnects est importante sur le plan thique, mais problmatique, car linsight est un concept en partie ax sur les rsultats (conscience du respect du traitement, conscience des consquences sociales de la maladie), tandis que le concept de la capacit consentir aux soins est ax sur les processus qui visent valuer la comptence dun patient faire un choix, indpendamment de lavis mdical (sur les rsultats). La prsence dune pathologie psychiatrique (schizophrnie, accs maniaque, dmence) nabolit pas toujours la capacit du patient consentir aux soins. Cette capacit peut-tre modifie par le niveau de linsight. Linsight a une place centrale pour dterminer la capacit consentir aux soins. La comprhension des interconnexions entre linsight et la capacit consentir aux soins passe par une clarification conceptuelle des deux notions et plus particulirement par celle du concept dinsight. Insight et capacit consentir aux soins sont deux notions importantes et troitement lies. Leur nature subjective rend complexe la comprhension des tudes empiriques qui ont cherch valuer leur interconnexion. Cette difficult nest pas actuelle, elle a t constate depuis la conceptualisation de la notion de linsight. Ce concept est apparu en France au milieu de XIXe sicle, lors des sances trs animes de la socit mdico-psychologique, partir de la notion de folie partielle. Les alinistes cherchaient dune part valuer la responsabilit mdico-lgale des patients souffrant dune pathologie psychiatrique et dautre part obtenir leur consentement aux soins proposs. Ils avaient remarqu que le niveau de linsight pouvait prdire une absence dobservance et les rechutes ultrieures. De nos jours, ces questions sont toujours dactualit, le vrai problme rside dans la comprhension du concept dinsight et ses liens avec la capacit consentir aux soins.

DFINITION ET VALUATION DE LA CAPACIT CONSENTIR AUX SOINS

VALUATION

DFINITION

La difficult de traduire insight en franais est lorigine dune incomprhension de ce concept et de son utilisation tout va. Testez-le vous-mme, en demandant vos collgues de dfinir linsight. Vous verrez que chacun en a une dfinition, une traduction et donc une comprhension particulire. Linsight est un terme anglais traduit en franais de manire approximative par diffrents mots : conscience du trouble, introspection, dni, anosognosie, discernement. Ces traductions ne sont pas appropries car chacun de ces mots a une histoire diffrente et
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Dans cet article nous allons nous concentrer sur linsight clinique et son valuation (pour plus dinformations lire Jaafari et Markov (2011) et Markov (2009)) (5,6). Lvaluation de linsight clinique est ralise par des chelles dautovaluation ou dhtro-valuation. Traditionnellement, linsight a t valu de faon catgorielle (prsence ou absence) par un seul item, par exemple dans la schizophrnie par litem G12 ( Absence ou manque de jugement ) de lchelle de la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), et dans la dpression par litem 17 de lchelle dHamilton intitul Prise de conscience . Depuis les annes 1990, linsight est valu de manire multidimensionnelle. David, en 1990, a propos de dfinir linsight chez les patients souffrant dune schizophrnie, selon trois dimensions : la reconnaissance de la maladie mentale, la compliance au traitement et la capacit reconnatre les vnements psychotiques (ides dlirantes et hallucinations) comme pathologiques (5). Il a mis en place, lchelle SAI (Schedule for the Assessment of Insight) qui comporte 11 items avec un score allant de 0 14. Birchwoood et collaborateurs en 1994 ont mis en place une version dautovaluation de cette chelle (Birchwood insight scale) (5). Pour leur part, Amador et collaborateurs en 1991 ont propos de dfinir linsight par la conscience de la maladie et la capacit attribuer une cause aux symptmes de la maladie. Ils ont mis ainsi en place la SUMD (The Scale to assess Unawareness in Mental Disorder) comprenant 20 items

En France, la capacit consentir aux soins est une problmatique thique et mdicale avec des proccupations lgales et dontologiques. Effectivement, larticle L.1111-2 du code de la sant publique stipule que toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant et larticle 35 du code de dontologie mdicale que le mdecin doit la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil lui propose. Cette imbrication entre les aspects lgaux et dontologiques de la capacit consentir aux soins se retrouve aussi dans la littrature internationale o, comme pour linsight, diffrents termes sont utiliss. Effectivement, les mots capacit, normes juridiques, aptitudes et comptences sont souvent utiliss indiffremment pour dcrire les mmes phnomnes et pourtant ils ont des significations diffrentes. Marson (2001) (7) propose de diffrencier capacit et comptences. La capacit dsigne un tat clinique jug par un professionnel de sant tandis que la comptence dnote un statut juridique tel que jug par un professionnel du droit, cest--dire un juge. Cependant, malgr le fait que la comptence possde un statut juridique, les mdecins et les psychiatres sont souvent appels tablir des jugements de comptence dans lexercice de leurs fonctions. Ainsi, certains auteurs proposent dutiliser le terme de comptence, quel que soit le professionnel (de la sant ou de la loi), pour juger laptitude du patient fournir un consentement clair. La capacit fera, pour sa part, rfrence aux ressources sur lesquels le patient peut sappuyer pour fournir un consentement clair. Base sur les normes juridiques, Roth et al. (1977) (14) ont propos que la comptence puisse tre dmontre par : la capacit faire un choix, que les rsultats de ce choix soient raisonnables, que ce choix soit bas sur des raisons rationnelles, la capacit de comprendre, et que cette comprhension soit relle. partir de ce travail, Appelbaum et Roth (1982) (1) ont propos une dfinition mdicale de la comptence en la considrant comme une capacit fonctionnelle. Ils ont alors suggr une dfinition multidimensionnelle de la comptence constitue par : la capacit communiquer ses choix (communicaHors-srie avril 2013

12

Insight et capacit consentir aux soins (suite)

tion), la capacit comprendre les informations (comprhension), la capacit apprcier une situation et ses consquences (apprciation), la capacit manipuler les informations de manire rationnelle (raisonnement). Ces auteurs ont propos en 1995, la Mac Arthur Competence Assessment Tool (Mac CAT) qui est une chelle dvaluation de la comptence base sur cette dfinition. Cette chelle est constitue de 10 questions. Il ny a pas de seuil pour juger de la comptence. Cette dernire est dfinie en tentant compte la fois de lvaluation clinique et des scores de lchelle Mac CAT. tients souffrant dune pathologie psychiatrique. Certaines de ces tudes rapportent une relation directe entre un faible insight et un dficit de la capacit consentir aux soins (3, 8, 10). Dautres rapportent nanmoins que les patients souffrant dune schizophrnie avec un faible insight seraient comptents pour consentir aux traitements mais incomptents pour consentir une hospitalisation (8). Dautres tudes ne trouvent pas de lien entre un faible insight et la capacit consentir aux soins de manire globale, mais seulement une relation entre certaines dimensions de linsight et celles de la capacit consentir aux soins. Une tude rapporte une corrlation ngative entre le score de linsight litem G12 de la PANSS et les trois dimensions de la Mac CAT (comprhension, raisonnement, apprciation) (15). Une autre tude mene sur un chantillon de 60 patients souffrant dune schizophrnie rapporte une corrlation ngative entre deux dimensions de la Mac CAT (apprciation et raisonnement) et linsight valu par le SUMD (4). Cependant, ces donnes nont pas t rpliques. Depuis, une tude ralise chez les patients souffrant de schizophrnie ne trouve aucun lien entre les diffrentes dimensions de linsight et celles de la capacit consentir aux soins (11). De la mme manire, chez les patients souffrant dune dpression, aucun lien entre un faible insight et la capacit consentir aux soins na t retrouv (10). Ces rsultats contradictoires concernant le lien entre un faible insight et la capacit consentir aux soins peuvent tre expliqus par plusieurs facteurs : la mthodologie gnrale diffrente dune tude lautre, les patients porteurs de diffrentes pathologies (schizophrnie, dpression, stress post-traumatique, troubles bipolaires), la svrit de la pathologie (patients hospitaliss en rechute ou stabilis et suivi en ambulatoire), les troubles cognitifs, et particulirement lutilisation des diffrentes chelles pour valuer linsight (3, 4, 9, 10, 11, 15). Reste quau-del des chelles dvaluation, il faut clarifier le concept de linsight. luation clinique. Chaque valuation clinique ne touche quun des aspects du concept. Le phnomne dinsight est la traduction empirique de linsight. Cest un des aspects de linsight que lon choisit de mettre en vidence cliniquement. Par diffrentes mesures de linsight on montrera des phnomnes dinsight diffrents. Pour la recherche, nous avons besoin dapprhender aussi clairement que possible le phnomne spcifique dinsight qui est tudi. Il faut donc se poser la question de savoir quels facteurs dterminent le phnomne dinsight qui est obtenu cliniquement. Les diffrentes mesures vont avoir une influence sur laspect du concept valu. De plus, la manire dont ses mesures sont ralises va avoir un impact sur notre comprhension du phnomne de linsight. Il faut tre conscient que le phnomne dinsight tel que nous le comprenons est en partie influenc par des facteurs interprtatifs, les jugements, le vcu du patient et du clinicien. En effet, lexprience du clinicien par exemple, peut influencer son valuation de linsight chez un patient donn. Cette exprience singulire se jouera donc sur le phnomne dinsight obtenu par son observation. Lobjet de lvaluation de linsight : linsight est un concept relationnel, pour exister, il doit se porter sur un objet nomm, lobjet de linsight . En pratique clinique les objets de la mesure de linsight sont nombreux. Cela peut par exemple tre les symptmes de la maladie : le dficit neuropsychologique, lincapacit fonctionnelle Ces objets peuvent tre distingus dau moins deux manires diffrentes, jouant l encore sur la comprhension du phnomne dinsight tudi. On peut distinguer plusieurs objets, mais dans cet article nous nallons en choisir que deux : les objets dtermins par discipline et les objets distingus par catgorie smantique. Lobjet dtermin par discipline. Dans le souci de faciliter la comprhension de lobjet de linsight, nous allons prendre un exemple dans trois disciplines diffrentes : la psychiatrie, les neurosciences, et la psychanalyse. Effectivement, chaque discipline a un dveloppement historique, un langage, des structures diffrentes. Ce cadre va imposer la mme structure au phnomne dinsight tudi dans cette discipline. En psychiatrie, les objets choisis sont les pathologies mentales et les symptmes mentaux. Or cest la psychiatrie qui donne forme ces objets, cest--dire la manire dont elle a dvelopp ses concepts en lien avec des facteurs sociopolitiques, et la manire dont elle pense les processus mentaux. La faon dont la psychiatrie nous permet aujourdhui de penser les troubles mentaux va dterminer lobjet de lvaluation choisi dans cette discipline, et par consquent dterminer le phnomne dinsight en rapport avec ces objets. Cette discipline conduit penHors-srie avril 2013

LE LIEN ENTRE UN FAIBLE INSIGHT ET LA CAPACIT CONSENTIR

En mdecine, la relation mdecin malade a un impact important sur lvaluation de la capacit dun patient consentir aux soins. La comptence du patient est habituellement value de manire implicite par le mdecin au dcours dune consultation en tenant compte de sa conscience de la maladie. Lexistence dune pathologie psychiatrique peut demble signifier que le patient est incomptent, en partie cause dun faible insight. Le problme pos dans ce cas, est de savoir quelle est la dfinition utilise pour valuer linsight. Par exemple, lutilisation dune dfinition catgorielle (prsence/ absence) de la conscience de la maladie dans ltude de lOMS (Organisation mondiale de la sant) a rapport que 70 % des patients prsentant un diagnostic de schizophrnie avaient un faible niveau de la conscience de la maladie (6) alors que lutilisation dune dfinition multidimensionnelle de linsight par Amador et al., 1994, a permis de dmontrer que seuls 32 % des patients avaient un faible insight, 25,3 % un insight modr et 40,7 % prsentaient un bon niveau dinsight (12, 13). Il est donc important de bien comprendre le concept dinsight, car il occupe une place centrale dans lvaluation de la capacit consentir aux soins. Paradoxalement, on signale peu dtudes sur la capacit consentir aux soins et linsight dans les pathologies psychiatriques.

DES RSULTATS CONTRADICTOIRES

COMMENT COMPRENDRE LINSIGHT

Il existe plusieurs chelles pour valuer la capacit consentir aux soins mais la Mac CAT est la plus utilise (1). Nous avons donc slectionn des tudes ayant utilis le questionnaire Mac CAT pour valuer la capacit consentir aux soins, mais dans ces tudes, les chelles dvaluation de linsight variaient : SAI (Schedule for the Assessment of Insight) (3, 8, 10), SUMD (The Scale to assess Unawareness in Mental Disorder) (4), Birchwood insight scale (11), PANSS G 12 (Positive and Negative Syndrome Scale) (15) ou encore la mise en place dun questionnaire spcifique pour valuer linsight (9). Les rsultats de ces tudes sont contradictoires chez les paLA lettre de l'espace de rflexion thique

La lecture des donnes prcdentes dmontre que les tudes empiriques narrivent pas saisir le lien entre linsight et la capacit consentir aux soins. Chacun y va de sa dfinition et de son chelle. Il semble que ces difficults soient en rapport avec la complexit mme du concept dinsight. Il faut donc clarifier ce concept et les aspects que nous explorons par les valuations cliniques. Dans cet objectif, Markov propose de distinguer le concept, le phnomne et les objets de linsight (5, 6). Le concept dinsight est une structure thorique qui nous aide dfinir linsight dans sa globalit, en identifiant les diffrents lments qui le constituent. Il nest pas raliste dessayer de capturer ce concept vaste dans une simple va-

13

Insight et capacit consentir aux soins (suite)

ser des phnomnes complexes en lien avec le langage propre aux processus mentaux. En neurosciences, lobjet choisi est une dficience neurologique ou neuropsychologique. Les thories qui se sont dveloppes dans cette discipline sont diffrentes. Elles tudient linsight par rapport un dficit. Le langage qui porte la rflexion est celui de la neurologie qui explique les processus crbraux en termes de lsions structurelles ou fonctionnelles ou celui de la neuropsychologie et du traitement modulaire de linformation. Cela influence la comprhension du phnomne dinsight qui prsente dans ce domaine des frontires plus marques, limitant linsight un concept plus troit, encadr par le langage des processus crbraux. En psychanalyse, les objets comme le comportement, les motivations sont encadres dans une structure encore diffrente. Dans ce cas, linsight a t trs intgr dans le coeur de cette discipline qui sintresse aux processus conscients et inconscients. Le concept, qui dcoule des phnomnes observs, est encadr par le langage psychanalytique. Lobjet en tant que catgorie smantique. Certains ont affirm que lanosognosie rencontre dans les pathologies neurologiques serait lquivalent du faible insight observ dans les pathologies psychiatriques. Cependant, ces objets dinsight appartiennent non seulement des catgories cliniques distinctes mais galement des catgories smantiques distinctes, il est donc probable quils donneront des phnomnes dinsight diffrents. Les pathologies psychiatriques appartiennent une catgorie smantique diffrente du dficit neurologique. La smantique de la neurologie dcrit une clinique de lobservable, facile dfinir. En opposition, celle de la psychiatrie cherche dcrire des symptmes mentaux plus complexes, moins fixes, dans lesquels intervient laspect relationnel. De ces smantiques diffrentes on obtiendra des phnomnes diffrents aux frontires troites dun ct, floues et instables de lautre. Au dcours de cette rflexion, on se rend ainsi compte que linsight est un concept complexe et sa considration en tant que symptme pose un problme difficile rsoudre. Une considration de linsight en tant qutat mental permet de comprendre quil sagit dun processus dynamique variable en fonction des changements internes et externes. Ainsi, un patient avec un insight variable au dcours du temps peut diffremment consentir aux soins selon les phases de la pathologie. Les consquences de linsight en tant qutat mental impliqueraient lexistence de certains aspects stables et rsistants aux changements et dautres aspects modifiables et variables dans le temps. En consquence, linsight en tant qutat mental permet la construction dune structure pour lInsight (avec un I majuscule) qui expliquerait ces changements et apporterait une comprhension des rsultats contradictoires des tudes. On peut donc retenir que le choix dune chelle psychomtrique doit se faire en se posant trois questions : quel est le concept utilis? Quel est le phnomne dinsight recherch? Quel est lobjet de linsight ?

REFERENCES
1 Appelbaum PS. (2007) Clinical practice. Assessment of patients competence to consent to treatment. N Engl J Med. Nov 1 ; 357(18):1834-40. 2 Belin D., Daniel M.L., Lacoste J., Belin-Rauscent A., Bacconnier M., Jaafari N. (2011) Insight : perspectives tiologiques et phnomnologiques dans la psychopathologie des dsordres obsessionnels compulsifs Annales Mdico-Psychologiques 169 420425 3 Cairns R., Maddock C., Buchanan A., David A.S., Hayward P., Richardson G., Szmukler G., Hotopf M. (2005) Prevalence and predictors of mental incapacity in psychiatric in-patients. Br J Psychiatry. Oct ; 187:379-85. 4 Capdevielle D., Raffard S., Bayard S., Garcia F., Baciu O., Bouzigues I., Boulenger JP. (2009) Competence to consent and insight in schizophrenia : is there an association ? A pilot study. Schizophr Res. Mar ; 108(1-3):272-9. 5 Jaafari N., Markov IS. (2011) Le concept de linsight en psychiatrie Annales Mdico-Psychologiques 169, 409415 6 Markov IS, (2009) Linsight en psychiatrie, (traduction franaise par Jaafari et collaborateurs) dition Doin. 7 Marson DC. (2001) Loss of competency in Alzheimers disease : conceptual and psychometric approaches. Int J Law Psychiatry. Mar-Jun ; 24(2-3):267-83. 8 Maxmin K., Cooper C., Potter L., Livingston G. (2009) Mental capacity to consent to treatment and admission decisions in older adult psychiatric inpatients. Int J Geriatr Psychiatry. Dec ; 24(12):1367-75. 9 Melamed Y., Kimchi R., Shnit D., Moldavski M., Elizur A. (1997) Insight and competence to consent to psychiatric hospitalization. Med Law. 16(4):721-7. 10 Owen G.S., David A.S., Richardson G., Szmukler G., Hayward P., Hotopf M. (2009) Mental capacity, diagnosis and insight in psychiatric in-patients : a cross-sectionalstudy. Psychol Med. Aug ; 39(8):1389-98. 11 Palmer BW, Jeste DV. (2006) Relationship of individual cognitive abilities to specific components of decisional capacity among middle-aged and older patients with schizophrenia. Schizophr Bull. Jan ; 32(1):98-106. 12 Paillot C., Ingrand P., Millet B., Amador X.F., Senon J.L., Oli J.P., Jaafari N. (2010) Insight Study Group. (French translation and validation of the Scale to assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD) in patients with schizophrenics). Encephale. 2010 Dec ; 36(6):472-7. 13 Premier et deuxime congrs international dinsight en psychiatrie et en neurologie Poitiers (accs gratuit : http://uptv.univ-poitiers.fr/web/canal/61/theme/24/manif/183/index.html, http://uptv.univ-poitiers.fr/web/ canal/61/theme/24/manif/221/index.html 14 Roth L.H., Meisel A., Lidz C..W. (1977) Tests of competency to consent to treatment. Am J, Psychiatry. Mar; 134(3):279-84. 15 Wong J.G, Cheung E.P., Chen E.Y. (2005) Decisionmaking capacity of inpatients with schizophrenia in Hong Kong. J Nerv Ment Dis. May;193(5):316-22.

CONCLUSION

La difficult dtudier la relation entre linsight et la capacit consentir aux soins rside dans le fait que les deux notions sont subjectives. De plus, linsight est un concept complexe sans dfinition unitaire. La recherche empirique sur linsight en rapport avec la capacit consentir aux soins est entrave par des complexits propres au concept. La comprhension de ces complexits ncessite de faire une distinction entre le concept, le phnomne, et lobjet de linsight. Le phnomne dinsight reflte seulement certains aspects du concept dinsight. Lvaluation de la capacit consentir aux soins mrite aussi dtre rvise, car les patients souffrant dune pathologie psychiatrique, mme avec un faible insight, peuvent tre comptents sur certaines dimensions et participer activement aux soins. Pour une comprhension de linsight, nous conseillons aux lecteurs de lire le livre Insight en psychiatrie (6) et de regarder les deux congrs internationaux sur linsight qui ont lieu Poitiers en 2008 et 2009 sur ce thme (accs gratuit) (13).

LA lettre de l'espace de rflexion thique

14

Hors-srie avril 2013

Autour du consentement lentre en EHPAD (Etablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes)
Isabelle Migeon - Duballet, praticien hospitalier, griatre Brigitte Sury, cadre suprieur de sant, CHU de Poitiers sociale, annihilant alors lhritage. les maisons de retraite sont perues comme des mouroirs larchitecture vieillote et non adapte avec une maltraitance de la part des soignants en sous effectifs, non ou mal forms (voir certaines missions de tlvision rcentes) Quelle est la part de non-dit, de dni dans cette argumentation? la culpabilit de la famille est telle que la gravit de la maladie est oublie, la maladie en ellemme parfois passe sous silence. les sentiments ambivalents des proches peuvent resurgir, avec lenvie de tout laisser tomber, de ne pas simpliquer, voire de ne pas payer pour un parent qui leur a promis un hritage financier, mais qui nest plus que maladie et perte dautonomie, ou encore pour un parent avec qui ils sont en rupture depuis des annes et qui les sollicite pour une obligation alimentaire. Les conflits familiaux resurgissent volontiers. les aides domicile sont souvent dpasses et tirent une sonnette dalarme qui ne fonctionne pas. les consquences mdicales sont pourtant l: hospitalisations rptes, puisement physique et psychique de la famille, avec maltraitance quasi obligatoire: violences verbales, oubli de traitement, isolement, confinement, contentions physiques ou chimiques. La prise de conscience de la famille est parfois trs douloureuse et peut entrainer des conduites hostiles envers lquipe soignante qui soccupe du patient. Le savoir faire et le savoir tre des professionnels va prendre ce moment l toute sa mesure. Laccompagnement du patient et de sa famille est fondamentale lentre lhpital ou en institution, pour parer leffondrement psychique que cela peut provoquer chez les proches qui se projettent eux-mmes dans la situation de leur parent. Les risques de maltraitance constituent une proccupation constante dans les services accueillant des personnes ges: services de soins de longue dure (USLD) ou tablissement dhbergement de personnes ages dpendantes (EHPAD). Lquipe soignante a, en effet, pour mission danalyser tout le contexte. Comme lindique la charte des droits et liberts de la personne ge dpendante: la dcision dentre fait-elle lobjet dun consentement de la part de la personne? Celle-ci a telle contribu ce choix? Y a telle t contrainte par son tat de sant, incite par ses prochesmesurant la gravit de la situation et la prise de risque du maintien au domicile? Cela sest-il prpar dans lurgence? Cet hbergement sorganise souvent au dtour dhospitalisations successives alors que la personne ge peut tre en situation de deuil. Le cadre de sant responsable dun service et dune quipe soignante se doit de dvelopper en permanence une double mission de responsabilit thique sexerant tant en matire de qualit de lhbergement et de soins prodigus la personne soigne que de management. Il sagit pour les quipes dencadrement, mdicales, soignantes de diffuser au mieux la rflexion et la posture thiques dans la pratique des soins. De plus, des dimensions complmentaires sont prendre en compte telles les situations difficiles de soins auprs de personnes ges. Celles-ci peuvent susciter une impression dimpuissance, renvoyant une mauvaise image des aidants ou du soignant. Ces difficults peuvent conduire un vritable dsarroi existentiel et des situations dpuisement ou dusure psychique. La multiplication de tels contextes o il nest pas possible dtre valoris par la gurison du patient nous engage rflchir sur le sens mme du soin, le prendre soin. Familles et professionnels permettent au patient g vulnrable accueilli dans un tablissement de ne pas ressentir un sentiment de mort sociale en maintenant et en tissant des liens. Le patient g et ses proches ont ce besoin de reconnaissance, de considration, cest--dire la confirmation explicite du non-abandon. Pour cela, les soignants ont su prserver dans leur pratique mme une vulnrable conscience de bien commun grce leur attachement aux valeurs constitutives du soin (1) Une relation de confiance stablit et garantit au soin, son sens et la responsabilit du soignant lgard de lautre. Cette dmarche thique sintgre dans une culture plus large: promouvoir la bientraitance; questionnement permanent rpondant aux principes thiques et tendant toujours vers le soin le plus adapt et le plus personnalis possible, en prenant en compte la personne en tant qutre singulier vivant une situation particulire. La bientraitance est le fruit dune rflexion mene ensemble, pour faire converger les convictions de chacun vers une vision commune au sein de chaque tablissementavec les moyens qui sont les siens (2) Les situations de soins sont examines en quipe pluridisciplinaire: comment peut-on organiser au mieux lentre du nouveau rsident? Comment prendre en compte le contexte? De quel environnement familial le rsident bnficie-t-il? Comment faciliter son intgration, lacceptation de son nouveau lieu de vie? Quelle activit peut-on lui proposer? La responsabilit collgiale entre le mdecin, le cadre, et lquipe, est de donner sens la pratique quotidienne, dassocier chaque acte un projet collectif dfini ensemble. Lencadrement, tout en prenant en compte le contexte de la gouvernance et le dveloppement de la performance, en insufflant des valeurs thiques, donne sens aux soins et contribue conforter lengagement professionnel. Il valorise ainsi la pratique soignante auprs de personnes ges en situation de fragilit et de vulnrabilit.
Hors-srie avril 2013

Rsum

Le soutien du patient g au domicile semble constituer actuellement lune des priorits majeures en termes de bienfaisance. La majorit des patients et de leurs proches souhaite, en effet, invariablement, vivre leur domicile le plus longtemps possible. Le plan Alzheimer 20072012 nous invite mettre tout en uvre pour respecter cette demande. Plusieurs questions se posent alors: quelles sont les relles motivations de ce choix? Quel cot reprsente-t-il? Quelle en est sa faisabilit? Les principes thiques dautonomie et de non malfaisance sont-ils respects? En prenant en compte les dimensions philosophiques et psychologiques, le soutien au domicile expose les proches au dilemme suivant: comment continuer respecter lengagement pris auprs de son parent alors que celui-ci prsente une perte dautonomie et devient inconfortable son domicile? La reprsentation psychique du lien parent-enfant est bouleverse et la prise de dcision, prenant en compte diffrents aspects, devient difficile. Au niveau mdical, le risque encouru, serait dexposer le patient vulnrable des situations de maltraitance, les membres de la famille sousestimant la gravit de la situation et favorisant la dcision du maintien au domicile. De nombreux questionnements thiques apparaissent lorsquil sagit dapprhender le mode dhbergement dun patient g en situation de vulnrabilit. Nous proposons une rflexion plus approfondie autour de la dmarche dune quipe soignante se rfrant aux principes thiques de bientraitance.

ieillir son domicile fait partie des priorits de chacun de nous, la fois pour nos parents mais aussi pour nous mmes. Vieillir chez soi est souvent possible, mais bien vieillir est plus difficile. Le choix nest pas toujours possible, en termes de bientraitance. Comment consentir alors une entre en institution? Sur le plan socital, en France, il nest pas envisageable aujourdhui de ne pas tout faire pour rester au domicile. Plusieurs raisons sont invoques : le patient va se sentir dracin, et on lui a toujours promis quil resterait chez lui, ou au moins que le maximum serait fait pour cela, premier dilemme pour sa famille (conjoint-enfants) prte se sacrifier pour ne pas trahir cette promesse, pour ne pas vivre labandon du proche. Le sacrifice peut alors aller trs loin. le cout financier de linstitution est toujours mis en avant, avec frquemment un recours laide
LA lettre de l'espace de rflexion thique

15

Autour du consentement lentre en EHPAD (Etablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes) (suite)
Chaque professionnel se sent ainsi reconnu dans ses missions, dans ses capacits et dans son sens des responsabilits. En outre, conjointement un management quotidien attentif, le cadre guide, accompagne et sappuie, sur un plan de formation permettant le dveloppement des comptences et dune expertise de lquipe soignante. La rflexion thique simpose ceux qui accompagnent les soins des malades fragiles et vulnrables dautant plus si ceux-ci prsentent une maladie dAlzheimer. Lvolution de cette maladie est entremle de priodes de crises douloureuses tant pour le malade que pour ses proches, ncessitant une anticipation des difficults. Cette maladie touche la conscience de soi, une incapacit relater son histoire, transmettre un avis, un consentement. La raison vacille, le patient est atteint dans ses fonctions dites excutives donc, dans la conduite de sa vie. (3). La comptence thique dune quipe soignante constitue un gage majeur du respect de la dignit de la personne vulnrable accueillie souvent sans son consentement libre et clair, et dune qualit de soins. Accompagner, aider, soigner une personne ge nest pas un travail comme les autres; il engage une conception de lhomme et de sa responsabilit envers autrui sachant que plus une personne est vulnrable et plus nous avons dobligations son gard. Dans cette prise en charge, la prvention est le matre mot qui va de paire avec lanticipation des problmes. La participation des proches et du patient au projet de soins et donc au projet de vie est ncessaire. Lhistoire de vie est trs importante connatre, pour prendre en charge un patient qui nest plus le mme tout en restant lui-mme (4). Quen est-il alors de la recherche du consentement du patient lentre en institution, dautant plus quil prsente une dmence? Le patient garde longtemps des capacits dadaptation psychique lui permettant dexprimer ses propres choix, tant que cela lui est autoris. Le patient doit garder aux yeux de tous les intervenants une prsomption de comptence quant aux choix le concernant. Si les proches sont partie prenante, cela semble beaucoup plus simple. Le patient retrouve son identit autour dun projet de soins personnalis, garant du maintien de son autonomie dcisionnelle, dculpabilisante pour la famille. La libert daller et venir du patient rside aussi dans le choix de son hbergement, en ayant suffisamment dlments pour en comprendre les enjeux. Lidal tant dobtenir un contrat thrapeutique, entre le patient, ses proches et les professionnels de sant. La libert nest pas que labsence de contraintes, parfois, elle est aussi lacceptation de la ncessit(5)

REFERENCES
(1) E.Hirsch Ethique des soins et grand ge, Science, 2me trimestre 2003 (2) Guide des bonnes pratiques de soins en EHPAD, Direction Gnrale de la sant, Socit Franaise de Grontologie. (3) R.Gil Maladie dAlzheimer et respect de la personne humaine, Neurologie, Psychiatrie, Griatrie, ditorial, 2004 (4) P.Ricoeur. Soi-mme comme un autre, Le Seuil, 1990. (5) F.Gzil. La lettre de lObservatoire des dispositifs de prise en charge et daccompagnement de la maladie dAlzheimer. Numro 11, octobre 2009.

Consentement et fin de vie

Catherine Boisseau , cadre infirmier Emmanuelle Gautier, praticien hospitalier, soins palliatifs, CHU de Poitiers

Rsum

Le consentement implique une information loyale et claire (processus complexe qui demande du temps pour rpondre aux questions et permettre un consentement clair). De lidal de la thorie aux ralits de la pratique, il y a un vaste champ o le praticien tente de trouverun compromis entre sa vrit, ses convictions, les capacits du patient pouvoir entendre linaudible, et toute lincertitude qui accompagne la course de la maladie. Sur le plan tymologique, consentir cest tre en accord avec, saccorder, se conformer . Etre en accord avec: le malade a-t-il suffisamment dinformations pour pouvoir donner son avis sur les projets concernant son avenir ? Inversement, la surprotection du patient, infantilise et replace la relation mdecin malade dans un mode paternaliste qui pourrait amener le malade se conformer . La proposition faite au malade lui a-t-elle t explique pour susciter ou non son adhsion ? La porte thique du consentement du patient tient au respect de lautonomie, qui des quatre grands principes Nord Amricain a la suprmatie sur la bienfaisance, la non mal faisance et la justice.La personne soigne a-t-elle la possibiLA lettre de l'espace de rflexion thique

lit dagir comme sujet ? Que faut-il mettre en uvre pour que cela soit possible ? Dans le domaine moral, le dictionnaire tymologique dfinit le consentement comme lacte libre de la pense par lequel on sengage entirement accepter ou accomplir quelque chose. Mais peut-on voquer chez ces personnes en fin de vie, si vulnrables, tous les sujets afin dobtenir leur consentement. Dans le domaine intellectuel, le consentement reprsente Lacceptation totale et rflchie dune valeur reconnue comme vraie ou existante. Le souci de manifester du respect au malade nest-il pas parfois en contradiction avec notre reprsentation des bons soins ? Peuton laisser la place au refus de soins ? ...Il ny a de consentement vritable que lorsque est reconnue concrtement lventualit dun refus... Tout refus de soins cre un malaise dans les quipes soignantes. (P.Verspieren) La vise thiqueen situation palliative, serait-ellede tolrer parfoisun paternalisme relatif conjugu un respect de lautonomie tempr?

Longtemps considre comme secondaire la relation de soins, la recherche du consentement apparat aujourdhui comme une ncessit thique et une obligation juridique. Le consentement implique une information loyale et claire, processus complexe qui demande du temps pour rpondre aux questions et permettre un consentement clair. Mais peut-on voquer tous les sujets chez les personnes en fin de vie, si vulnrables, afin dobtenir leur consentement?Inversement, la surprotection du patient, en replaant la relation mdecin malade dans un mode paternaliste, nest elle pas infantilisante? La question du consentement nous invite donc une rflexion globale sur la relation de soins: aprs avoir prcis le contexte et le cadre lgislatif, nous reviendrons sur les grands principes qui sous soutendent la question du consentement, puis nous illustrerons notre propos par deux situations cliniques qui nous ont interroges. La porte thique du consentement du patient tient au respect de lautonomie. Cependant, de lidal de la thorie aux ralits de la pratique, il y a un vaste champ o le praticien tente de trouverun compromis entre sa vrit, ses convictions, les capacits du patient pouvoir entendre linaudible, et toute lincertitude qui accompagne la course de la maladie.
Hors-srie avril 2013

I- INTRODUCTION

16

Consentement et fin de vie (suite)

II - CONTEXTE
On ne peut aborder la notion de consentement sans rappeler son empreinte dans lhistoire de lhumanit, avec le procs de Nuremberg. Les exprimentations mdicales pratiques dans les camps dextermination sur du matriel humain, ont permis de structurer un code autour de dix critres. Ces critres prcisent les conditions que doivent satisfaire les exprimentations pratiques sur ltre humain pour tre considres comme acceptables, avec notamment le consentement volontaire du sujet. La dclaration dHelsinki (labore en juin 1964 et rvise en 1975) dfinit les principes fondamentaux applicables toute forme de recherche mdicale. Ces recommandations ne peuvent pas toujours sappliquer dans les situations cliniques complexes, particulirement en de fin de vie: la relation thrapeutique (et donc le consentement) est moins formalise, lventail des patients concerns est bien plus large que celui des patients se prtant la recherche mdicale, et inclut des patients pour lesquels le recueil du consentement est moins facile. On ne peut faire abstraction de ltat de vulnrabilit du patient, des pressions ventuellement exerces par son entourage ou mme par la socit. Enfin, comment donner une information loyale et claire lorsque nous-mme devons accepter avec humilit nos incertitudes, nos doutes, notre ignorance parfois.

III - CADRE LEGISLATIF

Le serment dHippocrate reformul en 1947 par lAssociation mdicale mondiale serment de Genve. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volont, sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions. Jinterviendrai pour les protger si elles sont affaiblies, vulnrables ou menaces dans leur intgrit ou leur dignit. Mme sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de lhumanit. Jinformerai les patients des dcisions envisages, de leurs raisons et de leurs consquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et nexploiterai pas le pouvoir hrit des circonstances pour forcer les consciences. La dclaration universelle des droits de lhomme (1948) Tous les tres humains naissent libres et gaux en dignit et en droits. Ils sont dous de raison et de conscience et doivent agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternit. (art 1) Nul ne sera soumis la torture ni des peines ou traitements cruels, inhumains ou dgradants. (art 3) La charte des personnes en fin de vie (1976, Conseil de lEurope) Jai le droit de garder espoir mme si les raisons de mon espoir varient. Jai le droit de participer aux dcisions prenLA lettre de l'espace de rflexion thique

dre concernant les soins me donner. Jai le droit dobtenir une rponse honnte mes questions Jai le droit de conserver mon individualit et de ne pas tre jug si mes dcisions vont lencontre des croyances de ceux qui me soignent Le rapport Belmont (1979) Pose 3 principes thiques de base : le respect des personnes par leur consentement libre et clair, le calcul bnfices/risques de la recherche et la justice en pratiquant une slection quitable des sujets de recherche. Le code de dontologie mdicale (1995) Art 35: Le mdecin doit la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur comprhension Toutefois, lorsquune personne demande tre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic, sa volont doit tre respecte, sauf si des tiers sont exposs un risque de contamination... Mais il prcise galement: Dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves... (Art. 35). Un pronostic fatal ne doit tre rvl quavec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite. (Art. 35) Le consentement de la personne examine ou soigne doit tre recherch dans tous les cas (Art. 36) La charte du patient hospitalis (1995, actualise en 2007). Les tablissements doivent veiller ce que linformation mdicale et sociale des personnes hospitalises soit assure et que les moyens mis en oeuvre soient adapts aux ventuelles difficults de communication ou de comprhension des patients, afin de garantir tous lgalit daccs linformation. Il revient ltablissement et aux professionnels de sant dapporter la preuve que linformation a t dlivre lintress. Les lois de biothique 1994-2004 Loi N 94-653 du 29 juillet 1994, relative au respect du corps humain. Il ne peut tre port atteinte lintgrit du corps humain quen cas de ncessit thrapeutique pour la personne...Le consentement de lintress doit tre recueilli pralablement hors le cas o son tat rend ncessaire une intervention thrapeutique laquelle il nest pas mme de consentir Art. 16-3. La loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) Met laccent sur le droit au refus de soins et la

possibilit de nommer une personne de confiance: Aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut tre pratiqu sans le consentement libre et clair de la personne et ce consentement peut tre retir tout moment . La loi lonetti 2005 Redfinie la relation mdicale le patient prend avec le professionnel de sant les dcisions qui le concerne. Elle confirme la possibilit pour un patient de refuser tout soin et toute thrapeutique. Raffirme la place de la personne de confiance et prcise la notion de directive anticipe. En rsum, on est pass dune socit o le mdecin imposait une conduite un malade passif, prsum incapable de juger par luimme, et faisant confiance, une socit o le mdecin propose une conduite (voire un choix entre plusieurs options) un malade prsum apte comprendre ce quon lui propose, et faire des choix. Cette volution juridique centre sur laffirmation du principe dautonomie sest accompagn dune modification progressive des reprsentations sociales et de la relation mdecin patient. Peu peu le modle paternaliste pur et dur laisse place un modle plus autonomiste.

IV - LE MODELE PATERNALISTE

Le mode paternaliste, fond sur le principe de bienfaisance, peut interfrer avec la volont du patient dans le but lui viter une souffrance ou mme lui faire du bien. La bienfaisance, cest agir conformment au bien du patient et ne pas lui nuire. Reste savoir si nous leur proposons leur bien, celui quil se serait fait; ou notre bien, celui que lon pense tre le mieux pour eux. Le passage du paternalisme au respect de lautonomie est une ouverture thique rcente, la rflexion thique sur le devoir dinformer est complexe et nuance. Les mmes arguments (respect de la dignit humaine, dsir de ne pas nuire autrui) sont utiliss pour prouver quil faut informer, ou quil ne faut pas informer. Le consentement demand au patient est interprt, tantt comme un contrat de confiance entre le malade et son mdecin, tantt comme un geste de mfiance de la part du patient qui souponnerait que le mdecin cherche se dcharger sa responsabilit. La vrit rvle au malade est apprhende comme un bienfait ou comme une nuisance, selon langle sous lequel on regarde: la rvlation (surtout si elle est brutale, maladroite, sans mnagement) dun fait (ex. sropositivit, strilit, cancer) dcouvert par le mdecin peut tre pour la personne concerne un choc, un traumatisme, une source dangoisse ou de culpabilit. Il est clair aussi que certaines maladies entranent une fragilit particulire dont il doit tre tenu compte (ex. tat dpressif). En fin de vie, le consentement implique galement une information loyale et claire. LobligaHors-srie avril 2013

17

Consentement et fin de vie (suite)

tion dinformer nimplique pas le droit dassner brutalement la vrit, et inversement le droit de taire nimplique pas le droit de mentir. Les patients nattendent pas une illusoire infaillibilit mais un soutien humain, une coute constante, une attitude qui les responsabilise. De quelle vrit parle-t-on? Celle du patient? Celle du praticien? La vrit existe-t-elle? Ne doit-on pas mnager une zone despoir quelque soit la gravit de la situation, au moins au nom de lincertitude qui accompagne ces pathologies graves. Le rapport du CCNE sur Ethique et connaissance (1990) soulignait dj que la vulnrabilit des malades du fait de leur maladie ne doit pas constituer un argument de principe pour leur dnier linformation laquelle ils ont droit, les conclusions du Consensus de Toronto (1991) sur la relation mdecin-malade insistent sur limportance dinformer les malades pour rduire leur anxit, et recommandent dinclure une formation linformation dans les tudes mdicales. Noublions pas qu travers la relation thrapeutique un homme en rencontre un autre. Lun appelle, dans la dtresse et la dpendance, la responsabilit de lautre nest pas seulement de gurir, mais peut-tre de faire aussi que les soins donns et les soins reus prennent sens dans la vie du malade.

V - FONDEMENTS ETHIQUES DU CONSENTEMENT

Le dictionnaire tymologique dfinit le consentement comme lacte libre de la pense par lequel on sengage entirement accepter ou accomplir quelque chose La personne soigne a-t-elle la possibilit dagir comme sujet ? Que faut-il mettre en uvre pour que cela soit possible ? La rflexion sur la place du principe thique de respect de lautonomie dans les soins ncessite une double rflexion : la dfinition et la valeur de ce principe dune part, les consquences de lexigence du consentement dautre part. Le principe dautonomie Respecter un agent autonome signifie, reconnatre le droit de cette personne avoir des opinions, faire des choix, et entreprendre une action sur la base de ses propres valeurs et croyances personnelles (...). Il requiert plus que la non interfrence dans les affaires des autres. Il inclut, au moins dans certains contextes, lobligation de construire ou de soutenir les capacits dautrui faire des choix autonomes, en les aidant surmonter la peur et les autres conditions qui les empchent dagir de faon autonome . Corinne Pelluchon dcrit lautonomie comme la capacit que nous avons en tant que sujets moraux et politiques, choisir pour nous mme
LA lettre de l'espace de rflexion thique

notre style de vie, notre comportement et nos valeurs . Lautonomie comme valeur positive : concevoir et raliser un projet de vie pleinement assum. Capacit de concevoir un plan de vie (Rawls), ou de btir sa vie comme une oeuvre dart (R. Dworkin) Possibilit de contrle sur les circonstances qui rendent possible cette ralisation Libert des entraves socitales cet exercice Le respect de lautonomie oblige les professionnels de sant rvler des informations, sassurer de la comprhension des sujets et du caractre volontaire de leurs actions, ainsi qu encourager la prise de dcision adquate. Dun point de vue pratique, le respect de lautonomie de la personne implique de recueillir son consentement libre et clair pour tout acte de soins, que le patient prenne avec le mdecin les dcisions qui concernent sa sant et que son refus de soins soit dment pris en compte. ...Il ny a de consentement vritable que lorsque est reconnu concrtement lventualit dun refus... Tout refus de soins crer un malaise dans les quipes soignantes . P.Verspieren Le respect du principe dautonomie constitue un rempart contre la toute puissance mdicale Cependant, le but du consentement nest pas seulement de protger les personnes, mais galement, et surtout de permettre une relation de soins fonde sur la confiance. Lautonomie ngative(ce que le principe dautonomie interdit: possibilit dagir et de faire des choix en accord avec des valeurs qui sont dtermines par soi-mme et ne sont pas imposes de lextrieur, moins que cela ne nuise pas autrui (facult dauto-dtermination) Un homme ne peut pas tre lgitimement contraint dagir ou de sabstenir sous prtexte que ce serait meilleur pour lui, que cela le rendrait plus heureux ou que, dans lopinion des autres, agir ainsi serait sage ou mme juste.
Lautonomie en question Le principe est essentiel, mais trs souvent problmatique dans sa mise en uvre: - Le respect de lautonomie suppose un individu dans des conditions idales (cohrent, rationnel, libre de contraintes sociales et affectives) et ne sapplique pas dans un nombre important de cas (nouveau-n, enfant, comateux, mourant, maladie mentale, maladie neuro-dgnrative) - Quelquun qui dcide de faon autonome de se soumettre au jugement dun autre est-il autonome ou non ? - Comment valuer la comptence du sujet? - Le respect du principe dautonomie soppose sur le terrain la ralisation dautres principes (bienfaisance, non malfaisance, justice, vulnrabilit) - Les drives : une possibilit se transforme en

un droit qui impose une obligation lautre (demande deuthanasie) - Le consentement peut ne pas tre suffisant justifier la dcision mdicale : juste balance entre lexigence du consentement et dautres contraintes thiques (bienfaisance, responsabilit)

VI - CAS CLINIQUES

Situation 1 Mr D, 25 ans, mari, un enfant de 8 mois. Atteint dune leucmie aigu mylode rfractaire en phase terminale, il est hospitalis pour aggravation de son tat, prise en charge de la douleur, dans un contexte de difficults sociales. Il est inform de labsence de traitement curatif ; sa famille quant elle a t informe du pronostic trs rserv. Aprs une longue priode dadaptation des thrapeutiques antalgiques (lquipe sacharne le calmer) le patient demande larrt de son traitement par morphiniques. Il dit ne plus avoir mal, se sent endormi et veut rentrer chez lui. Malgr nos divergences au sein de lquipe nous accderons finalement sa demande aprs que le mdecin lait inform des consquences possibles de larrt de ce traitement. - Linformation qui lui a t donne tait-elle suffisamment claire? - Etait-il suffisamment comptent pour prendre une telle dcision? - Comment prendre en compte ce refus de soins? - Jusqu quel point et quelles conditions peuton accepter de faire valoir la bienfaisance mdicale contre le consentement de la personne pour son propre bien ? Engelhardt parle de la supriorit du principe dautonomie sur le principe de bienfaisance, jusqu quel point et quelles conditions peuton accder des demandes parfois draisonnables? Situation 2 Mlle J, 22 ans, atteinte dune forme maligne de tumeur crbrale inextirpable, traite par chimiothrapie, est hospitalise pour aggravation des symptmes neurologiques et convulsions. Devant lvolution rapide de la maladie, lquipe sinterroge sur la poursuite du traitement par chimiothrapie. La patiente est alors en capacit de sexprimer et de faire des choix. Elle veut se battre et souhaite poursuivre les traitements. Une seconde ligne de chimiothrapie et la mise en place dune nutrition parentrale sont proposes et acceptes par la patiente. Ltat de Mlle J saggrave inexorablement malgr le traitement. La question de la poursuite des traitements est rediscute chaque cycle. Rapidement apparaissent difficults dlocution et baisse de la vigilance rendant la communication difficile. Lors dun entretien, elle exprimera sa lassitude, Sa mre, prsente au moment de lchange, voquera le fait que la manire dont les questions ont t poses ont influenc la rHors-srie avril 2013

18

Consentement et fin de vie (suite)

ponse. Pour elle, larrt des traitements curatifs est inimaginable, il faut donner sa fille toutes les chances et aller jusquau bout du traitement. A ce jour Mlle J prsente une hmiplgie associe des troubles de la conscience, elle ne salimente plus, et nest plus en capacit de sexprimer. - Est-il thiquement acceptable de poursuivre le traitement: respect du princiope dautonomie concernant la maman, au non du principe de bienfaisance pour sa fille? - Le fait que le traitement ne prsente pas deffets secondaires dltres justifie-t-il sa poursuitealors mme que tout indique son inefficacit ? - Larrt du traitement serait-il thiquement acceptable: principe de proportionnalit et de justice (cot du traitement et des soins) - Dans quelle mesure le respect de lautonomie cre-t-il un droit au soins qui implique la responsabilit mdicale? de confiance, directives anticipes). Lautonomie comme barrire absolue contre les abus de pouvoir est toujours ncessaire. Cependant, faire le bien du patient implique de soutenir lautonomie du patient. Une certaine forme de paternalisme (humaniste, doux, libral?) est donc justifie sil sexerce dans cadre du respect de la personne: on accepte lide que lautonomie de la personne doit tre construite et soutenue, ce qui suppose une dose de bienfaisance; on accepte quun patient dcide de faon autonome de sen remettre la bienveillance du mdecin (droit de ne pas savoir).

VII - CONCLUSION

Dans des cas-limites, o la communication savoue impuissante et o la souffrance saiguise au-del du supportable, les dilemmes voqus ci-dessus, se reposent alors, conduisant des ttonnements, o les principes de dignit et de refus de lintolrable jouent un rle dterminant. Le juste quilibre entre autonomie et protection des patients nest pas dfinia priori. Le principe du respect de lautonomie se prsente comme un idal atteindre. Il sexprime par une attitude de respect et implique : dessayer de dterminer ce que le patient veut vritablement, de prendre en compte de ce quil aurait pu vouloir sil nest pas mme de sexprimer (personne

Consentement et reproduction humaine

Titia NDiaye, gyncologue-obsttricien, responsable clinicien du centre de procration mdicale assiste du CHU de Poitiers Muriel Rousseau, biologiste, responsable du laboratoire du centre de procration mdicale assiste du CHU de Poitiers Cline Brchon, mdecin gnraliste, Poitiers Martine Marchaud , gyncologue-obsttricien, responsable du centre de pluridisciplinaire de diagnostic prnatal du CHU de Poitiers Fabrice Pierre, professeur des universits, gyncologue-obsttricien, chef du ple femme-mreenfant

questions se greffent bien souvent concernant la possibilit de sur-risque et de dpistage dventuelles malformations, les risques obsttricaux notamment pour les grossesses multiples et de haut rang. Une information claire est donc ncessaire toutes les tapes de ce processus.

Fcondation in vitro (FIV) et techniques drives.

Rsum
Au fil de laccompagnement dun couple dans son parcours de soins, les diffrents intervenants de cette table ronde abordent les nombreux aspects du consentement des patients dans les domaines de la procration mdicalement assiste et du diagnostic prnatal. Le parcours allant de la procration la naissance est bien souvent compliqu pour les couples et ncessite le plus souvent ds la prise de cette dcision lintervention du mdecin gnraliste qui oriente de faon approprie les couples vers un centre dassistance mdicale la procration. A lissu de la synthse des premiers examens, une prise en charge peut tre envisage et ds ladhsion du couple ce processus divers consentements vont tre recueillis notamment ceux concernant le devenir des embryons issus des techniques d assistance mdicale la procration (AMP), dont la fcondation in vitro et linsmination intra-cytoplasmique dun spermatozode. Toute la complexit rside dans la faon de dlivrer cette information et sa perception par la couple. Le recueil de ces lments est soumis une rglementation stricte. Par ailleurs, autour de cette information dautres
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Cest en 1978, en Grande-Bretagne, que naissait le premier bb issu dune fcondation in vitro. La technique de FIV, utilise par R. Edwards lpoque de sa premire russite, est encore utilise aujourdhui sans modification significative. Cette technique dont le but tait de permettre aux femmes souffrant essentiellement de strilit tubaire bilatrale davoir des enfants, a t utilise rapidement dans dautres indications cliniques, y compris dans le cas de strilit masculine mineure. Lutilisation, quelques annes plus tard, de linjection intracytoplasmique de spermatozoide (ICSI), a permis de traiter efficacement la strilit masculine un niveau beaucoup plus lev en y associant les techniques de ponctions pididymaire et testiculaire (Palermo et collaborateurs en 1992). Les diffrentes tapes cliniques sont un bilan complet fminin (rserve ovarienne, cavit, permabilit tubaire, srologies, habitus), un bilan masculin (habitus, bilan spermatique, srologies), une vrification de la ralit du couple (guide des bonnes pratiques en AMP). Aprs synthse et restitution au couple des lments dvaluation clinique et biologique, le choix de la technique dAMP est envisag : explications orales concernant la technique avec support visuel et information concernant le nombre dembryons frais transfrs, les modalits de conglation et les bnfices apports en terme

damlioration de chances de grossesse par tentative, les chances de survie embryonnaires aprs dconglation (guide de bonnes pratiques en AMP). Pour le couple, il ny a aucune diffrence de traitement et de droulement de la procdure entre une FIV conventionnelle et une FIV-ICSI. La diffrence se situe seulement au niveau de la technique que va utiliser le biologiste : dans la FIV conventionnelle, le biologiste met en contact les spermatozodes du conjoint, aprs leur avoir fait subir une preuve de lavagecentrifugation- migration pour slectionner les plus mobiles, avec les ovocytes de la conjointe. Cette fcondation se fait naturellement dans un milieu de culture dont la composition est proche du milieu naturel; dans la fcondation in vitro avec micro-injection, le geste que va devoir accomplir le biologiste est bien explicit par labrviation ICSI, qui provient du terme anglais Intra Cytoplasmic Sperm Injection: choisir un spermatozode et linjecter dans le cytoplasme de lovocyte, un endroit bien dtermin pour induire le processus de fcondation. Les indications de lICSI sont: linfertilit masculine, en rgle gnrale, quand le nombre de spermatozodes normaux et mobiles ne permet pas de tenter une FIV conventionnelle; lchec aprs tentative(s) de FIV conventionnelles; et la mauvaise qualit des ovocytes de la conjointe ne rentre pas dans ce type dindication. Les formalits administratives sont encadres par la loi de biothique qui encadre strictement la pratique de la fcondation in vitro, en France. Dans ces conditions, les caisses prennent en charge la totalit des frais jusqu 4 tentatives par enfant. Cette technique est rserve aux couples htrosexuels maris ou vivants en concubinage notoire depuis plus de deux ans.
Hors-srie avril 2013

19

Consentement et reproduction humaine (suite)

La conjointe doit tre ge de moins de 43 ans au moment de la tentative de fcondation in vitro, sous rserve que le bilan clinico-biologique permette de la raliser. Conformment la loi, les deux membres du couple dont les embryons sont conservs sont consults chaque anne par crit pour savoir sils maintiennent ou non leur projet parental (Article 2141-4 du code de la sant publique). Il leur est propos : le maintien du projet parental; laccueil de lembryon par un autre couple; le don la recherche des fins scientifiques; ou larrt de conservation.

Quelques donnes lgislatives

Les rsultats de lICSI

Toutes indications et ges confondus, le pourcentage de chance dobtenir une grossesse est de 24% environ par ponction et de 28% par transfert dembryon(s). Les patientes plus jeunes et certaines indications propices donnent les meilleurs rsultats. Sur 100 grossesses dbutantes, il y en aura un peu plus de 75 qui aboutiront une naissance. Enfin, en dehors du risque de grossesse multiple, si lon met plus dun embryon, il existe une plus grande prmaturit chez les enfants ns de FIV, compars aux enfants ns naturellement. Combien transfre-t-on dembryons simultanment ? Ce traitement saccompagne parfois dun risque de grossesse multiple qui est proportionnel au nombre des embryons que lon aura transfrs. En Europe, un consensus a t propos pour diminuer le nombre dembryons transfrs. Certain pays imposent mme le transfert dun seul embryon la fois. Compte tenu de lobservation plus approfondie de la cintique des embryons, de la recherche des embryons top quality... le nombre raisonnable dembryons transfrs varie, selon les pays, de 1 2, voire 3 dans certaines situations trs particulires (ge de la patiente, Potentiel des embryons, rang de tentative...). Le choix des embryons pour le transfert seffectue actuellement sur des critres morphologiques : nombre de cellules, homognit de taille et organisation des cellules, quantit de fragments cytoplasmiques, cintique de dveloppement Le nombre dembryon(s) transfrer est dtermin en fonction de rgles internes au centre bases chez nous sur des tudes statistiques visant offrir les meilleures chances de grossesse unique en limitant le risque de grossesses multiples. Cette dcision est propose et discute avec le patient lors dune consultation avec le clinicien qui doit recevoir les consentements du couple pour les diffrentes techniques FIV et ICSI ainsi que pour la conglation dventuels embryons surnumraires. La dcision du nombre dembryon transfrer est revue par lensemble de lquipe en staff. Au niveau du laboratoire, les consentements concernent lutilisation de gamtes et dembryons cryoconservs, dans notre centre nous neffectuons que des conservations de sperme court terme dans le cadre de la prise en charge en AMP: Monsieur doit nous signer un consentement pour la conglation et pour lutilisation de ses gamtes par Madame. Concernant les embryons surnumraires, le clinicien a dj recueilli le consentement pour la conglation, le laboratoire est tenu de suivre le devenir de la conservation et donc du devenir du projet parental.
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Le transfert dembryons cryoprservs (TEC), em-

bryons congels puis dcongels: Le transfert des embryons seffectue aprs leur dconglation, si celle-ci sest bien passe. Cette procdure est dlicate car un certain nombre dentre eux peuvent se lyser compltement ou partiellement la dconglation. Aprs dconglation, on considre que tout embryon qui dispose dau moins 50% de ses blastomres intacts peut tre transfrer. Toutefois, tout embryon qui a rsist au processus de dconglation et repris son volution normale en milieu de culture pendant 12 24 heures a des chances relles dimplantation. Les indications classiques du TEC: les transferts dembryons surnumraires recueillis aprs une FIV ou une FIV/ICSI, soit aprs chec du transfert dembryons frais, soit pour une deuxime grossesse; les utrus hypoplasiques ou malforms impliquant le transfert dun seul embryon chaque fois; les hyperstimulations ovariennes sans projet de transfert dembryon frais; les endomtres inadquats en cours de stimulation; les dons dembryons (accueil dembryons); la prservation du capital ovocytaire avant une chimiothrapie ou une radiothrapie. Bilan et traitement pr-transfert: Un bilan pralable dvaluation de lendomtre est indiqu pour le succs de limplantation. En fonction de ce bilan, le clinicien pourra opter pour lune des solutions suivantes : Cycles spontans : si la patiente prsente des cycles naturels de bonne qualit, il est possible, sans traitement particulier de suivre lvolution du cycle afin de bien contrler lvolution et la qualit du follicule obtenu naturellement. Cycles stimuls : dans certaines conditions on pourra effectuer une lgre stimulation ovarienne avec dclenchement programme de lovulation et contrle de laspect de lutrus. Cycles substitus (ou artificiels) : dans ce dernier cas de figure, en labsence de cycle, on pourra crer un cycle artificiel en 2 temps, en utilisant lstradiol et la progestrone associs souvent des traitements de complmentation (agoniste, HCG,). Le transfert seffectuera gnralement en fonction de lge des embryons de J3 J5 aprs le dclenchement de lovulation. Le transfert de blastocyste se fera dans des conditions similaires.

La Loi n2011-814 du 7 juillet 2011 relative la biothique a adapt les textes en vigueur aux volutions de la science et de la recherche, sans remettre en cause les principes fondamentaux de la biothique - que sont la dignit de ltre humain, le respect d au corps, la protection de lembryon, lanonymat, la gratuit du don, le caractre libre et clair du consentement. Lclairage de notre dbat sur le consentement en AMP y est particulirement dvelopp dans les articles cits ci-dessous. Larticle L. 2141-3 du code de la sant publique, modifi par Loi n2011-814 du 7 juillet 2011 - art. 36, prcise que: Un embryon ne peut tre conu in vitro que dans le cadre et selon les objectifs dune assistance mdicale la procration telle que dfinie larticle L. 2141-1. Il ne peut tre conu avec des gamtes ne provenant pas dun au moins des membres du couple. Compte tenu de ltat des techniques mdicales, les membres du couple peuvent consentir par crit ce que soit tente la fcondation dun nombre dovocytes pouvant rendre ncessaire la conservation dembryons, dans lintention de raliser ultrieurement leur projet parental. Dans ce cas, ce nombre est limit ce qui est strictement ncessaire la russite de lassistance mdicale la procration, compte tenu du procd mis en uvre. Une information dtaille est remise aux membres du couple sur les possibilits de devenir de leurs embryons conservs qui ne feraient plus lobjet dun projet parental. Les membres du couple peuvent consentir par crit ce que les embryons, non susceptibles dtre transfrs ou conservs, fassent lobjet dune recherche dans les conditions prvues larticle L. 2151-5. Un couple dont des embryons ont t conservs ne peut bnficier dune nouvelle tentative de fcondation in vitro avant le transfert de ceux-ci sauf si un problme de qualit affecte ces embryons. Larticle L. 2141-4 du code de la sant publique, modifi par Loi n2011-814 du 7 juillet 2011 - art. 34, prcise que: I.- Les deux membres du couple dont des embryons sont conservs sont consults chaque anne par crit sur le point de savoir sils maintiennent leur projet parental. II.- Sils nont plus de projet parental ou en cas de dcs de lun dentre eux, les deux membres dun couple, ou le membre survivant, peuvent consentir ce que : 1 Leurs embryons soient accueillis par un autre couple dans les conditions fixes aux articles L. 2141-5 et L. 2141-6 ; 2 Leurs embryons fassent lobjet dune recherche dans les conditions prvues larticle L. 2151-5 ou, dans les conditions fixes par cet article et larticle L. 1125-1, ce que les cellules drives partir de ceux-ci entrent dans une
Hors-srie avril 2013

20

Consentement et reproduction humaine (suite)

prparation de thrapie cellulaire des fins exclusivement thrapeutiques ; 3 Il soit mis fin la conservation de leurs embryons. Dans tous les cas, le consentement ou la demande est exprim par crit et fait lobjet dune confirmation par crit aprs un dlai de rflexion de trois mois. En cas de dcs de lun des membres du couple, le membre survivant ne peut tre consult avant lexpiration dun dlai dun an compter du dcs, sauf initiative anticipe de sa part. III.- Dans le cas o lun des deux membres du couple consults plusieurs reprises ne rpond pas sur le point de savoir sil maintient ou non son projet parental, il est mis fin la conservation des embryons si la dure de celle-ci est au moins gale cinq ans. Il en est de mme en cas de dsaccord des membres du couple sur le maintien du projet parental ou sur le devenir des embryons. IV.- Lorsque les deux membres dun couple, ou le membre survivant, ont consenti, dans les conditions prvues aux articles L. 2141-5 et L. 2141-6, laccueil de leurs embryons et que ceux-ci nont pas t accueillis dans un dlai de cinq ans compter du jour o ce consentement a t exprim par crit, il est mis fin la conservation de ces embryons.
Enfin, une enqute gntique pourra tre conduite. Ds la dcision prise, un traitement dattente pourra tre constitu, dans les indications le ncessitant. Selon la loi, les couples receveurs devront aussi signer un consentement lassistance mdicale la procration avec don dovocytes et faire la preuve dune vie commune ou maritale depuis plus de 2 ans. Ce document doit tre sign devant le prsident du tribunal de grande instance, son dlgu ou un notaire. Comme lindique le rapport de lIGAS-2011, la France manque actuellement de donneuses dovocytes, ce qui a cr, dans les pays voisins, une brche trs lucrative (et non remboursable) dans laquelle se sont introduites de nombreuses cliniques trangres, gnralement bien organises et aux rgles thiques largies, diffrentes de celles tablies en France dans notre contexte de remboursement et de prise en charge par lassurance maladie. des gamtes congels et conservs des rsultats proches de la FIV conventionnelle avec ovocytes frais, a ouvert un nouveau dbat au sein de la communaut des professionnels autant que de la socit sur la place de lautocoservation ovocytaire en vue de repousser les limites de lassault du temps sur les capacits reproductives des ovaires. Le groupe de rflexion au sein de lESHRE a abouti un dbat trs mitig sur cette pratique, retenant lincertitude dobtenir ultrieurement une grossesse sur un nombre limit de tentative possible, qui plus est sans recul sur les consquences long terme de la technique, et insistant sur la ncessit dinformer clairement la population que les meilleures chances dobtenir un enfant terme en bonne sant restait la reproduction naturelle un ge relativement jeune. Le collge national des gyncologues obsttriciens franais (CNGOF) est en cours de finalisation dun avis sur le sujet.

Tourisme mdical et AMP

La surveillance de la grossesse et le Diagnostic Prnatal

La grossesse obtenue grce lAMP bnficie des dispositions de surveillance et de dpistage proposs, en France, toute femme enceinte. Les modalits sont adaptes au caractre unique ou multiple de la grossesse et aux facteurs de risque identifis (maladie maternelle, maladie gntique au sein de la famille). La surveillance clinique et certains examens biologiques obligatoires sont rgis par larticle L2122-1, modifi par la Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 86 (V). La surveillance chographique prvoyant 3 chographies au cours de la grossesse normale nest pas obligatoire. Ces chographies ftales sont trs attendues par la plupart des futurs parents. Certains examens de dpistage, quils soient biologiques ou chographiques, doivent tre proposs et expliqus et ne peuvent tre effectus sans le consentement de la femme enceinte. Dans le cas de notre couple, le diagnostic de grossesse triple a conduit une rflexion sur la possibilit dite de rduction embryonnaire qui consiste arrter mdicalement lvolution dun ou plusieurs embryons un stade prcoce de la grossesse afin de rduire les risques maternels des grossesses de haut rang (quadruple et plus) et les risques de grande prmaturit pour les nouveaux ns parfois peine viables. En cas de grossesse triple, le bnfice nest pas significatif en labsence dautre facteur de risque mais lon doit aussi prendre en compte les aspects psychologiques et sociaux et la demande parentale. Cette intervention, peu frquente, est confronte un vide juridique puisquil ne sagit pas dune interruption volontaire de grossesse pour motif mdical, ni dune interruption volontaire de grossesse pour motif personnel puisque la grossesse est poursuivie. Par contre, le dpistage de la trisomie 21 qui est
Hors-srie avril 2013

Le don dovocytes

Cette pratique a t lgalise en France en juillet 1994. Le don dovocytes est effectu dans le cadre dindications mdicales authentifies et, en aucun cas, pour des raisons de convenance. En France, le nombre de donneuses est faible et les centres pratiquant le don dovocytes sont peu nombreux, ce qui explique des dlais dattente souvent assez long (Rapport IGAS 2011). Ladoption reste toujours une alternative au don. Ce don est destin au couple qui dsire procrer et dont la conjointe ne peut pas produire ses propres ovocytes. Ce couple doit satisfaire aux autres critres habituels pour rentrer dans une procdure dAMP (FIV ou ICSI).La donneuse doit tre une femme dj mre, dont lge, au moment du don est infrieur 36 ans et qui dtient un statut srologique satisfaisant. Comme tous les dons de ce genre, en France, il est gratuit, anonyme et bas sur le volontariat des deux membres du couple. Les diffrents caractres physiques principaux donneuse - receveuse: ethnie, couleur des cheveux, des yeux, rapport poids/taille... groupe rhsus permettent des appariements plus harmonieux quand cel est possible. La receveuse et son conjoint devront consulter un psychologue ou un mdecin psychothrapeute, en plus des examens habituels pratiqus en AMP. Un certain nombre de renseignements spcifiques serviront amliorer lappariement.
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Un tourisme mdical trs lucratif sest alors instaur dans les pays ou la loi est plus souple, voire inexistante vis vis de ces problmes. Les procdures sont moins contraignantes, moins exigeantes et plus rapides puisque les ovocytes ne manquent pas. Le tourisme mdical profite aussi une patientelle masculine ou fminine qui ne peut pas tre traite en France pour diverses raisons : femme de plus de 43 ans, clibataires, homosexuels, candidats la gestation pour autrui (femme porteuse). La Grce, lEspagne, la Tchquie, et la Roumanie font partie des pays plus facilement visits pour le don dovocytes. Les Etats unis, lInde, le Canada, lUkraine et la Russie font partie des pays qui proposent la gestation pour autrui. L European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), organe reprsentatif, en Europe, des professionnels de la reproduction humaine a publi en 2008 un rapport sur ce sujet qui, mettant en garde ces professionnels sur leurs implication et responsabilit, soulignait la ncessit daborder avec les patientes/couples toute solution pour minimiser cette possibilit; et surtout le devoir dinformation en amont de leur dpart vers des pays o la barrire de la langue annihilerait compltement toute efficacit de linformation et du rel consentement clair aux soins (Pennings 2008). Ce devoir dinformation devait, entre autre, insister sur le haut risque de grossesses multiples, et leurs consquences. Dans la continuit de la principale motivation de ce tourisme procratique, lautoconservation socitale des ovocytes est considre comme une ventuelle solution la diminution de telles migrations. Elle a fait lobjet dun questionnement thique au sein de lESHRE (ESHRE 2012). Le fait que la technique de cryoprservation par vitrification des ovocytes permet dapprocher avec

21

Consentement et reproduction humaine (suite)

la plus frquente des anomalies chromosomiques doit tre expliqu et propos toutes les femmes enceintes. Le dpistage consiste calculer la probabilit que le ftus examin soit porteur dune trisomie 21 en intgrant les probabilits lies lge de la maman, la valeur de la mesure de la clart nucale de lembryon entre 11 et 14 semaines damnorrhe et au dosage dhormones placentaires dans le sang maternel. Ce dpistage est soumis au consentement clair attest par crit (obligation rglementaire). Lapplication de ces bonnes pratiques nest pas aussi simple quil ny parat car il faut veiller la vritable comprhension et au libre consentement. Dans le cas particulier des grossesses obtenues par AMP, il est important de prciser que le risque de trisomie 21 est li lge de la mre au moment du recueil de lovocyte ou lge de la donneuse en cas de don dovocytes et le recours lAMP naugmente pas de manire significative le risque de malformation ou de maladie ftale. Le dpistage nest quune valuation de risque, ce nest pas un diagnostic. Si le rsultat du dpistage rvle un risque lev, un examen diagnostique dont lventualit aura dj t voque lors de linformation initiale sera propos. Ainsi, larticle R2131-2 du code de la sant publique, modifi par dcret n 2006-1660 du 22 dcembre 2006 - art. 1 (JORF 23 dcembre 2006) prcise que: Les analyses destines tablir un diagnostic prnatal mentionnes du 1 au 6 de larticle R. 2131-1 doivent tre prcdes dune consultation mdicale adapte laffection recherche, permettant : 1 Dvaluer le risque pour lenfant natre dtre atteint dune maladie dune particulire gravit, compte tenu des antcdents familiaux ou des constatations mdicales effectues au cours de la grossesse ; 2 Dinformer la femme enceinte sur les caractristiques de cette maladie, les moyens de la d-

tecter, les possibilits thrapeutiques et sur les rsultats susceptibles dtre obtenus au cours de lanalyse ainsi que sur leurs ventuelles consquences ; 3 Dinformer la femme enceinte sur les risques inhrents aux prlvements, sur leurs contraintes et leurs ventuelles consquences. Le mdecin consult fournit la femme enceinte les informations mentionnes ci-dessus. Il tablit une attestation, cosigne par la femme enceinte, certifiant que ces informations lui ont t fournies et en conserve loriginal. Lorsque la femme enceinte consent la ralisation des analyses, son consentement est recueilli sur un formulaire conforme un modle fix par arrt du ministre charg de la sant, pris aprs avis du directeur gnral de lAgence de la biomdecine. Le mdecin en conserve loriginal. Une copie de lattestation et une copie du formulaire de consentement sont remises la femme enceinte et au praticien qui effectue les analyses. Ces documents doivent tre conservs par ltablissement public de sant ou le laboratoire danalyses de biologie mdicale dans les mmes conditions que le compte rendu danalyses. Il est complt par larrt du 23 juin 2009 relatif linformation, la demande et au consentement de la femme enceinte la ralisation dune analyse portant sur les marqueurs sriques maternels et la ralisation du prlvement et des analyses en vue dun diagnostic prnatal in utero prvues larticle R. 2131-1 du code de la sant publique. La pratique de ces examens est donc trs encadre et comporte nouveau un temps dinformation, de rflexion et la ncessit dun consentement crit et rellement clair . Toute alternative doit tre envisage dans lintrt de lenfant natre et de ses parents ainsi que le recours possible un centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal (CPDPN). Cette activit est rgie par plusieurs articles du

code de la sant publique sous la rubrique section 2 : centres pluridisciplinaires de diagnostic prnatal: Art. R2131-10 R2131-19 sous-section 1 - missions et autorisation; Art. R2131-20 R2131-22 sous-section 2 fonctionnement. Ainsi, tout au long du parcours de soin qui prcde la conception mdicalement assiste, qui accompagne la gestation et entoure la naissance le consentement parental et/ou maternel est indispensable, mais linformation qui le prcde est essentielle et ncessite une coute empathique, un dialogue adapt, et le respect de la personne et des lois.

REFERENCES

ESHRE Task Force on Ethics and Law, Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P, Tarlatzis B, Barri P, Diedrich K. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum Reprod 2012; 27: 1231-7. IGAS (Aballea P, Burstin A, Guedj J, et Maysonnave C). Etat des lieux et perspectives du don dovocytes en France. Rapport IGAS RM2011-024P (Tome 1), IGAS, Paris 2011, 206 p. (http://www.ladocumentationfrancaise. fr/var/storage/rapports-publics/114000113/0000.pdf) Pennings G, de Wert G, Shenfield F, Cohen J, Tarlatzis B, Devroey P. ESHRE Task Force on Ethics and Law 15: Cross-border reproductive care. Human Reprod 2008; 23: 21824 Loi n 2011-814 du 7 juillet 2011, publie au J.O. le 08/07/2011 - et ses liens documentaires : - Loi n 2004-800 du 6 aot 2004 relative la biothique - La rvision des lois de Biothique (texte officiel-2009) - Rapport complet dinformation, enregistr la prsidence de lAssemble Nationale, Le 20 janvier 2010 (pdf ) n 2235 - Rapport fait au nom de la commission spciale charge dexaminer le projet de loi relatif la biothique, le 26 janvier 2011 (n 3111) - Les 20 propositions pour lAMP (pdf : 43 Ko) - Le rapport mdical et scientifique de lAgence de la biomdecine 2011. http://www.agence-biomedecine.fr/; ou http://www.agence-biomedecine.fr/Site-des-professionnels ; ou directement par ladresse suivante http://www. agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2011/accueil.htm

Le consentement la recherche clinique en ranimation et en urgence

Ren Robert, professeur, Universit de Poitiers, service de ranimation mdicale CHU Poitiers 86021 Poitiers cedex, r.robert@chu-poitiers.fr

Rsum

La recherche clinique en ranimation est-elle lgitime ? Cette question mrite dtre pose car les patients en ranimation sont dans des tats trs graves et souvent inconscients. En situation durgence, les patients stresss peuvent ressentir la proposition de recherche comme une agression supplmentaire. Ces patients vulnrables apparaissent comme des proies sans dfenses face aux mdecins qui souhaitent les inclure dans des protocoles de recherche. Mais cette recherche est indispensable pour faire progresser la qualit des soins et valuer lefficacit des traitements appliqus dans ces conditions.
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Le principe de moralit mdicale et chirurgicale consiste donc ne jamais pratiquer sur un homme une exprience qui ne pourrait que lui tre nuisible un degr quelconque, bien que le rsultat pt intresser beaucoup la science, cest--dire la sant des autres . Claude Bernard : Introduction ltude de la mdecine exprimentale - 1865

Introduction

Le consentement la recherche clinique est un document qui traduit la libre dcision dune personne aboutissement du processus dinformation. Cest un document sign par linvestigateur et par le patient. Il sert au respect de lautonomie du patient pour que la recherche ne soit pas utilise comme un moyen de justifier une autre fin.

Il sert la protection des patients. En effet, si dans le soin les intrts du patient et du mdecin convergent, dans la recherche, lobjectif du patient reste dtre avant tout bien soign, celui de linvestigateur est aussi dobtenir des donnes intressantes (et autant que possible utiles). Le consentement est soumis 4 pr-requis: 1/ linformation sur la recherche donne la personne doit tre complte, transparente et honnte; 2/ la comprhension par la personne de cette information, des bnfices et des risques attendus doit tre relle ; 3/ la personne doit tre apte prendre la dcision; 4/ la personne dans un dlai de rflexion raisonnable a la libert daccepter ou de refuser le protocole. Or, le malade de ranimation est un malade vulnrable incapable de se protger lui-mme soit du fait de
Hors-srie avril 2013

22

Le consentement la recherche clinique en ranimation et en urgence (suite)

facteurs sous-jacents en lien avec des lsions neuro-cognitives anciennes, soit du fait de facteurs lis la pathologie aigu ou ses traitements (lsions neurologiques aigus, sdation, sepsis, stress). Si le premier pr-requis sur la qualit de linformation ne change pas, les autres (comprhension, aptitude prendre la dcision, libert daccepter ou de refuser) sont absentes, altres ou incertaines. Ainsi les ranimateurs doivent trouver le bon compromis qui respecte les principes thiques du consentement la recherche clinique chez un malade vulnrable tout en limitant les obstacles la recherche clinique en situation de ranimation ou durgence afin de faire progresser les connaissances dans ce domaine et damliorer in fine la prise en charge des patients en situation de ranimation ou durgence. Chez les patients de ranimation considrs comme vulnrables, on peut considrer deux situations: celle du patient conscient dont laptitude doit tre discute et celle du patient inconscient manifestement inapte donner son consentement (Figure 1).

Figure 1 Consentement chez le malade vulnrable des tudes tait de 65% et 74%, mais 16 et 20% respectivement des proches auraient accept une tude qui aurait t refuse par le patient (7). Des rsultats similaires taient obtenus dans une autre tude avec des discordances patients/proches dans les deux sens: acceptation par le patient et refus par le proche ou refus par le patient et refus par le proche (8). Enfin dans une tude rcente ralise chez les proches de patients rellement hospitaliss en ranimation, on constatait que globalement lavis favorable des proches pour laccord de participation une recherche tait fort. Cependant, seuls 40 60% des proches se sentaient confortables aprs avoir sign cet accord de participation (9). Enfin, les refus de re-consentement donns par le patient ds quil en a la possibilit sont trs rares (10), mais il faut reconnatre qu ce moment, le mal ou le bien sont faits.

1. Consentement chez le malade conscient

Le malade est conscient, mais son aptitude donner son consentement tant donn la situation o il se trouve doit tre tablie. En effet, le stress, langoisse, les interfrences avec maladie aigu peuvent altrer les capacits de comprhension et de mmorisation des informations. Il est donc ncessaire de se poser deux questions:Comment apprcier laptitude du patient ? et est-ce que le consentement urgent est thique ? Plusieurs tudes ont montr qu'en situation aigu des malades acceptent de participer des tudes sans vraiment comprendre de quoi il sagissait. A titre dexemple, 86% cardiologues sudois pensent que majorit des patients sont incapables de comprendre l'info (1). En effet, dans une tude ralise chez 129 patients en insuffisance coronarienne aigu), seuls 31% patients inclus avaient compris les infos donnes et 19% navaient pas compris de quoi il sagissait (2). Dans une autre tude, parmi des patients ayant une hmorragie mninge, mais conscients, seuls 19% se souvenaient des lments du consentement quils avaient donns (3). Evaluer laptitude dun malade de ranimation nest pas toujours ais car il nexiste pas de mthode universelle. Bien que puissent tre facilement relevs le Glasgow score, le Mini Mental test ou le Brief Assessment of Capacity to Consent, le jugement des investigateurs et leur bon sens clinique est le plus souvent la mthode qui prjuge de la capacit du patient signer. Pourtant dans la littrature, il existe des outils dvaluation de laptitude consentir (4). Sans dtailler tout les scores proposs, une chelle minimaliste de vrification de la comprhension du patient devrait tre applique (tableau 1).
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Tableau 1: Evaluation de la comprhension en vue de la signature dun consentement selon Johnson-Greene J (5) 1. Pouvez-vous me dire ce qui se passera si vous acceptez dtre inclus dans cette tude ? 2. Est ce que participer cette tude va vous aider (rendre service) ? 3. Est ce que quelque chose de mauvais peut vous arriver si vous participez cette tude ? 4. Pouvez-vous dcider de ne pas participer cette tude ?

2. Le consentement chez le malade inconscient

Chez le patient inconscient, les solutions pour le consentement font appel aux proches ou au consentement durgence. Dans la plus part des cas, en conformit avec la rglementation, mais aussi avec une volont de transparence, linformation et la demande de consentement est adresse aux proches ou la personne de confiance(quand elle a t dsigne). Cependant, celle-ci est aussi frquemment en situation dangoisse, sinon de stress (comprhension/mmorisation). Ainsi cette transposition nest pas si simple car lavis du proche peut ne pas reflter lavis rel du patient. Lapprciation du rapport bnfice/risque peut tre interprt de faon diffrente car le proche nest pas en situation clinique. Il existe dans certains cas, une possibilit thorique de conflits dintrts. Enfin, les proches nont pas forcment une volont relle de choisir (6). Plusieurs tudes ont montr la corrlation mdiocre entre la volont du patient et celle de ces proches. Dans une tude ralise chez 100 patients lors dune consultation avant chirurgie cardiaque en prsence des proches, deux protocoles fictifs (A de faible risque et B comportant un peu plus de risque), le taux dacceptation par les patients

3. Le consentement durgence

Chez les patients conscients, la demande de consentement peut gnrer une angoisse supplmentaire peu propice une rflexion sereine et sans le temps de cette rflexion quant lacceptation ou le refus de participation. Chez les patients non conscients et en labsence de proches, dans des cas o la situation clinique tudie entre dans le cadre dune recherche durgence extrme, le consentement dit durgence faisant appel un mdecin extrieur au service peut tre demand afin de dbuter la recherche dans la fentre courte dinclusion de ltude. Ainsi, la question de supprimer le consentement dans les situations durgence a-t-elle t pose faisant passer le principe de bienfaisance avant celui de lautonomie. Ceci pouvant senvisager condition que les traitements compars soient utiliss en routine, quexiste une relle quipoise entre les traitements compars et que le risque
Hors-srie avril 2013

23

Le consentement la recherche clinique en ranimation et en urgence (suite)

potentiel additionnel li ltude soit minime (11). Dans ce cas, en contre partie, la surveillance indpendante des essais cliniques devrait tre renforce. Dautres mthodologies moins scientifiques peuvent parfois tre proposes dans de telles situations (12) Dans cet tat desprit, dans la nouvelle loi dite loi Jard, une drogation lobligation dinformer et de recueillir le consentement pralable de la famille ou de la personne de confiance prsentesest prvue.

5. Le financement institutionnel de la recherche: une nouvelle crainte thique?

REFERENCES

4. Le contenu du consentement

A ct des lments bien connus que sont linformation du rapport bnfice/risque et celle du droit de changer davis tout moment sans justification, il faut voquer la notion dillusion thrapeutique. En effet, un risque est dassimiler recherche et contribution au soin alors quexiste un groupe placebo ou quil peut sagir dtudes de phase II. Le risque est de prsenter le protocole comme une recommandation participer pour alimenter les besoins dinclusions de linvestigateur. Ainsi, il importe de dissocier recherche et soins en diffrenciant linvestigateur du docteur, le produit de ltude du traitement et en prenant garde de ne pas ni minimiser ni maximiser les risques dun protocole. Pour contrebalancer cet aspect, il a t soulign que quelque soit le bras de ltude, la participation une recherche tait un garant damlioration de la qualit des soins. Ceci a une certaine logique car dans les tudes cliniques les stratgies doivent tre le plus possible standardises en conformit avec les recommandations actualises. Elles reposent sur des guides prcis, la planification des surveillances est clairement tablie et la traabilit doit tre la plus parfaite possible. Cependant, aucune tude na dmontr que cette logique tait synonyme de meilleure qualit des soins.

Une partie de lattribution budgtaire des MERRI dans les CHU est directement lie aux performances en termes de recherche, juge sur le nombre et la qualit des publications scientifiques (score CIGAPS) et le nombre dinclusions dans des protocoles de recherche (score CIGREC). Ces scores avaient pour objectif initial de crer une incitation positive leffort de recherche demand par nos tutelles. Mais ceci pourrait avoir comme effet pervers, une volont exacerbe de recherche tout prix et de publish or perish au dtriment dune sagesse thique qui doit accompagner la prise en charge de nos patients. En conclusion, la recherche clinique est une ncessit pour faire progresser la connaissance et les prises en charge de patients dans des conditions durgence ou de ranimation. Elle peut tre intgre aux soins de qualit dans ces units en respectant les principes thiques qui lui sont associs. Le respect les lments suivants proposs par Silverman (12) pourrait servir de garde-fous lors de la demande de consentement chez un patient vulnrable: valuer la capacit consentir Respecter consentement et refus Prvoir le re-consentement ds que possible Vrifier que la recherche ne peut pas tre faite sur une population non vulnrable Prvoir un controle indpendant pour les patients impliqus dans la recherche Prvoir un controle indpendant de la procdure de consentement Rechercher des indices de volont antrieure du patient

1- Agard A, Herlitz J, Hermeren G. Obtaining informed consent from patients in the early phase of acute myocardial infarction: physicians experiences and attitudes. Heart. 2004;90: 208-210. 2- Yuval R, Halon DA, Merdler A, et al.Patient comprehension and reaction to participating in a double-blind randomized clinical trial (ISIS-4) in acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2000; 160:11421146 3- Schats R, Brilstra EH, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijn J. Informed consent in trials for neurological emergencies: the example of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:988-991. 4- Sturman ED The capacity to consent to treatment and research: A review of standardized assessment tools Clin Psychol Rev 2005;25:954-974 5- Johnson-Greene D: Informed Consent Issues in Traumatic Brain Injury Research: Current Status of Capacity Assessment and Recommendations for Safeguards. J Head Trauma Rehabil 2010, 25:145-150. 6- Azoulay E, Sprung C. Family-physician interactions in the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32:23232328 7- Coppolino M, Ackerson L Do surrogate decision makers provide accurate consent for intensive care research? Chest 2001;119;603-612 8- Ciroldi M, Cariou A, Adrie C et al. Ability of family members to predict patients consent to critical care research Intensive Care Med 2007; 33:807813 9- Barett KA, Ferguson ND, Athaide V et al. Surrogate decision makers attitude towards research decision making for critically ill patients. Intensive Care Med 2012;38:16161623 10- Harvey SE, McDonnell A, Ball C et al. Informed consent in clinical trials in critical care: experience from the PAC-Man study. Intensive Care Med 2006; 32:20202025 11- Truog RD. Is informed consent always necessary for randomized controlled trials? New Engl J Med 1999;340:804-807. 12- Dreyfuss D. Beyond randomized controlled trials. Curr Opin Crit Care 2004;10:574-578 13- Silverman H. Protecting Vulnerable Research Subjects in Critical Care Trials: Enhancing the Informed Consent Process and Recommendations for Safeguards. Ann Intensive Care 2011

Maladie dAlzheimer : consentement aux soins et recherche clinique

Marc Paccalin, professeur des universit-praticien hospitalier, Isabelle Migeon-Duballet, praticien hospitalier ple de griatrie, centre mmoire de ressources et de recherche, CHU de Poitiers

sa place ? Prendre la dcision quil aurait prise ? Malgr les troubles cognitifs spcifiques la pathologie, le mdecin ne doit cependant pas sousestimer la capacit de jugement du patient.

Rsum
La participation de volontaires aux essais de recherche clinique est primordiale. Dans le cadre des maladies neurodgnratives, et en particulier de la maladie dAlzheimer, lapport dune information claire et le recueil du consentement posent un problme de fond. Il revient au mdecin investigateur de respecter les rgles de bonnes pratiques et dtre la disposition des proches qui sont investis dans de tels essais et qui peuvent tre dans le questionnement : intrt pour le patient ? Sentiment de prise de dcision
LA lettre de l'espace de rflexion thique

a maladie dAlzheimer est une maladie frquente, avec en 2012, 25 000 patients recenss en Poitou-Charentes, 900 000 en France, 18 millions dans le monde avec une projection de 34 millions en 2025 ; la base de donnes dans la littrature mdicale dnombre actuellement 79 317 articles depuis 191346 500 depuis 2001. Devant la svrit et la frquence de cette pathologie, et labsence de traitements curatifs, les travaux de recherche fondamentaux et cliniques sont primordiaux pour esprer des progrs thrapeutiques. La recherche mdicamenteuse est actuellement en difficult avec des essais de traitements en phases infraclinique et clinique (phase 1 phase 3), nayant pas encore permis

daboutir une solution. La recherche thrapeutique mdicamenteuse cible essentiellement les diffrents processus physiopathologiques de la maladie : la voie amylode et la voie neurofibrillaire (protine Tau). Il ny a pas de traitement curatif pour linstant, et une ncessit trouver des voies thrapeutiques qui modifient lvolution de la pathologie (effet disease modifyer ). Des essais thrapeutiques non mdicamenteux sont galement en cours, ciblant plus la prservation dautonomie au travers dactivits de stimulation intellectuelle ou physique. Plusieurs dilemmes se posent face un patient Alzheimer qui serait volontaire pour participer un protocole de recherche. - Comme pour tout protocole, il convient bien sr de respecter les rgles de bonne pratique et de ninclure que les patients avec profil rpondant aux critres dinclusion du protocole. Le
Hors-srie avril 2013

24

Maladie dAlzheimer : consentement aux soins et recherche clinique (suite)

mdecin investigateur doit se tenir disposition du patient et de ses proches pour rpondre aux questionnements : intrt rel pour le patient ? - Le principal dilemme devant un patient volontaire incluable est de sassurer que linformation apporte est claire et loyale ; le consentement est-il bien clair ou, le patient atteint de maladie dAlzheimer peut-il comprendre totalement linformation ? Planning, modalits du protocole, risque, bnfice. Le mdecin investigateur de faire la part des choses entre la capacit du patient comprendre le protocole et son dsir exprim daider la recherche, voire spontanment ou sur proposition de son environnement familial. A ce propos, les opinions de diffrents mdecins investigateurs sont parfois opposes. Les investigateurs peuvent parfois douter de laptitude consentir du patient et tre nanmoins persuads de son souhait de participer. - Lautonomie dcisionnelle du patient pour participer la recherche peut-elle tre partage avec un proche tout en lui garantissant sa protection ? Le mdecin investigateur ne doit pas sous estimer la capacit de jugement du patient et peut rapprocher le terme anglosaxon autonomy , cest dire capacit consentir au terme authenticity qui inclue des valeurs humaines et lintrt du patient cette prise de dcision, o le patient va exprimer sa prfrence. Les capacits cognitives du patient peuvent tre altres mais il peut garder une certaine comptence dcisionnelle. Dautres dilemmes apparaissent : comment un proche peut-il se substituer quand le patient nexprime plus rien ? Comment un patient nestil pas sous linfluence du mdecin investigateur qui lui propose lessai ? Il est capital que la recherche clinique se poursuive dans la maladie dAlzheimer, et cest aussi le cas pour la recherche en thique sur ce sujet : mise en place de dcisions collgiales, recueil de directives anticipes

Conscience et comprhension du consentement dans la maladie dAlzheimer

Coline Bouyer, orthophoniste, CHU de Poitiers Marguerite Teulon, orthophoniste Roger Gil , professeur mrite de neurologie, Universit de Poitiers, espace thique du CHU de Poitiers

Rsum

Dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012, de nombreux protocoles de recherche sur la maladie dAlzheimer ont vu le jour. Les recherches ncessitent limplication de sujets sains, mais galement de patients atteints de cette maladie. Pour participer, la lgislation actuelle impose que le patient donne un consentement clair, libre et exprs. Or, dans le cadre de la maladie dAlzheimer et des troubles cognitifs et psychocomportementaux quelle engendre, on peut sinterroger sur la fiabilit dun consentement donn par le patient. Ce constat rvle la ncessit de mieux connatre les capacits de discernement en vue dun consentement clair dans la maladie dAlzheimer. Ltude ces capacits travers lvaluation de standards lgaux a permis dobserver une prservation de la capacit exprimer un choix et le maintenir dans le temps, alors que les capacits dapprciation des consquences, de raisonnement rationnel sur les alternatives possibles, et de comprhension des informations concernant un acte mdical sont perturbes ds le stade lger de la maladie. Laltration de ces capacits apparat soustendue par les atteintes cognitives et psychocomportementales, notamment le syndrome dysexcutif, lapathie, et les perturbations de la conscience de soi. Le risque dun amoindrissement prcoce des capacits de discernement en vue dun consentement clair doit tre pris en compte par les quipes soignantes et lentourage des patients atteints de la maladie dAlzheimer.
LA lettre de l'espace de rflexion thique

e poids pidmiologique de la maladie dAlzheimer, les progrs des connaissances sur sa physiopathologie ont suscit de nombreuses recherches impliquant les personnes atteintes de la maladie ainsi que des sujets tmoins. La lgislation impose que le participant donne un consentement clair, libre et exprs. De manire parallle, linformation donne doit tre claire, loyale et approprie . Cependant, dans le contexte de la maladie dAlzheimer et des troubles cognitifs et psycho-comportementaux quelle engendre, on peut sinterroger sur la fiabilit du consentement donn par le patient. Or les conditions de recueil du consentement sont une des pices matresses du respect du principe dautonomie. Daprs larticle 2-j de la directive europenne de 2001, le consentement clair est une dcision qui doit tre crite, date et signe, de participer un essai clinique, prise de plein gr aprs avoir t dment inform de la nature, de la porte, des consquences et des risques et avoir reu une documentation approprie, par une personne capable de donner son consentement . Pour tre capable de donner un consentement, la personne doit faire preuve de discernement. Marson (2001) dfinit les capacits de discernement en vue dun consentement comme les capacits cognitives et motionnelles des patients accepter un traitement, le refuser, ou choisir entre diffrentes alternatives de traitement . Le discernement fait appel de nombreuses fonctions cognitives (Alexander, 1988) comme : - Le langage (pour la comprhension des informations, et lexpression dun choix) - La mmoire (pour lencodage des informations, et leur maintien dans le temps) - Les fonctions excutives (qui permettent le traitement des informations en vue dune dcision travers des processus tels que le raisonnement, la manipulation des informations, lapprciation des consquences directes et indi-

rectes dun choix, donc la mmoire prospective). Les motions occupent galement une part importante dans la prise de dcision puisquelles prservent longtemps certains automatismes, certaines intuitions. On sait, depuis les travaux de Damasio, le rle quelles jouent comme leviers motionnels des prises des dcisions. Selon Fazel (1999), le discernement comprend deux aspects principaux : - La prise de conscience de linformation : phase au cours de laquelle la personne doit pouvoir comprendre linformation fournie, manipuler cette information, raisonner et apprcier les consquences de son choix. - Le deuxime aspect est lexpression du choix : qui constitue ltape au cours de laquelle la personne doit pouvoir communiquer son choix et le maintenir dans le temps. Or la maladie dAlzheimer entrane un double dysfonctionnement et ce, ds le stade lger. Ainsi, il apparat trs tt un dficit de mmorisation et de consolidation du souvenir, en lien avec latteinte hippocampique, auquel sassocie une difficult de projection dans lavenir, de raisonnement et dapprciation des consquences dun choix, en lien avec le dysfonctionnement frontal. Les travaux qui ont tudi les prises de dcision dans la maladie dAlzheimer ont montr que les capacits de discernement en vue dun consentement saltraient avec la progression de la maladie et ce, de manire htrogne : il a t observ quaux stades lger et modr de la maladie, les capacits dexpression et de maintien dun choix sont prserves. Elles apparaissent perturbes un stade svre de la maladie, et cette perturbation serait en lien avec la rduction des habilets de comprhension, et dexpression (Marson & coll., 1996). Cependant, ds le stade lger, il apparat des difficults pour : - comprendre les buts, risques et bnfices dun choix, - apprcier motionnellement et cognitivement
Hors-srie avril 2013

25

Conscience et comprhension du consentement dans la maladie dAlzheimer (suite)

les consquences dun choix court et long terme - raisonner sur les informations fournies, en utilisant des processus logiques pour comparer les risques et bnfices daccepter ou non le traitement, et prendre une dcision de manire rationnelle (Marson et coll., 1995, 1996) Une tude mene par Okonkwo & coll. (2007) rvle une altration des capacits dapprciation des consquences dun choix et de raisonnement sur les diffrentes alternatives chez les patients MCI, qui prsentent donc un dficit cognitif isol. Buckles & coll. (2003) ont galement montr que la rptition et lutilisation dinformations simples amliore la comprhension des patients Alzheimer trs lgers et lgers. La capacit dapprciation est lie aux fonctions excutives, notamment la planification et la projection dans lavenir. Latteinte des fonctions excutives entrane des difficults danticipation et peut donc compromettre la capacit du patient apprcier les consquences personnelles de son choix, valuer les diffrents facteurs et argumenter son choix (Marson & coll., 1996; Okonkwo & coll., 2007, Griffith & coll., 2005). Par ailleurs, la dpression et lanosognosie entraneraient une altration des capacits dapprciation. La capacit de raisonnement analogique fait appel aux fonctions excutives, notamment la flexibilit mentale spontane et la vitesse idomotrice (Marson, 1995 ; Marson, 2001). Des tudes rvlent un impact ngatif de la dpression et de lanosognosie sur cette habilet. Enfin, la capacit de comprhension de linformation impliquerait les fonctions excutives, le langage, et les capacits mnsiques (Appelbaum & Grisso, 1988 ; Marson & coll. 1996 ; Marson, 2001 ; Palmer & coll., 2004 ; Ghormley & coll., 2011). Nous avons men, au sein de lunit de neuropsychologie et rducation du langage du CHU de Poitiers, une tude qui portait sur lvaluation des capacits de discernement en vue dun consentement clair de patients atteints de la maladie dAlzheimer. Ont t inclus 20 patients atteints de la maladie dAlzheimer au stade lger et 16 sujets tmoins apparis en ge et niveau socioculturel. Sur le plan neuropsychologique, les participants ont t valus laide : - De lERFC (Gil & coll., 1986) et du MMSE (Version GRECO, Drouesn & coll., 1999) pour lefficience cognitive globale, - De la BREF (Dubois & coll., 2000) pour les fonctions excutives, - De la Lille Apathy Rating Scale (Sockeel & coll., 2006), pour lapathie, - De lchelle de Golderg (Goldberg & coll., 1988) pour lvaluation de lanxit et la dpression, - Du questionnaire de conscience de soi (Gil & coll., 2001) et du questionnaire Q8 (Bourgeois, 2002) permettant dvaluer la conscience des troubles Afin dvaluer les capacits de discernement
LA lettre de l'espace de rflexion thique

des participants, nous leur avons prsent deux vignettes cliniques, cres partir des travaux de Marson & coll. (1995), de Vellinga et coll. (2004), et partir de vritables formulaires de consentement un protocole de recherche ou un examen mdical : - Lune prsentant un protocole de recherche clinique, dont le but est de tester un mdicament X agissant sur la mmoire et les capacits attentionnelles - Lautre expliquant un examen mdical, il sagissait dune chographie transsophagienne. Chaque vignette prsentait la nature, les buts, le droulement, les risques et bnfices de ltude ou de lexamen mdical, et rappelait la notion de confidentialit, et les droits du patient. Les vignettes taient lues oralement par lexaminateur, et les participants avaient galement un support crit. Il tait ensuite prsent un formulaire de consentement clair que le participant choisissait de signer ou non. Aprs dcision de signer ou non le formulaire, lexaminateur posait un ensemble de questions permettant dvaluer les capacits de discernement, soit la capacit exprimer un choix et le maintenir dans le temps, la capacit apprcier la situation mdicale et ses consquences ventuelles, la capacit raisonner sur cette situation mdicale et sur les alternatives possibles, et la capacit comprendre les informations concernant la situation mdicale. Au cours de la passation, le participant conservait la vignette clinique sous les yeux. Cette tude a montr quil existe bien une altration des capacits de discernement en vue dun consentement clair, et ce, ds le stade lger de la maladie dAlzheimer. Cette altration est htrogne : en effet, sil apparat une perturbation des capacits dapprciation des consquences dun choix, de raisonnement sur les alternatives possibles, et de comprhension des informations concernant un acte mdical, les patients atteints de la maladie dAlzheimer au stade lger demeurent capables dexprimer un choix et de le maintenir dans le temps. Cette tude a galement dmontr que certains troubles cognitifs et psycho-comportementaux frquemment observs dans la maladie dAlzheimer entranaient une perturbation des capacits dapprciation, de raisonnement et de comprhension des informations. Ainsi, un syndrome dysexcutif, une apathie, ou une altration de la conscience de soi ont un impact ngatif sur ces capacits, sans abolir lexpression et le maintien dun choix. En pratique, les situations de prise de dcision mdicale pourraient tre adaptes en fonction des rsultats du bilan neuropsychologique, qui met en vidence les fonctions cognitives et motionnelles prserves et celles altres. Par exemple, la prsence dun syndrome dysexcutif marqu, ou dune apathie, pourraient amener le soignant tayer davantage ses explications, afin daider le patient apprcier les informations fournies et raisonner sur les consquences de

sa dcision et sur les alternatives possibles. Les tudes sur les capacits de discernement en vue dun consentement clair proposent des listes de questions poser au patient, afin de laider comprendre les informations fournies, apprcier les consquences de son choix et raisonner sur les alternatives possibles. Ces questionnaires pourraient tre adapts aux situations relles de prise de dcision et servir envisager dans quelle mesure le patient, qui sapprte donner son consentement, a compris la situation mdicale. Au cours de notre tude, nous avons galement observ que les patients atteints de la maladie dAlzheimer ne se servaient pas du support crit pour retrouver linformation demande. Dans une situation relle, le mdecin pourra inviter le patient retrouver les informations quil explique, dans le texte du formulaire de consentement clair, si besoin en le surlignant. Nous avons galement constat que bon nombre de patients acceptaient de participer au protocole de recherche ou de subir lexamen mdical. Daprs leurs rponses au questionnaire, leur dcision tait davantage base sur la confiance quils ont en la personne qui les prend en charge que sur des fondements rationnels. Les patients atteints de la maladie dAlzheimer sen remettent donc aux professionnels de sant, qui ont les connaissances concernant lacte mdical quils proposent, pour prendre la dcision la plus adapte. Par consquent, les observations de notre tude soulignent limportance de lentretien du professionnel de sant avec le patient et lentourage afin de connatre ses valeurs et souhaits.

Comment adapter les situations de prise de dcision aux difficults du patient ?

Ou autrement dit, comment respecter les souhaits et intrts du patient lorsquil lui devient difficile de raisonner et dexprimer ses prfrences ? Il est ncessaire de fournir le plus tt possible des informations au patient sur sa maladie, sa prise en charge, les traitements ventuels en lui offrant un temps dcoute, un temps dinformation et en permettant au patient, et son entourage, de poser toutes les questions ventuelles. Il est alors souhaitable de privilgier les choix accompagns, en incluant lentourage, sans exclure le patient. Les situations de prise de dcision feront donc intervenir : - Le malade, qui intervient dans la prise de dcision, en fonction de ses capacits. - Lentourage (aidant principal, personne de confiance) qui a connaissance des valeurs, des souhaits et de la personnalit de la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer. - Un professionnel (en fonction des situations : mdecin, orthophoniste, psychologue, directeur dEHPAD) pour ses connaissances. Grce cette association triangulaire , la personne de confiance va pouvoir :
Hors-srie avril 2013

26

Conscience et comprhension du consentement dans la maladie dAlzheimer (suite)

- Aider la personne atteinte de la maladie dAlzheimer exploiter la moindre parcelle dautonomie - Laccompagner et la soutenir dans ses prises de dcision - Reprendre les informations non comprises, insister sur les aspects pertinents (de la prise en charge, du traitement, etc.) et mettre en avant les lments quelle pense importants en fonction de la personnalit du patient. Pour sintgrer dans sa fonction daide la dcision, lentourage va devoir : - Reconnatre les capacits du patient : cest-dire essayer de laider au maximum participer aux prises de dcision, en sadaptant son degr de jugement. Dans une aide la dcision, il ne sagit pas dexiger un discernement absolu. Le tout est que le malade ait son mot dire, quil ne soit pas disqualifi, car il continue de ressentir des motions, qui prservent certains automatismes, certaines intuitions, et guident son choix. - Essayer de planifier lavenir : lidal est que le patient atteint de la maladie dAlzheimer puisse discuter le plus ouvertement possible, tant quil en est capable, avec son entourage de ses dsirs concernant les soins, ses affaires financires, son devenir - Sadapter aux capacits changeantes : au fur et mesure que la maladie volue, laidant et les professionnels de sant vont devoir dterminer les capacits qui subsistent, dcomposer des tches et dcisions complexes en options simples comprendre, et respecter les choix de la personne. A mesure que les capacits de discernement samenuisent, les professionnels de sant et laidant doivent sassurer que la personne continue de prendre le plus grand nombre de dcisions possible. Il faut alors simplifier les situations en : - Rduisant le nombre doptions pour chaque dcision. - En simplifiant les situations en aidant la personne tape par tape. - En tant sensible aux messages non-verbaux (expressions du visage, gestes) ainsi qu lintonation, afin de dcoder les motions de la personne. Tant que le patient est encore capable de prendre des dcisions, on doit lencourager discuter avec les membres de sa famille, des ses choix et de la personne quil souhaite dsigner comme dcisionnaire remplaant. Cette place laisse la discussion aide la personne atteinte de la maladie dAlzheimer sinvestir et contrler les dcisions futures, et donc rester implique tant quelle le peut dans son avenir. En conclusion, il apparat essentiel de rechercher les capacits prserves des patients, et de les intgrer autant que possible et aussi longtemps que possible aux prises de dcisions les concernant. Il est ncessaire que lentourage sintgre la prise en charge globale du patient, quil en comprenne les tenants et les aboutissants afin de laccompagner de manire optimale au quotidien. Lorsque le patient nest plus en mesure de dcider il faut tenter de respecter ses choix et valeurs au maximum. Mais ces situations de prises de dcisions ne sont jamais simples : elles doivent prendre en compte les choix du patient, mais il se peut quelles doivent tre tudies en rapport avec les besoins ou les exigences de lentourage, tout en tenant compte des conseils des professionnels de sant. Le but est de tenter de trouver un quilibre. Mais cet quilibre est instable (Gil, 2008), puisquil intgre la possibilit dune remise en question des dcisions prises. Il sagit ainsi souvent dun compromis dont la prise de conscience par lquipe soignante peut certes nourrir son insatisfaction mais de manire parallle, accrotre sa vigilance thique.
Ghormley C., Basso M., Candlis P., Combs D. (2011). Neuropsychological impairment corresponds with poor understanding of informed consent disclosures in persons diagnosed with major depression. Psychiatry Research, 187, 106-112. Gil R., Toullat G., Pluchon C. (1986). Une mthode rapide dvaluation des fonctions cognitives (ERFC). Son application la dmence snile de type Alzheimer. Sem Hp de Paris, 62, 2127-2133. Gil R., Arroyo-Anllo E.M., Ingrand P., Neau J.P., Bonnaud V. (2001). Self-consciousness and Alzheimers disease. Acta Neurologica Scandinavia, 104, 296-300. Gil R. (2008). Vieillissement et libre arbitre. NeurologiePsychiatrie-Griatrie, 8, 42-44 . Goldberg D., Bridges K., Duncan-Jones P., Grayson D. (1988). Detecting anxiety and depression in general medical settings. British Medical Journal, 297, 897-899. Griffith H.R., Dymek M.P., Atchison P., Harrell L., Marson D.C. (2005). Medical decision-making in neurodegenerative disease: Mild AD and PD with cognitive impairment. Neurology, 65, 483-485. Marson D.C., Ingram K.K., Cody H.A., Harell L.E. (1995). Assessing the competency of patients with Alzheimers disease under different legal standards. A prototype instrument. Archives Neurologiques, 52, 10, 949-954. Marson D.C., Cody H.A., Ingram K.K., Harrell L.E. (1995). Neuropsychologic Predictors of Competency in Alzheimers Disease Using a Rational Reasons Legal Standard. Archives Neurologiques, 52, 955-959. Marson D.C., Chatterjee A., Ingram K.K., Harrell L.E. (1996). Toward a neurologic model of competency: Cognitive predictors of capacity to consent in Alzheimers disease using three different legal standards. Neurology, 46, 666-672. Marson D.C. (2001). Loss of competency in Alzheimers disease: Conceptual and psychometric approaches. International Journal of Law and Psychiatry, 24, 2-3,267-283. Okonkwo O., Griffith H.R., Belue K., Lanza S., Zamrini E.Y., Harrell L.E., Brockington J.C., Clark D., Raman R., Marson D.C. (2007). Medical decision-making capacity in patients with mild cognitive impairment. Neurology, 69, 1528-1535. Palmer B.W., Dunn L.B., Appelbaum P.S., Jeste D.V. (2004). Correlates of treatment-related decision-making capacity among middle-aged and older patients with schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 61, 230-236. Parlement europen et le conseil de lunion Europenne, Directive 2001/20/CE du Parlement Europen et eu Conseil du 4 Avril 2001, Journal officiel des Communauts europennes 1.5.2001, article 2 j L 121/37. Sockeel P., Dujardin K., Devos D., Denve C., Deste A., Defebvre L. (2006). The Lille apathy rating scale (LARS), a new instrument for detecting and quantifying apathy: validation in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 77, 579-584. Vellinga A., Smit J.H., Van Leeuwen E., Van Tilburg W., Jonker C. (2004). Competence to consent to treatment of geriatric patients: judgments of physicians, family members and the vignette method. International Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 645-654.

REFERENCES
Alexander M.P. (1988). Clinical Determination of Mental Competence. Archives Neurologiques, 45, 1, 23-26. Appelbaum P.S., Grisso T. (1988). Assessing patients capacities to consent to treatment. The New England Journal of Medicine, 319, 25, 1635-1638. Bourgeois M.L. (2002). Validation de lchelle dInsight Q8 et valuation de la conscience de la maladie chez 121 patients hospitaliss en psychiatrie. Annales Mdico-Psychologiques, 160, 512-517. Buckles V.D., Powlishta K.K., Palmer J.L., Coats M., Hosto T., Buckley A., Morris J.C. (2003). Understanding of informed consent by demented individuals. Neurology, 61, 1662-1666. Damasio A.R. Lerreur de Descartes. La raison des motions, Editions Odile Jacob, Sciences, Paris, 1994. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B (2000). The FAB, a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology, 55, 1621-1626. Fazel S., Hope T., Jacoby R. (1999). Assessment of competence to complete advance directives: validation of a patient centred approach. British Medical Journal, 318, 493-497.

LA lettre de l'espace de rflexion thique

27

Hors-srie avril 2013

Consentement et chirurgie digestive chez un patient majeur (en dehors de la chirurgie plastique)
Jean-Pierre Richer, professeur, Universit de Poitiers, responsable de lunit de chirurgie hpato-bilio-pancratique au CHU de Poitiers, ancien prsident de lunit de concertation pluridisciplinaire doncologie de la Vienne (2008/2011) technologiques qui en diminuent ses consquences dltres et qui majorent son champ dapplication en particulier dans la prise en charge des tumeurs solides et des cancers digestifs. La laparoscopie, voie dabord mini-invasive, est possible depuis plus de dix ans pour presque toutes les tumeurs digestives (1, 2). Les indications chirurgicales progressent et repoussent les limites de la rscabilit tumorale. Lapparition de nouveaux outils, de nouvelles techniques de destruction tumorale mobilisables au bloc opratoire (radiofrquence, microonde, cryochirurgie, lectroporation) viennent renforcer larsenal du chirurgien en complment ou en association avec les mthodes classiques dexrse tumorale (recommandations HAS dcembre 2005 : destruction de tumeurs intra abdominales par agent physique, par laparotomie ou par laparoscopie). La science chirurgicale au troisime millnaire devient organise et consensuelle, faisant lobjet dun contrle de qualit avec des recommandations nationales et internationales vis--vis des mthodes et des indications (3). Mais la chirurgie moderne propose des procdures instrumentales complexes, parfois en plusieurs temps, voire associes dautres thrapeutiques, qui interrogent le patient et son entourage et lui font perdre souvent la lisibilit, en dfinitive, de la stratgie thrapeutique. 3 La mconnaissance et linquitude du patient face la chirurgie Lors de sa premire rencontre avec le chirurgien, bien souvent le patient est au pied du mur car un acte invasif va lui tre propos. Pour le patient, la chirurgie expose : - un risque immdiat pour sa vie - linquitude vis vis de souffrance physique et psychologique - des risques de squelles fonctionnelles - une modification potentielle de son image corporelle - des consquences sociales, familiales, professionnelles Le praticien de son cot espre lors de cette rencontre la prise de conscience et lengagement du patient dans son combat avec un consentement au traitement propos. En cancrologie comme pour dautres spcialits, le malade est devenu linterlocuteur principal avec un parcourt dit personnalis.

Rsum

Quand le patient vient consulter un chirurgien, il ne lui donne pas un consentement sans rserve raliser tous les soins indiqus par son tat, mais il cherche obtenir de son praticien une information suffisante pour dcider avec lui de la thrapeutique la plus approprie. Ce principe du consentement clair repose sur une information dite loyale, simple et intelligible, claire et approprie sur son tat, la gravit de sa maladie et les protocoles thrapeutiques, les investigations et les soins quon lui propose, ainsi que les risques encourus dans leur ralisation, informations donnes en prsence de lentourage ou de la personne de confiance. Mais cette information mdicale, reprise par linfirmire de consultation dannonce, doit concerner galement lhistoire naturelle de sa pathologie et les consquences se soustraire aux actes proposs. La traabilit de linformation donne repose sur un ensemble dcrits : courriers au mdecin traitant ou au patient lui-mme, mentions dans le dossier, document type pralablement rdig dont parfois un exemplaire est sign par le patient.

I Consentement et chirurgie carcinologique : une tape habituelle mais singulire

On peut estimer quil existe 280 000 nouveaux cas de cancers par an en France, avec une prdominance masculine. Il sagit de la 2me cause de mortalit (150 000/an) aprs les tiologies cardio-vasculaires. On estime quil existe 1 200 000 personnes vivantes porteuses de cancer en France (donnes INCa). 1 - La chirurgie : pierre angulaire du traitement des tumeurs solides. Sur 100 malades en rmission, 70 ont t oprs parfois en association avec dautres traitements (donnes INCa). La chirurgie reste au premier rang du traitement des cancers digestifs. (Cancrologie digestive : pratiques chirurgicales. recommandation produite par la socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) et lAssociation de chirurgie hpatobiliaire et de transplantation hpatique (ACHBT) ayant reu le label INCa-HAS en fvrier 2009). 2 La chirurgie : art et science en perptuelle volution technologique La chirurgie progresse au rythme des avances
LA lettre de l'espace de rflexion thique

consentement libre et clair de la personne Article L 1111-4 alinas 3 du code de la sant publique - loi du 4 mars 2002 2 Le consentement : mais quelle(s) dfinition(s) ? Le Petit Larousse Illustr, accessible tous, dfinit le consentement comme : Action de consentir; accord, acceptation et le verbe consentir comme : Action de donner son accord une action un projet . Le consentement constitue donc un acte positif. Le consentement peut alors parfois tre rsum comme laccord du patient une action, un projet (de soin). Mais cette dmarche positive concerne non seulement le patient mais aussi le mdecin. 3 La clef du consentement : linformation Quand le patient vient consulter un chirurgien, il ne lui donne pas un consentement sans aucune rserve, mais il cherche obtenir de son praticien une information suffisante pour dcider avec lui de la thrapeutique la plus approprie. Cette information entrane une rflexion du patient, de son entourage ou de la personne de confiance, de nouvelles interrogations, des explications complmentaires du praticien, de nouveaux rendez-vous pour enfin comprendre et consentir. Il sagit dun change et dune conversation et non pas dun monologue ou dun discourt du sachant. Linconnu provoque limaginaire, linquitude, la fuite ou le refus. La connaissance diminue langoisse, induit lvaluation, la dcision, la confiance. 4 Le consentement : une dmarche mdicale aussi Parmi les synonymes de consentement, deux nous apparaissent pertinents dans le projet chirurgical : - Consensus : accord pour un choix commun ; entre les mdecins dabord, puis entre les mdecins et le patient surtout. - Acceptation : prise de conscience et autorisation du patient au projet de soins, mais aussi un accord et un engagement du chirurgien par rapport au geste envisag, la stratgie mdicochirurgicale retenue.
4a - Consentement = consensus 4a - Le consensus doit tre mdical dans un premier temps : Les runions de concertation pluridisciplinaires doncologie ont t organises dans cet objectif (hpatogastroentrologues, oncologues mdicaux et de radiothrapie, imageurs mdicaux, anatomo-pathologistes, chirurgiens). De telles runions de concertation pluridisciplinaires (RCP) par thmatique sont prconises par les textes (circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie et plan cancer, Jacques Chirac,
Hors-srie avril 2013

II Le consentement

1 Le consentement : une obligation ? Lobtention du consentement du patient constitue une obligation mdicale, morale et thique : - Obligation dontologique Article 36 du code de dontologie et article 16-3 du code civil issu de la loi n94-653 du 25 juillet 1994 - Obligation lgale : Aucun acte mdical ou aucun traitement ne peut tre pratiqu sans le

28

Consentement et chirurgie digestive chez un patient majeur (en dehors de la chirurgie plastique) (suite)
25 mai 2003). Un dossier complet, une discussion sur la pathologie et les antcdents du patient, une rflexion sur les alternatives thrapeutiques, une adhsion du chirurgien au projet de soin et lacte chirurgical retenu conditionnent la proposition thrapeutique. 4a- Le consensus avec le patient surtout : Le consentement du patient suppose cet accord mdicochirurgical pralable, une information claire et loyale du malade pour un parcourt personnalis de soins. 4a- Les modalits de linformation, moyen du consentement : Ce principe du consentement clair repose sur une information dite loyale, simple et intelligible, claire et approprie sur son tat, la gravit de sa maladie, les investigations et les protocoles thrapeutiques proposs : - pourquoi solliciter un consentement ? En raison dune maladie : information sur le cancer. Qui peut mettre en jeu le pronostic vital : information sur lhistoire naturelle de la maladie en labsence de traitement. - quoi consentir ? Un schma thrapeutique : information sur la stratgie thrapeutique propose, les alternatives et leurs complications, les risques encourus dans la ralisation des soins. Un parcourt de soins personnalis : protocole thrapeutique valid mais adapt au patient. - les conditions du consentement favorisent les changes et la srnit de la dcision : Des consultations dannonce avec du temps, de lcoute, dans un lieu appropri. Un temps de rflexion, de nouvelles rencontres, dautres explications. Un calendrier compris. Proposer de prendre un autre avis, ailleurs Cette information doit tre donne si possible en prsence de la personne de confiance et reprise par linfirmire de consultation dannonce, souvent en un langage plus accessible par le patient et son entourage. La preuve de cette information est la charge du praticien. La traabilit de linformation donne repose sur un ensemble dlments : courriers, dessins anatomiques dcrivant les gestes envisags, mentions dans le dossier, document type pralablement rdig dont parfois un exemplaire est sign par le patient. 5b - Consentement = acceptation En chirurgie, un acte invasif est propos rapidement avec des risques vitaux et fonctionnels. Les dlais sont courts, le temps de rflexion limit. Il sagit pour le patient de comprendre et daccepter : - quil est malade. Parfois le patient na pas accept la mauvaise nouvelle ou, de moins en moins, ignore ou refuse celle-ci. Sa rencontre avec lquipe chirurgicale constitue alors un vLA lettre de l'espace de rflexion thique

nement rvlateur. - quil sagit dune maladie grave : un cancer. - quil peut souffrir dans son corps et dans son esprit. - quil doit prendre compltement conscience dune situation qui met en jeu son propre pronostic vital. - quil peut garder des squelles du traitement de son cancer. - que ce diagnostic affecte aussi son entourage familial et professionnel.

III Une modification des mentalits des mdecins, mais aussi du patient

1 - Le patient est au centre du traitement de son cancer Le malade devient acteur dans les dcisions qui le concernent : - obligation dinformation du patient et du recueil de son consentement (Loi dite Kouchner du 4 mars 2002 article L1111-2) - libert daccs son dossier mdical y compris par une personne de confiance (loi dite Kouchner du 4 mars 2002 article L1111-7) - information du grand public (plan cancer 2003-2007) 2 Un nouveau rle pour les soignants et le patient Ce dialogue singulier soign/soignant, ce moment particulier du consentement ont conduit la cration de la consultation dannonce (document de la ligue nationale contre le cancer 2003, INCa : plan cancer, mesure 40). Cette situation nest pas toujours si facile pour le mdecin. Comment le dire ? Suis-je bien compris ?... Et le praticien est parfois fragilis par son vcu personnel, par cette relation singulire avec le malade. Elle nest pas plus facile pour le malade : je veux tout savoirmais non tout entendre (4). 3 La place importante des soignants Le rle majeur et central de linfirmire dans le dispositif dannonce et de recueil du consentement consiste : - Ecouter le patient : Offrir des temps dchanges aprs le choc de lannonce voquer le ressenti de lannonce du diagnostic et des traitements Rechercher des angoisses vis--vis du travail, de la famille Analyser les mcanismes de dfense - Donner et recueillir des informations : Prciser le niveau dinformation du patient aprs la consultation dannonce Analyser les capacits de comprhension du patient et de son entourage Rexpliquer avec des mots simples la stratgie et le calendrier

- Encourager le patient - Orienter le patient et sa famille vers dautres professionnels : Dtecter des difficults sociales, psychologiques 3 Des limites lobligation dobtention du consentement ? Les limites de lobligation dinformation et dobtention du consentement ont t confirmes par la loi du 4 mars 2002 (article L.1111-2) : - urgence absolue : article 16-3 du code civil. - impossibilit : cassation 22 mai 2002 (dcouverte per-opratoire du cancer). - refus du patient dtre inform. - clause de conscience du mdecin, article 35 du code de dontologie mdicale (intrt pour le patient ne pas rvler un diagnostic ou pronostic grave) sauf si des tiers sont exposs un risque (infection).

Eduquer en pr-opratoire un patient (stomie) (5). Diminuer lanxit peri-opratoire du malade qui connat son plan de traitement (6, 7). Amliorer la gestion de la douleur post-opratoire chez un patient confiant (8). Accepter les squelles de la chirurgie (9). Accepter des limites de la chirurgie sans en percevoir un sentiment ngatif (10).

IV Les bnfices de linformation du patient et de lobtention de son consentement

V Consentement : mythe ou ralit

1 Plus de patients traiter La lutte contre les cancers sorganise. Les moyens du diagnostic progressent chaque jour pour des patients de plus en plus informs par les mdias. Le diagnostic des tumeurs est de plus en plus prcoce. Les traitements sont de plus en plus performants et pluridisciplinaires. Les mthodes chirurgicales deviennent de plus en plus sophistiques et agressives. Les limites de linextirpabilit des tumeurs sont repousses. Le pronostic des tumeurs cancreuses samliore chaque anne. Les patients porteurs de cancers sont de plus en plus nombreux en consultation de chirurgie. 2 Moins de soignants, pas toujours forms Les difficults conomiques franaises actuelles, les limites de la formation dans les filires de sant par le contingentement des tudiants, la dsaffection des tudiants vis--vis de spcialits mdicales ou chirurgicales difficiles, lusure psychologique des praticiens dans la prise en charge des malades porteurs de cancers contribuent expliquer les difficults maintenir les objectifs de sant. 3 Le consentement au quotidien Le consentement constitue donc une dmarche active qui demande du temps, de lcoute, de
Hors-srie avril 2013

29

Consentement et chirurgie digestive chez un patient majeur (en dehors de la chirurgie plastique) (suite)
la compassion, de la disponibilit pas toujours compatible avec lemploi du temps du chirurgien. Des progrs sont encore raliser. La formation des professionnels de sant est principalement oriente vers les pathologies et leurs traitements et moins vers la prise en charge psychologique du malade. Le malade nest jamais rellement prs recevoir cette nouvelle et sengager dans un projet chirurgical. Une tude, ralise en France, sur le consentement en milieu chirurgical a t publie en 2007. Ainsi 259 patients avaient donn leur consentement une intervention chirurgicale rgle (en dehors de lurgence). Ils avaient tous sign un formulaire de consentement avant lintervention. A la sortie de lhospitalisation, ces patients remplissaient un questionnaire dvaluation vis--vis des modalits de linformation et du consentement : 93% se souvenaient avoir sign le formulaire de consentement et parmi ces patients 8% lavaient sign sans le lire et seulement 82% pensaient ce document utile. Par ailleurs 7% ne se souvenaient pas davoir sign ce formulaire. En dfinitive, parmi les patients nayant pas lu ce formulaire de consentement 38% auraient souhait avoir plus dinformation sur lintervention avant celle-ci, seulement 16% des patients ayant lu le formulaire auraient souhait plus dinformation en propratoire (11). Bien videmment les moins satisfaits taient ceux qui avaient prsent des complications. contraintes mdicales et conomiques actuelles ne permettent pas toujours dobtenir.

REFERENCES
1 - Rahusen FD et al Ann Surg 1999; 230 : 31-37 2 - Gutt CN et al Surgery 2000; 127 : 566-570 3 - Arnaud JP et al Bulletin du Cancer 2002, 89 : 47-8 4 Evrard S, Guillemin F et Dauplat J, Chirurgie Oncologique Concepts et Techniques, Ed John Libbey Eurotext, 2007, 256 pages 5 - Chaudhri S, Dis Colon Rectum 2005; 48 : 504-5 6 - Hughes S, Nurs Stand 2002; 16 : 33-7 7 - Reid JH, Br J Theatre Nurs 1998; 8 : 27-31 8 - Stling M et al, Patient Educ Courrs 2003; 51 : 169-76 9 - Krousse R et al, J Surg Research 2007; 138 : 79-87 10 - Simmons KL et al, J Adv Nurs 2007; 60 : 627-35 11 - Dufour F et al J Chir 2007 ; 144 : 25-28

VI Conclusions

Le consentement en chirurgie est le rsultat dune dmarche positive et active du patient et professionnelle des intervenants, mais surtout dune relation humaine directe et honnte soign/ soignant. Lobtention du consentement repose sur la qualit de linformation et de la relation qui stablie entre le malade et lquipe chirurgicale qui se traduit par la confiance. Ce moment particulier de lacceptation par le patient dexposer au moins son corps, parfois sa vie, ncessite du temps, de lcoute et de la disponibilit des soignants que lexercice chirurgical quotidien et les

Le consentement, entre raison et motion, entre autonomie et bienfaisance

Roger Gil, professeur mrite lUniversit de Poitiers, responsable de lespace thique du CHU de Poitiers Cette journe, travers les communications si diverses rassembles dans ces actes, travers le dbat qui a suivi, a permis de mettre en uvre une thique de la discussion , celle-l mme qui jaillit et rebondit des opinions exprimes et qui dvoilent tel ou tel angle dune problmatique que chaque individu seul ne peut rassembler de manire exhaustive. dun consentement. Il en est ainsi par exemple de la signature, que lon peut considrer comme une attestation juridique, du consentement sans sinterroger sur ce qui fonde le consentement. lentes, prises au hasard : ils sont devenus incapables dvaluer avec la rapidit ncessaire les consquences de leurs choix, ce qui fait deux des personnes socialement dsadaptes2. Ainsi les sujets normaux recherchent toujours les dcisions dont ils estiment que les consquences seront motionnellement favorables, ce quils pressentent grce la mobilisation de marqueurs motionnels qui se dploient en lien avec les processus rationnels. Ainsi il y a quelque artifice ne vouloir considrer lexpression dun consentement comme la mise en uvre du seul principe dautonomie en oubliant la relation de confiance. Or la loi de 2002 sur les droits des malades a consacr sur le plan anthropologique le primat du principe dautonomie avec comme objectif noble et conforme la philosophie des Lumires de faire de tout citoyen malade, un sujet majeur, autonome, avec lequel lquipe de soins doit dvelopper un partenariat en linformant de manire claire, loyale et approprie pour quil puisse consentir ou refuser son consentement de manire libre, expresse (cest--dire explicite) et claire3 . Le souci anthropologique manifest par la Loi tait dchapper aux drives paternalistes du principe de bienfaisance qui consacrait en quelque sorte la dissymtrie entre une quipe soignante sachante voire savante et un malade ignorant , priv dinformations substantielles et tenu de suivre les prescriptions faites pour son bien . Mais peut-on pour autant dpouiller la relation mdecin-malade de toute dimension
Hors-srie avril 2013

Consentement et dploiement du vouloir humain

Le consentement doit tre lu selon Paul Ricur1 comme lun des trois temps du dploiement du vouloir humain avec la dcision et avec laction, elle-mme insparable du mouvement, de la motion donc de lmotion. Le je veux , mme exprim comme jaccepte est la manifestation essentielle de la libert de lhomme. Le consentement articule en quelque sorte le processus dcisionnel et lagir. Le consentement ne se laisse interprter sans se rfrer au puzzle dcisionnel qui linduit. Or la dlibration dcisionnelle que le modle juridique enclot dans un cercle rationnel mle en ralit des processus rationnels et des processus motionnels. Les neurosciences ont montr que toute dcision procde dune projection dans lavenir, que cette dernire anticipe les consquences du choix et que ce sont les effets anticips comme positifs, favorables des choix qui sexpriment comme des signaux motionnels dits de valence positive qui servent de direction assiste aux processus rationnels. Les sujets crbrolss dans les rgions qui organisent ces signaux motionnels prsentent une infirmit dcisionnelle, avec des dcisions

Ethique et droit
Lune des premires prises de conscience est la distinction oprer entre lthique et le droit. Certes, cest bien un souci thique qui inspire le droit mais le modle juridique, quand lthique sest transforme en loi, est de faire dpendre le respect de la personne du respect des textes rglementaires, en y lisant mme un code moral, ce qui peut conduire esquiver toute dlibration morale en assimilant les prescriptions juridiques des repres moraux quil suffit de suivre pour tre en rgle avec la loi , voire dans une esprit consquentialiste, pour se mettre labri de poursuites judiciaires. Le modle thique exige, au-del des textes, de tout faire pour manifester le respect dautrui en considrant quau-del de la rponse fournie par la loi demeure le questionnement sur les valeurs respectes ou menaces dans toute recherche
LA lettre de l'espace de rflexion thique

30

tlologique, cest--dire du souci du bien obtenir comme du climat de confiance qui ne peut occulter la composante affectivo-motionnelle de la relation ? Certes Kant dans sa morale du devoir se dfiait de ce quil appelait le sentiment moral qui ne pouvait selon lui qutre la consquence dune dcision dont les seules capacits de discernement revenaient la raison. Il admit cependant que lon puisse agir par bienfaisance condition que cette bienfaisance soit conue comme un devoir et soit considre comme distincte de lamour car le devoir simpose de manire rationnelle avec ou sans amour4 . Mais il est difficile de promouvoir une posture thique qui ne sadosse pas une prise en compte de la psychologie des relations interhumaines, du souci de lautre5 , des ressorts de lempathie . Si le respect de lautonomie manifeste notre respect de lhumanit dautrui, notre souci de bienfaisance dans une relation de confiance manifeste notre propre humanit. Et dans la qute du consentement il se noue une relation qui implique que pour le malade, consentir quelques chose implique peu ou prou consentir aussi quelquun. On peut mme dire que cest cette prise de conscience qui permet dchapper un modle trop juridique de la recherche du consentement o au-del des signatures et des formulaires le souci de bienfaisance visera aussi sassurer de la qualit de la rception des informations fournies, comme manire de montrer que vouloir le bien de lautre peut conduire une attention plus efficace au dploiement de son autonomie.

Et que dire quand la personne de confiance a t choisie en dehors du cercle familial alors que ce dernier se considrait comme le seul cercle lgitime o le choix aurait d soprer. On conoit les difficults qui peuvent alors surgir dans les moments ultimes et qui masquent sous les conflits des proches lobjectif mme qui tait recherch : la prise en compte dune autonomie du malade dlgue autrui. La dsignation de la personne de confiance revt encore un aspect trop tactique car souvent li lhospitalisation, valable, sauf stipulation contraire, pendant la seule dure de lhospitalisation. La fragilit institutionnelle de la personne de confiance est encore atteste par le fait quen cas de mise sous tutelle du malade il revient au seul juge de tutelle de confirmer ou de rvoquer la personne de confiance. Le dploiement de lautonomie devrait procder de dispositions plus stratgiques comme le mandat de protection future qui fait du mandataire le reprsentant dun mandant, rvocable par le seul mandant, irrvocable mme par le Juge des tutelles qui ne peut lui ter les pouvoirs que le mandant lui a donns. On peut se demander pourquoi ce mandat de protection future est encore si peu utilis.

lattendent en reconfigurant son avenir (rsilience). Lenjeu est dchapper une dtresse identitaire en prenant conscience que si le geste chirurgical transforme le corps, il nagira que sur cette partie changeante de lidentit que Paul Ricur appelait la mmet en prservant le soi, cest--dire cette partie stable de lidentit que Paul Ricur appelait lipsit9 et qui permet au sujet de pouvoir continuer tre lui et se raconter dans une histoire en dpit des changements. Mais un dsarroi durable voire une dpression peuvent exprimer de douloureuses difficults accepter, intgrer les changements ds lors quils sont vcus comme mutilants et quils saccompagnent alors dune souffrance identitaire. La qute dun consentement ne peut se faire sans une prise en compte des capacits du sujet grer les renoncements avec lesquels il devra composer pour continuer vivre.

Conclusion
La problmatisation des enjeux du consentement montre ainsi que ladossement aux textes juridiques ne peut se satisfaire dune insouciance thique. Lexistence dune lgislation abondante est mme un facteur de multiplication des interrogations thiques. Il faut shabituer en thique composer avec les interrogations, les doutes, linsatisfaction qui doivent tre vcues comme des qualits propres la conscience dlibrante, mue par la sollicitude qui, comme attention lhumain ne peut se dployer sans linquitude qui lui est coextensive.

Lautonomie lpreuve des comptences cognitives

Consentement et personne de confiance

La possibilit offerte par la loi de dsigner une personne de confiance manifeste bien les proccupations de promotion de lautonomie du malade portes par la loi du 5 mars 2002. Encore faut-il ne pas fuir les difficults que peuvent susciter la dsignation dune personne de confiance et la connaissance de ses missions. La personne de confiance peut assister le malade, si ce dernier le souhaite, dans son parcours mdical pour laider prendre ses dcisions. Mais sa fonction est essentielle quand le malade est hors dtat dexprimer sa volont. Pourtant son avis nest que consultatif sauf le cas particulier dune recherche biomdicale pour laquelle son acquiescement est ncessaire. Dans tous les autres cas, lquipe mdicale coute la personne de confiance, linforme, tient compte de son avis mais cest bien le mdecin qui reste seul, ou collgialement selon les cas, linstance dcisionnelle. Or, dans les situations de fin de vie, de limitation ou darrt des soins, les limites de la personne de confiance peuvent apparatre. Dsigner une personne de confiance nest pas remplacer la confiance par une personne. Or le choix dune personne de confiance quand elle nest pas lpoux, lpouse, le compagnon, la compagne, lenfant unique procde dun choix qui, sil na pas t verbalis dans le cercle familial, peut tre vcu comme la dsignation implicite, en miroir, de personnes de dfiance.
LA lettre de l'espace de rflexion thique

Le consentement du malade implique-t-il que lon juge de ses capacits dautonomie au nom de lintgrit ou de latteinte des fonctions cognitives ? Doit-on disqualifier un malade de ses capacits de choix ds lors que des difficults cognitives altrent les capacits de comprhension des informations fournies ? En somme lautonomie est-elle un tout ou rien ? On a vu nanmoins combien en prenant pour exemple la maladie dAlzheimer le dysfonctionnement cognitif altrait certes prcocement les capacits dun discernement en vue dun consentement clair mais laissait longtemps persister la capacit dexprimer un choix et de le maintenir dans le temps. Il faut donc veiller ce que par un trange retour juridique du principe de bienfaisance dguis en souci premptoire de protection des intrts du malade, on en vienne disqualifier toute expression de son autonomie. Car moins devrait compter lvaluation de la comprhension fine des informations que lauthenticit de lacquiescement quand il est donn ou maintenu tant il est vrai que le respect de lautre passe par la qute obstine de toute parcelle dautonomie restante7. Aussi toute qute dun consentement dans ce contexte ne peut que procder dun accompagnement8.

REFERENCES
1- Ricur P., Philosophie de la volont, 1. Le volontaire et linvolontaire, Paris, Editions Points, 2009. 2- Damasio A.R., Lerreur de Descartes. La raison des motions, Paris, ditions Odile Jacob Sciences, 1995. 3- Articles L. 1111-4 du Code de la Sant publique et article 36 du Code de dontologie mdicale. 4- Kant E., Mtaphysique des murs, Doctrine de la vertu, Paris, Librairie philosophique J. Vrin, 1968, p. 71-74. 5- De Hennezel M., Le souci de lAutre, Paris, Robert Laffont, 2004. 6- Gil R., La conscience morale, motion ou raison, in Ph. Allain, G. Aubin, D. Le Gall, Cognition sociale et neuropsychologie, Marseille, Solal, 2012, p. 325-342 7- Gil R. Maladie dAlzheimer ou la qute de lautonomie en contexte de fragilit, N P G, Neurologie-PsychiatrieGriatrie, 2010, 10, 193-196. 8- Gil R., Vieillissement et Alzheimer, comprendre pour accompagner, Paris, LHarmattan 2012, p.108-112. 9- Ricur P., Soi-mme comme un Autre, Paris, Seuil, 1990.

Consentement et renoncements

Le consentement du malade nest pas toujours pour lui la reprsentation dun mieux-tre total. Certains actes chirurgicaux peuvent viser la rmission ou lamlioration au prix de modifications de limage du corps, donc de renoncements. Le consentement est alors questionn par les capacits du malade daffronter une nouvelle image de lui (coping), dintgrer les changements qui

31

Hors-srie avril 2013

Retrouvez les prcdents numros de

La Lettre de l'espace de rflexion thique

sur www.espace-ethique-chu-poitiers.fr

Au sommaire du n1 :

space e de l'e La Lettr thique exion fl r e d

N2
Dcembre 2009

PRO trs de votre voix AVO IR UN sont souvent tre le son es des patients horaires de visites des Les proch Bescond cale CHU prsents et ce malgr re de personnes limit les Par Vronique en ranimation mdi lEspace rglements, le nomb adapte pour cadre de sant munication faite de la tenue et la contrainte re 2009 ace thique de Poitiers - Com de et octob 8 lesp mala le de le tion ance avec est une situa lle visiteurs. deuxime Lettre sa premire Mends-Fr ent dialoguer quailleurs, auprs. Que dhospitalisation Voici donc la Poitiers. Au cours de a initi et Ils ne peuv tre plus leurs questions La situation dans notre quotidien. thique ention) ou cherchent, peutses , re du CHU de die), du personnel des rpon lquipe dtre claire ivit, lespace cafs thiques et de de ruptu amme (pour une interv mala dact e une 2010 ses. ann rpon Octobre nisation de un accident, e dangoisse Il convient alors pour contribution soit progr ime dans ses t de urs sourc prennis lorga ats ; il a apport sa aux assises inattendue (suite rente et unan ds larrive un clima tion est toujo es. hique et aurer n coh lhospitalisa proch confrences-db proch tiers ies. et les Il sagit dinst raux de la biot ipeU est arentes. Les pour le patient et ses proche en ranimatio de Po s lqu ation u CH dun inform aux tats gn imer du Poitou-Ch e r s le ance entre e dsion ace les. i t i famil des confi P o la thiqu Alzhe e d eque Lhospitalisation es de lesp rhen le pour les famil a i r veut enfan adair comp s i tlon f l e xt i o n diffici r un rgionales e r La v bdom i se, qui e tape sant n d nt u de bi-he pou ce i e r ensable si est une un frre, nels le patie une spa ndan senter re s p it t a lindisp dpe Dewitte e lE ho permanencest passer des profession repr et e t t r e d son d ceux qui L Un e n t, r e laide autonomie Jean-Pier r puisse tmoigner a Lpre, n : volon ue la ts. ion thiq catio ulirement de i o n u C publimer ses thique voien et de du dpo escede de la expri u b l i c a t techniques pour sente un teur de rflex p ssd x proch le cadre ace tion ants, tout partic des Direc rsitalisa ne peut lEsp ents repr st une tion Poitie idra n de 1de et des tudi tion dispense dans cale e cons la et de dquipem lhosp - 8602 ions vitales, coordinatio En effet, poitiers.fr rante - BP 577 en set es.groupe de intg rer ses fonct lesbres ard ique mdi : Bern www.chuproch suivent la forma du de souti fait partie s.fr - Jean plaire pour de lunit assu atism e oitier rsitaire dth la perso famillechu-p rs nne un rle exem mem loi du les ent pas Ils - ont de Poitie traum lui tion@ naiss ond et ne nt. rs diplme univesoins ou dans le cadreer biolo qui unica Tirage : 500 - CHU patie ce sens, la patient, gie- Besc recon tion duelle comm tuyaux Poitie ent ils unica mast du , nouv Souv gnement. En rt, Vronique du Courriel : tous - ces la comm fle droits ompa Robe e 47 r pratique des de biot hique avec gon aux 47 ue dacc imeri lle ouvri Ren ve est 44 dlg est-e t Elle tion qui : 05 49 visagimpre ment r Gil, ensable dun tenan ssion : Impr sont 2002, relati Tl. Direc le et e ?main ction : Roge Il reste main dens rdaeigne s, ses bras sions 4 mars daffirmer la place indisp uent et sera masq mdiaire ogravure intern linter ses Phot Comit de sant de Poitiers. et site par e; perfu Un roug du patient ance. Mais dans le ? perm cathters; des nelles sont elle est ue sur la cit. N tiers auprsnne de confi n, des sangles lespace thiq des rflexions institution thique entravs par des S DE REVISIO perso maintenus par que la ranimatio , et ces dune et ITION lespace parfois sont PROPOS lurgence telle bientt cr de confiance UE : autour delle voir comment gnement etDE de appareils contexte de dune personnepas PUBLIE SES ces THIQ rsolu ipe Tous BIOE LOIS ENTAIREexpliq en cours pour une structure daccompa donc pourquoi, lqu uent aux la dsignationme nest ts . Cest ndre rer ION .PARLEM enfan appre sonneries es, Le probl i impossibledica -soignante devrales LA MISS ion.quas pourrait gn le pour missest afin reils, les courb mire, laide rpondre les ible mdicale. aux origines e les famil s param et poss lacc non laLdcision ue est par ailleurs prt une bote Linfirles les diffrents appa mdi ir si cale rendr parfois des sera ou savo EDITORIA comp intgrer arrive vitro a famil nt on : in faudr n thiq atre, Il patie Mais ms datio le patient. expri par de Lespace fconoir ou r Gil deconn proches, le ion Roge ns donne aider les alarmes estions qui seraient niss e uneen e de fixe sur les o pour lesderegar de pouv la d miss ues orga aux besoinsthiq toutes les sugg ce. familiale comm mise uvr hall de situations au rmati rs Les ondun en Fran cafs accueillir , de Poitie meille lhistoire illanc aux lle dans le faite.lemais dinfo profit Enfin de. ure ns coup CHUinsta ettre rt rat ait lettres prte 2010 mala de r surve dispa ue du Les derniers permle. duune rappo souh ts sera lesjanvie ire autre thiq de est Le des Il un devo emen ion modu lhisto mala en de par le venir tionn nous rflex lois ents use, voir tif, diffr plus ite. objecyon t dpo aire publi ion des dune aitment entde cet embr lespace deles ques statu interd rvis daller et eil dun leur Dans rait lesque pourr parle libert ard. erver les ne vienn itifs,res i reste la recherche sitions reils, famil -Bern Alain laccu cogn entai autru de cons nt. les Jeanla es pour comm les propo sss sur et troub tion proch ont concern n des appa prside par Ce xte deions la adrepoint auprs du patie la gesta cadra tre ract etti, attein est important les ts ent mission est Lon : le Enfin . La on. peuv du conte la loi frre, de mre biot rsetti. Leon pense quil -soig rs : s hique ue e patients gs nante lettre je deho iorati Jean trave (en roniq uoi ictiv e aml de est ose cette tent lect prd itud pourq aides vus sclr rteur l ou lese tifs iter , la Cest ecin la et rappo lt, linqu posta mm soins md : e) rsul ires difficu elle tifs dese, soins palliasuscla Lason nt la 2011 intern infirm autres que objec erna ier ue Claeys et ues les tion en Avril pratiq tion entre es deux fr. courr thiq que Conc italisa par donn et unica Nous tiers. par t ie . cafs lhosp des comm u-poi orien ement de de . Les @ch philosoph itcal lorsque mettent esse le traite hique ssibil rapport est tait jusqu on, gross ce.et impo vie en mdi ignement et la s espa la tensi atoire nt. En effet, , on se trans rature,prim dune plant nt, de sa le progres les et le patie en plaques objet de dlivrer un ense et vcu iers temp italis i t patie ine de ostic - favoriser P rodu repos, e yons dparle diagn estcoup les proch issus ns ret Ude i, il Le nous un tiers hosp dignit huma mal ? devo CH u iers au bien tique e d v nont pas pour tdun cas conc o i t dorm respecter la visite le dialogue. Tuoas aux Il gn i q urser emps nt bient - et e aP nembr d th? longt A ipants, de re Dewi ils parte de tte, lon rend i n ; trs plus die une mala i t a i r e mettr l e xbien qui, latoi l e r smatio r fupe rassur par es thmatique -Pier ndre n i vrani d esocc nges des partic Jean e, il esterest trans icale s ste ? On ace calm md l i e rs u? sp e sent ce estde bien itte Donn i t a moin t ilant orientatione par les cha lE agit es risqu s p au terbid indica Dewtions istan e o les lles seron d h re plus et mang Br ces e e lass rs genti r r Tu est t cales -Pier t cadre nt voir t il pour tenter n e Gil le Franc sont ait mdi Jean uil, erna s ond a L n: u Ce cest LRoge e ? Cette pourr dans faute il ation Conc Et n dires catio r conflits de valeu Besc infirm ment inform publi atio ne pas se larare, nique seule ): des quelque chos teur de les sseur Vro mais discerner les quils peuvent susciter. p u b l i cLes del (AMP es pour ue dclench 21 au on et profe ie rt, Robe besoin de est impoDirec thiq rtante pour proch mis atoire as ion plant e s t u n e procrati aux Ren Tu la trisom rflex dsir r Gil, de ssair pr-im x mettr bien ace es e : Roge e une question rda dcisionnelles principes thiques sont outre de leur ostic dans lEsp rs cede est ction de nce diagn utiles n n comm s. 1 Poitie dernire Com trans du r ntaires en En de de inatio matio exclu les ire ment strict sente it ue. 8602 se rani mre essa coord rs.fr que parle senti le ils pratiq la 577 dede lAMP ard - BP en poitie perm rche nc la des es, pe ainsi et pas e qua grouent proch ation.chusition ire du souv risqu Bern par Lhos trs faits et de ne s la reche le cas, prem bres le 30 mars esttion La propo s.fr - www ce ent plaire mem Elle Il est oitierpitalis rs - Jean Dans er. demm les La tale le. voca . exem et chu-p daid la Poitie lpreuve des -dbat a t organise ent. Un la prc famil tique 500 paren cie. : de sa dit de que e tion@ gn nde et lai CHU la dema nt tre asso ulier - n. die je unica - Tirag de signifierunica patie rs tion mala partic matio ait : comm Poitie dernire rani dre pourr riel xte une entre che nce elle appro e le conte une confrence ropologie du vieillissem ration comm rpon Cour gue dre olism de e nouv 47 - le de lanest le pour cette er lAge rpon pas que able mong une imeri de 44 47 coup nt diffici lanth Impr dundialo rd : Direction Parce ssite ailleurs confi se sentirune ssion nce consque cours de prpa veiller Tl. : 05 49 autour de mais infertilit par ndabo aite par impre le matio et , de ne pas rcer coup vure ion souh rani amme est en esprons ne pas reste ulier une alors aux dexe dun ogra sa place misstrouv , de er partic soin Phot jours en le ss et les faire ine nouveau progr qui viennent et nous esse ente. ue. cale que dec s propo sadr e diffr ostiq ET venir tous sgn Mais biom tique LOI Est-c reux mais emen cause mdi ne pas de la ent tdiagn t de tionn tests de lui. S nantes. pour calem les aupr pour les mois ants de plus en nomb -soig mdi Leueques sur e se, son enfan te journ aides le risque d ? Quest anenla iMIT toute , auxCO souhaitent son pou TRE pathologiq perm icit auss ires et. pre, tifs la quil enten E EN reste son dune Intern volu que des soign s et tous ceux qui rtes ct desur QUinfirm refusent die appo sous du, Est ce e quitechn avis rat nnes ulier malases les dispa une rpon souffre ? Bien enten s celle ent en partic perso ues du mond LTHI quilde celuiles fond mettreLes la des i valeu rs que sciaux uverte aussi toute lunparm ant ? Sur alors enjeux thiq ts. Les mois ressent ?lenfa le quil trans e? suite les Il est la dco soign aussi propo vous ment ann unsoit guider, de quel un coupce ronne tiers,nt, le ants, t la de x perce dun lenvien ne L voir les dont t soit de famil mieu dan ces dba le secre mal gravi RIA on de nt celles soign dj prvu dregrave lever nss nt le relati reste ulire rmer leur de nous,moin une EDITO , participent re quavait dinfo dun souff crer Cest lepas. ntation deva de r GILpartic soign le, ce xion ne dispe un des? tainerassu mala coup et die coup rfleition de la sant quil dun Sur duants. rer de dune e incer nt la prse sorte prescripteur urezbres erch ace en lois gique cin Roge limite verro lettre Rass ns dfin mem rech lesp vous la biolo les des la ent mde faiso e er de ne le de iter le position contr lors des soins balis de Nous qui viennrime proje numtro . Par peutde rvision de t esponsab dra tle de cette pour habil sait pascal proposon ne Co-r est ersce pas loi de 2004 grima CHU : il lui le quat du Poiti de la paren ne manqueron ? Sur la com parler, il enten duvives Il ne de les mdi CHU toujo urs ardue ttonnant Voici doncParlement nt des gntique tions pouvez les membres pose quesue commune pour thique dureste rfle Les thiq y ont juxta vous, vous .xion empirisme informer dehique une anomalie de vieit quile cas o tant ntion ou itsdans biot ent s seraient tous ceux qui com r deux ans de lespace s prve susc rfr ption exige nne des rcion de s is se i exce re plus perso jama Des terme auss s celle certaines s le de mesu le dlai lits pas. reme e na dont pacss . de biothiqu comme toute Poitiers. Nous Cede raccourcirpers susceptib onna exemple celle couples tant lespaceLa dcrits.ettre leurs textes groupeation , grave tifiab de en de souti les (parte. et mdicales ie ns ni s pour perm soph par dbats iden contribu par rs document philo raiso soin a t dtec dont dautres de du envisageissu de au des frquentde e sein de la arer ent les pour centr lait des valeu des irem Le qui, soit de prp t est : rgul religions) maisintrt pour les et tous ceux est r cu ont ue de deux ans que lon. appe gran qui tudiants erches sur thiq historiquemen ue, s des ion ait leur les rech ches thiq et par bran rflex pourr s de raisons dge es-dbat que s des ses des ehor ou dire bryon de sant de lespace pour ernant us nels renc conf rfrentiel soit uant de dem x. sur tel ssion Conc rmer de lune de et les t en-d breu nont pas, profe sinfo ues nom des postmortem it pas i de plus ie ique, un corp fert choq souc nta ain : en lorsque le proje du mora cafs thiq dth trans e nelliste. plus s lem Le r soit bibliograph ption re c de soph lme bryon hum la Morale. Il sagi exce crot par dune publi philo prob peut d un titre il sait t rche ompu gran sil is ches ion le principe tion taittre reche unautor bran runissen nciattenir a t interr claire de laque des dista soitvivra ment explicit. iner unese mais ce forma Kant ue ne espaune i lune de mainune engag tel sujet un rent auss onde veuvage a t qui prpa sur est tal mois se dess ceux Mais Lespace thiq tion titre ission propo sixui s etions. revue rt s, etLa moraleparen troisurdh miss lors tend celle tant int :aujo dautorisa La comm ouve ses pour ges,t des pour un dlai pratique, rtivoire conjo Ds Et de .s du ouvramen ir r avec ainsi logie thique dc . Des et conforter biot est large diction asso ssaires e prf promouvo sil propo hique des membres la term se ss de la thole partie s nce sont que ien, en que conjointunede linter moin tendune sites peut s duentre nan dene ique ue entthic dire ue qui mais listeon le dc ne prend senset thiq e phon aprs une ce titre form ue cliniq re favorable tre et prfre seserai e drogatoire ss. ents la ans internet, une thiq dcla ion plus deux nnali e frqu ait de dont rieur e relat 2012 sest r perso ues la et pourr thiqu lext lordr iciste eilsthiq ne fvrie mer lois de dun rgim sur bio- ue la fert commission cafs la de celui dth Si trans lescons rcla que des n au profit t pas au amplifie. dictio ve.el le duqu rbati pte l ces une thiq e, linter tient rba prom au-de scien Dans lun ou et rjouir de voir s qui nappartiennen de taire ent. aux plus uivie e rativ leve avoir est e r sdrem pours imen rgle dcla onne o i tenca igne ainsi P pourrait dtre doivent . appliqu avec qut e ace tmo d ee le cette que uel tion ralis y participent est HU Cette osex nter par des pers C orisa qui ts. s u ne lthi autorises r onte lesp htr icale d tche ;mrit i erches daut men t e le ceux r i mc u La dsig cit. md o q i P la rgle coup italie h tous pas e t que d les reche et rt sur un s ouve e ne rcas vu si lthi xion celle i i de Seul la pertinence la et sita f l eaux monde hosp al e iqu r e On toutes v e rsouc cale i au rcis.ent lautr hpit n sle ies. Que AMP. e de de la vie et rs reme r uir mdi tconc dun e a c appl ie. sser certe pe prom rtem lune thiqu finalit t a l i ouvo ire tte emen Es tabl i traca aite p bio i s une peut man Dewi rt e tre o ureus recou ses e souh la d h sa auss qui e fuir :uivre aire t r, t chale tientt doit ettre depours en ment Jean-Pierr proje C sant et soien nration Elle a Lde est donc ouve parti ue Le ond d u la du ue juge de bert. ion chaq s et ceux Besc i o nparle ? de publication Hum n rmu c a tces e ique iser de La l imiss rche lavis de la scien Ren tifiqu ub Vron autorthicie nt des Lespace thiq i par semaine celle teur ire ue reche ez, e p et scien titue ment Direc u ners thiq ou bio- toute cons ourse en Flour cytes dans ien sans que nce de e s tmti pour remb tte, Damilaffa dovo ilit du ion thic de rflex ral le x er r Gil, don ce stab recherche des re Dewi ent uer enten gn la la : Roge deux aprs-mid rs cede les peuv ioran Bien de lespa e de dre connaissa tion bret en Jean-Pier qui Poitie par aml qut et donn se revendiq de ulter mem t pren gs inatio en de rdac 8602 la n ies ou t coord enga accepte 577 dfin de mais oitiers.fr ls tre Comi t1 tre e sollicit. gnral aitent cons se - BP -il le qui mdecin men rd es group qui souhaiten des Fautrs coup www.chu-p claire Berna Directeur ? frais s doit et onne ires bres du mble Faut-il trede et ue, qui souh - Jean plaire es ou pers mem mra sant norm oitiers.fr - dout lense es lesde (suite p2) exem surnu ? chu-p Poitie e 500 : de yons est ssion e les tion@ du jurist t Tel lactualit thiq , sous forme de revu les CHU embr unica - Tirag e profe rs uer tion vac s. logie n voire : comm lano Poitie unica e morale. tation euse riel ainsi r sur thiquedun elle tenir nyma donn tho la comm nouv eigne main 47 - Cour sant ou de ons r Gil, rens ille r la conscienc 47propo merie de e tion de se rflexion une documen se 44 rupti t Roge nel recue de Impri 49 Direc soph : inter ne 05 aiten ace titue : ssion ion une philo ursla subs Tl. La miss souh ent impression qui daille pour les et profe fois cas nsable de ,lesp la re le N de la ple uverte qui recherch de livres, qui DE respo tes ce ie ou de tre gravu gam membres Faut-ilPhoto dede par exem les gie? la philosoph en biothique prparer un travail DUC TIO donnel : la dcode soi, itesSpar tousholo AIN e indu DE PRO formations sess e pour ntiment de aller la psyc S HUM et profession CD S -il YON de gros pas lasse PRO hie pertinent relatives la MBR droit, voire de et qui peuvent

iers de Poit s du CHU Poitier thique aire de flexion iversit e de r lier un tte Espac hospita re de l -Pierre Dewi Centre La Lett cation : Jean nique Bescond tion du de la publi publica Directeur terbide, Vro thique est une France Br de rflexion cedex rs : Roger Gil, ination de lespace Poitie tion 1 8602 rdac e de coord - BP 577 - www.chu-poitiers.fr Comit de bres du grouprs - Jean Bernard plaires oitiers.fr et les mem Poitie e : 500 exem tion@chu-p - CHU de : communica elle Poitiers - Tirag unication nouv la comm 44 47 47 - Courriel Imprimerie dlgue Tl. : 05 49 re et impression : Direction Photogravu NIM ATI ON

CHE EN RA

EDI TOR IAL

space e de l'e La Lettr ion thique x e fl r de

N3

Retour sur linauguration de lespace thique du CHU de Poitiers Vronique Bescond Un espace thique au CHU: pour quoi faire? Pr Roger Gil lments de langage pour une intervention sur la rvision de la loi relative la biothique Alain Claeys

Au sommaire du n2 :

space e de l'e La Lettr ion thique x e de rfl

N4

Avoir un proche en ranimation Vronique Bescond Maladie dalzheimer et maladies apparentes Professeur Roger Gil Communication lAcadmie nationale de mdecine Corine Pelluchon Prlvement dorganes chez les donneurs dcds : aspects thiques Professeur Ren Robert Etats gnraux de la biothique au CHU de Poitiers : mars mai 2009

space e de l'e que La Lettr thi lexion de rf

N5

Au sommaire du n3 :

DE ? Faut E 21 ou du t TIR des lois bibliograp mie LIT DES ENN logieABI ion rflchie PAR e triso tho dipl OP saisir man dun . La rvision us S VET EUR ant la dcis CHE un curs lud TICrE un ce. Elle en biothique une priode propice pour qui BRE JUSente ) ou plus ESeSOU issivitleur -il suivr jurispruden ou frqu refus Faut LUL R DE la perm rise comit cas de nauto opperont dunCOU taux des choix par CEL IS e parler ou TOR e LA dvelrisqu DE biothique est ains e (en sociIAL EDI tion) et t dinvention faire parti epta e, . thique, est-c de lois os se LAV plus uvr dacc proppropo la lle en vous casntion quun breve est . Il Parler de bio ou au nom les enjeux hum parle nte (enlinve routes mentaire bilisa de rdire que de rappe culpa espace? de lthi ble de re mettre ytes, ution e poursuit sa des possi par les titulai mm droitedinte r GIL de ovoc Instit que e du CHU r le son faits e e force Roge rer ace thiqu pas thiqu parle n la dun sont proch Par ce conf ne Lesp rire s et onnelle, catio nom lui , aussi e pers trielle vitrifi auonsab pourtant lettre Peut-on Et borne daccs Resp qut le de lespa de la uneindus droit dinsc ple,ime mais se du aussi des fins souci sa cinqu e publique? dun dat exem tde 18? En oiter dans em,euse crire du les actions mais man sanc inquie lexpl e mort e ent sins de Puis i, enn t postthiqu de fond tiers epoin nom se alit tion aux e europ contr pourlaautru mina lactu justic rche, Poitiers thiqu ionnelle, de u tion e qua lins fondie . ant sur quoi reche es stitut des ures gesta appro thiq de cond ercial erch la en quin droit bio re les post tion ) des t de la cour e une itions deue rech -elle le comm ou atten postu Larr repos es, ? la re que nest en sans notes , origin nale que oeuv ttre mrit . Les des des aux ologiquementsur lembryon natio enalors lthi dre de valeurs 2011 reme re inter re me it ou me consi som ue des soins n nts octob le respe condu mett tion systct (tym nale nt ibutio lon dansdun La enta -il Cour natio neme porta quiou et truction. dattr rim et de la pratiq rcer peut tion tion et dv dus ne lexp re sexe fonc dignit nale ations inven tion, la atten t ue en doit nomb cons erva in ts thiq ou rgiobrevtabilit dune des innov anes les des adoptermentauxou urs s garan dorget cours de ent un certa des eil, de cons entissan donssser neurales et breve pes la mot le discorseur pas sur lahumaine ion de fonda on, nt intre lecture reflt es statue un ? derecu constitu . Elle nela de princi s et quest onneme En qui doive es prcu tifique gie mais perslHom sang de cord mandant dj de ntifiqu biolo des cellul ction partir la les leslascien de lHomme oscie etpar cellu illuso engage assimile techn non leur produ der que dun leurire lintgrit s que sant uite, pasque de sur s dans lies proc de quelle cond on toute e dans nne mais elle nels s qui, licati ir Lthique procds pour dunt tion nest ainsi tend personne ebreve de ceux dfin profession p dapp erch entre notion de perso embryonnaires, tre ts comme peuvent des rech cham esroga la ne celles ue peut . Lanalyse menes du et Cette inter de , socit ues thiq , cellul dansqui porte la sujets ne mble urs ctivit ment peutiq com lense p cellules souch deoppe laffe disco thra son corps . Ces dont la ment ons dans fins dvel par es nces ssive desle se rflchit re o son re latric avaietntlechap quinat recon de oeuv succe lheu tion s en neuroscie t leurs vivre mise leur ernen re et e, elle es rgu en missi balay le utilisa soien lAut contr s qui conc norm les phase gerie sur Par a ainsi serait son lima inven rises. tabilit port letions des ralit Cour elles rd e o il est diffici s. Ils comp ive, les avis brev la nouv des vrir sot mora la rega de mond la de pect et rique inales e un un dcou ique ons avec pers des germ juridure ces mais pas noyes dansi et dem ain. dinformati cetteissus dlmcom ents oscientifiqu des tabilit ction maje sont technDans brev proteence scien la rdhu parce que des us donc me cette its sont la diffr une avalanche basiq limportanc sur eSoi. ues, rseurs pour con aujou ues produ lution dans dans ou logiq prcu tre tri lvo ts mble es nt le non chno oss ions rnant de t amen ense et mot prop man ires de mdic conce rflexion tabili ntion delacellul de faire s les ues doive tureyonna trer biote adap e invite in, ne texte me et thiq strucembr la lHomme les mris ue mon re thiqu e odes dobte thiq sent consu postu du corps huma prises de La Puis ace le mth souches ur. o le lopinion de haut par ts daid Les tions par isols docu lesp de lembryon ues deplan. aussi mues utilisa cette premier de cellules rgulate cets thiq que du dict aulettre uum qui va if le continmen nt e distan dre es partir er dba rim souve avis sion desComtrielle consi norm ouultat les cons quat pas Elle es ain dans des . entde une prise ique, quant aux, is et comm donn unlexclu Lth . ment ent achev du indus it s enta comme plus dhum e jama es fins fonda coup une veille manire des toujours essiv tous humaines, droits biologiquem beau une qut notions tion aux succins leur uns advenirdans remplacer ion huma ention ins. Queve. desrim ryons conforme Convde posit enfin lexp de faire est ques la but quel chacun des tres huma souci pour position iquettresur tis par desie en gent jamais ache pour dba de n de cette demb ercial tion anas avoir garan es dth enga ortements utilisa sontdoit leuth leur des droits national la constructio remercis comm sur humanisation deme les comp elle, tels quils in et com le dune contribu huma ent . nts. Ds lors signe de sauvegarde ryon comb es ryon e ales, lemb ercial demb enn ment ceux qui ont articles soient vivem ral l Bill. difia sur comm europ s ou ples fort noter que cest liberts fonda trielleexem rsultent et Miche indusdes de alingn teur lettre par leurs Pacc direc en lHomme et des bre 1950, et tels quils de finssont itte, Marc intressant mne ace ses le Pr re Dew procdure lesp unes aux ulier -Pier de lauto est dabord Jean en partic sableds nelles comm des Rome le 4 novem a initi une a repris thiques. Il ue spon co-re npeace qui t allemand qui porte sur ds des traditions constitution principes gnraux Gil,thiq Lesprace et ses cafs Roge par le Gree s-db ueats rence dbat, anime ue de annulation du breves neurales et des proc es tats membres, en tant que rence thiq conf xion . rfle banq es prcurseur sont de cellules souch premire conf communautaire trait de la

La mission parlementaire publie ses propositions de rvision Professeur Roger Gil Libert daller et venir des patients dment Dr.Isabelle MigeonDuballet Fin de vie une approche de la fragilit Emmanuel Hirsch

Au sommaire du n4 :

cellul a La tion du droit ction partir dispose que ris tine Giraud Poitiers par le CHU , la directive pour leur produ ainsi que leur utilisa termes docteur Chris te lles y comp . Une autre ires, aux Sur ces bases ntaire ouver tions nouve de sang place ent franais du Sang ain de la embryonna peutiques. En effet, nisation brevetables les inven un produit compos un proch fins thra en 1994 lOrga ou sur et ltablissem t traitera en mars la celles qui portent sur s. Les des d instituant en drivant, engageant Alain Claey confrence-dba anime par de la personne dun accor du commerce et nt t dcrits matire biologique ou produire, de traiter ou sera et ue lun e, avaie mondiale ettant de pour neuro-thiq condition ns thiques t europenn es ont trait intellectuelle. procd perm matire biologique la cafs thiqu et pour lautre des tensio te atteinte Communau des droits de proprit de le produit qui bres ou ser mem dutili dune patien que les re biologique les aspects nnement de confiance en charge outre t stipul tabilit les inventions que cette mati isol de son enviro ne sont les changes prise en la ions, avait Il quest lies la brev lt de la cour oitation en drive soit mentale. Les ont exclure de cher lexpl des rent les difficu uit que pour danorexie ipants mont est au coeur de la pourr il est ncessaire demp ire pour protger naturel. Il sens les procds utilisant s ou qui dont entre les partic leur territo ris pour pas brevetables des fins industrielle discernement erciale sur lit, y comp ins lexercice de e. ou la mora personnes et des embryons huma aide la comm des posture thiqu ue offre aussi une celles et lordre public en ou pour commerciales. sant et la vie avait t saisie Lespace thiqet loccasion dune halte rassembler protger la prserver les vgtaux, ment. allemande qui re la Cour ou ion lenvironne Or la juridiction ce avait renvoy laffai documentat itent sy rendre soit pour Il est ouvert animaux tes la sur attein s protection la convention premire instan la loi allemande sur la comme viter de grave ceux qui souha ion, soit pour sinformer.-midi. in uie ensuite sur ens (CBE) signe e car entat huma sapp enn aprs ryon Cour docum europ jeudi La le une lemb europ le de se lle lUnion le mardi et de brevets nisation dune ryon dfinit d, capab x, ainsi la dlivrance 5 octobre 1973, laque membres de lemb rgulirement ond travaille lorga fcon pris in a rt huma le des noyau Munich le , mais dont les tats Vronique Besc que. Le Pr Ren Robe e que lovuopper, ds la fusion de pratique embryon dite dthi mdicale et du master nest pas partie . Cette convention stipul ve sur un les autres consultation s pour dvel cellule prle si DU dthique ique sont signataires ens ne sont pas dlivr erciale que toute direction du que de lUE de bioth dire apte, se diviser europ n comm otente, cest runies, les brevets des soins ainsi ologie. dont lexploitatio bonnes totip tions ncessaires sont individu. Ne sont t-c un condi les inventions lordre public ou aux biologie-san les ences qui et se dvelopper en e, nous vous aire e des embryons lle. serait contr sinquite des diverg lespace thiqu dres comm re que consi mesu Elle lquipe de heureuse anne nouve . pas et rs toute fur donc mu au Avec et saccentuer teront de nouvelles une bonne souhaitons ral risquent de adop gn bres eur mem Dewitte, direct ce thique les tats Jean-Pierre de lespa e nsabl Roger Gil, respo

Lthique entre comits et loi Professeur Roger Gil Bouddhisme et sant Paul-Marie Phan Van Song Le serment dHippocrate Dr Jean-Franois Pouget-Abadie. Prise en charge de patients en fin de vie par le mdecin gnraliste : tats dmes dun homme ordinaire Dr Xavier Lemercier, Dr Laurent montaz

Au sommaire du n5:

e ce-ethiqu www.espa

-chu-poitie

rs.fr

Ouverture : mardi et jeudi de 12h30 18h30

espace.ethique@chu-poitiers.fr. Tl : (05 49 4)4 22 22 (aux heures ouvres)

Brevetabilit des procds de production de cellules souches partir dembryons humains : lavis de la cour de justice europenne Professeur Roger Gil Le paradoxe de laide contrainte. rflexions sur la libert daller et venir de la personne dite dmente Michel Bill Conduite automobile et dmence Professeur Marc Paccalin Synthse de la loi relative la biothique Professeur Roger Gil Une banque publique de sang de cordon (et placentaire) oprationnelle Poitiers

LA lettre de l'espace de rflexion thique

32

Hors-srie avril 2013