CASA BV, C POLINEUROPATIA DIABTICA Y OFTALMOPATIA

ANTECEDENTES Hombre de 51 aos conductor internacional HTA diagnosticado hace un ao, exfumador desde hace 6 aos. Diabetes tipo 2 en tto hace 7 aos polilneuropatia diabtica. Inicia la baja en enero de 2011 por una quemadura severa del pie izquierdo producida por la calefaccin del camin que no not en un descanso, que evolucion con infeccin pos-terior, a raz de este accidente inicia baja laboral, remitido a nefrologa por edema fa-cial y en MMII Eco riones de tamaos normales, aumento de la cortical. Analtica marzo 2011. Urea 38 Creatinina 1, FG: 83 ml/min, Gluc 174 mg/dl, Hcto 30, Hb 10.3. VCM NORMAL, Orina proteinuria > 3 gr/24 h. Analtica Mayo 2011; Urea 83 Creatinina 1,5, FG: 52 ml/min, Gluc 137 mg/dl, Hcto 29, Hb 9.9. VCM normal , HbA1c 7.3, ferritina 430, Ca 9.9. PTHi 74. Orina; Proteinuria 0.9 gr/l. INF nefrlogo 26-5-11 nefropata diabtica con insuficiencia renal leve, proteinuria, anemia asociada a la IR. No hay datos de enfermedad renal primaria. Ha desaparecido la microhematuria del sedimento y se ha reducido la proteinuria, edemas secundarios a nefropatia con albumina normal, por lo que el edema no es por hipoproteinemia. INf Julio 2011 recuperacin de funcin renal, ahora sin edema en MMII ni facial, Mnima recuperacin de la Hb, sin prdidas digestivas y con EPO TA en consulta 125-113/80-78 Peso 114 - 111 107 kg. Analtica Urea 67, creatinina 1,3, glucosa 136, Hb1Ac 6.9. Hb 10 gr/dl, Hct 30, ferritina 378, tto hierro oral + EPO. Colesterol 139. Orina: proteinuria 2.9 gr/24 h. (alb plasmtica 3,7) Retinopatia diabtica severa con edema macular bilateral, Actualmente con inyecciones intravtreas de antiangiognicos, no susceptible de laser. AFECTACIN ACTUAL . Refiere ver las lneas torcidas, a distancia corta se maneja, pero a 4 m ya apenas distingue una cara, con gafas no mejora la visin. Muy afectado por la iluminacin (la falta de luz), le molesta el reflejo de la luz. El paciente refiere problemas visin que compatibilizaba ya que conoca muy bien el recorrido (Valencia-Munich) Molestias en la marcha, falta de sensibilidad leve en manos, ms acusada en piernas. Refiere mal control tensional con episodios de 20/11 mm Hg, buen control glucmico digital (120-130 mg/dl, glicosilada 6.7%. Mala adaptacin a tener que dejar su trabajo, labilidad emocional.

COMPROBACIONES OBJETIVAS Estado general: Palidez de piel y mucosas. Marcha: Autnoma, ligera claudicacin. Estado nutricin: Obesidad grado I PESO: 111 Kg. Talla: 1,84 cm ndice de masa corporal: 32 EXPLORACIN POR APARATOS Anestesia trmico-dolorosa en dedos hasta las falanges proximales de los mismos. En las piernas anestesia en calcetn largo hasta casi la rodilla, Ulceracin en la planta de pie izquierdo, como consecuencia de quemadura que se hizo con la calefaccin del camin al no notarla. Todava con curas por supuracin (en diciembre se hizo la quemadura y despus por el apoyo se hizo la lcera). Edema en MMII. EMG: polineuropatia sensitivo motora en grado severo, Clnicamente se manifiesta por anestesia en calcetn.

Localizacin de las lceras diabticas.

OFTALMOLOGIA INF Oftalmlogo 23-12-11 en ambos ojos con retinopatia diabtica severa con edema macular. AV: OD: 0.2, OI. 0.2, De momento la evolucin es mala. Zonas de afectacin de la retinopata diabtica.

Retinopatia diabtica proliferante.

CONCLUSIONES DIAGNSTICO DIABETES TIPO 2, RETINOPATIA DIABTICA CON EDEMA MACULAR, NEFROPATIA DIABTICA, POLINEUROPATIA DIABTICA. HIPERTENSIN ARTERIAL. TRATAMIENTO EFECTUADO Sitagliptina 1-0-1 (tesavel), diamicron 2 maana, metformina 1-0-1. Codiovan, amilodipino, seguril 3 al dia, sumial noches. Artedil en caso de subir la tensin de 120/85. Aspirina,_ferbisol, EPO cada 15 dias (MIRCERA). EVOLUCIN Se ha controlado la nefropatia, buen control glucnico, pobre respuesta del edema macular. POSIBILIDADES TERAPUTICAS Y REHABILITADORAS Seguimiento en H, de Gandia y la Fe, escasas posibilidades de recuperacin. LIMITACIONES ORGNICAS Y FUNCIONALES Visin muy limitada, especialmente de lejos. Anestesia en dedos de las manos y en calcetn largo en miembros inferiores, lcera en pie izdo en tto con curas. Astenia moderada.

CONCLUSIONES Paciente con complicaciones de diabetes en especial la retinopata incompatible con la conduccin, edemas en miembros inferiores, anemia que le van a limitar para cualquier actividad. Valencia, 22 de Diciembre de 2011 28/05/13

Fdo: Angel Martin Rillo Mdico Inspector. Colegiado n 469701.