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Fatores de risco: Precauções em Carga Imediata

Introdução:

Nos últimos 30 anos, a reposição de elementos dentais têm sido possível utilizando-se implantes endósseos osseointegráveis como suporte para próteses intra e extrabucais. Apesar de diferente desenho nos muitos sistemas já utilizados, a eficácia clínica desta terapia está bem estabelecida por estudos longitudinais e com elevado índice de sucesso. Na maioria desses estudos e hoje com a utilização da metanálise, observou-se uma concentração das falhas no primeiro ano após a inserção dos implantes.

A princípio, os estudos referentes à efetividade dos implantes dentários mostravam acompanhamento em curto prazo, avaliando a casuística individual, não havendo aplicação de uma metodologia científica. Tratava-se mais de conceito de sobrevivência dos implantes do que sucesso. Já nessa fase de avaliação dos implantes, os fatores de risco começaram a ser descritos e os insucessos eram classificados de acordo com as falhas precoces ou tardias. As falhas precoces são aquelas que ocorrem antes da conexão protética do implante; já as falhas tardias são aquelas que ocorrem após a conexão protética.

Ás dúvidas eram muitas com relação ao que levaria às perdas precoces e tardias, já que a terapia com implantes era fato relativamente novo. A busca por informações exatas foi trilhada ao longo dos anos, trazendo respostas que seriam indicativas de melhores planejamentos e segurança adicional ao paciente. Desta maneira, respostas foram adquiridas em relação a:

1. Quando utilizar maiores períodos de reparo;

2. Quando utilizar um ou mais implantes extras nas reconstruções;

3. Oxigenação hiperbárica pré-implantes;

4. Pacientes fumantes;

5. Diabéticos

Critérios de sucesso e sobrevivência dos implantes

De acordo com Schnitman & Shulman, os critérios para se considerar o sucesso dos implantes são a mobilidade menor que 1 mm em qualquer direção e com perda óssea inferior a um terço da altura vertical do implante. Se existir inflamação, a mesma deverá ser solucionada por tratamento adequado e não deverá haver sintomas como anestesias, parestesias ou infecção relacionada. Os dentes adjacentes não deverão ter qualquer tipo de dano decorrente da colocação do implante e estruturas como feixe

neurovascular alveolar inferior, seio maxilar ou fossa nasal não deverão ser prejudicados.

Por meio de estudos clínicos e revisão de literatura, Albrektsson et al. Modificaram estes critérios de sucesso, defendendo que o implante deve estar imóvel quando testado clínicamente, o exame radiográfico não deve mostrar evidências de radiolucidez peri-implantar, a perda óssea vertical deve ser menos que a,2 mm anualmente, após o primeiro ano. Ainda devem estar ausentes sinais e sintomas persistentes e/ou irreversíveis como dor, infecção, neuropatias ou violação do canal mandibular, sendo que o índice de sucesso, observando os critérios acima citados, deve ser de 85% ao final de cinco anos, e 80% ao final de dez anos de observação. Eses critérios vêm sendo alterados com o passar dos anos e uma revisão de literatura atual e constante mostrará as diferenças do que foi e do que “são” as taxas de sobrevivência e sucesso aos implantes.

Pacientes e avaliações necessárias

Deve-se evitar ir direto à boca para avaliar quantos implantes ou qual o tratamento odontológico o paciente precisa, correndo o risco de deixar de interrogá-lo com relação a situações de saúde. Deve-se interrogar integralmente o paciente quanto a>

1. Qual o motivo as consulta

2. Qual o desejo ou necessidade que trouxe o paciente à consulta

3. Tempo de surgimento dos primeiros sintomas

4. Houve alteração de cor?

5. Houve alteração de tamanho?

6. Há dor?

7. Ocorrem úlceras?

8. Há outros sinais ou sintomas associados?

Sabendo que a queixa do paciente pode, por muitas vezes, deixar a desejar com relação ao que encontramos e ao que o paciente desejaria “num passe de mágica”, uma sequência na avaliação clínica deverá auxiliar na coleta de informações, sendo interessante realizar os seguintes passos:

1. Identificar o paciente, sua região de origem e diferenças culturais e de hábitos, qual a percepção e o entendimento de nosso discurso ( o que não se reflete, em todos os casos, o grau de escolaridade) e atividade profissional.

2. Queixa principal e duração do problema, exatamente como descrito pelo paciente

3. Anamnese espontânea

4. Anamnese dirigida; perguntar ao paciente, não deixando somente o paciente “contar a história”

6.

Hábito, como tabagismo, uso de drogas e etilismo

7. Exame físico geral e loco-regional (exame e observação da face, a boca é examinada sempre por último);

8. Exames complementares

9. Planejamento e apresentação ao paciente das alterações e possibilidades de tratamento. Neste momento o paciente assina o consentimento informado, caso aceite o tratamento.

É responsabilidade do profissional identificar os pacientes que podem se beneficiar da reabilitação por implantes e, da mesma maneiram aqueles que estão entre os grupos de risco, aos quais está contra-indicado o tratamento com implantes.

Quantidade e qualidade óssea

Segundo o estudo de Jaffin & Berman a anatomia do tecido ósseo pode ser dividida em quatro grupos: tipo I- osso cortical homogêneo; tipo II- osso cortical espesso com cavidade medular; tipo III- osso cortical fino com trabeculado denso e firme; e tipo IV- osso cortical fino e com trabeculado denso e frouxo. Avaliando o índice de insucessos dos implantes nos tipos ósseos I, II e III, apenas 3% foi observado, enquanto no tipo ósseo IV, observou-se 35%

Dentre os fatores que podem influenciar na permanência dos implantes em longo prazo, destacou-se a quantidade óssea disponível em relação à altura e largura, assim como a topografia óssea regional. A altura óssea vertical disponível é definida entre a crista alveolar e os limites anatômicos existentes (nervo alveolar inferior, seio maxilar), sendo de grande importância manter uma margem de segurança de 2 mm dessas estruturas. A largura é avaliada pela mensuração da distância entre as paredes ósseas vestibular e lingual, devendo permanecer um mínimo de 0,5 mm de osso nos aspectos vestibular e lingual dos implantes.

A região anatômica e suas implicações

Estudos clínicos demonstram que a anatomia e qualidade óssea são fatores importantes e determinantes na sobrevivência de implantes dentais. Hermann et al. Recentemente analisaram os dados envolvendo 487 implantes num período de 5 anos. Os fatores determinantes de baixa sobrevivência dos implantes foram:

.

qualidade óssea ruim (tipo 4)

.

rebordo alveolar reabsorvido;

.

implantes curtos (7 mm)

Além desses fatores, a combinação da condição de pobre qualidade óssea associada a um rebordo reabsorvido tiveram 66% de perda dos implantes. Estes dados mostram

que, independentes ou associados, há a íntima relação destes fatores com a perda de implantes. A região posterior de maxila frequentemente dificulta a colocação de implantes endósseos, essa região geralmente apresenta um osso de pobre qualidade (tipo IV). Associado a isto, a pneumatização alveolar impossibilita a reabsorção óssea do rebordo alveolar impossibilita a colocação de implantes sem incluir no planejamento a reconstrução óssea.

Com relação ao local de implantação, tanto para maxila quanto para a mandíbula, podemos observar que há diferença na taxa de falha de implantes. Na maxila, as taxas de perda são menores nas regiões de pré-molar, caninos e incisivos. Na mandíbula para alguns autores, a maior perda fica por conta da região anterior.

Diâmetro e comprimento dos implantes

A literatura, de forma geral, mostra uma elevada taxa de falha quando são utilizados implantes curtos. Estudos comprovam o aumento no índice de sucesso quando são usados implantes maiores que 10 mm, e essa taxa aumenta quando são usados implantes com diâmetro maior e com superfície tratada.

Tawil et a.l analisaram 269 implantes usinados instalados em 111 pacientes. Esses implantes tinham comprimentos iguais ou menos que 10mm; 12 implantes dos 269 foram perdidos, 5 eram de 7 mm, 1 de 8,0 mm, 2 de 8,5mm e 4 de 10mm. A taxa de sobrevivência encontrada foi de 95,5% e concluíram neste trabalho que a qualidade óssea é um fator de risco mais importante que a quantidade óssea.

Fatores relacionados aos tipos de implantes

Espósito et al. Realizaram uma revisão sistemática e metanálise para determinar se diferentes tipos de implantes, formato e propriedade da superfície dos implantes afetam a taxa de sucesso.

Hábitos

Tabagismo

Fumar é uma hábito comum dentro das diversas populações, constituindo mais um fator de risco à saúde das pessoas, incluindo a perda dental e de implantes. A possível causa para o surgimento da pobre higiene bucal em pacientes fumantes se dá por diversos fatores, a vasoconstrição e hipósia tecidual, a redução da função das células polimorfonucleares, secreção de mediadores da inflamação e a persistência do biofilme dental. Trabalhos de metanálise mostram que o hábito de fumar é o primeiro fator de risco para perda de implantes dentais.

Bruxismo

O carregamento biomecânico e o estresse psicológico parecem ser a razão mais

comum para fraturas de implantes. O carregamento acentuado pode ser atribuído basicamente aos hábitos parafuncionais do paciente ou ao tipo de prótese instalada. Assim como muitos autores, Quirynen et al. Relataram que o excesso de carregamento pode também causar a perda óssea em torno do implante. As forças oclusais têm um papel importante relacionado às fraturas dos implantes. Pacientes com hábitos parafuncionais que não são candidatos à reabilitação com implantes, pois a chance de falha tardia é uma realidade.

Fatores relacionados à oclusão e carregamento

Para o paciente, o que mais interessa é a reabilitação final, assim este vem à procura da prótese e não do implante. Tambem por esse motivo, o planejamento dos casos de implante é reverso, ou seja, o protesista solicita os implantes em posições e regiões que permitam a realização de determinada prótese. O protesista deverá atentar-se a alterações parafuncionais e excesso de carregamento que aquela estrutura receberá e se esse fator aumenta o risco de falha do implante.

Idade dos paciente e gênero

A idade não parece ser um fator de risco para o sucesso de implantes. O interessante é

que em alguns estudos, o gênero se mostra como fator de risco, com mais perdas de

implantes em homens em torno de 5,05% quando comparado a mulher 3,2%

Pacientes jovens e saudáveis têm uma taxa de sucesso em torno de 92% . Pacientes com idade acima de 60 anos têm 2 vezes mais perdas, e a explicação pode ser a diminuição dos componentes minerais do osso que ocorrem com a idade mais avançada.

Alterações sistêmicas

Osteoporose

A

osteoporose e os efeitos das medicações para controle tem sido base de curiosidade

e

receio quanto ao sucesso. Porém, este estudo tem demonstrado que mesmo com o

uso de bifosfonatos, o índice de sobrevivência é alto. Para ocorrência de osteoporose,

são bem determinados e conhecidos os fatores que podem levar a essa doença, como idade avançada, fumar, uso de esteróide, dificuldade de aproveitamento do cálcio, predisposição genética, consumo abusivo de café e álcool, vida sedentária e menopausa.

Ao se realizar implantes em pacientes com possibilidades de apresentar osteoporose também em ossos maxilares, deve-se imaginar que encontraremos dificuldade de obter estabilidade inicial pela menos quantidade de massa e limitação das trabéculas

ósseas. Esses pacientes podem ser beneficiados com uma técnica cirúrgica modificada, através de subinstrumentação das fresas cirúrgicas.

Menopausa

Mulheres após a menopausa e sem terapia de reposição hormonal apresentaram as mais elevadas taxas de perda de implantes na maxila (13,6%)

Mulheres pré-menopausa apresentaram taxa de perda de implantes da maxila (6,3%)

Assim como homens acima de 50 anos apresentaram taxa de perda de implantes muito menos (7,6%)

Portanto, os autores concluem que a deficiência de estógeno resulta em alterações ósseas importantes, principalmente para o osso maxilar.

Cardiopatias

Pacientes com doenças coronárias, hipertensão, pericardite, arritmias, doenças reumática e doença cardíaca congestiva, obviamente quando controlados, mesmo porque não seria possível tratar odontologicamente estes pacientes sem a consulta prévia com cardiologista, não tem elevados risco de perda de implantes. Alguns estudos mostram que a taxa de sucesso é a mesma dos que não apresentam relato de doença.

Diabetes

Doenças endócrinas, em especial a diabetes, aumentam a chance de perda de implantes. Deve-se saber se o paciente está controlado, pois o diabético apresenta diminuída função leucocitária e produção excessiva de mediadores da inflamação. Desta maneira, estando controlado, o paciente com quadro de diabetes parece não ter maiores riscos sem esta doença. No entanto, existem estudos que mostram uma taxa de perda 3 vezes maior. Assim , diabetes tem sido considerada uma contra-indicação relativa, e há relato de uma séria complicação como a mediastenite após o tratamento com implante em paciente diabético. Sabe-se que o paciente diabético tem dificuldade da microcirculação também da mucosa bucal, o que dificulta o suprimento sanguíneo contribuindo para o atraso no reparo e permitindo a maior suscetibilidade a infecções. A hiperglicemia tecidual tem impacto em todos os aspectos do reparo tecidual, afetando o sistema imune, incluindo a função dos neutrófilos e linfócitos, a quimiotaxia e a fagocitose.

Uso de esteróides

Os esteróides são causas comuns para reações colaterais como atraso no reparo, osteoporose e aumento na suscetibilidade a infecções. O mesmo pode ser observado

na literatura com relação a asma, no entanto, o efeito da terapia com esteróides não é conhecida em relação a falha dos implantes.

Radioterapia

A radiação tem muitos efeitos deletérios ao reparo. Hipovascularidade,

hipocelularidade e com isto hipóxia tecidual. Essas alterações contribuem para falha osteofílica ou osteocondutiva durante a osteointegração. As taxas de sobrevivência de implantes em pacientes irradiados variam na literatura de 66%a 88%. Desta maneira

alguns autores acreditam que mesmo que ocorra a perda dos implantes, a reabilitação

é válida tendo em vista a melhora da qualidade de vida do paciente.

Infecções

A literatura é clara em afirmar que a infecção é um dos grandes fatores como causa da

falha de implantes, é freqüente a destruição do osso de suporte dos implantes dentários e fibrointegração quando a infecção está presente. Esposito et al. Sugerem que as falhas em implantes devido a complicações são multifatoriais e que a infecção, reparação deficitária e sobre o carregamento são os três principais fatores etiológicos dessas falhas.

A infecção, uma vez instalada, seja ela precoce ou tardia acaba sendo uma das maiores

causas de perdas de implantes. Algumas medidas profiláticas como anti-sepsia intra/extra-oral, seleção de pacientes com boa higiene oral, cuidado com o manejo cirúrgico são suficientes para reduzir drasticamente os riscos de infecção, o uso de antibióticos profiláticos não reduz os índices de infecção. A infecção após a instalação de implantes é o maior fator de risco para perda precoce deles, portanto fatores que possam diminuir a possibilidade de infecção são importantes, como: manejo correto do retalho cirúrgico, técnica cirúrgica correta, higiene oral pré/pós-operatória satisfatória.

Com relação a doença periodontal, muitos estudos têm demonstrado elevada taxa de sobrevivência dos implantes em pacientes com diferentes tipos de doença periodontal. No entanto, a média de perda de implantes instalados em extrações por doença periodontal é cerca de 3 vezes maior do que dentes extraídos por outros motivos. A razão pode ser a contaminação local que, além de manter um osso inflamado, exige um tratamento mais agressivo deste osso.

Microbiota e resposta imune

Periimplante é definida como uma infecção e inflamação que afeta o implante-tecido de suporte, e é a causa principal para a perda tardia de implantes

Utilização de antibióticos

A utilização de uma dose profilática é bastante interessante e aconselhável em casos de implantes imediatos, tendo em vista o leito receptor não-hígido que pode ser um fator de risco imediato

Conclusão

Os estudos clínicos mostram, consistentemente, aumento no sucesso com implantes endósseos em pacientes parcial ou totalmente edêntulos. As falhas ocorrem invariavelmente naqueles pacientes de perfil já conhecidos por nós e que apresentam as situações e fatores de risco. Em geral, os fatores relativos ao paciente parecem ser mais críticos do que os relacionados ao implante, cujo fatores de risco podem ser minimizados ainda mais, por meio de medidas “relativamente” simples. O paciente pode modificar o hábito de fumar, melhorando a resposta da reparação e a manutenção da saúde bucal, com menos biofilme e menos inflamação. Já o profissional deve implementar um programa de visitas freqüentes para controlar este paciente, poderá modificar a estratégia de carregamento de próteses durante a função.