Universidad Mayor Facultad de Medicina Escuela de Terapia Ocupacional

Modelos de Intervencin para Terapeutas Ocupacionales

Revisin realizada por: Marjorie Salazar

ndice Modelos de Intervencin Biomecnico y Rehabilitador: Modelo Biomecnico..4 Modelo Rehabilitador ..10

Modelos de Intervencin basados en Neurociencias: Enfoque Neuropsicolgico...14 Modelo de Estimulacin Sensorial (Rood).....19 Modelo ..20 Modelo de Integracin Sensorial..21 Modelo de Neurodesarrollo (Concepto Bobath)23 Modelo de Teraputica a travs del Movimiento..27 de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (Kabat)

Modelos de Intervencin basados en la Ocupacin: Enfoque de Adaptacin Ocupacional.28 Modelo de las Actividades de Salud ..32 Modelo Australiano de Desempeo Ocupacional.34 Modelo Canadiense42 Modelo Cuadrafnico.46 Modelo de Desempeo Ocupacional de la AOTA.60 Modelo de Discapacidad Cognitiva de Allen.62 Modelo Ecolgico de Desempeo Ocupacional.64 Modelo de Funcionamiento Ocupacional...71 Modelo Kawa...84 Modelo Multicontextual.................96 Modelo de Ocupacin Humana (MOHO)...106

Modelo

PEOP:

Persona-Ambiente-Ocupacin-

Desempeo...111 Modelos de Intervencin basados en Psicologa: Paradigmas, Enfoques y Modelos.119 Anlisis del Discurso...121 Enfoque Humanista: Gestalt, Roger y Transpersonal 128 Enfoque Sociohistrico....129 Enfoque Psicosocial..131 Educacin Popular....132 Empoderamiento..136 Fortalecimiento.138 Mediacin .139 Modelo Circular Narrativo..145 Modelo Cognitivo Conductual...147 Modelo Conductual..150 Modelo Gestltico.152 Modelo Ecolgico..154 Modelo Psicoanaltico...157 Modelo de Psicologa Comunitaria.163 Modelo de Psiquiatra Comunitaria167 Modelo de Redes Sociales.170 Modelo Modelo de Rehabilitacin Basada de en la Comunidad (RBC) .173 Rehabilitacin Psicosocial..176 Modelo de Salud Familiar..180 Modelo Sistmico.185

Modelo de Intervencin Biomecnico y Rehabilitador Modelo Biomecnico:

En base a principios biolgicos y de la Fsica. Sus focos se encuentran en la capacidad motora del sujeto. Nace desde una perspectiva reduccionista. Pretende orientar la mejora del componente motor alterado por un proceso de enfermedad, de manera que el sujeto pueda alcanzar un nivel de funcin que le permita retomar sus reas del desempeo ocupacional en las condiciones ptimas. Fundamentos y Principios Bsicos Apoyado en un metamodelo reduccionista, contempla interacciones entre la fisiologa neuromuscular, la anatoma del aparato locomotor, las leyes de palanca, la accin de la gravedad y de la resistencia. Posee 4 supuestos bsicos: 1. La actividad con objetivo pueden utilizarse para mejorar el rango de movimiento, la fuerza y la resistencia: se considera fundamental el anlisis de la actividad respecto los segmentos que participan, los tipos de actividad muscular y los patrones motores requeridos para desempearla. 2. El objetivo de recuperar el rango de movimiento, la fuerza y la resistencia, es que el individuo, gracias a la mejora de estos parmetros, recupere automticamente la funcin. 3. Existe un equilibrio entre reposo y esfuerzo requerido: al inicio de un proceso recuperativo el reposo ser ms prolongado, sin embargo, en la medida que se va recuperando funcin, se va incrementando el esfuerzo. 4. Se requiere indemnidad del SNC, ya que la capacidad para controlar los movimientos debe permanecer intacta. Este modelo se utiliza en personas que por un proceso de enfermedad ven alterados los componentes de rango de movimiento, fuerza y resistencia. Ejemplo: personas con fracturas, amputaciones, lesiones de nervios perifricos, quemaduras, atrisiones de mano, artritis reumatoidea, alteraciones cardio-respiratorias, entre otras alteraciones traumatolgicas.

Definicin de los Componentes Motores 1. Rango de Movimiento (ROM): Desplazamiento articular entre dos segmentos; estima los grados de amplitud articular. Posee dos componentes: a) El ROM Pasivo: desplazamiento de segmentos adyacentes por fuerza externa al sujeto, la articulacin es movilizada por accin externa. b) El ROM Activo: desplazamiento de segmentos adyacentes por la accin muscular que ejerce el propio sujeto, la articulacin es movilizada por accin especfica de msculos relacionados con la movilidad de la articulacin comprometida. Esta capacidad motora puede ser afectada por algunos procesos como la inmovilizacin, el edema, la retraccin de tejidos, el dolor, por contracturas y/o por rigidez articular, entre otros. 2. Fuerza Muscular: Habilidad para demostrar un grado de contraccin o poder del msculo o de un grupo muscular cuando el movimiento es resistido, ya sea por accin de la gravedad, o de algn objeto o de una fuerza externa. Puede alterarse por procesos de inmovilizacin, prdida de inervacin perifrica, procesos degenerativos, traumatismos, entre otros. 3. Resistencia: Habilidad para sostener esfuerzo en el tiempo y/o tolerar el esfuerzo (punto de fatiga), se relaciona tanto con la funcin cardiopulmonar, como con la capacidad muscular: a) Resistencia cardiopulmonar: habilidad whole body para sostener en forma prolongada la actividad rtmica. Demanda consumo de oxgeno. b) Resistencia muscular: de un msculo o de un grupo de msculos; es la habilidad para sostener actividad intensa. Variadas condiciones pueden alterar la resistencia de un sujeto, por ejemplo las alteraciones cardiacas, pulmonares, traumas mayores o el sedentarismo. Los tres componentes ROM, fuerza y resistencia son elementos absolutamente relacionados. En la medida que un msculo realiza contraccin puede generar fuerza (isomtrica) o desplamiento articular (isotnica). Si un msculo gana fuerza, la resistencia tambin se incrementa acorde a las condiciones dadas. En sntesis, si bien estos componentes se separan para ser analizados y evaluados y/o para disear sobre ellos estrategias de intervencin, en el hacer cotidiano se expresan conjuntamente en la capacidad funcional del sujeto. Evaluacin 5

La evaluacin de los componentes motores en forma aislada no permite dar cuenta del impacto global en la capacidad funcional de un sujeto, es por ello que es necesario contemplar otros aspectos relacionados como son la percepcin de dolor, el edema, las condiciones de la piel y de procesos cicatriciales, la sensibilidad, la postura de los segmentos afectados y la funcin global de la mano mediante uso de prensiones, sin olvidar que las alteraciones de stos se traducen en menor capacidad funcional para las reas de desempeo ocupacional.

EVALUACIN ROM Activo Pasivo Fuerza

INSTRUMENTO Gonimetro Pruebas funcionales Dinammetro Pinzmetro

ESCALA Grados

M1-M5, Porcentaje Grado 1 a 5 Resistencia Cronmetro Tiempo Actividad analizada y medible N de repeticiones en tiempo Edema Desplazamiento hdrico Millitros Huincha de medir Centmetros Piel Observacin y exploracin clnica del Descripcin color, textura, temperatura, flexibilidad Funcin de Mano Clasificacin de Prensiones Puntaje, Prensiones Bilan, 400 puntos, porcentaje Coordinacin y Occonors, Descripcin Destreza Actividad analizada Sensibilidad Temperatura Races, Superficial Dolor dermatomas Presin tacto S1-S5 Percepcin de Escala de Evaluacin Analgica (EEA) Valor de 1 a 10 Dolor Postura Observacin y exploracin clnica Descripcin Principios y Mtodos para la Intervencin 1. Para mantener o prevenir limitacin del Rango de Movimiento Las limitaciones en el ROM podran ser generadas por: Procesos de inmovilizacin cuyos cambios se observan alrededor de las 24 horas posterior al inicio de ella y condiciona variaciones en el tejido muscular, ligamentoso, tendneo, y en las estructuras articulares

 Cambios en el msculo, por prdida de fibras musculares o del nmero de sarcmeros Contracturas musculares Prdida de elasticidad de tejidos blandos debido a mayor sntesis de colgeno (fibrosis) Alteraciones en la funcin de lquido sinovial o cartlago articular Edema o procesos inflamatorios que aumentan el permetro articular Cambios biomecnicos en la capacidad de tensin de tendones y ligamentos

Mtodos utilizados en Terapia Ocupacional para prevenir o mantener el ROM a) Compresin: Para prevenir la limitacin del ROM secundario a presencia de edema. El TO aplica sistemas elsticos compresivos (SEC) mediante vendas tipo Coban 3M, tubulares, tubigrip, entre otros. Se debe cautelar la correcta tensin del SEC para asegurar un flujo normal de irrigacin. Estos sistemas funcionan de manera ms efectiva en la disminucin del edema, cuando se acompaan de correcto posicionamiento y movilizacin activa o pasiva del segmento involucrado. b) Posicionamiento: Tanto para prevenir la limitacin del ROM secundario a deformidades, contracturas musculares y a edema, como para mantener el ROM ganado durante el tratamiento. El TO indica mantener el segmento en posiciones funcionales especficas durante el da y la noche, para lo cual puede utilizar rtesis, rollos blandos, superficies rgidas, entre otros. c) Movilizacin: Para prevenir la limitacin del ROM por cualquiera de las causas ya sealadas, como para mantener el ganado en el tratamiento. Se utiliza movilizacin activa y/o pasiva. El TO disea actividades que permitan generar ROM activo para prevenir limitaciones del mismo. 2. Para aumentar el Rango de Movimiento En aquellas generadas por contracturas de tejido blando, que impliquen piel, msculos, tendones y ligamentos pueden ser intervenidas mediante ocupaciones y/o ejercicios. Sin embargo, aquellas generadas por anquilosis, artrodesis o contracturas de larga evolucin que conllevan procesos de fibrosis que daan en forma significativa el tejido blando o la articulacin propiamente tal, no podran ser abordadas por los principios que a continuacin se sealan. 7

Mtodo utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar el ROM a) Elongacin: Para generar estiramiento del tejido blando y as eliminar el grado de tensin causado por una contractura. Esta accin provocara cambios cuando se alcanza el punto de mximo estiramiento, por lo que se debe elongar poco ms de el punto de disconfort y mantener unos segundos, sin olvidar la estabilizacin de la articulacin proximal del segmento. Criterios a controlar por el TO son: Fuerza: la necesaria para generar tensin sin ruptura de tejido blando Rapidez: progresiva para permitir ajuste gradual de los tejidos Direccin: opuesta al vector de la contractura Extensin: hasta el punto mximo de elongacin, segn caractersticas individuales Los mtodos que utiliza el TO incorporan estiramiento activo, es decir, donde la propia persona a travs de contraccin muscular genera diferentes grados de amplitud articular. El uso de la ocupacin en este contexto, se basa empricamente en la idea que la persona involucrada en una actividad interesante y con propsito puede trabajar el ROM, porque se encuentra relajada, no anticipa el dolor, est motivada e involucrada con la tarea y de esta forma realiza los movimientos que la tarea le demanda. Es necesario identificar los patrones de movimiento requeridos, si existe estiramiento activo, si existen contracciones isotnicas repetitivas o contracciones isomtricas. El estiramiento pasivo usado por el TO se logra mediante el uso de rtesis y de ocupaciones en las que se puede incorporar, como por ejemplo la danza o algn tipo de baile. 3. Para aumentar o mantener la Fuerza Pueden presentarse secundariamente a procesos de prdida de inervacin perifrica, atrofia muscular, desequilibrio muscular agonistaantagonista, y/o por procesos de inmovilizacin, entre otros. Se debe considerar que un msculo es capaz de aumentar su fuerza cuando es sometido a una exigencia en la que recluta mayor nmero de unidades motoras, lo que sucede cuando alcanza su punto de fatiga. Debe controlar en el diseo de actividades, los criterios de tipo de contraccin requerida, intensidad o carga, duracin de la contraccin, velocidad de la contraccin y la frecuencia de la actividad. Mtodo utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar o mantener la fuerza a) Incremento de la exigencia hasta el punto de fatiga muscular mediante Ocupaciones y Ejercicios: 8

Permiten que un msculo pueda reclutar mayor nmero de unidades motoras, sin embargo, deben considerarse la definicin y control de los parmetros sealados en el siguiente punto. b) Graduacin de parmetros en la actividad: Tipo de contraccin: concntrica, excntrica o isomtrica. Las contracciones isomtricas fortalecen el msculo con mayor eficiencia en el ngulo que fue ejercitado, por el contrario, las contracciones isotnicas lo fortalecen en todo el rango de movimiento. Un msculo trabaja ms en contraccin concntrica que excntrica Intensidad: cantidad de resistencia ofrecida, tambin se contempla la accin de la gravedad. Puede utilizarse la variacin de planos de trabajo, diferentes texturas en la superficie, asistencia de TO o de equipo (sling), entre otros Duracin: mayor tiempo de actividad para mayor tiempo de contraccin, se puede graduar al dividir los pasos y tareas de la actividad Velocidad de la contraccin: nmero de repeticiones por perodo de tiempo acorde a las habilidades del paciente y a su confort. Se considera la relacin de este factor con el requerimiento que tendr el paciente en su rutina diaria Frecuencia: repeticin de actividades en el da 4. Para aumentar o mantener la Resistencia Las ocupaciones diarias requieren de una resistencia liviana y en ellas se activan unidades motoras de manera asincrnica, por lo tanto, la fatiga muscular aparece slo en cuando stas implican mxima contraccin. El TO debe disear actividades que permitan sostener esfuerzo en el tiempo, por lo que debe considerar el uso de actividades livianas o de exigencia moderada cada vez por mayor cantidad de tiempo, contemplando segn los requerimientos particulares de cada sujeto periodos de descanso. Mtodo utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar o mantener la Resistencia a) Graduacin de la Resistencia mediante Ocupaciones El TO disea actividades de larga duracin con un 50% de la capacidad mxima de la persona, graduando el nmero de repeticiones o el tiempo de duracin de la actividad. El TO puede utilizar como parmetros el tiempo que la persona se mantiene en actividad o en diversas posturas; el tiempo de duracin de una actividad especfica, o bien las medidas de las Tablas de Equivalentes Metablicos (MET) que relacionan el gasto metablico del organismo con actividades de las reas de desempeo ocupacional. 9

Bibliografa: 1) Polonio Lpez, Begoa. Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Editorial Panamericana, 2001 2) Trombly, Catherine; Vining, Mary; Williams, Lippuncott. Occupational Therapy for Physical Dysfunction, 2002 3) Willard and Spackman. Occupational Therapy, Edictorial Panamericana 4) Apunte Docente Modelos de Intervencin, Silvia Gmez Lillo, Universidad de Chile 5) Mdulo Instruccional Aplicacin Prctica Modelo de Intervencin Biomecnica, Silvia Gmez Lillo, M. Cristina Fernndez O. Universidad de Chile, 2003

Modelo Rehabilitador:
Adopta la Filosofa de la Rehabilitacin, que enfatiza las capacidades del individuo; por lo tanto se centra en los mtodos compensatorios. A pesar del deterioro, los cambios en los mtodos de trabajo, dispositivos de asistencia y modificaciones ambientales nos aseguran un mejor desempeo en las actividades diarias. Bases conceptuales 1. Ciencias Mdicas: ayudan a comprender la influencia de procesos patolgicos sobre las capacidades de desempeo de los individuos 2. Ciencias Fsicas: ayudan a comprender la biomecnica del movimiento humano, a disear o seleccionar dispositivos de asistencia y a modificar el ambiente 3. Ciencias Sociales: Aportan un conocimiento importante sobre cmo los individuos y las sociedades responden a la enfermedad crnica y la discapacidad Consideraciones Los resultados favorables dependen del compromiso y la participacin de la persona en el proceso de enseanza - aprendizaje. Cuando los mtodos compensatorios no funcionan, o cuando aquel no puede aprender nuevos enfoques, este marco de referencia no ofrece ninguna alternativa. Est ligado al Modelo Mdico, y en particular, a la Rehabilitacin Fsica, que atiende fundamentalmente al individuo con deterioro fsico. Menor tiempo de intervencin para lograr resultados funcionales en comparacin con las estrategias restauradoras. Premisas 1. Una patologa crnica, si bien puede comprometer en forma significativa el desempeo, no lo hace en su totalidad, por lo tanto,

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encontraremos en las personas capacidades residuales o remanentes posibles de utilizar y optimizar 2. Una persona que reduce su desempeo ver disminuida su independencia funcional 3. Con estrategias y tcnicas de compensacin un individuo puede recobrar su independencia 4. El nivel de motivacin afecta el logro de la independencia 5. Los ambientes en los cuales se desempea una persona tiene una gran influencia en su motivacin por la independencia 6. Los mtodos para compensar se pueden generar mediante la reorganizacin de actividades o con la adaptacin de tcnicas, equipos o del ambiente 7. Cuando las personas logran desempearse con estos mtodos compensatorios, alcanzarn independencia. 8. El proceso de compensacin para alcanzar independencia implica procesos de enseanza-aprendizaje y de adaptacin fsica y emocional, que finalmente aportarn a la calidad de vida de la persona y de su entorno 9. Aplicable en personas con secuela de patologa crnica como por ejemplo: amputaciones, plejias, enfermedad reumtica, cardiovascular o respiratoria, enfermedad de Parkinson, lupus eritematoso, entre otras Evaluacin Identificar las metas y la funcin de la persona en actividades de autocuidado y de participacin social, como laborales y de tiempo libre Proporcionar un resumen de las capacidades y competencias de la persona en el desempeo de sus actividades Mtodos de evaluacin Observacin del desempeo de la persona en actividades seleccionadas Entrevistas sobre las prioridades cotidianas de las personas y comunicaciones sobre su nivel de competencia en las actividades diarias Aspectos que evala Desempeo en AVD AIVD Desempeo de roles, hbitos Organizacin de la rutina diaria del usuario Medio ambiente fsico y social Acceso al entorno comunitario y/o espacios pblicos Requerimiento y manejo de ayudas tcnicas Capacidades residuales Tcnicas de intervencin

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1. Adaptacin: Es un proceso por el cual la persona mantiene una relacin efectiva con su ambiente. Todas las personas poseen un repertorio de estrategias de adaptacin basadas en la experiencia personal. Modificacin de tareas, mtodos de asistencia para tareas y/o para el ambiente con el fin de promover independencia en el funcionamiento ocupacional. La adaptacin de ocupaciones puede considerar cambio de posicin del sujeto o de los planos de trabajo, cambio de los materiales utilizados ya sea en textura, tamao, forma o color, cambio de los implementos respecto de su peso o dimetro, cambio del nivel de complejidad. La asistencia puede estar dada por una rtesis, una ayuda tcnica o por una persona. Proceso de adaptacin: 1) Analizar las demandas de la tarea y del ambiente 2) Identificar el problema 3) Conocer los principios de compensacin para manejar el problema 4) Aplicar creatividad a los principios de compensacin para resolver el problema 5) Seleccionar en forma apropiada los equipos para asistencia y especificar mtodos para adaptar el ambiente e implementar la solucin 6) Chequear y verificar las modificaciones para evaluar si se resuelve el problema 7) Entrenar a la persona 2. Modificacin de tarea o cambio del mtodo: Seala que es factible de realizar tareas a pesar del deterioro. Tiene la ventaja de que se usan los mismos objetos de la tarea, en el mismo ambiente. El mtodo cambia. Se requiere capacidad de aprendizaje, ya que se logra a travs de la prctica. Esta debe ser prolongada para lograr la habituacin de la habilidad para el desempeo de la rutina. 3. Adaptacin de los objetos o dispositivos de asistencia: Plantea facilitar el desempeo de la tarea. Su ventaja es que no altera el mtodo y requiere un corto tiempo de aprendizaje. Reduce la necesidad de la prctica. La desventaja es que requiere dispositivos engorrosos o difciles de integrar. Deben estar siempre disponibles en el lugar. Algunas personas refieren que reducen la satisfaccin en el desempeo de las tareas. 4. Modificacin del ambiente:

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Facilita el desempeo en la tarea, demanda un aprendizaje menor. Las modificaciones son permanentes, las personas quedan limitadas en trminos del contexto de rendimiento. 5. Educacin: El terapeuta puede motivar un proceso de enseanza-aprendizaje tanto con el usuario como con su familia. Se puede focalizar sobre aspectos de la patologa, sobre la ejecucin de actividades o el uso de una ayuda tcnica, entre otros. La motivacin se genera en base a valores, y estos permitirn guiar nuestras acciones para lograr un propsito. Se requiere precisar lo que se necesita aprender mediante el involucramiento del usuario y de la familia segn sea pertinente, permitir la experiencia y el modeling, entregar feedback y chequear el aprendizaje, repetir experiencia en diferentes contextos para evaluar generalizacin.

6. Tcnicas de conservacin de energa y simplificacin del trabajo: Se refiere a las consideraciones para evitar un consumo excesivo de energa o reducirla. Se debe determinar que tareas deben mejorarse, analizar la actividad, desarrollar un nuevo mtodo para desarrollar la tarea, usar la altura de trabajo correcta para reducir la fatiga y facilitar una buena postura. Ejemplos Equilibrar trabajo y reposo: si una persona tiene una funcin social que debe realizarse por la noche recomendar el reposo por la tarde (patologa cardiopulmonar) Desempear en lo posible una tarea en posicin sedente y no de pie Evitar levantar y sostener cosas; usar un carrito rodante o arrastrar los elementos siempre que sea posible (cardiopulmonar, lesin de columna) 7. Tcnicas de proteccin articular: Consideraciones para reducir la sobrecarga en las articulaciones y redistribuir una carga en forma ms equilibrada. Sugiere respetar el dolor como una seal para detener una actividad, mantener un balance entre estiramiento muscular y el movimiento articular. Movilizar la articulacin en planos anatmicos y funcionales de mayor estabilidad, evitar posiciones de deformidad y fuerzas que sigan esa direccin, utilizar articulaciones ms proximales y ms grandes para el esfuerzo. Utilizar patrones de movimiento correctos, evite permanecer por largos perodos en una misma posicin, evitar comenzar una actividad cuando no podr detenerse. Mantener un balance entre actividad y reposo, reduzca y evite la fuerza. 13

8. Ayudas tcnicas y tecnologa: Se refieren a los implementos, medios y/o servicios generados para compensar y/o apoyar la realizacin de alguna funcin. Se puede considerar elementos de apoyo para la comunicacin y para el acceso a la informacin, el traslado, utensilios adaptados, reemplazo de un segmento corporal, entre otros. Bibliografa: 1) Materia Asignatura Rehabilitador, 2006.

Modelos

de

Intervencin

Biomecnico

Modelos de Intervencin Basados en Neurociencias Enfoque Neuropsicolgico:

Dificultades cognitivo-perceptivas

Pueden afectar significativamente a la capacidad de una persona para:

- Desempear las tareas cotidianas - Cumplir los roles anteriores - Mantener relaciones personales y sociales Valora la importancia al deterioro subyacente como requisito previo para el desempeo ocupacional. Busca restablecer las habilidades cognitivo-perceptivas deterioradas. Las actividades se orientan directamente a las reas de ocupacin. Caractersticas de los diferentes enfoques de intervencin

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 Enfoque Funcional: aprovecha los valores de la persona para mejorar el desempeo ocupacional. Su nfasis est en la reduccin de las limitaciones en las actividades y las restricciones en la participacin, ms que en reestablecer las habilidades deterioradas. Es similar al Modelo Rehabilitador. Tcnicas de Intervencin Adaptacin de la tarea o del ambiente: Comprende el cambio o la reestructuracin de las demandas de la actividad o del contexto con el fin de mantener las capacidades de desempeo de la persona. Sirve para prevenir comportamientos desorganizados o accidentes, reducir las demandas cognitivas o perceptivas de una tarea, proporciona apoyoeducacin y entrenamiento a quien dispensa los cuidados. Debe abordar los problemas y las necesidades identificados por lo individuos u otras personas importantes y deben disearse en colaboracin con ellas. Entrenamiento en tareas funcionales: Comprende la repeticin de rutina de una tarea especfica con indicaciones que se reducen gradualmente. El nfasis est mas en el dominio de una tarea especfica que en las habilidades subyacentes para desarrollarla. Se divide una tarea funcional en pequeos subcomponentes y registra sistemticamente el nmero de estmulos o de asistencia para cada subcomponente. El entrenamiento debe ser en el contexto natural en que funcionar la persona debido a la dificultad para generalizar el aprendizaje. Compensacin: Se atenan los efectos del deterioro modificando el mtodo utilizado para la actividad, como por ejemplo el uso de un auxiliar externo o una estrategia para aumentar el desempeo ocupacional en distintas situaciones y diferentes. Enfoque Curativo: Enfatiza el restablecimiento de las habilidades cognitivo-perceptivas deterioradas. Se imponen exigencias directamente sobre la habilidad deteriorada y se espera que haya aprendizaje y generalizacin. Buscan modificar las habilidades de la persona en lugar de manipular las demandas o el contexto de la actividad. Tcnicas de Intervencin (Modelos en s mismos) Affolter: Los enfoques sensitivo-motores consideran los sntomas cognitivo-perceptivos como el reflejo de una asimilacin e integracin inadecuadas de la informacin vestibular-tctil-propioceptiva y cinestsica. Se estima que el sistema perceptivo-tctil-cinestsico es esencial para la adaptacin y el desarrollo de desempeos ms complejos. La intervencin consiste en la gua o en la estimulacin tctilcinestsica para facilitar la interaccin entre el ambiente y la persona. No se abordan las habilidades cognitivo-perceptivas especficas. El TO

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coloca su mano sobre el dorso de la o las manos de la persona y gua el movimiento mientras se realiza una actividad con propsito. La gua permite a la persona experimentar un desempeo adecuado. El Terapeuta no deja que el paciente fracase. El aprendizaje tiene lugar a travs de la repeticin de experiencias favorables. Durante la gua no existe instruccin verbal ni retroalimentacin. Proporciona una alternativa al tratamiento sobre todo en personas que tienen afasia o apraxia. Entrenamiento en habilidades especficas : Se basa en la premisa de que prctica directa de la habilidad deteriorada estimula la recuperacin o la reorganizacin de esa habilidad. La mejora de las habilidades cognitivo-perceptivas subyacentes tendr mayor influencia sobre el comportamiento que el entrenamiento directo en las tareas funcionales, porque el aprendizaje se generalizar espontneamente hasta una variedad ms amplia de actividades. Habilidades corticales superiores - Atencin - Discriminacin - Memoria - Secuenciacin - Categorizacin - Formacin de conceptos - Resolucin de problemas - Funciones Ejecutivas Enfoque multicontextual: Consideraciones para aplicar uno u otro Enfoque Depende del estadio de evolucin Pueden usarse en forma secuencial o recurrente reas de disfuncin Relacin entre la interaccin de la persona, la actividad y el contexto Personalidad premrbida Reacciones psicolgicas secundarias Estilo de Adaptacin indefensa

Tratamiento de las Funciones y las Habilidades CognitivoPerceptivas Desorientacin y Confusin: sntomas de problemas atencionales y mnsicos graves Entrenamiento en habilidades especficas: - Principios claves: estructura y consistencia - Orientacin de la persona (nombres) - Orientacin de lugar y tiempo - Actividades con la familia (fotos-msica) - Actividades grupales: collage-juego-baile 16

 Entrenamiento en estrategias: - Claves en lugares claves - Registro de la frecuencia del uso de indicaciones externas (estas se reducen gradualmente hasta internalizar la informacin) Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Modificacin del ambiente o ayudas tcnicas - Reloj con sonido - Grandes seales de colores Atencin Entrenamiento en habilidades especficas: - Atencin sostenida - Atencin selectiva: tareas con msica de fondo o elementos distractores - Atencin alternante: tachar nmeros pares e impares diciendo cambio- responder a requerimientos del TO - Atencin dividida Entrenamiento en estrategias: - Realizar descansos - Recordar mirar todo antes de responder - Auto instruccin - Control de la tendencia a distraerse Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Simplificar las instrucciones de la tarea de modo que solo se presente un paso a la vez - Preseleccionar los objetos relevantes - Segmentar la tarea - Utensilios destacados con color contrastantes (cepillo dientes-pastavaso) Inatencin unilateral Entrenamiento en habilidades especficas: - Conciencia y atencin hacia el lado afectado - Actividades de exploracin - Actividades de motricidad gruesa Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Reorganizar el ambiente - Marcar con papel de color los bordes de las mesas y entrenar en la bsqueda de estas seales Habilidades de discriminacin visual-visuoespaciales construccin visual Entrenamiento en habilidades especficas: - Actividades en hojas de trabajo o en computador y de

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 Entrenamiento en estrategias (discriminacin visual y apraxias de construccin): - Aumentar la capacidad al mximo para procesar la informacin visual - Manipulacin cuidadosa de los parmetros de la actividad Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Sobresalir las caractersticas distintivas de los objetos para lograr una mejor localizacin y discriminacin Planificacin motora Entrenamiento en habilidades especficas: - Graduacin de la actividad desde tareas simples a complejas - Mtodos de gua para facilitar un patrn motor suave: asistencia manual para alcanzar un objeto Entrenamiento en estrategias: - Seales verbales-visuales o tactiles para mejorar el movimiento a travs de prctica mental - Ensayar verbalmente una secuencia de acciones: en voz alta hasta hacerlo mentalmente - Asociaciones: rimas-ritmo-tono musical-imagen visual Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Simplificacin de la tarea - Reducir el nmero de pasos - Facilitar la funcin: pantalones con cintura elstica-botones elsticos Memoria Entrenamiento en habilidades especficas: - Abordaje de otras habilidades cognitivas sera ms eficaz - Ejercicios en lminas o computador, no necesariamente efectivos Entrenamiento en estrategias: - Estrategias internas: recordar nmero telefnico asociado a algo, lista para comprar, orden de trayectoria en el supermercado, uso de reloj para recordar toma de medicamentos, organizadores de pastillas, agendas Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Signos en lugares claves: tome las llaves-marcacin en los armarioslistas de control Funciones ejecutivas de nivel superior: Planificacin, Flexibilidad cognitiva, Resolucin de problemas Entrenamiento en estrategias: - Verbalizar un plan de accin antes y durante la ejecucin de una tarea - Fragmentar las actividades complejas en pasos mas pequeos y manejables - Mantenerse centrado en los objetivos y en las intenciones 18

Adaptaciones de la tarea o del ambiente: Instrucciones en CD Uso de CD con mensaje personalizado y cronmetro automtico Psicoeducacin al familiar o cuidador Comparacin de los Enfoques

Funcional/ Adaptativo nfasis en AVD Sntomas de disfuncin Adaptacin No se generaliza

Recuperador/Restaurador nfasis en funciones cognitivo perceptivas Causa de disfuncin Ejercicios que estimulan funciones Generalizacin

Modelo de Estimulacin Sensorial (Rood):

Diseado en 1940 para tratar cualquier alteracin que afecte el control motor. Patrones motores se desarrollan a partir de los reflejos fundamentales, que estn presentes desde el nacimiento y son usados y modificados gradualmente, a travs de los estmulos sensoriales, hasta que se alcanza el ms alto nivel cortical conciente. Supuestos Bsicos: 1) Estmulos sensoriales adecuados permite lograr respuestas musculares adecuadas y la normalizacin del tono 2) Tratamiento debe seguir la secuencia del desarrollo normal 3) Se puede usar la actividad para lograr una respuesta deliberada, para provocar subcorticalmente el patrn de movimiento deseado 4) Repeticin de respuestas sensoriomotoras es necesaria para el reaprendizaje y permite una ejecucin suave - Normalizacin del tono muscular el requisito previo para el movimiento - Para cualquier acto motor se necesita coordinacin ojo-mano, buen control postural de los msculos del tronco y parte proximal de MMSS, movimientos coordinados, prensin fina y destreza manual

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- Se usan muchos estmulos diferentes facilitadores e inhibidores, se hace hincapi en la estimulacin tctil

Modelo de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (Kabat):

Creado por el doctor Herman Kabat, en la dcada de los 40 Mtodo de tratamiento multisensorial, usa varias tcnicas de facilitacin superpuestas, de manera de promover patrones posturales y movimientos correctos Uso: Parkinson, artritis, LM, AVE, TEC, etc. Promover y aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a travs de la estimulacin de los propioceptores (contactos manuales, refuerzos visuales y rdenes verbales) Utilizacin de los patrones diagonales del movimiento Principios: 1) Todos los seres humanos tienen potenciales que no han sido desarrollado por completo 2) Desarrollo: cfalo caudal y prximo distal 3) Conducta motora temprana est determinada por la actividad refleja. Conducta madura por mecanismos posturales reflejos 4) Comportamiento motor de etapas tempranas se caracteriza por movimientos espontneos que oscilan entre flexin y extensin extremas

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5) Comportamiento motor temprano se expresa por secuencias ordenadas de patrones totales de posturas y movimientos 6) Desarrollo de conducta motora tiene secuencias cclicas (alternancia flexo extensin) 7) DM normal sigue secuencia ordenada, aunque las etapas se solapan 8) Movimiento se produce por contraccin recproca entre flexores y extensores. Para mantener postura se requiere ajuste continuo que mantiene equilibrio 9) La mejora de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad 10) Frecuencia de estimulacin y actividad repetitiva se usan para favorecer y mantener el aprendizaje de la motricidad y para desarrollar fuerza y resistencia 11) Actividades dirigidas a un objetivo, ms tcnicas de facilitacin, aceleran el aprendizaje de patrones totales de marcha y actividades de autocuidado

Modelo de Integracin Sensorial:

Introducido por Jean Ayres (1968), se basa en que el cerebro procesa la sensacin y organiza la respuesta adecuada La Integracin Sensorial es un proceso neurolgico que organiza la sensacin del propio cuerpo y del ambiente, y que hace posible utilizar eficazmente el curpo dentro del entorno. Los aspectos espaciales y temporales de las aferencias de las distintas modalidades sensoriales son interpretadas, asociadas y unificadas Se usa la vibracin, los contactos, los sonidos, los olores, y los colores. Aunque presta espacial atencin en estmulos vestibulares y propioceptivos Dar estimulacin sensorial para lograr respuestas adaptativas en relacin a las necesidades de la persona de organizar su SNC Se usa principalmente en nios con trastornos del desarrollo Premisas: 1) Nutricin sensorial: aferencias sensoriales son bsicas para la funcin cerebral 21

2) Respuesta adaptativa: cuando la persona experimenta una exigencia al grado correcto de estimulacin del SNC 3) Plasticidad del SNC: a travs de las respuestas adaptativas a las demandas ambientales, tienen lugar cambios a nivel sinptico neuronal 4) Secuencia del desarrollo: procesos de IS tienen secuencia en la medida que el cerebro procesa la informacin 5) Organizacin del SNC 6) Convergencia de modalidades sensoriales: integracin de las diferentes aferencias a partir de las modalidades ocurre en la sustancia reticular (tronco enceflico y tlamo) 7) Impulso interno: existe este impulso interno para organizar y desarrollar la IS, en la participacin de actividades sensoriomotoras, con preferencias Evaluacin de las disfunciones: requiere el conocimiento frente a las ocupaciones diarias. Se puede realizar entrevistas y cuestionarios, observaciones clnicas, y pruebas estandarizadas Disfuncin de IS: incapacidad de modular, discriminar, coordinar u organizar de forma adaptativa la sensacin Existen 4 categoras principales de disfuncin: 1) Disfuncin de la modulacin sensorial: trastorno de la capacidad de organizar y regular el grado, la intensidad y la respuesta a estmulos sensoriales, de manera graduada y adaptativa. Pueden aparecer 3 patrones de respuesta: a) Hiperreactividad a las aferencias sensoriales (defensa sensorial) b) Hiperreactividad a las sensaciones aferentes: comportamientos exagerados e intensos a la bsqueda de sensaciones para compensar la hiporreatividad a ciertos estmulos sensoriales. Tambin se puede observar falta de atencin c) Reactividad fluctuante: modulacin fluctuante desde un estmulo mayor a otro menor 2) Dispraxia del desarrollo: dificultad en la planificacin y ejecucin de patrones del movimiento de naturaleza no habitual 3) Disfuncin de la integracin y la secuencia bilateral: problemas en el procesamiento vestibular central. Dficit de coordinacin bilateral, hipotona, problemas en las reacciones de equilibrio, dificultades en la comunicacin, no discriminacin derecha-izquierda, falta de dominancia manual 4) Disfuncin de la discriminacin sensorial: problemas en la organizacin e interpretacin de caractersticas temporales y espaciales de estmulos sensoriales

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 Modelo de Neurodesarrollo (Concepto Bobath):

Premisas del Marco de Neurodesarrollo a) El Sistema Nervioso est organizado jerrquicamente, empezando por la mdula espinal como el nivel ms bajo y terminando con la corteza cerebral b) El desarrollo neurolgico de se produce en etapas que se relacionan con la adquisicin de destrezas sensoriomotrices c) Las etapas no se pueden saltar o pasar por altos d) La corteza cerebral contiene los programas que controlan los patrones de la actividad muscular, el tono postural y la postura e) Existe un fuerte vnculo entre estimulo sensorial y respuesta motora El Enfoque Bobath fue desarrollado por Bertha y Karel Bobath alrededor de los aos 40. Utilizaron los principios neurofisiolgicos de diversos autores, inicialmente para el abordaje de nios con Parlisis 23

Cerebral, y ms tarde, en el paciente hemipljico adulto. Actualmente se utiliza para cualquier alteracin del SNC. Lo que se aprende no es el movimiento en s mismo sino que la sensacin de movimiento, as se plantea que estos se desarrollan sobre la base de sensaciones (experiencia sensorial) para ms tarde conformar habilidades que permiten alcanzar un nivel de funcin ptimo. Las personas que presentan un dao cerebral, recepcionan y procesan la informacin de la experiencia sensorial en forma distorsionada, generando patrones de movimiento errneos que no permiten realizar funciones en forma satisfactoria. Para esta situacin el enfoque sugiere que se debe entregar a la persona experiencia sensorial normal que le permita en forma progresiva alcanzar mayor control motor. Los Bobath disearon una serie de manejos de intervencin, que se han ido modificando con el tiempo y que se basan en las siguientes premisas: a) Las habilidades bsicas deben aprenderse o mejorarse antes que las complejas b) Las habilidades bsicas incluyen: simetra corporal, reacciones correctas, rotacin de tronco y permiten alcanzar patrones de movimiento y postura normal c) Se considera la secuencia de desarrollo normal y la experiencia sensoriomotora previa de la persona, con nfasis en el uso funcional d) Los patrones motores normales se aprenden de la experiencia sensorial que otorgan los movimientos normales e) El control de la postura y la estabilidad son esenciales para el movimiento f) El movimiento correcto se facilita mediante estimulacin sensorial y control de la postura g) El esquema de control a nivel de SNC puede ser modificado mediante la experiencia sensoriomotora h) Es fundamental la integracin de patrones bilaterales i) Evitar patrones patolgicos que entregan experiencia sensorial errnea Bases del Concepto Bobath 1) Neurofisiologa actual: a) Neuroplasticidad 2) a) b) Ciencias del Movimiento: Control Motor Aprendizaje Motor Procesos Cognitivos Procesamiento sensorial Percepcin Motora Contexto de la vida real 24

3) Movimiento Normal: a) Desarrollo Sensoriomotor - Los msculos proximales proveen de estabilidad sinrgica para el uso distal - Los msculos distales permiten que las partes distales del cuerpo interacten con el medio ambiente - La organizacin y uso de los msculos distales afecta la activacin de los proximales b) Control Postural - Tono Postural Normal: condiciona la movilidad y estabilidad, pero permite movimiento suave y coordinado - Inervacin Recproca: cocontraccin de agonistas, antagonistas y sinergistas que permiten patrones de movimientos y postura bien coordinada, requisitos previos para la actividad automtica y voluntaria - La gran variedad de patrones de postura y movimiento que son la base de las capacidades funcionales 1) El Control Postural se compone de tres grupos de reacciones automticas: Reacciones de enderezamiento: respuestas automticas que mantienen la alineacin de la cabeza y el cuello con el tronco, y de este con las extremidades. Da base de control de tronco y cabeza, alineamiento, rotacin alrededor del eje corporal, orientacin y ajuste postural mediante el uso de la visin. Existen 5 tipos de reacciones: 1) RE de Cuello 2) RE Laberntica 3) RE pticos 4) RE Cuerpo sobre Cabeza 5) RE Cuerpo sobre Cuerpo Reacciones de equilibrio: respuestas automticas integradas y complejas, a los cambios de postura y movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio alterado. Se obtienen de la estimulacin de los laberintos. Son cambios compensatorios. Reacciones de proteccin: contribuyen al vnculo entre las reacciones de enderezamiento y de equilibrio en el nio. Aparecen cuando el centro de gravedad se encuentra desplazado demasiado lejos como para que acciones las reacciones de equilibrio o de enderezamiento, y cunado la velocidad del desplazamiento es demasiado grande como para que acciones las reacciones de equilibrio. Son RPB anteriores, laterales y posteriores. Evaluacin 1) Evaluacin en el Nio A) Se observa: - Alineamiento 25

B) 2) -

Variedad de movimientos Patrones o posturas atpicas Contempla: Sensoriomotora Procesos sensoriales Habilidades de los padres AVD Evaluacin en el Adulto Antecedentes personales Antecedentes mdicos Impresin general Evaluacin motora Evaluacin de la sensibilidad Evaluacin cognitiva Evaluacin de la percepcin ABVD y AIVD Aspecto emocional Medio ambiente fsico y social productividad

Tcnicas de Intervencin Es necesario diferenciar que la movilizacin se realiza cuando la persona ha perdido amplitud de movimiento y considera la aplicacin de una fuerza externa para aumentar la movilidad del segmento lo que simultneamente inhibe al elongar la musculatura contracturada por aumento de tono. La facilitacin se utiliza para ayudar al sujeto a lograr activacin muscular y alcanzar el control motor, por lo tanto, el terapeuta mediante input sensorial activa la musculatura de la persona para que ella ejerce algn nivel de control motor, a la vez se inhibe por elongacin de musculatura, por correccin de posturas asimtricas o por lograr transferencia de peso y disociacin de movimiento. Segn el caso, cuando la persona ha perdido amplitud de movimiento, primero se moviliza y luego se facilita. Sin embargo, cuando logra realizar parte del movimiento, se debe permitir que realice esa accin y luego se facilita para completar el rango a alcanzar, as ir ganando en forma progresiva control sobre su musculatura. Algunos manejos usados en Terapia Ocupacional incluyen: - Transicin hacia la posicin de pie - Movilizacin y facilitacin de tronco - Facilitacin del deslizamiento de caderas - Facilitacin de musculatura abdominal - Facilitacin de la carga de peso en MS (mano, antebrazo-hmero) - Movilizacin escapular - Inhibicin de la mano - Movilizacin de carpos y metacarpos

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Bibliografa Complementaria: 1) Bly, L. "Skills Acquisition in the First Year An Illustrated guide to Normal Development". Therapy Skills Builders. Arizona 1994 2) Bobath, B. Bobath, K. "Desarrollo Motor en Distintos Tipos de Parlisis Cerebral". Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1976 3) Experiencias con el Concepto Bobath, Bettina Paeth. Ed. Panamericana 2000 4) Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Begoa Polonio Lpez et al. Ed. Panamericana 2001 5) Neuro-Developmental Treatment Approach, Theorical Foundations and Principles of Clinical Practice, Janet M. Howle. NDT Association 2004.

Modelo de Teraputica a travs del Movimiento:

Desarrollado por Brunnstrom, en 19770, para tratar la Hemiplejia. Supuestos Bsicos: - Las sinergias bsicas de los miembros, reflejos posturales primitivos y reacciones asociadas reaparecen en etapa espstica de la hemiplejia, debido a la interferencia en el centro de control superior - Estos elementos son normales en el desarrollo y deben ser estimulados - Reflejos producen respuestas musculares que se pueden combinar con el esfuerzo voluntario, que pueden producir movimientos semivoluntarios - Los estmulos usados son: 27

1) Propioceptivos y exteroceptivos (ayudan a provocar sinergias) 2) Resistencia que facilita la participacin de los dems msculos 3) Estimulacin cutnea 4) Retroinformacin sensorial y visual - Reaprendizaje se logra siguiendo la secuencia de recuperacin - Los movimientos se repiten para lograr una ejecucin suave - Patrones de movimientos aprendidos se refuerzan en las actividades diarias

Modelos de Intervencin Basados en la Ocupacin Enfoque de Adaptacin Ocupacional:

Autores: Jannete Schkade y Sally Shultz Ao: 1992 Fue creado con el nombre de Adaptacin Ocupacional: un Marco de Referencia Integrador, en el cual se plantea que la base de la adaptacin ocupacional se concentra en el proceso idiosincrsico de adaptacin ocupacional que experimenta cada persona.

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Se basa, en la Teora General de Sistemas; y en la Adaptacin y Ocupacin como puntos claves a tratar al momento de una intervencin teraputica. Un modelo conceptual es un marco terico que describe o explica fenmenos de inters para la prctica, estos argumentos deben estar organizados de manera de guiar al TO en la metodologa para las intervenciones teraputicas. Adems de determinar un fenmeno complejo, un modelo indica una forma de influenciar ste de una manera determinada. Los principales actores dentro de la investigacin de un modelo conceptual son las personas a quienes se les ofrecen servicios, los Terapeutas Ocupacionales, los tericos y los investigadores. A todos estos, se los considera por igual, sin marcar diferencias en la funcin investigadora y de la prctica. Los modelos conceptuales de la prctica enfatizan en favorecer una participacin y desempeo ocupacional satisfactorio por parte del cliente. Algunos de los requisitos con los que debe contar un modelo conceptual de la prctica son los siguientes: 1) Debe ser construido sobre la base interdisciplinaria de conocimiento. 2) Dirige un grupo particular de fenmenos, estableciendo argumentos tericos (relacionados con la organizacin y funcin); trastornos (disfuncin) y proceso de intervencin teraputica (planificacin de cambio y/o mantencin). 3) Requieren de tecnologa para llevarse a cabo (procedimientos y materiales). 4) Son objeto de investigacin, proporcionando evidencia de inters para la intervencin y eficacia teraputica. Segn estos criterios, el Modelo de Adaptacin Ocupacional corresponde a un enfoque, ya que no cumple con los elementos esenciales a los cuales se hizo referencia anteriormente. Este enfoque se define como un Modelo, pero adems tambin como un Marco de Referencia, sin embargo, no se ajusta a la definicin que entrega A.C Mosey sobre ste, la cual corresponde a: Teora aplicada que consiste de una base terica, un continuo de funcin y disfuncin, de indicadores de funcin y disfuncin y de postulados acerca de la intervencin. Creencia: los humanos son seres ocupacionales. Corolario: el marco de referencia de la adaptacin ocupacional es una manera para definir y enmarcar la naturaleza ocupacional de los seres humanos. Creencia: la adaptacin frente a los cambios que ocurren a travs de la ocupacin, refleja el proceso fundamental del desarrollo ocupacional que determinar la competencia en dicho funcionamiento. 29

Corolario: el marco de referencia de adaptacin ocupacional, es una manera de definir y enmarcar el proceso interno inherente en la bsqueda individual de competencia en el funcionamiento ocupacional de la persona. Creencia: los desafos ocupacionales son estmulos para la adaptacin. Un desafo ocupacional que produzca desadaptacin, puede llevar a una disfuncin ocupacional. Corolario: el marco de referencia de adaptacin ocupacional es una manera para definir y enmarcar un acercamiento a la intervencin en Terapia Ocupacional, que es individualista, holstica y fortalecedora. El Enfoque de Adaptacin Ocupacional se orienta y enfatiza en la creacin de un clima teraputico, en donde el terapeuta toma el rol de principal facilitador del clima, funcionando como agente del ambiente ocupacional del usuario, entendiendo por ste al trabajo, juego/esparcimiento, mantenimiento o cuidado de s mismo. Cada uno de estos ambientes ocupacionales tiene lugar, debido a la existencia de distintos contextos, ya sean fsicos sociales o culturales presentes en el ambiente, y a su vez afectan y entregan a la persona. Este enfoque no hace mencin a estrategias y procedimientos del proceso de intervencin, es por esto que no puede referirse a una intervencin individualista y holstica, ya que simplemente no la describe como tal, y por otro lado, si la describiera, no considera todos los aspectos de un individuo como ser ntegro. El enfoque de adaptacin ocupacional se describe como de carcter holstico, ya que los entornos ocupacionales del usuario influyen de manera fsica, social y cultural en l, y son tan importantes como el funcionamiento cognitivo, sensoriomotor y psicolgico del usuario; es por esto, que las experiencias personales que el usuario vaya adquiriendo, en cuanto a su relacin con los distintos contextos en los cuales se desenvuelve, son tomadas en cuenta y validadas dentro de este enfoque. La ocupacin es una de las caractersticas ms crticas del crecimiento y desarrollo humano a lo largo de la vida. Las actividades asociadas con la capacidad ocupacional de las personas para adaptarse a expectativas cambiantes, ocurren naturalmente a travs de influencias internas y externas. La adaptacin ocupacional caracteriza la naturaleza interactiva de la ocupacin y adaptacin que esta presente en el proceso interno, por el cual la persona responde a las demandas del cambio. Es debido a todas las caractersticas mencionadas anteriormente, que se presentan entre adaptacin y ocupacin, y su interdependencia, experimentada por el ser humano, que el enfoque de adaptacin ocupacional existe como tal, proponiendo una descripcin

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sobre procesos adaptativos internos que ocurren durante la ocupacin y por la ocupacin. En la prctica del Enfoque de Adaptacin Ocupacional, existen 4 pasos fundamentales para que el terapeuta ocupacional lleve a cabo un plan de intervencin ocupacional, primeramente se encuentra la obtencin de los datos iniciales y evaluacin, luego la planificacin y desarrollo del tratamiento, seguido por los efectos del resultado y finalmente la evaluacin del programa de adaptacin ocupacional, estos pasos tienen el objetivo de rescatar los datos e informacin necesaria del usuario, con el fin de identificar el o los ambientes ocupacionales y la problemtica o desafos que se encuentran relacionados con stos, identificando por ejemplo, si existieron o no bloqueos en el proceso de adaptacin, de manera de determinar los instrumentos y la intervencin especfica y adecuada, segn las caractersticas del usuario. Se podra mencionar ciertos aspectos relevantes en el tratamiento, segn el Enfoque de Adaptacin Ocupacional, como lo son: 1) El foco de la adaptacin ocupacional se centra en realizar el proceso, no en una habilidad en particular. 2) La adaptacin ocupacional no slo compromete al paciente o cliente con el plan de tratamiento, sino tambin con la evaluacin del tratamiento. 3) La adaptacin ocupacional requiere que todos lo tres sistemas personales (sensoriomotor, cognitivo y psicosocial) deben ser tratados en todas las sesiones de tratamiento. 4) El tratamiento de los dficit en los sistemas de la persona: sensoriomotor, cognitivo y funcionamiento psicosocial debe estar claramente ligado con el ambiente ocupacional principal y los roles que tienen significado para el individuo. 5) Si se logra sobrepasar la meta de la terapia podemos ayudar al paciente o cliente a ser ms adaptativo. Sumado a esto el Terapeuta Ocupacional facilita el proceso de adaptacin interna del individuo. La evaluacin del programa de adaptacin, segn lo que postulan las autoras de este enfoque, permite ir revisando y evaluando constantemente el plan de intervencin y si est proporcionando efectivamente, oportunidades al usuario para mejorar su adaptacin ocupacional y todos los procesos internos que implica este procedimiento. Este enfoque toma en consideracin las limitaciones o inhabilidades que pueda presentar una persona para adaptarse a expectativas, o situaciones cambiantes presentes en su ambiente, que posiblemente causarn disfunciones ocupacionales, y por ende, problemas en el desempeo de stos. Como lo describen las autoras, los Marcos de Referencia del Enfoque de Adaptacin Ocupacional requieren que el Terapeuta Ocupacional, sea 31

flexible y muy creativo, ya que este enfoque no limita su aplicacin a ciertos tipos de discapacidad, sino que ms bien es un enfoque que se puede aplicar de manera amplia y poco tradicional, y depender de la capacidad y profesionalidad del Terapeuta Ocupacional, el resultado que se obtendr, y si se cumplieron o no los objetivos de la intervencin. Se pueden referir algunos aspectos dentro del rol de Terapeuta Ocupacional, segn este enfoque: - Es un ente facilitador - Debe representar o comprender el ambiente ocupacional del usuario - Ayuda a establecer los parmetros y lmites de acuerdo al ambiente ocupacional, en vez de controlar a los clientes - Es un mediador entre el grado del desafo ocupacional y las demandas de adaptacin por las cuales el usuario atraviesa - Ofrece oportunidades para los clientes, de manera de adquirir nuevas respuestas adaptativas a lo largo de su proceso adaptativo - Proveer de contextos en los cuales el usuario pueda experimentar roles positivos que no le son familiares y que le permitan demostrar que es competente en sus roles ocupacionales - Ensear habilidades ocupacionales, en la manera en que sea necesario hacerlo, para responder a las expectativas del ambiente ocupacional El Enfoque de Adaptacin Ocupacional, se define, diciendo que no consiste en un acumulo de teoras ni tcnicas, sino que se basa en una forma especial de pensamiento que gua y organiza el proceso de intervencin ocupacional, dependiendo del Terapeuta Ocupacional, vnculo y clima teraputico que se logre, y de las caractersticas individuales y especiales de cada persona que sea intervenida segn este enfoque. Este enfoque tampoco intenta reemplazar otras perspectivas de la Terapia Ocupacional, ni establecer una mirada especfica al momento de intervenir. Es una forma organizada de mirar la funcin y/o disfuncin del cliente y por sobretodo es una gua de intervencin centrada en ste. Bibliografa: - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1463064&dopt=Abstract (PMID: 1463064 [PubMed - indexed for MEDLINE) - http://wind.cc.whecn.edu/~mwonser/OCTH2000/unit5.html#OA - http://wind.cc.whecn.edu/~mwonser/OCTH2000/unit5.html#for - http://buscon.rae.es/draeI/

Modelo de las Actividades de la Salud (MAS):

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Autores: Simme Cynkin, EEUU Ao: 1980 Se basa en los trabajos de Mary Reilly sobre el desempeo ocupacional. Se diferencia al plantear el uso de actividades ms que ocupaciones, as como describe a los participantes como actores. Tiene enfoque organicista y adopta abordaje fuerte, centrado en el cliente. Supuestos bsicos: 1) Actividades de muchos tipos caracterizan y definen la existencia humana 2) Actividades estn reguladas socioculturalmente por sistema de valores, creencias y costumbres 3) Cambio en actividades relacionadas con la conducta pueden moverse en direccin ascendente (de disfuncionalidad a funcionalidad) 4) Se puede producir un cambio en actividades relacionadas con la conducta 5) Cambio mediante aprendizaje motor, cognitivo, y social Las actividades de los seres humanos se dividen en dos grupos: 1) Clasificacin Sociobiolgica: necesarias para la supervivencia, as como agruparse y vivir en sociedad 2) Clasificacin Sociocultural: centrada en factores extrnsecos que influyen en el organismo humano y que se relaciona a los grupos a los cuales se pertenece Actividades de Salud: Estado de bienestar en que el individuo es capaz de llevar a cabo sus actividades cotidianas con satisfaccin y comodidad, con patrones y configuraciones que reflejan las normas socioculturales y los cambios personales en numerosas y variadas situaciones y contextos.

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Modelo de Actividades para la Salud:

Modelo Australiano:

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Autores: Christine Chaparro y Judy Ranka Ao: 1997 Surge como una necesidad de revisar e investigar, con el fin de alcanzar una enseanza de calidad y un ptimo aprendizaje, promover los estndares acadmicos esperados y adaptar los conocimientos a la realidad de Australia en torno a la disciplina. Este modelo represent una tentativa de explicar la naturaleza y los componentes de las ocupaciones humanas, tan bien como los componentes de la prctica en Terapia Ocupacional, y es el primer modelo conceptual registrado para la prctica que fue adoptada por el plan de estudios en la Universidad de Cumberland de las Ciencias de la Salud (actualmente universidad de Sydney). La posicin central del individuo indic un acercamiento centrado en el cliente a la terapia, as como la persona entera. Las cualidades fsicas, psicolgicas y cognoscitivas de la capacidad humana como apoyo de actividades ocupacionales referentes al autocuidado, al trabajo y al ocio. El ambiente fue conceptualizado para contener a la persona entera y la actividad ocupacional de tal modo que se relacionara todo dentro de la estructura. Las ocupaciones humanas fueron calculadas as:

Evolucin y etapas del Modelo Australiano: La construccin de este modelo se llev a cabo mediante mtodos empleados durante un proceso de cinco etapas que se inici en el ao 1986 y finaliz el ao 1997, donde fue publicado por sus autores. Primera Etapa: (1989-1990) Revisaron literatura con el fin de construir un modelo del plan de estudios que explicara la prctica de Terapia Ocupacional. Resultados: *Una conceptualizacin de elementos de la prctica de Terapia Ocupacional como modelo de dos niveles simples. Tres construcciones: 35

1) Funcionamiento ocupacional 2) reas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento Segunda Etapa: (1990-1991) Probaron el modelo en prctica de dos niveles en el rea de la prctica de la neurologa y de la rehabilitacin del adulto. Resultados: *Funcionamiento ocupacional conceptuado como modelo de tres niveles Cinco construcciones: 1) Funcionamiento ocupacional 2) reas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento 4) Papeles ocupacionales del funcionamiento 5) Ambiente ocupacional del funcionamiento Tercera Etapa: (1991-1992) Probaron el modelo en prctica de tres niveles: cuidado agudo, pediatra, rehabilitacin del adulto. Resultados: *Funcionamiento conceptuado como modelo de cuatro niveles. Seis construcciones: 1) Funcionamiento ocupacional 2) reas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento 4) Papeles ocupacionales del funcionamiento 5) Ambiente ocupacional del funcionamiento 6) Elementos de la base 7) Desarrollo de la filosofa y de las asunciones Cuarta Etapa: (1992-1994) Probaron las 6 construcciones en prctica en rehabilitacin del adulto; pediatra de la prctica de la comunidad; administracin de la psiquiatra de Terapia Ocupacional. Resultados: *Funcionamiento ocupacional conceptuado como modelo de cuatro niveles Ocho construcciones: 1) Funcionamiento ocupacional 2) reas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento 4) Papeles ocupacionales del funcionamiento 5) Ambiente ocupacional del funcionamiento 6) Elementos de la base 7) Espacio 8) Tiempo

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Quinta Etapa: (1994-1996) Probaron la prctica en curso. Consolidacin, refinamiento y prueba de las construcciones en la prctica. Resultados: 1) Confirmacin del uso del modelo a la prctica con ejemplos escritos proporcionados por Terapeutas Ocupacionales 2) Difusin y publicacin formal Esquema del Modelo:

Entonces a travs de todas estas etapas se lleg a la construccin del modelo el cual se representa a travs de este esquema anterior, que se estructura alrededor de ocho construcciones de funcionamiento ocupacional, de roles, de reas, de componentes, de elementos del funcionamiento ocupacional, del ambiente, del espacio y del tiempo. El modelo australiano, defini distintos conceptos con los cuales proceder a la intervencin, sus procesos y desde donde mirar al individuo con respecto a la actividad.

Constructos bsicos del Modelo: 1) Desempeo Ocupacional: la capacidad de percibir, desear, recordar, planear y realizar roles, rutinas y tareas con el fin de lograr autocuidado, productividad, ocio en respuesta a demandas del ambiente interno y/o externo. 37

2) Roles del Desempeo Ocupacional: est determinado por la persona, ambiente y funcionamiento. 3) reas del Desempeo Ocupacional: categoras de rutinas, tareas y pasos desempeados por las personas para cumplir con lo que se requiere en los roles del desempeo ocupacional. - Ocupaciones de pausa: son todos las ocupaciones que utiliza el individuo para descansar. - Ocupaciones de autocuidado: son las tareas que realiza el individuo para preservar la salud y el bienestar de el mismo en el ambiente. - Ocupaciones de productividad: son las rutinas y tareas que realizan las personas para que sea capaz de mantenerse en ella, en familia o en comunidad. - Ocupaciones de juego: son tareas y pasos con el fin de entretenerse. Componentes del Desempeo Ocupacional: Son atributos de las personas que realizan en el desempeo ocupacional. - Componente biomecnico del funcionamiento: Funcionamiento, coordinacin y movimiento de las estructuras del cuerpo al momento de realizar una tarea (tanto de la persona como de los objetos). - Componente del funcionamiento sensoriomotor: De la perspectiva del ejecutante, este componente se refiere a la operacin y a la interaccin entre los sistemas de entrada y las respuestas sensoriales del cuerpo durante el funcionamiento de la tarea. - Componente cognoscitivo del funcionamiento: Hace referencia a la operacin y a la interaccin entre los procesos mentales usados durante el funcionamiento de la tarea. - Componente del funcionamiento intrapersonal: Procesos psicolgicos que influyen en la tarea, pueden ser como estados de nimo, autoestima, mecanismos de defensa, humor, etc. - Componente interpersonal del funcionamiento: De la perspectiva del ejecutante, este componente se refiere a la interaccin de continuacin y que cambia entre una persona y otra durante el funcionamiento de la tarea, que contribuye al desarrollo del individuo como participante en sociedad. Elementos centrales del Desempeo Ocupacional: Se refiere al cuerpo, mente y alma. - Cuerpo: Se define como todos los componentes fsicos tangibles de la estructura humana. - Mente: Se define como la base de nuestro intelecto consciente e inconsciente que forme la base de nuestra capacidad de entender y de razonar. - Alma: Se define libremente como ese aspecto de los seres humanos que busca un sentido de la armona dentro de si mismo y la naturaleza,

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as como la bsqueda del por qu referente a la vida, conviccin interna, esperanza y significado. Ambiente externo: Es un fenmeno sensorial-fsico-socio-cultural interactivo dentro del cual ocurre el funcionamiento ocupacional. La interaccin de estas cuatro dimensiones crea otras dimensiones secundarias como ambientes polticos y econmicos que afectan profundamente el funcionamiento ocupacional. El ambiente ocupacional del funcionamiento forma la naturaleza del desempeo ocupacional y a la vez es modificado por l. El ambiente se puede clasificar en: - Ambiente fsico: Se refiere a los alrededores naturales y construidos de una persona que forman lmites fsicos y contribuyen a formar el comportamiento. - Ambiente sensorial: Se refiere a los alrededores sensoriales de una persona. Los aspectos sensoriales del ambiente que le dan a la persona la informacin sobre los aspectos fsico-socio-culturales del ambiente y de su supervivencia. - Ambiente cultural: Se refiere a una estructura organizada integrada por sistemas de los valores, creencias, ideales y costumbres que contribuyen a los lmites del comportamiento de una persona o de un grupo de gente. - Ambiente social: Se refiere a una estructura organizada creada por los patrones de relaciones entre la gente que funciona en un grupo que alternadamente contribuya a establecer los lmites del comportamiento. Espacio: Se refiere a la composicin del espacio fsico y como la persona lo percibe. Tiempo: Es el orden temporal de los acontecimientos y como la persona lo percibe. El modelo Australiano se basa en el sistema de evaluacin PRPP (Percibir, Memorizar, Planificar y Realizar) El sistema de PRPP es uno de los acercamientos ocupacionales del tratamiento del modelo de funcionamiento. Es una herramienta de dos etapas, que se basa en las tareas y rutinas diarias, as como en la aplicacin de pruebas. La primera etapa emplea anlisis de tareas para identificar los distintos problemas con el quehacer de las tareas diarias. Los errores, las omisiones, la exactitud, la repeticin y la sincronizacin se observan y se registran para finalmente analizar las dificultades o errores encontrados. Por ejemplo, una persona al momento de realizar una 39

tarea, puede saltarse un paso de sta, o bien realizarlo de una manera incorrecta y a la vez costosa (esto va a depender de la condicin de la persona). Luego de esto, podemos realizar un anlisis de los resultados obtenidos para as proponer las metas ocupacionales a trabajar y su posterior reevaluacin, una vez realizada la intervencin. Otro punto importante, y de complemento a esta evaluacin, es el anlisis de los componentes cognoscitivos requeridos para el logro de la realizacin de la tarea, por ejemplo, el atender a sta, el reconocer los objetos implicados de sta, etc. Este anlisis nos puede ayudar a determinar los tipos de arreglos que sern necesarios para facilitar la intervencin, como por ejemplo, estructurar el ambiente de la tarea, la disposicin de seales verbales o bien el requerimiento de ayuda fsica.

PERCIBIR

MEMORIZAR

FUNCIONAR

PLANIFICAR

Figura 4: El sistema de PRPP que demuestra cuadrantes, subcategoras y descriptores (Chapparo y Ranka, 1996) La segunda etapa consta del anlisis de las cuatro reas del proceso cognoscitivo, en donde el primer cuadrante es el de percibir, cuyos procesos tienen que ver con percibir la informacin sensorial y la formacin de cuadros sensoriales de nosotros mismos y del ambiente, de la tarea o de la rutina. El segundo cuadrante representa a la memoria, la cual se encarga de procesar la informacin obtenida, para as compararla con nuestras propias opiniones, con el ambiente o con los objetos presentes, permitindonos tomar decisiones o bien soluciones para el correcto funcionamiento al realizar determinadas acciones. El tercer cuadrante, planificacin, en el cual utilizamos la informacin sensorial registrada sobre un problema, para as generar estrategias de abordaje a este, o bien tomar nuevas decisiones para un correcto funcionamiento. El cuarto cuadrante, realizacin, implica los procesos que nos llevan a la realizacin y supervisin de las acciones 40

que son necesarias para el correcto funcionamiento de la tarea. Estos cuadrantes estn relacionados entre s: el presentar dificultades en un rea, puede traer dificultades en otra. En esta evaluacin, los errores cognitivos que puedan presentarse en cada cuadrante, se identifican como conductas observables, reales y se enumeran en el modelo. Esto se debe a que la evaluacin se centra en los comportamientos observables que se asumen para reflejar el proceso cognoscitivo, y por lo tanto, el acoplamiento entre la evaluacin y la intervencin es directo. El sistema PRPP puede ser: - Utilizado con adultos, nios e infantes sin importar diagnstico, sexo y nivel sociocultural. - Determina rutinas, tareas las cuales son importantes para el funcionamiento ocupacional del cliente. - Cuatro reas requeridas del tratamiento para el funcionamiento ocupacional: percibir, memorizar, planificar y realizar. - Administrado en los ajustes donde el nio o el adulto realiza las tareas y las rutinas diarias (hogar, hospital, escuela, patio, trabajo etc.), en donde el Terapeuta Ocupacional es el encargado de guiar el proceso. - Informado sobre los efectos del desorden del tratamiento e informacin del funcionamiento ocupacional. - Administrado en el tiempo, toma al cliente para realizar la tarea o la rutina.

Existen 12 subcategoras: Rueda de la Habilidad

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1) Percibir: - Atencin: Atiende, se mantiene y orienta - Formacin de la imagen: La nota, busca, la forma y monitorear - Discriminacin de la imagen: Discrimina y parea 2) Recordar: - Clasificacin: Reconoce, categorizar y etiqueta - Esquema de la Tarea: Contextualizar tiempo y espacio - Procedimiento de Tareas: Usar objetos y recordar los pasos 3) Planificar: - Mapa de la accin: Determinar objetivos, identificar obstculos y organizar - Plan Tctico: Idear, escoger, secuenciar, calibrar y adaptar - Evaluaciones: Cuestionar, analizar y juzgar 4) Desempear: - Iniciacin: Iniciar, terminar - Continuacin: Permanecer, resistir y seguir - Control: Ajustar y coordinar el tiempo Bibliografa: - Chapparo, C.J. ; Ranka, J. (1996). El percibir, memoria, plan y realiza el sistema del anlisis de tarea. OT Australia AAOT-NSW, Taller de la formacin permanente. Sydney, febrero - Donelly, 1994) instrucciones sistemticas de M (: Gua del estudio. Certificado graduado en la ciencia aplicada (terapia ocupacional en neurologa). (Disponible de la escuela de la terapia ocupacional, de la universidad de Sydney, Lidcombe, NSW, 2141) - www.blackwellpublishing.com/abstract.asp? ref=00450766&vid=49&iid=4&aid=3&s=-9999 - Australian Occupational Therapy Journal - http://www.occupationalperformance.com/oldsite/index.html

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 Modelo Canadiense:
Autoras: Anne Carswell, Liz Townsend, Mary Law, Sue Baptiste Ao: 1998 Modelo:

Ambiente Ocupacin Persona Ncleo Espiritual

Componentes de la Persona: Afectivo: relaciones interpersonales de la persona con su familia; sustrato cultural, tnico y social Mental: respuestas emocionales y cognitivas del individuo al ambiente Fsico: habilidades motoras y funciones sensoriales * Ncleo espiritual: Fuerza vital, manifestacin del Ser Superior, propsito y significado vital que se expresan en el contexto. Esencia innata del Ser Expresin de la voluntad Gua para la autodeterminacin y el control personal Gua para tomar decisiones Ocupacin: Grupo de tareas y actividades cotidianas, que son reconocidas, organizadas, valoradas y a las que se les asigna un significado, por parte de los individuos y las culturas. - Autocuidado: Cmo la persona cuida de s misma Cuidado personal: como la higiene, alimentacin y vestuario Movilidad Funcional: como las transferencias Manejo de la comunidad: como el traslado, las compras y el manejo de dinero 43

Productividad Cmo la persona contribuye a la sociedad Trabajo remunerado y no remunerado: considera si alguien est preparado para desempearse en un empleo o como voluntario Manejo del hogar: incluye limpiar, lavar y cocinar Escuela Juego Ocio Cmo la persona disfruta de la vida Recreacin pasiva: incluye hobbies y actividades como las artsticas, manuales y lectura Recreacin activa: como los viajes y deportes Socializacin

Elementos Claves de la Ocupacin: - Una necesidad humana bsica - Un determinante de salud - Una fuente de significado - Una fuente de propsito - Una fuente de eleccin y control - Una fuente de equilibrio y satisfaccin - Significativa para organizar el tiempo - Significativa para organizar los materiales y el espacio - Descriptor - Medio Teraputico Ambiente: - Fsico - Social - Cultural - Actitudinal - Institucional Conceptos: Desempeo Ocupacional: Es el resultado de una interaccin dinmica entre las personas, el ambiente y las ocupaciones desempeadas; es la habilidad para escoger, organizar y desempear satisfactoriamente ocupaciones significativas, que estn culturalmente definidas y acordes al grupo de edad, para proyectarse a uno mismo, disfrutar la vida y contribuir a la comunidad de la que se es parte. Desempeo Ocupacional Potencial: Es el nivel de Desempeo Ocupacional posible de alcanzar por el cliente, el cual est determinado por las necesidades, deseos, ambiente, tiempo y habilidades. 44

Perfil Ocupacional: Anlisis y valoracin de las fortalezas, limitaciones del cliente, as como de los apoyos y barreras ambientales que influencian su compromiso en actividades especficas. Intervencin: Se describen 7 etapas desde este Modelo:

ETAPA 1: Nombrar, Validar y Reconocer los Componentes del DO Se reconocen las reas del desempeo, y con el cliente se determina si hay dificultades. Si no se detectan, concluye el proceso. ETAPA 2: Seleccionar Enfoques Tericos De acuerdo a la informacin obtenida en la etapa anterior junto con el cliente, el TO define el o los mejores enfoques tericos para guiar los siguientes pasos. ETAPA 3: Identificar Componentes del DO y Condiciones Ambientales El TO y el cliente identifican aquellos aspectos del DO y del ambiente que estn relacionados con los problemas detectados y que pueden favorecer o entorpecer la intervencin. ETAPA 4: Identificar Fortalezas y Recursos Son identificadas mutuamente por TO y cliente, como aquellos que cada uno aporta al proceso. ETAPA 5: Negociar los objetivos y trazar plan de accin TO y cliente negocian los objetivos a alcanzar en la intervencin. 45

El plan especifica lo que el TO y el cliente harn para resolver o minimizar las limitaciones en el DO, para alcanzar los objetivos definidos. ETAPA 6: Implementar Planes desde la Ocupacin Los planes son implementados, revisados, y modificados constantemente, orientndose siempre a disminuir o eliminar aquellos aspectos del DO y del ambiente que limitan a la persona. ETAPA 7: Evaluar Resultados DO Si se alcanzaron los objetivos, culmina el proceso. Si no se logr, se reevala la necesidad de continuar o modificar el Plan, siempre que sea beneficioso. Se define en conjunto con el cliente.

Modelo Cuadrafnico Cognitiva:

Autora: Beatriz Abreu

para

la

Rehabilitacin

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Ao: 1990 Combina un anlisis de los componentes del funcionamiento y habilidades, con una sntesis de importantes ocupaciones humanas, desde las perspectivas macro y micro. El Modelo Cuadrafnico (MC) permite integrar cuatro perspectivas tericas para la evaluacin y tratamiento de la rehabilitacin cognitiva y del control postural, en un principio desde una micro perspectiva (Krinsky, 1990). Las cuatro teoras usadas eran Procesamiento de Informacin, Enseando/Aprendiendo, Neurodesarrollo Mental, y Biomecnico (Abreu, 1981, 1990,1992, 1994). En los ltimos 6 aos, el Modelo Cuadrafnico se ha expandido en una forma holstica, a travs de la introduccin de una macro perspectiva que usa la narrativa y el anlisis del funcionamiento ocupacional, as como mtodos cualitativos y cuantitativos. Yerxa sugiere que la rehabilitacin cognitiva debe ser una sntesis de valores, creencias, y suposiciones de la prctica de la Terapia Ocupacional. La rehabilitacin cognitiva debera ser puesta dentro de un amplio conocimiento interdisciplinario, requerido para evaluar a los clientes quienes van a usar su cuerpo y su mente para interactuar con el medio ambiente. La rehabilitacin cognitiva debera ser hecha de manera individual y por los individuos y dentro de los verdaderos entornos, que crean retos y demandas ocupacionales. En relacin a esta visin, el Modelo Cuadrafnico propone un movimiento fluido de ida y vuelta entre la macro y micro perspectiva. Una consideracin dual que atiende a los componentes del desempeo y al funcionamiento completo de la persona. La macro perspectiva est basada en el uso de la narrativa y el anlisis funcional para predecir y explicar el comportamiento de los individuos, esta basada en 4 caractersticas que definen comportamiento: - El estilo de vida, que describe y predice la forma que el individuo se expresa, produce y se desarrolla en las ocupaciones del da a da. Los ejemplos de estilo de vida incluyen las caractersticas personales del cliente, y el uso de recursos econmicos. - La etapa de vida del cliente, que describe el estado fsico emocional y los perodos de crecimiento espiritual, entrega los puntos decisivos y las etapas que marcan la vida. Ejemplos de etapa de vida son: la niez, la adolescencia, la adultez, el matrimonio, el divorcio, la muerte, los complejos y los errores. - La condicin de salud, que describe la presencia de condiciones premrbidas como la artritis, el dolor de espalda y tambin los cambios en el comportamiento, valores o actitudes despus de enfermedades o heridas.

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- La forma de discapacidad, que describe el grado de restriccin funcional que resulta despus del dao, incluyendo la desventaja personal como la social. Un ejemplo es la inhabilidad del cliente es ir a ver pelculas, comprar, cocinar, por su dao fsico, de cognicin o dao psicosocial. Otro ejemplo de la inhabilidad del cliente en la capacidad de ser proveedor, esposo, padre, y cuidador como resultado de esta condicin de desventaja. Evaluacin de la macroperspectiva: Est basada en la reexaminacin de la sensacin subjetiva y de adaptacin despus de un problema de la salud. Para estos elementos de la evaluacin, los terapeutas pueden confiar en las comunicaciones narrativas de los clientes y miembros de la familia como una evaluacin funcional de las ocupaciones de vida del cliente. Las ocupaciones han sido descritas como un significado ordinario y cosas de familia que la gente hace cada da por razones personales o culturales. A travs de preguntas en las entrevistas que incluyen el feedback, el terapeuta busca el mejor entendimiento con la historia personal del cliente. Al cliente se le deben pedir sus documentos personales, fotografas, objetos significativos que puedan realzar la comunicacin. Los daos cerebrales pueden causar desordenes en la expresin, recepcin de la comunicacin, por lo que los mtodos flexibles de obtencin de informacin son muy importantes. El uso de la narrativa en la macro evaluacin asiste al terapeuta a descubrir el camino en el cual el cliente hace sentido a su experiencia de vida. El Modelo Cuadrafnico provee un sistema de seis ejes de evaluacin para la clasificacin cognitiva funcional de cada cliente. Cuatro de estos ejes estn basadas en la perspectiva macro y dos tiras en la micro. Los ejes son usados para clasificar al cliente segn su desempeo funcional. Basado en esta clasificacin funcional, el terapeuta trabaja con el cliente para disear un tratamiento de lneas funcionales que habilitan avances para el prximo nivel funcional. Hay 6 tratamientos de administracin de guas de intervencin desde el como a la reintegracin comunitaria. - La Narrativa: Los modos de anlisis de contar historias y narraciones han sido usados por Mattingly and Fleming (1993) como una forma de ayuda a los terapeutas, reflejndolos en su prctica. Uno de los objetivos del Modelo Cuadrafnico es incrementar la conciencia de ambos, el terapeuta y el cliente, con respeto al dominio afectivo de la experiencia teraputica. Pensando narrativamente, puede guiar al terapeuta a cambiar el enfoque en la experiencia de adaptacin despus de una enfermedad, herida o trauma para una rehabilitacin cognitiva y funcional ms efectiva. La orientacin humanista provista del uso de narrativa realza la capacidad del terapeuta ocupacional de considerar la 48

experiencia del cliente con dao cerebral y la manera en que sus restricciones personales y las desventajas sociales afectan su vida. El uso de la narrativa en el cuadro de trabajo macro produce una orientacin teraputica centrada en el cliente, en donde la funcin del terapeuta, como profesional consultante, requiere el manejo de varios aspectos del cliente. El acercamiento cuadrafnico usa narrativas para aprovechar la ocupacin del cliente en la vida real, desde la perspectiva macro y micro, para maximizar el desempeo y la satisfaccin de los clientes en un modo holstico y confluente. - La entrevista, el contar historias, el crear historias: La entrevista es una de las herramientas de evaluacin usadas para obtener la narrativa, la entrevista es conducida por una entrevista cara a cara, durante el cual los documentos de informacin del terapeuta son relatados por los clientes. La entrevista permite la bsqueda y el descubrimiento de la vida real del individuo, ya establecida, y el significado que tiene para el cliente el da a da. Ambientes de tratamiento (segn niveles funcionales): 1) Nivel de Total Dependencia: Objetivos: Aumentar el nivel de desempeo y de satisfaccin en un 25%. Aumentar la conciencia de las caractersticas relevantes del ambiente mental e inhibir caractersticas irrelevantes. Condiciones del ambiente mental: En este nivel el cliente requiere de un ambiente y entorno teraputico estable, con mnimos procesos de demandas. Las instrucciones son simples, con un paso en los comandos. Son requeridas indicaciones continuas, los objetos son familiares y no son rotados, la duracin del compromiso en la actividad puede ser corta y la velocidad de la presentacin lenta. El tratamiento enfatiza un acercamiento multisensorial usando una variedad limitada de estmulos y patrones de movimientos. El enfoque debe ser funcional en los resultados, el terapeuta debe determinar cundo ocurra algn quiebre. Las seales e indicaciones son generadas primordialmente por el terapeuta y son tareas y objetivos especficos. Los desempeos no se incrementan con indicaciones. Un programa de retroalimentacin es usado para proveer informacin en el desempeo y resultados. 2) Mxima Dependencia: Objetivos: Incrementar el nivel de desempeo Se incrementa la deteccin del error en la seales externas. Condiciones del ambiente mental: Exponer predecibles y no predecibles. En esta etapa la y satisfaccin en un 50%. gua del desempeo por al cliente a condiciones regulacin requiere de un 49

alto proceso de demanda. Las instrucciones son cortas y simples con 2 pasos en los comandos. Indicaciones continuas siguen siendo requeridas. Los objetos permanecen familiares y no son rotados. La duracin y velocidad de la presentacin son incrementadas. Las indicaciones son generadas principalmente por terapeutas y son tareas, objetivos, y estrategias especficas. Un programa de retroalimentacin es usado para proveer informacin en el desempeo y en los resultados. Una vez que el cliente esta disponible para el desempeo de la tarea/actividad sobre el 50% del tiempo, una adaptacin en el entorno puede ser requerida. 3) Moderada Dependencia: Objetivos: Incrementar el nivel del desempeo y satisfaccin en un 75%. Facilitar la deteccin del error por el cliente y la correccin del error de desempeo, guiado por indicaciones externas y auto monitoreo. Condiciones del ambiente mental: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Contina el alto proceso de demanda. Las instrucciones son simples y cortas, con 2 pasos en los comandos. Los objetos son no familiares y son rotados. La duracin y velocidad de la actividad son nuevamente aumentadas. La duracin de las actividades es de 45 minutos. Las indicaciones son alentadas para ser autogeneradas y son tareas, objetivos y estrategias especficas. El desempeo puede aumentar con seales. La retroalimentacin es usada para proveer informacin en el desempeo y resultados. 4) Mnima Asistencia: Objetivos: Aumentar el nivel del desempeo y la satisfaccin sobre un 75%. Asciende al cliente a la posibilidad de establecer y a estructurar el entorno. Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unin y adaptacin: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son dadas con 2 o ms pasos en los comandos. Los objetos son similares, no familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duracin es de una hora. El tratamiento enfatiza las estrategias y auto monitoreos. Las indicaciones son generadas y los desempeos se aumentan. El programa de frecuencia de retroalimentacin es usado para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas. 5) Asistencia Supervisada: Objetivos: Aumentar el nivel de la desempeo y la satisfaccin sobre el 80%. Asciende la habilidad del cliente a la habilidad de funcin y control en entornos estructurados y no estructurados. Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unin y adaptacin: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son 50

dadas con 3 o ms pasos en los comandos. Los objetos son similares, no familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duracin es de ms de 1 hora. El tratamiento enfatiza el control del cliente y la toma de decisiones. Los desempeos no dependen de las seales e indicaciones. El programa de frecuencia de retroalimentacin es usado para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas. 6) Independencia con Modificaciones: Objetivos: Aumentar el nivel de la desempeo a un 90%. As el cliente estar posibilitado para desarrollar y realizar actividades con mnimas modificaciones, y tendr la capacidad de seleccin y control en variados entornos. Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unin y adaptacin: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son dadas con 3 o ms pasos en los comandos. Los objetos son similares, no familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duracin es de ms de 1 hora y media. Las indicaciones son autogeneradas. El programa de frecuencia retroalimentativo es para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas. El contar historias tambin puede ser influenciado por la reduccin de la habilidad del cliente, para adquirir, almacenar, o recordar informacin sobre experiencias personales que son la memoria episdicas y/o el conocimiento de su mundo. Estos impedimentos pueden afectar la habilidad de narrar del cliente, disminuyendo la habilidad de relatar y reconstruir su historia personal. Ejemplos especficos pueden incluir: - Reduccin de vocabulario Disminucin de la capacidad de nombrar palabras y hablar fluidamente - Disminucin de la comprensin de largas y complejas informaciones ya sea visual o auditiva - Inhabilidad para seguir ms de 3 o ms pasos en instrucciones - Disminucin de la habilidad para hacer conexiones sociales necesarias en las conversaciones de cortesa El objetivo de la entrevista y la historia asociada sirve para crear una asociacin que ayuda al cliente a compartir sus mensajes de moral y creencia, y significados que el encuentra en su vida y en el mundo, estos mensajes a veces son ms importantes que los especficos eventos o detalles no descubiertos en la entrevista. Muestra de preguntas para una intervencin:

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Contenido Qu preguntas se debe hacer? 1. Describir tu vida como si fuera un libro. Describir esta etapa de tu vida como un captulo 2. Cmo te sientes al ser admitido en esta institucin? 3. Dejarle hablar acerca de cmo se siente ser diagnosticado con un dao en el cerebro. 4. Hablar acerca de cmo se siente tener una debilitacin cognoscitiva 5. Qu sucedi en tu vida cuando decidiste entrar a esta institucin? 6. En general, Cul ha sido tu experiencia despus de tu accidente (el tumor, accidente, golpe, enfermedad)? 7. Aprender a vestirse con una mano 8. Podras decirme que le sucedi a tu familia despus de tu lesin del cerebro? 9. Cul era tu rol en tu familia? 10. Podras decirme en qu a cambiado tu rol (padre, hermana, esposa, trabajador), ahora lo realizas?

Proceso Cmo preguntar? 1. Atender el contenido

Contexto Dnde preguntar, espacio fsico? 1. Cambiar el lugar de la entrevista para evocar la historia

2. Atender como se va 2. Restaurantes dando la entrevista 3 Animar la participacin 3. Iglesias, sinagogas, instituciones religiosas 4. Proporcionar uno mismo-divulgar incidentes 5. Proporcionar la clarificacin del rol de colaboracin 6. Discutir los acontecimientos finales 4. Colegios 5. Teatro, cines 6. reas al aire libre

7. Cultivar el arte de escuchar 8. Reconocer la historia de la Gestalt 9. Analizar en incluir los temas de la historia (no verbales, verbales) 10. Entrevista hasta el final: si no ha salido nada nuevo

7. Otras localizaciones personalmente significativas

Gua de evaluacin para la macro perspectiva: Despus de la informacin narrativa que ha sido recolectada, el proceso de evaluacin contina con clasificaciones de desempeo del cliente a travs de 6 evaluaciones funcionales cognitivas. Las seis reas de la direccin de personal son: comprar; cocinar, y preparacin independiente de la comida; movilidad y planeamiento de la movilidad; manejo de dinero; habilidades de las extremidades

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superiores; y habilidades perceptivas/cognitivas. Los primeros cuatro puntos de la evaluacin ven a la ocupacin desde una perspectiva amplia. El terapeuta debe considerar las siguientes pautas: - Un examen de las caractersticas que afectan el comportamiento de los clientes incluyendo en estas el estilo de vida, etapa de la vida, salud, y nivel de discapacidad - Una definicin precisa del rea de evaluacin - Una consideracin de las opciones de los clientes y del grado de control dentro del proceso de la evaluacin - Documentacin del resultado que incluye comentar sobre el conocimiento y la responsabilidad personales de los clientes as como su interaccin con el terapeuta, tarea, y el ambiente - Una consideracin del carcter psicomtrico de la evaluacin y si rinde datos cualitativos y cuantitativos del funcionamiento. El uso de las cuatro tiras de la evaluacin en la perspectiva macro depender de las circunstancias individuales de cada cliente. El terapeuta buscar al entender la forma de vida de los clientes, obtener una descripcin detallada de las circunstancias individuales, en donde la intervencin es estructurada alrededor de preguntas ampliables. En un esfuerzo de enfocar la evaluacin, el terapeuta puede hacer a un cliente preguntas acerca de estado personal tal como cunto ayuda tu contribucin en el manejo de la familia? O cules son los aspectos de la frustracin en su estado actual?. Dada una respuesta que sugiere que el cliente desea continuar ayudando con las compras y la preparacin de alimento, pero est teniendo problemas en ser eficiente en el almacn de la tienda de comestibles, el terapeuta puede ofrecer evaluar esas reas. Evaluacin de la microperspectiva: La Micro Perspectiva proporciona una orientacin biomdica. Esta perspectiva es una afirmacin de la necesidad de la deteccin, identificacin y medida de las limitaciones que causan discapacidad. El formato usado para el desarrollo de esta perspectiva incluye tres componentes, estos son: - Una base terica - Una continua funcin/ disfuncin - Aplicacin en la prctica, en donde se describe ejemplos de evaluaciones y su respectivo tratamiento Las tres suposiciones para este marco de referencia son: 1) El anlisis de los componentes del funcionamiento ocupacional combinados con el desempeo ocupacional son crticos para la rehabilitacin 2) Debe ser integrado el control postural en sta, porque su separacin excluye el papel de la cognicin en el movimiento 53

3) Esta fenomenologa es necesaria para entender el significado que los clientes atribuyen a sus enfermedades y a otras experiencias de vida En este punto es importante destacar que el proceso narrativo de la experiencia vivida por la persona es fundamental para el proceso de rehabilitacin. La Micro Perspectiva de la aplicacin cuadrafnica utiliza cuatro teoras funcionales complementarias que facilitan el diseo de colaboracin de las intervenciones teraputicas, y facilita el proceso adaptativo del cliente. Estas teoras son: aprender del tratamiento, la enseanza de la informacin, la de neurodesarrollo mental y la biomecnica. Teora del Procesamiento de la Informacin: Esta teora se utiliza para explicar como funciona la mente individualmente, es decir como se percibe y reacciona al ambiente. Esta teora postula, que hay tres etapas de procesos sucesivos dentro del sistema nervioso que son: - La deteccin del estmulo - El anlisis y la discriminacin del estmulo - La seleccin y la determinacin de la respuesta Estn basadas en hiptesis derivadas de la relacin entre estmulos sensoriales y la experiencia pasada. - Etapa de la deteccin del estmulo: exige el descubrimiento, el registro, y/o reconocimiento de seales sensoriales - Etapa de la discriminacin y del anlisis del estmulo: incluye la interpretacin y organizacin de la informacin sensorial rigurosa en un cdigo. Este cdigo o nuevo sistema de comunicacin, es utilizado por el Sistema Nervioso de las personas para determinar la respuesta. Esta etapa tambin depende de la integridad de los receptores sensoriales, tales como el tctil, vestibular y ocular. As tambin, la claridad del estmulo, su intensidad, el patrn, la complejidad y significado que tiene para la persona - Etapa de seleccin y determinacin de la respuesta: esta implica la comparacin de ese estmulo con experiencias de la memoria a largo plazo y relacin del estmulo con el propsito y metas totales de la respuesta Estas tres etapas ocurren en varios niveles del Sistema Nervioso y ms rpido que un milisegundo. Adems, estas son completamente interactivas e interdependientes en su naturaleza. Una persona que haya presentado un trauma, TEC o enfermedad del cerebro, puede sufrir algn tipo de alteracin o disfuncin de alguna de las etapas del procesamiento.

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Teora Enseanza/Aprendizaje: Esta teora explica como los individuos utilizan seales para alterar su capacidad y mtodos de respuesta, para aumentar el control cognoscitivo y realzar el conocimiento. Hay teoras que aprenden de varias enseanzas, dos que se relacionan con: capturar la informacin del ambiente, estas son el aprender natural de uno mismo y el generado externamente. El aprender natural se refiere a la habilidad inherente, es decir una conducta sin meditacin externa, como por ejemplo el aprender a sentarse. Segn Schwartz (1991), los terapeutas y clientes que usan meditacin externa determinan: - La estructura del aprendizaje ambiental - El material natural del aprendizaje - El tipo de actividad aprendida, rol y tareas - El tipo de Feedback Existen dos estrategias que pueden ser utilizadas en el aprendizaje auto generado o generado externo, estas son la conductual y el cognitivo. Estrategias de conocimiento conductual Basada en la modificacin de la conducta Analizar la conducta observable Identificar la relacin funcional Prescribe la causa/ efecto y premia en orden de control mejorado o ganado de conductas especficas en el tratamiento No incluye ideacin, imaginacin o significado Uso de conductas positivas y negativas, y refuerzo de las conductas positivas Estrategias de conocimiento cognitivo Basada en el proceso de informacin desde la psicologa cognitiva Analizar la conductas que no sean observables Describe como la informaron es procesada, estructurada y modificada Prescribe las tareas especificas para la persona, situacin y estrategias en orden que aumentan las capacidades del proceso de informacin Incluye ideacin, imaginacin o significado Usar el autoestima y juicio de maestra, y tambin reforzarla Asumir y estar consciente de que lo externo influye en la conducta La Teora Metacognitiva es parte de la Teora Enseanza/ Aprendizaje, que tiene relevancia para un cliente que funciona en niveles superiores

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y que tenga competencia en la comunicacin. Esta explica tambin, que el pensamiento consciente y sentimiento que acompaa en el momento de resolver un problema. La meta cognicin utiliza el lenguaje para influir en el grado de interaccin que el cliente tiene con el medio ambiente. A partir de esto, se genera aprendizaje al cliente incrementado as su independencia, para que sienta satisfaccin en su vida. A continuacin siguen dos tcnicas que usadas para proveer una explicacin de movimiento como su relacin con el dao cerebral. Teora del Neurodesarrollo Mental: Esta explica la relacin que existe entre el movimiento y desarrollo del dao cerebral. Histricamente, esta teora ha explicado tcnicas basadas en el Sistema Nervioso y en un reflejo gentico sacado del Modelo Rehabilitador. El reflejo gentico es usado para explicar las capacidades individuales para desarrollar un patrn normal de movimiento basado en el modelo gentico y mecanismo jerrquico de control del reflejo. En el modelo se forja un nuevo medio ambiente (psicolgico, social, cultural), el cual no niega la jerarqua natural de varias estructuras dentro del sistema nervioso, pero adems explica que el sistema nervioso acta diferente en cada circunstancia, realizndose el movimiento que corresponde a la situacin. Por ejemplo, cuando un cliente con dao cerebral se mueve alrededor de un medio ambiente, el o ella deriva la superposicin visual, vestibular e informacin propioceptiva relativa a la posicin del espacio, puede triunfar en su movimiento, a pesar de que algunos de los receptores estn perjudicados. El medio ambiente se incluye, ya que es lo que rodea al individuo, es por esto que existen tres tipos de reguladores: estacionarios, de movimientos e inter variables. - Reguladores estacionarios: son superficies de apoyo para los clientes, por ejemplo, objetos que rodean el ambiente de un cliente, en este caso podra ser su dormitorio. - Reguladores de movimientos: superficies de apoyo y objetos que se mueven dentro del medio ambiente individual. - Reguladores intervariables: son superficies de apoyo en la gente, y objetos que se mueven en distintas velocidades o en distintas direcciones; por ejemplo, el salto de una pelota. El desarrollo o adquisicin de un dao cerebral puede reducir la capacidad individual de detectar y discriminar estmulos, as como tambin, la respuesta ante reguladores del medio ambiente importantes. Lo que afecta el desempeo de la persona y la interaccin con el medio ambiente. Teora Biomecnica: 56

Esta teora explica y analiza a un cliente en movimiento, esto permite al terapeuta entender y mejorar la integracin del sistema msculoesqueltico y nervioso con las habilidades motoras- perceptivas. La integridad y funcin de los huesos, tendones, ligamentos y msculos van facilitando o frustrando las estrategias de movimiento. El dao cerebral puede afectar el movimiento de la cabeza y tronco y un desarreglo biomecnico a veces asociado con la desaparicin de la conducta motora simtrica. El desplazamiento del cuerpo, la velocidad y ngulo de articulacin de movimiento son habilidades que tambin se afectan por el dao cerebral. La evaluacin se realiza usando la cintica de anlisis de los componentes mecnicos y cinemtica, para analizar la interaccin forzada que puede proveer directrices para la prctica. Interacciones usadas en la microperspectiva: El terapeuta y el cliente desarrollan estrategias para la evaluacin e intervencin, y se analizan los efectos de tres interacciones forzadas y sus elementos afectivos. Estos son: cliente/principiante, medio ambiente y terapeuta / profesor. 1) Cliente / principiante: considerar la historia del cliente, estado de conciencia y la evaluacin motora, estado de recuperacin y aceptacin. Dicho por el cliente y otros significados, documentado por el terapeuta y usado en base a la evaluacin y tratamiento, esta narracin puede revelar estrategias para el uso adaptativo del cliente ante ambos y despus del dao. 2) Medio ambiente: la segunda fuerza mayor es el ambiente. Existen tres tipos de ambientes: fsico, social y cultural. De estos tres, el ms importante o al que se le da mayor nfasis es al ambiente fsico. - Ambiente fsico: estn asociados con las actividades, condiciones, circunstancias, objetos y la persona del cliente. - Ambiente social: comprende las relaciones voluntarias o red social de los clientes, estructura familiar y recursos comunitarios (Mosey, 1986). Adems, incluye los roles personales del cliente, sus deberes y privilegios. - Ambiente cultural: regula los tipos de actividades, tareas y roles en la cual un cliente participa y la gente con quien tendr contacto. 3) Terapeuta / profesor: debe usar el razonamiento clnico y los principios de la relacin teraputica para hacer la adecuada intervencin. Fleming (1991), describe tres tipos de razonamiento clnico: de procedimiento, interactivo y condicional.

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El procedimiento puede describir el camino teraputico, la interaccin con el cliente en orden determinado. El condicional ocurre cuando el terapeuta capta en el acto o pensamiento la interpretacin e interaccin, mientras considera el dao cerebral en un mbito social y contexto temporal que va ms all de la discapacidad del cliente. El terapeuta debe estar consciente que cada decisin clnica hecha en el proceso esta basada en la imperfeccin de las medidas que estn sujetas a algn grado de ambigedad. Directrices de la evaluacin desde la microperspectiva: La evaluacin desde la microperspectiva es caracterstica de cinco directrices, paralelas a aquellas usadas en la macro- perspectiva: 1) Examinacin de la cognicin del cliente (mente) y control postural (estrategias del cuerpo) 2) Determinacin precisa y definicin de aquellos procesos que fueron evaluados, como la atencin, memoria, resolucin de problemas, planeamiento motor 3) Consideracin de las opciones del cliente y su grado de control sin la evaluacin del proceso 4) Anotacin y documentacin de los resultados que incluyen comentarios personales de los clientes, conciencia y responsabilidad, as como su interaccin con el terapeuta, las tareas y el ambiente 5) Consideracin del carcter picomtrico de la evaluacin, y si stas producciones cualitativas y cuantitativas sirven para dar funcionamiento al cliente Muestras de microevaluacin: Las cuatro teoras que describen y predicen las directrices de evaluacin de la microperspectiva son: Proceso de evaluacin de la informacin: - Escala de Coma (CNS) - Escala de Recuperacin de Coma (CRS) - Medida de Evaluacin de Estimulacin Sensorial - Evaluacin Cuadrafnica Sistmica (QES): forma personalizada que rastrea un espectro en 24 horas Tcnicas / estudio de evaluacin: - Transferencia de respuesta de estmulo o remanente - Personalizar objetivos de estimulacin, como memoria del gusto, tctil, auditiva y visual Informacin del proceso de evaluacin: - Tcnicas / estudio de evaluacin - Batera de atencin: prueba modificada, fijacin de ojos, exploracin visual

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- Batera de percepcin visual: narrador, accin visual de imagen, 20 fotos asociadas, 20 palabras asociadas, repitiendo historia, perteneciendo artculo - Reconocimiento y la batera de memoria: lista para hacer compras ms fciles, clasifique en grupos, funciones hipotticas, descubrimiento, fotografe reglas - Batera de juego motor: imitaciones de gesto, modelo de movimiento de metrnomo, objeta la manipulacin, construccin de bloques - Batera de control postural: conciencia asimtrica, base terica de evaluacin de apoyo, auto - perturbacin, perturbacin externa - forma de T Evaluacin del Neurodesarrollo Mental: - Modificar tareas basadas en el anlisis del neurodesarrollo mental - Descubrimientos observacionales, tales como control de la postura, balance, tono muscular, simetra, tiempo y reaccin de movimiento, y movilidad y estabilidad

Fases de tratamiento: 1) Fase preparatoria: Se compone por 4 tcnicas de tratamiento, que preceden la demanda para ejecutar: emocional y mental, atencin reforzada, organizacional y re organizacional, y prcticas catalogadas en un plan de retroalimentacin. Al usar la tcnica emocional y mental, el terapeuta es ms apto para establecer una relacin de compaerismo con el cliente, en el proceso de tratamiento. Esto se cumple a travs del uso de macro herramientas de apoyo, que son empleadas para establecer una conexin con la historia del cliente, y sus metas personales. Por medio de explicaciones especficas sobre el propsito del tratamiento, utilizando el lenguaje corporal que comunica inters y empata, los terapeutas invitan al cliente a una relacin de colaboracin crtica. Esta fase puede incluir tambin tcnicas de relajacin. Son recomendables los ambientes tranquilos y estables, y el uso de meditacin, y tcnicas de autoayuda subliminal. La tcnica de atencin reforzada incluye estrategias para incrementar la prontitud del cliente y la capacidad de recoleccin y mantencin de la informacin. Esto ayuda al cliente a dejar informacin irrelevante, que no intervendr en la ejecucin funcional. El terapeuta puede invitar al cliente para describir, junto con l, qu hacer y cmo hacerlo, que son tcnicas de conocimiento y auto-monitoreo. Para la agudeza visual y el entrenamiento de la percepcin, se recomienda el incremento de 59

luminosidad y el uso de una impresin larga. Es decir, el terapeuta puede incrementar los contrastes de fondo, acrecentar la luz y decrecer las sombras. Es recomendado un acercamiento multimodal para instrucciones (visuales, cinticas, auditivas, verbales y no verbales). Las tcnicas de neurodesarrollo mental y biomecnico son usadas como refuerzos atencionales motores, con la idea de proveer al cliente un suficiente control de tronco para asegurar una postura facilitada debido a que hay una disminucin en el alineamiento postural debido a que el tono muscular cambia, lo que impide que el cliente adopte una postura apropiada de soporte. El terapeuta puede usar tcnicas tradicionales de informacin y tcnicas de rehabilitacin cognitiva que ayudan al cliente a notar el trazo crtico de las actividades, tareas y roles: repeticiones verbales, seales de inicio, simplificacin a travs de instrucciones concretas, y cambios en la forma y duracin de las instrucciones, y estmulos presentados. La tercera parte de las tcnicas de tratamiento en esta fase, son tcnicas organizacionales y re organizacionales. Estas incluyen estrategias para planear ordenadamente la inclusin de informacin y procedimientos, con el fin de que el cliente gane ms entendimiento y desarrollo de habilidades de cualquier sesin de entrenamiento. Organizacin es el acto de pensar sobre lo que se va a hacer. Las estrategias organizacionales, ayudan a monitorear y controlar el cambio en el cual se planean las instrucciones y pasos que se requieren para ejecutar una accin. Las estrategias organizacionales ayudan al cliente a monitorear y controlar el comportamiento a travs de la reflexin sobre el hecho conocido entregando sobre las habilidades o tareas, sus componentes, sus controles y sus funciones. El hecho conocido se denomina memoria declarativa cuando retiene o guarda en la memoria. Estas estrategias tambin pueden usarse para ayudar a los clientes a controlar el comportamiento a travs de la reflexin o el conocimiento del procedimiento, o las reglas entregadas en relacin a cmo se ejecuta una tarea. Cuando el conocimiento del procedimiento es recibido o guardando es llamado memoria de procedimiento. Adems, estas estrategias ayudan a la introspeccin del cliente sobre sus otras habilidades para manejar la tarea que actualmente est siendo atendida. 2) Fase de ejecucin: Es la etapa del tratamiento en la cual, el cliente/aprendiz ejecutan, hacen o crean algo con el objetivo de aprender o reaprender por satisfaccin. En esta fase, el cliente se ha convertido en un principiante en ocupaciones ordinarias, en las que era previamente un experto, por lo cual debe recuperar pericia.

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Las herramientas del contexto del cliente se utilizan para recolectar datos que se pueden almacenar y analizar con la variedad de mtodos. 3) Fase de post-ejecucin: Es reflexiva y consiste en una revisin intensa de la post-ejecucin de la sesin de entrenamiento. La revisin incluye una evaluacin de las estrategias de entrenamiento usadas, las acciones que se utilizaron, la confianza del cliente, y las reacciones de los terapeutas sobre el funcionamiento personal, incluyendo la satisfaccin o el descontento mutuo, la confianza en uno mismo, y la adecuacin de la meta. Muchas de las modificaciones del contexto usadas se basan en el aprendizaje cognoscitivo as como en la informacin, las tcnicas de proceso y de enseanza que aprenden. Esto permite ensear y aprender tcnicas de anlisis cualitativo verbal y no verbal. El terapeuta/profesor acta como gua, formando el reaprendizaje de los clientes con lesin cerebral. Sin embargo, muchas veces esta ayuda no se puede quitar porque los clientes no pueden generalizar su entrenamiento de la clnica al ambiente, o porque no han podido alcanzar los niveles de funcionamiento que son seguros y no requieren la supervisin. La fase de la post-ejecucin incluye la investigacin de los efectos en lo social y en el aprendizaje durante la terapia.

Modelo de Desempeo Ocupacional de la AOTA (Asociacin Americana de Terapia Ocupacional):

Describe las competencias profesionales y el contenido del proceso de TO. Consiste en tres reas de ejecucin (autocuidado, productividad y ocio), tres componentes de ejecucin (sensoriomotor, cognitivointegracin cognitiva y psicolgico-psicosocial), y dos contextos de la ejecucin (aspectos temporales y aspectos ambientales). Supuestos bsicos del Modelo: 1) El DO est supeditado a la realizacin satisfactoria de los roles ocupacionales 2) DO se divide en tres reas de desempeo (productividad, ocio y autocuidado) 3) Desarrollo, ejecucin y mantenimiento del DO dependen de los elementos intrapersonales y extrapersonales. Elementos intrapersonales incluyen aspectos temporales de los contextos de ejecucin, como edad,

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patologas, entre otras. Los elementos extrapersonales incluyen el entorno fsico, las herramientas y los objetos y elementos familiares, sociales y culturales 4) Es esencial que exista un equilibrio apropiado entre las diferentes reas de DO 5) El equilibrio apropiado cambia con la edad cronolgica/de desarrollo, ciclo vital y eventos vitales 6) Fallo en DO y/o roles ocupacionales, puede ser consecuencia de factores intrapersonales y extrapersonales 7) DO adecuado depende de desarrollo neurolgico intacto y funcionamiento integrado de subsistemas sensoriomotor, cognitivo, psicosocial y psicolgico 8) Una alteracin en los componentes de la ejecucin, afecta la integracin en el subsistema 9) TO debe facilitar equilibrio apropiado entre reas de ejecucin y DO 10) Competencia de TO es restauracin y/o compensacin de dficit 11) Herramienta primaria de TO es ejecucin de actividad propositiva Cotinuum teraputico segn el Modelo: - Mtodos Preparatorios de la actividad: preparar a la persona para el DO - Mtodos Facilitadores y Coadyudantes - Actividad Propositiva - DO y Roles Ocupacionales

Esquema de Continuum Teraputico segn Modelo:

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 Modelo de Discapacidad Cognitiva de Allen:

Autora: Claudia K. Allen Ao: 1992 Surge debido a la investigacin en el campo de la Psiquiatra y posteriormente en el de la demencia senil. Desarrollado para conceptualizar estrategias de intervencin, para personas que debido a patologas cerebrales, presentan discapacidad cognitiva, y por ello no tienen un desempeo ocupacional adecuado. Postulados Tericos: 1.- Cognicin forma parte de todo comportamiento 2.Patologa cerebral altera el funcionamiento cognitivo, manifestndose en las AVD 3.- La mejor evaluacin de estado cognitivo es por medio de la observacin en la ejecucin rutinaria 63

4.- Diferencias cualitativas observadas se clasifican en los denominados niveles cognitivos, quienes definen las limitaciones que se observan en la capacidad de procesamiento de la informacin 5.- Cuando existe recuperacin, la reorganizacin de las capacidades sigue una secuencia predecible y jerrquica 6.- Ante situaciones de cronicidad, la intervencin estar orientada a la compensacin ambiental 7.- El enfoque de la TO busca el anlisis del entorno y de la actividad, con el fin de modificarlos y brindar al paciente la oportunidad de desempear las tareas ptimamente Se puede predecir, por medio de los niveles cognitivos, la realizacin/ejecucin del sujeto de los subcomponentes fsico y cognitivo, en las distintas tareas de la vida diaria. Los 6 niveles se dividen en modos (del 0 al 8), que determinan un total de 52 modos de realizacin. Las intervenciones en los diferentes niveles van a proporcionar apoyo y estimulacin ambiental, para el DO. Las evaluaciones del nivel cognitivo puede ser llevada a cabo por medio de: Allen Cognitive Level (ACL), Rutinarie Task Inventory (RTI) y Cognitive Performance Test (CPT).

Niveles Cognitivos de Claudia Allen: Ttulo Actividades Planificadas Nivel Cognitivo 6 Descripcin Capaz de pensar sobre las acciones antes de realizarlas; considera las necesidades de los otros; presta atencin a las claves abstractas, el resultado potencial de una accin, los peligros de la seguridad y las expectativas sociales Capaz de explorar nuevas acciones y realizar ajustes motores finos; atiende a las propiedades superficiales, las propiedades espaciales y los sentimientos; recuerda los efectos de las acciones previas para aprender nuevas actividades Capaz de completar una meta, realizar autocuidado de forma independiente y cumplir con las directivas; presta atencin a los indicios visuales que atraen la

Aprendizaje Independient e Aprendizaje Dirigido a Objetivos

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Acciones Manuales

Acciones Posturales Acciones Automticas Coma

2 1

0-0,8

mirada, las acciones familiares que logran un objetivo, posesiones y errores Capaz de manejar objetos, sigue indicios de un paso dentro de un contexto de la actividad familiar, y repite/aprende patrones de movimiento; presta atencin al uso de las manos en la modicidad gruesa y el tamao, la forma y la funcin de los objetos familiares Capaz de mover el cuerpo para sentarse, pararse, caminar y mantener el equilibrio; atiende a las barreras del ambiente y a los objetos grandes Capaz de usar las respuestas protectoras (separacin del estmulo nocivo); presta atencin a los cinco sentidos con el enfoque sobre la supervivencia Inconsciente, sin respuesta a los estmulos o slo respuestas reflejas (flexo extensin, ojos, manos y boca se abren y cierran espontneamente)

Modelo Ecolgico de Desempeo Humano

Autores: Carolyn Dunn Ao: 1996 Para poder comprender las bases del Modelo Ecolgico del Desempeo Humano, se requiere analizar previamente el Modelo Ecolgico del Desarrollo. Deriva de la tesis del bilogo alemn Haeckel (1869), quien estudi las formas y desarrollo de la organizacin de los seres vivos (ecosistemas). Desde esta perspectiva, instancias o situaciones sociales (como por ejemplo la escuela) son interpretadas desde el Paradigma Ecolgico, como un ecosistema social humano, ya que expresan en la realidad un complejo entramado de elementos (poblacin, ambiente, interrelaciones y tecnologa) y de relaciones organizativas que la configuran y determinan como tal. Hablar de los fundamentos tericos del modelo ecolgico, lleva a remontarse a la dcada de los 70. El profesor Urie Bronfenbrenner,

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publica su obra titulada "La ecologa del desarrollo humano", cuyas ideas bsicas se encuentran resumidas en un trabajo titulado "Hacia una ecologa experimental del desarrollo humano", publicado en la revista American Psychology en Julio de 1977. Previo a ello, este autor, haba ido fraguando su modelo ecolgico del desarrollo humano, cuyas ideas originales fueron presentadas en dos congresos sucesivos de la Asociacin Americana de Psicologa, en los aos 1974 y 1975, y recogidas en distintos trabajos publicados en diferentes revistas. De alguna forma, Bronfenbrenner se revelaba frente a la Psicologa Evolutiva que le era contempornea y a la que defina como "la ciencia de la conducta extraa de nios en situaciones extraas con adultos extraos durante los periodos de tiempo ms breves posibles"1. Bronfenbrenner defiende el desarrollo como un cambio perdurable en el modo en el que la persona percibe el ambiente que le rodea (su ambiente ecolgico) y en el modo en que se relaciona con l. El autor, releva la importancia del contexto y de los ambientes naturales al momento de intentar comprender el devenir humano. Esta lnea de trabajo impuls diversas investigaciones en el mbito de la Psicologa Evolutiva; no obstante, este modelo ecolgico resulto ser un modelo explicativo para todas aquellas prcticas profesionales que consideraban tanto las caractersticas individuales de un sujeto como el mbito sociocultural en el cual se desarrolla. Es as, que se observa que reas de Terapia Ocupacional, se identificaron con esta manera ecolgica de explicarse el desarrollo humano, existiendo destacados exponentes en este campo. Una de las principales autoras que ha trabajado tomando como base el modelo ecolgico de desarrollo humano es Carolyn Dunn (1996), quien propone un Modelo Ecolgico de Desempeo Humano, en el cual se menciona que no se puede comprender a la persona sin entender el ambiente de sta, sealando que se debe considerar al contexto ambiental como aquel contexto que incluye caractersticas fsicas, sociales, culturales, y temporales. Dentro de este modelo los diversos factores ambientales afectarn la experiencia personal y, la interaccin entre la persona y su ambiente sern la base del significado que el individuo le dar su experiencia de vida. Caractersticas Principales del Modelo Ecolgico de Desempeo Humano: En el Modelo Ecolgico del Desempeo Humano la persona se encuentra interactuando en diversos contextos, donde una infinidad de tareas existen a su alrededor. Dentro de estos contextos, el desempeo del individuo ocurre como resultado de la interaccin entre la persona, sus contextos y las tareas que realiza. De manera grfica este modelo pude ser observado en la figura:
1

El autor refiere a la prueba de Situaciones Extraas utilizada en la Teora del Apego

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Modelo Ecolgico de Desempeo Humano

En este modelo se define a la persona como un individuo con una configuracin nica de capacidades, experiencias sensorio-motoras, cognitivas y habilidades psicosociales; por lo tanto, es imposible predecir con exactitud cual ser su desempeo. No obstante, la significacin que la persona atribuye a la tarea y a las variables contextuales que influencian fuertemente su desempeo. La tarea es definida como un conjunto objetivo de conductas necesarias para lograr un objetivo; existira una gran variedad de tareas en cada persona y cada rol que la persona desarrolla comprende una constelacin de tareas. El desempeo considera tanto el proceso, como el resultado que obtiene la persona en la tarea emprendida, considerando la interaccin de sta con el contexto cuando se inicia el desarrollo de una labor. El rango de desempeo es determinado entre la persona y el contexto; sin embargo, el desempeo en contextos naturales es diferente que el desempeo en contextos deprivados; tal como es sealado en el modelo de Bronfenbrenner. El contexto considera dos aspectos: en primer lugar, son mencionados los aspectos temporales, los cuales adems de ser determinados por las personas, tambin se originan de acuerdo a los significados culturales y sociales atribuidos a las caractersticas temporales. Existiran aspectos cronolgicos como la edad del individuo; aspectos del desarrollo que consideran las etapas evolutivas; aspectos del ciclo vital que refieren fases de la vida como el desarrollo de una carrera profesional, el ciclo parental, procesos educacionales, etc.; y finalmente aspectos de salud que refiere al continuo entre enfermedad y bienestar. El segundo aspecto considerado por el contexto se relaciona con el ambiente. Existira un contexto fsico, contexto social y un contexto cultural. Dentro del contexto fsico, se incluyen aquellos aspectos no humanos del contexto tales como los terrenos, edificios, casas, herramientas, etc. El contexto social, hace referencia a la disponibilidad 67

y expectativa de las personas significativas para los individuos, como sus esposas, sus amigos, profesionales de la salud, etc. Por ltimo, el contexto cultural hace referencia a las costumbres, a las creencias, a los patrones de actividad y a los comportamientos que son aceptados por la sociedad de la cual el individuo es miembro. ste contexto incluye aspectos polticos como la ley, los derechos humanos, las oportunidades de educacin, el empleo y el soporte econmico. Los factores ambientales estarn involucrados tambin en la forma de apreciar el ambiente: 1) Los estresores psicosociales: sern las situaciones que provocan conflicto y que gatillan la aparicin de posibles conflictos, pero no necesariamente sern los que directamente provocan crisis. 2) Los factores somticos adquiridos: estn enfocados en la historia individual de cada persona que va adquiriendo en su proceso de crecimiento, algunos aprendizajes que son favorables a la interaccin con el medio ambiente y otros que son desfavorables; por ejemplo, las personas que tienen problemas de desarrollo de la infancia van a tener problemas en la interaccin con los factores ambientales y que va a repercutir ms tarde en su aprendizaje o en su salud mental. Se puede observar que la interaccin entre la persona y el ambiente es dinmica. En este modelo, el contexto ambiental cambia cuando las personas realizan alguna ocupacin y los cambios en el ambiente, a su vez afectan cmo las personas reaccionan ante determinado hecho. El Modelo Ecolgico de Desempeo Humano est diseado para aportar estrategias y soportes cuando el desempeo de una persona se ve perjudicado. Este modelo permite a los profesionales no slo considerar las habilidades que puede desarrollar la persona, sino que tambin las habilidades que la persona ya tiene y cmo sta tiene la capacidad de manejarlas en relacin a distintas tareas y contextos para facilitar un desempeo exitoso. El foco de atencin para una estrategia viable debe estar puesto en las habilidades de la persona y los recursos del contexto, ningn aspecto debe ser tratado por separado pues as se permite un mejor desempeo. Estrategias del Modelo Ecolgico de Desempeo Humano: El Modelo Ecolgico de Desempeo Humano ofrece cinco estrategias para tratar las necesidades individuales: 1) Establecer y restaurar la capacidad de la persona para desenvolverse en el contexto 2) Modificar y adaptar estrategias para responder a las demandas del contexto y las demandas de la tarea 3) Modificar contexto para mejorar las capacidades del individuo 4) Prevenir problemas anticipando las dificultades (feedforward) 5) Crear instancias que promuevan los desempeos en el contexto. 68

Si bien las estrategias son para tratar necesidades individuales, stas se efectan considerando el ambiente o contexto del sujeto, proporcionado una visin global del desarrollo y desempeo humano. Basndose en estas cinco estrategias, se establece el tipo de intervencin teraputica a desarrollar desde este modelo. Intervencin Teraputica basada en el Modelo Ecolgico de Desempeo Humano: La intervencin teraputica considera a las cinco estrategias mencionadas con anterioridad como ejes de la intervencin. Esta se desarrolla por la colaboracin entre la persona/familia y el TO, orientndose a las necesidades que requieren ser mejoradas. El objetivo de la intervencin es lograr que una o todas las estrategias sean desarrolladas de acuerdo a las necesidades del sujeto. Lo que se pretende es que el individuo logre ciertas metas de acuerdo a la estrategia que necesita ser restaurada. En lo que respecta a la primera estrategia, la intervencin debe estar orientada a establecer o restaurar las capacidades de una persona en un contexto determinado. En este tipo de estrategia, se enfatiza en identificar las habilidades de la persona, as como sus limitantes en su desempeo, desarrollando finalmente intervenciones orientadas a identificar las fortalezas y trabajar en el desempeo de stas, a fin de lograr los resultados esperados; por ejemplo, un sujeto puede presentar una pobre memoria pero una buena atencin. Igualmente, se puede intervenir desarrollando estrategias para modificar y/o adaptar demandas y tareas del contexto, a fin de mejorar el desempeo personal. Este tipo de estrategia reconoce tanto las fortalezas de una persona, como sus debilidades, y construye en bases a ellas, estando consciente de que siempre existirn reas dbiles que no podrn ser completamente desarrolladas. La intervencin teraputica debe estar orientada a adaptar las caractersticas del contexto y de la tarea demandada, lo cual constituye un apoyo para el desempeo de la persona. En este tipo de intervencin, el terapeuta cambia los aspectos del contexto y de la tarea, proporcionado claves o bien reduciendo otros estmulos que pueden distraer al sujeto de su labor o tarea final. Continuando con el ejemplo anterior, podemos mencionar que en el caso de tener una pobre memoria, el sujeto puede utilizar post-it (etiquetas amarrillas) en distintos lugares de su hogar para recordar informacin relevante y tareas a desarrollar. Si bien esta estrategia no arregla el problema de memoria, al menos logar que este problema no interfiera con el desempeo del sujeto. En tercer lugar, encontramos la estrategia orientada a modificar el contexto para mejorar las capacidades del individuo. Las intervenciones teraputicas enfatizan en mejorar un contexto a fin de facilitar el 69

desempeo de capacidades y habilidades de la persona. Este tipo de intervencin incluye insertar a las personas en diferentes settings controlando las diversas capacidades y habilidades que pueden desarrollar, ms que cambiar el setting habitual. Otra estrategia considerada en este modelo, es la de prevenir problemas anticipando las dificultades (feedforward). Al usar esta estrategia es necesario recordar que este problema no existe pero es altamente probable que ocurra en el futuro si no cambian los estilos de vida. La intervencin teraputica esta enfocada en prevenir la ocurrencia de ciertos fenmenos. Algunos TO pueden anticipar ciertos resultados negativos que son altamente probables que ocurran con el paso del tiempo es por ello que stos pueden crear intervenciones dirigidas tanto a la persona, al contexto como a las tareas que se desarrollan a lo largo de la vida a fin de mejorar el desempeo funcional. Por ejemplo, si se anticipa que una persona podra tener graves dificultades en el aspecto social se puede desarrollar un plan para que este individuo tenga un apoyo familiar mucho ms cercano que pueda ayudarlo cuando se vislumbre una situacin compleja supuesta. Por ltimo, la ltima estrategia considerada en el modelo es la de crear instancias que promuevan un mejor desempeo en el contexto. El foco de esta estrategia, no es la enfermedad sino ms bien como usar el conocimiento y la experticia del profesional para solucionar un problema de la comunidad. Lo que se promueve en la intervencin teraputica es crear circunstancias para mejorar el desempeo en el contexto. Por ejemplo, el TO puede colaborar con una compaa para determinar mejoras en un puesto de trabajo particular (sillas, mesas, adaptadas) o trabajar con una comunidad para disear una guardera que estimule la exploracin en los nios y no fijarse en las limitaciones que stos puedan tener.

Semejanzas y Diferencias entre el Modelo Ecolgico de Dunn y Bonfenbrenner Propuestos: 1) Semejanzas: - Los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre la conducta humana, con lo cual la observacin en ambientes de laboratorio o en situaciones clnicas nos ofrecera poco de la realidad humana. Ambos tienen en cuenta un ambiente ecolgico que circunscribe al sujeto - No se puede comprender a la persona sin entender su contexto - El contexto es dinmico

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- Ser humano activo y dinmico, complejo que mantiene importantes interconexiones, tales como la familia, los amigos, entre otros - Persona como un ser con capacidades por desarrollar 2) Diferencias: - Bronfenbrenner plantea su visin ecolgica del desarrollo humano desde la Psicologa y como el ambiente y los contextos influyen en el comportamiento humano, Dunn en cambio desarrolla el Modelo Ecolgico de Desempeo Humano desde la Terapia Ocupacional donde plantea que el desempeo del individuo ocurre como resultado de la interaccin entre la persona, sus contextos y las tareas que realiza - Dunn propone que el desempeo del individuo ocurre como resultado de la interaccin entre la persona, sus contextos (aspectos temporales y ambiente), a diferencia de Bronfenbrenner quien dice que la interaccin que afecta el desarrollo de la persona est influida por los procesos prximos, las caractersticas de la persona, su contexto y el tiempo. Bronfenbrenner en su modelo incluye ms variables, las cuales pueden ser operacionalizadas - El modelo de Dunn esta diseado para aportar estrategias y soportes cuando el desempeo de una persona se ve perjudicado (necesidades individuales) en cambio el modelo de Bronfenbrenner es til para comprender las complejas influencias que configuran el desarrollo, pero no especifica sus mecanismos exactos, es decir, las intervenciones ecolgicas dirigidas a todos los niveles de los sistemas. El Modelo Bioecolgico est orientado a la investigacin desde una perspectiva ecolgica del desarrollo, proporcionando un marco terico para la intervencin. El modelo de Dunn est orientado a la intervencin, en cambio el de Bronfenbrenner a la investigacin - Dunn en su modelo hace alusin a la importancia del contexto fsico donde incluyen aquellos aspectos no humanos del contexto tales como los terrenos, edificios, casas, herramientas, etc., y donde gracias a la valoracin de este contexto se favorece la adaptacin del sujeto a su contexto; a diferencia del modelo ecolgico del desarrollo humano solo se refiere a contextos ambiental y social. Bibliografa: - Bronfenbrenner, U. & Morris, P. (1998). The ecology of developmental processes. In: Handbook of child psychology: Volume 1: Theoretical models of human development (5th ed.). Damon, William; Lerner, Richard M.; Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons, pp. 993-1028. - Dunn, W.; Gilbert, M. & Parker, K. (1997). The ecology of human performance framework: A model for identifying and designing appropriate accommodations for adult learners. Document resume. - http://classes.kumc.edu/sah/resources/sensory_processing/index.htm

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- Law, M.; Baum, C. & Dunn, W. (2005). Measuring Occupational Performance (2nd Ed.)

Modelo del Funcionamiento Ocupacional

Autora: Catherine A. Trombly Ao: 1995 Se basa en los trabajos de Eleanor Clarke Slagle, y se contextualiza dentro del marco de referencia de la ocupacin. Se centra en la ocupacin como elemento fundamental de la prctica profesional. Se utiliza para trabajar con personas que tienen alterado su desempeo ocupacional producto de una discapacidad fsica. Premisas:

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Para que una persona se comprometa satisfactoriamente con sus roles, la persona debe estar habilitado para realizar las tareas que, en su opinin, constituyen ese rol. Las tareas se componen de actividades, las cuales son pequeas unidades del comportamiento. Para poder desempear una actividad designada, la persona debe tener ciertas habilidades sensoriomotoras, cognitivas, preceptuales, emocionales y sociales. Las habilidades se desarrollan mediante capacidades que la persona gana a partir del aprendizaje y la maduracin. Estas capacidades desarrolladas dependen de las capacidades bsicas que la persona lleva consigo genticamente dotadas. Los contextos personal, social, cultural y fsico y el ambiente de alrededor influencian la vida ocupacional y funcional de un individuo. Fundamentos Conceptuales: Las personas trabajan para lograr la sensacin de satisfaccin, definido en este modelo como una sensacin de autoeficacia y autoestima. Estos conceptos derivan del hacerse cargo de su propia vida y del ser competente en el desempeo de sus roles. Las habilidades para llevar a cabo los roles y actividades de la vida, depende de las habilidades y capacidades bsicas (por ejemplo fuerza, percepcin, recopilacin de informacin). Este modelo propone, que resulta mas efectivo el tratamiento para las alteraciones a las capacidades y habilidades, mediante la participacin completa y verstil en actividades y tareas significativas para la persona, que simplemente aprendiendo rutinas especificas de actividades de un modo adaptativo. Este es un punto clave para la prctica de la terapia ocupacional en personas con una disfuncin fsica. La mejor manera de desarrollar el conocimiento o las habilidades en cualquier materia es estudiando esa materia. Por lo tanto, los terapeutas deben involucrarse en aquellas actividades significativas para la persona, para poder utilizarlas en la intervencin, de modo que la persona desarrolle esas destrezas requeridas para su ejecucin. El funcionamiento ocupacional satisfactorio ocurre dentro de un ambiente y contexto particular del individuo. Este modelo tiene tres puntos fuertes: la propuesta de que el funcionamiento ocupacional est organizado jerrquicamente, las ocupaciones como fin y las ocupaciones como medio. Jerarqua del funcionamiento ocupacional: La idea de la existencia de una serie de etapas organizadas jerrquicamente que conducen a la ocupacin, a sido propuesta con anterioridad por Levine y Brayley y por Christiansen y Baum. Pero la jerarqua de Trombly es ms amplia ya que propone 8 niveles 73

Paradigma del OFM:

Esta organizacin jerrquica asume que las habilidades y capacidades de bajo nivel se relacionan a funcionamientos de un nivel superior. Las relaciones entre dos niveles adyacentes son ms fuertes que la relacin que hay entre dos niveles no adyacentes. La relacin entre niveles es muy fuerte en ambos extremos, en la parte ms baja del modelo y en la ms alta. 1) Sensacin de autoeficacia y autoestima: La meta de la TO es el desarrollo de la competencia, quien otorga la sensacin de autoeficacia y autoestima. 2) Satisfaccin de roles: La sensacin de eficacia deriva del control propio de la vida. Esto significa poder realizar satisfactoriamente los roles de la vida o voluntariamente reasignar un rol a otra persona. Los roles son patrones de comportamiento socialmente esperados asociados con el status individual en una sociedad particular. El MFO clasifica los roles en tres dimensiones relacionadas a los aspectos de autodefinicin: automantenimiento, autorrealizacin y autopotenciacin. - Roles de Automantenimiento: estos roles son asociados con el desarrollo y mantencin de la persona, incluyendo la familia y el hogar (Por ejemplo: persona independiente, padre, hijo, hermana, duea de casa)

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- Roles de Autorrealizacin: son aquellos que involucran a la persona en actividades productivas, adjudicndole destrezas, posesiones, habilidades y otras (Por ejemplo: trabajador, estudiante, comprador, votador, administrador) - Roles de Autopotenciacin: estos roles contribuyen a la persona la sensacin de cumplimiento y disfrute o placer (Por ejemplo: roles de amistad, miembro de un club, veraneante, golfista, violinista) 3) Competencia en tareas de roles de vida: Los roles consisten en constelaciones de tareas. 4) Actividades y hbitos: Las actividades son pequeas unidades de comportamiento y que a su vez, abarcan a las tareas. La sumatoria de las actividades con llevan al alcance de las habilidades en un contexto funcional. 5) Habilidades y destrezas: Es fundamental sealar que las actividades dependen mayoritariamente, de las habilidades ms bsicas. Una habilidad es un rasgo, as como lo es la fuerza muscular u otras caractersticas o acciones que los individuos traen consigo cuando empiezan a aprender una nueva tarea. Algunas acciones tales como alcanzar algo, parar, manipular, empujar, tirar, etc., son actividades que se encuentran presentes en muchas actividades. En el MFO las habilidades son vistas como una combinacin de talentos y destrezas adquiridas. Una destreza es la habilidad de lograr una meta bajo una gran cantidad de condiciones. Por ejemplo, un jardinero que necesita colgar unos seuelos, esta necesita una serie de habilidades como la coordinacin, destrezas, etc. Analizando las ocupaciones con significado, se puede decir que estas sirven para desarrollar habilidades y destrezas deficientes en la persona. 6) Desarrollo de capacidades: El desarrollo de la capacidades se van reflejando a travs de un proceso de capacidades de primer nivel a otro nivel ms maduro, es decir de un proceso de capacidades que se encuentran menos reflexionadas por la persona hasta encontrar otras con respuestas ms voluntarias. 7) Capacidades de primer nivel: Estas capacidades son la base para el movimiento, cognicin, percepcin y la vida emocional basada en la integridad del substrato orgnico. En el dominio motor las capacidades de primer nivel son respuestas reflejos basadas en la organizacin del la visin primaria, lo sensitivo y el sistema motor. Algunos ejemplos de los reflejos que se ven a temprana edad, en donde Burns seala que estos son primordiales para que posteriormente se genere los movimientos voluntarios. 8) Dotacin gentica: Es la base estructural para el movimiento, cognicin, percepcin, emociones e incluso las organizaciones del SNC de los neonatales. La organizacin del sistema nervioso central es recuperada de forma espontnea frente a una lesin o enfermedad, as como tambin la integridad del esqueleto, msculos, nervios motores y sensoriales, corazn, pulmones y la piel. 75

Trombly prefiere explicar la ocupacin empezando por la meta o el resultado. Considera que: una persona competente tiene suficientes recursos como para interactuar de manera efectiva con el entorno fsico o social y para enfrentarse a las demandas de una situacin. El sentido de competencia se asocia fuertemente con los sentimientos de autoeficacia. Los roles vitales son clasificados por Trombly desde el punto de vista de la persona estos son autorrealizacin, autopotenciacin y automantenimiento, Estos roles vitales comprenden tareas y actividades. Las tareas estn compuestas por actividades. Algunas tareas son esenciales para los roles vitales y deben ser dominadas por la persona, mientras que otras varan segn como la persona elija interpretar el rol vital. Las actividades son unidades ms pequeas que las tareas. Las habilidades se describen como las destrezas que la persona ha desarrollado a travs de la prctica. Las destrezas subyacen a muchas actividades diferentes e incluyen diversos componentes de la ejecucin. Las habilidades proceden de las capacidades desarrolladas por la persona, a travs del aprendizaje y la maduracin. Estas capacidades consisten en las capacidades biolgicas del individuo, llamadas capacidades de primer nivel, elaboradas y refinadas por medio del aprendizaje. Las capacidades de primer nivel son respuestas basadas en respuestas reflejas o subrutinas que subyacen al movimiento voluntario, el cual deriva, a su vez, de la dotacin gentica de la persona. 2) La ocupacin como fin: Trombly equipara la ocupacin como fin con los niveles de roles, tareas y actividades, dentro del modelo. Los tres niveles tienen una meta o propsito que se lleva a cabo a travs del uso de habilidades y capacidades. La ocupacin es propositiva por naturaleza, lo que permite a la persona organizar su conducta, estructurar su horario diario o poner en orden su vida. La ocupacin como fin es tambin significativo porque se realiza con actividades o tareas que la persona considera importantes, slo las ocupaciones significativas permanecen en el repertorio de la vida de una persona. El significado de una ocupacin se basa en los valores y creencias de cada persona (y estos a su vez, en los de su familia y cultura) y en lo que la persona siente acerca de lo que es verdaderamente importante. Es decir, el individuo determina el significado de cualquier ocupacin como fin. El significado est asociado en gran medida con la motivacin. Los principios teraputicos de la ocupacin como fin, derivan del procesamiento cognitivo de la informacin y de las teoras del aprendizaje. Las ocupaciones se analizan para asegurar que estn dentro del rango de capacidades del paciente que es consiente del propsito de hacer cualquier actividad o tarea dentro de una ocupacin 76

dada. El TO organiza las actividades o tareas a aprender para que la persona tenga xito en ellas, proporciona retroalimentacin para asegurar que los resultados sean satisfactorios y estructura la prctica para promover la mejora en el desempeo y el aprendizaje. 3) La ocupacin como medio: La ocupacin como medio se considera como el tratamiento utilizado para producir cambios en el funcionamiento ocupacional deteriorado. A menudo la ocupacin en ste nivel se limita a comportamientos muy simples. Trombly equipara la ocupacin como medio con la actividad propositiva definida por la Asociacin Americana de Terapia Ocupacional. Los terapeutas analizan la ocupacin para determinar que respuestas son necesarias para desafiar a la persona a que alcance el siguiente nivel de desempeo y entonces, ofrecer al paciente la posibilidad de implicarse en ocupaciones potencialmente teraputicas. En otras palabras, la ocupacin como medio se basa en la asuncin de que una actividad dada, de una tarea u ocupacin, es propositiva por su propiedad de curar, y que cambiar los trastornos orgnicos o conductuales. El terapeuta puede identificarla a travs del anlisis de la actividad. El significado de la ocupacin como medio parase relacionarse con valores bsicos sostenidos por la persona de manera similar al significado de la ocupacin como fin, pero es menos profunda. El significado es un valor emocional que proporciona una experiencia interesante o creativa. En cualquier caso sigue dependiendo del individuo. En las sesiones teraputicas, el TO y el paciente deben intercambiar informacin suficiente como para construir el significado de una actividad y determinar su significatividad dentro del contexto de la cultura, experiencias del individuo y situacin vital actual. Evaluaciones aplicadas en el Modelo de Funcionamiento Ocupacional: 1) Evaluacin de Habilidades y Capacidades: Comportamiento Motor El comportamiento motor lo entenderemos como el control motor, el desempeo motor y el aprendizaje motor. Adems como resultado de cambios en la literatura acerca de este tema, se ha cuestionado incluir aproximaciones neurofisiolgicas como aproximaciones sensoriomotores (Roods), facilitacin neuromuscular propioceptiva (Knott & Voss), terapia de movimiento (Brunnstroms) y tratamiento de neurodesarrollo (Bobath). I) Evaluacin usada en las aproximaciones Neurofisiolgicas: a) Escala modificada de Ashworth para graduar la espasticidad 77

b) Evaluacin de Fulg-Meyer (FMA) II) Evaluaciones usadas en la aproximacin de tareas orientadas: 1.- Desempeo de Roles - Identificar roles del pasado y si estos pueden ser mantenidos o deben ser cambiados - Determinar como los futuros roles pueden ser balanceados (Trabajador, estudiante, voluntario, duea de casa, participante en organizaciones, amigos, integrante familiar, etc.) 2.- Tareas de desempeo ocupacional: reas del desempeo - AVD: alimentacin, comunicacin funcional y movilidad, vestuario, higiene mayor y menor, medicamentacin, etc. - Trabajo: duea de casa, cuidado de otros, actividades educacionales y vocacionales - Juego y ocio: exploracin y funcionamiento 3.- Seleccin de tareas y anlisis - Cual componente y/o contexto del desempeo limitan o favorecen el funcionamiento ocupacional 4.- Persona: componentes del desempeo - Cognitivo: orientacin, atencin, memoria, resolucin de problemas, aprendizaje y generalizacin - Psicosocial: valores, intereses, concepto de confianza, habilidades interpersonales, autoexpresin, manejo del tiempo y autocontrol - Sensoriomotor: fuerza, resistencia, ROM, procesamiento sensorial y perceptual, control postural 5.- Ambiente: contextos del desempeo - Fsico: objetos, herramientas, dispositivos, animales, ambiente natural y artificial - Socioeconmico: social, soportes, incluyendo familia, amistades, cuidadores, grupos sociales, y recursos comunitarios y financieros - Cultural: estndares sociales, incluyendo costumbres, creencias, comportamiento estndar, y soportes sociales (legal, educacional y econmico) a) Listado de Roles b) Medicin del desempeo ocupacional canadiense (COPM) c) Evaluacin de las habilidades motoras y de procesamiento (AMPS)

2) Evaluacin de capacidades y roles: I) Identificacin de las necesidades ocupacionales

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Para llevar a cabo esta identificacin es propicio comenzar preguntndole a la persona cules son las tareas y actividades que necesita, quiere o espera lograr, pero esta teniendo complicaciones para ejecutarlas. Esto puede ser realizado a travs de una entrevista informal o una entrevista semi-estructurada. II) Determinacin de roles y la integracin a la comunidad Trombly seala que existen 3 divisiones de estilos de roles. El primero llamado automantenimiento en donde se encuentra el cuidado personal, compras del hogar, mantenimiento del hogar, etc., el siguiente se denomina autopotenciadores en este se incluyen los amigos, los hobbys y la participacin en las organizaciones. Por ltimo, se encuentran los roles denominados autorrealizacin, los cuales se relacionan con todas las actividades productivas de una persona, ac se incluye el rol de estudiante, trabajador, voluntario, etc. La integracin a la comunidad se refiere a las habilidades que tiene una persona de vivir, trabajar y de gozar de su tiempo libre dentro de los ajustes existentes en una comunidad. Para poder evaluar esto existen diversas pautas entre estas se encuentra medicin de la integracin a la comunidad, ndice de integracin a la vida normal, etc. III) Evaluacin de tareas y actividades a) Actividades de la vida diaria (AVD) i) ndice de Katz ii) ndice de Barthel iii) Medicin de la independencia funcional (FIM) iv) Escala de AVD Klein-Bell v) ndice de condicin funcional vi) Evaluacin SAFE y SAFER b) Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) i) Evaluacin de habilidades motoras y de procesamiento (AMPS) ii) Evaluacin estructurada de habilidades de una vida independiente (SAILS) c) Productividad d) Tiempo libre 3) Evaluacin de habilidades y capacidades: Rango de movimiento, fuerza y resistencia: Los conceptos de rango de movimiento, fuerza y resistencia son relevantes para el cuerpo humano, ya que muchas veces ocurre que las personas tienen el impedimento de realizar tareas y actividades que para ellas son importantes, debido a que uno o los tres conceptos mencionados la limitan en su realizacin. Ser capaz de moverse (rango 79

de movimiento); y usar las extremidades en contra la resistencia (fuerza) por un tiempo prolongado (resistencia) son esenciales para la ejecucin de la mayora de las actividades. Por ejemplo, una persona que no puede flectar completamente el codo, adems es muy dbil para levantar y llevar la cuchara a la boca de forma repetitiva, no podr alimentarse de forma independiente. 4) Evaluacin de habilidades y capacidades: Sensacin: La asociacin americana de terapeutas ocupacionales define al proceso sensorial tctil como la interpretacin del tacto, presin, temperatura, dolor y la vibracin a travs de los receptores de la piel. La sensibilidad es necesaria a nivel de todo el cuerpo pues permite tener un buen desempeo en el funcionamiento ocupacional, pero en donde se le atribuye mayor importancia es en las manos. Es fundamental sealar que el sistema motor y el sensorial se encuentran fuertemente ligados, por lo que si se pierde la capacidad sensorial en las manos, por consecuencia, la coordinacin y manipulacin motora disminuiran notablemente. Diversas actividades que realizamos en el diario vivir, dependen de una respuesta sensorial, por ejemplo, para saber la cantidad de fuerza para mantener un objeto con las manos depende necesariamente de un feedback sensorial, o al sacar un plato del microondas es fundamental sentir la temperatura para no quemarnos. 5) Evaluacin de habilidades y capacidades: visin, percepcin visual y praxias: Es importante que los terapeutas ocupacionales tengan conocimientos y le atribuyan la debida importancia al concepto de la visin y todo lo que implica , pues dependemos en gran medida de la sta para la realizacin de diversas actividades tales como aprender, tomar decisiones, hacer interacciones sociales, mantener un buen control motor y postural. Por lo mismo se seala que la visin juega un rol fundamental en la atencin, procesamiento de la informacin y en la deteccin del movimiento. Por lo tanto podemos sealar que la visin es de gran importancia en todas las actividades que se realizan durante el da. 6) Evaluacin de habilidades y capacidades: cognicin: El concepto de cognicin se refiere a las funciones integradas de la mente humana que juntas resultan en pensamiento y accin directa hacia un objeto. Diller (1993) seala que la cognicin envuelve la adquisicin, procesamiento y aplicacin de la informacin de la vida diaria. Schacter (1996) sugiere que sin la capacidad de poder recordar el pasado, los humanos pierden el sentido de ser ellos mismos. La cognicin claramente dirige la seleccin, el desempeo, el anlisis y el aprendizaje de todas las ocupaciones humanas, y es por esto que esta 80

importante dimensin est reflejada en la terminologa uniforme de la profesin y de la ciencia del modelo del funcionamiento ocupacional. 7) Evaluacin contexto: personal, social y cultural: El desempeo de un paciente durante la evaluacin de Terapia Ocupacional puede ser interpretado en base a un contexto cerrado de su vida y antecedentes. Por ejemplo, la falta de contacto visual durante una primera entrevista puede ser fcilmente mal interpretado como carencia de motivacin, a no ser que el terapeuta aprecie la contribucin de los antecedentes culturales, pues ese evitar el contacto visual es una forma de demostrar respeto en algunas culturas. 8) Contexto: hogar, comunidad y acceso al trabajo: El comportamiento humano esta infludo por el medio ambiente, en donde adems este provee de todos los contextos donde los roles son desempeados. En la Terapia Ocupacional, el medio ambiente se define como el componente fsico, social, cultural, organizacional e institucional. Todos estos componentes se encuentran muy ligados e interactan entre s. Diversas teoras en Terapia Ocupacional sealan cules son las influencias del medio ambiente en el funcionamiento ocupacional. Cada una tiene su propia terminologa y apreciacin, pero todas estn de acuerdo en la gran consideracin que hay que otorgarle al medio ambiente en la aplicacin prctica. Intervencin: Para realizar una buena intervencin es necesario considerar dos puntos primordiales, los que son el aprendizaje y el rapport, este ltimo se puede obtener en las entrevistas, lo cual marca el primer paso de una intervencin. Aprendizaje un mtodo de intervencin: Uno de los mtodos de intervencin utilizados por la Terapia Ocupacional, es el aprendizaje, es ac donde los terapeutas ocupacionales, les ensean a sus pacientes la forma adecuada para utilizar los distintos equipos de adaptacin, nuevas formas de movimientos y una gran variedad de habilidades y estrategias compensatorias, las cuales permiten que la persona se pueda desempear en forma ptima en las reas del desempeo. El modelo de procesamiento de informacin de aprendizaje humano, plantea que el aprender se liga inexorablemente a la memoria, ya que es aqu donde ocurre la codificacin y la recuperacin de la informacin, la cual se obtiene de los estmulos ambientales, los que son captados por los rganos sensoriales y almacenados en la memoria de corto plazo para posteriormente, mediante un proceso de control, ser almacenada en lo que se conoce como la memoria de largo plazo. 81

Este proceso de control no se limita al ensayo, codificacin y proyeccin de la imagen, sino ms bien a una repeticin de memoria, donde el proceso de codificacin de la informacin necesariamente requiere que se ligue a un significado. Dentro del proceso de aprendizaje, que se les desarrolla a los pacientes, es necesario considerar: - Las caractersticas del paciente - La anticipacin a un tratamiento extenso - Los procesos de aprendizaje Dentro del proceso de enseanza y aprendizaje que el terapeuta ocupacional realiza en la intervencin, tienen como objetivo fundamental, que el paciente logre nuevas habilidades y estrategias, las cuales se obtienen tomando en cuenta lo que es el contexto, el feedback y la prctica: Contexto: Hay varias dimensiones de contextos, en los cuales la persona se desenvuelve, dentro de los cuales se encuentran: temporal, ambiental, cultural, social, roles, de motivacin, y tarea, es por esto que es importante considerar todos estas dimensiones al momento de intervenir, ya que estas pueden jugar un papel favorable o desfavorable en el proceso de la intervencin. Feedback: El feedback puede interferir en lo que es el aprendizaje, ya que se requiere de un tiempo adecuado que permita a la persona incorporar la experiencia del aprendizaje. Prctica: El terapeuta ocupacional realiza tareas, las cuales permiten llevar a la prctica lo que es la intervencin en s, por lo cual en esta ltima se pueden evaluar los resultados obtenidos. El Rapport en la intervencin: Se entiende como rapport aquella simpata que se genera en la comunicacin de las personas, pero desde el punto de viste de la Terapia Ocupacional, esta simpata pasa hacer un mecanismo o un medio para alcanzar resultados positivos, dentro de lo que es la intervencin; es por eso que se puede establecer que el rapport implica relaciones interpersonales, las que se establecen entre el cliente y el terapeuta, donde este ltimo pasa a ser un apoyo de la persona, y de esta manera genera en ella el deseo de intentar, de construir una nueva visin de lo que son sus posibilidades de la vida, proyectando el futuro hacia la ocupacin del cliente.

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El rapport que se establece entre la persona y el terapeuta es esencial, ya que permite que la persona pueda tener un aliado, el cual permite el logro de metas. El rapport en la terapia, exige que haya una experiencia y un comportamiento por parte del cliente y del terapeuta, esto permitir que haya una reciprocidad, que se logra mediante la interaccin de ambos. El rapport permite que haya una experiencia interpersonal ptima para el cliente y el terapeuta, para esto se requiere de: concentracin, comunicacin y disfrute. El comportamiento que refleja altos niveles de atencin y coordinacin interpersonal tiene un efecto beneficioso en el cliente, ya que permite seguir con los planes de intervencin. El que haya un alto rapport en la terapia, tiene un efecto beneficioso, el cual se expresan bsicamente en tres mbitos como son: la atencin, coordinacin y las interacciones positivas que se dan entre el cliente y el terapeuta. La presencia de estos tres puntos, permiten que se pueda llevar a cabo una buena intervencin. La interaccin con el medio externo proporciona necesariamente a la persona desarrollar habilidades. Si dirigimos esto a aspectos importantes como es la atencin en el desarrollo de una tarea, es importante que haya una buena comunicacin entre el cliente y el terapeuta de manera de que este ltimo pueda adquirir la mayor cantidad de informacin de la persona, y de esta manera poder dar solucin a la problemtica existente, proporcionando a su vez motivacin para perseguir la solucin del problema. El terapeuta se basa de los siguientes puntos para causar un buen rapport con sus clientes, los cuales a su vez mejoran la concentracin y atencin del cliente: 1) Dejar el tiempo establecido de la atencin 2) Reducir las distracciones al momento de comenzar la terapia 3) Reducir lo que potencia la vergenza o ansiedad del paciente 4) Colocarse en una posicin adecuada para ver y or a cliente claramente 5) Colocar al cliente en una posicin adecuada de manera que este pueda ver y or claramente a su terapeuta 6) Escuchar las ediciones que son las ms importantes para el cliente 7) Crear las condiciones que permitan una mxima comunicacin entre el terapeuta y el cliente, generando una completa coordinacin interpersonal 8) seguir siendo abierto y sensible a los mensajes verbales y no verbales del cliente 9) Proporcionar ayuda segn las necesidades del cliente, los cuales se reflejan en las emociones y expresin de los pensamientos 10) Comprobar con el cliente, las interpretaciones del terapeuta, que este obtiene de los mensajes del cliente

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11) Expresar claramente las emociones y los pensamientos que son constantes con las necesidades y las metas del cliente 12) Comprobar que el cliente vaya interpretando los mensajes de su terapeuta de forma exacta 13) Crear una interaccin desafiante e interesante, en el cual el cliente puede obrar 14) Involucrar al cliente en lo que es el desarrollo de metas, los cuales se proponen en el plan de intervencin 15) Crear las condiciones que maximicen los aspectos de cada interaccin que se establecen con cada uno de los clientes 16) Encontrar una motivacin, la cual mediante la interaccin vaya satisfaciendo aquellos aspectos del cliente 17) Preocupacin genuina que se expresa en el cuidar del cliente, este puede ser mediante un comportamiento verbal y no verbal 18) Resolucin de los problemas personales y satisfaccin de las necesidades sociales personales. Determinar si la tristeza o la clera del cliente son normales o patolgicas, y responder apropiadamente, de manera de poder aliviar el sufrimiento 19) Pactar con el cliente algunas actividades, esto se puede realizar en la interaccin, las cuales destacan por ser intrnsecamente agradables para el cliente. Realizar este tipo de actividades proporciona oportunidades peridicas para la recuperacin 20) Manejar los aspectos negativos de tal manera de poder expresarlos de manera constructiva y as no prolongarlos en el tiempo Ocupacin: La intervencin basada en el Modelo de Funcionamiento Ocupacional pone nfasis en el papel primordial que cumple la ocupacin como mecanismo teraputico para recobrar las tareas y actividades claves que conforman los roles que desempea la persona, o bien, optimizar las habilidades y capacidades daadas. Es importante adems, analizar la ocupacin para determinar el impacto que tiene en el mejoramiento de las capacidades y habilidades daadas, y tambin evaluar las distintas ocupaciones que realiza la persona para verificar que estas estn dentro de las capacidades presentes en el sujeto. Los trminos ocupacin y actividad con propsito son utilizados con frecuencia por los terapeutas ocupacionales de manera intercambiable, por lo que la Asociacin Americana de Terapia Ocupacional (1997) distingui estos dos conceptos definiendo ocupacin como la participacin activa de la persona en autocuidado, trabajo, ocio y juego, es decir, en las reas del desempeo, y actividades con propsito como los comportamientos dirigidos hacia una meta y las tareas que constituyen la ocupacin. La ocupacin debe ser utilizada con el fin de integrar las capacidades, motivaciones, metas y un ambiente favorable para que la persona alcance un funcionamiento apropiado de los roles que desempea. 84

La Terapia Ocupacional ayuda a las personas ha alcanzar una vida ocupacional satisfactoria de varios modos. Una forma es a travs de adaptar el ambiente y las herramientas y ensear a la persona cmo utilizar los contextos adaptados, as como el uso de ayudas tcnicas para que la persona realice las actividades y tareas de la vida diaria. La segunda forma es mejorar las habilidades y capacidades daadas mediante un adecuado desempeo de las actividades y tareas requeridas para que el paciente ejecute sus distintos roles. Se puede decir entonces que la ocupacin es tanto el tratamiento como la meta final. Asimismo la ocupacin es utilizada en el tratamiento como un medio para la recuperacin de las habilidades y capacidades daadas. - Anlisis de la actividad: El anlisis de la actividad es un proceso que le permite al TO conocer las habilidades y capacidades que demanda la actividad a la persona para que sta la lleve a cabo, y si la actividad puede desafiar capacidades y habilidades latentes en la persona, permite mejorarlas. Tanto el anlisis del desempeo como de la actividad, implican subtareas y actividades que constituyen la ocupacin y determinan qu habilidades, destrezas y capacidades son necesarias para hacer la actividad especfica y si sta puede mejorar a la persona que la realiza. - Anlisis del desempeo: El anlisis enfocado al desempeo, es utilizado por el TO, el cual debe observar los roles relacionados con la ocupacin. En una primera etapa, la persona debe determinar si logra desempear sus roles de la forma que desea y necesita. Si la persona considera que el desempeo de sus roles no es satisfactorio como ella espera, debe seleccionar las actividades o tareas que no cumplen con este criterio. La observacin del desempeo permite determinar al TO cules son las habilidades y capacidades que requieren evaluacin y tratamiento. Esto permite establecer los requisitos previos para que la persona realice la tarea completa (motivacin y conocimiento de la tarea); adems se debe establecer por medio de la observacin si la persona presenta dificultades en su desempeo y asimismo se debe determinar la base u origen de estas dificultades en la relacin entre las capacidades del cliente y el apoyo y demandas del medio ambiente. El TO es el encargado de seleccionar las actividades y tareas que son ms apropiadas, para que el sujeto logre mejorarse, y adems debe preocuparse que estas estn en relacin con los intereses, necesidades y capacidades de la persona. Es importante tambin que estas actividades estn orientadas hacia una meta u objetivo definido previamente. Bibliografa:

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- Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Begoa Polonio Lpez, Pilar Durante Molina y Blanca Noya Arnaiz, editorial:mdica panamericana, impreso en Espaa, agosto 2001 - Occupational Therapy Physical Dysfunction, 5 edition. Catherine A. Trombly, Mary Vining Radomski

Modelo Kawa (Ro):

Autor: Michael Iwama Ao: 1998 Fundamentos Tericos: El Modelo Kawa, ro en japons, es un nuevo modelo conceptual de la prctica de la Terapia Ocupacional. Emergi de oriente, con vistas independientes de la ocupacin humana. La familiaridad de esta metfora otorga una gran facilidad para poder comprender el marco de este modelo, y aplicarlo de manera eficaz y altamente relevante en clientes cada vez ms diversos. Los conceptos centrales de la Terapia Ocupacional, teora y epistemologa, quedan primariamente informados por una visin de mundo particular ligada por normas sociales y prcticas que surgen de occidente. En un atrevido intento de descubrir y crear una estructura bsica con el propsito de describir, explicar y guiar sus intervenciones profesionales de una manera apropiada culturalmente, se embarcaron en un proyecto de crear un nuevo modelo que coincidiera con los conceptos de su cultura. Mientras que el propsito original del Modelo Kawa fue para describir, explicar y guiar la Terapia Ocupacional en contextos sociales de Asia, su uso particularmente a nivel internacional, ha dado algunas revelaciones importantes. 1- Han reportado que el ro de la metfora del flujo de la vida y ocupacin es relevante en la prctica de variados contextos culturales. Debido a que los conceptos del modelo Kawa son idealmente significados, llamados y adscritos por el cliente. 2- El individuo es descentrado y visto en una relacin inseparable con su mundo. En otras palabras, se podra decir: el individuo es apreciado como una parte del ambiente, tanto como el ambiente es una parte del 86

individuo. Cambios en el ambiente o condiciones contextuales ejercen cambios en el individuo, y viceversa. El Modelo Kawa busca explicar el propsito de la Terapia Ocupacional, mostrando estrategias para interpretar el contexto del cliente, entender el razonamiento, anlisis y el uso de Terapia Ocupacional dentro del contexto socio-cultural personal del individuo. Para comprender los postulados de este modelo se explicaran 5 ideas fundamentales. 1- Qu es la vida El Modelo Kawa ve a la Terapia Ocupacional como una forma de solucionar la vida, ve al individuo de manera holstica y no slo la discapacidad o la enfermedad, por lo tanto es necesario conocer cul es el concepto de vida segn este modelo, para luego entender su aplicacin. El Modelo Kawa utiliza la metfora de un ro como representacin simblica de la vida. No explica la vida desde una perspectiva existencial. - El ro al igual que la vida tiene su principio en un lugar elevado, baja a lo largo del curso del tiempo, y termina en algn lugar que es ms bajo que el principio - La vida es un viaje que atraviesa tiempo y espacio como un ro - Un estado ptimo de la vida es igual que un ro de flujo fuerte profundo- sin obstculos - El ro puede dejar de fluir secndose, ya sea por alguna accin natural o artificial. La vida tambin se puede cortar y secar en algn minuto, ya sea por una evento natural o artificial que impide continuar viviendo - Se aprecia al individuo como parte del ambiente, y el ambiente como parte de l. Por lo tanto los cambios en el ambiente efectuarn un cambio en el individuo - Donde quiera que el ro fluya, la interrelacin con otros elementos de la naturaleza produce un cambio en el ro, ya que ellos influyen sobre ste. Lo mismo ocurre en la vida: da igual donde uno viva porque la relacin con los elementos del ambiente (personas, objetos, clima, etc.), determinan la forma de vivir - Al igual que un ro, las personas se conectan con otras, lo que les va ayudando a formar ese ro o esa vida. El agua se evapora y sin la ayuda de otras aguas ese ro no podra continuar, por lo tanto refleja la necesidad bsica del hombre de pertenecer a una sociedad donde pueda desarrollar relaciones que alimenten su vida para poder continuar - Varan las circunstancias de la vida, el ambiente, los activos y responsabilidades (paredes, fondo y madera flotante) en todas las partes inseparables de un ro que lo determinan - Mientras otros elementos de la naturaleza participan en la vida o en el flujo del ro, ste tambin influye y participa en ellos 87

- Las relaciones entre todos los elementos de un contexto son vitales y dan un marco, una armona para actuar y para ser - Lo nico que no concuerda con la vida en la metfora, es que el individuo es un sistema mecnico que puede someter y ejercer control sobre las circunstancias, y objetivar el ambiente - El agua es la energa de la vida, y depende de cmo el individuo entienda el agua, el cmo va a entender la vida. Los significados culturales con los cuales uno ve estos conceptos tendran significado til para aplicar este modelo a la prctica - Cuando el flujo o la energa se debilita se puede describir como un pozo, que slo esta ah, que no se mueve; pero cuando el ro alcanza el ocano, entonces el ste cumpli con su objetivo, por ende, la vida tiene significado y hay razn de ser, hay razn de vivir Por lo tanto, el Modelo Kawa opta porque las intervenciones deben ser personalizadas y en concordancia con la cultura, no existen intervenciones universales aplicables a todos. Al igual que el agua adopta la forma de su recipiente, se puede ver que el individuo es formado por la sociedad (no se puede separar la sociedad en piezas discretas). Los lados y el fondo del ro son los conceptos principales de la metfora. El fondo, es el determinante principal de la vida de una persona, debido a que los significados de las acciones y las experiencias de uno mismo son importantes para el contexto y el sentido de vida. Las paredes y los lados del ro representan los contextos sociales y fsicos del tema. El contexto social se entiende por todos aquellos que rodean a un individuo, que comparten alguna relacin (compaeros de trabajo), y las orillas y el fondo son aquellas personas con quienes se desarrollan relaciones profundas y significativas, como la familia o los amigos, o tambin aquellos difuntos, que por la memoria ejercen una influencia significativa. 2- Opinin de seccin transversal de un cliente que muestra el efecto de los componentes del flujo del ro Iwa (rocas): se refiere a las circunstancias de la vida que se consideran que afectan al flujo de la vida. Son aquellas circunstancias percibidas por la persona como problemticas y difciles de quitar. Su aparicin puede variar instantneamente (enfermedad); en otros casos se da que siempre han estado ah (condiciones genticas) o tambin pueden ser transitorias. Algunas de estas rocas no se notan hasta que impactan con algunos aspectos del ambiente fsico u social, por lo tanto va a depender de su de su relacin con respecto al ambiente, el impacto que va a tener en la persona. Cuando la persona logra identificar las caractersticas de estas rocas (tamao y situacin), los terapeutas ocupacionales pueden ayudar a 88

identificar las reas de intervencin potencial y desarrollar estrategias para permitir que la persona recupere su flujo normal de vida. Ryuboku (madera flotante): representa las cualidades personales y los recursos del tema, por ejemplo: activos inmateriales (amigos), materiales de los valores (honradez), materiales del carcter (optimismo), materiales de la personalidad (reservado), materiales de la habilidad especial (discurso poltico) y situacin que vive (comodidades). La madera flotante es transitoria en la naturaleza, por lo tanto puede aparecer sin causar mayor dificultad en algunos casos, y perceptiblemente obstructores, en otros, particularmente si se encuentran entre las rocas, orillas y paredes del ro. Sukima (espacio entre las obstrucciones: rocas, maderas flotantes, paredes y fondo del ro): son importantes para comprender en el cliente cmo son los otros elementos del ro, para determinar as la manera de intervenir con Terapia Ocupacional. Son los puntos a travs de los cuales, la energa de la persona (agua) fluye. Tambin se les considera como los factores que sostienen la esperanza del la persona de considerar un nuevo da. 3- Vista representativa del cliente que seala los blancos potenciales para las intervenciones de Terapia Ocupacional El agua que fluye naturalmente por estos espacios puede trabajar para erosionar las rocas, paredes y fondo del ro, transformndolos posteriormente en conductos ms grandes para el flujo de energa. Los espacios incluyen el ambiente como parte del mayor contexto del problema, Los espacios son canales potenciales para el flujo de la persona, permitiendo que en conjunto, el TO y la persona, lleguen a puntos y niveles comunes de intervencin. 4- Importancia de entender el contexto del cliente para fijar las prioridades en la Intervencin de Terapia Ocupacional. El ro de cada persona toma sus conceptos y configuracin en un momento y lugar dado. La definicin de los problemas y circunstancias son amplios y diversos como los mundos de las personas. 5- Los terapeutas ocupacionales se dirigen a la obstruccin del flujo de energa de la vida y buscan aprovechar cada oportunidad en el contexto para realzar y maximizar este flujo. Aplicacin de Modelo Kawa: Consideraciones Generales: - Considerar las caractersticas particulares de la persona - Centrada en la narrativa del cliente - Considera la cultura particular del cliente y del TO 89

- No existe nica forma de usar el modelo: esta es correcta cuando se adapta al usuario - Considerar donde la persona sita su yo: el modelo enfatiza en que est al centro Puntos para tener en cuenta al aplicar el modelo en la prctica: 1. Quin es el Cliente? Ver si el modelo es aplicable a la persona y si el TO es capaz de aplicarlo Se le pide que dibuje un ro, explicndole que el ro significa su actual vida. Todo esto se logra por un dilogo que permite al TO un punto de vista ms profesional y permite ver las circunstancias y contextos del cliente, con sus propias palabras. El TO debe confiar en lo que el cliente dice El TO explica el significado de todos los elementos del ro y le pide que los dibuje dentro de ste. El cliente puede usar otras formas para referirse a los elementos La clave es logar que el cliente se exprese libremente y poder verificar y explicar interrelaciones de los factores que conforman su experiencia diaria 2. Clarificar el contexto Clarificar y comprender representaciones metafricas del cliente de circunstancias ocupacionales Dilogo, enfocado sobre calidad de las representaciones simblicas del mundo de significados del cliente, lo que permite preguntar para afinar el significado de las magnitudes, locaciones relativas y relaciones entre objetos que forman el ro Se refuerza la relacin teraputica y se inicia el proceso facilitador 3. Priorizar los aspectos de acuerdo a la perspectiva del cliente Se localizan e identifican los espacios potenciales, los que se encuentran entre las rocas, paredes, maderas del ro, donde el agua fluye. Estos canales simbolizan las potenciales aplicaciones y el poder facilitador del TO Mediante un dilogo reflexivo entre el TO y el cliente se determinan los lmites de los espacios El TO deber probar relaciones ms all para generar una comprensin de la cualidad del problema o aspecto ocupacional identificado y no debe limitar su bsqueda de puntos de intervencin, debe ir ms all de los espacios y separaciones El TO debe ejercitar la imaginacin, creatividad, una preocupacin positiva por el potencial del cliente (mediante el dilogo)

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4. Evaluar los puntos focales de intervencin de TO Luego de haber identificado los objetivos potenciales de intervencin en TO, el cliente y el TO se comprometen en un proceso de cuantificar magnitud y establecer calidad de las estructuras involucradas El cliente contina manteniendo rol primario en su tratamiento El Modelo Kawa concede un marco organizado y sita los problemas identificados en una manera fcil de visualizar e intervenir Las reas de intervencin son reales y son dichas por el cliente, y son fundamentalmente significativas e involucran directamente la participacin del cliente 5. Intervenir Se planea cuando ya han sido identificados los canales por donde fluye la energa (espacios potenciales) El modelo ayuda al TO a ver, apreciar los problemas ocupacionales y consecuencias de los problemas definidos por el cliente Los enfoques de intervencin son complejos, efectivos, nicos y significativos (son todos diferentes y tienen contextos propios) Enfoque multifactico: se puede enfocar en cualquier elemento del ro, segn la necesidad del cliente Interconexin e integracin: todos los elementos influyen en la persona, por lo tanto cualquier cambio en alguno de ellos afectar a la persona 6. Evaluar - Toma de conciencia de la naturaleza particular de los patrones, formas, significados y experiencias de ocupacin del cliente - El Modelo Kawa se inicia con la visin introspectiva del cliente de su propia situacin ocupacional y termina con lo mismo - Se mide la participacin de una persona en contra de sus propios criterios - Mediante el dilogo se puede analizar los objetivos por el cliente y el terapeuta - Importancia de la narrativa del cliente - El proceso de evaluacin tambin puede funcionar como intervencin - Cuando la metfora Kawa es avanzada con sensibilidad y respeto, la relacin teraputica entre cliente y terapeuta ocupacional puede ser reforzada y usada en una manera positiva y constructiva - El ro residual del cliente puede no necesariamente liberarse de todos los impedimentos para el flujo de vida Quin dibuja, quin interpreta? - Es un aspecto de secundaria importancia. Puede ser tanto el cliente como el terapeuta ocupacional quien produzca el diagrama, al final ste debe ser satisfactorio 91

- El verdadero dibujo de la imagen puede ser un valioso punto de anlisis en s mismo - En algunas culturas, la comunicacin verbal podra ser preferida en vez de los smbolos grficos para expresar ideas y sentimientos Cmo fluye su ro? - Realizarlo en pocos minutos - En una hoja grande en blanco se debe dibujar un ro serpenteando de distantes montaas a una locacin actual, mientras fluye hacia el mar - Remontarse en el tiempo, recordar y escribir algunas notas acerca de eventos que ocurrieron y que hayan sido significativos en la formacin y regulacin de la fuerza del flujo de vida - Concentrarse en el aqu y ahora y pasar por los diversos componentes del Kawa

Nacimiento

TIM E

Figura 2 Figura 3

Figura 6

Final de la Vida

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Fig. X.1 La vida es como un ro, fluyendo desde el nacimiento a finales de sta.

Agua : Mizu Rocas : Iwa

Paredes y piso del ro: Kawa ningn Soku-Heki y Kawa ningn Zoko Ambiente : Social & Fisico

Environment Fig. X. 2 Una vista transversal de un punto cualquiera del recorrido del ro se puede usar para entender las condiciones de vida de los clientes. Donde la calidad de la corriente se afecta cerca de las paredes y del fondo del ro (rocas y madera de la deriva). Siempre que exista la 93

necesidad de elevar el flujo de la vida, existe la necesidad de Terapia Ocupacional.

Fig. X.3 La forma y el estado del agua, o el flujo de la vida, es determinada por la interaccin de las rocas (problemas), madera de la deriva (potencial y caracterstica), las paredes y el piso (ambiente) del ro. Las rocas van cambiando a lo largo de un trayecto, aumentando de tamao, forma y nmero; el ambiente tambin cambia a lo largo del recorrido del ro, atrapando la madera de la deriva. Por ende, el flujo de la vida se enreda, indicando una necesidad de la Terapia Ocupacional.

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Fig. X.4 Sukima-espacios: son puntos focales para la Terapia Ocupacional. La intervencin puede ser multifactica; disolver los problemas mdicos, limitar las posibilidades y/o maximizar las ventajas personales, as como intervenir en elementos del ambiente social y fsico. El agua que se enfoca en estos objetos para erosionarlos o para 95

moverlos, es una metfora que dice que el cliente usa sus propias capacidades o fuerza de la vida para disolver los problemas.

FIG. x.5 La Terapia Ocupacional: Ayuda a identifica los espacios, donde el agua (fuerza de la vida) puede todava fluir; el agua pasa travs de los espacios, rocas excesivas (problemas/obstculos), madera de la orilla (recursos; ventajas, posibilidades) y paredes/lados (contexto ambiental), erosionando las superficies y aumentando as flujo de la vida.

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Fig. X.6 La energa de la Terapia Ocupacional; flujo de la vida que aumenta. Los obstculos no se pueden eliminar totalmente; algunos pueden incluso permanecer sin cambiar. Sin embargo, la vida va fluir ms fuertemente, a pesar de sus desafos. Bibliografa: - Iwama, Michael. The Kawa Model. Culturelly Relevant Occupational Teraphy. Churchill Livingtone Elsevier. 2006 - Fuente de Internet: www.kawamodel.com - Contactos por e-mail: Michael Iwama - Anexos: Publicaciones Terapeuta Ocupacional Michael Iwama

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 Modelo Multicontextual:
Autor: Joan Toglia Ao: 1991 Se basa en el Modelo Interaccional Dinmico de Cognicin, en el cual la cognicin se define como la capacidad individual para adquirir y usar informacin, para adaptarse a las demandas del ambiente. La capacidad para adquirir informacin, incluye habilidades de procesamiento o la habilidad de tomar, organizar, asimilar e integrar nueva informacin con experiencias previas. Por otra parte, la adaptacin al entorno, involucra el uso de informacin que fue adquirida previamente para planificar y estructurar comportamientos para el logro de metas. De esta manera, la habilidad para aplicar lo que ha sido aprendido para variadas situaciones, se conoce con el concepto de generalizacin. Dentro de ste concepto, est incluido la transferencia de aprendizaje que es ms estrecha en objetivos y se refiere slo a la habilidad de aplicar estrategias especficas a una tarea determinada. Cabe destacar, que tanto transferencia como generalizacin se refieren al uso de habilidades en contextos diferentes al uso inicial. Segn el modelo, la informacin es controlada y procesada por funciones ejecutivas nicas, que comprenden una variedad de aptitudes, entre ellas la volicin, la planificacin, la formacin de conceptos, la accin deliberada y la ejecucin eficaz (Lezak, 1995). Marco Organizacional de Aprendizaje: Se centra en el marco organizacional de aprendizaje, el cual es descrito como la adquisicin de conocimientos a travs de una interaccin de factores internos y externos, los que influencian la habilidad de procesar informacin. Existen 6 factores bsicos, identificados como crticos para el proceso de aprendizaje. Los tres primeros factores son externos al aprendiz o cliente, y se refieren a: contexto del ambiente, naturaleza de la tarea y criterios de aprendizaje; mientras que los ltimos tres factores son intrnsecos, los cuales son: estrategias de procesamiento, metacognicin, y caractersticas internas del aprendiz. Tanto los factores internos, como los externos estn interrelacionados en sus efectos, en el aprendizaje y generalizacin. Por lo tanto, el desempeo se origina de la interaccin entre todas estas variables. En esencia, el aprendizaje es una funcin de la relacin entre el cliente y la tarea aprendida.

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Componentes del Proceso de Aprendizaje: Contexto ambiental: se refiere al medio psicolgico, social y cultural en que se desenvuelve la persona. El tipo y la familiaridad del ambiente, pueden influenciar el aprendizaje. Naturaleza de la tarea: Los nmeros, el orden espacial, y la familiaridad de estmulos; as como, el ndice de la respuesta, direcciones de la tarea, tipo de materiales y requerimientos del movimiento y postura, pueden influenciar la actitud del aprendiz, su eleccin de estrategias y revisin de sus habilidades. Si la cantidad de informacin presentada excede la capacidad de procesamiento del paciente, ste tendr dificultad en el desarrollo efectivo de respuestas, pudiendo frustrarse o abrumarse, retirndose de la tarea. Criterios de aprendizaje: las tareas que son utilizadas para evaluar el grado del aprendizaje o del funcionamiento. Muchas tareas diferentes se pueden utilizar para medir el aprendizaje. Estas medidas pueden dar diversos resultados y conclusiones, respecto a la capacidad de aprendizaje de la persona. Metacognicin: Incluye dos aspectos que estn correlacionados, conocimiento de s mismo en cuanto a los procesos cognitivos y capacidades; y conciencia en lnea. El conocimiento de s mismo se refiere a la comprensin de los puntos fuertes y dbiles cognoscitivos existentes, ajenos al contexto de realizar una tarea en particular. La conciencia en lnea se refiere a las aptitudes metacognoscitivas de juzgar con precisin las exigencias de las tareas, adivinar la probabilidad de los problemas, controlar, regular y evaluar la ejecucin dentro del contexto de una actividad Estrategias de procesamiento: son descritas como pequeas unidades de comportamiento que contribuyen a la eficacia y eficiencia de la ejecucin. Son los aspectos ms observables de la ejecucin de un principiante, as como los aspectos ms accesibles a la intervencin y a la modificacin Caractersticas del aprendiz: las caractersticas personales nicas, pueden influir significativamente en la extensin y profundidad en que se procesa y supervisa la informacin (Brown, 1988). Estas caractersticas incluyen: conocimientos previos, habilidades existentes, actitudes, emociones y experiencias. La informacin que puede ser fcilmente relacionada al conocimiento, experiencia y habilidades previas ser ms fcilmente aprendida y recordada. Otros aspectos a considerar, son: la motivacin, emocin y actitud del paciente hacia una tarea, las que pueden interferir en la informacin que es procesada y monitorizada. Tratamiento Multicontextual:

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Fue diseado para clientes con lesin cerebral, tambin ha sido aplicado en clientes con discapacidad psiquitrica. Muestra el aprendizaje como una interaccin entre variables internas (pertenecientes a la persona) y externas (correspondientes a la tarea y ambiente). Los problemas en el procesamiento de informacin y aprendizaje, son entendidos por el anlisis de la interaccin dinmica entre variables de la persona y tarea; y factores ambientales. En algunas personas, un componente puede afectar en mayor proporcin el aprendizaje. El tratamiento sistemticamente cambia la tarea y variables ambientales para aumentar las habilidades de la persona en el proceso, control y uso de informacin a travs de nuevas tareas y situaciones. En l, integran simultneamente estrategias compensadoras y/o teraputicas con tcnicas de formacin de la conciencia. Se pone el nfasis en cambiar el uso de estrategias de la persona y sus aptitudes de autocontrol, dentro de tareas y entornos que pueden necesitar ser adaptados para cumplir el nivel de procesamiento de la informacin del cliente. El tratamiento se inicia basndose en la funcionalidad actual de la persona, en l se incorpora el entrenamiento de habilidades metacognitivas y autoconocimiento. El nivel de dificultad, no se incrementa hasta que el paciente sea capaz de demostrar habilidad de aplicar estrategias. Los componentes del tratamiento basado en el modelo multicontextual son: 1) La Prctica en Ambientes Mltiples: El aprendizaje involucra el paso de un contexto-dependiente a un contexto-independiente (Brown., 1983). El tratamiento se enfoca slo en el grado de dificultad de la tarea, de modo que mientras se mantiene la implementacin del contexto, debe reforzarse el contexto dependiente de aprendizaje. El terapeuta debe facilitar la transferencia de aprendizaje mediante preguntas al paciente, con el fin de aplicar algunas estrategias en diferentes contextos durante el tratamiento. Brown (1983) estableci que La aplicacin de estrategias empleadas en varios contextos, permite al aprendiz comprender su significado y deducir algunas propiedades de situaciones en las cuales se aplica. La transferencia es parte del aprendizaje y debe ser requerida durante el tratamiento; ms que en el final de ste 2) Anlisis de Tareas y Establecimiento de Criterios para la Transferencia: Existen diversos grados de transferencia. Donde el tratamiento implica el anlisis de una tarea, identificar sus caractersticas superficiales y determinar qu parmetros de la tarea cambiarn. Las caractersticas superficiales de una tarea son sus caractersticas observables o fsicas. Parmetros de la tarea que aumentan su dificultad: 100

- Grado del detalle - Grado de discriminacin de los estmulos de la tarea. Nmero de distractores de fondo - Nmero de decisiones, de soluciones o de opciones posibles - Nmero de los pasos, reglas o los hechos de la tarea a no perder de vista Parmetros de la tarea que tienen menos probabilidad de aumentar la dificultad de la tarea: - Tipos de estmulos, por ejemplo: objetos, formas y letras - Cualidades de los estmulos, como: el color, textura, tamao y forma - Categora de la tarea: Tarea de la cocina, Tarea de la preparacin, etc. - Contexto ambiental, tal como los alrededores fsicos y nmero de personas - Tipo de tarea: arte, motricidad gruesa, computacin, etc. Parmetros que pueden o no aumentar la dificultad de la tarea: - El arreglo de los estmulos, por ejemplo: dispersarlos, ponerlos horizontalmente o sobreponerlos - Requisitos del movimiento, tales como, alineacin del cuerpo, colocacin, y patrones activos del movimiento - Modo de la presentacin, tal como auditivo, representacin visual y escrita - Localizacin de objetos o de artculos de la tarea; tamao del espacio en el cual se realiza la tarea - Iniciar o generar los planes, las ideas o las hiptesis Tipos de transferencias: - Transferencia cercana: Se cambian una o dos caractersticas. La tarea es fcilmente reconocida como tarea principal: solo se cambian las caractersticas superficiales, como variabilidad de cualidades del color y textura. - Transferencia intermedia: Parte de sta tarea posee algunas caractersticas fsicas de la tarea original, pero no se identifican tan fcilmente, cambiando de tres a seis caractersticas superficiales de la tarea (Toglia, 1990). - Transferencia de lejos: son similares conceptualmente a la tarea inicial, pero las caractersticas superficiales de sta son completamente diferentes o slo mantienen una igualdad superficial. La tarea es fsicamente diferente desde el aprendizaje de la tarea original (Toglia, 1990). - Transferencia de muy lejos : es la generalizacin de la aplicacin espontnea que se ha aprendido en el tratamiento del funcionamiento diario. 3) Entrenamiento Metacognitivo: Se refiere al conocimiento y el control propio de habilidades y pensamiento. Incluye dos aspectos correlacionados: el conocimiento de uno mismo referente a procesos y 101

capacidades cognitivas; y la conciencia en lnea. Las tcnicas del tratamiento que apuntan a ayudar al paciente a detectar errores, predecir los resultados, estimar la dificultad de la tarea, y evaluar resultados de funcionamiento que se sugieren para aumentar habilidades de la penetracin; y uno mismo supervisar las habilidades. La autovaloracin del paciente se compara con los resultados reales, ayudando a la evaluacin del funcionamiento del paciente. En algn caso de necesidad, se utiliza un sistema de ir anotando las caractersticas del paciente con tal de no perder su cuenta y tiempo. Cuando ste puede determinar exactamente su funcionamiento, l o a ella se le pide predecir su funcionamiento antes de realizar una tarea. La prediccin original del paciente se compara con su funcionamiento real. El nfasis no est en mejorar la exactitud del funcionamiento, sino que el objetivo, es aumentar la exactitud de predicciones, de modo que l, llegue a ser ms realista. - Retroalimentacin del rol: El paciente observa al terapeuta realizar una tarea. Donde el especialista realiza errores, los cuales el paciente debe identificar y suponer porqu ocurrieron. La meta es aumentar habilidades de la deteccin y de anlisis del error. - Cuestionamiento: En los momentos especficos durante una tarea, se pide al paciente que pare y que conteste dos o tres preguntas, por ejemplo cmo lo estoy haciendo? He seguido las indicaciones exactamente? La meta es ayudar al paciente durante el funcionamiento de su tarea. - Auto-evaluacin: Despus de la actividad en ejecucin, el paciente llena una autoevaluacin, la cual ayuda a determinar exactamente los resultados. 4) Relacin de la nueva informacin con el aprendizaje de habilidades y conocimientos aprendidos previamente: La informacin es mejor aprendida y retenida cuando la persona puede relacionar nueva informacin, con habilidades o conocimientos adquiridos con anterioridad. La informacin que no puede ser relacionada a experiencias previas, carece de significado. Los clientes pueden ser capaces de transar con la familiaridad y nueva situacin para ser independientes en la comunidad. 5) Caractersticas del Aprendiz: Participante activo en el tratamiento Componentes del Enfoque del Tratamiento Multicontextual. Componentes del Descripcin. tratamiento Especificacin Hay dos tipos de estrategia: para un 1.Interna: usa seales autoseales, autoinstrucciones, proceso ensayo o visualizacin mental (Ej: recordar comenzar estratgico de buscando en el lado izquierdo, o recordar para planear cambio. a futuro) 102

(El 2.Externa: uso de artculos, o interacciones con comportamiento estmulos ambientales; tales como: listas de chequeo, que debiera ser bases para evaluar, puntos ms crticos a destacar, observado en una agenda. variedad de Estrategias (internas o externas) deben ser tambin diferentes tareas) caracterizadas para su rango de aplicacin: Estrategias circunstanciales: eficacia en la seleccin de tareas y ambientes (ej: agrupamiento, ensayo, imaginario visual, exploracin derecha o izquierda.) Estrategias no circunstanciales: estrategias inespecficas que son eficaces en una amplia variedad de tareas y ambientes. Contexto libre. Por ejemplo: planear a futuro, disminucin de estimulacin, estrategias de automonitoreo, velocidad en pasos. Anlisis de Variar gradualmente los rasgos fsicos o superficiales tareas y de la tarea, mientras se mantienen las consistentes establecimiento caractersticas conceptuales subyacentes. de Criterios de Transferencia cercana: alternar la forma de algunas transferencia. tareas. Slo son cambiados uno o dos parmetros de La transferencia la tarea. La tarea es fcilmente reconocible. de aprendizaje Transferencia Intermedia: son cambiados de tres a puede ocurrir en seis parmetros de la tarea. La tarea comparte diferentes algunos rasgos fsicos con la tarea original, pero las niveles. semejanzas son menos obvias. Transferencia de lejos: todos los parmetros de la tarea son cambiados, excepto uno o dos. La tarea es conceptualmente la misma, pero fsicamente distinta. Transferencia de muy lejos: el cambio que ha sido aprendido en el tratamiento funciona diariamente. Aplicacin El cambio aumenta con el nmero de ejemplos y prctica de tareas proporcionados. estrategias en La incorporacin de la prctica en situaciones que mltiples se identifican, en las cuales la estrategia no es ambientes y aplicada. tareas. El nivel de dificultad no se aumenta hasta que pruebas alejadas del cambio son observadas. Entrenamiento Habilidades metacognitivas incluyen la capacidad para: Metacognitivo. Evaluar las dificultades de la tarea en relacin a las Automonitoreo y propias capacidades (de manera conciente). autorregulacin Predecir o anticiparse a consecuencias. de habilidades Reconocer errores u obstculos mientras se hace son necesarias efecta la tarea. para mover al Monitoreo y ajustes a respuestas de acuerdo a la paciente ms all retroalimentacin de la tarea. de sus 103

condiciones. Caractersticas Motivacin y participacin activa de la persona cuando Individuales. se realizan: La informacin es Las tareas del tratamiento son elegidas de acuerdo mejor aprendida a la personalidad, intereses y experiencias del y retenida cuando individuo. (Adaptacin del tratamiento al individuo). el paciente puede La introduccin a la tarea define el objetivo y con relacionarse con entusiasmo crea una atmsfera de desafo. el conocimiento Los objetivos son definidos concretamente. previamente (Ejemplo: medicin de resultados, clasificacin para aprendido. cada tarea). Cada nueva tarea de tratamiento esta conectada con previas experiencias y tareas de tratamiento. El cliente es asistido en beneficio al sentido de control sobre sus sntomas. Evaluaciones: Los mtodos de evaluacin se pueden describir como estticos, cualitativos y dinmicos. 1) Evaluaciones estticas: instrumentos cognitivos estandardizados de la investigacin y pruebas neurosicolgicas, se basan en modelos psicomtricos tradicionales. El objetivo es identificar y cuantificar el dficit cognitivo. Esta informacin es necesaria para el diagnstico, supervisin del progreso, planificacin de la tarea, y la educacin del cliente o del cuidador con respecto a los comportamientos previstos. El producto final del desempeo es generalmente ms importante que las mismas observaciones clnicas; y puede ser difcil determinar si contribuyeron a los resultados finales. 2) Evaluacin cualitativa: observacin del individuo y cmo ste logra una tarea, lo que proporciona mayor informacin que el resultado final. El mismo resultado cuantitativo puede ser interpretado de dos maneras diferentes cuando est combinada con la informacin cualitativa. 3) Mtodos dinmicos: identificar y especificar las condiciones que tienen ms influencia en el desempeo de la persona. Incorporan mtodos cualitativos que facilitan o cambian el funcionamiento de la persona, mediante la incorporacin de seales, modificacin de la tarea; y que se relaciona directamente con las intervenciones que se escogen y que se planean. El tipo de mtodo ms utilizado en las evaluaciones del modelo multicontextual es el dinmico: Mtodo de Evaluacin Interaccional Dinmica (DIA): Se basa en el modelo interaccional dinmico de la cognicin. La capacidad de aprender y de generalizar la informacin es central. La evaluacin de

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capacidades cognitivas, incluye estimaciones del potencial para aprender y cmo la persona va a solucionar un problema u ocuparse en ciertas situaciones. El DIA procura especificar cmo los componentes externos (tarea, ambiente) e internos (las estrategias de proceso, metacognitivos, motivacin) influyen en la capacidad de procesar la informacin. Al aplicar esta evaluacin se integran tres componentes: 1. Las preguntas acerca de la conciencia 2. Graduacin de seales y tareas 3. Investigacin de las estrategias de evaluacin Componentes de la Evaluacin Interaccional Dinmica (DIA) 1. - Entrevista del conocimiento a) Antes de la tarea: - Preguntas generales - Prediccin b) Inmediatamente despus de la tarea: - Preguntas generales - Estimacin 2. - Funcionamiento de la tarea: - Seales - Cambios en parmetros de la tarea 3. - Investigacin de la estrategia

Ejemplos: - Pauta de evaluacin para la entrevista del conocimiento de la inatencin unilateral Antes de la tarea (preguntas generales y especficas) Esta teniendo problemas localizando o viendo todos los objetos alrededor suyo, desde que se produjo su lesin? 4 Estoy seguro. No tengo ninguna dificultad. 3 No creo tener alguna dificultad 2 Pienso que puedo tener dificultades 1 Estoy seguro que tengo dificultades Esta teniendo algn problema encontrando cosas en el lado izquierdo? 4 Estoy seguro. No tengo ninguna dificultad. 3 No creo tener alguna dificultad 2 Pienso que puedo tener dificultades 1 Estoy seguro que tengo dificultades Si respondi 2 o 1, preguntar Cun frecuentemente esta interfiriendo la dificultad en su desempeo? 5 No del todo. 4 Ocasionalmente (1 a 3 veces al mes) 3 Una o dos veces a la semana 2 Varias veces a la semana (3 a 6 veces una semana) 105

1 A diario Prediccin (tems de muestra). Voy a pedir que usted lea este prrafo. Usted piensa que tendr alguna dificultad? 4 Estoy seguro que no tengo ninguna dificultad. 3 No creo tener alguna dificultad. 2 Pienso que puedo tener dificultades. 1 Estoy seguro que tengo dificultades. Qu clase de dificultad usted piensa que tendra? Si respondi 2 o 1, preguntar: Piensa usted que le faltara alguna palabra? 5 No 4 Podra faltar un par de las palabras 1 o 2. 3 Podran faltar unas pocas - menos del 25%. 2 Podran faltar varias - hasta la mitad. 1 Podran faltar muchas palabras - ms de la mitad. Despus de la tarea: estimacin del desempeo (preguntas generales y especficas) Cmo usted lo hizo en esta tarea? 4 Estoy seguro que no tuve ninguna dificultades. 3 No creo que tuve alguna dificultad. 2 Pienso que pude haber tenido dificultades. 1 Estoy seguro que tuve dificultades. Piensa usted que habra realizado o desempeado diferente esta tarea antes de su lesin? 1. - S 2. - No Cul era su precisin en esta tarea? 5 No olvid ninguna palabra o nmero. 4 Pude haber fallado 1 o 2. 3 Pude haber fallado unas pocas - menos del 25%. 2 Pude haber fallado - hasta la mitad. 1 Pude haber fallado muchas palabras o nmeros - ms de la mitad. - Prueba de Memoria Contextual: Investiga la capacidad de la memoria conciente, memoria de ejecucin y uso de estrategias. Antes de la tarea: Ha notado algunos cambios en su memoria? Si t estudiaste 20 objetos, durante un minuto y medio, cuntos crees t que podras ser capaz de recordar? Despus de la tarea: Qu dificultad tuvo esta tarea para ti? Considera el nmero de objetos que t recordaste Cuando estabas estudiando la informacin, qu hiciste para ayudarte a recordar?

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- Evaluacin de categorizacin de Toglia: Examinar la habilidad de establecer categoras conceptuales. - Test de Razonamiento Deductivo: Asesorar o evaluar el razonamiento. Al aplicar el test para el razonamiento deductivo se utiliza un juego de preguntas, en el cual se invita al cliente a adivinar en qu utensilio est pensando el examinador para investigar la capacidad que tiene la persona de formular y probar diferentes hiptesis. - Pauta de evaluacin de tratamiento de dinmica visual (DVPA) (Toglia & Finkelstein, 1991): Identificar las variables de las tareas especficas que influyen en la capacidad de procesar la informacin.

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 Modelo de Ocupacin Humana (MOHO):

Autor: Gary Kielhofner Ao: 1975 Se define la Ocupacin Humana como todo comportamiento que es motivado por una necesidad intrnseca y conciente de ser efectivo en el ambiente, con el objetivo de cumplir con una serie de roles individuales, que son formados por una tradicin cultural, y aprendidos a travs del proceso de socializacin. Las bases del Modelo son: Teora General de Sistemas, Ecologa, Psicologa Cognitiva, Teora de Neurodesarrollo, Humanismo, Existencialismo, Teora de la Ocupacin Humana. Plantea que el hombre es un sistema dinmico, con motivacin intrnseca por ocuparse, que posee diversos componentes: 1) Volicin: Conjunto de sentimientos y pensamientos acerca del propio ser como actor en el propio mundo que se despliega al experimentar, interpretar, anticipar y elegir lo que uno hace. - Elecciones de actividad - Elecciones ocupacionales Componente afectivo: - Motivacin intrnseca: necesidad intrnseca de explorar y sentirse eficaz en el ambiente, motivo interno, energa vital. 108

 Componente cognitivo: a) Causalidad personal (control): propio sentido de competencia y eficacia - Sentido de capacidad: reconocimiento de las habilidades presentes y potenciales - Sentido de eficacia: conviccin de que nuestras habilidades son tiles en el diario vivir. Implica la percepcin de control sobre el comportamiento, como tambin el sentido de control para lograr resultados deseados. b) Valores (cultura): grupo coherente de convicciones que le asignan significado o estndares a las ocupaciones creando disposicin para actuar de acuerdo a ellos - Convicciones personales: Grupo de convicciones de sentido comn acerca de lo que es importante en la vida. - Sentido de obligacin: sentido de compromiso para actuar en formas compatibles con las convicciones personales. c) Intereses: lo que uno disfruta o le satisface hacer - Disfrute / Goce: sentido de placer que proviene de hacer cosas y resulta en la atraccin por diferentes tipos de actividad. - Patrn: propensin a gozar formas especficas de ejecutar ocupaciones o a preferir ciertos tipos de ocupacin y no otros. Proceso Volicional: procedimiento de Experimentar, Anticipar y Elegir el comportamiento ocupacional Interpretar,

2) Habituacin: Organizacin interna de la informacin que predispone al ssitema humano a mostrar patrones recurrentes de comportamiento frente a situaciones temporales, espaciales, y/o sociales similares. Estructura: - Hbitos: tendencias adquiridas a responder y desempearse de ciertas maneras consistentemente. Organizan la rutina, entregan patrones de estilo personal de comportamiento. - Roles: incorporacin de un status definido social o personalmente y el grupo de actitudes y comportamientos relacionados. Comprenden la identificacin de roles y el libreto de roles. Proceso Habituacional: organizan el comportamiento ocupacional en patrones, producen estabilidad y seguridad. Negociacin.

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3) Desempeo: Ensamblaje espontneo de acciones necesarias requeridas para llevar a cabo un comportamiento ocupacional (participacin ocupacional) dado. Capacidad de desempeo: - Componente objetivo (fsico y mental) - Componente subjetivo o cuerpo vivido (cuerpo - ambiente) Dimensiones del hacer: - Participacin Ocupacional: realizacin del rol ocupacional - Desempeo Ocupacional: hacer la forma ocupacional - Habilidad Ocupacional: habilidad para hacer 4) Influencias Ambientales en Participacin Ocupacional: Facilita: posibilidad o potencial para emprender los diversos comportamientos ocupacionales. - Demanda: lo que el ambiente espera o exige del individuo. Ambiente Fsico: ecologa natural y la hecha por el hombre - Ambientes Naturales - Ambientes Artificiales - Objetos Ambiente Social: - Grupos Sociales - Formas Ocupacionales Contextos ambientales: - Hogar - Vecindario - Escuela y lugar de trabajo - Lugares de reunin y recreacin Evaluacin desde Modelo: Ocupacin: - AVD - Productividad - Tiempo Libre - Social Etapas: 1) Integral: cmo se encuentra la persona integralmente 2) Especfica: reas crticas 3) Integral: influencia de reas crticas 4) Integral y especfica: plan de accin 110

Instrumentos: 1) Entrevistas (capacidad cognitiva y componente volicional): 1) OPHI II 2) OCAIRS II 3) AOF CV 4) MOHOST 5) WRI 6) WEIS 7) Entrevista del Rol del Adolescente 8) OT PAI 2) Autoevaluacin: 1) OSA 2) COSA 3) Listado de Roles 4) Listado de Intereses 5) OQ 6) ACTRE 3) Observacin: - Volicin: 1) VQ 2) CVQ - Habilidades: 1) AMPS 2) AMPS versin escolar 3) ACIS Intervencin desde Modelo: 1) Etapas de cambio: exploracin, competencia, logro 2) Principios fundamentales 3) Estrategias para facilitar el cambio: validar, identificar, otorgar retroalimentacin, orientar, negociar, dar estructura, guiar, dar nimo, apoyar fsicamente. 4) Participacin de las personas: elige / toma desiciones, se compromete, explora, identifica, negocia, planifica, practica, re examina, mantiene. Centrada en el cambio de la persona en relacin a su participacin y desempeo ocupacional, considerando el ambiente Cambio dinmico nfasis para el cambio en la funcin para superar la disfuncin Participacin activa de la persona y de la familia: - Expresin de valores e intereses - Establecimiento de necesidades

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Establecimiento de metas a corto y largo plazo Participacin responsable Hacer y Hacer con Motivacin Intrnseca: significado personal Motivacin Extrnseca: falta de significado personal

Etapas del Cambio 1) Exploratorio: - Objetivos: a) Perodo de descubrimiento, discriminacin de valores, intereses y habilidades. b) nfasis en la volicin. - Procesos de Intervencin: a) Proceso de Remotivacin: Mdulo de Exploracin b) Educacin Ambiental 2) Competencia: - Objetivos: a) Perodo de aprendizaje de hbitos, roles, y habilidades e interaccin con el ambiente. b) nfasis en hbitos, roles y desempeo ocupacional, y su integracin con la volicin. - Procesos de Intervencin: a) Proceso de Remotivacin: Mdulo de Competencia b) Enseanza Directa de Habilidades c) Educacin Comunitaria y Familiar d) Grupos de Auto ayuda Mutua e) Consejera Individual y Grupal f) Procesos de Integracin a Roles y Ambientes significativos de vida 3) Logro: Objetivos: a) Desempeo de roles en ambientes ms desafiantes b) nfasis en integracin de roles, negociacin de la habituacin, volicin, y de refinamiento de habilidades crticas - Procesos de Intervencin: a) Proceso de Remotivacin: Mdulo de Logro b) Ayuda Mutua c) Educacin Familiar y Comunitaria en caso de requerirse

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 Modelo Persona- Ocupacin- Ambiente- Desempeo: (PEOP)

Autor: Christiansen y Baum Ao: 1991, 1997 Hay seis Modelos de PEO contemporneos que surgen en la literatura de Terapia Ocupacional: El Modelo Funcionamiento de Ocupacin de Ambiente de Persona; La Ecologa de Modelo de Funcionamiento Humano; Modelo de Ocupacin Humana; Ambiente de Persona Modelo Ocupacional; Modelo Canadiense de Funcionamiento Ocupacional; Modelo de Funcionamiento Ocupacional: Australia. Cada uno de estos modelos incluye tres elementos centrales; la Persona, la Ocupacin, y el Ambiente, todos son diferentes en las etapas distintas de desarrollo. El Modelo PEOP es un modelo centrado en el cliente organizado para mejorar el funcionamiento diario de las ocupaciones necesarias y valoradas de individuos, organizaciones, poblaciones y su participacin significativa en el mundo alrededor de ellos. En el modelo de PEOP, la intervencin de Terapia Ocupacional es vista como un proceso de usar una amplia gama de estrategias tiles centradas en el cliente que contratan al individuo o el grupo para desarrollar o usar los recursos que permiten el desempeo acertado de las ocupaciones necesarias y significativas. Estas estrategias reconocen que el desempeo satisfactorio de ocupaciones es una consecuencia del individuo u objetivos de grupo y caractersticas ambientales que limitan o apoyan la participacin. Sin embargo, estrategias para la intervencin pueden o no implicar una relacin directa de un individuo en la ocupacin. No necesariamente implica un cambio fisiolgico, ya que en

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algunos casos, como en la modificacin de ambientes construidos para hacerlos accesible y manejable, la participacin activa del cliente puede consistir en el funcionamiento con el terapeuta para identificar objetivos y estrategias que quitarn barreras y permitirn la participacin en tareas y roles que tienen un significado para la persona. Este modelo se centra en las personas mayores, cuyo objetivo principal es considerar el proceso de envejecimiento como una etapa de gran importancia dentro del ciclo vital, permitiendo la funcionalidad y la vida independiente. Adems, este modelo se plantea como un modo de conocer y entender las principales habilidades y dificultades de las personas mayores, con algn dficit, discapacidad o enfermedad crnica. Con esto se demuestran las capacidades de una persona de realizar variadas actividades, tareas y roles, concentrndose en las habilidades que posee la persona mayor, ms que en sus deficiencias y/o discapacidades, ya sean roles de productividad, los que aaden placer a la vida o de mantenimiento del hogar. El Modelo propone: - Optimizar y conservar los comportamientos productivos - Promover la funcin ejecutiva, incluyendo solucin de problemas - Establecer y promover la interaccin social - Promocionar las tareas de autocuidado de las personas mayores Todos estas intenciones se vinculan con el nico objetivo de promover y mantener la independencia de la persona mayor en todas las actividades que realiza, por lo tanto, mejorar su calidad de vida. Proceso del Modelo: El concepto del desempeo ocupacional desde la creacin de la Terapia Ocupacional y hasta nuestros das a llegado a ser pilar fundamental en el desarrollo de modelos. Este proceso, que trata sobre actividades, tareas y roles, funciona como medio para conectar al individuo con los roles y con el ambiente sociocultural (Reed y Sanderson, 1999). Este modelo incluye tres elementos centrales; la persona, la ocupacin, y el ambiente. Cada uno se disea para ser un modelo ecolgico y todos reconocen la importancia de las etapas del desarrollo, mientras que influencian la motivacin, habilidades y papeles. Por otra parte, comparten la visin del bienestar humano que acentan la interaccin compleja de fenmenos biolgicos, psicolgicos y sociales como tambin la importancia de un desempeo satisfactorio de la tarea. Persona-Ambiente-Ocupacin-Desempeo: Los componentes del modelo Persona-Ambiente-OcupacinDesempeo, detallan lo que la gente desea o necesita hacer, y cmo los factores intrnsecos (cognitivo, fisiolgicos, psicolgicos, 114

neuroambientales y espirituales), extrnsecos (soporte social, sistema econmico y social, cultura y valores, medio ambiente natural y tecnologa y ambiente construido) se interrelacionan y combinan con los lugares en los cuales se realizan las ocupaciones; adems de permitir o restringir el desempeo de las actividades, tareas, y roles del individuo. Como es un modelo centrado en el cliente, debe entender y comprender lo que ste realiza, para efectuar las actividades importantes del desempeo y la participacin, para conocer lo que causa dificultad dentro de las Actividades de la Vida Diaria (AVD), la Productividad y el Ocio. Adems, debe recoger informacin sobre factores intrnsecos y extrnsecos, con los cuales puede intervenir o apoyar su desempeo e identificar los factores ambientales que pueden servir como barreras al desempeo. Cabe destacar que la interaccin entre capacidad (habilidad de un individuo de hacer lo que debe hacer para resolver necesidades personales), ambiente y actividad elegida, conducen al desempeo y a la participacin ocupacional. Para hacer esto, una persona debe utilizar con eficacia los recursos (personal, social, y material) disponibles dentro del ambiente vivo. Si un individuo posee la madurez emocional necesaria y las habilidades para resolver problemas, ser capaz de aprender a identificar y alcanzar las metas que contribuyen al logro de la satisfaccin de la vida. El Desempeo Ocupacional revela el acto de hacer; adems es la construccin central de la participacin, donde requiere comprensin y relacin con la ocupacin y desempeo. Donde ste ltimo deriva de lo intrnseco, de la capacidad del individuo o de la ayuda proporcionada por el ambiente o una combinacin de ambos; se cree que esto es realizado para que la persona exprese su sentir con un propsito en particular. Cuando la ocupacin y el desempeo se ajustan en el Desempeo Ocupacional, describen las acciones que son significativas al individuo, pues l vela por s mismo, cuida a otros, trabaja, juega y participa completamente en la vida del hogar y de la comunidad. Una creencia bsica del modelo de PEOP, es aquella en la cual la gente de manera natural es motivada para explorar su mundo y demostrar el dominio dentro de l. La capacidad de un individuo y la habilidad de hacer lo que l o ella deben hacer para encontrar necesidades personales son una medida de su capacidad. Para hacer esto, una persona con eficacia debe usar los recursos (el personal, social, y el material) disponible dentro del ambiente vivo. Si un individuo posee la madurez necesaria emocional y habilidades de resolucin de problemas, l o ella ser capaz de identificar y alcanzar los objetivos que contribuyen al logro de satisfaccin de vida. Una segunda creencia importante de este modelo es que en situaciones en la cual el xito de la experiencia de la gente les ayuda a sentirse bien consigo mismo. Esto los motiva para afrontar nuevos desafos con una confianza mayor.

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El modelo de PEOP propone que, con las ocupaciones diarias, las personas desarrollan una identidad propia derivada hacia un sentido de cumplimiento. En un cierto plazo, estas experiencias se tornan significativas, por lo que permiten que las personas desarrollen una comprensin de quines son y de cul es su lugar en el mundo. Componentes del Modelo: 1) Factores Personales: Capacidades intrnsecas, subyacentes al desempeo, y las habilidades son factores y mecanismos de soporte que se refieren como capacidades del desempeo. Los factores personales son: psicolgicos, cognitivos, neuroambientales, fisiolgicos, y espirituales. Estos factores se encuentran dentro de la persona, por lo tanto, se conocen como factores intrnsecos. 2) Ambiente: El Contexto en el Desempeo: El contexto en la participacin del desempeo es influenciado siempre por las caractersticas del ambiente en el cual ocurre. Los ambientes pueden determinar nuestra decisin para actuar y explorar nuestro medio, lo que afecta directamente a la motivacin y expectativas que posea la persona para desempearse en forma funcional. En este modelo el entorno tiene un rol fundamental. Actualmente se ha establecido que la discapacidad funcional (con la que puede considerarse una persona mayor) depende de la interaccin entre las caractersticas del individuo (de sus habilidades y dificultades) y las caractersticas del ambiente. En relacin a esto, el medio se considera importante porque pasa a formar una parte activa del desempeo y la vida de la persona. El ambiente natural, que incluye caractersticas geogrficas tales como terreno, las horas de la luz del sol, el clima, y la calidad del aire, puede influenciar en el desempeo ocupacional de una persona de variadas maneras. El ambiente construido son aquellas Las propiedades fsicas del ambiente que influencian el desempeo. Los ambientes fsicos deben ser considerados para la accesibilidad y la posibilidad de gestin, as como para la seguridad y la esttica. La cultura del ambiente se refiere a los valores, a la creencia, las costumbres y a los comportamientos que se aprenden de una generacin a otra. La cultura afecta en el desempeo de muchas maneras, incluyendo las normas que prescriben para el uso del tiempo y espacio, influenciando la creencia con respecto a la importancia de varias tareas, y transmitiendo las capacidades y los valores con respecto al trabajo y al juego. Los factores culturales tambin influencian expectativas sociales del rol, tales como se espera que, 116

hombres, mujeres, nios, y cabezas de familias realicen. La gente dentro de las distintas culturas tiene orientaciones que determinan sus opciones con respecto a lo que hacen, cmo lo hacen, y la importancia que tienen. Las preferencias culturales se deben respetar y acomodar por el personal de la terapia mientras que se planea y se entrega la intervencin. 3) Factores Sociales: La situacin de un individuo dentro del grupo y la importancia de las relaciones interpersonales proporcionan una accionar fundamental en el comportamiento y actitudes hacia uno mismo. Las actitudes y los valores sociales tambin influencian las polticas que pueden apoyar o limitar el desempeo ocupacional de los individuos. Cada nacin tiene polticas que gobiernan el acceso a los servicios, a la educacin y las leyes que protegen los derechos de sus ciudadanos. Estas polticas y leyes tienen un impacto importante sobre cmo la gente con y sin discapacidades se mueven en sus ambientes, por ejemplo, acceso a trabajos, a la salud y a los servicios sociales. 4) Interaccin Social: El TO debe saber sobre redes, tipos y fuentes de ayuda y cmo determinar los patrones de la ayuda social usados por sus clientes. La ayuda social es un fenmeno experimentado ms que observado, y es esencial para mantener salud. Existen bsicamente tres tipos de ayuda social que permite a la gente hacer lo que se necesita y desea hacer, estos son los siguientes: - Ayuda prctica (definida como instrumental, ayuda tangible). - Ayuda informativa (consejo, direccin, conocimiento o entrenamiento de la habilidad). - Ayuda emocional (lo que estima, pertenece y proporciona la direccin). 5) Sistemas Sociales y Econmicos: Las condiciones econmicas y la disponibilidad de recursos pueden ser el factor que determina si una persona con discapacidad o con una condicin crnica de salud, puede tener acceso al Terapeuta o a algn tipo de servicio. Lo que determina si se deteriora o amenaza el Desempeo Ocupacional, es la necesidad de tener opciones para el empleo, la renta y la contribucin social. Los principios democrticos abrazan los derechos de todos los individuos de alcanzar autosuficiencia econmica, vivir independientemente y participar en todos los aspectos de la sociedad. stos incluyen el acceso a la ayuda personal, el cuidado mdico sin discriminacin o las condiciones crnicas, inclusin de estudiantes con discapacidades en escuelas de la comunidad, posibilidades de empleos iguales, acceso a la tecnologa asistida y participar completamente en los procesos del Gobierno. 117

- El Haciendo de la Vida Diaria: La Ocupacin Humana tiene muchas dimensiones que imponen una estructura basada en tiempo e intencin, en una jerarqua de la complejidad y en influencias sociales y culturales que definen expectativas. La estructura de la ocupacin tiene un propsito, el cual se realiza con diversos resultados en la mente, relacionadas con el trabajo pagado y las bsquedas productivas. - La Estructura de las Ocupaciones: Las ocupaciones exigen siempre una dimensin social, como cuando requieren de cooperacin y competicin o cuando se realizan con el fin de establecer una identidad como persona competente o satisfacer obligaciones sociales del papel. Una caracterstica importante de las ocupaciones es su dimensin temporal, ya que se observan estructuras necesarias en nuestra existencia, que muchas personas, por ejemplo personas mayores con deterioro cognitivo, haban perdido el orden temporal de sus vidas y de organizarlas. Si bien las ocupaciones incluyen tareas, es difcil describir la relacin entre ellas de manera especfica, porque la gente diferencia la manera en la cual se realizan. Estas diferencias se pueden describir como estilos ocupacionales, los cuales se refieren a la forma en que las personas realizan las ocupaciones. Las opciones ocupacionales tambin son influenciadas por las preferencias de la forma de vida, que son expresiones ocupacionales de preferencia basadas en recursos disponibles, intereses, valores y filosofas personales. Existen, a su vez, los llamados Roles sociales y ocupacionales, los cuales implican el desempeo de muchas ocupaciones. Por lo tanto se pueden definir como posiciones reconocibles en la sociedad, donde cada uno tiene un estado definido y expectativas especficas para el comportamiento. Los roles pueden ser ocupacionales, familiares y sexuales; por lo cual, una persona puede tener mltiples roles al mismo tiempo (ejemplo, ser madre, esposa, terapeuta). Al mismo tiempo, los roles afectan el desarrollo y personalidad de una persona, dependiendo directamente de la aprobacin social. El trmino "modelo de rol" confiere a un estndar del comportamiento para cualquier posicin que se espere de los otros. Adems es importante considerar que el Desempeo Ocupacional se debe razonar a partir de acciones, tareas, ocupaciones y roles de una persona. Cuando las personas no pueden realizar el Desempeo Ocupacional a un nivel de satisfaccin personal o social, debido a una discapacidad o enfermedad, se produce un conflicto de roles, donde las expectativas del rol se confunden, y no se logran satisfacer de manera ptima, ste se conoce como disfuncin del Desempeo

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Ocupacional, el cual constituye el uno de los problema principales para la intervencin de Terapia Ocupacional. Primer Esquema del Modelo PEOP:

Segundo Esquema propuesto para el Modelo PEOP:

El entorno, representado como un cuadrado, representa ambos espacio fsico y estructura social (familia, comunidad, sociedad). Una persona que no manifiesta una desacreditacin (a) est integrado totalmente en la sociedad y encaja dentro del cuadrado. Una persona con condiciones de desacreditacin potencial tiene necesidades incrementadas (expresadas por el tamao del individuo) y esta descolocado de su integracin dentro del entorno (b) , no encaja en el cuadrado. El proceso de rehabilitacin intenta rectificar este reemplazo, ya sea restaurando funciones en el individuo (c) o expandiendo el acceso al entorno (d) (e.j., construyendo rampas). Evaluacin: Tiene por objetivo, trabajar temas de inters para la persona, lograr la motivacin para ejecutar cualquier tipo de actividad, establecer una 119

relacin teraputica entre el cliente y el terapeuta ocupacional para alcanzar as mayor confianza en relacin a la terapia y alcanzando nuestra meta final que es poder abordarlo de la mejor manera, satisfaciendo en forma ptima su concepto de rehabilitacin por parte de nosotros como profesionales de la salud. Se pueden utilizar las siguientes evaluaciones: - Historia ocupacional de la persona - Roles frecuentes - Responsabilidades - Roles futuros - Estilo de vida de la persona - Rutinas - Ocupaciones necesarias y escogidas. Percepcin de lo que puede haber sucedido: En esta instancia se debe intentar que el cliente entregue a una explicacin de la situacin o condicin e impacto de esto en su vida cotidiana, de como ha afectado a su desempeo esta nueva situacin que ha surgido en su vida. Metas inmediatas del cliente: Intentar que el cliente refiera cules son sus metas a corto plazo en relacin a sus intereses o necesidades. Metas a largo plazo del cliente: En esta instancia el cliente referir cules son sus metas a futuro, en relacin a lo que le puede seguir interesando o asociadas tambin a sus necesidades y proyectos futuros.

Relacin entre las metas del cliente y Terapia Ocupacional: Se asocia las metas del cliente y las propuestas en el plan de intervencin para la persona en relacin al rea de Terapia Ocupacional. Intervencin: Se puede trabajar con el cliente en relacin a identificar oportunidades para construir capacidades personales, modificar sus propios ambientes para su mayor bienestar o reconsiderar ciertos procesos ocupacionales para lograr sus metas. Se debe preocupar de la promocin de la salud y prevencin de la discapacidad, y los problemas sociales que puedan afectar al cliente. De esta forma a travs de la aplicacin de los Modelos de Terapia Ocupacional se puede crear sistemas de solucin de problemas, con la

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finalidad de que los individuos puedan enfrentarse de la mejor manera al sistema social en el cual se encuentran inmersos. As como este modelo fue creado principalmente para poder intervenir en relacin a solucionar barreras del entorno que limiten el funcionamiento y el desempeo del adulto mayor en relacin a sus metas y ocupaciones de su inters o necesidad, logrando una integridad de la persona en relacin a su funcionamiento y desempeo social e individual, permitiendo de esta manera que el adulto mayor no pierda la participacin en su entorno social ni tampoco su independencia. Bibliografa: - www.traslate.google.com - Correo electrnico Carolyn Baum

Modelos de Intervencin Basados en Psicologa Ejemplo de relaciones entre Paradigmas, Enfoques y Modelos en Psicologa
Paradigma Enfoques Positivista: El marco de Conductual "ciencia objetiva". Donde la realidad est all afuera, conduce a perspectivas en la realidad es "lo observado", y aquello sobre lo cual hay que Modelos Conductismo Cognitivo conductual Modelos de "causaefecto", permiten el rpido desarrollo de programas de intervencin

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"actuar o intervenir Post-positivista: La realidad sigue estando all afuera pero ahora en interaccin con lo que la persona interpreta de la realidad

Experimental Atribuciones Cognitivo conductual Actitudes Psicologa social experimental Psicoanlisis Humanista Psicodinmica Gestalt Transpersonal Apoyo social Redes sociales Terapia familiar sistmica Representaciones sociales Psicologa comunitaria Empoderamiento, Fortalecimiento, Educacin Popular Modelos que buscan la toma de conciencia de los participantes, de su posicin en la estructura de poder, de sus intereses y necesidades y de la relacin entre ambos aspectos Psicologa Discursivanarrativa Redes sociales Modelos de transformacin de las relaciones

Sistmico

Crtico: Se plantea la Socio cognitivo realidad en su posicin Socio histrico en la estructura de Psicosocial poder, y de la relacin entre esos aspectos. La meta es el cambio social con un nfasis en la transformacin del entorno externo

Construccionista: Narrativo construccin conjunta Co-constructivismo de realidades. Proceso de re-construccin de la realidad. La realidad se construye en la interaccin

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 Anlisis del Discurso:

Mtodo originado en el giro lingstico. Convertido en perspectiva terica nueva por sus opciones metodolgicas y el nfasis en el lenguaje. Posee similitudes y diferencias con otros enfoques metodolgicos: anlisis de contenido, anlisis narrativo. Importancia no slo como mtodo, ms bien como perspectiva desde la cual poder analizar los procesos sociales. Papel auxiliar: Funcin de apoyo metodolgico (herramientas e instrumentos de anlisis para la investigacin de procesos sociales. Papel relevante y sustantivo: central en diversas corrientes sociolgicas y psicosociales (constitucin discursiva de corrientes y perspectivas)

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Fundamentos para el anlisis de discurso: Posee 4 ejes representativos: 1. Giro lingstico: Abre la posibilidad de ver la accin cientfica como una prctica social equivalente a cualquier otro tipo de accin social. Dota a las Ciencias Sociales de una base epistemolgica de tipo norepresentacionista. Su importancia no radica en plantear que el lenguaje es importante ni postular que la mayor parte de las acciones humanas son lingsticas, sino por oponer el lenguaje cotidiano al lenguaje especializado y formal. Es la anttesis de la incorporacin del lenguaje en el positivismo. Este da cuenta de la realidad, la explica y la reproduce. Giro no por el inters en el lenguaje, sino por el vuelco en la interrogacin sobre si el cotidiano es suficiente para explicar el mundo y la vida real. Dignificacin del lenguaje cotidiano. Es el nico posible (Ej: ghetto cientfico). Dignificacin de la accin social. Todas las acciones ocupan la misma posicin. No hay operacin del habla que no sea una accin en sentido estricto. 2. Teora de los actos del habla: Ve en el habla una accin equivalente a cualquier otra. Por lo tanto, el objeto de anlisis es la significacin. Basado en el giro lingstico. Lo importante no es: 1. La conexin del significante con el significado 2. La manera en que se elabora el significado No es como se reproduce el signo, ni como se codifica o descodifica (lingstica tradicional). Lo importante es cmo se habla. Al hablar no expresamos un significado, sino que estamos haciendo alguna cosa. El lenguaje ya no es representacional, es una accin por derecho propio. A partir de esto se cree que existen expresiones constatativas y realizativas: 1) Expresiones constatativas: Describen el mundo o las cosas que forman parte del mundo Se evalan en trminos de verdad o falsedad 2) Expresiones realizativas:

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 Emitidas en circunstancias apropiadas no se limitan a describir o enunciar lo que se hace, directamente lo hacen. Hacer algo en el decir No se puede determinar si se ajustan a una supuesta realidad que estaran representando Si se puede evaluar xito o fracaso en lo que pretende, al estar determinadas por condiciones de contexto El habla como accin lleva a la prctica la idea. El lenguaje no es representativo de la realidad, la produce. Por lo tanto, genera condiciones para insertar el lenguaje como proceso social de pleno derecho y del propio anlisis de discurso. 3. Lingstica pragmtica: Aporte terico y metodolgico para el anlisis de la utilizacin del lenguaje. En el estudio del significado las teoras dominantes son: Teora del signo: relacin entre concepto y la imagen acstica. Par significante/significado. Representacin. Sustitucin de la realidad por las palabras. Teora de la comunicacin: mensaje-emisor/canal-receptor La pragmtica aporta un punto de vista radicalmente diferente. El foco est en los principios que regulan el uso del lenguaje, especficamente en las condiciones que hacen del empleo de un enunciado concreto una accin de comunicacin. No existe concepcin consensuada: desde teoras ms cognitivistas hasta las centradas en la praxis comunicativa. No hay significado estable preexistente o codificable de manera unvoca. Es un proceso de comunicacin, donde la contextualizacin es la nica posibilidad real de comprensin. La pragmtica afirma que hay que dar por supuesto que lo que se dice siempre tiene un sentido, ms all del significado concreto de las palabras.

Las acciones del habla pueden ser: Intencionales: alguien quiere decir algo ms de lo que est diciendo y no dice. Leer entre lneas. No intencionales: estructura gramatical de la frase, tipo de conexiones contextuales. Contexto de comunicacin que hay que conocer para comprender (Ej: vuelvo en 5 minutos) Lenguaje en uso define a la pragmtica. Cuestiones esenciales de la Palabra:

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Deixis Implicaturas

La Deixis consiste en los elementos de la estructura gramatical que relacionan el lenguaje con el contexto. Pueden ser: De persona: indican el rol que cada participante tiene en la interaccin (hablante/oyente). o Yo, nosotros, t, ellos o To, ta o Macho, hembra De lugar: localizando a las personas u objetos a los que se refieren en la conversacin. o Ponlo aqu De tiempo: diferentes momentos de aquello que se narra, punto de referencia es el momento en que se produce la conversacin. o Nos vemos luego Del discurso: alude a la realizacin de referencias a partir del discurso, anteriores o posteriores, en las que se formula el enunciado. o Como vimos en el captulo 1 (ubicacin anterior, temporal y espacialmente) o En definitiva o As pues o Sin embargo Social: codificacin de las distinciones sociales de los roles de los participantes en la conversacin. o Tu, Usted, vos o Oye, cario, querido Toda indicacin contextual, y por consiguiente, la deixis, tiene un punto de referencia: centro dectico. La palabra se organiza egocntricamente: El hablante El tiempo en que se produce un enunciado El lugar de enunciacin En la deixis del discurso el centro es el lugar discursivo en el que el hablante se halla. En la deixis social el centro es la posicin social del hablante en torno al cual giran la de sus interlocutores.

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Las Implicaturas son las inferencias que los participantes realizan en una situacin de comunicacin, a partir de un enunciado o conjunto de enunciados. Existe diferencia entre: Lo que se dice: palabras Lo que se comunica: informacin que trasmite el enunciado. La informacin no es explcita, es implcita y se elabora en el marco de las normas de la conversacin y del contexto de la interaccin Las implicaturas pueden ser: Convencionales: dependen del significado convencional de las palabras. Ej. Es un adolescente, luego es muy temperamental No convencionales: dependen de las reglas contextuales. Cuando las reglas son las que estructuran la conversacin: Implicancias Conversacionales. A: viste a tu sobrina ayer? B: ayer no sal en todo el da El conversar necesita objetivos compartidos. Es un esfuerzo de colaboracin entre los interlocutores. Para inferir que la implicatura es conversacional y no convencional, se deben manejar los siguientes datos: Significacin convencional de las palabras dichas. Principio de cooperacin. Contexto lingstico o extra lingstico en el que las palabras se dicen. Los interlocutores conocen cada uno de los detalles relatados en los apartados precedentes, y que estos estn a su alcance. No se puede hacer un anlisis de discurso sin pragmtica, Ej: hay que sacar la basura - Verificacin de una constatacin de un hecho cierto: hay basura y es necesario transportarla para que la recojan. - Contexto: familia, en la noche, despus de las jornadas. - No se constata un hecho: es un requerimiento o una orden y se entiende as por el interlocutor. - Esta frase no la dice cualquiera: posicin de rol, disimtrico, uno est en condiciones de dar rdenes al otro. 4. Etnometodologa: El ser humano no slo es capaz de actuar en su contexto social, sino que tambin describe, habla y construye la realidad. Lleva a la prctica, terica y metodolgicamente los principios bsicos que permiten insertar el lenguaje como elemento clave en el

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anlisis y comprensin de la vida y de la estructura social. Se ha centrado en el anlisis de las actividades prcticas cotidianas. El foco son las personas en su interaccin cotidiana y las actividades que desarrollan en sus contextos inmediatos. No hay realidad social independiente de los individuos. El sentido comn permite construir la realidad social, conocerla y dar cuenta de ella. La realidad social es producida por la actividad de todos los miembros de un grupo o colectividad en su accin cotidiana. El hacer, es decir Si la accin pequea desapareciera, no habra actualizacin de la estructura social Anlisis de discurso: Medio para llevar a la prctica el lenguaje a modo de eje de comprensin y estudio de los procesos sociales. Parte como un rea de la lingstica, pero ha incorporado otras disciplinas: antropologa, sociologa, psicologa, filosofa, entre otras. Existen diferentes orientaciones y tradiciones: 1. Anlisis crtico del discurso: estrategia para aproximarse a los discursos. La teora es caja de herramientas que permite abrir nuevas miradas y formas de enfocar los objetos de estudio. Se ha centrado en estudio de acciones sociales, que se ponen en prctica a travs del discurso: o Abuso de poder o Control social o Dominacin - Desigualdad social o Marginacin - Exclusin social El discurso es sobre todo una prctica social. El Anlisis Crtico del Discurso es una prctica tridimensional: o Discurso en tanto texto o Discurso como prctica discursiva enmarcada en una situacin social concreta o Discurso como ejemplo de prctica social. No slo refleja identidades, prcticas y relaciones, las constituye y conforma 2. Psicologa discursiva: estudio de cmo se utilizan los temas y conceptos psicolgicos en el habla y en el texto. Se centra principalmente en el discurso diario y en el sentido comn. La Psicologa Discursiva no enjuicia la precisin de conceptos usados en la vida cotidiana. Considera que stos tienen una realidad propia, por ser las maneras reales que las personas utilizan al hablar. El habla es constituida por los actores sociales.

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Nocin de discurso: Dependiendo de la nocin de discurso que se maneje, la concepcin de anlisis del discurso es muy diferente. Un discurso es un conjunto de prcticas lingsticas que mantienen y promueven ciertas relaciones sociales. El anlisis consiste en estructurar como estas prcticas actan en el presente manteniendo y promoviendo estas relaciones: es sacar a la luz el poder del lenguaje como una prctica constituyente y regulativa. Iiguez y Antaki (1994) El anlisis de discurso en psicologa social Procedimiento para el Anlisis de discurso a. Definir el proceso a analizar: Establecer el foco de anlisis, qu relaciones sociales o fenmeno social mantenido o promovido a travs del lenguaje se quieren explicar? o Ceremonia religiosa o Interaccin cotidiana de pandilla b. Seleccin de material relevante: Cul es el problema que hay que investigar? Textos y documentos tcnicos o profesionales que aborden el problema Biografas, historias de vida Transcripcin de entrevistas, de discursos de grupos, etc. El texto debe poner de manifiesto la construccin, la explicacin y el relato del problema. La transcripcin no debe incluir slo las palabras, sino que tambin las interrupciones, respiros, pausas, etc. o No lo creo o Pues mmm yo yo no mmm no lo creo o No lo creo! o No! no lo creo! c. Anlisis propiamente tal: Independiente de la herramienta utilizada, se debe usar en todo el corpus (materializacin del texto) Actos del habla: las expresiones son productoras de efectos que las trascienden: hacen cosas. o Maana sin falta te lo traigo (promesa) o Y yo los declaro marido y mujer (sancin) Pragmtica: buscar los significados tal y como son sealados por la informacin contextual que las personas asumen en pblico. o P: qu tal la pelcula? o R1: interesante

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o R2: muy buena o R3: un poco latera Retrica: estructura argumentativa y formal de un texto: o Tipos argumentativos o Figuras retricas o Secuencias tcticas de temas o Formas estilsticas Aportes a la Terapia Ocupacional: Si bien es un modelo nuevo para la Terapia Ocupacional, su importancia radica en el uso que se le puede dar tanto en las prcticas interventivas, como para la investigacin, fundamentalmente basada en las Ciencias Sociales. En la intervencin, es importante considerar elementos de este modelo para la construccin de realidades, as como para la comprensin de las problemticas y contextos que rodean a los sujetos. Valorar el lenguaje como accin y ocupacin en los contextos cotidianos, as como tambin identificar disfunciones que se manifiestan mediante el discurso (Ej. Triangulaciones, problemas en las dinmicas familiares, entre otros).

Enfoque Humanista: Rogeriana:

Gestalt,

Transpersonal

Sus principales exponentes son: Fritz Perlz para el Enfoque Gestltico, Grof en lo que respecta a la Psicologa Transpersonal, y Carl Roger, en el llamado Enfoque Rogeriano. Los tres se basan en la Teora General de Sistemas. Corresponden a corrientes post freudianas, que tienen una visin integrativa, y enfatizan en las personas, en una orientacin tmporo-espacial.

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A diferencia de la Psiquiatra tradicional, pone acento en la persona del terapeuta y la persona del consultante. El primero slo acompaa y orienta al segundo en su proceso. Desde ac, da cuenta de un cambio paradigmtico al tradicional modelo biomdico, manifestado en la relacin teraputica, y los primeros indicios hacia un vnculo teraputico. 1) Gestalt: Se centra en las experiencias y el darse cuenta. Corresponde a un enfoque no interpretativo. 2) Psicologa Transpersonal: Trabaja sobre los diferentes estados de conciencia de la persona, de manera de que a partir de esto se traspase la historia personal. Posee una visin holstica del sujeto, desde la concepcin de una cosmovisin propia del desarrollo. 3) Psicologa Rogeriana: Roger puso nfasis en la empata de la persona del terapeuta, por ejemplo, mediante grupos de encuentro. Sugiere adems, el concepto de cliente. Precauciones: - Segn diagnstico - Segn indicaciones del equipo tratante - Segn preferencia de los usuarios - Segn eficacia Es importante sealar, qu un Enfoque es tan slo una forma de ver la realidad, una realidad que adems es parcial. Por lo tanto esta mirada no es permanente, no es universal, no es la nica, slo la nuestra en esta especfica situacin, donde circunstancialmente somos los terapeutas.

Enfoque Sociohistrico
Se origina considerando que la apropiacin de la experiencia social y particularmente, del patrimonio cultural, es el principal agente del desarrollo personal. Surge con la Escuela de Vygotski, la cual planteaba que es la experiencia social la que configura la personalidad de los sujetos.

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La persona nace y crece en una sociedad dada, y a partir de las relaciones reales que establezca con otras personas, su actividad le permitir tener acceso y asimilar la experiencia colectiva histricamente acumulada por esa sociedad, proceso en el cual se ir formando contenidos de conciencia y capacidades muy especficas del hombre. Qu y cunto de esa experiencia social vaya a ser apropiada depende de las condiciones concretas de vida, que en una sociedad de clases estarn determinadas, principalmente, por su ubicacin social. Aspectos centrales: - El individuo como producto social - Los individuos a su vez producen lo social - Proceso de autocreacin - Rol fundamental de la actividad prctica transformativa de los hombres - Acento en las condiciones y circunstancias histricas de produccin social - Cualquier concepcin sobre el hombre, no puede concebirse sino en relacin con una sociedad histricamente dada, una sociedad que ha alcanzado un particular grado de desarrollo de sus fuerzas productivas y que muestra determinadas relaciones donde se formas los hombres - Conceptos Claves: Patrimonio cultural / Herencia cultural / Acceso al Patrimonio cultural Principales Corrientes y sus aportes: 1) Lev Vigostky: Formacin Social de la Mente; Pensamiento y Lenguaje 2) A. Leontiev: Actividad, Conciencia y Personalidad; Desarrollo del psiquismo 3) Henry Wallon: Estadios de la psicologa del Nio; Del Acto al Pensamiento 4) Agnes Heller: Sociologa de la Vida Cotidiana 5) A. Luria: Desarrollo Neuropsicolgico 6) L. Seve: Teora de la Personalidad 7) E. Pichn Rivire: Psicologa Social de los Grupos; Psicologa de la Vida Cotidiana Intervencin: - Caracterizacin socio-histrica de la comunidad o sector a intervenir - Caracterizacin psicosocial de los sujetos y grupos especficos - En el individuo y grupo primario: grupo familiar, situacin econmica, prevalencia de problemas de SM, dao psicosocial, redes primaras de apoyo, grupos de pares, soporte social comunitario, caracterizacin comunidad local - Intervencin, propiamente tal, es en dos niveles: sujeto social y sujeto individual. Esto es independiente de la cantidad de personas con las que se trabaje. Lo social prima por sobre lo individual 132

- Rol de la actividad de los propios sujetos en la transformacin de sus realidades socio-histricas - Transformacin del sujetos a travs de sus propias prcticas

Enfoque Psicosocial
Generalmente lo psicosocial ambiente en el individuo y sus fenmeno, como por ejemplo, trminos generales, se refiere hace referencia a las influencias del repercusiones en la evolucin de un una enfermedad. Sin embargo, en a como el campo de las relaciones 133

sociales configura y constituye lo psicolgico individual; y no solamente a factores protectores o de riesgo. Este Enfoque surge desde un Paradigma Crtico, sin embargo, puede ser comprendido desde otros, calzando muy bien desde interpretaciones construccionistas. El objeto de estudio es el sujeto en cuanto micro grupo, por lo cual el nfasis est puesto en la intersubjetividad, que constituye lo personal. En el mbito de la salud, el foco no es la enfermedad, sino el significado y sentido de la enfermedad en el sujeto. Se centra en la representacin simblica del enfermar y la expresin concreta en la vida cotidiana, como por ejemplo en personas con enfermedades de causa psquica. Se refiere a intervencin en los micro grupos, de preferencia, desde una perspectiva promocional y preventiva, y una relacin participativa de los destinatarios. En sta el eje no est puesto en los profesionales y su conocimiento tcnico, sino que resalta el conocimiento y experiencia del grupo. Los principales aspectos que se abordan desde este Enfoque son: 1) Autoestima, representaciones, creencias y atribuciones. Por ejemplo, ser configurado como enfermo crnico 2) Habilidades sociales, para propiciar una mayor asertividad y control del medio interno y externo 3) Capacidad de afrontamiento ante sucesos de vida negativo, por ejemplo la prdida gradual de capacidades 4) Generar soporte social 5) Deconstruir la desesperanza (muchas veces aprendida), el miedo, la prdida de control de la propia vida (asociada a locus de control externo) 6) La resignificacin y superacin de la situacin de vulneracin como favorecedores de la autonoma, reconstruccin del proyecto de vida, de mejoramiento de las relaciones familiares, de inclusin social

Educacin Popular:
Surge a partir de Paulo Freire, abogado, filsofo y psiclogo del lenguaje. A partir de su experiencia personal en Brasil, desarrolla un

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mtodo para la transformacin social y la bsqueda de la dignidad humana. Cre un mtodo para la alfabetizacin, que no slo se centr en la lecto escritura, sino que busc un cambio efectivo y real en el hombre y en su autocomprensin personal y en la del mundo que lo rodea. Se plantea como una metodologa participativa que se autogesta en la medida en que el hombre se compromete con l. La Educacin Popular recibi influencia de los fenmenos sociales que acontecan los momentos histricos de los 50 y 60 en Amrica Latina, junto con aportes de Freud, Jung, Adler y Fromm; y de la Teologa de la Liberacin y la Dialctica Marxista. Premisas del Modelo: 1) El hombre debe ser partcipe de la transformacin del mundo por medio de una nueva educacin que le ayude a ser crtico de su realidad y lo lleve a valorar su vivencia como algo lleno de valor real. 2) Hay que sacar al analfabeto de su condicin de inconsciencia, pasividad y falta de criticidad. 3) Las relaciones sociales estn divididas por las diferencias econmicas. Amo y Seor. 4) No basta saber leer que "Eva vio una uva, sino que es necesario saber qu posicin ocupa Eva en el contexto social, quin trabaja en la produccin de la uva y quin lucra con este trabajo. 5) El proceso de dominacin est marcado por la falta de vivencia comunitaria y por la falta de participacin social. 6) Los medios de comunicacin son un instrumento cultural de primera magnitud para romper el retardo de amplias capas sociales, para devolver la palabra al ignorante, que es la negacin del derecho de expresin y el origen de la 'cultura del silencio'. 7) La existencia del ser humano slo se da en el dilogo, en la comunicacin. 8) Praxis teora praxis. 9) "Un ser que opera y operando transforma el mundo en el que vive y con el que vive". 10) La metodologa surge de la prctica social para volver, despus del proceso reflexivo, sobre la misma prctica y transformarla. 11) Proyecto educativo apunta a crear humanizacin, a romper con la dominacin. Las personas deben buscar los caminos de su liberacin. Autonoma y autogestin 12) El hombre es un ser en el mundo y con el mundo, es un ser en situacin. 13) "La conciencia es conciencia del mundo: el mundo y la conciencia, juntos, como conciencia del mundo, se constituyen dialcticamente en un mismo movimiento, en una misma historia. En otras palabras: objetivar el mundo es historizarlo, humanizarlo. Entonces, el mundo de

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la conciencia no es creacin, sino elaboracin humana. Ese mundo no se constituye en la contemplacin sino en el trabajo". 14) La educacin debe comenzar superando la contradiccin educador educando. Ambos deben ser a la vez educador y educando. 15) El educador ya no es slo el que educa y genera una actitud paciente en el educando, sino tambin es educado por el educando en el proceso educativo, a travs del dilogo que se sostiene. 16) Proceso dialctico, de crecimiento mutuo. 17) El educador debe generar las condiciones para el conocimiento. Proceso activo, de investigacin crtica, de dilogo con el educador. 18) Pluralidad de saberes. - Nadie es absolutamente ignorante - Nadie es absolutamente sabio - Todos nos educamos unos a otros - Es el dilogo, en el marco de una cultura de la creacin de conocimiento y plenitud de vida Mtodo: 1) Observacin participante de los educadores, "sintonizndose" con el universo verbal del pueblo 2) Bsqueda de las "palabras generadoras" buscando la riqueza silbica y su sentido vivencial 3) Codificacin de las palabras en imgenes visuales que estimulen el trnsito de la cultura del silencio a la conciencia cultural 4) Problematizacin del escenario cultural concreto 5) Problematizacin de las palabras generadoras a travs de un dilogo del "crculo de cultura" 6) Recodificacin crtica y creativa para que los participantes se asuman como sujetos de su propio destino Con este mtodo, la persona cambia su manera de ver el mundo, se siente partcipe de l y artfice de su propia vida. Surge la conciencia que no es tan slo el reconocer la situacin que se vive, sino el compromiso y proceso de transformacin. Es un mtodo que no intenta decir a la persona lo que debe y lo que no debe hacer, aprender o decir, sino que, transforma al sujeto que aprende en responsable central de su propio proceso de liberacin y construccin de su propia cultura (forma de vivir).

Mximas de Freire Es necesario desarrollar una pedagoga de la pregunta. Siempre estamos escuchando una pedagoga de la respuesta. Los profesores contestan a preguntas que los alumnos no han hecho 136

 Mi visin de la alfabetizacin va ms all del ba, be, bi, bo, bu. Porque implica una comprensin crtica de la realidad social, poltica y econmica en la que est el alfabetizado Ensear exige respeto a los saberes de los educandos Ensear exige la corporizacin de las palabras por el ejemplo Ensear exige respeto a la autonoma de ser del educando Ensear exige seguridad, capacidad profesional y generosidad Ensear exige saber escuchar Nadie es, si se prohbe que otros sean La pedagoga del oprimido, deja de ser del oprimido y pasa a ser la pedagoga de los hombres en proceso de permanente liberacin No hay palabra verdadera que no sea unin inquebrantable entre accin y reflexin Decir la palabra verdadera es transformar al mundo Decir que los hombres son personas y como personas son libres, y no hacer nada para lograr concretamente que esta afirmacin sea objetiva, es una farsa El hombre es hombre, y el mundo es mundo. En la medida en que ambos se encuentran en una relacin permanente, el hombre transformando al mundo sufre los efectos de su propia transformacin El estudio no se mide por el nmero de pginas ledas en una noche, ni por la cantidad de libros ledos en un semestre. Estudiar no es un acto de consumir ideas, sino de crearlas y recrearlas Slo educadores autoritarios niegan la solidaridad entre el acto de educar y el acto de ser educados por los educandos Todos nosotros sabemos algo. Todos nosotros ignoramos algo. Por eso, aprendemos siempre La cultura no es atributo exclusivo de la burguesa. Los llamados "ignorantes" son hombres y mujeres cultos a los que se les ha negado el derecho de expresarse y por ello son sometidos a vivir en una "cultura del silencio" Alfabetizarse no es aprender a repetir palabras, sino a decir su palabra Defendemos el proceso revolucionario como una accin cultural dialogada conjuntamente con el acceso al poder en el esfuerzo serio y profundo de concientizacin La ciencia y la tecnologa, en la sociedad revolucionaria, deben estar al servicio de la liberacin permanente, de la HUMANIZACION del hombre

Educacin popular en Chile

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 Orgenes: Salitreros, Carrilanos, Estibadores y sectores del campesinado, quienes hacan esfuerzos por aprender a leer y luego ir generando conciencia entre los trabajadores, fomentando la organizacin y la sindicalizacin. Experiencias relacionadas con partidos polticos de los trabajadores y el desarrollo masivo de los trabajadores urbanos. 40: organizaciones de pobres en la ciudad. 50: movimiento de pobladores y primeras tomas de terreno (Poblacin La Victoria). 60: P. Freire en la reforma agraria. Sistematizacin. 70: Escuela Nacional Unificada, ENU, orientada a una mayor igualdad en la educacin. 1976: diversos espacios organizativos de formacin popular de resistencia a la dictadura: grupos juveniles, comprando juntos, ollas comunes, talleres productivos para cesantes. Espacios de aprendizaje en torno a las potencialidades y capacidades de organizacin para la concientizacin y transformacin social. Al finalizar la dictadura, la educacin popular se ha instalado mayoritariamente en la institucionalidad, desde las ONGs. Discusin sobre la esencia de la EP: educar para liberar y formar sujetos concientes de su realidad y por tanto dispuestos a su transformacin. EP: CORDON POPULAR DE EDUCACIN (Lo Hermida, La Victoria, La Bandera, El Cortijo), ESCUELA REBELDE, que buscan construir organizaciones populares que apuesten a la transformacin del sistema, a travs de preuniversitarios populares, escuelas de recuperacin de estudios, bibliotecas populares, talleres culturales, etc. Intervencin de TO: - Usar el mtodo de EP en el trabajo con grupos, requiere previamente hacer un acabado diagnstico situacional - Usarlo como modelo de intervencin, o como metodologa de trabajo - Altamente efectivo en el trabajo de nivel socioeconmico ms bajo, as como con grupos vulnerados psicosocialmente - Considerar evaluacin: antes, durante y despus del proceso - Usar las tcnicas del modelo: problematizacin, lluvia de ideas, palabras, imgenes, ocupaciones generadoras, rbol del problema, entre otras. - Si se opta por una metodologa participativa, aplicarla en todo el proceso (evaluacin inicial, planificacin, intervencin y evaluacin de los resultados)

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 Empoderamiento
Creado en EEUU por Rapapport Proceso por el que las personas, organizaciones y comunidades ganan dominio sobre sus vidas No es la suma del empoderamiento individual (Zimmermann) Proceso continuo intencional, involucra respeto mutuo, reflexin crtica y participacin colectiva. Las personas que carecen de igualdad de recursos ganen mayor acceso sobre el control de sus recursos Muchos problemas psicosociales existen por una desigualdad en la distribucin o acceso a los recursos Vnculo y rol del facilitador La posicin y el lenguaje de los profesionales limita el descubrimiento de recursos propios y originales, es por eso que se plantea un rol de participantes y/o colaboradores Rol facilitador en le lugar del experto Trabajar CON Premisas del Empoderamiento El empoderamiento est bsicamente concebido en el trabajo con la comunidad, ya sea a nivel individual o colectivo Los miembros de la comunidad tienen un rol activo en los procesos de cambio Evala el como se alcanzan las metas ms que los resultados. Importan tanto los proceso, como los resultados El empoderamiento como proceso y resultado vara segn el contexto Empoderamiento individual, organizacional y comunitario son mutuamente interdependientes Mecanismos de empoderamiento Competencias individuales Conductas proactivas Sistemas naturales de ayuda Efectividad organizacional Competencias de la comunidad Acceso a recursos 1) Nivel individual: Involucrado con variables conductuales interpersonales - Creencias acerca de las competencias propias - Esfuerzos por ampliar el control sobre la propia vida - Entendimiento del ambiente sociopoltico e

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El empoderamiento individual es siempre en relacin a un contexto y segn ste vara

2) Empoderamiento organizacional: Movilizacin de recursos y oportunidades de participacin - Las organizaciones dan oportunidades para sus miembros y para su comunidad - Implica una identidad social - Liderazgo compartido entre sus miembros - Influencia en la poltica social 3) Empoderamiento comunitario: Estn involucrados la estructura sociopoltica y cambio social - Mejora el sentido de comunidad - Responde a las amenazas a la calidad de vida de la comunidad y del medio ambiente - Provee oportunidades para la participacin ciudadana - Recursos accequibles a toda la comunidad Nivel de Anlisis Individual Proceso - Toma de decisiones - Gestin de recursos - Trabajando con otros Resultado - Sentido de control - Conciencia crtica - Conductas participativas - Competencia efectiva - Trabajo en red con otras organizaciones - Influencia poltica - Coalisiones organizacionales

Organizaciona - Oportunidad de l participacin - Responsabilidades compartidas - Liderazgo compartido

Comunitario - Acceso a recursos - Liderazgos pluralistas - Apertura a estructuras de - Sentido de comunidad gobierno - Influencia poltica - Tolerancia a la diversidad

Fortalecimiento:

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 Surge en Latinoamrica a mediado de los aos 50, conceptos similares al Empoderamiento, aunque la principal diferencia radica en el Paradigma desde el cual se sustenta, y el lugar donde surge y con ello tambin el contexto que los determina Va para alcanzar el desarrollo y la transformacin de las comunidades. Se opone al asistencialismo Se centra en la organizacin de los miembros de la comunidad, participacin de las personas, apoyo a individuos y grupos para que logren por si mismos transformaciones positivas que mejoren su calidad de vida, el acceso a bienes y servicios. Surge como forma de superar los efectos de la desesperanza aprendida, el locus de control externo, el bloqueo de la autoeficacia, la alienacin. As como parar desarrollar un yo eficaz Se requiere Superacin de: la apata, la indiferencia, la falta de inters poltico, la negatividad y la inseguridad (Escovar, 1980) Mtodo: Introducir cambios en el medio ambiente Intervenir en las circunstancias alienantes y en las conductas de las personas Actividad y control, participacin y decisin, necesarias para lograr la transformacin Se diferencia del Empoderamiento, en que este ltimo es dar poder (quin da el poder?: Dar poder segn el arbitrio de alguien tan poderoso que puede dar poder). Segn el Fortalecimiento, el poder es un logro de la reflexin, conciencia y accin y no una donacin de otro La intervencin concreta de TO requiere un trabajo en el mediano a largo plazo, ya que el Fortalecimiento presupone un vnculo comprometido, la aceptacin del otro como persona, para la expresin de las potencialidades, tanto individuales como grupales

Mediacin:

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- Es un mtodo de gestin de conflictos, que incluye un tercero neutral, el mediador, con la funcin de ayudar a que las partes involucradas puedan negociar desde la colaboracin, una resolucin del mismo satisfactoria para todos. Evita el litigio, satisface las necesidades de las partes y refuerza la cooperacin y el consenso. - Consiste en un proceso voluntario, flexible y participativo de resolucin pacfica de conflictos. Objetivos: - Facilitar que se establezca una nueva relacin entre las partes en conflicto - Aumentar el respeto y la confianza entre stas - Corregir percepciones e informaciones falsas que se puedan tener respecto al conflicto y/o entre los implicados en ste - Crear un marco que facilite la comunicacin entre las partes y la transformacin del conflicto Principios: - El poder lo ejercen las propias partes. Son los participantes que controlan el proceso y las decisiones - Neutralidad del mediador - Confidencialidad - Voluntariedad Fases de la Mediacin: 0. Premediacin Valorar y decidir: - La adecuacin de la mediacin en el caso - Quien ser la persona adecuada para mediar - Podrn reunirse las partes o se tendr que trabajar por separado - Tiempo necesario para reunirse con las partes - Quin estar presente en el proceso: implicados, abogados, expertos, otros - Como ser el espacio: lugar, distribucin de los asientos, donde se harn las reuniones privadas, entrada y salida de los participantes 1. Entrada El mediador debe: - Proporcionar la estructura inicial - Obtener la confianza y cooperacin de las partes - Fomentar su participacin activa en el proceso - Demostrar su neutralidad - Recabar informacin pertinente sobre las percepciones del conflicto que tienen los participantes, sus metas y sus expectativas, y la situacin de conflicto 142

2. Explica - Ofrecer un espacio para hacer a un lado las defensas y traer a la superficie los problemas ocultos - La mediacin requiere que se definan todos los problemas - Cada uno de los implicados, tiene la oportunidad de exponer su versin y cmo se sienten - Sentirse escuchado por la otra parte - Escucha, parafrasea y anima a que los participantes expliquen ms - Ayuda a que se planteen todos los temas posibles 3. Situarnos - Centrar el problema, clasificar y ordenar los temas ms importantes para las partes - Identificar el/los conflicto/s a partir de toda la informacin de que se dispone - Elaborar una definicin compartida del problema, es decir, una definicin del conflicto aceptada por las dos partes 4. Arreglar - Hacia dnde queremos ir? Cmo queremos relacionarnos en el futuro? - Promover: las posibilidades de las partes de encontrar una respuesta por s mismas La generacin de ideas por poco realistas que parezcan Si es necesario se pedir a las partes que expliquen ms Que no "desechen", que no evalen Que busquen propuestas integradoras, aceptables para todos Que reformulen las posiciones en intereses - Despus de revisar los problemas, el mediador debe hacer una lista de todas las opciones que se han mencionado, y enseguida recordar a los participantes cules son los criterios en los que van a basar la evaluacin de dichas opciones 5. Acuerdo Se debe plantear: - Cul de las distintas opciones planteadas pueden ser aceptadas y cules pueden funcionar - Evaluarlas: ventajas e inconvenientes, dificultades para llevar a trmino las distintas opciones - Quien hace qu, cundo, cmo y dnde

Habilidades y Tcnicas:

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 Premediacin: 1. Orientar a las partes: - Lograr una sntesis del problema - Hacer una descripcin simple y breve de la mediacin, qu hace el mediador y las condiciones - Conseguir que las partes asistan a una primera sesin de mediacin fijando momento y lugar que sea aceptable para las partes Tcnicas: a - Contactar con las distintas partes sin crear desequilibrios b - Convocar a las distintas partes c - Tratar la informacin confidencial de cada parte d - Tratar el uso inadecuado de la mediacin 2. Preparar el contexto de actuacin: El lugar donde se realice la mediacin deber tener en cuenta las siguientes cuestiones: Neutralidad del lugar de encuentro Espacio acogedor Privacidad Posibilidad de realizar comunicaciones con el exterior Muebles y asientos distribuidos de forma que faciliten el trabajo cooperativo Entrada: 1. Construir credibilidad 2. Conferir a los clientes confianza y autoestima 3. Trabajo interdisciplinario (abogados y otros profesionales) Tcnicas: a - Confirmacin de datos b - Cesin de la palabra c - Intervencin para aliviar la tensin d - Generar credibilidad e - Normalizar Explica: 1. Identificar y analizar los conflictos 2. Afrontar la clera de los participantes 3. Equilibrar poder 4. Facilitar e intercambiar informacin 5. Neutralizar los comportamientos negativos Tcnicas: a - Escucha activa b - Preguntar c - Reconocer los sentimientos 144

d - Parafrasear e - Equilibrar el poder f - Hablar en yo Situarnos: 1. Identificar y ordenar los temas en disputa 2. Distinguir y clarificar los temas no mediables 3. Crear consenso, planificar y elaborar la lista de temas Tcnicas: a - Crear definicin comn del conflicto b - Separar el problema de las personas c - Enfocar d - Orientacin futura positiva e - Reuniones individuales Arreglar: 1. Inventariar las opciones 2. Reencuadrar temas 3. Superar puntos muertos 4. Centrarse en el futuro y no en el pasado 5. Examinar los puntos fuertes y dbiles de las opciones 6. Examinar las consecuencias de las distintas opciones Tcnicas: a - Brainstorming b - Dividir el problema c - Valorar d - Superar puntos muertos e - Periodo de prueba f - Agente de realidad Acuerdo: 1. Clarificar lo que se ha acordado 2. Escribir los acuerdos sin ambigedades y con lenguaje neutral 3. Planificar de qu forma se llevaran a la prctica los acuerdos Tcnicas: a - Sintetizar b - Reconocer c - Celebrar

mbitos de aplicacin: 1. La mediacin comunitaria: facilita un espacio para resolver las diferencias y conflictos entre los individuos, grupos y organizaciones de la comunidad en la que se desarrolla. 145

Objetivos: 1) Mejorar la comunicacin, la comprensin mutua y la empata entre los miembros de la comunidad (individuos, entidades y asociaciones) 3) Capacitar miembros de las asociaciones de vecinos u otras para mejorar sus habilidades en negociacin y resolucin de conflictos 4) Ofrecer un espacio donde los miembros de la comunidad implicados en un conflicto o desacuerdo tengan la oportunidad de trabajar juntos en su resolucin 5) Ofrecer informacin sobre recursos que permitirn a las partes en conflicto tomar sus propias decisiones y aplicar sus soluciones 2. La mediacin familiar: especialmente adecuada para la resolucin de conflictos familiares en general, y en los casos de separacin o divorcio, en particular. - La familia que llega a mediacin es una familia que est viviendo un momento de transicin ("crisis"). Todo el sistema familiar est afectado - Todas las familias tienen los recursos necesarios para sobrevivir a estas crisis y enriquecerse con ellas pero a veces no pueden conectarse solas con esos recursos - La negociacin puede haber fracasado por varios motivos: problemas de comunicacin cronificados, exceso en el nmero de problemas... Necesitan de un tercer que los ayude, el mediador - No se lleva a cabo entre adversarios. La pareja colabora en la toma de decisiones - Es recproca. Si las soluciones no son adoptadas por los dos, no hay acuerdo - Ayuda a definir la zona de conflicto. La mayora de las parejas tienen algn conflicto, el mediador los ayudar a delimitar el conflicto y a discutir los temas positivamente - Les concede poder. Los miembros de la pareja controlan las decisiones sobre sus vidas - Es mejor para los hijos. Todas las discusiones estn temperadas por el hecho de que los dos son padres de sus hijos y su relacin como padres continuara despus de finalizada su relacin conyugal. La mayora de las otras formas de negociar el divorcio olvidan los intereses preferentes de los nios. En la mediacin estos son siempre de la mayor importancia Objetivos: Ayudar a los padres que viven una ruptura familiar a llegar a decisiones pactadas Ayudar a los padres a mantener el contacto con sus hijos y a compartir el rol paterno a pesar de la interrupcin de su matrimonio y de su convivencia Ofrecer una alternativa al litigio judicial Llegar a acuerdos que sean estructurados y duraderos Lograr una reestructuracin de la organizacin familiar

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2. La mediacin escolar: nace en Estados Unidos en la dcada de los 60 y 70. Objetivos: 1) Abordar los aspectos negativos y destructivos del conflicto y transformarlos, eliminando la violencia y destructividad que habitualmente generan 2) Convertir las situaciones conflictivas que se viven diariamente en clase en oportunidades de aprendizaje 3) Facilitar a los profesores contenidos que sirvan para trabajar actitudes, valores y normas 4. Salud 5. Jurdico Tcnica: 1. Presentarse y preguntar si quieren la mediacin 2. Obtener acuerdo sobre las reglas del procedimiento 3. Pedir a cada parte una descripcin del problema 4. Parafrasear lo que hemos escuchado 5. Preguntarle a cada parte que es lo que l o ella puede hacer para solucionar el problema 6. Preguntarle a cada parte qu es lo que necesita que haga el otro 7. Las partes generan muchas ideas 8. Preguntar si consideran la solucin equitativa y si se puede llevar a la prctica 9. Pedir a cada participante que informe a sus amigos que el problema ya ha sido resuelto y felicitarlos por su buena disposicin y esfuerzo 10. Para la aplicacin en TO se requiere una formacin adecuada y especializada en el tema, sin embargo, se pueden utilizar tcnicas o elementos de la mediacin en las intervenciones, as como en situaciones conflictivas

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 Modelo Circular Narrativo:

Contextos del relato: 1) Cultura hegemnica 2) Estructura de Poder - Relaciones de gnero - Patriarcalismo 3) Jerarqua de Saberes - Cientificismo - Criterios de verdad Discurso cultural Discurso Internalizado: separa la experiencia del contexto poltico y de la relacin con el entorno inmediato, asla a las personas entre s y del contexto de sus vidas Objetivacin, cosificacin de las personas Exclusin Adscripcin de identidad Construccionismo social El mundo social se co-construye como sistema generador de lenguaje y significado El significado y la comprensin reproduce la cultura hegemnica y las relaciones de poder existentes En la construccin social del lenguaje, la metfora narrativa desafa la jerarqua del conocimiento y abre nuevos significados Metfora narrativa Nuestras vidas son constituidas por el significado que le damos a nuestra experiencia e interpretamos esta experiencia por medio de los relatos que tenemos de nuestras vidas (M. White) La metfora narrativa cuestiona las certezas, alienta una conducta reflexiva y no totalizante La vida de las personas incluyen relatos dominantes pero tambin sub-relatos que permiten construir significados alternativos Las historias Las personas pueden solicitar ayuda cuando sienten que su manera de ser, pensar o relacionarse o la forma de ser, pensar o relacionarse con ellas de otros tiene consecuencia negativa para sus vidas El relato privado de la persona condiciona el significado de su experiencia pudiendo estar cargado de aspectos negativos, de falta de mrito o culpabilidad, con manifestaciones autodestructivas o autocastigadoras

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La historia as contada Se centra en el relato dominante que da el significado a la nueva experiencia que confirma a su vez al relato dominante Refuerza la pauta de interaccin que la sostiene y retroalimenta la relacin conflictiva Historias de vida Lo que las personas saben de la vida lo saben a travs de la experiencia vivida Para dar un sentido a la vida se requiere organizar la experiencia en secuencias temporales para tener un relato coherente de si mismas, y del mundo que las rodea La experiencia vital es ms rica que el discurso La estructura de la narrativa requiere de un proceso de seleccin que deja de lado hechos que no encajan en los relatos dominantes que nosotros y los dems desarrollamos acerca de nosotros mismos. Gran parte de nuestras experiencias vividas nunca es contado o expresado Los textos narrativos tienen cierta ambigedad o indeterminacin que exige a las personas comprometerse en una generacin de significado Los relatos estn llenos de lagunas que las personas deben llenar para poder representarlos. Ellas activan la experiencia vivida y la imaginacin de las personas. Con cada nueva versin las personas reescriben sus vidas En esta analoga de un mundo intertextual la vida de las personas estn situadas en textos dentro de textos Cada vez que se cuenta o vuelve a contar un relato, a travs de su realizacin surge un nuevo relato, que incluye al anterior y lo ampla Construccin de una nueva historia Externalizacin del problema Deconstruccin del relato dominante Los subrelatos como puertas de entrada a nuevos significados Reconocimiento de hechos extraordinarios que contradicen el relato dominante Re-escritura de una nueva narrativa

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 Modelo Cognitivo Conductual:

Corriente desarrollada desde la Psicologa Experimental que intenta descubrir que procesos del pensamiento tienen lugar en la mente. No se conforma con analizar el comportamiento desde la simple conexin estmulo-respuesta, sino que intenta comprender como la mente procesa la informacin. Pilares: Aprendizaje clsico: los organismos aprenden relaciones predictivas entre estmulos del ambiente Aprendizaje operante: proceso en el cual los comportamientos se mantienen o extinguen en funcin de las consecuencias que le siguen Aprendizaje social de Bandura: nfasis que la imitacin juega en el aprendizaje. El aprendizaje no slo se produce por medio de la experiencia directa y personal, sino que de la observacin de otras personas as como de la informacin recibida por smbolos verbales o visuales Aprendizaje Cognitivo: basado en la Terapia Cognitiva de Aaron Beck y en la Terapia Racional Emotiva de Ellis. Se hace hincapi en las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones, aunque admiten que no toda la vida emocional se puede explicar desde el pensamiento. El pensamiento del sujeto refleja su sistema de creencias, su modelo de interpretacin del mundo. Visin de la Normalidad: Los humanos son entidades determinadas causal y ambientalmente Son hedonistas, seres centrados en los impulsos Son homeostticos y movidos por fuerzas causales (causa-efecto) Principio que opera en la conducta humana es el de no-tensin. La tensin se origina por alteraciones orgnicas y la conducta se orienta a reducir estas tensiones Toda conducta se orienta a metas, y el estmulo es visto en trminos de su importancia para las metas programadas para el organismo Normalidad versus Anormalidad: La diferencia entre normalidad y anormalidad no se relaciona en cmo la conducta se adquiere, sino en el xito eventual de esta conducta para satisfacer las necesidades del organismo y su aceptacin social

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 Anormalidad corresponde a conductas desadaptativas resultantes de un mal aprendizaje Leyes causales: Ley del reforzamiento intermitente: relacionada con el tiempo de presentacin del estmulo. La conducta reforzada peridicamente tiene menos probabilidad de extinguirse una vez quitado el esfuerzo Ley de exposicin gradual a los estmulos Abordaje teraputico: Proveer ambientes que promuevan el aprendizaje o reaprendizaje en un individuo El paciente no es un enfermo sino el recipiente de un mal aprendizaje El terapeuta es el responsable de tratar efectivamente al paciente Evaluacin: Anlisis de la conducta problemtica y de los eventos ambientales antecedentes y contingentes Evaluacin de la efectividad de las tcnicas y programa de tratamiento Determinar que sucede antes y despus de aquellas conductas seleccionadas para el tratamiento Entrevista para tomar la historia, registro de la lnea base de las conductas observadas y/o aplicacin de test estandarizados Identificacin de las conductas desadaptativas y las circunstancias en que ocurren Objetivo: conocer relaciones estmulo- respuesta Fase de construccin de la relacin: Formacin de hiptesis acerca de las conductas seleccionadas Desarrollo de relacin cooperativa Concluye con la definicin de programa de tratamiento Tratamiento: Moldeamiento por aproximacin sucesiva: Ej. Autonoma en transporte Encadenamiento: Serie de conductas simples relacionadas son reforzadas para establecer conducta ms compleja La instigacin: Dirigir la atencin del sujeto a la tarea. Ej. Uso de gua fsica o claves verbales Desvanecimiento: Dejar gradualmente los instigadores para dejar que el ambiente evoque Modeling: Mostrar conducta deseada con mtodo enseanzaaprendizaje Rol-Playing o ensayo de roles protegidos Extincin de conductas: 151

 Castigo por medio de la presentacin de estmulos aversivos o la retirada de reforzadores positivos Tiempo-fuera, mtodo que plantea que el sujeto debe ser sacado del ambiente que le provee de reforzadores por un tiempo Otras Tcnicas: Economa de fichas: Integra la existencia de un sistema de canje, altamente usado en Hospital Psiquitrico Programas de desensibilizacin sistemtica: Basados en la exposicin gradual o masiva a estmulos aversivos. Requiere de una programacin acotada y con estudio pormenorizado de unidades conductuales. Se establecen criterios de evaluacin en relacin a indicadores fisiolgicos y psicolgicos Programas de entrenamiento conductual: En ambiente grupal. Basados en entrenamiento de conductas de autocuidado y de manejo cotidiano

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 Modelo Conductual:
Cuerpo de conocimientos y tcnicas que en la teraputica puede ser utilizada para tratar un amplio rango de problemas. Sus aplicaciones clnicas son mltiples desde personas con fobias poco severas hasta nios psicticos y adultos que requieren aprender destrezas o habilidades. Los conductistas no consideran los diagnsticos clnicos como guas tiles para su prctica teraputica. Cualquier conducta desadaptativa capaz de reaprenderse es aceptada por los conductistas como un objetivo legitimo de tratamiento. Surgen desde las ciencias fsicas, con el inters de lograr tcnicas igualmente precisas. Los conductistas reducen la conducta a unidades pequeas observables. Desde este punto de vista el Paradigma que est de base es Positivista. Los conductistas estudian las unidades de respuesta y estmulos que eventualmente se suman y estn involucrados en las conductas sociales e individuales complejas. La respuesta corresponde a un evento conductual y el estmulo corresponde al antecedente de una respuesta. Condicionamiento clsico Condicionamiento operante Modelos de desensibilizacin sistemtica (Wolpe). Teora del aprendizaje social (Bandura)

Visin de Normalidad: Los humanos son entidades determinadas causal y ambientalmente; hedonistas, seres centrados en los impulsos; homeostticos y movidos por fuerzas causales (causa-efecto) El principio que opera en la conducta humana es el de no-tensin. La tensin se origina por alteraciones orgnicas y la conducta se orienta a reducir estas tensiones (Ej: Consumir alimentos). En este sentido, toda conducta se orienta a metas (Ej.: reduccin de la tensin), y el estmulo es visto en trminos de su importancia para las metas programadas para el organismo. Las consecuencias de la conducta reduce la tensin y modela la conducta

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Normalidad versus Anormalidad: La diferencia entre normalidad y anormalidad no se relaciona en como la conducta se adquiere, sino en el xito eventual de esta conducta para satisfacer las necesidades del organismo y su aceptacin social Anormalidad corresponde a conductas desadaptativas resultantes de un mal aprendizaje Leyes causales: Ley del reforzamiento intermitente Ley de exposicin gradual a los estmulos Abordaje teraputico: La meta general del tratamiento conductual corresponde a proveer ambientes que promuevan el aprendizaje o reaprendizaje en un individuo en el que nunca se dio el aprendizaje de conductas efectivas El paciente no es un enfermo sino el recipiente de un mal aprendizaje El terapeuta es el responsable de tratar efectivamente al paciente Evaluacin: Anlisis de la conducta problemtica y de los eventos ambientales antecedentes y contingentes (estimulo y conducta reforzadora) Evaluacin de la efectividad de las tcnicas y programa de tratamiento Determinar que sucede antes y despus de aquellas conductas seleccionadas para el tratamiento Incluye entrevista para tomar la historia, registro de la lnea base de las conductas observadas y/o aplicacin de test estandarizados La meta es la identificacin de las conductas desadaptativas y las circunstancias en que ocurren Objetivo es conocer relaciones estimulo- respuesta

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 Modelo Gestltico:
- Gestalt significa "forma","totalidad", configuracin": Est compuesta de una "figura" y un "fondo". Algunas situaciones se ubican en el momento actual como figura, pueden convertirse en otros momentos en fondo - El enfoque o modelo gestltico es holstico, esencialmente una forma de vivir la vida con los pies bien puestos en la tierra - La Gestalt como teora surge en las primeras dcadas de nuestro siglo - Khler: el comportamiento inteligente depende directamente de los datos perceptivos en su conjunto - Fritz Perls: "la naturaleza humana se organiza en formas o totalidades y es vivenciada por el individuo en estos trminos y puede ser comprendida nicamente en funcin de las formas o totalidades de las cuales se compone" - "Si la actividad fsica y la actividad mental son del mismo orden, podemos observarlas ambas como manifestaciones de lo mismo - El hombre necesita establecer relaciones fluidas en un ambiente social para sobrevivir, relaciones siempre cambiantes que obligan al individuo a variar sus tcnicas de interaccin - El neurtico se caracteriza entonces por la prdida de actualidad, prdida de su contacto con el Aqu y Ahora, el fluir del acontecer, y se refugia en sus fantasas, ya sean stas de su pasado o de su futuro Estratos de la estructura de la neurosis, que no estn ntidamente separados: 1) Capa de los cliss 2) Capa de los roles y juegos 3) Implosin 4) Impasse y explosin: la explosin produce el cierre de esa Gestalt incompleta, liberando energa 5) Vida - El trabajo psicoteraputico consiste en acompaar compartiendo experiencias e implementando tcnicas - Al madurar, el paciente aumenta su capacidad para propios recursos espontneamente con el objeto de ambiente... La madurez se logra mediante la disminucin los cambios, movilizar sus enfrentar el del apoyo en 155

el afuera, el aumento de su tolerancia a la frustracin y el desmoronamiento de su falso afn de representar roles infantiles y adultos", define Perls Canales de resistencia de la personalidad (frente a la neurosis): El introyector El proyector El retroflexor El reflexor El confluyente Herramientas Tcnicas: El objetivo de la terapia es el despertar de la conciencia, del sentido, actualidad y responsabilidad, es equivalente a decir que su objetivo es la capacidad de vivenciar", afirma Claudio Naranjo, psiclogo especialista en el tema 1) Trabajo con sueos: el sueo para la Gestant es un mensaje existencial que se da uno mismo y le dice al paciente cul es su posicin en la vida y cmo cambiar su existencia en un darse cuenta. El terapeuta debe sealar lo que fenomenolgicamente se nos presenta ("Te das cuenta que est temblando tu mano al relatar esto? Qu sientes, qu quieres hacer?") 2) Los juegos y pautas verbales: se utilizan para sealar cmo el paciente se evita en forma cotidiana mediante Frases Impersonales, por ejemplo: "Hace fro" (Es "yo tengo fro"); "A uno le pasa que..." (Es "a m me pasa que..."); "T eres cruel conmigo" (Es "yo me siento mal contigo y esto no califica tu conducta"); "T eres demasiado dominante" (Es "yo me somet a ti y me hago cargo de tu conducta") 3) Los juegos corporales: el cuerpo sabe lo que el intelecto pretende desconocer, por eso el terapeuta apela a herramientas con el fin de que el trabajo corporal de expresin al Darse Cuenta Si un gesto aparece en forma reiterada le pedimos al paciente que preste atencin al mismo, que lo repita en forma exagerada percibindolo sin emitir juicio alguno sobre l Una de las tcnicas ms utilizadas y efectivas es la denominada "silla caliente" Aplicacin de Terapia Ocupacional: - Este es un modelo que se tiende a utilizar con frecuencia en el mbito de la Salud Mental, principalmente en lo que respecta a juegos y dinmicas corporales

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- Si bien se requiere de una formacin especializada en el tema, se pueden usar tcnicas especficas o elementos del modelo en cualquier intervencin - Requiere que el terapeuta pase por un proceso de aceptacin y terapia previa

Modelo Ecolgico (Bronfrenbrener):

Fue introducido a fines de los aos setenta, se aplic inicialmente al maltrato de menores y posteriormente a la violencia juvenil. El modelo explora la relacin entre los factores individuales y contextuales y considera la violencia como el producto de muchos niveles de influencia sobre el comportamiento Niveles:

1) Individual: Pretende identificar los factores biolgicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de una persona. Se consideran factores como la impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso de sustancias psicotrpicas y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato. Este nivel del modelo ecolgico centra su atencin en las caractersticas del individuo que aumentan la probabilidad de ser vctima o perpetrador de actos de violencia 2) Relaciones: Indaga el modo en que las relaciones sociales cercanas (con los amigos, con la pareja y con los miembros de la familia) 157

aumentan el riesgo de convertirse en vctima o perpetradores de actos violentos. 3) Comunitario: Examina los contextos de la comunidad en los que se inscriben las relaciones sociales (la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario). Busca identificar las caractersticas de estos mbitos que se asocian con ser vctimas o perpetradores de actos violentos (movilidad residencial, heterogeneidad, escasa o nula cohesin social comunidades, y alta densidad de la poblacin). Las investigaciones sobre la violencia muestran que determinados mbitos comunitarios favorecen la violencia ms que otros (las zonas de pobreza o deterioro fsico, o donde hay poco apoyo institucional). 4) Social: El ltimo nivel del modelo ecolgico examina los factores sociales ms generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen los factores que crean un clima de aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra esta, y los que crean y mantienen las brechas entre distintos segmentos de la sociedad, o generan tensiones entre diferentes grupos o pases. Entre los factores sociales ms generales figuran: normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos; normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos; normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los nios; normas que respaldan el uso de la fuerza excesiva policial contra los ciudadanos; normas que apoyan los conflictos polticos. Modelo Ecolgico y el Maltrato Infantil: Influye en el maltrato infantil las actitudes y representaciones sociales sobre los nios y su crianza, el nivel general de violencia que hay en la sociedad, y las actitudes sociales ante las diversas formas de violencia As, en el modelo ecolgico se puede inferir que un a nivel del padre, se dan unas expectativas inadecuadas respecto al nio y su comportamiento, en la relacin con un nio problemtico con dificultades en la alimentacin o con hiperactividad (nivel del microsistema), en un contexto de vida familiar marcada por dificultades del tipo pobreza, desempleo y aislamiento social (nivel del exosistema) y en una sociedad en la que la violencia forma parte de algunas tradiciones familiares, de un cierto estilo de relacin interpersonal y de los contenidos de los medios de comunicacin de masas (macrosistema) Modelo Ecolgico en Atencin Temprana: Bronfenbrenner postula cuatro niveles o sistemas que operaran concertados para afectar directa e indirectamente sobre el desarrollo del nio: 1) Microsistema: Patrn de actividades, roles y relaciones interpersonales que la persona en desarrollo experimenta en un entorno determinado en el que participa 158

2) Mesosistema: Comprende las interrelaciones de dos o ms entornos (microsistemas) en los que la persona en desarrollo participa (para un nio, las relaciones entre el hogar, la escuela y el grupo de pares del barrio; para un adulto, entre la familia, el trabajo y la vida social) 3) Exosistema: Propios entornos (uno o ms) en los que la persona no est incluida directamente, pero en los que se producen hechos que afectan a lo que ocurre en los entornos en los que la persona si est incluida (para el nio, podra ser el lugar de trabajo de los padres, la clase del hermano mayor, el crculo de amigos de los padres, las propuestas del Consejo Escolar, etc.) 4) Macrosistema: se refiere a los marcos culturales o ideolgicos que afectan o pueden afectar transversalmente a los sistemas de menor orden (micro, meso y exo) y que les confiere a estos una cierta uniformidad, en forma y contenido, y a la vez una cierta diferencia con respecto a otros entornos influidos por otros marcos culturales o ideolgicos diferentes

Esquema de diferentes sistemas propuestos en el Modelo:

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 Modelo Psicoanaltico:
El psicoanlisis es una teora y un mtodo de terapia que sirve al hombre para vencer las dificultades de la vida Etapas del Psicoanlisis de Freud: 1 1885- 1900 Inicio de trabajo con Josef Breuer (hipnosis). Caso Anna O. Publicacin Estudios sobre la Histeria, 1895 (Represin) 2 1900 1910 Teora de los traumas sexuales, se cambia al Desarrollo del Instinto Sexual Freud comienza a darle importancia a otros factores adems del sexual Publicacin de Interpretacin de los sueos, 1900 3 1910 - 1925 Se ensanchan las perspectivas del Psicoanlisis Teora de la personalidad Se explora el narcisismo Se descubre otro impulso la agresin

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 Ampliacin de la teora, algunos cambios en la tcnica de la terapia

1925 - 1934 Se remplaza el nfasis del recuerdo del pasado, por la dinmica de la relacin mdico-paciente (transferencia) Aportes de Sullivan (teora interpersonal) Aparece la escuela cultural de psicoanalistas

Teora del Instinto: Estadio Oral Primitivo 0 6 m Tardo 6 12 m Anal 2- 3 aos Sdico anal Anal retentivo Flico hasta 6 aos (Edipo) Latencia 5 aos pubertad Pubertad Adolescencia Zona Ergena Boca Chupar Morder Ano Expulsin Retencin Genitales Represin masiva yPrimaca genital Objeto Pecho materno

Heces Transaccin con los padres Padre del sexo opuesto Discontinuidad del desarrollo psicosexual Coito heterosexual

Cada nuevo estadio del desarrollo libidinal recubre, pero no supera del todo, al estadio previo. Puntos de Fijacin: Oral primitivo: Esquizofrenia Oral sdico: Maniaco-depresivos Anal sdico: Paranoia Anal retentivo: Neurosis obsesiva Edpico: Histeria Evolucin de la Tcnica: Hipnosis 161

Mtodo catrtico Mtodo persuasivo Asociacin Libre

Primera Topografa: Interpretacin de los Sueos 1900 El Aparato Psquico se describe con tres componentes: Inconciente Icc Preconciente Pcc Conciente - Cc Tpico Inconciente Icc Funcionamiento Proceso Primario Caractersticas Ausencia de cronologa Ausencia de contradiccin Realidad Interna Principio del placer

Preconciente Pcc

Conciente Cc

Proceso secundario Respeto a la cronologa Relacin lgica entre los elementos Relacin causa efecto Principio de realidad Proceso Secundario Est en el lmite entre lo interno y lo externo Recibe estmulos internos y externos Estado de vigilia Capta el mundo exterior a travs de los rganos de los sentidos

Actos Fallidos: Psicopatologa de la vida cotidiana 1901 Lingusticos Orales Escritos Lectura Falsa audicin

De olvido Actos errneos Prdidas de cosas Ruptura de cosas

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Determinismo Psquico: Cada acto psquico tiene una razn de ser Modelo Estructural de la Personalidad - 1923 Concepto de: Ello Yo Sper yo ELLO Formado por pulsiones Es lo inconciente Proceso primario Principio del placer Coexisten pulsiones de vida y muerte YO SUPERYO

Tiene que ver con la Incorpora normas y realidad prohibiciones Receptor de lo Pertenece al interno y lo externo inconciente No es slo Cc, No es innato. Se tambin cubre reas del adquiere Icc y del Pcc Para Freud aparece a los 5 aos Es el juez Funciones Examen de realidad Funcin sinttico integrativa Funcin homeosttica Esquema corporal Tareas Percepcin Memoria Proteccin Adaptacin

Mecanismos de Defensa: Aislamiento Condensacin Conversin Desplazamiento Formacin reactiva Introyeccin Negacin Proyeccin Racionalizacin Regresin Represin 163

Sublimacin Sustitucin

Aportes de Freud y del Psicoanlisis Descubrimiento del inconciente dinmico Concepcin de la mente como fuerzas en conflicto Importancia de la herencia y de la influencia ambiental Descubrimiento y valoracin de la psicoterapia El poder de la pasin (lbido) en toda actividad humana Teora de la represin La importancia de conocerse a uno mismo Descubrimiento del complejo de Edipo Descubrimiento de la sexualidad infantil Concepto de determinismo psquico Psicoanlisis como Terapia: Todas las tcnicas psicoanalticas tienen como objetivo hacer conscientes los contenidos y funciones inconscientes del analizado Se realiza a travs del anlisis de la transferencia, la resistencia y los elementos del inconciente Conceptos Bsicos: Encuadre Regla fundamental Atencin flotante Regla de abstinencia Transferencia Contratransferencia Resistencia Interpretacin Psicoterapia Individual: Psicoanlisis Psicoanlisis didctico Terapia individual con orientacin psicoanaltica Psicoterapia breve Psicoterapia focal Psicoterapia en crisis Psicoterapia de Grupo:

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Terapia de apoyo Terapia analtica de grupo Psicoanlisis de grupo Comunidades Teraputicas Terapia Familiar

Terapia Grupal (Psicologa de las Masas): Los comienzos de la formacin social puedan hallarse en un crculo estrecho, como el de la familia (Ms all del principio de placer) Donde se da la cohesin grupal, se da una tendencia a la desaparicin de las neurosis. Factor protector Identificacin con persona foca (lder) Terapia Ocupacional y Psicoanlisis: La teora psicoanaltica incluye al sujeto de observacin y al observante Estn nuestros propios procesos involucrados Entrega conceptos que permiten comprender la estructura psictica Aplicaciones Prcticas: Terapia de apoyo con orientacin analtica (Co-terapia con psiclogo en formacin como psicoanalista) Encuadre Anlisis de la transferencia Anlisis de la contratransferencia (locura) Anlisis de las resistencias No hay interpretaciones Entrevistas con las Familias: Es importante poder observar los procesos inconcientes de cada uno de los miembros, que permite entender las motivaciones ms profundas del funcionamiento de ese sistema y de sus subsistemas Poder realizar intervenciones ms fundamentadas e integrales, que ayuden a vencer las fuerzas homeostticas, observando las resistencias Talleres y otras Actividades Grupales: Conocimiento del yo y sus funciones Conocimiento de la teora del instinto, los puntos de fijacin de la esquizofrenia (Conductas de gratificacin oral, etc.) Entendimiento del proceso primario, como funcionamiento de la estructura psictica 165

 Implementar intervenciones de rehabilitacin psicosocial considerando todos los niveles del funcionamiento psicolgico

Modelo de Psicologa Comunitaria:

Comunidad: Concepto de comunidad ligado a la nocin de territorio (en el sentido de localidad geogrfica) Existen redes y agrupaciones de personas que no comparten una ubicacin geogrfica Hacia un nuevo concepto de comunidad: Incluye los elementos mnimos necesarios para distinguir una comunidad de otro tipo de grupos humanos Separa la dimensin valrica, presente en muchas definiciones La dimensin valrica pasa a formar parte de una definicin "ideal", orientadora y de una reflexin tica Elementos del concepto: Pertenencia: sentirse "parte de" o "identificado con Interrelacin: existencia de contacto o comunicacin (aunque sea "virtual") entre sus miembros, y mutua influencia Cultura comn: la existencia de significados compartidos Sentido de comunidad: Satisfacin residencial Membreca Identidad social Sentido de vida Proyeccin vital Historicidad- Cultura

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Intervencin comunitaria: Acciones o influencias externas (planificadas o no) dirigidas a problemas manifestados dentro de los sistemas y procesos sociales, que inciden en el bienestar psicolgico y social de los individuos y grupos sociales Resolucin de problemas y/o el desarrollo psicosocial (Snchez Vidal, 1989) Fomentar el poder que las personas pueden ejercer sobre su entorno logrando cambios en esos ambientes y en la estructura social (M. Montero, 1981) Favorecer el desarrollo humano integral y la reduccin de los problemas psicosociales Mantener una perspectiva de autodireccin y fortalecimiento personal y comunitario Fomentar la participacin activa y responsable de la comunidad Colaborar con las redes sociales y grupos de autoayuda existentes Facilitar el acceso a las oportunidades de crecimiento y desarrollo Premisas y opciones actuales de intervencin comunitaria: Crtica a los sistemas de asistencia tradicionales y al modelo mdico de enfermedad Problemas psicolgicos en interaccin con los problemas sociales (concepto de salud psicosocial) nfasis en las competencias de individuos y comunidades ms que en sus dficit Se complementa la teora con la prctica, integrando una mirada multidisciplinaria y la perspectiva de los destinatarios de las intervenciones Resultados: Niveles altos de contacto social y cooperacin Compromiso y satisfaccin con la comunidad Productividad e innovacin en niveles organizacionales y comunitarios Niveles altos en la percepcin de calidad de vida Comportamiento promotor de la salud, protector de accidentes y protector del medio-ambiente Comunidad saludable: Capacidades fsicas, recursos sociales, recursos personales, dotacin econmica (salario), vivienda, alimentacin, informacin, destrezas vitales

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 Entorno que apoye y proporcione oportunidades para elegir entre bienes, servicios e instalaciones Condiciones en el entorno (fsico, social y cultural) que incrementen la salud Problema psicosocial: Su magnitud en la poblacin es tal, que se transforma en realidad social Su existencia psicolgica se asocia con factores sociales, tales como condiciones socio-econmicas, aspectos culturales, estructura del entramado social, etc. Un padecimiento individual tiene siempre que ver con el contexto, ya sea ste un antecedente, o el lugar donde se expresan los problemas o las consecuencias de los problemas Ambientes psicosociales saludables: Cohesin social en niveles comunitarios Existencia de redes de apoyo social Procesos de planificacin y gestin participativos Flexibilidad organizacional Estabilidad econmica Programas y medios para la promocin de la salud Tensiones ticas: En la interaccin de los diversos actores sociales involucrados en la intervencin comunitaria Agentes de intervencin Financiadores Comunidad cientfica Actores polticos, legales Destinatarios, comunidad Escenarios del trabajo comunitario: El trabajo comunitario como medio para la aplicacin de polticas pblicas El trabajo comunitario como construccin de realidad El trabajo comunitario como construccin de subjetividad Cada espacio comunitario es comparable consigo mismo Consideraciones poblacionales, sociales, culturales, econmicas, histricas, etc. Derechos Ciudadanos- Derechos Humanos Modelos de intervencin comunitarios: 168

Superacin de dficit y desarrollo de competencias Participacin - Protagonismo Empoderamiento- Fortalecimiento Apoyo social Autoayuda Abogaca Redes sociales RBC

Consecuencias de la aplicacin de los modelos: Reconstruccin del tejido social Fortalecimiento de Democracia en la Base Reemplazo del Rol de Experto Profesional Desarrollo de recursos no tradicionales Desarrollo del poder local TO en comunidad: Flexibilidad del Rol Se trabaja con equipos multidisciplinarios El TO tiene a su favor una mirada ms integradora, inclusiva, acepta la diversidad Centrada en los recursos y potencialidades que en los problemas Nuestra mirada desde la salud nos ayuda a integrar en forma ms amplia este concepto y aunar lo clnico y lo comunitario en una sola intervencin El trabajo con la gente se hace desde su experiencia cercana, lo de todos los das A partir de ah se reconstruye su tejido social, sus recursos y sus fuentes de apoyo Las soluciones surgen desde ellos mismos Un aspecto central es conocer sus hogares y hacer la intervencin y el proceso de cambio en el lugar donde muchos de sus problemas se originan Algo tan simple como ayudar a abrir una ventana donde antes no exista puede cambiar cualitativamente la mirada acerca de una situacin En el trabajo comunitario la unidad de intervencin por esencia son los grupos humanos. Para conocerlos, validarnos e intentar un trabajo comunitario es necesario estar donde ellos estn: la calle, la plaza, el potrero, los pozos, la cancha etc. Manejo de grupos: Describir en vez de evaluar Orientarse al problema en vez de controlar 169

Espontaneidad en vez de accin estratgica Empata en vez de neutralidad Equidad en vez de superioridad La improvisacin en vez de la formalidad

La accin de los trabajadores de la salud desde una perspectiva de base comunitaria, ser efectiva en tanto se identifiquen como articuladores de procesos de cambio, asumido por las comunidades para superar la exclusin de los grupos y personas. Entonces surge la responsabilidad de cmo trabajamos junto a las comunidades, de manera que sus cambios sirvan para dimensionar el carcter esencial de las relaciones humanas y el valor humanizante de la vida social... Traducible en salud de la comunidad. (E. Sisti, 1995)

Modelo de Psiquiatra Comunitaria:

Surge a partir de la crisis de la Psiquiatra tradicional, dada por la institucin total. Tiene sus orgenes en el movimiento de Antipsiquiatra iniciado en Europa (Italia), aunque se correlaciona a la situacin histrica de la Psiquiatra del pas. Se funda en la interaccin de lo biolgico y lo social, por lo que se preocupa tanto de la enfermedad mental, como de la salud en este aspecto. Caractersticas Fundacionales: - Papel importante de lo social en la produccin de la enfermedad mental y los comportamientos perturbados - Considera el impacto de lo social en la gnesis e historia natural de las enfermedades mentales

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Admite la posibilidad de intervenir en lo social desde la praxis psiquitrica, lo que posiciona a los equipos psiquitricos y a los agentes comunitarios en una condicin de colectivo humano solidario, capaz de actuar sobre sus propias circunstancias, modificndolas Crea e incorpora servicios de salud mental alternativos a los tradicionales, desplaza y extingue aquellos que corresponden a la institucin psiquitrica ortodoxa, a la institucin total No se limita a la asistencia mdica del dao individual, incorpora los aspectos preventivos, promocionales y de proteccin de la salud Releva a un plano tradicional el tema de la intersubjetividad y las redes sociales en las que aquella se materializa Es interdisciplinaria, dialoga con la psiquiatra clnica, transcultural, forense, epidemiologa, taxonomas, sociologa, psicologa social y comunitaria, antropologa, entre otras

Bases Conceptuales: 1) Consideracin de los trastornos mentales como alteraciones de la salud, susceptibles de recibir una atencin preventiva, curativa y rehabilitadora 2) Necesidad de tener en cuenta el conjunto de los problemas de la salud mental de la comunidad y no slo aquellas alteraciones de la misma de mayor gravedad y/o repercusin en trminos de conflictividad social 3) Necesidad de diferenciar las competencias especficas del sistema sanitario, de otras histricamente asociadas al mismo, pero incluibles en los campos de accin del Sistema de Servicios Sociales, del Sistema Judicial y Penitenciario, entre otras entidades 4) La importancia del entorno social prximo para la aparicin, desarrollo y solucin de los problemas

Este Modelo pretende ser un medio que permita la transformacin: 1) Diversificar la oferta asistencial, adaptndola a la diversidad de los problemas articulndola a niveles de progresiva complejidad y especializacin 2) Situar el ncleo del sistema y el mayor nmero posible de dispositivos en el mbito comunitario, en adecuadas condiciones de accesibilidad e integracin en la estructura de la poblacin 3) Integrar el conjunto de servicios especialmente sanitarios en el marco del Sistema Sanitario General, en el nivel que corresponda cada uno, en una ordenacin coherente con el papel de la Atencin Primaria de Salud 4) Desarrollar estructuras de coordinacin territorial que permitan la articulacin integrada del conjunto de dispositivos actuantes en el 171

mismo mbito poblacional, garantizando la continuidad de atencin a cualquier problema a lo largo de sus diferentes situaciones y fases evolutiva. Esquema del Modelo:

Fundamentos Tericos del Modelo:

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 Modelo de Redes Sociales:

Redes como herramienta del trabajo comunitario Qu es una red? La red es un sistema de vnculos entre nodos orientado hacia el intercambio de apoyo social. Nodos Vnculo Sistema de vnculos Intercambio Apoyo social 173

Intervencin en redes: Se llama Tradicin de Intervencin en Redes al conjunto de los modelos de intervencin comunitaria resultantes del uso de las nociones de la teora general de sistemas. Principios o caractersticas operativas: Las partes o subsistemas de un sistema social son interdependientes Un input o cambio que afecte a una de las partes afectar la relacin con el resto del sistema y otras partes con las que esa tenga relacin Una alteracin de una relacin intersubsitemas afectar a todos los subsistemas ligados por esa relacin Los efectos producidos en cada subsistema dependern de las caractersticas y contenido de su relacin con el subsistema afectado El cambio sistmico o social tiene efectos mltiples (no slo los previstos o deseados), segn su estructura o composicin y la relacin nter partes que se establece Modelos de Intervencin en Red: 1) Modelo Ecolgico: Las propuestas de trabajo en Ecologa Social, son resultado del uso interventivo de lo que se denomina paradigma todoparte. La intervencin se debe dirigir a las caractersticas de los individuos, diagnstico de la situacin, las posibilidades o recursos que proporciona el entorno. Anlisis de la relacin de interaccin que mantienen los sujetos con la comunidad. Sistemas entrelazados en donde el comportamiento humano est en relacin con el nicho o nido ecolgico y es desde estos marcos y escenarios en que se desarrolla, tanto fsica como socialmente. La intervencin no se dirige exclusivamente a las caractersticas de los individuos sino ms bien, a partir de un diagnstico de la situacin, de las posibilidades o recursos que proporciona el entorno. Se focaliza en la relacin de interaccin que mantienen los sujetos con la comunidad o entorno. 2) Modelo de Prctica en Red: Da cuenta de nociones surgidas bsicamente de la ciberntica incluyendo, adems, elementos de la tradicin de la Psicologa Social sociolgica, en especial del Interaccionismo Simblico, tales como la nocin de self y de Accin Social. Desde la prctica de red se trabaja en el anlisis y evaluacin de las situaciones y en su organizacin. Se inicia la constitucin de redes y se disminuye al mximo el control social necesariamente presente en el juicio presentado por otro, a la vez que se estimula los apoyos recprocos, y se muestra como los problemas de los distintos miembros de la colectividad resultaban ser muy similares. El problema de un individuo aparece como el de una persona atrapada en las mismas

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contradicciones, situaciones de exclusin, de opresin, de mistificacin, que la familia y/o la red reproducen en su seno. 3) Modelo Red de Redes: Los sistemas slo pueden constituirse por diferenciacin, a travs de la distincin que hacen de su entorno, y desde sta surgen las estructuras y elementos bsicos que lo componen. Los componentes del sistema social son comunicaciones y no sujetos individuales. Para Dabas (1993) el objeto de trabajo de su modelo son las redes de vnculos que surgen en las operaciones de distincin de un observador, o bien, dicho en trminos especficos, seran las zonas de anclaje-acoplamiento entre el interventor y el intervenido, conformadas como un sistema (el sistema interviniente), que integra grupos de personas que hablan sobre el problema, sin diferenciar los tradicionalmente llamados intervenidos, y los interventores como observadores externos. Modelo de redes sociales: Surge y se desarrolla como una aplicacin de la teora de la comunicacin al tejido de interacciones que se configura alrededor de las personas No existe an una teora unificada de Redes Sociales, existiendo una serie de modelos locales que se elaboran segn la naturaleza del problema a abordar, basados en orientaciones tericas y epistemolgicas distintas Las intervenciones planificadas diseadas a partir de este enfoque, conectan la vida privada del individuo con sus amigos, la familia, sus compaeros de trabajo, y con actores sociales pertenecientes a instituciones y organizaciones, configurando as un espacio amplio de circulacin constructiva del apoyo social Las tres matrices de la existencia social: La matriz comunitaria es el espacio de vida de la gente que proporciona seguridad, estabilidad, permanencia, identidad, historia, sentido de pertenencia, sentido psicolgico de comunidad y conexin afectiva con un territorio. Est ms asociada a la vida, al juego, a la recreacin, al esparcimiento, al intercambio humano. Hay predominio de las relaciones primarias La matriz institucional es el espacio del trabajo, de las relaciones ms estructuradas, jerarquizadas e instrumentalizadas entre los individuos para la obtencin de fines especficos. Importa ms el rol asignado. Est regida por la lgica de la eficiencia y de la eficacia, de la optimizacin y de la racionalizacin, es decir, por la lgica paradigmtica de la modernidad La matriz reticular es un sistema ms abierto, mvil, flexible, heterogneo, de menor estabilidad y permanencia ms efmera. La lgica que la recorre es instrumental, funcional 175

 La red es el correlato psicosocial de la modernidad. La red social ya no habla de territorio, de identidad o de historia, habla de intercambio de recursos, de apoyo recproco, de contacto social, de ganancia social, de influencia El hombre moderno vive cada vez menos en situacin comunitaria. Los imperativos de la modernidad lo llevan a desarrollar su existencia social en una matriz de redes y en una matriz institucional La Red Social Focal (RSF), o red egocntrica, es un sistema de conversacin/accin que se estructura en torno a un sujeto/foco que puede ser una persona, una pareja, una familia, un grupo pequeo, una institucin u organizacin. Constituye el ecomapa de ese sujeto/foco La Red Social Abierta (RSA), o red sociocntrica , no se estructura en torno a un sujeto/foco preciso como lo hace la red social focal, posee en cambio un sujeto/foco social difuso. Constituye un sistema de conversacin/accin ms amplio y flexible de articulaciones multidimensionales entre organizaciones, instituciones, asociaciones, grupos y actores individuales

Modelo de Rehabilitacin Basada en la Comunidad:

- OMS 1976: Equiparacin de oportunidades - RBC es un eje para la igualdad de oportunidades e integracin social de las personas con discapacidad - Las intervenciones se caracterizan por ser la combinacin de esfuerzos de personas con discapacidad y sus familias, afectando el barrio, el lugar del trabajo, de recreacin y la identificacin de barreras para la participacin y de recursos y oportunidades 176

- La RBC es una estrategia de desarrollo comunitario para la rehabilitacin, la igualdad de oportunidades y la integracin social de todas las personas con discapacidad. La RBC se aplica gracias al esfuerzo conjunto de las propias personas con discapacidad, de sus familias, organizaciones y comunidades, y de los pertinentes servicios gubernamentales y no gubernamentales en salud, educacin, trabajo, social, y otros (2004) Objetivos: - Asegurar que las personas con discapacidad puedan desarrollar al mximo sus capacidades fsicas y mentales, tener acceso a los servicios y a las oportunidades ordinarias y ser colaboradores activos dentro de la comunidad y de la sociedad en general - Impulsar a las comunidades a promover y proteger los derechos de las personas con discapacidad mediante transformaciones en la comunidad, como por ejemplo, la eliminacin de barreras para la participacin - Mejorar la calidad de vida de las PcD (entrega de servicios, promocin igualitaria y proteccin y defensa de DDHH) - Democratizar la salud a travs de la descentralizacin, accin multisectorial, participacin comunitaria y desarrollo tecnologa apropiada Aunque la definicin de RBC y sus principales objetivos no han cambiado, se ha producido una evolucin conceptual y en la participacin de los interesados directos. Esta evolucin gira en torno a los conceptos de discapacidad y rehabilitacin, poniendo el nfasis en los derechos humanos y las acciones para abordar las desigualdades y aliviar la pobreza, y al papel cada vez ms importante de las OPcD. Ejes de accin: - La persona y su familia en un rol co-teraputico - Formacin de promotores locales de rehabilitacin integral - Uso de tecnologas y soluciones alternativas, de acuerdo a los medios y habilidades de la comunidad - Alianzas con unidades de rehabilitacin para optimizar los recursos y para que la comunidad pueda acceder a la infraestructura especializada cuando se requiere. - Identificacin de un territorio para la accin - Cambio del cuidado institucional al cuidado en el hogar - Reestructuracin del cuidado de la salud, mediante entrenamiento a los cuidadores como a profesionales de las reas sociales y de la salud Ejes de Intervencin: - Formacin - Informacin 177

- Desarrollo de habilidades - Trabajo coordinado entre las personas con discapacidad, las familias, las comunidades y los profesionales sociales y de salud - La definicin de un territorio para la accin, donde todos los actores conocen el desarrollo poltico, social, demogrfico y epidemiolgico del mismo - La concertacin entre los diferentes actores dados por el trabajo en red - La complementariedad de acciones entre la rehabilitacin comunitaria y los procesos institucionales permiten un desarrollo de las personas y sus grupos familiares en sus ambientes naturales y la asesora permite una comunicacin directa y una orientacin hacia los servicios sociales - Construccin de directorios y de herramientas como preguntas ms frecuentes en discapacidad contribuye a orientar a todos los actores - Jornadas de informacin masiva - Promover el uso de facilitadores / promotores en las localidades a travs de proyectos - El Consejo Local de RBC es una de las manifestaciones de la concertacin y la construccin de actividades donde se encuentran las organizaciones de las personas con discapacidad, las instituciones pblicas y privadas en la definicin de propuestas de accin Roles del Animador: 1) Animador y organizador socio-comunitario 2) Planificador y supervisor comunitario 3) Monitor y educador en rehabilitacin e integracin social 4) Soporte Teraputico 5) Maestro en tecnologa apropiada 6) Constructor de redes sociales teraputicas 7) Agente de Desarrollo 8) Sistematizador de la propia prctica 9) Investigador en terreno 10) Administrador y gestionador de recursos.

Desafos: 1) Realizar Diagnstico Participativo (insercin en la comunidad y hogares) 2) Equipo Multidisciplinario en terreno (intervencin en red, trabajo domiciliario, adaptaciones) 3) La Familia participa y se capacita en tcnicas de rehabilitacin (empoderamiento) 4) Formacin de Monitores o promotores comunitarios de Rehabilitacin 178

5) Activacin de Redes Sociales de Apoyo-Derivacin (focales, sociales) 6) Sistematizacin y Evaluacin con la Comunidad (antes, durante y despus) 7) Habilitacin de Infraestructura Comunitaria (Centros de recursos accesibles)

Modelo de Rehabilitacin Psicosocial:

Proceso que facilita la oportunidad a individuos que presentan algn nivel de discapacidad debido a un trastorno mental severo, alcanzar el mximo nivel de funcionamiento independiente en la comunidad. Implica la existencia de una deficiencia, limitaciones en la capacidad de desarrollar actividades y restricciones en la participacin social, por lo cual junto con favorecer la recuperacin y 179

la mejora de la competencia individual es fundamental la introduccin de cambios en el contexto social para lograr la inclusin social y el bienestar ocupacional. La Rehabilitacin Psicosocial apunta a proporcionar el nivel ptimo de funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimizacin de las discapacidades, potenciando las elecciones individuales sobre como vivir satisfactoriamente en la comunidad. Se orienta a que la persona pueda recuperar sus capacidades psquicas perdidas y/o desarrollar nuevas competencias y capacidades que permitan desenvolverse adecuadamente con su entorno, a la vez que se trabaja con este entorno para que genere recursos y apoyo que faciliten el desempeo y la integracin del individuo mediante la construccin de nuevas formas de relacin (Norma Tcnica N 90) El Modelo de Rehabilitacin Psicosocial focaliza el proceso de rehabilitacin desde la dimensin micro-social, es decir, en la relacin cotidiana entre el individuo y su medio habitual de vida, en una perspectiva de asistencia personalizada de acuerdo a las necesidades, talentos y deseos de las personas que lo requieren y promoviendo el protagonismo y participacin del propio individuo, su familia y comunidad en que vive, durante todo el proceso. En consecuencia, los actores involucrados son tambin variados: usuarios, profesionales, familias, empresarios, gestores y administradores de servicios comunitarios, y la comunidad misma en su conjunto. Dada esta complejidad, el significado de proporcionar Rehabilitacin Psicosocial vara segn las caractersticas geogrficas, culturales, econmicas, polticas, sociales y organizativas de los encuadres desde los que se soporte. Principios, Valores y Caractersticas: a) La rehabilitacin es ante todo un proceso de cambio que va experimentando la persona, de manera nica y personal, y que la lleva a definir un nuevo sentido y propsito en la vida. Este proceso requiere la asistencia personalizada de un otro a lo largo del tiempo, y est conformado por logros, dificultades, avances y retrocesos. b) La rehabilitacin potencia y fortalece las capacidades, talentos y competencias que posee un individuo, y no slo tiende a disminuir sus deficiencias. Adems las capacidades aprendidas son situacionalmente especficas, es decir, lo que la persona logra en trminos de desarrollo es aplicado en un contexto definido. c) La rehabilitacin promueve la autonoma de la persona al mayor grado posible, de acuerdo a sus capacidades y a los recursos que su entorno puede proveer. Rehabilitarse en trminos concretos tiene un significado y resultado particular para cada individuo. d) La rehabilitacin no es realizada para la persona sino con ella, sta tiene el derecho a participar y decidir sobre su propio proceso, y a 180

que se respeten sus decisiones. Se entiende que cada persona es nica en sus caractersticas y dificultades y por tanto la rehabilitacin debe estar basada en la situacin particular del sujeto, adaptndose a sus necesidades, talentos y deseos. e) La rehabilitacin es un proceso que adems de promover un cambio en la persona, tambin provoca una transformacin sobre el medio especfico con que sta se relaciona cotidianamente. Lo anterior implica que no slo el sujeto debe adecuarse a los parmetros de normalidad sino tambin el entorno debe poder modificarse y ofrecerle los soportes necesarios para que se desempee en un ambiente en condiciones de igualdad. f) Las acciones de rehabilitacin deben darse en el lugar ms cercano posible a donde se desenvuelve naturalmente la persona, de manera de garantizar el respeto a sus derechos humanos bsicos y facilitar en el entorno el aprendizaje socio-cultural necesario para su integracin. g) El Modelo de Rehabilitacin Psicosocial enfatiza una concepcin amplia y globalizadora de los derechos humanos, reconociendo y promoviendo el derecho de las personas a una ciudadana plena. La persona con Discapacidad Psquica es preparada dentro de su entorno comunitario, para vivir y participar de l en la misma medida que el resto de las personas, ello implica tambin la utilizacin de los recursos socio-comunitarios a los que accede la mayora de los individuos para satisfacer sus necesidades. Los objetivos intermedios del proceso de Rehabilitacin Psicosocial incluyen una serie de pasos que, aunque son separables y valorables en si mismos, adquieren su plena fuerza cuando se consideran estrechamente coordinados. Los pasos incluyen: Reducir la sintomatologa a travs de la farmacologa apropiada, tratamientos psicolgicos e intervenciones sociales. Reducir la iatrogenia disminuyendo y eliminando en la medida de lo posible los efectos fsicos y conductuales adversos de las intervenciones anteriores, as como y especialmente- de la institucionalizacin prolongada. Mejorar la competencia social mejorando las habilidades sociales individuales, la competencia psicolgica y el funcionamiento ocupacional. Reducir la discriminacin y el estigma. Apoyo a las familias con un familiar que presenta discapacidad psiquica. Apoyo social creando y manteniendo sistemas de apoyo a largo plazo, que incluyan al menos las necesidades bsicas de alojamiento, empleo, relacin social y ocio.

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Habilitar a los usuarios, mejorando la autonoma de los usuarios y cuidadores, y la posibilidad de autonoma y proteccin.

mbitos de la Rehabilitacin: 1) Descanso: Est relacionado con la residencia del sujeto, tiene que ver con hacer propio el espacio y no slo con estar en l. Desde este punto de vista el contar con una vivienda no es suficiente para garantizar la rehabilitacin en este mbito, el usuario debe hacer suya la casa, habitarla. Para un adecuado desempeo en esta rea la persona debe desarrollar habilidades de autocuidado, cuidado de su entorno, y comportamiento adecuado con las personas con las que habita y con sus vecinos. 2) Recreacin. Est relacionada con el uso del tiempo libre y la socializacin. Las principales habilidades requeridas en este mbito son el manejo interpersonal en situaciones sociales y el desarrollo de actividades de uso del tiempo libre que produzcan placer. 3) Trabajo o actividad. Se refiere a la ejecucin de una actividad productiva que implica normalmente un cierto rendimiento intelectual/cognitivo, fsico/instrumental o social. Las habilidades bsicas que se requieren en este mbito son el reconocimiento de los intereses, habilidades y limitaciones personales, la capacidad para adaptarse al trabajo y completar una tarea, y la capacidad de relacionarse con pares y supervisores. 4) Interrelaciones: Se refiere a las relaciones e intercambios que establece el individuo con su entorno cotidiano y que le proveen diversos tipos de insumos para su actividad (transporte, informacin, alimentos, vestimenta, entretencin, otros). Las habilidades bsicas que se requieren son el adecuado manejo del dinero, el manejo de relaciones interpersonales con sentido de lmite, y desarrollo suficiente de capacidades cognitivas e instrumentales. La experiencia ha demostrado que la eficiencia de la Rehabilitacin Psicosocial es mxima cuando se provee en un contexto de actividad basada en la comunidad. Los principales componentes de sta pueden ser descritos en distintos niveles de integracin, principalmente, a saber: el individuo, las redes de salud y especialmente la comunidad. En este modelo se integran otros como son el Modelo de Rehabilitacin Basada en la Comunidad y el Modelo de Redes Sociales. Evaluacin: 1) Mapa de Redes y Cuestionario de Red Social 182

2) 3)

AVD: Lawton & Brody, Cebels, Bels Entrevista al Funcionamiento de Roles Sociales G-SDS

Actividades: Usuario: Evaluar al usuario y su contexto familiar, definir objetivos de trabajo, intervencin (basada en el desarrollo de habilidades y competencias, mejoramiento e insercin de su entorno, coordinar recursos en los servicios). Es importante que no se deje de considerar la particularidad y necesidad de cada sujeto. Familia: Entregar informacin, constante que le permita tener expectativas razonables frente al trabajo de rehabilitacin con el usuario. Vincular a la familia al proceso de intervencin para que asuma un rol activo y protector. Entorno: Conocer las instituciones y organizaciones a alrededor, a las cuales el usuario pueda acceder. Crear redes de apoyo. Coordinar y vincularse con estas instituciones para desarrollar actividades conjuntas y entregar informacin respecto a las caractersticas de los Trastornos Psiquitricos Mayores (esto en lo cotidiano y/o organizacional) Servicios, prestaciones y recursos: todos los programas, recursos humanos e institucionales que participan en la red de salud y otros sectores (educacin, justicia). Consultorios, COSAM, Hospital, Residencias y Hogares Protegidos, Hogar de Da, etc.

Modelo de Salud Familiar:

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Surge a partir de los aos 60 como una respuesta a: 1. Cambios Sociales: - Cambios en las Familias - Urbanizacin - Transformacin del Trabajo 2. Cambios Epidemiolgicos: - Cambios en las enfermedades: Cmo se dan y como la gente las vive. Mayor control de las enfermedades, mejores condiciones de vida de la poblacin, aumenta su calidad de vida y expectativas 3. reas desatendidas por la especializacin: - Desde principios de siglo una tendencia de los profesionales de la salud a especializarse para mejorar sus practicas. Como consecuencia, un enorme desarrollo de la medicina en sus reas de especializacin que lleva a desatender aquellas reas que las especialidades no cubran En Chile: Primeras experiencias en 1980: Consultorio Rodelillo (1980 1982) Formacin de la Sociedad de Medicina General y Familiar 1983 Periodo de latencia: de formacin de Docentes: Influencia de la Municipalizacin de la APS Consolidacin del primer programa de formacin acreditado de Medicina General y Familiar. U. De Chile 1987-1990 Comienzan a abrirse espacios de discusin: Aporte Ministerial Formacin del Recurso Humano: Equipo de Salud Recursos Percpita Actualmente CESFAM repartidos en todo el pas Elementos para la acreditacin de un CESFAM: Voluntad expresa de la Autoridad Poltica (alcalde de la comuna) Presencia en el Establecimiento de APS de Mdicos de Familia o becado en formacin de la especialidad Sectorizacin Centro de Costos Educacin y Capacitacin Permanente Compromiso de Gestin Plan de Salud Familiar Principios de Salud Familiar: Atencin Integral Fomentar la Salud Prevenir la enfermedad Recuperar la Salud Abordar al usuario integral y globalmente 184

Continuidad en la Atencin Atencin a Todo el grupo familiar. Cuidado Personalizado Trabajo en Equipo Trabajo en la comunidad Trabajo Intersectorial

Abordaje Familiar: Seguimiento y continuidad en la atencin Guas anticipatorias Estudios de Familia: Profundizacin en el conocimiento de una familia en particular, que facilite la comprensin de los problemas de salud/enfermedad en un contexto familiar transgeneracional, cultural y social, permitiendo al equipo de salud un manejo integral y realista de los mismos segn el nivel de intervencin que se requiera Instrumentos de Evaluacin: Entrevista familiar: Se constituye como una instancia fundamental en la recopilacin de informacin. Puede realizarse en forma individual o familiar y en ella se intenciona siempre el obtener multipliescanales de informacin. - Vnculo simtrico con lmites claros - Vnculo respetuoso de los procesos individuales y familiares - Vnculo acogedor de las emociones de las familias/individuos - Vnculo empatizador: ponerse en el lugar del otro - Vnculo comprometido: consistente/coherente En ella se Trabaja en recopilar informacin acerca de Estructura Familiar Ciclo Vital Familiar (Crisis Normativas y no Normativas) Funcionamiento Familiar (Pautas vinculares) Patrones de funcionamiento familiar transgeneracional Factores Protectores Biopsicosociales Factores de Riesgo Biopsicosociales Tambin se trabaja: Vnculo Teraputico Modelo de Intervencin a nivel familiar y comunitario Visita domiciliaria: Actividad en el domicilio de una familia, que permite establecer una interaccin entre el equipo de salud y un individuo, su familia y su entorno, para un mejor conocimiento y apoyo en los problemas sanitarios y una mejor relacin asistencial que asegure una atencin continua e integral Puede ser realizada por uno o ms profesionales o tcnicos del equipo de salud. Sus fines pueden ser: Evaluacin 185

Intervencin Seguimiento - Debe ser efectuada bajo la aceptacin de la familia en oportunidad acordada en conjunto - Puede realizarse una nica vez o formar parte de un plan de intervencin - Es una herramienta til para la continuidad y el Enfoque Familiar - Es la mas invasiva en la APS - Los objetivos de la VDI deben ser planteados y conocidos previamente - Requiere un consentimiento informado - Debe existir continuidad entre el equipo que atiende la familia en el Centro de Salud y el que ejecuta la VDI

Genograma: Es un formato que registra informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante por lo menos tres generaciones. Presenta la informacin en forma grfica de manera tal que en l se pueden observar la estructura, funcionamiento y dinmicas familiares. Trazado de la estructura familiar. Registro de la Informacin sobre la familia. Informacin Demogrfica. Informacin sobre el funcionamiento biolgico, emocional y de comportamiento de los diferentes miembros de la familia Interpretacin 1. Estructura Familiar 2. Adaptacin al Ciclo Vital 3. Repeticin de Pautas a travs de las Generaciones 4. Sucesos de la Vida y Funcionamiento Familiar 5. Pautas Vinculares y Tringulos 6. Equilibrio y Desequilibrio Familiar APGAR Familiar: Medicin Cuantitativa de la satisfaccin de la familia en relacin a 5 puntos 1) Satisfaccin con respecto a la ayuda recibida por la familia 2) Comunicacin 3) Toma de decisiones al interior de la familia 4) Ritos Familiares 5) Afectividad Objetivo: percepcin de la satisfaccin de los miembros de la familia con cada uno de los cinco componentes bsicos de la funcin familiar (Smilkstein): ADAPTABILIDAD: utilizacin de los recursos familiares y comunitarios para resolver situaciones de crisis. PARTICIPACIN: Capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para explorar formulas de resolucin de estos.

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 GRADIENTES DE CRECIMIENTO: Capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individuacin y separacin de los miembros de la familia. AFECTO: Capacidad de experimentar cario y preocupacin por cada miembro de la familia y de demostrar emociones tales como amor, rabia, pena. RESOLUCIN: Capacidad de compartir el tiempo y los recursos (especiales y materiales) de c/miembro. 1. Ests satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema? 2. Conversan entre Uds. los problemas que tienen en la casa? 3. Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia? 4. Sientes que tu familia te quiere? 5. Existen instancias en que la familia se rena y realice actividades que los identifiquen? (rituales) 0 - 3 Ptos = Disfuncin familiar severa 4 - 6 Ptos = Funcionalidad moderada 7 - 10 Ptos= Alta funcionalidad Circulo Familiar Individual: Forma grfica y rpida acerca de la familia. Tcnica que ayuda a la persona y al profesional a comprender mejor sus relaciones, colocarlo dentro del marco familiar y encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud. 1. Desde la percepcin de un integrante, se esquematiza y grafica informacin de la familia. 2. Cada miembro de la familia debe describir y explicar lo que dibuj. 3. Se pueden hacer preguntas dirigidas de como ve cada uno la dinmica. 4. El crculo representa a la familia. 5. Se dibujan crculos que representan a la persona y sus familiares, los que estarn dentro o fuera, cercanos o lejos, grandes o pequeos. 6. Cuando hay otras personas importantes se pide que las incluyan. 7. Cada crculo se identifica con las iniciales. 8. No hay crculos buenos ni malos. Criterios: Agrupacin Tamao Distancia Posicin

Objetivos:

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 Conocer algunos aspectos de la Dinmica familiar: Lmites - Alianzas Estructuras de Poder - Comunicacin Identificar situaciones de Conflicto Aumentar la conciencia familiar sobre cmo cada uno percibe a la familia Conocer como cada uno percibe la situacin problema Establecer redes de apoyo y metas de cambio: Quien lo puede ayudar? Como le gustara que fuese su familia? Que pueden hacer para lograr el cambio? Mostrar la interaccin entre familia y salud Obtener un perfil de la familia o lnea basal de la familia Ecomapa: Seala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que la rodean. Determina si estas relaciones con los sistemas comunitarios son slo de algunos miembros de la familia o de ella en su conjunto. Lnea de Vida: Mtodo grafico que destaca los eventos ms importantes en la vida de una familia en particular. Correlaciona eventos de vida con estado de salud. Usndolo en conjunto con el genograma aporta informacin de manera rpida y fcil Otros: FIRO, PRACTICE, entre otros

Modelo Sistmico:
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Paradigmas que lo sustentan: 1. Todo / Parte: El todo es ms que la suma de las partes, 1+1=3. Los seres humanos o las organizaciones que conforman actan permanentemente como parte en relacin a las estructuras y sistemas que participan; pero tambin constituyen todos en referencia a los subsistemas que incluyen. El carcter de sistema trasciende la suma de sus componentes y sus atributos, y pertenece a un nivel de abstraccin ms alto. Ej. Ajedrez, la persona humana 2. Sistema / Entorno: las partes son vistas como diferentes sistema entorno al interior de un sistema 3. Paradigma Autorreferencial: Los sistemas se diferencian respecto a su entorno y se relacionan con la autoorganizacin y esto nos conduce a la teora de la autopoyesis Principales Exponentes: 1. Comte: elementalidad y totalidad Ve a la sociedad como un todo orgnico cuyos componentes se encuentran relacionados entre s. El estudio de estas partes en forma aislada significa desconocer la esencia de la organizacin social 2. Spencer Concepcin organicista: Los individuos se agrupan para formar unidades mayores, que a su vez se unen a otras unidades similares, formando as un todo ms grande. En esta agregacin de individuos, sus atributos contribuyen a determinar las propiedades del agregado sistmico. Desde ac se deprenden los conceptos de estructura y funcin sociales 3. Durkeim: La sociedad es un sistema autoproducido y autorregulado; es una realidad cuyas propiedades no se derivan de los individuos. Las causas de un hecho social son separables de la funcin que se tiene en la sociedad 4. Pareto: Teora del equilibrio social El mundo social ha de ser considerado como un sistema con tendencias al equilibrio. Los elementos del sistema son los individuos relacionados entre s y con el todo. El equilibrio es dinmico (nocin de homeostasis) El sistema social debe verse en cada momento presente, y que el pasado slo constituye una fuerza externa

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TGS: 1. Ludwig Von Bertalanfy: Caractersticas Sistemas Abiertos: Sinergia o totalidad Recursividad Interrelaciones Equifinalidad Diferenciacin Equilibrio categora dominante Transformacin: Input (causas) / outputs (efectos) Cualquiera sea la alternativa, los sistemas se definen por una relacin dinmica. El sistema mismo es el encargado de procesar los materiales que provienen del ambiente, para lo cual dispone de estructura y organizacin interna 2. 3. KHAN Y KASTY: Postulados o Principios: Integracin Subordinacin Dependencia Unidad Estabilidad Organizacin Jerarqua Gregory Bateson: Orientacin por reglas de la comunicacin Teora de los tipos lgicos Teora de Grupos Axiomas de la comunicacin Papel de las paradojas

Todo lo que es comunicacin es sociedad (...) La comunicacin se instaura como un sistema emergente, en el proceso de civilizacin. Los seres humanos se hacen dependientes de este sistema emergente de orden superior, con cuyas condiciones pueden elegir los contactos con otros seres humanos. Este sistema de orden superior es el sistema de comunicacin llamado sociedad (Luhmann, 1993: 15) Por tanto, la sociedad y la cultura deben su existencia a la comunicacin. Es en la interaccin comunicativa entre las personas donde, preferentemente, se manifiesta la cultura como principio organizador de la experiencia humana. En este sentido, la vida social puede ser entendida como organizacin de las relaciones comunicativas establecidas en el seno de los colectivos humanos y entre stos y su entorno (Moreno, 1988) Los axiomas de la comunicacin ponen en evidencia las ideas anteriores. Segn Watzlawick, Beavin y Jackson (1971), es imposible no 190

comunicar, por lo que en un sistema dado, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los dems; entre los participantes; en segundo lugar, en toda comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido o semnticos y aspectos relacionales entre emisores y receptores; como tercer elemento bsico, los autores sealan que la definicin de una interaccin est siempre condicionada por la puntuacin de las secuencias de comunicacin. Por ltimo, establecen que toda relacin de comunicacin es simtrica o complementaria, segn se base en la igualdad o en la diferencia de los agentes que participan en ella, respectivamente El planteamiento de estos axiomas rompe con la visin unidireccional o lineal de la comunicacin. De alguna manera, los axiomas marcan el inicio para comprender que la comunicacin no es slo cuestin de acciones y reacciones; es algo ms complejo, y debe pensarse desde un enfoque sistmico, a partir del concepto de intercambio As entonces, la comunicacin en tanto que sistema no debe pues concebirse segn el modelo elemental de la accin y la reaccin, por muy complejo que sea su enunciado. En tanto que sistema, hay que comprenderla al nivel de un intercambio (Birdwhistell, 1959: 104) Los axiomas de la comunicacin vienen a confirmar el modelo relacional, sistmico, que enmarca toda la reflexin sobre los fenmenos comunicativos En este sentido, hace hincapi en una de las ideas fundamentales aportadas por Paul Watzlawick, quien en una de sus obras principales afirma que un segmento aislado de comportamiento es algo que formalmente no se puede definir, es decir, que carece de sentido (Watzlawick) Estas consideraciones ponen en evidencia que el contexto es una de las categoras analticas fundamentales para el estudio de la comunicacin. As pues, las acciones, las interacciones, no pueden entenderse si no se ubican en un contexto, sin atender al sistema en el que se realizan o tienen lugar Encuadrar las observaciones (Watzlawick et. al., 1971), lo cual significa que hay que aprender a mirar todo el entorno de un fenmeno comunicativo para poder percibir el conjunto de actores implicados (Mucchielli, 1998: 46) El pasado, as entonces, es sustituido por la situacin de interaccin presente, la que se est dando aqu y ahora Para dotar de mayor importancia al momento actual, a la situacin comunicativa que, enmarcada en un contexto determinado pero presente, es portadora del significado sustantivo que caracteriza a esa misma situacin de interaccin Terapia Ocupacional:

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 Concepcin del hombre como un todo en relacin a uno o ms sistemas mayores Aplicable a sistemas familiares: es importante en este contexto clarificar la dinmica de la familia, triangulacin, entre otras Sistemas enfermos (chivo expiatorio): muchas veces la persona que se encuentra enferma o paciente es slo la manifestacin de la familia que se encuentra enferma

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