UNIVERSIDAD PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Obstetricia

Control Prenatal -

INTEGRANTES: Martinez Bermeo Tatiana Katherine Matta Bautista Marco Eddie Medina Vidarte Bella Kristell Mijahuanca Cajusol Edith 1

DOCENTE:
Dr . Fredy Chavez

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EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiolgico. Sin embargo, segn Zuspan, debe ser considerado como de excepcin, ya que es capaz de producir la muerte o dao permanente, tanto a la madre como al recin nacido. Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30 % del total de embarazadas, y son responsables de 70 a 80 % de la mortalidad perinatal. El xito de la atencin prenatal reside en la identificacin temprana de las gestantes con factores de riesgo. Se les dar su valor clnico, y planificar la adecuada atencin de stas, con la finalidad de evitar o disminuir en lo posible el dao materno y perinatal. Un factor de riesgo se define como aqul que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos. La identificacin temprana de los factores de riesgo, seguida de una atencin adecuada, pueden prevenir o modificar los resultados perinatales desfavorables. Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, ms cuando en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto. La valoracin del riesgo es un proceso dinmico, ya que se puede incrementar, disminuir o mantener sin variaciones, de ah la necesidad de la evaluacin continua de toda gestante.

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I.

DEFINICIN El concepto de embarazo de alto riesgo atae tanto a la madre como al feto. Se define como un embarazo de riesgo aqul que presenta un riesgo estadsticamente elevado de accidente perinatal, por sus condiciones generales, antecedentes o anomalas que aparecen durante el embarazo. Se puede clasificar como embarazo de alto riesgo aqul en el que por incidir durante la gestacin determinados factores sociales, mdicos, obsttricos o de otra ndole, puede verse incrementada la morbimortalidad perinatal respecto a la de la poblacin general. enfoque de riesgo se basa en la medicin de esa probabilidad. El enfoque de riesgo encierra el supuesto de que segn se avance en el conocimiento sobre los factores de riesgo que permitan acciones preventivas eficaces, los daos a la salud ocurrirn en menor nmero y consecuencia. El grado de asociacin se determina mediante el llamado riesgo relativo, que expresa el nmero de veces en que el dao aparece en las personas que presentan el factor, cuando se compara con su aparicin en las personas que no presentan el factor de riesgo; representa el riesgo individual. La frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determinacin del riesgo atribuible, que tiene en cuenta no slo el riesgo relativo del factor de riesgo sino, adems, su frecuencia. El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la colectividad y su conocimiento es muy importante para los responsables de salud de un rea, municipio o provincia, cuando deben reducir la prevalencia de factores de riesgo en la poblacin. La relacin de un factor de riesgo determinado con un dao concreto puede ser de 3 tipos:

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1. Relacin causal: el factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubola durante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones congnitas. 2. Relacin favorecedora: en ella existe una franca relacin entre el factor de riesgo y la evolucin del proceso (pero no es la causa directa). Ejemplo: la gran multiparidad favorece la situacin transversa y el prolapso del cordn umbilical. 3. Relacin predictiva o asociativa: se expresa en sentido estadstico, pero no se conoce la naturaleza de esa relacin. Ejemplo: la mujer que ha perdido ya un feto o un recin nacido corre ms riesgo de perder su prximo hijo. En realidad, la mayora de los factores de riesgo tienen una relacin favorecedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final (dao) debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegara a producir el dao. La deteccin y la prevencin de este resultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes con factores de riesgo. La comparacin de la evolucin entre los grupos de embarazadas de riesgo y las normales destaca un hecho esencial: que tambin se producen accidentes perinatales en el grupo de embarazadas caracterizadas a priori como normales; es decir, que no existe un embarazo sin riesgo potencial. La valoracin del riesgo brinda muchos beneficios, ya que, adems de ayudar a la identificacin del embarazo de alto riesgo, constituye un excelente instrumento educativo. Esta valoracin proporciona los datos precisos necesarios para descubrir los problemas potenciales y dirigir con plena eficacia las acciones mdicas, as como establecer aqullas encaminadas a resolver o prevenir dichos problemas.

UNIVERSIDAD PEDRO RUIZ GALLO IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO

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Varios sistemas para la investigacin de la gestante de alto riesgo obsttrico han sido propuestos por diferentes autores, y cada uno de ellos consiste en una lista de condiciones, que se conocen y se asocian con resultados perinatales desfavorables. Estos sistemas incluyen entre los factores de riesgo complicaciones mdicas que afectan a la madre, o el antecedente de una mala historia obsttrica. Algunos sistemas dan un valor numrico a los factores de riesgo, en dependencia de la severidad de stos, con una puntuacin total que supone la gravedad del problema potencial. Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgo mediante una evaluacin cuidadosa de la historia mdica y obsttrica de las gestantes. Los que defienden los sistemas de puntuacin, alegan que stos ayudan al mdico encargado de la atencin de la gestante no slo a seleccionar las gestantes de riesgo, sino que permiten elaborar un pronstico del embarazo, lo que no se obtiene siempre, debido a la baja sensibilidad de muchos de los indicadores de riesgo y tambin a causa de que los resultados del embarazo estn influidos por las interacciones mdicas efectuadas despus que la situacin de alto riesgo es identificada, lo que limita su empleo para predecir resultados. El sistema escogido para la seleccin de las gestantes de alto riesgo debe permitir, por tanto, la identificacin fcil y rpida de los factores de riesgo, para poder iniciar el manejo adecuado de cada caso en particular. Debe permitir tambin una evaluacin continua durante todo el embarazo, que tome en consideracin la relacin mutua que tienen algunos factores entre un perodo y otro del embarazo, de manera que no slo identifique el grupo de riesgo al inicio del embarazo, sino que pueda determinar la presencia de cualquier complicacin que haga que una gestante de bajo riesgo se convierta en una de alto riesgo.

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La valoracin estandarizada del riesgo incrementa considerablemente la calidad de la atencin prenatal, al poner a disposicin del clnico un vasto caudal de informacin que garantiza un cuidado prenatal ptimo. NIVELES DE DETECCIN DE RIESGO Riesgo bajo

Gestantes en las que no se han podido identificar ninguno de los factores de riesgo que se detallan en los niveles siguientes.

Riesgo medio (I) Anomalas plvicas Cardiopata I grado Condiciones socioeconmicas desfavorables Embarazo no deseado Estatura baja Control insuficiente de la gestacin Esterilidad previa Fumadora habitual Edad inferior a 17 aos o superior a 38aos Gestante RhGran multiparidad Incremento excesivo o insuficiente de peso Obesidad no mrbida Riesgo de ETS ITU o bacteriuria asintomtica Riesgo laboral Metrorragia 1 trimestre Periodo intergensico inferior a 12 meses

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Riesgo alto (II)

Anemia grave Cardiopata grado II Ciruga uterina previa Diabetes gestacional Embarazo gemelar Endocrinopata Obesidad mrbida Preeclampsia leve Infeccin materna: o VHB-VHC Lues o Toxoplasmosis VIH o Pielonefritis CMV o Estreptococo hemoltico Sospecha de malformacin fetal Riesgo muy alto (III)

Amenaza de parto prematuro Cardiopatas III y IV Diabetes pregestacional Drogadiccin y alcoholismo Malformacin fetal confirmada Gestacin mltiple Muerte fetal confirmada Muerte perinatal recurrente Incompetencia cervical Retraso del crecimiento intrautero Patologa asociada grave o Placenta previa

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o Preeclampsia grave Rotura prematura de membranas en el pretermino

FICHA DE RIESGO MATERNO PERINATAL

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MANEJO Y ATENCIN MDICA DE LAS GESTANTES SEGN RIESGO PUNTAJE 0-5 6-10 Mayor de 10 GRADO DE RIESGO Bajo riesgo Mediano riesgo Alto riesgo ATENCIN Obstetriz Mdico General con apoyo de la Obstetriz Mdico Especialista

VALORACIN DEL PERFIL DE RIESGO MATERNO.

De acuerdo con la informacin obtenida de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos se identificarn los factores de riesgo biosicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestacin que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitir establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y adecuado manejo en: Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Su cuidado prenatal deber ser planeado de acuerdo con las guas y deber ser contrarremitida al primer nivel de atencin. Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluacin que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Estas gestantes debern ser remitidas al especialista en obstetricia para valoracin, quien les definir un plan de atencin integral de acuerdo con su condicin de salud. Es deber de los prestadores de salud garantizarle a estas gestantes una atencin adecuada, oportuna e integral.
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FACTORES DE RIESGO EN EL EMBARAZO En general los factores de riesgo pueden ser divididos en: Factores de Riesgo Sociodemogrficos-Econmicos. Antecedentes Mdicos Antecedentes Reproductivos Factores de Riesgo en el Embarazo Actual Factores de riesgo socioeconmicos: Edad =< 25 aos o >= 35 aos Relacin peso/talla (IMC) Tabaquismo Alcoholismo Drogadiccin Nivel socio econmico bajo Antecedentes mdicos: HTA Enfermedad cardiaca Enfermedad renal Diabetes Mellitus Endocrinopata Enfermedad respiratoria crnica Enfermedad hematolgica Enfermedad psiquitrica Hepatopata con insuficiencia Enfermedad autoinmune con afectacin sistmica Patologa medico quirurgica grave
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Antecedentes reproductivos: Ciruga uterina previa Abortos a repeticin Antecedentes de parto pretermino Antecedentes de RCIU Antecedentes de muerte perinatal Hijo con lesin residual neurolgica Antecedente de hijo nacido con defecto congnito Embarazo actual: Hipertension inducida por el embarazo Anemia grave Diabetes gestacional Infeccion urinaria a repeticin Infeccion de transmisin perinatal Isoinmunizacion Rh Embarazo mltiple Oligoamnios o Polihidramnios Hemorragia genital Placenta previa asintomtica Crecimiento intrauterino restringido Defecto fetal congnito Esttica fetal anormal >= 36 semanas Amenaza de parto pretermino Embarazo postermino Rotura prematura de membranas Tumoracin uterina Patologas medico quirrgicas graves
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ANTECEDENTES 1. ANTECEDENTES Y CONDICIONES GENERALES A) EDAD (MENOS DE 18 Y MS DE 35 AOS) En las mujeres muy jvenes es ms frecuente que el embarazo termine antes de tiempo (aborto, parto inmaduro o prematuro), as como que ocurran malformaciones congnitas y complicaciones como: insercin baja placentaria, toxemia, distocia del parto, muerte fetal, etc. Complicaciones obsttricas: Bajo peso fetal: Parto pretrmino Retardo del crecimiento intrauterino Trastornos hipertensivos del embarazo Aumento de la mortalidad materno perinatal

En las mujeres mayores de 35 aos tambin son frecuentes las complicaciones antes sealadas, sobre todo si se aaden otros factores de riesgo como la multiparidad, hbito de fumar y enfermedades crnicas. Complicaciones obsttricas: Anomalas genticas Complicaciones mdico quirrgicas Complicaciones propias de la edad: la tasa de aborto se incrementa, incompetencia cervical que se asocia a la multiparidad y legrados repetidos. Complicaciones del parto: debido al aumento de incidencia de distocias cervicales, distocias dinmicas y atona uterina. Aumento de la mortalidad materna: debido a hemorragia, embolismo y accidentes hipertensivos.
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B) PESO (MALNUTRIDAS) Las malnutridas por defecto deberan aumentar de peso antes de la concepcin, ya que con frecuencia se le asocian partos pretrminos y toxemia. En el caso de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la hipertensin arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad y el bajo peso.

C) CONDICIONES SOCIALES DESFAVORABLES O CONDUCTAS PERSONALES (O DE PAREJA) INADECUADAS stas tambin constituyen un factor de riesgo para el embarazo y el producto. Entre ellas se encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre soltera, hacinamiento, intento suicida, no solvencia econmica, maltrato, etc.

2.- ANTECEDENTES OBSTTRICOS Y REPRODUCTIVOS a. Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si concomitan otros factores), as como cuando ha habido ms de 3 partos. b. Intervalo intergensico: lo consideramos corto cuando es menor que 1 ao, no as para la cesrea anterior, que consideramos hasta 2 aos. Esta condicin se asocia, con ms frecuencia, con nacimientos pretrminos y anemias durante el embarazo. c. Abortos espontneos, malformaciones congnitas y muertes perinatales: pudieran estar relacionados con factores orgnicos y genticos que deben ser estudiados antes del embarazo. d. Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas gestaciones alguna causa previa que lo favorezca: enfermedades crnicas, hbito de fumar, malformaciones uterinas, miomas, etc.

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e. Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los hbitos higinicodietticos, as como si han aparecido otros factores. f. Cesrea anterior: como toda intervencin sobre el tero debe considerarse hasta los 2 aos, ya que es un factor que no podemos modificar. g. Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente. Tambin debe estudiarse cuando han existido mltiples gestaciones.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO: SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA

VIGILANCIA DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO Debe iniciarse en cuanto se confirme el embarazo y riesgo obsttrico, en el segundo nivel de atencin con la finalidad de tener un control cuidadoso del bienestar materno-fetal. La frecuencia de la consulta debe modificarse de acuerdo con las complicaciones y los factores de riesgo presentes en cada caso en particular. El mdico debe informar a la embarazada, en su propio lenguaje, los siguientes signos y sntomas de alarma. Los signos y sntomas de alarma que deben conocer y tener presente todas las mujeres embarazadas para que acudan inmediatamente a su unidad de salud ms cercana y reciban atencin oportuna son: 1. Hemorragia vaginal (sangrado). 2. Edema de cara o manos, en los pies si es ms arriba del tobillo (hinchazn). 3. Sntomas de presin alta: cefaleas (dolor de cabeza) con visin borrosa, fosfenos (lucecitas) y acfenos (zumbido de odos). 4. Contracciones antes de tiempo (seales de dolor de parto en cualquier momento).

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5. Prdidas transvaginales (prdida de lquido o flujo por su parte de mal olor, comezn o ardor). 6. Vmito persistente. 7. Fiebre (calentura) con o sin escalofros. 8. Disuria (dolor o ardor al orinar, orina obscura o arenosa). 9. Cambios importantes de la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales. 10. Ruptura de la fuente. 11. Ataques o convulsiones.

CASO CLINICO Paciente de 36 aos de edad que consulta por valores elevados de PA (160/100 150/100 -140/90) en ocasiones aisladas) y desde los 22 aos.Pretendenuevo embarazo. Antecedentes personales :bajo peso al nacer, pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 aos,medicada frmacos para degeneracion macular y dieta hiposdica. Parto normal.Obesadesde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirina/d. Antecedentes familiares : padre DBT2,madre obesa e hipertensa,hermano hipertenso y dislipmico EXMENES COMPLEMENTARIOS : Glucemia 120 mg% creatininemia: 1,2 mg% Colesterol total : 220 mg% C-HDL : 34 mg% C-LDL : sin informar TG : 400 mg%
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ECG : hipertrofia ventricular izq. ECC : masa 120 gr/m2 FO: microhemorragias retinianas aisladas. EXAMEN FSICO : P: 88 kg IMC 30.4 kg/m2 PC : 120 cm, coloracin griscea de nuca y axilas . PA (sin diferencias entre ambos brazos ni parada) 1) toma 160-100 mmHg 2) toma 150 -100 mmHg 3) toma 140-94 mmHg COMENTARIOS: Antecedentes personales: Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 aos, medicada frmacos para degeneracion macular y dieta hiposdica. Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadora diaria de caf.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa de soja,ajo,pimienta).ACO.1 aspirina diaria. TENA ANTECEDENTES PARA DESARROLLAR UNA PRIMER EMBARAZO EN EL 1 EMBARAZO Y EN LOS FUTUROS? FACTORES QUE PREDISPONEN A LA PRE-ECLAMPSIA : 1)primer embarazo/mltiple. 2)PE previa. 3)10 aos o ms del ltimo nacimiento. 4)edad =/> 40 aos. 6)IMC =/> 35 7)historia familiar (madre/hermana) de PE.
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8)PAD al comienzo =/> 80 mmHg. 9)proteinuria inicial de 300 mg/24 hs o mayor. 10)enfermedades previas : HTA,DBT,SAF, autoinmunes, enfermedad renal. EL ANTECEDENTE DE PE TIENE IMPORTANCIA PARA EL FUTURO CARDIOVASCULAR DE LA PACIENTE? ... Y DEL HIJO? La historia de PE debera considerarse al evaluar el RCV en la mujer.La asociacin podra evidenciar una causa comn entre esta entidad y la ECV,una influencia de la PE en el desarrollo de la ECV o ambos mecanismos. No se encontr asociacin entre la PE y cncer futuro RR HTA : 3,70 a 14,1 aos de seguimiento RR C isq: 2,16 a 11,7 aos de seguimiento RR ACV : 1,81 a 10,4 aos de seguimiento RR mort. t : 1,49 a 14,5 aos de seguimiento CONCLUSIONES : Los desordenes hipertensivos del embarazo predicen que los hijos tengan una PAS 3,46 mmHg y una PAD de 3,02mmHgmayores que los controles a los 21 aos de edad.

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Bibliografa
http://www.sintomasembarazo.com/sintomas-de-alarma-en-el-embarazo/ Agustn Conde Agudelo. Embarazo de alto riesgo.

http://ebookbrowse.com/061-embarazo-alto-riesgo-pdf-d300753352

Salinas H, Parra M, Valds E, Carmona S, Opazo D. Obstetricia. Hospital Clnico Universidad de Chile. 2005.

Fundamentos de Obstetricia SEGO (Sociedad Espaola de GinecoObstetricia). Bajo Arenas MJ, Melchor Marcos JC, Merc TL. 1 Edicin. Grficas Marte. Ao 2007. Pg. 235- 239, 322, 323.

Obstetricia y Ginecologa. Orlando Rigol Ricardo. La Habana. 2 Edicin Editorial Ciencias Mdicas; 2004. Pg. 114- 120.

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