FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Tanggal Pengkajian .. Tanggal MRS .. Identitas Klien Nama . Umur .. Jenis Kelamin .. Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan Utama :

Agama . Alamat Rumah . Diagnosa Medis ..

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Review of System Keadaan Umum : Baik TTV :

Sedang

Lemah ,

Kesadaran :
,

TD : .. mmHg , Nadi : x/mnt

Suhu : ..C

Pernafasan : .. x/mnt

Berat Badan : .. Kg. Sistem Pernafasan Pola Nafas

Tinggi Badan : cm

IMT :

Teratur

Tidak Teratur Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing

Ronchi

Stridor

, Lain-lain : .. Tipe Pernafasan Dada Perut

Hidung

Mulut Retraksi Dada Intercosta

Suprasternal

Substernal

Supraclavicula

Tidak Ada Nyeri Saat Bernafas Ya

Ekspansi Dada

Simetris

Tidak Simetris Sesak Nafas Ya

Batuk

Ya

Tidak

Nafas Cuping Hidung Bentuk Dada Taktil Fremitus Sumbatan Jalan Nafas

Ya Normochest Normal Ya

Tidak , Barrelchest

Batuk Darah Funnelchest Menurun

Ya Pigeonchest

Tidak

Meningkat Tidak

, Sebutkan : ..

Sistem Cardiovaskuler Irama Jantung Nyeri Dada Ya Reguler Tidak Bunyi Jantung .. CRT < 3 Detik > 3 detik Akral Panas Dingin Dingin Kering Basah Ascites Peningkatan JVP Ya Tidak Ya Hangat Normal Gallop Murmur Irreguler , S1/S2 Ya Tidak

Lain

Tida

Clubbing Finger

Ya

Tidak Oedema

Palpitasi Ya

Ya Tidak

Tidak Lokasi : . Ya

Kram Kaki Pusing Ya Tidak

Tida

Sistem Neurologis GCS : .

Eyes :

Motorik : ..

Verbal : ..

Pupil

Isokor

Anisokor ,

Reflek Cahaya Pelo

Baik

Buruk Ya Tidak

Parese Tremor

Ya Ya

Tidak Tidak , Plegi Ya Aphasia Tidak Ya Tidak

Kejang Confusion

Ya Ya

Tidak Tidak , Gelisah Ya Tidak

Sistem Persepsi Sensori Sklera Ikterik Tidak Ikterik , Konjungtiva Anemis Tidak Anemis

Penglihatan Berkurang

Ya

Tidak Ya

, Tidak

Nyeri Tekan , Buta

Ya

Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Alat Bantu Penglihatan

Alat Bantu Pendengaran Berdengung Tuli Ya Ya Tidak Tidak , Serumen Ya Tidak Pendengaran Berkurang Sumbatan Ya Tidak

Ya

Tidak

Sistem Perkemihan Urine Kateter Kandung Kemih

Frekuensi : Ya Membesar

Jumlah : . Tidak Ya Tidak

Warna :

Bau : ..

Nyeri Tekan Gangguan Poliuri Nokturia Disuria

Ya

Tidak Anuria Oliguri

Retensi Sistem Pencernaan Bibir Lembab

Inkontinensia

Hematuria

Tidak Ada

Kering

Stomatitis Tenggorokan Sakit Menelan

Kesulitan Menelan

Normal Abdomen Kembung Ascites

Tegang

Nyeri Tekan, Lokasi : ... Muntah Ya

Tidak

Peristaltik

Ya , x/mnt Baik

Tidak Menurun , Frekuensi .x/hari

Nafsu Makan

Porsi Makan . cc/hari BAB x/hari , Teratur Ya Tidak

Habis

Tidak

Konsistensi :

Warna : . Konstipasi

Bau : .. Ya Tidak

Gangguan Anus

Benjolan

Varises

Prolap

Iritasi

Nyeri

Tidak Ada

Sistem Muskuloskeletal Kemampuan Pergerakan Sendi Nyeri Otot/Tulang Ya Bebas Tidak Kaku Sendi ... Bengkak Sendi Patah Tulang Ya Ya Tidak Tidak , , Lokasi : ... Terbatas , Lokasi : ... Ya Tidak ,

Lokasi : ... Ada Tidak ,

Alat Bantu Gerak :

Kekuatan Otot :

Sistem Integumen Warna Kulit Ikterik Sianosis Turgor Sedang Edema Buruk Ada Lesi .. Rontok Ada Tidak , Lokasi : .. Tidak , Lokasi : .. Ada Tidak , Kemerahan Pucat Baik

Sistem Reproduksi Laki Laki / Perempuan (coret salah satu) Kemerahan Gatal Gatal Ya Tidak Ya Tidak

Bengkak

Ada

Tidak

Pus

Ada

Tidak Kelainan Bawaan Ada Tidak

Nyeri Tekan

Ada

Tidak

Payudara Ada Tidak Benjolan Peradangan Masalah Haid Ada Ada Ada Tidak Tidak , Tidak

Peau d Orange

Ada

Tidak ,

Nyeri

Sebutkan :

Tidur & Istirahat Waktu Tidur : Pengantar Tidur Ada Tidak , Lama Tidur : .. , Kualitas Tidur : ..

, Sebutkan : .... Ada Tidak , Sebutkan : ...

Pola Tidur Siang : Gangguan Tidur

Personal Hyegiene Mandi : x/hari Ganti Pakaian : x/hari Aktivitas Dasar ADLS

Sikat Gigi : x/hari Menyisir Rambut : .. x/hari

Keramas : x/hari Potong Kuku : ..

Makan / Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi Dari Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total Psiko Sosio Spiritual Orang yang paling dekat : Hubungan dengan orang lain : Penampilan : Mood : Konsep Diri : Proses Pikir : Orientasi : Kegiatan Ibadah :

Terapi / Program Medis

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : ..

Usia : .

Jenis Kelamin : L/P SYMPTOM

No RM : .

Diagnosa Medis : . ETIOLOGI

TGL/JAM .

PROBLEM

TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

TTD & NAMA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Usia : .. Jenis Kelamin : L/P No RM : .. Diagnosa Medis : ..

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama : Usia : .. Jenis Kelamin : L/P No RM : .. Diagnosa Medis : .. TGL.&JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

LEMBAR MONITORING Tanggal :

40C 250

SIMBOL : VITAL SIGN SISTOLE

39C

200

38C

150

DIASTOLE NADI SUHU

37C 100

36C

50

SSP

RESP

KARD

INTAK E

Kesadaran Besar Pupil Reaksi Pupil G C S Reflek Patella Kekuatan Otot Tipe Ventilasi PEEP/CPAP Respirasi Rate Tidal Volume FiO2 Sensitivity SaO2 Gambar EKG CVP Makan Minum NGT Infus 1.

Eyes Motorik Verbal

OUT PUT

2. 3. 4. Total Urine NGT BAB Drain 1. 2. IWL Total

Diposkan oleh keperawatan pantura di 09.03