PROTOCOLOS Asma.

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INDICE
Pgina 1.- Objeto. 2.-Alcance. 3.- Documentacin de referencia 4.- Estudios diagnosticos y procedimiento en el Servicio de Urgencias. 5.- Crisis asmtica leve. 6.- Crisis asmtica moderada. 7.- Crisis asmtica grave 8.- Anexos. 2 2 2 2 6 7 9 9

Elaborado por: M.Romeu (S.Urgencias Generales), P.de la Torre (Neumologa)

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1.- OBJETO
Este documento tiene por objeto la protocolizacin de la atencin de los pacientes con una crisis asmtica, estableciendo las pruebas a realizar, el tratamiento a administrar, los criterios de ingreso hospitalario, los criterios de derivacin a Consultas Externas y la Hoja de recomendaciones para el paciente.

2.- ALCANCE
Este protocolo se aplicar a todos los pacientes atendidos y diagnosticados de crisis asmtica en el Servicio de Urgencias.

3.- DOCUMENTACION DE REFERENCIA

PG07_06: Procedimiento general para la prestacin y control de calidad del servicio de Atencin Urgente.

4.- ESTUDIOS DIAGNSTICOS Y PROCEDIMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

1.- Historia clnica completa incluyendo: antecedentes personales y familiares de asma y alergias. Fecha de diagnstico del asma, ingresos previos hospitalarios, controles habituales que realiza, tratamientos previos y/o que recibe habitualmente, cumplimiento del mismo, Peak-flow basal, tabaquismo, posibles desencadenante del proceso exploracin fsica completa 2.- Analtica : Bioqumica, si procede (s/p) Hemograma, s/p. Gasometria, s/p. 3.- E.C.G s/p. 4.- Rx Trax 5.- Administracin de antibiticos: Slo estaran indicados si presenta al menos dos de los tres criterios de Anthonisen: Aumento de la disnea. Aumento del volumen del esputo. Aumento de la purulencia del esputo. 6.- Criterios clnicos: En el caso que el paciente NO pueda realizar el peak-flow, se considerarn: Criterios de gravedad: Taquipnea >25 rpm Taquicardia >110 lpm Incapacidad para completar frasese en 1 ciclo. Uso de la musc.accesoria, sudoracin, etc. PO2 <60 mmHg.

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PCO2 >35 mmHg, con PO2 <60 mmHg. PCO2 >40 mmHg, con PO2 <70 mmHg.

Criterios de paro inminente: Cianosis, torax silencioso, incoordinacin toraco-abdominal Bradicardia Hipotensin Alteracin del nivel de conciencia.

7.- Oxgeno: Se administrar en altas concentraciones, mnimo al 35%. Deber evaluarse periodicamente con mediciones de gases o saturmetro. 8. Broncodilatadores: En Urgencias se administrarn nebulizados con oxgenos a alto flujo. Diluir Salbutamol 5 mgr = 1 cc, en 4 ccde fisiolgico. Como alternativa administralo con cmara espaciadora, dando 20 puff cada 5 min. 9. Esteroides: Inicialmente administrar Metilprednisolona (Urbason) 1 mgr/Kgr. En caso de dificultad para administrarlo IV, recordad que la va oral es tan rpida como la IV (p.e Dacortin oral). 10. Reevaluacin: Durante su estancia en Urgencias deberemos reevaluar periodicamente la evolucin y la respuesta al tratamiento administrado.

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Asmtico conocido

SI

NO

Conoce su peak-flow terico o su mejor peak-flow

SI Utilizarlo para calcular valores 70%50%30%

NO

Calcular terico con grfica adjunta

Utilizarlo para calcular valores 70%50%30%

Valoracin gravedad

Clnica. Deterioro nivel de conciencia Cianosis. Trax silente Incapacidad para hablar Ausente Presente Crisis muy grave

Utilizar peak-flow

Calcular peak-flow terico

No utilizar peak-flow

Clasificar crisis segun peak-flow

Valorar CMI Valorar intubacin grave <50%

leve >70%

moderada 50-70%

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Mujeres

Altura (cms)

Edad en aos

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5.- CRISIS ASMATICA LEVE Terico: 70%: 50%: 30%:

Peak-flow >70%
Valor hallado:
Betaadrenrgicos inhalados

Esperar 30 minutos

Repetir peak-flow

Peak-flow >70% Valor hallado:

Peak-flow <70% Valor hallado: Pasar a protocolo crisis moderada

Alta

Betaadrenrgicos a demanda Esteroides inhalados

Nota: Previamente al alta esperar 2 horas, en las cuales se deben mantener los picos de flujos por encima del 70%. Ver informacin en hoja anexa del protocolo

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6.- CRISIS ASMATICA MODERADA: Terico: 70%: 50%: 30%:

Peak-flow 50-70%
Valor hallado:
Betaadrenrgicos inhalados Esteroides parenterales

Esperar 30 minutos

Repetir peak-flow

Peak-flow >70% Valor hallado:

Peak-flow 50-70% Valor hallado:

Betaadren. inhalados

Peak-flow <50% Valor hallado:

Gasometra Rx de trax

Alta

Betaadren. a demanda Esteroides inhalados Esteroides orales

Esperar 30 minutos

Ingreso hospital

Repetir peak-flow

Betaadren. inhalados pautados/4h Ipratropio inhalado pautado Esteroides parenterales

Peak-flow >70% Valor hallado:

Peak-flow <70% Valor hallado:

Alta

Ingreso hospital
Gasometra Rx de trax

Betaadrenrgicos a demanda Beta2 corta duracion a demanda. Esteroides inhalados Beta2 larga Esteroides duracionorales / 12 h Esteroides inhalados / 12 h Esteroides orales +/- gastroproteccin

Betaadren. inhalados pautados/4h Ipratropio inhalado pautado Esteroides parenterales

Nota: Previamente al alta esperar 2 horas, en las cuales se deben mantener los picos de flujos por encima del 70%. Los Beta2 de accin corta (Vm 4-6 h) de eleccin para alivio de los sntomas agudos. Deben utilizarse a demanda.

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Los Beta2 de accin larga en adicin al tto corticoide inhalado a dosis bajas o moderadas Ej: Salmeterol/Fluticasona 50/250 (1-0-1) 25/125 (2-0-2) controlan mejor los sntomas que dosis altas de corticoide inhalado. Los pacientes que necesiten esteroides orales deben recibirlos tambin inhalados. Las pautas cortas (3-4) dias no precisan pauta descendente y producen tasas menores de sangrado digestivo. Administrar Prednisona (Dacortin ) en monodosis matutina, a 0,6 mgr/Kgr/da. Al alta debe entregarse al paciente una hoja de recomendaciones con el plan de tratamiento (que explique claramente de la medicacin e instrucciones para el uso de los inhaladores. En dichas recomendaciones se incluyen signos de alarma por los que el enfermo debera volver a urgencias. Las inhalaciones se relizarn en polvo seco o con dispositivos presurizados y cmara espaciadora. Estos ltimos son de eleccin en ancianos o pacientes con escasa capacidad pulmonar. Se citarn a las consultas de Neumologa slo a aquellos pacientes que presenten mal control ambulatorio o aquellos sin diagnstico previo de asma. La fisioterpaia por percusin es inutil y est contraindicada.

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7.- CRISIS ASMATICA GRAVE Terico: 70%: 50%: 30%:

Peak-flow < 50
Valor hallado:

Betaadren. inhalados. Ipratropio inhalado. Esteroides parenterales. Oxgeno-gases-Rx trax.

Esperar 30 minutos

Repetir peak-flow

Peak-flow >50% Valor hallado:

Peak-flow 30-50% Valor hallado:

Peak-flow <30% Valor hallado:

Ingreso hospital
Betaadren. inhalados /4h Ipratropio inh. pautado Esteroides parenterales

Ingreso CMI
Betaadren. inhalados /4h Ipratropio inh. pautado Esteroides parenterales Eufilina intravenosa

Ingreso CMI
Betaadren. inhalados y Ipratropio inh. pautado Esteroides parenterales Eufilina intravenosa

8.- ANEXO
Hoja de recomendaciones para el paciente asmtico (ver en rdenes al alta en PCH)