(http://www.scribd.

com/doc/46314872/Frakturcollu m-Femur#download) BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka. Sebagian besar fraktur pada usia lanjut disebabkan karena kecelakaan didalam rumah.Cidera ini sering terjadi akibat jatuh. Adanya tekanan dari lantai saat jatuh merupakan sebagian dari penyebab fraktur. Diantaranya berbagai fraktur yang terjadi pada usia lanjut, salah satunya adalah fraktur collum femoris. Kejadiannya pada wanita tiga kali lebih besar dibandingkan dengan osteoporosis merupakan faktor predisposisi yang utama (Darmojo, 2000). Fraktur collum femoris pada usia lanjut terjadi karena proses penurunan tensil strength pada stiffness jaringan kolagen yang menyebabkan instabilitas persendian, selain itu berkurangnya jaringan dan ukuran tulang secara keseluruhan yang akan menyebabkan kekuatan dan kekakuan tulang menurun (Nordin, 1998). Sehigga pada lansia mudah terjadi trauma yang menyebabkan patah tulang. Fraktur pada collum femoris merupakan masalah kesehatan yang penting pada usia lanjut dan sering kali merubah kehidupan seorang lanjut usia menjadi buruk. Maka dalam menangani fraktur collum femoris diperlukan teknologi kesehatan yang canggih, apabila tidak mendapat penanganan yang tepat akan menyebabkan necrosis caput femur. Namun pada saat ini kemajuan teknologi kesehatan sudah dapat mengganti caput femur yang necrosis dengan operasi yaitu pemasangan Tension Band Wiring (TBW). Dalam menggunakan TBW ini terdapat permasalahan yang menyangkut kapasitas fisik dan kemampuan fungsional. Untuk itu fisioterapi bisa

memberikan terapi latihan untuk mengurangi nyeri, mengurangi oedema, mengurangi keterbatasan lingkup gerak sendi. Meningkatkan kekuatan otot, dan yang pasti mengembalikan pasien keaktifitas fungsional dengan tercapainya kemandirian (Karen, 1999). 1.2. Prevalensi Lebih dari 250.000 fraktur pinggul terjadi di amerika serikat setiap tahun (50% termasuk fraktur collum femur), dan jumlah ini diperkirakan dua kali lipat pada tahun 2040. 8o % terjadi pada wanita, dan insidensinya menjadi 2 kali lipat setiap 5 hingga 6 tahun pada wanita usia lebih dari 30 tahun. Terdapat suatu bimodal insidensi, insiden pada pasien muda sangat rendah dan terutama dikaitkan dengan trauma energi tinggi. Kebanyakan terjadi pada usia tua dengan umur rata-rata 72, sebagai hasil terjatuh dengan energy rendah. Insiden fraktur collum femur di amerika serikat adalah 63,3 dan 27,7 tiap 100,000 populasi/tahun untuk pria dan wanita , secara respektif. Faktor resiko termasuk jenis kelamin wanita, ras kulit putih, peningkatan umur,kesehatan yang buruk, pengguna tembakau dan alcohol, riwayat fraktur terdahulu, riwayat terjatuh dan rendahnya kadar estrogen.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Pengertian dari fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Sedangkan fraktur colum femur adalah fraktur yang terjadi pada colum femur. Fraktur kolum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada

bagian proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter. 2.2 Etiologi Fraktur kolum femur sering tejadi pada wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause. Fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan basal, yang kesemuannya terletak didalam simpai sendi panggul atau intrakapsular, fraktur intertrochanter dan sub trochanter terletak ekstra kapsuler. 2.3 Klasifikasi Klasifikasi fraktur collum femur Fraktur intrakapsuler (collum femur ) Fraktur extrakapsuler fraktur

Fraktur intrakapsuler ( collum femur ) dapat disebabkan oleh trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma Langsung biasanya terjadi pada penderita dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras, sedangkan pada trauma tidak langsung disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Akrena kepala femur terikat kuat dengan ligament didalam acetabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur didaerah collum femur. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur intrakapsuler (collum femur) berarti traumanya cukup hebat. Sedang kebanyakan pada fraktur collum ini (intrakapsular), kebanyakan terjadi pada wanita tua (60 tahun keatas) dimana

tulangnya sudah mengalami osteoporotic. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh kepleset dikamar mandi).

Klasifikasi fraktur femur berdasarkan a. Lokasi anatomi b. Arah sudut garis patah c. Dislokasi atau tidak dari fragmennya. a. Berdasarkan lokasi anatomi dibagi menjadi 3 : Fraktur subcapital Fraktur transcervical Fraktur basis collum femur b. Berdasarkan arah sudut garis patah dibagi menurut Pauwel :
Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30 dengan bidang horizontal pada posisi tegak Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50 dengan bidang horizontal pada posisi tegak Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50 dengan bidang horizontal

Klasifikasi Pauwels untuk Fraktur Kolum Femur 1 Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang

horizontal pada posisi tegak.

c. Dislokasi atau tidak fragment ( menurut Gardens) adalah sebagai berikut : Grade I : Fraktur inkomplit ( abduksi dan terimpaksi) Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment) Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan.

Klasifikasi Gardens untuk Fraktur Kolum Femur 1 a. Manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik.
Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat namun pada penderita usia tua biasanya hanya dengan trauma ringan sudah dapat menyebabkan fraktur collum femur. Penderita tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi.pada palpasi sering ditemukan adanya hematom di panggul. Pada tipe impacted, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang tidak begitu hebat. Posisi tungkai tetap dalam keadaan posisi netral.

Pada pemeriksaan fisik, fraktur kolum femur dengan pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas

tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila

pinggul digerakkan.

2.4 Diagnosis Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan : adanya riwayat trauama/ jatuh yang diikuti nyeri pinggul, pada pemerikasaan didapatkan posisi panggul dalam keadaan fleksi, eksorotasi dan abduksi, dari pemeriksaan penunjang didaptkan 2.5 Pemeriksaan penunjang Proyeksi AP dan lateral serta kadang juga dibutuhkan axial. Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser ( stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.
2.6 Terapi Impacted Fraktur Pada fraktur intrakapsuler terdapat perbedaan pada daerah collum femur disbanding fraktur tulang di tempat lain. Pada collum femur-periosteumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesinya sangat keci, sehingga seluruh penyambungan fraktur collum femur boleh dikata tergantung pada pembentukan calus endosteal. Lagipula aliran pembuluh darah yang melewati collum femur pada fraktur collum femur terjadi kerusakan. Lebih-lebih lagi terjadinya haemarthrosis akan menyebabkan aliran darah sekitar fraktur tertekan alirannya. Maka mudah dimengerti apabila terjadi fraktur intrakapsuler dengan dislokasi akan terjadi avaskular nekrosis.

Penanggulangan Impacted Fraktur Pada fraktur, collum femur yang benar-benar impacted dan stabil. Makka penderita masih dapat berjalan selama beberapa hari. Gejalanya ringan, sakit sedikit pada daerah panggul. Kalau impactednya cukup kuat penderita dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu. Kalau pada x-ray foto impactednya kurang kuat ditakutkan terjadi disimpacted, penderita dianjurkan untuk operasi dipasang internal fixation. Operasi yang dikerjakan untuk impacted fraktur biasanya dengan multi pin teknik percutaneus.

Penanggulangan dislokasi fraktur collum femur Penderita segera dirawat dirumah sakit, tungkai yang sakit dilakukan pemasangan tarikan kulit (skin traction) dengan buck-extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang dilanjutkan dengan pemasangan internal fixation. Reposisi yang dilakukan dicoba dulu dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu: menurut leadbetter. Penderita terlentang dimeja operasi. Asisten memfiksir pelvis. Lutut dan coxae dibuat fleksi 90 untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas, kemudian dengan pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45. Kemudian sendi panggul dilakukan gerakan memutardengan melakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah itu dilakuakn test. Palm heel test: tumit kaki yang cedera diletakkan diatas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi dengan teknik multi pin percutaneus. Kalau reposisi pertama gagal dapat diulangi sampai 3 kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan reposisi terbuka setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi. Macam-macam alat internal fiksasi diantaranya: knowless pin, cancellous screw, dan plate. Pada fraktur collum femur penderita tua (>60 tahun) penanggulangannya agak berlainan. Bila penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip penanggulangan: do nothing dalam arti

tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, caranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan menggunakan tongkat (cruth). Kalau penderita bersedia dilakukan operasi, akan digunakan prinsip pengobatan do something yaitu dilakukan tindakan operasi arthroplasty dengan pemasangan prothese austine moore.

2.7 Komplikasi Komplikasi umum yang biasa menyertai cedera atau operasi pada manula cenderung akan terjadi, terutama thrombosis vena betis, embolisme paru, pneumonia dan ulkus dekubitus: belum lagi kelainan yang mungkin telah ada sebelum fraktur dan yang mengakibatkan kematian pada banyak kasus. Pada beberapa pusat perawatan, antikoagulan digunakan secara rutin. Nekrosis avaskular terjadi pada sekitar 30% pasien dengan pergeseran fraktur dan 10% pasien fraktur tanpa pergeseran. Tidak ada cara untuk mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian, scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar-X meningkatnya kepadatan kaput femoris- mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. Terapinya adalah dengan penggantian sendi total. Non-union lebih dari sepertiga fraktur leher femur tidak menyatu, dan resiko ini terutama mengancam pasien yang mengalami pergeseran berat. Terdapat banyak penyebab: buruknya pasokan darah, tak sempurnanya reduksi, tak mencukupinya fiksasi, dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intra-artikular. Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup menjebol keluar dari tulang atau menjulur ke lateral. Pasien mengeluh nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan. Sinar X menunjukkan hasil yang mengecewakan. Metode terapi bergantung pada penyebab non union dan pada umur pasien. Pada pasien yang relatif muda, terdapat tiga prosedur. (1) kalau fraktur terlalu vertical, tetapi kaput tetap dapat hidup, osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal. (2) kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup itu pantas dibuang, fraktur direduksi, sekrup yang baru disisipkan dengan benar dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu; (3) kalau

kaput bersifat avaskular, kaput ini dapat diganti dengan prosthesis logam; kalu sudah terdapat arthritis, diperlukan pergantian total. Pada pasien yang berusia lanjut, hanya dua prosedur yang harus dipertimbangkan. (1) kalau nyeri tidak hebat, pengangkatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat atau kruk penopang siku sering mencukupi. (2) kalau nyerinya hebat, maka, tak peduli apakah kaput avaskular atau tidak, kaput ini terbaik dibuang; kalau pasien cukup sehat, dilakukan penggantian sendi total. Osteoarthritis nekrosis avaskuler atau kolapsnya kaput femoris dapat mengakibatkan osteoarthritis sekunder setelah bebearapa tahun. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.