ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE

Aspectos moleculares da anemia falciforme

Molecular aspects for sickle cell anemia

Recebido em 10/09/02 Aceito para publicao em 23/05/02

Gentil Claudino de Galiza Neto1 Maria da Silva Pitombeira2

unitermos
Anemia falciforme Hemoglobinopatia Globina S Hapltipos

resumo
No presente artigo abordaram-se vrios aspectos relacionados natureza molecular da anemia falciforme, desordem hematolgica de carter hereditrio que acomete expressivo
Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, p. 51-56, 2003

nmero de indivduos em vrias regies do mundo. As pesquisas realizadas em torno desta patologia da hemcia, ao longo de quase um sculo, a partir de 1910, cooperaram para a criao de um novo e importante segmento da cincia, denominado biologia molecular. A descoberta dos polimorfismos da mutao (GATGTG) no gene que codifica a cadeia da hemoglobina, originando diferentes hapltipos da doena, permitiu um melhor e mais amplo conhecimento em torno da heterogeneidade clnica nos pacientes falcmicos. Analisando a hemoglobina na sua estrutura normal e mutante, sua produo e evoluo, pode-se ter um entendimento mais completo da fisiopatologia desta doena e da sua complexidade clnica.

abstract
The present article dealt with various aspects related to molecular nature of sickle cell disease (SCD), a heritable hematology disorder that attacks a great number of people in different regions of the world. Researches done on red cell patology, in approximately half a century, starting since 1910, cooperated to gave origin a new branch of science called molecular biology. The discovery of mutation polymorphism (GAT GTC) in the gene that codifies globin chain, give origin to different illness haplotypes, permitted a better and great knowledge about the clinic heterogeneity of the patients. Analysing hemoglobin in its normal and mutation structure as well as in its productions and evolution, one can have a complete understanding of the illness phisiopathology and its clinical complexity.

key y words
Sickle cell anemia Hemoglobinophatie

51
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial

S globin Haplotypes

Introduo
No decorrer dos quase cem anos de estudos relacionados anemia falciforme, grandes progressos foram realizados no conhecimento desta doena. Como resultado de todos estes esforos, criou-se um novo campo de estudo das cincias, a biologia molecular. De posse desta poderosa ferramenta, passou-se a desvendar a natureza gentica de inmeras patologias e/ou microorganismos potencialmente patognicos que acometem a humanidade. As vrias formas de apresentao clnica dos pacientes portadores de anemia falciforme, em diferentes localidades do mundo, variando de formas leves, quase assintomticas, a formas incapacitantes ou com alta taxa de mortalidade, tm sido fonte de inmeras pesquisas h longo tempo. A substituio da base nitrogenada timina (T) por adenina (A), ocasionando a substituio do aminocido cido glutmico por valina, na posio seis da cadeia , a mesma para todo paciente. A polimerizao da hemoglobina S (HbS) e a falcizao das hemcias so extremamente bem conhecidas. As variaes das condies climticas, sociais, econmicas e de cuidados mdicos contribuem para esta diversidade, mas no explicam todo o seu contexto (15).

1. Mdico patologista clnico do Servio de Hematologia da Universidade Federal do Cear (UFC). 2. Professora titular do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Cear. Trabalho realizado junto ao Departamento de Clnica Mdica da UFC.

Aspectos moleculares da anemia falciforme

Galiza Neto & Pitombeira

Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, 2003

Com a primeira descrio da existncia de duas mutaes distintas para a HbS, detectadas pela ao da enzima de restrio Hpa I no stio de 5kb a 3 do gene , estabeleceu-se o conceito de origem multicntrica para esta doena (13). Estudos subseqentes definiram os trs principais hapltipos para a anemia falciforme: Repblica Centro-Africana (CAR), Benin e Senegal, originados de regies distintas do continente africano (19), e um outro hapltipo, tambm de origem independente, foi descrito em populaes provenientes da pennsula arbica e da ndia (14). A variabilidade gentica em torno da mutao permitiu uma melhor compreenso da heterogeneidade clnica da doena, alm de ter importncia para o estudo antropolgico (23). O presente estudo revisa os principais aspectos moleculares relacionados anemia falciforme, esperando contribuir para um melhor e mais amplo entendimento de alguns aspectos desta doena.

A gnese das cadeias globnicas regulada por agrupamentos (clusters) de genes nos cromossomos 11 e 16 (Figura 2), na ordem cronolgica em que so expressos (sentido 5 3), nos perodos embrionrio, fetal e adulto, quando diferentes grupos de genes so ativados ou suprimidos e diferentes cadeias globnicas so sintetizadas independentemente. As diferentes combinaes das cadeias globnicas possibilitam o surgimento de hemoglobinas distintas, e para que o tetrmero funcional seja formado necessrio um perfeito equilbrio na produo destas cadeias (12, 21). No brao curto do cromossomo 16, em um segmento de DNA de 35kb, localizam-se o gene zeta (), que codifica a cadeia globnica, dois pseudogenes, () e (), e os genes alfa 1 (1) e alfa 2 (2), que, no ser humano, esto duplicados, devendo-se este fato provavelmente duplicao gnica no decorrer do processo evolutivo. Estes genes duplos so responsveis pela codificao das cadeias globnicas alfa (11). No cromossomo 11 localiza-se o complexo dos genes beta, com uma extenso superior a 60kb, onde se observam, no sentido 5 3, os genes epslon-, gama glicina-G, gama adenina-A, um pseudogene () e os genes delta- e beta- (12). No perodo embrionrio (Quadro), os genes ativos presentes nos eritroblastos, localizados no saco vitelino, promovem a produo da cadeia zeta (), que, combinada cadeia epslon (), forma a hemoglobina Gower-1 (22); esta mesma cadeia zeta, combinada com a cadeia gama (), forma a hemoglobina Portland (22); quando ocorre a produo das cadeias alfa (), estas se combinam com a cadeia epslon e formam a hemoglobina Gower-2 (22). A produo das hemoglobinas embrionrias ocorre por um perodo de at trs meses do incio da evoluo gestacional (18). Por grande parte da vida intra-uterina prepondera a produo da hemoglobina fetal (HbF), devido ao incremento da produo das cadeias alfa e gama e sua combinao (22), decaindo logo aps os pri-

Hemoglobina
A hemoglobina a protena respiratria presente no interior dos eritrcitos dos mamferos que tem como principal funo o transporte de oxignio (O2) por todo o organismo. A sua estrutura (Figura 1) de uma protena esferide, globular, formada por quatro subunidades, compostas de dois pares de cadeias globnicas, polipeptdicas, sendo um par denominado de cadeias do tipo alfa (alfa- e zeta-) e o outro de cadeias do tipo no-alfa (beta-, delta-, gama- e epslon-). Sua estrutura quimicamente unida a um ncleo prosttico de ferro, a ferroprotoporfirina IX (heme), que detm a propriedade de receber, ligar e/ou liberar o oxignio nos tecidos (5, 8). Cada cadeia polipeptdica da globina composta por uma seqncia de aminocidos, tendo as cadeias alfa 141 aminocidos e as cadeias no-alfa, 146. As combinaes entre as diversas cadeias de protenas do origem s diferentes hemoglobinas presentes nos eritrcitos desde o perodo embrionrio (intra-uterino) at a fase adulta, produzidas no decorrer das distintas etapas do desenvolvimento humano (3).

52
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial

Cromossomo 16 5 2 1 3

Cromossomo 11 5 G A 3

Figura 1 Representao esquemtica da cadeia da hemoglobina

Figura 2 Complexo do gene no cromossomo 16 e complexo do gene no cromossomo 11

Galiza Neto & Pitombeira

Aspectos moleculares da anemia falciforme

Quadro

Representao dos diferentes tipos de hemoglobina de acordo com seu principal perodo de produo e composio de cadeia globnica Cadeias globnicas
22 22 22 22 22 22

Tipo de Perodo preponderante hemoglobina de sntese

Gower-1 Portland Gower-2 Hb Fetal HbA2 HbA Embrio/at 3 ms de gestao Embrio/at 3 ms de gestao Embrio/at 3 ms de gestao Feto/at 6 ms de vida Feto/vida adulta Vida adulta

o dos mais diferentes pases. Esta doena surgiu nos pases do centro-oeste africano, da ndia e do leste da sia, h cerca de 50 a 100 mil anos, entre os perodos paleoltico e mesoltico (17, 22). O fato que motivou a mutao do gene da hemoglobina normal (HbA) para o gene da hemoglobina S (HbS) ainda permanece desconhecido. A primeira descrio na literatura mdica (10) de um caso clnico de anemia falciforme deveu-se observao de hemcias alongadas e em forma de foice no esfregao sangneo de Walter Clement Noel, jovem negro, originrio de Granada (ndias Ocidentais), estudante do primeiro ano do Chicago College of Dental Surgery, admitido no Presbyteriam Hospital com anemia. Em 1917, Emmel observou a transformao da hemcia na sua forma original, bicncava, para a forma de foice, in vitro, e em 1922, o termo anemia falciforme foi utilizado por Manson. Em 1927, Hanh e Gillepsie descobriram que a falcizao dos eritrcitos ocorria como conseqncia da exposio das clulas a uma baixa tenso de O2. Em 1947, Accioly, no Brasil, pela primeira vez havia sugerido que a falciformao ocorria como conseqncia de uma herana autossmica dominante, mas s em 1949, atravs dos trabalhos de Neel e Beet, que se definiu a doena somente em estado de homozigose, sendo os heterozigotos portadores assintomticos (9). Ainda em 1949, Linus Pauling et al. demonstraram que havia uma diferente migrao eletrofortica da hemoglobina de pacientes com anemia falciforme quando em comparao com a hemoglobina de indivduos normais. Posteriormente coube a Ingram (1956) elucidar a natureza bioqumica desta doena, quando, atravs de um processo de fingerprint (eletroforese bidimensional associada com cromatografia), fracionou a hemoglobina e estudou os seus peptdeos. Ficou caracterizado que a anemia falciforme era ocasionada pela substituio do cido glutmico por valina na cadeia da hemoglobina, dando origem ao conceito de doena molecular. Em 1978, com os estudos de Kan e Dozy, novo impulso foi dado ao estudo da HbS, para introduo de tcnicas de biologia molecular (17). A simples substituio pontual de uma base nitrogenada, timina por adenina (GAT GTT), no sexto cdon do xon 1 no DNA do cromossomo 11 (Figura 3), ocasiona o surgimento de uma hemoglobina patolgica (4). A troca de bases nitrogenadas no DNA, ao invs de codificar a produo (transcrio) do aminocido cido glutmico, ir, a partir da, determinar a produo do aminocido valina, que entrar na posio 6 da seqncia de aminocidos que compem a cadeia da hemoglobina, modificando sua estrutura molecular (3).

Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, 2003

meiros seis meses de vida. O gene da cadeia beta () globnica expresso, com pouca intensidade, nas primeiras seis semanas de vida fetal, mas a partir deste perodo ocorre uma mudana (switch), quando a sntese de cadeia largamente substituda pela sntese de cadeia , dando origem produo da hemoglobina A (2/2). O mecanismo pelo qual esta mudana ocorre ainda desconhecido, parecendo dever-se ao estado de metilao do gene, ou, ainda, ao acondicionamento cromossmico ou a outras condies que podem afetar ou influir na transcrio gentica (12). A produo das cadeias delta () tem seu incio por volta da 25 semana da gestao, em concentraes reduzidas, e nestes nveis permanece at o nascimento, aumentando lentamente, estabilizando-se por volta do sexto ms de vida em diante. Estas cadeias, quando ligadas s cadeias alfa (), daro origem hemoglobina A2 (2/2) (15). A hemoglobina A est presente nos eritrcitos aps os seis meses iniciais de vida e por toda a fase adulta, sendo composta por dois pares de cadeias polipeptdicas: 2/2. A distribuio proporcional das diferentes hemoglobinas nas hemcias do indivduo a partir deste perodo ficam assim definidas: HbA = 96%-98%; HbA2 = 2,5%-3%; e HbF = 0%-1% (8).

53
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial

Anemia falciforme
uma das doenas hematolgicas herdadas mais comuns em todo o mundo, atingindo expressiva parcela da popula-

Aspectos moleculares da anemia falciforme

Galiza Neto & Pitombeira

CROMOSSOMO 11 NORMAL 6 cdon cadeia GAG c. GLU CROMOSSOMO 11 MUTANTE 6 cdon cadeia S GTG VAL
Figura 3 Representao esquemtica da mutao gnica responsvel pelo surgimento da HbS

s s

hipoxia

O2
hemcia bicncava s s s s s s polimerizao hemcia em forma de foice

54
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial

A aparentemente simples troca de um nico aminocido na composio da cadeia beta globnica ocasiona o surgimento de uma estrutura hemoglobnica nova, denominada hemoglobina S (onde a letra S deriva da palavra inglesa sickle , que em portugus traduz-se como foice). A hemoglobina mutante (2/S2) possui propriedades fsico-qumicas bastante diferentes da hemoglobina normal devido perda de duas cargas eltricas por molcula de hemoglobina (por causa da perda do cido glutmico). Exibe ainda diferente estabilidade e solubilidade, demonstrando uma forte tendncia formao de polmeros (Figura 4) quando na sua forma de desoxiemoglobina (3). Decorre da uma srie de alteraes fsicoqumicas na estrutura da hemcia, ocasionando a deformao e o enrijecimento de sua membrana celular, concorrendo para o surgimento do epifenmeno patolgico que a vasocluso. Este fenmeno responsvel por toda a seqncia de alteraes estruturais e funcionais nos mais diversos rgos e sistemas do paciente acometido (6). A hemoglobina S no estado de baixa tenso do oxignio sofre uma modificao na sua conformao molecular devido presena do aminocido valina, que interage com o receptor fenilalanina (-85) e leucina (-88) na molcula adjacente de hemoglobina S (4). Esta interao de natureza hidrofbica desencadeia a formao de polmeros (Figura 4), compostos por 14 fibras de desoxiemoglobinas, enoveladas entre si, num processo denominado nucleao, que progride com o alongamento e alinhamento de mais fibras, criando uma estrutura multipolimrica, na forma de um eixo axial no interior da clula. Est criado assim o mecanismo de transformao da clssica forma do eritrcito em uma nova estrutura celular no formato de foice (2). A velocidade e a extenso da formao de polmeros no interior das hemcias depende primariamente de trs variveis independentes: grau de desoxigenao, concentrao intracelular de hemoglobina S e presena ou ausncia de hemoglobina F (2). Uma das conseqncias da polimerizao da HbS a desidratao celular devida s perdas de ons potssio (K+) e de gua. Os principais mecanismos destas perdas ocorrem pela ativao excessiva do canal de transporte dos ons potssio e cloro (K+Cl-),

s s s s s s

Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, 2003

Figura 4 Representao esquemtica do processo de induo falcizao das hemcias pela polimerizao da desoxiemoglobina diante da baixa concentrao de oxignio

estimulados pela acidificao, pelo edema celular (este canal est muito ativo nos reticulcitos, onde a desidratao desempenha papel importante na formao das clulas densas) e pelo canal de Gardos, devido ao aumento da concentrao dos ons clcio (Ca++) (4). Outra importante alterao da hemcia na anemia falciforme se deve perda do seu poder deformatrio, fato que lhe impossibilita transpor o menor dimetro dos capilares da microcirculao. A perda da elasticidade da clula devese ao incremento da concentrao de HbS intracelular, resultando no aumento da viscosidade no citosol, polimerizao da HbS e rigidez da membrana (7). Estes fatores, associados a uma maior adeso do eritrcito falcizado ao endotlio, mediada pelo complexo de integrina 41, trombospondina, fator de von Willebrand e fibronectina, favorecem a formao de trombos na micro e na macrocirculao. A ocorrncia de vasocluses, principalmente em pequenos vasos, representa o evento fisiopatolgico determinante na origem da grande maioria dos sinais e sintomas presentes no quadro clnico dos pacientes com anemia falciforme, tais como crises lgicas; crises hemolticas; lceras de membros inferiores; sndrome torcica aguda; seqestro esplnico; priapismo; necrose assptica de fmur; retinopatia; insuficincia renal crnica; autoesplenectomia; acidente vascular cerebral, entre outros (4).
s

Hapltipos da mutao

do conhecimento geral que os indivduos so geneticamente diferentes e que algumas das diferenas entre

Galiza Neto & Pitombeira

Aspectos moleculares da anemia falciforme

as pessoas representam mudanas genticas patolgicas. Entretanto, muito provavelmente, podem representar variaes silenciosas no DNA. Tais variaes, tambm designadas como comuns ou neutras, so denominadas de polimorfismos do DNA (1). O tipo de variabilidade mais comum no complexo gnico das globinas alfa ou beta aquele produzido por variaes de seqncias que alteram o stio de reconhecimento de uma enzima de restrio. Estas alteraes ocorrem aproximadamente a cada cem bases ao longo do genoma. O padro de combinao dos stios polimrficos para qualquer cromossomo chamado de hapltipo (1). O primeiro polimorfismo associado ao gene S foi descrito por Kan e Dozy, em 1978, no stio para a enzima de restrio Hpa I localizado na posio 3 do gene, seguindo-se novas descries de outros stios (Figura 5) de polimorfismos de restrio (Mears et al., 1981; Antonarakis, 1982). Dezessete stios polimrficos foram descritos no complexo dos genes da globina alfa e mais de duas dezenas no complexo da globina beta (1). A descoberta dos hapltipos do gene S apresentou-se como importante elemento de anlise antropolgica para estudo das composies populacionais, bem como elementos de estudo clnico, os quais podem fornecer dados preditivos acerca da evoluo da doena e seu nvel de gravidade (20). Cinco principais hapltipos tm sido relatados em diferentes regies do mundo e so relacionados com pases

ou reas do continente africano ou prximo a este, estando ligados a grupos populacionais especficos, recebendo as denominaes de acordo com os locais de sua origem: Benin, Repblica Centro-Africana, Senegal, Camares, Arbia Saudita e ndia (16). Inicialmente acreditava-se que a mutao do gene S teria uma nica origem, mas estudos posteriores evidenciaram origens independentes e multifocais para a doena (19, 23). Estudos populacionais realizados por Lehmann e Huntsman (1974) no continente africano demonstraram importantes diferenas na intensidade e na evoluo clnica da doena acometendo pessoas da mesma regio africana. Anlises mais aprofundadas definiram que mudanas em seqncias de bases nitrogenadas nos stios, tais como a perda de () 158 bases em 5 do gene G, levavam ao incremento da produo de cadeia G, resultando no aumento da concentrao de Hb fetal, e isto determinava uma mudana da morbidade dos pacientes (20). Os hapltipos do gene S tm papel importante na regulao varivel da sntese da Hb Fetal, na relao final entre as concentraes de HbS e HbF no adulto e na taxa de reduo da HbF durante a infncia. A concentrao de HbF est aumentada nos hapltipos Senegal e asitico (rabe) e decresce nos hapltipos CAR e Benin, devido a uma taxa de translao no sentido 5 3 e substituio da HbF por HbS mais lenta nos dois primeiros do que nos dois ltimos hapltipos (20).

55
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial

Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, 2003

Cromossomo 11
5 ,
G

1 Hinc II Stio Hapltipo CAR Benin Senegal Camares Asitico

2 Xmn I

3 Hind III

5 6 7 Pvu II Hinc II

9 8 Taq I Hinf I 8

10 12 13 11 Ava II Hpa I Hind III Bam HI

10

11

12

13

Figura 5 Principais hapltipos do complexo do gene S, definidos pela ao de 13 enzimas de restrio (os Hapltipos)

Aspectos moleculares da anemia falciforme

Galiza Neto & Pitombeira

Concluso
O estudo dos hapltipos pode ser utilizado com diferentes objetivos: para a determinao da origem unicntrica ou multicntrica de uma mutao, para discriminar eventos epistticos (quando outros genes interferem na expresso fenotpica do gene mutante) e para definir o caminho de fluxo de um gene especfico mutante. Quando os dados e informaes esto suficientemente consolidados como no caso do cluster do gene mutante, ento os hapltipos podem ser teis no estudo da origem e na evoluo da raa humana (16). A importncia dos hapltipos da mutao S na evoluo clnica dos pacientes com anemia falciforme foi determinada atravs das observaes quanto ao surgimento e intensidade das complica-

es de natureza orgnica e da curva de sobrevida dos pacientes, sugerindo melhores prognsticos para os portadores dos hapltipos Senegal e rabe-indiano (sia) e pior evoluo clnica para os pacientes portadores dos hapltipos CAR e Benin (20). Rever os aspectos moleculares da hemoglobinopatia SS possibilita, portanto, uma melhor compreenso do surgimento da mutao do gene S no mundo, as alteraes estruturais e funcionais na hemcia dela decorrentes, bem como um entendimento mais profundo dos aspectos clnicos envolvidos no curso da evoluo heterognea da doena, tornando mais claro o entendimento da existncia de diferentes intensidades de sinais e sintomas que se apresentam nos pacientes acometidos pela, aparentemente, mesma mutao gnica da anemia falciforme.

Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, 2003

Referncias
1. Antonarakis, S.E.; Kazazian Jr., H.H. & Orkin, S.H. DNA polymorphism and molecular pathology of the human globin gene clusters. Hum. Genet., 69: 1-14, 1985. 2. Bunn, H.F. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N. Engl. J. Med., 337(11): 762-9, 1997. 3. Bunn, H.F. & Forget, B.G. Hemoglobin: molecular, genetic and clinical aspects. 1. ed. W.B. Saunders Company, 1986, 690p. 4. Ballas, S.K. & Mohandas, N. Pathophisiology of vaso-occlusion. Hematology/Oncology Clinics of North America, 10(6), 1996. 5. Dacie, J.V. & Lewis, S.M. Pratical hematology. 6. ed. Churchill Livingstone, 1984. 6. Dean, J. & Schechter, A. N. Sickle cell anemia: molecular and cellular bases of therapeutic approaches. N. Engl. J. Med., 299(14): 752-63, 1978. 7. Fabry, M.E. & Kaul, D.K. Sickle cell vaso-occlusion. In: Nagel, R.L. (eds.). Hematology/Oncology Clinics of North America Hemoglobinopathies, 5(3): 375-98, 1991. 8. Fairbanks, V.F. & Klee, G.G. Biochemical aspects of Hematology. In: Tietz, N.W. Fundamentals of clinical chemistry. 3. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1987, v. 2, cap. 24, p. 789-824. 9. Figueiredo, M.S. Efeitos da talassemia e dos hapltipos do complexo da globina nas alteraes clnicas e laboratoriais da anemia falciforme no Brasil, So Paulo, 1993.Tese (Doutorado) Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, 79p. 10. Herrick, J.B. Peculiar elongated and sickle-shaped red blood corpuscles in a case of severe anemia. Arch. Intern. Med., 6: 517-21, 1910. 11. Higgs, D.R. et al. A review of the molecular genetics of the human -globin gene cluster. Blood, 73: 1081-104, 1989. 12. Hoffbrand, A.V. & Pettit, J.E. Essential Haematology. 3. ed. London: Blackwell Science, 1993, 437p. 13. Kan, Y.M. & Dozy, A.M. Polymorphism of DNA sequence adjacent to human -globin structural gene: relationship to sickle mutation. Proc. Natl. Acad. Sci., 75: 5631-5, 1978. 14. Kulozik, A.E. et al. Geographical survey of bS-globin gene haplotypes: evidence for am independent Asian origin of the sickle-cell mutation. Am. J. Hum. Genet., 39: 239-44, 1986. 15. Nagel, R.L. et al. Hematologically and genetically distinct forms of sickle cell anemia in Africa. N. Engl. J. Med., 312: 880-4, 1985. 16. Nagel, R.L. & Ranney, H. M. Genetic epidemiology of structural mutations of the -globin gene. Seminars in hematology, 27: 342-59,1990. 17. Naoum, P.C. Hemoglobinopatias e talassemias. Sarvier, 1997. 18. Nelson, D.A. & Davey, F.R., Erytrocytic disorders. In: Henry, J.B. et al. (eds.)18. ed. Clinical diagnosis & managment by laboratory methods. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 1991, cap. 25, p. 627-716. 19. Pagnier, J. et al. Evidence for the multicentric origin of the sickle cell hemoglobin gene in Africa. Proc. Natl. Acad. Sci., 81: 1771-3, 1984. 20. Powars, R.D. S-gene-cluster haplotypes in sickle cell anemia. In: NAGEL, R.L. (ed.). Hematology/Oncology Clinics of North America Hemoglobinopathies, 5(3): 475-93, 1991. 21. Serjent, G.R. Sickle cell disease. 2. ed. Oxford University Press, 1992, 631p. 22. WHO, Working Group Hereditary anemias: genetics basis, clinical features, diagnosis and treatment. Bull. WHO, 60: 643-60, 1982. 23. Zago, M.A. Origem e heterogeneidade da anemia falciforme. Boletim, XV(162): 3-8, 1993.

56
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial

Endereo para correspondncia

Gentil Claudino de Galiza Neto Hemoce Av. Jos Bastos 3.390 CEP 60435-160 Fortaleza-CE Tel.: (85) 433-4400 e-mail: laboratorio@hru.unimedfortaleza.com.br