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Rev Fac Med UNAM Vol. 53 No. 1 Enero-Febrero, 2010

Monografa

Humanismo y enseanza de la psiquiatra

Alberto Moctezuma Martnez Flores,1 Mario Souza y Machorro2
1 Mdico 2Especialista

residente de 1er Ao de Psiquiatra, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Facultad de Medicina, UNAM. en Psiquiatra y Psicoanlisis. Maestro en Psicoterapia Psicoanaltica. Jefe de Enseanza y de Adicciones. Clnica San Rafael.

Es necesario que el hombre se encuentre a s mismo y se convenza de que nada pueda salvarlo de s mismo, sino l. El existencialismo es un humanismo. JP Sartre

Descripcin Tras la cada del Imperio Romano de Occidente en el ao 476, las ideas grecolatinas, que anteponan un origen natural a los TM, sufrieron un retroceso que dio paso al resurgimiento de la concepcin mgico-animista, demonolgica.4 Tal proceso, auspiciado por la institucin religiosa, se adjudic la funcin asistencial entre distintas rdenes eclesisticas. En el siglo XIII, tras el debilitamiento de la institucin religiosa, surge el Concilio IV de Letrn, convocado por el Papa Inocencio III, quien dicta el reglamento que forma la Inquisicin Pontificia. Ms tarde, en 1229, en el Concilio de Toulouse, se crea el Tribunal de la Inquisicin, encargado de combatir la hereja por todos los medios.5 En este periodo, los enfermos con TM fueron considerados herejes; a partir de la concepcin demonolgica, ser enfermo mental equivala a ser sujeto de juicio y castigo. En el Renacimiento, los dominicos Sprenger y Kraemer publican en 1487 su Malleus Maleficorum, considerado como un manual de inspiracin divina, por la doctrina inquisitoria, al equiparar locura, hereja y brujera.6 Entre los S. XVI y XVII, se generaliza la prctica de reclusin o confinamiento en leprosarios o en hospitales religiosos, por considerarlos entes peligrosos a los que haba que aislar,7 aplicando acciones coercitivas como: emticos, purgas, uso de ltigos, palos, sangras y cadenas. La situacin para los enfermos psiquitricos lleg a tornarse sorprendentemente inhumana y aberrante, como en la Inglaterra del S. XVIII, donde se exhibieron como fenmenos de circo. Los enfermos psiquitricos que no corrieron con la suerte de ser recluidos, fueron constantemente segregados, expulsados de las ciudades o entregados a marineros para que los apartasen de los centros urbanos y en ocasiones arrojados al mar.2 El miedo y la culpa permanentes en que vivan los hombres de aquella poca, fungan como elementos de control utilizados por la Iglesia y el Estado. El miedo de convivir con un agente de Satans, un posedo o hechizado, implic la necesidad de evitar la pena o condena social y religiosa al considerarse sucio, impuro o endemoniado.8 La cosmogona aristotlica se encontraba en franca decadencia, as como la estructura social religiosa; la fe se traslada de Dios al Hombre,

Introduccin La medicina del S. XIX, dentro de un marco filosficometodolgico positivista, ha permeado a la psiquiatra en forma paulatina y constante. En la actualidad, algunas corrientes de la especialidad con mayor eco en el mbito institucional se decantan por el mero saber biolgico: encontrar en el cerebro humano las causas de la enfermedad mental. La priorizacin de los aspectos biolgicos conduce al detrimento de los aspectos humanistas, toda vez que se ejerce en distintos programas de atencin a la enfermedad mental y su enseanza, consolidando con la influencia de su praxis, una tendencia hegemnica.1 La intervencin del pensamiento mgico/religioso en la concepcin social de los trastornos mentales (TM), contribuy a su estigmatizacin, circunscribindolos a un sistema excluyente de premisas dicotmicas. La breve revisin histrica, presentada a continuacin, seala los elementos de contexto y base del argumento de su discusin. La percepcin social de los TM, profundamente influida por la concepcin de la locura, domin la escena del mundo occidental de los siglos V al XIX.2 En la actualidad, tras varios siglos de ignominia, prevalece an el estigma social, generador, por una parte, de sentimientos ambivalentes respecto a los TM y sus portadores, y por otra, hacia mdicos e instituciones del ramo. Ambos factores influyen directamente en la funcin social del psiquiatra, as como en la consolidacin de la psiquiatra como disciplina cientfica y humanista. La repercusin que ello provoca sobre su enseanza se acompaa adems de una bsqueda constante de aceptacin del propio gremio psiquitrico respecto del gremio mdico y cientfico en general, as como del deseo de disminuir el estigma metodolgico del que es vctima como disciplina. 3

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haciendo que todo gire en torno al ser humano y su razn, invalidando aquello que la razn no admita. Este nuevo escenario contribuy decisivamente a disminuir el profundo impacto e influencia del pensamiento mgico/religioso.9. La concepcin de la locura se redefini epistemolgicamente para ser un concepto mdico. Pinel desempea un papel preponderante en la nueva concepcin social de la locura, al eliminar el confinamiento del paciente psiquitrico y liberarlo de sus cadenas, tanto en sentido metafrico como real, lo cual da paso a la formalizacin de la responsabilidad del Estado en su atencin asistencial. Al arribar al S. XIX, esta nueva manera de ver a la locura condujo al reconocimiento de la patologa mental como un conjunto de trastornos mdicos que requeran de estudio y manejo, surgiendo as su inters taxonmico y nosolgico. Sin embargo el estigma, arrastrado durante siglos, no se elimin del todo, y trminos como alienado y alienista, siguieron usndose para referirse a paciente y psiquiatra respectivamente, los cuales muestran, a no dudar, un nimo despectivo hacia todo lo psiquitrico, incluidos mdicos e instituciones.10 Ello se reforz con la consolidacin del enfoque positivista de las ciencias, al anteponer el mtodo cientfico como va ptima al conocimiento. En la Alemania del S. XIX se estructur por vez primera la tradicin acadmica de la enseanza psiquitrica. Griesinger, pionero de su sistematizacin, afirm que los TM al ser de ndole cerebral, requeran de las disecciones de los cadveres de los afectados. En la misma lgica positivista, Kraepelin profundiza en la observacin del paciente mental, en una bsqueda afanosa por encontrar las bases nosolgicas de la psiquiatra, momento en el cual el hospital psiquitrico fue la nica fuente de conocimiento y enseanza, y en su interior se prioriz la clnica sobre cualquier otra rea del quehacer psiquitrico.10 Sin embargo, fuera de los crculos acadmicos e intelectuales afines, la concepcin de la locura no logr modificarse sustancialmente. Si bien la explicacin demonolgica pas al olvido, al enfermo psiquitrico se le sigui considerando como un ser peligroso y requirente de control en lugares alejados de los centros urbanos, en condiciones de exclusin o junto a centros penitenciarios, como en el desaparecido manicomio de la Castaeda o el Batn de Puebla.11 Esta tendencia social, de las polticas que en materia de salud mental mantuvo el Estado decimonnico, y hasta inicios del S. XX, contribuy a preservar el miedo popular hacia los TM, al tiempo que aislaron de la medicina a pacientes, instituciones y psiquiatras a la vez, quienes apenas comenzaban a estrechar lazos. La consolidacin del positivismo como postura filosfico-metodolgica, defini el quehacer de la ciencia en el S. XIX, al no considerar conocimiento lo que no fuese: objetivable, repetible, cuantificable y comprobable, reducindolo a la informacin obtenida por experiencias inmediatas, y contribuyendo al estig-

ma contra la psiquiatra como disciplina pseudocientfica o en el mejor de los casos, aceptando slo aquellas corrientes cuyos logros se limitaran a la descripcin de aspectos biolgicos como origen de los TM;12 lo cual soslaya los conceptos intangibles, no objetivos ni cuantificables como los estados de nimo, las emociones y la conciencia. En los crculos ms ortodoxos del positivismo, tales conceptos carecieron de inters para su estudio como reas del conocimiento cientfico. En el S. XX se hizo evidente la divisin de la psiquiatra; por un lado las corrientes que priorizaron la subjetividad, el inconsciente y los aspectos socioculturales, y por otro, aqullas cuya preocupacin se centr en el estudio del sustrato neuronal.10 Este divisionismo introdujo a la psiquiatra en discusiones y antagonismos an no concluidos, que derivaron en el reforzamiento del estigma social y acadmico, de por s intenso. reas de estudio como la neurologa, cardiologa, ortopedia, ginecologa, ciruga, etc., presentaron y mantienen un desarrollo lineal con la ausencia de pugnas epistemolgicas.13 Estas reas cuya materia de estudio es perfectamente accesible a la experiencia inmediata (tangible, cuantificable, repetible, comprobable), renen las caractersticas del positivismo para considerarse cientficas, a diferencia de la psiquiatra. Discusin En un marco positivista, las neurociencias se consideran el mejor modelo y gua para el estudio del cerebro y los TM. Su ideal de accin, tanto para la ciencia como para el cientfico, consiste en priorizar los asuntos de hecho, sobre los de valor; sta es su actitud tico-cientfica de mayor trascendencia.14 El trmino positivismo, se refiere al esquema epistemolgico iniciado por A. Comte y su teora,15 ubicado en el periodo que sigui a la revolucin francesa y a la revolucin industrial. En ese entonces, los ideales revolucionarios an permeaban el imaginario colectivo bajo la consigna de abolir el antiguo rgimen con su lema: Libertad, igualdad y fraternidad. Sin embargo, esta concepcin filosfica resultaba amenazante para el mantenimiento en el poder de la burguesa naciente, pues en una sociedad de clases sociales, la igualdad y la fraternidad son inexistentes. Ms an, la libertad se restringi al libre mercado y no al desarrollo de la libertad humana en su ms amplio sentido. Por tanto, fue indispensable para la clase burguesa del S. XIX socavar los postulados revolucionarios. Es aqu donde aparece Comte y su teora originalmente destinada al control social, tal y como lo muestra su emblemtica frase Orden y progreso,15 la cual plantea una estructuracin social donde la burguesa deviene clase dominante. Esa visin naciente fue esencia de la justificacin para el establecimiento econmico y poltico de las clases sociales observables aun en la actualidad. No obstante ello, precisa recono-

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cer que el positivismo, como visin filosfica, tuvo gran relevancia en la desestructuracin del pensamiento mgicoreligioso, impidiendo que la institucin eclesistica retomara el poder sustentado a lo largo de los siglos, lo que represent para la ciencia un impulso en la bsqueda de explicaciones totalmente distintas a las propiciadas por la religin. La teora positivista incluye tres postulados del estadio del saber: 1) Teolgico o ficticio (especulativo), 2) Metafsico o abstracto y 3) Cientfico o positivo, donde positivo remite a lo fctico: lo concretamente existente. En consecuencia, el trmino positivo engloba todo un espectro de ambigedades, puesto que tanto los hechos objetivos como las sensaciones subjetivas figuran entre las cosas concretamente existentes.14Al efecto, cabe sealar de modo esquemtico que la especificidad del positivismo, desde un marco epistemolgico general, incluye 3 apartados respecto al objeto del saber: 1) lo objetivo o accesible (perceptible y evidente); 2) lo transobjetivo (fenmenos todava desconocidos pero inteligibles) y 3) lo irracional (lo no-inteligible). Cabe enfatizar que el positivismo slo admite el primero de los apartados como campo del saber,14 visin que implica una posicin reduccionista que equivale a negar la conciencia o imposibilitar su acceso al campo del conocimiento, al igual que ocurre con la delimitacin cientfica del amor, sensaciones, emociones u otros fenmenos existenciales no valorables cuantitativamente, ni evidentes, metodolgicamente hablando, al observador. Ahora, considrese que el positivismo y el reduccionismo han sido los marcos de referencia para la sistematizacin clnica, la cual, como podr apreciarse, es una construccin poltico-social contra la pseudociencia. Para Popper el conocimiento es la suma de tres conocimientos: a) el del hombre comn, b) el cientfico y c) el lgico o puramente deductivo independiente de la experiencia. En el conocimiento cientfico la experiencia se suma a la lgica y se entrecruza; la experiencia puede tomar la forma de observacin o experimentacin. Asimismo, propone que toda informacin basada en la experiencia, adems de ser sometida a un criterio de verdad, debe serlo a otro de falsedad. La aplicacin del primer criterio es la verificacin; la del segundo es la refutacin, donde la refutabilidad no slo es un mrito de la teora cientfica, sino su condicin sine qua non. Es decir, si una teora no es refutable, no es una teora cientfica.16 Para Popper las teoras cientficas son propuestas slo como hiptesis provisionales, es decir, conjeturalmente hasta el momento de su refutacin, considerando as que el conocimiento es falible y refutable a travs de experiencias que puedan demostrar su falsedad,16 a diferencia del positivismo que busca la creacin de leyes universales que expliquen la totalidad de fenmenos concretamente existentes. A partir de la institucionalizacin de la ciencia, la medicina clnica pierde terreno como discipli-

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na cientfica y he aqu que la historia clnica de protocolo esencial para el abordaje clnico del paciente se convierte en ficha tcnica.17 Cmo impacta todo esto a la Enseanza de la Psiquiatra? El conductismo es la postura pedaggica positivista, fundamentada a partir de los cambios observables de la conducta del sujeto y cuya repeticin establece un patrn de tendencia automtica. Tal estandarizacin soslaya la participacin individual del educando al priorizar los componentes no personales: los objetivos, contenidos, mtodos, recursos didcticos y su respectiva evaluacin. Por ello, deviene ejemplar la forma en que se intenta automatizar la catalogacin diagnstica de los TM, al insistir en que una buena clnica debe cumplir estricto apego a los criterios contenidos en los manuales clasificatorios, los que si bien disponen del sustento consensual de algunos expertos, su uso en la clnica diaria se torna dogmtico. El sistema DSM, una de las clasificaciones usadas por su tendencia taxonmica, se acepta en algunas instituciones sin menoscabo de la intencin colonialista que caracteriza su pretensin hegemnica. La priorizacin que se otorga a los criterios del eje 1 en la formulacin de diagnsticos considerados certeros, impacta directamente en la conducta teraputica del profesional, lo que implica la minimizacin de la importancia de los otros cuatro ejes, particularmente del eje 4. Sin bien en el DSM-IV TR el apndice j da cuenta de la consideracin de aspectos socioculturales en la manifestacin de los TM, sta, en la prctica clnica, resulta insuficiente. Adems, la visin positivista que permea el sistema DSM, al separar en ejes el diagnstico, formula en realidad subdiagnsticos que no redundan en una integracin, sino en su atomizacin, con la consecuente subconsideracin de los aspectos socioculturales como elementos diagnsticos y rehabilitatorios. Esto lo descubre como un proceso sobresimplificador que prescinde del conocimiento detallado de los signos y sntomas del paciente, tanto como de su significado, proveniente precisamente de sus caractersticas psicosociales. Pero la repercusin del positivismo en la psiquiatra es ms profunda que el uso mecnico de un catlogo. Considrese el distanciamiento habido en la relacin mdico-paciente a causa de la preferencia por la etiquetacin clnica; la priorizacin de los aspectos tecnolgicos sobre los propeduticos como fuente de informacin; la cosificacin del paciente, a quien en algunos lugares se ve slo como objeto de estudio sin considerar su dignidad como persona. El quehacer cotidiano de clnicos, investigadores y docentes mantiene hoy da profunda relacin con la visin positivista de la disciplina; visin de enorme utilidad para los sistemas en los que predomina el carcter empresarial que mercantiliza la salud. Es ah donde el clnico debe cubrir un estndar de productividad con mayor nmero de consultas realizadas en forma express supuestamente ms eficientes, lo cual disminuye el costo de

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operatividad; bajo esta lgica, la valoracin de los aspectos subjetivos se torna innecesaria e indeseable, al reclamar la inversin de ms tiempo en cada consulta. Ahora para esclarecer la representacin fctica del fundamento positivista, formulamos la siguiente pregunta: Quin duda de la existencia, configuracin anatmica y funcin del corazn, los pulmones u rganos de la reproduccin? Estos son elementos de estudio de las disciplinas cuyo sustento es considerado cientfico, por tratarse de objetos medibles, objetivos y concretamente reales, presentes en todos los humanos. Pero el que los elementos de estudio en psiquiatra no siempre sean tangibles, objetivables, repetibles o cuantificables, no valida ni sustenta la desacreditacin de la especialidad como rea cientfica o materia de enseanza. Pero tal sustrato perceptible y evidente, no incluye, sin embargo, al lenguaje mismo, a la estructura del discurso ni a su contenido, menos an a la representacin del pensamiento plasmado a travs de l. En la visin positivista lo vlido para el estudio cientfico son las estructuras anatmicas, sus caractersticas funcionales y los elementos genticos involucrados en su herencia; los dems aspectos son considerados pseudocientficos. De ah que la orientacin positivista dogmtica de las corrientes biologistas, estructuralistas, funcionalistas, etc., sea en gran medida la responsable de la estril divisin cerebro-mente-sociedad, considerando a cada aspecto por separado y negando la cientificidad del estudio de la mente y la sociedad, lo que impide alcanzar el deseable escenario multidimensional integral. Histricamente, la psiquiatra contina construyndose, y al igual que en las ciencias sociales, se confrontan corrientes filosficas, metodolgicas, histricas, conceptuales, en variantes de interpretacin ante los mismos fenmenos. Por tanto, para la psiquiatra es inherente la interpretacin crtica e incluso antagnica o controversial, por lo que su enseanza no puede conceptualizarse con la aplicacin dogmtica de criterios diagnsticos, teraputicos o preventivos, circunscritos a categoras inamovibles, so pena de caer en reduccionismos que atentaran contra su esencia dialctica y humanista. En consecuencia, la enseanza de esta materia y su aprendizaje han de contemplar el estudio de las diferentes corrientes en su historia, su desarrollo y controversia, para fundamentar el proceder clnico. El abordaje, la evaluacin del paciente psiquitrico y sus consecuencias no debieran reproducir los patrones de las otras reas de la medicina. En todo caso, la psiquiatra debe conocer, sistematizar y manejar los aspectos no perceptibles ni evidentes, puesto que su prctica trabaja con elementos intangibles como la conciencia, las emociones, estados de nimo o la personalidad, que no son repetibles, objetivables, ni cuantificables. Por otra parte, cabe destacar que los elementos moleculares, fisiolgicos, bioqumicos, etc. que sustentan las teoras que fundamentan las otras reas de la medicina, se aceptan de manera cuasi dogmtica. Los

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esquemas disponibles son abstracciones de lo que se considera real, formulados gracias a resultados experimentales que as lo confirman. Pero en todo caso, se trata de consideraciones fcticas u operativas que no son hasta ahora de otra forma. Por tanto, se precisa entender si esta conducta dentro del proceso de enseanza-aprendizaje y de la clnica, no es en mayor o menor medida dogmtica y sin embargo, no por ello se estigmatiza, se considera menos funcional, ni se niega su origen cientfico. El positivismo se apoya en la estadstica descriptiva, que permite agrupar y dar representacin matemtica a una serie de experiencias inmediatas. Esta representacin, as planteada, equipara la mayora a la totalidad, mas el razonamiento requerido para ello no incluye la enorme cantidad de variables que pueden intervenir en la apreciacin de una experiencia, su causalidad, su efecto o sus interacciones sistmicas. Por el contrario, induce a la atomizacin de los eventos, convirtindolos en unidades aisladas. En el campo de la medicina y la psiquiatra, este uso positivista de la recoleccin de datos muestra una de sus manifestaciones ms burdas en los intentos fallidos de elevar unas tcnicas de bsqueda e investigacin a categora cientfico-natural. De ah que se acepte el postulado La verdad de hoy, es la mentira del maana. El psiquiatra no necesita la aceptacin positivista de la disciplina, sobre todo si sta implica la prdida de la identidad intelectual de su trabajo, en detrimento de sus aspectos humanistas. No se requiere tocar la mente para entender y contribuir a resolver sus enigmas y problemas. La psiquiatra, en su contexto, es la ms compleja de las reas mdicas; abarca las esferas biopsicolgicas y socioculturales del humano, incluidos los aspectos filosficos, polticos, etc., que le permiten alcanzar el desarrollo de sus potencialidades. Desearamos que alguien respondiera con contundencia a la pregunta: cul es el mtodo o postura filosfica que abarca tanto y tan complejo asunto, de forma absoluta? Por ello la enseanza de este quehacer clnico no puede reducirse a una sola ptica, ni puede comprometer su esencia: si niega una de sus vertientes, las negar a todas. En Mxico existe un escenario heterogneo respecto a la enseanza de la psiquiatra, el cual no se reduce a la definicin territorial de las sedes clnicas, ni a la institucin asistencial o universitaria que adscribe a sus alumnos. La discusin reconoce que pese a las diferencias y divergencias en infraestructura, polticas institucionales y recursos presupuestales, las sedes formadoras de psiquiatras (excepto de la Clnica San Rafael que lleva el Curso de La Salle), asumen el Programa de la Especialidad elaborado por la Facultad de Medicina, UNAM, reeditado en 2008 e incluido en el Plan nico de Especialidades Mdicas, PUEM,18 cuya fundamentacin metodolgica es la enseanza a travs de la solucin de problemas. Este modelo plantea que la capacidad de resolver problemas se adquiere mediante la experiencia propia, enfrentndose a las

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dificultades, capitalizando los errores y proponiendo soluciones que conduzcan a la solucin de la problemtica planteada. El pensamiento reflexivo y crtico se plantea como la herramienta esencial para la adquisicin de la habilidad de resolver problemas. Asimismo, considera que el aprendizaje basado en la solucin de problemas debe contender con problemas reales, de manera que los residentes tengan la necesidad real de resolverlos, lo cual motivara la bsqueda y anlisis de elementos bibliohemerogrficos, que deriven en experiencias nuevas, mediante las cuales, paulatinamente, ste adquirir las habilidades y rasgos de persoESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC nalidad caractersticos de la madurez creativa. Ello plantea una mayor responsabilidad por parte de la sede clnica en el proceso de enseanza, pues es en sta donde han de cristalizar los aspectos mencionados, bajo la consideracin de que los contenidos especficos de los programas, sern slo el vehculo mediante el cual el alumno se ejercite en la solucin de problemas de la atencin mdica. De acuerdo con esta concepcin metodolgica, la forma en cmo se relaciona el alumno con el conocimiento del problema de salud a resolver es determinante para el desarrollo de su habilidad para solucionarlo, por ello depende de la relacin sistemtica entre la informacin que consulta y los problemas que afronta. Surge entonces la necesidad de un enfoque multidisciplinario que permita analizar el problema desde distintas pticas, tomando en cuenta distintos enfoques metodolgicos y diferentes caminos para su abordaje. La solucin del problema, as obtenida, plantea una concrecin ms integral, con mayor posibilidad de resultar exitosa. En tal proceso, el profesor se convierte en facilitador del aprendizaje, es decir, fomentar el anlisis, bsqueda, discusin, crtica, generacin de hiptesis y alternativas de solucin de los problemas. En la ltima dcada del S. XX destacados organismos internacionales (General Medical Council 1993, World Federation for Medical Education 1994, Association of American Medical Colleges 1998) propusieron una modificacin a la forma de ensear medicina. Las premisas respecto de los estudiantes eran: a) lograr una mayor capacidad de autoaprendizaje; b) adquirir la capacidad de resolver problemas y c) desarrollar la capacidad para trabajar en equipo.19 El Aprendizaje Basado en Problemas, ABP, permiti desarrollar durante 1971 en la Universidad de McMaster, un currculo para el aprendizaje de las Ciencias de la Salud. El ABP surge como una forma de eclecticismo pedaggico, que incluye distintas teoras del aprendizaje como el Cognoscitivismo, destinado a comprender qu sucede en la mente del que aprende, respecto de los procesos complejos como el pensamiento, el lenguaje, conceptualizacin y procesamiento de la informacin, con la finalidad de lograr un aprendizaje significativo; es decir, la capacidad de comprender e interpretar la realidad para poder transformarla. Otra teora que forma parte del ABP es el

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Constructivismo, dirigido a construir interpretaciones personales del mundo, sustentadas en experiencias e interacciones individuales. Es decir, el aprendizaje producto de la interaccin del sujeto con su medio, funciona como herramienta de adaptacin, lo cual involucra la construccin del conocimiento que propicia la reflexin sobre la informacin nueva, el proceso de su obtencin y su anlisis, a efecto de que el alumno aprenda a aprender.19 Ahora bien, considerando las caractersticas generales y especficas del PUEM, puede afirmarse que: a) no acepta una sola postura filosfico/metodolgica; b) diverge del positivismo y del conductismo; c) considera el contexto y la individualidad de paciente y psiquiatra y d) promueve la construccin del conocimiento por parte de los alumnos. 18 Pero todas esas caractersticas son llevadas a la prctica en las distintas sedes? Dado que los Comits Acadmicos son las instancias encargadas de stas y otras actividades,18 es conveniente conocer sus valoraciones preliminares de cada sede, as como sus recomendaciones, mismas que deberan ser pblicas, para que todos, incluyendo los residentes, las conozcan, las discutan y contribuyan a su cumplimiento. Adems, es pertinente evaluar las condiciones infraestructurales de aquellas sedes que carecen de centro de informacin documental o donde no se disponga de un catlogo para los usuarios, no haya actualizaciones bibliogrficas o no cuenten con inventario. Asimismo, es conveniente conocer la opinin de los residentes respecto de su formacin como psiquiatras y el tiempo que dedican sus tutores a la evaluacin de las habilidades clnicas adquiridas. Otro aspecto de gran relevancia es la estructuracin operativa de cada sede; conocer el grado de homogeneidad operativa en la enseanza de temas psicodinmicos, psicoterapia, etc., incluidos en el PUEM. El conocimiento de las evaluaciones realizadas en las distintas sedes respecto a los tutores, al igual que los parmetros de evaluacin de sus residentes, resulta trascendental. A ello se ana la importancia de conocer el disenso de los alumnos, respecto a sus sedes y del programa mismo, aspecto no contemplado en el PUEM. Las evaluaciones y calidad de los egresados que les preceden, la opinin de los pacientes respecto a la atencin brindada y de las instituciones que ofrecieron sus servicios, todo ello resultara de gran utilidad para la aplicacin de los lineamientos del Programa. Por otro lado, las recomendaciones de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, AMP, que conforman el Entrenamiento central curricular en psiquiatra (ECCP),20 se destinan a compartir pericia y experiencias educativas, tomando en cuenta las realidades existentes en las diferentes regiones del mundo. El ECCP consta de dos grandes ejes: currculo-didctico, CD, y las rotaciones clnico-didcticas, RCD. El CD consiste en una serie de recomendaciones temticas generales, propuestas para ser abordadas en los diferentes aos de formacin, agrupadas en siete ejes principa-

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les (ciencias bsicas, evaluacin diagnstica, etiopatogenia, teraputica, pronstico, prevencin y promocin de la salud mental), as como del nmero, extensin y ao en que debera llevarse cada tema. La RCD consiste en recomendaciones puntuales respecto de las caractersticas que deberan tener las sedes clnicas, los aspectos que se debera incluir en las mismas para promover la adquisicin de habilidades, competencias y el tiempo que debera durar cada rotacin.20 Otras versiones educativas muestran diferencias con respecto al PUEM como el caso de los Programas de Argentina o Canad, que incluyen numerosos temas humanistas en reas de antropologa mdica y socio-medicina y tiempos amplios destinados al abordaje de temas psicodinmicos; por ejemplo, en Francia, se ofrece una de las mejores opciones de enseanza de psicoterapia y psicoanlisis. En Mxico, los programas incluyen cada vez ms, reas de ndole neuropsiquitrica, neurofisiolgica, neurobioqumica, neurofarmacolgica, neurogentica, neuropatolgica y neuroepidemiolgica, fundamentales para una formacin actualizada; sin embargo, en forma inversamente proporcional reducen el estudio de los aspectos humanistas, psicodinmicos y sociales, amn de que no cuentan con la infraestructura que garantice el futuro laboral de los graduados. Por ejemplo, en el Centro de Investigacin en Neurociencias de la Universidad de Cambridge, cuenta con 12 equipos de RM, cinco quirfanos para ciruga de epilepsia y 7 laboratorios altamente equipados para la investigacin de las neurociencias. Pero lo que resulta alarmante es el poco tiempo dedicado por los tutores de ciertas sedes a la supervisin de las habilidades clnicas de los alumnos, respecto al tiempo empleado en la revisin de protocolos de investigacin. Se ha puesto nfasis en la estandarizacin de los instrumentos de medicin de la calidad de los egresados de las distintas sedes, que al ser exmenes tericos, no logran evaluar la complejidad de actividades y funciones que realiza un psiquiatra en formacin, ni tampoco evalan las capacidades que un psiquiatra tiene para la resolucin de problemas clnicos, o el conocimiento actitudinal/emocional, indispensable en el rea. Esta lamentable situacin es a la par predecible; se proyecta tanto en la incongruencia como en la importancia otorgada al abordaje de las necesidades nacionales de atencin de la patologa mental social. Las tendencias educativas que rigen la aproximacin clnica a tales problemas, parecen estar influidas y ms acordes a los criterios de otros pases, tal como nos lo muestran los resultados de estudios farmacolgicos realizados en el extranjero, que pretenden aplicar igual posologa y tiempo de prescripcin en la poblacin mexicana. A pesar de los importantes logros y avances tecnolgicos y cientficos ocurridos en las neurociencias, el psiquiatra no debe olvidar que no slo trata con cerebros, tomografas, ni explicaciones protemicas. No es un EEG quien nos dice que se siente mal o una imagen de

SPECT quien refiere que ha perdido el inters por la vida; las bandas oligoclonales pueden remitir a considerar un proceso desmielinizante, pero no nos dicen cmo el paciente vive su enfermedad, ni quin es aquella persona que padece esclerosis mltiple. El nfasis educativo en el psiquiatra es para que asuma el espritu hipocrtico de la frase No hay enfermedades, sino enfermos. Tratamos y convivimos con personas; el trato, por tanto, debe ser humanitario, a un lado de los avances cientficos o tecnolgicos que contextualicen y favorezcan al mismo. En consecuencia, cabe preguntarse: Los profesores de la especialidad conocen la fundamentacin epistemolgica actual de la psiquiatra? Cul debe ser la orientacin que se asigne al quehacer psiquitrico en la clnica, investigacin y docencia? Disponemos de una praxis psiquitrica multidisciplinaria o ser necesario cambiar la estructura metodolgica de su enseanza acorde al beneficio social? El tiempo lo dir. Referencias
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