322 Tesina Gerbaldo

Universidad de Belgrano
Las
de
Belgrano
Facultad de Humanidades Licenciatura en Psicologa Esquizofrenia: una aproximacin a su deteccin temprana
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N 322 Tutora: Ana Linares Quintana
Victoria Gerbaldo
Departamento de Investigaciones Abril 2010
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Esquizofrenia: una aproximacin a su deteccin temprana
Indice
Agradecimientos. ...................................................................................................................................5 Introduccin...........................................................................................................................................6 Captulo 1 Esquizofrenia ...................................................................................................................7 1.1. Definicin de esquizofrenia............................................................................................................7 1.2. La evolucin del concepto de esquizofrenia..................................................................................7 1.3. Sintomatologa de la esquizofrenia................................................................................................8 1.4. Factores que intervienen en la etiologa de la esquizofrenia.......................................................10 1.4. a) Factores neurobiolgicos. ................................................................................................10 1.4. b) Factor gentico de predisposicin...................................................................................12 1.4. c) Factores de riesgo...........................................................................................................13 1.5. Clasificaciones actuales ..............................................................................................................14 Captulo 2 Prevencin de la salud. ...................................................................................................16 2.1. La Psicologa de la Salud............................................................................................................16 2.2. Prevencin de la salud. ................................................................................................................16 2.2. a) Niveles de accin preventiva..........................................................................................16 Captulo 3 Deteccin temprana de la esquizofrenia . ......................................................................17 3.1. Sntoma bsico............................................................................................................................18 3.2. Fase prodrmica..........................................................................................................................18 3.3. Primer episodio............................................................................................................................19 3.4. Esquizotaxia. ............................................................................................................................... 21 Conclusiones.......................................................................................................................................22 Referencias bibliogrficas ..................................................................................................................22
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Agradecimientos
Mi agradecimiento es a todas las personas que me acompaaron con afecto en esta etapa de mi vida. A George por su amor, su constante apoyo y paciencia. A mis queridas hermanas Magda e Ine que me alentaron a crecer profesionalmente. A mis queridas amigas Silvia, Karina, Patricia, Nancy, Cristina e Imelda por estar siempre presentes con afecto y contencin. A mi familia, que a pesar de la distancia est conmigo. A Ana mi Tutora, a mis Profesores, a Gutta y a Gustavo por su amabilidad, dedicacin y profesionalismo. A todos los amigos y compaeros de la vida UB que me apoyaron y alentaron.
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Introduccin
La esquizofrenia est considerada como uno de los trastornos ms graves y complejos en el mbito de la psicopatologa. Se caracteriza por presentar un cuadro devastador, de evolucin rpida y peor pronstico. Es un tipo de enfermedad deteriorante que se manifiesta produciendo un alto grado de sufrimiento a las personas que la padecen y a sus familiares. La esquizofrenia afecta en su conjunto al 1% de la poblacin general (Segarra Echebarria, Gutierrez Fraile y Eguluz Uruchurtu, 2005). La gravedad de este trastorno es un problema serio para analizar, investigar e intentar prevenir. Por este motivo, el presente trabajo se propone como una aproximacin a la deteccin temprana de la esquizofrenia desde la Psicologa de la Salud. El marco terico de referencia que se utilizar rene los aportes de la neurobiologa, la bioqumica y la neurofisiologa; la gentica y los estudios sobre los factores de riesgos. Es importante, asimismo, sealar que no se har mencin de los modelos y teoras psicolgicas que han abordado desde diferentes enfoques el estudio del trastorno. Para organizar la presentacin de los contenidos se ha estructurado el trabajo en tres captulos. El primero se centrar en la definicin de la esquizofrenia, la evolucin del concepto, la sintomatologa, la etiologa y las clasificaciones actuales. En el segundo captulo se desarrollar el concepto de prevencin de la salud. Por ltimo, el tercer captulo estar formado por los estadios del proceso esquizofrnico, el concepto de sntoma bsico, la fase prodrmica, el primer episodio y el concepto de esquizotaxia, por considerar que el estudio de estos aspectos facilitar el desarrollo de estrategias precoces de intervencin. El objetivo principal de este trabajo es estudiar la prevencin secundaria de la esquizofrenia. Los objetivos especficos son los siguientes: Definir el concepto de esquizofrenia. Describir los niveles de prevencin: prevencin primaria, secundaria y terciaria. Abordar la deteccin temprana de la esquizofrenia en funcin de un conocimiento profundo de las fases previas de la enfermedad. Presentar estudios recientes en este tema.
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1) Esquizofrenia
1.1 - Definicin de esquizofrenia La esquizofrenia es una de las enfermedades que ms se ha estudiado desde todos los tiempos. Segn los conocimientos actuales, puede considerarse un grupo heterogneo de sndromes de etiologa desconocida, que difieren en sintomatologa, curso y resultado final, y cuyo diagnstico descansa fundamentalmente en criterios clnicos (Caas de Paz, 2005, p. 903). La investigacin de su etiopatogenia, prevencin, tratamiento y rehabilitacin es una prioridad dado la gravedad de las consecuencias para quienes la padecen y las personas de su entorno. En este apartado se intentar, en un primer momento, hacer referencia a los principales exponentes en el estudio de este trastorno. En segundo lugar, resear la sintomatologa de la esquizofrenia. Luego, describir los factores que intervienen en la etiologa de la esquizofrenia. Y, en ltimo lugar, enunciar los criterios operativos diagnsticos, cuyos exponentes actuales son la clasificacin norteamericana de los trastornos mentales, el Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y, la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), internacionalmente aceptada por la OMS. 1.2 - La evolucin del concepto de esquizofrenia La historia de la evolucin de la concepcin actual de la esquizofrenia es muy vasta. Durante el ao 1809, en Inglaterra, John Haslam publica su obra Observations on Mandes and Melancholy (tal como se cita en Barlow y Durand, 2001, p. 465 ). En ella describe lo que llama una forma de demencia. Menciona algunos de los sntomas que daran cuenta de lo que hoy llamamos esquizofrenia: El ataque es casi siempre imperceptible [...] Precede un grado de seriedad e inactividad aparentes [...] La sensibilidad parece estar particularmente embotada; no conceden el mismo afecto a sus padres y a sus relaciones: se vuelven insensibles a la amabilidad y poco cuidadosos de la reprobacin [...] He atestiguado, con dolor, esta modificacin degradante y sin esperanzas, que en poco tiempo ha transformado al intelecto ms prometedor y fuerte en un idiota que babea abotagado. El autor se refiere a los cambios que ocurren durante el ataque y el deterioro intelectual consecuente. En 1852, Benedict Morel, mdico francs, refirindose a este cuadro utiliz los trminos dmence (demencia: prdida de la mente) prcoce (precoz: temprano, prematuro) dado que durante la adolescencia tiene lugar la aparicin del trastorno. A fines del siglo XIX, el psiquiatra alemn, Emil Kraepelin (1856-1926), se bas en escritos de Haslam, Pinel y Morel, entre otros, para construir la descripcin y clasificacin de la esquizofrenia. En primer lugar, combin varios signos de demencia que se haban considerado como reflejo de trastornos separados y distintos: la catatonia (alteracin de la movilidad y agitacin excitada), la hebefrenia (emocionalidad bobalicona e inmadura) y la paranoia (delirios de grandeza y de persecucin). Kraepelin sostena que estas sintomatologas compartan caractersticas similares y las incluy bajo el trmino latino dementia praecox . La posterior constatacin de la heterogeniedad de los pacientes llev a Kraepelin a distinguir subtipos en funcin de la preminencia de determinados sntomas: paranoide, catatnica y emocional o hebefrnica (Jimnez, Ramos y Sanchis, 1995). Por otro lado, Kraepelin distingui la demencia precoz de la enfermedad manaco- depresiva (ahora Trastorno Bipolar). En el caso de los pacientes con demencia precoz, eran caractersticos una aparicin a edad temprana y un mal resultado; en comparacin, estos patrones no eran intrnsecos de la depresin manaca. Tambin advirti en personas con demencia precoz los siguientes sntomas: alucinaciones, delirios, negativismo y comportamiento estereotipado (Barlow y Durand, 2001). Otra figura importante en la historia de la esquizofrenia fue Eugen Bleuler (1857 1939) psiquiatra suizo que cambi la denominacin demencia precoz por esquizofrenia, y lo hizo convencido de que para definir este trastorno era ms importante el estudio transversal de los sntomas que su curso y desenlace. Bleuler recalc que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era la divisin o fragmentacin del proceso del pensamiento (schizo-phrenia: fragmentacin de la capacidad mental), considerando que el resto de los sntomas presentes, como el aplanamiento afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado, la abulia, el trastorno atencional y la indecisin conceptual (ambivalencia) eran de la misma importancia (Jimnez, Ramos y Sanchis, 1995). Durante los aos 1950 y 1960 en la mayor parte de Europa, Inglaterra y Estados Unidos la publicacin de Bleuler, Dementia Praecox o el grupo de las esquizofrenias, constituy la descripcin prototpica de la esquizofrenia. Mientras tanto psiquiatras de diversas tendencias reunidos en Estados Unidos vieron la necesidad de utilizar un lenguaje comn para lograr diagnsticos mas consistentes y hacer mas fcil la comunicacin. Todo ello llev a la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) a formular en 1952 el Diagnostic and statistical manual, ahora denominado DSM-I (APA, 1952). 7
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A partir de diferentes propuestas se impuls el desarrollo de los criterios operativos diagnsticos, cuyos exponentes actuales son la clasificacin norteamericana de los trastornos mentales, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), revisado recientemente de forma provisional (DSM-IV-TR). Y, la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), internacionalmente aceptada por la OMS (Cuesta Zorita y Peralta Martin, 2005). Las clasificaciones del DSM-IV y la CIE-10 comparten muchos de los criterios, pero se diferencian fundamentalmente en el criterio temporal necesario para el diagnstico. Ambas clasificaciones mantienen las formas clnicas o subtipos de demencia precoz definidas por Kraepelin -paranoide, hebefrnica y catatnica-. Adems, incluyen una categora indiferenciada y otra residual. Por otro lado, las investigaciones de Wagner Von Juaregg, Egaz Moniz, Ladislas Von Meduna, Ugo Cerletti y Sakel, durante la primera mitad del siglo XX, estuvieron encaminadas a identificar un sustrato biolgico para el trastorno esquizofrnico. Los investigadores no lograron identificar las alteraciones biolgicas que se traducen en sntomas psicticos pero, pudieron disear los primeros tratamientos biolgicos para la esquizofrenia y las psicosis afectivas (Tllez Vargas, Lopez Mato, 2001) . En 1952 Pierre Deninker descubre los efectos antipsicticos de la clorpromazina. Demostr ser eficaz al disminuir la intensidad de delirios, alucinaciones y otros sntomas. Esto llev a dar un paso fundamental en la investigacin y tratamiento de las psicosis esquizofrnicas. El desarrollo de molculas antipsicticas eficaces y cada vez productoras de pocos efectos indeseables ha devuelto a los pacientes la calidad de vida (Tllez Vargas y Lopez Mato, 2001). En 1980 Thimoty Crow propone un modelo bidimensional para la esquizofrenia: la esquizofrenia tipo 1 y la esquizofrenia tipo 2. La primera caracterizada por sntomas positivos: delirios, alucinaciones, trastornos en la forma del pensamiento y alteraciones en la conducta, que tienden a ser transitorios. Y la esquizofrenia de tipo 2, donde los sntomas negativos: pobreza en el pensamiento, afecto plano, disminucin de la actividad voluntaria son prominentes y persistentes. Por otro lado, propuso como etiologa para el tipo 1, una alteracin en los neurotransmisores, posiblemente una hiperactividad dopaminrgica, en tanto en el tipo 2, estara originado por un dao cerebral (Tllez Vargas y Lopez Mato, 2001). Los trabajos posteriores de Wainbenger y Murria, en los aos 80, han mostrado otras evidencias. Los sntomas positivos responden al tratamiento con frmacos bloqueadores de la actividad dopaminrgica. En tanto que los sntomas negativos no responden a este tipo de frmacos y presentan una mayor carga gentica que los sntomas positivos y sugieren, que la sintomatologa est ligada a un trastorno del neurodesarrollo cerebral (Tllez Vargas y Lopez Mato, 2001). Los estudios de Miller y Andreasen (tal como se cita en Tllez Vargas y Lopez Mato, 2001, p. 13) suministraron evidencia sobre la relacin entre los sntomas clnicos y las alteraciones cerebrales a nivel de estructura y funcin, observadas en los estudios con resonancia magntica, la Tomografa por Emisin de Positrones PET y la Tomografa Computarizada por Emisin de Fotones Simples SPECT. Por su parte, Andreasen desarroll una escala para medir la presencia y evolucin de los sntomas positivos y negativos (PANNS). Esto permiti evaluar adecuadamente los sntomas del trastorno esquizofrnico y abri la posibilidad de realizar trabajos de investigacin con una rgida metodologa cientfica. En el ao 2000 se ha concedido por segunda vez el premio Nobel a un psiquiatra. Se han reconocido los trabajos de investigacin de Eric Kandel y su grupo, que han contribuido a cerrar la brecha entre lo psicolgico y lo orgnico y a reemplazar la dicotoma mente-cuerpo, por el estudio integral de las funciones cognoscitivas y del comportamiento humano. El adelanto en la investigacin sobre las acciones teraputicas de los psicofrmacos ha permitido una nueva visin clnica y teraputica de la esquizofrenia, y ha contribuido a disminuir el dficit cognoscitivo, a mejorar la calidad de vida y las relaciones interpersonales y sociales de los pacientes (Tllez Vargas y Lopez Mato, 2001). 1.3 - Sintomatologa de la esquizofrenia Desde las observaciones de Morel quien la denomin demencia precoz, los clnicos han observado que en la esquizofrenia los pacientes se caracterizan por presentar alteraciones en el pensamiento, rareza y extravagancia en la conducta y la progresiva evolucin de los sntomas hasta un estado de embotamiento, incoherencia y lentitud psicomotriz. Hecker la denomin hebefrenia al considerarla un estado demencial en los jvenes y mas tarde Kalhbaum aport sus investigaciones clnicas sobre los trastornos psicomotrices (inercia, flexibilidad crea, cataplexia y manierismos) que incluy en el trmino catatonia. Ya en su momento, Henri Ey (1965, p. 503) sostuvo que es sobre todo por la organizacin de los trastornos, por su movimiento evolutivo, como se reconocer el proceso esquizofrnico en vas de formacin. En una esquematizacin clnica basada en la continuidad o en la discontinuidad del desarrollo mrbido y en la rapidez de su evolucin, el autor distingue cuatro grupos entre las formas de comienzo de la enfermedad: 8
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Las formas progresivas e insidiosas, Las esquizofrenias de comienzo agudo, Las que evolucionan en forma cclica, Las monosintomticas De acuerdo con el objetivo del trabajo: la prevencin secundaria de la esquizofrenia, de los cuatro grupos mencionados por el autor se describirn a continuacin las formas progresivas e insidiosas. La puerta de entrada a la psicosis esquizofrnica est constituida por una organizacin caracterolgica de la personalidad. Al agravarse los rasgos van a convertirse en esquizofrnicos. Se pueden distinguir dos tipos de carcter preesquizofrnico: la esquizoidia evolutiva y las neurosis preesquizofrncias. Por un lado se considerar la esquizoidia evolutiva. La acentuacin de las posiciones de inhibicin y de rigidez del carcter esquizoide conduce a una serie de modificaciones intrapersonales e interpersonales. El debilitamiento de la actividad se caracteriza por la prdida de rapidez, el desinters, el abandono del trabajo o los repetidos cambios de empleo. Tambin se modifica la afectividad. El sujeto se retrae sobre s mismo, parece falto de atencin e indiferente. Aparece la hostilidad hacia la familia. Se acenta progresivamente la tendencia al aislamiento y a la ensoacin. Por otro lado, en la etapa de neurosis prepsicticas la conducta preesquizofrnica se detiene durante bastante tiempo, a veces durante la adolescencia e incluso durante toda la infancia en la fase que describimos anteriormente. Pero la esquizofrenia puede tomar el aspecto de una neurosis ms o menos prxima a la histeria y que evoluciona por brotes. Es la transformacin progresiva de una neurosis en esquizofrenia. Subyacente a las conductas ms o menos neurticas comienza a instalarse progresivamente el delirio hasta constituir una modalidad estable y delirante de las relaciones y de las comunicaciones. Generalmente son temas hipocondracos, temas de influencia, de envenenamiento, de transformacin, de posesin diablica o ertica, a veces temas megalomanacos. A veces el delirio se manifiesta a travs de las rarezas en el comportamiento, de los cambios de empleo o de lugares (Henri Ey, 1965) Por otro lado, un autor ms reciente, Liddle en 1984 (tal como se cita en Tllez Vargas, 2001, p. 7) propone un modelo tridimensional para la esquizofrenia, basado en la observacin clnica de la evolucin de los sntomas durante la fase de estabilizacin clnica y el mal funcionamiento de algunas estructuras cerebrales. Para organizar la sintomatologa este autor utiliz las siguientes categoras: Sndrome de distorsin de la realidad. Sndrome de desorganizacin. Sndrome de pobreza psicomotriz. El sndrome de distorsin de la realidad est caracterizado por delirios y alucinaciones. Los sntomas se deben a las fallas en los mecanismos de evaluacin, control y automonitoreo del contexto de la actividad mental, sntomas que sugieren una alteracin en el funcionamiento del lbulo temporal medial, especialmente a nivel de hipocampo y de otras estructuras, que son las responsables de la seleccin de una figura dentro del grupo o de colocar los eventos mentales dentro del contexto de espacialidad y temporalidad. En un estudio posterior Liddle encontr que los sntomas de distorsin de la realidad se correlacionan en forma positiva con las cifras de flujo sanguneo cerebral regional (rCBF) a nivel lbulo temporal medial izquierdo, el giro parahipocampal, el ncleo estriado ventral izquierdo y la corteza prefrontal infero-lateral izquierda. En 1995, Silberswieg observ que las alucinaciones auditivas se asocian con un aumento en las cifras del rCBF en el lbulo utor mas temporal medial (hipocampo y giro parahipocampal), la corteza rbito-frontal, el estriado ventral y el tlamo. Mc Guire ha observado que durante la experiencia alucinatoria existe un mayor flujo sanguneo cerebral en el rea de de Broca (corteza frontal nferolateral), el cngulo anterior y el lbulo temporal medial izquierdo. El autor observ que los pacientes con alucinaciones auditivas persistentes producen una menor activacin del lbulo temporal izquierdo, lo cual le hace suponer que el lbulo temporal est involucrado en el monitoreo del lenguaje generado por el individuo y que esta estructura no reacciona adecuadamente en los pacientes que tienen tendencia a alucinar. Por otra parte la asociacin entre ,distorsin de la realidad y un aumento del flujo sanguneo cerebral a nivel del ncleo estriado ventral puede estar relacionada con los aspectos teraputicos de la esquizofrenia, porque es a ese nivel del ncleo estriado donde actan los antipsicticos. En segundo lugar, el sndrome de desorganizacin incluye alteraciones en la forma del pensamiento, afecto inapropiado y conductas bizarras. Los pacientes presentan alteraciones en las pruebas que requieren seleccin de actividad mental (Prueba de Stropp, Word Task y prueba de ruta B) en las cuales se observan errores de intrusin o de omisin o generacin de palabras inusuales. Estos resultados sugieren un mal funcionamiento de las vas neuronales que proyectan desde la corteza prefrontal ventral hasta el tlamo, vas que en animales de experimentacin, han demostrado ser las responsables de la supresin de respuestas previamente aprendidas. La severidad de los sntomas de desorganizacin est correlacionada en forma negativa con el flujo sanguneo a nivel de la corteza prefrontal ventrolateral, la nsula, 9
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la corteza asociativa parietal y, en forma positiva, son el flujo sanguneo a nivel del cngulo anterior y el tlamo. Esto hallazgos, sumados a las bajas puntuaciones en las pruebas de Stropp, sugieren que los pacientes con sntomas de desorganizacin, poseen un mal funcionamiento del circuito prefrontal ventral, que es responsable de la supresin de la actividad mental inapropiada. Y por ltimo, el sndrome de pobreza psicomotriz corresponde a los principales sntomas negativos propuestos por Crow: pobreza del pensamiento y del lenguaje, efecto plano y disminucin de los movimientos voluntarios. Los pacientes de este grupo muestran lentitud en los procesos mentales y alteraciones en las tareas que requieren la iniciacin de un plan. Por ejemplo, se observa en ellos disminucin de la fluencia verbal, en la seleccin de alternativas mltiples y del tiempo de reaccin. Estos hechos clnicos suponen un mal funcionamiento de las proyecciones neurales que van desde la corteza dordo-frontal, va estriado dorsal, hasta el tlamo, estructura estructuras que juegan un papel importante en la iniciacin de la actividad mental. Las dos primeras categoras enunciadas por Liddle corresponden a los llamados sntomas positivos de la esquizofrenia y pueden ser el resultado de la hiperactividad dopaminrgica; en tanto que los sntomas del sndrome pobreza psicomotriz, corresponde a los sntomas negativos que con frecuencia son interpretados como signos de cronicidad de la enfermedad. El tipo de sntomas que presenta el paciente con esquizofrenia est determinado por la localizacin de la interrupcin de los circuitos neurales, en tanto que el curso de la sintomatologa depende de la modulacin dopaminrgica. Los sndromes de distorsin la realidad y desorganizacin de la conducta, varan durante el curso de la esquizofrenia y son ms proclives a la reactivacin por la accin de los niveles elevados de dopamina a nivel sinptico quizs porque las reas lmbicas comprometidas en los sntomas esquizofrnicos, son reas de modulacin fsicas que dependen de los niveles de dopamina. Asimismo, relacionado con en el estudio de la sintomatologa esquizofrnica, Lopez - Mato y Boullosa, (2001) mencionan el trabajo de Thoen del ao 1999 en el cual se agrupan los sntomas observados en la esquizofrenia. Ellos se indican a continuacin: Sntomas positivos: alucinaciones, lenguaje desorganizado, catatona, delirio. Sntomas negativos: anhedonia, alogia, aplanamiento afectivo. Sntomas cognoscitivos: atencin, memoria, funciones ejecutivas (ej. abstraccin) Sntomas afectivos: disforia, suicidio, desesperanza. Disfuncin social/ocupacional: trabajo, relaciones interpersonales, cuidado personal. La proporcin de sntomas de cada grupo es particular para cada forma clnica y para caso individual. Son independientes en su aparicin pero interdependientes en sus manifestaciones. El primer episodio psictico presenta cada una de estas manifestaciones en diferente medida y su abordaje teraputico debe estar dirigido a paliar la sintomatologa en forma integral. 1.4 - Factores que intervienen en la etiologa de la esquizofrenia La esquizofrenia es una de las enfermedades mas complejas y que ms sufrimiento causa a los seres humanos. A continuacin se har mencin a las posibles causas de este trastorno. Se describirn en primer lugar los factores neurobiolgicos dado que los progresos en la investigacin sobre la neuropatologa, la bioqumica y la neurofisiologa de este trastorno han permitido esclarecer un cierto nmero de hiptesis sobre la biologa de la esquizofrenia. En segundo lugar, se considerar el factor gentico de predisposicin, puesto que la predisposicin gentica a la esquizofrenia es segura, pero es muy compleja e interviene de forma variable segn los casos. Y en ltimo lugar, los factores de riesgo. En ese apartado se enunciarn los factores infecciosos, las complicaciones en el embarazo y nacimiento, entre otros. 1.4. a) Factores neurobiolgicos Algunas teora cientficas apoyan la visin de la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo. En cuanto a la localizacin de las alteraciones neuropatolgicas, la mayora de los estudios se han centrado en la formacin hipocmpica en el lbulo medial temporal (hipocampo y circunvolucin parahipocmpica) y en la corteza prefrontal de los pacientes esquizofrnicos. En cuanto a los hallazgos morfolgicos ms relevantes en el hipocampo se destacan la alteracin en el alineamiento-orientacin de las neuronas piramidales en el asta de Ammon, los problemas en colocacin de las neuronas en la lmina II y III en la corteza entorrinal y, la disminucin del nmero de neuronas en el hipocampo. Estos hallazgos se han interpretado como un apoyo a la teora del neurodesarrollo anmalo en la esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Dentro de una perspectiva bioqumica se pueden diferenciar en la esquizofrenia dos hiptesis, la hiptesis dopaminrgica y la hiptesis serotoninrgica. Por un lado, la hiptesis dopaminrgica ha sido la ms estudiada y la ms relacionada con la enfermedad. En 1958, la dopamina se identific con el 10
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cerebro como una participante del control de la actividad psicomotora, adems de ser el precursor de otras sustancias como la noradrenalina y la adrenalina. De una manera muy sencilla, la teora sugiere que existe un aumento de la actividad dopaminrgica en la esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Y por otro lado, la hiptesis serotoninrgica consider que los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno en la produccin de serotonina, que por momentos aumenta y en otros disminuye coincidiendo con un patrn cclico de la psicosis. Las neuronas serotoninrgicas, que se encuentran en un primer lugar en los ncleos medial y dorsal del rafe, producen un efecto inhibidor sobre las neuronas dopaminrgicas del estriado y la sustancia negra. La clozapina ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de los pacientes que no responden en su totalidad a los antipsicticos tpicos (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Aunque la dopamina y la serotonima han sido los nuerotransmisores ms estudiados en la patognesis de la esquizofrenia, los antipsicticos clsicos y los de nueva generacin actan tambin sobre otros neurotransmisores. El glutamato es un neurotransmisor con un papel fundamental en el desarrollo del sistema nervioso central y en su maduracin, especulndose tambin su papel en la fisiopatologa de la esquizofrenia. Esto puede apreciarse cuando vemos las anormalidades estructurales en la corteza entorrinal de pacientes con esquizofrenia, que es un rea del cerebro que utiliza principalmente el glutamato como neurotransmisor (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Tambin dentro de una perspectiva bioqumica ms tardiamente se puso atencin a otro neurotransmisor, la noradrenalina. Este neurotransmisor estara implicado en otras actividades cognoscitivas y conductuales, adems de la atencin y la memoria. Uno de los aspectos estudiados ha sido la regulacin noradrenrgica de la dopamina y la serotonina (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Asimismo, es interesante sealar la aparicin de las actuales tcnicas de neuroimgenes que permiten el estudio macroscpico del cerebro in vivo. Estas tcnicas de neuroimgenes estructural y funcional han dado lugar en las ltimas dcadas al desarrollo de lneas de investigacin que intentan demostrar la existencia de alteraciones en el cerebro de los pacientes con esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). En relacin con las tcnicas de neuroimagen estrutural, Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez (2005) sealan que estudios recientes han mostrado que los pacientes con esquizofrenia presentan un aumento significativo del volumen de los ventrculos laterales con el paso de los aos. Estos hallazgos apoyan la teora nuerodegenerativa, que plantea una reduccin cerebral progresiva durante el curso evolutivo de la enfermedad. La reduccin en el volumen de la materia gris, el aumento del volumen ventricular y las alteraciones temporolmbicas son las anormalidades que suelen apreciarse en el primer episodio psictico de la esquizofrenia. Los autores citan los trabajos del grupo de Rapaport que han revelado la presencia de cambios en el tiempo en algunas regiones del cerebro de pacientes con esquizofrenia de inicio temprano. Con el uso de tcnicas de mapeo cerebral se ha podido apreciar una prdida de materia gris en estos pacientes, que posteriormente va avanzando, suponiendo cantidades mayores cuando atraviesan la adolescencia. En este sentido, Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez (2005) destacan que los hallazgos que se pueden presentar tempranamente estn localizados en las regiones parietales, visuoespacial y de asociacin. Se ha podido observar que al cabo de 5 aos estos cambios progresan hacia los lbulos temporales, la corteza prefrontal sensoriomotora y dorsolateral, y el campo ocular. Los cambios tanto anatmicos como dinmicos que se han podido ver sugieren la influencia de factrores genticos y ambientales. Por otro lado, los estudios sobre neuroimagen funcional en la esquizofrenia obtuvieron un patrn de hipofrontalidad. Este patrn se manifiesta como la disminucin del metabolismo y/o flujo sanguneo cerebral en la corteza prefrontal, sobre todo en la corteza prefrontal dorsolateral. Predomina en los pacientes que han sido tratados durante largo tiempo con antipsicticos, as como en aquellos en los que han predominado los sntomas negativos. El hallazgo se observa cuando el paciente realiza alguna tarea frontal, lo que se conoce como hipofrontalidad cognitivo-dependiente. Los estudios de primer episodio psictico, nunca tratados, obtienen tambin el patrn un patrn cognitivo-dependiente. Esto permite pensar que la hipofrontalidad no es debido a variables dependientes de la evolucin de la enfermedad, sino que aparece en etapas precoces de sta y reflejar anomalas precoces en las conexiones del lbulo prefrontal vinculadas a una alteracin prenatal del desarrollo cerebral, apoyando as la hiptesis del neurodesarrollo de la esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). En la actualidad, la neurocognicin engloba tanto la psicologa experimental como la neuropsicologa clnica. La identificacin del dficit cognitivo se transform en uno de los aspectos que ha recibido ms 11
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atencin en la investigacin neurobiolgica de la esquizofrenia. La afeccin cognitiva condiciona la adaptacin social y la vida diaria del enfermo, es ms persistente en el tiempo que los sntomas positivos, es ms resistente al tratamiento convencional y es un mejor indicador y predictor del pronstico funcional (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). En la mayora de los pacientes, las funciones cognitivas ms ampliamente afectadas son las ejecutivas, la memoria y la atencin en sus distintas modalidades. Las funciones que podemos considerar relativamente preservadas en la esquizofrenia son los conocimientos verbales y el lenguaje en sus vertientes de comprensin y denominacin. La funcin ms alterada en la esquizofrenia es el recuerdo diferido. Este dficit es consecuencia de problemas en la recuperacin de la informacin. Como parece tratarse de un dficit estable se ha propuesto como marcador de rasgo de la esquizofrenia (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Asimismo en los estudios recientes relacionados con el dficit cognitivo se identific el dficit en la atencin sostenida o vigilancia. Este dficit constituye posiblemente otro marcador de rasgo de la esquizofrenia ya que es estable tras la resolucin de la sintomatologa. La atencin es la funcin ms gravemente daada en la esquizofrenia. Los pacientes esquizofrnicos han demostrado una serie amplia de dficits atencionales: mayor distraibilidad, mayor latencia en las respuestas, mayor lentitud en los tiempos de reaccin, reduccin de la vigilancia y problemas con las tareas de procesamiento continuo, problemas para distinguir los estmulos principales de los irrelevantes y para atender varias tareas a la vez, para mantener o cambiar de conjunto perceptivo, as como para la movilizacin o ubicacin de los recursos atencionales (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Con respecto a las funciones ejecutivas, se han observado problemas con el manejo de conceptos y de hiptesis, razonamiento abstracto, monitorizacin de la propia conducta, realizacin de las tareas de Stroop y respuestas alternativas rpdas, reduccin de la fluidez del pensamiento, lenguaje y conducta, planificacin deficiente, as como introspeccin y juicio social alterados (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). Dentro del dficit cognitivo uno de los rasgos que se asocia con mayor frecuencia a la sintomatologa negativa es la fluidez verbal. Algunos estudios recientes indican que las alteraciones en la fluidez verbal podran comportarse tambin como un marcador de vulnerabilidad de la enfermedad. El lenguaje est alterado en el sentido de que frecuentemente resulta ilgico o extravagante, con prdida de la continuidad, inhibicin de ideas, sonidos o palabras perseverativos (Tabars Seisdedos Arango Lopez y Belanz Martinez, 2005). 1.4. b) Factor gentico de predisposicin En relacin con este factor se han realizado diversos estudios cuyos planteos principales se resumen a continuacin: Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que existe un riesgo creciente de esquizofrenia segn el grado de parentesco con una persona con este trastorno. El riesgo de esquizofrenia es de 1% para la poblacin general, 2% para primos hermanos y tos, 4% para sobrinos, 5% para nietos, 6% para medios hermanos y padres, 9% para hermanos de padre y madre, 13% para hijos, 17% para hermanos con un padre esquizofrnico y para gemelos dizigotos, 46% para hijos con ambos padres esquizofrnicos y 48% para gemelos monozigotos. Por otro lado, De Frutos Illan y Sanjun Arias (2005) indican que la mayor frecuencia en familiares sugiere la importancia del componente hereditario, si bien las altas frecuencias en familias podran ser consecuencia de experiencias compartidas ms que de genes compartidos. Una forma de intentar distinguir los factores ambientales de los hereditarios consiste en realizar estudios de gemelos y de adopcin, que complementan y apoyan los datos de agregacin familiar. Los estudios con gemelos monozigotos revelan informacin muy importante sobre la etiologa de la psicosis y las manifestaciones de los genes que predisponen la esquizofrenia. Las investigaciones muestran que cuando uno de los gemelos es definitivamente esquizofrnico, la probabilidad de que el otro sea claramente esquizofrnico es de 32%; de que sea esquizofrnico segn definiciones menos estrictas o un estado limtrofe, 17%; y de que presente trastornos neurticos, 21%. Esto sugiere que, si bien la esquizofrenia tiene una base gentica indiscutible, el ambiente juega tambin una funcin importante, y adems, que los genes para la esquizofrenia pueden tener distintas manifestaciones fenotpicas incluyendo presentaciones neurticas (Mazzotti y Vega-Dienstmaier, 2001). Asimismo, De Frutos Illan y Sanjun Arias (2005) indican que el estudio ms amplio de adopcin hasta la fecha es el realizado por el grupo finlands de Tienari y cols. En este estudio se recogieron todos los nios adoptados de las madres que estaban ingresadas por esquizofrenia en hospitales mentales durante el perodo 1960-1979. De los 136 nios adoptados de madres esquizofrnicas (segn criterios DSM-IIIR), 7 desarrollaron esquizofrenia frente a slo 2 casos de 185 nios adoptados de madres mentalmente 12
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sanas. En total, el 30% de los nios adoptados en el grupo de riesgo desarrollaron esquizofrenia, frente al 15% del grupo control. Los investigadores analizaron el grado de comunicacin entre los padres y sus hijos adoptados. Segn los resultados de este estudio, una buena comunicacin era un claro factor de proteccin, incluso en el grupo de alto riesgo gentico de desarrollar esquizofrenia. Adems, De Frutos Illan y Sanjun Arias (2005) sostienen que todos los estudios de investigacin realizados hasta la actualidad dejan claro la importancia de los factores hereditarios y, por otro lado, que la herencia no es suficiente para explicar el origen de la esquizofrenia, sino que importan tambin los factores ambientales. 1.4. c) Factores de riesgo Se consideran factores de riesgo a ciertas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad pero que no son suficientes para provocarla (Redondo Escalante, 2004). Los factores de riesgo asociados al desarrollo de la esquizofrenia son: los factores infecciosos, las complicaciones del embarazo y nacimiento, la estacin del ao, las anomalas fsicas menores, el gnero y las edad, el nivel social, el estado civil, el abuso de sustancias, y los acontecimientos vitales estresantes. A continuacin se describir cada uno de ellos. En primer lugar, teniendo en cuenta a los factores infecciosos, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sostienen que la concordancia en gemelos monozigotos tambin puede sugerir causas ambientales tales como infecciones virales durante la gestacin. Existe asociacin entre la infeccin viral por rubola diagnosticada durante el embarazo y la psicosis no afectiva en la vida adulta. En un estudio que compar una cohorte de sujetos expuestos a rubola intratero con otra de individuos no expuestos se encontr en el primer grupo un riesgo relativo de 5.2 para desarrollar psicosis no efectiva en la edad adulta. Tambin se ha sugerido que la afeccin por el virus de influenza durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de esquizofrenia. En cuanto a las complicaciones del embarazo y nacimiento, Caas de Paz (2005) indica que la existencia de alteraciones en el desarrollo temprano del cerebro, postulada como un de las posibles causas de esquizofrenia ya hace ms de un siglo y que se vio reforzada a partir de la dcada de 1980 con el creciente peso de la hiptesis del neurodesarrollo anormal, hizo que se prestara atencin a posibles factores de riesgo en el perodo de desarrollo ms temprano del sistema nervioso central que incluyen la gestacin, el parto y el puerperio. Los datos acumulados sobre acontecimientos de ese perodo ligados a un mayor riesgo de presentacin de esquizofrenia incluyen: Complicaciones del embarazo: infecciones vricas maternas, malnutricin severa, preeclampsia, hemorragias, incompatibilidad Rh, estrs materno grave, retraso del desarrollo fetal. Complicaciones del parto: parto prolongado, cesrea urgente, extraccin instrumental, prolapso de cordn. Complicaciones del puerperio: test de Apgar bajo, convulsiones neonatales, signos neurolgicos anormales, infecciones del sistema nervioso central. Por otro lado, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) indican que aunque existan datos controversiales al respecto, se piensa que existe una asociacin positiva entre factores obsttricos y riesgo de esquizofrenia. Un reciente estudio longitudinal de 19 aos, encontr que el antecedente de complicaciones fetales o neonatales relacionadas a la hipoxia-isquemia constituye un factor de riesgo independiente muy importante para la esquizofrenia. Como otro factor de riesgo la estacin del ao, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que la proporcin de esquizofrnicos que nacen en meses de invierno es 5-15% ms alta que en otros momentos del ao. La relacin entre haber nacido en invierno y la esquizofrenia es ms pronunciada en mujeres que en varones y en pacientes sin historia familiar de trastorno psiquitrico. La estacin del ao parece estar asociada a esquizofrenia en los casos no-genticos, lo cual respalda la idea de la importancia de infecciones virales en estos casos. En cuanto a las anomalas fsicas menores, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) indican que los pacientes con esquizofrenia presentan ms anomalas fsicas que sus hermanos no esquizofrnicos. Los defectos que se asocian son: quinto de la mano curvo, epicanto, alteraciones del paladar, hiperconvexidad de las uas de las manos y labio superior delgado. Teniendo en cuenta el gnero y la edad, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sostienen que las investigaciones iniciales sobre esquizofrenia hallaron prevalencias iguales entre varones y mujeres; sin embargo, estudios posteriores reportaron tasas ms altas en hombres que en mujeres. Con respecto a la edad de inicio los autores indican que los varones tienen su primera hospitalizacin por esquizofrenia a menor edad que las mujeres; lo que permiti pensar que la esquizofrenia se iniciaba a una edad algo 13
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mayor de los 20 aos en varones y alrededor de los 30 aos en mujeres. Sin embargo, la edad del primer sntoma psictico es similar en varones y mujeres, es decir, a principios de la tercera dcada de la vida. De acuerdo con el nivel social, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que existe una asociacin entre un bajo nivel social y esquizofrenia. Esta asociacin puede tener dos explicaciones. Una es que el ambiente que implica estar en un nivel socioeconmico bajo genera o desencadena la aparicin de esquizofrenia. La otra posibilidad y la que tiene ms pruebas a su favor, es que los sujetos que van a desarrollar esquizofrenia tienen desde antes del inicio de la enfermedad ciertas alteraciones que los predisponen a descender o no ascender socialmente. En lo que se refiere al estado civil, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) indican que el riesgo para los solteros es 2.6 a 7.2 veces mayor que para los casados y que las mujeres esquizofrnicas tienen mayor probabilidad de estar casadas que los varones. Esto indicara que las mujeres tienen un mejor funcionamiento social premrbido que les ha permitido llegar a casarse. Con relacin al abuso de sustancias, Mazzotti y Vega-Dienstmaier (2001) sealan que el abuso de sustancias adictivas es mayor en esquizofrenia. Los consumidores de canabinoides en ms de 15 ocasiones son 6 veces ms propensos a desarrollar esquizofrenia, que los no usuarios o usuarios menos frecuentes. Finalmente, para terminar esta miscelnea de estudios sobre los factores de riesgo para la esquizofrenia, parece necesario mencionar el amplio grupo de los acontecimientos vitales estresantes dada la extensa aceptacin del modelo vulnerabilidad-estrs como marco global. Segn De Frutos Illan y Sanjun Arias (2005), hay datos a favor de mantener que un ncleo psictico puede salir a la luz si se lo somete a situaciones de estrs. 1.5 - Clasificaciones actuales Segn Cuesta Zorita y Peralta Martn (2005) a partir de diferentes propuestas se impuls el desarrollo de los criterios operativos diagnsticos, cuyos exponentes actuales son la clasificacin norteamericana de los trastornos mentales, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), revisado recientemente de forma provisional (DSM-IV-TR). Y, la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), internacionalmente aceptada por la OMS. Asimismo, relacionado con el diagnstico de esquizofrenia se presentarn a continuacin los criterios operativos correspondientes a la CIE- 10 y al DSM IV. En primer lugar, los criterios diagnsticos de esquizofrenia internacionalmente aceptados por la OMS en la CIE-10 son los siguientes: Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepcin delirante. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ej. ser capaz e controlar el clima, estar en comunicacin con seres de otros mundos) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor. Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que stos sntomas no se deben a depresin o a medicacin neurolptica. Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. Por otro lado, el criterio A para el diagnstico de esquizofrenia en el DSM-IV presenta los siguientes sntomas: Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido con xito) 14
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Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Segn Cuesta Zorita y Peralta Martn (2005) el concepto de trastorno esquizofrnico se define en las clasificaciones modernas considerando al menos cuatro tipos diferentes de criterios. En la clasificacin del DSM-IV se emplean los siguientes criterios: presencia de sntomas caractersticos incluidos en el criterio A, un criterio de afectacin en el funcionamiento sociolaboral como medida de la importancia de la repercusin en la conducta de la clnica (criterio B), un criterio de duracin de los sntomas (criterio C) y, por ltimo, tres criterios de exclusin de otros trastornos mentales que se consideran de orden jerrquico superior, como son los trastornos esquizoafectivos o los trastornos del estado de nimo (criterio D), los trastornos mentales debidos al consumo de sustancias txicas o a una enfermedad mdica (criterio E), y si hay historia de un trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo slo se diagnosticar con la presencia de dos de los sntomas del criterio A (delirios y alucinaciones) mantenidos durante al menos 1 mes (criterio F). En la prctica, la semiologa clnica (criterio A) es condicin necesaria, pero no suficiente, para el diagnstico de trastorno esquizofrnico, por lo que el conjunto de los otros criterios no puramente sintomatolgicos adquiere una relevancia especial. Adems, dentro del propio criterio A, los pacientes pueden presentar una gran variedad de expresiones sintomatolgicas en las diferentes combinaciones de sntomas posibles, teniendo en cuenta que deben cumplir 2 o ms de los 5 grupos de sntomas de dicho criterio que son: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o gravemente desestructurado y sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia y abulia). No obstante, no todos estos sntomas tienen un rango similar, ya que tanto los delirios, si son considerados extraos o bizarros por parte del evaluador, como algunos tipos de alucinaciones auditivas, tales como ideas delirantes de tener una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del paciente, o dos o ms voces que conversan entre s, satisfacen con su presencia el criterio A, sin que sea necesario presentar otros sntomas (Cuesta Zorita y Peralta Martn, 2005). Las clasificaciones del DSM-IV y la CIE-10 comparten muchos de los criterios, pero se diferencian fundamentalmente en el criterio temporal necesario para el diagnstico. En la clasificacin internacional de la OMS se requiere la presencia durante un mes de al menos un sntoma muy evidente, o dos si son menos evidentes, de los cuatro primeros criterios mencionados supra, o de dos o mas de los restantes criterios. En la clasificacin norteamericana (DSM-IV-TR) se requiere tambin un perodo de cmo mnimo 1 mes de dos o mas de los sntomas caractersticos del criterio A, o de uno si es un grado intenso, pero una presencia continuada de la sintomatologa de 6 meses, incluyendo los perodos de sntomas prodrmicos o residuales (Cuesta Zorita y Peralta Martn, 2005). Ambas clasificaciones mantienen las formas clnicas o subtipos de demencia precoz definidas por Kraepelin -paranoide, hebefrnica y catatnica- que priman el predominio de unos grupos sintomatolgicos sobre otros, en concreto y respectivamente, de las ideas delirantes y alucinaciones, los trastornos formales del pensamiento y la afectividad, y los sntomas motores o catatnicos. Adems, incluyen una categora indiferenciada, cuando la sintomatologa predominante es mixta, y otra residual para diferenciar las poblaciones con sintomatologa crnica y persistente sin predominancia de los sntomas psicticos que aparece despus de haber experimentado al menos un episodio agudo (Cuesta Zorita y Peralta Martn, 2005). La CIE-10 tambin incluye la esquizofrenia simple o de manifestaciones insidiosas, que se caracteriza por el inicio insidioso de un comportamiento extravagante o deterioro sin sntomas delirantes y alucinaciones prominentes. Segn Cuesta Zorita y Peralta Martn (2005) los subtipos de esquizofrenia segn la CIE-10 son los siguientes: Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia hebefrnica Esquizofrenia catatnica Esquizofrenia indiferenciada Depresin postesquizofrenia Esquizofrenia residual Esquizofrenia simple Otras esquizofrenias Esquizofrenia sin especificacin 15
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En la clasificacin del DSM-IV-TR slo est presente en el apartado de criterios propuestos para estudios posteriores. Una vez presentada la definicin de la esquizofrenia, la evolucin del concepto a lo largo del tiempo, su sintomatologa y sus causas y, por ltimo, las clasificaciones actuales; se abordar en el captulo siguiente el concepto de prevencin de la salud.
2) Prevencin de la salud
A los efectos de lograr el objetivo de este trabajo: la prevencin secundaria de la esquizofrenia, se presentar a continuacin el concepto de prevencin de la salud. 2.1 - La Psicologa de la Salud La diversidad de los problemas que son atendidos por los psiclogos dentro del proceso de salud enfermedad y la variedad de las intervenciones realizadas por ellos han llevado a plantear a la Psicologa de la Salud con una perspectiva ms amplia, que trascienda los campos tradicionales de aplicacin de la Psicologa (clnico, educacional, organizacional, orientacin, social, etc.), para incorporar, el aporte conceptual, la tcnica, la reflexin y la intervencin psicolgica en el proceso salud enfermedad (Snchez y Parada, 1993) Por estas razones se debera considerar al psiclogo como un profesional con un bagaje de conceptos tericos y de tcnicas propias que le permiten colaborar en el logro de objetivos tales como la promocin y mantenimiento de la salud, y el tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad (Snchez y Parada, 1993) 2.2 - Prevencin de la salud Tradicionalmente se ha considerado la prevencin como un hecho corriente y casi usual dentro del mbito de la Medicina. Y generalmente cuando se habla de prevencin es en la salud fsica en la que se piensa. En el mbito de la Psicologa el concepto y la prctica en prevencin es un hecho reciente (Vivas, 1992 ). Durante los ltimos aos el sistema de salud ha tenido modificaciones importantes orientadas al fortalecimiento de la Atencin Integral de la Salud, fundamentadas en la estrategia de la Atencin Primaria, que vino a cambiar el objetivo de la atencin en salud, trasladando la prioridad de la atencin a la promocin de la salud y a la prevencin de la enfermedad (Redondo Escalante, 2004). La prevencin de la enfermedad es una estrategia de la Atencin primaria, que se hace efectiva en la atencin integral de las personas. Esta considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial e interrelaciona la promocin, la prevencin, el tratamiento, la rehabilitacin y la reinsercin social con las diferentes estructuras y niveles del sistema Nacional de Salud. La prevencin implica promover la salud, as como diagnosticar y tratar oportunamente a un enfermo, tambin rehabilitarlo y evitar complicaciones o secuelas de su padecimiento, mediante sus niveles de intervencin La aplicacin de la prevencin de la enfermedad, permite segn su nivel de intervencin mejorar el estado de salud de la poblacin a corto, mediano o largo plazo (Redondo Escalante, 2004). En este contexto, la prevencin de la enfermedad es la accin que emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. La modificacin de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevencin de la enfermedad (Redondo Escalante, 2004). 2.2. a) Niveles de accin preventiva El desarrollo de la enfermedad constituye un proceso dinmico que est condicionado por mltiples factores que influyen sobre el individuo y su salud y es susceptible de ser intervenido y modificado en los diferentes momentos de su desarrollo. Cuanto antes se apliquen las medidas de intervencin, mejor puede ser el resultado en la prevencin de la enfermedad o de sus secuelas (Redondo Escalante, 2004). Se pueden identificar tres niveles de actuacin en la prevencin de la enfermedad: Prevencin primaria Prevencin secundaria Prevencin terciaria. La prevencin primaria comprende las medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los agentes causales y factores de riesgo. El objetivo es 16
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disminuir la incidencia de las enfermedades. Las actividades preventivas son la promocin de la salud dirigida a las personas y la proteccin de la salud. En segundo lugar, la prevencin secundaria est formada por aquellas medidas orientadas a detener o retardar el progreso de una enfermedad o problema de salud, ya presente en el individuo en cualquier punto de aparicin. El objetivo es el de reducir la prevalencia de la enfermedad. El ncleo de actividades lo forman los programas de deteccin. Es importante recalcar que en la prevencin secundaria el diagnstico temprano, la captacin oportuna y el tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad. Por ltimo, la prevencin terciaria comprende las medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la aparicin de las secuelas de una enfermedad o problema de salud. El objetivo es mejorar la calidad de vida de las personas enfermas. Las actividades preventivas estn conformadas por tratamientos para prevencin de secuelas y rehabilitacin fsica, ocupacional, psicolgica, etc. Es importante el control y el seguimiento del enfermo para aplicare el tratamiento y las medidas de rehabilitacin oportunamente. Se trata de minimizar los efectos adversos ocasionados a su organismo a consecuencia de su enfermedad, facilita la adaptacin de los enfermos a problemas incurables y contribuye a prevenir o a reducir al mximo las recidivas de la enfermedad (Redondo Escalante, 2004). En los tres niveles de prevencin: primaria, secundaria y terciaria se generan acciones especficas que contribuyen al control de la enfermedad y sus secuelas en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad. Mientras ms precoz sea aplicada la medida preventiva, ser ms efectiva en su objetivo de frenar el curso de la enfermedad o impedir que se desarrolle en el individuo (Redondo Escalante, 2004). Luego de la descripcin del concepto de prevencin de la salud, se abordar en el captulo siguiente la deteccin temprana de la esquizofrenia.
3) Deteccin temprana de la esquizofrenia

Entendiendo el concepto de prevencin secundaria como aquellas medidas orientadas a detener o retardar el progreso de una enfermedad o problema de salud ya presente en el individuo; y que es importante recalcar que el diagnstico temprano, la captacin oportuna y el tratamiento adecuado son esenciales para el control de la enfermedad; se describirn a continuacin: los estadios del proceso esquizofrnico, el concepto de sntoma bsico, la fase prodrmica de este trastorno, el primer episodio, y el concepto de esquizotaxia. De esta manera se contribuye al conocimiento de las fases previas de la enfermedad, instancia en la que se puede detectar e intervenir precozmente, mejorando de este modo el pronstico del cuadro. Las investigaciones recientes sobre este trastorno permitieron la observacin longitudinal del proceso esquizofrnico. Se habla de estadios en el proceso esquizofrnico y que cada uno de ellos puede corresponder a mecanismos patofisiolgicos diferentes. Al respecto, Lopez - Mato y Boullosa (2001) mencionan el trabajo de Lieberman quien propone que la esquizofrenia se desarrolla en tres estadios: Un primer estadio donde la lesin temprana altera el establecimiento de una matriz neuronal normal de la cual depender la neuromaduracin futura. Un segundo estadio que involucra la sensibilizacin neuroqumica, en respuesta a los eventos ambientales (estrs, abuso de sustancias, conflictos vitales, etc.). La sensibilizacin determina una respuesta aumentada en tiempo y magnitud a los estmulos neuroqumicos. Una tercera etapa que implica el desarrollo de neurotoxicidad, que es el resultado de la progresiva y exagerada sensibilizacin, y constituye la base de los procesos involucrados en el deterioro y en la fase residual de la enfermedad Asimismo, desde las descripciones clsicas sobre la esquizofrenia se ha observado que el primer episodio o brote psictico produce menoscabo en la capacidad funcional, que se acrecienta con cada nuevo episodio. Sin embargo, lo novedoso es aceptar, en primer lugar que an antes del inicio de la sintomatologa florida hay un estado prodrmico donde ya existen no slo los sntomas psicticos sino tambin un deterioro de las funciones personales. Los sntomas negativos se encuentran presentes desde el prdromo. Los sntomas cognoscitivos se detectan ya desde la misma etapa o desde la etapa premrbida (Lopez - Mato y Boullosa, 2001). Y por otro lado, el aporte del concepto de esquizotaxia que describe este tipo de personalidad premrbida lo que su conocimiento permitira estar atento a la posible evolucin.
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3.1 - Sntoma bsico Desde los primeros estudios realizados por Morel hasta nuestros das se ha reconocido la existencia de un dficit cognoscitivo en la esquizofrenia, que est presente antes de la iniciacin de los sntomas psicticos, como lo observaron Mayer-Gross y Huber (tal como se cita en Tllez-Vargas, 2001, p. 10). Asimismo, relacionado con el dficit cognitivo, Huber llev a cabo una serie de investigaciones que permitieron identificar alrededor de 20 sntomas bsicos. Estos sntomas pueden ser observados antes del primer episodio psictico. El estudio realizado por este investigador en 502 pacientes permiti concluir que los sntomas bsicos son prepsicticos, es decir, que con frecuencia preceden el primer brote psictico, pero que no son prodrmicos, lo cual significa que forman parte de las alteraciones cognoscitivas del trastorno esquizofrnico. Segn Tellez Vargas (2001, p. 12) Los sntomas bsicos de la esquizofrenia identificados por Huber son los siguientes: Dificultad para discriminar las calidades emocionales Trastornos en la mmica y el gesto Dificultad en la atencin Interferencia en el pensamiento Presin en el pensamiento Bloqueo del pensamiento Trastorno en el lenguaje receptivo (ledo) Trastorno en el lenguaje receptivo (escuchado) Trastorno en el lenguaje expresivo Trastorno en la iniciacin e intencionalidad del pensamiento Dificultad para distinguir entre la fantasa (imaginacin) y la realidad (percepcin) Tendencia inmediata a la auto-referencia Visin parcial de los eventos Hipersensibilidad a los estmulos visuales y a la luz Micropcias Trastorno en la percepcin de la cara y la forma de los otros Trastorno en la percepcin del propio rostro (signo del espejo) Hipervigilancia Detallismo en la percepcin Desrealizacin Interferencia motora (sndrome de automatismo) Prdida de habilidades motoras El individuo que presenta uno o ms de los sntomas bsicos elabora estrategias de conducta para adaptarse a ellos o evitar las interferencias que le ocasionan los sntomas. El paciente puede aislarse y evitar situaciones en las cuales se pongan de manifiesto sus dificultades en la percepcin de los rostros de los otros o puede pasar varias horas frente al espejo tratando de percibir su propio rostro. 3. 2 - Fase prodrmica La fase prodrmica representa la etapa donde aparecen los sntomas psicticos no especficos, que implican una disrupcin respecto de la conducta anterior del individuo. El inicio de estos sntomas es gradual. Incluyen humor depresivo, ansiedad, irritabilidad, desconfianza, ideas de autorreferencia, concentracin disminuida, pensamiento desorganizado, afectividad aplanada, motivacin disminuida, aislamiento, alteraciones del sueo y disminucin del funcionamiento social. Estos sntomas pueden presentarse en forma intermitente en adolescentes normales o pertenecer al cotejo sintomtico de otras patologas psiquitricas. Por otro lado, deben ser considerados prodrmicos si hay antecedentes familiares de la enfermedad esquizofrnica (Lopez - Mato y Boullosa, 2001). Lopez - Mato y Boullosa (2001) mencionan el trabajo de Meltzer quien sostiene que los pacientes en la etapa prodrmica exhiben alguna sintomatologa similar a la de los pacientes esquizotpicos: pensamiento mgico, tendencia a la conducta bizarra, problemas de atencin y concentracin, disminucin del rendimiento escolar o laboral, aumento de la irritabilidad, aislamiento social, conductas ritualsticas o socialmente inaceptables y falla o prdida de la capacidad de desarrollar un inters sexual acorde a la edad. 18
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La personalidad esquizotpica se caracteriza por presentar manierismos, conducta inusual, excntrica e inadecuada y un aspecto fsico extravagante. Carecen de relaciones interpersonales intensas, rehuyen al contacto fsico y social y se mantienen aislados y encerrados en s mismo, carentes de objetivos vitales concretos. Presentan dificultad para recabar y procesar informacin adecuadamente, especialmente en lo respecta a la atencin, y la confusin entre fantasa y realidad que se manifiesta mediante creencias y experiencias inusuales (Alvarez Lopez, 2005) Asimismo, los indicadores del estado prodrmico temprano y tardo de la esquizofrenia publicado por Hillside Clinic en el ao 1997 (tal como se cita en Lpez Mato y Boullosa, 2001, p. 316) se enuncian a continuacin. En primer lugar, el estado prodrmico temprano presenta: afecto depresivo, aislamiento social, funcionamiento subnormal, motivacin disminuida, alteraciones de sueo, ansiedad, desconfianza, concentracin disminuida. Por otro lado, en el estado prodrmico tardo se encuentra: conducta bizarra, abandono de hbitos higinicos, afecto inapropiado, discurso vago y sobreelavorado, pensamientos mgicos o peculiares, discurso circunstancial, percepciones inusuales. En relacin a este tema, la Universidad de Yale, (tal como se cita en Lpez Mato y Boullosa, 2001, p. 316) con el objetivo de desarrollar planes de prevencin sanitaria, est llevando a cabo un estudio piloto que pretende llegar a una deteccin temprana para medicar precozmente y evaluar la posibilidad de detener la evolucin de la psicosis. Los criterios de inclusin de sntomas prodrmicos que utilizaron fueron los siguientes: dificultad para trabajar, o estudiar, problemas de concentracin o focalizacin de la atencin, sensacin de cansancio o falta de energa, sentimientos paranoides o preocupacin sobre las intenciones de otras personas, experimentar cambios sobre el modo en que las cosas repercuten sentimientos raros o ideas raras sentimientos de incomodidad con amigos y deseos de aislamiento experimentar sensaciones que son nuevas o inusuales o sorprendentes, como tensin, agresin, desconfianza o miedo no experimentar sensaciones en situaciones en que debieran experimentar sentimiento de confusin sobre la propia identidad o sobre el futuro. Es importante identificar los sntomas que permitan el diagnstico precoz de la etapa prodrmica de la esquizofrenia. Si se tiene en cuenta que la enfermedad no comienza en el primer episodio psictico con sus manifestaciones floridas, sino que es precedida de un prdromo de extensin variable (Lopez - Mato y Boullosa, 2001). 3. 3 - Primer episodio Una vez manifestados los sntomas psicticos, tambin la intervencin temprana contribuye a atenuar el proceso deteriorante de la enfermedad. Con el fin de presentar este tema, se har mencin a los diferentes trabajos de investigacin desarrollados en torno a esta problemtica: Lopez - Mato y Boullosa, (2001) indican el primer trabajo publicado sobre primer episodio con 70 pacientes seguidos durante 10 aos, fue conducido por Liebermnan y Schooler durante los aos 1986-1996. Los pacientes esquizofrnicos o esquizofreniformes recibieron dosis crecientes de flufenazina y quienes no respondieron a este frmaco recibieron haloperidol en dosis crecientes, y solo unos pocos refractarios recibieron en los ltimos aos clozapina. El 86% se recuper total o parcialmente del primer episodio en un tiempo promedio de ocho semanas. De estos, 22 pacientes sufrieron una primera recada, tardando en remitir de la misma un tiempo promedio de 8.4 a 11.9 semanas. Otros 6 pacientes recayeron en un tercer episodio, con un tiempo promedio de remisin 4-24 semanas. Los autores concluyeron que existe en las bases biolgi19
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cas de estas psicosis un proceso activo deteriorante que sigue progresando, a menos que se instituyan tratamientos largos y tempranos. Tambin estos autores mencionan un estudio posterior efectuado en el Hillside Hospital con 118 pacientes, quienes recibieron el algoritmo teraputico anterior, Lieberman compara distintas variables y presenta una serie de conclusiones que han sido objeto de trabajos posteriores: Los pacientes en primer episodio presentaban una edad promedio de 25.3 aos, siendo un 52% de sexo masculino. La remisin fue ms temprana cuanto menos tiempo de evolucin de la enfermedad presentaban los pacientes. Cuanto mayor era el nmero de episodios previos, ms tardaba en remitir el episodio actual. Un mnimo nmero de los casos (5% aproximadamente) no remite nunca. Los pacientes que nunca antes haban sido medicados hasta este primer episodio, presentaron sintomatologa extrapiramidal en un 17% de los casos y slo el 1% desarroll discinesia tarda. Estos pacientes recibieron lorazepan y propranolol en dosis variables. Durante el tratamiento, el 61% de los pacientes desarrollaron sintomatologa extrapiramidal en las primeras 16 semanas de tratamiento. El desarrollo de la sintomatologa extrapiramidal est asociado con una peor evolucin clnica. Otro de los estudios presentados por Lopez - Mato y Boullosa, (2001) es el llevado a cabo en el Hospital Hui Long Guan de Beijing (China) con 143 pacientes psicticos de primer episodio, distribuidos al azar en dos grupos que recibieron clozapina vs. Cloroproimazina en un perodo de 12 semanas de tratamiento agudo y 40 semanas de tratamiento de mantenimiento. Los investigadores concluyeron que: Los pacientes de primer episodio, tanto esquizofrnicos como esquizoafectivos, responden bien a la medicacin antipsictica. Se requieren dosis menores en comparacin con los pacientes de episodios mltiples. Los sntomas reaparecen con la discontinuacin del tratamiento. La clozapina cubri en mejor forma el perfil sintomtico y produjo menos efectos extrapiramidales. Tambin estos autores se refieren al trabajo de investigacin con 250 pacientes psicticos de primer episodio llevada a cabo en el Chaim Sheba Medical Center (Israel). Se comprob la eficacia de risperidona vs. halopoeridol, sumistrados en dosis bajas. El 82% era de sexo masculino y 246 pacientes no tenan ms de un ao de diagnstico y no haban recibido neurolpticos por ms de tres meses. Tampoco tenan antecedentes de ms de dos hospitalizaciones. Las conclusiones fueron las siguientes: Las mujeres presentaron un comienzo ms tardo de la sintomatologa productiva. El prdromo de la aparicin de los sntomas psicticos francos era de alrededor de un ao y permanecieron casi todo ao sin acceder a un tratamiento antipsictico definitivo. La respuesta del paciente de primer episodio fue mayor y ms rpida. Los pacientes con mejor respuesta teraputica presentaron menor sintomatologa extrapiramidal. Lopez - Mato y Boullosa, (2001) mencionan el estudio sobre el tiempo promedio que media entre los primeros sntomas prodrmicos y los sntomas psicticos de primer episodio realizado por Liberman. El investigador encontr que el tiempo promedio del prdromo era de 99 semanas y el tiempo promedio de iniciacin del tratamiento farmacolgico de 151 semanas ms. Esto significa que la familia y la comunidad en general toleran varios niveles de funcionamiento prepsictico antes de pedir ayuda. La duracin desde los primeros sntomas de primer episodio psictico y primer pedido de tratamiento es de 52 semanas. En conclusin, el tiempo que se tarda en pedir ayuda puede ser crtico para determinar la evolucin de la esquizofrenia. Otra investigacin citada por Lopez - Mato y Boullosa, (2001) fue dirigida por Toleffson en 1996. En un grupo de pacientes con uno o mltiples episodios, se estudi el subgrupo de 83 pacientes que cursaban el primer episodio (59 pacientes medicados con olanzapina y 24 con haloperidol). De los resultados obtenidos es interesante resaltar que se corrobora el postulado de Lieberman de que los pacientes de primer episodio responden mejor y ms rpido, con mayor tendencia a desarrollar sntomas extrapiramidales y necesidad de incremento en las dosis de la medicacin anticolinrgica. Es necesario recalcar la eficacia de la olanzapina sobre los sntomas positivos, por lo cual puede ser utilizada como frmaco de primera lnea en el tratamiento del primer episodio psictico. A continuacin se revisarn algunas investigaciones sobre la deteccin y tratamiento temprano del deterioro cognoscitivo, los sntomas depresivos y los sntomas negativos. Los pacientes en primer episodio presentan sntomas de dficit cognoscitivo. Su desempeo en pruebas de memoria, atencin, concentracin, funcin ejecutiva, habilidad de utilizacin del lenguaje, velocidad psicomotora, especialidad y de otras funciones corticales, obtienen puntuacin ms baja que en individuos de su misma edad y nivel de instruccin (Lopez - Mato y Boullosa, 2001) El tratamiento temprano con antipsicticos permite mejorar el dficit cognoscitivo. 20
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Tambin encontramos sntomas depresivos en la esquizofrenia, ya sea como sntoma comrbido o residual, secundaria a sntomas negativos o como efecto colateral del tratamiento con los neurolpticos clsicos. Es necesario detectarla en forma precoz para reducir e impedir los comportamientos suicidas (Lopez - Mato y Boullosa, 2001) Los autores mencionan el estudio de metanlisis de los sntomas depresivos en el primer episodio de esquizofrenia realizado por Addington. El investigador cree que le mejor abordaje teraputico es la utilizacin de antipsicticos atpicos y terapia cognoscitiva concomitante. La respuesta teraputica de los pacientes de primer episodio es claramente distinta a la respuesta de los pacientes que ya han cursado mltiples episodios. Los de primer grupo presentan: Mayor ndice de mejora. Mejora ms temprana. Necesidad de una menor dosis de antipsicticos. Menor posibilidad de recada con tratamiento temprano y seguro. Mayor tendencia a producir sintomatologa extrapiramidal (Lopez - Mato y Boullosa, 2001). El primer episodio psictico debe ser medicado lo ms tempranamente posible y durante un tiempo prudencial para evitar recadas psicticas. El uso de antipsicticos atpicos que actan sobre los sntomas cognoscitivos, depresivos y negativos, tambin de los positivos, permite frenar el deterioro por neurotoxicidad que, librado a su curso, produce un dficit severo en el funcionamiento personal y social. Respecto del inicio de la teraputica durante la fase prodrmica, esta decisin depender de la evaluacin individual del profesional (Lopez - Mato y Boullosa, 2001). 3. 4 - Esquizotaxia El trmino esquizotaxia fue introducido por Meehl (1962) para describir la predisposicin gentica no expresada en la esquizofrenia. Meehl sugera que los individuos con esquizotaxia acabaran presentando esquizotipia o esquizofrenia, en funcin de la proteccin o de las desventajas que ofrezcan las circunstancias ambientales. Posteriormente, Meehl (1989) propuso que la esquizotaxia no siempre progresaba para dar lugar a una de esas afecciones (Tsuang, 2003, p. 258). Asimismo, en relacin con este trastorno Tsuang (2003, p. 255) sostiene que la esquizotaxia es un trastorno clnicamente significativo que puede reflejar el riesgo de presentar esquizofrenia. El trastorno esquizofrnico comienza antes del inicio de la psicosis y se manifiesta biolgicamente de formas caractersticas. Una manera de integrar estos datos es conceptuar sus manifestaciones (p. ej., anomalas biolgicas, relacin biolgica a un miembro de la familia con esquizofrenia, determinados dficit neurolgicos, antecedentes de complicaciones obsttricas) como factores de riesgo que varan junto con las dimensiones de gravedad de esquizofrenia. La esquizotaxia describe este estado premrbido, aunque clnicamente significativo y neuroevolutivo (Tsuang, 2003). Adems, Tsuang (2003) sostiene que la tarea ms importante es la validacin de la esquizotaxia como sndrome. Para ello, ser til cambiar la concepcin de esquizofrenia respecto de la idea vigente desde siempre de que es una entidad discreta, categorial, cuyo diagnstico depende de los sntomas clnicos de psicosis. Un abordaje ms provechoso podra consistir en incorporar una perspectiva dimensional, neuroevolutiva de la esquizofrenia, que incluyan medidas neurobiolgicas y neuropsicolgicas previas al desarrollo de la psicosis. A medida que es establezca la validez de la esquizotaxia podr medirse el riesgo presentar una psicosis posterior a partir de los sntomas que la componen. Por otro lado, Paino Pieiro y Lemos Giraldez (2003), han publicado una investigacin que se enmarca en el estudio de las alteraciones neurocognitivas que son consideradas marcadores de riesgo para el desarrollo posterior de trastornos del espectro esquizofrnico. Para el propsito de la investigacin se ha construido una medida predictora compuesta para la deteccin temprana del riesgo de psicosis. Se ha incluido en la medida construida la combinacin de mtodos psicomtricos que exploran caractersticas esquizotpicas prodrmicas, as como la utilizacin de distintas tareas neuropsicolgicas (prefrontales, atencionales, de memoria operativa y de funcionamiento cognitivo general) como marcadores externos de este tipo de trastornos. Los resultados del estudio realizado indican que una medida ms precisa de esquizotaxia o vulnerabilidad a la esquizofrenia sera la combinacin de la presencia de, por un lado, sntomas negativos de esquizotipia y, por otro, de dficit neuropsicolgicos en funciones cognitivas frontales, de memoria, atencin y funciones ejecutivas.
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Conclusiones
El nfasis en aspectos prepsicticos y preprodrmicos del trastorno esquizofrnico tiene implicaciones potencialmente significativas para el tratamiento precoz de la esquizofrenia. En primer lugar, la identificacin de la fase prodrmica facilitar el desarrollo de estrategias precoces de intervencin. Por otro lado, las intervenciones precoces se asocian a mejores resultados teraputicos. La esquizofrenia es una de las enfermedades que ms se ha estudiado desde todos los tiempos. En la actualidad, se hace hincapi en la necesidad de diagnosticar este trastorno en forma precoz y de tratar en forma adecuada al primer episodio psictico. En caso contrario, la enfermedad seguir su curso y el paciente continuar su deterioro cognoscitivo, intensificar su aislamiento social y disminuir la calidad de vida. Entre los pasos que harn la prevencin viable en individuos no psicticos se encuentran: la identificacin de la poblacin de riesgo y el desarrollo de una base terica para el tratamiento. Luego de la revisin realizada en el presente trabajo se concluye que sera posible identificar la poblacin de riesgo dado que se han presentado estudios de investigacin que dan cuenta de ello. Asimismo, se ha resaltado el papel preponderante que tiene el factor gentico de predisposicin. Si se desarrollan y se ponen a prueba tratamientos eficaces y es posible validar el sndrome de esquizotaxia, los tratamientos a edades ms tempranas podrn ser tomados en cuenta. El estudio de la esquizotaxia puede contribuir a alcanzar este objetivo. Por otro lado, debe establecerse con solidez la validez de la esquizotaxia como predictor de esquizofrenia posterior (Tsuang, 2003). Por ello, se sugieren estrategias de accin por parte de los psiclogos, dirigidas a la deteccin temprana de la esquizofrenia. En primer lugar, el entrenamiento de las personas que se encuentran al cuidado de los nios: en las escuelas (maestros, directores, psicopedagos, psicomotricistas, asistentes sociales, etc.), en los hospitales (mdicos clnicos, pediatras) y a los padres, entre otros; con el objetivo de estar atentos para detectar posibles casos de chicos en riesgo; por medio de la divulgacin de los beneficios de la deteccin temprana, de las caractersticas de los indicadores precoces, de los sntomas bsicos, de los estados prodrmicos de posibles desarrollos esquizofrnicos. En segundo lugar, el diseo de un plan de accin para la deteccin temprana de la esquizofrenia. En este caso habra que pensar en los beneficios del trabajo interdisciplinario. Por ejemplo, en aquellos profesionales de la salud que hagan sus aportes desde diferentes reas para la elaboracin del plan de accin y la puesta en marcha. Algunas acciones a realizar seran: identificar la poblacin de riesgo; evaluar la posibilidad de detectar el trastorno esquizofrnico por medio de entrevistas y evaluaciones adecuadas; y realizar el seguimiento para medir el grado de avance de la enfermedad. Frente a posibles casos de esquizofrenia analizar la efectividad, la viabilidad y las implicancias relacionadas con la medicacin y la psicoterapia, entre otros.
Referencias bibliogrficas
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Universidad de Belgrano

N 322 Tutora: Ana Linares Quintana

Departamento de Investigaciones Abril 2010

Esquizofrenia: una aproximacin a su deteccin temprana

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3) Deteccin temprana de la esquizofrenia

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