ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Dalam melakukan pengkajian pada anak dengan gangguan hiperbilirubin adalah dilakukan sebagai berikut; 1. Pemeriksaan umum a. Aktivitas/istirahat : letargi, malas b. Sirkulasi : mungkin pucat, menandakan anemia c. Eliminasi : Bising usus hipoaktif, vasase meconium mungkin lambat, feces mungkin lunak atau coklat kehijauan selama pengeluaran billirubin. Urine berwarna gelap. d. Makanan cairan : Riwayat pelambatan (makanan oral buruk). e. f. 1). Palpasi abdomen : dapat menunjukkan pembesaran limpa, hepar. Neurosensori; Chepalohaematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran. 2). Oedema umum, hepatosplenomegali atau hidrops fetalis, mungkin ada dengan inkompathabilitas Rh. 3). Kehilanga refleks moro, mungkin terlihat. 4). Opistotonus, dengan kekakuan lengkung punggung, menangis lirih, aktifitas kejang. g. Pernafasan : krekels (oedema pleura), bercak merah muda. h. Keamanan : Riwayat positif infeksi atau sepsis neonatus, akimosis berlebihan, pteque, perdarahan intrakranial, dapat tampak ikterik pada awalnya pada wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh. i. Seksualitas : mungkin praterm, bayi kecil usia untuk gestasi (SGA), bayi dengan letardasio pertumbuhan intra uterus (IUGR), bayi besar untuk usia gestasi (LGA) seperti bayi dengan ibu diabetes. Terjadi lebih sering pada bayi pria daripada bayi wanita.

2. Pemeriksaan fokus a. Pemeriksaan fisik, Inspeksi; warna sklera, konjungtiva, membran mukosa mulut, kulit, urine dan tinja. b. Pemeriksaan bilirubin menunjukkan adanya peningkatan c. Tanyakan berapa lama jaundice muncul dan sejak kapan d. apakah bayi ada demam e. Bagaimana kebutuhan pola minum

f. Tanyakan tentang riwayat keluarga g. Apakah anak sudah mendapat imunisasi hepatitis B (Suriadi, 2001). B. DIAGNOSA 1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah, ikterus pada sclera leher dan badan. 2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi. 3. Risiko terjadi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh. 4. Risiko tinggi cedera akibat komplikasi tindakan transfusi tukar berhubungan dengan prosedur invasif, profil darah abnormal. 5. Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi C. TINDAKAN KEPERAWATAN 1. a. Dx. 1 Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit kembali baik/ normal. b. Kriteria Hasil 1) Kadar bilirubin dalam batas normal ( 0,2 1,0 mg/dl ) 2) Kulit tidak berwarna kuning/ warna kuning mulai berkurang 3) Tidak timbul lecet akibat penekanan kulit yang terlalu lama c. Intervensi

1) Monitor warna dan keadaan kulit setiap 4-8 jam R : Warna kulit kekuningan sampai jingga yang semakin pekat menandakan konsentrasi bilirubin indirek dalam darah tinggi 2) Monitor keadaan bilirubin direk dan indirek ( kolaborasi dengan dokter dan analis ) R : Kadar bilirubin indirek merupakan indikator berat ringan joundice yang diderita. 3) Ubah posisi miring atau tengkurap. Perubahan posisi setiap 2 jam berbarengan dengan perubahan posisi lakukan massage dan monitor keadaan kulit

R : Menghindari adanya penekanan pada kulit yang terlalu lama sehingga mencegah terjadinya dekubitus atau irtasi pada kuit bayi. 4) Jaga kebersihan kulit dan kelembaban kulit/ Memandikan dan pemijatan bayi R : Kulit yang bersih dan lembab membantu memberi rasa nyaman dan menghindari kulit bayi meengelupas atau bersisik. 2. Dx. 2 a. Tujuan Setelah diberikan asuhan keperawatan cairan tubuh neonatus adekuat. b. Kriteria Hasil 1) Tugor kulit baik 2) Membran mukosa lembab 3) Intake dan output cairan seimbang 4) Nadi, respirasi dalam batas normal ( N: 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit ) suhu ( 36,5-37,5 C ) c. Intervensi

1) Pantau masukan dan haluan cairan, timbang berat badan bayi 2 kali sehari. R : Bayi dapat tidur lebih lama dalam hubungannya dengan fototerapi, meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang sering tidak di pertahankan. 2) Perhatikan tanda- tanda dehidrasi (mis: penurunan haluaran urine, fontanel tertekan, kulit hangat atau kering dengan turgor buruk, dan mata cekung). R : Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi dapt menyebabkan dehidrasi. 3) Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine. R : Defeksi encer, sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubin. Feces yang encer meningkatkatkan risiko kekurangan volume cairan akibat pengeluaran cairan berlebih. 4) Tingkatkan masukan cairan per oral sedikitnya 25%. Beri air diantara menyusui atau memberi susu botol. R : Meningkatkan input cairan sebagai kompensasi pengeluaran feces yang encer sehingga mengurangi risiko bayi kekurangan cairan. 5) Pantau turgor kulit

R : Turgor kult yang buruk, tidak elastis merupakan indikator adanya kekurangan volume cairan dalam tubuh bayi. 6) Berikan cairan per parenteral sesuai indikasi R : Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat. 3. Dx. 3 a. Tujuan Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan suhu tubuh. b. Kriteria Hasil 1) Suhu tubuh dalam rentang normal (36,50C-370C ) 2) Nadi dan respirasi dalam batas normal ( N : 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit ) 3) Membran mukosa lembab c. Intervensi Mandiri 1) Pantau kulit neonatus dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai stabil ( mis : suhu aksila). Atur suhu incubator dengan tepat. R : Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar, radiasi dan konveksi. 2) Monitor nadi, dan respirasi R : Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena dehidrasi akibat paparan sinar dengan intensitas tinggi sehingga akan mempengaruhi nadi dan respirasi, sehingga peningkatan nadi dan respirasi merupakan aspek penting yang harus di waspadai. 3) Monitor intake dan output R : Intake yang cukup dan output yang seimbang dengan intake cairan dapat membantu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. 4) Pertahankan suhu tubuh 36,50C-370C, jika demam lakukan kompres/ axilia R : Suhu dalam batas normal mencegah terjadinya cold/ heat stress. 5) Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan R : Untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga memungkinkan pengambilan tindakan yang cepat ketika terjadi suatu keabnormalan dalam tanda-tanda vital. 6) Kolaborasi pemberian antipiretik jika demam. R : Antipiretik cepat membantu menurunkan demam bayi.

4. Dx. 4 a. Tujuan Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan tidak terjadi komplikasi dari transfusi tukar. b. Kriteria Hasil 1) Menyelesaikan transfusi tukar tanpa komplikasi 2) Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum. c. Intervensi Mandiri 1) Perhatikan kondisi tali pusat bayi sebelum transfuse bila vena umbilical digunakan. Bila tali pusat kering, berikan pencucian salin selama 30-60 menit sebelum prosedur. R : Pencucian mungkin perlu untuk melunakkan tali pusat dan vena umbilicus sebelum transfuse untuk akses I. V dan memudahkan pasase kateter umbilical. 2) Pertahankan puasa selama 4 jam sebelum prosedur atau aspirasi isi lambung. R : Menurunkan risiko kemungkinan regurgitasi dan aspirasi selama prosedur 3) Jamin ketersediaan alat resusitatif. R : Untuk memberikan dukungan segera bila perlu. 4) Pertahankan suhu tubuh sebelum, selama dan setelah prosedur. Tempatkan bayi di bawah penyebar hangat dengan servomekanisme. Hangatkan darah sebelum penginfusan dengan menempatkan di dalam incubator, hangatkan baskom berisi air atau penghangat darah. R : Membantu mencegah hipotermia dan vasospasme, menurunkan risiko fibrilasi ventrikel, dan menurunkan vikositas darah 5) Pastikan golongan darah serta faktor Rh bayi dan ibu. Perhatkan golongan darah dan factor Rh darah untuk ditukar. R : Transfuse tukar paling sering dihubungkan dengan masalah inkompatibilitas Rh. 6) Jamin kesegaran darah. Darah yang diberi heparin lebih disukai. R : Darah yang lama lebih mungkin mengalami hemolisis, karenanya meningkatkan kadar bilirubin. Darah yang diberikan heparin selalu baru, tetapi harus dibuang bila tidak digunakan dalam 24 jam. 7) Pantau nadi, warna dan frekuensi pernapasan/kemudahan sebelum, selama dan setelah transfuse. Lakukan pengisapan jika diperlukan.

R : Membuat nilai data dasar, mengidentifikasi potensial kondisi tidak stabil ( mis : apnea atau disritmia/henti jantung ) dan mempertahankan jalan napas. 8) Catat tanda-tanda atau kejadian selama transfuse, pencatatan jumlah darah yang diambil dan diinjeksikan. R : Membantu mencegah kesalahan dalam penggantian cairan. Jumlah darah ditukar kira-kira 170 ml/kg BB. Volume ganda tukar transfuse menjamin bahwa antara 75 % dan 90 % sirkulasi SDM digantikan. 9) Pantau tanda-tanda keseimbangan elektrolit ( mis; gugup, aktivitas kejang, dan apnea; hiperefleksia,; bradikardia; atau diare ). R : Hipokalsemia dan hiperkalemia dapat terjadi selama dan setelah transfuse tukar 10) Kaji bayi terhadap perdarahan bedlebihan dari lokasi IV setelah transfuse. R : Penginfusan darah yang diberi heparin mengubah koagulasi selama 4-6 jam setelah transfuse tukar dan dapat mengakibatkan perdarahan. Kolaborasi 11) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : Kadar Hb/Ht sebelum dan setelah transfuse. R : Bila Ht kurang dari 40 % sebelum transfuse, pertukaran sebagian SDM kemasan dapat mendahului pertukaran penuh. Penurunan kadar setelah transfusi menadakan kebutuhan terhadap transfuse kedua. Kadar bilirubin serum segera setelah prosedur, kemudian setiap 4 jam. R : Kadar bilirubin dapat menurun sampai setengah segera setelah prosedur, tetapi dapat meningkat dengan cepat setelahnya, memerlukan pengulangan transfuse. Protein serum total R : Mengalikan kadar dengan 3,7 menetukan derajat peningkatan bilirubin yang memerlukan transfuse tukar Kalsium dan kalium serum R : Darah mengandung sitrat sebagai anti koagulan yang mengikat kalsium, sehingga menurunkan kadar kalsium serum. Selain itu, bila darah lebih dari 2 hari, destruksi SDM melepaskan kalium, menciptakan risiko hiperkalemia dan henti jantung. Glukosa

R : Kadar glukosa rendah mungkin dihubungkan dengan glikolisis anaerobik kontinu dalam SDM donor. Tindakan segera perlu untuk mencegah efek buruk/kerusakan SSP. Kadar pH serum R : pH serum dari darah donor secara khas 6,8 atau kurang. Asidosis dapat tejadi jika darah segar tidak digunakan dan hepar bayi tidak dapat memetabolisme sitrat yang digunakan antikoagulan, atau bila darah donor melanjutkan glikolisis anaerobik dengan produksi asam metabolit. Berikan albumin sebelum transfuse bila diindikasikan R : Meskipun masih kontroversial, pemberian albumin dapat meningkatkan ketersediaan albumin untuk berikatan dengan bilirubin, karenanya menurunkan kadar bilirubin serum sikulasi yang bebas. 12) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Kalsium glukonat 5 % R : Dari 2 sampai 4 ml kalsium glukonat dapat diberikan setelah setiap 100 ml penginfusan darah untuk memperbaiki hipokalsemia dan meminimalkan kemungkinan iritabilitas jantung. Natrium bikarbonat R : Memperbaiki asidosis Protamin sulfat R : Mengimbangi efek-efek antikoagulan dari darah yang diberi heparin.