METODOLOGA PARA LA ORGANIZACIN DEL TRABAJO EXTRAMURAL

Elaborado por Juan Spelucin Runciman

Agosto de 2007

PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc. y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)

PRAES Promoviendo Alianzas y Estrategias est orientado apoyar el proceso de descentralizacin y reforma del sector salud. As, dedica esfuerzos a la profundizacin del proceso de transferencias de competencias funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste tcnicamente la implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto brinda asistencia tcnica para el diseo del modelo e instrumentos tcnicos de aseguramiento que permita ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantas explcitas. PRAES se concentrar en los siguientes resultados:
S

S S S S

Promocin y diseminacin de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transicin gubernamental Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales Implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud.

Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00. Las opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus empleados.
Lima, septiembre de 2007.

Cita recomendada
Spelucin, Juan. [2007] Metodologa para la implementacin del trabajo extramural. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. [96].

Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la integridad del reporte y no se hagan interpretaciones errneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio. Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la pgina web del proyecto, www.praes.org o a travs del Centro de Recursos de PRAES en Nordinola@praes.org. Contrato / Proyecto No.: Presentado a: GHS-I-00-03-00039-00 Lus Seminario, CTO Oficina de Salud Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Per

Resea

El presente documento constituye una gua metodolgica para la organizacin, gestin y desarrollo del trabajo extramural, en el marco del modelo de atencin integral. A travs de este documento se plantea un modelo de atencin extramural que no solamente complementa la atencin del servicio dentro de los establecimientos de salud, sino que pretende incorporar las nuevas propuestas de promocin de la salud que involucran no solamente al individuo, sino fundamentalmente a la familia y a la comunidad y las nuevas relaciones con todos los actores de la sociedad a travs de la concertacin sanitaria.

Resea

ndice

Resea ................................................................................................................................................................. i ndice ................................................................................................................................................................iii

Siglas, acrnimos y abreviaturas ...........................................................................................................................vii Agradecimientos .....................................................................................................................................................ix Resumen Ejecutivo .................................................................................................................................................xi 1. 2. Introduccin.................................................................................................................................................... 1 Marco general del trabajo extramural............................................................................................................. 3 2.1 Responsabilidades del sector salud....................................................................................................... 3 2.1.1 La responsabilidad de salud del Estado y los establecimientos del Gobierno Regional ............. 3 2.1.2 El primer nivel de atencin y sus actividades de salud ............................................................... 3 2.2 El modelo de atencin integral............................................................................................................... 5 2.2.1 La atencin integral a las personas, la familia y la comunidad.................................................... 6 2.2.2 La captacin, la identificacin y la calificacin de usuarios y hogares ........................................ 9 2.3 La atencin extramural en el modelo de atencin integral de salud .................................................... 10 2.3.1 Visita domiciliaria....................................................................................................................... 11 2.3.2 Visitas institucionales y a organizaciones comunales ............................................................... 11 2.3.3 Visitas a espacios comunitarios y lugares pblicos................................................................... 12 2.3.3.1 La atencin integral al ambiente local: ....................................................................... 12 2.3.4 La promocin de la salud como componente del trabajo extramural: ....................................... 13 2.3.4.1 Estrategias de promocin de la salud ........................................................................ 13 2.3.4.2 Intervencin en promocin de la salud....................................................................... 15 2.3.5 Concertacin sanitaria local ...................................................................................................... 17 2.3.5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social.................................................... 18 2.3.5.2 Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional............................................. 18 2.3.5.3 Apoyo tcnico en el cumplimiento de normas sanitarias:........................................... 18 3. Organizacin del trabajo extramural............................................................................................................. 19 3.1 Proceso de trabajo extramural ............................................................................................................. 19 3.2 Delimitacin del mbito de responsabilidad ......................................................................................... 20 3.2.1 Delimitacin de los sectores poblacionales: .............................................................................. 20 3.2.1.1 Recoleccin de la informacin bsica para la delimitacin del mbito:...................... 21 3.2.1.2 Identificacin y calificacin de los centros poblados: ................................................. 23 3.2.1.3 Elaboracin del mapa de riesgo:................................................................................ 26 3.2.1.4 Delimitacin de sectores poblacionales: .................................................................... 26 3.2.2 Asignacin de los equipos de trabajo extramural. ..................................................................... 27
ndice iii

3.2.2.1 Asignacin de personal a los equipos de sector ........................................................ 28 3.3 Preparacin del trabajo extramural ...................................................................................................... 30 3.3.1 Recoleccin de informacin bsica del sector........................................................................... 30 3.3.2 Confeccin del croquis del sector.............................................................................................. 31 3.3.3 Identificacin y calificacin de hogares del sector..................................................................... 32 3.3.4 Organizacin de la Admisin Integral: ....................................................................................... 33 4. Las prestaciones sanitarias extramurales .................................................................................................... 35 4.1 Planificacin de las actividades extramurales...................................................................................... 35 4.1.1 Seguimiento del Sector Poblacional:......................................................................................... 36 4.1.2 Programacin de las salidas: .................................................................................................... 37 4.1.3 Preparacin de la salida: ........................................................................................................... 38 4.1.4 Salida o jornadas de atencin extramural: ................................................................................ 38 4.1.5 Procesamiento y actualizacin de informacin:......................................................................... 39 4.1.6 Evaluacin del avance de la prestacin: ................................................................................... 40 4.2 Instrumentos del trabajo extramural..................................................................................................... 41 4.2.1 Protocolos de atencin extramural ............................................................................................ 41 4.2.2 Formatos y registros de salidas................................................................................................. 42 4.2.3 Indicadores de seguimiento y evaluacin.................................................................................. 42 4.2.4 Criterios de evaluacin .............................................................................................................. 42 5. Concertacin sanitaria local ......................................................................................................................... 43 5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social:............................................................................. 43 5.1.1 Promocin de la planificacin local............................................................................................ 44 5.1.2 Desarrollo de actividades con Agentes Comunitarios de Salud (ACS) ..................................... 45 5.1.3 Vigilancia y promocin de los derechos y responsabilidades de los usuarios de servicios de salud ................................................................................................................................... 45 5.1.3.1 Objetivos .................................................................................................................... 45 5.1.3.2 Estrategias ................................................................................................................. 46 5.2 Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional ...................................................................... 46 5.2.1 Objetivo ................................................................................................................................... 47 5.2.2 Estrategias:................................................................................................................................ 47 5.2.3 Actividades: ............................................................................................................................... 47 5.2.3.1 Actividades intersectoriales e interinstitucionales ...................................................... 48 5.2.3.2 Articulacin con redes sociales en el mbito de los servicios de salud: .................... 50 5.2.3.3 Sistema de vigilancia comunal:.................................................................................. 53 5.2.3.4 Sistema de referencia y contrarreferencia comunal:.................................................. 55 Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida............................................................... 63 Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural................................. 75 Anexo 3: Instructivo para la calificacin de comunidades de riesgo ..................................................................... 83 Anexo 4: Encuesta del sistema de focalizacin de hogares - SISFOH................................................................. 85 Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH............................................................................ 87
iv Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Anexo 6: Carpeta del hogar .................................................................................................................................. 93 Bibliografa ............................................................................................................................................................ 95

Lista de Cuadros
Cuadro N1. Diferencias entre los tipos de actividades de salud desarrolladas en el primer nivel de atencion ... 10 Cuadro N 2. Matriz de calificacin de riesgo de centros poblados...................................................................... 24 Cuadro N 3. Informacin requerida para la calificacin de comunidades ........................................................... 24 Cuadro N 4. Ponderacin de criterios para la calificacin de comunidades........................................................ 25 Cuadro N 5. Orientaciones para la sectorizacin en los mbitos urbanos y rurales ........................................... 26 Cuadro N 6. Matriz de estimacin de carga de trabajo por sector ...................................................................... 29 Cuadro N 7. Informacin bsica del sector requerida ......................................................................................... 30 Cuadro N 8. Lineas de accin y actividades del sector salud con las redes sociales ......................................... 52 Cuadro N 9. Fichas de referencia y contrarreferencia......................................................................................... 61 Cuadro N10. Manejo de fichas de referencia y contrarreferencia ....................................................................... 62 Cuadro N 11. Atencin integral de salud del recin nacido................................................................................. 63 Cuadro N 12. Atencin integral de salud del nio de 29 das a 11 meses 29 das ............................................. 64 Cuadro N 13. Atencin integral de salud del nio de 1 ao a 4 aos.................................................................. 65 Cuadro N 14. Atencin integral de salud del nio de 5 a 9 aos......................................................................... 66 Cuadro N 15. Atencin integral de salud del adolescente de 10 a 14 aos ........................................................ 67 Cuadro N 16. Atencin integral de salud del adolescente de 15 a 19 aos ........................................................ 68 Cuadro N 17. Atencin integral de salud del varn adulto .................................................................................. 69 Cuadro N 18. Atencin integral de salud de la mujer adulta ............................................................................... 70 Cuadro N 19. Atencin integral de salud del adulto mayor.................................................................................. 72 Cuadro N 20. Atencin integral de salud de mujer gestante ............................................................................... 73 Cuadro N 21. Paquete integral del hogar ............................................................................................................ 74

Lista de Grficas
Grfico. N 1. Actividades de salud del primer nivel ............................................................................................... 5 Grfico N 2. Atencin integral a la persona........................................................................................................... 6 Grfico N 3. Esquema de atencin integral a la familia......................................................................................... 8 Grfico N 4. Esquema de atencin integral a la comunidad.................................................................................. 9 Grfico N 5. Proceso general de atencin del ambiente local ............................................................................. 12 Grfico N 6. Flujo del proceso de trabajo extramural .......................................................................................... 19 Grfico N 7. Croquis de la microrred................................................................................................................... 23 Grfico N 8. Croquis de la microrred con sus sectores poblacionales ................................................................ 27 Grfico N 9. Croquis intergral para la vigilancia del sector.................................................................................. 32 Grfico N 10. Procesos involucrados en la prestacin extramural ...................................................................... 35 Grfico N 11. Proceso del seguimiento del sector .............................................................................................. 37 Grfico N 12. Proceso de programacin de salida.............................................................................................. 38 Grfico N 13. Proceso de preparacin de salida................................................................................................. 38 Grfico N 14. Proceso de jornada de atencin extramural.................................................................................. 39 Grfico N 15. Procesamiento y actualizacin de la informacin ......................................................................... 40 Grfico N 16. Proceso de la evaluacin de la prestacin.................................................................................... 40 Grfico N 17. Flujo de referencia y contrarreferencia comunal ........................................................................... 60

ndice

Siglas, acrnimos y abreviaturas

ACS CEI CPN CRED CS DIRESA IEC MEF MIMDES MINSA OMS ONG OMS PNP PRONOEI PS PSNB SIS SISFOH SIVICO TBC UROC Agente Comunitario de Salud Centro de Educacin Inicial Control Pre Natal Crecimiento y Desarrollo Centro de Salud Direccin Regional de Salud Informacin, Educacin y Comunicacin Ministerio de Economa y Finanzas Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Ministerio de Salud Organizacin Mundial de la Salud Organizacin No Gubernamental Organizacin Mundial de la Salud Polica Nacional del Per Programa No Escolarizado de Educacin Inicial Puesto de Salud Proyecto Salud y Nutricin Bsica Seguro Integral de Salud Sistema de Focalizacin de Hogares Sistema de Vigilancia Comunal en Salud Tuberculosis Unidad de Rehidratacin Oral Comunitaria

Siglas, acrnimos y abreviaturas

vii

Agradecimientos

Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que con su experiencia de trabajo en los establecimientos de salud del primer nivel han aportado a mejorar y optimizar la propuesta de trabajo extramural. Un agradecimiento especial al Dr. Carlos Bardlez del guila, por su apoyo tcnico para la realizacin de este documento.

Agradecimientos

ix

Resumen Ejecutivo

El presente documento es una propuesta metodolgica para la implementacin del trabajo extramural para los establecimientos del primer nivel (Establecimientos de categoras I-1, I-2, I-3 y I-4) y describe los procesos y procedimientos necesarios para la organizacin, gestin y desarrollo de las actividades extramurales. El documento busca ser una herramienta que contribuya a mejorar la organizacin de los establecimientos de salud para que puedan brindar una atencin integral de salud provista por una red de servicios, en el marco de los principios de equidad, continuidad, integralidad, eficiencia y calidad provista por una red de servicios. Con este enfoque se busca brindar atencin de salud a toda la poblacin de la jurisdiccin de los establecimientos de salud, promoviendo que todos reciban una atencin integral bsica, priorizando las comunidades y las familias de riesgo. Su elaboracin ha sido hecha con base en un documento similar del Proyecto Salud y Nutricin Bsica (PSNB), trabajado a finales del 2000 y cuya propuesta fue validada en sus mbitos de intervencin1; para su actualizacin se ha considerado la normativa nacional sobre modelo de atencin integral, paquetes integrales de salud y promocin de la salud. El papel que debe cumplir el trabajo extramural es crucial bajo este enfoque y representa el complemento indispensable de la atencin intramural, dndole una clara finalidad y orientacin a las actividades que se realizan fuera de los establecimientos, con la poblacin y las organizaciones locales. En el segundo captulo de este manual se describe el marco, las caractersticas y las fases que debe tener la atencin de salud que brindan los establecimientos y los diversos componentes y procesos involucrados en el trabajo extramural. En el captulo III (Organizacin del trabajo extramural) se describe los procesos y procedimientos para organizar el trabajo extramural en los establecimientos de salud, los mismos que deberan ser adecuados segn las caractersticas particulares de las microrredes de las distintas regiones del pas. Lo propio se hace en el captulo IV (Las prestaciones sanitarias extramurales), detallando los diversos tipos de actividades de prestacin involucradas en el trabajo extramural. En el captulo V (Concertacin sanitaria) se detalla los procesos y procedimientos que permiten la promocin de la participacin comunal activa en la solucin de los problemas de salud. Adems, se describe las actividades que permiten una interaccin e integracin de esfuerzos entre los servicios de salud, el municipio local, la comunidad y otras instituciones y organizaciones presentes y activas en la mejora de la salud de la poblacin en el nivel local. En los anexos se incluyen algunas herramientas que permitirn facilitar el trabajo que se plantea en los distintos captulos.

Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre del 2000. Resumen Ejecutivo xi

Finalmente, el documento no pretende encasillar ni limitar el mbito del trabajo extramural a lo expuesto, ms bien busca ser una gua o un referente para las distintas propuestas que se puedan dar, adecundose a las realidades de las diferentes redes de salud que existen en el pas. Confiamos que se convierta en una herramienta til para los gerentes de los distintos servicios de salud del primer nivel.

xii

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

1. Introduccin

Hasta hace unos aos los modelos de prestacin de servicios en el nivel de atencin primaria de salud se organizaron a partir de un enfoque hospitalario, sin integrar satisfactoriamente las situaciones de riesgo y los programas de intervencin sanitaria. A partir de los ochentas, a travs del impulso de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud, las actividades fuera de los establecimientos de salud comenzaron a tomar importancia, tanto para el seguimiento de pacientes como para las actividades preventivas promocionales y de salud ambiental, todava con un enfoque de programas verticales. Esta actividad fuera de los establecimientos se comenz a denominar trabajo extramural y se convierte dentro del modelo de atencin integral en una parte fundamental de la prestacin, promocin y concertacin sanitaria en los establecimientos de salud del primer nivel. El modelo de atencin que surge a fines de la dcada pasada como propuesta para enfrentar el modelo fragmentado que hasta entonces se ofreca, que se caracterizaba por restringir el acceso a la salud y ser inequitativo, ineficiente, de baja calidad, interrumpido e incompleto. Recin en los ltimos aos el sector ha normado la propuesta de atencin integral de salud y es dicho documento que nos sirve como insumo para presentar la presente gua de implementacin de trabajo extramural. En la actualidad no existe otra normatividad que pueda servirnos como base para encaminar el trabajo extramural, por lo que se ha tomado como referente la propuesta del Proyecto Salud y Nutricin Bsica (PSNB), que fue trabajada a finales del 2000 y validada en sus mbitos de intervencin.2 A estos dos documentos fundamentales hemos agregado alguna normatividad actualizada sobre paquetes integrales de salud y de estrategias consideradas por la direccin general de promocin. El presente trabajo se realiz dentro de la normatividad vigente del sector salud que incluye bsicamente el modelo de atencin integral de los servicios de salud como marco para la prestacin de servicios y las distintas estrategias propuestas desde la direccin general de promocin, como la promocin y defensa para generar polticas pblicas saludables, comunicacin y educacin para la salud, participacin sanitaria y empoderamiento social y finalmente intersectorialidad. Tambin es importante considerar que en los ltimos aos, dentro de la propuesta descentralizadora que pretende la modernizacin del Estado peruano, una serie de funciones han dejado de ser dominio del gobierno central para ser transferidas a los gobiernos regionales. En la actualidad los gobiernos regionales formulan, aprueban, ejecutan, evalan y administran las polticas regionales en concordancia con las polticas nacionales y sectoriales a travs del plan de

Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre del 2000. 1. Introduccin 1

desarrollo regional de salud3 y las direcciones regionales de salud, dependen presupuestaria y administrativamente del gobierno regional. A nivel local las municipalidades planifican y promueven el desarrollo local y en el caso especfico de salud debern gestionar la atencin primaria de salud a travs del desarrollo de procesos de planeamiento, programacin, monitoreo, supervisin y evaluacin de la atencin integral de la salud del mbito municipal4. El modelo de prestacin a nivel de atencin primaria de salud se realiza tanto dentro del establecimiento de salud atencin intramural como desde fuera atencin extramural. En los establecimientos del nivel primario la atencin extramural ocupa un espacio fundamental ya que comprende el conjunto de acciones e intervenciones realizadas fuera de las instalaciones de los servicios de salud, como parte de la prestacin de salud, la promocin de la salud o la concertacin sanitaria. Representa una modalidad de trabajo del establecimiento, para alcanzar los resultados sanitarios esperados. Finalmente a travs de esta revisin y actualizacin de la implementacin del trabajo extramural, ofrecemos una propuesta metodolgica que sirva de instrumento para el desarrollo del mismo, de manera que contribuya a mejorar la oferta de servicios de las microrredes de salud, adecundolo a sus realidades.

3 Congreso de la Repblica:

4 Congreso de la repblica.: Ley Orgnica de Municipalidades; Ley 27972.

Ley orgnica de los gobiernos regionales; Ley N 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002. Lima 27 de mayo del 2003.

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

2. Marco general del trabajo extramural

2.1

Responsabilidades del sector salud El sector salud como rgano rector de la salud nacional interviene en los procesos de cuidado y proteccin de la salud de las personas, en corresponsabilidad con los ciudadanos, familias y comunidades

2.1.1 La responsabilidad de salud del Estado y los establecimientos del Gobierno Regional De esta forma, los nuevos roles de las son mostrados en el siguiente cuadro, Como seala la Ley General de Salud (Ley 26842), la salud pblica es responsabilidad del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado. Esta Ley precisa que el Estado tiene la responsabilidad de vigilar, cautelar y atender los problemas de desnutricin y salud mental de la poblacin, los de salud ambiental, as como los problemas de salud del discapacitado, del nio, del adolescente, de la madre y del anciano en situacin de abandono social. De manera enftica establece que es de inters pblico la provisin de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institucin que los provea. Afirma que es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad. Califica de irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisin de servicios de salud pblica. Las responsabilidades de salud se ejercen a travs de los establecimientos de salud. Estos y los servicios mdicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza o modalidad de gestin, deben cumplir con los requisitos que la autoridad del sector salud establece. El Gobierno Regional, en cumplimiento de las responsabilidades de salud asignadas dispone de establecimientos de salud que proveen servicios de salud pblica y atencin individual a la poblacin. Para ello cuenta con establecimientos de diferente categora, de acuerdo al nivel de complejidad. Ellos son, de menor a mayor grado, los puestos de salud y centros de salud, los hospitales de referencia regional y los hospitales de referencia nacional e institutos especializados.

2.1.2 El primer nivel de atencin y sus actividades de salud El primer nivel de atencin est conformado fundamentalmente por los centros de salud y puestos de salud ubicados en todo el territorio nacional. Por su ubicacin son los servicios ms cercanos a las personas y a las comunidades.
2. Marco general del trabajo extramural 3

Rol de los municipios en el primer nivel de atencin En el marco de la descentralizacin las municipalidades provinciales y distritales, segn norma son las encargadas de gestionar la atencin primaria de la salud, as como construir y equipar postas mdicas, botiquines y puestos de salud en los centros poblados que los necesiten, en coordinacin con los niveles regionales y nacionales5. Tambin tienen como funcin la administracin de servicios de agua, desage y residuos slidos y proveer servicios de saneamiento rural. Finalmente en prevencin en salud tienen las funciones de difundir programas de saneamiento ambiental y realizar campaas de medicina preventiva. La gestin de la atencin primaria de salud, es el desarrollo de los procesos de planeamiento, programacin, monitoreo, supervisin, evaluacin, de la atencin integral de la salud que se realiza en el mbito municipal, que involucra las intervenciones sanitarias que realizan los establecimientos de salud que estn ubicados en el primer nivel de atencin de salud, categoras I-1, I-2, I-3 y I-4 en aspectos de proteccin y recuperacin de la salud de la poblacin; as como las intervenciones de promocin de la salud y su accin sobre los determinantes de la salud, con la activa participacin ciudadana y articulacin multisectorial6 Con el fin de ejercer las responsabilidades sectoriales, se establecen territorios geogrficos especficos o mbitos de salud denominados microrred, conformados por un grupo de puestos de salud y a cargo de un centro de salud. La microrred de salud es entonces definida como el conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atencin cuya articulacin funcional, segn criterios de accesibilidad, mbito geogrfico y epidemiolgico, facilita la organizacin de la prestacin de servicios de salud. Constituye la unidad bsica de gestin y organizacin de la prestacin de servicios. La agregacin de microrredes conformar una red de salud. Una microrred es responsable de la atencin bsica, que incluye la provisin de los paquetes de atencin definidos por el Ministerio de Salud a los residentes del mbito asignado y a otras personas que demanden dichos servicios. Tambin es responsable de la ejecucin de cualquier otra actividad que forme parte de los servicios de salud definidos por el Ministerio de Salud y el Gobierno Regional. Las actividades de salud a cargo de los establecimientos que conforman una microrred son de dos tipos:
La atencin de la salud (prestacin de servicios y promocin de la salud). Concertacin sanitaria.

5 6

Congreso de la repblica.: Ley Orgnica de Municipalidades; Ley 27972. Lima 27 de mayo del 2003. Ministerio de Salud: Alcances de la gestin de atencin primaria de la salud. RM 1204. Lima diciembre del 2006. Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Grfico. N 1. Actividades de salud del primer nivel

Prestacin de Salud Centros de salud Puestos de salud Promocin de la salud Concertacin sanitaria mbito de salud Residentes y otros usuarios

2.2

El modelo de atencin integral Se entiende la atencin integral de salud como: la provisin continua y con calidad de una atencin orientada hacia la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, para las personas, en el contexto de su familia y comunidad. Dicha atencin est a cargo de personal de salud competente a partir de un enfoque biopsicosocial, quienes trabajan como un equipo de salud coordinado y contando con la participacin de la sociedad.7 Para lograr este tipo de atencin se debe poner especial nfasis sobre la necesidad de la integracin funcional y el direccionamiento comn entre todas las instituciones, organizaciones y ciudadanos involucrados con el desarrollo de acciones en salud8. El modelo de atencin integral en salud es el actual marco de referencia para la atencin de salud en el pas, basado en el desarrollo de acciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin, orientados a obtener una persona, familia y comunidad saludable. En relacin a los servicios de salud, el modelo de atencin integral constituye una tecnologa para organizar la provisin de cuidados en salud de modo que se cumpla el objetivo de cubrir las principales necesidades de salud de la persona en todas las etapas de su ciclo vital (desde su nacimiento hasta su muerte natural), en el contexto de su familia y comunidad. En relacin a la accin sobre las prioridades sanitarias, el modelo de atencin integral articula la movilizacin nacional en salud con el objetivo de modificar los principales determinantes de la falta de salud en el pas y as mejorar la calidad de vida de la poblacin y alcanzar impacto sobre los principales problemas de salud pblica9. El modelo de atencin integral de salud interviene en los individuos, las familias y las comunidades, y como estn correlacionados entre s, influyndose unos a otros, la atencin integral slo est completa cuando se acta en las tres.

Ministerio de Salud: La salud integral: compromiso de todos El modelo de atencin integral de salud.R.M N 729. Lima, junio del 2003. 8 Idem. 9 Idem. 2. Marco general del trabajo extramural 5
7

En el individuo: el individuo y sus necesidades de salud son el centro del modelo de atencin integral, no as los daos o enfermedades. El individuo tiene un carcter multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales, laborales y eco-biolgicas. Su atencin aborda las diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida, considerando la igualdad de oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de gnero y aspectos culturales. En la familia: que es la unidad fundamental de la comunidad y junto con la vivienda en la que habitan constituyen el entorno inmediato a la persona, influyendo en su estado de salud. Los miembros de la familia interactan entre s y con el medio natural, cultural y social. Por lo tanto no es slo la suma de sus miembros y su abordaje en el modelo de atencin integral de salud requiere tener presente a la familia as conceptuada. En la comunidad (ambiente extra - familiar): que es el organismo social vivo y dinmico conformado por el conjunto de familias interactuando unas a otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el escenario poltico, econmico y social. Tambin se desarrolla en un medio ambiente o entorno: flora, fauna, agua, clima, composicin qumica, medio ambiente de la comunidad. Debe entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la participacin coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores (pblicos, privados, sociedad civil, salud, educacin, trabajo, etc.).

2.2.1 La atencin integral a las personas, la familia y la comunidad El flujo de atencin de las personas y la familia se describe en los grficos que siguen10:
Grfico N 2. Atencin integral a la persona Atencin de emergencias Paquete de atencin del nio/nia Paquete de atencin del adolescente Paquete de atencin del adulto Paquete de atencin del adulto mayor ATENCIN INTEGRAL SEGUIMIENTO Atencin de otros motivos de consulta Referencia

Captacin de la persona Ingreso al sistema

ADMISIN INTEGRAL Admisin Triaje Identificacin y registro de usuarios Identificacin de necesidades de salud individual y familiar Informacin y orientacin Oferta del plan para la atencin integral al individuo

Paquete de atencin integral

Seguimiento y vigilancia

ADMISIN INTEGRAL
10

Ibidem. Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

La prestacin de servicios de salud puede ser brindada bajo las modalidades intramural o extramural, e implica la provisin del paquete de atencin integral de salud. El paquete de atencin integral de salud es un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona, la familia y la comunidad para satisfacer sus necesidades de salud. Los paquetes de atencin integral de salud sern ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organizacin de un plan de atencin para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, requirindose la adecuada organizacin de servicios intra y extramural. Los paquetes no son estticos, los cuidados esenciales se irn modificando y adecuando a las nuevas necesidades de la poblacin. La entrega de los paquetes de atencin integral por etapas de vida puede priorizarse para distintos grupos, considerando las polticas y prioridades nacionales, regionales y locales, la vulnerabilidad y riesgos y los recursos disponibles. Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del sistema de salud (establecimientos de salud, microrredes, redes y hospitales referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa, recodando que la entrega de las atenciones del paquete no es sinnimo de intervencin de diferentes profesionales o especialidades para el mismo usuario, en lo posible deben ser brindadas por un mismo prestador o el menor nmero posible de ellos11. Los paquetes de atencin integral se dan por etapas de vida (Anexo 1) como se mencionan a continuacin: Etapa nio:
Paquete de atencin integral de salud del recin nacido. Paquete de atencin integral de salud del nio de 29 das a 11 meses y 29 das.

Paquete de atencin integral de salud del nio de 1 a 4 aos. Paquete de atencin integral de salud del nio de 5 a 9 aos.

Etapa adolescente: Paquete de atencin integral de salud del adolescente de 10 a 14 aos. Paquete de atencin integral de salud del adolescente de 15 a 19 aos. Paquete de atencin integral de salud del varn adulto. Paquete de atencin integral de salud de la mujer adulta. Paquete de atencin integral de salud del adulto mayor. Paquete de atencin integral de salud de la gestante.

Etapa adulto:

Etapa adulto mayor: Gestante:

Ministerio de Salud: Gua tcnica: Operativizacin del modelo de atencin integral de salud. RM N 696. Lima, 26 de julio del 2006. 2. Marco general del trabajo extramural 7
11

La familia pasa por el mismo proceso de admisin integral, pero a ella, se le ofrecen cuidados esenciales propios de la familia, y se verifica si alguno de los miembros de ella tiene necesidad de una atencin individual particular.
Grfico N 3. Esquema de atencin integral a la familia Atencin de riesgo Cuidados esenciales de la familia: Dinmica familiar Hogar Micro-ambiente Seguimiento y vigilancia Captacin de las personas que requieren atencin integral. REFERENCIA

Captacin de la familia Ingreso al sistema

ADMISIN INTEGRAL Admisin Triaje Identificacin y registro de usuarios Identificacin de necesidades de salud individual y familiar Informacin y orientacin Oferta del plan para la atencin integral de la familia ADMISIN INTEGRAL

Paquete de atencin integral a la familia

ATENCION INTEGRAL

SEGUIMIENTO

Como puede apreciarse en las figuras anteriores, para la atencin a la persona y a la familia, la admisin integral es un momento clave en la organizacin de la atencin porque adicionalmente a los procesos que habitualmente se desarrollan en sta, se incorpora la identificacin de necesidades de salud individual y familiar. Es dicho diagnstico de necesidades de salud el que va a llevar al ajuste del paquete de atencin integral que la persona requiere, segn la etapa de la vida en la que se encuentre. Estos paquetes de atencin integral sern ofrecidos a lo largo de un periodo de tiempo, por lo que requieren la organizacin de un plan para su oferta gradual. Este plan debe ser desarrollado a nivel primario en la admisin integral y posteriormente reajustado en el propio proceso de atencin integral. Dicho plan ser negociado con las personas en funcin a su predisposicin a recibir las actividades y disponibilidad de tiempo por la familia y por el servicio. El avance en la oferta de los cuidados esenciales de acuerdo a dicho plan ser verificado durante el proceso de seguimiento y vigilancia, en el cual los equipos peridicamente revisan los registros de dicha oferta y programan el seguimiento de los planes para la oferta de la atencin integral hasta finalmente completar dichos paquetes. En el caso de la atencin a la comunidad, las prestaciones deben articularse a los procesos organizativos y de participacin social, aprovechando los recursos e iniciativas de la propia comunidad, los esfuerzos de concertacin y la accin multisectorial. Los esfuerzos para cuidar y
8 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

preservar la salud a cargo del equipo de salud debe articularse con las actividades de promocin y cuidado a cargo de la propia familia y de la comunidad, as como las acciones a cargo de los promotores de salud, quienes deben ser capacitados e integrados dentro de una estrategia en conjunto. Todos los esfuerzos e iniciativas deben recogerse en el plan de desarrollo local.
Grfico N 4. Esquema de atencin integral a la comunidad

ATENCIN INTEGRAL A LA COMUNIDAD

COMUNIDAD ORGANIZADA 9 Concertacin y alianzas con representantes de la Escuela Centro Laboral comunidad 9 Fortalecimiento o conformacin de un Comit Atencin de Comunidades Comunal de Salud Grupo Juvenil en Alto Riesgo 9 Asistencia Capacitacin tcnica del Comit al Comit Organizaciones Comunal de Salud Comunales 9 Identificacin o seleccin y capacitacin de promotores de PARTICIPACION Seguimiento Vigilancia y Municipio salud SOCIAL 9 Elaborar, de forma evaluacin ACCION participativa, el Diagnstico de MULTISECTORIAL Salud de la Comunidad: Identificacin y caracterizacin de escenarios y actores sociales 9 Plan de actividades de las Estrategias Captacin de las familias 9 Calificacin del riesgo Sanitarias que requieren atencin Plan 9 Definir el Plan Local de Salud 9 Acciones Prioritarias para generar entornos integral Local de saludables por escenario. 2 9 Vigilancia de las familias por la comunidad. Salud 9 Organizacin de la comunidad para traslado de referencias 9 Apoyo a personas afectadas y excluidas

Con el fin de asegurar la organizacin de la atencin, la organizacin de los servicios de salud est estructurada en dos niveles: el nivel nacional y el nivel descentralizado. El nivel descentralizado incluye el nivel regional - las DIRESA- y el nivel local municipalidades, hospitales y redes y microrredes de salud- .

2.2.2 La captacin, la identificacin y la calificacin de usuarios y hogares La captacin tiene como objetivo la identificacin y calificacin de la poblacin (individuos y hogares) del mbito de responsabilidad de un establecimiento de salud; identificando a los hogares de riesgo, para poder realizar un adecuado seguimiento de su poblacin. Para ello, se usar la ficha de empadronamiento de hogares (Encuesta del sistema de focalizacin de hogares SISFOH Anexo 4) con las estrategias ms adecuadas para su llenado. La informacin bsica a ser usada para la identificacin y calificacin es de tres tipos: Informacin de identificacin, para reconocer al individuo o al hogar. Informacin de ubicacin, para localizar al individuo o al hogar y dirigir el trabajo extramural. Informacin de calificacin, para asignar la prioridad en la atencin que le corresponde al individuo o el hogar.
9

2. Marco general del trabajo extramural

2.3

La atencin extramural en el modelo de atencin integral de salud El trabajo extramural comprende el conjunto de acciones e intervenciones realizadas fuera de las instalaciones de los servicios de salud, como parte de la prestacin de salud, la promocin de la salud o la coordinacin intersectorial. Representa simplemente una modalidad de trabajo del establecimiento, al igual que el trabajo intramural, para alcanzar los resultados sanitarios esperados. En el siguiente cuadro se resume los tipos de actividades y se muestra las modalidades de ejecucin posibles:
Cuadro N1. Diferencias entre los tipos de actividades de salud desarrolladas en el primer nivel de atencion

Tipos de actividades de Salud

Propsitos de las actividades

Atencin de Salud Prestacin de Salud

Provisin de los paquetes de atencin a la poblacin Control de daos relevantes Atencin de enfermedades comunes Atencin de emergencias individuales y colectivas

Promocin de la Salud

Concertacin Sanitaria

Adopcin de prcticas Promocin de la participacin saludables y medidas de comunitaria conducente al autocuidado en el hogar. ejercicio de ciudadana Promocin del uso de los Implementacin del sistema de servicios vigilancia comunal (SIVICO) Control de determinantes Coordinacin intersectorial e familiares de la salud. interinstitucional Vigilancia del cumplimiento de normas sanitarias Control de determinantes sociales de la salud. Mejoramiento de la imagen institucional. Familias Comunidades Poblacin en general Grupos especficos de las poblacin Municipalidades Organizaciones comunitarias. Instituciones locales Agentes comunitarios de salud

Grupos objetivo de las actividades

Individuos

Inclusin en el Plan Operativo Instrumentos Modalidades

Plan de produccin de servicios Protocolos de atencin Atencin intramural Atencin extramural

Plan de promocin de servicios Guas metodolgicas Trabajo intramural Trabajo extramural

Plan de desarrollo local Plan de gestin de la microrred Guas metodolgicas Trabajo extramural

La atencin intramural se complementa con la extramural dentro del proceso general de atencin integral a los individuos, familias y comunidades. Las actividades de atencin extramural se ejecutan con el propsito de completar la provisin de los paquetes de atencin que le corresponde a cada persona, familias o comunidades del mbito de los establecimientos. Con ello, la prestacin de salud deja de ser una actividad pasiva y discontinuada. Siendo la salud una construccin social que involucra la participacin de todos los actores y organizaciones sociales, el
10 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

trabajo extramural se orienta a desarrollar municipios y comunidades saludables12. Se enfatiza el trabajo hacia la construccin de un municipio saludable, porque es el escenario ideal para el desarrollo local, en el cual las intervenciones se orientan a mejorar los determinantes sociales de la salud, siendo la unidad bsica del mismo la comunidad13. Los lugares donde se efectan las actividades extramurales pueden ser: Visitas domiciliarias. Visitas institucionales y a organizaciones comunales. Visitas a espacios comunitarios y lugares pblicos.

2.3.1 Visita domiciliaria En esta se establece comunicacin y contacto directo con la familia y los responsables del hogar. El objetivo de estas visitas es la realizacin de una o ms de las siguientes acciones: Definir las polticas institucionales de la red de salud. Recoleccin de informacin. Ejecucin de los protocolos de atencin. Ejecucin de los protocolos de inspeccin y control de focos y riesgos intra domiciliarios. Verificacin del acceso a la provisin completa del paquete de atencin integral por etapas de vida y finalizacin o continuacin de tratamientos Vigilancia de complicaciones de daos a individuos y hogares. Seguimiento, monitoreo y evaluacin para la calificacin de familias saludables.

2.3.2 Visitas institucionales y a organizaciones comunales En esta se establece comunicacin y contacto directo con las organizaciones de base y las instituciones locales. El objetivo de esta visita es la realizacin de una o ms de las siguientes acciones: Establecer coordinaciones. Organizar actividades de educacin y comunicacin para la salud. Programar las actividades. Para impulsar los procesos de planificacin local en salud. Articular redes sociales en salud.

12 Se describe como comunidades saludables, a aquellas comunidades que han desarrollado capacidades para tomar decisiones, negociar e intervenir, resolver sus problemas de salud y proyectarse hacia su desarrollo. RM N 696 2006/MINSA. 13 Ministerio de Salud: Gua tcnica: Operativizacin del modelo de atencin integral de salud. RM N 696. Lima, 26 de julio del 2006. 2. Marco general del trabajo extramural 11

2.3.3 Visitas a espacios comunitarios y lugares pblicos En esta actividad se identifica la ubicacin de los focos de riesgo comunitarios (basurales, acequias, fuentes de agua, criaderos de animales, etc.). Adems se identifica zonas vulnerables en funcin de contingencias y desastres naturales (quebradas, zonas vulnerables a inundacin, etc.).

2.3.3.1 La atencin integral al ambiente local: En los establecimientos del primer nivel de atencin se realiza actividades de salud ambiental en la comunidad (focos de riesgo comunitarios).
Grfico N 5. Proceso general de atencin del ambiente local
Identificacin y calificacin de comunidades

Atencin extramural

Seguimiento

a)

Identificacin y calificacin de comunidades

Se identifica y califica las comunidades (ambiente extra - domiciliario) del mbito de responsabilidad de un establecimiento de salud, para dar prioridad a las actividades de control ambiental en funcin del riesgo. b) Atencin extramural de comunidades de riesgo:

La modalidad para realizar estas actividades es la atencin extramural. Para la atencin extramural de salud ambiental local se considera las siguientes actividades: Reordenamiento de la vivienda: espacios especficos fuera de la vivienda para la tenencia de animales domsticos, distribucin de espacios ventilados y limpios, uso de cocina mejorada (rural), prcticas adecuadas de almacenamiento y manipulacin de agua, bao o letrina en su vivienda, espacio y enseres limpios y ordenados para el almacenamiento de alimentos. Actividades de control de vectores y focos infecciosos. Campaas de eliminacin canina. Vacunacin antirrbica de canes. Vigilancia de la calidad de la sal yodada. Inspeccin de saneamiento bsico de comunidades (mantenimiento, limpieza, desinfeccin y cloracin de fuentes comunales de agua potable, con control de cloro residual; disposicin de residuos slidos). Apoyo tcnico al gobierno local en la vigilancia de la gestin de la juntas de agua segura y saneamiento.
Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

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c)

Seguimiento de la atencin de comunidades de riesgo:

Es necesario el seguimiento peridico de las comunidades de riesgo para mantener bajo control los factores de riesgo.

2.3.4 La promocin de la salud14 como componente del trabajo extramural: La promocin de la salud, cuyo objetivo es proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma, se constituye en una prioridad para el sector, por su importancia en el desarrollo social y en el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin, buscando promover la salud de los peruanos como un derecho inalienable de la persona humana y la necesidad de crear una cultura de la salud, que involucra a individuos, familias, comunidades y sociedad en su conjunto, en un proceso orientado a modificar las condicionantes o determinantes de la salud15.

2.3.4.1 Estrategias de promocin de la salud16 Las estrategias son el conjunto de acciones ordenadas, integrales y sinrgicas, que se convierten en herramientas indispensables para el desarrollo de acciones de promocin de la salud. Como parte del modelo, se ha considerado como estrategias claves a: 1) Promocin y defensa pblica para generar polticas saludables; 2) Educacin y comunicacin para la salud; 3) Participacin comunitaria y empoderamiento social, y; 4) Intersectorialidad.

Promocin y defensa para generar polticas pblicas La abogaca o promocin y defensa pblica, es un conjunto de acciones dirigidas a quienes toman decisiones para apoyar en polticas pblicas saludables. Est siempre dirigido a influir en polticas, leyes, normas, programas u obtener financiamiento.

Ministerio de Salud (2006): Documento Tcnico Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el Per. 15 Determinantes de la salud segn el comit consultivo federal, provincial y territorial de Canada: 1. Ambiente socio-econmico.- El ingreso, el empleo, la posicin social, las redes de apoyo social, la educacin y los factores sociales en el lugar de trabajo. 2. Entorno fsico.- Los factores fsicos tanto en el lugar de trabajo al igual que otros aspectos del entorno natural y fsico construido por el ser humano. 3. Hbitos personales de salud.- Comportamientos que mejoran o crean riesgos para la salud. 4. Capacidad individual y aptitudes de adaptacin.- Caractersticas psicolgicas de la persona tales como competencia personal, aptitudes de adaptacin y sentido de control y dominio; al igual que caractersticas genticas y biolgicas. 5. Servicios de salud.- Servicios para promover, mantener y restablecer la salud. 16 Ministerio de Salud (2006). Documento Tcnico: Modelo de abordaje de promocin de la salud en el Per. 2. Marco general del trabajo extramural 13
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Comunicacin y educacin para la salud La educacin para la salud debe estar involucrada en lo cotidiano de las personas, considerando una multiplicidad de aspectos desde aquellos relacionados a los cuidados con el cuerpo y la mente hasta la percepcin de los bienes colectivos producidos por la sociedad, y la lucha para que los derechos ciudadanos sean efectivos. La comunicacin en salud tiene un papel importante en la difusin de conocimientos, en la modificacin o reforzamiento de conductas, valores y normas sociales y en el estmulo a procesos de cambio social que contribuyen al mejoramiento de la calidad de vida. Por tanto, hay que conceptuar a la comunicacin como un proceso social, de interaccin y difusin, y un mecanismo de intervencin para generar, a escala multitudinaria, influencia social que proporcione conocimientos, forje actitudes y provoque prcticas favorables al cuidado de la salud pblica.

Participacin comunitaria y empoderamiento social Para la promocin de la salud, la participacin comunitaria es un proceso por el cual los individuos y las familias toman a cargo su propia salud y su bienestar, lo mismo que el de la comunidad de la cual ellos forman parte. La participacin comunitaria es una estrategia de intervencin que permite que la comunidad se convierta en un actor de la gestin de salud y facilita la colaboracin de los diferentes grupos organizados de la comunidad, asumiendo su corresponsabilidad en la planificacin, implementacin, ejecucin y evaluacin de las acciones locales de salud. A travs de este tipo de participacin la comunidad organizada cumplir con su derecho ciudadano de vigilar por la calidad de los servicios de salud que se les brinda considerando su pertinencia - y con su deber de velar por el cumplimiento de los compromisos que la familia y la comunidad asumen para mejorar y mantener comportamientos saludables. Gracias a esta participacin, los individuos y los grupos sociales pueden incrementar sus responsabilidades en salud contribuyendo a un desarrollo ms global. En efecto, ha sido demostrado que el enfoque mdico solo no puede ser suficiente para mejorar las situaciones sanitarias complejas en el seno de las colectividades vulnerables o debilitadas por condiciones de vida difciles. La participacin comunitaria est estrechamente ligada al empoderamiento ciudadano, que es el proceso mediante el cual los individuos obtienen control de sus decisiones y acciones relacionadas con el bienestar personal y social; expresan sus necesidades y se movilizan para obtener mayor accin poltica, social y cultural para responder a sus necesidades, a la vez que se involucran en la toma de decisiones para el mejoramiento de su salud y la de la comunidad. Se refiere al proceso de autodeterminacin por el cual las personas o comunidades ganan control sobre su propio camino de vida. Se trata de un proceso de concientizacin (tomar conciencia de todos los factores que influyen sobre la vida de las personas) y liberacin (ganar poder de decisin sobre su propio destino). La promocin de la participacin comprende:
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Desarrollo de actividades con agentes comunitarios de salud (ACS).

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Vigilancia y promocin de los derechos de los usuarios. Promocin de la participacin ciudadana, comunitaria y social en la gestin de microrredes y redes de salud.

Los agentes comunales de salud, son voluntarios designados por las organizaciones sociales, que los servicios de salud capacitan en actividades bsicas de salud de la poblacin, en aspectos preventivos promocionales y actividades educativo comunicacionales, de acuerdo a las demandas y necesidades locales. Ellos desempean un rol fundamental, ampliando la red de proteccin de la salud de las familias y comunidades, al mismo tiempo que permiten una interlocucin directa de los servicios con los usuarios. Por su pertenencia a las organizaciones comunales, deben liderar las demandas y expectativas de la poblacin. El proceso alrededor del cual se logra la participacin es la formulacin, ejecucin y evaluacin de los planes de desarrollo local y se puede incorporar la participacin en la gestin de la microrred y en la ejecucin y evaluacin del plan de la microrred, el cual facilita el papel del sector en las localidades, afianzando la interaccin con el conjunto de los actores sanitarios, a fin de modificar los factores causales inmediatos y mediatos que afectan la salud de las poblaciones.

Intersectorialidad La intersectorialidad es la integracin de distintos mbitos y de los distintos actores representativos de las instituciones y organizaciones de la sociedad, que inician un proceso de diagnstico, planificacin, ejecucin y toma de decisiones de asuntos que se consideran de importancia para el desarrollo social. La accin intersectorial permite aunar fuerzas, conocimientos y medios para comprender y resolver problemas complejos que no pueden ser resueltos por un solo sector, y, puede materializarse en forma de iniciativas comunes, alianzas, coaliciones o relaciones de cooperacin17.

2.3.4.2 Intervencin en promocin de la salud18 A fin de operativizar la intervencin en promocin de la salud en el pas, la direccin general de promocin de la salud ha delimitado programas, que constituyen el conjunto de acciones integrales y sostenibles a nivel de los distintos escenarios, considerando adems a la poblacin sujeto para alcanzar resultados que favorezcan condiciones de vida saludables en la poblacin y su entorno. Cabe sealar que el rol clave que le compete asumir a los operadores del nivel central, regional y local consiste en ser el impulsor y facilitador de los procesos de promocin de la salud en sus diferentes mbitos de accin, a partir de la implementacin de los programas que se detallan a continuacin.

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Alessandro, Laura, 2002. Municipios Saludables: Una opcin de poltica pblica. Avance de un proceso en Argentina. Ministerio de Salud (2006). Documento Tcnico Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el Per. 15

2. Marco general del trabajo extramural

Programa de familias y viviendas saludables Tiene por objetivo contribuir a que las familias peruanas se desarrollen como unidad bsica social, adoptando comportamientos y generando entornos saludables en interrelacin con la comunidad, la escuela y el centro laboral. Mediante acciones integradas, busca incentivar comportamientos y hbitos que generen comportamientos de vida saludables entre los miembros de una familia, as como mecanismos de prevencin, buscando que el grupo familiar genere capacidades en la mejora de sus condiciones y que la vivienda se ajuste a estndares locales y regionales compatibles con salud. El programa promover la constitucin de familias saludables. Una familia saludable es aquella en la que sus integrantes se encuentran en la bsqueda continua de su bienestar fsico, psquico, social y mantienen condiciones favorables para preservar y fomentar el desarrollo. El programa promover acciones concertadas con otros sectores, para la mejora de la infraestructura de las viviendas, del saneamiento bsico, de la higiene, del fomento de cocinas mejoradas, del fomento de pequeas actividades productivas, etc. promoviendo viviendas saludables. Entendiendo por vivienda saludable a aquella que dispone de una infraestructura adecuada para proteger a sus habitantes de las inclemencias del clima y darles seguridad, dispone de un espacio mnimo habitable por miembro (10m segn normas de la OMS), tiene suficiente ventilacin, dispone de agua segura y saneamiento bsico, est ordenada y limpia, tiene una mnima contaminacin por el humo, no tiene animales domsticos en su interior, etc. En conclusin, debe ser un ambiente fsico que por sus condiciones satisfactorias, propicie una mejor salud para la persona y la familia, lo cual implica reducir al mximo los factores de riesgo existentes en su contexto geogrfico, econmico, social y tcnico.

Programa de promocin de la salud en las instituciones educativas Tiene por objetivo contribuir al desarrollo humano integral a travs del desarrollo de las potencialidades fsicas, cognitivas, sociales y espirituales de los escolares mediante acciones pedaggicas de promocin de la salud. El escenario de intervencin es la escuela pblica y privada y la implementacin del mismo se har a travs de cuatro lneas de accin bsicas: a) La promocin de estilos de vida saludables en la escuela, b) El fomento de ambientes saludables, c) El trabajo intersectorial entre la comunicad educativa y los servicios de salud, y, d) La implementacin de polticas que promuevan la salud de la comunidad educativa. El programa promover escuelas saludables. Una escuela saludable es aquella, en la que mediante una gestin participativa y democrtica, se mejora la calidad de vida de las nias y los nios as como de las y los adolescentes, promoviendo una cultura de salud, estilos de vida y espacios saludables. Es la institucin educativa que ha alcanzado estndares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya comunidad educativa realiza prcticas saludables en su vida cotidiana. Por tanto, es necesario incorporar el enfoque de promocin de la salud en el proyecto educativo institucional, esto es, en el currculo educativo y trabajar con pblicos especficos como son los docentes, los propios nios o adolescentes y los padres de familia.

16

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Programa de municipios y comunidades saludables Tiene por objetivo contribuir con la generacin de entornos y comportamientos saludables en los escenarios del municipio y la comunidad; propiciando el liderazgo, la participacin, el compromiso y la decisin de las autoridades municipales, la comunidad organizada y otros actores que conduzcan a la formulacin de polticas pblicas saludables. Constituye un conjunto de lneas de accin para la promocin de la salud en los escenarios del municipio y comunidad, que involucra a diversos actores y redes sociales liderados por el gobierno local a fin de contribuir al proceso de mejora de la calidad de vida de la poblacin y al desarrollo integral, desarrollando acciones, creando entornos y estilos de vida saludables a favor de la comunidad. Los escenarios bsicos de intervencin son el municipio y la comunidad. En el escenario municipal, se implementarn las siguientes lneas de accin: a) Planificacin participativa de acciones, b) Generacin de proyectos y/o programas municipales de promocin de la salud y c) Vigilancia ciudadana. En el escenario comunitario se implementarn las siguientes lneas de accin: a) Planificacin de acciones en la comunidad, b) Generacin de perfiles de proyectos de desarrollo comunal, c) Vigilancia comunal en salud. Mediante estrategias de promocin y defensa, el programa fomentar espacios de concertacin interinstitucionales para la mejora del entorno y el medio ambiente, promoviendo municipios saludables. Un municipio empieza a ser saludable cuando sus instituciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes. Un municipio saludable es un espacio territorial en el cual las polticas pblicas han desarrollado y consolidado entornos y estilos de vida saludables en las personas, familias y comunidades. Para ello se requiere involucrar a las autoridades locales, a los lderes sociales y polticos, a las organizaciones locales y a los ciudadanos en general en torno a la idea de mejorar las condiciones de salud y bienestar de sus habitantes. Es necesario promover, desde el sector, la participacin social tanto en la planificacin local como en la implementacin, evaluacin y toma de decisiones. El programa tambin promover comunidades saludables. Una comunidad saludable es aquella comunidad con capacidades para tomar decisiones, negociar e intervenir y resolver sus problemas de salud y proyectarse hacia el desarrollo integral de la comunidad. La ejecucin de comunidades saludables comprende: La sectorizacin. El mapeo de la comunidad. Implementacin del registro y del sistema comunitario de seguimiento. Calificacin y registro del riesgo familiar y comunitario.

2.3.5 Concertacin sanitaria local Dentro de la estrategia de concertacin sanitaria, bajo la perspectiva del marco de descentralizacin se incorpora a las autoridades locales para liderar el proceso de salud de la poblacin en el nivel local, con la finalidad de lograr comunidades y municipios saludables., promoviendo la responsabilidad compartida por la salud, concentrando los esfuerzos de todas las
2. Marco general del trabajo extramural 17

organizaciones e instituciones locales en torno al cuidado y transformacin de los estados de salud y el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin de un espacio territorial especfico. Las actividades de coordinacin interinstitucional son de tres tipos bsicos: Promocin de la participacin comunitaria y social: descrita como una estrategia de promocin de la salud. Concertacin sanitaria inter sectorial e inter institucional. Apoyo tcnico en la vigilancia del cumplimiento de normas sanitarias.

2.3.5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social Descrita dentro del acpite de promocin de la salud.

2.3.5.2 Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional A travs de la conduccin de los procesos locales se busca promover las responsabilidades y funciones que a cada institucin (otras entidades del estado, organizaciones comunales, gobiernos locales, instituciones privadas, etc.) le corresponda, dentro de la salud de la poblacin. En este espacio los gobiernos locales deben asumir progresivamente el correspondiente liderazgo, en razn de ser las autoridades que legtimamente proceden de la voluntad popular. La finalidad de la coordinacin interinstitucional es: Promocin de la responsabilidad de ambientes y conductas saludables en espacios pblicos. Promocin de la responsabilidad de educacin sanitaria bsica en centros educativos. Promocin de la responsabilidad de las actividades de saneamiento ambiental de los municipios y otros sectores estatales. Desarrollo de sistemas de vigilancia y referencia comunal. (El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud SIVICO - , ejecutado por personas de la comunidad, para influir oportunamente en los factores de riesgo y otros determinantes que afectan la salud de la poblacin). 2.3.5.3 Apoyo tcnico en el cumplimiento de normas sanitarias: Una funcin de la concertacin sanitaria es al apoyo tcnico a la autoridad municipal en el nivel local para el cumplimiento de las normas sanitarias existentes. En el primer nivel de atencin, estn referidas al control de la transmisin de enfermedades, control del cumplimiento de las normas de higiene y ordenamiento del acopio, distribucin, almacenamiento y comercializacin de alimentos y bebidas. Adems debe regular y controlar el comercio ambulatorio, fiscalizar y realizar labores de control de humos, gases, ruidos y dems contaminantes de atmsfera y ambiente, regular y controlan el aseo, higiene y salubridad en los establecimientos comerciales, industriales, viviendas y otros.
18 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

3. Organizacin del trabajo extramural

19

3.1

Proceso de trabajo extramural Para organizar el trabajo extramural en los establecimientos se requiere realizar una serie de acciones ordenadas, que deben ser conducidas por el comit de gestin de la microrred. El proceso se muestra en el siguiente grfico.

FLUJO DE PROCEDIMIENTOS
Delimitacin del mbito de responsabilidad

Grfico N 6. Flujo del proceso de trabajo extramural

ACCIONES

Delimitacin de la microrred. Delimitacin de los sectores poblacionales. Asignacin de los equipos de trabajo extramural.

Preparacin del trabajo extramural

Recoleccin de informacin bsica. Captacin, identificacin y calificacin de personas, hogares y comunidades del mbito, e identificacin de riesgos. Organizacin de la admisin integral. Identificacin de requerimientos. Formulacin del programa de salida extramural. Formulacin de planes de IEC y de desarrollo local. Preparacin de las actividades. Aplicacin del paquete preventivo correspondiente. Ejecucin de planes de IEC y de desarrollo local. Registro de la atencin.

Programacin de las actividades extramurales

Ejecucin de actividades extramurales

Procesamiento y actualizacin de informacin

Revisin y procesamiento de registros de atencin intramural y extramural. Actualizacin de informacin poblacional.

19 Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre del 2000. 3. Organizacin del trabajo extramural 19

3.2

Delimitacin del mbito de responsabilidad La delimitacin del mbito de responsabilidad de la microrred tiene por finalidad organizar el espacio territorial para desarrollar el trabajo extramural y consta de los siguientes procedimientos: Delimitacin de la microrred. Delimitacin de los sectores poblacionales. Asignacin de los equipos de trabajo extramural.

La delimitacin de la microrred se realiza a travs de la metodologa utilizada dentro de la delimitacin de redes y microrredes, y est bajo la responsabilidad de la Direccin Regional de Salud, con la participacin de las municipalidades involucradas. Los otros dos procesos son de responsabilidad del comit de gestin de la microrred con el apoyo tcnico de su respectiva red, para lo cual convocar a una reunin de trabajo con la participacin de todo el personal de salud, en especial los que realizan trabajo de campo. Es conveniente el apoyo de representantes de la comunidad y de los municipios involucrados, quienes podrn brindar informacin valiosa y dar sus opiniones para una mejor delimitacin, adems de coordinar el trabajo de salud ambiental bajo responsabilidad del municipio. La delimitacin del mbito se realiza con el fin de: Ejercer un mayor dominio territorial. Tener una visin integral del mbito de trabajo. Organizar la actividad extramural. Mejorar la programacin de actividades. Localizar los grupos ms vulnerables. Aplicar criterios de equidad. Establecer una mejor vigilancia epidemiolgica. Realizar un mejor seguimiento de casos.

3.2.1 Delimitacin de los sectores poblacionales: El objetivo de la delimitacin de sectores poblacionales es identificar espacios concretos para desarrollar el conjunto de responsabilidades sanitarias a cargo de los establecimientos de salud e inclusive de las municipalidades del mbito. Este es un proceso que sigue a la identificacin de las caractersticas del mbito geogrfico, su visualizacin en un mapa de la jurisdiccin y la calificacin de riesgo de centros poblados. Los pasos a seguir son los siguientes:
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Recoleccin de la informacin bsica para la delimitacin del mbito. Identificacin y calificacin de los centros poblados.
Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Elaboracin del mapa de comunidades de riesgo. Delimitacin de sectores poblacionales. 3.2.1.1 Recoleccin de la informacin bsica para la delimitacin del mbito:

El objetivo de este paso es recopilar la informacin bsica que se necesita para la delimitacin del mbito geogrfico y poblacional que se encuentra bajo la responsabilidad de la microrred y de los establecimientos que la conforman, as como elaborar el croquis de la microrred, que se va haciendo progresivamente desde el primer paso. Los procedimientos a seguir son: Recoleccin de informacin del mbito geogrfico. Recoleccin de informacin de los establecimientos de salud. Recoleccin de informacin de las caractersticas de la poblacin. Elaboracin del croquis de la microrred. Recoleccin de informacin del mbito geogrfico: El primer procedimiento es identificar la microrred y los establecimientos donde se va a realizar la sectorizacin, tomando como referencia los mapas de la microrred que se hayan obtenido del proceso de delimitacin de redes y microrredes de salud. En el caso de no contar con estos mapas, se tomar como referencia los planos de la municipalidad local donde se encuentran los establecimientos, cartas geogrficas del INEI, planos del Ministerio de Agricultura, croquis del establecimiento, etc. Para las zonas urbanas es conveniente usar planos con una escala de 1/10,000 y para las zonas rurales escala de 1/25,000. Luego se precisa las caractersticas generales del mbito de la microrred: si se trata de una zona urbana (ms de 2,000 habitantes), peri urbana (casco perifrico de una ciudad) o rural; identificando, actualizando y ubicando en el plano todos los centros poblados y sealando para cada uno de ellos:
Todas las principales vas de comunicacin, medios y rutas de transporte pblico, frecuencia de paso, tiempo que demora llegar al establecimiento ms cercano y al de mayor capacidad resolutiva en cada localidad.

Identificar los establecimientos de Salud: Se debe identificar y ubicar en el plano los establecimientos de salud de la microrred, precisando las caractersticas generales de cada uno, como son:. Capacidad resolutiva. Tipo y nmero de recursos humanos. Principales tipos y rutas de transporte. Flujos, distancia y tiempos de referencia. Medios de comunicacin y transporte de cada establecimiento.
21

3. Organizacin del trabajo extramural

Identificar las caractersticas de la poblacin: Es importante conocer los principales datos de la poblacin de la microrred por establecimiento para saber exactamente a que poblacin se va atender y sus caractersticas generales, como son:(Censo 2005, cuyos datos solo existen hasta distrito) Poblacin analfabeta femenina. Poblacin por mbito: urbano o rural. Poblacin por grupos etreos y sexo.

Tambin se requiere tener las caractersticas de la poblacin de cada centro poblado: Poblacin total: por sexo y edad. Nmero de familias y viviendas. Nios menores de 5 aos. Mujeres en edad frtil: 12 a 49 aos. Gestantes esperadas.

Esta informacin se puede obtener del proceso de delimitacin de redes, en su defecto se puede usar informacin de los empadronamientos locales o datos del EESS, ya que el censo del 2005, no cuenta con datos de poblacin por centros poblados.

Elaboracin del croquis de la microrred: El objetivo es elaborar un croquis preliminar de la jurisdiccin con la ubicacin de la informacin ms importante requerida para la delimitacin de los sectores poblacionales. Los aspectos a desarrollar en el mapa son: Aspectos a desarrollar en el croquis de la microrred Ubicacin de pueblos y el nmero de poblacin total. Ubicacin de servicios de salud y su capacidad resolutiva (servicios principales y recursos humanos). Vas de comunicacin principales, distancias y tiempos aproximados entre los establecimientos.

En los mbitos urbanos los centros poblados se desagregan hasta nivel de manzanas, mientras que en las zonas rurales slo hasta centros poblados. En la siguiente grfica se muestra un ejemplo de croquis de una microrred.

22

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Grfico N 7. Croquis de la microrred

MICRORRED MARIATEG.
CS MARIATEGUI M:5 E: .5 O: 2 T: 10 =62,413 pers PS M : 1 MOTUPE E: .1
M:3 CRUZ DE

T = 8 min

C.S

E: .2 T: 6

=12,786 pers T: 25 min

O: 1 T: 2 T =15 min

MONTENEGRO O: 1

=6,130 pers M : Mdico E: .Enfermera O: Obstetriz T: Tcnicos Radio

Laboratorio

Telfono

Poblacin

T:

Tiempo de acceso

Fuente: PSNB. Manual de trabajo extramural. Septiembre 2000.

En el croquis es conveniente usar una leyenda con una simbologa uniforme: Microrred Establecimiento Centro de salud Puestos de salud Hospital Centro Poblado Vas de comunicacin : : : : : : : Contorno de color rojo Contorno de color negro Smbolo es una cruz azul Smbolo es una cruz verde Smbolo es una cruz roja Contorno de color marrn Lneas de color negro

3.2.1.2 Identificacin y calificacin de los centros poblados: Los criterios para calificar riesgo debern construirse regionalmente. Dicha construccin debe considerar: El perfil epidemiolgico de la regin. La calificacin del riesgo se considera en bajo, mediano y alto riesgo.
23

3. Organizacin del trabajo extramural

Los datos de los criterios registrados en los diferentes instrumentos: historia clnica por etapa de vida, ficha familiar, libro de trabajo extramural, ficha de comportamientos saludables, ficha de autodiagnstico familiar segn las dimensiones persona, familia y comunidad. Los criterios por etapa de vida en la dimensin persona. Los criterios elaborados y revisados con la periodicidad indicada por la regin.

Otros criterios que pudiese establecer el nivel nacional, como la pobreza, vulnerabilidad social, etc. La siguiente fase del trabajo es la calificacin de los centros poblados de la microrred, para lo cual se aplica la matriz de calificacin de variables de riesgo de centros poblados. Los criterios que se utiliza para la calificacin son:
Aspectos demogrficos. Aspectos ambientales. Accesibilidad. Analfabetismo.

Se ha considerado el mismo peso o ponderacin para las cuatro, con un valor de 25 puntos cada uno.
Cuadro N 2. Matriz de calificacin de riesgo de centros poblados

CENTRO POBLADO

Aspectos Demogrficos Pobla- Prome% cin dio de MEF nios*

Aspectos Ambientales % Viv. % Viv. Letrinas Agua

Accesi- AnalfaCalifibilidad betism Total cacin o

*Promedio de nios menores de 5 aos

La informacin que se requiere para elaborar la matriz procede de los establecimientos, empadronamientos locales, informacin del MINSA, etc. La informacin que se requiere para la calificacin de las comunidades se muestra en la siguiente tabla:
Cuadro N 3. Informacin requerida para la calificacin de comunidades Datos Poblacin total, por sexo y edad. generales por establecimiento Poblacin por mbito: urbano/rural de Salud Nios menores de 5 aos. Mujeres en edad frtil ( 12 a 49 aos) Gestantes esperadas. Poblacin analfabeta.
24 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Datos demogrficos por centro poblado

Poblacin total: por sexo y edad Nmero total de familias Total de nios menores de 5 aos Total de mujeres en edad frtil: 12 a 49 aos. Total de gestantes. Nmero de viviendas con disposicin de excretas Nmero de viviendas con red de abastecimiento de agua. Tiempo de acceso del establecimiento de salud al de mayor capacidad resolutiva. Tiempo de acceso de centro poblado al establecimiento de salud. Poblacin analfabeta en mujeres mayores de 15 aos. (El dato existe por distrito y puede usarse como parmetro, salvo que exista el dato por centro poblado)

Caractersticas ambientales por centro poblado Accesibilidad Analfabetismo

Con la informacin recopilada se obtiene los siguientes factores (ver instructivo en el Anexo N 3): Promedio de nios menores de 5 aos x hogar. % MEF por poblacin. % viviendas con letrinas. % viviendas con red de abastecimiento de agua. % poblacin analfabeta en mujeres mayores de 15 aos.

La matriz se llena con los puntajes que le corresponden a cada centro poblado al aplicar la siguiente tabla.
Cuadro N 4. Ponderacin de criterios para la calificacin de comunidades RIESGO Demogrfico (25 pts) VARIABLE DE RIESGO Tamao poblacin p. nios x hogar con nios < 5 a. % MEF x poblacin % viviendas con letrinas % viviendas con red abast. agua T' para acceder al establecimiento % pob. Analfabeta mujer > 15 aos. Totales NIVELES DE RIESGO (*) Bajo >2000 1 nio x hogar 0 a 20 % 80 a 100% 80 a100 % Medio 500 a 2000 2 nios x hogar 20 a 30 % 50 a 80 % 50 a 80 % Alto < 500 3 a mas > 30 % < de 50 % < de 50 % Bajo 2 2 2 3 3 6 6 24 PUNTAJE Medio 4.1 4.1 4.1 6.2 6.2 12.5 12.5 49.7 Alto 8.33 8.33 8.33 12.25 12.25 25 25 100.

Ambiental (25 pts) Accesibilidad (25 pts) Analfabetismo (25 pts) 100

Menos de 1 De 1 a 3 > de 3 horas hora horas 0a5% 6 a 25 % > de 25 %

(*)

Niveles de Riesgo: Alto: ROJO, Mediano: AMARILLO y Bajo: VERDE

3. Organizacin del trabajo extramural

25

De acuerdo a la matriz de criterios evaluar cada factor obtenido, y colocar el puntaje correspondiente segn el nivel de riesgo, luego sumar los puntajes y obtener el puntaje total. Identificar el nivel de riesgo de los centros poblados en el mapa de riesgo del establecimiento utilizando los colores rojo (alto riesgo), amarillo (mediano riesgo) y verde (bajo riesgo). As mismo, indicar el nivel de riesgo de acuerdo al puntaje total del centro poblado. En este caso, se han tomado los siguientes rangos: Hasta 33 puntos De 33 a 66 puntos De 66 a 100 puntos : : : Comunidad de Bajo Riesgo. Comunidad de Mediano Riesgo. Comunidad de Alto Riesgo

3.2.1.3 Elaboracin del mapa de riesgo: Con la informacin obtenida se procede a identificar el nivel de riesgo de los centros poblados, obtenindose as el mapa de riesgo de comunidades de la microrred, utilizando los colores rojo (alto riesgo), amarillo (mediano riesgo) y verde (bajo riesgo).

3.2.1.4 Delimitacin de sectores poblacionales: La siguiente fase es la determinacin de los sectores y la demarcacin de sus lmites en el mapa de riesgo de comunidades de la microrred. La informacin preparada sobre los centros poblados de riesgo, caractersticas geogrficas poblaciones, etc., ayudar a definir los sectores o reas de intervencin. Se identifica posibles sectores, que son unidades geogrficas y poblacionales que tienen un mismo acceso fsico y que pueden comprender: asentamientos, urbanizaciones, sectores de urbanizaciones, centros poblados. Se cuidar que la distribucin de poblacin sea equitativa, entre los sectores. Se debe definir un mximo de 10 sectores poblacionales en toda la jurisdiccin de la microrred, teniendo en cuenta el recurso humano disponible. Las caractersticas urbanas o rurales de la microrred deben ser consideradas, en tanto determinarn atributos de densidad poblacional, distancias y complejidad de los servicios, entre otros aspectos; ello puede verse en el siguiente cuadro.
Cuadro N 5. Orientaciones para la sectorizacin en los mbitos urbanos y rurales

URBANOS RURALES

En zonas peri-urbanas de difcil acceso geogrfico, los sectores comprendern un menor nmero de manzanas. Las reas de gran densidad y tamao poblacional pueden ser divididas en varios sectores. Cada comunidad o centro poblado puede ser considerada como un sector. Si cada centro poblado es muy pequeo, se procede a agrupar los centros poblados hasta alcanzar un nmero razonable de poblacin, pero con un mismo acceso geogrfico.
Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

26

Una vez definidos los sectores, se procede a dibujar los lmites en el mapa de la microrred. Un aspecto importante del proceso de delimitacin de sectores es que debe ser flexible y debe irse ajustando en la medida que se vaya obteniendo ms informacin local. La demarcacin de lmites precisos debe ser en esencia muy flexible, debido al nivel de detalle y de la necesidad de ajustarse conforme se avanza en la elaboracin de cada croquis de sector.
Grfico N 8. Croquis de la microrred con sus sectores poblacionales

MICRORRED MARIATEG.
CS MARIATEGUI M:5 E: .5 O: 2

3
T = 8 min =62,413 pers

1 2

T: 10

9
PS M : 1 MOTUPE E: .1
CRUZ DE

M:3

C.S

E: .2 T: 6

=12,786 pers T: 25 min

O: 1 T: 2

MONTENEGRO O: 1

6 5

T =15 min

=6,130 pers M : Mdico E: .Enfermera O: Obstetriz T: Tcnicos Radio

Laboratorio

8
Poblacin

10

Telfono

T:

Tiempo de acceso

Fuente: PSNB. Manual de trabajo extramural. Septiembre 2000

3.2.2 Asignacin de los equipos de trabajo extramural. La siguiente tarea es organizar los equipos de trabajo extramural, es decir conformar el rea de trabajo extramural, la que est encargada de la organizacin y provisin del trabajo extramural en todo el mbito de la microrred. Est a cargo de un responsable de rea, quien dirige y coordina el funcionamiento de los equipos a su cargo. El rea de trabajo extramural tiene la siguiente conformacin (en el anexo N 2 se muestra las funciones y perfiles de cada uno): Responsable del rea de trabajo extramural. Tcnico de saneamiento ambiental. Equipos del sector poblacional: o Profesional de la salud (Coordinador de sector poblacional).
27

3. Organizacin del trabajo extramural

o Personal asistencial de sector poblacional Los tcnicos de saneamiento ambiental deben organizar sus actividades en todos sectores poblacionales de la microrred. Cada uno de los equipos de sector poblacional tiene un coordinador. Estos equipos estn conformados por el personal de la microred que cumple el perfil requerido para realizar actividades extramurales y estn asignados por turnos para cumplir estas funciones (es decir que cumplen doble funcin), de acuerdo a la programacin de la microrred. Los equipos deben ser mixtos (al menos con un mdico, una enfermera u obstetriz y tcnicos de enfermera) y tienen como responsabilidad la salud integral de los individuos, las familias y las comunidades integrantes del sector poblacional, en trminos de acompaamiento, monitoreo e intervencin para el cuidado y promocin de la salud integral. Las funciones de los equipos de los sectores poblacionales son: Elaboracin del mapa de comunidades de riesgo, actualizndolo constantemente. Realizar la atencin integral extramural a los individuos, familias y comunidades del mbito de la microrred, de acuerdo a los procedimientos, en sus aspectos promocionales, preventivos, recuperativos y de rehabilitacin. Asegurar a toda la poblacin del mbito de responsabilidad la provisin del plan de atencin extramural, dando prioridad en funcin de su condicin socio - econmica y vulnerabilidad, en funcin de las metas del plan de atencin de la microrred. Promover la participacin activa de la comunidad para la ejecucin de las acciones de salud y de desarrollo integral, as como la concertacin con otros sectores pblicos y privados, as como con el gobierno local, para compartir la responsabilidad de la ejecucin de las acciones relacionadas con las condiciones de salud de la poblacin y del medio ambiente. Reconocer, evaluar y orientar la demanda de servicios que como grupos de riesgo tienen las familias y la comunidad. Informar, difundir y educar a los usuarios sobre materias de prevencin y promocin de la salud, orientadas a estilos de vida saludables. 3.2.2.1 Asignacin de personal a los equipos de sector La asignacin de personal de salud a cada sector poblacional se realiza entre todos los trabajadores de la microrred y es una responsabilidad del comit de gestin de la microrred. Para ello, se sigue los siguientes pasos: 1. Estimar la carga de trabajo posible en cada sector poblacional, para lo cual se toma como criterios: a. La cantidad de poblacin prioritaria (multiplicando la poblacin de cada centro poblado por un factor relacionado al riesgo identificado durante la calificacin): i. Bajo riesgo : 1 punto
28 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

ii. Mediano riesgo : 2 puntos iii. Alto riesgo : 3 puntos b. La dificultad de acceso a cada centro poblado en los medios de transporte habitual, tomando los mismos criterios que los usados en la calificacin de las comunidades, ponderndolos de la siguiente manera: i. Bajo riesgo (menos de 1 hora) : 1 punto ii. Mediano riesgo (de 1 a 3 horas) : 2 puntos iii. Alto riesgo (ms de 3 horas) : 3 puntos Usando la siguiente matriz:
Cuadro N 6. Matriz de estimacin de carga de trabajo por sector SECTOR CENTRO POBLADO Poblacin Calificacin de riesgo (1 - 2 3) Riesgo de acceso (1 - 2 3) Puntaje de carga de trabajo por comunidad Puntaje de carga de trabajo por sector

1 2 3 4

2. Determinar el nmero de trabajadores en cada sector poblacional: a. Determinar el porcentaje aproximado de trabajadores en cada sector poblacional, dividiendo el puntaje de carga de trabajo por sector obtenido entre la suma del puntaje total de carga de trabajo de todos los sectores poblacionales de la microrred. b. Multiplicar el nmero total de trabajadores de salud que realizarn actividades extramurales por el porcentaje obtenido para cada sector poblacional; ello dar el nmero aproximado de trabajadores en cada sector. 3. Distribuir el personal entre los sectores poblacionales: a. Distribuir de manera homognea al personal profesional entre todos los sectores poblacional (al menos un mdico y una enfermera u obstetriz). b. Distribuir de manera proporcional al personal tcnico hasta completar el nmero requerido en cada sector poblacional. c. Efectuar los ajustes que se requieran de acuerdo a criterios locales.
3. Organizacin del trabajo extramural 29

3.3

Preparacin del trabajo extramural La organizacin y preparacin del trabajo extramural implica diferentes actividades que son de carcter permanente: Recoleccin de informacin bsica. Captacin, identificacin y calificacin de personas, hogares y comunidades del mbito, e identificacin de riesgos. Organizacin de la admisin integral.

3.3.1 Recoleccin de informacin bsica del sector La recoleccin de informacin bsica de cada sector poblacional es uno de los primeros aspectos a desarrollar. Esta informacin es esencial para poder tener conocimiento sobre la realidad de los sectores en trminos de aspectos geogrficos, demogrficos, sociales y de salud, y de esta manera poder establecer las prioridades del trabajo extramural y organizar las actividades sanitarias locales. Est informacin se ir recogiendo progresivamente, precisando y ampliando la obtenida de manera inicial durante la delimitacin de los sectores poblacionales. Ello se realizar durante el trabajo de campo cotidiano, a travs de la observacin directa y la relacin con las organizaciones comunales del sector. Con la informacin se busca: Identificar el mbito geopoblacional de la jurisdiccin. Realizar un inventario de recursos humanos y sociales: o Qu se tiene? o Con qu se cuenta?
Cuadro N 7. Informacin bsica del sector requerida

Comunicacin y caractersticas geogrficas

Caractersticas demogrficas

Ubicacin de los centros poblados. Accidentes geogrficos (cerros, ros, lagunas, etc.). La organizacin interna del espacio comunal (Asentamientos, urbanizaciones, sectores, poblados anexos, caseros etc.) y el nmero de manzanas. Principales vas internas y distancias en horas o kilmetros: - Al establecimiento de salud local y al centro de salud o hospital de referencia - a la capital de distrito o de provincia Medios de comunicacin Nmero de familias Nmero de habitantes (total, por sexos y por edades) Numero de nios menores de 5 aos y de 1 ao Nmero de MEF Numero de gestantes
Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

30

Servicios pblicos o privados

Caractersticas sociales

Caractersticas sanitarias

Escuelas (CEI, PRONOEI, etc.) y Wawa Wasi Agencias de transporte ONG Locales comunales Iglesias Defensora del Nio y Adolescente Tugurizacin, hacinamiento y vivienda precaria Organizaciones comunales: tipo de organizaciones comunales Organizaciones sociales Locales de reunin UROC y botiquines Promotores(as), parteras(os) y otros agentes tradicionales de salud Principales fechas del calendario local reas de pandillaje y de venta o consumo de drogas Basurales, rellenos sanitarios y zonas de contaminacin ambiental Criaderos de animales y nichos ecolgicos Mercados y centros de abasto Fbricas Abastecimiento de agua, acequias y sistema de desage Focos de infeccin Zonas vulnerables a contingencias

3.3.2 Confeccin del croquis del sector En el croquis del sector poblacional se desarrolla la representacin simplificada de las principales caractersticas demogrficas, sociales, geogrficas, sanitarias y de servicios, de la poblacin o comunidades comprendidas en el sector. El croquis es un instrumento que se debe actualizar permanentemente, con la informacin obtenida de la observacin directa en el trabajo de campo cotidiano. El croquis del sector es un instrumento de identificacin de la distribucin de la poblacin usuaria en relacin a determinados riesgos y sirve de referencia grfica para la planificacin de las actividades del establecimiento. La elaboracin del croquis del sector es diferente si se trata de una zona urbana o rural: Zona urbana: se requiere un plano de las calles y manzanas del sector poblacional, donde se representa los principales datos de la informacin bsica del sector obtenidos.
Zona rural: se necesita elaborar un croquis general del sector con la ubicacin precisa de los centros poblados, su ruta de transporte y distancia al establecimiento de salud, la calificacin y el nmero de habitantes de cada comunidad. Luego se elabora un boceto de cada centro poblado con la informacin ms relevante (en el siguiente grfico se muestra un ejemplo de un boceto de un centro poblado en una zona rural).

3. Organizacin del trabajo extramural

31

Grfico N 9. Croquis intergral para la vigilancia del sector

2 1

+ 5
6 4 7 9 8

: Nio menor de 5 aos : Gestantes : MEF Poblacin Total : Focos de Riesgo: excretas, aguas,contaminadas, basuras zonas de extrema pobreza Escuela Letrina Agua potable Rio Camino carrozable

LEYENDA:

= Casa Numerada = Casa ACS = Casa de Partera

UROC = URO Comunal

+ + + = Cementerio

Fuente: PSNB. Manual de trabajo extramural. Septiembre 2000.

Los aspectos importantes a desarrollar en el croquis son: En el croquis se delimita las reas de los sectores priorizados. Identificacin de elementos de riesgo medioambiental, social y epidemiolgico. Esta es una primera aproximacin. Se sealan en el mapa los aspectos mejor identificados y de mayor trascendencia. Identificacin de organizaciones comunales.

3.3.3 Identificacin y calificacin de hogares del sector Es importante tener en cuenta que el establecimiento de salud y su personal tienen la responsabilidad de la salud de toda la poblacin de su jurisdiccin; por lo que se debe buscar la captacin de todas las familias para mejorar las coberturas de atencin. Es importante que ningn individuo de los grupos prioritarios (nios y mujeres) deje de recibir el paquete atencin integral que le corresponda. La captacin tiene como objetivo la identificacin y calificacin de la poblacin (individuos y familias) del mbito de responsabilidad. Sin embargo, se debe recordar que la misin principal de los servicios de salud pblicos es brindar las atenciones bsicas a la poblacin, dando prioridad a las poblaciones pobres, con la finalidad de mejorar sus niveles de salud y disminuir as las grandes desigualdades existentes en nuestro pas. La ley general de salud establece que el Estado interviene en servicios de atencin mdica con arreglo a principios de equidad y que el financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pblica y a subsidiar total o parcialmente la atencin mdica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro rgimen de prestaciones de salud, pblico o privado20.

20

32

Congreso de la Repblica: Ley General de Salud; Ley N 26842, numerales VI y VIII del Ttulo Preliminar. Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Para identificar los hogares prioritarios se debe aplicar la ficha de empadronamiento del hogar encuesta de SISFOH (Anexo N 4) a los pobladores residentes del mbito. Lo ideal para realizar la calificacin de las familias es comprobar las condiciones del hogar durante el empadronamiento de la poblacin. ptimamente se debera tener el empadronamiento de todos los nios y mujeres de la comunidad, identificando tambin a las familias de riesgo; para poder realizar un adecuado seguimiento de su poblacin. Para ello, los establecimientos pueden realizar las estrategias ms adecuadas, entre las que se puede mencionar: Tcnico de saneamiento ambiental. Empadronamiento de toda la poblacin. Empadronamiento circunscrito a las zonas de riesgo o durante las visitas a los hogares. Llenado de las fichas de encuesta durante las vistas domiciliarias como parte del trabajo extramural regular. Llenado de la encuesta familiar (filiacin) a los usuarios que acudan al establecimiento para atencin intramural (pgina 2 realizada en la unidad de admisin y pgina 1 por medio de una visita domiciliaria programada).

3.3.4 Organizacin de la Admisin Integral: El trabajo extramural requiere un ordenamiento de las historias clnicas de los individuos residentes por hogar, para de esta manera poder realizar el seguimiento de los miembros de la familia y de su vivienda. Por ello, es necesario el reordenamiento de Unidad de Admisin y de su archivo para poder brindar una atencin integral. Ello implica poder agrupar las historias clnicas de todos los miembros de un hogar dentro de la carpeta del hogar (Anexo N 6). Cmo organizar el sistema de archivo de admisin integral? La manera ms adecuada de almacenamiento de las carpetas del hogar de los usuarios residentes es por centros poblados (separndolos adecuadamente para facilitar su ubicacin) y dentro de cada uno ordenados de manera creciente. Estos files, subdivididos en bloques de 40 a 50 carpetas por separadores, deben mantenerse en estantes metlicos, acondicionados de acuerdo al espacio de cada unidad de admisin y al movimiento de historias que tiene cada establecimiento de salud. Por otro lado, en la parte inferior derecha de la carpeta del hogar, se colocar el nmero de la carpeta y en la parte superior derecha los apellidos y nombres del jefe del hogar. Esta opcin permite ubicar fcilmente las historias cuando se desee efectuar visitas domiciliarias o efectuar el seguimiento de un sector poblacional. Dentro de la carpeta del hogar se almacenar todas las historias clnicas individuales de sus miembros. Las historias clnicas de los usuarios que no sean residentes de la jurisdiccin deben almacenarse individualmente en otro estante o espacio, en forma correlativa al nmero de historia clnica.

3. Organizacin del trabajo extramural

33

4. Las prestaciones sanitarias extramurales

21

4.1

Planificacin de las actividades extramurales El proceso de planeamiento de la atencin extramural implica una serie de procedimientos y tareas, cuyos ejes son el monitoreo sanitario de la poblacin y el procesamiento contino de informacin.
Grfico N 10. Procesos involucrados en la prestacin extramural Informacin de campo Seguimiento del sector

Procesamiento y actualizacin de informacin

Evaluacin del avance de presentacin

Programacin de salidas

Salidas de atencin

Preparacin de la salida

Para la atencin extramural se considera la siguiente cartera de servicios: Atencin integral individual en comunidad, en el hogar o en el colegio (nio menor de 5 aos, nio de 5 a 9 aos, adolescente, mujer adulta y varn adulto, adulto mayor y gestante). Seguimiento de casos de enfermedades con riesgo de complicaciones. Captacin y empadronamiento de hogares. Atencin ambulatoria itinerante en brigada.

21 Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre del 2000. 4. Las prestaciones sanitarias extramurales 35

Atencin integral del hogar en comunidad (informacin, inspeccin y control de riesgos del hogar). Campaas de comunicacin comunitaria local. Comunicacin interpersonal grupal (sesiones demostrativas de preparacin de alimentos, etc.). Intervenciones de cambio de comportamiento con poblaciones especficas. Control de brotes epidmicos. Desarrollo de comunidades saludables y municipios saludables. Conformacin de sistema de vigilancia comunal en salud.

4.1.1 Seguimiento del Sector Poblacional: Es el seguimiento que se realiza a la poblacin de un sector poblacional para identificar los requerimientos de atencin extramural, en base a la identificacin de personas y hogares que no han completado los paquetes integrales que les corresponden y para la identificacin de riesgos. La verificacin de la provisin completa del paquete de intervenciones se efecta con listas de chequeo obtenidas del sistema de informacin de salud: Listados de cotejo: son informes en los que se observa el nmero de intervenciones preventivas que corresponden a cada individuo o al hogar, con informacin de identificacin y calificacin. Listados de ausencia: son informes en los que se detalla las personas citadas para la provisin de intervenciones preventivas o de manejo de una enfermedad, que no acudieron luego de un tiempo de espera: o De 24 a 48 horas, cuando se trata de una enfermedad aguda con riesgo potencial de complicacin. o De 1 2 semanas si se trata de una enfermedad crnica o de la aplicacin de intervenciones preventivas primarias. Ambos listados son el principal insumo para el seguimiento y dan lugar al proceso de verificacin que termina en la elaboracin de un requerimiento de salidas para trabajo extramural con el cual se elabora la programacin. Esta verificacin peridica de los listados de cotejo y de los listados de ausencias debe ser realizada por el coordinador de equipo de cada sector poblacional con sus familias asignadas, por lo menos una vez por semana.

36

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Grfico N 11. Proceso del seguimiento del sector INSUMOS Listados de cotejo Listados de ausencias Informacin de vigilancia epidemiolgica Identificacin de personas y hogares Identificacin de riesgos Asignacin de prioridades Definicin de intervenciones Consolidacin de la informacin PROCESO Seguimiento del sector PRODUCTOS Requerimientos de atencin extramural

4.1.2 Programacin de las salidas: Cada coordinador de sector poblacional alcanza los requerimientos de atencin extramural al responsable del rea de trabajo extramural, quien consolida los requerimientos, hace el clculo de necesidades del personal, precisa las prioridades y elabora el programa de salidas. La elaboracin del programa de salidas debe contar con informacin sobre disponibilidad de personal y sobre criterios de programacin de atenciones extramurales. Para definir la prioridad en la visita domiciliaria, se usa criterios de riesgo: Riesgo epidemiolgico: Las familias que tengan un miembro con una enfermedad transmisible o de notificacin obligatoria tendrn prioridad en la atencin, as como los hogares de zonas de endmicas de enfermedades sujetas a control. Riesgo de letalidad: Aquellos individuos en regular estado general o propensos a complicaciones deben tener prioridad en la atencin domiciliaria (por ejemplo: alto riesgo obsttrico, desnutricin moderada y severa, pacientes en re- tratamiento para tuberculosis, neumona en nios, etc.) Riesgo por pobreza: Los extremadamente pobres tienen mayor prioridad, seguidas de los pobres; as como aquellos hogares que tienen factores de riesgo modificables (servicios bsicos, etc.).

4. Las prestaciones sanitarias extramurales

37

Grfico N 12. Proceso de programacin de salida

INSUMOS
Requerimientos de atencin extramural Disponibilidad de personal

PROCESO
Programacin de salidas

PRODUCTOS
Programa de trabajo extramural o programa de salidas

Consolidacin de requerimientos Clculo de requerimientos de personal e insumos Evaluacin de la disponibilidad Definicin de prioridades Formulacin de Programa de Salidas

4.1.3 Preparacin de la salida: Consiste en separar las historias clnicas familiares y preparar los recursos materiales (equipos, instrumental, insumos, formatos, etc.) que usar el personal programado para la salida extramural. Es importante que esta preparacin incluya la realizacin de reuniones de coordinacin tanto con el personal de salud, como con los agentes de salud comunitarios y los lideres comunitarios en relacin al tipo de actividad a realizar.
Grfico N 13. Proceso de preparacin de salida

INSUMOS
Programa de 4.1.4 trabajoSalida extramural

PROCESO
de la salida

PRODUCTOS
preparados

Preparacin o jornadas de atencin extramural: Implementos

Separacin de las historias clnicas familiares Preparacin de equipos, instrumental e insumos Reuniones de coordinacin con el personal y ACS Actividades de coordinacin con lderes comunales.

De acuerdo a las indicaciones del programa de salidas, las personas o los equipos que realicen el trabajo extramural, realizarn las visitas a los hogares, las organizaciones o instituciones o a focos extra familiares en los cuales puedan encontrarse presentes factores de riesgo (mercados, centros de venta de alimentos, comedores, fuentes de agua, etc.), debindose para esto ltimo incorporar a un representante del gobierno local, ya que segn norma se encuentra actualmente en el mbito de sus funciones. El resultado son hogares (personas y familias) y focos intervenidos. Esta informacin se presenta en el registro de atencin extramural.
38 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Grfico N 14. Proceso de jornada de atencin extramural

INSUMOS
Implementos preparados Personal capacitado

PROCESO
Salida o jornada de atencin extramural

PRODUCTOS
Hogares y focos intervenidos Registros y formatos llenos

(Regulados por el programa de salidas y los protocolos de atencin extramural

Presentacin en el lugar de la intervencin Descarte de situaciones de inasistencia Levantamiento de la Informacin Provisin complementaria de atenciones Intervencin sobre elementos de riesgo Provisin de mensajes de IEC Registro y llenado de formularios

El equipo de sector poblacional deber realizar coordinaciones con las organizaciones de base, lderes comunales, presidentas del club de madres, vaso de leche, asistenta sociales comunales, informantes claves, organizacin de agentes comunitarias de salud, comit multisectorial y otros. De acuerdo a la programacin de salidas los equipos de trabajo extramural realizan visitas a personas, familias, organizaciones comunales, instituciones locales, agentes comunitarios de salud, y otros; presentndose en el lugar de intervencin y priorizando su atencin a los grupos de riesgo, focos de riesgo y micro reas de familias de riesgo, atendiendo el dao, proporcionando mensajes de educacin y comunicacin para la salud segn la intervencin, supervisa el sistema de vigilancia comunal en salud manejado por los agentes comunitarios y actores claves.

4.1.5 Procesamiento y actualizacin de informacin: Los registros y formatos llenados como parte de la atencin extramural (a los que se le agregan los formatos y registros de la atencin intramural cotidiana) son revisados para ser procesados. El coordinador de equipo de sector poblacional realiza la revisin de los registros, incorpora la informacin complementaria brindada por los agentes comunitarios de salud (nacimientos, migraciones, muertes, educacin brindada y otros eventos relevantes); con esta informacin se procesa y actualiza la base de datos poblacional, sistema de referencia y contrareferencia comunal, informacin de atencin y acciones realizadas, y prepara y presenta los informes al responsable del rea de trabajo extramural.

4. Las prestaciones sanitarias extramurales

39

Grfico N 15. Procesamiento y actualizacin de la informacin

INSUMOS
Registros y formatos llenos de atencin intramural Registro y formatos llenos de atencin extramural

PROCESO
Procesamiento y actualizacin de informacin

PRODUCTOS
Listado de cotejo Listados de inasistencias Informes de evaluacin

Revisin de registros ( control de calidad del registro) Recepcin de informacin complementaria Digitacin y procesamiento Elaboracin de listados Preparacin de informes

Los listados de cotejo y listados de inasistencias o ausencias a las cita se elaboran de manera regular (cada da o cada una o dos semanas) con la finalidad que el equipo de sector poblacional o el responsable de la programacin de salidas los incorpore como requerimientos de atencin extramural.

4.1.6 Evaluacin del avance de la prestacin: Los informes peridicos de avance de la prestacin permiten el seguimiento de las metas de atencin relacionadas al trabajo extramural. Los avances de la prestacin se controlan evaluando los puntos crticos en el desarrollo de las metas de atencin y de calidad de la atencin. Este proceso esta a cargo del responsable del rea de trabajo extramural, con el jefe de la microrred y el comit de gestin, los que realizan el seguimiento al proceso de la atencin extramural mediante la evaluacin de determinados indicadores en los informes de avance de la prestacin.
Grfico N 16. Proceso de la evaluacin de la prestacin

INSUMOS
Informes de avance Observaciones de ejecucin de indicaciones

PROCESO
Evaluacin del avance de la prestacin

PRODUCTOS
Observaciones e indicaciones Reprogramacin de actividades

Valorizacin de los indicadores Identificacin de puntos crticos Definicin de deficiencias Formulacin de observaciones e indicaciones Aplicacin de las indicaciones Observacin y evaluacin del cumplimiento
40 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Se debe identificar las fortalezas y debilidades, el cumplimiento de la programacin, las coberturas, la produccin de servicios, los indicadores, los puntos crticos y las deficiencias. Los productos de este proceso permiten efectuar observaciones o indicaciones que la gerencia formula al personal para introducir mejoras, o el replanteamiento del plan de produccin de servicios.

4.2

Instrumentos del trabajo extramural Los instrumentos son herramientas metodolgicas que permiten implementar los diversos procesos del trabajo extramural, as como el registro sistemtico de los productos alcanzados.
INSTRUMENTOS PARA LA PRESTACIN SANITARIA EXTRAMURAL

a) b) c) d) e) f) g)

Sistema de informacin poblacional Listados de apoyo a la atencin extramural Protocolos de atencin extramural El programa de salidas Formatos y registros de salidas Indicadores de seguimiento y evaluacin Criterios de evaluacin

El sistema de informacin poblacional es un instrumento que atraviesa el conjunto del trabajo extramural y ha tenido un particular desarrollo en el Captulo 2 del presente documento. En relacin con la prestacin sanitaria, estos instrumentos cumplen requerimientos especficos.

4.2.1 Protocolos de atencin extramural Las atenciones extramurales deben estar orientadas por protocolos estandarizados por actividad, de acuerdo al tipo de atencin de salud que se brinda. Estos protocolos normalizan las siguientes atenciones: Atencin integral del nio menor de 5 aos en comunidad. Atencin integral de la mujer en comunidad. Atencin del nio de 5 a 11 aos en comunidad y en escuelas. Atencin del parto en comunidad. Atencin integral de riesgos en el hogar. Visita de control de casos de TBC y enfermedades metaxnicas. Saneamiento ambiental en la comunidad. Inspeccin de la calidad de yodacin de la sal. Eliminacin de canes y roedores, vacunacin de canes. Control de vectores.

4. Las prestaciones sanitarias extramurales

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4.2.2 Formatos y registros de salidas Permiten consignar la informacin obtenida en la atencin extramural, la que servir para actualizar las bases de datos poblacionales, evaluar el desempeo del personal y la produccin de servicios. Se consideran dos tipos de registros: Ficha de intervenciones realizadas. Registro de actividades realizadas.

4.2.3 Indicadores de seguimiento y evaluacin Permiten medir el nivel de proteccin alcanzado por la poblacin (personas, familias y comunidades). Incluye los siguientes niveles y categoras de proteccin: Familias saludables: aquella en la que sus integrantes se encuentran en la bsqueda continua de su bienestar fsico, psquico, social y mantienen condiciones favorables para preservar y fomentar el desarrollo adecuado inherente a cada etapa de la vida de cada uno de sus miembros, respetando su dignidad, expectativas y necesidades, viven en armona, paz, resolviendo adecuadamente los conflictos entre sus miembros y en un entorno que apoye a la salud; son responsables de sus decisiones individuales y familiares, promoviendo principios, valores as como actitudes positivas para la vida. Comunidades saludables: es aquella comunidad con capacidades para tomar decisiones, negociar e intervenir y resolver sus problemas de salud y proyectarse hacia el desarrollo integral de la comunidad. Vivienda saludable: aquella que dispone de una infraestructura adecuada para proteger a sus habitantes de las inclemencias del clima y darles seguridad, dispone de un espacio mnimo habitable por miembro (10m segn normas de la OMS), tiene suficiente ventilacin, dispone de agua segura y saneamiento bsico, est ordenada y limpia, tiene una mnima contaminacin por el humo, no tiene animales domsticos en su interior.

4.2.4 Criterios de evaluacin Los criterios de evaluacin son desarrollados en funcin de indicadores que miden el grado de provisin de la atencin, a fin de orientar la toma de decisiones y relacionar los productos de cada intervencin con los resultados en trminos de mediciones de impacto.

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

5. Concertacin sanitaria local

22

La concertacin sanitaria local comprende las actividades propias del personal de salud como soporte tcnico en el proceso de salud de una poblacin, con la finalidad de lograr comunidades saludables y promover la responsabilidad compartida con los gobiernos locales por la salud, concentrando los esfuerzos de todas las organizaciones e instituciones locales en torno al cuidado y promocin de los estados de salud y el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin de un espacio territorial especfico. Se busca que cada institucin desarrolle las funciones que le correspondan: los municipios en la gestin de la atencin primaria de salud y el saneamiento bsico, el sector educacin en promover estilos de vida ms saludables, la comunidad en el auto-cuidado, etc.; y que las acciones que realizan, tengan mayor consistencia tcnica y social y logren un mayor impacto. Para ello, es necesario desarrollar actividades de asistencia tcnica (orientacin y asesoramiento) para generar capacidades en las diferentes instituciones u organizaciones locales y la gestin para la articulacin de las redes asistenciales con las redes sociales e institucionales, expresadas en planes de desarrollo local y en acciones concertadas en defensa de la salud. Las actividades bsicas de concertacin sanitaria local son de tres tipos: 1. Promocin de la participacin comunitaria y social. 2. Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional. 5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social: La participacin comunitaria es una estrategia de intervencin que facilita la colaboracin de los diferentes grupos organizados de la comunidad, a fin de que ejerzan liderazgo en los procesos de cambio a comportamientos saludables, de manera organizada, coordinada y activa; esto es, asumiendo su corresponsabilidad en la planificacin, implementacin, ejecucin y evaluacin de las acciones de salud local. A travs de este tipo de participacin la comunidad organizada cumplir con su derecho ciudadano de vigilar por la calidad de los servicios de salud que se les brinda y con su deber de velar por el cumplimiento de los compromisos que la familia y la comunidad asumen para mejorar y mantener comportamientos saludables. La promocin de la participacin comprende:

22 Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre del 2000. 5. Concertacin sanitaria local 43

Promocin de la planificacin local: orientada al desarrollo y fortalecimiento de las capacidades de los lderes comunitarios en la planificacin, seguimiento y evaluacin de las acciones de salud local. Desarrollo de actividades con agentes comunitarios de salud (ACS): ellos desempean un rol fundamental, ampliando la red de proteccin de la salud de las familias y comunidades, al mismo tiempo que permiten una interlocucin directa de los servicios con los usuarios. Por su pertenencia a las organizaciones comunales, pueden liderar las demandas y expectativas de la poblacin. Los ACS, son voluntarios designados por las organizaciones sociales, que los servicios de salud capacitan en actividades bsicas de salud de la poblacin, en aspectos preventivos promocionales y actividades educativo comunicacionales, de acuerdo a las demandas y necesidades locales. Vigilancia y promocin de los derechos de los usuarios: a travs de la provisin de informacin sobre prioridades, riesgos y actividades de salud de los servicios en el nivel local, y el fortalecimiento de las organizaciones comunales para el desarrollo y promocin de condiciones de calidad que garanticen los derechos de los usuarios. El proceso alrededor del cual se logra la participacin es la formulacin, ejecucin y evaluacin de los planes de desarrollo local, el cual facilita el papel del sector en las localidades, afianzando su rol rector en interaccin con el conjunto de los actores sanitarios, a fin de modificar los factores causales inmediatos y mediatos que afectan la salud de las poblaciones. 5.1.1 Promocin de la planificacin local

Es preciso sealar que la planificacin local, comunitaria y social, debe darse en un contexto de concertacin sanitaria, involucrando a los diversos actores, con algn nivel de responsabilidad en relacin con la salud y el desarrollo, para la planificacin local en salud o para insertarse en la planificacin local del desarrollo. Este proceso debe ser liderado por el gobierno local, en los mbitos de las microrredes y la jurisdiccin de los establecimientos de salud, cuyo rol en este proceso debe ser definir concertadamente las prioridades sanitarias y las principales intervenciones correspondientes a ellas. Adems, debe facilitar el acercamiento entre los diversos actores, proporcionando el soporte tcnico, metodolgico y logstico necesario para su desarrollo. La concertacin sanitaria supone: La construccin de un espacio de representacin en torno a los temas de la salud. Sumar voluntades y compromisos de los distintos actores. Establecer objetivos, metas y actividades concretas, sumando los recursos para fines comunes. Llegar a consenso sobre los diversos niveles de interpretacin o de percepcin que puedan existir, relacionados a los problemas de salud.

La participacin comunitaria en salud opera a travs de diferentes procesos y actividades en los cuales se garantiza la incorporacin de las demandas y prioridades comunales en los planes y
44 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

en la ejecucin de actividades para el cuidado de la salud en coordinacin con diferentes actores institucionales- para la obtencin de resultados sanitarios que mejoren las condiciones de vida de la poblacin.

5.1.2 Desarrollo de actividades con Agentes Comunitarios de Salud (ACS) Las actividades a desarrollarse en conjuncin con los ACS estn especificadas en el Manual del agente comunitario de salud de la Direccin General de Promocin de la Salud.

5.1.3 Vigilancia y promocin de los derechos y responsabilidades de los usuarios de servicios de salud La finalidad de la promocin de los derechos ciudadanos en salud es la de facilitar el ejercicio ciudadano en salud empoderando a usuarios y prestadores y garantizando la sostenibilidad de servicios de salud con calidad. El objetivo es generar conciencia y participacin ciudadana entre prestadores y usuarios de servicios de salud en las zonas de accin de las microrredes y establecimientos de salud, de modo que se impulse un cambio de actitud en la provisin y uso de los servicios de salud, que facilite la implantacin de procesos de comunicacin y reconocimiento asertivos, desde un enfoque preventivo e integral de la salud. La persona humana es el sujeto central del desarrollo23. Las personas son tanto usuarios como prestadores de salud; ambos integran redes sociales, sea la red comunitaria en el primer caso o la red de servicios de salud en el otro; seres humanos rodeados de un entorno familiar y de una instancia mayor llamada comunidad. Los diferencia y caracteriza su rol dentro de la sociedad. A fin de consolidar un ejercicio activo de la ciudadana en salud, ellos requieren de una informacin adecuada, de la problemtica de salud de su mbito. Para ello, es necesario que identifiquen y tengan acceso a la creacin de opciones, as como ser participantes activos de un proceso de construccin de responsabilidades. La vigilancia y promocin de los derechos ciudadanos de los usuarios de servicios de salud requiere la generacin de condiciones tanto a nivel de la comunidad y los individuos, como en los prestadores de servicios de salud.

5.1.3.1 Objetivos En la comunidad: Generar conciencia y participacin en los usuarios de servicios y en las redes sociales con la finalidad de que ejerciten su ciudadana en salud en los espacios de entrega de los servicios.

23 Carta de principios de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo. El Cairo, Egipto, 1994. 5. Concertacin sanitaria local

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Identificar o generar espacios o mecanismos de conciliacin y negociacin en las redes sociales, para la vigilancia, evaluacin y transformacin de las condiciones de calidad de la prestacin de servicios de salud, bajo el pleno respeto de los derechos ciudadanos en salud y un enfoque de interculturalidad.

En los servicios de salud: Desarrollar responsabilidades de informacin, respeto, seguridad y privacidad en los prestadores, que permitan escuchar e interpretar las necesidades y demandas de los usuarios de los servicios de salud, adecuando la calidad de prestacin y preparando a los usuarios para el uso de servicios.

5.1.3.2 Estrategias Las estrategias planteadas para el desarrollo que garanticen el respeto y promocin de los derechos de los usuarios en salud son: Empoderamiento a prestadores y usuarios para la provisin y el uso de servicios de salud. Promocin del enfoque de educacin ciudadana en salud en los lderes de opinin de los prestadores y usuarios de servicios. Promocin y motivacin de la participacin en espacios de interrelacin ciudadana en salud entre prestadores, usuarios y sus redes sociales.

5.2

Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional Un papel esencial de los servicios pblicos de salud en la comunidad debe ser promover la concertacin sanitaria local, intersectorial e interinstitucional, buscando promover las responsabilidades y las funciones que a cada institucin le corresponde dentro de la salud de la poblacin (otras entidades del estado, organizaciones comunales, gobiernos locales, instituciones privadas, etc.), incorporando criterios tcnicos para la ejecucin de las actividades de salud, adecuados a las realidades institucionales de los actores y realidades culturales de las comunidades. La concertacin sanitaria se desenvuelve en funcin del consenso obtenido en un Plan Local de Salud y tiene que ver con la oportuna y correcta ejecucin de actividades en trminos cualitativos y cuantitativos. Su accin se ejercita en una relacin de monitoreo, supervisin y asistencia tcnica, con cada uno de los actores sociales inmersos en la ejecucin del plan. Es un proceso dinmico de relacin horizontal con cada uno de los actores, que evidencia, promueve y desarrolla sus responsabilidades y potencialidades con el fin de obtener los resultados sanitarios de la aplicacin de intervenciones sanitarias.

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

5.2.1 Objetivo Este proceso busca asegurar que las intervenciones para el mejoramiento de la salud en los mbitos comunales y producidas por diversos actores sociales, sean consistentes con las orientaciones polticas (lineamientos, prioridades nacionales, regionales y locales de salud), con las especificaciones tcnicas de calidad (protocolos, normas, estndares, desempeo apropiado) y con las realidades culturales diversas existentes (servicios adecuados culturalmente).

5.2.2 Estrategias: Integracin funcional con los actores sociales: a travs de la creacin de espacios de coordinacin y asistencia tcnica con cada uno de ellos, de modo que se puedan detectar deficiencias, problemas o carencias para proporcionarles los conocimientos, mtodos, instrumentos y recursos necesarios para el mejor cumplimiento de sus responsabilidades y compromisos dentro del plan de desarrollo local. Estos espacios son instancias que buscan mejorar las opciones estratgicas de intervencin de cada uno de los actores as como la calidad tcnica de sus actividades. Permite la generacin de orientaciones generales y especficas de intervencin (salud del nio, mujer, escolar, saneamiento, etc.) para cada actor social y para las acciones coordinadas de salud entre diferentes actores. Incremento de la transparencia de los actores sociales: a travs de la difusin de sus funciones, responsabilidades y actividades dentro del plan de desarrollo local, con el fin de valorar el aporte de todos a la mejora de la situacin de salud, y servir como un incentivo para el desarrollo de nuevas potencialidades en la comunidad. Desarrollo de acciones coordinadas: se establecen planes y programaciones en las que participan diferentes actores sociales para el logro de metas y resultados en reas especficas (comprendidas en el plan). As por ejemplo, para las actividades en el grupo escolar se debe establecer actividades, responsabilidades y recursos de los establecimientos de salud con los responsables del sector educacin en la comunidad y con los profesores en cada institucin educativa, para viabilizar el plan. Igualmente ocurre para las intervenciones en adolescentes, mujeres, gestantes, saneamiento ambiental, control de TBC, malaria, etc.

5.2.3 Actividades: Las actividades orientadas a la concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional son: Actividades intersectoriales e interinstitucionales: o Promocin de la responsabilidad de ambientes y conductas saludables en espacios pblicos, incluida dentro de la estrategia de municipios saludables. o Promocin de la responsabilidad de educacin sanitaria bsica en centros educativos, incluida en la estrategia de escuelas saludables. o Promocin de la responsabilidad de las actividades de saneamiento ambiental de los municipios y otros sectores estatales.
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5. Concertacin sanitaria local

o Articulacin con redes sociales en el mbito de accin de los servicios de salud. o Desarrollo de sistemas de vigilancia y referencia comunal. o Apoyo tcnico para el cumplimiento de normas sanitarias. Articulacin de redes sociales: estas actividades se desarrollan en torno al plan de desarrollo local24, permitiendo la articulacin de las redes sociales con los servicios de salud, potenciando sus actividades en salud y de las instituciones que laboran en el mbito local. 5.2.3.1 Actividades intersectoriales e interinstitucionales Existen diversas entidades y dependencias del Estado, a nivel sectorial y a escalas regional departamental y municipal local, que organizan sus actividades en reas relacionadas con la problemtica de la salud. Uno de los objetivos del trabajo extramural es propiciar la concordancia de estas actividades, potenciando los recursos, mejorando la eficiencia, incrementando la productividad y evitando la duplicidad y dispersin. Adems existen otras instituciones privadas y aquellas sin fines de lucro (ONG, iglesias, etc.) que intervienen en reas relacionadas con la salud, a travs de programas y proyectos que no siempre estn coordinados con el sector a nivel local. Las principales actividades intersectoriales corresponden a los aspectos de: Promocin de la responsabilidad para la generacin de ambientes y conductas saludables en espacios pblicos: orientada a mejorar las condiciones de salubridad e higiene, disminucin de la contaminacin local y seguridad ambiental, en lugares de expendio pblico de alimentos, escuelas, establecimientos de salud, lugares de espectculos, etc. Comprende acciones de asistencia tcnica y capacitacin en normas tcnicas, procedimientos de control y prevencin de plagas (ratas, insectos, etc.), normas de higiene ambiental y personal, etc., al equipo del municipio. Promocin de la responsabilidad de educacin sanitaria bsica en centros educativos: busca proporcionar a los profesores y funcionarios del sector educacin, los contenidos, mtodos e instrumentos para que eduquen a los escolares en aspectos de salud para la adquisicin y promocin de hbitos saludables (higiene, alimentacin, salud sexual, prevencin de violencia, prevencin de accidentes, derechos en salud, etc.), dentro de la estrategia de escuelas saludables, contribuyendo al desarrollo humano integral de los estudiantes de la comunidad educativa25. Promocin de la responsabilidad de las actividades de saneamiento ambiental de los municipios y otros sectores estatales: se realiza a travs de la asistencia tcnica y capacitacin de funcionarios para controlar y disminuir los niveles de contaminacin en la

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24 El plan de desarrollo local, dentro de la estrategia de municipios saludables, es una herramienta para construir oportunidades y capacidades en la poblacin de un determinado mbito territorio, con el fin de mejorar las condiciones de vida. Est dirigido a intervenir sobre las determinantes sociales de la salud. 25 Ministerio de Salud (2005). Direccin General de Promocin de la Salud: Programa de promocin de la salud en instituciones educativas Escuelas saludables. Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

localidad (ruidos, aire, agua, suelos, saneamiento bsico y disposicin de residuos slidos y excretas) Apoyo tcnico en el cumplimiento de normas sanitarias: una funcin de los municipios, con el apoyo tcnico de salud, es la supervisin en el nivel local del cumplimiento de las normas sanitarias existentes. En el nivel del primer nivel de atencin, estas normas estn referidas a la salud ambiental comunal y las normas tendientes al control de la transmisin de enfermedades. Comprende actividades de inspeccin y control de riesgos en el ambiente comunal y lugares pblicos, y corresponden a las atenciones de salud colectiva.

Los principales instrumentos relacionados con las actividades intersectoriales e interinstitucionales son: Mesa de concertacin local. Ficha de registro de actores. Convenios sectoriales. Registro y coordinacin de acciones en salud del sector publico local. a) La mesa de concertacin local La mesa de concertacin se organiza a nivel de la microrred, liderada por el municipio local, con la participacin de las principales instituciones y sectores existentes en dicho mbito. Se forma en un proceso progresivo de incorporacin de actores y reconocimiento de actividades y acciones conjuntas coordinadas. Se pasa de esta forma a un momento posterior de institucionalizacin, cuyas caractersticas dependen de cada realidad local. Es un espacio flexible, de carcter pblicoprivado, donde cada institucin participante mantiene su propia personalidad. La forma de trabajo es el consenso en los objetivos y acciones. b) Ficha de registro de actores Esta Ficha se ha desarrollado como parte de los procesos de planificacin local, como se ha presentando en la seccin previa. c) Convenios sectoriales Los diversos sectores del Estado, cuyas acciones estn relacionadas a la salud y tienen responsabilidades en la localidad, deben mejorar su coordinacin a travs de convenios especficos para actividades complementarias. Este tipo de convenios tiene especial importancia con los siguientes sectores de la administracin central o regional: El sector educacin: en especial capacitacin a docentes, intervenciones educativocomunicacionales a la comunidad educativa, intervenciones sanitarias. El MIMDES. En relacin a los programas de asistencia alimentaria, revalorizacin de la mujer, prevencin de la violencia familiar; El sector agricultura: en seguridad alimentaria, manejo de cuencas, saneamiento animal y control de aguas.
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5. Concertacin sanitaria local

El sector vivienda: en infraestructura de saneamiento. El Ministerio del Interior: en seguridad ciudadana y comisara de la mujer

La coordinacin entre las microrredes y sus establecimientos con el gobierno local adquiere carcter de alianza estratgica, que debe impulsarse desde la alcalda hasta las municipalidades delegadas y agencias municipales. Debe propenderse a establecer convenios que promuevan la participacin vecinal y el desarrollo de servicios de salud municipales, la mejora de actividades de inspectora y control de saneamiento municipal, la mejora y supervisin de los servicios bsicos de limpieza, las defensoras municipales de la mujer y el nio en la prevencin de la violencia intrafamiliar y el maltrato infantil. Debe coordinarse las actividades especficas de salud de los municipios enmarcados en el proceso general de descentralizacin de los servicios de salud pblica. d) Registro y coordinacin de acciones en salud del sector pblico en la localidad. A nivel de la microrred, el rea de trabajo extramural debe llevar el registro de acciones de salud que en el mbito realicen los diversos sectores estatales. Esta constancia de registro deber formar parte del proceso de evaluacin de las respectivas evaluaciones de los sectores. En forma trimestral se realizar un reporte de las actividades coordinadas y realizadas en el mbito, para que la microrred los incluya en sus procesos de monitoreo. Esta informacin servir como insumo para canalizar la demanda que se exprese en los planes de desarrollo local y los planes operativos de la microrred.

5.2.3.2 Articulacin con redes sociales en el mbito de los servicios de salud: Las redes sociales son espacios locales o comunitarios organizados en respuesta a problemas o situaciones especficas. En su desarrollo han alcanzado niveles de experticia y especializacin en las formas y procedimientos ms adecuados para enfrentar dichos problemas. En algunas de estas redes se realizan modalidades de prestacin y promocin de salud, como tambin actividades o intervenciones relacionadas con la salud. stas pueden ser muy simples o tener algn relativo grado de complejidad. En funcin de su conduccin estos son puntos de entrega de servicios organizados tanto por la propia comunidad (botiquines, comedores, etc.), como por instituciones pblicas (municipios, sectores estatales, etc.) o privadas (ONG, iglesias, etc.). El sector salud, a travs de sus redes de servicios y establecimientos, se relaciona con las redes comunitarias e institucionales a fin de apoyar las intervenciones en la atencin de salud y la prevencin de riesgos, brindar asesora tcnica y orientarlas progresivamente en la lgica del modelo de atencin integral de la salud que el sector desarrolla. A travs de esta articulacin se busca:
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Generar procesos de negociacin entre los diferentes actores para la mejora de la salud de la poblacin. Desarrollar experiencias de trabajo interinstitucional e nter-sectorial en el mbito local y potenciar las ya existentes.
Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Dinamizar la relacin entre las organizaciones comunitarias y sus bases con los agentes y establecimientos de salud. Institucionalizar mecanismos de participacin ciudadana en los organismos del sector y en las instancias de gobierno local.

La articulacin busca introducir en el desarrollo habitual de funciones y actividades existentes de estas organizaciones, un conjunto de procedimientos, prcticas y relaciones que incrementen el potencial organizativo y su carcter solidario, realizando o mejorando algn nivel de prestacin sanitaria en correspondencia con sus objetivos, su segmento poblacional y sus capacidades instaladas. Por ejemplo, en el caso de la aparicin de complicaciones en el embarazo en una localidad, estas redes pueden mejorar los mecanismos de referencia a establecimientos de mayor complejidad, compartiendo acciones: la obstetriz detectando signos de alarma en la visita domiciliaria, el municipio proporcionando el vehculo y la gasolina para el transporte, el comit de mujeres encargndose del cuidado y la alimentacin de los nios La relacin de las microrredes y establecimientos de salud con las redes sociales se desarrolla bajo los enfoques de: Adecuacin cultural frente a los conocimientos y prcticas existentes. Autodeterminacin y empoderamiento ciudadano. Corresponsabilidad frente a la salud. Sostenibilidad de las acciones sanitarias. a) Adecuacin cultural frente a los conocimientos y prcticas existentes Este enfoque parte de asumir que el Per es un pas pluricultural, en el cual que se hallan presentes mltiples conocimientos y prcticas que las personan aplican en su vida cotidiana y en la atencin de sus necesidades para hacer frente a las distintas situaciones y momentos de la vida de las personas y sus familias. Diversos autores sealan que estos conocimientos y prcticas constituyen una medicina tradicional, vigente en determinadas zonas de los andes y de la amazona peruana. Su influencia se extiende en diverso grado a las ciudades, por medio de la migracin interna, los flujos del mercado, el comercio y el intercambio cultural. Existen adems, los denominados "saberes populares", que comprenden los conocimientos y prcticas de salud que si bien no constituyen una medicina, forman parte del acervo cultural y de la respuesta social de importantes segmentos poblacionales urbanos a sus problemas de salud. Para el enfoque del trabajo con las redes sociales es necesario conocer, respetar e integrar estas prcticas y saberes, potenciando sus aspectos positivos y tratando de atenuar aquellos aspectos negativos en relacin con los procesos de salud y enfermedad. Al respecto, existen valiosas experiencias desarrolladas por el sector salud en trminos de adecuacin cultural. b) Autodeterminacin y empoderamiento ciudadano Este enfoque se inscribe en los lineamientos del sector de otorgar poder a los ciudadanos (empoderamiento), replanteando la relacin de los servicios pblicos con los usuarios. Se afirman los derechos de las personas tanto a recibir una determinada atencin de salud, como a evaluar las caractersticas en que sta se brinda y a elegir el servicio de salud ms adecuado. Por lo tanto, la participacin de las personas, familias y comunidades, en el conjunto de aspectos vinculados
5. Concertacin sanitaria local 51

con los procesos de salud-enfermedad, permitir superar las limitaciones del enfoque tradicional asistencial con beneficiarios pasivos. c) Corresponsabilidad frente a la salud Este enfoque asume que existe una doble vertiente en las responsabilidades sociales ante los procesos de salud/enfermedad: una estatal-pblica y otra personal-familiar-privada. El punto de encuentro de ambas responsabilidades se produce en los espacios comunitarios y locales, a travs de un modelo sanitario que articula y explcita diversos niveles de intervencin dirigidos a las familias, los individuos y las comunidades. d) Sostenibilidad de las acciones sanitarias Un aspecto muy importante es el horizonte de sostenibilidad, es decir, la capacidad que las acciones o intervenciones sanitarias puedan perdurar en el tiempo y desarrollarse sin la presencia de agentes externos a la comunidad. Para ello la propuesta concertada debe guardar las siguientes caractersticas: Guardar correspondencia con los objetivos funcionales y el marco cultural en el que desenvuelve la organizacin comunitaria. Bajo impacto cultural de la introduccin de conceptos, mtodos, tcnicas, materiales y prcticas. Su realizacin no debe significar desproporcionados sobre-costos en tiempo y recursos propios de las organizaciones.

Las lneas de accin de la articulacin con redes sociales corresponden al soporte o apoyo al funcionamiento de las redes, asesora tcnica a las organizaciones, orientacin y direccin en torno al modelo de atencin integral y concertacin de planes y programas (Cuadro N 8).
Cuadro N 8. Lineas de accin y actividades del sector salud con las redes sociales

Lneas de Accin Soporte/Apoyo al funcionamiento

Asesora Tcnica

Orientacin/Direccin al Modelo de Atencin

Concertacin

Actividades Complementar equipamiento bsico Materiales de educacin y comunicacin para la salud Adecuacin cultural Actualizacin programtica Sistema de informacin apropiable Prestaciones individuales Promocin de salud Vigilancia epidemiolgica Monitoreo sanitario Planes de desarrollo local Alianza sanitaria Acciones coordinadas Salud

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

5.2.3.3 Sistema de vigilancia comunal: El sistema de vigilancia comunal en salud es un conjunto de procesos, procedimientos y actividades destinados a observar, controlar y prevenir los problemas, necesidades y otros sucesos que ponen en riesgo la salud de la poblacin. El sistema de vigilancia comunal tiene como objetivos:
Identificar focos de riesgo, micro-reas de familias en riesgo y grupos poblacionales en riesgo. Prevenir situaciones que pongan en riesgo la salud de la comunidad. Vigilar de cerca los grupos que tienen ms riesgo de enfermar y morir. Identificar, atender y hacer el seguimiento y referencia oportunos de casos presentados en la comunidad.

Condiciones para el funcionamiento del Sistema de Vigilancia Comunal: Por parte del establecimiento de salud: Jurisdiccin del establecimiento y sectorizacin de la microrred. Una persona responsable de las actividades extramurales por sector o sectorista designada por la microrred. rea de admisin integral reordenada en funcin de familia, manzanas, viviendas y sectores. Censo comunal o empadronamiento actualizado. Colaboradores claves de la comunidad identificados: dirigentes, promotores, parteras, etc. Sectoristas capacitados.

Por parte de la comunidad: Autoridades comunales (mujeres lderes, dirigentes de organizaciones de base de la comunidad) sensibilizados y motivados, sobre los problemas de salud de la comunidad y la necesidad de contar con un sistema de vigilancia. Un ACS por manzana seleccionado y delegado por la comunidad y capacitado en los procedimientos y uso de instrumentos del sistema de vigilancia comunal, responsable de vigilar un nmero de familias de acuerdo a la realidad. Censo comunal o empadronamiento actualizado.

Actividades del sistema de vigilancia comunal a. Registro de los grupos de riesgo para su control en establecimientos y seguimiento comunal:
5. Concertacin sanitaria local

Nios menores de 1 ao, nios de 1 a 4 aos.

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Nios en riesgo de desnutricin. Gestantes. Mujeres en edad frtil con ms de tres hijos. Pacientes y familias contactos de TBC. Poblacin sin acceso a agua y desage Poblacin en riesgo social: criminalidad, prostitucin, drogadiccin, violencia. Poblacin en zonas de malas condiciones de saneamiento ambiental (basura, excretas al aire libre, fbricas contaminantes, aguas estancadas o contaminadas, deslizamiento de piedras o tierra, etc.). Poblacin con presencia de enfermedades endmicas: malaria, dengue, tifus, bartonelosis, etc.

b. Registro de las madres con nios menores de 5 aos que han recibido orientacin en EDA, IRA, tuberculosis, planificacin familiar y salud materna y otros temas de salud relevantes para la comunidad. c. Registro y seguimiento de los siguientes casos:
Gestantes con riesgos. Casos de IRA , en especial neumona Casos EDA, en especial con deshidratacin Desnutridos, agudos y crnicos Casos de TBC Casos de malaria

d. Deteccin de signos de alarma en los pacientes y oportuna referencia de la comunidad al establecimiento de salud y contrarreferencia del mismo a la comunidad para su seguimiento comunal. e. Provisin de informacin y coordinacin con autoridades locales y organizaciones de la comunidad para que participen activamente en el cuidado de la salud de la comunidad. f. Informacin peridica del ACS al establecimiento de salud de las atenciones y actividades realizadas en su comunidad.

g. Supervisin y capacitacin continuas del ACS por parte del establecimiento de salud, para mejorar los procedimientos y actividades del sistema de vigilancia. h. Mantener actualizados los datos del censo o empadronamiento, informando sobre los nacimientos, las muertes, nuevas familias, personas y familias protegidas y familias que ya no viven en la comunidad.

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Instrumentos para la vigilancia y referencia comunal A continuacin se mencionan los distintos instrumentos necesarios para los sistemas de vigilancia y referencia comunal: Datos poblacionales: Nmero de familias, nmero de nios menores de 5 aos, nmero de gestantes, nmero de mujeres en edad frtil, nmero de nacimientos y nmero de escolares y adultos. Autoridades locales o representantes claves de la comunidad: informantes claves, alcalde, ACS, secretarias de asistencia social comunal, representantes de organizaciones comunales, comits comunales, clubes deportivos, clubes de madres, vaso de leche, organizaciones e instituciones de su comunidad, as como otras personas importantes para la comunidad (parteras, huesero, curandero). Para ello se puede usar la ficha de registro de actores sociales. Poblacin en riesgo: familias extremadamente pobres, que no acceden a los servicios de salud; zonas de la comunidad que ponen en peligro la salud de la poblacin: nmero de viviendas que no disponen adecuadamente la basura y las excretas, fbricas, aguas estancadas o contaminadas, deslizamiento de piedras o tierra etc. Grupos de poblacin para control: gestantes, nios menores de 1 ao y de 1 a 4 aos, nios desnutridos, etc. Casos detectados Referencias y contrarreferencias Registro de datos geogrficos: carreteras, rutas y tipos de vas que comunican al establecimiento de salud, tiempos de acceso y distancias entre centros poblados y el establecimiento de salud, invasiones nuevas, manzanas, etc. Eventos costumbristas: fechas de las festividades celebradas en la comunidad, reuniones importantes etc. Mapas o croquis del mbito sectorizado: Es un instrumento de gestin local en salud, que permite dar una imagen simple y precisa a travs de una presentacin grfica sobre poblacin en riesgo, focos de riesgo, micro reas de familias en riesgo (zonas de extrema pobreza) y la situacin de salud de la jurisdiccin de una microrred, centros de salud, puestos de salud y comunidad. Sirve para la planificacin y la toma de decisiones. 5.2.3.4 Sistema de referencia y contrarreferencia comunal: El sistema de referencia y contrarreferencia comunal es un conjunto de procesos, procedimientos y actividades, realizados por el ACS con apoyo de la comunidad, destinado a asegurar el tratamiento oportuno y adecuado de los usuarios en servicios de salud con niveles de resolucin mayores. Busca garantizar que las personas reciban atencin de acuerdo a un paquete bsico de atencin de salud por etapas de vida, accediendo a los servicios de diferentes niveles de complejidad, desde puntos de entrega en la comunidad a travs de ACS. Permite el seguimiento en la comunidad a cargo del ACS travs de la contrarreferencia remitida por el establecimiento de su jurisdiccin de intervencin. La referencia se realiza a partir del envo del usuario al establecimiento de salud para su atencin ambulatoria, atencin de emergencia o seguimiento, donde el usuario recibe tratamiento e indicaciones del personal de salud para que el ACS realice el seguimiento en la comunidad. Este sistema contribuye a:
5. Concertacin sanitaria local 55

Promover la responsabilidad compartida de salud. Derivacin oportuna de las personas expuestas o con algn nivel de desarrollo de dao o para completar controles de salud (CPN, CRED, etc.) al servicio de referencia mas cercano Alcanzar mayores niveles de continuidad e integridad de las atenciones e indicaciones de salud brindadas. Mejorar la demanda del servicio a las familias con acceso restringido Organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia comunal: a. En el establecimiento:

En los establecimientos se organizarn los servicios de tal manera que se consideren los procedimientos para la referencia comunal y la contrarreferencia como parte de sus fluxogramas. Funciones del establecimiento en la referencia comunal26: Las microrredes, los establecimientos de salud y la comunidad organizada determinarn sus problemas de salud ms importantes, de acuerdo al perfil epidemiolgico de su mbito, para elaborar un listado de signos de alarma y factores de riesgo que los ACS y otras organizaciones deben identificar en una persona para su atencin o referencia. El listado de signos de alarma y factores de riesgo se complementar con las preguntas claves y las observaciones clnicas para su identificacin. La hoja de referencia comunal se adecuar al nivel local, facilitando su uso por los ACS. El responsable del trabajo extramural o de referencias llevar el registro de las referencias de sus agentes comunitarios y otras organizaciones. Actividades: Informacin y sensibilizacin al personal del establecimiento sobre los aspectos bsicos del sistema de referencia y contrarreferencia, haciendo conocer el manejo de los instrumentos. El personal debe estar informado de la prioridad de atencin que requiere la poblacin. Incorporacin de archivos de fichas de referencias comunales, en admisin y triaje, conjuntamente con un consolidado mensual para su evaluacin. Evaluacin de las fichas de referencia por los sectoristas en reuniones semanales o mensuales con los respectivos agentes comunitarios. Atencin prioritaria de los pacientes referidos, en triaje y emergencia. El/la profesional que atiende al usuario/a, es responsable de cumplir con la contrarreferencia. Informacin y orientacin a la comunidad y lderes comunales sobre el funcionamiento del sistema.

56

26 Ministerio de Salud: Norma del sistema de referencia y contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de salud; RM 751. Lima, 26 de Julio del 2004. Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Fortalecimiento e implementacin de los comits de salud que cumplen las funciones de apoyo a la referencia en las comunidades de la jurisdiccin del establecimiento. Gestin con autoridades e instituciones locales (municipio, subprefectura, gobernacin, PNP, MINSA, educacin, agricultura, ONG, iglesia, etc.), los insumos y recursos que faciliten el transporte oportuno de pacientes. Capacitacin a los ACS en el uso fichas de referencia y contrarreferencia comunal. Aprovisionamiento continuo con fichas de referencia comunal a los ACS. Seguimiento, supervisin y evaluacin del sistema a nivel de la comunidad y establecimiento. Asumir la organizacin del transporte y la comunicacin para la contrarreferencia a las comunidades. Capacitacin del comit local de salud/ comit de referencia comunal, para potenciar su participacin en la evacuacin de las emergencias y en el apoyo a la familia de los pacientes referidos. Apoyo con instrumentos (p. e. camillas.) y materiales para la referencia comunal. En la medida de sus recursos, aportar con insumos mdicos, medicinas, combustibles u otros derivados de los programas que cuentan con recursos para el caso (seguro integral de salud, emergencias obsttricas, etc.). Otras que se definan localmente. b. En la comunidad:

La organizacin fortalecimiento de las redes sociales de apoyo en la comunidad constituyen el sustento del sistema para el usuario/a y su familia, por ello debemos contar con un "equipo" de la comunidad liderado por el ACS que asuma con responsabilidad y compromiso las acciones de referencia oportuna al establecimiento de salud y el apoyo a la familia y los bienes de sta, el mismo que se denomina comit de referencia comunal. Si en la comunidad existe comit de salud, de vigilancia de mortalidad materna, etc., se sugerir la incorporacin de las actividades de referencia, a fin de no fragmentar la organizacin comunal, sin embargo es importante la participacin de representantes de todas o la mayora de las organizaciones activas, para lograr el compromiso en la solucin de los problemas comunales. Para fortalecer las redes sociales de apoyo en la comunidad, el comit de referencia comunal ser capacitado en primeros auxilios, desastres y transporte de pacientes, sern adems los responsables de la referencia y transporte de pacientes de emergencia al establecimiento de salud en forma oportuna y adecuada. Funciones del ACS y otras organizaciones en la referencia comunal27: Deber identificar los signos de alarma, peligro, factores de riesgo y daos para la salud en las personas de su comunidad. Llenar la hoja de referencia comunal, dirigida al establecimiento de salud ms cercano.

27 Ibidem 5. Concertacin sanitaria local

57

Informar a los familiares y coordinar con otros actores sociales y con el establecimiento de salud para el traslado del usuario al EESS. Acompaar al usuario durante su traslado al establecimiento de salud de destino, en caso de presentarse signos de alarma. Otras funciones que consideren pertinentes. Actividades que realiza el comit de referencia comunal:

Identificacin y seguimiento de las gestantes, con nfasis en las de riesgo (mapeo). Identificacin, de todos los medios de transporte (pblico y particular) y comunicacin (telfono, radio) que existen en la comunidad y el establecimiento. Se elaborar un mapa de recursos de la comunidad y un registro de propietarios de los vehculos u otros medios utilizados para el transporte de personas que se encuentran en la comunidad, que se consideran como apoyo en caso que se requiera su uso para llegar a los servicios de salud oportunamente. De igual modo se proceder con el registro y ubicacin de los medios de comunicacin (telfono, radio, etc.), que facilitan la comunicacin y las coordinaciones entre el comit y el establecimiento para recibir las emergencias. Los medios de comunicacin posibilitan la informacin constante entre los comits de la comunidad y los establecimientos. La gestin con los propietarios de los recursos de la comunidad y con el establecimiento para la implementacin de medios de transporte bsico (camillas), para el transporte de pacientes en casos de emergencias sobre todo en zonas de difcil acceso geogrfico. Promocin de los servicios y beneficios que ofrecen los establecimientos y la organizacin del apoyo que se brinda a la familia de los/las referidos. Otras que se definan localmente.

Flujo y procedimientos del sistema de referencia y contrarreferencia a. Flujo de referencia comunal (Grfico N 17): En la comunidad Al recibir a un usuario o al visitarlo en su domicilio, el ACS deber identificar el problema de salud y calificar su riesgo, mediante la deteccin de signos de alarma. Si es necesario, el ACS proporcionar los primeros auxilios bsicos; preparar al paciente para su traslado, utilizando para el transporte los medios previamente identificados. Paralelamente se comunicar con el establecimiento de salud a travs del telfono, radio u otros medios de comunicacin para anunciar el envo del usuario. El ACS proceder a llenar la ficha de referencia y contrarreferencia comunal y la entregar al usuario. Apoyar en el traslado del usuario en caso lo necesite. En el establecimiento
58 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Al llegar al establecimiento de salud, el usuario ser atendido inmediatamente en admisin integral, cuyo personal identificar los signos de alarma y lo dirigir al consultorio mdico o a emergencia. Los establecimientos deben dar prioridad y estar preparados para la llegada de los pacientes referidos por emergencias, para su atencin inmediata. En el consultorio, el mdico u obstetriz atender al usuario y recibir la referencia del ACS. El profesional proceder a su examen y evaluacin integral e indicar el tratamiento y los cuidados posteriores en domicilio. Despus de la consulta, el profesional llenar y firmar la contrarreferencia, indicando los cuidados que deben realizarse en la comunidad a cargo del ACS. Entregar la contrarreferencia al usuario, hacindole las recomendaciones para el cuidado del paciente en casa y le indicar que la contrarreferencia ser entregada al ACS de su comunidad. La ficha de referencia y contrarreferencia ser archivada en admisin integral, de acuerdo al sector comunal al que pertenezca el usuario. b. Flujo de contrarreferencia comunal (Grfico N 17): Para continuacin de tratamiento

Es importante la utilizacin del formato respectivo, en ste se deber especificar la labor que cumplir el agente comunitario de salud, en forma clara y precisa sobre dosificaciones y horarios y complementacin con medidas preventivas y uso de medicina tradicional. Evitar en lo posible palabras complicadas o no comprensibles para el agente comunitario. Los grficos para marcar tiene mayores ventajas de comprensin, sobre todo en zonas rurales. Para nueva cita o control

El seguimiento por parte del ACS es fundamental para consolidar el proceso de atencin. Con el seguimiento a la contrarreferencia se garantizar la asistencia del usuario a la prxima cita indicada. Para la contrarreferencia es importante la utilizacin del formato respectivo, en ste se deber especificar la labor que cumplir el agente comunitario de salud, en forma clara y precisa, evitando en lo posible palabras complicadas o no comprensibles para el agente comunitario Los grficos para marcar tiene mayores ventajas de comprensin, sobre todo en zonas rurales.

En lo posible se deber comunicar a los agentes comunitarios todas las contrarreferencias realizadas y evaluarlas en las reuniones peridicas o en el seguimiento y monitoreo en la comunidad.

5. Concertacin sanitaria local

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Grfico N 17. Flujo de referencia y contrarreferencia comunal

COMUNIDAD

ESTABLECIMIENTO 2

Problema/ Necesidad de Salud

Problema Resuelto

Seguimiento del caso Supervisin del ACS

Anlisis / Evaluacin

Registro de la Informacin

Consulta / Captacin ACS

Seguimiento

Contrarreferencia

Atencin por el ACS Referencia de un caso NO EMERGENCIA

Refiere Referencia de un caso DE EMERGENCIA

2
Caso Atendido Tpico

Problema Resuelto

Resuelve?
1
Organizacin del Equipo de evacuacin

Admisin integral

1
Comunicacin para la recepcin Establecimiento Referencia al siguiente nivel

Consulta

Litera Transporte

Comunicacin al siguiente nivel

60

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Ficha de referencia y contrarreferencia La ficha de referencia y contrarreferencia comunal contiene: Datos de la persona derivada, Motivo de la referencia al establecimiento y Indicaciones para la contrarreferencia comunal.

Las fichas son manejadas por los agentes comunitarios de salud capacitados y el personal de salud de los establecimientos.
Cuadro N 9. Fichas de referencia y contrarreferencia

CONTENIDOS DE LAS FICHAS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 1. Datos bsicos de la persona o familia Centro poblado Nombre Edad Sexo Direccin Fecha y hora Motivo de derivacin (sntomas, estado, controles, etc.) Establecimiento de salud de referencia ACS que refiere Fecha y hora Establecimiento de salud receptor Personal de salud que atiende Diagnstico principal Indicaciones de seguimiento del tratamiento y de las orientaciones educativas dadas por el establecimiento de salud

Referencia al establecimiento de salud

3. Contrarreferencia comunal

El modelo de ficha desglosable empleado consta de una seccin de referencia del ACS al establecimiento de salud, la cual es llenada por el ACS y con la que el usuario se acercar al establecimiento para su atencin en el servicio. La seccin de contrarreferencia del establecimiento hacia el ACS es llenada por el personal de salud del servicio que atiende; sta es llevada a la comunidad por el usuario o por el ACS si estuviera presente. En relacin con los diferentes mbitos (urbano y rural) y las particularidades regionales y locales, estas fichas deben incorporar ciertas caractersticas que faciliten su manejo por los ACS.

5. Concertacin sanitaria local

61

Cuadro N10. Manejo de fichas de referencia y contrarreferencia

ORIENTACIONES PARA EL MANEJO DE LAS FICHAS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 1. Este Instrumento es manejado como parte de la labor de las(os) agentes comunitarios de salud, previa capacitacin y con supervisin del equipo encargado del establecimiento. 2. La ficha es elaborada por la direccin de la red de salud del mbito, de acuerdo a las normas, caractersticas y requerimientos regionales y locales. Se distribuye peridicamente por los establecimientos de salud a los ACS. 3. Los establecimientos de salud incorporan en el plan de capacitacin de los agentes comunitarios el manejo de las fichas. 4. La identificacin y captacin temprana de riesgos, daos y/o procesos vinculados con la salud que demanden referencia, se realizan cotidianamente en el sector poblacional y de familias asignado a los ACS. 5. El establecimiento de salud organiza el archivo de las fichas, relacionndolo con las historias familiares. 6. El personal de salud debe valorar la importancia de la referencia y contrarreferencia comunal, como un importante instrumento para la atencin y tratamiento precoz y oportuno de daos y procesos de salud. 7. El consolidado de las fichas en los establecimientos es un instrumento para evaluar la actividad y desempeo de las(os) ACS. 8. Deber hacerse una evaluacin mensual de la informacin que estas fichas aportan para la atencin de salud.

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida

Cuadro N 11. Atencin integral de salud del recin nacido

Tipo de Intervencin Evaluacin clnica

Intervenciones Atencin inmediata del recin nacido normal Control del recin nacido Vacunacin BCG Vacunacin HVB Lactancia Materna exclusiva Sesin de estimulacin temprana Al nacer

Observaciones

Tratamiento profilctico (Inmunizaciones) Educacin y Consejera

A los 2 das de haber sido dado de alta y a los 7 das de nacido BCG: 1 dosis al nacer HVB: 1 dosis al nacer Se aconseja hasta los 6 meses.

Visita familiar integral

A travs de estrategias como el AIEPI comunitario u otras desarrolladas a nivel local

Se aplica en : Nias y nios nacidos en su domicilio Recin nacido de bajo peso (<2500 gr.) Recin nacido con malformaciones congnitas Recin nacidos de madres con HIV, TBC y sfilis. Otros de acuerdo a regin

Asfixia Sepsis Prematuridad Otros Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS RM 292 2006. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la Nia y el Nio. Atencin de daos segn protocolo

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida

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Cuadro N 12. Atencin integral de salud del nio de 29 das a 11 meses 29 das

Tipo de Intervencin Examen clnico Descarte de laboratorio Tratamiento profilctico (micronutrientes) Tratamiento profilctico (inmunizaciones) Educacin y Consejera

Intervenciones Control del crecimiento y desarrollo. (Pauta breve), Test EEDP) Toma de muestra para hematocrito o hemoglobina Administracin de sulfato ferroso Administracin de Vitamina A Pentavalente APO Sesiones de estimulacin temprana. Sesin demostrativa Vacunas (no acudi a su cita) Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita) Control de dao (seguimiento de neumonas, EDA con deshidratacin / shock, desnutricin) Otros de acuerdo con la regin. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes del mbito nacional, regional o local.

Observaciones A los 1, 2, 4, 6 , 7 y 9 meses 2 controles entre los 6 y 24 meses (1 control al ao: 6, 12 mes) Entregas supervisadas del 6 al 11 mes a 10 mg por 6 meses 3 entregas supervisadas cada 6 meses desde 6 (1 entrega entre 6 al 11 mes ) 2, 4 y 6 mes. 2, 4 y 6 mes A los 1, 2, 4, 6 , 7 y 9 meses

Visita familiar integral

Atencin de daos segn protocolo

Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS RM 292 2006. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la Nia y el Nio.

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Cuadro N 13. Atencin integral de salud del nio de 1 ao a 4 aos

Tipo de Intervencin Examen clnico

Intervenciones Control del crecimiento y desarrollo (Evaluacin nutricional, evaluacin auditiva, evaluacin msculo esqueltica y locomotor, EEDP y Tepsi) Administracin de Vitamina A Sarampin, rubola y paperas. Fiebre amarilla DPT Administracin de antiparasitarios (*) Sesiones de estimulacin temprana. Sesin demostrativa

Observaciones 4 controles durante 1 ao (12, 15, 18, 21 mes). 6 controles de 2 a 4 aos (2 controles por ao: 24, 30, 36, 42, 48 y 54 mes) 3 entregas supervisadas cada 6 meses desde 6 a 23 meses (1 entrega entre 6 al 11 mes y luego al 12, 18 mes) 12 meses y 4 aos 12 meses 18 meses y 4 aos 6 entregas supervisadas de 2 a 4 aos (2 entregas al ao) 7 sesiones durante el 1er a 3er ao (12, 15, 18,21, 24, 30 y 36 mes).

Tratamiento profilctico (micronutrientes) Tratamiento profilctico (inmunizaciones) Tratamiento profilctico (Desparasitacin) Educacin y Consejera Visita familiar integral

Vacunas (no acudi a su cita) Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita) Control de dao (seguimiento de neumonas, enfermedad diarreica con deshitracin / shock, disenteras, desnutricin Problemas de violencia, abuso sexual, abandono Otros de acuerdo a la regin. Atencin de daos Atencin odontoestomatolgica: segn protocolo examen odontolgico. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes del mbito nacional, regional o local: IRA, EDA, Desnutricin, Asma-SOBA, caries dental, problemas de violencia, abuso sexual, abandono y otros de acuerdo a la regin. (*)Forma parte del paquete en algunas regiones, en zonas de riesgo o endmicas Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS RM 292 2006. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la Nia y el Nio.

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida

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Cuadro N 14. Atencin integral de salud del nio de 5 a 9 aos

Tipo de Intervencin Examen clnicos

Intervenciones Atencin del crecimiento y desarrollo, evaluacin nutricional, evaluacin auditiva, evaluacin de la agudeza visual, evaluacin msculo esqueltica y locomotor Descarte de problemas de aprendizaje Atencin odontoestomatolgica: examen odontolgico Administracin de antiparasitarios (*) Entrega de cepillos y crema dental Topicaciones con fluorurodiamino de plata Aplicaciones de ionmero de vidrio Enjuagatorios con fluoruro de sodio (**) Vacunacin antiamarlica (en zonas de riesgo) Sesiones educativas en salud integral del nio escolar (para los padres): alimentacin y nutricin saludable, prevencin de accidentes, factores protectores28, prevencin de enfermedades prevalentes del nio, prevencin del maltrato infantil, prevencin de problemas de comunicacin con los hijos, salud bucal y cuidados del medio ambiente. A nios con problemas de salud Nios que no acuden a control de crecimiento y desarrollo y otros.

Observaciones 5 controles en total: 1cada ao

1 control: a los 6 aos

Tratamiento profilctico

10 administraciones (2 al ao) 1 entrega: a los 6 aos 4 topicaciones al 5 ao 3 aplicaciones al 6 ao 32 enjuagatorios al ao por nio (1 enjuagatorio cada semana, durante 4 aos: 6 al 9 ao).

Educacin y Consejera

15 sesiones por nio (3 sesiones al ao durante 5 aos)

Visita familiar integral Atencin de daos segn protocolo

Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes del mbito nacional, regional o local: IRA, EDA, malnutricin, Asma-SOBA, caries dental, problemas de violencia, abuso sexual, abandono y otros de acuerdo a la regin. (*)Forma parte del paquete en algunas regiones, en zonas de riesgo o endmicas (**) En nios con alto riesgo de caries dental, los enjuagatorios de fluoruro de sodio son reemplazados por aplicaciones de flor gel a razn de 4 aplicaciones cada ao durante los 4 aos (6 al 9 ao) Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS RM 292 2006. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la Nia y el Nio.

28

Se consideran factores protectores: higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Cuadro N 15. Atencin integral de salud del adolescente de 10 a 14 aos

Tipo de intervencin Examen clnico

Intervenciones Atencin del crecimiento y desarrollo, evaluacin nutricional con ndice de masa corporal (IMC), evaluacin de la agudeza visual y auditiva, evaluacin del desarrollo sexual sg. Tanner y evaluacin fsico postural Descarte de problemas de aprendizaje Atencin odontoestomatolgica: examen odontolgico Aplicacin de vacunas 3 dT, TT, SR, Fiebre amarilla segn norma de vacunacin vigente y hepatitis B de acuerdo a disponibilidad.

Observaciones 5 controles en total: 1cada ao

Tratamiento profilctico

Administracin de antiparasitarios (*) Enjuagatorios con fluoruro de sodio

dT primera dosis en mujeres entre los 10 y 15 aos, la segunda dosis mnimo un mes despus de la primera dosis y la tercera dosis mnimo seis meses despus de la primera dosis. 6 administraciones supervisadas: 2 cada ao de 12 a 14 aos 32 enjuagatorios al ao por nio (1 enjuagatorio cada semana, durante 3 aos a los 12 aos)

Sesiones educativas en salud integral (para los padres):estilos de vida saludables como actividad fsica, alimentacin e higiene, deberes y derechos en salud, equidad de gnero, interculturalidad, habilidades para la vida, proyecto de vida, resiliencia, viviendo en familia, viviendo en comunidad, sexualidad, paternidad responsables, salud sexual y reproductiva, ITS, VIH/SIDA, violencia intrafamiliar y salud social (autoestima y asertividad) Visita familiar Tratamiento, seguimiento o control de algn dao integral prioritario Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o dao relevante Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial Vacunas Atencin de Atencin de prioridades sanitarias y daos daos segn prevalentes del mbito nacional, regional o local: protocolo IRA, EDA, malnutricin, Asma-SOBA, caries dental, problemas de violencia, abuso sexual, abandono y otros de acuerdo a la regin. (*)Forma parte del paquete en algunas regiones, en zonas de riesgo o endmicas Fuente: RM 633 2006. Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente Educacin y Consejera

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida

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Cuadro N 16. Atencin integral de salud del adolescente de 15 a 19 aos

Tipo de Intervencin Examen clnico

Intervenciones Atencin del crecimiento y desarrollo, evaluacin nutricional con ndice de masa corporal (IMC), evaluacin de la agudeza visual y auditiva, evaluacin del desarrollo sexual sg. Tanner y evaluacin fsico postural Descarte de problemas de aprendizaje Atencin odontoestomatolgica: examen odontolgico. Aplicacin de vacunas 3 dT, TT, SR, Fiebre amarilla segn norma de vacunacin vigente y hepatitis B de acuerdo a disponibilidad.

Observaciones 5 controles en total: 1cada ao

Tratamiento profilctico

dT primera dosis en mujeres entre los 10 y 15 aos, la segunda dosis mnimo un mes despus de la primera dosis y la tercera dosis mnimo seis meses despus de la primera dosis.

Sesiones educativas en salud integral (para los padres):estilos de vida saludables como actividad fsica, alimentacin e higiene, deberes y derechos en salud, equidad de gnero, interculturalidad, habilidades para la vida, proyecto de vida, resiliencia, viviendo en familia, viviendo en comunidad, sexualidad, paternidad responsables, salud sexual y reproductiva, ITS, VIH/SIDA, violencia intrafamiliar y salud social (autoestima y asertividad) Visita familiar Tratamiento, seguimiento o control de integral algn dao prioritario Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o dao relevante Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial Vacunas Atencin de daos Atencin de prioridades sanitarias y segn protocolo daos prevalentes del mbito nacional, regional o local: IRA, EDA, malnutricin, Asma-SOBA, caries dental, problemas de violencia, abuso sexual, abandono y otros de acuerdo a la regin. Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS RM 633 2006. Norma Tcnica para la atencin integral de salud en la etapa de vida adolescente Educacin y Consejera

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Cuadro N 17. Atencin integral de salud del varn adulto

Tipo de Intervencin Examen clnico

Intervenciones Evaluacin nutricional con ndice de masa corporal (IMC), evaluacin general del estado de salud Identificar: presencia de discapacidades. factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: endocrinas, neoplasias, cardiovasculares, hipertensin, dislipidemias, oculares y otros. factores de riesgo que originen lesiones por causas externas. factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS u otras segn corresponda para el rea o regin. factores de riesgo de enfermedades ocupacionales. factores de riesgo de trastornos mentales. problemas odontolgicos. Salud sexual y reproductiva. Inmunizacin TT, antiamarlica y otras vacunas segn prioridad. Intervenciones educativas y comunicacionales (consejera, charlas, talleres, etc.):estilos de vida saludables como actividad fsica, alimentacin e higiene, salud integral, paternidad responsables, salud sexual y reproductiva, ITS, VIH/SIDA, violencia intrafamiliar y salud psicosocial (autoestima, resiliencia y asertividad), problemas psicosociales (tabaco, alcohol y drogas ilcitas), violencia fsica, psicolgica y sexual en la familia, derechos y deberes en salud y habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores). Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o dao relevante

Observaciones

Atencin preventiva

Educacin y Consejera

Visita familiar integral Atencin de daos segn protocolo

Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes del mbito nacional, regional o local: malnutricin, metaxnicas, TBC, ITS/VIH, atencin o referencia de problemas odontolgicos y otros. Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida

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Cuadro N 18. Atencin integral de salud de la mujer adulta

Tipo de Intervencin Examen clnico

Intervenciones Evaluacin nutricional con ndice de masa corporal (IMC), evaluacin general del estado de salud, e identificar: presencia de discapacidades factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: endocrinas, cnceres priorizados (mama y crvix), diabetes, hipertensin, malnutricin, osteoporosis, climaterio, endocrinas, cardiovasculares, oculares y otros factores de riesgo que originen lesiones por causas externas factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS u otras segn corresponda para el rea o regin factores de riesgo de enfermedades ocupacionales factores de riesgo de trastornos mentales problemas odontolgicos. Toma de muestra para Papanicolau Inmunizacin TT, antiamarlica y otras vacunas segn prioridad.

Observaciones 01 examen de mamas cada ao 01 examen plvico cada ao

Descarte de laboratorio

Educacin y Consejera

Prescripcin inicial y control de uso de mtodo anticonceptivo oral Prescripcin inicial y control de uso de mtodo anticonceptivo parenteral Prescripcin inicial y control de uso de mtodo anticonceptivo: tabletas vaginales Prescripcin inicial y control de uso de mtodo anticonceptivo: preservativos Prescripcin inicial y control de uso de mtodo anticonceptivo: mtodos naturales Prescripcin inicial y control de uso de mtodo anticonceptivo: dispositivo intrauterino Prescripcin inicial y control de uso de mtodo anticonceptivo: AQV Intervenciones educativas y comunicacionales (consejera, charlas, talleres, etc.):estilos de vida saludables como actividad fsica, alimentacin e higiene, salud integral, paternidad responsable, salud sexual y reproductiva, ITS, VIH/SIDA, planificacin familiar, violencia intrafamiliar y salud psicosocial (autoestima, resiliencia y asertividad), problemas psicosociales (tabaco, alcohol y drogas ilcitas), violencia fsica, psicolgica y sexual en la familia, derechos y deberes en salud y habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores).

1 examen cada tres aos desde 25 aos en gestantes y 30 en MEF TT: 5 dosis totales en el periodo; 3 en un ao y el resto en los siguientes. 4 controles al ao 4 controles al ao 4 controles al ao 4 controles al ao 4 controles al ao

2 controles luego de la insercin 2 controles luego de aplicacin En planificacin familiar: 01 sesin de consejera por ao En consejera nutricional: 01 sesin cada ao

70

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

 Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o dao relevante Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes del mbito nacional, regional o local: malnutricin, metaxnicas, TBC, ITS/VIH, atencin o referencia de problemas odontolgicos y otros. Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS

Tipo de Intervencin Visita familiar integral Atencin de daos segn protocolo

Intervenciones

Observaciones

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida

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Cuadro N 19. Atencin integral de salud del adulto mayor

Tipo de Intervencin Examen clnico

Intervenciones Evaluacin integral del adulto mayor, identificando: factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: endocrinas, hipertensin, diabetes, dislipidemias, depresin, neoplasias, cardiovasculares, osteoartritis, osteoporosis, demencia y otros. factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS u otras segn corresponda para el rea o regin. sndromes y principales problemas geritricos (deprivacin visual, auditiva, malnutricin, incontinencia urinaria, cadas, otros) problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato). problemas odontolgicos. Determinar la funcionalidad. Vacunacin antiamarlica segn prioridad.

Observaciones

Atencin preventiva Educacin y Consejera

Intervenciones educativas y comunicacionales (consejera, charlas, talleres, etc.): estilos de vida saludables como actividad fsica, alimentacin e higiene, salud integral, problemas psicosociales (tabaco, alcohol y drogas ilcitas), derechos y deberes en salud y habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre). Visita familiar Al adulto mayor postrado, con discapacidad integral que le impide acudir al EESS. Cuando no acude a seguimiento o control de dao prevalerte. Cuando no acude a vacunacin antiamarlica segn prioridad regional. Atencin de daos Atencin de prioridades sanitarias y daos segn protocolo prevalentes del mbito nacional, regional o local: malnutricin, metaxnicas, TBC, ITS/VIH, atencin o referencia de problemas odontolgicos y otros. Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS

72

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Cuadro N 20. Atencin integral de salud de mujer gestante

Tipo de Intervencin Examen clnico

Intervenciones Examen clnico general Atencin prenatal: vigilancia nutricional, descarte de cncer ginecolgico, evaluacin del bienestar fetal por ecografa, plan de parto, otros exmenes segn patologas o complicaciones. Control de puerperio Paquete de exmenes auxiliares de la gestante: grupo y factor Rh, hematocrito, hemoglobina, glicemia, RPR, VIH (ELISA o tira reactiva) y otros exmenes segn patologa Examen de RPR de la purpera Administracin de Suplemento de Fe y cido flico Administracin de Suplemento de vitamina A en zonas de riesgo Profilaxis dental Inmunizacin con DT Consejera nutricional de la gestante Consejera pre-natal: salud reproductiva, signos de alarma de embarazo, parto o puerperio, higiene personal y bucal, actividad fsica, lactancia materna, cuidados del recin nacido, deberes y derechos en salud. Sesin de psicoprofilaxis

Observaciones 1 examen por gestante 6 controles en gestantes

2 controles: al 7 da y a 30 da luego del parto 1 descarte completo durante la gestacin

Descarte de laboratorio

Atencin preventiva

Educacin y Consejera

1 descarte en periodo de puerperio 6 entregas en total por gestante: 4 entregas durante gestacin y 2 en el puerperio. Una megadosis exclusivamente en el puerperio 1 atencin por gestante. 2 entrevistas: 2 entrevistas durante el embarazo y otra antes del alta. 4 sesiones por gestante

6 sesiones durante la gestacin

Atencin prenatal Seguimiento o control de dao o problema prevalerte. Atencin de daos Atencin de parto y/o sus complicaciones segn protocolo segn protocolo (incluye cesrea y monitoreo clnico fetal). Atencin del recin nacido Atencin del puerperio segn protocolo. Atencin de daos considerados prioridades segn protocolos. Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS Visita familiar integral

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida

73

Cuadro N 21. Paquete integral del hogar

Tipo de Intervencin Intervenciones en el hogar (para daos varios) Intervenciones en el hogar (para prevencin de diarrea)

Intervenciones Intervencin general del hogar Intervencin en saneamiento intradomiciliario: almacenamiento de agua y alimentos, medicin de cloracin de agua y situacin de letrinas. Manejo de excretas y residuos slidos Dotacin de mosquiteros Proteccin del hogar contra malaria: o Re-impregnacin de mosquiteros o Rociamiento de hogares o Control de criaderos Consejera en uso adecuado de mosquitero Dotacin de mosquiteros Proteccin del hogar contra malaria: o Re-impregnacin de mosquiteros o Rociamiento de hogares Consejera en uso adecuado de mosquitero Encuesta entomolgica de la vivienda. Mejoramiento / ordenamiento del hogar

Observaciones 3 visitas al ao 3 visitas al ao

Intervenciones en el hogar (para zonas endmicas de malaria)

1 vez cada 5 aos 2 veces al ao a todo hogar 2 veces al ao (*) 2 sesiones al ao 1 vez cada 5 aos 1 vez al ao 1 vez al ao 2 sesiones al ao

Intervenciones en el hogar (para zonas endmicas de leishmaniasis)

Intervenciones en el hogar (para zonas endmicas de chagas)

2 veces al ao por hogar 2 veces al ao

74

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural

La organizacin del trabajo extramural implica adecuacin de las funciones y responsabilidades actuales e implementacin de nuevas funciones para el personal de salud a nivel de la microrred y en los establecimientos de salud.29 RESPONSABLE DEL REA DE TRABAJO EXTRAMURAL DE LA MICRORRED Funciones Especficas: Dirigir, coordinar, supervisar y evaluar la gestin tcnica y administrativa del rea de trabajo extramural en toda la microrred y apoyar la provisin asistencial. Formular, proponer coordinar, controlar y evaluar las actividades del plan de produccin de servicios y el plan de gestin de la microrred correspondientes al rea de trabajo extramural. Controlar el desempeo del personal a su cargo y organizar la capacitacin en funcin de las necesidades identificadas. Procurar el abastecimiento oportuno de material e insumos para el rea de trabajo extramural, en coordinacin con el responsable de logstica; as como efectuar el mantenimiento preventivo primario de los equipos del rea y coordinar la provisin oportuna del servicio de mantenimiento preventivo secundario y recuperativo. Conducir la formulacin de la programacin de actividades de abogaca y polticas pblicas, comunicacin y educacin para la salud, mercadeo social de los servicios, participacin comunitaria y empoderamiento social y coordinacin intersectorial, en coordinacin con los responsables de las otras reas operativas. Incentivar la participacin del personal para formular y ejecutar acciones de gestin de la calidad en sus respectivos servicios. Dirigir, coordinar, supervisar y evaluar las actividades de actualizacin de informacin de la poblacin y sobre comportamientos, percepciones y satisfaccin de la poblacin del mbito de la microrred; as como analizar y controlar la calidad de la informacin de la atencin del rea de trabajo extramural y de salud ambiental en el mbito de la microrred. Supervisar y evaluar las actividades con instituciones locales, el gobierno local, las organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud. Organizar la capacitacin de los agentes comunitarios de salud en funcin de las necesidades identificadas.

Ministerio de Salud / Direccin General de Salud de las Personas: Lineamientos para la organizacin de las Microrredes. Resolucin Ministerial N 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001. Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural 75

29

Coordinacin: Coordina con la jefatura de la microrred, las otras reas operativas y con los encargados de los establecimientos de la microrred. Coordina, de ser necesario y con la previa autorizacin del jefe de la microrred, con la gerencia de la red, las reas correspondientes de otras microrredes, otros sectores, los gobiernos locales, las instituciones y organizaciones locales, etc. Coordina con los responsables de las otras reas operativas las actividades de atencin que se realicen fuera de los establecimientos de salud, as como para el diseo de estrategias y planes para el control de focos de riesgo y enfermedades transmisibles. Coordina con los agentes comunitarios de salud. Requisitos mnimos para el desempeo del cargo: Educacin: Profesional de la salud colegiado y con SERUMS. Capacitacin: Conocimientos tcnicos en organizacin y gestin (planificacin, gestin de la calidad, mantenimiento bsico de equipo e infraestructura, administracin de personal, sistema de informacin de salud e informacin poblacional, educacin y comunicacin para la salud, trabajo comunitario y mercadeo social de servicios). Conocimientos bsicos en indicadores de salud, planificacin de salud, programacin de actividades, supervisin y control. Conocimientos tcnicos en servicios asistenciales del rea de trabajo extramural. Experiencia: Se requiere una experiencia mnima de 1 ao en establecimientos del primer nivel de atencin. Perfil de competencias: Conocimientos de los aspectos bsicos de la Ley General de Salud referidos a su rea de competencia, los derechos y responsabilidades de los usuarios, y en los aspectos culturales que tienen relevancia en la salud, as como aquellos referidos a saneamiento ambiental y el papel de las diversas instituciones locales en este aspecto. Habilidades pedaggicas con personas analfabetas y con adultos, as como conocimientos de la lengua autctona en los lugares que se requiera. Conocimientos bsicos de paquetes informticos. Habilidad para organizar y gestionar el rea de trabajo extramural. Alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin, as como capacidad de liderazgo, de trabajo en equipo, conduccin de personal de salud y para relacionarse con otras instituciones y organizaciones de la comunidad.

76

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

TCNICO DE SANEAMIENTO AMBIENTAL Funciones Especficas: Realizar la inspeccin, control y eliminacin de los focos contaminantes y de riesgo que pudieran existir en el mbito de la microrred. Realizar la inspeccin, conservacin y evaluar las condiciones de funcionamiento de las fuentes de agua, as como el estado de conservacin, mantenimiento y limpieza del sistema. Realizar la demostracin del mantenimiento de la fuente y tratamiento del agua (limpieza y mantenimiento del sistema, tratamiento del agua y el control del agua en el nivel local). Realizar tomas de muestras para exmenes de descarte de contaminacin de agua o alimentos, a procesarse en los laboratorios existentes. Coordinar con autoridades y organizaciones locales respecto a la comunicacin de situaciones de riesgo observadas, para garantizar la aplicacin de medidas de saneamiento y la actualizacin de la informacin sobre focos de riesgo en comunidad y sobre los grupos responsables. Transmitir los mensajes a principales grupos existentes en la localidad, para promover estilos de vida saludables. Aplicar los procedimientos para el registro, control y seguimiento durante la prestacin de servicios y procedimientos. Participar en las actividades de capacitacin y de gestin de la calidad del rea. Coordinacin:

Coordina con los coordinadores de sectores poblacionales y el responsable del rea de trabajo extramural. Coordina con el personal asistencial y administrativo de los diversos servicios del establecimiento. Coordina, con la previa autorizacin del responsable del rea, con las instituciones locales, gobierno local, organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud, para el adecuado desempeo de sus funciones. Requisitos mnimos para el desempeo del cargo: Educacin:

Tcnico en saneamiento ambiental o tcnico de enfermera, en un instituto reconocido oficialmente. Capacitacin: Capacitacin en aspectos bsicos de salud ambiental y en trabajo extramural. Experiencia: Debe acreditar en lo posible, experiencia mnima de 1 ao de trabajo en salud ambiental.
Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural 77

Perfil de competencias: Habilidad para relacionarse con otras instituciones y organizaciones de la comunidad, capacidad de trabajo en equipo, alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin. Conocimientos de los procedimientos y protocolos de salud ambiental y trabajo extramural, procedimientos de asepsia, higiene, preparacin de material y equipo, fumigacin, eliminacin de focos vectoriales (en zonas endmicas). Conocimientos de los derechos y responsabilidades de los usuarios, de los aspectos culturales bsicos que tienen relevancia en la salud, y de los aspectos legales referidos a saneamiento ambiental y el papel de las diversas instituciones locales en este aspecto. Conocimientos bsicos en los procedimientos administrativos del rea de trabajo extramural, en el sistema de referencia y en registros mdicos (sistema de informacin de salud). Habilidades pedaggicas con adultos y personas analfabetas, as como conocimientos de la lengua autctona en los lugares que se requiera. COORDINADOR DE SECTOR POBLACIONAL Funciones Especficas: Coordinar el desarrollo de las actividades extramurales realizadas por su equipo de sector poblacional. Asegurar y apoyar el cumplimiento de las metas sanitarias y las actividades del plan de produccin de servicios correspondientes a su sector poblacional, incluyendo aquellas de comunicacin y educacin para la salud y mercadeo social de los servicios. Coordinar y apoyar las actividades de actualizacin de informacin de la poblacin del mbito de su sector. Coordinar las actividades con las instituciones locales, las organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud, de su sector poblacional. Procesar la informacin de poblacin, cobertura de atencin y de las actividades de trabajo extramural de su sector poblacional. Brindar atencin integral de salud en las diferentes actividades extramurales de la microrred o atencin itinerante que se le asigne, participando en el monitoreo de la poblacin del mbito, de acuerdo a los protocolos y procedimientos de trabajo extramural. Realizar los procedimientos de obtencin de muestras cuando sea necesario. Expedir los certificados mdicos, de nacimiento y de defuncin, cuando corresponda. Asegurar el cumplimiento de los derechos de los usuarios y solicitar el consentimiento por escrito para la realizacin de los procedimientos que lo requieran. Referir a los establecimientos de la microrred, de ser necesario y segn protocolos establecidos. Aplicar los procedimientos para el registro, control y seguimiento durante la prestacin de servicios y procedimientos. Participar en las actividades de capacitacin y de gestin de la calidad del rea. Coordinacin: Coordina con el responsable y el personal del rea de trabajo extramural, y con los diversos servicios del establecimiento.
Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

78

Coordina, con la previa autorizacin del responsable del rea de trabajo extramural, con las instituciones locales, el gobierno local, organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud de su sector poblacional, para el adecuado desempeo de sus funciones. Requisitos mnimos para el desempeo del cargo: Educacin:

De preferencia profesional de salud colegiado, con SERUMS culminado o realizndolo en dicha microrred. De no ser posible tcnico de enfermera, de un instituto reconocido oficialmente. Capacitacin:

Capacitacin en aspectos bsicos de salud ambiental y en trabajo extramural. Conocimientos tcnicos bsicos en comunicacin y educacin para la salud, trabajo comunitario y en informacin poblacional e indicadores de salud. Experiencia: Debe acreditar en lo posible, experiencia mnima de 1 ao de trabajo en trabajo extramural. Perfil de competencias:

Conocimientos de los procedimientos y protocolos de salud ambiental y trabajo extramural. Conocimientos de los derechos y responsabilidades de los usuarios, de los aspectos culturales bsicos que tienen relevancia en la salud, y de los aspectos legales referidos a saneamiento ambiental y el papel de las diversas instituciones locales en este aspecto. Conocimientos bsicos en los procedimientos administrativos del rea, en el sistema de referencia y en registros mdicos (sistema de informacin de salud). Habilidades pedaggicas con adultos y personas analfabetas y conocimientos de la lengua autctona en los lugares que se requiera. Alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin, habilidad para relacionarse con otras instituciones y organizaciones de la comunidad, capacidad de liderazgo, de trabajo en equipo y conduccin de personal de salud. PERSONAL ASISTENCIAL DE SECTOR POBLACIONAL Funciones Especficas:

Brindar atencin integral de salud en las diferentes actividades extramurales de la microrred o atencin itinerante que se le asigne, participando en el monitoreo de la poblacin del mbito, de acuerdo al manual de protocolos y procedimientos de trabajo extramural. Realizar los procedimientos de obtencin de muestras cuando sea necesario.

Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural

79

Realizar las actividades de educacin y comunicacin para la salud de la poblacin y de mercadeo social de servicios que se le encargue. Expedir los certificados mdicos, de nacimiento y de defuncin, cuando corresponda y sea de su competencia. Actualizar la informacin social, demogrfica y de organizaciones locales del mbito de su sector poblacional. Asegurar el cumplimiento de los derechos de los usuarios y solicitar el consentimiento por escrito para la realizacin de los procedimientos o intervenciones que lo requieran. Referir a los establecimientos de la microrred, de ser necesario y segn protocolos establecidos. Aplicar los procedimientos para el registro, control y seguimiento durante la prestacin de servicios y procedimientos. Participar en las actividades de capacitacin y de gestin de la calidad del rea. Coordinacin:

Coordina con el responsable y el personal del rea de trabajo extramural y con los diversos servicios del establecimiento. Coordina, con la previa autorizacin del responsable del rea, con las instituciones locales, el gobierno local, organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud de su sector poblacional, para el adecuado desempeo de sus funciones. Requisitos mnimos para el desempeo del cargo: Educacin:

Profesional de salud colegiado, con SERUMS culminado o realizndolo en dicha microrred; o tcnico de enfermera, de un instituto reconocido oficialmente. Capacitacin: Capacitacin en trabajo extramural. Conocimientos tcnicos bsicos en comunicacin y educacin para la salud y trabajo comunitario. Conocimientos tcnicos bsicos de informacin poblacional e indicadores de salud. Experiencia: Debe acreditar en lo posible, experiencia mnima de 1 ao de trabajo en trabajo extramural. Perfil de competencias: Conocimientos de los procedimientos y protocolos de trabajo extramural. Conocimientos de los derechos y responsabilidades de los usuarios, de los aspectos culturales bsicos que tienen relevancia en la salud. Conocimientos bsicos en los procedimientos administrativos del rea, en el sistema de referencia y en registros mdicos (sistema de informacin de salud).
Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

80

Habilidades pedaggicas con adultos y personas analfabetas y conocimientos de la lengua autctona en los lugares que se requiera. Alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin, habilidad para relacionarse con otras instituciones y organizaciones de la comunidad, capacidad de trabajo en equipo.

Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural

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Anexo 3: Instructivo para la calificacin de comunidades de riesgo

Tamao de la poblacin: Indicar el nmero total de pobladores. Promedio de Nios por hogar con nios menores de 5 aos: Frmula: # Nios < 5 aos ---------------------------------# Hogares con nios < 5 aos

% MEF x Poblacin: Frmula: # MEF ------------------Poblacin total x 100

% Viviendas con letrinas: Frmula: # Viviendas con letrinas ---------------------------------- x 100 Total de viviendas

% Viviendas con red de abastecimiento de agua: Frmula: # de viviendas con acceso a red de agua -------------------------------------------------- x 100 Total de viviendas

Tiempo para acceder al establecimiento, desde el centro poblado. Es el tiempo estimado que en promedio demora un recorrido desde el centro poblado al establecimiento en el medio habitual de transporte. % Analfabetismo en mujeres Frmula: # de poblacin femenina sin instruccin mayor de 15 aos ---------------------------------------------------------------x 100 Poblacin total de mujeres

Anexo 3: Instructivo para la calificacin de comunidades de riesgo

83

Anexo 4: Encuesta del sistema de focalizacin de hogares - SISFOH

Seccion 1: DATOS DE LA VIVIENDA
I IDENTIFICACION DE VIVIENDA
2 1

Departamento:
Cdigo Nombre

Provincia:
Cdigo Nombre

Distrito:
Cdigo Nombre

Centro poblado:
Tipo Nombre

Direccin:

mbito:

1 Urbano

2 Urbano Marginal

3 Rural

Telfono:

II DATOS DE LA VIVIENDA 8 Cunto hogares habitan en esta vivienda 9 La vivienda que ocupa el hogar es...
1 Propia y totalmente pagada 2 Propia pero la estn pagando 3 Tiene ttulo de propiedad
10 HOGAR N DE

4 alquilada 5 Alojada/prestada

6 recibida en prenda 7 otro:

Material predominante en las paredes

1 Ladrillo o bloque de cemento 2 Adobe o tapia 3 Quincha (caa con barro) 7 Otro cul? 4 Piedra con barro 5 Madera 6 Estera

12

Abastecimiento de agua
1 Red pblica dentro de la vivienda 2 Red pblica fuera de la vivienda 3 Pozo artesanal o piln 4 Pozo pblico 5 Manantial 6 Ro/Acequia 7 Agua de lluvia 8 Camin tanque/aguatero 9 Otro cul?
14 14

11

Material predominante en los pisos

1 Parquet o madera pulida 2 Lminas asflticas, vinlicos 3 Losetas, terrazos o similares 7 Otro cul? 4 Madera (entablados) 5 Cemento 6 Tierra
13

Cunto tiempo se demora en ir, recoger minutos agua y volver?

Uso exclusivo Uso comun

14

El agua que con ms frecuencia usan en el en el hogar para beber:

1. La hierven 2 Le echan leja/cloro 3 La toman directamente 4 Otro cul?

15

Tipo de servicio higinico

1 Red pblica dentro de la vivienda 2 Red pblica fuera de la vivienda 3 Pozo sptico 4 Pozo ciego o negro 5 No tiene servicio higinico

16

Material predominante en los techos

1 Concreto armado 2 Madera 3 Tejas 7 Otro cul? 4 Planchas de calamina, fibra 5 Caa o estera con torta de barro 6 Paja, hojas de palmera

17

Nmero de habitaciones que ocupa este hogar (incluir sala-comedor; excluir baos, cocina, pasadizos, garajes y depsitos) Cuntas habitaciones usan en su hogar para dormir

19

18

Alumbrado Elctrico
1 S tiene 2 No tiene

III TENENCIA DE BIENES

20

21

Bienes que posee el hogar

Radio Televisor a color Refrigeradora Cocina Telfono fijo Telfono celular Lavadora Computadora Horno microondas Automovil

Consumo de electricidad
22 Tiene abastecimiento ahora? SI NO

Combustible usado para cocinar

1 Electricidad 2 Gas 3 Kerosene 4 Carbn 5 Lea 6 Otro 7 No cocina

23 Gasto Mensual (ltimo mes)

En soles (S/.)

Anexo 4: Encuesta del sistema de focalizacin de hogares - SISFOH

85

Seccion 2: DATOS SOCIOECONOMICOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

III INFORMACION SOCIOECONOMICA

V EDUCACION Y OCUPACION
25 26 27 28 29 30 31 32 31 32 33 34

VI DISCAPACIDAD

VII ETNICIDAD

24

35

36

Si el parentesco es 4-11-12-14-17, escriba el No. de orden del padre

Tipo del ltimo centro educativo

Si el cnyuge vive en este hogar, escriba el No. de orden

Parentesco con jefe de hogar

Cul es la lengua materna que habla? Presencia de Discapacidad 1. CASTELLANO 2. QUECHUA 3. AYMARA 4. CAMPA 5. SHIPIBO 6. OTRO NATIVO 7. INGLES 8. OTRO EXTRANJERO 9. NO HABLA

Apellidos En el primer rengln registrar el primer apellido En el segundo rengln registrar el segundo apellido

Nombres En el primer rengln registrar el primer nombre En el segundo rengln registrar el segundo nombre

Sexo M/F Estado Civil

Documento Nacional de Identidad (DNI) (registrar en el segundo rengln)

(30) Estado civil 13 14 15 16 17 Cuados Otros parientes Servicio domstico Hijos servicio domstico No pariente 1 2 3 4 5 Soltero/a Casado/a Conviviente Separado/a o divorciado/a Viudo/a (31) Seguro de salud 1 2 3 4 5 6 EsSalud FF.AA. Seguro privado Seguro Integral de Salud Otro No tiene (32) Nivel educativo concluido 1 Ninguno 2 Inicial 3 Primaria 4 Secundaria 5 Superior no universitaria 6 Superior universitaria 7 Post grado u otro similar (33) Tipo del ltimo establecimiento educativo en el que estudi 1 2 3 4 Privado Pblico, estatal Parroquial (incluir Fe y Alegra) No aplica

M (1)

F (2)

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10

(23) Parentesco con jefe de hogar 1 2 3 4 5 6 Jefe Cnyuge Hijos Nietos Padres Hermanos 7 Yerno o nuera 8 Abuelos 9 Suegros 10 Tos 11 Sobrinos 12 Primos

(34) Actividad principal en el ltimo mes (aplicable para mayores de 15 aos de edad; en caso encontrarse de vacaciones/ licencia, enfermo, en huelga, suspendido o en espera de cosecha, considerar actividad regular) 1 Trabajador dependiente (asalariado) 6 Quehaceres del hogar 2 Trabajador independiente 7 Estudiante 3 Empleador 8 Jubilado 4 Servicio domstico 9 Sin actividad 5 Buscando trabajo 10. Trabajador familiar no remunerado

Actividad principal

Seguro de salud

No. de orden

Fecha de nacimiento DD / MM / AA Edad (Aos) (registrar en el recuadro sombreado)

Nivel educativo aprobado

(35) Presencia de Discapacidad: La persona 1. ES CIEGA (total) 2. ES MUDA 3. ES SORDA (total) 4. Tiene problemas MENTALES (mongolismo, retraso, etc) 5. Tiene discapacidad en brazos y piernas (total o parcial) 6. Necesita ayuda de otra persona o de apara

86

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH

30

Concepto El empadronamiento tiene el objetivo de identificar a las familias, registrando informacin social, demogrfica y sanitaria por hogares, constituyendo stos la unidad de anlisis bsica para el sistema de monitoreo de la salud a travs de las acciones extramurales y su orientacin hacia los grupos poblacionales de mayor riesgo. De esta manera, el empadronamiento permite: Contar con informacin actualizada que permita definir las acciones de salud prioritarias a ser llevadas a cabo por el personal de salud y los agentes comunitarios. Identificar las necesidades de salud de la poblacin del mbito, facilitando el proceso de identificacin y priorizacin de problemas por el conjunto de los participantes en el proceso de planificacin local de salud. Cuando participan las organizaciones locales, se constituye en una experiencia organizativa de trabajo conjunto entre establecimientos de salud, organizaciones de la comunidad, ONGs y otras instituciones privadas, organismos del Estado y agentes comunitarios de salud.

El sentido empadronamiento es la identificacin de las personas y familias, considerando a stas como las unidades bsicas de atencin de los establecimientos. Recomendaciones generales: La organizacin del empadronamiento es realizada por el establecimiento en coordinacin con la microrred y las autoridades locales del mbito. Su implementacin debe abarcar el conjunto del mbito y las modalidades operativas estarn en funcin de los recursos; en todos los casos se debe dar prioridad a su ejecucin en sectores de mayor riesgo local. Existen varias modalidades de empadronamiento: progresivo, focalizado o masivo (censo comunitario). Es conveniente la participacin de las organizaciones comunales y las instituciones locales en la organizacin y ejecucin de un censo comunitario. Es importante la devolucin de la informacin a los actores locales.

Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre del 2000. Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH 87

30

La realizacin de un censo comunitario requiere la participacin de todos los recursos humanos del establecimiento, y todo el personal deber estar comprometido en la realizacin de las tareas que puedan ser asumidas por ellos. Orientaciones generales para organizar el empadronamiento

Un empadronamiento puede ser realizado con la modalidad de censo comunitario. Las ventajas de esta modalidad radican en que puede enmarcarse dentro de un proceso de planificacin local. Por ello, se considera conveniente que debe realizarse con la participacin de la comunidad y las dems instituciones que se espera participen en el proceso de planificacin local de la salud, y, de ser posible, como una primera accin colectiva en este proceso. En caso que los establecimientos de salud, como parte de sus propias actividades, hayan llevado a cabo empadronamientos previamente, deber programarse la recopilacin de informacin adicional (en caso que las fichas utilizadas no cubran todos los aspectos propuestos en la encuesta SISFOH); si la informacin ha sido ya recogida, el censo comunitario deber programarse nicamente en las zonas en las que ste no haya sido realizado o haya sido realizado parcialmente. En otros casos, las ONGs o algunas de las organizaciones o instituciones participantes pueden contar con informacin sobre los temas que se estn tratando; de ser ste el caso, se les animar a compartir dicha informacin con el resto de participantes, con la finalidad de complementar la que se va a recopilar. Para el desarrollo del censo comunitario, es necesario distinguir tres etapas: A. Etapa de organizacin: Durante esta etapa se buscar motivar y comprometer a las organizaciones e instituciones convocadas para, en conjunto, programar, organizar y ejecutar el censo. La ejecucin de un censo comunitario implica una movilizacin muy grande de recursos en un perodo muy corto, por lo que se considera importante generar una estructura que permita que las acciones se desarrollen adecuadamente. La organizacin del censo comunitario implica: Zonificar el mbito en el cual se va a ejecutar el censo. Calcular el nmero de encuestadores para cada zona, materiales, refrigerios ms un adicional para imprevistos. Nombrar un coordinador o supervisor para cada zona, el cual se encargar de organizar el trabajo de los encuestadores en dicha zona, supervisar la aplicacin de la ficha censal, coordinar con las autoridades locales en caso stas no hayan participado del proceso de planificacin de esta actividad, coordinar con los encargados de las actividades de informacin y motivacin y de logstica, solucionar los problemas que se encuentren durante la ejecucin, acopiar todas las fichas censales aplicadas al final del da, revisar la existencia de vacos o errores en el llenado y programar nuevas visitas a los domicilios cuyas fichas censales tengan estos problemas. Es deseable que estos supervisores conozcan la zona en la que se va a aplicar el censo. Ubicar un puesto fijo de coordinacin en cada zona, de comn acuerdo con las autoridades locales.

88

Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Las tareas y funciones que deberan ser cubiertas por los participantes en el censo: a. Conduccin del censo: Organizar y conducir todo el proceso del censo comunitario. Supervisar las actividades del censo. Organizar el apoyo logstico y de propaganda necesario para el censo.

Estas funciones podran ser asumidas por el comit local de salud, en caso de existir, u otra organizacin existente que tenga experiencia en conducir procesos similares. b. Ejecucin operativa del censo: Confirmar con las organizaciones locales la fecha del censo. Lo ideal es que todas las comunidades del mbito de convocatoria sean censadas el mismo da; de no ser factible, debe efectuarse en el menor plazo posible. La fecha del censo debe ser, por lo tanto, acordada de consenso con los participantes para elegir el da ms apropiado, es decir aquel en que se encuentre a la mayor cantidad de pobladores en sus viviendas. En mbitos rurales y con poblacin dispersa puede ser necesario programar varios das para aplicar el censo. Oficializar a todas las instituciones locales la ejecucin del censo. Reclutar a los encuestadores. Capacitar a los encuestadores. Supervisar las actividades el da de ejecucin del censo, ubicando un puesto fijo de coordinacin.

Estas tareas podran ser cubiertas por un grupo de coordinadores de campo designados especialmente para esta actividad y ubicados en diferentes zonas. Se considera que el personal de las ONGs y de los establecimientos de salud son los ms idneos para desempear estas funciones, aunque podran ser cubiertas por otros actores. c. Informacin y motivacin: Elaborar material informativo y motivador para la poblacin (volantes, afiches, pancartas, etc.). Efectuar acciones de motivacin en las diferentes organizaciones de la comunidad.

Estas tareas pueden ser asumidas por un grupo de la comunidad, contando con el apoyo de las ONGs y los establecimientos de salud. Para la definicin de los mensajes, los medios por los cuales se van a transmitir estos mensajes y los materiales que se van a utilizar, es necesario tener en cuenta los siguientes criterios: d. Definicin de mensajes: Los mensajes deben tener un contenido no solamente informativo, sino tambin deben buscar motivar a la poblacin a participar en lo que les sea posible y colaborar con los responsables de la ejecucin del censo y con los encuestadores. Se debe comunicar las razones del censo comunitario y su importancia. Se debe brindar tambin informacin bsica como quines estn involucrados en la planificacin y ejecucin, en qu comunidades o localidades se va a realizar, en qu fecha o
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Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH

fechas, etc. Asimismo, se debe informar sobre cules van a ser las medidas durante el da del censo que se hayan acordado tomar con los representantes de la comunidad (entre las que podran estar ley seca, cierre de algunas actividades, etc.). Se debe pedir a la comunidad que tenga a la mano los documentos de identidad de los habitantes de la vivienda. Se debe motivar a la poblacin a permanecer en sus viviendas hasta que haya sido empadronada, as como motivarlos a cumplir con las medidas acordadas para la ejecucin del censo. e. Definicin de medios:

Se debe considerar la utilizacin de diferentes medios, en la medida en que esto sea posible dadas las limitaciones de recursos y tiempo, combinando medios masivos sonoros (radios locales, altoparlantes, perifoneo en zonas concentradas), medios masivos grficos o impresos (volantes, pancartas, afiches) y medios interpersonales (charlas con las organizaciones locales, asambleas comunales). En el caso de los medios masivos sonoros como radios y altoparlantes, los mensajes deben ser transmitidos en las horas de mayor audiencia. El perifoneo, donde ste sea posible, debe realizarse en zonas donde haya una concentracin alta de gente (mercados, por ejemplo) en las horas de mayor concentracin. En el caso de los medios impresos, los estticos (pancartas, afiches) deben ser colocados en zonas de acceso de la poblacin (la carretera, la plaza del pueblo) y en locales a los que la poblacin acuda regularmente (colegios, establecimientos de salud, tiendas). Los impresos para distribucin (volantes, mosquitos), segn las posibilidades, pueden ser repartidos a travs de las organizaciones comunitarias, establecimientos comerciales con alta afluencia de pblico, durante la atencin en los establecimientos de salud, o de ser posible en cada vivienda. A travs de los medios interpersonales debe intentarse llegar a la mayor cantidad de poblacin, mediante charlas con las organizaciones comunitarias ms grandes y, de ser posible, asambleas en las comunidades y sus anexos. f. Materiales: Hay que tener en cuenta algunas recomendaciones:

El lenguaje empleado en los materiales debe ser sencillo y comprensible por aquellos a los que se quiere llegar. Los mensajes deben ser claros y breves, y la cantidad de informacin debe estar dosificada. El aspecto de los materiales debe ser llamativo para la poblacin, en la medida de lo posible teniendo en cuenta las limitaciones de recursos. g. Apoyo logstico:

Coordinar con el suministro de los materiales para el censo. Distribuir a los coordinadores zonales el material de acuerdo al requerimiento que haga cada uno de ellos. Coordinar con los municipios y otras instituciones locales para conseguir el apoyo econmico, material y logstico adicional necesario.

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Un grupo de apoyo logstico que incorpore a representantes de las organizaciones comunitarias y de los organismos de gobierno local puede ser el que se encargue de desarrollar estas funciones. B. Etapa de ejecucin Los das previos y el da del censo, se debern realizar las acciones de motivacin y propaganda, alentando a la poblacin a quedarse en sus hogares y a colaborar con los encuestadores y responsables e informando sobre los avances del censo. Los responsables del apoyo logstico deben estar atentos a los requerimientos de los coordinadores zonales en lo que refiere a materiales y distribucin de refrigerios. Los coordinadores zonales debern, durante la ejecucin del censo comunitario, estar atentos a solucionar cualquier problema que pueda presentarse y cubrir los vacos que se presenten, desde la convocatoria a los encuestadores hasta la recepcin y entrega de las fichas censales. Durante la ejecucin del censo, los responsables de la ejecucin de las distintas acciones programadas debern estar atentos a los siguientes aspectos: Asegurar que las actividades de informacin y motivacin se estn ejecutando en todas las comunidades que sern censadas. Asegurar que los materiales que se requieren estn disponibles y gestionar materiales adicionales en caso de ser necesario. Convocar a todos los encuestadores al inicio de la jornada y reemplazar a los que no pudieron asistir. Supervisar a los encuestadores en el llenado de encuestas y la forma en que se realiza la actividad, resolviendo los problemas que se susciten. Garantizar que los encuestadores y grupos de apoyo reciban el refrigerio que les corresponde. Acopiar todas las encuestas, asignando claramente los responsables de esta actividad en cada zona, verificando que se encuentren correctamente llenadas y que cubran todas las viviendas que le correspondan a cada encuestador, antes de entregarla a los responsables de conducir todo el proceso. Generar un listado de todas las viviendas que no pudieron ser censadas, para hacerlo en los das posteriores. C. Etapa de Evaluacin Al igual que para el conjunto de actividades planificadas en el marco de los planes locales de salud, se considera que el proceso de planificacin y ejecucin del censo comunitario debe ser tambin evaluado. Para ello, dado que el plazo de ejecucin es corto, se sugiere que la evaluacin se realice en base a la discusin de la experiencia en una reunin con los responsables de las actividades ejecutadas en el marco del censo.

Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH

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Anexo 6: Carpeta del hogar

Jefe de Hogar

Cnyuge

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Y NOMBRES DEL JEFE DEL HOGAR

00
Hijo (a)

01
Hijo (a)

02
Hijo (a)

03
Hijo (a)

04
Hijo (a)

05
Hijo (a)

06
Hijo (a)

07
Hijo (a)

08
Padre del Jefe

09
Madre del Jefe

10
Otro (a)

11
Otro (a)

12
Otro (a)

13
Otro (a)

14
Otro (a)

15
Otro (a)

16
Otro (a)

17
Otro (a)

18

19

CARPETA DEL HOGAR

RIESGO FAMILIAR
Fecha Bajo Medio Alto

NMERO DE CARPETA DEL HOGAR

Anexo 6: Carpeta del hogar

93

Bibliografa
Alessandro, Laura, 2002: Municipios Saludables: Una opcin de poltica pblica. Avance de un proceso en Argentina. Congreso de la Repblica. 2002. Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales; Ley 2786. Lima, 16 de noviembre del 2002. . 2003a. Ley que modifica la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales N 27687, para regular la participacin de los alcaldes provinciales y la sociedad civil en los gobiernos regionales y fortalecer el proceso de descentralizacin y regionalizacin; Ley N 27902. Lima, 1 de enero del 2003. . 2003b. Ley orgnica de municipalidades; Ley N 27972. Lima, 27 de mayo del 2003. Ministerio de salud. Direccin General de Salud de las Personas. 2001a. Lineamientos para la conformacin de redes de salud. Resolucin Ministerial N 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001. / Direccin General de Salud de las Personas. 2001b. Lineamientos para la organizacin de las microrredes. Resolucin Ministerial N 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001. . 2003a. Delimitacin de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003. . 2003b. La salud integral compromiso de todos El modelo de atencin integral en salud. Resolucin Ministerial 729-2003-SA/DM. Lima, junio del 2003. . 2004a. Norma del sistema de referencia y contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial 751-2003-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2004. . 2004b. Norma tcnica de categoras de establecimientos del sector salud. Resolucin Ministerial N 769-2004/ MINSA. Lima, 26 de julio del 2004. / Direccin general de promocin de la salud. 2005. Promocin de la salud en instituciones educativas Escuelas saludables. / Direccin general de promocin de la salud. 2006a. Documento Tcnico: Modelo de abordaje de promocin de la salud en el Per. . 2006b. Gua tcnica: Operativizacin del modelo de atencin integral de salud. Resolucin Ministerial N 696-2006/ MINSA. Lima, 26 de julio del 2006. . 2006c. Alcances de la gestin primaria de salud. Resolucin Ministerial N 1204-2006/ MINSA. Lima, diciembre del 2006. Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre del 2000.
Bibliografa 95

Real Academia de Espaola: Diccionario de la lengua espaola. Vigsima segunda edicin. Editorial Espasa. Madrid, 2001.

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Metodologa para la implementacin del trabajo extramural