RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PEDIATRA

Lic. Ins Bertero

Servicio de Nutricin. Hospital de Nios de Crdoba Instructora docente.Ctedra de Clnica Peditrica. UNC Julio 2004 Resumen Se ha definido como requerimiento nutricional, a la cantidad mnima de un nutriente especfico que un individuo necesita para mantener un estado ptimo de salud, siendo capaz de prevenir la aparicin de manifestaciones clnicas de desnutricin o de carencias especificas. En el nio los requerimientos son determinados de acuerdo a la cantidad necesaria de cada nutriente para mantener un satisfactorio crecimiento y desarrollo. Los requerimientos pueden variar cuantitativamente de un individuo a otro, dependiendo de mltiples factores como su edad biolgica, factores ambientales, caractersticas genticas y neuroendocrinas. Estas circunstancias hacen imposible establecer cifras requeridas de nutrientes que puedan ser aplicables a todas las personas de un mismo grupo etario. Teniendo en cuenta esta limitacin es que se utilizan las Recomendaciones Nutricionales, las cuales sugieren las cantidades de nutrientes que deben ser consumidas a fin de asegurar aportes suficientes para todos los integrantes de un grupo de poblacin. Las cifras recomendadas para algunos nutrientes excede el requerimiento nutricional individual.

INTRODUCCIN
Se ha definido como requerimiento nutricional, la cantidad mnima de un nutriente especfico, que un individuo necesita para mantener un estado ptimo de salud y capaz de prevenir la aparicin de manifestaciones clnicas de desnutricin o de carencias especificas. En el nio los requerimientos son determinados de acuerdo a la cantidad necesaria de cada nutriente para mantener un satisfactorio crecimiento y desarrollo. Los requerimientos pueden variar cuantitativamente de un individuo a otro, dependiendo de mltiples factores como su edad biolgica, factores ambientales, caractersticas genticas y neuroendocrinas. Estas circunstancias hace imposible establecer cifras requeridas de nutrientes que puedan ser aplicables a todas las personas de un mismo grupo etario. Teniendo en cuenta esta limitacin es que se utilizan las Recomendaciones Nutricionales, las cuales sugieren las cantidades de nutrientes que deben ser consumidas a fin de asegurar aportes suficientes para todos los integrantes de un grupo de poblacin. Las cifras recomendadas para algunos nutrientes excede el requerimiento nutricional individual. RECOMENDACIN CALRICA Las necesidades energticas en un individuo normal equivalen a la cantidad de energa alimentaria que compensa su gasto energtico total, segn su tamao, composicin orgnica y grado de actividad fsica. En los nios estas necesidades incluyen las asociadas con formacin de tejidos para el crecimiento. 1

Palabras clave: recomendaciones nutricionales- nutricin-vitaminas

INDICE INTRODUCCIN CONTENIDOS - Recomendacin calrica - Recomendacin proteica - Recomendacin de carbohidratos - Recomendacin de lpidos - Recomendacin hdrica - Recomendacin nutricional de vitaminas y minerales - Minerales crticos en la poblacin Argentina CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA Pag 01 01 01 02 03 03 04 04 04 05 05

-1-

En los nios las necesidades energticas pueden ser divididas en dos grandes categoras: a. Necesidades calricas para el crecimiento: el cual incluye la velocidad de crecimiento, la composicin de nuevos tejidos y la eficiencia energtica de la sntesis tisular. 2 El costo de energa para la formacin de masa magra es considerablemente menor que el necesario para formar tejido adiposo. De todas maneras se acepta que el costo calrico por cada gramo de tejido formado es de 5 a 8 caloras ingeridas. A mayor velocidad de crecimiento se genera una mayor necesidad calrica; en forma somera se estima que al mes de edad estas necesidades son de 20 cal/kg/da y descienden a 8 cal/kg/da al ao de edad. 1 b. Necesidades calricas para el no crecimiento: que esta determinado por el gasto energtico basal, la termognesis alimentaria y la actividad fsica.2 Las necesidades calricas para el metabolismo basal tambin llamado gasto energtico en reposo, corresponden al mnimo de caloras que consumen el organismo en estado de reposo, que le permiten realizar funciones vitales e involuntarias. Durante los primeros 18 meses de vida se precisan alrededor de 55 cal/kg/da, en la edad escolar se estiman 4045 cal/kg/da y en la adolescencia en 30-40 cal/kg/da. 1 Las necesidades calricas por actividad varan de un individuo a otro e individualmente da a da. Se ha establecido que el lactante requiere aproximadamente 20 cal/kg/da por actividad y a partir del ao aumenta, dependiendo de las caractersticas psicomotoras de cada nio. 1 Las necesidades por efecto trmico de los alimentos incluyen las caloras necesarias para la digestin, absorcin, transporte, almacenamiento y utilizacin de los nutrientes de los alimentos consumidos. Se considera que un nio al consumir una dieta normal requiere entre 4-7 cal/kg/da por este concepto. Las necesidades por excretas se han establecidos teniendo en cuenta que no todos los alimentos ingeridos son aprovechados ntegramente, sino que

parte de ellos es excretados sin haberse utilizado. Se estima que en condiciones fisiolgicas normales el 10% de las caloras se eliminan en las heces; entre 8-10 cal/kg/da luego de la pubertad se reduce a 5 cal/kg/da.1 Tabla I. Las necesidades nutricionales ms importantes en los segundos 6 meses de vida son el suministro de energa y no el de protenas3. Estudios realizados por la OMS/FAO4 han estimado que los requerimientos energticos calculados en 1973 de los nios eran de 110 cal/kg/da a los 6 meses.3 Las necesidades calricas mas utilizadas por Latinoamrica son las recomendadas por la FAO/OMS, en el informe de 1985. 2 Tabla II. Estudios de Whitehead y cols5 revisando esta cuestin han demostrado que el ingreso energtico de los nios deba ser alrededor de un 15% ms bajo que el recomendado y estableca entonces cifras de 87 cal/kg/da a los 6 meses, en vez de los 110 cal/kg/da recomendada por la FAO/OMS.6 Los requerimientos energticos en el perodo de alimentacin complementaria estimados a partir del gasto energtico total y de la energa necesaria para el costo del crecimiento estn citados en la tabla III. De este modo los requerimientos estimados son del 9-39%7 menores de los acordados en las recomendaciones FAO/OMS/UNU en 1985. 6 Es posible que los requerimientos energticos de lactantes en poblaciones de riesgo (infecciones frecuentes o condiciones ambientales adversas) varen en virtud de las situaciones de estrs que se produzcan. 3 RECOMENDACIN PROTEICA El aporte de protenas debe incluir los requerimientos necesarios para mantenimiento y crecimiento. El requerimiento de protenas durante los primeros 6 meses de vida se han estimado usando el modelo del nio con lactancia exclusiva. 3-8 Tabla IV. Las cantidades propuestas por la FAO/OMS4 resultan ms altas que la estimacin por algunos autores (Fomon)9 debido a que las primeras por un lado sobrestiman el contenido de protenas de la leche humana ( 1,5 gs por %) y por

-2-

otro asumen que todo el nitrgeno no proteico de la leche humana es usado para la sntesis proteica.8 La expresin de los requerimientos de protenas en gramos/ da evita la subestimacin en los nios de peso bajo para la edad. 8 Las estimaciones de las necesidades de protenas hechas por organismos internacionales (FAO/OMS/UNU)10 se han basado en el consumo de protenas altamente digestibilidad y de muy buena calidad, por lo tanto en pases en va de desarrollo donde la calidad y digestibilidad de las protenas consumidas es variable y probablemente no la ideal es necesario hacer ajustes a estas recomendaciones.1 RECOMENDACIN DE CARBOHIDRATOS Los hidratos de carbono representan la principal fuente de energa disponible y de ms fcil asimilacin y son ahorradores en el metabolismo de las protenas y las grasas. Los principales carbohidratos de la alimentacin son los monosacridos, disacridos y los polisacridos o carbohidratos complejos.1 No se han establecido cantidades especficas de recomendaciones de carbohidratos, pero estos deben representar del 50 al 60% de las caloras totales de la dieta. 1 RECOMENDACIN DE LPIDOS En los nios alimentados con lactancia materna exclusiva el 40-60% de la energa proviene de las grasas. Este porcentaje disminuye a 30-40% cuando se incorporar los semislidos.8 Cuadro I. La grasa de la dieta proporciona al nio cidos grasos esenciales, energa y es el vehculo para las vitaminas liposolubles. Adems permite aumentar la densidad calrica sin aumentar la viscosidad. 8 Durante los 2 primeros aos no se debe limitar la cantidad o tipo de grasa de la dieta, ya que estas son esenciales en el crecimiento y desarrollo cerebral y de la retina.8 Los cidos grasos polinsaturados de cadena larga omega 6 y omega 3 son precursores de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos as como de otros mediadores cerebrales.8

La FAO/OMS11 recomienda que estos cidos grasos deben constituir el 45% de la energa total, con un mnimo del 3% como linoleico precursor de los omega 6 y 0,5% como alfa-linolnico precursor de los omega 3. 8 RECOMENDACIN HDRICA Las necesidades de agua estn calculadas para compensar las prdidas insensibles ms las sensibles.1 La proporcin de agua corporal del nios al nacer es de 78% y disminuye al 60% al final del primer ao de vida, esto explica la disminucin de su necesidad por kg de peso con la edad. 1 Asumiendo que no hayan prdidas anormales le lquidos, el requerimiento hdrico en nios y adolescentes puede ser aproximadamente calculado de la siguiente forma. Cuadro II. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DE VITAMINAS Y MINERALES Distintos organismos internacionales son los encargados de formular y revisar peridicamente las cantidades recomendadas de ingesta de nutrientes.2

En la actualidad se esta trabajando para actualizar las recomendaciones dadas en el ao 1989. Hasta el momento se han modificado las recomendaciones de calcio, fsforo, magnesio, fluor, selenio, vitamina D, vitamina E, vitamina C, vitaminas del complejo B, colina, cido pantotnico, biotina.2 Tabla V y VI.
MICRONUTRIENTES CRTICOS EN LA POBLACIN ARGENTINA Vitamina A Interviene en los procesos de la visin y en las funciones inmunes. Es esencial para el metabolismo, crecimiento, diferenciacin y proliferacin celular. Su deficiencia puede producir ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis y retardo del crecimiento.2 Deficiencias subclnicas se asocian con un mayor riesgo de infecciones y el dficit crnico con mayores tasa de mortalidad infantil.8 Hay

-3-

poca informacin en nuestro pas sobre el estado nutricional de la vitamina A pero las carencias son excepcionales en nios amamantados. La concentracin de vitamina A en la leche materna depende de la ingesta y de las reservas maternas; por consiguiente si la dieta materna es baja en esta es conveniente suplementar o supervisar la dieta de la madre.8 Vitamina D Participa en la osteognesis normal, su dficit origina, en nios y jvenes, raquitismo, y osteomalacia en los adultos.2 La concentracin de vitamina D es baja en la leche materna a pesar de lo cual el raquitismo es muy poco frecuente por debajo de los seis meses en lactantes amamantados. La duracin de la exposicin directa a la luz solar para mantener concentraciones sricas normales de 25hidroxivitamina D en lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva es de 30 minutos por semana si est vestido slo con paal y de dos horas si est completamente vestido pero sin gorro.8 La suplementacin est indicada en los nios amantados que viven en zonas con baja exposicin solar o cuando los nios estn muy cubiertos por razones climticas.
8

La concentracin de Fe de la leche humana es relativamente baja, a pesar de su elevada biodisponibilidad, por lo que el lactante utiliza sus reservas hepticas durante los primeros 6 meses para suplir las necesidades de Fe. 8 en los lactantes sanos, nacidos a trmino con lactancia exclusiva, la anemia severa no es frecuente. En los nacidos de bajo peso el riesgo de anemia es mucho ms alto debido a las menores reservas de Fe presentes en el momento del nacimiento. En los pases en desarrollo en los que la tasa de RN de bajo peso es elevada, puede ser este un factor contribuyente a los mayores ndices de anemia. 8 La suplementacin con Fe para los nios con lactancia materna exclusiva est recomendada a partir de los 6 meses sino hay situaciones clnicas que marquen otra indicacin mdica, y en los RN de bajo peso a partir de los 2 meses de edad. 8 Zinc Cumple una funcin clave en el crecimiento celular y en la funcin inmune. La deficiencia de Zn es muy frecuente en nios de pases en desarrollo, manifestndose en retraso de crecimiento fsico y motor y por aumento en el riesgo de infecciones. 8 En nios que reciben lactancia materna exclusiva no muestran carencias nutricionales. En los nios amamantados y con alimentacin complementaria, si a partir de los 6 meses no tienen fuente extras, se ha observado disminucin del Zn plasmtico y en la metalotioneina eritrocitaria y una asociacin entre el nivel de Zn srico y la velocidad de crecimiento entre los 6-9 meses. 8 Sin embargo, la informacin disponible hasta la actualidad es insuficiente para asumir carencias clnicas en nios sanos y definir polticas de suplementacin. Algunos estudios sugieren que se beneficiaran con suplementacin de Zn nios en recuperacin de desnutricin o con compromiso de la talla para la edad o en situaciones clnicas de aumento de prdidas. 8

Vitamina C Es el principal agente antioxidante y reductor.8 su dficit provoca el escorbuto, fragilidad de las paredes capilares, aflojamiento de los dientes, mala cicatrizacin de las heridas, fracturndose los huesos con facilidad.2 Los lactantes con lactancia materna exclusiva no requieren suplementacin. Despus de los 6 meses pueden recibir la recomendacin de la misma con la comida. Si la ingesta procede la de la fuente de Fe facilita la absorcin de ste.8 Hierro La deficiencia de hierro constituye la carencia nutricional ms frecuente especialmente en los pases en desarrollo. La deficiencia es la principal causa de anemia nutricional. Otros efectos de la carencia an a nivel subclnico son el retraso en la maduracin y desarrollo, apata, alteraciones en el sistema inmunolgico, menor rendimiento escolar y desarrollo cognitivo y reduccin en la capacidad de trabajo en el adulto.8

-4-

CONCLUSIONES Es posible prevenir las deficiencias nutricionales y sus consecuencias negativas a largo plazo. La implementacin de estrategias preventivas debe ser incorporada desde el inicio del ciclo vital. Se deber optimizar una nutricin temprana, no solo para erradicar las carencias nutricionales, sino tambin para reducir los efectos adversos manifestados en la edad adulta. A travs de estudios experimentales se ha demostrados que la suplementacin alimentaria, tanto energtica como proteica, en poblaciones de infantes y nios preescolares con altas tasas de desnutricin, mejora su desarrollo motor y mental. BIBLIOGRAFA
Rojas Montenegro C, Guerrero Lozano R: Nutricin clnica y Gastroenterologa peditrica. Editorial Medica Panamericana Colombia, 1 edicin 1999; cp.3: 42-49. 2. Torresani ME: Cuidado nutricional peditrico. Editorial Eudeba Argentina, 1 edicin 2001; cap. 1: 31-74. 3. Ballabriga A, Carrascosa A: Nutricin en la infancia y adolescencia. Editorial Ergon Espaa, 2 edicin, 2001; cap.4: 155-202. 4. FAO/WHO, Who Technical Report Series N 522, 1973, Geneva, Energy and Protein Requirements: Report of a Joint FAO/WHO Ad Hoc Expert Committee. 5. Whitehead RG, Paul PA, Cole TJ: A critical analysis of measured food energy intakes during infancy and early childhood in comparison with current international recommendations. J Hum Nutr 1981; 35: 339-48. 6. WHO Technical Report Series N 724, 1985, Geneva, Energy and Requirements: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, pp: 64-6. 7. Butte NF: Energy requirements of infants. Eur J Clin Nutr 1996; 50 ( Suppl. 1): 34-6. 8. Sociedad Argentina de Pediatra: Gua de Alimentacin para Nios Sanos de 0 a 2 aos. Ediciones SAP 2001, Comit de Nutricin; cp. 4: 22-31. 9. Fomon SJ: Nutricin del lactante. Editorial Mosby 1995; cp. 29: 446-9. 10. FAO/WHO/UNU, Organizacin Mundial de la Salud: Necesidades de Energa y de Protenas. Informes de una Sesin Consultiva Conjunta de Expertos. Serie de 1. 11.

12.

13.

14.

15. 16. 17.

Informes Tcnicos N 724, Ginebra: OMS, 1985. Brown KH, Dewey KG, Allen LH. WHO: Complementary feeding of young children in developing countries. WHO Genova, 1998. Food and Nutrition Board: Recommended daily dietary allowances, ed 10. National Academy of Sciences, National Research Council, Washington DC, 1989. Food and Nutrition Board: Recommended daily dietary allowances, ed 10, Report of the Subcommittee on the Tenth Edition of the RDA. National Academy Press, National Research Council, Washington DC, 1998. O`Donnell A, Carmuega E, Machain Barzi C: Recomendaciones para la alimentacin de nios normales menores de 6 aos. Publicacin CESNI N 12. Armelini P, Gomila A, Zenn MS y col: Pediatra Clnica, El Cuidado de la Salud de los Nios. 2 Edicin 2000; cp.: 7: 81-92. Bueno M, Sarri A Perez-Gonzalez JM: Nutricin en Pediatra. Editorial ERGON 2 edicin. Madrid 2003; cp 15: 149-54. Meneghello J, Fanta E y cols: Pediatra Meneghello. Editorial Medica Paramericana, 5 edicin 1999, tomo I; cp: 26: 306-19.

-5-

Tabla I. Necesidades calricas a diferentes edades segn factores determinantes1 2 meses 8 meses 4 aos Adulto Edad Metabolismo basal (cal/kg/d) 55 55 40 25 ADEA(cal/kg/d) 7 7 6 6 Excretas(cal/kg/d) 11 10 8 6 Actividad (cal/kg/d) 17 20 25 10 Crecimiento (cal/kg/d) 20 12 8-10 0 Total (cal/kg/d) 110 104 87-89 47 Fuente: Nutricin Clnica y Gastroenterologa Peditrica- Rojas Montenegro y Guerrero Lozano. Editorial Panamericana: 2001. Tabla II. Necesidades medias diarias de energa segn FAO/OMS2 EDAD NIOS (cal/kg/da) NIAS (cal/kg/da) 0 a 3 meses 108 108 3 a 6 meses 100 100 6 a 9 meses 95 95 9 a 12 meses 100 100 1 a 2 aos 105 105 2 a 3 aos 100 100 3 a 5 aos 95 95 5 a 7 aos 90 85 7 a 10 aos 78 67 Fuente: Informe reunin consultiva conjunta de expertos. FAO/OMS/UNU 1985.10 Tabla III.Requerimiento energtico en lactantes al inicio de la alimentacin complementaria. 6-7 EDAD NIOS (cal/kg/da) 4 a 5 meses 90 5 a 6 meses 87 6 a 9 meses 85 9 a 12 meses 93 Fuente: Butte NF. Eur J Clin Nutr 1996.6-7 Cuadro I. Recomendacin de lpidos segn la edad.2
Edad Hasta los 6 meses Hasta los 2 aos Despus de los 2 aos % lpidos del VCT 50 a 55% ( con lactancia materna) 40 a 45 % ( con frmula infantil) 30 a 40 % 30%

NIAS (cal/kg/da) 90 87 85 93

-6-

Cuadro II. Recomendacin Hdrica. 1 Peso < 10 kg 10-20 kg > 20 kg Requerimiento de lquidos 100 ml/ kg 1000 ml + 50 ml por cada kg por encima de 10 kg 1500 ml + 20 ml por cada kg por encima de 20 kg

Tabla IV. Recomendaciones diarias de protenas para nios de 0-18aos. 1 EDAD NIOS (gs/kg/da) NIAS (gs/kg/da) 0 a 4 meses 2,25 2,25 4 a 6 meses 1,8 1,8 6 a 12 meses 1,6 1,6 1 a 5 aos 1,2-1,1 1,2-1,1 5 a 14 aos 1,0 1,0 14 a 18 aos 0,9 0,8 Fuente: Informe reunin consultiva conjunta de expertos. FAO/OMS/UNU 1985.10 Tabla V. Niveles recomendados de nutrientes para la ingesta a nivel individual.2 Nutriente 0-5 meses 5-12 meses 10 5 50 375 10 1-3 aos 10 10 70 400 15 4-6 aos 10 10 90 500 20 7-10 aos 10 10 120 700 30 11-14 aos 12/15 15/12 150 1000/800 45 15-18 aos 12/15 15/12 150 1000/800 65/55

Fe (mg) 6 Zn (mg) 5 I (mrg) 40 Vit 375 A(mgrRE) Vit K(mgr) 5 Fuente: RDA/NRC, 1989.12

Tabla VI. Niveles recomendados de nutrientes para la ingesta a nivel individual.2 Nutriente 0-6 meses Ca (mg) 210 P (mg) 100 Mg (mg) 30 Fl (mg) 0.01 Se (mgr) 15 Vit D (mgr) 5 Vit E (TE) 4 Vit C (mg) 40 Tiam. (mg) 0.2 Rivofl. (mg) 0.3 Niacina(mg) 2 Vit.B6 (mg) 0.1 Fol. (mgr) 65 Vit.B12(mgr) 0.4 A.pant. (mg) 1.7 Biotina (mgr) 5 Colina (mg) 125 Fuente: RDA/NRC, 1998. 13 7-12 meses 270 275 75 0.5 20 5 6 50 0.3 0.4 4 0.3 80 0.5 1.8 6 150 1-3 aos 500 460 80 0.7 20 5 6 15 0.5 0.5 6 0.5 150 0.9 2 8 200 4-8 aos 800 500 130 1 30 5 7 25 0.6 0.6 8 0.6 200 1.2 3 12 250 9-13 aos 1300 1250 240 2 40 5 11 45 0.9 0.9 12 1.0 300 1.8 4 20 375 14-18 aos 1300 1250 410/360 3 55 5 15 65 1.2/1.0 1.3/1.0 16/14 1.3/1.2 400 2.4 5 25 550/400

-7-