EMBOLIA PULMONAR E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Maria do Carmo 37 Lurdes 34 Neuza 40 Marlene 39 Elizabete 09 Sheilla 42 Claudia 07

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

CONCEITO:
Embolia ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP) o bloqueio da artria pulmonar ou um de seus ramos, geralmente ocorrendo quando um trombo venoso profundo (sangue coagulado de uma veia) se desloca de seu local de formao e viaja, ou emboliza, para o fornecimento sanguneo arterial de um dos pulmes. A rea do pulmo suprida por esta artria poder sofrer alteraes com repercusses no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Os sintomas incluem

dificuldade de respirao, dor torcica na inspirao e palpitaes. Os sinais clnicos incluem baixa saturao de oxignio sanguneo hipxia respirao rpida taquipnia e freqncia cardaca aumentada taquicardia. Casos graves de embolia pulmonar no tratada podem levar a colapso, instabilidade circulatria e morte sbita.

O diagnstico baseado nestes achados clnicos em combinao com exames laboratoriais e estudos de imagem. Enquanto o padro ouro para o diagnstico o achado de um cogulo na angiografia pulmonar. O tratamento realizado com mediao anticoagulante incluindo Heparina e Warfarina (Marevan). Casos graves podem necessitar de tromblise com drogas como o ativador plasminognio tecidual ou podem necessitar de interveno cirrgica atravs de trombectomia pulmonar.

FISIOPATOLOGIA: mbolo, neste caso, algo que no tenha fluidez necessria para passar por todos os segmentos da circulao pulmonar. Por exemplo, se um cogulo se forma em uma veia da perna esquerda e se solta do seu local de origem, o fluxo do sangue o transportar. Ele sair da veia original e subir progressivamente at atingir a veia cava inferior. Seguir ento por dentro do corao, atravs do trio direito e do ventrculo direito. Da passar ao tronco da artria pulmonar, as artrias pulmonares direita ou esquerda e a seus ramos progressivamente menos calibrosos. Quando a tingir um ramo mais estreito que seu tamanho, o cogulo ali pra, interrompendo a circulao local. Os mbolos podem ser cogulos sanguneos, bolhas de gs ou gordura, entre outras possibilidades. O termo embolia

pulmonar usado quase como sinnimo de embolia por cogulo, j que a situao mais comum.

Quando a embolia pulmonar ocorre, subitamente a circulao interrompida em uma parcela do pulmo. Isso far com que aumente a resistncia a circulao do sangue diminua a rea de funcionemanto normal do pulmo. O aumento da resistncia sobrecarrega o corao. A diminuio da rea de trocas gasosas leva a menor oxigenao do sangue. Conforme a situao prvia da pessoa que sofreu a embolia, isto pode desde no ser percebido at provocar morte sbita. A maior parte das embolias pequena e no percebida. O tipo mais frequnte de mbolo um trombo que se formou
habitualmente numa veia da perna ou da plvis. Os cogulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou no circula de todo. Isto pode ocorrer nas veias das pernas de algum que permanece na mesma posio durante muito tempo, podendo desprender-se o cogulo quando a pessoa comea a mover-se novamente. menos frequente que os cogulos comecem nas veias dos braos ou no lado direito do corao. No entanto, uma vez que o cogulo formado numa veia se liberta e passa para a corrente sangunea, habitual que se desloque para os pulmes.

Quando se fratura um osso, pode formar-se outro tipo de mbolos a partir da gordura que sai da medula ssea e passa para o
sangue. Tambm pode formar-se um mbolo de lquido amnitico durante o parto. No entanto, os mbolos gordos e os lquidos amniticos so formas raras de embolia e, no caso de se formarem, alojam-se nos pequenos vasos como as arterolas e os capilares do pulmo. Quando se obstruem muito destes vasos, pode produzir-se a sndrome de insuficincia repiratria do adulto.

FATORES DE RISCO:

Imobilidade no leito repouso prolongado; anestesia; Insuficincia cardaca Trombose Venosa Prvia; gravidez; Imobilizao de membros por gessos e ataduras; Politraumatismos Fraturas sseas; inflamaes; cirurgias de grande porte; queimaduras; ingarto do miocrdio; ICC; Idade acima de 40 anos; AVE; Parto e Puerprio e Estados de Hipercogulabilidade.

SINAIS E SINTOMAS: Dependem do grau de prejuzo trazido ao funcionamento do organismo. Pode provocar dispnia, em geral sbita, sibilos, tosse e cianose. Pode ocorrer taquicardia, dilatao das veias do pescoo, aumento de tamanho do fgado (Hepatomegalia) e bao (Esplenomegalia), alm de edema nas pernas . Aproximadamente 15% dos
casos de morte sbita so atribudos a embolismo pulmonar. Como as prprias condies que facilitam a embolia tm sintomas semelhantes, nem sempre se consegue identificar o surgimento desta.

possvel que os pequenos mbolois no causem sintomas, mas a maioria provoca dispnia. Este pode ser o nico sintoma, especialmente quando no se produz o enfarto. A respirao frequentemente, muito rpida; a ansiedade e a agitao podem ser acentuadas e o afetado pode manifestar sintomas de um ataque de ansiedade. Pode aparecer dor torcica aguda, especialmente quando a pessoa respira profundamente; este tipo de dor chama-se dor torcica pleurtica. Pode aparecer nuseas, desfaleciementos ou convulses. Estes sintomas so, geralmente, o resultado, por outro lado, de uma diminuio brusca da capacidade do corao para fornecer sangue oxigenado suficiente ao crebro e a outros rgos e, por outro lado, de um ritimo cardaco irregular. As pessoas com ocluso de mais dos grandes vasos pulmonares podem ter a pele de cor azulada
(cianose) e falecer de repente. O enfarte pulmonar produz tosse, expectorao ralada de sangue, dor torcica aguda ao respirar e febre. Geralmente, os sintomas de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca, enquanto os sintomas de enfarte pulmonar se produzem em horas. Com frequncia, os sintomas do enfarte duram vrios dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva.

DIAGNSTICO: O exame clnico a base para o diagnstico. A pesquisa dos fatores predisponentes para o tromboembolismo pulmonar (estase venosa, trauma nas veias e hipercoagulabilidade), fundamental para a suspeita desse diagnstico. O Dmero D elevado, embora no confirme o diagnstico, pode sugerir a presena de uma trombose venosa profunda, principal causa de embolia. A Gasometria arterial (anlise dos gases do sangue) pode mostrar uma queda de oxigenao, chamada de hipoxemia. comum haver uma diminuio da concentrao do gs carbnico no sangue (pela hiperventilao reflexa), porm, nos casos graves, pode haver uma elevao dessa concentrao. O Raio de trax no faz o diagnstico, embora possa apresentar dados sugestivos de embolia pulmonar. Pode haver nas reas de hipoperfuso, zonas com hipertransparncias, proeminncias dos hilos das artrias pulmonares, elevao de uma das partes do msculo diafragma, atelectasias segmentares e derrame pleural (lquido na pleura). O eletrocardiograma, na presena de cor pulmonar e (falncia do ventrculo direito), pode mostrar um desvio do eixo eltrico para a direita observando-se alteraes do complexo QRS. A taquicardia sinusal (elevao da frequncia cardaca ao repouso). O ecocardiograma pode revelar um aumento do ventrculo direito e da presso da artria pulmonar. Este exame, tambm ajuda a afastar uma causa cardaca para a falta de ar do paciente. O ecocardiograma transesofgico, um exame que a sonda do ultrassom colocada na parte inferior do esfago (como se fosse uma endoscopia) , pode
demonstrar a presena dos cogulos nas artrias pulmonares. Os exames que confirmam o diagnstico so a cintilografia pulmonar de ventilao e perfuso (uma prova radioativa), a angiotomografia das artrias pulmonares e a arteriografia pulmonar (exame invasivo, com a introduo de um cateter at a circulao pulmonar).

PREVENO E TRATAMENTO: A preveno da trombose venosa das veias profundas das

pernas, a principal causa de embolia pulmonar, o elemento chave na preveno do tromboembolismo pulmonar. O uso de heparina (anticoagulante) em cirurgias de risco para trombose venosa, a movimentao precoce dos pacientes no psoperatrio e ps-parto, a mobilizao das pernas em pacientes acamados, o uso de meias elsticas e da compresso pneumtica das pernas (atravs de um equipamento que comprime a musculatura da panturrilha), so fundamentais para a preveno. Uma vez que haja a suspeita do diagnstico de tromboembolismo pulmonar agudo, o paciente deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva, para ter seus dados vitais, ritmo cardaco e oxigenao do sangue monitorado. A administrao de oxignio por cateter ou mscara, poder ser necessrio. O uso de heparinas (injetadas na veia ou de forma subcutnea, embaixo da pele), deve ser iniciado imediatamente. Em alguns casos, podemos usar trombolticos (medicamentos para dissolver os cogulos nas artrias do pulmo), injetados de forma intravenosa. A realizao imediata de uma arteriografia pulmonar, em casos de embolia pulmonar macia, visando fazer o diagnstico e

aspirar imediatamente o cogulo causador da embolia, poder ser necessria nestes casos graves.

Precocemente inciamos o uso de anticoagulantes que devero ser usados por vrios meses aps o diagnstico da doena. A dose
desses anticoagulantes orais, depender dos valores de um exame, chamado de TAP com RNI (tempo de ativao da protrombina e relao normalizada internacional), o qual dever ser feito periodicamente, conforme a orientao mdica.

A Varfarina Marevan - pode administrar-se por via oral em algumas intervenes cirrgicas particularmente propensas a causar cogulos, como a reparao da fratura da anca ou a substituio desta articulao. A terapia com varfarina pode prolongar-se durante vrias semanas ou meses. Dado que a varfarina se pode tomar por via oral, o frmaco aconselhvel para um uso prolongado. A heparina e a varfarina administram-se conjuntamente durante 5 a 7 dias, at que as anlises ao sangue demonstrem que a varfarina j previne os cogulos de modo efetivo. Pacientes que usam anticoagulantes devem evitar certos medicamentos que interferem com a sua ao. Os alimentos ricos em vitamina K devem ser ingeridos de uma forma uniforme, pois grandes variaes dessa ingesta, tambm afetam a ao dos anticoagulantes (estes medicamentos diminuem a sntese da vitamina K, responsvel pela formao de alguns fatores de coagulao). a) Por quanto tempo o anti-coagulante oral deve ser usado? Pacientes com o primeiro evento tromboemblico, ocorrendo na situao de um fator reversvel tal como imobilizao, cirurgia ou trauma, devem receber Varfarina por 3-6 meses. O tratamento com varfarina deve ser prolongado ou mesmo por tempo indefinido em pacientes com:

Embolia recorrente. Fator de risco contnuo mrbida)

(cncer,

imobilizao,

obesidade

Presena de alteraes na coagulao do sangue que facilitam a formao de trombos A embolia pode ser evitada?

b)

A formao de trombos nos membros inferiores pode ser prevenida evitando-se repouso prolongado na cama, movimentao ativa das pernas e uso de meias elsticas ou dispositivos de compresso para facilitar o fluxo de sangue e deambulao precoce aps
cirurgias. Heparina subcutnea deve ser usada por pacientes que iro permanecer acamados por maior tempo ou que sero submetidos a cirurgias de maior risco, tais como cirurgias ortopdicas nos membros inferiores ou cirurgia de retirada de tumores. c)

Como prevenir embolia em viagens prolongadas?

Permanecer sentado durante longas viagens areas ou de automvel ou nibus aumenta o risco de formao de cogulos:

D uma caminhada. Ande pela cabine do avio uma vez por hora ou faa uma parada e ande e faa flexes das pernas. Exerccio quando sentado flexione e rode os tornozelos ou pressione os ps contra o assento da frente, ou tente levantar e abaixar seus tornozelos. Nunca sente com as pernas cruzadas por muito tempo. Use meias elsticas estas promovem uma melhor circulao do sangue. Meias elsticas so hoje disponveis em diversas cores e texturas. Tome bastante lquido antes e durante a viagem. A desidratao favorece a formao de cogulos. Evite lcool, que contribui para a perda de lquidos. Fale com seu mdico se voc tem alto risco para formao de cogulos, o seu mdico pode recomendar que voc use uma injeo preventiva de heparina subcutnea antes de partir. Aps a alta o que se deve fazer?

d)

Depois da alta voc deve ser monitorizado de perto por seu mdico. O uso do anticoagulante oral deve ser feito de modo regular. O uso de um teste sanguneo chamado RNI feito com freqncia, para manter o nvel de anticoagulao na faixa apropriada. Se o medicamento funciona de menos (RNI < 2,0) voc poder ter nova embolia; se funcionar demais (RNI > 3,0) voc poder ter hemorragia. No incio do tratamento seu RNI dever ser medido a cada poucos dias ou semanalmente. Depois de estabilizado o RNI, medidas m enos
freqentes sero necessrias (a cada 30-60 dias).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM: O Papel fundamental da enfermagem identificar os pacientes em risco de embolia pulmonar e diminu-lo. A preveno da formao do trombo de grande responsabilidade da enfermagem.

Deve-se estimular a deambulao e os exerccios ativos e passivos das pernas para prevenir a estase venosa nos pacientes em repouso no leito. Aconselhar o paciente a no ficar sentado ou deitado por perodos prolongados, e no cruzar as pernas, no vestir roupas constritivas. Os ps dos pacientes devem repousar sobre o cho ou numa cadeira. No deixar os cateteres venosos instalados no local por perodos prolongados.

Oferecer o posicionamento mais confortvel possvel para a respirao. Fazer mudana de decbito freqentemente para melhorar a ventilao do pulmo. Administrar analgsicos prescritos para melhora da dor. Ofertar oxigenoterapia hipoxemia. Monitorizar o paciente Oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade. Estar alerta quanto aos sinais de choque cardiognico, devido ao efeito da Embolia Pulmonar sobre o sistema cardiovascular. Verificar sinais vitais. continuada, e observar sinais de

BIBLIOGRAFIA: Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica Volume 2 Brunner e Sudarth Wikipdia Internet Manual Merck - Biblioteca Mdica On-line

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

TVP

CONCEITO: A trombose venosa profunda (TVP) uma doena caracterizada pela formao aguda de trombose em veias profundas decorrentes de fatores clnicos ou cirrgicos. Sua maior incidncia nas veias das pernas, sendo denominada TVP proximal, aquela localizada acima da veia popltea e distal ou de panturrilha quando ocorre abaixo. um estado de extrema importncia clnica, pois a sua maior complicao a embolia pulmonar, onde responsvel por aproximadamente 70% dos casos. Outra principal complicao a sndrome psfebltica. Raramente a TVP vista em crianas e quando isso acontece, ela deve estar relacionada manipulao venosa (iatrognico) ou sndrome paraneoplsica, acompanhada da sndrome compartimental do membro afetado. O cogulo em uma veia profunda pode se quebrar e viajar atravs da corrente sangunea. Quando o cogulo viaja at o pulmo e bloqueia o fluxo sanguneo, essa condio chamada embolia pulmonar, a qual uma condio mdica sria. A embolia pulmonar pode danificar os pulmes e outros rgos do corpo e causar morte. Os cogulos sangneos nas coxas so os que tm maior probabilidade de quebrar e causar embolia pulmonar. Cogulos sanguneos tambm podem se formar em veias perto da superfcie da pele, porm estes no se quebram e causam embolia pulmonar. FISIOPATOLOGIA: A normal fluidez do sangue venoso consequncia de uma complexa interao de fatores de coagulao e de fibrinlise

(destruio de um cogulo de fibrina), os quais so, por sua vez, controlados por fatores ativadores e inibidores. Alteraes deste sistema complexo podero levar a situaes de hemorragia ou trombose. Quando fibrinlise, o inferiores, em seja, nos seios existe um desvio da coagulao ou um dficit da sangue coagula preferencialmente nos membros particular, nas zonas de maior estase sangunea, ou venosos, e na veia femoral.

Como se desenvolve: O desenvolvimento da TVP complexo, podendo estar relacionado a um ou mais dos trs fatores abaixo: a) a) Estase venosa: Situaes em que h diminuio da velocidade da circulao do sangue. Por exemplo: pessoas acamadas, cirurgias prolongadas, posio sentada por muito tempo (viagens longas em espaos reduzidos - avio, nibus). b) Leso do vaso: O vaso sangneo normal possui paredes internas lisas por onde o sangue passa sem coagular (como uma mangueira por onde flui a gua). Leses, rupturas na parede interna do vaso propiciam a formao de trombos, como, por exemplo, em traumas, infeces, medicaes endovenosas. c) Hipercoagulabilidade: Situaes em que o sangue fica mais suscetvel formao de cogulos espontneos, como por exemplo, tumor, gravidez, uso de anticoncepcionais, diabete, doenas do sangue. Embora possa acometer vasos de qualquer segmento do organismo, a TVP acomete principalmente as extremidades inferiores (coxas e pernas). Algumas pessoas esto sob maior risco de desenvolver TVP quais sejam: histria de TVP anterior ou embolia pulmonar, varizes, paralisia, anestesias gerais prolongadas, cirurgias ortopdicas, fraturas, obesidade, quimioterapia, imobilizao prolongada (sndrome da classe econmica), uso de anticoncepcionais, gravidez, queimaduras, entre outros. FATORES DE RISCO: Muitos fatores elevam o risco da pessoa desenvolver trombose venosa profunda: Histrico de trombose venosa profunda, desordens ou fatores que fazem o sangue ficar mais espesso ou com maior probabilidade de coagular do que o normal, certas desordens sanguneas hereditrias ter influncia sobre isso, assim como o tratamento com

reposio hormonal e uso de plula anticoncepcional, leso em uma veia profunda devido a cirurgia, osso quebrado ou outro trauma, fluxo sanguneo lento na veia profunda devido a falta de movimento; isso pode ser devido a cirurgia, se ficou doente de cama por muito tempo ou se realizou viagem longa,durante a gravidez e nas trs semanas depois do parto, tratamento corrente ou recente contra cncer, cateterismo venoso central, ter mais de 60 anos de idade, apesar de a trombose venosa profunda poder ocorrer em qualquer faixa etria, estar obeso ou com sobrepeso. O risco de desenvolver trombose venosa profunda aumenta se a pessoa tiver mais de um dos fatores de risco relacionados acima. SINAIS E SINTOMAS: Os sinais e sintomas da trombose venosa profunda podem estar relacionados prpria ou embolia pulmonar. Caso a pessoa tenha sintomas de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar deve procurar ajuda mdica imediatamente. Apenas em torno da metade das pessoas com trombose venosa profunda apresentam sintomas, os quais ocorrem na perna afetada e podem incluir edema na perna ou ao longo da veia na perna, dor ou sensibilidade na perna, a qual pode ser sentida somente ao ficar de p ou caminhar, calor maior na rea da perna que est edemaciada ou com dor, pele avermelhada ou descolorada na perna. Dor o sintoma mais comum. Ocorre devido a presso que o edema causa sobre as terminaes nervosas do membro afetado. O edema causado pelo aumento da presso venosa, sendo sempre unilateral; Febre e taquicardia, mal-estar ocasionados pela liberao dos marcadores inflamatrios na corrente sangunea; Dilatao das veias superficiais do membro afetado; Empastamento muscular; Cianose do membro; aumento da temperatura e dor nos trajetos venosos. DIAGNSTICO: Quando a TVP se apresenta com sinais e sintomas clssicos so facilmente diagnosticados clinicamente. Na maioria das vezes isso no acontece e so necessrios exames complementares especficos, tais como: flebografia, eco Doppler a cores e ressonncia nuclear magntica. Sinal de Holman que um sinal mdico de desconforto ou dor na panturrilha aps dorsiflexo passiva do p venografia intravenosa, testes de sangue: Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinognio, dosagens de enzimas do fgado, prova da funo renal. TRATAMENTO:

No tratamento da TVP visa-se prevenir a ocorrncia de embolia pulmonar fatal, evitar a recorrncia, minimizar o risco de complicaes e seqelas crnicas. Utilizam-se medicaes anticoagulantes (que diminuem a chance do sangue coagular) em doses altas e injetveis. Os principais objetivos do tratamento para trombose venosa profunda so: Interromper o crescimento do cogulo sanguneo. Prevenir o cogulo sanguneo de quebrar e mover para os pulmes. Reduzir as chances de ter outro cogulo sanguneo.

Anticoagulantes so os medicamentos mais comuns para o tratamento de trombose venosa profunda. Eles diminuem a capacidade do sangue coagular e interrompem o crescimento dos cogulos j existentes. Entretanto, anticoagulantes podem quebrar os cogulos j formados. O tratamento para trombose com coagulantes geralmente dura de 3 a 6 meses. O efeito colateral mais comum dos anticoagulantes geralmente sangramento. Isso acontece se o medicamento afinar demais o sangue. Pessoas tratadas com anticoagulantes geralmente fazem teste de sangue regularmente RNI - para medir a capacidade de coagulao. Outros medicamentos usados no tratamento d trombose so os inibidores de trombina, os quais interferem com o processo de coagulao sangunea. Tambm podem ser usados trombolticos no tratamento, os quais so medicamentos que dissolvem rapidamente o cogulo sanguneo. Uma vez que os trombolticos podem causar sangramento abrupto, eles so usados em situaes especficas para tratar grandes cogulos que causam sintomas graves. Outro tipo de tratamento o filtro de veia cava. Ele utilizado quando a pessoa no pode tomar anticoagulante ou se estes no conseguiram impedir o desenvolvimento de cogulos. Um filtro captura o cogulo sanguneo que quebra na veia antes dele mover para o pulmo. Isso previne a Embolia Pulmonar, porm no impede a formao de novos trombos. Tambm pode ser usadas meias de compresso gradual para o tratamento da trombose. Essas meias visam reduzir o edema que podem ocorrer depois de um cogulo se desenvolver na perna. PREVENO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM: O fato de a TVP ocorrer em pacientes hospitalizados que fica muito tempo acamados ou em cirurgias grandes, faz com que a

preveno seja necessria. Portanto, nestes casos, utilizam-se medicaes anticoagulantes em baixas doses para prevenir a TVP. J para pessoas em geral o simples fato de caminhar j uma forma de preveno. Ficar muito tempo parado, sentado propicia o aparecimento de TVP. Portanto, sempre que possvel, no ficar muito tempo com as pernas na mesma posio. Para os que j tm insuficincia venosa e, por conseguinte, maior risco de trombose, o uso de meias elsticas recomendado. O profissional de enfermagem deve estar atento ao paciente com TVP: Observar queixas de tosse, dispnia, hemoptise. Observar presena de cianose; Ficar atento a quedas de saturao de oxignio. Avaliar a perfuso do membro afetado; Sabe-se que todo paciente de UTI permanece no leito- mas o repouso absoluto necessrio. Manter o paciente me posio de Trendelemburg pois diminui a presso hidrosttica, diminuir o edema e aliviar a dor. Fazer rodzio do local de aplicao da heparina subcutnea; Se o paciente estiver usando heparina endovenosa, utilizar sempre a bomba de infuso; Ficar atento a sinais de hemorragia; Acompanhar diariamente os nveis de plaquetas no sangue; Na presena de trompocitopenia reduo do nmero de plaquetas evitar punes arteriais, venosas e escovao dentria pelo risco de sangramento, devendo fazer a higiene oral com gua e anti-sptico bucal. importante que o enfermeiro intensivista conhea os fatores de risco para o desenvolvimento da TVP e atue em cima dos reais fatores que o paciente apresente. Estimular a hidratao adequada; Orientar a movimentao passiva e ativa dos membros inferiores; Uso de meias de compresso graduada;

BIBLIOGRAFIA: Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica Volume 4 Brunner e Sudarth Enfermagem Virtual Internet Manual Merck Biblioteca Mdica On-line