Anda di halaman 1dari 38

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Referat ini tepat pada waktunya. Referat yang berjudul Kehamilan Ektopik Terganggu ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Ciawi. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. Dr. Jonas, Sp.OG, selaku pembimbing Referat ini. 2. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan Referat ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan Referat ini. Semoga Referat ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Ciawi, Maret 2012 Penulis

DAFTAR ISI
1

Kata pengantar Daftar isi Bab I : Pendahuluan Latar Belakang Bab II : Pembahasan Definisi Epidemiologi

............................................ ............................................

1 2

............................................ 3 ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ 4 5 5 6

Penyebab Peningkatan Angka Kehamilan Ektopik.................................... 7 Etiologi dan Patogenitas Reproduksi Dengan Bantuan Kegagalan Kontrasepsi Manifestasi Klinis Pemeriksaan Diagnosis Diagnosis Banding Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan Medis Faktor Risiko Prognosis Kehamilan Ektopik Lanjutan Jenis-jenis Kehamilan Ektopik Bab III : Penutup Daftar Pustaka ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ 8 9 9 10 13 20 21 22 25 28 28 29 29 37 38

BAB I
2

PENDAHULUAN Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa.1 Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk.1 Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal. Menariknya, angka keselamatan pasien yang tidak diobati 1 dari 3.1 Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada awal pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun 1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan membuat statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus. Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus. Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.1

1. 1 LATAR BELAKANG
3

Blastokista normalnya berimplantasi di lapisan endometrium rongga uterus. Implantasi di tempat lain disebut kehamilan ektopik. Lebih dari 1 dalam setiap 100 kehamilan di Amerika Serikat adalah kehamilan ektopik dan lebih dari 95 persen kehamilan ektopik melibatkan tuba. Risiko kematian akibat kehamilan ekstrauteri lebih besar daripada angka pelahiran pervaginam atau induksi aborsi. Selain itu, prognosis keberhasilan kehamilan berikutnya juga menurun pada wanita wanita ini. dengan diagnosis yang lebih dini, keselamatan ibu dan konservasi kapasitas reproduktif dapat ditingkatkan.1

BAB II PEMBAHASAN
4

II.1 DEFINISI Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus.1 Berdasarkan tempat implantasinnya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan:1 Tuba Fallopii Uterus (diluar endometrium kavum uterus) Ovarium Intraligamenter Abdominal Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus

Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus.1,2

Gambar 1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik Ada beberapa pendapat yang menggolongkan kehamilan ektrauterin, namun pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu, servik uterus termasuk dalam kehamilan ektopik.1,2 II. 2 EPIDEMIOLOGI
5

Telah terjadi peningkatan nyata jumlah absolut dan angka kehamilan ektopik di Amerika Serikat selama dua dekade belakangan ini. Jumlah sebenarnya telah meningkat melampaui proporsi pertumbuhan penduduk.1 Insiden kehamilan ektopik padawanita bukan kulit putihlebih tinggi pada setiap kategori usia dibanding pada wanita kulit putih, dan perbedaan ini meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Secara keseluruhan, pada tahun 1989 seorang wanita bukan kulit putih mengalami peningkatan 1,4 kali dibanding dengan wanita kulit putih. Gabungan faktor ras dan peningkatan usia sekurang kurangnya merupakan faktor tambahan. Sebagai contoh, wanita bukan kulit putih berusia 35 sampai 44 tahun lima kali lebih mungkin dibandingan wanita kulit putih berusia 15 sampai 24 tahun.1 Seperti pada tabel, angka kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan meningkat empat kali lipat dari tahun 1970 sampai 1992. Peningkatan ini lebih besar pada wanita bukan kulit putih dibanding wanita kulit puti, dan untuk keduanya, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia. Dengan kata lain, pada tahun 1992 hampir 2 persen dari seluruh kehamilan adalah kehamilan ektopik. Yang penting, kehamilan ektopik bertanggung jawab terhadap 10 persen dari semua kematian yang disebabkan oleh kehamilan.1 Penurunan nyata jumlah kehamilan ektopik setelah tahun 1989 yang diperlihatkan pada tabel sayangnya tidak riil. Sebagai contoh, jumlah kehamilan ektopik pada 1992 adalah 108.800 dan bukannya 55.200. Perbedaan ini disebabkan oleh penatalaksanaan rawat jalan pada kehamilan ektopikyang sangat dini dan terjadi bersamaan. Terapi medis biasanya tidak memerlukan rawat inap. Oleh karena itu, angka yang akurat adalah yang baru baru ini diperoleh melalui National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), bersama dengan statistik rawat inap dari National Hospital Discharge Survey (NHDS).1

Tahun

Jumlaha

Angka Wanita usia 15 Kelahiran sampai44 Hidupc 9,8 14,5 tahunb 6,5 9,9

Kehamilan Yang dilaporkand 4,5 7,6 10,5


6

1970 1975 1980

17. 800 30. 500 52. 200

1985 78. 400 1989 88. 400 1990 60. 400 e 1992 55. 200 1992f 108. 800 g 1993 53. 000 1995g 40. 000 1996g 37. 000 g 1997 25. 000 a Dibulatkan ke ratusan terdekat.
b c

14,0 -

20,9 -

15,2 16,0 11,4 10,6 19,7 -

Angka per 10. 000 wanita Angka per 1000 kehamilan yang dilaporkan (kelahiran hidup, aborsi legal, dan

Angka per 1000 kelahiran hidup

ektopik)
e f

Jumlah dan angka berdasarkan data konvensional yang dilaporkan dari rumah sakit.

Jumlah dan angka berdasarkan penatalaksanaan rawat inap dan rawat jalan untuk Jumlah berdasarkan National Hospital Discharge Survey.

kehamilan ektopik
g

Dari Centers for Disease Control and prevention (1988, 1995, 1999); Goldner dkk, (1993); dan Nederlof dkk., (1990).1 II.3 PENYEBAB PENINGKATAN ANGKA KEHAMILAN EKTOPIK Alasan meningkatnya kehamilan ektopik di Amerika Serikat tidak sepenuhnya diketahui dengan jelas. Peningkatan serupa telah dilaporkan di Eropa Timur, Skandinavia, dan Inggris. Beberapa kemungkinan penyebabnya antara lain adalah: 1,2 3. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba akibat penularan seksual (Brunham dkk., 1992; Maccato dkk., 1992) 4. Diagnosis lebih dini dengan pemeriksaan gonadrotropin korionik yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal- pada beberapa kasus, terjadi resorpsi sebelum dilakukan didiagnosis pada masa lalu. 5. Popularitas kontrasepsi yang mencegah kehamilan intrauteri tetapi tidak untuk kehamilan ekstrauteri. 6. Sterilisasi tuba yang gagal 7. Induksi aborsi yang diikuti dengan infeksi
7

8. Meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dengan bantuan. II.4 ETIOLOGI DAN PATOGENITAS Terdapat sejumlah faktor resiko yang menyebabkan kerusakan dan disfungsi tuba. Meskipun ada tupang tindih faktor faktor ini dapat digeneralisasi sebagai faktor mekanis dan fungsional.1,2 Faktor mekanis Faktor ini menghalangi atau memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju ke rongga uterus.Bedah tuba yang dilakukan sebelumnya, baik untuk memulihkan patensi maupun melakukan sterilisasi, mempunyai risiko yang tinggi. Setelah terjadi sekali kehamilan ektopik, kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik selanjutnya adalah 7 sampai 15 persen. Peningkatan resiko ini kemungkinan disebabkan oleh salpingitis yang terjadi sebelumnya sehingga menyebabkan aglutinasi lipatan lipatan mukosa yang bercabang cabang seperti pohon disertai penyempitan lumen dan pembentukan kantong kantong buntu. Berkurangnya silia akibat infeksi juga ikut andil pada implantasi di tuba. Menurut American College of Obstetricans and Gynecologists (1998), penyakit radang panggul yang terjadi sebelumnya, terutama yang disebabkan oleh Chlamydia Trachomatis, merupakan faktor resiko yang lazim. Bjartling dkk. (2000) memperlihatkan bahwa puncak angka salpingitis di Malmo, Swedia, setara dengan puncak angka kehamilan ektopik. Perlekatan perituba yang terjadi setelah infeksi pascaabortus, pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis dapat menyebabkan tuba tertekuk dan lumennya menyempit. Hal ini dapat sedikit meningkatkan resiko kehamilan ektopik yang terjadi setelah induksi aborsi sebelumnya. Pajanan terhadap dietilstilbestrol in utero dapat menjadi predisposisi timbulnya kelainan perkembangan tuba, khususnya divertikulum, ostium asesorius, dan hipoplasia. Akhirnya, seksio sesarea yang dilakukan sebelumnya telah dikaitkandengan peningkatan kecil resiko kehamilan ektopik.1,2,3 Faktor Fungsional Beberapa faktor tuba memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi kedalam rongga uterus. Perubahan motilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar esterogen dan progesteron serum., kemungkinan akibat upregulation reseptor adrenergik pada otot polos. Meningkatnya insiden kehamilan ektopik telah dilaporkan pada penggunaan kontrasepsi oral yang hanya berisi progestin, pada penggunaan AKDR dengan atau tanpa
8

adanya progesteron, setelah penggunaan estrogen dosis tinggi pasca ovulasi untuk mencegah kehamilan morning after pil, dan selah induksi ovulasi. Angka kehamilan ektopik di tuba juga dilaporkan meningkat secara signifikan pada wanita yang mengalami defek fase luteal, wanita perokok, dan wanita yang melakukan vaginal douche.1,2 II.5 REPRODUKSI DENGAN BANTUAN Peningkatan kehamilan ektopik pada reproduksi dengan bantuan kemungkinan berkaitan dengan faktor tuba menyebabkan infertilitas. Kehamilan di tuba meningkat setelah transfer gamet intrafalopii (GIFT) dan fertilisasi in vitro (IVF). Society fo Assisted ReproductiveTechnology dan American Society of Reproductive Medicine menyebutkan insiden tahun 1995 untuk kehamilan semacam ini adalah 2,8 persen.1,2,3 Implantasi atipikal lebih sering terjadi setelah dilakukannya tehnik tehnik reproduksi dengan bantuan. Dilaporkan 11 kehamilan ektopik setelah 1014 siklus IVF, dan 3 dari 11 diantaranya adalah implantasi di kornu. Demikian pula, kehamilan ekstratuba dan kehamilan heterotipik juga meningkat setelah melakukan prosedur ini.1,2,3 Kehamilan abdominal pernah dilaporkan setelah transfer gamet intrafalopii dan fertilisasi in vitro. Kehamilan serviks mungkin meningkat setelah fertilisasi in vitro. Akhirnya, kehamilan ovarium juga mungkin meningkat setelah fertilisasi in vitro.1,2,3 II.6 KEGAGALAN KONTRASEPSI Dengan bentuk kontraseposi apapun, jumlah kehamilan ektopik sebenarnya menurun karena kehamilan akan lebih jarang terjadi. Namun, pada beberapa kegagalan kontrasepsi, terdapat peningkatan insiden kehamilan ektopik dibandingkan kehamilan intrauteri. Contohnya antara lain adalah beberapa bentuk sterilisasi tuba dan pada wanita yang menggunakan AKDR atau mengkonsumsi minipil yang berisi progestrin saja.1 Kehamilan Tuba kadang kala dapat terjadi setelah histerektomi. Dilaporkan 36 kasus seperti ini dan pada 24 kasus ovum baru dibuahi terperangkap di tuba saat histerektomi. Pada 12 kasus yang terjadi lama setelah histerektomi ( 1 samapai 11 tahun), sperma bermigrasi melalui fistula di forniks vagina.1 Faktor resiko Resiko tinggi Bedah korektif tuba Sterilisasi tuba Resikoa 21,0 9,3
9

Riwayat kehamilan ektopik Pajanan DES in utero AKDR Patologi tuba yang tercatat Resiko sedang Infertilitas Riwayat infeksi genital Banyak pasangan Resiko ringan Riwayat bedah panggul/ abdomen Merokok Vaginal douche Hubungan seks <18 tahun DES = dietilstilbestrol
a

8,3 5,6 4,5-45 3,8-21 2,5-21 2,5-3,7 2,1 0,93-3,8 2,3-2,5 1,1-3,1 1,6

Nilai- nilai tunggal adalah odds ratio umum dari penelitian- penelitian homogen; niali- nilai

ganda adalah kisaran nilai dari penelitian- penelitian heterogen.1 II.7 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis kehamilan tuba bermacam macam dan tergantung apakah terjadi ruptur atau tidak. Gambaran yang lebih dini dan teknologi didiagnosis yang lebih tepat telah memungkinkan identifikasi sebelum terjadi ruptur pada sebagian kasus. Biasanya, sang ibu tidak menduga sedang hamil, atau menganggap ia sedang hamil normal, atau bahwa ia sedang mengalami kehamilan uterus.1,2,3,4 Pada kasus yang dahulu dianggap kasus klasik, menstruasi normal digantikan oleh pendarahan per vaginam sedikit sedikit atau spotting. Tiba- tiba, si ibu dikejutkan oleh nyeri abdomen bawah yang berat, sering digambarkan sebagai nyeri yang tajam, menusuk, atau merobek. Timbul gangguan vasomotor, yang berkisar dari vertigo sampaisinkop. Terdapat nyeri tekan pada palpasi abdomen, dan pada pemeriksaan per vaginam, khususnya bila serviks digerakkan, akan menyebabkan nyeri yang hebat. Forniks vagina posterior dapat menonjol karena terdapat darah di cul-de-sac, atau mungkin dapat teraba massa yang lunak dan nyeri pada salah satu sisi uterus. Gejala iritasi diagfragma, yang ditandai oleh nyeri di leher atau bahu, terutama saat inspirasi, timbul pada sekitar 50 persen wanita yang mengalami pendarahan intraperitoneal yang cukup berat.1,2,3,4 Diagnosis untuk kasus- kasus yang disertai ruptur tuba tidak sulit dibuat. Sekalipun gejala dan tanda kehamilan ektopik sering berkisar dan tidak jelas sampai ganjil, sebagian besar wanita kini telah menjadi pertolongan sebelum timbul gambaran klinis yang klasik ini.
10

Setiap upaya yang masuk akal dilakukan untuk mendiagnosis kondisi ini sebelum terjadi peristiwa yang mengancam jiwa.1,2,3,4 NYERI. Gejala yang timbul berkaitan dengan apakah kehamilan ektopik tersebut telah mengalami ruptur. Wanita yang beresiko tinggi harus menjalani penapisan sedini mungkin sebelum mereka menjadi simtomatik. Untuk yang lainnya, gejala kehamilan ektopik yang sering dialami adalah nyeri panggul dan abdomen (95%) dan amenore disertai spotting atau pendarahan pervaginam dalam derjat tertentu (60-80%). Dengan semakin berlanjutnya kehamilan, dilaporkan bahwa gejala gastrointestinal (80%) dan pusing, perasaan mau pingsan (58%) sering terjadi. Pada ruptur, nyeri dapat terjadi di daerah abdomen manapun. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diagfragmatik yang disebabkan oleh pendarahan.1,2,4,5

MENSTRUASI ABDOMINAL. Sekitar seperempat wanita tidak melaporkan amenore; mereka menyalah artikan pendarahan uterus yang sering terjadi pada kehamilan tuba sebagai menstruasiyang sebenarnya. Ketika dukungan endokrin untuk endometrium menurun, pendarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau kontinu. Meskipun pendarahan per vaginam yang banyak lebih sugestif untuk abortus inkomplet daripada kehamilan ektopik, pendarahan semacam itu kadang kadang ditemukan pada kehmilan tuba. 1,2,4,5

NYERI TEKAN ABDOMEN DAN PELVIS. Nyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan per vaginam, terutama bila serviks digerakan, dapat ditemukan pada lebih dari tiga perempat wanita dengan kehamilan tuba yang telah atau sedang mengalami ruptur. Namun, nyeri tekan seperti itu mungkin tidak terasa sebelum ruptur. 1,2,4,5

PERUBAHAN UTERUS. Karena hormon hormon plasenta, pada sekitar 25 persen kasus selama 3 bulan pertama kehamilan tuba uterus tumbuh dengan ukuran hampir sama besar dengan kehamilan normal. Konsistensinya mungkin mirip selama janinnya masih hidup. Uterus mungkin terdorongke satu sisi oleh massa ektopik, atau jika ligamentum latum penNuh dengan darah, uterus dapat sangat tergeser. Massa desidua yang berdegenerasi

11

(decidual cast) dikeluarkan hanya pada 5 sampai 10 persen wanita. Keluarnya potongan desidua dapat diikuti oleh kram yang mirip dengan kram pada abortus spontan. 1,2,4,5

TEKANAN DARAH DAN DENYUT NADI. Sebelum ruptur, tanda tanda vital umumnya normal. Respons dini terhadap pendarahan sedang dapat berkisar dari tanpa perubahan tanda vital hingga sedikit peningkatan tekanan darah, atau respon vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Tekanan darah akan turun dan denyut nadi meningkat hanya jika pendarahan berlanjut dan hipovolemianya menjadi nyata. Dengan metode diagnostik modern sekalipun, wanita dengan kehamilan ektopik yang ruptur datang dengan hipovolemia dan syok. 1,2,4,5

SUHU. Setelah pendarahan akut, suhu dapat normal atau bahkan rendah. Suhu dapat mencapai 38 derajat celcius, tetapi suhu yang lebih tinggi jarang bila tidak ada infeksi. Demam penting untuk membedakan kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan beberapa kasus salpingitis akut. 1,2,4,5

MASSA PELVIS. Pada pemeriksaan bimanual, massa pelvis dapat diraba pada sekitar 20% wanita. Ukuran berkisar antara 5 sampai 15cm, dan massa seperti ini sering kali lunak dan elastis. Bila infiltrasi darah ke dalam dinding tuba luas, massanya mungkin keras. Massa ini hampir selalu terletak di posterior atau lateral uterus. Nyeri dan nyeri tekan sering menghalangi identifikasi massa tersebut melalui paplasi. 1,2,4,5 Pada kasus, terjadi disintegrasi dinding tuba perlahan yang diikuti dengan kebocoran darah secara lambat kedalam lumen, rongga peritoneum, atau keduanya. Tanda- tanda pendarahan aktif tidak tampak, bahkan gejala ringan dapat mereda. Namun, secara perlahan darah yang menetes berkumpul di pelvis, yang kuranglebih dibatasi oleh perlekatan- perlekatan, dan menghasilkan hematokel pelvis. Pada beberapa kasus, darah akhirnya diabsorbsi, dan pasien sembuh tanpa operasi. Pada kasus lain, gumpalan darah ini pecah ke dalam rongga peritoneum, atau mungkin terinfeksi dan membentuk abses. 1,2,4,5

12

II. 8 PEMERIKSAAN Anamnesis Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu ,biasanya terjadi pada kehamilan 6-8 minggu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda seperti mual,pusing,dan sebagainya, Nyeri perut bagian bawah disertai dengan spotting, nyeri bahu, tenesmus dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.5,6,7 Pemeriksaan umum. Penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan ada nyeri tekan. Pada KET dapat ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik yaitu hipotensi, takikardi, pucat, anemis, ekstremitas dingin, nyeri abdomen, perut tegang,nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen, serta bisa ditemukan pekak samping yaitu pekak pindah pada perkusi abdomen. 5,6,7 Pemeriksaan Ginekologi Tanda tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukan adanya hematokel-retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 5,6,7 Pada pemeriksaan dengan spekulum ditemukan fluksus sedikit. Pada pemeriksaan dalam dapat ditemukan antara lain : 5,6,7 Uterus yang membesar Nyeri goyang serviks (+) Kanan / kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor di daerah adneksa Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah dan ada nyeri tekan.

Pemeriksaan laboratorium
13

Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan etopik dari infeksi pelvik, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi, hasil tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif. 5,6,7 Hemoglobin, Hematokrit, dan Hitung Leukosit Setelah terjadi perdarahan, volume darah yang berkurang dipulihkan menjadi normal dengan hemodilusi dalam waktu satu hari atau lebih. Oleh karena itu, setelah perdarahan yang banyak sekalipun, pembacaan nilai hemoglobin atau hematokrit pada awalnya mungkin hanya menunjukkan sedikit penurunan. Untuk beberapa jam pertama perdarahan akut,penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit saat wanita tersebut sedang di observasi merupakan petunjuk kekurangan darah yang lebih bermanfaat daripada pembacaan awal. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur. Pada sekitar setengah dari para wanita ini, leukosit normal, tetapi pada sisanya, dapat ditemukan leukosit dengan berbagai derajat sampai 30.000 / ul. 5,6,7 Pemeriksaan Gonadotropin Korionik Kehamilan ektopik tidak dapat didiagnosis hanya dengan uji kehamilan positif saja. Namun , masalah kuncinya adalah apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Hampir pada semua kasus kehamilan ektopik, gonadotropin korionik manusia (hCG) dapat terdeteksi di dalam serum, tetapi biasanya konsentrasinya jauh lebih kecil dibandingkan dengan kehamilan normal.5,6 Tes Urin untuk Kehamilan Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai 800 mIU/ml. Kesederhanaan tes ini diimbangi oleh kemungkinan untuk positif pada kehamilan ektopik hanya 50 sampai 60 persen. Kalaupun digunakan tes jenis tabung, deteksi gonadotropin korionik berkisar antara 150 sampai 250 mIU/ml, dan tes ini hanya positif pada 80 sampai 85 persen kehamilan
14

ektopik. Tes yang menggunakan ELISA sensitif untuk kadar 10 sampai 15 mIU/ml, dan positif pada 95 persen kehamilan ektopik. 5,6 Pemeriksaan B-hCG Serum Radioimmunoassay adalah metode yang paling tepat, dan bahkan hampir semua kehamilan dapat dideteksi. Bahkan , karena sensitivitas pemeriksaan ini, suatu kehamilan dapat dipastikan sebelum terjadi perubahan yang dapat terlihat pada tuba falopi. Tidak adanya kehamilan dapat ditegakkan hanya jika terdapat hasil negatif pada pemeriksaan gonadotropin serum yang mempunyai sensitivitas 5 sampai 10 mIU/ml. Karena pemeriksaan serum tunggal yang positif tidak menyingkirkan kehamilan ektopik, beberapa metode yang berbeda telah dirancang untuk menggunakan nilai serum kuantitatif serial dalam menegakkan diagnosis. Metode ini dapat digunakan tersendiri, tetapi lebih sering digunakan bersamaan dengan sonografi.1,2 Progesteron Serum Pengukuran progesteron tunggal sering dapat digunakan untuk memastikan bahwa terdapat kehamilan yang berkembang normal. Nilai di atas 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97.5 persen. Nilai kurang dari 5 ng/ml menunjukkan bahwa janin embrio sudah mati, tetapi tidak menunjukkan lokasinya. Kadar progesteron antara 5 sampai 25 ng/ml sayangnya sering tidak konklusif. 10 persen wanita yang mengalami kehamilan normal mempunyai nilai progesteron serum kurang dari 25 ng/ml. Tidak ada wanita dengan kehamilan intrauteri yang mempunyai kadar progesteron di bawah 10 ng/ml, sedangkan 88 persen diantara mereka yang hamil ektopik dan 83 persen yang mengalami abortus spontan mempunyai nilai yang lebih rendah.1,2 Dilatasi dan kerokan Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik tidak dianjurkan. Berbagai alasan dapat dikemukakan antara lain : 5,6 Kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan etopik. Hanya 12 sampai 19% kerokan pada kehamilan etopik menunjukan reaksi desidua.

15

Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan etopik.

Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amenorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional, dan lain-lain. Ditemukan desidua tanpa villus korialis dari sediaan yang diperoleh dari kerokan, kemungkinan ke arah kehamilan ektopik. 5,6 Ultrasonografi Pada kehamilan normal, struktur kantong gestasi intrauterina dapat dideteksi mulai kehamilan 5 minggu, dimana diameternya sudah mencapai 5-10 mm. Bila dihubungkan dengan kadar HCG (Human Chorionic Gonadotropin), pada saat itu kadarnya sudah mencapai 6000-6500 mIU/ml. Dari kenyataan ini bisa juga diartikan bahwa bila pada kadar HCG yang lebih dari 6500 mIU/ml tidak dijumpai adanya kantong gestasi intrauterin, maka kemungkinan kehamilan ektopik harus dipirkan. Gambar USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan ( ruptura, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah/janin hidup yang letaknya di luar kavum uteri, namun gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus. 5,6 Sebagian besar kehamilan ektopik tidak memberikan gambaran yang spesifik. Uterus mungkin besarnya normal, atau mengalami sedikit pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium menebal ekhogenik sebagai akibat reaksi desidua, yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekhoik yang disebut kantong gestasi palsu (pseudogestational sac). Berbeda dengan kantong gestasi yang sebenarnya, kantong gestasi palsu letaknya simetris di kavum uteri dan tidak menunjukkan struktur cincin ganda. Seringkali ditemukan massa tumor di daerah adneksa, yang gambarannya sangat bervariasi. Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih utuh dan berisi mudigah, mungkin hanya berupa massa ekhogenik dengan batas iregular, ataupun massa kompleks yang terdiri dari bagian ekhogenik dan anekhoik. Gambaran massa yang tidak spesifik ini mungkin sulit dibedakan dari gambaran yang disebabkan oleh peradangan adneksa, tumor ovarium, atau pun massa endometrioma. Pada 15-20% kasus kehamilan ektopik tidak dijumpai adanya massa di adneksa. Perdarahan intraabdomen yang terjadi akibat kehamilan ektopik terganggu juga tidak memberikan gambaran yang spesifik, tergantung dari banyak dan lamanya proses
16

perdarahan. Gambarannya dapat berupa massa anekhoik di kavum douglas yang mungkin meluas sampai ke bagian atas rongga abdomen. Bila sudah terjadi bekuan darah, gambarannya berupa massa ekhogenik yang tidak homogen. Gambaran perdarahan akibat kehamilan ektopik sulit dibedakan dari perdarahan atau cairan bebas yang terjadi oleh sebab lain, seperti endometriosis pelvik, peradangan pelvik, asites, pus, kista pecah, perdarahan ovulasi dan sebagainya. 5,6 Sonografi Vagina Sonografi dengan transduser di vagina dapat digunakan untuk mendeteksi kehamilan uteri sejak 1 minggu setelah terlambat menstruasi bila -hCG serum lebih dari 1500 mIU/ml. Dalam suatu penelitian, uterus yang kosomg dengan konsentrasi -hCG serum 1500 mIU/ml atau lebih, 100 persen akurat untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik. Sonografi vagina juga digunakan untuk mendeteksi massa adneksa. Namun, cara ini dapat menyesatkan, dan kehamilan ektopik dapat terlewatkan apabila massa tubanya kecil atau tertutup oleh usus. Penelitian melaporkan bahwa sensitifitas dan spesifisitas ultrasonografi vagina untuk kehamilan ektopik masing-masing 96 dan 99 persen, jika teridentifikasi cairan bebas di peritonium. Dengan terlihatnya massa tuba, sensitivitasnya 81 persen dan spesifitasnya 99 persen. Sonografi vagina dapat digunakan tersendiri untuk mengdiagnosis kehamilan ektopik pada lebih dari 90 persen kasus. Diagnosis klinis yang akurat didasarkan pada dua kemungkinan : 1 1. Kehamilan uteri teridentifikasi seperti yang telah diuraikan 2. Atau uterus kosong dan kehamilan ektopik terlihat berdasarkan visualisasi massa adneksa yang terpisah dari dua ovarium yang teridentifikasi secara jelas. Massa tersebut harus kompleks, atau mengandung cincin adneksa yang menyerupai kantong gestasi dengan atau tanpa kutub janin ( bayangan janin atau yolk sac). Tanpa kriteria tersebut, pemeriksaan tersebut mungkin tidak bersifat diagnostik. Kehamilan heterotipik merupakan pengecualian. Bila pemeriksaan tidak bersifat diagnostik, sebagian besar klinisi lebih menyukai sonografi serial bersama dengan pengukuran -hCG serial karena perubahan konsetrasi penting artinya. Pada beberapa kasus, mungkin diperlukan laparoskopi atau laparostomi. 1

17

Laparoskopi Laparoskopi hanya bisa digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnosis yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopi, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium , tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi. 5,6

Kuldosentesis Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. 5,6 Teknik: 1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
18

2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik 3. Spekulum dipasang dan bibir belakang portio dijepit dengan cunam serviks, dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak. 4. Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. 5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan : Darah segar bewarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku : darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk Darah tua bewarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil : darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Adanya darah yang diisap bewarna hitam (darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglas. Jika yang diisap darah baru, ini mungkin dari pembuluh darah dinding vagina yang dicoblos. Jika hasil kuldosentesis positif, sebaiknya segera dilakukan laparotomi, oleh karena dengan tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah yang terkumpul di kavum Douglas, dan dapat terjadi infeksi. 5,6

II.9 DIAGNOSIS

19

Gejala-gejala kehamilan ektopik beraneka ragam, sehingga pembuatan diagnosis kadangkadang menimbulkan kesulitan, khususnya kehamilan ektopik yang belum terganggu sulit untuk dibuat diagnosis. Yang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik ialah supaya pada pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini. Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah : 5,6 Adanya amenorea. Amenorea sering ditemukan walaupun hanya pendek saja sebelum diikuti oleh perdarahan, malah kadang-kadang tidak ada amenorea.

20

Perdarahan : gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. Jika mudigah mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya, desidua itu tidak mengandung villus korialis.

Rasa nyeri. Nyeri perut merupakan gejala penting. Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras.

Keadaan umum penderita. Tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba, keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. Pada abortus tuba yang sudah berlangsung beberapa waktu suhu badan agak meningkat dan terdapat leukositosis. HB dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu.

Perut. Pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi uterus, dan pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanul ditemukan tumor yang tidak begitu padat, nyeri tekan dan dengan batas-batas yang tidak rata di samping uterus hematokel-retrouterina dapat ditemukan. Pada ruptur tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum. Kavum Douglasi menonjol karena darah yang berkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada ruptura tuba gerakan pada serviks nyeri sekali.

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis, maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan cermat diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnosis seperti kuldosentesis, USG, dan laparoskopi masih diperlukan.
5,6,7

II. 10 DIAGNOSIS BANDING Pada umumnya jika dipikirkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu dapat dibuat, beberapa keadaan patologik, seperti infeksi pelvik, abortus imminens, kista folikel, atau korpus luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai, dan appendisitis dapat memberikan gambaran klinik yang hampir sama. 5,6,7
21

1. Infeksi Pelvik. Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul pada waktu haid dan jarang setelah mengalami amenorea. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0.5 derajat Celcius. Selain itu, leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik dan tes kehamilan negatif. 2. Abortus Imminens atau insipiens. Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah amenorea, rasa nyeri yang lebih kurang berlokasi di daerah median dan bersifat mulas lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus insipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan gerakan serviks uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. 3. Ruptur Korpus Luteum. Peristiwa ini biasanya terjadi pada pertengahan siklus haid. Perdarahan pervaginam tidak ada dan tes kehamilan negatif. 4. Torsi kista ovarium dan appendisitis. Gejala dan tanda kehamilan muda, amenorea, dan perdarahan per vaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik. Pada appendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pergerakan serviks tidak seberapa nyata pada kehamilan ektopik. Nyeri perut bagian bawah pada appendisitis terletak pada titik Mc Burney. Kesalahan diagnosis pada kedua keadaan ini tidak menjadi soal karena keduanya memerlukan operasi juga. 5,6 II. 11 PENATALAKSANAAN BEDAH Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu : 5,6 Kondisi penderita saat itu Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya Lokasi kehamilan ektopik Kondisi anatomik organ pelvis Kemampuan teknik bedah mikro dokter operator

22

Kemampuan teknologi fertilisasi invitro

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomia. 5,6 Kehamilan ektopik tidak terganggu harus segera dioperasi untuk menyelamatkan penderita dari bahaya terjadinya gangguan kehamilan tersebut. Operasi yang dilakukan adalah salpingektomi, yaitu pengangkatan tuba yang mengandung kehamilan. Pada abortus tuba, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita, sebaiknya juga dilakukan operasi. Keberatan terhadap terapi konservatif adalah bahwa walaupun darah yang berkumpul di rongga perut lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran lewat vagina dari darah di kavum douglasi), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus. 5,6 Operasi terdiri atas salpingektomi, akan tetapi tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan, sehingga terpaksa dilakukan salpingo-ooforektomi. Darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan, dan tuba dan ovarium dari sisi yang lain diperiksa. Jika penderita sudah punya anak yang cukup, dan terdapat kelainan pada tuba tersebut, dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba itu pula, untuk mencegah berulangnya kehamilan ektopik. Jika penderita belum punya anak, maka kelaianan pada tuba dapat dipertimbangkan untuk mengkoreksi kelainan tersebut, hingga tuba berfungsi. 5,6 Pada ruptur tuba, segera dilakukan tranfusi darah dan laparotomi. Pada laparotomi itu perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneks yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah di rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Sesudah itu dilakukan salpingektomi atau salpingoooforektomi. Adneks yang lain sebaiknya diperiksa, tetapi jangan membuang waktu dengan mengambil tindakan pada tubanya. Konservasi ovarium dan uterus pada wanita yang belum pernah punya anak perlu dipikirkan sehubungan dewasa ini masih ada kemungkinan dapat anak melalui fertilitas invitro. Pada ruptur tuba pars intertisialis tuba seringkali terpaksa dilakukan histerektomi subtotal untuk menjamin bahwa perdarahan berhenti. 5,6

23

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah : 5,6 1. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah 2. Diameter kantong gestasi 4 cm 3. Perdarahan dalam rongga perut kurang 100 ml 4. Tanda tanda vital baik dan stabil Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/kg IV dan citrovorum factor 0.1 mg/kg IM berselang-seling setiap hari selama 8 hari. 5,6 SALPINGOSTOMI Prosedur ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil, yang panjangnya biasanya kurang dari 2 cm, dan terletak di sepertiga distal tuba falopi. Insisi linear, sepanjang 10 sampai 15 mm atau kurang, dibuat pada tepi antimesentrik tepat di atas kehamilan ektopik. Produk konsepsi biasanya terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat atau dibilas keluar dengan hati-hati. Tempat-tempat perdarahan kecil dikendalikan dengan elektrokauter jarum atau laser, dan insisinya dibiarkan tanpa dijahit agar mengalami penyembuhan per sekundam. Prosedur ini cepat dan mudah dilakukan dengan laparaskop dan sekarang merupakan metode bedah standar emas untuk kehamilan ektopik tidak ruptur.1 SALPINGOTOMI Prosedurnya sama dengan prosedur salpingostomi kecuali bahwa insisinya ditutup dengan benang Vicryl 7-0 atau yang serupa dan tidak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa penjahitan.1 RESEKSI SEGMENTAL DAN ANASTOMOSIS Reseksi massa dan anastomosis tuba kadang kala digunakan untuk kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Prosedur ini digunakan karena salpingostomi dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil. Setelah segmen tuba dibuka, mesosalfing dibawah tuba dinsisi,dan istmus tuba yang berisi massa ektopik direseksi. Mesosalping dijahit, sehingga merekatkan kembali puntung-puntung tuba. Segmen
24

segmen tuba tersebut kemudian diaposisikan satu sama lain secara berlapis dengan jahitan terputus menggunakan benang Vycril 7-0, lebih disukai menggunakan kaca pembesar. Dibuat tiga jahitan di lapisan muskularis dan tiga lapisan di serosa, dengan perhatian khusus untuk menghindari lumen tuba.1

TROFOBLAS PERSISTEN Setelah dilakukan salpingostomi atau salpingektomi, biasanya kadar -hCG serum turun dengan cepat dan mencapai sekitar 10 persen dari angka praoperatif pada hari ke-12. Kehamilan ektopik persisten terjadi akibat pengangkatan trofoblas yang tidak sempurna. Hal ini merupakan penyulit yang paling sering pada salpingostomi, dengan frekuensi 5 sampai 20 persen. Hampir semua 700 kehamilan tuba yang diangkat dengan laparoskopi,dan kehamilan persisten ditemukan pada 8 persen. Jumlah pada wanita yang menjalani laparotomi adalah 4 persen dari 230. Bila kadar -hCG setelah operasi turun sampai 50 persen dari angka praoperasi, trofoblas ektopik persisten jarang terjadi. Faktor faktor yang meningkatkan risiko ektopik persisten meliputi : 1 Kehamilan kecil, yaitu kurang dari 2 cm Terapi dini, yaitu sebelum hari ke 42 siklus menstruasi Kadar -hCG serum diatas 3000mIU/ml Implantasi di sebelah medial lokasi salpingostomi.

Untuk menghindari terjadinya kehamilan ektopik persisten, sejumlah klinisi memilih memberikan metotreksat profilaktik dosis tunggal (1 mg/kg) kepada wanita yang tergolong berisiko tinggi ini. Pada kedua kasus, dengan angka yang persisten atau meningkat, pilihan untuk melakukan reeksplorasi atau kemoterapi metotreksat harus ditentukan. 1 II. 12 PENATALAKSANAAN MEDIS Penggunaan methotrexate pertama kali direkomendasikan oleh Tanaka dkk. untuk

kehamilan pada intersisial. Kemudian diikuti oleh Miyazaki (1983) dan Ory dkk. yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu banyak
25

dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. Lalu, sengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi.1,6,7 Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan oleh Pisarska dkk. (1997) direkomendasikan bahwa methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan -hCG kurang dari 15.00 mIU. Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologist (1998), kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik.
1

Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil, -hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata-rata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan -hCG, kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal. 1 Pada kehamilan ektopik bila fertilitas masih diperlukan, dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate dengan syarat : 1,7 Status hemodinamik stabil Kehamilan kurang dari 8 minggu Kantung kehamilan < 3 cm Tidak tampak pulsasi jantung janin Kadar HCG < 10.000 IU/ml Tidak ada kontraindikasi pemberian MTX
26

Pasien dapat dipantau Diberikan 50 mg MTX dosis tunggal,IM. Bila berat badan < 50 kg, dosisnya 1mg/KgBB.

Transfusi darah bila HB 6 gram %. Kalau persediaan darah susah/tidak tersedia, dan terdapat indikasi untuk dilakukan tranfusi, dapat dilakukan auto tranfusi dengan syarat darah intraabdomen masih segar, tidak terinfeksi atau terkontaminasi. 7 AKTINOMISIN Neary dan Rose (1995) melaporkan bahwa pemberian aktinomisin intravena selama 5 hari menghasilkan resolusi kehamilan ektopik yang sempurna pada seorang wanita yang telah gagal dengan mektotreksat. 1 SUNTIKAN LANGSUNG Sejumlah obat sitotoksik sudah pernah disuntikan secara langsung ke dalam massa ektopik, baik melalui laparoskopi atau secara transvaginal dengan kuldosentesis. Terapi metotreksat melalui salpingosentesis biasanya berupa suntikan tunggal 50mg, tetapi dosis sekecil 5 mg pernah digunakan dan berhasil dengan baik. Hasil penelitian meninjau 406 kehamilan ektopik yang diterapi dengan salpingosentesis. Pada mayoritas kasus, metotreksat disuntikan dan angka keberhasilan 81 persen. Ini jauh lebih rendah dibanding angka keberhasilan 93 persen baik dengan bedah konservatif maupun metotreksat dosis variabel. Paulsson dkk (1995) melaporkan hasil penyuntikkan prostaglandin F2 secara laparoskopik pada 127 kehamilan ektopik. Meskipun 85 sampai 90 persen efektif, terapi prostaglandin menyebabkan aritmia jantung, hipertensi transien, edema paru, dan blok atrioventrikular. Suntikan glukosa hiperosmolar pada kehamilan tuba juga pernah dilaporkan berhasil pada kehamilan ektopik yang belum ruptur. Karena angka keberhasilannya yang jauh lebih rendah serta adanya efek samping pada penyuntikkan langsung, ditambah dengan perlunya panduan laparoskopi, teknik-teknik ini tidak digunakan secara luas. 1 PENATALAKSANAAN MENUNGGU (EXPECTANT) Beberapa dokter memilih untuk melakukan observasi pada kehamilan tuba yang sangat dini yang disertai dengan kadar -hCG serum yang stabil atau menurun. Sebanyak sepertiga

27

wanita dengan kehamilan ektopik akan menunjukkan penurunan kadar -hCG. Pembatasan penatalaksanaan ini pada wanita dengan kriteria : 1 Kadar -hCG serial menurun Hanya kehamilan tuba Tidak ada bukti perdarahan intraabdomen atau ruptur dengan menggunakan sonografi vagina Diameter massa ektopik tidak lebih dari 3.5 cm

Trio dkk (1995) melaporkan resolusi spontan kehamilan ektopik pada 49 dan 67 wanita (73 persen) yang ditangani secara menunggu. Hasil ini lebih mungkin terjadi jika kadar awal hCG serum kurang dari 1000 mIU/ml. Dalam sebuah studi terhadap 60 wanita yang mulamula diobservasi dengan penatalaksanaan menunggu. 1 IMUNOGLOBULIN ANTI-D Bila wanita tersebut memiliki (D) negatif tetapi belum tersentisitasi terhadap antigen D, harus diberikan imunoglobulin anti-D. 1

II. 13 FAKTOR RISIKO Radang Panggul (PID) Riwayat kehamilan ektopik Endometriosis Riwayat operasi tuba Riwayat operasi di daerah panggul Infertilitias dan pengobatan infertilitas Kelainan uterus atau tuba Riwayat terpapar D.E.S
28

Merokok Multiple sexual partners Hubungan seks pertama kali pada usia muda7

II. 14 PROGNOSIS Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifak bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0% sampai 14.6%. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis. 5,6

II. 15 KEHAMILAN EKTOPIK LANJUT Istilah kehamilan ektopik lanjut dipakai karena pada keadaan ini anatomi sudah kabur, sehingga biasanya tidak dapat ditentukan apakah kehamilan ini kehamilan abdominal, kehamilan tubo-ovarial, atau kehamilan intraligamenter. Kehamilan ektopik lanjut pada umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya, seperti tuba, uterus, dinding panggul, usus, dan sebagainya. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang mempunyai morbiditas dan mortilitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu.5,6,8,9 GAMBARAN KLINIK Keadaan janin pada kehamilan ektopik lanjut yang biasanya terletak pada kantong janin, umumnya tidak baik dan sebagian besar meninggal. Selain itu, sering ditemukan kelainan kongenital karena sempitnya ruangan untuk tumbuh. Bila janin meninggal setelah mencapai umur tertentu, sukar untuk diresorbsi, sehingga akan mengalami supurasi, mumifikasi, kalsifikasi, atau adipocere. Pada supurasi bila kantong janin pecah infeksi bisa menyebar, jika penderita tidak meninggal, maka ada kemungkinan bahwa bagian-bagian janin dikeluarkan melalui rektum, kandung kencing, atau dinding perut, tergantung pada lokus minoris resistensiae yang tebentuk. Pada keadaan lain janin menjadi mumi atau litopedion, dan tinggal bertahun-tahun di perut. Karena tipisnya kantong janin, penderita
29

merasa gerakan janinnya lebih jelas daripada kehamilan dalam uterus. Jika janin hidup terus, maka setiap waktu kantong janin dapat sobek dengan kemungkinan timbulnya perdarahan yang banyak dalam perut. Kehamilan mungkin pula berlangsung sampai cukup bulan. Jika saat ini tercapai, penderita merasa mulas seperti akan bersalin (spurious labour), dan janin tidak lama kemudian meninggal. 5,6,8,9 11. 16 JENIS JENIS KEHAMILAN EKTOPIK Kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik dalam arti yang sebenarnya karena ia merupakan suatu kehamilan yang terletak sama sekali di luar sistem reproduksi. 5,6,8,9 Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang terjadi di luar rongga rahim (kavum uteri). Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi, istilah ektopik dapat diartikan sebagai "berada di luar tempat yang semestinya". 5,6,8,9 Costa dkk (1991) menyatakan penulis Arab, Albucasis, tahun 963 M, mungkin adalah orang pertama yang menerangkan suatu kehamilan abdominal. Ia menjelaskan bagaimana ia mengeluarkan bagian-bagian janin melalui dinding abdomen. 5,6,8,9 Catatan pertama dari suatu kehamilan abdominal dilakukan oleh (1903). Sejak saat itu mulai banyak dijumpai tulisan-tulisan tentang kehamilan abdominal. 5,6,8,9 INSIDEN Insiden kehamilan abdominal dijumpai bervariasi, mulai dari 1 dalam 3.337 (Becham, 1962) sampai dengan 1 dalam 25.000 kelahiran (Cunningham 1993). Di Parkland Hospital kehamilan abdominal dijumpai sekitar 1 dalam 25.000 kelahiran. 5,6,8,9 Atrash (1987) dengan data dari The Centers for Disease Control memperkirakan kehamilan abdominal 1 dalam 10.000 kelahiran. 5,6,8,9 ETIOLOGI Dalam sebagian besar kasus, kehamilan abdominal yang terjadi merupakan akibat dari implantasi sekunder dari suatu kehamilan tuba yang pecah. Jarang sekali dijumpai kehamilan abdominal primer langsung dari kavum abdomen. 5,6,8,9
30

Kehamilan ektopik biasanya disebabkan oleh terjadinya hambatan pada perjalanan sel telur, dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi seberangnya. 5,6,8,9 Berdasar etiologinya kehamilan abdominal terbagi dua, yaitu: (1) Kehamilan abdominal primer; Terjadi apabila ovum difertilisasi dan berimplantasi langsung di kavum abdomen. Studdiford (1942) membuat suatu kriteria untuk memastikan kehamilan abdominal primer, yaitu tuba dan ovum normal tanpa dijumpai bekas trauma, tidak dijumpai adanya fistula uteroplasenta, dan hasil konsepsi benar-benar murni melengket di permukaaan peritoneal. (2) Kehamilan abdominal sekunder; Ini terjadi bila fetus keluar dari tempat inplantasi primernya melalui suatu robekan ataupun melalui ujung fimbria dan berimplantasi di kavum abdomen. Sebagian besar kehamilan abdominal merupakan jenis ini. 5,6,8,9 FAKTOR RESIKO Hal-hal yang dapat menimbulkan terjadinya kehamilan ektopik pada umumnya adalah sebagai berikut: 5,6,8,9 Infeksi saluran telur (salpingitis) Dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur Dapat menimbulkan divertikel (penonjolan keluar berbentuk kantung), sehingga menjadi semacam jebakan bagi sel telur Penyakit peradangan panggul (pelvic inflamatory disease) Riwayat menderita kehamilan ektopik sebelumnya Riwayat operasi tuba Endometriosis Pemakaian hormon estrogen dan progesteron (misalnya, pada kontrasepsi) Cacat bawaan (abnormalitas kongenital) dari saluran telur
31

GEJALA DAN TANDA Wanita dengan kehamilan abdominal selama trimester satu dapat mempunyai gejala dan tanda yang menyerupai kehamilan tuba yang terganggu seperti amenorrhea, nyeri perut, perdarahan pervaginam dan tes kehamilan positif. 5,6,8,9 Tabel 1. Gejala kehamilan abdominal. 1 Gejala Amenorrhea Nyeri perut Mual dan muntah Malaise Nyeri pada gerakan janin Perdarahan uterus abnormal Persentase Delke (1982) 100 100 40 70

Rahman (1982) 100 70 40 40 -

Costa (1991) 79 20 20 48 31

Wanita yang telah melahirkan beberapa anak (multipara) mungkin akan mengatakan kehamilannya yang sekarang ini tidak seperti biasanya. Karena tipisnya kantong janin, maka gerakan janin menimbulkan rasa nyeri cukup keras pada penderita; selain itu bahaya perdarahan dan ileus selalu mengancam. 5,6,8,9,10 Tempat pertumbuhan janin yang tidak sempurna menyebabkan kematian janin, atau janin tidak dapat tumbuh secara normal. Jika pada kehamilan yang sudah lanjut janin meninggal, maka tidak selalu terjadi resorbsi seluruhnya dan terjadi mumifikasi atau kalsifikasi janin; ada pula kemungkinan terjadi infeksi dengan pembentukan abses. 5,6,8,9,10 Pada palpasi mudah diraba bagian-bagian tubuh janin dan gerakan janin terlihat jelas di dinding perut, namun ini juga dapat dijumpai pada kehamilan intra uterin terutama pada multipara. Janin terletak tinggi dari biasanya, sering letak lintang, serviks biasanya bergeser dari tempat yang biasanya. Bagian-bagian janin atau kepala janin dapat teraba di forniks posterior. 5,6,8,9,10

32

Rangsangan atau masase pada dinding perut tidak menyebabkan timbulnya kontraksi uterus sebagaimana halnya pada kehamilan intra uterin.Pada pemeriksaan dalam ternyata bahwa pembukaan tidak menjadi besar paling-paling sebesar 1 2 jari dan cervix tidak merata, kalau kita masukan jari ke dalam cavum uteri maka teraba uterus yang kosong. Kalau keadaan ini tidak lekas ditolong dengan laparatomi maka anak akhirnya mati. 5,6,8,9 PEMERIKSAAN PENUNJANG Meskipun dengan bantuan Ultrasonografi (USG) dan di tangan yang ahli, diagnosa kehamilan abdominal tetap terlewatkan (missed) sebanyak 50%. Janin terletak tinggi di atas tulang belakang ibu pada tampilan lateral. Tulang-tulang janin tampak jauh lebih jelas dibandingkan organ-organ ibu. 5,6,8,9 Akhan dkk. (1990) membuat suatu kriteria untuk kehamilan abdominal, adalah sebagai berikut: Tampak janin terpisah dari uterus. Tidak terlihatnya dinding uterus antara janin dan kandung kemih. Jarak antara bagian-bagian janin dengan dinding abdomen yang sangat dekat. Posisi yang tidak wajar (janin terhadap uterus), sikap janin yang tidak wajar, dan dijumpai plasenta di ekstra uterin. 5,6,8,9 Yang paling baik sebenarnya pada USG kehamilan abdominal adalah dijumpai kantong gestasi atau janin di luar kavum uteri. 5,6,8,9 Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk kehamilan abdominal. Nilainilai pemeriksaan laboratorium menyerupai kehamilan biasa. Namun Bombard (1994), Costa (1991), El Kareh (1993), Jackson (1993) menyatakan dijumpainya suatu peninggian serum alfafetoprotein yang tidak dapat dijelaskan menunjukan kecurigaan terhadap kemungkinan suatu kehamilan abdominal. 5,6,8,9 Untuk membedakan dengan kejadian gawat abdomen pada adanya sangkaan terhadap kehamilan ektopik yang belum lanjut perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap,
33

pemeriksaan kadar hormon progesteron, dan pemeriksaan kadar HCG serum. Juga pemeriksaan penunjang lainnya yaitu USG, Kuldosentesis, dan laparoskopi. 5,6,8,9 DIAGNOSIS Karena ruptur dini atau abortus pada kehamilan tuba merupakan peristiwa awal yang biasa terjadi sebelum kehamilan abdominal, dalam pemeriksaan retrospektif biasanya dapat ditemukan riwayat yang sugestif ke arah peristiwa tersebut. Abnormalitas yang mungkin masih teringat oleh pasien adalah spotting atau perdarahan tak teratur dan nyeri abdomen, yang biasanya paling menonjol pada satu atau kedua kuadran bawah. Anemia sepintas yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dalam awal kehamilan dapat menyertai peristiwa ruptur atau abortus tersebut. 5,6,8,9 Diagnosis dini kehamilan abdominal sangat sulit dilakukan. Sebagian besar temuan kehamilan abdominal adalah kebetulan pada saat USG atau saat laparatomi untuk kelainan yang lain. 5,6,8,9 PENATALAKSANAAN Kehamilan abdominal lanjut adalah suatu kondisi yang memiliki resiko kematian dan kesakitan maternal-fetal yang tinggi. Angka kematian maternal berkisar 0,5 18% dan perinatal mencapai 40 95%.4 Penyebab utama adalah perdarahan masif akibat pelepasan plasenta yang spontan. Karena sebagian besar menyarankan agar dilakukan operasi tanpa memandang tuanya kehamilan segera setelah diagnosis kehamilan abdominal ditegakan/ disangkakan. 5,6,8,9 Perdarahan akan timbul bila terjadi pelepasan plasenta dari tempat melengketnya baik disengaja ataupun tidak karena pembuluh-pembuluh darah di plasenta bed tidak dapat berkontraksi sebagaimana pada kehamilan dalam rahim. 5,6,8,9 Untuk mengantisipasi segala kemungkinan yang dapat terjadi, persiapan yang baik sangat diperlukan. Pemasangan 2 jalur infus dengan kateter nomor 14 atau 16 untuk infus cepat, darah 1 2 liter dan sebaiknya operasi dilakukan oleh operator yang berpengalaman.
5,6,8,9

34

Dinding perut dibuka melalui insisi midline yang cukup luas. Biasanya akan dijumpai selaput ketuban yang masih utuh. Selaput ketuban dipotong pada daerah yang paling sedikit mengandung pembuluh darah, janin dikeluarkan tanpa mengganggu palsenta. Tali pusat dipotong dan diikat sedekat mungkin dengan plasenta dan plasenta ditinggalkan tanpa diganggu. 5,6,8,9 Dengan meninggalkan plasenta di rongga perut komplikasi yang mungkin timbul adalah ileus, peritonitis, obstruksi usus, abses, perlengketan dan lain-lain. Namun komplikasikomplikasi tersebut dapat diatasi dengan antibiotik ataupun operasi berikutnya, namun masih lebih ringan daripada perdarahan masif yang dapat mengakibatkan penderita meninggal bila plasenta dicoba untuk diangkat. 5,6,8,9 Bila plasenta ditinggalkan, proses involusinya dapat dimonitor dengan menggunakan USG dan serum b-hCG.2 Methotrexate telah direkomendasi untuk mempercepat involusi dan resorpsi. Sayangnya ini sering menyebabkan penghancuran plasenta yang terlalu cepat dengan penumpukan jaringan nekrosis dan akhirnya infeksi dan abses. Saat ini penggunaan methotrexate masih kontroversial. Pada banyak kasus plasenta akan diresorpsi sendiri meskipun kadang memerlukan waktu bertahun-tahun. 5,6,8,9 Kehamilan Pars Interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada.8,9 Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus. 1 Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik

35

yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 8,9 Kehamilan Ovarial Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni 1: a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah. 8,9 Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis. Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut: 8,9 a. Ostium uteri internum tertutup b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik d. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hourglass uterus.

36

BAB III PENUTUP


Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa.

37

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. Cunnuingham, FG. Kehamilan Ektopik. Williams Obstetrics. 21st edition. EGC. Jakarta. 2005. hal 982-1007. Cunnuingham, FG et. Al. Reproductive Succes and Failure. Williams Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange. Connecticut. 2001. 884-905. 3. 4. 5. 6. Cunnuingham, FG. Kehamilan Ektopik. Williams Obstetrics. 21st edition. EGC. Jakarta. 2005. hal 982-1007 Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy. www.emedicine.com/health/topic3212.html Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.1999.hal 323-338. Wiknjosastro, Hanifa. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi. Ilmu Kandungan edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.1999.hal 250-260. 7. 8. 9. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi RS. DR. Hasan Sadikin. 2005 Kehamilan Ektopik diunduh dari http://digilib.unsri.ac.id/download/Kehamilan %20Ektopik.pdf. Murray, H., Baakdah, H., Bardell, T., Tulandi, T., Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy, CMA Media Inc.(CMAJ),2005;173(8), diunduh dari http://www.cmaj.ca.full.pdf+html. 10. Benson, Ralph C dan Ernol, Martin L.Kehamilan Ektopik. Buku Saku Obstetri Ginekologi. Edisi 9. EGC. Jakarta. 2008.

38