Contribuies do Conselho Federal de Psicologia para a constituio da Rede de Ateno Psicossocial no Sistema nico de Sade a partir do Decreto 7.

508/2011

Contribuies do Conselho Federal de Psicologia para a constituio da Rede de Ateno Psicossocial no Sistema nico de Sade a partir do Decreto 7.508/2011

Contribuies do Conselho Federal de Psicologia para a constituio da Rede de Ateno Psicossocial no Sistema nico de Sade a partir do Decreto 7.508/2011

1 Edio Braslia-DF / 2011

 permitida a reproduo desta publicao, desde que sem alteraes e citada a fonte. Disponvel tambm em: www.pol.org.br e em crepop.pol.org.br 1 edio 2011 Projeto Grfico Luana Melo/Liberdade de Expresso Diagramao Fabrcio Martins Reviso Jora Coelho/Suely Touguinha/Ceclia Fujita

Liberdade de Expresso - Agncia e Assessoria de Comunicao atendimento@liberdadedeexpressao.inf.br Coordenao Geral/ CFP Yvone Duarte Edio Priscila D. Carvalho Ascom/CFP Produo Gustavo Gonalves Ascom/CFP Direitos para esta edio Conselho Federal de Psicologia: SAF/SUL Quadra 2, Bloco B, Edifcio Via Office, trreo, sala 104, 70070-600, Braslia-DF (61) 2109-0107 E-mail: ascom@cfp.org.br www.cfp.org.br Impresso no Brasil Dezembro de 2011

Plenrio responsvel pela publicao

Conselho Federal de Psicologia XV Plenrio Gesto 2011-2013 Diretoria Humberto Cota Verona Presidente Clara Goldman Ribemboim Vice-presidente Deise Maria do Nascimento Secretria Monalisa Nascimento dos Santos Barros Tesoureira

Conselheiros efetivos Flvia Cristina Silveira Lemos

Secretria Regio Norte

Aluzio Lopes de Brito

Secretrio Regio Nordeste

Heloiza Helena Mendona A. Massanaro

Secretria Regio Centro-Oeste

Marilene Proena Rebello de Souza

Secretria Regio Sudeste

Ana Luiza de Souza Castro

Secretria Regio Sul

Conselheiros suplentes Adriana Eiko Matsumoto Celso Francisco Tondin Cynthia Rejane Corra Arajo Ciarallo Henrique Jos Leal Ferreira Rodrigues Mrcia Mansur Saadallah Maria Ermnia Ciliberti Mariana Cunha Mendes Torres Marilda Castelar Sandra Maria Francisco de Amorim Tnia Suely Azevedo Brasileiro Roseli Goffman

Conselheiros convidados Angela Maria Pires Caniato Ana Paula Porto Noronha

A redao deste documento contou com a colaborao de: Ana Maria Pereira Lopes; Anice Holanda Nunes Maia; Marcela Lucena; Marcus Vincius de Oliveira; Nelson Figueira Junior eTlio Batista.

Sumrio
1. Apresentao ...................................................................................... 7 2. Bases conceituais/legais para uma Rede de Ateno Psicossocial no SUS............................................................................... 9
2.1 Ateno Psicossocial - O dilema da ateno psicossocial dividida na contramo da integralidade do cuidado............................................................................... 9 2.2 Regies de Sade e Redes de Ateno Psicossocial............................................... 13 2.3 Responsabilizao pelo usurio na Rede de Ateno Psicossocial. .................. 14

3. Articulao da Rede de Ateno Psicossocial.............................. 17 4. Organizao e operacionalizao da Rede de Ateno Psicossocial. ............................................................................................ 19
4.1 Gesto do trabalho psicossocial em Rede.................................................................. 19 4.2 A ateno bsica precisa de um trabalho de matriciamento especfico para a Rede de Ateno Psicossocial................................................................................... 20 4.3 Gesto do trabalho na Rede de Ateno Psicossocial............................................ 21 4.4 A equipe de matriciamento em articulao com a figura dos apoiadores e ativadores da ateno bsica.................................................................................................. 22 4.5 A educao permanente como dispositivo de ativao dos trabalhadores para o trabalho em Redes Psicossociais............................................................................. 23 4.6 A participao social do usurio na construo da Rede de Ateno Psicossocial.............................................................................................................................. 24

5. A articulao de Redes diante de problemticas especficas. ....... 25

5.1 Da problemtica do lcool e outras drogas............................................................... 25 5.2 Da problemtica das crianas dependentes de lcool e outras drogas......... 26 5.3 Da problemtica das pessoas com transtornos mentais...................................... 27 5.4 Da articulao da Rede Psicossocial com a alta complexidade. ........................ 28

6. Referncias. ........................................................................................ 29
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1. Apresentao
O Decreto 7.508/2011 regulamenta a Lei 8.080/1990, que dispe sobre a organizao do Sistema nico de Sade (SUS). Segundo o Decreto, o oferecimento de servios de Ateno Psicossocial ser condio obrigatria para a constituio de uma Regio de Sade. A partir disso, em reunio ocorrida em agosto de 2011, o Ministrio da Sade solicitou ao Conselho Federal de Psicologia proposta de Rede Psicossocial adequada a uma Regio de Sade, de modo a contribuir para o debate sobre o assunto. O CFP ento reuniu pesquisadores em Sade e profissionais de Redes Psicossociais, da Ateno Bsica, da Sade Mental, da Ateno Mulher, da Ateno Criana e ao Adolescente, da Ateno ao Idoso, entre outros, para construir esse documento. Importante destacar que o CFP tem grande militncia na defesa do SUS, em especial no mbito da sade mental. Entre as diversas aes que j realizou em funo disso, exemplificamos: a publicao do Relatrio do I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica, ocorrido em 2006, chamada Contribuies tcnicas e polticas para avanar o SUS; a realizao do Seminrio Nacional Subjetividade do Consumo de lcool e outras Drogas e as Polticas Pblicas Brasileiras e a publicao de seu relatrio em 2008; o apoio Marcha dos Usurios pela Reforma Psiquitrica Antimanicomial em 2009, que reivindicou a realizao da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (CNSM-I); a publicao, em 2009, do relatrio A prtica da Psicologia e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia; a realizao do debate online Psicologia e Medicina Tradicional Chinesa MTC acupuntura: cincia, tradio e polticas pblicas de sade, em 2010. O CFP ainda participou de algumas inspees que culminaram na publicao do Relatrio da Inspeo Nacional de Unidades Psiquitricas em 2004 e do Relatrio de Inspeo a Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs) em 2008.

2. Bases conceituais e legais para uma Rede de Ateno Psicossocial no SUS

2.1 Ateno Psicossocial - O dilema da ateno psicossocial dividida na contramo da integralidade do cuidado A instituio da Rede de Ateno Psicossocial, por meio do Decreto 7508/1 1, foi considerada um avano para o campo da sade, mas necessrio refletir sobre o termo psicossocial, a fim de demarcar algumas possibilidades e pensar sobre os problemas da ao psicossocial no campo da sade. O conceito de psicossocial manejado por especialistas da sade, mas pode ser utilizado de forma ingnua. O termo uma juno do psicolgico e do social, mas, na prtica, essas aes seguem separadas das aes em sade, porque o mundo da biomedicina se formou banindo o que seja psquico e social. Sabe-se, no entanto, que no possvel separar o psquico e o social na vida diria. Com essa separao, a biomedicina, de forma geral, no consegue conferir s pessoas sua integralidade. Ainda que a Organizao Mundial da Sade (OMS) defina sade como o mais completo estado de bem estar biopsicossocial, a biomedicina, ao trabalhar com o conceito fundamentalmente biolgico, do corpo, sempre estabeleceu a compreenso do que seja sade. Sendo assim, no campo da sade, h de se ter vigilncia sobre o fato de que o psicossocial sempre esbarrar no domnio que a biomedicina exerce nesse campo. No entanto, o psicossocial, no Brasil, ganhou alguma afirmao no campo da sade mental. Embora com muitas adversidades, ocorreu um esforo para afirmar que ali se considerava, obrigatoriamente, a subjetividade e o campo das relaes sociais. Essa perspectiva, no entanto, no ganha assento to facilmente em outros campos do setor sade, diante da diviso de espaos de poder que se desdobra em uma diviso dos sujeitos em questo. Diante disso, somente a afirmao do que seja a integralidade pode ser recurso de enfrentamento nessa disputa de espao. Sem a integralidade como norte,, corre-se o risco de manuteno de uma diviso dos sujeitos e dos fenmenos a eles relacionados.
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A problematizao da integralidade deve ser a orientao para a compreenso do psicossocial. Mesmo em espaos designados como de sade e encaminhados sob a gide da interdisciplinaridade, ocorre de as pessoas que os fazem funcionar conduzirem o trabalho pela perspectiva da biomedicina. Sob a afirmao do que seja psicossocial, o assistente social faz reunio com a famlia, o psiclogo faz atendimento individual para acessar a subjetividade, o enfermeiro faz cuidados paliativos e o mdico prescreve medicamentos. Esse um exemplo de ateno psicossocial de somatrio de disciplinas, que, efetivamente, no considera as pessoas em sua totalidade. Parte-se do pressuposto de ser equivocado um servio de sade fundamentado em uma diviso da pessoa para o qual se destina, contrariando os discursos de integralidade como princpio da assistncia. Assim, problematizar o que seja psicossocial se d em funo da seguinte questo: como aes em sade podem levar a uma substituio da lgica biomdica aplicada aos servios de sade? Referimo-nos lgica identificada pelo seu potencial desagregador na considerao do sujeito em sua totalidade. Do modo como tem sido pensada, a ateno psicossocial no leva a uma efetiva discusso dessa substituio, tampouco a uma discusso sobre uma transio tecnolgica na sade ou a uma abordagem da tenso medicalizao/desinstitucionalizao. No leva tambm constituio de servios que transcendam a mera extenso de coberturas das prticas mdicas e sejam substitutivas a estas. Substitutivas na medida em que so prticas que visam outros tipos de objetos e formas de cuidar, bem como operadoras de outras perspectivas de normatividades sociais, histricas e imaginrias, como diz Merhy & Feuerwerker (2008) em um estudo sobre medicalizao e substitutividade. Assim, qualquer servio que se coloque sob a gide do psicossocial deve ter a problematizao do equvoco da centralidade biomdica como orientao. O modelo biomdico oriundo de alguns sculos na histria das prticas sociais. Contudo, na histria recente, a colocao das disciplinas a servio do modelo biomdico pode ser exemplo de como se corre o risco de alimentar tal modelo, mesmo sob o exerccio da sua crtica. Recentemente, os servios de sade, no tocante ateno em sade
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mental, deixaram de ser designados como apoio psicossocial para serem intitulados como ateno psicossocial. Deixaram de ser ncleo de apoio para serem centro de ateno psicossocial. Para alm de objetivar retorno de nomenclatura, importa pensar que a ideia de centro de ateno acabou adotando metodologias que constituram espaos para onde as pessoas vo para receber algo pronto. Isso problemtico porque invoca a instalao de um equipamento que tenha condies de dispensar servios que, no caso da sade mental, so centralizados na prtica mdico-psiquitrica. Centro de ateno pressupe sanitarizao, medicalizao e um tipo de atuao profissional cujo centro a dispensa de atendimentos uma herana dos ambulatrios tradicionais. J ncleo requer agrupamento de pessoas, que se organizam como ncleo para sair e ficar junto da comunidade. O conceito de ncleo, por meio da ideia de apoio, leva em conta o territrio para o qual a organizao tcnica se dirige bem como as pessoas e suas demandas. H uma dimenso at mesmo tica relativa autonomia das pessoas a colocada. Na verdade, no houve grande problematizao da diferena entre essas metodologias, que foram se distanciando nos equipamentos sem uma diretriz maior para o trabalho. Os equipamentos esto instalados e, com a ampliao deles como Rede corre-se o risco de, em nome da tarefa de fazer ateno psicossocial, manter tal diviso e no considerar o territrio em questo. H de se ter essa problematizao como norte. No caso da sade mental, foi assim que se constituiu um conjunto de equipamentos nos ltimos anos que manteve a medicalizao e a compartimentalizao. A ateno oferecida pelos integrantes da equipe por meio de trabalho restrito a promover a articulao e a organicidade das ofertas de tratamento para as pessoas. Por isso no tm, de fato, um trabalho pautado na territorialidade e, por conseguinte, no tm potncia para instalar uma substituio lgica mdica. O que ocorreu no campo de ateno em sade mental tem desdobramentos para quaisquer outros equipamentos em que se pense em instalar sade,. Exemplo disso so os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasfs), que aparecendo no cenrio da ateno em sade j tempos depois dessa lgica instalada, s podem remeter a ela,
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entendendo seu funcionamento enquadrado pela ideia de servio e no conseguindo se constituir em articuladores de Redes de Apoio no territrio ao qual se relacionam. Na tenso vivida nos Nasfs,- entre serem movidos pela lgica da ateno e a necessidade de construo de outra lgica -, a ateno domiciliar pode ser um caminho transformador porque o grupo domiciliar reflete toda a problemtica do territrio. Ateno domiciliar se faz construindo relaes de longo prazo de forma que as pessoas possam contar com o outro, com os vizinhos e com a comunidade na assessoria dos processos difceis de ser suportados no cotidiano relacionados vida domstica, com o outro, com os vizinhos, com a comunidade.. A ateno domiciliar fundamentalmente um trabalho de assessoria para tornar possvel que o sujeito caiba socialmente e, no caso de agravamentos de sofrimento, no transborde, o que exigiria sua retirada da vida social por meio da internao. A ateno domiciliar, alm de ajudar o profissional de sade a subverter o espao da consulta mdica, pode, em casos difceis como aqueles relativos ao uso abusivo das drogas, ser veculo de construo de lao social, o caminho mais profcuo de cuidado nesses casos. A ateno domiciliar, articulada ateno bsica, pode ser potencializadora de uma substituio ao modelo biomdico. Em todo tipo de servio de sade, diante da diretriz de se alcanar substitutividade, h sempre de se pensar no tipo de tecnologia que est sendo utilizada e na concepo dessa tecnologia. Qualquer tecnologia em sade, para funcionar na integralidade da assistncia, precisa considerar a dimenso existencial que a pessoa em questo tem. A perspectiva dividida da ateno psicossocial, tal qual o modelo biomdico, no consegue perceber a dimenso da pessoa que procura o servio como morador de um bairro, como cidado, enfim, com o conjunto de dimenses que adquiriu ao viver; ou seja, para a consecuo da integralidade, no h de ser considerada a doena, mas a existncia e o sofrimento, e isso requer que no haja centralidade do manejo clnico de nenhuma ordem. Deve-se conhecer que a dimenses simblica e afetiva, articuladas e orgnicas, derivam do contexto social, o qual formado por outros indivduos que tm sentimentos, que tm corpos e que tm inscries e poder nas relaes sociais em um determinado territrio.

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2.2 Regies de sade e Redes de Ateno Psicossocial A organizao da ateno sade com base em Regio de Sade, presente nas normatizaes do SUS desde a dcada de 1990, passa, com o Pacto pela Sade, a ter uma regionalizao cooperativa estabelecida. Tal regionalizao cooperativa princpio do Decreto 7508/11, como j havia sido evidenciado pela Portaria 4279/10. Nessa perspectiva, os servios de ateno psicossocial, condio para a instituio de uma regio de sade no Decreto 7508/11, devem ser organizados por meio da lgica de Redes, ou seja, h de se pensar nesses servios como Redes de Ateno Psicossocial (Raps). A direo colocada pelo Pacto pela Sade de que as Regies de Sade devam ser organizadas a partir de identidades culturais, econmicas e sociais. A organizao das regies de sade, base para a organizao de uma Rap, deve ter especial considerao com as caractersticas psicossociais. As Regies de Sade so espaos territoriais complexos, envolvendo caractersticas muito amplas relativas s necessidades psicossociais que interferem diretamente nas condies de sade psicossocial. As Regies de Sade so espaos sanitrios, espaos de responsabilizao da Raps por sua populao e subpopulaes e de localizao tima de diferentes servios de sade (VILAA, 2011, p. 117),. Nessa perspectiva, so mais do que apenas um territrio administrativo e poltico de uma dada regio. Nesse espao sanitrio estaro localizados os pontos de ateno ou espaos onde sero ofertados determinados servios de sade por meio de uma produo singular. A constituio de uma Raps deve ter zelo para com as possibilidades de extenso dos servios (para abranger uma situao psicossocial na perspectiva de Rede) e oferecer maior concentrao de servios (para atender uma dada situao de sade psicossocial). Decorrente disso, denota-se a necessidade de reviso e avaliao permanentes no sentido de se ter conhecimento das pessoas e situaes em questo, quando h participao social, um dos elementos constitutivos das Redes de Ateno Sade (RAS), este deve ser incorporado s Raps (veja item 4). Ou seja, dadas as condies psicossociais de uma populao, fazemse necessrios projetos especficos que abranjam territrios outros, a fim de que se tenha resolutibilidade de uma situao, podendo-se,
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sob a perspectiva de Rede, desenvolver pontos de intensidade maior de cuidados em algumas de suas malhas. Um exemplo disso seria alterar o horrio de funcionamento dos Centros de Ateno Psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas: lcool e outras drogas (CAPSAD), que no poderiam funcionar apenas em horrio comercial, haja vista deverem estar vinculados necessidade dos usurios. 2.3 Responsabilizao pelo usurio na Rede de Ateno Psicossocial A ateno psicossocial pensada como uma Rede dever ter seu trabalho desenvolvido vislumbrando a responsabilizao pelo usurio. Tal responsabilizao tem seu marco inicial no princpio da integralidade. Na pactuao do servio devem ser construdas as responsabilidades diante das condies psicossociais e nos pontos de execuo dos servios essa ideia ganha forma especial. Nos servios prestados, o conjunto dos profissionais deve ter o compromisso com a busca do cuidado integral, na perspectiva de um trabalho vivo, em que se fazem necessrios o vnculo, a escuta, a comunicao e a responsabilizao com o cuidado, como condutor da prtica (MERHY, 2002). Para tanto, o trabalho dever andar pari passu com a perspectiva da educao permanente com vistas ao cuidado preconizado (veja item 4. Tal responsabilizao envolve no apenas a existncia de pontos de ateno para dar conta da situao de sade apresentada, mas de pontos de movimento desse mesmo usurio na Raps. Ou seja, parte-se da ideia de que, sobretudo os problemas da ordem psicolgica e social, devem ter sempre em perspectiva um tipo de evoluo, como no caso da reabilitao psicossocial de uma pessoa com um episdio de transtorno mental. A Rede deve estar preparada para redesenhar seu projeto teraputico, ou seja, para ir alm do encaminhamento. Na linha desenvolvida por Vilaa (2011), acerca de Redes de Ateno Sade (RAS), nas Raps no h de se ter desenhado pontos especializados no atendimento situao de agudizao de problemas, sem que tenha sido desenvolvida tambm a competncia de redefinir projeto teraputico conjunto a ser desenvolvido em outros pontos da Rede.
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 nessa perspectiva de movimento da pessoa atendida na Raps que a ideia de linha de cuidado pode ser articulada para garantir fluxos assistenciais seguros ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades de sade (FRANCO e FRANCO, 2009). A Raps precisa ter sempre em conta o itinerrio que o usurio faz por dentro da Rede, incluindo segmentos do sistema de sade, bem como aqueles externos, mas que participam de alguma forma da Rede, tal como entidades comunitrias e de assistncia social. Por exemplo, o usurio de sade mental que precisa de suporte da comunidade para sua ressocializao. necessrio, portanto, que os trabalhadores, com base no vnculo com os usurios, acompanhem, facilitem e se corresponsabilizem pelo caminhar na Rede (FRANCO; MAGALHES JR., 2004). Na direo do que diz Vilaa (2011) acerca das RAS, nas Raps, a noo de hierarquia substituda pela de poliarquia, na qual se pode percorrer o cuidado por caminhos diferentes. Assim, ainda que a ateno bsica deva ser ordenadora da Rede (veja item 4), por meio de relaes horizontais entre os pontos de ateno e como centro de comunicao, cada um dos servios deve ter desenvolvidos seus Projetos Teraputicos Psicossociais ou conjunto de atos assistenciais resolutivos da dimenso psicossocial em questo, com base na avaliao de risco psicossocial, que engloba a dimenso clnica, mas tambm social, econmica, ambiental e afetiva, em um olhar integral. Na perspectiva de uma Raps, deve-se operar centrado nas necessidades dos usurios, e no mais na oferta de servios, o que geralmente limita o acesso (FRANCO; MAGALHAES JR., 2004).

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3. Articulao da Rede de Ateno Psicossocial

O esquema a seguir procura descrever a articulao da Rede de Ateno Psicossocial, incluindo-se os pontos de ateno ou equipamentos do SUS como um todo, destacando-se que cada um desses pontos deve ter seu projeto de ateno psicossocial desenvolvido. Incluem-se na perspectiva da Rede a articulao com a rede intersetorial de polticas pblicas, alm dos recursos da comunidade, a qual dever ser sempre pensada como espaos a serem desenvolvidos ou ativados para o pertencimento Rede. Ressalte-se que a ideia de Rede de Ateno Psicossocial perpassa todo o sistema de sade, nos diferentes tipos de assistncia. A intersetorialidade pode potencializar a constituio de outros pontos de ateno no interior rede.

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4. Organizao e operacionalizao da Rede de Ateno Psicossocial

4.1 Gesto do trabalho psicossocial em Rede Com os avanos provocados pelo Pacto pela Sade, ocorreu uma importante redefinio de responsabilidade para cada esfera do governo. Desdobrou-se da uma maturidade na compreenso da ateno bsica como centro ordenador do sistema local de sade, e, enquanto locus transversal, como propulsor de um sistema de sade universal, integral, equitativo e com controle social. nessa direo a proposta aqui apresentada de composio de uma Rede de Ateno Psicossocial para uma dada Regio de Sade. A Rede tem na ateno bsica, tal qual coloca a Portaria 4279/10, local propulsor de aes a serem realizadas na perspectiva de Rede de Ateno em Sade (VILAA, 2011). Desse modo, a proposta apresentada necessita de um reconhecimento da ateno bsica como:
1. Espao onde devem ser assumidas aes na direo de substitutividade e desconstruo da centralidade da lgica da biomdica no sistema de sade, produzindo-se novas maneiras de cuidado com as pessoas(feuerwerker, MERHY, 2008). 2. Espao onde ocorre alta densidade relacional que pode ter menor custo de insumos, mas demandar grande custo operacional e de planejamento (FRANCO, 2006). 3. Espao que indica uma complexidade diferente daquela existente no hospital, mais qui maior, pois nela deve ocorrer a responsabilidade longitudinal pelo paciente sem considerar a presena ou ausncia de doena; e a integrao de aspectos fsicos, psicolgicos e sociais de sade aos limites da capacitao da equipe de sade (STARFIELD, 2002, p. 46).

com base em tais consideraes que a proposta de Rede de Ateno Psicossocial tem no trabalho de matriciamento e de
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educao permanente seus principais dispositivos de gesto da ateno psicossocial. Do trabalho de matriciamento podero ser vistos desdobramentos de diferentes aes. 4.2 A ateno bsica precisa de um trabalho de matriciamento especfico para a Rede de Ateno Psicossocial A Ateno Bsica, alm de suas atividades cotidianas de ateno a situaes de sade, deve ser investida de diversos projetos que alcancem outro nvel de insero institucional na comunidade, ou seja, nela deve ocorrer um trabalho de qualificao do cuidado. Nessa mesma perspectiva, inscreve-se, na ateno bsica, a ateno psicossocial, que dever trabalhar no sentido de ser captadora de compreenso de realidades, estabelecedora de relaes com o territrio e com processos subjetivos da populao na regio de sade em questo, decorrendo da, intervenes em parcerias com a comunidade envolvida. A fim de cumprir esse papel, a ateno bsica precisa ser investida de um trabalho de matriciamento da gesto de ateno psicossocial. Na linha do que desenvolveu Campos (1999), o matriciamento deve ser um tipo de arranjo metodolgico de gesto e interveno tcnicopedaggica, que possa fazer leitura das necessidades e potencialidades do territrio. Dessa forma, a sade organizada em Redes, especificamente no tocante ateno psicossocial, poder alcanar:
1. Articulao de diferentes projetos em torno de vrias problemticas/ temticas junto ateno bsica com vistas integralidade; 2. Envolvimento da equipe da ateno bsica e de Estratgia de Sade da Famlia (ESF) no trabalho de educao permanente para o desenvolvimento de projetos e para a consecuo da ateno bsica como espao de acolhimento, servindo de retaguarda s aes psicossociais para insero das pessoas atendidas no territrio intersetorialmente; 3. Acompanhamento de pessoas ao longo da Rede de ateno em sade em geral, no tocante dimenso psicossocial envolvida nos problemas de sade. 20

4.3 Gesto do trabalho na Rede de Ateno Psicossocial A equipe de matriciamento psicossocial dever ser presentificada na ateno bsica por meio de uma equipe especfica composta por dois profissionais da rea de sade com competncias na rea psicossocial. Deve ser a funo dessa equipe, em articulao com a ateno bsica, trazer as problemticas da comunidade e suas realidades para o campo de planejamento de aes. Essa equipe de matriciamento dever se fazer presente em todos os equipamentos que detm a tarefa de Unidade Bsica de Sade, devendo destinar aes para o Nasf em territrios com coberturas desse equipamento. Nessa perspectiva, os dados da Vigilncia em Sade podero ser importantes para a indicao de aes a serem desenvolvidas de modo correspondente realidade da comunidade, afastando-se das prticas mdico centradas e desdobrando em aes de carter psicossocial na esfera da promoo da sade. Ampliando-se o acolhimento para dificuldades de toda ordem, atividades e estratgias de ao tornamse mais facilmente possveis de serem planejadas e desenvolvidas. Duas problemticas podem ser identificadas aqui como necessidades a serem enfrentadas a partir dessa perspectiva: a medicalizao e a violncia. O trabalho da equipe de matriciamento psicossocial pode se dar na efetivao de atividades intersetoriais a outras polticas pblicas. As rodas de conversa e terapias comunitrias podem ser pensadas no prprio espao da ateno bsica diante de sofrimentos psquicos diversos, dispensando o largo espectro da medicalizao, modo que vem sendo ineficaz como ateno. Ou ainda, grupos podem ser desenvolvidos em articulao com a Assistncia Social, com vistas a solucionar outras problemticas, como a violncia, em uma perspectiva de promoo da sade psicossocial. Denota-se tambm que as atividades de Promoo da Sade, indicadas pela Poltica Nacional de Promoo da Sade como intersetoriais s polticas pblicas, podero ter da ateno bsica direcionamentos mais condizentes com as necessidades da populao, no ocorrendo decises sobre prticas de promoo da sade alhures, dissonantes e extemporneas s necessidades ou peculiaridades da comunidade. Ainda no tocante prioridade da ateno psicossocial, a ateno bsica pode ser potencializada enquanto espao de formao
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profissional em reas relacionadas dimenso psicossocial. Ou seja, poder ser capaz de ser delineadora de projetos psicossociais correspondentes comunidade/regio de sade em questo, deixando de ser espao para projetos de carter clientelistas e academicistas, tal qual indicou Da Ros (2006). por meio do trabalho de uma equipe de matriciamento psicossocial que a ateno bsica poder ser espao privilegiado para potencializar a tarefa de um trabalho com vistas integralidade. Por meio do projeto de Rede de Ateno Psicossocial dever se dar a ativao das pessoas no desenho dos principais projetos de ateno nessa esfera. Assim, previsto que a partir da ateno bsica sejam delineados projetos que, ao mesmo tempo em que tenham uma disperso em suas possibilidades de ocorrncia, realizem-se e executem-se a partir dos sistemas de informao aliados ao sistema de sade em questo. diante disso que podem ser planejados projetos de ateno ao idoso, a crianas, a pessoas com sofrimento psquico, pactuados na regio de sade, mas, de antemo, tendo na Rede espao de pactuao junto comunidade a qual ser destinado. 4.4 A equipe de matriciamento em articulao com a figura dos apoiadores e ativadores da ateno bsica A ateno bsica, requer um sistema organizado em Redes, as quais demandam a presena de um profissional de sade com competncia psicossocial que desempenhe o papel de ativador de Redes. Assim, em uma perspectiva mais ampla da ideia de Rede, uma vez que esta precisa, a todo tempo, ser constituda, potencializada e avaliada, um ativador de Rede poder na sua tarefa de ativar Redes de Ateno em apoio ateno bsica em geral, desenvolver tambm a potencializao da Rede de Ateno Psicossocial. J em uma perspectiva do cuidado com a pessoa atendida, esta precisa ser acompanhada nos pontos da Rede quando j no tem na ateno bsica seu ponto de apoio. A educao permanente precisa ser desenvolvida na equipe da ateno bsica in totum e pode ser uma estratgia para a Rede de Ateno visualizar seu papel de outras perspectivas, ou seja, de outros pontos da Rede, especificamente no tocante ateno psicossocial.
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4.5 A educao permanente como dispositivo de ativao dos trabalhadores para o trabalho em Redes psicossociais O trabalho psicossocial exige que os dispositivos encontrem-se preparados para essa demanda. Sendo assim, preciso qualificar os pontos da Rede e, especificamente, a ateno bsica. Enquanto porta de entrada do sistema, a ateno bsica, a partir da educao permanente, pode se apropriar de seu papel de interlocutor para a efetivao de tal protagonismo no debate com ousurio sobre os projetos teraputicos com fins a ateno psicossocial. Apesar de haver uma busca pela educao na sade, prticas assistenciais permanecem estruturadas por meio de um processo de trabalho que opera com base em relaes hierrquicas. Os atendimentos continuam sumrios e os trabalhadores abrigam-se no seu pequeno espao de saber-fazer, demonstrando grande dificuldade de interagir e conformar uma prtica multiprofissional. Persiste nos servios de sade um processo de trabalho fragmentado, nos moldes tayloristas, com saberes que se isolam uns dos outros, em que h dificuldade de interao entre membros de uma mesma equipe. Em uma direo contrria, a educao permanente deve manter a equipe ativada para repensar seus processos de trabalho, para analisar o que ela est fazendo no dia-a-dia. Serve, portanto, para a construo e mudana nos servios. A educao permanente no precisa, necessariamente, ter um programa formal e rgido, mas ser uma prtica desenvolvida por diversos meios, a partir de discusses, de reunies semanais, de estudos de caso, de construo coletiva de um desenho ideal da linha de cuidado para alguns usurios. Esse processo provoca uma reviso da prtica cotidiana, permitindo verificar as fragilidades e os pontos fortes do trabalho que as equipes tm desenvolvido. Na educao permanente, ensino e aprendizagem devem envolver os cenrios de produo da sade como processos de cognio e subjetivao, e estes acontecem simultaneamente como expresso da realidade (FRANCO, 2007). preciso reconhecer que existe um saber gerado a partir da ponta. Portanto, experincias inovadoras de mudanas em sistemas e servios de sade, que tm como base a reorganizao do processo de trabalho, confirmam que a ao dos coletivos de trabalhadores em uma nova forma
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de produo do cuidado cria neles um modo novo de significar o mundo do trabalho na sade. Ao mesmo tempo em que produzem o cuidado, os trabalhadores produzem a si mesmos como sujeitos (FRANCO, 2007). 4.6 A participao social do usurio na construo da Rede de Ateno Psicossocial Na perspectiva da Rede de Ateno Psicossocial, a participao social uma estratgia a ser efetivada para alm daquela bem constituda da esfera estatal, como os conselhos e conferncia de sade. As Redes de Ateno Psicossocial precisam ter processos avaliativos contnuos e definio de demandas no sentido de fortalecer e construir a Rede como um todo. necessrio ainda sustentar a ideia de que a participao veculo para a prpria constituio do trabalho. Essa estratgia pode se transformar em ampliao das possibilidades de acesso das diversos grupos aos atos de gesto, sendo uma perspectiva de desenvolvimento da sociedade civil e de fortalecimento dos mecanismos democrticos. A Rede Psicossocial deve estar em constante evoluo, sendo pensada a partir das conexes e possibilidades que os prprios usurios desenvolvem. preciso alcanar um nvel de liberdade e locomoo entre os diversos espaos, de modo que o usurio consiga, de forma criativa, desenvolver vnculos e relaes que podero auxili-lo em seu crescimento e cuidado integral. Essa liberdade das Redes pode incentivar usurios dos servios de sade e das demais Redes a se tornarem protagonistas. O protagonismo permite que os usurios se coloquem como os sujeitos principais das aes e possam se afirmar como produtores da histria e do devir social. potencializar as pessoas para que tenham condies de desenvolver estratgias, para se colocarem como sujeitos polticos efetivos, portadores de novos direitos polticos, culturais, econmicos, estticos, sexuais etc.

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5. A articulao de Redes diante de problemticas especficas

5.1 Da problemtica do lcool e outras drogas A necessidade de ateno para questes decorrentes do uso abusivo de drogas, expressa nas demandas apresentadas em Regies de Sade, demonstra que a instalao de Caps-AD III, nos moldes que preconizados pela Poltica Nacional de Sade Mental, para atendimento da populao, se faz imperativo. Contudo, outras aes precisam ser planejadas no entremeio ateno bsica e ao servio especializado (Caps-AD III). Entendendo-se que a ateno s pessoas dependentes de lcool e drogas deve reverter sua srie histrica de distanciamento da integralidade, assume-se que o dispositivo de ateno deve primar pela incluso e ter o territrio e a comunidade como principal locus de sua ocorrncia. Partindo-se da ideia de que a comunidade pode ser indicadora de caminhos em face dessa situao, faz-se necessrio ser ponto forte da proposta de Rede de Ateno Psicossocial no atendimento problemtica de lcool e drogas, o trabalho de equipe de agentes sociais nas ruas. Tal equipe, formada por trs profissionais com competncias psicossociais, dever ser matriciada pelo servio psicossocial da ateno bsica e ter ainda, retaguarda, a equipe da ESF e os agentes comunitrios de sade, mas no somente estes, isoladamente, mas tambm articulados com outros agentes/dispositivos presentes na comunidade, sob a gide da educao permanente para a realizao dessa tarefa. O trabalho dessa equipe deve envolver no apenas a tecnologia de reduo de danos, mas tambm a insero da pessoa que se encontra em situao de rua em algum tipo de cuidado na Rede, seja em algum dispositivo existente na ateno bsica seja no Caps-AD III. A ideia aqui no a de encaminhamento, to somente, mas a de vinculao possibilidade de cuidado em um servio do tipo Caps-AD, mas antes disso o cuidado poder envolver aes no prprio espao de rua onde se dem os atendimentos, na perspectiva da busca intransigente das condies de cidadania destas pessoas. Relacionado a essa perspectiva de cuidado s consequncias da dependncia qumica, a ateno psicossocial em sade a essas pessoas dever envolver a constituio de espaos outros como casas-abrigo, onde
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a amplitude do cuidado possa ser expressa em outros servios, sobretudo aqueles relativos cidadania ou mesmo incluso social, sob a orientao da Rede de Cuidado em Sade e sua relao j indicada com a intersetorialidade em polticas pblicas. aqui que se inscreveria tambm a possibilidade de incluso, na Rede, de pessoas que alcanam finalizao de tratamento em regime de internao, ou seja, quando na perspectiva de cuidado, elas poderiam ter, nesse espao, apoio para a continuidade de tratamento bem como a possibilidade de incluso em situaes sociofamiliares. Todo o trabalho diante necessidade de ateno para questes decorrentes do uso abusivo de drogas deve ser encaminhado sob a gide de que seu enfrentamento se d por meio da potencializao de laos sociais. Tal diretriz parte da ideia de que lao social constitui o indivduo nas relaes, no o manejo mdico, psicolgico ou psiquitrico que conta, mas uma clnica do lao social, que uma clnica do apoio psicossocial. Especificamente locais destinados ao consumo de drogas, uma vez envolvidos pela integralidade e pelo lao social, devem ser transformados em espao de oferecimento de cidadania, com suporte para necessidades de toda ordem, pautandose nas relaes humanas. Claro est que espaos de internao, tal como prev a Lei 10.216 devem ser ultimo recurso. Estes espaos devero se articular Rede de Ateno Psicossocial ordenada pela ateno bsica. Tais espaos devero assim encontrar consonncia com a proposta de Rede de Ateno Psicossocial e com os princpios do SUS, em linhas mais gerais, e, de fato, transcender o modelo biomdico. 5.2 Da problemtica das crianas dependentes de lcool e outras drogas A necessidade de ateno para questes decorrentes do uso abusivo de drogas que abrange crianas e adolescentes tambm precisa ter pontos de ao psicossocial a partir da Rede de Ateno Psicossocial. Pode-se aproveitar os mesmos equipamentos pensados para atender a usurios de drogas em geral no tocante ateno na rua, por meio da articulao com a comunidade e de equipamentos especficos para crianas e adolescentes (o Centro de Ateno Psicossocial CAPSi como locus de cuidado especializado), mas a ateno a essa populao demandar ainda outros pontos de trabalho e cuidados na Rede. O envolvimento do sistema de educao, intersetorialmente, precisa ser ativado como importante aliado da Rede, primeiramente por meio da
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promoo de problematizao da temtica, e tambm perspectivando prticas de incluso daquelas crianas ou adolescentes marginalizados do sistema de ensino, pois at mesmo os tratamentos podem exigir distanciamento da escola. H de se ter ainda a constituio de equipamentos de ateno social para os casos de alta vulnerabilidade, como aqueles que envolvem as crianas em risco diante do trfico e com risco psicossocial de vrias ordens. Nesse sentido, as casas abertas para moradia ou centro de convivncia precisam ser constitudas, tanto como espao de acolhimento quanto de elaborao de possibilidades de cuidado e incluso social na reconstituio de vnculos sociais, familiares e escolares. Esta publicao as palestras do seminrio A atuao doscasos psiclogos Ainda que a traz internao possa ser um recurso para maisno Sistema nico de Assistncia Social, uma iniciativa conjunta dos Consegraves, h de se investir em lugares transitrios para alm dos espaos lhos Federal e Regionais de Psicologia e do Ministrio do Desenvolvimento de internao. Os Capsi, tambm abertos diuturnamente, podem Social e Combate Fome MDS, por meio da Secretaria Nacional de Assisser importantes como promotores de cuidados intensivos, quando tncia Social-SNAS. necessrio, de modoe mais especfico, e de modo mais amplo como O evento divulgou debateu parmetros e referncias para a atuao dos produo da nos perspectiva psiclogos Servios de de cuidado. Proteo Social do Sistema nico de Assistncia 5.3 Da problemtica das pessoas transtornos mentais ltica Nacional de Assistncia Socialcom (gestores, profissionais, conselheiros e com transtorno mental precisa ser investida no espao da ateno bsica, por meio do matriciamento. No espao da ateno bsica, por meio do acolhimento, tambm podem ser pensados espaos de construo de ateno s pessoas com transtornos mentais. O trabalho da equipe de matriciamento psicossocial dever estar potencializado atravs das rodas de conversa intersetoriais e destinadas a algumas problemticas da regio para que a pessoa com transtorno mental obtenha dessa equipe a visualizao de suas possibilidades de incluso. Contudo, tal ancoramento do cuidado da pessoa com transtorno mental egressa de Caps na ateno bsica, deve ser pautado pela convivncia e pela busca da sade integral. Sendo assim, o matriciamento, juntamente com a ateno bsica, deve ter a criao, a potencializao e o reconhecimento de espaos sociais como meta. Porque no se refere a essas pessoas realizarem um tratamento, com carter que requer alguma intensidade, mas de to somente serem acompanhadas.
representantes dos usurios) acerca das contribuies dos saberes e prticas dos psiclogos e psiclogas mbito do SUAS. Para alm do conjunto de no dispositivos instalados, a ateno pessoa Social (SUAS), possibilitando reflexo entre os agentes institucionais da Po-

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5.4 Da articulao da Rede Psicossocial com a alta complexidade Sob a gide de se ter atualmente desenhada a Poltica Nacional de Humanizao no SUS, na alta complexidade tambm deve ser instituda uma equipe psicossocial que realize no apenas a ateno da pessoa internada na direo da integralidade, mas que cuide da passagem da pessoa atendida para fora do hospital. Faz-se necessria a colocao desse usurio do SUS na Rede para que ele possa usufruir dos diversos servios que necessita, no apenas dentro do hospital mas na comunidade, nas escolas, em casa etc. H doenas graves que trazem diversas limitaes no transcorrer da vida em vrios aspectos, quando se faz necessrio investir nos itinerrios teraputicos, um recurso que possibilita a construo de projetos teraputicos cuidadores, que levam em considerao as experincias, significados, trajetrias, desejos e necessidades da pessoa na elaborao de seu prprio processo de tratamento (MNGIA E MURAMOTO, 2008). Assim, recolocar o hospital dentro da rede fundamental. Muitas vezes o prprio percurso do paciente na Rede j era um fator de sofrimento, em virtude da Rede no ser um continuum ao hospital. Historicamente, o modelo de ateno dos hospitais est voltado para o fluxo de retirada das pessoas da Rede para a realizao do tratamento em isolamento. preciso que o hospital tenha uma relao com todos os outros mecanismos existentes, incluindo a comunicao com a comunidade e com os diversos servios, pois o trabalho de recuperao da sade na instituio hospitalar precisa envolver as decorrncias e consequncias da doena como a dificuldade de escolarizao para as crianas, a dificuldade de lidar com o corpo marcado pela doena, entre outras questes igualmente importantes para a sade dos pacientes. Todo tipo de servio hospitalar de alta complexidade (de ateno a pessoas com oncologia, doentes renais crnicos, hospitalizao peditrica, pessoas em processo transexualizador, pessoas com obesidade e tantos outros) dever ter delineado um servio de ateno psicossocial para atendimento das demandas quando da internao do paciente e enquanto espao de articulao com os diversos pontos do SUS (ESF, NASF, Caps, polclinas, ambulatrios entre outros), com outras polticas pblicas (Suas, Conselhos Tutelares, Ministrio Pblico, entre outros) e com entidades de outra natureza (ONGs, associaes de patologias, entre outros). Transversalmente, tal equipe psicossocial dever desenvolver seu trabalho com vista educao permanente dos profissionais de sade para que estes se coloquem envolvidos em acordo com os princpios da integralidade e da humanizao.
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6. Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2.048, de 3 de setembro de 2009. CFP. Como a Psicologia pode contribuir para o avano do SUS. Conselho Federal de Psicologia, 2011. DA ROS, Marco A. Polticas pblicas de sade no Brasil. In: BAGRICHEVSKI, M. (org.). Sade em debate na educao fsica. Blumenau: Nova Letra, 2006. DE SOUZA, G. W. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva, 4(2):393-403, 1999. FRANCO, Tlio Batista e MAGALHES Jr., Helvcio. Integralidade na Assistncia Sade: a organizao das Linhas de Cuidado. In: O Trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2. ed. So Paulo, SP: HUCITEC, 2004. FRANCO, Tulio Batista. Produo do cuidado e produo pedaggica: integrao de cenrios do sistema de sade no Brasil. Interface Comunic, Sade, Educ., v.11, n.23, p.427-38, set/dez 2007. MNGIA, E.F.; MURAMOTO, M.T. Itinerrios teraputicos e construo de projetos teraputicos cuidadores. Revista Terapia Ocupacional, So Paulo,vol. 19,n. 3,dez.2008. MERHY, Emerson Elias. Sade: cartografia do trabalho vivo em ato.So Paulo: Hucitec, 2002. FEUERWERKER, Laura C. M.; MERHY, Emerson Elias. A contribuio da ateno domiciliar para a configurao de redes substitutivas de sade: desinstitucionalizao e transformao de prticas.Rev Panam Salud Publica, Washington, v. 24, n. 3,Sept. 2008 . Available from
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<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102049892008000900004&lng=en&nrm=iso>.Acesso em 14 nov. 2011. MENDES, Eugnio Vilaa. As Redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. STARFIELD, Brbara. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO; Ministrio da Sade, 2002.

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