UTILIZAO DO BRINQUEDO TERAPUTICO, COMO UM INSTRUMENTO DE INTERVENO DE ENFERMAGEM, NO PREPARO DE CRIANAS SUBMETIDAS A COLETA DE SANGUE* THE USE OF A THERAPEUTHIC

TOY AS AN INSTRUMENT OF NURSING INTERVENTION WHEN PREPARING THE CHILD TO BLOOD COLLECTION UTILIZACIN DE UN JUGUETE TERAPEUTICO COMO UN INSTRUMENTO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA, EN EL PREPARO DE NIOS SOMETIDOS A LA COLECTA DE SANGRE
Patrcia de Jesus Ribeiro** Ana Llonch Sabats*** Circa Amalia Ribeiro****

Ribeiro PJ, Sabats AL, Ribeiro CA. Utilizao do brinquedo teraputico, como um instrumento de interveno de enfermagem, no preparo de crianas submetidas coleta de sangue. Rev Esc Enferm USP 2001; 35(4): 420-8. RESUMO
O estudo um quase-experimento, que teve como objetivo verificar o efeito da aplicao do Brinquedo Teraputico sobre o comportamento de crianas pr-escolares, durante a coleta de sangue para exames laboratoriais. A amostra constituiu-se de 42 crianas divididas nos grupos controle e experimental. Todas as crianas tiveram seu comportamento observado, sendo apenas as do grupo experimental preparadas com o uso do Brinquedo Teraputico. Os resultados foram analisados comparando-se o comportamento das crianas dos dois grupos e demonstraram que o preparo com o Brinquedo Teraputico foi eficaz na compreenso do procedimento e no controle de suas reaes comportamentais.

PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem peditrica. Jogos e brinquedos. Comportamento infantil. ABSTRACT

This study is almost an experiment with the objective to verify the effect of the Therapeutic Play on preschool children during blood collect for laboratory tests. The sample consisted of 42 children divided into control and experimental groups. All the children had their behavior observed and only the children of the experimental group were prepared for the Therapeutic Play. The results were analyzed comparing the children's behavior with the groups and showed that arrangement with the Therapeutic Play was effective in the comprehension of the procedure and in the control of their behavioral reactions.

KEYWORDS: Pediatric nursing. Play and playthings. Child behavior. RESUMEN

Este estudio es un casi-experimento que tuvo como objetivo verificar el efecto de la aplicacin del Juguete Terapeutico sobre el comportamiento de nios pre-escolares, durante la colecta de sangre para examines laboratoriales. La muestra se constituy de 42 nios divididos en dos grupos: de control y experimental. Todos los nios tuvieron un comportamiento observado, siendo solo los del grupo experimental preparados con el uso del Juguete Terapeutico. Los resultados fueron analisados comparndose el comportamiento de los nios de los dos grupos y demonstraron que el preparo con el Juguete Terapeutico fue eficaz en la compreensin y en el control de sus reacciones comportamentales durante el mismo.
PALABRAS-CLAVE:

Enfermera pediatrica. Juegos y juguetes. Conducta infantil.

* ** *** ****

Trabalho apresentado no VIII Congresso de Iniciao Cientfica da UNIFESP. Enfermeira. Mestre em Cincias da Sade. Ps-graduanda da UNIFESP. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade de Guarulhos. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da UNIFESP

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I NTR O D U O A doena cujo tratamento determina procedimentos que envolvem a utilizao de agulhas constitui uma situao de tenso criana, especialmente na idade pr-escolar, porque em razo da inabilidade ou falta de oportunidade para verbalizar seus sentimentos e pensamentos, ela pode desenvolver medos e muita ansiedade diante deles. A criana pr-escolar apresenta limitaes em sua capacidade de compreenso dos fatos e situaes vivenciadas por causa do seu pensamento fantasioso e egocntrico (1). Quando hospitalizada, ela sente dificuldade para compreender o que est se passando com ela, tanto no que se refere doena em .si como no que diz respeito aos procedimentos diagnsticos e teraputicos, aos quais submetida; por isso, ela apresenta uma grande dificuldade em interagir com seu corpo doente(2). Uma das formas capazes de ajudar a criana a perceber o que est acontecendo com ela, o brinquedo teraputico, que funciona como liberador de seus temores e ansiedades e permite ela revelar o que ela sente e pensa. O brinquedo teraputico tem seu uso ampl ame n te pre co n i zado n a assi st n ci a de enfermagem criana. Brinquedo Teraputico constitui-se num brinquedo estruturado para a criana aliviar a ansiedade causada por experincias atpicas para a idade, que costumam ser ameaadoras e requerem mais do que recreao para resolver a ansiedade associada, devendo ser utilizado sempre que ela tiver dificuldade em compreender ou lidar com uma experincia difcil ou necessitar ser preparada para procedimentos(3). Deve ser usado pela enfermeira que assiste a criana com o objetivo de dar ela uma melhor compreenso das suas necessidades (4). Tem tambm a funo de auxiliar no preparo da criana para procedimentos, a fim de descarregar sua tenso aps os mesmos, dramatizando as situaes vividas e manuseando os instrumentos utilizados ou objetos de brinquedo que os representa (5-6) O brinquedo normal torna-se teraputico quando promove o bem-estar psicofisiolgico da criana (7)

Ajuda na comunicao enfermeira- criana durante o preparo para um procedimento doloroso. Bonecos, agulhas e seringas so objetos teis para ajudar a criana a compreender uma experincia de puno venosa, bem como obter algum controle sobre suas emoes. As enfermeiras podem usar bonecos e material hospitalar para detectar conceitos equivocados a respeito dos procedimentos e obter in fo rmaes acerca de seus medos i rreai s e fantasias(10), No que se refere criana doente, o brinquedo apresenta quatro funes: a primeira permitir liberar a raiva por meio da expresso; a segunda a repetio de experincias dolorosas a fim de compreend-las; a terceira o estabelecimento de um elo entre o lar e o hospital e a quarta funo retrair-se para readquirir controle. Essas quatro funes permitem criana manipular o seu mundo, bem como obter o controle da situao(11) A re le vn ci a do s e fe i to s do bri n qu e do teraputico no preparo de crianas para experincias dolorosas motivou a elaborao deste estudo, que teve como objetivo verificar o efeito da aplicao do Brinquedo Teraputico sobre o comportamento de crianas, de trs a seis anos, durante a coleta de sangue para exames laboratoriais.

CASUSTICA E MTODO
Trata-se de uma pesquisa experimental, caracterizando-se com um quase-experimento. Os quase-experimentos carecem de distribuio aleatria ou grupo controle que caracteriza os experimentos verdadeiros (12). Neste estudo, foi predeterminado que as 21 primeiras crianas selecionadas integrariam o grupo experimental e as 21 seguintes o grupo controle.

A pesquisa foi realizada no Laboratrio Central de um hospital geral, localizado no Municpio de So Paulo, campo de ensino terico-prtico para estudantes dos cursos de Enfermagem, Medicina e Fonoaudiologia de uma Universidade Pblica, aps ter sido aprovado Di stinguem-se trs tipo s de brin quedo pela Comisso de tica em Pesquisa da referida teraputico: o que permite descarga emocional, instituio. Nesse local a coleta realizada por um tcnico tambm conhecido como brinquedo dramtico; o brinquedo instrucional e o brinquedo capacitador de de laboratrio, podendo os pais permanecerem junto criana durante esse procedimento. funes fisiolgicas (8). O uso do brinquedo teraputico na assistncia de enfermagem criana importante, pois pode facilitar uma resposta positiva da criana durante um AMOSTRA E VARIVEIS SELECIONADAS procedimento doloroso, aps demonstrao de comportamentos ou respostas, na brincadeira (9). A amostra foi constituda de 42 crianas que compareceram ao Laboratrio Central para serem Hoje, o brinquedo amplamente reconhecido submetidas coleta de sangue, tendo sido distribudas como uma forma de comunicao universal das em dois grupos iguais, um controle e outro crianas. Nesse sentido, o Brinquedo Teraputico
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experimental e que atendiam aos seguintes critrios de elegibilidade: idade de trs a seis anos e estar em condies de brincar, ou seja, no apresentar estado geral grave e estar consciente e contatuando com o meio ambiente. A fim de se estabelecer a equivalncia dos grupos, controle e experimental, decidiu-se conhecer as caractersticas dos mesmos relativas : idade (em anos); sexo e experincias anteriores em coleta de sangue (em nmero de experincias). As variveis estudadas foram: a varivel experimental, representada pela introduo do brinquedo teraputico no preparo de crianas para a co l e ta de sangu e ; e a va ri ve l de pe nde nte , representada pelos comportamentos expressados pelas crianas durante a coleta de sangue, que foram selecionados baseados nas categorizaes de comportamentos propostas por outros autores (1, 13) Descrio dos comportamentos observados nas crianas

Comportamentos de Expresso Verbal Grita: refere-se ao comportamento de gritar, apresentado pela criana durante ou aps a insero da agulha em sua veia. Ameaa: ocorre quando a criana ameaa fazer alguma coisa, caso o profissional realize a coleta de sangue. Discute: refere-se situao na qual a criana questiona a coleta de sangue, fazendo perguntas ao profissional que a realiza, solicitando uma resposta. Culpa: ocorre quando a criana verbaliza que o motivo da coleta de sangue conseqncia de algo que ela fez errado ou deixou de fazer. Exige: ocorre quando a criana exige a presena de seu pai, de sua me ou do responsvel, durante a coleta do sangue. Nega: ocorre quando a criana diz, repetidamente, que no quer que lhe faam o procedimento, antes ou durante a realizao do mesmo. Comportamentos de Movimentao do Corpo F ic a qu ie ta : re fe re - se au s n ci a de movimentos que poderiam dificultar a coleta do sangue. Mantida pela criana, durante a realizao do procedimento.

Com o objetivo de facilitar a observao e identificao destes comportamentos, consideramos importante sua descrio, que apresentamos a seguir. A de scri o fo i e l abo rada , se g u n do padr o anteriormente utilizado para narrar categorias de Manipula o corpo: ocorre quando a criana comportamento de crianas (13). move a mo sobre diferentes partes do corpo, realizando movimentos de manusear, alisar, coar, Comportamentos de Agresso passar a mo por, esfregar. Bate: refere-se ao da criana de bater nas Movimenta-se: ocorre quando a criana mos do profissional que porta a seringa e a agulha realiza qualquer movimento que dificulte a coleta, seja para a coleta de sangue, com o objetivo de tir-las de e le de ag re sso ( ch u tar, e mpu r ra r) o u n o sua direo. (movimentos rotacionais com o trax, puxar o brao). Chuta: refere-se a um movimento rpido com o qual a criana, conseguindo "livrar" suas pernas das Comportamentos de Expresso de Emoes Chora: refere-se manifestao de choro pernas da me, pai ou responsvel, que as comprime, intensa pela criana, antes ou durante a coleta do chuta o profissional que realiza a coleta de sangue. Puxa o brao: refere-se situao em que a sangue, ou mesmo aps o trmino do procedimento. Chora baixinho: ocorre quando o choro da criana retrai rapidamente o brao, segundos antes criana se manifesta de forma fraca e retrada. ou aps a insero da agulha em sua veia. Ri: ocorre quando a criana, alm de demonstrar Empurra: ocorre quando a criana afasta bruscamente, com as mos, o material que o profissional o riso por meio da expresso fisionmica, tambm d risadas seguidas. traz prximo a seu brao, durante a coleta de sangue. Segura o equipamento: ocorre quando a Sorri: refere-se expresso fisionmica da criana, com uma ou as duas mos prende ou agarra criana que denotava alegria, manifestando essa com fora a seringa e a agulha que o profissional traz emoo pelo sorriso. prximo a seu brao. Comportamentos de Dependncia Esconde-se: ocorre quando a criana se desloca Agarra-se aos pais: ocorre quando a criana de um local para outro da sala de coleta de sangue segura ou abraa com fora o responsvel que a com o objetivo de esconder-se do profissional, que acompanha; e tambm quando, gritando por socorro, realiza a coleta de sangue. pede ajuda sua me.

Deseja colo: refere-se ao comportamento da criana de, estender os braos na sua direo dos pais ou responsvel, solicitando que a pegue no colo.
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MATERIAL E TCNICA UTILIZADOS NO segunda registro da observao dos comportamentos PREPARO DA CRIANA PARA A COLETA DE durante a coleta de sangue, composta de cinco categorias de comportamentos que foram observados SANGUE
na criana, durante o referido procedimento. A coleta de dados ocorreu no perodo de abril a O material utilizado para a demonstrao da julho de 1998 e realizou-se da seguinte forma: aps a coleta de sangue constituiu-se de: um boneco, uma seleo da cri ana, con fo rme os cri trios de seringa, um tubo de ensaio, algodo e esparadrapo. elegibilidade, era feito o primeiro contato com a me, O bo n e co fo i pre p a ra do p a ra to rn a r a pai ou responsvel para obter seu consentimento. Para demonstrao mais prxima da realidade. Para as crianas do grupo experimental, era realizado o adaptao foram utilizados: um escalpe, um frasco de preparo individual para a coleta de sangue com o uso plstico com capacidade para 10 ml e cola. A parte do brinquedo, acompanhado de uma conversa com a proximal do escalpe, que continha a agulha, foi inserida criana (ANEXO 3). Essa demonstrao era realizada no frasco .de plstico e colocada no interior da coxa do no boneco e ao trmino da sesso a criana podia boneco; a partir dessa regio, o cateter, representando manusear o material. a veia do boneco, foi conduzido at o antebrao e sua Para as crianas do grupo controle, que no extremidade distal fixada neste local. Dessa forma, receberam o preparo com o brinquedo, foram apenas tornou-se possvel a entrada e sada de lquido pelo observados e registrados os comportamentos durante orifcio do escalpe exteriorizado no antebrao do boneco. a coleta de sangue. A seguir, foram injetados mais ou menos 9 ml de lquido de cor vermelha pelo orifcio, que ficou depositado no frasco (reservatrio de lquido do boneco), e mantido em seu interior. Essa adaptao permitiu que o lquido aspirado APRESENTAO E DISCUSSO DOS simbolizasse o sangue, durante o preparo da criana para o RESULTADOS procedimento de coleta de sangue (ANEXO 1).

Resultados relativos equivalncia dos dois grupos COLETA DE DADOS

Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento denominado "Ficha de registro dos comportamentos" (ANEXO 2), constitudo de duas partes: a primeira identificao, em que foram registrados o nome, idade, sexo, escolaridade e o nmero de experincias anteriores em coleta de sangue;a Estes resultados referem-se s variveis idade, sexo e nmero de experincias anteriores em coleta de sangue, das crianas de ambos os grupos, os quais sero apresentados em grficos, seguidos da respectiva discusso. A apresentao dos mesmos pretende no s caracterizar a populao estudada, como tambm demonstrar a equivalncia destas caractersticas entre as crianas dos dois grupos de estudo.

Grfico 1 - Distribuio das crianas dos grupos controle e experimental, segundo a idade. So Paulo, 1998.

No que se refere idade, o grupo controle apresentou maior nmero de crianas na faixa etria de trs a quatro anos (66,66%) e sua mdia de idade

foi de 4,1 anos; no grupo experimental houve predomnio das idades de quatro e cinco anos (57,16%), com uma mdia de 4,5 anos de idade.

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G rfico 2 - Di stribu io das cri an as dos G rfico 4 - Cri anas do s g ru po s co ntro le e g ru pos co ntro le e experi mental , segundo o experimental, segundo os comportamentos da sexo . S o Paulo , 1998. categoria agresso. So Paulo, 1998.

Em relao ao sexo, a maioria das crianas (57,14%) do grupo controle e 66,67% do grupo experimental eram do sexo masculino. Grfico 3 - Distribuio das crianas dos grupos controle e experimental, segundo experincias

Observa-se, no Grfico 4, que os trs comportamentos de agresso apresentados pelas crianas do estudo manifestaram-se com maior freqncia entre as crianas do grupo controle do que entre as do grupo experimental, destacando-se o comportamento "puxa o brao", presente em 66% nas do grupo controle. Esses resultados evidenciam que as do grupo experimental colaboraram mais durante a coleta de sangue do que as do grupo controle. A possibilidade das crianas colaborarem mais durante um procedimento doloroso, pode estar associada oportunidade que tiveram para dramatizlo antes de vivenci-lo, e de conhecerem o que lhes ir acontecer, minimizando, assim, a elaborao de fantasias to comuns nessa idade (14). G rfico 5 - Cri anas do s g ru po s co ntro le e experimental, segundo os comportamentos da categoria expresso verbal. So Paulo, 1998.

anteriores em coletas de sangue. So Paulo, 1998. No que concerne s experincias anteriores em coleta de sangue, a maioria das crianas (47,62%) do grupo controle e do grupo experimental (57,14%) j haviam tido quatro ou mais experincias anteriores, o que pode estar relacionado idade das crianas, considerando que aquelas com idade de quatro anos ou mais apresentam maior probabilidade de j terem experienciado situaes de exames de sangue. Resultados observados No Grfico 5, nota-se que o comportamento "nega" foi mais expresso entre as crianas do grupo controle, observando-se menor freqncia dos Esses resultados so apresentados sob a forma de comportamentos "grita", "exige" e "nega" no grupo grficos, de acordo com as categorias de compor- experimental do que no grupo controle tamento, e os dados referem-se apenas aos comportaComportamentos como negar, exigir e gritar, so mentos manifestados pela criana deste estudo, durante indicativos de que a criana encontra-se em situao o procedimento de coleta de sangue, motivo pelo qual (5). Assim, percebe-se que as crianas do de tenso alguns dos comportamentos descritos (bate e segura o equipamento categoria agresso; ameaa, discute e grupo experimental, preparadas com o uso do culpa-se categoria expresso verbal; deseja colo brinquedo, aparentaram menos tenso que as do grupo categoria dependncia) no esto representados nos controle que no receberam este preparo. grficos
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relativos

aos

comportamentos

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G rfico 6 - Cri anas do s gru po s contro le e experimental, segundo os comportamentos da categoria movimentao do corpo. So Paulo, 1998.

lhe oferea a oportunidade para expressar suas emoes ela no muda imediatamente de compor-tamento e assim no se deve esperar que no reaja ou no chore durante um procedimento (16). Alm disso, normal crianas expressarem a dor da injeo por meio do choro. Comparando-se os mesmos comportamentos entre as crianas do mesmo grupo, notou-se que nas do grupo controle "chora baixinho" apresentou-se com maior freqncia que "chora", e nas crianas do grupo experimental ocorreu o inverso. O comportamento de chorar para receber uma injeo considerado um indicador de progresso positiva do comportamento da criana, se comparado ao choramingar ou chorar baixinho (13) G r f i c o 8 C r i a n a s do s g r u po s co n t ro l e e experimental, segundo comportamentos da categoria dependncia. So Paulo, 1998.

Conforme o Grfico 6, os comportamentos No que se refere categoria dependncia, "movimenta-se", "fica quieta" mostraram diferena importante nas crianas do grupo experimental ilustrada no Grfico 8, das 42 crianas da amostra quando comparadas s do grupo controle. Esses apenas uma, do grupo controle, manifestou o resultados corroboram com os encontrados no Grfico 4, no sentido de fortalecer a percepo de que as crianas que foram preparadas com o brinquedo teraputico demonstraram maior capacidade de colaborao, ficando mais quietas, durante o procedimento de coleta de sangue, enquanto as do grupo controle movimentaram-se mais durante o procedimento. Estudo relativo aos efeitos do brinquedo teraputico sobre o comportamento de crianas hospitalizadas submetidas puno venosa, ressalta que essas se tornaram mais cooperativas no necessitando ser restringidas, como ocorrera em comportamento "agarra-se aos pais". As crianas do punes anteriores, demonstrando uma diminuio do grupo experimental no apresentaram comportamentos de dependncia. Embora este resultado possa ser, numericamente, considerado de pouca representa-tividade (5), agarrar-se aos pais um comportamento da criana que se encontra em estado de tenso. Analisando os resultados dos comportamentos manifestados pelas crianas de ambos os grupos (controle e experimental), observamos que aquelas preparadas com o uso do brinquedo teraputico antes do procedimento de coleta de sangue, apresentaram comportamentos de "agresso, expresso verbal, movimentao do corpo, expresso de emoo e dependncia" em menor nmero (grupo experimental) do que as que no foram preparadas (grupo controle). Da mesma forma, houve aumento do comportamento "fica quieta", da categoria movimentao do corpo, tambm nas crianas do grupo experimental.

medo relacionado ao procedimento (15). G rfico 7 - Cri anas do s g ru pos co n t ro le e experimental, segundo comportamentos da categoria expresso de emoo. So Paulo, 1998.

As crianas do grupo experimental, conforme de monst ra o G rfico 7 , mani fe st aram os comportamentos "chora" e "chora baixinho" em menor nmero do que as do grupo controle e somente Estes achados assemelham-se aos encontrados entre as daquele grupo observou-se o comportamento em vrios trabalhos referentes utilizao do "sorri ". brinquedo teraputico na assistncia de enfermagem criana (1, 6, 7, 14, 15, 17-20) Embora o preparo da criana com o brinquedo
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Ribeiro PJ, Sabats AL, Ribeiro CA. (13) Ribeiro CA. Comportamento da criana (14) hospitalizada: proposta de uma categorizao.

Dessa forma, conclumos que o uso do brinquedo teraputico, no preparo da criana que necessita ser submetida coleta de sangue, mostrou-se um instrumento eficaz, que favorece a compreenso e o controle das reaes da criana decorrentes dessa situao. Finalizando consideramos oportuno comentar que embora saibamos da importncia da relao entre algumas variveis relativas s caractersticas da amostra e os comportamentos manifestados pelas crianas, no realizamos o estudo de tais correlaes em decorrncia do tamanho reduzido da amostra. Assim, sugerimos a realizao de outros estudos com maior amostragem que possibilitem o estabelecimento de tais relaes.

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(3)

(4)

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(5)

(6)

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ANEXO 1 PREPARO DA CRIANA COM O BRINQUEDO TERAPUTICO PARA O PROCEDIMENTO DE COLETA DE SANGUE

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ANEXO 2 FICHA DE REGISTRO DOS COMPORTAMENTOS

1 - Identificao: Nome: Escolaridade: Idade: _______ Sexo:. ______ Experincias anteriores de coleta de sangue: > nenhuma > 1-3 (algumas) > 4 ou mais (vrias) 2 - Registro da observao dos comportamentos durante a coleta de sangue:

1- Agresso
Bate

3- Movimentao do corpo
Manipula o corpo Fica quieta Movimenta-se

Chuta Puxa o brao Empurra Segura o equipamento

4- Expresso de emoo
Chora Chora baixinho Ri Sorri
_

2- Expresso verbal
Grita Ameaa Discute Culpa Exige Nega

5- Dependncia
Agarra-se aos pais Deseja colo
ANEXO 3

CONVERSA DE PREPARAO DA CRIANA PARA A COLETA DE SANGUE Oi, meu nome Patrcia! Daqui a pouco, vo colher um pouquinho do seu sangue para mandar examinar e ver se est tudo bem com voc. Voc sabe o que colher sangue? Para resposta afirmativa: Ento, voc quer fazer na boneca o que voc acha que vo fazer em voc para poder tirar um pouquinho do seu sangue? Para resposta negativa: Ento, eu vou mostrar para voc como vai ser feito na hora de colher um pouquinho do seu sangue: Primeiro vo examinar seu bracinho e escolher uma veia. Voc sabe o que veia? Para resposta afirmativa: Peo para a criana mostrar-me uma das veias de seu brao. Para resposta negativa: Mostro, para a criana, uma das veias de seu brao. Depois vo amarrar essa borrachinha (garrote), no seu bracinho e passar algodo com lcool no local onde vo tirar um pouquinho do seu sangue. Em seguida, com uma seringa e agulha vo tirar um pouquinho do seu sangue. Quando terminarem vo colocar um pouquinho de algodo com esparadrapo no local onde tiraram um pouquinho do seu sangue. E o seu sangue ser colocado num tubinho (tubo de ensaio), como este, para mandar examin-lo.

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