Agresividad PACIENTE VIOLENTO: presentaran dificultades en el control de impulsos PACIENTE AGITADO: alteracin de la psicomotricidad.

Sndrome de agitacin psicomotriz: Aumento inadecuado de la actividad motora, compuesto por movimientos automticos o intencionales que en general carecen de un objetivo comn. Puede ser de escasa intensidad (inquietud psicomotriz) o de gran intensidad, llegando a una agitacin extrema con tempestad de movimientos. Importante saber que la agresin NO ES UN SINTOMA PRINCIPAL DE LA AGITACIN. Sin embargo no se trata de cuadros excluyentes, ya que un paciente violento puede presentar agitacin psicomtriz y viceversa, un paciente agitado puede mostrarse violento o agresivo. La mayora pueden tratarse como urgencias diferidas, este requiere inmediata asistencia. Y no precisamente para salir huyendo. Definicin de violencia; Intencin o accin mediante la cual intentamos imponer nuestra voluntad sobre otros, generando daos de tipo fsico, psicolgico, moral o de otro tipo. OBJETIVOS PRIMORDIALES; Ampliar nuestros conocimientos - Para ayudar al paciente - Para protegerme - Para proteger a los dems La Violencia es: "el uso de la fuerza con la intencin de causar lesiones o muerte a s mismo o a otro individuo (s) e incluye las amenazas de uso de la fuerza para controlar a otro individuo (s)", y "el comportamiento humano agresivo, involucrando el uso de la fuerza fsica, psicolgica o emocional, con la intencin de causar dao a s mismo o a otros. FACTORES DETERMINANTES DE VIOLENCIA; ansiedad rabia y miedo. Agresin. Se entiende como conducta orientada a causar dao. (Dolor) incluye intencionalidad. Agresividad. Inclinacin comportarse de forma daina intencionalmente. Estado o rasgos. Hostilidad. Actitud orientada a mantener lmites por la intimidacin. Violencia. Una de las formas de agresin, la agresin fsica.

La agresividad, a diferencia de la agresin, que es un acto o forma de conducta, es la inclinacin a comportarse de forma daina intencionadamente. As podramos distinguir entre estados agresivos determinados situacionalmente, y rasgos agresivos o rasgos de personalidad que llevan a una persona a comportarse agresivamente en una variedad de circunstancias (Bjrkqvist, 1997). Cuando debemos esperarla. Siempre que alguien se sienta atacado. Actividad delictiva (relacionada con consumo de sustancias). Trastorno mental en episodio agudo Trastornos de personalidad, los que comparten el rasgo agresivo o violento Sndromes mentales orgnicos

Tan importante como la intervencin en la conducta violenta del paciente una vez desencadenada, es la capacidad de predecir cundo un paciente va a actuar violentamente y adoptar las medidas preventivas. Hay cuatro causas inmediatas de la conducta violenta. (West) 1. La intoxicacin por alcohol o drogas

2. La actividad criminal relacionada con el 4. Los sndromes mentales orgnicos incluido el deseo de obtener droga. delirio tremens. 3. Los episodios agudos de trastornos mentales funcionales. Cuando cualquiera de estos factores aparecen en sitios de gran estrs lugares de reunin de muchas personas, donde se consume licor, donde hay poca iluminacin, entre otros , es muy elevada la posibilidad de aparicin de conducta violenta u homicida. Una vez hecha la prediccin de aparicin de la conducta violenta, el paso siguiente es determinar cun peligroso ser ste. Cuanto ms repentino sea el cambio de conducta y mayor sea el nmero de eventos presentes, ms fuera de control estar el paciente. Para garantizar la seguridad hay que ir siempre un poco adelante al paciente. Los objetivos inmediatos de la intervencin son devolver el control de los pacientes agresivos y violentos y evitar nuevas prdidas de control. Una vez identificado el problema de conducta violenta en el paciente, es conveniente observar las siguientes recomendaciones: Ser consciente de los signos precursores y utilizarlos como medio de control, si una vez recuperado el paciente se prev una nueva prdida de control. Reducir los estmulos y separar de su entorno cualquier objeto o persona que parezca asustar al enfermo. Dejar distancia entre paciente y examinador, adems el examinador debe identificarse ante el paciente. Dar seguridad a los pacientes explicndoles lo que sucede, dicindoles que van a estar seguros y preguntndoles si tienen alguna duda retire del paciente todo objeto con el cual pueda hacer dao a si mismo o a los dems . Si un paciente expresa su temor de cometer un acto violento, estimar la gravedad del peligro e iniciar los pasos necesarios para evitarlo.

Ante los signos de posible conducta violenta en un paciente, es necesario identificar las causas y corregirlas. Sin embargo, mientras se realiza dicho diagnstico hay que evitar que el paciente potencialmente violento se exprese en forma daina; por tanto, hay que considerar la posibilidad de sedacin. En caso de no tener claro el diagnstico nosolgico, debe utilizarse la menor dosis posible hasta tanto ste se clarifique. Cuando el asistente se encuentre frente a un paciente altamente violento se aconseja una intervencin ms inmediata teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Nunca intentar establecer contacto con el paciente en solitario, solicite ayuda al personal entrando en tcnicas de contencin.

Si el paciente no puede autocontrolarse, probablemente ser necesario aplicar un protocolo de sedacin (mdicodelegado). En este caso debe tomarse la tensin arterial antes y media hora despus de cada dosis y administrar la medicacin slo si la presin sistlica es superior 90 mmHg. Conocer la historia anterior del paciente, relacionada con conductas violentas. Controlar al paciente en previsin de nuevos ataques violentos utilizando los criterios descritos en el diagnstico.

Adoptar una decisin sobre la hospitalizacin. Cuando el paciente se trata en la modalidad de hospitalizacin, el equipo sanitario debe alcanzar una comprensin estructurada de los sentimientos, lo cual se consigue ayudando al paciente a controlar o fijar lmites a la conducta impulsiva-agresiva, a examinar la situacin inmediata que precipit la reaccin impulsiva y a aprender mtodos alternativos de reaccin en situaciones similares u otras formas de descargar las energas agresivas en forma estable.

La evaluacin Debe enfocarse a identificar cundo el paciente anteriormente violento es capaz de interrumpir, de forma estable, sus acciones impulsivas y de elegir formas no violentas de descarga de la agresin. Cuando esto ocurra, estar en camino de rehabilitacin. Indicios de conducta violenta; 1. 2. 3. 4. La falta de contacto visual, o bien mirada fija. La intensidad del afecto. La desorientacin. La expresin de ideas ilusorias o reales. 5. Las alucinaciones amenazantes, de naturaleza exigente y repetitiva. 6. Una historia anterior de conductas violentas en situacin de estrs.

Etiologa De Las conductas Violentas; Factores socioeconmicos. Factores fsicos. Factores biolgicos. Desordenes Asociados a Violencia; Ttno. Conducta Ttno. Aprendizaje Factores del desarrollo. Tiene importante componente gentico

Alcoholismo Y drogas Test neuropsicolgico anormal

Trastorno De Personalidad Antisocial Un patrn de violacin de los derechos de los dems. Falta de empata. Actos ilegales. Deshonestidad, mentiras. Irritabilidad, agresividad. Despreocupacin por la seguridad. Irresponsabilidad persistente. Ausencia de culpa. Impulsividad

Episodio Maniaco Pueden responder violentamente sin motivo. Derivado de su nimo exaltado, irritable o eufrico y de su inquietud motora.

Trastornos Relacionados Con Sustancias Alcohol. Cocana. Alucingenos. Pronstico; Evaluar el potencial violento. Historia de violencia o de impulsividad. Patrn de violencia Benzodiacepinas. Herona.

Consumo de sustancias. Patologa cerebral. Ajuste a tratamientos.

Evaluar potencial violento incluye mirar que tan planeado esta el hecho si hay la idea de atacar a alguien en especial. Evaluar el deseo de causar dao y el significado de este Recomendaciones

Con los pacientes potencialmente violentos es importante: El manejo de la propia seguridad Clima de ayuda con lmites claros La discrecin con la informacin El enfoque de grupos de trabajo interdisciplinarios TRATAMIENTO Abordaje y medidas de seguridad Contencin verbal. Contencin mecnica (sujecin). CONTENCIN QUMICA Ofrecer posibilidades de ayuda Conocer las limitaciones de pronstico Ayudar a las personas cercanas

Contencin qumica o farmacolgica (sedacin).

Consiste en la administracin de tratamiento farmacolgico para la correcta sedacin del paciente. Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes.

VA INTRAMUSCULAR, la ms segura aunque poco fiable y lenta. La ideal sera la oral. Via i.v ms riesgos cardiorrespiratorios. Antipsicticos va oral o intramuscular. De eleccin: HALOPERIDOL (alta potencia, seguro y eficaz) Efectos adversos: s.extrapiramidales, crisis comiciales. Se desaconseja el uso preventivo de biperideno por posible agravamiento del cuadro confusional. Evitar en : Delirium tremens, abstinencia a bzd y agitaciones de origen comicial. Mayor efecto sedante: LEVOMEPROMACINA o CLORPROMACINA (riesgo de hipotensin y aspiracin) Benzodiacepinas: Al ser frmacos depresores del SNC deberan evitarse en la mayora de las agitaciones orgnicas ya que pueden aumentar la confusin. De eleccin: Delirium tremens, abstinencia a bzd u opiceos, cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones con estimulantes (cocana, anfetaminas) Evitar las de vida media larga (riesgo de acumulacin y mayor confusin) y ultracorta (excesivamente potentes), eligiendo aquellas de accin intermedia (LORACEPAM)

Frmaco Haloperidol

Dosis 1amp. 5mg (hasta 30mg/da im) 1amp. 25mg im 1amp. 25mg im

Indicaciones Repetir c/30-45min.

Efectos adversos Snt. Extrapiramidales. Umbral convulsivo.

Levomepromazina Clorpromazina

Repetir c/2-4 h Repetir c/2-4 h

Anticolinrgicos, sedacin Anticolinrgicos, sedacin

Risperidona

0,5-2mg v.o (gotas o flas)

Repetir c/2-4 h

Snt. Extrapiramidales en menor medida. Anticolinrgicos, sedacin menos intensa. Alarga el QT, escasa sedacin

Olanzapina

1amp. 10mg im 5-10mg cp o velotab

Repetir c/2-4 h

Ziprasidona

10-20mg im

Repetir 10mg c/2 h Dosis mx. 40mg/da

Benzodiacepinas

Va oral: Lorazepam 1-2mg Diazepam 5-10mg Clonacepam 0,5-2mg Va im: Clorazepato 25-50mg

Poco indicadas, salvo en caso de: -Delirium tremens -abstinencia a bzd -intoxicacin por estimulantes.

Depresin SNC Confusin (la absorcin i.m es errtica)

RECOMENDACIONES CLAVE Siempre mantener la integridad fsica del paciente y el personal. Descartar organicidad con especial atencin a los cuadros confusionales. Reevaluar siempre tras cada intervencin (farmacolgica o sujecin fsica) Depresin Melancola por Hipcrates. Bilisnegra. Si el temor y la tristeza perseveran mucho tiempo, esto indica melancola. Richard Blackmore Depresin de y premere (empujar u oprimir hacia abajo)

Trastorno depresivo mayor; Enfermedad mental con sntomas y signos caractersticos, no especficos, de suficiente intensidad y duracin que deterioran el funcionamiento diario y la calidad de vida de la persona afectada. Trastorno mdico grave que afecta de manera negativa la manera en que la persona siente, piensa y acta. Diferencia de tristeza; (Trastorno adaptativo con estado de animo depresivo)Sentimiento normal que se vive por una perdida afectiva, Ejemplo: Muerte de un familiar, Decepcin amorosa, Prdida de empleo. Intensidad, la duracin y la presencia de otros sntomas. Depresin en aumento. Cada ves afecta mas a gente joven.2/10 trabajadores tendrn depresin.1/10 ser tan grave que dejara el trabajo.Mujeres 2 veces mas riesgo de padecerla. Mortalidad alta. Mayor riesgo de muerte > 55 aos Suicidio 15 %.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO EPISODIOS AFECTIVOS

Episodio depresivo mayor Episodio manaco

Episodio mixto Episodio hipomanaco

TRASTORNOS DEPRESIVOS Trastorno depresivo mayor Trastorno distmico TRASTORNOS BIPOLARES Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno depresivo no especificado

Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especificado

ETIOLOGIA (Multifactorial) Biolgica Gentica Gen CREB1Cromosoma 2 , brazo q33-35 Psicosocial TRABAJO

CAUSAS LABORALES Perdida de empleo. Riesgo de perdida de empleo. Fusiones. Cambios en los puestos de trabajo. Introduccin de nuevas tecnologas. Jubilaciones no deseadas.

Efectos de la depresion Diagnostico en base a dos preguntas; Sensibilidad entre el 96-99% Especificidad del 50% Estados clnicos; LEVE: Ligera incapacidad laboral o social. MODERADO: Incapacidad funcional entre leve y grave. GRAVE SIN SNTOMAS PSICTICOS: Incapacidad para actividades laborales y sociales. GRAVE CON SNTOMAS PSICTICOS: Ideas delirantes o alucinaciones con contenido psquico de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o merecedor de un castigo. Trastorno depresivo mayor Se ha notado triste o deprimido durante el ltimo ao? Ha perdido inters por las cosas?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Beck Depression Inventory, Test de Zung, Hamilton depresion rating scale (HDRS) Minnesota Multiphasic Personality Inventory [MMPI] Escala de depresin geritrica de Yesavage Test de depresin de Goldberg Center for Epidemiologic Studies Depression Scale [CES-D] Escala de Autorreporte de Depresin de Raskin Importante valorar el riesgo de suicidio Realizar preguntas francas, sin titubear y sin ser rudo. Siente que ha perdido toda esperanza? Ha pensado en hacerse dao para poner fin a sus problemas? Ha llegado a sentir que seria mejor estar muerto?

Diagnostico diferencial Hipotiroidismo Alt. suprarrenales Embarazo Ciclo menstrual Demencia Accidente cerebrovasculares Enf. Parkinson Mononucleosis SIDA Sndrome de fatiga crnica Tratamiento; Cncer Enfermedad articular Ansiedad generalizada Estrs postraumtico Esquizofrenia Abuso de sustancias Algunos medicamentos (beta bloqueadores, esteroides, anticonceptivos, Carbamacepina, Fenorbarbital)

Prevencin primaria: eliminar la raz del problema realizacin de cambios organizativos fundamentales. Prevencin secundaria: inmunizar al individuo formacin para el afrontamiento del estrs y los cambios del estilo de vida. Prevencin terciaria: tratamiento psicoteraputico y psicofarmacolgico. FARMACOLOGICO PSICOTERAPIA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA OTROS (Luminoterapia, herbolaria)

Antidepresivos tricclicos y tetracclicos. AMITRIPTILINA (Anapsique) (tab. 25mg, 50mg)

Dosis inicial 25mg, dosis diaria habitual 75-300mg IMIPRAMINA (Tofranil) (tab 10,25,50,75mg)

Dosis inicial 25mg, dosis diaria habitual 75-300mg DOXEPINA (Sinequan) (tab 25)

Dosis inicial 25mg, dosis diaria habitual 75-300mg

Trastornos depresivos F3x.x Trastorno depresivo mayor F34.1 Trastorno distmico F32.9 Trastorno depresivo no especificado Se incluye para englobar los trastornos con caractersticas depresivas que no cumplen los criterios para algn otro trastorno depresivo

SINONIMIA: Depresin psictica Depresin unipolar Antidepresivos CLASIFICACIN ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Amitriptilina, Imipramina. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA Reboxetina. ASPECTOS FARMACOLGICOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA Y SEROTONINA. Venlafaxina, hierba de San Jun. ANTIDEPRESIVOS ATPICOS Bupropin, mirtazapina, trazodone. INHIBIDORES DE LA MAO. Tranilcipromina Psicosis depresiva Depresin mayor

Los sntomas de la depresin se producen por una disminucin en la actividad de la norepinefrina y la serotonina en ciertas areas del cerebro MECANISMO DE ACCIN Incremento de las concentraciones sinpticas de serotina y/o noradrenalina, por un bloqueo de las bombas de recaptacin presinpticas. Mayor activacin de los receptores neuronales de serotonina y noradrenalina, las cuales aumentan el AMP cclico intracelular. Este aumento del AMP cclico tambin estimula la sntesis y liberacin de neurotrpicas. Las cuales estimulan la expresin de genes con efectos neuroprotectores. Bloquean los receptores 5 HTA2 lo cual explica sus efectos ansiolticos y antimigraosos.

FARMACOCINTICA Todos tienen buena absorcin oral pero su distribucin y vida media son muy variables. La mayora solo requieren 1 dosis diaria pero sus efectos tardan de 2 a 3 semanas para hacerse evidentes. Por su elevada liposolubilidad alcanzan altas concentraciones en el cerebro, se unen a protenas plasmticas y su metabolismo es heptico. Los antidepresivos tienen efecto ansioltico pero no aparece de forma inmediata. Todos disminuyen el umbral epilptico.

REACCIONES ADVERSAS Los antidepresivos tricclicos producen bloqueo de varios receptores (histaminrgicos, colinrgicos, adrenrgicos), por lo cual sus efectos colaterales son muy variados. El efecto anticolinrgico perifrico produce: boca seca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa y glaucoma. En el SNC pueden producir, sedacin, fatiga, letargo y confusin. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Los antidepresivos tricclicos no se deben administrar a pacientes con glaucoma o prostatismo. No utilizar en arritmias, cardiopatias ni en infartodel miocardio reciente. El paciente con ideas suicidas debe vigilarse estrechamente y disponer solo de una pequea cantidad del medicamento. No utilizar en pacientes con enf bipolar. En nios pueden producir alteraciones del comportamiento. La fluoxetina puede empeorar la enf de prkinson y la diabetes. En el embarazo todos los antidepresivos son de categoria C donde no puede excluirse el riesgo de teratognesis. El ms seguro es la fluoxetina. No se recomiendan durante la lactancia.

TOXICIDAD AGUDA La sobredosis con antidepresivos tricclicos es mucho ms grave y pueden causar la muerte. Pueden ocurrir excitacin, inquietud, midriasis, convulsiones, hipertermia, arritmia, hipotermia e hipotensin. El tratamiento se realiza con lavado gstrico y la administracin de carbn activado.

INTERACCIONES USOS No hay diferencias en cuanto a la eficacia entre los antidepresivos. Se prefieren los SSRIs y otros antidepresivos atpicos por su menor toxicidad. La mejora de los sntomas depresivos ocurre entre la 2 y la 6 semanas en el 70% de los pacientes. En los trastornos de ansiedad se pueden utilizar los antidepresivos junto con las benzodiazepinas. En la enuresis nocturna en nios mayores de 5 aos se han utilizado la imipramina y la amitriptilina. La amitriptilina es til como profilctica en la migraa y como coadyuvante en el manejo del dolor crnico. El bupropin ha dado buen resultado para dejar de fumar. Los antidepresivos tricclicos: Disminuyen la eficacia antihipertensiva de la clonidina. Potencian los efectos atropnicos de los antihistamnicos. Potencian el efecto sedante del alcohol y otros depresores del SNC.

PRESENTACIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

IMIPRAMINA (TOFRANIL)

Dosis de 75 a 200 mgs por da. IMAOs TRANILCIPROMINA (PARNATE)

Grag de 25 y 10 mgs Dosis de 100 a 200 mgs da. AMITRIPTILINA (TRIYPTANOL)

Tabs de 10 mgs Dosis de 10 a 20 mgs por da.

Tabs de 10 y 25 mgs INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA FLUOXETINA (Prozac) Caps de 20 mgs Dosis de 20 a 80 mgs por da

.Tomar en la maana para evitar el insomnio. Dosis superiores a 40 mgs se deben dar cada 12 horas. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA SERTRALINA (ZOLOF) PAROXETINA (SEROXAT)

Tabs de 50 y 100 mgs Dosis de 50 a 100 mgs por da.

Tabs de 20 mgs Dosis de 20 a 80 mgs por da

.INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA ESTACILOPRAM (LEXAPRO) TRAZODONA (TRITTICO)

Tabs de 10 y 20 mgs. Dosis de 10 a 20 mgs por da.

Tabs de 50 y 150 mgs Dosis de 50 a 150 mgs por da-

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA VENLAFAXINA (EFEXOR)

Tbs de 37.5 y 50 mgs Dosis de 75 a 150 mgs por da. MIRTAZAPINA (MIRTAPAX)

Tabs de 30 mgs BUPROPIN (WELLBUTRIN)

Tabs de 150 mgs Dosis de 150 a 300 mgs por da. Trastorno AFECTIVO bipolar El trastorno bipolar es, junto con la depresin, una de las 10 enfermedades ms numerosas e incapacitantes, segn la OMS. Con ms prevalencia que la esquizofrenia, es adems una de las patologas con mayor impacto social. Introduccin Causas An no se conoce la causa exacta del trastorno bipolar Los investigadores piensan que se debe a un desequilibrio de ciertas sustancias bioqumicas en el cerebro, que regulan el estado de nimo; durante los episodios de la depresin y la mana. Ms de dos terceras partes de los enfermos tienen al menos un familiar cercano con esta enfermedad o con una depresin aguda Afecta por igual a hombres y mujeres Generalmente aparece entre los 15 y 25 aos Es posible que el desarrollo de la enfermedad se deba a un proceso de sensibilizacin (activacin) Implica perodos de excitabilidad (mana) que alternan con perodos de depresin (melancola). Estos perodos DURAN entre un par de horas, 3-6 das a 1 ao cada perodo. En la MANIA: se alcanza el nivel mximo de energa. El nimo puede ser sumamente feliz o irritable. En la DEPRESION: se produce un letargo. Antes llamada enfermedad maniaco depresiva Las "fluctuaciones en el estado de nimo" entre mana y depresin pueden ser muy abruptas. El trastorno bipolar resulta de alteraciones en las reas del cerebro que regulan el estado de nimo.

DIAGNSTICO Se suele tardar en diagnosticar la enfermedad (un promedio de 10 aos). . Se considera depresin u otra enfermedad hasta que no se produce un episodio de mana. . Para realizar un diagnstico correcto se debe saber los sntomas actuales, el historial del paciente y el historial familiar. . Resulta complicado elaborar un diagnostico correcto, ya que muchos de los sntomas se pueden identificar con otras enfermedades.

Tipos (Segn el DSM-IV) 1) 2) Trastorno Bipolar I Trastorno Bipolar II Ciclotimia Trastorno Bipolar No Especificado

3) Mana Orgnica Hay DOS TIPOS principales de trastorno bipolar. Las personas con el trastorno bipolar I han tenido al menos un episodio completo de mana con perodos de depresin grave Las personas con trastorno bipolar II presentan perodos de hipomana. Estos, alternan con episodios de depresin grave. Una forma leve de trastorno bipolar llamado ciclotimia implica perodos de hipomana y depresin leve, con menos fluctuaciones en el estado de nimo. Trastorno BipolarTipo i La caracteristica ESENCIAL es la presencia de: UNO o mas episodios maniacos o episodios mixtos Datos Importantes Basicamente: incluye POLARIDAD SE DEFINE cuando un episodio depresivo mayor evoluciona hasta un episodio maniaco o uno mixto, o al reves Episodio Maniaco Es frecuente los episodios depresivos mayores

Entonces la IMPORTANCIA radica en estos dos extremos

Se define por un periodo concreto durante el cual el estado de animo es ANORMAL y persistentemente ELEVADO, EXPANSIVO o IRRITABLE Para considerarlo deben cumplirse los sgtes criterios: CRITERIO A CRITERIO B

Debe durar al menos 1 SEMANA Debe acompaarse de al menos otros 3 sintomas y 4 si es el estado es irritable: grandiosidad, disminucion de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad, agitacion psicomotora Los sintomas NO cumplen criterios de episodio mixto Debe ser suficientemente grave como para ocasionar deterioro social o laboral o precisar hospitalizacion. El episodio NO se debera a los efectos directos de una droga, medicamentos, o toxico Episodio depresivo mayor

CRITERIO C CRITERIO D CRITERIO E

La caracteristica ESENCIAL es un periodo de al menos 2 sem durante el cual hay un estado deprimido o perdida de interes o placer en casi todas las actividades En nios y adolesc. puede ser irritable en vez de triste

Deben cumplirse los sgtes criterios: Presencia de cinco o mas de los sgtes sintomas durante un periodo de 2 sem siendo uno de los sintomas estado de animo depresivo: Disminucion del interes, perd peso importante o aumento cambios de apetito aumento o disminucion, insomnio o hipersomnia CRITERIO A

agitacion o enlentecimiento psicomotor. c/ dia fatiga casi todo el dia Sentimiento inutilidad o culpa Pensamientos de muerte e ideas suicidas

Sintom. NO cumplen criterios de episodio mixto Sintomas provocan deterioro social o laboral Sintomas NO se deberan a los efectos directos de una droga, medicina, o toxico Sintomas NO se explican mejor por la presencia de duelo Episodio mixto

CRITERIO B CRITERIO C CRITERIO D CRITERIO E

Se caracteriza por un periodo de tiempo de al menos 1 sem de duracin en el que casi cada da se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor El sujeto experimenta estados de nimo que se alternan con rapidez (tristeza, irritabilidad, euforia), acompaados de sntomas de e.maniaco y de e.depresivo mayor. Los sntomas NO son debidos a sustancias como drogas, medicamentos ni enfermedad medica

Curso Clinico De t.bipolar i Afecta por igual a hombres y mujeres Edad media que aparece: 20 aos T.Bipolar I es un trastorno recidivante Los episodios manacos preceden o siguen a los depresivos con patrn caracterstico en cada persona Hasta el 60% tienen problemas crnicos interpersonales o laborales entre los episodios agudos La causa exacta se desconoce, pero se presenta con mayor frecuencia en familiares directos de personas que padecen dicho trastorno.

Trastorno BipolarTipo ii Su caracteristica esencial consiste en la aparicion de uno o mas episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio HIPOMANIACO HIPOMANIACO: son los mismos criterios del episodio maniaco EXCEPTO que no provocan deterioro laboral o social, ni hospitalizacion Es IMP que la presencia de un episodio maniaco o mixto DESCARTA totalmente el trast. bipolar II Basicamente la diferencia entre la I y la II radica en sntomas similares que son menos intensos. En ambos el episodio depresivo es IDENTICO.

Curso Clinico De t.bipolar ii 60-70% de episodios hipomaniacos de un t.bipolar II se presentan antes o despues de un t.depresivo mayor El intervalo entre episodios suele acortarse conforme aumenta la edad Se ha comprobado que la privacion del sueo precipita o exacerba los episodios hipomaniacos La causa exacta se desconoce, pero se presenta con mayor frecuencia en familiares directos de personas que padecen dicho trastorno.

MANEJO EN AMBOS TRASTORNOS Pruebas y examenes

Un diagnstico del trastorno bipolar implica la consideracin de muchos factores en las que se incluyen: PREGUNTAR acerca de los antecedentes familiares, en particular si alguien de la familia tiene o ha experimentado el trastorno bipolar PREGUNTAR acerca de las fluctuaciones del estado de nimo recientes y el tiempo durante el cual las ha experimentado OBSERVAR el comportamiento y el estado de nimo LLEVAR a cabo un examen completo para identificar o descartar causas fsicas de los sntomas SOLICITAR pruebas de laboratorio para verificar problemas de tiroides o niveles de drogas HABLAR con los miembros de la familia para discutir las observaciones acerca del comportamiento del paciente ELABORAR la historia clnica, incluyendo cualquier problema mdico que pcte tenga y cualquier medicamento que est tomando

Ciclotimia 1) El paciente ciclotmico sufre perodos de sntomas hipomanacos y depresivos sin la suficiente gravedad para poder etiquetarlos de episodios hipomanaco o depresivo. 2) Tiene un carcter crnico y cclico y el riesgo de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad (asociacin con otras enfermedades psiquitricas) y abuso de drogas que suelen ser el motivo que lleva a los pacientes a solicitar atencin psiquitrica. 3) Trastorno Bipolar No Especificado 4) Se incluyen pacientes que parecen tener un trastorno bipolar pero no rene los criterios de trastorno bipolar I, II o ciclotimia. 5) Aqu se incluiran las denominadas formas atenuadas de la enfermedad o lo que se ha denominado como trastorno del espectro bipolar caracterizado por depresiones severas pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar, con historia personal de mana o hipomana, depresiones purperales, de inicio precoz... Tratamiento; Farmacoterapia LITIO: Estabilizador del animo, constituye un tratamiento firmemente establecido para el tratamiento del trastorno bipolar, y es eficaz tanto para la fase manaca como para la depresiva, se la considera como terapia de 1era linea, evita las recidivas ANTICONVULSIVANTES: incluyen carbamacepina, valproato y lamotrigina. Los pacientes con ciclo rpido o episodios mixtos tienen ms probabilidades de beneficiarse El valproato es el estabilizador del estado de nimo recetado con mayor frecuencia en los EE.UU. ANTIDEPRESIVOS: son eficaces combinados con un estabilizador del estado de nimo. Los antidepresivos ms frecuentemente recomendados son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y el bupropin

Psicoterapia La psicoterapia puede incluir: 1) Terapia cognitiva conductual 2) Asesoramiento profesional 3) Terapia familiar Terapia electroconvulsivante (TEC) 4) Terapia interpersonal y de ritmo social, un tipo de terapia diseado para tratar el trastorno bipolar

Se hace bajo anestesia de duracin breve, se administra un relajante muscular. Se colocan electrodos en sitios precisos de la cabeza, para enviar impulsos elctricos. La estimulacin ocasiona una convulsin breve aprox 30 segundos) dentro del cerebro. TRANSTORNO DE PNICO

Pnico).-Se introduce como trastorno especfico en el DSM III (1980) El DSM IV y lo define como: Ataques de pnico recurrentes, inopinados, y preocupacin persistente por tener otros ataques o en relacin con las consecuencias de los mismos. Epidemiologa.-Prevalencia: 1,5% a 3,5% Entre 1/3 y 1/2 tienen tambin Agorafobia Edad de Inicio: Adolescencia tarda o adultez temprana Sexo: Ms frecuente en mujeres (relacin 2 a 1) Comorbilidad.- Angustia-50% a un 50%-65% con T. Depresivo Mayor 15% a un 15%-30% con Fobia Social 8% a un 8%-10% con T. Obs-Compulsivo 10% a un 10%-20% con Fobia Especfica 25% Gentica- Heredabilidad estimada entre 0,3 y 0,6 T. de Angustia en fliares. con este trastorno Aspectos: Angustia-dinmicos.

Modelo vulnerabilidad-estrs. Factores de vulnerabilidad- estrs que gatillan el inicio. Se puede identificar un patrn de ansiedad en la socializacin, dificultades en el manejo de la agresividad, sentimientos de frustracin o resentimiento. Fuerte asociacin con prdidas parentales tempranas en mujeres, frecuente historia de abuso fsico o sexual Clnica.-Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de preocupaciones durante un perodo de como mnimo un mes de padecer nuevas crisis y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien un cambio del comportamiento significativo relacionado con las crisis. No se debe al efecto de una sustancia o de una enfermedad mdica Presencia o no de agorafobia (T. de Angustia con o sin Agorafobia) El ataque de Pnico es la caracterstica principal: Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intenso, acompaado de sntomas fsicos y cognitivos, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos Sntomas: palpitaciones, sudoracin, temblores o sacudidas, sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, parestesias, sensacin de irrealidad, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir Sentirse Extremadamente estresado Temor a estar Volvindose Loco Experimentar un miedo paralizante Dificultad para Respirar Sensacin de ahogo, Dolor de pecho Sensacin de NO Estar Obteniendo Suficiente Aire Cosquilleo en los Dedos de las Manos y de los Pies 1. Agorafobia: Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difcil o donde, en caso de presentar una crisis, pueda no disponerse de ayuda Estas situaciones se evitan, se resisten con malestar o ansiedad significativos, o se hace indispensable la presencia de un acompaante para soportarlas

2. Diagnostico Diferencial.- Con enfermedades mdicas Trastornos endcrinos (Hipo o hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma) 3. Trastornos neurolgicos: epilepsia, disfuncin vestibular-Trastornos cardio-pulmonares (arritmias, EPOC, asma)-Secundario a sustancias (lcitas o ilcitas) 4. Dx. Diferencial.- Elementos orientadores de causa mdica subyacente:-Crisis atpicas-Inicio tardo-Sntomas o signos fsicos sugestivos de enfermedad mdica 5. Manejo de la crisis:-Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizador- Brindarle informacin sobre las crisis: -Son auto limitadas -Tienen tratamiento especfico -Tienen expresin fisiolgica, pero no ponen en riesgo la vida 6. Evaluar necesidad de intervencin farmacolgica. En agudo: benzodiacepinas de alta potencia y rpida absorcin: Alprazolam 0,5 a 1 mg. v/o Luego de la crisis, expectativa aprehensiva por temor a la recurrencia. Pueden mantenerse las Bzd. hasta la consulta con el psiquiatra 7. Conducta.- El tratamiento especfico ser realizado por el especialista, mejores resultados con tratamiento combinado: biolgico y psicolgico 8. Tratamiento farmacolgico.- La eleccin del tratamiento requiere de una adecuada valoracin: inicio, duracin, patologas asociadas. Considerar en funcin del perfil del frmaco y posibles efectos secundarios Historia familiar de tratamiento y antecedentes de buena respuesta a frmacos especficos 9. Tratamiento farmacolgico Primera lnea: ISRS-Comenzar con dosis bajas (los pacientes con pnico son ms sensibles a los frmacos)-Aumentos graduales hasta alcanzar dosis teraputicas Advertir sobre latencia y efectos secundarios ms frecuentes-Aproximadamente 60% de respuesta A. Tratamiento farmacolgico.- Benzodiacepinas: asociadas o como primera opcin. Si se requiere rpido efecto o hay respuesta parcial a los ISRS De preferencia de alta potencia B. Tratamiento farmacolgico.- Venlafaxina: Potente efecto anti-pnico, a dosis menores que las antidepresivas, en general, de segunda lnea Otras opciones: tricclicos, IMAO C. Tratamiento farmacolgico.- Se recomienda mantener el tratamiento por lo menos un ao luego de la mejora sintomtica. El retiro del frmaco debe ser lento y gradual En caso de reaparecer las crisis: reiniciar el tratamiento farmacolgico Tratamiento psicoteraputico. Tx. cognitivo-conductual: altamente eficaz Tx. cognitivo Adaptada al paciente y a los sntomas dominantes Psicoeducacin. Control de la respiracin y relajacin muscular. Reestructuracin cognitiva. Exposicin (situacional o enteroceptiva)