FICHA DE DATOS MDICOS

A. DATOS DEL PARTICIPANTE

Datos personales Nombre Fecha de Nacimiento Ficha sanitaria: Seguridad Social Apellidos DNI Seguro Privado: N de pliza de la SS:

Est operado? Tiene alguna minusvala? Sigue alguna dieta o rgimen especial? Es alrgico/a a algn tipo de medicamento? Otras alergias o intolerancias. Ha sido vacunado recientemente

No S, cul? No S, cul? No S, cul? No S, cul? No S, cul? No S, cul?

B. CONTACTO EN CASO DE URGENCIA

Nmero de telfono 1 2 3 Persona de contacto Horario

D. OTROS DATOS DE INTERS

(Indicar en caso de dolores leves, el medicamento que se le administra habitualmente)

E. DECLARACIN Y AUTORIZACIN.
D. /D como padre/madre/tutor de. DECLARO: Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos. Que eximo de toda responsabilidad al GS Kennedy, en caso de cualquier tipo de incidencia producida por tratamientos mdicos previos a la actividad. AUTORIZO Que, en caso de mxima urgencia, el/la monitora responsable tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripcin mdica, si ha sido imposible mi localizacin. En Ciudad Rodrigo, a __ de ________ de 2013

C. FICHA SANITARIA.
Enfermedades pasadas: Sarampin Hepatitis Asma Cardacas Padece actualmente alguna enfermedad? Sigue algn tratamiento mdico? Otras.

No S, cul? No S, cul? Dosis: Pauta Tiene alguna No enfermedad crnica? S, cul?

Firma: DNI:

RECOGIDA DE DATOS Y AUTORIZACIN.

CAMPAMENTO DE VERANO 2013
Nombre 1 Apellido 2 Apellido

Estoy de acuerdo a las caractersticas de dicha actividad de las que he sido informado.

CONSIDERACIONES GENERALES

Grupo Scout Kennedy MSC Salamanca

Todos los participantes deben asumir las normas del grupo indicadas por los monitores y aquellas lgicas de convivencia, especialmente a lo que normas de seguridad y comportamiento se refieren. El incumplimiento de las normas o reglas establecidas por el Grupo Scout Kennedy podr ser motivo de expulsin de la actividad, no pudiendo solicitar la devolucin de la cuota abonada. Eximo de toda responsabilidad a la organizacin del evento Grupo Scout Kennedy, MSC Salamanca de la actividad en caso de cualquier tipo de incidencia producida por desobediencia o incumplimiento de las normas establecidas. El abajo firmante queda informado de la incorporacin en los ficheros de la Asociacin de los datos recogidos en la ficha de inscripcin. El uso de los datos se har conforme a lo estipulado en la legislacin vigente. En todo momento, se podr solicitar el acceso, cancelacin, correccin o borrado de los datos personales que en dicho fichero se encuentren alojados.

DATOS DEL NIO/NIA

Fecha de nacimiento

DNI

Domicilio

Localidad

CP

DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (1)

Nombre

Apellidos

DNI

Padre/Madre/Tutor

Tlf fijo

Tlf mvil

correo-e (2)

Nombre

Apellidos

DNI

Padre/Madre/Tutor

PROTECCIN DE IMAGEN DEL MENOR

Autorizo

Tlf fijo

Tlf mvil

correo-e

la difusin con fines no comerciales y a travs de cualquier soporte utilizado por el Grupo Scout Kennedy - MSC Salamanca, de las imgenes del menor que pudieran obtenerse durante su participacin en la actividad.

(1) En caso de una situacin anmala en la custodia del nio/nia, me comprometo a notificar a la asociacin de dicha situacin. (2) En caso de rellenar esta casilla, asumo el uso del correo electrnico cmo canal habitual de informacin con el Grupo Scout Kennedy

PARTICIPACIN EN LA ACTIVIDAD.

Autorizo a participar en la actividad denominada Campamento de Verano que se realizar entre los das 20 y 29 de Julio en Navasfras organizada por el Grupo Scout Kennedy, miembro de pleno derecho de la Asociacin MSC Salamanca, SCyL.

FIRMA

Los firmantes declaran bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en este documento, as como conocer y estar conformes con los aspectos recogidos. En Salamanca, a ___ de Junio De 2013 El solicitante 1 El solicitante 2.

Fdo.

Fdo.