Hemorragia uterina disfuncional

Pa Casanova Residencia de tocoginecologa HIGA San Martn 2013

Repasemos algunos trminos

Amenorrea Oligomenorrea Polimenorrea Metrorragia Menorragia o hipermenorrea

Hemorragia menstrual normal

Frecuencia

24- 38 das

Regularidad

2-20 das

Duracin

4-8 das

Volumen

5-80 ml

 Las alteraciones del sangrado menstrual normal son el motivo de consulta ms frecuente 15% de las mujeres tienen ciclos de 28 das 20 % de la poblacin femenina presenta ciclos irregulares 4 de c/ 5 mujeres tratadas por hgia uterina anmala ovulatoria carecen de patologa

 12-18 meses postmenarca, ciclos irregulares Ciclos anovuladores

>40 aos <20 aos

> 40 aos, ciclos ms largos e irregulares Las variaciones en el ciclo representan diferencias en la fase folicular Los IMC extremos se asocian a mayor duracin del ciclo

Mecanismos que controlan la menstruacin

El inicio esta dado por una autodigestin enzimtica de la capa funcional (plexo capilar subsuperficial) y, posiblemente, de la capa basal (sistema arteriolar espiral) Los mecanismos de coagulacin, vasoconstriccin local, reepitelizacin y los fenmenos vasculares, contribuyen a la hemostasia del endometrio

Rta endometrial a hormonas

Hemorragia por privacin de estrgenos
Ovariectoma bilateral Tto con estrgenos cclicos

Hemorragia por saturacin de estrgenos

Anovulacin crnica Vara en funcin del tiempo de exposicin sin oposicin

Rta endometrial a hormonas

Hemorragia por privacin de progesterona
Aparece cuando el endometrio se prepar previamente con estrgenos

Hemorragia por saturacin de progesterona

Cociente progesterona/estrgeno ALTO El tto continuo con progesterona provoca hgia intermitente y variable (leve)

El componente progestgeno de los ACO domina el efecto sobre el endometrio

Hemorragia uterina anmala

Hemorragia uterina anmala

Disfuncional
Alteracin en el sangrado sin anomala anatmica Puede ser
Ovulatoria Anovulatoria

Orgnica
Sangrado en tero con alteracin anatmica o funcional

Fisiopatologa de la hgia anovuladora

Mecanismo
Privacin de estrgenos, por regresin de una cohorte folicular Saturacin de estrgenos, degradacin de un endometrio que creci en exceso pero frgil

La mujer anovuladora se encuentra siempre

Fase folicular del ciclo ovrico Fase proliferativa del ciclo endometrial

Diagnstico diferencial
La hemorragia disfuncional es un diagnstico de exclusin La causa ms frecuente de sangrado irregular son las alteraciones del embarazo Los defectos de la coagulacin se encuentran en el 10-20% de las menorragias idiopticas

Causas segn la edad

Anovulacin

Privaci n estrog nica

CE TX Infecci n

Anovulaci n Coagulop atas Infeccin Alt embarazo

Anovulacin ACO Comp embarazo Infeccin Alt endocrina Plipos y miomas

Plipos y miomas Hiperplasi CA cervix/endo metrio

Atrofia Tto hormonal CA endometrio

Neopla sia ov

Hemorragia uterina orgnica

Embarazo
Ectpico, enfermedad del trofoblasto, amenaza de aborto

Leiomiomas
40-50 aos Inflamacin crnica focal Ulceracin Alteran mecanismos hemostticos

Plipos
Friabilidad de la base

Endometritis crnica (cervicitis o salpingitis)

Infeccin, tumores, radiacin, cuerpo extrao dolor

 DIU
Reaccin inflamatoria

Hiperplasia
Simples o complejas Sin atipa:
1-3% de progresin a adenocarcinoma Responden al tto con legrado o progestgenos SIU

Con atipa:
10-30% progresin a adenocarcinoma histerectoma

Neoplasia
estimulacin crnica de estrgenos sin oposicin

 Adenomiosis
Extensin de glndulas endometriales y estroma al endometrio

Iatrogenia
ACO DIU Anticoagulantes orales Tamoxifeno Antidepresivos tricclicos

Enfermedades sistmicas
Hipotiroidismo (32-56%)
Disminucin de estrgenos por anovulacin Alteraciones de la hemostasia Solo debe buscarse en pacientes con clnica de hipotiroidismo

 Hepatopatas crnicas Trastornos de la coagulacin

Adquiridos
Drogas Neoplasias Autoinmunes

Hereditarios
Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia (las mujeres son portadoras y sufren una disminucin de los factores VIII y IX)

 Enfermedad de Von Willebrand

+ frecuente El FvW estabiliza al F VIII y favorece la agregacin y adhesin plaquetaria Defecto cuantitativo (tipo I) o cualitativo (tipo II) Las pruebas de coagulacin suelen ser normales Tto
Desmopresina cido tranexmico SIU

Diagnstico

 Anamnesis
Intervalo intermenstrual Volumen Duracin Inicio del trastorno Asociaciones temporales Sntomas asociados Enfermedades sitmicas subyacentes Frmacos

Exploracin fsica

 Pruebas analticas
Test de embarazo Hemograma Progesterona srica Cultivos Funcin heptica y renal Pruebas de coagulacin

Muestreo endometrial
>35-40 aos Exposicin a estrgenos

 Imgenes
ECO TV
< 5 mm atrofia > 12 mm aumenta el R, tomar biopsia

Sonohisterografa Histeroscopia RMN

Tratamiento

Tratamiento con progestgenos

Actividad antiestrognica Mujeres anovuladoras oligomenorreicas con hemorragia episdica
Tto progestgeno cclico (acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg x 12-14 das) Comenzar el primer da de cada mes Comenzar el da 15-16 del ciclo No actan como anticonceptivos

 Hemorragia anovuladora intensa

Acetato de medroxiprogesterona 10-20 mg /da (7-10 das) Acetato de noretisterona 5 mg /da (7-10 das) Continuar por 3 semanas con 1 dosis diaria Acetato de medroxiprogeterona de liberacin prolongada (150 mg IM c/ 3 meses)

Tratamiento con progestgenos y estrgenos

Los ACO reducen el flujo menstrual al menos un 60% Comenzar con 1cp c/ 8-12 hs y luego reducir la dosis a 1cp diario

Tratamiento con estrgenos

Indicaciones
Endometrio atrfico Saturacin de progesterona

Esquemas
1,25 mg de estrgenos conjugados x 7-10 das 2 mg estradiol micronizado x 7-10 das

Hemorragia aguda
25 mg estrgenos equinos conjugados c/4hs IV (mx 24 hs) Continuar VO 2,5 mg estrgenos conjugados o 2 mg estradiol micronizado c/6hs y reducir hasta 1 dosis diaria

 PRIMOSISTON
Acetato de Noretisterona 2 mg; Etinilestradiol 0.01 mg VO. Comp x 30

PROGEST
Progesterona micronizada 100 mg / 200mg , cap x 30

PRIMOLUT NOR
Acetato de Noretisterona 5 mg/10mg comp x 20/30

FARLUTALE
Acetato de medroxiprogesterona, 10 mg Comp x 20

Legrado
Hemorragia aguda Sin patologa aparente Combinar con histeroscopa

AINE
Inhiben la sntesis de prostaglandinas Reducen la hemorragia 20-40%
Ibuprofeno 400 mg c/8hs cido mefenmico 500 mg c/8hs Mantener el tto 3-5 das

Alivian la dismenorrea

SIU
52 mg de levonorgestrel Duracin
5 aos como anticonceptivo Hasta 10 aos

Reduce la hemorragia 75-95% por decidualizacin el endometrio

Agonistas GnRH
Hipogonadismo-hipogonadotrfico por bloqueo hipotalmico Alivio a corto plazo Complemento preoperatorio Disminuye el tamao de los miomas Alto costo y EA

cido tranexmico
Antifibrinoltico 1-1,5 mg c/ 4-6 hs x 4-7 das Reduce la hemorragia 35-60% Riesgo de trombosis

Danazol
Andrgeno sinttico Inhibe FSH y LH a nivel central Inhibe esteroidognesis en ovarios Atrofia endometrial 200-400 gr/d EA
Aumento de peso acn

Ablacin endometrial
Alternativa a la histerectoma en hemorragia intensa que no responde al tto mdico

Hemorragia uterina aguda

Reposicin de volumen Descartar traumatismo o embarazo Sonda Foley insuflada con 30 ml para taponar Estrgenos conjugados 25 mg IV c/4hs RUE Anlogos GnRH ACO c/ 8-12 hs x 48-72 hs y reducir hasta 1 cp/d

HUD
GRAVE
INTERNACIN
- COMPENSACIN - EEC EV 25mg c/2 4 hs - RUE (de ser necesario) - Al cesar la HGIA: ACO x 21 a 25 das cada 6 a 8 hs, o PRIMOSISTN

LEVE/MOD
AMBULATORIO
OPCIONES
- ACO 2 a 4/da x 7 das -PRIMOSISTON VO 1 c/6 x 2 das, 1 c/8 x 2 das y luego 1 c/12 hasta finalizar IM c/24hs, 2 dosis - PRIMOLUT NOR 1 c/8hs x 5 das -PNM: 200 a 300 mg da - MAP: 10mg /da 5 a 10 das

FIN

GRACIAS

Biblografa
Speroff, Endocrinologa clnica, Wolters Kluwer, Barcelona, 2011 PROAGO