Wattebled Anne

PAROLE, TROUBLES ET REEDUCATION

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Table des Matires

LA SPECIFICITE DE LA PAROLE.................................................................................................................. 3 1. 2. I. II. 1. 2. 3. 4. La parole, entre voix et langage............................................................................................................... 3 Lindividualit de la parole...................................................................................................................... 4 LE LARGE EVENTAIL DES CONSONNES....................................................................................... 10 DE LA SYLLABE AU MOT ET AU GROUPE PHONETIQUE ......................................................... 16 La syllabe ............................................................................................................................................... 16 Le mot..................................................................................................................................................... 23 Le groupe phontique............................................................................................................................. 23 La chane parle et sa pathologie .......................................................................................................... 25

LA STRUCTURATION ARTICULATOIRE ET COMBINATOIRE DE LA PAROLE ........................... 10

LEXAMEN ORTHOPHONIQUE DES TROUBLES DE LA PAROLE ..................................................... 28 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Les renseignements prliminaires .......................................................................................................... 28 Lentretien parental................................................................................................................................ 28 Lcoute de la parole.............................................................................................................................. 29 Les tests articulatoires............................................................................................................................ 30 Lexamen de lappareil phonatoire sus-laryng .................................................................................... 31 Les examens complmentaires ............................................................................................................... 43 Un classement des troubles de la parole ................................................................................................ 44

LES DYSLALIES ORGANIQUES................................................................................................................... 46 1. 2. 3. 4. 5. 6. Les affections des lvres et des joues (Fig. 8) ....................................................................................... 46 Les affections de la langue (Fig. 8) ........................................................................................................ 47 Les anomalies ou dysmorphoses maxillo-alvolo-dentaires (Fig. 9, 10) .............................................. 48 Les affections de la vote et du voile du palais ...................................................................................... 55 Les affections du pharynx (Fig. 8).......................................................................................................... 60 Les affections des fosses nasales (Fig. 8) ............................................................................................... 60

REEDUCATION DES DYSLALIES ORGANIQUES.................................................................................... 61 1. 2. 3. 4. 5. I. II. 1. 2. 3. Les dyslalies des fentes congnitales...................................................................................................... 61 Les autres dyslalies organiques par insuffisance vlo-pharyngienne .................................................... 66 Les autres dyslalies organiques dorigine labiale.................................................................................. 66 Les dyslalies organiques dorigine linguale........................................................................................... 67 Les dyslalies organiques dorigine dento-maxillaire ............................................................................. 67 LES DYSLALIES DES VOYELLES (Fig. 13) ..................................................................................... 74 LES DYSLALIES DES CONSONNES................................................................................................. 74 Les altrations des consonnes constrictives ........................................................................................... 75 Les altrations des consonnes occlusives............................................................................................... 80 Les troubles dassociation consonantique.............................................................................................. 83

LES DYSLALIES FONCTIONNELLES......................................................................................................... 70

REEDUCATION DES DYSLALIES FONCTIONNELLES .......................................................................... 84 1. 2. 3. Les mesures pratiques ............................................................................................................................ 85 Les exercices prparatoires.................................................................................................................... 86 La rducation articulatoire .................................................................................................................. 89

LES DYSARTHRIES ET LEUR REEDUCATION........................................................................................ 97 1. 2. 3. 4. 5. Les caractres communs des dysarthries ............................................................................................... 97 Les dysarthries paralytiques ................................................................................................................ 100 Les dysarthries crbelleuses ............................................................................................................... 105 Les dysarthries extra-pyramidales ....................................................................................................... 106 Les dysarthries de lenfant ................................................................................................................... 113

PROSODIE ET DYSPROSODIES ................................................................................................................. 115 1. 2. 3. Les lments de la prosodie.................................................................................................................. 115 Les dysprosodies .................................................................................................................................. 119 La rducation des dysprosodies.......................................................................................................... 122

LE BEGAIEMENT .......................................................................................................................................... 124 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Frquence............................................................................................................................................. 124 Symptomatologie .................................................................................................................................. 124 Formes cliniques et volution............................................................................................................... 128 Facteurs tiologiques et pathogniques ............................................................................................... 130 Bilan pour bgaiement ......................................................................................................................... 135 Prvention et aide parentale ................................................................................................................ 138 Thrapies des bgaiements................................................................................................................... 139

LES TROUBLES DU DEBIT DE LA PAROLE EN DEHORS DU BEGAIEMENT................................ 150 1. 2. 3. I. 1. 2. II. III. LES TACHYLALIES ............................................................................................................................. 150 Les bradylalies ..................................................................................................................................... 151 Le bredouillement................................................................................................................................. 151 LES MUTISMES ................................................................................................................................. 155 Le mutisme de lenfant ......................................................................................................................... 155 Les mutismes de ladulte ...................................................................................................................... 158 LES MUTITES .................................................................................................................................... 160 LES HYPERACTIVITES VERBALES............................................................................................... 161

MUTISME, MUTITE ET DEMUTISATION................................................................................................ 155

LES RETARDS DE PAROLE ........................................................................................................................ 163 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Le dveloppement normal de la parole ................................................................................................ 163 Retard de parole et retard de langage ................................................................................................. 167 Smiologie phonologique et articulatoire ............................................................................................ 168 Les retards de parole primitifs et symptomatiques............................................................................... 172 Bilan pour retards de parole ................................................................................................................ 174 La rducation des retards de parole................................................................................................... 176 Pronostic des retards de parole ........................................................................................................... 185

TROUBLES DE LA DEGLUTITION ET ORTHOPHONIE ...................................................................... 187 1. 2. 3. Les troubles lis la persistance dune dglutition atypique (Fig. 40)................................................ 188 Les troubles de la dglutition au cours des infirmits motrices dorigine crbrale ........................... 200 Les troubles acquis de la dglutition chez ladulte .............................................................................. 201

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................... 219

LA SPECIFICITE DE LA PAROLE
La parole est une succession de sons vocaux articuls de manire combinatoire. Expression sonore de la pense dans le cadre de la communication orale, elle occupe une situation intermdiaire entre la voix et le langage, dont les altrations sont dailleurs diffrentes de celles qui concernent lectivement la parole.

1. La parole, entre voix et langage La voix constitue la texture acoustique de la parole et dsigne les sons et les bruits permettant sa production et sa transmission arienne ondulatoire qui assure la rception auditive par linterlocuteur. Ses paramtres principaux sont la frquence, lintensit et le timbre des vibrations correspondantes. Les missions vocales se dveloppent mesure que scoule lair expir, sonoris ou non par les plis vocaux et modifi par les rsonateurs et les articulateurs. Elles peuvent tre prolonges dune seule tenue de faon homogne ou varier de frquence et dintensit en gardant leur timbre. Il est de ce fait possible didentifier instantanment une voix, mme transmise distance, et de percevoir rapidement les altrations de ces paramtres constituant les dysphonies. La voix doit, pour devenir parole, passer par larticulation qui se dveloppe de faon hirarchise sur trois niveaux faisant se succder quatre types dunits, selon le systme conventionnel linguistique. La troisime articulation de niveau phontique ajoute la production des voyelles larticulation des consonnes pour produire lensemble des phonmes. A ce stade, la voix a laiss la place la parole. La deuxime articulation de niveau phonologique slectionne les phonmes pour les coarticuler en syllabes qui reprsentent les units de base encore uniquement signifiantes de la chane parle dont les altrations constituent les dysarthries. Les syllabes permettent la production de morphmes, premiers signes linguistiques associant signifiants et signifis. Au terme de cette deuxime articulation, la parole a succd la langue, forme dactualisation du langage se dveloppant au cours de la premire articulation de niveau morphosyntaxique faisant se succder les morphmes, les mots et les syntagmes. Laltration du code linguistique dans ses deux versants expressif et rceptif correspond aux diffrentes formes daphasie. La parole ne peut tre considre comme une fonction indpendante : elle ne reprsente que lexpression concrte de lacquisition du langage oral, comme lcriture est celle de lapprentissage du langage crit. La linguistique tablit dailleurs une distinction essentielle entre parole et langue, cette dernire tant laspect particulier que revt le langage lorsquil est utilis par les membres dune mme communaut. Des diffrences essentielles les sparent (de Saussure F., 1914) : la langue est une institution sociale, la parole une utilisation individuelle. systme de signes conventionnels bas sur des oppositions, la langue ne peut tre quapprise, sans pouvoir tre modifie par les utilisateurs, alors que ceux-ci font acte de cration libre par la parole qui nobit aucune rgle que celle de la comprhension par linterlocuteur. la langue est un code grce auquel peut sexprimer le message transmis par la parole. tous les mots appartiennent au lexique de la langue, mais la parole peut produire toutes les phrases imaginables. La langue a une existence virtuelle en dehors de toute actualisation, alors que la parole sexerce vritablement dans la communication.

Une reformulation de cette confrontation entre concepts de langue et de parole a t propose par Noam Chomsky (1929). Llment essentiel de la langue lui parat tre la phrase qui peut tre produite ou comprise sans limitation, du fait dune comptence inne, la condition que soient observes les rgles de recevabilit. Le concept de parole est alors considr sous langle de la performance, manire selon laquelle la comptence se manifeste en pratique dans les actes concrets de

parole, sous forme de phrases ralises dans des situations de communication. La parole sinscrit alors dans le cadre de la phonologie : ct de sa structuration segmentale faite de syllabes coarticulant des phonmes, de morphmes et de mots, une place importante doit tre accorde son aspect sussegmental dsignant la prosodie. Ainsi la parole est troitement intrique la voix : elle se dveloppe dans la continuit de ses modulations qui se succdent et sassocient sur un plan purement phontique. Mais lassemblage des syllabes qui en rsulte, entranant la formation de morphmes et de mots qui se chargent de sens, permet la parole de devenir le vecteur sonore du langage.

2. Lindividualit de la parole Ainsi dlimite par rapport la voix et au langage, la parole comporte plusieurs particularits expliquant la diversit des dfectuosits quelle peut prsenter : La production articulatoire de tous les phonmes Si les sons lmentaires de la voix restaient isols, les possibilits dexpression et dchange seraient trs rduites. Les phonmes reprsentent en effet des productions vocales minimales sintgrant dans le systme conventionnel de la langue et dont le nombre est limit : 16 voyelles faites de sons, 17 consonnes, les unes sourdes qui sont des bruits, et les autres sonores combinant son et bruit, ainsi que 3 semi-consonnes-voyelles. La production correcte de ces phonmes est indispensable pour que la parole puisse tre bien perue et comprise. Elle ncessite des ajustements articulatoires des parties mobiles des rsonateurs par rapport aux parties fixes dont la prcision permet dassigner un schma articulatoire positionnel chaque phonme auquel sajoutent dautres paramtres : - pour les 16 voyelles, essentiellement le degr douverture du canal vocal ou aperture et la labialisation ventuelle, ainsi que le degr de tension. - pour les 20 consonnes, avant tout leur mcanisme occlusif ou constrictif, mais aussi la concomitance ventuelle de vibrations larynges. - pour tous les phonmes nasaliss, labaissement du voile du palais. De tels rglages, aussi fins que varis, assurant la parole sa qualit pour la communication, ne peuvent sorganiser que de faon progressive pendant les premires annes de la vie. Cette acquisition comporte obligatoirement des variations individuelles, tant chronologiques que qualitatives, rsultant des diffrences dhabilet motrice, de finesse sensorielle auditive pour le rtrocontrle et de la valeur des modles sonores fournis par lentourage lenfant. De ce fait, les troubles de la parole sont fondamentalement dorigine articulatoire, pouvant correspondre selon les cas des dfectuosits de mcanismes diffrents. A partir de ce nombre limit de 36 phonmes, une quantit considrable dassociations verbales peuvent tre ralises. Une laboration combinatoire sur trois niveaux Une coarticulation formant les syllabes. Les phonmes ne permettraient pas isolment eux seuls dassurer une vritable communication. Ils ne reprsentent que des lments sonores sans signification propre, traduisant les possibilits neuro-musculaires dexpressions distinctives de lappareil phonatoire. Seul leur couplage, permettant des associations varies, peut assurer la formation de ces segments de base de la parole que constituent les syllabes.

Les syllabes rsultent du couplage dune voyelle et dune ou de plusieurs consonnes se prononant en une seule mission vocale. Le choix et la sriation de phonmes de qualits acoustiques complmentaires permettent des combinaisons coarticulatoires multiples dune grande plasticit apportant au langage des segments sonores interchangeables qui donnent la chane parle toute sa diversit. Lmission de syllabes canoniques apparat dailleurs prcocement chez le nourrisson sous forme de babillage ds le 6-7me mois. La tendance spontane la production de syllabes et leur rptition constitue mme une des caractristiques principales de ce pr-langage. Cet assemblage de phonmes nest pas une simple juxtaposition : les couplages syllabiques ncessitent des enchanements troits des postures articulatoires correspondant aux phonmes utiliss et ces intrications peuvent entraner des interactions rciproques entre phonmes, favorisant toute une srie de modifications tudies par la phontique combinatoire. Des assemblages syllabiques construisant les mots Les syllabes et leurs associations squentielles permettent la formation des morphmes et des mots, vritables signes linguistiques double versant signifiant et signifi auxquels elles donnent un relief sonore, dautant plus vident que leur longueur augmente. La formation des mots implique des combinaisons phonmiques multiples grce une activit combinatoire guide par le choix lexical, mais subissant aussi des rglages de dure des syllabes et des silences les sparant. Toutefois la phontique de la chane parle montre que les syllabes ne dlimitent pas obligatoirement les frontires des mots. Le vritable lment suprieur de regroupement syllabique au cours de la parole est le groupe phontique, dtermin par laccent dintensit plac sur la dernire syllabe prononce du mot ou du groupe de mots que constitue le syntagme. En langage oral les mots nont pas la mme individualit que celle assure par leur discontinuit en langage crit. Mais le mot reprsente une vritable unit langagire, tant la fois un signifiant sonore et un signifi correspondant un rfrent. Partant de la voix, la parole rejoint le langage grce aux mots. Lordonnance des mots en chane parle La communication orale serait difficile si les mots taient mis en ordre dispers. Le droulement de llocution est orient par lintention smantique qui le guide pour lintelligibilit du message. Mais la mise en squences des mots, qui caractrise la chane parle, garde son importance expressive par rapport au sens du discours : cest sa ralit sonore qui touche directement loreille de celui auquel elle sadresse. Cette ordonnance verbale a aussi ses rgles phono-tactiques et lenveloppe mlodique ou prosodie de la parole contribue beaucoup rendre la communication aussi agrable quintelligible, la structuration segmentale se doublant dune organisation suprasegmentale. Lappareil phonatoire effectue llaboration tage de la parole sous le contrle dune commande crbrale sexerant pendant le temps ncessaire lmission du message, do la possibilit de dficits multiples dordre : - instrumental concernant lappareil phonatoire dont les malformations ou les lsions ralisent des dyslalies organiques, tandis que la dfaillance de leur commande motrice entrane des dysarthries. Les surdits peuvent aussi troubler lacquisition de la parole de faon importante. - gnosique et gnosique, quand la reconnaissance et surtout la programmation des productions verbales donnent lieu des maladresses articulatoires dont les dyslalies fonctionnelles constituent lexpression bnigne la plus courante. - de maturation quand lacquisition du langage se trouve entrave par un trouble du dveloppement dont la gravit peut aller des simples retards de parole aux dysphasies.

Un droulement chronologique ou dbit Lactivit articulatoire rptitive que comporte la parole fait lobjet dune organisation chronologique de son mission caractrisant son dbit. Si la voix na comme dure physiologique que celle du souffle expiratoire que doit renouveler chaque fois la respiration, la parole doit se poursuivre pendant le temps ncessaire lexpression et la comprhension par linterlocuteur du message quelle est charge de transmettre. Mais les priodes dmission qui se font de manire subcontinue sont spares par de brves pauses permettant de courtes inspirations sparant les rhses. La dure de ces priodes varie selon le dbit, selon la nature du message, selon la rceptivit de linterlocuteur et selon les diffrentes langues ; elles prsentent un minimum incompressible audessous duquel la parole deviendrait inintelligible. Le dbit habituel atteint 150 200 mots par minute, ce qui est remarquable de rapidit (300 ms par mot). Et pourtant, lorsquon compare, pour un message identique, le temps exig par la parole des entendants, la langue des signes utilise par les sourds au moyen de combinaisons gestuelles, cette dernire apparat plus rapide, mme quand il sagit de donnes abstraites. Cette efficacit dexpression gestuelle constitue dailleurs un des arguments dvelopps pour dfendre lindividualit de cette langue des signes face la mthode oraliste en cas de dficit auditif profond. Ce droulement de la parole dans le temps peut faire lobjet danomalies tout fait spcifiques, pouvant altrer de faon tenace son dbit en modifiant profondment le rythme des missions verbales et poser de difficiles problmes de rducation, en particulier en ce qui concerne le bgaiement. Il existe aussi dexceptionnelles absences de parole par incapacit ou blocage. La mutit ou incapacit de parler peut rsulter dune surdit congnitale profonde ou dune affection neurologique. Par contre, le mutisme : absence de parole sans surdit, sans atteinte de lappareil phonatoire ni troubles du langage, peut sobserver chez lenfant aussi bien que chez ladulte par blocage dorigine psychologique. Lenveloppe rythmique de la parole ou prosodie La segmentation syllabique de la parole, dj porteuse dinformation mlodique, se double dune organisation phonologique suprasegmentale. Certaines langues dites tons dAfrique ou dExtrme-Orient utilisent des diffrences de hauteur dans un but smantique pour faire varier la signification dun mme mot. Les variations de frquence de la voix, en particulier les modifications de hauteur du fondamental, mesure que la parole se poursuit, dfinissent lintonation. Les variations mlodiques de la parole servent surtout prciser le sens dune phrase, le rendant interrogatif quand lintonation est montante, constatif ou informatif quand elle est tale et concluant lorsquelle est descendante. Elles traduisent galement ltat psycho-affectif du locuteur et tmoignent de sa spontanit, en particulier chez lenfant, alors quelles sattnuent chez le sujet g. La prosodie est nettement plus marque pour la voix fminine et la sensibilit prcoce du petit enfant la mlodie de la parole maternelle joue un rle considrable dans le dveloppement du prlangage. Ce dernier reproduit assez fidlement les courbes frquentielles des sons habituellement entendus, avant mme que les mots correspondants puissent tre compris. Laccentuation permet en outre le marquage sonore de certaines syllabes, sous forme dun accent dintensit portant sur la dernire syllabe prononce du groupe phontique et dun accent dinsistance plac au choix du locuteur.

Renforcement mlodique du langage parl, la prosodie, qui regroupe ton, intonation, accentuation, dbit et rythme, se situe un niveau supra-segmental de la parole, diffrent de sa segmentation en syllabes, en morphmes, en mots et en syntagmes. Elle peut faire lobjet de variations individuelles et rgionales. En dehors du retentissement de la surdit sur la voix entranant une perte dintonation, les dysprosodies sobservent essentiellement au cours de diverses affections neurologiques, mais aussi psychiques. Ces diffrentes caractristiques de la parole soulignent la pluralit des oprations que ncessite la phonation : articulations phonmiques et inter-phonmiques, couplages syllabiques, assemblages de syllabes formant les mots et les syntagmes. Cette organisation de la chane parle suppose non seulement lintgrit de lappareil phonatoire et de laudition, mais galement des capacits praxiques et gnosiques, indpendamment de la formulation mme du langage dont la parole nest que lexpression sonore. La parole harmonise toutes ces composantes fonctionnelles. Son mission se fait normalement de faon fluide et rapide, sans effort musculaire apparent, ni hsitations pour lexcution prcise de multiples mouvements trs fins des articulateurs mobiles. Les phonmes formant les syllabes ne sarticulent pas sparment : leur couplage se fait de faon synchronise et imbrique grce des simplifications de mouvements articulatoires troitement coordonns. La succession des syllabes formant des mots est immdiatement induite par lvocation de ceux-ci, tout en se chargeant des modulations prosodiques qui dbordent les mots pour raliser les groupes phontiques. Enfin lorganisation des phrases samorce ds leur dbut en fonction des messages exprimer, utilisant des coordinations et des subordinations qui forment autant de matrices dans lesquelles viennent sinsrer les mots au fur et mesure de leur mise en place dans les phrases. La capacit dmettre des paroles est inne chez lhomme, rclamant seulement un environnement langagier favorable son dveloppement. Grce la facilit apparente de lmission verbale, le locuteur peut centrer son attention sur le sens des paroles quil produit, disposant dune mcanique articulatoire extrmement performante et tout fait automatise, dont il ne prend vritablement conscience que lors de lapprentissage du langage crit, ce dernier ncessitant un transcodage de la chane parle. Cette qualit de la parole est le rsultat dune longue volution anthropologique schelonnant sur des centaines de milliers dannes et lie lmergence du langage. Tandis que se poursuivait le dveloppement du cerveau, propos duquel on a mme tent dvaluer la date dapparition de laire de Broca, sans pouvoir affirmer quelle reprsentait initialement le centre du langage parl, lappareil phonatoire na cess lui-mme de se perfectionner. Labaissement du larynx, la rduction de la cavit buccale, les modifications de la langue, du palais et de la cavit nasale ont ralis des conditions anatomiques favorables une comptence articulatoire de plus en plus pousse qui faisait dfaut chez nos lointains anctres. Sur le plan orthophonique, chacun de ces niveaux opratoires de la parole justifie une approche de son fonctionnement normal et pathologique.

La parole utilise la voix pour exprimer le langage. De la voix, qui forme sa trame acoustique grce la sonorit des voyelles, elle se distingue en ajoutant larticulation modelante du bruit des diffrentes consonnes occlusives et constrictives. Ds le niveau de la troisime articulation langagire associant les traits caractristiques des phonmes, la voix laisse place la parole. Du langage, quelle vhicule indpendamment de son contenu smantique et morphosyntaxique, elle assure la ralisation audible et intelligible de son but essentiel : la communication. Cest au terme de la deuxime articulation langagire, aboutissant aux morphmes et aux mots, que la parole atteint sa fonction de transmission sonore du langage oral. La parole slabore : par passage dune phontique articulatoire pour chaque phonme. une phontique combinatoire rglant les enchanements successifs des couplages coarticulatoires, des assemblages syllabiques et de lordonnance des mots. selon un dbit appropri lcoute. avec laide dune mlodie intonative et accentuelle personnalise. qui font la qualit de ce vecteur sonore entre humains.

Figure 1 : Triangle dopposition consonantique et tableau des consonnes

LA STRUCTURATION ARTICULATOIRE ET COMBINATOIRE DE LA PAROLE

Aux voyelles qui dominent acoustiquement la voix, viennent sajouter pour la parole les consonnes dont les particularits articulatoires interviennent directement sur leur rle inducteur de syllabes qui aboutissent aux mots et aux phrases. Larticulation de la parole repose essentiellement sur le couplage des consonnes aux sons vocaliques.

I. LE LARGE EVENTAIL DES CONSONNES

Sur le plan acoustique, le problme des consonnes apparat beaucoup plus complexe que celui plus homogne des voyelles, car leurs diffrents composants vibratoires nont pas de rapports mathmatiques prcis entre eux, quil sagisse : - des consonnes sonores composes de bruits mlangs des ondes priodiques du fait de la sonorisation pralable du souffle phonatoire par le larynx : /b/, /d/, /g/, /v/, /z/, /L/. - des consonnes sourdes qui ne sont que des bruits musicaux apriodiques : /p/, /t/, /k/, /f/, /s/, / /. - de certaines consonnes prsentant loppos une part importante de composants priodiques sajoutant au bruit avec prsence de formants : /l/, /R/, /m/, /n/, /I/. Les caractres acoustiques des consonnes sont dtermins, comme pour les voyelles, par le nombre, la frquence et lintensit des partiels qui les composent. Cest ainsi que les frquences les plus hautes, de lordre de 8 - 9.000 Hz sont atteintes par /s/, consonne la plus aigu. Les consonnes prsentent galement des oppositions entre elles : /t/, /d/ aigus, sopposant /p/, /b/, graves, /t/, /d/, /p/, /b/ diffuses, sopposant /k/, /g/, consonnes compactes aux formants plus rapprochs. Les oppositions les plus nettes au point de vue frquentiel concernent /t/ beaucoup plus aigu que /p/ dont le spectre comporte surtout des frquences basses, alors que /k/ se situe de faon intermdiaire. Par contre, le spectre de /k/ est compact, alors que ceux de /p/ et /t/ sont diffus. Ces diffrences rciproques sont schmatisables par un triangle dopposition consonantique quilatral dont les sommets correspondent aux trois phonmes extrmes. (Figure 1) Donnant une impression auditive moins agrable que les voyelles, les consonnes sassocient aux voyelles pour former les syllabes, offrant ainsi la possibilit de multiples combinaisons phoniques constituant les segments de la parole. Ces consonnes phontiques ne concident pas exactement avec les 20 consonnes de lalphabet graphmique franais. Lalphabet phontique international distingue 17 consonnes dsignes chacune delles par le graphme correspondant ou par un signe distinct. Il ne reprsente pas toutes les variantes articulatoires possibles, mais le nombre limit de ralisations phoniques des diffrentes langues du monde. Les critres du classement phontique des consonnes sont (Fig. 1) : - le mode articulatoire occlusif ou constrictif selon que lcoulement de lair expir, gnrateur de bruit, subit une interruption complte transitoire caractrisant les consonnes occlusives orales et nasales ou un ralentissement simple caractrisant les consonnes constrictives.

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- le lieu darticulation : bilabial, labio-dental, apico-dental, apico-alvolaire, prdorso-alvolaire, dorso-palatal, dorso-vlaire, dorso-uvulaire, selon la faon dont se place la pointe ou le dos de la langue pour raliser larticulation. - le caractre sonore ou sourd selon que lair expir est dj sonoris par le larynx ou non. Linscription dun couple de consonnes sourde-sonore place la sourde gauche et la sonore droite : /p/, /b/. - loralit ou la nasalit selon la situation releve ou abaisse du voile du palais pendant larticulation.

Le classement des 17 consonnes Ce classement prend pour critres principaux le mcanisme mme de production des consonnes lors du passage du souffle phonatoire, ainsi que le lieu de leur articulation. Cette dernire apparat beaucoup plus dynamique que celle des voyelles ; la connaissance de ses modalits est dautant plus importante pour dtecter et corriger les troubles de prononciation pouvant les concerner. On distingue : 9 consonnes occlusives (Fig. 2) Elles sont dues larrt complet, en un point prcis du canal buccal, du passage de lair dont le rtablissement brusque cre le bruit. Cependant le terme dexplosives ne doit pas leur tre appliqu, tant aussi employ pour dsigner toute consonne se trouvant devant une voyelle lors de la prononciation syllabique. Toutes ces occlusives ferment totalement, de faon transitoire, le passage de lair qui sort par la bouche pour les 6 consonnes orales /p/-/b/, /t/-/d/, /k/-/g/, et par le nez pour les 3 consonnes nasales /m/, /n/ et /I/. 6 consonnes occlusives orales - /p/ - /b/ bilabiales, les deux lvres tant accoles, respectivement sourde-sonore. - /t/ - /d/ apico-dentales ou apico-alvolo-dentales, la pointe de la langue touchant les incisives suprieures, respectivement sourde-sonore. - /k/ - /g/ dorso-vlaires, respectivement sourde-sonore, avec point darticulation entre dos de la langue du voile du palais, ce point variant selon la voyelle faisant suite la consonne : - post-vlaire devant /o/ et /u/, voyelles vlaires. - pr-vlaire devant /a/, voyelle palatale la moins antrieure. - post-palatale devant /e/, /C/, /i/, voyelles palatales les plus antrieures. Parmi ces consonnes occlusives, certaines saccompagnent de vibrations des cordes vocales rythmant le souffle phonatoire. Ce sont les consonnes sonores : /b/, /d/, /g/. Les autres, ne comportant aucune participation larynge, sont dites sourdes. Ces occlusives sourdes peuvent tre : - non aspire : locclusion buccale gnratrice de la consonne se faisant glotte ferme, les cordes vocales se trouvent dj en adduction, position prcdant la phonation. Une voyelle pourra suivre immdiatement cette consonne, sans bruit intercalaire. Cest le cas de /p/, /t/, /k/. - aspires : pendant locclusion buccale, la glotte reste ouverte. Entre lmission de la consonne et celle de la voyelle (dailleurs souvent accentue) suivante, qui ncessite la mise en adduction des cordes vocales, existe un intervalle. Le passage de lair, qui se poursuit pendant celuici, est peru comme un souffle. Ces consonnes aspires sobservent dans la langue allemande.

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3 consonnes occlusives nasales Elles se diffrencient des prcdentes par lassociation la fermeture du canal buccal dun abaissement du voile du palais entranant une expulsion dair par le nez. Elles constituent les variantes de certaines consonnes occlusives orales, comportant la mme obturation passagre en ce qui concerne larticulation buccale, mais elles reprsentent nanmoins des phonmes ouverts schappant travers la voie postrieure nasale. Selon le sige de locclusion, elles sont : - /m/ bilabiale par nasalisation de /b/ - /n/ apico-dentale par nasalisation de /d/ - /I/ dorso-palatale par nasalisation de /k/ Une consonne occlusive nasale supplmentaire concerne les mots en franglais comportant lorthographe ng phontiquement transcrit par /Q/, parking se transcrit phontiquement /paRkiQ/. Les consonnes nasales sont normalement sonores, mais elles peuvent sassombrir aprs une consonne sourde (ex. : sme dans marasme). 8 consonnes constrictives (Fig. 3) Les consonnes constrictives ne comportent aucune occlusion. Elles se ralisent par passage de lair expir travers une ouverture minime forme par les articulateurs mobiles, entranant un bruit de frottement. On les appelle encore consonnes continues, lcoulement de lair pouvant se prolonger pendant la dure du souffle phonatoire. Ce passage peut tre mdian, mais lair peut aussi schapper latralement. On distingue : 6 consonnes constrictives mdianes, spirantes ou fricatives : - /f/ - /v/ labio-dentales, respectivement sourde-sonore. La lvre infrieure sapproche de larcade dentaire suprieure. - /s/ - /z/ prdorso-alvolaires, respectivement sourde-sonore, la partie antrieure du dos de la langue sapproche des alvoles dentaires suprieures. - / / - /L/ dorso-prpalatales labialises, respectivement sourde - sonore. En fait les diffrences entre /s/ et / / concernent moins le lieu darticulation alvolaire ou prpalatal que la forme et la grandeur de louverture rserve au passage arien, plus ronde et plus petite pour /s/ que pour / /, ce qui entrane une frquence de vibrations plus basse. / / ncessite en outre une position plus haute de la langue ainsi quune labialisation. On oppose ainsi les consonnes sifflantes /s/ - /z/ et les consonnes chuintantes / / - /L/.

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Figure 2 : Schma articulatoire des 9 consonnes occlusives

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Figure 3 : Schma articulatoire des 8 consonnes sonstrictives

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Une seule consonne constrictive mdiane vibrante : - /R/ constrictive mdiane vibrante dorso-uvulaire. En fait la consonne r prsente un remarquable polymorphisme rsultant dimportantes modifications diachroniques sous linfluence de facteurs sociolinguistiques et portant la fois sur son lieu darticulation et son mcanisme de production. On peut donc distinguer trois varits (Dubois J. et coll., 1994) : /r/ constrictive mdiane vibrante apico-alvolaire. Cest le /r / antrieur dit roul : la pointe de la langue venant toucher la rgion alvolaire ou prpalatale est pousse en avant par le courant dair, mais se redresse ensuite 4-5 fois de suite. Reprsentant la ralisation initiale de cette consonne, ce r antrieur driv du latin est celui de lancien franais. Son emploi a diminu partir du 17me sicle, mais subsiste encore dans diffrentes rgions de la moiti sud de la France, de la Bourgogne aux Pyrnes dans la prononciation de certains mots (dru). Il a t progressivement remplac par un r postrieur comportant un point darticulation situ beaucoup plus en arrire, dont il existe deux varits diffrant par leur mode darticulation : le /r/ grassey et le /r/ parisien. /R/ constrictive mdiane vibrante uvulaire produite par la vibration du voile et de la luette contre la base de la langue. Cest le r dit grassey. Cette ralisation correspond une prononciation observe initialement dans les faubourgs de grandes villes ou utilis par certains chanteurs. Dans le dialecte provenal ce r uvulaire fait partie du systme linguistique, sopposant phonologiquement au r apical auquel il sest probablement substitu. Cest le /R/ du franais courant pour la prononciation de mots comportant un redoublement de cette consonne (courre, /kuR/), le r apical se maintenant pour la consonne unique. r constrictive mdiane fricative vlaire, par passage de lair sans vibration entre la partie postrieure du voile (r guttural) et mme le pharynx (r pharyngal) et la base de la langue. Cest le r dit parisien. Initialement aristocratique, cette prononciation sest rpandue partir des villes dans diffrents pays dEurope occidentale. La tendance la suppression du r est une des particularits du crole antillais.

Une seule consonne constrictive latrale : - /l/ apico-alvolaire sonore. Il sagit galement dune consonne incompltement occlusive. La pointe de la langue entre en contact direct avec les alvoles, mais uniquement sur la ligne mdiane, lair pouvant ainsi schapper latralement, parfois dun seul ct. Cet coulement continu la fait aussi appele consonne liquide.

Les consonnes fortes et les consonnes douces On les distingue daprs la force de rsistance au passage dair la hauteur du point darticulation. Parmi les fortes on peut citer : les occlusives sourdes /p/, /t/, /k/, et les fricatives sourdes /f/, /s/, / /. Les autres consonnes sont dites douces, en particulier les nasales et liquide. Une prononciation nergique rend les consonnes plus fermes alors que les voyelles sont mises de faon plus ouverte.

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Les consonnes affriques Absentes du franais moderne, elles reprsentent une combinaison des deux types prcdents, occlusif et fricatif, rencontre dans les langues anglaise et espagnole. Lanalyse des consonnes est rendue difficile par la complexit de leurs composants acoustiques, limportance du bruit et leur brivet dmission. Les 3 semi-consonnes-voyelles (Fig. 3) Elles dsignent 3 phonmes reprsentant des sons intermdiaires, ayant les caractres articulatoires des voyelles, mais se rapprochant des consonnes sur le plan de la phontique combinatoire par leur association possible des voyelles. Ces constrictives sont en nombre de trois : - /j/ constrictive dorso-palatale. Elle est lue yod daprs lalphabet smitique. Sa prononciation pourrait tre quivalente celle du double graphme ye (yeux), ie (pied) ou triple ill (fille). - /H / constrictive bilabio-dorso-palatale. Elle correspond la voyelle phontique /y/ mais assure une liaison plus douce avec la voyelles suivante (nuit : /nHi/). Entends, ma chre, la douce nuit qui marche. (Ch. Baudelaire) - /w/ constrictive bilabio-dorso-vlaire. Elle correspond la voyelle u, mais assure une coarticulation plus fluide avec la voyelle suivante (oui : /wi/).

II. DE LA SYLLABE AU MOT ET AU GROUPE PHONETIQUE

1. La syllabe La syllabe dsigne le groupement form par une ou plusieurs consonnes et voyelles se prononant par coarticulation en une seule mission vocale. Elle constitue le segment phontique de base de la chane parle, sans reprsenter une vritable unit linguistique.

Couplage syllabique interphonmique

Les voyelles et les consonnes ne sont pas des units linguistiques se suffisant elles-mmes, pas plus que les lettres de lalphabet nont dintrt en dehors des mots pour le langage crit ; mme les voyelles, pourtant nettement plus sonores, ne pourraient isolment traduire que des tats motionnels. Ce sont des lments sans signification intrinsque, units langagires minimales dont lassemblage permet la formation du segment phontique de base de la chane des sons : la syllabe. Cette association de phonmes comporte lmission conjointe de voyelle, son laryng remani dans la pavillon sus-laryng, dexcellente qualit acoustique et de bonne porte, et de consonne, bruit arien plus complexe daccompagnement dont leffet complmentaire justifie son appellation. Dans la

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transcription crite de la langue franaise, la syllabe regroupe plusieurs graphmes, alors que dans les langues dites syllabiques comme le japonais, chaque syllabe correspond un seul graphme. Les syllabes font partie de la deuxime articulation du langage de Martinet A., celle qui associe entre eux les phonmes. Ces productions lmentaires sont de nature essentiellement phonologique, base sur les contrastes acoustiques prsents par les voyelles et les consonnes. Leur couplage en syllabes constitue la seule faon dexprimer ces phonmes et obit aux rgles phonotactiques variant dune langue lautre. Il est dailleurs caractristique que lors de lacquisition du langage, avant mme le sixime mois, la syllabation commence samorcer comme premier stade du prlangage. Les consonnes occlusives les plus prcoces sassocient aux diffrentes voyelles pour former les premires syllabes qui apparaissent la faveur doppositions phontiques prfrentielles. Cest ainsi que /pa/ fait succder une consonne occlusive bilabiale sourde et brve /p/, la voyelle palatale la plus ouverte /a/. La production de syllabes devient rapidement rptitive au cours dune phase polyphmique partir du huitime mois selon un mode imitatif puis spontan. Ces missions plurisyllabiques (/tatata.../) aboutissent aux premiers mots, puis aux mots ayant une signification autour de un an. Les syllabes nont en elles-mmes aucune valeur smantique. Elles permettent seulement, rarement par elles-mmes et plus souvent par leurs associations, de former le versant signifiant des vritables units de la premire articulation du langage comportant la fois un signifi et un signifiant que sont les morphmes, correspondant aux mots ou servant les composer. Segments uniquement phontiques, les syllabes entrent dans la composition des morphmes et des mots, plurisyllabiques plus souvent quunisyllabiques, partir desquels apparat la symbolisation du langage dans la chane parle. Les syllabes se situent la charnire de la parole et du langage. Ces segments sonores sublexicaux permettent la reconnaissance des mots.

Structuration des syllabes

La syllabe forme une unit rythmique ayant une structuration phontique en raison des contrastes entre les phonmes qui sassocient pour la former. Son organisation interne permet de distinguer le centre ou noyau fait dun phonme ou syllabme qui est de nature vocalique (/a/ pour /krab/, crabe). Cette voyelle nuclaire appele rime constitue le phonme majeur par sa sonorit, par laperture quelle comporte et par le tonus musculaire qui la caractrise, en particulier pour la langue franaise. Les phonmes adjacents, dits marginaux, sont habituellement des consonnes. La consonne (ou le groupe de consonnes) prcdant le noyau est appele ascendante ou explosive et reprsente lattaque de la syllabe ; la consonne qui le suit est dite descendante ou implosive. La coupe syllabique dsigne la limite entre deux syllabes ; elle se situe entre une consonne implosive et une consonne explosive (/paR-tiR/, partir). On distingue des syllabes fermes se terminant par une consonne (/krab/, crabe), la voyelle prcdant celle-ci tant dite entrave. Les syllabes ouvertes se terminent par une voyelle libre (/kri/, cri). Les syllabes muettes ou fminines sachvent par e muet (/L7dR(B)/, gendre). Les syllabes ouvertes commenant par une consonne et se terminant par une voyelle rpondent au schma consonne-voyelle CV (/ta/), de loin le plus courant et observ dans tous les types de langues. Cette squence sexplique par le fait que larticulation dynamique propre toute consonne sourde ou sonore est facilement suivie par la production articulatoire plus statique de la voyelle. Sont galement frquentes les squences interphonmiques voyelle-consonne VC (/8R/, or), consonne-voyelleconsonne CVC (/kaR/, car). Lorsque deux consonnes se font suite ralisant la squence consonneconsonne-voyelle CCV (/kRi/, cri), le groupe consonantique ainsi form peut subir, dans les mots polysyllabiques, une coupe phontique pour certains mots (/ s-p s/, espce), mais non pour dautres mots (/ spRi/, esprit). Larticulation de deux voyelles successives faisant suite une consonne, ralisant la squence consonne-voyelle-voyelle CVV, se fait sparment (/be-a/, bat), mais dune seule tenue quand il sagit dune semi-consonne et dune voyelle (/kwa/, quoi ou /lHi/,

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lui). Par contre, un hiatus indiquant lappartenance respective des deux syllabes diffrentes se manifeste lintrieur dun mot (/bao bab/, ba8bab) ou entre deux mots (/ila ete/, il a t).

Phontique combinatoire de la syllabation

Le couplage sonore entre phonmes que ralise la syllabe comporte une troite intrication de leurs traits articulatoires entranant des retentissements rciproques de diverses natures sur chacun des composants. La coarticulation que comportent ces couplages nest pas une simple succession chronologique de 2 ou 3 phonmes avec retour intercalaire une position de repos. La transition reprsente une combinaison troite permettant de passer de la manire la plus directe, la plus simple et la plus rapide du point darticulation et du mode darticulation du premier phonme ceux du suivant, sans altrer leur perception auditive. Il en rsulte que lexcution de chacun des deux se fait en fonction de lautre selon un enchanement dynamique et fluide caractrisant la phontique combinatoire. Les consonnes sont lobjet de multiples processus dadaptation - la plasticit des consonnes au contact des voyelles Linfluence la plus vidente se manifeste par la production de variantes lies la vlarisation ou la palatisation. Presque toutes les consonnes modifient leur lieu darticulation selon les voyelles qui les entourent. Lexemple le plus typique est reprsent par /k/ et /g/, consonnes occlusives palatovlaires pouvant tre : - post-vlaires devant une voyelle vlaire comme /o/, /u/ (/kyril/, Kouriles). - pr-vlaires devant la voyelle palatale antrieure la plus ouverte /a/ (/kafe/, caf). - post-palatales devant les voyelles palatales antrieures plus fermes /e/, /C/, /i/ (/kilo/). Les spectrogrammes correspondants montrent que le bruit complexe caractrisant la consonne /k/ se situe plus bas sur les tracs lorsque la voyelle qui suit est du premier type que du dernier. Dune manire gnrale, les consonnes peuvent subir une palatisation avec couleur claire au contact de voyelles palatales, ou une vlarisation avec couleur sombre au contact de voyelles postrieures, une labialisation avec arrondissement des lvres au contact de voyelles labiales, une labio-vlarisation au contact de voyelles labio-vlaires de type /u/, /o/. Le vocalisme environnant a dans la langue franaise une trs grande influence sur larticulation des consonnes, avec une tendance majeure la palatisation. - la simplification articulatoire entre consonnes voisines Ces associations lmentaires de sons impliquent quils sinfluencent rciproquement et lusage courant dune langue entrane de plus une tendance naturelle la facilitation de la prononciation par simplification des mouvements articulatoires chaque fois quelle est possible sans altrer la valeur communicative des missions vocales. Cest ainsi que lorsque deux consonnes ayant certains traits communs se suivent, leurs mcanismes de production ont tendance simbriquer, par exemple pour 2 occlusives gmines (ou identiques rptes), comme /t/ dans cette, /s t/, mais aussi pour 2 occlusives dentales sourde-sonore /t/-/d/ (/f td(B).../ fte de ...), ainsi que pour 2 occlusives nasales diffrentes /m/, /n/ (/ynm z9/, une maison), pour 2 occlusives dentales, lune orale /d/ et lautre nasale /n/ (/gR7dnasj9/, grande nation). Dans ce dernier cas, lexplosion ne se ralise pas au niveau des dents, mais par voie rtrograde labaissement du voile que comporte le consonne nasale. A loppos, si une occlusive nasale /n/ prcde locclusive orale /d/ (/ynd7s/, une danse), labaissement du voile suffit pour transformer la nasale en occlusive orale. Une consonne, situe en fin de syllabe et devant une autre consonne comme /R/ (/baRb(B)/, barbe), occupe une position dite faible la rendant plus vulnrable.

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Les voyelles elles-mmes peuvent se trouver modifies dans la chane parle. Cest ainsi quon observe : - un allongement possible de voyelles, marqu par le signe : en prsence de laccent tonique qui marque la dernire syllabe (le be de gerbe /gRb : (B)/ est mis plus longuement que le be de besoin /bBzw/), sauf si la dernire syllabe comporte un /B/ muet (retenue /RBtny/), celui-ci ntant accentu quaprs un verbe limpratif (voyez-le ! /vwajel(B)/). si la voyelle prcde une consonne sonore, le /8/ de odorat /8: d8Ra/ tant plus long que le /o/ de otage/otaL/. devant une syllabe muette : mre /mR:/ tant plus long que mer /mR/. en cas de voyelle nasale ou de voyelle /a/, /o/ et // suivie dune consonne prononce, comme dans chance / 7s/.

- la tendance la suppression du e muet /B/ en cas de rptition dans la chane sonore Le sige de cette suppression varie selon les cas (Je l(e) fais : le 2me /B/ sestompe ; Je n(e) te l(e) fais pas : le 2me et le 4me /B/ sestompent). Mais en prsence du pronom dmonstratif ce, le sige de la suppression est diffrent (Ce que j(e) te fait : cest le 3me /B/ qui sestompe. Par ailleurs, le e muet est caduc lintrieur des mots lorsquil nest prcd que dune seule consonne, meraude /emRod/. Il est prononc aprs deux consonnes, entrevue /7tRBvy/. Dans la chane parle, il nest prononc que dans un groupe rythmique avant une consonne et non une voyelle, table ronde /tablBR9d/. - les 2 a antrieur et postrieur /a/, voyelle antrieure palatine est la plus courante. Elle figure avant toutes les consonnes (/paR/, par). /6/, voyelle postrieure vlaire est plus rarement prononce. Elle figure en cas daccent tonique (/k9b6/, combat), en cas daccent circonflexe (/p6t(B)/, pte) ou de mono-syllabes termines par /s/ (/p6/, pas), ou /z/ (/baz/, base). La prononciation et lcriture phontique qui la symbolise permettent de distinguer deux mots comportant les mmes voyelles et consonnes graphmiques ainsi que le mme nombre de syllabes, mais de significations tout fait diffrentes (/a/ : /pat/, patte, /6/ : /p6t/, pte). - le choix de /e/ ou /C/ /e/ ne se ralise phontiquement quen syllabe ouverte (/ble/, bl) ou avant les consonnes comme /t/ et /z/ (/ete/, t). /C/ apparat par contre aussi bien en syllabe ouverte (/l/, lait) que ferme (/ltE/, laiteux). - le choix de /o/ ou / 8/ Le /8/ apparat devant toutes les consonnes (/p8R/, port) sauf le z, tant traduit graphiquement o. /o/ apparat en syllabe finale, lorsquil est en position terminale, que la syllabe soit ouverte torero /t8Rero/ ou ferme, suivi graphiquement dun t, dun p ou dun k, /po/ pot. Il apparat aussi lintrieur des mots devant /z/, rose /Roz/. Il correspond galement aux graphies , au, aux, eau, eaux. La prononciation usuelle a tendance ouvrir les /o/ prsents lintrieur des mots devant une autre syllabe, mauvais /m8(o)v/, sauf quand existe un accent circonflexe (/rol/, rle). - le choix de // ou // // figure devant /z/, /t/ et /z/ (meute, /mt/) ; // devant /r/, /f/, /v/ (neuf, /nf/).

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Ces distinctions phontiques permettent une prononciation correcte des mots, en particulier au cours de la lecture. Les rgles de phontique combinatoire aident auditivement une orthographe correcte en supplant la mmoire surtout visuelle du langage crit. Mais il existe aussi des retentissements intersyllabiques plus importants. Le couplage syllabique peut donner lieu des retentissements phonmiques dbordant la syllabe elle-mme : -des modifications rductrices lassimilation, lorsque le phonme dune syllabe impose un ou plusieurs de ses traits articulatoires un phonme dune syllabe contigu. Une prononciation dfectueuse peut remplacer pendant par pen-nant, les deux voyelles imposant leur nasalit au /d/ qui devient /n/. - la dilation ou mtaphonie correspond un processus dassimilation seffectuant distance lintrieur du mot. Dans la prononciation dfectueuse juch-que au lieu de jus-que, la chuintante initiale /L/ entrane le remplacement de la sifflante /s/ par une autre chuintante / /. - ljection de toute une syllabe peut sobserver. Dans main-nant au lieu de mainte-nant, les deux voyelles nasales encadrant -te- entrane sa suppression complte. Toutes ces modifications, en rduisant les oppositions initiales entre phonmes, marquent une tendance laffaiblissement de la langue concerne. - des modifications contrastives Une tendance inverse renforce au contraire certaines oppositions phontiques en accentuant les diffrences entre deux phonmes : - la diffrenciation indique quun phonme change un ou plusieurs de ses traits articulatoires pour mieux contraster avec un phonme voisin. Ainsi rey sest transform en roi, prononc initialement ro-i. - la dissimilation dsigne le fait que lorsquun phonme figure deux fois dans le mme mot, celui qui occupe la position la plus forte peut faire perdre lautre un ou plusieurs des traits articulatoires quils ont en commun, ce qui le transforme en un autre phonme. Lexemple le plus souvent cit est le mot plerin rsultant de la dissimilation du premier /R/ du mot latin perigrinum. - des modifications permutatives Une syllabe change sa place avec une autre : - linterversion si lchange se fait lintrieur du mme mot (Ro-land devient en italien Or-lan-do). - la mtathse si lchange se fait entre deux mots voisins de la la chane parle, ce qui peut sobserver au cours de lacquisition du langage chez lenfant. - des modifications additives La facilitation articulatoire ou la ncessit deuphonie peuvent faire apparatre un phonme entre deux syllabes. Lpenthse dsigne cette prsence dun phonme sintercalant dans un mot ou une suite de mots (ours-e blanc se traduit phontiquement /uRsB bl/. Lpithse diffre de lpenthse, tant une adjonction dfectueuse de phonme en fin de mot (orbite devient orbitre). - des modifications abrviatives Une syllabe ou plusieurs syllabes peuvent disparatre compltement : - aphrse ou disparition de la ou des syllabes initiales, comme bus pour autobus. - hapaxpie lorsque larticulation se limite un seul groupe de phonmes au lieu de le rpter une fois (tragi-comique au lieu de tragico-comique).

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Ainsi la formation des syllabes ne se limite pas une simple association de phonmes gardant leur totale autonomie : il sagit dun vritable couplage les intriquant si troitement que leurs traits caractristiques peuvent sen trouver modifis et quun retentissement peut mme sexercer sur des syllabes voisines. Ces modifications sont dites synchroniques si elles sont observes au cours dun usage quotidien dfectueux et diachroniques si elles sont le fait dune volution historique de la langue.

Place de la syllabe dans larticulation du langage

Les syllabes sont de petits groupements phonmiques, unissant des voyelles et des consonnes la faveur de leurs qualits la fois contrastives et complmentaires, en formant des productions bien individualises, brves, mais rptitives au fil des paroles. Il sagit de segments coarticulatoires permettant la construction des signifiants du langage. Bien quau cours du prlangage de la premire anne le babillage comporte la production spontane et imitative de syllabes, revtant entre 7 et 10 mois un caractre redupliqu tmoignant dune organisation segmentale, la prise de conscience par lenfant de lexistence des syllabes se dveloppe surtout au moment de lapprentissage du langage crit, en particulier de la lecture transcrivant les graphmes en phonmes. La prsence de ces derniers est en effet virtuelle tant que leur couplage nentrane pas la ralisation sonore conjointe trs prgnante sur le plan rythmique que constituent les syllabes. La nature essentiellement articulatoire de ces dernires apparat nettement lorsque cet apprentissage seffectue par la mthode syllabique. Lenfant dcouvre alors auditivement, en les pelant, la segmentation des mots quil prononait dj auparavant dans leur globalit ds lacquisition du langage oral, en mme temps quil voit leur assemblage graphmique en les crivant. Cest ce moment que se dveloppe la conscience phonologique, capacit identifier et combiner les phonmes dont la ralit individuelle chappait lenfant. Les phonmes, en nombre rduit et limit, ne dpassant pas 36 pour le franais, peuvent ainsi former des syllabes plus ou moins simples ou complexes formant les morphmes et les mots de la chane parle. La dlimitation de la place des syllabes dans le langage ncessite de prciser leur rle exact et ses limites. Une constatation ngative simpose demble : les syllabes ne sont pas de vritables units linguistiques, car elles ne possdent pas les critres exigs pour une telle qualification. La conception schmatique de la double articulation du langage de Martinet A. naccorde pas la syllabe une fonction de ce type qui est rserve aux units de la premire articulation, reprsentant seules les vritables signes linguistiques dots la fois dun signifiant phonique et dun signifi smantique. Lnonc sorganise en diffrentes units de grandeur dcroissante : phrases, syntagmes, mots et finalement ces units minimales que sont les morphmes. Le morphme est lunit linguistique de base, minimale, non dcomposable en lments plus petits, mais pouvant apparatre dans des mots varis. Indsirable est un mot compos de 3 morphmes : in indiquant la ngation, dsir qui apparat aussi dans dsireux et dsir et able indiquant ce qui est possible. Les morphmes peuvent tre soit lexicaux (lexmes) en nombre non fini pouvant en accueillir de nouveaux, soit des grammnes en nombre limit (mots grammaticaux, flexifs servant conjuguer les verbes, prfixes et suffixes utiliss pour des drivations de mots). Les mots sont composs dun ou de plusieurs morphmes. Les morphmes ne concident pas avec les syllabes car ils peuvent tre mono- ou plurisyllabiques. La structure phonmatique des morphmes dpend cependant de celle des syllabes qui les composent et dont ils partagent la grande varit dans la langue franaise : V (eau), CV (la), CCV (rat), CCVC (prt), CVCCV (porte)... Les morphmes impriment aux syllabes des combinaisons phontiques qui varient selon les langues, revtant dans certains cas une forme canonique du fait dassemblages phonmiques privilgis.

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Les syllabes constituent les segments phontiques de la deuxime articulation du langage, puisquelles rsultent du couplage de phonmes qui en sont les units sonores minimales, faites de sons vocaux pourvus de traits articulatoires, mais nayant pas le caractre de signifiant. Le dcoupage progressif de la chane parle permet de considrer les syllabes comme des lments sublexicaux, puisquelles servent former les morphmes et les mots. Leur actualisation sonore, qui les diffrencie des phonmes et permet leur prononciation, fait que les syllabes sont des segments sublexicaux se situant sur un plan essentiellement phonique. A ce titre, elles participent directement la prosodie qui groupe les faits sonores supra-segmentaux. Elles apportent la chane parle son rythme audible et servent en outre marquer laccentuation sur la dernire syllabe des mots ou des syntagmes qui constituent des groupes phontiques, intervenant ainsi dans leur intelligibilit pour le rcepteur. A lintrieur des groupes phontiques, elles peuvent elles-mmes comporter des jointures, par allongement de phonmes ou pause, contribuant aussi un marquage vise smantique, car elles permettent de distinguer des mots ou des syntagmes homophones. Le symbole + sert marquer la jointure (les sens, /le+s7s/ pouvant tre ainsi diffrenci de lessence, /les7s/). Jakobson R. et coll. (1952) accordent une ralit phontique la syllabe, saffirmant sur les plans acoustique et articulatoire, autour dun noyau central, essentiellement la voyelle, son laryng rellement producteur de voix, tandis que les consonnes sont surtout des phonmes daccompagnement. Cependant certaines consonnes assurent la fonction de support syllabique au contact dautres consonnes, leurs traits leur permettant des contrastes suffisants pour raliser un sommet de perception sonore, comme /l/ dans la syllabe tchque /vlk/ (loup) cite par Martinet A. qui insiste sur le fait que la syllabation dpend de facteurs multiples qui ne sont pas tous lucids, pouvant dailleurs varier dune langue lautre. Le mme groupe de phonmes prononc en une seule syllabe dans une langue peut donner lieu deux syllabes dans une autre. Jespersen O. (1948) a tent de mieux dfinir les limites de la syllabe, celles qui la sparent des syllabes voisines, en soulignant la tendance des phonmes se grouper autour du plus audible en fonction dune sonorit qui schelonne de la faon suivante : - consonnes sourdes : occlusives /p/ /t/ /k/ et fricatives /f/ /s/. - occlusives sonores : /b/ /d/ /g/. - fricatives sonores : /v/ /z/. - nasales et liquide : /m/ /n/ /l/. - vibrante : /R/. - voyelles fermes : /i/ /y/ /u/. - voyelles mi-fermes, mi-ouvertes : /e/ /C/ /o/ /8/. - voyelle ouverte : /a/. La syllabe reprsenterait la distance entre deux minima de sonorit. Cette conception nest pas toujours vrifie, surtout dans certaines langues. Dj antrieurement de Saussure F. (1913) avait propos une dfinition de la syllabe assez voisine base sur laperture correspondant aux diffrents sons. Le degr douverture du canal buccal pendant lmission des phonmes, dailleurs sensiblement proportionnel au niveau de leur sonorit, pourrait rendre compte du groupement des consonnes autour de la voyelle. Le territoire syllabique correspondrait lespace sonore entre aperture et fermeture. Les particularits fonctionnelles de lacte phonatoire ont t galement prises en considration. Ltude dynamique de lactivit dveloppe sur le plan musculaire rvle une volution discontinue en fonction de la production des syllabes pouvant aider les circonscrire. Lors de leur mission, la tension des muscles du larynx et de la bouche slve jusqu lapparition de la voyelle pour diminuer ensuite. Les consonnes occlusives, dont larticulation est plus nergique, marquent particulirement bien le dbut de cette production articulatoire. La courbe dactivit des muscles respiratoires, de mme que celle des pressions exerces par ceux de la langue et des lvres, indiquent

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un dveloppement superposable. Les syllabes apparaissent ainsi comme une squence dactivit musculaire phono-respiratoire de caractre cyclique. Les diverses approches acoustiques, articulatoires, linguistiques et physiologiques, ainsi dailleurs que les mthodes danalyse vocale ne permettent pas une dfinition intrinsque de la syllabe, lment phontique segmentaire dont la ralit est pourtant vidente au cours de la parole.

2. Le mot La difficult de prciser le rle de la syllabe conduit reconsidrer sa place dans le mot. Au cours de lacquisition du langage oral la production des syllabes prcde celle des mots. Elle apparat ds le sixime mois et devient polysyllabique pendant les mois suivants. Les premiers mots ayant une signification, cest--dire mis dans un contexte adapt, vers la fin de la premire anne, sont surtout faits de syllabes bigmines. Le vocabulaire comporte ensuite de plus en plus de mots plurisyllabique. Dune manire gnrale chaque mot est fait dune et plus souvent de plusieurs syllabes de divers types. En Franais environ 10 % des mots ont une seule syllabe, le plus fort pourcentage (37 %) concerne ceux qui en ont trois (Menzerath 1950) ; le mot le plus long anticonstitutionnellement en comporte 9 graphiquement et 8 phontiquement /7/ti/k9s/ti/ty/sj8/n l/m7/. Lors de lacquisition du langage, les mots semblent les units linguistiques de base puisquils associent avec vidence pour lenfant un signifiant un signifi qui est son rfrent du monde rel et quils figurent dans le dictionnaire. Mais mesure que labstraction se dveloppe, lunit mme des mots sefface devant la constatation de la pluralit des lments smantiques quils peuvent vhiculer, cest--dire des morphmes. Un mot comme reconsidrer comporte 5 syllabes : re-con-si-d-rer (/RBk9sideRe/) du type CV - CVC - CV - CV - CVC, et 3 morphmes : re-consider-er. Lassociation volontaire de morphmes tant gnratrice de sens a beaucoup plus dimportance pour le choix des mots lors de leur utilisation dans la communication que lassemblage syllabique qui devient dailleurs rapidement automatique. Dans le mot, la syllabe nexerce quun rle relatif de constituant phonique pour le langage oral et de groupement graphmique pour le langage crit. La segmentation des mots quelle ralise nest utilise quau dbut de lapprentissage de ce dernier pour la mise en concordance graphmophonmique et dailleurs de faon non exclusive. Il existe en effet une autre voie de transcodage reposant sur la perception globale des mots et le stockage lexical. Dailleurs une syllabation excessive des mots fait perdre le rythme que les syllabes apportent au droulement continu de la chane parle. Le nombre de syllabes dun nonc, qui peut tre utilis pour tudier une production verbale au cours de troubles du langage, en particulier daphasies, peut tre chiffr uniquement sur des critres phontiques, sans faire rfrence au sens du message. De mme les preuves de rptition de syllabes proposes par Borel-Maisonny S. pour tester laptitude langagire explorent surtout la mmoire de travail, lenfant pouvant rpter 6 syllabes 3 ans, 12 4 ans, et ladulte jusqu 28. Ainsi les syllabes ne sont que des lments dassemblage des mots uniquement sur le plan phontique. Elles ne se limitent pas strictement aux mots quelles dbordent dans la chane parle. Lnonc Quelle belle fille se prononce /klblfij/ ralisant ainsi une continuit sonore entre les trois mots. La syllabe transcende le mot dans la formulation orale du syntagme plus tendue que celle du mot, alors quelle reste intrieure au mot en langage crit.

3. Le groupe phontique Lapproche de la syllabe ne se limite au mot ; elle concerne lensemble de la chane parle. Elle ne se cantonne pas non plus au dcoupage des morphmes de lnonc en phonmes, mais doit slever sur le plan suprasegmental de la prosodie. Cette dernire correspond lanalyse de lordonnance et des variations des sons de la langue. Les syllabes sont surtout des lments de

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modulation de la chane des sons. Leur allure peut ainsi varier selon les trois paramtres quantitatifs de la voix : - La frquence cre par ses variations dimportants contrastes allant de laigu au grave et concernant deux aspects de la prosodie : le ton et lintonation. Le ton dsigne la musicalit dun son daprs le nombre de ses vibrations priodiques. Il existe des langues tons dans lesquelles de simples diffrences de hauteur vocale peuvent correspondre un changement smantique, la syllabe devenant alors un vritable signe linguistique puisque le ton assure une fonction distinctive, ajoutant un signifi au signifiant. On distingue les langues tons ponctuels o la mme syllabe peut avoir deux ou plusieurs significations diffrentes, et les langues tons mlodiques o les changements de signification impliquent deux ou plusieurs syllabes. Lintonation correspond aux variations de la frquence fondamentale observe au cours de la parole. A partir dun fondamental usuel variable selon les sujets, peuvent survenir des modifications qui sont particulirement nettes pour les phrases courtes : elles peuvent revtir une allure ascendante avec frquence maxima sur la dernire syllabe (Restons-en l.) ou loppos descendante avec frquence minimale sur la syllabe terminale (Je le pose l.). Ces variations de hauteur rciproque dune syllabe lautre ont une grande importance en raison du pouvoir expressif que revt lintonation, permettant de traduire verbalement aussi bien laction en cours que son achvement, laffirmation, linterrogation, le doute, mais aussi les changements psychologiques ou motionnels. - lintensit peut tre augmente au cours laccentuation, autre manifestation prosodique. Laccent permet de mettre en relief une syllabe ou plusieurs syllabes dans une unit linguistique, quil sagisse de morphme, de mot ou de syntagme. Un accroissement de la dure dmission de la syllabe correspondante sy associe habituellement. Laccent dintensit existe dans la plupart des langues et assure une fonction contrastive. Dans la langue franaise la syllabe accentue devient plus audible malgr la faible augmentation dintensit mesure en dB, tandis que sa dure double en gnral, les hommes allongeant lgrement plus les syllabes que les femmes. Les syllabes accentues ou toniques contrastent avec les syllabes inaccentues ou atones. Certains mots comportant des syllabes toujours atones sont appels clitiques, tels les pronoms me, te, se... La place de laccent dintensit est toujours la mme dans certaines langues ; elle occupe la premire syllabe dans la langue tchque o sa fonction est surtout dmarcative indiquant le dbut du mot. En franais laccent dintensit se place sur la dernire syllabe prononce du mot, du syntagme ou groupe phontique assurant ainsi une fonction culminative. Le problme est plus complexe dans les langues qui comportent un accent principal et un accent secondaire ou lorsque la place de laccent est variable. Laccent dinsistance doit tre distingu du prcdent, pouvant concerner une ou plusieurs syllabes, tant choisi par le locuteur dans une intention expressive, affective ou mme emphatique. - la dure, ou quantit sonore des syllabes, dpend de celle des phonmes qui les constituent, voyelles et consonnes, allant du minimum audible ne dpassant pas quelques centimes de secondes vingt centimes et plus. Pour les voyelles, le /i/ est plus bref que le /e/ qui est plus bref que le /a/. Les voyelles postrieures et les voyelles fermes sont celles dont la dure est la plus courte. Pour les consonnes, les fricatives sont forcment plus longues que les occlusives du fait du caractre continu de lcoulement dair qui les produit. Mais la dure peut aussi tre sous une dpendance linguistique pour distinguer deux voyelles similaires ; elle est plus grande pour reine /Rn/, que pour renne /Rn/. La composition en phonmes intervient galement dans la dure des syllabes. Les plus longues sont celles qui contiennent une voyelle longue ou une voyelle brve suivie dau moins une consonne longue ou dun groupe de consonnes. Les langues germaniques comportent de telles syllabes longues. Par contre la quantit vocalique ne joue quun rle rduit en franais.

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Lunit suprieure de regroupement syllabique nest pas le mot, mais le groupe phontique (Malmberg B., 1954). Encore appel groupe rythmique, il dsigne une squence de syllabes dlimite par des pauses et comportant la prsence dun accent dintensit sur la dernire syllabe du syntagme correspondant. Cette prsence nest pas immuablement lie la syllabe elle-mme, mais aussi aux rapports quelle contracte avec les syllabes voisines, changeant ainsi de place en fonction de la composition des syntagmes dont les mots font partie. Laccent dintensit dans un homme sige sur la deuxime syllabe ; il se dplace sur la troisime dans un homme riche et sur la cinquime syllabe du syntagme dans un homme riche desprit. Faite dune courte priode phonique comportant un sommet de sonorit, la syllabe reprsente lunit prosodique minimale (Lerot J.). Les groupes phontiques successifs nominaux et verbaux sassocient pour former la phrase. La longueur de cette dernire est dtermine, en dehors des impratifs smantiques du message, par la respiration qui oblige suspendre brivement la parole pour marquer une lgre pause respiratoire avant la rhse suivante. Une bonne synergie phono-respiratoire amliore la qualit du discours, tandis que les variations tonales de lintonation assurent la mlodie de son expression sonore. Au total les syllabes sont des productions segmentaires coarticulatoires dont le caractre phontique dominant les situe sur le plan prosodique, avec les particularits propres chaque langue et qui comportent pour le franais : - une articulation surtout antrieure. - une labialisation importante. - une tension articulatoire. - une nasalisation forte. - un accent dintensit sonore sigeant gnralement sur la dernire syllabe syntagmatique. - des contrastes modrs entre syllabes accentues et atones.

De ce fait lharmonie intersyllabique donne la phrase son caractre dquilibre.

4. La chane parle et sa pathologie Lenchanement de tous les lments prcdents, des phonmes en syllabes, des syllabes en morphmes et en mots, des mots en syntagmes et des syntagmes en phrases, ralise la chane parle. Son dveloppement se fait chez lenfant par imitation des modles fournis par lentourage, puis par construction selon une formulation smantique et pragmatique qui devient rapidement automatise. Cette nonciation peut tre dcoupe par analyse en units discrtes de taille dcroissante, des lments identiques pouvant figurer dans des environnements diffrents et des lments diffrents pouvant figurer dans un environnement identique. La conscience phonologique, qui napparat quau moment de lapprentissage du langage crit, comporte aussi la perception de ce double enchanement, la fois syntagmatique de la succession dunits de diffrents niveaux et paradigmatique dunits de mme rang permutables chaque point de la chane parle. A cette concatnation dunits linguistiques, sassocie laspect purement sonore de la parole sur le plan prosodique. Ces derniers composants se dveloppent sur le support des segments sublexicaux, mais en sont dissociables, comme le montre la capacit de lenfant en reconnatre et en reproduire les schmes au cours du prlangage, daprs leur enveloppe mlodique.

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La pathologie de la parole concerne dabord la structuration segmentale spcifique que lui confre larticulation des phonmes. Les troubles phontiques correspondent aux aberrations articulatoires gnratrices de distorsions sonores sans spcificit linguistique. Ils rsultent danomalies anatomiques ou physiologiques lors des dyslalies, des dysglossies ou des dysarthries. Les troubles phonologiques correspondent la production dfectueuse des phonmes lors de leur utilisation linguistique, au cours de larticulation entranant des substitutions, ou de la coarticulation responsable galement domissions, dajouts ou de retentissements inter-phonmiques. Ils sobservent dans les troubles dveloppementaux langagiers ou les aphasies motrices. Il existe aussi des troubles du dbit ou de la fluence, tandis que les dysprosodies dsignent les perturbations des composants sonores supra-segmentaux de la chane parle.

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La place de la parole dans le langage, toujours fondamentale dans la communication interindividuelle, a connu un nouvel essor au cours du vingtime sicle. Alors que lcrit avait supplant loral, surtout aprs la dcouverte de limprimerie, le dveloppement de la transmission et de lenregistrement de la voix a assur la langue parle une place sans cesse croissante jusqu lavnement de linformatique, la mdiation par lordinateur tant essentiellement visuelle et graphique. La phontique, tude des sons de la parole, a bnfici de mthodes danalyse de plus en plus pousse, non seulement sur le plan acoustique, mais aussi articulatoire, permettant une meilleure comprhension de la production physiologique des deux catgories de phonmes et de leurs couplages. La phonologie, branche de la linguistique, tudie les sons de la langue dans deux perspectives : - la phonmatique fournit une classification mthodique de lensemble des phonmes daprs leurs traits constitutifs et prcise leur organisation segmentale dans la chane parle, leurs couplages en syllabes conduisant aux mots et aux phrases. Dans cette construction locutoire, les phonmes sinfluencent entre eux de multiples faons, le positionnement des syllabes pouvant subir dautres interactions. - la prosodie concerne, sur un plan diffrent, dordre suprasegmental, les variations intonatives et accentuelles dont laspect mlodique augmente encore la qualit de la communication orale. La syllabe reprsente ainsi le segment lmentaire form par le couplage de phonmes dans le cadre de la seconde articulation, ne comportant encore que le seul versant signifiant, mais permettant laccs au langage. Aussi doit-on souligner son rle charnire : - coarticulant de faon intrique voyelles et consonnes. - sindividualisant par la sonorit de son noyau vocalique ds le prlangage. - permettant la construction de morphmes (ou monmes), vritables signes linguistiques dots du double pouvoir de signifiants et de signifis - lments sublexicaux transcendant les mots dans le cadre du groupe phontique. - assurant ainsi la chane parle une segmentation facilitant encodage et dcodage, au-dessus de laquelle se dveloppe la prosodie suprasegmentale. La voix devient parole grce aux syllabes et la parole prend son sens grce aux morphmes.

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LEXAMEN ORTHOPHONIQUE DES TROUBLES DE LA PAROLE

Lexistence de troubles de la parole justifie un examen qui diffre la fois du bilan phonatoire envisag propos des dysphonies et de linventaire dune aphasie. Alors que la rducation des dysphoniques ncessite une indispensable collaboration oto-rhino-laryngologique ou phoniatrique donnant au bilan vocal son allure particulire et que la rhabilitation des aphasies doit tre mene en coopration avec le neurologue, lorthophonie trouve dans les troubles de la parole un domaine qui lui est rellement propre. Cet examen, men de faon mthodique, comporte dailleurs certains points communs avec les protocoles logopdiques motivs par les autres troubles du langage, en particulier du langage oral. Il est loccasion de prciser certains aspects du bilan orthophonique complmentaires du bilan vocal :

1. Les renseignements prliminaires Ce sont ceux de tout examen orthophonique : - le nom, le prnom, ladresse du sujet, son numro de tlphone ou celui des parents. - lge. - le numro de Scurit Sociale, les coordonnes de la mutuelle, le numro de tlphone du mdecin-conseil de la Caisse. - les coordonnes du mdecin gnraliste ou spcialiste ayant adress le patient et la date laquelle le bilan a t conseill. - ladresse de lassistante sociale soccupant du patient le cas chant. - lcole, la classe et le nom des enseignants principaux sil sagit dun enfant. - la photocopie des comptes-rendus de tous les examens spcialiss ayant trait la phonation et laudition dont dispose le patient.

2. Lentretien parental Les troubles de la parole concernant le plus souvent un enfant, la prise de contact avec les parents a une importance considrable. Elle doit se drouler dans les meilleures conditions daccueil et dcoute. Il convient de remarquer qui sont les personnes accompagnant lenfant : la mre, le pre, les deux parents ou toute autre personne. Il faut faire prciser qui a adress lenfant et pour quel motif, sil a dj t pris en charge pour le mme problme de trouble de la parole et sil a dj suivi une rducation orthophonique. Demble les troubles dlocution constats doivent tre prciss avec soin, car leur correction constitue prcisment lobjectif essentiel de lorthophoniste. Les conditions scolaires ont leur importance : classe actuelle (maternelle, cours prparatoire, cours lmentaire, cours moyen, collge), changements ventuels dtablissement et, chez lenfant de plus de 5 ans, mthode de lecture dj mise en uvre. Les difficults de parole doivent tre recherches par linterrogatoire ds la premire anne de lexistence. Il faut sinformer quand et comment lenfant a commenc parler.

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Les antcdents concernant la sant gnrale de lenfant seront nots : sur le plan obsttrical dabord, du dveloppement psychomoteur ensuite (dates partir desquelles lenfant a march, a t propre), les maladies, en particulier dordre oto-rhino-laryngologique ayant pu concerner les fonctions auditive et phonatoire ou les oprations chirurgicales importantes, ainsi que ltat caractriel et comportemental. Il faut tre enfin inform sur le milieu dans lequel lenfant se dveloppe : logement, profession et prsence des parents ainsi que leur faon de sexprimer, nombre de frres et soeurs ainsi que leurs rapports avec lenfant examin.

3. Lcoute de la parole Ce temps essentiel doit concerner : - la parole spontane qui permet souvent dtablir un contact favorable avec lenfant en le laissant sexprimer. - la parole provoque en lui faisant commenter des images, ce qui lui permet aussi de parler librement. On slectionnera ensuite celles dont la dsignation comporte prcisment lmission de phonmes faisant lobjet de dfectuosits articulatoires signales par lentourage ou dj constates depuis le dbut de lexamen. - la parole rpte permet de mieux valuer les difficults dlocution en utilisant des tests explorant : - larticulation des diffrents phonmes : voyelles orales et nasales, semi-voyellesconsonnes, consonnes occlusives et constrictives. - mais aussi lmission de syllabes par couplage dune voyelle et dune ou plusieurs consonnes. - ainsi que lassemblage successif des syllabes pour former des mots dabord simples puis plus difficilement prononables. - enfin, lenchanement de mots ralisant des phrases dabord courtes et progressivement plus longues. - la lecture, quand elle est dj acquise, permet de confirmer et de prciser les difficults de parole, surtout quand on utilise la voix projete. Lorsque lenfant na pas encore conscience de sa manire de sexprimer ou sen dsintresse, lcoute de sa propre voix aprs enregistrement magntophonique est dautant plus utile quelle peut tre rpte plusieurs reprises et quelle autorise des comparaisons avec des enregistrements ultrieurs permettant dobjectiver les rsultats acquis. Cette coute de la parole, apprciant les ralisations phontiques du sujet, permet den prciser les anomalies ventuelles portant sur les qualits articulatoires des phonmes, la nettet des syllabes, la bonne prononciation des mots, mais aussi la construction de phrases, le respect des silences lis la ponctuation, le dbit et la coordination pneumo-phonatoire, ainsi que les variations dintonation. Il faut tre galement attentif aux qualits de la voix qui exprime cette parole, au point de vue hauteur, intensit et timbre, ainsi qu la survenue possible de nasonnement, de coups de glotte ou de souffles rauques. Toutes ces particularits interviennent dans lintelligibilit, critre essentiel dune bonne communication orale.

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Il est en gnral facile, daprs la simple coute, de distinguer demble sil sagit : - de dyslalies organiques dues des anomalies en gnral congnitales ou une atteinte acquise dun des composants de lappareil phonatoire lui-mme. - de dyslalies fonctionnelles, altrations articulatoires limites la production de certains phonmes, parfois un seul, assez frquemment rencontres en pratique orthophonique, surtout sous forme de sigmatismes. Si elles donnent lcoute de la parole un caractre dplaisant, elles nen entravent pas la comprhension. Nanmoins en raison de la gne pouvant en rsulter sur le plan socioprofessionnel, elles constituent lindication dune rducation en gnral efficace. La rhinolalie ouverte traduite, par une voix nasonne et rauque, entrane une rduction dintelligibilit et voque une anomalie de la vote du palais et surtout une insuffisance vlaire. - de dysarthries par troubles de la commande neuro-musculaire de cet appareil. Elles comportent de srieuses et multiples altrations articulatoires ainsi que des dfectuosits du dbit et de lintonation, altrant svrement la comprhensibilit et rsultant daffections neurologiques dont lingale gravit selon les cas rend souvent alatoire le rsultat de la rducation orthophonique. - de perturbations de la parole secondaires une surdit, par dfaut de modles sonores et dficience du rtro-contrle auditif. - de retards de parole. Ils doivent tre envisags chez lenfant lorsque des troubles articulatoires multiples se doublent de perturbations syllabiques, de dformations de mots et dun dfaut dorganisation des phrases, ce qui justifie une exploration associe des capacits langagires par les tests habituels. - de troubles du dbit qui est en moyenne dune centaine de mots par minute avec des variations selon le choix de ceux-ci. A ct des dbits trop rapides (tachylalies) ou trop lents (bradylalies) pouvant sassocier dautres troubles, il faut surtout savoir dpister prcocement chez le jeune enfant le plus important des troubles du dbit, parce quil perturbe le rythme mme de la parole et le pouvoir de communication avec un interlocuteur : le bgaiement, identifi par ses rptitions syllabiques et ses blocages. Sa pathognie reste mal lucide et son pronostic nest pas toujours favorable malgr la multiplicit des mthodes thrapeutiques proposes. - de dysprosodies, rarement isoles et souvent dimportance modre, mais pouvant se montrer trs accentues dans la voix des sourds ou au cours daffections neurologiques ou psychiques. - dabsence de parole, complte ou incomplte, permanente ou intermittente, ventualit assez rare mais justifiant de modifier les modalits de lexamen, en particulier de sisoler tout au moins momentanment avec le sujet, souvent un enfant, car il peut sagir de blocage par mutisme dont il faut sefforcer de trouver la cause, ce qui nest pas toujours possible en prsence des accompagnants. Par contre limpossibilit relle de parler ou mutit reprsente une ventualit beaucoup plus rare.

4. Les tests articulatoires Mme dans les cas o lcoute de la parole permet de dtecter les anomalies de certains phonmes, il est ncessaire de laccompagner par des tests articulatoires : - le dpistage des phonmes anormaux par dnomination dimage. Cet item dcouvre tous les phonmes dfectueux, en rgle des consonnes, et prcise leur degr daltration selon les positions initiale, mdiane et terminale dans les mots.

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- lenqute phontique recherchant laltration des traits distinctifs du niveau de la troisime articulation portant pour les consonnes sur le point darticulation, le mode darticulation, loralit ou la nasalit, le voisement ou non. - lenqute phonologique portant sur un nombre suffisant de mots, la recherche des substitutions, omissions, ajouts et influences rciproques touchant les phonmes.

5. Lexamen de lappareil phonatoire sus-laryng Il complte les renseignements fournis par lcoute de la parole contribuant dailleurs orienter cet examen qui doit porter non seulement sur lactivit articulatoire mais aussi sur les rsonateurs eux-mmes. Pendant la phonation, la mcanique articulatoire ne se livre que trs partiellement lobservation visuelle qui ne saisit que les mouvements des lvres et des joues ainsi que de la mchoire infrieure, louverture de la bouche ne montrant pas, sauf si elle est intentionnellement exagre, les changements de position de la langue. Cet examen, aid simplement par un abaisse-langue, un guide-langue et un miroir mtallique de Glatzel permettant de visualiser le passage dair expir travers les fosses nasales grce lapparition de bue lorsquon le place sous les narines, fournit sur chacun des organes du pavillon sus-laryng deux ordres de renseignements : - la capacit articulatoire permettant dapprcier son atteinte ventuelle. - lvaluation de la tonicit musculaire utile pour la rducation. On explore successivement de ce double point de vue : Les lvres (Fig. 4) Rle articulatoire Le vestibule labio-dental, situ entre les lvres et les arcades dentaires, stendant sous les joues, assure le rle dune petite cavit de rsonance terminale des sons vocaux avant leur mission par la bouche, tandis que du fait de leur grande mobilit les lvres prennent une part active et extriorise larticulation de certains phonmes. Leur rle a une importance ingale, permettant une certaine schmatisation et constituant une des bases de la lecture labiale : - pour les voyelles, les antrieures palatales orales /a/, /e/, /C/, /i/ et la nasale // sont prononces avec fermeture croissante de la bouche saccompagnant dun lger tirement latral des lvres qui sappliquent sur les dents, dun rapprochement des mchoires et dun relvement progressif de la partie mdio-dorsale de la langue vers le palais. Par contre toutes les autres voyelles sont labialises et comportent une contraction musculaire active avec saillie tubulaire des lvres vers lavant et arrondissement croissant de la bouche, sassociant : - la mme lvation mdio-dorsale croissante vers le palais pour les autres palatales antrieures orales //, //, /o/, /y/ et la nasale /G/. - une lvation post-dorsale croissante vers le voile pour les postrieures vlaires orales /6/, /8 /, /o/, /u/ et les deux nasales /7/ et /9/. Seules ces deux dernires catgories de voyelles peuvent tre altres en cas dimpossibilit de labialisation, de mme que les deux semi-consonnes-voyelles constrictives /w/ orthographie ou et /H/ orthographie u. - pour les consonnes, la fermeture active de la bouche par resserrement des lvres prcde lexplosion des occlusives bilabiales /p/, /b/ orales et /m/ nasale, alors que lmission des constrictives dento-labiales /f/ et /v/ ne ncessite que le rapprochement de la lvre infrieure passive par lgre rtropulsion du maxillaire infrieur derrire la partie basse du segment antrieur de larcade dentaire suprieure.

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Larticulation de certaines voyelles et consonnes saccompagne donc de mouvements des lvres qui, avec louverture de la bouche, ralisent des configurations mimiques assez caractristiques pour permettre une lecture labiale de ces phonmes. Celle-ci peut aider la rception du message sonore lorsquon regarde le locuteur dans un environnement bruyant. Elle peut surtout tre utilise comme une aide la rception et lmission dans la mthode oraliste en cas de surdit. On constate de grandes diffrences selon les individus concernant lamplitude de ces mouvements labiaux. Sil faut sefforcer de les effectuer en rducation orthophonique de faon suffisamment vidente pour le patient, lexagration et la tendance aux grimaces doit tre vite. Evaluation de la tonicit musculaire La tonicit des muscles labiaux sapprcie de plusieurs faons. Le serrement volontaire des lvres d au muscle orbiculaire, comme celui qui prcde lmission des consonnes occlusives bilabiales, est explor en essayant de les carter avec deux doigts ou en faisant sexercer ce serrement sur un abaisse-langue plac entre les lvres ou encore en faisant maintenir locclusion de la bouche tout en sefforant dcarter les mchoires. Ltirement en avant avec arrondissement des lvres, d au muscle orbiculaire et au muscle compresseur des lvres (dont les faisceaux stendent sagittalement travers le prcdent), comme celui qui accompagne la labialisation extrme des voyelles /y/ et /u/, peut tre explor au point de vue tonicit en faisant serrer un crayon avec les lvres arrondies. Le mme geste peut tre reproduit par le baiser sonore ou par le sifflement (dans lequel intervient galement le muscle buccinateur et qui a lintrt dtre objectiv par la force du son mis), ainsi que par le bruit dappel produit en aspirant. La rtraction des lvres, comme celle qui sexerce lors de lmission du /i/ peut tre ralise au maximum par un sourire forc. Elle dpend de diffrents muscles faciaux : buccinateur, zygomatique, risorius, triangulaire, carr du menton et peaucier du cou. Il est facile de faire saisir lenfant la diffrence entre les mouvements darrondissement et de rtraction laide dun guide-langue plac entre les lvres : il en garde le contact en prononant /u/ et le perd en mettant /i/. On peut aussi lui faire rpter alternativement des voyelles opposes comme /e/ et /o/ et inversement. Les joues (Fig. 4) Rle articulatoire Le rle des joues dans la phonation est complmentaire de celui des lvres, mais intervient moins pour les voyelles que lors de lmission des consonnes occlusives bilabiales orales /b/ et /p/ et un degr moindre de consonnes constrictives dento-labiales /f/ et /v/. Il contribue surtout donner un surcrot de puissance lair expir. Evaluation de la tonicit musculaire La tonicit musculaire des joues est due au muscle buccinateur, quadrilatre aplati tendu entre le maxillaire suprieur et linfrieur ainsi que la commissure des lvres. Sa contraction tire dailleurs celles-ci en arrire tandis quelle plaque les joues contre les maxillaires. Elle peut tre apprcie en les faisant gonfler au maximum dair buccal quune contraction brusque des deux cts ou dun seul ou de faon alternative expulse par la bouche. On peut aussi demander lenfant de souffler fortement sur des boules de papier froiss ou dteindre la flamme dune bougie. En cas de prise de conscience plus difficile du travail musculaire jugal chez les plus petits, les premiers exercices peuvent consister faire des bulles dair dans un verre deau en soufflant dans une paille.

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Le maxillaire infrieur Sa morphologie doit tre apprcie en fonction de celle du maxillaire suprieur. Lexamen des arcades dentaires vrifie que lors de locclusion linfrieure vient se placer en arrire de la suprieure sur le devant et au-dessus delle latralement, lorsque larticul dentaire est normal. Rle articulatoire Les mouvements du maxillaire infrieur interviennent dans larticulation de la parole. Les mouvements dlvation et dabaissement sont dailleurs lis ceux queffectue simultanment la langue lintrieur de la cavit buccale, pour rgler laperture, degr douverture du canal phonatoire au niveau de celle-ci. Laperture constitue, avec le lieu darticulation de la langue par rapport au palais ou au voile, la caractristique essentielle des diffrentes voyelles qui peuvent tre ouvertes, miouvertes, mi-fermes ou fermes. Pendant la phonation, ces mouvements du maxillaire infrieur se font essentiellement dans le sens vertical, de bas en haut et de haut en bas. Lmission des consonnes constrictives dento-labiales /f/ et /v/ ncessite une lgre rtropulsion du maxillaire infrieur. Il peut tre utile, pour aider le sujet mettre correctement certains phonmes, de lui apprendre mieux contrler la position de son maxillaire infrieur par appui direct sur la mandibule. Evaluation de la tonicit musculaire masticatoire La force du mouvement dlvation est celle qui a le plus dintrt ; on lapprcie en faisant serrer entre les arcades dentaires un abaisse-langue quon tire alors que les lves sont cartes. Elle est surtout due laction des muscles massters (dont on palpe le corps contract au-dessus de langle de la mchoire), des muscles temporaux et ptrigodiens internes, les externes entranant une propulsion ou une diduction mandibulaire selon que leur contraction est bi- ou unilatrale. Pour la prise de conscience des mouvements plus prcis exigs par certaines phonmes, on peut faire toucher la lvre suprieure par larcade dentaire infrieure ou la lvre infrieure par larcade dentaire suprieure. La force du mouvement dabaissement, exerce par les muscles du plancher de la bouche (gnio-hyodien, mylo-hyodien et ventre antrieur du digastrique), est value en faisant ouvrir la bouche contre une rsistance manuelle, avec palpation sous-mentonnire associe, mais aussi lorsque les lvres restent serres. Les mouvements alternatifs dlvation et dabaissement sont raliss par le geste de mastiquer un chewing-gum. Pour plus de rapidit dexcution, on peut faire aussi claquer des dents. La langue Rle articulatoire Elle constitue larticulateur mobile principal, intervenant activement dans lmission de presque tous les phonmes : - pour toutes les voyelles, par ses diffrentes positions plus ou moins releves ou abaisses. - pour la plupart des consonnes, pour les occlusives avec contact obturant, par la pointe pour les apico-dentales /t/, /d/ et par sa partie dorsale pour les dorso-palatales /k/, /g/ ; pour les constrictives par la pointe pour les prdorso-alvolaires /s/, /z/, par la partie dorsale pour les dorsoalvolaires / /, /L/, et pour la dorso-uvulaire /R/ postrieure grasseye, par la pointe de la langue pour la seule constrictive latrale apico-alvolaire /l/. - pour les semi-voyelles-consonnes : /j/ orthographi i, y ou ill est une dorsopalatale ; /H/ orthographi u dans lui dorso-palatale labialise, et /w/ orthographi ou dans oui dorso-vlaire labialise. Toutes sont constrictives.

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Louverture de la bouche ne laisse voir que la pointe et la partie antrieure du dos de la langue, alors que sa partie postrieure ne peut tre dcouverte que par la pression exerce au moyen dun abaisse-langue. La langue est solidarise par des muscles au maxillaire infrieur et los hyode sous-jacents.

Figure 4 : La musculature oro-faciale

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Figure 4bis : Les muscles de la langue

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La langue tire la dextrit de ses mouvements dune grande diversit daction pluridirectionnelle et de la prcision que lui permettent ses 17 muscles. Evaluation de la tonicit musculaire Il est facile dapprcier la force des mouvements de la langue en sopposant eux avec un guide-langue. On peut ainsi valuer celle des mouvements dlvation de la pointe contre les alvoles dentaires suprieures et le palais osseux quelle peut balayer sagittalement, ainsi que des mouvements dabaissement contre les alvoles dentaires infrieures et le plancher de la bouche. Cette force peut tre encore plus aisment teste lors de la protraction maxima travers les arcades dentaires cartes : la pointe peut slever en direction du nez, sabaisser vers le menton, suivre entirement le contour des lvres. La vote et le voile (Fig. 5,6 et 7) Rle articulatoire La vote du palais na pas un rle actif dans la phonation. Elle forme le plafond de la cavit de rsonance buccale, concave dans les deux sens, avec raph mdian et quelques crtes transversales. Le voile du palais a par contre une grande importance fonctionnelle pour la qualit de la phonation. Prolongeant en bas et en arrire la vote palatale, il sagit dune cloison musculomembraneuse de forme quadrilatre, de 5 cm de large, 4 cm de long et 1 cm dpaisseur chez ladulte. En continuit en avant avec le bord postrieur du palais osseux, il se raccorde latralement avec le pharynx, tandis que son bord postrieur prsente une saillie mdiane dirige vers le bas sous forme dun appendice muqueux cylindro-conique de 15 mm de long : la luette et se prolonge de chaque ct par les piliers antrieur palato-glosse et postrieur palato-pharyngien circonscrivant la loge de lamygdale palatine. Sa face antro-infrieure concave constitue la partie postrieure du plafond de la cavit buccale. Sa face postro-suprieure, en continuit avec le plancher nasal, limite en avant le rhinopharynx derrires les choanes ou orifice postrieur des fosses nasales. Sa contractilit est assure par cinq muscles de chaque ct : Trois muscles lvateurs : - pristaphylin interne, lvateur principal, sentrecroisant avec son homologue contro-latral la face suprieure de laponvrose palatine, il assure la mise en contact du voile avec la paroi postrieure du pharynx. En contact troit avec le segment fibro-cartilagineux de la trompe dEustache, il ouvre son orifice pharyng en se contractant. - palato-staphylin ou azygos de la luette rtractant cette dernire et compltant lapplication du voile contre le pharynx. - pharyngo-staphylin qui rtrcit galement le diamtre transverse du pharynx.

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Figure 5 : Voile du palais (coupe sagittale)

Figure 6 : Muscles du voile (coupe frontale)

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Figure 7 : Cintique du voile du palais

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Un muscle abaisseur : - glosso-staphylin rtrcissant listhme du gosier et levant la base de la langue. Un muscle tenseur : - pristaphylin externe, dont le faisceau externe est tenseur du voile par continuit avec lhomologue contro-latral formant laponvrose palatine, alors que le faisceau interne dlimite les 2/3 suprieurs de la trompe dEustache. Il existe une synergie antagoniste troite entre deux de ces muscles. Les pristaphylins internes, seuls lvateurs, forment une boucle concavit suprieure, et les pharyngo-staphylins, abaisseurs principaux, forment une boucle concavit infrieure en sentrecroisant. Ces deux boucles, simbriquant la face suprieure de laponvrose palatine, exercent une action troitement solidaire et divergente dlvation ou dabaissement du voile. Plus quun simple clapet basculant, le voile qui obture soit le passage oro-pharyngien en sabaissant, soit le passage rhino-pharyngien en se relevant, assure la motricit dun vritable sphincter vlo-pharyngien. Lors de lmission de phonmes oraux, le relvement du voile est du la contraction du pristaphylin interne qui vient plaquer lentrecroisement fibro-musculaire quil forme avec le palato-staphylin contre la paroi postrieure du pharynx, au contact dune bandelette de renforcement de ce dernier rsultant de la contraction de son muscle constricteur suprieur, daction synergique de llvation du voile. La saillie curviligne horizontale qui rsulte de cette contraction musculaire pharynge constitue le bourrelet de von Passavant A. (1863), dont le rle compensateur de linsuffisance de llvation du voile peut tre dvelopp par la rducation. La surface daccolement, plus marque lors de la dglutition pour empcher le reflux daliments vers les fosses nasales, varie au cours de la phonation selon les phonmes oraux mis. La production de phonmes nasaux ncessite labaissement du voile rsultant de lactivation des muscles glosso-staphylins accompagnant le relchement des muscles lvateurs. Au cours de son dveloppement ontogntique, la fonction du voile se modifie : - elle samorce pendant la vie intra-utrine au cours de laquelle, ds le troisime mois, la succion digitale sassocie une dglutition de liquide amniotique pntrant dans le systme respiratoire primitif. - la naissance, il assure une ventilation arienne nasale exclusive pendant les trois premiers mois, qui devient ensuite mixte, permettant progressivement lmission imitative des diffrents phonmes. Paralllement le voile se dveloppe en mme temps que la face, tandis que le pharynx suit le dveloppement du rachis cervical. A la situation haute initiale du larynx permettant ventilation nasale et succion buccale simultanes, fait suite partir de 2 ans un abaissement qui dgage le voile du clapet piglottique qui le recouvrait en avant, ce qui lui permet dorienter lair tantt vers la bouche tantt vers le nez. Sur le plan phonatoire le rle du voile ne saurait tre dissoci de celui du pharynx et ses altrations ralisent une vritable incomptence vlo-pharynge (voir ce sujet Montoya y Martinez P., Baylon-Campillo H., 1996).

Evaluation de la tonicit musculaire La mobilit du voile du palais est difficile explorer en raison de son sige postrieur. Son rle fonctionnel apparat considrable au cours de la phonation. Son lvation active le rend horizontal et, tandis que la luette se rtracte, son bord postrieur sapplique contre la paroi postrieure du pharynx, ce qui entrane la sparation de loro-pharynx et du rhinopharynx dailleurs aide par la contraction associe du muscle constricteur suprieur du pharynx. Tous les phonmes mis dans cette

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position du voile sont oraux. Par contre, lorsque le voile est en position abaisse, une partie de lair expir sonoris schappe par le nez lors de lmission des phonmes nasaux. Llvation du voile provoque par son attouchement ralise le rflexe du voile. Mais il est difficile dexplorer la contraction active des muscles provoquant son lvation ; on peut cependant lobserver lorsque le sujet baille ou quil met une voyelle orale ouverte comme /6/, tandis que son abaissement est provoqu par la production dune voyelle nasale comme /7/. Le pharynx Rle articulatoire Stendant du larynx en bas la bouche et aux fosses nasales en haut, cette cavit, entoure dun entonnoir musculo-membraneux formant un vritable carrefour aro-digestif, comporte trois parties : - loropharynx, partie moyenne, communiquant en avant avec la cavit buccale par listhme du gosier, entre voile du palais et base de la langue. Il apparat nettement dgag quand on abaisse fortement cette dernire au cours de louverture de la bouche avec mission de la voyelle /a/ qui favorise la dtente de ses parois musculaires, tandis quon aperoit latralement les amygdales palatines et les piliers les entourant. - lhypopharynx, partie infrieure, est situ immdiatement au-dessus du vestibule laryng dont lpiglotte le spare en se rabattant en arrire lors de la dglutition, au cours de laquelle se produit une ascension de sa paroi postrieure adosse au rachis. Il communique en bas avec la bouche oesophagienne. - le rhinopharynx, partie suprieure, correspondant larrire-fond des fosses nasales, reprsente un segment respiratoire dont la muqueuse est recouverte dun pithlium ciliaire analogue celui de la muqueuse pituitaire. Cette antichambre suprieure est exclue du reste du pharynx lors du relvement du voile du palais. Cest son niveau que dbouchent les trompes dEustache, vritables prises dair assurant lquilibre pneumatique de loreille moyenne. Jouant un rle de rsonateur et damplificateur, le pharynx intervient de faon surtout acoustique dans les processus phonatoires. Il reprsente une unit fonctionnelle qui doit tre envisage dans sa globalit. Portion la plus importante du canal vocal sus-laryng, cette grande cavit aux parois souples, largement ouverte et communiquante, est le sige de variations incessantes de volume en fonction des missions sonores lors de la voix parle et surtout chante.

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Figure 8 : Les 4 rsonateurs cavitaires du canal phonatoire sus-laryng

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Evaluation de la tonicit musculaire La musculature du pharynx chappe pratiquement la vue qui montre seulement, lorsque la bouche est ouverte, llvation de sa paroi postrieure lors de la dglutition. Les fosses nasales Ne comportant pas de rsonateur mobile, les fosses nasales assurent seulement une fonction de rsonance. Elles forment deux cavits fixes, disposes sagittalement et spares par une cloison mdiane. Elles souvrent en avant vers lextrieur par les narines et en arrire, par lintermdiaire de lorifice des choanes dans le rhinopharynx ou cavum, sige de vgtations adnodes. Exclues de la phonation quand le voile du palais est relev lors de lmission des phonmes oraux, les fosses nasales constituent une voie de drivation du souffle phonatoire pendant lexpiration quand le voile est abaiss au cours de la production de phonmes nasaux. Elles assurent alors, avec les sinus, une fonction de rsonateur passif et accessoire, pouvant modifier la qualit de la voix et de la parole, en cas dobstruction (rhinolalie ferme) en altrant lmission des voyelles nasales ou de permabilit anormale (rhinolalie ouverte) en perturbant la production des consonnes orales. Leur rle dans la respiration est beaucoup plus important : il consiste la fois en filtration de lair inspir (ralenti, rgularis, rchauff, humidifi et dsinfect) et en stimulation neurogne (larrive de lair sur la muqueuse pituitaire excitant les terminaisons nerveuses du trijumeau et du sympathique et amorant une rflexion inspiratoire en particulier diaphragmatique). La permabilit nasale peut tre vrifie en plaant la main ou un miroir devant les narines pendant lexpiration. Sa prservation assure la rsonance un peu sourde des voyelles et consonnes nasales lorsque le voile est abaiss. Leur mission nest plus possible en cas dobstruction sigeant derrire les choanes, alors quon peroit un nasillement lorsquelle sige en avant delles. Bien que motiv par un trouble de la parole, lexamen ne doit pas se limiter la fonction articulatoire et doit tre complt par le contrle de : - la fourniture larynge de la parole Les vibrations des plis vocaux sonorisent lair expir pour toutes les voyelles et pour les consonnes sonores. Aussi faut-il prciser la triade paramtrique de la voix : frquence (en particulier le fondamental usuel de la parole, mais aussi la possibilit de maintenir un son donn et de reproduire une variation dintonation propose), intensit et timbre. Les voix projete, chuchote et chante seront contrles. - la respiration pendant la parole Lefficacit de lair expir animant lappareil phonatoire est moins lie la capacit respiratoire qu la possibilit de rgler de faon adapte la pression sous-glottique au type de voix choisi. Quand il sagit de voix conversationnelle pour la parole habituelle, le mcanisme thoracique est en gnral utilis, exposant davantage au coup de glotte que le mcanisme abdominal appropri aux voix projete et dappel. Une bonne matrise respiratoire est ncessaire, en vrifiant que les fosses nasales sont bien permables, que linspiration se fait par le nez et la bouche, que les pauses vocales correspondant aux fins de phrases concident avec les pauses respiratoires sparant la fin dune expiration du dbut de linspiration suivante.

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6. Les examens complmentaires Ils sont parfois ncessaires devant certains troubles de la parole. Loreille du rducateur reste le meilleur moyen dapprcier la parole en raison de la finesse de loue et lassociation une coute attentive de lexamen mthodique des diffrents composants de lappareil phonatoire permet de solutionner la plupart des problmes de troubles de la parole. Mais leur persistance malgr la rducation peut justifier des investigations plus pousses : Lexamen auditif avec audiomtrie est toujours indispensable au moindre doute, car la phonation ne peut reproduire que ce que laudition a dj apport et ses dfectuosits peuvent tre lcho dune rception imparfaite par loreille perturbant lautocontrle audio-phonatoire. Lexamen laryng par laryngoscopie, fibroscopie, laryngo-vido-stroboscopie et si ncessaire lectro-glottographie, peut tre justifi par lexistence de manifestations dysphoniques sajoutant aux difficults de la parole, en particulier au cours de linsuffisance vlaire. Lanalyse vocale acoustico-graphique nexplore pas seulement la voix, mais aussi la chane parle. Lcoute la plus attentive ne permet de saisir quau passage, de faon fugitive, les particularits dune parole qui scoule son rythme et qui ne sera jamais exactement pareille, mme en faisant rpter les mmes phrases. Les enregistrements magntophoniques permettent des auditions itratives, mais si les anomalies importantes apparaissent avec vidence, certains dtails phontiques peuvent tre plus ou moins modifis ou passer inaperus lors de la reproduction sur bande magntique. Les enregistrements graphiques prsentent lintrt de transfrer le problme sonore sur un plan visuel, en transformant des vibrations fugaces et parfois de trs faible amplitude en tracs dessinant des trains dondes plus ou moins serrs et saillants dune grande fidlit. Les phonogrammes obtenus par oscillographie ont permis dobjectiver la plasticit phontique des phonmes en fonction du dbit et de leurs couplages, ainsi que lexistence dune courbe denveloppe traduisant les variations prosodiques. Lanalyse spectrographique par sonagraphie laide de filtres, dabord de faon analogique puis numrise, trs utilise pour la voix, sapplique galement ltude dchantillons de la parole. Plus rcemment, lanalyse informatique a permis des investigations pluri-paramtriques fournissant des donnes plus globales, tant pour la parole que pour la voix. Le Voiscope ajoute laffichage des trois paramtres de la voix des donnes concernant galement la parole, la nasalit et la fatigue vocale. Il existe maintenant des logiciels fournissant des analyses encore plus compltes et aboutissant ltablissement de profils vocaux subjectif ou objectif. De telles aides modifient dailleurs, par leurs possibilits interactives, la configuration de la rducation, devenant triangulaire en raison de laide apporte par lordinateur, la fois lorthophoniste et son patient, dont la coopration directe reste essentielle en matire de rducation de la parole.

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7. Un classement des troubles de la parole Un classement peut tre envisag au terme de ce bilan : les anomalies tant essentiellement dordre articulatoire mais variant selon le niveau opratoire concern : Latteinte peut tre dordre instrumental Dans ce cas, les troubles de la parole rsultent directement dune atteinte intrinsque de lappareil phonatoire, de sa commande nerveuse ou du contrle de son fonctionnement et non de lencodage un niveau langagier. Il peut sagir : - danomalies organiques de lappareil phonatoire sus-laryng. Les perturbations de la parole, rsultant de dfauts anatomiques responsables des altrations articulatoires, constituent le groupe des dyslalies organiques, encore appeles dysglossies. Il sagit souvent de malformations des articulateurs mobiles et/ou des rsonateurs : fentes vlo-palatines, anomalies dento-maxillaires, linguales ou labiales. Une pathologie acquise est plus rarement observe, en gnral post-traumatique ou post-chirurgicale. - de dficits de la commande motrice de lappareil phonatoire, pouvant raliser des dysarthries, affections dorigine neurologique qui diffrent des aphasies par absence de perte du code linguistique. Elles peuvent tre dorigine paralytique, extra-pyramidale ou crbelleuse. - de dfaillance de la perception des modles sonores verbaux et du rtro-contrle auditif indispensable la construction de la voix et au droulement de la chane parle. Ces troubles de la parole sont tudis dans le cadre des surdits congnitales ou acquises. Latteinte peut tre dordre neurolinguistique. Elle peut se situer deux niveaux diffrents de lencodage de la chane parle : - en cas datteinte de ltage associatif secondaire, le degr de gravit varie selon quil sagit de troubles svres type dagnosies verbales ou dapraxies de la parole, ou de faon beaucoup plus frquente de simples maladresses articulatoires bnignes dont les dyslalies fonctionnelles sont les plus courantes. - en cas datteinte de ltage associatif tertiaire, la programmation phonologique peut faire lobjet de difficults de maturation responsables de retards simples de parole, qui diffrent des retards de langage avec lesquels ils prsentent cependant un certain nombre de rapports. Les troubles de la fluence et du dbit sont domins par le bgaiement. Les perturbations supra-segmentales correspondent aux dysprosodies.

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En matire de troubles de la parole, lexamen orthophonique se situe entre bilan vocal et bilan langagier, la voix tant la trame acoustique de la parole et la parole tant lactualisation de la langue. Linterrogatoire et surtout lcoute de toutes les formes de parole que peut produire le sujet examin : spontane, provoque, rpte et lue, faisant lobjet denregistrements magntophoniques, sont les temps essentiels prcdant un examen qui doit porter sur tous les composants du canal phonatoire sus-laryng intervenant dans la rsonance et larticulation : lvres, langue, maxillaires et dents, vote, voile, pharynx et fosses nasales. Le contrle de lactivit larynge et respiratoire reste galement ncessaire. Parmi les explorations complmentaires, outre celles qui concernent le larynx, sajoutent lanalyse acoustico-graphique dynamique de la coarticulation ralise par sonagraphie et de faon plus moderne avec laide de lordinateur permettant des investigations poly-paramtriques. Un classement plus rationnel des troubles de la parole peut ainsi tre envisag : - soit dordre instrumental distinguant les atteintes directes de lappareil phonatoire sus-laryng, les altrations de sa commande nerveuse et les troubles de lexpression orale rsultant dune surdit. - soit dordre neurolinguistique pouvant aller dagnosies et dapraxies de la phonation aux dyslalies courantes et bnignes, mais aussi aux retards de parole soulevant le problme de leur dlimitation vis--vis des troubles dveloppementaux du langage.

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LES DYSLALIES ORGANIQUES

Les dyslalies organiques, encore appeles dysglossies, dsignent des troubles en rapport avec des lsions de lappareil phonatoire supra-laryng rsultant danomalies congnitales et plus rarement daffections acquises. Elles peuvent toucher les articulateurs mobiles : lvres, joues, langue, maxillaire infrieur, voile du palais et pharynx, et les rsonateurs fixes que sont la bouche, surtout au niveau du maxillaire suprieur et de la vote palatine, et les fosses nasales. Ces atteintes sont parfois isoles, mais elles peuvent aussi sintriquer troitement, comme cela est le cas pour les fentes congnitales, ce qui justifie de les envisager sparment, en particulier sur le plan des rducations quelles rclament.

1. Les affections des lvres et des joues (Fig. 8) Laffection la plus grave concerne la lvre suprieure et correspond aux fentes labiales congnitales, quAmbroise Par avait appeles becs de livre. Il sagit dune malformation de la rgion sous-narinaire, lie un trouble de coalescence des tissus faciaux, par dfaut de soudure des bourgeons cellulaires entourant la bouche primitive : du bourgeon maxillaire avec les bourgeons nasal externe et nasal interne. Elle forme une dhiscence paramdiane situe au devant de lincisive latrale, limite la lvre suprieure, avec fissure du muscle orbiculaire (fente labiale), pouvant stendre au rebord alvolaire correspondant (fente labio-alvolaire), au maxillaire suprieur (fente labiomaxillaire) et au palais osseux (fente labio-maxillo-palatine). Lisolement dun tubercule incisif sousnasal peut sobserver en cas de bilatralit constate une fois sur quatre. La prvalence des fentes faciales est value un peu plus de 0,5 , avec la moiti de fentes associes des malformations diverses et environ 1/3 de formes familiales. Les syndromes complexes sont manifestement dus des mutations gniques tandis que lorigine dune fente labio-narinaire simple est plus difficile prciser. La dhiscence apparat vers la 4me semaine de la vie embryonnaire, le palais se formant entre la 4me et la 6me semaine. Lchographie permet le dpistage seulement des fentes labio-narinaires, parfois ds le 4me mois, plus souvent vers le 7me. La dtection antnatale nest effective quune fois sur deux. Lorientation vers un centre de rfrence est dautant plus indique que linterruption de grossesse motive en cas de syndrome complexe nest pas justifie pour les simples fentes labiales. Les fentes uniquement labiales sont compatibles avec une alimentation au sein, les formes plus tendues imposant lutilisation du biberon. La correction chirurgicale, ncessaire dans tous les cas, doit tenir compte du dveloppement intensif de la face pendant les premiers mois aprs la naissance, surtout de lvolution osseuse maxillaire, en partie sous la dpendance dynamique de trois anneaux musculaires troitement lis : suprieur allant du rebord orbitaire et de la racine du nez au plancher narinaire, moyen orbiculaire labial suspendu au prcdent au niveau du seuil narinaire et infrieur suspendu lui-mme ce dernier et stendant jusquau menton. La cheiloplastie reconstruisant la lvre est complte, si ncessaire, par la fermeture de la brche alvolaire restaurant la paroi postrieure du vestibule rtro-labial et lavant-palais. Cette intervention seffectue ds le troisime mois, le ct oppos tant opr 2 mois plus tard dans les formes bilatrales. Il sagit dune reconstitution, particulirement dlicate dans les formes la fois labiales et palatines, surtout lorsquelles sont bilatrales. Cependant lessentiel du protocole chirurgical, maintenant particulirement prcoce, est en gnral termin 6 mois. La qualit des rsultats est facilite par llasticit des lvres et la grande plasticit osseuse maxillaire. Le rsultat dfinitif nest acquis quaprs dveloppement dune bonne tonicit du muscle orbiculaire des lvres. Une correction des squelles labio-narinaires doit parfois tre pratique ultrieurement. Le problme pos par les fentes labio-palatines majeures sera envisag plus loin, ainsi que laide parentale qui fait galement partie de la prise en charge.

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Si la correction chirurgicale prcoce permet souvent dviter tout trouble phonatoire, des altrations articulatoires rsiduelles peuvent nanmoins sobserver, portant sur des phonmes qui comportent une labialisation : voyelles arrondies quelles soient antrieures ou postrieures, ainsi que les consonnes occlusives bilabiales /p/, /b/, ou constrictives dento-labiales /f/, /v/. Toutes ces dfectuosits justifient les exercices de tonification des lvres envisags plus loin. Il en est de mme aprs correction chirurgicale de macrostomie, fissure prolongeant la commissure labiale de faon uni- ou bilatrale, au cours de malformations faciales. Parmi les autres affections des lvres, peu dentre elles sont suffisamment importantes pour retentir sur leur musculature complexe au point de gner lactivit labiale pendant la parole. Toutefois des rtractions svres, comme celles qui sobservent la suite de brlures profondes ou au cours de connectivites comme la sclrodermie, ainsi que les affaiblissements musculaires considrables provoqus par de grandes myopathies peuvent tre exceptionnellement en cause. Les lvres sont innerves par le contingent infrieur du nerf facial (VII) dont le noyau a un sige protubrantiel. Latteinte tronculaire au cours des paralysies faciales priphriques dites a frigore entrane une gne lgre de la parole avec impossibilit de siffler. Il en est de mme en cas dtiologie infectieuse, traumatique, sarcodosique ou tumorale. La polyradiculonvrite aigu curable de Guillain-Barr saccompagne dans 2/3 des cas dune paralysie faciale bilatrale, diplgie entranant une gne accentue mais transitoire de la phonation. Latteinte protubrantielle peut tre unilatrale au cours du Syndrome de Millard-Gubler, bilatrale lors du Syndrome de Moebius. Sil nexiste pas de vritable pathologie propre aux joues pouvant retentir sur la phonation, on constate parfois chez le nourrisson une vritable hypotonie jugale transitoire rduisant la force de pression de lair intra-buccal dont lextriorisation est ncessaire la production sonore des phonmes.

2. Les affections de la langue (Fig. 8) La langue reprsente larticulateur mobile de loin le plus important et ses diffrentes positions par rapport aux articulateurs fixes du plafond de la cavit buccale (dents, alvoles, palais dur) ou mobiles (voile, luette, maxillaire infrieur) sont lorigine de la production individualise des divers phonmes. Ainsi sexplique la gne phonatoire entrane par les atteintes organiques de la langue, tout au moins celles qui compromettent particulirement sa dextrit. Le manque dhabilet caractris observ au cours des dyslalies fonctionnelles est beaucoup plus souvent en cause quune atteinte organique de la langue. Le cancer de la langue type dpithlioma pavimenteux reprsente la plus grave de ces dernires. Il peut entraner des douleurs la phonation sans perturber notablement celle-ci, sauf dans les formes infiltrantes ou ulcres. La curieponcture avec videment ganglionnaire cervical peut laisser comme squelles un assourdissement avec fatigabilit de la voix. Quand ltendue des lsions ncessite une glossectomie, une rduction plus ou moins importante des possibilits articulatoires en rsulte en fonction de limportance de lexrse. Parmi les anomalies congnitales, ct dexceptionnelles malformations comportant une implantation excessive de la langue sur le plancher buccal rduisant considrablement sa mobilit, il faut surtout insister sur la brivet assez rare du frein de la langue, repli muqueux stendant de sa face infrieure au plancher de la bouche, justifiant sa section chirurgicale. Par contre le filet membraneux parfois constat en avant du frein ne ncessite dtre coup que sil constitue une vritable bride empchant la langue de toucher le palais.

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Les macroglossies ne sont pas courantes. Laugmentation de volume de la masse linguale par rapport une cavit buccale de dimension normale a pour consquence de rduire lespace dont la langue a besoin pour raliser les diffrentes postures articulatoires imposes par une prononciation correcte. Il peut sagir de macroglossies congnitales qui saccompagnent parfois de procidence hors de la bouche et sont souvent dues un lymphangiome, hyperplasie circonscrite des vaisseaux lymphatiques justiciable dune rsection plus ou moins importante. A loppos, le syndrome de Pierre Robin (1923) comporte une triple malformation associant une fente palatine et une rtroposition du maxillaire infrieur, une hypoplasie de la langue pouvant favoriser son glissement en arrire ou glossoptose, rabattant lpiglotte au-dessus du vestibule laryng, avec accs de suffocation et troubles de dglutition. Ds le dpistage, la prvention de troubles aussi svres justifie des prcautions posturales et parfois la fixation chirurgicale temporaire de lapex lingual. Entre 3 et 6 mois sont effectues pexie linguale et staphylorraphie. Lhyperplasie linguale parfois observe chez les enfants prsentant une trisomie 21, maladie gntique comportant la prsence dun troisime chromosome supplmentaire, peut tre responsable de troubles articulatoires. Lhypertrophie de la langue fait partie du myxoedme en particulier congnital qui se rduit, de mme que les modifications vocales, sous linfluence de lhormonothrapie thyrodienne. Les troubles de la motricit de la langue modifient la parole, au cours des myopathies et de la myasthnie et surtout des paralysies linguales. Le nerf grand hypoglosse (XIIe paire crnienne), nerf exclusivement moteur, est destin la langue, ainsi qu quelques muscles cervicaux dont le thyrohyodien et le sterno-thyrodien. Son atteinte ralise des paralysies de la langue. Les formes unilatrales touchent lhmilangue correspondante avec atrophie et dviation homolatrale. La gne de la phonation et de larticulation, particulirement nette quand la paralysie est bilatrale avec atrophie et fasciculations de la langue, comme celle qui rsulte de latteinte des noyaux bulbaires du XII au cours de la sclrose latrale amyotrophique, entre dans le cadre des dysarthries. Dans lensemble les affections de la langue altrent davantage les consonnes que les voyelles, la prdominance sur certains phonmes variant selon la localisation des lsions.

3. Les anomalies ou dysmorphoses maxillo-alvolo-dentaires (Fig. 9, 10) Lexpression de la parole ncessite louverture de la bouche, mais une fermeture correcte de celle-ci est galement ncessaire pour une bonne phonation. Larticulation satisfaisante des phonmes rclame un bon embotement des deux arcades dentaires, ainsi que la continuit de chacune dentre elles sur lesquelles les dents doivent tre normalement implantes. La mobilit du maxillaire infrieur par rapport au maxillaire suprieur permet de faire varier louverture de la bouche avec une prcision dont bnficie laperture. Mais la continuit des deux arcades maxillo-dentaires nest pas moins importante, car elle constitue de vritables barres dappui, dapproche ou dcartement pour les structures musculaires de voisinage, lvres et leurs muscles orbiculaires en avant, pointe de la langue en arrire, indispensables lmission convenable de certains phonmes antrieurs. Au cours du dveloppement, les germes dentaires forment des noyaux durs par rapport la plasticit du tissu osseux de leurs alvoles, ce qui peut expliquer des troubles de leur implantation et de la possibilit de modelage des maxillaires dans leur ensemble que lorthodontie ou orthopdie dento-faciale peut prcisment corriger. La premire dentition comportant 20 dents dites de lait se constitue entre 6 et 30 mois, en commenant par les incisives infrieures mdianes et en se terminant par les prmolaires postrieures infrieures.

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Sintgrant au dveloppement du visage, en liaison avec le modelage de lensemble crniofacial, le massif maxillo-dentaire suprieur peut tre tudi dans les plans frontal, sagittal et horizontal, permettant sa reprsentation spatiale. Les anomalies pouvant affecter la phonation intressent : - les dents, en cas dabsence ou dimplantation dfectueuse dans leurs alvoles, ces dernires reprsentant des points darticulation comme les dents elles-mmes. - larticul dentaire qui dsigne lensemble des rapports que prennent rciproquement les dents du haut et celles du bas lors de la mise en contact des arcades dentaires. En avant, larticul incisif et squant lors de la mastication comporte en occlusion un dcalage sagittal entre les arcades dentaires suprieure et infrieure. Le bord libre des incisives et des canines infrieures vient se placer contre la face postrieure du groupe incisivo-canin suprieur. A ce niveau, larcade dentaire infrieure sinsre franchement lintrieur de larcade suprieure. Latralement, au niveau des dents postrieures prmolaires et molaires, qui se placent en occlusion sur un mme plan vertical, larticul molaire, triturant pour la mastication, comporte une imbrication des cuspides pointues et des sillons creux entre dents infrieures et suprieures se faisant face. A ce niveau, les deux arcades sont vritablement engrenes et les dents infrieures doivent se positionner en avant des suprieures de la valeur dune cuspide.

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Figure 9 : Les anomalies dento-maxillaires, causes de dyslalies

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Figure 10 : Troubles de l'articul dentaire par anomalies maxillaires

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Au total, larticulation des phonmes peut tre perturbe de faon diffrente selon quil sagit : Danomalies uniquement dentaires Elles nentranent en gnral quune gne modre du fait dune bonne compensation des mouvements de la langue, dautant quelles sobservent le plus souvent chez ladulte. - les dfauts dimplantation dentaire ne sont gure gnants. - ldentation plus ou moins complte nentrane de perturbations quen cas de disparition des dents antrieures provoquant des dfectuosits de la parole portant sur les consonnes antrieures dentales : - les constrictives prdorso-alvolaires sont les plus modifies, surtout la consonne /s/. Elle comporte normalement une expulsion de lair expir le long dune gouttire mdiane du dos de la langue dont la pointe se place en arrire des incisives suprieures et dont les bords latraux sont trs proches du rebord alvolo-dentaire jusquaux dents postrieures. Llargissement de cette gouttire du fait de ldentation provoque habituellement un chuintement remplaant lmission de /s/ par celle de / / ou de /L/. - les occlusives apico-dentales /t/, /d/, mais aussi nasale /n/ et latrale /l/ montrent la mme tendance au chuintement dans ces conditions. - les constrictives labio-dentales /f/, /v/ se trouvent affaiblies et dformes par limpossibilit de mise au contact de la lvre infrieure avec le bord incisif des dents antro-suprieures lorsque celles-ci font dfaut. - les occlusives bilabiales /b/, /p/ ainsi que la nasale /m/ sont galement diminues et perturbes du fait de labsence de barre dappui dentaire postrieure ne permettant pas de crer une pression suffisante dans la chambre vestibulaire. - les brches dentaires circonscrites limites une ou deux dents voisines, plus souvent observes, nentranent quun retentissement phonmique inconstant et discret, portant si elles sont uniquement antrieures surtout sur les consonnes occlusives apico-dentales dont elles gnent lexplosion par fuite dair en avant : /t/, /d/, /n/, mais galement sur les constrictives sifflantes du fait de llargissement de la zone de friction : /s/ et /z/. Ces mmes consonnes sifflantes chuintent galement en cas de brche uniquement latrale. - les prothses dentaires permettent de rtablir en gnral une meilleure articulation. Danomalies de larticul dentaire En modifiant les rapports dans les plans vertical ou sagittal entre les deux arcades dentaires, ces anomalies empchent leur occlusion complte et crent entre elles des espaces anormaux favorisant des altrations articulatoires et des dperditions sonores. Selon le plan dans lequel lcart se dveloppe, on distingue : Les bances avec occlusion incomplte Elles dsignent les carts se faisant dans le plan vertical et sparant les deux arcades sur un espace plus ou moins circonscrit. Bien visibles de face quand les lvres sont cartes et les mchoires serres, elles favorisent des interpositions linguales en occlusion. Les bances par infra-occlusion entranent une tendance de la lvre infrieure sengager travers lespace inter-dentaire, au-dessous des incisives suprieures dont la saillie en avant saccompagne dune troitesse de larcade dentaire correspondante. Cet cartement des deux arcades rsulte en gnral dun dsquilibre musculaire entretenu par un comportement oral anormal.

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Le plus courant est le tic de succion du pouce dont il existe plusieurs modalits. Le plus souvent lintroduction prolonge de ce doigt dont la pulpe est tourne en avant exerce une pression contre les incisives suprieures et les alvoles adjacentes, en mme temps que sa base pousse vers larrire la lvre infrieure et larcade mandibulaire, tandis que lindex prend appui sur la face ct du nez et sur la lvre suprieure. La pression maintenue pendant des heures repousse les incisives suprieures en haut et en avant et cre une bance par cartement mcanique des structures maxillodentaires dont la plasticit est due au fait quelles sont en plein dveloppement. Parfois la succion compressive est encore plus active du fait dune participation des muscles pribuccaux et de la langue place en position antrieure et exerant son tour une surpression sur le pouce, la force dappui pouvant atteindre 40 g par cm2. Plus rarement ce doigt est simplement introduit dans la bouche, sans pression active ni participation musculaire associe. La prsence digitale intrabuccale nest donc pas la seule composante responsable et il est important de prendre en compte le comportement musculaire daccompagnement en ce qui concerne le risque dinduction dune dysmorphie dento-maxillaire (Cauhep J., 1962). Les consquences habituelles de la succion du pouce sont lattitude douverture de la bouche au repos, linterposition de la langue entre les arcades, lexistence de mouvements de tte lors de la dglutition de salive, la dentalisation des consonnes palatales. Si cette succion ne modifie pas la forme du palais, elle peut dformer la gaine dos alvolaire entourant la racine des dents exposant une bance incisive. On connat linterprtation psychologique de cette succion pouvant dj tre observe in utero et qui apparat en gnral entre le 4e et le 12e mois : dpassant la simple satisfaction orale scurisante, elle viserait de faon transitionnelle combler le vide affectif cr par la sparation physique croissante de la mre avant que le dveloppement psychomoteur apporte lenfant une autonomie aprs 4-5 ans. La persistance de la succion du pouce aprs cet ge doit tre considr comme anormal, tmoignant dun certain repli de lenfant sur lui-mme. Si cet attachement prolong une attitude infantile reste en gnral superficiel, il peut traduire une fois sur dix une perturbation plus profonde justifiant une enqute psychologique (Dugusta, 1962). Larrt de la succion doit tre obtenu, tout en vitant les contraintes non acceptes par lenfant quil faut sefforcer de convaincre de sa ncessit et de la russite de cette dcision. Celle-ci peut tre aide par lutilisation dun cache-pouce choisi par lui ou dun bandage du bras empchant la succion la nuit, et surtout par une psychothrapie de soutien exerce en dehors des parents. Une rducation musculaire labio-linguale est parfois ncessaire. Sinon une correction orthodontique prcoce par barrette mtallique de redressement doit tre mise en place pour viter prcisment des bances gnratrices de dyslalie. La persistance dune dglutition primaire reprsente un autre facteur possible de bance interdentaire transversale. Rappelons que cette dglutition sobserve pendant la tte : la langue sinterpose au cours de la succion entre les gencives et par la suite entre les dents quelle carte en exerant un mouvement de piston davant en arrire pour dvelopper une dpression aspirative dans la cavit buccale prcdant le temps pharyngien de la dglutition. Ce mode dabsorption initialement limit aux liquides se maintient jusqu lapparition complte des dents de lait au 30e mois. La dglutition de type secondaire, lie la mastication des aliments solides, comporte leur refoulement compressif vers le pharynx par le dos de la langue qui les fait glisser sous le palais davant en arrire aprs mise en contact des arcades dentaires. La persistance anormale dune dglutition de type primaire est souvent retrouve au cours des dysmorphies par infra-occlusion responsables de dyslalies, seule ou associe un tic de succion buccale. Dans les deux cas, il en rsulte des troubles de prononciation prdominant sur la consonne /s/, appels sigmatismes dtaills ultrieurement propos des dyslalies fonctionnelles au cours desquelles ils sobservent de faon courante : - sigmatisme interdental pour /s/ et /z/ type de zzaiement - zozotement : le placement de la pointe de la langue trop prs des incisives suprieures ou entre les arcades dentaires entrane un dfaut de prononciation constant de ces consonnes constrictives prdorso-alvolaires. Par contre les occlusives de mme sige articulatoire /t/, /d/, /n/, bien qumises galement en position inter-dentale, sont peu modifies.

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- affaiblissement des consonnes occlusives bilabiales /b/, /p/, /m/ qui ne peuvent plus exploser normalement en raison de la difficult pralable joindre les lvres ou de linterposition des incisives suprieures entre les lvres. - sigmatisme addental par incurvation vers le bas de la pointe de la langue en direction des incisives infrieures entranant un sifflement exagr et strident de /s/. Les bances par supra-occlusion, rares, ralisent ltablissement de rapports labio-dentaires inverses des prcdentes. Le dficit articulatoire rsultant de la saillie en avant de la lvre infrieure qui lempche de se rapprocher des incisives suprieures altre lectivement la qualit des consonnes constrictives labio-dentales /f/, /v/ et entrane un jouyement des consonnes constrictives prdorso-alvolaires sifflantes /s/, /z/ dsignant leur transformation soufflante par chappe latrale de lair sous les joues. Les bances postrieures, exceptionnelles, par hauteur rduite des molaires, peuvent aussi entraner un jouyement gonflant les joues par dperdition latrale de lair expir sonoris. Les dcalages inter-arcades avec occlusion anormale Se situant dans un plan sagittal, ces carts entre les deux arcades sapprcient de profil et peuvent concerner seulement les dents et leurs procs alvolaires ralisant des pro- et rtro-alvolies, ou lensemble des arcades en cas danomalies maxillaires avec prognathisme ou rtrognathisme. Les pro- et rtro-alvolies : - les pro-alvolies des incisives suprieures comportent une inclinaison en avant des incisives suprieures provoquant lectivement des altrations des consonnes occlusives apico-dentales /d/, /t/, /n/ et constrictives prdorso-alvolaires /s/, /z/, ainsi que des voyelles antrieures. Ces proalvolies peuvent rsulter dune position dfectueuse de la langue en appui permanent contre les dents antrieures, ou dune succion prolonge du pouce. - les pro-alvolies des incisives infrieures comportant leur inclinaison en avant des incisives suprieures pouvant rsulter dun appui lingual prolong contre larcade infrieur. Les rtro-alvolies : - les rtro-alvolies des incisives suprieures comportent leur inclinaison en arrire des incisives infrieures et altrent larticulation des consonnes constrictives prdorso-alvolaires /s/, /z/. Elles peuvent rsulter dune succion permanente de la lvre suprieure. - les rtro-alvolies des incisives infrieures, parfois associes une pro-alvolie suprieure et une supra-occlusion, comportent une inclinaison des incisives infrieures en arrire pouvant rsulter dune succion du pouce ou de la lvre infrieure, ou dun appui labial infrieur excessif. Les anomalies maxillaires sont de deux ordres : - linversion prognathique de larticul dentaire, larcade infrieure venant se placer en avant de la suprieure, rsulte dune prognathie mandibulaire avec saillie du menton ; elle est responsable dun sigmatisme inter-dental pour /s/ et /z/. Ce prognathisme dorigine mandibulaire doit tre diffrenci du prognathisme maxillaire avec saillie vers lavant du massif maxillo-dentaire suprieur ou du prognatisme total par association des deux ne modifiant pas notablement larticul dentaire.

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- la surocclusion rtrognathique de larticul dentaire rsulte dune rtrognathie mandibulaire avec recul du menton. Elle assourdit la voix et oblige une aperture accrue pour articuler toutes les apico-dentales /d/, /t/, /n/ et prdorso-alvolaires /s/, /z/. Limportance des anomalies maxillaires et dentaires lorigine de troubles phonatoires de nature articulatoire, en particulier pour les consonnes dentales, souligne la ncessit chez lenfant dune troite coopration entre orthophonistes et orthodontistes pour de tels problmes. La correction, effectue vers lge de 17 ans, des dysmorphies maxillo-mandibulaires altrant larticul dentaire, comporte une ostotomie avec ostosynthse aprs repositionnement parfois complt par un remodelage plastique du menton et de la langue, entranant un changement de physionomie. Elle est suivie, dans le cadre dune collaboration poly-disciplinaire, dune rducation orthophonique amorce avant lopration qui cre de nouveaux schmes neuro-musculaires permettant damplifier lamlioration de larticulation des consonnes apico-dentales, prdorso-alvolaires et labio-dentales, en complment de leffet esthtique.

4. Les affections de la vote et du voile du palais La vote du palais reprsente le segment dur du plafond de la cavit buccale, avec les alvoles et les dents qui la prolongent en avant, tandis que le voile du palais, situ en arrire delle, est de nature musculo-membraneuse. Elle constitue une zone essentielle sur le plan articulatoire pour plusieurs phonmes : voyelles qui sont en majorit antrieures palatales, et consonnes, certaines occlusives pouvant tre dorso-palatales ou dorso-vlaires selon leur couplage syllabique comme /k/, /g/, tandis que certaines constrictives sont dorso-palatales comme / / et /L/. a Les malformations de la vote et du voile (Fig. 11)

Les anomalies de la vote sont rares et essentiellement de nature congnitale. Il peut sagir danomalies morphologiques simples dont la plus connue est la vote ogivale. Lhyperconcavit quelle comporte transversalement et sagittalement creuse exagrment le plafond de la bouche, modifie la rsonance cavitaire et rend difficile larticulation des consonnes strictement dorso-palatales comme les constrictives / / et /L/ et aussi des consonnes prdorso-alvolaires comme /s/ et /z/. La langue a tendance se porter latralement dans ce palais trop haut, ce qui provoque leur chuintement. A loppos une vote trop plate rduit la rsonance et limite le dbattement articulatoire de la langue entranant les mmes dfectuosits quune macroglossie. Laffection majeure de la vote est la division palatine, malformation congnitale mdiane du plafond de la cavit buccale rsultant de larrt de lvolution des replis palatins se situant un stade embryologique plus tardif (8-9me semaines) que celui de la fente labiale. Selon limportance dcroissante du dfaut de fusion faisant communiquer la cavit buccale et les fosses nasales, on peut distinguer schmatiquement : - la division palatine associe une fente labiale ou labio-maxillaire uni- ou bilatrale. Cette ventualit sobserve dans plus de la moiti des cas, entranant une gne fonctionnelle considrable de lalimentation puis de la phonation chez le nouveau-n dans les formes majeures, totales et bilatrales, dtectables en chographie. - la division associe un syndrome malformatif facial complexe. Le syndrome de Pierre Robin (1923) entre dans ce cadre et comporte aussi une rtroposition du maxillaire infrieur, une hypoplasie de la langue avec glossoptose exposant un risque asphyxique.

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- la division palato-vlaire ou vlaire simple qui nest pas seulement une communication anormale entre la bouche et les fosses nasales, mais une dsorganisation de la texture musculaire du voile ajoutant une perturbation dynamique la malformation congnitale. - les dysraphies vlaires peuvent tre rapproches des anomalies prcdentes, en particulier la division sous-muqueuse de Lermoyez qui comporte un hiatus fibro-musculaire du voile surtout au niveau de son union avec la vote. Le danger de perforation et le risque phonatoire justifient galement la restauration chirurgicale du voile. Labstention simpose par contre en cas de forme mineure rsume une simple bifidit de la luette.

Figure 11 : Fentes labiales et divisions palatines

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Les diffrentes formes de division palatine entranent des troubles importants : - de la dglutition et de la respiration : le nouveau-n tte difficilement, tant priv de la soupape aspirative linguo-buccale actionne par les mouvements dexpansion du thorax, tandis que les liquides refluent en permanence par le nez, troublant dautant plus la dglutition que la langue doit pntrer dans le cavum pour faire progresser le bol alimentaire. Ce recul de la langue, qui ne contrebalance plus laction rtractile des muscles faciaux, contre-indique doprer en premier lieu la lvre en cas de fente labio-maxillaire associe, ce qui impose une chronologie oprationnelle inverse. Un reflux gastro-sophagien est frquent. Au risque dinfections nasales sajoute une mauvaise ventilation de loreille moyenne pouvant favoriser des otites sreuses. - de la phonation : la bance du plafond de la cavit buccale perturbe sa rsonance intrieure et rend impossible une articulation vritable de tous les phonmes palataux et vlaires. Les cris sont nasonns. Les voyelles orales sont nasalises, tandis que la dperdition nasale affaiblit les consonnes orales occlusives /p/, /t/, /k/, alors que les consonnes nasales sont inchanges. La production des constrictives est atypique. Plus la fuite arienne transnasale est importante en fonction de la largeur de la fente, plus les sons sont nasaliss, les coups de glotte frquents et lintelligibilit rduite. Lexamen de la cavit buccale montre limportance de la fente palato-vlaire que prcise la naso-fibroscopie. Laide parentale revt une place particulirement importante dans cette affection se rvlant ds la naissance, perturbant srieusement la morphologie faciale et troublant lalimentation du nourrisson. Un protocole EMO dassistance cooprative entre lenfant, la mre et lorthophoniste a t labor (Osta A.). Toutes ces malformations imposent une correction chirurgicale prcoce: - dans les divisions labio-maxillo-palatines, le calendrier interventionnel est particulirement lourd et prcoce, avant lge phonatoire : - 1 mois : appareillage par orthse palatine sous forme dune plaque plastique empchant le reflux liquidien bucco-nasal. - 3 mois : fermeture du voile (staphylorraphie) prcoce, permettant le repositionnement normal de la langue lorthse palatine tant maintenue pendant un mois. - 6 mois : fermeture de la fente labiale suprieure (cheiloplastie) et de la vote osseuse du palais, sans toucher aux fibro-muqueuses palatines dont le soulvement peut entraner des troubles de la croissance maxillo-dentaire, avec orthse transitoire facilitant la ralimentation progressive. Le babillage stablit normalement avec un palais ferm et un voile reconstruit. Une surveillance stricte est maintenue jusqu lruption complte des dents de lait 3 ans : orthopdique faciale orthodontique, stomatologique, et galement ORL en raison du risque dotites sreuses que peuvent favoriser des vgtations adnodes. - dans le syndrome de Pierre Robin, en cas de dtresse respiratoire no-natale la protraction de la langue est associe des postures en procubitus et au gavage du nourrisson. La glossoptose fait lobjet de correction, en particulier par pexie. Une staphylorraphie doit tre effectue entre le troisime et le sixime mois. - dans les divisions palatines et vlaires isoles, la staphylorraphie est pratique gnralement vers lge de 18 mois. La fermeture des fentes vlo-palatines avec ralisation dun voile de longueur suffisante est indispensable pour prserver une croissance quilibre du maxillaire suprieur et une bonne qualit ultrieure de mastication, de dglutition, daudition et de phonation. A la prise en charge polydisciplinaire maintenue pendant les annes suivantes vient sajouter lintervention de lorthophoniste qui se prcise entre 3 et 4 ans, au moment du bilan langagier.

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Les autres insuffisances vlo-pharynges (Fig. 6)

Plus souvent linsuffisance vlo-pharynge est due des troubles de nature organique ou organo-fonctionnelle beaucoup moins graves. Il peut sagir de : - squelles de division palato-labio-maxillaire ou de division palato-vlaire opres. La rparation du palais et du voile a fait disparatre les troubles de la dglutition, mais na pas empch une perturbation du dveloppement de la parole. La brivet rsiduelle du voile ne permet pas sa mise en contact avec la paroi postrieure du pharynx, malgr la saillie compensatrice ce niveau du repli dcrit par Gustav von Passavant, li la contraction de fibres du muscle constricteur suprieur du pharynx. Des corrections chirurgicales peuvent simposer dans un deuxime temps : par allongement du voile ou par pharyngoplastie, avec reprise de la rducation orthophonique. - brivet congnitale du voile, par division sous-muqueuse occulte ou par dysharmonie vlo-pharynge, lempchant de sparer compltement le cavum du reste du pharynx. - profondeur excessive du cavum que le relvement dun voile pourtant normal narrive pas isoler. Cette anomalie, comme la prcdente, peut tre masque pendant les premires annes de la vie par une hypertrophie adnodienne et napparatre quaprs son ablation. - hypotonie du voile du palais parfois invoque en cas daspect morphologique normal au cours dune insuffisance vlo-pharynge en gnral modre. De faon plus prcise, il peut sagir de squelles de neurochirurgie aprs ablation de tumeur crbrale et surtout de souffrance pri-natale au cours dinsuffisance motrice dorigine crbrale. La nature peut tre galement gntique lors de myopathie ou de paralysie congnitale supra-nuclaire. La traduction clinique de linsuffisance vlaire rsulte de la fuite dair expir sonoris schappant en grande partie par le nez du fait de lincontinence du sphincter vlo-pharyng. Il en rsulte : - des perturbations de la voix, souvent plus videntes chez les filles que chez les garons tmoignant daltrations de la rsonance vocale. Le tableau ralis est celui de la rhinolalie ouverte entranant une hyperrhinophonie caractrise par un nasonnement se traduisant par des modifications de la voix qui prend une consonance sourde lie une rduction de son intensit et au caractre monotone de son timbre, lors de lmission des voyelles orales, les plus touches tant /i/, /y/, /o/. Parfois cependant ce dernier se montre plus aigu du fait dune rtraction spasmodique de la cavit pharynge visant compenser la fuite arienne rtrograde transnasale, ralisant le nasillement. Lmission des consonnes peut saccompagner de ronflement nasal. - des perturbations de la parole. Les altrations articulatoires des phonmes oraux sassociant au nasonnement touchent : - certaines voyelles orales /6/, /8/, //, // transformes en voyelles nasales correspondantes. - les consonnes constrictives, en particulier /s/, /z/ et / /, /L/ dont les anomalies frquentes peuvent aller jusqu leur remplacement par un souffle rauque. - un degr moindre, les consonnes occlusives, les sourdes tant plus concernes que les sonores, avec possibilit de bruit de glotte. On peut constater un retard dapparition et dintgration de ces diffrentes consonnes dans les mots en fonction de lge. Leurs altrations ralisent des distorsions, des substitutions ou des omissions. Une rduction dintelligibilit de la parole en rsulte souvent.

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Mais la traduction clinique de linsuffisance vlaire est parfois plus trompeuse encore : - assourdissement dominant des consonnes sonores par resserrement hypertonique de la glotte tendant compenser la fermeture dfectueuse du voile. - altrations portant surtout sur la voix type de raucit ou de fatigabilit, plus dysphoniques que dyslaliques. - une vritable dysphonie fonctionnelle peut mme rsulter du surmenage glottique secondaire linsuffisance vlaire. - des difficults pour lire haute voix provoques par limpossibilit de bien canaliser lair expir. - un bredouillement rsultant dun dbit irrgulier entrecoup darrts quand les rhses se prolongent. Tous ces signes dinsuffisance vlaire justifient un examen du voile dont il convient de souligner la difficult pratique. Il faut sefforcer de prciser sa forme, surtout sa longueur, ainsi que sa tonicit. Son lvation est apprcie lors de lmission tenue de la voyelle /a/ et daprs la rponse du rflexe du voile du palais dont labolition doit faire rechercher une paralysie sil nexiste pas de rtraction cicatricielle. Ltat des amygdales palatines et adnodes doit aussi tre prcis en fonction de lge. Le miroir mtallique plac devant les narines objective la sortie anormale de lair expir par le nez au cours de lmission de phonmes oraux. La naso-fibroscopie prcise la dynamique du voile. Mieux que la radiologie et la sonagraphie, larophonoscopie aide valuer limportance de la fuite nasale, renseignant galement sur le nombre de phonmes touchs. Il sagit plus rarement dun dfaut dabaissement du voile ralisant une rhinolalie ferme avec dficit du passage de lair sonoris par le nez lors de lmission dune voyelle ou dune consonne nasales. Linsuffisance vlaire constitue une des grandes indications de la prise en charge orthophonique. Celle-ci est ncessaire non seulement dans les formes lgres, mais aussi au cours de celles qui justifient une vlo-pharyngoplastie pour corriger une brivet ou une dficience irrductible du voile. La plastie dallongement de ce dernier partir dun lambeau pharyngien concerne une double structure sphinctrienne dont la tonification musculaire rclame une rducation intensive. Lapprciation des rsultats obtenus peut tenir compte de la classification qui avait t tablie par Borel-Maisonny S. distinguant plusieurs catgories de capacit phonatoire : - phonation I : parole intelligible avec seulement quelques anomalies articulatoires surtout pour /s/ et /f/. - phonation II : nasonnement important mais intermittent, nentranant pas de gne constante de lintelligibilit. - phonation III : nasalit permanente nentravant cependant pas la communication et justiciable comme les prcdentes catgories dun recours lorthophonie seule (catgorie B), tandis que la catgorie M o la communication est rellement rduite par des coups de glotte et des souffles rauques est justiciable dune pharyngoplastie si elle na pas encore t effectue. Il existe une autre forme datteinte vlaire, dorigine neurogne : les paralysies du voile du palais. Ce dernier est innerv par des fibres provenant de la racine mdullaire du spinal et rejoignant le tronc du pneumogastrique. Les paralysies unilatrales entranent une inertie avec abaissement de lhmivoile correspondant avec dviation de la luette de ce ct et abolition du rflexe nauseux. Elles peuvent saccompagner de lsions tronculaires des derniers nerfs crniens voisins ralisant des syndromes varis avec paralysies de la moiti homolatrale du pharynx (glosso-pharyngien), du larynx (pneumogastrique) ou de la langue (grand hypoglosse). Les paralysies bilatrales provoquent une impossibilit totale de relvement du voile. Toute articulation consonantique devient impossible sauf pour les nasales /m/, /n/, /I/, tandis quon constate un reflux des liquides par le nez au cours de la dglutition. Elles peuvent tre dues des causes infectieuses comme dans la diphtrie qui a

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pratiquement disparu depuis la vaccination, le botulisme, la poliomylite antrieure aigu et la polyradiculonvrite aigu curable de Guillain-Barr, ainsi quaux diverses myopathies. Le pronostic est plus svre quand une atteinte aussi globale sobserve dans le cadre, soit de squelles no-natales au cours dinfirmits crbrales infantiles, ou dablation de tumeur crbrale, soit au cours daffections dgnratives ralisant une paralysie labio-glosso-vlo-larynge dorigine bulbaire ou pseudo-bulbaire, parfois intrique, comme dans la sclrose latrale amyotrophique. Ces atteintes instrumentales associes dorigine neurogne entrent dans le cadre des dysarthries.

5. Les affections du pharynx (Fig. 8) Leur incidence sur la voix parle dpend surtout de leur localisation : - les atteintes de loropharynx correspondent surtout aux affections du voile du palais dj envisages, une insuffisance vlo-pharynge pouvant sobserver la suite damygdalectomie par rtraction des piliers. - les affections du rhinopharynx ou cavum provoquent un encombrement obstructif perturbant le flux sonore transnasal rtrograde. Elles ralisent une rhinolalie ferme, un peu diffrentes de celles qui sobservent lorsque lobstacle sige au niveau des fosses nasales. Laltration vocale comporte un affaiblissement des quatre voyelles nasales ainsi que des consonnes nasale /m/, /n/, /I/. La cause la plus frquente chez lenfant est lhypertrophie des vgtations adnodes dont la rgression habituelle partir de 6 ans peut rester incomplte et entretenir une infection focale responsable de pharyngo-laryngites et/ou dotites rcidivantes. Limportance de la gne respiratoire nasale entrane louverture permanente de la bouche. Le curetage chirurgical effectu habituellement vers 5 ans prvient de telles consquences morpho-fonctionnelles ; certains enfants gardent cependant une tendance respirer et parler par la bouche motivant une rducation visant leur apprendre la respiration nasale. Plus exceptionnel chez ladulte, ce type dobstruction est en gnral dorigine tumorale. - les anomalies de lhypopharynx retentissent surtout sur la voix chante : une insuffisance volumtrique peut constituer un handicap justifiant une rducation associant un abaissement positionnel du larynx et une dtente des contractures musculaires rflexes qui rendent la voix encore plus serre.

6. Les affections des fosses nasales (Fig. 8) Cavits rsonatrices, les fosses nasales, avec leurs prolongements sinusiens, ninterviennent que de faon discontinue dans les productions vocales, uniquement lorsque le voile du palais est abaiss. Les affections les concernant modifient surtout la rsonance, mais elles peuvent aussi troubler larticulation de certains phonmes. Au cours des rhinolalies fermes, si lobstruction sige derrire les choanes, lmission des voyelles nasales est rendue impossible, ce qui entrane leur confusion avec les voyelles orales correspondantes, ralisant la stomatolalie. Si lobstruction sige dans les fosses nasales elles-mmes, un excs de rsonance aigu entrane le nasillement. Le chant est particulirement perturb, tant pour la sonorit de la voix quen raison dune gne des inspirations brves et rptes quil exige pour le maintien prolong des sons. Les rhinolalies ouvertes, avec permabilit nasale permanente, dues en rgle une atteinte vlaire, provoquent, outre un reflux des liquides par le nez, un nasonnement et altrent la ralisation correcte des consonnes constrictives orales en raison de la fuite dair rtrograde rduisant la force fricative.

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REEDUCATION DES DYSLALIES ORGANIQUES

Les diffrentes atteintes instrumentales directes du pavillon phonatoire sus-laryng, quelles soient congnitales ou acquises, sont justiciables de rducation orthophonique, le plus souvent en complment du traitement tiologique. Ce dernier est en gnral chirurgical. Les fentes labiales et les divisions palatines en constituent lindication la plus vidente : leur complexit ncessite des actes opratoires successifs associs une prise en charge orthophonique prcoce. La chirurgie peut aussi tre justifie par des squelles laisses par ces interventions, comme les cicatrices labiales ou les insuffisances vlaires. Il en est de mme des anomalies dento-maxillaires pouvant rclamer des corrections opratoires malgr les progrs de lorthodontie. Il faut parfois recourir pour certaines affections linguales une exrse plus ou moins importante ou la radium-chirurgie. Il est rare quil sagisse dune thrapeutique mdicale, comme lhormonothrapie thyrodienne dans les macroglossies myxoedmateuses. Dans tous les cas, selon les caractres de la dyslalie rsiduelle, il convient de mettre en uvre une rducation orthophonique approprie, en utilisant les techniques dj prouves dans les diverses formes de dyslalie fonctionnelle, les sances tant ctes AMO8.

1. Les dyslalies des fentes congnitales Domines par latteinte associe labiale, maxillaire suprieure et palatine, elles seront dabord envisages de faon globale. Les squelles de fentes labiales et palatines Elles ncessitent une intervention orthophonique spcifique pour plusieurs raisons : - la dcouverte de lanomalie chez le nouveau-n, rarement prvue par chographie pendant la grossesse, entrane chez les parents un choc psychologique, dailleurs plus marqu pour les fentes labiales qui sont les plus visibles. Il peut en rsulter un effet ngatif chez sa mre risquant daltrer leurs rapports rciproques si importants pendant les premiers mois. - la dure de programmations chirurgicales complexes au cours de la premire anne est moralement plus difficile supporter que la simple prvision dune opration unique et prcoce ; elle contribue entretenir langoisse de lentourage. - les troubles fonctionnels touchent lalimentation ds le dbut et ensuite la phonation de faon de plus en plus vidente avec le dveloppement de lenfant, ce qui est galement pour les parents une source de soucis, dailleurs souvent ractivs par les oprations itratives. Pour ces diffrentes raisons, entre parents et mdecins, gnralistes ou pdiatres mais aussi chirurgiens spcialiss, la place de lorthophoniste savre particulirement dlicate. Son rle est souvent orient au dbut vers une information rgulire de lentourage, puis dans le sens dune surveillance attentive et enfin, ds que possible, vers lamorce progressive dune rducation prolonge.

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Laide parentale Le premier rle de lorthophoniste prenant en charge un nourrisson atteint dune de ces malformations consiste ddramatiser la situation en renseignant les parents sur la nature de ce type daffection et sur la conduite quils doivent tenir vis--vis du nourrisson : Linformation des parents, qui constitue le premier objectif : - explique de faon simple ce que sont ces dfauts de soudure de bourgeons embryonnaires, en prcisant leur absence de responsabilit personnelle, car ils ne sont quexceptionnellement hrditaires. - indique que les plasties chirurgicales sont maintenant codifies de faon mthodique, mais que des dlais incompressibles doivent tre observs pour les dates doprations fixes aprs une longue exprience de ce genre de chirurgie. Aucune date mme approximative ne doit tre annonce sans quelle ait t dcide par le chirurgien. - montre le sens de la prise en charge orthophonique faite de surveillance et de prcautions dans les premiers mois, une vritable rducation ne pouvant tre entreprise quaprs rparation des malformations et cicatrisation tissulaire. La prservation dune bonne communication de la mre avec son nourrisson est le deuxime objectif. Il existe un risque dattitude ngative de la mre devant le dfaut esthtique que prsente le visage de son enfant, mais aussi en entendant ses productions sonores des premiers mois. Il faut faire comprendre limportance de toutes les formes dchanges contribuant tablir une vritable communication prlangagire. Aux parents surtout soucieux de savoir si leur enfant parlera bien par la suite, il convient dexpliquer que le langage et la parole qui lexprime napparaissent pas spontanment, mais sont le fruit dune acquisition personnelle de lenfant dans le cadre du rseau de communication que les parents tissent patiemment autour de lui : - communication paraverbale, faite essentiellement dchanges de regards et de contacts tactiles qui doivent tre imprativement aussi riches que si lenfant tait normal. Il faut que les parents shabituent regarder ses yeux et non sa bouche. Les relations peuvent aussi sexprimer par les jeux et les changes de rires. - communication vocale et verbale : lenfant a besoin dentendre la voix des parents qui lui apportent ses modles sonores. Son babil qui se dveloppe partir du 6e mois va fournir les lments prcurseurs des mots et doit tre guid, en particulier grce aux variations dintonations auxquelles il est dj trs sensible bien avant de comprendre les paroles. Ces premires interactions verbales marquent vritablement le dbut de lacquisition de la parole, dautant que lenfant qui a une audition normale scoute et rgle par cette coute ses propres productions. - communication langagire : lapparition des premiers mots signifiants doit aussi tre stimule en sefforant de faire concorder ces mots avec les personnes ou les situations vcues quils reprsentent. Leur mission doit tre attendue, provoque et guette pour tre obtenue, comme pour tous les enfants vers la fin de leur premire anne. Les parents doivent ainsi se sentir eux-mmes des acteurs directs de la programmation thrapeutique, alors que sils ne stimulent pas sans cesse lenfant, celui-ci risque daccuser un retard de communication.

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La surveillance orthophonique initiale Elle porte sur tous les problmes mme annexes pouvant survenir au cours des premires annes de la vie de ces enfants porteurs de fentes congnitales et consiste surtout initialement en recommandations concernant les diffrentes fonctions risquant dtre perturbes. - lalimentation Chez le nouveau-n prsentant un reflux liquidien par le nez, lutilisation dune ttine souple ainsi quune position assise avec attitude en lgre extension de la tte en arrire permettent de palier labsence de dpression aspirative intra-buccale. Quand lenfant est porteur de plaque palatine, celle-ci doit tre nettoye aprs ablation momentane la suite des repas. Ultrieurement chez lenfant opr, il convient de vrifier ltablissement dune dglutition de type secondaire dans laquelle la langue assure son rle de translation du bol alimentaire vers la bouche oesophagienne. Il faut aussi corriger la tendance de la langue continuer se positionner trop en arrire. - denture et dentition En mme temps quon observe le dveloppement des dents de lait puis des dents dfinitives, on sassure de leur brossage rgulier et des soins apports aux caries, tandis que la surveillance du dveloppement maxillo-dentaire est assure paralllement par un orthodontiste. - laudition Comme pour tout enfant risquant davoir un problme de langage, lacuit auditive doit tre soigneusement vrifie. La prvention des otites, en particulier sro-muqueuses, est justifie par le dfaut de fermeture de lorifice pharyngien de la trompe dEustache rsultant surtout de latteinte des muscles pristaphylins externes. Il incite ne pas ngliger de traiter toute rhino-pharyngite. Une surveillance de lacuit auditive sera effectue dabord par acoumtrie reposant sur les ractions dorientation des bruits, par ltude des potentiels voqus auditifs du tronc crbral et aprs 3 ans par audiomtrie tonale en conduction arienne et osseuse. La perception auditive de la nasalisation de la voix et de la parole de lenfant par lentourage doit tre confirme par lmission alterne de voyelles orales et nasales, en vrifiant les vibrations nasales par le palper du nez. - la respiration Il est important que ces enfants apprennent prcocement diffrencier le souffle buccal (peru par la main place devant la bouche) du souffle nasal (provoquant lapparition de bue sur le miroir dispos devant les narines), ce dernier devant tre utilis pour un mouchage correct. La respiration nasale peut devenir insuffisante aprs opration et doit tre vrifie en faisant expirer la bouche ferme. Le souffle buccal doit tre dvelopp pour faciliter larticulation et on vrifiera son intensit en faisant souffler sur une bougie, faire des bulles de savon, jouer de lharmonica. Lenfant qui narrive pas souffler par la bouche a souvent un voile trop court.

- larticulation La dhiscence labiale et/ou vlo-palatine menace directement lmission des consonnes occlusives, en particulier /p/, /k/ qui doit par contre se faire correctement chez lenfant de 18 mois ayant dj bnfici dune fermeture chirurgicale. Des imperfections touchent galement les consonnes constrictives. La survenue de coups de glotte ressemblant des bruits de clapet doit pouvoir tre identifie par les parents afin quils ne rpondent pas de tels bruits et contribuent en rduire la production.

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Le rle du voile du palais doit tre bien expliqu aux parents en le comparant un volet qui se relve ou sabaisse lors de lmission des phonmes selon quils sont oraux ou nasaux, en prenant pour exemple les voyelles, la diffrence entre /6/ et /7/ tant facile percevoir.

La rducation orthophonique La rducation orthophonique des divisions palatines et vlaires opres comporte un certain nombre de particularits dans le cadre de linsuffisance vlo-pharynge. La prise en charge de ces enfants, ayant subi des interventions complexes au cours de la premire anne pour division labio-maxillo-palatine ou une staphylorraphie vers 18 mois pour division palatine et vlaire, vise amliorer les altrations de la voix ainsi que les troubles de la parole. Il sagit dune rducation associant le renforcement du sphincter vlo-pharyngien, le dveloppement de compensations musculaires et respiratoires, le mnagement glottique et la correction phontique des phonmes altrs :

Les exercices de tonification du voile Il est plus difficile de mobiliser le voile du palais volontairement que de faon automatique ou rflexe. Certains exercices peuvent tre utiliss : - le billement. - lmission de sons imitant le bruit de moteur. - la production de sries de /R/ rouls. - la tenue dune voyelle orale, surtout /a/ la plus sonore. - un travail phontique par opposition, soulign par la ncessit de faire travailler le voile dans le sens de labaissement autant que de llvation afin de lui redonner une tonicit globale. Les exercices comportent lmission alternative de voyelles orales et nasales (/6-7/, /8-9/, etc...), ces dernires avec le contrle du miroir sous-narinaire. - un travail phontique par assimilation : /a/ voyelle la plus ouverte est celle qui soralise le plus vite au cours de la rducation de mme que la consonne /p/ qui est la plus antrieure et la plus facile mettre. La rptition de ap...a permettra de favoriser des missions se terminant des voyelles plus fermes comme a...pi. - un travail phontique laide des consonnes occlusives postrieures comme /R/ et /k/ pouvant former isolment ou ensemble des syllabes avec diffrentes voyelles : - ra ri ro ru rou - ka ki ko ku kou - kra kri kro kru krou On peut ajouter la prononciation rpte de mots comportant la prsente de /k/ : kaki, coco... Les exercices de compensation musculaire labiale, jugale et linguale par le travail des praxies correspondantes.

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Les exercices de souffle expiratoire buccal par utilisation de jouets embout, de tubes de calibre croissant (paille, sarbacane) avec lesquels lenfant dplace des objets de moins en moins lgers. Ils sont poursuivis par la suite sous forme de jeux plusieurs minutes par jour. Ils favorisent particulirement lexplosion des occlusives. Le renforcement du souffle abdominal aide de son ct la tenue des consonnes constrictives, lair devant toujours tre dirig vers la bouche, mme sil existe une certaine dperdition par voie transnasale, en sefforant daugmenter le dbit et la dure de ce souffle.

Les exercices de mnagement glottique La fuite vlaire entrane des ractions de compensation spasmodique du larynx quil convient dviter : - pour les coups de glotte, qui remplacent souvent les occlusives, en habituant lenfant des attaques vocales plus douces, surtout pour les consonnes occlusives, en augmentant la labialisation avec certaines voyelles comme /o/ et /y/, ainsi que la rsonance buccale avec les phonmes comme la consonne liquide /l/. - pour les souffles rauques, qui remplacent souvent les constrictives, ainsi que pour la tendance la sonorisation des consonnes sourdes, il convient que lenfant prenne conscience de la faon dimmobiliser sa glotte. On peut commencer par des exercices simples de souffle sans phonation, puis lmission de constrictives sourdes /f/, /s/, dabord chuchotes (mises seulement avec lair buccal), puis prononces (avec le souffle pulmonaire). On peut ensuite lhabituer produire avec douceur des occlusives sourdes /p/, /t/ chuchotes, puis prononces et enfin utilises en finale : /ap/, /ut/... Pendant ces diffrents exercices, on lapprend sassurer de labsence de vibrations de son larynx grce sa main pose sur la face antrieure du cou.

Les exercices phontiques articulatoires et combinatoires Ils ont pour but de corriger les distorsions, substitutions ou omissions de phonmes en cherchant obtenir lhyperpression de lair buccal pour les occlusives et la continuit du souffle oral pour les constrictives, concernant : - les trois consonnes occlusives sourdes /p/, /t/, /k/ constituent des lments fondamentaux du systme phontique et leur mission correcte implique, outre une bonne prcision articulatoire, un souffle efficace, une glotte immobile et une occlusion vlaire. /p/ peut tre perfectionn en lmettant devant un miroir, car les mouvements docclusion et de dtente des lvres sont totalement visibles par lenfant tandis que sa main peroit le souffle buccal. Un adoucissement du souffle peut tre obtenu en faisant souffler sur une feuille de papier. /t/ comporte une occlusion produite par un contact de lapex lingual avec les dents et alvoles suprieures. En cas de difficult dmission, on peut obtenir un /t/ aprs avoir prononc un /p/ sur la langue place entre les lvres et en la retirant brusquement. /k/ est moins facile poser en raison du sige plus postrieur palatin ou vlaire du point darticulation du dos de la langue. En cas de difficult, on peut partir de /t/ et repousser la langue en arrire avec un guide-langue pendant son mission pour le transformer en /k/. Le /k/ dit respiratoire, est obtenu en collant le dos de la langue au palais, en soufflant par le nez et en ouvrant brusquement la bouche tout en se bouchant le nez (Mousset). - les trois consonnes occlusives sonores /b/, /d/, /g/ peuvent tre obtenues par assimilation grce la position inter-vocalique partir de /p/, /t/, /k/, par mise de la glotte en vibrations qui freinent le souffle, avec une voyelle ouverte comme /a/. Ces mmes consonnes peuvent tre obtenues partir des consonnes occlusives nasales /m/, /n/, /I/ dont elles ne diffrent que par la

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fermeture du voile, grce une large ouverture de la bouche et au dveloppement du souffle orientation buccale. - les consonnes constrictives /f/ /v/, /s/ /z/ et / / /L/ sont obtenues laide du guidelangue partir des occlusives dont le point darticulation est le plus voisin, en remplaant lexplosion par une dtente ferme. Les rsultats de cette longue rducation apparaissent satisfaisants dans plus de la moiti des cas malgr limportance initiale des anomalies congnitales et des corrections chirurgicales ralises. Mais un recul dau moins 3 ans est ncessaire pour les obtenir. Il peut mme atteindre 5 ans en cas pour le syndrome de Pierre Robin. Un dficit auditif associ peut galement contribuer aux perturbations langagires. En cas de troubles persistants de la parole rduisant lintelligibilit, un nouveau bilan du degr dinsuffisance vlo-pharyngienne rsiduelle, en particulier par arophonoscopie, permet de juger si une pharyngoplastie complmentaire est lgitime, en gnral autour de 7 ans.

2. Les autres dyslalies organiques par insuffisance vlo-pharyngienne Le diagnostic de linsuffisance vlo-pharyngienne doit tre systmatiquement voqu, non seulement en face dun tableau vident de rhinolalie ouverte, mais aussi devant des formes modres, frustes et mme trompeuses. Il peut sagir de brivet du voile, de largeur excessive du cavum surtout aprs ablation de vgtations adnodes ou dune hypotonie vlaire. La rducation doit comporter dans ses grandes lignes la mme programmation que dans les formes prcdentes : - exercices de tonification du voile du palais. - exercices de compensation musculaire labio-jugo-linguale. - exercices de souffle expiratoire surtout buccal. - exercices phontiques corrigeant les phonmes les plus altrs. Les rsultats seront jugs daprs lamlioration de la voix et de la parole, daprs la diminution de la fuite arienne nasale au miroir de Glatzel et au besoin daprs le recours larophonoscopie apportant des donnes objectives. Par contre les possibilits de rducation apparaissent beaucoup plus rduites en cas de paralysie du voile du palais, en complment dun traitement tiologique ventuel. Dans les paralysies complexes labio-glosso-vlo-larynges, les chances de rcupration sont inversement proportionnelles limportance des dficits moteurs. Elles ne laissent gure comme recours que des exercices de dveloppement du souffle dont les muscles moteurs thoraciques sont pargns en raison dune innervation diffrente.

3. Les autres dyslalies organiques dorigine labiale La rgion oro-faciale participe activement de multiples fonctions : alimentation, respiration, phonation, mimique et vie relationnelle. Parmi les dyslalies dorigine labiale, les dformations des lvres conscutives des plaies traumatiques ou succdant des brlures, surtout si les soins ont comport un assouplissement des cicatrices et de la fibrose pribuccale, sont facilement compensables. Dordre tout fait diffrent sont les dficits de la motricit labiale au cours des paralysies faciales bilatrales. Ceux, qui rsultent

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datteintes motrices tendues aux autres composants du pavillon phonatoire sus-laryng, ralisent des dysarthries. Les exercices de musculation labio-jugale sappliquent lorbiculaire des lvres : - alternances de rtraction et de projection en avant avec arrondissement des lvres, les arcades dentaires tant au contact. - missions rptitives de consonnes bilabiales /b/, /p/, /m/. - serrage des lvres autour dun crayon. Pour le buccinateur sont effectus des exercices de gonflement alternatif des joues, bouche ferme, puis de souffle buccal expiratoire dplaant des boules de papier ou sexerant travers une paille plus ou moins resserre. Le travail de renforcement phontique porte sur les voyelles labialises et les consonnes les plus antrieures.

4. Les dyslalies organiques dorigine linguale Les affections chirurgicales de la langue peuvent laisser aprs exrse avec ou sans irradiations complmentaires des squelles en gnral bien tolres en raison du grand pouvoir de compensation quoffrent les muscles restants grce leur multiplicit. La tonification musculaire linguale et labio-jugale est particulirement indique. Les exceptionnelles macroglossies, comme celles qui sobservent chez les enfants porteurs dune trisomie 21, entranent de gros troubles articulatoires qui peuvent persister malgr une rsection partielle de la langue. Les paralysies linguales sont particulirement redoutables quand elles sont bilatrales, car elles rduisent considrablement les possibilits articulatoires pour lmission des consonnes et mme des voyelles, dautant quune paralysie larynge peut sy associer en cas de paralysie labio-glosssovlo-larynge comme celle quentrane la sclrose latrale amyotrophique. Les praxies linguales ne pourront tre mises en oeuvre que dans la mesure des possibilits laisses par la paralysie, lhypertonie et lamyotrophie, le problme rejoignant celui des dysarthries.

5. Les dyslalies organiques dorigine dento-maxillaire Ldentation et les brches dentaires pouvant faire lobjet de remplacements prothtiques ne posent pas de problme de rducation. Les troubles articulatoires rsultant dune implantation dentaire dfectueuse sont en gnral bien compenss par les mouvements de la langue que des praxies appropries peuvent encore dvelopper. Par contre les bances par infra-occlusion conscutives la succion du pouce ncessitent son arrt obtenu par coopration et motivation de lenfant. Cette mesure peut suffire faire rgresser la bance entre 6 et 8 ans. Une rducation musculaire complmentaire, portant sur la langue, les lvres et les masticateurs, doit parfois tre mise en oeuvre pour rtablir une posture linguale de repos sous la vote palatine et une rectification de laccolement des lvres. Le recentrage plus postrieur de lapex lingual peut tre facilit par le placement rtro-incisif suprieur dun petit fragment de gomme adhsive servant de repre.

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En cas de persistance dune dglutition primaire, le passage une dglutition de type adulte constitue la mesure essentielle. Dans les deux cas un sigmatisme inter-dental ou addental rsiduel serait justiciable des mmes exercices correctifs que pour les dyslalies fonctionnelles correspondantes. Lutilisation prcoce, ds lge de 4 6 ans, dun appareil orthodontique corrigeant les malpositions dentaires, vite lutilisation de prothse ultrieure et rduit les extractions de dents dfinitives ladolescence. Sa mise en place pendant un an, bien tolre, soppose au dysfonctionnement de la langue et contribue faire disparatre la succion du pouce. En cas de rsultat insuffisant, la croissance faciale tant termine 12 ans et toutes les dents (sauf les dents de sagesse) tant en place, les appareillages correcteurs se montrent plus contraignants. Il en est de mme pour le jouyement pouvant rsulter de bance par supra-occlusion. Parmi les dcalages avec pro- ou rtro-alvolie, les pressions anormales exerces sur les dents par la langue, les lvres ou le pouce doivent tre supprimes. Linversion de larticul dentaire, qui provoque un sigmatisme interdental et les dcalages latraux responsables de schlintement ou de jouyement, justifie des exercices rducatifs appropris sefforant den attnuer les consquences. Il est important quune prise en charge orthodontique rduise la survenue de telles anomalies de larticul dentaire en empchant la persvration dune motricit linguale archaque. Lappareillage est indispensable ds quun trouble de locclusion dans le sens sagittal peut tre affirm vers lge de 6-7 ans, quand la majorit des dents dfinitives est apparue, favorisant en cas de rtromandibulie la propulsion de la mandibule et la croissance transversale maxillaire, et stimulant en cas de promandibulie une reprise de la croissance du maxillaire suprieur. Cette prcocit interventionnelle permet dviter la ncessit ultrieure dextraction de dents dfinitives et mme le recours une chirurgie orthognatique dans les dcalages majeurs. Il est mme possible maintenant, en cas de persistance dune dglutition de type primaire, de conseiller lutilisation de sucettes orthodontiques comportant un cran souple entre dents et lvres afin dviter le contact de la langue avec ces dernires. Chez ladulte, les dfectuosits occlusives peuvent aussi bnficier dappareils correcteurs dont les progrs portent sur les attaches par ciment, cramique ou plastique remplaant le mtal, ou sur des attaches mtalliques places sur la face interne des dents dans le cadre dune orthodontie dite linguale, tout au moins pour lappareil du haut, ou mme sur des gouttires en plastique assurant une correction progressive pouvant durer deux ans.

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Les dyslalies organiques regroupent les troubles de la parole rsultant danomalies constitutionnelles ou acquises des diffrents composants de lappareil phonatoire sus-laryng, rsonateurs fixes et articulateurs mobiles : - les affections des lvres sont domines par les fentes labiales congnitales uni- ou bilatrales justiciables dune correction chirurgicale minutieuse vers le sixime mois suivie de rducation. Les paralysies labio-jugales tmoignent le plus souvent de latteinte priphrique du nerf facial et perturbent surtout lmission des phonmes les plus antrieurs. - les affections de la langue, articulateur dominant du fait de son extrme mobilit, correspondent surtout des anomalies congnitales : macroglossie lymphangiomateuse, syndrome de Pierre Robin, parfois des hyperplasies comme celles que ralise la trisomie 21 ou celles qui sont dues une infiltration myxoedmateuse. Les paralysies linguales unilatrales, par atteinte priphrique du nerf grand hypoglosse, entranent une maladresse articulatoire. Latteinte bilatrale dorigine bulbaire et/ou pseudo-bulbaire, en particulier au cours de la sclrose latrale amyotrophique, entre dans le cadre des dysarthries. - les affections dento-maxillaires rsultent moins souvent danomalies dentaires que de malformations de larticul dentaire par bances type dinfra-occlusion aprs tic de succion du pouce ou persistance dune dglutition primaire, mais parfois de supra-occlusion ou de bance postrieure. Il peut aussi sagir de dcalage entre les arcades dentaires ralisant des pro- ou des rtro-alvolies des incisives suprieures ou infrieures, ou des anomalies de larticul dentaire avec prognathie ou rtrognathie. La rducation des troubles de la voix et de la parole doit tre conduite en troite liaison avec lorthodontiste. - les affections de la vote du palais sont plus proccupantes quand elles comportent une division palatine ou vlo-palatine mettant la bouche en communication avec les fosses nasales et justifiant une rparation chirurgicale particulirement complexe autour de lge de trois mois. Linsuffisance vlo-pharynge isole revt des formes beaucoup moins svres et frquemment mconnues pouvant entraner un retentissement srieux sur la phonation. Si le diagnostic est facile en cas de signes de rhinolalie ouverte, les fuites nasales plus modres peuvent tre confirmes et values grce larophonoscopie. Une rducation approprie, particulirement prcoce et longue en cas de division palatine, persvrante dans toutes les formes dinsuffisance vlo-pharynge, associe une tonification des muscles vlaires, un renforcement du souffle expiratoire surtout buccal, ainsi que des exercices phontiques concernant les consonnes les plus altres. Des rsultats de cette rducation dpend une ventuelle dcision de pharyngoplastie sils sont insuffisants, aprs laquelle elle devra tre poursuivie. - les affections du pharynx concernent les obstructions du cavum surtout dorigine adnodienne pour le rhinopharynx, alors que les anomalies volumtriques de lhypopharynx peuvent crer des difficults pour la qualit de la voix chante. - les affections des fosses nasales quand elles sont occlusives de faon bilatrale entranent une rhinolalie ferme perturbant lectivement la production des phonmes nasaliss et justiciable de dsobstruction.

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LES DYSLALIES FONCTIONNELLES

Elles reprsentent les dfaillances de la fonction articulatoire les plus couramment observes chez lenfant, concernant de faon prcise et lective la production dun ou de plusieurs phonmes. Elles sont ainsi diffrentes des troubles articulatoires complexes dorigine neurologique que constituent les dysarthries et ne saccompagnent daucun signe daffection congnitale ou acquise de lappareil phonatoire daprs un bilan soigneux permettant de les diffrencier des dyslalies organiques. Elles partagent plusieurs caractres communs : Une dlimitation bien prcise Au cours de ltablissement du langage oral, lhabilet articulatoire souvent encore incertaine entre 2 et 3 ans, montre des progrs considrables entre 3 et 5 ans. Cest aussi cette priode que lattention de lentourage, la famille aussi bien que lcole maternelle, peut dceler des anomalies dmission de certaines voyelles ou consonnes justifiant lexamen orthophonique chez environ 10 % denfants de plus de trois ans. Il convient dexclure demble du cadre de ces dyslalies le dficit articulatoire des enfants sourds, rsultant de labsence de modles sonores et dauto-contrle audio-phonatoire de leur propre production. Cest en coutant prononcer et surtout en scoutant prononcer que lenfant articule progressivement de mieux en mieux. Lventualit dun dficit minime et mconnu de laudition doit dailleurs toujours inciter en vrifier lintgrit en cas de troubles de la phonation, mme lgers, de lenfant. On observe parfois, malgr la compensation par prothse dun dficit auditif, la persistance de troubles de lmission de certains phonmes rsultant dune reprsentation mentale encore inadapte. Cette incapacit rsiduelle justifie de la part de lentourage une stimulation langagire aide par la rducation orthophonique permettant le rattrapage ncessaire pour bien articuler. Diffrentes aussi des dyslalies sont les simples et passagres dfectuosits de prononciation de certaines consonnes, du fait de leurs difficults ingales dacquisition qui seffectue selon un vritable calendrier (Fig. 12) et de sollicitations parfois insuffisantes de la part de lentourage. Labsence datteinte organique de lappareil phonatoire est le critre majeur des dyslalies fonctionnelles, mais pose aussi le problme de leurs causes qui semblent multiples et parfois intriques. Chez les enfants de 4 6 ans, les dyslalies correspondent des distorsions articulatoires. Le bruit qui est mis la place du phonme, en gnral une consonne mal ralise, correspond une production phonmique dfectueuse (comme dans le schlintement) ou se rapprochant plus ou moins nettement dun autre phonme (comme dans le zzaiement). Parfois mme la dfectuosit aboutit une vritable substitution par un phonme de point darticulation voisin opu diffrant seulement quant au voisement. Plusieurs facteurs peuvent intervenir. Laberration articulatoire peut rsulter dune maladresse des organes de la phonation, surtout de la langue, articulateur mobile le plus actif, car il sagit dune des expressions motrices volontaires les plus finement rgles de lorganisme. Il peut aussi sagir de difficults dordre auditivo-perceptif : le phonme est mal prononc parce quil est mal peru. Les erreurs de production se perptuent chez lenfant en raison dune utilisation rptitive non corrige par lentourage, mais parfois aussi malgr les rectifications de ce dernier. Les dfectuosits articulatoires surviennent dailleurs une priode au cours de laquelle la conscience phonologique nest pas encore tablie, ne se dveloppant vritablement que lors de lapprentissage du langage crit. Un contexte affectif dfavorable peut aussi rendre compte dun ventuel facteur psychologique dentretien se situant habituellement dans le cadre familial. Toute dyslalie dapparence primitive justifie cependant dliminer une anomalie organique de lappareil phonatoire pouvant provoquer les mmes troubles articulatoires et dont la mise en vidence peut tre difficile, comme cela est souvent le cas quand il sagit dune insuffisance vlaire fruste.

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Un diagnostic aussi vident auditivement que difficile interprter Lexamen de lenfant dyslalique dpiste ou confirme les dfauts articulatoires quil prsente par lcoute de la parole spontane, mais aussi de la parole provoque en lui faisant commenter des images et en slectionnant celles dont la dsignation comporte prcisment les phonmes altrs. La parole rpte, encore plus oriente dans le sens de ces dfectuosits articulatoires, confirme leur lectivit et leur constante rptition, en utilisant des phrases-tests o ces phonmes sont particulirement nombreux. Une confirmation est encore apporte par la lecture quand elle est dj acquise, faisant encore mieux ressortir les dfauts de prononciation dans le droulement rgulier dune chane parle charge de signification. Lorsque lenfant na pas conscience de son dfaut articulatoire ou sen dsintresse, lcoute de sa propre voix aprs enregistrement magntophonique peut tre utile. Par contre les donnes objectives sont rduites, lactivit articulatoire pendant la phonation ne se rvlant que trs partiellement lobservation qui se limite aux mouvements des lvres et des joues ainsi que de la mchoire infrieure, ceux de la langue tant peine entrevus. Lexamen apporte surtout la confirmation de labsence datteinte organique des articulateurs fixes concernant la morphologie maxillo-dentaire et palatine ainsi que la permabilit nasale, et mobiles en prcisant la tonicit et la motricit de la langue, des lvres, des joues et plus difficilement du voile du palais, tout en vrifiant aussi la mimique, le comportement psychomoteur, langagier et gnral de lenfant en fonction de son ge. Des altrations des phonmes lies dingales difficults articulatoires La prononciation des diffrents phonmes ncessite des mouvements prcis des composants mobiles des rsonateurs supra-laryngs dont les difficults dexcution sont plus grandes : - pour les consonnes que pour les voyelles. - pour les sonores que pour les sourdes. - pour les constrictives que pour les occlusives. - pour les phonmes postrieurs que pour les antrieurs. Dune faon gnrale, les phonmes les plus souvent concerns sont ceux qui ont un caractre labile du fait de leur faible dure dmission et dun manque de contraste par rapport aux phonmes dont les lieux darticulation sont voisins.

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Figure 12 / Calendrier du dveloppement articulatoire des consonnes chez l'enfant normal, contenant leurs dates respectives d'apparition et d'intgration dans la parole.

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Figure 13 : Les voyelles

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Plusieurs varits de dyslalies fonctionnelles peuvent tre individualises. Un rappel des particularits phontiques des diffrents phonmes, envisages sur un plan essentiellement articulatoire, rend compte de leurs diffrences de vulnrabilit, et de limportance considrable des altrations des consonnes vis--vis de celle des voyelles.

I. LES DYSLALIES DES VOYELLES (Fig. 13)

Elles sont beaucoup plus rares que celles qui concernent les consonnes. Pour les 16 voyelles de la langue franaise, les positions articulatoires sont uniquement destines moduler les sons rsultant des vibrations des plis laryngs. Leur amplification rsonantielle comporte des zones prcises de renforcement frquentiel dites formantiques appeles F1 pour le pharynx et F2 pour le canal buccal dont les valeurs varient selon chaque voyelle en fonction de leur configuration articulatoire lie aux positions prises par la langue par rapport au plafond de la cavit buccale, mais aussi laperture, la labialisation et la nasalit ventuelles. Leur articulation revt un caractre statique. Le mcanisme relativement simple de production des voyelles orales par modulation du son musical laryng grce llvation variable de la langue en direction du palais et au relvement du voile avec ou sans arrondissement des lvres explique la grande raret de leurs dfectuosits. Par contre les voyelles nasales qui ncessitent en supplment labaissement concomitant du voile peuvent poser des problmes de prononciation. Des erreurs de prononciation peuvent sobserver uniquement pour : - des voyelles antrieures non labialises voisines comme /e/, mi ferme, et //, mi ouverte (par exemple entre r /Re/ et raie /R/). - des voyelles antrieures labialises comme //, mi ferme, et //, mi ouverte (par exemple entre peu /p/ et peur /pR/). - des voyelles postrieures labialises comme /o/, mi ferme, et /8/, mi ouverte (par exemple entre peau /po/ et pot /p8/). Les confusions, particulirement videntes au cours de la lecture haute voix, rsultent lorigine de modles familiaux dfectueux, mais peuvent persister du fait dun rtro-contrle auditif dficient. Les voyelles nasales sont les seules voyelles qui peuvent donner lieu des erreurs de production articulatoire, se faisant en gnral au profit de la voyelle orale correspondante par dfaut de nasalisation rsultant dune insuffisance dabaissement du voile. Ce dficit de nasalisation active peut tre confirm par lauto-palpation des vibrations nasales et labsence de bue sur le miroir de Glatzel. En outre des confusions sont frquentes entre deux voyelles nasales voisines /D/ in et /G/ un, rellement trs proches et pratiquement en voie de rapprochement.

II. LES DYSLALIES DES CONSONNES

Ce sont les consonnes constrictives qui exposent le plus aux dyslalies. Sur le plan articulatoire, lmission des 18 consonnes de lalphabet phontique implique en effet une prcision musculaire encore plus grande que pour les voyelles, surtout pour les constrictives. Larticulation des

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consonnes revt un caractre cintique : les consonnes correspondent des bruits de frottement provoqus pour les occlusives par une brve fermeture et pour les constrictives par un rtrcissement transitoire du canal phonatoire, faisant obstacle au passage de lair expir. Leur classement dpend, la diffrence des voyelles, dabord du mode darticulation cratrice des bruits autant que des points darticulation, cest--dire de contact ou de rapprochement des articulateurs mobiles et fixes, ainsi que des voies dchappement du souffle oral et plus rarement nasal. Rappelons que les consonnes occlusives sont au nombre de 9 : 6 orales /p/, /b/, /t/, /d/, /k/, /g/, et 3 nasales /m/, /n/, /I/ orthographi gn, et que les consonnes constrictives uniquement orales sont au nombre de 8 : /f/, /v/, /s/, /z/, / / orthographi ch, /L/ orthographi j, /R/, /l/. Le seul passage de lair expir suffit crer les bruits des consonnes dites sourdes qui sont au nombre de 6 : /p/, /t/, /k/, /f/, /s/, / /. Cet air est dj sonoris par les vibrations concomitantes des plis vocaux pour toutes les autres consonnes qui sont dites sonores et correspondent des mlanges de sons et de bruits.

1. Les altrations des consonnes constrictives Elles reprsentent les dyslalies les plus couramment observes. La constriction articulatoire est plus dlicate que locclusion : elle exige la ralisation dune ouverture minime mais exactement calibre pour faire passer lair expir en le bruitant par friction ou souffle (do leur nom galement de fricatives ou de spirantes), de faon continue permettant leur prolongation ventuelle tant que lair scoule. Le rappel des lieux darticulation des 6 consonnes constrictives, exposant le plus aux dyslalies fonctionnelles du fait de leur proximit topographique, permet de distinguer : deux constrictives serres labio-dentales :

deux constrictives larges prdorso-alvolaires :

Ces deux consonnes sont dites sifflantes.

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deux constrictives postrieures dorso-prpalatales

Ces deux consonnes sont dites chuintantes.

Les consonnes sifflantes et chuintantes reprsentent celles qui sont le plus souvent concernes par les dyslalies dsignes sous le nom de sigmatismes, cause de la consonne /s/ (sigma en grec), la plus vulnrable. On fait suivre ce terme dun adjectif indiquant la localisation de laltration articulatoire. Les dfauts observs rsultent dune anomalie du point darticulation et plus rarement des mcanismes laryngs associs. Les anomalies des points darticulation sont les plus courantes et entranent une dnaturation phonmique ralisant les sigmatismes. Elles intressent les constrictives prdorso-alvolaires /s/, /z/, dorso-prpalatales / /, /L/, et labio-dentales /f/, /v/.

Le sigmatisme inter-dental Il est couramment dsign sous les noms de zzaiement (familirement zozotement) ; frquent chez lenfant, il peut persister chez ladulte. Il concerne les consonnes sifflantes /s/ sourde et /z/ sonore. Normalement leur point darticulation correspond au placement de la partie antrieure de la face dorsale de la langue en regard des alvoles des incisives suprieures. La pointe de la langue, qui reste normalement inactive, peut descendre jusque derrire les dents infrieures (Martinet A., 1973). Au cours de cette forme de sigmatisme, elle se place trop en avant et a tendance sinsinuer entre les arcades dentaires. Cette position anormale de lapex entrane une distorsion du souffle expiratoire juste avant sa sortie buccale. Les consonnes altres samortissent, sont respectivement moins nettement sifflantes ou chuintantes, et ralisent des bruits intermdiaires moins franchement diffrencis entre eux (sosie devenant zozie, zut devenant sut, chercher devenant serser, jouer devenant zouer).

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sigmatisme inter-dental /s/ - /z/ / / - /L/ zzaiement

Il faut toujours rechercher dans ce type de sigmatisme une bance possible de larticul incisif, lexistence dun tic de succion, ainsi que la persistance dune dglutition de type primaire.

Le sigmatisme addental Il concerne seulement les consonnes constrictives /s/ et /z/ qui deviennent beaucoup trop sifflantes et aigus. La partie antrieure du dos de la langue se place trop prs des alvoles suprieures tandis que sa pointe se rabat contre les incisives infrieures. Il en rsulte lmission dun son dplaisant lcoute par la prolongation du sifflement quentrane le passage curviligne de lair, surtout lorsque ce son se rpte dans la chane parle. Il faut galement sassurer, devant un sigmatisme addental, de labsence de bance de larticul incisif.

Le sigmatisme latral Il peut raliser deux aspects, le schlintement et le jouyement.

le schlintement

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Pouvant sobserver lors de lmission de /s/, /z/, / /, /L/ ou de lune seulement de ces quatre consonnes constrictives, il ralise un bruit tout fait spcial dchappement de vapeur emplissant la bouche : le schlintement. Sa production est due une lvation de la partie antrieure du dos de la langue dont le rapprochement excessif avec la rgion palatale antrieure forme un barrage que lair contourne en passant latralement sous les joues, dun seul ct ou des deux.

le jouyement

Il comporte une chappe latrale encore plus importante dair buccal alors que la langue ne bloque cependant pas le palais, restant distance de lui. Cette irruption dair sous des joues hypotoniques, qui peut saccompagner de leur gonflement visible, amortit encore plus lmission des consonnes /s/ et/z/ dont le sifflement est remplac par un souffle un peu vibrant de tonalit assez grave. Avant daffirmer le caractre fonctionnel dun sigmatisme latral, il convient de sassurer de labsence de vote palatine ogivale ou de bance latrale des arcades dentaires par manque de molaire et/ou de prmolaire.

Le sigmatisme dorsal

Le caractre sifflant de /s/ et /z/ est remplac par un son rappelant /L/ du fait que la langue ne prend pas la position prdorso-alvolaire habituelle en se creusant en gouttire longitudinale. Elle se soulve en dme convexe dans sa partie mdiane, ce qui entrane une zone de rapprochement articulatoire nettement plus postrieure que normalement avec le palais. Le son qui en rsulte se rapproche de la consonne /L/ et mme de la demi-consonne-voyelle /j/.

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Le sigmatisme nasal sigmatisme nasal

Se produisant lors de lmission des consonnes constrictives surtout antrieures /s/, /z/, /f/, /v/, il consiste en une prise de contact de la langue avec le palais dur, comme au cours de larticulation de la consonne occlusive /k/, obturant le passage de lair buccal qui reflue de faon rtrograde vers le nez. A la diffrence dune insuffisance vlaire, il ne sagit pas dune dperdition nasale, comme le confirme labsence de bue sur le miroir de Glatzel. Dans cette dyslalie par reflux, lmission des consonnes correspondantes est remplace par une sorte de ronflement nasal, do lappellation de ce sigmatisme.

Le sigmatisme guttural Cette dyslalie rare est exceptionnellement de nature fonctionnelle. Elle dsigne lmission de bruits anormaux, non phonmiques, comparables des souffles rauques, survenant lors de lmission des consonnes constrictives sifflantes /s/, /z/, /f/, /v/. La raucit des souffles rsulte des frottements de lair surtout entre la paroi postrieure du pharynx et la partie postrieure de la langue. Ce sigmatisme guttural, habituellement ractionnel, doit toujours faire rechercher une cause organique, en particulier une insuffisance vlaire, justifiant lexamen du pavillon sus-laryng.

Le sigmatisme occlusif Encore appel parasigmatisme, il dsigne un remplacement de constrictives par des occlusives dont le point darticulation est le plus proche. La substitution peut porter sur des prdorsoalvolaires, /s/ tant remplace par /t/ (soif est mis toif) et /z/ par /d/, ce qui ralise le tauicisme ou tototement, ou des labio-dentales, /f/ tant remplace par /p/ et /v/ par /b/.

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Ces dfectuosits sont assez frquentes chez lenfant autour de 4 ans. Leur persistance justifie un renforcement de lauto-contrle audio-phonatoire en obtenant que les points de rel contact articulatoire aberrant soient remplacs par les zones vritables de rtrcissement grce au guidelangue.

Le sigmatisme glottal Larticulation de certaines constrictives peut tre remplace par de brusques contractions des plis vocaux ralisant des coups de glotte, ce qui entrane un bruit de clapet pouvant rendre incomprhensibles les missions concernes. Ici encore il convient de sassurer sil ne sagit pas de ractions secondaires compensatrices dune lsion en aval, en particulier dune insuffisance vlaire. Les deux dernires consonnes constrictives sont plus rarement lobjet de dyslalies : une seule consonne latrale : /l/ (lit), apico-alvolaire latrale, lair passant de chaque ct de la zone de constriction, de faon continue grce laplatissement postrieur de la langue, do lappellation de consonne liquide. Larticulation de /l/ peut se faire en position dorso-palatale devenant alors moins fluide. Lorsque la pointe de la langue est insuffisamment releve, la consonne /l/ est remplace par la semi consonne /j/ (bleu est prononc blieu), ce qui est dsign sous le nom de lambdacisme. une seule consonne mdiane : /R/ (rat), dorso-uvulaire vibrante, produite par la vibration de la luette contre la base de la langue, cest le /R/ grassey. La consonne /R/ peut donner lieu un trouble articulatoire caractris par son omission lective ou par son remplacement par la consonne latrale /l/, ralisant le rhotacisme. Larticulation de cette consonne /R/ peut aussi se faire de faon gutturale. Il faut rappeler les diffrences sparant le /R/ postrieur et le /r/ antrieur apico-alvolaire roul. Les anomalies de la coordination laryngo-rsonantielle nentranent pas de dnaturation phonmique, mais une interversion entre phonmes coupls. Dans ces dyslalies dun type particulier, les consonnes sonores sont prononces comme les sourdes correspondantes de mme point darticulation : /z/ comme /s/, /L/ comme / / et /v/ comme /f/. La cause de cet assourdissement des sonores est un dfaut de coordination du processus articulatoire avec lactivit vibratoire des plis vocaux, justifiant un examen oto-rhino-laryngologique. La rducation vise rtablir cette synergie, les vibrations du larynx tant perues par la palpation par la main place la face antrieure du cou au contact du larynx, mais aussi sur la langue.

2. Les altrations des consonnes occlusives Elles sont plus rares, leur mode de production ncessitant un contact franc de larticulateur mobile avec larticulateur fixe pour provoquer larrt complet du passage de lair expir dont le rtablissement brusque et explosif cre le bruit correspondant au phonme. La plupart comportent une position releve du voile et sont donc orales pour /b/, /p/, /d/, /t/, /g/, /k/. Le rappel de la topographie et de la nature de la zone docclusion permet de distinguer : - les deux bilabiales par accolement des lvres : /p/ papa, /papa/, sourde. /b/ bonbon, /b9b9/, sonore.

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- les deux apico-dentales, la pointe de la langue se plaant derrire les incisives suprieures : /t/ toutou, /tutu/, sourde. /d/ deux, /s/, sonore. - les deux dorso-palatales devant une voyelle antrieure et dorso-vlaires devant une voyelle postrieure, daprs le contact du dos de la langue avec le palais dur ou avec le voile : /k/ kpi, /kepi/, sourde. /g/ gong, /g9(g)/, sonore.

Les occlusives sourdes /p/, /t/, /k/ tant mises glotte ferme, les cordes vocales se trouvent dj en adduction, position prcdant la phonation. Elles peuvent se mettre vibrer au cours mme de locclusion, ce qui peut permettre une voyelle de faire suite immdiatement, sans bruit intercalaire, et de donner une plus grande facilit de syllabation (pa-pou). Une prononciation incorrecte de /k/ ralise le kappacisme. Les consonnes nasales ont une articulation qui associe la fermeture momentane du canal buccal labaissement du voile du palais ouvrant la voie lexpulsion de lair par le nez. Elles constituent donc des variantes nasalises de certaines occlusives : - une bilabiale : /m/ marmot, /maRmo/ par nasalisation de /b/. - une apico-dentale : /n/ nana, /nana/ par nasalisation de /d/. - une dorso-palatale : /I/ agneau, /aIo/ par nasalisation de /k/. Ces occlusives nasales sont toutes sonores. Les dyslalies concernant les consonnes occlusives correspondent surtout des substitutions dune consonne occlusive par une autre consonne occlusive et plus rarement par une consonne constrictive en cas de sigmatisme inter-dental. Les anomalies des points darticulation peuvent tre de 4 types :

Substitution antrograde de consonnes occlusives Elle rsulte dun dcalage vers lavant du point darticulation entranant le remplacement de /k/ par /t/ et de /g/ par /d/, exigeant une position corrige plus postrieure. Mais il est rare que /k/ soit prononc /t/ (kappacisme) ou que /g/ soit prononc /d/.

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Substitution rtrograde de consonnes occlusives Elle rsulte dun dcalage vers larrire du point darticulation trop profond pour apparatre la vue et peut concerner /d/ ou /t/, ralisant alors le tauicisme : /d/, consonne apico-dentale sonore devient /g/, consonne dorso-vlaire sonore.

Laide du guide-langue permet dobtenir le replacement vers lavant du point darticulation rtablissant lmission de la consonne plus antrieure.

Substitution de /n/ par /m/ /m/, consonne bilabiale plus facile prononcer que /n/, consonne apico-dentale, est mise sa place, toutes deux tant nasalises. Sigmatisme inter-dental, la pointe de la langue sabaissant trop bas derrire les arcades dentaires infrieures, ce qui entrane une mission plus sifflante des occlusives apico-dentales orales /t/, /d/, et nasale /n/.

Les anomalies du mcanisme laryng Un assourdissement est responsable du remplacement des consonnes occlusives sonores /b/, /d/ et /g/ par les consonnes sourdes correspondantes ayant respectivement les mmes points darticulation /p/, /t/, /k/. Aprs examen oto-rhino-laryngologique, la rducation consiste, comme pour les dyslalies des constrictives comportant la mme incoordination laryngo-articulatoire, obtenir ds lmission de la consonne la mise en vibration simultane du larynx en la faisant contrler par la main du sujet.

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3. Les troubles dassociation consonantique Les couplages de phonmes, faciles quand il sagit des squences habituelles consonnevoyelle et voyelle-consonne, sont plus difficiles quand deux consonnes prcdent la voyelle. Il sagit dassociations o une des deux consonnes couple /R/ ou /l/ peut tre supprime ou remplace par une autre : - pour /R/ : /bR/, /dR/, /fR/, /gR/, /kR/, /pR/, /tR/, /vR/, soit 8 syllabes. - pour /l/ : /bl/, /fl/, /gl/, /kl/, /pl/, /vl/, soit 6 syllabes. On ne trouve pas de syllabe comportant 3 consonnes conscutives. Un mot comme construction comporte 3 syllabes /k9s tRyk sji9/.

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REEDUCATION DES DYSLALIES FONCTIONNELLES

La correction des dyslalies, soit rsiduelles aprs traitement de laffection organique causale, soit primitive de nature fonctionnelle, soriente selon deux grands axes et rclame une prise en charge se droulant sur plusieurs niveaux.

Les deux grands axes de la rducation gestuelle phonatoire Le rtablissement dune excution articulatoire conforme des phonmes altrs Alors que les dyslalies organiques soulignent la ncessit dune parfaite intgrit anatomique de la partie sus-larynge de lappareil phonatoire, les dyslalies fonctionnelles rvlent le caractre incontournable, pour lmission correcte de chaque phonme, de lobservance des contraintes posturales strictes de son point darticulation et de lapproche ou du contact entre les divers composants de cet appareil. Mais les difficults savrent ingales selon les phonmes. Le fait que certains dentre eux, comme les consonnes constrictives labio-dentales et surtout prdorso-alvolaires sifflantes et chuintantes soient plus souvent lobjet de dfectuosits, est directement d la prcision quelles rclament. La grande vulnrabilit de la consonne /s/ rsulte du fait que son mission exige une dpression en gouttire sagittale concavit suprieure de la partie antrieure du dos de la langue constituant avec la zone alvolaire incisive un passage orificiel rond et exigu formant sifflet. Dune manire gnrale dailleurs les constrictives sont dexcution plus dlicate que les occlusives, en particulier les occlusives bilabiales si prcocement mises par le nourrisson. La matrise des constrictives postrieures et des nasales stablit tardivement au cours du calendrier phonologique, vers 4-5 ans, parfois plus tard. Le rtablissement de la conformit articulatoire gestuelle est donc impratif pour le rducateur qui doit aider lenfant le raliser au plus prs au niveau de son instrument phonatoire, au besoin avec un guide-langue. A cet gard, la difficult principale repose sur le fait que lactivit articulatoire, au cours de son exercice comme de son acquisition, se fait de faon tout fait inconsciente et automatique, comme pour la marche. La perception des traits distinctifs des phonmes par lenfant, ou conscience phonologique, ne se dveloppe que vers 6 ans, au moment de lapprentissage de lcrit. En cas de dyslalie fonctionnelle, la prise de conscience des distorsions articulatoires nest pas aise, dautant quil sagit de mouvements circonscrits et plus ou moins masqus car seffectuant dans la profondeur de la cavit buccale. Mme pour lexaminateur, la dtection des troubles rclame une grande attention sensorielle. Elle est dabord auditive : lcoute de toutes les formes de parole de lenfant, spontane, provoque, rpte, peut tre complte par la lecture haute voix, si elle est dj acquise, et par le chant. Il faut apprendre reconnatre loreille la position des articulateurs mobiles, surtout de la langue. La vue a aussi son importance puisquelle montre les mouvements des lvres, des joues et du maxillaire infrieur ; elle ne doit pas ngliger la mobilit associe du visage : mimique, grimaces et syncinsies. La ncessit de modifier des gnosies et praxies articulatoires mal adaptes Lactivit articulatoire doit aussi tre envisage un niveau perceptivo-moteur. Lenfant ne peut reproduire que les phonmes quil a entendus de la part de lentourage avant de les reconnatre et de les intgrer. Cest surtout par la rptition incessante de ses propres reproductions, soumises son auto-contrle auditif, quil arrive se les approprier et former des enchanements phonmiques se chargeant de signification grce son veil intellectuel et aux situations vcues. Ces images motrices

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articulatoires saffinent mesure quil les utilise, llocution tant mise au service de lexpression de sa pense. Les aberrations phontiques que comportent les dyslalies peuvent tre dues un dficit auditif de niveau sensoriel, touchant dautant plus les consonnes sifflantes qui portent sur les frquences aigus et surtout de niveau perceptif par insuffisance de discrimination de nature dysgnosique. Mais la programmation articulatoire peut aussi tre perturbe par une dficience des donnes kinesthsiques et tactiles provenant du pavillon sus-laryng. La notion de conscience phonologique doit guider la rducation autant que la constatation directe des imperfections articulatoires au niveau mme de lappareil phonatoire. Les dfectuosits articulatoires peuvent rsulter dun trouble du dveloppement des mcanismes praxiques de programmation motrice assurant la ralisation conforme de leur mission orale, mieux quune reproduction par simple coute. Cest surtout ce niveau que se situent les plus grandes difficults de la rducation des dyslalies. A la suite dintgrations dfectueuses, des schmas moteurs articulatoires peuvent slaborer de faon inadapte : il en rsulte que le phonme prononc nest pas le phonme rellement peru, la rducation devant rtablir la concordance audio-phonatoire.

Les trois niveaux de la prise en charge orthophonique Concernant exclusivement lenfant, elle comporte des mesures pratiques, des exercices prparatoires et une rducation articulatoire.

1. Les mesures pratiques Elles sont de plusieurs ordres : - le choix de lge optimum pour lentreprendre se situe autour de 5 ans. Cet ge reprsente en effet une vritable priode charnire laquelle le parler bb des enfants de 2-3 ans a dj laiss place lacquisition du langage oral comportant une parole bien articule et intelligible. A ce stade les hsitations locutoires initiales se sont en gnral corriges de faon spontane, tandis que les vritables dfauts articulatoires confirment leur persistance. En outre une possibilit de coopration se manifeste cette priode du fait dune attention plus soutenue. Enfin une relle motivation pour la rducation rsulte dune prise de conscience du trouble de prononciation quen gnral lentourage familial et/ou scolaire na pas manqu de faire remarquer. - la prise en compte du dveloppement de lappareil phonatoire sajoute la vrification de labsence danomalies de ses composants, affirmant le caractre fonctionnel de la dyslalie, pour guider la bonne adaptation des exercices en raison de leur caractre trs concret chez des enfants jeunes. Cest ainsi que la rducation des sigmatismes rsiduels dorigine dentaire ne sera entreprise quen fonction du dveloppement de la partie antrieure de la denture dfinitive ou aprs mise en place dune prothse par lorthodontiste afin quil ny ait pas de changement ultrieur des points articulatoires. Le comportement musculaire oro-facial a aussi son importance. Il faut sefforcer dobtenir la cessation de la succion du pouce lorsquelle persiste aprs 3-4 ans. De mme le mode de dglutition doit tre prcis : la persistance dun type primaire doit faire lobjet dune correction afin de pouvoir faciliter la rducation proprement articulatoire. - lenvironnement familial a une importance essentielle, comme toujours en matire de rducation langagire de lenfant, puisquil constitue pour ce dernier la source permanente des modles vocaux proposs. Lintrt particulier manifest par les parents pour ce type de rducation

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de caractre phontique favorise ltablissement dune bonne coordination. Mais il est prfrable de ne pas considrer les parents comme des rptiteurs et de rserver la rducation uniquement aux sances dorthophonie, tout en stimulant chez lenfant le sentiment que les membres de lentourage seront heureux de dcouvrir ses progrs. - la codification des sances sexprime en AMO5 pour troubles darticulations isols chez des sujets ne prsentant pas daffection neurologique. Le nombre est habituellement de 10 dune dure normale de 30 minutes, dont le rythme est bihebdomadaire pour les dyslalies fonctionnelles lgres limites quelques phonmes ou mme un seul. Il peut aller 30 pour celles qui sont plus globales et surtout pour celles qui saccompagnent dune composante organique persistante. Larrt des sances peut tre dcid quand la prononciation est redevenue satisfaisante et surtout quand la parole est parfaitement intelligible pour un dbit normal. En gnral la dure maxima de la rducation nexcde pas quelques semaines. - un minimum daccessoires peut aider cette rducation : glace mtallique de Glatzel pour visualiser la bue expiratoire nasale. miroir ordinaire pour permettre lenfant dtre un acteur cooprant et lui montrer dans sa bouche les bonnes positions articulatoires. quelques guide langue extrmit renfle ainsi quen forme de spatule, en laissant lenfant se familiariser avec eux avant de les utiliser pour bien replacer les points darticulation dfectueux, lentraner tonifier les lvres, les joues, les masticateurs redresser la pointe de la langue et la dplacer tout le long du plafond de la bouche, mais aussi laplatir. outre le magntophone, un mtronome et diffrents instruments de musique.

2. Les exercices prparatoires Une prise de conscience des dfectuosits articulatoires doit prcder la stimulation phonatoire.

La prise de conscience articulatoire

Elle suppose darriver faire percevoir lenfant des donnes sensitivo-sensorielles multiples. - auditives, videmment essentielles en matire de phonation. Il faut lui fournir des modles sonores corrects de phrases comportant des mots quil articule mal. Limportance de limitation peut obliger dans les cas difficiles se situer initialement sur un plan onomatopique de bruits familiers divers, comme ceux dune locomotive, dun avertisseur sonore bitonal, dun sifflement, de cris danimaux, ainsi que ceux maillant certains jeux ou accompagnant la prsentation dimages. Une correction rapide de certaines altrations concernant des phonmes voisins de bruits choisis peut tre parfois obtenue grce la facilitation ainsi permise. Lcoute de sa propre voix, si importante pour lauto-contrle audio-phonatoire, doit tre dveloppe et peut tre aide chez des enfants plus gs par lutilisation du magntophone. - visuelles : il faut apprendre lenfant lire sur le visage de son interlocuteur en suivant les mouvements des lvres, le degr douverture de la bouche et dabaissement du maxillaire infrieur, afin de linitier une lecture labiale, dabord en lui parlant et ensuite en le faisant parler devant un miroir, lors de corrections phonmiques tirant profit de cette visualisation de lacte phonatoire.

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- tactiles : outre que lenfant apprend toucher avec lindex la pointe et le dos de sa langue, on lhabitue percevoir les vibrations de son larynx par une main place contre la face antrieure du cou, mais aussi celles de sa langue et celles de son nez par lindex et le pouce pinant lgrement les deux narines pendant lmission des phonmes nasaux.

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- kinesthsiques, concernant la perception de son souffle respiratoire, surtout expiratoire, facilement ressentie par la main place devant la bouche, de mme que ses variations pendant lmission des diffrentes voyelles et consonnes, videntes pour les consonnes explosives. La perception de lactivit de ses muscles expiratoires, et galement phonatoires, souligne ltroite relation des mouvements corporels et articulatoires. - respiratoires, permettant dapprendre lenfant passer du souffle au bruit et au son. Il doit shabituer respirer par le nez autant que par la bouche, contrler son souffle et le tenir, se familiariser avec sa voix et savoir la moduler tant au point de vue hauteur quintensit, diffrencier les phonmes sonores et sourds, les consonnes explosives et constrictives, les phonmes antrieurs et postrieurs mais aussi oraux et nasaux. Il faut galement lui montrer limportance du dbit de la parole, la ncessit de pauses verbales combines avec les pauses respiratoires.

Les exercices de facilitation phonatoire

Les dyslalies reprsentent lexpression dune certaine maladresse excuter les mouvements particulirement fins des articulateurs mobiles, la faveur dune dystonie musculaire locale ou dune petite incoordination dorigine centrale ou simplement dhabitudes dfectueuses. Les exercices de facilitation articulatoire sont essentiellement dordre praxique et sappliquent aux diffrents composants de lappareil phonatoire : - les exercices labiaux sont multiples : serrer les lvres, la bouche tant ferme. arrondir et allonger les lvres. les rtracter en faisant le geste de montrer les dents. serrer les lvres en fermant fortement la bouche, mais aussi en cartant les mchoires ; maintenir avec les lvres un papier quon tire. sourire forc en tirant les commissures labiales en arrire. aspirer en faisant le bruit dappel avec les lvres. souffler sur des boulettes de papier ou une bougie allume. apprendre siffler. rpter des phonmes labiaux, voyelles /o/, /u/, /y/, ainsi que des consonnes /m/, /p/, /b/. mordre la lvre infrieure en la serrant entre les deux arcades dentaires, exercice prparant la prononciation des labio-dentales /f/ et /v/.

- les exercices jugaux et maxillaires Ils sont surtout utiles dans les sigmatismes latraux : - gonfler les joues ensemble sparment ou alternativement en faisant passer lair dun ct lautre. - gonfler les lvres suprieure et infrieure. - rtracter les joues contre les arcades dentaires en aspirant. - ouvrir et fermer alternativement la bouche de faon rapide. - serrer fortement les mchoires de faon rptitive aprs dcontraction intercalaire des muscles masticateurs.

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- les exercices linguaux Leur intrt est primordial pour lacquisition dune bonne matrise des points articulatoires, en particulier pour les consonnes, en raison du rle majeur de la langue dans leur articulation : - alternatives de protraction et de rtraction. - lever sa pointe contre le palais et labaisser contre le plancher de la bouche successivement. - faire saillir alternativement les joues droite et gauche par pression de la pointe de la langue. - faire dplacer la pointe de la langue le long du plafond de la cavit buccale davant en arrire en la plaant successivement derrire les incisives infrieures puis suprieures, derrire les alvoles correspondant ces dernires, contre le palais puis contre le voile, dabord sans appui, puis avec appui, ce qui permet de bien saisir la diffrence entre consonnes constrictives et occlusives. - faire un clac sonore en dcollant brusquement vers lavant la pointe de la langue place initialement contre le palais. - faire semblant de laper un liquide. - les exercices vlaires Il est difficile de faire travailler lectivement le voile du palais. Lmission rpte de voyelles nasales : /7/, /9 /, /D/, /G/, puis alternative de voyelles nasales et orales : /6 - 7/, /8 - 9 /, /C D /, / - G / les premires relevant le voile que les secondes abaissent, sera accompagne dun contrle de lapparition de bue nasale sur le miroir mtallique pour tout phonme nasal. - les exercices respiratoires respirer en poussant fond inspiration et expiration, dabord par la bouche puis par le nez. initier la respiration thoraco-abdominale en couplant lexpiration toujours contrle par une main place devant la bouche, une contraction de la paroi abdominale permettant dobtenir sa rtraction perue par lautre main place son contact.

- les exercices de dglutition La substitution dune dglutition secondaire un mode primaire en cas de persistance anormale de ce dernier, peut tre obtenue en entranant lenfant plaquer contre son palais dabord de la salive et si ncessaire des aliments solides aprs mastication, avant de les avaler. Ces moyens prparatoires la rducation des dyslalies doivent aboutir une progression mthodique des diffrents exercices articulatoires progressifs : - rtablissement prcis de la conformit articulatoire des phonmes altrs. - couplage syllabique intgrant ces phonmes, en les plaant en position initiale puis final par rapport la voyelle, surtout /a/, la plus ouverte. - intgration des syllabes ainsi ralises dans des mots simples puis complexes, isols puis prcds des diffrents articles. - inclusion dans des phrases, dabord courtes et prsentant ensuite plusieurs rhses.

3. La rducation articulatoire Les techniques rducatives diffrent selon que les anomalies articulatoires sont dordre phontique ou phonologique.

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En cas de troubles phontiques

Ils sont domins en pratique par le groupe des sigmatismes, surtout de ceux qui, tant de nature exclusivement fonctionnelle au cours des dyslalies, ne sont justiciables daucune autre thrapeutique que rducative, mene de faon mthodique et comportant dans chaque cas : - une prise de conscience du dfaut dmission et de sa cause. - une bonne assimilation par lenfant de la position articulatoire de mieux en mieux corrige. - un entranement dynamique en vue de sa ralisation facile avec incorporation progressive dans des syllabes, des mots et des phrases. Un protocole identique peut tre mis en uvre en cas de dysglossie, en association ou la suite du traitement tiologique correctif chaque fois que possible, mais avec des rsultats moins complets que pour les dyslalies. Par ordre de difficult croissante on envisagera successivement :

Le sigmatisme inter-dental antrieur La prise de conscience porte : - les altrations sonores de lmission des consonnes constrictives prdorsoalvolaires /s/ et /z/, et dorso-prpalatales / / et /L/ ralisant le zzaiement. - sur laberration articulatoire : la pointe de la langue venant se placer en situation trop antrieure, ayant tendance sinsinuer derrire les arcades dentaires. - sur la diffrence de sonorit entre /s/, / /, consonnes sourdes et /z/, /L/, consonnes sonores dont la production saccompagne de vibrations larynges. La position corrige a pour but de supprimer lintrusion inter-dentale de lapex lingual pour rtablir le point darticulation prdorso-alvolaire ou dorso-prpalatal. Cette correction est rendue dlicate par le caractre minime du recul de la langue quelle comporte, par rapport une position anormalement dcale en avant et intgre de longue date. Le rsultat est obtenu en faisant placer sa pointe derrire les incisives infrieures, zone pralablement indique lenfant par le guide-langue et en faisant rapprocher les arcades dentaires pour empcher toute intrusion linguale. Larticulation correcte est amorce en faisant articuler de faon rptitive la consonne /s/, seule puis couple la voyelle /i/, voyelle la plus antrieure et la plus ferme. Le desserrement progressif des mchoires permet de passer ensuite des missions de /s/ couples des voyelles de plus en plus ouvertes (/C/ puis /a/), toujours sans interposition de la langue, ce qui permet daccder une articulation correcte. Si ncessaire, on peut favoriser le creusement du lger sillon antropostrieur du dos de la langue avec la tige du guide-langue pour faciliter le caractre sifflant de lmission, les lvres tant par ailleurs tires en arrire. Une correction du mme type peut tre applique aux consonnes /z/, / / et /L/. Les exercices de rptition de mots concernent, pour la consonne /s/ ceux qui la comportent en position initiale (sapin), inter-vocalique (personne) ou terminale (ours), puis des doublets consonantiques (princesse). Laspect dynamique de la parole est ensuite utilis en faisant parler lenfant librement, sans la contrainte de mots rpter, en lamenant sauto-contrler et sautocorriger. La consolidation des rsultats est favorise par la lecture haute voix quand elle est acquise. Finalement lenfant doit pouvoir prononcer les phrases tests rendues difficiles par la multiplicit de la consonne concerne (Pour qui sont ces serpents qui sifflent sur nos ttes).

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Comme dans toute rducation de sigmatisme, on fait travailler lenfant devant un miroir, la prise de conscience du retour un point darticulation normal tant facilite par la vue, ainsi que par les donnes auditives et tactiles. Les exercices de stimulation phonatoire portent surtout sur la partie antrieure de la langue.

Le sigmatisme addental La prise de conscience du sifflement excessif et dplaisant lors de lmission des consonnes constrictives prdorso-alvolaires /s/ et /z/ nest pas toujours facile, ni celle de la position articulatoire globalement trop antrieure, la pointe de la langue se rabattant mme derrire les incisives infrieures. Elle peut tre facilite par laide dun guide-langue. La position corrige fait remonter au niveau de la rgion alvolaire suprieure la rgion prdorsale de la langue, ce qui fait cesser lenroulement de sa pointe vers le bas. Les exercices de stimulation phonatoire sont surtout appliqus la partie antrieure de la langue.

Le sigmatisme latral La prise de conscience se fait lors de lmission des consonnes prdorso-alvolaires /s/ et /z/ et dorso-prpalatales / / et /L/ qui saccompagne de schlintement et plus rarement de jouyement. Par contre la perception directe du passage latral de lair sous les joues pour contourner lobstacle lingual apparat plus malaise. La position corrige, plus antrieure et plus basse de la langue, surtout pour les consonnes prdorso-alvolaires, est aide par lutilisation du guide-langue. Les consonnes ainsi corriges sont produites de faon rptitive, en association avec des voyelles facilitatrices fermes /i/, /y/, /u/ pour favoriser ltalement latral de la langue en regard du point darticulation. Les exercices de stimulation phonatoire pralables portent la fois sur la langue, visant tonifier ses bords latraux, surtout par placage maintenu contre le palais et dtente par claquement, ainsi que sur les joues et les lvres. Ils se doublent dexercices de souffle. Le schlintement reprsente la dyslalie la plus difficile corriger.

Le sigmatisme dorsal La prise de conscience concernant le remplacement anormal du caractre sifflant des consonnes /s/ et /z/ par un son rappelant /L/ nest pas toujours vidente, de mme que celle de la cause : partie antrieure du dos de la langue prenant une position, non pas juxta-alvolaire, mais juxtapalatale, du fait du soulvement en dme de la masse musculaire linguale au lieu de se creuser en gouttire sagittale. La position corrige plus antrieure et concave consiste en un placement correct de la langue plus en avant, juste derrire les alvoles des incisives suprieures, avec laide du guide-langue boule qui dprime le dos de la langue. Les praxies linguales sont galement adjuvantes.

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Le sigmatisme nasal La prise de conscience de ce type de dyslalie est assez dlicate puisquil sagit de la production dune sorte de ronflement nasal lors de lmission des consonnes constrictives prdorsoalvolaires /s/ et /z/ particulirement vulnrables, mais aussi des labio-dentales /f/ et /v/. Il en est de mme pour la cause : vritable contact de la langue avec le palais dur supprimant tout passage arien transcanalaire, comme lors de larticulation dune occlusive. Il en rsulte un reflux rtrograde dair buccal en direction du nez. Mais les autres phonmes oraux ne sont pas nasaliss la diffrence dune insuffisance vlaire. La position corrige plus abaisse doit aplatir la langue afin quelle reste distance du palais pour prvenir toute occlusion, au profit dune constriction laide du guide-langue spatule et en vrifiant labsence de bue nasale avec la glace mtallique. Le report antrieur des points darticulation sera apico-alvolaire pour /s/ et /z/ et labio-dental pour /f/ et /v/, ce dernier pouvant tre utilement prcd dune mission dabord bilabiale associe aux praxies labiales et linguales.

Le sigmatisme guttural La prise de conscience doit faire percevoir lenfant la production dun souffle rauque lors de lmission de consonnes constrictives prdorso-alvolaires /s/ et /z/, mais aussi labio-dentales /f/ et /v/. Il est videmment plus difficile de lui faire localiser son point de dpart phonatoire postrieur en rapport avec une constriction spasmodique du canal entre la base de la langue et la paroi postrieure du pharynx. Dailleurs, ce trouble se manifeste rarement de faon purement fonctionnelle : il est plus souvent rvlateur dune insuffisance vlaire. La position corrige beaucoup plus antrieure est difficile faire intgrer en raison des habitudes dfectueuses et doit tre aide laide du guide-langue et du miroir puisquil sagit de phonmes antrieurs. Aux praxies linguales et labiales, il peut tre utile dajouter des exercices comportant lmission prolonge de phonmes doux.

En cas de troubles phonologiques

Plus complexes que les troubles phontiques, des troubles phonologiques peuvent galement sobserver au cours des dyslalies, sous forme de substitutions de phonmes. Le rtablissement du phonme exig peut se faire par remplacement articulatoire direct et lectif du trait distinctif erron par le trait oppos partir de la paire phonmique concerne. La prise en charge consiste devancer ponctuellement le dveloppement de la conscience phonologique qui ne se manifeste normalement que vers 5-6 ans lors de lapprentissage du langage crit. Par contre, lorsquaux substitutions sassocient des suppressions, des ajouts ou des assimilations, la multiplicit et la diversit de ces troubles phonologiques indiqueraient que le niveau des dyslalies est dpass chez lenfant et que le dficit atteint celui des retards de parole.

Les substitutions phonmiques par translation Les substitutions antrogrades entre occlusives, de /k/ par /t/ et de /g/ par /d/. La prise de conscience doit commencer par lcoute des diffrences entre les deux consonnes confondues, aide par magntophone, et surtout la comprhension de lerreur articulatoire consistant en une antriorisation du point darticulation : apico-dental au lieu de dorso-palatal ou -vlaire.

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La position corrige plus postrieure rtablit une articulation dcale vers larrire pour /k/ et /g/, comportant lappui de la partie dorsale de la langue contre la zone de jonction entre palais dur et voile. Il est donc essentiel de faire reculer la langue laide du guide-langue et du miroir avant lexplosion. La formation de syllabes aide nuancer la bonne articulation qui est dorso-palatale avec le /i/ en position finale et dorso-vlaire avec le /y/ en position finale. La rducation par translation du schma phonmique gnoso-praxique est galement indique. Les substitutions rtrogrades entre occlusives, de /t/ par /k/ et de /d/ par /g/ La position corrige plus antrieure rtablit une articulation dcale vers lavant pour /t/ et /d/ comportant une avance de la langue dont la pointe doit tre lectivement mobilise pour la placer contre les incisives avant lexplosion. Quand la partie dorsale de la langue persiste prendre appui sur le palais, on peut aider son dplacement au guide-langue et mme amorcer transitoirement les exercices en plaant la pointe dlibrment entre les arcades dentaires pour obtenir le dcollement souhait. La modification de la mmoire phonologique peut aussi tre utile. Les substitutions antrogrades entre constrictives, de / / par /s/ et de /L/ par /z/ Ces substitutions exceptionnelles rsultent du fait que la prise de conscience des diffrences auditives entre les deux consonnes constrictives surs / / et /s/ ainsi que /L/ par /z/ doive saccompagner de celle dune antriorisation du point darticulation qui de dorso-palatal devient prdorso-alvolaire. La position corrige plus postrieure comporte le report du point darticulation au niveau du palais dur laide du guide-langue. Les praxies linguales sont galement utiles. Le remplacement de /n/ par /m/ La confusion entre ces deux consonnes occlusives nasalises se fait en rgle au profit de /m/ qui est une bilabiale particulirement facile prononcer ds le plus jeune ge, alors que /n/ comporte une articulation apico-dentale. La prise de conscience est aise car il sagit de deux consonnes antrieures. La position corrige un peu en arrire est facilite par laide dun miroir. Lutilisation de mots comportant successivement ces deux consonnes (minet, minimum...) a un intrt complmentaire. Le parasigmatisme ou sigmatisme occlusif La prise de conscience se fait par coute du remplacement systmatis des consonnes constrictives par les occlusives dont le point darticulation est le plus voisin. Il faut que soit bien perue la double confusion, portant sur le point darticulation dcal et sur le mcanisme explosif au lieu de constrictif. Il en rsulte un remplacement qui, pour les prdorso-alvolaires, se fait par les apico-dentales : de /s/ par /t/ et /z/ par /d/, et pour les labio-dentales se fait par les bilabiales : de /f/ par /p/ et de /v/ par /b/.

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La position corrige plus antrieure est plus facile rtablir par translation topographique de voisinage du point darticulation que par changement de mcanisme supposant une meilleure prise de conscience de lopposition entre occlusion et constriction, cest--dire entre explosion et souffle tenu, par des donnes dordre perceptif. Les praxies linguales et labiales doivent tre orientes dans le sens de cette opposition.

Les substitutions phonmiques par anomalie de voisement Lassourdissement des consonnes sonores Rappelons les diffrentes consonnes sonores ont une articulation portant sur un air expir dj sonoris par le larynx. Elles sont au nombre de 11 : /b/, /d/, /g/, /v/, /z/, /L/, /l/, /R/, /m/, /n/, /I/. Leur substitution par les consonnes sourdes correspondantes de mme mcanisme occlusif ou constrictif rsulte dun dfaut de coordination avec le larynx : labsence de vibrations concomitantes des plis vocaux est responsable de lassourdissement. Il faut sassurer quil nexiste pas une insuffisance du voile qui est un facteur de constriction glottique ractionnelle. La prise de conscience porte sur la perception de labsence des vibrations par la main du sujet plac sur la face antrieure du cou et aussi sur la langue. Elle constitue un temps important de la rducation aprs avoir pris la prcaution de sassurer de labsence de dficit auditif. La position articulatoire tant correcte, la sonorisation des consonnes concernes par activation associe du larynx est plus facilement obtenue en commenant par les constrictives comme /v/, /z/ et /L/ dont lmission peut tre maintenue plus longtemps que celle des occlusives. La rducation se poursuit laide de syllabes qui comportent obligatoirement lapparition de vibrations larynges dues la prsence de voyelles. Une relaxation associe est souvent indique. La sonorisation des consonnes sourdes Rappelons les diffrentes consonnes sourdes, articules avec un air expir non sonoris par le larynx. Elles sont seulement au nombre de 6 : /p/, /t/, /k/, /f/, /s/, / /. La prise de conscience de lactivation vibratoire anormale du larynx se fait par les mmes moyens que prcdemment. La position est correcte, mais il faut obtenir le silence laryng. Les exercices de souffle sans phonation aident prendre conscience de limmobilisation glottique, qui peut aussi tre observe pendant lmission dabord des constrictives sourdes /f/, /s/, / /, chacune tant tenue le plus longtemps possible, puis des occlusives sourdes /p/, /t/, /k/. Pour chacune de ces consonnes, il y a intrt faire des exercices dmission, dabord voix chuchote utilisant lair buccal, puis en voix prononce utilisant lensemble de lair expir ayant travers une glotte dont on doit savoir maintenir limmobilit.

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Les substitutions phonmiques par anomalie de nasalisation La nasalisation ou labsence de nasalisation La prise de conscience doit faire distinguer les voyelles orales en faisant percevoir le souffle buccal par la main place devant la bouche, et nasales pour lesquelles aucune sortie dair nest ressentie par cette main, mais saccompagne dapparition de bue sur la glace mtallique place sous les narines et de vibrations perues par la pince pouce-index applique de chaque ct du nez. En cas de substitution, les positions restent correctes et les nasales ne diffrent des orales correspondantes que par labaissement actif concomitant du voile. Les exercices de mobilisation du voile comportent des missions alternes de voyelles orales et de leurs quivalentes nasales, dabaissement actif du voile en cas de nasalisation et dlvation active du voile en cas dabsence de nasalisation.

Les troubles dassociations consonantiques Les plus frquentes consistent en transformations de /tR/ - /dR/ en /cR/ - /gR/ sobservant surtout au cours des retards de parole ou en transformations inverses plus souvent rencontres chez les enfants hypoacousiques. La dyslalie consiste en une coarticulation difficile de deux consonnes aboutissant la substitution de lune delles par une autre, ou sa suppression. La correction consiste scinder le groupe biconsonantique en faisant rpter lenfant la premire consonne prcde dun /a/ et la seconde suivie dun /a/ : /at - Ra/, ces deux syllabes tant spares par un silence de dure dcroissante.

La rducation orthophonique de ces diffrentes dyslalies fonctionnelles offre donc des niveaux variables de difficult. Les rsultats sont en gnral rapides en cas de sigmatismes, parfois un peu moins faciles pour les substitutions phonmiques. Le caractre limit de ces diverses atteintes articulatoires et labsence de perturbations dordre combinatoire rend la prise en charge moins laborieuse que dans les retards de parole. En outre dans ces exercices, les facteurs personnels concernant lenfant comptent beaucoup : sa motivation, son dsir de coopration, son habilet motrice et sa finesse auditive.

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Les dyslalies rsultent de dfauts dhabilet articulatoire par insuffisance praxique ou gnosique entranant chez certains enfants des altrations constantes et lectives de la production de quelques phonmes, surtout des consonnes dont lmission est la plus dlicate. Parmi les voyelles, seules les nasales peuvent soulever quelques problmes par abaissement insuffisant du voile, justiciables dexercices de nasalisation. Les consonnes sont beaucoup plus vulnrables, cause dun mcanisme de production plus cintique et plus complexe, particulirement les constrictives dont le rglage sans appui est plus fin que celui franchement explosif des occlusives. La ncessaire coordination avec les cordes vocales, seules mettrices de sons, peut tre trouble dans le sens dassourdissement ou de sonorisation de ces consonnes dont la structure acoustique est faite de bruits. Pour les consonnes constrictives, les distorsions de phonmes touchent surtout /s/ et /z/, / / et /L/. Le fin mcanisme de sifflet de /s/ explique quelle soit responsable de la majorit des distorsions appeles sigmatismes, de types varis : inter-dental, addental, latral, nasal, guttural, occlusif ou glottal. Pour ces constrictives, ainsi que pour les occlusives, les ectopies de point darticulation et les dfauts de synergie larynge peuvent entraner diffrentes substitutions de phonmes par ant- ou rtro-position. La rducation de ces dyslalies associe : - une ncessaire prise de conscience par lenfant de lerreur articulatoire, un stade o sa comptence phonologique nest pas encore tablie, grce aux repres auditifs, visuels et tactiles, avec laide de moyens accessoires (guides-langue, miroir, glace). - une kinsithrapie prparatoire labiale, jugale, linguale et vlaire. - une correction dirige contre les aberrations topographiques linguales que comportent les sigmatismes sur le plan articulatoire. - des exercices de transmutations phonmiques plus complexes appliqus aux diffrentes substitutions de consonnes. Les objectifs de cette rducation, limite un niveau exclusivement articulatoire et polarise sur des phonmes prcis, permettent desprer des rsultats satisfaisants, plus facilement que dans les retards de parole, condition dobtenir une motivation suffisante de la part de lenfant.

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LES DYSARTHRIES ET LEUR REEDUCATION

Les dysarthries dsignent des troubles de la parole dus laltration des mcanismes nerveux commandant et coordonnant lactivit des organes impliqus dans sa ralisation complexe qui associe larticulation et la prosodie, mais aussi la phonation et la respiration. Selon laffection neurologique responsable, il peut sagir de dysarthries paralytiques, extra-pyramidales ou crbelleuses. Elles se distinguent des dysprosodies isoles perturbant seulement les variations acoustiques supra-segmentales et concernant le dbit et le rythme de la parole, ainsi que les modulations des paramtres vocaux au cours de lexpression verbale et motionnelle. Elles diffrent des dysphonies simples ne perturbant que la voix, dues des affections organiques ou fonctionnelles, atteignant intrinsquement les organes phonatoires eux-mmes. Elles se diffrencient surtout des aphasies, troubles de la communication par le langage au cours desquels les modifications locutoires rsultent de la perte des capacits dexpression et de comprhension du code linguistique par atteinte crbrale uniquement hmisphrique gauche chez les droitiers, alors que la reprsentation motrice et sensitive des organes phono-articulatoires dans le cerveau est prsente dans les deux hmisphres. Elles se dissocient de lanarthrie, dficit exclusif de larticulation du langage oral portant sur sa programmation praxique, sans troubles de la production de lcriture ni de la comprhension orale et crite, rsultant galement dune atteinte hmisphrique gauche et parfois associe une aphasie de Broca.

1. Les caractres communs des dysarthries Malgr leur diversit, les dysarthries partagent certaines particularits : - leur frquence plus grande chez ladulte, surtout g, que chez lenfant. - laltration globale des diffrents facteurs de structuration de la parole touchant : la respiration, surtout le souffle expiratoire, plus ou moins dficient au point de vue amplitude dont dpend la pression sous-glottique et rgularit, assurant la tenue des sons et la prolongation des rhses. la voix, trame acoustique de la parole, peut tre altre au point de vue hauteur, intensit et timbre, ces anomalies paramtriques ayant dj t envisages propos des dysphonies. larticulation, caractristique majeure de la parole la diffrenciant de la voix et permettant la communication. Les anomalies portent plus sur les consonnes que sur les voyelles et sur les constrictives que sur les occlusives. la rsonance dont les dfectuosits concernent la nasalit souvent excessive. le dbit par altration de lcoulement rgulier de la chane parle. la prosodie, la dsorganisation segmentale de llocution saccompagnant de troubles dintonation et daccentuation superposant une dysprosodie la dysarthrie, ce qui accentue encore la perte dintelligibilit.

- lintgrit intrinsque des diffrents composants de lappareil phonatoire, ce qui limine les malformations et les affections acquises les concernant, au profit de troubles de la seule commande nerveuse. A ce sujet les affections musculaires systmatises sont surtout responsables de dysphonie avec altration des paramtres vocaux, nasonnement et dficit de la coordination pneumophonatoire, mais peuvent aussi diminuer la prcision articulatoire et le dbit de la parole du fait de latteinte purement myogne dans les diffrentes myopathies ou neuro-musculaire dans la myasthnie dErb-Goldflam. Cette dernire entrane une dysarthrie de type paralytique mais fonctionnelle,

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dimportance croissante avec la prolongation de lactivit phonatoire en fonction de la prolongation de lactivit phonatoire, laffaiblissement articulatoire rgressant sous traitement suspensif anticholestrasique. - Les troubles frquents de la dglutition par paralysie du voile avec reflux des liquides par le nez, par gne de la mastication, altration du temps pharyngien de la dglutition et parfois incontinence glottique. - la coexistence avec dautres troubles neurologiques variant selon laffection en cause et son tiologie. - une prise en charge complexe dont les modalits, variables selon les diffrentes tiologies, sont au nombre de quatre : - mdicales et parfois chirurgicales. - motrices faisant constamment appel la kinsithrapie. - orthophonique dans tous les cas. La prise en charge agit sur les composantes respiratoires, en particulier sur le contrle de lexpiration surtout pour les voyelles et les consonnes fricatives, et galement phonatoires par des exercices de pose de la voix et damlioration de ses paramtres, la relaxation par billement prcdant lexpiration en augmente lamplitude, de mme que les mouvements de pulsion vers le bas des membres suprieurs. Sur le plan articulatoire, on associe aux praxies buccolinguales, en fonction des possibilits rsiduelles, des exercices de production de phonmes, de syllabes et de mots, avec stimulation de la mobilit vlaire par alternance de phonmes oraux et nasaux. La prosodie bnficie du travail de laccentuation, surtout au cours de la lecture haute voix. De faon complmentaire, lutilisation de lordinateur apporte au patient la reprsentation visuelle de son souffle expiratoire et de ses capacits vocales, en particulier au point de vue intensit et dure. - alternatives par communication au moyen dun codage simplifi dans les dysarthries svres et durables. Rsultant de latteinte neurogne des diffrentes voies motrices impliques dans la parole, les dysarthries peuvent tre paralytiques, crbelleuses ou extra-pyramidales sinscrivant dans le contexte clinique des maladies nerveuses causales dont tmoignent dautres manifestations surtout motrices ; il peut aussi sagir de formes mixtes comme dans le cas de la sclrose en plaques. Dans tous les cas, le bilan neurologique est complt par des investigations parmi lesquelles limagerie devient de plus en plus performante. Cest en collaboration avec le neurologue que la programmation rducative orthophonique doit tre tablie (Fig. 14).

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Figure 14 : Innervation motrice de l'appareil phonatoire

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2. Les dysarthries paralytiques Le caractre systmatis des grandes dysarthries paralytiques les diffrencie des formes dissocies rsultant de paralysies bilatrales mais isoles des nerfs crniens se limitant : - pour le facial (VII), des difficults articulatoires par dyslalie des consonnes occlusives bilabiales, des consonnes constrictives labio-dentales et des voyelles labialises. - pour le glosso-pharyngien (IX), une atteinte du pharynx troublant davantage la dglutition et la rsonance vocale que la parole - pour le spinal (XI) et le pneumo-gastrique (X), des paralysies larynges et vlaires, surtout dysphoniques. - pour les grands hypoglosses (XII), des troubles essentiellement articulatoires type de dyslalie organique des voyelles et surtout des consonnes par paralysie et atrophie linguales. Seule latteinte intrique de tous les muscles innervs par ces diffrents nerfs crniens ralise les dysarthries paralytiques compltes. Elles comportent des troubles de la parole rsultant de la dfaillance motrice qui porte sur les muscles des diffrentes parties de lappareil phonatoire : langue, lvres, joues et voile du palais, ainsi que pharynx et larynx. Ainsi sexplique la perturbation svre de tous les lments de la parole : - un affaiblissement dysphonique de la voix qui apparat le plus souvent souffle, mal timbre, parfois rauque ou mme bitonale. Une aphonie complte peut sobserver dans les cas extrmes. - une certaine dyspneumie par atteinte des muscles respiratoires peut galement contribuer teindre la voix. - une insuffisance articulatoire dont la dominance donne son nom la dysarthrie. La plupart des phonmes sont mis de faon mal diffrencie. Les voyelles ont une intensit rduite, avec parfois altration de leur timbre. Les consonnes sont particulirement dfectueuses : certaines consonnes sourdes se sonorisent, la production des constrictives est plus altre que celle des occlusives et parmi celles-ci les vibrantes /l/ et /R/, plus difficiles prononcer, peuvent tre mal identifiables. A lextrme, la consonance suniformise et se nasalise. - un nasonnement facilement peru tmoigne de la difficult du relvement du voile. Il contribue aussi diminuer lintelligibilit de la parole du fait de lassourdissement des phonmes oraux. - le ralentissement du dbit sassociant un allongement de la dure dmission de la majorit des phonmes, en particulier des voyelles. - la perturbation de la courbe mlodique par insuffisance prosodique entranant une certaine monotonie de llocution qui a perdu ses intonations facilitant la comprhension. Lintrication de toutes ces anomalies entrane une parole globalement affaiblie, manquant dintensit et de prcision sonores, molle, pteuse, pouvant devenir de plus en plus difficile comprendre avec lvolution de laffection causale, ne laissant finalement persister que quelques voyelles et consonnes dformes. Au maximum la parole devient rellement inaudible et le patient ne peut plus communiquer que par crit, avec un papier et un crayon, ce qui est particulier aux dysarthries paralytiques. Llvation frquentielle et le chant se montrent impossibles.

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Lexamen clinique objective limportance et la multiplicit des atteintes motrices de tous les composants musculaires de lappareil phonatoire dans le cadre du bilan neurologique. Certaines explorations para-cliniques peuvent apporter des donnes complmentaires : - la laryngoscopie et lendovidoscopie larynge renseignent surtout sur la composante dysphonique. - llectroglottographie informe aussi sur la cintique des plis vocaux. - llectromyographie qui peut sappliquer la langue, au voile et au larynx, permet dvaluer limportance mme du dficit neurogne priphrique quelle diffrencie dune atteinte centrale ou myogne. - lenregistrement dun chantillon de parole dont les phonogrammes obtenus par oscillographie rvlaient dj laltration de la courbe denveloppe, la faiblesse des attaques vocales, les dfectuosits des phonmes et les altrations lectives des consonnes constrictives, apparaissant nettement lanalyse sonagraphique et informatique. Ces dysarthries paralytiques se prsentent de faon assez diffrente selon que latteinte concerne le neurone priphrique ou le neurone central.

Les dysarthries paralytiques priphriques dorigine bulbo-protubrantielle Alors que les neurones moteurs priphriques de la moelle pinire commandent la musculature du tronc et des membres, ceux des voies phono-articulatoires sigent dans les noyaux des cinq derniers nerfs crniens qui sont bulbaires pour le glosso-pharyngien (IX), le pneumogastrique (X), le spinal (XI) et le grand hypoglosse (XII), et protubrantiel pour le facial (VII). Leur atteinte simultane au niveau du bulbe compromet donc gravement la phonation. Ainsi sexplique la place prdominante des atteintes bulbaires au cours des dysarthries paralytiques. Le syndrome de paralysie labio-glosso-vlo-pharyngo-larynge dorigine bulbaire est le plus typique. Dcrit par Duchenne (1860) et comportant des paralysies flasques du fait de latteinte lective du motoneurone priphrique, il est domin par la dfaillance articulatoire et le nasonnement, mais la multiplicit des paralysies doit tre souligne : - latteinte des lvres nest pas toujours inaugurale. - celle de la langue, la plus importante, se rvle par le dficit des mouvements dlvation de la pointe, de protraction et de latralit. La flaccidit saccompagne progressivement datrophie avec plissement de la muqueuse. On peut observer des fasciculations ou contractions parcellaires involontaires de grande valeur diagnostique. La parole saffaiblit, la voix devient monotone, avec disparition des sons aigus. Lmission bien timbre des voyelles est trouble par le dficit de la langue lorsquelle saplatit insuffisamment pour raliser les voyelles ouvertes ou lorsque sa force dlvation rduit son rapprochement vers le palais ou le voile pour la production des voyelles fermes. La parsie des lvres diminue larrondissement buccal ncessaire la production correcte des voyelles labialises. La nasalisation vocalique tmoigne du dficit de relvement du voile. Pour les consonnes, une tendance la sonorisation des consonnes sourdes rsulte de lhypocinsie sus-larynge.Les enchanements de syllabes sont aussi perturbs, ce qui brouille la comprhension.

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- la mastication devient trs difficile ; la langue ramne difficilement le bol alimentaire vers le pharynx, les muscles masticateurs perdent leur puissance et latteinte des muscles pharyngiens troublent la dglutition. - la paralysie du voile du palais, qui apparat inerte, entrane le reflux des aliments par le nez et une voix constamment nasonne par rhinolalie ouverte lorsquelle est bilatrale. - la paralysie du larynx souvent plus tardive rvle parfois cependant latteinte bulbaire. Laffaiblissement croissant de la voix, en particulier de la tenue des sons et de leur modulation, peut aboutir laphonie. - des troubles respiratoires rsultent de latteinte pneumogastrique avec possibilit de crises dtouffement ; le risque de syncope cardiaque sy ajoute. Ce tableau svre de dysarthrie bulbaire majeure, conduisant la perte de la communication verbale et la dfaillance de certaines fonctions vitales, peut sobserver dans diffrentes affections neurologiques : au cours de poliomylites antrieures chroniques, rares et lies des infections virales, de lextension au bulbe de la syringomylie, cavitation de la moelle pinire, visualise par IRM, dorigine inconnue, plus souvent sporadique que familiale, sindividualisant par une anesthsie dissocie uniquement thermo-algique de topographie suspendue. Latteinte bulbaire comporte une paralysie du voile, du pharynx, du larynx et de la langue, avec gne fonctionnelle plus marque lorsquelle est bilatrale, saccompagnant dautres manifestations : nystagmus, anesthsie trigminale et syndrome de Claude Bernard Horner. Mais la cause principale de dysarthrie bulbaire est repsente par la sclrose latrale amyotrophique. Cette maladie dcrite par Charcot, de nature neuro-dgnrative, sindividualise par une dsintgration lective plus ou moins rapide des neurones moteurs. Survenant chez les adultes de 50 70 ans, plus souvent du sexe masculin, elle touche environ 8.000 sujets en France, avec 800 nouveaux cas chaque anne. Labsence de vritable modle exprimental animal rend difficile la comprhension de la prsence dagrgats filamenteux intra-cytoplasmiques dans les motoneurones et surtout la vacuolisation prcoce de leurs mitochondries qui serait due une mutation de la superoxydedismutase. Le caractre familial observ dans 10 % des cas rsulterait danomalies gniques drglant les mcanismes enzymatiques oxydatifs. On a constat aussi par biopsie musculaire la prsence anormale dune protine NOGO. La destruction cellulaire (apoptose) pourrait rsulter dun excs de glutamate au niveau des fentes synaptiques entranant une pntration excessive de calcium dans les neurones. Latteinte dominante des motoneurones priphriques de la moelle pinire entrane des paralysies du tronc et des membres avec crampes et atrophie des muscles touchs, saccompagnant de fasciculations par contractions involontaires isoles de certaines fibres musculaires, sans troubles sensitifs objectifs. Les lsions de mme nature des noyaux bulbaires et protubrantiels des derniers nerfs crniens (V, IX, X, XI et XII) pargnant la partie suprieure de la tte et la motricit oculaire, est responsable de la gne croissante de la phonation, de larticulation, de la mastication, de la dglutition et de la respiration. Elle est particulirement accentue dans les formes dbut bulbaire, observes dans un quart des cas, en gnral un peu plus tardivement que dans les formes spinales, et surtout chez la femme. Outre la diminution de lintelligibilit des paroles rsultant de la dysphonie nasonne et de laffaiblissement articulatoire, avec difficult pour gonfler les joues et souffler, latrophie de la langue saccompagnant de fasciculations. La gne pour mastiquer oblige diviser finement les aliments. Les troubles de dglutition touchent initialement plus les liquides que les solides et provoquent une stase salivaire pnible. Lencombrement du carrefour pharyngo-laryng est major par linefficacit de la toux. La paralysie des muscles respiratoires cause un dficit ventilatoire restrictif avec dyspne croissante justifiant une surveillance par preuves fonctionnelles et gazomtrie.

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Dans cette affection, latteinte des motoneurones priphriques se double de celle des motoneurones centraux, moins vidente, se traduisant par un syndrome pyramidal accentuant le dficit moteur, exagrant les rflexes osto-tendineux des membres avec hypertonie musculaire spastique, mais aussi des rflexes massetrins et oculo-palpbraux, alors que le signe de Babinski fait souvent dfaut. Le diagnostic essentiellement clinique repose sur cette altration intrique des deux niveaux de la voie motrice pyramidale pour laquelle limagerie nest pas contributive, alors que llectromyogramme confirme limportance de la dnervation musculaire. Le caractre irrmdiable de lvolution se traduit par la fonte musculaire et limpotence motrice perturbant la marche et entranant des chutes, les gestes usuels, la communication verbale et lalimentation, alors que les facults cognitives restent intactes. Latteinte respiratoire est souvent responsable du dcs. La dure de la survie est ingale : 1 2 ans dans la moiti des cas, jusqu 5 ans dans 1/4 et mme jusqu 10 ans dans le dernier quart. Sil nexiste pas de traitement curatif, un ralentissement de la dgradation est parfois observe grce une nouvelle thrapeutique modifiant le mtabolisme du glutamate : le riluzole (Rilutec) sous rserve de sa tolrance hpatique. Une autre de dysarthrie de type bulbaire sobserve au cours de la maladie de Kennedy, amyotrophie bulbo-spinale rcessive lie au chromosome X, se rvlant partir de lge de 20 ans surtout par des crampes prcdant les atrophies musculaires, le tremblement et les atteintes articulatoires perturbant la phonation.

Les dysarthries paralytiques centrales pseudo-bulbaires Des lsions segmentaires peuvent toucher la voie motrice principale au niveau de la protubrance et des pdoncules. Elles semblent alors surtout perturber le couplage phonmique et lassemblage syllabique au cours de la parole. Une ventualit trs singulire dont la description clinique sest prcise ces dernires annes, le Locked-in-syndrom (LIS), rsulte dune atteinte le plus souvent dorigine vasculaire, plus rarement traumatique ou infectieuse, des segments paramdians de la protubrance entranant par dsaffrentation motrice une paralysie subtotale : quadriplgique, diplgique faciale et labo-glossovlo-pharynge perturbant la parole et la dglutition. Par contre lintgrit des hmisphres crbraux et de la partie suprieure de la formation rticule activatrice ascendante rend compte de la prservation de la conscience et des fonctions cognitives. La comprhension verbale est conserve, mais la seule possibilit restante dexpression au cours de la communication langagire est due la motricit oculo-palpbrale. Elle permet ltablissement, par codage visuel des voyelles et des syllabes, dune forme extrme de communication du patient avec son orthophoniste. Plus frquentes sont les atteintes crbrales diffuses au cours desquelles les lsions altrent la fois les motoneurones centraux et les voies motrices cortico-nuclaires qui en manent. Les atteintes bilatrales des faisceaux gniculs au-dessus du tronc crbral retentissent sur les noyaux des derniers nerfs crniens situs en aval, entranant dimportants troubles de la phonation, de larticulation et de la dglutition avec abolition du rflexe du voile ralisant le syndrome pseudobulbaire. Du fait de lorigine centrale et du caractre spastique des paralysies qui en dcoule, la dysarthrie paralytique pseudo-bulbaire est assez diffrente de la dysarthrie paralytique bulbaire : - voix monotone et affaiblie. - nasonnement discret d linsuffisance vlaire. - perturbations articulatoires de la production des diffrents phonmes variant selon lintensit et de la rpartition du dficit partique des articulateurs mobiles.

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- la formation des syllabes est altre par les perturbations de dure et de vitesse dexcution des phonmes qui les composent. Leurs enchanements formant des mots sont aussi troubls par les difficults de coordination pneumo-phonique. - la mme syllabe peut tre rpte plusieurs fois de suite. - si la parsie domine, la parole spuise rapidement ; si lhypertonie lemporte, lmission vocale est fragmente par leffort pour vaincre la contracture. - de brves inspirations entrecoupent les phrases, avec dglutition perturbe. La dissmination lsionnelle explique lexistence de signes daccompagnement : rire et pleurer spasmodique par dissociation automatico-volontaire, dmarche petits pas, astasieabasie avec instabilit orthostatique, troubles sphinctriens et flchissement cognitif. Elle correspond le plus souvent un tat lacunaire en rapport avec la pluralit des foyers dinfarctus par thrombose artrielle, sinstallant progressivement chez les sujets gs ou la suite dpisodes rsolutifs qui peuvent consister une dysarthrie passagre, chez des adultes plus jeunes prsentant une hypertension artrielle. Cette atteinte crbrale dorigine circulatoire peut conduire une dmence artriopathique. Ainsi les dysarthries paralytiques bulbaires et pseudo-bulbaires noffrent, sur le plan des troubles de la parole, que des diffrences modres. Les diverses paralysies sont dominantes dans les formes bulbaires du fait du caractre priphrique et donc exclusivement dficitaire de latteinte motrice, alors que dans les formes pseudo-bulbaires parsie et contracture sassocient. Elles traduisent toutes deux des atteintes dune mme voie motrice se situant des niveaux diffrents et touchant les mmes groupes musculaires impliqus dans les mmes fonctions phonatoires, ce qui explique leurs similitudes cliniques. En outre elles peuvent sintriquer, comme cela sobserve au cours de la sclrose latrale amyotrophique qui reprsente, avec la crbrosclrose snile, la majorit des cas de prise en charge orthophonique pour dysarthrie. La rducation des dysarthries paralytiques est rendue difficile par limportance, ltendue et surtout lirrversibilit habituelle des lsions causales et galement par la complexit de lintrication des divers dficits moteurs. Le pronostic de rcupration dpend troitement de ltiologie et se montre moins dfavorable aprs traumatismes crnio-crbraux et dans les accidents vasculaires thrombosiques, sauf sils sont diffus, que dans les affections tumorales et dgnratives. En pratique orthophonique, le problme de prise en charge se pose surtout propos de la sclrose latrale amyotrophique au cours de laquelle les troubles de la parole sont la fois dorigine priphrique et centrale. La rducation rclame une prise en charge multidisciplinaire faisant collaborer neurologue, kinsithrapeute, ergothrapeute, infirmier et orthophoniste. Dans tous les cas, il est impratif de maintenir une certaine autonomie locomotrice, au besoin laide dorthses, de dambulateur ou de fauteuil roulant, avec une thrapeutique anti-spasmodique adjuvante. En cas de stabilisation relative, les soins sont effectus dans le cadre dune hospitalisation domicile. Pour les formes svres ou rapidement volutives, une admission dans les centres spcialiss actuellement en cours de cration simpose, permettant de nouveaux essais thrapeutiques. Mais les possibilits thrapeutiques restent rduites, combinant : - pour les troubles de la voix, la gne respiratoire rclame un renforcement du souffle abdominal associ des exercices de mnagement glottique par attaques vocaliques douces, tenue du son et travail mlodique verbal, ventuellement sous forme de chant. Outre le recours lantibiothrapie en cas dinfection broncho-pulmonaire, la kinsithrapie respiratoire contre lencombrement des vies ariennes et la ventilation assiste non invasive avec masque est souvent ncessaire et peut justifier une prsence infirmire constante.

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- pour les altrations de la parole, une articulation appuye et lente de phrases courtes est utilise. Le dficit labial justifie des exercices vocaliques comme lmission alterne de voyelles non labialises (/i/) et labialises (/u/). La fermeture vlaire est stimule par lmission alterne de voyelles orales et nasales (/6-7/) et en faisant souffler travers une paille pour dplacer des petits morceaux de papier ou faire des bulles dans un verre deau. Des praxies linguales sont associes. Il faut tenir compte de lextrme fatigabilit musculaire quentrane cette affection et de la difficult dune relaxation en raison de la composante pyramidale justifiant une thrapeutique dcontracturante. - pour les difficults de dglutition, des prcautions sont indispensables : la position dantflexion cphalique, en rapprochant le menton du sternum, prvenant le risque de fausse route, plus frquent par ingestion de liquide qui risque de couler hors de la bouche du fait de lhypotonie des lvres ncessitant parfois de les maintenir en contact laide des doigts. Des aides sont apportes par lutilisation de verres chancrs du ct nasal ou dune paille. Les boissons gazeuses et froides stimulent davantage la muqueuse buccale. Il est rapidement indispensable dutiliser des glifiants ou des paississants pour obtenir une texture plus consistante et faciliter le temps pharyngien de la dglutition. Des prparations hypercaloriques et vitamines sont utiles, le fractionnement des repas dans la journe tant prfrable. Le nettoyage de la bouche enlve les particules alimentaires rsiduelles et laspiration de salive simpose en cas dhypersialorrhe. Mais la mise en place dune sonde de gastrostomie devient ncessaire plus ou moins brve chance quand la baisse du poids saccentue malgr ladjonction de complments nutritionnels hypercaloriques.

3. Les dysarthries crbelleuses Le cervelet exerce une fonction rgulatrice dajustement des diffrentes formes dactivit motrice cintique et statique, harmonisant les contractions musculaires lmentaires en contribuant au droulement des gestes et assurant une adaptation exacte leur but. Linstabilit motrice qui perturbe la parole du fait de latteinte crbelleuse rsulte : - de la passivit accrue dcoulant de lhypotonie musculaire, entravant lenchanement rapide des multiples mouvements rptitifs et prcis des articulateurs mobiles, sajoutant au drglement du vibrateur laryng. - de lasynergie qui perturbe ltablissement dune coordination la fois pneumolarynge et laryngo-rsonantielle. - de la dysmtrie qui trouble la ralisation phontique conforme articulatoire et coarticulatoire des phonmes. Un assourdissement systmatis des consonnes sonores, plus faibles que les sourdes, rsulte de lhypermtrie. A une voix scande, instable, irrgulire, variant sans cesse dintensit, de frquence et de timbre au cours du mme mot, sassocient des anomalies considrables de la parole troublant son intelligibilit et ralisant une dysarthrie dysmtrique et dysprosodique : - dbit ralenti dans son ensemble, ingal, alternant acclrations et pauses. - articulation saccade et hache, lmission de syllabes souvent retarde si elle prsente quelques difficults sassocie lallongement de phonmes suivi de brusquerie explosive. Le droulement de la chane parle revt une allure discontinue. - dfaut de coordination de lmission de consonnes avec lactivit vibratoire du larynx perturbant la diffrenciation phontique : diphtongaison de voyelles, explosion de consonnes occlusives sourdes /p/, /t/, /k/, et assourdissement de consonnes occlusives sonores /b/, /d/, /g/, saccompagnant de coups de glotte.

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- une dysprosodie se superpose cette anarchie articulatoire : les variations dintonation perdent toute signification, laccentuation nest plus respecte, ce qui entrane un dsordre vocal totalement dpourvu de mlodie. Ces dysarthries crbelleuses peuvent rsulter datteintes directes du cervelet vasculaires ou tumorales et surtout dgnratives se dveloppant de faon retarde, soit isoles comme dans latrophie olivo-ponto-crbelleuse de Djerine J. et Thomas A. au cours de laquelle les troubles de la voix sont prcoces et majeurs, soit intriques une atteinte pyramidale (maladie de Friedreich et hrdo-ataxie de Pierre Marie). Mais elles peuvent aussi se manifester lors de latteinte des voies crbelleuses dans le tronc crbral, en particulier au cours dune affection neurologique frquente dbutant chez ladulte jeune : la sclrose en plaques. Elle comporte la dispersion dans la substance blanche du systme nerveux crbro-mdulaire de multiples plaques de dmylinisation (disparition de la gaine de myline entourant le cylindraxe des fibres nerveuses), ce qui explique le grand polymorphisme de ses manifestations cliniques voluant dailleurs par pousses discontinues. Les troubles de la parole, en grande partie lis cette dominante crbelleuse plus ou moins modifie par un lment partique, prsentent un degr extrme, dans la sclrose en plaques, un aspect ingal, dtimbr et surtout hach de la voix. Les syllabes sont littralement jectes par groupes spars de pauses entranant une grande discontinuit du dbit. Lvolution des troubles de la parole se fait, comme pour lensemble de cette affection, par pousses plus ou moins espaces sur lesquelles le traitement mdical, en particulier la corticothrapie, permet dobtenir une amlioration transitoire. La rducation des dysarthries crbelleuses et de la sclrose en plaques a un objectif diffrent de celle des dysarthries paralytiques : il vise obtenir une certaine resynchronisation musculaire restaurant une stabilit dexcution dans un double but : - articulatoire, sefforant dobtenir un contrle plus rgulier des missions phonmiques par meilleure diffrenciation des diffrentes voyelles et consonnes, et surtout des productions syllabiques, sans cependant ralentir davantage le rythme verbal. Des exercices dattaque vocale adoucie sefforcent de rduire lexcessive brusquerie des jections syllabiques avec laide du contrle visuel par travail devant un miroir. Les exercices en voix chuchote permettent au patient de se consacrer davantage une amlioration articulatoire. - respiratoire, ne cherchant pas renforcer le souffle souvent suffisant, mais le rgulariser de faon rythme avec la parole par des exercices rptitifs dinspirations et dexpirations contrles, la fois nasales et buccales. Les rsultats, dans lensemble minimes au cours des maladies purement crbelleuses comportant des lsions irrversibles, sont beaucoup plus apprciables dans la sclrose en plaques, en complment du traitement mdical qui permet de rduire plus ou moins compltement les rechutes volutives, tout au moins pendant un certain nombre dannes.

4. Les dysarthries extra-pyramidales Elles sobservent au cours des atteintes du systme extra-pyramidal correspondant aux noyaux gris centraux, dj envisages propos des dysphonies neurologiques non paralytiques. Ces diffrentes structures situes la face profonde des hmisphres crbraux, en dehors des cavits ventriculaires, interviennent dans lactivit motrice automatique pour les adaptations posturales, mais aussi dans linitiation des mouvements volontaires, ainsi que sur la rgulation du tonus musculaire. Les manifestations cliniques varient selon les formations lses, mais toutes comportent de graves anomalies de la motricit gnrale dont les troubles de la voix et de la parole sont le reflet. On distingue, outre le syndrome parkinsonien, lathtose, la chore, lhmiballisme et la maladie de Wilson.

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Le syndrome parkinsonien Reprsentant de loin la cause la plus frquente de dysarthrie, il associe : - un tremblement, survenant au repos, disparaissant au cours des mouvements volontaires, lent et rgulier. - une akinsie, rduction de la mobilit avec difficult lective dinitiation du mouvement, un dficit praxique de programmation sassociant la gne de lexcution motrice et un pitinement sur place prcdant le dmarrage au cours de la marche (freezing). La lenteur des gestes saccompagne dune perte de lautomatisme cintique, en particulier du balancement habituel des membres suprieurs au cours de la marche. - une hypertonie musculaire, de caractre plastique, apprcie lors de la mobilisation passive des membres, vidente lorsquaprs flexion du coude, on peroit le caractre discontinu de la dcontraction lors de lextension de lavant bras (signe de la roue dente). Une exagration des rflexes de posture sy associe. La forme clinique la plus courante est la maladie de James Parkinson (1817), dallure primitive, pouvant dbuter aprs la cinquantaine, rarement plus tt, touchant en majorit des personnes de 60 80 ans. La prvalence est de lordre de 1,5 % aprs 65 ans, peine plus frquente chez lhomme, ce qui reprsente environ 100.000 patients en France. Lorigine reste inconnue au cours de cette affection dallure dgnrative. Une mutation gnique sobserve au cours des 5 10 % de formes familiales. La triade symptomatique ne saccompagne pas dautres signes neurologiques : ni paralysie, ni amyotrophie, ni troubles sensitifs, ni incoordination. Le diagnostic est purement clinique, sans contribution de limagerie, de llectro-physiologie ni de la biologie. Les formes surtout trmulantes voluent plus lentement que les formes akinso-hypertoniques. Lunilatralit frquente au dbut persiste par la suite dans lhmiparkinson. Latteinte du cerveau, dallure dgnrative, touche avec prdilection le locus niger, le plus infrieur des noyaux gris centraux ; elle stend dautres noyaux de la base : pallidum, striatum, au tronc crbral et au cortex, surtout prfrontal. Le diagnostic peut maintenant tre prcocement confirm par limagerie sous forme de Pet-scan la 18 fluorodopa qui constate et value la perte neuro-transmettrice dopaminergique de lappareil striatal. Cest dans cette singulire affection neurologique, qui entrane un handicap moteur croissant compromettant lactivit spontane du sujet que sobserve de la faon la plus nette le retentissement de latteinte motrice des voies extra-pyramidales sur la voix, la parole et lcriture. Le rappel de la dysphonie parkinsonienne souligne la rduction dintensit de la voix jusqu la rendre chuchote, llvation de la tonalit surtout chez la femme, le timbre serr et assourdi, avec cependant conservation dun temps normal de phonation du fait de la persvration musculaire, malgr une dyspneumie avec contrle insuffisant du souffle. Les troubles de la parole ne sont pas constants, tout au moins pendant les premires annes dvolution et dans les formes unilatrales. Ils traduisent le retentissement sur la musculature phonoarticulatoire axiale des diffrentes perturbations motrices et toniques de la maladie. Ils contribuent svrement au retrait social et mme familial qui en rsulte et associent : - le blocage locutoire sinscrit dans le cadre de lakinsie. Il se manifeste par un retard parfois de plusieurs secondes du dmarrage de la parole dont limportance varie selon les patients et selon la fatigue chez un mme patient, donnant dans tous les cas limpression que les mots ne veulent pas sortir. Il se manifeste aussi au milieu dune phrase ou lors de la reprise aprs une rhse.

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- le dbit parfois prcipit contraste avec le contexte de ralentissement moteur gnral. Les paroles, dont lmission se fait attendre, et qui restent assez rares, sont subitement exprimes de faon plus rapide que normalement, ce qui entrane la suppression de syllabes et mme de mots. Cette tachyphmie dallure paradoxale peut tre interprte comme ces brusques librations kintiques faisant slancer en avant pour quelques pas le patient au cours dune marche habituellement ralentie, ralisant la festination. Lacclration verbale peut mme revtir une allure paroxystique avec paroles prcipites, saccompagnant dune chute de lintensit sonore de la voix. Malgr ces acclrations brusques, le dbit densemble est quantitativement diminu. - la palilalie (Souques) dsigne la rptition de syllabes, de mots ou de fragments de phrase, parfois plusieurs reprises. Cette activit phonatoire itrative, aussi inopine quinvolontaire, gne autant le dbut que la terminaison des phrases. Elle nest pas sans rappeler le pitinement sur place qui sobserve parfois chez ces malades lors de la station debout ralisant lakathisie. Un mutisme partiel peut aussi se manifester. - les dfectuosits articulatoires concernent la production des phonmes et leur couplage en syllabes qui manquent de nettet du fait du dbit ingal, dune voix manquant dintensit et de la rduction de la motricit des articulateurs mobiles du pavillon sus-laryng. Les dfectuosits de la structure segmentale de la parole troublent lintelligibilit malgr des phrases de longueur rduite. - la monotonie de la parole rsulte de la disparition des variations frquentielles de la voix altrant gravement la capacit intonative ainsi que laccentuation dintensit qui souligne les segments les plus importants des syntagmes. Lappauvrissement prosodique rduit considrablement lexpressivit affective du message et contribue aussi le rendre moins explicite. Au total, une vritable perte de la chanson du langage (Brisset) rend la voix du parkinsonien aussi fige sur le plan sonore que lexpression du visage qui sy associe. - une difficult croissante de lcriture sy associe, habituellement domine par la micrographie qui finit par entraner lillisibilit. A ces troubles essentiellement moteurs de la parole et de lcriture, par dysfonctionnement des noyaux gris centraux et du cortex prfrontal, peuvent sassocier trois ordres de troubles cognitifs susceptibles daltrer la communication orale et crite : - un dficit attentionnel visuo-spatial sajoutant la rduction de la motricit oculaire surtout au cours de llvation et de la convergence des globes. Il se manifeste par une difficult dapprciation des distances, des erreurs au cours des tests de barrage de lignes, de copie de dessins, de trac de bissectrices et de discrimination lors de la vision simultane dun ensemble dobjets troublant la reconnaissance dimages complexes et la lecture. Une diplopie peut apparatre. La rarfaction du rflexe de clignement palpbral par akinsie contraste avec lexagration du rflexe optico-palpbral. Lataxie optique se manifeste par un dcalage entre la vision dun objet et sa saisie manuelle. Un syndrome de Balint est possible. A lexamen du champ visuel peut tre associe une tude des potentiels voqus crbraux visuels. - une altration des fonctions excutives par atteinte des connexions avec le cervelet, le cortex prfrontal, mais aussi parital postrieur, temporal suprieur et limbique, avec dficit de la planification-programmation. - une diminution de la mmoire, en particulier de la mmoire de travail. Le traitement mdical de la maladie de Parkinson vise compenser le dficit, rcemment confirm par pet-scan, des neurones dopaminergiques du locus niger, qui entrane une hyperactivit des noyaux subthalamiques, du globus pallidus interne et de la substance noire rticule responsable de la triade symptomatique motrice associant rigidit, tremblement, contracture. Pour compenser le

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dficit en dopamine, lemploi ds les annes 1960 de la lvodopa, dont le prcurseur ne peut franchir la barrire hmo-mninge, sest montre beaucoup plus efficace sur ces trois ordres de troubles que les mdicaments antiparkinsoniens antrieurement utiliss. Paralllement cette amlioration motrice et comportementale, la voix se montre moins assourdie et la parole est plus nettement articule et intelligible, dautant que le dbit verbal se rgularise avec attnuation de la tendance aux rptitions et rapparition dune certaine prosodie favorisant la comprhension. La prise en charge orthophonique est au cours de la maladie de Parkinson singulirement tributaire de lefficacit mme du traitement mdicamenteux au long cours. Mais la poursuite de cette thrapeutique purement suspensive devient souvent difficile au bout de quelques annes, son efficacit devenant intermittente, avec alternance deffets on et off , rapparition et modification des troubles moteurs et survenue de dyskinsies. En fonction mme de lvolution des lsions dgnratives qui se poursuivent, la sensibilit des rcepteurs crbraux aux variations de la concentration sanguine des mdicaments se modifie, avec passages rapides dune sous-correction faisant rapparatre la gne initiale un sous-dosage modifiant et amplifiant les troubles de la motricit. Chez les parkinsoniens gs de plus de 65-70 ans, lutilisation doses progressivement croissantes de la L.dopa est demble indique. Une amlioration assez lente mais globale est obtenue dans les 3/4 des cas. Son emploi est contre-indiqu en cas dinfarctus myocardique rcent, de troubles du rythme cardiaque, dulcre gastro-duodnal, de psychose volutive et de dtrioration cognitive. Outre la possibilit dintolrance, la survenue de fluctuations motrices au bout de quelques annes justifie des adaptations posologiques qui soulignent lintrt de prsentations libration prolonge (Monodopar, Sinemet), dassociations mdicamenteuses avec des inhibiteurs enzymatiques du catabolisme de la dopamine (Stalevo) ou avec un nouvel IMAO, la rasagiline (Dprnyl) dans le but damliorer la pharmacocintique de L.dopa. Chez les parkinsoniens de moins de 65 ans, lemploi de la L.dopa doses nettement plus fortes entrane assez constamment une amlioration dautant plus vidente quelle permet une reprise dactivit. Mais aprs une priode favorable, apparaissent au bout de 4-5 ans des fluctuations de lactivit motrice rsultant de difficults croissantes dadaptation posologique par baisse de la capacit de stockage crbral exposant au sous-dosage si les prises ne sont pas fractionnes et au surdosage si elles deviennent excessives. Apparaissent alors : des dystonies sous forme de crampes douloureuses avec persvration dattitudes et ralentissement gestuel. des dyskinsies par surdosage exacerbant le tremblement ou provoquant des mouvements involontaires perturbant les actes usuels et revtant parfois une allure choriforme aux membres suprieurs. de lakinsie, complication la plus redoute rsultant dun sous-dosage accroissant la rigidit au point de statufier le patient, de le bloquer sur place au cours de la marche et de favoriser les chutes.

Cette aggravation motrice saccompagne dune majoration importante des troubles de la voix et de la parole venant perturber la rducation orthophonique, ce qui confirme ltroite dpendance de cette dernire vis--vis de lefficacit du traitement mdicamenteux. Dans le but de retarder ces complications volutives majeures inhrentes lutilisation de la L.dopa, le traitement initial peut faire appel lune des multiples substances faisant partie des agonistes dopaminergiques, agissant dans le mme sens mais sur des rcepteurs crbraux un peu diffrents. On peut citer dans le groupe des non-ergopeptines le ropinirol (Rquip) dont une forme retard est ltude, le pramipexol prochainement commercialis, le rotigotide dont la prsentation sous forme de patches devrait assurer une diffusion plus rgulire. Dautres molcules proposes agissent sur des voies neuro-transmettrices diffrentes. Dans tous les cas la posologie doit tre augmente par paliers jusqu lobtention dun seuil efficace, la prudence tant galement de mise pour passer dun driv un autre, ainsi que pour dtecter les intolrances auxquelles donnent facilement lieu ces diffrents produits dont lutilisation permet souvent de gagner un certain nombre

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dannes avant de recourir la L.dopa. Lassociation aux agonistes dopaminergiques permet de rduire la posologie de cette dernire. Tout au long de ce traitement vie, les surcharges mdicamenteuses doivent tre vites, les fentres thrapeutiques sont proscrire et certaines associations se montrent risques, en particulier avec les neuroleptiques. Toutes ces difficults confirment que la rducation orthophonique doit se poursuivre en troite coopration avec le neurologue traitant. La difficult de ce suivi, qui peut durer plusieurs dizaines dannes, est encore complique par les consquences psychologiques de la survenue, plus ou moins retarde par le traitement et la rducation, de la rduction des activits, du renoncement professionnel et de la difficult pour communiquer avec lentourage. Outre linstallation dun tat dpressif dans prs de la moiti des cas, la frquence de troubles cardio-circulatoires avec hypotension artrielle, de perturbations neurovgtatives, de sialorrhe et de gne de la dglutition doivent tre signales. Avec le vieillissement, un dficit practo-gnosique surtout visuel se double dun flchissement cognitif en particulier mnsique tandis que lincapacit locomotrice croissante expose aux infections intercurrentes. Deux ordres de manifestations peuvent ncessiter une hospitalisation passagre. Des pisodes confusionnels sont parfois dclenchs par un changement de traitement ou la survenue dun facteur intercurrent ; une dsorientation spatio-temporelle se double parfois dagitation. Des hallucinations, en particulier visuelles, prdominance nocturnes, risquent dapparatre dans les mmes conditions et rclament aussi dliminer tout risque iatrogne mdicamenteux ou toute cause de dcompensation. Leur volution rcidivante prcde dans certains cas linstallation progressive dune dmence dont la maladie de Parkinson quintuple le risque de survenue et qui sobserve dans un quart des cas dans les formes avances, justifiant lemploi des mmes mdicaments que dans la maladie dAlzheimer. Typiquement sous-corticale, cette dmence entrane un flchissement de lidation, des fonctions excutives et de la mmoire, mais sans aphasie. Les tentatives chirurgicales thalamo-sous-thalamiques, faites antrieurement et exposant des squelles motrices, concernaient souvent des formes unilatrales. Par contre les techniques dlectro-stimulation crbrale profonde, qui reproduit laction de la L.dopa de faon plus rgulire que la forme mdicamenteuse, agissent en brouillant le parasitage moteur rsultant des lsions des noyaux gris centraux et offrent une voie plus prometteuse. Labord chirurgical strotaxique aprs localisation neuro-radiologique, vise surtout le noyau ventral intermdiaire du thalamus ou celui du globus pallidus interne. Il permet le positionnement dlectrodes, dabord momentan pour dtection de la zone responsable, puis permanent pour rglage dimpulsions provenant dun stimulateur au point de vue amplitude et frquence (de lordre de 130 Hz). La diminution de la rigidit et de lakinsie se montre plus nette par stimulation sous-thalamique et celle du tremblement par action sur le thalamus. Ces effets constats dans la moiti des cas restent stables pendant plusieurs annes. Des effets indsirables sont possibles, comme linduction dune dysarthrie et chez les sujets gs dun tat confusionnel ; leur survenue peut tre prvenue par une adaptation rgulire des stimulations. Les indications, initialement rserves lapparition de fluctuations incontrlables sous L.dopa, sappliquent plus particulirement aux formes ambulatoires des sujets jeunes encore en activit, sans dficit cognitif et dont la rponse cette thrapeutique commence devenir ingale. Cette ventualit reprsente environ 5 % des patients et en France quelques centaines dinterventions de ce type sont pratiques annuellement en association avec un traitement mdical allg. Mais les limites de cette mthode commencent se manifester : risque dhmatome crbral, efficacit incomplte pour linsertion familiale et professionnelle, ce qui laisse insatisfaite la moiti des patients. Les allogreffes de neurones embryonnaires dopaminergiques, encore au stade exprimental, napportent quun seul type cellulaire, alors que les drglements neuro-transmetteurs sont multiples car ils concernent le circuit complexe nigro-stri.

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Le syndrome extra-pyramidal, dont la maladie de Parkinson reprsente lexpression la plus courante, peut sobserver au cours dtiologies prcises : encphalites virales, accident vasculaire crbral, intoxication oxycarbone et surtout traitement neuroleptique, surtout avec les drivs de premire gnration. Plus rarement il sagit de neuropathies dgnratives complexes : paralysie supra-nuclaire progressive (Steel-Richardson-Oslewski) akintohypertonique, souvent sans tremblement mais avec instabilit posturale responsable de chutes frquentes, dystonie du cou en extension, atteinte de la verticalit du regard, dysarthrie, troubles de la dglutition, dtrioration cognitive de type frontal. - atrophies multisystmatises, associant aux manifestations extra-pyramidales, des signes pyramidaux et crbraux dysautonomiques prcoces type dhypotension orthostatique, de troubles gnitaux et sphinctriens. - la dmence corps de Lewy (ces derniers sont prsents dans le cerveau du parkinsonien, se traduit chez ces patients par une dtrioration cognitive prcoce avec signes datteinte crbrale la fois basale et corticale, peu influence par la L-Dopa. - le syndrome de Sky-Drager, affection atrophiante multisystmatise pouvant associer un syndrome parkinsonien, des troubles crbelleux et une atteinte neuronale motrice priphrique ainsi quune hypotension artrielle orthostatique neurogne, justiciable dun traitement par midodrine (Gutron), la L-Dopa tant contre-indique. La rducation de la maladie de Parkinson, dj aborde propos de la dysphonie, sinscrit comme le complment du traitement mdicamenteux et de la kinsithrapie comportant des exercices musculaires segmentaires et articulaires, mais aussi posturaux avec massages dcontracturants et relaxation. La prise en charge peut comporter sur le plan orthophonique : - la rducation respiratoire sous forme dexercices de renforcement du souffle abdominal et dentretien du souffle expiratoire non sonoris travers une paille. - une rducation de renforcement vocal a t rcemment propose selon la technique LSVT (du nom du premier patient ainsi trait : Lee Silverman Voice Treatment). Elle consiste en travail pluri-hebdomadaire de majoration du paramtre intensit de la voix laide dinspiration maximale et dexpiration prolonge qui permettent une meilleure intelligibilit au bout de quelques semaines. - la rducation du dbit verbal, principale proccupation, en pratiquant des exercices dmissions de voyelles et de consonnes hyperarticules, avec contrle visuel de leur production devant un miroir. Des praxies labiales, linguales et vlaires sont utiles. Le travail intonatoire a un grand intrt et comporte la production alterne de phrases tonalit ascendante et descendante associes des mimiques appropries. On peut aussi faire appel au chant qui apporte sa mlodie propre lmission des mots. - une rducation visuo-spatiale associe des exercices de corrlation oculo-manuelle avec poursuite combine de cibles aide de flches lumineuses et de signaux sonores et de tracs graphiques daprs modle en cas dataxie optique. - la rducation de lcriture, qui est souvent lobjet dune micrographie, peut bnficier des exercices prcdents ainsi que de praxies digitales fines et dexercices calligraphiques, la rcupration dune criture lisible pouvant tre utile pour maintenir cette forme de communication. Mais il y a galement intrt faire apprendre prventivement au patient lutilisation dun clavier dont la pratique pourra laider ultrieurement lors de laggravation de laffection.

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- une rducation de la dglutition devient parfois ncessaire ce moment pour viter les fausses routes alimentaires. - une rducation cognitive, portant sur lattention simple ou partage, la mmoire de travail et la planification langagire en cas de dysfonctionnement associ du cortex prfrontal altrant la fonction excutive.

Les chores chroniques dgnratives de type Huntington Assez rares, elles touchent environ 6.000 personnes en France. Leur expression est essentiellement motrice et elles se manifestent en gnral lge moyen, entre 30 et 45 ans, par des mouvements involontaires brusques et dsordonns, surtout du tronc et de la racine des membres, npargnant pas la face, gnant la marche et lhabilet manuelle.. Outre les altrations de la voix, ingale et scande, llocution peut revtir un caractre tout fait anarchique. Le langage lui-mme est parfois perturb, dautant quil existe des troubles cognitifs portant surtout sur lattention et la mmoire. Un tat dpressif et anxieux nest pas exceptionnel. Les lsions neuronales destructrices sigent au niveau du striatum associant noyau caud et putanem. Lanomalie gntique causale, concernant le chromosome 4, agit en dnaturant une protine spcifique, ce qui permet le dpistage des sujets risque encore indemnes. Les essais thrapeutiques ont port sur les neuroleptiques et les neuro-protecteurs comme le lithium dont lefficacit reste rduite. La stimulation crbrale profonde peut faire rgresser les mouvements involontaires, mais entrane une akinsie. Pour ces diffrentes raisons, la thrapie cellulaire partir de cellules souches ou diffrencies t propose et peut entraner une hyperactivit mtabolique crbrale contrle par IRM. Elle peut tre ralise pour le moment par implantation parmi les cellules olfactives de la muqueuse nasale. Les rsultats demandent tre valids ; ils semblent sexercer davantage sur le comportement que sur les mouvements involontaires et sur la dysarthrie. La prise en charge rducative orthophonique et kinsithrapique, avec soutien psychologique, ne doit pas ngliger la possibilit de fausses routes au cours de la dglutition.

Lathtose bilatrale Electivement lie des lsions du striatum et entrant dans le cadre des encphalopathies infantiles no-natales, lathtose comporte des mouvements involontaires type de contorsions amples et lentes des extrmits des membres accompagns de dystonie dattitude. La parole est galement perturbe par la survenue de syncinsies entranant lactivation des muscles faciaux et bucco-pharyngs. La dysarthrie se caractrise par une voix rauque, de tonalit ingale. Le caractre incontrlable des contractions musculaires des rsonateurs mobiles entrane une articulation instable dont les hsitations sont entrecoupes de brusques explosions, avec une forte tendance lassourdissement des consonnes sonores. On observe surtout des troubles dveloppementaux du langage chez ces enfants pour lesquels la responsabilit dune anoxie no-natale ou dun ictre nuclaire de nature hmolytique survenu la naissance a pu tre mise en vidence, le tableau ralis tant souvent celui dune infirmit motrice dorigine crbrale.

La maladie de Wilson Ce trouble gntique du mtabolisme du cuivre comporte la survenue, parfois ds ladolescence, dune cirrhose (sclrose hpatique) et dun anneau cornen brun-verdtre, ainsi que des manifestations neurologiques par lsions crbrales surtout lenticulaires : tremblement intentionnel, hypertonie musculaire et akinsie perturbant la marche et la phonation. A la voix assourdie, peine audible, sajoutent des irrgularits du dbit et mme des arrts intermittents de la parole avec

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dysprosodie. Cette thsaurismose justifie lutilisation thrapeutique de la D-Pnicillamine favorisant llimination urinaire du cuivre et entranant une amlioration en particulier locutoire.

5. Les dysarthries de lenfant Plus exceptionnelles que chez ladulte, les dysarthries infantiles sont rarement isoles. Elles sobservent surtout au cours des infirmits motrices dorigine crbrale au cours desquelles sintriquent dysarthrie, dysphonie avec timbre assez rauque et dysphasie, les altrations langagires pouvant tre dordre phonologique, lexico-syntaxique ou smantique. Les troubles articulatoires ont une allure diffrente selon limportance du dficit partique, surtout de la composante spastique perturbant le droulement de lalternance de contracture et de dtente des muscles phonatoires et de lexistence ventuelle de mouvements involontaires de type athtosique. Dj le retard du babillage canonique trouble la production des phonmes, surtout des consonnes quand existe une protraction linguale rflexe ou des spasmes de rtraction de la langue. Les dfectuosits prdominent habituellement sur les consonnes constrictives qui rclament le maintien dune tension musculaire pendant leur coulement, comme les fricatives /f/ /v/, /s/ /z/, / / /L/. Les formes partiques ou dyskintiques favorisent la sonorisation des consonnes sourdes et les formes crbelleuses ou athtosiques lassourdissement des consonnes sonores correspondantes. La production excessive de consonnes et de voyelles nasales contribue aussi rduire lintelligibilit des productions verbales. Les distorsions phontiques perturbent les couplages syllabiques et des omissions, des assimilations et des mtathses sont courantes. Le dbit est souvent irrgulier, surtout quand le rythme respiratoire est trop rapide et la monotonie de llocution traduit sa pauvret prosodique. Lducation renvoie la prise en charge orthophonique complexe des enfants crbrolss dans un cadre polydisciplinaire. Surtout dans les formes graves, la dysarthrie rclame pour objectif essentiel de dvelopper une communication verbale, mais il nest pas exceptionnel de devoir recourir une communication augmentative laquelle peut contribuer laide informatique. Plus exceptionnelles sont les dysarthries paralytiques, soit bulbaires, comme le syndrome de Moebius par agnsie des noyaux de plusieurs nerfs crniens, avec diplgie faciale, paralysie oculomotrice bilatrale, mais aussi de la langue et du voile, soit pseudo-bulbaires par atteinte bilatrale de laire motrice frontale dans son segment operculaire, galement congnitales. Elles ralisent une paralysie labio-glosso-vlo-larynge dominante, avec troubles de la dglutition et incontinence salivaire justifiant des traitements appropris, en complment dune longue ducation polydisciplinaire.

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Du fait de leur caractre neurogne, les dysarthries offrent la grande particularit de comporter des troubles de la parole au cours desquels lallure des perturbations articulatoires reflte assez fidlement les particularits des affections motrices en cause. Diffrentes de lanarthrie par trouble de la programmation langagire de la parole parfois associe une aphasie de Broca, les dysarthries, qui dsignent des dficits de la commande et de la coordination des muscles phono-articulatoires, revtent une allure variant selon les structures crbrales atteintes. Il peut sagir : - de dysarthries paralytiques ralisant des paralysies labio-glosso-vlo-pharyngolarynges qui peuvent tre : - dorigine bulbo-protubrantielle, par atteinte nuclaire des neurones moteurs priphriques des cinq nerfs crniens (VII, IX, X, XI, XII) intervenant dans linnervation de lappareil phonatoire. - dorigine pseudo-bulbaire, par atteinte sus-jacente des voies cortico-nuclaires des neurones moteurs centraux, surtout observe en cas dtats lacunaires crbraux dorigine athro- sclreuse. Une affection regroupe dailleurs cette double atteinte : la sclrose latrale amyotrophique dont la svrit volutive rclame une prise en charge orthophonique spcifique pendant les quelques annes que dure habituellement son volution. - de dysarthries crbelleuses qui ajoutent linstabilit incessante de tous les paramtres phonatoires ralisant la classique voix scande, une fluence dysmtrique avec dbit ralenti et articulation hache et dysprosodique, souvent difficilement intelligible. En pratique, cette ventualit est surtout observe dans le cadre de latteinte des voies crbelleuses que comporte la sclrose en plaques en association avec dautres manifestations neurologiques. Le traitement mdical, qui permet de contrler les pousses volutives de cette affection, peut tre utilement complt par une rducation la fois articulatoire et respiratoire. - de dysarthries extra-pyramidales, dont la plus typique est celle du parkinsonien, contract, ralenti et trmulant. La dysarthrie reproduit pour la parole les diffrentes perturbations de la motricit gnrale : blocage locutoire pour lakinsie, tachyphmie par libration de ltreinte hypertonique, palilalie pour le pitinement statique avec tremblement et perte de la mlodie du langage pour laspect fig densemble. Seul le traitement mdicamenteux de fond par la L-Dopa et chez les sujets plus jeunes par les agonistes dopaminergiques, defficacit remarquable, peut amliorer dysphonie et dysarthrie. Au traitement mdical, defficacit variable selon laffection en cause, lorthophonie, dont les possibilits sont limites par la nature organique neuro-musculaire des troubles articulatoires, sefforce dassocier dans tous les cas : - un rentranement hyperarticulatoire des muscles rsonateurs en cas datteinte dficitaire. - une resynchronisation musculaire en vue dune meilleure coordination laryngorsonantielle. - un renforcement du souffle abdominal pour un contrle amlior de la synergie pneumo-larynge. - des prcautions prventives et des mesures spcifiques pour les troubles souvent associs de la dglutition.

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PROSODIE ET DYSPROSODIES
La prosodie (du grec pros : selon et de : chant) dsigne lexpression mlodique que le langage oral normal revt des degrs variables. Cette chanson du langage est habituellement en concordance avec son contenu conceptuel, dont elle aide prciser lactualisation. Diffrentes parties de la chane parle peuvent tre mises en relief phontiquement par rapport dautres. Il sagit de squences de phonmes formant les syllabes et de syllabes formant les groupes rythmiques qui revtent des caractres sonores diffrentiels, rsultant surtout de tons, dintonations et daccentuations, entranant pour loreille du rcepteur une impression de contraste attirant lattention et facilitant la comprhension. La prosodie joue un rle important dans lexpression et la rception langagires lors de la communication, confirm par sa place majeure dans le dveloppement du prlangage et du langage oral chez lenfant. Cette surimpression sonore peut tre lobjet daltrations ralisant le groupe des dysprosodies.

1. Les lments de la prosodie Sur le plan linguistique, la prosodie fait partie de la composante phonologique de la parole. La phonmatique traite des problmes concernant les phonmes en tant quunits de la deuxime articulation. La prosodie dsigne des faits de nature phonique supra-segmentale, se situant au-dessus du niveau des diffrents segments de la chane parle, units distinctives et commutables que sont : les phonmes ou units minimales de son vocal se couplant en syllabes, les morphmes ou units minimales de langage, signifiantes et signifies et les phrases ou units minimales dnonciation. La qualification de supra-segmentale attribue la prosodie a fait lobjet de critiques, car elle rsume la reprsentation sonore phologique deux niveaux parallles, ne traduisant pas une complexit que reprsenteraient mieux plusieurs paliers entrecroiss (Paradis, 1993). La longueur chronologique des phonmes peut varier pour une mme catgorie (voyelles brves ou longues). Les consonnes et les voyelles confrent dj une allure mlodique leur niveau segmental, auquel se situerait le ton de certaines langues assimilable un caractre oppositionnel de voyelles. Ces dernires assurent une fonction discriminative dans la syllabe. Les consonnes voises entranent une lgre diminution de la frquence fondamentale de la voix par baisse de la pression sous-glottique la diffrence des non voises. Les syllabes interviennent directement dans le rythme de la parole dans la langue franaise ; elles peuvent tre considres comme lunit prosodique minimale, le groupe rythmique tant une squence de syllabes dlimite par des pauses. Laptitude de la fonction auditive dcoder les variations sonores prosodiques doit tre souligne. Elle se manifeste prcocement chez le nourrisson, ce qui lui permet de les reconnatre et de les reproduire un stade prlangagier, surtout au cours de la communication avec sa mre. Limplication de lhmisphre droit dans la prosodie est indique par le fait que des lsions temporales de ce ct peuvent rendre incapable didentifier les diverses significations intentionnelles de phrases banales. Les diffrents composants intervenant dans la prosodie sont le ton, lintonation, le rythme, laccentuation et le dbit.

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Le ton

Il ne sobserve que dans certaines langues, en particulier dAfrique ou dExtrme-Orient, dites langues tons. La mme syllabe ou le mme mot peuvent avoir une signification diffrente selon lexistence ou non de variations de hauteur accompagnant leur mission. Cette distinction nexiste pas dans la langue franaise.

Lintonation

Lintonation correspond une modulation frquentielle qui constitue le facteur principal de la mlodie de la voix parle, succession ordonne de sons de faon perceptible et agrable loreille, dpendant de lactivit larynge. Cette composante est la plus altre dans les dysprosodies. La hauteur de la voix oscille dans la conversation autour du fondamental usuel de la parole, diffrente selon le sexe, lge et les individus. A mesure que la chane parle se droule dans le temps, la frquence du son laryng varie en permanence de faon modre. Ces variations tonales, se produisant au cours de lmission des syllabes et des groupes rythmiques, constituent une succession de diffrences relatives de frquence vocale assurant lintonation. Dans la langue franaise, comme dans la plupart des langues europennes, la mlodie a un rle adjuvant du contenu smantique, surtout dans le droulement de la phrase. Elle aide mieux saisir immdiatement la signification des phrases courtes. La mme phrase rpte de faon diffrente peut avoir un tout autre sens. Alors quune intonation stable accompagne une information constative, lintonation montante exprime une interrogation et suscite une rponse. Elle peut aussi indiquer une dsapprobation exclamative ou le dsir de conclure : Cen est assez !. A loppos une intonation descendante peut marquer soit laccord, soit le dsir de terminer lchange verbal. Mais plus que ces intentions significatives assez lmentaires, les modulations tonales offrent de vastes et subtiles possibilits de traduction de toute la gamme des tats psycho-affectifs, exprimant des sentiments aussi varis que ltonnement, lintrt, la satisfaction, la dception, la souffrance, la tristesse, le mpris, la colre... Cest dailleurs cette connotation affective dont la voix est capable de se charger qui contribue ne pas laisser linterlocuteur indiffrent au message quelle accompagne. Elle transparat parfois alors que la formulation smantique de celui-ci est discordante. Lchange des paroles revt donc, du fait de possibilits infinies de modulation, ou changement harmonieux de tonalit, ne se reproduisant jamais de la mme faon, un caractre dabord intuitif avant dtre significatif. Les variations tonales font dailleurs lobjet de grandes diffrences individuelles. Les voix fminines ont une plus grande facult intonative que celles des hommes. Ce sont surtout les voix des jeunes enfants qui donnent lieu aux plus grandes modulations frquentielles, pouvant dpasser loctave, traduisant toute la spontanit de lexpression vocale enfantine qui se rduit nettement avec la frquentation scolaire exerant un effet duniformisation. Le nouveau-n a dailleurs une perception inne de ces variations tonales, lui permettant de rythmer avec ses doigts la parole humaine. La sensibilit du nourrisson aux contours prosodiques et certains rythmes sonores offre pour sa mre, qui se met dinstinct son diapason, la possibilit dajustements crant une communication privilgie extrmement prcoce. Par imitation, il russit peu peu reproduire dans ses productions vocales ces changements dintonation avant de pouvoir accder une parole nettement articule. Ce pouvoir significatif de lintonation apparat aussi avec moins dvidence dans les phrases longues comportant plusieurs rhses, dont il vient soutenir lintrt par rapport lensemble du message verbal. A ce niveau, la prosodie comporte lascension du son la fin de chaque rhse qui

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tient en suspens linterlocuteur pendant que linformation se dveloppe et par une chute importante de la hauteur quand le sens sachve. Dans ces vers de La Fontaine : La cigale ayant chant tout lt, se trouva fort dpourvue quand la bise fut venue, la voix slve sur la syllabe -t terminant la premire rhse et baisse brusquement sur la syllabe finale -nue. Au cours de la production de phrases, une courbe de dclinaisons tonales est ainsi observe dont les variations peuvent atteindre 10 25 % de la frquence fondamentale.

laccentuation

Laccentuation correspond un renforcement intermittent de lintensit vocale pour certaines syllabes, obtenu en articulant plus fortement quhabituellement les sons des syllabes dites accentues, lintensit de la voix devenant plus forte avec audibilit accrue. Ce renforcement dpend donc davantage de lactivit articulatoire que de lamplitude vocale et est tout fait diffrent des modulations de frquence qui caractrisent lintonation. En effet dans la chane parle toutes les syllabes ne sont pas mises avec la mme intensit. Certaines plus faibles sont dites inaccentues, alors que celles qui sont prononces plus fortement sont appeles accentues. Dans la langue franaise, laccent dintensit est plac en rgle sur la dernire syllabe prononce du mot ou du groupe rythmique. Le mot auquel appartient cette syllabe perd laccent propre quil possde lorsquil est prononc isolment, ce dernier tant ainsi domin par laccent de ce groupe phontique. Dans llphant, /lelef/, laccent dintensit est situ sur /f/, tandis que dans llphant barrit, /lelefbaRi/ laccent dintensit se dplace vers la syllabe /Ri/. La fixit topographique habituelle de laccent dintensit, dont la place diffre dans dautres langues, peut reprsenter une source de difficults lorsquon apprend les parler. Laccent dintensit reste toutefois modr dans la langue franaise, tant moins fortement appuy que dans dautres langues trangres, ce qui prserve lhomognit de la parole, mme lorsquil sagit dune parole projete. Dans certains cas dailleurs, le dplacement de laccent dintensit sur une autre syllabe que la terminale, parfois associ un allongement de cette syllabe, peut aider exprimer certaines intentions auxquelles on veut accorder la priorit. Il sagit alors dun accent dinsistance. Ainsi pour exprimer ladmiration au moyen du mot remarquable, /R(B)maRkabl(B)/ laccent peut tre dplac de /kabl(B)/ vers /R(B)/ premire syllabe du mot. On parle alors daccent emphatique. Dautres fois il sagit volontairement daccent distinctif : Je parle dimmigration et non dmigration, laccent tant dans les deux cas plac sur la premire syllabe, comme dailleurs pour laccent affectif par exemple hor-rible. Ainsi lutilisation de laccent dintensit pour les groupes phontiques, ventuellement chang de sa place terminale habituelle selon les besoins, permet une structuration sonore encore plus fine de la chane parle, mieux adapte son rle communicatif. Sajoutant aux variations dues lintonation et au rythme, cet accent dintensit encore appel expiratoire vient complter la richesse sonore de la parole pour une coute la fois intelligible et agrable.

Le rythme

Lintonation nassure pas seule le caractre agrable que rclame la mlodie. Le rythme selon lequel se droule la chane parle intervient galement par son caractre rptitif, correspondant au retour intervalles rapprochs et rguliers de sons de mmes niveau et dure, lors des variations de frquence et dintensit vocales. Il assure lcoulement des paroles une certaine cadence contribuant lagrment de leur coute et rsultant de la succession des syllabes. La perception du rythme est particulirement nette lors de lcoute dune lecture haute voix.

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Lallure rythmique est profondment influence par lorganisation syllabique. Les syllabes, comportant chacune un sommet de sonorit et mise avec une pulsion dair croissante, forment par leur succession les groupes rythmiques, vritables units de base de lintonation. Lintensit accrue de la dernire syllabe de ces groupes en fait aussi des groupes accentuels (Lerot J., 1993). Dans dautres langues, le rythme repose sur des units prosodiques infrieures la syllabe comme la more, ou suprieures comme le pied dans la langue anglaise (Dubois J. et coll., 1994). Sajoutant lintonation et laccentuation et dpendant aussi du dbit, le rythme est un lment important de la musique verbale. Cette musique intrinsque de la voix parle diffre de celle qui est impose la voix chante. Elle apporte au message le relief sonore que lui confrent ces incessantes variations phontiques. Le rythme est encore plus marqu dans le langage potique grce aux rimes qui comportent la prsence la fin de groupes de mots, de syllabes porteuses, selon la richesse de la rime, dun, deux ou trois phonmes terminaux identiques. Ainsi se trouve encore majore lexpression motionnelle langagire apporte par ce style littraire. Le rythme peut aussi tre utilis lors du discours en prose lappui dune intention dialectique. Sa disparition du fait dirrgularits du dbit au cours du bgaiement ou du bredouillement souligne lagrment quil apporte la communication orale. La spontanit de la voix parle, qui contient sa propre mlodie, saffirme mme vis--vis de la voix chante en raison de contraintes nettement moindres : - libert de la hauteur du fondamental chaque son, qui nest pas dtermine lavance par lcriture musicale, ce qui vite toute altration articulaire rduisant lintelligibilit. - intervalles ou variations de frquence, en passant dun son lautre, plus rduits et plus progressifs, donnant des passages plus couls au cours des mmes phonmes, tout au moins pour les voyelles qui nont pas la mme rigidit articulatoire que les consonnes. - homognit aussi des amplitudes des sons de la parole, cest--dire de leurs intensits successives, alors que les carts sont considrables lors du chant entre forte et pianissimo. - possibilit de modifier le temps donn chaque son, alors que la musique impose son rythme la parole chante.

Le dbit

Le dbit dsigne la rapidit de lcoulement temporel de la chane parle. Il peut tre mesur par la vitesse de production des syllabes (environ 5 par seconde) ou par le nombre de mots mis en une minute au cours dune mission continue (en moyenne entre 150 et 200 mots). Le dbit varie selon les langues, les individus ainsi que selon le genre et le style que revt llocution. Il dpend non seulement de la dure des productions sonores, mais aussi des pauses entre les groupes de mots, les rhses et les phrases. Les troubles du dbit manifestent leur importance au cours du bgaiement, des bradylalies et des tachylalies. Dans les aphasies, le dbit doit tre distingu de la fluence que prcise la capacit de produire sur commande des mots appartenant une mme catgorie gnrique ou commenant par la mme lettre, et de la fluidit, facilit dlocution avec dbit correct indpendamment de sa valeur smantique. Les anomalies graves du dbit, comme celles qui sobservent au cours des dysarthries altrent considrablement la qualit prosodique qui exige que le dbit reste dans les limites de la normale.

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2. Les dysprosodies Elles dsignent la diminution ou mme la perte de cette mlodie de la parole. Le terme mme de dysprosodie, consacr par lusage, peut paratre critiquable pour dsigner les perturbations des variations de frquence fondamentale auxquelles il sapplique surtout. Ces dernires ne sont dailleurs pas les seules altrations acoustiques en cause, car elles sintriquent aux troubles rsonantiels et articulatoires rsultant de dysfonctionnements du pavillon sus-laryng. De plus les lsions centrales responsables de la rduction de ces variations frquentielles concerneraient seulement la commande du mcanisme musculaire rglant la tension des plis vocaux et non lorganisation linguistique de la prosodie dont la comptence organise le dcoupage temporel de la matire sonore en groupes phontiques et phrases. Dysprosodie et dysphonie sont souvent associes. Les dysphonies importantes entranent ncessaire une dysprosodie. Dans les dysprosodies, surtout dorigine neurologique, les troubles de la voix sintriquent avec ceux de la parole.

Les dysprosodies sassociant aux dysphonies

Certaines dysprosodies rsultent essentiellement daltrations de la voix, de causes varies. La voix normale prsente de grandes ingalits de qualit prosodique qui peut tre porte un niveau extrmement lev chez des comdiens ou des orateurs, et se montre au contraire trs rduite chez des personnes timides ou introverties communiquant difficilement dont la voix est faible, monotone et sans relief. Cette qualit tend diminuer avec lge. Les voix extra-larynges sont dpourvues dintonation des degrs varis : - la voix chuchote est obtenue par articulation sans mise sous pression de lair buccal, les cordes vocales tant simplement rapproches sans tre accoles, donc sans production de son. Cette voix est faite de bruits complexes et peu intenses. Outre cette faiblesse et ses imperfections articulatoires, son intonation mlodique est pratiquement nulle. - la voix oro-oesophagienne, qui permet une communication aprs avoir t acquise par ructation sonorise et dveloppe aprs rducation spcialise chez des patients ayant subi une laryngectomie totale, comporte entre autres particularits une frquence grave, une intensit plus ou moins rduite, un timbre rauque, un dbit trs discontinu et une tendue restreinte avec rduction des modulations frquentielles ainsi quune impossibilit de chanter. - la voix tracho-oesophagienne des prothses phonatoires, tubes porte-valve insrs entre la partie suprieure de lorifice de trachostomie et la partie basse du pharynx, a une meilleure qualit, lair pulmonaire faisant vibrer un bourrelet musculaire de lorifice suprieur de loesophage. Lintonation est assez rduite, mais laccentuation portant sur la dernire syllabe est suffisante pour maintenir la parole sa spcificit habituelle. - la voix des vibreurs lectro-acoustiques aprs laryngectomie totale a un caractre artificiel, puisque ces prothses fournissent un son prvu pour tre articul dans les cavits supralarynges, ce qui aboutit une production impersonnelle et monocorde. - la voix synthtique doit son caractre mtallique et inhumain labsence complte de prosodie.

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Les vritables dysprosodies comportent des altrations ne se limitant pas seulement la voix, mais concernant galement la parole. Elles sobservent dans trois ventualits : au cours de la surdit infantile, lors des dysarthries neurologiques ainsi que dans le cadre daphasies.

La dysprosodie lie la surdit

Elle se manifeste dans les surdits infantiles profondes, en particulier congnitales. Les troubles de la voix qui en rsultent ont dj t envisags. Mais il existe aussi des altrations de la parole et de lensemble de la chane parle lies au dficit et la mauvaise qualit des modles de production verbale sonore. Rappelons que sur le plan vocal lintensit est en gnral excessive, alors que le fondamental moyen reste sensiblement normal, avec un timbre assez rauque. Labsence de variations tonales enlve aux phrases ces diffrences montantes et descendantes qui sont si explicites pour la comprhension. Il en rsulte une voix monotone et peu expressive. Mais la parole des jeunes sourds prsente aussi dautres dfectuosits. Le dbit est assez lent. Labsence de laccent dintensit, que comporte habituellement la dernire syllabe des mots et des groupes phontiques avec allongement de cette syllabe, enlve beaucoup de relief llocution. Le dficit mlodique rsulte la fois de labsence dintonation et daccent dintensit propre la langue franaise. Mais on note galement un dfaut de placement des pauses entre les phrases leur faisant perdre leur individualit habituelle. Cette dernire particularit est encore majore par lexagration de la segmentation syllabique favorise par la faon dont lentourage familial sadresse habituellement au jeune sourd pour mieux se faire comprendre. Un dfaut frquent de coordination pneumo-phonatoire achve de compromettre la fluidit de la parole dont lallure scande exclut toute mlodie et entrane une coute dplaisante. Un appareillage permettant lexploitation des restes auditifs aprs un dpistage trs prcoce, ainsi que la guidance parentale, contribuent attnuer ces dfectuosits. A lducation auditivo-orale spcifique est associe lorthophonie pour amliorer la coordination pneumo-larynge et la synergie laryngo-rsonantielle, ce qui permet dobtenir une automatisation croissante de la voix qui reste peu mlodique. Lassistance instrumentale apporte par le phono-audioscope, permettant la transcription graphique de lintensit, du timbre et de la mlodie vocale, apporte au jeune sourd un moyen supplmentaire de perfectionnement.

Les dysprosodies dysarthriques

Au cours des dysarthries neurologiques, la dsorganisation de lenchanement de la parole sur le plan segmental entrane des perturbations supra-segmentales touchant la fois lintonation, laccentuation, le rythme et le dbit. Les dysarthries se doublent ncessairement de dysprosodies qui varient selon quil sagit de : - dysarthries paralytiques qui peuvent tre bulbaires, pseudo-bulbaires ou mixtes. Les formes bulbaires, par atteinte du neurone moteur priphrique ralisent typiquement une paralysie labio-glosso-vlo-larynge, touchant donc tous les lments qui contribuent la production de la prosodie vocale. Dailleurs laffection la plus souvent en cause : la sclrose latrale amyotrophique enlve toute tonalit musicale la voix, conduisant une aphonie au cours dune volution inexorable.

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Les formes pseudo-bulbaires, par atteinte du neurone central, associant aux dficits moteurs une composante dhypertonie, peuvent galement provoquer une paralysie labio-glosso-vlopharyngo-larynge entranant galement des altrations de la voix et de la parole. Ltat lacunaire rsultant de multiples petits foyers de thrombose artrielle athro-sclreuse est le plus souvent en cause. La sclrose latrale amyotrophique, qui ajoute la disparition des neurones moteurs priphriques bulbaires, des lsions dgnratives centrales touchant la voie pyramidale, ralise une intrication lsionnelle bulbaire et pseudo-bulbaire expliquant limportance du dficit vocal et articulatoire avec disparition de toute prosodie. - dysarthries crbelleuses ne comportant aucune atteinte paralytique, mais des troubles de la coordination motrice : hypotonie musculaire, asynergie et dysmtrie. Il en rsulte une instabilit caractristique de tous les paramtres de la voix, de la capacit articulatoire et du dbit qui est dans lensemble ralenti. Le caractre extrmement scand tmoigne dune vritable dsorganisation segmentale qui exclut toute qualit mlodique. De telles particularits sobservent dans une affection assez courante pouvant toucher le sujet jeune et qui inclut une composante crbelleuse : la sclrose en plaques. - dysarthries parkinsoniennes ralisant lexpression phonatoire de lakinsie et de lhypertonie musculaire qui, avec le tremblement, tmoignent dune atteinte des noyaux gris centraux. La voix est affaiblie, monotone et a perdu toute possibilit de variations frquentielle au cours de la conversation. La tonalit vocale se fixe mme sur un harmonique souvent aigu, en particulier chez la femme. Le dbit vocal est acclr, parfois de faon brusque sous forme de tachyphmie paroxystique, tandis que des rptitions involontaires de syllabes constituent la palilalie. Laltration de la prosodie est si importante quelle a t dsigne par Mourad-Krohn sous le nom daprosodie. Cependant, dans les formes modres, le traitement mdicamenteux par la L-Dopa peut redonner une certaine musicalit la parole. Quand latteinte crbrale touche un seul hmisphre, lallure de la dysprosodie apparat diffrente selon la ct atteint : - au cours des lsions hmisphriques droites, lhmiplgie gauche peut tre associe de trs curieuses modulations de la parole prsentant des variations tonales avec brusques sautes du fondamental, allant dune voix trop grave un registre de fausset et voquant des lamentations, dautant quexiste galement un trouble du contrle de lintensit vocale, mais sans saccompagner de troubles du langage. - au cours des lsions hmisphriques gauches sans aphasie, il sagit de dysharmonies plus globales de lenveloppe de la frquence fondamentale. Elles pourraient correspondre des lsions centrales respectant le systme linguistique, mais altrant la commande motrice de leffecteur laryng et perturbant la tension des cordes vocales.

Les dysprosodies des aphasiques

Limportance des troubles de lexpression et de la rception du langage au cours des diffrentes formes daphasies est telle que les altrations mlodiques passent souvent au deuxime plan. Cependant la dysprosodie est habituelle quand existe un trouble articulatoire important, comme dans laphasie de Broca o la parole est lente, laborieuse, syllabe, monotone. La dysprosodie est galement prsente au cours des aphasies de Wernicke, en raison dune fluence excessive avec jargonaphasie. La rducation de laphasie, selon la prise en charge habituelle, doit tre double dexercices de normalisation du dbit en particulier lors de la lecture, de modulations frquentielles intonatives et de variations dintensit vocale.

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La prdominance des affections neurologiques lorigine des dysprosodies souligne la complexit de cette fonction se surajoutant la structuration segmentale du langage oral. Laspect mlodique de la parole nest pas seulement une qualit esthtique contribuant la rendre plaisante couter. Il est le rsultat dun ensemble de variations sonores concernant aussi bien la production vocale que larticulation et lorganisation de la chane parle. Leur conjugaison est ncessaire pour raliser cette enveloppe musicale et rythme dont la qualit principale est de contribuer lefficacit dnotative et connotative de la communication orale. La prosodie rsulte dune synergie efficace entre le larynx et les rsonateurs sus-laryngs. Elle tmoigne aussi du rle des centres nerveux corticaux et sous-corticaux qui assurent lactivit musculaire coordonne de lappareil phonatoire. Toute altration prosodique justifie un examen phoniatrique et neurologique.

3. La rducation des dysprosodies La prise en charge soriente sur plusieurs axes : - la restauration dune certaine modulation verbale concerne le dveloppement des variations de frquence de la voix. On fait appel aux exercices en voix parle comportant des changements brusques de hauteur, comme celui de la sirne, et en voix chante des exercices effectuant successivement, des niveaux tonaux diffrents, des missions de m bouche ferme, puis dune suite de cinq syllabes, dabord mono- puis biconsonantiques. Le chant peut tre utilis au moyen de gammes chantes ou dairs connus. Paralllement, des exercices de perfectionnement articulatoire et combinatoire sont associs. Le travail intonatif des phrases reprsente laboutissant de cette restauration. Les exercices sefforcent de retrouver une adquation entre intonation et signification des noncs au moyen de propositions constatives, affirmatives, interrogatives, exclamatives et ngatives, ainsi quentre intonation et expression des diffrents sentiments. La lecture haute voix de dialogues extraits de pices de thtre peut tre utile. - le rtablissement de laccentuation est plus facile. Il consiste marquer systmatiquement laccent dintensit sur la dernire syllabe des mots et des groupes phontiques et utiliser de faon approprie laccent dinsistance. - lamlioration du rythme, dont labsence entrane la monotonie verbale, peut tre stimule par des exercices de production rythmique, par des facilitations gestuo- et chrono-verbales comme celles qui sont utilises pour le bgaiement, ainsi que par un travail de modulation de voyelles. Le respect de pauses brves entre les groupes rythmiques et les rhses et plus longues entre les phrases est galement indiqu. - le contrle du dbit est galement indispensable lorsquil est vritablement anormal, en particulier au cours des aphasies, pouvant ncessiter de canaliser la fluence excessive des aphasies de Wernicke ou de stimuler une rduction importante dans les aphasies de Broca, dans le cadre de leur rducation spcifique visant surtout la rcupration de la capacit dexpression et de rception du code langagier. Le problme est particulirement difficile en cas de dysprosodie accompagnant une dysarthrie dont la prise en charge est prioritaire, avec un objectif modeste : celui de maintenir une communication mme rduite avec lentourage malgr limportance et lvolutivit des dficits neurologiques. Le perfectionnement vocal en cas de surdit infantile profonde, prcocement appareille et faisant lobjet dune ducation oraliste, les parents tant normo-entendants, se montre particulirement important pour dvelopper une communication efficace. A ce sujet, la mthode verbo-tonale prconise par Gubrina reste utile, associant la prononciation spontane de mots et de paroles laide de comptines et de productions vocales accompagnes de gestes corporels et de musique.

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Dans tous les cas de dysprosodie, si le sujet prsente une aptitude la voix chante, la pratique de cette dernire est toujours souhaitable pour redonner la voix parle cet aspect vivant que seule la mlodie lui assure.

La production des units sonores du langage conduit des phonmes et des syllabes au versant signifiant des mots et lorganisation de ces derniers en une chane parle permet de transmettre un message intelligible grce leur versant signifi. Des variations de frquence, dintensit et de dure vocales donnent la possibilit de surimpression sonore modulatrice qui amliore la qualit de la communication, car elle contribue la nuancer. Ces caractres, qui sajoutent la structuration segmentale de lnonciation, se situent sur un plan sus-jacent dit supra-segmental ; ils apportent au langage oral une composante mlodique ou prosodie aidant en prciser la signification. Celle-ci comporte : - le ton, des variations tonales prcises dune mme unit verbale pouvant changer sa signification. - lintonation, variations volutives de la frquence du fondamental au cours du droulement de la parole venant traduire intuitivement les intentions smantiques ou les tats affectifs du locuteur. Cette mlodie de la voix parle apparat plus souple que celle musicalement commande de la voix chante.

- laccentuation qui augmente lintensit de certaines syllabes dont la position varie selon les langues et qui peut galement servir marquer linsistance. - le rythme, qui assure llocution sa cadence, repose sur lenchanement syllabique dans la langue franaise. - le dbit, qui doit rester dans les limites de la normale pour ne pas compromettre la prosodie. La prosodie varie selon les diffrents types de voix parle et est altre en cas de voix pathologiques : oro-sophagienne, tracho-sophagienne, prothtique ou lectro-acoustique. Les dysprosodies ou altrations assez systmatises de la prosodie se manifestent de faon diffrente en cas de surdit infantile profonde et prcoce, au cours des dysarthries paralytiques, crbelleuses ou parkinsoniennes, de lsions hmisphriques droites ou au cours daphasies, ainsi que lors du simple bgaiement. Une rducation approprie, base sur des exercices gestuo- et chrono-verbaux, de modulation de voyelles, daccentuation et de rythme, ainsi quen voix chante, peut contribuer redonner la voix un peu de cette mlodie perdue.

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LE BEGAIEMENT
Le bgaiement (de lancien franais trs vocateur : bguer, dont a driv bguter indiquant la faon de crier de la chvre), dsigne un trouble de la fluence de la parole dallure spasmodique portant sur lenchanement segmental des syllabes et des mots type de rptitions, de blocages et/ou de prolongations des sons vocaux, survenant face un interlocuteur. Il sagit dune perturbation lective de la fluence verbale, coulement continu et rgulier de mots varis selon un dbit normal. Compromettant srieusement la fluidit ainsi que le rythme de llocution et la limite lintelligibilit du message, le bgaiement entrane une srieuse gne de la communication orale et peut constituer un vritable handicap social dans ses formes les plus graves. Il apparat en gnral dans la premire enfance entre 3 et 5 ans, parfois plus tardivement, et peut aussi sobserver chez ladulte, ce qui souligne la pluralit des bgaiements. Si leur symptomatologie est bien connue, la varit de leurs modalits volutives rend initialement difficile ltablissement dun pronostic, dautant que, malgr la diversit des facteurs tiologiques avancs, les interprtations psychogniques et dystoniques apparaissent suffisamment argumentes pour orienter la prise en charge. Quelques directives sont assez bien tablies sur le plan prventif, mais le traitement du bgaiement confirm ne se limite pas une simple rducation orthophonique et bnficie des avances comportementalistes et cognitiviste.

1. Frquence Elle a t lobjet destimations trs divergentes, la prvalence parfois chiffre 5 % au cours du cycle primaire est plus gnralement value 1 % seulement et mme des taux ne dpassant pas 2 . A la suite dune enqute portant sur 2.585 enfants suivant le cours prparatoire, Dugas M. concluait en 1966 une frquence de 0,7 %. Le pourcentage est encore moindre chez ladulte. Par contre, dans toutes les publications concernant les enfants prsentant des troubles de la parole ou du langage, la proportion de bgues est considrable, soulignant la place du bgaiement dans lensemble de ce genre daffections. Elle atteignait 42,3 % dans une tude faite par BorelMaisonny S. portant sur 300 enfants, mais seulement 15 % dans une enqute mene par Dugas M. sur des enfants de 4 7 ans. Laccord est unanime en ce qui concerne la prdominance chez le garon, 3 4 fois plus importante que chez la fille. Chez ces dernires il sagit plus volontiers de formes familiales, souvent svres quand elles se montrent persistantes. On retrouve dailleurs cette prpondrance masculine, mais un degr moindre, pour lensemble des troubles du langage. Tous ges confondus, le bgaiement affecte environ 500.000 personnes en France. Luniversalit du bgaiement est maintenant admise, pouvant sobserver dans toutes les langues, mme chinoise longtemps considre en tant indemne. Il est dailleurs constat aussi au Vit-Nam dont la langue prsente des parents avec le chinois.

2. Symptomatologie Les anomalies essentielles, videntes ds lcoute de la parole du bgue, sont les rptitions saccades de syllabes, les blocages plus ou moins pnibles sur un mot, ainsi que les prolongations de sons entranant des irrgularits avec ralentissement du dbit. On distingue ainsi : - les rptitions involontaires, explosives et sans modifications, deux ou plusieurs fois de suite, dune partie dun mot, syllabe ou son. Ces rptitions touchent plus souvent les mots longs

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que courts et les mots contenu (noms, verbes, adjectifs qualificatifs et adverbes) que les mots grammaticaux (articles, pronoms, prpositions et conjonctions). Elles concernent en gnral la premire syllabe du premier mot de la phrase : pa-pa-pa...py est l, mais peuvent aussi se produire au cours de la phrase, parfois plusieurs reprises. Les rptitions peuvent concerner seulement un son phonmique (Au r-r-r..revoir), des mots en entier, surtout lorsquils sont courts (Le chat-chatchat... sest sauv), plus rarement des syntagmes. Des phonmes ou des syllabes parasites peuvent sintroduire de faon rptitive dans la phrase : Ma mre veut je-je-je...vous voir. Aprs les rptitions, les mots qui suivent immdiatement sont correctement mis, mais en gnral trop rapidement, ce qui achve de perturber le rythme locutoire. A ce vritable clonus (contraction musculaire rptitive involontaire) syllabique sassocient des contractions brusques et fugaces des muscles pri-buccaux. Mais dans lensemble ces rptitions syllabiques ne saccompagnent pas de signes dun vritable effort phonatoire malgr lachoppement transitoire : le cours de la parole reprend et permet la transmission du message verbal. Ces rptitions restent rarement isoles et prcdent souvent les blocages et les prolongations. - les prolongations de sons constituent une autre particularit frquente du bgaiement, survenant galement au dbut de la production des mots. Elles rsultent du maintien excessif de la contraction des muscles commandant les articulateurs mobiles sur une position correspondant un phonme, ce qui entrane la prolongation anormale du son mis (aaa...avez-vous vu ?). Les rptitions de syllabes et les prolongations de sons reprsentent les accrocs verbaux les plus audibles et tenaces, incitant le plus la rducation. - les blocages avec vritable impossibilit passagre dmettre un mot interrompant le droulement de la chane parle, soit entre les mots, soit au milieu dun mot. Alors que le sujet sait ce quil veut dire, il prouve un blocage subit au moment de lexprimer, presque toujours ds la premire syllabe du premier mot de la phrase, surtout lorsquil commence par une consonne occlusive. Aucun son ne peut tre profr et linterruption silencieuse qui en rsulte pendant quelques secondes est surtout perceptible pour linterlocuteur. Cette inhibition articulatoire, dallure tonique, donne au sujet limpression de se heurter un obstacle phonatoire et saccompagne dune mimique deffort dont tmoignent le pincement des lvres, le serrement des mchoires et la crispation de la face. Larrt de la parole ralise une pause avant que le mot soit mis de faon plus explosive que normalement, mais avec une prononciation correcte. A moins que survienne un nouveau blocage, la phrase peut ensuite se poursuivre sans difficult, sans toutefois la souplesse mlodique habituelle. Les blocages sont auditivement moins singuliers que les rptitions et une coute attentive est mme ncessaire pour percevoir leurs formes frustes. Mais ils interrompent plus ou moins svrement la continuit de la parole. Lintrication de rptitions et de blocages a contribu caractriser la forme habituelle du bgaiement. Au total la fluence de la parole, qui comporte un coulement rgulier et vari des mots selon un dbit suffisant, est doublement perturbe par le bgaiement. Qualitativement il entrane une altration des composantes prosodiques sus-segmentales, en particulier du rythme qui devient trs irrgulier. Quantitativement le dbit verbal, habituellement de lordre de 150 mots par minute, est rduit de moiti et mme davantage. Les dfectuosits les plus caractristiques se produisent lintrieur des mots, essentiellement de leur partie initiale, sous forme de rptitions de syllabes ou de sons et/ou de prolongations de sons. Elles sont trs rvlatrices du bgaiement lorsque leur pourcentage dpasse chez lenfant 1 % des missions verbales. Les blocages francs sont galement trs symptomatiques. La tolrance est plus grande en ce qui concerne la dys-fluence se manifestant entre les mots : rptitions de mots ou de segments de phrases, interjections, circonlocutions substitutives, pauses lgres, dautant que le nombre de ces dernires diminue normalement chez lenfant entre 4 et 8 ans tandis que le dbit verbal augmente, passant de 140 180 mots par minute. Dans tous les cas, certains phonmes semblent favoriser le bgaiement, davantage les consonnes que les voyelles, particulirement les occlusives bilabiales /p/, /b/, apico-dentales /d/, /t/, mais aussi dorso-palatale /k/ et la constrictive gutturale /R/. Les accrocs se manifestent davantage sur

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les mots longs que sur les mots courts, sur les mots contenu smantique (noms, verbes, adjectifs, adverbes) que sur les mots grammaticaux, en fonction cependant de leur longueur. En fait chaque bgue peut achopper lectivement sur certains mots ne prsentant pourtant pas de difficults articulatoires intrinsques. Dans ce cas le sujet peut dvelopper leur gard une vritable phobie, lamenant utiliser des synonymes ou inventer diffrentes formules verbales de remplacement. Des troubles associs peuvent sajouter aux difficults dlocution : ils sont trs variables selon les sujets, le type de bgaiement et le stade volutif : - des troubles moteurs surtout, dailleurs les plus apparents. Ils sont plus accentus dans les formes toniques et dautant plus marqus que les blocages sont plus accentus. Les contractions daccompagnement entranent habituellement le serrement des lvres et la crispation des mchoires. Mais les contractions peuvent stendre des muscles nintressant pas la phonation et mme appartenant au territoire suprieur du nerf facial : pincement du nez avec dilatation des narines, battement des ailes du nez qui, pour Freechels, tmoignerait de lauthenticit du bgaiement et serait absent en cas de simulation, clignements des paupires, plissement du front, froncement des sourcils, mais aussi contractions des muscles du cou entranant hochement et inclinaison de la tte, du tronc et mme des membres. Certains bgues bgayent de tout leur corps, comme la dit de faon image Borel-Maisonny S.. Ces manifestations motrices ne revtent pas toutes la mme signification. Certaines contractions faciales extensives voquent des syncinsies (lactivation des muscles phonatoires induisant celle dautres groupes musculaires), tandis que les mouvements cphaliques ont lallure de tics, mais en diffrent par leur survenue exclusive lors de la phonation. Diffrents encore sont les mouvements insolites de type ractionnel et de nature caractrielle visant librer une nergie butant contre les difficults articulatoires : claquements de langue, crispations des doigts, battements du pied. - des troubles respiratoires, dorigine galement musculaire, donnant lieu une association si frquente avec le bgaiement quelle oriente lun des axes de sa rducation. Il sagit essentiellement dirrgularits du rythme respiratoire. Linspiration prcdant la phonation peut tre trop courte et trop prcipite, le sujet tant dj bout de souffle avant mme de parler. Lexpiration peut tre trop brusque, saccade, mal coordonne avec la phonation, des contractions larynges peuvent mme survenir de faon inverse en inspirant. Les pauses entre ces deux temps respiratoires sont parfois anormales, dans le sens soit dun raccourcissement, soit dun allongement. Ce dfaut de coordination pneumo-phonique est lorigine dune crispation glottique rduisant le passage de lair expir ou de contractions successives accompagnes de bruits de clapet caractristiques de coups de glotte au cours de salves expiratoires rapides succdant elles-mmes des bruits inspiratoires rappelant le sanglot dans les formes extrmes. Il existe dont une hyperactivit et une dyskinsie musculaires dont la ralit a pu tre objective, tant au niveau des muscles phonatoires qu distance, par lectromyographie des massters, radiocinmatographie des muscles respiratoires et lectro-glottographie des muscles laryngs. - des troubles vaso-moteurs et scrtoires tmoignent en fait du contexte motif accompagnant les formes svres : rougeur de la face, hypersudation du visage, salivation excessive ou scheresse buccale et mme tachycardie et palpitations. - des troubles psychologiques. La difficult de sexprimer et de se faire comprendre par lentourage suffit entraner des troubles psychologiques secondaires. Leur allure varie videmment selon lge. Dune manire gnrale, leur survenue contribue encore aggraver le bgaiement en ralisant un vritable cercle vicieux. Chez le petit enfant encore insouciant, il sagit surtout de ractions dimpatience rsultant de la difficult de se faire comprendre par lentourage. Chez lenfant dge scolaire, un handicap social se manifeste dj vis--vis des autres lves et des enseignants, entranant une angoisse croissante. Cette dernire sexagre encore chez ladolescent, surtout lors des contacts avec lautre sexe, pouvant entraner de vritables paniques. Cest chez ladulte que le retentissement psychologique apparat avec plus de nettet. Tous les intermdiaires sont possibles entre les bgues exubrants nullement inhibs, les sujets rsigns acceptant de

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composer avec leurs accrocs verbaux et les bgues svres devenant incapables de communiquer avec certaines personnes ou dans certaines situations, du fait dune vritable phobie de la parole pouvant revtir un caractre obsessionnel. Par contre ces sujets, centrs sur leurs achoppements verbaux, manifestent souvent un manque dvaluation de limportance relle de leur bgaiement, tant pour la perception sonore des irrgularits du dbit que pour les perturbations comportementales daccompagnement quils dcouvrent la suite des enregistrements audio-visuels. Limportance mme de ces troubles psychologiques peut amener les considrer comme de vritables facteurs tiologiques responsables de la persistance et mme de lapparition du bgaiement, ce qui conduit leur prise en charge prioritaire sur le plan thrapeutique.

Conditions de survenue Ce qui frappe au premier abord est la grande variabilit de la survenue du bgaiement. Une syllabe, habituellement lobjet de rptitions ou de blocages, peut tre mise dautres fois sans la moindre difficult, de mme quun mot sur lequel le bgue achoppe rgulirement. Limportance densemble du bgaiement peut se modifier considrablement selon les circonstances. A cet gard le rle favorisant des motions doit tre soulign, quil sagisse du trac provoqu par lattente de prendre la parole ou de leffet de surprise lorsque la rponse doit tre immdiate. A loppos elles entranent parfois un brusque lan verbal supprimant toute difficult dlocution. La fatigue joue manifestement un rle aggravant. Mais la particularit essentielle du bgaiement est quil survient exclusivement quand le sujet doit sadresser un ou plusieurs interlocuteurs. Le fait mme de se sentir cout contribue indiscutablement dclencher linhibition motrice phonatoire entravant larticulation, quamplifie encore le dsarroi motif ractionnel. Loriginalit de ce trouble si singulier de la parole est bien de concerner lectivement la communication orale relationnelle. Dailleurs, mme distance, le dialogue est redout et les bgues ont en gnral une crainte de parler au tlphone qui peut mme prendre laspect dune vritable phobie. Par contre le fait de parler seul fait souvent disparatre tout bgaiement, ainsi quon lobserve chez lenfant qui sadresse ses jouets ou un animal sans savoir quil est cout ou chez ladulte monologuant solitairement. En pratique le bgaiement se manifeste surtout au cours de la parole conversationnelle et du discours devant un auditoire. Il a tendance saccentuer dans le langage propositionnel, surtout loccasion de lexpression dides abstraites, alors quil cesse quand la parole est automatique, par exemple en comptant. Il sattnue dans la voix crie et dans la voix chuchote qui rclament des mouvements articulatoires plus accentus que la voix parle habituelle. Il disparat mme au cours du chant qui exige une plus grande amplitude de mouvements, en particulier respiratoires, et une plus grande ouverture du canal phonatoire. Son attnuation au cours de la rcitation dun texte appris par cur, a lintrt de souligner que le fait de connatre lavance les mots prononcer facilite leur mission chez le bgue. La lecture haute voix diminue parfois la frquence des achoppements en labsence dinterlocuteur direct. Mais dans les formes importantes, lcoute du bgue en train de lire rvle avec plus de prcision lensemble des imperfections articulatoires : rptitions syllabiques, attaques vocales difficiles, blocages, coups de glotte, arrts intempestifs, non respect de la ponctuation, absence de contrle respiratoire, dont il est plus facile de faire prendre conscience lintress par rfrence au texte. Les conditions de survenue dpendent enfin dautres paramtres dtaills au cours des aspects volutifs et concernant lge dapparition du bgaiement, le niveau de langage atteint ce moment et lexistence ventuelle de troubles du langage ou de la parole, ainsi que les traits de la personnalit qui ont une place si importante dans le contexte du bgaiement.

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3. Formes cliniques et volution Lallure clinique des bgaiements diffre surtout selon lge, mais peut aussi se modifier au cours de lvolution chez un mme sujet. On a dsign sous le nom de bgaiement primaire une dysfluence verbale caractrise survenant au cours du dveloppement du langage chez lenfant g de 2 ans 2 ans 1/2. Les rptitions syllabiques, apparues au cours du babil du deuxime semestre et si frquentes vers la fin de la premire anne, constituent lamorce dune production langagire dont les lments de progression au cours de la deuxime anne sont les mots. A cet ge, le besoin imprieux dobtenir ce quil dsire et dexprimer ce quil ressent, alors quil prouve encore des difficults pour articuler correctement et surtout pour construire des phrases, peut saccompagner de rptitions volontaires de syllabes, dhsitations dans la recherche de mots encore rarement prononcs et souvent dforms et dinterruptions brusques au cours de phrases. Cette dysfluence locutoire, uniquement rptitive, reste tout fait exempte de relles tensions spasmodiques de lappareil phonatoire. Elle ne gne pas rellement lenfant qui garde une expression orale spontane et ne cesse pas pour autant de communiquer activement avec son entourage. La disparition habituelle en quelques mois de ces imperfections laisse progressivement place un dbit plus fluide, surtout si lentourage aide lenfant de la meilleure faon, en sefforant de le comprendre et en le stimulant au lieu de le contrarier, une attitude surprotectrice tant dailleurs galement dfavorable. Ainsi lacquisition de la parole ne se fait pas sans -coups pendant cette priode dinstabilit et de vulnrabilit phonatoire au cours de laquelle la coopration de lentourage familial revt prventivement la plus grande importance. Cependant, ces difficults transitoires ne doivent pas faire mconnatre la possibilit dapparition ds ce moment dun vritable bgaiement prcoce qui se prcise au fil des mois et ne peut tre affirm quavec un recul suffisant. Le vritable bgaiement sinstalle lge prscolaire entre 3 et 5 ans dans plus de la moiti des cas, avec sa symptomatologie caractristique clonique, tonique ou intrique, un moment o la chane parle sorganise en phrases, do le nom de bgaiement dveloppemental. Il est souvent prcd dune certaine dysfluence verbale pendant la deuxime anne, mais parfois llocution apparat initialement fluide. Dans un certain nombre de cas, lentourage insiste sur la brusquerie de son installation parfois la suite dun stress (intervention chirurgicale, forte motion, problme familial dordre affectif). Le bgaiement se confirme rapidement par des rptitions de syllabes et de mots et par des blocages. Son volution pendant les mois qui suivent dpend tout au moins partiellement de lattitude de lentourage familial, surtout des parents, de leur faon de ragir devant ce bgaiement de leur enfant, mais aussi de frres et surs parfois taquins ou jaloux, ainsi que du comportement surtout motionnel de lenfant qui commence affirmer sa personnalit. Cest la priode o un certain nombre de mesures prventives doivent aussitt tre mises en uvre, tandis quune rducation orthophonique simpose tant pour les troubles de llocution que pour les difficults dveloppementales de parole ou de langage ventuellement associs. Le rsultat est en gnral satisfaisant dans plus des deux tiers des cas, mais la rducation devra tre poursuivie pendant un an pour le consolider avec surveillance ultrieure en raison du risque non ngligeable de rechute. Un bgaiement pouvant tre qualifi de scolaire, de faon peut-tre excessive, cette appellation ayant lavantage de souligner ses rapports avec de nouvelles contraintes extrieures, peut survenir plus tardivement vers 6 ans. Cette ventualit semble correspondre un tiers des cas, si on englobe galement les rechutes de bgaiement de la premire enfance se produisant dans les mmes conditions. Ces bgaiements de la seconde enfance comportent une prise en charge plus difficile ceux qui apparaissent vers 3 5 ans. Dans lensemble plus de 80 % des bgaiements dbutent avant 8 ans et la presque totalit avant 10 ans.

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Lentre en classe prparatoire constitue pour lenfant une situation nouvelle lobligeant un changement comportemental. Le contexte scolaire environnant change par rapport la maternelle : matres plus stricts, discipline renforce, attention devenant obligatoire, bavardage interdit, lecture haute voix. De plus, sur le plan du langage, lenfant doit abandonner ses expressions familires jusque l tolres pour un mode de communication orale plus prcis, comportant un vocabulaire plus tendu et plus abstrait, mieux adapt la construction du discours au moyen de phrases ncessitant en particulier lusage de mots grammaticaux, ainsi quun apprentissage syntaxique plus complexe. A ce stade galement, le retentissement psychologique du bgaiement, qui joue un rle aggravant sur le trouble locutoire, prend une toute autre dimension. Les remarques impersonnelles mais plus svres et publiques des matres, ainsi que les moqueries des autres lves sont plus pniblement ressenties que les reproches habituels de lentourage familial temprs par lambiance affective. Mme sil tisse rapidement des liens de camaraderie, llve, dsign par son nom et non plus par son prnom, ressent le poids de cette personnalisation scolaire qui lindividualise et lisole parmi les autres lves. Ces diffrents facteurs favorisent chez certains enfants lapparition dun bgaiement qui ne peut que saccentuer dans ces conditions. Son retentissement psychologique est dj vcu pniblement cet ge au cours duquel la susceptibilit se dveloppe, non seulement comme la preuve dun manque dassurance vis--vis des interlocuteurs, mais aussi comme une situation ridicule cause de sa connotation comique - comme tout comportement inadapt - dailleurs parfois utilise au thtre comme au cinma. Lenfant apprhende de plus en plus ses achoppements et au bgaiement sajoute une peur croissante de bgayer qui nest pas ressentie dans la premire enfance. Il adopte parfois une faon de sexprimer artificiellement complique pour viter les cueils des mots redouts, ce qui tend le marginaliser. Une interaction aggravante stablit entre difficults articulatoires et syntaxiques, retentissement psychologique et hypermotivit, pouvant le rendre taciturne et le conduire un vritable repli sur lui-mme, surtout sil sagit dun enfant unique. La rducation orthophonique doit tre aide par une psychothrapie pour obtenir la disparition de ce bgaiement habituellement constate avant lge de 16 ans, surtout chez les filles. Le bgaiement de ladolescence, plus rare, correspond souvent la persistance ou la rapparition dun bgaiement de lenfance. Mais le trouble dlocution peut aussi napparatre qu ce moment. La pubert reprsente une priode encore plus importante de changements vis--vis de la famille, de lenvironnement et de lambiance scolaire, ainsi que des relations avec lautre sexe, surtout pour le garon parfois en proie une mue pouvant conduire des troubles dysphoniques. Le bgaiement de ladolescent offre aussi la tentation dune interprtation freudienne, les difficults relationnelles de la parole ntant que lexpression incrimine du problme masqu de la concurrence paternelle, alors que bgaiement de lenfant pourrait tre favoris par une situation conflictuelle se dveloppant avec la mre. Cependant, mme au cours de la seconde enfance et de ladolescence, le bgaiement peut rtrocder soit spontanment, soit sous linfluence de la rducation orthophonique et/ou de la psychothrapie laissant place une locution normale chez un adolescent qui arrive le surmonter, mais sans quil soit possible daffirmer quaucune rechute ne surviendra ultrieurement. Le bgaiement de ladulte est relativement rare, son pourcentage de frquence tant infrieur 1 %. Une tude (cite par Vlin Ag. 1978.) portant sur 7.455 appels militaires na trouv que 54 cas de bgaiement, dont 6 ralisant un tel handicap quil justifiait une exemption. Il sagit le plus souvent dun bgaiement de nature dveloppementale, par persistance ou rechute dun bgaiement de lenfance ayant dbut avant 4 - 5 ans. La rsurgence peut tre plus ou moins tardive, la suite dune priode de grand surmenage ou dmotions intenses. Il est toutefois exceptionnel de lobserver au cours de la deuxime moiti de la vie.

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Quand le trouble locutoire est important, il reprsente une gne considrable sur le plan socio-professionnel, trs variable en fait selon les mtiers. Paradoxalement, il peut tre compatible avec des activits ncessitant une grande virtuosit vocale et a pu mme faciliter la russite de certains acteurs de cinma ou de thtre. Ltude de la personnalit est un lment important du bilan dun bgaiement de ladulte. Le profil psychologique est dailleurs variable : certains se montrent rtracts, dautres restent nanmoins bavards, quelques uns manifestent vite une certaine agressivit latente. Mme dans ces bgaiements anciens de ladulte, la rducation doit toujours tre tente ; elle peut dailleurs tre facilite par des motivations professionnelles, soit lors de lentre dans la vie active, soit en vue dun changement dactivit, ou par des raisons affectives comme cela a t observ la suite de remariage. Certains bgues adultes ont russi se rduquer sans aucune aide. En gnral lauto-contrle de la parole quils simposent comporte un net ralentissement du dbit et lutilisation, tout au moins au dbut, de phrases courtes et simples. Il existe de faon plus rare des bgaiements acquis de ladulte, survenant chez des sujets nayant jamais prsent de troubles de llocution dans lenfance ni ladolescence. Deux formes ont t distingues : - les bgaiements psychogniques ou par inhibition constituent une varit tout fait particulire de bgaiement acquis de ladulte. Apparaissant plus ou moins tardivement, il revt une allure purement tonique. Lorsque le sujet doit rpondre, il reste silencieux, semblant mditer sa phrase, puis au bout de quelques instants la parole dmarre et se poursuit avec une fluidit normale avant de sarrter nouveau ventuellement au milieu de la phrase ou au dbut de la suivante. Ce blocage particulirement retard et isol ne saccompagne pas de contractions musculaires visibles, de troubles respiratoires ni vaso-moteurs. Il est peu influenc par les moyens habituels de substitution quemploient les bgues (mots ou formules de remplacement ou abstention de prendre la parole). De plus il persiste au cours de la lecture et du chant. Souvent secondaire un choc motif ou un conflit affectif, cette forme est considre comme une manifestation de conversion hystrique, uniquement justiciable de psychothrapie approprie. - les bgaiements neurologiques ont t longtemps considrs comme exceptionnels. En effet la plupart des bgaiements ont une allure essentiellement fonctionnelle du fait mme de leur caractre dveloppemental, de leur apparition prcoce pendant lacquisition du langage, de la variabilit de survenue des perturbations phonatoires, uniquement en prsence dinterlocuteur, de leur disparition possible spontanment ou aprs rducation, ou dun handicap toujours limit des troubles dlocution dans les formes persistantes, mme les plus svres. Cependant il existe des bgaiements acquis nayant pas une allure psychogne et qui se montrent lis une affection crbrale. On observe rarement lassociation une aphasie ou une dysarthrie. Un bgaiement peut se manifester loccasion de crises pileptiques. Le rapprochement avec les blocages phonatoires et les palilalies dorigine extra-pyramidale apparat discutable, celles-ci comportant une pluri-rptition monotone des mmes mots avec une amplitude dcroissante au point de les rendre inaudibles, sassociant une tachyphmie et une aprosodie. Parmi les structures nerveuses ventuellement concernes, le thalamus a parfois t incrimin. On conoit lintrt dans une telle enqute de limagerie crbrale fonctionnelle, mais cette prospection encore exprimentale met surtout en vidence la pluralit des zones corticales et sous-corticales sactivent au cours du bgaiement, ce qui ne permet pas la localisation prcise dun dysfonctionnement confirme.

4. Facteurs tiologiques et pathogniques Mis part les bgaiements acquis manifestement psychognes et neurognes, le mcanisme des bgaiements habituels qui sont dveloppementaux apparat surtout fonctionnel, sans cependant pouvoir exclure quil soit structurel. Ltiologie garde de nombreuses zones dombre en raison de la multiplicit des facteurs dont lintervention se manifeste selon les cas et qui peuvent clairer la pathognie. Certains sont constitutionnels : gntiques, neuro- musculaires, hmisphriques ou

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auditifs, dautres se montrent environnementaux, familiaux ou linguistiques, les derniers apparaissent dveloppementaux, langagiers ou psychologiques : Une prdisposition hrditaire Une dysfonction locutoire de caractre gntique peut tre affirme lorsquil existe des antcdents semblables chez les parents directs, surtout chez le pre. La frquence dune telle ventualit atteint 30 % dans quelques enqutes. En cas dantcdents familiaux de bgaiement, le risque pour lenfant semble multipli par six ou sept par rapport une population normale daprs Reid. Sur une srie de 92 cas, de Ajuriaguerra et coll. (1958) constatent 34 % dhrdit similaire et 19 % de troubles du langage autres que la bgaiement. Les tudes effectues chez les jumeaux montrent chez les homozygotes une incidence suprieure celle observe chez les htrozygotes, quoique restant plus modre que pour dautres formes de troubles du langage. Certaines affections dorigine gntique peuvent comporter un bgaiement. Ce dernier est parfois svre mais psychologiquement bien support dans le cadre dun retard intellectuel au cours de la trisomie 21. Le syndrome de lX fragile perturbe le dbit verbal davantage sous forme dun bredouillement que dun vritable bgaiement, prsent par contre au cours du syndrome de Sjgren-Larsson avec arriration mentale. Van Hout A. (1996) souligne lintrt de lassociation possible de bgaiement avec la Maladie des tics de Gilles de la Tourette comportant des contractions musculaires involontaires rptitives reproduisant des gestes courants (haussements dpaules, rotations cphaliques, grimaces), dont on peut dailleurs rapprocher les manifestations motrices satellites des bgaiements, cette affection saccompagnant parfois de tics vocaux. La liaison gntique avec le bgaiement est constate dans 30 % des cas. Mais la singularit du dclenchement face un interlocuteur fait dfaut dans la maladie des tics. Des anomalies de latralit et de dominance La gaucherie a t considre comme prdisposante daprs certaines tudes statistiques comme celles de Geschwind N. et Behan P. (1984) concluant une frquence cinq fois plus grande chez les gauchers. Ds 1928 (Orton S.T), une anomalie de la dominance crbrale avait t voque, sous forme dune dyssynchronie entre les deux hmisphres assurant en commun linnervation motrice phonatoire. Les mthodes modernes dexploration fonctionelle crbrale objectivent dailleurs une participation neurogne : - lcoute dichotique, offrant simultanment aux deux oreilles une stimulation verbale diffrente, permet de localiser lhmisphre situ du ct oppos celui de la meilleure perception auditive la dominance en matire langagire. Une dominance hmisphrique droite serait constate daprs une perception verbale contro-latrale infrieure celle des non-bgues, en particulier pour les syllabes. - lexploration fonctionnelle crbrale met en vidence une activation anormale de lhmisphre droit, isole ou associe celle du gauche, au cours du bgaiement lui-mme, alors que la prpondrance du gauche saffirme quand la fluence se rtablit. Ainsi la dominance hmisphrique gauche serait moins bien installe chez les sujets bgues, mais des tudes plus pousses seraient ncessaires pour prciser si cette particularit est fonctionnelle ou structurelle. Un retard dorganisation spatio-temporelle a t galement invoqu. Le droulement de la chane parle seffectue dans le temps et, un degr moindre que la chane crite, dans lespace. Les retards dacquisition de ces repres lmentaires ont t incrimins dans le bgaiement. Mais ils semblent eux-mmes lis au trouble de ltablissement de la dominance latrale dont limportance vient dtre souligne.

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Un dficit de laudio-contrle de la parole Tout au long du droulement de la chane parle, son mission entrane chez le locuteur des perceptions sensorielles de diffrentes natures lui permettant de surveiller la qualit des messages et facilitant la matrise motrice de lactivit articulatoire. Le rtro-contrle auditif, dj si important pour la voix, lest galement pour la parole. Un trouble du retour acoustique serait plus perturbant que son absence totale, puisquon sait que le bgaiement est trs rare chez les sourds profonds. Par ailleurs, en provoquant le retard de cette perception auditive de retour, on peut crer un bgaiement artificiel, alors quon amliore le bgaiement spontan. Cependant les contrles du dcodage auditif de la parole mise ne semblent pas montrer de perturbations lectives chez les bgues. Mais ce feed-back auditif pourrait, chez lenfant normal, laisser la place prpondrante au bout de quelques annes une rgulation musculaire articulatoire dorigine surtout kinesthsique et proprioceptive, dont linsuffisance a t invoque lorigine du bgaiement (Van Riper C., 1974). Des troubles dveloppementaux du langage Lassociation au bgaiement dautres perturbations de la parole et mme du langage a t souvent souligne : - possibilit de dyslalies, de retards de parole et mme de langage, apparaissant nettement dans une tude regroupant 300 jeunes bgues (Borel Maisonny S.). - anomalies prosodiques portant surtout sur le dbit, en gnral acclr, cette tachylalie saccompagnant dmissions irrgulirement prcipites, faisant perdre la parole son caractre mlodique. - dfectuosits de structuration des phrases : substitutions de mots, altrations de la construction canonique, inadquation des temps verbaux, agencements logiques dfectueux, nonciations incompltes spares de formules intercalaires de remplissage. La difficult dorganisation temporelle de la chane parle contraste souvent, lorsquil sagit denfants ayant acquis lcriture, avec une expression graphique mieux ordonne. Une dysorthographie a parfois t souligne, mais le risque de dyslexie se montre trs relatif. Ainsi pourrait exister chez lenfant bgue, de faon sous-jacente aux dfectuosits locutoires, un dficit plus profond concernant le droulement, lordonnance et le rythme de la chane parle et mme une sorte de dphasage entre la pense et les capacits de fluence verbale. Il y aurait un manque de disponibilit lexicale, une insuffisance linguo-spculative (Pichon V., Borel-Maisonny S., 1937) : Les bgues ont de la peine se formuler eux-mmes leur pense dans le moule du langage, ou plus simplement un dficit dimmdiatet locutoire (Froeschel E., 1952). Ce dcalage entre formulation et mission perturbe le bgue contraint de suivre le rythme alternatif de la conversation et lexpose des rats rptitifs et des blocages inhibiteurs. Un environnement langagier dfavorable Lge de survenue du bgaiement est prcisment celui o stablit la communication orale avec les interlocuteurs quasi-exclusifs pour lenfant que sont les membres de sa famille. Les conditions dans lesquelles elle seffectue peuvent favoriser le bgaiement lorsquelles exercent sur un enfant au stade dhsitations verbales une pression sensorielle et motive dont les effets sont ngatifs : - dbit verbal trop rapide en sadressant lenfant. - conversations trop soutenues ne laissant pas lenfant le temps de formuler ses rponses ou questionnement trop directif dpassant ses capacits de fluence.

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interruption des rponses en cas dhsitation. corrections incessantes des productions de lenfant ou terminaison des phrases sa place. drision ou silence rprobateur en cas de difficults responsable de son repli sur luimme. vnements familiaux (sparation, maladie, nouvelle naissance...) provoquant une sensation dinscurit chez lenfant. excs dactivits diverses et prmatures entranant un surmenage.

Le bilinguisme, obligeant lenfant apprendre parler simultanment la langue maternelle et la langue du pays dadoption, peut avoir galement un effet locutoire inhibiteur pour des raisons identiques. Il pourrait en tre de mme en ce qui concerne le bilinguisme des parents fournissant aux enfants des modles sonores en double, ce qui rend plus complexe les acquisitions de lenfant mme si elles ne concernent quune seule langue. Le bgaiement pourrait dailleurs se limiter une des deux langues. En ralit le bilinguisme a un effet stimulant gnral sur les acquisitions langagires. Des particularits neuro-musculaires surtout larynges Les rats des gestes articulatoires ont fait invoquer une sorte dimmaturit praxique. Le bgaiement se traduit par des perturbations musculaires phonatoires dexpression clonique et/ou tonique pouvant dailleurs dborder les muscles articulatoires et saccompagner de syncinsies, ce qui pose le problme de lintervention dun drglement ou dun retard de nature motrice. Chevrie-Muller C. et Rigoard M.T. (1996) regroupent ce propos les donnes recueillies chez les bgues grce llectro-glottographie, llectromyographie et les enregistrements des productions sonores rvlant des anomalies non seulement au cours du bgaiement lui-mme mais lorsque la parole reste fluente. On constate une dysharmonie entre muscles laryngs agonistes et antagonistes, ainsi quune difficult de lattaque vocale dont laspect caractristique confirme lutilit de techniques prventives phonatoires dans le cadre de la rducation. Une dystonie phonatoire focalise, proche de la crampe des crivains et de la dysphonie spasmodique, est envisage par Le Huche F. (1998), la raction du sujet ses difficults locutoires par augmentation de tension nerveuse entranant la prennisation des troubles. Plusieurs dfectuosits sont soulignes : - effort phonatoire excessif en cas de bgayage occasionnel. - centrage sur lacte phonatoire et non sur ce quil doit exprimer pour linterlocuteur. - absence de gestes paraverbaux daccompagnement deffet tranquillisant. - refus daide locutoire. - perte possible de lauto-coute. - inadquation de la mimique expressive. Ainsi lacte phonatoire est dvoy de son but communicatif par un excessif auto-contrle spasmogne. Les perturbations psychologiques de la communication orale Le fait que le bgaiement ne survienne quau cours du dialogue, face un interlocuteur ou distance de lui par lintermdiaire du tlphone, ou encore devant une assemble de personnes, constitue certainement le facteur dorientation le plus important pour la comprhension de sa pathognie. Le trouble concerne directement la fonction de relation verbale, moyen le plus simple et le plus courant de communication avec autrui. Mais celle-ci ne se borne pas un change sonore de messages simplement informatifs. Elle se fait toujours dans un certain contexte affectif et elle rvle la personnalit du locuteur, contribuant mme affirmer cette dernire mesure quelle se dveloppe.

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Cette dcouverte de la personnalit ne saurait tre dissocie des problmes psychologiques soulevs par le bgaiement. Dailleurs toutes les priodes au cours desquelles ce trouble apparat ou saccentue sont autant dtapes de laffirmation et du dveloppement de la personnalit : vers 3-4 ans en se librant de la mre et souvent en sopposant elle, 5-6 ans lentre dans la grande cole face des inconnus exigeant une nouvelle faon de sexprimer, lors de la pubert quand laffirmation des diffrences sexuelles soulvent de nouveaux problmes et par la suite chaque pisode de la vie professionnelle. Dans tous ces cas le bgue se trouve dans des situations parfois difficiles, pouvant troubler sa dextrit psycho-phonatoire et rsultant de la pression exerce par diffrentes catgories dinterlocuteurs, ce qui majore la tension motive et trouble lactivit motrice articulatoire. Il peut sagir dopposition avec les parents, en particulier avec la mre surtout lorsquelle se montre dominante et exigeante, de dfense face aux professeurs ou aux condisciples dans le cadre scolaire, de concurrence amoureuse au moment de ladolescence ou de problmes au cours du travail. Mais le dclenchement des accrocs peut rsulter aussi de lintress lui-mme chez lequel apparat rapidement une peur vritablement anticipatrice contre laquelle il dveloppe par opposition des ractions motrices de plus en plus inhibantes. Il est toutefois difficile de dessiner un profil psychologique prcis qui favoriserait le bgaiement loccasion de ces diffrentes contraintes extrieures. Les tests dvaluation intellectuelle et caractrielle donnent les mmes rsultats que chez les enfants du mme ge. Linterrogatoire trouve parfois dans les antcdents certaines anomalies comportementales prcoces : anorexie, vomissements, nursie ou insomnies. On remarque souvent une hypermotivit et une instabilit, parfois favorises par un entourage agit et bavard ou par des rapports difficiles avec les parents ou avec les frres et surs. Une tendance anxieuse peut se manifester prcocement et saccentuer quand lenfant grandit. On note dans certains cas une immaturit affective accompagne dinhibition, chez des enfants surprotgs, de caractre capricieux et dont lattachement la mre est excessif. Parfois au contraire une certaine agressivit se manifeste trs tt. Aucune particularit psychologique ne se montre vritablement spcifique du bgaiement et il est exceptionnel de constater une vritable nvrose prcoce dont les difficults dlocution seraient lexpression. Au total le problme psychologique du bgaiement semble correspondre le plus souvent une attitude de dfense, dopposition ou daggressivit se polarisant sur les difficults dune communication orale partage, laquelle sajoute la rpercussion angoissante du handicap locutoire pouvant aller jusquau complexe dinfriorit. La rducation doit tenir compte de cette importante composante. La pathognie du bgaiement, incompltement lucide, apparat multi-factorielle, ce qui explique sa relative raret. Ce dysfonctionnent locutoire, qui comporte une indiscutable prdisposition gntique, pouvant concerner lhabilet musculaire exige par larticulation et le rtrocontrle sensoriel de cette dernire, touche surtout le jaillissement verbal extriorisant lvocation des mots, peut-tre la faveur dune dysharmonie inter-hmisphrique. Elle dpend aussi troitement dune inhibition dorigine psychologique auto-aggrave, survenant uniquement dans la situation relationnelle quimplique toute communication orale. De ce fait, les deux ples sur lesquels doit tre ax le traitement se situent des niveaux trs diffrents correspondant au double aspect du bgaiement. Le premier est dordre phonatoire, du fait dimperfections articulatoires essentiellement musculaires intermittentes mais suffisantes pour altrer gravement la pragmatique de la communication. Le deuxime est comportemental, faisant intervenir une composante psychologique jouant un rle la fois favorisant et aggravant.

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5. Bilan pour bgaiement Avant daborder la rducation, un inventaire dtaill permet de mieux apprcier les particularits de chaque cas, den valuer la svrit, la comparaison des rsultats observs avec les contrles ultrieurs offrant la possibilit dapprcier lefficacit du traitement. Le bilan chez lenfant, cas le plus frquent, prcise : Les circonstances dapparition, dtailles au cours de lentretien avec les parents : ge au moment des premires manifestations. situations semblant les favoriser. allure clonique, tonique ou tonico-clonique. survenue du bgaiement en parlant aux parents, aux frres et soeurs, ainsi qu dautres personnes. degr de dveloppement psychomoteur daprs les dates servant de repres depuis la naissance. problmes ventuels de dominance latrale. manifestations de la personnalit et traits du caractre de lenfant. conflit affectif possible dans le cadre familial. ractions des parents devant le bgaiement de lenfant. initiative de la consultation par lun deux ou les deux accompagnant lenfant. antcdents familiaux de bgaiement ou dautres troubles du langage. antcdents personnels de lenfant, mdicaux et/ou chirurgicaux. Lcoute de la parole spontane, provoque et rpte Elle permet de reprer en priorit les trois dfectuosits majeures : - les rptitions de syllabes ou de mots et leur frquence. - les blocages de la parole plus ou moins rpts et saccompagnant de pauses. - lmission de bruits vocaux parasites sous forme dinterjections ou de mots indpendants du discours. On apprcie galement : - la nettet articulatoire densemble ainsi que celle des diffrents phonmes, prcisant en particulier si certains dentre eux induisent le bgaiement. - la rapidit du dbit vocal. - le rythme et la mlodie de lexpression verbale. - le recours ventuel des formules dvitement ou des substitutions verbales. - la faon de communiquer, en particulier au moment du bgaiement, en observant le regard et lexpression mimique et gestuelle. - les comportements daccompagnement moteurs, respiratoires et neuro-vgtatifs. - le dsir dtre compris par les interlocuteurs. - lenvie de parler, lie la prdisposition la fonction langagire. - le degr dorganisation morpho-syntaxique des phrases. Les investigations langagires complmentaires Elles varient en fonction de lge et de lacquisition ventuellement dj ralise de la lecture et de lcriture et explore la qualit de la parole et de la mise en ordre de la chane parle : - la lecture dun texte haute voix permettant de comparer la frquence des accrocs par rapport la parole spontane.

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- le rcit que lenfant peut faire dun texte simple quil a lu, ou quon lui a lu sil ne sait pas encore lire lui-mme. - la rdaction graphique sous dicte du mme texte sil possde dj lcriture, permettant de confronter lexpression orale la qualit de lcrit, sa rapidit dexcution et la frquence des ratures. - les preuves de vocabulaire servant dsigner les images et montrant si le caractre forc des rponses accentue ou non le bgaiement. - les tests dvocation rciproque des mots ont le mrite dapprcier la facult dimmdiatet expressive lexicale pour les diffrentes catgories : substantifs, verbes, mots grammaticaux. - la construction de phrases partir de mots inducteurs renseigne aussi sur le potentiel imaginatif. - les phrases complter permettent de juger de laptitude conjuguer les temps verbaux et saisir le contenu smantique du message. - les preuves de dfinition des mots contrlent de faon plus affine la connaissance de leur signification. - lvaluation du sens du rythme et de laptitude au chant. - lmission impromptue de sries verbales automatiques (jours de la semaine, mois de lanne, comptage jusqu 20), qui comporte aussi un caractre rythm, rduit souvent le bgaiement, indication utile pour la rducation. - laptitude faire des dessins gomtriques, en particulier rptitifs, renseigne aussi ce sujet. - lapprciation du sens de lorientation spatiale, en particulier corporelle, et surtout de la latralit, mais aussi dans lespace en gnral avec preuve du labyrinthe graphique. - lapprciation du sens de lorganisation temporelle juge par exemple daprs le rcit du droulement de la journe prcdente. - les rponses immdiates, du tac au tac, diffrents types de questions, pouvant entraner des accrocs, le bgaiement se produisant en gnral loccasion dattaques vocales trop brutales au cours du dmarrage de la parole. - lapprciation des paramtres de la voix : frquence, intensit, timbre. - lobservation de la manire dont lenfant se comporte pendant la parole, de sa mimique et de sa gestualit daccompagnement tout au long des diffrentes preuves. - lapproche de sa personnalit surtout affective. Un complment mdical ventuel Si lenfant na pas t vu par un pdiatre, il peut tre utile denvisager : - un examen oto-rhino-laryngologique avec contrle de lacuit auditive. - un examen par pdo-psychiatre sil existe des signes nvrotiques manifestes ou en cas dchec dune rducation antrieure bien conduite.

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Le bilan chez ladolescent et ladulte Les circonstances dapparition doivent tre galement prcises de la mme faon que chez lenfant, dautant que le dbut du bgaiement remonte souvent lenfance. Lcoute de la parole sous ses diffrentes formes fournit des informations similaires. Il est utile de recueillir, comme chez lenfant, un premier chantillon vocal magntophonique ou mieux un enregistrement vido permettant au bgue de sobserver en train de parler, surtout au point de vue des syncinsies ventuelles, et dcouter son bgaiement. Les tests langagiers peuvent tre simplifis du fait de lacquisition complte de la communication orale et crite. Ltude de la personnalit, en particulier de lquilibre psycho-affectif, se prte une exploration plus complte que chez lenfant dans les bgaiements vus tardivement.

Une valuation code de limportance du bgaiement Le bilan peut tre complt par un protocole dapprciation comportant le relev des diffrentes difficults constates : rptitions de syllabes, de mots ou de groupes de mots, blocages, prolongations de phonmes, changements de hauteur vocale, coups de glotte, bruits de reprise inspiratoire ou de dglutition, hsitations, interjections, circonlocutions substitutives... Des codages ont t proposs en vue dune cotation prcise aidant individualiser chaque cas de bgaiement et valuer limportance du trouble locutoire. Elle peut tre complte par un chiffrage du dbit en rappelant que normalement 300 syllabes environ sont mises par minute au cours de la parole normale. Plus simplement on peut se limiter un simple comptage du nombre daccrocs lors de lcoute de la production verbale spontane daprs des chantillons, soit dune dure de 2 minutes, soit comportant une centaine de mots. Le bgaiement pourrait tre affirm ds que le nombre daccrocs est suprieur trois (Conture E. 1990). Plus rcemment Cordes A. et Ingham R. ont propos la production dchantillons audiovisuels brefs, dune dure de 5 secondes, ayant lintrt de restituer de faon synthtique la difficult comportementale de communiquer du bgue et permettant une apprciation immdiate du degr de svrit. Quatre degrs sont gnralement distingus : - les bgaiements lgers se rduisant une dysrythmie dlocution avec de rares rptitions et seulement des bauches de blocage. - les bgaiements moyens o la dysrythmie confirme saccompagne de vritables accrocs surmonts au prix defforts perceptibles, ne troublant cependant pas la communication. - les bgaiements importants associant de faon variable selon les cas des rptitions et des blocages avec des pauses et des mouvements involontaires, rendant le dbit discontinu et entravant le dialogue. - les bgaiements svres domins par des blocages incessants et prolongs perturbant lintelligibilit dun discours qui ne saccompagne plus de contacts visuels avec linterlocuteur, ce qui rend la communication extrmement difficile.

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Conture E. a distingu quatre stades daprs des critres diagnostiques plus labors : - alpha : pouvant se rduire une pause brve lintrieur des mots ou lbauche de blocages au dbut des noncs ou lors des transitions entre les sons ou entre les syllabes. - Beta : correspondant aux rptitions syllabiques. - Gamma : avec pauses plus ou moins importantes. - Delta : bgaiement svre avec signes daccompagnement.

6. Prvention et aide parentale La prvention des bgaiements ne peut sappliquer qu leurs formes dveloppementales. Le trouble de la communication interpersonnelle tant une des caractristiques essentielles, il est important que le rle des interlocuteurs faisant partie de lentourage de lenfant ne soit pas ngatif lors de lapparition du bgaiement et quils participent de faon avertie pour viter toute aggravation. Cest donc au stade de bgaiement primaire, chez lenfant de 2-3 ans, que doit intervenir prcocement toute une srie de mesures prventives sadressant aux parents ainsi quaux premiers ducateurs : - ne pas attirer lattention de lenfant sur son trouble de parole, dautant quau dbut il en est inconscient ou reste indiffrent. - ne pas corriger ses rptitions ou ses blocages en reprenant aussitt les paroles quil vient de prononcer. - ne pas linterrompre sil hsite, en terminant la phrase pour lui, dautant que le caractre minemment variable du bgaiement ne peut bnficier de modles verbaux normatifs. - quand lenfant bgaye, il faut lcouter et le regarder calmement pour quil puisse continuer de sexprimer dans une ambiance scurisante. - tre plus attentif ce que lenfant veut dire qu ses difficults dexpression orale. - viter les conseils simplistes du genre : Parle moins vite, articule mieux... - lui parler assez lentement pour lhabituer un dbit mesur, la tachylalie tant frquente chez les bgues et dans leur famille. - lui parler dune voix douce, ce qui est plus facile en se plaant assez prs de lui et sa hauteur. - ne pas tre trop exigeant sur le plan scolaire et laider sans excs pour viter dentretenir une tension motive dont leffet ne peut tre quaggravant. - lui confier prcocement des responsabilits varies. - le valoriser surtout dans ses activits dexpression autres que la parole : chant, coloriage, dessin, jeux rcratifs ou interactifs avec ordinateur afin de multiplier ses ples dintrt en dehors de la communication verbale. - favoriser les activits de plein air et sportives (ballon, natation). - lamener rgulirement aux sances dorthophonie.

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Lefficacit de cette vritable prise en charge familiale prcoce et prolonge ressort bien dune tude effectue par Simon A.-M. (1995). Elle sest montre vidente chez ceux dont lge allait de 2 4 ans 1/2, permettant 33 dentre eux ne plus bgayer, 8 ayant encore de petits troubles dlocution justifiant un suivi orthophonique. La guidance parentale a donc un intrt majeur dans les bgaiements primaires. Elle reste indique dans les bgaiements confirms qui, malgr la possibilit de rmissions spontanes, ne doivent jamais exclure une rducation prcoce.

7. Thrapies des bgaiements La dernire singularit du bgaiement est la varit des thrapeutiques proposes. Ds 1973, Van Ripert C., soulignant les difficults de la prise en charge des bgues, distinguait 6 varits de thrapies : Suggestion pure, relaxation, dbit contrl, fluence facilite, modification de lautocontrle vocal, psychothrapie. Outre la mthode comportant des exercices de contrle volontaire du dbit verbal, il insistait sur la ncessaire modification de lattitude du bgue face son bgaiement, pour lanticiper par dcontraction, procder un rejet avec prolongation volontaire en cas dachoppement et mme une annulation avant reprise si un achoppement se produit. De toutes ces propositions, une triade thrapeutique a sembl prvaloir en pratique, comportant des mesures dingal intrt : La rducation locutoire Elle sadresse directement aux troubles de la parole considrs sur un plan strictement articulatoire, en cherchant rtablir un dbit et une fluidit satisfaisants. Une place essentielle a t donne dans cette optique des procds de facilitation sefforant de rendre lattaque vocale plus douce, la coarticulation plus souple et llocution plus continue et plus flexible. Une stimulation gnrale de la psychomotricit, la fois langagire et gnrale, a sembl aussi avoir un intrt auxiliaire dautant plus grand que lenfant est plus jeune. Dbordant le plan de lexcution phonatoire, cette rducation sest efforce galement de faciliter en amont lvocation des mots prcdant leur prononciation et en aval leur organisation squentielle dans la phrase, tout en respectant laspect mlodique du langage oral. Mais lorientation moderne de la prise en charge sexerce davantage sur le bgue lui-mme, dans le sens dune prise de conscience et dun auto-contrle locutoire progressif, ds que lge le permet, au lieu de se limiter la correction des irrgularits rythmiques, afin de respecter au maximum la spontanit de la parole. La relaxation La ncessit dune dtente musculaire apparat vidente, la fois sur le plan phonatoire pour faciliter le rtablissement de lquilibre entre agonistes et antagonistes intervenant dans lactivit musculaire articulatoire, mais aussi sur le plan gnral pour diminuer la tension nerveuse qui est souvent observe chez les bgues et qui contribue entretenir et mme amplifier leurs difficults expressives. Son application est plus facile chez ladulte que chez ladolescent et surtout chez lenfant o la technique poupe de chiffon peut tre utilise. La psychothrapie Sa justification rsultait davantage de la constatation de frquents troubles psychologiques accompagnants les difficults phonatoires que dune analyse des particularits intrinsques des bgaiements du point de vue mental. Il faut souligner la varit des modalits que cette psychothrapie a pu revtir en fonction de lge: chez lenfant dans lventualit dune composante

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nvrotique prcoce, chez ladolescent devant lexistence de conflits affectifs plus ou moins importants et surtout chez ladulte pour lesquels cette mthode thrapeutique a t particulirement dveloppe. A mesure que la complexit de cette affection poly-factorielle sest prcise, lapproche thrapeutique sest oriente vers une rducation globaliste et personnalise : - chaque patient pose un problme individuel, comme le confirme la pratique des bilans valuatifs. - laffection ne se rsume pas des imperfections justiciables de purement phonatoires desquive et de rythme. techniques

- il existe de faon dominante une double composante : comportementale, llaboration de la chane parle tant directement oriente par la fonction relationnelle de la communication orale, et cognitive, lie limportance de la reprsentation mentale que le patient a de ses propres difficults locutoires. Le rle majeur attribu ces facteurs psychologiques inhrents au bgaiement a contribu substituer en grande partie la thrapeutique triaxiale antrieurement utilise un abord plus direct du problme en troite coopration avec les intresss eux-mmes et une thrapie plus complte, mieux adapte, englobant de faon synergique rducation, dtente et psychothrapie, permettant aux bgues de participer activement leur prise en charge de faon moins artificielle dans une relation mieux quilibre avec leurs rducateurs, conduisant finalement rduire progressivement leur bgaiement. Il peut tre difficile de parler de gurison en matire de bgaiement, cest--dire dun trouble locutoire aussi complexe, spasmodique, intermittent, exclusivement relationnel, impliquant autant la personnalit psychologique et si expos des rcidives parfois tardives. Il semble plus raliste de ne pas escompter la disparition dfinitive du trouble sous linfluence de traitements imposs aux bgues, mais de leur donner tous les moyens de mieux lapprhender pour le modifier, le surmonter et finalement le contrler eux-mmes. Le rsultat peut tre considr satisfaisant lorsquil rduit le nombre daccrocs moins de 1 % lintrieur des mots et moins de 5 % entre les mots. Ainsi sexplique le caractre singulier ou empirique de certaines pratiques comme celle dImpoco : syllabation force au cours de stages organiss par des bgues entre eux effectuant, aprs une forte inspiration, des missions en voix projete, chaque syllabe puis chaque mot tant rythms par de brusques contractions musculaires des membres suprieurs. En ralit la vritable prise en charge du bgaiement est essentiellement dordre comportemental, ce qui apparat avec le plus dvidence chez ladulte et chez ladolescent. Chez lenfant, la guidance parentale et le traitement orthophonique sont dautant plus indiqus quil est plus jeune. Les modalits dapplication pratique de ces perspectives thrapeutiques se prsentent donc de faon assez diffrente selon lge.

Chez lenfant

Une rducation impliquant essentiellement une prise de conscience ne peut tre seule envisage chez un jeune enfant dont le langage est en plein dveloppement. Entre 3 et 5 ans Cest cette priode que se rvle le plus souvent le bgaiement, quil convient dabord de diffrencier des dysfluences bnignes, courantes mais transitoires, observes au cours du dveloppement langagier normal.

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La guidance parentale prend ce stade toute son importance. Elle constitue la mesure prventive essentielle ds les premiers signes faisant craindre un bgaiement, condition dobtenir une bonne coopration de la part des parents, se montre dautant plus efficace quelle est mise en oeuvre prcocement. Il est indispensable que les parents soient des interlocuteurs sensibiliss au problme du bgaiement de leur enfant, lui parlent calmement, respectent ses tours de parole mme laborieux et fassent preuve de patience en cas dhsitations rptitives et/ou inhibitrices afin de prserver son plaisir de parler. Prs de la moiti de ces bgaiements prcoces pourraient rtrocder spontanment mesure que se complte le dveloppement du langage oral. Cependant si les troubles articulatoires ont tendance persister ou saccentuer dans les mois suivant, sous forme de rptitions de plus en plus frquentes de syllabes, suprieures ce quil est habituel dobserver cet ge dinstallation du langage, et mme damorces de blocages, le concours de lorthophoniste peut dj tre amorc. Le dveloppement des aptitudes psychomotrices segmentales a pour but initial de faire cesser des imperfections dbutantes et encore rversibles : - habituer lenfant ne pas parler trop vite aprs questionnement ou coute dune histoire. - lui apprendre articuler doucement lors du couplage des phonmes en syllabes, au dbut par imitation. - lui donner le sens du rythme verbal en accompagnant de battements de mains ou en tapant sur la table au cours de lmission de syllabes, ce qui constitue un bon moyen de freiner le dbit et de rgulariser le rythme. - dvelopper la mlodie intonative en faisant rpter des phrases chantonnes avec gestes daccompagnement. - entrecouper la conversation de pauses volontaires, petites priodes de silence vocal accompagnes si possible de relchement musculaire. - dvelopper lexpiration, temps respiratoire exclusif de la phonation, en faisant souffler sur les boulettes de papier ou faire des bulles laide dune paille. - stimuler lvocation des mots laide dimages, puis la construction de phrases et par la suite de rcits simples donnant la priorit la spontanit de lexpression, qualit faisant grandement dfaut chez les bgues. Entre 5 et 8 ans Le bgaiement confirm rclame une vritable prise en charge orthophonique, en raison de lincertitude concernant lavenir volutif de cette affection droutante. Cependant les particularits lies lge ne permettent pas encore dobtenir de lintress la mme comprhension et la mme motivation que chez ladulte. Labord du jeune bgue, en particulier dge scolaire, est dailleurs loin dtre toujours facile, dpendant surtout de sa personnalit, soit quil manifeste une attitude ngative de repli, soit que son impulsivit entretienne un dbit prcipit, soit quil exprime une franche opposition ou mme une relle agressivit. La guidance parentale reste dautant plus ncessaire que lenfant est plus jeune et la rducation du bgaiement doit tre envisage trois niveaux : des mesures de facilitation phonatoire, laccs une parole plus spontane et la remise en situation de communication.

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 Mesures de facilitation phonatoire Elles ont pour objectif le rtablissement dun dbit fluide et rythm de la parole. Ces moyens empiriques ne reprsentent pas un vritable abord direct du bgue lui-mme, mais comportent trois mesures de rgulation de la fluence verbale (Dinville C., 1992). Le contrle respiratoire Une bonne coordination phono-respiratoire entrane une alternance harmonieuse douverture et de fermeture de la glotte, alors quun blocage de celle-ci, responsable dune pause vocale, peut rsulter dune contraction des cordes aussi bien en adduction serre sopposant tout passage arien quen abduction rendant impossible leur mise en vibration. Le contrle doit porter tout particulirement sur lexpiration qui est le temps pendant lequel seffectue la phonation. Beaucoup de bgues amorcent inopinment cette dernire, parfois en fin dexpiration. On observe parfois des contractions expiratoires prmatures des muscles abdominaux entranant un chappement de souffle arien renforc, avant mme quil puisse tre sonoris. Aussi at-on propos, pour rduire une telle prcipitation respiratoire, de faire pratiquer des exercices faisant succder une inspiration rapide une pause de quelques secondes avant damorcer doucement une expiration dtendue. Une attaque vocale amortie et une coarticulation assouplie Le meilleur moyen dtablir une bonne coopration avec lenfant en dtendant la situation est de lui indiquer ds le dpart un artifice permettant dattnuer les accrocs verbaux rptitifs ou bloquants quil redoute. Lattaque phonatoire est en effet un temps trs dlicat pour le bgue, car elle succde souvent une phase dinhibition. Pour quelle se fasse de la faon la plus douce possible, lenfant doit apprendre pratiquer la technique de lattaque souffle prcdant une coarticulation sans brusquerie. Il sagit dune attaque comportant un amortissement de la mise en adduction des plis vocaux, du fait de sa prcession par un dbut dexpiration qui a lavantage dentraner une dtente cartant ces plis et de favoriser un accolement doux permettant une mise en vibration sans coups, la diffrence de la soudainet de la fermeture glottique succdant immdiatement une inspiration. Paralllement on apprend lenfant ralentir son dbit verbal et maintenir le contact visuel avec linterlocuteur. Quand lenfant est trs jeune et le bgaiement trs accentu, certains exercices laident acqurir cette amorce vocale adoucie associe une articulation et une coarticulation assouplies : - missions isoles et rptes de voyelles /a/, /o/, /i/... dont la production larynge ne comporte quune position articulatoire simple, facile raliser. - missions de syllabes ou de mots commenant par une voyelle. - missions de syllabes ou de mots commenant par une consonne qui ncessite des positions articulatoires plus complexes et qui comporte une production plus brusque, surtout sil sagit de consonne occlusive, que lenfant doit arriver adoucir. Une parole synchronise avec des gestes graphiques Labsence de matrise du droulement de la parole chez le jeune bgue peut bnficier titre transitoire dune assistance graduelle, suffisante pour tablir une production verbale rythme grce au couplage de llocution avec des enchanements gestuels. Le langage oral normal saccompagne dailleurs de toute une srie de gestes indicatifs, expressifs ou symboliques, qui sharmonisent avec son rythme et en renforcent le pouvoir communicatif. Il existe donc dj une synergie gestuo-verbale

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normale. Le droulement souple et volutif que ralise le dessin, dont la production linaire spatiale conduit dailleurs une perception temporelle, peut tre utilis pour une synergie grapho-verbale bnfique. Des gestes de rgulation, comportant une transcription graphique curviligne des syllabes permettant un contrle visuel de la continuit de lmission verbale, ont t proposs pour aider la prononciation des mots puis des syntagmes et des rhses spares de pauses. Cette aide visuelle, qui pourrait faciliter la manire dorganiser le droulement de la chane parle, apparat cependant trop directive et entrane une syllabation assiste et rythme, alors quil est prfrable de garder aux mots leur individualit, aux groupes rythmiques leur unit et aux phrases leur droulement mlodique vecteur de sens, en privilgiant une expression plus spontane.

La libration de la parole spontane La tendance actuelle consiste en un abord plus direct du bgue lui-mme, mme chez lenfant. Ds que son dveloppement intellectuel le permet, il faut laider comprendre son bgaiement et laccepter au lieu de le vivre comme une infirmit totalement indpendante de sa volont. Cette prise de conscience devient souvent possible partir de 5 ans. Il faut alors lui faire couter sans honte son bgaiement, lui faire reproduire volontairement et mme le mimer au cours de jeux. Les perceptions sensorielles alors prouves pourront laider mieux trouver par contraste comment articuler de faon de plus en plus dtendue afin dacqurir une meilleur flexibilit verbale. La spontanit du langage peut tre retrouve grce aux facilitations apprises, avec laide du dveloppement de lexpression corporelle, des aptitudes rythmiques, du chant et des activits ludiques au cours desquels linhibition sattnue. Il faut insister ce sujet sur lintrt des jeux de rles o lenfant, en devenant un autre personnage, se sens moins impliqu personnellement, devient moins tendu, tend se librer de ses difficults phonatoires relationnelles, et surtout prend un contact plus facile avec les autres enfants qui font pourtant partie des interlocuteurs quil redoute. Matrisant lamorce adoucie et la coarticulation souple pour surmonter des dfectuosits dont il a maintenant conscience et quil ne cache plus vis-vis de son entourage, le jeune bque peut alors sentraner mieux relier entre eux les diffrents lments de la chane parle, sans hsiter, lorsquil sent poindre la difficult, recourir ventuellement aux moyens de facilitation phonatoire dj appris. Si lenfant reste encore trs contract, pour viter de nouveaux achoppements on peut lhabituer mieux contrler sa respiration et retarder sa prise de parole, tant quil ne se sent pas encore dtendu. A ce stade il est indispensable de toujours veiller ce quil naccentue pas sa tendance parler trop vite du fait de cette facilit acquise, ni loppos trop lentement par auto-contrle excessif, ce qui rduit le risque daccrochage locutoire, mais donne la parole une allure apprte. Il doit sefforcer seulement de bien marquer les pauses qui augmentent la clart smantique du message, de faire toujours des reprises vocales en douceur et aprs bref dbrayage expiratoire. Cet effort de matrise de la parole est facilit si on laide bien la percevoir par sa propre coute. La surveillance incessante et patiente, que lorthophoniste doit exercer sans contrainte excessive pour lenfant, peut prcisment tre rendue momentanment difficile par une vritable crise phonatoire libratoire. Elle semble provoque par la stimulation verbale intensive laquelle lenfant a t soumis et par la libration de linhibition propre au bgaiement. Un enfant, quasi-mutique initialement, peut dvelopper au bout dun certain nombre de sances, une fluence verbale inattendue et incontrle, souvent impolie et insolente, parfois mme franchement agressive avec injures et mots grossiers. Outre quil est plus facile dadopter une certaine tolrance quand on en connat lexistence, il convient nanmoins de prvenir les parents qui sont parfois aussi la cible de cette excitation verbale. Mais son caractre dplaisant est souvent de bon augure pour la rcupration dune parole spontane.

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 Remise en situation de communication Le reconditionnement social du bgue ncessite que la facilitation de la parole, dabord assiste puis spontane, puisse aboutir des changes langagiers efficaces, dabord dans le cadre de la rducation, puis dans celui de la vie courante. A cet gard on peut associer : La stimulation de la traduction ido-verbale Il ne suffit pas, pour faciliter llocution des bgues, de perfectionner leurs mcanismes articulatoires grce diffrentes facilitations. Un travail en amont est indispensable. Le locuteur doit pouvoir choisir de faon instantane les mots quil va prononcer parmi tous les termes quoffre le langage intrieur en mme temps que leurs variantes morphologiques, bien matriser lusage de ces agents de liaison que sont les mots grammaticaux, en mme temps que se profile dj une mise en place quasi extemporane tenant compte des rgles syntaxiques. Cest ces conditions seulement que le message peut tre rellement significatif. A loppos un vide expressif peut tre combl par des paroles de remplissage, mais constitue la source premire des achoppements pour le bgue. On peut associer : - des exercices dvocation des mots La manipulation rpte des mots favorise leur mission, car elle facilite la fois la sollicitation de la mmoire de travail et la stimulation des processus de similarit veillant lapparition dautres mots. Ce travail peut tre conduit une certaine cadence, surtout si lenfant prend lhabitude dexplorer certains thmes et lorsque lapprentissage de la lecture lui permet denrichir son rpertoire. Lafflux croissant des mots lui fait prendre une conscience rassurante de lenrichissement de son vocabulaire. - des exercices de phrases induites et inventes En rponse des mots inducteurs choisis par lorthophoniste, lenfant doit mettre chaque fois une phrase courte, articule posment, de faon dtendue, mais avec une lgre intonation excluant toute monotonie. Il doit ensuite inventer lui-mme des phrases galement courtes dont lide lui sera facilite sil choisit plusieurs thmes successifs, ce dernier exercice lhabituant linitiative verbale. La phrase termine, une pause devra tre obligatoirement observe. On passe ensuite aux phrases deux rhses construites par lenfant aprs quon lui ait fourni deux mots inducteurs quil doit relier de faon significative sur le mme coulement dair expir, ce qui facilite une bonne coordination phono-respiratoire et sollicite en mme temps limagination. Ces phrases double rhse sont ensuite exprimes sans laide de mots inducteurs. Laugmentation du nombre des rhses permet la construction de phrases de plus en plus complexes dont lexpression doit garder la spontanit et le rythme acquis. Cette organisation progressive dun langage fluide amliore la qualit des messages exprims. Le commentaire dimages est aussi loccasion dun discours descriptif facilit pour le bgue par le fait quil ne sadresse pas encore directement un interlocuteur ; limportance du commentaire doit tre la mesure de lge et des possibilits du sujet. Une matrise croissante de la parole permet daccder au rcit dont lallure cratrice et dynamique est particulirement stimulante. En cas de blocage un stade quelconque de cette gradation locutrice, il faut aider lenfant enchaner en lui fournissant au dbut un mot inducteur (alors, et puis...) et ensuite par un simple encouragement pour lui laisser linitiative de la reprise. Lappui de la lecture haute voix Chez lenfant de plus de 6 ans qui fait lapprentissage du langage crit, la lecture peut faciliter lexpression orale, en faisant intervenir dautres voies de formulation verbale. La lecture haute voix, qui rvle toutes les difficults du bgue, peut tre utilise pour tester et confirmer la progression locutoire, tant du point de vue du rducateur que de celui de lintress.

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La prise de conscience par ce dernier dventuels dfauts rsiduels est facilite par la conversion grapho-orale, qui permet la rfrence au texte et ventuellement des corrections ponctuelles vrifies par relecture. A cette occasion la matrise de la respiration peut galement tre apprcie, linspiration devant tre brve et buccale la suite dune longue phrase ou de plusieurs phrases courtes et lcoulement dair expiratoire sonoris devant tre prolong jusqu la fin de la phrase, comme au cours de la conversation. Laptitude conversationnelle La possibilit de ne plus faire travailler lenfant de faon un peu artificielle au moyen des exercices indiqus et de le laisser enfin parler librement pour dire ce quil souhaite reprsente le but final de la rducation. Laptitude la conversation en marque rellement ltape ultime, parce quelle comporte en situation de dialogue cette contrainte permanente impose par linterlocuteur qui est prcisment un facteur essentiel de bgaiement. Si le sujet doit tre aid au dbut par la manire dont le rducateur formule les questions, celle-ci doit ensuite voluer pour atteindre lors des sances terminales un rythme plus soutenu, avec rponses brle-pourpoint, pour une complte rinsertion sociale. Le tlphone est souvent plus ou moins dtest par les bgues qui tendent en restreindre lusage. Pour se familiariser avec ce dernier, lenfant peut aprs avoir appel un numro dont labonn est absent, laisser passer le temps de plusieurs sonneries pour shabituer se dominer et prendre une position dattente dtendue, favorisant une attaque vocale sans accroc. Celle-ci sera ralise lors dune communication relle en commenant par dire, toujours aprs une lgre expiration, dabord Allo !, puis Allo, bonjour, et ensuite Allo, bonjour suivi de son propre nom ou Allo, bonjour, je mexcuse de vous dranger ou Allo, bonjour, je me suis tromp de numro, de faon rpte afin de crer un automatisme rassurant. Limportant est quil arrive utiliser sans crainte ce mdiateur incontournable de communication pour dlivrer sans difficult un message intelligible. Cette rducation orthophonique pour bgaiement infantile ncessite une premire srie de 30 sances tri-hebdomadaires, ctes AMO12, avec ultrieurement une ou plusieurs sries supplmentaires de 20 sances selon un rythme plus espac par la suite contribuant maintenir les rsultats obtenus et scuriser le bgue. Le rducateur peut tre amen assister ce dernier lors de certaines situations quil redoute, tout au moins initialement. Mme les formes lgres doivent faire lobjet dune surveillance prolonge, un arrt prmatur pouvant tre suivi de la reprise du bgaiement quand le sujet se sent nouveau seul pour communiquer. Les parents doivent tre tenus au courant de lvolution du rsultat obtenu ; il est mme prfrable de les faire assister aux dernires sances pour quils puissent constater eux-mmes les progrs obtenus. Des rechutes mme lointaines ne peuvent jamais tre exclues surtout loccasion de facteurs de dcompensation (maladie, surmenage, contrarits affectives, chec scolaire, problme familial...). Alors que les succs sont la rgle dans le bgaiement primaire, les formes confirmes entre 5 et 10 ans se montrent en gnral assez rebelles et, ct des gurisons compltes observes dans moins dun tiers des cas, il nest pas exceptionnel de constater la persistance dun bgaiement en gnral attnu. La difficult cet ge rside dans labsence habituelle de motivation qui peut conduire arrter les sances individuelles et les remplacer par une thrapie collective. Une attitude dopposition nest pas exceptionnelle et plus souvent encore dindiffrence, lenfant subissant sans vritable coopration une rducation impose par les parents et nutilisant pas en dehors des sances les procds qui lui permettraient de mieux contrler son locution. La thrapie de groupe associe quelques jeunes bgues et leurs parents sous la direction dun ducateur parfois lui-mme ancien bgue. Cette formule permet un travail en situation pragmatique au cours de jeux de rle et dactivits collectives. La stratgie conversationnelle peut tre plus facilement dveloppe que dans le travail individuel, ce qui aboutit une fluence mieux adapte aux changes

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langagiers. Le rythme de ces runions est en gnral dune ou deux fois par semaine, par priodes dune anne et plus. Lassociation au bgaiement dun autre trouble du langage orthophonique : modifie la programmation

en cas de dyslalie ou de retard de parole, la correction approprie des troubles articulatoires spcifiques sera associe celle du bgaiement. en cas de vritable retard de langage, le traitement de ce dernier est prioritaire et aide dailleurs la rducation du bgaiement en ce qui concerne lencodage smanticolexical et phonologique, en insistant ensuite sur la facilitation du dbit rythmique locutoire. en cas de retard mental, le problme est singulirement plus difficile et les rsultats plus alatoires : un perfectionnement articulatoire plus concret doit prcder les exercices de communication fluide. en cas denfant instable ou hyperactif prsentant un bgaiement, la ncessit dajouter lorthophonie des techniques de relaxation apparat vidente. en cas de dyslexie-dysgraphie, le problme est plus ardu, dautant que lacquisition de la lecture doit intervenir de faon favorable dans la rducation du bgaiement.

Dans tous ces cas difficiles, la coopration de lorthophoniste avec lenfant, les parents, les enseignants ou dautres rducateurs, ainsi que les pdiatres ou neurologues, peut seule dfinir lordre des objectifs atteindre.

Chez ladolescent

Il sagit habituellement dun bgaiement de lenfance ayant rsist la rducation ou ayant rechut au bout de quelques annes. Plus exceptionnellement sa rvlation se situe au moment de la pubert. A la diffrence des formes de ladulte, il sagit presque constamment de bgaiement dveloppemental dont la prise de conscience est dj ralise. Le problme cet ge est dj de faire admettre la ncessit dune rducation orthophonique par ladolescent, la plupart des jeunes gens acceptant aussi difficilement les contraintes quelle comporte que celles venant de la lentourage. Certains bgues dune quinzaine dannes ne sont dailleurs nullement demandeurs, compensant trs bien leurs difficults locutoires par un comportement hyperactif. Plus souvent cet ge de narcissisme au cours duquel les comparaisons avec les autres sont frquentes et peuvent entraner linstallation de complexes dordre psychologique, il faut sefforcer de convaincre ladolescent que son handicap est surmontable, alors quon se heurte des attitudes dindiffrence, de repli ou dangoisse. Il apparat donc indispensable dobtenir du jeune bgue une reprsentation mentale la plus objective possible de son trouble articulatoire, en lui en parlant ouvertement, seul moyen de faciliter une adhsion laidant analyser ses accrocs avant dessayer de les corriger de la mme faon que chez ladulte, en fixant avec lui une srie dobjectifs thrapeutiques successifs senchanant de faon progressive. Au cours de la rducation orthophonique les exercices de facilitation associant contrle respiratoire, attaque souffle et articulation assouplie sont trs rapidement intgrs et aident ladolescent se librer, tout au moins au cours des sances, des difficults qui le handicapent. La stimulation ido-verbale est facilite par lacquisition complte du langage qui permet daccder rapidement des exercices portant sur des mots de plus en plus longs comportant un nombre croissant de syllabes (d, dbar, dbarque, dbarquement...) ainsi que sur lexcution de phrases plus complexes mais toujours exprimes avec fluidit. Des rsultats durables ne sont obtenus que lorsque le bgaiement peut tre reproduit, analys, modifi, accentu volont, avant dtre attnu et plus ou moins corrig selon une progression se droulant dans le mme sens que chez ladulte. Cette exigence

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est dautant plus ncessaire que, malgr une tolrance plus grande de la part des interlocuteurs du mme ge, le bgaiement a tendance se reproduire en situation de communication avec des adultes. La relaxation nest gure bnfique que chez des adolescents hypermotifs ou anxieux. La psychothrapie semble surtout efficace dans le cadre de groupes de travail permettant des jeux de rle favorisant considrablement la spontanit de llocution. Le psychodrame dveloppant lexpression scnique partir de thmes donns peut contribuer aussi des formulations rvlatrices et libratrices. Plus rarement une psychothrapie analytique se justifie en cas de conflit affectif familial caractris et gnrateur dinhibition. Le pourcentage de bons rsultats nest pas ngligeable et, mme si le bgaiement persiste, il se trouve constamment assum avec moins dapprhension. Comme toujours pour ce trouble de parole, des rechutes ne sont jamais exclues et cette possibilit justifie une surveillance orthophonique prolonge pendant plusieurs annes.

Chez ladulte

En dehors de rares cas manifestement psychogniques qui pourraient bnficier dun traitement mdicamenteux adjuvant (rispridone, olanzapine) - (Le Hezey M.F., 2001), cest au cours des bgaiements de ladulte quapparat le plus nettement la justification de labord plus moderne que rclame cette affection, certes multi-factorielle, mais qui ncessite une approche psychologique plus directe dont dcoule en grande partie lorientation thrapeutique. Sur le plan psychologique en effet, ct de la position traditionnelle qui considre les troubles dlocution comme responsables de manifestations ractionnelles dominance anxieuse et mme dpressive, entranant une aggravation des hsitations et des inhibitions, la conception de la nature mme du bgaiement sest trouve modifie par de nouveaux courants conduisant des attitudes diffrentes et aboutissant des thrapies cognitivo-comportementales : - le courant comportementaliste, privilgiant un facteur exogne, vise vaincre des habitudes inadaptes. Cest souvent chez lenfant que ce facteur est vident, mais il est en partie transposable chez ladolescent et ladulte. Les hsitations phonatoires normales chez lenfant entre 2 et 4 ans, lors de lacquisition du langage, se prennisent et saccentuent surtout cause du caractre ngatif des ractions quelles suscitent de la part dun lentourage familial trop pressant. Il en rsulte chez lenfant un tat de tension neuro-musculaire gnrateur de blocages et de rats coarticulatoires rptitifs. Mais ces donnes sappliquant surtout linstallation du bgaiement confirment limportance de la guidance parentale. - le courant cognitiviste, privilgiant un facteur endogne, sappuie sur la ncessaire matrise des processus cognitifs et des motions qui en dpendent. Il met laccent sur une composante diffrente : le rle nfaste jou par lide que le bgue se fait personnellement de son incapacit locutoire. La pression cintique exige par lactivit articulatoire explique que son fonctionnement automatique habituel puisse se trouver srieusement drgl par un parasitage moteur dorigine psycho-affective. Lintress ne doit pas le subir passivement, sil veut participer activement sa correction. Une voie est ainsi ouverte vers un travail danalyse et de prise en charge personnelle conduisant un vritable auto-contrle. Cette conception psychologique du bgaiement, conduisant un dconditionnement oprant pour le modifier, doit sappliquer en pratique surtout ladulte et ladolescent, en essayant toutefois den tenir compte dans la mesure du possible chez lenfant en fonction de lge.

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Une tude critique des mesures applicables aux bgaiements, en particulier de ladulte, conduit Van Hout A. (1996) llaboration dune programmation rducative dtaille dont lobjectif est une implication totale de la part du bgue sur le plan psychique, lapprenant admettre son bgaiement pour tre capable de le grer en situation de communication. Cest prcisment dans cette perspective que des moyens convergents sont proposs par Estienne F. (1996). Lacceptation de son bgaiement par lintress aboutit ne plus subir passivement ses difficults articulatoires, pour arriver les rduire laide dun effort accru dautocontrle et des moyens habituels de facilitation. Un entranement manipulatif verbal contribue produire plus facilement les mots responsables des irrgularits du dbit, le but recherch tant de pouvoir assumer un dialogue direct avec contact visuel ou au moyen du tlphone. Dans le cadre de la gestion de son propre bgaiement, le recours lordinateur permet au bgue de devenir meilleur observateur de ses imperfections locutoires. Un logiciel adapt lui apporte la possibilit dun contrle renforc, se droulant sur un double plan la fois auditif et visuel. Les groupes thrapeutiques Une tude dtaille de Simon A.M. (1996) concerne le travail en groupe runissant plusieurs bgues et un animateur orthophoniste de faon hebdomadaire ou bimensuelle pendant 6 18 mois et pouvant complter utilement le travail individuel prparatoire. Lavantage majeur de cette formule est de contribuer la rorganisation des capacits relationnelles par une mise en contact quilibr de sujets partageant le mme problme locutoire. Ainsi une plus grande libration expressive se trouve favorise, de mme quun meilleur ajustement interactif des pressions verbales alternatives quexige la conversation. Priodiquement apparaissent des ligues dentraide entre bgues prnant des moyens empiriques. La dernire en date consiste inspirer profondment en pensant la phrase prvue et prononcer celle-ci en expirant avec conviction et en martelant chaque syllabe avec les doigts. Mais cette technique comportementale repose surtout sur la motivation trs volontariste des participants. La pluralit des mthodes proposes contre le bgaiement, les une thorises, les autres empiriques, souligne la ncessit de revenir plus simplement une communication vivante proposant aux bgues sur un plan tout fait pratique (Le Huche F., 1998) : - une meilleure matrise de sa mcanique articulatoire grce aux exercices dj indiqus. - la restauration dune expressivit personnelle devenue insuffisante chez le locuteur bgue, laide dexercices de lecture haute voix de textes dexpression scnique. - le retour une communication libre au cours de laquelle le locuteur, privilgiant les sujets de conversation en les partageant avec son interlocuteur, sinvestit de faon plus dtendue dans leurs changes et accepte ses propres hsitations, les aides interactives et les interruptions de dialogues anims. Une telle diversit thrapeutique confirme que la condition essentielle dune rducation efficace du bgaiement est quelle soit individuellement adapte chaque bgue.

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Singulier trouble de fluence de la parole dallure spasmodique et tonique que le bgaiement, portant sur lenchanement des syllabes, type de rptitions involontaires, de blocages transitoires et de prolongations de sons, avec des signes daccompagnement varis surtout moteurs. Se rvlant chez lenfant, mais pouvant rechuter chez ladolescent ou ladulte, la particularit fondamentale de ce trouble locutoire est bien sa survenue lective lors de la communication orale avec un ou plusieurs interlocuteurs. Mystrieuse et probablement multifactorielle, sa pathognie a fait invoquer des prdispositions hrditaires, des anomalies de la dominance latrale ou du rtro-contrle auditif, un trouble dveloppemental du langage altrant la disponibilit lexicale immdiate, un environnement langagier familial dfavorable, une particularit contractile des muscles phonatoires et surtout des perturbations psychologiques jouant un rle manifestement aggravant lors des changes verbaux interpersonnels. Difficile reste la rducation malgr lutilit des moyens de facilitation articulatoire apports par lorthophonie, la relaxation et la psychothrapie, sajoutant laide parentale. La prise en charge de tout bgue, surtout grand enfant ou plus g, doit maintenant tenir compte dune meilleure approche psychologique, facilitant une implication personnelle accrue qui conduit lui faire admettre son handicap locutoire pour mieux cooprer sa rduction. Moderne apparat la prise en charge interactive de tout bgue ds que lge permet sa motivation consciente, afin quil puisse non seulement accepter, mais identifier, reproduire, modifier et rduire ses diffrentes difficults phonatoires, surmonter seul ou en groupe son problme relationnel majeur, afin den minimiser le retentissement socio-professionnel dans le cadre dune communication visant plus de spontanit.

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LES TROUBLES DU DEBIT DE LA PAROLE EN DEHORS DU BEGAIEMENT

En dehors du bgaiement si bien individualis, il existe des troubles du dbit phonatoire dimportance secondaire, soit en raison de leur association au bgaiement qui reste alors lanomalie essentielle, soit parce que leur existence isole altre relativement peu la chane parle et ne perturbe que modrment la communication.

1. LES TACHYLALIES Elles se caractrisent par une acclration du dbit vocal isole ou nettement dominante. Rappelons que lcoulement de la chane parle doit tre rgulier et que sa modration habituelle, permettant une bonne comprhension, comporte lmission denviron 5 1 syllabes par seconde, soit environ 150 mots par minute chez ladulte, aprs stre lev progressivement jusqu 200 mots vers 10 ans (Starkweather W., 1987). Ces chiffres peuvent prsenter des variations en plus ou en moins selon la longueur des mots et des silences les sparant. Les voyelles ont une dure plus importante que celle des consonnes et qui saccrot encore lorsquelles portent laccent tonique terminal. Les mots courts ne comportent quune ou deux syllabes, les mots moyens trois cinq syllabes et les mots longs de six jusqu neuf syllabes. Le dbit augmente quand les phrases sont longues, faites de multiples rhses spares par des pauses courtes. La rapidit dlocution varie considrablement chez un mme individu en fonction des circonstances, par exemple en cas de message urgent ou au cours dun tat motif. Il existe dassez grandes variations quantitatives du dbit selon les individus, mais aussi des diffrences selon les langues et les pays. Si lon se limite lEurope, le dbit est plus lent en Suisse et plus rapide en Italie et en Espagne. Lacclration du dbit, lorsquelle est permanente et importante, ralise la tachylalie ou tachyphmie. Elle entrane ncessairement une activation trop prcipite des diffrents articulateurs mobiles (lvres, langue, maxillaire infrieur et voile du palais), ce qui rend larticulation des phonmes et des syllabes moins prcises. La dure de ces dernires diminue, de mme que celle des silences intercalaires et des silences sparant les mots, tandis que les pauses entre les rhses et les phrases deviennent plus courtes. Certains accents disparaissent, ce qui nuit la mlodie de la phrase devant ce flot de paroles formant une masse phontique trop homogne, avec diminution de lintelligibilit. La comprhension du discours devient vite difficile. Bien souvent les personnes parlant beaucoup trop vite, nerveuses ou mme agites, ne se rendent pas compte de la trop grande rapidit de leur locution. Une prise de conscience, aide au besoin par un enregistrement magntophonique, peut tre utile avant dobtenir la rduction volontaire progressive du dbit. Elle peut tre favorise au dbut par des exercices de lecture haute voix, en particulier de textes prsentant un certain degr dabstraction ralentissant la progression. Certaines tachylalies sont franchement pathologiques. Tel est le cas de la voix forte et prcipite sobservant au cours des accs de manie aigu. Dans la maladie de Parkinson, alors que la voix est gnralement faible, monotone et ralentie, des accs de tachyphmie paroxystique peuvent survenir. Contrastant avec les arrts brusques au milieu dune phrase, ils consistent en une acclration brutale du dbit tandis que la voix devient de plus en plus faible et que la parole, comme la dit Rimbaud L (1942). expire en mouvements des lvres, dailleurs fort bien articuls et permettant de reconnatre visuellement les mots quaucune mission de son naccompagne. Ces accs de libration motrice verbale ne sont pas sans rappeler la festination faisant brusquement acclrer le pas pour viter la chute chez les parkinsoniens.

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2. Les bradylalies Certaines personnes parlent trop lentement. Cette rduction du dbit vocal comprhension, mais risque rapidement dtre agaante. facilite la

Les vritables bradylalies peuvent sobserver dans deux ordres daffections : la surdit et le ralentissement intellectuel. La bradylalie de certains sourds associe au ralentissement du dbit une prolongation des consonnes par rapport aux voyelles, une galisation des syllabes avec tendance les scander et des dfauts de placement de pauses qui entranent un coulement saccad encore accentu par une coordination pneumo-phonatoire dfectueuse. La bradylalie sobserve par ailleurs au cours des infirmits motrices crbrales et des dbilits intellectuelles. Toute diffrente est celle de linsuffisance thyrodienne justiciable dune hormonothrapie qui amliore la voix et augmente le dbit.

3. Le bredouillement Cela vient de lancien franais bredeler ou breter : parler comme un breton Il sagit dun trouble de la parole la fois quantitatif du fait de sa trop grande rapidit et qualitatif en raison de son allure confuse, mais qui se diffrencie totalement du bgaiement par labsence de manifestations de caractre spasmodique type de rptitions ou de blocages syllabiques. Sa symptomatologie associe : - une tachylalie modre, le dbit tant constamment trop rapide, anomalie qui peut dailleurs favoriser, tout au moins en partie, les autres troubles. La rapidit constante de lexpression phonatoire est trop grande par rapport au dveloppement du langage intrieur, ce qui retentit sur la qualit de la traduction ido-verbale. - un trouble de lassemblage syllabique : une syllabe peut prendre la place dune autre dans le mme mot ou dans des mots voisins, peut en remplacer plusieurs autres ou mme disparatre compltement, les mots tant alors tronqus. - un dsordre de la chane parle concerne le dcoupage de la phrase en rhses. La multiplication de celles-ci entrane des phrases trop longues et trop compliques pour une construction quilibre, ce qui constitue un facteur important dinintelligibilit. - un rythme dfectueux donne la parole limpression dtre trbuchante en raison de son allure discontinue, faite dacclrations entrecoupes de ralentissements brusques, au lieu dtre mlodique. A ces troubles dlocution sajoutent parfois des problmes de lecture et dcriture, de sens rythmique et daptitude musicale. Le bredouillement peut sobserver chez des grands enfants et des adolescents aussi bien que chez des adultes. Caractre ngatif le diffrenciant encore du bgaiement : il nest nullement provoqu ni influenc par la prsence dun interlocuteur et peut se manifester au cours dun monologue. Le sujet na aucune conscience du dsordre de sa parole et nprouve absolument aucun

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complexe, continuant imperturbablement de parler vite et mal, mme si les rponses des interlocuteurs sont courtes ou peu adaptes du fait de la difficile comprhension de son discours. Les causes du bredouillement sont imprcises et donnent lieu des hypothses varies : - dsquilibre langagier dorigine centrale par anomalie dune formulation trop prcipite entranant un tlescopage verbal dont le sujet na pas conscience (Central language imbalance, Weiss D., 1964). - perturbation caractrielle, type dimpulsivit locutoire prcipitant lexpression avant que lidation ait pu se raliser entirement. La rducation a t aborde de plusieurs faons : - la rduction de la tachylalie est essentielle puisque cette dernire, constante au cours du bredouillement, intervient comme facteur de dsorganisation de lenchanement harmonieux de la parole. La prise de conscience de cette prcipitation verbale peut tre facilite par enregistrement magntophonique rvlant lintress la trop grande rapidit de son dbit phonatoire. Des exercices de lecture haute voix permettent de freiner la cadence, surtout si le texte prsente quelques difficults smantiques, condition toutefois que celles-ci restent modres pour ne pas entretenir les dfectuosits dassemblage syllabique. Ce procd de lecture, au cours duquel lintress ralentit luimme sa cadence vocale, est prfrable la mthode consistant le faire lire en mme temps que le rducateur, ce freinage impos tant moins facile intgrer de faon durable que lorsquil est spontan. - la syllabation lente constitue aussi un moyen de modrer le dbit et damliorer la mise en squence des syllabes, puisque ces dernires sont alors spares par un silence presque gal la dure dmission syllabique. - le couplage gestuo-verbal peut galement aider faire adopter un rythme moins excessif, en faisant scander avec un doigt ou avec la pointe du pied ce dcoupage syllabique freinateur. - une synergie chrono-verbale. La syllabation peut aussi tre maintenue un rythme ralenti en faisant prononcer chaque syllabe en mme temps que le battement dun mtronome rgl 100 oscillations par minute et par la suite une cadence un peu plus rapide marquant un retour la normale. Le port dun petit metteur de battements miniaturis derrire loreille a mme t propos pour ramener le dbit dans des limites normales, lorsquil a tendance sacclrer nouveau. - un autocontrle magntophonique. Lcoute par lintress de sa lecture de textes haute voix lui permet de chiffrer lui-mme le nombre de mots prononcs par minute en respectant les signes de ponctuation et en tenant compte du nombre de mots inintelligibles. Des enregistrements ultrieurs aident contrler lamlioration de la qualit de la production. - limprieuse obligation, pour le bredouilleur, de prendre lhabitude de ne faire que des phrases courtes ne comportant pas plus de deux trois rhses. Il est difficile dvaluer lefficacit de ces diffrentes mthodes pour un trouble de parole ayant suscit infiniment moins de travaux que le bgaiement. On doit en distinguer : Le bafouillage (de lonomatope baf) dsigne une perturbation peu courante de la parole qui est bien articule mais trop rapide et comporte, alors que les assemblages syllabiques sont satisfaisants, des rptitions de mots qui constituent lanomalie la plus caractristique, suivies de pauses inopportunes, accompagnes de rats dans la construction des phrases.

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A ct du bafouillage occasionnel et momentan restant dans les limites de la normale et pouvant survenir sous linfluence dune motion ou mme dune simple surprise, il existe rarement des sujets prsentant un bafouillage habituel, de caractre anormal par sa constance, ventualit rare et de cause mal connue. Les mmes techniques rducatives que pour le bredouillement peuvent tre envisages. Le balbutiement (du latin balbus : bgue) est cependant totalement diffrent du bgaiement, car il ne comporte absolument pas de rptitions syllabiques ni de blocages caractriss, ainsi dailleurs que du bredouillement dont il na pas la permanence. Il sagit en effet dune perturbation tout fait transitoire, ne portant que sur quelques mots souvent courts, prononcs dans des conditions dmotion ou de timidit qui saccompagnent dune rduction de lintensit vocale et dune articulation insuffisamment appuye. Toujours possible lors de circonstances imprvues, le balbutiement peut se manifester occasionnellement chez des sujets neurotoniques dont la parole reste habituellement tout fait normale.

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Les troubles du dbit de la parole en dehors du bgaiement nont quune importance secondaire en pratique rducative. Simple anomalie quantitative du dbit, la tachylalie peut correspondre une particularit de certaines langues ou tre individuelle. Il existe toutefois des tachyphmies pathologiques dont la plus caractristique sobserve au cours de la maladie de Parkinson. Par contre les bradylalies sont plus souvent significatives, soit dune surdit, soit dun ralentissement intellectuel. Le bredouillement, plus rare, comporte un trouble de lassemblage syllabique et du dcoupage de la phrase en rhses, sans retentissement psychologique ; il peut tre amlior par rducation. Le bafouillage, avec rptition de mots, et le balbutiement, avec insuffisance transitoire dintensit vocale, apparaissent souvent occasionnels. Ces troubles du dbit nont en commun avec le bgaiement que leur allure fonctionnelle. Ils en diffrent radicalement par labsence de rptitions syllabiques, de blocages et de prolongations caractristiques se produisant lectivement face un interlocuteur, ainsi que par leur survenue moins systmatise, limportance souvent plus marque de lacclration locutoire, leur retentissement beaucoup moins net sur la chane parle dans son ensemble et finalement leur incidence assez rduite en ce qui concerne la fonction communicative.

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MUTISME, MUTITE ET DEMUTISATION

Charg de la rducation des troubles de la communication par le langage en particulier oral, lorthophoniste peut tre exceptionnellement confront des situations o lexpression verbale fait totalement dfaut. Il peut sagir de mutisme ou de mutit.

I. LES MUTISMES
Les mutismes dsignent une absence totale de parole par refus ou impossibilit, ne sexpliquant pas par une lsion des organes ni des centres de la phonation. Leur installation peut se faire demble, parfois brusquement, surtout au cours dun syndrome aigu de confusion ou dagitation ou aussitt aprs un vnement extrieur. Plus souvent leur apparition est progressive aprs une priode de rduction croissante de la parole. Le sujet atteint de mutisme complet ne prononce aucun mot spontanment et surtout ne rpond as aux questions qui lui sont poses. Souvent dailleurs il ne semble avoir aucun dsir de parler, namorant mme pas de mouvements des lvres ni de la langue. Lorsquon ne dispose daucun renseignement provenant de lentourage, il est videmment important de sassurer de labsence de surdit, au besoin en observant sa raction un bruit intense et imprvu. Devant un sujet qui ne parle pas du tout, quelles que soient les circonstances, il faut dtailler avec soin son visage : mme sil ne comporte pas de mobilit des traits exprimant la mimique, son expression gnrale pouvant traduire manifestement dans certains cas la mlancolie, la stupeur, la dmence ou lidiotie. Il peut sagir de mutisme incomplet, saccompagnant alors dun minimum de manifestations expressives, quelles concernent la mimique, les gestes et surtout la parole qui est rduite des onomatopes ou des plaintes surtout chez les mlancoliques, des formules obsessionnelles chez les perscuts, des mots incohrents chez les confus, des propos thmatiss chez les dlirants ou de simples marmottements chez les dments. On peut aussi observer un mutisme intermittent, surtout chez les confus et les dlirants, le sujet recouvrant dans lintervalle lusage de la parole, ou un mutisme slectif ne se manifestant quen prsence de certaines personnes ou dans des circonstances bien particulires. Le mutisme du jeune enfant pose davantage de problmes que celui de ladulte, survenant aprs une priode dutilisation plus ou moins normale de la parole pouvant tre prcise par linterrogatoire de lentourage.

1. Le mutisme de lenfant Le diagnostic est videmment plus difficile dans les formes compltes que dans celles qui sont partielles ou lectives, au cours desquelles la disparition de la parole est incomplte ou intermittente. Il est plus difficile encore quand il sagit dun enfant trs jeune nayant pas encore vritablement parl, ralisant un mutisme primaire.

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Les mutismes primaires

Survenant avant lacquisition du langage, ces mutismes, qui sont rares, doivent faire rechercher une cause organique et correspondraient en fait des mutits par : - surdit congnitale. - arriration intellectuelle. - paralysie bulbaire ou pseudo-bulbaire galement congnitale. Le diagnostic peut tre tabli daprs ltude des antcdents no-nataux, lanalyse du dveloppement psychomoteur pendant les premiers mois, lexamen neurologique, les tests audiomtriques et psychomtriques tenant compte de lge de lenfant.

Les mutismes secondaires

Lenfant plus g, ayant dj parl, peut prsenter plusieurs varits de mutismes :

Le mutisme motionnel Il constitue une ventualit dont lorigine psychologique est en gnral vidente et exclusive chez un enfant g de 5 10 ans, sindividualisant par : - la survenue en rgle brusque. - la suite dun choc soit sensoriel (dtonation), soit affectif (sparation des parents), soit motif (vision dune personne morte, bombardements). - la disparition de la parole, demble totale, chez un enfant qui avait dj acquis le langage. - lassociation frquente de perte du sommeil, de troubles du comportement relationnel (tendance lisolement, opposition, agressivit) dont le mutisme nest quune expression, parfois aussi danorexie ou dnursie. - enfin une volution favorable en quelques jours ou quelques semaines, spontanment ou aprs psychothrapie. La reprise de la parole est parfois marque par une priode de phonation voix basse de faon passagre ou par un bgaiement qui peut tre durable. Ce mutisme motionnel ralise un tableau assez bien individualis, surtout par ses circonstances de survenue, dont il est important de bien connatre les particularits, ce qui autorise un pronostic favorable.

Le mutisme nvrotique Son allure est diffrente du fait de son installation habituellement progressive et de son caractre en gnral lectif, lenfant cessant de parler uniquement dans certaines circonstances ou avec certaines personnes.

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La varit la plus typique survient lorsque lenfant g de 2 3 ans se trouve spar pour la premire fois de ses parents, au moment de la rentre scolaire, en particulier en maternelle. Lenfant ne parle pas lenseignant, ni aux autres adultes, ni mme parfois aux autres enfants, en tout cas jamais en prsence dadultes. Cette forme sinscrit dans le cadre du mutisme slectif, dont laffirmation rclame les critres suivants : - absence de langage dans une situation spcifique telle que cette sparation brusque des proches. - durant plus dun mois alors quhabituellement la priode de repli silencieux ne dpasse pas quelques jours. - sans incapacit relle de parler, ni de comprendre le langage parl. - sans psychose. - mais avec perturbation de ladaptation scolaire initiale. Habituellement lenfant continue de parler avec ses parents, en tout cas constamment avec ses frres et surs. Lexamen ne rvle pas danomalies psychologiques, en dehors dun trait caractriel assez constant consistant en une timidit extrme et parfois dune dpendance excessive vis--vis des parents, surtout de la mre souvent surprotectrice. En gnral la parole rapparat de faon progressive au bout dune priode dadaptation scolaire de quelques jours, si le contexte est favorable, la suite dune participation croissante des jeux collectifs. La persistance du mutisme, parfois observ pendant plusieurs mois, peut justifier une psychothrapie, surtout lorsquil se manifeste galement lgard des parents, certains enfants ne communiquant plus que de faon gestuelle ou graphique. Dans dautres cas le mutisme sinstalle la faveur de perturbations graves du milieu familial, surtout lorsque les parents se sparent, avec attitude dopposition plus ou moins marque de lenfant vis--vis de lun deux ou des deux. Une place particulire doit tre accorde au mutisme hystrique qui na pas les caractres dun trouble dadaptation comme le prcdent. Alors que les premiers contacts verbaux sont vcus avec satisfaction par lenfant, surtout en communiquant avec sa mre, des blocages de la parole peuvent se manifester la suite de conflits prcoces et refouls se convertissant en inhibition phonatoire. Larrt total de toute mission vocale contraste avec une mimique souvent spectaculaire destine attirer lattention ; il cde en gnral la fermet.

Le mutisme psychotique Linstallation dun mutisme plus ou moins complet et durable, sans cause extrieure apparente ni conflit vident, sassociant dautres troubles comportementaux fait craindre linstallation dune psychose. Cette ventualit est particulirement redouter quand labsence de communication verbale sintgre dans des manifestations autistiques comportant une attitude de repli sur soi et dindiffrence lentourage entranant un isolement avec dfaut dadaptation au monde rel.

Lautisme infantile constitue ds le plus jeune ge la grande cause de mutisme prolong. Le manque total de communication par le regard constitue un signe pouvant dj attirer lattention ds les premiers mois. Dailleurs les changes pr-conversationnels avec la mre ne stablissent pas pendant les mois suivants, tandis quon note une absence plus ou moins complte de vocalisations modulantes. Le dfaut de syllabation rptitive vers le huitime mois et dapparition des premiers mots vers lge de un an, puis des noncs deux mots pendant la deuxime anne indiquent un trouble dacquisition plus ou moins complet du langage oral. Il saccompagne dune indiffrence

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vis--vis de lentourage familial, dune tendance lisolement, dun dficit perceptivo-moteur contribuant galement favoriser la pauvret des changes verbaux et parfois un vritable mutisme, quelques mots seulement tant marmonns sans adaptation au contexte. Lincitation parler est dautant moins efficace quil existe un manque dattention rendant la rducation difficile tant sur le plan comportemental que langagier, en sefforant de stimuler la communication non verbale puis verbale, avec des rsultats habituellement rduits.

La schizophrnie peut se rvler par un mutisme, plus souvent ladolescence, que dans lenfance. Alors que le langage tant antrieurement normal, le dficit de parole sinstalle progressivement dans le cadre dune psychose dissociative aboutissant une altration intellectuelle avec ides discordantes, un moussement affectif et une rduction croissante de lactivit. Une scission loigne de plus en plus le sujet de la ralit extrieure, tandis quapparaissent les manifestations dlirantes et anxieuses. Une rarfaction progressive des paroles se manifeste, qui a la particularit de cesser de sorienter vers les interlocuteurs, de perdre son pouvoir projectif, de devenir de plus en plus monotone par rduction prosodique, ne saccompagnant plus de mimiques ni de gestes communicatifs, mais de mouvements inadapts et rptitifs, ainsi que dattitudes singulirement persvrantes. Les rponses aux questions sont brves, laconiques, strotypes, parfois absentes. Le traitement neuroleptique entrane souvent une amlioration de la communication verbale, avec locution plus fournie et plus cohrente. Progressivement cependant un vritable dialogue devient de plus en plus difficile avec lentourage. Dautres psychoses infantiles peuvent galement entraner un mutisme. Il sagit de psychoses anxio-dpressives ou avec agitation et mme agressivit, entranant des comportements inhabituels alors que le dveloppement psychomoteur semble normal. Un retard important de langage peut sobserver dans ces cas et entraver srieusement la communication. Mais le vritable mutisme est rare. La signification dun mutisme de lenfant peut donc tre trs variable : bnigne sil est de type motionnel, proccupante si sa nature se montre nvrotique ou hystrique, mais surtout svre sil rvle un autisme ou une schizophrnie.

2. Les mutismes de ladulte Leur diagnostic est rendu plus ais en raison des renseignements prcisant le caractre antrieurement normal de la parole et du langage, ainsi que de linterprtation plus facile des troubles du comportement et des particularits du psychisme pouvant sy associer. Si les mutismes avec sidration motionnelle, nvrose anxio-dpressive ou pithiatisme peuvent sobserver de la mme faon que chez lenfant, il faut signaler la possibilit chez ladulte de mutismes psychotiques autres que schizophrnique ou autistique, comme les mutismes mlancoliques prcdant parfois une autolyse, les mutismes confusionnels avec visage hbt et dsorientation et les mutismes dmentiels surtout au cours de la dmence snile. Un mutisme peut sobserver chez les pileptiques pendant, avant ou aprs la crise convulsive dont la survenue au cours dune conversation linterrompt brusquement, mais toujours de faon trs passagre et avec amnsie de cette perte brusque de la parole. Le mutisme akintique, terme consacr par lusage, de mme que le mutisme des aphasiques, rsultent datteintes lsionnelles et entre en ralit dans le cadre des mutits.

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Labsence de parole ne correspond pas toujours exactement un mutisme. On peut en effet observer : - le mutacisme : arrt volontaire de la phonation sobservant au cours de lagitation maniaque o il apparat dlibr, ainsi que lors de dlires ou de dmences pouvant saccompagner dune moue mprisante. - le refus volontaire de parole par simulation est propre ladulte, se manifestant soit la suite de traumatismes en voie dindemnisation dans le cadre dune sinistrose, ou en temps de guerre pour chapper des affectations risques. Il soulve des problmes mdico-lgaux justiciables dexpertise, mais peut cder une stimulation dsagrable prolonge. Sur le plan rducatif, lorthophoniste peut tre confront des problmes varis concernant ces diffrents mutismes, essentiellement chez lenfant, surtout en cas de formes partielles, intermittentes ou lectives, son intervention devant toujours tre prcde de celle dun neurologue ou dun psychiatre et variant selon les cas : - en cas de mutisme motionnel, la psychothrapie qui aide surmonter linhibition permet le rtablissement plus ou moins rapide de la parole. Toutefois la polarisation des ractions sur lappareil phonatoire justifie une surveillance orthophonique permettant de sassurer de labsence dapparition ultrieure chez lenfant dun retard de parole ou dun bgaiement dont on sait quils ncessitent une prise en charge le plus prcocement possible. - dans les mutismes nvrotiques, la psychothrapie de relaxation est essentielle pour rduire linhibition ou lopposition conduisant au silence verbal lectif en milieu scolaire. Mais lorthophoniste peut aussi intervenir si un retard de parole ou de langage, crant une situation dfavorisante pour lenfant, a contribu lapparition de ce mutisme. - en cas daphmie hystrique, la simple suggestion peut entraner un dblocage et doit tre tente en dehors de la prsence des parents. Sinon on peut essayer le dblocage vocal propos par Dinville C. (1993) pour les aphonies de ce type, ralis par attouchement de lhypopharynx avec un abaisse-langue provoquant un rflexe de toux dont la prolongation entrane une mission sonore que lon tente de faire suivre de celle de la voyelle /e/, puis dautres voyelles. Elles doivent tre prononces avec suffisamment dintensit pour briser ce mur du silence destin attirer lattention sur soi. Ce flux vocal ainsi ramorc haute voix doit tre transform sur le champ en mission de paroles rapproches sous leffet dune stimulation pressante faite de brves questions comportant des rponses immdiates. Il est essentiel, pendant cet change vocal intensif, de fliciter le sujet en lui donnant limpression davoir retrouv lui-mme sa voix. Il est galement prfrable, ds que cette rcupration vocale est obtenue, de la faire constater par les parents qui en ont entendu les chos dans la pice voisine, leur participation permettant dauthentifier la fin du mutisme et de rtablir le dialogue familial. Ce rsultat doit cependant tre complt par une srie de sances permettant dassurer une bonne coordination pneumo-phonatoire et plus encore de maintenir une prise en charge rassurante par un soutien psychique favorisant dailleurs une meilleure approche du problme psychologique sous-jacent mesure que se succdent les sances. - dans les mutismes psychotiques, le rle de lorthophoniste ne peut tre que complmentaire de celui du psychiatre ou du psychomotricien qui est primordial. En particulier pour lenfant autiste lobjectif est de laider communiquer par tous les moyens en liaison avec lentourage familial ou dans le cadre dinstituts spcialiss encore trop rares. Mme sils restent rduits, les progrs de la structuration dun langage toujours trs personnel et rare sont nanmoins importants pour lavenir de ces sujets.

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II. LES MUTITES

Les mutits dsignent les absences plus ou moins compltes de parole, en rapport avec des atteintes lsionnelles, soit des centres nerveux rgissant le langage, soit des organes intervenant dans sa rception ou dans sa production. Les neuro-mutits sont les plus importantes et revtent plusieurs aspects : - le mutisme akintique qui est en ralit une mutit constitue la forme la plus singulire. Il sagit dune varit de trouble de la conscience dissociant vigilance corporelle et vigilance crbrale. Lapparence est celle de lveil, les yeux tant ouverts et les mouvements du regard conservs, le sujet semble sintresser lenvironnement. Mais sa seule prsence est oculaire, car il ne bouge pas, ne ragit pas aux stimuli mme douloureux et ne parle absolument pas. Cette mutit perturbant lexpression gestuelle et motionnelle autant que verbale, peut rsulter de lsions sigeant diffrents niveaux. Il peut sagir de la partie antrieure du gyrus cingulaire situ la face interne de lhmisphre crbral et appartenant au systme limbique (dont latteinte bilatrale entrane lassociation mutisme-akinsie et unilatrale seulement le mutisme), de la convexit du lobe frontal ou mme du tronc crbral. Les affections responsables sont des accidents vasculaires crbraux ou des tumeurs. - les mutismes aphasiques sobservent le plus souvent au cours des aphasies de Broca par accident crbro-vasculaire ou traumatisme, dbutant le plus souvent par une suppression complte du langage pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. Habituellement elle laisse place une production verbale rduite, parfois accompagne de strotypies. Au cours des aphasies dynamiques de Luria, la perte de la prise spontane de parole peut raliser initialement une mutit observe par le patient tant quil nest pas vivement sollicit, avant lapparition de productions verbales rduites avec tendance la persvration et lcholalie. La rgression de ces mutits aphasiques peut sexpliquer par la rsorption plus ou moins rapide dun dme pri-lsionnel. - la mutit par lsion de laire motrice supplmentaire, dcrite par Penfield, sigeant la face interne de la partie postrieure de la premire circonvolution frontale et intervenant dans la prise de parole. Son atteinte du ct gauche entrane une varit de mutisme sindividualisant par son intrication possible avec une palilalie (rptition rapide de syllabes ou de mots). Elle peut sobserver de faon paroxystique, prcdant ou accompagnant une crise dpilepsie. Elle peut tre durable en cas de lsion vasculaire ou de squelle chirurgicale ; la mutit est souvent incomplte, les rponses se rsumant parfois un haussement dpaule. Les surdi-mutits dsignent labsence ou la rgression de la parole directement lies un dficit auditif majeur. Dans les surdits congnitales, lenfant est muet parce que, nayant jamais entendu, la priode de babil na pas t suivie du dveloppement de la parole en raison de labsence de modles sonores. Mais cette mutit peut galement se manifester de faon moins complte chez un enfant qui avait dj commenc parler et dont la parole a rgress du fait la survenue dune surdit acquise trs prcoce, avant la quatrime anne. Lintrt du dpistage ds la naissance de la surdit infantile est vident pour permettre lenfant daccder le plus tt possible lacquisition du langage parl. Laudiomtrie prcise limportance des restes auditifs dont la prsence est constate dans trois-quarts des cas, plus souvent dailleurs dans les formes congnitales que dans les surdits acquises. Cette valuation a une grande valeur pronostique pour la dmutisation, grce lutilisation ds que possible dune prothse bien adapte et pour le choix de lducation de la parole dans des centres spcialiss, en sorientant soit vers la mthode oraliste ou mixte, soit vers le langage des signes selon les circonstances parmi lesquelles le contexte familial joue un rle de premier plan. En ralit le problme de la surdi-mutit ne se pose plus de la mme manire quautrefois o lon opposait la mutit complte des surdits congnitales profondes de ces enfants dsigns sous le

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nom de sourds-muets et la mutit relative des surdits acquises dautant plus modres et amliorables que survenant aprs la cinquime anne. La prise en charge immdiate des surdits infantiles a fait pratiquement disparatre ce problme de la mutit en ouvrant la voie des mthodes modernes et diversifies dacquisition adapte du langage. Laudi-mutit correspond un terme tout fait ambigu, utilis pour dsigner une absence de parole sans rapport avec un dficit auditif, mais rsultant dun trouble perceptif crbral perturbant lexpression du langage. Il sagit donc dun dficit grave de lacquisition de ce dernier se confirmant chez lenfant de plus de 6 ans et dont ltude doit tre rattache celle des troubles dveloppementaux du langage dorigine centrale.

III. LES HYPERACTIVITES VERBALES

A loppos des mutits ou des dficits de parole, lexcs dactivit phonatoire ne constitue pratiquement jamais un motif dintervention orthophonique. Il peut sagir de : - bavardage, se situant la limite de la normale et se traduisant par un flot inpuisable de paroles dont la quantit contraste habituellement avec la mdiocrit des propos. Son caractre assez rpandu chez les sujets dont les facults intellectuelles sont modestes doit rendre assez sceptique sur la vulnrabilit dune hypothtique facult dimmdiatet psycholinguistique, dont le dficit a parfois t invoqu lorigine du bgaiement. La fluence verbale exagre peut raliser un vritable psittacisme (du grec psittakos : perroquet). Chez lenfant, le bavardage incorrigible en classe tmoigne dun dfaut dattention et peut justifier des exercices destins dvelopper une meilleure concentration pour mieux matriser la production verbale. Lorsque lhyperactivit vocale de lenfant revt un caractre particulirement dsordonn, impulsif et mme provocateur, la possibilit dun syndrome de dficit attentionnel et hyperactivit doit tre recherche, dautant quune perturbation svre de lapprentissage scolaire peut en rsulter. Le bavardage peut aussi rvler un trouble psychologique dont il convient dvaluer limportance : il peut masquer une angoisse cache, exprimer un idalisme immodr ou une tendance paranoaque dmasque par lanalyse objective du fondement aberrant dun thme trop brillant ou trop rducteur. - logorrhe, vritablement pathologique, lmission incessante de parole ne comportant alors aucune pause, ne laissant aucun tour de parole aux interlocuteurs, ne pouvant pas tre interrompue et saccompagnant toujours de gesticulation en particulier manuelle. En dehors de la fluence extrme et dsordonne de certaines aphasies de Wernicke, la logorrhe est prsente dans les hypomanies et surtout dans les manies aigus, ainsi que dans les dmences dont elle peut constituer un mode de dbut. - verbigration concernant lmission incessante de litanies dclamatoires et thmatisantes. Elle sobserve au cours des manifestations dlirantes de la schizophrnie. On peut en rapprocher le verbiage, plus discontinu mais totalement dcousu et incohrent, se manifestant lors de dmences sniles, ainsi que le marmottement plus discret et inintelligible, possible au cours dtats confusionnels.

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Quand la parole est absente... Dans les mutismes, limpossibilit ou le refus de parler rsulte de causes psychologiques. Chez lenfant ces mutismes peuvent tre : - motionnels, dclenchs par un choc et rgressant plus ou moins rapidement. - nvrotiques, souvent conscutifs un problme familial type de sparation ou de conflit. Ils peuvent revtir une forme hystrique. Psychothrapie de soutien et relaxation sont indiques dans ces diffrentes ventualits. - psychotiques, les plus redouts en raison de leur gravit : lautisme se rvle souvent ds les premires annes par lindiffrence lentourage, mme vis--vis de la mre, le manque de parole tant laspect verbal de labsence de toute communication. la schizophrnie survenant dans ladolescence comporte une rduction des changes verbaux sinscrivant dans un contexte de retrait social et sassociant souvent aux manifestations dlirantes dune atteinte psychique de plus en plus dissociative.

Chez ladulte : Le mutisme sobserve au cours dpisodes mlancoliques lis une psychose bipolaire, dtats confusionnels ou de formes volues de dmence. Le pithiatisme peut tre loccasion dune spectaculaire dmutisation.

Toutes diffrentes sont les mutits qui rsultent datteintes lsionnelles, soit des centres nerveux du langage, soit des organes intervenant dans sa rception ou sa production : - les neuro-mutits correspondent des incapacits de commande locutoire pouvant sobserver au cours de mutismes akintiques par lsion crbrale frontale, au dbut daphasies surtout motrices et parfois comme manifestation pileptique post-critique. - la surdi-mutit tait ainsi dsigne avant la prise en charge prcoce des enfants sourds profonds. - laudi-mutit constitue une appellation maintenant abandonne correspondant des formes svres de dysphasies.

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LES RETARDS DE PAROLE

Le terme de retard de parole ne signifie pas un simple dcalage chronologique de lexpression orale, mais dsigne un ensemble de dfectuosits sobservant chez lenfant de 4 6 ans et revtant une allure la fois plus globale et plus complexe que les simples dyslalies. Alors que ces dernires concernent des difficults dexcution uniquement articulatoires altrant de manire lective et systmatise la production dun ou de quelques phonmes, les retards de parole sindividualisent par des troubles beaucoup plus tendus de programmation phonologique et de ralisation articulatoire, allant des syllabes la construction des mots et des groupes de mots. A ce propos, la distinction entre langage et parole mrite dtre souligne. Cette dernire se prsente comme lexpression sonore du langage oral slaborant partir des units phontiques les plus lmentaires que sont les phonmes et les syllabes nayant pas la qualit de signifiants. La parole reprsente lnonc perceptible loreille des mots successifs de la chane parle, mais sans prjuger de lautre versant selon lequel cette chane peut aussi tre envisage, la fois smantique et syntaxique, constituant la base essentielle du langage en tant que vecteur de communication. Ainsi le dveloppement de la parole, permettant daccder aux signifiants, ne se situe pas initialement au mme niveau que lacquisition du langage qui concerne galement les signifis qui leur correspondent. De ce fait les retards de parole se dmarquent nettement des retards de langage et se situent sur un plan la fois plus prcoce et moins svre au point de vue dveloppemental.

1. Le dveloppement normal de la parole Ce dveloppement est tout fait diffrent de celui de la phonation qui correspond une fonction physiologique. La parole est une capacit de nature culturelle progressant au sein dune socit dont fait partie lentourage de lenfant. Sa progression nest superposable, ni celle de la voix, ni surtout celle du langage, comporte plusieurs priodes se manifestant au fil des premiers mois et des premires annes, dans lensemble plus prcocement chez les filles que chez les garons, avec dailleurs dimportantes variations individuelles. Ces grandes tapes doivent tre rappeles afin de mieux valuer les ventuels retards, le prlangage de la premire anne prcdant le vritable langage. Les premires semaines ne comportent que des cris non articuls qui sont lexpression de sensations uniquement physiologiques ou vgtatives, le nouveau-n ne disposant pas dun conduit vocal lui permettant darticuler ni du contrle respiratoire ncessaire pour rgler une expiration sonorise. Ces contraintes phonologiques expliquent le caractre progressif de lmergence de la parole. A partir du deuxime mois apparaissent des productions sonores spontanes, mises mme chez lenfant sourd, auxquelles une allure encore inarticule, sans intention communicative, a fait donner le nom de lallations. Ces missions dsordonnes sont difficilement classables phontiquement. Certaines ont une allure vocalique, voquant un /a/, voyelle antrieure la plus largement ouverte, dautres sont des associations consonantiques complexes, leurs intrications (arheu...) indiquant que les positions articulatoires ne sont pas encore bien arrtes. Vers le quatrime mois, les productions sonores tmoignent dune plus grande prcision de lexpression vocale ralisant le gazouillis. Lmission de certains phonmes apparat prfrentielle quelle que soit la langue dorigine. Leur apparition se droule selon une certaine progression directement lie aux difficults articulatoires et acoustiques quils comportent. Ce sont les phonmes les plus facilement produits par les mouvements des lvres et de la langue, voyelles labialises et consonnes bilabiales qui apparaissent les premiers et gagnent rapidement en habilet, prcdant ceux

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dont lexcution savre plus dlicate. A la rgulation de la pression de lair fourni par le souffle expiratoire sajoutent les variations de position du voile dterminant laccs ventuel au rsonateur nasal. Vers le sixime mois, la voix devient de mieux en mieux articule. Parmi les phonmes, les voyelles sindividualisent plus nettement grce leur sonorit, leur puissance acoustique et leur tenue facile, /a/, /i/, /y/ tant les premires mises de faon bien timbre. Pour les consonnes, les occlusives /p/, /b/, /m/, /k/, /g/ apparaissent plus prcocement en raison de leur excution aise, /R/ tant la premire consonne constrictive. La prcocit des couplages syllabiques ds le sixime mois, par association de voyelles et de consonnes, marque le dbut de la coarticulation indiquant lamorce de la parole. Elle se fait le plus souvent dans lordre consonne-voyelle /ba/, /p/, mais aussi en sens inverse /ap/, /aR/, et ralise les premiers lments verbaux facilement identifiables, dautant que le nourrisson reproduit de faon ludique ses propres missions quil peroit auditivement et les met de manire de plus en plus rptitive. Ainsi commence une nouvelle tape incontournable pour le dveloppement langagier : le babillage qui va durer du septime ou douzime mois et conduire la production de mots la fin de la premire anne. Vers le huitime mois, samorce une parole prlangagire. Lensemble des diffrentes voyelles orales se double de lacquisition successive des consonnes. Lventail des occlusives se complte avec lapparition de /t/, /d/, /n/, les consonnes sonores devenant plus prcises. La syllabation sintensifie et revt de plus en plus une allure rptitive, souvent bi- ou trisyllabique, caractristique du babillage canonique. Au cours de ce dernier, la bouche de lenfant souvre davantage du ct droit, alors quelle restait symtrique lors des premires vocalises, cette asymtrie indique que lhmisphre gauche commence exprimer sa dominance. Linstallation de la structuration si caractristique de la parole se double de variations intonatives suprasegmentales. Limitation des sons et de la prosodie des paroles fournies par lentourage prend une place de plus en plus importante et explique la ncessit la fois dune bonne audition et de modles sonores nombreux fournis par les proches pour une acquisition satisfaisante de la parole. Le jeune enfant est particulirement sensible la mlodie de cette dernire qui favorise, en mme temps que la mimique et les gestes, des changes dominance affective si privilgie entre lenfant et les parents et surtout entre lenfant et sa mre. Il peroit et reproduit dailleurs au dbut plus facilement les variations frquentielles de la parole, la courbe denveloppe des sons qui la composent, que les segments verbaux qui la constituent. Avant mme de parler vritablement, le jeune enfant est capable de reproduire les structures intonatives du langage associes une mimique quil peroit auditivement et visuellement. Cest sur un vritable moule prosodique fourni par ses proches de manire simplifie pour tre plus accessible, vhiculant en mme temps des changes affectifs, que la communication stablit et permet lenfant de dvelopper lamorce prverbale du langage. Grce cette rceptivit de la composante mlodique correspondant laspect sus-segmental du langage, ainsi qu une prdisposition langagire inne, une appropriation de la parole pourra seffectuer en intgrant rapidement les difficults de la langue maternelle. Dautre part, lveil intellectuel lui permet de distinguer progressivement et de retenir certains mots fournis de faon insistante par lentourage, se rfrant aussi bien des personnes qu des situations vcues. La conjonction de tous ces facteurs aboutit, autour du dixime mois, tandis quapparaissent dautres consonnes constrictives /f/, /v/, /l/, lapparition des premiers mots, surtout ceux si rpts et si attendus par les parents. Mais cet accs initial au versant signifiant des mots ne se double de leur aspect signifi que lorsque, vers lge de un an, lenfant devient capable de les mettre spontanment et de faon adapte une personne ou une situation prcises. Entre un an et deux ans, les mots, lments essentiels de la parole, acquirent le double statut de signifiants et de signifis, inaugurant laccs au langage. Ils deviennent pour lenfant les repres principaux, prenant une relle signification vis--vis des proches et des objets de son environnement ainsi que des vnements de la vie quotidienne. Le mot dpasse mme rapidement sa rfrence unitaire habituelle, concrte et prcise : il lui permet dexprimer dj tout un ensemble dlments sy

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rapportant, mais quil ne peut encore dtailler. Cest vers 18 mois le stade du mot-phrase ou holophrase, difficilement dissociable dun contexte videmment dterminant pour la comprhension par les parents et pour les progrs de la communication. Dailleurs ces mots font encore lobjet dimperfections phontiques, tant incompltement articuls, souvent avec des syllabes en moins, en raison du caractre assez laborieux de lacquisition de lensemble des phonmes. Celle-ci se dveloppe activement au cours de la deuxime anne et se prolonge encore pendant les annes suivantes, selon une hirarchie bien tablie par Jakobson R.. Elle se fait suivant un calendrier phonmique pour lequel lge dapparition doit tre distingu de celui plus tardif dintgration dans le mot (Fig. 12) : - la diffrenciation des voyelles nasales par rapport aux voyelles orales se prcise. - les consonnes occlusives sont de mieux en mieux articules, leur intgration ne se faisant que progressivement, mieux pour celles qui ont un point darticulation antrieur /p/, /t/, /b/, /d/, /m/ que pour celles o il est postrieur /k/, /g/. Paralllement se dveloppent les diffrentes oppositions consonantiques entre bilabiales orale /p/ et nasale /m/, ainsi quentre apico-dentales orales /d/, /t/ et nasale /n/. - les consonnes constrictives /s/, /z/, / /, /L/ mergent seulement dans le courant de la deuxime anne et leur intgration ne sera vritablement dfinitive que vers 5 ans. - lacquisition correcte des consonnes liquides /R/, /l/ est plus tardive, surtout pour cette dernire. Vers le dix-huitime mois la production dnoncs deux mots, simple juxtaposition de deux mots, souvent un nom et un participe pass (Poupe casse) inaugure vritablement le choix et larrangement squentiel des mots caractristiques de la chane parle, tandis que le rpertoire lexical atteint dj 200 mots. Lenfant rpond aux questions et amorce le dialogue avec ladulte. La communication peut dsormais devenir interactive, ce que confirme rapidement lexpression de la ngation par non ou pas. Lors de la troisime anne, lenfant devient rellement un interlocuteur part entire pour son entourage. Son dveloppement psychomoteur lui permet maintenant de marcher, de jouer, dtre presque autonome, de prendre conscience de sa propre personne. Un vritable veil du langage accompagne ces changements et se traduit par le dveloppement dune parole de mieux en mieux adapte la communication avec lentourage. Laccroissement du vocabulaire, stimul par une curiosit insatiable lie aux progrs intellectuels, rclame des apports lexicaux incessants de la part de lentourage : le rpertoire atteint rapidement plusieurs centaines de mots. En outre les premires phrases associant sujet, verbe et complment indiquent une mise en relation plus complexe que de simples associations de deux mots. Cest aussi lge o lutilisation de la parole devient plus gocentrique et tmoigne dune meilleure organisation temporelle faisant distinguer pass et futur. A cette priode, la grande particularit de la parole enfantine est nanmoins de revtir souvent une allure rductrice du fait mme que les difficults articulatoires encore rencontres suscitant des mcanismes de facilitation et de simplification. Cette forme transitoire du langage trs spciale la troisime anne, anne de la parole, napparat pas toujours individualise, surtout lorsquun entourage attentif fournit sans cesse les modles corrects. Ce mode dexpression, appel parler bb, comporte prcisment des particularits que lon peut retrouver ultrieurement dans les retards de parole en raison de la persistance anormale des mmes difficults.

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Ce stade encore immature de lenchanement verbal que comporte la troisime anne mrite dtre dtaill, ses particularits devenant des signes de retard de parole quand elles persistent sans progrs, du fait dun dcalage chronologique dveloppemental pouvant atteindre une ou deux annes. Elles comportent : des imperfections articulatoires concernant plus particulirement certains phonmes. Ils intressent surtout les consonnes postrieures /k/, /g/, /L/, / / remplaces par des consonnes plus facilement produites de type labial /m/, /p/ ou dentales /d/, /t/ (totola au lieu de chocolat, papo au lieu de chapeau). Certaines consonnes encore mal intgres, en particulier /R/, peuvent tre simplement supprimes (pati au lieu de parti). Les difficults peuvent aussi concerner des consonnes antrieures comme /s/, prdorso-alvolaire, dont le caractre franchement sifflant ncessite une dpression longitudinale du dos de la langue. En cas dassociation de deux consonnes, lune delles (/t/) peut tre remplace par une consonne plus proche (/k/) de la seconde (/R/) sur le plan articulatoire (crain au lieu de train), ou omise (tain). Ces imperfections spontanes sont en rgle transitoires mais apparaissent dj significatives : leur persvration est lorigine des diffrentes dyslalies et leur multiplicit constitue un lment important des retards de parole. - des difficults de syllabation constructive des mots. Alors que larticulation sorganise de faon ingale selon les phonmes, la coarticulation caractristique du couplage syllabique et lassemblage des syllabes que ncessite la construction des mots soulvent dautres difficults. Alors que lenfant semble vouloir parler, il ne produit cependant que peu de mots. Il a en outre tendance simplifier leur forme, dautant que certains mots ncessitent une plus grande virtuosit denchanement que dautres. Parfois le mot est prononc de faon partielle, souvent par suppression de la dernire syllabe (voitu pour voiture), ou de la premire (cola pour chocolat). Parfois il est dform de faon encore plus importante ou remplac par un simple phonme (a pour chat) ou par un mot dont la production est aide par la tendance au redoublement des syllabes (tata pour tante, toto pour auto). Ces altrations persistent dautant plus que lentourage les accepte et mme les entretient comme un code privilgi pour communiquer avec lenfant. - une syntaxe rudimentaire. La simple juxtaposition des mots maman bobo peut remplacer plus ou moins longtemps, grce laccompagnement par gestes, la phrase lmentaire et son incontournable squence sujet - verbe - complment. Mais si cette dernire particularit de langage enfantin tmoigne dune difficult dorganisation phontique de la chane parle, elle rsulte aussi dun dfaut dacquisition du langage lui-mme dans son aspect essentiel smantico-syntaxique de communication verbale correctement code et adapte avec prcision au message qui doit tre vhicul. La scolarisation en maternelle, qui favorise les changes verbaux, en particulier entre enfants et avec de nouveaux adultes, a un effet de stimulation considrable sur la production de la parole. Toutefois les diffrences individuelles sont considrables chez les enfants de trois ans. Tous les intermdiaires peuvent sobserver entre ceux dont les paroles bien articules comportent des mots non ou peu dforms et lamorce de vritables phrases permettant dj une conversation, ceux qui sexpriment en parler bb plus ou moins longtemps mais comprennent bien et les bavards dont la production mdiocre sur le plan qualitatif ncessite laide du contexte pour tre comprise. Entre quatre et cinq ans, la majorit des phonmes est acquise, sauf // et /L/. Toutes les imperfections et hsitations disparaissent en gnral progressivement et la parole devient de plus en plus intelligible et varie, tandis que se prcisent les notions de temps, despace, de couleurs, que lattention accrue permet une meilleure coute et des rponses dautant plus appropries que lenfant se montre plus observateur et capable dabstraction croissante. La conversation devient possible. Ds lors, le perfectionnement de la parole finit par se confondre avec lacquisition du langage oral, le caractre de mieux en mieux adapt de lexpression verbale suivant le dveloppement de la formulation.

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Cest lge de 3-4 ans que peuvent tre vritablement affirms les retards de parole.

2. Retard de parole et retard de langage Les retards de parole se prsentent surtout comme des insuffisances de maturation de la programmation phonologique et de la comptence articulatoire, qui porte moins sur la ralisation de chacun des phonmes isolment que sur leurs associations squentielles lors de la formation des syllabes, la construction des mots et leurs associations dans la chane parle. Lensemble de ces dfectuosits altre laspect signifiant des mots par atteinte lective de leur constitution phonmique et de leur morphologie lexicale. Le langage se dveloppe par imitation des modles verbaux fournis par lentourage. Leur rception auditivo-perceptive comporte le codage des sons linguistiques en units phonologiques, mais il existe aussi une voie lexicale permettant une reconnaissance globale des mots grce un lexique phonologique dentre. Ce dernier se dveloppe rapidement dans le cadre dun lexique interne comportant galement une mmorisation smantique. Sur le plan expressif, le lexique phonologique de sortie permet la planification, la programmation et la commande articulatoire de la parole ; il assure la rptition des mots aussi bien que des non mots. Par contre les retards de langage tmoignent dun dficit de maturation beaucoup plus global, touchant tous les niveaux langagiers, non seulement phonologique et galement lexical, mais aussi syntaxique, smantique et pragmatique, tant sur le versant expressif que sur le versant rceptif. Leurs manifestations sont beaucoup plus complexes puisquelles associent : - une grande pauvret lexicale, lenfant de 3-4 ans ne prononce encore que quelques mots, dailleurs plus souvent dforms que mal articuls, produisant une sorte de jargon compris surtout par les parents. - une incapacit lective pour construire des phrases selon lordre canonique sujet verbe - complments, conjuguer les verbes et employer des mots grammaticaux. Le langage retard a une allure inorganise surtout du fait de cette dficience syntaxique. - une expression gestuelle compensatrice souvent assez dveloppe. - un dficit associ de comprhension de la signification des mots et du sens des phrases. Il est objectiv par des tests bass sur lutilisation dimages simples propos desquelles lenfant doit prouver quil comprend en dsignant les objets quon lui nomme, alors que la possibilit quil manifeste de nommer ceux quon lui a montrs explore aussi sa facilit dexpression par la parole. La valeur discriminative de ce dfaut de comprhension est dautant plus grande quentre deux et trois ans la comprhension prcde nettement lexpression, ces deux facults ayant tendance sgaliser par la suite. - des difficults dadaptation pragmatique de la production et de la rception des messages. Mais lopposition entre retard de parole et retard de langage nest pas toujours aussi schmatique. Des formes phonologiques pures de troubles spcifiques de dveloppement du langage ont t dcrites par Le Normand et Chevrie-Muller C. (1991). Sil existe dindiscutables formes isoles de retard de parole, les formes svres font souvent partie du tableau plus complexe dun vritable retard dveloppemental du langage.

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3. Smiologie phonologique et articulatoire Se dfinissant comme la difficult de matriser la production de lensemble des phonmes et de leurs groupements aboutissant aux mots et aux syntagmes, le retard de parole saffirme lorsque le dcalage entre le niveau phonologique et articulatoire de lenfant valu chronologiquement et son ge rel dpasse un an. Limportance de ce dlai est rendue ncessaire par le caractre progressif du dveloppement de la parole donnant lieu de grandes variations individuelles. Dailleurs aucun des troubles observs au cours des retards nest caractristique en soi : dfauts articulatoires, rptitions et altrations de syllabes ainsi que dformations des mots peuvent sobserver transitoirement dans les premires annes chez lenfant normal. Devant une fonction aussi volutive, un recul raisonnable est ncessaire pour affirmer quune maturation suffisante autorisant une valuation quantitative par des tests a t atteinte. En outre, partir de 4 ans, le niveau dintelligibilit fournit un appoint supplmentaire aidant apprcier limportance du retard. Le retard de parole sapprcie aux diffrents stades de la programmation phonologique, du couplage syllabique coarticulatoire, de lassemblage des syllabes en mots et des mots en groupes de mots, perturbant lorganisation paradigmatique ou syntagmatique.

Troubles darticulation des phonmes

Les altrations des phonmes, releves ds lcoute de la parole de lenfant et contrles ensuite par leur rptition isole, consistent en distorsions ou en substitutions de phonmes par dautres phonmes ainsi quen absence dmission de phonmes. Les distorsions de phonmes En cas de distorsion, le phonme est mis mais avec altration dun de ses traits, le rendant atypique et plus ou moins difficilement identifiable. Lerreur porte soit sur la localisation de son point darticulation, soit sur son mode de production. Les altrations touchent surtout les consonnes qui correspondent uniquement des bruits prenant naissance dans les rsonateurs quand elles sont sourdes ou des bruits dvelopps laide dair dj sonoris par le larynx quand elles sont sonores. Elles ont une grande complexit acoustique expliquant leur vulnrabilit structurale. Les consonnes constrictives sont plus facilement vulnrables en raison dun mode de production comportant une prsentation approche plus prcise que celle fortement appuye des consonnes occlusives exige par lexplosion. Les distorsions portant sur les consonnes constrictives, surtout /s/ et /z/, qui ralisent les diffrentes dyslalies courantes type de sigmatismes inter-dental, addental, latral, dorsal, nasal ou guttural, peuvent sobserver dans les retards de parole. Mais leur importance apparat trs variable et elles peuvent faire totalement dfaut. Les troubles de prononciation nont en gnral pas llectivit ni la constance vis--vis du mme phonme quils revtent au cours des dyslalies. Certains phonmes, correctement raliss isolment, peuvent se montrer perturbs au cours de la formation de syllabes ou de mots, au point de donner lieu des substitutions de phonmes. Les substitutions de phonmes La production errone dun phonme la place dun autre est une des grandes caractristiques des retards de parole par sa frquence, sa diffusion et son caractre souvent rebelle, tmoignant dune perturbation de la conscience phonologique. Elle concerne davantage les consonnes que les voyelles dont la production est beaucoup plus stable.

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Les substitutions de consonnes De loin les plus frquentes, elles tmoignent derreurs dexcution rsultant, soit dun dcalage topographique de leur point darticulation, soit dun changement du mode darticulation. Ce dernier peut concerner le mcanisme occlusif ou constrictif, la nasalit ou loralit et le caractre sonore ou sourd. En rgle ces altrations se font dans le sens de facilitations gestuelles fonctionnelles, les traits articulatoires dun phonme modifiant ceux dun autre phonme situ avant ou aprs lui, ce qui explique que leur frquence augmente avec limportance des enchanements entre phonmes que rclame la production des mots. Il peut sagir : - de substitutions entre consonnes occlusives : remplacement de /k/ par /t/ ou de /g/ par /d/ par antriorisation (gant est dit dan) ou inversement par postriorisation (tl est dit kl). - de substitutions entre consonnes constrictives : remplacement de / / par /s/ (chat est dit sa) ou de /L/ par /z/ par antriorisation. - de substitutions de consonnes constrictives remplaces par des occlusives de points darticulation voisins plus antrieurs : remplacement de /f/, /v/ respectivement par /p/, /b/ ou de /s/, /z/ respectivement par /t/, /d/ (scie est dit ti). antrieure. - de substitutions par diffrence de voisement entre les deux consonnes dun mme couple, soit de sonores par leurs homologues sourdes, /b/, /d/, /g/ tant respectivement remplaces par /p/, /t/, /k/(Babar est dit Papar), du fait de linhibition de lactivit vibratoire larynge, soit en sens inverse, de sourdes par leurs homologues sonores, du fait de la mise en vibration inadapte des plis vocaux (son est dit zon). - de substitutions de consonnes par des bruits anormaux. Limpossibilit dmettre certaines consonnes saccompagne dun retentissement spasmodique rtrograde se traduisant par des bruits dont la simple constatation doit faire voquer le trouble articulatoire sous-jacent : - coups de glotte remplaant des occlusives, surtout sonores, et se traduisant par un arrt brusque et bruyant du souffle expiratoire par adduction des plis vocaux suivie de relchement. - souffles rauques remplaant des constrictives, la constriction seffectuant au niveau du larynx. Les substitutions de voyelles Les substitutions entre voyelles se limitent aux nasales. Leurs remplacements par les orales correspondantes sont dus une nasalit insuffisante par relvement incomplet du voile. Les absences de phonmes Lincapacit complte de produire certains phonmes entrane le plus souvent leur omission sans autre production. Il sagit rarement de voyelles dont le mcanisme de production est simple, puisquil associe aux vibrations larynges uniquement 12 positions linguales, avec pour certaines une labialisation associe et pour 4 voyelles un relvement du voile. de substitutions entre occlusives nasales : remplacement de /n/ par /m/ plus

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Il sagit habituellement de consonnes dont le mcanisme de production est plus complexe, davantage dailleurs pour les constrictives que pour les occlusives, et pour celles qui sont acquises le plus tardivement, entre 2 et 3 ans pour /s/, /z/ et //, /L/ et aprs 3 ans pour /l/ et /R/. En ralit ces absences de phonme sobservent surtout lors des couplages formant les syllabes et sont beaucoup plus importantes dans les retards de parole symptomatiques que dans les formes primitives (arbre est dit abr).

Troubles de coarticulation des syllabes

La coarticulation, qui permet aux phonmes de se raliser phontiquement en passant de lun lautre par changement la fois de lieu et de mode darticulation, et qui aboutit la production de syllabes, exige des mouvements prcis et coordonns des diffrents articulateurs mobiles, en liaison avec le vibrateur laryng et le souffle expiratoire. Les difficults de maturation de cette motricit complexe et affine se manifestent par des dfectuosits interactives, des omissions et des ajouts de phonmes. Les dfectuosits phonmiques interactives Elles intressent plus souvent les consonnes, qui sinfluencent souvent entre elles selon leurs rapports articulatoires, que les voyelles. Plus stables, ces dernires retentissent sur les consonnes, sous forme de palatisation au contact de voyelles antrieures donnant une coloration claire, ou de vlarisation au contact dune voyelle postrieure sombre. Cette ventualit sobserve surtout avec la consonne occlusive /k/. La labialisation dune consonne peut accompagner la production dune voyelle labialise comme /y/ ou /u/. Dans linversion se produit une permutation de deux phonmes voisins, voyelles (aroplane est dit aroplane) ou consonnes (psychique est dit spychique). Lanomalie la plus caractristique est lassimilation ou imposition par un phonme dun ou de plusieurs de ses traits articulatoires un phonme contigu, situ juste avant lui par anticipation active (train est prononc crain), la production de /R/ saccommodant mieux de celle de /k/, occlusive vlaire, que de celle de /t/, occlusive apico-dentale plus antrieure, ou aprs lui par inertie articulatoire (fraise est prononc flaise), ou distance (gateau est dit tateau). La diffrenciation, dsignant une influence inverse de celle de lassimilation, augmente les diffrences entre deux phonmes contigus accentuant leur contraste (capter est prononc capquer, par changement du point darticulation). Dans la commutation, le changement intresse deux phonmes gmins dans un mme mot (casserole est prononc castrole). Les omissions de phonmes Les omissions de phonmes lors des combinaisons syllabiques sont plus frquentes que les absences de production monophonmique. Dans laphmie, la suppression porte sur un phonme initial (avoir est dit voir) ou sur la premire syllabe (promener est prononc mener). Dans la syncope, la suppression touche un ou deux phonmes au milieu dun mot. Il peut sagir de la consonne /R/ (parti est dit pati) ou de la consonne /l/ (allo est dit ao). Cette disparition dun phonme et encore plus frquente dans les associations biconsonantiques (train est dit tain).

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Dans lapocope, la suppression dune consonne finale est observe (arbre est prononc arbe), /R/ tant en position faible en fin de syllabe. Cette disparition est plus frquente en cas de syllabe biconsonantique (capable est dit capabe). Les ajouts de phonmes Ils se manifestent soit au dbut du mot (avion est prononc navion), soit au milieu du mot, souvent influenc par la prsence dun autre phonme (crocodile est prononc crocrodile), soit la fin du mot (touriste est dit touristre). Les dfectuosits portant sur les voyelles troublent lintelligibilit lorsquelles sont mutiples, loreille percevant en priorit les voyelles au cours du martellement syllabique du discours. Mais si les voyelles sont plus porteuses de sonorit, les consonnes vhiculent davantage de signification, leurs perturbations entranant de vritables confusions smantiques.

Dfectuosits dassemblage des syllabes en mots

Elles constituent une des anomalies les plus videntes des retards de parole, mme chez un enfant qui arrive prononcer les phonmes isolment et les coupler en syllabes lors de la construction des mots, le remplacement dune des syllabes par une autre appartenant au mme mot ou un mot voisin est assez frquent. Ces troubles de connexion syllabique peuvent sobserver lintrieur dun mme mot, mais aussi dborder dans le groupe phontique qui concerne plusieurs mots. Ils revtent diffrents aspects tout fait semblables ceux que revt la rgression simplificatrice au cours de lvolution diachronique et de lactualisation dfectueuse de la langue, ce qui explique leurs dsignations linguistiques. Linversion ou mtathse dsigne la permutation de syllabes complte (lavabo est prononc valabo) ou partielle (magasin est prononc masaguin). La dilation ou assimilation distance, les caractres du phonme dominant simpose un phonme non immdiatement voisin (chapeau est dit papo). La dissimilation ou diffrenciation distance sexerce entre deux phonmes non contigus entranant une modification de syllabe (madame est dit badame). La duplication rpte la mme syllabe (auto est dit toto). Ljection porte sur toute une syllabe. Lorsque maintenant est dit main-nant, la proximit des deux voyelles nasales ain et an encadrant te a entran la suppression complte de cette syllabe intercalaire, ce qui correspond une simplification articulatoire : un seul abaissement du voile en remplace deux successifs. La suppression de syllabes terminales, parfois consacre par lusage (mtropolitain est dit mtro) est frquente en cas de retard de parole. La disparition dune seule syllabe correspond une simplification courante chez lenfant (voiture est dit voitu). En gnral la suppression concerne la dernire syllabe.

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Dfectuosits syntagmatiques

Stade ultime du droulement de la parole, la formulation de propositions orales suppose un ordonnancement successif des mots qui, indpendamment de leurs choix smantiques et de leurs impratifs morpho-syntaxiques, est soumis des contraintes phontiques. Des dfauts de placement des mots dans les groupes phontiques ainsi que dans lensemble de lnonc perturbent leuphonie agrable lcoute, ce qui retentit sur la prosodie et altre le style expressif. Llision est la suppression dune voyelle au cours de la prononciation de deux mots successifs ; elle correspond lapostrophe du langage crit (lhabit). Le dfaut dlision ou des lisions inopportunes peuvent sobserver dans les retards de parole (Le homme quest venu). Lagglutination correspond laccolement abusif de deux mots (le hron est prononc lhron). La dglutination est la division abusive dun mot en deux parties spares par une lgre pause lors de sa prononciation (le bonjour est dit le bon jour). Lpenthse est lintroduction dun son correspondant un phonme inexistant au cours de la prononciation de deux mots successifs (ours blanc est dit ourse blanc). Lhapaxpie est larticulation en une seule fois dun groupe de phonmes qui devrait ltre deux fois de suite (tragico-comique est prononc tragi-comique).

4. Les retards de parole primitifs et symptomatiques Trouble isol de la maturation phonologique et de lhabilet articulatoire, susceptible de se corriger spontanment ou par rducation, le retard simple doit tre distingu daltrations prcoces de la parole, dailleurs plus importantes et associes des troubles du langage, symptomatiques de diffrentes affections : - les surdits concernant moins les formes congnitales dont le dpistage prcoce est confirm par audiomtrie que les formes acquises comportant des dficits auditifs partiels portant surtout sur les frquences leves et qui ne sont pas toujours reconnues demble. Un contrle systmatique rigoureux de la fonction auditive est impratif devant tout retard de parole. - Linsuffisance vlo-pharynge. Les enfants oprs prcocement pour malformations congnitales type de fentes labio-palatines peuvent prsenter, outre des squelles vocales, des difficults de dveloppement de la parole dans la moiti des cas environ justifiant une rducation approprie. Une insuffisance vlo-pharynge isole et mconnue peut tre responsable dun retard de parole, quil sagisse de division sous-muqueuse du voile, de voile trop court ou de rhino-pharynx trop large surtout aprs adnodectomie, de rtraction des piliers aprs amygdalectomie ou mme danomalies du tonus du voile qui, en dehors des paralysies et des myopathies, peut se rsumer une simple hypotonie. Lattention doit toujours tre attire en cas de nasonnement mme discret, de prononciation imparfaite des voyelles orales, de difficults articulatoires avec retard dapparition et dintgration des consonnes occlusives et atypies des consonnes constrictives, saccompagnant dinteractions entre phonmes et de perturbations coarticulatoires. La survenue de coups de glotte et de souffles rauques confirme ces prsomptions en tmoignant dun comportement de forage. Un avis phoniatrique ou oto-rhino-laryngologique est ncessaire en vue de naso-endoscopie et ventuellement darophonoscopie.

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- les infirmits motrices crbrales sont reconnues par lassociation dun retard de langage et de parole avec grosses dfectuosits phonmique un contexte neurologique comportant dficit moteur, spasticit, convulsions, troubles de la mimique et retards psychomoteurs plus ou moins vidents. Le problme le plus difficile est soulev par lexistence de formes dites pseudo-bulbaires entranant une apraxie lective des muscles bucco-linguaux alors que la motricit gnrale est respecte. les oligophrnies ou arrirations intellectuelles, ajoutant aux difficults dexpression orale un dficit cognitif et adaptatif dont la traduction peut tre uniquement mentale par une dbilit dimportance variable daprs les tests dintelligence sans troubles apparents du dveloppement moteur. Elles peuvent rsulter dencphalopathies varies offrant peu de possibilits thrapeutiques, la diffrence du myxoedme infantile et conditionnent des retards de parole, mais aussi de langage. - lautisme, apparaissant en gnral avant 3 ans entrane plus une absence quun retard de parole avec manque quasi total de communication aussi bien verbale que non verbale, lindiffrence de ces enfants saccompagnant dune impossibilit de capter leur regard. Les troubles de la parole vont parfois jusqu un vritable mutisme ; plus souvent llocution revt un type inhabituel par son caractre impersonnel, son instabilit passant du chuchotement la vocifration avec association frquente dcholalie et de soliloquie. Les retards de parole dallure primitive sont les plus frquents. Dans la majorit des cas la cause des retards observs en pratique courante et pour lesquels les tiologies prcdentes ont pu tre limines napparat pas vidente. Certains facteurs favorisants semblent parfois intriqus : - une dficience perceptive auditive peut correspondre une insuffisance de discrimination fine ou dintgration des sons. Tous les individus ne peroivent pas les sons de la voix exactement de la mme faon et les caractristiques phontiques des phonmes peuvent donner lieu des difficults danalyse dordre gnosique, perturbant de ce fait leur programmation praxique. - une perception imparfaite de la chronologie sonore fait mal percevoir les espacements temporels entre sons successifs, do des difficults pour produire et mme rpter des sries de syllabes ou des mots complexes. Ce trouble est souvent li une notion dfectueuse du temps. Il en rsulte des altrations de la facult de couplage des phonmes pour la formation de syllabes et dassociation squentielle de syllabes pour construire des mots. - une difficult mineure de coordination motrice, concernant lectivement lactivation prcise des petits muscles de la langue et des lvres dans le territoire bucco-facial, entranant une gne pour souffler, siffler. Elle peut saccompagner dune lgre incoordination des mouvements ou dune certaine hypotonie musculaire, alors que la motricit gnrale se montre normale comme le confirme la pratique des jeux et des sports. Il convient nanmoins, devant tout retard de parole, de toujours faire prciser quel ge lenfant a pu se tenir assis, debout, marcher, tre propre et shabiller seul, ce qui est normalement possible respectivement 8, 12, 14 mois, 2 ans et 5 ans. - un pourcentage plus lev de gauchers et surtout denfants dont la dominance latrale est encore incertaine 5 ans ou qui prsentent des troubles de lorganisation spatiale et temporelle a t parfois remarqu. - un dficit dattention ou de mmorisation, en particulier sur le plan auditif, a t aussi signal, en gnral au cours dune instabilit psychique. Les enfants atteints de dficit attentionnel avec hyperactivit sont exposs davantage des troubles dapprentissage du langage crit qu des retards de parole.

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- la gmellarit peut avoir une action ngative sur la progression de lacquisition de la parole quand les jumeaux communiquent trop en couple. - une prdisposition familiale fait parfois retrouver la notion de retard de parole ou de langage chez un des parents. - linsuffisance de modles sonores conformes fournis par lentourage familial peut tre invoqu en raison du rle habituellement stimulant de limitation des paroles. A loppos ladoption rptitive par lentourage des expressions puriles du parler infantile se fait au dtriment des progrs locutoires habituels de lenfant g de 3 4 ans. Le fait dtre confi une nourrice peu loquace a une action dfavorable. Par contre le bilinguisme des parents, qui utilisent indiffremment deux langues en prsence de lenfant auquel un double modle linguistique est offert pour chaque mot, a au contraire un effet stimulant sur le dveloppement de la parole. - des perturbations affectives, souvent dorigine familiale, peuvent aussi troubler le dveloppement de la parole. Il peut sagir dune attitude dopposition, par exemple aprs naissance dun frre ou dune sur, ou du comportement un peu inhib de certains enfants surprotgs. En pratique, la cause relle des retards de parole tels quon les observe en orthophonie reste souvent incertaine. Certaines formes apparaissent plutt dordre praxique, alors que plus souvent dautres semblent davantage de nature perceptivo-auditive. Une carence langagire peut rarement tre incrimine comme facteur exclusif depuis la gnralisation de la scolarisation en maternelle.

5. Bilan pour retards de parole

Comme dans tout bilan orthophonique concernant un enfant, le contact initial avec les parents renseigne :
sur les grandes tapes du dveloppement de sa capacit de parole, en particulier sur la chronologie dapparition du babillage canonique, des premiers mots, des motsphrases, des missions deux mots, des phases simples, ainsi que sur les troubles les plus vidents de lexpression, surtout de larticulation et de lassemblage syllabique, en prcisant galement le potentiel de comprhension verbale. sur le niveau langagier des parents et surtout sur celui des changes verbaux tablis avec lenfant, tant sur le plan quantitatif que qualitatif, et sur leur contexte affectif. La relation existant entre la mre et son enfant a une influence considrable sur lveil du langage oral. Certains retards dveloppementaux rsultent dune communication dficitaire par manque de loquacit ou du fait dune relation distante, plus rarement en raison dune attitude ambivalente. Un ventuel retard de parole chez les frres et surs a galement son importance. sur la possibilit dtablir ou de renforcer une coopration verbale confiante et continue aussi bien avec la mre quavec le pre et sur la ncessit, en matire de retard de parole, de rassurer les parents sur lavenir langagier de lenfant.

Lvaluation de limportance du retard peut tre tablie laide de linventaire des diffrentes catgories de dfectuosits de programmation phonologique et dhabilet articulatoire, daprs leurs intrications ou leurs dissociations et galement daprs la diminution dintelligibilit des productions orales entravant la communication. Le bilan orthophonique habituel de lexpression et de la comprhension langagires est complt par des tests explorant la parole et les aptitudes quelle rclame. Ils concernent le niveau dacquisition des phonmes, lhabilet articulatoire et coarticulatoire, la facilit de production et dordonnance des syllabes et de construction

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syntagmatique, ainsi que les capacits gnosiques et praxiques requises. Parmi ces tests, certains explorent surtout le versant expressif du langage, dautres sont plus globaux : - Test relatif aux tout dbuts du langage (18 mois 5 ans), Borel Maisonny S. (1986). Les preuves de rptition syllabique prcisent les possibilits articulatoires ; elles portent sur des syllabes associant les diffrentes consonnes la voyelle /a/, sur des mots et sur des phrases de complexit croissante, ainsi que sur des logatomes ou mots artificiels, purement fictifs, reprsentant de simples signifiants, comportant de 2 7 syllabes, dont labsence de signification est particulirement utile pour explorer une comptence purement expressive. Lenfant est capable de rpter au moins 2 syllabes 2 ans, 3 3 ans et 4 4 ans. - preuve de reprage des troubles du langage, ERTL 4, Roy B., Maeder C. (1994) chez lenfant de 4 ans. - Test dexpression langagire, TEL, Deltour J.J., pour enfants de 3 8 ans. - Batterie dvaluation psycholinguistique, BEPL A et B, Chevrie-Muller C., Simon A.M., Lenormand M.T., Fournier S. (1988), pour enfants de 3 4 ans. Elle explore, outre la motricit oro-faciale, larticulation, la rtention verbale, les capacits linguistiques, en particulier phonologiques et lexicales. Lexpression spontane est analyse au cours dun jeu : le bain de poupes. - preuves pour lexamen du langage, EEL, Chevrie-Muller C., Simon A.M., Decante P. (1981), sadressant des enfants de 4 8 ans et comportant des tests darticulation, dvaluation des capacits phonologiques, lexicales, dexpression, de comprhension et de rtention verbales, avec tablissement dun profil psycho-linguistique. - preuves testant les gnosies auditivo-phontiques. GAP, talonnage chez lenfant de 4 5 ans, Chevrie-Muller C. (1979), comportant 54 images correspondant chacune des mots dpreuve et 8 destines lapprciation auditive. Leur intrt est dexplorer les facults de discrimination perceptive des contrastes phonologiques essentiellement sur le versant rceptif. - Test de vocabulaire actif et passif pour enfants de 3 8 ans, TVAP, Deltour J.J., Hupkens D. (1979), explorant la connaissance de 30 mots daprs dfinition et dsignation. - preuve de discrimination phonmique, Auteserre D., LacertP., Deltour J.J. (1988), pour enfants de 4 8 ans, prcisant les capacits de discrimination et de perception des contrastes phonologiques par prsentation dune liste de 32 paires de mots semblables ou dissemblables et de logatomes dissyllabiques. Sinspirant de ces diffrentes preuves, le bilan peut comporter : - un test dvaluation articulatoire et combinatoire, laide de la dnomination dimages correspondant de mots intgrant les divers phonmes en position de couplage initiale, mdiane et terminale. - pour les syllabes mono-consonantiques : /p/ : pot, chapeau, pipe. /b/ : bateau, biberon, barbe. /t/ : taureau, voiture, auto. /d/ : doigt, dindon, salade. /k/ : kpi, chocolat, masque. /g/ : gare, gigot, vague. /f/ : fentre, tlphone, touffe. /v/ : vase, savon, endive. / / : chat, perchoir, pche.

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/L/ : jouet, pigeon, fromage. /l/ : loup, tlphone, balle. /R/ : roi, taureau, terre. /m/ : moto, maman, pomme. /n/ : nain, banane. /I/ : agneau, mignon. pour les syllabes biconsonantiques : /pr/ : pruneau ; /pl/ : plateau. /br/ : branche ; /bl/ : bl. /tr/ : trou ; /dr/ : drage. /kr/ : crabe ; /kl/ : classe. /gr/ : grenouille ; /gl/ : glace. /fr/ : fraise ; /fl/ : flche. /vr/ : vrille ; /vl/ : vlan.

On note pour chaque phonme, en fonction de lge de lenfant et du calendrier dapparition et dintgration phonmique, sil est articul ou coarticul correctement, sil est lobjet dune distorsion, dune substitution ou dune omission, ce qui permet dtablir le pourcentage de dfectuosits. - un test dintelligibilit expressive La comprhension de la parole pour un auditeur ncessite une reconnaissance individuelle pralable de la forme des mots quelle comporte, avant le traitement morpho-syntaxique de la phrase ralise. La difficult de la reconnaissance auditivo-verbale rsulte de la continuit sonore de la parole dont le droulement temporel ne comporte que de lgres pauses de dure dcroissante entre phrases, rhses, groupes phontiques, mots et syllabes, ces dernires tant toujours articules en une seule fois. Les signaux linguistiques font lobjet dune analyse par un double processus, ascendant de dcodage et descendant pour interprtation et comprhension. Cette intgration bidirectionnelle est confirme par les tches de restauration phonmique : lors de laudition dun nonc, une partie des mots quil comporte peut tre supprime sans compromettre la comprhension condition de la remplacer par des bruits. Malgr cette tolrance, lintelligibilit au cours des retards de parole ncessite que cette dernire soit phontiquement correcte pour pouvoir transmettre un contenu smantique. Elle sapprcie lcoute de syllabes, de mots ou de phrases rptes par lenfant et peut tre value bonne, mauvaise ou nulle, ce qui permet dtablir un pourcentage de rsultats. Normalement lintelligibilit se prcise au cours de la troisime anne et devient bonne quatre ans.

6. La rducation des retards de parole Cette rducation est plus globale que celle des dyslalies. Certaines prcautions prliminaires doivent tre rappeles : - la prcocit de la prise en charge est un facteur essentiel defficacit. Elle doit dbuter avant 5 ans, souvent ds 3-4 ans selon lveil de lenfant et la qualit des modles sonores que son entourage lui propose. Grce laide parentale associe, une bonne coopration avec lentourage familial permet dobtenir paralllement quil nentretienne pas une forme purile de parole, mais apporte de nombreux modles sonores lenfant, en nhsitant pas rpter en cas de reproduction imparfaite et en lencourageant lorsque la restitution est satisfaisante. Il est prfrable de ne pas confier aux parents des exercices qui doivent tre rservs aux sances de rducation. - lambiance affective a une grande importance et il appartient lorthophoniste de prendre en considration cet aspect psychologique, afin de fournir ventuellement une compensation approprie lenfant dont la motivation expressive doit tre stimule par tous les moyens possibles.

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- la scolarisation simultane en maternelle a un effet adjuvant extrmement positif pour la rducation. - la parole adresse par le rducateur lenfant doit tre particulirement comprhensible pour en faciliter la reproduction articulatoire : voix claire, dbit assez lent surtout initialement, syllabes bien dtaches toutefois sans excs pour garder aux mots leur unit, en accdant progressivement aux groupes phontiques, en respectant les pauses entre les rhses et en sefforant de bien sensibiliser lenfant la prosodie. - le vocabulaire doit tre appropri lge de lenfant et tenir compte de ses ples dintrt. Les mots nouveaux pour lui doivent toujours tre accompagns dun support visuel ou dexpressions images contribuant en prciser le sens. - le niveau dexpression orale recherche doit tre adapt aux possibilits intellectuelles de lenfant afin dobtenir des progrs rguliers. Sur un plan pratique la rducation de ces retards de parole est nettement plus complexe que celle des dyslalies simples qui est mono- ou oligo-phonmique. La codification officielle des sances concernant la rducation des retards de langage et de parole pour troubles de larticulation dus des dficiences perceptives partir du troisime anniversaire correspond AMO 12. Une premire srie de 30 sances dune dure minimale de 30 minutes peut tre suivie de sries de 20 sances analogues, en fonction de lvolution du retard de parole. Le rythme des sances est habituellement trihebdomadaire. La dure de prise en charge peut ainsi aller de quelques mois un an selon la gravit du retard. La rducation des retards de parole est dordre essentiellement phontique. Son objectif est de rtablir la matrise de production de tous les signifiants, cest--dire de la forme sonore des diffrentes units du langage partir de leurs composants phontiques. Alors que la rhabilitation du langage se situe au niveau des morphmes et des mots ayant, outre la qualit de signifiants, galement celle de signifis, permettant la rfrence une ralit concrte ou abstraite, la rducation de la parole sapplique la deuxime articulation du langage : les phonmes et leurs traits caractristiques, les couplages de phonmes avec formation de syllabes, lassemblage de syllabes construisant les mots et la succession des mots formant les groupes phontiques de la chane parle. En raison de la grande varit de dfectuosits pouvant survenir ces diffrents niveaux, la prise en charge orthophonique soriente sur deux grands axes, articulatoire et combinatoire.

Le premier niveau de la rducation est articulatoire

Alors que dans les dyslalies le manque dhabilet se limite lectivement la production de certains phonmes, ralisant des imperfections dont les plus caractristiques sont les sigmatismes, les retards de parole comportent des altrations diffuses prdominant sur les consonnes constrictives et mme occlusives et accessoirement les voyelles. Lacquisition de la comptence ncessaire pour la production sonore de toutes ces units langagires correspond une facult dsigne sous le nom de conscience phonologique. Il sagit dune capacit danalyse perceptive des composants sonores de la parole permettant leur identification et leur manipulation. Cette vritable reconnaissance auditivognosique, mme si lenfant ne lacquiert pas totalement avant lapprentissage du langage crit, contribue les reproduire correctement grce une excution praxique adapte chacun deux en fonction de leurs exigences articulatoires, qui explique des chronologies dapparition diffrentes chez lenfant et une ingale vulnrabilit au cours du dveloppement de la parole.

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- les exercices de gnosies auditives sollicitent la discrimination et lencodage des sons du langage. Ils visent amliorer la qualit de rception de sons et de bruits varis en gnral, puis de ceux qui correspondent aux phonmes ainsi qu leur organisation temporelle. Cet entranement auditivo-perceptif prliminaire dveloppe une facult dont le dficit a t invoqu lorigine des retards de parole. - les exercices de praxies bucco-faciales, linguales, maxillaires et vlaires sollicitent la musculature des articulateurs mobiles et favorisent lhabilet motrice exige par les mouvements les plus fins que rclame la ralisation des multiples conjonctures articulatoires.

Les exercices articulatoires La diffusion aux diffrents composants de lalphabet phontique des diverses dfectuosits constitue une des caractristiques des retards de parole. Alors que les dyslalies courantes ne sont que des maladresses articulatoires souvent limites un seul phonme, un nombre plus ou moins grand de phonmes font lobjet de distorsions varies en cas de vritables retards. Plus caractristiques encore sont les substitutions systmatiques de phonmes entre eux, essentiellement de consonnes ou mme labsence complte de phonmes. Les exercices pour distorsions de phonmes Les diffrentes varits de dyslalies, en particulier de sigmatismes, peuvent sobserver, de faon souvent intrique, justifiant de combiner les corrections ncessaires : - sigmatisme inter-dental antrieur, par positionnement plus infrieur de lapex de la langue derrire les incisives infrieures et non entre les arcades dentaires, la partie antrieure du dos de la langue se plaant au voisinage des alvoles des incisives suprieures, au point darticulation habituel. - sigmatisme addental, par droulement de lapex lingual derrire les incisives infrieures supprimant son enroulement vers le bas laide du guide-langue, et par remonte du point darticulation en position prdorso-alvolaire. - sigmatisme latral, par abaissement de la partie du dos de la langue dont la gouttire mdiane sagittale doit tre recreuse avec la tige du guide-langue. - sigmatisme dorsal, par placement plus antrieur de la rgion prdorsale de la langue derrire les alvoles des incisives suprieures, tandis que le guide-langue dprime le dos de la langue. - sigmatisme nasal, par position plus abaisse aplatissant la langue distance du palais. - sigmatisme guttural, par position linguale plus antriorise. Les exercices pour substitutions de phonmes Lmission errone dun phonme la place dun autre est une des grandes particularits des retards de parole. Ces substitutions rclament des ajustements articulatoires appropris pour obtenir la permutation recherche : - les substitutions entre occlusives, /k/ par /t/ ou /g/ par /d/, sont justiciables dune position articulatoire plus postrieure dorso-vlaire et non apico-dentale. Les remplacements inverses rclament au contraire une position plus antrieure apico-dentale du point darticulation.

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- les substitutions entre constrictives, / / par /s/ et /L/ par /z/, rclament une position plus postrieure dorso-palatale et non prdorso-alvolaire avec laide indispensable du guide-langue. - les substitutions de constrictives par occlusives de points darticulation voisins, respectivement /f/ /v/ par /p/ /b/ et /s/ /z/ par /t/ /d/, rclament un ajustement topographique vers larrire associ au remplacement de locclusion par la constriction. - la substitution de /m/ par /n/ rclame le remplacement dune occlusion apicodentale par une bilabiale galement nasalise. - lassourdissement des diffrentes consonnes sonores rclame une activation associe de lactivit vibratoire du larynx perue par la main place au contact de la face antrieure du cou et aide par mission de syllabes couplant voyelle-consonne puis consonne-voyelle, les voyelles saccompagnant toujours de vibrations larynges. - la sonorisation des diffrentes consonnes sourdes est justiciable dune mise au silence du larynx aide par des exercices de souffle non sonoris. Les exercices pour absence de phonmes Une des particularits des retards de parole est de perturber les missions de phonmes au point dempcher totalement la production de certains dentre eux sans compensation sonore. Toutefois cette ventualit est beaucoup plus souvent observe au cours des retards de parole symptomatiques, surtout dans le cadre de linfirmit motrice dorigine crbrale, que dans les retards dallure primitive. Les exercices pour absence de voyelles Ils sont plus rarement ncessaires que ceux concernant les consonnes, la production des voyelles tant plus simple par son caractre statique puisquelle associe la mise en vibration larynge 12 postures linguales avec ou sans relvement du voile, avec ou sans labialisation. Pour les voyelles orales. Dans les cas extrmes de retards chez des enfants jeunes tels quaucune voyelle ne serait correctement ralise, les exercices vocaliques doivent commencer par la production et la tenue de la voyelle /a/, la plus facile excuter cause de la totale visibilit de son articulation : bouche bien ouverte, langue aplatie contre le plancher de la bouche, apex touchant les alvoles dentaires infrieures. A partir de cette position, la remonte graduelle de la langue vers le palais antrieur, toujours sans mouvement associ des lvres, permet dmettre dabord /C/ mi-ferme, puis /e/ mi-ouverte. Lobtention de /i/, voyelle palatale la plus ferme, est ralise par la position la plus leve de la langue, la difficult tant quelle ne doit laisser quun troit passage arien entre elle et le palais. En cas dimpossibilit, /i/ peut aussi tre ralise par substitution partir de /y/, en gnral plus facilement produite chez lenfant et qui comporte la mme position articulatoire de la langue, mais est une voyelle arrondie du fait de sa labialisation. La rduction progressive de la saillie des lvres en avant, tout en continuant dmettre cette voyelle /y/, aide produire /i/. La production des voyelles palatales labialises reproduit les mmes positions linguales tages en y associant une protraction des lvres formant un allongement tubulaire qui dveloppe une cavit de rsonance supplmentaire au niveau du dfil labio-dental. Les voyelles vlaires comportent une position plus postrieure de la langue et sont galement labialises.

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Lentranement la production des diffrentes voyelles orales peut comporter des missions successives des trois voyelles reprsentant les sommets du triangle dopposition vocalique /i/ /u/ et /6/, dveloppant lhabilet articulatoire linguale. En cas de difficults concernant toutes les voyelles orales hautes /i/ /y/ et /u/ dont lmission comporte une compression de lair expiratoire dans un troit passage buccal, cette aperture rduite rclamant un fort accolement vlo-pharyngien, des exercices de tonification du voile doivent tre associs. Pour les voyelles nasales En cas de difficult de relvement du voile, outre le nasonnement de la voix, lmission des voyelles nasales /7/, /D/, /G/, /9 / les diffrencie mal des voyelles orales correspondantes /6/, /C/, //, /8 /. Les exercices dopposition de chacune de ces nasales avec son homologue orale sont indiqus pour une amlioration de leur distinction /6 - 7/ , /C - D/ , / - G/ /8 - 9/. Une mission nasale suffisante doit saccompagner de la perception de vibrations nasales en posant le doigt sur laile du nez et de lapparition de bue sur le miroir plac devant les narines. Une nasalisation accrue peut tre aide par lmission de syllabes dans lesquelles la voyelle orale est prcde et suivie dune consonne nasale : Manon, maman, Nana ... Les exercices pour absence de consonnes Ils comportent un certain nombre de moyens permettant de partir des consonnes produites correctement pour procder des ajustements articulatoires portant sur les points darticulation ou les mcanismes de production pour raliser le montage des consonnes faisant dfaut cause du retard de parole. Les exercices articulatoires des 3 occlusives /p/, /t/, /k/ Le triangle consonantique exprimant les oppositions les plus nettes a pour sommets /p/, /t/ et /k/ qui peuvent servir de base de dpart pour le rtablissement dun ventail consonantique correct. La production de ces phonmes est facile par simple occlusion plus aise que la constriction, bilabiale pour /p/, apico-dentale pour /t/ et dorso-palatale pour /k/, le voile tant franchement relev pour assurer lexplosion, avec seulement un souffle expiratoire suffisant, en particulier buccal. Cependant des ingalits de facilits mettrices peuvent se rvler, mme pour ces consonnes, en cas de retards importants : - /p/ est la consonne dont lexplosion succdant une forte tension labio-jugale soffre directement la vue au niveau des deux lvres qui scartent brusquement en librant un souffle bien peru par la main place devant la bouche. Sa production est donc particulirement facile. - /t/ est produite un peu moins facilement : lapex de la langue est plac au contact des alvoles suprieures, alors que les lvres restent cartes. Le dcollement brusque de la pointe de la langue produit aisment ce /t/ de faon encore visible. - /k/ a un point darticulation vlaire trop postrieur pour tre contrl par la vue. En cas dabsence, pour lobtenir partir du /t/, il faut raliser un lger recul lingual laide du guidelangue afin de positionner le dos de la langue laplomb du voile. En cas dincapacit persistante, Borel-Maisonny S. a propos le procd de production suivant : linterruption brusque du souffle expiratoire nasal, en pinant le nez, cre une surpression au niveau du rhino- et de loro-pharynx ; alors que la bouche est ouverte, elle fait sortir un /k/ un peu assourdi, si la langue est positionne en arrire.

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Les exercices de sonorisation des 3 occlusives /b/, /d/, /g/ La sonorisation du souffle expiratoire par le larynx, alors que les mmes positions articulatoires sont maintenues, permet de passer dune des occlusives sourdes prcdentes son homologue sonore. La mise en vibration des plis vocaux est ralise par couplage de la consonne sourde avec une voyelle facile mettre comme /a/. La production de /ap/ aide faire mettre /ab/. Il en est de mme pour /d/ au moyen de /ad/ et /g/ au moyen de /ag/. Les exercices de nasalisation des 3 occlusives /m/, /n/, /I/ La seule diffrence que comportent ces trois consonnes occlusives nasales sonores par rapport respectivement aux les trois occlusives orales sonores prcdentes /b/, /d/, /g/ consiste uniquement dans labaissement concomitant du voile du palais quaffirment les vibrations palpables des ailes du nez et la prsence de bue sur le miroir plac devant les narines. A partir des consonnes orales dj tablies, labaissement du voile est ralis par des exercices vocaliques faisant appel aux missions alternes des voyelles orales et nasales homologues : /6 - 7/, /8 - 9 /., ainsi qu des exercices inter-vocaliques la consonne tant entoure de deux voyelles nasales : /D m D/, /G n G/, /9 n 9 /. Des exercices inverses utilisent les voyelles orales pouvant conduire des occlusives nasales aux occlusives orales correspondantes. Les exercices articulatoires des 3 constrictives /f/, /s/, / / Ils comportent une substitution la fois du point et du mode darticulation par rapport aux occlusives sourdes de base /p/, /t/, /k/. Le point darticulation pour chacune de ces constrictives drive de celui de locclusive correspondante qui lui est le plus voisin. Le changement de mode darticulation remplace locclusion par une dtente ferme mais non explosive et plus prolonge qui ralise la constriction. - /f/ est obtenue partir de /p/ par transformation du point darticulation qui de bilabial devient labio-dental, en faisant mordre lgrement la lvre infrieure pour la repousser en arrire afin de la placer derrire les incisives suprieures au moment de la dtente constrictive. - /s/ est obtenue partir de /t/ par transformation du point darticulation qui dapicodental devient prdorso-alvolaire, la pointe de la langue tant lgrement porte en avant pour faciliter la prsentation de sa face dorsale sur laquelle lappui de la tige dabaisse-langue imprime une lgre dpression mdiane. Le point darticulation de cette constrictive est lobjet de variations individuelles. Lorsquil semble trop antrieur, la production de /s/ peut tre plus facile en partant de locclusive plus postrieure /k/. - / / comporte un point darticulation dorso-palatal obtenu par lgre antriorisation de celui de la consonne /k/ qui est dorso-vlaire, llvation verticale du dos de la langue prcdant la dtente expiratoire. Elle doit en outre tre accompagne dune labialisation par arrondissement des lvres et protraction en avant. Au besoin cette labialisation peut tre favorise par une voyelle postrieure elle-mme fortement labialise comme /y/, /u/, /o/ : /y y/, /u u/, /o o/. Les exercices de sonorisation des 3 constrictives /v/, /z/, /L/ Lmission de ces trois consonnes constrictives sonores peut tre obtenue partir de leurs homologues respectives /f/, /s/, / / par sonorisation du souffle expiratoire. Leur mise en position intervocalique permet dobtenir cette transformation : /ovo/ peut tre obtenu partir de /ofo/.

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Les exercices articulatoires des autres constrictives - /l/, lmission de cette constrictive liquide ncessite de placer la pointe de la langue contre les alvoles suprieures en demandant lenfant de la relever en direction du nez, mais uniquement sur la ligne mdiane, au besoin par pression ponctuelle avec le guide-langue. Ainsi lcoulement de lair expiratoire pourra-t-il se faire latralement. - /R/, le montage articulatoire de cette constrictive vibrante dorso-uvulaire est souvent difficile, car il sagit dun des phonmes les plus tardivement intgrs, malgr son amorce dans les premiers mois. Ce /R/ postrieur, dit grassey, vient en effet du fond de la gorge et il faut viter que sa production saccompagne dun bruit de raclement. Un procd expiratoire peut faciliter sa production : un souffle expiratoire modr et prolong est interrompu par lmission dune voyelle postrieure comme /o/, cette interruption sonorise favorise une mise en vibration amorant lapparition du /R/. La production associe dun autre phonme de topographie articulatoire voisine peut favoriser le rapprochement linguo-uvulo-vlaire, quil sagisse de consonnes postrieures comme /g/ ou /k/ fournissant par couplage /gR/ ou /kR/ augmentant le potentiel vibratoire du /R/, ou dune voyelle postrieure comme /u/ fournissant /Ru/, ou de lassociation des deux /gRu/, /kRu/. Il faut remarquer quil existe un r antrieur dit roul o le sige des vibrations est apexoalvolaire.

Les semi - consonnes - voyelles Leur mission peut tre rtablie partir de celle des voyelles auxquelles correspondent ces phonmes intermdiaires : - /i/ pour /j/ - /u/ pour /w/ - /y/ pour /H /

Le deuxime niveau de la rducation est combinatoire

Lorsque tous les phonmes peuvent tre produits de faon correcte, le travail rducatif soriente vers leurs enchanements successifs permettant une intgration croissante. La progression de ces constructions sonores de plus en plus labores ralise une phontique combinatoire dont les dfectuosits rclament des exercices spcifiques. La rducation combinatoire ne saurait toutefois tre dissocie de la rducation articulatoire, les enchanements pouvant faire apparatre de nouvelles altrations de phonmes appelant des corrections appropries. Cest dans cette production dynamique sonorise que se dveloppe totalement la parole. A ce dernier stade, le problme de la parole se mettant au service de la communication, rejoint celui du langage. Les tests utiliss dans le cadre des bilans langagiers peuvent dailleurs fournir des bases dexercices pour la correction des retards de parole. Les exercices de couplage syllabique Ils concernent au dbut les syllabes ne comportant quune seule consonne et dont la formation se fait plus aisment dans le sens consonne-syllabe quinversement. Les syllabes biconsonantiques, plus difficiles raliser, sont proposes par la suite. Certains couplages ont dj t raliss dans le cadre des exercices prcdents, surtout pour sonoriser, grce aux voyelles, une consonne sourde faisant lobjet de substitution.

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Les exercices de rptition de listes de syllabes permettent de confirmer la qualit dmission des consonnes impliques ainsi que leur stabilit coarticulatoire. Lintrt du test de rptition de syllabes propos par Borel-Maisonny S. est de fournir dexcellents modles. Il permet, chez lenfant de 3 4 ans, de juger et de dvelopper les possibilits darticuler toutes les consonnes de la langue en les combinant la voyelle /a/. Lenfant rpte ensuite des syllabes biconsonantique comportant la prcession de /R/ ou de /l/ par une des autres consonnes : /pRa - tRa - kRa/, /pla - tla- kla/... Les exercices corrigeant les troubles coarticulatoires, constats ds lcoute initiale de lenfant ou au cours des rptitions de syllabes, sappliquent surtout aux substitutions de phonmes, essentiellement de consonnes, les constrictives tant plus vulnrables que les occlusives, sous linfluence soit de voyelles dans le sens de palatisation, de vlarisation ou de labialisation, soit de consonnes pour les syllabes biconsonantique ralisant surtout des assimilations ou des omissions de phonmes, ce qui justifie les rectifications articulatoires ncessaires. Les exercices dassemblage de syllabes en mots Les exercices prcdents doivent rapidement laisser place des exercices dassemblage de syllabes en mots afin dviter une tendance la syllabation, rendant la voix discontinue aux dpens de lunit sonore des mots et des groupes phontiques. Les exercices de rptition des mots doivent dabord porter sur les mots dune seule syllabe pour saisir lindividualit mme du mot correspondant un rfrent. Les rptitions concernent ensuite les mots de deux puis plusieurs syllabes pour raliser une progression rgulire vers les mots les plus difficiles prononcer et qui sont dailleurs souvent ceux qui stimulent le plus la curiosit de lenfant. Les exercices de dsignation dobjets ou dimages, allant du mot son rfrent que lenfant doit choisir dans un ensemble apportent le soutien dune signification lexpression de la forme sonore. Les exercices de dnomination dobjets, allant de lobjet son nom, favorisent lvocation sonore du mot puis dans le rservoir lexical qui se dveloppe rapidement. Une stimulation supplmentaire peut tre ralise en faisant complter par lenfant le mot dont on ne lui fournit que la premire syllabe, son intrt tant veill par les choix ncessaires. Les exercices de rptition de logatomes cherchent au contraire viter la facilitation que la signification des mots apporte leur production. Les logatomes sont des mots fictifs, des signifiants sans signifis, dont la prononciation nvoque aucun rfrent concret ou abstrait et constitue un exercice purement phontique. Ils peuvent comporter de deux sept syllabes. Ainsi leur rptition favorise le dveloppement de la facult combinatoire sans la moindre assistance dordre lexical. Lors de la construction des mots plus encore quau cours de la formation de syllabes, les influences entre phonmes peuvent tre lorigine de multiples altrations, dont lassimilation reprsente la varit la plus courante, rclamant tous les ajustements articulatoires ncessaires. Les exercices dordonnance de mots en noncs La communication ne se fait ni par des mots isols ni par leur simple juxtaposition, mais dans le cadre de propositions pouvant tre reues par un interlocuteur. Mme si on fait abstraction de la finalit smantique de celles-ci, qui doit obir aux exigences morpho-syntaxiques de niveau langagier, la chane parle a sa personnalit sonore et ses propres exigences phontiques.

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Les exercices de rptition de propositions, allant de 5-6 syllabes 3 ans une quinzaine 45 ans, sont facilits pour lenfant par la comprhension de leur sens. La reproduction orale, quil fournit de ces assemblages de mots orients vers la communication, rclame dailleurs, outre lintervention de la mmoire immdiate, la facult de srier des sons qui peut elle-mme faire lobjet dentranements associs. Mme sil nexiste pas de retard de langage associ, les exercices de stimulation expressive de la parole doivent rejoindre ceux qui favorisent le dveloppement du langage. Les exercices dlaboration active dnoncs font rapidement suite aux simples rptitions en fonction de lge de lenfant. Des phrases simples lui permettent de sexprimer spontanment propos dvnements quotidiens le concernant, de promenades, de livres illustrs qui lui sont prsents ou de spectacles tlviss quil a aims. La frquentation de lcole maternelle constitue une mine pour de petits rcits, limportance de lactivit de rcit tant considrable pour le dveloppement de la parole spontane ; elle reprsente aussi loccasion unique de stimuler chez lenfant la production de paroles lui permettant de se faire comprendre par les autres enfants. Les perfectionnements ultrieurs se situent surtout sur un plan langagier. Mme au cours de cette organisation squentielle de mots, leur mise en prsence peut aussi provoquer des altrations phonmiques et surtout des perturbations syllabiques type de suppression ou dinversion de syllabes et plus rarement de mots, rclamant une laboration mieux ordonne de la chane parle.

Les adjuvants de la rducation

En complment des exercices indiqus, lorthophoniste doit mettre en uvre tous les moyens contribuant lamlioration des retards de parole : - laide instrumentale apporte la rducation des retards de parole consiste dans lutilisation des diffrentes formes de guide-langue, dun miroir permettant lenfant de regarder ses positions labiales et linguo-buccales, dune glace mtallique visualisant la bue des missions expiratoires nasales, de jeux dimages pour les preuves de dsignation et de dnomination, de sources sonores et dinstruments embout ainsi que dun mtronome pour un ventuel perfectionnement auditivo-perceptif. - le recours la dsorientation de la conscience phonologique perturbe prne par de Schelles S. (1993), quand lenfant persiste dans des substitutions de phonmes, lui faisant par exemple systmatiquement prononcer /t/ la place de /K/. Lors de la prsentation dimages dont le nom commence par cette consonne errone (canard, cahier...), le rducateur prononce haute voix : /tanaR/ au lieu de /KanaR/, /tajie/ au lieu de /kajie/... La mdiation par le rfrent voque chez lenfant limage auditivo-verbale quil possde sans pouvoir encore lexprimer et laide acqurir le schme articulatoire correspondant, ce qui permet le rtablissement dune dsignation correcte diffrenciant le /k/ du /t/. - les exercices de souffle. Le souffle expiratoire doit tre plus ou moins puissant selon le type de voix utilise et selon son intensit, mais aussi en fonction des phonmes produits : lmission de / / chut ncessite un passage dair expir plus puissant que celle de /z/ zut. Des exercices respiratoires avec prise de conscience du souffle abdominal sont souvent utiles. Le renforcement du souffle aide la production de la dtente ferme et prolonge que les consonnes constrictives rclament. Le souffle buccal a son importance pour la production des consonnes occlusives dont lexplosion succde une forte surpression. Son dveloppement, en faisant souffler dans une paille pour dplacer de petits objets ou faire des bulles dans un verre deau, a dautant plus

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dintrt quil amliore la synergie phono-rsonantielle en majorant une pression sus-glottique quilibrant la pression sous-glottique. - la tonification des muscles des rsonateurs mobiles par des exercices praxiques, surtout de la langue dont la dextrit est importante pour raliser toutes les positions apicales et dorsales rclames par les diffrents phonmes, des lvres, des joues, des muscles de la mchoire et du voile du palais. - lutilisation de la voix chante peut tre bnfique pour amliorer la qualit prosodique de la voix parle, lui donnant son aspect mlodique grce lintonation et laccentuation, ainsi que le rythme dcoulement de la chane parle, condition quil ne soit pas trop appuy pour viter de favoriser des coups de glotte. Il importe surtout, en matire de retard de parole, de toujours veiller viter un dbit vocal trop rapide qui majore le risque de dfectuosits articulatoires et combinatoires. - le travail de groupe, parfois propos, apparat moins indiqu que dans les retards de langage.

7. Pronostic des retards de parole Lvolution des retards de parole dpend troitement de la maturation phontique et articulatoire ainsi que de lorganisation squentielle des signifiants du langage. Ils apparaissent beaucoup moins tributaires du dveloppement psycho-intellectuel que les retards de langage et leur pronostic est incomparablement meilleur. Des variantes volutives sont cependant possibles : - la rgression spontane peut sobserver dans les formes lgres. - la rducation entreprise prcocement obtient habituellement des rsultats trs favorables dans cette affection qui constitue une des meilleures indications de la prise en charge orthophonique. - des squelles sont cependant possibles sous forme daltrations rsiduelles de quelques phonmes entranant des dformations de mots, surtout de ceux qui comportent une certaine complexit. Ils peuvent tre constats entre 5 et 6 ans. Le vritable risque rside moins dans ces dfectuosits qualitatives de la parole que dans la possibilit de perturbations de lacquisition des autres modles de communication pouvant gner le parcours scolaire : - lapprentissage de lcriture pourrait tre perturb. - la dyslexie serait, daprs Borel-Maisonny S., plus frquente chez les enfants ayant prsent des retards de parole caractriss. - le bgaiement pourrait sobserver un peu plus souvent que dans une population denfants nayant pas eu ce trouble de dveloppement. Si ces retards dallure primitive dominante phontique du langage oral apparaissent souvent surmontables, les risques potentiels, dailleurs difficiles prciser objectivement concernant le langage crit, soulignent la ncessit pour lorthophoniste dune prise en charge prcoce, attentive et suffisamment prolonge. Une surveillance espace ultrieure apparat souhaitable, surtout entre 6 et 8 ans, priode de lapprentissage du langage crit pendant le droulement du cycle primaire, mme si les rsultats obtenus sur la parole ont sembl satisfaisants.

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Les retards de parole, dont la forme primitive a une allure dveloppementale par lenteur de la maturation lective de la programmation phonologique, constituent un motif frquent de rducation orthophonique. Les altrations quils comportent se situent aux niveaux phonologique et lexical de llaboration de la parole : - articulatoire, moins pour la production des voyelles d une configuration statique et possde une trame acoustique sonore et stable, que pour la ralisation des consonnes dont lexcution cintique est minutieusement rgle, ce qui la rend beaucoup plus vulnrable, davantage pour les constrictives que pour les occlusives. - combinatoire concernant : la coarticulation des phonmes, leur couplage formant les syllabes lassemblage des syllabes en mots. lordonnance des mots en syntagmes.

Les perturbations de ces multiples enchanements sont nombreuses : altrations de consonnes type de distorsions, substitutions et omissions, disparitions ou permutations de syllabes, dformations des mots, ce qui peut rduire lintelligibilit de la chane parle. Ces retards dveloppementaux dallure primitive sont toutefois beaucoup moins svres que ceux qui rsultent de surdits, dinfirmits motrices crbrales, doligophrnies ou de lautisme. Leur symptomatologie et leur pronostic sont moins svres que pour les retards de langage, qui touchent la totalit des niveaux langagiers phonologique, lexical, syntaxique, smantique et pragmatique, sur le versant de lexpression, mais aussi de la rception. Le terme de retard ne signifie pas simple dcalage chronologique et un bilan bas sur des tests peut seul tablir son importance daprs les altrations des diffrents niveaux dlaboration et leurs consquences sur lintelligibilit des productions orales, par comparaison avec la moyenne des enfants de mme ge. La prise en charge de ces enfants doit se faire avec la collaboration de lentourage fournisseur des modles langagiers sonores, ce qui souligne limportance de laide parentale. La rducation comporte des exercices de perfectionnement articulatoire puis combinatoire au cours desquels les altrations touchant les consonnes font lobjet de corrections spcifiques grce des exercices phontiques permettant de rtablir lexcution correcte de certains phonmes, par un transfert articulatoire dirig, partir de ceux pour lesquels elle est dj satisfaisante. Lutilisation dun petit matriel adjuvant : guides-langue, miroir, glace pour bue nasale, mtronome ne doit pas tre nglige. Les exercices amliorant le souffle expiratoire, en particulier buccal, ont aussi une grande importance. Il faut apprendre lenfant contrler son dbit vocal et exprimer la prosodie de la parole. Le pronostic gnralement satisfaisant nexclut pas une surveillance espace ultrieure, en raison de la possibilit, restant valider, de troubles ventuels dapprentissage du langage crit.

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TROUBLES DE LA DEGLUTITION ET ORTHOPHONIE

La dglutition est la fonction faisant passer, outre la salive, les liquides et les solides alimentaires de lextrieur dans lsophage. Si la finalit de cette fonction est digestive et nutritionnelle, ses interfrences possibles avec la fonction respiratoire et le retentissement de ses perturbations sur la parole soulignent son intrt en orthophonie. Lexistence chez lhomme dun carrefour aro-digestif explique limbrication de trois fonctions : la digestion, la respiration et la phonation qui normalement nentrent en action que de faon alternative. Il sagit dun vritable entrecroisement de la voie digestive, allant de la bouche lsophage selon une direction surtout horizontale, et de la voie arienne allant du nez et de la bouche au vestibule laryng selon une direction surtout verticale. La ncessit prioritaire de maintenir une ventilation pulmonaire efficiente implique celle de mcanismes empchant toute intrusion dans le larynx en rglant lcoulement de la salive prsente en permanence dans la bouche et sans arrt dglutie de faon inconsciente et des aliments au moment des repas. Les fausses-routes vers les bronches sont vites grce la synchronisation de la dglutition avec le rabattement de lpiglotte obturant la partie suprieure du larynx qui ascensionne, ce qui protge les voies respiratoires, ainsi quavec le relvement du voile du palais empchant tout reflux dans les fosses nasales. Lembryologie rvle la prcocit de la dglutition antnatale. Au cours du deuxime mois de la vie intra-utrine, le dveloppement de la face samorce par coalescence de cinq bourgeons cernant une zone centrale dprime correspondant la bouche embryonnaire, dont le revtement cutan externe sintriorise, ce qui donne la sensibilit buccale une sensorialit proche de celle du tact. Cette bouche initiale englobe les cavits buccale et nasale prfigurant leurs rapports ventilatoires et sensoriels ultrieurs. Au cours du troisime mois, la langue dj individualise peut donner lieu au rflexe de Hooka, pouvant venir toucher la main se rapprochant de la bouche ouverte au cours dune extension cphalique. La succion apparat avant la dglutition de liquide amniotique observe chez le ftus. La dglutition seffectue en 3 temps : buccal, pharyng et sophagien rflexes. Mais le temps buccal ne se droule pas de la mme faon au cours des toutes premires annes de la vie quultrieurement. Chez le petit enfant, il ralise une succion-dglutition de type primaire domine par la position antrieure de la langue, lie une alimentation exclusivement liquide et qui doit rester tout fait transitoire. Lapparition des dents de lait et une alimentation devenant progressivement solide conduisent son remplacement par une dglutition de type secondaire avec mastication, tout fait diffrente au point de vue de la physiologie des muscles activs et de leur retentissement dynamique sur la croissance osseuse faciale. Ainsi sexpliquent les trois circonstances au cours desquelles des troubles de la dglutition peuvent concerner lorthophoniste : la persistance dune dglutition de type primaire chez lenfant et mme ultrieurement se manifeste surtout au cours de la dglutition salivaire qui seffectue automatiquement en dehors des repas. De graves consquences peuvent en rsulter concernant la position de la langue, la forme des alvoles dentaires et de limplantation des dents ainsi que de la vote palatine, le dveloppement du maxillaire suprieur et de la mandibule ainsi que leurs rapports rciproques, la permabilit des fosses nasales et celle des trompes dEustache qui assurent lquilibre pneumatique de loreille moyenne. Pour toutes ces raisons, les qualits de la phonation peuvent tre altres, surtout en ce qui concerne la production articulatoire de certaines consonnes. les troubles de la motricit bucco-pharynge dorigine neuro-musculaire au cours des infirmits motrices dorigine crbrale. Parmi les squelles multiples des lsions crbrales prcoces et non volutives que comporte ce genre daffection, les troubles de la dglutition occupent une place importante et peuvent se compliquer de bavage.

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Aux consquences qui en rsultent sur la parole sajoutent souvent des troubles du langage. les paralysies de la dglutition chez ladulte. Elles sont complexes et peuvent toucher la langue, les lvres, le voile du palais, ainsi que les constricteurs du pharynx et saccompagner de dysarthries. Surtout elles sinscrivent parfois dans le cadre de paralysies extensives labio-glosso-vlo-larynges particulirement redoutables pour la phonation et mme sur le plan vital.

1. Les troubles lis la persistance dune dglutition atypique (Fig. 40) Ces troubles sont la consquence des particularits physiologiques de la succion et de la cintique coordonne linguale et mandibulaire que comporte, ce stade prcoce, le premier temps de la dglutition. Elles rsultent du fait qu la naissance et dans les tout premiers mois le carrefour arodigestif nest pas encore organis. Comme chez les primates, le larynx est en situation haute, dbordant vers le haut la base de la langue. La saillie de lpiglotte protge son orifice et dvie le long des deux sillons latraux vallculaires plus bas situs lcoulement daliments uniquement liquides vers un entonnoir sus-sophagien. Le trajet de lair au cours dune respiration surtout nasale et la progression descendante des aliments liquides ainsi canaliss, ninterfrent pas vritablement.

La dglutition primaire du nourrisson

Ds le milieu de la grossesse, le ftus commence dglutir du liquide amniotique. A la naissance la langue se positionne entre les arcades maxillaires et mme entre les lvres. Elle ne commence reculer que vers le quatrime mois quand samorce la position assise et jusquau huitime mois. Chez le nourrisson est observe la dglutition primaire, au cours de laquelle la langue glisse vers larrire entre les arcades maxillaires aprs avoir pris contact avec les lvres et les joues pour obtenir des contractions rptitives de ces dernires pour assurer la tte. La dglutition seffectue en trois temps : buccal, pharyng et sophagien. Le temps buccal comporte une captation par succion prcdant la dglutition proprement dite par propulsion aspirative lie une dynamique musculaire labio-glosso-mandibulaire coordonne selon un mode antrioris. La succion samorce ds la naissance sous forme de mouvements rythms des lvres seffectuant dj vide, pendant le sommeil ou aprs excitation pribuccale. Elle ralise une captation bilabiale serre et active, exerant une compression tanche autour de la source darrive du liquide. La contraction active des muscles de locclusion des lvres concerne lorbiculaire externe et interne ainsi que diffrents muscles faciaux parmi lesquels le muscle compresseur des lvres dont les fibres stendent sagittalement travers lorbiculaire et qui est dj trs dvelopp la naissance, tandis que les muscles de la houppe du menton lvent vers lavant la lvre infrieure. La succion sexerce de faon continue pendant la tte avec des alternances rapproches de serrage et rtraction amorant laspiration liquidienne. Cette action nest pas seulement exerce par les lvres, elle se dveloppe surtout sous leffet des muscles de la langue. La pointe de celle-ci se moule sous la source du lait qui la spare du palais ; elle effectue des mouvements intermittents dlvation appuye activant larrive liquidienne. La coordination des motricits labiale et linguale est une des premires apparatre chez le foetus, la succion du pouce in utro pouvant se manifester ds le quatrime mois. La dglutition proprement dite correspond une aspiration guide de faon dynamique par une autre coordination associant la motricit linguale et la motricit mandibulaire. La langue effectue des mouvements alternatifs davant en arrire (Depez J.P., Fellu P. et Grard C., 1995). Sa protraction permet de collecter le lait sur sa face dorsale dprime. Laction dallongement des

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muscles transverses sassocie la contraction des faisceaux antrieur et moyen des muscles gnioglosses prenant appui sur la sangle musculaire du plancher de la bouche mise en tension par les muscles mylo-hyodiens. La rtraction de la langue avec dpression en gouttire de sa face dorsale assure ensuite lcoulement du liquide vers larrire. Elle est induite par la contraction des muscles lamellaires sagittaux hyo-glosses prenant appui sur los hyode immobilis par la contraction des muscles stylo-hyodiens et sous-hyodiens. Paralllement se produisent des mouvements dabaissement de la mandibule par contraction du ventre antrieur des muscles digastriques dont le tendon intermdiaire prend attache sur los hyode, sur lequel sinsrent galement les autres muscles abaisseurs que sont les gnio-hyodiens sus-jacents aux mylo-hyodiens. Digastrique et mylo-hyodien ont une innervation motrice fournie par le nerf facial (VII), comme les muscles pri-labiaux, expliquant la poursuite concomitante de la succion et de la dglutition au cours de la tte. La coordination des mouvements successifs dabaissement mandibulaire, qui agrandissent la cavit buccale dont lorifice inter-labial se ferme, cre un vide aspiratif conjointement avec les mouvements de rtraction de la langue. Lcoulement rapide et rpt vers larrire des gorges de lait (environ 2 ml) est assur par le dveloppement de cette dpression dynamique. Le passage travers listhme du gosier marque la fin du temps buccal et saccompagne dune triple occlusion : Lapplication du dos de la langue sur les piliers antrieurs de lamygdale segmentant la colonne liquidienne. Llvation du voile du palais contre la paroi postrieure du pharynx par contraction des muscles pri-staphylins internes exclut un reflux dans le cavum du liquide arrivant dans loro-pharynx. La stimulation de ces zones rflexognes dclenche le temps pharyngien. La bascule en arrire de lpiglotte sy associe, protgeant la cavit du larynx moins expos que celle de ladulte du fait de la situation haute de cet organe au cours des premiers mois.

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Figure 15 : Les deux types de dglutition, primaire et secondaire

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Figure 16 : Les trois temps de la dglutition secondaire

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Au cours de lallaitement, le mamelon est directement comprim de manire alternative contre le palais. Au biberon, la succion sapplique la ttine comprime entre les gencives ; la pointe de la langue, qui se moule sous sa face infrieure, pousse du bulbe vers le corps de la ttine le lait ensuite recueilli derrire les lvres resserres, alors que les arcades maxillaires restent cartes. Au bout de quelques mois, lorsque commence lalimentation la cuiller, la succion se poursuit autour de celle-ci avant aspiration. Lapparition des dents de lait au dbut du deuxime semestre entrane lmergence dune nouvelle sensibilit proprioceptive de sige alvolo-dentaire et la succion laisse progressivement place locclusion maxillaire avec mastication suivie dune propulsion active assure par les contractions de la langue. Le temps pharyngien commence aprs le passage de la gorge de liquide travers listhme du gosier entranant un rflexe qui ne peut tre arrt ds quil est amorc. Llvation du pharynx par contraction de ses muscles constricteurs saccompagne dune rtraction cavitaire favorisant lcoulement descendant du lait. Le temps sophagien, galement rflexe, correspond louverture du sphincter de la bouche de Kilian, permettant lentre dans lsophage. Pendant ce temps rflexe seffectue la reprise de la succion. Il nexiste pas de risque de pntration liquidienne dans la glotte la de la position habituelle de lallaitement, ce qui explique lextrme raret des fausses-routes alimentaires chez le nourrisson.

Le passage une dglutition de type secondaire

La croissance rapide du massif facial surtout infrieur ds la premire anne saccompagne dun remaniement des rapports rciproques des voies ariennes et digestives suprieures, domin par la descente du larynx dont le dveloppement accompagne celui de la phonation. Avant la fin de la premire anne, lentrecroisement de ces deux voies ralise le carrefour aro-digestif. Malgr la prsence dun sillon glosso-piglottique guidant le bol alimentaire vers les vallcules, la diminution de la prominence vers le haut de lorifice du larynx indique par lascension plus rduite de la pomme dAdam et la rduction de la capacit de lentonnoir oesophagien saccompagnent de modifications des modalits de la dglutition, dautant que le changement dalimentation influence son tour la prparation du bol alimentaire. A partir de lapparition des premires dents, tandis que le recul de la langue place cette dernire dans sa position naturelle dfinitive, pointe reposant sous la partie antrieure du palais, le passage une dglutition de type secondaire, tmoigne de la poursuite de la maturation. Il seffectue entre 1 et 2 ans, paralllement au dveloppement des productions articulatoires langagires, encore que la dglutition sans lvation en dme du dos de la langue puisse encore sobserver chez lenfant plus g et mme chez ladulte buvant grandes gorges. Aprs 2 ans, lintroduction dune alimentation solide adapte la premire dentition concide avec le remplacement de la succion par la mastication et modifie le droulement du temps buccal de la dglutition proprement. La mastication remplaant la succion Prcdant obligatoirement le temps buccal de la dglutition, du fait de la prsentation solide des aliments, la mastication fait suite lentre des aliments dans la cavit buccale par ouverture de la bouche, avec abaissement mandibulaire, aprs lequel les lvres se remettent au contact du simple fait

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de leur plasticit. La contraction des muscles buccinateurs et compresseurs des lvres facilite lexpulsion dans la cavit buccale des particules alimentaires du vestibule labio-dentaire. Avec les muscles du plancher de la bouche, ces deux muscles contribuent la rpartition de la salive dans lensemble de la cavit partir des rservoirs infrieur et latraux. La mastication est elle-mme assure par les mouvements actifs de la mobile grce larticulation temporo-maxillaire qui permet des mouvements surtout dabaissement et dlvation, ainsi que davancement, de recul et de latralit. Les mouvements dabaissement sont exercs par les muscles du plancher de la bouche, surtout les mylo-hyodiens, tendus largement entre le maxillaire infrieur et los hyode, avec audessus deux les gnio-hyodiens, et au-dessous deux le ventre antrieur des digastriques, lorsque los hyode est lui-mme immobilis par ses muscles stabilisateurs. Les mouvements dlvation sont assurs par les puissants muscles masticateurs : les massters allant de larcade zygomatique la branche montante du maxillaire infrieur, les temporaux allant de la fosse temporale lapophyse coronode du maxillaire infrieur, et les ptrygodiens internes allant de la fosse ptrygode la face interne de langle du maxillaire infrieur. La contraction des muscles ptrygodiens externes, allant de lapophyse ptrygode au col du condyle du maxillaire infrieur, a une action propulsive, tirant en avant larcade dentaire infrieure par rapport la suprieure lorsquelle est bilatrale. Leur contraction unilatrale entrane des mouvements de diduction de la mandibule. Ainsi est rendu possible un broyage inter-dentaire incisif scant et molaire triturant, ce qui fournit lenfant de nouvelles perceptions kinesthsiques rsultant de ce changement de mcanisme. Le bol alimentaire fait lobjet dune collecte cintique plurimusculaire laquelle sajoute le drainage de la salive. La fin de la mastication est suivie de locclusion des arcades dentaires qui se maintient pendant la dure du temps buccal. Les fragments alimentaires disperss se trouvent dans une cavit close, la bouche tant ferme par le contact passif des lvres qui nont pas de rle fonctionnel dans ce mode de dglutition, sans contraction des muscles faciaux. Lextrme mobilit de la pointe de la langue lui permet dagglutiner les particules alimentaires pour les rassembler sur sa face dorsale. La dglutition proprement dite La dglutition proprement dite succde la mastication dont elle est indpendante. Elle comporte trois temps : buccal, essentiellement d la motricit de la langue et dj rflexe mais sous contrle de la volont et correspondant une vritable praxie accessible la rducation en cas de perturbation, pharyngien et sophagien qui sont totalement rflexes.

Le temps buccal Le transfert du bol alimentaire vers le pharynx se fait par une propulsion avec dplacement progressif davant en arrire et appui contre le palais dvelopp par une onde de contraction de la langue modifiant la morphologie de cet organe constitu de 17 muscles. Ce dcalage sagittal avec pression ascendante ne peut tre efficace que sil saccompagne du maintien dun volume normal de la cavit buccale. Les arcades maxillaires, qui se garnissent de dents, sont mises en contact au niveau des incisives maxillaires et mandibulaires par contraction maintenue des muscles masticateurs lvateurs de la mandibule. Dans la cavit buccale, ouverte seulement vers loropharynx, lapex lingual se place derrires les alvoles des incisives suprieures, tandis que la bol alimentaire est regroup entre le palais et la face dorsale de la langue qui slve en dme, se dplaant vers larrire sous laction de plusieurs muscles, surtout des stylo-glosses. La fixit de locclusion mandibulaire sert dappui aux muscles lvateurs de la langue amenant le bol jusqu sa base. Llvation du voile du palais le met en contact avec la face postrieure du pharynx. La contraction des muscles mylohyodiens, attirant los hyode en haut et en avant, favorise le recul de la base de la langue contre le pharynx aprs expulsion du bol alimentaire dans la cavit de ce dernier, compltant la triple fermeture isthmique : vlaire, linguale et larynge. Le retour la position dabaissement du voile marque la fin du temps buccal.

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Les deuxime temps pharyngien et sophagien Ces deux temps sont identiques ceux observs au cours de la dglutition primaire. Le glissement du bol alimentaire est dautant plus rapide que sa consistance est encore assez fluide. Vers lge de 3 4 ans, la dglutition a pris les caractres dune dglutition de type secondaire chez 2/3 des enfants. Le mcanisme de succion-aspiration, dj amorc avant terme, prsent chez les prmaturs et qui est observ chez tous les nourrissons au cours de la premire anne, a cd la place, en raison de la premire dentition et de lalimentation devenant solide, de nouvelles praxies correspondant des changements de mcanisme. Outre la disparition de la constriction labiale, les mouvements actifs de la langue ont volu de la protraction-rtraction llvation en dme et lactivit masticatrice sest substitue celle des abaisseurs mandibulaires. Dans lintervalle des repas, la position de repos comporte un contact non appuy des lvres, labsence docclusion des arcades dentaires et le maintien en position haute de la langue sous la vote. Mais dans un certain nombre, si la dglutition prandiale seffectue bien selon le mode secondaire du fait de la ncessaire mastication, la dglutition de la salive en dehors des repas se maintient sous une forme primaire saccompagnant dune position linguale basse dveloppant des pressions anormales sur les arcades dentaires.

La persistance anormale dune dglutition atypique

Labsence de passage une dglutition salivaire extra-prandiale de type secondaire peut sobserver chez lenfant entre 5 et 10 ans, parfois chez ladolescent et mme chez ladulte. Elle rsulte de la persistance dune position anormale en situation antrieure de la langue, pouvant tre entretenue par des habitudes dfectueuses comme la succion du pouce, dune sucette ou dun doudou, par une gne de la respiration nasale, par une macroglossie, mais aussi par une indiscutable prdisposition hrditaire. Si labsorption daliments solides ncessite toujours une mastication plus ou moins complte permettant leur fragmentation et leur insalivation avant dglutition, la nocivit dune dglutition atypique rsulte surtout du fait quen dehors des repas la salive est sans cesse avale au cours de la journe. Sa dglutition seffectue environ 2.000 fois par jour, ce qui reprsente un volume de lordre de 1.200 cc. La dglutition de type primaire ou infantile perptue chaque fois le processus archaque de succion, entranant des appuis anormaux de la pointe de la langue sur les arcades dentaires au niveau desquelles sexerce des pressions qui retentissent sur leur dveloppement morphologique. Lappui apexo-lingual peut seffectuer contre les alvoles des incisives du dessus, en arrire de celles du bas, contre les incisives suprieures et infrieures, ou mme entraner une vritable interposition entre les arcades dentaires, sans que se produise llvation en dme du corps de la langue qui assure habituellement lvacuation salivaire. Des signes externes permettent de reconnatre cette persistance anormale dune dglutition atypique : - le contact troit, serr et palpable, des lvres qui assure lhermticit de lorifice buccal. La crispation des muscles de la houppe est bien visible au niveau du menton. Parfois le contact est labio-dentaire entre lvre infrieure et arcade dentaire suprieure. - labsence de mise en contraction des massters dont on ne voit ni ne palpe le durcissement en dehors de langle de la mchoire. - la faible lvation de la pomme dAdam dont limportance reste bien infrieure aux 3 cm habituels au cours de la dglutition secondaire.

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- le dfaut daugmentation de lespace nez-menton au moment de la dglutition lorsquon regarde le sujet de profil. On remarque aussi que langle de raccordement du menton et du cou, normalement obtus chez le petit enfant, le reste. Une tlradiographie faciale de profil, pendant la dglutition montrerait que le dme lingual reste nettement distance de la vote. Limportance, pour lorthophoniste, de cette persistance dune dglutition de type primaire sexplique par le risque de complications quil convient de prvenir. Ces troubles rsultent des perturbations de la dynamique masticatrice entranant de srieux retentissements sur la morphognse de la face et de ses cavits, ainsi que sur les rapports entre les arcades dentaires suprieure et infrieure.

Figure 17 : Muscles lvateurs et abaisseurs de la machoire

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d Les consquences de la persistance dune dglutition de type primaire Cette dglutition atypique peut retentir, non seulement sur le positionnement et la morphologie de la langue, mais aussi sur le modelage dynamique que comporte le dveloppement osseux maxillo-facial, avec diffrentes consquences en rsultant. Malposition linguale et glossoptose Normalement, la position de la langue place sa pointe sous la partie antrieure du palais et ce contact exerce une action dynamique sur la croissance du maxillaire suprieur. Un positionnement lingual trop bas saccompagne dun dveloppement insuffisant de ce dernier et dun palais trop troit, alors que le dveloppement excessif de la mandibule provoque sa saillie en avant ou prognatie. En position intermdiaire lappui excessif de la langue sur les incisives les carte et freine leur dveloppement, ce qui cre une bance. Une macroglossie est plus rarement en cause. La glossoptose se prsente diffremment, car elle correspond une position anormalement basse de la partie postrieure de la langue sous linfluence du rle abaisseur des muscles hyo-glosse et gnio-glosse, au lieu de son expansion vers le palais accompagnant la dtente labiale au cours dune dglutition de type secondaire. Parfois les bords de la langue prsentent des empreintes tmoignant de leur interposition habituelle entre les parties latrales des arcades dentaires. Cette anomalie morphofonctionnelle de la langue entrane un encombrement du carrefour pharyngo-laryng. Les retentissements dysmorphiques osseux facio-maxillaires Ils peuvent revtir des aspects varis : - une concavit insuffisante de la vote palatine. Il sagit dun dfaut de creusement surtout net dans le sens transversal. Il a pour consquence de rduire la largeur du plancher des fosses nasales. Une modification de la rsonance acoustique de la cavit buccale en rsulte. - des troubles circonscrits du dveloppement alvolaire. Ils peuvent tre responsables de bance antrieure ou latrale. - une rtromandibulie. Une tension accrue du muscle digastrique entretient un abaissement et une rtropulsion mandibulaire mettant en contact la lvre infrieure avec larcade dentaire suprieure. Cette lvre peut mme se placer derrire les incisives suprieures, ce qui entrane limpossibilit de sa mise au contact avec la lvre suprieure. La langue, en position basse, peut sinterposer entre les arcades dentaires et mme entre les lvres. Par contre les ptrygodiens externes nexercent plus leur action propulsive sur la mandibule, ni leur effet stimulant sur la croissance osseuse de cette dernire. - une promandibulie peut rsulter dune tension initiale accrue des ptrygodiens externes, tandis que la position basse de la langue tmoigne dune hypotonie des stylo-glosses. Cette dysharmonie aboutit une inversion de larticul dentaire, larcade infrieure venant se placer en avant de la suprieure sous leffet de la pression exerce sur elle par lapex lingual, ce qui peut entraner une prognathie mandibulaire. Linsuffisance respiratoire nasale Elle rsulte parfois dun dfaut de dveloppement des fosses nasales par perturbation de la morphognse de ltage moyen du massif facial. Le passage de lair par le nez implique une position haute normale de la langue sous le palais, barrant la voie buccale, alors que sa situation basse favorise la respiration buccale. Chez lenfant plus g, une hypertrophie des vgtations adnodes est souvent

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en cause. Linsuffisance respiratoire nasale saccompagne dune troitesse des orifices narinaires. Sa dficience, au profit dune respiration buccale, saccompagne dune troitesse des orifices narinaires. Le pincement des narines nest pas suivi de la dilatation secondaire rapide des orifices correspondant, tmoignant de la tonicit des muscles alaires. Lolfaction est diminue. Lexamen au miroir de Glatzel montre labsence ou la forte rduction et parfois lasymtrie des plages de bue aprs expiration. On note encore la difficult pour se moucher, limpossibilit de maintenir une occlusion prolonge de lorifice buccal et dextinction de la flamme dune bougie avec le seul souffle nasal. Linsuffisance tubaire Louverture des trompes dEustache dans le cavum seffectue sous laction dune boutonnire musculaire forme par action des muscles pristaphylins externe et interne chaque mouvement de dglutition salivaire. Sans tre directement lie la persistance dun mcanisme de type primaire, la permabilit tubaire peut se trouver rduite par linsuffisance respiratoire nasale qui peut en rsulter. Le risque dotite sro-muqueuse rcidivante justifie une rducation approprie. Les troubles de la parole par dglutition atypique Les retentissements morphologiques entrans par la persistance dune dglutition primaire sur la langue, lappareil maxillo-dentaire, les fosses nasales et les orifices tubaires peuvent contribuer, en altrant le fonctionnement des articulateurs mobiles et des rsonateurs sus-laryngs ainsi que le rtro-contrle auditif, nuire ultrieurement la qualit de la parole. Mais la permanence de cette modalit archaque de dglutition tmoigne dune dyspraxie extra-verbale qui peut aussi saccompagner dune dyspraxie articulatoire. Les particularits de la dficience motrice dominante de la langue rsultent de diffrences fonctionnelles topographiques concernant : la pointe ou apex, partie situe en avant du frein, dont lhypermobilit est assure par les muscles gnio-glosses, transverses et lingual infrieur. Elle ralise les phonmes antrieurs, en particulier bilabiaux et labio-dentaux. la partie moyenne ou corps, libre en avant et sinsrant en arrire par le septum lingual mdian la membrane hyoglossienne. Son lvation est assure par les muscles en partie extrinsques, essentiellement le stylo-glosse. Elle ralise les diffrents phonmes dorso-vlaires. la base, partie situe en arrire du sphincter postrieur palato-glosse, ne faisant pas partie de la bouche mais de loro-pharynx, nintervient pas dans la phonation, alors que son recul et son lvation jouent un rle capital dans le premier temps de la dglutition.

Le bilan langagier habituel prcise lexistence de troubles de la parole, surtout sur le plan articulatoire. Les modifications de la langue et les troubles de larticul dentaire peuvent entraner des anomalies topographiques des points darticulation de certains phonmes, surtout de consonnes constrictives ou occlusives. Un positionnement lingual trop antrieur peut troubler la production des occlusives apico-dentales /t/, /d/ et /n/ et des constrictives prdorso-alvolaires /s/, /z/, et dorsopalatales / /, /L/. On observe surtout les diffrentes formes de sigmatismes : interdental de loin le plus frquent, addental, latral ou dorsal, dj envisags propos des dyslalies. Ce bilan est complt par : - la recherche des signes extrieurs dj signals de succion-dglutition de salive en dehors des repas, auxquels peut sajouter lantposition de la langue entre les arcades dentaires et mme entre les lvres.

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- un examen endobuccal montrant la forme et la mobilit de la langue, dont la position habituelle ne peut tre prcise quand la bouche est ouverte, ainsi que la concavit de la vote palatine, laspect du dveloppement alvolaire et la mobilit du voile du palais. - la morphologie facio-mandibulaire et surtout ltat de larticul dentaire, larcade infrieure venant normalement se placer derrire larcade suprieure. Un avis spcialis orthodontique est ncessaire en cas danomalie. - la respiration nasale apprcie pour lexpiration avec le miroir de Glatzel et en faisant un essai de respiration nasale exclusive pendant quelques minutes. En cas de diminution nette, un examen arophonoscopique peut tre envisag. - le contrle de la reprsentation corporelle et de la dominance latrale peut tre effectu chez les enfants trs jeunes. - la recherche dun tic de succion du pouce, souvent associ la dglutition de type primaire, particulirement en cas de bance par infra-occlusion. Le fait dobtenir la cessation de la succion digitale entrane parfois le changement de mode de dglutition. - dans certains cas un avis psychologique est galement utile, concernant la maturation psycho-affective, surtout chez des pr-adolescents ayant des difficults sautonomiser.

La rducation de la dglutition salivaire de type primaire

Cette rducation porte sur lanomalie de la dglutition et parfois sur les troubles phonatoires associs. La rducation de la dglutition Ladaptation un temps buccal de type secondaire rclame un changement du comportement musculaire global des rgions oro-faciales et linguales. Cette rducation peut tre tente prcocement partir de 3 ans sil existe une coopration entre lenfant et les parents. Plus souvent, elle est pratique entre 8 et 12 ans, surtout chez des filles pour lesquelles lindication a parfois une motivation desthtique faciale. Elle peut prcder ou accompagner lutilisation dune prothse orthodontique. Elle doit succder la suppression des diffrents facteurs ventuellement responsables : succion du pouce ou de la ttine, positionnement trop bas de la langue, gne respiratoire nasale, contraction des muscles pribuccaux et surtout dglutition de type secondaire. Elle consiste en exercices centrs sur la dglutition du contenu dune petite cuillre caf deau, correspondant la quantit de salive habituellement dglutie chaque fois. La premire mesure consiste faire cesser la contraction bilabiale inaugurale initiant un enchanement dfavorable. Lenfant doit dabord prendre conscience de cette contraction en tenant sa lvre infrieure entre deux doigts pour ressentir la tendance lui chapper quelle manifeste quand il avale. Il sefforce de dglutir plusieurs reprises en la maintenant en tirement. Des exercices de posture linguale surleve font suite. Ils supposent la perception par lenfant de la position trop basse de sa langue qui peut tre aide en lui demandant de la redresser volontairement et en sentranant lui-mme la maintenir surleve au contact du palais avec mise en tension de son frein quon lui fera palper pralablement avec lindex. Des exercices de cintique linguale consistent placer et mobiliser le corps (et non lapex) de la langue surleve en dme contre la vote du palais et faire claquer la langue par un brusque

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dcollement comportant un bruit nettement perceptible. Cette manoeuvre a pour rsultat de dsolidariser les mouvements de la langue de ceux des lvres. La comparaison des clacs rpts avec le galop dun cheval aide lenfant multiplier ces claquements de manire ludique, ce qui tonifie les muscles de la pointe de la langue. On peut aussi lui demander davaler une demi- cuillre deau et, en serrant les arcades dentaires, de la maintenir pendant quelques minutes entre la langue surleve et le palais, dabord en avant, puis au milieu et en arrire, avant de dglutir. Des exercices de dglutition secondaire contrle comportent : - la prise dune demi-cuillre deau. - le serrage des arcades dentaires devant tre maintenu tandis que les lvres restent lgrement cartes. - le maintien de la gorge deau entre langue et palais. - le passage progressif du liquide vers larrire. - sans modifier la position des lvres, des arcades dentaires et de la langue jusqu la fin de la dglutition. Pendant cet exercice, il convient de sassurer de labsence de signes extrieurs de succiondglutition : serrage des lvres, crispation du menton, dpression des joues, angle cervico-mentonnier obtus alors quil doit se redresser angle droit par contraction couple du stylo-glosse et du mylohyodien. Cet exercice, tant convenablement effectu, doit tre rpt 10 fois de suite avant les repas de midi et du soir pendant deux trois semaines, pour autonomiser les praxies correctes ainsi rtablies. Dans lintervalle, lenfant, qui prend conscience de plus en plus nettement de la position de sa langue, doit veiller la maintenir en permanence en situation haute avec contact palatal, alors que les lvres sont seulement en contact souple et les arcades dentaires lgrement cartes. La rducation des troubles phonatoires associs Dj envisage propos des dyslalies, cette rducation consiste en exercices de perfectionnement articulatoire de certaines consonnes : - soit constrictives orales prdorso-alvolaires /s/, /z/ ou dorso-palatales / /, /L/. - soit occlusives orales apico-dentales /d/, /t/. - soit occlusives nasales, apico-dentales /n/ ou dorso-palatale /I/. A propos de ce dernier phonme, on peut remarquer que son point darticulation indique exactement lendroit o le dme lingual doit venir se placer au cours de la rducation de la dglutition atypique. Des exercices adjuvants peuvent donc comporter la prononciation de mots comme gnome, gnou, grognon, guignol... Lefficacit de la rducation de ces troubles phonatoires est directement lie celle de la dglutition de type primaire et son remplacement par une dglutition de type secondaire avec arcades fermes et langue au palais. Une position haute permanente de la langue et une respiration de type nasal doivent galement tre obtenues. Les checs ne sont pas exceptionnels : ils rsultent souvent dimmaturation psychomotrice ou psycho-affective et, chez les enfants plus gs, dabsence de motivation et parfois mme dopposition. Un appareil orthodontique intra-buccal a t prconis pendant une anne ds lge de 4 6 ans pour corriger les malpositions dentaires rsultant de la dysfonction linguale, faisant abandonner la succion du pouce dans la presque totalit des cas, et nexcluant pas la rducation habituelle en cas dchec. Ce type de rducation souligne combien la prise en charge orthophonique doit parfois dborder le problme de la parole pour stendre aux dficits des composants musculaires de la rgion oro-faciale.

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2. Les troubles de la dglutition au cours des infirmits motrices dorigine crbrale Rsultant de lsions du cerveau de causes varies pr-, per- ou post-natales, ayant cess dvoluer mais laissant des troubles neurologiques multiples, les infirmits motrices crbrales de lenfant comportent entre autres handicaps des manifestations la fois oro-pharynges, touchant en particulier la dglutition, et respiratoires pouvant retentir sur la parole et sajouter dventuels dficits dveloppementaux du langage. Les troubles oro-pharyngs Ces troubles portent sur la mastication et surtout sur la dglutition. Le temps buccal, fait de mouvements volontaires secondairement automatiss est plus ou moins perturb, alors que les temps rflexes pharyng et oesophagien sont prservs. La dglutition peut tre altre dans sa forme primaire au cours de la premire anne en raison de la difficult de la succion. Parfois la simple ouverture de la bouche est trouble par la protraction de la langue. Plus souvent lhypotonie des muscles orbiculaire et compresseur explique la mollesse des lvres qui narrivent pas serrer le mamelon ou la ttine. La faiblesse des mouvements de la langue et la tonicit insuffisante des joues nassurent pas une aspiration entranant lcoulement du liquide vers le pharynx. Le gavage peut mme tre ncessaire pendant les premires semaines. La dglutition peut tre altre dans sa forme secondaire chez lenfant plus g, de mme que la mastication qui la prcde. La prise des aliments est perturbe en cas de difficult douverture de la bouche lorsquelle est rendue difficile du fait dune hypertonie musculaire surtout de son plancher qui peut revtir un caractre spasmodique et se produire intempestivement loccasion de laccomplissement de gestes distance, ou saccompagner dune hyperextension cervicale. Dans dautres cas locclusion des arcades dentaires sous laction des muscles masticateurs naboutit qu un simple mchonnement. Mais les anomalies principales touchent la langue qui peut se rtracter au contact des aliments ou de la cuillre, ou staler passivement sans assurer le transfert sous le palais du bol alimentaire par recul et lvation de sa base dont labsence de contact avec le voile du palais empche le dclenchement du rflexe pharyng et sophagien. Les repas peuvent reprsenter pour la famille ou les intervenants des preuves particulirement laborieuses et mme dans certains cas dangereuses pour lenfant. La frquence des fausses routes constitue une des caractristiques des accidents de la dglutition au cours de linfirmit motrice crbrale. Elles peuvent rsulter dun dfaut de dclenchement de rflexe pharyng, dune lenteur excessive de la descente pharynge du bol alimentaire ou dun regorgement rsultant de lencombrement de lentonnoir sophagien par des mucosits. Ces fausses routes ne sont pas toujours rvls par les symptmes habituels que reprsentent les quintes de toux ou les raclements pharyngs. Leur expression clinique est souvent fruste, rsume des grimaces ou le refus de continuer dglutir. Il faut souligner le danger reprsent par une hyperextension de la tte pendant lalimentation, attitude dquilibre relatif souvent adopte par lenfant pour pallier linsuffisance des muscles de maintien cervico-cphaliques et qui dailleurs faciliterait le dclenchement du rflexe, mais expose un passage alimentaire pharyngo-trachal direct. Outre une prudence extrme, nautorisant dans les cas graves que des essais avec une petite quantit de liquide glifi, il convient dassocier chez ces jeunes patients une position assise avec maintien dorsal, attitude indispensable de la tte en flexion, soutien manuel de la nuque, dgagement ventuel des mucosits des fosses nasales, toilette pralable du pharynx et dtente du plancher de la bouche. En dehors des repas une amlioration de la cintique buccale doit tre recherche par des exercices dynamiques compensant les dficits constats.

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Le bavage plus ou moins abondant de salive par le bouche constitue une autre infirmit. Il peut rsulter de lhypertonie du plancher de la bouche ou de lhypotonie de la langue gnant lvacuation du rservoir central de salive situ entre les deux, dune dglutition insuffisante ou dune incontinence labio-jugale entranant lcoulement liquidien sur le menton.

Les troubles respiratoires Le rythme respiratoire est souvent perturb dans le sens dune polypne favorise par laffaissement thoracique et le mtorisme abdominal ou dune bradypne lie la cyphose dorsale. Lencombrement du cavum et du pharynx contribue aggraver linsuffisance ventilatoire.

Les troubles du langage oral Lexpression orale est habituellement altre de diverses faons, ce qui justifie une prise en charge par lorthophoniste en collaboration avec les autres intervenants. Il peut sagir : de troubles phonatoires affaiblissant la voix, pouvant tre dorigine respiratoire, larynge et rsonantielle. de troubles de la parole perturbant surtout larticulation des consonnes ainsi que la coarticulation, avec des anomalies du dbit verbal pouvant entraner une sorte de bgaiement. Une vritable dysarthrie est frquente. des troubles du langage oral, sous forme de retard de dveloppement ou de vritable dysphasie dpendant directement des lsions crbrales et perturbant plus ou moins svrement la communication.

La prise en charge des troubles de la dglutition au cours des infirmits motrices crbrales ne reprsente quun des aspects de lducation psychomotrice complexe visant obtenir lautonomie de ces enfants qui nest ralisable, comme lassistance orthophonique, que dans le cadre dtablissements spcialiss. Dailleurs, des troubles analogues de dglutition peuvent sobserver la suite de traumatismes crnio-crbraux, de squelles de noyade, de pharyngo-sophagite par reflux gastrosophagien acide posant les mmes problmes dducation assiste polydisciplinaire.

3. Les troubles acquis de la dglutition chez ladulte Malgr sa simplicit apparente, la dglutition sollicite de nombreux muscles innervs par plusieurs nerfs crniens, sous le contrle central dun droulement praxique automatis se terminant de faon rflexe. Le rappel de son droulement mcanique permet danalyser la squence classique en trois temps oral, pharyng et sophagien. Leur individualisation facilite le bilan et la rducation dune fonction dont lessentiel chappe au regard du rducateur. La prise en considration parallle de leur aspect neuro-physiologique est importante pour comprendre la responsabilit des diverses tiologies, surtout neurognes, responsables de ces troubles de dglutition.

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Les trois temps de la dglutition (Fig. 41, 42, 43)

Ils sont envisags sous cette double optique.

Le premier temps labio-buccal sous contrle volontaire Sur le plan mcanique La mastication prcde la dglutition proprement dite. Lentre des aliments dans la cavit buccale fait suite louverture de la bouche par cartement des lvres entran par labaissement mandibulaire. La remise en contact des lvres et son maintien rsultent de leur plasticit. La contraction des muscles buccinateur et compresseur des lvres facilite lexpulsion des particules alimentaires du vestibule labio-dentaire dans la cavit buccale. Celles du plancher de la bouche contribuent la rpartition de la salive. La mastication comporte des mouvements actifs de la mandibule, alternant surtout lvation et abaissement, entranant une mise en contact des arcades dentaires qui assurent un travail de division des aliments solides, scant au niveau des incisives et triturant au niveau des molaires. Linsalivation imprgne les particules alimentaires pour en faciliter la digestion et leur agglutination. Le temps buccal de la dglutition concerne la propulsion du bol alimentaire, dordre cintique plurimusculaire. Elle est assure par la contraction des muscles surtout de la langue, mais aussi des joues et du plancher de la bouche, en particulier du mylo-hyodien qui exercent une action adjuvante. Les arcades dentaires simmobilisant en fermeture et les lvres restant en contact sans contraction des orbiculaires, la cavit buccale est close, le voile du palais tant encore en position dabaissement. La langue constitue le moteur de ce transfert. Son extrme mobilit rsulte du fait que les 17 muscles quelle comporte, le lingual infrieur tant le seul muscle impair, ont la particularit de navoir quune insertion osseuse unique. Lapex attire les aliments en cours dagglutination sur la face dorsale de la langue dont le soulvement en dme de sa partie moyenne, surtout sous laction du stylo-glosse, les plaque contre le palais et les rassemble en un bol de volume croissant. Les contractions de la langue favorisent la malaxation et limprgnation de ce bol par la salive. La poursuite des contractions de la langue entrane le dplacement du bol alimentaire jusqu listhme du gosier. Le passage oro-pharyngien, se produisant au moment du recul de la base de la langue vers larrire, marque la fin de lactivit volontaire de la dglutition, immdiatement avant le dclenchement dactions automatiques. Ce franchissement isthmique, stimulant des zones rflexes, entrane de manire synergique deux squences protgeant les voies ariennes vers le haut et vers le bas : - la fermeture vlo-pharynge. Le relvement actif du voile du palais contre la paroi postrieure du pharynx barre laccs au cavum. Le voile forme avec le pharynx un vritable sphincter vlo-pharyngien. Les muscles pri-staphylins internes sont les muscles lvateurs du voile : le droit et le gauche se rejoignent sur la ligne mdiane au-dessus de laponvrose palatine pour former une boucle musculaire dont la contraction place lextrmit postrieure du voile au contact de la paroi postrieure du pharynx. Cette application est rendue plus troite par la contraction des muscles azygos de la luette la partie mdiane et celle du constricteur suprieur du pharynx soulevant de faon segmentaire le bourrelet de von Passavant. - la fermeture larynge suprieure combine plusieurs dispositifs de protection. Lors du temps rflexe de la dglutition se produit une ascension du larynx avec dplacement en avant de la partie haute du vestibule qui vient se placer sous la base de la langue, lpiglotte, rabattue vers larrire, obturant son orifice suprieur. Ladduction des plis vocaux ferme la glotte, en mme temps que se produit un rapprochement des bandes ventriculaires.

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Sur le plan neuro-physiologique Les diffrentes squences du temps oral seffectuent sous la commande volontaire de trois nerfs crniens : V, VII et surtout XII : - louverture-fermeture des lvres est assure par les muscles labiaux et jugaux commands par le nerf facial (VII). - les mouvements mandibulaires rsultent de laction des muscles masticateurs innervs par le nerf trijumeau (V), qui innerve galement le mylo-hyodien. - la fermeture oro-pharyngienne est obtenue par contraction du muscle pri-staphylin externe qui abaisse et tend le voile ; il participe la formation de la vote palatine et reprsente aussi un muscle de la trompe dEustache. Il est innerv par le nerf trijumeau (V). - la propulsion intra-buccale vers larrire met en uvre les muscles linguaux, surtout le stylo-glosse qui surlve la partie moyenne de la langue. Tous sont commands par le nerf grand hypoglosse (XII). Le passage oro-pharyngien mcanique marque, sur le plan neurologique, la transition dune commande volontaire secondairement automatise des ractions rflexes.

Le deuxime temps pharyngien rflexe Sur le plan mcanique Lenchanement rflexe caractristique de ce temps se dclenche lorsque le bol alimentaire pntre dans le pharynx, le passage arien laissant place au transit alimentaire et salivaire descendant. La progression pharyngienne, amorce par la saillie postrieure du dos de la langue rduisant la profondeur de la dpression vallculaire situe en arrire delle, rsulte des contractions pristaltiques des muscles constricteurs du pharynx : suprieurs (avec leurs 4 faisceaux ptrygodiens, ptrygomaxillaires, mylo-hyodiens et pharyngo-glosses), moyens et surtout infrieurs. Leur action rtrcit de faon concentrique tous les diamtres du pharynx, en particulier dans le sens vertical, sous leffet dondes descendantes successives, ce qui conduit le bol alimentaire jusqu lentre de lsophage. Pendant le passage pharyngien, le risque de fausse route, surtout alimentaire, est prvenu par llvation du voile qui protge le cavum et celle du larynx saccompagnant de fermeture glottique qui protge les voies respiratoires. Il faut insister sur le rle considrable du sinus piriforme dans leur survenue, en raison de lexistence de deux gouttires obliques en bas et en dedans, allant des replis glosso-piglottiques la bouche sophagienne, le long desquelles scoulent les liquides et o peuvent saccumuler des particules alimentaires. Leur vidange incomplte est surtout favorise par linsuffisance de contractions des muscles constricteurs infrieurs. Lors de la redescente du larynx avec rouverture de la glotte, peuvent se produire des projections liquidiennes, dans le vestibule donnant une voix mouille, ou solides, gnratrices de quintes de toux et dexpectoration de dbris alimentaires. Une stase vallculaire est galement possible par insuffisance de recul de la base de la langue. Sur le plan neuro-physiologique Les diffrentes squences seffectuent sous la commande rflexe, dclenche par larrive dans loropharynx de la salive ou des aliments, des quatre nerfs crniens V, XII et surtout IX et X. - la progression pharynge rsulte des contractions pristaltiques des muscles constricteurs du pharynx dont la commande est assure par les nerfs pneumogastrique (X) et glosso-

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pharyngien (IX). Leurs fibres sont dailleurs anastomoses au niveau des plexus pharyngiens, ces deux voies motrices partant du noyau du faisceau solitaire du bulbe. - la fermeture vlo-pharynge qui empche le reflux nasal dpend des muscles pristaphylins internes et azygos de la luette, innervs par le nerf trijumeau (V), tandis que la contraction adjacente des constricteurs suprieurs du pharynx est sous la dpendance des deux nerfs IX et X. - la fermeture larynge dpend, en ce qui concerne lascension du larynx, des muscles gnio-hyodiens et thyro-hyodiens innervs par le nerf grand hypoglosse (XII). La constriction glottique par adduction des plis vocaux et la contraction des bandes ventriculaires sont commandes par le nerf pneumogastrique (X).

Le troisime temps sophagien rflexe Sur le plan mcanique La pntration du bol alimentaire dans lsophage, qui seffectue grce au relchement du sphincter suprieur de lsophage, est assure par le pristaltisme de ce dernier dont les contractions sont en continuit avec celles de la partie infrieure du pharynx. Cette distension sphinctrienne provoque une contraction entranant la dilatation du segment sous-jacent, selon des ondes se poursuivant de faon descendante. Sur le plan neuro-physiologique La musculature sophagienne est exclusivement dpendante de fibres du nerf pneumogastrique manant du noyau bulbaire dorsal du X.

Le contrle neurologique de la dglutition

La multiplicit des enchanements musculaires successifs et la varit des commandes nerveuses impliques par la dglutition ncessitent une coordination plusieurs niveaux. - Les voies affrentes se font par lintermdiaire de cinq nerfs crniens : V, VII, IX, X et XII, tous mixtes sauf le nerf grand hypoglosse (XII) exclusivement moteur. Le sige de leurs noyaux, qui contiennent les neurones moteurs priphriques, se trouve : - au niveau de la protubrance pour le V et pour le VII. - au niveau du bulbe pour le noyau ambigu du IX. - au niveau du bulbe pour le noyau ambigu du X concernant le contingent de ce nerf destin au pharynx, et pour le noyau dorsal du vague concernant les fibres destines lsophage. Les fibres du X qui commandent le larynx proviennent en ralit du noyau bulbaire du nerf spinal (XI) qui rejoint le pneumogastrique sous le crne. - au niveau du bulbe pour le noyau du XII situ sous le plancher du quatrime ventricule. - Les voies effrentes, suivant les fibres de plusieurs nerfs crniens : V, VII, IX et X, sont celles de la sensibilit proprioceptive des muqueuses des cavits concernes, de nature tactile, thermique et douloureuse, ainsi que gustative pour la langue. Limportance des effrences sensitives et sensorielles est considrable au cours de la dglutition. Une place majeure doit tre accorde aux sensations gustatives assures par la langue et souvent couples aux sensations olfactives dorigine nasale. Les sensations tactiles sont trs affines, en particulier pour la perception de la texture des aliments qui constitue un des lments de leur

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slection pour les sujets atteints de troubles de dglutition. Les sensations thermiques ont galement leur intrt, en particulier les sensations de froid qui jouent un rle stimulant, contribuant lveil des enchanements moteurs. - Le centre rflexe de la dglutition a un rle de coordination. Sa localisation bulbaire se situe au niveau dune zone du plancher du quatrime ventricule comprenant le noyau du faisceau solitaire et la substance rticule. Des connexions stablissent entre noyaux sensitifs, cortex crbral, noyaux gris centraux, cervelet et noyaux moteurs. Elles coordonnent les actions musculaires complexes impliques dans la dglutition elle-mme et dans ses troites interactions avec la mastication, la respiration et la motricit digestive haute. Le centre cortical intervient en premier dans linitiation de la phase orale qui est volontaire secondairement automatise, le centre rflexe coordonnant ensuite les deux dernires phases.

Le bilan orthophonique

Linterrogatoire prcise le mode de dbut des troubles de dglutition, leur frquence et leur volution. Leurs caractres fonctionnels orientent selon les cas vers : - des difficults du temps oral portant sur la captation alimentaire, en particulier sur la continence labiale, avec parfois coulement de salive, et sur la capacit masticatoire. La possibilit de rflexes archaques de morsure doit tre recherch, le patient refermant la mchoire sur la cuillre introduite dans sa bouche, ce qui entrave lalimentation orale. Le dfaut de translation antropostrieure entrane la persistance dans la bouche de rsidus alimentaires qui doivent tre recrachs. - des difficults du temps pharyngien nettement plus srieuses : retard ou lenteur de dglutition conduisant rduire par moulinage le volume des aliments et recourir une consistance pteuse. reflux de liquides et daliments par le nez signant lincontinence vlo-pharynge, entranant des accs de toux et des mouvements dinspiration force par le nez pour obtenir leur retour en arrire. fausses routes ariennes signant un dfaut dlvation et de fermeture du larynx se traduisant par des accs de toux et de suffocation, suivis dexpectoration mle des dbris alimentaires. Leur rptition expose aux broncho-pneumonies dites de dglutition et latlectasie par exclusion arienne dun segment pulmonaire rsultant dobstruction bronchique. Leur survenue toujours possible doit rendre la ralimentation trs prudente. Il existe des fausses routes silencieuses du fait de labsence de toux, par perte de la sensibilit ou paralysie du pharynx ou du larynx, exposant nanmoins aux mmes complications.

- des difficults du temps sophagien, dallure tout fait diffrente par leur survenue en fin de dglutition, ralisant une dysphagie plus ou moins douloureuse. Il convient galement de vrifier le retentissement sur la frquence et le volume des repas, lincidence sur les fonctions digestives, les consquences pour ltat gnral, en particulier le poids, les rpercussions sur ltat psychique. On value aussi ltat respiratoire et la phonation, la motricit gnrale et les facults intellectuelles.

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Lenregistrement du bilan mdical daprs : - les donnes de lexamen oto-rhino-laryngologique. - les rsultats de lexamen neurologique. - les renseignements fournis par les investigations spcialises : naso-fibroscopie, vido-radioscopie de la dglutition dun produit opaque, remplaant le radio-cinma, manomtrie du pharynx et du sphincter sophagien. Il est essentiel pour lorthophoniste de connatre le diagnostic tiologique qui a t tabli. Parmi les affections responsables de troubles de la dglutition, en dehors des squelles de traitement chirurgical ou radiothrapique de lsions de carrefour aro-digestif ou de traumatismes crnio-faciaux et -cervicaux, il sagit essentiellement daffections neurologiques priphriques, par neuropathies ou syndromes bulbo-protubrantiels, ou centrales pseudo-bulbaires ou extrapyramidales, plus rarement dorigine musculaire : - rarement de neuropathies tronculaires, latteinte des derniers nerfs crniens ne troublant vritablement la dglutition que si elle est bilatrale ou concerne plusieurs paires. Latteinte du V perturbe la mastication et la sensibilit buccale, celle du VII provoque une incontinence labiale empchant de retenir les liquides et une stase jugale et celle du XII altre surtout la propulsion linguale. Latteinte du IX entrane lectivement une agueusie, perte des sensations gustatives, surtout damertume, du tiers postrieur de la langue, une hypoesthsie des piliers du voile, des amygdales et du pharynx, ainsi quune paralysie du stylo-pharyngien lvateur du pharynx. Latteinte du X et du contingent quil reoit du XI est la plus redoutable du fait de la paralysie et de la perte de sensibilit pharyngo-laryngienne, ces nerfs sanastomosant avec le IX au niveau des plexus pharyngs, les troubles de la dglutition accompagnant alors une diplgie larynge. Ces atteintes combines sont rares, quelles soient de nature inflammatoire dans la polyradiculonvrite aigu curable de GuillainBarr responsable de paralysie labiale ou plus tendue vlo-pharyngo-larynge, de nature toxique au cours de diphtrie ou de botulisme, ou de nature tumorale par lsion noplasique envahissante de la base du crne. - plus souvent de syndromes bulbo-protubrantiels, par atteinte bilatrale des noyaux des derniers nerfs crniens. Celle du noyau ambigu, origine motrice commune des fibres du IX et du X destines au pharynx, entrane la paralysie de tous les muscles participant au deuxime temps de la dglutition. Le degr de gravit fonctionnelle varie selon quelle prdomine sur le constricteur suprieur et le voile ou sur la partie infrieure du pharynx et le larynx. Un autre facteur de gravit est latteinte directe de la zone rticule du bulbe perturbant directement lorganisation motrice de lensemble du mcanisme rflexe de la dglutition pharynge, ainsi que celle du noyau dorsal du vague responsable de paralysie sophagienne. Parmi ces syndromes bulbaires, outre les traumatismes directs, les squelles dintervention neuro-chirurgicale pour exrse tumorale, il faut surtout citer certains accidents vasculaires crbraux touchant le territoire artriel vertbro-basilaire, en particulier le syndrome de Wallenberg ou infarctus latro-bulbaire. Il peut entraner des troubles srieux de la dglutition malgr lunilatralit homologue des paralysies du voile, du pharynx et du larynx, mais avec un dficit sensitif contro-latral. Les poliomylites antrieures subaigus sont rares. La sclrose en plaques peut tre en cause en cas datteinte du tronc crbral. La syringobulbie nentrane souvent quune atteinte modre de la dglutition en raison de la latralisation des lsions cavitaires causales. Par contre, la sclrose latrale amyotrophique ou maladie de Charcot, survenant dans la deuxime partie de la vie, reprsente le type mme de neuropathie pouvant induire des troubles graves et volutifs de la dglutition. Dtiologie inconnue, elle comporte des lsions de dsintgration cellulaire des neurones. A un syndrome pyramidal sassocie un syndrome neurogne priphrique touchant surtout la moelle cervicale, gnrateur damyotrophie spinale progressive des membres suprieurs puis infrieurs, saccompagnant de fasciculations. Une extension ascendante au bulbe provoque une atteinte progressive des noyaux des derniers nerfs crniens touchant successivement la langue, le voile du palais, les masticateurs, le pharynx et le larynx, saccompagnant de dysarthrie, dvolution inexorable en 2-3 ans. Ladjonction dun syndrome pseudo-bulbaire joue un rle aggravant.

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- les syndromes pseudo-bulbaires par atteintes hmisphriques comportant des lsions bilatrales du faisceau gnicul, contingent du faisceau pyramidal stendant du cortex aux noyaux moteurs des nerfs crniens, peuvent donner les mmes dficits que les paralysies bulbaires extensives. On les observe surtout lors dtat lacunaire crbral secondaire des accidents vasculaires rptitifs chez des hypertendus artriels ou de crbrosclrose dorigine athromateuse. Au cours datteintes unilatrales responsables dhmiplgie, le plus souvent par infarctus crbral, en gnral de sige cortical ou sous-cortical, plus rarement capsulaire, la paralysie faciale centrale prdomine sur le facial infrieur. Les troubles de la dglutition sont en gnral passagers, prdominant sur les liquides, avec bavage, stase jugale et retard dinitiative du temps pharyngien. Cette discrtion sexplique par le fait que linnervation de lhmipharynx concern est galement assure par un faisceau gnicul direct permettant une supplance assez rapide. Lpaississement des liquides vite les fausses routes dailleurs assez rares et aide la suppression de la sonde gastrique parfois ncessaire initialement. Les hmiplgies dorigine protubrantielle ou bulbaire peuvent par contre saccompagner dune atteinte nuclaire des nerfs crniens du ct oppos dans le cadre de syndromes alternes risquant de troubler plus profondment la dglutition. Les traumatismes crnio-crbraux, souvent responsables de lsions nuclaires et supranuclaires, peuvent entraner des troubles de la dglutition dont le suivi fait partie de la surveillance volutive et qui rclament les prcautions habituelles lors de la ralimentation par voie buccale. Plus rarement il sagit chez des sujets gs dachalasie du sphincter suprieur de lsophage avec perte de la capacit douverture par relaxation de la bouche de Kilian, justiciable de myotonies extramuqueuses. Cette ventualit ne peut tre affirme quaprs avoir limin par fibroscopie lexistence dun diverticule pharyng postrieur. - les syndromes extra-pyramidaux sont parfois en cause. Une maladie de Parkinson volue peut entraner une hypersalivation, un retard de dclenchement du rflexe pharyngien, une gne du passage pharyngo-sophagien, une stase alimentaire buccale, vallculaire et pharyngienne infrieure. Au cours de la chore chronique de Huntington, une incoordination musculaire labiale, linguale et masticatrice, ainsi quun trouble de synchronisation au cours de la dglutition entre llvation du larynx et le blocage respiratoire ont t signals. Dans le cadre des dystonies faciales, on a dcrit des crispations avec mouvements incontrls des lvres, de la langue et des masticateurs gnant le temps oral de la dglutition. - des affections musculaires peuvent intervenir. La plus particulire est la myasthnie dErb-Goldflam caractrise par un dficit moteur ayant la singularit dapparatre leffort et de rgresser au repos, la diffrence dune vritable paralysie. Aprs latteinte de la musculature oculaire, la premire se manifester, survient celle de la face qui saccompagne, au cours des repas, dun dficit croissant des masticateurs laissant la mchoire tombante, puis celle des muscles de la langue, du pharynx et du larynx, avec retentissement vocal et gne pour avaler. La prise danticholinergiques, prostigmine et surtout mytlase, fait disparatre ces troubles de dglutition, seul exemple de traitement mdical immdiatement efficace les concernant. Les myopathies peuvent galement troubler la dglutition, surtout la maladie de Steinert, myotonie atrophique qui a la particularit dassocier un affaiblissement et une crispation des muscles de la partie distale des membres, mais aussi de lextrmit cphalique. A latonie du visage avec versement des lvres, sassocie une atrophie de la langue et une atteinte des constricteurs du pharynx perturbant la propulsion et saccompagnant de dysphagie, celle des muscles laryngs provoquant une dysphonie. Les polymyosites qui font partie des collagnoses sont plus rarement en cause, par troubles de la mastication, de la propulsion pharynge et de llvation du larynx, alors que la sclrodermie entrane surtout une dysphagie. Une affection exceptionnelle : la dystrophie musculaire oro-pharynge dont lanomalie gntique concerne le chromosome 14, plus frquente au Canada o elle touche un adulte sur mille, se manifeste partir de la soixantaine par une dysphagie et un ptosis ou chute des paupires suprieures.

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Lanalyse fonctionnelle concerne de manire mthodique lapprciation souvent difficile des dficits portant sur les diffrentes squences se droulant au cours des trois temps de la dglutition. Les muscles quil est possible dexplorer sont tests avec la cotation habituelle allant de 0 pour labsence de contraction 4 pour un mouvement normal. Cette valuation porte sur les diffrentes squences : occlusion labio-maxillaire, propulsion buccale, fermeture vlo-pharynge, fermeture larynge, propulsion pharynge et pntration sophagienne. Lanalyse explore : Locclusion labio-maxillaire, daprs : - laspect de la bouche au repos, ferme ou lgrement entrouverte avec parfois coulement de salive. - la tonicit des lvres au cours de leur saillie volontaire en avant ou de leur rtraction en arrire, lors du serrement dun doigt ou dun abaisse-langue alors que les mchoires sont cartes, en sifflant ou en soufflant une bougie. Lexploration du nerf facial, nerf moteur des muscles de la face, se fait pour sa branche infrieure en demandant au sujet de dcouvrir les dents, ce geste saccompagnant dun creusement des plis naso-gniens, alors que pour le facial suprieur en faisant fermer les paupires, limpossibilit de leur occlusion en cas de paralysie saccompagne dune dviation du globe oculaire vers le haut (signe de Charles Bell). - la capacit masticatrice explorant les mouvements mandibulaires dlvation, dabaissement, dant- et de rtro-pulsion ainsi que dplacement latral (diduction). La force des muscles lvateurs est value en faisant serrer un doigt avec les arcades dentaires ou mordre un morceau de papier. La contraction du corps des muscles masster et temporal est visible et palpable quand le sujet serre les dents. Si le dficit des ptrygodiens prdomine dun ct, la bouche prend une forme oblique ovalaire lors de son ouverture. La force des abaisseurs mandibulaires (corps antrieur du digastrique, gnio-hyodien et mylo-hyodien) est teste au cours de leffort douverture contre rsistance. On place un doigt latralement sous le menton pour sopposer ce mouvement au cours duquel la contraction active du corps antrieur du muscle digastrique peut tre perue. - larticulation temporo-maxillaire est palpe devant loreille : lors des mouvements dlvation-abaissement mandibulaires, le doigt peroit le dplacement du condyle du maxillaire infrieur. Une atteinte articulaire peut limiter le mobilit de ce dernier en dehors de tout dficit moteur. - la sensibilit cutane de la face ne dpend pas du nerf facial (VII) mais du trijumeau (V), comme celle de la muqueuse des lvres et des joues. La propulsion endo-buccale, daprs : - les modifications de la forme de la langue. Une atrophie globale aplatit le corps, effile la pointe et peut saccompagner de fasciculations (petites contractions musculaires brves et involontaires) au cours des atteintes bulbaires bilatrales. Ces dernires anomalies restent unilatrales lors de latteinte du tronc du nerf grand hypoglosse (XII) avec dviation de la pointe du ct paralys, alors quelles font dfaut dans les syndromes pseudo-bulbaires. - la force des mouvements de la langue, antro-postrieurs de protraction et de rtraction, de latralit (la pointe allant dune commissure labiale lautre) et dlvation du segment dorsal en faisant serrer un doigt ou un abaisse-langue contre la vote du palais. - llvation plus postrieure du dos de la langue contre le voile peut tre aperue, la bouche tant ouverte, lors de la production de consonnes occlusives dorso-vlaires comme /k/.

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- la force du buccinateur est apprcie par palper bidigital de part et dautre de la joue contracte, et celle du plancher de la bouche par le durcissement lors de la mastication de la sangle musculaire des mylo-hyodiens. - lexploration de la sensibilit de la muqueuse de la langue montre quelle dpend au point de vue tactile et algsique, comme celle des joues et du palais, du trijumeau (V) pour ses deux tiers antrieurs et du glosso-pharyngien (IX) pour son tiers postrieur, du pneumogastrique (X) pour sa base et les replis glosso-piglottiques. Du point de vue sensoriel gustatif, la sensibilit dpend du facial (VII) pour les deux tiers antrieurs et du glosso-pharyngien (IX) pour le tiers postrieur. La fermeture vlo-pharynge, daprs : - la morphologie de listhme du gosier : piliers amygdaliens, base de la langue et voile. - la forme du voile du palais parfois congnitalement court, et de la luette. Il peut tre asymtrique, luette dvie du ct sain dans les paralysies unilatrales par atteinte du tronc du pneumogastrique (X). Un voile tombant et flasque indique une paralysie bilatrale. - labaissement vlaire, d au pri-staphylin externe innerv par le trijumeau (V) sobserve lors de la production de phonmes nasaux, en particulier de voyelles /7/, /9/... - surtout llvation vlaire, ncessite par la fermeture vlo-pharynge et assure par le pri-staphylin interne innerv par le pneumogastrique (X), doit tre soigneusement apprcie. Elle svalue en pratiquant le rflexe vlo-palatin par attouchement de la jonction palato-vlaire avec un abaisse-langue et daprs la production de phonmes oraux comme lmission tenue de la voyelle /a/. Labsence de souffle nasal concomitant est vrifie laide du miroir mtallique de Glatzel. - lamplitude des mouvements alternatifs du voile est indique par des transitions vocaliques /6/-/7/. La fermeture larynge, daprs : - lascension du larynx, visualise par llvation de 2-3 cm de la pomme dAdam au cours de la dglutition, tmoigne de laction des contractions des muscles gnio-hyodiens et thyrohyodiens innervs par le grand hypoglosse (XII). - la possibilit de fermeture glottique sous la commande du pneumogastrique (X) ne peut tre apprcie quen dehors de la dglutition, par la phonation, la toux et le rire. La progression pharynge, daprs : - lintervalle de temps sparant le passage du bol dans le pharynx du dclenchement de la dglutition indiqu par llvation visible et palpable de la pomme dAdam. - la dure de la dglutition dune cuillre caf deau si elle est possible sans risque de fausse route. Par sa rapidit et son sige profond, cette propulsion pharynge chappe tout examen direct. On peut seulement observer llvation du constricteur suprieur du pharynx lors de la tenue de la voyelle /a/. En cas datteinte unilatrale du nerf glosso-pharyngien (IX), la paroi postrieure du pharynx se dplace du ct sain, ce qui ralise le signe du rideau.

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La pntration sophagienne daprs : - la fin de llvation du larynx, indique par la redescente de la pomme dAdam, marquant le passage du bol alimentaire dans le tube digestif. - la survenue possible dune douleur basi-cervicale en cas de dysphagie haute. Au total, cette analyse rvle la prdominance selon les cas : - de troubles du transit type de ralentissement ou de stase buccale ou pharynge. - de fausses routes nasale ou larynge. - de blocages surtout sophagiens.

La rducation

La rducation des troubles de la dglutition est rendue difficile en raison de la complexit de cette fonction, de la perturbation dun enchanement moteur dont une grande partie chappe la volont et dont le droulement comporte la fermeture de la bouche qui exclut tout contrle visuel. Les modalits de la prise en charge varient selon lge. Chez lenfant, le degr de maturation psychomotrice, surtout practo-gnosique, est important. La rhabilitation des troubles de la dglutition chez ladulte doit associer des stratgies dadaptation une rducation spcifique (Puech M. et Woisard V., 1997). Cette rducation associe des mesures adjuvantes et des exercices dont le choix est orient par les rsultats de lanalyse des diffrentes squences fonctionnelles perturbes.

Les mesures adjuvantes Elles sont essentielles pour la prvention des fausses routes (Lespargot A., 1987) et exigent dtre respectes par des intervenants ayant un minimum de formation technique concernant lutilisation de systmes dalimentation par sonde, lentretien de canule de trachotomie, lemploi dun aspirateur bronchique et la manoeuvre de Heimlich : dsobstruction de la trache par secousse expulsive provoque en appuyant dun coup sec sur la rgion pigastrique du patient que lon ceinture par larrire. Elles associent des aides matrielles et dittiques des facilitations posturales et cintiques. Les aides matrielles et dittiques - linstallation pour les repas, en dehors du cas de tout petits tenus bras, la position allonge tant proscrite, rapproche le plus possible de la table le patient assis confortablement, les pieds reposant sur le sol, le tronc vertical, maintenu au besoin par une ttire et un coussin derrire la nuque. Lenfant, bien install, se sent davantage en scurit. Les trachotomiss font lobjet daspiration avant toute prise alimentaire. Lambiance doit tre autant que possible dtendue, en maintenant le patient en confiance. - le choix de lalimentation dpend de limportance des troubles de la dglutition. Le risque de fausse route est accru avec les liquides, car ils scoulent passivement dans la gorge avant lintervention des mcanismes de protection. Une scurit plus grande est apporte par lutilisation de glifiants et de produits paissis (Nutilis, Magic Mix...) gardant une certaine cohsion dans la bouche et permettant le maintien du contrle kinesthsique au cours du premier temps de la dglutition. A loppos, les prsentations en grains (riz, millet, petits pois) ou les particules de viande hache

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peuvent faire lobjet de rtention. Les prparations quilibres en glucides, protides et lipides, et riches en vitamines, apportant suffisamment de calories, sont utilises titre dappoint. La consistance semi-fluide ou pteuse, homogne et lisse, est prfrable au dbut, sous forme de bouillies, compotes, pures (sauf de pomme de terre), viandes trs finement mixes. La texture et importante : elle doit rester uniforme et il faut tenir compte de la prfrence des patients pour une prsentation fluide ou onctueuse, pour un got sal ou sucr, plus acide ou plus amer. Les plats modrment froids ou chauds sont prfrables ceux qui sont tides, pour une meilleure stimulation de la muqueuse buccale. Les boissons lactes, qui paississent la salive, sont viter. - comme accessoires, la cuillre a un rle important au cours de cette alimentation, en lorientant habituellement sur le dos de la langue avec une lgre pression, et latralement en cas de protrusion linguale ; elle permet de stimuler mcaniquement les enchanements du temps oral. Afin dviter le renversement de la tte en arrire en buvant, on utilise des timbales moiti remplies, des verres encochs du ct nasal et si ncessaire des verseuses bec de canard ou une seringue de 50 ml prolonge par une courte tubulure, ainsi que laspiration avec une paille. Ds que possible, verre, assiette et fourchette seront utiliss. - la reprise de lalimentation solide, ds quelle est autorise par la rgression des troubles de la dglutition, rclame aussi quelques prcautions. Ladministration de viandes tendres, de nouilles et de lgumes mous nexclut pas la ncessit dune mastication soigneuse. Il peut tre utile, aprs chaque ingestion, de marquer une courte pause, dadministrer une petite quantit de liquide et de refaire une dglutition vide pour aider lvacuation de rsidus stagnant dans le vestibule gingivolabio-jugal, dans les sillons vallculaires et dans les sinus piriformes. Ainsi pourront tre prvenues les secousses de toux rsultant de la pntration de particules dans le vestibule du larynx lors de sa redescente en fin de dglutition. Les facilitations posturales et cintiques Elles visent surtout augmenter la protection du larynx : - sur le plan postural, limportance dune attitude en lgre antflexion cphalique doit tre souligne. Elle resserre lentre du vestibule laryng et incline lpiglotte en arrire, ce qui protge davantage le larynx. Une projection du cou en avant, en rentrant le menton, peut aussi favoriser le recul de la base de la langue. En cas de troubles de dglutition prdominance unilatrale, la stase dans le sinus piriforme homolatral peut tre rduite par rotation de la tte de ce ct qui affaisse le sinus piriforme correspondant et dilate celui du ct oppos. En poussant par pression le larynx vers le ct de la rotation on augmente encore la fermeture larynge. - sur le plan cintique, chez les trs jeunes enfants, il est seulement possible de les aider fermer les lvres et dplacer le bol alimentaire vers larrire de la bouche en reculant bien la langue sous le palais avant propulsion dans loro-pharynx. Lalimentation est amorce, dabord au doigt, puis la cuillre. La recherche constante de la protection larynge a fait proposer de modifier la faon de dglutir chez lenfant dj g et chez ladulte : - par lvation bloque du larynx mettant labri le vestibule et augmentant louverture du sphincter sophagien. Une dglutition vide entrane une ascension du larynx qui prcde la dglutition alimentaire aprs laquelle elle se prolonge pendant quelques secondes, en besoin en maintenant manuellement la pomme dAdam. - par adduction pralable des plis vocaux, obtenue en faisant retenir son souffle par le patient aprs inspiration et maintenue volontairement pendant la dglutition. Aprs celle-ci une secousse de toux prvient toute pntration larynge. Ladduction des plis vocaux peut mme tre double dun resserrement des bandes ventriculaires, le sujet faisant leffort de se soulever de son sige laide des bras.

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Dans les cas graves, si les mesures prcdentes sont insuffisantes, la mise en place dune sonde gastrique pernasale se justifie et nexclut pas une reprise prudente de lalimentation. Parfois une dcision de mise en place de sonde de gastrostomie simpose, surtout en cas dvolution inexorable chez ladulte.

La rducation de la dglutition Selon les cas, elle est demble alimentaire ou prcde par une rducation prparatoire. La rducation prparatoire Indique chez les porteurs de sonde gastrique en attente dune ventuelle reprise de lalimentation orale, elle associe diffrentes stimulations labio-bucco-linguales : - des sollicitations de la sensibilit de la muqueuse bucco-linguale en fonction de sa diminution, par des attouchements tactiles brefs et rpts au doigt ou avec une petite brosse, ainsi que thermiques par abaisse-langue mtallique dont on fait refroidir lextrmit, le froid jouant un rle stimulant qui peut tre galement utilis laide btonnets de sirop glac. - un travail de tous les composants musculaires facilement accessibles, labio-jugaux, masticateurs et linguaux. - une mobilisation active du voile du palais. - des exercices dlvation volontaire du larynx laide de secousses de toux, de coups de glotte, de dglutitions vide, au besoin avec stimulation directe par pressions digitales et manipulations passives. - des exercices de mise en bouche sans dglutition, avec de petites quantits deau pour vrifier ltanchit labiale, puis de solides pour le contrle de leur fractionnement masticatoire avec insalivation et malaxation linguale minutieuse du bol alimentaire qui est recrach, le vestibule devant tre dgag de toute particule rsiduelle. - des exercices de correction posturale de la statique rachidienne. La rducation de lalimentation orale Associs lessai prudent et progressif de la reprise de lalimentation, les exercices doivent tenir compte des diffrents facteurs contribuant troubler la dglutition. Les dficits sensitifs sont justiciables de stimulations appropries de la muqueuse. Les atteintes paralytiques rclament un renforcement ou une compensation musculaire. En cas dhypertonie musculaire, la dtente peut tre favorise par pression locale et tirement. Les dyskinsies justifient lobtention difficile dune meilleure coordination. La rducation ne peut vritablement agir que sur le premier temps buccal de la dglutition. Elle sefforce damliorer les diffrentes squences fonctionnelles perturbes, dont le bilan a montr le caractre isol, la prdominance et souvent lassociation. Les exercices docclusion labio-maxillaire Le travail des muscles labiaux et jugaux associe : - le serrage des lvres, bouche ferme, sous laction du muscle orbiculaire, suivi de leur allongement vers lavant avec arrondissement, puis de leur rtraction dcouvrant les dents.

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- le serrage des lvres, en fermant fortement la bouche alors que les mchoires restent cartes : le patient sefforce de maintenir une feuille de papier sur laquelle on tire. - des exercices de souffle buccal, sous laction du buccinateur, en gonflant les joues dair et en les dgonflant bruyamment, en sifflant, en soufflant sur des boulettes de papier et en faisant des mouvements aspiratifs vide avec une paille. - des exercices de phonation avec production de voyelles labialises /o/, /y/, /u/, et de consonnes occlusives bilabiales /b/, /p/, /m/. Le travail des muscles masticateurs associe : - pour les lvateurs, le serrage soutenu des arcades dentaires en faisant contracter les massters, le maintien interdentaire dune bande de tissu malgr une lgre traction exerce vers lavant. - pour les abaisseurs, leffort soutenu douverture de la bouche contre la pression dun doigt plac sous le menton, poussant celui-ci vers le haut.

Les exercices de propulsion intra-buccale Les exercices de stimulation de la muqueuse offrent un intrt particulier pour la langue. Des stimulations gustatives favorisant la dglutition doivent tre associes des attouchements tactiles, mme par simple contact du dos dune cuillre qui aide initier les mouvements de la langue, et thermiques utilisant laction excitante du froid. Le travail des muscles linguaux associe : - des alternatives de protraction-rtraction contre la rsistance dun doigt, ce qui est plus facile raliser pour la protraction que pour la rtraction en raison de lapparition de nauses quand le contact digital devient plus postrieur. - des mouvements de latralit, la pointe touchant la commissure labiale successivement droite et gauche. - llvation appuye de la langue exerant contre la vote la plus forte pression possible, apprcie en plaant entre elles lextrmit dun abaisse-langue ou le doigt. Des clacs sonores peuvent tre produits dans cette position par dcollement brusque de la langue. Les claquements rptitifs tonifient particulirement la pointe de la langue. On alterne avec des abaissements actifs de la langue contre le plancher de la bouche. Lors de lalimentation orale, une mastication lente avec appareil dentaire bien adapt et une insalivation soigneuse doivent tre associes au contrle par le patient de la translation du bol alimentaire sous le palais, par action de la langue qui ltale et le recollecte pour le rendre homogne. Paralllement la rducation du temps buccal, sont associs des exercices respiratoires portant sur le souffle abdominal, la diffrenciation souffle abdominal - souffle nasal et souffle buccal, ainsi que sur lapne. La respiration, maintenue pendant la mastication, doit pouvoir tre interrompue volontairement ds la bascule du bol alimentaire dans le pharynx qui rclame une apne totale. La consigne schmatique donne au patient la fin de la mastication est : inspirer bloquer - avaler - expirer.

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Les exercices de passage oro-pharyng Ils sont indiqus en cas de retard de dclenchement du temps pharyng aprs un droulement satisfaisant du temps oral et associent : - des stimulations sensitives tactiles et thermiques de listhme du gosier sous forme dattouchements brefs et rpts des piliers amygdaliens, du voile et de la base de la langue bien dgage par une forte protraction. - des exercices daspiration laide dune ttine place sur une bouteille dabord vide, puis contenant des prparations pteuses de plus en plus fluides, pouvant suffire mettre en oeuvre un rflexe de succion-avalement (Puech M. et Woisard V., 1997). - le travail de recul de la base de la langue qui prcde normalement lapparition du rflexe pharyng est obtenu, dabord passivement par appui direct avec lextrmit de deux doigts ou dun abaisse-langue, puis activement par une rtraction amplifie par le mouvement antro-postrieur de deux doigts placs au-dessus de la langue qui accompagne le recul en arrire de cette dernire. - la manoeuvre de dglutition force (Puech M. et Woisard V, 1997) peut aider au dclenchement du temps pharyng ainsi prpar : le patient aspire profondment et fait un effort de dglutition en centrant son attention sur la remonte du larynx quil peut favoriser en poussant la pomme dAdam vers le haut, la tte tant place en antflexion. Les exercices de progression pharynge La propulsion du bol alimentaire travers le pharynx reprsente le temps le plus dlicat de la rducation en cas de paralysie plus ou moins complte, dautant quelle expose aux fausses routes dans les voies ariennes. Le travail de recul et dlvation de la base de la langue reste indiqu. Le travail pharyngien est malais ; il comporte : - des dglutitions vide associes une protraction linguale : elles entranent une contraction bruyante inhabituelle des constricteurs du pharynx que facilite leur rptition. - la recherche du rflexe nauseux par appui de labaisse-langue sur la paroi postrieure du pharynx. - le billement, ouverture expiratoire maximale de la bouche et de listhme du gosier qui entrane un dplissement pharyng. Les exercices de fermeture vlo-pharynge A la suite de la survenue de reflux de liquide par le nez, on associe : Le travail pharyngien, analogue au prcdent, justifi par le rle actif du constricteur suprieur dans lobturation vlo-pharynge.

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Les exercices de tonification du voile comme ceux qui sont utiliss pour linsuffisance vlopharynge : - stimulation directe par pressions rptes sur la face antro-infrieure du voile. - stimulation semi-directe grce des exercices de souffle effectus au moyen dun embout buccal pour mobiliser des petites boulettes de papier, de gonflement de ballon de baudruche, avec des exercices daspiration vide travers une paille. - stimulation indirecte par production rpte de phonmes oraux, en particulier de voyelles en alternance avec celle de nasales correspondantes qui abaissent le voile, /6/ - /7/, /8/ - /9 /... Les exercices de fermeture larynge La prvention prioritaire des fausses routes en direction laryngo-trachale fait associer : Le travail de recul et dlvation de la base de la langue, dj envisag. Le travail dlvation et dantpulsion du larynx : - lvation force de la langue contre le voile du palais, bouche ferme, surlevant le plancher de la bouche et los hyode. - serrement des mchoires avec tirement labial forc en arrire et contraction des peauciers du cou surlevant los hyode. - tentative dabaissement de la mandibule contre rsistance digitale agissant dans le mme sens. - des exercices phonatoires avec passage du grave laigu sous forme dmissions de sirnes. Le travail de fermeture tage du larynx - des exercices de fermeture glottique comportent linterruption brusque dun souffle expiratoire bruyant par de brves apnes successives ralisant le bruit saccad du train vapeur. - des exercices de rapprochement des bandes ventriculaires par blocage en apne coupl une surpression sous-glottique rsultant dun effort effectu par le patient en tirant sur son sige. - des exercices phonatoires sous forme de coups de glotte volontaires et dattaques vocales rptes sur des consonnes occlusives postrieures comme /k/. Les exercices de pntration sophagienne Ce temps terminal peut tre favoris en associant : - la poursuite du travail pharyng. - des dglutitions vide. - des exercices dlvation du larynx aids par son maintien en position haute en fin de dglutition.

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A cette rducation particulirement dlicate de la motricit facio-bucco-vlo-pharyngolarynge surtout axe sur la dglutition, il faut encore associer, en cas de troubles de la voix et de la parole, une prise en charge tout fait superposable celle qui est mise en uvre dans lanarthrie ou les dysphasies. Plus que dans toute autre rducation, celle des troubles de la dglutition doit tre personnalise pour chaque cas, ses exigences rclamant lexcution patiente et pluri-quotidienne dune multitude de petits gestes minutieux, alors que ses rsultats restent trs ingaux. Sa dure est fonction de ltiologie et de la gravit de laffection causale, le plus souvent neurologique. A ct des cas o la rducation, associe un ventuel traitement tiologique, permet dobtenir une amlioration, linsuffisance des rsultats naboutit habituellement pas au rtablissement dune dglutition automatique, en particulier dans les neuropathies dgnratives. En labsence dautonomie retrouve et en complment des prcautions prcdemment dcrites, une aide lalimentation reste constamment indispensable avec prsentation approprie des aliments et rappel verbal incessant de lenchanement ncessaire des actes successifs prvenant la survenue de fausse route. Bien que lutilisation dune sonde gastrique, permettant la prise de liquide, soit moins favorable pour le passage des textures solides, la dcision dune gastrostomie simpose au cours daffections neurologiques comportant une volution fatale.

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Les troubles de la dglutition se prsentent de faon diffrente pour lorthophoniste chez lenfant et chez ladulte. La persistance dune dglutition de type primaire peut sobserver chez lenfant et mme plus tardivement. Cette dglutition comporte la succion labiale du lait avec mouvements rduits de la langue permettant lcoulement liquidien le long de sa face suprieure jusquau pharynx. Avec lapparition des dents de lait se dveloppe une alimentation de plus en plus solide pour laquelle se substitue une dglutition de type secondaire domine par locclusion labio-maxillaire, une mastication de plus en plus efficace et une lvation en dme de la base de la langue propulsant activement le bol alimentaire en arrire. Ce temps buccal volontaire est suivi des temps rflexes pharyng et sophagien. La persistance anormale dun mcanisme primaire entrane une dglutition salivaire atypique subcontinue par succion avec perturbation de la dynamique buccale retentissant sur le dveloppement mandibulo-maxillaire et facial. Outre une glossoptose, des troubles morphologiques peuvent concerner la vote du palais, les alvoles dentaires (avec bance antrieure surtout en cas de tic de succion du pouce) ou latrale et mme le maxillaire infrieur avec rtromandibulie et plus rarement promandibulie dsorganisant larticul dentaire, la respiration nasale et la permabilit tubaire. Un retentissement sur la phonation est possible. Associe une ventuelle prise en charge orthodontique, la rducation vise faire cesser la contraction bilabiale et dvelopper une cintique dynamique de la langue formant un dme au contact de la vote palatine, pendant le temps buccal, au besoin grce des exercices rptitifs de dglutition dune cuillre caf deau. La dtente labiale avec posture dlvation linguale doit tre maintenue de faon permanente. Les troubles phonatoires ventuels peuvent bnficier dexercices articulatoires. Les troubles acquis de dglutition chez ladulte sont tout fait diffrents, le plus souvent lis des affections neurologiques. Ils peuvent concerner les trois temps de cette fonction, comportant chacun diffrentes squences fonctionnelles : - pour le temps buccal de nature volontaire secondairement automatise : locclusion labio-maxillaire domine par lactivit masticatoire des muscles lvateurs de la mandibule. la propulsion linguale antro-postrieure assure par les mouvements du dme talant le bol au contact du palais. le passage oro-pharyng travers listhme du gosier.

- pour le temps pharyng de nature rflexe dclench par le recul et llvation de la base de la langue venant au contact du voile relev : - la fermeture vlo-pharynge contre les reflux alimentaires vers les fosses nasales. - la fermeture larynge contre les redoutables fausses routes vers la trache et les bronches. - la propulsion pharynge descendante assure par les muscles constricteurs. - pour le temps sophagien galement rflexe : - la pntration sophagienne par passage pristaltique du bol travers le sphincter suprieur. A laspect mcanique de ces diffrents enchanements, sajoute laspect neuro-physiologique qui implique des voies effrentes et affrentes diversement assures par cinq nerfs crniens (V, VII, IX, X et XII), sous le contrle dun centre rflexe bulbaire largement connect dautres structures crbrales.

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Ainsi sexplique la responsabilit possible de neuropathies priphriques, de syndromes bulbo-protubrantiels ou pseudo-bulbaires domins par la sclrose latrale amyotrophique, mais aussi daccidents vasculaires crbraux, de syndromes extra-pyramidaux, daffections musculaires et plus rarement de causes purement locales. La rducation associe des mesures adjuvantes daides matrielles et dittiques et de facilitations posturales et cintiques des exercices spcifiques. Une rducation prparatoire prcde parfois la rducation purement alimentaire portant, selon le rsultat du bilan, sur les squences fonctionnelles dont latteinte explique les troubles de la dglutition. La dysphonie et les troubles articulatoires ventuellement associs sont justiciables dune prise en charge de mme type que celle mise en uvre pour lanarthrie ou les dysarthries.

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BIBLIOGRAPHIE
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