Anda di halaman 1dari 12

SEKSIO SESAREA /CESAREAN SECTION (SC) DEFINISI Seksio sesarea adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana

irisan dilakukan pada dinding abdomen ibu (laparatomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi4. INDIKASI SC Persalinan secara seksio sesarea sebenarnya di indikasikan untuk menghindari kematian ibu dan bayi terutama bila terdapat kontraindikasi selama persalinan atau bila persalinan per vaginam menghadapi hambatan atau beresiko. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan indikasi yang paling sering menyebabkan seksio adalah seksio sebelumnya dan distosia pada pasien tersebut. Selain itu fetal distress juga merupakan penyebab hanya dalam proporsi yang lebih kecil. Di sini kita mengenal indikasi ibu dan indikasi janin5. Indikasi ibu5 Panggul sempit Tumor pada jalan lahir yang menimbulkan obstruksi Stenosis serviks/ vagina Plasenta previa totalis Cephalo-pelvic disproportion (CPD) Rupture uteri membakat Partus lama Partus tidak maju Preeklampsia dan eklampsia

Indikasi janin5 Kelainan letak Gawat janin

Pada umumnya seksio sesaria tidak dilakukan pada5: Janin mati Ibu syok, anemia berat belum diatasi Kelainan congenital berat

Kelainan pembekuan darah

TEKNIK TEKNIK SEKSIO SESARIA Insisi abdominal5 1. Insisi vertikal Merupakan insisi vertikal pada garis mediana yang paling cepat dikerjakan. Panjang insisi harus cukup untuk jalan lahir bayi, sehingga panjangnya harus disesuaikan dengan ukuran janin. Insisi vertikal digunakan karena akses lapangan operasi lebih luas dan bila terjadi komplikasi dapat dilebarkan. 2. Insisi transversal Insisi ini lebih baik secara kosmetik tetapi pembukaannya tidak seoptimal insisi vertikal. a) Insisi Pfannenstiel :Insisi kulit berbentuk melengkung, 2 jari di atas simfisis pubis, insisi transversa pada fascia, otot rektus dipisahkan secara tumpul dan peritoneum parietal diinsisi di midline. b) Insisi Maylard : mirip dengan pfannenstiel tetapi otot rektus dipotong dengan pisau secara transversal. c) Insisi Joel Cohen : insisi kulit berbentuk lurus 3 cm diatas simfisis pubis, lapisan di bawahnya dibuka secara tumpul dan jika diperluka dilebarkan dengan gunting. Insisi uterine5 1. Insisi klasik / korporal menurut Sanger Merupakan insisi vertikal pada uterus mulai dari segmen bawah rahim sampai di fundus uteri. 2. Insisi vertikal pada segmen bawah rahim ( low transversal) Insisi ini sudang jarang dilakukan. 3. Insisi transversal pada segmen bawah rahim Merupakan insisi yang paling sering digunakan, disebut juga seksio cesarean transperitoneal profunda (SCTPP).

KOMPLIKASI SC Keadaan yang memudahkan terjadinya komplikasi adalah persalinan dengan ketuban pecah dini, ibu menderita anemia, ibu sangat gemuk, ibu menderita hipertensi, ibu dengan gizi buruk, ibu yang sudah menderita infeksi saat persalinan, dan ibu yang mempunyai penyakit lain seperti diabetes mellitus5. Komplikasi SC antara lain: Tromboemboli Infeksi Tanda- tanda infeksi antara lain: Demam tinggi Nyeri perut Nyeri apabila membuang air kecil Lokia berbau Luka operasi bernanah Luka operasi terbuka Sepsis

Perdarahan

VAGINAL BIRTH AFTER C- SECTION (VBAC) DEFINISI

VBAC (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim ( misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural)4. EPIDEMIOLOGI Menurut studi yang dilakukan, 60-80% daripada wanita bisa melahirkan secara pervaginam setelah mempunyai riwayat operasi seksio sesaria sebelumnya 3. Jika indikasi pada opeasi SC sebelumnya dalah karena distosia, didapatkan 50-80% wanita bisa melakukan VBAC. Jika sebelumnya pasien pernah berhasil melakukan VBAC, tingkat kegagalan untuk VBAC menurun sampai 30-90% . Faktor yang antara lain mempengaruhi kegagalan VBAC adalah pensalinan dengan augmentasi dan induksi, obesitas maternal, usia kehamilan melebihi 40 minggu, dan jarak dengan persalinan sebelumnya kurang 19 bulan1,4. KRITERIA VBAC Menurut the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 2004, kandidat yang bisa dilakukan percobaan persalinan pervaginam atau TOLAC (trial of labor after a cesarean delivery) adalah1,3,6: Bekas SCTPP satu kali Pelvis yang adekuat terbukti secara klinis Tidak ada riwayat ruptura uteri atau parut pada uterus Terdapat dokter spesialis yang bisa memonitor persalinan dan bisa melakukan operasi seksio sesaria secara emergensi Adanya dokter spesialis anestesi yang bisa melakukan seksio sesaria emergensi. Pada kasus makrosomia,walaupun diperkirakan tingkat keberhasilan yang rendah untuk bisa melakukan VBAC, namun ternyata 60-90% dari ibu-ibu dengan janin makrosomia bisa melahirkan per vaginam dan komplikasi ruptura uteri hanya terjadi pada ibu yang tidak mempunyai riwayat kelahiran per vaginam sebelumnya 1.Usia gestasi melebihi 40 minggu tidak merupakan kontra indikasi untuk melakukan VBAC karena risiko terjadinya ruptura uteri hanya pada persalinan dengan induksi. Wanita yang sebelumnya di operasi secara low transversal juga didapatkan berhasil

melakukan VBAC1. Pada Agustus 2010, ACOG telah memodifikasi kriteria pasien yang bisa dipertimbangkan untuk dilakukan TOLAC, dimana beberapa golongan pasien yang sebelum ini dikatakan kurang layak, kini bisa menjadi kandidat untuk dilakukan TOLAC yaitu3: Pasien dengan riwayat dua kali SCTPP Pasien dengan gemili Pasien dengan jenis insisi pada operasi SC sebelumnya tidak diketahui

RISIKO DAN KEUNTUNGAN VBAC Secara umum,VBAC yang berhasil mempunyai keuntungan yang banyak berbanding operasi seksio seperti masa perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, kehilangan darah yang minimal dan kurangnya keperluan untuk transfusi, kurangnya risiko infeksi, dan kurangnya komplikasi trombolitik1. Walau bagaimanapun, percobaan partus yang gagal bisa menyebabkan komplikasi maternal mayor seperti ruptura uteri, infeksi dan keperluan untuk transfusi serta perlu dilakukan histerektomi, di samping meningkatnya morbiditas neonatus1,6. Operasi seksio sesaria yang multiple juga mempunyai risiko, seperti meningkatnya risiko plasenta previa dan plasenta akreta. Kematian yang terkait dengan VBAC adalah sangat rendah presentasenya5. Ruptur uteri adalah komplikasi emergensi yang perlu ditangani dengan segera. Pada sesetengah kasus, penyebab pasti terjadinya ruptura uteri tidak di ketahui dengan jelas dan sulit untuk diidentifikasi . Ruptura uteri terjadi pada 4% hingga 9% wanita yang sebelumnya di operasi dengan insisi klassikal 1. Jika sebelumnya pasien pernah melahirkan secara normal, risiko untuk ruptura adalah lebih rendah. Pada wanita yang ingin melakukan VBAC dengan interval kurang dari 24 bulan dari persalinan sebelumnya, risiko terjadinya ruptura uteri meningkat 2-3 kali lipat 1,5. Selain itu, penjahitan bekas operasi secara 2 lapis lebih rendah risikonya untuk terjadi rupture uteri berbanding penjahitan satu lapis. Gejala yang sering pada ruptura uteri adalah bunyi jantung janin yang meragukan atau terdapat deselerasi atau bradikardi, nyeri pada abdomen atau uterus, bagian terbawah janin tidak teraba, perdarahan pervaginam dan hipovolemia1.

KRITERIA RISIKO VBAC OLEH NEW ENGLAND PERINATAL QUALITY IMPROVEMENT NETWORK (NNEPQIN) Pasien dengan risiko rendah3 Bekas SCTPP satu kali Persalinan dengan onset spontan Tidak diperlukan augmentasi Tidak ada abnormalitas pada bunyi jantung janin Pasien dengan riwayat VBAC yang berhasil sebelumnya

Pasien dengan risiko sedang3 Persalinan secara induksi Augmentasi potocin Riwayat dua atau lebih SCTPP sebelumnya Jarak waktu antara persalinan sekarang dengan SC sebelumnya kurang dari 18 bulan Pasien dengan risiko tinggi3 bunyi jantung janin yang ragu ragu dan tidak memberikan respon terhadap intervensi klinis Perdarahan dengan suspek ruptur Tidak ada perubahan dilatasi serviks selama 2 jam pada fase aktif dengan his yang adekuat Faktor- faktor risiko lain termasuk usia ibu hamil lebih dari 30 tahun, demam postpartum, persalinan disfungsional,dan penjahitan dinding uterus sebanyak satu lapis. KONTRAINDIKASI VBAC Menurut ACOG pada 2004, percobaan VBAC pada pasien dengan risiko tinggi terjadinya ruptura uteri, yaitu pada pasien dengan1: Riwayat insisi klasik / T-shaped atau pembedahan uterus transfundal ekstensif Riwayat ruptura uteri sebelumnya Komplikasi medis dan obstetrik yang mengganggu persalinan pervaginam Ketiadaan tenaga untuk melakukan seksio sesaria emergensi seperti tidak ada operator,dokter anestesi atau kekurangan tenaga medis lainnya Setelah dua kali terdapat parut pada uterus dan belum pernah persalinan

pervaginam SISTEM SKORING FLAMM UNTUK MEMPREDIKSI KEBERHASILAN VBAC6 PatientsPatient characteristics Maternal age under 40 years Vaginal birth history (choose one) Vaginal birth before and after first cesarean delivery Vaginal birth after first cesarean delivery Vaginal birth before first cesarean delivery No previous vaginal birth Reason other than failure to progress for first cesarean delivery Cervical effacement at admission > 75 percent 25 percent 75 percent < 25 percent Cervical dilation 4 cm or more at admission Score (percent) 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 2 1 0 1 VBAC successful 49 60 67 77 88 93 95 Data from: Flamm, BL, Geiger, AM. Obstet Gynecol 1997; 90:907. CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD) DEFINISI Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya7. 4 2 1 0 1 Point value 2

PENYEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter7. Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas7. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit7. Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas7. PENYEMPITAN PANGGUL TENGAH

Dengan

sacrum

melengkung

sempurna,

dinding-dinding

panggul

tidak

berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul. Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea7. Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek7. PENYEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul7. Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan7. PENATALAKSANAAN CPD Persalinan Percobaan Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu karena kepala janin

bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan7. Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan7. Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea7. Seksio sesaria Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki 7. Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi7.

KESIMPULAN
Pasien yang layak untuk mencoba VBAC adalah pasien dengan bekas SCTPP satu kali, pelvis yang adekuat terbukti secara klinis, tidak ada riwayat ruptura uteri atau parut pada uterus, terdapat dokter spesialis yang bisa memonitor persalinan dan bisa melakukan operasi seksio sesaria secara emergensi dan adanya dokter spesialis anestesi yang bisa melakukan seksio sesaria emergensi.Usia gestasi melebihi 40 minggu tidak merupakan kontra indikasi untuk melakukan VBAC karena risiko terjadinya ruptura uteri hanya pada persalinan dengan induksi. Wanita yang sebelumnya di operasi secara low transversal juga didapatkan berhasil melakukan

VBAC. Selain itu, pasien dengan riwayat dua kali SCTPP, pasien dengan gemili dan pasien dengan jenis insisi pada operasi SC sebelumnya tidak diketahui juga layak untuk mencoba VBAC. Kontraindikasi untuk melakukan VBAC antara lain riwayat insisi klasik / T-shaped atau pembedahan uterus transfundal ekstensif, riwayat ruptura uteri sebelumnya, komplikasi medis dan obstetrik yang mengganggu persalinan pervaginam, ketiadaan tenaga untuk melakukan seksio sesaria emergensi seperti tidak ada operator,dokter anestesi atau kekurangan tenaga medis lainnya, setelah dua kali terdapat parut pada uterus dan belum pernah persalinan pervaginam.Untuk menentukan risiko pada VBAC bisa digunakan skor Flamm.