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Glndula suprarenal y rin

Generalidades Es un rgano neuroendocrino que se ubica en el polo superior de los riones, formada por una corteza y una medula con origen histolgico distinto. La corteza es de tejido endodrmico de desarrollo y las medula que le da el carcter endocrino, tiene un origen en las crestas neurales de tejido ectodrmico, y tiene una relacin directa con la secrecin de hormonas de distintas regiones del cuerpo. Esta glndula tiene una gran irrigacin, aproximadamente 20 a 30 pequeos vasos, viendo as mas adelante lesiones con carcter de hipervascularizacion. Tenemos vasos suprarrenales superiores, medios e inferiores. Las superiores son ramas de la arteria frnica inferior en ambos lados, las medias estn en menor cantidad y salen directamente desde la aorta abdominal por debajo de la A. mesentrica superior, y las inferiores nacen desde la A. renal. Corteza suprarenal Zona que conforma el 80% de la glndula y esta formada por 3 capas histolgicamente: Capa Glomerular o externa: abarca el 15% y tiene la caracterstica de secretar mineralcorticoides como la aldosterona por lo que controla la homeostasis de la concentracin mineral en las distintas estructuras. Capa Fascicular o media: comprende el 50%, esta secretando gran % de glucocorticoides (cortisol) asociado a patologas como el Sd. De Cushing. Capa Reticular o interna: constituye el 35% de la corteza y tiene relacin con secrecin andrognica, que pueden generar algunos sndromes.

Medula suprarenal Constituye el 20 al 25 % del total de la glndula con origen en las placas neurales (tejido neuroectodrmico). Formada por clulas cromafines que secretaran catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), que tiene relacin neurotransmisora directa a nivel simptico. Tiene asociacin con ciertas patologas que liberan mayor cantidad de catecolaminas (hipersecrecin) como un tumor especial llamado feocromocitoma.

Fisiopatologa La hipersecrecin de estas sustancias generara cuadros patolgicos.

Anatoma suprarenal Suprarenal derecha: relacin con el cuerpo de esta glndula con las patitas que son la corteza, donde no hay medula. Tiene forma de V invertida o a veces aparece como un pequeo segmento mas engrosado. Suprarenal izquierda: se ve mas triangular y mas gruesa, o forma de Y invertida pero con patitas mas gruesa respecto al % de corteza- medula y hacia posterior.

Relacin anatmica Gl. Suprarenal derecha con del polo superior de los riones, hacia anterior y medial con la V. cava inferior, y hacia anterior y lateral con el lbulo heptico. Gl suprarenal izquierda se relaciona con tejido graso en la fascia pararenal, dentro del espacio esta separada por el polo superior de los riones por tejido conectivo. Tiene mayor espacio libre en la grasa retroperitoneal y menos comprimida que el derecho.

La impregnacin de esta glndula puede indicar algn grado de lesin maligna o benigna, por el % de lavado de contraste.

Evaluacin de forma y tamao Para determina la forma y tamao debe trabajarse con cortes lo ms finos posibles. Si las patas tienden a engrosarse mayor a lo normal (6mm), puede ser una hiperplasia difusa. Si no vemos a la glndula en una forma clara y con pequeas pelotitas o ndulos que aumentan su tamao, es una hiperplasia nodular. Si hay aumento de tamao de la glndula que generara que la forma caracterstica se pierda por ser muy grande este ndulo, puede ser por forma y tamao un macroadenoma. Un microadenoma es cuando existe una alteracin sobre todo de impregnacin de contraste dentro de la glndula que no compromete la forma, sea lesiones benignas. En un la indemnidad de la forma y tamao de la glndula se pierde que se visualiza con el uso de medio de contraste. Evaluacin masa suprarenal Lo ms importante es la historia clnica, debido a que si hay un paciente con un estudio por hipertensin arterial severa, existen dos razones en el caso abdominal que la pueden provocar. Una ser un feocromocitoma o una estenosis arterio-renal. Si se esta buscando una masa renal y tiene esa historia clnica, se puede pensar que queremos ver un feocromocitoma En hallazgos por TC, hay que visualizar el tamao de la glndula no solo del cuerpo sino tambin de las patitas, para determinar hiperplasia. Ver si el ndulo o el aumento es unilateral o bilateral, determinando si es benigna o maligna. Evaluar la atenuacin de la masa con y sin contraste con las caractersticas de realce, sea, si se realza la estructura con el contraste, el % de lavado despus del contraste si es ms rpida o ms lenta, esto determinara si es una lesin benigna o maligna. La presencia de grasa o calcificacin dentro de la glndula, puede indicar la patologa si es ms especfica. Protocolos suprarrenales A todas las caractersticas mencionadas, nosotros debemos ser capaces si se cumplen en la mayora de los casos, por lo tanto de decir si una masa es benigna con un % mas frecuente de Adenoma suprarenal o si corresponde a una Masa maligna con mayor frecuencia de metstasis, seguido por los carcinomas suprarenales y los feocromocitoma.

Incidentaloma Si el paciente venia por otro estudio y en el hallazgo aparece un ndulo o una masa denominada incidentaloma. - Aprox. El 9% de la poblacin tiene un adenoma suprarenal - La mayora de los adenomas tiene una cantidad significante de grasa (70%) que determinara el comportamiento con la medicin del realce del contraste.

-La mayora de los adenomas mide menos de 4 cm. Si esto supera ese tamao puede ser una lesin benigna en otra patologa. -Un valor de atenuacin menor a 30 UH a los 10 min postinyeccion iv de contraste, corresponde a un adenoma por un comportamiento del realce de contraste -El lavado de contraste iv en un adenoma es muy rpido, en una lesin maligna no. Medicin % lavado suprarenal El adenoma que es una lesin benigna que tiene un componente de tejido graso importante, tiene un valor de medicin de UH menor a 0 sin medio de contraste. Al inyectar contraste aumentara su densidad, diferencindolo de un quiste que no se realza, porque se mantiene hipodensa. Su caracterstica de benigno viene dado por su % de lavado en la cual se mide su densidad. Se hace una medicin de UH 10 min despus de la inyeccin de contraste, menos la UH sin el medio de contrate, divido por la UH en fase portovenosa menos UH sin contraste, multiplicado por 100 para obtener un % de lavado de la glndula suprarenal. Si este (% washout) es mayor a 50% es una lesin de tipo benigna (alta sensibilidad y especificidad), y si es menor corresponde a una lesin maligna.

Diagnostico diferencial Es importante si la masa o ndulo ocurre en una glndula o ambas. Por ejemplo el feocromocitoma, conocido como el tumor del 10%. Hay un 10% de los feocromocitomas que son bilaterales, un 10% son malignos, un 10% se da en nios.

Las masas detectadas se puede dividir a la vez en no funcionantes y funcionantes. Es decir que no tienen asociado a la patologa un componente o signo por aumento de secrecin de hormonas o sustancias. En la funcionantes, el feocromocitoma en el que hay aumento de catecolaminas y el Sd. de Cushing que hay aumento de cortisol. En las no funcionantes la glndula o la masa en s, no esta generando una alteracin de tipo sistmica por liberacin o hipersecrecin de sustancias.

Masas suprarrenales NO funcionantes benignas 1) Adenoma suprarenal Ndulo de densidad de agua (% en su histologa de clulas adiposas) que se realza con contraste, disminuyendo este realce en fase tarda. Masa redondeada u ovalada no mayor a 3 cm, bien circunscrita. Forma glndula preservada. Usualmente homogneos durante la impregnacin con contraste y sin contraste. La atenuacin es igual o menor al tejido muscular, estructuras que nos ser de referencia.

Aqu vemos un ovulito sin contraste hipodenso y en la derecha se esta impregnado. Esto nos dar la diferencia entre lo que puede ser un adenoma e inicialmente un quiste. Y despus en la medicin de fase portovenosa si es benigno o maligno.

2) Mielolipoma Es un tipo de tumor o hamartoma, que es un tipo de neoplasia formada por distintos tejidos o clulas que estn en ese entorno (no de aquellas que estn en otro lado), esto pueden ser de grasa, vasos sanguneos, tejido fibroso o muscular. Esta neoplasia no esta organizada, por lo que no acta como un tumor. Por lo tanto el mielolipoma es: Ndulo benigno con reas de hipodensidad, con valores de atenuacin tipo tejido adiposo Contienen grasa y tejido hematopoytico Asociado en un 10% a Sd. Endocrinos como Cushing y Conn, por hipersecrecin de cortisol e hiperaldosteronismo respectivamente, por lo tanto alteraciones que se producen en la corteza suprarenal 10% de los mielolipomas son bilaterales 30% puede presentar calcificaciones asociadas

Se visualiza tejido grasos no organizado, estructura hipodensa con componente fibroso a su alrededor, eso es un mielolipoma o angiomielolipoma. Cuando se habla de angiomiolipoma, en el fondo se habla de una lesin en el rin de tipo benigna, tambin es un tipo de hamartoma, tenemos tejido graso, vascular y muscular. Al tener tejido vascular asociado tiene una forma distinta de estudiar, pero son tipos de hamartomas.

Masas suprarrenales NO funcionantes malignas

1) Metstasis suprarrenales

Es la que tiene mayor incidencia, con mayor % el melanoma y el de mama que genera ms metstasis a este nivel. El carcinoide genera metstasis por ser de tipo neuroendocrino, al igual que la medula que es de tejido neuroectodermico por la secrecin de hormonas (neuroendocrino).

Caractersticas de las metstasis

MTT si son pequeas tienden a ser mas homogneas MTT grandes tienden a ser heterogneas, por que el crecimiento de la masa esta asociado a cambios regresivos por hemorragias y necrosis Generalmente se realzan con medio de contraste, pero hay casos en que el contraste no se logra debido al componente mucinoso de algunos tumores como el de pncreas. El 50% son bilaterales

En la primera tenemos una metstasis hipervascularizada. La segunda tiene vascularizacin pero tiende a ser isodenso pero tiene impregnacin. En la ultima que es bilateral pero no hay impregnacin, esto sucede en tumores mucinosos por metstasis del pncreas.

2) Carcinoma suprarenal Es una gran masa con gran impregnacin de contraste con tejido hemorrgico y necrtico con gran vascularizacin. Tiende a generar una imagen bastante heterognea con el contraste. Corresponden al 0.02% de los tumores malignos (1/1.000.000) Mayor incidencia entre la cuarta y quinta dcada Menos del 5% son bilaterales En algunos casos estn asociados con tumores funcionantes y comportarse como tal:

- mas del 50% de los Tu tienen exceso de produccin de hormona esteroidal - cuando hay Sd de Cushing con exceso de produccin de cortisol

Etapificacin carcinoma suprarenal Como lesin maligna tendr distintas etapas de acuerdo a sus caractersticas y su grado de compromiso, ya sea local o a distancia. Esta extensin a distancia se genera a travs de nodos linfticos y la invasin de la Vena vaca inferior, por lo tanto se genera gran cantidad de metstasis pulmonar, sea y heptica. Masa suprarrenales funcionantes 1) Feocromocitoma Mayor incidencia entre los 40 y 50 aos 10% son bilaterales 90% de los feocromocitomas estn en la medula suprarenal Estos Tu secretan catecolaminas va clulas cromafines que dan paso a una hipertensin De el 10% de estos Tu extra medula suprarrenales, sobre el 90% esta cercano al rgano de Zuckerkandl. Estructura del retroperitoneo inferior a nivel de la bifurcacin de aorta abdominal, nica forma de visualizar es por RM, porque es una zona llena de grasa y cuesta ver en TC. 10% son malignos 10% en nios 10% asociado a sndromes ( Neurobifromatosis y Von Hippel Lindau, que es una angiomatosis familiar de componente hereditario que genera tumores a distancias )

Caractersticas Imagenolgicas -Masas grandes bien circunscritas dentro de la glndula -Forma irregular, heterognea que contiene reas de hemorragia, necrosis y cambios qusticas y calcificaciones (310%) -Realce intenso con medio de contraste, por el componente de hipervascularizacion. Para evaluarlo debe estudiarse una fase precoz de inyeccin o fase arterial, para ver la hipervascularizacion

Sndrome de Cushing -Tu de tipo funcionantes a nivel de la corteza de la capa intermedia -Aumento de produccin de cortisol -Hiperplasia suparenal bilateral debido a hipersecrecin de cortisol dado por ACTH en la hipfisis -En algunos casos el aumento de cortisol no esta asociado directamente con una alteracin de la ACTH en la hipfisis (en forma autnoma), en ese caso el Sd solo ve como una lesin adenomatosa en la glndula. -Mas frecuente en mujeres -Mas frecuente entre tercera y cuarta dcada

Diagnostico diferencial de masas adrenales Sin medio de contraste Post medio de contraste

Cabe recordar para el estudio de feocromocitoma es importante realizar una adquisicin precoz arterial porque se comporta con una hiperperfusion arterial por la gran cantidad de arterias que llegan a esa zona.

Anatoma y patologas renales Lo fundamental es el comportamiento fisiolgico por la corteza del rin que mide de 1 a 1,5 cm y que avanzando los aos se va atrofiando. Es el comportamiento de acuerdo por su hiperperfusion que tiene, cabe recordar que la corteza cerebral tiene una gran perfusin con un fluyo bastante alto y ocupa el 20% del gasto cardiaco total. Entonce la cantidad de sangre que circula por esta corteza es elevada, esto generara una serie de caractersticas del punto morfolgico de imgenes que nos permitirn diferenciar distintas patologas. Se visualiza la corteza que tiene gran cantidad de flujo, los pilares que son las columnas renales (Bertn), que tambin corresponde a corteza, por lo tanto tienen gran impregnacin. Se ve la medula y pirmides. La corteza tiene relacin con el nefron y la medula con el sistema colector del nefron. Anatoma renal Este rgano retroperitoneal se relaciona con una fascia anterior o de Gerota y la fascia posterior de Gerota o tambin llamada de Zuckerland y la fascia conicolateral. Eso delimitaran espacios, en relacin con el rin que ser el espacio perirenal, hacia anterior el pararenal anterior y hacia posterior el espacio pararenal posterior. Nos va a ayudar para diferencias patologas como cuadros infecciosos, etc. Estas fascias en un paciente sin patologa es difcil de visualizar por estar inserto en el contenido graso retroperitoneal. La relacin con los vasos: la relacin de la vena renal que es ms gruesa que la arteria y que va ir por delante de la arteria renal. La vena renal izquierda atraviesa por delante de la aorta abdominal. Ahora vemos la relacin de la arteria renal que estar hacia superior y la vena renal hacia inferior y que ser ms grande. La anatoma que veremos se visualizara la vena cava inferior y la vena renal izquierda por delante de la aorta. Lo que se ve hacia abajo de la vena cava inferior pero por detrs es la arteria renal. La lnea que se ve es la fascia de Zuckerland o Gerota posterior

Indicaciones del tc renal, sospecha de tumor que es una masa, una etapificacion de ese tumor una vez que ya fue estudiado el que existe una masa ah, complicaciones que puedan haber , traumas, que puede generar hemorragias aumento de volumen hematomas etc, y hidronefrosis y clculos renales que los veremos ahora

antes vimos a grosos modo lo que era la gran perfusin que tiene la corteza renal, un 20% del gasto cardiaco, por lo tanto en algunas evaluaciones de masas renales tenemos que ser capaces de distinguir o utilizar usa fase cortico medular o fase arterial, una fase nefrogastrica y una fase de eliminacin cada una tiene su razn de ser

En el case de la gstrico medular, nosotros vamos a realzar la corteza renal y estas columnas que son parte de la corteza y lo que es la medula se ver hipodenso. Se ven la corteza y la columnas de bertin

En la fase parenquimatosa vamos a tender a ver todo de una misma densisdad no vamos a ser capaces de distinguir lo que es corteza de lo que es medula, es todo hiperdenso y en un estudio normal tendemos a ver la corteza y la medula isodensa y ver hiperdenso el sistema conector y en la fase de eliminacin lo que vamos a ver es como se esta comportando el sistema colector y la eliminacin del mc.

si vemos una fase sin medio de contraste y nosotros queremos definir si es una lesin tumoral benigna de una maligna y de un quiste sin contraste nosotros las lesiones tumorales no vamos a ser capaces de distinguirlas pork tiene una densidad similar al parnquima renal, probablemente vamos a ver algunas protrusiones que existan en el pero no vamos a ser capaces de distinguir nada en cuanto a densidad

el quiste renal si se podr distinguir, al inyectar contraste y al hacer una fase cortico medular ( arterial) y a los pocos segundos vamos a generar una diferencia entre la corteza y la medula, la corteza muy hiperdensa y la medula hipodensa, dentro de esa diferenciacin que estamos viendo, probablemente un tumor hiper vascular lo vamos a ver bn si es hipovascular probablemente no lo vamos a distinguir. En la fase nefrogenica la corteza como la medula se hace isodensa entonces qui probablemten un quiste podremos distinguirlo bn y los tumores, pero no distinguir uno benigno de uno maligno . Esta impregnacin ya sea en la corteza o la medula estar en relacin a la estructura de todo este sistema de nefron, la parte cortical o del sistema colector, por esto k en una fase precoz la irrigacin llega solo a la corteza

Dentro de las masas qusticas renales son las lesiones mas frecuentes se prensentan mas en pcientes de mas edad, el 50% de la poblacin presenta quistes los cuales pueden ser intraparenquimatoso en relacin a la region subcapsular, a la regin cortical o a la regin medular o pueden ser parapelvicos o parapielicos es lo mismo la ubicacin de ellos

Son lesiones benignas que sin contraste las veremos hipodensas (tiene agua ) uniformes de aja atenuacin ( agua ) y limites bien definidos, las diferencia con el adenoma esque cuando inyectamos contraste estas masas siguen siendo hipodensas . unas carcteristica es que con tc la pared qustica no se visualiza bien a diferencia de lo que es un abseso

Quiste sin contraste una masa hipodensa homognea con contraste se mantiene igual de hipodensa es agua , los quistes parapielicos estaba en el sistema conector a nivel de pelvir renal por lo tanto aveces se confunden en el sistema , se pueden confundir con alguna masa o alguna cosa que hay ah pero en la fase de eliminacin que en este caso es importante vemos el sistema colector esta efectivamente eliminando el contraste entonces son quistes asociados parapielicos a esas zona de eliminacin, estos quistes renales tiene una clasificacin que es la clasificacin de bosniak que va del al 4 de acuerdo a su grado de complejidad y de acuerdo a las caractersticas imagenologicas que esta presente , y lee lo k dice en la diapo

Bosniak 1 : Quiste no complicado pequeo que puede ser grande, sin tabicaciones , hipodenso sin calsificaciones es homogneo pr lo que este no requiere seguimiento ni tratamiento

Bosniak 2: hay que ir viendo si crece mucho si tene algn grado de tabicaciones o etc, por lo k hay k seguirlo con evaluaciones con imgenes , la diferencia esta e que puede presentar algunas septaciones o calsificaciones , su porcentaje de malignidad es de 0 siemrpe y cuando esto no varie, no cresca , no comprometa mas tejido parenquimatoso, no mas septaciones ni calcificaciones

El bosniak 3 unode los criterios del 2 nose cumple, el tamao, el grosor cantidad de septaciones aumenta o se hace mas gruesa cuando el nodulo mural puede ser hieperdenso es un bosniak 3 mas procentaje de malignidad loideal rexcepcion siempre k el paciente no tenga riesgo sin solo se controla

Dice lo de la diapo y k por lo tanto se ve como una imagen heterogenea y hay k sacarlo

Dento de estos tumores benignos solidos vamos a ver el angiomiolipoma que tb corresponde a una abastoma quye va a etsra conformado por distitntos tipo de clulas, es decir tejido adiposo tejido vascular, tejido fibroso por lo tanto visualmente vamos a ver una imagen hipodensa ( grasa) pero como tb tiene un componente vascular asociado va a tenr un componente de hipervascularzacion entonces cuando hacemos un estudio de esto tb hay k hacer un estudio en fase corticomedular, en fase arterial para delimitar si efectivamente hay un componente vascular asociado d

dice lo k esta en la diapo y que este nunk va a hacer metstasis

El carcinoma celular renal o hipernefroma tb es un tumor hipervascular por lo tanto este estudio y la metstasis hipervasculares por lo k se estudia un face cortico medulas y una fase arterial son bastante grandes y fciles de visualizar incluso sin contraste , esta lesin hipervascular tb fecta como metstasis con lesiones hipervasculares al hgado, cuando tengamos unhipernefroma hay k hacer un estudio trifacico para evaluar las metstasis hipervasculares en el hgado mas que la lesin en si en el rion. Este estudio trifacico debe incluir tb al hgado

Veremos la Pilonefritis en su conjunto ( ahhhhhhhhh fea fea fea !!!! 88 ) hay diferencia entre la pielonefritis aguda que se asocia a componente bacterianos con gran -, a diferencia de la pielonefritis crnica , pero lo veremos como un conjunto, muchas de estas estn mas asociadas a procesos mas crnico a formacin de abseso

la infeccin de esta pielo viene de los gran fundamentalmente la escheritchia coli ( ><) que tiende a formar gas por sus caractersticas y la gran caracterstica desde el punto de vista de imagen es la visualizacin en fase tardia del rion en el cual se tiende a ver una imagen como en ecorona radiada pork hay una obstruccin de los tubulos colectores por inflamacin de la misma infeccin entonces hace que la eliminacin sea mas lenta y los tubulos tiendan a estar mas dilatados entonces la imagen es caracterstica en tc

Esta asociada a acumulasion de liquido en algunos caso de gases, que pueden generar abcesos puede serunilateral o bilateral de acuerdo a las carcateristicas de la infeccion que se este generando en el rion , inflamacin que afecta a todo el tejido perirenal, este espacio en el que esta contenido el rion, genera edema de los clices produce la imagen de efecto isodenso sin contrste y un patrn estriado lineal importante que es importante a nivel de la eliminacin del medio de contraste, la imagen que se ve es patognomica de una pielonefritis , como en corona radiada, pork hay una inflamacin del sistema colector por lo tanto se esta visualizando muy claramente ese sistema colector inflamado que tiene liquido y tiene edema ( en fase de eliminacin

esta asociado a lesiones de obseso que puedan existir como proceso infeccionsso mas avanzando y en este proceso infecciosos en este abceso k esta generando vemos una alteracin de la grasa, recordemos k este tejido, este rgano esta dentro de lo que es este espacio retroperitoneal que esta en general lleno de grasa , esta grasa tiende a verse mas aumentada de densidad por el mismo proceso infeccioso. Ahora veremos lo mismo pero en resonancia ( empieza matias )

Las columnas de bertin , lo importante esk no las confundamos con masas renales en cuanto a tumores en cuanto se trata de una hiperplasia , entonces el angiomiolipoma ( lee la diapo, entonces en resonancia tenemos la ventaja de que podemos evaluar el contenido graso vamo

vamos a estudiar e frecuancias con saturcion grasa que vana estra suprimidos, la secuencias dentro y fuera de fase, que son las frecuencias gradiente que nos van a permitir observar el comportamiento de la grasa y el agua dentro de un mismo box, el carcinoma de clulas renales es importante saber que tiene un contenido graso al igual que el angiomiolipoma pero no es patognomico la presencia de grasa en este

Columna de Bertin: lo importante es que no las vayamos a confundir con masas renales, con tumores, cuando se trata de una hiperplasia de sta columna.

Caida de seal en ese boxel hay agua y grasa, al tener un comportamiento .sicional distinto cae la energia entonces para eso nos sirven las secuencias dentro y fuera de fase. (caida de seal se ve en T1 Out phase). Dentro y fuera de fase nos permitin observar el comportamiento de la grasa y del agua dentro de un mismo boxel?. Y se ve como si estuviera dibujado en carboncito. Carcinoma de celulas renales porque es importante saber que tiene un contenido graso igual que el angiomiolipoma, pero no es patognomico la presencia de grasa en el angiomiolipoma.

Tumor de Wims lo salt.

Triada demasiado severa, es demasiado tarde y probablemente no tenga remedio.

RM: secuencias dentro y fuera de fase , la cada de seal en la imagen fuera de fase nos sirve para la mayora de los adenomas cuando tienen grasa, y si es mayor al 20% hay una forma de medir esta cada de la seal y se considerar como adenoma.

Componente grasos seal cae.

Compuesto predominantemente por grasa aunque tambin contenido hematopoytico. T1: hiperintenso por la Grasa.

Lee los power.

Que pasa si a un T1 le pongo Gd? Y si no suprimo la grasa ver algo? Difcil porque habr mucha grasa brillante con mucha seal y va a ocultar los vasos que se estn impregnando con MC, si quiero hacer un estudio con Gd y MC en T1 debo hacerlo en fat sat.

Lee el power Y pone un video.