Historia clnica

La gente se enferma por 2 cosas Usar siempre el sentido comn. De lo que se enferma su familia (Gentico) De lo que se enferman sus vecinos (Ambiente)

Anamnesis remota
1- Antecedentes mrbidos 2- Antecedentes quirrgicos y hospitalizaciones 3- Antecedentes gine-obsttricos / prostticos a. Menarquia b. FUR / Menospausia c. Anticonceptivos d. THR e. GAP f. Tipo de parto g. Cmo son/eran sus reglas h. ltimo PAP y hallazgos i. ltima mamografa y hallazgos j. Examen de la prstata y hallazgos i. Tacto rectal 1 vez al ao, despus de los 40 aos ii. Ag prosttico especfico (PSA)
Hombres Hombres Hombres Hombres menores de 50 aos: nivel de PSA menor a 2.5 de 50 a 59 aos: nivel de PSA menor a 3.5 de 60 a 69 aos: nivel de PSA menor a 4.5 mayores de 70 aos: nivel de PSA menor a 6.5

4- Hbitos a. Tabaco b. Alcohol c. Drogas d. Miccional i. Preguntar si orina o no (aunque est en dilisis, porque es un signo de funcin renal, adems la dilisis puede ser transitoria) ii. Cuanto orina por da, no dejar que responda, decir ms o menos de 1lt? 800ml es el lmite para oliguria. iii. Preguntar si la orina es clara (ok) u oscura (preguntar oscura como qu, indicar colores en la habitacin) iv. Preguntar por la 1era orina de la maana, si es ms oscura (concentrada) que las del resto del da indica funcin renal (capacidad de concentrar)

 Si la 1era orina es igual de clara que las otras se llama isocoluria que es traduccin de isostenuria: la misma concentracin de metabolitos (es 1 elemento precoz de disfuncin renal) v. Elementos patolgicos en la orina (arenilla, piedras, sangre) vi. Se despierta a orinar varias veces en la noche a orinar vii. Preguntar si orina ms de noche o de da Sndrome prosttico (para el adenoma de prstata) crecimiento benigno (lento, progresivo) que compromete el cuello vesical. Pasa por 3 etapas: 1) Congestivo: Orina normal en el da, en la noche (por el drenaje venoso de la logia prosttica es peor en decbito) se produce una mayor congestin del cuello vesical. Signo: Poliaquiuria nocturna de la segunda mitad de la noche. 2) Retencionista crnico incompleto: como va progresando, en la vejiga se hace un residuo post-miccional. Signo: Disuria (hace fuerza para orinar), chorro bfido, menor potencia en el chorro (moja los zapatos), poliaquiuria diurna, miccin imperiosa (salir corriendo al bao) e incontinencia por urgencia (no alcanz a llegar al bao y se moje la ropa) 3.- Retencionista crnico completo: etapa del distendido urinario, ya no hay retencin, la miccin es por rebosamiento de la vejiga Signos: disminuye la frecuencia (1-2 veces al da), pero es voluminosa (llena casi 1 chata), no hay deseo de orinar. Se encuentra una masa (que es un globo vesical) que si se la masajea, hay miccin, (maniobra de Cred), no duele porque la vejiga se fue distendiendo. En la noche moja la ropa. Sndrome prosttico atpico es cuando hay cncer de prstata, se salta todas las etapas y puede llegar a ser retencionista de orina como primer sntoma. e. Intestinal f. Sueo i. Preguntar si duerme bien o no ii. Si la respuesta es no, preguntar Ud. no puede empezar a dormir o se despierta en la mitad de la noche? insomnio de conciliacin tiene muchas causas, se trata con hipnticos si se despierta en la mitad de la noche es por un Sndrome ansioso, se trata con ansiolticos. iii. Preguntar si ronca o no, su compaero de habitacin lo ha tenido que despertar porque Ud. deja de respirar? iv. Preguntar Ud. se queda dormido de da (hipersomnia diurna)? En qu circunstancia? Manejando? (sugiere apnea obstructiva del sueo) g. Dieta i. Preguntar si come o no ii. Preguntar si come con apetito o no

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iii. Preguntar si sigue alguna dieta especial (vegano estricto, sustitucin por alcohol) iv. Hace las comidas del da (desayuno, almuerzo, once, comida, colaciones) v. Dieta variada vi. Ver si tiene algn vicio alimenticio vii. Cunta agua toma se pregunta en pacientes psiquitricos (polidipsia psicgena) h. Ejercicio Medicamentos Alergias Inmunizaciones Antecedentes familiares a. Hay enfermedades importantes en la familia? b. Alguien en la familia tiene presin alta?, DM?, colesterol?, problemas cardiacos?, cncer? i. Quin, slo para asegurarse que sean familiares sanguneos reales. Recordar que DM e HTA se heredan en el 100% de los casos. Antecedentes psicolgicos Antecedentes sexuales a. Ver si tiene o no factores de riesgo

Historia Respiratoria
1. Disnea: a. Esfuerzo i. clasificacin AHA b. Reposo i. si llega a tener cianosis? ii. ver repercusin a nivel enceflico: - excitacin caracterstico de hipoxemia - confusin mental - conciencia OTEP - depresin de conciencia caracterstico de hipercapnia - estados de confusin iii. medidas teraputicas y la respuesta a ellas: - uso de O2 c. Sibilante o no Broncoespasmo uso de broncodilatadores d. Disnea restrictiva vinculada al dolor 2. Tos: a. Seca EJ: patologa pleural, IC, patologa respiratoria alta, rinitis alrgica b. Catarral (tos que moviliza secreciones)

i. No productiva: nios, abuelitos (degluten las secreciones). No se puede saber nada ms de las caractersticas del esputo ii. Productiva: COCA SABE OLER SANGRE DE COSTADO No olvidar nunca: Hemoptisis. Si no hay, se niega. Vmica Preguntar si ha tenido un acceso de tos y se ha expectorado una secrecin grande que llene un plato. Caractersticas de vmica Broncorrea (ms de 100ml al da, preguntar si es ms de 1 vaso) Preguntar por drenaje postural (en una posicin expectora ms, se ve en la enfermedad broncoestsica). Atelectasia Preguntar si el paciente estuvo con broncorrea purulenta y si de un momento a otro dej de expectorar, es porque se tapa el bronquio con secreciones. c. Si no hay tos, se niega.

3. Dolor torcico ATILIEF a. Si es con tope inspiratorio: i. Origen pleural (si lo puncionaron o no, qu le sacaron aire o liquido, cuanto le sacaron, liquido claro u oscuro, con sangre o sin sangre, se pareca a pus, despus mejor la disnea) ii. Origen torcico (fractura costal) iii. Origen subdiafragmtica (absceso renal, absceso subfrnico) iv. Origen por irritacin pleural: Pleurodinia o pleuritis secahay una disnea restrictiva vinculada al dolor, sin derrame pleural, el dolor es tpico de irritacin pleural. Pueden haber frotes pleurales. (No confundir con pleuresa que es el derrame pleural inflamatorio) Causas de pleurodinia: TEP, embolia pulmonar, enfermedades autoinmunes (LES), infeccin por grmenes atpicos (virus sobre todo Coxsackie, Mycoplasma), frmacos y txicos (estos ltimos no son lo ms frecuente) b. Dolor de irritacin frnica: es un dolor referido al hombro 4. Sndrome mediastinal a. Hipo o hipersialorrea b. Disnea c. Disfagia d. Disfona

e. Sndrome Claude-Bernard-Horner Sndromes de compromiso simptico f. Sndrome Purfunder petiti que se ven en el ojo g. Sndrome Cava superior o edema en esclavina se ve en cara y cuello 5. Si hubo fiebre o no (mencionar si no hubo tambin) a. Hemoptisis caliente (sudoracin vespertina es suficiente) es TBC, o infeccin estafilococia pulmonar b. Hemoptisis fra es cncer o vasculitis c. Magnitud de la fiebre axilar (39 indica infeccin bacteriana, sobre 40 es de mal pronstico sea cual sea la causa, riesgo de muerte) d. Presencia de escalofros solemnes (indica bacteriemia, indica infeccin bacteriana hematgeno, tiene peor pronstico, implicancias diagnsticas, porque me obliga a tomar hemocultivo, implicancias teraputicas porque el tratamiento antibitico tiene que ser endovenoso, a altas dosis, precoz y prolongada) e. Respuesta teraputica (AINES) 6. Neumonas previas 7. TBC 8. Contacto infeccioso (exposicin repetitiva y prolongada, ms de 4 horas diarias, no es el contacto del metro), contacto con enfermo respiratorio (fiebre, tos) y contacto con animales (aves, roedores, graneros, gatos, garrapatas). Si no hubo contacto, negarlo. 9. Viajes previos a cualquier lado. Si no hubo viaje, negarlo. 10. Decir que no tuvo dolor anginoso, negar la presencia de soplos y arritmias. 11. Importa si hay o no restriccin alimentaria.

Historia Digestiva
Se hace desde arriba hacia abajo 1. 2. 3. 4. 5. Dificultad para tragar (disfagia) Dolor o ardor para tragar (odinofagia) Regurgitacin de alimentos Acidez Halitosis (percibirlo y preguntar porque puede ser en la noche, maana o despus de comer. Ej: divertculo de Zenker, megaesfago) 6. Dolor a nivel epigastrio o dispepsia (sensacin de plenitud, eructos, distencin a nivel del epigastrio explican trastorno funcional. a. Si hay dolor epigastrio buscar Sndrome ulceroso: i. Ritmo horario del dolor ii. Periodicidad (se ve en el ao, es por empujes estacionales) 7. Hgado: a. Clico heptico: dolor clico que se irradia a fosas lumbares, etc

b. Ictericia, coluria, acolia, etc Coluria mancha la ropa (preguntar) y al agitarla tiene espuma amarillo-verdoso (pigmentos biliares). c. Pancreatitis: Dolor en cinturn, vmitos recurrentes (preguntar porque patolgicamente se correlaciona con hgado) d. Si hay evidencia de dao heptico crnico, preguntar elementos de Insuficiencia heptica crnica: i. Sndrome neurosicolgico ii. Sndrome hemorrgico iii. Sndrome hiperestrogenismo (ginecomastia o atrofia mamaria, prdida del vello pectoral, pubial y barba, amenorrea, oligomenorrea, distribucin ginoide del vello pubiano, atrofia testicular en el hombre, etc) iv. Etc 8. Intestino delgado: a. Diarrea alta o enfermedad celiaca o Sndromes mal-absortivo, preguntar por dficit carenciales: i. Dficit de Vit. A disminucin de visin nocturna ii. Dficit de Vit. E fracturas, desmineralizacin iii. Dficit de Vit. K elementos hemorragperas iv. Dficit de Calcio prdida del esmalte de los dientes, prdida de piezas dentales, prdida del brillo de las uas b. Diarrea crnicas c. Caractersticas de diarrea i. Esteatorrea: color claro, poco frecuente (menos de 5 al da), voluminosas, olor a manteca rancia. ii. Lientera (en especial sobre evidencia de papa, pan, carne, porque son elementos que normalmente se digieren en el tubo digestivo, si estn en deposiciones es por Sndrome de malaabsorcin) 9. Colon: a. Alternancia de constipacin-diarrea b. Cambio en habito c. Melena d. Rectorragia e. Fistulizaciones (especialmente a vejiga, preguntar por infecciones recurrentes sin mejora) f. Elementos de organicidad: i. Prdida involuntaria de peso asociado a anorexia ii. Fiebre o sudoracin vespertina iii. Dolor abdominal con elemento de organicidad (nocturna y sin respuesta a analgsicos menores)

Emisin de sangre roja por la boca:

1- Diferenciar hemoptisis, hematemesis, hemosialemesis (Pituita hemorrgica), para eso preguntar si previamente tuvo ataque de tos, cosquilleo larngueo, nuseas, arcadas, procedimiento odontolgico, etc. 2- Cuando est definido que es una hematemesis hay que preguntar todo de hematemesis: a. Cmo era (caractersticas de la hematemesis) i. Roja (recin emitida, como cuando de corta el dedo) curso activo de una lesin, actual. ii. Oscura (digerida) b. Cundo la tuvo c. Nmero de episodios d. Cuantificacin de volumen: llena un plato? Recordar que el paciente siempre lo magnifica porque le da miedo el cuadro. e. Presencia o no de cogulos i. S hay es porque la sangre coagula, quiere decir que el sangrado no es por un Sndrome hemorragpero, sino que por una lesin que lo determina. Indica que el sistema de coagulacin de la sangre funciona perfecto. Si est tomando anticoagulante y tiene vmitos con cogulos es porque hay una lesin, no tiene nada que ver con los anticoagulantes f. Buscar otros sangrados (principalmente cuando no hay cagulos): i. Ha sangrado por la nariz ii. Ha sangrado las encas al cepillarse los dientes iii. Ha tenido tos con expectoracin con sangre iv. Hematomas o petequias (preguntarlas como picaduras de pulgas) v. Orina oscura o con sangre Esto es importante preguntar porque una hematemesis puede ser el debut de una leucemia. Si hay cogulos es porque coagula, no hay plaquetopenias, ni trastornos de la coagulacin (aunque tome Aspirina) g. Etiologa de la hematesis: i. Sndrome ulceroso Tpico: lcera gastro-duodenal dolor epigstrico con ritmo y periodicidad. Preguntar por consumo excesivo de AINES, cauticos (psiquitricos), productos txicos. Atpico: cncer gstrico dolor sin ritmo ni periodicidad ii. Rotura de vrices esofgicas Preguntar por HT portal

 Preguntar por dao heptico crnico, preguntar si tiene vrices esofgicas, si se le hincha la guata, los pies, si tiene ictericia, si tiene el hgado grande, hepatitis, etc. iii. Diferenciar si fue intencional o no. h. Repercusiones: i. Hemodinmicas Preguntar si le controlaron la PA y cuanto tena. Frialdad perifrica, plidas o moradas Si dej de orinar y por cunto tiempo ii. Funcin respiratoria Disnea Cianosis central y perifrica iii. Conciencia Todo lo de prdida de conciencia i. Tratamiento, cmo se recuper j. Evolucin del cuadro i. Siempre preguntar por transfusiones, cunto.

Historia de prdida de conciencia

Definir si tuvo o no prdida de conciencia: Preguntar Hay algn momento que no recuerda? Vigil: ojos abiertos Conciencia: algo que no recuerda, no necesariamente hay prdida de vigilia. Magga: Lipotimia y desmayo son trminos folclricos, no existe, no decir. 1- Antes: a. Cmo estaba su estado de salud: sana, con fiebre, etc b. Qu estaba haciendo, con detalles: parada, sentada, caminando, etc i. Sirve para diferenciar al sncope situacional (siempre es de origen vagal) Sncope miccional: generalmente hombres, de pie con molestia o disuria. Sncope defecatorio Sncope Neurocardiognico c. Preguntar si tuvo algn dolor, con pregunta abierta: Antes de perder la conciencia tuvo dolor? (No inferir respuesta) d. Preguntar si estuvo consumiendo algn medicamento e. Sntomas cardiovasculares i. Palpitaciones ii. Dolor torcico iii. Sudoracin

f.

iv. Nauseas y vmitos Visin oscura o perdida de la visin en un ojo (tpico de Sncope Neurocardiognico) Sntomas respiratorios i. Disnea ii. Tos

2- Durante: a. Confirmar que perdi la conciencia, preguntar Ud. escuchaba voces que la queran despertar o senta que la estaban tocando para reanimarla? Para diferenciarla de crisis conversiva (psiquitrica) b. Movimientos involuntarios, preguntar si haba alguien presente cuando perdi la conciencia y a esa persona preguntar Cuando perdi la conciencia, qu hizo? (pregunta abierta, sin inducir) i. Movimientos involuntarios de EEII ii. Movimientos involuntarios de EESS iii. Unilateral o bilateral iv. Gritos, mordedura de lengua, espuma por la boca, supraversin ocular, sangrado por la boca v. Prdida de control esfnter c. Preguntar cmo se recuper y si alguien le hizo alguna maniobra para recuperarla (suero, unidad mvil, elevar los pies, etc, y luego evaluar si tiene importancia o no) 3- Despus: a. Despertar i. Saba dnde estaba y qu le haba pasado ii. Se demor en darse cuenta qu haba pasado Sopor post-crisis Sopor post-crisis epilptica dura 15-20mn Normal 5 mn iii. Toda la sintomatologa al despertar: Todo lo neurolgico: cefaleas, vrtigo, paresia, plejas, etc Todo lo cardiovascular: palpitaciones, disnea, sudoracin, dolor en el pecho, extremidades fras, etc

Historia Neurolgica
1- Cefaleas 2- Alteraciones visuales a. Prdida de visin de un ojo (amaurosis)

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b. Prdida parte del campo visual (si dej de ver las cosas a su derecha o izq) Desviacin de rasgos a. Desviacin de comisura bucal y cada de saliva por una de las comisuras Soplos en cuello Prdida de fuerza en un hemicuerpo (der o izq), especialmente a nivel distal: pinza ndicepulgar. Hipostesia o hiperalgesia Alteraciones de la esttica y en la marcha: para estar parada, sentado, caminar, girar a la der o izq pedir que el paciente explique o haga lo que le pasaba y preguntar de qu forma mejoraba (aumentando el apoyo) Episodios similares

Paciente con ACV

1234Recordar que es una enfermedad cardiovascular Hacer un examen cardiovascular minucioso Siempre auscultar el cuello a nivel carotideo!! Escuchar los ruidos cardacos (R1, R2, R3, R4)

Historia cardiovascular
1- Disnea a. Esfuerzo i. clasificacin AHA b. Reposo i. si llega a tener cianosis ii. ver repercusin a nivel enceflico: - excitacin caracterstico de hipoxemia - confusin mental - conciencia OTEP - depresin de conciencia caracterstico de hipercapnia - estados de confusin iii. medidas teraputicas y la respuesta a ellas: - uso de O2 2- Dolor torcico a. Angor b. Coronariografa c. Revascularizacin 3- Presencia de soplos y problemas valvulares 4- Palpitaciones, arritmias

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a. Preguntar si sinti latir el corazn b. Rpido o lento (bradicardia fuerte y lento q hay mayor volumen de llenado. Se ve en insuficiencia artica severa) c. Regulares o irregulares (hacer en el brazo el ritmo para que el pac lo identifique) d. Durante las palpitaciones tuvo dolor al pecho, disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, frialdad en mano, oliguria (todos elementos de bajo gasto) e. Cmo le revirtieron la arritmia, medicamentos, shock elctrico, etc. Fenmenos emblicos: Preguntar por embolias actuales: a. Dolor abdominal (embolia mesentrica) b. Dolor precordial tipo anginoso (embolia coronaria) c. Prdida de la visin de un ojo (embolia ocular) d. Palidez con dolor intenso con impotencia funcional a nivel de las extremidades e. Dolor lumbar y hematuria (infarto renal) f. Cefaleas (embolia cerebral) g. Cardiopata embolgena! genera mbolos para todas partes Edemas Oliguria, nicturia Cardiomegalia Etiologa de la afectacin cardaca: a. Infarto previo b. HTA c. Alcohol d. Chagas e. Puerperio (embarazos y n de partos) f. Cuadro viral previo g. Txicos (especialmente quimioterapia) Tratamiento previo y actual.

(Antes de empezar el examen fsico hay que preguntar por la evolucin de los sntomas, desde que empezaron, lo ingresaron y hasta el da de hoy)

Examen fsico
Psi-Ge-Nu-De-Ha-Bi-Fa-Fun-Tem-Pi-Li-Bo-Cuello 1- Psiquismo del paciente a. Se evala durante el interrogatorio b. Vigil o no Tiene los ojos abiertos c. Consciente consciente de s y de su entorno (sabe quin es, donde est, etc)

 Para estar consiente necesariamente se tiene que estar lcido d. Lcido (viene de luz) es sinnimo de consciente. e. Por lo tanto si un paciente est consciente es redundante decir que est vigil y es redundante decir que est lcido. Por lo tanto puedo decir que est lcido y listo. 2- Aspecto General: cmo yo lo veo, tiene aspecto de enfermo o no. a. Posicin y decbito 3- Estado nutricional: a. Parmetros clnicos i. Proteico en base al capital muscular (se palpan las masas musculares) ii. Calrico en base al panculo adiposo (se palpa el pliegue del brazo y el panculo adiposo del abdomen) iii. Calrico-proteico medir el permetro braquial y IMC Se hacen todos porque ninguno por si slo es adecuado b. Parmetros de laboratorio i. Albmina ii. HB (presencia de anemia) c. Talla y peso (IMC) i. 18,5-24,9 es normal en adultos. Sobre 40 es OM. ii. 23-27,9 es normal en adultos mayores. Sobre 32 es OM. Estado de hidratacin a. Palpacin del globo ocular b. Pliegue subclavicular c. Humedad de la lengua d. Humedad de la mucosa yugal (mejilla por dentro) Hbito: es el fenotipo del sujeto (cmo se ve el sujeto determinado por una enfermedad, ejemplo: el hbito de Marfn, de Svosteck Biotipo: es la apreciacin clnica del sujeto determinada genticamente Facies Aspectos funcionales a. Respiracin i. Frecuencia respiratoria ii. Tipo respiratorio iii. Presencia de tiraje iv. Hiperpnea o hipopnea (aumento de frecuencia y disminucin de amplitud) b. Perfusin perifrica i. Llene capliar ii. Frialdad perifrica iii. Pulsos Frecuencia

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Ritmo Amplitud Forma de onda Similitud Mono con: carotideo, axilar, braquial, radial, femoral, poplteo, pedio y tibial posterior (detrs del malolo interno) iv. Cianosis perifrica la causa ms frecuente de cianosis perifrica es el frio! No tiene alteracin respiratoria. Presin arterial a. S/D mm Hg b. Lugar y posicin en que fue tomada c. PAM: 1S+2D/3 d. Hipertensin: sobre 130/90. Hipotenso: bajo 100/60 Temperatura a. De donde fue tomada b. Fiebre es sobre 37,5C Piel a. Color (comprar con mucosas, lecho ungeal y manos) b. Turgor y elasticidad c. Humedad y untuosidad d. Lesiones cutneas e. Pelo f. Uas Linfoganglionar a. Localizacin b. Morfologa c. Tamao d. Consistencia e. Sensibilidad f. Inflamacin g. Movilidad h. Adherencia a planos profundos i. Libre o conglomerado

Examen de cabeza
1- Estructura de la cabeza a. Conformacin general b. Posiciones anormales c. Cuero cabelludo

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d. Inspeccin e. Palpacin Ojos a. Cejas b. Prpados c. Pupilas d. Polo anterior del ojo e. Conjuntivas f. Escleras g. Agudeza visual h. Campo visual i. Movimiento de ojos Odos a. Pabelln auricular b. Retroauricular y Mastoideo c. Conducto auditivo y timpnico Nariz y senos paranasales a. Narinas (color, deformaciones, lesiones) b. Permeabilidad c. Mucosa d. Secreciones e. Palpar senos paranasales en busca de dolor Boca y faringe a. Labios b. Mucosa bucal c. Lengua d. Faringe e. Dientes f. Encas g. Paladar h. Glndulas salivales i. Focos spticos dentales

Examen de cuello
1- Sentar al paciente, con piernas colgando. 2- Pararse enfrente del paciente 3- Inspeccin esttica a. Forma

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b. Simetra c. Contracciones d. Quistes e. Fstulas f. Piel Inspeccin dinmica a. Movilidad Pedir que trague para evaluar la presencia de un quiste tirogloso Protrusin lingual Inspeccin por detrs Palpacin OJO: nunca palpar por delante a. Tiroides

Las cartidas no se palpan en examen de cuello, porque se evalan a 45. Es lo nico que se palpa por adelante

Examen de Trax
Aprovechar que el paciente est sentado Recordar que trax tiene 4 caras y 1 vrtice truncado que se palpa, percute y ausculta tambin. 1- Sentar al paciente 2- Componente esttico a. Forma y simetra b. Piel c. Circulacin colateral d. Ginecomastia e. Ausencia de vello pectoral 3- Componente dinmico a. Evaluar tiraje (alto si se mueven los msculos del cuello y bajo si se mueven los msculos intercostales y bajo el reborde costal) b. Medir hemitrax (>2cm es significativo) c. Palpar hemitrax i. Dolor y tumoraciones ii. Temperatura iii. VV iv. Expansin torcica (T10) y elasticidad torcica v. Frmitos d. Percusin i. Ambos lados, atrs, adelante y al lado ii. Sonoridad iii. Incursin diafragmtica (4-6cm)

e. Auscultacin i. Pedir al paciente que cruce los brazos y respire por la boca ii. Ruidos de la respiracin Ruido traqueal Ruidos bronquial (arriba esternn y zona interescapular) MP ii. Transmisin de la voz Conservado Broncofona Pectoriloquia fona Egofona Abolicin iii. Ruidos adventicios Conrnaje o Estridor Sibilancias y roncus Crepitaciones Frotes pleurales Ral o estertor traqueal

Examen de Columna Vertebral

Aprovechar que el paciente est sentado 1- Palpar todas las apfisis espinosas para ver si hay dolor 2- Percutir todas la columna vertebral 3- Hago puo percusin (busco los puntos renales)

Examen de Axila
Aprovechar que el paciente est sentado 1. Poner al paciente con el brazo a examinar sobre mi hombro derecho 2. Con mi mano derecha palpo la cara costal, anterior y el cono (profundo9 3. Con mi mano izquierda palpo la cara humeral y posterior.

Examen Cardiovascular
1Acostar el paciente a 45

2- Evaluar la ingurgitacin yugular (esta presente cuando la yugular es visible a ms de 4cm del manubrio esternal estando el paciente a 45) 3- Ausculto y palpo cartidas (busca de soplos) 4- Inspeccin: choque de la punta 5- Palpacin: choque de la punta, VD y frmitos 6- Auscultacin: Ritmo, regularidad, timbrados, soplos o no. a. Foco mitral b. Foco tricuspdeo c. Foco artico d. Foco artico accesorio e. Foco pulmonar Ruidos cardacos: R1: traduce la contractibilidad miocrdica fuerza contrctil del corazn Disminuidos: en IC sistlica, con uso de beta-bloquedores Aumentado: solamente cuando hay Estenosis mitral R2: componente Artico y Pulmonar Aumentado: Hipertensin sistmica (si el componente artico est aumentado y lo ausculto en el foco artico) o Hipertensin pulmonar (si est aumentado en el foco pulmonar) Desdoblado: en el bloque completo de rama (sea derecha o izquierdo), porque existe un desfase entre el cierre artico y pulmonar ( Recordar que el corazn derecho se contrae unos milisegundos antes que el izquierdo) En un bloque de rama, la despolarizacin del ventrculo se realiza por la pared muscular, por lo tanto desfasado. Se escucha R2 arrastrado. El bloqueo de rama puede ser secundario a una dilatacin ventricular al estirarse el haz de Hiz. Si el bloque no es completo no existe un desdoblamiento de R2, porque hay algo que conduce. Disminuido: patologa en vlvula pulmonar o artica. R3: es diastlico, traduce el llenado brusco del ventrculo izquierdo. Es un elemento de disfuncin sistlica, por lo tanto se ve en una IC sistlica en un ventrculo dilatado y puede tener galope. R4: es protodiastlico (antes de la sstole) traduce la contraccin auricular sobre un ventrculo rgido, generalmente chico y no dilatado. Requiere de ritmo sinusal, si est fibrilado no existe. Se ve asociado a la disfuncin diastlica, es decir IC con corazn chico o no dilatado

Examen de Abdomen
1234Poner la cama horizontal Ponerse al lado derecho del paciente Inspeccin . FALTA

Examen de Extremidades
. FALTA

Examen Neurolgico
Aprovechar que el paciente est acostado FALTA

Esttica y marcha
Se hace al final porque s que el paciente estn compensado en lo cardiovascular, pulmonar, que no se disneisa al caminar, etc 1- Paciente que camine derecho 2- Que gire a la derecha y a la izquierda