Exame Neurolgico: Roteiro Detalhado MEDICINA UFPE.

Original manuscrito: Gilson Allain (2000). Digitao e modificao: Joana Prota; Marcos Maranho; Rodrigo Coelho (2005); Cntia Silveira (2006). Baseado no Doretto, Tolosa, Sanvito e nas aulas prticas. A Histria da Doena Atual e Interrogatrio Sintomatolgico B Antecedentes Pessoais e Hereditrios C Exame Clnico Geral D Exame Neurolgico

Inspeo
1 - Inspeo: 1-1Malformaes crnio-raquianas: 1-1-1- Macrocefalia, Platicefalia, Microcefalia, Crnio Bfido, Meningoencefalocele. 1-1-2- Brevis collis, lordose, cifose, escoliose, espina bfida, meningocele, meningomielocele. 1-1-3- Malformaes congnitas dos ps e mos: sindactilia, polidactilia, ps cavum etc.

Dominncia Cerebral Nervos Cranianos

Orifcios no crnio: - Lmina crivosa do etmide: filetes do nervo olfatrio - Forame ptico: nervo ptico - Fenda esfenoidal: NC III, IV, V1 e VI. - Forame Redondo: V2 - Forame Oval: V3 - NC VII: penetra no conduto auditivo interno e, aps trajeto intrapetroso, deixa o crnio pelo forame estilomastideo. - Conduto auditivo interno: NC VIII. - NC IX, X e XI: deixam o crnio pelo forame rasgado posterior. - Forame condiliano anterior: NC XII 3 - Nervos cranianos: 3-1- I - Olfativo: anosmias, hiposmias, parosmias, cacosmias. 3-2- IIo - ptico: acuidade visual: viso normal, baixa visual (conta dedos viso de vultos, percepo luminosa, amaurose). Campos visuais. Fundo de Olho. 3-3- IIIo - Motor ocular comum: diplopia, estrabismo divergente, ptose palpebral, anisocoria, midrase, deformidades pupilares. Reflexos: fotomotor, consensual, acomodao e convergncia. 3-4- IVO - Pattico ou troclear: diplopia, olhar pattico (para baixo e para fora). 3-5- VIO - Motor ocular externo ou abducente: diplopia, estrabismo convergente, dficit de abduo do globo ocular. 3-6- Paralisias do olhar conjugado: horizontal, vertical. Desvios conjugados do olhar. 3-7- VO- Trigmio: sensibilidade da face. Troficidade, tono e forca dos msculos mastigadores. Desvios da mandbula. Reflexo cmeo-palpebral. 3-8- VIIO - Facial: assimetria em repouso e movimentao, desvio da comissura labial estado dos sulcos nasogenianos, lagoftalmo, epfora, sinais de Bell, Negro e dos clios, assimetria de pregueamento frontal. Gustao dos 2/3 anteriores da lngua. 3-9- VIIIO- 1) Ramo coclear: hipoacusia e anacusia (de percepo e de transmisso) Provas de Weber e de Rinne. 2) Ramo vestibular: nistagmo, desvio dos ndices, desvio de marcha e prova Romberg. 3-10- IX e XO - Glossofarngeo e vago: disfonia, disfagia, desvio do vu do paladar. Reflexos: do vu e nauseoso. Sinal da cortina. Gustao no 1/3 posterior da lngua. 3-11- XIo - Espinhal: troficidade tono e fora dos msculos esternocleidomastoideo e trapzio. 3-12- XIIo - Hipoglosso: Motilidade, desvios e troficidade da lngua; fasciculaes.

I Olfatrio
Anosmia: perda da olfao (a leso do nervo olfatrio traumas que atingem a lmina crivosa, tumores da base, meningiomas, infeces, agenesia dos feixes olfatrios, neurossfilis). Hiposmia: diminuio da olfao (a leso tambm do nervo olfatrio anemia perniciosa).

OBS: Anosmias e Hiposmias podem ocorrer por: - Rinites agudas - Interrupes ou compresses das vias olfatrias que podem se seguir a uma comoo cerebral (com ou sem fratura da base do crnio), a um tumor (meningioma da goteira olfatria ou glioma frontal) ou a uma hidrocefalia. - Leses das vias olfatrias no decurso de meningite ou de sfilis meningovascular. - Tabes dorsalis (atrofia dos nervos olfatrios) Parosmia: percepo anormal de odor que realmente existe (a leso central crtex temporal). Cacosmia: percepo de estmulo irreal com cheiro desagradvel (pode ocorrer no desencadear de crises convulsivas, cujo foco localiza-se no ncus crises uncinadas). O paciente frequentemente compara o odor ao odor de pano queimado ou de excrementos. Explorao: Perguntar se o paciente est ou esteve resfriado (isto altera o exame). Perguntar se o paciente sente o cheiro das coisas normalmente. Pedir para o paciente fechar os olhos e ocluir uma das narinas dele, testar o olfato do paciente com substncias conhecidas pelo mesmo (caf, cnfora, limo, hortel). Substncias irritativas (lcool, amnia, cido clordrico, cido actico) no devem ser utilizadas, pois causam irritao das terminaes nervosas sensitivas do V par que se localizam na mucosa olfatria. Se houver queixa de hiposmia unilateral, comear pela narina acometida. Anosmia bilateral mais provavelmente um problema otorrinolaringolgico.

1) II ptico
A - Medida da Acuidade Visual: melhor examinado pelo oftalmologista. Perguntar se ao paciente se enxerga bem de longe, de perto, de dia, noite, as cores, os objetos parados ou em movimento. O ideal seria utilizar a tabela de Shellen Chart para avaliar a distncia e o Iagers Test Type para perto. Pede-se para o paciente contar dedos do examinador inicialmente a uma distncia de 6 metros, se ele no consegue o examinador vai se aproximando aos poucos e anota a partir de quantos metros ele capaz de contar seus dedos (viso de conta-dedos). Se ele no consegue contar dedos, perguntar se ele v vultos (viso de vultos); se ele incapaz de distinguir vultos, perguntar se ele v luz (diferencia claro de escuro utilizar um foco de luz percepo luminosa). Sempre examinar um olho de cada vez. Ambliopia: (diminuio da acuidade visual, no h leso das vias pticas). Viso deficiente ou obscurecimento da viso sem alteraes objetivamente verificveis do globo ocular, oftalmoscpicas, campimtricas ou resultantes de vcios de refrao. Ela ocorre devido a um desenvolvimento anormal do sistema visual de um ou, mais raramente, ambos os olhos, durante o perodo de maturao do SNC (at os 6-7 anos de idade) sem que haja leso orgnica ou com uma leso orgnica desproporcional intensidade da baixa visual. A baixa acuidade visual encontrada na ambliopia devida ao desenvolvimento incompleto da viso foveal, estando a viso perifrica preservada e o campo visual e acuidade escotpica normais. Tipos de ambliopia: por estrabismo, por ametropia, por anisometropia, por privao. Amaurose: (HIC, doenas degenerativas, infeces, doenas desmielinizantes, atrofia de papila). Perda da capacidade visual decorrente de leso cerebral na rea da viso, leso do nervo ptico, leso da retina. Em alguns casos pode ser transitria como em traumatismos cranianos, AVC, convulses, entre outros. A amaurose fugaz que ocorre devido a AVC isqumico usada como diagnstico diferencial entre a localizao na artria cartida interna e o tronco da cerebral mdia, no qual no ocorre amaurose. O paciente amaurtico no distingue o dia da noite e no percebe qualquer sensao luminosa (perda da percepo luminosa). Nictalopia: no enxerga noite. Pode ser devido degenerao pigmentar da retina, exausto ou fadiga, alcoolismo crnico, ou pode estar associada ictercia, doena de Leber ou deficincia de vitamina A. Hemeralopia: no enxerga de dia. Observada na intoxicao pelo fumo, na fadiga e exausto ou em condies que acarretam escotoma central. B - Verificao dos Campos Visuais (campimetria): Campo visual o espao dentro do qual um objeto pode ser visto enquanto o olho fixado em determinado ponto. Representa o limite da viso perifrica. As imagens do objeto no campo perifrico no so to distintas como as no campo central ou macular e tornam-se melhor percebidas quando o objeto se move. Devemos examinar os campos temporais com os dois olhos abertos: paciente olhando para frente e os dedos do examinador descrevem uma linha reta para examinar os QS e QI. O exame dos campos nasais feito com um olho s aberto (mtodo de confrontao) o dedo do examinador fica do lado ocludo. importante que o examinador esteja no mesmo campo de viso do paciente. 1 Escotoma: uma falha parcial ou completa dentro do campo de viso normal ou relativamente normal, de tamanho, forma e situao varivel, percebida ou no pelo paciente. O escotoma a falha bsica do campo visual, se localizado no campo perifrico, constitui a contrao, se estendido metade do campo visual dos dois olhos, caracteriza a hemianopsia, e se limitado ao quadrante campimtrico de ambos os lados denomina-se quadrantanopsia. Os escotomas podem ser positivos (manchas escuras sobre objetos fixados) ou negativos (no so percebidos, se caracterizam pela ausncia de viso na sua projeo no espao). 2 Contrao: a reduo do campo visual perifrico. Ocorre comprometimento da periferia para o centro. A contrao concntrica a mais comum, nela, toda a periferia se torna mais ou menos igualmente retrada e o campo fica reduzido em tamanho sem que sua forma seja muito alterada; constitui um achado precoce e objetivo da neurite retrobulbar, atrofia ptica e degenerao pigmentar da retina. 3 Hemianopsia: a contrao do campo visual que suprime a metade do campo de cada olho. Esta bilateralidade indispensvel para que se possa caracterizar a hemianopsia. Sua qualificao se faz pela metade do campo visual que desaparece e no pela metade da retina fora de funo. a) Heternimas: perda da viso dos campos temporais ou nasais, isto , so acometidos lados diferentes dos campos visuais. Bitemporal: leso do quiasma ptico tumores de hipfise comprometendo as fibras nasais, primeiro superiores.

 Binasal: leso do quiasma aneurisma de cartida interna comprimindo as fibras temporais. Ocorre em leses duplas ou caprichosas (aneurismas bilaterais da cartida interna, aracnoidites optoquiasmticas). b) Homnimas: desaparece a viso do campo nasal para o olho ipsilateral e do campo temporal para o olho contralateral, isto , fica acometido o mesmo lado dos campos visuais. As leses localizam-se nas vias pticas retroquiasmticas, interrompendo fibras provenientes da metade temporal da retina ipsilateral e nasal da contralateral. Tracto ptico hemianopsias homnimas contralaterais, se for completa a hemianopsia congruente, se for incompleta incongruente (meningite de XXX), a mcula contralateral mantm a acuidade visual, apresenta hemiparesia contralateral, o reflexo fotomotor direto est abolido. Reao hemianptica de Wernicke leso das fibras iridopupilares determinando a perda do reflexo fotomotor ao se estimular a metade cega da retina. Radiao ptica (1) Leso do pednculo (ocluso das aa. tlamo-geniculadas): hemianopsia homnima contralateral + hemianestesia + hemiparesia; reflexo fotomotor conservado; (2) Leso da radiao ptica na ala de Meyer : quadrantopsia homnima superior; (3) Leso na ala de Graticlet: quadrantopsia homnima inferior; reflexo fotomotor presente. Tumores, traumas, leses vasculares. Crtex visual (1) Leso unilateral (ocluso da a. cerebral posterior): hemianopsia homnima congruente contralateral com preservao macular. (2) Leso bilateral (meningioma de foice): hemianopsia horizontal superior (compresso sobre os lbios inferiores da cisura calcarina afetando a poro inferior do crtex visual) C - Fundo de Olho (Oftalmoscopia): Apagar as luzes, posicionar o olho direito do examinador, oftalmoscpio na mo direita, no olho direito do paciente. O paciente olha para frente, o examinador permanece de olhos abertos e a luz incide lateralmente no olho do paciente. Observar a papila e seus limites, vasos, presena ou ausncia de pulso venoso (abolido na HIC). Para o examinador ver a mcula (retina temporal), o paciente deve olhar para a luz. Normalmente a papila rosada (a metade temporal mais plida), suas bordas so ntidas, as artrias so brilhantes, retilneas e de menor calibre, enquanto as veias so mais opacas, possuem trajeto sinuoso e so mais calibrosas. O exame desses vasos feito a partir da papila, acompanhando-se os seus trajetos e observando-se seu aspecto, brilho, calibre e cruzamentos. Para o exame da papila (retina nasal), o examinador deve entrar com a luz pelo campo temporal. A atrofia ptica primria leva a uma papila branca e decorre de uma leso primitiva do nervo por um agente especfico (sfilis). A atrofia ptica secundria caracteriza-se pelo intumescimento da papila pelo aumento da PIC (edema de papila).

2) Nervos Oculomotores (III, IV, VI)

Nervo Msculo Reto Superior Reto Medial Reto Inferior Oblquo Inferior Elevador da plpebra superior Esfncter da pupila Oblquo Superior Reto Lateral Funo Elevao, aduo e rotao interna. Aduo Abaixador, aduo e rotao externa. Elevao, abduo e rotao externa. Elevao da plpebra Constrio da pupila (parassimptico) Abaixador, abduo e rotao interna. Abduo

Oculomotor III NC

Troclear IV NC Abducente VI NC

III Nervo Oculomotor

Pedir ao paciente que fixe o olhar num objeto e acompanhe o movimento do mesmo. Examinar o olho isoladamente e depois em conjunto para avaliar o olhar conjugado. Na leso do III par o primeiro sintoma a diplopia e a assincronia das plpebras ao piscar. As principal causas de leso do III par so o aneurisma de artria comunicante posterior e neuropatia diabtica. Caractersticas: Midrase (pupila dilatada devido predominncia do simptico, pois a atuao oriunda do ncleo de EdingerWestphal para o esfncter da pupila est abolida), Ptose palpebral (o msculo elevador da plpebra est denervado), Estrabismo divergente (s est preservada a abduo, o paciente no olha para cima, nem para baixo, nem pode aduzir os olhos, o reflexo fotomotor est abolido, mas o consensual est conservado). Se o paciente no tiver midrase trata-se de diabetes (vasculite e neurite isquemia do nervo ou outras compresses).

IV Troclear
M. oblquo superior: olhar pattico (para baixo, para fora e rotao interna). Na sua paralisia, o paciente apresenta inclinao da cabea para o lado contrario (para compensar o dficit), no consegue olhar para baixo e para fora. O desvio do globo ocular pequeno (RL e RI compensam). O paciente apresenta diplopia vertical (dificuldade para descer escadas) e geralmente est relacionada ao diabetes. Sua paralisia isolada rara e geralmente est associada paralisia do oculomotor. Semiologia: Pedir ao paciente para olhar medialmente e depois para a ponta do nariz.

VI Abducente 3

O paciente apresenta estrabismo convergente, ele incapaz de abduzir os olhos, apresenta diplopia horizontal.

MOVIMENTO ASSOCIADOS (a paralisia conjugada sempre no SNC) Movimentos voluntrios (lobo frontal) mandar o paciente olhar para os lados, para cima e para baixo. Se h uma leso

num hemisfrio ele no acompanha para o outro lado (ele olha para a leso). Paralisia da verticalidade paralisia do olhar para cima (olhos para baixo e para fora) Sndrome de Parinaud por leso da placa quadrigmea (tumor pineal, distrbios vasculares). Paralisia da lateralidade inibio da associao III e VI, se for cortical (destrutiva olha para a leso; irritativa epilepsia, leso por reperfuso olha para o outro lado) pontina / FRPP (destrutiva olha para o outro lado; irritativa olha para a leso). Ver figura 7-22 DORETTO. Paralisia de convergncia ncleo de Prlia (fibras para o reto medial). Paralisia dos corpos quadrigmeos Causa: esclerose mltipla. Leso do FLM em repouso olha para a leso. Leso do FLM D O Olho acompanha o dedo do examinador para a D, faz nistagmo e o E no passa da linha mdia. Diferenciar da leso do III, a convergncia est preservada.

REFLEXOS Pedir ao paciente para focar um ponto sua frente.

Fotomotor direto incidir o foco lateralmente e observar a contrao pupilar. Fotomotor consensual. Incidir o foco lateralmente, observar a contrao da pupila contralateral. Acomodao/Convergncia olhar para um objeto distante e depois focar o olhar num objeto prximo observa-se uma pequena convergncia dos globos oculares. H contrao pupilar quando aproxima um objeto do nariz (olhe para longe, olhe para o dedo). D+ e C+ Leso na radiao ou no crtex. D- e C+ Leso no ncleo de Edinger Westphal. D- e C- Leso do nervo ou tracto ptico. Tum-Tum-TUUUM: Anisocoria desigualdade do dimetro pupilar. (leso unilateral das fibras pupilomotoras) Midrase (dilatao) Leso parassimptica. Miose (constrio) leso simptica. Sndrome de Claude-Bernard-Hornes Miose + diminuio da fenda palpebral (hemiptose) + enoftalmia + anidrose. Sndrome de Adie Pupilotonia (dilata e contrai lentamente) + abolio de 1 ou mais reflexos profundos (aquileu, patelar). Midrase unilateral compresso do hemisfrio cerebral homolateral por hematoma extra/subdural (compresso do III nervo homolateral por hrnia do ncus) Sinal de Argyl Robertson miose + abolio do RFM + conservao de acomodao e convergncia (sfilis, tabes dorsalis). Exerccios para serem respondidos mentalmente: 1) Como avaliar o nervo olfatrio? 2) Quais as provveis etiologias das anosmias uni e bilateral? 3) O que so parosmias e cacosmias? 4) Como avaliar o nervo oculomotor? 5) O que o ncleo de Edinger-Westphal? 6) Qual o primeiro sintoma na leso do III par? 7) Leso isolada do nervo troclear como vai estar a viso do paciente? 8) Como avaliar uma leso do nervo abducente? 9) Reflexo fotomotor direto + associado fotomotor consensual positivo indicativo de leso onde? 10) Reflexo fotomotor direto negativo, associado a consensual negativo significa leso onde? 11) Reflexo fotomotor consensual, associado a direto significa leso onde?

3) V Trigmeo.
Sensitivo (Gnglio semilunar ou de Gasser) Oftlmico (V1), Maxilar (V2), Mandibular (V3). V1 e V2 sensitivos. V3 misto. Motor (ncleo Mastigador) msculo temporal, masseter, pterigideo externo e interno, milo-hiideo e ventre anterior do digstrico. Perguntar se o paciente mastiga bem, se tem queixas de dor (neuralgia) e distribuio. a) Sensibilidade da face: trmica pesquisar com tubinhos quente e frio, ttil algodo; dolorosa agulha romba. De forma simtrica e em cada seguimento: Oftlmico poro anterior do crnio, regio supraciliar, plpebra superior, anterior e lateral do nariz; globo ocular, crnea, corpo ciliar, ris; mucosa dos seios frontais, parte dos esfenoidais e etmoidais e parte superior da cavidade nasal. Maxilar lbio superior, parte lateral do nariz, plpebra inferior, arco zigomtico, poro anterior da regio temporal, poro superior da bochecha, arcada dentria superior, palato duro e mole, vula, tonsila, nasofaringe, ouvido mdio e poro inferior da cavidade nasal. Mandibular lbio inferior, mento, poro inferior da bochecha (exceto o ngulo da mandbula C2), 2/3 anteriores da lngua, conduto auditivo externo, poro externa do tmpano, dentes da arcada inferior.

b) Reflexo crneo-palpebral: tocar com algodo na juno da esclera com a crnea, estando o paciente com os olhos voltados para cima e para o lado oposto, e o paciente fecha o olho. monocular (aferncia V1, centro na ponte e eferncia VII). V1 Herpes Zoster. V2 e V3 neuralgia do trigmeo. c) Poro motora troficidade, tono e fora dos msculos mastigadores: observar a face procura de alteraes trficas da musculatura mastigadora ou desvios da mesma. Perguntar se mastiga bem. Palpar o masseter e o temporal em repouso e ao mastigar para ver o tono. Verificar a fora muscular com a mordedura de um abaixado de lngua (um lado de cada vez). Pedir para movimentar a mandbula (abrir, protruir, protrair) o desvio para o lado lesado (pterigideo lateral). Sndromes Foster-Kennedy Fenda Esfenoidal (RochonDuvigneaud) Parede do Seio Cavernoso (Charles Foix) Ponta do Rochedo (Gradenigo) Snd. Quiasmtica Snd. do nguloponto-cerebelar Pares I e II III, IV, VI e V1 III, IV, VI e V1 V e IV II (quiasma) Causas Meningiomas e gliomas frontais Trauma ou tumor Trauma (fstula cartido-cavernosa) e Infeco (tromboflebite do seio cavernoso) Leses da ponta do rochedo (petrosites secundrias otite mdia ou mastoidite). Tumor de Hipfise Neurinoma do acstico Caractersticas Atrofia ptica do lado do tumor (compresso), edema de papila do lado oposto (HIC) e anosmia. Oftalmoplegia total e anestesia ocular, s vezes exoftalmo. Surdez tubria (sarcoma da trompa de Eustquio). Neuralgia da face e dficit do msculo reto lateral (estrabismo convergente). Hemianopsia Bitemporal Disfuno do V, VII e VIII +Sndrome neocerebelar do mesmo lado da leso.

5) VII Facial 1) Motora msculos da mmica desde o m. frontal at o platisma (exceto o elevador da plpebra superior), ventre posterior
do digstrico e estilo-hiideo.

2) Sensitiva sensibilidade proprioceptiva dos msculos da mmica e pela sensibilidade ttil, trmica e dolorosa de parte do 3) 4)
pavilho auditivo, conduto auditivo externo e tmpano. Sensorial gustao dos 2/3 anteriores da lngua. Vegetativa secreo glandular fibras parassimpticas para as glndulas lacrimais e salivares (submaxilar e sublingual).

Entra no conduto auditivo com o VIII par, no aqueduto de falpio eles esto separados (s, VII e intermdio), a partir da corda do tmpano sobra a funo motora. Perguntar se consegue assobiar, se h dificuldade de mastigar, falar algumas palavras (dificuldade de pronunciar consoantes labiais e dentolabiais b, p, m, v), alteraes para sons agudos (hiperacusia msculo estapdio). Inspeo Observar a fcies (assimetria, piscar ausente ou menos evidente no lado comprometido; ausncia do pregueamento frontal, sulcos nasogenianos e nasolabiais, desvio da comissura labial). Paralisia facial central (acima dos ncleos leso da via piramidal) contralateral, atinge mais os 2/3 inferiores da face, apresenta o sinal do ponto de exclamao deitado (comissura desviada quando sorri), disartria, ausncia de contrao do platisma, Sinal dos Clios (quando apertar os olhos, no lado paralisado, os clios mergulham menos). Paralisia facial perifrica acomete toda a hemiface, homolateral, apagamento do sulco nasogeniano, desvio da comissura labial, epfora (lgrima escorrendo dficit do m. orbicular da plpebra), desvio dos traos para o lado so, rima palpebral aberta (lagoftalmo), evidente? difcil de movimentao, disartria (b, m, v, p), piscar assimtrico, ageusia 2/3 da lngua. Tum-Tum-TUUUM: Sinal de BELL Ao pedir para a paciente fechar as plpebras, o olho paralisado dirige-se para cima e para fora e no h ocluso da rima palpebral. Sinal de NEGRO Mandar a paciente olhar para cima, o olho paralisado faz um movimento mais no sentido vertical do que o olho so hiperinervao do m. reto superior. Sinal de Wartemberg (na central) ausncia de vibrao normal do msculo orbicular das plpebras quando voc palpa enquanto o paciente fecha os olhos com fora. Movimentao voluntria: pedir para enrugar a testa, apertar/arregalar os olhos, abrir a boca, fazer bico, mastigar, contrair o platisma (everso forada do lbio inferior).

Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua (leso no trajeto intrapetroso) fechar os olhos e usar substncias doce, salgada, azeda, colocando a lngua para fora (no colocar para dentro), um lado de cada vez (lavar entre as tentativas). Reflexos: (1) Nasopalpebral (profundo orbicular das plpebras aferncia VII o centro a ponte eferncia VII) percutir a glabela (ocorre contrao bilateral dos msculos orbiculares dos olhos com ocluso da rima palpebral); (2) Orbicular dos lbios (V ponte VII) percutir o lbio superior na linha mdia contrao da musculatura perioral (m. orbicular dos lbios) projetando os lbios para frente; (3) Oroorbicular (estimulao ttil dos lbios desencadeia movimentos de suco), (4) Palmomentual (contrao ipsilateral do m. quadrado do mento como resposta estimulao ttil da palma da mo). Sensibilidade do pavilho externo xxx perguntar se tem sentido a boca seca

6) VIII Vestbulo Coclear

Leso no conduto auditivo leso de VII e VIII. Leso no aqueduto de falpio leso do ??? Ramo coclear Perguntar se escuta bem com os dois ouvidos, testar com o cochicho, creptao do cabelo, estalando os dedos ou diapaso observar hipoacusia/anacusia. A anacusia pode ser de percepo (nervosa) por rubola no 1. trimestre da gravidez, arteriosclerose, fratura do Rochedo, neuriloma do acstico; ou pode ser de conduo por obstruo no conduto auditivo externo, otite. Prova de Rinne: diapaso (128 ciclos/s) na apfise mastide, assim que parar de perceber o som (+ou- 20s), coloca no ar prximo ao conduto auditivo externo e deve ouvir por mais 30-40s. Surdez de conduo (Rinne -) ouve melhor no osso. Surdez de percepo (Rinne + encurtado) audio por via area melhor do que a ssea, porm ambas esto encurtadas. Prova de Weber: coloca-se o diapaso no vrtice do crnio ou na fronte e pergunta se est ouvindo com os dois ouvidos. Pode haver lateralizao para um ouvido: para o lado so surdez de percepo no outro; para o lado doente surdez de conduo; no h lateralizao (Weber indiferente) audio normal ou hipoacusia bilateral. Ramo vestibular O paciente queixa-se de vertigem objetiva (as coisas giram) ou subjetiva (ele gira). Pesquisar nistagmo horizontal, vertical, diagonal, rotao ou pendular (em uma direo leso perifrica; mais de uma direo leso central). O nistagmo do VIII horizontal. Graus de Nistagmo: I s aparece quando olha para 01 lado; II dos dois lados; III Mesmo com os olhos parados. - Desvio dos ndices: paciente sentado, braos estirados com os indicadores tocando os do examinador, pede para fechar os olhos e observa o desvio dos dois braos no mesmo sentido e com a mesma amplitude (na leso cerebelar desvia 01 brao, o ipsilateral leso; na leso cordonal posterior podem aparecer movimentos pseudoateticos). - Prova de Romberg: o paciente em p, na posio de sentido, apresenta tendncia queda para o lado do labirinto lesado, se girar a cabea cai para o lado lesado. Se fechar os olhos, aumenta o desequilbrio. Romberg sensibilizado: pede para o paciente botar um p na frente do outro ou fletir uma das pernas. - Leso cordonal posterior, Romberg + ele cai ao fechar os olhos. - Desvio de marcha: o paciente ao tentar andar em linha reta desvia para o lado comprometido (se estiver com os olhos abertos ele corrige). Marcha em estrela de Babinski-Weill sucesso de caminhadas para frente e para trs, o paciente descreve um percurso em estrela. Sndromes harmnicas leses perifricas, o desvio para o lado lesado. Tem o fenmeno de compensao. Sndrome desarmnica leso central, o desvio no sempre para o mesmo lado, encontramos sinais mais frustros, no ocorre a correo. No tem o fenmeno de compensao. - Na sndrome harmnica ocorre desvio da cabea e membros para o labirinto menos ativo. Causas otites (labiritinte purulenta, Sndrome de Mnire (vertigem + zumbido + nusea + alteraes do equilbrio). Nistagmo ocular (em pndulo), vestibular (associa-se a vertigem) Prova vestibular calrica infundir soro no conduto auditivo e observar o nistagmo: Paciente normal: o Soro frio unilateral nistagmo, com componente rpido para lado oposto ao estmulo. o Soro quente unilateral nistagmo com componente rpido para lado estimulado.

Paciente em coma, na fase mesenceflica: o Soro frio unilateral desvio dos olhos horizontalmente para o mesmo lado. o Soro frio bilateral desvio dos olhos para baixo. o Soro quente unilateral desvio dos olhos horizontalmente para o lado oposto. o Soro quente bilateral desvio dos olhos para cima. Se houver leso de ponte e bulbo no h resposta.

7) IX Glossofarngeo e X Vago (motor).

O paciente queixa-se de disfagia (piora com lquidos refluxo nasal) e alterao da fala.

1) Fala anasalada: leso do IX e X (desnervao do vu palatino). Fala rouca leso do nervo recorrente, que ramo do X
(tumor de mediastino com desnervao da corda vocal).

2) Inspeo esttica: com a boca aberta, observar com um foco luminoso vu palatino e vula (em repouso desvio para o
lado lesado). Inspeo dinmica: mandar emitir um som ( ou ) e o vu ser puxado para o lado so (no tem oposio). Sinal da cortina: observar que o lado denervado do vu balana com a passagem do ar. Reflexo nauseoso: tocar o palato e obter o reflexo do vmito (constrio da faringe, retrao da lngua). Reflexo do vu (velopalatino): estimular o vu com um estilete e ele se levanta (normalmente). Aferncia IX e X eferncia X. 7) Explorar a sensibilidade gustativa no 1/3 posterior da lngua: exteriorizar a lngua e testar cada lado separadamente (doce, salgado, cido e amargo) tendo o cuidado para limpar a lngua aps cada teste. 8) Perguntar sobre salivao (partida)

3) 4) 5) 6)

Nerv o

Funo Motora (ncleo ambguo no bulbo) Sensorial (ncleo do fascculo solitrio) Sensitivo (ncleo solitrio) Parassimptico (ncleo salivatrio inferior) Motora (ncleo ambguo) Sensitivo-sensorial (1/3 inferior do ncleo solitrio) Parassimptico (ncleo dorsal do vago)

Inervao M.. constritor superior da faringe e estilofarngeo). Gustao do 1/3 posterior da lngua. Parte posterior do vu palatino e faringe. Glndula partida. MM. do palato mole, faringe e laringe. Sensibilidade geral da rea cutnea retroauricular, da mucosa da laringe e poro inferior da faringe; gustao da epiglote. rvore traqueobrnquica, miocrdio e maior parte do trato digestivo.

Leso (anotao de aula) Desvio discreto do vu palatino para o lado sadio Sinal da cortina Ageusia do 1/3 posterior da hemilngua Fala anasalada Neuralgia ao exteriorizar a lngua, deglutir ou falar. (no tem leso) Repuxamento do vu para o lado sadio Assimetria do vu palatino em repouso Abolio dos reflexos do vu palatino e nauseoso

IX

9) XI Espinal (Acessrio)
Inervao motora do esternocleidomastideo (ECM) e poro superior do trapzio. - Inspeo: observar simetria, relevo, exagero na fossa supraclavicular, escoliose. Observa-se atrofiados msculos inervados, dficit na elevao do ombro (trapzio) e na rotao da cabea para o lado oposto leso (ECM), exagero da fossa supraclavicular. Braos estendidos fazendo fora contra a parede procurar um sinal como a escapula alada, pseudo-hipertrofia de clavcula. - Palpao: ECM baixar a cabea um pouquinho e girar a cabea para a direita e pedir ao paciente para impedir a movimentao (ele empurra a cabea) observar o tnus e a fora. Trapzio coloca as mos nos ombros do paciente, faz presso e pede para ele se opor. Leso do complexo vago-espinhal: voz rouca, bitonal, sussurrada, dispnia, respirao estridulante.

10) Hipoglosso
o nervo motor da lngua. Paciente queixa-se de disfagia e dificuldade para falar. - Inspeo esttica Observar desvios, atrofias ou fasciculaes. O desvio ocorre para o lado so, a lngua fica enrugada. - Inspeo dinmica Desvio para o lado afetado quando exterioriza pela ao do m. genioglosso. Disartria nas consoantes linguais (l, r, t) Bilateral imvel, atrofiada, com fasciculaes. - Fora: empurrar a lngua pela bochecha. - Palpao tnus.

PARALISIAS ASSOCIADAS DOS NERVOS CRANIANOS

Sndrome de Moebius agenesia do ncleo do VII par. Espasmo hemifacial. Paralisia de Bell: mais comum do VII, dor retroauricular, distrbio da gustao, hiperacusia (paralisia do estapdio), auto limitada. Sndrome de Melkerson: paralisia facial + edema facial (lbios) + lngua escrotal?? Sndrome de Marcos Gumm: Sndrome do forame rasgado posterior (Vernet): IX, X e XI a) hemiparalisia velopalatina, larngea e farngea; b) paralisia do ECM e trapzio; c) anestesia da parede posterior da faringe e da laringe; d) hipogeusia ou ageusia do 1/3 posterior da lngua. Sndrome do buraco condiliano anterior leso do XII Sndrome de Garcin: paralisia mltipla e progressiva todos os nervos cranianos do mesmo lado sem HIC e sem leso do nervo. Causas: (tumores invasivos da base do crnio) carcinoma do cavum, meningite da base de crnio. Hemiparesias alternas: o Weber: paralisia do HT (III) + hemiplegia e (ou) hemiparesia contralateral. o Millard-Gluber: paralisia do VII e VI (paralisia facial perifrica, estrabismos convergente do mesmo lado da leso) e hemiplegia contralateral. o Willemberg hemissndrome cerebelar (homolateral) + paresia do palato mole e corda vocal (homolateral) e hemianestesia alterna (membros e tronco do lado oposto, face do mesmo lado). Causa: ocluso da artria cerebelar psteroinferior.

TROFICIDADE
4 - Troficidade: 1) Pele: atrfica, luzidia, com descamao, hiperceratose. 2) Msculos: atrofias, hipertrofias (distribuio perifrica, mieloptica, mioptica). 3) Ossos e articulaes: deformaes, artropatia de Charcot. Escaras de decbito. Mal perfurante.

Inspeo: Paciente despido, observar ossos, articulaes, tendes, msculos, pele e anexos.(anexos: alopecia, unhas atrofiadas ou friveis, hipertricose, erupes vesiculosas). Pele o Luzidia aspecto liso e adelgaado da pele, bolhosa e quebradia, ocorre nas polineuropatias crnicas. o Distrbios da pigmentao leucodermia (hansenase e sfilis), pigmentao marrom (neurofibromatose, siringomielia e espinha bfida), polineuropatia + hiperpigmentao em reas expostas (pelagra). o Escaras de decbito leses em reas submetidas presso contnua, costumam ocorrer em pacientes com permanncia prolongada no leito (mielopatias hemiplgicas). o Mal perfurante ulcerao crnica indolor, em reas da regio plantar e palmar, com dficit sensitivo e submetidas presso constante (plantar neuropatia diabtica e alcolica, neuroleprose, tabes dorsalis; palmas lepra e siringomielia). Ossos e articulaes deformaes (p-cavum), artropatia de Charcot sem dor, sbita, aumento de volume, edema, aumento de temperatura, mobilidade anormal (hiperextensibilidade, hiperflexibilidade, hiperlateralizao). Causas AVC, tabes dorsalis, siringomielia. Msculos: Observando a consistncia e a simetria pode-se determinar: atrofia (atrofia por desuso), pseudo-hipertrofia (Distrofia muscular de Duchenne), hipertrofia (Miotonia de Thomsen) e/ou hipotrofia. Inspeo, palpao e medir os dimetros musculares (dos MMSS e MMII). o Atrofia miognica ou protoptica distribuio proximal sem distrbio da sensibilidade ou dos reflexos (s na fase tardia). o Atrofia neurognica ou deuteroptica leso do NMP ou do SNC, atrofia os segmentos distais dos membros, podendo ou no se acompanhar de arreflexia e distrbios da sensibilidade. O acometimento do NMP pode ser da coluna anterior da medula (poliomielite anterior aguda), nas razes ventrais (C5 e C6 bceps e deltide radiculopatias), Polineuropatias (DM polineuropatia em bota e luva, distal e simtrica), plexos (poliradiculoneurites). o Hansen leso do nervo ulnar (hipotrofia do dedo mnimo mo de pregador). o Sndrome do tnel do carpo atrofia da regio palmar (leso do nervo mediano mo simiesca) o Mononeurite multiplex (2 mononeuropatias Panarterite nodosa (periarterite nodosa) / vasculite).

TNUS
5 - Tono muscular: inspeo, palpao, movimentao passiva. Hipotonia. Hiperextensibilidade. Passividade. Hipertonias plstica ou rigidez e elstica ou espstica. OBS: Descartar leses articulares, sseas ou ligamentares.

1. Inspeo: hipotonia msculo achatado flacidamente sobre o leito. Hipertonia relevo mais evidente. 2. Palpao: sempre comparativa para observar a consistncia. a) aumentada: hipertonia, rigidez, fibrose, contraturas; b)
diminuda: neuropatia perifrica, tabes dorsalis.

3. Movimentao passiva: para observar a extensibilidade (mexer dedos flexo/extenso; punhos pronao/supinao;
antebrao) e a passividade. - Hipotonias amplitude exagerada, resistncia mnima ao movimento (hiperextensibilidade). Exagero dos reflexos locais de postura (sndrome parkinsoniana). - Hipertonia diminuio da amplitude do movimento e aumento da resistncia. - Sinal do cachecol hiperextensibilidade do brao em torno do pescoo. - A hiperextensibilidade um dos sinais da fase deficitria da SP no lado afetado. - Flexibilidade flexionar mmss, mmii. - Passividade balanar mo e joelho. Hiperpassividade: presena de reflexos pendulares (cerebelopatia). - Extensibilidade cachecol ( contorcionistas tables dorsalis, Ehrlen Danlos). 4. Alteraes do Tono:

a) Hipotonia perifrica (interrupo do arco reflexo) leso radicular posterior no tabes dorsalis, mono ou
polineuropatias, poliomielite anterior aguda.

b) Hipotonias centrais Cerebelar (devido deficincia dos influxos facilitadores vestibuloespinhais;

hiperpassividade homolateral, reflexos profundos de carter pendular), Sndrome Piramidal deficitria (hiperextensibilidade), Sndrome Extrapiramidal (Coria de Sydenham), pode ser constitucional (danarinos e acrobatas). Hipertonias: 1) Piramidal (Espasticidade): eletiva (certos grupos musculares flexes dos mmss e extensores dos mmii postura de Wernicke-Mann) e elstica (inicialmente apresenta grande resistncia movimentao passiva, depois cede rpida e totalmente Sinal do Canivete; em seguida, o membro retorna posio original progressivamente). Sinal do cachecol. Acompanha-se de hiperreflexia profunda, reflexos de automatismos, sinal de Babinski e sincinesias. Causas: Compresso medular, AVC, Esclerose Lateral Amiotrfica, mielites. 2) Extrapiramidal: plstica (fixa-se na posio em que foi passivamente colocado) e global (todos os grupos musculares, predileo pelo tronco, pescoo e razes dos membros). Exagero do tnus de repouso de postura. Resistncia movimentao passiva uniforme (Flexibilidade crea); algumas vezes menos uniforme e regular, apresentando um movimento com sucessivas interrupes (Sinal da Roda Denteada). Causas: Sndromes Parkinsonianas, Degenerao hepatolenticular.

c)

FORA
6 - Forca muscular: Segmentar: distribuio dos distrbios motores (proximal, distal) Global: provas dos Braos Estendidos, de Mingazzini e de Barr. Deve ser testada ao se solicitar ao examinando que realize um determinado movimento contra resistncia oposta pelo examinador. Devem-se examinar todos os segmentos e comparar as respostas de cada grupo muscular. 1. GRADUAO DE FORA: Estado Contrao nula; paralisia total. Contrao muscular sem deslocamento de segmento (perceptvel apenas palpao). Desloca segmento, desde que eliminada ao da gravidade. Movimento contra ao da gravidade Movimento vence resistncia, mas h diminuio da fora. Movimento ativo normal.

Grau 0 1 2 3 4 5

1.1. Fora cintica no tem movimento, mas segura objeto

Miastenia gravis (leso da placa mioneural).

1.2. Fora esttica no segura objeto leso do plexo; leso na

via piramidal.

2. Dficit de fora global (botulismo e Guillain Barre). Manobras Deficitrias: 2.1. Manobra dos braos estendidos: paciente sentado ou em p com braos estendidos com palmas voltadas para cima. Em
alguns segundos ao se fecharem os olhos, os braos caem em pronao.

2.2. Manobra de Mingazzini: paciente em decbito dorsal, flete as pernas em ngulo reto sobre as coxas e estas sobre a bacia. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.
Queda da perna (dficit do quadrceps), queda da coxa (dficit do psoas) ou ambas. Manobra de Barr paciente em decbito ventral, fletir a perna sobre a coxa em ngulo reto. Evidencia dficits dos flexores das pernas. Manobra de Raimiste: Com o paciente em decbito dorsal, os antebraos so fletidos sobre os braos em ngulo reto, e as mos so estendidas com os dedos separados. Em caso de dficit motor, a mo e o antebrao do lado comprometido caem sobre o tronco de modo rpido ou lento. Prova da queda do membro inferior em abduo: Com o paciente em decbito dorsal, as pernas so fletidas sobre as coxas, mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, formando um ngulo reto. Em caso de dficit motor, surge queda do membro em abduo. Manobra de Wartenberg: (Prova da queda do joelho) Paciente em decbito dorsal, pernas fletidas sobre as coxas, calcanhares apoiados no leito, ps em flexo sobre as pernas. Nos casos em que h dficit dos flexores das pernas, nota-se progressiva extenso deste segmento e os joelhos tendem a abaixar-se at a posio horizontal.

3.

Dficit de fora segmentar 3.1. Avaliar todos os grupos musculares (mitomos), isolando-se os movimentos.

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Msculo Esternocleidomastoideo Trapzio Serrtil anterior Deltide Rombide Infraespinhoso Peitoral maior Bceps braquial Braquiorradial Trceps braquial Extensores da mo Flexores da mo MM. intersseos Ileopsoas Glteos Semitendinoso, semimembranoso, bceps femoral e gastrocnmio Quadrceps femoral Gastrocnmio Tibial anterior Tibial posterior

Nervos Plexo braquial Plexo braquial Torcico longo Axilar

Dorsal da escpula

Supraescapular Peitorais Musculocutne o Radial Radial Radial Mediano Ulnar

Femoral/r. lombares

Origem XI, C2 e C3 XI, C3 e C4 C5-C7 C5-C7 C4-C5 C4-C6 C5-T1 C5-C6 C5-C6 C6-C8 C6-C8 C6-C7 C8-T1 L1-L4 L4-S2 L4-S2 L4-S2 L5-S3 L5-S2 L2-L4 L5-S2 L4-S1 L5-S1

Como testar Empurrar cabea para os lados opondo resistncia. Empurrar ombros para baixo Empurrar a parede Empurrar o brao na direo do corpo. Empurrar o brao para trs. Empurrar o brao para fora (rotao externa do mero) Brao na posio de sentido e tentar abduzir ( adutor) Quebra de braos (flexo e supinao do antebrao) Quebra de braos (flete o antebrao sobre o brao) Empurrar a mo. (extensor do antebrao) Deixar o paciente estender a mo Deixar o paciente flexionar a mo No deixar abrir os dedos Flexo da coxa sobre a bacia Extenso da coxa Flexo da perna sobre a coxa. Extenso da perna sobre a coxa. Flexo plantar (empurrar para cima) Dorsoflexo (empurrar para baixo cho). Aduo com dorsoflexo.

Cintura plvica Tibial

Femoral/r. lombares

17 18 19 20 4.

Tibial Fibular Tibial

Distribuio topogrfica 4.1. Distal e simtrica polineuropatias. 4.2. Paralisia da mo em gota mononeuropatia (leso do n. radial). 4.3. Paraplegia leso da medula (no h movimentao) ou parapesia (grau 1, 2, 3). 4.4. Leso cervical: tetraplegia ou quadriparesia (grau 1, 2, 3...) 4.5. Leso de plexo: 4.5.1. monoplegia (1 membro); 4.5.2. diplegia braquial (2 braos) Sind. De Schneider (boneco de Olinda). 4.5.3. Hemiplegia (1 brao e uma perna). 4.6. Leso no tronco enceflico: paralisia alterna (homolaterais) + dficit de fora (heterolateral): 4.6.1. mesencfalo: leso do III par. 4.6.2. ponte: leso do VI e VII. 4.6.3. bulbo: leso de IV, X e V. 4.7. Dficit de fora: 4.7.1. Claude-Bernard-Horner: paralisia simptica do plexo cervical, miose, hemiptose, enoftalmia, vasodilatao e anidrose da hemiface homolateral leso. (voz anasalada, disfagia para lquido). 4.7.2. Outras: Sind. de Weber, Sind. de Millard-Gubler e Wallemberg. 4.8. Leso do crtex 4.8.1. cpsula interna: hemiparesia proporcionada (grau 2 na perna e grau 2 no brao, pois as fibras esto prxima) + hemianestesia + hemianopsia. 4.8.2. subcorticais: hemiparesia desproporcionada. Pode ser grau 3 no brao, grau zero na mo. 4.8.2.1. Artria cerebral mdia paralisia braqui-facial; 4.8.2.2. Artria cerebral anterior mais nas pernas.

REFLEXOS

11

7 - Reflexos: 7-1- Clnicos: 7-1-1- Superficiais: cutneo-plantar, cremastrico, abdominal, palmo-mentoniano. Sinal de Babinski: clssico, "em leque". 7-1-2- Profundos: naso-palpebral, oro-orbicular, mandibular, estilo-radial, bicipital, tricipital, patelar e aquileu. Respostas normais, diminudas, abolidas; vivas, exaltadas, policinticas.Clnus p, rtula e mo (esgotvel e inesgotvel). 7- 2- Reflexos Tnicos: (motilidade involuntria reflexa): 7-2-1- De postura: 7-2-1-1- Local: Fenmeno do tibial anterior 7-2-1-2- Gerais: Magnus e Kleijn, (reflexo cervical assimtrico), rigidez de decorticao e rigidez de descerebrao . 7-2-2- De automatismo medular: fenmeno dos encurtadores e dos alongadores. Manobras de Babinski, Marie e Foix e T olosa. 7-2-3- Dos esfncteres: urgncia urinria, incontinncia; reteno urinria, mico sob esforo.

1.

CLNICOS

1.1 SUPERFICIAIS (exteroceptivos cutneos) 1.1.1 Cutneo-plantar (L5-S2): leve estmulo na face lateral da planta do p (normalmente o paciente deve flexionar os dedos; se 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5
no responder existe interrupo na via aferente ou eferente; se ele responder com extenso dos dedos sinal de Babinski). Sinal de Babinski: extenso lenta e majestosa do hlux acompanhada da abertura dos demais artelhos em leque. O Babinski clssico apenas a extenso dos dedos. Cremastrico (L1-L2): paciente em decbito dorsal, deve-se fazer estimulao dolorosa na face interna da coxa, normalmente observa-se elevao do testculo ipsilateral. Abolido nos comprometimentos segmentares e leses piramidais. Cutneo-abdominal (T6 a T12): estimulao cutnea da parte lateral em direo medial na regio epigstrica (abdominais superiores), umbilical (abdominais mdios) e hipogstrica (abdominais inferiores), observa-se o desvio da linha Alba para o lado estimulado (obesidade e ascite comprometem o resultado). Palmo-mentoniano: estimular a palma da mo (regio tnar) e o paciente abre a boca e contrai o mento. Geralmente patolgico (esclerose lateral amiotrfica).

1.2 PROFUNDOS (ou proprioceptiva / miotticos fsicos)

1.2.1 AXIAIS DA FACE 1.2.1.1 Nasopalpebral (glabelar) facial-ponte-facial: percutir a glabela e obter contrao bilateral do msculo orbicular da plpebra com ocluso da rima palpebral. fisiolgico, mas est hiperativo (o paciente continua piscando) nas leses supranucleares. No Parkinsoniano no h extino deste reflexo. 1.2.1.2 Oro-orbicular - trigmio-ponto-facial: percusso do lbio superior com projeo do lbio para diante (geralmente inexiste, pode ser evidente no recm-nascido ou leses supranucleares). 1.2.1.3 Mandibular (mentoniano) trigmio-ponte-trigmio: percurtir o mento (interpondo o indicador) enquanto o paciente est com a boca entreaberta, ele ir contrair o masseter e elevar a mandbula (geralmente inexiste, se existir decorre de uma leso supranuclear). 1.2.1.4 Chiwostek: Percutir no sulco nasogeniano e observar a contrao (presente nos distrbios hipercalcmicos). MEMBROS SUPERIORES / CINTURA ESCAPULAR 1.2.2.1 Reflexo dos flexores dos dedos (C7-C8-T1): palma voltada para baixo, pinar a falange distal do dedo mdio do paciente entre o polegar e o indicador, submetendo-o a flexo sbita. Observa-se a flexo dos dedos (sinal de Hoffmann) nos casos de hiperreflexia. No p chama-se de sinal de Rossolimo (L5-L2). 1.2.2.2 Estiloradial: apoiar o antebrao do paciente e percutir a apfise estilide, observar pronao e flexo do antebrao (se responder com flexo dos dedos hiperreflexia). 1 resposta = leso em C5 e C6. 2 respostas = C5, C6, C7, C8, T1 1.2.2.3 Radiopronador: estimular a face medial do antebrao 1.2.2.4 Cubitopronador: com o antebrao apoiado em ligeira pronao percutir a apfise estilide do cbito e obter a pronao da mo ( um dos primeiros a se tornarem hiperativos na liberao piramidal). 1.2.2.5 Bicipital: apoiar o antebrao em supinao e percutir o tendo na face interna da prega do cotovelo interpondo um dedo; observar flexo e supinao do antebrao. 1.2.2.6 Tricipital: brao em abduo, formando 90 graus com o antebrao, percutir antebrao (o oposto; a flexo observada nas leses de C7-C8). 1.2.2.7 Peitoral: elevar o brao e percutir o msculo peitoral. 1.2.2.8 Deltide: percutir o deltide (ou seja, na cicatriz da vacina BCG). 1.2.2.9 Trapezide: no ombro. MEMBROS INFERIORES:

1.2.2

1.2.3

12

1.2.3.1 Patelar: percute-se o tendo rotuliano e observa a extenso da perna. 1.2.3.1.1 Pernas livres, sem tocar no cho. 1.2.3.1.2 Manobra de Jendrassick: pedir para o paciente contrair as mos opondo os braos com fora. 1.2.3.1.3 Pedir para o paciente contar nmeros, fazer clculo matemtico: para distrair e liberar o reflexo. 1.2.3.1.4 Paciente que no pode sentar-se (grvida, estado grave de sade, coma): com o paciente
em decbito dorsal, pode fazer: (1) cruzar as pernas do paciente (um joelho sobre o outro), (2) suspender a perna do paciente fletindo-a, sem deixar o p tocar na cama, apoiando a perna sobre o brao do examinador (brao esquerdo) e percutindo o tendo rotuliano, (3) colocar a perna para fora da cama e proceder com a manobra. 1.2.3.1.5 Fazer lateralmente ao paciente para evitar um chute caso haja hiperreflexia. 1.2.3.2 Aquileu: percutir o tendo de Aquiles e observar extenso do p sobre a perna. 1.2.3.2.1 Feito com o paciente sentado na cadeira em posio de penitncia ou 1.2.3.2.2 Sentado normalmente na cadeira e o examinador abaixando-se e apoiando o p com as mos ou 1.2.3.2.3 Com o paciente em DV realizar o teste. 2. Grau Reflexo GRADUAO DOS REFLEXOS 0 Abolido 2.1. Ausentes 2.2. Presentes 1 Presente, mas diminudo. 2.3. Vivos: movimento mais amplo que o esperado, mas resultante de estimulao 2 Normoativo do local correspondente. 3 Exacerbado clnus 2.4. Exaltados: resposta a um estmulo fora da rea de insero do tendo 4 (aumento da rea estimulvel). 2.5. Arreflexia: intercepo do arco reflexo em qualquer ponto (polineuropatia, radiculopatia, poliomielite anterior aguda, tabes dorsalis). 2.6. Assimetria dos reflexos: quase sempre traduz anormalidade do sistema nervoso. 2.7. Hiperreflexia: leso da via piramidal (abolidos ao nvel da leso e exaltados abaixo da mesma).

3. SUCEDNEOS DE BABINSKI: extenso lenta do hlux quando se estimula outras regies que no a planta do p, geralmente
significa leso piramidal (nas crianas at o incio da marcha voluntria normal). 3.1. Austragsilo: musculatura da face anterior da coxa (estmulo doloroso) 3.2. Gordon: compresso da panturrilha; 3.3. Oppenheim: afundamento sobre a crista da tbia; 3.4. Schaefer: no tendo de Aquiles; 3.5. Shadock: na face lateral do p.

4. REFLEXOS TNICOS (PROPRIOCEPTIVOS MOTILIDADE INVOLUNTRIA REFLEXA). 4.1. Miotticos, tnicos ou de postura: participam da sustentao das atividades posturais e regulao dos movimentos (viso,
msculo e labirinto). 4.1.1. Reflexo cervical assimtrico (Magnus e Kleyn): Na rotao passiva da cabea os membros do lado da face tendem a adotar uma posio de extenso e os do lado occipital tendem flexo (posio do esgrimador). Observa-se na paralisia cerebral, meningoencefalite tuberculosa, na leso da poro superior do tronco enceflico e em recmnascidos normais. 4.1.2. Reflexo tnico-postural (segmentar): fazer a abduo do p e sustentar, soltar aps alguns segundos e observar que o p volta posio normal. Quando o reflexo tnico segmentar est exaltado observa-se uma contrao anormalmente prolongada do agonista (tibial anterior, no caso). Exaltados: Parkinson; abolidos: tabes dorsalis. 4.1.3. Rigidez de descerebrao e de decorticao 4.1.3.1. Rigidez de decorticao: leses do tronco enceflico acima do ncleo rubro mmss fletidos e mmii estendidos. 4.1.3.2. Rigidez de descerebrao: leses do tronco abaixo do ncleo rubro. Extenso e pronao dos mmss, extenso dos mmii com abduo e rotao interna do p. 4.1.4. Fenmeno do tibial anterior (local): paciente sentado com as pernas pendentes, pedir para estender a perna contra discreta resistncia, observar a contrao involuntria do tibial anterior (aparecimento da dorsiflexo do p Parkinson). 4.2. Reflexos do automatismo medular: quando a medula se libera da inibio piramidal, os estmulos que alcanam abaixo do ponto lesado determinam movimentos reflexos em bloco dos membros, que fazem habitualmente flexo. O paciente refere que no consegue mexer as pernas mas elas se alongam e encolhem independentemente de sua vontade ao belisc-las. Como pesquisar? Paciente em decbito dorsal: 4.2.1. Manobra de babinski: beliscar o dorso do p.

13

4.2.2. Pierre-Marrie-Foix: flexo forada dos 4 ltimos artelhos segurando. 4.2.3. Tolosa: percusso rpida e repetida da planta dos ps. 4.2.4. Fenmeno dos encurtadores: trplice flexo quando os membros esto estendidos flexo do p sobre as pernas,
da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia.

4.2.5. Fenmeno dos alongadores: extenso dos mmii quando estes esto em flexo prvia. 4.3. Clnus: reflexo iterativo num paciente com hiperatividade reflexa muscular profunda. Provoca-se a distenso brusca de um
tendo e determina-se uma srie de contraes clnicas, rtmicas e involuntrias. 4.3.1. Clono do p: pela distenso do trceps sural (flexo dorsal do p) 4.3.2. Clono da rtula: estiramento do tendo do quadrceps femoral. 4.3.3. Clono da mo: extenso passiva do punho e dos dedos. 4.3.4. Clono inesgotvel: a iterao persiste enquanto o estmulo mantido, pode ser acompanhado por sinais e sintomas da sndrome piramidal de liberao. 4.3.5. Clono esgotvel: pode no ser patolgico, principalmente se for simtrico. 4.3.6. Manobra de Foix (hemiplegia no coma): comprimir a poro ascendente da mandbula, s contrai de um lado.

14

MOTILIDADE INVOLUNTRIA ESPONTNEA

Motilidade Involuntria Espontnea: movimentos coreicos, atetose, balismo, fasciculaes, fibrilao, mioclonias, miocimias, convulses, tiques, tremor cintico, tremor de atitude. As hipercinesias devem ser analisadas quanto a forma, regularidade, freqncia, velocidade, ritmo, localizao e amplitude.

1. Coria: movimentos sem finalidade aparente, desordenados, irregulares, bruscos, breves, arrtmicos, grande amplitude. Podem
surgir em qualquer segmento corpora, mas tm preferncia pelas articulaes distais dos membros, face e lngua. 1.1. Sydenham (reumtica): devida a uma destruio, aparentemente auto-imune, dos ncleos caudado e putmen que ocorre aps infeco de orofaringe por Estreptococos -hemoltico do grupo A. Caracteristicamente desaparece durante o sono. 1.2. Huntington (DH): Doena neurodegenerativa progressiva e hereditria, autossmica dominante. Est associada a uma degenerao progressiva dos ncleos putmen e caudado e discreta atrofia cortical. Coria, alteraes comportamentais e demncia progressiva so os sinais mais clssicos da DH.

2. Atetose: (movimentos lentos, ondulantes, irregulares e arrtmicos) constituda por movimentos involuntrios lentos,
contorcidos e contnuos. Nela, um movimento involuntrio se funde com o prximo, criando uma movimentao constante sinuosa e sem propsito. Tais movimentos costumam envolvem a musculatura distal (dedos, punhos e tornozelos), pescoo, face e lngua (caretas no territrio inferior da face e protruso freqente da lngua). Ex: paralisia cerebral.

3. Balismo: grande amplitude, abruptos, contnuos, rpidos e ritmados, preferem os segmentos proximais dos membros, so
violentos (leso do ncleo subtalmico de Luys contralateral ao lado afetado). Resulta em movimentos tipo lanamento do membro contra o corpo. Ex: AVC hemorrgico, metstase, necrose sifiltica.

4. Fasciculaes: contraes de grupos de fibras musculares, breves, irregulares que no deslocam segmentos corporais. Traduzem
leso do NMP na esclerose lateral amiotrfica.

5. Fibrilao: fasciculaes detectadas na EMG, no tem expresso clnica. 6. Mioclonias: abalo muscular brusco, breve e involuntrio, bilaterais, simtricas, nas pores proximais dos membros atingindo ou
no a face, tm efeito motor. Ex.: epilepsia.

7. Miocimias: abalos usualmente resultantes da contrao de um msculo ou parte do mesmo, no tem significado patolgico,
ocorrem aps esforos musculares e tenso emocional. (ausncia de dficit motor e amiotrofias) Ex: m. orbicular da plpebra.

8. Convulses: carter tnico-clnico, podem ser generalizadas com perda imediata da conscincia. Tendncia recidiva. 8.1. Grande mal contraes tnicas (mmss fletidos; mmii extenso) e depois clnicas (membros se debatendo) +
saturao. H apnia e cianose.

8.2. Focais (Crises bravais-jacksoniana movimentos clnicos que se iniciam no polegar e ascendem at atingir a hemiface
do mesmo lado.).

9. Tiques: movimentos esteriotipados sem finalidade que se repetem sempre na mesma regio, podem ser suprimidos pela vontade.
Sndrome de Gilles de la Tourette: pelo menos um tique vocalizado.

10. Tremores: So caracterizados por oscilaes rtmicas, involuntrias, que envolvem todo ou parte do corpo em torno de sua
posio de equilbrio, resultantes da contrao alternada de grupos musculares opostos (agonistas e antagonistas). Na anamnese devemos pesquisar ritmo, amplitude, freqncia, sede, complexidade, circunstncias de aparecimento (no repouso ou durante a ao) e influncia de estmulos externos. 10.1 Tremor cintico: aparece durante a atividade gestual no decurso do movimento, pertence sndrome cerebelar, ou seja, o movimento fracionado ou descontinuado, geralmente se intensifica no final do movimento. 10.2 Tremor de atitude: tremor parkinsoniano, sede durante o sono, ritmo lento e regular, diminui ou cessa quando se inicia o movimento voluntrio, predomina nos membros superiores (tremor de rolar plulas ou contar dinheiro). 10.3 Flapping (asterxis): tipo de tremor de atitude que aparece da prova das mos estendidas, movimentos lentos e irregulares. Ex: encefalopatia porto-cava. 10.4 Tremor vibratrio: tremor nas mos durante a posio de julgamento. Ex: hipertiroidismo. 10.5 Tremor essencial 11. Sndromes extrapiramidais: 11.1. Nigropalidal: Diminuio da iniciativa motora (bradicinesia), pobreza de movimentos voluntrios, movimentos automticos e associados deficientes, marcha em pequenos passos, hipertonia muscular (rigidez plstica/elstica), tremor de repouso (atitude) Ex: doena de Parkinson, sndrome parkinsoniana.

15

11.2. Neoestriada: Leses no putmen e ncleo caudado; movimentos coricos e hipotonia muscular (coria de Sydenham;
coria de Huntington).

16

COORDENAO
Coordenaco: (Distrbios da coordenao muscular = Ataxia) 1) Esttica: Prova de Romberg clssica e sensibilizada. 2) Dinmica: Provas ndice-nariz, calcanhar-joelho e variantes. Provas para ataxia do tronco. Fenmeno do "rebote" ou de Stewart Holmes. Diadococinesia. Caracterizao dos distrbios de coordenao: sensitivo, cerebelar e misto. O ponto inicial a diferenciao entre acometimento vestibular, de um problema cerebelar ou de leso cordonal posterior (fascculos grcil e cuneiforme). A coordenao muscular depende de um sistema funcional cujo embasamento proporcionado pela sensibilidade profunda (o indivduo informado da posio exata do seu corpo pelas aferncias sensitivas dos fascculos grcil e cuneiforme) que informa ao cerebelo e ao crtex. O cerebelo recebe informao do crtex (cortio-ponto-cerebelar) e dos msculos em relao ao movimento (espinocerebelar) e envia informaes ao crtex (cerebelorubrotalamocortical) que modifica sua mensagem dos msculos tornando o movimento adequado e harmnico. O cerebelo recebe tambm aferncias do labirinto. Para diferenciar qual o segmento est afetado, procede-se prova de Romberg. Arquicerebel o Paleocerebelo Neocerebelo 1. Coordenao esttica: Lobo floculonodular Vrmis Hemisfrios cerebelares Regulao do equilbrio Regulao da motricidade automtica Tono postural esttico e cintico Motricidade voluntria

1.1. Prova de Romberg: paciente em p, ps juntos, olhos fechados. O examinador dever proteger com os braos
circunferencialmente o paciente para evitar a sua queda ao cho. A positividade da prova evidenciada pelo aparecimento de oscilaes corpreas, podendo a queda sobrevir em qualquer direo. 1.1.1. Leso cordonal posterior: paciente cai para qualquer lado quando fecha os olhos, os fascculos no esto enviando a mensagem para o cerebelo, enquanto os olhos estiverem abertos, a viso supre essa deficincia. 1.1.2. Leso vestibular: Ocorre desvio corporal aps um tempo de latncia, manifestando-se por inclinao do corpo, que se acentua progressivamente enquanto o paciente mantiver os olhos fechados. O desequilbrio ocorre tambm com os olhos abertos. O desequilbrio ocorre sempre para o mesmo lado desde que no mede a posio da cabea (Romberg estereotipado). 1.1.2.1. Leso direita: ele tende a cair para a direita. Como diferenciar se a leso vestibular de cerebelar? 1) No paciente com leso vestibular ele cai para a direo do vestbulo lesado, ento s modificar a posio da cabea (leso direita, vira a cabea para a esquerda, ele cair para frente) a posio da queda muda. 2) O mesmo no acontece na leso cerebelar, ele continua desequilibrando-se para o mesmo lado da leso, independente da posio da cabea. 3) Os cerebelopatas no apresentam sinal de Romberg.

1.1.3. Sndromes mistas: geralmente envolvem leses cerebelares e cordonais posteriores. 1.1.4. Recapitulando: 1.1.4.1. Via vestibular: mantm o equilbrio da cabea com o corpo. 1.1.4.2. Via espinocerebelar: estmulo para controle do tnus. 1.1.4.3. Via cortical: sinergismo agonista/antagonista. 1.2. A prova de Romberg sensibilizada: quando se pede para o paciente colocar um p frente do outro ou para ficar apoiado
em apenas um p. 2. Coordenao dinmica:

2.1. Manobras de babinski: avaliam o sistema axial. 2.1.1. Calcanhar-Panturrilha: Paciente em p deve flexionar a perna para encostar o calcanhar na panturrilha. O
paciente com leso cerebelar cai para trs antes de flexionar a perna.

2.1.2. Puxar cadeira: paciente sentado, informar-lhe que vai puxar a cadeira e ele dever sustentar o corpo (ele no
consegue).

17

2.1.3. Contornar cadeira: paciente contornar uma cadeira andando em crculos. Se a leso for esquerda e ele estiver
andando no sentido anti-horrio ele vai se aproximar da cadeira at cair sobre ela; e se estiver andando no sentido horrio e ele afastar-se cada vez mais da cadeira e cai bem longe. o oposto se a leso a direita. 2.1.4. Levantar o tronco: Com o paciente em decbito dorsal, pede-se para que ele levante o tronco com os braos cruzados sobre o peito. O paciente cerebelar no consegue levantar o tronco e ainda suspende as pernas (as duas se a leso paliocerebelar e uma s se a leso neocerebelar). 2.2. Avaliao do sistema apendicular: 2.2.1. Prova ndex-nariz: pedir para o paciente estenda o membro superior e depois procure tocar a ponta do nariz com o dedo indicador, inicialmente com os olhos abertos e depois fechados. Repetir com o outro brao. Nos distrbios da sensibilidade profunda o paciente quase no consegue atingir o alvo, agravada com os olhos fechados. Nos cerebelopatas ocorre hipermetria e decomposio do movimento, a dismetria no melhora de olhos abertos. 2.2.2. Prova ndex-nariz-ndex: alterar o dedo do examinador, ou moviment-lo. 2.2.3. Prova bindice-nariz: colocar um dedo de cada vez no nariz, alternando-os. 2.2.4. Diadocinesia: capacidade de executar movimentos rpidos e alternados. 2.2.4.1. Manobra de pronao/supinao 2.2.4.2. Contar dedos da mesma mo com o polegar. 2.2.4.3. A alterao chamada disdiadococinesia. Nos cerebelopatas o movimento mais lento no lado lesado. 2.2.5. Prova de Stewart-Holmes (Rechao/Rebote): paciente sentado deve flexionar o antebrao contra a resistncia do examinador, at que este relaxe bruscamente. No paciente cerebelar o brao no freia (assinergia muscular - quem informa que ele deve parar o cerebelo) e pode atingir o rosto do paciente. Lembrar de proteger o rosto do paciente. 2.2.6. Calcanhar/Joelho: paciente em decbito dorsal, solicitar que ele toque o joelho com o calcanhar do lado oposto. Para sensibilizar a prova solicite que ele deslize o calcanhar pela crista da tbia aps ter tocado o joelho. No esquecer: olhos abertos, depois olhos fechados, repetir com a outra perna. 2.2.7. Reflexo patelar (pendularismo): neocerebelar. 2.2.8. Prova dos braos estendidos (desvio dos ndices): estender os dois braos para frente at o plano horizontal e depois fechar os olhos. 2.2.8.1. Leso cordonal: movimentos pseudoateticos (movimentos serpentiformes) 2.2.8.2. Cerebelar: desvia um dos braos para o lado do hemisfrio lesado e piora com os olhos fechados. 2.2.8.3. Vestibular: desvia os dois braos para o lado lesado. 3. Distrbios da Coordenao (Ataxias): 3.1 Sensitivos: Decorrem do comprometimento de estruturas sensitivas profundas. esttica e dinmica. O sinal de Romberg positivo, apresenta movimentos incoordenados e a marcha do tipo calcaneante (devido perda da sensibilidade profunda o paciente bate o calcanhar no solo). Ex. Tabes dorsalis, degenerao aguda combinada da medula. 3.2 Cerebelares: Decorrem do comprometimento do cerebelo e/ou de vias associadas. Ex. esclerose em placas, tumores do cerebelo, degeneraes espinocerebelares. 3.2.1 Forma esttica: (Paleocerebelo) Ataxia axial ou do tronco. Em posio vertical, o paciente oscila e tende a aumentar a base de sustentao. Marcha tipo embrioso (desvios da marcha ao andar em linha reta) 3.2.2 Forma dinmica: (neocerebelo) Incoordenao dos movimentos dos membros (dismetria, assinergia, adiadococinesia, tremor cintico) e hipotonia muscular. 3.3 Mistos: Sensitivocerebelar. Ex. Doena de Friedreich (degenerao das vias espinocerebelares e dos funculos dorsais da medula). ATAXIAS CEREBELARES:

1. Paciente neocerebelar: as provas mais alteradas so as apendiculares; dficit do mesmo lado da leso.
1.1. No ndice-nariz decomposio dos movimentos, 1.2. Dismetria (hipo/hipermetria), 1.3. Tremor cintico e grosseiro (principalmente quando chega ao alvo), 1.4. Adiadococinesia, 1.5. Reflexo pendular, 1.6. Stewart-Holmes positivo do lado lesado, 1.7. Atonia/hipotonia com passividade (grosseira), 1.8. Palavra escandida,

18

1.9. Dissinergia (levanta 1 perna). 2. Paciente paleocerebelar: as provas mais alteradas so as axiais 2.1. As provas de ndex esto praticamente normais (a alterao pelo desequilbrio do tronco), 2.2. Marcha ebriosa, 2.3. Alargamento da base, desequilbrio na posio ereta, tendncia a queda para trs, No tem Romberg, 2.4. Dana dos tendes, 2.5. Nistagmo horizontal, 2.6. Dissinergia do tronco (levanta as duas pernas).

SENSIBILIDADE
10- Sensibilidade: 10-1-Subjetiva: 10-1-1- Topografia: radicular, neurlgica, plexual, dimidiada. 10-1-2- Intensidade 10-1-3- Qualidade: urentes, causlgia, hiperpatia, lancinantes, terebrantes, fulgurantes. Parestesias. Sinal de Lazegue e varian tes. Sinais de Kernig e Brudzinski. 10-2-0bjetiva: ttil, trmica, dolorosa e profunda (palestesia e batiestesia). A sensibilidade pode ser dividida em 3 tipos (Sherrington): 1. Enteroceptiva: (visceroceptiva) estmulos originados dentro do prprio organismo. 2. Exteroceptiva: estmulos somticos originados fora do organismo. 3. Proprioceptiva: avaliao do corpo no espao e de suas mudanas. Do ponto de vista clnico, a sensibilidade pode ser dividida em: 1. Superficial: sensibilidade ttil, trmica (frio e calor), dolorosa e discriminao ttil. 2. Profunda: palestsica ou vibratria, cintico-postural, barestsica, dolorosa profunda e estereognstica.

Sensibilidade Subjetiva: dados colhidos na histria da doena (dor e parestesias).

1. TOPOGRAFIA DAS SENSIBILIDADES: 1.1. Neurlgica: ao longo de um ou vrios nervos. 1.2. Radicular: que envolve uma ou vrias razes nervosas. 1.3. Plexual: envolve um plexo nervoso (plexo lombo-sacro, plexo braquial). 1.4. Dimidiada: envolve a metade (dimidiar = ato ou efeito de partir pelo meio p.ex.: metade do corpo).

2. INTENSIDADE = leve, moderada e grave.

QUALIDADE Urente: dor em queimao; ardncia; urticante. Causalgia: Dor bastante forte e associada sinais autonmicos (distrbios sudomotores e vasomotores). O estmulo doloroso desproporcional a sensao. Ocorre nos acidentes por arma de fogo. 3.3. Hiperpatia: dor talmica de alta intensidade. independente do estmulo. 3.4. Lancinante: dor localizada, em pontada, como se uma lana estivesse transfixando. 3.5. Terebrante: dor como se estivesse rasgando ou arrancado, caracterstica de leso talmica. 3.6. Fulgurante: dor como um raio como um choque rpida e de intensidade grande (neuralgia do trigmeo). 3.7. Parestesias: So sensaes desagradveis, mais ou menos permanentes, que traduzem irritao de nervos perifricos sensitivos ou de razes posteriores. Frequentemente se associam dor e costumam se traduzir por formigamento, picada, adormecimento, queimao na planta dos ps, sensao de gua fria escorrendo sobre a pele. 3.8. Dor neurtica (inflamao de um nervo): fulgurante, queimao, descargas eltricas, cimbras, pioram quando so comprimidas as massas musculares; mono ou polineuropatia. 3.9. Dor neurlgica (nevralgia = dor paroxstica, que se estende ao longo do trajeto de um ou mais nervos): dor paroxstica, breve durao, lancinante, facada, alfineta, coque; herpes zoster. 3.10. Dor radicular: lancinante, fulgurante, aumenta com PIC e estiramento da raiz (Lasgue); irritao das razes sensitivas raquianas. 3.

3.1. 3.2.

19

4. SINAIS MENINGORRADICULARES (reaes musculares patolgicas) 4.1. Sinal de Lasgue: com o doente em decbito dorsal faz-se flexo passiva da coxa sobre a bacia, mantendo o membro 4.2. 4.3.
estendido. Com esta manobra pode aparecer dor no trajeto do citico a partir de determinado grau de elevao do membro. Sinal de Kernig: decbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ngulo reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a coxa tanto quanto possvel. Resistncia e limitao do movimento + dor = patologia meningorradicular. Sinal de Brudzinski: tentativa de flexo passiva da nuca determina flexo involuntria das pernas sobre as coxas.

Sensibilidade Objetiva: provocar estmulos e analisar a intensidade e qualidade das percepes.

Receptor Krause Ruffini Meissner Term. Livres Golgi-Mazzoni Sensibilidade Frio Calor Ttil Dor Propriocepo Antes de iniciar o exame: 1. Paciente em trajes sumrios. 2. No sugestionar sobre o estmulo que lhe ser aplicado (no perguntar: est sentindo a agulhada?). 3. Explicar que ele deve falar quando sentir algo. 4. Perguntar se o estmulo simtrico (o mesmo em qualidade e intensidade em pontos homlogos do corpo).

Como examinar? 1. Sensibilidade ttil: algodo ou um pincel passando pelos dermtomos suavemente, da cabea aos ps, sempre comparando seguimentos homlogos do corpo. 2. Trmica: Tubo de ensaio com gua quente ou gelada. Diapaso ou outro metal gelado/quente. Comparando seguimentos homlogos. 3. Dolorosa: Por meio de agulha ou esporo. Comparando seguimentos homlogos.

4. Sensibilidade Profunda ou Proprioceptiva: 4.1. Cintico-postural (posio segmentar batiestesia): Em todas as manobras o paciente deve estar de olhos fechados. (1)
coloca-se um membro numa posio e pede-se ao paciente que coloque o outro na mesma posio; (2) ndex-nariz ou calcanhar-joelho; (3) pegar o polegar oposto; (4) indicar se o polegar ou hlux est para cima ou para baixo; (5) prova dos braos estendidos e os olhos fechados (queda ou desvio do membro sem perceber). 4.2. Vibratria ou palestsica: diapaso de vibraes lentas (128 ciclos/s) aplicado nas salincias sseas (artelhos, malolos, tuberosidade anterior da tbia, tuberosidade isquitica, rebordo costal, dedos) devendo o paciente acusar ou no a vibrao. Comparar homlogos e com o do examinador. 4.3. Barestsica: presso com a polpa digital sobre a pele. Comparar homlogos. 4.4. Dolorosa compresso profunda: compresso das massas musculares, nervos e tendes. Normalmente no provoca dor, porm, em determinados processos patolgicos (neurites, miosites, poliomielite) a compresso pode despertar dor. 4.5. Localizao e discriminao tteis: Topognosia: Paciente de olhos fechados, indicar o ponto de estimulao cutnea. Discriminao de dois pontos: Usando o compasso de Weber, informar se percebe um ou dois pontos variando nas diversas regies do corpo: ponta da lngua (1 mm), lbios (2 a 4 mm), polpa dos dedos (3 a 5 mm), mo (1 cm), planta do p (2 a 3 cm) e outras regies (4 a 7,5 cm). Grafestesia: reconhecimento de nmeros ou letras na pele por meio de um objeto rombo. Fenmeno da extino em leses parietais: Estmulos simultneos (ttil ou doloroso) aplicados em regies simtricas do corpo, um dos estmulos no percebido pelo paciente com esta leso e o paciente acusa a percepo apenas no lado normal. 4.6. Sensibilidade Estereognstica: Capacidade de reconhecer objetos apenas com a palpao e com os olhos fechados. Explorao colocando objetos comuns em cada uma das mos. A agnosia ttil a perda da esterognosia sem alteraes das sensibilidades elementares: Morfoagnosia: perda da capacidade de distinguir a forma do objeto. Hiloagnosia: incapacidade de reconhecer a estrutura material do objeto (madeira, vidro, metal, plstico). Assimbolia ttil: percebe as qualidades elementares do objeto, porm, incapaz de nome-lo.

5. Visceral: introduo de 150ml na bexiga, compresso de mamas, traquia, testculos.

MOTILIDADE AUTOMTICA

20

11 - Motilidade Automtica: 11-1- Fala: montona, explosiva, escandida, disrtrica, disfnica, nasalada. 11-2- Marcha: partica, espstica e atxica. Ebriosa, "em estrela" de Babinski e Weil, escarvante, hanse festinante "do palhao", saudatria, ceifante, etc. 11-3- Mmica: diminuda, abolida. Riso e choro espasmdico.

rina, passos curtos,

1. FALA:
Como avaliar? 1.1. Conversar sem que o paciente perceba que est sendo observado. Quais os tipos de alteraes da fala? 1.2. Disfonia: distrbio no timbre ou intensidade do som. Voz rouca, bitonal ou falsete. Leso no nervo vago-espinhal (comprometimento da inervao motora das cordas vocais). Nas paralisias bilaterais pode ocorrer afonia completa. 1.3. Dislalia: distrbio da articulao da palavra excludas as alteraes neurolgica. Ex: fisiolgica ou de evoluo, malformaes do aparelho fonador (lngua, vu do palato, dentes, lbios). 1.4. Disartria: distrbio da articulao da palavra por desordem neurolgica perifrica (leso do VII ao XII, voz anasalada) ou central (includa as leses cerebelares, pseudobulbares e sndromes extrapiramidais). Quais as principais qualidades alteradas da fala? 1.5. Fala nasalada: leso do IX e X. 1.6. Rouquido/disfonia: leso do IX e X. (nervo larngeo recorrente, ramo do vago). 1.7. Explosiva: corico. 1.8. Montona: Parkinson. Sem entonao. O paciente perde a melodia da palavra. 1.9. Escandida (silabada): distrbio da coordenao. Slabas partidas (cerebelar). Timbre normal. 1.10. Disrtrica: distrbio da articulao (por falta de fora AVC). 1.11. Ritmo da fala: taquilalia (parkinsonianos festinao), bradilalia (parkinsonianos h repetio involuntria da palavra), gagueira (interrupo da fala) e clutter (falta de isolamento das palavras, pode ser corrigida pelo paciente). Como estar a fala no: 1.12. Cerebelar: fala escandida, silabada, explosiva. 1.13. Pseudobulbar: fala anasalada (componente partico), explosiva (componente espasmdico), com crise de choro e riso espasmdicos. 1.14. Parkinsoniano (Sndromes palidais): fala lenta, arrastada, montona. 1.15. Degenerao Hepatolenticular: fala estriada (lenta, explosiva e algo trmula). 1.16. Corico: fala explosiva. 1.17. Leso do IX e X: nasalada, disfonia/rouquido.

2. MARCHA:
Como avaliar? Pede-se que o paciente ande para frente, para trs, para os lados, sobre a ponta dos ps e calcanhares, de olhos fechados, faa meiavolta, acelerar e lentificar os passos, subir e descer escadas. Tipos de marcha: 1. Espstica (ceifante): hipertonia piramidal, traa um semicrculo (ceifante) com o membro inferior do lado comprometido. Hipertonia em extenso do membro inferior (o p toca o solo pela borda lateral e ponta). 2. Em tesoura: doena de Little (paralisia cerebral), hipertonia dos extensores e contratura dos adutores da coxa, joelhos colados, passos curtos; a marcha pode ser feita na ponta dos ps com postura em extenso (marcha digitgrada). 3. Atxica: sndrome radiculocordonal posterior (ataxia sensitiva). No tem informao sensitiva, tem que ver para poder andar, aumenta a base, levanta em excesso para depois projet-la com energia sobre o solo com o calcanhar (calcaneante; talonante). 4. Cerebelar (ebriosa): amplia a base, oscilaes na posio ereta (dana dos tendes), andar vacilante, apresenta desvios para qualquer lado; na leso unilateral o desvio para o lado comprometido. 5. Vestibular: insegura, desvio ou queda para o lado comprometido, sentido inverte quando o paciente anda para trs (em estrela de Babinski-Weill), piora a lateropulso com o olho fechado.

21

6. Partica (escarvante): afeco do NMP. (1) Comprometimento do nervo peroneal comum (fibular ou ciatopoplteo externo)
levanta muito a perna com enrgica flexo da coxa sobre a bacia, h flacidez da perna e dos dorsiflexores do p. Pode ser uni (hrnia de disco L5-S1) ou bilateral (leso da cauda eqina). (2) Na lombociatalgia mantm atitude antlgica de semiflexo (marcha antlgica ou saudatria). (3) Leso no n. tibial ocorre dficit do m. trceps sural, o que impossibilita andar na ponta dos dedos. (4) Leso no n. femoral ocorre dficit no m. quadrceps femoral com dificuldade na extenso da perna e de subir escadas. (5) Nas polineuropatias perifricas (lcool) ocorre hiperestesia dolorosa da ponta dos ps e o andar como se pisasse sobre areia escaldante. Saudatria: lombociatalgia, mantm o membro em atitude de semiflexo antlgica ao andar. Afeces extrapiramidais: (1) Parkinson e Sndromes Parkinsonianas: em bloco (perda dos movimentos automticos e associados dos membros superiores e rigidez muscular), cabea para frente, passos curtos e vagarosos, acelerao dos passos de maneira involuntria (festinao) que s se detm com um obstculo. (2) Predomnio de hipercinesias (coria, atetose, distonias de toro): marcha de aspecto grotesco e extravagante, vacilante e irregular. Miopatias (anserina): (atrofia dos msculos da cintura plvica) dficit do glteo, amplo afastamento das pernas, lordose exagerada, movimentos oscilatrios da bacia. Ex: Distrofia muscular progressiva e polimiosite. Tipo Misto: Ataxicoespstica (esclerose em placas), Paretoespstica (mielopatias), ataxicopartica. Histrica: Extravagante, astasia-abasia (incapaz de ficar em p e caminhar), captocornia (caminha com o tronco fletido para frente), hemiplegia histrica (arrasta o p paralisado).

7. 8.

9. 10. 11.

3. MMICA:
Como avaliar? Atravs da simples inspeo. Tipos de alteraes: 1. Diminuda ou abolida: 1.1 Parkinson e Sndromes Parkinsonianas: Inexpressividade, fixidez do olhar, diminuio ou abolio da mmica (mscara) 1.2 Quadros pseudobulbares: Fceis imvel e montona. Crises de choro e riso espasmdicos. 1.3 Miastenia grave: ptose palpebral bilateral e dficit da musculatura estriada ocular (estrabismos) 1.4 Distrofia muscular progressiva: Fcies inexpressivas, com ocluso palpebral incompleta, lbios separados e desaparecimento de rugas e sulcos faciais. 2. Riso e choro espasmdico: Espasmdicos, episdico, imotivado, reaes paradoxais. Ocorrem na degenerao hepatolenticular, em quadros pseudobulbares e processos expansivos frontais..

FUNES CORTICAIS SUPERIORES

13- Funces Corticais Superiores: 13-1-Linguagem: 13-1-1- Expresso espontnea, provocada, sob emoes e automtica: verbal, escrita, clculo, sentido musical. 13-1-2- Compreenso verbal, escrita, clculo, sentido musical. 13-2-Praxia: execusso de gestos simblicos (saudar, sinal da cruz, continncia) e pragmticos: pentear os cabelos, etc. 13-3-Gnsia: identificao de formas, pela viso, audio e tato, (estereognsia). Reconhecimento de cores. Localizao e discriminao tatil. Grafoestesia, Fenmeno da Extino. Agnsia visual e auditiva; astereognsia.

COMO TESTAR A LINGUAGEM? Deve-se testar a linguagem, sistematizando em 4 pontos: 1) Percepo auditiva 2) Percepo visual 3) Expresso verbal 4) Expresso grfica Voc vai fazer assim: 1. Percepo auditiva:

22

1.1. Designar objetos: fala-se o nome do objeto e manda o paciente apontar. 1.2. Designar objetos descritos: Objeto para ver horas, Objeto para escrita e o paciente dever fazer a correlao correta e 1.3. 1.4.
2. apontar para o objeto. Seqencial de ordens: (1) simples pegue o lpis e (2) complexas prova dos papeis vrias ordens em seqencial. Percepo dos nmeros: mandar o paciente mostrar a lngua 3 vezes.

Percepo visual: 2.1. Ordens escritas: escreve-se num papel aes que o paciente dever fazer e mostra para ele executar. 2.2. Leitura em voz alta com resumo: pede-se para o paciente ler um pequeno texto em voz alta e aps isso ele dever resumir o que ele leu. Testar a memria, a percepo visual e auditiva simultaneamente. Expresso verbal 3.1. Linguagem espontnea: durante a conversao devero ser observados: 3.1.1. Freqncia da fala 3.1.2. Comprimento das frases 3.1.3. Prosdia (sotaque) 3.1.4. Parafasias e neologismos 3.1.5. Contedo 3.1.6. Articulao das palavras. 3.1.7. Dificuldade para iniciar a fala. 3.1.8. Out put (nmero de palavras usadas durante uma conversa). 3.2. Linguagem automtica: pede-se para o paciente falar os dias da semana (segunda, tera, quarta....) e os meses (janeiro, fevereiro, etc). 3.3. Linguagem provocada: pede-se para o paciente nomear objetos que lhes sejam mostrados. 3.4. Linguagem elaborada: verifica-se a construo das frases (incio-meio-fim; sujeito-preposies-verbo). 3.5. Sob emoo: observar se estmulo doloroso ou irritao do paciente leva-lhe a algum tipo de expresso verbal caracterstica. Expresso grfica 4.1. Nome, profisso e endereo: pedir para o paciente escrever em um papel estas informaes. 4.2. Nome de objetos apontados: escrever no papel o nome de objetos que lhes sejam mostrados. 4.3. Cpia: mostrar-lhe um texto ou frase que dever ser copiado. 4.4. Ditado: ditar palavras simples e complexas. 4.5. Clculos aritmticos: utilizando operaes padro (mais, menos, vezes, dividir), pedir para o paciente responder a estas contas no papel.

3.

4.

QUAIS ALTERAES PODEM OCORRER NA LINGUAGEM? As alteraes so as afasias (distrbios da comunicao, por dificuldade de expresso crtex anterior ou de percepo posterior), e podem ser de 4 tipos: 1) Compreenso verbal 2) Compreenso escrita 3) Expresso verbal 4) Expresso escrita Como interpreto isso? 1. Compreenso verbal 1.1. Parcial 1.2. Completa constituindo a surdez verbal. Compreenso escrita 2.1. Alexia: l, mas no compreende o que est escrito. 2.2. Paralexia: l trocando as palavras. 2.3. Cegueira verbal: Expresso verbal 3.1. Perfrase: fica arrodeando sem conseguir dizer a palavra que pretendia. 3.2. Parafasia:

2.

3.

23

3.2.1. Literal (letra) para fonemas. 3.2.2. Verbal (palavra) (1) semntica ligada ao significado (exemplo: trocar bola por redondo); (2) morfolgica 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.
4. trocar por palavra de som semelhante (exemplo: trocar caixa por baixa). Persistncia verbal ou intoxicao pela palavra: o paciente repete vrias vezes uma mesma palavra durante uma conversao (exemplo: eu moro na rua, tijolo, 15, tijolo, mas o meu vizinho tambm gosta de gatos, tijolo, e a minha filha, tijolo, vai se casar no prximo ano, tijolo, tijolo). Abolio verbal: aps AVC. No fala nada. Jargonofasia: o paciente inventa palavras novas (neologismos), forma uma fala com um jargo incompreensvel.(exemplo: Eu, que sempre fui zuinilibesteir, agora no vou mais parar de zuinilibestilizarrrrrrrr depois da prova de neuro). Agramatismo: o paciente no conjuga verbos, parece uma criana (exemplo: eu no ser criana, ser velho).

Expresso escrita 4.1. Paragrafia 4.1.1. Literal: ver 3.2.1 considerar que aqui ser enquanto o paciente escreve. 4.1.2. Verbal: ver 3.2.2 considerar que aqui ser enquanto o paciente escreve. 4.2. Persistncia da escrita: igual 3.3, mas na escrita. 4.3. Dissintaxia

T BOM, E NAS PRINCIPAIS AFASIAS, COMO VAI ESTAR A LINGUAGEM DOS PACIENTES? Principais afasias consideradas: 1. Afasia de percepo (Wernicke) 2. Afasia de expresso (Broca) 3. Afasia total (mista). 4. Afasia amnstica (nominal).

1. Afasia de percepo (de Wernicke):

1.1. Paciente no entende palavra escrita ou falada 1.2. Tem distrbios do pensamento e da expresso simblica. 1.3. Fala frases mal construdas. Teoricamente pode ler. 1.4. Transpe letras, palavras ou frases (parafrasia). 1.5. Repetio de uma mesma palavra para nomear coisas diferentes. 1.6. Neologismos ou jargo incompreensvel casos mais graves.

2. Afasia de expresso (de Broca):

2.1. Paciente no consegue ter expresso oral ou grfica. 2.2. Possui vocabulrio reduzido 2.3. As frases so estereotipadas (padronizadas). 2.4. Falam pouco. 2.5. Tem conscincia do dficit. 2.6. Compreende a linguagem falada. 2.7. Executa ordens simples 2.8. Dificuldade para leitura. Afasia total: 3.1. Incapacidade de entender ordens verbais (orais ou escritas). 3.2. Incapacidade para a expresso grfica.

3.

4. Afasia amnstica (nominal):

4.1. O paciente no consegue nomear objetos. 4.2. Leso na rea de associao (regio parietal) Tipo de Afasia Broca Wernicke Conduo Isolamento Anomia Transcortical Motora Transcortical Sensorial Fala Espontnea + + + + Compreenso + + + + Repetio + + + + Nomear + Ler + + + + Escrever + + + -

24

COMO TESTAR OS MOVIMENTOS APRENDIDOS? (PRAXIA). Primeiro, voc tem que ter certeza que o paciente pode lhe entender, por isso, tem que descartar: (1) distrbios da linguagem, (2) distrbios mentais. O que voc vai mandar o paciente fazer?

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Executar atos simblico-automtico: exemplo: saudar (dar tchau), fazer o sinal da cruz ou dar continncia. Executar atos comuns: exemplo: pedir para o paciente se sentar ou levantar. Executar atos complexos: exemplo: embrulhar um pacote com barbante ou durex. Imitar atos complexos: exemplo: imaginar tocando piano ou dirigindo automvel. Desenhar figuras simples: quadrado, crculo, perfil de escada, cubo. Reproduzir modelo: utilizando palitos de fsforo ou lpis, pedir para o paciente fazer a mesma forma geomtrica. Montar quebra cabeas; recortar figuras geomtricas. Despir-se e voltar a se vestir.

T BOM, E NAS PRINCIPAIS APRAXIAS, COMO VO ESTAR OS MOVIMENTOS DOS PACIENTES? As principais apraxias (que se localizam no lobo parietal do hemisfrio no dominante) so: 1. Apraxia Ideomotora 1.1. O paciente elabora a idia do ato, mas no consegue realizar. 1.2. No axecuta sob comando um ato simples 1.3. Atividade automtica poupada. Apraxia Ideativa 2.1. Incapacidade de planejar um ato a ser cumprido. 2.2. Imita um ato realizado na sua frente. Apraxia Construtiva 3.1. No desenha formas (circulo, quadrado, bicicleta). 3.2. No reproduz construes geomtricas. 3.3. Pode no haver o desenho ou formas geomtricas, ou podem ser incompletas.

2.

3.

4. Apraxia para vestir-se (ou vestimental)

4.1. Leses retro-talmicas direitas. 4.2. No consegue vestir as mangas do palet, abotoar camisa, executar o lao da gravata ou amarrar sapatos

5. Apraxia da marcha; apraxia bucolinguofacial..

COMO TESTAR A GNSIA? A agnosia a incapacidade de reconhecer (destingir) objetos (tteis e visuais), sons e o esquema corporal. So provocadas por leses cerebrais focais. So principalmente de 4 formas, vamos esquematizar o roteiro de exame pensando nessas formas: Agnosia ttil, Agnosia auditiva, Agnosia visual e Somatognosia. Ento, com o paciente ns vamos fazer: 1. Testar o reconhecimento ttil: botando-se um objeto nas mos do paciente que dever descrever: (1) forma, (2) material, (3) objeto. 2. Testar o reconhecimento auditivo: 2.1. Excluir causas otolgicas e do sistema de percepo sonoro. 2.2. Testar a descriminao auditiva: conversando com o paciente, ver se ele capaz de escutar sons, mas no consegue diferenciar os seus significados. 2.3. Pedir para o paciente cantar uma msica ele sabe a letra, mas no sabe o ritmo (amusia). 3. Testar o reconhecimento visual: 3.1. Questionar se o paciente reconhece as fisionomias das pessoas. 3.2. Testar se o paciente consegue nomear cores. 3.3. Observar o uso de perfrases para nomear cores (cor de sangue = vermelho). 4. Somatognosia: 4.1. Mostrar seguimentos corporais seus e do mdico: ex. aponte para o seu olho direito. Aponte para o meu ombro esquerdo. 4.2. Localizar um estmulo cutneo: toca-se em uma parte do corpo e pede para ele mostrar com a mo.

25

4.3. Discriminao de dois pontos (tambm ligado sensibilidade): aplica-se presso com alfinete ou compasso em dois ou em
um ponto e pede para o paciente diferenciar.

4.4. Estmulo cutneo em separado nas duas pernas, depois estmulo simultneo = vai testar o fenmeno da extino. 4.5. Reconhecimento de formas escritas na pele: escreve uma letra com um objeto pontiagudo na pele e pede pro paciente dizer
esta letra. Grafoestesia.

4.6. Prova das luvas: dar um par de luvas e ele no ir vestir um dos lados.
COMO INTERPRETAR AS AGNSIAS?

1. Agnosia ttil (astereognsia) 1.1. Hiloagnosia: no reconhece o material (textura) que feito um objeto que lhe colocado nas mos. 1.2. Amorfo-agnosia: no reconhece a forma de um objeto. 1.3. Assimbolia ttil: reconhece a forma e a textura, mas no consegue nomear o objeto. 2. Agnosia auditiva 2.1. Surdez verbal: capaz de escutar, mas no discrimina (sabe) o que est escutando. 2.2. Amusia: perda da melodia. O paciente sabe a letra, mas no sabe o ritmo da msica. 2.3. Surdez psquica: para rudos. 2.4. Agnosia auditiva global. 3. Agnosia Visual 3.1. Prosopagnosia: o paciente no reconhece fisionomias, mesmo dos familiares. 3.2. Agnosia para cores: 3.2.1. Anomia para cores: no sabe dizer o nome da cor. 3.2.2. Afasia amnstica: usa perfrases para identificar uma cor. Ex: cor de sangue = vermelho.
4. Assomatognsia 4.1. Topognsia: capacidade de localizar estmulo cutneo. 4.2. Discriminao de dois pontos: verificar se h 1 ou 2 pontos estimulados em regies cutneas prximas. 4.3. Grafoestesia: reconhecer um smbolo atravs de estimulao cutnea. Agrafoestesia = incapacidade de reconhecer. 4.4. Fenmeno da extino: Aplicar estmulo cutneo nas duas pernas em separado e depois em simultneo. No lado acometido, o paciente no ir referir o estmulo cutneo quando eles forem simultneos.

ESTADO MENTAL 1.
Estado Mental: Tranqilo, calmo, cooperador, negativista, confuso, inquieto, agitado, deprimido, eufrico, sonolento, demenciado, comatoso. 2. Testes Psicolgicos:

EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia, Eletroencefalograma (EEG), Exame do LCR, Eletroneuromiografia (ENMG), Bipsias do msculo, nervo e pele, Tomografia Computadorizada (TC), Ressonncia Nuclear Magntica (RNM), Spect e PET.

DIAGNSTICOS
1. 2. Sindrmico: Topogrfico: 2.1 Msculo: Deficincia proximal. Ex: Miopatias. 2.2 Placa: Deficincia intermitente e progressiva. Ex: Miastenia gravis. 2.3 Nervo: Distrbios sensitivos e/ou motores respeitando os dermtomos e mitomos. Ex. Neuropatias. 2.4 Raiz: Caracterizada por presena de dor (a meninge sensvel). 2.5 Medula: Preservao da conscincia, presena de nvel de leso (sensitivo e/ou motor), pode ter distrbio dos esfncteres. 2.6 Tronco Cerebral: Comprometimento dos pares cranianos e grandes vias.

26

2.7 Cerebelo: Distrbios de coordenao. 2.8 Subcortical: Distrbios do movimento e pode ter alteraes cognitivas (ncleos da base). 2.9 Cortical: Alteraes de linguagem, comportamento, cognio, alterao motora e/ou sensitiva focal.
3. Etiolgico: 3.1 Predomnio Gentico: Auto-imune, erros do metabolismo, mal formaes, desmielinizao, degenerao e tumores. 3.2 Predomnio Ambiental: Trauma, doena vascular, intoxicaes, metablicas, infeco/inflamao e perinatais. Nosolgico:

4.

FIM DEU UM TRABALHO DANADO FAZER ISSO FAAM BOM PROVEITO! Marcos M. M. Jr. e cols. maro de 2005.

27