Anda di halaman 1dari 40

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Hernia merupakan penyakit yang mulai berkembang dan semakin dikenal di masyarakat, baik pada Negara maju maupun berkembang. Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria. Hernia adalah pembukaan atau kelemahan dalam struktur otot dinding perut. Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Penyakit ini menyebabkan penonjolan dari dinding perut. Hal ini lebih terlihat ketika otot-otot perut dikencangkan, sehingga meningkatkan tekanan dalam perut. Setiap kegiatan yang meningkatkan tekanan intra-abdomen dapat memperburuk penyakit hernia; contoh kegiatan tersebut mengangkat, batuk, atau bahkan berusaha untuk buang air besar. Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batuk- batuk kronik, asites, riwayat keluarga, dan lain-lain. Lokasi yang paling umum untuk penyakit hernia adalah lipat paha (inguinal) sehingga ada jenis penyakit hernia yang disebut dengan hernia inguinal. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinalis direk, indirek, serta hernia femoralis. Hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia lainnya 3 %. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif. Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyanggah atau penunjang untuk memepertahankan isi

hernia yang telah direposisi. Sedangkan penanganan operatif yang dilakukan adalah herniotomi atau herniorafi. Dampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan herniorafi diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko terjadinya infeksi.

1.2. RUMUSAN MASALAH 1) Apa definisi hernia? 2) Bagaimana epidemiologi kejadian hernia? 3) Apa etiologi hernia? 4) Bagaimana patofisiologi terjadinya hernia? 5) Bagaimana penegakan diagnosis hernia? 6) Bagaimana penatalaksanaan pada hernia? 1.3. TUJUAN 1) Mengetahui definisi hernia. 2) Mengetahui epidemiologi kejadian hernia. 3) Mengetahui etiologi hernia. 4) Memahami patofisiologi hernia. 5) Mengetahui penegakan diagnosis hernia. 6) Mengetahui penatalaksanaan hernia.

1.4. MANFAAT 1.4.1. Manfaat untuk Penyusun 1) Menambah ilmu pengetahuan tentang hernia. 2) Khususnya dapat memahami tentang hernia baik itu patofisiologi, cara penegakan diagnosa serta penatalaksanaannya. 1.4.2. Manfaat untuk Pembaca 1) Menambah ilmu pengetahuan tentang hernia. 2) Memahami tentang hernia baik itu patofisiologi, cara penegakan diagnosa serta penatalaksanaannya. 3) Sebagai bekal bagi para dokter muda, khususnya mahasiswa FK Unisma dalam prakteknya dan aplikasinya di lapangan sesuai

dengan kompetensi dokter umum.

1.4.3. Manfaat untuk Ilmu Pengetahuan 1) Sebagai salah satu literatur dalam mengembangkan ilmu

pengetahuan tentang kedokteran, khususnya hernia. 2) Memberikan inspirasi kepada para ilmuwan untuk dapat

mengembangkan ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran.

BAB II STATUS PENDERITA

2.1. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status perkawinan Suku Tanggal Periksa No. Registrasi : Tn. J : 71 tahun : Laki-laki : Petani :: Islam : Wonosari : Menikah : Jawa : 17 Mei 2013 : 310761

2.2. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Benjolan diselangkangan kanan. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan diselangkangan bagian kanan sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan tersebut sebesar telur puyuh dan hilang-tmbul. Benjolan tersebut muncul jika pasien beraktivitas seperti mengejan, berjalan serta mengangkat beban yang berat. Benjolan akan masuk ketika pasien beristirahat dan kakinya diangkat diatas. Benjolan terasa sakit saat muncul, tidak merah, dan tidak terasa panas. Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam BAB, BAB tidak berdarah dan tidak pernah keluar benjolan dari dubur. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK, pada saat BAK pasien selalu merasa tuntas dan tidak merasa

nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien juga tidak mengeluh sesak nafas maupun sakit kepala. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat sakit serupa sebelumnya. - Riwayat mondok - Riwayat sakit gula - Riwayat Hipertensi - Riwayat sakit kejang - Riwayat alergi obat - Riwayat alergi makanan - Riwayat alergi cuaca - Riwayat stroke - Riwayat penyakit lain 4. Riwayat Pengobatan sebelumnya. 5. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : keluarga tidak pernah sakit seperti pasien. - Riwayat hipertensi - Riwayat sakit gula - Riwayat jantung - Riwayat sakit lain 6. Riwayat Kebiasaan - Riwayat merokok : Dulu waktu muda merokok tetapi sudah lama berhenti - Riwayat minum kopi - Riwayat minum alkohol - Riwayat menggunakan narkoba - Riwayat olah raga : Pasien minum kopi : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Menyangkal : Menyangkal : Menyangkal : Menyangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : pasien tidak pernah berobat : pasien tidak pernah sakit seperti ini

7. Riwayat Sosial Ekonomi : Keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah 8. Riwayat Gizi : Makanan sehari-hari cukup dan sederhana.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. Keadaan Umum : tampak sakit ringan. Kesadaran compos mentis. Tanda Vital Tensi Nadi : 120/70 mmHg : 88 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit Suhu 3. Kulit : 36,7C :

Kulit sawo mateng, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-). 4. Kepala :

Luka (-), rambut tidak mudah di cabut, keriput (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/meringis (lipatan nasolabialis kiri tertinggal). 5. Mata :

Mata tidak cowong, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek kornea (+/+), radang (-/-), warna kelopak mata (coklat kehitaman). 6. Hidung :

Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-), hiperpigmentasi (-/-). 7. Mulut :

Bibir pucat (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemi (-), gusi berdarah (-), sariawan (-). 8. Telinga :

Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-), cuping telinga dalam batas normal.

9.

Tenggorokan : Tonsil membesar (-/-), faring hiperemis (-/-)

10. Leher

Trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-). 11. Toraks Normochest, : simetris, pernafasan thorakoabdominal, retraksi (-),

spidernevi (-), pulsasi intrasternalis (-), sela iga melebar (-) Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat : Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri bawah : ICS II linea para sternalis sinistra : ICS II linea para sternalis dekstra : ICS V linea medio clavicularis sinistra Batas kanan bawah Pinggang jantung : ICS IV linea para sterna dekstra : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan jantung tidak melebar) Auskultasi : Bunyi jantug I-II intensitas noral, regular, bising

Pulmo Inspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri, benjolan (-), luka (-) Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-) Perkusi : Sonor Sonor sonor Auskultasi : + + + + + sonor suara dasar vesikular Sonor

suara tambahan: Ronkhi 12. Abdomen Inspeksi : -

wheezing -

: Dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), jaringan parut/bekas luka (-), tumor/benjolan (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), meteorismus (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani

13. Sistem Collumna Vertebralis : Inspeksi Palpasi Perkusi : Deformitas (-), kiphosis (-), lordosis (-), skoliosis (-) : Nyeri tekan (-), step off (-), : NKCV (-)

14. Ektremitas : palmar eritema (-/-) Akral dingin - - Odem -

15. Sistem genetalia (Status lokalis) : Regio Inguinalis Dextra Inspeksi : Tampak adanya benjolan di inguinal. Ukuranya

sebesar telur puyuh, warna serupa dengan kulit, tidak ada tanda radang. Palpasi : Teraba massa di inguinal ukuran 2x2x1 cm,

konsistensi lunak, permukaan rata, imobile, nyeri tekan (+). 16. Pemeriksaan Neurologik Sistem motorik : : 5 5 5 5

Sistem sensorik Fungsi otonom Miksi :

2 2

2 2

- Inkontinensia - Retensi - Anuria Defekasi :

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

- Inkontinensia - Retensi 17. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor Proses piker

: tidak ada : tidak ada :

: Perawatan diri baik : Kualitatif tidak berubah, kuantitatif compos mentis : Appropriate : Normoaktif : Bentuk Isi Arus Insight : realistik : waham (-), hausinasi (-), ilusi (-) : koheren : Baik

2.4. RESUME Pasien datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan diselangkangan bagian kanan sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan tersebut sebesar telur puyuh dan hilang-tmbul. Benjolan tersebut muncul jika pasien beraktivitas seperti mengejan, berjalan serta mengangkat beban yang berat. Benjolan akan masuk ketika pasien beristirahat dan kakinya diangkat diatas. Benjolan terasa sakit saat muncul, tidak merah, dan tidak terasa panas. Pada pemeriksaan VS DBN, status lokalis regio inguinalis dextra (Inspeksi) Tampak adanya benjolan di inguinal. Ukuranya sebesar telur puyuh, warna serupa dengan kulit, tidak ada tanda radang. (Palpasi) Teraba massa di scrotum ukuran 4 cm, konsistensi lunak, permukaan rata, imobile, tidak nyeri tekan, terpisah dari testis.

10

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 25 Januari 2013 Darah Lengkap Item periksa Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Hitung jenis LED Masa perdarahan Masa pembekuan 1100 menit <=15 Hasil 14,7 42,5 5,60 10.000 353.000 Satuan g/dl % juta/cmm sel/cmm sel/mm3 Nilai Normal L:13,5-18; P: 12-16 L: 40-54; P: 35-47 L: 4,5-6,5; P: 3,0-6,0 4.000 11.000 150.000 450.000 1-5/0-1/50-70/20-35/3-5 L: 15; P: 20 <=5

1/0/68/24/7 Eos/baso/neu/lim/mono 13 100 Mm/1 jam menit

Kimia Darah Item periksa Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Hasil Pemeriksaan 81 17 12 37 0,91 Satuan mg/dl U/L U/L mg/dl Mg/dl Nilai Normal < 140 L: < 43; P: <36 L: < 43; P: <36 20-40 L: 0,6-1,1; P: 0,5-0,9

Imuno Serology HBs Ag Non Reaktif

Kesimpulan : Normal

11

2.6. DIAGNOSIS Working diagnosis Different diagnosis 2.7. PENATALAKSANAAN A. Non Operatif 1. Non-medikamentosa Pre Operasi MRS (bedrest) Puasa sebelum operasi : Hernia Inguinalis Lateralis Reponibel : Limfadenopati inguinal

Post operasi Puasa sampai BU (+) atau sampai pasien flatus. Imobilisasi 24 jam post operasi Latihan menggerakkan badan (mobilisasi) setelah 24 jam.

2. Medikamentosa post operasi Infus RL : NS = 3 : 2 (2500 x 20 tts) / (24 x 60) = 50000/1440 = 34,7 = 35 tpm Antibiotik: Injeksi Cefotaxim 3x1 gr

Analgesik: injeksi ketorolac 3x1gr

B. Operatif Herniotomi Hernioplasti

2.8. PROGNOSA

: Dubia ad bonam (cendrung baik).

12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1. ANATOMI Dinding Perut Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari: 1. Kutis 2. lemak subkutis 3. fasia skarpa 4. muskulus obligus eksterna 5. muskulus obligus abdominis interna 6. muskulus abdominis tranversal 7. fasia transversalis 8. lemak peritoneal 9. peritoneum.

Gambar 1. Anatomi abdomen.

Regio inguinalis

13

1. Kanalis inguinalis Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah caudal lagamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari seratserat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis. Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalis adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.

14

Gambar 2. Kanalis Inguinalis.

Gambar 3. Segitiga Hesselbach's.

2. Aponeurosis Obliqus External Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. 3. Otot Oblique internus Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya

15

telah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien.

Gambar 4. Otot Oblique.

4. Fascia Transversalis Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris.

Gambar 5. Fascia Transversalis.

5. Ligamentum Cooper Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi

16

yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 6. Preperitoneal Space Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. 7. Kanalis femoralis Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis

(Syamsyuhidayat, 2011).

17

Keterangan: 2. Anulus Femoralis 3. Ligamentum lakunare 4. Ligamentum inguinale 5. A.V femoralis 6. V safena magna 10. Arcus ileopectinus

Gambar 6. Kanalis Femoralis.

3.2. DEFINISI Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia (Syamsyuhidayat, 2011). Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral (Syamsyuhidayat, 2011). Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga

18

perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (Syamsyuhidayat, 2011).

3.3. EPIDEMIOLOGI Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750.000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat, dibandingkan dengan 25.000 untuk hernia femoralis, 166.000 hernia umbilikalis, 97.000 hernia post insisi, dan 76.000 untuk hernia abdomen lainya. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal. Meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.

3.4. ETIOLOGI Hernia dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada

pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu

19

diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia antara lain: 1. Kelemahan otot dinding perut karena usia 2. Akibat pembedahan sebelumnya 3. Kongenital a. Hernia congenital sempurna Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. b. Hernia congenital tidak sempurna Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis). 4. Aquisial Adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain: hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik, tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, defisiensi otot. 5. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis 6. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat. Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis

20

belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.

3.5. KLASIFIKASI Bagian-bagian hernia : 1. Kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. 2. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3. Locus minoris resistence (LMR) 4. Pintu /cincin hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 5. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

21

Gambar 7. Bagian-bagian hernia.

22

Gambar 8. Klasifikasi Hernia.

Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi: Menurut lokasinya: a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut. b. Hernia umbilikus adalah di pusat. c. Hernia femoralis adalah di paha. Menurut isinya: a. Hernia usus halus b. Hernia omentum Menurut terlihat dan tidaknya: a. Hernia externa, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoralis, hernia scrotalis, dan hernia epigastrika. b. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen.

23

c. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga abdomen seperti hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturatoria. Menurut keadaannya: a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel. b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan. Menurut nama penemunya: a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral. b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis di atas penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral. c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit. Menurut sifatnya: a. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak dapat kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi.

24

Jenis hernia lainnya: 1. Hernia umbilikalis Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis lebih sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada sirosis asitik kronik, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat. Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada usia 3-4 tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan protesis. 2. Hernia paraumbilikalis. Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi. 3. Hernia ventralis Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal. Cacat ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya direkomendasikan.. Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang , maka tindakan ini relatf jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-kadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan.

25

4. Hernia epigastrika Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan prosesus xipoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak

preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. 5. Hernia lumbalis Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m. Obligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m. Latisimussdorsi. Trigonum petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.obligus eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m. Latisimuss dorsi. Dasar segitiga ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi kranial panggul dorsal. Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak. Pengelolaan terdiri dari atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti dilakukan juga penutupan defek. 6. Hernia Littre Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus. 7. Hernia Speighel Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Biasanya terjadi dikanan dan jarang bilateral. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc burney bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus Abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium. Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan

26

ultrasonografi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tranversus abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat membutuhkan suatu protesis. 8. Hernia obturatoria Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum masuk ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering secara Richter atau total. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang

patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda (Hoeship Romberg). Pengelolaan bedah dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal. 9. Hernia perinealis Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak dan teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Biasanya pendekatan operatif dengan

transperitoneal, perineal atau kombinasi abdomino dan perineal. 10. Hernia pantalon Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis umum sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah

27

dilakukan operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan hernioplasti. 11. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap. Hernia Lainnya H. Sliding

Isi kantong hernia adalah dinding posterior dari hernia itu sendiri. H. Intertitialis

Dimana sebagian usus terletak antara 2 lapisan dinding abdomen. H. Permagna

Hernia di mana lebih dari separuh rongga perut masuk ke kantong hernia. H. Unilateral

Hernia yang terjadi pada satu sisi tubuh saja. H. Duplex

Hernia yang terjadi pada kedua sisi tubuh. H. Pantolan

Yaitu H.I.L. dan medialis terjadi bersamaan pada satu sisi tubuh yang sama.

3.6. PATOFISIOLOGI 1. Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia

28

inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)

Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Jalannya langsung (direct) ke ventral

29

melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis) Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. C. Hernia Pantalon

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. 2. Hernia femoralis

Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira- kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah

30

ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

3.7. DIAGNOSIS Hernia biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orang tuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia menghilang spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan: Inspeksi Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring. Hernia inguinal - Lateralis: muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. - Medialis: tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat. Hernia skrotalis: benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal. Hernia perineum : benjolan di perineum.

31

Palpasi Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis. Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan

kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum. Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal Hernia inkarserata : nyeri tekan.

Perkusi Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak. Auskultasi Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

32

Colok dubur Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship - romberg (hernia obtutaratoria). Tanda-tanda vital Temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat, tekanan darah meningkat. Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut: Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. 2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk: - Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. - Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 9. Finger test.

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. 3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada: - jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

33

- jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. - jari ke 4 : Hernia Femoralis

Gambar 10. Ziemen test.

Pemeriksaan Thumb Test :

1. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan 2. Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. 3. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 11. Thumb test.

34

Pemeriksaan Penunjang Biasanya menegakkan tidak diperlukan hernia. pemeriksaan Namun tambahan untuk seperti

diagnosis

pemeriksaan

ultrasonografi (USG), CT scan, maupun MRI dapat dikerjakan guna melihat lebih lanjut keterlibatan organ-organ yang terperangkap dalam kantung hernia tersebut. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk kepentingan operasi. Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal.

35

3.8. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis

strangulasilata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserata lebih sering terjadi pada umur dibawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering dan gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yg lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Jika berhasil dilakukan operasi hari berikutnya, jika bila tidak berhasil dalam waktu enam jam dilakukan operasi segera. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sebaiknya tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Cara ini pada anak-anak dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis (Syamsyuhidayat, 2011). 2. Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong (Syamsyuhidayat, 2011).

36

b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek Kelemahan teknik Bassini dan tehnik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit Untuk mengatasi masalah ini dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik ini digunakan protesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah penutupan anulus inguinalis yang tidak memadai diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. (Syamsyuhidayat, 2011). c. Hernioraphy Adalah mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon supaya tidak keluar masuk lagi. Kontra indikasi dilakukannya operasi adalah: 1. Keadaan umum jelek

37

2. Diabetes mellitus belum diregulasi 3. Ada penyebab tekanan intra abdominal tinggi: a. proses pada GIT b. proses pada paru-paru c. proses pada UGT.

3.9. KOMPLIKASI Komplikasi hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia inguinalis lateralis, pada hernia ireponibel: ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata/ inkarserasi yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jepitan cincin hernia inguinalis lateralis akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudant berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran balik berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai macam akibat lain. Hernia inkarserata inai dapat terjadi apabila isi kantong hernia tidak dapat kembali lagi ke rongga abdomen. Organ yang terinkarserasi biasanya usus, yang ditandai dengan gejala obstruksi usus, yang disertai muntah, perut kembung, konstipasi, dan terlihat adanya batas udara-air pada saat foto polos

38

abdomen. Setiap anak dengan gejala obstruksi usus yang tidak jelas sebabnya harus dicurigai hernia inkarseta. Pada anak wanita organ yang sering terinkarserasi adalah ovarium. Apabila aliran darah ke dalam organ berkurang, terjadilah hernia strangulasi, yang menjadi indikasi pasti untuk operasi.

3.10.

PENCEGAHAN Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah, namun langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot dan jaringan abdomen: Menjaga berat badan ideal. Jika anda merasa kelebihan berat badan, konsultasikan dengan dokter mengenai program latihan dan diet yang sesuai. Konsumsi makanan berserat tinggi. Buah-buahan segar, sayursayuran dan gandum baik untuk kesehatan. Makanan-makanan tersebut kaya akan serat yang dapat mencegah konstipasi. Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari mengangkat benda berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan untuk selalu menekuk lutut dan jangan membungkuk dengan bertumpu pada pinggang. Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakitpenyakit serius seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali menyebabkan batuk kronik yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.

3.11.

PROGNOSIS Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.

39

BAB IV PENUTUP

4.1. Kesimpulan Pasien Tn.K usia 66 tahun datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan di atas kantung buah zakar bagian kanan sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan tersebut sebesar telur ayam namun tidak sakit. Benjolan tersebut muncul jika pasien batuk-batuk, mengejan, berjalan serta mengangkat beban yang berat. Benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali saat didorong dengan tangan pasien. Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak terasa tegang. Akan tetapi terasa sakit saat pasien berjalan. Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam BAB, BAB tidak berdarah dan tidak pernah keluar benjolan dari dubur. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK, pada saat BAK pasien selalu merasa tuntas dan tidak merasa nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien juga tidak mengeluh sesak nafas maupun sakit kepala. Pada pemeriksaan VS DBN, status lokalis regia skrotalis (Inspeksi) Tampak adanya benjolan di atas testis kanan dan kiri. Ukuranya sebesar biji kelapatelur ayam, warna serupa dengan kulit, tidak ada tanda radang. (Palpasi) Teraba massa di scrotum ukuran 4 cm, konsistensi lunak, permukaan rata, imobile, tidak nyeri tekan, terpisah dari testis. Penatalaksanaan pasien menggunakan tehnik herniotomi-hernioplasty dengan pertimbangan dari segi ekonomi, segi kenyamanan pasien, dan segi medis. Pasien disarankan untuk beristirahat, berhati-hati jika mengangkat beban yang berat.

40

DAFTAR PUSTAKA

Britto, J.A. 2005. Kisi-kisi Menembus masalah Bedah. Jakarta. EGC. Grace, P. A. dan Borley, N.R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit Erlangga. Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery. 8th Edition. Singapore : The McGraw-Hill Companies,Inc;2005. Mansjoer, Arif, Suprohaita, Wardhani, Wahyu Ika. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid Dua. Jakarta : Media Aesculapius; 2000. Mulyana S. Hernia inguinalis. http://medlinux.blogspot.com. Diakses tanggal 21 Februari 2012. Ompusunggu M dr.SpB, Agus D dr.SpB. Pedoman Diagnosa Terapi RSUD AW Syahrani Ed.V. SMF Penyakit Bedah.2001. Prince, Sylvia dan Lorraine, M.W. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Prosesproses Penyakit. Ed.6. Vol.2. Jakarta. EGC. Ramon P, Setiono, Rona, Buku Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran ; 2002: 203-7 Sabiston, David. Sabiston : Buku Ajar Bedah. Alih bahasa : Petrus. Timan. EGC. 1994. Samsuhidajat, Wim de Jong. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.3. Jakarta. EGC. Sapar dan Subroto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Wibowo, Soetamto, dkk. 2008. Pedoman Teknik Operasi OPTEK, Cetakan 5. Surabaya. Airlangga University Press. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany R.F, Tambajong J. Jakarta : EGC, 1995. pp. 276-8.