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SEXUALIDADE E DESENVOLVIMENTO:

A poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

Sonia Corra, Cristina Pimenta, Ivia Maksud, Soraya Deminicis, e Jose Miguel Olivar

Relatrio de Pesquisa

SEXUALIDADE E DESENVOLVIMENTO: A poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

Sonia Corra, Cristina Pimenta, Ivia Maksud, Soraya Deminicis, e Jose Miguel Olivar

Relatrio de Pesquisa

Rio de Janeiro 2011

@ ABIA, 2011 Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS Av. Presidente Vargas, 446/13 andar - Centro Rio de Janeiro - RJ Cep: 20071-907 - Brasil Tel.: (55 21) 2223-1040 Fax: (55 21) 2253-8495 E-mail: abia@abiaids.org.br www.abiaids.org.br Diretoria Presidente: Richard Parker Vice-presidente: Regina Maria Barbosa Secretrio-geral: Kenneth Rochel de Camargo Jr. Tesoureiro: Francisco Incio Pinkusfeld de Monteiro Bastos Conselho de curadores/as: Fernando Seffner, Jorge Beloqui, Jos Loureiro, Luis Felipe Rios, Michel Lotrowska, Miriam Ventura, Ruben Mattos, Simone Monteiro, Valdila Veloso e Vera Paiva Coordenao-geral: Cristina Pimenta e Veriano Terto Jr. Equipe da pesquisa Coordenao: Sonia Corra e Cristina Pimenta Pesquisador/as: Cristina Pimenta, Sonia Corra, Ivia Maksud, Soraya Deminicis e Jose Miguel Olivar Copidesque: Angela Freitas Projeto grfico: Wilma Ferraz Ilustraes: Jose Miguel Olivar

Um agradecimento especial a Marina Maria e Jandira Queiroz, da equipe da ABIA/SPW, pela reviso de texto e edio. A pesquisa e respectiva publicao foram apoiadas pelo DFID (agncia de cooperao britnica), atravs do Programa de Sexualidade e Desenvolvimento, do Instituto de Estudos para o Desenvolvimento (IDS).
permitida a reproduo total ou parcial desta publicao, desde que citada a fonte e a autoria.

SUMRIO
Sumrio Executivo ................................................................................................ 5

1. Introduo ........................................................................................................ 8 2. Metodologia ..................................................................................................... 10 3. Anlise de Contexto ......................................................................................... 12 3.1 Tendncias epidemiolgicas ........................................................................ 13 3.2 Perspectivas histricas de polticas e programas .......................................... 14 3.2.1 Debate sobre prostituio no Brasil desde o sculo 19 ....................... 14 3.2.2 A construo da resposta brasileira ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo (1989-2007) ..............................................-.................................... 18 3.3 Inflexes recentes das polticas pblicas (2007-2009) .................................. 23 3.4 Descentralizao do sistema brasileiro de sade pblica .............................. 26 4. Achados da Pesquisa ........................................................................................ 28 4.1 Preveno de DSTs/HIV/AIDS e ateno sade: a experincia das9 prostitutas ........................................................................................................ 29 4.1.1 Territrios do mercado do sexo ...................................................... 31 4.1.2 Percepes das profissionais do sexo .................................................. 34 4.1.2.1 Acesso e uso dos servios: cuidados gerais com a sade e teste anti-HIV/AIDS ............................................................................ 34 4.1.3 Preveno: mos visveis e invisveis .................................................... 37 4.1.4 Qualidade da ateno e discriminao ............................................... 38 4.2 Programas e servios de sade: observao de campo e percepes de gestores/as e profissionais ................................................................................. 40 4.2.1 Porto Alegre ...................................................................................... 40 4.2.1.1 Descrio dos servios visitados ............................................. 41 4.2.1.2 A preveno feita por ONGs: experincia do NEP ................... 43 4.2.2 Rio de Janeiro .................................................................................... 44 4.2.2.1 Descrio dos servios visitados ............................................. 44 4.2.2.2 PSF da Lapa: um caso especial ............................................... 46 4.2.2.3 O projeto Corrente da sade ................................................. 48 4.3 Percepes e atitudes de gestores/as e profissionais de sade ..................... 49 4.3.1 Perfil de gestores/as e profissionais de sade ...................................... 50 4.3.1.1 Secretarias do Estado de Sade .............................................. 50 4.3.1.2 Secretarias municipais ............................................................ 51

4.3.2 Universalidade do SUS versus respostas especficas ............................ 53 4.3.2.1 Funcionamento dos servios, qualidade da ateno e formao de profissionais .................................................................. 54 4.3.3 Preconceito, estigma e discriminao ................................................. 55 4.4 Concluses ................................................................................................. 56 4.4.1 Poltica expressiva versus realidade da assistncia sade .............. 56 4.4.1.1 Estigma, discriminao e preconceito ..................................... 59 4.4.2 Quem responsvel pela preveno em HIV/AIDS? ............................ 60

ANEXOS Anexo 1. Pessoas entrevistadas e outras fontes ..................................................... 62 Anexo 2. Sntese dos grupos focais e do survey realizado com mulheres profissionais do sexo ............................................................................................ 64

SUMRIO EXECUTIVO
O estudo teve como objetivos especficos explorar e analisar consistncias e incongruncias entre as diretrizes da poltica oficial brasileira, de um lado, e de outro a implementao de programas de preveno e ateno sade de mulheres profissionais do sexo no que se refere ao HIV/AIDS. As anlises de dados e os principais achados da pesquisa discutidos neste relatrio esto organizados em cinco eixos: 1) As polticas e programas de preveno do trinmio DST/HIV/AIDS para profissionais do sexo desenvolvidos durante as duas ltimas dcadas. 2) A legitimidade poltica de atores-chave da sociedade civil engajados no comrcio sexual, o impacto da epidemia em pessoas envolvidas com essa atividade, e a emergncia de novas agendas no cenrio das polticas pblicas. 3) Os efeitos das presses polticas exercidas por esses atores sobre o estado brasileiro desde o incio da pandemia, e consequentes ajustes das polticas pblicas de sade s demandas e necessidades especficas de profissionais do sexo. 4) A experincia e a percepo de trabalhadoras sexuais sobre os servios pblicos de sade e as iniciativas de preveno do HIV. 5) As percepes de gestores/as e profissionais de sade pblica sobre a preveno do HIV entre profissionais do sexo e estado da arte das discusses sobre esta questo no mbito do Sistema nico de Sade. A partir desses eixos, as principais concluses do estudo so as seguintes: a) As polticas brasileiras de preveno do trinmio DST/HIV/AIDS direcionadas a profissionais do sexo e adotadas a partir do final da dcada de 1980 tiveram um impacto positivo e bastante significativo no sentido de abrir espaos para a participao cidad das prostitutas, dar maior visibilidade a suas experincias, promover seus direitos humanos e contribuir para a superao do estigma e da discriminao que pesa sobre o trabalho sexual.

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b) Sobre a interrupo do financiamento da USAID em 2005, as pessoas entrevistadas se mostraram francamente favorveis deciso do governo brasileiro de suspender o acordo. Muitas sublinharam seu apoio primazia da soberania nacional sobre imposies de outro pas que sejam contrrias aos princpios de direitos humanos e legislao vigente no Brasil. Entretanto, preciso dizer que a maior parte dessas pessoas no dispunha de informao e clareza suficiente sobre os problemas causados pela interrupo do financiamento. c) A observao dos servios realizada por esta pesquisa no foi exaustiva, mas mostrou que tanto em Porto Alegre quanto no Rio de Janeiro permanece muito limitada e precria a resposta da sade pblica s necessidades de profissionais do sexo em termos de preveno e assistncia mdica. Quando perguntados/ as sobre o escopo e a qualidade dos servios oferecidos a prostitutas, gestores/ as de sade disseram que, em geral, esto restritos promoo da sade. d) Preconceito, estigma e discriminao foram temas recorrentes nas entrevistas com profissionais de sade em Porto Alegre e no Rio de Janeiro. Embora gestores/as e profissionais de sade entrevistados/as demonstrassem grande sensibilidade para as questes de estigma, preconceito e discriminao, muitos vieses persistem no tratamento recebido por profissionais do sexo nos servios de sade. e) Um tema constante nas entrevistas foi a tenso entre universalidade do SUS versus tratamento diferenciado para grupos especficos. Vrios/as gestoras/es e profissionais de sade entrevistados/as tambm avaliaram que a poltica de HIV/AIDS vem perdendo vigor. f) Finalmente, em relao aos impactos da interrupo do financiamento da USAID em 2005, preciso considerar que a suspenso dos fundos no afetou diretamente os oramentos pblicos para o programa de HIV/AIDS, mas afetou a sustentabilidade de ONGs dedicadas a projetos de preveno. Mesmo que gestores/as pblicos/as do programa no tenham mencionado essa questo, na comunidade das ONGs que atuam em AIDS o episdio teve efeitos negativos. Algumas citaes extradas das entrevistas com profissionais do sexo em Porto Alegre e no Rio de Janeiro ilustram questes relacionadas aos servios de sade:
Eu sempre doei sangue... mas, da ltima vez que fui, a enfermeira chefe de l comeou a me perguntar sobre a minha vida sexual, e a eu terminei dizendo que era garota de programa e ela me disse: A ento no! no pode doar... (Prostituta de rua de Porto Alegre).

Sumrio executivo 7

Servios especiais para prostitutas? No!!! Pelo contrrio, para as mulheres casadinhas, pois teriam que ter ateno maior porque tem muitas delas que no podem usar o preservativo... (Prostituta de rua de Porto Alegre). Horrios especiais para prostitutas? Se tu s trabalhadora noturna... no prostituta! outra coisa... tu vai no horrio normal pedir tua ficha... no vai? No! no tem prioridade... E ento por que que pra prostituta vai ter... por que a gostosa? Por que a mulher cara? (se) uma funcionria que trabalha a noite toda vai ter que virar noite, (para) ir l marcar seu mdico... por que ns, como prostituta, no podemos fazer isso? No somos umas coitadinhas nem nada (Prostituta de rua de Porto Alegre).

1. INTRODUO

Introduo 9

ste relatrio apresenta os principais achados de um estudo de caso conduzido entre 2008-2009 pela Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA), como parte de uma iniciativa de pesquisa global iniciada em parceria com o programa Sexualidade e Desenvolvimento do Instituto de Estudos para o Desenvolvimento da Universidade de Sussex (IDS), em Brighton, na Inglaterra. O trabalho analisa a trajetria que levou ao atual estgio da resposta brasileira transmisso de HIV/AIDS entre profissionais do sexo, em especial prostitutas, percorrendo as estratgias de preveno adotadas nos ltimos vinte anos, seu impacto epidemiolgico e as respostas do sistema de sade para este grupo em particular. A implementao de polticas em aspectos como acesso e qualidade dos servios e programas de preveno foi examinada atravs de observaes e entrevistas realizadas em duas localidades: Rio de Janeiro e Porto Alegre. O estudo tambm explorou, superficialmente, o impacto da suspenso, em 2005, do acordo de cooperao com a USAID sobre preveno da transmisso do HIV. A suspenso se deu em consequncia das reaes, por parte do Ministrio da Sade, da Rede Brasileira de Prostitutas e de ONGs que atuam em programas de preveno do HIV diante da chamada clusula da prostituio, imposta pelo Plano Especial da Presidncia dos Estados Unidos para o Combate da AIDS (PEPFAR, na sigla em ingls), durante a administrao Bush, a pases e organizaes que recebem fundos da USAID. A pesquisa iniciou-se em abril de 2008, com a definio do protocolo preliminar especificando questes relevantes a serem exploradas e identificando informanteschave a serem entrevistadas/os. Ainda em 2008 foi feita uma reviso da literatura, que privilegiou o exame de documentos sobre a poltica neste campo. Foram realizadas entrevistas com tcnicos/as do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministrio da Sade e com Gabriela Leite, da Rede Brasileira de Prostitutas. A segunda fase foi dedicada ao trabalho de campo, realizado no Rio de Janeiro e em Porto Alegre.

2. METODOLOGIA

Metodologia 11

coleta de dados foi realizada atravs de fontes primrias e secundrias de informao. As fontes secundrias incluram: a) reviso de documentos e relatrios sobre as polticas governamentais na rea da preveno do HIV/AIDS no Brasil, inclusive resultados das consultas junto a organizaes da sociedade civil; e b) reviso de literatura disponvel e relevante sobre o impacto da poltica pblica de preveno do HIV/AIDS entre profissionais do sexo. As fontes primrias englobaram: a) entrevistas com gestoras/es da poltica de sade dos nveis federal, estadual e municipal, e profissionais de sade; b) entrevistas com informantes-chave engajados/as na trajetria histrica do movimento brasileiro de profissionais do sexo; c) grupos focais e um survey com profissionais do sexo (organizadas e no organizadas); e d) observao participativa (limitada) de servios de sade pblica1. As entrevistas foram feitas na cidade do Rio de Janeiro, capital do estado de mesmo nome, e em Porto Alegre, capital do Rio Grande do Sul. Faz-se necessrio apresentar algumas observaes quanto terminologia usada neste relatrio. Como vero, optou-se por usar prostitutas, assim como trabalhadoras do sexo e profissionais do sexo. Essa deciso est relacionada ao fato de que o movimento brasileiro de trabalhadoras sexuais (ou pelo menos o setor com mais visibilidade e mais organizado) adotou o termo prostitutas como sua definio poltica e profissional. A razo para esta escolha que, na opinio de suas lideranas, os termos trabalho sexual ou trabalhadores/as do sexo higienizam a prostituio. Por outro lado, prostituta um termo que se aplica exclusivamente s mulheres que atuam no mercado do sexo e no cenrio poltico brasileiro o termo profissional do sexo usado para se referir tambm a homens, travestis e transexuais que exercem trabalho sexual. A fim de evitar a adio de uma nova terminologia, optamos por trabalhadores/as sexuais, mesmo quando distines podem ser feitas. O outro termo que necessita de esclarecimento travesti que, como se sabe, a denominao, mas tambm a categoria poltica identitria adotada pelas pessoas que tenham feito modificaes corporais para alterar sua expresso aparncia de gnero, mas que no necessariamente se submeteram por um processo cirrgico transsexualizador.

Houve uma expectativa inicial das pesquisadoras e do pesquisador de entrevistar profissionais do sexo independente do gnero ou identidade sexual. No entanto, mulheres foram maioria entre as pessoas entrevistadas. Para alcanar os objetivos da pesquisa, as entrevistas, os grupos focais e as diretrizes dos questionrios buscaram abarcar: a histria do movimento de profissionais do sexo e dos programas e projetos de preveno do HIV/AIDS; o impacto da retrao dos recursos da USAID; os efeitos das regras brasileiras de descentralizao do Sistema nico de Sade; os aspectos relacionados s terminologias utilizadas para a identificao ou auto-identificao de pessoas envolvidas no trabalho sexual; e a experincia de profissionais do sexo no acesso preveno (distribuio de preservativos), tratamento do HIV e ateno sade de modo geral.
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3. ANLISE DE CONTEXTO

Anlise de contexto 13

3.1 Tendncias epidemiolgicas

stima-se que h 630 mil pessoas (entre 15 e 49 anos) vivendo com HIV no Brasil, o que representa uma taxa de prevalncia nacional de aproximadamente 0,61%. O Brasil responde por mais de um tero do total de pessoas vivendo com HIV na Amrica Latina, permanecendo a sexual como a forma mais comum de transmisso no pas. No incio (dcada de 1980), a epidemia no Brasil afetou majoritariamente gays e homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas que se submeteram a transfuses de sangue e usurias/os de drogas injetveis. No entanto, a transmisso heterossexual do HIV cresceu significativamente na segunda metade da dcada de 1990, com nmeros crescentes de casos de AIDS entre a populao feminina. Isto teve um reflexo direto sobre a razo de casos de AIDS entre homens e mulheres na ltima dcada, que passou de 15 homens/1 mulher em 1986 para 1.5 homens/1 mulher em 2007. No caso das populaes vivendo em situaes de maior vulnerabilidade, como gays, HSH, profissionais do sexo e usurias/os de drogas injetveis, a taxa de prevalncia do HIV est acima dos 5%. Esse padro de transmisso e prevalncia coloca o Brasil no critrio de epidemia concentrada, conforme definio da Organizao Mundial de Sade (OMS). Em termos de grupos etrios, os mais afetados pela epidemia continuam sendo o das pessoas entre 20 e 49 anos de idade (de ambos os sexos e em todas as regies do pas), com um incremento recente de casos na populao com idade acima de 50 anos. O Ministrio da Sade identificou, at junho de 2008, um total de 506.499 casos de AIDS, sendo 65,8% homens e 34,2% mulheres. Duzentas mil pessoas encontram-se atualmente em tratamento para AIDS com terapia antirretroviral (ARV). O crescimento da epidemia entre as mulheres brasileiras nos anos recentes por meio da transmisso heterossexual foi enfatizado nos relatrios epidemiolgicos do Ministrio da Sade e no relatrio de 2008 da Sesso Especial da Assembleia Geral das Naes Unidas (UNGASS). Acrescente-se que, no grupo etrio com idade entre 13 e 19 anos, a razo entre homens e mulheres foi invertida, com 6 casos de homens para cada 10 mulheres com AIDS (razo homem/mulher = 6:10). Embora o dado da infeco por HIV no Brasil tenha se estabilizado em torno de 20 mil novos casos de AIDS por ano, persiste maior vulnerabilidade de grupos especficos, como HSH, usurias/os de drogas injetveis (UDI) e profissionais do sexo (PS). O grau mais alto de vulnerabilidade est relacionado tanto a determinantes sociais como desigualdades de gnero, classe, raa e padres de discriminao quanto a prticas sexuais inseguras. Estima-se que um por cento (1%) da populao feminina brasileira entre 15 e 49 anos quase meio milho de pessoas esteja envolvida em atividades de sexo comercial ou transacional (Szwarcwald et al., 2005). Mulheres profissionais do sexo

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so consideradas como um dos subgrupos da populao brasileira que est exposto aos graus mais altos de vulnerabilidade social e programtica infeco por HIV. Estudo desenvolvido entre 2000 e 2001, em algumas capitais brasileiras, estimou que a taxa de prevalncia do HIV para profissionais do sexo de 6,4% (Ministrio da Justia, 2004). Ainda que este nmero seja bem inferior aos 17,8% estimados em 1996, ele ainda 14 vezes maior do que a taxa de prevalncia detectada para a populao feminina brasileira em geral (Szwarcwald e Souza Jr., 2006).
3.2 Perspectivas histricas de polticas e programas 3.2.1 Debate sobre prostituio no Brasil desde o sculo 19

Prostituio tem sido tema de debate no Brasil desde a segunda metade do sculo 19, quando j se identificava uma controvrsia entre abolicionistas e regulamentaristas (grupos que pressionavam os governos para regulamentar a profisso em termos de confinamento territorial da atividade e controle sanitrio rgido). Como sublinha Pereira (2005)2, o Brasil nunca seguiu a poltica de pases vizinhos como Argentina, Uruguai e Colmbia que muito cedo adotaram o modelo regulamentarista francs, definindo zonas de prostituio e estabelecendo um regime sanitrio rigoroso sobre as mulheres envolvidas no comercio sexual. Mas o estado brasileiro tampouco adotou uma poltica abolicionista. No incio do sculo 20, abolicionistas ardorosos como Evaristo de Moraes, criticaram severamente a ausncia de uma poltica clara de erradicao da prostituio e do trfico de brancas. Como bem analisou a mesma pesquisadora (Pereira, 2005), essa ausncia de poltica terminou por constituir um modelo de interveno que, desde o sculo 19, combina medidas policiais e judiciais e intervenes sanitrias para conteno de doenas venreas, especialmente a sfilis. No seria exagero afirmar que a regulao sanitria tem sido o trao mais marcante da interveno do estado brasileiro no mercado do sexo.A permanncia dessa lgica de interveno estatal explica, tambm, o carter da legislao penal brasileira, que no criminaliza a prostituio per se, mas sim a explorao comercial da atividade. Mas isto no significa que posies abolicionistas tenham desaparecido do tecido social e do debate pblico. Embora a poltica estatal nunca tenha assumido um recorte abertamente abolicionista, sempre estiveram presentes iniciativas para resgatar mulheres envolvidas com a prostituio. Por exemplo, no incio do sculo 20 tais iniciativas ganharam proeminncia quando o pas esteve envolvido em campanhas internacionais para combater o trfico de brancas (Rago, 1985). Na segunda metade do sculo
PEREIRA, C. S. Lavar, passar e receber visitas: debates sobre a regulamentao da prostituio e experincias de trabalho sexual em Buenos Aires e no Rio de Janeiro, fim do sculo XIX. Cad. Pagu [online]. 2005, n. 25, pp. 25-54. ISSN 0104-8333. doi: 10.1590/S0104-83332005000200002.
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Anlise de contexto 15

20, grupos filantrpicos, em particular religiosos, formularam propostas e projetos de reabilitao para prostitutas. O exemplo mais conhecido a Pastoral da Mulher Marginalizada, vinculada Igreja Catlica3. Por outro lado, como bem analisam Rago4 (1985), Kushner5 (1996) e Pereira (2005), as prostitutas e a prostituio constituam elementos marcantes do cenrio cultural brasileiro desde o final do sculo 19, quando o pas experimentou os primeiros momentos da modernizao e de urbanizao. Escravas e negras forras eram maioria entre as mulheres que prestavam servios sexuais, mas havia tambm prostitutas imigrantes francesas, italianas, espanholas e polacas (judias), que poca chegaram ao pas em grande nmero (especialmente ao Rio de Janeiro e So Paulo)6. Rago e Kushner descrevem, inclusive, a histria de associativismo protagonizada por prostitutas de origem judaica, no Rio de Janeiro, cujos efeitos positivos so inequvocos. A associao construiu um cemitrio prprio e criou um fundo de peclio para garantir uma penso para as prostitutas que j no podiam trabalhar7. Entretanto, um movimento de prostitutas com objetivos polticos explcitos s se concretizaria bem mais tarde, no final da dcada de 1970, quando um pequeno grupo de profissionais do sexo (mulheres e travestis) de So Paulo reagiu, de maneira organizada, represso policial contra a prostituio de rua. A partir de ento cresceram paulatinamente as iniciativas de mobilizao contra a discriminao e a violncia e por mais respeito social pelo trabalho das prostitutas e demais profissionais do sexo. Essas mobilizaes foram apoiadas por artistas e grupos religiosos progressistas (catlicos, luteranos e anglicanos)8. Em 1987, aconteceu o primeiro Encontro Nacional das Prostitutas, liderado por Gabriela Leite. Este evento est na origem da atual Rede Brasileira de Prostitutas. Alm disso, o surgimento do movimento poltico das prostitutas coincidiu com os primeiros passos rumo democratizao e com os primeiros casos de AIDS confirmados no Brasil. Como em outros pases, nos primeiros momentos da epidemia alguns grupos
A Pastoral da Mulher Marginalizada uma iniciativa muito antiga da Igreja Catlica, voltada para o resgate de mulheres prostitutas. Se nos anos 1970 e 1980 a Pastoral teve, em vrios lugares, uma linha de trabalho bastante progressista, nos dias atuais est fundamentalmente voltada para aes de combate prostituio infantil, trfico sexual e resgate de mulheres da prostituio.
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RAGO, M. Do cabar ao lar: a utopia da cidade disciplinar, Brasil 1890-1930. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1985. KUSHNER, B. Baile de mscaras. Rio de Janeiro: Imago, 1996.

Como se sabe, isto implicou em uma reconfigurao profunda em termos de normas morais e fronteiras entre pblico e privado, na qual tem particular relevncia o deslocamento das normas morais de origem religiosa para os novos parmetros de disciplinamento sexual biomdico. A criao de um cemitrio especfico para as prostitutas foi uma resposta postura discriminatria da comunidade judaica, que no admitia que elas fossem enterradas no cemitrio comunitrio.
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O Instituto Superior dos Estudos da Religio (ISER) foi, naquele momento, a organizao guarda-chuva que deu espao e apoio estratgico a essa iniciativa.
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populacionais foram identificados no Brasil como grupos de risco e principais vetores de expanso da epidemia: pessoas submetidas transfuso de sangue (particularmente hemoflicos), homossexuais, prostitutas e usurios/as de drogas injetveis. Sem dvida, o pnico moral decorrente da AIDS agravou, num primeiro momento, o perfil de discriminao e preconceito j existente. Mas, rapidamente, a atmosfera de democratizao presente no pas, que comportava um debate intenso sobre cidadania e direitos, permitiu que as vises e os discursos negativos e estigmatizantes com relao a gays, profissionais do sexo e seus clientes fossem fortemente contestados. Outro aspecto a ser levado em conta a emergncia de um debate pblico sobre a condio e a discriminao das mulheres, e sobre a sexualidade feminina. Esses novos discursos tambm tiveram um efeito importante no debate sobre a discriminao das prostitutas. Foram dinmicas polticas e culturais que abriram caminho para a construo de uma poltica pblica sobre HIV/AIDS baseada em princpios no-discriminatrios que contou, desde o final dos anos 1980, com a participao de organizaes da sociedade civil, numa lgica que sempre combinou colaborao e conflito s instncias estatais. Em outras palavras, a trajetria da poltica brasileira de resposta ao HIV entre profissionais do sexo assume um carter peculiar se comparada experincia de outros pases do mundo em desenvolvimento. Essa trajetria combinou capacidade tcnica, vigilncia epidemiolgica, preveno e tratamento, no interior de uma moldura mais ampla de respeito aos direitos humanos. Deve-se ressaltar, entretanto, que para um pas continental como o Brasil, foi e continua sendo um enorme desafio traduzir diretrizes nacional de sade para as realidades nacionais de uma poltica local. Sobretudo em anos recentes, a poltica brasileira de HIV/AIDS tem sido afetada negativamente por processos e dinmicas em curso no sistema pblico de sade. Particularmente, a descentralizao e as novas lgicas de gesto nos nveis locais tm comprometido a qualidade de resposta epidemia, inclusive nos dois municpios pesquisados. Alm disso, desde os anos 1990, o Brasil adotou polticas pblicas no campo da explorao sexual de crianas e adolescentes e do trfico de pessoas que, em vrios aspectos, fazem interseo com a resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo. Em 1990, foi aprovado o Estatuto da Criana e do Adolescente, que consolida os direitos das crianas e adolescentes no pas. Desde ento, a questo do abuso sexual de crianas e adolescentes, inclusive a prostituio, tem sido uma preocupao central da sociedade e do estado brasileiro. Ao final da dcada de 1990, as questes do turismo sexual e do trfico para fins sexuais, especialmente na Regio Nordeste, ganharam grande visibilidade no debate pblico. Em 2003, o Brasil assinou o Protocolo Adicional Conveno das Naes Unidas contra o Crime Organizado Transnacional Relativo Preveno, Represso e Punio do Trfico de Pessoas, em Especial Mulheres e Crianas. Em 2004, o Congresso Brasileiro ratificou este protocolo, desdobrando-se a partir da em uma srie de iniciativas institucionais e legislativas. Um exemplo foi a criao, pela Secretaria

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Nacional de Justia do Ministrio da Justia, de um grupo de trabalho para desenvolver o Programa de Combate ao Trfico de Pessoas. Outro exemplo foi a formulao do Plano Nacional de Combate ao Trfico de Seres Humanos. A partir de 2005, foram aprovadas leis especficas sobre crimes sexuais pornografia, abuso sexual e trfico que foram incorporadas ao Cdigo Penal em agosto de 2009, sob a Lei 12.015/2009. Merecem destaque nessa nova legislao os seguintes aspectos: agravamento da pena para a explorao sexual de pessoas entre 14 e 18 anos de idade; adoo do termo trfico de pessoas, e no apenas trfico de mulheres e meninas para fins sexuais; e introduo de um novo artigo relativo ao trfico domstico para fins sexuais, ou seja, deslocamentos no territrio nacional9. Vale notar que, entre 2003 e 2008, as polticas de combate ao trfico de pessoas, e mais especialmente o trfico para fins sexuais, receberam generosos financiamentos de diferentes doadores, inclusive USAID e agncias europeias (Oliveira, 2008; Piscitelli, 2008)10, 11. Essas polticas e a legislao vigente so implementadas em parceria com uma rede ampla e complexa de organizaes da sociedade civil: ONGs de defesa dos direitos de crianas e adolescentes, instituies religiosas (como a Pastoral da Mulher Marginalizada) e organizaes feministas. exagerado afirmar que uma onda abolicionista esteja em curso no pas, mas h sinais de que posies e vises radicalmente contrrias ao exerccio da prostituio como trabalho vm ganhando espao e legitimidade. Inevitavelmente esta agenda se cruza com a poltica de resposta ao HIV. Por exemplo, nos anos recentes e nos nveis locais, as aes de preveno do HIV entre profissionais do sexo foram implementadas em articulao com as medidas para coibir a explorao sexual comercial de crianas e adolescentes e, em alguns casos, com projetos de resgate de pessoas adultas da prostituio ou oferta de treinamento para outro tipo de trabalho. No foi possvel, no contexto desse estudo, examinar o impacto sobre a resposta ao HIV/AIDS no Brasil que tiveram as medidas anti-trfico e as vises potencialmente abolicionistas. Entretanto, no perodo examinado, registram-se contradies e conflitos, tais como a emergncia de diferentes vises no interior do movimento de trabalhadoras do sexo
A mudana na idade de consentimento se aplica a vrios crimes includos neste captulo, inclusive estupro. Segundo Adriana Piscitelli, reconhecida pesquisadora da questo da prostituio, a instituio do crime de trfico interno particularmente problemtica, pois, como no h fronteiras a cruzar, a definio vaga. Uma vez que a prostituio uma atividade com grande mobilidade, os deslocamentos so utilizados pela polcia e outras instituies como prova de que profissionais do sexo vivendo fora de seus lugares de origem so vtimas de trfico.
9 10 PISCITELLI, A. Entre as mfias e a ajuda: a construo de conhecimento sobre trfico de pessoas. Cadernos PAGU (31), julho-dezembro de 2008: 29-64. OLIVEIRA, M. P. Sobre armadilhas e cascas de banana: uma anlise crtica da administrao de Justia em temas associados a Direitos Humanos. Cadernos PAGU (31), julho-dezembro de 2008: 125-150.

Esses recursos foram canalizados diretamente pela embaixada e consulados ou atravs da UNODOC, agncia da ONU de combate s drogas.
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e controvrsias que emergiram em dilogos sobre HIV/AIDS e prostituio, travados entre estado e sociedade civil. So tenses que podem, eventualmente, ser interpretadas como consequncia deste novo cenrio das polticas pblicas12.
3.2.2 A construo da resposta brasileira ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo (1989-2007)

No Brasil, a coincidncia histrica entre o processo de redemocratizao e o incio da epidemia do HIV/AIDS favoreceu a comunicao entre atores da sociedade civil engajados na construo de uma resposta e o Ministrio da Sade. Com o passar do tempo, esses dilogos iniciais se consolidaram em uma parceria permanente para desenvolver e implementar os programas de preveno do HIV/AIDS. No final dos anos 1980, quando o Programa Nacional de DST/AIDS j estava estabelecido, a rpida expanso de infeces por HIV e da presso de grupos organizados fizeram com que o Programa Nacional desenvolvesse projetos especficos de preveno do HIV/AIDS para trabalhadoras sexuais.Ativistas da sociedade civil receberam convites para participar da concepo dessas iniciativas. Neste grupo, estavam: Gabriela Leite, do movimento das prostitutas; Roberto Chateaubriand, do Grupo de Apoio Preveno da AIDS (GAPA) de Minas Gerais; Lourdes Barreto, da Associao de Prostitutas de Belm do Par; Laura Celeste, do GAPA de So Paulo; alm de pesquisadores/as, consultores/as e especialistas em sexualidade. Os programas elaborados por esses grupos em parceria com o Programa Nacional de DST/AIDS foram implementados a partir de 1989, sob o guarda-chuva do Projeto Previna. As aes de sade foram direcionadas a grupos especficos: profissionais do sexo, homossexuais masculinos, usurios/as de drogas e pessoas cumprindo pena de recluso (presidirios/as). A metodologia adotada foi sobretudo baseada na educao entre pares. No caso especfico das/os profissionais do sexo, foi feita uma seleo e um grupo foi capacitado para atuar como agente de sade ou multiplicador. Este grupo recebia a tarefa de contatar outras prostitutas para transmitir informaes e materiais de preveno. Esperava-se, assim, formar uma cadeia de transmisso de informaes sobre preveno do HIV de prostitutas educadoras/agentes de sade, para prostitutas; de prostitutas para parceiros sexuais e clientes e, eventualmente, para a populao de modo geral. O desenho do programa foi baseado em um modelo epidemiolgico que visava obter impacto sobre vetores de transmisso, como estratgia para no somente multiplicar a transmisso de informao qualificada sobre a epidemia, mas tambm conter as taxas de infeco.
importante dizer que s foi possvel detectar a extenso e relevncia dos efeitos da poltica anti-trfico no campo da resposta ao HIV entre trabalhadoras do sexo nas etapas finais do estudo, ou seja, durante a segunda rodada de entrevistas com ativistas e gestores/as da sade. Para informaes mais detalhadas sobre essas mudanas e sobre as tenses correlatas veja Politics of Prostitution in Brazil: Between state neutrality and feminist troubles (Sonia Corra, no prelo).
12

Anlise de contexto 19

Ao longo dos anos 1980, a consolidao e a expanso da parceria com o estado conferiram legitimidade e visibilidade s organizaes e demandas das prostitutas. Em 1993, o Programa Nacional de DST/AIDS assinou um acordo de emprstimo com o Banco Mundial (AIDS I). Entre 1994-1998, j sob as novas regras do AIDS I, houve uma mudana de estratgia no sentido de expandir as aes de preveno para antecipar-se epidemia. Em outras palavras, o Programa Nacional de DST/AIDS reconhecia que no era suficiente intervir apenas nas localidades ou grupos que j apresentavam altas taxas de prevalncia, fazendo-se necessrio ampliar as medidas de preveno para toda a populao potencialmente em risco. Entre 1998-2002, j sob o acordo AIDS II, o marco dos direitos humanos foi incorporado de maneira consistente s estratgias brasileiras de resposta epidemia do HIV. Isto teve uma importncia crucial no sentido de criar condies mais favorveis para enfrentar de forma sistemtica a estigmatizao e a discriminao de profissionais do sexo, inclusive travestis. Outra deciso crucial foi definir que os projetos de preveno seriam implementados diretamente pelas ONGs, j que o Ministrio da Sade e o Banco Mundial estavam convencidos de que estas tinham mais capilaridade para alcanar grupos vulnerveis, e maior flexibilidade para o trabalho no nvel local, mantendo o Programa Nacional a responsabilidade de definir estratgicas de poltica e as respectivas normas. A transferncia de recursos financeiros para as ONGs foi implementada atravs de editais e concorrncias pblicas para apresentao de projetos, a serem avaliados por uma comisso externa. Desde ento, um amplo leque de ONGs de todo o pas, inclusive grupos e associaes de prostitutas, passaram a implementar projetos de preveno do HIV/AIDS. No incio dos anos 1990, grupos de travestis e suas lideranas tambm ganharam mais visibilidade no ambiente da resposta brasileira ao HIV/AIDS, inicialmente como respons-veis pelas casas de apoio para as pessoas soropositivas e, mais tarde, como ativistas da pre-veno. O primeiro Encontro Nacional de Travestis e Liberados contra a AIDS (ENTLAIDS) aconteceu em 1993. Em 1996, o Programa Nacional de DST/AIDS elaborou programas especficos para alcanar os HSH e travestis (que estivessem tambem engajados no sexo comercial) atravs do Projeto SOMOS. Em 2003, estabeleceu-se o Projeto Tulipa e sua respectiva rede, tendo como principal objetivo identificar, sensibilizar e empoderar lderes e organizaes de travestis, transexuais e transgneros. A meta foi criar cinco centros de referncia para esses grupos, um em cada regio do pas, cada qual destinado a funcionar como centro de desenvolvimento de capacitao e mobilizao social local. No incio de 2000, foi intensificado o processo em curso de descentralizao dos programas de HIV/AIDS para os nveis estaduais e municipais, em conformidade com as normas e a lgica do Sistema nico de Sade (SUS). Foi lanado o programa de preveno Esquina da Noite, uma nova proposta que exigia das ONGs a constituio

20 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

de consrcios para habilitarem-se a receber fundos federais. No caso da preveno do HIV entre pessoas envolvidas com sexo comercial, foi criado um consrcio nacional. O GAPA/MG associou-se ao DAVIDA e ao Vitria Rgia do Rio de Janeiro para cobrir a Regio Sudeste; APPS e APROCE (Associao de Prostitutas do Cear) cobriram o Nordeste; o Ncleo de Estudos da Prostituio (NEP) ficou responsvel pela Regio Sul; e o GEMPAC, pela Regio Norte. O projeto Esquina da Noite teve como objetivo principal fortalecer a Rede Brasileira de Prostitutas, com atividades voltadas para promoo da auto-estima, dos direitos humanos e do reconhecimento do trabalho sexual como direito. Segundo a opinio das lideranas engajadas no projeto, j ento havia ficado claro que, embora ainda necessrio, no era mais suficiente intervir apenas na preveno do HIV. Era preciso vincular o trabalho de preveno a outras questes e demandas colocadas pelo prprio movimento de prostitutas. Assim, a partir do ano 2000, as iniciativas de preveno foram concebidas como portas de entrada para consolidar a organizao do movimento de prostitutas, inclusive em aspectos referentes a direitos trabalhistas. Um dos resultado desses esforos de advocacy foi que, em 2002, a profisso trabalhadora do sexo foi inserida na Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) do Ministrio do Trabalho, o que teve significado simblico de reconhecimento da atividade como legtima por parte do estado brasileiro. Em 2003, o deputado federal Fernando Gabeira apresentou um projeto de lei de regulamentao da profisso de prostituta inspirado na lei alem, aprovada em janeiro de 2002, que torna obrigatrio o pagamento por servios sexuais e retira do Cdigo Penal o crime de induo ou persuaso prtica de servios sexuais. No caso brasileiro, essa reforma exigia a eliminao do crime de induo prostituio (art. 228), da criminalizao de prostbulos/bordis (art. 229) e do artigo relativo a trfico, que no texto do cdigo se refere exclusivamente a mulheres traficadas para fins sexuais (art. 231).
Projeto de Lei do Deputado Federal Fernando Gabeira 2002 Dispe sobre a exigibilidade de pagamento por servio de natureza sexual e suprime os arts. 228, 229 e 231 do Cdigo Penal. O Congresso Nacional decreta: Art. 1 exigvel o pagamento pela prestao de servios de natureza sexual. 1 O pagamento pela prestao de servios de natureza sexual ser devido igualmente pelo tempo em que a pessoa permanecer disponvel para tais servios, quer tenha sido solicitada a prest-los ou no. 2 O pagamento pela prestao de servios de natureza sexual somente poder ser exigido pela pessoa que os tiver prestado ou que tiver permanecido disponvel para os prestar. Art. 2 Ficam revogados os artigos 228, 229 e 231 do Cdigo Penal. Art. 3 Esta lei entra em vigor na data da sua publicao.

Anlise de contexto 21

importante ressaltar ainda que, no incio dos anos 2000, os programas de preveno do HIV/AIDS destinados a profissionais do sexo eram financiados tanto pelo Programa Nacional de DST/AIDS quanto pelo acordo de cooperao Brasil-USAID, atravs do projeto AIDSCAP. Em 2005, o Projeto Esquina da Noite estava em andamento, quando a USAID decidiu adicionar novas clusulas contratuais ao convnio j assinado com o Brasil. Entre estas, a clusula anti-prostituio, adicionada ao PEPFAR em 2004, exigindo das organizaes que recebem recursos da cooperao norteamericana para projetos de preveno do HIV a assinatura de um compromisso formal, condenando a prostituio e comprometendo-se a no apoiar a legalizao de trabalhos sexuais ou os direitos de profissionais do sexo (Girard, 2004)13. A clusula americana est em contradio com a legislao brasileira, que no criminaliza a prostituio, ou seja, as pessoas que se prostituem; e tambm difere radicalmente dos princpios em que se baseia o Programa Nacional de DST/AIDS do Ministrio da Sade. Esta clusula est, sobretudo, em confronto aberto com posies histricas do movimento de prostitutas. O governo brasileiro no aceitou as restries impostas pela USAID. O ento diretor do Programa Nacional de DST/AIDS14 convocou uma reunio extraordinria da Comisso Nacional de AIDS para discutir a matria.A Comisso deu apoio unnime deciso do Programa Nacional de recusar qualquer financiamento que estivesse associado clusula imposta pela USAID. Consequentemente, a USAID decidiu interromper o financiamento de projetos brasileiros na rea de preveno do HIV/AIDS, o que produziu forte tenso entre a AIDSCAP e grupos que tinham recebido recursos para implementar atividades junto a profissionais do sexo e HSH. Entretanto, a despeito das tenses e das muitas presses vindas de Washington, a AIDSCAP finalmente decidiu que os projetos que estavam em andamento receberiam a totalidade dos recursos oramentrios previstos e seriam autorizados a concluir suas atividades at o final de 2005.
A ruptura com a USAID-PEPFAR Em 2005, o governo brasileiro recusou 40 milhes de dlares doados pela USAID/PEPFAR porque as pr-condies estipulavam que os fundos s poderiam ser destinados a organizaes que tivessem uma poltica explcita anti-prostituio. Na ocasio, o diretor do Programa Nacional de DST/AIDS explicou: O Brasil tomou a deciso de preservar sua autonomia em assuntos relacionados a HIV/AIDS, bem como os princpios ticos e de direitos humanos. O governo brasileiro e vrias organizaes acreditavam firmemente que acatar as condies do governo norteamericano significaria criar uma barreira para o trabalho de preveno do HIV junto a profissionais do sexo e sua clientela (http:// www.avert.org/pepfar.htm). A ao do governo brasileiro pode ser interpretada como uma deciso radical, motivada pela necessidade de preservar abertura em relao sexualidade nos programas de HIV e AIDS, de modo a garantir a efetividade das aes de preveno.

GIRARD, F. (2004). Global Implications of U.S Domestic and International Policies on Sexuality, Sexuality Policy Watch. Disponvel em: <http://www.sxpolitics.org>.
13 14

Naquele momento, Dr. Pedro Chequer.

22 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

Aps a suspenso dos financiamentos por parte da USAID, criou-se o projeto Sem Vergonha, financiado exclusivamente pelo Programa Nacional de DST/AIDS. Seu foco principal foi a capacitao de lderes da Rede Nacional de Prostitutas e de outras pessoas identificadas como lderes potenciais. Mas houve tambm investimento em aes de sustentabilidade e advocacy. A coordenao nacional foi assumida pela ONG DAVIDA, e as coordenaes regionais por associaes de prostitutas filiadas Rede Brasileira de Prostitutas. O projeto priorizou o reforo da liderana comunitria e o protagonismo poltico das prostitutas. Em sntese, no final da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, o controle do HIV/ AIDS entre grupos de alto risco foi o principal objetivo dos projetos de preveno implementados pelo Ministrio da Sade. Mas, gradualmente, as metodologias adotadas abandonaram abordagens comportamentais estreitas para privilegiar a promoo da sade integral e a educao, visando, assim, garantir proteo a profissionais do sexo face s DSTs e ao HIV. Essa mudana de orientao tambm significou grande nfase na participao dos grupos afetados pela epidemia no desenho e controle das polticas. Aspectos relativos cidadania, direitos e fortalecimento do movimento de prostitutas ganharam espao. O principal raciocnio que justificou esta ampliao de enfoque foi que os resultados da preveno ao HIV no poderiam ser alcanados sem a promoo e o respeito aos direitos humanos e sem a eliminao do estigma e da discriminao que afetam mulheres profissionais do sexo, travestis e pessoas transexuais envolvidas com o sexo comercial. Numa fase posterior, os programas apoiados pelo Ministrio da Sade expandiram essa diretriz para fortalecer organizaes e lideranas j existentes, como estratgia para garantir a sustentabilidade poltica dos movimentos sociais, com capacitaes e desenvolvimento de sua habilidade para o dilogo com autoridades pblicas, assim como participao nos mecanismos sociais de monitoramento e controle do sistema pblico de sade. A reviso de documentos produzidos pelo Programa Nacional de DST/AIDS indica que, entre 2000 e 2007, houve expanso e diversificao dos projetos de preveno direcionados a profissionais do sexo no Brasil, e um subsequentemente decrscimo do nmero de projetos financiados e do volume de recursos aplicados15. A maior parte dos projetos financiados estava situada na Regio Sudeste e a Regio Norte foi a menos contemplada16. Por outro lado, a reviso da documentao produzida pelas ONGs no oferece informao suficiente, ou precisa, sobre as atividades desenvolvidas e os resultados dos projetos. Os dados mais consistentes que emergem desta reviso,
Uma tabela especificando os projetos de ONGs apoiados pelo Programa Nacional de DST/AIDS pode ser encontrada em: www.aids.gov.br (Acesso em agosto de 2008).
15

O estado do Acre, por exemplo, que fica na regio, o nico do pas onde nunca um projeto de preveno entre profissionais do sexo foi financiado, desde o incio do apoio federal.
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Anlise de contexto 23

no que diz respeito ao trabalho com profissionais do sexo, tm origem nos materiais informativos e educativos utilizados nas campanhas de preveno de DSTs/HIV/AIDS17.
3.3 Inflexes recentes das polticas pblicas (2007-2009)

A partir de 2007, houve mudanas significativas no escopo nacional da poltica sobre HIV/AIDS. At ento, o Programa Nacional de DST/AIDS estava desenhado como uma poltica ampla e inclusiva que no comportava planos nacionais de ao para responder s necessidades de grupos populacionais especficos. A poltica combinava aes universais no campo da vigilncia epidemiolgica e do tratamento, com iniciativas de educao pblica e projetos de preveno/promoo de direitos direcionados a grupos especficos, mais vulnerveis ao HIV. No final da dcada de 1990, entretanto, o crescimento da infeco entre mulheres provocou discusses sobre a necessidade de uma poltica especfica de conteno do HIV na populao feminina, que deveria estar estreitamente articulada com a poltica nacional de sade da mulher. Essa proposio ganhou flego a partir de 2006, pois no plano internacional iniciou-se um debate sobre HIV, desigualdade e violncia de gnero (gnero aqui entendido, convencionalmente, como disparidades entre homens e mulheres), que mobilizou recursos especficos da cooperao internacional para responder feminizao da epidemia18. No contexto nacional, esse debate coincidiu com a consolidao da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres (SPM), cuja agenda principal a questo da violncia de gnero. Novos esforos foram direcionados para desenvolver diretrizes polticas especificamente voltadas para o controle da infeco por HIV na populao feminina. Em 2007, o Ministrio da Sade, em parceria com a SPM, apresentou o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de DST e AIDS, que tinha como objetivos responder a uma gama de situaes que agravam a vulnerabilidade ao HIV entre grupos da populao feminina, e assegurar assistncia s mulheres vivendo com HIV. O Plano tambm inclui aes voltadas para os homens, pois se pauta pela dimenso relacional de gnero. Paralelamente, no nvel nacional e em alguns estados, vinha sendo estruturada a Poltica Nacional de Sade do Homem, com foco principal nas DSTs e na preveno do cncer de prstata. Do ponto de vista do presente estudo, o aspecto mais importante dessa inflexo foi a incluso de orientaes especficas para a preveno e tratamento de profissionais
Foram pesquisados os centros de documentao de duas ONGs: Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) e DAVIDA. As demais no contavam com centros de documentao.
17

Um momento marcante dessa inflexo foi a Conferncia de AIDS de Toronto, em que o tema Gnero, Violncia e HIV teve grande visibilidade.
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24 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

do sexo. Quando lanado em 2007, o Plano foi bem recebido pelas organizaes de prostitutas. Segundo Gabriela Leite:
...aes integradas so muito bemvindas. Tanto dentro do governo como entre os movimentos de mulheres, ter as prostitutas [includas] num plano global de enfrentamento da AIDS mais um passo para a superao do estigma que tambm ocorre entre as mulheres (...) demonstra que somos todas iguais, mesmo com perfis diferentes.

Em 2007, foram iniciados planos estaduais de combate feminizao da epidemia do HIV/AIDS. Em 2009, vinte e seis planos estaduais tinham sido aprovados e o Plano Nacional foi revisado atravs de uma consulta pela Internet, aberta a organizaes da sociedade civil. Um resultado importante desta reviso foi uma nfase maior nas agendas de ao afirmativa para os segmentos mais vulnerveis da populao feminina: mulheres vivendo com HIV/AIDS, prostitutas, lsbicas e transexuais. A elaborao de uma estratgia nacional especfica de resposta epidemia entre as mulheres levou, inevitavelmente, a um movimento de focalizao em outros grupos. Em 2008, no contexto da Conferncia Nacional de Polticas para a Populao LGBT, foi oficialmente apresentado o Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de AIDS e DSTs entre Gays, HSH e Travestis, do qual um dos aspectos mais positivos foi a definio de diretrizes para a populao travesti, deixando para trs a lgica epidemiolgica convencional que trata esse grupo sob a rubrica HSH. Em termos do estudo de caso, relevante que o plano busque responder s condies estruturais de vulnerabilidades ao HIV, assim como s necessidades de preveno por parte de travestis e HSH, que frequentemente esto envolvidas/os com o trabalho sexual. Entretanto, essas mudanas no aconteceram sem tenses. Durante as consultas ou debates subsequentes sobre o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de DST e AIDS, alguns grupos feministas se opuseram de forma veemente incluso das mulheres transexuais, pois consideram que elas no so mulheres. No houve reaes contra a incluso de prostitutas, mas outra tenso relevante em grande medida ainda no resolvida diz respeito interpretao dos dados epidemiolgicos. Segundo analistas e observadores/as, embora o nmero de infeces tenha crescido consideravelmente entre as mulheres, a alta prevalncia entre gays e HSH persiste19. O novo quadro epidemiolgico produziu tenso tambm entre coordenadores/as de programas,
A epidemia de AIDS no Brasil caracterizada: a) pela continuidade do alto nvel de prevalncia entre HSH, com uma taxa de prevalncia estimada em 4,5% (2004); e b) pelo aumento da prevalncia entre a populao feminina, ou feminizao. H 213.714 mulheres entre 15 e 49 anos vivendo com HIV/AIDS no Brasil, com uma prevalncia estimada de 0,28% (2004) e uma prevalncia de 0,41% entre mulheres grvidas (vigilncia sentinela 2006). A proporo de casos de AIDS entre homens e mulheres evoluiu de 15:1, em 1995, para 1:1, em 2007. Mais do que isto, na faixa etria de 13 a 19 anos, a proporo entre homens e mulheres se inverteu, com 6 casos entre homens para cada 10 casos entre mulheres (proporo homem-mulher = 6:10). Os casos se concentram na populao de meninas de baixa renda e mulheres com menos escolaridade, que tm grande dificuldade de sustentar prticas de sexo seguro devido s desigualdades de gnero e socioeconmicas (Brasil Relatrio UNGASS 2008 www.aids.gov.br).
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Anlise de contexto 25

gestores/as e ativistas, pois, diante do aumento de casos entre mulheres (feminizao da epidemia), os programas estaduais deixaram de priorizar aes exclusivamente voltadas para HSH. Na realidade, no se deveria ter priorizado uma populao em detrimento da outra, mas sim centrado esforos na ampliao do acesso das mulheres principalmente as mais jovens aos servios e insumos, mantendo as aes voltadas para HSH. O processo de reconfigurao da poltica pblica de resposta ao HIV que aqui se descreve foi, sem dvida, determinado por fatores, atores/atrizes e processos peculiares ao contexto brasileiro. Mas ele tambm espelha a dinmica internacional e o debate que acontecia, concomitantemente, no mbito das agncias internacionais, em especial a UNAIDS e o Fundo Global. A implementao dos dois planos (Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de DST e AIDS e Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de AIDS e DSTs entre Gays, HSH e Travestis) teve incio no mesmo perodo em que se realizava o trabalho de campo para o presente estudo. preciso ressaltar que no existe, pelo menos disponvel, uma avaliao sistemtica da implementao desses novos parmetros20. Gestores/as entrevistados/as mencionaram o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de DST e AIDS como sendo referncia para polticas locais de preveno do HIV entre prostitutas. Mas esse entendimento no se verifica, plenamente, na percepo e prtica dos/as profissionais de sade atuando no nvel local. importante observar que, em debates recentes, tm sido levantadas questes sobre a lgica binria que marca esta etapa da poltica de resposta ao HIV/AIDS no Brasil. Ou seja: mulheres, prostitutas e transexuais, de um lado; e gays, HSH e travestis, de outro. Esta lgica tende a cristalizar diferenas entre travestis e transexuais, ou entre prostitutas e outras pessoas envolvidas com o trabalho sexual, suscitando tenses entre esses grupos e entre identidades sexuais21. H tambm a preocupao de que essa diviso binria venha a dificultar a implementao das aes, especialmente no campo da preveno22.
Conexes transnacionais Desde seus primeiros momentos o movimento brasileiro de prostitutas estabeleceu vnculos com ativistas de outros pases. Na dcada de 1980, essas conexes se davam sobretudo com lderes do movimento de trabalhadoras do sexo europeias e norteamericanas. Na dcada de 1990, novas conexes foram estabelecidas, especialmente na Amrica Latina, regio em que foi criada, em 1997,
H indcios de que a implementao do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao encontra srios obstculos e uma avaliao est em curso.
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Essa crtica foi, por exemplo, explicitada no Seminrio Transexualidade, Travestilidade, Sade e Direitos Humanos, organizado pela Comisso de Cidadania e Reproduo em parceria com o Ministrio da Sade e em colaborao com o Observatrio de Sexualidade e Poltica (So Paulo, 24 e 25 de maro de 2010).
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A avaliao da nova estratgia da poltica brasileira, hoje em curso, especialmente bemvinda porque permitir dimensionar a efetividade dessa nova lgica de focalizao. Seus resultados podero, eventualmente, informar debates globais, j que hoje uma lgica binria similar foi adotada nos marcos da poltica da UNAIDS e do Fundo Global.
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a Rede Latinoamericana e Caribenha de Trabalhadoras Sexuais (RedTraSex). Contatos foram feitos com organizaes de outras regies do mundo aproveitando eventos internacionais, especialmente a Conferncia de AIDS de Toronto. No plano global, a conexo mais importante foi estabelecida com a Rede Global de Projetos sobre Trabalho Sexual (Global Network of Sex Work Projects, NSWP, www. nswp.org), criada em 1992. A partir de meados dos anos 2000, a Rede Brasileira de Prostitutas, e mais especialmente Gabriela Leite, tm estado intensamente envolvidas nos esforos de restruturao e consolidao da NSWP. Nos anos recentes, ainda no marco das respostas globais epidemia do HIV/AIDS, novas conexes foram diretamente estabelecidas entre agncias da ONU e o governo brasileiro. Em 2006 o Programa Nacional de DST/AIDS conduziu uma consulta internacional sobre prostituio e HIV, em parceria com UNAIDS e FNUAP. Participaram organizaes latinoamericanas de prostitutas, a RedTraSex, uma rede europeia de trabalhadoras sexuais, a Rede da sia e do Pacfico de Trabalhadoras/es Sexuais (cuja representao inclua um homem e uma transexual) e a NSWP. Tambm estavam presentes duas representantes do programa de AIDS do governo norteamericano (PEPFAR), e pelo menos uma pessoa ligada a uma das redes abolicionistas globais (Coalition against the Trafficking of Women, CATW). Embora os debates tenham sido ricos, muitas tenses emergiram e no foi possvel chegar a um consenso. O documento final, elaborado pela UNAIDS e lanado em abril de 2007, recebeu crticas severas por parte das redes de trabalhadoras/es sexuais que participaram da consulta, principalmente porque no fazia a necessria diferenciao entre trfico e prostituio. O impasse resultou na criao, no incio de 2009, de um grupo de trabalho com o objetivo de revisar o documento. Gabriela Leite participou deste grupo, como uma das representantes da NSWP. Ainda em 2007, aconteceu em Lima (Peru) a Consulta Latinoamericana sobre HIV/AIDS e Trabalho Sexual, bem mais produtiva. Na ocasio, a RedTraSex chegou a um consenso interno de que o trabalho sexual parte da agenda dos direitos sexuais.

3.4 Descentralizao do sistema brasileiro de sade pblica

Em meados da dcada de 1990, quando o Programa Nacional de DST/AIDS estava se consolidando, o Sistema nico de Sade (SUS) passou por uma substantiva transformao. Com relao resposta brasileira ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo, um elemento chave a ser considerado que, desde ento, as regras de descentralizao saram do papel para se tornar realidade. Isto significa que para o bem ou para o mal o sistema pblico de sade brasileiro est hoje descentralizado. O Governo Federal mantem sua autoridade nacional sobre a questo do HIV/AIDS atravs do Programa Nacional de DST/AIDS do Ministrio da Sade hoje denominado Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais. Mas, com a descentralizao das polticas de HIV/AIDS, os servios, a disponibilizao de parte dos insumos e a preveno passaram a ser responsabilidade dos estados e, particularmente, dos municpios, j que o papel adstrito aos estados de planejamento e superviso23.
A realidade cotidiana do sistema pblico de sade bem mais complicada uma vez que, em muitos casos, os estados ainda gerenciam hospitais e outras unidades de sade de forma direta havendo conflitos, entre os dois nveis, a respeito das atribuies e responsabilidades.
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Anlise de contexto 27

O Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais ainda responsvel pelo desenvolvimento e atualizao de todas as normas tcnicas; pelo estabelecimento de um consenso nacional a respeito de diagnstico, tratamento e procedimentos de preveno para adultos/as e crianas vivendo com HIV e AIDS; e por determinar a aplicao de novos medicamentos e tecnologias. tambm responsvel pela aquisio de todas as drogas antirretrovirais (ARVs) e por sua distribuio para estados e municpios. O Departamento Nacional igualmente compra e distribui 80% de todos os preservativos disponibilizados (sem custo) atravs de postos pblicos de distribuio. Os outros 20% ficam sob a responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade. Desde o ano 2000, o governo brasileiro, primeiro atravs do Programa Nacional de DST/AIDS e hoje atravs do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, tambm repassa, anualmente, fundos de apoio a servios e programas de HIV/AIDS para as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, e para organizaes comunitrias da sociedade civil. Esses repasses so controlados por regras de planejamento de nvel estadual e municipal, conhecidas como PAM (Plano de Ao e Metas). Contudo, a descentralizao desses fundos tem prejudicado organizaes da sociedade civil comunitrias que j no contam com apoio tcnico e financeiro, pois os governos locais no tm priorizado os programas de AIDS e a parceria com ONGs. Os graves retrocessos no apoio tcnico e financeiro a organizaes da sociedade civil podem ser atribudos falta de capacidade gerencial e operacional, e de vontade poltica de alguns governos locais. Por um lado, difcil contratar, desembolsar e monitorar projetos implementados por organizaes da sociedade civil, e por outro, tem faltado s ONGs capacidade para reivindicar apropriadamente a continuidade de sua efetiva participao e a implementao das intervenes no nvel comunitrio. Este foi um dos motivos que levaram o Programa Nacional de DST/AIDS (hoje Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais) a optar, em meados do ano 2000, pelo apoio aos chamados programas estratgicos, como aqueles que foram desenvolvidos por redes de prostitutas, de gays/HSM e travestis. Entre 2000 e 2007 o Programa Nacional de DST/AIDS desembolsou cerca de 120 milhes de dlares para apoiar atividades de ONGs no campo da preveno do HIV/ AIDS. Mas o financiamento direto do governo federal para ONGs de fato declinou de aproximadamente 7 a 8 milhes de dlares por ano em 2001 e 2003, para 3 milhes em 2007. Esse hiato deveria ter sido compensado com recursos dos programas estaduais e municipais de AIDS, mas estados e municpios no foram capazes de honrar esse compromisso.Assim sendo houve uma reduo de quase 50% no que se refere ao nmero dos projetos desenvolvidos por ONGs que tinham como pblico-alvo as populaes mais vulnerveis. Em 2003 o Programa Nacional de DST/AIDS apoiou quase mil projetos implementados pela sociedade civil (ONGs), e hoje esse nmero no chega a 500 (SIMOP/PN-DST-Aidsem 13/5/2008 Departamento de Planejamento ASPLAN).

4. ACHADOS DA PESQUISA

Achados da pesquisa 29

4.1 Preveno de DSTs/HIV/AIDS e ateno sade: a experincia das prostitutas

sta sesso apresenta os achados obtidos na investigao e avaliao dos servios de preveno, assistncia mdica e tratamento das DSTs/HIV/AIDS oferecidos pelo sistema pblico de sade a profissionais do sexo nas cidades do Rio de Janeiro e Porto Alegre. O objetivo foi captar as percepes e verificar se, de fato, existe este acesso de profissionais do sexo aos servios disponveis de sade pblica. O levantamento foi feito atravs de observao participativa, entrevistas adicionais com profissionais de sade e grupos focais com profissionais do sexo. Em Porto Alegre, o trabalho de campo foi realizado no incio de 2009. No Rio de Janeiro foi realizado em duas etapas: em 2008, foram feitas entrevistas com gestoras/es e profissionais de sade e, em 2009, com trabalhadoras sexuais e profissionais de sade, alm da observao de servios. A metodologia originalmente prevista para o estudo inclua grupos focais com trabalhadoras do sexo (dez mulheres em cada cidade). O acesso s mulheres e a formao dos grupos focais seriam, em princpio, intermediados pelas organizaes de prostitutas das duas cidades. A identificao dos servios e profissionais de sade foi feita atravs da rede de contatos do pesquisador de campo em Porto Alegre, e da ABIA no Rio de Janeiro. Entretanto, aps avaliao preliminar das possibilidades e limites do campo, concluiu-se que no Rio de Janeiro seria muito difcil a realizao de grupos focais com profissionais do sexo e optou-se pela aplicao de um survey24. Em Porto Alegre, a pesquisa foi facilitada pelo Ncleo de Estudos da Prostituio (NEP), organizao fundada em 1989, visando a promoo dos direitos das prostitutas engajadas na Rede Brasileira de Prostitutas. O NEP realiza um trabalho de mobilizao poltica e intervenes, como atendimento sade, preveno do HIV (inclusive distribuio de preservativos), alm de apoio legal e acompanhamento de prostitutas em questes de violao de direitos e acesso a servios de sade. Os grupos focais tiveram lugar depois das oficinas com profissionais do sexo que a organizao realiza regularmente25. Ao trmino de uma dessas oficinas, as participantes foram consultadas a respeito de permanecerem aps a oficina seguinte para participar de um grupo focal. Mas, na data prevista, as participantes no compareceram. Assim, a equipe do NEP fez um esforo de recrutamento e conseguiu assegurar a presena de seis mulheres para uma conversa especfica sobre o tema da pesquisa.

Survey uma palavra em ingls que quer dizer pesquisa e uma metodologia utilizada para coletar dados quantitativos e, neste estudo, foi aplicada para conhecer a opinio das trabalhadoras do sexo sobre alguns aspectos.
24

As oficinas so coordenadas pelo NEP, por prostitutas militantes mais experientes ou por pessoas prximas ao movimento.
25

30 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

No Rio de Janeiro, h trs organizaes de defesa dos direitos das prostitutas: Amocavim (Vila Mimosa), Fio dAlma (Centro e Campo de Santana) e DAVIDA (Centro e Zona Sul). As composies e formas de trabalho dessas organizaes so bastante variadas, havendo tenses entre as respectivas lderes. Para a realizao da pesquisa nesta cidade contamos com o apoio e parceria do Grupo DAVIDA, dirigido por Gabriela Leite, que tambem coordenadora da Rede Brasileira de Prostitutas. Em 2005, Gabriela Leite criou a grife DASPU (ver box a seguir), conhecida internacionalmente como estratgia para dar visibilidade e legitimidade ao trabalho das prostitutas e levantar fundos para garantir a sustentabilidade das aes polticas do grupo DAVIDA. Aps conversaes com a equipe do grupo DAVIDA, concluiu-se que no havia possibilidade de realizar grupos focais. Mas foi possvel contar com o apoio de uma educadora da ONG para identificar mulheres que fazem programa nas ruas que se dispusessem a ser entrevistadas. Alm disso, foi feito contato com uma terma26 localizada no centro da cidade, de maneira a ouvir mulheres que fazem trabalho sexual em espaos fechados.
DASPU Em 2005, a ONG DAVIDA decidiu criar uma grife de moda inspirada nas roupas usadas por prostitutas. A nova grife se chamou DASPU, forma reduzida do termo Das Putas. O projeto DASPU tinha o objetivo de ampliar as fontes de recursos financeiros para apoiar as atividades polticas do DAVIDA e, sobretudo, mobilizar um amplo debate cultural sobre o imaginrio da prostituio na sociedade brasileira. A DASPU tem sido muito bem sucedida como projeto de mudana cultural. O nome DASPU foi inspirado na loja para clientes classe A, situada em So Paulo e denominada DASLU (Das Lcias), que, naquele momento, estava sendo objeto de investigao por sonegao de impostos. Quando a DASPU foi lanada, houve imediata reao da DASLU, que ameaou o DAVIDA e Gabriela Leite com uma ao judicial por difamao do nome. A DASPU afirmou publicamente que no ia trocar de nome e, depois de verificar que a ao no tinha consistncia jurdica, a DASLU recuou. O episdio suscitou amplos debates na mdia (jornais e canais de televiso), fazendo com que a DASPU ficasse rapidamente conhecida pelos pblicos mais diversos. Seguiram-se tambm desfiles nas semanas de moda do Rio de Janeiro e So Paulo, no exterior e, inclusive, na Conferncia Mundial de AIDS de 2008, no Mxico. A DASPU produz e vende camisetas com mensagens provocativas sobre a prostituio. O desenho das roupas e os lemas das camisetas rompem tanto com o discurso poltico convencional dos movimentos sociais, quanto com o politicamente correto. Provocam reflexes sobre a prostituio e tambm sobre gnero, sexualidade, usos do corpo e erotismo. Numa anlise de mercado feita por uma consultoria financeira, verificou-se que as principais compradoras das roupas DASPU no eram necessariamente prostitutas, ou pessoas explicitamente vinculadas ao negcio do sexo, mas sim estudantes, artistas, intelectuais e pessoas familiarizadas com as discusses sobre sexualidade e gnero. Lamentavelmente, os resultados financeiros da

No Rio de Janeiro h estabelecimentos que oferecem saunas, massagens e servios sexuais para homens heterossexuais e homossexuais, assim como para casais que fazem swing. Na linguagem popular, as casas gay so conhecidas como saunas, e as casa heterossexuais como termas, embora algumas saunas gay do centro da cidade incluam termas nos seus nomes.
26

Achados da pesquisa 31

DASPU no tm sido suficientes para cobrir as perdas de recursos sofridas pelo DAVIDA em anos recentes. Mas, sem dvida, a iniciativa fez enorme sucesso poltico e promoveu o debate espontneo sobre prostituio no Brasil. Para mais informaes, acesse: <www.daspu.com.br>.

4.1.1 Territrios do mercado do sexo

No Brasil, a prostituio no crime e tampouco uma atividade regulamentada pelo estado. No existem zonas legalmente constitudas fora das quais uma pessoa no possa se prostituir. Qualquer lugar pode se tornar espao de trabalho para um/a trabalhador/a sexual, mesmo bairros residenciais, apesar de que isto no seja propriamente aceito pelo pblico, de modo geral. Em Porto Alegre e no Rio de Janeiro, existem diversos territrios de prostituio feminina que tm permanecido mais ou menos estveis ao longo da histria dessas cidades. Em Porto Alegre, eles esto, por exemplo, na regio norte da cidade (Avenida Assis Brasil), onde existem pontos reconhecidos de prostituio de rua e boates. No bairro Ipanema, situado na regio sul, o mercado sexual se d no calado do Rio Guaba e na Avenida Oswaldo Cruz. Na regio centro-leste, no bairro Cidade Baixa, existem boates e drink bares. No bairro Menino Deus, existem pontos tradicionais de prostituio de travestis e de mulheres, e o Parque da Redeno conhecido como ponto de pegao gay e de HSH. Em vrios desses pontos, paga-se por um programa entre 10 e 50 reais. No centro da cidade, a prostituio de rua onde circulam tanto mulheres quanto travestis reduziu-se muito pelo impacto da modernizao. Hoje, os principais locais de prostituio feminina so privados, ou so espaos pblicos fechados, boates ou drink bares que tanto podem dispor de quartos anexos ou estar localizados perto de hotis ou pousadas. Esses estabelecimentos concentram-se na Avenida Farrapos, onde h tambm casas ou salas. As casas so similares aos antigos bordis, com salo, bar, sinuca, aparelhos de televiso e as mulheres que, em geral, so trabalhadoras fixas. Os acordos entre essas mulheres e as casas tendem a beneficiar proprietrios e proprietrias. J as salas so pequenos escritrios espalhados por dezenas de prdios comerciais, onde trabalham entre uma e cinco mulheres (geralmente duas) que, em geral, so trabalhadoras autnomas que estabelecem pequenas sociedades, ou pagam uma porcentagem de seu rendimento pelo uso do espao. Em Porto Alegre, h dois prdios em que todas as unidades esto ocupadas por servios de prostituio feminina. Nesta rea da cidade, um programa na prostituio de rua pode custar entre 20 e 60 reais. J nos lugares fechados, o preo varia entre 150 e 300 reais. No Rio de Janeiro, existem tambm vrios territrios onde h prostituio, na rua e em espaos fechados. Ao longo da Praia de Copacabana, conhecida como praia das putas, existem vrios pontos de turismo sexual, envolvendo tanto mulheres como

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travestis. Alguns so mais discretos, outros so famosos e muito visveis. Um exemplo clssico de visibilidade foi a boate Help27, que funcionou como centro de turismo sexual por muitos anos. Nesses pontos, os programas so mais caros, podendo chegar a 150 reais28. H tambm prostituio nos bairros de Ipanema e Barra da Tijuca, reas mais ricas da cidade onde os preos so bem mais altos. Como em Porto Alegre, a prostituio dita de baixa renda est concentrada no centro da cidade, em reas em que h grande circulao de pessoas como praas e parques. Isto acontece na Praa Tiradentes em que se localiza o famoso Hotel Paris, onde trabalham cerca 500 mulheres , no Campo de Santana, na Central do Brasil, na famosa Vila Mimosa e na Praa Mau, que historicamente atende a regio porturia. Nessas reas, os preos por programa variam entre 10 e 100 reais. Existem tambm privs ou espaos de lazer, lugares onde nem sempre a clientela busca servios sexuais. Muitos clientes frequentam esses espaos para encontrar amigos ou talvez envolver-se em jogos de seduo com as garotas de programa. As mulheres podem ser ou no trabalhadoras fixas e o valor do programa pode ser muito alto. Outro espao tradicional so as termas, exclusivamente dedicadas prostituio. So locais em que se investe na qualidade do ambiente e h rigor na seleo e gerenciamento das mulheres. Clientes recebem catlogos e a administrao constri relaes relativamente estveis com as prostitutas, que so submetidas a regras bastante rigorosas como, por exemplo, exames mdicos obrigatrios. O preo do programa nos privs de luxo pode chegar a mais de mil reais, enquanto nas termas varia entre 100 e 150 reais. Tanto em Porto Alegre quanto no Rio de Janeiro, as redes de trabalho sexual so extensas e complexas. Elas podem ser rastreadas atravs de anncios colados nas cabines telefnicas, distribudos nas ruas e publicados na seo de anncios classificados dos jornais. H tambm diversos websites especializados, acessados via Internet e telefones celulares. No Rio de Janeiro, muitos websites so produzidos exclusivamente para estrangeiros. Por ltimo, existem redes informais atravs das quais mulheres, travestis e homens prestam servios sexuais de forma annima e mais discreta, muitas vezes apenas ocasionalmente29. Tendo como pano de fundo este panorama vasto, complexo e diverso, o universo estudado se restringiu, em Porto Alegre, a 18 mulheres prostitutas que exercem seu trabalho em ruas, casas e bares da regio central da cidade (todas associadas ao NEP). No Rio de Janeiro foram ouvidas 13 mulheres que oferecem servios sexuais. Durante o perodo da pesquisa de campo algumas trabalhavam na Praa Mau e outras numa terma localizada no centro da cidade. Todas as mulheres ouvidas eram adultas (maiores
27 28 29

A boate Help acaba de ser fechada. O prdio foi demolido e em seu lugar ser construdo um museu. Sobre Copacabana, ver o clssico trabalho de Gaspar (1985), assim como o mais recente de Silva e Blanchette (2009).

Para saber mais sobre prostituio no Rio de Janeiro, ver: da Silva, A. P. e Blanchette. T. (2009). Amor um real por minuto a prostituio como atividade econmica no Brasil urbano. Disponvel em: <http://www.sxpolitics.org/pt/?p=1186>.

Achados da pesquisa 33

de 18 anos) e se autoidentificaram como prostitutas ou garotas de programa. Sua incluso como sujeitos de pesquisa foi voluntria e no implicou pagamento, seja para elas ou para as pessoas que colaboraram no recrutamento30.

Modalidades de prostituio e violaes de direitos Coordenado pela ONG DAVIDA, o projeto de pesquisa Direitos Humanos e Prostituio foi realizado em 2007, com mulheres prostitutas do Rio de Janeiro e com associadas da Rede Brasileira de Prostitutas. Os resultados foram publicados pela ONG DAVIDA em 201031. O relatrio final classifica a multiplicidade de expresses da prostituio feminina em trs grandes modalidades: prostituio de rua, prostituio em saunas e prostituio confinada. O estudo tambm analisa a correlao entre as condies (ou formas) de prostituio e abusos de direitos humanos. No caso da prostituio de rua, a pesquisa identificou como abusos mais frequentes: calote de clientes, falta de reconhecimento da prostituio como ocupao (por parte de policiais e outras autoridades), agresso fsica em lugares pouco seguros, recusa masculina ao uso do preservativo, cobrana de porcentagem por intermedirios e violao do direito de ir e vir (especialmente por parte da polcia). No caso das termas, so listados como abusos: o endividamento que decorre do controle que os donos tm sobre os rendimentos das prostitutas, as multas, os mecanismos de cobrana por servios e a reduo do tempo do programa para maximizar lucros. Finalmente, no caso da prostituio confinada, a investigao encontrou evidncias de coero e violncia muito mais srias, tais como: deteno arbitrria por endividamento, coero ao uso de drogas e falta de condies fsicas, espaciais e higinicas adequadas para o trabalho sexual e para os perodos de descanso. O confinamento pode resultar em perda de noo de tempo e ausncia completa de acesso a servios de sade, inclusive servios de emergncia.

No Rio de Janeiro, um exemplo que ilustra bem a classificao desenvolvida pelo DAVIDA a Vila Mimosa II, zona de prostituio da regio central da cidade que um dos maiores espaos de prostituio confinada no Brasil urbano. Segundo diversos/as informantes, a Vila Mimosa dirigida por uma associao que rene proprietrios/as de estabelecimentos e cafetes/cafetinas. H muitas narrativas de violncia sistemtica e abuso de poder por parte desses/as agentes, inclusive abandono de mulheres com doena terminal e espancamento de clientes e prostitutas. Paradoxalmente, esta associao hoje local de um projeto dos pontos de cultura, apoiado pelo Ministrio da Cultura, sendo tambm financiada por diversas organizaes pblicas de promoo da sade e dos direitos das mulheres (Simes, 2003)32.
Maria (nome de trabalho), do Grupo DAVIDA, colaborou na identificao de mulheres entrevistadas na Praa Mau e na Praa Tiradentes. Josias de Freitas fez os contatos preliminares que possibilitaram as entrevistas na sauna do centro da cidade.
30 31 32

DAVIDA. Direitos Humanos e Prostituio Feminina. Rio de Janeiro, 2010.

SIMES, S. Vila Mimosa II: a construo do novo conceito de zona. Dissertao de Mestrado. Programa de PsGraduao em Antropologia e Cincia Poltica, UFF. Niteri, 2003.

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Embora nas termas o abuso e violncia no sejam to evidentes, ocorrem controles e violaes. Tanto no Rio de Janeiro (onde h muitas termas) quanto em Porto Alegre, as prostitutas relatam controle abusivo de seus ganhos financeiros e de seu tempo, e a existncia do que se poderia denominar regulamentarismo privado, pois os testes para o HIV e demais exames so compulsrios. H tambm relatos de extrema violncia fsica por parte de gerentes. No caso da prostituio de rua, se pensarmos em locais como a Praa da Alfndega ou a Rua Garibaldi, em Porto Alegre, ou a Praa Mau, no Rio de Janeiro, as mulheres esto sujeitas a xingamentos por parte de transeuntes e a reclamaes por parte das associaes de moradores/as. Porm, os abusos mais flagrantes continuam sendo praticados pelas polcias Civil e Militar. Aes policiais de rotina para coibir e erradicar a prostituio infantil, o contrabando e o trfico de drogas se desdobram em abusos contra as mulheres que trabalham nessas mesmas reas. De modo geral, esses abusos so justificados por autoridades como medidas necessrias de moralizao social (Olivar, 2010)33.
4.1.2 Percepes das profissionais do sexo

Os resultados das entrevistas com as trabalhadoras sexuais esto organizados em trs blocos. O primeiro bloco informa sobre aspectos relativos aos cuidados com a sade e acesso aos servios de sade em geral e, de maneira mais especfica, acesso a testes antiHIV. O segundo bloco examina a questo da preveno do HIV/AIDS. Finalmente, so descritas e analisadas as experincias de discriminao nos servios de sade, tal como relatadas pelas mulheres entrevistadas.
4.1.2.1 Acesso e uso dos servios: cuidados gerais com a sade e teste anti-HIV/AIDS

Todas as profissionais do sexo ouvidas no estudo tm acesso relativamente fcil a servios de sade, fazem controles ginecolgicos regulares e realizam testes peridicos de HIV. A maioria investe muito nos cuidados com a sade, exatamente em razo do trabalho que realizam. Essas mulheres dizem que estar bem de sade fundamental para seu desempenho profissional. Praticamente todas reconhecem os riscos do HIV e das DSTs como sendo inerentes ao trabalho sexual, tm grande preocupao com a sade sexual e buscam sistematicamente servios ginecolgicos. Entre as entrevistadas, apenas uma no se insere neste padro.

OLIVAR, J. M. Guerras, trnsitos e apropriaes: polticas da prostituio feminina de rua a partir das experincias de quatro militantes em Porto Alegre. Tese de Doutorado. Programa de Ps-graduao em Antropologia Social, UFRGS. Porto Alegre, 2010.
33

Achados da pesquisa 35

Mais de 70% das mulheres entrevistadas fazem o teste de HIV a cada trs meses, e as demais a cada seis meses. No foi possvel, porm, aprofundar a anlise deste padro de comportamento para verificar se a periodicidade induzida pela poltica de sade, est relacionada a prticas concretas de risco, ou simplesmente reflete um hbito incorporado a suas vidas. Especificamente no caso das profissionais do Rio de Janeiro que trabalham na terma, a busca por servios de sade e a realizao de exames , de fato, determinada por regras sanitrias estritas definidas pelo estabelecimento, que paga uma clnica ginecolgica e um laboratrio para examinar e testar periodicamente suas trabalhadoras. Uma vez que a regra faz parte do regime de trabalho, quem se recusa a fazer o teste e os exames mdicos peridicos, ou quem obtm um resultado positivo para o HIV, ter seu contrato suspenso. Entretanto, preciso ressaltar que, no grupo estudado, essas normas sanitrias so bem vistas tanto pelas mulheres, como pela gerncia. As mulheres dizem que tais medidas preservam o nome da casa e facilitam os prprios cuidados com a sade e o bem estar34. Outros estabelecimentos do mesmo tipo no foram pesquisados, mas razovel supor que as mesmas regras sejam aplicadas em outras termas e casas, tanto no Rio de Janeiro como em Porto Alegre. Isto sugere que os controles de DSTs, no passado de certa forma impostos, hoje so parte de uma rotina do setor privado envolvido no mercado sexual. A maior parte das mulheres entrevistadas em Porto Alegre, diferentemente das do Rio de Janeiro, conhece e acessa servios do sistema pblico de sade, como os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTAs), ou hospitais (como o Hospital PresidenteVargas, a Rede Conceio e o Hospital Fmina). Com poucas excees, elas so testadas para o HIV nos CTAs e buscam cuidados gerais de sade na rede pblica. Apenas duas das entrevistadas, ambas mais jovens (em torno de 25 anos), desconheciam a possibilidade de realizar testes pelo SUS. No caso do Hospital Presidente Vargas, importante dizer que h um convnio com o NEP que facilita o acesso das profissionais do sexo vinculadas ONG, aos servios oferecidos pelo hospital. J no Rio de Janeiro, apenas trs mulheres disseram ter usado recentemente os servios da rede pblica para fazer testes de HIV, sendo que duas tiveram este acesso por fazer parte da pesquisa Corrente da Sade (ver item 4.2.2.3). Outras duas mulheres declararam ter recorrido a postos de sade ou hospitais pblicos para cuidado com a sade de modo geral, inclusive a ginecolgica. As demais recorrem a servios privados, j que a maior parte tem plano privado de sade, e quase todas informaram que, quando necessrio, pagam diretamente por servios mdicos. Conforme mencionado, as profissionais que trabalham em termas contam com servios de testagem e reviso ginecolgica contratados pelo estabelecimento. As mulheres entrevistadas no Rio de Janeiro, de maneira geral, desconheciam a existncia de servios pblicos para teste e tratamento do HIV/AIDS. Muitas sequer tinham ouvido falar de CTAs. Algumas vezes,
importante referir que a gerente esteve presente durante as entrevistas, o que pode ter coibido de algum modo a fala das profissionais do sexo ouvidas.
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quando terminada a entrevista, pediam informaes pessoa que as entrevistou sobre o que so os CTAs e onde esto situados. No caso das prostitutas de Porto Alegre, o maior conhecimento e acesso rede de servios do SUS pode ser explicado pela melhor qualidade dos servios pblicos na cidade e por uma tradio mais consolidada de participao cidad. Mas, sem dvida, deve-se tomar em conta a ao pedaggica e administrativa do NEP, em particular o convnio informal com o Hospital Universitrio Presidente Vargas. De acordo com a experincia das mulheres entrevistadas, a rede SUS parece estar mais bem estruturada para oferecer servios de sade em Porto Alegre do que no Rio de Janeiro, onde o SUS enfrenta, historicamente, problemas estruturais. Entretanto, em anos recentes e nas duas cidades, o funcionamento precrio dos servios municipais de sade e de hospitais estaduais, assim como os problemas observados nos repasses de recursos para o trabalho de preveno desenvolvido por ONGs, tm sido alvo de pesadas crticas e protestos. Neste sentido, no chegaram a surpreender a experincia e as percepes das profissionais do sexo, em especial no Rio de Janeiro. Mas essas concluses devem ser analisadas com cautela, pois o nmero de mulheres entrevistadas nas duas cidades foi muito pequeno, e no permite inferir uma avaliao ampla e consistente da rede SUS nessas localidades. Alm disso, as trabalhadoras do sexo entrevistadas em Porto Alegre eram vinculadas ao NEP e, portanto, desfrutavam de um acesso mais sistemtico informao sobre servios e, sobretudo, tinham acesso facilitado a um grande hospital pblico. J as prostitutas entrevistadas no Rio de Janeiro no tinham vnculo com qualquer organizao. Assim, suas experincias e percepes sobre o SUS correspondem, em linhas gerais, da populao como um todo. Muito possivelmente, se tivssemos entrevistado em Porto Alegre mulheres que trabalham em casas ou boates, sem conexo com o NEP, os resultados poderiam ser mais parecidos com os do Rio de Janeiro. Da mesma forma, se as pessoas entrevistadas no Rio de Janeiro fossem mais prximas de organizaes que lutam pelos direitos das prostitutas, talvez tivessem maior conhecimento a respeito dos servios de testagem e tratamento.
Razes para fazer o teste e se cuidar As profissionais do sexo de Porto Alegre se expressaram de maneira diferente no que diz respeito ao teste anti-HIV. Fizeram mais referncias periodicidade das testagens (trs ou seis meses), enquanto as cariocas, de modo geral, falaram mais sobre risco ou vulnerabilidade. Ou seja, para as do Rio de Janeiro, viver uma situao de risco o motivo principal para fazer o teste. Por exemplo, duas mulheres com idade entre 45-55 anos afirmaram que h dois anos no faziam o teste, porque no tinham vivido situaes de risco, ou seja, no tiveram nenhuma relao sexual sem camisinha. Mas a experincia de risco tambm foi mencionada em Porto Alegre por uma prostituta, quando disse que depois de uma noite de orgia e cocana, sempre acordo com a certeza de ter me colocado em risco. Ela tambm informou que aps um episdio desse tipo procura o NEP para receber orientao e ser encaminhada aos servios mdicos. Outra mulher, casada, afirmou que nunca havia

Achados da pesquisa 37

feito o teste porque s muito recentemente havia se tornado profissional do sexo, mas sabia que, a partir de ento, precisava se testar e fazer revises ginecolgicas peridicas. Isto significa que ela percebe a prostituio como fator de risco, mas as relaes sexuais no casamento lhe parecem automaticamente seguras. Este padro de percepo confirmado pelos achados de outros surveys sobre prostituio e HIV realizados no Brasil (Arajo, 2006; Chacham e Maia, 2000; e Pasini, 2000)35.

4.1.3 Preveno: mos visveis e invisveis

Nas duas cidades, Porto Alegre e Rio de Janeiro, foram identificadas limitaes significativas na oferta de aes de preveno com boa qualidade. As mulheres entrevistadas no tm acesso sistemtico informao nos servios pblicos de sade, e nesses servios, muitas vezes, nem mesmo as camisinhas esto disponveis. Uma das mulheres entrevistadas em Porto Alegre contou que a melhor fonte de informao sobre preveno a televiso. Embora as profissionais do sexo ouvidas em Porto Alegre tenham acesso mais fcil e sistemtico aos servios de sade, elas consideram os programas de preveno muito precrios nas unidades do SUS, onde h filas enormes, listas de espera e quase sempre faltam preservativos. De maneira geral, a distribuio de camisinhas para profissionais do sexo muito limitada na rede de servios do SUS. A maior parte das unidades bsicas de sade no disponibiliza preservativos. Uma das entrevistadas disse que, na clnica por ela frequentada, as camisinhas s so disponibilizadas depois de uma consulta mdica. Supe-se que a ausncia de preveno na rede SUS compensada pelo trabalho de preveno desenvolvido por ONGs. No caso de Porto Alegre, o GAPA, o SOMOS, o Nuances, o Igualdade e o prprio NEP distribuem camisinhas nas reas de trabalho e sociabilidade de michs, travestis e prostitutas. Contudo, a cota de camisinhas recebidas pelas ONGs foi drasticamente reduzida nos ltimos anos. At dois anos atrs, o NEP recebia 100 preservativos ao ms por mulher, mas hoje esta cota est limitada a 30 preservativos/ms/mulher. Sobretudo, preciso considerar que o trabalho de preveno desenvolvido pelas ONGs, mesmo em seus melhores momentos, no conseguia atingir a totalidade da populao envolvida com o trabalho sexual. No Rio de Janeiro, a situao ainda mais problemtica, pois as atividades de preveno realizadas pelas organizaes de prostitutas e outras ONGs so mais dbeis e
ARAJO, R. Prostituio: artes e manhas do ofcio. Goinia: Cnone Editorial, 2006. CHACHAM, A. S.; MAIA, M. B. Prticas Sexuais e Reprodutivas de Prostitutas da Zona Grande de Belo Horizonte, 1999. In: XII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, 2000, Caxambu. Anais do XII Encontro Nacional de Estudos Populacionais. Recife: ABEP, 2000. PASINI, E. O uso do preservativo no cotidiano de prostitutas em ruas centrais de Porto Alegre. In: FBREGAS-MARTNEZ, A. I. e BENEDETTI, M. R. (org). Na Batalha: sexualidade, identidade e poder no Universo da Prostituio. Porto Alegre: Decasa/Palmarinca/GAPA-RS, 2000, 31-46.
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limitadas. Problemas decorrentes da descentralizao impediram que essas organizaes recebessem os recursos financeiros que lhes cabiam, de acordo com os planos de preveno das secretarias estadual e municipais de sade. As entrevistas tambm nos dizem que, como j mencionado, as prostitutas desconhecem a existncia de servios pblicos que fazem distribuio gratuita de camisinhas. Por outro lado, uma vez que o uso da camisinha e os cuidados com a sade esto incorporados s rotinas do mercado sexual, as mulheres ou seus clientes compram sistematicamente camisinhas nas farmcias, supermercados e outros locais de comercializao. Esses achados sugerem que a ampla conscincia das trabalhadoras sexuais acerca da importncia da preveno foi um efeito bastante positivo das polticas pblicas implementadas desde os anos 1980. Por outro lado, o estudo indica que o acesso preveno pela populao envolvida no mercado do sexo se d, sobretudo, pelas mos mais ou menos visveis do mercado. Em Porto Alegre as reas de prostituio so visitadas por lojas populares especializadas na venda de camisinhas. Suas clientes so, principalmente, trabalhadoras de espaos fechados que compram o produto a um preo que varia entre 10 e 20 centavos por unidade. Na Praa Mau, zona porturia de prostituio do Rio de Janeiro, os pontos frequentados principalmente por marinheiros, os gringos pagam um dlar por camisinha, vendida nos bares ou hotis. Nas termas, o produto cortesia da casa.
4.1.4 Qualidade da ateno e discriminao

A maioria das mulheres entrevistadas, nas duas cidades, considerou que no h servios e programas pblicos de sade direcionados para as necessidades de profissionais do sexo, e que os servios existentes so precrios e sem qualidade. Duas das entrevistadas em Porto Alegre disseram que o acordo entre o NEP e o Hospital Getlio Vargas abriu a possibilidade de acesso a um servio especializado e de qualidade. Outra, na mesma cidade, elogiou o servio do Hospital Fmina onde, segundo ela, no ocorrem os problemas comuns ao servio pblico, possivelmente porque se trata de um hospital s para mulheres. No Rio de Janeiro, duas mulheres entrevistadas na Praa Mau disseram que a pesquisa Corrente da Sade tinha facilitado o acesso a servios, no Hospital Praa Onze, onde existe um tratamento diferenciado para profissionais do sexo. Estas excees informam que o sistema pblico, como tal, no oferece uma resposta ampla e qualificada para corresponder s demandas das mulheres que trabalham no mercado sexual, no que diz respeito preveno, tratamento e ateno sade. Mas existem algumas unidades de sade onde profissionais motivados/as individualmente fazem o possvel para corresponder a essas demandas. O estudo formulou perguntas para explorar a experincia de discriminao nos servios de sade. Embora as entrevistadas geralmente criticassem a qualidade dos

Achados da pesquisa 39

servios pblicos de sade, apenas quatro mulheres chegaram a declarar que foram explicitamente discriminadas em clnicas pblicas ou hospitais (trs em Porto Alegre e uma no Rio de Janeiro). Duas das mulheres de Porto Alegre relataram experincias de discriminao numa circunstncia bastante especfica: quando foram doar sangue em hemocentros da rede pblica. Ao responderem o questionrio prvio, informaram que eram garotas de programa e foram automaticamente excludas, uma excluso que no se deu por preconceito do/a profissional de sade que as atendia, mas em cumprimento ao protocolo oficial que define regras de triagem de doadores e doadoras de sangue. Este protocolo exclui no apenas profissionais do sexo, mas homens que fazem sexo com homens, pessoas tatuadas, pessoas que usaram drogas (especialmente injetveis), entre outras regras que seguem vigentes, embora, desde alguns anos, o Grupo Gay da Baha e outras ONGs do movimento gay tenham provocado um debate sobre o carter discriminatrio deste protocolo. Duas mulheres, uma na capital gacha e outra na capital fluminense, mencionaram uma flagrante mudana de comportamento de mdicos/as quando receberam a informao de que elas eram prostitutas. Uma das entrevistadas relatou o caso do mdico que a olhou de maneira estranha, tomou distncia e ficou visivelmente constrangido. Outro relato diz respeito a um mdico que reagiu falando muito e, ao final da consulta, tentou beijar a cliente. Uma quinta entrevistada, de Porto Alegre, mencionou que, ao preencher a ficha no Hospital Getlio Vargas, para onde foi encaminhada pelo NEP, informou que sua profisso era garota de programa. A funcionria do guich devolveu a ficha, dizendo que trocasse a ocupao. Mesmo em pequeno nmero, essas experincias explicam por que muitas profissionais do sexo, ao buscar servios de sade pblicos ou privados , preferem esconder a profisso. A maior parte das entrevistadas nunca revela sua verdadeira ocupao a profissionais de sade, exceto quando o mdico um bom amigo. Em geral, inventam estratgias para no se exporem e para evitarem o preconceito. Uma dessas estratgias a de alegar outras profisses, como cabeleireira ou crecheira. Muitas prostitutas preferem buscar servios de sade no especializados (em HIV/AIDS por exemplo), exatamente para evitar a discriminao. Em Porto Alegre, uma jovem oriunda do interior do estado afirmou que, mesmo existindo um servio especializado para atender trabalhadoras sexuais, ela o evitaria, pois, ao ser atendida, as pessoas presentes saberiam que ela era uma prostituta. Isto no significa que todas as mulheres envolvidas com sexo comercial silenciem sobre a profisso. Ao contrrio, muitas assumem desafiar a discriminao confrontandose e expondo-se abertamente. Em Porto Alegre, as prostitutas militantes buscam constantemente persuadir suas colegas da importncia de se assumir, especialmente para poder garantir um bom atendimento nos servios de sade. No Rio de Janeiro, uma prostituta j na terceira idade, que trabalha na Praa Mau, disse que sempre reage

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agressivamente diante da discriminao. Outra mais jovem, que trabalha no mesmo ponto e casada com um italiano, afirmou que sempre declara sua profisso ao buscar um servio de sade, pois somente assim o/a mdico/a poder lidar com os riscos profissionais a que ela est exposta.

4.2 Programas e servios de sade: observao de campo e percepes de gestores/as e profissionais

Ao longo do estudo, foram visitadas nove unidades de sade de diferentes nveis de complexidade, cinco destas em Porto Alegre: Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) Caio Fernando Abreu, CTA do Ambulatrio de Dermatologia Sanitria (ADS), CTA do Centro de Orientao e Assessoria Sorolgica (COAS) do Posto da Vila dos Comercirios, Servio de Assistncia Especializado (SAE) em AIDS da Vila dos Comercirios e Ambulatrio de DSTs do Hospital Getlio Vargas. No Rio de Janeiro os servios visitados foram: Programa da Sade da Famlia (PSF) da Lapa, CTA do Hospital Rocha Maia e CTA do Hospital So Francisco (tambm conhecido como Hospital Praa XI). Nesta cidade, estava planejada a observao do Posto de Assistncia Mdica (PAM) 13 de Maio, mas isto no aconteceu porque faltou uma autorizao da gerncia36. No caso de Porto Alegre, a anlise incluiu tambm uma descrio dos projetos de preveno desenvolvidos por ONGs, em especial pelo NEP.
4.2.1 Porto Alegre

Formalmente, nenhum dos servios observados em Porto Alegre desenvolve ateno especfica ao HIV/AIDS ou atividades externas de preveno para profissionais do sexo. O ambulatrio de DST/AIDS do Hospital Presidente Vargas oferece um servio diferenciado, em virtude do convnio com o NEP. As discusses nos grupos focais informaram que as prostitutas no recorrem aos CTAs em busca de servios especializados em DST/AIDS e que o acesso informao e preveno do HIV/AIDS sobretudo oferecido pelo prprio NEP. Testes e aconselhamento, quando acontecem, so feitos em consultas mdicas regulares. Para algumas mulheres, essas consultas ocorrem em servios do SUS, mas a maioria recorre aos servios privados, pagos por elas ou por proprietrios/as de casas, boates e drink bares.

O PAM uma unidade municipal importante no atendimento a pessoas soropositivas. Atende prostitutas e HSH envolvidos/as com trabalho sexual. Vrias tentativas foram feitas para agendar visitas de observao e entrevistas com usurios e usurias, mas nunca recebemos esta autorizao.
36

Achados da pesquisa 41

4.2.1.1 Descrio dos servios visitados

Unidade de sade

Localizao parte do complexo hospitalar do Sanatrio Partenon (Bairro Partenon). Nas cercanias, funcionam pontos de prostituio. Acesso de nibus para quem vem de outros bairros. Mais conhecido como Antigo PAM3, uma das maiores unidades de sade municipais e referncia em AIDS. Est situado longe de reas de prostituio, mas prximo de bairros e vilas, onde possivelmente vivem mulheres de camadas populares que fazem trabalho sexual.

Servios e funcionamento Oferece aes bsicas de testagem e aconselhamento e um Disque AIDS.

Comentrios Funciona numa casa separada do complexo hospitalar. bastante limpo e arejado. A coordenao investiu na adequao fsica do lugar para garantir privacidade nos aconselhamentos. No dia da visita, feita no perodo de frias, no havia atendimento.

CTA Cairo Fernando Abreu (Porto Alegre)

COAS/CTA Vila dos Comercirios (Porto Alegre)

COAS era o nome antigo dos hoje denominados CTAs. Esta unidade age de maneira idntica a um CTA, priorizando usurios/as referenciados/ as pelo prprio posto de sade. Funciona por demanda espontnea, oferece palestras e assessorias individualizadas ministradas, principalmente, por psiclogos/as.

O COAS funciona numa sala da unidade de sade. O acesso bem sinalizado com cartazes sobre preveno e com o smbolo do lao vermelho. O espao amplo, confortvel e bem iluminado. As condies de privacidade para o aconselhamento so timas e h muito material sobre HIV/ AIDS. Nos dias de observao, o fluxo de usurios/as era muito pequeno e, talvez por isto, o mdico coordenador chegou mais de meia hora atrasado. O espao fsico do SAE proporciona menos privacidade que o COAS, a recepo confusa e o ritmo de atendimento mais lento. Em uma das visitas realizadas, havia apenas um mdico, que chegou tarde, enquanto vrias pessoas o aguardavam. O mdico coordenador no quis ser entrevistado para o estudo. O CTA fica no segundo e terceiro andares do ADS. A manuteno fsica precria, mas as condies de privacidade so adequadas. H algumas referncias ao HIV/AIDS nos espaos de circulao.

Localizado na mesma unidade em que funciona o CTA Vila SAE Vila dos Comercirios (Porto Alegre) dos Comercirios

O SAE no um centro de testagem, mas realiza acompanhamento mdico de pessoas que vivem com o HIV.

CTA do Ambulatrio de Dermatologia Sanitria (ADS) (Porto Alegre)

Localizado no bairro Cidade Baixa, regio central de Porto Alegre. contguo a boates e ruas onde h prostituio noturna.

Oferece os servios tpicos de um CTA. Usurios/as no precisam retirar ficha ou fazer fila, bastando passar pela recepo e informar que vo para o CTA. Ali recebem um formulrio e seguem para a

42 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

continuao
Unidade de sade Localizao Servios e funcionamento Comentrios

O acesso para quem vive nessas reas pode ser feito a p. Fica em frente ao Posto Modelo, grande unidade municipal de sade.

entrevista individual, palestra ou testagem. As entrevistas individuais so curtas (10 minutos). Posteriormente, profissionais de sade discutem a informao captada e um/a deles/as realiza a palestra ou aconselhamento coletivo (30 e 60 minutos). Aps esta palestra, a testagem individual feita numa sala prxima. O tempo total de permanncia no servio, para cada usurio/a, de uma hora e meia ou duas horas. O resultado do teste fica pronto em dez dias. Na maior parte das vezes, usurios/as chegam referenciados/as por outros servios do SUS, mas h tambm demanda espontnea.

Durante os trs dias de visita, havia muitos/as usurios/as (mais homens que mulheres) e foi possvel observar que as pessoas so recebidas e tratadas com muita cordialidade. H grande disponibilidade dos/as profissionais de sade. No perodo, ningum se apresentou como trabalhadora ou trabalhador sexual e em nenhum momento a questo da prostituio foi discutida.

Ambulatrio de DST/AIDS do Hospital Getlio Vargas (Porto Alegre)

Localizado no bairro Independncia, regio central de Porto Alegre. Prximo a pontos de prostituio e acesso fcil para as pessoas de outros bairros.

Ambulatrio regular do SUS. O atendimento por solicitao de fichas ou agendamento de consultas. Segundo a enfermeira, o diferencial para profissionais do sexo encaminhadas pelo NEP que aproveitam a consulta peridica de reviso para DSTs para solicitar um check-up geral. Isto porque tanto o servio quanto o NEP consideram que as prostitutas no tm hbito de fazer revises gerais de sade.

O ambulatrio est localizado em um andar iluminado, amplo e confortvel. Mas os servios desse andar no so apenas de HIV/ AIDS. O material educativo e de comunicao dirigido, sobretudo, s gestantes. Na recepo do andar, um cartaz informa que camisinhas no so disponibilizadas no guich. Participantes de grupos focais afirmaram que o servio bastante bom, embora lento.

Achados da pesquisa 43

4.2.1.2 A preveno feita por ONGs: experincia do NEP

Como j mencionado, uma caracterstica marcante da resposta brasileira epidemia do HIV, desde os anos 1990, tem sido a parceria com ONGs e a transferncia de recursos financeiros para que implementem aes de preveno. Esta estratgia foi sobretudo valorizada no caso de grupos mais vulnerveis, como profissionais do sexo e HSH. Em Porto Alegre, esse modelo vem sendo construdo h muitos anos e continua funcionando, embora nos anos recentes esteja pouco estruturado, em virtude das crises de funcionamento do SUS. Nas aes de preveno voltadas para pessoas envolvidas com sexo comercial em Porto Alegre, ainda esto ativas as seguintes organizaes: GAPA/RS, NUANCES, SOMOS, Igualdade e NEP. As trs primeiras ONGs citadas desenvolvem projetos de preveno para homens homossexuais e outros HSH, distribuindo camisinhas em pontos de prostituio masculina e de travestis ou em lugares de pegao (sexo transacional que pode ou no envolver pagamento). O SOMOS tambm faz educao sexual com jovens HSH. O grupo Igualdade atua especificamente com travestis, na preveno do HIV/AIDS. O NEP, por sua vez, faz um trabalho especializado de preveno com prostitutas e monitora mulheres prostitutas que vivem com HIV/AIDS. Por muitos anos, o NEP teve uma parceria com a prefeitura de Porto Alegre e uma das salas em que funciona a organizao pertence ao municpio. Desde o final dos anos 1990, recebe recursos da poltica nacional de AIDS para trabalhos de preveno, atravs das secretarias estadual e municipal de sade. Hoje, essas aes incluem oficinas de uma hora sobre temas variados, intervenes em reas de prostituio de rua e em locais fechados, encaminhamentos mdicos e acompanhamento individual e coletivo de prostitutas. Qualquer prostituta cadastrada no NEP, que paga uma pequena taxa e participa de pelo menos uma oficina ao ms, tem acesso aos demais servios e pode ganhar uma cota mensal de camisinhas. O nmero de camisinhas distribudas depende da quantidade disponibilizada pela Secretaria Municipal de Sade (SMS) (em 2009 foram 30 por mulher/ms). As oficinas abordam DSTs e outros temas que possam interessar s mulheres, como direitos humanos e cuidados com a sade. As intervenes de rua so feitas por prostitutas militantes, acompanhadas de monitoras ou voluntrias. As prostitutas militantes so muito experientes no mercado sexual, envolvidas em trabalho poltico e bastante respeitadas. Nas intervenes, so feitos contatos com donos/as de ponto, gerentes e prostitutas. So espaos para discutir sobre direitos das trabalhadoras do sexo e sobre a importncia da auto-estima e do cuidarse. O NEP foi financiado pelo programa PACT-USAID at 2005, perodo em que as intervenes aconteciam, no apenas em Porto Alegre, mas tambm no interior do estado.

44 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

4.2.2 Rio de Janeiro

No Rio de Janeiro, as secretarias de sade (municipal e estadual) no oferecem servios voltados especificamente para trabalhadoras/es do sexo. Mas h iniciativas em unidades especficas, que buscam criar um ambiente mais favorvel e implementar um atendimento mais efetivo para este grupo, especialmente com relao ao HIV/AIDS. Esta situao acaba por projetar a imagem de que so unidades especializadas. O servio mais conhecido do Rio a unidade de Programa de Sade da Famlia (PSF) da Lapa, cuja clientela prioritria so as travestis que vivem no bairro. Uma parcela significativa desta populao est envolvida com o trabalho sexual e, portanto, o trabalho da unidade de sade est diretamente relacionado prostituio (ver item 4.2.2.2). H muitos anos, o PAM 13 de Maio se especializou no atendimento a clientes soropositivos/as e, desde 2008, vem desenvolvendo aes de sensibilizao para profissionais de sade e usurios/as, com o objetivo de superao do preconceito contra gays e travestis. Outro servio de sade importante o CTA do Hospital Praa XI (So Francisco), que funcionou como servio de referncia para prostitutas no comeo dos anos 1990, durante a implementao do projeto Previna e, mais recentemente, foi plo da pesquisa Corrente da Sade (RDS) (ver item 4.2.2.3).
4.2.2.1 Descrio dos servios visitados

Apresentamos, neste captulo, um quadro sinttico com informaes sobre as unidades visitadas, informaes adicionais sobre o trabalho realizado pelo PSF da Lapa e sobre a pesquisa Corrente da Sade, realizada no Hospital So Francisco, que envolveu um nmero significativo de prostitutas.
Unidade de sade

Localizao Localizado nas instalaes do Hospital da Ordem Terceira do Carmo, muito prximo dos Arcos da Lapa, ponto tradicional de prostituio, especialmente de travestis.

Servios e funcionamento Embora vinculado formalmente ao SUS (recebe, portanto, recursos da SMS), funciona numa instituio filantrpica catlica e administrado por uma universidade privada (Estcio de S). Os PSFs em todo o pas trabalham basicamente com preveno e promoo de sade. O trabalho realizado por profissionais e agentes de sade, cobrindo um

Comentrios Ocupa um andar completo do Hospital do Carmo: um grande corredor com consultrios em ambos os lados. O local limpo, claro, bem cuidado, com muitas informaes nas paredes. O primeiro consultrio, ao lado da porta, o da Dra. Valria, que at julho de 2009 atendia prioritariamente as travestis. Quando visitamos o servio e entrevistamos a Dra. Valria, ela estava

PSF da Lapa (Rio de Janeiro)

Achados da pesquisa 45

continuao
Unidade de sade Localizao Servios e funcionamento territrio especfico e realizando o trabalho a partir de contatos e redes familiares, sociais ou domiciliares de pessoas que vivem no local. No caso do PSF da Lapa, as aes de sade com travestis ganharam relevncia pela quantidade de travestis que vivem e trabalham PSF da Lapa (Rio de Janeiro) nas ruas, hotis e casas do bairro. Embora muitas mulheres prostitutas trabalhem na Lapa, a maior parte vive em outras reas e, por isso, no so includas na ao do PSF. As aes comeam com uma visita s residncias para identificar suas necessidades e demandas. Caso necessrio, as pessoas recebem informao, camisinhas ou so encaminhadas para servios de sade. Situado no Hospital Municipal Rocha Maia, bairro de Botafogo. difcil identificar o CTA, pois no h placas de sinalizao. Em princpio, uma unidade de referncia para profissionais do sexo que trabalham em Copacabana e Ipanema. Como em outros CTAs, o servio oferece palestras educativas, testagem, aconselhamento individual e acompanhamento de pacientes soropositivos/as. A palestra observada foi muito breve, o que pode ser explicado pelo fato de ter acontecido na sala de espera. Este CTA inicialmente fazia parte do projeto Corrente da Sade, como um dos dois centros de testagem que deram apoio pesquisa. Mas, na prtica, muito poucas mulheres buscaram este servio e a equipe do CTA tinha questes quanto metodologia da pesquisa. Isto levou suspenso da parceria. O espao confortvel, mas no dispe de sala de reunies. Os consultrios so arejados e propiciam confidencialidade. O CTA dispe de material educativo. A palestra assistida contou com cinco ou seis participantes, entre homens e mulheres. No se fez meno prostituio e no houve muito espao para perguntas ou depoimentos. A enfermeira responsvel disse que no atendem muitas garotas de programa: no mximo trs por semana, todas provenientes da Zona Sul (Copacabana, Ipanema e Botafogo). O CTA no realiza atividades externas. Comentrios se preparando para deixar o posto, pois havia sido aprovada em concurso para a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). No ficou claro o que aconteceria com o servio especializado para travestis depois de sua partida.

CTA Rocha Maia (Rio de Janeiro)

46 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

continuao
Ocupa espao relativamente grande nas instalaes do Hospital Escola So Francisco, que a unidade de infectologia da UFRJ. Oferece palestras educativas bsicas, testagem, aconselhamento e acompanhamento de pessoas soropositivas. As palestras so ministradas por funcionrios/as ou residentes. Como est vinculado a um hospital da UFRJ, este CTA se tornou um polo importante de pesquisas clnicas sobre HIV/AIDS e outras doenas infecciosas. Foi um dos centros de referncia do projeto Corrente da Sade para o componente que pesquisou a incidncia do HIV/AIDS entre prostitutas no Rio de Janeiro. As instalaes do hospital so bastante antigas e mal conservadas. O CTA facilmente localizvel pela grande quantidade de material informativo sobre HIV/AIDS dispostos nas paredes e corredores. A coordenadora avalia, corretamente, que o CTA est localizado numa rea da cidade privilegiada para facilitar o acesso de prostitutas, michs e travestis que trabalham no centro da cidade, pois vizinho do Campo de Santana, na Central do Brasil. Est tambm muito prximo da Praa Tiradentes, Praa Mau e Vila Mimosa. Entretanto, as nicas prostitutas entrevistadas que conheciam o servio foram as que tinham participado da pesquisa Corrente da Sade.

CTA do Hospital So Francisco (Rio de Janeiro)

4.2.2.2 PSF da Lapa: um caso especial

As aes de preveno, promoo e ateno sade desenvolvidas pelo PSF da Lapa so excepcionais em vrios sentidos. Primeiro porque o Programa de Sade da Famlia ainda incipiente no municpio do Rio de Janeiro. Em segundo lugar, esta unidade em particular est instalada numa instituio filantrpica catlica e nela o PSF gerido por uma universidade privada no confessional. Ou seja, o servio no pode ser descrito como uma unidade tpica do sistema pblico de sade, entre outras razes por que o programa, tal como projetado e implementado, resultou, sobretudo, do investimento e compromisso de uma nica mdica37, que deixou o servio em julho de 2009. Segundo esta profissional, em 2002, ela foi instada, por lideranas comunitrias, a mapear a rea, na qual moram muitas travestis. Foi este mapeamento que levou abertura de um PSF especialmente destinado a esse grupo populacional, geralmente mal atendido nas unidades de sade existentes. No incio do projeto, houve mdicos/as residentes que expressaram resistncia e preconceito frente s propostas de atendimento prioritrio para travestis.

Trata-se da Dra. Valria Romano, mdica de famlia, fundadora do PSF Lapa, que desenvolve um trabalho diferenciado com travestis. Atualmente, professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
37

Achados da pesquisa 47

Durante o estudo de caso, visitamos o PSF e tivemos a oportunidade de acompanhar uma agente de sade38 em duas visitas domiciliares. A primeira em um casaro antigo na Rua Mem de S, Lapa, onde encontramos Luciana, uma conhecida travesti considerada lder na regio. O casaro, quase em runas, dispe de dez quartos ocupados por travestis, e uma sala grande. A agente de sade foi recebida com boas-vindas e apresentada s moradoras presentes: visitou os quartos, preencheu um formulrio individual para cada residente, conversou com todas, marcou consultas mdicas e distribuiu camisinhas insistindo no seu uso. Esta agente informou que casos de tuberculose so frequentes e muitas travestis so HIV-positivas. A maioria das moradoras da casa veio das regies Norte e Nordeste do pas.Apenas uma era carioca. Algumas relataram ser frequentadoras assduas do PSF e que eram bem atendidas. Referiram-se mdica do PSF com muito carinho. Algumas informaram que so voluntrias de pesquisa de um projeto de investigao clnica sobre a eficcia do antiretroviral Truvada (ARV Truvada) como preveno medicamentosa do HIV (projeto IPREX). Por isto, tambm recebem tratamento mdico em uma unidade pblica, o Hospital Evandro Chagas, mas no conhecem qualquer outro servio pblico de sade. Mencionaram mdicos/as particulares que prescrevem hormnios e aplicam silicone. A segunda visita foi a um edifcio moderno, mas bastante precrio, localizado na Rua do Rezende. No quarto andar, Elizete bateu porta de um apartamento, anunciando que era agente de sade. Houve demora em abrir, mas, finalmente, duas travestis, bastante jovens introduziram a agente e o pesquisador a um pequeno espao contendo eletrodomsticos e mobilirio bsico. Uma terceira pessoa vive no apartamento, mas no estava presente. Uma das travestis tinha se submetido recentemente ao implante de silicone, sentia muitas dores e estava com dificuldade para movimentar-se. A agente de sade cumpriu o ritual: preenchimento das fichas, perguntas, respostas, entrega de camisinhas e marcao de consultas. A experincia do PSF Lapa emblemtica. Por um lado, informa que, de fato, o sistema de sade precisa reconhecer as diferenas que caracterizam a populao usuria e que profissionais de sade precisam ser sensibilizados/as para lidar com as demandas que decorrem dessas diferenas. A marca diferena especialmente flagrante no caso das travestis, pois suas expresses corporais e necessidades especficas de sade, relacionadas s transformaes do corpo, desafiam abertamente normas de sexualidade e gnero que predominam na viso e nas intervenes da sade pblica. Alm disso, suas condies de vida, de sade e de trabalho so, de modo geral, muito precrias, o que agrava situaes de vulnerabilidade frente AIDS, violncia e discriminao. Neste sentido o investimento da equipe do PSF deve ser reconhecido como extremamente
38

Identificada apenas por seu primeiro nome: Elizete.

48 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

positivo, inclusive porque implicou num esforo de formao dos/as profissionais de sade da unidade em temas como gnero, sexualidade e trabalho sexual. Por outro lado, a experincia do PSF nos diz que, na maioria dos casos, os bons exemplos de resposta s necessidades de sade de profissionais do sexo so fruto de investimentos isolados de profissionais comprometidos/as. No constituem polticas sistmicas e sustentveis. Concretamente, o PSF da Lapa foi promovido e mantido por uma mdica que tinha grande interesse em trabalhar com travestis. Sobretudo, cabe dizer que, apesar do seu investimento no sentido de institucionalizar a experincia, a continuidade do trabalho no estava assegurada quando ela deixou a unidade, em julho de 2009.
4.2.2.3 O projeto Corrente da Sade

Entre 2008 e 2009, o Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais financiou uma pesquisa nacional sobre incidncia do HIV/AIDS em trs grupos populacionais que experimentam condies de alta vulnerabilidade: profissionais do sexo, usurios/as de drogas injetveis e HSH (categoria epidemiolgica que no Brasil ainda inclui travestis e transgneros). No Rio de Janeiro, a Pesquisa Comportamental e da Soroprevalncia do HIV e da Sfilis em Profissionais do Sexo Feminino, conhecida como Corrente da Sade, foi realizada pela Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico em Sade (FIOTEC) da Fundao Oswaldo Cruz39 e envolveu mais de 600 mulheres que foram testadas e responderam um extenso questionrio sobre comportamentos, atitudes e prticas relacionadas com seu trabalho e com a epidemia40. A metodologia usada na pesquisa foi a RDS (Respondent Driven Sample) que se baseia na construo de redes de sementes aleatrias, que permitem captar a maior diversidade possvel de situaes no interior de um determinado espao social41. Na rede criada pela pesquisa Corrente da Sade, cada pessoa era considerada uma semente que deveria se conectar a outras trs pessoas (ou sementes) e assim por diante. A estratgia inicialmente utilizada para recrutamento de sujeitos de pesquisa no Rio de Janeiro foi fazer contato com organizaes de prostitutas. Entretanto, a primeira tentativa foi marcada por resistncias, dificuldades de dilogo e descompassos. O grupo Fio dAlma no respondeu e a equipe da Amocavim inicialmente negou o acesso Vila Mimosa. A ONG DAVIDA mesmo questionando os objetivos, enfoque e metodologia da pesquisa decidiu colocar suas multiplicadoras voluntrias disposio da pesquisa.
39

No Rio de Janeiro, a Pesquisa Comportamental e da Soroprevalncia do HIV e da Sfilis em Profissionais do Sexo Feminino foi coordenada pela Dra. Clia Landmann Szwarcwald. Essa descrio e anlise se baseiam em entrevistas realizadas com quatro profissionais que trabalharam na pesquisa e com lderes das organizaes de prostitutas.
40

Apresentao feita pela coordenadora da pesquisa no IX Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (Recife, PE novembro de 2009).
41

Achados da pesquisa 49

Esta deveria ser realizada a partir de duas unidades de sade onde funcionam Centros de Testagem e Aconselhamento: o CTA do Hospital Praa XI (Hospital So Francisco) deveria recrutar prostitutas que trabalham no centro da cidade; e o CTA do Hospital Rocha Maia deveria recrutar profissionais do sexo que trabalham na Zona Sul, inclusive Copacabana. Aps alguns meses de investimento, a equipe da pesquisa Corrente da Sade verificou que as sementes no estavam se multiplicando e que a rede no havia se constitudo. Para superar esta dificuldade, a coordenao da pesquisa reuniu-se com a diretoria da Amocavim, que finalmente permitiu o acesso de pesquisadores e pesquisadoras Vila Mimosa. Para conseguir o nmero de sujeitos/voluntrias de pesquisa (600) em tempo hbil, foi necessrio alterar a metodologia. A lgica original das sementes e redes dispersas foi abandonada e o recrutamento foi feito por trs ou quatro profissionais do sexo, que receberam um incentivo de 10 reais por cada mulher recrutada. As mulheres que vieram a ser sujeitos de pesquisa receberam lanches e vale transporte. Alm disso, decidiu-se abandonar a pesquisa no CTA do Hospital Rocha Maia, ficando o CTA do Hospital Praa XI, prximo Vila Mimosa, como nica unidade de sade de referncia. A maior parte dos recrutamentos aconteceu nos dois primeiros meses de 2009. Segundo os/as pesquisadores/as e profissionais de sade entrevistados/as, cerca de 400 mulheres pesquisadas (66%) foram identificadas na Vila Mimosa. As mudanas na metodologia e o uso incisivo de incentivos financeiros foram justificados, pela coordenao da Corrente da Sade, como nica possibilidade de superar as dificuldades enfrentadas pelas organizaes de prostitutas ao tentar recrutar mulheres. Tanto as mudanas na metodologia de recrutamento como outros aspectos da pesquisa foram severamente questionados pela Rede Brasileira de Prostitutas, com crticas encaminhadas Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP). Algumas das pessoas entrevistadas avaliaram que as crticas retardaram tanto a realizao do estudo como a divulgao dos resultados. Do ponto de vista do presente estudo de caso, esta experincia foi relevante porque, no Rio de Janeiro, poucas prostitutas entrevistadas tinham informao sobre servios pblicos de sade para testagem, aconselhamento e tratamento para HIV/AIDS. As duas nicas mulheres que conheciam esse tipo de servio haviam participado da Corrente da Sade que, dito de outro modo, se constituiu numa porta de acesso ao sistema pblico de sade (o que no exatamente uma situao ideal).

4.3 Percepes e atitudes de gestores/as e profissionais de sade

Nesta seo, analisamos o discurso de gestores/as e profissionais de sade no aspecto de suas percepes e prticas sobre o acesso de profissionais do sexo ao Sistema nico de Sade (SUS). As entrevistas tiveram o objetivo de identificar os programas especficos

50 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

que, eventualmente, existiam no SUS, assim como obter informaes sobre o tipo de atendimento recebido por profissionais do sexo. Fez-se um esforo no sentido de mapear os valores morais e ideolgicos desses/as profissionais que poderiam estar influenciando sua viso e prtica em relao a profissionais do sexo. Exploramos tambm as reflexes crticas desses/as gestores/as e profissionais da sade sobre a poltica de HIV/ AIDS, de maneira mais ampla. Esta anlise est organizada segundo o lugar que as pessoas entrevistadas ocupavam nos nveis de gesto do SUS e aborda questes como planejamento e organizao dos servios, capacitao, interao entre profissionais de sade e profissionais do sexo, assim como vises e experincias sobre discriminao e preconceito.
4.3.1 Perfil de gestores/as e profissionais de sade

Foram entrevistadas/os profissionais qualificados/as, a maioria com especializao, mestrado ou doutorado. Todos/as optaram por atuar no campo da sade pblica e a maioria est h muito tempo envolvida com a resposta ao HIV/AIDS. Muitos/as transitaram ou transitam entre instituies de sade e entre os vrios nveis de gesto do SUS. Um/a tpico/a profissional de sade da amostra pode, simultaneamente, trabalhar numa Secretaria Municipal de Sade e fazer consultorias contratadas por organizaes internacionais.Vrios/as exerciam funes de gesto ou de atendimento sade, mesmo quando foram contratados/as para trabalhar em vigilncia epidemiolgica. Podem ainda trabalhar no SUS e simultaneamente estar desenvolvendo pesquisas sobre HIV/AIDS em uma instituio acadmica.
4.3.1.1 Secretarias do Estado de Sade

A gerncia da Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul informou que o sistema pblico de sade tem uma parceria slida com organizaes da sociedade civil, especificamente com o NEP de Porto Alegre, j que, entre 2004 e 2008, foram implementados seis projetos em parceria com essa organizao. Prostitutas ativistas envolvidas com o NEP tambm participaram, entre 2007 e 2008, da elaborao do Plano Estadual de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de HIV/AIDS. Alm disso, uma integrante do NEP est envolvida no processo de proposio de estratgias e polticas para a Secretaria de Estado de Sade, por meio da participao ativa na Comisso de Campanhas da Secretaria (dispositivo formado por tcnicos/as e integrantes da sociedade civil organizada). No Plano de Aes e Metas sobre HIV/ AIDS de 2009, foi definida, como uma das aes a serem financiadas, a realizao do Primeiro Seminrio Estadual de Prostitutas, com o objetivo de avaliar as aes do NEP em 21 municpios do estado do Rio Grande do Sul. Esta avaliao foi feita atravs de convnios com a Secretaria Estadual de Sade.

Achados da pesquisa 51

Gestores/as e tcnicos/as que respondem pela Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro (SES) informaram que no h aes e/ou equipes especficas para responder s necessidades de sade de prostitutas ou profissionais do sexo. Entretanto, a SES estabeleceu parcerias com ONGs e as convidou para participar do planejamento do Plano de Ao e Metas para 2009 (PAM), como parte da descentralizao do SUS. Esta a razo pela qual, segundo os/as gestores/as estaduais, o PAM do estado do Rio de Janeiro j estaria contemplando aspiraes e necessidades desta populao especfica. Antes da descentralizao, o governo estadual financiava projetos de ONGs que trabalhavam especificamente com preveno do HIV entre profissionais do sexo. O pessoal de gesto, assim como o pessoal tcnico entrevistado, considera que esta etapa est superada, uma vez que, hoje, o nvel estadual de gesto tem a responsabilidade de coordenar, mas no tem obrigao de implementar aes de ateno sade ou realizar busca ativa no campo da preveno. Atualmente, as parcerias do estado com ONGs se do atravs do financiamento de alguns projetos e intervenes que esto includas no oramento do PAM, tais como o apoio a eventos e o fornecimento de materiais educativos e camisinhas para que as prprias ONGs disponibilizem a seu pblico. Entretanto, h mais de quatro anos a SES no lana editais para projetos de preveno a serem desenvolvidos pelas ONGs de modo geral. A ausncia de um foco especfico ou prioridade para aes junto a profissionais do sexo ou outras populaes vulnerveis justificada pelos/as gestores/ as, que alegam muitas dificuldades para enquadrar esses grupos na programao geral das polticas de sade. Por outro lado, eles/as tambm consideram que, de algum modo, as necessidades de profissionais do sexo esto includas nas diretrizes definidas pelas Secretarias Estaduais de Sade, uma vez que o conceito de vulnerabilidade orienta todos os programas na rea do HIV/AIDS. Segundo eles/elas, as questes relacionadas s prostitutas/profissionais do sexo so vistas como transversais, ou devem ser respondidas a partir de macroestratgias, como o Plano de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de HIV/AIDS. Segundo as pessoas ouvidas, a partir desse marco mais amplo, uma das atribuies das secretarias estaduais capacitar gestores/as municipais, de modo que possam identificar onde esto e quais so as necessidades das populaes mais vulnerveis (inclusive prostitutas/profissionais do sexo). Entretanto, profissionais que trabalham no atendimento sade sentem falta de uma capacitao especfica para responder s demandas e necessidades de pessoas envolvidas com trabalho sexual.
4.3.1.2 Secretarias municipais

Em Porto Alegre, as entrevistas com gestores/as informam que as aes de preveno e assistncia voltadas para prostitutas e/ou profissionais do sexo so pensadas a partir da

52 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

lgica ampla de universalidade do SUS. Ou seja, no se define um foco ou estratgia especfica para este grupo populacional, seja em termos de aes do sistema, seja de capacitao. Um dos/as profissionais da rea de gesto, ouvido em Porto Alegre, ilustrou essa abordagem com o exemplo de uma campanha de promoo da sade realizada em 2007. Voltada para estudantes do ensino fundamental, esta campanha tratou de temas como drogas, DST/AIDS e tabagismo e tambm debates sobre trabalho sexual. Para as chamadas populaes especficas, entre as quais esto profissionais do sexo, a metodologia de trabalho da Secretaria Municipal de Sade praticamente se resume a parcerias. O trabalho em parceria e cooperao basicamente direcionado distribuio de camisinhas para preveno e apoio a eventos propostos por essas organizaes, que contam com o suporte financeiro das Secretarias para locao de espaos ou compra de passagens para participantes. O trabalho do NEP foi mencionado diversas vezes, nas entrevistas com gestores/as municipais, como ilustrao de aes so desenvolvidas em colaborao com o movimento social. Quando perguntados/as sobre a necessidade de criar servios diferenciados para profissionais do sexo, disseram no ter opinio formada sobre o assunto, e que caberia aos movimentos sociais de prostitutas deflagrar uma discusso sobre o tema, se considerassem necessria. No Rio de Janeiro, as gestoras ouvidas tambm informaram que a principal estratgia adotada pela Secretaria Municipal de Sade para responder as demandas desse grupo populacional estabelecer parcerias com ONGs e associaes comunitrias. Alm disso, foi mencionado como pioneiro o projeto piloto de interveno nos servios, em funcionamento no PAM 13 de Maio, desde 2008. O objetivo acolher travestis, profissionais do sexo e HSH nas unidades de sade, com vrias estratgias para superar as barreiras de acesso e acolhimento por parte de profissionais de sade. Parte desta ao foi a realizao de oficinas para estes/as profissionais, com a participao de diferentes atores da sociedade civil, como pessoas HIV positivas, homens gays, travestis e uma lder do movimento de prostitutas. O trabalho coordenado por uma profissional de sade em parceria com ONGs. Contudo, a gerncia do Programa Municipal de HIV/AIDS afirma que no so feitas capacitaes mais amplas com profissionais de sade para melhorar o atendimento a trabalhadoras do sexo. As gestoras do programa municipal reconhecem que, em anos recentes, o trabalho de preveno e atendimento de gays e travestis teve mais ateno e prioridade do que aquele voltado para mulheres profissionais do sexo.As gestoras ouvidas recorreram a diferentes argumentos para explicar esse desequilbrio, sendo um deles que a resposta do SUS , em grande medida, determinada pela capacidade de mobilizao das populaes-alvo. Uma vez que, a seus olhos, gays e travestis so melhor organizados do que as prostitutas, a resposta que o sistema oferece reproduz esse desequilbrio. Mas as pessoas entrevistadas tambm consideram que, concretamente, faltam profissionais de sade habilitados/as para coordenar e implementar aes especficas com prostitutas.

Achados da pesquisa 53

Assim como em Porto Alegre, o trabalho que a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro realiza em parceria com Amocavim, Fio dAlma e DAVIDA, restringese ao fornecimento de insumos de preveno (como camisinhas e gel vaginal) e, ocasionalmente, apoio a eventos como seminrios e encontros. Mas, segundo as gestoras, a eficcia de implementao dessas aes e a qualidade dos resultados dependem, em grande medida, da capacidade operacional das ONGs. A regra institucional define que, no caso das organizaes no demonstrarem competncia tcnica, h duas alternativas: as aes no se realizam ou os projetos so interrompidos. Este comentrio encerra uma crtica velada capacidade das organizaes de prostitutas em relao preveno do HIV/AIDS e outras intervenes de sade.
4.3.2 Universalidade do SUS versus respostas especficas

Os CTAs no oferecem informao e atendimento especfico para profissionais do sexo, seja em Porto Alegre, seja no Rio de Janeiro. A maior parte das pessoas entrevistadas nos CTAs ou nas demais unidades de sade est convencida de que no se deve criar servios especializados, pois estes tendem a produzir diferenciais entre as pessoas e a reforar o estigma. No Rio Grande Sul, administradores/as da sade do nvel estadual entrevistados/as afirmaram, explicitamente, que sua principal responsabilidade garantir a competncia profissional e qualidade do atendimento no SUS e no criar servios especficos. Nos CTAs do Rio de Janeiro, embora sem contar com protocolos ou servios especficos para pessoas envolvidas com trabalho sexual, uma profissional do Hospital Praa XI relatou que, h vinte anos, quando ainda no existiam os CTAs, o hospital implementou um projeto na antiga Vila Mimosa denominado Corpos Juntos, e que, em 2007, foram feitas intervenes de sade na nova Vila Mimosa II, em parceria com a Amocavim. Entretanto, a mesma profissional afirmou que, de modo geral, o atendimento responde demanda espontnea: Aqui recebemos as meninas como qualquer cidado... e a a gente faz com elas o que faz com todos.... Segundo gestores/as do Rio de Janeiro, a perspectiva para o futuro de que os CTAs no sejam os nicos locais onde as pessoas possam ser testadas e receber tratamento para o HIV/AIDS. O acesso da populao como um todo testagem ser ampliado atravs da rede de ateno bsica (postos de sade, centros e Programa de Sade da Famlia). Por sua vez, gestores/as e pessoal tcnico de Porto Alegre consideraram o PSF uma opo estratgica adequada para atender prostitutas, pois, como chegou a afirmar um dos entrevistados, o PSF tem potencial para melhor lidar com a ateno a pessoas que tendem a ser excludas dos servios. Embora gestores/as e profissionais entrevistados/as tenham enfatizado estratgias universais em que pessoas envolvidas com trabalho sexual devem ter o mesmo

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atendimento dispensado ao restante da populao , contraditoriamente, tambm valorizaram experincias concretas de ateno sade que enfocam vulnerabilidades especficas. Por exemplo, em Porto Alegre, muitos/as gestores/as elogiaram a parceria entre o NEP e o Hospital Getlio Vargas, que redundou em alterao na rotina do hospital para assegurar o atendimento diferenciado s mulheres prostitutas. Da mesma forma, no Rio de Janeiro, as experincias do PAM 13 de Maio e do PSF da Lapa so citadas como exemplos positivos de sensibilizao de profissionais e adequao do SUS para responder s diferenas.
4.3.2.1 Funcionamento dos servios, qualidade da ateno e formao de profissionais

Embora a observao de servios realizada por este estudo tenha sido bastante limitada, ela mostrou que, tanto em Porto Alegre quanto no Rio de Janeiro, ainda muito precria e restrita a resposta da sade pblica s necessidades de preveno e ateno das profissionais do sexo. Isto acontece at mesmo quando as condies so melhores, como no caso da capital gacha. Nas respostas sobre o perfil e qualidade dos servios oferecidos a prostitutas, gestores/as reconheceram que, de modo geral, este atendimento se restringe promoo da sade. Poucas/os mencionaram que seria necessrio, no caso desse grupo, enfatizar a periodicidade dos exames preventivos ou o acesso prioritrio ao tratamento de DSTs. As poucas pessoas que mencionaram esse aspecto, no Rio de Janeiro, chamaram ateno para o fato de que os servios disponveis so precrios. Por exemplo, profissionais de sade ouvidas no Rio de Janeiro demonstraram preocupao com o fato de que muitas trabalhadoras do sexo j chegam doentes de AIDS nos CTAs que, por definio, so servios de preveno. Vrias pessoas entrevistadas tambm mencionaram que os horrios de atendimento dos CTAs so inadequados para trabalhadores/as em geral e tambm para pessoas envolvidas com trabalho sexual. A proposta de criar horrios especiais foi considerada uma boa alternativa por uma tcnica da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, embora no exista qualquer proposta concreta neste sentido. Deve-se dizer, sobretudo, que as questes e temas relativos interseo entre prostituio e sade no fazem parte dos programas de treinamento e capacitao. Profissionais de sade relataram que desenvolvem suas habilidades para lidar com esse grupo populacional a partir da demanda e da experincia cotidiana. Com relao a mdicos/as, mais especificamente, a percepo de outros/as profissionais de sade escutados/as de que essa questo no desperta seu interesse. Tanto em Porto Alegre quanto no Rio de Janeiro unnime a opinio de que o tema do trabalho sexual deveria ser contemplado nos treinamentos sobre HIV/AIDS. Mas tambm se registra a percepo generalizada de que insatisfatria a oferta de treinamentos, capacitao

Achados da pesquisa 55

e atualizao em DST/AIDS includa nos Planos de Ao e Metas aprovados pelas secretarias estaduais e municipais de sade.
4.3.3 Preconceito, estigma e discriminao

Preconceito, estigma e discriminao so temas recorrentes nas entrevistas realizadas com profissionais de sade de Porto Alegre e do Rio de Janeiro. Por um lado, esses/as profissionais reconhecem que as trabalhadoras sexuais e travestis so discriminadas e que isto um problema. Em dois CTAs do Rio de Janeiro (um municipal e outro estadual), duas profissionais de sade, em entrevistas separadas, relataram que as mulheres quase nunca se identificam como prostitutas. Uma delas afirmou que as mulheres no expem sua profisso porque no querem ser vtimas de preconceito. Disse ainda que comum presenciar cenas de pessoas discriminadas e maltratadas aps receberem um resultado positivo do teste de HIV. Outra profissional de sade entrevistada fez constante referncia ao fato de ter atendido mulheres que no parecem que so prostitutas, que tm cara de me, cara de trabalhar em empresa multinacional, cara de domstica. Dito de outro modo, de fato, a profissional de sade entrevistada expressava seu prprio preconceito, ou seja, a concepo de que uma prostituta deve ter aparncia de puta. Este clima moral e cultural explica por que muitas/os profissionais, sistematicamente, alteram, nas fichas de atendimento, a identificao profissional de prostituta para domstica, mesmo quando a pessoa se autodefine como profissional do sexo. Ao mesmo tempo, porm, vrias pessoas entrevistadas consideraram que, quando as mulheres no dizem que so prostitutas, essa omisso pode prejudicar o diagnstico, comprometer a qualidade da assistncia e dificultar a vigilncia epidemiolgica. Por esta razo, algumas gestoras e profissionais de sade entrevistadas no Rio de Janeiro pensam que a abordagem para preveno do HIV entre profissionais do sexo deveria ser diferenciada, incluindo investigaes mais detalhadas sobre a maior exposio s DSTs, violncia, ao uso de lcool e drogas, e sobre aspectos diretamente relacionados ao trabalho sexual, como o caso da prtica do sexo sem camisinha para aumentar o valor do programa. Algumas experincias, como a do PSF da Lapa, sugerem que as barreiras do silncio e preconceito podem, de fato, ser superadas. Uma enfermeira que trabalha em um CTA municipal do Rio de Janeiro tambm nos disse que, com base em algumas perguntas da entrevista que se faz para o aconselhamento ou testagem, ela consegue descobrir se a mulher ou no prostituta, sem ter que forar qualquer declarao. Outra profissional de CTA no Rio de Janeiro tambm afirmou que as mulheres so mais francas sobre seu trabalho ou identidade quando ganham um pouco mais de confiana no servio.

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Embora profissionais e gestoras/es entrevistadas/os tenham demonstrado grande sensibilidade em relao a questes de estigma, preconceito e discriminao, vieses so identificados nas formas como representam a prostituio. O mais frequente se revela nas percepes sobre as condies de trabalho na prostituio, como sendo sistematicamente de muita explorao e violncia, envolvendo o uso de droga, e resultando em recorrentes problemas de sade. No houve espao, nesses discursos, para descries menos dramticas da prostituio, ou para o reconhecimento de que trabalhadoras do sexo se cuidam e investem na prpria sade como parte da vida profissional. uma viso que contrasta fortemente com o relato das mulheres investigadas neste estudo, que falam bastante a respeito do autocuidado e das revises mdicas. As percepes identificadas entre profissionais de sade acerca do trabalho sexual podem ser explicadas tanto pelo imaginrio social dominante sobre prostituio, quanto pelo perfil da clientela que chega aos servios pblicos de sade, que parece corresponder aos grupos mais pobres e mais sujeitos a violncia e outras formas de vulnerabilidade. Finalmente, preciso dizer que muitos/as profissionais de sade, seja no Rio de Janeiro, seja em Porto Alegre, questionaram a representatividade das organizaes de prostitutas e sua capacidade para efetivamente identificar e traduzir as demandas das profissionais do sexo. Este um tema amplo e complexo que no foi completamente investigado. Mas consideramos importante mencionar essa percepo, pois ela difere radicalmente da percepo captada entre gestores/as federais da poltica nacional de AIDS e, sobretudo, influencia diretamente o perfil e qualidade das parcerias entre as instituies locais de sade e o movimento organizado de prostitutas.

4.4 Concluses 4.4.1 Poltica expressiva versus realidade da assistncia sade

Sem dvida, as polticas nacionais adotadas no Brasil, desde o final dos anos 1980, foram muito significativas e positivas, no sentido de abrir espao para a participao cidad das prostitutas, dar visibilidade, s suas experincias e promover seus direitos humanos, contribuindo, assim, para a superao do estigma e da discriminao. Este marco conceitual explica a posio adotada pelo governo brasileiro em 2005, quando se recusou a assinar a clusula antiprostituio includa no acordo Brasil-USAID. Ou seja, a dimenso expressiva das polticas estatais em relao prostituio teve inequvocos efeitos positivos. Alm disso, os esforos sistemticos de sensibilizao e educao pblica via campanhas e projetos de preveno e direitos humanos para populaes especficas

Achados da pesquisa 57

tiveram, no caso de profissionais do sexo, num sentido amplo, efeitos palpveis de conscientizao sobre riscos do HIV, sobre o uso do preservativo e, indiretamente, sobre a necessidade de cuidados sistemticos de sade sexual e de tratamento para HIV/AIDS. Essas so as dimenses expressivas (ou seja, mais propriamente ideolgicas) da resposta brasileira ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo . Mas o estudo indica que h um enorme hiato entre essa qualidade expressiva e positiva da poltica brasileira e sua efetiva implementao no nvel local. Este hiato especialmente flagrante quando se trata do acesso aos servios e sua qualidade, no caso da preveno, e cuidados com a sade sexual. Este hiato decorre de mltiplos fatores e, sem dvida, um deles o processo de descentralizao do SUS, com seus efeitos sobre a implementao da poltica nacional de HIV/AIDS42. Vale ressaltar que a lacuna entre as polticas e a realidade dos servios em decorrncia do processo de descentralizao afeta o conjunto da populao usuria do SUS. No caso de pacientes de AIDS e de pessoas que buscam informao e meios de preveno, isso significa: demora no atendimento e na devoluo de resultados de testes anti-HIV; falta de pessoal mdico, de exames de carga viral e genotipagem, de acompanhamento adequado para preveno de doenas oportunistas, de exames complementares para coinfeces como tuberculose, hepatites e outras DST; instalaes precrias. Quando se trata das profissionais do sexo, essas lacunas so agravadas pelo alto grau de discriminao que sofrem, por parte da populao como um todo e tambm dos/as profissionais de sade, e pela inexistncia de atendimento mais qualificado para este segmento. No perodo analisado, foram adotadas, no plano federal, polticas de promoo e proteo, programas especficos e planos para aes diferenciadas, tais como: o Documento Referencial; aes de preveno das DST e da AIDS para profissionais do sexo (2002); o Plano de Combate Feminizao da Epidemia de HIV/AIDS (2007); e o Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de AIDS e DSTs entre Gays, HSH e Travestis, (2008). Entretanto, h uma distncia flagrante entre metas e intenes explicitadas nesses documentos e sua efetiva implementao nos planos locais estudados. As entrevistas realizadas revelam ainda que os atores-chave (inclusive as prprias prostitutas), na maioria das vezes, no consideram adequada nem necessria a existncia de servios, programas ou metodologias diferenciadas para este grupo. Alguns/algumas profissionais de sade e gestores/as questionam a homogeneidade da categoria profissionais do sexo apontando, sobretudo, questes de classe. Outros mencionam aspectos adicionais, relativos aos diferenciais de vulnerabilidade que caracterizam a experincia desse grupo populacional. H gestores/as e profissionais de sade acreditando que a questo no reside em ser ou no profissional do sexo, mas sim no uso que a pessoa faz de seu corpo.
Alexandre Grangeiro, apresentao Acesso a servios: novas estratgias para antigos problemas?, no seminrio: Respostas frente AIDS no Brasil: aprimorando o debate II. Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS. Rio de Janeiro, 18 de agosto de 2009.
42

58 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

A maior parte das prostitutas entrevistadas (e o prprio movimento de trabalhadoras do sexo) rechaa a proposta de servios diferenciados, argumentando pela importncia de assegurar tanto a universalidade do SUS, quanto o princpio da no-discriminao. Este grupo afirmou que os diferenciais devem ser considerados quando se trata de estabelecer horrios especiais de atendimento e de melhorar a capacidade dos/as profissionais de sade em responder a suas necessidades enquanto grupo. Mas, em geral, o segmento no apoia a proposta de um programa ou servio separado. Para alm do debate sobre universalidade versus tratamento diferenciado, um nmero significativo de gestores/as e profissionais de sade entrevistados/as avalia que a poltica brasileira de HIV/AIDS vem perdendo fora e qualidade. Hoje, as equipes que trabalham nessa rea da sade pblica no demonstram o mesmo entusiasmo e compromisso experimentados no passado, entre outras razes porque as condies estruturais de funcionamento do SUS e dos programas, pelo menos nos casos de Porto Alegre e Rio de Janeiro, esto bastante deterioradas. Os impactos potenciais da suspenso dos recursos da USAID, em 2005, devem ser examinados luz desse contexto mais amplo. Deve-se dizer que o episdio de 2005 no surgiu como um tema importante nas entrevistas com gestores/as estaduais e municipais, seja no Rio de Janeiro, seja em Porto Alegre. Isto pode ser explicado pela alta rotatividade de gestores/as, que faz com que muitos/as entrevistados/as no tenham participado das discusses de 2005. Ou, talvez, essa desateno possa ser atribuda ao fato de que eles/as no venham priorizando temas relativos s prostitutas e profissionais do sexo. preciso lembrar, ainda, que a suspenso do financiamento no afetou diretamente o oramento dos programas pblicos de sade, mas sim a sustentabilidade das ONGs envolvidas em projetos de preveno. Certamente, entre a comunidade de ONGs, o episdio foi vivenciado de forma diferente. Por ocasio da crise, algumas vozes, sobretudo de grupos que trabalham com populaes homossexuais, criticaram a deciso tomada pelo governo brasileiro de suspender o acordo, uma deciso considerada unilateral, pois poca no foi feita uma ampla consulta com gestores/as, profissionais de sade e a sociedade como um todo. Mas, com o passar do tempo, essas crticas se diluram, especialmente depois que se resolveram as tenses com a ONG Pact, que geria os recursos da USAID para preveno. Quando o tema da suspenso foi levantado durante a pesquisa, foram, via de regra, muito positivas as opinies sobre a deciso de suspender o acordo, e as pessoas enfatizaram seu apoio primazia da soberania nacional face a imposies de outro pas cuja viso contradiz nossos princpios de direitos humanos e nossa legislao. Mas preciso dizer que a maior parte das pessoas ouvidas no dispunha de informao qualificada ou maior clareza a respeito dos problemas decorrentes da descontinuidade do financiamento.

Achados da pesquisa 59

A observao emprica realizada indicou que o cenrio de desorganizao da rede pblica de sade mais ou menos acentuado em Porto Alegre e no Rio de Janeiro mais relevante do que a suspenso dos recursos da USAID, como explicao para o fato de que as necessidades de prostitutas e trabalhadoras sexuais, de modo geral, no esto sendo respondidas pelos programas de preveno e pelo atendimento pblico sade. Como j mencionado, a maioria das trabalhadoras sexuais entrevistadas busca respostas para suas necessidades de sade no setor privado (seguros de sade ou mdicos/ as particulares) ou tem suas necessidades de preveno do HIV e exames de rotina para controle da sade sexual providos por seus/suas empregadores/as. De fato, um dos achados mais interessantes e preocupantes do estudo de caso que no Brasil, hoje, uma poltica pblica de sade cujos discursos e diretrizes so muito progressistas no que diz respeito ateno de sade para pessoas envolvidas com trabalho sexual, coexiste como formas flagrantes de regulamentarismo, bastante similares ao modelo francs do sculo 19, que implementado pelos grupos privados envolvidos com o mercado do sexo. Nossa mostra foi muito pequena, mas razovel supor que esse padro, ou modelo, bastante frequente na indstria brasileira do sexo. Este aspecto certamente merece investigaes mais aprofundadas.
4.4.1.1 Estigma, discriminao e preconceito

O material emprico coletado e as observaes realizadas informam que, a despeito de mais de vinte anos de formulao de polticas e produo de um discurso oficial no discriminatrio acerca da prostituio, gestores/as e profissionais de sade esto pouco preparados/as para lidar com a complexidade cultural do trabalho sexual e com as experincias das pessoas nele envolvidas. Mesmo quando no percebido, reconhecido ou adequadamente elaborado, ainda prevalecem no SUS traos fortes de preconceito e estigma contra mulheres prostitutas e demais profissionais do sexo. Esse vieses podem ser explicados pela dificuldade estrutural em lidar com a diferena ou o outro, e pela tendncia de atribuir pessoa discriminada a responsabilidade pelos padres existentes de discriminao. Quando perguntados/as se foram preconceituosos/as no atendimento a trabalhadoras do sexo, a maioria considerou que no pratica atitudes discriminatrias. Mas foram unnimes em afirmar que existe muito preconceito e discriminao no sistema de sade, em relao ao HIV/AIDS e prostituio. Tambm foram recorrentes discursos segundo os quais a responsabilidade pela discriminao das/os profissionais do sexo. Vrios/ as gestores/as e profissionais falaram de estigma internalizado, referindo-se, conforme suas prprias palavras, ao problema do autopreconceito e da autoexcluso. Os sinais de preconceito, discriminao e estigma no esto presentes apenas nos servios de atendimento. So tambm palpveis na esfera da gesto e planejamento de polticas.

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Uma das gestoras entrevistadas mencionou ter ouvido de uma pessoa (um homem) que ocupava um alto nvel decisrio do SUS que ele no ia gastar dinheiro comprando testes de HIV/AIDS para drogados e putas!.
4.4.2 Quem responsvel pela preveno em HIV/AIDS?

Um avano importante da resposta brasileira ao HIV/AIDS, observado desde os anos 1990, foi a crescente participao de pessoas diretamente envolvidas ou afetadas pela epidemia na elaborao de normas e programas de preveno e promoo da sade. Essa nova orientao se baseou na compreenso de que, assim procedendo, o sistema pblico de sade estaria garantindo que as necessidades desses grupos fossem adequadamente contempladas, pois o novo formato facilitaria a identificao das circunstncias de vulnerabilidade e a adoo mais consistente de iniciativas para a promoo de direitos e da sade. Quanto s aes de preveno do HIV/AIDS, a grande maioria dos servios de sade no Brasil e, particularmente, os servios investigados se limitam a distribuir insumos como camisinhas masculinas (de forma mais abrangente) e femininas (em unidades de sade especficas). As intervenes educacionais afirmativas e o apoio social para sustentar o comportamento mais seguro entre os segmentos populacionais sob maior vulnerabilidade, como profissionais do sexo, so aspectos considerados inatingveis pelo setor pblico de sade, pois as equipes de DST/AIDS no fazem aes educativas fora das unidades e busca-ativa. As aes de preveno so concebidas para serem desenvolvidas pelas organizaes da sociedade civil que tm maior proximidade com essas populaes. Contudo, como foi observado, atualmente as ONGs esto recebendo pouqussimos recursos dos governos federal, estadual e municipal para implementar projetos de preveno. Ou pelo menos isso o que se observa nos estados do Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. Por outro lado, os resultados da pesquisa mostram tambm que, hoje em dia, ao menos nas duas cidades estudadas, as estratgias de preveno do HIV/AIDS e promoo da sade acontecem a partir das demandas de grupos organizados. No decorrem de estratgias de planejamento de polticas e programas, eventualmente baseados em evidncias cientficas e epidemiolgicas. Em outras palavras, se um grupo da sociedade civil tem competncia para se organizar e cobrar aes das secretarias de sade, as iniciativas de preveno provavelmente acontecero, inclusive com distribuio de camisinhas e sensibilizao de profissionais. Mas, se os grupos no se mobilizam ou no tm capacidade de liderana, pode ser que nada acontea. Isto sugere que os sistemas de gesto municipal da resposta ao HIV/AIDS vm se distanciando das realidades epidemiolgicas, o que parece estar causando dissonncia entre as aes planejadas e as reais necessidades.

ANEXOS

Anexo 1
Pessoas entrevistadas e outras fontes
Pessoas Entrevistadas
Primeira fase
ngela Donini, Oficial de Programa do FNUAP (escritrio Brasil), anteriormente tcnica do ento Programa Nacional de DST/AIDS, Braslia vice-coordenadora do Departamento de Preveno. Carmen Lcia, do NEP/RS (organizao que estuda profissionais do sexo no Rio Grande do Sul). Cleide Almeida, presidente da Amocavim (organizao de profissionais do sexo no Rio de Janeiro). Denise Serafim, Programa Nacional de DST/AIDS, Braslia Departamento de Preveno. Gabriela Leite, presidente da DAVIDA (ONG de profissionais do sexo no Rio de Janeiro). Ivanilda Santos, presidente da Fio Dalma (ONG de profissionais do sexo no Rio de Janeiro). Lilia Rossi, diretora de programa da ONG PACT Brasil (projeto USAID) anteriormente funcionria do ento Programa Nacional de DST/AIDS. Magali Eleutrio, do Programa Nacional de DST/AIDS, Braslia Departamento de Preveno, Monitoramento e Superviso de Projetos. Roberto Chateaubriand, do GAPA/MG (Grupo de Apoio a Pessoas Vivendo com HIV/AIDS em Minas Gerais). Vnia Costa, Programa Nacional de DST/AIDS, Braslia Departamento de Preveno.

Segunda fase Oficiais de programa nos nveis estadual e municipal


Alexandre Chieppe, gerente de DST/AIDS na Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro. Jane Portella, assistente social, tcnica da rea de preveno da Assessoria de DST/AIDS da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro (h mais de 10 anos). Lilian Lauria, mdica sanitarista e epidemiologista, gerente de DST/AIDS do Programa Municipal de AIDS do Rio de Janeiro (h cinco anos). Giselle Israel, mdica, especialista em Psiquiatria e Sade Pblica, tcnica da Coordenao de DST/AIDS da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (trabalha h 16 anos na secretaria). Mnica Pinto, da Coordenao de DST/AIDS do Municpio de Nova Iguau.

Anexo 1 - Pessoas entrevistadas e outras fontes 63

Miriam Gizele Madeiros Weber, assessora em DST/AIDS da Assessoria em Planejamento da Secretaria Municipal de Sade. Tnia Figueir, coordenadora da seo de Controle de DST/AIDS do Departamento de Aes em Sade da Secretaria de Estado de Sade do Rio Grande do Sul.

Profissionais de sade de secretarias estaduais e municipais


Carla Arajo, enfermeira, mestre e doutora em Enfermagem, professora da UFRJ. Trabalha tambm do Hospital So Francisco de Assis e na pesquisa Corrente da Sade. Dbora Fontenelle, mdica generalista, doutora em Sade Coletiva e ex-coordenadora do CTA do Hospital Rocha Maia. Dimas Alexandre Kleimam, coordenador do COAS da SMS de Porto Alegre, mdico infectologista do Servio de Ateno Especializada (SAE) e do Hospital Conceio. Fernando Freitas, psiclogo, mestre e doutor em Psicologia, professor de Psicologia da Uerj, coordenador do PRODEM (Coordenao de Pesquisa em Demandas Sociais) e da pesquisa Corrente da Sade no Rio de Janeiro. Helena Malerba, enfermeira do Ambulatrio de DST do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas. Jorge Eurico, mdico sanitarista, integrante do projeto IPREX. Ludia Mondini, coordenadora do CTA Caio Fernando Abreu em Porto Alegre, coordenadora estadual de CTAs. Maria Lcia, tcnica de enfermagem do CTA de Rocha Maia, responsvel por aconselhamentos pr e ps-teste anti-HIV. Rosa Mayer, psicloga do CTA do Ambulatrio de Dermatologia Sanitria em Porto Alegre. Sonia Batista, psicloga, doutoranda em Planejamento e Sade no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), fundadora e coordenadora (at 2008) do CTA do Hospital So Francisco de Assis (conhecido como Hospital Praa XI), assessora da coordenao deste hospital. tambm consultora do Ministrio da Sade para a formao dos CTAs. Valria Romano, mdica de famlia, iniciadora do PSF da Lapa, atualmente professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Outras fontes
Discursos proferidos no 7 Congresso Brasileiro de Preveno das DST/AIDS, realizado Florianpolis-SC, em junho de 2008: Keyla Simpson, Gabriela Leite, Lilia Rossi e Magaly Eleutrio.

Anexo 2
Sntese dos grupos focais e do survey realizado com mulheres profissionais do sexo
Grupos Focais - Porto Alegre
Grupo 1 Nmero de participantes: 7 Pagamento mdio por servios sexuais (programa) R$ 20-50 Idades 3 mulheres 1 mulher 2 mulheres 1 mulher 20-25 anos 26-30 46-50 50-55 Grupo 2 Nmero de participantes: 6 Pagamento mdio por servios sexuais (programa) R$ 20-50 Idades 2 mulheres 1 mulher 1 mulher 2 mulheres 26-30 anos 31-35 36-40 46-50 3 mulheres HIV+ 3 mulheres Local de trabalho e outras caractersticas As 5 mulheres que trabalham na rua so mais velhas e uma delas HIV+. As 8 mulheres que trabalham em casas , boates e bares so mais jovens e 2 so HIV+. Cuidados com a sade Todas as 7 mulheres buscam servios de sade regularmente, para assistncia ginecolgica e outras necessidades. Uma mulher vai aos servios de sade quase todos os dias. Uma mulher nunca foi a nenhum servios de sade. As demais mencionaram que havia estado no mdico. Na semana anterior 3 meses antes 6 meses antes 8 meses antes 1 mulher 1 mulher 1 mulher 1 mulher As mulheres ouvidas em Porto Alegre cuidam bastante de sua sade, especialmente da sade sexual e reprodutiva e medidas de preveno. Tambm buscam servios de sade para outros membros da famlia, especialmente as crianas. As mulheres HIV+ tm uma relao ainda mais prxima com os servios de sade. A nica mulher do grupo que nunca havia ido ao mdico migrou do interior do estado e s muito recentemente comeou a trabalhar como profissional do sexo. Totais e tendncias Nmero total de participantes: 13

HIV/AIDS 2 mulheres HIV+ Local de trabalho Na rua 2 mulheres Casas , boates e bares 5 mulheres

HIV/AIDS 1 mulher HIV+ Local de trabalho Na rua Casas, boates e bares 3 mulheres

Anexo 2 - Sntese dos grupos focais e do survey realizado com mulheres profissionais do sexo 65

continuao Grupo 1 Onde fizeram o teste antiHIV Servio privado 1 mulher Servios pblicos 6 mulheres Uma mulher no sabia que podia fazer o teste em servios pblicos; outra no sabia diferenciar entre servio pblico e privado. Periodicidade do teste antiHIV A cada 6 meses 6 mulheres A cada 2 anos 1 mulher Grupo 2 Onde fizeram o teste antiHIV Servio privado Servio pblico Nunca testou 2 mulheres 3 mulheres 1 mulher 3 mulheres fizeram o teste em servios privados. 9 fizeram em servios pblicos. 1 nunca fez o teste. Totais e tendncias

Periodicidade do teste antiHIV A cada 2 anos A cada 3 meses Quanto se coloca em risco Nunca testou 1 mulher 3 mulheres 1 mulher 1 mulher

A maioria das mulheres ouvidas faz o teste em perodos entre 3 e 6 meses. Isso inclui as 3 mulheres HIV+ que tm que fazer testes de carga viral e outros exames. 2 mulheres mais velhas no fizeram o teste em dois anos porque no esto em risco. 1 mulher avalia se deve ou no testar, conforme o risco a que se expe. 1 mulher nunca testou.

Por que fazer o teste? Casos na famlia. Riscos de trabalho (modalidades de sexo, uso de drogas, violncia). Rompimento da camisinha. Servios especializados em HIV/AIDS So bem conhecidos pelas 2 mulheres HIV+, mas nem tanto pelas demais. Uma delas ficou surpreendida ao saber que podia fazer o teste num servio pblico. Servios de sade geralmente utilizados Uma das mulheres busca servios privados e as demais recorrem a servios pblicos.

Por que fazer o teste? Reviso regular de sade. Acidentes de trabalho e situaes de risco.

Casos na famlia. Rompimento da camisinha. Reviso regular de sade. Acidentes de trabalho e situaes de risco.

Servios especializados em HIV/AIDS So bem conhecidos por 5 das mulheres. So razoavelmente conhecidos pela maioria das 13 mulheres.

Servios de sade geralmente utilizados 5 mulheres vo a servios pblicos de sade; uma reclamou que no estava conseguindo ficha para consulta; e uma busca servios privados. A maioria das 13 mulheres recorre a servios pblicos de sade. Uma nunca foi ao mdico.

66 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

continuao Grupo 1 Onde obtiveram informaes sobre preveno do HIV Todas recebem camisinha e informao do NEP. Uma disse que h palestras nos hospitais, mas que ela nunca vai. Grupo 2 Onde obtiveram informaes sobre preveno do HIV Todas recebem camisinhas e informao do NEP, mas no sabem dizer em que servio de sade se pode conseguir informao sobre preveno do HIV. Os preservativos podem ser conseguidos. Referem-se a farmcias e outra redes de comrcio. Acesso a camisinhas Majoritariamente no NEP (entre 30/40 camisinhas/ mulher/ms). Nos CTAs so distribudas entre 12 e 15 camisinhas/mulheres/ ms. H um servio pblico de sade onde, para receber a camisinha, preciso passar pela consulta. Duas mulheres dizem ter comprado camisinhas e que elas so caras. O NEP o provedor mais importante de camisinhas. H muitas verses quanto cota mensal de camisinhas. As camisinhas esto disponveis nos servios especializados em HIV, mas no na rede como um todo. Duas mulheres no sabiam que os servios pblicos distribuam camisinhas. Nos dois grupos se mencionou que camisinhas de baixo custo so comercializadas nas zonas de prostituio. A conversa levantou muitas questes, tais como: O que ser discriminada? Quem avalia a discriminao nos servios de sade? Devemos apenas falar que somos prostitutas quando se trata de HIV/AIDS? Ou tambm quando buscamos outros tipos de servio? Qualidade dos servios pblicos de sade Os servios especializados em HIV so bons, o resto na rede muito ruim. A avaliao da qualidade dos servios pblicos muito negativa. Os servios especializados em HIV/ AIDS so melhor avaliados. As mulheres, em geral, desconhecem a existncia de servios de sade onde se pode obter informao sobre preveno do HIV. Totais e tendncias

Acesso a camisinhas Majoritariamente no NEP. Nos CTAs e outros servios especializados so distribudas entre 6 e 15/camisinhas/ mulher/ms. Nos outros servios no h camisinhas.

Discriminao 2 mulheres foram impedidas de doara sangue. Uma mulher informou que um mdico alterou completamente sua atitude quando soube que ela era prostituta.

Discriminao Uma mulher disse que a enfermeira pediu para ela alterar a profisso na ficha. Uma mulher disse que um mdico tentou beij-la.

Qualidade dos servios pblicos de sade Uma merda. Muito ruim. O Hospital Fmina uma exceo porque um hospital de mulheres.

Anexo 2 - Sntese dos grupos focais e do survey realizado com mulheres profissionais do sexo 67

Survey realizado no Rio de Janeiro


Na Praa Mau Nmero de entrevistadas: 7 Pagamento mdio por servios sexuais (programa) R$ 100, mas no tivemos informao sobre os custos e comisses pagos aos bares, casas ou cafeto e cafetinas. Idades Variando de 24 a 40 anos. Local de trabalho Na rua, as mulheres foram entrevistadas na Praa Mau, mas circulam por outros lugares, como a Praa Tiradentes e Copacabana. Cuidados com a sade Todas as 7 mulheres fazem revises ginecolgicas periodicamente (entre 3 e 6 meses). Onde foi feito o ltimo teste antiHIV Servios privados 5 mulheres No Hospital So Francisco (Praa XI) 2 mulheres Nas termas Nmero de entrevistadas: 11 Pagamento mdio por servios sexuais (programa) R$ 110, e a terma pode cobrar at 50% de custos administrativos. Idades Variando de 24 a 33 anos. Local de trabalho Numa terma que fica aberta durante o dia e na primeira parte da noite (at 22h30/23h). Cuidados com a sade Revises ginecolgicas sistemticas (entre 3 e 6 meses). Onde foi feito o ltimo teste antiHIV Clnica privada paga pela terma 10 mulheres Servio pblico 1 mulher Geralmente, as mulheres que trabalham nas ruas no trabalham em saunas e vice-versa. Totais e tendncias gerais Nmero de entrevistadas: 18 No h grande diferena entre os valores de programa na rua ou na terma.

(participantes da pesquisa RDS Corrente da Sade).

Periodicidade do teste anti-HIV Todas entre 3 e 6 meses. Servios de sade geralmente utilizados Servios privados 5 mulheres Servios pblicos 2 mulheres

Periodicidade do teste anti-HIV Todas entre 3 e 6 meses. Servios de sade geralmente utilizados Todas as mulheres recorrem a servios privados, mesmo quando algumas tenham buscado servios pblicos em algum momento da vida. HIV/AIDS/DST Negativas 9 mulheres Sfilis (no passado) 1 mulher HIV+ 1 mulher Taxa de infeco baixa. Prevalecem os servios pblicos. Todas testam regularmente.

HIV/AIDS/DST Nenhuma mulher HIV+

68 Sexualidade e desenvolvimento: a poltica brasileira de resposta ao HIV/AIDS entre profissionais do sexo

continuao Na Praa Mau Uso de camisinha Sempre 5 mulheres Nem sempre 2 mulheres Nas termas Uso de camisinha Todas as 11 entrevistadas alegam usar camisinha sempre, mas preciso considerar que a gerente participou da conversa. Uso de camisinha A terma d as camisinhas 7 mulheres A terma d e as profissionais compram 3 mulheres A profissional compra 1 mulher O acesso combina camisinhas distribudas pelo SUS atravs de ONGs e mercado. Totais e tendncias gerais

Acesso a camisinhas 4 mulheres recebem camisinhas via projeto de preveno da ONG DAVIDA. 3 mulheres dizem que os cliente pagam as camisinhas. (1 US$ por camisinha, nos bares da rea) Onde obtiveram informaes sobre preveno do HIV Mdicos privados Projeto preveno DAVIDA 4 mulheres 1 mulher

Onde obtiveram informaes sobre preveno do HIV A maioria nunca recebeu informao sistemtica sobre HIV/AIDS. Uma disse ter conversado com o mdico do laboratrio onde fez o teste. Outra mencionou sua me e um mdico privado. A informao obtida de fontes muito diversas, mas, em geral, predominam servios privados. As mulheres que trabalham na terma so testadas periodicamente, mas no recebem informao qualificada sobre DSTs e HIV/AIDS.

Num servio pblico de sade no especializado 1 mulher Hospital So Francisco 1 mulher

Experincia de discriminao na sociedade 5 mulheres declararam ter sido discriminadas por serem prostitutas. Uma disse no saber e outra informou nunca ter sido discriminada.

Experincia de discriminao da sociedade 3 mulheres dizem ter sido discriminadas por causa da profisso. 8 mulheres dizem que no sofrem discriminao porque ningum sabe que elas so profissionais do sexo. A discriminao aberta parece ser mais frequente no caso das profissionais que trabalham nas ruas. As mulheres que trabalham nas termas esto mais protegidas, inclusive porque podem no dizer em que trabalham.

Discriminao em servios de sade 1 mulher diz ter sido discriminada por um mdico. 6 dizem nunca ter sido discriminadas, mas tambm nunca informam que so prostitutas. 1 mulher diz que sempre informa ao mdico sobre sua profisso.

Discriminao em servios de sade Nenhuma das 11 mulheres informou ter sido discriminada. Todas elas s informam sobre a profisso aos mdicos da clnica contratada pela sauna. Embora a maioria das mulheres informe no ser discriminada, ora prevalece a regra do silncio, ora so atendidas por profissionais que sabem que elas so prostitutas.

Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS


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