O clssico e o novo

tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade

Paulete Goldenberg Regina Maria Giffoni Marsiglia Mara Helena de Andra Gomes (orgs.)

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros GOLDENBERG, P., MARSIGLIA, RMG and GOMES, MHA., orgs. O Clssico e o Novo: tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. 444 p. ISBN 85-7541-025-3. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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O Clssico e o Novo
tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Marchiori Buss Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional, Informao e Comunicao Paulo Gadelha EDITORA FIOCRUZ Coordenador Paulo Gadelha Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina M. Bori Charles Pessanha Jaime L. Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Jos Rodrigues Coura Luis David Castiel Luiz Fernando Ferreira Maria Ceclia de Souza Minayo Miriam Struchiner Paulo Amarante Vanize Macdo Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

O Clssico e o Novo
tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade

Paulete Goldenberg Regina Maria Giffoni Marsiglia Mara Helena de Andra Gomes
Organizadoras

Copyright 2003 dos autores Todos os direitos desta edio reservados FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA ISBN: 85-7541-025-3 Capa e editorao eletrnica Anglica Mello Projeto grfico Anglica Mello e Daniel Pose Reviso Janaina S. Silva e Fani Knoploch Preparao de originais e copidesque M. Cecilia G. B. Moreira Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
G618c

Goldenberg, Paulete (Org.) O Clssico e o Novo: tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade / Organizado por Paulete Goldenberg, Regina Maria Giffoni Marsiglia, Mara Helena de Andra Gomes. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 2003. 444 p., tab., graf. 1. Poltica de Sade. 2. Poltica Social. 3. Iniqidade na Sade. 4. Qualidade de Vida. I. Goldenberg, Paulete(Org.) II. Marsiglia, Regina Maria Giffoni. III. Gomes, Mara Helena de Andra. CDD- 20.ed. 362.1

2003 Editora Fiocruz Av. Brasil, 4036 1o andar sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Tels.: (21) 3882-9039 e 3882-9007 Telefax: (21) 3882-9006 e-mail: editora@fiocruz.br http://www.fiocruz.br

Autores

Bader Burihan Sawaia

Sociloga, doutora em Psicologia Social. Professora titular do Departamento de Sociologia da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP). Coordenadora da Ps-Graduao de Psicologia Social e do Ncleo de Estudos Psico-Sociais da Dialtica da Excluso da PUC-SP badbusaw@puc.sp.br

Carlos Minayo-Gmez
Socilogo, doutor em Cincias. Pesquisador titular da Escola Nacional de Sade Pblica-Fundao Oswaldo Cruz (Ensp-Fiocruz) minayogo@ensp.fiocruz.br.

Ceci Vilar Noronha

Sociloga, doutora em Sade Pblica. Professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-Ufba) ceci@ufba.br

Charles Levenstein
Economista, doutor em Economia. Professor do Departmento de Work Environment da Universidade de Massachusetts Lowell (EUA) Charles_Levenstein@uml.edu

Edir Pina de Barros

Antroploga, doutora em Antropologia com ps-doutorado na rea. Professora do Departamento de Antropologia e do Programa de Ps-Graduao em Sade e Ambiente do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (Cuiab) edirpina@terra.com.br

Eduardo Navarro Stotz

Socilogo, doutor em Cincias. Pesquisador titular da Ensp-Fiocruz stotz@alternex.com.br

Eduardo Paes Machado

Socilogo, doutor em Cincias Humanas. Professor do Departamento de Sociologia do ISC-Ufba e professor visitante da Universidade de Massachusetts Lowell (EUA) epm@ufba.br

Estela Mara Garca de Pinto da Cunha

Sociloga, doutora em Sade Pblica com ps-doutorado na rea. Pesquisadora do Ncleo de Estudos de Populao da Universidade Estadual de Campinas (NepoUnicamp) maria@nepo.unicamp.br

Everardo Duarte Nunes

Cientista social, doutor em Cincias. Professor associado do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp evernunes@uol.com.br

Francisco Antonio de Castro Lacaz

Mdico, doutor em Medicina. Professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) franlacaz@medprev.epm.br

Francisco Maria Cavalcanti de Oliveira

Cientista social, doutor em Cincias Sociais com ps-doutorado em Sociologia. Coordenador cientfico do Centro de Estudos de Direitos de Cidadania da Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas (FFLCH-USP) chicool@uol.com.br

Gabriel Cohn
Socilogo, livre-docente. Professor titular do Departamento de Cincia Poltica da FFLCH-USP e pesquisador do Centro de Estudos de Cultura Contempornea (Cedec) gcohn@usp.br

Graham S. Pearson
Qumico, Ph.D. em Qumica. Professor visitante do International Security Department of Peace Studies da University of Bradford (Gr-Bretanha) Granham_Pearson@compuserve.com.

Jos Divino Lopes Filho

Nutricionista, doutor em Sade Pblica. Professor e coordenador do Curso de Nutrio da Universidade do Tringulo, Uberlndia (MG) divino@nitmg.com.br

Lucila Scavone
Sociloga, doutora em Sociologia. Professora do Departamento de Sociologia da Universidade do Estado de So Paulo (Araraquara) lucsca@uol.com.br

Luis David Castiel

Mdico, doutor em Sade Pblica. Pesquisador titular do Departamento de Epidemiologia da Ensp-Fiocruz castiel@ensp.fiocruz.br

Lus Eduardo Batista

Socilogo, doutor em Sociologia. Pesquisador do Ncleo de Investigao da Sade da Mulher e da Criana do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo ledu@isaude.sp.gov.br

Maria Ceclia de Souza Minayo

Sociloga e antroploga, doutora em Sade Pblica. Pesquisadora titular da Fiocruz cecilia@claves.fiocruz.br

Maria Helena Villas Bas Concone

Antroploga, doutora e livre-docente em Antropologia. Professora da Ps-Graduao em Cincias Sociais da PUC-SP mhvbc@pucsp.br

Maria Luiza Heilborn

Antroploga, doutora em Antropologia com ps-doutorado na rea. Professora adjunta do Departamento de Polticas e Instituies de Sade do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-Uerj) heilborn@uerj.br

Maria Thereza vila Dantas Coelho

Psicloga, doutora em Sade Coletiva. Membro do Colegiado Diretivo do Colgio de Psicanlise da Bahia mtdac@ufba.br

Naomar de Almeida Filho

Mdico, Ph.D. em Epidemiologia. Professor titular e diretor do ISC-Ufba. Professor visitante do Department of Health and Social Behavior, Harvard School of Public Health naomar@ufba.br

Regina Bodstein
Sociloga, doutora em Cincias. Professora e coordenadora de pesquisa do Departamento de Cincias Sociais da Ensp-Fiocruz bodstein@ensp.fiocruz.br

Roberto Briceo-Len
Socilogo, Ph.D. em Cincias Sociais. Professor titular da Universidad Central de Venezuela e diretor do Laboratrio de Ciencias Sociales (Lacso) bricenoleon@yahoo.com

Rosimary Gonalves de Souza

Assistente social, mestre em Sade Pblica. Professora assistente da Faculdade de Servio Social-Uerj rgdsouza@uol.com.br

Simone Monteiro
Psicloga, doutora em Sade Pblica. Chefe e pesquisadora adjunta do Laboratrio de Educao Ambiental e Sade do Departamento de Biologia do Instituto Oswaldo Cruz-Fiocruz msimone@ioc.fiocruz.br

Solon Magalhes Vianna

Odontolgo e sanitarista, livre-docente em Sade Pblica. Consultor solon@yawl.com.br

Vera Schattan Ruas Pereira Coelho

Sociloga, doutora em Estado e Polticas Governamentais. Pesquisadora do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap-SP) vera@cebrap.org.br

Victor Vincent Valla

Educador, doutor em Histria da Civilizao Brasileira com ps-doutorado em Sade Pblica. Pesquisador titular do Departamento de Endemias Samuel Pessoa da Ensp-Fiocruz valla@ensp.fiocruz.br

Organizadoras

Paulete Goldenberg
Sociloga, mestre em Cincias Sociais e doutora em Sade Pblica com psdoutorado em Epidemiologia e Avaliao de Servios. Professora adjunta do Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia do Departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Ensino em Cincias da Sade do Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Sade da Unifesp-EPM paulete@medprev.epm.br

Regina Maria Giffoni Marsiglia

Sociloga, mestra e doutora em Cincia Poltica. Professora adjunta do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e assistente-doutora do Programa de Ps-Graduao em Servio Social da PUC-SP regimarsiglia@ig.com.br

Mara Helena de Andra Gomes

Cientista social, mestre em Antropologia, doutora em Sociologia Poltica com psdoutorado em Sociologia. Professora adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp-EPM maga@medprev.epm.br

Sumrio

Apresentao ..................................................................................... 13 Parte I . Cincias Sociais em Sade

1. Renovando os Problemas nas Cincias Sociais Gabriel Cohn .................................................................................. 35 2. Dinmica Global e Dinmica Local: tenses e contradies Francisco Maria Cavalcanti de Oliveira ............................................. 47 3. Cincias Sociais em Sade: um panorama geral Everardo Duarte Nunes .................................................................... 57

Parte II . Cultura e Subjetividade: os sentidos da sade

4. Os Sentidos da Sade: uma abordagem despretensiosa Maria Helena Villas Bas Concone .................................................. 75 5. O Sentido tico-Poltico da Sade na Era do Triunfo da Tecnobiologia e do Relativismo Bader Burihan Sawaia ..................................................................... 83 6. A Palavra Subjetividade e as Coisas Subjetividade Luis David Castiel .......................................................................... 95 7. Anlise do Conceito de Sade a partir da Epistemologia de Canguilhem e Foucault Maria Thereza vila Dantas Coelho e Naomar de Almeida Filho ...... 101

Parte III . Trabalhando com a Diversidade Metodolgica

8. Difceis e Possveis Relaes entre Mtodos Quantitativos e Qualitativos nos Estudos de Problemas de Sade Maria Ceclia de Souza Minayo e Carlos Minayo-Gmez ................. 117 9. Integrao Metodolgica na Pesquisa em Sade: nota crtica sobre a dicotomia quantitativo-qualitativo Naomar de Almeida Filho .............................................................. 143 10. Quatro Modelos de Integrao de Tcnicas Qualitativas e Quantitativas de Investigao nas Cincias Sociais Roberto Briceo-Len .................................................................... 157

Parte IV . Desigualdades, Diferena em Sade

11. Das Diferenas s Desigualdades: reflexes sobre o conceito de sade reprodutiva nas cincias sociais Lucila Scavone .............................................................................. 187 12. Articulando Gnero, Sexo e Sexualidade: diferenas na sade Maria Luiza Heilborn .................................................................... 197 13. Entre o Biolgico e o Social: homens, masculinidade e sade reprodutiva Lus Eduardo Batista ..................................................................... 209 14. Sade Indgena: a invisibilidade como forma de excluso Edir Pina de Barros ........................................................................ 223 15. Especificidades da Raa/Etnia nas Questes de Sade Estela Mara Garca de Pinto da Cunha .......................................... 239

Parte V . Perspectivas Scio-Histricas na Sade: concepes sobre preveno

16. Preveno ao HIV/Aids: lies e dilemas Simone Monteiro .......................................................................... 251 17. A Etiologia do Beribri: histria de uma crnica mdica Jos Divino Lopes Filho ................................................................. 271

Parte VI . Relao Pblico e Privado no Setor Sade

18. Relao Pblico e Privado no Setor Sade: tendncias e perspectivas na dcada de 90 Regina Bodstein e Rosemary Gonalves de Souza ............................. 289 19. Racionalidade Econmica e Qualidade de Vida: o caso do financiamento da sade Solon Magalhes Vianna .............................................................. 311

Parte VII . Fragmentao Social e Formas de Solidariedade

20. Solidariedade, Mercado e Doao de rgos Vera Schattan Ruas Pereira Coelho ................................................. 339 21. Aes de Solidariedade na Sade: semntica, poltica e ideologia diante da pobreza e da doena Eduardo Navarro Stotz ................................................................... 349 22. Educao e Sade: discutindo as formas alternativas de lidar com a sade Victor Vincent Valla ...................................................................... 363

Parte VIII . Qualidade de Vida: violncia e sade

23. Violncia, Crime e Pobreza na Regio Metropolitana de Salvador: um velho tema revisitado Ceci Vilar Noronha ....................................................................... 381 24. A Fria ou a Vida: violncia ocupacional, sade e segurana entre rodovirios de Salvador Eduardo Paes Machado e Charles Levenstein ................................... 397 25. Qualidade de Vida no Trabalho e Sade do Trabalhador: uma viso crtica Francisco Antonio de Castro Lacaz ................................................. 413 26. Prevenindo Doenas Intencionais: uma prioridade internacional Graham S. Pearson ........................................................................ 431

Apresentao

Apresentao

Se quisermos destacar uma caracterstica entre tantas a partir do leque de questes que preocupam as cincias sociais no campo da sade, podemos apontar a ausncia de ortodoxia, ou, o que nem sempre significa a mesma coisa, um panorama ecltico. A partir desta percepo que podemos pensar em um mapeamento dos textos desta coletnea, constituda por vrios trabalhos apresentados no 2o Congresso Brasileiro de Cincias Sociais em Sade, realizado em So Paulo, em dezembro de 1999, que teve por tema as Tendncias, Objetos e Abordagens desta rea de conhecimento. Em geral, os desafios intelectuais em torno das tendncias e abordagens neste campo vm chamando a ateno para a dinmica globalizao-localizao, para as rupturas e continuidades entre a modernidade e a ps-modernidade, indicando a necessidade de conceitos que dem conta desses processos, insinuando e sinalizando para propostas de reflexes que podemos denominar de metatericas. O fato que para estes tempos, mesmo tomadas no seu conjunto, as cincias sociais no do conta da complexidade dos processos analisados. Da o apelo cada vez mais contundente para o desenvolvimento de estudos multidisciplinares. Diga-se, alis, que as cincias sociais em sade exigem mesmo essa direo de anlise nas pesquisas que realiza. Do percurso de concepo da ovelha Dolly clonagem, passando pelos meios de comunicao (imprensa falada e escrita) e pela dramaturgia, um processo paralelo ocorreu no tocante popularizao de questes relacionadas no s ao triunfalismo das conquistas tecnocientficas, mas tambm sobre suas repercusses no plano tico-moral,
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O CLSSICO E O NOVO

nas formas de sociabilidade e nas variadas maneiras de simboliz-las. No se trata de reprovar o fato de essas questes serem popularizadas, ao contrrio, mas problematizar as formas to diversificadas de divulgao dessas aquisies, seguindo a constatao feita por Gabriel Cohn na primeira parte desta coletnea: mas a mudana se faz, na sociedade e no seu estudo, e cabe a ns o exerccio de lucidez de v-la em todos os seus tons. De fato, tanto no mbito das cincias sociais quanto na sua relao com a perspectiva da sade, temos assistido a mudanas que, menos por sua radicalidade do que pelas perspectivas de interpretao, promovem buscas sempre renovadas de explicao. Estar a o dom da eterna juventude, invocado por Cohn ao retomar Weber? A propsito de outra questo inquietante para as cincias sociais quem organiza os desorganizados? , Cohn chama ateno para a dinmica dos processos de incluso-excluso como recurso de demarcao de mudanas sociais ocorridas nos sculos XIX e XX, lembrando o mix de estruturas e agncias responsveis pelo suporte dos sistemas de deciso e aes desenvolvidas em condies de risco. Para Cohn, diferentemente do que ocorreu na passagem do sculo XIX para o XX, atualmente o problema a ser enfrentado o da excluso na sua relao com as formas perversas de incluso social. O mesmo tom de enfrentamento e atualidade de antigas questes foi usado por Francisco de Oliveira no seu artigo sobre as tenses entre as dinmicas global e local, ao abordar a violncia (note-se que bem antes do 11 de setembro): refere-se ao fato de ela sempre estar includa na economia como parte constitutiva das relaes econmicas. J por referncia ao pensamento social em sade propriamente, Everardo D. Nunes reafirma a importncia da diversidade das tradies histricas e intelectuais em relao problemtica socioeconmica e poltico-ideolgica. Ao expor a histria do movimento que faz oscilar entre a dimenso macro-analtica e a atual tendncia de enfatizar aspectos micro-analticos, Nunes tambm refora a necessidade de repensarmos, mesmo no campo da sade, os processos que configuram outra ordem social. Na verdade, esse movimento intelectual reflete o tom dos estudos sociolgicos e antropolgicos de aproximao e institucionalizao das cincias sociais no campo da sade. Parte dessa histria responsvel por uma viso mais completa de inter14

Apresentao

relao entre essas reas, quando as cincias sociais passaram a integrar junto com a epidemiologia, a administrao e a bioestatstica prticas de ensino acopladas ao esforo de compreenso da dinmica familiar, questo importante sobretudo no momento em que essa incorporao ocorreu. A est, portanto, atravs destes textos, o pano de fundo atual das cincias sociais em sade. Tomando esse pano de fundo do ponto de vista interdisciplinar, a Parte II desta coletnea aborda o tema da Cultura e Subjetividade: os sentidos da sade. Maria Helena Villas Boas Concone, em seu artigo, traz essas questes para a antropologia. Ao destrinchar os termos do ttulo proposto, Concone pontua os seguintes aspectos: por ser produtora de sentidos em contextos scio-histricos (processual, portanto), no podemos pensar numa universalidade substantiva da cultura. Sade, como expresso de subjetividades, deve ser analisada no plural, uma vez que impregnada de sentidos. Nesta qualidade, sade comporta um vocabulrio, com sua gramtica e semntica. Ao mesmo tempo, Concone lana uma outra questo provocativa para as cincias sociais na sade, ao introduzir o que ela prpria qualifica como um elemento complicador: como encaminhar a discusso das formas de subjetividade nas questes de sade diante do peso da objetividade biogentica? Como considerar seriamente o plural do conhecimento diante do seu aparente singular? Para a autora, a linguagem da medicina est longe de ser um simples espelho do mundo emprico. Sua rica linguagem cultural, ligada a uma verso altamente especializada da realidade, na verdade muito mais do que isso: uma verso especializada (profissionalizada) dos sistemas de relaes sociais. Este um amplo e complexo convite reflexo. Este convite ampliado pelo campo da psicologia social, no artigo de Bader Sawaia, para quem no h revoluo paradigmtica no fato de considerarmos o sentido simblico e subjetivo da sade, uma vez que essa considerao no envolve ruptura com as clssicas cises entre mente e corpo, natureza e cultura. Comporta, sim, uma reforma conceitual, que mais fortalece do que nega a onda naturalizante da sade e do comportamento humano, conforme vem indicando o sucesso da biotecnologia e da ideologia dos medicamentos. Sawaia incita-nos a refletir na direo de um remendo conceitual mais do que numa revoluo intelectual, e aponta a radicalidade com que esse
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O CLSSICO E O NOVO

debate vem recrudescendo. Ao mesmo tempo, denuncia a desconsiderao dos esforos das Cincias Humanas para demonstrar o conjunto de determinaes da sade sociais, subjetivas e culturais pelo fortalecimento da idia de confinamento da sade ao funcionamento biolgico. Sem desconsiderar a dimenso ontolgica, indaga: no se somatiza a alegria? Com ajuda de Luis David Castiel, podemos continuar esse trajeto. Para ele, este momento em que vivemos caracteriza-se como descentramento do sujeito (de si mesmo e de seu lugar no mundo); entretanto, ignorar a dimenso subjetiva das identidades tidas como slidas (de classe, de gnero, de raa e etnia, de nacionalidade e sexualidade) pode significar uma tentativa de escapar das negociaes de sentido nas lutas pela hegemonia. Castiel tambm no despreza a dimenso ontolgica ao indagar-nos sobre o que vem a ser isto?, desenhando os extremos passveis de polarizao num tenso contexto territorial entre os que consideram a mente humana do ponto de vista metafsico ou sociocultural e os que a consideram do ponto de vista emprico das neurocincias. Quando enquadramos a mente como objeto de estudo, no se trata to-somente das mentes de outras pessoas (terceiras) ele/ela , mas de eus que so eles/elas, segundo Castiel. Este aspecto precisa ser levado em conta, pois a objetividade cientfica se instabiliza diante desta ntima proximidade eu-sujeitopesquisador/ele-objeto-pesquisado. Eis aqui, com este autor, que se apresentou como proveniente do campo mdico-epidemiolgico, outro grande dilema para as cincias sociais: a questo e necessidade de autoconhecimento do sujeito do conhecimento. As anlises comparativas, por sua vez, tambm vm trazendo importantes contribuies intelectuais a partir de pesquisas de campo ou mesmo entre tericos do campo. Nesta perspectiva, podemos considerar o artigo de Maria Tereza vila Dantas Coelho e Naomar de Almeida Filho, ao discutirem os conceitos de sade na medicina, na psicanlise, na sociologia e na antropologia mdicas. Os autores tomam o discurso mdico tradicional e a epistemologia de Canguilhem e Foucault como base de discusso. Dantas Coelho e Almeida Filho verificam que a relao da sade com as normas culturais, mdicas ou no, no se reduz a uma mera adaptao a tais normas mas refere-se, sobretudo, capacidade
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Apresentao

normativa, e propem a distino entre trs nveis de sade: a primria (correspondendo a um padro cientfico universal); a secundria (referindo-se a um padro popular, particular de algum grupo social que compartilha sistemas de signos, significados e prticas); e a terciria (que corresponde expresso singular das normas institudas no plano dos indivduos). A partir dessas dimenses, afirmam que a sade mais que um discurso normativo-impositivo, na medida em que constitui a possibilidade de normatividade pelo indivduo: a relao da sade com a cultura no se restringe obedincia irrestrita s normas (...) [refere-se] forma pela qual o sujeito interage com os eventos da vida. E mais ao afirmarem que o limiar entre a sade e a doena singular, ainda que influenciado por planos que transcendem o estritamente individual (...) no nvel do indivduo que se d a influncia desses contextos os autores procedem a uma dupla aproximao com autores clssicos das cincias sociais, embora no seja essa a preocupao do artigo. A ltima frase pode ser considerada como tipicamente weberiana, ainda que insinuadamente, encontremos uma aproximao com mile Durkheim, no que diz respeito s caractersticas de transgresso das normas, apontadas em outra passagem do artigo. Mas Georges Canguilhem, para esses autores, quem inaugura o debate tico sobre a questo do poder da cincia sobre a sade, ao indagar se a norma de um indivduo deveria ser determinada por ele mesmo ou por um geneticista, ou seja, se uma interveno eugnica deveria ser necessariamente uma deciso individual ou da cincia. Para Canguilhem bom que ressaltemos junto com os autores ela deveria ser individual. Se a deciso fosse cientfica, poder-se-ia desembocar numa polcia gentica de caa aos genes heterodoxos. Por intermdio de Canguilhem ainda, e semelhana de Concone e Sawaia, os autores lembram que a idia de sade bem anterior modernidade ao reportarem-se s origens etimolgicas:
valor origina-se da palavra latina valere, que significa portar-se bem, passar bem de sade. (...) No ter sido por acaso que a palavra normal, derivada do nomos grego e do norma latino (cujo significado lei), surgiu no sculo XVIII (...) significando aquilo que no se inclina, conservando-se num justo meio-termo.

Dando continuidade a estes artigos iniciais de natureza tericoepistemolgica, a terceira parte aborda questes metodolgicas pro17

O CLSSICO E O NOVO

priamente, sobretudo questes relacionadas s vises quantitativa e qualitativa, caracterizando o que os autores consideram uma falsa polmica, mesmo quando reforam as diferenas entre elas. O artigo de Minayo e Minayo-Gmez aborda essas relaes nos estudos de problemas de sade no plano histrico-acadmico, indicando o modo pelo qual essa relao tornou-se problemtica do ponto de vista intelectual e poltico. Baseados em Pirs, os autores pontuam o incio da oposio entre os mtodos quantitativos e qualitativos, a partir da influncia e repercusso dos estudos da Escola de Chicago no continente americano, repercusso, diga-se, mais acentuada entre ns do que a da Universidade de Columbia. guisa de maior refinamento e objetividade para assim receber a chancela de cincia, tanto as condutas quanto as aspiraes e prticas dos indivduos devem ser quantificadas, no melhor esprito da Escola de Chicago. Para estes autores, os esforos de tratamento compreensivo nas pesquisas da poca eram tmidos e pontuais; somente a partir da dcada de 60 podemos identificar o retorno dos esforos de pesquisa social de base qualitativa, ao retomarem a discusso terica e prtica em torno da etnometodologia e do interacionismo simblico na compreenso de microprocessos sociais. sempre bom registrar que esta permanece sendo uma questo polmica para ns, uma vez que um e outro modelo qualitativo tambm tm origem na Escola de Chicago, cabendo-nos perguntar e j existem estudos realizados sobre a forte influncia da Escola de Chicago entre ns por que o departamento de sociologia da Universidade de Columbia no nos influenciou igualmente, uma vez que eram contemporneos e esta ltima desenvolveu sua produo com uma perspectiva muito mais analtica do que descritiva. De qualquer modo, os autores reforam a possibilidade de encontro entre quantitativo e qualitativo na sade, mesmo sendo a epidemiologia o nicho da abordagem quantitativa, excees feitas a alguns autores (dentre os quais so destacados os trabalhos de Castiel e Almeida Filho). A tese do artigo formulada nos seguintes termos:
a dificuldade desse encontro de complementaridade entre a epidemiologia (...) e a antropologia e a sociologia (...) na verdade no , em primeiro lugar, epistemolgica nem filosfica. O objeto, no caso da sade sempre o sujeito (seja como paciente seja como terapeuta).

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Apresentao

Essas complexas relaes indicam que nenhum mtodo pode se arrogar a pretenso de responder sozinho s questes que a realidade social coloca. Da a necessidade de interdisciplinaridade para relacionar uma ou mais disciplinas, mas envolvendo potencialmente problemas decorrentes da necessidade de triangulao metodolgica no interior de uma mesma disciplina. Essa busca de triangulao de mtodos deve ser sempre um dilogo e uma discusso crtica de um grupo que coletiviza, cruza e interage com informaes e conhecimentos em seu labor intelectual. Para concluir, os autores introduzem outra questo nada simples: esse projeto interativo no pode ser apenas um arroubo de vontades individuais. Triangulaes (metodolgicas ou de outro tipo...) e interdisciplinaridade relacionam-se com saberes e poderes departamentais e disciplinares qualquer tentativa de integrlas deve levar em conta a (im)possibilidade de reunir pessoas. Naomar de Almeida Filho continua essa trilha em sua nota crtica dicotomia entre esses mtodos, em que polemiza com alguns autores. Defendendo uma integrao metodolgica na pesquisa em sade, com vrias e criativas maneiras para sua efetivao, Almeida Filho prope uma tipologia de hbridos metodolgicos, guisa de esclarecimento de seu ponto de vista: no h porque distinguir esses mtodos de pesquisa no campo da sade coletiva, a qualidade primordial e antecede e subordina a quantidade. Com uma posio eminentemente pragmtica quanto ao processo de investigao, compara-o a uma cadeia produtiva: o processo de produo cientficotecnolgico [] composto por etapas de transformao do objeto cientfico e seus respectivos produtos intermedirios. Roberto Briceo-Len compe o ltimo artigo relacionado a este tema, apresentando quatro modelos de integrao de tcnicas qualitativas e quantitativas de investigao em cincias sociais. Tambm tem por pressuposto que toda cincia qualitativa os dois tipos de mtodos utilizados (observacionais e experimentais) que comportam tcnicas qualitativas ou quantitativas. Dessa forma, Briceo refuta a clssica concepo de Dilthey, segundo a qual as cincias sociais deviam ter um mtodo cientfico que as distinguisse das cincias da natureza. Para o autor, essa perspectiva foi responsvel pela orientao segundo a qual as cincias sociais deveriam adotar tcnicas qualitativas, quando a pergunta necessria para/pelo investigador refere-se
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O CLSSICO E O NOVO

identificao da tcnica mais adequada para alcanar melhor compreenso, considerando-se a possibilidade de integrao entre elas e, o que considera dura realidade, a maneira mais eficiente em termos de tempo e dinheiro. No entanto, a tese de Briceo dirige-se para a distino entre os tipos de investigao as investigaes no so nem iguais nem intercambiveis, motivo pelo qual podem ser integrveis. Aproximando-se de Minayo e Minayo-Gmez, Briceo descreve a produo do conhecimento em cincias sociais no plano histrico, identificando, no perodo posterior Segunda Guerra, o impulso pela investigao quantitativa, a partir de estudos sobre opinio pblica do soldado americano, perodo que Sorokin denominou de quantofrenia na sociologia. E semelhana de Almeida Filho, resguardadas as diferenas de pontos de vista, Briceo tambm aponta caractersticas atribuveis aos dados conforme seja a pesquisa quanti ou qualitativa. Outra distino indicada pelo autor refere-se classificao dos estudos cientficos em nomotticos e ideogrficos, de maneira a assimil-los s investigaes quantitativas e qualitativas. Mas o mais interessante sobre a categoria tempo que Briceo pe a fora da distino: na execuo das atividades de pesquisas quantitativas, possvel ocorrer lapsos de tempo claros e previsveis, enquanto nas pesquisas qualitativas o tempo aberto: todo tempo tempo de coleta e recoleta de informao, da a dificuldade de estabelecer o momento de finaliz-las, ou o momento da despedida, como refere o autor. Este ltimo caso ocorre, sobretudo, pela facilidade de incorporar as novidades, uma vez que os estudos qualitativos so mais permeveis ao inesperado, s surpresas e aos acasos que porventura contradigam as hipteses prvias; enquanto os quantitativos, segundo o autor, so refratrios ao que Merton denominou de serendipity na investigao. Concluindo, Briceo posiciona-se contra alguns investigadores fundamentalistas no tocante escolha de metodologias e tcnicas de investigao, advogando em favor da multiplicidade de aproximaes e de uma viso pluriparadigmtica das teorias. Esta outra questo polmica que nos convida a refletir. No plano conceitual, a Parte IV Desigualdade e Diferena em Sade d continuidade a essas reflexes. No conjunto dos artigos que a compem, podemos retomar mais uma vez a questo posta por Cohn, a respeito da incluso-excluso de grupos especficos, mesmo
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Apresentao

quando apelam para as diferenas. Aqui, estes conceitos so abordados sob a tica da sade, chamando a ateno para a questo dos significados como j havia sido mostrado por Nunes significados relacionados a gnero (tanto na perspectiva feminina, feminista, como na perspectiva masculina), sexualidade e raa/etnia, apontando para estudos empricos realizados. Para Canesqui,1
consenso o mrito dos distintos movimentos sociais relativos aos direitos humanos das populaes indgenas, de mulheres e de outras minorias, de sensibilizarem a sociedade e a prpria academia para as diferenas e diversidades calcadas em classificaes culturais sobrepostas bsica e fundamental desigualdade de classe.

Canesqui sugere ainda a necessidade de a sociologia e a antropologia pesquisarem universos socioculturais e trajetrias de vida dos sujeitos classificados pela biomedicina como deficientes, e sobre os modelos, saberes e pressupostos das vrias prticas institucionais como mecanismos integradores destes grupos especficos que clamam atualmente pelo direito diferena. Em seu artigo em torno do conceito de sade reprodutiva no mbito mais prximo da antropologia, Lucila Scavone, por exemplo, aborda a importncia do reconhecimento cientfico de novas abordagens, resultando na incluso de novos conceitos nas cincias sociais. o caso do conceito de gnero e sade reprodutiva, temas fecundados no movimento feminista que acabaram conquistando espaos acadmicos, constituindo mais um motivo para retomarmos Cohn, Oliveira, Nunes e demais autores comentados. Para ela, os conceitos tm bases histricas e sociais definidas, permitindo compreender tanto a gnese de sua utilizao quanto suas repercusses sociais diferenciadas. Assim, sade reprodutiva um conceito terico quando aborda a caracterstica reprodutiva das mulheres como problemtica universal de gnero, no obstante, essa universalidade no absoluta, posto que relacional e histrica. Deve-se ficar alerta, contudo, com qualquer viso unilateral, quando a autora afirma que busca

Canesqui, A. M. Introduo ao tema da mesa-redonda Desigualdade e Diferena em Sade. 2o Congresso Brasileiro de Cincias Sociais em Sade, So Paulo, 1999. (Mimeo).

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identificar os aspectos decorrentes de uma situao de dominao e poder masculinos (...) e os aspectos decorrentes de um outro plo de poder no qual as mulheres tm primazia (...), ambos em tenso na luta poltica pela transformao das condies de sade das mulheres.

O artigo de Maria Luiza Heilborn foi construdo com uma abordagem sociolgica, por meio da qual apresenta uma sistematizao do conceito de gnero e aponta para formas novas de compreenso das relaes de gnero e influncia de sexo e sexualidade na sade, mostrando a complexidade desse campo de estudos quando associado noo das desigualdades. A autora acredita que o debate terico destas questes est marcado por um enfrentamento entre as posies essencialistas e construtivistas. J Edir Pina de Barros apresenta esses conceitos no campo da sade indgena, uma vez que, para ela, juntamente com as demais minorias, as populaes indgenas tambm so desiguais quando tomamos por referncia o carter estruturante das relaes de classe social. Para Pina de Barros, como j havamos ressaltado em Concone, a prpria noo de sade e doena tambm (...) uma construo social, visto que o indivduo doente segundo a classificao de sua sociedade e de acordo com critrios e modalidades que ela fixa. Esta outra autora que nos incita a retomar as indicaes de Castiel e Sevalho, afirmando que as formas sociais de expresso da doena, de escolha dos meios de tratamento e de preveno so pertinentes ao conceito de cultura. Suas questes finais repem, nesta perspectiva, a prpria temtica central, relativa s tendncias e abordagens destas relaes, conforme indicado pelos autores comentados anteriormente:
como pensar em aes de sade culturalmente coerentes sem levar em considerao a diversidade scio-cultural? Como garantir o direito diferena a essas populaes sem o conhecimento das suas coordenadas scio-culturais referentes ao campo da sade e da doena?

A estas questes, podemos acrescentar outra, no menos inquietante e mais uma vez apontada por Cohn: como quebrar a indiferena da sociedade nacional perante essas populaes em reservas, excludas exatamente para garantir sua sobrevivncia?
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Apresentao

Estela M. G. da Cunha aborda mais especificamente a populao negra na perspectiva de raa/etnia, por meio de reviso da literatura nacional e internacional, para identificar linhas exploratrias de explicao dos efeitos dos condicionantes biolgicos na sade da populao negra. Inclumos nesta parte o artigo de Lus Eduardo Batista por acharmos interessante que essas questes tambm sejam registradas sob a tica masculina, j que aborda a relao entre o biolgico e social tendo por referncia homens, masculinidade e sade reprodutiva. Para responder pergunta o que ser homem?, Batista recorre a autores como Bourdieu e Connell, dentre vrios outros, para apresentar sua hiptese:
no campo da sexualidade e reproduo masculina, o pnis o smbolo mximo da virilidade masculina, o local onde o homem deposita o seu marketing pessoal, sua auto-afirmao e toda a construo de seu imaginrio sobre o desempenho sexual. Como tambm seria uma referncia importante para o estabelecimento e manuteno das relaes de gnero e da sustentao da masculinidade.

Para Batista, os temas que preocupam os homens referem-se disfuno ertil (impotncia), ao cncer de prstata e s DST/Aids. Cuidadoso, o autor no fala de masculinidade, mas das masculinidades brasileiras, levando em considerao sua prpria identificao como um homem negro heterossexual. Sua incluso neste tema tanto mais interessante por apresentar uma proposta de vincular o conhecimento com interesse poltico, numa perspectiva crtica de construo do tema, articulando teoria, prtica e pesquisa aos contedos emotivos e cognitivos na construo do conhecimento. No deixa de ser significativo o fato de ter sido um homem a colocar os contedos emotivos nas relaes de gnero! Como organizadoras da coletnea pudemos fazer uma leitura panormica dos artigos, e nos permitimos, guisa de promover uma certa polmica-provocao, e tambm um contraponto abordagem exclusivamente feminista, aproveitar uma passagem do artigo de Batista, retomando sua citao de Bourdieu a respeito da identidade masculina e do poder da genitlia: assim, o dominante tambm dominado, mas por sua dominao... Com o tema Perspectivas Scio-Histricas na Sade: concepes sobre preveno, os artigos da Parte V suscitam reflexes
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direcionadas para as relaes existentes entre conhecimento cientfico e prticas preventivas direcionadas para doenas especficas, ressaltando o papel cultural dos hbitos populares na incorporao ou no das propostas de preveno, conforme aponta Cristina Fonseca. 2 Alguns aspectos citados anteriormente merecem ser ressaltados, seja pela perspectiva sociolgica ou antropolgica que os orientou. Simone Monteiro reitera a necessidade de identificar as vises de mundo e as prticas diferenciadas segundo os grupos sociais nas complexas sociedades contemporneas, para apresentar sua proposta de anlise da preveno do HIV/Aids. Ao expor o panorama no qual est referida sua anlise sociolgica a respeito da dinmica da relao entre indivduo e estruturas sociais, Monteiro alude necessidade de retomada dos clssicos (Marx, Durkheim e Weber). Mas sobretudo no conceito de habitus formulado por Bourdieu, que a autora se ampara para destacar os aspectos simblicos das prticas e desafios da preveno no campo da sade, propondo s polticas de preveno que incluam as especificidades das estruturas objetivas e simblicas da populao alvo (...) relativizando o enfoque da responsabilidade individual. No segundo artigo desta parte, Jos Divino Lopes Filho historia crnicas mdicas a respeito da etiologia do Beribri, uma das doenas mais relatadas em publicaes mdicas no perodo compreendido entre a segunda metade do sculo XIX e as primeiras dcadas do sculo XX. Na viso do autor, a maioria dos trabalhos publicados apresenta grande semelhana entre si, numa poca em que havia ainda certa prudncia em considerar nexos de causalidade provenientes da teoria infecto-contagiosa, optando-se pela descrio sintomatolgica e caracterizao dos quadros clnicos para enunciar diagnsticos diferenciais baseados na observao e experimentao. Era a plena influncia do conhecimento disponvel na poca e tambm por que no? fortemente influenciado no sculo XX pelos preceitos da Escola de Chicago. O autor trata especialmente da racionalidade da Escola Tropicalista Baiana, que, para alguns autores considerados por Lopes Filho, aliava quelas caractersticas, o peso da higiene como determinao causal.

Fonseca, C. M. O. Introduo ao tema da mesa-redonda Perspectivas Scio-Histricas na Sade: concepes sobre preveno. 2o Congresso Brasileiro de Cincias Sociais em Sade, So Paulo, 1999. (Mimeo).

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Apresentao

Na Parte VI, a cincia poltica e a economia esto em destaque. Os dois artigos que a compem discutem as relaes entre o pblico e o privado. Do ponto de vista das polticas sociais, as principais questes envolvidas na relao entre o pblico e o privado no setor sade foram apresentadas no artigo de Regina Bodstein e Rosemary Gonalves de Souza. O texto focaliza mais especificamente as alteraes do setor privado prestador de servios de sade no Brasil nos anos 90 e as novas relaes estabelecidas entre os servios pblicos e privados nessa dcada, nas vrias modalidades em que ele se apresenta: seguradoras de sade, empresas de medicina de grupo, planos de sade, cooperativas mdicas e os convnios dos hospitais pblicos com as vrias modalidades. As autoras apontam as particularidades da poltica de sade no contexto do ajuste estrutural da economia, da reforma do Estado, da racionalizao do gasto pblico e redefinio da ajuda para os pases da Amrica Latina. O caso brasileiro apresentado em sua singularidade nesse contexto: a implementao das diretrizes do Sistema nico de Sade relativas descentralizao, universalidade e incorporao da participao popular. E, mais importante, ressaltam a necessidade de procedermos a avaliaes cuidadosas no quadro das incertezas provocadas pelo deslocamento dos processos decisrios para os municpios. O gradativo processo de autonomizao do setor privado, mais capitalizado em relao ao Estado se comparado a dcadas passadas, v-se diante da pulverizao de seus espaos de formao, com o processo de municipalizao do SUS. No deixam de chamar a ateno para as exigncias de eficincia das aes governamentais, para a busca de experincias municipais que tragam impacto sobre a situao de sade e respostas para as necessidades de ateno sade. Na mesma dcada considerada pelas autoras, Solon Magalhes Vianna afirma que a centralidade da sade pode ser atestada quando observamos que ela ocupa o segundo lugar na escala de valores da populao brasileira, perdendo apenas para a preocupao com o desemprego, ao mesmo tempo em que influenciada e influencia na qualidade de vida dessa populao. Tomado do ponto de vista macroeconmico, o setor de sade vem crescendo no Brasil como em todo o mundo, chegando, ao final dos anos 90, a representar aproximadamente 7% do PIB, como segundo
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item do gasto pblico da Unio, tendo frente apenas os gastos federais com a previdncia social. O autor apresenta a evoluo das diversas fontes de financiamento do setor, destacando os impostos gerais, as contribuies especficas e as formas mistas, nas quais se incluem a participao dos usurios no custeio dos servios. Demonstra, ainda, a maneira pela qual mais de 70% dos recursos para a sade, ao final dos anos 90, eram originrios das contribuies sociais: lucro das empresas, Cofins, empregados e empregadores e CPMF. Alm disso, ressalta que no h uma metodologia uniforme para apurar o gasto pblico com sade, mesmo os dados do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), do Ministrio de Planejamento, apontam para valores menores dos que so considerados como despesas pelo Ministrio da Sade. Referindo-se origem dos gastos com sade no Brasil, o autor separa os que so de origem pblica (federal, estadual e municipal) dos que tm origem na rea privada, mostrando que, no Brasil como em outros pases, o gasto privado de empresas e famlias com sade no residual. Como conseqncia destes fatores, as famlias mais pobres chegam a despender com sade um percentual mais alto de seu oramento do que a mdia da populao, inclusive do estrato mais rico dela. Magalhes Vianna elenca outros fatores que favorecem o crescimento das despesas com sade, tais como: incorporao tecnolgica, mudanas demogrficas da populao, transio epidemiolgica, tipo de organizao, formas de gesto dos servios de sade e o modelo assistencial baseado na livre demanda. Os artigos da Parte VI abordam o tema Fragmentao Social e Formas de Solidariedade, cujos autores tratam, respectivamente, dos problemas envolvidos na doao de rgos, da solidariedade e de formas alternativas de lidar com a sade, sobretudo as utilizadas pelas classes populares. As questes que dizem respeito ao sistema de resgate e distribuio de rgos para transplante foram abordadas por Vera Schattan R. P. Coelho. A autora aponta o receio manifesto por muitos de seus entrevistados de que a fragmentao social do ponto de vista de renda, dos grupos sociais e outros existentes no pas, seja replicada no sistema de transplante, privilegiando homens, jovens, brancos e de maior grau de instruo. Nestas condies, os possveis doadores estariam mais propensos venda de partes de seu corpo, do que doao altrusta.
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Outros fatores tm influenciado a disposio para a doao de rgos, tais como o receio de que seja praticada a eutansia, a ansiedade frente idia do desfiguramento e o receio do sofrimento quando da retirada de rgos. O alerta de Coelho dirige-se para o fato de que a institucionalizao e a transparncia devem ser garantidas em todas as etapas da captao dos rgos de pessoas, desde a hora em que morrem at o transplante dos pacientes que esto nas listas de espera. Este circuito que no deixa de ser econmico-sanitrio envolve vrias etapas, desde o atestado de morte cerebral, a notificao Secretaria da Sade (no caso do estado de So Paulo), a retirada dos rgos do paciente em morte cerebral e os critrios de distribuio dos rgos captados. Talvez por esses motivos, a autora considere que a lei de doao presumida aprovada em 1998 e suspensa no mesmo ano por gerar resistncias e um enorme mal-estar, no deve ser descartada definitivamente, uma vez que tambm apresenta vantagens: poderia mobilizar a sociedade civil e as autoridades para a consolidao de um sistema de transplante que estimulasse a reciprocidade social. Abordando a questo da solidariedade na sade sob um outro ngulo, Eduardo Navarro Stotz considera que, em nome da eficincia da alocao do gasto pblico e do controle da sociedade sobre as polticas pblicas, tem aumentado tanto a responsabilidade dos indivduos e famlias pelo cuidado com os problemas de sade, como a das empresas, fundaes e igrejas ou o chamado terceiro setor, configurando um processo de ressignificao da filantropia. Para Stotz, no entanto, deve-se considerar o carter polissmico do termo solidariedade: preceito moral, vnculo de classe, promessa de segurana burguesa, interesses comuns, identificar-se com o destino do outro. A partir destes significados, lembra o sentido ocidental e moderno do termo, a herana da tradio judaico-crist e da tradio socialista. Na construo dos Estados de Bem-Estar Social e de um sistema de proteo social mais amplo, por exemplo, o termo refere-se mais redistribuio baseada nas necessidades humanas, do que ajuda aos indivduos que no conseguem prover seu sustento por meios prprios. No Brasil, as polticas de ajuste estrutural agravaram ainda mais o panorama da pobreza, tornando as famlias pobres menos protegidas e mais vulnerveis. Muitas organizaes no governamentais (as igrejas dentre outras) tm assumido a tarefa de lidar com a problemtica
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social, agravada pela situao da doena, trazendo tambm um reforo do moralismo, a vinculao da doena com o pecado (como o caso especial do controle das DST/Aids), da contracepo e da sexualidade. Com Stotz deparamo-nos mais uma vez com as palavras de Cohn a propsito das velhas-novas questes sociais que herdamos da virada do sculo XIX. Victor V. Valla pergunta se devemos identificar formas alternativas de lidar com a sade, quando uma grande parcela das classes populares ainda no tem um atendimento satisfatrio nos locais de sade pblica. Preocupa-se com a discusso dos limites do sistema de sade pblica, hegemonizado pelo paradigma biomdico, e com as formas alternativas de lidar com a sade ou o que ele denomina de sade alternativa entre as classes populares , principalmente para enfrentar uma situao de sofrimento difuso que elas apresentam diante do desemprego e da pobreza. Devemos ter em mente as ponderaes elaboradas por Sawaia, quando Valla refere-se particularmente dificuldade em lidar com problemas psicossomticos (ou o que as classes populares chamam de nervos), como conseqncia da falta de recursos para sade ou dos limites do modelo biomdico, originrio da fsica newtoniana e do dualismo cartesiano. Muitas das propostas da sade alternativa, para o autor, podem ser classificadas de apoio social, e se aproximam do conceito de solidariedade hoje discutido no Brasil e j problematizado por Stotz: os apoios de determinadas organizaes sociais poderiam influir na proteo contra o aparecimento de doenas, melhoria da sade, contra uma certa situao de empowerment de pessoas e grupos, obtendo maior controle sobre suas vidas. Valla mais um autor que chama ateno para as formas com que a grande imprensa trata algumas questes, sobretudo relacionadas sade alternativa, quando aquela prope a meditao, o relaxamento, o apoio emocional, o ato de desabafar, a participao em grupos de discusso, o exerccio fsico sistemtico e a dieta moderada, como medidas que interferem positivamente no combate ao estresse. Mas lamenta que as camadas mais pobres da populao no tenham acesso a esse meio de comunicao, e muito menos s prprias atividades de apoio social, que, por no serem em geral desenvolvidas nos
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servios pblicos de sade, exigem algum tipo de pagamento. Levanta uma hiptese que tambm deve ser considerada tendo por referncia os autores comentados na Parte II. Para Valla, participar de cultos religiosos, nos quais cantar e rezar alto so um ritual incentivado, ajuda a enfrentar o sofrimento e tornar mais tolerveis e significativas a vida das pessoas pobres e estressadas por sua condio de vida e trabalho. A Parte VIII engloba artigos sobre temas referentes qualidade de vida, violncia, trabalho e segurana/desarmamento. No primeiro, Ceci Vilar Noronha dedica-se discusso das relaes entre violncia urbana e pobreza na Regio Metropolitana de Salvador, e dos nexos construdos entre ambas. Mostra a autora que as associaes entre pobreza e criminalidade so recorrentes em diferentes teorias sobre o crime: teorias da desorganizao social, teorias sobre a ascenso do individualismo, teorias sobre a ausncia do Estado em sua perspectiva redistributiva e teorias sobre as caractersticas individuais dos sujeitos que cometem crimes atribudas a processos patolgicos, insensibilidade, perversidade. de se notar com que fora os traos da Escola de Chicago permanecem ainda hoje... Quando ressalta o papel dos meios de comunicao de massa na manuteno de um imaginrio social no qual os pobres, principalmente os no-brancos, aparecem associados s prticas delituosas, Noronha o faz recolocando a questo em outras bases. Indica que os pobres so alvos vulnerveis da criminalidade violenta e tm menos acesso segurana pblica, ao contrrio da viso corrente nesses meios, que considera os pobres como criminosos em potencial. No caso particular de Salvador, a autora aponta a concomitncia do crescimento populacional com altas taxas de desemprego e as variaes das taxas de homicdio. L, tambm, os noticirios sobre o crime alimentam o dio aos bandidos para justificar a viso de que bandido deve morrer. Eduardo Paes Machado e Charles Levenstein abordam a violncia pelo ngulo da ocupao, particularmente entre trabalhadores rodovirios, motoristas e cobradores de nibus de Salvador. Este artigo junta-se aos de outros autores que vm apontando a violncia no transporte coletivo como o mais importante estressor dessa categoria profissional, conforme veremos. Alm de provocar numerosos acidentes dirios, o transporte coletivo nas grandes cidades obsoleto, precrio, merecendo da
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populao usuria uma avaliao negativa, acirrada quando ocorre aumento das tarifas. Tais fatos levam ecloso de conflitos entre passageiros e trabalhadores dos nibus, em especial com os cobradores que esto mais em contato com o pblico. Acrescente-se a isto o sistema de fiscalizao das empresas de nibus sobre o trabalho de seus empregados, concorrendo igualmente para o estresse dessa categoria profissional ao tornar ainda mais penoso esse tipo de trabalho, visto hoje como um trabalho de risco face s situaes de violncia e conflitos a que motoristas e cobradores esto expostos, seja por parte de usurios seja por assaltos. O artigo de Francisco A. C. Lacaz crtica o conceito de qualidade de vida no trabalho e procura cotej-lo com o de sade do trabalhador. Aponta para a impreciso conceitual e para as propostas empresariais das ltimas dcadas: reao individual do trabalhador s condies e ao ambientes de trabalho, movimento de gerenciamento participativo, democracia industrial e articulao das questes ligadas produtividade e qualidade. Lacaz prioriza conceitos que relacionam questes de qualidade de vida no trabalho s condies e organizao do trabalho, posio defendida pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) a partir de 1976. O autor argumenta que o mais importante nessa discusso redirecionar o foco do debate para o mbito coletivo das relaes de trabalho que se estabelecem no interior do processo produtivo: a disciplina fabril, que regula a vida do trabalhador seja sob o taylorismo, fordismo ou toyotismo, influi fortemente nos seus diversos problemas de sade (doenas cardiovasculares, gastrointestinais, sofrimento mental e acidentes do trabalho). No caso do Brasil, medida que o pas se insere no mercado internacional, percebe-se que as empresas incorporam exigncias que repercutem contraditoriamente na sade: de um lado, maior intensidade do ritmo; de outro, maior controle e conhecimento do trabalhador, polivalncia e liberdade de ao tm levado a queixas de mal-estar fsico, dores de cabea, dificuldade de dormir, cansao permanente. Lacaz considera que a gesto participativa no pas significa que alm da capacidade de trabalhar, a empresa exige do trabalhador a afetividade ou at o seu inconsciente, quando, na verdade, a participao do trabalhador nas decises apenas de carter consultivo. Da
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a prevalncia de agravos caracterizados por um mal-estar difuso e por doenas crnicas, ocorrendo sobretudo entre trabalhadores das faixas etrias mais precoces. O artigo de Graham S. Pearson, da Universidade de Bradford, Reino Unido, finaliza esta coletnea. Aponta duas grandes preocupaes dos pases desenvolvidos com respeito ao risco de propagao de doenas, se o mundo todo no se preocupar com isto e tomar providncias seja pela rpida troca de patgenos humanos com o avano dos meios de transporte e as migraes em massa (que podemos atribuir, no limite, globalizao), seja pelos riscos das doenas intencionais, ou mais propriamente dito, pelos riscos de uma guerra biolgica. bom lembrar que esta questo foi levantada pelo Presidente Bill Clinton em discurso na Assemblia Geral das Naes Unidas em 1996, cinco anos antes, portanto, dos ataques s torres gmeas de Nova Iorque e dos temores (reais ou infundados) que o Governo Bush e as imprensas americana e internacional alimentaram sobre o possvel uso do Antraz como arma de guerra contra a populao norte-americana, em seguida quele evento. Pearson chama ateno para os efeitos epidmicos dos microorganismos, que poderiam ser comparados aos impactos causados pelas armas nucleares. Para enfrentar tais riscos, aponta medidas a serem intensificadas, no geral de maior controle internacional (sobre os pases perigosos, acrescentamos ns, em outro contexto de guerra): intensificaco da vigilncia e notificao das doenas infecciosas, convenes sobre diversidade biolgica, controles sobre a manipulao, armazenamento e transferncia de patgenos perigosos, definio sobre as formas seguras de manipulao de materiais biolgicos para no causar danos ao meio ambiente e sade pblica e o fortalecimento do Acordo sobres Armas Biolgicas e Txicas. Nessa rica e delicada relao entre campos de conhecimento, estas nos parecem ser as questes mais abrangentes colocadas para as cincias sociais em sade, se tomarmos estes autores como referncia, pois, se entre as prprias cincias sociais o processo de fragmentao vem ocorrendo de tal maneira que nem sempre as interlocues contemplam sua inevitvel interdisciplinaridade, a aproximao com a rea da sade, desde que passou a ser desejada ou proposta, sempre constituiu nosso maior desafio em direo complementaridade. No
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deixa de ser cativante e sedutora essa tarefa para aqueles que trabalham em pleno campo de interseco de conhecimento entre as cincias sociais e humanas, e entre estas com a epidemiologia, com a sade pblica ou sade coletiva. Diante desta tarefa, podemos nos colocar a conduta postulada por Boaventura de Sousa Santos:
os desafios que nos so colocados exigem de ns que saiamos deste pndulo. Nem guiar nem servir. Em vez de distncia crtica, a proximidade crtica. Em vez de compromisso orgnico, o envolvimento livre. Em vez de serenidade autocomplacente, a capacidade de espanto e de revolta.3

Nesta busca incessante de produo e de trocas intelectuais, talvez o apelo formulado por Edgar Morin4 venha sendo realizado desde sempre pelos que trabalham na rea. Contra o pensamento redutor, o autor afirma que a sociologia (poderamos incluir os demais campos acima referidos, por que no?) por vezes elimina a noo de homem porque no sabe o que fazer dela:
o que se passa ento o seguinte: atinge-se uma clausura disciplinar, superdisciplinar, em que [se condena] a si prprio ao obscurantismo e ignorncia sobre o que se faz fora da sua disciplina e condena os outros, o pblico, o cidado, a viver na ignorncia. (...) Como que uma democracia pode funcionar (...) quando o cidado desqualificado pelo especialista? (...) Creio que os desenvolvimentos actuais da cincia e nomeadamente da biologia, desenvolvimentos simultaneamente cognitivos e manipuladores, nos obrigam a redefinir a noo de pessoa humana (...). Doravante h uma disjuno entre a idia de viver como ser humano e a de sobreviver biologicamente. Foi portanto colocado um novo problema.

Vale lembrar que para ns, (d)as cincias sociais em sade, este no um novo problema, e, assim como para Morin, a transdisciplinaridade no pode ser uma panacia, na verdade, nos incita a buscar sadas para as armadilhas que a prpria cincia criou em matria de especializao.

Santos, B. de S. Pela Mo de Alice: o social e o poltico na ps-modernidade. So Paulo: Cortez, 1996. p. 17. Morin, E. Cincia com Conscincia. Portugal: Publicaes Europa, s.d. (Excertos p. 63, 65, 101 e 102).

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Cincias Sociais em Sade

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Renovando os problemas nas cincias sociais

Renovando os Problemas nas Cincias Sociais

Gabriel Cohn

As cincias sociais fazem por sua natureza aquilo que seus praticantes certamente apreciariam para si. Periodicamente mudam de pele e renovam-se inteiramente, sem perder a memria do que fizeram de melhor no perodo anterior. Cincias felizes, diro alguns, interpretando pelo seu lado mais radiante a famosa frase de Weber sobre a eterna juventude dos estudos culturais, e felizes tambm os seus praticantes, que encontram nelas as condies para sempre se renovarem no trato com novos problemas. Mas talvez seja o caso de no exagerar: nada garante que os novos problemas sejam mais leves do que os anteriores, a renovao pode no ser to completa assim, o ritmo do conhecimento no vai no mesmo compasso que nossas vidas enfim, nem tudo so luzes. A mudana se faz, na sociedade e no seu estudo, e cabe a ns o exerccio de lucidez de v-la em todos os seus tons. Das muitas coisas que mudaram nas cincias sociais ao longo sculo XX, lembremos, em primeiro lugar, a mais abrangente. Se na passagem do sculo XIX para o XX a grande questo que se apresentava era a das condies de incorporao na sociedade de novos grupos em acelerada fase de organizao e com firme determinao a fazerem-se presentes nos diversos cenrios sociais, um sculo depois, exibe-se um quadro inverso. Agora, a questo de como fazer frente acelerao de processos de excluso, e no mais de incluso. Antes, os conservadores viam com maus olhos a emergncia das massas, e os adeptos da mudana, tambm chamada progresso, apostavam suas fichas na sua converso em atores polticos organizados.
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Com efeito, organizao era o termo em torno do qual tudo se articulava. Nisso se revelava uma herana que vinha desde a transio secular anterior, na linhagem que passa por Saint-Simon e Comte e que se abre em mltiplas trajetrias no sculo XX. Era pelo ngulo da organizao que ganhava contedo o tema da incluso, entendido, num registro positivo, como sinnimo de participao numa ordem social e, num registro negativo, nos termos da direta identificao conservadora da organizao com a ordem, como a desorganizao da sociedade, a homogeneizao entrpica. Nessas condies, a questo central passa a ser: quem organiza o qu, em nome do qu? Dessa questo resulta uma segunda, que se pe no nvel mais propriamente poltico e econmico: dada uma forma de organizao, quem acumula poder de deciso e acesso a recursos? E, j em termos crticos, em detrimento de quem? Claro que o problema encontra formulaes diferentes nas diversas reas das cincias sociais. Na perspectiva sociolgica, com seus desdobramentos polticos, a questo sobre quem organiza pode resolver-se como na caa do gato durkheimiano ao prprio rabo, na qual esse quem acaba sendo a prpria sociedade, entendida como a organizao por excelncia, da qual todas as outras derivam. Essa posio, por sua vez, encontra uma contrapartida radical na tese de que s existem vontade e ao correspondente em entes individuais, impondose, pois, quebrar o crculo durkheimiano, em que a sociedade sempre se reencontra como num jogo de espelhos. Trata-se de buscar capacidades de ao, agncias efetivas (no lugar de estruturas), cuja ao se traduza em confrontos de vontades com resultados no pr-orientados pelo sistema normativo da sociedade. Nessa tica, a organizao do conjunto social segundo uma vontade dirigente passa a ser o bnus da eficcia da deciso. D-se, assim, realce ao tema moderno ps-maquiaveliano, digamos da deciso em condies de risco, no lugar da adeso ao antigo aristotlico, digamos, mas com ressonncias ainda em Durkheim tema do discernimento prudente em condies em que a racionalidade mais atributo da associao do que dos indivduos que a integram. Claro que esta a sada de Weber, mas no s dele. Entre essas posies polares h espao de sobra para esse mix de estrutura e agncia que est presente em grande parte do pensamento
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social no sculo XX, em configuraes altamente diferenciadas, que vo do estruturalismo mais radical ao no menos radical perspectivismo em que tudo se reduz s negociaes de sentido entre agentes ligados na situao. A nova transio secular, ao expor as cincias sociais a um quadro to diferente do anterior, pe mostra uma certa fadiga dos modos de equacionar os grandes problemas. A velha distino entre estrutura e agncia, ou sistema e ao, perde muito do seu gume quando a questo deixa de ser como expandir e, portanto, diferenciar o sistema pela incorporao de novas formas organizadas de ao (de atores, portanto) e passa a ser a de identificar os atores e elementos estruturais que no tm mais papel a desempenhar e podero ser deixados de lado. Estamos envolvidos em uma mudana de poca. At uma fase avanada do sculo XX a referncia paradigmtica consistia na associao entre organizao e acumulao. Vale dizer, estavam em jogo processos expansivos de diferenciao interna das sociedades, tanto da tica dos elementos de sistemas quanto da tica da constituio de atores. Na virada do sculo, contudo, rompe-se essa associao entre organizao e acumulao pela perda de substncia do segundo termo desgaste este que envolve uma separao mais funda, entre expanso e acumulao, que antes andavam juntas. A referncia organizao segue sendo central, mas tende a girar no vazio enquanto no se encontra o termo que possa substituir o de acumulao. Tanto quanto consigo ver, esse termo j se mostra com nitidez: trata-se de seleo. A idia, aqui, que nas condies que se vo desenhando, o princpio da seleo cumpre papel correspondente ao da acumulao na fase que se vai fechando. esse princpio que promete dar conta de uma condio histrica em que sistemas altamente complexos e, portanto, muito avanados em termos de organizao vo constituindo uma dinmica em que a expanso, desvinculada da acumulao, se d pela eliminao de partes pela borda afora, ao invs de pela incorporao de elementos e processos. O primeiro problema que se apresenta neste ponto, claro, consiste em especificar o modo como esses dois termos se articulam. Examin-lo envolve, por exemplo, encontrar a forma dessa ruptura entre organizao, expanso e acumulao na sua vertente econmica,
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na qual a unidade formal de riqueza, no sentido de posse de recursos no mercado, vai ganhando autonomia em relao sua referncia social do valor. No me ocorre tentar desenvolver aqui esse primeiro problema, no qual est contida toda uma fileira de questes decisivas. O que me arrisco a fazer sugerir que isso faz parte das novas tarefas que se apresentam para as cincias sociais. Postas as coisas nesses termos, faz sentido esboar alguns traos do que pode ser o campo no interior do qual podero ganhar forma os novos problemas, o que inclui as novas verses de velhos problemas, a comear pelo mais abrangente de todos, o da configurao presente e das tendncias futuras do capitalismo. Correndo o risco de oscilar entre o trivial e o francamente equivocado, identificaria como o primeiro desses traos o de que estamos naquilo a que bem se aplica a expresso umbral civilizatrio. No que isso signifique que um novo modelo de civilizao esteja em vias de forar irresistivelmente passagem na atual etapa histrica. Quero dizer que devemos nos preparar para a tarefa de propor de modo consciente e comprometido os contornos de uma forma de vida, para alm da mera reiterao da que atualmente hegemnica, cuja construo as novas condies das sociedades tornem vivel ou pelo menos plausvel. Na realidade, o dado novo introduzido pelas cincias sociais nas sociedades contemporneas consiste precisamente nisto: elas nos convidam, verdade que muito timidamente, a buscar apoio no conhecimento da realidade social para discernir suas tendncias, e encontrar expresso no exclusivamente tica nem meramente tcnica para nossos projetos de novas formas de convivncia. Esse componente iluminista-utpico, tantas vezes ocultado por inibies metodolgicas e por travaes ideolgicas, no pode ser desprezado. Deve, sim, ser aprofundado. Estamos diante de uma abertura histrica, no de um rumo inexorvel, nem, muito menos, de uma porta escancarada para todas as vias que quisermos. A mudana de tom que agora se instala nas minhas proposies no casual. de modo deliberado que passo para um registro francamente normativo porque o argumento que aqui busco formular tem como uma das suas peas centrais a idia de que a dimenso normativa vai deixando de ser uma espcie de pano de fundo implcito, quando no reprimido, da anlise social para projetar-se com fora no centro da ateno.
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O primeiro passo para esse avano consiste em recuperar um conceito olhado com merecida desconfiana, dada a sua carreira histrica: o de civilizao. A expresso alternativa padro civilizatrio, embora deselegante, parece-me mais adequada ao que tenho em mente ao penetrar nesse terreno alagadio; mas nenhum rodeio terminolgico eliminar a carga que pesa sobre um termo que acabou sendo incorporado ao vocabulrio de uma especfica ala do pensamento social, a mais comprometida com posies conservadoras ou francamente de direita. Passo inteiramente ao largo do uso que atualmente faz do termo Huntington, por exemplo. Importa-me recuperar referncias nele contidas que foram soterradas pela distino que, em certa poca, se construiu entre civilizao e cultura, em boa medida como resposta conservadora aos mpetos progressistas e evolucionistas dos que apostavam em uma seqncia ascendente de nveis cada vez mais avanados de organizao da vida social, entendidos justamente como nveis de civilizao. Atualmente, devem ser poucos os defensores de uma irreversvel evoluo civilizatria. Mas a resposta a essa concepo produziu efeitos perversos ao corromper o termo pela raiz. Nessa perspectiva, civilizao passou a significar a mera aquisio e manuteno de recursos tcnicos e de destreza, reservando-se o termo cultura para algo mais elevado, que seria a capacidade de infundir sentido a essas habilidades acessveis, em princpio, a todos. Numa formulao bem conhecida, civilizao seria dispor-se de garfo e faca, e cultura consistiria em saber servir-se deles de modo conveniente, conforme regras sociais especficas, portanto. A manobra clara. Ao se introduzir uma cunha na juno da idia de civilizao com a de cultura, em que a primeira aparece como termo de referncia por ser mais abrangente intensiva e extensivamente, para valorizar a segunda em detrimento da primeira, desloca-se o foco do universal, ou tendencialmente universal, para o particular, restrito, peculiar a este ou aquele povo ou, de preferncia, a este ou aquele grupo social. Isso tem uma conseqncia muito importante: ao destruir-se por essa via o contraste entre civilizao e barbrie, que tanto importava aos velhos evolucionistas, para quem os termos indicavam diferenas remediveis entre estgios de desenvolvimento, insinuava-se a idia de que a mera civilizao, sem o corretivo restritivo e
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historicamente contingente da cultura, abrigaria, ela mesma, a barbrie. Tal concepo, primeira vista, pode parecer uma concepo crtica um tanto frankfurtiana, que assinalaria o germe da barbrie no interior mesmo da civilizao que se apresenta como a mais avanada, mas no isso. A atitude envolvida no crtica, de pura e simples desqualificao. A tarefa que temos, hoje, envolve justamente retomar a reflexo crtica tanto da civilizao quanto da barbrie e, de passagem, da cultura, para surpreender os limites e tambm o potencial no realizado de todos eles, incluindo a barbrie, que tambm tem o seu momento de verdade, com o que, a sim, estaramos na linha dos mestres de Frankfurt. Meu objetivo ver recuperado o complexo significativo que anima a idia de civilizao e a torna inseparvel da idia de cultura, entendida esta, na sua acepo primitiva, como cultivo da humanidade, como formao. Vida civil, convivncia livre na cidade, cidadania e, indo mais fundo na etimologia, lar, abrigo, local de repouso em paz tudo isso faz parte desse complexo, assinalando o grande tema que secretamente movia os grandes mestres das cincias sociais nascentes e que se traduz no anseio por uma sociabilidade que permita a todos estarem chez soi. Uma referncia especfica poder ilustrar melhor a minha preocupao. Logo aps o colapso do bloco sovitico, o socilogo alemo Helmut Dubiel publicou um artigo sobre o luto da esquerda. Valendo-se engenhosamente de categorias psicanalticas, ele examina, contra o pano de fundo desse evento, as modalidades de resposta perda irreparvel. No final, interroga-se sobre o papel histrico que poderia restar esquerda nessa fase. Sua resposta que a tarefa imediata que lhe cabe consiste em civilizar o capitalismo. Ambio bem modesta, diro aqueles que ainda se lembram de tempos em que a tarefa era pensada em termos de substituio do capitalismo de ponta a ponta. Substituio por o qu, afinal? Bem, feitas as contas, por um outro padro civilizatrio. A abdicao que se exprime no texto de Dubiel consiste em abrir mo, por enquanto pelo menos, da tarefa de gerar e tornar efetivo um novo padro para aceitar a incumbncia de ativar, ou reativar, o padro prprio organizao atualmente hegemnica da vida social. De uma certa forma, trata-se de aceitar o lado sombrio do modo como
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Rosa Luxemburgo formulou a expresso socialismo ou barbrie. Para ela, importava mostrar duas coisas. Primeiro, que a crise do capitalismo era inevitvel. Segundo e a est o ponto essencial que a crise do capitalismo sem a alternativa socialista representaria a barbrie. Esgotada a fora civilizadora do capitalismo, o basto passava para os que propunham a alternativa socialista, sob pena de algo que escapava da viso progressista-evolucionista da social-democracia, a saber, a possibilidade concreta da regresso histrica. Na tica de Dubiel, que nisto um legtimo herdeiro da escola em que se formou, em Frankfurt, perdida a energia para o grande salto para alm do capitalismo, resta fazer o que este sozinho no consegue, e que, no entanto, vital: manter o mundo habitvel. A esquerda como pedagoga da histria sempre lembrando que pedagogo era o escravo encarregado de conduzir os infantes bem nascidos para o aprendizado. pouco, mas a alternativa a barbrie. E em nome do que essa alternativa inaceitvel? Bem sabemos como o termo brbaro traz uma carga de origem: o estranho, o que no fala (a nossa lngua), o inacessvel, o que tem de ser mantido longe ou submetido. Nessa concepo, a barbrie a invaso da nossa casa pelo estranho nisso se exprime o lado sombrio da associao entre civilizao e morada, mundo habitvel. Esta , at hoje, a tica conservadora os franceses seguidores de Le Pen que o digam, entre tantos outros. Nessa perspectiva, a civilizao algo a ser preservado contra a ameaa externa, algo a ser cercado, blindado. No h como evitar que ocorra mente um significado original do termo polis, que muro, limite; o que mais uma vez nos recorda a ntima associao da noo de civilizao com o medo, que transferido para fora, para o de fora. Afinal, nossos conceitos trazem, todos eles, as marcas de mltiplas incrustaes histricas, e no h como tentar limp-las, nem cabe esse gesto; mas cabe, sim, saber discernir suas muitas camadas indutoras de interpretaes tcitas. Ocorre que, seguindo-se esta linha de argumentao, logo concluiremos que a idia de barbrie uma construo que no resiste mudana de perspectiva gerada pela considerao do outro como legitimamente diferente e merecedor de respeito como tal. Seria razovel prosseguir, nessa mesma linha, dizendo que esse gesto de alar o outro condio de diferente mas igual, o gesto civilizado por excelncia.
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Mas isso no suficiente. Como a nova direita europia descobriu h bom tempo e j foi demonstrado por vrios ngulos pelos seus crticos basta pensar, entre ns, nos trabalhos de Flvio Pierucci o to decantado respeito pelo outro no rompe o crculo perverso do confronto do particular com o particular, em que cada qual fica do seu lado na sua irredutvel diferena. Claro que somos de fato diferentes. Nisto reside o momento de verdade da barbrie. A sua falsidade consiste precisamente em tornar absoluto esse seu momento de verdade. Todo relativismo repousa em algum absoluto inquestionvel. Civilizao, para fazer sentido, remete ao universal. s neste que se pode romper, pela descoberta dos laos que atravessam o conjunto todo, a casca opaca das peculiaridades tornadas absolutas e externas umas s outras. O jogo das peculiaridades soltas ainda da ordem da barbrie. Em primeiro lugar, porque nesse plano no possvel evitar que o respeito pelo outro deslize rumo indiferena face ao outro. A aceitao generalizada da diferena a expresso exata da indiferena. Meu argumento agora precisamente este: a face contempornea da barbrie exprime-se na indiferena. Mas h um segundo passo nesse argumento: essa associao entre barbrie e indiferena fundamental porque a indiferena um trao estrutural bsico da forma de organizao das sociedades que corresponde ao modo contemporneo de operao do capitalismo. A idia que a lgica da funcionamento do intercmbio intra e internacional no interior do sistema global que se vai desenhando nas ltimas dcadas envolve um aspecto da maior importncia, a saber, o aumento de capacidade de deciso de um nmero restrito de agentes econmicos operando em todos os quadrantes planetrios gera efeitos em grande escala marcados pela circunstncia de serem em grande medida indeterminados. Mais: essa indeterminao suscetvel de ser incorporada por esses agentes dotados de capacidade de deciso altamente concentrada porque a propagao dos efeitos dos seus atos pode, em grande medida, ser considerada irrelevante para os seus objetivos pontuais. Nessas circunstncias, altera-se o prprio significado do termo deciso. Na origem, ele se referia ao ato de um agente senhor da sua vontade que, numa situao de crise, isto , de paralisia por extremarse a distncia entre as opes disponveis, intervm para criar uma nova situao, uma nova configurao, no limite, uma nova legalidade.
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Nesse sentido, deciso no se confunde com escolha entre alternativas, pois a criao de novas alternativas. Nessa concepo, a oportunidade importa para a deciso, sem dvida, mas a orientao bsica para o controle da situao, da maneira mais integral e no prazo mais longo possvel. No mais este o caso na etapa contempornea. A palavra de ordem mobilidade, rapidez, sobretudo. Deciso deixa de ser um sinal da virtu do agente que depois busca conservar o objetivo conquistado para ser a capacidade de detectar num timo a oportunidade da fortuna fugaz. Isto no de hoje, cada vez mais os agentes do capital percebem que seus interesses no mais repousam na capacidade de explorar produtivamente a fora de trabalho (isto subsidirio), mas na incorporao de tcnicas organizacionais e de planejamento que lhes permitam, em um mundo globalizado e hipercomplexo, concentrar em cada momento a ateno estritamente naquilo que lhes importa. No se trata mais de buscar eliminar os componentes irracionais, vale dizer, incontrolveis, do ambiente em que se age, mas de ignor-los no por negligncia, mas por exigncia de funcionamento de um sistema hipercomplexo. Nitidez na escolha do alvo, mobilidade e rapidez na deciso so os imperativos. No modelo clssico do mercado concorrencial, aes singulares de agentes com alcance limitado equilibravam-se mutuamente, dispensando toda interveno. O modelo pode ter sido uma aproximao grosseira, mas serve de contraste com uma situao como a atual, na qual as ondas de choque criadas pelas aes de alguns poucos agentes literalmente monstruosos porque no s desconhecem a fora que tm como no se importam com isso quando agem obrigam a repensar outra categoria central do pensamento moderno: a de controle. Claro que os grandes agentes decisivos tm, talvez mais do que nunca, controle sobre seus objetivos imediatos e sobre o formato organizacional mais adequado para atingi-los. O que acontece que a escala de operaes e a complexidade dos seus ambientes tornaram-se de tal ordem que os efeitos secundrios diretos, indiretos e combinados ou sinrgicos extravasam o controle, no s pela natureza que assumem, mas e este o ponto decisivo porque no mais importam a quem os desencadeou. Pode parecer pouco, mas h uma diferena enorme entre o agente que conhece os seus limites de interveno eficaz no mundo e se
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preocupa com isso, quando nada para super-los, em uma busca implacvel de controle sobre o mundo, e o agente a quem simplesmente no importa o que decorre das suas aes para alm dos limites dos seus objetivos imediatos. Na sua acepo primitiva, a idia de controle envolvia uma responsabilidade do agente, uma capacidade de resposta s conseqncias dos seus atos, sem a qual perderia tambm sentido a idia de organizao. tambm por isso que o programa socialista clssico, sobretudo na sua verso revolucionria, vai perdendo flego ao longo desse perodo, pois no h como gerar, pela capacidade de resposta ao de um adversrio que necessariamente incorpora as regras do sistema em que age, formas de organizao que permitam arrebatarlhe o controle dos processos numa situao em que ele h muito abriu mo da racionalidade organizada-controladora que permitiria de algum modo prever seus atos. O novo ambiente combina, de modo peculiar, a concentrao de capacidade de deciso com o carter aparentemente errtico das aes. Eis porque faz sentido sugerir que a nfase na dimenso da organizao do passado, substituda que vai sendo pela nfase na mobilidade. No um mero jogo de palavras afirmar que as novas condies histricas vo contrapondo, como problema a ser resolvido, a possibilidade da organizao responsvel pelo exerccio da mobilidade oportunista. nessa linha de reflexo que se pode sustentar que a lgica econmica dominante est centrada naquilo que se poderia denominar indiferena estrutural, que envolve a irresponsabilidade das agncias decisivas empresas , mas tambm, em escala crescente, os estados nacionais em relao a tudo que exceda a rbita imediata da sua ao. Nesse sentido, desgastam-se os laos entre processos econmicos e poder poltico e acaba fazendo sentido a imagem errnea quanto ao resto da crescente perda de substncia do Estado como instituio classicamente associada ao mbito nacional. No insistirei sobre o radical economicismo que anima a atual ordem dominante, nem sobre a desqualificao da dimenso poltica nisso envolvida outros j o fizeram de modo exaustivo. Importa, neste passo, assinalar a importncia que assume, no mundo cujos contornos se vm desenhando, a contnua criao de reas de indiferena, por efeito desse paradoxo do alcance global das decises: multiplicao
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de focos de ateno pontuais responde o aprofundamento da indiferena estrutural. A dificuldade da questo s aumenta quando consideramos que indiferena no envolve necessariamente a ausncia de mecanismos seletivos. Pelo contrrio, eles ganham papel decisivo. O termo decisivo intencional: alude circunstncia de que, na forma de organizao das sociedades e do seu conjunto, vai ganhando corpo a substituio da deciso de agentes identificveis por operaes seletivas incorporadas rotina de sistemas complexos. So essas operaes que definem o que relevante ou no, o que merece ateno e o que cai na rea de indiferena. Trata-se de um modo de dar conta da impossibilidade da deciso por agncia responsvel, posto que nenhum agente, ou conjunto de agentes (classe, por exemplo), tem como aspirar viso de conjunto das aes possveis e dos efeitos previsveis sem a qual a ao deixa de ser a expresso de uma capacidade de iniciativa para ser mera resposta, reao a demandas e estmulos. Lembra-se com freqncia o carter exclusivo das sociedades que se vo formando na nova ordem. Mas preciso considerar que essa excluso no mais se d em termos da natureza inconveniente de tal ou qual grupo social bem definido, mas incide sobre setores inteiros das sociedades, no porque sejam inconvenientes (minorias tnicas, por exemplo) mas porque so irrelevantes . Essa a contrapartida social da relao entre o poder dos grandes agentes econmicos de deciso e o seu desinteresse pelos desdobramentos das conseqncias dos seus atos. Em ambos os casos, reas inteiras do terreno em que se opera tornam-se irrelevantes, insignificantes, convertem-se em reas de indiferena. A contrapartida poltica disso a reduo da democracia sua dimenso mnima, de mtodo de escolha de governantes no interior do mercado poltico. A resposta possvel a essa tendncia (Estado mnimo mais democracia mnima mais seletividade sistmica mxima) consiste em aprofundar a democracia, no sentido da ampliao das reas de relevncia na sociedade para o debate e a deliberao pblicos e na nfase na responsabilidade. Em suma, hora de reatar os laos entre democracia levada a srio, no como slogan vazio para designar mercado poltico e civilizao , passando pela valorizao da figura da cidadania outro termo da maior seriedade que vai sendo corrodo pelo uso rotineiro.

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No h, pois, como no ser normativo. Nem tampouco h como fazer avanar as cincias sociais sem recuperar grandes temas como o da responsabilidade que se tornaram trofus daqueles que no esto interessados em enfrent-los a srio. A busca de um novo padro civilizatrio, em que a prpria relao entre civilizao e barbrie seja revista para alm do jogo dos particularismos, por plurais e mltiplos que sejam, uma exigncia inescapvel. E, dentro dela, a demonstrao, mais uma vez e em novos termos, de que a invocao do particular e da diferena na ausncia de um universalismo criticamente refletido leva os programas de ao a se perderem em um jogo em que ningum responde por nada e, portanto, no h agncia e ningum capaz de mobilizar formas de organizao para ir alm do imediato e, portanto, no h sistema; um contra-senso em que se exibe com nitidez que, neste admirvel mundo novo, as categorias de anlise e as formas de interveno social correspondentes ainda esto por ser construdas.

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Dinmica Global e Dinmica Local: tenses e contradies

Francisco Maria Cavalcanti de Oliveira

A primeira coisa a ser feita encarar as dimenses da globalizao, que hoje o ai Jesus da imprensa, da mdia, dos governos e das empresas. Parece que todos os processos so globais, e o pior de tudo que a globalizao vendida como um processo harmnico e homogneo, uma espcie de jogo de soma positivo, sem que se examine concretamente o que significa. Mas, apesar disso, no convm fechar os olhos, no convm assumir a postura de que no h uma nova modalidade de existncia do sistema capitalista e que tratar-se-ia apenas de um modismo. Essas duas posies extremas no conseguem de fato captar qual o processo que est em curso. Em primeiro lugar, o que estamos chamando hoje de globalizao tem caractersticas muito diferentes de processos anteriores, mas, do ponto de vista da continuidade, um processo velho de quinhentos, a longue dure de que falava Fernand Braudel. A globalizao corresponde ao processo de expanso mundial do sistema capitalista. Se se est comemorando os quinhentos anos do descobrimento, a que se fixa o primeiro momento de um sistema que se expande em escala mundial; portanto, h um fio de continuidade ligando todo esse longo perodo histrico. necessrio ver qual a nova especificidade para que possamos falar com propriedade de um processo global. Os que esto na rea especial de cincias da sade, experimentam esse processo cotidianamente; neg-lo seria algo como se dizia a respeito do avestruz, meter a cabea na areia e deixar a realidade passar. Todos ns o experimentamos, no fato mesmo de que, pelos avanos
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da tecnologia, a ltima novidade cientfica no campo mdico e no campo da preveno est ao alcance de qualquer computador, em qualquer de nossas salas. O que no quer dizer que o conhecimento possa ser realmente globalizado. No significa dizer que a cura, a utilizao dos medicamentos, ou a utilizao de meios para obteno da sade, estejam mo, nem sequer que os prprios experimentos cientficos possam ser repetidos. Ao se falar de globalizao, seu sentido para um cidado de Nova Iorque radicalmente diferente daquele para um cidado de Uganda. No tenhamos iluses: a escala e a qualidade da globalizao lhes so fundamentalmente diferentes. Tal fato no pode ser desconhecido, sob pena de fazermos uma anlise equivocada, do que decorre no sabermos enfrentar os problemas que a globalizao nos prope e de alguma maneira nos impe, mas tampouco pode-se encar-la de forma inteiramente acrtica. A globalizao marcada, sobretudo, a partir do momento em que o sistema econmico comeou a circular com uma nova intensidade, movido pelos novos meios tcnicos. uma realidade muito palpvel que o processo de produo de mercadorias est se tornando dividido e distribudo por um grande nmero de pases; dividido e distribudo, e no benfico. H diviso quando a Nike faz seus tnis na Malsia, mas os lucros da empresa vo integralmente para os Estados Unidos, ao passo que, na Malsia, ficam salrios que mal se comparam com os salrios dos Estados Unidos. Mas verdade que a Nike pode hoje dispor de fbricas em todo mundo, utilizando apenas uma marca. Esta outra caracterstica extremamente importante globalizao: ela em geral um processo de circulao das marcas, das grandes marcas e das grandes empresas que se tornaram verdadeiros signos; na verdade, circulam muito mais signos, do que mercadorias. Esse processo surgiu anunciado como a era da total homogeneidade. A era em que todos podiam se beneficiar de tudo, estabelecendo-se um novo equilbrio em que cada pas e cada nao concorreriam com o que tm de melhor, melhor qualidade, em que tm excelncia. Para os que trabalham em economia, essa uma lenda antiga, pois uma restaurao da velha teoria das vantagens comparativas do comrcio internacional, formulada pelo grande economista ingls, um clssico
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da economia poltica do sculo XIX, David Ricardo, com quem Marx aprendeu muito. Essa teoria estabelecia que o progresso dos pases se d quando, comerciando livremente, estes obtm vantagens comparativas, deixando para outros pases a produo daquilo para o qual no so dotados. fcil ver que, por trs de tudo, estavam os interesses da Inglaterra, a primeira economia realmente industrial, bero do capitalismo. A globalizao foi anunciada como uma nova liberdade, da qual todos podiam se beneficiar com lucros; esta a forma em que ela se apresenta em geral, sobretudo atravs dos meios de comunicao. Os estudos mais recentes, entretanto, tm fornecido uma viso bastante distinta. fato que h um processo que pode ser chamado de globalizao, que reside nessa intensa circulao sobretudo de capital financeiro, que se aplica, dado o avano tecnolgico, em tempo real, isto , o operador da bolsa de So Paulo opera ao mesmo tempo na bolsa de Tquio; at a diferena de fusos horrios rema a favor. O operador da bolsa de So Paulo j pode saber, como o sol nasce antes no Japo, se as taxas no Japo subiram ou desceram ou mantiveram-se estveis, e com isso o seu movimento na bolsa de So Paulo pode ser redirecionado. verdade tambm que h uma fortssima internacionalizao do capital produtivo: o exemplo da Nike vem mo. Tambm h uma intensa globalizao da cultura, ou pelo menos do entertainment: se h muito tempo j consumamos os produtos de Hollywood, hoje os consumimos em tempo real: a aura da festa de entrega do Oscar pode ser compartilhada por bilhes de pessoas pela televiso; poucos estaro usando, diante da mgica telinha, os visons, Armanis e Versacces, mas todos estaro rindo e aplaudindo. Afinal, nunca tudo, como dizia Caetano Veloso. Os estudos recentes, entretanto, tm mostrado que a globalizao, longe de ser uma homogeneizao crescente e que reparte os frutos de uma forma equnime, , ao contrrio, muito estratificada, segmentada e hierarquizada. Inmeros estudos (a literatura em ingls e francs vastssima) mostram a consistncia, permanncia e durabilidade do ncleo duro do sistema, o conjunto de 14 pases que so os que, desde o fim do sculo XVIII, esto na crista da onda de conduo, orientao, produo
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e reproduo do sistema. A nica exceo e novidade desse quadro a entrada do Japo, a partir da Segunda Guerra Mundial. fcil reconhec-los: os Estados Unidos, que entram j na segunda metade do sculo XIX, emergindo como a nova potncia mundial; a velha Inglaterra, um leo no to desdentado assim; a Frana, a Alemanha, Blgica e Holanda; os pases nrdicos, Sucia, Dinamarca, Noruega e Finlndia, Itlia; dois pases da Oceania, Nova Zelndia e Austrlia; e por ltimo o Japo. Isto mantm-se com uma extraordinria consistncia e imutabilidade. Os pases da chamada periferia do sistema capitalista nunca integraram o ncleo duro, e suas industrializaes ps Segunda Guerra Mundial, apesar de todos os esforos, os mantiveram apenas no mesmo lugar: foi nadar para morrer na praia. Como disse Giovanni Arrighi, a iluso do desenvolvimento. A Argentina, no comeo do sculo XX, tinha uma renda per capita igual ou superior a de pases como Sucia, Noruega e Holanda. Se o Japo um caso de nascimento dentro do ncleo duro, a Argentina um caso de falecimento, pois seu atestado de bito j tem mais de quarenta anos. Mas de fato a Argentina nunca foi do ncleo diretor do processo. O pas era apenas um caso ricardiano, desde que se notabilizou e cresceu enormemente graas fertilidade do solo e ao seu papel no comrcio mundial de gros e de carnes. A Argentina um enigma da histria da economia e da histria da sociedade no capitalismo. Ento, a primeira constatao de um sistema fortemente centralizado em torno desse ncleo duro. Dentro dele mesmo h enormes diferenas, pois a economia dos Estados Unidos pelo menos vinte vezes superior da Holanda, Noruega, ou Dinamarca; pelo menos quatro vezes superior da Frana; trs vezes superior da Alemanha e, pelo menos, duas vezes e meia superior do Japo. H enormes diferenas, mas de qualquer maneira eles detm o controle financeiro, que atualmente vital, a marca registrada da globalizao, alm de deterem o controle de processos produtivos e do progresso tcnico. O resto uma periferia cujas gradaes vo desde os tigres asiticos, agora gatos Coria, Hong Kong, Malsia e Taiwan , que experimentaram recentemente uma dura crise, passando por uma semiperiferia (do ponto de vista de seus tamanhos), que inclui Brasil, Indonsia, ndia e, agora, China, que est assustando uma subperiferia mais distante, espcie de Netuno do sistema solar, a Amrica Latina, e
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uma ainda muito mais distante, que Pluto, o planeta mais frio que representa o continente mais quente, a frica, que , realmente, com exceo de Israel, uma no-periferia, a frica sada da colonizao. Trata-se, em primeiro lugar, de um sistema fortemente estratificado e, em segundo, dividido segundo escalas de riqueza, poder e controle, formando um sistema concntrico. Com suas periferias, seus anis girando em torno do Sol, que o ncleo constitudo pelos 14 pases que so mais ou menos imutveis. Em terceiro lugar, fortemente centralizado, hierarquizado e segmentado, no sentido de que as avenidas no so de dupla mo, no h trocas equivalentes entre o ncleo duro e suas vrias periferias; mas com a seguinte qualificao: os pases do ncleo do sistema exportam capitais, que a principal caracterstica da globalizao, e recebem de volta dos pases da periferia uma massa de recursos algumas vezes superior aos capitais que exportaram. Toda a dvida externa dos pases da periferia volta para o ncleo acrescida do que produzido na periferia. Trata-se de um sistema de pilhagem. Portanto, segmentado do ponto de vista de que a qualidade e a quantidade do que se envia e do que se recebe nesse circuito mundial extremamente diferente, seja pelos produtos fornecidos, seja pelo capital emprestado. , desse modo, um processo com trs caractersticas bem marcantes, ao contrrio da mitificao sobre a globalizao como um processo de lucro para todos, uma espcie de jogo de soma positiva. certo que esse processo crescente, substituindo o mundo dual, anterior a dbacle da Unio Sovitica. Aquela espcie de duoplio do poder mundial quebrou-se; dos nossos dias, nosso contemporneo. Mas o interessante do processo que a antiga bipolaridade terminou com uma estranha inverso, pois o sistema que desafiava o capitalismo tornou-se sua periferia, talvez das piores. o chamado capitalismo mafioso, made in Italy, made in Mezzogiorno, New Y ork and Chicago. Seria uma ironia da histria que o nico sistema desafiante ao longo do sculo XX tenha se convertido em um capitalismo de mafiosos. Mas a histria est a nos mostrar cotidianamente que o capitalismo honrado e civilizado e o mafioso nunca andaram muito longe, e um aprendeu com o outro, e freqentemente se retroalimentam. Portanto, assinala-se que um processo que est longe de haver terminado e no h no momento nenhuma contratendncia que aponte para outra alternativa a esse processo global.
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Dito assim, parece uma enorme concordncia com toda propaganda feita hoje, sobretudo com a propaganda feita por governos que aderem de forma submissa ao processo de globalizao. O ex-presidente Fernando Henrique Cardoso afirmou, sem muitos rodeios, que a globalizao uma espcie de questo e de proposio incontornvel e inescapvel. Entendido do ponto de vista da expanso contnua do universo capitalista, evidentemente ningum fica fora dele, como ningum ficou fora desde o seu comeo, desde o primeiro grande movimento de globalizao, financiado pelos banqueiros de Gnova, comandado pelo grande Almirante do Mar Oceano, Cristvo Colombo. Desse ponto de vista, todos os pases e todos os sistemas foram paulatinamente, todos de forma violenta, sendo includos nessa espcie de buraco negro que colapsava todas as foras ao seu redor. Mas h diferentes formas de entrar no processo de globalizao. a que entra o outro lado, chamado local, das dinmicas locais. A pergunta : permanece alguma dinmica local em um processo to avassalador, cuja foa, segundo os mais apologticos, ultrapassa mesmo a potncia dos Estados-Naes? Assim, dizem as bblias da globalizao, como a Folha de S. Paulo o Estado mais provinciano , mas a Bblia tambm tinha suas malandragens. Quem leu a histria de David sabe que, botando o marido na linha de frente, sobrou a viva. A Bblia, como dizia um velho cnico brasileiro, Roberto Campos, como as estatsticas e o biquni: esconde o essencial e mostra o suprfluo. Nesse processo se esconde a viso apologtica, segundo a qual a dimenso local completamente avassalada e impotente para se lhe opor. Segundo tal enfoque, a globalizao parece-se com Maluf, estupra mas no mata, pois no h uma terceira alternativa. Sempre que essa viso de no h alternativa for anunciada, por trs dela estar uma posio geralmente fascista, quer dizer, a falta de alternativa a incapacidade de escolha dos bodes expiatrios. De fato, os apologetas dizem todo dia que s o faturamento da General Motors maior do que o produto bruto da maior parte dos pases da periferia capitalista. Isto verdade do ponto de vista quantitativo, mas as pessoas e os cidados no decidem na assemblia de acionistas da GM. O local tem, ento, essa qualidade: os cidados podem decidir, atravs de suas instituies, o que faz toda a diferena em relao a uma assemblia da GM. O local pode tensionar a dinmica
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global a partir da vontade de cidados de cada local, de cada Estado nacional. Essa a grande questo: a dinmica global escapa exatamente porque ela se processa sobretudo na rea da economia, que permanece irredutivelmente como uma ditadura do capital. Cidados do mundo so como o banqueiro Safra. Nasceu no Lbano, naturalizou-se brasileiro, migrou em seguida para os Estados Unidos, era cidado de Israel, morreu em Mnaco e se enterrou em Genebra. Para ns, no mximo, chegamos Vila Alpina, os que querem ser cremados, ou vamos por a, da Consolao ao Ara, do So Paulo ao Morumbi, at onde Deus e o dinheiro der. O desenvolvimento local pode ser o locus em que decises compartilhadas de forma cidad podem opor-se ou dar direes ao processo chamado mais geral de globalizao. verdade que a o jogo tambm muito desfavorvel, pelo fato de que os cidados dos pases ricos, do ncleo do sistema, so muito mais cidados do que os da periferia. De qualquer maneira, o interessante no processo de globalizao que ele no cria contradies apenas na periferia, est sendo o exemplo mais descarnado. Tambm os cidados do ncleo duro do sistema experimentam dificuldades: perdem empregos, porque se a Nike antes fabricava tnis nos Estados Unidos, agora os fabrica na Malsia, Sumatra, ou onde convier empresa. Isto j apareceu, de forma dramtica, na recm falecida Conferncia de Seatlle, onde os Estados desenvolvidos tentaram impor pela primeira vez a chamada clusula social, ou clusula trabalhista. Isto , entre os critrios para o comrcio internacional excluem-se as finanas deve existir o respeito aos direitos trabalhistas. Parece que os dirigentes dos pases ricos so muito bonzinhos e de repente viraram virtuosos. Na verdade, o que est em jogo no a virtude, mas a fortuna, na velha frmula maquiaveliana: o fato de que, no movimento das grandes empresas transnacionais, elas vo onde a mo de obra mais barata. A mo de obra mais barata no Brasil, cujo estado de mal-estar, ou na China, cujo salrio-base de 25 dlares por ms, menos de um dlar por dia. De novo estamos em uma poca, como se dizia na minha infncia, de negcios da China. Ou a total inexistncia de nada, que o caso africano, para onde esto indo grandes empresas do agrobusiness, ou so os Estados paternalistas, exatamente os ex-tigres asiticos, onde no h propriamente direitos,
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mas uma relao de reciprocidade muito parecida com o sistema feudal. Por isso, hoje, aparece como clusula essencial a chamada clusula social. Atualmente, em alguns ramos da indstria, no h praticamente quem resista China, que coloca aqui, como todos sabem, qualquer bugiganga a um preo inimaginvel em termos brasileiros. Para um mercado constitudo por uma parcela enorme da populao que no chega a ganhar meio salrio-mnimo, a China faz o milagre de produzir dez vezes mais barato do que qualquer brinquedo que produzido no Brasil. Os profissionais da rea mdica j devem estar importando estetoscpio chins a preo de bolo. por isso que essas contradies esto tocando profundamente, no sentido de agora pressionarem pela clusula social. Parece estranho que a posio contrria seja tomada pela periferia, que deveria dizer: tudo bem, vamos elevar o teto da previdncia social, vamos incluir mais pessoas, vamos acabar com esse sistema informal de mercado de trabalho e dar garantias a todas as pessoas, e vocs, superdesenvolvidos, que financiaram a dvida, financiem nosso Estado do Bem-Estar. Ao contrrio, os pases subdesenvolvidos dizem: no, pois a clusula social tende a nos prejudicar. Seria cmico se no fosse trgico: so eles que esto contra a incluso da clusula trabalhista. As economias locais hoje so pouco menos que extenses da economia globalizada, pois a discusso que importa diz respeito possibilidade de que a dinmica local, expressando as demandas dos cidados, possa nos fora internacionais, mesmo nas relaes de troca que so estabelecidas, colocar novos cdigos, novas condicionalidades ao processo de uma economia que realmente se mundializa para transformar este desenvolvimento, o que , evidentemente, uma utopia. Mas resta a possibilidade de, desse modo, se influenciar a agenda de decises em carter mais global. Utilizando os meios da prpria geopoltica, pois pases da dimenso da China, ndia, Brasil e Indonsia pesam nas decises internacionais pela relevncia geopoltica. Evidentemente, no s por serem gigantes em bero esplndido. Disso resulta uma outra estratgia que pode ser perseguida e que vem sendo tentada h muito tempo na Amrica Latina (o Mercosul o exemplo mais recente) uma estratgia de subagregar para poder melhor enfrentar e negociar as posies nesse processo mundial.
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Infelizmente, processos como o do Mercosul tm uma grave contradio, porque esto sendo conduzidos por coalizes polticas que esto no ba ba da globalizao indiferenciada. Essa integrao sul-americana est sendo conduzida sob a tica neoliberal de desmonte. Ela no tem nada de muito bom a oferecer a curto prazo, mas, sem dvida, pode ser um caminho alternativo para enfrentar de forma menos desigual o jogo pesado de foras, que no apenas econmico. A estratificao do sistema de poder mostra, sem nenhuma casualidade, sem nenhuma aleatoriedade, que exatamente o ncleo duro do sistema capitalista constitui-se de ganhadores das guerras internacionais, travadas h longo tempo, desde as guerras de criao dos Estados nacionais, na Europa, at as guerras de libertao, e at a Segunda Guerra Mundial. um ncleo de vencedores: a violncia nunca esteve fora da economia Ao contrrio, ela uma das grandes potncias econmicas. Embora isso parea uma heresia, a verdade que a violncia faz parte das relaes econmicas. Mesmo a Alemanha, a Itlia e o Japo, derrotados na Segunda Guerra Mundial, aproveitaram-se da derrota para, sob a proteo dos Estados Unidos, refazerem suas economias. Uma espcie de estratgia da derrota, segundo Henry Kissinger, para deter o avano do socialismo. Uma outra alternativa consiste em fazer da globalizao um aliado, no sentido de buscar internacionalizar certas redes sociais, certas redes profissionais e at redes de categoria. Os trabalhadores brasileiros esto ensaiando algumas dessas sadas; j que tudo global, ento vamos globalizar do lado do trabalho, o velho sonho utpico da Internacional de trabalhadores, cujo lema era o de Marx: trabalhadores do mundo, uni-vos. Pois agora esto se unindo, buscando relaes com outros sindicatos, apoiando a clusula social. Ningum vai querer, trabalhadores e outros setores das classes sociais, nos Estados Unidos, na Frana, na Holanda, na Sucia, onde o Estado do BemEstar alcanou os nveis mais altos; ningum vai querer ser regido, nem regrado pela previdncia brasileira. Ento, deve ser ao contrrio. Os trabalhadores esto lutando hoje por contratos nacionais, por exemplo, e j por contratos internacionais. H uma internacional, que no aquela socialista, de trabalhadores da Ford; h uma internacional de trabalhadores da GM. Esto se gestando iniciativas desse tipo, para, como dizia o Evangelho, aproveitar as riquezas da iniquidade.
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Cincias Sociais em Sade: um panorama geral

Everardo Duarte Nunes

No presente texto pretendo traar o quadro de constituio do campo das cincias sociais em sade. A amplitude dos campos disciplinares que conformam a rea, a recuperao de sua histria arqueolgica, as relaes entre a produo cientfica e o contexto sociopoltico e sanitrio, a prtica pedaggica e muitas outras questes so desafios a serem enfrentados e certamente no podero ser abordados aqui em toda sua complexidade e completude. Vrias maneiras poderiam ser adotadas para contar a histria desse projeto e dessa prtica cientfica, cuja institucionalizao se estende, hoje, por inmeros pases no mundo todo. Dentre as inmeras possibilidades de abordar a questo, optei por traar um panorama geral, destacando os momentos de maior inflexo do campo, da sua produo, de alguns personagens, e, no final, apresentar algumas perspectivas atuais da rea. Pode-se comear lembrando que, enquanto a experincia norteamericana nesta rea tem suas origens h mais de cinqenta anos, a experincia latino-americana no campo das investigaes e do ensino em cincias sociais e sade mais recente, no tendo completado quatro dcadas. Como tem sido salientado pelos estudiosos, a primeira observao que sobressai quando se inicia a anlise das cincias sociais em sade, particularmente da sociologia, a ausncia de uma tradio clssica para esta rea, quando comparada aos outros campos temticos da sociologia. Diversos autores apontam que todos os socilogos clssicos, antes de Parsons, ignoraram a medicina como instituio social, mesmo
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considerando que alguns deles fizeram incurses sobre a sade e a doena, como o prprio Comte, ou Max Weber, que organizou e administrou hospitais em Heidelberg no incio da Primeira Guerra, tendo visto por dentro o que havia estudado teoricamente, e fez do estudo da burocracia um dos pontos fundamentais da sua teoria sociolgica. Mesmo Emile Durkheim, que escreveu uma obra fundamental na sociologia O Suicdio , que hoje reconheceramos como um intento de associar a sociologia e a epidemiologia, e Marx e Engels, que escreveram sobre a sade e a doena das classes trabalhadoras relacionadas s condies de vida e de trabalho, no fizeram da medicina um objeto da reflexo sistemtica, e seus trabalhos no levaram ao desenvolvimento de uma sociologia da sade e da doena. Como escreve William Cockerham, socilogo norte-americano atual, a idia de que a sociologia mdica tem um carter diferente chega a ser aberrante, quando comparada a esses campos centrais da sociologia que estudam a religio, a poltica, os modos de produo e outros processos sociais bsicos. Para o autor, a ausncia deste campo deve-se ao fato de que realmente a medicina no era uma instituio que expressasse a estrutura e a natureza da sociedade. interessante, contudo, quando se faz a arqueologia do campo da sociologia da sade, vermos que o nome aparece no sculo XIX. Em 1893, um mdico da Pensilvnia, chamado Charles McIntire, faz uma preleo sobre a questo da sociologia mdica. Esse trabalho publicado no ano seguinte e um marco interessante como ponto de partida histrico. Logo no incio do sculo XX, em 1902, a primeira mulher que se formou em medicina nos Estados Unidos, Elizabeth Blackwel, escreve um livro intitulado Essays in Medical Sociology. Em 1909, James Warbasse escreve Medical Sociology. Essas citaes so parte da histria das preocupaes com o campo da sociologia mdica, mas, sem dvida, os precedentes sociolgicos importantes da disciplina so encontrados nos trabalhos que se produzem a partir do final da dcada de 20 e se estendem at os anos 40 do sculo XX, configurando uma primeira fase no desenvolvimento da sociologia mdica norte-americana. Esta primeira fase muitas vezes pouco valorizada, mas no se pode esquecer que os trabalhos sobre problemas sociais e questes especficas sobre a distribuio da doena figuram como temas importantes
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da chamada primeira escola de Chicago, que, sob a direo de William Thomas e Robert Park, realiza estudos da maior importncia sobre as relaes entre o espao urbano e as questes da doena mental, do suicdio, da prostituio. So trabalhos que marcam o momento em que essas idias de abordagem de aspectos sociais em relao doena comeam a aparecer. No se pode esquecer que, em 1922, Ogburn, que vai cunhar a expresso cultural lag, estuda a defasagem entre o cuidado mdico e a sua aplicao. Esta uma temtica do comeo dos anos 20. Temos de citar, obrigatoriamente, outros estudiosos que faro parte desse momento: Bernhard Stern; todos os antroplogos e as pessoas que lidam com o conceito de cultura, independente da sua formao, sabem que este verbete, da Enciclopdia de Cincias Sociais (Enciclopaedia of Social Sciences), foi escrito por ele. Stern vai ser, tambm, o socilogo que, em 1927, publica um trabalho intitulado Social Factors in Medical Progress. interessante conhecer a histria desse socilogo marxista, que teve problemas por assumir essa perspectiva em seus trabalhos. Talvez tenha sido este um dos fatores que motivaram sua relativa marginalizao da histria da sociologia mdica. Em 1935, uma questo que vai atravessar a sociologia da medicina e da sade, o relacionamento mdico/paciente, comea a ser estudada de forma mais sistemtica. Lawrence Henderson, bioqumico de formao, estuda sociologia e escreve um trabalho que se tornou fundamental, porque, pela primeira vez, se ocupa da noo de sistema social para estudar a relao mdico/paciente. O autor forma um grupo importante na Universidade de Harvard, chamado grupo de Pareto, em que vrias idias sero desenvolvidas. Na histria desse pensamento social que vai sendo construdo, a importncia de Henderson das maiores. Ele figura, como referncia, no p de pgina do trabalho clssico de Parsons, publicado em 1951, sobre a questo da prtica mdica nos Estados Unidos. Este estudo torna-se amplamente conhecido, ao tratar dos papis do doente, do mdico e das relaes que se travam entre eles, dentro desta abordagem. Essas personagens iniciais so precursoras, mas se ns fssemos verificar o momento em que realmente a sociologia aplicada medicina comea a ter um desenvolvimento maior, poderamos dizer
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que no trmino da Segunda Guerra Mundial, em um clima intelectual diferente em relao ao de outras especialidades sociolgicas tradicionais, porque estas tinham suas razes no sculo XIX. A principal diferena dessa sociologia, que se cria, e dos outros ramos que a expectativa das agncias financiadoras e dos police makers a de um campo aplicado, produzindo conhecimento social que pudesse ser usado na prtica mdica, nas campanhas de sade pblica e na formulao de polticas de sade. Essa a idia importante que alavanca a construo desse campo, que ter um desenvolvimento extraordinrio nos Estados Unidos. J me referi importncia que tiveram os primeiros estudos da escola de Chicago, estudos que sero mais densamente realizados na dcada de 50, portanto nesse perodo de ps-guerra. Um dos trabalhos fundamentais que surge ento o estudo de Hollingshead e Redlich, um socilogo e um psiquiatra, que se associam, produzindo um trabalho pioneiro em relao ao estudo das classes sociais e da doena mental. A idia dos police makers, das agncias financiadoras, pode ser perfeitamente vista porque esses trabalhos so feitos sob os auspcios do National Institute of Mental Health, que faz essa aliana inicial da sociologia com a psiquiatria, em uma cooperao bastante frtil. Assim, para os Estados Unidos, embora haja antecedentes importantes, vamos reafirmar que a direo que a sociologia assume ocorre no psguerra: a data 1951, uma marca no desenvolvimento desse campo. Um momento importante quando Parsons escreve um texto (Social Structure and Dynamics Process: the case of modern medical practice, que se torna paradigmtico na rea. Ao analisar a sociedade como um sistema de variveis funcionalmente inter-relacionadas, inclui o estudo da prtica mdica e da relao mdico/paciente como um exemplo de um subsistema social, definindo cuidadosamente os pr-requisitos funcionais necessrios ao seu funcionamento. A sua conceituao de sick role ser o ponto de partida de inmeras investigaes que se estendem at os anos 70, quando as abordagens de outro socilogo, Elliot Freidson, ao situar os aspectos conflitantes do relacionamento mdico/ paciente, fazem emergir uma outra perspectiva sobre o tema. Data tambm desse momento o aparecimento da crtica marxista perspectiva parsoniana. Nesse panorama, no h propriamente uma substituio de paradigmas, mas uma trajetria em que certos
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tipos de estudos vo sendo substitudos por um outro referencial terico e metodolgico. Assim, quando se instala, em 1954, o primeiro curso de doutorado em Yale, pode-se afirmar que se inicia um processo de produo que se incrementaria ao longo dos anos no que se denominou Behavioural Science, sociologia mdica, sociologia na medicina, sociologia da medicina, cincias sociais aplicadas, sociologia da sade. Em 1960, a comunidade cientfica da rea da sociologia dar o aval ao novo (no era to novo) campo, que aceito como seo da American Sociological Association, da qual se tornaria o principal grupo. Em 1994, tinha cerca de 1200 membros. Esses pontos mostram que, tendo as origens mais remotas, a sociologia mdica tem uma rpida expanso aps a Segunda Guerra Mundial. A diversidade que ir acompanhar o desenvolvimento da sociologia mdica em anos recentes reflete as diferentes tradies histricas, intelectuais, que se firmaram no Velho e no Novo Mundo. Nesse sentido, essas tradies tornaram-se forjadoras de determinadas preocupaes e vises de mundo, imprimindo caractersticas prprias aos caminhos trilhados pela rea. Em realidade, como sabemos, a emergncia de um pensamento social em sade se estabelece estritamente relacionado com a problemtica socioeconmica, poltico-ideolgica e das tradies culturais e intelectuais de cada poca e de cada contexto. A idia do antroplogo Eduardo Menendez de que a reviso global do conhecimento, como em cada disciplina, ocorre tanto a partir de crises estruturais, como pela inviabilidade ou limitaes dos paradigmas dominantes, ou das tendncias hegemnicas das prprias disciplinas, parece-me bastante acertada, ainda que, no necessariamente, ambas as crises possam coincidir. Essa idia pode ser ilustrada de diversas maneiras. Uma dessas ilustraes ocorreu em um outro contexto, o contexto britnico. Na histria social britnica, aceitou-se que a epidemiologia social e os dados de investigao por meio de surveys eram importantes elementos no desenvolvimento de atitudes reformistas e subseqente mudana legislativa e administrativa. Voltemos histria dos Estados Unidos. Em relao sociologia mdica, Samuel Bloom, um veterano da rea, foi quem praticamente instituiu este ensino em uma escola mdica. Ele ensinou, pela primeira vez, sociologia a estudantes de medicina e publicou um livro muito utilizado por ns, The Doctor and his Patient. Ao contar a histria
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da rea, uma histria vivida e muito bem contada por ele, assinala, nessa trajetria (por isso vemos isto como exemplo em relao questo de que este pensamento social afetado por um conjunto de transformaes), que a partir dos anos 60 ocorre uma mudana de perspectiva nos trabalhos dos socilogos na rea mdica no seu pas, passando da micro-anlise para uma perspectiva macro-analtica. A minha perspectiva foi macro-analtica em seu incio. Hoje, se formos verificar, trabalham-se, com mais freqncia, aspectos microanalticos. Bloom mostra bem esta tendncia nos Estados Unidos, e mostra tambm o momento em que a disciplina em pauta assume um aspecto mais poltico, que no tinha quando ela iniciada nos anos 50. Nos estudos sobre a constituio do campo das cincias sociais em sade, muitos aspectos tm sido abordados e, dentre eles, os que dizem respeito posio profissional dos cientistas sociais. Muitas vezes, esses cientistas enfrentaram uma dupla desvantagem, porque no eram mdicos praticantes e no estavam envolvidos diretamente no cuidado do paciente, alm de serem vistos como crticos das instituies mdicas e do papel do mdico, o que tornava extremamente problemtica a sua insero junto s prprias escolas mdicas. Esses problemas foram enfrentados no nascedouro da sociologia mdica nos Estados Unidos e vo se repetir em outros pases, e, mais tarde, na Amrica Latina. Esses aportes iniciais so importantes, a meu ver, na medida em que, para a Amrica Latina, tanto o projeto das cincias sociais como o da sua extenso rea da sade apresentam algumas peculiaridades, embora no se negue a intensa influncia dos Estados Unidos em alguns momentos de sua histria. Outra questo que me parece importante a de resgatar, mesmo que seja de forma sumria, alguns pontos sobre o desenvolvimento das cincias sociais e, particularmente, da sociologia. Na Amrica Latina, as cincias sociais, em particular a sociologia, projetam-se entre as dcadas de 30 e 40, quando ocorrem tambm os prenncios de uma preocupao com a sade, embora apresentem desenvolvimentos separados. Trata-se do perodo no qual h, por parte de fraes da burguesia local, um esforo de industrializao substitutiva de desenvolvimento capitalista independente e de modernizao social. Nesse momento, como destacado por muitos autores, os estudos de diversas disciplinas das cincias sociais, principalmente
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economia e sociologia, tornam-se autnomos e profissionais. Sabe-se que, na histria do pensamento social na Amrica Latina, houve uma forte influncia europia, a fase da filosofia moral, seguida, aps a independncia das colnias, pela absoro das idias de diversas correntes, tais como o saint-simonismo, o historicismo e o ecletismo. No sculo XIX, o positivismo torna-se, em muitos pases, como o Brasil e Mxico, doutrina oficial. H, evidentemente, algumas correntes dissidentes desenvolvendo uma sociologia marginal. tambm o momento no qual se institucionaliza a sociologia, com a criao das ctedras em vrios pases Colmbia, em 1882; Argentina, 1897; Mxico, em 1900, e Equador, em 1906. No Brasil, o desenvolvimento da sociologia como um campo acadmico ir ocorrer na terceira dcada do sculo XX, com a criao, em 1933, da Escola Livre de Sociologia e Poltica, em So Paulo, e, em 1934, da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras da Universidade de So Paulo. A crtica ao positivismo e ao racionalismo abre campo para outras correntes. A partir dos anos 50, desenvolve-se a fase denominada sociologia cientfica, quando grande a influncia norte-americana. As caractersticas dessa sociologia so: o carter internacional, a profissionalizao, a distino entre cincia e ideologia, a institucionalizao, a promoo da pesquisa emprica e da metodologia como principal tarefa, a adoo da teoria da modernizao. Na segunda metade dos anos 60, abre-se a fase da sociologia crtica, que aparece quando fracassam os projetos desenvolvimentistas. Para o socilogo Pablo Gonzalez Casanova, que assume, em 1966, a direo da Revista Mexicana de Sociologia e a direo do Instituto de Investigaes Sociais da Universidade Nacional Autnoma do Mxico, a marca desse perodo, no somente no Mxico, mas em todo o continente, ser a de investigar a dinmica da desigualdade. Investigar as condies demogrficas de alimentao, nutrio, trabalho, emprego, consumo, economia, transporte, moradia, vesturio, lazer, recreao, sade, seguridade social, liberdades humanas, o voto e a participao da mulher. Nesse momento, propunha-se uma interpretao poltica e social dos fenmenos com uma crtica do Estado. Estudar a realidade de cada pas, com base em um enfoque marxista, torna-se uma forma de pensar que se generaliza. Para alguns analistas, no chamado perodo
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dependentista que o pensamento latino-americano realiza a criao original de um marco interpretativo geral, a partir das relaes entre o centro e a periferia, com a teoria da dependncia. O tema da dependncia comea a desaparecer quando se percebe que as suas teorias foram incapazes de predizer tanto o futuro dos regimes polticos da regio como o carter das foras polticas que contriburam para essas mudanas. Para Pablo Gonzalez Casanova, a experincia e a novidade histrica que se passa a viver, a forma pela qual se vive a crise em cada um dos nossos pases e seus continentes, os efeitos imediatos, bem como os que podem ocorrer em um futuro mais remoto, so temas que exigiriam uma reflexo cuidadosa, de modo que se tornou necessrio, para as cincias sociais, pensar de forma diferente e recolocar questes que caminharam desde a prpria conceptualizao do Estado, do movimento operrio, do movimento dos camponeses etc. at a metodologia empregada; ou seja, desde os temas at as perspectivas. O que tem sido comprovado na literatura geral, a partir desse momento, o surgimento de novas categorias, novos elementos para interpretar a realidade. Pablo Gonzalez Casanova apresentou um belo trabalho como parte do Pr-Congresso Mundial de Sociologia, cujo tema central foi A herana da sociologia e o futuro das cincias sociais no sculo XXI. Ele retomaria essa discusso de uma forma brilhante e eu vou lembr-la mais no final deste texto. Esses so alguns panoramas apresentados: o panorama originrio de um pas central, um pouco do desenvolvimento das cincias sociais e, em especial, da sociologia na Amrica Latina. Tento, com esta apresentao, apresentar algumas questes, assim como o panorama do momento em que a anlise se volta para o campo da sade. interessante observar que esse tema no foi incorporado na rica e produtiva explorao de problemas sociais na Amrica Latina, a no ser esporadicamente. Observa-se alguma preocupao entre os anos 30 e 40, mas somente a partir de 60 e de 70 que essa incorporao realmente se efetiva, firmando-se como tema de pesquisa e como preocupao de ensino ps-graduado. Existem alguns antecedentes que podem ser lembrados, como convnios bilaterais entre o governo dos Estados Unidos e diversos pases latino-americanos, feitos em 1942, nos quais h interesse
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pelos temas de sade, at porque esse era um interesse da diviso de sade e saneamento do Instituto de Assuntos Interamericanos. Do ponto de vista militar, tratava-se de melhorar as condies de sade, sobretudo em relao s exigncias das Foras Armadas e das Foras Aliadas. Do ponto de vista poltico, pretendia-se cumprir as obrigaes do governo americano em relao ao governo latino-americano e brasileiro (realizara-se uma conferncia no Rio, em 1942, e assumiram-se alguns compromissos em relao a esses pontos). Do ponto de vista da produo, buscava-se obter um aumento da produo de materiais essenciais em zonas onde existissem ms condies de sade. Do ponto de vista moral, a inteno era demonstrar atravs de fatos, e no somente de palavras, os benefcios tangveis da democracia em marcha e conseguir apoio da populao civil. Estes foram alguns dos pontos levantados nesses convnios bilaterais. Outro antecedente que pode ser citado diz respeito s primeiras investigaes antropolgicas sobre fatores socioculturais em sade, que foram feitas junto aos servios de sade no final dos anos 30 e durante a dcada de 40. Dois antroplogos fizeram esse trabalho: Charles Wagley, que estava no Brasil desde 1939, e a convite do Museu Nacional, realizou estudos na regio Amaznica para a instalao do servio especial de sade pblica, onde permaneceu at 1946, e, na dcada de 50, Kalervo Oberg, que realizou, a pedido do servio especial de sade pblica do Instituto de Assuntos Norte-Americanos, estudos de comunidades em alguns estados brasileiros, a fim de subsidiar o planejamento sanitrio. Em outros pases da Amrica Latina, os primeiros cientistas que se incorporam tambm so antroplogos. No caso da Amrica Central, particularmente do Panam, junto ao Instituto de Nutrio da Amrica Central e Panam, os primeiros programas trazem o patrocnio, alm do Instituto de Assuntos Interamericanos, da Oficina Sanitria Pan-Americana, da Diviso Internacional da Fundao Rockfeller e do Servio Cooperativo Interamericano de Sade Pblica. Isso mostra a antigidade desses trabalhos, o que se comprova vendo os primeiros levantamentos de referncias bibliogrficas, em que aparece medicina tradicional, destacando-se nessa produo, em um primeiro levantamento sobre a produo cientfica na rea das cincias da conduta feito em 1965, publicados em 1966. So trabalhos particularmente
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ilustrativos da complexa situao que se produz quando integrantes de equipes de sade entram em contato com populaes ou comunidades latino-americanas. Alguns antroplogos j analisaram muito bem esse perodo e pode-se dizer que quase a totalidade dessa produo identificada com a etnomedicina. uma produo que no foi muito utilizada e se concentrou em determinados grupos de estudo, em determinadas populaes. De um modo geral, a teoria dominante nesses trabalhos foi o funcionalismo cultural. A maior diferenciao do campo, no sentido de uma antropologia mdica e da sade, seria tarefa desenvolvida a partir da segunda metade dos anos 70. Esses precedentes da pesquisa antropolgica so importantes, mas a tentativa de incorporar as cincias sociais sade de forma sistemtica vai ocorrer nos anos 60, em conseqncia de algumas questes que favoreceram a insero das cincias sociais no ensino, questes estas que se fizeram ao modelo biomdico e ao seu papel orientador da formao mdica. Nesse momento, como conseqncia de uma srie de seminrios e de congressos, realizados na Amrica Latina, estabelece-se uma crtica muito contundente ao modelo de ensino, centrado no biolgico, e que passa a ser redimensionado, inclusive em termos de novas disciplinas que so colocadas no currculo: a epidemiologia, a administrao, a bioestatstica, as cincias da conduta. Essas disciplinas aparecem como uma forma de criticar a biologizao do ensino, calcada em prticas individuais, centradas no hospital, introduzindo novos conhecimentos, mas tambm para fornecer uma viso mais completa do prprio indivduo. Trata-se da integrao conhecida como biopsicossocial, quando se trata do plano do indivduo; e, no plano da comunidade, a da chamada medicina integral, uma traduo da terminologia americana, denominada comprehensive medicine, procurando integrar a famlia. Nesse caso, era muito importante a presena do cientista social que pudesse desenvolver essa idia, por meio de instrumentos de anlise da famlia, da comunidade, fornecendo elementos para a insero deste ensino. Esta uma das faces desse momento e, quando verificamos os levantamentos bibliogrficos dessa poca, muito interessante, pois, realmente, o ensino aparece de forma destacada nessa bibliografia. Cito tais questes bibliogrficas porque nesse primeiro levantamento
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que feito aparece uma predominncia de estudos sobre o ensino, seguido de estudos sobre a medicina tradicional, estudos demogrficos, estudos sobre a comunidade. Aparecem, em ltimo lugar, os estudos sobre servios de sade. A partir de certo momento, haver uma reverso na ordem, e os estudos sobre servios de sade, que compem uma categoria muito ampla, na qual cabem diversas modalidades de estudos, apresentaro uma porcentagem de 36% da produo, sendo bastante expressiva no cmputo geral da produo, no perodo que vai de 1970-1979. Voltando questo do ensino, importante lembrar que estava muito calcado em experincias com as quais tive possibilidade de trabalhar durante trs dcadas. No comeo, o ensino estava bastante impregnado de uma literatura estrangeira, que era, em grande parte, a literatura que vinha atravs de Parsons, Samuel Bloom, David Mechanic etc. Uma das propostas, at original desse momento, foi feita por um argentino, uma figura destacada no campo, Juan Cesar Garca, que, tentando trabalhar aquilo que era mais prximo ao estudante de medicina a histria natural da doena introduz a questo do comportamento visando a retraduzi-la para servir como uma forma de trabalhar as questes comportamentais dentro do processo pr-patognico, patognico e dos trs nveis de preveno, primrio, secundrio e tercirio, amplamente conhecidos de todos. Quando essas idias sobre o social foram introduzidas, vinham com o peso das disciplinas e com os conceitos da antropologia, da sociologia, da psicologia social somados a alguns contedos aplicados. Isto tambm j se fazia no momento: aulas tericas, 60% da carga horria, com a incorporao do material emprico paulatinamente feita, para que os estudantes assimilassem esse material de maneira adequada. Muitos impasses foram ocorrendo. Hoje, podemos perfeitamente fazer a anlise e traar a histria desse ensino. Parece-me que as preocupaes se deslocaram do ensino da graduao para o ensino de especializao e para o ensino de ps-graduao. H, certamente, novas experincias de ensino das cincias sociais que retomam essa questo e que me parecem extremamente importantes. Nos anos 70, importantes mudanas vo ocorrer. Toda uma crtica vai se fazer, no s pela insatisfao com os modelos de ensino, com a bibliografia, com o modelo terico, mas com a prpria questo
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sociossanitria da Amrica Latina. Toda essa impregnao vai levar a um repensar do campo da sociologia, das cincias sociais, com a introduo clara de um marco que seria uma caracterstica distintiva das cincias sociais latino-americanas e do Brasil o marco do materialismo histrico. A discusso desse modelo alternativo e a idia de que a rea passava a ter a sua identidade e sua legitimao fazem parte de um perodo de intensa inquietao terica. Alm da corrente marxista, os anos 70 tambm trazem a corrente estruturalista, Michel Foucault, Claude Lvi-Straus. Maria Clia Paoli, da USP, comenta que, depois da visita de Foucault, entendemos que ele tinha comeado a desmantelar nossos cnones. A partir de ento, como aconteceu em muitos outros lugares, nossas idias sobre o saber, o poder e a subjetividade nunca seriam as mesmas. Alm disso, discusses para o campo da psiquiatria por meio de Robert Castel, Robert Laing, David Cooper, Franco Basaglia, Thomas Szasz fazem-se presentes. Sem dvida, os cursos de psgraduao trouxeram uma fora para que esta renovao acontecesse em uma dupla vertente: a formao terica e a crtica poltica. Nos anos 70, todos sabemos, elabora-se uma rica produo cientfica. H autores que se tornaram os nossos clssicos. So trabalhos que vo analisar o mercado de trabalho mdico, a articulao com a prtica social e a articulao da questo da medicina com a estrutura social no plano poltico, ideolgico, econmico. Dois trabalhos marcantes de Maria Ceclia Donnangelo; a tese de Sergio Arouca, por exemplo, essa elaborada crtica da medicina preventiva, os trabalhos de Roberto Nogueira, de Ricardo Mendes-Gonalves sobre a questo da prtica mdica, articulando-a s caractersticas das sociedades, como tambm s demais prticas no modo de produo capitalista. So trabalhos da maior importncia que todos ns lemos e constituem as marcas dos anos 70. A pesquisa realizada por Roberto Machado e uma equipe de pesquisadores do Rio de Janeiro sobre a questo das origens da medicina social e da constituio da psiquiatria no Brasil constitui tambm um trabalho fundamental na perspectiva foucaultiana. Os problemas dos anos 70 continuam presentes. Foi uma crise intensa, a tendncia recessiva da economia em vrios pases, o processo inflacionrio, o aumento da dvida externa, uma srie de problemas. No campo internacional, vai se repensar a sade, e aparece a ateno
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primria em sade, que tinha um slogan: sade para todos no ano 2000. Este momento internacional tem um momento nacional importante e movimentos nacionais tambm foram importantes: em 1976, o Cebes; em 1979, a Abrasco. Tambm h recursos financeiros, a Finep desempenha um papel importante, permitindo uma infra-estrutura cientfica e tecnolgica para a pesquisa em sade, mas no subsumida pesquisa biomdica. A tudo isto somam-se a preocupao terica, a institucionalizao do conhecimento pela ps-graduao e o financiamento pesquisa. Outros estudos vo sendo feitos dentro de perspectivas que contemplassem as anlises macro; ns precisaramos ver as articulaes tambm econmicas e poltico-ideolgicas. O estudo de Braga sobre a relao entre as polticas de sade e economia, ou enfatizando o macroeconmico, como o estudo de Madel Luz, que focaliza a mediao institucional na anlise das polticas de sade, dando, assim, um peso importante, na anlise, aos nveis poltico e ideolgico. Nos anos 80, a questo poltica da previdncia aparece em trabalho fundamental de Amlia Cohn. Regina Giffoni escreve um trabalho sobre a previdncia, tambm em 1981, e vrios trabalhos sobre polticas de sade. A previdncia aparece tambm no trabalho de Jayme de Oliveira e Snia Fleury, em 1986, mas aqui visto de uma maneira na qual atores e interesses sociais tambm so importantes na correlao de foras que estruturam o sistema previdencirio. Outras questes sero estudadas: as questes referentes ao consumo de medicamentos, o medicamento como mercadoria; hoje, em alguns trabalhos, o medicamento no mais s visto dessa maneira, mas visto em seu papel social, em seus significados. Essas mudanas de anlises foram conduzidas por mudanas metodolgicas e tericas. H, ainda, os trabalhos sobre a profisso e trabalho mdico. Os estudos pioneiros feitos sobre a questo do trabalho mdico (realizados por Donnngelo) vo se desdobrar e vo se estender alm da USP (Departamento de Medicina Preventiva), com outras abordagens tericas e outros estudiosos. Os estudos socioepidemiolgicos feitos nesse momento so fundamentais; uma das doenas mais estudadas, na qual fatores sociais esto presentes, a doena de Chagas. Esta estudada em relao migrao, ao processo urbano, estrutura agrria etc.
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A quantidade de trabalhos e a linha antropolgica que vai se desenvolvendo tambm a partir dos anos 80, j em direo aos anos 90, ser bastante intensa. Lembraria um trabalho que se tornou importante na rea antropolgica, a tese de Luiz Fernando Duarte, pelo desdobramento que teve e muitos estudos subseqentes, utilizando categorias fundantes, como a questo do fsico-moral, pessoa, nervoso e classes populares. A questo do estudo das racionalidades dos sistemas noalopticos, a questo das terapias corporais e a questo da metodologia e da prpria teoria do campo esto presentes. Jos Carlos Pereira elabora uma tese, muito influenciada pelo trabalho de Florestan Fernandes sobre Fundamentos Empricos da Explicao Sociolgica, na qual o autor procura entender quais eram as explicaes de muitos trabalhos que foram escritos na rea, analisando-os pela teoria que os fundamentava, o funcionalismo, a dialtica, o mtodo compreensivo weberiano. Em certo sentido, a conjuntura poltica favoreceu muito isso tudo. Ao final dos anos 70 iniciou-se o processo de abertura, o que permitiu a retomada e o tratamento de questes que at ento no haviam sido includas. A reforma sanitria vai ser importante porque possibilita que estudos da rea de cincia poltica com a vertente e as categorias da cincia poltica venham tona. Em relao a essa produo, que avana pelas dcadas seguintes, a diversidade terica muito evidente e muito grande. H trabalhos utilizando conceitos de campo e habitus na vertente desenvolvida por Pierre Bourdieu; anlises que trabalham com a perspectiva da ao comunicativa de Jrgen Habermas; a anlise do discurso de Foucault; Clifford Geertz ser a referncia para as pesquisas sobre aspectos simblicos culturais das prticas mdicas, assim como a perspectiva das relaes indivduo/comunidade na proposta de Agnes Heller. As idias de Felix Gatari sobre subjetivismo e territorialidade; os conceitos sobre as aes baseadas nas regras da vida coletiva, de Alain Touraine; as construes tericas sobre Estado, de Paul Evans, Lechner, Guilhermo Odonne; o estudo sobre as representaes da vertente de Claudine Herlizch ou da questo do simblico e sua interpretao, na vertente de Paul Ricoeur; das tenses entre regulao social, emancipao social na perspectiva de Boaventura de Souza Santos.
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Esses tericos foram tratados criticamente. Muitos dos nossos contemporneos estabeleceram crticas muito bem realizadas e muito bem feitas sobre certos enfoques. Regina Bodstein faz uma anlise crtica ao economicismo, e marca como questo importante o carter funcional das polticas sociais em sade. Sugere que, ao reduzir a anlise aos nveis estruturais, acaba-se condicionando as mudanas e as inovaes polticas s transformaes meta-histricas, reduzindo-se o impasse da relao entre o Estado e as classes populares e deixando-se de lado um complexo acordo de interesses e formas organizacionais assumidas pelos setores polticos. Muitas outras questes vo ser reanalisadas; a questo, por exemplo, do estudo das representaes sociais, muito forte na poca, tambm passa por um crivo analtico. Nessa vertente a contribuio tem sido bastante intensa. As idias aqui desenvolvidas evidenciam que o campo das cincias sociais em sade, na Amrica Latina e no Brasil, reflete no somente as tradies intelectuais, mas os itinerrios dos pesquisadores e as suas procedncias. Mas est relacionado, tambm, s diversas reordenaes pelas quais passaram as prticas mdicas e de sade. Sem dvida, a forte impregnao poltica via reforma ou revoluo, como escreve Stavenhagen, esteve presente na constituio de uma cincia social latino-americana, e pode-se dizer que, at certo ponto, esteve presente na nossa rea. O espao das cincias sociais em sade aconteceu por meio das faculdades de medicina, dos cursos de Sade Pblica, e no das faculdades de Filosofia e Cincias Sociais, onde, hoje, at existem alguns grupos e pessoas interessadas. O forte veio pela vertente das instituies da sade, o que nos confere certa peculiaridade. A sociologia produto da modernidade e a sociologia da sade, que tem suas origens no ps-guerra, seria produto da ps-modernidade, mas, em realidade, traz as marcas dos dois perodos. De certa forma, ela ser pensada nessa crise do ps-Segunda Guerra Mundial e enfrenta, hoje, as vicissitudes das imensas transformaes ocorridas no final do sculo passado. Tendo as suas origens na modernidade, a sociologia assentou suas crenas e seu empenho no progresso, no melhoramento social, em uma viso providencialista do futuro, mas isso, parece, est se perdendo cada vez mais. Equipada para entender esses processos em grandes narrativas, a sociologia, na atualidade, enfrenta a necessidade de
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repensar os processos que configuram uma outra ordem social e uma outra sociedade. Aqui eu retomo Casanova. As mudanas que se manifestaram nos anos 80 no somente supem o triunfo de novas hegemonias, mas, tambm, de novas categorias. Incluem-se o discurso da globalidade, a redefinio da soberania, a diminuio, e o que pior, a eliminao da poltica de Bem-Estar social dos pases endividados. A globalizao, com a interminvel expanso das formas capitalistas, parece ser incontrolvel, no dizer de Anthony Giddens, que aponta a reorganizao do tempo e do espao como caracterstica fundamental dos novos tempos.

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Cultura e Subjetividade: os sentidos da sade

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Os Sentidos da Sade: uma abordagem despretensiosa

Maria Helena Villas Bas Concone

O tema cultura e subjetividade aparentemente simples, mas de fato pode permitir muitas leituras. Considerando, na primeira parte da proposio, o e como conjuno aditiva, h aqui dois campos diversos: o da cultura e o da subjetividade. Teramos, ento, trs problemas: primeiro, o que se entende por cultura; segundo, o que se entende por subjetividade; terceiro, qual a relao entre os dois termos. A proposta abre, porm, para uma segunda parte: os sentidos da sade. Tambm podemos l-la pelo menos de trs formas. Primeira, os muitos sentidos possveis da sade se devem diversidade cultural (o que nos remete a uma leitura transcultural e/ou intracultural); segundo, os muitos sentidos possveis se devem s subjetividades no interior de cada cultura; terceiro, os muitos sentidos se devem interao entre os dois termos. Para no complicar demais, de incio, podemos propor uma leitura global, assentada evidentemente numa perspectiva de antroplogo, sem preocupao com as mediaes. Nessa leitura sntese, a proposio do tema traz embutida a idia da no universalidade substantiva da cultura, pensada esta como produtora de sentidos num contexto scio-histrico e, por conseguinte, processual. Alm disso, da cultura como palco de expresso de subjetividades, a conseqncia seria, portanto, a exigncia de se tomar sade no plural, articulada a sentido. De fato, haveria um sentido universalmente aceite para sade? Falando para o universal e sem querer ser infiel aos muitos particulares que o conformam, a Organizao Mundial da Sade (OMS), h muito tempo, props uma definio de sade to criticada quanto
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repetida. Tal proposta, s poderia ter desembocado num universal vazio. Trata-se evidentemente da velha definio que postulava a sade como um estado de bem-estar em vrios nveis. Mas seria vazio esse universal? Ao postul-lo, a partir de uma fala e de uma perspectiva, j no seria um particular? Ou, na melhor das hipteses, uma confluncia de alguns particulares que comungam origens histricas ou filosficas comuns? Um particular largado. Ou, pode-se dizer, uma hiptese razovel, um ponto de partida. As noes de processo e, sobretudo, de qualidade de vida tambm no so menos desalentadoras. Uma definio mica seria por fora plural; uma definio tica seria talvez demasiado artificial ou artificiosa. Alguns exemplos podem clarear melhor as idias. Em pesquisa de campo realizada h cerca de vinte anos, buscvamos em um grupo especfico uma definio mica de sade. As respostas eram curiosamente genricas (caricaturando: sade estar bem), quase sempre a definio de sade era tautolgica, passando pelo seu inverso (sade quando no se est doente), sendo o oposto a doena mais substantivo, embora plural. Em benefcio desses entrevistados, pode-se de fato perguntar se cada um de ns, livre de qualquer vis ou filigrana profissional, fosse confrontado com uma pergunta to inesperada tambm no responderia da mesma maneira. Na simptica leitura de uma tese de doutorado na rea de enfermagem, realizada por Irene Kreutz (1999), encontramos as seguintes falas recolhidas pela autora pesquisando localidade prxima a Cuiab e que nos remetem a vises de sade e qualidade de vida, mas tambm de subjetividades: O So Gonalo de antigamente, agora melhorou bastante, mas o outro So Gonalo eu achava que era mais feliz (senhora de 77 anos). O depoimento pode ser confrontado com outro de mulher mais nova: Este lugar um inferno, tudo difcil. No domingo e feriado no tem nibus. Se quiser passear, ir na casa de algum, parente, no tem como. Abordando questes ligadas diretamente sade, fala uma senhora de 93 anos:
As pessoas de hoje so mais fraco. Come comida sem sustncia e faz muita extravagncia (...). As pessoas da minha poca comiam comida mais forte e tinham mais sade. Eu fui criada com feijoada.

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Comia carne de porco gorda e a carne de gado sebosa mesmo. Hoje tudo faz mal, no pode comer nada, no pode comer gordura porque faz mal para o colesterol. Tudo bobagem! T aqui, fui criada com feijoada (...).

Esta fala apoiada por outras, como a de uma senhora de 77 anos que diz:
A alimentao tambm j um alimento fraco, as pessoa pode comer bem como for, mas o alimento j fraco. Principalmente, naquele tempo (...) plantava (...) sem precisar de veneno, era aquela fruta sadia, sentia o sabor da fruta. E hoje no, tudo a base de veneno.

Outra mulher da mesma idade tambm afirma: hoje tem muita praga, tem que passar veneno. Antes era tudo natural (...). O gado s comia capim natural. Hoje d esses remdio para o gado, o capote com trs anos pesa 300 quilos. Em depoimento de uma senhora de 55 anos, tambm se observa a relao entre sade e boa alimentao:
Os mais novo gosta de peixe fresco. Quando no era peixe, ele carneava galinha, ele fazia aquele escaldado quebrava uma dzia de ovo, ns sentava e comia aquela pratada, era canjica... Ele morreu com 110 anos (...). Certas coisa noutra poca era mais difcil, mas quando ficava doente, j ficava pr morrer, no tinha aquela anemia, fraqueza. Meu av, minha av, j caram pr morrer.

Reforando esse ponto de vista, uma senhora tambm de quase 70 anos diz: naquela poca a gente no ouvia falar de tanta doena que tem hoje em dia. Eu acho que essas coisa que d pro gado, essas engorda de gado, de galinha, eu acho que esses remdio, eu creio que ... Essas falas lembram uma outra, de um lder do movimento messinico dos Borboletas Azuis, para quem a doena no existe. tudo inveno dos mdico, reportado por uma amiga pesquisadora. Talvez esses exemplos estabeleam o bvio: as falas so particulares, pessoais, mas revelam um universo social e cultural bem definido. So depoimentos que, longe de conter falcias, revelam uma viso crtica da realidade; mostram reflexo, escolhas, ponderaes: melhorou mas...; antes era mais difcil, mas.... Revelam tambm perspectivas geracionais diversas, mas sobretudo reforam um ponto que nos interessa particularmente: uma viso totalizadora (ou holstica) de sade.
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Finalmente, tomada da perspectiva mica, as noes de bemestar, ou qualidade de vida (termo por ns atribudo), dependem das escolhas feitas, das ponderaes realizadas, das valorizaes relativas. Em uma palavra, dos sentidos atribudos aos valores confrontados. O mesmo vale para a sade. Tomando agora a noo de subjetividade, no se pode esquecer que as subjetividades so elas tambm possibilidades do universo sociocultural, so construdas no e a partir desse universo. A cultura no algo que est fora dos indivduos. Est fora e dentro, se posso falar assim. Est na sociedade, mas fornece a matria prima que permite a formao das individualidades. Como diria Geertz, so orientaes de e para o mundo humano. Permitam-nos quase uma metfora a partir da linguagem para deixar claro que ela tem essas mesmas qualidades apontadas por Geertz para a cultura. Comporta uma gramtica (uma estrutura) e uma semntica (sistema de significaes), engloba um vocabulrio. Nada disso evidentemente fixo, embora as modificaes semnticas e vocabulares sejam mais visveis (e mais rpidas) do que as mudanas estruturais. Este conjunto est fora, mas tambm dentro. Internalizamos a linguagem com todos os seus aspectos e no obstante produzimos falas pessoais, falas mais ou menos idiossincrticas, mas que no so absolutamente desvinculadas do nosso universo lingstico de base. Claro est que h filigranas a, mas esse o ponto principal a ser ressaltado. Um outro recurso para reforar a idia geral pode ser buscado no livro Os Alucingenos e o Mundo Simblico, publicado nos idos de 1976. Introduzindo os textos de vrios autores, Vera Coelho pondera, entre outras questes: Haveria uniformidade nas vises obtidas pela ingesto de uma mesma droga em indivduos pertencentes a culturas diferentes? Ou seria a cultura (...) capaz de condicionar at mesmo as vises e sensaes causadas pelos alucingenos? Continua, reconhecendo a necessidade de trabalhos interdisciplinares: A objetividade das experincias alucingenas transcende os limites da antropologia. A colaborao de mdicos e psiclogos seria (...) necessria. No caminho de indicar algumas possibilidades, o antroplogo Reichel-Dolmatoff, em artigo contido no mesmo livro, afirma: Sabese que os efeitos do yaj podem ser agradveis ou desagradveis, causando estados de euforia ou de terror. Parece possvel que os dois efeitos se
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sigam como fases cronolgicas no curso de uma mesma intoxicao. Entretanto, diz ele, e este o ponto que nos interessa particularmente, tambm possvel que certas pessoas tenham de preferncia experincias agradveis e, outras, desagradveis. Segundo os ndios que utilizam a substncia, o ideal seria ter apenas experincias agradveis, mas de fato no se pode ter um controle absoluto dos seus efeitos. Assim, os ndios tentam control-lo, combinando os componentes utilizados e agindo magicamente sobre eles. Mas o que interessa aqui destacar que as vises provocadas pela yaj formam para cada grupo um padro que permite a sua representao pictrica e interpretao das vises. Reichel-Dolmatoff mostra ainda um outro ponto de interesse ao introduzir algumas concluses de Max Knoll com registro dos chamados fosfemas. De fato, este autor teria estabelecido com base em trabalho de pesquisa com cerca de mil indivduos no ndios, um grupo de 15 fosfemas, semelhantes aos dos ndios estudados por Reichel-Dolmatoff. Este ltimo autor conclui: devemos, porm, distinguir entre forma e significado. De fato, os motivos das alucinaes dos Tukano, por exemplo, so interpretados sobretudo em termos de incesto e exogamia, poderosos motivos simblicos em sua cultura. A partir dos traos luminosos percebidos nas alucinaes e de outros elementos tambm culturalmente distinguidos (como cores e sua intensidade), cada tukano d vazo sua individualidade e expresso sua subjetividade produzindo desenhos artsticos diferentes e interpretando suas vises. Mas do lugar a uma subjetividade tukana, por assim dizer. Complicando o tema. Segundo a perspectiva de Good, antroplogo da medicina e herdeiro do relativismo americano, a maior contribuio do sculo XX sociologia do conhecimento tem sido a insistncia de que o conhecimento humano culturalmente modelado e constitudo na relao com distintas formas de vida e de organizao social. Aqui se inicia o elemento complicador: como encaminhar a discusso das formas de subjetividade nas questes da sade diante do peso da objetividade biogentica? Como considerar seriamente o plural do conhecimento diante do seu aparente singular? O prprio Good aponta que numa chamada antropologia mdica a viso historicista caminha junto com os poderosos reclamos realistas da biologia. De fato, h uma postura
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relativizadora explcita que convive mal com uma adeso implcita ao modelo de explicaes biomdicas. Do ponto de vista epistemolgico, o relativismo cognitivo gera acalorados debates. No provocante livro de Sokal & Bricmont (1999), Imposturas Intelectuais, os autores se debruam sobre a filosofia psmoderna, fazendo uma crtica feroz e bem humorada ao relativismo epistmico. Definem relativismo como qualquer filosofia que afirme que a veracidade ou falsidade de uma assero relativa a um indivduo ou a um grupo social (p. 61). Como se pode, perguntam eles, chegar a um conhecimento sempre aproximado e incompleto, mas objetivo do mundo. No podemos provar acima de qualquer dvida que isso seja possvel. Mas uma hiptese razovel. Duas posies relativizadoras extremas so analisadas: o solipsismo (nunca temos acesso direto ao mundo exterior, s temos acesso direto s nossas sensaes) e o ceticismo radical ( evidente que existe um mundo exterior conscincia, mas impossvel obter um conhecimento confivel desse mundo). Entretanto, dizem os autores, mesmo o conhecimento mais banal (o do copo de gua minha frente, por exemplo) depende totalmente da suposio de que nossas percepes no nos conduzem sistematicamente ao erro e que so produzidas por objetos exteriores que, de alguma forma, se parecem com estas suposies. Sempre se pode indagar at que ponto so confiveis os nossos sentidos. Experincias hoje banais da Gestalt (figura/fundo, por exemplo) mostraram a possibilidade de engano. No obstante estes questionamentos, Sokal e Bricmont consideram que o mtodo cientfico no radicalmente diferente da atitude racional (ou racionalismo prtico) do dia-a-dia ou de outros domnios do conhecimento humano. O que h de mtodo cientfico, seria um refinamento e uma extenso destes domnios. O que os embasa a crena na possibilidade de que nossas percepes so produzidas por objetos exteriores que de alguma forma se parecem a tais percepes. Para tanto, contamos com elementos comparativos que nos reasseguram. Uma me que ensina o filho a no colocar o dedinho no fogo, porque queima, mesmo no tendo vivido a experincia da queimadura, est convicta de que a chama um objeto que est fora, no sendo apenas produto de sua percepo.
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A que esta reflexo superficial nos leva? Descartado o solipsismo e o ceticismo radical, podemos aceitar que o pensamento cientfico no se distingue radicalmente de outros conhecimentos racionais, a no ser pelo refinamento e extenso. Faz perguntas sobre o mundo e procura respond-las. Aproximando-nos mais uma vez da nossa questo, poderamos dizer que as experincias da sade e da doena so experincias que esto a um tempo fora e dentro, objetivas e subjetivas, pessoais e coletivas, universais e culturais. Ao pensar a sade ou a doena objetivamente e, sobretudo, cientificamente, estamos lidando apenas com um dos seus aspectos. Mais, tomar estes fenmenos apenas desse ngulo no se permitir perceber a dimenso da doena como construo sociocultural. no perceb-los como objetos de indagao ampliada, no questionando sobre processos inesperados de remisso e cura e menos ainda sobre a ao do terapeuta. Estabelecidos esses pontos, possvel voltar com mais confiana a Good. Segundo o antroplogo, que se coloca numa vertente crtica da disciplina, entre os antroplogos da medicina, a viso historicista caminha junto com os poderosos reclamos realistas da biologia, sendo a medicina um domnio no qual o ponto de vista salvacionista da cincia tem ainda grande fora. Afirma ainda Good que, depois de anos realizando pesquisa no campo da medicina, sente-se mais convencido do que nunca que a linguagem da medicina est longe de ser um simples espelho do mundo emprico. Ela de fato uma linguagem cultural rica, ligada a uma verso altamente especializada da realidade. Alm disso, uma verso especializada (profissionalizada) dos sistemas de relaes sociais. Assim, nas suas palavras, quando se emprega uma tal linguagem no cuidado mdico, ela desempenha uma profunda funo moral juntamente com suas funes tcnicas mais bvias. A proposta de Good para a antropologia , ento, buscar uma viso da experincia da doena (illness) tomada como uma sndrome de experincia, isto , como o conjunto de palavras, experincias e sensaes que vo junto de modo tpico para os membros de uma sociedade. Para os que tm uma viso mais tcnica, esta proposta deve parecer no mnimo perda de tempo, ou antropologismo intil. Evidentemente, no possvel contestar os avanos de conhecimento e os avanos tcnicos a eles relacionados. Foi-se o tempo dos extremismos
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negadores da natureza. Mas esta evidentemente uma afirmao de dupla mo. No tempo de extremismo negador da cultura ou da sociedade e das subjetividades. A atividade mdica no uma atividade cientfica, ou tcnica. uma atividade que se apia em conhecimentos cientficos especializados, que se vale de tcnicas cada vez mais sofisticadas, mas mais que isso: envolve outras dimenses. dentro dessa compreenso que pode haver dilogo e onde as trocas e complementaes devem acontecer. nessa direo que podemos finalizar, advogando a necessidade e a riqueza das colaboraes pluridisciplinares, dos trabalhos interdisciplinares que possam vir a contribuir para a construo de uma viso transdisciplinar de sade-doena que resgate a verdadeira complexidade do fenmeno.

Referncias Bibliogrficas
COELHO, V. P . (Org.) Os Alucingenos e o Mundo Simblico. So Paulo: Editora EPU-Edusp, 1976. KREUTZ, I. Cuidado Popular com Feridas: representaes e prticas na comunidade de So Gonalo, Cuiab, Mato Grosso, 1999. Tese de Doutorado, So Paulo: EE-Universidade de So Paulo. SOKAL, A. & BRICMONT, J. Imposturas Intelectuais: o abuso da cincia pelos filsofos ps-modernos. Rio de Janeiro/So Paulo: Editora Record, 1999.

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O Sentido tico-Poltico da Sade na Era do Triunfo da Tecnobiologia e do Relativismo

Bader Burihan Sawaia

Defende-se que o atual consenso sobre o sentido simblico e subjetivo da sade no representa uma revoluo paradigmtica, negadora da clssica ciso ontolgica entre mente/corpo e natureza/ cultura, mas, apenas, uma reforma conceitual, o que favorece o desenvolvimento de uma forte onda naturalizante da sade e do comportamento humano, ancorada no sucesso da biotecnologia e da ideologia medicamentosa. Parte-se do pressuposto de que a engenharia gentica e a neurotecnologia no so antagnicas concepo de sade como fenmeno bio-psico-social, mas esto sendo utilizadas como tal. Para evitar o reducionismo, preciso ir alm da reforma conceitual que usa o recurso da hifenizao e da cola gramatical para unir o que distinto. preciso revolucionar a ontologia da sade e da doena, concebendo-a como um processo dialtico em que o subjetivo e o objetivo, o tico e o biolgico nem esto cindidos, nem se confundem, mas se dilaceram, acrescentam-se, identificam-se e superam-se ao mesmo tempo. Esta concepo explicita o sentido tico-poltico da sade sade tica e, assim, a credencia a ser o que sempre foi, mas pelo avesso, sade como fundamento da tica no neoliberalismo que, em lugar da disciplinarizao desumanizadora, usa a biotecnologia para promover a felicidade e a emancipao. Discute-se neste texto uma questo que inflamou os debates cientficos do sculo XX, especialmente, das dcadas de 30 a 60: a

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relao nurture vs nature. 1 A questo, quando parecia resolvida,2 foi reavivada no final do sculo, pelo fantstico avano da biotecnologia, prenunciando que ela ser uma das catalisadores dos debates ticos, cientficos e jurdicos do incio do sculo XXI. O recrudescimento desse debate preocupa pela radicalidade com que, desconsiderando todos os esforos bem sucedidos das cincias humanas para demostrar as determinaes sociais, subjetivas e culturais da sade, fortalece, intransigentemente, um dos lados da contenda, aquele que defende o confinamento da sade ao funcionamento biolgico. A tecnobiologia, especialmente a engenharia gentica (EG) vive seu momento de maior apogeu. A cada dia noticiam-se novas descobertas em relao ao mapeamento do crebro e do cdigo gentico que prometem a felicidade eterna, o fim da velhice e da anormalidade hereditria e a abundncia de alimentos. Enfim, acenam com a possibilidade de domnio total da natureza e dos mistrios da alma humana. O preocupante que esses resultados, em lugar de ampliarem os conhecimentos sobre a complexidade da sade, so apresentados como a explicao que derrotou as demais. A concepo naturalista de sade e doena torna-se absoluta, minimizando e, at mesmo, negando a influncia da foras sociais e culturais. Sentimentos, idias, infeces e vrus so inscritos nos marcos visveis e mensurveis da biologia individual, homogeneizando todas as dores da existncia e encontrando todos os motivos do comportamentos dos homens nos genes. Como exemplo, podem-se citar as pesquisas que explicam o amor como a produo de feniletilamina pelo crebro, ao ser estimulado pela viso de um belo corpo, sendo que o padro de beleza tambm biologicamente determinado. O indicador do valor esttico do corpo a sua fertilidade e a garantia de gerar uma prole saudvel. Esta tese reproduzida em um livro escrito por um bilogo e um antroplogo da sociobiologia, em que defendem a tese de que o estupro biologicamente explicado (Thornhill & Craig, 1999). Este, como o sexo compartilhado, a maneira pela qual os machos espalham seus genes para conseguir maior nmero de descendentes. A
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Optei por me referir ao debate entre natureza e cultura usando as palavras em ingls pela prosdia das mesmas que demonstra a tnue fronteira entre elas. Talcot Parsons j afirmava que a sade no pode ficar confinada exclusivamente ao nvel fsico ou orgnico, devendo ser concebida como um modo capaz de laar o orgnico com o social.

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diferena que o estupro usa a violncia para alcanar o objetivo geneticamente determinado. A mdia, que hoje descobriu o filo da neurocincia, colabora com a interpretao naturalista dos resultados das pesquisas que usam recursos da biotecnologia, sempre enaltecendo as explicaes genticas e neurolgicas da sade mental e fsica. Vejamos um exemplo: o Instituto Central de Sade Mental de Mannheim, na Alemanha, vem realizando estudos sobre o que denominam de biologia do mal. Eles concluram que pessoas esquizofrnicas apresentam alteraes cerebrais discretas, porm constantes, mas que estas alteraes no so achadas em todos os pacientes. Na nsia de fornecer informaes contundentes e de fcil compreenso para satisfazer seus leitores, a mdia divulga os resultados da pesquisa por meio do raciocnio da causalidade simples, sugerindo que a alterao cerebral causa da esquizofrenia. Por que o sucesso da biotecnologia reaviva um debate que parecia resolvido, reascendendo a dvida sobre os sentidos subjetivos e simblicos da sade? Podem-se levantar duas hipteses: 1) os resultados obtidos por meio da neuro e biotecnologia comprovam o paradigma biolgiconaturalista e negam os outros sentidos da sade; 2) a dicotomia entre cultura e biologia no foi superada como se pretendia, apenas remendada e camuflada. Neste texto defende-se a segunda hiptese. Parte-se do pressuposto de que os resultados da neurocincia e da EG no negam os sentidos subjetivos e simblicos de sade. O antagonismo provocado pelo raciocnio da causalidade simples e da lgica formal, favorecido 1) pela ineficcia das crticas ao paradigma biolgico-naturalista; 2) pela razo instrumental dos interesses mercadolgicos que valoriza a sade da empresa mais do que a das pessoas e 3) pelo papel disciplinar e moralizador que a sade sempre desempenhou em prol da ordem social.

Revoluo Paradigmtica ou Remendo Conceitual?

Indiscutivelmente, as cincias humanas e setores das cincias da sade, como a sade coletiva, tiveram papel decisivo na denncia do sentido exclusivamente biolgico e da necessidade de tirar a sade do
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estado da natureza e inseri-la como uma questo subjetiva, social e cultural. Entretanto, no conseguiu mudar a ontologia hifenizadora da sade e da doena. Atualmente, ningum discorda que a pobreza, as condies de trabalho, de higiene, de moradia, costumes e prticas de sade, representao de doena so fatores intervenientes no processo da sade e da doena. Tambm aceita-se a influncia da subjetividade no biolgico como indicam as expresses j consagradas na medicina: psicossomtico e somatizao das emoes, bem como a conceituao de sade e doena como processo3 e no um estado, definido em si mesmo. Mas estes fatores no perderam o status de varivel independente, cujo efeito pode ser anulado ou controlado, transformando-se em dimenses constitutivas da sade, que ainda concebida como um fenmeno hard, com leis prprias que so alteradas e afetadas contingencialmente por agentes externos ao organismo, que tanto podem ser bacteriolgicos e microorgnicos quanto psicossociais e culturais, pois todos so inscritos na categoria fatores ambientais como se tivessem efeitos patognicos anlogos. Tambm a preocupao louvvel de conceituar sade e doena como processo no logrou introduzir a lgica dialtica e romper com a concepo de sade como um estado sem doena (Barreto, 2000). Qualificar a sade como processo, introduz a idia de relao e movimento, mas este movimento tem sido interpretado tanto como dialtico, quanto evolutivo ou homeosttico e ahistrico. At as crticas EG enaltecem o paradigma naturalista de sade, quando afirmam que ela fere a natureza e a ordem das coisas. No basta ampliar o enfoque biolgico para abranger o social, o cultural e o psicolgico. preciso mudar os pressupostos epistemolgicos e ontolgicos para aceitar os mltiplos e dinmicos estados do ser e conseqentemente, da sade/doena. Um exemplo que esclarece tal afirmao a explicao do efeito placebo nas pesquisas sobre a eficcia de remdios, que refora a ideologia medicamentosa-consumista. O efeito placebo aceito unanimemente. A indstria farmacutica j prev que toda medicao tem 30% desse efeito e 5% de nenhum efeito. Mas esses resultados so desprezados em lugar de
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O conceito de sade como processo enfatizada por Laurell, no, apenas, como processo biopsquico, mas antes de tudo como processo social (Laurell & Noriega, 1989).

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provocarem questionamentos sobre o sentido da eficcia dos 65% positivo. Os pressupostos que apostam na eficcia bioqumica impedem associar o efeito placebo a uma eficcia de outras ordens, simblica e afetiva, como se elas no fossem assunto da medicina, s da psicologia e da religio, concluindo que os 65% de resultado positivo indicador da eficcia do remdio. Pesquisas recentes demonstram que a porcentagem do efeito placebo pode ser maior do que 30% como as que constataram 60% desse efeito nos medicamentos para menopausa e 90% no Prozac. 4 Nessas pesquisas, o placebo produz o mesmo efeito que o remdio, at a sua capacidade de criar sintomas, demonstrando que a eficcia dos medicamentos no depende, apenas, de sua composio qumica, mas dos sentidos que eles provocam na pessoa, aumentando a sua potncia de preservar na prpria existncia. Dessa forma, o sentido o lugar em que o biolgico, o psicolgico e o social se encontram e se autoconfiguram. Vygotsky (1982), psiclogo russo do incio do sculo passado, faz excelentes reflexes sobre a funo mediadora dos sentidos no desenvolvimento orgnico e neurolgico que permitem concluir que o crebro reage a ligaes semnticas. As sinapses cerebrais no so mediadas, apenas, por reaes qumicas e biolgicas, mas por significados que penetram na comunicao neurobiolgica, regulando os neurotransmissores,5 levando, assim, o homem a agir no em resposta a uma estrutura e organizao biolgica, mas a uma idia. Segundo ele, o corpo relacional, imaginativo e memorioso. A concepo de que o biolgico mediado pelos sentidos nega a dicotomia clssica entre mente vs corpo e natureza vs cultura e explica porque a dor tem individualidade, apesar da sua radicalidade biolgica. Mente e corpo no so apenas interdependentes, mas da mesma ordem, uma mesma substncia (Espinosa, 1974), que afetada pelo encontro com outros corpos e por idias. Necessidades emocionais, biolgicas e sociais se entrelaam, negando a ciso entre fenmenos objetivos e subjetivos e entre tica e necessidade.

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Afirmao de Contado Calligaris em artigo na Folha de S. Paulo, Caderno Mais, 6 fev. 2000. As substncias chamadas neurotransmissores so responsveis pelas funes cerebrais que provocam a emoo, a harmonia dos movimentos.

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Inmeras doenas modernas podem ser citadas para justificar, empiricamente, tal afirmao, como a anorexia e a Aids. A evoluo desta ltima, desde sua constatao em 1981, demonstra com clareza que ela essencialmente social, cultural e psicolgica. Segundo pesquisas epidemiolgicas, a Aids passou da fase de homossexualidade, que marca o incio da doena at o incio de sua maturao (1981-1989) para a de pauperizao, feminizao e juvenilizaco. Ela rompe fronteiras espaciais, sai das grandes metrpoles para o interior, em grande parte por causa da migrao, motivada tanto por fatores econmicos quanto psicossociais: busca de trabalho e de amor (Barrons Jr, 2000) . Tambm variam, historicamente, os rgos de ressonncia das doenas que podem ser qualificadas como ticopolticas por serem determinadas pelo ethos e pelas idias-fora, que naquele momento constituem os padres normatizadores do adoecer. Corpo figura simblica poderosa, atualmente. A doena emocional emblemtica do final do sculo no est mais restrita a um rgo, mas ao corpo como um todo e esttica corporal, como a anorexia e bulimia, verso moderna da histeria,6 e a Aids que, atualmente, ocupa o lugar de doena tico-poltica que pertenceu tuberculose. Nessa perspectiva ontolgica, conceitos, aparentemente inovadores por indicarem interdisciplinaridade, na realidade so redundantes, como psicossomtico, que tambm tendencioso na medida em que usado s para referir-se influncia das emoes na doena e no na sade. No se somatiza a alegria? At o objetivo central da crtica ao paradigma biolgico-naturalista a interdisciplinaridade no foi bem equacionado. Resolveu-se o debate entre histria e biologia, ora distribuindo eqitativamente 50% para cada uma responsabilidade pela sade, ora colocando-as como interdependentes, ora mantendo uma contradio entre o discurso terico, a prtica e a metodologia ou, ainda, adotando-se posies intolerantes e polarizadoras, semelhana do que se propunha combater, s que promovendo o descaso pelo biolgico.

Doena por muito tempo relacionada ao tero.

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Biotecnologia e a Concepo Humana de Sade

Como j foi citado, a EG e a neurocincia no matam o humanismo, ao contrrio, reafirmam o sentido sociocultural e subjetivo de sade e a necessidade, agora maior, do ethos humanista como idia reguladora de sade. E o que mais importante, elas evidenciam a funo social que a sade sempre desempenhou: a de biopoltica normalizadora e fundamento da moralidade e da excluso social, como muito bem analisou Foucault (1996). No entanto, esta evidncia, ao contrrio de negar a dimenso tica da sade, atribui-lhe a responsabilidade de superar o seu papel de agente da moralidade, para tornar-se princpio tico orientador. Para exemplificar este postulado, tome-se, como exemplo o desvendamento cada vez mais preciso dos genes da molcula DNA. O cdigo gentico fornece os potenciais para a vida, mas no diz se a pessoa vai ser um bom profissional ou um bom poltico. O valor no dado geneticamente, mas social e intersubjetivamente. Graas aos novos recursos tecnolgicos, as mquinas aprimoram as fotografias do crebro, possibilitando novas descobertas sobre seu funcionamento que reafirmam a sua dimenso simblica e subjetiva, corroboram a tese de que no h fronteira rgida entre razo e emoo, cultura e biologia, e que as funes psicolgicas esto em constante processo de configurao. O assassino da cultura e da subjetividade no a tecnologia, mas as interpretaes desses resultados embutidos de totalitarismo e de intolerncia terica e o uso dos mesmos segundo a lgica mercadolgica e no por valores humanos.

A tica na Sade e a Sade como tica

As reflexes anteriores explicitam o sentido tico-poltico da sade, para o qual convergem e do qual emanam todos os outros sentidos da mesma. Afirmar a dimenso tica da sade no novidade. Hipcrates j se preocupava com ela, tendo equiparado a ordem fsica ordem tica e poltica. 7 A diferena que a tica est na moda.
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Barreto (2000) reflete, em sua dissertao, sobre a sade como virtude e simetria entre corpo, alma e sociedade, na Grcia antiga.

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Todos clamam por ela e a incorporam em seus discursos com diferentes objetivos. Por isso preciso cuidado para no confundir tica de princpios com tica da eficcia. Por influncia de seu criador, a medicina tem sido pioneira nos debates sobre tica, com direcionamento e intensidade diferenciados, no decorrer de sua histria. Na rea da pesquisa em sade, o debate sobre a tica intensificou-se aps os horrores perpetrados pelas experincias mdicas nos campos de concentrao nazistas, o que resultou na louvvel iniciativa internacional de regulamentar a avaliao da tica em pesquisa. Atualmente, foi reavivada de forma abrangente por conta dos avanos da biotecnologia. A EG reabre as discusses sobre liberdade de escolha e sobre os limites da responsabilidade individual. Se ela oferece ao homem o controle absoluto da natureza e dos mistrios da alma humana, quem pode control-la? Preocupao extremamente relevante para se evitar o relativismo e o cinismo explorador, especialmente por ocorrer em momento em que os valores e princpios humanistas perderam sua fora reguladora no embate com a lgica instrumental e mercantil. justamente por causa deste perigo que preciso cautela e criticidade nas discusses sobre tica para se evitar seu uso retrico, demaggico e ideolgico ou a adoo de pressupostos neoliberais como o de livre arbtrio. Esta concepo falsa por princpio, pois cria a iluso do homem como senhor das suas escolhas, cabendo a ele decidir e consentir tratamentos, e que a doena de sua responsabilidade. Tambm falsa em relao ao paradigma epistemolgico que a afirma. A concepo de homem do modelo biolgico-naturalista conflitua com a idia de livre arbtrio, na medida em que considera que ele regido por leis que independem de sua vontade, sendo que at a vontade determinada geneticamente. Sem a reflexo crtica da dimenso tica da sade e da sade como tica, inserida no contexto scio-histrico, corre-se o risco de promover os valores individualistas neoliberais que culpabilizam a pessoa pela sua doena e reforam a idia em voga, hoje, de que todos temos no nosso interior todos os recursos necessrios para obter sucesso e alcanar sade e felicidade, bastando desenvolver os supostos recursos interiores. Sem a crtica aos princpios da tica da eficcia, a incorporao do simblico, do subjetivo e da tica na sade tornam-se
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imperativos categricos e ideologias como vm ocorrendo com a nfase na auto-estima. Desde que a sade adotou a retrica tico-afetiva, a auto-estima tornou-se a causa e a soluo dos graves problemas enfrentados pela populao, desconsiderando que eles resultam do descaso das autoridades. Auto-estima virou um remdio muito recomendado s pessoas que procuram assistncia sade, como condio bsica do tratamento, reforando a idia de que a sade depende da vontade e do empenho de cada um, culpabilizando, assim, o indivduo e a famlia pela doena. Sem dvida, um vrus tico-poltico que a sade precisa combater o da instrumentalizao sem limites do homem e da vida, pela mercantilizao sem limites. Este vrus provoca a perda da dignidade humana, cujo sintoma a culpa, a humilhao, o medo e o isolamento. Nesta situao endmica, os indicadores de sade so definidos pelas ideais normativos dominantes do momento histrico em que se insere, submetendo a sade e a biotecnologia s regras da utilidade capitalista, de forma levar o Estado a se preocupar mais com a sade da economia do que com a do seu povo. A indstria farmacutica aprendeu a explorar, em benefcio do prprio lucro, os ideais normativos de cada poca, para definir onde aplicar os recursos destinados pesquisa em sade como, por exemplo, nos anos 70, orientada pelas reivindicaes femininas, investe em pesquisas sobre plulas anticoncepcionais e calmantes para criana, colaborando, assim, com a libertao das mes dos encargos da maternidade para dedicarem-se profisso. Com este propsito, anteriormente, j fizera a campanha em favor do leite em p. Nos anos 90, investe nos medicamentos da felicidade narcsica, oferecendo a possibilidade de ser feliz sem o outro, na solido consigo mesmo e cultuando o prprio corpo. Dessa forma, colabora com a naturalizao das emoes e com a idia de que as relaes entre os homens so descartveis. A tristeza, aquele sentimento que necessitava do ombro amigo substituda por angstia, uma reao biolgica, curada por meio de drogas como o Prozac. Cabe aqui um alerta. A crtica instrumentalizao das dimenses subjetivas, simblicas da sade e das conquistas da biotecnolgias no pode tornar-se apocalptica, obscurecendo as possibilidades que elas oferecem e as conquistas sociais que favorecem como, por exemplo,
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a separao da qualidade de vida da idade cronolgica, a procriao da sexualidade, a esttica corporal e a identidade sexual da gentica. O que se quer reafirmar que, sem a reflexo tica, a sade vira estratgia disciplinalizadora ao sabor dos interesses do poder e que preciso incorporar a dimenso tica, j preconizada por Hipcrates, para garantir que a sade se torne virtude pblica. Um filsofo que fornece uma idia reguladora de sade como tica, sem cair na transcendncia ou em determinismos Espinosa. Sua concepo nega a ciso entre tica, desejo e necessidade, ao considerar que a tica no definida por instituies ou entidades transcendentais, nem ao sabor de desejos incomensurveis, mas est enraizada na potncia do ser e comandada pelo seu desejo de ser feliz. Ter sade estar apto a afetar e ser afetado por outros corpos em bons ou maus momentos. Sua contribuio mais importante o deslocamento do poltico para o campo da tica e desta para o campo das emoes.
A tica s pode ser experimentada se for sentida como felicidade e no como conformismo a imposies de fora. E a felicidade tica porque aumenta o nico fundamento da virtude que a capacidade de ao em prol da manuteno do prprio ser.8

A tica imanente, pois comandado pelo desejo de ser feliz, o que corresponde valorizao de tudo o que contenta o homem, porque aumenta seu poder de afetar outros e de ser afetado no esforo de autoconservar-se. impulsionado pelos afetos e pelas paixes que o julgamento pode decidir que um determinado comportamento corresponde ao bem e que determinada ao deva ser evitada (Espinosa, 1974). A concepo espinosana de tica obriga a incorporar o corpo na anlise da sade, mas no o corpo desencarnado e abstrato, regido por leis que transcendem as suas afeces, mas o corpo conatus que se potencializa pelas afeces que recebe. A modernidade expulsou o corpo das anlises psicolgicas e sociais com trs argumentos: higienista, moral e racional. A biotecnologia o recupera e a sociedade neoliberal o enaltece, mas para
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Resumo de reflexes do livro tica de Espinosa contido no meu texto, apresentado para o concurso de titular do Departamento de Sociologia da PUC-SP: Por que investigo afetividade?, 2000 (Mimeo).

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instrumentaliz-lo. Cabe sade tica e sade como fundamento da tica apropriar-se dessa recuperao, mas na contramo da instrumentalizao, adotando o corpo relacional, afetado pelo corpo de outro como fonte de idias adequadas de sade e tica.

Guisa de Concluso
Afirmar o sentido tico-poltico da sade na sociedade neoliberal, administrada pela lgica do mercado, equivale a historiciz-la e submet-la a uma auto-reflexo social, assim como a uma auto-reflexo epistemolgica e ontolgica. No se muda a concepo de sade, sem, antes, mudar a ontologia do ser que a referencia e sem compreender os usos que dela so feitos nos diferentes contextos histricos. Na tica da imanncia, a sade sai dos escombros a que estava relegada pela ontologizao do biolgico e da doena, apresentandose como tica e esttica do existir, da ordem tanto da dor quanto do sofrimento.9 O saudvel, o bom e o belo tornam-se indissociveis, assim como o subjetivo, o simblico, o social e o biolgico. Sade no uma totalidade em si, nem um relao imediata com a doena ou um estado definido biologicamente. Ela a possibilidade de ter esperana e potencializar esta esperana em ao. Segundo o filsofo da alegria, expresso usada por Chaui (1995, 1998), a potncia de ao a capacidade de um corpo ser afetado por outro, num processo de possibilidade infinita de criao e de entrelaamento nos bons e maus encontros, portanto, quando o homem se torna causa de seus afetos e senhor de suas percepes. A potncia de padecer viver ao acaso dos encontros, joguete dos acontecimentos, pondo nos outros o sentido da prpria potncia de ao. Nessa perspectiva, a expresso mais correta para designar a prxis em sade no nem preveno nem promoo, mas potencializao que demanda aes no plano biolgico, subjetivo, social e tico, transformando figuras eliminadas das polticas pblicas em espaos e estratgias privilegiadas como a emoo, a intimidade e a temporalidade.

Heller (1979) distingue dor de sofrimento. A dor prpria da vida humana, um aspecto inevitvel. O sofrimento a dor mediada pelas injustias sociais. Ver sobre esta discusso, Sawaia, 1999.

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Se o subtexto da sade o desejo de ser livre e a sua prxis passa a entender a emancipao como fundamento e a incorporar a liberdade como pressuposto, a sade torna-se um indicador seguro da tica social, pois revela o cuidado que a sociedade tem com seus cidados e, no plano individual, como ele vivido na tenso entre a potncia de padecer escravizao e de resistir a ela, corporal, emocional e socialmente. Com esta idia reguladora de sade, no h porque temer a biotecnologia, a engenharia gentica e as engenharias administrativas de qualidade total na rea da sade. Basta usufruir delas, transformando-as em estratgias poderosas de construo esttica da existncia.

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A Palavra - Subjetividade e as Coisas Subjetividade

Luis David Castiel

Preliminarmente, importante mencionar que neste texto sero empregados, de modo relativamente despreocupado, conceitos e expresses sujeitos a discusses e controvrsias, conforme distintas orientaes tericas e conceituais dos pesquisadores e scholars das cincias sociais contemporneas, Certamente, ocorrero simplificaes (simplorificaes?) inevitveis pela complexidade e inconclusividade do tema e, decerto, pelas assumidas limitaes pertinentes aos domnios sociolgicos do autor, oriundo do campo mdico-epidemiolgico. Ento, comecemos conduzidos pela Mo de Alice, na verdade nome de um livro de Boaventura de Sousa Santos (1995), socilogo luso. No captulo intitulado Modernidade, identidade e a cultura de fronteira, este importante autor fala que identidades culturais so resultados transitrios e fugazes de processos de identificao (alis, para a psicanlise, no existe identidade e, sim, identificaes em curso). Mesmo, identidades aparentemente slidas, como aquelas relativas a classe, gnero, sexualidade, nacionalidade, etnia/raa, implicam negociaes de sentido, jogos de polissemia, embates de interesses e lutas por hegemonia. , como assinala Sousa Santos, crucial conhecer quem pergunta pela identidade, em que condies, contra quem com que propsitos e com que resultados em mente. Isto posto, cabe acrescentar que o primeiro nome da identidade na dita era moderna subjetividade. essa subjetividade ocidental que alguns tericos consideram que est entrando em colapso. Tanto em termos socioculturais como pessoais. Ou seja, neste incio de milnio, no disporamos mais de identidades pessoais estveis que nos
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assegurem a idia que temos de ns-prprios, mesmos, ou de nsmesmos, prprios, como sujeitos relativamente unificados/integrados. Nem isto mais estaria ocorrendo, pois, para alguns pensadores, estaria acontecendo um descentramento do sujeito, tanto de seu lugar no mundo social e cultural quanto de si-mesmo. Ocorreu-me lembrar que estamos chegando ao final da chamada dcada do crebro. Isto me faz indagar capciosamente quanto da dcada foi dedicada subjetividade pessoal, ou ao psiquismo ou mente, de modo a nos ajudar a explicar/compreender este fenmeno. Talvez se esta dcada que se encerra fosse enunciada dcada de mente fizesse maior sentido. Haja visto a loucura vertiginosa que presenciamos e vivemos nos dias de hoje. Neste contexto, uma das preocupaes fundamentais que pensadores da cincia, da filosofia, da psicanlise, entre outros campos, procuram responder trata da grande questo metafsica: quem somos?. Esta pergunta pode assumir uma modalidade de encaminhamento atravs da pergunta qual o funcionamento da mente? Mas, esta modalizao leva a debatermos se ser possvel conhecer a mente humana e suas manifestaes. Mas, a temos de definir melhor o que se entende por conhecer e o que se pretende conhecer. Isto, em si, traz gigantescas dificuldades (tanto de carter ontolgico, como epistemolgico), ao implicar o objeto de estudo com o investigador (e seus instrumentos) ao estud-lo. Para ir adiante, vamos dirigir tal discusso para a tenso relativa a duas supostas modalidades de o que se procura conhecer. Isto : o desconhecvel incognoscvel ou o desconhecido cognoscvel? Sabemos que a filosofia se configura como o campo clssico que aborda a primeira dimenso (no caso da epistemologia, a prpria tenso) e as cincias emprico-lgicas, a segunda. No entanto, estamos presenciando, desde a metade do sculo XX, a um progressivo e, agora, vigoroso avano do campo cientfico sobre o filosfico. H autores, inclusive, que explicitam a meta de deslocar a prpria distino entre o desconhecido cognoscvel e incognoscvel da filosofia/epistemologia para o territrio tecnocientfico (Traub, 1997). Pois bem, a mente humana (em especial, a propriedade de autoconscincia) se apresenta como um emblema desta tenso
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territorial. H os que consideram a consicincia-de-si exclusivamente tratvel em termos metafsicos e/ou socioculturais. No outro extremo, h os que encaram a mente como um objeto plenamente abordvel pelas cincias emprico-lgicas, no caso, as chamadas neurocincias. Neste caso, em geral, aqueles que consideram como vlida somente a abordagem cientifica da mente tendem a considerar a conscincia como algo de pequena importncia (Searle, 1997). Apesar disto, a questo da conscincia se manifesta com mais fora, provavelmente, em funo da dimenso chamada ipseidade conscinciade-si. O argumento principal para a prevalncia desta via parece se vincular ao fato de este aspecto especfico se configurar como um dos temas que aparentam gerar mais perplexidade nos domnios dos estudos sobre o mental (e, tambm, confessemos, na perspectiva da economia psquica de cada um de ns). O que faz a conscincia ser enigmtica sua subjetividade, sua singularidade. Inclusive, debate-se se cabe consider-la como um problema epistmico, ou seja, passvel de ser abordado pelos saberes, protocolos e instrumentos do mbito cientfico verificacionista (Searle, 1998). Mas, importante destacar que, ao lado da questo epistmica: como conhecer a mente, preciso levar em conta a dimenso ontolgica: o que vem a ser isto? E, nestas condies, a ontologia de primeira pessoa como indica Searle (1997). Quando enquadramos a mente como objeto de estudo, no se trata to-somente das mentes de outras pessoas (terceiras) ele/ela , mas de eus que so eles/elas. Isto precisa ser levado em conta, pois a objetividade cientfica se instabiliza diante desta ntima proximidade eu-sujeito-pesquisador/ele-objeto-pesquisado. Os fenmenos mentais parecem escapar aos nossos esforos de apreend-los e como possvel sintoma disto, percebem-se muitas imprecises e um considervel desconhecimento prprio a esta ordem de fenmenos, as categorias e vocabulrios com que o campo neurocientfico opera podem apresentar acentuadas inadequaes em suas definies, muitas vezes conducentes a concluses multplices e dspares (Searle, 1997). Esta seria uma das razes das interminveis controvrsias e polmicas no campo da dita filosofia da mente em si e de saberes ditos psi. Disto fica uma incmoda sensao de desamparo de teorias explicativas consistentes o suficiente para se superporem a teorias concorrentes.
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Segundo Horgan (1996), a conscincia teria adquirido um estatuto de problema tratvel atravs de investigaes empricas depois que cientistas de renome como Francis Crick que, juntamente, com James Watson configurou a estrutura em dupla hlice do ADN e Gerald Edelman que, entre outros, produziram especulaes tericas acerca da organizao e funcionamento neurobiolgicos da mente. A partir da premissa de que estados cerebrais causam estados mentais, um dos pontos cruciais dos trabalhos sobre a conscincia se localiza no denominado problema dos qualia. Como lidar com as propriedades subjetivas, pessoais, singulares que acompanham a experincia consciente? Qualia o plural de quale, uma palavra latina que se refere qualidade abstrada como uma essncia universal, independente de algo por exemplo: dor, brancura, dureza. Alis, Horgan (1996), com pertinncia, considera o termo enganoso, por deixar implcita a idia do quale de um estado consciente ser dissocivel da experincia consciente totalizada e abordado parte. Ignorar a dimenso subjetiva da conscincia inviabilizaria qualquer possibilidade de conceb-la. O filsofo Maurice Merleau-Ponty (1945) enfatizou que preciso diferenciar o corpo vivido do corpo fisiolgico. Podemos at sugerir que, em muitas circunstncias da vida, para muitas pessoas, parece haver alguma incompatibilidade de gnios entre o corpo vivido e o organismo fisiolgico. Em 1991, o bilogo, mdico e filsofo Henri Atlan (1991) indagava se a fisiologia da vontade mostraria os limites do mtodo cientfico quando descreve o movimento voluntrio e a experincia subjetiva do projeto que o acompanha. Tudo gira em torno da terminologia clssica, herdada da biologia vitalista que procurava distinguir o voluntrio, intencional no interior dos mesmos organismos humanos e, por vezes, animais, do involuntrio, reflexo, automtico. A fisiologia fsico-qumica que ultrapassou o vitalismo, foi obrigada a lidar com vocabulrios gerados pelas perspectivas vitalistas, encontrando dificuldades. O que nos parece movimento voluntrio pareceria no se distinguir, do ponto de vista de seus mecanismos, de um movimento voluntrio. Mas, com o desenvolvimento de tcnicas sofisticadas de prospeco neural, ser que possvel distinguir? No tenho competncia para entrar neste campo. Mas, gostaria de apontar algo que
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antroplogos do campo dos estudos da cincia, tecnologia e sociedade chamam de modelagem objetiva de si-mesmo (Dumit, 1997). Ou seja, como avanos tecnobiocientficos (como as imagens das tomografias de emisso de psitrons ou de ftons nicos sobre nossos crebros) participam da produo/alterao de nossa categoria de pessoa (e de natureza humana) e, tambm, dos sentidos do que seria normal e patolgico. A unidade humana bsica pessoa uma categoria cultural com diferentes atributos: racionalidade, autonomia, particularidades de gnero etc. A modelagem objetiva de ns-mesmos se relaciona com a forma como tomamos elementos sobre ns-mesmos corpos, mentes, capacidades, traos, estados, limitaes, propenses etc. encontrados no mundo e que nos chegam de vrias formas e os incorporamos em nossas vidas. Por exemplo: como incorporar as tcnicas de reproduo assistida e de clonagem em nossas vidas? Como incorporar as imagens de nosso crebro (ser possvel visualizar a mente?) em nossas idias de nossas afeces neurolgicas/psiquitricas/ psicossomticas. Ser possvel detectar imageticamente nossas fobias/neuroses/ psicopatias. Isto pode vir a explicar (mas no justificar, claro) certos atos criminosos? Como estas configuraes alteraro normas e procedimentos jurdicos? Como alteraro uma ida ao geneticista investido no papel de conselheiro para julgar os resultados de um exame de lquido amnitico ou de DNA embrionrio? Um exemplo: a foto de um embrio intra-tero, ou a gravao da ultra-sonografia, j faz os futuros pais guardarem esta imagem nos primeiros meses da gravidez e mostraremna como sendo j o Paulinho dentro da barriga da mame... Para encerrar, quero enfatizar que estas situaes indicam o vigor biomdico em propor respostas s incertezas e ansiedades sobre a natureza humana, a partir das respectivas buscas de certeza cientfica. Mas, como muito bem aponta Dumit (1997): o que se constitui em certeza em relao natureza humana?

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Anlise do Conceito de Sade a partir da Epistemologia de Canguilhem e Foucault

Maria Thereza vila Dantas Coelho e Naomar de Almeida Filho

O objetivo do presente estudo investigar o conceito de sade em alguns discursos contemporneos de referncia cientfica, como a psicanlise, a sociologia e a antropologia, a partir de autores representativos dos mesmos, tomando como base de comparao e discusso o discurso mdico tradicional e como referncia terica a epistemologia histrica de Canguilhem e Foucault. A escolha desses discursos deveuse ao fato de eles se apresentarem como sensveis ao objeto desta investigao e oportunidade do campo da sade coletiva nos convidar a uma abordagem multi e transdisciplinar do seu objeto em perspectiva. Do ponto de vista terico, verificamos o quanto importante o estudo da normalidade (Durkheim, 1968; Freud, 1980; Canguilhem, 1978; Devereux, 1976), ao tempo em que so poucas as abordagens cientficas deste conceito. A dificuldade de conceituar a sade reconhecida desde a Grcia antiga. Apesar disso ou at por isso mesmo, Canguilhem (1990) prope que a sade, e no apenas a doena, seja estudada pela cincia. No que diz respeito s prticas e polticas de sade, a partir dos anos 70, os principais sistemas de sade do mundo, dentre os quais o do Brasil, entram em crise. Surgem, ento, propostas para uma nova poltica de sade, centradas numa concepo e prtica positivas (Paim, 1992, 1994a,1994b, 1994c; Mendes, 1996; Paim & Almeida Filho, 1998). De acordo com vrios autores (Canguilhem, 1978, 1990; Freud, 1980; Lacan, 1988; Kleinman, 1980, 1986, 1988; Good, 1980, 1994; Young, 1982; Bibeau, 1988, 1992; Bibeau & Corin, 1994), a sade constitui um estado dinmico que pode depender de muitos fatores:
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contexto scio-econmico-poltico-histrico-cultural, gentipo, psiquismo, modo de vida, aspecto e situao. Ela se desdobra nas normalidades mental e orgnica, mas ambas no necessariamente coincidem (Jaspers, 1985; Canguilhem, 1978; Foucault, 1976). A sade difere tanto quantitativamente quanto qualitativamente da enfermidade. Ela no implica o completo bem-estar (Berlinguer, 1978), a normalidade total, a ausncia de anormalidade, uma vez que esta concepo se distancia da realidade concreta. A sade implica, sim, uma quantidade moderada de sofrimento, com predomnio de sentimentos de bem-estar. Ela um ideal desejado, mas tambm uma realidade concreta. No que diz respeito relao entre a sade e a doena, a sade tanto pode implicar a ausncia de doena quanto a sua presena, desde que temporria. 1 A idia inicial da sade entendida como ausncia de doena afirmada pela medicina. Ela foi ampliada pela perspectiva da sade com possibilidade de adoecimento defendida pela psicanlise, pela epistemologia mdica canguilhemiana e, mais recentemente, pela antropologia. A psicanlise questionou a separao mdica abismal entre o normal e o patolgico. De acordo com Freud (1915-1917), toda pessoa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou noutro, em maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontra-se marcada por sintomas e traos neurticos (Freud, 1980). Os casos mais brandos de neurose que corresponderiam normalidade. Assim, tanto os fenmenos normais quanto os patolgicos so produzidos pelos mesmos mecanismos mentais (Freud, 1980). Para Canguilhem (1965, 1978, 1990), a sade implica poder adoecer e sair do estado patolgico. A ameaa da doena , portanto, um dos seus elementos constitutivos. Tambm as pesquisas antropolgicas de Stacey (1986), Lewis (1986) e DHoutaud & Field (1993) revelaram que a ausncia de enfermidade no implica necessariamente a sade. Se um indivduo enfermo resiste e afirma estar bem, ele considerado saudvel. Variadas so as representaes positivas da sade. Realizando uma retrospectiva histrica sobre as transformaes operadas no conceito de loucura a partir do sculo XV, Foucault (1990,1987) constatou que, desse sculo at o XVIII, a loucura foi
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A definio tradicional e restrita da sade como ausncia de doena se mostrou insatisfatria, na medida em que ela revela apenas o que a sade no , sem explicitar do que se trata (Rosenquist, 1940).

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definida pela sua dimenso negativa, a partir de uma lgica binria, como sendo o oposto da razo: o desatino. A partir do sculo XIX, entretanto, sob a diversidade das formulaes cientficas de diferentes autores, desde Esquirol e Broussais at Janet, Bleuler e Freud, postulou-se uma estrutura antropolgica de trs termos o homem, sua loucura e sua verdade que substituiu a estrutura binria do sculo XVIII (verdade e erro, mundo e fantasma, ser e no-ser). O louco do sculo XIX no era mais o insensato do sculo XVIII, mas o alienado, sendo ao mesmo tempo a verdade e o contrrio da verdade, ele mesmo e outra coisa que no ele mesmo. Do mesmo modo que, no sculo XIX, a doena no implicava perda completa da sade, a loucura tambm no era concebida como a perda total da razo, mas como uma contradio na prpria razo que ainda existia, da a possibilidade de sua cura. O fato de a psicologia positivista do sculo XIX s ter sido possvel pela sua negatividade psicologia da memria pelas amnsias, da linguagem pelas afasias, da inteligncia pela debilidade mental constituiria, assim, um paradoxo. Foucault no explicitou as razes pelas quais a lgica binria do sculo XVIII se manteve presente no sculo XIX, j que ele prprio havia afirmado que tal lgica havia sido substituda por uma estrutura antropolgica de trs termos. Podemos admitir que teria ocorrido uma ampliao da lgica binria do sculo XVIII para a estrutura de trs termos do sculo XIX, e no uma substituio, como afirmou Foucault (1980,1987). Com relao aos signos e significados de sade, estes no se reduzem leitura da semiologia mdica. Tal ampliao de sentido foi defendida por vrios dos discursos de referncia cientfica considerados, como a epistemologia mdica canguilhemiana, a psicanlise, a teoria do rtulo e a antropologia mdica. Canguilhem (1978) afirmou que um dado signo de anormalidade, de acordo com a semiologia mdica, pode ser um signo de normalidade no contexto do prprio indivduo ou de seu grupo social. Freud e Lacan apontaram que os signos considerados mrbidos possuem mltiplos sentidos e existem nos indivduos tidos como normais. Os tericos do rtulo assinalaram que, se no houvesse a rotulao, os sintomas dos doentes mentais teriam outro significado que no o de doena (Goffman, 1961, 1975; Becker, 1963; Scheff, 1966). Da mesma forma, para a antropologia
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mdica um mesmo signo pode ter diferentes significados a depender do seu contexto. Quanto prtica clnica ligada sade, esta no se reduz eliminao do sintoma. De acordo com a epistemologia mdica, uma teraputica deve respeitar o novo modo de vida instaurado pela doena, no agindo intempestivamente no sentido do retorno ao normal. Quanto dimenso normativa da sade, de acordo com Foucault (1980, 1987), trata-se de uma inveno da modernidade. Segundo esse autor, at o fim do sculo XVIII a medicina referiu-se mais sade do que normalidade. Ela apontava para as qualidades de vigor, flexibilidade e fluidez que a doena faria perder e que se deveria restaurar. A prtica daquela poca destacava o regime, a diettica, enfim, regras de vida e de alimentao que o indivduo impunha a si mesmo. J a medicina do sculo XIX se apoiava na anlise de um funcionamento regular, normal, para detectar onde o indivduo se desviou. Ela era normativa. De acordo com a hiptese foucaultiana, a modernidade se caracterizaria pela inveno poltica da sade como a maior riqueza das naes, j que concebida como fonte das demais riquezas. A promoo da sade das populaes pela via da normalizao dos corpos seria a estratgia poltica primordial da medicina, por meio de um discurso essencialmente valorativo (Foucault, 1980, 1987; Birman, 1991). Entretanto, a concepo de Foucault (1980, 1987), segundo a qual a dimenso normativa da sade uma inveno da modernidade, parece no se sustentar. Ele prprio afirmou que a prtica mdica anterior ao sculo XIX implicava regras de vida. Como no reconhecer a, nessas regras de vida, uma dimenso normativa? Foucault justificou que a medicina do sculo XIX era normativa porque se apoiava na anlise de um funcionamento regular, normal, para detectar onde o indivduo se desviou. A medicina anterior ao sculo XIX tambm buscava um funcionamento regular (Czeresnia, 1997; Larrea Killinger, 1997). As prticas de sade pblica (como a quarentena, o isolamento, acender fogueiras e desinfetar o ar com perfumes e enxofre) eram normativas e visavam a assegurar o ideal da sade. Recomendava-se a moderao no comer, beber, relacionar-se sexualmente, banhar-se e suar. Segundo Foucault (1980, 1987), a norma da sade do sculo XIX teria substitudo o ideal religioso da salvao. O que dizer, ento, da associao pr-cientfica entre a sade e a prpria salvao? certo que a doena estava associada ao pecado. Uma das prescries para se
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ter sade era no pecar. A idia da sade como um ideal, uma norma, um modelo , portanto, bem anterior modernidade. A sade como valor no algo que s se consolida neste sculo, como tambm afirmou Berlinguer (1978). Desde a Antigidade, ela implica a norma, o ideal e se refere aos padres sociais aceitos, estimados e desejados. Canguilhem (1965) ressaltou que uma das razes da associao entre a sade e o valor de natureza etimolgica: valor origina-se da palavra latina valere, que significa portar-se bem, passar bem de sade. Embora a dimenso normativa da sade no seja uma inveno da modernidade, com o movimento da Revoluo Francesa a medicina adotou uma nova postura normativa. O desenvolvimento do capitalismo e o desejo burgus de instalar uma nova ordem econmicosocial, com a concomitante industrializao e complexificao do trabalho, tornaram necessrio o estabelecimento de novas normas e padres de comportamento. O rendimento e a sade individual passaram a ser indispensveis ao bom funcionamento da nova engrenagem social (Foucault, 1980, 1987). No ter sido por acaso que a palavra normal, derivada do nomos grego e do norma latino (cujo significado lei), surgiu no sculo XVIII, em 1759, significando aquilo que no se inclina, conservando-se num justo meio-termo (Canguilhem, 1978). A partir das reformas da instituio pedaggica e da instituio sanitria, o termo normal passa a ser utilizado pelo povo significando o estado de sade orgnica e o prottipo escolar, conforme o indcio de que a escola normal era aquela que ensinava a ensinar (Canguilhem, 1978). Surgiram, ento, a partir da segunda metade do sculo XIX, novos padres de normalidade no mbito da medicina geral e psiquitrica, bem como no mbito da sociologia e psicologia. Tratava-se de intervir sobre o indivduo humano, seu corpo, sua mente, e no apenas sobre o ambiente fsico. Buscava-se, com isso, normaliz-lo para a produo. Nessa perspectiva, o homem, tal como a mquina, poderia ser consertado e programado. Listar as possibilidades normais de rendimento do homem, as suas capacidades, bem como os parmetros do funcionamento social normal passaram a ser tarefas da psiquiatria, psicologia e sociologia. No que diz respeito relao da sade com as normas culturais, sejam elas mdicas ou no, verificamos, com a epistemologia mdica canguilhemiana, a psicanlise, a etnopsiquiatria e a teoria dos S/SSP
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(Sistemas de Signos, Significados e Prticas), que a sade no se reduz a uma mera adaptao a tais normas, mas refere-se, sobretudo, capacidade normativa. A partir do presente estudo, propomos distinguir trs nveis de sade: primrio, secundrio e tercirio. A sade primria corresponde ao padro cientfico de sade considerado como universal. Ela implica abertura a eventuais modificaes, instituio de novas normas, reajustamento, sublimao, comunicao simblica, auto-estima e reconhecimento da realidade (Canguilhem, 1978, 1990; Devereux, 1976; Lacan, 1988; Laplantine, 1994; Bibeau, 1992). J a sade secundria diz respeito ao padro popular particular a um dado grupo social. Esse padro varia a depender do contexto scioeconmico-poltico-histrico-cultural, tanto nas diferentes sociedades quanto nas diversas subculturas de uma mesma sociedade. Essencialmente, implica o compartilhamento dos sistemas de signos, significados e prticas e o processo de rotulao, bem como a utilizao de mecanismos de defesa eleitos pela cultura e estratgias de normalizao. A sade terciria, por seu turno, corresponde expresso singular das novas normas institudas pelo indivduo, que podem ser de naturezas diversas, envolvendo os signos e os significados individuais e diferenciados de sade. Nesse sentido, a sade no se reduz a um discurso normativo impositivo. Ela tambm a possibilidade de normatividade pelo indivduo. Promover a sade realizar aes que gerem bem-estar ou evitem riscos, respeitadas as condies de escolha e criao dos indivduos. A relao da sade com a cultura no se restringe obedincia irrestrita s normas. Conforme estabelecido pela psicanlise e pela etnopsiquiatria (Freud, 1980; Laplantine, 1994), atravs da intermediao cultural da interdio do incesto, o homem no apenas se subordina cultura, mas tambm tem acesso ao universo simblico e criao. Ele adquire capacidade normativa e de sublimao, bem como autonomia para modificar os fatos sociais. A sade relaciona-se, ento, forma pela qual o sujeito interage com os eventos da vida. Essa forma construda ao longo da existncia, desde a tenra infncia. A capacidade normativa que Canguilhem assinalou implica um processo cotidiano de simbolizao diante dos eventos da vida e a capacidade de sublimao ressaltados pela psicanlise. A questo que se torna premente nesse contexto : o que faz com que alguns apresentem tal capacidade normativa e criativa e
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outros no? Tal questo, evidentemente, aponta para o processo de constituio do sujeito. De acordo com Freud e Lacan, na relao com o outro que o indivduo pode se deparar com as interdies e assimil-las, inserir-se no universo normativo e simblico e se abrir para novas relaes e criaes. Se isso no acontece, ou acontece com muitos conflitos e sofrimento, o indivduo ter, certamente, mais dificuldades em ser normativo2 e criativo diante dos eventos da vida. A etnopsiquiatria contribui com a importante hiptese de que a chave para a sade mental no o ajustamento, mas o reajustamento (Devereux, 1976). Laplantine (1994) considerou que a capacidade para a comunicao simblica e a solidariedade da cultura com os interesses de um ego capaz de maleabilidade e sublimaes criadoras devem ser tomados como critrios epistemolgicos de normalidade. Embora existam fenmenos ajustados cultura e por ela considerados normais, tais fenmenos no implicam, necessariamente, normalidade mental. Eles podem ser, ao mesmo tempo, normalidades culturais e anormalidades cientficas. Nesse sentido, a normalidade tem pouca relao tanto com a inadaptao, quanto com a adaptao sociolgica norma, ou seja, aos comportamentos muito valorizados pela cultura. Isso significa que ela pode coincidir ou no com a mdia e que, necessariamente, no implica um padro cultural geral, podendo tambm expressar os padres das subculturas e dos seus membros. Sendo assim, o limiar entre a sade e a doena singular, ainda que ele seja influenciado por planos que transcendem o estritamente individual, como os planos scio-econmico-poltico-histrico-culturais. no nvel do indivduo que se d a influncia desses contextos. Isso se verifica na medida em que h diferentes respostas por parte dos membros de um mesmo grupo. Enquanto alguns se sentem bem, outros adoecem diante de uma mesma estimulao. Ao mesmo tempo que um indivduo resiste a um estmulo agressor considerado mais forte, outro sucumbe a um estmulo tido como mais fraco. A sade e a doena dependem do processo de simbolizao da estimulao. Se o indivduo no consegue dar um sentido ao que lhe acontece ou se lhe d um sentido por demais penoso, o resultado pode ser a doena.
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Normativo aqui tem o sentido canguilhemiano de poder instaurar nova norma, e no o significado habitual de ser conforme a ela.

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Os eventos que envolvem uma perda so os mais difceis de serem bem assimilados. Mas se o indivduo normativo e se sente predominantemente bem, pode-se afirmar que ele est com sade, mesmo que apresente ndices que desviam do que se considera como um funcionamento regular, porte algum grau de sofrimento ou revele, at mesmo, sinais de uma doena. Sob esse prisma, a norma, em ltima instncia, sempre individual. Cada indivduo tem a sua prpria concepo de normalidade. A normalidade deixa de se restringir a um nico padro, deixa de ser conforme um modelo predefinido de sade e passa a se expressar de diferentes formas. A sade implica poder desobedecer, produzir ou acompanhar uma transformao. Ela pode at significar um desvio das normas sociais. J o patolgico a perda da capacidade normativa, a impossibilidade de mudana, a fixao e a obedincia irrestrita norma. O homem normal capaz de instituir novas normas, mesmo que orgnicas (Canguilhem, 1978, 1990). Na relao com o meio, o ser vivo, ao invs de apenas sofrer influncias, procura uma situao na qual recolhe as influncias que correspondem s suas exigncias. Ele estrutura seu meio. O meio do ser vivo tambm obra do ser vivo que se furta ou se oferece a certas influncias. O normal e o anormal so determinados pela quantidade de energia que o ser vivo dispe para estruturar o seu meio. A medida desta quantidade de energia revela-se na histria de cada um. Em 1963, Canguilhem inaugurou o debate tico sobre a questo do poder da cincia sobre a sade, a partir da perspectiva da fabricao gentica da normalidade, buscando evidenciar o seu alcance e limite. Segundo ele, se at o sculo XIX o mdico visava apenas a restabelecer o estado vital inicial do paciente do qual a doena o havia afastado, no sculo XX ele tambm poderia decidir sobre a no gerao de seres doentes por fatores genticos e sobre a elevao do padro de normalidade. A partir do lanamento do programa de criao de uma sociedade de iguais, atravs do movimento ideolgico da eugenia em 1910, o homem passaria a ter a obrigao moral e social de intervir sobre si mesmo, atravs das tcnicas de conservao do material seminal e da inseminao artificial, a fim de se elevar ao nvel intelectual mais alto e vulgarizar o gnio. O movimento ideolgico da eugenia cresceu no seio da psiquiatria alem organicista e expandiu-se no Brasil, a partir da dcada de 20,
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sobretudo atravs de uma entidade psiquitrica chamada Liga Brasileira de Higiene Mental (Costa, 1981). Influenciado, de um lado, pelas concepes da superioridade da raa branca e da hereditariedade gentica das doenas mentais e, por outro, pela crtica ao sistema democrtico-liberal da Primeira Repblica, o programa eugenista da Liga propunha restries imigrao de no-brancos, esterilizao de doentes mentais, miscigenao como forma de embranquecimento racial, criao de tribunais de eugenia, seguro de paternidade eugnica e reforma eugnica de salrios como meio de melhoria da raa. Para os psiquiatras da Liga, os direitos da sociedade e da cincia estavam acima dos direitos individuais. A preveno eugnica tinha como objetivo criar um indivduo brasileiro mentalmente sadio. Para tanto, ele deveria ser branco, racista, xenfobo, puritano, chauvinista e antiliberal, reeditando, narcisicamente, a imagem do psiquiatra da Liga. Nesse mundo regido pela nica norma da sade mental, no haveria transgresso, sofrimento ou culpa. Estariam abolidas as diferenas. Desapareceriam o louco e, conseqentemente, seu psiquiatra. O debate tico inaugurado por Canguilhem visava a discutir, ento, se a norma de um indivduo deveria ser determinada por ele mesmo ou por um geneticista, ou seja, se uma interveno eugnica deveria ser necessariamente uma deciso individual ou da cincia. Para Canguilhem (1963), ela deveria ser individual. Se a deciso fosse cientfica, poder-se-ia desembocar numa polcia gentica de caa aos genes heterodoxos, bem como numa privao do direito de gerar por parte dos genitores suspeitos. Isso redundaria no admirvel mundo novo projetado por Aldous Huxley, no qual no haveria nem doentes nem mdicos e todos seriam normais. Nesse caso, todos seriam normais no porque haveria diferentes normas e todas elas seriam saudveis, mas porque s existiria um tipo de norma, a que no admite a doena, e esta norma no seria s, ela seria patolgica. O homem normal saudvel teria de se sentir capaz de adoecer e de afastar a doena (Canguilhem, 1963). Se a possibilidade de testar a sade atravs da doena lhe fosse eliminada, o ser humano no teria mais a segurana de ser normal e de poder enfrentar qualquer doena que, porventura, viesse a surgir, o que configuraria a sua patologia. O gentipo influencia o modo pelo qual o indivduo interage com os eventos da vida mas no determina diretamente o resultado dessa
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interao, ou seja, a sade ou a doena. Canguilhem demonstrou como a determinao exclusiva da sade pelo gentipo conduziria perda da capacidade normativa e, portanto, doena. Um outro aspecto importante a ser considerado que a preveno e a engenharia gentica no so capazes de produzir a sade, mas apenas de prevenir algumas doenas. Essa questo remete ao debate extremamente atual referente autoridade da cincia na sociedade moderna. Inexiste uma resposta consensual para ela. O predomnio da autoridade cientfica no que diz respeito biotecnologia refora a compreenso do ser humano em termos genticos e biolgicos (Rabinow, 1991). Os indivduos se percebem como portadores ou no de riscos e perigos potenciais. Essas verdades localizadas no DNA determinam as relaes sociais, ou seja, as pessoas com quem se relacionar e ter filhos, configurando uma bio-sociabilidade. Embora esse predomnio da autoridade cientfica na sociedade atual possa, numa situao extrema, levar patologia, conforme assinalou Canguilhem, tal perspectiva parece ser utpica na medida em que, provavelmente, nem todas as situaes ficaro sob o domnio desta autoridade. Alm disso, permanecem abertas as possibilidades de simbolizao e normatividade diante de tais perdas. De qualquer modo, o alerta de Canguilhem para essa situao extrema instrutivo, porque marca a influncia dos eventos sociais no processo sadedoena e chama a ateno para a necessidade de se considerar o exerccio normativo individual. Eis, portanto, um dos grandes desafios para qualquer proposta de uma nova sade pblica (Paim & Almeida Filho, 1998), centrada numa concepo e prtica cientfica positivas da sade: no se constituir em mais um instrumento mdico de imposio ativa de valores e normas populao.

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Parte III

Trabalhando com a Diversidade Metodolgica

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Difceis e Possveis Relaes entre Mtodos Quantitativos e Qualitativos nos Estudos de Problemas de Sade
Maria Ceclia de Souza Minayo e Carlos Minayo-Gmez

Introduo
Pretendemos discutir especificamente questes metodolgicas, entendendo que este foco de debate s tem sentido quando no se dissociam teoria e mtodo. Por isso teremos como parmetro, em primeiro lugar que, pelo menos teoricamente, j existe no campo acadmico da sade coletiva a compreenso compartilhada de que, sade e doena, por significarem processos complexos e apresentarem mltiplas dimenses, devem ser abordadas por meio da contribuio de conceitos e categorias de vrias disciplinas. Em conseqncia, tanto o ato da pesquisa como as prticas sanitrias necessitam ter em conta, tambm, a busca de adequao de vrias e diferenciadas abordagens metodolgicas. Para aprofundar esta reflexo, partiremos da crtica interna da prtica de investigao em cincias sociais e como isso repercute no debate terico do campo da sade. E por fim, trataremos especificamente das relaes entre quantitativo e qualitativo nas abordagens epidemiolgicas e de cincias sociais e sade. Em 1993, Sanchez & Minayo escreveram um artigo nos Cadernos de Sade Pblica cujo interesse era a busca de respostas seguinte pergunta: Quantitativo versus Qualitativo: oposio ou complementaridade?. De semelhana profissional entre os autores, muito pouca relao: resumia-se mesma busca de ampliar e aplicar conhecimentos no campo da sade pblica. Havia, sim, e permanece at hoje, uma amizade cultivada no trabalho e admirao intelectual entre ambos. Foram esses aspectos que os tornaram capazes de aprofundar um dilogo
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sobre pontos de vista to diferentes, fazendo que o debate acadmico, atravessado por um mtuo respeito, pudesse render frutos objetivos e intersubjetivos. Odcio Sanchez um bioestatstico no sentido estrito, reconhecido nacional e internacionalmente. Maria Ceclia Minayo, uma antroploga, formada num dos centros mais ortodoxos da antropologia social brasileira. Bem, no final do texto, os dois autores, no s concluram que so possveis a colaborao e a complementaridade entre as metodologias quantitativas e qualitativas, como encontraram alguns pontos em comum entre elas, o que vai se tentar discutir a seguir. Em primeiro lugar, mostraram em seu estudo que no h um mtodo melhor do que o outro, o mtodo, caminho do pensamento, alma do contedo (Minayo, 1993), ou seja, o bom mtodo ser sempre aquele capaz de conduzir o investigador a alcanar respostas para suas perguntas, ou, dizendo de outra forma, a desenvolver seu objeto, explic-lo ou compreend-lo, dependendo de sua proposta. O segundo aspecto que tambm os nmeros (uma das formas explicativas da realidade) so uma linguagem, assim como as categorias empricas na abordagem qualitativa o so, tratando-se, portanto, de duas formas de comunicao diferenciadas, devendo ambas convergir para a mesma meta anunciada no primeiro item, ou seja aproximar-se o mais possvel da realidade a que se propem a discutir. Em terceiro lugar, refletiram que cada abordagem pode ter seu espao especfico e adequado. Entendendo que a questo central da cientificidade de cada uma delas de outra ordem: da qualidade intrnseca das pesquisas realizadas, incluindo-se, sua pertinncia, relevncia e o uso adequado de todos os instrumentos que devem ser utilizados. E ambos repudiam a viso simplista, muitas vezes evocada, de que existe um lugar mais nobre e elevado a ser ocupado por uma das modalidades (qualquer seja). Esse tipo de raciocnio, que opera s num sentido, costuma ser tpico de certos observadores, provavelmente, em razo de suas prprias escolhas metodolgicas. A postura mais comum a que atribui status cientfico apenas ao que pode ser quantificado, exercendo uma pequena tolerncia para estudos qualitativos como ferramentas para explorao de variveis a serem testadas estatisticamente. Ora, em suas concluses Minayo e Sanchez consideram que o grande corte o do prprio carter de cientificidade dos trabalhos: h pesquisas primorosas tratando de questes de alta
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relevncia, cujo desenho de mtodo e desenvolvimento das diferentes etapas (seja de abordagem quantitativa ou qualitativa) seguem rigorosamente os cnones universais das cincias. E h investigaes simplistas, pobres do ponto de vista conceitual, mal elaboradas e mal realizadas, nos dois casos. O ltimo ponto que retomamos representa a essncia deste debate para a rea da sade. Na medida do possvel, muito bom e importante realizar investigaes cujos desenhos possam contemplar tanto indagaes que exigem explicaes mais amplas, que dem conta da amplitude dos problemas, mas que tambm os possam aprofundar, sobretudo sob o ponto de vista das pessoas neles envolvidas. Essa parceria pode ser feita de muitas formas: desde a formulao do projeto em que os dois aspectos, explicativos e compreensivos sejam tratados durante toda a execuo da investigao. Ou mesmo em momentos separados, quando um problema tratado por mtodos quantitativos levanta questes para os investigadores, que no podero ser respondidas por meio de questionrios. E vice-versa, quando os estudos qualitativos despertam indagaes sobre as quais os pesquisadores gostariam de ter algumas aproximaes em larga escala.

Oposio entre Mtodos Quantitativo e Qualitativo em Cincias Sociais

O socilogo canadense Pirs, na referncia ao tude de cas versus analyse statistique: dun monologue lautre (1982), rememora como um evento simblico de grande importncia na histria das pesquisas quantitativas e qualitativas em cincias sociais, um fato ocorrido nos Estados Unidos, de repercusso em todo o campo de conhecimento, extrapolando as fronteiras da comunidade acadmica americana. Esse evento foi a tese de doutorado, intitulada An experimental comparison of statistical and case history methods of attitude research, do eminente empirista, Samuel Stouffer, em 1930. Seu estudo, a partir de grande base documental, parece ter sido um marco simblico dos rumos da polmica ou da falsa polmica tratada neste artigo, qual seja a oposio entre as duas referidas formas de abordagem.

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Aparentemente neutro como convinha viso positivista dominante na poca (e que, na verdade perdura at hoje), o trabalho de Stouffer tinha como pressuposto bsico o seguinte enunciado: qualquer problema sobre questes sociais pode ser pesquisado indiferentemente, por mtodos quantitativos ou qualitativos, porm o mtodo estatstico mais rpido e mais facilmente aplicvel. Sua proposio norteadora e os resultados de seu trabalho investigativo realmente tomaram o partido dos quantitativistas. Demonstraram no s que as abordagens estatsticas eram mais geis e fceis de serem manejadas, como poderiam tambm ser mais abrangentes e capazes de medir objetivamente a magnitude dos fenmenos ou processos. A idia central dessa tese defendida exatamente na Universidade de Chicago, uma instituio cientfica historicamente conhecida, desde as duas primeiras dcadas do sculo XX, como o centro por excelncia da pesquisa social de cunho qualitativo, tomou corpo, espao e tempo nos congressos e na comunidade cientfica da poca e muito contribuiu para o declnio progressivo do uso do mtodo qualitativo, decadncia que se estendeu at os anos 60 do sculo passado. Quando revisamos a bibliografia da maior parte dos livros de metodologia do perodo, Stouffer aparece sempre como citao obrigatria, individualmente ou junto com outros autores. Segundo Pirs (1982: 17), ela tambm foi decisiva para o declnio do perodo de glria da Escola de Chicago no cenrio sociolgico norte-americano. Situando a importncia dessa histria, preciso lembrar algumas figuras clssicas e seminais das pesquisas qualitativas de ento, respeitadas nas cincias sociais do mundo inteiro e consideradas como formadoras do pensamento sociolgico mais brilhante e avanado nos Estados Unidos. A crtica quantitativista atingiu, por exemplo, William Thomas (1970), autor do popularssimo e mundialmente citado Teorema de Thomas, segundo o qual se algum considera alguma coisa como real, ela real em suas conseqncias. O criador desse aforisma (citado no s pelos que se propem a conhecer a lgica prpria, as interaes e os estilos de vida de grupos especficos, mas em outras reas de conhecimento, inclusive e at por muitos economistas da atualidade quando fazem anlise e projeo de mercado), junto com Znaniecki (1958), havia produzido um dos trabalhos qualitativos mais citados internacionalmente pelos estudiosos
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da tcnica de histria de vida, The Polish Peasant in Europe and Amrica, (publicado inicialmente em cinco volumes entre 1918 e 1920. Outros que haviam realizado importantes pesquisas empricas e escrito textos importantes baseados em trabalho de campo, como o caso de Cooley (1928), em Case study of small institutions as a method of research; de Cavan (1928), em Suicide, e de outros que inclusive buscaram teorizar a partir de seus trabalhos, como fizeram Mead (1917), Park & Burgess (1921) e Park (1931). Em sntese, a pesquisa qualitativa nas cincias sociais que floresceu com muito vigor do perodo da Primeira Guerra Mundial at os anos 30, nos Estados Unidos, passou, a partir de ento, a ser considerada como o exerccio de estudos heursticos pr-cientficos, perdendo seu status de uma forma de conhecimento vlida e reconhecida, como queriam Thomas e Znaniecki. Esses autores consideravam a histria de vida como o material sociolgico mais perfeito. Ao introduzirem sua obra magna j citada, defendiam, como cientistas, que o sentido dos estudos sobre a sociedade no estaria na sua apresentao simplificada em quantidades. Mas, ao inverso, caberia aos estudiosos, evidenciar uma compreenso mais profunda da vida social e de seu significado, como preconizaram autores clssicos anteriores a eles, dentre os quais, Max Weber (1949) em toda a sua obra e, antes dele, o historicista Dilthey em Introduo s Cincias do Esprito (1956). Na verdade, a compreenso do que aconteceu, no por causa mas a partir do processo deslanchado pela tese de Stouffer, permitenos refletir sobre uma srie de questes epistemolgicas ou que dizem respeito sociologia do conhecimento, como muito bem assinalaram Foucault, em LArchologie du Savoir (1969), e Kuhn, em The Structure of Scientific Revolutions (1962). Ou seja, preciso compreender os bastidores dos avanos da cincia e os percalos dos cientistas, assim como o que acontece quando novos modelos se impem, relegando os anteriores a segundo plano. Analisando esse perodo de efervescncia da discusso metodolgica nas cincias sociais, Pirs afirma (1982: 18): Stouffer inaugurou uma oposio entre a sociologia antropolgica ou culturalista, adepta dos estudos de casos, e uma sociologia positivista, partidria das estatsticas. claro que no possvel pensar a decadncia do uso da abordagem qualitativa americana, fato que repercutiu nos vrios pases
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ocidentais, apenas como uma sucesso de movimentos na histria das idias. A crise do pensamento culturalista e a preferncia metodolgica quantitativista, cuja paternidade na sociologia se pode atribuir filosofia sociolgica de Durkheim (1978), aconteceu, nos Estados Unidos, no mesmo perodo da Grande Depresso e acompanhou o movimento poltico de crescimento da hegemonia poltica e ideolgica americana, que se tornou muito mais universal e se aprofundou a partir da Segunda Guerra Mundial. Por terem desenvolvido a capacidade tcnica de realizar anlises rpidas e padronizadas e de darem respostas operacionais aos governantes e ao mundo empresarial, os positivistas passaram a gozar de muito maior prestgio, de prioridade acadmica e de melhores oportunidades de conseguir financiamentos para suas investigaes. E tudo isso com a chancela do mtodo cientfico. Seu papel se tornou mais proeminente no ps-guerra, na produo de dados e indicadores para o desenvolvimento industrial, tecnolgico e militar, favorecendo a hegemonia internacional dos Estados Unidos. Sua hegemonia se traduziu no s no controle dos meios de produo e de divulgao acadmica de representao nas universidades, mas tambm na capacidade de conhecimento das entranhas do poder e de deter informaes estratgicas para a formulao de polticas e de interveno social. At as formas de conduta, as prticas e as aspiraes dos indivduos passaram a ser quantificadas. A preocupao da poltica nacional da poca foi focalizada na americanizao dos estrangeiros e na construo de uma nao com uma nica cultura dentro de um pas ideologicamente pensado como oferecendo igualdade de oportunidades para todos. preciso reconhecer, em tais circunstncias, que os estudos estatsticos se prestavam muito mais construo dessa homogeneizao social do que os qualitativos, voltados para a compreenso e preservao de culturas especficas e de diferenciaes. Foi, portanto, dentro desse embate acadmico-poltico, que os temas geralmente tratados pelos investigadores culturalistas, como, por exemplo, o caso dos imigrantes nos Estados Unidos, a questo dos estrangeiros, os problemas dos grupos desviantes, entre outros, aos poucos foram se tornando irrelevantes e produtos sem interesse para o Estado nacional.
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Em conseqncia, do ponto de vista do ensino das cincias sociais, nas dcadas de 40, 50 e 60 do sculo XX, a maioria dos textos bsicos de metodologia cientfica e os manuais sobre tcnicas material usado para ensinar aos alunos como fazer pesquisa estavam impregnados de valores e critrios positivistas de classificao, de avaliao e de hierarquizao de mtodos e concentrados sobre a tcnica da enqute quantitativa. bem verdade que isso no se deu sem controvrsia, que pode ser observada tambm na reviso de alguns autores importantes desse perodo que escreveram sobre teoria e mtodo, como o caso de Becker (1954), Blumer (1955) e outros, mostrando um debate que continuava a ocorrer, ainda que com nveis de fora desiguais no debate entre qualitativistas e quantitativistas. Fazendo uma retrospectiva histrica, Pirs (1983) assinala tambm, como pano de fundo desse debate intelectual, rivalidades institucionais entre duas grandes universidades americanas, a de Chicago (agora sob a pecha do atraso intelectual e incapacidade de se adequar aos novos tempos) e sua rival em Nova Iorque, a Universidade de Colmbia, doravante o centro do pensamento sociolgico positivista dominante. Com a adeso da maioria dos jovens, a sociologia de Colmbia, nesse intervalo de tempo, com poucas excees, dedicouse a produzir dados e indicadores quantitativos, conforme afirmar o socilogo positivista Lundberg (1942), quanto mais o socilogo tende para a estatstica, mais se torna refinado e objetivo. Uma das caractersticas da produo dessa poca foi, de um lado, a averso dos pesquisadores a teorias, de outro, sua identificao com o formalismo matemtico. O pensamento dominante pontificava que as teorias so idias a serem testadas por estudos estatsticos e que, aps uma explorao qualitativa, sempre necessria uma pesquisa quantitativa. Todos os aspectos levantados sobre essa conjuntura que lhe foi totalmente adversa fizeram que a prtica da abordagem qualitativa ficasse reduzida noo de pesquisa exploratria. Esse termo pejorativo, que se tornou uma espcie de maldio ontolgica, criou no imaginrio cientfico da poca o significado de um trabalho acadmico hierarquicamente inferior, com um desenho metodolgico confuso e, portanto, anunciando seu autor como um investigador atrasado ou incompetente. O mximo que Lundberg (1942) ou Stouffer (1930, 1931, 1939, 1950), como dois lderes do pensamento metodolgico da poca,
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concediam s abordagens qualitativas era o status de insights ou de um jornalismo obscuro e aborrecido. Infelizmente dando-lhes razes para tal, fora honrosas excees, a primeira fase histrica da pesquisa qualitativa, que vai da Primeira Segunda Guerra Mundial, foi marcada pelo subdesenvolvimento da sua metodologia e das tcnicas operacionais. Os esforos de tratamento compreensivo estavam espalhados pelos trabalhos empricos, que compensavam, pela sua riqueza, as fragilidades das argumentaes sobre o mtodo. Isso ocorria, na contramo do investimento em desenvolvimento e aprimoramento tcnico nos quais se distinguiam os quantitativistas. A vedete do momento era o operacionalismo estatstico. bem verdade que, apesar do declnio evidente, os estudos qualitativos no desapareceram da prtica acadmica americana e internacional. Pirs (1982) lembra, por exemplo, uma reunio da American Sociological Society, em 1939, na qual se buscou apreciar a contribuio das duas abordagens, inclusive produzindo-se um discurso sobre as contribuies e os limites de ambas. Mas o enfrentamento pesou a favor dos quantitativistas com tanta fora que os prprios adeptos das abordagens qualitativas, enfraquecidos, passaram a adotar atitudes defensivas ou ambguas. Alguns se fecharam em oposio radical; outros passaram a aceitar, sem questionar, a qualificao de seus trabalhos como exploratrios; outros ainda, internalizando as crticas, comearam a fazer um enquadramento quantitativo de seus estudos. Isso os fazia reduzir os sentidos e significados dados pelos atores sociais a suas realidades vividas a uma simplificao abusiva em forma de dados quantitativos. Essa foi uma poca em que os arautos do quantitativismo, como norma para o reconhecimento do estatuto de cincia aos estudos sobre o social em geral, tiveram tanta fora no discurso e nas aes, que conseguiram internalizar, na fala e na prtica dos investigadores de vis qualitativo, a insegurana quanto a seu status acadmico e a aceitao, por eles prprios, do lugar subalterno a eles atribudo. Por isso, multiplicaram-se as propostas de tratamentos estatsticos do material qualitativo (procedimento que sempre ocorreu na histria das cincias sociais, numa tentativa equivocada de legitim-la como cincia), mas cujo crescimento e justificativa pragmtica datam dessa poca.
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A dcada de 60 marca o incio do retorno com a discusso do espao especfico, do sentido e da utilidade do mtodo qualitativo na pesquisa social. Por ter sido e ainda se constituir no foco preferencial do positivismo sociolgico, a histria da decadncia e do reflorescimento da abordagem qualitativa na Amrica do Norte chama mais ateno do que nos outros centros de pensamento do mundo ocidental. Mas o revival se deu como um processo muito mais universal. Nos Estados Unidos, um desbloqueio comeou com impulso da sociologia retomando a discusso terica e prtica das potencialidades da etnometodologia (Garkinkel, 1967) e do interacionismo simblico na compreenso de micro-processos sociais (Blumer, 1969). Foram se construindo obras acadmicas de grande flego, tratando questes metodolgicas, como The Discovery of Grounded Theory, de Glaser & Strauss (1967); The Research Act, de Denzin (1970); vrios estudos de Becker sobre trabalho de campo e inferncia (1958; 1964); diversas reflexes metodolgicas de Merton sobre grupos focais e teoria sociolgica (1956, 1967); e apenas para citar um dos autores mais profcuos em temas qualitativos, todos os principais trabalhos de trabalhos de Goffman que vo de 1959 a 1967. Esse renascer da pesquisa qualitativa atuou exatamente nos pontos fracos da primeira fase, ou seja, dando consistncia a todas as etapas do processo de trabalho e justificando seu teor cientfico. Mas tambm os novos autores investiram em questes substantivas, chamando a ateno dos socilogos positivistas para aspectos polmicos e oficialistas de sua prtica acadmica. Vrios estudos trouxeram baila a relao entre cincia e poder, desvendando assuntos submersos na homegeneizao positivista, como a questo do controle dos cidados pelo Estado, o desvendamento da problemtica racial no trato da criminologia, o estudo das instituies totais, dentre outros. preciso ter clareza, no entanto, que o cerne do debate entre correntes que fez abrir cises na prepotncia da sociologia quantitativista americana e de outras paragens, no foi metodolgica. Pois, como sabemos, o mtodo serve ao contedo. Foi o questionamento do sentido de sua prpria prxis, que deslanchou uma discusso interna muito mais profcua e contundente. O expoente desse pensamento crtico nos Estados Unidos foi Wright Mills que, em 1956, lanou sua obra clssica Imaginao Sociolgica (1971) na qual faz uma crtica radical
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sociologia de seu tempo. Segundo esse autor, o papel do cientista social deveria ser evidenciar, para seus contemporneos, a significao da dinmica da sociedade em que vive e o sentido de sua participao especfica. A utilidade da cincia estaria dada pela sua capacidade de transformar os grandes problemas sociais que o povo vive, em questes pblicas a favor de mudanas sociais, tornando os cidados capazes de sarem de seus limites individuais para se sentirem parte de uma histria qual sua biografia est estreitamente vinculada. Sua crtica se centrou, sobretudo, na falta de perspectiva epistemolgica dos que se empenhavam escrupulosamente na construo de modelos matemticos para seus dados e que se mostravam totalmente incapazes de fazer uma anlise sociolgica dos indicadores que geravam, deixando, aos demandantes das pesquisas, total liberdade para utilizlas de acordo com interpretaes que passavam por seus interesses polticos ou econmicos. O escrpulo profissional to propalado pelos positivistas, que consistia em no interpretar fato ou processo algum que no pudesse ser comprovado com dados matemticos (leiase, matemticos como sinnimo de cientficos) na verdade se configurava, para Mills, como um servio ao poder dos governos e das empresas, visando a legitimar suas decises (Mills, 1971). Da mesma forma que Wright Mills, em trabalho denominado Sociolgica (1979), Adorno & Horkheimer, dois expoentes da chamada Sociologia Crtica na Alemanha, desenvolveram uma contundente anlise sobre a proliferao, em proporo geomtrica, dos estudos quantitativos nas cincias sociais em geral. Qualificando essa forma de trabalho como sociologia americana, os autores questionaram a reificao ou a fetichizao do mtodo em detrimento da teoria. No mesmo rumo de Mills, reafirmaram que a moda da sociologia, refm da quantificao e que media at o inquantificvel, no a tornava nem uma cincia, nem mais cientfica. Pois, de acordo com seus pontos de vista, muitos investigadores no estavam preocupados em fazer perguntas fundamentais e relevantes para a sociedade, em seus objetos de estudo, e sim, viviam obcecados pelo rigor das tcnicas usadas. Isso os levava freqentemente, a efetuar grandes investimentos metodolgicos, mas formulando questes medocres. A pobreza das perguntas iniciais que os inquietavam, conduziam a resultados tecnicamente corretos, mas pfios. Em Vers une Contre Culture,
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Roszak ironiza a prxis quantitativista, a que denomina tecnocrtica, radicalizando sua postura:
O grande segredo da tecnocracia reside na sua capacidade de nos convencer do silogismo seguinte; (1) que os bens vitais dos seres humanos, ao contrrio do que dizem todos os grandes pensadores, so de carter puramente tcnico, ou seja, que as exigncias de nossa espcie so suscetveis de ser plenamente determinadas por uma anlise formal, conduzida por especialistas qualificados; (2) que essas exigncias podem ser traduzidas por eles em programas sociais e econmicos e serem assim resolvidas; (3) que se um problema no tem uma soluo tcnica, s pode ser um falso problema, uma iluso, uma fico nascida de qualquer tendncia cultural regressiva. (Roszak,1970: 24)

Mas, de acordo com nossa compreenso, j expressa anteriormente, a histria dos dois mtodos aqui em questo, no pode ser vista apenas como um movimento interno de um mundo intelectual, como se esse universo girasse sobre si mesmo e tivesse suas prprias leis, desvinculadas dos movimentos da sociedade. A bem da verdade, ao contrrio, a sociedade acadmica e seu modo de produo configuram um campo de lutas e de interesses, na maioria das vezes, nada cientficos como bem mostram Bourdieu (1975), Latour (1979), Knorr-Cetina (1981) e Hochman (1998) e irrigado pelo sangue que corre nas veias do mundo de seu tempo. A partir dos anos 60, a sociedade ocidental viveu um ponto de inflexo fundamental. Os movimentos sociais de oposio crescente de interveno do Estado, a partir da Segunda Guerra Mundial, em toda os recantos da vida social e privada, assim como ao excessivo poder das instituies sobre os indivduos comearam a se expressar por toda parte. O clima de repdio Guerra Fria muito contribuiu para isso. Tambm os movimentos de contracultura e as revoltas estudantis no final dos anos 60, os movimentos feministas e ambientalistas podem ser considerados formas de resistncia social desse momento histrico. Havia, na sociedade, no mundo poltico e no campo acadmico, uma constatao de que as grandes teorias sociais ou haviam fracassado ou apenas explicavam em parte todo o dinamismo que a sociedade ocidental, no final do sculo XX, queria expressar.
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A dcada de 70 foi particularmente prspera, sobretudo a partir da sua segunda metade. Tratava-se de um tempo novo marcado pela crise dos modelos totalitrios na cincia e na poltica. A revalorizao da antropologia para o conhecimento no s das comunidades ditas primitivas, mas tambm das sociedades complexas em seu pluralismo e multiculturalidades, a fora da sociedade civil advogando o papel positivo das diferenas, a relevncia do conhecimento dos indivduos e grupos at para impulsionar o mercado, a propaganda e o marketing contriburam para a redescoberta do sentido dos estudos qualitativos. E assim, um movimento cultural, ao mesmo tempo interno ao campo acadmico e externo a ele, furou o bloqueio da maldio ontolgica relativa inferioridade cientfica da metodologia qualitativa. Abriu-se uma perspectiva em larga escala no pensamento ocidental, para a aproximao de uma multiplicidade de assuntos tericos e de temas de interesse social e bem para o encontro entre abordagens metodolgicas. A partir de ento comearam a se multiplicar estudos qualitativos em todas as disciplinas do social, incluindo-se, dentre outras, a economia, a administrao e a cincia poltica. O movimento intelectual que eclodiu na dcada de 60 teve arautos de vrias correntes e disciplinas, por exemplo, Bourdieu, com seus diversos trabalhos, dos quais citaremos pela importncia em relao ao assunto aqui tratado, Travail et Travailleur en Algrie (1963); marxistas cognominados humanistas como Sartre (1978) e Schaff (1967); culturalistas como Goldmann (1967); historiadores como Thompson (1978, 1980); pensadores como Granger (1967); lingistas como Bakhtin (1986); fenomenologistas como Schutz & Luckmann (1973) e Schutz (1971). Schutz trouxe para a sociologia a aplicabilidade do pensamento de Husserl (1980), tornando-se um dos tericos fundamentais no renascimento dos mtodos qualitativos na prpria Universidade de Colmbia, ento dominada pelo pensamento quantitativista. A revalorizao do mtodo, por sua vez, alavancou as discusses sobre conceitos de operacionalizao da pesquisa, problemas de amostragem, de generalizao de formas de anlise, e outros, registrados no livro O Desafio do Conhecimento (Minayo, 1993). E como seria de se esperar, ao mesmo tempo em que reflorescia em todo o mundo ocidental o interesse pela pesquisa qualitativa, a sociologia quantitativista tambm
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teve de realizar importantes movimentos internos e externos de crtica, e muitos autores, dos quais Cicourel (1969) um exemplo, reassumiram o papel de repensar e produzir teorias substantivas e abrirse diversificao de abordagens. Do ponto de vista acadmico e dentro dos objetivos deste artigo, importante citar trs crticas sintetizadoras. A primeira est relacionada aos paradigmas sociolgicos totalizantes, sobretudo do marxismo instrumental que passou a explicar a vida e os processos das sociedades industriais pelo determinismo histrico das leis gerais do modo de produo e das relaes sociais nele fundadas. A crtica interna das reinterpretaes de Marx feitas pelas correntes mecanicistas foi brilhantemente realizada por Sartre (1978), que, alm de ser um dos maiores intelectuais do sculo XX, conheceu por dentro o partido comunista francs, do qual participou e depois renegou. Na mesma linha, Anderson, em seus estudos, sintetiza as razes profundas da crise do pensamento marxista mecanicista e estruturalista. A segunda corrente de pensamento, sob o fogo cruzado da reviso terica foi o prprio positivismo, tambm totalizante, em busca de leis gerais e cuja externalidade explicativa e homegeneizadora dos fenmenos sociais, ora os toma como fragmentos da realidade para interveno, ora oferece dados reducionistas sobre problemas complexos, como se esses dados fossem a sntese da realidade. Usando uma metfora mdica, os positivistas fizeram o abandono da anamnese e da clnica em favor dos exames laboratoriais e das informaes dadas por equipamentos, como se esse conjunto de indicadores constitusse o prprio doente. O terceiro aspecto guarda relao com o crescimento do pensamento social pluralista que brotou em fortes movimentos sociais, tnicos, de gnero, sobretudo do feminismo, do ambientalismo e das lutas dos grupos socialmente discriminados, ao lado do que havia de mais tradicional na era industrial, o sindicalismo operrio. Os paradigmas totalizantes no davam conta, pelo contrrio, subjugavam em suas anlises e nas prticas delas derivadas, as diferenciaes e as expresses de subjetidades e sociabilidades pessoais, sociais e coletivas que vieram dar uma nova cara ao final do sculo XX. Em momento nenhum da histria houve tantas manifestaes da sociedade civil como
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as que desde ento se expressaram, atravessando as fronteiras deste novo sculo. Cada uma dessas novas identidades no se v retratada em indicadores quantitativos aglomerados, nem no recorte de classe apenas. Esse conjunto complexo de novas subjetividades e sociabilidades pedem espao para outras maneiras de se manifestar que as cincias sociais quantitativistas ou macroanalticas relegaram, seja por causa de ideologias, seja pela fetichizao do mtodo.

As Relaes entre Mtodos Quantitativos e Qualitativos na Sade

O rumo da reflexo at agora elaborado nos restringiu ao prprio campo das cincias sociais, principalmente da sociologia. Enquanto a sociologia quantitativista se desenvolvia nos Estados Unidos, um outro grupo, o da prpria antropologia, (cujo mtodo especfico no se reduz anlise de dados qualitativos, mas ampliado pela observao e anlise de todo o contexto socioeconmico e cultural dos grupos que estuda) fazia seu percurso prprio. Dentro dela, um ramo especfico, o da antropologia mdica, tem uma histria de bastante sucesso e pujana, reconhecendo-se sua maior formalizao a partir dos anos 50. Um dos grandes expoentes da disciplina, mundialmente reconhecido Kleinman (1978, 1980) cujas obras se tornaram obrigatrias no campo de discusso e conhecimento da intercesso entre medicina e antropologia. Nunes (1999) sabiamente adverte que, antes dessa poca, houve vrios trabalhos que deveriam ser recuperados numa reconstruo arqueolgica do saber. Canesqui (1997) lembra que, nas dcadas de 40 e 50, nos Estados Unidos, a antropologia foi incorporada nos programas internacionais de cooperao para a sade pblica nos pases subdesenvolvidos, numa tarefa bastante instrumental de expanso da biomedicina. Os antroplogos americanos criaram uma tradio de trabalho junto com os mdicos, estabelecendo relaes de interdisciplinaridade, segundo alguns, ou de dependncia disciplinar, segundo seus crticos, no s nas misses que empreendiam frica, Amrica Latina ou sia, mas tambm quando procuravam entender sua prpria sociedade.
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Suas contribuies foram desenvolvidas visando compreenso de sistemas especficos de sade, relaes mdico-pacientes, universos simblicos que cercam os fenmenos da vida, da morte e do adoecer, num sentido muito dirigido e articulado com a clnica, a epidemiologia e o planejamento do setor, conforme revelam os trabalhos de Raymon Firth (1978). Independente das tradies que seguissem, a antropologia mdica dos anos 50 se desenvolveu sob a gide de uma categoria cujo nome dispensa comentrios, cincias da conduta, elaboradas dentro das correntes funcionalistas de pensamento, sobretudo dos estudos de comunidade. A antropologia britnica teve outra forma de insero no campo da sade. Os ingleses voltaram-se para estudar as especificidades culturais dos povos sob seu controle colonial, elaborando interpretaes holsticas, quase sempre dentro de uma abordagem estruturalfuncionalista e dedicada a compreender os universos cosmolgicos dos grupos especficos. Os temas sade/doena, tabus, prticas alimentares e cosmologias aparecem ento vinculados religio e magia. Seus estudos no oferecem uma inteno intervencionista implcita da mesma forma que ocorreu com a contribuio americana. Isso se pode ver em Evans-Pritchard (1978), Victor Turner, (1969) e na reviso de Fortes (1976). A antropologia francesa faz um contraponto interessante com a americana. Em primeiro lugar, ela no se vincula medicina e a seu modelo. E do ponto de vista terico-conceitual, a contribuio de pensadores como Lvy-Strauss, tanto na postura de relativizao das culturas (1970), quanto no desvendamento do pensamento lgico dos povos indgenas (1976), permitiu aos intelectuais se contraporem desqualificao dos sistemas mdicos tradicionais. Em segundo lugar, a antropologia francesa problematizou o sentido do conceito de antropologia mdica, mostrando sua concepo reduzida e sua submisso disciplinar e instrumental (Herzlich, 1983). E vem dessa tradio a denominao antropologia da sade e da doena, cuja idia ter uma amplitude muito mais abrangente de temas e reflexes, em contraposio antropologia mdica, que parece submeter a disciplina ao amplo e hegemnico campo que lhe colocado no nome como um adjetivo. O caso brasileiro tem suas especificidades. A rea da sociologia teve sua influncia fundamental, quando criada a Universidade de So
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Paulo, dos grandes pensadores franceses. A se iniciou tanto uma reflexo terica, primeiro dependente do pensamento europeu, para em seguida distinguir-se como uma rica produo prpria, considervel e abrangente. Os outros centros de pensamento sociolgico no se colocaram, como um problema, a questo da oposio metodolgica entre quantitativo e qualitativo. Mas as anlises sociais ou seguiram a viso quantitativista nos casos de estudos empricos, ou deram nfase a produes sobre problemas macrossociais. No desenvolvimento da antropologia social e cultural brasileira, a matriz de pensamento tambm foi a Frana, e quase residual, nos centros mais avanados de pesquisa, a idia de se quantificarem os dados culturais. O uso de instrumentos como questionrios e anlises estatsticas para medir a magnitude de fenmenos e construir indicadores foi sempre aceito sem maiores polmicas em relao sua legitimidade, uma vez que estivessem vinculados ao contexto dos estudos substantivos que deles necessitaram. O segmento de antropologia da sade, apenas nos ltimos anos comeou a despertar interesse, ainda marginal, ou dizendo melhor, de muito poucos antroplogos. Isso no diminui a importncia dos estudos por eles desenvolvidos, pois representam relevantes colaboraes tericas e etnogrficas, como o caso dos trabalhos de alguns autores de cuja vasta obra citarei apenas algumas: L. Fernando Duarte (1986), do Museu Nacional da UFRJ; Ondina F. Leal e de seu grupo na Universidade do Rio Grande do Sul (1995); Miriam C. Rabelo & Paulo Cesar Alves (1999), da Universidade da Bahia; Jos Carlos Rodrigues (1999), na Universidade Federal Fluminense. E no prprio campo da sade coletiva, Loyola (1884), Minayo (1993), Coimbra & Ventura (1994) e Carrara (1996). Essa quase ausncia temtica do tema sade na antropologia social brasileira, que Minayo (1999) analisou com mais detalhes no artigo Construo da identidade da antropologia na rea da sade: o caso brasileiro, talvez reflita em parte a influncia do pensamento francs na sua constituio. Os socilogos brasileiros que passaram a trabalhar no campo da sade tenderam a seguir, em geral, a tradio sociolgica nacional, distinguindo-se pela realizao de anlises macrossociais, ou de estudos a partir de dados secundrios e documentais, ou apresentando reflexes epistemolgicas e sociolgicas sobre o campo e suas prticas, com grande nfase de abordagens das polticas sociais. Os movimentos
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sociais tm recebido menos considerao. So raros, verdadeiras excees, os socilogos da rea que vo a campo, realizam trabalhos empricos, e menos ainda os que fazem uso do mtodo qualitativo. No caso da sade, o nicho da abordagem quantitativa tem sido a epidemiologia. E muito freqentemente, diramos at, com poucas excees muito honrosas, refletindo fortemente alguns dos muitos problemas das cincias positivistas, denominadas por Adorno & Horkheimer americanas: empirismo, quantitativismo como sinnimo de cincia, tecnicismo e fetichismo do mtodo. Somando-se a isso, h uma tendncia freqente que se pode observar ao analisar a maioria dos artigos produzidos a partir dessa disciplina, de tratar os conceitos e as categorias sociais com os quais a epidemiologia necessariamente tem de lidar, pois estuda populaes como dados, o que significa, com os elementos do senso comum. Trabalha-se o mais das vezes, desconhecendo-se as cincias sociais como um campo de saber com vasta tradio acadmica, e cujas proposies e conceitos so construdos histrica e teoricamente. Esses problemas, que no foram resolvidos tambm na cincia americana que continua com forte e assumido vis positivista (apenas passouse a aceitar uma pluralidade de abordagens), podem ser observados em grande parte dos estudos publicados em peridicos de nossa rea. Entretanto, a tentativa diferenciadora da epidemiologia crtica est ainda por ser realizada, tendo em vista que esse termo crtica, em sua matriz, significou submisso a uma linha marxista de pensamento quase sempre de vis mecanicista ou estrutural, ao qual se agrega a anlise dos dados quantitativos. Desta forma, de modo geral, o lugar do sujeito na epidemiologia e nas prticas de planejamento em sade pblica quase um lugar vazio, que preocupa a alguns poucos autores, entre os quais, merecidamente devem ser mencionados, Naomar de Almeida Filho e David Castiel, no conjunto de sua obra.

O Possvel Encontro entre Qualitativo e Qualitativo na rea da Sade

inegvel que existe uma necessidade visceral de que sade/ doena, vida/morte, quando tratados do ponto de vista de sua
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compreenso cultural, sejam abordados tanto pela epidemiologia como pelas cincias sociais em sua vertente qualitativa. Porque, no fundo o que est em jogo a pergunta de como conseguir implementar uma ateno sade de grupos sociais especficos. No caso brasileiro, a diversidade, o pluralismo, as caractersticas de classe, os regionalismos, o multiculturalismo, as grandes desigualdades de uma sociedade assediada ao mesmo tempo por informaes contraditrias e massificantes da mdia no so apenas assuntos tericos para diletantismo acadmico. So problemas desafiantes para a sade coletiva. Ou seja, existem perguntas tericas e existem perguntas da prtica de um sistema de sade que quer acertar. Mas que, freqentemente, encontra seus limites, no exatamente nos conhecimentos mdicos sobre as doenas, mas na cultura e nas condies socioeconmicas que constituem o contexto de emergncia de epidemias, permanncia de endemias, aparecimento de enfermidades prprias da modernidade e da ps-modernidade. Como muito bem j chamava ateno Boltanski, anos atrs (1979: 119):
Os determinismos sociais no informam jamais o corpo de maneira imediata, atravs de uma ao que se exerceria diretamente sobre a ordem biolgica sem a mediao do cultural que os retraduz e os transforma em regras, em obrigaes, em proibies, em repulsas ou desejos, em gostos e averses.

A dificuldade desse encontro de complementaridade entre a epidemiologia que tende a trabalhar, dentro de seu discurso e de seus conceitos fundamentais, com a construo de dados e indicadores quantitativos e a antropologia e a sociologia que pesquisam a partir do mundo cultural dos grupos sociais na verdade no , em primeiro lugar, epistemolgica nem filosfica. O objeto, no caso da sade sempre o sujeito (seja como paciente seja como terapeuta), pois no se estuda nenhuma enfermidade em si mesma, mas nas pessoas que tm, tratam, sofrem, dignosticam, interpretam, negam ou aceitam a situao que vivenciam em interao e interculturalmente. No se pode pensar preveno nem promoo da sade sem levar em conta a participao dos indivduos em sua dialtica com a coletividade. A filosofia e a epistemologia, como Minayo & Cruz Neto (1999) citaram em trabalho anterior, ajudam e justificam a aproximao da abordagem.
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Por exemplo, Kant, em seu texto sobre Matemtica Transcendental (1980), d vrias contribuies a essa busca de interao, entendendo-a como o caminho ideal para a compreenso dos fatos e processos. Ele vai mostrar que para o sistema de entendimento, a experincia repousa na unidade sinttica dos fenmenos que se evidenciam em forma de objeto, ou seja, numa sntese de conceitos, sem a qual, nem a experincia chegaria a ser conhecimento. Logo, experincia subjazem princpios, ou seja, regras universais da unidade na sntese dos fenmenos. O autor explica que a compreenso da realidade se fundamenta em quatro princpios: os axiomas da intuio, as antecipaes da percepo, as analogias com as experincias anteriores e os postulados do pensamento emprico em geral. O primeiro princpio, que diz respeito aos axiomas da intuio, se fundamenta no fato de que os fenmenos se apresentam sob a forma de quantidades extensivas no tempo e no espao. Alm disso, essas quantidades s podem ser apreendidas pela composio de homogneos mltiplos e pela conscincia da unidade sinttica desses mltiplos. Os fenmenos, diz Kant, so todos quantidades, mas quantidades extensivas, que, apesar de possveis diferenas, podem ser percebidas como da mesma classe ou do mesmo gnero e assim enumeradas pelas suas semelhanas. A sua representao sucessiva e homognea como partes torna possvel a representao do todo. O segundo princpio, o da antecipao das percepes, se relaciona com a existncia de uma quantidade intensiva, que se expressa em termos de grau na percepo dos fenmenos que podem ser antecipados por analogia, empiricamente, por causa das experincias anteriores. Para Kant, essa percepo a conscincia emprica simultnea da intuio e da sensao. Isto , os fenmenos de qualquer natureza no so apenas externalidades, mas passam por uma representao subjetiva. Contm o real da sensao. Ou seja, o sujeito que vivencia uma realidade se v afetado por ela, experimenta existencialmente o fenmeno que vive, como uma unidade do sistema de seu entendimento. Essa unidade, a que o autor denomina qualidade das sensaes, trata da sua intensidade, cuja medida maior um grau, tornando-o nico na forma como se apresenta empiricamente. Entre ele e a sua negao, ocorre uma seqncia infinita de graus sempre menores, incomensurveis. Kant (1980: 123) diz sobre a relao entre os dois
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princpios citados, o da extensividade (quantidade) e da intensividade (qualidade), eu os chamei de princpios matemticos, sendo ambos constitutivos dos fenmenos. Poderamos nos estender aqui, na citao de argumentos de muitos autores, como Samaja, Jick e Denzin, que tm refletido sobre a necessidade da complementaridade entre abordagens quantitativas e qualitativas. Pela restrio de espao, queremos apenas assinalar alguns pontos que consideramos bsicos. Em primeiro lugar, nossa preferncia, para tratar do tema, falando em triangulao de mtodos e no em interdisciplinaridade. Essa preferncia diz respeito ao fato de que, no caso, estamos falando da contribuio e do uso especfico de vrios instrumentos, para melhor aproximao, compreenso e explicao dos processos e fenmenos sociais, no sentido tratado por Denzin (1970), Jick (1979), Samaja (1992) e Minayo (1993). Esses autores julgam que nenhum mtodo pode se arrogar a pretenso de responder sozinho s questes que a realidade social coloca. Por isso, exercitando-se um esforo de integrao metodolgica se pode iluminar a realidade a partir de vrios ngulos, o que permite confluncias, discordncias, perguntas, dvidas, falseamentos, numa discusso interativa e intersubjetiva na construo e anlise dos dados. Por isso mesmo, reservamos a noo de interdisciplinaridade para tratar a relao entre duas ou mais disciplinas, o que obviamente inclui questes metodolgicas. Porm, muitos problemas de triangulao metodolgica podem se dar no mbito de uma mesma disciplina, como pudemos considerar neste texto. O segundo ponto, e o mais essencial de todos, o que nos far retomar os fios da crtica sobre a possibilidade de investigar os mesmos problemas sociais, com os mesmos contedos, indiferentemente por mtodos qualitativos ou quantitativos como queria Stouffer (1930). Ora, segundo nosso ponto de vista, estamos diante de dois tipos de abordagem de natureza diferente e que se propem a obter conhecimentos diferentes e complementares. Apoiados em Kant (1980), dizemos que os mtodos quantitativos, quando trabalham com dados estatsticos ou com modelos matemticos, esto na linha de desvendamento da extensividade e magnitude dos problemas. Por isso, prestam-se a estudar grupos populacionais demograficamente mais abrangentes e, a partir da, criar indicadores que sirvam como
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orientadores para a atuao em um nvel de probabiblidade, por exemplo, utilizando o conceito de risco. A abordagem qualitativa, ao contrrio, refere-se intensividade dos fenmenos. Ela no se presta realizao de censos, a estudos epidemiolgicos de grandes grupos, a pesquisas que queiram medir quantidade. Ela prpria para aprofundar a compreenso de grupos, de segmentos e de microrrealidades, visando ao desvendamento de sua lgica interna e especfica, de sua cosmologia, de sua viso de determinados problemas, que se expressam em opinies, crenas, valores, relaes, atitudes e prticas. Esse duplo quantitativo-qualitativo que no se iguala, que no deve ser usado indistintamente, mas de forma adequada, pode se tornar uno na explicao e compreenso de temas que ao mesmo tempo devem ser analisados em sua magnitude e em sua significncia.

(In)concluses
Como chamaram ateno Minayo & Cruz Neto (1999), a busca de triangulao de mtodos deve ser sempre um dilogo e uma discusso crtica de um grupo que coletiviza, cruza e interage com informaes e conhecimentos em seu labor intelectual. O resultado um trabalho em que os problemas levantados so vistos com lentes ampliadas e imerso na cultura do outro, seja esse outro o colega profissional de disciplinas diferentes ou o grupo populacional com o qual se trabalha. Porm, esse projeto interativo no pode ser apenas um arroubo de vontades individuais. Uma proposta de triangulao, assim como de interdisciplinaridade envolve questes de saber e de poder dos departamentos divididos por disciplinas. Esse obstculo, que no banal, pela experincia institucional fragmentada e departamentalizada comum a quase todos ns, para ser vencido, demanda uma meta programtica de linhas de pesquisa que atuem a partir de temas que exigem essa interao, da iniciativa de discusses tericas sobre conceitos e categorias que podem ou no se afinar em todo o processo de trabalho e de realizao de revises peridicas de erros ou em busca de aperfeioamento. Mas tambm, e no menos importante, necessrio dar valor ao sentido de compartilhamento, compreendendo-o como um gerador de riqueza
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humana e intelectual trazida pela comunicao (cientfica) com outras pessoas e de outras reas. Talvez possa parecer banal, mas fazemos questo de ressaltar que, nas trilhas dessa senda, um aviso fundamental aos caminhantes: antes que seja possvel reunir disciplinas e integrar mtodos, fundamental fazer o encontro de pessoas: sem conversa, sem dilogo, sem inter-relao dos pesquisadores, no se constri a complementaridade de saberes e de mtodos por meio de grupos. Imaginar o contrrio seria cair naquele erro para o qual Marx, no Fetichismo da Mercadoria (1978), chamava ateno dos economistas de sua poca: no h relao entre mercadorias e coisas, as relaes so entre pessoas, por isso, so sociais.

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Integrao Metodolgica na Pesquisa em Sade: nota crtica sobre a dicotomia quantitativo-qualitativo

Naomar de Almeida Filho

Proponho trabalhar uma distino essencial entre logstica e heurstica da pesquisa, com a finalidade de criticar uma oposio que considero falsa ou equivocada a popular dicotomia entre qualitativo e quantitativo. Para entender a distino entre logstica e heurstica, que considero chave para a compreenso do tema integrao metodolgica, irei rever brevemente a noo de cadeia do conhecimento, originria de uma verso da epistemologia contempornea que se pode chamar de realismo dialtico (Bhaskar, 1986; Sousa Santos, 1989; Samaja, 1994). Para no desperdiar energia e esforos em responder de modo inadequado, ou pelo menos de modo menos eficiente, a questes que so socialmente postas, defendo uma posio eminentemente pragmtica frente ao processo de investigao. Assumo que as questes de pesquisa so provocadas por necessidades que se expressam sob a forma de demandas e problemas. Consideremos o processo de produo cientfico-tecnolgico como uma cadeia produtiva, composta por etapas de transformao do objeto cientfico e seus respectivos produtos intermedirios. O produto desse processo produtivo peculiar uma modalidade de saber sistemtico e integrador chamada conhecimento cientfico, composta de elementos tericos e componentes empricos. O processo de produo do conhecimento humano, dentro do padro sistemtico de aplicao racional considerado como cientfico (ou baseado em evidncias, para usar uma expresso da moda), tem vrias fases, articuladas na noo de cadeia do conhecimento.
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Figura 1 Cadeia produtiva do conhecimento

CONHECIMENTO OBSERVAO codificao observao DADOS anlise INFORMAO interpretao

Este processo produtivo peculiar se inicia pela observao. Tomadas como matria-prima, as observaes so transformadas em dados que, processados para produzir informao, no final do processo produtivo, emergem como conhecimento cientfico e tecnolgico. Na linguagem corrente da metodologia cientfica, o termo observao designa o processo de identificao, seleo, coleo e registro sistemticos de signos referentes a propriedades ou atributos relevantes de objetos naturais, culturais ou sociais. Uma clula, um corpo humano, uma doena, uma populao, uma sociedade, uma situao de sade, so exemplos de objetos; permeabilidade de membrana, massa corporal, patogenicidade, fertilidade, desigualdade, iniquidade so exemplos de propriedades desses objetos. Por metonmia, o produto desse primeiro elo na cadeia produtiva do conhecimento tambm chamado de observao. Uma observao pode ser produzida diretamente por meio do nosso aparato sensorial (principalmente mediante o sentido da viso) ou indiretamente via algum tipo de instrumento, dispositivo ou aparelho destinado a ampliar ou substituir a percepo humana. A observao produzida pode ser gravada mecanica ou eletronicamente, ou representada em qualquer das lnguas naturais como uma descrio escrita, ou ainda registrada usando-se alguma notao matemtica. Atributos dimensionais normalmente so mensurveis e atributos discretos so computveis, enquanto situaes, traos, processos, opinies, narrativas
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e eventos, ou observaes de natureza similar, no so mensurveis nem computveis, mas sim descritveis. No primeiro caso, a observao assume a forma de medida, ao passo que, no segundo, esta se expressa como descrio ou registro. As observaes so feitas por referncia a casos ou situaes singulares, e no se comprometem com outras esferas de generalizao. Para que uma generalizao (ou inferncia) ocorra, necessrio que uma observao seja submetida a um processo complexo de transformao em outras categorias cognitivas hierarquicamente superiores. A primeira transformao da cadeia produtiva do conhecimento cientfico e tecnolgico opera da observao para o dado. Um dado um signo. Mais especificamente, trata-se de um signo construdo a partir de um atributo observado em um objeto qualquer, que recebe um significado. Portanto, os dados podem ser definidos como observaes com significado. Os dados podem ser classificados, de acordo com o seu nvel de estruturao, como estruturados, semi-estruturados e no-estruturados. Dados estruturados so aqueles para os quais um sistema de codificao fixa j se encontra predeterminado. Dados semiestruturados no seguem um padro de cdigo prvio, porm, da prpria produo de observaes, dever resultar um sistema de codificao. Dados estruturados e semi-estruturados, grosso modo, correspondem a abordagens de pesquisa quantitativa ou numrica. Nesse caso, os dados constituem produto do trabalho de traduzir observaes para a linguagem codificada de uma dada pesquisa. Dados no-estruturados so o produto de estratgias de pesquisa que no se baseiam em qualquer tipo de codificao. Em termos estritos da sistematizao cientfica, os dados so expressos como indicadores no sentido de que indicam parmetros ou propriedades. Um parmetro compreende um valor ideal de uma dada dimenso (ou propriedade quantificvel) do objeto concreto sob investigao. No processo de transformao da medida em indicador, estimativas e parmetros merecem ateno especial porque funcionam como produtos de etapas intermedirias. A partir de um conjunto de medidas, produzem-se estimativas expandindo-se o mbito de generalizao por meio de tcnicas de extrapolao que se justificam, na maior parte das vezes, por regras inferenciais. Quando se faz uso de
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amostragem probabilstica, a validade da conexo entre uma estimativa e um parmetro justificada estatisticamente. A validade de um indicador em relao a um parmetro somente pode ser estabelecida no contexto de uma teoria cientfica. Entretanto, os dados no fazem sentido sozinhos. Para que tenham algum valor cientfico e possibilitem apoiar processos de tomada de deciso sobre a validade de alguma proposio sobre o mundo (em nosso caso, sobre a sade), os dados precisam ser transformados em informao. A passagem do dado para informao determinada por processos de transformao analtica. Informao se produz a partir de dados analisados de modo adequado, no sentido de que devem ser processados com o objetivo de resolver um problema, responder uma questo ou testar uma hiptese. Nesse sentido, anlise implica um processo de organizao, indexao, classificao, condensao e interpretao de dados, com o objetivo de identificar comunalidades de dimenses, atributos, predicados e propriedades entre casos individuais. Dessa maneira, busca-se em cada caso os elementos indicativos de universalidade, por isso o potencial de generalizao torna-se a o foco do processo de produo de conhecimento. Nesse nvel, distines, singularidades e idiossincrasias dos casos individuais no so importantes. O atributo ou propriedade individual (por exemplo, o peso de um feto em particular, ou a estatura de uma certa criana desnutrida, ou a contagem de clulas de uma dada amostra de sangue), essencial para se estabelecer a validade operacional concreta dos dados, deixa de ser relevante depois da transformao do dado em informao, sendo substituda pela categoria varivel como definidorchave no mbito metodolgico. Informao, portanto, refere-se sempre a variveis, resultantes do processamento de dados produzidos com as observaes dos atributos ou propriedades de um dado objeto, que variam para cada caso. A informao tem valor limitado alm do escopo de um certo problema prtico ou tecnolgico. A fim de transcender a mera generalizao e assim alcanar um grau til de universalidade, a informao deve ascender ao nvel do conhecimento. A informao torna-se conhecimento cientfico e tecnolgico somente aps articulada em algum marco de referncia conceitual hierarquizado. Isso implica que
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informaes cientficas devem necessariamente ser elaboradas para subsidiar a construo de um objeto conceitual ou de um objeto de interveno, ou seja, para formular uma teoria cientfica ou enquadrar um modelo de aplicao tecnolgica. Dessa forma, no vlido falar de informao cientfica no mesmo sentido em que se diz conhecimento cientfico e tecnolgico. Em suma, a tecnologia resulta do conhecimento (mas no apenas deste) e no diretamente da informao cientfica (s vezes chamada de evidncia). A transformao de informao em conhecimento cientfico e tecnolgico regulada por processos sintticos. Nesse sentido, a sntese constitui um procedimento especial de interpretao de informaes, destinado a colocar a informao em um nvel supracontextual. Conhecimento, portanto, implica informao posta fora do seu prprio contexto e situada em um contexto mais geral, pronta para auxiliar pesquisadores, profissionais tcnicos e tomadores de deciso a compreender outros contextos ou novas situaes. Em comparao com aplicaes baseadas em informao, abordagens baseadas no conhecimento so mais versteis e flexveis e, por conseguinte, mais teis para lidar com novos problemas tanto no campo da cincia quanto no mbito da tcnica. O definidor-chave nesta etapa do processo de produo de conhecimento a categoria do conceito. Unidade elementar do modelo terico, base do conhecimento cientfico e tecnolgico, o conceito situa-se tambm como produto final de uma cadeia prpria de produo cognitiva. Especificamente em relao aos dados estruturados e semi-estruturados tpicos da pesquisa epidemiolgica, pode-se identificar uma cadeia metodolgica paralela cadeia produtiva do conhecimento: medida-estimativa-parmetro-indicador-varivel-conceito. No que se refere a dados no-estruturados (tpicos da pesquisa antropolgica, como veremos adiante), esta cadeia paralela ter somente dois elos: indicador-conceito. A prtica da cincia resulta, enfim, de uma dialtica fundamental entre o conhecimento assentado e os problemas gerados pela interao com o real (Samaja, 1994). Estratgias de problematizao efetivamente propiciam o crescimento da capacidade de o homem conhecer e dominar as realidades factuais do mundo circunstante, transcendendo a sua alienao, essencial na construo histrica de sua
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emancipao (Bhaskar, 1986). Enfim, criar problemas; disso que se trata na pesquisa cientfica. Pode-se agora aprofundar e focalizar mais a discusso na questo da integrao metodolgica na pesquisa em sade coletiva. Meu primeiro comentrio ou advertncia diz respeito ao cuidado terminolgico, que implica mximo rigor e consistncia no uso dos termos e conceitos. s vezes, por exemplo, consideram-se como anlise processos que so interpretativos, e, como interpretao, processos que so analticos. Ambos, anlise e interpretao, fazem parte de uma heurstica da investigao. Conforme j indiquei em uma srie de escritos (sintetizados em Almeida Filho, 2000), creio que existem vrias, e criativas, formas de integrao metodolgica na investigao em sade. Inicialmente, propus uma polaridade entre abordagens tendentes generalidade e abordagens tendentes profundidade. A unio do potencial generalizador de um estudo capacidade de aprofundamento de outro poderia ser alcanada de diversas maneiras, sempre no plano logstico da pesquisa: Abordagens tendentes profundidade podem proporcionar elementos para a validao de instrumentos de investigao. A superficialidade no tratamento das variveis independentes na pesquisa epidemiolgica (problema pouco reconhecido, porm muito freqente nesse campo de investigao) pode ser atenuada com o desenvolvimento de instrumentos de coleta de dados a partir, por exemplo, de entrevistas profundas para a produo de padres de validao. Tal conjunto de procedimentos j se constitui em rotina na investigao epidemiolgica, porm, apenas em relao varivel dependente doena. A pesquisa epidemiolgica de problemas de sade relacionados com alguns objetos de estudo da antropologia social (como problemas familiares, diferenas tnicas, desigualdade social etc.) s teria a ganhar com o desenvolvimento de instrumentos simplificados, baseados em padres confiveis e conceitualmente vlidos. Cheguei a sugerir que, grosso modo, as cincias sociais podem ter, para as variveis independentes da epidemiologia, o mesmo papel que as chamadas cincias bsicas da sade teriam com relao a suas variveis dependentes. Dados produzidos por meio de tcnicas antropolgicas podem ser uma rica fonte de informao para o processo de construo de
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modelos de investigao epidemiolgica. Ademais, essas tcnicas podem colaborar para a formulao de hipteses de trabalho, como resultado do exame de histrias de casos tpicos que englobam temas bsicos das questes da pesquisa em pauta. Tcnicas qualitativas podem ajudar a compor estratgias mistas de investigao epidemiolgica, de modo a superar o distanciamento do real inerente aos desenhos mais estruturados. Entretanto, desenhos hbridos permitem combinar anlises de generalizao dentro de investigaes mais abertas, e vice-versa. Um estudo de caso controle aninhado em uma estratgia de corte transversal, ou um estudo de coortes em paralelo a um estudo de casos com subamostra especfica, ou um inqurito com etapas mltiplas de identificao de casos podem ser exemplos desse tipo de soluo. Passo agora a propor uma tipologia dos hbridos metodolgicos, esperando que a questo qualitativo/quantitativo, em relao estratgia de investigao, seja melhor esclarecida. Em relao a esse aspecto, penso que no se trata de um contnuo entre quantidade e qualidade. No se trata de um contnuo, e sim de arranjos destinados a, com maior eficincia, produzir conhecimento a respeito de problemas concretos da natureza, da cultura, da sociedade e da histria, problemas que se referem sade. Mas voltemos ao assunto da logstica da pesquisa em sade, para o qual propomos algumas idias sobre os trs tipos de hbridos metodolgicos: 1) Combinaes, ou seja, estratgias que usam ou articulam, no plano logstico, tcnicas de outro registro metodolgico. Sendo a estratgia estruturada, podem-se usar tcnicas no estruturadas para a produo de dados sem deixar de ser um desenho estruturado de pesquisa. Por exemplo, um estudo caso-controle, desenho clssico da epidemiologia dos fatores de risco, que usa uma rigorosa definio clnica de caso, est empregando uma tcnica de definio de caso no estruturada. (De fato, a tcnica do diagnstico clnico no estruturada.) Uma vez definido o caso, a partir da praticamente movimentos forados levam a um processo de produo do conhecimento observao, dado, informao, conhecimento em que, basta iniciar para j se ter a expectativa do que vai acontecer no final do estudo.
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Outro exemplo: posso dizer que possvel que um bom estudo desse tipo use duas tcnicas no-estruturadas e, como estratgia de investigao, continuar rigorosamente estruturado como desenho de caso-controle. Se eu quiser ver a situao de classe das pessoas atravs da sua histria familiar, construo uma tipologia, indicadores ou formas de classificao dos sujeitos, tambm em relao varivel independente classe social. A, montada em um desenho estruturado o mais clssico possvel, posso combinar uma tcnica clnica noestruturada de identificao de caso com uma tcnica scio-histrica no-estruturada (como histria oral familiar) para a definio de exposio. Mas a estratgia de investigao continua rigorosamente estruturada, pode ser at experimental se preferirmos, ou se houver recursos para isso, ou se valer a pena para responder a algum problema interessante de pesquisa. Nas combinaes, enfim, a estratgia mantm a sua integralidade e incorpora tcnicas que tm uma extrao distinta e discutvel. 2) Os estudos de campo em sade coletiva podem ser compostos metodolgicos. Os compostos so estratgias mistas, em que, por exemplo, pode haver duas etapas em um estudo. O desafio ser fazer com que elas dialoguem para compor o mosaico do conhecimento sobre o problema. 3) Os estudos observacionais em sade podem ser complexos metodolgicos. Os complexos so hbridos metodolgicos inapelveis, em que no d para separar, dentro do estudo, os elementos que tm maior grau de estruturao dos que tm menor grau de estruturao. A estratgia termina sendo nica e indissocivel, ela um complexo de desenho e estratgia. Para ilustrar o problema da integrao metodolgica radical, darei um exemplo concreto. Um tema essencial na investigao epidemiolgica a representatividade das amostras, darei um exemplo concreto. Sabemos que se fazem testes de representatividade das amostras com a finalidade de buscar o potencial de extrapolao do dado para uma amostra, de uma amostra para uma populao, e assim por diante. Testa-se o princpio de que aquela amostra representativa de uma dada populao por ter aleatoriedade, ou melhor, justificada pelo
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pressuposto da aleatoriedade. Entretanto, pode-se question-lo, dizendo que a pesquisa sobre um certo problema de investigao no pode se basear numa forma estruturada de seleo de sujeitos porque, dessa maneira, no ser possvel de responder ao problema. Nesse caso, devem-se, sim, identificar tipos especiais em uma dada populao e construir a amostra com esses tipos. Isto se chama de amostra de tipos escolhidos. Trata-se de uma estratgia de construo de amostras que gerou muita polmica no incio do sculo XX, nos primrdios da estatstica moderna. De fato, as formas no paramtricas de construo de amostras cederam lugar s formas paramtricas, porque estas se baseiam no pressuposto da homogeneidade. Quando se sorteia um grupo, d-se a todos os membros do grupo a mesma chance de compartir a amostra. Ora, ns podemos ter um problema de pesquisa em que isso prejudicial para a questo de investigao. Como ento separar isso da estratgia geral? impossvel. Podemos incorporar diferentes graus de estruturao, dentro de uma mesma estratgia, tornando-a um complexo. Em relao ao tema da heurstica da pesquisa, pode-se trabalhar em uma direo indicada por Juan Samaja, autor de um livro chamado Epistemologa e Metodologa (1994), em que atualiza algumas idias de John Galton, um cientista social norte-americano da dcada de 60, que props dispositivos chamados matrizes de dados como forma de compreenso da heurstica da investigao. Mas estou convencido que a idia das matrizes rebate sobre todo o processo de investigao. Ela permite propor substituir a disjuno, que considero falsa, entre qualitativo e quantitativo, por uma noo bastante mais descritiva, mais eficiente, que seria a categoria de estruturao do processo de pesquisa. A noo de matrizes remete etapa secundria de produo dos dados como produto com trs modalidades diferenciadas: dados estruturados, dados no-estruturados (apenas para dar a condio do outro extremo) e, a sim uma gama muito grande de graus distintos de estruturao, dados semi-estruturados. A idia da matriz de dados implica uma organizao matricial dos elementos das observaes, em que o eixo essencial a unidade de anlise. A unidade de anlise encontra-se na horizontal (Figura 2), na fila A, B, C, D, E, N at como a ltima letra Z no vai cumprir o papel de final da lista de unidades de anlise ZZZn. Os casos ou
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unidades de observao encontram-se na vertical, numerados de 1 a N. Na interseco entre o caso e a unidade de anlise, pode-se situar, genericamente, o dado como codificao de uma observao. Caso 1, unidade A... o dado para a unidade de anlise A um a, para a anlise de B um b, e assim por diante. Samaja chama a esses signos valores, mas penso ser mais adequado e preciso cham-los de signos de dados, a fim de no se restringir anlise de base numrica. Figura 2 Prottipo de matriz de dados
Unidades de observao
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ... N A B C D

Elementos de anlise
... AA ... ZZ ... AAA ... ZZZn

Vejamos um exemplo, de certo modo nostlgico. Talvez nem todos tenham feito anlise de dados na mo, mas os epidemilogos de nossa gerao montavam bancos de dados em folhas Fortran, enormes, com lpis e borracha. Cada pesquisador carregava um deck de cartes perfurados em mquinas maiores do que uma geladeira. Naquele tempo, ao ver um carto, era possvel at reconhecer o caso, porque manipulvamos muito os dados (manipular no bom sentido de usar as mos). Atualmente, jogam-se os dados dentro do computador, dentro de uma coisa virtual, eles somem l dentro (ou l fora, no sei).
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No se tem mais nenhuma relao material com os dados, mas, de todo o modo, persiste, nessa estruturao, a idia de matriz. Porque a matriz to interessante para essa definio do dado? E o que ela nos d para a definio de anlise? Podemos definir uma matriz de dados estruturada no limite como aquela em que, desde o princpio da investigao, sabemos qual o N de casos, qual o Zn da unidade de anlise, e que, no processo de investigao, consegue preencher todas as clulas. Esse o ideal do investigador de orientao empiricista, em geral, e do epidemilogo em particular. Trata-se, em ambos os casos, de investigadores de uma linha controlada que busca a produo do dado estruturado. Nesse caso, todo o restante do processo de investigao, inclusive a heurstica, vai derivar basicamente das formas de investigao de diferenas. Mas por essa via podemos tambm reconhecer identidades, retirar o caso mdio, construir o caso modal, estabelecer as tipologias. Dessa forma, possvel avaliar o que chamamos de quantificao, porm esta denominao no necessariamente se sobrepe presente noo de estruturao. Podemos trabalhar com uma matriz de dados rigorosamente estruturada e, no final, no apresentar na anlise sequer um nmero. A pesquisa no estruturada o contrrio. melhor tambm comear por um exemplo. Vamos fazer um estudo de comunidade classicamente, as etnografias se chamavam estudo de comunidade ou uma etnografia. Temos uma idia do tema, mas no conhecemos ainda as unidades de anlise do estudo, simplesmente porque a inteno do pesquisador dar lugar voz ou s vozes do sujeito da investigao. uma questo de postura do pesquisador. Sabemos apenas que vamos trabalhar com adolescentes, o que j um bom comeo para ir a campo. No processo de pesquisa que, por isso, deve durar muito tempo, temos de descobrir as unidades de anlise, ao identificar os casos, que chamamos, com algum perigo, de informantes. Em um certo momento, define-se: este aqui, no final do estudo, ser o caso 2. Por qu? Porque o caso 2 j deu todo o conhecimento que se queria produzir para aquele problema. Agora, o caso 1 vai responder sobre as unidades de anlise: A, C E, G K, F e tal. O caso 2 vai dizer muita coisa sobre B, D... sobre diferentes unidades de anlise. Podemos nos satisfazer com essa no superposio e fechar o estudo.
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Considerem que isso evidentemente uma caricatura: um estudo que no tem estrutura, no tem completude, no tem fechamento... e no tem nenhum problema nisso. Esses no tem de modo algum desvaloriza o trabalho, porque possvel que o problema que gerou aquele processo de produo de conhecimento demandasse exatamente isso. Posso realizar um estudo de alto valor cientfico e rigor metodolgico que se define justamente pelas caractersticas de noestruturao: as unidades de observao no so fixadas no incio do estudo (ou seja, no existe um N-amostral); as unidades de anlise so construdas no processo (ou seja, o Zn resulta do prprio ciclo de produo do dado); os signos de dados, ou valores, no so exaustivos na combinatria de unidades de observao e unidades de anlise (ou seja, N x Z admite lacunas). Vejamos agora em mais profundidade as definies possveis de semi-estrutura. Podemos reconhecer trs definies: primeiro, aqueles estudos em que temos uma definio prvia no N, nmero de casos, ou fixao no universo da investigao, mas no podemos fechar nas unidades de anlise. Isso possvel, ocorre muitas vezes e pode ser muito proveitoso para certos problemas de pesquisa. O segundo caso de semi-estrutura o inverso desse. Nele, temos fixao nas unidades de anlise, s vezes muito rigorosa, mas no nos casos. Um dos desenhos experimentais de melhor relao custoeficcia existente o chamado estudo seqencial ou estudo experimental aberto controlado. Nesse estudo, o experimento interrompido no momento em que se atinge um certo parmetro de significncia estatstica porque ele no se inicia com um nmero de casos pr-definido. J no experimento fechado, inicia-se com um nmero de casos e unidades de anlise predeterminados. O terceiro caso uma outra forma de pensar a no-estruturao nos estudos observacionais (que uma raridade, quase nunca ocorre) a seguinte: a no completude das clulas da combinatria Z x N pode ser tomada como elemento de anlise. possvel fixar tanto o parmetro de observao quanto o de anlise, porm o grau de estruturao do estudo se distancia em relao estruturao absoluta (Z e N pr-fixados), pela existncia de clulas no preenchidas. Concluindo e retomando o objetivo deste artigo, propomos, em sntese, que nada se ganha ao distinguir qualitativo de quantitativo na
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pesquisa em sade coletiva. Sei que esta distino tem sido crucial para a importante contribuio metodolgica de Minayo (1993), possvel debat-la. A qualidade primordial e antecede e subordina a quantidade. A quantidade dela deriva, sendo mera propriedade de facetas dos objetos que aceitam uma atribuio de dimensionalidade. Por exemplo, todos possumos as propriedades ou qualidades de sexo, sade, idade, temperatura, estatura e peso, e muitas outras que implicam nossa identidade ou singularidade como seres humanos. Sexo e sade so qualidades no-dimensionais porque no podem ser reduzidas a um indicador numrico. Entretanto, temperatura, estatura e peso no s podem como devem ser expressos mediante quantificao, pois so por definio quantidades. De todo modo, a noo de quantidade em si vazia, sempre referida ou relativa qualidade. Na perspectiva de superar essa falsa oposio, devemos substitu-la por categorias mais operacionais e pragmticas, capazes de viabilizar a to desejada integrao metodolgica, tanto no aspecto logstico quanto heurstico da pesquisa em sade. Tais categorias sero teis at no sentido de construo necessria de uma epistemologia pragmtica dentro do realismo. Precisamos, de fato, de um realismo que considere a investigao cientfica como um processo de produo de um produto o conhecimento cientfico de fato socialmente til. Vimos que este produto, por sua vez, tambm no se finaliza cumprindo as suas funes e no se conclui nesse processo, porque se trata de um ciclo dialtico. Para ser mais rigoroso, poderamos ter comeado a operar o ciclo do conhecimento de qualquer lugar, na medida em que o objeto de pesquisa tambm uma fixao terica (ou ser uma fico terica?). Entretanto, pensar que o conhecimento o produto final da pesquisa seria um equvoco. Alis, hoje em dia, nem mais no processo produtivo os produtos so pensados exclusivamente como finalizao, porque produtos (e as mercadorias, como produtos comercializados) cada vez mais esto entrando em processos de reciclagem. Mercadorias e produtos esto assumindo, no sistema produtivo em geral, um papel mais predominante, na medida em que tambm no so finalizao de processos, so sim intermedirios sempre para outros processos. Mas esse um outro assunto.
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Para realmente concluir, um dos temas que merece ser aprofundado refere-se ao fato de que a oposio entre qualitativo e quantitativo produziu, dentro do campo da sade coletiva, no s clivagens s vezes difceis de superar, mas que tambm podem barrar o avano da organizao do nosso campo de conhecimento perante outros campos disciplinares da cincia. Esse o momento de consolidar para que, em primeiro lugar, no nos fragmentemos, isso porque o objeto sade no merece nem suporta a fragmentao. Segundo, para que no nos enfraqueamos perante outros campos cientficos na eventualidade de nos subordinarmos s lgicas predominantes nesses outros campos. At mesmo porque eles prprios no superaram adequadamente algumas das questes que discutimos e que estamos enfrentando neste rico momento de construo conceitual do campo da sade coletiva.

Referncias Bibliogrficas:
ALMEIDA FILHO, N. A Cincia da Sade. So Paulo: Hucitec, 2000. BHASKAR, R. Scientific Realism and Human Emancipation. Londres: Verso, 1986. MINAYO, M. C. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo: Editora Hucitec, 1993. SAMAJA, J. Epistemologa e Metodologa. Buenos Aires: Eudeba, 1994. SOUSA SANTOS, B. Introduo a uma Cincia Ps-Moderna. Rio de Janeiro: Graal, 1989.

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Quatro Modelos de Integrao de Tcnicas Qualitativas e Quantitativas de Investigao nas Cincias Sociais1
Roberto Briceo-Len

Introduo
Toda a cincia qualitativa, no sentido que pretende estabelecer uma qualidade a um objeto de estudo ao reproduzi-lo ou reconstru-lo, ao explic-lo ou compreend-lo. A quantidade em si mesma nada representa se no se relaciona com determinada qualidade; as cifras e os dados no falam sozinhos, requerem uma interpretao que alude a uma teoria, afirmao ou negao de uma idia. Os mtodos que se utilizam na cincia so de dois tipos: observacional ou experimental. Os observacionais so aqueles em que o investigador(a) faz as observaes sobre uma realidade procurando intervir o menos possvel nas condies naturais nas quais se encontra o objeto investigado. Os experimentais so aqueles em que, de uma maneira intencional ou controlada, se introduz uma condio artificial, a partir da interveno do investigador, que altera as condies naturais do objeto investigado, com o objetivo de poder estabelecer seu efeito nas variveis no estudo. Estes mtodos podem ser utilizados usando-se tcnicas qualitativas ou quantitativas de coleta e anlise de dados, portanto o que varia entre a quantidade e a qualidade da informao no so os mtodos, mas as tcnicas utilizadas, visto que possvel fazer observaes com tcnicas quantitativas de levantamentos ( surveys) que sero processados estatisticamente ou com histrias de vida que sero analisadas qualitativamente. Igualmente possvel embora no to
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As investigaes nas quais se fundamenta o presente artigo foram financiadas pelo CDCh da Universidade Central da Venezuela, Conicut e Programa Especial TDR da WHO/Undp/World Bank (Traduo de Maria Cristina Iglesias).

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comum realizar um experimento com tcnicas qualitativas e sem medies, ou, ao contrrio, e o que mais comum, com tcnicas quantitativas para se estabelecer o plano de coleta de dados e fazer sua anlise da varincia estatstica a fim de tirar concluses sobre a varivel explicativa. A idia singular das cincias sociais talvez se apie na tese de Dilthey, que, no final do sculo XIX, afirmou que as cincias sociais (que ele chamava de moral) deviam ter um mtodo cientfico distinto, pois no procuravam, como nas cincias da natureza, explicar o fenmeno, mas compreend-lo (Dilthey, 1970). A compreenso, como forma de aproximao ao objeto do estudo, o que diferencia as cincias sociais. Assim, os fenmenos sociais no so dados objetivos, mas sim repletos de significado, uma vez que o mundo social construdo sobre significaes que outorgam os indivduos num contexto social e cultural, historicamente determinado. As cincias sociais pretendem compreender essas significaes, elaborar, como disse Garfinkel (1967), uma significao a partir dos significados da gente. Essa perspectiva compreensiva da vida social levou muitas pessoas a considerar que as cincias sociais devem adotar as tcnicas qualitativas, que muitos chamam de mtodos qualitativos, como prprios dessas disciplinas. Parece-nos que no necessariamente assim, pois possvel pretender a compreenso de um processo social utilizando um ou outro tipo de tcnica de coleta ou anlise da dados. A pergunta importante que o investigador deve fazer com qual das tcnicas possvel conseguir uma melhor compreenso, ou, melhor ainda, como possvel integrar as tcnicas das quais se dispe para poder compreender a realidade da forma mais completa, e tambm (dura realidade!) da maneira mais eficiente em termos de tempo e dinheiro. Mas o fato de sustentarmos que as investigaes qualitativa e quantitativa podem se integrar no quer dizer que estas sejam iguais ou intercambiveis entre si. A investigao qualitativa e quantitativa so bastante diferentes em termos de desenho, da relao com os dados, da estratgia de investigao, da forma de organizar as equipes de trabalho e da viso epistemolgica do investigador. Esta diferena notvel que nos permite considerar que devam estar integradas, e, por conseguinte, explorar as potencialidades de cada uma. As diferenas, ao invs de um obstculo, so uma possibilidade que, adequadamente utilizada, pode trazer produtos cientficos da maior qualidade.
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As Diferenas entre os Desenhos da Investigao Qualitativa e Quantitativa

At a Segunda Guerra Mundial, as investigaes sociais utilizavam igualmente a investigao qualitativa e a quantitativa. Nos Estados Unidos, a presena da Escola de Chicago havia permitido o estabelecimento formal e acadmico das tcnicas qualitativas e os trabalhos de Park e Burgess tinham tido um grande impacto e utilidade para as companhias que investiam nos servios da cidade. O estudo de Redfield, no Mxico, sobre um pequeno povoado rural, deu-lhe prestgio pela realizao de investigao qualitativa muito prxima antropologia. Na Europa, a tradio filosfica da sociologia alem ou francesa fazia pouco uso da quantificao, apesar de estudos notveis como O Suicdio, de Durkheim (1999), publicado em 1897, no qual a maioria dos trabalhos eram propriamente qualitativos. Weber tinha coordenado uma pesquisa, em 1931, sobre os desempregados do pequeno povo de Marienthal, que permaneceu sem qualquer difuso ou traduo at os anos 60, em ingls, e 80, em francs (Lazarfeld, Jahoda & Zeizel, 1981). Mas foi a partir da Segunda Guerra Mundial, com os estudos sobre a opinio pblica do soldado americano, que se imps uma orientao quantitativa na sociologia e, posteriormente, com muito mais fora na psicologia, deixando de lado o equilbrio que existia com as tcnicas qualitativas. Nessa poca, Pitirim Sorokim qualificou esta dominao como a quantofrenia, que dominava a sociologia desse tempo (Sorokin, 1956). Parte desse domnio da investigao quantitativa deve-se ao desenvolvimento de tcnicas estatsticas e difuso dos primeiros computadores depois do final da guerra. Mas, tambm, ao desejo de uma objetividade na investigao e crena de que, com a retirada da figura do investigador como eixo central do processo de investigao e anlise, se poderia evitar o vis que a sua presena introduzia. As tcnicas quantitativas colocavam, na formalizao do procedimento investigativo e na diviso do trabalho, a confiana um tanto ilusria, mas acreditvel de um carter mais cientfico das concluses da investigao. A investigao qualitativa representou ento um retorno do investigador ao centro do processo investigativo. Com os seus preconceitos e valores, o investigador voltava a ser incorporado e tinha
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um papel importante a partir do centro do processo de investigao (Minayo, 1994). bvio que naquele tempo muita discusso filosfica ocorreu sobre a epistemologia das cincias sociais e as posturas sobre, por exemplo, o papel dos preconceitos na cincia variaram notavelmente. Autores como Gadamer, que haviam sustentado desde o comeo dos anos 60, que os preconceitos eram importantes e cumpriam uma funo positiva, por assim dizer, na construo do saber, comearam a ter relevncia. Gadamer (1997) sustenta que, a busca da verdade pura no ocorre nunca e que a compreenso pode dar-se exclusivamente entre os horizontes prvios e as finalidades prticas que derivam do saber. Bachelard (1972), por sua vez, estabeleceu a importncia da vigilncia epistemolgica como uma disciplina em que o investigador tem de se impor, permanentemente, para conseguir a objetividade, e no como algo que se possa conseguir com a aplicao de uma tcnica. A primeira diferena que podemos estabelecer entre o desenho da investigao qualitativa e quantitativa reside no lugar do investigador: na primeira, o ele est presente e perto, na segunda, ele deve estar distante; na primeira, ele atua dentro da prpria investigao, na segunda, atua de fora, construindo hipteses e os instrumentos, sem se envolver diretamente. A segunda diferena corresponde ao modo de como se aproximar da realidade na qual a investigao se realiza. A investigao qualitativa se aproxima da realidade do estudo de uma maneira natural, isto , procurando no alterar o que ocorre, nem impor moldes para encerrar a realidade em um padro de observao, uma pergunta ou uma teoria previamente desenvolvida. A investigao qualitativa procura no gerar reaes que possam alterar o curso natural dos fatos; isto nem sempre conseguido, mas o princpio que orienta a investigao implica que se deva minimizar este risco. A investigao quantitativa demanda uma relao artificial com a realidade da investigao; isto no implica algo negativo, simplesmente uma caracterstica, pois uma investigao com objetivos precisos, com perguntas ou observaes que devam ser realizadas de uma mesma forma, sem permitir que o entrevistador modifique a pergunta ou o modo de faz-la, ou que oferea qualquer explicao, pois, se isto ocorresse, seria impossvel considerar as respostas visto que, cada qual teria respondido a uma
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pergunta diferente e, portanto, no seria possvel construir os agregados numricos que este tipo de investigao exige. A artificialidade da investigao quantitativa a camisa de fora que se coloca no estudo para que se torne factvel e sustentvel, uma vez que a fora de suas concluses derivam da correo da coleta da informao, posto que no possvel, como na investigao qualitativa, faz-la depender da capacidade ou idoneidade do investigador envolvido. Atravs dessa forma de aproximao realidade, as estratgias das investigaes so completamente diferentes, a maneira natural de aproximao da investigao qualitativa permite e obriga o desenho de uma investigao no estruturada, aberta, que permite fazer trocas e reformular continuamente as suposies ou hipteses se que existem hipteses formais. Os instrumentos de coleta de informao podem ser totalmente abertos, como o dirio de campo, ou relativamente elaborados, como a lista de temas para uma entrevista. No caso de uma aproximao natural ao objeto de estudo, no se pode elaborar muito a estratgia da investigao, pois esta perderia a flexibilidade e a abertura que so a sua fora. Contrariamente, a investigao quantitativa deve ser estruturada; precisa de uma elaborao detalhada, e quanto mais detalhada melhor, de cada um dos aspectos que se deseja investigar: como se quer conseguir a informao, com quais informantes sim e com quais no, onde sero entrevistados, por quanto tempo, em qual contexto a informao aceitvel e em qual no deve ser aceita como vlida. Em uma investigao quantitativa, deve se ter claro o tempo estimado da coleta da informao, bem como o momento do incio e o fim da mesma. Cada palavra, cada gesto do entrevistador deveria estar padronizado para que um survey possa ser comparado na sua expresso mxima. Pelos traos previamente descritos, a investigao qualitativa tende a ser mais usada nos estudos exploratrios. Devido ao fato de ser uma investigao com uma aproximao natural realidade estudada e de ter um carter no estruturado, a investigao qualitativa permite com mais facilidade, e sem grandes filtros, captar uma massa muito ampla de dados e informaes que serviro de base ao tema que est sendo explorando. Esta multiplicidade de informao d oportunidade a diferentes prenoes que tenham de competir, de encontrar asilo e sustento, ou serem desprezadas por serem infundadas.
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A investigao quantitativa, por sua vez, tende a ser mais usada em estudos confirmatrios. O fato de ser uma investigao estruturada permite estabelecer com muita preciso a hiptese que se quer verificar e o modo como se vai realizar o processo de aceitao ou rejeio da mesma. bvio que, quando um estudo se encontra no nvel confirmatrio, muito trabalho prvio foi necessrio, o que permitiu estruturar a afirmao de verdade que se quer submeter prova, portanto, no se faz necessrio incluir mais aspectos do que aqueles estritamente necessrios para o fim proposto. Em contrapartida, uma confirmao implica algo alm da apreciao qualitativa de um processo ou uma circunstncia; requer uma verificao que tenha uma medio estrita, que proporcione igual oportunidade hiptese de ser aceita ou rejeitada na observao a ser realizada, ou, no caso de uma exigncia de maior rigor e sustentao, no experimento que ir se realizar. Temos dito que estes estudos tendem a ser usados por um outro tipo de investigao porque no esto completamente restritos a estes caracteres exploratrios ou confirmatrios. Hoje em dia, possvel fazer estudos quantitativos de carter exploratrio; nestes, faz-se uma pesquisa sem hipteses e com uma grande quantidade de variveis que, com as facilidades da computao e das tcnicas de anlise de dados tal como a anlise de correspondncia mltipla ou de clusters , possibilita uma explorao e passa-se ento a construir as hipteses que no existiam no incio. Alguns autores, pelas circunstncias previamente descritas, tratam de assimilar a classificao dos estudos cientficos em nomotticos e idiogrficos com as investigaes quantitativa e qualitativa, respectivamente. Os nomotticos seriam quantitativos por serem generalizveis, no sentido de tratarem com noes, categorias, de poderem ser aplicados a situaes distintas e de terem um carter universal. Os ideogrficos seriam qualitativos no sentido de corresponderem a uma determinada realidade histrica e, portanto, sem pretenderem estabelecer generalizaes, mas, sim, esclarecer um aspecto sobre um problema ou sobre uma determinada comunidade humana. A idia deve ter alguma sustentao, apesar de que, para muitas pessoas, toda a investigao das cincias sociais ideogrfica e, talvez por isso, esses estudiosos sustentam que a metodologia das cincias sociais sempre deve ser qualitativa.
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Quadro 1 Diferenas no desenho da investigao qualitativa e quantitativa

Qualitativa
Lugar do investigador Aproximao realidade do estudo Estratgia da investigao Tipo de investigao dominante Tipo de conhecimento Interno Natural No estruturada Exploratria Ideogrfico

Quantitativa
Externo Artificial Estruturada Confirmatria Nomottico

As Diferenas no Processo de Investigao

Quando Malisnowski foi s Ilhas Trobriand, em maio de 1915, no sabia por quanto tempo deveria permanecer no arquiplago do Pacfico Ocidental. Essa interrogao no se fundamentava somente nas dvidas que afloravam do desenvolvimento da Primeira Guerra Mundial, da qual estava fugindo pelo temor de ser recrutado como sdito austraco, mas, sim, pela imprevisvel tarefa na qual estava se envolvendo. Seguindo os ensinos de Boas, Malisnowsli dedicou-se a conviver com os nativos, aprender a sua lngua e registrar as observaes sobre a vastido da vida social no idioma local e sem tradues. Qualquer candidato ao doutorado em antropologia social nas universidades tradicionais, como Oxford, deveria aprender a lngua local e dedicar-se a conviver durante um perodo de tempo prolongado na comunidade que foi eleita para seu trabalho, sem saber quanto tempo levaria para termin-lo. Esta uma das caractersticas prpria da investigao qualitativa: o tempo da sua execuo bastante imprevisvel. Em compensao, a investigao quantitativa pode e deve estabelecer lapsos de tempo determinados para a realizao do trabalho de campo e a coleta de informao; possvel que o tempo para interpretar os dados seja varivel, mas no o tempo de coleta dos mesmos. Essa caracterstica que d muita flexibilidade investigao qualitativa tambm pode colocar o pesquisador em grandes apertos, pois os perodos de financiamento so limitados e as informaes devem ser apresentadas em espaos de tempo que no necessariamente coincidem com a flexibilidade e a pacincia que se exige de um estudo qualitativo.
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De modo contrrio, a investigao quantitativa permite estabelecer lapsos de tempo bem bvios, pois possvel prever os meses necessrios para a execuo de cada uma das atividades. vivel prognosticar razoavelmente quanto tempo vai durar a investigao e prometer conseqentemente os resultados para uma data determinada. Mas o papel do tempo no somente diferencia os tipos de investigao pela sua previsibilidade nos perodos de sua execuo, mas tambm pelo que se considera o tempo legtimo de investigao. Na investigao quantitativa, o tempo da investigao aquele no qual se realizam as perguntas e se obtm as respostas. No caso de estarmos na porta da casa agradecendo cooperao e o recm-entrevistado comear a dar outras opinies adicionais ou at contrrias ao que disse anteriormente, ns no podemos incorpor-las pesquisa e estas nem chegaro tabulao. O que ns podemos realmente fazer, e ns solicitamos aos nossos pesquisadores que o faam, registrar em uma folha de observaes tais comentrios, que podero ser considerados na interpretao ou na avaliao da qualidade da entrevista, embora o que podemos legitimamente utilizar para produzir os agregados numricos o que foi dito no momento apropriado para esse fim. Na investigao qualitativa no assim. O tempo aberto e todo o tempo tempo de coleta de informaes. Na nossa experincia, o momento da despedida tem sido particularmente valioso, pois ali se concentra a tenso de algo que o entrevistado veio pensando durante todo o tempo do dilogo, mas que omitiu por temor, vergonha ou timidez, ou porque, no ritmo do dilogo, o entrevistador foi demasiado ativo e no deu ao entrevistado tempo suficiente para uma digresso ou algo que este ltimo quisesse acrescentar, e, na hora do adeus, aparece a frase final: certamente, tem alguma coisa que no lhe disse .... Muitas vezes, esse algo resulta ser mais importante que as duas horas anteriores de conversao. Na investigao qualitativa, isto pode ser incorporado, assim como seriam os fatos dos quais o grupo de investigao toma conhecimento enquanto janta no bar da esquina e algum se aproxima e diz ao grupo: Eu sei o que vocs me perguntaram, mas gostaria de dizer-lhes que .... Com essa variedade de fontes de informao e de momentos para colet-la, muito difcil transferir as responsabilidades na investigao qualitativa. Como saber se as estrias que foram ouvidas na
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noite anterior no bar no so significativas? Como decidir se a ltima opinio recebida com o p na estrada no relevante para o estudo? Estas decises s podem ser tomadas por aquele que est muito envolvido no processo de investigao e, talvez, somente o investigador que elaborou o projeto e tem to presente os objetivos que pode recusar o material ou incorpor-lo, at o ponto de desviar as metas para poder alcanar os objetivos. Por esse motivo, muitas investigaes qualitativas so trabalhos solitrios de alguns aficionados que se dedicam com paixo e dedicao a coletar informao em lugares muito difceis ou diferentes, alguns dos quais onde talvez nunca tivesse desejado ir (Scheper-Hughes, 1992). Goffman passou um ano trabalhando, disfarado sob o papel de assistente de diretor de ginstica, no hospital psiquitrico de St. Elizabeth em Washington, para poder realizar as observaes que o levaram a escrever o seu livro famoso sobre a situao social dos doentes mentais (1970). Como Goffman poderia delegar a responsabilidade das observaes a outra pessoa? Quem, seno ele mesmo, que estava elaborando seu estudo, poderia decidir quais aspectos dos mltiplos encontrados no caminho pelas salas dos pacientes eram relevantes para a investigao? Em outra circunstncia muito distinta, o investigador de um estudo quantitativo pode transferir as responsabilidades. Nesse caso, o investigador que est encarregado do desenho, das hipteses, pode delegar a responsabilidade. evidente que o investigador no teria e tampouco poderia assistir realizao de tantas entrevistas que uma amostra nacional requer; mas, na verdade, tambm poderia delegar o processo de elaborar o instrumento, desenhar a amostra, coletar a informao, preparar os dados, processar a informao e s voltar a retomar as tarefas no momento de fazer a anlise e elaborar as concluses. Essas limitaes no implicam que o investigador no possa transferir essas responsabilidades na investigao qualitativa. Apesar da dificuldade, possvel delegar tarefas, mas isto requer um pessoal altamente qualificado e consciente dos objetivos finais do projeto, e no simplesmente da maneira adequada de fazer a tarefa especfica que lhe corresponde. Um projeto qualitativo pode ser feito com os co-investigadores ou com os assistentes profissionais para quem o projeto significa algo mais que um salrio mensal. Em troca, possvel
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delegar boa parte das tarefas de uma investigao quantitativa a pessoas bem treinadas, apesar da baixa qualificao, como seriam os entrevistadores profissionais; ou pessoas com alta qualificao no envolvidas na essncia do projeto, como seria um especialista em amostragem ou um analista de dados. Em ambos os casos, estarem envolvidos muito melhor para os resultados da investigao, mas no uma condio indispensvel como ocorre na investigao qualitativa. Quadro 2 Diferenas na maneira de realizar a investigao entre tcnicas quantitativas e qualitativas
Qualitativa
Durao Tempo de investigao Possibilidade de transferir responsabilidades Tipo de pessoal requerido Imprevisvel Aberto Difcil Muito qualificado e envolvido

Quantitativa
Previsvel Fechado Fcil Pouco qualificado e envolvido

Caractersticas Atribuveis aos Dados

Os dados que resultam de uma pesquisa qualitativa tm caractersticas particulares que os diferenciam dos dados resultantes de um estudo quantitativo. As virtudes de um e de outro so igualmente louvveis; a diferena reside na utilidade que se deseja atribuir a eles ou a uma caracterstica que o investigador deseja privilegiar em funo de seus princpios, ou ao momento da investigao, ou, ainda, ao estado de desenvolvimento desse campo de conhecimento Pode-se dizer que os dados, produto de uma investigao quantitativa so duros, fortes e confiveis e que resultam de poucas perguntas repetidas feitas a mais de mil pessoas distintas em condies de aleatoriedade. Sobre os dados derivados de uma investigao qualitativa, pode-se dizer que so ricos; a sua grande riqueza deriva de mais de mil perguntas feitas a poucas pessoas, sem condies de aleatoriedade, mas representativas dos sujeitos em estudo, tanto na sua normalidade como na excepcionalidade. Porm, difcil pensar que as
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respostas s perguntas de um inqurito contenham dados ricos da realidade ou que os resultados de algumas entrevistas em profundidade ou de um dirio de campo sejam duros. J vimos as crticas que surgiram, com o passar dos anos, aos estudos de investigadores to reconhecidos como M. Mead, devido sua percepo de classe mdia norte-americana sobre os aborgenes ou pelas caractersticas de seus informantes. Mas, sem dvida, seu trabalho teve um grande valor heurstico derivado da riqueza do aporte de informaes que trazia. Outro trao significativamente diferente nos estudos qualitativos e quantitativos a capacidade de incorporar as novidades que no estavam previstas no desenho previamente preparado. Os estudos qualitativos so altamente permeveis ao inesperado, recebem com relativa facilidade as surpresas que comportam o estudo no terreno. Talvez, a dificuldade maior possa se encontrar na disposio e abertura que tenha o investigador para captar o novo, para se deixar atemorizar pelo que no lhe havia ocorrido ou, mais ainda, por aquela informao que contradiz abertamente suas hipteses prvias. Do ponto de vista do desenho, todas as condies so oferecidas para que sejam dadas as boas vindas ao indito, porm, do ponto de vista dos indivduos, esta receptividade variar de caso a caso, e depender muito do treinamento e sensibilidade do investigador. A investigao quantitativa, ao contrrio, refratria ao inesperado da investigao, no pela disposio dos investigadores, mas sim pelas limitaes do desenho, que so, por sua vez, sua fortaleza: todas as dimenses do estudo so o mais possvel planificadas e previstas. Certamente, Merton (1964: 115) estabeleceu a importncia do serendipity na investigao, o dado imprevisto, anmalo e estratgico que exerce presso sobre o investigador para dar um novo rumo investigao que amplie a teoria. Porm, muitos dos seus seguidores no podem acatar tais conselhos, pois a maneira como elaboram as investigaes e buscam controlar todas as variveis para poder outorgar maior fora ao estudo, assim como a escala e custos das mesmas no permitem a incorporao da novidade. Estas caractersticas dos dados estabelecem certas limitaes na sua anlise; mas, importante destacar que a cada dia as fronteiras so mais difusas, pois cada vez mais fcil fazer um tratamento quantitativo dos dados qualitativos. As facilidades que o desenvolvimento
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da computao oferece permitiram que os dados qualitativos fossem codificados e traduzidos em nmeros que podem ser trabalhados matemtica ou estatisticamente. Inclusive, existem programas j desenvolvidos (como Anthropac), que permitem utilizar as tcnicas antropolgicas de coleta sistemtica de dados, tais como as tradas, os pile-sorts ou a hierarquizao (Weller & Rommey, 1988), com o programa computadorizado desde o incio da investigao. Tambm se pode fazer anlises estatsticas dos dados textuais que derivam das entrevistas abertas ou de discursos, usando uma anlise de correspondncia mltipla para o estudo lexicogrfico e utilizando um programa de anlise de dados numricos adaptado para textos (Lebart & Salem, 1988). Certamente, deve-se ter precaues com os tipos de dados construdos e com as generalizaes que se fazem sobre o universo populacional. Isto faz com que a anlise qualitativa dos dados, que intrinsecamente qualitativa, seja diferente da anlise quantitativa dos dados qualitativos, como nos casos antes assinalados. Quadro 3 Diferenas dos dados levantados pelas investigaes qualitativas e quantitativas
Qualitativa
Qualidade atribuvel aos dados Resposta ao dado novo Ricos Permevel

Quantitativa
Duros Impermevel

Os Quatro Modelos de Integrao

No existe razo alguma para considerar que um tipo de investigao qualitativa ou quantitativa seja intrinsecamente melhor ou superior que a outra. O que sim evidente que so diferentes, mas esta diferena no implica uma superioridade cientfica, tcnica ou moral de uma sobre a outra. Ambas trazem dimenses distintas e nfases diferentes e, com ambas, podem-se alcanar objetivos diferentes. Essa mesma diferena que confere valor integrao de ambas as aproximaes em um projeto de investigao, pois, se fossem iguais, que interesse haveria em combin-las? Caso um investigador esteja disposto a realizar o esforo de um desenho de investigao combinado
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porque considera que com um s dos procedimentos no poder atingir suas metas; ou porque estima que, ao misturar as duas tcnicas, seu trabalho ser de maior qualidade, ou poder ser realizado em melhores condies de tempo ou custos e conseguir os mesmos resultados. No obrigatria, nem se deve assumir como uma moda a ser seguida, a integrao das tcnicas de investigao. Existem estudos exclusivamente qualitativos de grande valor heurstico e h estudos exclusivamente quantitativos de grande rigor, que no precisam da muleta de outra tcnica para poder alcanar com sucesso seus resultados; uma exclusiva aproximao suficiente. Mas h outras circunstncias que podem requerer a combinao de tcnicas; so essas necessidades que vo nutrir os quatro modelos de integrao da investigao qualitativa e quantitativa que propomos a seguir.

Modelo 1: a investigao qualitativa no incio

Neste modelo, a investigao qualitativa se situa no incio com o propsito de poder se familiarizar com um tema de investigao que est pouco desenvolvido ou de cujos saberes prvios algum tem dvidas, mas no tem possibilidade de fazer uma proposta alternativa devido falta de proximidade com os dados primrios ou com os informantes. A investigao qualitativa comea a cumprir, aqui, o papel de um estudo exploratrio que permite ao investigador desenvolver ou afinar suas hipteses e construir os instrumentos para realizar um estudo confirmatrio (de verificao) ou, em qualquer caso, cobrindo um universo populacional muito maior. Em resumo: a investigao qualitativa permite, neste modelo, estabelecer as condies para a realizao de uma investigao quantitativa. Para alcanar este propsito, o investigador solicita, para essa primeira fase qualitativa, um processo de observao participante. Ele ou o grupo central do projeto se transfere para a zona do estudo (ou para uma similar, caso no deseje contaminar a zona do estudo) e permanece ali por algum tempo, conversando com as pessoas, observando a vida diria, assimilando a atmosfera social do meio. Tambm possvel fazer um plano de entrevistas abertas, pelas quais se consegue conversar de um modo amplo sobre o tema, com pessoas de diferentes grupos sociais ou com caractersticas demogrficas diferentes.
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Estas entrevistas devem ser gravadas para que outras pessoas do grupo possam escut-las. Em qualquer um dos casos importante, no caso de trabalho feito em grupo, que, ao final de cada dia, as informaes sejam transcritas e discutidas por todos os membros da equipe, como em um trabalho de triangulao, porque assim se potencializam e se decantam os resultados da observao ou das entrevistas. possvel e tambm muito til, caso j se tenha um questionrio bastante desenvolvido, aplicar o questionrio a algumas pessoas, no em forma de perguntas fechadas, mas como se fosse uma entrevista semiestruturada, ou seja, com perguntas abertas e re-perguntando os porqus das respostas, buscando com isto uma explicao se a pergunta de mltipla escolha, por exemplo , tanto das opes selecionadas como daquelas que no foram. Com este material os postulados tericos adotados, em princpio, poderiam se converter em formulaes mais elaboradas. Isto permite que as prenoes e intuies do investigador possam prosperar e se converterem em hipteses, ou possam ser reprovadas, nesta primeira prova, sendo retiradas do estudo quantitativo, evitando-se, assim, um trabalho intil e o desperdcio de recursos materiais. De posse desta informao, possvel desenhar, de maneira mais apropriada, um inqurito populacional a ser realizado posteriormente. As hipteses podero ser mais claras, os indicadores utilizados podero ser revisados ou as tipologias pretendidas serem desenvolvidas. Este tipo de estudo qualitativo prvio no substitui totalmente o estudo piloto que se faz de um questionrio, mas permite chegar a este piloto com muito menos problemas e, de qualquer modo, estar melhor preparado para apresentar soluo s dificuldades que se apresentem. Em certa oportunidade, realizamos um estudo sobre um grupo de hospitais e ambulatrios (centros de ateno primria de sade) que tiveram uma gesto considerada um sucesso tanto pelos funcionrios como por muitos pacientes. Nesse trabalho deveramos precisar o grau e as razes de satisfao dos usurios com os centros assistenciais. A situao era inusitada, pois o que se encontrou nos anos anteriores era uma crtica sistemtica dos polticos e dos meios de comunicao s dificuldades de seu funcionamento. Que acontecera? Para fazer este estudo, decidimos proceder, no incio, de maneira qualitativa. Tratava-se de realizar uma observao participante nos
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centros e realizar entrevistas abertas com o pessoal da sade e com os pacientes que se encontravam nas dependncias de consulta, hospitalizao etc., perguntando sobre os aspectos que consideravam positivos e negativos relativos organizao e gesto de tais instituies. Os resultados da primeira fase permitiram estabelecer um conjunto de dimenses sobre as quais deveria versar o estudo de satisfao. Como em algumas destas dimenses havia desacordo entre o que opinavam os pacientes e a equipe de profissionais, foi elaborado um questionrio incluindo as diferentes modalidades de posicionamentos, aplicado em um inqurito junto aos usurios onde para cada possibilidade de resposta havia a mesma probabilidade de ser selecionada permitindo saber quantos usurios concordavam com uma ou outra idia. A investigao qualitativa serviu para estabelecer a diversidade de opinies existentes e o inqurito para estabelecer as magnitude de cada uma delas (Rodriguez, Avila & Briceo-Len, 1997). Quadro 4 Modelo 1: a investigao qualitativa no incio
Qualitativas
A investigao qualitativa permite estabelecer as condies para a realizao de uma investigao quantitativa. Realizao de observao participante; entrevistas de profundidade ou grupos focais com o que se consegue: . converter a teoria ou pr-noes em frmulas mais elaboradas . desenvolver hipteses . criar ou identificar indicadores . construir tipologias Realizar um levantamento populacional

Quantitativas

Modelo 2: a investigao quantitativa ao incio

Existe outro modo de se proceder quando se tem um desenvolvimento terico que seja adequado, mas o investigador no est satisfeito com as hipteses, ou seja, tem dificuldades para interpretar alguns resultados. Ou, quando o investigador est ainda no incio de um desenvolvimento terico e quer realizar uma prova dos pressupostos
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que sustenta um tema da investigao, dos quais no est totalmente seguro para poder elaborar hipteses que sejam submetidas prova e, nesses casos, realiza um inqurito analisando estatisticamente os dados para poder avanar no conhecimento e elaborar hipteses. Ou, quando se obtm alguns resultados estatsticos que constituem um enigma para o investigador, pois so demasiado surpreendentes. Em todos esses casos, a investigao qualitativa permite interpretar os dados quantitativos obtidos de uma investigao ou de um trabalho de arquivo e processamento de fontes secundrias. Para realizar essa interpretao dos dados quantitativos, possvel utilizar diferentes procedimentos. Um deles, utilizado com sucesso, foi selecionar uma subamostra da populao, que fazia parte do estudo de onde se originaram os dados estatsticos, e proceder realizao de entrevistas de profundidade, tomando como base o questionrio respondido, buscando justificativa e explicao das respostas. Esta subamostra possvel de ser obtida por meio de um procedimento de seleo aleatrio sistemtico, que pode incluir, por exemplo, 10% da amostra total, ou pode ser feita com uma amostragem terica em que, de maneira opinativa e no aleatria, se selecionam alguns casos por consider-los representativos de uma determinada forma de responder ao questionrio. Outro procedimento muito til o de reunir pessoas, que foram pesquisadas numa sesso de discusso dos resultados obtidos, num grupo focal em que se apresentam as porcentagens obtidas com uma ou outra modalidade de resposta, perguntando ao grupo porque eles acreditam que algum opinou desta ou daquela forma. Neste caso, a seleo pode ser feita por afinidade ou por contraste, ou seja, colocar numa sesso todos aqueles que, por exemplo, responderam sim a uma determinada pergunta e, na seguinte, aqueles que responderam no; ou, ao contrrio, mistur-los para permitir a confrontao e aprofundar os argumentos lado a lado. Ambas as possibilidades tm suas vantagens, ainda que ns tenhamos preferido a segunda maneira de organizar o grupo, ou seja, privilegiamos a diferena e no a semelhana. Com estes resultados, o investigador poder sentar-se para analisar os dados quantitativos da sua pesquisa e interpret-los com a ajuda de resultados qualitativos, que lhe serviro de suporte para as
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explicaes dos resultados obtidos e para a construo de concluses mais slidas, no somente por ser o produto de sua confrontao individual com os dados, mas sim pelo dilogo com os prprios indivduos, que deixam de ser nmeros e agregados e passam a ser atores. Ns sabemos que os dados no falam por si s, sabemos que requerem uma teoria para que faam sentido e para que possamos plos a funcionar a favor ou contra uma conjectura qualquer. Mas, neste processo de reconstruo do objeto de estudo, a incorporao de uma dimenso qualitativa de grande utilidade para que seja dado um sentido aos dados estatsticos. Em um estudo que fizemos sobre as classes sociais na Venezuela, foi elaborado um conjunto de procedimentos matemticos que permitiram estabelecer, teoricamente, a distino entre classes sociais; em seguida, foram realizadas entrevistas indagando sobre os hbitos, pertences, gostos, rendas e gastos, educao dos indivduos e suas famlias etc. Com estes dados foram elaborados os clusters, que representavam estratos sociais com medidas simplificadas de modo de vida, ou seja como tipos ideais de uma segmentao social. Mas isto resultava muito frio, e assim ficou decidido que, de cada um dos seis estratos sociais identificados, ns deveramos realizar histrias de vida que mostrassem a singularidade dos indivduos, que refletiam a sua classe e estrato social, revelando, na sua biografia, que eram muito mais do que o estrato social ao qual pertenciam (Briceo-Len, 1992). Em uma outra oportunidade, participvamos de um estudo multicntrico sobre as atitudes e normas com relao violncia em sete cidades da Amrica Latina, uma nos Estados Unidos e outra na Espanha. O estudo deveria ser feito em contextos cultural e politicamente diferentes com trs idiomas distintos. Foi grande o esforo para, em primeiro lugar, unificar as perguntas, em seguida, fazer a traduo entre os vrios idiomas e a adaptao s particularidades das frases do castelhano coloquial falado em cada pas, de forma o mais fiel possvel idia comum. O inqurito foi feito com uma amostra de probabilidade polietpica e os resultados deveriam ser trabalhados numa base de dados comum. Aps muito esforo, conseguiu-se concluir o estudo do qual surgiram resultados muito interessantes sobre as magnitude da violncia entre os jovens, mas no sabamos bem o que acontecia com
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a subjetividade daqueles homens pobres que matavam e estavam dispostos a morrer na violncia cotidiana. A partir da, decidimos que deveramos proceder realizao de estudos qualitativos que permitissem captar tal subjetividade. Comeamos um estudo com entrevistas de profundidade com os jovens reclusos em prises destinadas aos menores de idade, que tinham cometido assassinatos ou atos violentos. Tratava-se de fazer uma histria de suas curtas vidas para verificar como ingressavam no mundo da violncia e quais fatores desencadevam o comportamento violento. Alguns meses depois, escutando estas entrevistas, os dados quantitativos comearam a ter uma leitura diferente (Briceo-Len et al., 1997; Briceo-Len, Camardiel & vila, 1999; Zubigalla & Briceo-Len, 2001) Quadro 5 Modelo 2: a investigao quantitativa no incio
Quantitativa
Estabelecida a teoria Realiza-se um levantamento populacional Obtm-se os dados Seleciona-se uma subamostra para a realizao de entrevistas em profundidade, organizam-se grupos focais para discutir ou aprofundar os resultados

Qualitativa
A investigao qualitativa utilizada para poder interpretar os dados obtidos numa pesquisa

Modelo 3: execuo paralela da investigao quantitativa e qualitativa

O propsito deste modelo captar dimenses diferentes da realidade numa investigao em que se presume que se tenham claras a teoria e as hipteses, e que, portanto, se est apto a mensurar adequadamente as variveis que se pretende estudar, e, igualmente, se deseja ilustrar, de uma maneira descritiva e qualitativa o mesmo fenmeno que est sendo avaliado. Neste modelo, diferentemente dos anteriores, no se faz necessrio um tipo de investigao para assinalar o outro; ambos existem com fora prpria, ambos tm suas metas a alcanar
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com suas estratgias singulares metodolgicas, portanto, no existe uma prioridade temporal ou conceptual entre um e outro componente; ambos podem ser feitos ao mesmo tempo. Este modelo permite ter duas vises sobre um fenmeno, propiciando um estudo mais ameno ao leitor e mais consistente nos seus resultados. Ns o utilizamos de diversas maneiras. Por exemplo, em um estudo sobre os valores do trabalho e riqueza, realizamos, paralelamente, um inqurito populacional com uma amostra aleatria estratificada multifsica e com uma amostra seletiva para a realizao dos histrias de vida. O trabalho foi realizado em quatro cidades da Venezuela onde tnhamos montado duas equipes de campo e um grupo coordenador. A equipe encarregada da pesquisa era integrada por estudantes de sociologia ou socilogos e antroplogos recm-formados. A equipe encarregada das histrias de vida era integrada por estudantes do doutorado em cincias sociais, que eram os meu alunos. O grupo coordenador recebia, a cada dia, as pesquisas feitas e lia o contedo tanto para efeito de validao como para proceder seleo dos candidatos para a realizao das histrias de vida. Como a equipe de investigao qualitativa chegava no terreno uma semana aps o grupo da investigao quantitativa, havia tempo suficiente para a equipe coordenadora escolher as pessoas cujas respostas permitissem vislumbrar uma histria de vida interessante e com valor heurstico. Antes de tomar a deciso, chamava-se um assistente que tinha feito a pesquisa, o qual era indagado sobre a pessoa a ser entrevistada, sua fluidez na ocasio da apresentao. Uma vez tomada a deciso, selecionava-se um entrevistador que procedia solicitao do primeiro encontro, ao qual deveriam ir tanto o primeiro pesquisador como o entrevistador que ia realizar a histria de vida posteriormente. A partir desse momento, o trabalho tornava-se independente. Cada equipe mantinha sua prpria dinmica at o momento da apresentao das primeiras sadas estatsticas quando, novamente, as equipes voltavam a se reunir para confrontar tanto as freqncias e os clusters que estavam sendo construdos como os resultados das histrias de cada um daqueles indivduos que, num resultado eram um nmero, uma medida estatstica e, no outro, diante da anlise qualitativa, se transformava numa pessoa singular com a sua histria (Briceno-Len, 1996).
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Quadro 6 Modelo 3: ambas as investigaes realizadas paralelamente para dar viso de conjunto
Quantitativa
Estabelecidas teoria e hipteses, realiza-se o levantamento da magnitude do problema da investigao

Qualitativa
Selecionadas as subamostras, so realizadas entrevistas de profundidade ou histrias de vida para se obter uma viso profunda e rica dos detalhes do fenmeno

Modelo 4: ambas as tcnicas se alternam para avanar no conhecimento

Finalmente, o quarto modelo que propomos trata de um processo complexo de interao entre as diversas tcnicas de investigao, que trazem elementos e perspectivas distintas em cada passo, retomadas pelo processo seguinte, para acrescentar uma nova dimenso e um novo grau de refinamento no conhecimento e na consistncia dos resultados. Este tipo de modelo requer muito mais tempo de investigao e de recursos superiores, pois implica um volume de trabalho muito maior. O que o torna singular, porm, o grau de complexidade crescente que se tem na metodologia e no o seu tamanho ou custos, pois existem outros desenhos que utilizam um s instrumento de coleta de informao, como uma investigao com vrios domnios amostrais que pode ser igual ou mais cara, mesmo sendo muito mais simples. Neste caso, trata-se de recuperar as virtudes que cada uma das tcnicas de investigao quantitativa ou qualitativa possui e pontencializ-las para dar lugar a outra, num avano contnuo em espiral de complexidade do processo de investigao e de conhecimento. Neste modelo, pode-se comear com um estudo qualitativo do tipo exploratrio utilizando observao participante ou entrevistas abertas para poder conhecer mais o tema de investigao, implementar aspectos que derivam da teoria, detalhar processos que se conhecem muito imprecisamente. Com esta informao possvel desenvolver hipteses e preparar um questionrio para poder conhecer como as
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falhas que foram encontradas numa pequena mostra seletiva se expressam no nvel de toda a populao. Desse modo, so dadas as condies para que uma entrevista ou pesquisa seja aplicada sobre o universo da populao, selecionando uma amostra probabilstica e coletando informao quantitativa. Uma vez concludo o inqurito ou entrevista e processados os dados, possvel obter informao sobre quais variveis ou quais associaes so estatisticamente significativas, tornando, portanto, factvel iniciar um processo para aprofundar estas caractersticas, restringindo ou eliminado aquelas no significativas e concentrando-se no que foi importante. Nesse momento, possvel utilizar entrevistas em profundidade que permitam indagar sobre cada um dos aspectos ou realizar um processo de investigao-ao no qual se pode intervir em algumas das variveis e ver como se comportam quando as modificamos. Da se tem uma experincia em que ser possvel observar em detalhe a inter-relao das variveis, sem que exista um controle completo, pois se trata de um quase experimento. Esta informao poderia ser suficiente para desenhar, agora sim, uma investigao de carter experimental, na qual se pem prova as hipteses que vinham sendo incubadas desde as primeiras observaes. O experimento constitui o ponto mximo da verificao de uma hiptese. Porm, os experimentos no so fceis de serem realizados nas cincias sociais, ao menos os cientificamente controlados, j que na atividade dos governos e na ao poltica se realizam muitos experimentos lamentveis, sem qualquer rigor na avaliao. Este quarto modelo foi por ns utilizado durante a investigao sobre os condicionamentos sociais de convvio que permitem a transmisso da doena de Chagas. Como se sabe, esta terrvel doena, que no tem cura, transmitida por um inseto que se aloja nas casas e que se alimenta do sangue dos seus moradores. Quando comeamos a trabalhar no tema, no tnhamos muito claros alguns aspectos que a bibliografia reportava, tampouco era claro como poderamos trabalhar algumas dimenses que derivavam das formulaes tericas nas quais nos apoivamos. Decidimos iniciar o trabalho com um plano de observao participante; comeamos a visitar famlias da rea endmica e a conversar extensamente com as pessoas sobre as suas vidas e sobre as suas casas. Estes dilogos eram
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registrados em fichas de campo que eram discutidas diariamente, toda noite, com os grupos de trabalho e, semanalmente, com toda a equipe. De posse de alguns critrios sobre que aspectos deveramos propor indagaes, elaborou-se uma lista de temas que deveriam ser focalizados em algumas entrevistas abertas, mais ou menos formais, dependendo das circunstncias. As entrevistas eram igualmente registradas nos dirios de campo e discutidas pelo grupo. Uma vez estabelecido um processo de saturao da informao, ou seja, em que as mesmas informaes estavam se repetindo, o processo foi detido, passando-se elaborao das hipteses, construo dos indicadores para cada uma delas e elaborao dos instrumentos de coleta de informao. Elaborou-se um questionrio e foram adaptados alguns testes psicossociais para a populao campestre, com o que se iniciou um censo das casas das zonas rurais de um municpio, incluindo uma entrevista para o chefe da famlia e um plano de observao da vivenda. Durante um ano levantaram-se informaes e foram processados os dados. Realizada a anlise estatstica, resultou significativa a possibilidade de predizer a existncia de uma moradia que permitiria colonizao do vetor da doena de Chagas, as variveis de renda-ocupao e das expectativas gerais de controle futuro dos indivduos. As outras variveis, como propriedade da terra, valor da moradia ou estabelecimento, destacadas pela bibliografia no foram significativas. Mas este era um resultado com base no passado. Agora, como se comportariam essas variveis em relao ao futuro? Se as pessoas tinham casas que no impediam a presena do inseto, porque no tinham renda suficiente nem bastante confiana em si mesmas, isso significava que se lhe dssemos o dinheiro para que comprassem materiais de construo e incrementssemos a confiana no controle do seu futuro, elas melhorariam suas casas, que era a nossa varivel dependente? Foi ento que empreendemos uma investigao-ao em um pequeno povoado, onde, junto ao governo do estado, iniciamos um projeto de melhoramento das casas com a participao comunitria. Tratavase de intervir sobre as variveis significativas, outorgando-lhes um crdito para que pudessem adquirir os materiais necessrios para modificar suas moradias, materiais que no podiam ser obtidos diretamente da natureza, e desenhando-se um programa sensvel de reforo da autoconfiana.
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Como muitos dos camponeses no conheciam a tcnica da construo que seus familiares haviam utilizado por sculos, contratamos um mestre construtor para ensinar a tecnologia apropriada que estvamos promovendo, para que se impedisse a permanncia do inseto na casa. Os investigadores mantinham um dirio de campo detalhado de cada visita s casas, registrando as mudanas de moradia e das pessoas. Aps quase um ano de iniciado o processo, aplicou-se um questionrio aos residentes. Os resultados foram surpreendentes as casas, que ficaram mais de dez anos sem modificao, foram melhoradas em poucos meses pelos mesmos habitantes. Porm, no sabamos o que havia infludo mais na notvel melhoria das casas, se o crdito ou as mensagens de reforo de confiana dos indivduos, pois no era possvel diferenciar um efeito do outro. Foi ento que decidimos passar para um nvel de verificao mais contundente e nos baseamos no desenho de um experimento no qual pudssemos discriminar os efeitos de cada uma das variveis. Ento, desenhamos um estudo com o esquema clssico de dois por dois, de modo a ter quatro grupos de estudo: no primeiro, dava-se um crdito, mas no educao nem mensagens de confiana; no segundo, fazia-se educao, mas no se dava o crdito; no terceiro, estudaramos a interao entre ambos os efeitos: se lhes dava educao e crdito; e, finalmente, o quarto grupo era o controle, para o qual no se dava nem educao nem crdito. O desenho permitia tornar aleatrias umas variveis e controlar as outras e a atribuio a cada um dos tratamentos foi estabelecida pelo azar. A cada uma das famlias pediu-se um consentimento informado de sua participao no projeto. No incio dos trs anos que durou o projeto, aplicou-se um pr-teste seguido de vrios testes intermedirios e outro mais no final do projeto. Os resultados foram estudados com a anlise da varincia e encontrou-se que o crdito era a varivel significativa para a modificao da vivenda, mas que o valor mais importante de tal varivel era obtida quando se combinava com a educao, pois permitia continuar as modificaes da vivenda no tempo, quando o crdito se havia esgotado (Briceo-Len, 1990, 1993, 2001). O perodo completo de trabalho neste modelo levou seis anos de atividade, mas durante esse tempo, foram sendo refinados os saberes,
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o que foi possvel ao se combinarem as distintas metodologias qualitativas e quantitativas, em forma seqencial ou paralela. Quadro 7 Modelo 4: ambas as investigaes se alternam no tempo buscando preciso
Qualitativa
1. Observao participante e entrevistas no estruturadas para identificar aspectos adicionais relevantes teoria

Quantitativa

2. Levantamento da populao geral para verificar a presena e magnitude dos aspectos considerados

3. Investigao-ao para observar como se comportavam as variveis de uma maneira ativa

4. Desenho experimental para poder estabelecer diferenas entre as diferentes variveis que intervm no processo

Concluso
Existem investigadores que so fundamentalistas no momento de escolher as metodologias e tcnicas de investigao. Para eles s h uma verdade, e os demais, que no compartilham com ela, estariam errados; para estes novos talibans, h que manter a pureza da metodologia a qual se filia sua orientao. No nosso parecer, tal posicionamento no tem um sentido maior; muito pelo contrrio, sustentamos que a multiplicidade de aproximaes metodolgicas e a viso pluriparadigmtica das teorias muito til. Foi isso que tentamos esboar e resumir nas pginas anteriores. Talvez, a grande diferena entre uma e outra postura esteja no tipo de pergunta que o investigador faz. Conforme a pergunta que se faa seja como ser fiel a um mtodo ou a uma determinada teoria, ou, ento, seja como ser fiel realidade, respostas completamente diferentes sero obtidas. Caso se queira ser fiel ao mtodo, no possvel realizar as combinaes que estamos propondo. Mas, se o importante no a pureza do mtodo, mas sim a capacidade de dar respostas aos
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Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

objetivos da investigao, a capacidade para compreender um processo social ou o comportamento dos indivduos, a integrao dos mtodos quase se converte em uma necessidade. Se somos alheios aos fundamentalismos e aceitamos que o ecleticismo uma virtude na investigao, nem por isso o uso de uma s metodologia tem de significar que a investigao deva ser mais simples ou mais pobre, ou que tenha limitaes para compreender uma determinada realidade. Tampouco verdade que pelo simples fato de combinar os mtodos se tenha uma investigao melhor. O que afirmamos que seriam melhores as possibilidades de compreender uma realidade. Aqui existe uma situao similar descrita por Popper (1972), referente s virtudes da clareza e coerncia na investigao: a clareza de uns resultados no nos permite afirmar que estes sejam verdadeiros, mas a confuso, sim, pode indicar um erro. A coerncia no assegura que as propostas sejam verdadeiras, mas a incoerncia pode assinalar uma falsidade. Igualmente, o estudo de um fenmeno social integrando diversas metodologias no permite concluir que os resultados sejam mais poderosos, mas a oposio, ao ver o mesmo feito sob diferentes perspectivas metodolgicas, pode ser um sinal de fragilidade. Os quatro modelos de integrao que propusemos so o produto de nosso trabalho e experincia. No acreditamos que sejam as nicas maneiras de integrar as metodologias e as tcnicas. possvel que talvez se encontrem muitas mais. Ns preferimos falar e escrever somente sobre a metodologia que usamos, pois sabemos bem que ela factvel e que poder ser repetida por outra pessoa. Mas, talvez, possam derivar-se muitas novas combinaes e modos de integrao; no fim, nossos conhecimentos so sempre limitados e a nossa ignorncia infinita.

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Parte IV

Desigualdades, Diferena em Sade

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Das diferenas s desigualdades

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Das Diferenas s Desigualdades: reflexo sobre o conceito de sade reprodutiva nas cincias sociais
Lucila Scavone

O reconhecimento cientfico da importncia da utilizao de uma abordagem de gnero na anlise dos processos sociais resultou na incluso de novos conceitos nas cincias sociais, especialmente no campo de sade, que, pelas caractersticas de seu objeto, trata questes que envolvem a relao de homens e mulheres. No foi por acaso, nem por modismo temtico, que parte considervel da produo dos estudos de gnero no Brasil se desenvolveu neste campo. Portanto, o objetivo deste texto discutir a incluso do conceito de sade reprodutiva na sociologia da sade, buscando mostrar suas principais influncias tericas, necessidades prticas e desdobramentos polticos. Cabe lembrar que este conceito, em sua origem, partiu do rompimento com o determinismo biolgico presente nas reflexes positivistas, reivindicando o respeito s diferenas e contestando as desigualdades sociais e sexuais. Para melhor refletir sobre este conceito, temos, antes de tudo, que nos remeter principal influncia terica e poltica dos estudos e pesquisas de gnero na rea da sade: o feminismo contemporneo. Com base nas idias de autonomia, diferena e alteridade discutidas por filsofos ps-estruturalistas e valendo-se dos problemas reais que afligiam e ainda afligem as mulheres,1 a abordagem feminista sobre
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Entre os problemas que h alguns anos vm afligindo a sade das mulheres brasileiras e que atualmente se expressam em questes de sade pblica, destacam-se: alta taxa de esterilizaes femininas (40,1% das mulheres em unio, usando contracepo, em 1996, estavam esterilizadas, Bemfam et al. 1997); a cifra importante de abortos clandestinos (1.400.000 por ano, The Alan Guttmacher Institute, 1994); a alta incidncia de cesarianas (36,4% em 1996, Bemfam et al. 1997). Alm destes, podemos citar a alta taxa de mortalidade materna em decorrncia de gravidez, partos ou abortos; alta taxa de cncer de colo de tero e de mama; disseminao feminina da epidemia da Aids/HIV, entre outros.

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sade estava associada a uma concepo de conhecimento e (re)apropriao do prprio corpo este, emblemtico da dominao masculina e objeto por excelncia da sociologia da sade , dando lugar a uma das mximas feministas do final dos anos 60: nosso corpo nos pertence. Para alm da herana liberal contida neste princpio, a crtica ao controle social do corpo das mulheres se afinava com uma proposta mais radical, que rompia com a tradio feminista ancorada na luta pelos direitos civis: a (re)apropriao do corpo significava trazer as questes do domnio privado para o debate pblico e, mais ainda, fazia do corpo um sujeito poltico, politizando o espao privado na sua mais recndita intimidade. No se tratava mais de uma ampliao de direitos ou somente da conquista de direitos especficos, mas, sobretudo, de questionar profundamente o sistema de gnero que perpassava o conjunto das relaes sociais. O estatuto poltico atribudo ao domnio afetivo-sexual e reprodutivo mostrava que o espao privado era articulado por relaes de poder, dominao e hierarquia, nas quais as mulheres constituam o plo dominado. Palavras de ordem de todos os tipos refletiam as reivindicaes do direito livre escolha da maternidade e, conseqentemente, de todos os seus desdobramentos especialmente contracepo e aborto livres e gratuitos , colocando no espao pblico as fortes contradies que vigoravam no espao privado.2 A explicao causal de que as diferenas biolgicas entre homens e mulheres determinavam socialmente as desigualdades sexuais foi amplamente contestada pelo movimento feminista e tambm expressa em outro slogan, que correu mundo na mesma poca: diferentes, mas no desiguais. Se esta afirmao questionava o determinismo biolgico das desigualdades sexuais, por outro lado, afirmava as diferenas. Numa perspectiva feminista, a afirmao das diferenas biolgicas buscava desconstruir as implicaes dessas diferenas nas relaes sociais e na vida intelectual, 3 enquanto, numa perspectiva positivista, buscava
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Falar no passado no significa que estes problemas tenham se resolvido; ao contrrio, eles persistem em diferentes contextos. Veja-se, por exemplo, a situao de ilegalidade do aborto na maioria dos pases latino-americanos. Harding (1993) refere-se dificuldade de as categorias analticas feministas reconhecerem as diferenas biolgicas, ao mesmo tempo em que rompem com o determinismo biolgico, ou seja, no fazer dessas diferenas uma fatalidade para a vida dos homens e das mulheres.

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mant-las. Este rompimento com o biodeterminismo deu a direo para as anlises de gnero da sociologia da sade. A emergncia de noes especficas como sade das mulheres, sade reprodutiva e direitos reprodutivos, entre outras ilustra esta tendncia. Produzidos no movimento feminista, estes conceitos foram incorporados pelas pesquisas nas cincias sociais, dando visibilidade s desigualdades sexuais e sociais na sade. A construo do conceito de sade das mulheres tornou visvel poltica e socialmente a questo de gnero na sade, da mesma forma que o conceito de sade do(a) trabalhador(a) fez do problema da sade no trabalho uma questo social e poltica. Tratava-se de recusar a definio nica do corpo feminino construda pela medicina e de colocar a subjetividade, a vivncia das mulheres a sexualidade, o amor num discurso sobre sade (Gaucher, Laurendeau & Trottier, 1982: 144). Buscava-se, tambm, recuperar um saber historicamente desenvolvido pelas mulheres por meio da experincia adquirida com seu ciclo reprodutivo: a menstruao, a gravidez, o parto, a amamentao, o puerprio, entre outras. Estas teorias, associadas s prticas militantes dos grupos de reflexo, traziam a pblico uma outra concepo de sade, qual se incorporava a idia de autonomia da vida afetiva, sexual e reprodutiva das mulheres e o conhecimento sobre sade. Elas tambm expressavam a crtica razo absoluta da cincia mdica, a qual passou a ser um elemento, entre outros, na busca pela sade. Foi com base nestas questes que, nos anos 80, surgiu a definio mais especfica de sade reprodutiva das mulheres, construda dentro do Movimento Feminista Internacional e que procura abranger todos os problemas de sade ligados reproduo (contracepo, aborto, pr-natal, parto, cncer de mama e colo, doenas sexualmente transmissveis, gravidez na adolescncia, entre outros). Nesta tica, os problemas relacionados reproduo, especialmente maternidade, no eram considerados fatalidade biolgica, nem determinantes da situao social das mulheres, mas resultantes das relaes de gnero. Por outro lado, a adoo deste conceito fez (e ainda faz) oposio s polticas de controle populacional, sobretudo nos pases do Sul. Alm disso, possibilitou novas abordagens das questes reprodutivas, analisando-as mediante outros prismas que no os
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estritamente mdicos, como os aspectos subjetivos, polticos, econmicos, sociais e culturais. Este conceito tambm deu visibilidade ao trabalho que as mulheres desempenham na reproduo e na sade da famlia (Cresson, 1991), relacionando, pela via do espao privado, sade, trabalho e gnero. A utilizao poltica do conceito de sade reprodutiva feminista proporcionou s mulheres, mediante a luta pelo acesso contracepo e pelo direito ao aborto nos pases do Norte, condies de se apropriar do controle de seu potencial reprodutor e de sua reproduo efetiva, fazendo da maternidade uma escolha, no mais uma fatalidade biolgica (De Koninck, 1996). De fato, a maternidade foi considerada durante muito tempo como o eixo central da situao que as feministas marxistas denominavam opresso das mulheres, pois sua realizao determinava o lugar delas na famlia e na sociedade. Assim, a recusa consciente da maternidade (pela contracepo e/ou aborto) significava muito mais do que neg-la como fatalidade biolgica, mas, tambm, a possibilidade de conquista da autonomia feminina (Scavone, 1995). Este debate nos mostra que os conceitos surgem de realidades histrico-sociais precisas e, portanto, tm uma dimenso terica e emprica, cuja inter-relao nos possibilita compreender como eles foram e so utilizados, e quais so suas repercusses nas diferentes sociedades. O conceito de sade reprodutiva terico ao abordar a caracterstica reprodutiva das mulheres (gravidez, parto, amamentao, maternidade) como problemtica universal de gnero. Esta universalidade, entretanto, no absoluta, tratada com base numa abordagem relacional e histrica, buscando identificar os aspectos decorrentes de uma situao de dominao e poder masculinos (na relao com o companheiro, com os mdicos e com as instituies de sade) e os aspectos decorrentes de um outro plo de poder no qual as mulheres tm primazia (pelo autoconhecimento de seus corpos, pelo domnio da contracepo, pela realizao ou recusa da maternidade), ambos em tenso na luta poltica pela transformao das condies de sade das mulheres. Por outro lado, ele evidencia as questes empricas ao tratar a sade reprodutiva em cada contexto particular, colocando no palco seus problemas mais urgentes, as reflexes, lutas e solues que a ela so dadas.
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Em sntese, a origem do conceito de sade reprodutiva est ligada luta pela autonomia reprodutiva das mulheres, que era ento considerada condio sine qua non para a igualdade entre os sexos. Talvez por isto este conceito at hoje est freqentemente atrelado noo de direitos reprodutivos. Esta autonomia implicava, ento, a luta pela apropriao do prprio corpo, a crtica medicalizao do mesmo e, por fim, a luta pelos direitos reprodutivos bsicos, expressos no princpio da livre escolha da maternidade, ou seja, contracepo e aborto livres e gratuitos.4

Os Desdobramentos do Conceito e sua Institucionalizao

A difuso deste conceito extrapolou o feminismo e ele passou paulatinamente a ser utilizado por organismos polticos governamentais. No final da dcada de 80, por exemplo, o Banco Mundial publicou o Relatrio sobre a Sade Reprodutiva da Mulher no Brasil, um estudo detalhado sobre os principais problemas reprodutivos das brasileiras, segundo o qual o conceito j estava sendo assimilado pelos organismos internacionais (World Bank, 1990). Aps a Conferncia do Cairo de 1994, o conceito de sade reprodutiva foi definitivamente adotado pelos organismos internacionais, sobretudo a OMS, que inspirou sua nova enunciao com base em seu conhecido conceito de sade: pleno bem-estar fsico, mental e social que no consiste apenas na ausncia de doenas. Utilizado em todo o mundo, a partir de 1946, este conceito tem como referncia um modelo de sade idealizado e a ser alcanado, cuja caracterstica holstica supera a diviso sade/doena, servindo como padro para definir os aspectos especficos da sade, entre eles o sexual e o reprodutivo. O paradigma subjacente a este conceito o do elogio a um mundo no qual a cincia e a tcnica vo ocupar cada vez mais um lugar de destaque: , pois, mediante a prtica da tecnocincia mdica,
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O conceito de medicalizao foi definido pela primeira vez por Illich (1975) para designar a extenso das prticas mdicas mediante os cuidados mdicos, em todas as esferas e fases da vida, nas sociedades industrializadas modernas. O autor construiu uma crtica virulenta da medicalizao, evidenciando que, na maioria das vezes, do ponto de vista individual, ela intil, custosa e at prejudicial sade.

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resultante do avano industrial e do desenvolvimento, que a condio de pleno bem-estar fica atrelada a um projeto de sociedade ideal, transformando a sade numa utopia. No mesmo percurso de elogio ao bem-estar, o conceito de sade reprodutiva transformou-se, segundo a tica dos organismos internacionais em:
um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo, suas funes e processos, e no a simples ausncia de doenas ou enfermidades. Isto implica a capacidade de desfrutar uma vida sexual satisfatria e sem riscos, de procriar e ter liberdade para decidir faz-lo ou no faz-lo, quando e com qual freqncia. Nesta ltima condio est implcito o direito do homem e da mulher de obter informaes sobre mtodos de sua escolha para regular a fecundidade, assim como outros mtodos de regulao da fecundidade que no estejam legalmente proibidos, o acesso a mtodos seguros, eficazes, exeqveis e aceitveis, e o direito de receber servios adequados de ateno sade que permitam gravidez e partos sem riscos e dem aos casais as mximas possibilidades de ter filhos sadios. (CIPD, 1994)

Se, por um lado, este enunciado buscou recuperar alguns dos contedos presentes no conceito feminista, sobretudo da noo liberal clssica de indivduo livre e de direitos, por outro, ele se afastou do mesmo, uma vez que retoma o paradigma utpico da sade, neutralizando as contradies sociais, econmicas e polticas que esto presentes na realidade do cotidiano da sade. Num aspecto, a caracterstica utpica salienta aquilo que irrealizvel na sade (principalmente, nos pases do Sul); noutro, aceita um modelo de sade (mais prximo dos pases do Norte) que, por designar um ideal a realizar, alimenta a esperana desta realizao. A cincia e a tecnologia contribuem na construo desta utopia, buscando cada vez mais tcnicas contraceptivas eficazes e seguras que garantam o pleno bem-estar reprodutivo dos indivduos. Entretanto, foi justamente a ideologia da eficcia e da segurana na contracepo que permitiu o avano das pesquisas de contraceptivos pesados, como, por exemplo, o implante hormonal subcutneo (Norplant) e o injetvel hormonal (Depo-Provera), cujos efeitos na
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sade das mulheres dos pases do Sul onde, em geral, so testados e liberados foram assinalados em diversos trabalhos (Dacach & Israel 1996; Correa, 1994). Dadas as desigualdades entre os pases do Norte e os do Sul, esta concepo de sade reprodutiva fica mais garantida aos primeiros, onde muitas conquistas j esto asseguradas, principalmente quanto a direitos bsicos de informao, amplo acesso aos servios de sade, maior controle dos efeitos secundrios das tcnicas contraceptivas mediante acompanhamento mdico obrigatrio e livre acesso ao aborto. Todavia, alguns aspectos da sade reprodutiva como a utilizao de prticas contraceptivas consideradas de ponta (a exemplo das citadas) em mulheres pobres e/ou imigrantes revelam que as desigualdades sociais associadas contracepo tambm existem (e persistem) nos pases do Norte (Bretin, 1992). O conceito de sade reprodutiva ps-Cairo buscou contemplar e, em certa medida, normatizar a sade reprodutiva das mulheres dos pases do Sul e das mulheres pobres do planeta. Sua enunciao foi produto de negociaes, que incluram reivindicaes polticas de organizaes no governamentais feministas, com os interesses polticos das organizaes internacionais, cujas metas, substancialmente, nunca foram as mesmas. Entretanto, foram inmeros os resultados dessas negociaes, ressaltando-se a institucionalizao do conceito e todas as conseqncias da advindas. De um lado, observa-se o carter positivo desta institucionalizao, que inclui maior divulgao, conhecimento e visibilidade da problemtica da sade reprodutiva; maior compromisso das organizaes governamentais e internacionais em torno das metas a alcanar; reconhecimento social do trabalho e reivindicaes feministas nesta rea. De outro lado, os riscos da institucionalizao no so desprezveis. Primeiramente, trata-se de uma nova retrica por parte das organizaes internacionais para tratar do controle populacional: a aplicao deste conceito seria mais consensual, no ferindo os princpios das ONGs feministas e de outros grupos opositores, enquanto os programas de controle do crescimento das populaes pobres vo se cumprindo. Simons (1995) considera que o novo conceito manteria as polticas de controle populacional sob uma nova embalagem.
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Ressaltam-se, igualmente, as dificuldades de aplicao efetiva de polticas promotoras da cidadania reprodutiva em diferentes contextos polticos nacionais, com situaes socioeconmicas de precariedade, nas quais as mulheres tm baixa escolaridade, e os servios de sade no tm condies de oferecer um atendimento qualificado que possa suprir a falta de informao das usurias. Estes desdobramentos do conceito de sade reprodutiva mostram que so as questes polticas subjacentes ao campo da sade que caracterizam o tom do debate. A busca de solues para os problemas relacionados sade reprodutiva das mulheres est associada ao estabelecimento de programas polticos que, muitas vezes, atendem interesses alheios aos das mulheres, sobretudo quando so oferecidos como pesquisas experimentais de testes contraceptivos ou em campanhas pontuais que no tm necessariamente continuidade. Em sntese, a trajetria do conceito de sade reprodutiva evidencia que suas influncias e ambigidades esto associadas, de forma inequvoca, com um projeto poltico de sociedade e que sua utilizao, se resgatada historicamente sob a perspectiva de gnero, pode dar visibilidade s desigualdades sexuais associadas sade. Este resgate histrico significa respeito s diferenas e a luta pelo fim das desigualdades na sade.

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Articulando gnero, sexo e sexualidade

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Articulando Gnero, Sexo e Sexualidade: diferenas na sade

Maria Luiza Heilborn

At recentemente, as anlises em sociologia da sade focalizaram, sobremaneira, as desigualdades de classe social como a principal explicao para as diferenas nas formas de adoecimento e de cuidado com o corpo, bem como no acesso aos servios de sade. Novas abordagens, que incluem o tema das relaes de gnero e as formas de gesto da sexualidade, introduziram outros horizontes na percepo do binmio sade-doena que afeta homens e mulheres diferencialmente. As novas formas de compreenso acerca da influncia do sexo, da sexualidade e do gnero na sade tornaram esse campo de estudos mais complexo e certamente mais ajustado a uma dinmica social em que as diferenas de classe so decisivas, mas se combinam com outras formas de classificao, igualmente promotoras de desigualdades. Um dos grandes desafios que a reflexo sociolgica sobre a sade apresenta saber dosar de que maneira os argumentos em torno do que se define como natural e cultural podem ser articulados. Este desafio tem sido freqentemente lembrado (Alves & Rabelo, 1998) em balanos sobre a produo da rea, salientando-se que, se, de fato, a sade e a doena so realidades simblicas, efeito de concepes que se articulam num dado momento, tambm igualmente verdadeiro que no se pode ignorar a positividade do saber mdico e a eficcia da prtica de interveno sobre o corpo que adoece. Prtica e saber no so isentos de historicidade e, portanto, da impregnao simblica (e poltica), o que remete dimenso cultural. Resta sempre indagar se o corpo reside nessa equao como apenas o plo natural. Certamente no, pois tudo o que diz respeito
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ao sexo e sexualidade parece revelar essas tenses de modo mais acentuado. O equilbrio a ser buscado para que no se resvale para um reducionismo fisicalista ou um reducionismo sociolgico. As cincias sociais tm produzido h trs dcadas um arsenal de categorias para discriminar as dimenses implicadas na diferena sexual, entendida como dimorfismo sexual da espcie. De um lado, o j difundido conceito de gnero veio salientar a dimenso de atribuio cultural e modelao dos corpos sexuados. Tais corpos que podem ser olhados pela lente da medicina como aparatos cujo funcionamento deriva dos hormnios e de metabolismos especficos so igualmente postos em marcha por maneiras particulares de socializao, que seguem as prescries de gnero e classe social. Estes, por sua vez, carregam as insgnias de determinado momento da cultura e constituem marcas particulares de gesto das sensaes corporais. Assim, devem-se considerar as vantagens de uma abordagem relativista que a anlise sobre o corpo deve sempre conter. De outro lado, o tema da sexualidade entendida de maneira provisria como exerccio da atividade sexual vem sendo compreendido como produto de diferentes cenrios culturais e no apenas como derivado de um funcionamento biopsquico dos sujeitos. A nfase sobre cenrios socioculturais alude premissa de que, se h caractersticas distintas entre homens e mulheres no tocante vida sexual e na interface desta com a esfera reprodutiva, elas se devem a uma combinao de fenmenos que se processam nos corpos como efeito de processos complexos de socializao dos gneros. Ocorre um imbricamento estreito entre sexualidade e gnero, que resulta em impactos na sade. Os melhores exemplos disso so a epidemia do HIV e suas implicaes na inviabilizao das mulheres, num primeiro momento, como passveis de serem doentes, e depois na categorizao equivocada das razes de seu adoecimento, debitadas a uma hipottica e enviesada abordagem da promiscuidade feminina (Knauth, 1996). O segundo o tema da gravidez adolescente. Neste caso, assunto de um estudo multicntrico1 acerca de um fenmeno que vem sendo construdo
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O projeto Gravidez na Adolescncia: estudo multicntrico sobre jovens, sexualidade e reproduo no Brasil foi elaborado originalmente por Maria Luiza Heilborn (IMS/Uerj), Michel Bozon (InedParis), Estela Aquino (Musa/Ufba), Daniela Knauth (Nupacs/UFRGS) e Ondina Fachel Leal (Nupacs/UFRGS). A pesquisa est sendo realizada por trs centros de pesquisa: Programa em Gnero, Sexualidade e Sade IMS/Uerj, Programa de Estudos em Gnero, Mulher e Sade ISC/ Ufba e Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Sade UFRGS. O ncleo de pesquisadores

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como um problema social. Mais do que salientar os agravos sade do que hoje se define como uma gravidez precoce, vale lembrar que a sensacionalidade de que ela se recobre congrega novas expectativas em torno da adolescncia e da juventude que a reproduo ocorrida nessa faixa etria (11-19 anos, segundo a OMS) viria perturbar. O tema da gravidez adolescente permite uma bela apreciao da perspectiva de gnero para a sade e coloca em foco a relao ntima entre sexualidade e gnero, bem como as questes relativas ao acesso aos servios de sade. O melhor caminho para demonstrar tal argumentao reside na constatao sociolgica de que as relaes de gnero modulam a experincia da classe social, seja na esfera do trabalho, como j demonstrou o livro clssico de Rodrigues (1978), seja na percepo dos corpos, como apresenta Boltanski (1984). A articulao entre os dois eixos de classificao social se explicita no cuidado da sade: os homens cuidam-se menos que as mulheres; e, quando esto nas posies superiores da hierarquia social, cuidam-se mais do que os outros homens, nos segmentos menos favorecidos. A busca dos cuidados mdicos apresenta um diferencial acentuado de gnero, mas tambm a maneira como os agentes de sade (enquanto atores encarnados de um saber mdico) so portadores de um mapa social sobre as mltiplas classificaes que categorizam as pessoas. Os sujeitos esto marcados por condies sociais distintas. Nelas se entrelaam as determinaes de classe, gnero, etnia, faixa etria, posio no ciclo reprodutivo, afiliao religiosa, capital cultural e educacional. Esta lista de itens constitui a moldura que fabrica e encerra as condies de existncia e produz a experincia social, o que significa as marcas produzidas nos sujeitos por sua insero em diferentes critrios de classificao social, condio que determina sua apreenso do mundo e as vicissitudes de sua trajetria existencial.

principais compreende Maria Luiza Heilborn (coordenadora), Michel Bozon, Estela Aquino, Daniela Knauth, Ceres G. Victora, Fabola Rohden e Ceclia Mccalum. O grupo de pesquisadores associados composto por Elaine Reis Brando, Simone Ouvinha Peres, Cristiane Cabral e Accia Batista Dias, e o de consultores por Tania Salem, Antonio Jos Ribeiro Dias, Jandyra Fachel e Elsa Mundstock. A pesquisa apoiada pela Fundao Ford.

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Sistematizando os Conceitos
Gnero um conceito das cincias sociais que se refere construo social do sexo. Significa dizer que a palavra sexo designa agora, no jargo da anlise sociolgica, somente a caracterizao antomofisiolgica dos seres humanos e a atividade sexual propriamente dita. O conceito de gnero existe, portanto, para distinguir a dimenso biolgica da social. O raciocnio que apia essa distino se baseia na idia de que h machos e fmeas na espcie humana, mas a qualidade de ser homem e ser mulher realizada pela cultura. Mas por que possvel afirmar que homens e mulheres s existem na cultura, ou melhor, que so realidades sociais e no naturais? A antropologia sustenta que, em se tratando de cultura, a dimenso biolgica da espcie humana fica bastante obscurecida porque prprio da condio desses seres a capacitao cultural como essencial sobrevivncia. a cultura que humaniza a espcie, e o faz em sentidos muito diferentes. Por meio da comparao entre diversas sociedades, pode-se perceber que homens e mulheres so concebidos representacionalmente e modelados socialmente de maneira muito variada, deduzindo-se assim a fraca determinao da natureza na definio de comportamentos sociais; a espcie humana essencialmente dependente da socializao (Elias, 1987). Contudo, usual conceber, no senso comum, que as condutas que homens e mulheres ostentam advm da dimenso natural inscrita em seus corpos. Mas quais so as articulaes entre gnero e reproduo? Uma ampla literatura tem salientado que a esfera reprodutiva o lugar onde a diferena se instala. Vrias linhas interpretativas sobre a problemtica do gnero explicam que a origem da desigualdade entre os gneros, presente em diversas sociedades, est na apropriao da fecundidade feminina pelo sexo masculino (Barbieri, 1991; Heilborn, 1993). As mulheres tm tido um papel significativo na atividade procriativa at o momento, embora os avanos da tecnologia gentica possam alterar esse quadro no futuro. Considerando o cenrio atual, ocorre que a distribuio das tarefas entre os sexos entendida, em muitos sistemas culturais, como uma espcie de extenso das diferenas anatmicas (procriativas) entre os sexos. O cuidado com a prole sempre destinado s mulheres, mas este se situa para alm do papel propriamente
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reprodutivo. Ainda assim, recebe uma carga simblica de atributo prsocial da condio feminina. No mesmo sentido em que a palavra sexo foi desalojada do entendimento da elaborao cultural das condutas de homens e mulheres, a sexualidade como expresso das trocas erticas entre sujeitos de sexos diferentes (ou de um mesmo sexo) foi despejada de uma significao trans-histrica e/ou transcultural. A sexualidade uma forma moderna (sc. XVIII) de arranjo e construo de representaes e atitudes acerca do que seria uma orientao ertica espontnea, traduzindo uma dimenso interna do sujeito, ordenada pelo desejo. A sexualidade no uma entidade autnoma, e o recurso do seu uso explicativo s pode ocorrer quando o contexto cultural assim o autorizar. Muitas vezes, aquilo que, sob certo prisma, se identifica como sexualidade recortado, num dado grupo social, por outras instncias que escapam s classificaes exclusivas de uma dimenso interna dos sujeitos. Em geral, acopla-se a um campo maior de significao famlia, parentesco e/ou moralidade , englobando uma possvel instncia individual. O esforo de relativizao da sexualidade coerente com a premissa antropolgica da construo social da pessoa. Assim como admitimos que a cultura que delimita o sentido de masculino e feminino, tambm o reconhecimento do que vem a ser um ser humano subjetiva e socialmente falando-se depende das representaes coletivas presentes numa sociedade sobre o que significa, como se demarca e se atualiza um ente individual (a pessoa). no Ocidente que a realidade do indivduo ganha valor (Dumont, 1993), o que nos obriga a manter sob uma perspectiva crtica o pressuposto de uma psicologia inata aos sujeitos. uma certa tradio cultural que erige um idioma que busca situar na subjetividade do sujeito, em seus traos idiossincrticos, as razes de determinadas escolhas na vida e de certos desdobramentos da histria de vida. Essa pessoa, na qualidade de uma categoria ordenadora de toda uma cartografia simblica, apangio de grupos sociais muito especficos. Ela viceja no territrio do sujeito moderno, seara que se arma em torno do psicolgico e do ordenamento pela verdade do sexo (Foucault, 1997). Este raciocnio fundado numa perspectiva construtivista autoriza problematizar a sexualidade. Tal perspectiva privilegia uma abordagem do sexo como um domnio social equivalente a outros tantos: carece de socializao, de
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internalizao de representaes, de introduo a determinadas prticas, de negociao de significados sobre atitudes do que venha a se constituir como ertico ou sexual em determinado contexto (Gagnon & Simon, 1973). a cultura a grande responsvel pela transformao de corpos sexuados em corpos socializados, inseridos em redes de significados que definem categorizaes de gnero, de orientao sexual e de escolha de parceiros; por intermdio de valores que se modelam, se orientam e se esculpem os desejos e as trajetrias sexuais-amorosas. O enfoque construtivista contrape-se ao essencialista. Neste ltimo, a sexualidade concebida como um instinto ou uma fora motriz presente em toda a humanidade. Como contraponto, crucial a compreenso da sexualidade articulada a estratgias matrimoniais e de integrao numa rede social. O sexo um canal de comunicao, um meio de troca, inserido numa viso de mundo, na qual esto igualmente presentes concepes sobre amor romntico, intimidade, corpo e os sentimentos a ele relacionados, como gosto e desagrado, tambm estes culturalmente fabricados. A demonstrao do nexo presente entre gnero, sexualidade e sade pode ser buscada em alguns achados recorrentes da literatura acerca da relao mulher e Aids (Barbosa & Villela, 1996). Recorrentemente, estes trabalhos tm apontado que as relaes de gnero so as responsveis pelo fato de mulheres, mesmo aquelas com conhecimento mdico razovel sobre as formas de contaminao pelo vrus HIV, serem incapazes ou terem dificuldades de implementar o uso do preservativo e buscar formas de alterar esse quadro. Essa situao pode ser observada tambm na Frana, onde se constata que as mulheres esto em posio muito desvantajosa para negociar a gesto do risco de contrao do vrus. L, o uso do preservativo s possvel quando se trata de uma deciso do casal; leia-se, neste sentido, quando o homem concede em us-lo. As mulheres, l como aqui, acabam por ceder a relaes desprotegidas, cabendo-lhes como alternativa a realizao de um teste a posteriori como forma de obter tranqilidade (Paicheler & Quemin, 1994). Uma pesquisa conduzida no Rio de Janeiro (Heilborn, 1999) aponta resultados semelhantes. O uso da camisinha responde antes s demandas sobre contracepo do que propriamente preveno das doenas sexualmente transmissveis e Aids. De modo muito significativo,
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h convergncia absoluta entre mulheres de camadas mdias de 30-40 anos entrevistadas no sentido de que a preveno diminui quando o parceiro conhecido. O impacto da Aids em termos de mudanas comportamentais entre mulheres heterossexuais bastante limitado, considerando-se que esse o grupo que presencia um aumento percentual significativo dos ndices de contrao da doena. O significado da epidemia de HIV no tocante adoo de estilos de vida esbarra em definies cristalizadas sobre pureza/poluio dos parceiros, fazendo com que a idia de pessoa conhecida leia-se: aquela que, em princpio, compartilha o mesmo universo de valores recaia fora do campo de um possvel agente de contaminao. O caso do cuidado frente Aids nos leva a perceber de que modo gnero e sexualidade se articulam para deixar as mulheres em posies de maior vulnerabilidade e estampam como a sade est intrinsecamente ligada a essas duas esferas. Um caso paradigmtico apontado por Daniela Knauth (1997), ao demonstrar de que modo mulheres soropositivas escolhem a maternidade como parte integrante de um projeto de redefinio da vida diante da doena. Redefinio que apela para a maternidade, aparentemente ilgica diante dos riscos de uma possvel contaminao do feto/da criana, mas que salienta a pregnncia do gnero na soluo de vida diante de uma crise. A anlise das cincias sociais acerca da sexualidade e do gnero que contribui diretamente para a sade tem-se caracterizado por uma profunda vinculao a determinadas problemticas trazidas pela conjuntura social. Esta caracterstica no exclusiva deste tema. Afinal, a investigao sobre a vida coletiva se impregna fortemente das questes socialmente relevantes num dado momento histrico (Heilborn & Sorj, 1999). A desvinculao da sexualidade e reproduo biolgica da espcie a partir do desenvolvimento dos mtodos contraceptivos hormonais nos anos 60 e do advento da epidemia de HIV/Aids na dcada de 80 marcam a trajetria da investigao nessa rea. As pesquisas sociolgicas tm-se caracterizado, pelo lado da sociologia, por grandes inquritos sobre o comportamento sexual da populao. Estes, em geral, buscam responder a demandas de formulao de polticas pblicas relativas contracepo, fertilidade e ao combate do vrus HIV. A antropologia, que ganhou grande espao a partir dos anos 80, em princpio, tem respondido pelas descries detalhadas dos valores
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e prticas de grupos sociais demarcados. Para esta disciplina, a sexualidade sempre foi objeto de interesse imbricado na investigao de sociedades ditas primitivas. Tal objeto no possua estatuto prprio: a sexualidade se inseria no conjunto das regras que regulavam a reproduo biolgica e social de dada comunidade. Com o advento da Aids, os estudos biomdicos e epidemiolgicos sobre a sexualidade se intensificaram, restaurando tendncias de mensurao e controle do comportamento sexual, tomado como um conjunto de atos e prticas isolados de seu contexto cultural (Giami, 1994). Freqentemente, tais estudos adquirem um carter assertivo e normativo quanto conduta de indivduos no que tange preveno de doenas. O esforo relativizador das cincias sociais busca, ento, problematizar uma srie de crenas arraigadas no senso comum ou entre especialistas, que reificam determinados comportamentos e identidades sexuais. Em geral, estes desconsideram o lento e complexo processo de aprendizagem sociocultural, permeado pelas marcas de gnero, que modelam as representaes e prticas no campo da sexualidade. O debate terico em torno da sexualidade tem sido marcado pelo enfrentamento entre duas posies: o essencialismo e o construtivismo social. Contudo, esta oposio no linear. Na designao do essencialismo opera a convico de que h algo inerente natureza humana, inscrito nos corpos na forma de um instinto ou energia sexual que conduz as aes. A sexualidade restringese ora a um mecanismo fisiolgico, a servio da reproduo da espcie, ora manifestao de uma pulso, de ordem psquica, que busca se extravasar. Trata-se de um reducionismo psicalista ou psquico (Heilborn & Brando, 1999). No mbito do construtivismo social se abrigam as abordagens que buscam problematizar a universalidade desse instinto sexual. O foco da argumentao o de que existem formas culturalmente especficas, que o olhar ocidental chamaria de sexualidade, que envolvem contatos corporais entre pessoas do mesmo sexo ou de sexos diferentes, ligados ou no atividade reprodutiva, que podem ter significados radicalmente distintos entre as culturas, ou mesmo entre grupos populacionais de determinada sociedade. Portanto, os significados sexuais e, sobretudo, a prpria noo de experincia ou comportamento sexual no seriam passveis de generalizao, dado que esto ancorados em
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teias de significados articuladas a outras modalidades de classificao, como o sistema de parentesco e de gnero, as classificaes etrias, a estrutura de privilgios sociais e de distribuio de riqueza etc. Para esta tendncia interpretativa no h, assim, uma razo universal pairando sobre as condutas e muito menos sobre os significados do que seja sexual. O sexual no se restringe dimenso reprodutiva, tampouco psquica, estando impregnado de convenes culturais acerca de em que consistem a excitao e a satisfao erticas, constructos simblicos, que modelam as prprias sensaes fsicas (Parker, 1994). Mas h diferenas internas na postura construtivista que do origem a distintas interpretaes. O ponto central o grau de autonomia conferido sexualidade em relao reproduo (Bozon, 1998). A antroploga norte-americana Carole Vance (1995) prope dois modelos para classificar o construtivismo social aplicado sexualidade. O primeiro, de natureza mais moderada, parte da premissa de que h uma partilha fundamental entre corpo e razo, na qual o corpo detm uma condio de substrato ao qual a cultura se superpe, modelando os comportamentos e as significaes relativas experincia sexual. Aceitase que a sexualidade seja universal e biologicamente determinada, cabendo a cada sociedade conformar o impulso ou pulso sexual. O segundo modelo, mais enftico, postula que o domnio do sexual, do ertico ou das sensaes do corpo puro efeito de construes culturais. Para essa linhagem reflexiva, necessrio identificar as mediaes que, em cada momento histrico, definem o que seja sexual e de que modo tal significado se articula com as classificaes de gnero, com a reproduo e com o sistema de parentesco. No h, portanto, algo inerente fisiologia ou psique humanas que possa ser considerado um substrato universal sobre o qual a cultura opera. Privilegia-se assim o pressuposto da radical arbitrariedade do que venha a ser sexual.

Nexos entre Gnero e Sexualidade: iniciao sexual e gravidez na adolescncia

A iniciao sexual e a gravidez na adolescncia so dois temas que podem ser abordados pelo prisma dos roteiros sexuais. Em geral, eles esto demarcados por uma etapa temporal na qual se delineia o
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comeo de trajetrias afetivo-sexuais. Nessa etapa da vida denominada hoje adolescncia e juventude, desenha-se tambm outra carreira: a escolar e/ou profissional, que de importncia capital para a compreenso dos eventos relacionados vida sexual. Essa outra carreira enseja a possibilidade de contatos com redes de sociabilidade que propiciam a apresentao de possveis parceiros. Outra fonte importante de constituio do cenrio no qual se desenrola a entrada na sexualidade adulta so as relaes de vizinhana. Diferentes pesquisas sobre o tema das carreiras sexuais (Heilborn, 1999) constataram a construo das trajetrias sexuais, individuais ou partilhadas por determinados grupos de pares, conduzindo visualizao de distintos cenrios culturais. Estes so permeados por formas socialmente construdas de afeto (em suas variantes, incluindo o ideal do amor romntico), pela violncia, por diferentes redes de sociabilidade, pelo lugar que a reproduo e a famlia ocupam no imaginrio social e pelo potencial de validao ou censura que o mundo social exerce sobre cada sujeito. O gnero fundante no modo como a experincia sexual vivenciada pelos sujeitos. As trajetrias masculinas e femininas so radicalmente distintas, no exatamente pelas diferenas estampadas em seus respectivos corpos, mas sobretudo em funo da maneira como as expectativas e as aspiraes em relao experimentao sexual so marcadas pelo gnero. A experincia narrada da sexualidade possui uma marca de gnero fundamental, consubstanciada em duas formas: a primeira, numa oposio estruturante no universo cultural brasileiro entre a iniciativa masculina, por oposio ausncia desta entre as mulheres. A representao do homem como sexualmente ativo, permanentemente desejoso de sexo, compartilhada por diferentes segmentos sociais. A segunda modalidade assinala a atividade sexual masculina como um rito de passagem importante para a constituio da virilidade. Do ponto de vista das trajetrias masculinas, o sexo dissociado da experincia afetiva aparece como um aprendizado tcnico. Da perspectiva feminina, a primeira experimentao, associada iniciao sexual, reveste-se mais pela expectativa do estabelecimento de um vnculo amoroso do que pela aquisio de uma experincia sexual em si. Tal modulao do gnero inscreve-se no modo como homens e mulheres constituem a prpria subjetividade.
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Contudo, o exerccio da sexualidade apresenta repercusses distintas em homens e mulheres, para alm das expectativas de gnero. Ele pode importar na gravidez da mulher e em todo o corolrio de decises que tal evento provoca: ret-la ou no, bem como os desdobramentos que a presena de um filho causa sobre o par, e ainda os efeitos diferenciais em termos das vidas de rapazes e moas que a paternidade e a maternidade implicam (Heilborn et al., 2000). O corpo passa, assim, a ter um peso significativo no modo como se podem conceber as articulaes entre sexo, sexualidade e gnero. Retomamos o argumento do incio deste artigo: h que se evitar o reducionismo biolgico sem incorrer na iluso de sua substituio pelo sociolgico. Este texto se encerra fazendo a defesa de um construcionismo bem temperado.

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Entre o Biolgico e o Social: homens, masculinidade e sade reprodutiva

Lus Eduardo Batista

Introduo
Nos ltimos anos, vrios pesquisadores tm se dedicado a investigar a sade reprodutiva dos homens, preocupados com as seguintes temticas: a no participao do homem no planejamento familiar; as doenas que acometem os homens, como as doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e a Aids; a relao homem e contracepo; a construo da sexualidade masculina; a necessidade de criar condies para que os homens possam exercitar a troca de informaes, opinies e inquietaes que podero promover maior percepo de sua sexualidade e sade reprodutiva; as mudanas nos valores, crenas e costumes sociais e seus reflexos nos homens no que tange a aspectos relacionados a contracepo, aborto, vasectomia e DST/Aids, assim como a paternidade e a identidade masculina. Interessa-me neste artigo, a partir das tradicionais implicaes sociais da masculinidade, identificar os autores que tm trabalhado com o tema sade reprodutiva masculina. Ao final, reafirmo minha hiptese de que, sendo o falo o fundante da masculinidade, os temas de sade sexual e reprodutiva para os homens so aqueles que atentam contra o iderio de virilidade tamanho do pnis, disfuno ertil (ejaculao precoce e impotncia), problemas na prstata (realizao de exame de cncer de prstata e o cncer de prstata) e Aids. Ao identificar esses problemas de sade, o homem passa a sofrer as conseqncias do papel que ele se prope a representar na sociedade. Sendo assim, o pnis, antes o smbolo mximo da virilidade e da identidade masculina, passa a ser o questionador da masculinidade.
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Definitivamente, as relaes de poder e hierarquia existentes socialmente (relaes de gnero) em muito contribuem para se repensar a relao homem-mulher-filhos, a insero das mulheres no mercado de trabalho, a famlia, a sexualidade, a sade reprodutiva e as polticas de sade. Assim, com as relaes de gnero, nos ltimos anos o homem passou a ser repensado e recontextualizado. Nolasco (1995), Boechat (1995), Arilha, Ridenti & Medrado (1998) sugerem que: os movimentos feminista e gay, ao realizarem um exame crtico sobre as relaes de poder e hierarquia existentes entre homens e mulheres, exigem uma nova reflexo terica (a utilizao do gnero como categoria analtica) sobre as identidades sexuais, colocando o tema masculinidade na agenda cientfica; a mulher independente, a mulher que dissocia a sexualidade da reproduo, que a chefe de famlia, influencia na reformulao da identidade masculina, no reposicionamento do homem na sociedade; o movimento feminista tem contribudo para a reflexo sobre a necessidade de uma mudana na forma de os homens e mulheres se relacionarem, e que est transformao fruto da ao poltica do movimento feminista. H uma discusso importante na literatura sobre a identidade masculina e o novo homem.

Para Lyra & Ridenti (1996: 14),

a principal discusso apresentada (...) parece residir, ento, na polmica entre os modelos do novo pai versus pai tradicional, o primeiro envolvido no cuidado das crianas, dividindo o poder familiar com a esposa e adotando para si mesmo um conceito de masculinidade mais abrangente, em contrapartida ao pai tradicional, que no se envolve no cuidado das crianas, detm o poder sobre sua famlia e cujo conceito de masculinidade mais restrito,

Segundo Santiago, por seu lado (1995: 102),

o homem est onde nunca esteve. Passa por uma sria crise de identidade (...). O novo lugar que ocupa aparentemente secundrio, medocre e desvantajoso, retirando-o da condio de nico provedor e, por isso mesmo, nico mrtir, leva-o a dialogar com as foras plurais que o cercam e o questionam, conduzindo-o a uma

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atitude que, longe de negar a sua busca de identidade, procura constru-la em detrimento das identidades de outros grupos em nome dos quais egostica e autoritariamente falava.

Mas o que ser homem? Provavelmente, homens e mulheres, ao responderem essa pergunta, iro se referir ao carter biolgico, ao papel masculino e construo social do homem. Outros diro que ser homem ser viril, forte, trabalhador, chefe de famlia, agressivo, firme, honesto, responsvel, inteligente, competitivo e de uma sexualidade incontrolvel. Essa a construo social prevalente sobre o que ser homem. Segundo Bourdieu (1995: 158), esquece-se que este homem sisudo e opressor tambm uma criana que brinca de homem:
Esta illusio originria, que faz o homem verdadeiramente homem, e que pode ser designada como senso da honra, virilidade, manliness ou no lxico dos cabilas, mais radical, habilidade, o princpio indiscutido de todos os deveres para consigo mesmo, o motor ou o mvel de todas as aes que algum se deve, isto , que se deve realizar para estar em dia consigo mesmo, para permanecer digno a seus prprios olhos de uma idia (recebida) de homem.

Este homem que brinca, sonha e acredita ser o homem dos padres sociais convive com a mulher independente e outros modelos de homens. Mulher independente aquela que busca a realizao profissional e pessoal, tem maior acesso educao formal e profissional, est no mercado de trabalho, na vida pblica, nos sindicatos, na comunidade, chefe de famlia, tem maior acesso aos mtodos contraceptivos, distingue sexualidade de reproduo etc. Convive tambm com o homem sensvel, aquele que erra, que cuida dos filhos e dos filhos da companheira, que chora, brocha, que no o provedor da famlia, que fala de seus sentimentos e que nem sempre abre o vidro de azeitona.1 Mas de quem estamos falando, de homens ou de mariquinhas?2 Estamos falando de masculinidades. Estamos falando de vrios homens, que, convivendo em novas prticas sociais, em relao com
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Referncia ao texto de Srgio Flvio Barbosa (1998): Experincias de intervenes: para alm de abrir vidros de azeitonas. Segundo Nolasco (1995), ainda hoje qualquer um desses tipos recebe um olhar inquisidor, que pe em dvida sua preferncia sexual. Assim, tanto os machos como os mariquinhas so vistos com olhares crticos pelas mulheres independentes.

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outros homens e mulheres, tm se reconstrudo socialmente, gerando mltiplas formas de masculinidade. Segundo Connell (1995: 187):
a masculinidade uma configurao de prtica em torno da posio dos homens na estrutura das relaes de gnero (...). Falar de posio dos homens significa enfatizar que a masculinidade tem a ver com relaes sociais e tambm se refere a corpos uma vez que homens significa pessoas adultas com corpos masculinos. No devemos temer a biologia, nem devemos ser to refinados ou engenhosos em nossa teorizao de gnero que no tenhamos lugar para corpos suados.

Como se pode perceber, novas identidades masculinas esto se reconstruindo frente s novas prticas sociais, frente mulher independente e s novas formas de relao homem-mulher e filhos. O desafio que se coloca investigar esta transformao/reconstruo masculina e ao mesmo tempo propor aes. Este o desafio que tem motivado pesquisadores a investigar a sade reprodutiva dos homens heterossexuais no Brasil.

Homens: sade, sexualidade e reproduo

As mudanas nos valores, crenas e costumes sociais dos homens quanto aos aspectos relacionados contracepo, aborto, vasectomia, DST/Aids, paternidade e identidade masculina em tempos de HIV/Aids merecem destaque na produo do conhecimento dos homens heterossexuais no Brasil. Tendo como pano de fundo a dimenso relacional da categoria gnero e o fato de o homem ser tido como superior mulher em diferentes grupos sociais, vrios autores tm estudado a participao masculina na sade reprodutiva. Entre eles, destaco: Villela & Barbosa (1994); Mundigo (1995); CCR (1995); Arilha & Arruda (1998); Kalckmann (1998); Villela (1997, 1998) e Pinto (1998). Villela & Barbosa (1994) realizaram um trabalho cujo objetivo foi compreender concordncias e discordncias entre atribuies masculinas e femininas formuladas por homens e mulheres. O estudo evidencia, entre outras coisas, que h uma dicotomia entre o que ser
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homem e o que ser mulher, no questionada e naturalizada; e no que tange sade reprodutiva e preveno de DST/Aids, aponta que o conjunto de compromissos existentes entre o casal que definir os limites da negociao na esfera da sexualidade. Segundo Mundigo (1995), os homens que atuam como mdicos, enfermeiros e farmacuticos, alm de serem parceiros sexuais, tm uma importncia crtica, pois geralmente so responsveis pela orientao em assuntos relativos a sexualidade e planejamento familiar incluindo-se aqui a informao e o fornecimento de mtodos anticoncepcionais a uma clientela essencialmente feminina. A Comisso de Cidadania e Reproduo (CCR, 1995) realizou uma pesquisa de opinio pblica com 1.964 homens e mulheres residentes nas cidades de So Paulo, Belo Horizonte, Porto Alegre e Recife. A pesquisa teve por objetivo verificar o conhecimento e a opinio de homens e mulheres sobre aspectos relacionados a sexualidade, contracepo e paternidade/maternidade. O estudo indica que as mulheres conhecem mais sobre a fertilidade masculina do que os prprios homens, sendo que a escolaridade exerce forte influncia no percentual de acertos. Quanto ao uso de servios de sade, em geral os homens os consideram necessrios em caso de doena e no como meio de orientao sobre sade reprodutiva. Segundo a pesquisa, quanto maior a escolaridade, mais o homem acha que vai atuar sobre a mulher, e a populao de Recife imputa maior poder aos homens nas decises sobre sade reprodutiva. O estudo aponta, ainda, a importncia da estratificao por sexo, idade e nvel socioeconmico como elementos interpretativos dos dados. Ao se estudarem homens e mulheres com posio mais progressista em relao sexualidade, constatou-se que as mulheres de Porto Alegre so as que apresentam posies mais progressistas ( de Porto Alegre o maior percentual de mulheres com nvel superior de escolaridade). Margareth Arilha, no artigo Homens: entre a zoeira e a responsabilidade, apresenta os resultados de um estudo realizado com homens adultos e adultos jovens, heterossexuais, em unio, dos estratos sociais mdio baixo (B) e mdio alto (C) da cidade de So Paulo. Foram realizados oito grupos focais com homens de 20 a 24 anos, 25 a 34 e 35 a 44 anos, solteiros (com e sem filhos), casados (com e sem filhos). Os objetivos da pesquisa foram investigar como os homens se
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relacionam com seu corpo num contexto reprodutivo e como se produz o sentido de corpo reprodutivo/sexual-ertico masculino no casamento e aps o nascimento dos filhos. O estudo indicou que a palavra responsabilidade est fortemente associada concepo de homem. Quanto ao comportamento sexual e reprodutivo constatou-se que: quando se jovem, a vida uma vida de zoeira, de descompromisso, de liberdade; mulheres desejam filhos, homens anseiam pela famlia. A paternidade vem com a maturidade e com o casamento; os homens no esto vinculados ao processo reprodutivo; a passagem da adolescncia para a fase adulta configurada pela incorporao da responsabilidade, que no caso do homem est praticamente associada ao comportamento sexual e reprodutivo; a partir do amor e da sexualidade que os homens determinaro se ainda so jovens irresponsveis e descompromissados, que no usam contraceptivos (como o preservativo) ou se so adultos responsveis e compromissados tica e moralmente com o filho e, eventualmente, com a parceira; o homem tambm se sente responsvel pelo prazer sexual da mulher; a reproduo um problema/preocupao da mulher, inclusive nas relaes extraconjugais; a atitude dos homens em incentivar ou no a mulher a abortar est relacionada maior ou menor receptividade do homem em fazer a passagem para o mundo adulto; relevante pensar na estratgia da importncia do conhecer para poder cuidar, tratar e viver com mais qualidade de vida e dignidade; iniciar por esse terreno poder trazer maior segurana para o processo de intervenes mais complexas.

Kalckmann (1998), a partir de sua vivncia nos projetos de pesquisa Mulher e Aids: sexo e prazer sem medo, projeto Beija Flor e produo do vdeo Todo dia dia, discute as percepes e opinies dos homens sobre sade reprodutiva. A autora d voz necessidade, sentida pelas mulheres que participaram dos projetos, de investir em intervenes educativas direcionadas ao pblico masculino para facilitar a abordagem do tema sexualidade e sade reprodutiva, de forma a contribuir para ampliar o dilogo entre os casais.
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Entre os resultados do artigo (Kalckmann, 1998: 85), trs inquietaes masculinas se destacam: constrangimento dos homens frente mulher independente: s vezes por no estar no comando, como era antes, a gente no consegue, brocha; a ansiedade e a supervalorizao do orgasmo/prazer: as mulheres querem o prazer e se os homens no do elas vo embora; as mulheres esto mais disponveis e dispostas a transar, mesmo sem conhecer, esse comportamento atual das mulheres decisivo para a Aids.

Quanto necessidade de uma reconstruo de valores e comportamentos masculinos, a autora aponta alguns deles: quanto ao risco de DSTs e Aids, os homens temem a Aids, mas contam com orgulho as DSTs que tiveram; os homens acreditam que as mulheres poderiam usar o argumento da contracepo para que eles usem sempre a camisinha; o uso da camisinha aumenta a ansiedade e o medo de no desempenhar seu papel junto s mulheres; os homens apontam aspectos positivos do preservativo feminino, e este, por no carregar o estigma das relaes promscuas, pode ser uma estratgia interessante a ser utilizada em processos educativos; os homens usam uma linguagem gastronmica com metforas e relacionam as prticas sexuais aos prazeres da mesa.

No artigo Homem que homem tambm pega Aids?, Villela (1998) afirma que se demorou a admitir que os homens heterossexuais faziam parte do grupo de risco e que no h um investimento macio para estimul-los a se prevenir do HIV. Para a autora, a identidade masculina de fora, autonomia e invulnerabilidade contraditria com as imagens relacionadas Aids (magreza, fragilidade, submisso), e essa contradio impede os homens de se verem em risco. Da a necessidade de estudar as diferentes masculinidades para originar formas criativas de enfrentar o desafio da preveno do HIV entre homens heterossexuais. Uma das primeiras propostas de realizao de grupos sociopedaggicos entre homens heterossexuais foi efetuada por
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Costa (1997) com homens da construo civil de Recife. O trabalho teve por objetivo a sensibilizao masculina para maior participao nas decises e aes relativas ao exerccio da sexualidade, direitos reprodutivos e planejamento familiar. Com respeito sade reprodutiva dos homens e s desigualdades tnicas, Pinto (1998), estudou a realidade do aborto numa perspectiva tnica e de gnero. A amostra se constituiu de oito grupos focais formados por mulheres e homens, moradores de bairros de baixa renda da Zona Leste de So Paulo, sexualmente ativos e que tivessem um relacionamento afetivo duradouro. Posteriormente, foram realizadas doze entrevistas em profundidade. A autora enfatiza que: 1) alguns homens pensam que possuem o poder de convencer a mulher e a deciso pelo aborto partiu deles; 2) homens declaram participar do aborto comprando o Cytotec; 3) no momento da gravidez, o comportamento masculino de rejeio e abandono. Entretanto, apesar das contribuies dos autores abordados aqui, nota-se que eles no analisam os impactos que a questo tnica teria sobre a sade reprodutiva dos homens e no investigam como as relaes de poder e hierarquia existentes socialmente demarcam a sexualidade de homens negros. Uma reviso da literatura evidencia como as mudanas nos valores, crenas e costumes sociais se refletem nos homens no que diz respeito aos aspectos relacionados a contracepo, aborto, vasectomia, DST/Aids, paternidade e identidade masculina. Os estudos antes mencionados enfatizam: a no participao do homem no planejamento familiar; as doenas que acometem os homens, como as DSTs e a Aids; a necessidade de criar condies para que os homens exercitem a troca de informaes, opinies e dvidas que podero promover maior percepo de sua sexualidade e sade reprodutiva; a falta de comunicao dos homens com seus filhos e demais pessoas da famlia em relao a sexualidade e reproduo; a violncia sofrida no espao pblico e nas relaes pessoais; o alcoolismo e a violncia sofrida pelas famlias (mulheres e crianas);

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a construo da masculinidade quando os homens perdem a capacidade de prover a famlia (Jimenez, 1999; Scott, 1990).

Esses so alguns dos temas que se refletem na famlia, no imaginrio masculino e que colocam em questo a identidade masculina. Partindo desta reviso, uma pergunta permanece: considerando que os homens entendem que a fecundidade e a reproduo so questes femininas e que a deciso pelo aborto deve ser tomada pela mulher, quais seriam os problemas de sade reprodutiva que preocupam os homens? Uma dessas questes seria aquela que atenta contra o iderio de virilidade e masculinidade, que coloca em dvida seu desempenho sexual, a identidade masculina e o poder de dominao.3 Minha hiptese que, no campo da sexualidade e reproduo masculina, o pnis o smbolo mximo da virilidade, o local onde o homem deposita o seu marketing pessoal, sua auto-afirmao e toda a construo de seu imaginrio sobre o desempenho sexual; tambm seria uma referncia importante para o estabelecimento e manuteno das relaes de gnero e da sustentao da masculinidade. Nesse sentido, entendo que o tamanho do pnis, a disfuno ertil (ejaculao precoce e impotncia), os problemas na prstata (realizao do exame de prstata e o cncer de prstata) e a Aids seriam os temas de sade reprodutiva para os homens.

Disfuno Ertil: um estudo de caso

A somatizao no corpo das transformaes das relaes de poder e hierarquia na sociedade, problemas com a companheira, o medo do desemprego, a angstia da paternidade e das relaes paime-filho, o estresse, a depresso, as alteraes na sade (hipertenso arterial, diabetes, alcoolismo, arteriosclerose), a obesidade e o hbito de fumar s vezes se refletem biologicamente no corpo do homem como disfuno ertil impossibilidade de conseguir manter regularmente a ereo, de modo a completar o coito satisfatoriamente (Kaplan & Racca, 1982; Junior Netto, 1982).
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Giffin (1998) fala do poder da genitlia, sendo o tamanho do pnis uma preocupao constante, por ser esse um instrumento de dominao. Barbosa (1998) chama a ateno para as doenas que ameaam os homens (cncer de prstata, impotncia e DSTs/Aids).

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No incio dos anos 80, os estudos sobre disfuno ertil se preocupavam em verificar as causas da impotncia. Investigavam se os fatores eram predominantemente psicolgicos, orgnicos, exclusivamente psicolgicos ou mistos (Kaplan & Racca, 1982). Hoje, trabalhase com a idia de que quase todos os impotentes possuem um componente psquico relacionado ansiedade de desempenho,4 mesmo que fatores orgnicos dificultem a ereo (Puech-Leo, 1990). Entretanto, no se descartam os seguintes componentes: estmulos erticos negativos, trabalho estressante, tipo de vida, desemprego, crise econmica, baixo salrio, status social, como est a relao com a companheira, a qualidade desta relao, grau de privacidade com que se realizam as relaes sexuais, a forma como se do as relaes sexuais, infidelidade, perda de atrao, excessiva preocupao com a satisfao da companheira e ansiedade. Uma segunda ordem de fatores so os de risco: diabetes mellitus, hipertenso arterial, hbito de fumar, alcoolismo, drogas e obesidade. Mas a disfuno ertil nestes casos um sintoma e no uma doena, ressalta Hctor, Valdz & Ulises (1993). As principais formas de tratamento da disfuno ertil envolvem a colocao de prtese peniana, injees antes de cada relao sexual, revascularizao das artrias penianas, ligadura de veias e tratamento medicamentoso (bloqueadores alfa-adrenrgicos). Tanto a disfuno ertil como seu tratamento deixam os homens com sua identidade prejudicada. O homem antes poderoso, sisudo e opressor, ao identificar sua disfuno sexual, coloca em dvida sua masculinidade, sua identidade e o poder de sua genitlia: Assim, o dominante tambm dominado, mas por sua dominao (Bourdieu, 1995: 158). Entendo que, ao ver reduzido seu desempenho sexual sua capacidade sexual, seu domnio sobre o outro , o homem passa a sofrer as conseqncias do papel que ele se prope representar na sociedade. E o pnis, antes o smbolo mximo da virilidade e da identidade masculina, passa a ser o questionador da masculinidade. Desse modo, o biolgico um fator fundante da masculinidade, um ponto de partida dos valores socioculturais masculinos.
4

Costa & Rodrigues Junior (1989:73), ao analisarem a disfuno sexual e relacionamentos sexuais extraconjugais, constataram existir um pior desempenho nas relaes extraconjugais. O pior desempenho deve-se maior expectativa destas experincias produzindo maior ansiedade, que interfere no mecanismo de ereo do pnis.

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Trazer esta reflexo para os estudos sobre gnero, sexualidade e sade reprodutiva, num recorte racial/tnico e de classe social, pode ser significativo para entendermos as masculinidades brasileiras.

Perspectivas
A partir dos estudos apresentados aqui, constatou-se que estes no enfatizam: o que sade reprodutiva para os homens; quais as principais causas de morbi-mortalidade reprodutiva masculina; como os problemas de sade reprodutiva colaboram para a perda do referencial de virilidade e masculinidade; como as relaes de poder e hierarquia existentes socialmente demarcam a sade, a sexualidade e a sade reprodutiva dos homens; os diferenciais na construo das masculinidades dos homens negros e brancos.

Portanto, proponho investigar a repercusso na masculinidade quando os homens tm problemas relacionados disfuno ertil (ejaculao precoce e impotncia); quando tm que fazer o exame de cncer de prstata; quando tm cncer de prstata e Aids. Investigar como a disfuno ertil, o cncer de prstata e as doenas sexualmente transmissveis colaboram para a auto-afirmao ou crise da masculinidade. Reafirmando o que foi exposto, minhas hipteses so que: os estudos sobre sade reprodutiva, ao focalizarem os homens, tm como objetivo final a sade da mulher e que, no campo da sexualidade e reproduo masculina, o pnis o smbolo da virilidade masculina, uma referncia da sustentao da masculinidade. Sendo assim, as questes de sade reprodutiva para os homens so aquelas que atentam contra o iderio de virilidade e masculinidade, que colocam em dvida seu desempenho sexual, a identidade masculina e o poder de dominao; a ejaculao precoce, a impotncia, o ter que fazer o exame de cncer de prstata, o cncer de prstata e a Aids, alm de serem os temas de sade reprodutiva para os homens, tambm

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so o fator fundante da masculinidade, um ponto de partida dos valores socioculturais masculinos; esses temas tambm podem servir como ponto de partida para realizarmos grupos de discusso com homens sobre relaes de gnero; para provocar o dilogo sobre relao afetiva, sexualidade e reproduo; discutir a relao do homem com seu corpo, assim como realizar intervenes e promover atividades dirigidas a eles, como faz Barbosa (1998). Um ponto relevante desta reflexo o de onde estou falando, ou seja, trazer para o trabalho as particularidades do universo masculino, mais especificamente do universo masculino negro, a partir de um homem negro heterossexual. Dedicar-me a esse tema sendo homem negro, pesquisador de temas relacionados sade reprodutiva e que tem como objetivo conhecer a sexualidade e a reproduo da populao numa perspectiva sociotnica e cultural, vincular o conhecimento com interesse poltico. E mais, utilizar-me de experincia profissional e de vida para dar visibilidade crtica construo do tema, articular teoria, prtica e pesquisa aos contedos emotivos e cognitivos na construo do conhecimento, enfim, relacionar conhecimento e interesse (Habermas, 1980). Estes so os desafios que pretendo enfrentar nas pesquisas a socializao do homem negro e suas implicaes na construo das representaes acerca da sexualidade e reproduo e homens: representaes sobre sexualidade e sade reprodutiva.

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Sade Indgena: a invisibilidade como forma de excluso

Edir Pina de Barros

O propsito deste texto pensar a desigualdade e a diferena referenciadas ao campo da sade indgena. Tal categoria engloba uma imensa diversidade que no pode ser desconsiderada. As etnias indgenas brasileiras conhecidas somam 212, falantes de 170 lnguas diversas entre si, dispersas por 554 terras indgenas (11% do territrio nacional). Elas esto distribudas por todos os estados, com exceo do Piau e Rio Grande do Norte. Sua populao total estimada em 329 mil ndios, o que corresponde a 0,2% da populao brasileira. Essas sociedades, vivendo em ambientes variveis, cada qual orientada por uma ordem simblica e social singular, apresentam imensa variabilidade em termos de tempo e formas de contato, englobando desde grupos que vivem em contextos urbanos at os ditos isolados, em aldeias cuja populao varia de 4.000 pessoas a famlias extensas. Varivel tambm o acesso aos servios de sade existentes em nossa sociedade. Estima-se a existncia de mais de 50 grupos isolados por resistirem s relaes regulares com os neocolonizadores, refugiando-se nos locais de mais difcil acesso, praticamente todos eles situados na Amaznia. Muitos deles so, como descreveu Manuela Carneiro da Cunha (1998: 12): descendentes de refratrios, foragidos de misses ou do servio de colonos que se retribalizaram ou aderiram a grupos independentes, como os Mura. Os Mura, alis, provavelmente se agigantaram na Amaznia (...) porque reuniram trnsfugas de outras etnias. A prpria categoria isolado deve ser usada com reserva, pois esses grupos no esto margem da expanso do capitalismo e so
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alcanados, por vrios mecanismos, seja por bens industrializados, seja por microorganismos contra os quais no tm defesa orgnica, seja pela presena de invasores de seus espaos de vida. Por outro lado, a expanso do capitalismo gera tambm novos dinamismos que conduzem a processos de identidade tnica diversos, conformando novas unidades sociais a partir de segmentos de uma mesma sociedade como no caso dos Kayap ou em reagrupamentos de sociedades culturalmente semelhantes, ainda que tnica e lingisticamente distintas, como ocorre no Alto Xingu e Alto Rio Negro (Carneiro da Cunha, 1998). Na Amaznia brasileira vivem cerca de 80% dos povos indgenas brasileiros at agora conhecidos, representando aproximadamente 60% de sua populao total. Dos conhecidos, tm-se representantes lingsticos dos troncos Tupi e Macro-J e das 35 famlias faladas no Brasil (Teixeira, 1995). Deste ponto de vista, a situao , de fato, muito mais complexa, visto que muitos povos vivem para alm das fronteiras nacionais, como os Kampa (99% no Peru), os Yanomami (50% na Venezuela), os Wapixana (45% na Guiana), os Makuxi (30% na Guiana), os Baniwa (Colmbia e Venezuela) e os Galibi (Guiana Francesa), dentre outros (Ricardo, 1995). Disso decorrem diversas conjunturas histricas de contato com populaes falantes de outras lnguas estrangeiras, como o espanhol, o francs e o ingls. A Amaznia abriga em si, portanto, uma sociodiversidade mpar, registrada desde os tempos coloniais nas crnicas da histria regional. Como observou Carneiro da Cunha (1998: 11), ao referir-se histria indgena, sabe-se pouco sobre ela: nem a origem, nem as cifras de populao so seguras, muito menos o que realmente aconteceu. Mas progrediu-se, no entanto: hoje est mais claro, pelo menos, a extenso do que no se sabe. So significativos os processos de etnognese que, em meio situao colonial, modelam novas unidades socioculturais. A histria contempornea das etnias sobreviventes e emergentes na Amaznia marcada por lutas pela vida e pela terra num campo de foras que lhes , renovadamente, hostil , por migraes, por embates constantes nas novas frentes de ocupao, que reeditam a secular violncia colonial. Casos exemplares so o dos Panar, os chamados ndios gigantes, e dos Yanomami, cuja populao se divide entre o Brasil e a Venezuela, e que assiste, indefesa, invaso de suas terras por garimpeiros.
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Conseqentemente, ainda hoje, ignora-se ao certo quantas etnias existem em nosso pas e quantas lnguas falam. Essas populaes compartilham com as demais minorias a condio de desiguais numa sociedade em que a condio de classe social estrutural e estruturante das relaes sociais historicamente institudas. So igualmente objeto de expropriao e explorao, ainda que as situaes concretas observadas variem. Mas, como bem expressou Roberto Cardoso de Oliveira (1976: 60): a despeito de poderem ser igualmente ndios camponeses, ndios-proletrios ou ndios citadinos, so antes de tudo ndios, i. e., portadores de uma etnia diversa que contrasta com os camponeses, proletrios e citadinos no-ndios. Ou seja, condio de desiguais soma-se a de diferentes, condio carregada de um grande poder de determinao. Disso decorre uma sobreexplorao, ou seja, a advinda da sujeio de classe e, para alm desta, a da sujeio tnica. As condies de sade e doena dessas populaes so, por desdobramento, duplamente determinadas. No h como desconsiderar as perdas territoriais e as mudanas delas decorrentes em termos nutricionais e de qualidade de vida, de maneira geral. No que diz respeito diferena, apesar de todos os avanos da etnologia brasileira, sobretudo nestas duas ltimas dcadas, muitos desses povos conhecidos permanecem desconhecidos em termos etnogrficos. Os estudos antropolgicos, de maneira geral, apresentam uma lacuna crtica quanto ao campo da sade e da doena e suas implicaes socioculturais. O povo indgena Bororo (MT), um dos mais estudados do pas (mais de 60 ttulos) por antroplogos tanto brasileiros quanto estrangeiros, apresenta uma ingesto de bebidas alcolicas secular e crnica que s recentemente passou a ser pesquisada em termos socioculturais e etnopsicolgicos (Viertler, 1999; Quiles, 1999). Apesar de sua inquestionvel importncia, a produo existente sobre a sade dos povos indgenas bastante exgua, destacando-se algumas coletneas produzidas nesta ltima dcada (Santos & Coimbra Jr., 1994; Buchillet, 1991; Coimbra Jr., 1991). Para promover uma assistncia culturalmente coerente sade dos povos indgenas, indispensvel a compreenso das categorias tradicionais indgenas acerca do processo sade-doena. No h como estabelecer a priori como esta ou aquela sociedade ou grupo humano vivencia, pensa e simboliza o processo sade-doena, que se vincula a
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estruturas de significados histrica e culturalmente constitudos. Para Maria Ceclia de Souza Minayo (1991: 233), a doena uma realidade construda e o doente um personagem social. Decorre disso que qualquer ao de preveno, tratamento ou planejamento de sade necessita levar em conta valores, atitudes e crenas de uma populao. A noo de sade e doena tambm, como afirmou Ferreira (1994), uma construo social, visto que o indivduo doente segundo a classificao de sua sociedade e de acordo com critrios e modalidades que ela fixa. Os conceitos e concepes de determinada sociedade ou grupo social so histrica e culturalmente constitudos. E ao conceito de cultura, como bem expressaram Sevalho & Castiel (1998):
so pertinentes as formas sociais de expresso da doena, dos modos de preveno e enfrentamento da doena, e da escolha dos meios de tratamento. Alm dos hbitos, costumes e crenas, participam da vida humana, das formas de se viver, orientam certas prticas alimentares e religiosas, certos padres de organizao familiar e comportamento que interferem positiva ou negativamente na sade.

Segundo Barros (1999), de acordo com a lgica do povo indgena Bakair (Karib), os determinantes do processo sade-doena, incluindo o da Aids, vinculam-se deteriorao das relaes entre corpo, pessoa e sociedade, e no somente contaminao pelo vrus em si. Em seu singular modo de pensar, a vulnerabilidade ao HIV no se relaciona s prticas sexuais desprotegidas, em si, mas a comportamentos inadequados, no passado, dos parentes primrios, inobservncia de regras de sociabilidade que levam a uma ruptura entre o corpo, a pessoa e a sociedade. Tal imputao etiolgica diverge radicalmente da interpretao biologicista da medicina ocidental, ao separar as idias de transmisso e causao. Isso levanta as seguintes questes: como estabelecer programas e projetos preventivos sem a compreenso de tal multiplicidade de sentidos? Como orientar os jovens para o uso de preservativos, se eles situam a vulnerabilidade fora do indivduo e de suas prticas? de pressupor que a definio de polticas pblicas que respeitem as especificidades tnicas, sociais, ambientais e epidemiolgicas das etnias brasileiras, como preconizam a Carta Magna de 1988 e as
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Sade indgena

Conferncias Nacionais de Sade, deva se fundamentar no conhecimento dos fatores sociais, biopsquicos, histricos e culturais que intervm na compreenso do processo sade-doena nessas sociedades. Todavia, a antropologia da sade um campo recente no Brasil, e, proporcionalmente, so raros os antroplogos que a ele se dedicam no que diz respeito s populaes indgenas. Nesse aspecto, especificamente, tambm exgua a produo antropolgica. Todavia, a extensa produo etnolgica relativa aos povos indgenas brasileiros indica que a doena pensada e vivida no em termos individuais, mas como algo coletivo. Da decorre a inadequao das abordagens individuais presentes em todos os nveis do sistema de sade brasileiro. Nesse sentido, so trs os problemas a enfrentar: polticas pblicas so polticas pblicas e, por seu prprio carter, so homogeneizantes e homogeneizadoras; a exigidade de estudos antropolgicos que se voltem para a questo e possam subsidiar, de forma adequada, a formulao de tais polticas; o despreparo das pessoas que atuam na definio dessas polticas e em sua aplicao.

Os dados do Brasil indgena registrados por profissionais do campo da sade, at o incio da dcada de 90 do sculo XX, quando existem, esto dispersos e so fragmentrios. Os primeiros estudos sobre o quadro de sade de populaes indgenas realizados por profissionais de sade nessa dcada so marcados por uma abordagem de carter mais epidemiolgico. So eles: Diagnstico da situao de sade da populao indgena de Mato Grosso (Scatena et al., 1994); A sade do ndio: situao atual e propostas para implementao de um modelo de ateno sade dos povos indgenas de Mato Grosso (1995); 1 Condies de sade nas populaes indgenas, de Ulisses Confalonieri e Maria Luisa Garmelo (1998); Expectativa de vida dos povos indgenas brasileiros, de Rmulo Czar Sabia Moura, do Instituto de Medicina Tropical de Manaus.2

1 2

Baseia-se no estudo de Scatena et al. (1994), acrescentando algumas observaes importantes. Publicao virtual, disponvel em: <http://www.cr-df.rnp.br/~dia/vida01.htm>.

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Os dois primeiros dizem respeito ao estado de Mato Grosso, o terceiro especificamente ao estado do Amazonas, e o quarto ao Brasil. Apesar das dificuldades oriundas da ausncia de dados, das dificuldades diagnsticas e da subnotificao, como assinalam seus autores, esses dados, ainda que incompletos, denunciam a trgica situao da sade indgena no pas. Em que pese a grande e inquestionvel contribuio desses profissionais, inexistem indicadores capazes de determinar a real magnitude dos problemas de sade desses povos nos nveis nacional, regional e local. Isso impe uma reflexo sobre a invisibilidade como forma de excluso genocida, embora no nvel formal estejam sendo implementados os Distritos Sanitrios Indgenas por meio de servios terceirizados, forma pela qual o Estado abre mo de seus deveres constitucionais como expresso mxima dos direitos garantidos na Carta Magna de 1988, que incorporou as propostas da VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia em novembro de 1986, em termos de um sistema de ateno sade dos povos indgenas que respeite suas especificidades tnicas, sociais, ambientais e epidemiolgicas no mbito do Sistema nico de Sade. Nesse sentido, a questo indgena constitui uma janela privilegiada para se analisar a questo da desigualdade e diferena em sade, tendo em vista as contradies entre o discurso oficial e a realidade, que, de forma crua e inquestionvel, expe a trgica situao dessas etnias, como registrado nos estudos antes referidos e a seguir considerados. Rmulo C. Sabia Moura, na condio de chefe do Departamento de Sade da Funai, de setembro de 1994 a dezembro de 1995, implantou um sistema de registro de bitos nas 47 unidades administrativas regionais da Funai, cobrindo todas as terras indgenas brasileiras. Dessas unidades, 38 (80,9%) notificaram integral ou parcialmente os bitos ocorridos; 9 (19,1%) deixaram de notificar os trs anos. O formulrio utilizado continha os seguintes campos a serem preenchidos: administrao regional, unidade federativa, data, nome, sexo, posto indgena, etnia, aldeia e causa do bito. De janeiro de 1993 a outubro de 1994, foram registrados no pas 2.591 bitos em 135 etnias, com predomnio entre os Kaingang (21,4%) e os Kaiow (11,5%).
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Em termos de sexo, foi registrado o predomnio do masculino (56,5%) sobre o feminino (43,5%). Os bitos antes dos 5 anos representam 45,8% do total considerado, superando os bitos acima de 50 anos. A expectativa de vida mdia dos ndios brasileiros registrada foi de 45,6 anos, observando o autor a ocorrncia de sua reduo progressiva nos ltimos trs anos, da ordem de 11,6% (1993 48,2 anos; 1994 45,4 anos; 1995 42,6 anos). Esta reduo foi mais acentuada na Amaznia ocidental (17,6 %). Vivem menos os ndios do vale do Javari (24,5 a), os Yanomami (34,1 a), os Tikuna (34,5 a), os Guajajara (35,0 a), os Makuxi (36,0 a) e os Kaiow (38,2 a). Vivem mais os Kaigang (56,9 a), os Bar (56,4 a) e os Pankararu (53,4 a). Esses indicadores mostram baixssimos nveis de sade pblica, pois predomina a morte na infncia, e a expectativa de vida, muito baixa, vem se reduzindo acentuadamente nos ltimos anos. Os dados denunciam o predomnio da morte sem assistncia sade (quase um quarto dos bitos registrados teve causa desconhecida), por causas violentas e doenas prevenveis ou curveis, como as doenas infecciosas e parasitrias. Somam-se a esses os bitos no registrados, que, muitas vezes, at superam o nmero de bitos registrados. A morte sem assistncia foi mais freqente na Amaznia ocidental (27,0%) do que na Extramaznia (20,0%) e na Amaznia oriental (18,2%). Quanto ao bito por causas externas e por violncia, registraram-se os seguintes dados: Quadro 1 bitos por causas externas
Motivo
Acidente Violncia Intoxicao exgena Indeterminado TOTAL

Nmero de bitos
151 132 21 65 337

%
40,9 35,8 5,7 17,6 100,0

Quadro 2 bitos por violncia

Motivo
Suicdio Homicdio Infanticdio TOTAL

Nmero de bitos
83 33 16 132

%
63,9 25,0 12,1 100,0

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Dos 83 de casos de suicdio registrados no perodo, 53 (63,9%) foram praticados por membros da etnia Kaiow, sobretudo em Dourados, Kaarap e Porto Lindo (MS), e 21 entre os Tikuna (25,3%), no Alto Solimes. Dos 16 casos de infanticdio, 15 ocorreram entre os Yanomami. A situao registrada no Diagnstico da Situao de Sade da Populao Indgena de Mato Grosso (Scatena et al., 1994) revela que a situao de sade dos povos indgenas desse estado no diferente do quadro nacional, antes considerado. Mato Grosso est situado no centro de uma grande e importante rea etnogrfica da Amrica do Sul. Ela constituda por 35 naes indgenas filiadas aos troncos lingsticos Tupi e Macro-J e s famlias Aruk, Karib e Nambikwra. Somam-se a estas as chamadas lnguas isoladas isto , que no revelam parentesco gentico com nenhuma outra , a exemplo das faladas pelos Truma, Mnky e Irantxe. Sabe-se que existem, nesse estado, grupos isolados, que ultrapassam a casa de uma dezena (Cimi/Opan, 1987: 171). A dinmica demogrfica da populao do estado de Mato Grosso pouco conhecida, pois se sabe que considervel o sub-registro em termos de morbi-mortalidade, o que tornam mais complexas as questes relativas sade indgena. No se conta com um levantamento atualizado dos principais agravos sade indgena. Tm-se os apresentados por Scatena et al. (1994) para o perodo de 1990 a 1992, obtidos a partir dos mapas dirios de consulta mdica da Chcara-Ambulatrio da Fundao Nacional do ndio, atualmente denominada Unidade de Sade Indgena. Note-se a prevalncia da verminose, das infeces das vias respiratrias, das doenas de pele e das diarrias. Na categoria todos os demais agravos, incluem-se problemas cardiovasculares, neurolgicos e neoplasias. Chama-se a ateno para as causas mal definidas, que variam de 12,4 a 15,6%. Os dados apresentados por Scatena et al. (1994) relativos distribuio proporcional dos agravos segundo os grupos tnicos Tapirap, Enawen-Naw, Arara, Bororo, Umutina, Paresi, Kayab, Rikbktsa, Apiak, Nambikwra e Mnky, em anos anteriores a 1993 (Quadro 3), denunciam que a malria, ainda que no detectada na Unidade de Sade da Funai, um problema para os Tapirap, Enawen-Naw,
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Arara, Kayab, Rikbakts e Apiak, que vivem nas regies norte, nordeste e noroeste de Mato Grosso. Quadro 3 Distribuio percentual dos agravos sade diagnosticados na Chcara-Ambulatrio da Funai 1990-1992
AGRAVO
Verminose Infeces das vias areas superiores e infeces respiratrias agudas Doenas da pele e tecido celular subcutneo Diarrias Doenas do aparelho geniturinrio/ gestao e parto Tuberculose Problemas oftalmolgicos Acidentes/traumatismos Problemas cardiocirculatrios Todos os demais agravos Sinais e sintomas mal definidos TOTAL Fonte: Scatena et al., 1994: 14.

1990(%)
60,0 7,1 10,0 4,6 4,6 3,5 1,7 1,4 7,1 12,4 100,0

1991(%) 1992(%)
32,0 18,0 12,4 6,2 8,7 4,1 5,1 1,5 2,1 8,9 15,6 100,0 5,3 7,2 17,3 15,3 100,0 15,1 16,6 14,7 5,7 15,5 2,6

A tuberculose, em menor prevalncia, evidencia-se entre os Arara, os Bororo, os Kayab e os Karaj. Observa-se tambm que, nas populaes contatadas na dcada de 70 do sculo XX, tais como os EnawenNaw e os Mnky, as infeces das vias respiratrias apresentam os mais altos ndices, 71% e 53,2%, respectivamente. Conjuntivite, infeces das vias urinrias, doenas sexualmente transmissveis, epidemias espordicas de desidratao e problemas dentrios so graves e denunciam condies precrias de alimentao, moradia e alteraes do meio ambiente. O Quadro 4 apresenta os principais agravos referidos pelos profissionais de sade que atuam junto populao indgena de Mato Grosso, relativos a 1994, e fornece outras informaes relevantes, dentre elas o grave problema de alcoolismo dos Bororo e dos Zor.
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Quadro 4 Principais agravos referidos pelos profissionais de sade que atuam junto populao indgena de Mato Grosso 1994
Arara Enawen Zor Bororo Paresi Tapira Cinta Nambikwra -Naw Umutina -p Larga Irantxe
Verminose IVAS/IRA/ infeco pulmonar Malria Diarria Problemas musculares Doenas de pele e tecido subcutneo Infeco urinria/DST Acidentes/ traumatismos Outras DIP Conjuntivites Tuberculose Desidratao Desnutrio Alcoolismo X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X

X X X

X X

X X

X X

X X

X X X X X X

Obs: Infeco das Vias Areas Superiores (IVAS); Insuficincia Respiratria Aguda (IRA) e Doenas Infecciosas e Parasitrias (DIP). Fonte: Scatena et al., 1994: 15.

Com relao influncia pelo grupo etrio considerado, a maior prevalncia dos problemas respiratrios, a desidratao e as diarrias so agravos que acometem as crianas menores de um ano. Na faixa de um a cinco anos, associam-se aos problemas respiratrios as verminoses, os problemas de pele e a desnutrio. A partir dos cinco anos que surgem com mais freqncia os problemas geniturinrios,
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Sade indgena

a malria, a tuberculose, os problemas cardiocirculatrios, reumatolgicos e os acidentes e traumatismos (Scatena et al., 1994). Considerando todas as causas da mortalidade para essa faixa de idade, identificou-se a prevalncia das infeces respiratrias agudas, gastroenterocolites, malria e desnutrio, que respondem por 69,5% das mortes. Segundo dados levantados nos arquivos do Conselho Indigenista Missionrio da Operao Amaznia em algumas Administraes Regionais da Funai (Rondonpolis, Xingu, Tangar da Serra, Nova Xavantina e Barra do Garas), insuficiente o registro da mortalidade em todas as reas indgenas do estado de Mato Grosso. Os dados obtidos indicam que, para a totalidade das etnias, h uma concentrao de 58,9% das mortes na faixa etria entre zero e cinco anos (Scatena et al., 1994). Segundo Scatena et al. (1994), no existem registros antropomtricos que permitam avaliar o estado nutricional da populao indgena infantil. Os relatos sobre a dieta bsica possibilitaram aos autores concluir que h problemas importantes de desnutrio em crianas menores de cinco anos, embora haja referncia a aleitamento materno para crianas menores de um ano. Se houvesse, de fato, uma alimentao adequada nos primeiros cinco anos de vida, no haveria uma elevada percentagem de bitos por desnutrio. Esses percentuais poderiam ser reduzidos de forma significativa com a adoo de medidas no mbito da ateno primria nas reas indgenas e, simultaneamente, a aplicao de medidas gerais de higiene e saneamento. Com relao s causas das mortes para todas as idades, nota-se que elas se devem a infeces respiratrias agudas (20,9%), gastroenterocolites (16,5%) e desnutrio (9,3%), que juntas perfazem 46,7% dos bitos. A precariedade dos dados disponveis reflete o caos instalado na assistncia sade dos povos indgenas de Mato Grosso. O nmero elevado de bitos por causa desconhecida (21,4%) traduz a desassistncia aos povos indgenas, mostrando que eles detm piores indicadores de sade do que a sociedade brasileira (Prodeagro, 1995). Conclui-se que a expectativa de vida para os indgenas de 48 anos, cerca de dois teros dos bitos conhecidos ocorrem em crianas menores de cinco anos, e cerca de 25% por falta de assistncia mdica.
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O CLSSICO E O NOVO

Os estudos realizados por Confalonieri & Garnelo (1998) reafirmam a trgica situao de sade dos povos indgenas que habitam o estado do Amazonas. Esse estado abriga o maior contingente de populao indgena do pas, bem como o maior nmero de reas e etnias indgenas. Elas somam cerca de 66.231 ndios (22% da populao indgena brasileira), distribudos em 737 aldeias, localizadas em 50 municpios do estado, 37 etnias, 17% das 220 do pas (Confalonieri & Garnelo, 1998). Apresenta estrutura demogrfica varivel, dependendo dos impactos das doenas introduzidas, das respostas relativas natalidade, desenhadas por histrias particulares de contato. variabilidade lingstica, ambiental, demogrfica, de processos de transformao de sua organizao, soma-se ainda a variabilidade de acesso aos servios de sade. Todos esses aspectos tm impactos significativos nos perfis de sade desses povos indgenas (Confalonieri & Garnelo, 1998). Os estudos realizados indicam que h evidncias de que as sociedades isoladas tm algumas categorias de processos infecciosos como componentes principais do quadro de sade, juntamente com os traumas por acidente e problemas de parto (Confalonieri, 1990). Nessas sociedades, destacam-se as infeces com focos nos ecossistemas naturais (arboviroses, leishmanioses, etc.), algumas infeces aparentemente autctones do Continente Americano (Epstein-Baar, hepatites, etc.), bem como microorganismos saprfitas causadores de infeces banais (Confalonieri & Garnelo, 1998). O contato estabelecido e continuado introduz novos agentes infecciosos, novos hbitos alimentares e novas tecnologias de subsistncia, com importantes repercusses ambientais. A exposio a situaes de risco tpicas da sociedade urbano-industrial, as intervenes da medicina preventiva (imunizaes, sobretudo) determinam mudanas nos padres epidemiolgicos originais.
H uma tendncia a substituio de processos infecciosos endmicos por outros e, a longo prazo, a reduo da importncia das enfermidades transmissveis e o aumento daquelas de etiologia complexa (crnico-degenerativas) como causas de morbi-mortalidade. (Confalonieri & Garnelo, 1998)

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Nas sociedades indgenas brasileiras, observa-se que este processo vem ocorrendo, em muitos casos, de forma acelerada e, em outros, mais lentamente. Nelas, mesmo aps sculos de contato, as endemias infecciosas permanecem a categoria de enfermidades de maior importncia.
Este o caso do Amazonas, onde, em 1993, dentre 173 bitos registrados pela equipe do DSY/FNS, para uma populao de 38.820 ndios, 19,8% deles foram causados por doenas infecciosas e parasitrias, a causa predominante dentre aquelas conhecidas, sendo menor percentualmente do que a categoria das causas mal definidas (Confaloniere, 1994).

Segundo Confalonieri & Garnelo (1998), Da mesma forma pode-se observar a grande importncia relativa das doenas infecciosas e parasitrias em um dos grupos de etnias melhor estudados no estado, que so os do Alto Rio Negro. A importncia relativa dos processos infecciosos e parasitrios como determinantes da morbi-natalidade em algumas reas e regies indgenas no ano de 1993 e sua relevncia como causa de bitos foram apontadas por Confalonieri & Garnelo (1998):3 causas mal definidas (variando entre 50% e 25%, sendo que dentre as mais altas 50% ocorrem na regio do Mdio Juru e 47,6% na rea Yanomami) e doenas infecciosas/parasitrias, que variam entre 70% e 4,8% (regio do Purus, 70%, e a do Mdio Juru, 50%). Com relao mortalidade proporcional por grupos de causas e etrios na populao indgena do Amazonas em 1993, destacam-se: a) para menores de um ano as nutricionais/ metablicas (30,2%), respiratrias (23,3%) e perinatais (34,9%); b) no grupo de um a quatro anos as infecciosas/parasitrias (27,3%) e as mal definidas (31,8%); c) para 50 anos 47% de causas mal definidas. Os autores ressaltam que o nmero real de casos por doenas endmicas infecciosas deve ser maior do que os valores apresentados, no s pelas evidncias de sua alta freqncia, mas, principalmente, pelas dificuldades diagnsticas e de subnotificao, em virtude da baixa cobertura e resolutividade dos servios assistenciais de sade. Esse fato foi igualmente demonstrado pelos altos ndices de bitos sem causas conhecidas e perinatais (Confalonieri & Garnelo, 1998).
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reas/regies: Javari, Purus, Yanomami, Rio Negro, Mdio Juru, Alto Solimes e Satar-Maw.

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Enfim, os dados referentes a Mato Grosso e Amazonas reafirmam, em linhas gerais, o trgico quadro nacional, apresentado anteriormente. Esses dados apontam, por um lado, que prevalece a morte na infncia por desassistncia e por doenas controlveis atravs de medidas bsicas no mbito da ateno primria. Por outro, indicam que a vida mdia dessas populaes baixa e est em processo de reduo. Isto denuncia a existncia de uma poltica indigenista genocida com relao a essas populaes. Os dados publicados pelo Ministrio da Sade/Coordenao de Sade Indgena (Brasil, 1996) para todos os estados brasileiros, relativos aos atendimentos realizados nesse ano, reafirmam esse perfil da sade indgena no Brasil. Diante desses dados resta-nos tecer outras consideraes. Como pensar em aes em sade culturalmente coerentes sem considerar a diversidade sociocultural? Como garantir a essas populaes o direito diferena sem o conhecimento de suas coordenadas socioculturais no campo da sade e da doena? Os dados aqui mostrados tambm atestam a necessidade de produzir mais conhecimento sobre a diversidade sociocultural referenciada ao campo da antropologia da sade, para que se possa, a partir dele, estabelecer um dilogo intercultural baseado no respeito diferena neste caso, a responsabilidade dos etnlogos grande. Atestam tambm a urgncia de desenvolver um dilogo interdisciplinar entre os profissionais das reas das cincias sociais e da sade, que, embora iniciado, se mostra muito tmido diante da gravidade da situao exposta.

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O CLSSICO E O NOVO

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Especificidades da raa/etnia nas questes de sade

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Especificidades da Raa/Etnia nas Questes de Sade

Estela Mara Garca de Pinto da Cunha

Introduo
Este trabalho tem por objetivo traar um panorama das discusses tericas desenvolvidas na atualidade sobre a sade da populao segundo raa/etnia, especificamente da populao negra. Numa breve reviso bibliogrfica, so tecidas consideraes sobre linhas exploratrias que buscam explicar os efeitos dos condicionantes biolgicos na sade da populao negra. Abordam-se os levantamentos feitos na literatura nacional sobre os condicionantes socioeconmicos que, ao se traduzirem em condies materiais de vida, incidiriam em padres diferenciais de adoecer e morrer, dependendo da raa/etnia da populao. Para fornecer uma viso internacional das linhas de pesquisa que abordam este tema, na terceira seo, faz-se uma breve reviso bibliogrfica, salientando-se algumas das concluses.

Sobre a Dimenso Biolgica do Processo Sade-Doena-Morte e Raa/Etnia

Trabalhos publicados sobre a relao entre sade e raa/etnia indicam a existncia de certas doenas que podem ser catalogadas como raciais, por surgirem com mais freqncia ou com exclusividade em determinados grupos tnicos em razo de predisposies biolgicas. Embora se reconhea o componente biolgico no conceito raa, no se pode concluir que existe um determinismo provocado por ele.
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O CLSSICO E O NOVO

Entretanto, o conceito de etnia pareceria mais adequado para entender o processo sade-doena-morte porque, alm de incorporar a condio biolgica humana, acrescenta os componentes relacionados s condies socioeconmicas e aos aspectos culturais (Oliveira, 1998). A ttulo de reflexo, vamos nos deter nas doenas sobre as quais se tm evidncias da determinao gentica, ou seja, as que tm bero hereditrio, destacando-se entre elas as anemias hereditrias, especialmente a falciforme. Esta doena, originria da frica, especificamente nas zonas endmicas de malria, incide predominantemente sobre afro-descendentes, sendo que no Brasil prevalece o tipo Banto, a forma mais grave segundo a classificao mdica. A populao falcmica est mais exposta a infeces graves, especialmente na primeira infncia e nas mulheres em perodo gravdico, o que aumenta as chances de maior nvel de mortalidade infantil, de perdas fetais e de mortalidade materna na populao negra (Oliveira, 1999). Estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS) assinalam, para o Brasil, o nascimento de 2.500 crianas falcmicas a cada ano. Estudos comparativos sobre a diabetes tipo II segundo raa constatam que os homens negros apresentam 9% a mais de probabilidade de desenvolver diabetes que os homens brancos. Essa probabilidade aumenta para 50% no caso das mulheres, o que aponta um alto ndice de diabetes gestacional em mulheres negras (Brasil, 1996). Outros autores mencionam o aparecimento, na populao negra, de maior nmero de casos de polidactilia, deficincia de enzima heptica, que, mesmo incidindo em outros grupos raciais/tnicos, mais grave ou de tratamento mais difcil quando acomete os negros. E o cncer de colo de tero, que, condicionado situao socioeconmica, igualmente se calcula ser duas vezes mais freqente em mulheres negras. Tambm foi constatado (Zago, 1994, 1996) que as doenas cardacas e a hipertenso arterial, umas das principais causas de morte, so mais prevalentes nos negros, sendo que a ltima aparece mais cedo e de forma mais grave nesta populao. Chama-se a ateno para os dados apresentados por Arajo (1994), que mostra maior probabilidade (9%) de aparecimento desta doena nas mulheres negras e suas conseqncias no processo gravdico e na morte materna por toxemia decorrente de hipertenso arterial.
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Por ter relao com conseqncias diretas que possam causar no desenvolvimento e morte de crianas, destacam-se os miomas uterinos, considerados como doena racial/tnica de origem gentica (Oliveira, 1999). Estudos realizados nos Estados Unidos apontam que a prevalncia de miomas entre as mulheres negras cinco vezes maior que nas brancas e que, segundo seu tamanho e localizao especialmente os da parede interna do tero , esses miomas provocariam maior incidncia de abortamento espontneo e parto prematuro. Por ltimo, nesta reviso da literatura sobre os fatores genticos que influenciariam a sade da populao negra, destaca-se a necessidade de identificar riscos diferenciais para ela, em especial os relacionados mortalidade fetal e perinatal, j que as mulheres portadoras de diabetes, de miomas submucosos e de anemia falciforme apresentam maior incidncia de abortamento espontneo e partos prematuros. Pelo exposto at aqui, acredita-se que importante considerar os aspectos genticos como um dos condicionantes do processo de sade-doena-morte, embora se deva reconhecer suas limitaes como marco explicativo abrangente do fenmeno, j que a base gentica por si s no desencadeia o processo de doena. Devem-se considerar, em conjunto, as ocorrncias, condies, agravos e dificuldades de acesso aos servios de sade e tratamento de doenas, derivados de condies socioeconmicas desfavorveis a que essa populao est exposta. Portanto, entende-se o processo sade-doena-morte no somente condicionado por fatores biolgicos, mas, tambm, dependente dos processos sociais concretos que vo formando grupos populacionais diferenciados quanto s condies de vida, que, por sua vez, geram padres patolgicos particulares.

Sobre a Dimenso Socioeconmica e Cultural do Processo Sade-Doena-Morte e Raa/Etnia

O processo histrico de formao da sociedade capitalista brasileira implicou o desenvolvimento de uma complexa rede de contradies sociais. Assim, foram sendo criados e recriados, por meio da industrializao e modernizao, critrios de seleo social, que geraram desigualdades sociais.
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A chamada revoluo burguesa transformou os grupos populacionais considerados de categoria inferior negros, ndios e imigrantes em trabalhadores, porm no os converteu em cidados. Conseqentemente, as desigualdades sociais foram compreendendo e mesclando diversidades raciais e de classe social, provocando um efeito duplo de contradies de classe e raa (Ianni, 1991; Coimbra, 1997). Esses efeitos acumulados decorrentes das desigualdades ficam evidentes quando se analisa a apropriao econmica, de bens e servios, e direitos sociais, polticos e culturais que a populao negra detm no Brasil, quando comparada com a populao branca. Essas desvantagens sistemticas se expressam na participao desigual no mercado de trabalho, nos nveis de renda, no acesso ao sistema formal educacional, enfim, nas oportunidades de mobilidade social. Sobre como as trs subpopulaes se distribuem nas diferentes posies socioeconmicas, segundo sua insero no processo produtivo, sabe-se que a questo da mo-de-obra negra vincula-se problemtica do trabalho marginal, temporrio e precrio (Chaia, 1986), conseqncia do processo histrico brasileiro desde a escravido at os dias de hoje. Estudos sobre o tema (Hasenbalg, 1979; Beozzo, 1984; Porcaro et al., 1988; Chaia, 1988) mostram as dificuldades dos negros em superar o nvel de pobreza por meio do trabalho, apesar de entrarem no mercado muito mais precocemente que os brancos. Observa-se tambm que eles ocupam as posies menos qualificadas e apresentam pior posio relativa no que diz respeito ao desemprego aberto e encoberto. Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) 1995, tabulados por Simes & Cardoso (1997), evidenciam que a populao negra com dez anos e mais, independentemente do sexo, alcana taxas de desocupao mais elevadas comparadas s da populao branca, no Brasil e em todas as grandes regies. A ttulo de exemplo, podemos citar os achados para o pas: enquanto a estimativa deste indicador para as mulheres brancas era de 7,45%, as negras assumem 9,11%, sendo que esses valores nos homens so de 5,35% e 6,10%, respectivamente (Simes & Cardoso, 1997). Outro indicador importante que mostra a posio precria dos negros em relao aos brancos o rendimento, que evidencia uma diferena salarial significativa em todos os setores de atividade da
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economia, mesmo em ocupaes semelhantes. Segundo as estimativas de Simes e Cardoso, a proporo da populao economicamente ativa (PEA) com renda de at dois salrios mnimos era, em 1995, de 61% para as mulheres brancas e 81% para as negras, e entre os homens, de 38% e 62%, respectivamente. Todas estas constataes foram reafirmadas pelos dados da pesquisa Mapa da Populao Negra no Mercado de Trabalho, realizada em 1998 pelo Departamento Intersindical de Estatsticas e Estudos Socioeconmicos (Dieese), que coletou dados nas cinco principais regies metropolitanas do pas. Essas informaes permitem concluir que ainda hoje existe preconceito contra os negros no mercado de trabalho brasileiro, j que so eles os que continuam recebendo os menores salrios, so maioria nos postos de trabalho precrios, convivem mais com o desemprego, tm menos estabilidade em suas vagas e esto mais distantes de cargos de chefia, sejam eles de direo e/ou planejamento. interessante ressaltar dois fatos: o mercado de trabalho seletivo no que se refere ao grupo tnico negro e, ademais, este grupo que vive sob condies de maior pobreza, devido ao montante de que se apropria, atravs do rendimento, da distribuio dos ganhos daquilo que produzido pela sociedade. Vrios estudos constatam que, em igualdade de condies socioeconmicas, existe um diferencial racial no acesso ao sistema formal de educao. Como exemplo, citamos as concluses de Hasenbalg & Silva (1991), que constatam que a proporo de negros (pardos e pretos) sem nenhum acesso escola trs vezes maior que a dos brancos; quando conseguem ingressar no sistema formal, alm de faz-lo muito mais tardiamente, obtm nveis de escolaridade consistentemente inferiores aos dos brancos da mesma origem social; os retornos da escolaridade adquirida em termos de insero ocupacional e renda tendem a ser proporcionalmente menores para negros que para brancos. Outros estudos assinalam que, em 1995, do total de mulheres classificadas como analfabetas funcionais, ou seja, com at trs anos de instruo, 17% eram brancas e 38% negras. Entre os homens esses valores eram de 19% e 40%, respectivamente. Por todo o enunciado at aqui, conclui-se que os negros brasileiros esto expostos a um ciclo de desvantagens cumulativas na
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mobilidade social intergeracional, fato que os coloca em posio de maior vulnerabilidade frente a uma srie de agravos sua sade. Conclui-se tambm que a populao negra brasileira vivencia situaes de excluso, marginalidade e/ou discriminao socioeconmica, que a expem com maior vulnerabilidade a uma srie de agravos sade. Salienta-se que a maior suscetibilidade se deve a fatores tanto de ordem biolgica, como socioeconmica e cultural.

Reviso da Bibliografia Internacional sobre Mortalidade Infantil e Raa/Etnia

Vrios estudos americanos explicitam as dificuldades de trabalhar com raa/etnia na rea da sade, mas reconhecem a necessidade e a importncia de sua utilizao como varivel discriminatria. Outros apontam a falta de um marco terico especfico do tema e salientam que os estudiosos deveriam construir um esquema terico a partir de estudos empricos quantitativos (Herman, 1996). Na literatura americana, constatam-se, a partir da aplicao de vrios modelos de pesquisa, diferenciais no risco de mortalidade de menores de um ano, segundo a raa da me e/ou da criana. Isto mostra como a varivel raa prediz esses nveis, mesmo em estudos que, usando tcnicas estatsticas, tentam controlar uma srie de outros fatores de risco, como idade, estado civil e educao da me, nmero de exames pr-natais, trimestre de incio do pr-natal, nvel socioeconmico da famlia etc. A maioria dos estudos calcula que a mortalidade dos filhos menores de um ano de mes negras e brancas residentes nos Estados Unidos se encontra prxima a um patamar duas vezes superior nas primeiras (Sung et al., 1994; Schieve & Handler, 1996). No existe, porm, uma explicao clara para a manuteno dessas diferenas. Estudos epidemiolgicos ou mdicos salientam que a mortalidade neonatal mais acentuada entre os negros, mantendo-se a diferena, mesmo que num nvel menor, nos riscos relativos de mortalidade ps-neonatal entre os dois subgrupos populacionais. Uma das linhas explicativas ressalta que, com maior freqncia, os filhos de mes negras nascem com menor peso, alm de ser mais freqente entre eles
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o menor tempo de gestao, quando comparado com o dos filhos de mes brancas (Schieve & Handler, 1996; Leland et al., 1995). Calculase maior proporo de menores de 2.500 gramas nos filhos de mes negras, e, em mdia, elas teriam gestaes inferiores a 37 semanas, enquanto para as mulheres brancas a proporo de filhos prematuros e com baixo peso ao nascer seria menor. Dentre os autores que pesquisaram o tema conjugando variveis biolgicas e socioeconmicas, parece existir uma opinio generalizada de que as anlises por grupos socioeconmicos no alcanariam explicar as diferenas encontradas entre brancos e negros em relao a vrios aspectos da sade, especificamente na mortalidade infantil. Apontam a necessidade de levar em conta, tambm, fatores culturais e ambientais, considerando as inter-relaes destes fatores com os psicossociais aos quais, cronicamente, as mulheres negras esto expostas devido discriminao racial, situao que afetaria negativamente seu processo reprodutivo, a sade e a sobrevivncia de seus filhos (Blackmore et al., 1993). Outros autores (Adams et al., 1991) estimam que o risco relativo duas vezes superior na prevalncia de hipertenso das mes negras, assim como suas seqelas, especialmente nas idades reprodutivas mais avanadas, e explicam como essas maiores taxas de prevalncia influenciam na maior mortalidade infantil de seus filhos.

Comentrios Finais
A partir de uma reviso bibliogrfica sobre o tema sade e grupos tnicos (especificamente da raa negra), nos mbitos internacional e nacional, podem-se identificar duas grandes linhas tericas que, em geral, nortearam esses trabalhos. Uma delas, mais centrada na dimenso socioeconmica, parte da anlise da posio que os negros ocupam na sociedade brasileira desde a escravido at a atualidade explicando os agravos sade e os maiores nveis de mortalidade dessa subpopulao, quando comparados aos dos brancos, como resultado do processo de discriminao racial/social a que estiveram e esto expostos. A segunda enfatiza a dimenso biolgica, a partir da qual se poderiam pesquisar os condicionantes para o aparecimento de doenas
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ou agravos sade, em especial as que se apresentam com exclusividade ou maior prevalncia entre os negros em funo da predisposio gentica. Ambas as dimenses so complementares e devem ser contempladas nas pesquisas referentes ao recorte tnico na sade. Assim, poderiam ser identificadas as reais causas dos diferenciais existentes no processo sade-doena-morte segundo a raa/etnia e, por sua vez, formuladas polticas pblicas destinadas especificamente populao negra. Para finalizar, nos valemos dos comentrios de Oliveira (1999):
Em geral, credita-se a morbidade e a mortalidade alta e precoce entre os negros no Brasil apenas s pssimas condies de vida. Esta viso, hegemnica entre profissionais da sade, uma abstrao, pois prescinde da anlise da condio humana como tambm um fato biolgico e, como tal, regido tambm por leis biolgicas. Ou seja, a postura simplista e economicista de que negros padecem mais e precocemente de algumas doenas e de que morrem mais e antes do tempo to somente porque so pobres parcial e insustentvel. Diferentes estudos demonstram que ser pobre e negra determina prognstico desfavorvel em quase todas as enfermidades, a comear pela dificuldade de acesso aos servios de sade. Faltam pesquisas no Brasil sobre o papel desempenhado pela anemia falciforme na morbi-mortalidade infantil e adulta, e pelos miomas, hipertenso e diabetes no abortamento, taxa de natimortos e infertilidade. Para mudar o cenrio da ausncia de diagnstico, e consequentemente da falta de dados e da alta taxa de morbi-mortalidade, urge sensibilizar clnicos(as), pediatras, ginecologistas e obstetras (estamos falando de profissionais comuns, do atendimento bsico e cotidiano da medicina, nada de superespecialistas) e o aparelho formador na rea de sade (sobretudo medicina e enfermagem) para a essencialidade da compreenso da singularidade do recorte racial/tnico para o ensino, a pesquisa biomdica e a prtica da medicina.

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Referncias Bibliogrficas
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Parte V

Perspectivas Scio-Histricas na Sade: concepes sobre preveno

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Preveno ao HIV/Aids: lies e dilemas

Simone Monteiro

Preveno: lies da epidemia de HIV/Aids

O presente artigo focaliza as contribuies da abordagem sociolgica na compreenso das prticas sociais, com o objetivo de pensar algumas lies e dilemas das propostas educativas em sade, em particular aquelas relacionadas epidemia de HIV/Aids.1 A literatura sobre o papel das campanhas e programas educativos no controle da Aids tem evidenciado que, durante a primeira dcada da epidemia, o discurso preventivo enfatizou a veiculao de informaes bsicas das formas de (no) transmisso do vrus HIV, dentro de uma viso fatalista, normativa e discriminatria. Com exceo de perspectivas alternativas, criadas por organizaes no-governamentais, 2 prevaleceu a abordagem alarmista, caracterizada pela diviso entre os culpados pela disseminao do vrus (homossexual, desviante, promscuo, drogado, africano, profissional do sexo) e as vtimas indefesas (crianas e hemoflicos). Tal viso gerou aes de discriminao, principalmente entre populaes marginalizadas e contribuiu para a disseminao do vrus entre os diversos segmentos sociais, dentre os quais aqueles considerados fora de risco. (Bolton, 1992; Oppenheimer, 1992; Farmer, 1993; Patton, 1996).
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Os argumentos aqui desenvolvidos integram uma reflexo mais ampla descrita em Monteiro (2002). Ao analisar as respostas sociais em face da epidemia de HIV/Aids, Bastos (1998:17) afirma: A partir da Sida, o processo de produo da cincia mdica ficou mais acessvel ao escrutnio pblico; abriram-se janelas e portas nos muros das torres de marfim e nas paredes das caixas pretas cujos produtos finais framos habituados a consumir sem conhecer ou questionar os detalhes do seu fabrico. Como complemento, ver Altman (1995).

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Informados pela construo do conceito de grupo de risco e pelos pressupostos do modelo biomdico e da psicologia comportamental, as polticas de preveno hegemnicas foram caracterizadas pela associao da transmisso do HIV com a noo de promiscuidade, pela presuno de uma homogeneidade de representaes e prticas dos grupos sociais no campo da sexualidade e do uso de drogas e pela falta de nfase em alternativas de sexo mais seguro, para alm do uso da camisinha ou da abstinncia. Identifica-se ainda a pouca problematizao das dificuldades de adeso s prticas preventivas e do acesso aos servios de assistncia. Quer dizer, o discurso preventivo no levou em conta a complexa dinmica de fatores sociais, histricos e econmicos envolvidos na adequao e mudana das prticas do cotidiano e, em conseqncia, aquelas relacionadas sade. No contexto brasileiro, mesmo com suas especificidades, h semelhanas em relao realidade internacional no que se refere s restries ao discurso preventivo hegemnico e s contribuies das organizaes no governamentais na criao de vises e aes diferenciadas, voltadas para a concepo de solidariedade e dos direitos das pessoas contaminadas (Parker et al., 1994). No final da segunda dcada da Aids, nota-se, em termos mundiais, que as crticas s polticas de interveno hegemnicas, o aumento de casos e as alteraes no perfil da epidemia, estimularam reformulaes no campo da preveno. Ao fazer um balano das respostas sociais perante a Aids, Parker (1996) identifica que, na dcada de 90, houve mudanas nos paradigmas das pesquisas sociais e comportamentais voltadas para o controle da epidemia, como a nfase na dimenso social, poltica, econmica e cultural na anlise das causas relacionadas transmisso do HIV. Segundo o autor, gradualmente as abordagens educativas centradas na informao e na responsabilidade individual foram sendo substitudas por modelos multidimensionais, orientados pela concepo de mobilizao comunitria e empowerment coletivo. Em suas palavras:
Perhaps the single most important transformation in our thinking about HIV/Aids in the early to mid-1990s has been the attempt to move beyond this contradiction (between risk groups and the general population) by shifting from the notion of individual risk to a new understanding of social vulnerability as crucial not only to our

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comprehension of the dynamics of the epidemic, but to any strategy capable of diminishing its advance. (Parker, 1996: 28)

O contexto atual, caracterizado pelo aumento significativo do nmero de casos de Aids entre as populaes empobrecidas e marginalizadas, evidencia que as polticas de preveno precisam considerar as conexes entre sade pblica, direitos humanos e transformaes na estrutura social.3 Orientados por essa viso, Parker & Camargo Jr. (2000) refletem de que modo as formas de excluso social contemporneas decorrentes da reestruturao da economia internacional nas ltimas dcadas esto inter-relacionadas com a maior vulnerabilidade ao HIV de determinados segmentos sociais. Esta conexo perversa entre problemas sociais diversos, precariedade das redes sociais de proteo e suscetibilidade ao HIV indica que os esforos para conter a disseminao da epidemia esto relacionados busca da superao das desigualdades e injustias sociais, por meio de aes globais integradas. Apenas mudanas na estrutura social, visando conquista dos direitos bsicos de cidadania e da eqidade de oportunidade dos variados segmentos sociais e do gnero, podem diminuir a exposio ao HIV. Neste trabalho, procuro ressaltar que a discusso sobre os limites e desafios das polticas de controle do HIV deve levar em conta que as manifestaes culturais dos diversos grupos sociais resultam da combinao das lgicas simblicas, posies socioeconmicas e contextos de existncia. Nesse sentido, argumento que as propostas preventivas de alterao do comportamento da populao devem conjugar o plano dos valores culturais, compartilhados pelos diferentes grupos sociais, com as condies materiais de existncia e a criao de polticas comprometidas com os servios sociais, de sade e educao de qualidade, capazes de fornecer redes sociais de proteo s populaes mais vulnerveis. Saliento, portanto, que um dos passos dentre vrios para o desenvolvimento de polticas preventivas mais conseqentes e efetivas refere-se identificao da viso de mundo e das prticas dos diferentes grupos sociais, que integram as sociedades com3

A noo de vulnerabilidade individual, social e programtica proposta por Mann, Tarantola & Netter (1993) forneceu a base de sustentao dessa perspectiva. Para uma discusso acerca da origem e das contribuies da noo de vulnerabilidade para o conhecimento e as intervenes sobre as doenas, ver Ayres et al. (1999).

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plexas contemporneas (Velho, 1994). No caso da Aids, tal desafio tem contribudo para um aprofundamento das discusses no campo da sexualidade, conforme indicam os estudos sobre as variaes em termos das identidades, dos gneros e das representaes e prticas relativas sexualidade.4 A constatao de tais variaes denota que a perspectiva generalizante e unssona do discurso preventivista no contempla a polifonia dos sentidos das prticas dos grupos sociais. Quer dizer, ao revelar a diversidade das manifestaes culturais nas sociedades modernas, a abordagem scio-histrica tem trazido contribuies importantes no sentido de apontar para os equvocos das campanhas educativas descontextualizadas e orientar mudanas nesse campo. A produo acadmica brasileira referente predominncia do iderio tradicional nas classes populares urbanas 5 permite um aprofundamento das crticas s limitaes da universalizao das polticas preventivas hegemnicas. No basta apenas admitir as diferenas socioculturais entre as classes, preciso reconhecer as restries das propostas voltadas para as camadas populares no campo da sade, centradas numa universalizao da ideologia individualista. A dificuldade de determinados grupos sociais aderirem concepo moderna do conceito de sexo mais seguro est enraizada na prpria concepo de mundo que advogam. Os trabalhos sobre as implicaes para a preveno do HIV entre mulheres de baixo poder aquisitivo, decorrentes da presena da hierarquia do gnero nas relaes conjugais, 6 exemplifica esse ponto de vista. Reflexes sobre a lgica que orienta a noo de risco no universo dos(as) profissionais do sexo (Alves, 1994; Peterson, 1994) e entre moradores de favelas cariocas (Fernandes & Monteiro, 1997) tambm enriquecem as interrogaes em torno das abordagens no mbito da educao em sade centradas na matriz cultural moderna. Em suma, dentre as variadas crticas s limitaes do uso do modelo biomdico e comportamental nas polticas preventivas, optei por enfatizar que as prticas cotidianas no resultam simplesmente de
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Conferir: Gagnon (1990); Carrier & Bolton (1991) e Vance (1991). Ver Duarte (1998); Sarti (1996) e Heilborn (1997). Convm ressaltar o predomnio de estudos sobre mulheres neste campo: Simes Barbosa (1994); Guimares (1996); Villela (1996); Goldstein (1996).

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decises racionais individuais, mas das conjugao entre as condies materiais e simblicas de existncia. Por meio de formulaes tericas sobre a lgica das prticas sociais, apresentadas a seguir, pretendo desenvolver esse ponto de vista e, por conseguinte, subsidiar o entendimento de por que o conhecimento dos meios de transmisso de uma doena no condio suficiente para gerar novos comportamentos.

Estruturas e Prticas Sociais na Produo do Significado

A anlise das prticas da vida cotidiana a partir de um enfoque sociolgico nos remete para a dinmica da relao entre o indivduo e as estruturas sociais, bem como para a discusso dos aspectos subjetivos e objetivos da produo cientfica, voltada para a anlise da cultura. De forma generalizada, pode-se dizer que a reflexo em torno desse tema orientou a construo de mtodos de conhecimento do mundo social, denominados de objetivismo e subjetivismo, cujas figuras paradigmticas so Durkheim e Weber, que, junto com Marx, so considerados os fundadores do pensamento sociolgico moderno. Na busca de proposies tericas visando superao das vises orientadas pela premissa da determinao da estrutura social sobre o indivduo (objetivismo), bem como das abordagens fenomenolgicas centradas na experincia individual (subjetivismo), Bourdieu sugere uma perspectiva analtica alternativa, denominada de conhecimento praxiolgico, voltada para a anlise das relaes dialticas entre o ator e a estrutura social. Segundo essa viso, as prticas sociais no so o produto da obedincia s regras objetivamente adaptadas a seu fim sem supor a inteno consciente dos fins e o domnio expresso das operaes necessrias para atingi-los, conforme prope o objetivismo, nem tampouco resultam de uma ao organizada de um regente, segundo sugere o subjetivismo (Bourdieu, 1994a: 61, 65). Essa formulao pode ser compreendida por meio do conceito de habitus, definido como um sistema de disposies, decorrente de experincias passadas, durveis e transponveis, que gera as percepes e aes dos indivduos.
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De acordo com esse ponto de vista, o mundo social um espao multidimensional caracterizado por uma rede de campos,7 com uma dinmica e uma lgica prprias, investidos de capital (poder), seja econmico ou cultural. A interao entre os campos marcada por disputas que visam a manter ou a mudar a configurao dessas foras. A classe dominante, por ter mais acesso e possuir mais capital, tende a controlar os campos investidos de poder e estabelecer uma distino social em relao s outras classes. Diferentes posies sociais no interior dos campos indicam variaes de estilos de vida. O gosto escolhas e preferncias dos indivduos, aparentemente voluntrias forma a base do estilo de vida das prticas sociais, funcionando simbolicamente como sinais de posio social, status e distino. Assim, o estilo de vida guarda estreita relao com a posio social; conforme evidenciam os levantamentos das preferncias e prticas culturais entre as classes populares, mdias e superiores (Bourdieu, 1994b). Apesar de considerar a dimenso subjetiva das prticas sociais e dos bens simblicos, sua obra sugere a forte influncia das condies objetivas na formao das disposies orientadoras das prticas. A interao social, pensada a partir das relaes de poder, contribui, de forma original, para o entendimento da reproduo das condies sociais, mas, por outro lado, limita a percepo das mudanas em termos das trajetrias pessoais e da construo histrica. Bourdieu, no entanto, responde s crticas. Quando perguntado sobre o vis determinista de sua teoria expresso na crtica da frmula: estruturas produzem habitus, que determinam prticas, que reproduzem estruturas o autor argumentou que sua proposio vem de encontro justamente aos modelos circulares pelo fato de ser um sistema aberto de disposies, durvel, mas no eterno. Embora reconhea que todos os estmulos exteriores so percebidos a partir de experincias anteriores e que as experincias originais so prioritrias nesse sistema de disposies, o autor sustenta que um mesmo habitus pode produzir prticas distintas, pois um sistema de potencialidades
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Segundo o autor, campos so espaos relativamente autnomos, nos quais as posies dos agentes esto fixadas a priori. Tal formulao pode ser ilustrada pela anlise de Bourdieu do campo cientfico como um campo social, ou seja, um espao de foras e lutas polticas pelo monoplio da competncia cientfica. Nas suas palavras: no h escolha cientfica (...) que no seja uma estratgia poltica de investimento objetivamente orientado para a maximizao do lucro propriamente cientfico, isto , a obteno do reconhecimento dos pares-concorrentes (Bourdieu, 1994c: 126-127).

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produzidas na relao com as estruturas; portanto, capaz de reproduzi-las e modific-las. A concepo da prtica como resultado da relao dialtica entre a estrutura objetiva (definidora das condies sociais de produo do habitus) e a situao (espao social) de exerccio do habitus revela o sentido de continuidade e regularidade, mas aponta para a possibilidade de mudana (Bourdieu, 1992). Os argumentos do socilogo francs fornecem um consistente instrumental terico para a compreenso dos mecanismos de poder e de reproduo das prticas sociais. Todavia, apresentam algumas restries para estudar certos processos de mudana. Salienta-se que as teorias, de um modo geral, encontram restries para explicar todos os fenmenos sob uma certa tica, estimulando a busca de abordagens complementares. Nesse sentido, optou-se por pensar a contribuio de Bourdieu anlise da lgica das prticas cotidianas no campo da sade.

Aspectos Simblicos das Prticas no Campo da Sade

Ao refletir sobre a relao entre classe, sade e estilo de vida,8 Williams (1995) argumenta que os comportamentos, inclusive no campo da sade, so percebidos como naturais. As aes, em geral, no resultam de um planejamento racional; elas refletem a reproduo de comportamentos aprendidos e internalizados, conforme sugere o conceito de habitus proposto por Bourdieu. Dentro de um eixo similar, o estudo de Santos (1992) sobre prticas sexuais e preveno do HIV/Aids apresenta uma anlise crtica dos trabalhos voltados para comportamentos no campo da sade, centrados ora nas crenas e no conhecimento do indivduo, ora na determinao das condies socioeconmicas. Para a autora, as diferentes manifestaes de interao sexual expressam o passado estrutural dos sujeitos por meio de disposies resultantes da sua posio na estrutura social. As investigaes acerca das prticas sexuais devem, portanto, identificar a relao entre os
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As clssicas obras de Boltanski (1984) e Loyola (1984) apontam para a correspondncia entre o significado social das prticas e, conseqentemente, das noes de sade e doena e a posio do indivduo/grupo na hierarquia social.

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sistemas de disposies (habitus), que informam os indivduos sobre os padres aceitos e valorizados e as suas condies de surgimento. Esse ponto de vista pode ser ilustrado pela maior adeso ao uso de camisinha entre parceiros que no compartilham de uma identidade e uma esttica comum, por exemplo, relaes sexuais comerciais, em oposio tendncia do no uso de preservativos nas relaes informadas pela iluso da eleio mtua e pelas afinidades estticas. Demais estudos relacionados percepo do risco diante da epidemia de Aids demonstram que a compreenso das prticas adotadas deve ser pensada como o resultado de um processo interativo e dinmico, construdo a partir da experincia social e da viso de mundo dos sujeitos. Nessa perspectiva, esto conjugadas as representaes das formas de vulnerabilidade doena e percepo pessoal do risco e dos meios de controle do mesmo. Informado pelas reflexes de Douglas (1994) sobre o vis cultural das construes sociais da noo de risco, Calvez (s.d.) sustenta que as prticas preventivas so originadas na experincia social. Assim, a percepo de risco em relao ao HIV ser mais claramente percebida se estiver associada noo de perigo e incerteza compartilhada socialmente pelo indivduo. Do mesmo modo, o envolvimento dos atores na luta contra a Aids guarda relao com a identificao (em termos de uma percepo comum) desse sujeito/grupo social com uma determinada ao voltada para o controle da epidemia. Apoiada no relato de franceses, Paicheler (1999) tambm reflete sobre os aspectos simblicos da percepo do risco e da vulnerabilidade pessoal ao HIV/Aids relacionados s representaes sociais da epidemia e dos fluidos corporais, como sangue e esperma; : identidade social dos sujeitos, convivncia e proximidade da doena, compreenso das vias de transmisso e preveno do HIV, percepo do(a) parceiro(a), possibilidade de negociao do uso de preservativo, dentre outros fatores. Na realidade brasileira, ainda dentro desta abordagem, Jeols (1999) analisa a influncia do processo de construo social da Aids na construo social do risco ao HIV entre estudantes da rede pblica e jovens atendidos em um determinado servio de sade de Londrina (Paran). A partir das percepes e experincias do grupo pesquisado, a autora reflete sobre as ambivalncias, tenses e paradoxos dos
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significados sociais de risco, articulando-os ao contexto social e histrico. Dessa forma, aponta para os limites do discurso preventivo centrado na racionalidade individual e nas previses probabilsticas. De forma complementar, Knauth, Victoria & Leal (1998) analisam em que medida a familiaridade com a realidade da epidemia de HIV/Aids em comunidades populares de Porto Alegre altera a percepo da mesma. No bairro com menor incidncia de casos de Aids, a doena identificada com grupos distantes e diferenciados; em contraposio, no bairro onde os casos so visveis e recorrentes, a epidemia vista como algo normal, que pode acontecer com qualquer um da comunidade. Segundo o estudo, a banalizao da Aids sugere a diluio da noo de risco e vulnerabilidade ao HIV. As conexes entre a experincia social e as representaes e prticas de risco ou de proteo podem ser melhor entendidas luz das consideraes de Giddens (1991) sobre as mudanas nos sentidos de confiana e risco, promovidas pelas condies da modernidade. De acordo com o autor, na ordem pr-moderna, os ambientes de confiana identificam-se com o valor do sistema de parentesco e das relaes locais em termos de estabilidade e proximidade tempo-espao, assim como na importncia das crenas religiosas e dos rituais tradicionais nas interpretaes morais da ordem e prticas da vida pessoal e da natureza. Os ambientes de risco, nesse contexto, so associados s ameaas do mundo fsico (doenas, desastres naturais), violncia humana (exrcitos invasores, piratas, ladres) e perda da graa religiosa. De forma contrastiva, na modernidade, a confiana nas relaes familiares (particularmente as nucleares) se mantm, mas a construo de laos sociais de amizade e da intimidade sexual ganham relevncia. Embora as crenas religiosas no desapaream de todo, o conhecimento reflexivo, fundamentado na observao emprica e no pensamento lgico, substitui as explicaes mgico-religiosas e orienta as aes para o futuro. As novidades, em termos da percepo do risco em tempos modernos, decorrem das ameaas resultantes da reflexividade, expressa no impacto da tecnologia na destruio ambiental e material e na industrializao da guerra, bem como na falta de sentido pessoal ou pavor existencial. Observa-se que a reflexividade da vida social introduziu uma dimenso de renovao e reviso do conhecimento e das prticas sociais
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contraposta ao sentido de permanncia e de resistncia mudana, caracterstico das sociedades tradicionais. A instabilidade e a imprevisibilidade das conseqncias do conhecimento reflexivo associadas ao distanciamento entre tempo-espao resultaram na construo do sentido de confiana e percepo de risco. Noes estas diferenciadas das de crena e destino, prevalentes nas culturas pr-modernas. A aproximao entre os argumentos apresentados se funda na adoo de uma perspectiva scio-histrica, caracterizada pelo entendimento dos comportamentos como culturamente produzidos por um meio social, em contraposio s abordagens centradas na ao individual e na deciso racional. Ao ressaltar a dimenso objetiva das prticas subjetivas, tais anlises sugerem que a lgica das aes cotidianas expressa a incorporao e reproduo de vises de mundo, datadas historicamente. Em suma, compreende-se que as prticas tendem a ser percebidas pelos sujeitos como naturais e espontneas. Tal ponto de vista indica as dificuldades de se alterar o comportamento de forma dissociada das experincias sociais compartilhadas e estimula investigaes capazes de identificar as articulaes entre sistemas culturais, discursos e aes do dia-a-dia. Face ao processo de naturalizao das prticas, as propostas preventivas devem ser pensadas em funo das possibilidades de mudanas dos dispositivos que estruturam o comportamento e as condies de sua emergncia.

A Lgica de Proteo de um Grupo de Jovens

Para ilustrar os argumentos sobre a relevncia da caracterizao da lgica cultural subjacente aos comportamentos no planejamento de propostas preventivas, apresento algumas concluses de um estudo acerca da trajetria social de jovens de uma favela do Rio de Janeiro, com nfase nos cuidados de sade.9 A partir de um olhar etnogrfico, foi possvel mapear aspectos da biografia de jovens com poder aquisitivo semelhante e que compartilham de dispositivos peculiares (ethos) relacionados convivncia com o trfico de drogas e estigmas sociais, como pobreza e marginalidade.
9

A pesquisa foi realizado na favela de Vigrio Geral. Para um detalhamento deste estudo ver Monteiro (1999a, 1999b).

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As trajetrias do grupo investigado revelam uma confluncia entre gerao e gnero de perfil tradicional,10 contraposta matriz individualista e igualitria. De modo geral, foi observado que a escolarizao, a atividade remunerada e/ou a violncia domstica motivam a sada dos(as) jovens da casa dos pais para o mundo pblico. Todavia, diante das condies materiais e simblicas de existncia, as moas tendem a retornar para o mundo domstico da casa no papel de filhas, mes e/ou esposas. Os rapazes, por sua vez, tendem a se manter no universo pblico em decorrncia das expectativas sociais da funo masculina de provedor. A experincia sexual do grupo tambm revelou que os roteiros sexuais do grupo pesquisado esto marcados por uma ordenao de gnero hierrquica. Foram identificadas nas percepes sobre o universo das mulheres, mecanismos de controle da conduta sexual feminina, valorizao da virgindade e um nexo significativo entre sexo e vnculo amoroso. Em contrapartida, as vises de mundo dos homens demonstram que a sexualidade est conectada virilidade e distino entre relao amorosa e aprendizagem sexual. Com base nos relatos, constataram-se ainda a no utilizao de mtodos preventivos nas relaes sexuais, crticas do grupo s prticas auto-erticas como forma de satisfao individual, bem como uma recorrncia expressiva de casos de gravidez entre as jovens. No que se refere a caracterizao das esferas de significao, modeladoras dos sentidos e prticas de proteo do grupo pesquisado, conclui-se que a proteo est referida fora e ao poder divino e ao universo conhecido, a saber: os amigos, o local de moradia, a rede de parentesco e de vizinhana e ainda o traficante. Todos esses elementos aludem esfera de significao da casa. A ameaa est associada ao mundo desconhecido (de fora, estranho comunidade), violncia policial, ao baile, isto , rua. A lgica que vincula o conhecido (familiar) noo de proteo e o desconhecido (estranho) ameaa pode ser entendida a partir da interpretao de DaMatta (1991) para a sociedade brasileira, organizada nas categorias sociolgicas casa e rua. 11
10

As descries das manifestaes culturais desse grupo de jovens convergem para as anlises da literatura antropolgica sobre a predominncia do valores hierrquicos entre segmentos populares urbanos, citada na nota 6. Salienta-se que as fronteiras entre casa e rua no so excludentes, mas relacionais e complementares. No confronto entre os perigos do elemento de fora (a polcia) e o de dentro (o traficante), registram-se vises aparentemente paradoxais em que um mesmo ator (bandido ou policial) identificado com sentido de ameaa e proteo, mas compatveis com a dimenso relacional e complementar das esferas de significao que ordenam a experincia social brasileira (DaMatta, 1991).

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Os ncleos simblicos da proteo que organizam a viso do grupo expressam a atualizao e o reforo do valor das relaes pessoais e o enfraquecimento do papel das instituies pblicas responsveis pela manuteno dos direitos e da segurana dos cidados. Tendo como pano de fundo a precariedade do poder pblico e os limites das condies materiais de existncia, o sentido de proteo apia-se nas relaes de familiaridade, conhecimento e proximidade e at no poder do trfico que personifica no presente uma das formas de clientelismo da sociedade brasileira. Em contraposio, a ameaa localiza-se no desconhecido, no poder legal, naqueles elementos/instituies de fora, exteriores comunidade. Essa viso de mundo contrasta com a hegemonia de uma nica tica, centrada no valor dos direitos do cidado, independentemente de sua condio social, raa, credo e famlia, comum ao iderio moderno. Tal lgica tambm orienta os critrios sobre os cuidados com a sade, em particular a transmisso do HIV. Nas relaes sexuais exclusivas com a mulher da casa (namorada, moa de famlia) ou com o rapaz conhecido, quando se usa algum mtodo preventivo, recorrese plula (previne-se a gravidez); nas relaes sexuais com a mulher da rua (profissional, safada) ou homem desconhecido, as possibilidades de uso da camisinha aumentam (previne-se a doena). Embora apresente um carter universal, a lgica de que o familiar protege ganha relevncia no contexto em foco. Na definio do uso do preservativo, foi observada uma avaliao da hierarquia de risco nas diferentes situaes, orientada pela soma de elementos do universo da casa e da rua e pela concepo de que a atividade sexual sempre arriscada. A camisinha torna-se indispensvel apenas quando o sexo percebido como muito perigoso, ou seja, remete-se aos significados da rua. 12 Nesses caso tambm se recorre ao sexo oral para evitar a Aids. Quando se compara essas vises com a noo de sexo seguro, divulgada pelo discurso preventivo, e com a hierarquia epidemiolgica de risco em relao ao sexo anal e vaginal, nota-se a distncia entre o enfoque da preveno e a realidade dos jovens estudados. Tais dados iluminam a compreenso
12

O trabalho de Giami & Shiltz (1996) sobre a lgica do uso do preservativo entre diversos segmentos sociais ilumina o entendimento desse fenmeno. Os autores identificaram que o status atribudo ao parceiro(a), natureza das relaes em tempos de Aids e s representaes da sexualidade informam a adoo de prticas sexuais (des)protegidas.

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da falta de convergncia entre o conhecimento dos meios de preveno e os comportamentos adotados. O preservativo, embora seja reconhecido como o principal meio de preveno da Aids e da gravidez no planejada e seja acessvel ao grupo por meio da distribuio gratuita de uma organizao local , apenas utilizado com regularidade por uma minoria. Os nexos entre os ncleos simblicos de proteo indicam a combinao de elementos de carter social, simblico e econmico, que atuam de forma integrada na dinmica social. A situao socioeconmica das camadas populares urbanas, os abusos do poder pblico responsvel pela manuteno da ordem e da segurana, a penetrao e impacto do poder paralelo (o trfico) articulados ao perfil relacional da sociedade brasileira atualizam o valor das relaes pessoais em oposio noo de direitos de cidadania. dentro desse quadro que se deve compreender a especificidade do significado de proteo. Este depende da conjugao de elementos simblicos e materiais que reforam a percepo de que o familiar protege. As informaes sobre a experincia social do gnero e da sexualidade do grupo e os ncleos simblicos de proteo apontam para alguns contrastes entre as propostas dominantes de preveno s DST/Aids centradas na concepo moderna de igualdade de direitos individuais e na negociao de prticas do sexo seguro e as vises dos(as) jovens em foco, de perfil tradicional. A identificao de dissonncias entre o referencial cultural da populao-alvo da ao educativa e o discurso preventivo sugere que a maioria dos programas de sade no considera as formas de apreenso das informaes transmitidas. Talvez essa seja uma das razes de tais aes, em geral, no alcanarem as metas esperadas. A coexistncia de diferentes sistemas simblicos (de feio individualista ou hierrquica) no interior de uma mesma sociedade complexa aponta para o fato de que, apesar de alguns deles serem dominantes, existe uma multiplicidade de cdigos de leituras para os fenmenos sociais. As campanhas educativas identificadas com o iderio moderno individualista so interpretadas e incorporadas de forma distinta pelos segmentos que compartilham do espao social datado. As reflexes sobre as prticas e vises de mundo tanto em uma perspectiva sincrnica (indicada nos estudos comparativos de grupos sociais contemporneos) 13 quanto em uma abordagem
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diacrnica permitem a identificao da persistncia ou mudana de representaes organizadoras da percepo de mundo dos diversos grupos sociais. 14 A reflexo das repercusses das transformaes sociais na modificao (a curto, mdio e longo prazo) das representaes e prticas nos remete para um outro ponto, qual seja, as condies materiais de existncia do grupo. A trajetria dos pais/familiares do grupo entrevistado no indicou perspectivas de mudana no padro de vida. No contexto atual, alm da manuteno das desigualdades sociais e da deficincia das polticas pblicas, tais jovens convivem com o forte apelo da indstria de consumo e o enfraquecimento das redes de socializao como a igreja e a famlia. Essa realidade pode explicar a penetrao e crescimento do comrcio ilegal de drogas entre populaes urbanas empobrecidas. Conquanto prevaleam traos do iderio tradicional, como a assimetria do gnero caracterstica do ethos viril, nota-se que a nfase no poder de consumo denota um enfraquecimento do valor do trabalho e da reciprocidade, indicando a especificidade das repercusses da modernizao entre diferentes segmentos sociais (Zaluar, 1997). Os projetos de educao, sade e cultura, desenvolvidos pelas organizaes comunitrias da localidade, procuram oferecer outras opes para essa populao. Entretanto, possvel supor que tais iniciativas da sociedade civil tm um grande desafio a realizar e muitas vezes parecem estar em desvantagem em relao ao poder aquisitivo e moral do poder ilegal. importante no perder de vista que a reproduo e a modificao dos comportamentos so dependentes dos dispositivos que estruturam as prticas, isto , da interao entre as condies sociais e simblicas de existncia.

Desafios da Preveno
Admitir as dificuldades no campo da preveno no significa, necessariamente, desistir da mesma, mas pensar em alternativas mais eficazes e adequadas s singularidades materiais e simblicas dos
13

O estudo de Lavinas (1997) sobre a variao entre opinies e atitudes de jovens de camadas populares e mdias de centros urbanos, no que se refere a determinados domnios da cultura, exemplifica esse eixo de reflexo. Ver o trabalho de Bozon (1995) acerca das mudanas no comportamento sexual feminino e da persistncia de determinadas representaes sobre o papel social feminino e masculino.

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variados segmentos sociais. Prope-se, assim, que as polticas de preveno devam contemplar as especificidades das estruturas objetivas e simblicas da populao-alvo do programa, relativizando o enfoque na responsabilidade individual pela manuteno da sade, em particular conexo entre exposio ao HIV e as condies de vida da populao. As tendncias epidemiolgicas globais, que apontam para o maior crescimento de casos de Aids nas populaes empobrecidas e marginalizadas, indicam que o controle da epidemia depende de investimentos no mbito macrossocial, voltados para a melhoria da qualidade de vida da populao em termos de educao, sade, moradia e aumento do poder aquisitivo. sabido que a diminuio das desigualdades sociais e econmicas difcil de ser alcanada dada a complexidade e amplitude das estruturas sociais, polticas e econmicas que alimentam a manuteno dessa situao. Apesar das dificuldades de se minimizar os problemas decorrentes das desigualdades sociais, faz-se necessrio insistir na necessidade de as polticas pblicas considerarem as implicaes da vulnerabilidade social e econmica na definio dos agravos sade. Compreende-se que a elaborao de programas de preveno e as discusses sobre a eficcia das mesmas tambm dependem do reconhecimento da natureza simblica das prticas dos sujeitos sociais. Tal nfase nos remete para a dificuldade de se compatibilizar o intuito do discurso preventivo de alterar, em um curto perodo de tempo, prticas sociais internalizadas, reproduzidas e naturalizadas e que nem sempre so percebidas pelo sujeito como uma ameaa sade. Mesmo nos casos em que um determinado comportamento percebido como de risco, no se pode esperar uma mudana imediata do mesmo, haja vista os vrios fatores envolvidos na definio de uma prtica que escapam do mbito da deciso racional individual decorrente do acesso informao. Uma comparao que pode ser feita diz respeito s campanhas contra o fumo. A descrio da lgica do (no) uso do preservativo ilustra as complicaes da tarefa da preveno. O acesso camisinha e o reconhecimento de que a mesma o principal meio da preveno ao HIV no garantem o seu uso continuado da mesma. Para finalizar, a dificuldade de se mudarem representaes e prticas internalizadas e naturalizadas sugere que os caminhos da preveno devem ser variados e complementares. As aes no devem
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ser isoladas, e sim integradas no sentido de melhorar as condies de vida dos setores socialmente excludos. Estado e sociedade civil devem fazer parcerias e assumir responsabilidades na implementao de polticas sociais na rea da educao, do emprego, da cultura e da sade.15 Alterar comportamentos arraigados um tarefa longa, rdua e delicada, mas a confluncia de aes individuais e sociopolticas poder favorecer a (re)construo e/ou adequao das prticas dos atores sociais, visando adoo de aes preventivas.

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15

Sobre as diretrizes de polticas e programas de sade dirigidas para adolescentes e seus entraves, ver Arilha & Calazans (1998).

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A etiologia do beribri

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A Etiologia do Beribri: histria de uma crnica mdica

Jos Divino Lopes Filho

A partir da segunda metade do sculo XIX e durante as primeiras dcadas do sculo XX, o beribri foi uma das doenas mais relatadas em publicaes mdicas. A revista Lancet, em uma edio de 1911, afirma que provavelmente no houve outra doena cuja etiologia tenha sido to discutida como o beribri.1 Nesses tempos, em todo o mundo, os estudos sobre o beribri estiveram associados aos relatos de epidemias, dando conta de elevada mortalidade e morbidade pela doena. As investigaes de cientistas europeus deram-se especialmente em funo da prevalncia do beribri nas colnias europias do leste asitico, prevalncia esta que tambm estimulou importantes estudos japoneses. No Brasil, a ocorrncia do beribri foi sistematicamente relatada com referncias e marcos conceituais notadamente influenciados por estudos europeus, especialmente franceses. As duas escolas mdicas de ento, da Bahia e do Rio de Janeiro, produziram vrios trabalhos acerca do beribri tendo em vista a exigncia que havia, na poca, de se elaborar uma tese para concluso do curso mdico. Dos casos de beribri, que teriam ocorrido no Brasil no perodo anteriormente referido, um dos mais comentados e analisados, sendo inclusive objeto de teses mdicas da poca, foram as denominadas epidemias de beribri no Colgio Caraa, tradicional educandrio mineiro, de larga influncia no perodo imperial e onde estudaram importantes personagens do clero e da poltica no Brasil. Entretanto, o relato da doena no Brasil anterior a este perodo. H alguma
1

The etiology of beriberi, Lancet, II: 842, 1911.

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referncia sobre a doena na obra de Guilherme Pison, que por sete anos esteve no Brasil durante a ocupao holandesa. Este mdico e naturalista holands descreve, entre outras enfermidades, as paralisias vulgarmente chamadas de estupor, mas que, para alguns, apenas se confunde com o beribri, no sendo exatamente esta. Outro autor que menciona o beribri no interior do Brasil foi Alexandre Rodrigues Ferreira, naturalista brasileiro muito expressivo por suas longas pesquisas na Amaznia em fins do sculo XVIII, que entre 1783 e 1792, percorreu os estados do Amazonas, Mato Grosso do Sul e Norte, e Par. H quem considere seu relato sobre a doena como sendo pioneiro no Brasil (Reis, 1922). Na primeira metade do sculo XIX constata-se uma comunicao de Medeiros a respeito do aparecimento da doena no Cear, durante uma das graves secas da regio, em 1852 (Salles, 1971). Praticamente quase todos os trabalhos sobre o beribri no Brasil vm precedidos de uma ampla reviso bibliogrfica, de forma que, no havendo contribuies decididamente originais, a maioria se assemelha. Para os presentes comentrios, sero considerados quatro estudos brasileiros: Ensaios sobre o Beribri no Brasil, do mdico baiano Lima (1872), coletnea de uma srie de artigos originalmente publicados na Gazeta Mdica da Bahia entre os anos de 1866 a 1869; a tese de concluso do curso mdico de Augusto Csar de Miranda Azevedo (1875), paulista de Sorocaba, intitulada Beribri, e publicada em 1875; a memria do mdico diamantinense Antnio Felcio dos Santos (1875), O Beribri na Provncia de Minas Gerais, que, originalmente, foi preparado como subsdio tese de doutoramento de Miranda Azevedo, mas que habitualmente citado como documento avulso; e, por ltimo, a tese O Beribri no Brasil, do mdico mineiro Theophilo de Almeida, apresentada em 1915 Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Na segunda metade do sculo XIX, a nutrio, atravs do desenvolvimento da fisiologia e da qumica, comeou efetivamente a constituir-se como cincia. Mas apesar das atraentes novidades que surgiam em relao s necessidades nutricionais humanas, a associao destas com a etiologia de doenas no era asseverada. Alm de que, neste caso, fossem necessrias metodologias especficas para comprovar alguma sobre a origem das doenas como a miasmtica, por
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exemplo comeavam a enfrentar uma teoria concorrente que chegava com bastante flego: a teoria bacteriolgica. verdade que a previso de que pequenssimos seres vivos ocasionassem doenas, no exatamente privilgio de cientistas da segunda metade do sculo XIX. No entanto, as condies que possibilitaram o xito de uma hiptese similar s vieram neste perodo. Tal teoria impactou consistentemente os estudos sobre a etiologia do beribri. Quando em 1872 surge o livro Ensaios sobre o Beribri no Brasil, o autor, prudentemente, refere-se etiologia do beribri, afirmando:
Determinar qual a causa productora da molstia de que me tenho ocupado neste trabalho, certamente um dos pontos mais difficeis da minha tarefa, os escassos, insufficientes e incompletos dados que disponho sobre este importante assumpto no me permittem, infelizmente, sahir do campo vago das conjecturas. (Lima, 1872: 127)

Na poca, a teoria palustre, assim como para a malria, procura explicar a etiologia do beribri. Lima diverge, ponderando que o beribri no se observa na infancia, e rarissimo em edade inferior a 18 annos; entretanto que succede o contrario com as molestias de origem palustre (Lima, 1872: 213). Lima, baseado nos casos observados, ressalta que a falta de exerccios fsicos ao ar livre constituiria um fator predisponente da doena. Este ltimo princpio foi bastante consagrado durante toda a segunda metade do sculo XIX, constituindo-se em um dos pilares da moderna higiene, que norteou a regularizao da atividade em colgios da poca. Diretamente, na moderao do enunciado cientfico que lhe peculiar, Lima no afirma uma hegemonia de nenhuma causa em especial. Entretanto, em outras partes do seu livro, o autor, ao discutir, por exemplo, diagnstico e propagao da molstia, bem como o seu tratamento e profilaxia, alude a hipteses distintas. Assim, ao comentar o caso em que quatro pessoas de uma mesma famlia teriam sido afetadas sucessivamente pela doena, o autor direciona a discusso para a etiologia da doena:
Ainda que estes factos estejam muito longe de demonstrar a propagao da doena por contagio ou por infeco, isto , por meio de um producto morbido resultante da sua evoluo

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pathologica, e que a reproduza como a semente reproduz a planta de onde nascera, julgo que no deviam ser omittidos neste logar (...). (Lima, 1872: 77)

Ou seja, apesar da ponderao do autor, que enumera uma srie de possvel causas para a doena, o conhecimento disponvel na poca, aliado especialmente racionalidade cientfica que orientava as formulaes tericas da Escola Tropicalista Baiana, da qual Silva Lima era um dos expoentes, levava-o a demonstrar interesse pela teoria infecto-contagiosa como etiologia para o beribri. Vale ressaltar que o grande mrito do trabalho do mdico baiano era a descrio sintomatolgica e a caracterizao de um quadro, chegando brevemente enunciao do diagnstico diferencial, baseado na observao e experimentao. Avanado para poca, Lima, serviu-se, para suas concluses sobre a patologia do beribri, de algumas autpsias, que, naquele tempo, se realizavam em escravos e presos sujeitos exame policial. Alm deste aspecto, no trabalho de Lima, destaca-se o peso dado higiene na sua determinao do beribri. A higiene era assumida como disciplina que enunciava princpios sobre os cuidados fsicos, psquicos e ambientais com o objetivo de proteger a sade dos indivduos. Na rea mdica, esta abordagem j no era original, tratava-se de uma novidade relacionar beribri higiene, particularmente da maneira como o fez o autor. Ele investigou minuciosamente os casos particulares que estudou e tratou de estabelecer uma relao entre os hbitos cotidianos dos mesmos e a doena em estudo. Ensaios sobre o Beribri no Brasil considerado um marco no estudo do beribri no Brasil. Mesmo considerando naturais divergncias sobre um ou outro aspecto, Lima tido como o pesquisador que, individualmente, mais contribuiu para a descrio clnica da doena sugerindo, inclusive, descries epidemiolgicas interessantes. O trabalho de Azevedo (1875) considera uma constelao de possveis causas para o beribri. Traz uma generosa reviso bibliogrfica e procura otimizar as contribuies de mdicos brasileiros estudiosos do assunto. A partir deste detalhado histrico de Azevedo, fica claro que mesmo reconhecido no meio mdico, o beribri carecia de uma abordagem detalhadamente cientfica, fato que s viria a acontecer com os trabalhos de Lima.
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O delineamento da tese de Azevedo sustentava-se em informaes sobre o beribri fornecidas por mdicos de diferentes lugares do Brasil. Projeto que no se realizou, j que apenas um ou dois mdicos teriam respondido a ele. Quanto etiologia, as incertezas a seu respeito favoreciam o surgimento de muitas teorias. Alguns fatos, se no eram enunciados como entidades causais, eram como fatores predisponentes. Azevedo discute o aspecto alimentar na determinao da doena, mas no reconhece, de imediato, a unicausalidade daquele em relao a esta:
A alimentao insufficiente pde causar molestias as mais graves com o charater assustador, e predispor para as mais terriveis epidemias (...) Entendemos por alimentao insufficiente nem s a satisfao das exigencias das leis da Physiologia que estabelecem a quantidade dos alimentos compativeis com a saude, mas tambem a falta de variedade dos mesmos, produzindo uma uniformidade perniciosa na alimentao, pois a variedade desta exigida imperiosamente pelas necessidades do nosso organismo. (Azevedo, 1875: 39)

Sem que houvesse uma teoria que abarcasse integramente todas as suspeitas clnicas e epidemiolgicas acerca da etiologia do beribri, todas estas hipteses sobreviviam de maneira mais ou menos contundente. Dessa forma, era previsvel que a etiologia da doena guardasse, at ali, relao, por exemplo, com as condies topogrficas e climticas: na etiologia e genese do beriberi, se fazem sentir as influncias cosmicas, as emanaes e as variaes climatericas (Azevedo, 1875: 39). Em Santa Catarina teria ocorrido uma epidemia de beribri em 1870 e sobre os fatos circundantes a ela (chuvas e enchentes), Azevedo (1875: 41) afirmou que devem chamar a atteno dos pathologistas para investigarem a ligao que possa existir entre estes phenomenos metereologicos e o apparecimento da terrvel molstia, que estudamos. A terminologia acima indica uma memria conceitual ainda cara medicina; resduo de uma poca recente onde os sistemas especulativos, enunciados ainda no sculo, influenciavam significativamente a abordagem mdica. Em outro momento, o autor discute outra possvel causa para a doena. Para Azevedo (1875: 40), relacionar o consumo de arroz ao beribri no parece uma suposio absurda, visto que Se a nutrio pelo milho produz pellagra, cuja causa o sporisorium maydes, porque
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no admitir que se tenha desenvolvido no arroz um parasita ainda no estudado o qual seja o causador do beribri. A suposio de que um parasita, presente no milho, causasse a doena estimulou estudos que investigaram a possibilidade de parasitas, em outros alimentos, provocarem outras doenas. Mas neste rol de hipteses beriberignicas, a mais curiosa delas, parte de um caso clnico especfico acompanhado e descrito pelo prprio Azevedo (1875: 42):
um indivduo, que offerecia uma symptomatologia um tanto analoga do beribri, isto , formigamentos e fraqueza nas pernas e nos ps, dores lombares principalmente na regio cervical, diminuio de fora muscular, etc., indgamos-lhe da historia que muito veio nos esclarecer em relao pathogenia da affeco que viamos. O doente tinha o hbito de copular de p; e sempre depois de ter cohabitado com uma mulher por esta frma, sentia maior intensidade dos symptomas que o affligiam. (...) Impressionou-se esse facto e, estabelecendo o parallelo desta affeco com o beriberi, fizemos investigaes a respeito, tendo obtido dados muito interessantes para a sciencia, em uma questo, a qual somos o primeiro a agitar. (...) As experiencias modernas de physiologia nos ensinam o papel do systema nervoso no acto da copula, e o abalo que deve soffrer, quando no exercitada esta funo naturalmente; esse abalo pde predispor os indivduos para o beribri ou ser at a causa determinante do seu apparecimento. A observao clinica veio confirmar as nossas previses; soubemos, por informaes de nosso distincto collega, o Sr. Cypriano de Freitas, que no Maranho algumas pessoas que tinham esse mo foram victimas da epidemia reinante, embora observassem todas as condies hygienicas. (...) Pelas cirumstancias que revestem os factos que acabmos de narrar, para ns fra de duvida e perfeitamente explicavel esta causa beriberigena. Oxal estas nossas consideraes sirvam de ponto de partida para estudos completos e perfeitos neste assumpto.

O trabalho de Miranda Azevedo ganha um importante suporte com a memria, a ele remetida, de Antnio Felcio dos Santos, feito mdico aos vinte anos em 1862. Trabalhando em Diamantina, Santos descrever a ocorrncia do beribri no exatamente na provncia de Minas Gerais em geral, mas especificamente em sua cidade, Mariana,
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e, particularmente, no Colgio Caraa. O texto O Beribri na Provncia de Minas Gerais passar a ser a referncia sobre a eventual ocorrncia da doena nestas localidades em todos os trabalhos publicados sobre o assunto. Santos, em meio ao desconhecimento quanto etiologia da molstia, insinua que o beribri pode ter como causa um agente especfico, dado que
As causas determinantes das molestias, podem-se dividir de uma maneira geral em duas classes: Ou so agentes ordinrios operando de um modo anormal, quer por si mesmos, quer pelas predisposies organicas e produzindo perturbaes organicas e produzindo perturbaes e desvios fuccionais variaveis, vencida a resistencia vital (causas communs); Ou so substancias especiaes, geradas no organismo ou extranhas, deleterias, introduzidas na economia por absorpo ou penetrao mecanica. Nesta 2 classe, como nas offensas mecanicas, a alterao dos solidos ou dos liquidos est por assim dizer em relao definida com a causa geradora, de sorte que dada a molestia tem-se a causa e vice-versa. O agente morbigero obra electivamente e pode reproduzir-se (contagio) e transmittir-se a outros individuos ou ser infecundo e limitar-se ao organismo atacado (infeces). (Santos apud Azevedo, 1875: 89)

Segundo Santos escreve, o beribri surgiu pela primeira vez em Diamantina em maro de 1871, precedido particularmente de uma epidemia de tifo. Em seguida, alguns casos teriam ocorrido no Seminrio, dando origem ao que passou a ser conhecido como epidemia das pernas inchadas. Vinte, das cem pessoas que habitavam o local, teriam sido acometidas pela mesma doena. Curioso que apenas os estudantes sofreram, sendo que, entre estes, os mais velhos foram os mais atacados. Nenhum caso teria sido fatal, mas um em especial havia chamado a ateno do mdico diamantinense: um estudante de vinte anos, que viera do Colgio Caraa e que, em Diamantina, desenvolvera um quadro semelhante aos alunos do seminrio. A recuperao s teria sido possvel aps o estudante retornar sua terra natal, Gro Mogol, cidade ao norte de Diamantina. Em continuao, Santos relata que em maro de 1872 a epidemia das pernas inchadas reapareceu no seminrio, com apenas trs casos que ele consideraria graves e, destes,
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apenas um rapaz de 18 anos, natural da cidade de Montes Claros, teve recuperao difcil, mas, ao mesmo tempo, surpreendente, porque se deu a partir do uso do jo bravo, vegetal muito empregado pelo povo contra doenas do fgado. Ao descrever o Caraa e os caos de beribri, Santos primeiro admite as favorveis condies naturais da localizao do legendrio seminrio, como escreve, para concluir que
possvel que o Beribri fosse para l importado de Marianna onde appareceu pela primeira vez em 1858 no Seminario e mais intenso se mostrou em 1859. Antes nem os mais antigos habitantes o viro. O mesmo aconteceu em relao ao Caraa antes de 1861, e Diamantina, antes de 1871, Marianna est a 6 legoas do Caraa. Os dous Seminarios, regidos pela mesma congregao de Lazaristas, entretm frequentes comunicaes. (Santos apud Azevedo, 1875: 7)

Assim como j havia sido notado nos outros trabalhos, Santos imputava transmissibilidade a razo do surgimento de casos de beribri no Caraa. Processo ainda desprovido de uma racionalidade mais emprica para muitos mdicos da poca, esta eventual transmissibilidade ganhava contornos explicativos mais delicados, tratando-se de instituies religiosas da poca. Neste caso, no que igreja tentasse explicar religiosamente a etiologia de molstias, apesar de que, na esfera da f, muitos procuravam atribuir s faltas contra Deus a origem de todo mal, mas, em uma comunidade religiosa pertencente a um perodo em que a prpria medicina ainda buscava auxlio na religio para tentar explicar as causas de doenas, no deixa de ser necessrio considerar os intricados processos genitivos que amalgamam religio e medicina. Ao fim do sculo XIX e incio do XX, os estudos sobre o beribri, a despeito de trabalhos que associavam positivamente o consumo do arroz polido com o beribri, foram marcados pelo recrudescimento de pesquisas que abordavam esta enfermidade como sendo de natureza infecciosa. Vista como doena endmica exclusiva das regies tropicais e subtropicais do planeta, os esforos, pelo mundo afora, para esclarecer a sua etiologia ficam concentrados na rea da medicina tropical, cujo objeto preferencial de investigao, na poca, eram as molstias infecto-contagiosas.
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Em muitas regies, pacientes beribricos hospitalizados foram tratados em isolamento. Este procedimento ganhava coerncia com uma teoria da poca, que afirmava que a infeco tornar-se-ia possvel onde houvesse agregao de indivduos susceptveis. Por este princpio, explicava-se a alta incidncia da doena em prises, quartis, colgios. Mesmo quando aumentaram as evidncias da relao entre consumo de arroz e beribri, o peso da teoria infecciosa se manteve, e isso se devia, em parte, dificuldade de se explicar o mecanismo de produo da doena a partir deste cereal. Assim, ao final da primeira dcada do sculo XX, o arroz branco era apontado como o causador do beribri, mas o modo pelo qual poderia produzi-lo era controverso e distinto, a saber: arroz conteria um veneno que provocaria a doena; devido carncia de nitrognio, haveria uma deficincia de protena na dieta do arroz branco, e isto causaria a doena; o arroz branco no constituiria uma dieta suficientemente nutritiva, tornando o organismo do paciente susceptvel invaso do agente especfico causador do beribri.

neste contexto que Theophilo de Almeida escreve sua tese O Beribri no Brasil, em 1915. Pelo novo regulamento da diretoria geral de Sade Pblica de 1914, o beribri era tratado como doena infecciosa e, juntamente com outras dezessete doenas entre elas febre amarela, peste, clera, tifo , era tida como sendo de notificao compulsria (Brasil, 1914). Discutindo o beribri no Caraa, Theophilo de Almeida afirma que:
Depois que foram realizados certos melhoramentos no edifcio do Collegio ultimamente, abrindo janellas, augmentando o arejamento dos sales, tornando soalheiros os pateos, e feitas certas mudanas na dieta, consta-nos que de vez o beriberi desappareceu dos pavilhes que eram seus velhos hospedeiros. (Almeida, 1916: 80)

O autor, que tambm tem como referncia mdica mais importante para tratar do beribri no Caraa a memria escrita por Santos, discute e acena simpatia pela teoria alimentar, como causa para o beribri. Munido de informaes mais recentes de pesquisa sobre a etiologia de doenas por deficincia alimentar, Almeida, apesar da contundncia
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de sua interpretao anterior atravs da qual ele se aproxima no apenas da opinio das autoridades sanitrias, mas, principalmente, de nomes mundialmente respeitveis da medicina tropical, como Patrik Manson, procura tambm filiar-se quelas que defendem a teoria alimentar:
nenhum grande obstculo separa a etiologia beribri do Brasil da theoria alimentar, pelo contrario tudo parece cooperar para o seu consorcio; que o arroz polido, alimento insufficiente para a especie humana no pode ser apontado com o nico responsavel pela etiopathogenia de nosso beribri, tal como nos paizes asiaticos hoje considerado (...) entre ns [o beribri] mostra accentuada predileco pelas agglomeraes humanas da vida sedentaria e alimentao uniforme e pouco variada. (Almeida, 1916: 140)

Sob o ponto de vista epidemiolgico, h uma condio relativa ao beribri que relatada pelos quatro autores aqui considerados, mas insuficiente abordada. Trata-se da conduta que recomendava a remoo do doente do local onde adoeceu para outra regio. Conforme foi visto, nos citados casos de beribri no Caraa a conduta da remoo do doente exerceu, em todos eles, resultados completamente favorveis. Na poca, uma das explicaes para o sucesso da conduta era a mudana do doente para um clima mais propcio recuperao. O sucesso deste procedimento teraputico mencionado por vrios autores e alguns de forma contundente: o doente se beneficia promptamente da mudana, no raro, de modo maravilhoso (Gondin, 1921: 22). Contudo, nenhum autor investiga criteriosamente esse fato, pois mesmo sabendo que o conhecimento da etiologia de doenas no tem sido uma condio indispensvel, ainda que fosse desejvel, para a cura, estava em jogo tambm a primazia de se enunciar categoricamente a etiologia de uma doena bastante discutida. um valor subjetivo que costuma definir muito o posicionamento de cientistas, independentemente da poca. A insuficincia da teoria infecciosa para o beribri, associada ao incremento das pesquisas de doenas provocadas por deficincia de nutrientes, foi, aos poucos, consolidando a teoria da deficincia alimentar para explicar a etiologia da doena. Destacam-se os trabalhos de, dentre outros, Casimer Funk (1884-1967), bioqumico polons radicado na Inglaterra e posteriormente naturalizado estadunidense,
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com estudos acerca dos fatores acessrios presentes nos alimentos, tendo publicado, na segunda dcada do sculo XX, um artigo intitulado A etiologia das doenas de deficincia, no qual discute algumas doenas, entre elas o beribri, como sendo de provvel origem nutricional, de acordo com as evidncias presentes em diversos trabalhos. A estas substncias, cujas deficincias geravam doenas especficas, ele chamou de vitaminas. Mas a adeso nova teoria explicativa do beribri trilhar um caminho tortuoso, pleno de contestaes. Ou seja, a polmica sobre a etiologia do beribri no se encerrar imediatamente com o alvorecer da nova descoberta cientfica. Por que a descoberta das vitaminas e a teoria das doenas por deficincia no encerraram a discusso sobre a etiologia do beribri? Como empreendimento cientfico, estas duas descobertas no se deram em campo estril, isto , quando foram anunciadas, um corpo de hipteses e teorias competiam em um campo onde praticamente todos os grandes pesquisadores da emergente rea da medicina tropical j haviam assumido suas teorias no mbito da teoria infectocontagiosa da doena. Certamente, um fato cientfico em uma comunidade cientfica pode ser o incio de polmicas que podem se desenvolver a curto, mdio ou longo prazo. Outro motivo que problematizou a adoo da nova teoria das deficincias nutricionais localizava-se muito mais no poder de denncia inerente adoo desta teoria para explicar a doena. O meio fsico, como locus de emanao de doenas, de alguma forma descompromete a ao humana. Domar a natureza, entendida como obsesso ontolgica do ser humano, admite percalos dentro de um horizonte evolucionista consentido. Contudo, a subtrao ou a privao alimentar, e, portanto, as doenas oriundas destas circunstncias, no gozam daquele mesmo beneplcito. H algum grau, varivel, de intencionalidade humana, independentemente do nvel de conhecimento que se possa ter sobre o assunto. Independente porque a relao entre o que se come e a existncia corporal, com relativo bem ou mal-estar, uma experincia individual assimilada na prpria trajetria de vida deste indivduo. Ou seja, com mais ou menos vigor nutricional, os indivduos vivem, reproduzem e, o que altamente convincente empiricamente, aumentam de nmero.
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A adoo, integral e definitiva, da teoria vitamnica pelo meio mdico, para explicar a etiologia do beribri, no seria feita nesta altura das pesquisas. Admitia-se a contribuio das pesquisas, mas seus resultados eram relativizados. Grandes mestres das escolas mdicas brasileiras haviam formulado hipteses especialmente na rea infectocontagiosa que, na prtica, nada tinham a ver com a teoria da deficincia alimentar. A contundncia e originalidade com que foi avaliada, em seus aspectos metodolgicos e ensasticos, fez da teoria da deficincia alimentar, pelo menos em um primeiro instante, um poderoso contra-argumento capacidade especulativa de muitos pesquisadores. Isto , de alguma forma a questo alimentar de fato foi abordada pelos estudiosos do beribri. No entanto, esta varivel, na maioria das vezes, foi desprezada, tomada como coadjuvante simblica, menosprezada, em favor de enunciados que privilegiaram complexos mecanismos clinicamente mais afetivos medicina das molstias tropicais. Em 1917, um professor catedrtico de clnica mdica da Faculdade de Medicina da Bahia escreve: A etiologia alimentar ainda o ponto mais discutido no estudo do beribri, no obstante as ultimas contribuies (...). A etiologia imprecisa do beribri , sem dvida, o ponto fraco na discusso de sua autonomia nosologica (Fraga, 1917: 22-24). As repercusses de opinies deste tipo alongavam as discusses acerca da etiologia do beribri, considerando sobretudo a influncia que os mestres catedrticos exerciam sobre seus alunos, especialmente sobre aqueles que gravitavam em torno deles, atravs de estgios e participao coordenada por esses mestres. Nesses estudos (Assis, 1918; Mendona, 1919) ficam claros os marcos tericos que orientaram no apenas as formulaes hipotticas, como tambm os estudos experimentais. Os questionamentos sobre a teoria da deficincia alimentar chegaram a ser ironizados, tanto em relao aos trabalhos do microbiologista holands Christiaan Eijkman, responsveis por decisivas pesquisas que relacionavam o beribri ao consumo do arroz polido no incio do sculo, quanto em relao s pesquisas de Funk:
Aqui mesmo em nosso pas, de pouco, Vovelace nega a relao da alimentao com o beribri do vale do Amazonas, e Juliano Moreira e Murillo de Campos dedicam largos estudos em detrimento das esquisitas vitaminas de Funk. (...) Entretanto ainda

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domina o conceito da natureza alimentar do beribri, e as contestaes no bastam para dirimir a religiosidade de suas aquisies. (Mendona, 1919: 15-16) Aqui na Bahia, o Professor Clementino Fraga, nosso sabio mestre, espirito lucido e alumiado, de sobreexcelente envergadura cientfica e de fiel dedicao medicina nacional, em avantajado tirocnio, de muito vem seguindo as pegadas de Silva Lima, quem mais avultou estes estudos entre ns. (...) O professor Fraga parece acreditar mais na natureza infecciosa do mal [beribri] (...) o Professor no aceita a carencia alimentar como causa eficiente do beribri humano. (Mendona, 1919: 32-35)

Entretanto, aos poucos, as prescries medicamentosas eram acompanhadas de orientaes para um regime alimentar substancioso, ainda que fosse tratada, na Europa e nos Estados Unidos, como uma doena eminentemente tropical. Nesse sentido, cunhou-se a expresso doenas tropicais do metabolismo, tendo em vista as alteraes que ocorriam na composio do sangue por ocasio de doenas como o beribri. A maior incidncia do beribri nessa regio e sua conseqentemente aluso como doena tropical no teriam contribudo para que se tentasse um agente etiolgico tpico desta mesma regio? Os autores que questionavam a teoria alimentar, faziam-no sem exclu-la. Mas a contestao do beribri como resultado nico da deficincia diettica da tiamina a vitamina B1 perdurou at mesmo aps o isolamento da vitamina e os aparentemente conclusivos estudos experimentais acerca da relao causa-efeito. Parreiras (1936), um eminente catedrtico de doenas tropicais e infecciosas afirmou que A epidemiologia tem aspectos francamente favorveis natureza infecciosa do beribri (p. 138). Em seguida, ponderou que no beribri, h sempre um terreno carencial por deficiencia vitaminica, cuja symptomatologia outros reproduziram experimentalmente no homem e em animaes inferiores e curaram pela administrao therapeutica do elemento deficitario (p. 138). Acrescenta, ainda, o mdico: O que nos resta de duvidas, e estas accentuadas, que a carencia da constellao vitaminica pr si s possa explicar todos os surtos e todas as ecloses de carater epidemico que o universo, ainda hoje, comenta e registra (p. 159).
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No Brasil, a continuidade dos estudos foi fundamental para encerrar as discusses quando a etiologia do beribri, que, por exemplo, no Caraa, desde o final da dcada de 20 do sculo XX no foi mais relatado. Assim, caracterizado cada vez mais como uma avitaminose, os estudos a respeito do beribri dedicavam-se mais a distrbios especficos produzidos pela deficincia de tiamina (cardiopatia, paralisias etc.), atravs de investigaes de causas importantes que determinavam a avitaminose. o caso do beribri em alcolatras, grupo em que a incidncia da doena tornou-se reconhecida como sendo importante. Na regio Norte do Brasil, onde sempre foi relatada, no incio da dcada de 50, as formas de beribri encontradas pareciam claras: Acreditamos que atualmente casos tpicos de beribri cardaco, no alcolico, dificilmente se encontrem no nosso meio (Souza, 1972: 62). Por fim, pode-se afirmar que entre as evidncias, empricas e experimentais, que associavam o beribri deficincia diettica de vitamina B1, no Brasil, tiveram quase um sculo de controvrsias para, finalmente, se formar consenso sobre o assunto.

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A etiologia do beribri

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Parte VI

Relao Pblico e Privado no Setor Sade

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Relao pblico e privado no setor sade

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Relao Pblico e Privado no Setor Sade: tendncias e perspectivas na dcada de 90

Regina Bodstein e Rosimary Gonalves de Souza

Introduo
O perfil da poltica social na Amrica Latina sofre uma profunda inflexo a partir da introduo, no incio dos anos 90, do plano de ajuste estrutural da economia e de reforma do Estado, que prope uma racionalizao do gasto pblico. O setor sade particularmente afetado, redefinindo a agenda para os pases da regio, onde o tema da reforma setorial ganha visibilidade crescente. Apesar da variedade de contextos e das especificidades dos sistemas nacionais de sade, algumas temticas so comuns aos diversos pases da regio. Destaca-se, nessa agenda comum, a idia de reduo do papel do Estado frente ao controle de gastos do setor sade. Assumida como programa de governo, a reforma do Estado, certamente, redefine o perfil das polticas sociais, com impactos mais ou menos diretos sobre os gastos pblicos e sobre o sistema de sade como um todo. No caso brasileiro, esto em curso substantivas inovaes que tm como marco no s o cenrio da reforma do Estado (redefinio de suas funes) e o controle do gasto pblico, como tambm fatores internos, potencializados pela dinmica do setor e decorrentes da implementao do Sistema nico de Sade (SUS). O processo de descentralizao das principais diretrizes do SUS considerado desde o incio da dcada como estratgia adequada para a redistribuio mais eficiente do escasso oramento pblico e um caminho ideal de redemocratizao do sistema e de incorporao da participao popular , sem dvida, introduz por si s mudanas substanciais.
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O aprofundamento da descentralizao em direo municipalizao da sade, particularmente intenso a partir de 1996, abre inmeras inovaes no tocante ao incremento da eficcia e eficincia da gesto do sistema, na alocao de gastos, com impactos diversificados quer nas condies de acesso, quer nos nveis de ateno, como no desenho de novas modalidades de interseo entre pblico e privado, enfim, no modelo de ateno em sade como um todo. O deslocamento do processo decisrio em prol dos municpios acarreta, portanto, impactos to diversificados como contraditrios. Introduz um conjunto de incertezas, gerando uma reforma setorial cujo contedo, alcance e implicaes so ainda de difcil avaliao. As inovaes possveis a partir da gesto descentralizada do setor e da crescente autonomia municipal configuram um dos principais desafios para os estudiosos da reforma do sistema de sade no pas, impondo novos aportes analticos e novas metodologias avaliativas. Este trabalho busca uma aproximao com as inovaes em curso no sistema, focalizando especificamente o setor privado prestador de servios de sade, que vem mantendo, ao longo das trs ltimas dcadas, um peso decisivo na conduo da poltica de sade. Nesse sentido, importa mapear as diferentes modalidades sob as quais se insere a iniciativa privada na prestao de servios de sade nos dias correntes, apontando as significativas mutaes na relao entre pblico e privado, tendo como contraponto as referncias analticas das dcadas de 70 e 80. Algumas dessas modalidades constituem, na verdade, uma intensificao ou consolidao de padres e tendncias presentes desde os anos 70, como o setor que integra as seguradoras de sade e as empresas de medicina de grupo. Outras, como a atuao das cooperativas mdicas junto ao setor pblico, mostram-se como tendncias que se expandem numa conjuntura de crise fiscal do Estado e de relativa regressividade dos investimentos no campo social. Em termos analticos, resta saber se, do ponto de vista gerencial, tais iniciativas esto ou no submetidas lgica de aumento da eficincia, da eficcia, da resolutividade e dos princpios de eqidade das aes governamentais no setor. A complexidade do quadro reside exatamente na interao entre diversos processos e tendncias opostas. H, de um lado, ntido empenho e compromisso na operacionalizao da atual poltica do
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SUS, assentada inequivocamente de acordo com o texto constitucional de 1988 no fortalecimento da esfera pblica, cabendo ao setor privado um carter complementar. Paralelamente, ocorre um movimento de autonomia da parte da iniciativa privada em relao ao Estado, passando por um processo de rearticulao interna, com clara nfase na modernizao tecnolgica e na suposta eficincia e qualidade dos servios, ganhando com isso espao poltico e legitimidade social. A relevncia que o setor privado autnomo adquire na dcada de 90, potencializado pelo nmero expressivo de beneficirios que conquista, impe ao Estado a urgncia em assumir a regulao sobre este mercado (Lei 9.656/98). O impacto dessas inovaes sobre a conduo da poltica setorial e sobre o gasto pblico em sade ainda est por ser dimensionado. O cenrio de bastante incerteza, j que os conflitos em torno dos recursos pblicos, cada vez mais escassos, vm se agravando. Entretanto, certo que este complexo arranjo entre pblico e privado e a disputa pela alocao e apropriao dos recursos federais orientaro a poltica de sade brasileira na prxima dcada.

Intermediaes entre os Setores Pblico e Privado de Sade: novos pactos numa conjuntura de dficit pblico
Ganham destaque no atual debate setorial estudos e investigaes sobre as novas modalidades de relao entre pblico e privado na organizao e oferta dos servios de sade, convergindo quase todos para comprovar o aumento discriminado da privatizao da sade no Brasil. No entanto, tais proposies merecem melhor avaliao, j que a complexidade do quadro atual, marcado pela diversidade de contextos estaduais e municipais, no pode ser reduzida a indicadores genricos. O contexto atual explicita novas formas de relao entre os setores pblico e privado, que se diferenciam sobremaneira das intermediaes verificadas entre esses dois plos nas dcadas de 70 e 80. Essas inovaes configuram-se em diferentes direes. O primeiro caminho, j assinalado, refere-se a um gradativo processo de autonomizao do setor privado em relao ao Estado, processo que comea a se delinear ainda no incio dos anos 80 e que vem
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a se firmar no final da dcada. Inicia-se um processo de mudana de hegemonia dentro do prprio setor privado. Tal contexto dado pelo confronto entre um setor Estado-dependente e um outro mais dinmico e que, j no seu incio, no mantm relaes diretas com a Previdncia Social (Mendes, 1993: 35). Diluem-se, assim, anis e circuitos burocrticos que davam sustentao ao modelo mdico-assistencial privatista consolidado nos anos 70, basicamente apoiado sobre a cooperao solidria e freqentemente promscua se analisada sob a tica dos interesses pblicos entre a tecnoburocracia previdenciria e os produtores privados de bens e servios mdicos. Nos anos 90, assiste-se a um recuo deste setor na celebrao de contratos com o sistema pblico, agora representado pelo SUS. No estado do Rio de Janeiro, onde a presena das empresas mdicas tem sido historicamente marcante, visvel o retrocesso deste setor, especialmente em alguns files da prestao de servios, embora quantitativamente ele continue relevante. Isso nos coloca diante de uma mudana significativa no tocante estrutura de interesses em torno da sade, j que se assiste a um recuo de um dos principais atores sociais, com influncia decisiva no perfil de organizao da ateno sade. necessria uma anlise das motivaes que levaram a essa retirada do setor privado do SUS, buscando compreender tanto o aumento na oferta de atendimento pelo poder pblico (especialmente pela esfera municipal), quanto o desinteresse desse segmento do setor privado em manter os convnios. preciso entender que dois fatores simultneos parecem influir nessa mudana de cenrio. De um lado, as baixas remuneraes pagas pelo SUS, de outro, uma possibilidade mais lucrativa de investimentos no segmento da chamada medicina de grupo e de seguros-sade. Observa-se que se descredenciam do SUS os grupos privados que tiveram capacidade de se modernizar, permanecendo vinculadas ao sistema pblico as empresas mdicas menos capitalizadas e mais atrasadas do ponto de vista tecnolgico. A entrada em cena de novos atores vinculados esfera municipal, com a descentralizao poltico-financeira em curso, um fator que contribui para a recomposio do setor privado no interior da arena poltica setorial. Com a transferncia da responsabilidade da gesto
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para estados e, principalmente, para os municpios, ocorre uma pulverizao dos espaos de negociao e disputa de interesses em torno da sade. Tal realidade difere do modelo implementado nas dcadas anteriores, quando os arranjos poltico-clientelistas entre o setor privado contratado e a tecnoburocracia ocorriam prioritariamente no espao circunscrito esfera federal. Mesmo o esquema de fraudes no pagamento de procedimentos iniciativa privada pelo extinto Inamps teve de se adequar aos novos tempos e s novas formas de controle e de auditoria. Esse esquema foi alvo de inmeras denncias e, diante de uma conjuntura de grave crise econmica, responsabilizado, em parte, pela falncia do sistema previdencirio. Os anos 90 trazem para o centro do debate o tema da eficincia nas aes governamentais imperativo numa conjuntura de dficit pblico, onde o que importa gastar menos e melhor , imprimindo maior racionalidade alocao e ao gerenciamento do gasto pblico. No setor sade, tal conjuntura coincide com a entrada em cena de outros atores, redefinindo os espaos decisrios sobre a eleio de prioridades e alocao de recursos _ o nvel local, os conselhos de sade, as cmaras tcnicas, as comisses intergestoras (bi e tripartites), a esfera legislativa, entre outros. Assim, de um lado, h uma relativa reduo na disponibilidade de recursos; de outro, o aparecimento de novos grupos decisrios, buscando sobreviver por meio da redefinio de novos arranjos setoriais. Alguns grupos, explicitamente, mostramse empenhados em no ser identificados com o esquema de fraudes do passado recente. A conjugao desses dois fatores permite, em certos casos, constituir sistemas de sade locais, com maior grau de eficcia e maior controle, inclusive sobre procedimentos realizados pelas empresas mdicas contratadas. Isso define claramente uma tendncia dentro da poltica de sade, j que o novo desenho institucional comporta inmeras modalidades de organizao e gesto, conforme o arranjo poltico em cada contexto local. Ainda com o propsito de compreender as inovaes na relao entre pblico e privado, necessrio identificar uma postura da esfera federal, representada pelo Ministrio da Sade, de premiar as concepes e prticas competentes na ateno sade, dando visibilidade s experincias bem-sucedidas. Isso se torna vital diante do desafio
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de dar respostas concretas s complexas necessidades sanitrias do pas, driblando, inclusive, as recorrentes restries de ordem financeira. So exemplos os programas Mdico de Famlia, de Niteri, e Sade da Famlia, do Cear, que hoje tm o status de modelo para a sade do pas, mediando o debate sanitrio nacional e ocupando lugar estratgico na poltica do Ministrio da Sade. O aperfeioamento do jogo democrtico com uma certa atmosfera de competio favorece uma racionalidade maior no emprego dos recursos pblicos, bem como a busca, pelos gestores municipais, de solues capazes de impactar o quadro local de sade, produzindo, portanto, dividendos polticos. A ineficcia do modelo mdicoassistencial privatista do perodo anterior continua sendo alvo de intensas crticas, balizadas pela constatao de que boa parte do razovel montante de recursos aplicados no era revertida quer em uma melhora na oferta de servios, quer na organizao mais eficiente da rede e muito menos em melhores nveis de sade. Ao contrrio, ou se perdia nos meandros da administrao pblica ou era apropriada por grupos privados com a aquiescncia do governo. Os atuais gestores tendem a imprimir maior transparncia ao processo de credenciamento de empresas mdicas, bem como um monitoramento (mais quantitativo que qualitativo) dos servios contratados, ameaando, em alguns casos, as relaes duvidosas e promscuas entre o pblico e o privado. Os registros e atas dos Conselhos Municipais de Sade, pelo menos daqueles mais atuantes, atestam tal fato. Na medida em que cada novo servio a ser credenciado seja objeto de debate pelos conselheiros explicitando-se a necessidade de contratao do servio, razes pelas quais a esfera pblica no pode prov-lo, assim como estratgias de avaliao sistemtica (nem sempre implementada) da prestao do servio , os gestores, sem dvida, estaro diante de novas responsabilidades e compromissos. Aqui se estabelece uma prtica diferente das intermediaes de cunho clientelista do passado, uma vez que o processo de contratao de servios terceirizados passa por uma esfera de deciso coletiva. Diante desse quadro, o posicionamento dos grupos privados (especialmente os que mantiveram, ao longo de anos, convnios com o extinto Inamps) orienta-se pela estratgia de desqualificar a capacidade da esfera pblica na implementao do SUS, em virtude da
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proclamada ineficincia gerencial do Estado. A estratgia pauta-se, ento, no por crticas pblicas e diretas nova poltica oficial para a sade e muito menos por crtica aos princpios da universalidade e da eqidade, caudatrios dos ideais democrticos e de justia social to propalados hoje em dia. Os empresrios, especialmente aqueles que tiveram seus interesses fragilizados pelas propostas do SUS, apostam na inoperncia do novo formato de gesto em vigor. 1

O Setor Privado Autnomo: mecanismos regulatrios e interaes com a esfera pblica

Outra modalidade sob a qual se apresenta o setor privado de sade no Brasil aquela rotulada de setor privado autnomo (Reis, 1997) ou ateno mdica supletiva (Mendes, 1993), que busca consolidar seus interesses com autonomia e independncia em relao ao Estado, j que este no participa de seu financiamento direto. Importa assinalar, de incio, que o crescimento desta modalidade de prestao de servios aparece como um efeito no previsto nos marcos da reforma sanitria e no contexto de aprovao do SUS, ainda no final da dcada de 80, bem como no decorrer de sua implementao a partir do incio dos anos 90. O setor integra as seguradoras de sade, as cooperativas mdicas e as empresas de medicina de grupo. Segundo levantamento de 1997, o setor acolhe mais de mil empresas, movimenta cerca de US$ 14,8 milhes por ano (2,6% do PIB) e cobre aproximadamente 27% da populao do pas (Ipea, 1998). Esse crescimento vigoroso, que se d ao longo das duas ltimas dcadas, em grande parte se deve universalidade proposta pelo SUS. Isto , tal crescimento mantm uma relao direta com a expanso da clientela do sistema pblico a partir da afirmao do direito universal sade em 1988. Por outro
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Pesquisa recente por ns realizada no municpio de Duque de Caxias, na Regio Metropolitana do RJ, permitiu uma aproximao com tal discurso. A partir do processo de municipalizao em 1992, h um esforo do poder poltico local em imprimir lugar de destaque para a sade na agenda poltica, com significativa expanso da oferta de servios e diminuio dos contratos com a extensiva rede contratada, cujos convnios eram balizados por critrios clientelistas sem controle pblico. Frente a essas inovaes no curso da poltica de sade local, o setor privado ex-conveniado busca estratgias de desqualificao desse novo formato assentado sobre o fortalecimento da esfera pblica. Coloca sob suspeita a forma de gesto instituda pelo SUS que se sustenta em bases colegiadas, e portanto, segundo esse discurso, difusas e imprprias a um gerenciamento eficaz.

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lado, a conjuntura de crise econmica e de descontinuidade e mesmo regressividade dos investimentos pblicos quer na manuteno, quer na ampliao de servios para fazer face a este radical aumento de clientela explica, em boa parte, a expanso acelerada deste setor. Na verdade, insuficiente explicar a migrao de parte significativa de usurios para o setor mdico supletivo acentuando apenas a perda de qualidade do setor pblico com o advento do estatuto universalista do sistema de sade. A nosso ver, necessrio considerar tambm outros fatores que interferem no acesso e na utilizao de servios de sade. De qualquer forma, ter a garantia e a segurana de possuir um plano de sade passa a fazer parte da demanda social e das aspiraes dos mais diversos segmentos da sociedade brasileira, independentemente da adequao, extenso ou at mesmo da qualidade do servio prestado. Como se sabe, os planos de sade, j em fins dos anos 80, compunham a agenda de negociao dos sindicatos de operrios e a pauta de reivindicao dos trabalhadores mais bem organizados. Independentemente da discusso sobre os segmentos que compem a clientela dos planos de sade se constituda basicamente da classe mdia e de trabalhadores das grandes empresas , importa observar que a viso comum que o setor pblico de sade associado no imaginrio social ausncia de mdicos e de equipamentos, espera excessiva, ao desprezo pelas necessidades individuais, ao descuido com as instalaes e conforto da clientela, fatores aos quais a rea privada responderia com eficincia. O setor privado autnomo, genericamente conhecido como o setor vinculado aos planos de sade, em contrapartida, aparece representado nesse imaginrio social como referncia assistencial de melhor qualidade frente aos riscos de agravos sade. Estratgias de marketing veiculadas pela mdia, sem dvida, contribuem diretamente para a divulgao da concepo de maior eficincia da ateno mdica supletiva, enfatizando sua rapidez e resolutividade. Inclusive, convm salientar que latente entre os no usurios dos servios prestados por essas empresas mdicas (ou seja, os 120 milhes que dependem do SUS) o sentimento de excluso dos benefcios que o arsenal tecnolgico moderno no campo mdico pode hoje oferecer. As campanhas publicitrias do nfase exatamente a estes dois pontos: 1) facilidade e comodidade no acesso aos servios e
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2) disponibilidade/acessibilidade aos mais modernos equipamentos de diagnstico e terapia. O contraponto a esse marketing vem, de certo modo, da quantidade de aes que pleiteam na justia a reparao de danos causados pelo atendimento precrio ou pela ausncia de atendimento aos beneficirios da ateno mdica privada. A gama de aes e recursos judiciais de tal ordem que fomentou um amplo debate na sociedade, cuja direo apontou a necessidade de uma efetiva regulao do Estado sobre o mercado privado de sade. Aps inmeros conflitos e impasses no mbito legislativo, foi promulgada, em junho de 1998, a lei que regulamenta este mercado, estabelecendo parmetros bsicos para a prestao de servios de sade, ampliando cobertura e direitos, incluindo doenas antes no assistidas e regras para o cumprimento de carncias, entre outras providncias. O pouco tempo de vigncia da lei ainda no permite apreciaes mais conclusivas sobre sua capacidade concreta de balizar as relaes empresa/clientela. Entretanto, certo que, diferentemente do que ocorreu at pouco tempo, quando o setor no sofria qualquer regulamentao, a nova legislao permitir que pelo menos novos parmetros se interponham selvageria desse mercado. Acresce-se a isso um atributo particular da clientela do mercado de servios privados: seu grau de escolarizao, de conscincia de seus direitos e a capacidade de vocalizar demandas. Nesse aspecto, difere fundamentalmente da mdia dos usurios do SUS, que, por motivos bem conhecidos, tem muito mais dificuldade em formular e dar visibilidade s suas demandas e reivindicaes. O quadro que se desenha permite antever um aumento da presso exercida sobre o Estado pelos usurios dos planos de sade, no sentido de que seja exercida uma efetiva fiscalizao desse mercado prestador de servios, aperfeioando ou ampliando os dispositivos legais existentes. Uma resposta satisfatria a esta presso difcil, se se tem em vista a baixa capacidade regulatria do Estado brasileiro e a morosidade do nosso sistema jurdico. Cabem, portanto, duas ordens de reflexo a propsito dos efeitos da regulamentao dos planos e seguros privados de sade. A primeira diz respeito a um certo alvio do setor pblico a partir da nova legislao, que obriga as empresas mdicas a arcarem com
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o tratamento das doenas crnicas, com os procedimentos de alta complexidade e, portanto, de alto custo, que sempre recaam sobre o sistema pblico. De outro lado, esse alvio relativo, j que novos encargos operacionais e financeiros so necessrios ao fiscalizadora que o poder pblico assume. Hoje em dia, a questo crucial para o setor e at mesmo para a preservao dos princpios de eqidade do SUS reside na discusso sobre a capacidade de regulao do Estado e sobre os critrios em que se d a articulao entre o sistema pblico e o suplementar na prestao do cuidado mdico. Isto , o debate gira em torno do questionamento sobre o quanto de autonomia o mercado privado de sade deve manter em relao ao Estado e no exatamente sobre a possibilidade de o sistema de sade prescindir da colaborao do setor privado. Para Reis (1997), os mecanismos tradicionais e os diferentes incentivos que o Estado tem fornecido a este setor vm consolidando suas bases de sustentao e permitindo mesmo sua expanso. O principal fator de crescimento desta modalidade de prestao de servio de sade foi garantido por intermdio da renncia de arrecadao fiscal por parte do Estado, mecanismo indireto, porm, claramente, de incentivo formao dessas empresas, evidenciando a autonomia relativa deste segmento, como j expusemos. Isso tem impacto relevante sobre o conjunto dos investimentos no setor pblico, relativizando, portanto, o grau de autonomia deste setor privado no contratado pelo SUS em relao ao Estado. O impacto dessa modalidade de relao entre pblico e privado sobre o gasto pblico no setor sade ainda precisa ser mais bem avaliado. Mas o fato que este complexo arranjo dever crescer, tendo papel relevante no setor sade no Brasil nos prximos anos.

As Cooperativas Mdicas no Cenrio Atual

O terceiro filo explorado pela iniciativa privada na prestao de servios de sade compreende as chamadas cooperativas mdicas, que tiveram crescimento vigoroso ao longo da ltima dcada. Tais entidades, diferentemente da assistncia mdica autnoma, mantm uma relao de dependncia direta com o Estado, j que prestam servios s instituies pblicas de sade, embora no exclusivamente.
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Os contratos celebrados entre as cooperativas e o sistema pblico, representado em sua maioria pelas prefeituras, prevem que as cooperativas mantenham sob sua responsabilidade o recrutamento, seleo e administrao de profissionais que atuaro em unidades pblicas. A regulamentao do SUS prev a prestao de servios por cooperativas e entidades sem fins lucrativos. Nessa brecha legal que as cooperativas mdicas se organizam e se expandem. Esse processo impulsionado pela nova distribuio de responsabilidades no interior da poltica de sade com nfase na ao municipal. exatamente diante da precariedade da oferta de servios pblicos e da fragilidade da organizao administrativa da esfera municipal, frente precariedade dos investimentos na sade, que as cooperativas se fortalecem. Os profissionais cooperados representam para alguns municpios e sistemas locais um suporte importante para o funcionamento dos servios e da ateno sade, notadamente nas reas onde o poder pblico, por diversos motivos, no consegue atrair ou fixar o profissional de sade. No estado do Rio de Janeiro, essa experincia vem se disseminando em diversos municpios, entre eles alguns de grande porte, como a capital, Nova Iguau e Duque de Caxias. Seja na reativao de unidades bsicas e maternidades na periferia, como em Duque de Caxias, seja na reestruturao de grandes hospitais, como o da Posse, em Nova Iguau o primeiro do estado a funcionar a partir de 1995 com cooperativa e o Loureno Jorge, no Rio de Janeiro, a lotao de profissionais cooperados, principalmente mdicos, tem sido a principal estratgia adotada pelo gestor municipal para manter a rede e os servios pblicos em funcionamento. A entrada das cooperativas mdicas no sistema pblico de sade tem sido objeto de intensa polmica entre os segmentos envolvidos. Essa polmica alimentada pela prpria complexidade da poltica de sade hoje, que tem sua frente o desafio de dar respostas rpidas e emergenciais a questes de grande amplitude e de grande apelo popular e eleitoral. Ao mesmo tempo, os gestores locais tm de contemplar, e mesmo harmonizar, interesses diversos e at contraditrios, fruto deste novo arranjo poltico desencadeado pelo aprofundamento da descentralizao/municipalizao na sade. Do ponto de vista dos gerentes, a contratao das cooperativas representa a possibilidade de garantir um mnimo de eficincia e
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resolutividade dos servios e da rede pblica como um todo, porque os processos de admisso e demisso de profissionais se tornam mais geis. Por outro lado, a no vinculao do profissional cooperativado com a instituio em que atua se apresenta como um problema, dada a intensa rotatividade e mesmo precariedade desta relao empregatcia. Isso freqentemente resulta no no envolvimento deste profissional com os problemas e as demandas da unidade e at com a clientela atendida, e por extenso com a comunidade local. recorrente no depoimento dos gerentes locais a no incluso do profissional de cooperativa nos programas de treinamento e reciclagem. De forma geral, tais profissionais no fazem parte das equipes dos programas de sade desenvolvidos rotineiramente pelas instituies pblicas (Bodstein, 1999). Essas questes tm um impacto direto sobre a qualidade da assistncia, mas sua avaliao bastante complexa. preciso entender que, em situaes emergenciais de dficit gritante de profissionais e diante de situaes como desativao de leitos e fechamento de servios e unidades de sade, a contratao de profissionais cooperativados torna-se uma soluo vivel no curto prazo para os gestores locais. Em outros contextos onde o nvel de oferta e a organizao dos servios so mais bem estruturados, provavelmente essa modalidade de contratao cria mais problemas do que solues, haja vista os conflitos e insatisfaes trabalhistas que suscita. Nesse sentido, importante ter em mente que, diante da descentralizao e municipalizao acelerada, as prioridades e os desafios so comumente definidos em mbito local, implicando uma variedade de situaes e contextos. Um dos grandes desafios que o setor enfrenta hoje passa pela reformulao ou definio de um novo modelo assistencial em sade. Esto em jogo, entre outras coisas, medidas e aes concretas que potencializem a integralidade da ateno sade, preconizada desde o incio da criao do SUS. A idia superar a dicotomia entre aes curativas e preventivas, garantindo o direito da populao a um atendimento de qualidade em todos os nveis da ateno em sade. Est em discusso tambm a questo da promoo sade, em que a rede de servios uma dentre as diversas instituies e setores que a compem. Neste sentido, a contratao das cooperativas mdicas vem contribuir para a permanncia do modelo de ateno tradicional e de seu
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impacto negativo na resolutividade das aes de sade, fato que tem sido constatado em muitas regies, apesar da significativa expanso da oferta verificada aps a municipalizao e a conseqente reorganizao das redes locais. A entrada das cooperativas, principalmente nas reas perifricas dos grandes centros urbanos, representa para a clientela local o acesso assistncia mdica, antes mais precria ou mesmo inexistente em certos casos, forando a busca pelo atendimento nas reas centrais, que operam freqentemente alm de sua capacidade. Polmicas e tenses polticas parte, os dados de produtividade das secretarias municipais de sade onde as cooperativas atuam demonstram claro aumento de cobertura das aes de sade, com ntida repercusso sobre o grau de satisfao da clientela. certo que esta varivel (grau de satisfao da clientela) por si um dado bastante subjetivo e sujeito a interpretaes diversas, o que, contudo, no o invalida como varivel relevante na anlise das inflexes presentes hoje no contexto da poltica de sade. O funcionamento da rede de sade por meio da contratao de cooperativas torna-se tambm, neste momento de crise financeira, uma soluo para as vultosas demandas dirigidas aos governos locais, por atender a dupla funo: a reativao de unidades de sade gera dividendos polticos incontestveis; a prpria provisoriedade destes contratos permite s burocracias municipais lidar com as descontinuidades da receita municipal para a rea e principalmente com as descontinuidades dos repasses federais, que constituem ainda a principal fonte de recursos do total de investimentos no sistema de sade.

As vicissitudes que se interpem poltica de financiamento do setor, sujeita a toda sorte de intempries, parecem incompatveis com os custos de contratao de um nmero expressivo de novos profissionais via estatuto pblico com remunerao acima da mdia atual do setor pblico, realidade dos mdicos cooperativados hoje. Tal providncia geraria despesas fixas das quais a administrao municipal no poderia se desvencilhar em caso de queda da receita. A entrada das cooperativas no setor pblico vem sendo questionada tambm pelos prprios conselhos de medicina, ator poltico
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relevante no contexto setorial. Tais conselhos discutem a dimenso tica envolvida nesse processo, propiciando suporte jurdico a tais questionamentos, como de resto questionam os contratos de terceirizao de hospitais pblicos no estado do Rio, hoje em desarticulao devido eleio de uma nova coalizo poltica para o governo do estado. Na tica das entidades de fiscalizao do exerccio da prtica mdica, ocorre com o sistema de cooperativizao das instituies uma fragmentao das responsabilidades ticas e civis. Isto se deve natureza jurdica das cooperativas, cuja dinmica de funcionamento no permite um acesso preciso alocao de profissionais, diferentemente da rotina usual das instituies pblicas. Nestes termos, expe-se a ambigidade em que se vem as entidades de representao mdica: por um lado, identificam e questionam as diversas irregularidades do exerccio da prtica mdica segundo o modelo de cooperativas (como restrio aos direitos trabalhistas e no pagamento de pr-labore aos mdicos, entre outros); por outro lado, a existncia de cooperativas representa postos de trabalho para a categoria, restritos devido oferta escassa de vagas em concurso pblico.

Os Novos Convnios entre Grandes Hospitais Pblicos e os Planos de Sade

No quadro atual, identifica-se ainda outra tendncia nas relaes atuais entre o setor pblico e o privado: os novos convnios estabelecidos entre os planos de sade e hospitais pblicos, que passam a vender para aqueles servios de alta complexidade. Estes contratos se do notadamente com os hospitais universitrios, mas tambm em menor escala com grandes hospitais especializados. No Rio de Janeiro, empresas j firmaram convnios para prestao de alguns servios na rea de cardiologia com o Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (UFRJ), com o Hospital Universitrio Pedro Ernesto (Uerj) e para a realizao de cirurgias com o Hospital de Traumato-Ortopedia (Ministrio da Sade), entre outros. Tal tendncia, ainda que no consolidada, acirra o debate, mostrando desde j o potencial de conflitos ensejados em torno desta
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iniciativa. Para os hospitais, significa poder beneficiar-se de recursos extras em meio a uma crise financeira aguda, originada pela drstica queda no patamar de repasse de recursos federais nos ltimos anos. Assim, para os que esto frente da gesto dessas instituies, os contratos com a rea privada permitem maior autonomia gerencial, porque os recursos pblicos deixam de ser a nica fonte de financiamento, ainda que continuem a ser a principal. Por outro lado, ao assumirem como clientela os usurios do servio privado, os hospitais pblicos, na verdade, podem estar reduzindo o atendimento sua clientela primordial, ou seja, os atendimentos do SUS, j prejudicada em funo da superioridade da demanda em relao oferta. Aqui poderia estar embutida uma distoro ou um efeito perverso no curso deste processo, visto que o argumento utilizado para justificar os contratos com o setor privado a proviso de mais recursos para poder manter e/ou ampliar a oferta pode vir a ser um fator de agravamento, uma vez que parte da capacidade de atendimento dessas instituies se volta para a clientela privada. Esta distoro seria minimizada apenas com um aumento real no total de aes prestadas por esses hospitais, o que parece no estar acontecendo. Neste sentido, refora-se a relevncia das instncias regulatrias nesse processo de venda de servios pela esfera pblica ao setor privado. Primeiro, no que se refere natureza e s dimenses desses convnios, de forma a no se incorrer no equvoco de colocar a servio da rea privada a estrutura pblica de alta complexidade, tornando-a inacessvel clientela do SUS. Esta busca da esfera privada em firmar convnios com os hospitais pblicos de alta complexidade potencializada pelas novas exigncias da regulamentao da atuao do setor, que impe intervenes de alto custo como constantes do contrato firmado entre empresa e usurio. At a entrada em vigor desta legislao, cada empresa oferecia a gama de servios que melhor lhe aprouvesse, cabendo ao potencial cliente aceit-la ou no. Assim, os procedimentos de alto custo eram, na verdade, custeados pelo setor pblico, inclusive para a parcela da sociedade vinculada medicina privada, j que a esta no interessava expandir a oferta destes servios em virtude de seu custo elevado pelo alto grau de incorporao de equipamentos biomdicos e de profissionais com alto nvel de especializao.
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Os esforos de regulamentao do mercado privado de sade visam a interferir positivamente neste quadro, de modo que o setor privado assuma sua parcela de responsabilidade no custeio da medicina de alto custo, bem como das doenas crnicas e infecto-contagiosas. Com efeito, a posio dos altos escales de poder do setor sade frente a essa nova relao de compra e venda de servios entre o sistema pblico e o privado tem se mostrado extremamente dbia. No h qualquer iniciativa no sentido de firmar regras para o estabelecimento de tais contratos e nem de dificultar que eles ocorram. Sem qualquer parmetro regulador, fica a critrio das prprias partes envolvidas hospitais e empresas privadas a delimitao da abrangncia e cumprimento dos convnios. Tambm no h qualquer controle por parte do poder pblico sobre a sistemtica de aplicao dos recursos provindos dos contratos. Isto agravado pelo fato de essas grandes instituies de sade estarem fora da instncia da gesto municipal, devido mesmo a sua finalidade assistencial complexa, desempenhando a funo de referncia regional, ultrapassando, portanto, o limite municipal. Est embutida a a idia de permitir maior autonomia de gesto a estas unidades, concepo que se institui com o prprio processo de reestruturao da poltica de sade. Somada a isso, verifica-se uma postura do poder pblico federal de ignorar as solues encontradas pelas instituies para gerir internamente os dficits advindos das restries oramentrias. Apesar de todas as distores, reais e potenciais, que podem envolver essas experincias, certo que o poder pblico hoje dispe de mecanismos antes inexistentes para interferir nesse processo. As intensas crticas e denncias referentes ao chamado modelo mdico assistencial privatista (Mendes, 1996) erigido na dcada de 70 por sua ineficincia e incapacidade de promover eqidade na ateno sade so hoje referncias centrais para a atuao da gesto pblica. Identifica-se, de modo geral, uma atmosfera de maior transparncia na administrao dos recursos e das instituies de sade, reflexo no s do processo de reforma poltico-assistencial do setor, mas tambm da acomodao das regras processuais inerentes ao jogo democrtico em curso. Os interesses do setor privado e os acordos erigidos entre ele e o setor pblico so hoje mais explcitos e visveis, ainda que continuem
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Relao pblico e privado no setor sade

tendo, como sabemos, acesso privilegiado agenda e tomada de deciso na esfera pblica. Entretanto, os acertos no se do mais da maneira escusa como no perodo autoritrio, configurando acordos de contedo circunscrito unicamente burocracia central e s empresas mdicas. Este fato pode ser exemplificado pela divulgao da notcia da inaugurao (7/7/1999) do Centro de Tratamento Intensivo do servio de cirurgia cardaca do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, unidade da Uerj, considerado um dos mais modernos do pas em assistncia cardiorrespiratria, equipado com tecnologia de ltima gerao e que, alm de reformado, passar a oferecer assistncia tambm a pacientes conveniados a planos de sade. A reportagem enfatiza que o atendimento ser o mesmo oferecido a pacientes do SUS e que haver uma fila diferenciada para as cirurgias. V-se claramente uma preocupao dos atores envolvidos em enfatizar ou reafirmar o carter primordialmente pblico dessas instituies e s residualmente voltado para a assistncia privada. Essa justificativa necessria inclusive pelas intensas crticas que essas iniciativas sofreram dentro e fora das instituies onde se originam. Apesar de tais avanos, no se pode deixar de considerar a intensa e tradicional relao da categoria mdica com a esfera privada de prestao de servios de sade, seja na condio de empregado ou proprietrio de clnicas ou hospitais. Um alto percentual de mdicos, como sabemos, possui contratos com os prprios planos de sade. Ou seja, essa imbricao, que j se d fora do mbito pblico, pode tornar difusa a linha divisria entre os interesses pblicos e os interesses privados dentro dos hospitais pblicos contratados pelas empresas para atender seus usurios. Aqui, a nosso ver, constitui um fator primordial a no identificao a priori da corporao mdica, pelo menos enquanto coletivo, com a concepo da sade como um bem pblico. Ou seja, no parte da cultura profissional nem do imaginrio social da categoria a defesa e o compromisso com a eqidade e a distribuio mais justa de recursos, como j apontado por diversos autores (Vianna, 1989; Campos, 1992, entre outros). Isto potencializa a ocorrncia de distores na alocao dos recursos assistenciais entre clientela privada e clientela do SUS no interior das instituies pblicas.
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O CLSSICO E O NOVO

Esse novo formato de relao entre estrutura pblica e estrutura privada constitui, ainda, pelo pouco tempo de vigncia dos contratos, uma tendncia na poltica de sade. certo, entretanto, que a crise fiscal e as restries oramentrias impem aos gestores solues e iniciativas ad hoc. No caso dos hospitais vinculados s universidades federais, os convnios com os planos de sade coincidem com as diretrizes do projeto de autonomia universitria anunciado em abril de 1999 pelo Ministrio da Educao, que tem como uma de suas diretrizes a busca de outras fontes de receita alm do repasse do ministrio. O debate em torno do projeto de autonomia potencializado pelo questionamento sobre a capacidade de sobrevivncia destas instituies com a reduo do financiamento pblico e seus possveis impactos, diante das funes cada vez mais complexas da universidade na sociedade contempornea, particularmente em realidades como a nossa. Nesse contexto, adquire particular relevncia o peso do custeio dos hospitais universitrios frente ao oramento atual, com suas funes de ensino, pesquisa e assistncia. A manuteno/expanso ou, ao contrrio, o retrocesso desses convnios depender, por certo, do jogo poltico e da pactuao entre os diferentes projetos e interesses envolvidos. Assim, por um lado, a crise de financiamento por que passa o setor pblico alavanca de fato inovaes no terreno da captao de recursos para o custeio de suas atividades; por outro, as foras sociais que se opem a essas iniciativas, por interesses corporativos ou mais amplos, tm demonstrado capacidade de interferir na agenda de mudanas encetada pelo governo, com reflexo inclusive nos enfrentamentos e arranjos no campo parlamentar.

Consideraes Finais
A poltica de sade e de implementao da reforma sanitria no cenrio de conteno de gastos pblicos traz como imperativo a conciliao entre os princpios da eqidade e da eficincia. A eqidade, baseada em valores, implica a definio de prioridades e de graus de urgncia relativa, enfim, a hierarquizao de problemas que, em ltima instncia, iro justificar critrios e princpios socialmente mais justos para a alocao de recursos pblicos. A eficincia, apoiada na
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Relao pblico e privado no setor sade

racionalidade dos meios, na minimizao dos custos e maximizao dos resultados, , cada vez mais, um princpio fundamental gesto das polticas pblicas. O debate assim se desloca no para a defesa dos princpios do SUS, mas para questes concretas que ganham visibilidade no processo decisrio, no qual os gestores das polticas de sade esto envolvidos. Na definio da agenda pblica, surgem tenses e conflitos entre, por exemplo, a necessidade de traar prioridades, definir clientelas especiais, populao-alvo ou segmentos mais vulnerveis enfim, entre focalizar e priorizar um tipo de atendimento em detrimento de outro. Aqui a indagao se a universalidade gera mais integrao e eqidade ou, ao contrrio, pode na verdade ser uma medida socialmente regressiva, implicando desperdcio da verba pblica com quem de fato no precisa. Aparentemente, a universalidade gera integrao, e a eletividade, conflito. Mas isso no claro para um gestor em um processo decisrio que articula e tem que conciliar prioridades e recursos limitados. O investimento pblico no campo da sade afasta-se cada vez mais do ideal universalista e aproxima-se na mesma proporo de uma interveno focal, priorizando determinadas clientelas em funo da situao de risco em que vivem. Embora polmico, o fato que a eleio de determinados grupos sociais e/ou regies consta cada vez mais das agendas de deciso poltica frente aos esforos de implementao do SUS. Com isso, legitima-se progressivamente a diviso de clientelas, legitimando, por sua vez, o lugar ocupado pelo setor privado autnomo no setor sade, ao qual cabe atender as necessidades de sade das classes mais favorecidas, seja porque tais segmentos no se adaptam lgica assistencial do setor pblico, seja porque no constituem um grupo prioritrio para as aes governamentais. O debate em torno da perda de qualidade pelo sistema pblico em funo da retirada das classes mdias com sua migrao para o sistema privado autnomo parece estar sendo substitudo por esforos para imprimir maior racionalidade e eficincia gesto do sistema pblico, em meio a uma crise fiscal que impe restries oramentrias severas. O desafio continua sendo a necessidade impretervel de prover servios assistenciais a cerca de dois teros da populao total do pas, populao essa que dependente exclusivamente do SUS (Ipea, 1998).
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O CLSSICO E O NOVO

Com efeito, o setor privado prestador de servios de sade soube acomodar-se s novas regras estabelecidas no interior da poltica de sade a partir do final da dcada de 80. Uma vez institudo o SUS e definido um carter complementar iniciativa privada no funcionamento do sistema, este grupo (hoje composto tambm por novos segmentos empresariais) foi capaz de desviar seus investimentos para outras esferas da prestao de servios de sade, alm dos convnios tradicionais com o sistema pblico, consolidando sua posio na poltica setorial. O capital privado na sade encontra-se hoje diversificado em diferentes frentes de atuao, por meio dos chamados planos de sade, das cooperativas que mantm convnio com os sistemas municipais ou, ainda, por intermdio da manuteno de convnios com o SUS. certo que este segmento, visto no seu conjunto, mantm enorme vitalidade e capacidade de dinamizao interna e de adaptao a mudanas nas regras do jogo. O cenrio hoje expe um arranjo complexo, onde convivem novas formas de relao entre a rea pblica e a rea privada, mas tambm entre os parceiros dentro do prprio setor pblico. Neste setor, com a consolidao do processo de descentralizao, definem-se experincias locais assentadas em modelos de gesto diversificados, com maior ou menor incorporao do setor privado ao sistema, bem como formas diferenciadas de lidar com mecanismos de controle sobre os servios prestados pela estrutura conveniada. Buscamos nesta anlise dimensionar as atuais tendncias nas relaes entre a esfera pblica e a iniciativa privada no campo da sade, analisando o contedo das inovaes em curso, tendo por referncia a propalada capacidade de inovao tecnolgica e conquista de novos mercados empreendida pelo setor privado, mas procurando compreender tais inovaes no contexto dos novos desafios que emergem entre pblico e privado no setor sade.

Referncias Bibliogrficas
BODSTEIN, R. et al. Novos desafios gesto em sade: a experincia do municpio de Duque de Caxias, RJ. Revista de Administrao Pblica (RAP), 33(4): 63-79, 1999. 308

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CAMPOS, G. W. Reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992. IPEA (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada). Visor Ipea, ano III, n. 7, novembro de 1998. MENDES, E. V. 1993. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias no Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec, 1993. MENDES, E. V. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec, 1996. REIS, C. O. O setor privado autnomo: um caso de poltica. Srie Estudos em Sade Coletiva, 152, 1997. VIANNA, M. L. W. Poltica Social e Transio Democrtica: o caso do Inamps. Rio de Janeiro: UFRJ-IEI, 1989. (Mimeo.)

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Racionalidade Econmica e Qualidade de Vida: o caso do financiamento da sade

Solon Magalhes Vianna

Introduo
A questo sade se revela entre as de maior precedncia na escala de valores da sociedade brasileira nos ltimos anos. Essa evidncia pode ser aferida tanto por pesquisas de opinio, como pela freqncia com que temas setoriais surgem na mdia. Avanos na tecnologia mdica, dificuldades de acesso aos servios providos pelo Sistema nico de Sade (SUS), conflitos entre operadoras de planos de sade e usurios parecem ser, no necessariamente nessa ordem, os assuntos com maior exposio nos meios de comunicao. A julgar pelas pesquisas de opinio, a sade pode ser considerada como um dos fatores condicionantes mais importantes da qualidade de vida. Quando o pas rumava para a hiperinflao, a sade era o segundo problema mais importante percebido pela populao. Alcanada a estabilidade econmica, manteve, junto com salrios, a segunda posio no ranking das preocupaes da sociedade, ultrapassada somente pelo desemprego.

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Tabela 1 Problemas apontados pela populao em ordem de importncia. Brasil 1998

Problema
Desemprego SADE Salrios Segurana pblica Rede de gua Esgoto Falta de lazer Educao Drogas

%
48 37 37 21 16 16 13 12 12

Fonte: Ibope (Pesquisa de opinio sobre a sade pblica), fev. 1998.

Cabe destacar que os demais problemas referidos pela populao repercutem, com maior ou menor intensidade, no sistema de sade e na qualidade de vida. sobre o sistema de sade, principalmente sobre seu componente pblico, que incidem os efeitos das diferentes formas de violncia, da falta de saneamento bsico e do uso de drogas lcitas e ilcitas. Diminuio da renda ou perda do emprego significam, em ltima anlise, a impossibilidade total ou parcial de comprar medicamentos e/ou de pagar a mensalidade do plano de sade. Baixas taxas de escolaridade, por sua vez, rebatem diretamente nas condies de sade; conhecida a correlao entre escolaridade da me e mortalidade infantil. A importncia da sade, de resto, j estava claramente reconhecida pela Constituio, que a incluiu entre os direitos sociais, juntamente com educao, trabalho lazer, segurana, previdncia social, proteo maternidade e infncia e assistncia aos desamparados (C. F., Art. 6o), e a considerou direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (C. F., Art. 196). Sob a tica macroeconmica, trata-se de um setor de magnitude crescente em todo o mundo. Afinal, um mercado equivalente a 14% do PIB nos Estados Unidos e a pouco mais de 7% na Inglaterra, Canad e Argentina no negligencivel. No Brasil, a participao da
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Racionalidade econmica e qualidade de vida

sade no PIB perto de 4% no incio dos anos 80 situa-se, atualmente, em torno de 7%. Do ponto de vista das finanas pblicas, o terceiro item de gasto pblico (federal, estadual e municipal) depois de previdncia e educao. No mbito da Unio, o segundo. Previdncia social o primeiro.
Este texto trata da questo do financiamento da sade em seus aspectos gerais e em alguns pontos especficos. A abordagem mais geral est centrada nas formas como so financiados os servios de sade (Captulo II). O enfoque mais especfico objeto dos captulos seguintes, onde so discutidos o gasto nacional com sade, com destaque na evoluo recente do componente pblico deste gasto, e a Emenda Constitucional no 29, promulgada em setembro com o intuito de garantir recursos estveis para os servios pblicos de sade.

Como so Financiados os Servios de Sade

A carga tributria nacional, da ordem de R$ 260 bilhes, equivale a 30,25% do PIB. Embora Unio correspondam 67,9% dos recursos gerados, o ICMS um imposto estadual o principal tributo, sendo responsvel por 22,8% (6,88% do PIB) da arrecadao dos trs nveis de governos. Estados e municpios respondem, respectivamente, por 27,3% e 4,8% da carga tributria nacional (Tabela 2). A tabela tambm mostra que, no mbito federal, cerca de 64% da receita da Unio esto sob a governana do Tesouro Nacional (Ministrio da Fazenda). Se, com a criao do oramento da seguridade social (C. F., Art. 165, 5o, II), as contribuies sociais tivessem ficado fora da rbita fazendria, como j acontecia com a contribuio sobre a folha de salrio, o Ministrio da Fazenda (Tesouro) teria sua governana reduzida para apenas 30% da receita tributria federal.

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Tabela 2 Carga tributria global estimada por nvel de governo para 1997 Brasil
Nvel de governo
UNIO Tesouro Nacional Previdncia Social FGTS (caixa) Outras 3 ESTADOS ICMS IPVA Taxas Outras receitas MUNICPIOS ISS IPTU + ITBI Taxas e contrib. melhorias Outras receitas 4 TOTAL
1 2

R$ milhes correntes
177.722 114.394 47.695 12.932 2.800 71.483 59.575 4.100 2.000 5.000 12.600 4.300 4.500 2.100 1.700 261.804

% do PIB
20,53 13,22 5,50 1,49 0,32 8,26 6,88 0,47 0,23 0,67 1,46 0,50 0,52 0,24 0,20 30,25

% do total
67,9 43,7 18,2 4,9 1,1 27,3 22,8 1,6 0,8 2,2 4,8 1,6 1,7 0,8 0,7 100

Nota: 1) Inclui contribuies sociais geridas pelo Tesouro (Contribuio sobre Lucro Lquido, Cofins, CPMF); 2) Contribuio de empregados e empregadores + Simples; 3) FNDE e demais receitas; 4) Contribuio dos servidores para seguridade, imposto de renda retido na fonte e outras receitas. Fonte: Carga tributria bruta global estimada para 1997 (Mimeo).

Do ponto de vista da administrao financeira, as contribuies sociais permanecem uma fonte bastante atraente para a Unio, em comparao com a receita de impostos, por quatro razes bsicas: por sua magnitude, j que correspondem a mais de 57% da receita federal; porque no esto sujeitas obrigatoriedade constitucional de partilha automtica com outros nveis de governo; pela possibilidade de cobrana noventa dias depois de sua criao ou modificao (C. F., Art. 195, 6o); os impostos, submetidos ao chamado princpio da anualidade, s podem ser cobrados no exerccio posterior ao que ocorreu a sua criao ou majorao (C. F., Art. 150, III, b);

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porque, dada a sua vinculao a uma funo nobre a seguridade social , as contribuies sociais encontram, em comparao a outros tributos, menos resistncia do Congresso e dos contribuintes sua criao ou aumento de alquota. A CPMF, criada com o objetivo de ampliar o oramento do SUS, mas que acabou se transformando em um mero mecanismo de substituio de fontes (Grfico 1), um exemplo dessa aceitao. Dificilmente esse tributo, regressivo e pouco transparente,1 teria sido aprovado se no estivesse legitimado por sua destinao especfica.

Grfico 1 Gastos do Ministrio da Sade por fontes. Brasil 1995-1998

25,00 20,00

R$ bilhes

15,00 10,00 5,00 0,00 1995 1996 1997 1998

CPMF F.Tradicionais

ano

Fonte: Sergio F. Piola.

Quando se considera, entretanto, apenas a receita proveniente de impostos (excluindo contribuies sociais, taxas), a hegemonia fiscal da Unio desaparece, j que estados e municpios passam a responder por mais da metade (56,6%) dos recursos. Esse indicador, ao mostrar a ndole descentralizadora da Constituio de 1988, torna-se ainda mais expressivo quando se considera a distribuio de receitas de impostos entre esferas de governo depois da partilha constitucional via FPE e FPM. Nesse caso, a participao estadual e municipal, de acordo com as estimativas para 1997, sobe para 74,2% (Tabela 3).

A vantagem da CPMF est no baixo custo de arrecadao, na imunidade sonegao, no baixo ndice de iseno e na ampliao da base de contribuintes.

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Tabela 3 Arrecadao de impostos e receita disponvel por esfera de governo estimada para 1997 Brasil
Nveis de governo
Unio Estados Municpios TOTAL

Arrecadao R$ milhes
58.050 66.483 9.300 133.833

Receita disponvel R$ milhes

34.871 61.947 37.318 133.833

% do total
43,4 49,7 6,9 100

% do PIB
6,71 7,68 1,07 15,46

% do total
25,8 46,3 27,9 100

% do PIB
3,99 7,16 4,31 15,46

Fonte: Carga tributria bruta global estimada para 1997. (Mimeo).

Os servios providos pelo setor pblico so financiados com recursos retirados da sociedade na forma de tributos. Considerar tais servios gratuitos apenas uma forma simplificada de dizer que no h pagamento pelo usurio no momento em que os utiliza. Como diz a mxima de um economista famoso, no h almoo grtis. Invariavelmente, algum paga a conta. Os servios de sade, sejam pblicos ou privados, no fogem regra. Em tese e de modo geral, o financiamento desses servios provm de: impostos gerais, como acontece na maioria dos pases, sobretudo naqueles que contam com um sistema de sade de acesso universal; contribuies especficas; no Brasil, a esfera federal tem sido a principal fonte do financiamento pblico da sade, graas s contribuies sociais. Isto ocorre desde que a previdncia social, at 1988 quase exclusivamente financiada pela contribuio de empregados e empregadores sobre o salrio, passou a ter importncia no sistema de sade; forma mista, combinando contribuies especficas com impostos gerais; no Brasil, nos ltimos anos, apenas em 1993 e 1998 essa combinao teve alguma importncia. Outra forma a adoo da participao do usurio no custeio do servio que utiliza (co-pagamento), com a finalidade de criar receitas adicionais e/ou funcionar como fator de moderao da demanda.

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Tabela 4 Participao relativa das principais fontes de financiamento do Ministrio da Sade. Brasil 1993-1998
%

Fontes
Recursos ordinrios do Tesouro Ttulos do Tesouro/ Operaes de crdito Recursos diretamente arrecadados CONTRIBUIES SOCIAIS
Lucro das empresas Cofins Empregadores e trabalhadores CPMF

1993
8,95 18,15 1,01 67,45 10,69 25,14 31,62 0,00 4,45 100

1994
1,00 2,81 2,13 46,92 12,89 34,03 36,77 10,36 100

1995
3,15 11,32 2,43 69,24 20,16 49,08 11,93 1,92 100

1996
0,20 12,44 2,50 63,30 20,75 42,54 17,66 3,91 100

1997 1998
1,02 10,78 3,28 2,41 1,52 2,59

72,99 70,97 19,30 7,97 25,89 25,95

27,79 37,04 19,47 13,28 0,83 100 0,86 100

Fundo de Estabilizao Fiscal Outras fontes TOTAL

Fonte: Siafi/Sidor. Elaborao Ipea/Disoc.

Os servios de sade privados, por sua vez, so financiados segundo trs modalidades: pagamento direto, pr-pagamento e a mista. No pagamento direto (out of pocket), forma tradicional que caracteriza a medicina liberal, o provedor fixa livremente o preo de seus servios e recebe de seu paciente o valor estabelecido sem qualquer intermedirio. Essa modalidade, por um lado, estreita as relaes mdico-paciente, mas, por outro, tem diversas desvantagens e limitaes, entre as quais: o elitismo, j que, em pases pobres e/ou com alta concentrao de renda, poucos podem pagar os preos de mercado; a desigualdade, pois privilegia o provedor em detrimento do usurio; a imprevisibilidade para o paciente, que, muitas vezes, s sabe o preo a pagar aps concludo o tratamento, como acontece nas internaes hospitalares.

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O CLSSICO E O NOVO

imprevisibilidade se associa a pouca transparncia diante da complexidade da conta hospitalar. Por isto, a prtica do pacote (incluindo ou no honorrios mdicos) comea a ter importncia. Nessa modalidade, o paciente paga um valor fixo para o tratamento a que foi submetido, independentemente dos dias que permanea internado e dos insumos (drogas, sangue, servios de enfermagem) que utilize. Neste caso, h um compartilhamento de riscos entre provedor e usurio. As principais vantagens do pacote previsibilidade do custo, transparncia e maior acessibilidade ao setor privado para quem no tem plano de sade podem, entretanto, ser neutralizadas pelo incentivo, presente nessa modalidade de pagamento, minimizao de custos mediante a reduo de cuidados, o que pode levar, por exemplo, a altas precoces. O pagamento direto vem sendo substitudo, universalmente, pelo pr-pagamento. No Brasil, perto de 40 milhes de pessoas esto cobertas por esse sistema tpico dos seguros e planos de sade. O seguro, caracterizado na sua forma ortodoxa pelo reembolso de despesas, preserva a relao mdico-paciente, j que este paga o profissional ou os servios de sua livre escolha e ressarcido a posteriori. O inconveniente est no fato de o reembolso, na grande maioria das vezes, ser parcial e, freqentemente, irrisrio. S os seguros mais caros, inacessveis, portanto, maioria, reembolsam o valor total (ou prximo) despendido, sobretudo no caso de honorrios de profissionais com maior notoriedade. Nos planos de sade, por disporem, invariavelmente, de rede de servios prpria ou referenciada, a desvantagem est na pouca amplitude da livre escolha. Alguns sistemas de pr-pagamento adotam expedientes de penalizao do consumo de servios que considerem excessivo (moral hazzard). A instituio de franquias, co-pagamento (taxa moderadora) e tetos anuais de reembolso e/ou de utilizao tem esse objetivo. De modo geral eficazes para os interesses das operadoras de planos e seguros, esses mecanismos tm como desvantagem a impossibilidade de distinguir o uso abusivo do necessrio.

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Racionalidade econmica e qualidade de vida

Despesas com Sade

Quanto se Gasta
Alternativas metodolgicas de apurao
No h, na verdade, uma metodologia uniforme para apurar o gasto pblico com sade. Quando a fonte o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), na qual desde os anos 80 apurado o gasto social, os valores encontrados para sade esto abaixo dos obtidos quando se consideram, como usual, as despesas do Ministrio da Sade (MS). Isto se deve fundamentalmente ao fato de a metodologia Ipea agrupar as despesas sociais do setor pblico segundo o objetivo ou finalidade desses gastos (rea de atuao)2 e no segundo o ministrio responsvel pelo dispndio (Ipea, s.d.). A forma de agregao utilizada pelo Ipea no , portanto, compatvel com os registros das despesas por rgo setorial (critrio institucional), nem com os levantamentos das despesas por funo ou programas (enfoque funcional), formatos usuais de apresentao das contas do setor pblico. O critrio institucional, embora de extrema simplicidade, tem inconvenientes. Na rea federal: despesas tpicas com sade, como manuteno de hospitais universitrios e sade escolar, so computadas no MEC; gastos com saneamento so contabilizados em vrios ministrios; despesas com previdncia do servidor pblico esto diludas por todos os rgos do Executivo, Legislativo e Judicirio; gastos com inativos e pensionistas do MS so includos como despesa com sade.

Contudo, as diferenas, na rea da sade, entre a metodologia Ipea (rea de atuao) e o institucional (MS) tm sido declinantes (Tabela 5). Superiores a 20% em 1994, tornaram-se residuais em 1999 (0,7%).

Educao e Cultura, Sade, Alimentao e Nutrio, Saneamento e Proteo do Meio Ambiente, Previdncia Social, Assistncia Social, Emprego e Defesa do Trabalhador, Organizao Agrria, Cincia e Tecnologia, Habitao e Urbanismo, Treinamento de Recursos Humanos, Benefcios a Servidores.

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O CLSSICO E O NOVO

Tabela 5 Gasto federal com sade e gasto do Ministrio da Sade. Brasil 1994-2000
R$ 1.000,00 correntes

Ano
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Gasto federal com sade

7.889.547 13.533.869 13.233.723 17.107.230 19.188.562

Gasto do MS
9.544.157 14.891.875 14.376.084 18.804.474 19.323.690 20.334.265 20.322.387

Diferena (%)
20,97 10,03 8,63 9,92 0,70

Previsto. Fontes: Ipea (Diretoria de Poltica Social): gasto federal com sade; MS (Conselho Nacional de Sade): gasto do MS.

O enfoque funcional, uma outra maneira de apurao, no explicita determinados projetos e/ou atividades. O Programa Sade (075), por exemplo, incorpora os gastos com merenda escolar e combate a carncias nutricionais. O primeiro, uma poltica pblica federal de abrangncia nacional com recursos superiores a R$ 900 milhes, tem clara finalidade educacional. Seu objetivo muito menos combater mortalidade por desnutrio entre escolares do 1o grau, praticamente nula nessa faixa etria, do que contribuir para a reduo de problemas escolares como o absentesmo e o baixo ndice de aproveitamento. Mas a metodologia Ipea, embora sem os problemas das anteriores, tambm tem algumas limitaes, pelo menos no caso da sade. Por agregar o gasto com sade dos funcionrios civis e militares em outra rea de atuao (Benefcios a Servidores), a metodologia mostra somente o gasto com o SUS, vale dizer, com aes e servios de acesso universal. Pelo menos na rea federal, a despesa com assistncia mdica e odontolgica a servidores, embora pequena em relao ao dispndio com o SUS, em valores per capita quase 3,5 vezes superior ao que o MS destina populao como um todo. Ademais, os gastos com C&T, por seu turno, ao serem agrupados em rea especfica, como no exemplo anterior, reduzem o dispndio com sade, pois incorporam quase todo o oramento da Fiocruz, algo em torno de R$ 276 milhes em 1999.3
3

Mandelli, informao pessoal, nov. 2000.

320

Racionalidade econmica e qualidade de vida

Gasto nacional com sade

O gasto nacional com sade estimado para 1996 foi de pouco mais de R$ 48 bilhes (7% do PIB), possibilitando uma despesa setorial per capita de R$ 308,25. Ao contrrio do que, em geral, ocorre em outros pases que tambm contam com sistemas universais de sade onde o financiamento privado residual, no Brasil, o gasto privado superior ao pblico (Tabela 6). Tabela 6 Gasto com sade per capita, gasto pblico e privado como percentual do PIB em pases selecionados com sistema de sade de acesso universal
Per capita Pases
Canad Reino Unido Brasil

% do PIB Gasto pblico

6,8 5,2 3,3

(US$)
1.945 1.039 328

Gasto privado
2,4 0,9 3,7

Estimativas para o Brasil (1998) baseadas em Ipea/Dipos e Correia, Piola & Arilha. Dados de 1990. Fonte: World Bank (1993).

A participao federal no gasto total com sade da ordem de 27%, inferior, portanto, dos planos e seguros de sade (30,6%). Considerando, porm, apenas o gasto pblico, a participao federal sobe para 53,7%. Estimativas mais recentes do Ministrio da Sade (SIS/Siops), com base em amostra de 1.579 municpios, apontam uma distribuio entre esferas de governo bastante aproximada da apurada pelo Ipea (Tabela 8).

321

O CLSSICO E O NOVO

Tabela 7 Estimativa do gasto pblico e privado com sade. Brasil 1996

R$ correntes

Origem
Federal Estadual Municipal PBLICO Planos de sade Despesas diretas PRIVADO TOTAL

Em R$ 1.000.000,00 correntes
13.279,00 4.579,00 6.859,30 24.717,3 14.800,00 8.900,00 23.700,0 48.417,3

Per capita R$ 1,00

84,54 29,15 43,67 157,36 94,23 56,66 150,89 308,25

%
27,4 9,4 14,2 51,0 30,6 18,4 49,0 100

Faturamento estimado dos planos e seguro sade. No inclui despesas com planos de sade. Refere-se apenas s regies metropolitanas. Obs.: Populao estimada para 1996: 157.070.163. Fontes: Ipea (Diretoria de Poltica Social): gasto pblico; IBGE: Pesquisa de oramentos familiares (POF-1995/1996).

Tabela 8 Distribuio percentual do gasto pblico com sade por esfera de governo segundo estimativas do Ipea (1996) e Siops (1998) Brasil
Nvel de governo
Federal Estadual Municipal TOTAL

Ipea (1996)
53,73 18,52 27,75 100

Siops (1998)
57,47 16,51 26,02 100

Fontes: Tabela 9 e Ministrio da Sade (SIS/Siops).

Trs fatores explicam a maior importncia da participao federal que antecede, diga-se de passagem, a criao do SUS:

a Constituio de 1988, que atribuiu Unio competncia exclusiva para criar e arrecadar as contribuies sociais, fontes vinculadas seguridade social (Sade, Previdncia e Assistncia Social), apesar de sade e assistncia social, por determinao da prpria Constituio, serem descentralizadas;

322

Racionalidade econmica e qualidade de vida

a aparente inapetncia do Ministrio da Sade, sobretudo entre 1988 e 1993, em descentralizar o sistema, o que contribuiu para que estados e municpios comprometessem com outras prioridades o incremento de suas receitas decorrentes da nova partilha tributria criada pela Constituio; a preservao na rbita do MEC e do MS de atividades descentralizveis para estados e municpios, seja por determinao legal (Lei 8.080/90) como no caso dos hospitais universitrios, do Instituto Nacional do Cncer (Inca) e da rede de hospitais de doenas do aparelho locomotor , seja por aparente falta de vontade poltica para descentralizar, como foi, at o incio deste ano, o caso das aes e servios de controle de doenas endmicas.

O dado mais inslito da Tabela 7 diz respeito ao gasto privado.4 Embora, em tese, o pas disponha de um sistema universal e gratuito, empresas e famlias aportam recursos significativos para a sade (assistncia mdica). As famlias brasileiras destinam, em mdia, 6,53% de seus oramentos para atender suas necessidades de servios mdicohospitalares e odontolgicos. O pagamento de planos de sade o item mais importante para o conjunto da populao (Tabela 9). Cabe destacar que essa despesa no alcana apenas itens historicamente de baixa prioridade no menu assistencialista oficial, como dentista, remdios e culos. Engloba tambm outros servios de acesso supostamente garantido pelo Poder Pblico, como mdicos e hospitais. O carter no eqitativo do sistema de sade fica evidenciado pelo fato de as famlias mais pobres despenderem um percentual de seu oramento bem mais alto do que a mdia da populao e do que o segmento mais rico. Entre os mais pobres, os remdios, item mais alto de despesa, absorvem mais da metade (52,5%) dos gastos com sade. Entre os mais ricos, a primazia o custeio dos planos de sade, que compromete 1,9% do oramento familiar.

Nessa tabela, os dados sobre a participao privada esto subestimados porque o gasto das famlias despesas diretas refere-se apenas s regies metropolitanas.

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O CLSSICO E O NOVO

Tabela 9 Percentual do oramento familiar destinado pelos segmentos sociais mais pobres (menos de 2 SM) e mais ricos (mais de 30 SM) assistncia sade por tipo de despesa. Brasil 1995-1996
%

Tipos de despesa
Remdios Planos de sade Dentista Mdico Hospital culos Outras TOTAL

TOTAL
1,88 1,90 0,97 0,26 0,16 0,17 1,19 6,53

+ pobres (< que 2 SM)

4,86 0,76 0,28 0,12 0,40 0,13 2,72 9,26

+ ricos (> que 30 SM)

1,01 1,90 1,07 0,35 0,19 0,15 1,06 5,73

Fonte: IBGE (Pesquisa de oramentos familiares (1995-1996).

Participao federal
A participao da sade dentro do gasto social federal tem oscilado. O percentual mais alto (17,6%) foi registrado em 1995, e o mais baixo (13,5%) em 1998 (Tabela 10). Apesar disso, entre 1993 e 1998, segundo estudo do Ipea/Disoc, o gasto federal per capita com sade cresceu mais do que, por exemplo, educao e saneamento e proteo ao meio ambiente (perdas de 2% e 8%, respectivamente, no perodo), mas bem menos do que o gasto social como um todo. Para um crescimento de 19% no valor per capita da sade, o gasto social federal como um todo subiu o dobro (38%). Alm disto, enquanto o gasto social per capita teve crescimento constante nesses seis anos, o comportamento do gasto federal com sade foi de instabilidade, ainda que com valores sempre superiores aos de 1993 (Tabela 10).

324

Racionalidade econmica e qualidade de vida

Tabela 10 Gasto federal com sade total e per capita e como percentual do gasto social. Brasil 1994-1998
Em R$ milhes de dezembro de 1998

Ano
1993 1994 1995 1996 1997 1998

Gasto social federal (1)

77.714,1 83.506,1 98.812,3 100.814,8 110.101,2 114.699,2

Sade (2) % (2/1)

12.197,0 13.682,6 17.419,8 14.920,8 17.867,3 15.527,6 15,7 16,6 17,6 14,8 16,2 13,5

Per capita (R$ 1,00)

80,90 89,50 112,40 95,00 112,20 96,20

Fonte: Ipea/Disoc (com base nos dados mensais dos sistemas Siafi/Sidor).

As perdas relativas (1994-1998) parecem mais claras quando se compara o gasto do Ministrio da Sade com a despesa total efetiva do governo federal e com a despesa no financeira (Tabela 11).5 A queda no primeiro caso (despesa efetiva) constante. Embora menos ntida, dada a pequena recuperao em 1997, a tendncia tambm tem sido de diminuio quando se compara o gasto do Ministrio da Sade com a despesa no financeira do governo. Isto quer dizer que o oramento do Ministrio teria sido da ordem de R$ 25 bilhes (e no R$ 19 bilhes) em 1998 se sua participao na despesa no financeira do governo federal tivesse sido a mesma observada em 1994 (13,7%). Melhor ainda teria sido, como bvio, se no houvesse dvida. Nessa hiptese, a participao da sade (6,8%) na despesa efetiva observada em 1994, se repetida em 1998, propiciaria um oramento de R$ 33,8 bilhes, portanto 75% superior ao gasto observado.

Ver Nota da Tabela 9.

325

O CLSSICO E O NOVO

Tabela 11 Gasto do Ministrio da Sade total e como percentual da despesa efetiva do governo federal e da despesa no financeira. Brasil 1994-1998
Em R$ milhes correntes

Ano
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Despesa efetiva(1)
140.486 241.270 288.204 390.579 497.916

Despesa no Gasto do MS(3) %(3/1) financeira(2)

69.487 127.991 151.762 164.231 182.801 9.544 14.892 14.376 18.804 19.324 20.384 20.322 6,8 6,2 5,0 4,8 3,9

%(3/2)
13,7 11,6 9,5 11,4 10,6

Nota: 1) Despesa efetiva: despesa total do balano geral da Unio menos as transferncias intragovernamentais; 2) Despesa no financeira: despesa efetiva menos despesas financeiras (juros da dvida externa e interna, amortizao da dvida interna e externa, e despesas do Banco Central). Fontes: Gasto do MS: Conselho Nacional de Sade; Despesas federais: Ipea/ Disoc, s. d..

Quanto se Deveria Gastar com Sade

Da dificuldade em precisar valores
A evidncia do subfinanciamento do sistema pblico de sade, expressa na baixa remunerao dos provedores, sobretudo os assalariados, e na desigualdade da distribuio espacial dos recursos assistenciais, traz tona a pergunta sobre qual seria o oramento pblico ideal ou, pelo menos, satisfatrio. No h resposta objetiva para essa questo. difcil e, de certo modo, intil respond-la. Em primeiro lugar, porque as aspiraes humanas so ilimitadas, e os recursos, por definio, finitos. Segundo, porque existem outras necessidades a serem atendidas e com as quais o sistema de sade compete. Muitas dessas necessidades esto em reas com repercusso direta na sade, como educao, saneamento e previdncia, esta responsvel pela renda de subsistncia de milhes de
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Racionalidade econmica e qualidade de vida

brasileiros. E, em terceiro lugar, porque, a despeito da existncia de instrumental epidemiolgico e econmico para subsidiar decises racionais na alocao intra-setorial (entre programas) de recursos, a partilha entre setores , invariavelmente, decidida segundo critrios polticos.

Que pressiona os gastos com sade?

O crescimento das despesas com sade, sejam pblicas ou privadas (famlias e empresas), tem na incorporao tecnolgica uma de suas causas. Isto se deve no s ao dinamismo do conhecimento cientfico, mas tambm natureza da tecnologia mdica, que, de modo geral, no substitutiva, mas cumulativa. Em outras palavras, o aparecimento de um novo procedimento diagnstico ou teraputico no dispensa, necessariamente, o uso de tecnologias mais antigas. De outro lado, h que considerar o emprego abusivo da tecnologia, levando substituio da anamnese e do exame clnico do paciente por testes laboratoriais e diagnsticos por imagem. Mesmo que a incorporao tecnolgica passe a ser mais bem regulada, a presso no cessar de todo. Polticas regulatrias, todavia, se bem dirigidas, serviro no mnimo para orientar a distribuio espacial da oferta de modo a evitar sua concentrao nas reas mais afluentes, como acontece hoje. As regies Norte e Nordeste, embora abriguem cerca de 33% da populao brasileira, contam com apenas 6% (Tabela 12) dos centros de referncia em oncologia, cardiologia, ortopedia e nefrologia (transplante renal). Tabela 12 Nmero, total e nas regies Norte/Nordeste, de centros de referncia mdica selecionados. Brasil 1995
Especialidades
Cncer Cardiologia Ortopedia Transplante renal TOTAL

Brasil
145 157 117 111 530

Norte/Nordeste
10 8 8 6 32

%
6,9 5,1 6,8 5,4 6,0

Fonte: MS (Sade no Brasil Assessoria Tcnico-Gerencial), 1997.

327

O CLSSICO E O NOVO

O fator demogrfico no menos importante como elemento de presso sobre as despesas. No Brasil, embora o ritmo de incremento populacional tenha diminudo,6 ainda se est longe da estabilizao j alcanada em outros pases. O aumento do nmero de idosos, entretanto, j significativo. As pessoas com mais de 65 anos, 4% do total em 1980, so 6% neste final de milnio e sero quase 11% em 2020 (Tabela 13). Estimativas preliminares do IBGE apontam para 2000 um nmero de 14 milhes de pessoas com mais de 60 anos, o dobro do que apurou o censo de 1980 (O Globo, 2/11/2000). E este segmento consome de quatro a cinco vezes mais servios de sade que os demais. Tabela 13 Populao acima de 65 anos. Brasil 1980-2020
Anos
1980 1991 2000 2010 2020

Populao
4.770.418 7.085.847 10.084.231 14.561.570 22.087.097

%
4,0 4,8 6,0 7,8 10,9

Fonte: Ipea (Diretoria de Poltica Social).

Tambm a transio epidemiolgica tem impacto importante nas despesas setoriais, principalmente em seu componente pblico. Como em outros pases emergentes, o Brasil, apresenta, em ascenso, problemas de sade pblica tpicos das naes industrializadas, tais como doenas crnico-degenerativas e acidentes. Ao mesmo tempo, mantm com destaque em seu quadro nosolgico doenas do subdesenvolvimento, como a malria, com incidncia anual de 600 mil casos. Alm disto, reintroduziu molstias que j tinham sido erradicadas, como o clera e a dengue, e incorporou novas, como a Aids. Como sabido, na sade, a demanda fortemente condicionada pela oferta. Assim, um aumento do nmero de leitos ou de profissionais tende a elevar os gastos com sade tanto pblicos como privados. No
6

A taxa de crescimento anual da populao brasileira, da ordem de 3% nos anos 50/60, caiu para menos da metade (1,4%) nos anos 90 (O Globo, 2/11/2000).

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Racionalidade econmica e qualidade de vida

por outra razo que pases industrializados, preocupados com o crescimento exponencial de suas despesas com sade, implantaram polticas de reduo da oferta de leitos e de controle sobre a formao de recursos humanos, particularmente os mdicos. Nos Estados Unidos, por exemplo, o nmero de leitos hospitalares caiu de 6,2/1.000 habitantes (1980) para 4/1.000 em 1996 (Folha de S. Paulo, 7/10/2000). Este fenmeno se repete no Brasil. Seja em decorrncia de polticas deliberadas reduo da mdia de permanncia, tratamentos ambulatoriais para problemas que antes exigiam internao, controle sobre internaes desnecessrias , seja como reflexo da recesso, o fato que o Brasil perdeu cerca de 59 mil leitos entre 1992 e 1999. Com isto, a oferta, nesse perodo, caiu de 3,8 leitos/1.000 habitantes para 3/1.000 (Folha de S. Paulo, 7/10/2000). A perda aconteceu no segmento privado, responsvel por cerca de 70% da oferta global de leitos. No setor pblico, ao contrrio, houve um aumento de 6,2% (135 mil para 144 mil) segundo a mesma fonte, e h uma expanso prevista de 20 mil at 2002 (Negri, 2000). Se, de um lado, a queda no nmero de leitos pode ter contribudo para diminuir a presso sobre os gastos totais, o incremento ocorrido no setor pblico pode ter anulado em parte, pelo menos esse efeito, menos pelo crescimento, que foi pequeno, mas pelo fato de os hospitais pblicos terem um custo operacional superior ao dos estabelecimentos privados. Dados de 1995 em quatro hospitais federais mostram que o custo de uma consulta mdica chega a ser mais de dez vezes superior ao valor da tarifa paga pelo SUS, e 43% dos pacientes internados nesses mesmos hospitais excederam o tempo mdio de permanncia normatizado. Problemas organizacionais e de gesto, como ocorre em qualquer atividade econmica, tambm afetam os servios de sade. Na rede estatal, isto se deve, em boa medida, administrao pouco profissional, mais permevel ao corporativismo e a situaes de conflitos de interesses (dupla militncia), e carncia, em todos os nveis de governo, de quadros permanentes qualificados e organizados em carreiras, como acontece nas instituies que compem a elite burocrtica nacional. Um fator adicional de ineficincia o modelo assistencial. Baseado na livre demanda, sem base territorial e clientela adscrita, e
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O CLSSICO E O NOVO

remunerando por item de despesa (fee for service) parcela significativa de provedores, o modelo induz a diversas formas de desperdcios, entre as quais a repetio de exames e o uso excessivo (inadequado) de alta tecnologia7, muitas vezes para tratar molstias evitveis. Nos Estados Unidos, uma causa importante da espiral de gastos o alto custo dos seguros feitos por mdicos e instituies para se proteger dos processos de malpractice por parte de pacientes insatisfeitos. A moda ainda no chegou ao Brasil, mas pode ser apenas uma questo de tempo. Recorrer ao Poder Judicirio poder se tornar uma conduta mais freqente, j que as pessoas tm, cada vez mais, noo de seus direitos, e o Ministrio Pblico e as agncias de defesa do consumidor tm se revelado instituies cada vez mais importantes na defesa dos usurios de servios de sade.

Vinculao e Racionalidade Econmica

A maior batalha durante o difcil processo de construo do SUS tem sido, com toda certeza, a do financiamento. Para mais de 92% dos usurios do SUS, o financiamento a principal causa da crise no sistema pblico (Ibope, 1998). O reconhecimento da necessidade de mais recursos para o sistema pblico de sade conseguiu a rara e prodigiosa faanha de mobilizar no mesmo palanque (ou trincheira) atores dos mais diversos gradientes ideolgicos. Para alcanar o objetivo comum, firmou-se consenso em torno da vinculao de recursos, a exemplo do que ocorreu com a educao a partir da Emenda Calmon. A idia no nova. Surgiu com alguma possibilidade de xito durante a Assemblia Nacional Constituinte (ANC). Entretanto, tal tipo de soluo, como tambm acontece quanto se trata de reivindicaes salariais, tem um enorme potencial de contaminar rapidamente outros setores. Atribuiu-se ao ministro Jos Serra, quando constituinte, a contabilizao de pleitos setoriais que totalizavam mais de 100% dos recursos: 18% para educao, 5 a 7% para sade,8 2% para C&T,
7

Os procedimentos de alta densidade tecnolgica, embora correspondam a apenas 1,2% do total, absorvem 19% dos recursos destinados hospitalizao. No mbito da Comisso Nacional da Reforma Sanitria, ainda na fase Pr-Constituinte, foram cogitados 10%, no do oramento, mas do prprio PIB.

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Racionalidade econmica e qualidade de vida

1% para Foras Armadas e assim por diante. Inviabilizados pela aritmtica, os pleitos acabaram sendo desconsiderados, preservando-se porm o setor de educao, que teve sua participao na receita de impostos substancialmente ampliada. Para a sade, o Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (Art. 55) vinculou 30%, no mnimo, do oramento da seguridade social, excludo o seguro desemprego, at que fosse aprovada a Lei de Diretrizes Oramentrias. Como se sabe, a determinao no chegou a ser cumprida, e as primeiras leis de diretrizes oramentrias que incorporaram diretriz similar no tiveram qualquer efeito prtico. No difcil, sob a tica da racionalidade econmica, elencar argumentos contrrios a esse tipo de soluo. O mais vocalizado o engessamento oramentrio, que retira a necessria flexibilidade na gesto de recursos financeiros. Foi essa necessidade que levou o governo atual a despender parcela importante de seu capital poltico no sentido da alterao constitucional para desvincular recursos e, com o produto da desvinculao, criar o Fundo de Estabilizao Fiscal. A vinculao tambm questionada do ponto de vista poltico, seja qual for o setor beneficiado, porque, em certa medida, anula uma das funes importantes do Congresso no processo oramentrio, que definir anualmente a alocao intersetorial. O carter de permanncia inerente Constituio contra-indica utiliz-la para fixar prioridades, que, por sua natureza conjuntural, so, em geral, transitrias. Por isto, a prpria Constituio (C.F., Art. 165) criou dois novos instrumentos: a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e os planos plurianuais (PPA). Ademais, a vinculao oferece riscos. Nesses duros tempos de ajuste fiscal e endividamento, o contingenciamento um desses riscos, se no houver salvaguarda constitucional similar que protege as transferncias constitucionais para estados (FPE) e municpios (FPM). Alm disto, premida pelo engessamento oramentrio decorrente da(s) vinculao(es), 9 a autoridade econmica, seja ela federal, estadual ou municipal, tende a fazer com que o percentual comprometido pela vinculao como piso seja, na prtica, o teto. No obstante, prevaleceu, democraticamente, a tese da vinculao que culminou com a aprovao, pelo Congresso Nacional,
9

Alm das vinculaes constitucionais, existem as vinculaes de fato, como as despesas com pessoal, sobretudo inativos e pensionistas, e com o pagamento da dvida.

331

O CLSSICO E O NOVO

da Emenda Constitucional no 29. (D. O., no 178-E de 14/9/2000). O apelo extremo emenda constitucional decorre da crena, fortemente arraigada em nossa cultura poltica, de que s o que for inserido na Constituio tem maior possibilidade de ser cumprido. Isto explica, ao menos em parte, o porqu de uma Carta Magna com mais de trezentos artigos. Outra parte da explicao pode estar contida no carter congressual da ANC, que tende a torn-la mais vulnervel a presses corporativistas e de outros grupos de interesse. Presume-se que, a despeito do trao cultural mencionado, uma Constituinte exclusiva teria sido mais parcimoniosa quanto ao detalhismo de seu produto. Uma Constituio mais enxuta, com certeza, teria poupado o legislador ordinrio da tarefa de alter-la trinta vezes em apenas doze anos. A Emenda no 29 teve duas finalidades bsicas: de um lado, garantir recursos estveis para a sade diante da irregularidade no comportamento do gasto nos ltimos anos (Tabela 10); de outro, fazer com que as esferas subnacionais, principalmente os estados, aumentem sua participao no financiamento. Para a Unio, na verdade, graas ao empenho do governo, no houve uma vinculao no sentido convencional como a vigente para educao, mas sim a obrigatoriedade de um incremento anual de recursos at que uma Lei Complementar normatize a questo (E. C. no 29, Art. 6o). Dessa forma, para o ano 2000, a Unio dever aplicar o valor empenhado em 1999 (R$ 20.334.265 mil) mais 5%. Entre 2001 e 2004, os recursos anuais correspondero ao valor do ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. Isto significa, alm da correo da inflao, um acrscimo proporcional ao crescimento da economia como um todo. Os entes subnacionais devero aplicar, at 2004, 12% e 15%, estados e municpios (Quadro 1), respectivamente, de sua receita de impostos; essa meta poder ser atingida gradualmente a partir de um patamar de 7% neste exerccio fiscal.

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Racionalidade econmica e qualidade de vida

Quadro 1 Base vinculvel dos recursos municipais para efeito da Emenda Constitucional 29
Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tributos
Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana Imposto sobre a Transmisso Intervivos Bens e Direitos Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza Outros Impostos Receita da Dvida Tributria Impostos Cota-Parte do Fundo de Participao dos Municpios FPM Transferncia do Imposto de Renda Retido na Fonte (C.F., Art. 158) Cota-Parte do Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural Cota-Parte do IPI Exportao Cota-Parte do Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios Cota-Parte do Imposto sobre Propriedade de Veculos Automotores (IPVA)

Fonte: Brasil, 2000.

Na verdade, boa parte dos objetivos da Emenda j foi atingida antes de sua promulgao. Apenas nove dos 27 estados aplicavam em 1998 menos do que a Emenda exige para o primeiro ano de sua vigncia (7%). Cinco j superaram o patamar mnimo de 12%,10 que poderia ser alcanado somente em 2004 segundo a prudente estratgia gradualista adotada pelo legislador. Entre os municpios, o quadro ainda mais otimista. Se a amostra analisada (1.397) for representativa das 5.507 municipalidades, podese inferir que 35,4% dos municpios brasileiros j aplicavam em 1998 o percentual previsto para 2004. Apenas 13,5% dos municpios estavam naquele ano aqum do patamar mnimo de 7% de sua base vinculvel. Para sua plena efetividade, a Emenda depende de Lei Complementar, que ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos. Ser este instrumento o de maior hierarquia jurdica depois da prpria Constituio, que ir (re)definir os percentuais a serem vinculados aos servios pblicos de sade, os critrios de rateio dos recursos federais entre os entes federativos, objetivando reduzir as desigualdades regionais, as normas de avaliao e controle no uso dos recursos pelas trs esferas de governo e os critrios de clculo do montante a ser aplicado pela Unio. Pelo menos sob esse aspecto, a Emenda um avano importante.
10

Calculados sobre a base vinculvel: receita de impostos + transferncias constitucionais transferncias aos municpios.

333

O CLSSICO E O NOVO

Para essa efetividade, essencial estabelecer o conceito de servios pblicos de sade aos quais os recursos foram vinculados. Neste aspecto, dever ser adotada uma das seguintes alternativas: servios pblicos de sade entendidos como aqueles de acesso universal, isto , os providos pelo SUS; servios pblicos de sade como sinnimo de servios estatais, o que incluiria, alm do SUS, os sistema assistenciais fechados, dos trs nveis de governo.

Adotar a segunda representaria uma perigosa concesso iniqidade, j que significaria admitir como socialmente justo (e constitucional) o uso de recursos pblicos para proporcionar tratamento mdico diferenciado a um segmento social especfico.11

Consideraes Finais
Parece consensual entre formadores de opinio no setor a convenincia e a oportunidade de incrementos substanciais no financiamento do sistema pblico de sade, desde que, ao mesmo tempo, seja ampliada a descentralizao e incorporadas mudanas substanciais no modelo atual de proviso dos servios. Sem atender a essas duas premissas no h como viabilizar um sistema de sade universal, que se prope prestar ateno integral, por mais recursos que sejam alocados como resultado da E. C. no 29 e/ou como decorrncia de um desejvel upgrade da sade no elenco das prioridades dos governos. No caso especfico da opo adotada para equacionar a questo do financiamento, ao fim e ao cabo, a almejada vinculao vai depender, depois de 2004, do que for fixado pela Lei Complementar e suas revises qinqenais, o que se configura bastante sensato. Contudo, alm do que foi pautado pela Emenda para ser objeto de Lei Complementar, igualmente fundamental: instituir a responsabilizao dos gestores inadimplentes no cumprimento da emenda; criar salvaguarda especfica para prevenir o risco de contigenciamento;
11

Estima-se que a Unio despenda, com esse privilgio, em valores per capita, cerca de trs vezes mais do que com a populao como um todo.

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Racionalidade econmica e qualidade de vida

definir o que deve ser considerado como despesa a ser atendida com recursos oriundos da vinculao, como, alis, foi feito no caso da educao; A incluso de despesas com inativos e pensionistas do MS e dos rgos subnacionais equivalentes, servios assistenciais destinados a servidores civis e militares e seus dependentes e agregados nas trs esferas de governo, saneamento e programas de alimentao parece ferir a inteno do legislador quando designou os servios pblicos de sade como beneficirios da vinculao. Em contrapartida, seria injusto e ilgico no contabilizar como despesas desses servios, por exemplo, os recursos repassados diretamente pelo Ministrio da Fazenda ao governo do Distrito Federal para atender a folha de salrio do pessoal ativo da Secretaria de Sade/Fundao Hospitalar do Distrito Federal e parte dos recursos destinados aos hospitais universitrios;12 institucionalizar os repasses globais e automticos em substituio s chamadas transferncias negociadas, nas quais o uso dos recursos definido em sua origem. Esta modalidade de repasse, alm de altamente suscetvel ao clientelismo, dificulta a execuo oramentria. Neste ltimo caso, porque depende de convnios, fator, por si s, responsvel por atrasos que se tornam ainda maiores nos anos eleitorais, j que a legislao restringe a assinatura de convnios entre julho e outubro (Negri, 2000). Em contrapartida, as transferncias globais, desde que automticas, tm os seguintes aspectos positivos: regularidade inerente ao automatismo, como acontece com as transferncias constitucionais; transparncia, quanto mais simples forem os critrios adotados para defini-las; flexibilidade, na medida em que um sistema de sade descentralizado em um pas de regime federativo pressupe liberdade alocativa pelo gestor local ou estadual; segurana para o gestor subnacional, j que critrios de partilha definidos em Lei Complementar no esto sujeitos a instabilidades decorrentes, por exemplo, de alteraes na estrutura de poder do Ministrio da Sade;

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No seria difcil criar um critrio estimativo para separar, nesses hospitais, custos assistenciais (SUS) dos custos educacionais.

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justia social se as transferncias forem definidas mediante critrios objetivos ancorados na eqidade.

Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Investimentos em Sade (SIS) e Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops). Braslia, jun., 2000. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Pesquisa de oramentos familiares (POF), 1995-1996. IBOPE. Pesquisa de opinio sobre a sade pblica, fev., 1998 IPEA (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada). O gasto pblico social no Brasil dos anos 90: subsdios para apresentao do Ministro Martus Tavares (Diretoria de Polticas e Estudos Sociais). Nota Tcnica n. 2000), s.d. FOLHA DE S. PAULO. Brasil perde 59 mil leitos hospitalares. So Paulo, 7 out. 2000. Folha Cotidiano, p. 1. NEGRI, B. Governo que abrir 20 mil vagas. Folha de S. Paulo. So Paulo, 7 out. 2000. Cotidiano, p. 1. O GLOBO. Fecundidade cai no pas e o nmero de idosos dobra. Rio de Janeiro, 2 nov. 2000. Economia, p. 1.

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Parte VII

Fragmentao Social e Formas de Solidariedade

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Solidariedade, mercado e doao de rgos

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Solidariedade, Mercado e Doao de rgos

Vera Schattan Ruas Pereira Coelho

O tema Fragmentao social e solidariedade nos leva a refletir sobre os perigos da mercantilizao do corpo humano em uma sociedade como a brasileira, marcada por diferenas extremas de renda, e sobre como se poderia, nesse contexto, favorecer a doao altrusta e a solidariedade. Considero que os esforos que vm sendo feitos no Brasil para a construo de instituies capazes de garantir queles que doam rgos que suas ddivas sero distribudas segundo regras justas e por meio de mecanismos transparentes sero decisivos para incentivar a doao altrusta. Pesquisa recente sobre o trfego internacional de rgos para transplante, coordenada pela professora Nancy Scheper-Hughes, mostrou o medo que vrios entrevistados brasileiros sentem de que o nosso sistema de transplante esteja contaminado pelas distores que permeiam as relaes sociais no Brasil. Ou seja, que esse sistema seja no s conivente com o comrcio de rgos, como permita a facilitao, isto , a ocorrncia sistemtica de uma distribuio enviesada dos rgos e fluidos disponveis em favor, por exemplo, dos homens, jovens brancos e com maior instruo. Enfim, algo muito diferente de um sistema justo, transparente e baseado no altrusmo e na reciprocidade social. Estas entrevistas mostram, portanto, que pelo menos parte dos brasileiros acredita que a fragmentao social existente no Brasil seja entre pobres e ricos, seja entre grupos raciais ou etrios est sendo replicada no sistema de transplante. Isto porque a venda de rgos se d no sentido do mais pobre para o
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mais rico, enquanto a facilitao se d em favor dos grupos com mais prestgio social. Ora, vrios estudos mostraram que onde a populao acredita que h comrcio de rgos e regras frouxas para a sua distribuio as taxas de doao altrusta so mais baixas do que onde h confiana no sistema de resgate e distribuio. Dois casos ilustram bem esse fato. Um deles foi o escndalo de Taubat, onde a imprensa denunciou a ocorrncia de eutansia com desvio de rgos para transplante. Embora depois desmentido, o fato que imediatamente aps o escndalo as taxas de doao em todo o pas caram de forma drstica. Algumas regies, no entanto, foram bem menos afetadas pelo escndalo que outras. Que regies eram essas? Exatamente aquelas onde o resgate e a distribuio de rgos estavam organizados de forma mais transparente e, portanto, onde a populao se sentia menos exposta ao risco de que os rgos doados fossem distribudos injustamente (Neumann & Kalil, 1989). Outro exemplo bastante conhecido diz respeito baixa taxa de transplante registrada entre negros americanos. Desde os anos 80, vrios estudos mostraram que as taxas de transplante eram menores entre os negros do que entre os brancos, o que foi naquele momento erroneamente interpretado como decorrendo do racismo dos mdicos brancos. Entretanto, aps a realizao de estudos e alteraes no sistema de distribuio de rgos, verificou-se que as baixas taxas de transplante entre os negros decorriam do fato de estes apresentarem, concomitantemente, um tipo raro de HLA (um fator importante na determinao do sucesso do transplante) e baixas taxas de doao, o que diminua sensivelmente as chances de encontrar rgos que pudessem ser transplantados com sucesso em pacientes negros. Com isso, o nmero de pacientes negros transplantados era forosamente pequeno. Quando se procurou entender por que as taxas de doao entre negros eram menores que entre os brancos, descobriu-se que eles estavam convencidos de que seus rgos seriam desviados para os brancos, o que os desestimulava doao (Dennis, 1991). Ou seja, se as pessoas no estiverem convencidas de que os sistemas de resgate e distribuio garantem uma distribuio justa dos rgos captados para transplante, no se sentem inclinadas solidariedade e, portanto, doao altrusta, preferindo, em alguns casos, optar pela venda de partes do seu corpo. Afinal, trata-se, para muitos, de
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Solidariedade, mercado e doao de rgos

uma situao semelhante a tantas outras em que o indivduo aceita, por exemplo, fazer trabalhos perigosos em troca de um bom pagamento. Para os que concordam com esta argumentao, no h por que no aceitar a doao entre pessoas que no tm estreitas relaes de parentesco, ainda mais quando se reconhece que a doao familiar tambm no est protegida de coeres externas. Ou seja, no caso da doao familiar, no haveria por que considerar o risco moral e fsico como sendo mnimo e, portanto, aceitvel, enquanto no caso de doadores sem relaes de parentesco que desejam vender seus rgos considerar esse mesmo risco como inaceitvel (Sells, 1993). Este clculo tambm pode aparecer no caso da doao de rgos de cadver, uma vez que sejam criados certos incentivos, como, por exemplo, o pagamento dos custos do funeral ou um mercado futuro de rgos cadavricos que venha a operar por meio de contratos oferecidos ao pblico em geral. Neste ltimo caso, o contrato garantiria que, poca da morte do vendedor, se os rgos fossem transplantados com sucesso, uma boa quantia, talvez US$ 5.000, fosse paga a quem ele tivesse designado e que poderia ser, por exemplo, um parente ou uma instituio de caridade (Cohen, 1993). Nos dois casos, a idia incentivar a transferncia do rgo de um cadver para algum que pudesse viver com ele. Vemos, assim, que, apesar de se poder alcanar maior disponibilidade de rgos por meio tanto do aumento da doao altrusta como da doao remunerada, se quisermos incentivar a solidariedade e a doao altrusta, teremos de investir na construo de um sistema transparente de resgate e distribuio de rgos. J no caso da doao remunerada, o corpo, ao ser tomado como mercadoria, deve responder ao preo, de modo que quanto maior o preo, maior dever ser a oferta de rgos. Mas, para alm do altrusmo e do interesse, outros fatores tambm influenciam a disposio para a doao: o medo de mdicos vidos, que declarem a morte prematuramente; a ansiedade diante da idia do desfiguramento; a crena de que se pode sofrer com a operao de retirada de rgos; o incmodo frente idia da prpria morte; e o mal-estar diante do que pode ser reconhecido como um certo canibalismo cientfico, em que at 58 partes do corpo, incluindo pele, ossos e rgos, podem ser resgatadas, armazenadas e transplantadas.
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Em que medida este conjunto de fatores explica a desconfiana, relatada por vrios entrevistados na pesquisa de Scheper-Hughes, quanto transparncia do nosso sistema de resgate e distribuio de rgos para transplante? E que iniciativas as autoridades sanitrias tm tomado para aperfeio-lo e prover condies que permitam minorar esses temores? Para responder a esta pergunta e podermos refletir sobre o problema, temos de fazer alguns esclarecimentos iniciais. Do total de transplantes realizados no Brasil, 60% so de rim, e neste caso temos um rgo duplo, o que significa que a retirada de um dos rins permite que o doador continue vivendo perfeitamente. Por isso, o transplante de rins pode ser feito tanto com rgos de doador vivo, como com rgos retirados de cadver. Os demais transplantes so feitos com rgos retirados de cadveres. Quando se fala em comrcio de rgos, normalmente se fala na venda de rins de doadores vivos. Entretanto, no h qualquer garantia de que no existam mfias transacionando rgos retirados de cadver. Por outro lado, quando se fala em facilitao de acesso ao transplante, estamos nos referindo a uma distribuio enviesada dos rgos retirados de doador cadver. Ou seja, se quisermos garantir que o sistema de transplante esteja sob controle, precisamos acompanhar tanto o transplante com doador vivo, quanto aqueles realizados com rgos retirados de doador cadver. Ter controle adequado sobre o transplante com doador cadver significa que precisamos identificar os pacientes que tiveram morte cerebral diagnosticada, ter um registro dos rgos retirados e das equipes a que foram destinadas esses rgos, ter um registro dos pacientes que receberam esses rgos, bem como acompanhar a evoluo dos transplantes realizados. Para entendermos no que consiste o que estou chamando de institucionalizao do sistema de transplante, devemos ter uma idia de como se d o processo de resgate e distribuio de rgos, isto , quais so as etapas de um transplante feito com rgos de um doador cadver. O transplante tem incio quando se identifica um paciente em morte cerebral, ou seja, algum que ainda apresenta uma srie de sinais vitais, mas cujo tronco enceflico j est morto. O diagnstico da morte cerebral deve ser feito por um neurocirurgio que no esteja
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ligado s equipes de transplante. A morte cerebral o comeo da morte, que neste momento j irreversvel, sendo crucial captar o doador nesse perodo e manter seu corpo em um respirador de UTI, para que esse estgio se prolongue at que os procedimentos cirrgicos tenham incio. A no preservao do corpo nestas condies apressa a deteriorao dos rgos, tornando-os inadequados para transplante. Atestar a morte cerebral no algo banal; durante algum tempo, houve resistncia entre os prprios mdicos ao conceito, e o diagnstico, em si, requer treinamento e aparelhagem adequada. Vale notar que muitos possveis doadores so perdidos por no se dispor de condies adequadas para fazer o diagnstico da morte cerebral e outros tantos por falta de leitos de UTI. No estado de So Paulo, os hospitais mais sofisticados tm essas equipes e aparelhos. Para cobrir os outros hospitais, a Secretaria do Estado da Sade conta com equipes itinerantes aparelhadas e aptas a fazer o diagnstico. Uma vez diagnosticada a morte cerebral, h uma lei que determina sua notificao compulsria Secretaria de Sade. Em princpio, deve, ento, existir a cada momento uma lista completa de todos os pacientes que tiveram morte cerebral diagnosticada. O prximo passo de um transplante o resgate dos rgos do paciente em morte cerebral. De cada doador se pode obter um ou mais rgos, como, por exemplo, os rins ou as crneas, ou vrios rgos, como rins, crneas, fgado, pulmo, corao pncreas. Comea, ento, a segunda srie de problemas: quem resgata? Isso porque o resgate pode ser feito tanto pela equipe que ir transplantar, como pela equipe do hospital onde o doador se encontra, como, ainda, por uma equipe profissionalizada. No estado de So Paulo, a Secretaria de Estado da Sade organizou um rodzio em que os vrios hospitais transplantadores se alternam na captao de rgos. O problema seguinte definir como sero distribudos os rgos captados. A equipe que captou fica com todos os rgos, com parte deles ou todos os rgos captados vo para um pool para serem distribudos entre os doentes que esto inscritos em uma lista nica? Por exemplo, uma equipe ligada ao Hospital So Paulo captou dois rins. Ela poderia, em princpio, ficar com os dois rins para transplantar em pacientes da sua lista, ficar com um dos rins para transplantar em pacientes da sua lista e entregar o outro, ou, ainda, ambos, Secretaria
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da Sade para que esta defina quem receber os rgos. No caso de So Paulo, todos os rgos vo para um pool gerenciado pela Secretaria. Entramos, assim, no terceiro momento do transplante, que a distribuio dos rgos. Existem vrias formas de organizar a distribuio de rgos, e a escolha de uma ou outra delas envolve questes mdicas, organizacionais e ticas. Vou tentar simplificar ao mximo este assunto, que bastante complexo. Os rgos captados podem ser distribudos de forma local ou centralizada. Distribuir localmente , no limite, distribuir entre os pacientes inscritos em um hospital. Distribuir centralizadamente distribuir regional, nacional ou mesmo internacionalmente, o que significa adotar procedimentos padronizados de distribuio de rgos. A distribuio descentralizada ou local garante maior liberdade e agilidade s equipes mdicas, o que, em um sistema marcado pela escassez de recursos, pode ser uma vantagem, pois as equipes podem ir atrs de solues, no ficando paralisadas pelos problemas que atingem o sistema de sade. Uma das maiores desvantagens desse tipo de distribuio que ela favorece a facilitao, ou a distribuio enviesada dos rgos, e reduz substancialmente a probabilidade de realizar transplantes entre pares perfeitamente compatveis. A centralizao permite maior visibilidade aos procedimentos de distribuio de rgos, o que pode favorecer a justia e a reciprocidade social ao promover maior controle sobre os mecanismos de facilitao. Em termos mdicos, a centralizao permite a organizao de sistemas de distribuio de rgos baseados na tipagem HLA. Esses sistemas aumentam a probabilidade de realizar transplantes entre pares imunologicamente compatveis, o que eleva as chances de que o transplante seja bem-sucedido. Ou seja, h prs e contras com respeito tanto distribuio descentralizada, quanto centralizada. No estado de So Paulo, at 1996, cada hospital tinha a sua lista e seus critrios de distribuio de rgos, ou seja, a distribuio era descentralizada. A partir de 1997, passou a vigorar uma lista nica, o que significa que todos os pacientes esto inscritos em uma s fila e h um nico conjunto de critrios para definir quem vai receber determinado rgo. O sistema de tipagem HLA, no entanto, no foi implantado at o momento, razo pela qual prevaleceu o uso do tempo em lista como principal critrio de
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distribuio de rgos, o que favorece a justia mas no a eficincia nos resultados do transplante. Assim, a Secretaria da Sade do Estado informada de todos os pacientes em morte cerebral, ela define a equipe que ir fazer o resgate, os rgos resgatados integram um pool de rgos e as pessoas que vo receber esses rgos so selecionadas a partir de critrios objetivos e previamente definidos de uma lista nica gerida por essa Secretaria. Esse quadro sugere que, ao menos no estado de So Paulo, onde se concentra quase metade dos transplantes realizados no Brasil, temos um sistema de transplante com um grau de institucionalizao j bastante avanado. Essa experincia no se restringe ao estado de So Paulo. Ao longo dos ltimos dez anos, alm de ter sido promulgada uma legislao voltada para a definio de um sistema centralizado e transparente de transplante, os estados do Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Minas Gerias, Distrito Federal, Pernambuco e Cear organizaram centrais de notificao, e Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Rio de Janeiro tambm implantaram, com sucesso, listas nicas de receptores. Neste momento, a pergunta inevitvel : mas, afinal, se esse sistema de notificao, resgate e distribuio de rgos funciona efetivamente por que o brasileiro sente tamanha desconfiana em relao a ele? Em boa medida porque se trata de um sistema em construo, no qual o processo de institucionalizao tem sido gradual, difcil e tem enfrentado vrias resistncias. Cabe indagar se essas resistncias tm sido motivadas por obstculos criados por grupos ligados ao comrcio de rgos, que trabalham contra esta institucionalizao, ou pela dificuldade que os mdicos, que tinham maior liberdade de definir seus critrios de distribuio de rgos, tm em aceitar um sistema centralizado ou, ainda, pela fragilidade administrativa do Ministrio da Sade e das Secretarias, que acaba por dificultar o estabelecimento das condies necessrias ao funcionamento de um sistema de transplante eficiente e confivel. Acredito que todos esses fatores tm tido o seu peso no retardamento do processo de institucionalizao do transplante. Entretanto, gostaria de ressaltar que o projeto de lei que prope a doao presumida
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que faz de todo cidado um doador de rgos a menos que este declare em vida seu desejo de no doar e sua posterior aprovao e regulamentao contriburam para acelerar esse processo. Trago de volta este assunto porque estou convencida de que a suspenso da doao presumida ainda em 1998, ou seja, no mesmo ano em que foi regulamentada, no foi uma resposta adequada aos problemas vividos por nosso sistema de transplante. Afinal, a adoo da doao presumida no Brasil foi uma resposta s demandas das associaes de doentes, que tinham por objetivo contornar as dificuldades existentes para abordar uma famlia em luto recente. Estas associaes, ao lado da Sociedade Brasileira de Nefrologia, defenderam, desde o final da dcada de 70, a doao presumida como estratgia para aumentar a quantidade de rgos disponveis para transplante. Ocorreu que a lei da doao presumida, uma vez promulgada, gerou um enorme mal-estar e uma infinidade de resistncias. Nesta situao, afloraram medos suscitados pela retirada de rgos, como, por exemplo, o temor de um atestado de bito prematuro, ou do retalhamento e da desfigurao, assim como o temor de que os rgos venham a ser distribudos injustamente. Ora, quando as pessoas procuraram expressar esses medos declarando-se no doadoras, defrontaram-se com enormes filas, o que s reforou seu sentimento de estarem se opondo a um sistema fadado ao descontrole. Esta lamentvel situao no me parece, no entanto, justificar que se descarte em definitivo a doao presumida. Afinal, j existe hoje uma vasta experincia internacional acumulada no que tange ao desenvolvimento de sistemas justos e transparentes de resgate e distribuio de rgos. E, o que importante, a adoo da doao presumida acelerou nosso movimento em direo a esses sistemas. Assim, antes de abandonarmos a idia da doao presumida por medo de que nosso sistema de distribuio de rgos seja injusto, deveramos trabalhar para garantir que em nosso sistema de transplante no sero emitidos atestados de bito prematuros e que os rgos sero distribudos de forma justa. Com esta perspectiva, torna-se difcil julgar se precisamos primeiro institucionalizar nosso sistema para depois avaliar a adequao de adotar novamente a doao presumida, ou se a adoo desse tipo de doao acelerar a sua institucionalizao. Pessoalmente, acredito que a doao presumida tem suas vantagens e que elas so potencializadas
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na medida em que, com sua adoo, se consegue mobilizar a sociedade civil e as autoridades sanitrias para consolidar um sistema de transplante que opere com justia e respeito pessoa humana, fomentando a reciprocidade social. Nesse sentido, gostaria de registrar a convico de que, mesmo em uma sociedade to dividida quanto a nossa, possvel contribuir para a construo de espaos onde ocorra uma efetiva desmercantilizao do corpo humano e se incentivem o altrusmo e a solidariedade humana para garantir a vida.

Referncias Bibliogrficas
COHEN, L. R. A future market in cadaveric organs: would it work?. Transplantation Proceedings, 25(1), fev. 1993. DENNIS, J. M. American blacks, kidney transplantation & the politics of local inequality. International Conference of Local Justice. Chicago: Department of Political Science, 1991. NEUMANN, J. & KALIL, J. Desenvolvimento dos transplantes renais no Brasil. Jornal Brasileiro de Nefrologia; 11(3): 71-75, 1989. SELLS, R. A. Consent for organ donation: what are the ethical principles? Transplantation Proceedings, 25(1), fev. 1993.

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Aes de solidariedade na sade

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Aes de Solidariedade na Sade: semntica, poltica e ideologia diante da pobreza e da doena

Eduardo Navarro Stotz

Este trabalho integra uma investigao mais ampla, orientada pela preocupao com a situao de pobreza de grande parte da populao brasileira na atual conjuntura. Nessa pesquisa, procuro estudar o mbito dos problemas relativos legitimao do Estado, no qual se consideram as doenas endmico-epidmicas como fenmenos potencialmente desorganizadores da vida social.1 Vale ressaltar que doenas de carter crnico, como transtornos mentais associados ou no a drogadico, tuberculose, hansenase e Aids, assumem uma relevncia social em contextos de crise econmica e agravamento da violncia social. Os problemas, at ento latentes, em situao endmica e intransparentes para a opinio pblica, podem adquirir, subitamente, visibilidade e aparecer como uma ameaa ordem.2

A Revalorizao da Filantropia
Vivemos numa poca em que, ao lado da descentralizao da poltica pblica para os nveis subnacionais do Estado e a chamada sociedade civil, em nome da eficincia da alocao do gasto pblico e
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A investigao insere-se no programa de pesquisa Situao de pobreza e sade: a busca de recursos pela populao na periferia do municpio do Rio de Janeiro, que desenvolvemos na Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, Victor Vincent Valla e eu, cada qual a partir de uma problemtica especfica. As epidemias so eventos sociais no sentido de que ultrapassam os limites de um grupo ou classe social. Veja-se a esse respeito a seguinte informao, publicada no caderno Cotidiano da Folha de S. Paulo, de 2 dez. 1999: [Adolescentes durante passeata na Avenida Paulista organizada pelo Frum das ONGs que apiam portadores do vrus HIV em SP legenda da foto]. A principal reivindicao dos ativistas a incluso de grupos marginalizados no tratamento da Aids e maior ateno do governo municipal. A matria principal refere-se queda na incidncia de casos de Aids entre jovens no Brasil.

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do controle da poltica pblica pela sociedade, tem aumentado a responsabilidade dos indivduos e de suas famlias pelo cuidado com os problemas de sade. A descentralizao acontece tambm num momento em que, por conta de mudanas econmicas e polticas, refora-se o papel do mercado, fragmenta-se o campo dos movimentos sociais e se enfraquecem as formas de ao coletiva. As organizaes no governamentais e outras instituies da sociedade civil tm estado em evidncia na mdia diante do crescente e assustador quadro dos problemas sociais nas grandes e mdias cidades. A novidade nos ltimos anos no Brasil a nfase na assistncia/ preveno, inclusive da sade, promovida por instituies tradicionais da chamada sociedade civil, como igrejas, empresas e fundaes, acompanhada por uma ressignificao do termo caridade ou filantropia. A expectativa quanto a esta novidade se manifesta na matria Problemas sociais vm diminuindo, publicada pela Folha de S. Paulo em 28 de maro de 1999, que trata de uma pesquisa realizada por Kanitz & Associados com diretores das quatrocentas maiores entidades beneficentes do Brasil, como Fundao Bradesco, Associao Congregao de Santa Catarina, Legio da Boa Vontade, Centro de Integrao Empresa-Escola. Com base nesta lista, a empresa de consultoria no Terceiro Setor perguntou se os problemas sociais esto aumentando, em que locais e reas. Embora seja uma pesquisa cientificamente discutvel porque no apresenta dados de cobertura de programas sociais ou de novos empreendimentos gerados, entre outros indicadores para avaliao dos problemas sociais , tem um sentido poltico porque conforma a chamada opinio pblica e, portanto, a representao sobre a realidade social dos segmentos dominantes da sociedade. Algumas concluses a partir das declaraes dos diretores das entidades beneficentes apontam um quadro de diminuio dos problemas sociais, mas muito mais no interior do que nas capitais, com piores resultados na Regio Sudeste e nas duas maiores cidades, Rio de Janeiro e So Paulo. Os problemas diminuram tambm em quase todas as reas sociais (assistncia criana, adultos, jovens, deficientes e educao). O mesmo no aconteceu com a rea da sade, na qual a assistncia melhorou em apenas 22,2% contra uma piora de 77,8% em relao ao ano anterior. O mistrio decifra-se na declarao
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de Stephen Kanitz de que a sociedade est mais engajada, mas os donativos no acompanharam este engajamento: Percebe-se que os problemas vm diminuindo nas reas em que possvel mais atuao da sociedade. Ou seja, os recursos foram direcionados para as demais reas. O que o consultor no diz que o custo da assistncia mais elevado e complexo na rea da sade. Assistncia social e caridade so sinnimos no Brasil. A revista Veja, na edio de 11 de outubro de 1999, destacou o assunto como matria de capa. Sob o ttulo As novas faces do bem, ela informa que a benemerncia dos ricos e instituies privadas movimenta, em doaes pessoais e investimentos de fundaes ligadas a grandes empresas e igrejas, o fantstico valor de 12 bilhes de reais, equivalente ao oramento do Ministrio da Sade. Qual o interesse desses benemritos? Conscincia culpada pela misria e concentrao de renda em nosso pas? Busca de prestgio social? Certamente, a representao das boas aes inclui estes elementos, mas, na semntica do politicamente correto, o termo em voga o da responsabilidade social. Fica evidente tambm como este termo se aproxima da noo ampliada de cidadania. A reportagem de Veja se aproxima do significado da filantropia quando afirma que: A iniciativa dos famosos apenas a poro mais visvel de um fenmeno que em outros pases contribuiu para a construo de sociedades mais harmnicas e pacficas. Ou seja, a caridade, filantropia ou responsabilidade social tem por objetivo construir uma alternativa liberal para a questo social no contexto de transformao da ordem social. Falando num portugus claro: a filantropia serve para obliterar a m conscincia das nossas elites, reacionrias como sempre, e afirmar o iderio (neo)liberal frente misria social. Neste sentido, interessante que a mesma revista, em seu editorial (Carta ao Leitor), apresente a filantropia como uma forma positiva de alocao do gasto pblico. As aes filantrpicas aparecem como expresso de que o interesse privado aplica os recursos pblicos (sob a forma de doaes passveis de abatimento do imposto de renda, ou seja, de renncia fiscal do Estado) de modo mais eficiente que a burocracia estatal. Mas o verdadeiro temor das nossas elites a famigerada luta de classes. A construo de sociedades efetivamente mais harmnicas
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e pacficas supe, entretanto, entre outras coisas, a recomposio do poder de compra do salrio mnimo e a imposio de um imposto sobre a renda e as fortunas fortemente progressivo. O que, convenhamos (a se tomar inclusive o exemplo dos pases do hemisfrio Norte), depende de intensa e contnua mobilizao dos trabalhadores. A resistncia distribuio da renda e, portanto, construo de uma sociedade efetivamente mais harmoniosa e pacfica fica evidente na atitude do empresariado e das classes mdias frente ao grave problema da violncia urbana. Em nenhum momento houve um debate sobre a questo da propriedade, da renda e da misria social. Ao contrrio, so constantes os reclamos por mais represso, inclusive a favor da interveno das Foras Armadas. A defesa da propriedade privada implicaria, nesta perspectiva, um brutal reforo do aparato repressivo do Estado. Isso porque os governos estaduais vivem, pelo menos na Regio Sudeste, o dilema de colocar mais policiais na rua, vigiar bancos e propriedades particulares ou fazer rondas nas favelas. Diante do impasse de no dispor dos recursos necessrios, os proprietrios assumem suas prprias iniciativas de autodefesa. Uma matria publicada no jornal O Dia informava que h cerca de 150 mil vigilantes no setor de segurana particular, protegendo principalmente os comerciantes. Eles recebem em mdia R$ 500,00, pagos com uma espcie de caixinha composta por contribuies individuais de R$ 30,00. um bocado de dinheiro. Entretanto, a Polcia Militar tem um efetivo de apenas 65 mil homens e recebe em mdia salrios mais baixos. Isso talvez ajude a entender a presena de muitos oficiais da PM nessas empresas de vigilncia particular.

Igrejas e Entidades Populares como Redes de Solidariedade

Retomemos aqui o fio de nossa reflexo. Ao lado daquela face visvel do bem, porque mais famosa, h o trabalho annimo, ao qual a revista Veja faz tambm breves referncias. A pesquisa Redes sociais de solidariedade na Leopoldina, iniciada pelo Centro de Estudos e Pesquisas da Leopoldina (Cepel) em 1996, sob a coordenao de Marise Cunha, oferece interessantes
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Aes de solidariedade na sade

elementos para a abordagem do que tambm aparece sob uma nova semntica, a da solidariedade. Foram visitadas mais de oitenta entidades responsveis por diferentes iniciativas sociais. Creches e pr-escolas, igrejas e outras iniciativas foram os campos cobertos por essa pesquisa. Deixando de lado o primeiro campo das iniciativas sociais, verificamos que os grupos e instituies religiosas so responsveis por grande parte das iniciativas. Nas trinta visitas realizadas a instituies catlicas, evanglicas e espritas, constatou-se uma ampliao e diferenciao das iniciativas. Assim, ao lado das tradicionais atividades de apoio material em alimentos ou roupas a pessoas necessitadas, das visitas a doentes, da assistncia a asilos e orfanatos e que poderiam ser classificadas sob a rubrica caridade, h uma preocupao com o empobrecimento, o desemprego, a fome, o alcoolismo, a dependncia de drogas. Na rea da sade, as iniciativas envolvem cursos, palestras de educao em sade, formao de agentes comunitrios, mas preponderam as que procuram dar respostas a necessidades muitas vezes no atendidas pelos servios pblicos, como a distribuio de medicamentos. O compromisso com as classes menos privilegiadas a tnica do discurso dos responsveis pelas igrejas catlica e batista, assumindo uma perspectiva mais crtica. J o ponto de vista de um pastor de igreja evanglica ressalta o papel da igreja em fortalecer a coeso social:
A Igreja tambm ajuda a sociedade no sentido de autoridade, resolvendo os problemas sociais, coisa que o Estado, a polcia e governo sozinhos no conseguem resolver, j que a Igreja d sua contribuio ao ressocializar os indivduos que, para a maioria das pessoas, so marginais, tirando essas pessoas do vcio e da misria.

Nas 18 outras iniciativas que renem as atividades desenvolvidas por entidades de carter no religioso, observa-se o predomnio das reas da sade, educao, cultura e lazer. O assistencialismo claramente inexpressivo. A nfase maior na educao reflete, segundo o relatrio de pesquisa, tanto a preocupao com a dramtica situao das crianas e jovens excludos das escolas e com a falta de perspectivas em face da atratividade do narcotrfico, como o fato de absorver, neste tipo de iniciativa, o trabalho de moradores das mesmas comunidades que a das crianas.
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Na rea da sade, predominam as iniciativas educacionais (palestras e cursos), muitas vezes informais e voluntrias, enquanto o treinamento de agentes multiplicadores (agentes comunitrios) se integra a programas que contam com recursos de instituies governamentais e organizaes no governamentais de maior porte. Parece, pois, que o termo solidariedade se aplicaria mais no caso das outras iniciativas sociais, organizadas por trabalhadores sociais, em grande nmero voluntrios e sem remunerao. Aqui seria possvel distinguir um maior potencial emancipatrio e de cidadanizao. Certamente, no se deve esquecer que muitos moradores de favelas esto participando de programas sociais, governamentais ou no; programas que, em princpio, poderiam abrir caminho para a delegao de funes pblicas, mas acabam servindo substituio da proviso estatal de servios por cooperativas e outras formas de intermediao, nas quais participam moradores, individualmente ou por meio de associaes.

Solidariedade, um Termo Polissmico e Vinculado a Diferentes Tradies

A semntica poltica do termo solidariedade merece, neste ponto, alguns comentrios. No se trata de um preciosismo lembrar que a polissemia estrutural s palavras (lngua) porque estas esto vinculadas ao intercmbio social que se realiza por intermdio da linguagem. Solidariedade, lembro aqui lanando mo de um artigo de Lgia Giovanella (1999) sobre o seguro social na Alemanha, uma palavra com mltiplos e diferentes sentidos: preceito moral, palavra de ordem, vnculo de classe, promessa de segurana burguesa, justificativa para redistribuio no interior de um sistema de proteo social. Oriunda do latim solidum, slido, o que lhe confere o sentido de estar sobre bases slidas, significa: estar com os outros na mesma situao, ter interesses comuns, identificar-se com o destino do outro. Assim, solidariedade a relao de responsabilidade entre pessoas unidas por interesses comuns, de maneira que cada elemento do grupo sinta a obrigao moral de apoiar os outros. Duas tradies convergem para conferir solidariedade o sentido ocidental e moderno do termo. De um lado, na tradio judaico354

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crist, a solidariedade o princpio que vincula o indivduo a uma comunidade fundamental de homens e mulheres portadores de dignidade pessoal em virtude de serem criados imagem e semelhana de Deus. Mais recente, a tradio socialista estabelece a solidariedade como uma decorrncia da participao numa mesma classe o proletariado ou aqueles que vivem de salrio. Entretanto, o desenvolvimento das lutas sociais na Europa desde fins do sculo passado levou substituio da solidariedade espontnea de classe pela institucionalizao do seguro social com base no trabalho assalariado (Giovanella, 1999). Na prtica, a igreja catlica sempre tendeu a confundir solidariedade com subsidiariedade, ou seja, o princpio de que apenas cabe ajuda queles indivduos com limitao em sua capacidade de prover o prprio sustento, dada a prioridade absoluta conferida ao assistencialismo. Na evoluo mais recente, aps a Segunda Guerra Mundial, o princpio da solidariedade como redistribuio com base nas necessidades humanas e no mais vinculada a determinadas condies, como idade, sexo, estado de sade, renda ou classe, foi alcanado com a universalizao do sistema de proteo social na constituio dos Estados de Bem-Estar Social, na Inglaterra e pases nrdicos. Mesmo nesses pases, ainda se mantm reas de proteo social nas quais tem vigncia o princpio da subsidiariedade. A concomitncia a e convivncia, nem sempre isenta de contradies, dos diferentes princpios nos sistemas de proteo social em diferentes mbitos (previdencirio, de sade, educacional etc.) so, portanto, bem mais regra do que exceo. No Brasil, nunca conseguimos de fato construir sistemas de proteo social de base estatal e universal, com base no princpio da solidariedade. Neste sentido, consagraram-se tendncias do ponto de vista jurdico-constitucional, mas foram enfraquecidas e esto sendo progressivamente esvaziadas porque a implementao dos direitos sociais ficou a cargo de sucessivos governos (neo)liberais. Nossa tradio mais marcada pelo terceiro princpio a que alude Lgia Giovanella em seu artigo, o da equivalncia, vigente nos sistemas com base na relao de contratualidade entre contribuio e benefcio. Esta forma de proteo social envolve srias questes no campo da justia social, em virtude da excluso de grandes contingentes do mercado formal de
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trabalho e do grau de concentrao de renda vigentes em nosso pas. O problema de fundo aqui o da pobreza da maioria da populao.

Situao de Pobreza, Religio e Limites Cidadanizao

O problema da pobreza agravou-se em conseqncia do aprofundamento de polticas de ajuste estrutural, como a que passamos a viver desde 1997-98 para c. Deve-se perguntar, neste contexto, qual o impacto destas polticas sobre a famlia da populao empobrecida. Infante (1994) afirma, com base em documentao do Banco Mundial, que houve uma deteriorao maior no
desenvolvimento humano de menores e mulheres, que corresponde aos grupos menos protegidos ou vulnerveis das famlias pobres. (...) Esta distribuio desigual dos custos do ajuste a nvel intrafamiliar deve-se persistncia, no mbito scio-econmico, de fatores de desigualdade entre as pessoas, segundo sua posio no lar, gnero e idade.

De que modo sobrevive a populao na situao de pobreza assim caracterizada? De que recursos dispe quando se defronta com problemas de sade? E, mais particularmente, o que acontece quando se trata de doenas infecto-contagiosas, como tuberculose, hansenase ou Aids? Qual a relevncia da situao de pobreza assim caracterizada quando se examinam os aspectos sociais relacionados s tendncias da feminizao, pauperizao e interiorizao (Bastos et al., 1995) da epidemia de Aids? Este tem sido um campo privilegiado por organizaes no governamentais que se estruturam em torno da preveno da contaminao e da solidariedade aos portadores do HIV/Aids a partir da metade da dcada passada. Recentemente, porm, observa-se uma mudana na composio do movimento social, com a entrada em cena de entidades sem militncia e conhecimento acumulado para enfrentar as mltiplas dimenses do problema da Aids. ONGs que se dedicavam a atividades educativas e culturais, igrejas e outras organizaes caritativas que esto enraizadas no meio popular h muito tempo assumem a tarefa de lidar com a problemtica social, cultural, tica da endemia.
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Consideremos inicialmente as diversas igrejas, dado o peso que ocupam no campo da assistncia social e, principalmente, porque, no contexto da vida das pessoas mais pobres das classes trabalhadoras, tm um papel (muitas vezes exclusivo) de proteo altamente importante. Em primeiro lugar, est a igreja catlica, que poder assumir, em breve, um papel importante na campanha da preveno da Aids, com a possvel parceria da Coordenao Nacional do Programa de Controle das DST/Aids e a Confederao Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB). Campanhas voltadas para a reduo de parceiros em oposio (ou detrimento) ao uso de preservativos podem resultar no reforo do moralismo. de supor que, caso isto acontea, ocorrero tambm mudanas no campo religioso, dada a competio entre as igrejas. Como que os catlicos pensam o problema das doenas sexualmente transmissveis e da Aids em particular? Frances Kissling toma a questo do aborto como central para examinar a posio da igreja catlica. A autora, integrante da entidade Catlicas pela Livre Opo, observa que a igreja admite a teoria da guerra justa em circunstncias bem determinadas, como a autodefesa, a defesa contra um agressor injusto, proteo da integridade nacional e dos valores vistos como idnticos vida. Mas um paradoxo que tal teoria no se possa aplicar ao aborto. Ela conclui que a ausncia de uma teoria do aborto justo se vincula a uma longa tradio de vises negativas sobre as mulheres e a sexualidade. O problema que a desvalorizao neste caso significa apreci-la como um adulto moralmente incompetente para lidar com as circunstncias de um aborto justo (proteo da vida, estupro). A sexualidade um tema abordado tambm com extremo conservadorismo quando no de maneira reacionria. o caso da proibio do uso de preservativos, uma proibio que se torna especialmente grave nas situaes em que um dos parceiros possa estar infectado pelo vrus HIV/Aids. O casal deveria optar pela abstinncia sexual. Salvar o casamento neste caso mais importante do que as relaes das pessoas casadas e, no limite, na hiptese de no ocorrer a abstinncia sexual, mais importante do que a vida da mulher (Kissling, 1998).
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Entretanto, s podemos compreender tal posio se considerarmos que, para o catolicismo, a Aids uma doena do pecado, avaliada pelos leigos como uma doena de fim de uma era.3 E quanto aos pentecostais? Que se poderia dizer desta grande fora expansiva da religio entre a populao mais pobre nas duas ltimas dcadas? Na pesquisa que desenvolve sobre questes femininas na mdia pentecostal, Maria das Dores Campos Machado afirma que h uma abertura maior da cpula da Igreja Universal do Reino de Deus para a idia da obrigatoriedade do aborto legal nos hospitais pblicos. Mas a autora observa que a tradio pentecostal no se enquadra na utopia libertria que orientou parte significativa dos processos de mobilizao ocorridos no sculo XX. No por acaso, constata o preconceito da liderana em relao ao feminismo. O prprio fato de ter escolhido a violncia domstica como tema de pesquisa-ao deixa patentes as limitaes ideolgicas dos grupos pentecostais (Machado, 1999). Para um membro da Assemblia de Deus, a doena uma conseqncia do pecado original. A vinda de Cristo e seu sacrifcio pela humanidade representaram a possibilidade da salvao, da superao do pecado original. A persistncia em atos pecaminosos e a tentao do demnio tambm esto na raiz das doenas que so uma predisposio humana. A cura depende da obedincia palavra de Deus, por meio da mudana de atitudes e comportamentos. A cura realizada por Deus, expresso na trindade, realiza-se por meio de seus proclamadores. No existe, portanto, pecado imperdovel e doena incurvel. Nesse sentido, a cura de homossexuais doentes por HIV/Aids passa pela recusa ao comportamento pecaminoso e pela crena na cura.4 Por outro lado, quando examinamos a atuao das organizaes no-governamentais que agora esto entrando no trabalho de preveno e solidariedade no campo da Aids, verificamos outra ordem de problemas. A leitura de documento de uma destas ONGs permite situar o problema de um pensamento social prisioneiro das representaes de uma doena vinculada ao risco, vulnerabilidade e excluso.
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Opinio manifesta por uma rezadeira, convidada a falar na disciplina de Tpicos Especiais em Endemias, Ambiente e Sociedade I, sobre Religiosidade popular e sade (Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, segundo semestre de 1999). Opinio de um membro da Assemblia de Deus, presente em outro momento na disciplina referida anteriormente.

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Fala-se, por exemplo, em segmento populacional de risco e vulnerabilidade ao HIV/Aids representado por um milho de habitantes! como se as atitudes sociais frente doena no fossem mais do que um epifenmeno das condies sociais quer dizer, da pobreza da populao residente nas favelas do Rio de Janeiro. interessante observar, porm, que, ao pensarem as campanhas de preveno junto populao e de solidariedade aos soropositivos e seus familiares, tcnicos e pesquisadores considerem a necessidade de uma aproximao ao universo cultural da populao, chamada rede de significados atribudos s questes da vida, inclusive o HIV/Aids. Ora, falar de cultura neste sentido falar de uma esfera de valores e crenas de caractersticas transclassistas. A liberdade individual e a confiana que caracterizam a sexualidade e o casamento remetem a valores e crenas vinculados historicamente ao patriarcalismo e machismo. A negociao do uso de camisinha envolve a confiana e a autoestima, a expectativa quanto a um nvel de relaes ordenadas num mundo aparentemente catico, inseguro e violento o que contribui, certamente, para reforar a cultura dominante. No se deve, entretanto, exagerar esta dimenso do problema em detrimento do perigo do contgio. O significado do contgio intersubjetivo e, pois, objetivo para a existncia das pessoas. Contgio quer dizer incapacidade e sofrimento e depois a morte certa. Um estudo comparativo com outras doenas infecto-contagiosas de carter estigmatizante, como a hansenase, tem certa relevncia. Um estudo sobre atendimento ambulatorial da hansenase da Fundao Oswaldo Cruz (Ferreira apud Teixeira, 1998) constatou que 55% dos pacientes atendidos eram moradores da Baixa Fluminense. Destes, 80% eram pacientes referenciados de outros servios de sade. Mary Jane de Oliveira Teixeira constatou que os pacientes relatam a confiana, o vnculo j estabelecido e a ateno diferenciada como motivos preponderantes para a escolha da unidade procurada. Mas esta qualidade superior do atendimento numa unidade distante tem tambm outras razes, como o receio de encontrar outras pessoas conhecidas na unidade de seu bairro de origem, vindo, assim, a ser descobertas como portadoras de hansenase. O mesmo temor aparece com efeitos colaterais de medicamentos sobre a colorao da pele
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da pessoa submetida ao tratamento. Em outros termos: ocultar uma doena estigmatizada uma forma de se proteger. O mesmo vale para a situao dos portadores do HIV/Aids. A situao de pobreza, a dependncia das relaes de vizinhana, o controle social exercido pelo narcotrfico e o papel das igrejas como alternativa de sobrevivncia interferem na vivncia de um portador do HIV/Aids de modo particular. O anonimato pode ser, neste caso, vital proteo dessas pessoas, em particular das mulheres soropositivas ou doentes. Uma pesquisadora e ativista de uma ONG/Aids referiu-se a um caso de expulso de uma mulher pelos narcotraficantes numa favela. Considere-se aqui ainda a particularssima condio das mulheres abandonadas pelos maridos, com famlias para criar. No estaramos diante da mesma situao de morte civil, denunciada h anos por Herbert Daniel? na imprecisa fronteira entre os mbitos privado e pblico do casamento e das relaes familiares, com sua extenso na vizinhana, que se revelam com maior dramaticidade os preconceitos sociais e o estigma caractersticos do imaginrio social sobre as doenas infecto-contagiosas. Se o preconceito e a discriminao 5 so vivenciados pelos indivduos mas construdos socialmente (Cmara da Silva, 1998), a resposta social a estas limitaes cidadania tambm parte de um processo de reconstruo social da mesma realidade. O maior dilema aqui a vulnerabilidade das condies de vida das populaes pobres nas cidades, particularmente das mulheres, em virtude dos limites cidadanizao das classes trabalhadoras e, em ltima anlise da fragilidade do Estado de direito em nosso pas limites que h alguns anos tenho observado com crescente preocupao e temor (Stotz, 1994).

O preconceito/estigma congruente com a categoria de causalidade. Na sociedade dos indivduos em que vivemos, a causalidade uma categoria do pensamento que implica o entendimento da determinao do problema (nvel explicativo do fenmeno) e, simultaneamente, a responsabilidade ou o papel do indivduo na soluo do problema.

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Referncias Bibliogrficas
BASTOS, F . I. et al. A epidemia de Aids no Brasil. In: MINAYO, M. C. de S. (Org.) Os Muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo: Hucitec/Rio de Janeiro: Abrasco, 1995. CMARA DA SILVA, C. L. ONGs/Aids, intervenes sociais e novos laos de solidariedade social. Cadernos de Sade Pblica, 14 (supl. 2), 1998. GIOVANELLA, L. Entre o mrito e a necessidade: anlise dos princpios constitutivos do seguro social de doena alemo. Cadernos de Sade Pblica, 15(1), jan.-mar. 1999. INFANTE, R. Mercado de trabalho e pobreza urbana no processo de ajuste. So Paulo em Perspectiva, 8 (1), jan.-mar. 1994. KISSLING, F . Perspectivas catlicas progressistas em sade e direitos reprodutivos: o desafio poltico da ortodoxia. Cadernos de Sade Pblica, 14 (supl. 1), 1998. MACHADO, M. das D. C. Da produo de conhecimento interveno social: avaliao de uma pesquisadora sobre as dificuldades de dilogo entre os movimentos sociais. Perspectivas em Sade e Direitos Reprodutivos. Informativo semestral, s.l., ago. 1999. STOTZ, E. N. Movimentos sociais e sade: notas para uma discusso. Cadernos de Sade Pblica, 10 (2), abr.-jun. 1994. TEIXEIRA, M. J. de O. A hansenase e o profissional de sade na discusso de religiosidade e sade: ensaio para uma reflexo. Trabalho para avaliao discente na disciplina Tpicos Especiais em Endemias, Ambiente e Sociedade I, 1998.

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Educao e Sade: discutindo as formas alternativas de lidar com a sade

Victor Vincent Valla

Introduo
Em pas de populao empobrecida como a do Brasil, surgem com certa facilidade idias como a de que se preocupar com agrotxicos na alimentao um luxo dos pases industrializados, onde a fome crnica pouco visvel (Falco, 1999). Da mesma forma, como questionar o desmatamento da Amaznia se derrubar as rvores, mesmo ilegalmente, uma forma de muitos driblarem o desemprego? Como preservar o meio ambiente nas grandes cidades, se o valor do solo urbano mais barato ocorre justamente nas reas de preservao ecolgica? So nestes locais que os pobres buscam sua moradia porque grandes espaos vazios continuam nas mos de particulares e/ou governos. A pergunta que se faz neste trabalho segue a mesma lgica: por que discutir formas alternativas de lidar com a sade quando uma grande parcela das classes populares ainda no tem um atendimento satisfatrio nos locais de sade pblica? Esse tipo de raciocnio acaba lanando mo da misria dos pobres para justificar a falta de fiscalizao por parte dos governantes e, dessa forma, naturalizar a injustia e a falta de democracia no Brasil. Este trabalho representa um prosseguimento da discusso sobre educao popular e a compreenso dos caminhos das classes populares. O que est em discusso a satisfao das necessidades bsicas das classes populares em face de um modelo de Estado crescentemente incapaz de cumprir essa obrigao. No trabalho que se apresenta, h a preocupao de discutir com os mediadores de
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educao popular e com os professores das escolas pblicas os limites do sistema de sade pblica hegemonizado pelo paradigma biomdico. Neste sentido, esto em discusso as formas alternativas de lidar com a sade e as condies de vida das classes populares. Que caminhos as classes populares percorrem, em face dos limites estreitos impostos pelo sistema de sade pblico, e qual o papel dos mediadores de educao ao popular e dos professores das escolas pblicas ao compreenderem as contradies desse processo? Os graves problemas de desemprego e crescente pobreza indicam os limites do sistema de sade atual. H um questionamento que se difunde entre profissionais de sade: se a maneira pela qual o atendimento de sade se estrutura no Brasil seria capaz de lidar com o que alguns chamam de sofrimento difuso apresentado pelas classes populares. Alguns profissionais estimam que quase 60% das consultas tratam de problemas psicossomticos, e o tempo necessrio para lidar com cada paciente no condiz com a relao eficincia-eficcia (Valla & Siqueira, 1996). O que est em discusso a real capacidade do Estado brasileiro, como se estrutura hoje, de satisfazer as demandas que as classes populares vm apresentando: Fazer o melhor possvel em cada unidade de sade do pas certamente importante, mas no necessariamente leva em conta uma grande parcela da populao que no se apresenta mais s unidades de sade. Tambm no leva em conta se todas as queixas apresentadas so solucionadas de forma satisfatria (Vasconcelos, 1998). luz deste pano de fundo, prope-se discutir algumas das idias que apontam formas alternativas de lidar com a sade, procurando demonstrar como elas so restritas, em grande parte, ao mbito das classes alta e mdia. Quando se fala de formas alternativas de lidar com a sade, refere-se tanto s terapias que buscam resolver as queixas de sade por procedimentos que no so biomdicos, quanto a diversas atividades de solidariedade e apoio social que possam resultar, intencionalmente ou no, em melhoras de sade. Neste texto, a expresso formas alternativas de lidar com a sade ser substituda por sade alternativa.

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Uma Discusso Terico-Metodolgica sobre a Sade Alternativa

Se houver condies mnimas de higiene e alimentao para uma parte considervel de qualquer populao, a tendncia que menos crianas morram antes de completar um ano e que mais adultos ultrapassem a idade de 65 anos. Justamente porque as condies de higiene e alimentao so mnimas que os problemas conseqentes de sade oneram ainda mais os recursos disponveis para a rea de sade pblica. No caso do Brasil, tal quadro agravado pelos baixos salrios e precrias condies de trabalho oferecidos aos profissionais de sade, levando-os a desenvolver um trabalho insuficiente ou at a deixar o servio pblico. As longas filas que se formam, tanto nos centros de sade durante as madrugadas, como as de toda hora nos hospitais pblicos, criam uma situao em que a escolha de Sofia um fenmeno freqente. Entretanto, a profunda crise da decorrente deve estimular reflexes e proposies capazes de redimensionar as relaes entre o Estado e a sociedade, particularmente para favorecer a ampla maioria dos que se encontram excludos dos benefcios da riqueza e do bemestar. Stotz quer com isso chamar ateno para a necessidade de superar a mera defesa do papel do Estado de prover diretamente ou de regular a oferta privada (contratada ou autnoma) de servios. Para que tais servios atendam de fato as necessidades sociais das populaes, precisam levar em conta, obrigatoriamente, o que as pessoas pensam sobre seus prprios problemas e que solues buscam de forma espontnea (Valla & Stotz, 1996). Um problema que atinge milhes de brasileiros, por exemplo, so as mltiplas expresses de sade mental: cobrem uma gama de sintomas que vo desde o que a classe mdia nomeia como ansiedade ao que as classes populares chamam de nervos (Low, 1988). Dados recentes da Argentina indicam que mais de 50% dos medicamentos consumidos pela populao so psicofrmacos (Bermann, 1995), e estimativas de profissionais brasileiros colocam os ndices bem mais altos no Brasil. Cabe perguntar se, mesmo que o sistema de sade no Brasil estivesse funcionando satisfatoriamente, seria possvel atender todos esses casos de forma adequada.
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Se, por um lado, o acesso ao atendimento o problema principal, por outro, a questo da resolutividade secundarizada. A contradio posta pela crise do Estado provedor justamente a de que enquanto alguns pases no contam com recursos suficientes para garantir servios de qualidade para suas populaes (muitos pases africanos, por exemplo), outros, como o Estado brasileiro, embora contando com os recursos, no se dispem a gast-los na direo da eficcia (Fernandes, 1994). A discusso sobre a sade alternativa surge desse contexto. Ser que se trata exclusivamente de uma crise de recursos ou tambm uma discusso dos limites do modelo biomdico? Havendo mais tempo e mais recursos, haveria condies de lidar melhor com os problemas psicossomticos, ou tambm um problema de perspectiva? Quando se fala de um problema de perspectiva, refere-se s crescentes crticas eficcia do modelo biomdico. Trata-se de um conjunto de preocupaes que inclui questes como a de que muitos dos problemas relativos sade hoje no se relacionam estritamente com a medicina. Outra que os sucessos da medicina com as doenas infecciosas no tm equivalncia quando se trata das doenas crnicas. Uma terceira trata da dificuldade de a medicina reconhecer o papel dos homens de criar condies sociais que so, em si mesmas, agentes de doenas. Segundo as melhores estimativas, o sistema mdico hegemnico corresponde a 10% dos ndices para medir o estado de sade de uma pessoa. Os outros 90% se referem a fatores sobre os quais os mdicos no tm controle: fumar, exerccio, ansiedade, condies sociais e meio ambiente (Waldovsky, 1977; Foss & Rothenberg, 1987). Muitas das crticas ao modelo biomdico derivam da proposta de que no h separao entre o corpo e a mente do homem. A biomedicina tem sua origem na fsica newtoniana e no dualismo cartesiano e assume que a compreenso do corpo vem do conhecimento apenas de suas partes e de como elas se relacionam ente si (Foss & Rothenberg, 1987). As dificuldades das propostas das medicinas holista e psicossomtica em superar o dualismo do corpo-mente na biomedicina esto relacionadas com o enraizamento dessa proposta na experincia ocidental (Kirmayer, 1988). A questo que se coloca, ento, no se a sade alternativa um quebra-galho para a crise que se apresenta no sistema de sade
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brasileiro, mas se a prpria crise no aponta outras alternativas para lidar com muitos dos problemas de sade da populao. Muitas das propostas de sade alternativa se baseiam na categoria do apoio social. Esta se define como qualquer informao, falada ou no, e/ou auxlio material oferecidos por grupos e/ou pessoas que j conhecem e que resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos. Trata-se de um processo recproco, isto , que gera efeitos positivos tanto para o recipiente, como para quem oferece o apoio, permitindo que ambos tenham uma sensao de coerncia e vida, e mais sentido de controle sobre a mesma; desse processo se apreende que as pessoas necessitam umas das outras (Minkler, 1985; Cassell, 1976a; Cassell, 1976b; Valla, 1998). uma proposta que, embora no fosse uma questo essencial quando o debate foi lanado originalmente nos Estados Unidos, se aproxima muito da discusso que se trava hoje no Brasil sobre a solidariedade. Essencialmente, o debate em torno da questo do apoio social se baseia em investigaes que apontam seu papel na manuteno da sade, na preveno contra a doena e como forma de facilitar a convalescena. Uma das premissas principais da teoria a de que o apoio social exerce efeitos diretos sobre o sistema de imunidade do corpo, isto , age como um efeito tampo, no sentido de aumentar a capacidade das pessoas para lidar com o estresse (Bermann, 1995). Em momentos de muito estresse, o apoio social contribui para manter a sade das pessoas, pois desempenha uma funo mediadora. Assim, permite que as pessoas contornem a possibilidade de adoecer como resultado de determinados eventos da vida, como, por exemplo, a morte de um membro da famlia, a perda da capacidade de trabalhar ou o despejo da casa onde residiram por muitos anos. Cassell levanta a hiptese de que lugares de alta densidade populacional no necessariamente aumentam a suscetibilidade doena por causa da densidade em si. Uma sensao de no poder controlar a prpria vida juntamente com a sensao de isolamento podem ser relacionadas com o processo de sade-doena. A proposta do apoio social sugere que as conseqncias dessas sensaes no atingem necessariamente todas as pessoas afetadas da mesma forma. Estudos tm demonstrado que os apoios disponveis de determinadas organizaes sociais podem influir beneficamente no sentido de proporcionar
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fatores de proteo contra o aparecimento de doenas, oferecendo melhorias de sade fsica, mental e emocional (Cassell, 1974). Tratase da noo de empowerment, isto , um processo pelo qual indivduos, grupos sociais e organizaes passam a ganhar mais controle sobre seus prprios destinos (Minkler, 1985). Assim, um envolvimento comunitrio, por exemplo, pode ser um fator psicossocial significante para melhorar a confiana pessoal, a satisfao com a vida e a capacidade de enfrentar problemas. A participao social pode reforar o sistema de defesa do corpo e diminuir a suscetibilidade doena. Como se pode perceber pela proposta de apoio social, est em discusso uma forma de lidar com a relao sade-doena que pressupe uma unidade de corpo e mente. Uma parte importante da teoria do apoio social a de que as doenas tm sua origem num desequilbrio emocional. Neste sentido, a mdica Hu Pao Yu, do Rio de Janeiro, trabalha com a perspectiva de que cada rgo do corpo humano est intimamente relacionado com determinada emoo. Por exemplo, o pulmo com tristeza, o fgado com irritao, e os rins com medo. Desse modo, afirma que as doenas surgem porque inicialmente as emoes interferem de forma prejudicial com os rgos (Ivanissevich, 1995; Minkler, 1985).

Uma Leitura sobre a Sade Alternativa a partir da Grande Imprensa

Salvo engano, h pouco material escrito e/ou de carter audiovisual disponvel para as classes populares sobre a sade alternativa. O que se encontra so matrias relativamente freqentes nos jornais da grande imprensa. Quando se analisa o contedo sobre sade alternativa nesses jornais, geralmente est se tratando de uma discusso dirigida aos leitores das classes mdia e alta. As classes populares no so leitoras sistemticas de jornais da grande imprensa e, em particular, de jornais como a Folha de S. Paulo e o Jornal do Brasil, nos quais aparece a maioria dos artigos sobre sade alternativa. Apresentam-se, nesta parte do trabalho, as idias que predominam nessas matrias.
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Mdicos, atletas e executivos comeam a aderir a idias de que tcnicas orientais de relaxamento produzem efeitos benficos para a sade. Comprovaes cientficas tm demonstrado a contribuio dessas tcnicas no combate s doenas relacionadas com problemas cardiovasculares, estresse, insnia e ansiedade. As tcnicas de introspeo e meditao freqentemente resultam num relaxamento de seis a oito vezes maior do que durante o sono, fazendo com que o consumo de oxignio diminua em at 60%. O resultado um aumento da energia fsica e um declnio na produo de cortisol, considerado o hormnio do estresse, que, quando produzido em excesso, deprime o sistema imunolgico e suas clulas de defesa (Parcias, 1998). Durante a meditao, as clulas trabalham de forma mais eficiente e saudvel, eliminando as impurezas do organismo e criando resistncia aos estmulos do meio ambiente, aliviando o estresse e baixando os nveis de colesterol e da presso arterial. Da mesma forma, a meditao ajuda a diminuir a perda de lactato da musculatura, pois a perda dessa substncia resulta num aumento de ansiedade (Parcias, 1998). Um estudo realizado nos Estados Unidos revelou que a tcnica de meditao teve o efeito de diminuir os nveis de presso arterial. Trabalhando com a idia de que a hipertenso causada em parte por estresse crnico, pesquisadores norte-americanos entenderam que a diminuio da tenso emocional pode se refletir numa reduo dos nveis de presso sangnea. A pesquisa trabalhou com 111 pacientes, divididos em trs grupos: o primeiro com duas sesses dirias de vinte minutos de meditao transcendental; o segundo grupo com o mesmo tempo dirio de relaxamento muscular progressivo; e o terceiro com uma dieta alimentar recomendada para reduzir os nveis de presso sangnea. Enquanto o terceiro grupo no indicou nenhuma melhora, os dois primeiros tiveram quedas substanciais nas presses sistlica e diastlica, tendo o grupo que meditava apresentado os maiores ndices: 10,9 e 5,6 pontos, respectivamente. Os pesquisadores afirmam que a prtica de relaxamento e meditao reduz o metabolismo do corpo humano, diminuindo o consumo de energia e eliminando o estresse, e reduzindo o risco de problemas renais e derrames. Na realidade, a presso alta, de acordo com os pesquisadores, estaria ligada a uma superexcitao do organismo. Assim, quando se v algo que
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assusta ou causa espanto, uma grande quantidade de adrenalina lanada no sangue. Nesse sentido, a meditao colaboraria para reduzir esse estado de desequilbrio do organismo (Weiss, 1995). McEwen (1998), de forma semelhante a outros pesquisadores, entende que o estresse se relaciona com reaes do organismo do corpo humano a agresses de ordem fsica e psquica, prejudicando sua estabilidade. Pode ser provocado tanto por causas como um ritmo de trabalho excessivo e/ou frustrante, como pelo acmulo sistemtico de pequenas irritaes da vida cotidiana. O estresse aciona hormnios, isto , substncias qumicas que vo para a corrente sangnea a fim de defender o organismo humano. A produo excessiva desses hormnios representa problemas para a sade da pessoa. Carga alosttica o nome que McEwen d ao conjunto de indicadores do estresse. Essa carga nada mais que o preo pago pelo organismo para se adaptar ao estresse. Quanto mais alta a carga, maior a possibilidade de se sofrer de doenas cardiovasculares, como tambm de ocorrer maior declnio mental e fsico. McEwen sugere o exerccio e a dieta moderada como as melhores formas de terminar os crculos viciosos de alimentao, bebida alcolica e fumo que o estresse induz (McEwen, 1998; Bonalume Neto, 1998). Aumenta o nmero de cardiologistas que conferem muita importncia ao apoio social. O Doutor Dean Ornish afirma que intimidade, apoio emocional e relaes sociais so to importantes quanto exerccios e dietas prudentes. Daniel Goleman percebeu, em suas investigaes, que vtimas idosas de ataques de corao conseguem sobreviver mais tempo porque contam com o apoio emocional de duas ou mais pessoas. E que a depresso aumenta em cinco vezes as possibilidades de morte depois de um ataque cardaco (Ventura, 1998). Uma pesquisa realizada em Tel Aviv demonstrou que o nmero de infartes aumentou trs vezes quando o governo do Iraque dava indicaes de que um ataque areo era iminente. O psicanalista e psiquiatra Carlos Garrido Pereira chama ateno para as provas de que pessoas competitivas, ansiosas e centralizadoras so mais suscetveis s doenas do corao. Recomenda que uma das sadas ser menos competitivo e agir de maneira desarmada, franca e aberta nas relaes cotidianas (Ventura, 1998).
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Segundo Henrique Figueiredo, chefe do Servio de Sade Mental do Hospital de Laranjeiras, no Rio de Janeiro, freqentemente a baixa auto-estima faz com que as pessoas sejam ansiosas, o que influi em seus hbitos alimentares e faz com que prestem pouca ateno a seu estado de sade. A depresso abaixa as defesas imunolgicas, facilitando o aparecimento de doenas. Figueiredo acrescenta outros dados sobre o estresse: causa a libertao de adrenalina e cortisol, fazendo com que o corao bata mais rpido, tensionando as artrias e contribuindo para que o sangue fique mais espesso. O consumo de oxignio cresce, elevando a presso arterial (Ventura, 1998). Em contraposio, o prazer est relacionado ao relaxamento, pois faz com que o corpo libere endorfina, um revigorante natural que cria uma sensao de bemestar no corpo. Garrido recomenda que se pratique o ato de desabafar. Teme que o que se fala seja visto como sendo mais importante do que o prprio ato de falar. Com isso, quando no se fala ou reclama, como se o corpo acumulasse um veneno que um dia sair de outra forma: diarria, impotncia ou infarte. A cardiologista Lgia Barros aponta o perigo de engolir sapos, fazendo com que o ato de sofrer sem desabafar resulte num acmulo de tenses que mais tarde poderia gerar problemas de sade (Ventura, 1998). Ornish, em seu livro Love and Survival, comenta que, numa pesquisa realizada nos Estados Unidos, voluntrios receberam por injeo o vrus da gripe. No entanto, nem todos ficaram doentes. Aqueles que se encontraram com pelo menos seis ou mais pessoas durante a semana foram menos atingidos do que os voluntrios que se encontraram com apenas dois amigos. Um resultado que lembra as afirmaes de Cassell (Sekles, 1998). A quebra das redes sociais na sociedade est fazendo com que haja mais isolamento e depresso. Assim, o sentido de comunidade tem que ser descoberto de outras formas. O professor Sylvio Coutinho, da Universidade Aberta Terceira Idade da Universidade de So Paulo, promove um curso de pintura que tem proporcionado melhorias de sade para os participantes. Estimulando a atividade motora e autonomia de atividade fsica, os alunos tm afirmado que se sentem parte de um grupo e que so capazes de fazer amizades. Houve uma melhora nas percepes de autoconceito e auto-estima (Sekles, 1998).
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As Classes Populares, suas Condies de Vida e a Sade Alternativa

Bermann (1995) chama ateno para o efeito ideolgico do termo estresse. Normalmente, a discusso desse termo se desenvolve em torno do resultado, e no do processo em si, que mais importante. Tratar apenas os sintomas transmite a iluso de que o problema est no mal-estar que a pessoa sente quando procura assistncia, no sendo visto como parte de um processo mais longo, que acaba produzindo o mal-estar (Stotz, 1996). Neste sentido, esconde o desgaste do trabalho excessivo a que o trabalhador se submete para no perder o emprego, como tambm os horrios irregulares que o trabalho precrio e terceirizado impe. Quem no tem um emprego fixo que se coadune com seus interesses dificilmente escapa do mercado informal e de um trabalho frustrante. Um trabalho frustrante para as classes populares no se trata de uma m escolha, mas quase sempre da nica escolha, por causa das poucas ofertas no mercado. Embora no se pretenda negar os processos de estresse que ocorrem aos membros das classes mdia e alta, ao mesmo tempo se quer chamar ateno para o fato de que as classes populares nas grandes cidades tendem a sofrer um processo de estresse muito mais intenso. A vereadora Jurema Batista, do Rio de Janeiro, pergunta se h remdio para presso arterial alta quando o helicptero da Polcia Militar sobrevoa a favela procura de componentes do narcotrfico. At as pequenas irritaes mencionadas por McEwen (1998) podem significar para as classes mdias um engarrafamento no trnsito, mas para o morador da favela trata-se freqentemente de falta de gua contnua ou de quedas freqentes na voltagem e danificao de eletrodomsticos. Uma das propostas para o combate ao estresse a introspeo e meditao. Embora teoricamente a prtica de meditao no seja possvel em qualquer circunstncia, um lugar relativamente espaoso e quieto sem dvida facilita a concentrao. Normalmente, o perodo de meditao mais curto, uma hora, dividido em duas partes: meia hora para ouvir uma leitura, a fim de fazer a passagem da rua para a sala de meditao, e meia hora de meditao de fato. Uma tarefa difcil para quem trilha o que Chaui (1989) chama o caminho estreito, isto , uma vida de pouco dinheiro, espao e tempo livre.
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Num pas cujos servios de sade so to moldados pelo modelo biomdico, dificilmente as atividades propostas na rea alternativa so oferecidas pelo setor pblico, exigindo, portanto, algum tipo de pagamento. Embora no seja impossvel que uma unidade de sade pblica desenvolva atividades de apoio social, grupos de discusso, relaxamento muscular ou meditao, profissionais de sade mais crticos afirmam que muitos colegas vem esse tipo de atividade como uma forma de fugir do trabalho. O estresse causado pelo que os profissionais chamam de superexcitao do organismo. Trata-se de um estilo de vida em que a pessoa est sistematicamente exposta a agresses de ordem fsica e psquica. Dessa forma, o susto contnuo lana grandes quantidades de adrenalina no sangue por um longo perodo de tempo. A causa tanto pode ser a perda de R$ 100 mil na bolsa de valores, como a ameaa de uma guerra entre a polcia e os traficantes ou a perda do barraco durante a chuva forte. O que importa nessa discusso que uma grande parcela das classes populares est exposta ao chamado estado de emergncia permanente (Valla & Stotz, 1996). A grande imprensa tende a definir o termo emergncia um blecaute ou uma enchente, por exemplo como um acontecimento passageiro. Uma vez que a gua deixe de cobrir os automveis ou que a luz eltrica volte, para a grande imprensa terminou a emergncia. Mas as condies de vida de muitos moradores de favelas indicam um estado de emergncia permanente: distribuio irregular de gua, difcil acesso s unidades de sade, exposio permanente s balas perdidas e ganhar a sobrevivncia num mercado informal em processo de saturao. As recomendaes de McEwen (1988) sobre uma dieta moderada e prudente e exerccio fsico sistemtico esbarram em obstculos relacionados no s com as condies de vida, mas tambm com questes culturais. De qualquer forma, jogar futebol aos domingos tarde no parece corresponder idia de exerccio fsico sistemtico; salvo engano, no est muita desenvolvida no Brasil a discusso do que seria uma dieta moderada e prudente para as classes populares, levando em conta os custos e as questes culturais. McEwen afirma que essas recomendaes no so suficientes em muitos casos se no houver como agir na causa imediata do problema, pois o estresse tem causas sociais complexas que a medicina
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no pode resolver, como pobreza, ms condies de trabalho ou ambiente poludo. McEwen lembra que, segundo pesquisas, quanto mais pobre uma pessoa, pior a sua sade, no importando se ela tem ou no acesso a tratamento mdico (McEwen, 1988; Bonalume Neto, 1998). Laurell (1987) complexifica a categoria de carga utilizada por McEwen. Por meio do exemplo da sade do trabalhador, classifica as cargas em tipos distintos: fsica, qumica, biolgica, mecnica, fisiolgica e psquica. Quando discute a sobrecarga e subcarga psquica, refere-se a situaes de tenso prolongada, de um lado, conscincia do perigo do trabalho, aos altos ritmos do trabalho; de outro, perda sobre o controle do trabalho por estar subordinado mquina (Bosi, 1979), desqualificao do trabalho pela separao da sua concepo e execuo e ao parcelamento do trabalho, que resulta em monotonia e repetitividade. Como se pode ver, condies de trabalho que diferem pouco das condies de vida das classes populares. As recomendaes de Garrido, segundo Ventura (1998), tm pouco a ver com o cotidiano das classes populares. Como ser menos competitivo e ansioso em um mundo onde as ofertas do trabalho formal esto declinando rapidamente e o mercado informal est se saturando? Assumir uma postura desarmada, franca e aberta se relaciona pouco com uma parcela da populao que, como forma de sobrevivncia, emprega uma linguagem permeada do duplo cdigo, em que o dizer e desdizer na mesma frase uma constante (Martins, 1989). Garrido e Barros, citados por Ventura (1998), apontam a importncia do desabafo e de no engolir sapos, pois assim, em vez de se expulsar o veneno do corpo, ele acumulado e expulso de outras formas. Mas o que pode significar engolir sapos ou desabafar para a maioria das classes populares? Desabafar na hora pode resultar em vrios desfechos para esta parcela da populao: pode significar perder o emprego, seja na fbrica, seja como empregada domstica. Numa cultura machista, desabafar na hora, ou seja, no engolir sapo, no levar desaforo para casa, pode terminar num enfrentamento com fim incerto.

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Comentrios finais
Luz aponta a insatisfao de parcelas de todas as camadas sociais do Brasil com os servios de sade, sejam eles pblicos ou privados. esta insatisfao que leva as pessoas a buscarem alternativas. Teoricamente, nada impede que essas prprias alternativas existam no servio pblico, mas no se trata s de uma questo de investimento, preciso ver a relao sade-doena de outra perspectiva. Tudo isso faz sentido quando nos lembramos de que as camadas populares mantiveram sobre as questes envolvendo a sade uma cosmoviso prxima da tradicional, na medida em que (...) no separam o homem da natureza, o corpo da alma (Luz, 1996: 275). Segundo a perspectiva de uma educao popular transformadora, necessrio distinguir entre propostas de sade alternativa individualizantes das classes mdia e alta e os caminhos coletivos das classes populares, criados a partir de suas condies de vida. Certamente, so diversos os caminhos alternativos percorridos pelas classes populares para aliviar seus problemas de sade. Tanto pela questo da relao corpo-mente, quanto pela perspectiva do apoio social, o caminho da espiritualidade e da religio parece despontar como uma das trajetrias principais (Valla, 1998). A questo apontada, de engolir sapos e/ou de desabafar, pode ser uma pista para compreender melhor o uso que as classes populares fazem das igrejas, especialmente as que desenvolvem cultos nos quais o gritar e o cantar alto so constantes (Certeau, 1996; Cox, 1995). H um estudo de Finkler (1985) sobre os quinhentos centros espiritualistas e cinco milhes de fiis no Mxico a respeito do sucesso das curas espirituais (...) com sofrimentos crnicos de uma forma que a biomedicina no capaz de igualar (...) atenuam a dor, quando no eliminam, e ajudam as vtimas do sofrimento a tornar as suas vidas mais tolerveis e significativas. O autor os chama de smbolos emocionalmente densos que sejam derivados da experincia coletiva daqueles que sofrem (Finkler, 1985: 84). H de se perguntar se a prpria coletividade presente nesses espaos no se relaciona com a discusso de apoio social apresentada anteriormente. Neves (1984), em seu estudo sobre a Assemblia de Deus, aponta a multiplicidade de concepes de cura para quem no tem condies de vida e de trabalho que permitam examinar outras alternativas.
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Certamente, cabe aos mediadores de educao popular e aos profissionais de sade e educao reivindicar um sistema de sade que incorpore formas alternativas de lidar com a sade, seja em nvel nacional, seja experimentalmente em algumas unidades de sade. Ao mesmo tempo, necessrio acompanhar as experincias isoladas de sade alternativa para as classes populares. Em terceiro lugar, preciso propor discusses nos partidos polticos, sindicatos, igrejas e entidades associativas. Mas, principalmente, como parte do currculo da cincia e sade nas escolas pblicas, como forma de demostrar que h outras maneiras de pensar a questo da relao sade-doena. Na realidade, o que est em discusso como as classes populares se apropriam de formas de lidar com seus problemas de sade quando as propostas biomdicas no satisfazem. Parece, ento, que no cabe tanto um julgamento de antemo sobre os caminhos escolhidos pelas classes populares, porm, muito mais, por que esses caminhos. Esta talvez seja a tarefa da educao popular: investigar esses caminhos que parecem apontar uma vida mais tolervel e significativa. Milton Santos (1996) dizia ultimamente que a reconstruo do Brasil passa pela crena de que a verdade est com os pobres. E, neste sentido, para quem se interessa em acompanhar as classes populares em seus caminhos para resolver seus problemas de sade, h de buscar compreender o que Santos chama de ao criativa dos homens lentos nos seus espaos urbanos opacos.

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Parte VIII

Qualidade de Vida: violncia e sade

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Violncia, Crime e Pobreza na Regio Metropolitana de Salvador: um velho tema revisitado

Ceci Vilar Noronha

Introduo
Com este artigo, retomamos o debate acerca das relaes entre pobreza e violncia urbana, cobrindo diferentes planos da vida social em que os nexos dessas relaes vo se construindo. A partir de informaes diversificadas, exploramos os novos significados da pobreza no contexto urbano e as desvantagens com as quais os pobres experimentam no acesso segurana: a estigmatizao de que so alvo, inclusive, atravs da mdia, com a conseqente difuso do medo aos bandidos a reforar esteretipos sociais que incluem, mais freqentemente, pobres e no-brancos. Comparamos a magnitude com que a criminalidade violenta atinge as diferentes camadas sociais e conclumos a apresentao das nossas evidncias com a face mais dura da represso aos pobres: as aes dos grupos de extermnio.

Pobreza e Criminalidade
As associaes entre pobreza e criminalidade so recorrentes em diferentes teorias sobre o crime. Entre elas, podemos incluir a teoria da desorganizao social, as formulaes acerca de fins culturais desejveis e de meios legtimos escassos e a teoria da oportunidade para o crime, centrada na existncia de alvos vulnerveis e atores motivados (Akers, 1997).
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Contudo, tais formulaes so parciais e insatisfatrias, pois devemos situar os novos elementos para repensar a conhecida associao. Nesse sentido, vamos argumentar, em primeiro lugar, que, na dcada de 90, ocorre um aprofundamento da pobreza no mundo. Nesse contexto, mais se acentuaram as condies de precariedade do emprego e a instabilidade dos trabalhadores. Para Milton Santos,1 a crise econmica da dcada de 90 se expandiu para o plano social, cultural e poltico, gerando uma pobreza excluda. Logo aps a II Grande Guerra, a pobreza era residual e havia a idia de desenvolvimento que acenava com a possibilidade de incluso dos pobres. Hoje, salienta o autor, a pobreza estrutural e desesperada porque at mesmo a informalidade da economia passou a ter limites em sua expanso. O segundo argumento a ascenso do individualismo como valor central e orientador de condutas. Ao longo de um processo iniciado h sculos, este valor hoje se alastra e difunde para todas as classes sociais. Nessa perspectiva, o indivduo, sentindo-se mais livre das amarras e liames sociais que o unia aos demais, age em proveito de interesses prprios e encontra justificativas para isso, mesmo quando utiliza a violncia como meio (Wieviorka, 1997). A terceira linha de argumentao tem a ver com o que podemos identificar como ausncia do Estado em sua vertente redistributiva e uma face repressiva ambgua. Vemos que grande parte da ascenso das taxas de criminalidade nas cidades brasileiras freqentemente atribuda insuficincia de polticas sociais. Associado a isso, vem a ineficcia das instituies de preveno e controle do crime, em especial nos espaos urbanos dos pobres. De certo modo, essas trs grandes linhas de argumentao para pensar em crime e pobreza coincidem com as explanaes mais freqentemente encontradas no debate pblico brasileiro com relao violncia da criminalidade. No h dvidas de que o senso comum utiliza um enfoque estrutural de explicao, que radica nas desigualdades sociais, na ausncia de oportunidades, especialmente para os jovens pobres, as razes para se construir uma carreira marginal. Uma outra perspectiva focaliza as caractersticas individuais dos sujeitos que cometem delitos. Especialmente nos casos de violncia sexual, uma associao entre agresso e processos patolgicos peculiares
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Em entrevista ao Jornal do Brasil (O homem produz as catstrofes), Rio de Janeiro, 14 mar. 1999.

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ao protagonista esto presentes nas explanaes do senso comum. Traos de insensibilidade e perversidade so atributos destes sujeitos e a opo pela carreira criminal parece ser mais o cumprimento de uma determinao bio-psicolgica. Por fim, ainda que as razes explanatrias no sejam excludentes entre si, a referncia ao encolhimento das instituies pblicas ou retirada do Estado, como um demiurgo, para fazer a passagem da condio de no-integrado de partcipe de uma sociedade de consumo e de pauta cultural diversificada, tambm se faz presente, com pesos distintos.

O Simultneo Aumento da Pobreza e da Criminalidade

Os anos 80, no Brasil, foram caracterizados como um perodo de crises econmicas sucessivas com o alargamento das distncias entre os estratos de renda, o aumento do desemprego e da informalidade, com o simultneo aumento das taxas de homicdios no pas. As violncias passaram posio de segunda causa de morte dos brasileiros. Sem dvidas, isso produz medo e insegurana em propores sem precedentes para todas as camadas sociais. Mas, apesar da generalizao, sabemos que h variaes nos riscos ocasionados pelas mortes e agresses violentas conforme a renda dos grupos sociais. Nas cidades, renda e idade aparecem mais freqentemente como condies que esto inter-relacionadas, quanto mais precria a renda, resultante de trabalho eventual e intermitente, e maior a concentrao de jovens, aumenta a propenso de ocorrncia de incidentes violentos. No entanto, respeitando a caracterstica da heterogeneidade tnica da sociedade brasileira, s mais recentemente e de modo hesitante comeamos a aventar os nexos entre pobreza, juventude e minorias tnicas como os marcadores sociais pertinentes para a anlise dos riscos de morrer violentamente (Minayo, 1994). De forma no menos importante, as mudanas nos padres sociais de relacionamento no Brasil incluem a mdia como um meio de produo de novos significados para a convivncia coletiva. Pela cobertura proporcionada aos atos violentos, os meios de comunicao contribuem com a elaborao de narrativas sobre as violncias do
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cotidiano, conferindo visibilidade aos homicdios e interpretando tais fatos. Em sua produo diria, fazem com que a criminalidade invada todos os lares e se mantenha como alvo de um debate pblico movido pelas emoes das ltimas imagens (Serra, 1980). De qualquer ngulo que procuremos ver a questo da comunicao de massa e as representaes dos fenmenos violentos, parece ser forte o impacto dos meios comunicativos na atualizao de contedos simblicos que alimentam um imaginrio social, no qual os pobres, freqentemente no-brancos, aparecem associados s prticas delituosas.

Regio Metropolitana de Salvador: dimensionando a pobreza

Acompanhando as mudanas nacionais e internacionais, os ltimos estudos elaborados sobre a rea metropolitana de Salvador tm destacado a ocorrncia de mudanas substanciais na conformao do seu mercado de trabalho (Azevedo, 1999; Belas, 1999; Santos, 1999; Nascimento, 1999; Vieira, 1999). A ordem ou nfase nos fatores explicativos dessas mudanas pode variar de autor para autor, mas permanece uma interpretao em que os traos comuns so: a precarizao dos vnculos do trabalho para quem est inserido no mercado; uma reestruturao produtiva, que tem como efeito uma reduo dos postos de trabalho; o crescimento do setor tercirio, acompanhado da reduo do setor industrial; o aumento do desemprego aberto; a crescente feminizao do mercado de trabalho e a reduo do rendimento dos trabalhadores ocupados. Existe o consenso de que as mudanas no mundo do trabalho esto associadas ao movimento mais amplo da mundializao da economia. Ao lado disso, interagem os fatores locais como a crnica oferta excessiva de fora de trabalho (Nascimento, 1999). Assim, Salvador conjuga expressivo crescimento populacional com a mais alta taxa de desemprego dentre todas as reas metropolitanas do pas. Nos anos 90, Salvador passou a ser a terceira cidade mais populosa do pas. No entanto, grande a pobreza dos seus habitantes. Em 1994, 61,83% deles viviam abaixo da linha de pobreza, ou seja, algo em torno de 1.644.631. Em 1996, esse dado caiu para 44,13%, o que significa 17,7% da populao total (Ivo, 1997).
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A Dupla Presena dos Pobres nas Estatsticas Criminais

As autoridades policiais participam ativamente da construo de discursos em que os pobres so vistos como criminosos em potencial; dentro dessa mesma viso, os bairros caracterizados pela pobreza tendem tambm a concentrar mais crimes e violncias. Inmeras evidncias podem ser arroladas no sentido da estigmatizao dos pobres. Em matria jornalstica que discutiu porque os homens se matam, um delegado de polcia do bairro de Periperi, localizado no nico subrbio ferrovirio de Salvador, afirmou:
Quando no por droga e bebida so os problemas de vingana, desentendimentos entre vizinhos, pequenas brigas que acabam culminando na morte e a gente no explica que sejam motivo para tirar a vida de uma pessoa. As pessoas, aqui na minha rea, so muito carentes, moram mal, no tm ocupao e vivem com os nervos flor da pele, no raciocinam diante de qualquer pequeno problema; basta algum dizer que o outro feio. (A Tarde, Violncia gratuita, 1999)

bem verdade que a condio de pobreza no significa apenas ausncia de condies materiais, a ela se articulam outros atributos, tal como aparece na metfora dos nervos flor da pele utilizada pelo orador. So condies limitantes no adestramento prprio ou a falta de habilidade para raciocinar, em qualquer situao de disputa ou ameaa implcita, que fazem a violncia proliferar nos bairros pobres. Em seguida, o jornalista se refere experincia de trabalho do mesmo delegado em um bairro de classe mdia, afirmando que nesta localidade os homicdios no eram to freqentes. A autoridade, ento, consegue ser mais incisiva na determinao social do crime:
No sei se as coisas se agravaram de algum tempo para c, mas o que ns constatamos que os crimes acontecem mais entre pessoas que enfrentam muitas necessidades. A carncia e falta de esclarecimento proporcionam ocorrncias deste tipo. (A Tarde, Violncia gratuita, 1999)

Outra vez, temos a pobreza pensada em termos de no acesso a outras qualidades pessoais que fazem falta ao convvio humano.
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Pobreza e ignorncia se igualam como traos caractersticos dos agressores. A referncia de tempo utilizada tambm confere um certo matiz diferenciado enunciao do discurso, o personagem no atribui apenas ao contexto de pobreza o aumento dos crimes, como tambm admite que pode ter havido mudanas na prpria condio dos pobres. So os pobres de hoje, mais pobres que os de outras dcadas? Esta indagao fica apenas insinuada. Se estamos familiarizados com declaraes e dados que nos revelam a presena dos pobres entre os autores de crimes, temos, em contrapartida, o mesmo segmento como um dos mais vitimizados. As variaes das taxas de homicdios para Salvador e outros indicadores podem ser utilizados para fortalecer tal assertiva. Comparando as disparidades dessa distribuio, em 1994, nos bairros mais privilegiados da cidade, como Pituba, Graa e Barra, os coeficientes foram inferiores a 10 homicdios por 100.000 habitantes. O oposto ocorreu nos bairros pobres: em Fazenda Grande do Retiro tivemos 101,8/100.000, em Valria 96/100.000, em Sete de Abril/Marechal Rondon 80,1/100.000 e um resultado semelhante em Cosme de Farias (Cedec, 1997). Os achados do Projeto Activa,2 tambm podem corroborar com indicaes de que os pobres so alvos vulnerveis da criminalidade violenta. Em 1996, 12,4% das vtimas de assalto moravam em bairros de alta renda; 14,2% em reas de rendas mdias e 19,1% nos bairros populares. Alm disso, as propores foram mais dspares quando aumenta a experincia de vitimizao para mais de uma vez ao ano. Nestas circunstncias encontramos: 0,9% dos habitantes de bairros mais ricos, 5,5% dos de bairros de rendas mdias e 5,8% dos mais pobres. Talvez em funo dessas experincias de vitimizao, os mais pobres se mostraram mais intolerantes para com a presena dos indesejveis na sua vizinhana. Quando indagados pelo Activa se se consideravam no direito de expulsar os indivduos que traziam problemas sua comunidade, a concordncia foi inversamente proporcional renda: 14,4% dos que habitavam em reas ricas e 30,6% dos bairros populares. De modo semelhante, houve maior aceitao da prtica de limpezas sociais (eliminao sumria dos indesejveis) quando se compara os entrevistados dos bairros de renda alta (9%) e baixa (18,3%).
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Activa a denominao de um estudo multicntrico voltado para o estudo de atitudes e normas em relao violncia, organizado pela Opas, em 1996, compreendendo, na Regio Metropolitana de Salvador, 1.384 entrevistas domiciliares com indivduos de ambos os sexos e idade entre 18 e 70 anos.

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Por conseguinte, as indicaes mais comprometedoras para a convivncia social so as mudanas assinaladas nas atitudes e nas disposies subjetivas dos indivduos. Nesse sentido, encontramos expressiva aceitao dos entrevistados para agir fazendo justia por conta prpria. Concordaram com isso 17% dos moradores de bairros mais ricos, 27,7% dos de rendas mdias e 37,8% dos mais pobres.

Os Pobres tm mais Dificuldades de Acesso Segurana Pblica

Diferentes vozes j denunciaram a persistncia de um modelo de policiamento desigual e discriminatrio em Salvador. Os bairros da orla e o centro histrico, espaos que correspondem cartografia de uma cidade turstica e de moradores afluentes, so mais bem atendidos do que os bairros das periferias habitados por pobres. Para o presidente da Comisso dos Direitos do Cidado da Cmara Municipal de Salvador, as aes truculentas das polcias civil e militar nos bairros pobres da Regio Metropolitana de Salvador so rotineiras. Na Comisso que preside, ele est habituado a receber denncias deste tipo, o que refora a sua percepo de que a segurana pblica do estado se d dentro de uma viso de limpeza social. Isto , em lugar de enfrentar os problemas sociais via polticas pblicas, a tentativa dos poderes constitudos de mascaramento das questes (Bassuma, 1998). Pensar a segurana de modo mais equnime, segundo este vereador, tambm implica um novo redirecionamento dos efetivos, mais ocupados em proteger o patrimnio do que a vida dos cidados. Tal afirmativa pode ser constatada pela distribuio encontrada, hoje, entre os batalhes e seus componentes no espao urbano. Conjecturando acerca das possveis explicaes para esta poltica de segurana intencionalmente mal distribuda, o deputado estadual Tadeu Fernandes, oficial da reserva da Polcia Militar, sistematizou trs pontos:
haveria mais policiamento nas reas nobres porque estas concentram bancos e outros estabelecimentos que so mais visados pelos bandidos;

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as reas nobres concentrariam um maior nmeros de ocorrncias delituosas; os bandidos morariam em reas pobres, saindo para atacar as reas onde predominam grupos familiares de rendimentos altos e mdios. (A Tarde, Policiais atuam mais em reas nobres, 1999)

Em contraponto, ele afirmou que os delitos ocorrem em todos os pontos da cidade e que o prprio fato de haver mais policiamento nas reas nobres faz com que as mesmas tenham maior capacidade de registrar e processar um nmero de queixas mais elevado. Com isso, podemos supor que nas localidades pobres existe um crnico subregistro de ocorrncias at porque os moradores no encontram condies para fazer denncias formais. Estabelecimentos comerciais, carros de entrega de mercadorias, carros de transporte de valores e outros alvos da ao dos marginais se localizam ou circulam por toda a cidade. A falta de segurana nas periferias tem tido, como efeito perverso, o recurso aos grupos de extermnio e aos linchamentos para a resoluo de questes locais no atendidas pela polcia. Assim, encontra-se institudo um duplo padro de policiamento que age com extrema represso quando o servio de segurana oferecido nas localidades pobres e com urbanidade no atendimento das elites. Sobretudo, os turistas que freqentam o centro histrico de Salvador conhecem um tipo de policiamento especialmente corts. A mesma ambivalncia dos poderes pblicos com relao aos cidados empobrecidos est presente na implantao do modelo alternativo da Polcia Comunitria, que se estabelece remanejando quadros de reas de classes mdias e pobres para alocar nos bairros nobres. No bairro da Fazenda Grande, onde moram 150 mil pessoas, a falta de policiamento tem levado o comrcio local a fazer a sua prpria segurana sem, contudo, reduzir o nmero de assaltos. A nica empresa pblica que funciona no local chegou a ser assaltada duas vezes em um s ms. O reprter descreve que o local conhecido pelo alto nvel de criminalidade violenta e anuncia textualmente que: pode parecer exagero, mas quase diariamente em seus domnios encontrado pelo menos um corpo desovado (A Tarde, Violncia e abandono marcam Fazenda Grande, 1999). Fatos semelhantes se multiplicam por toda a cidade, revelando um quadro extremamente precrio acerca da condio de segurana
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dos cidados nos bairros populares. O maior problema que a pobreza, no contexto atual da globalizao, tende a crescer junto com a reduo das arrecadaes pblicas, o que aumenta o desencanto. Como fazer reverter a situao crtica j delineada?

Polcia Militar e Civil: subdimensionamento e escassez

Na distribuio dos efetivos existem grandes distores em Salvador. As evidncias dessas desigualdades se expressam nos coeficientes obtidos com a alocao dos policiais militares a cada 100.000 habitantes. A maior variao foi encontrada entre os bairros nobres Pituba, Ondina, Rio Vermelho, Itaigara, Caminho das rvores, Barra e Graa , onde a relao foi 1 policial militar para cada 150 moradores e bairros do miolo de Salvador, com 1 policial militar para 2.272 habitantes. Esta discrepncia por reas tanto mais crtica quando consideramos ser a proporo de 1 policial para cada 200 habitantes o parmetro recomendado pela ONU (A Tarde, Policiais atuam mais em reas nobres, 1999). Se os efetivos so insuficientes para oferecer condies de segurana aos moradores, o mesmo se d com relao s viaturas para apoiar o trabalho policial e permitir a presena e mobilidade do policiamento preventivo em vastas subreas da cidade. Ademais, podemos acrescentar que o trabalho policial nas reas pobres mais penoso porque feito sem outros recursos tecnolgicos auxiliares, tais como o hand talk, o que facilita as operaes desencadeadas e serve tambm proteo pessoal do agente. Mas a discriminao que incide sobre os policiais que esto servindo em bairros perifricos inclui tambm o rebaixamento salarial. Assim, h uma diferenciao na gratificao de atividade policial (GAP), que significa menos 20% de remunerao para o mesmo tempo de horas trabalhadas, conforme a localidade onde o servio prestado. Afora isso, as prprias instalaes fsicas de mdulos policiais revelam uma poltica de segurana diferenciada de acordo com a estratificao social. So muitos os exemplos de postos em condies precrias para acolher os efetivos a alocados e possibilitar um
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atendimento adequado ao pblico. Em alguns bairros, a prpria populao se envolveu na recuperao das estruturas fsicas, a fim de manter um esquema mnimo de segurana para sua localidade. A escassez de recursos humanos nas corporaes policiais constitui um problema crucial a ser solucionado para atender de modo mais adequado s tarefas de segurana. Isso vlido tanto para a polcia militar quanto para civil. No momento, os dados da Polcia Civil do conta da existncia de 4.500 policiais para uma populao de 13 milhes de habitantes no estado da Bahia, o que gera uma proporo de 1 policial para cada 2.900 habitantes. Na crnica da cidade possvel identificar muitos fatos que apontam para esta insuficiente distribuio dos recursos da segurana pblica A propsito, a 5a Delegacia de Polcia em Periperi, que atende a uma das reas residenciais mais pobres da cidade, no subrbio ferrovirio, funciona em um prdio mal conservado e dispe de duas viaturas velhas para resolver as questes de uma populao de quase 400 mil habitantes. Na avaliao dos delegados, os homicdios vm aumentando na rea, podendo ser estimados em vinte ao ms (A Tarde, Violncia assusta moradores de Coutos, 1999). Na mesma rea, cujas estatsticas criminais lhe confere pela imprensa a designao de Baixada Fluminense, os efetivos da Polcia Militar esto presentes numa proporo de 1/1.045 e trs viaturas servem localidade. Desse modo, o policiamento oferecido aos pobres pelos poderes pblicos marcado, sobretudo, pela represso e pelas aes sumrias, sendo repassado aos pobres o nus da sua prpria falta de acesso segurana.

Medo dos Pobres e dio aos Bandidos

A violncia e suas conotaes negativas, especialmente quando subverte por completo as expectativas em relao s instituies, no podem despertar outros sentimentos alm daquilo que pode ser associado ao perigo e impureza. Nas sociedades complexas ocidentais, agir com violncia ou agressividade est relacionado a estados de perverso e degenerao fsica e mental dos seres humanos. Pessoas com atitudes violentas correspondem a pessoas sem muito controle das suas prprias emoes. Em meio repulsa que o uso da violncia
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provoca nos indivduos, destaca-se o grupo composto pelos delinqentes, cujas aes despertam dio. Sublinhamos que o noticirio sobre o crime tem como marca ser uma editoria que funciona na ausculta direta do aparato policial. Isso tende a gerar vnculos entre os reprteres e as autoridades da segurana, uma linguagem prpria partilhada entre eles, tendo como resultante que o jornal funcione como uma caixa de ressonncia sobre o modo de pensar e agir dos policiais. Por conseguinte, no estranho que o dio aos bandidos seja constantemente alimentado via imprensa. O efeito mais danoso nessa engrenagem que, em nome desse dio, a sociedade silencie e consinta que o aparato policial elimine os indesejveis como trabalho de rotina, sem mesmo necessitar de inquritos e apurao de responsabilidades. Os mdicos legistas tm assinalado a rapidez com que as cenas onde esses crimes ocorrem so rapidamente desfeitas. Nossa situao peculiar porque o pas no tem pena de morte instituda, mas a prtica de eliminar marginais se faz no cotidiano. No estado da Bahia, entre 1988 e 1991, apenas nos primeiros seis meses de cada ano, foram mortos quatrocentos homens, supostamente marginais, em situaes de troca de tiros com a polcia (Noronha, Daltro & Mendes, 1993). Saber quem so os marginais no requer maior recurso investigativo para identific-los entre as camadas pobres da populao. So os habitantes das reas perifricas ou das invases que marcam profundamente a paisagem de Salvador. Como uma boa matria policial traz sempre a alcunha dos bandidos, referncia fundamental para a caracterizao do mundo do crime, a cor das vtimas pode fazer parte do nome de guerra. So exemplos disso: Nego, Hlio Preto, Nego Edilson, Nego Lola, Nego Tim, Negrinho, Nego Num, Nego Juarez etc. (Noronha et al, 1993). Muitas vezes, a morte de um policial no exerccio de suas funes pode ser o estopim para deflagrar uma ofensiva contra os marginais. Desse modo, podemos acompanhar uma acirrada guerra em curso entre policiais e delinqentes. Em um incidente deste tipo, para descrever o cadver de um bandido morto em cerco policial, o reprter sintetizou a fala de um funcionrio do hospital de urgncia na expresso: chuva de balas. O assaltante, um rapaz de 23 anos, morador
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de Periperi, acusado de ter atirado quatro vezes com um revlver calibre 38, morreu com marcas de projteis de escopeta por todo o corpo e um tiro de fuzil AR-15 na testa (A Tarde, Fuzilado bandido que matou policial, 1998). Como as metforas no so inocentes, observamos que a expresso chuva de balas nos traz como sentido imediato uma naturalizao do fato descrito. Em toda a matria no h sequer uma aluso brutalidade policial. Seguindo algo comum s matrias policiais, aps anunciar a morte violenta e as suas circunstncias, os reprteres comentam a carreira marginal do morto. Ele havia cometido latrocnio contra um policial anteriormente. Como desfecho final da matria, temos:
Alm disso, era um assaltante bastante violento e j chegou a ser preso por maus-tratos contra a me e irms. Era um indivduo perigosssimo, que a sociedade finalmente se viu livre, comentou a delegada Ktia Maria Alves, que resolveu mais um caso em pouqussimo tempo. (A Tarde, Fuzilado bandido que matou policial, 1998)

Especialmente no final do texto, pem-se em relevo as maldades praticadas por aquele que morreu. Seu carter maligno se deixa revelar pelo uso da violncia contra seus familiares mais ntimos: me e irm. O escritor conduz o leitor-intrprete a concordar com o seguinte raciocnio: se a periculosidade do bandido podia se manifestar em seu prprio crculo de parentesco, dele a sociedade s poderia esperar o pior. Era um indivduo perigosssimo, que a sociedade finalmente se viu livre, outra vez, o reprter no disse diretamente, tomou de emprstimo a fala autorizada de uma delegada de polcia, para afirmar que a sociedade se v aliviada pela extino do mal personificado. A mensagem principal que bandido merece morrer. Como este caso parece sugerir, o reprter comemora a pronta resoluo da investigao, pois a morte do marginal pe um ponto final na ocorrncia. Na matria, a eficincia da delegada est diretamente associada eliminao do acusado. Quem ousaria ou teria interesse em reabrir um inqurito contra a polcia? Explicitar os atos perversos dos bandidos ao noticiar sua morte parece fazer parte da estrutura padro das matrias policiais. Este um elemento no qual a construo do discurso miditico se apia para dar
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racionalidade s arbitrariedades policiais. Calligaris (1997) observou o mesmo em Porto Alegre, quando ocorreu uma rebelio em um presdio. O reprter publicou ao lado dos presos mortos, o catlogo dos crimes.

Os Pobres so Alvos Preferenciais de Grupos de Extermnio

A ao dos grupos de extermnios, nos quatro primeiros meses de 1999, atingiu 66 vtimas o que parece indicar um crescimento dessas mortes no estado da Bahia. Retrospectivamente, os nmeros andaram em torno de uma centena: 93 em 1997, 107 em 1996 e 104 em 1995. Nas aes publicadas at 26 de abril de 1999, o perfil das vtimas compreende principalmente pessoas jovens, pois 43,9% tinham entre 18 a 25 anos, e 21,2% eram trabalhadores. As execues dos primeiros quatro meses de 1999 corresponderam a 15,5% dos homicdios do perodo (455) (Gabinete Deputado Nelson Pellegrino, 1999). Desse modo, ao lado das mortes ocasionadas com as prticas policiais de rotina, somam-se os mortos por grupos de extermnio. A participao de policiais nestas atividades ilegais fato amplamente noticiado, no sendo esse tipo de ao um privilgio da Bahia. Adorno & Cardia (1999) vm analisando esta prtica no estado de So Paulo. Na Grande Salvador, inclusive, h grupos chefiados por policiais, que tratam de ganhar algum dinheiro com este engajamento, sendo o tipo de armamento utilizado e o uso de capuz para esconder a face, traos que os denunciam. O modus operandi dos grupos de extermnio revela um uso exacerbado da fora e de armamentos combinados ousadia nas aes, o que prprio daqueles que se sabem impunes porque pairam acima da lei. Atuam durante a madrugada, encapuzados, e suas aes incluem: a eliminao dos seus alvos, o arrombamento de casas, a tortura de pessoas em busca de informaes daqueles que esto sendo perseguidos, a morte de pessoas honestas s pelo fato de estarem presentes no local. Os grupos de extermnio impem agresses a pessoas idosas e crianas e criam uma atmosfera de medo, intimidaes e silncio entre todos os que viram de perto essa violncia exorbitante. Nos textos
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da imprensa, os corpos das vtimas aparecem crivados de balas e os cadveres so abandonados nos pontos de desova (Machado, Noronha & Cardoso, 1997).

Concluso
Para recolocar a discusso entre pobreza e violncia, necessrio atentarmos para os distintos significados do primeiro termo. A noo de pobreza no foi empregada aqui como sinnimo de desvantagens econmicas, mas como uma discriminao instituda em todos os nveis da vida social, perpassando pela excluso de bens fundamentais ao exerccio da cidadania. Alm disso, tentamos agregar complexidade do que discutimos a prpria heterogeneidade entre os pobres, que se reverte em concepes de mundo diferenciadas, tendo como resultante, um contexto de alta vitimizao, o aumento da intolerncia para com o outro. Como esteio de sustentao, o pacto de dominao brasileiro mantm uma polcia repressiva para os pobres e uma massa marginalizada na base da pirmide social, mas necessita dos formadores de opinio para fazer crer que o sistema legtimo. A isso se prende a emergncia de cidados reativos e amedrontados dispostos a substituir, tanto quanto possvel, a experincia da diversidade de trocas entre desiguais por uma convivncia entre pares. Nossa tentativa no foi a de isolar os fatos violentos para elaborar uma explanao sobre eles, mas identificar nas estruturas e nos processos sociais em curso, o que tem levado produo da violncia intencional. Assinalamos algum peso explicativo crise institucional, s mudanas demogrficas indicando a presena de um maior contingente jovens nas cidades e s transformaes das posturas individuais. A superao do quadro dever nos levar a produzir alternativas para a pobreza, no mais a fome e as mortes violentas.

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A Fria ou a Vida: violncia ocupacional, sade e segurana entre rodovirios de Salvador

Eduardo Paes Machado e Charles Levenstein

Introduo
Esse trabalho discute as caractersticas e impactos da criminalidade violenta sobre o transporte coletivo, com nfase na situao daqueles que trabalham ou permanecem encerrados mais tempo no interior dos nibus: os motoristas e cobradores. Focalizando as agresses contra os rodovirios, evitou-se isolar as reaes dos trabalhadores das atitudes de outras categorias da populao sindicatos (patronal e trabalhista), usurios e autoridades pblicas. Nessa linha de raciocnio, a noo de violncia ocupacional d conta das inter-relaes entre violncia social e agresses no trabalho, permitindo explorar os efeitos de retroalimentao entre esses dois planos (Niosh, 1996; Neuman & Baron, 1998). O crescimento da violncia ocupacional, na viso de muitos autores, seria uma decorrncia da expanso da economia de servios e da multiplicao de atividades feitas com o pblico. Contrariando a tendncia moderna de confinamento do trabalho em recintos protegidos do pblico, a economia de servios d ao trabalhador a satisfao de interagir com outros, mas cria oportunidades de conflitos difceis de serem controlados. Essas agresses, em especial as que so motivadas por assaltos, seriam mais freqentes contra trabalhadores que mexem com dinheiro, sob a forma de cobrana de pagamento e arrecadao de tarifas (Niosh, 1996; Neuman & Baron, 1998).

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Sublinhando o sofrimento do trabalhador, a literatura disponvel d pouca ateno ao componente de classe de conflitos entre usurios e empresas de transporte, ou ento, entre jovens marginalizados, trabalhadores e passageiros. Conseqentemente, os autores perdem de vista os rebatimentos das atribuies de culpa, acusaes morais e efeitos prticos de medidas de combate da violncia sobre as atividades e condies de existncia dos trabalhadores. Aps inventariar os problemas de sade dos motoristas de nibus, Belkie & Schnall (1998) apontam a violncia no transporte coletivo como o mais comum e importante estressor dessa categoria profissional. Por sua vez, Sykes (1995) discute os determinantes psicolgicos, morais e materiais nas agresses de estudantes contra motoristas do transporte escolar gratuito norte-americano. Sem nos oferecer pistas sobre a identidade social dos adolescentes agressores, provavelmente filhos de minorias tnicas discriminadas, a autora relata as formas de os trabalhadores reagirem para evitar agravos pessoais. Na literatura brasileira, Siqueira et al. (1995) estudaram as caractersticas da gesto do transporte coletivo, que geram, minimizam ou multiplicam os conflitos entre operadores e usurios. Os autores vem os rodovirios como uma categoria que faz um trabalho penoso e altamente regulamentado, mas desfruta de uma autonomia construda, em parte, na contramo do direitos dos usurios (Siqueira et al., 1995: 210). Nesse sentido, os autores subestimam o contrapoder dos usurios, comuns ou especiais (assaltantes), para desacatar normas, levar vantagens e agredir rodovirios. Abordando os efeitos dos assaltos sobre o psiquismo dos trabalhadores, Frana (1988) estudou 144 cobradores de uma empresa de transporte de Salvador, terceira cidade do pas nessas ocorrncias (CNT, 1998). Identificando que quase todos j haviam sido assaltados no trabalho, o estudo encontrou altas prevalncias de estresse ocupacional. Assim, enquanto 37,2% se sentiam nervosos, tensos ou preocupados, 30,3% se assustavam com facilidade. Por conta da metodologia empregada, o estudo chegou concluso equivocada de que esses eventos no se diferenciam de outros estressores como ateno com o troco, conflitos com usurios, falta de autonomia sobre o trabalho, pausas insuficientes e outros. Como vamos procurar mostrar, embora as agresses sejam parte do quotidiano
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estressor do rodovirio, elas vo alm deste por provocarem mortes de trabalhadores (e outras categorias associadas ao trabalho deste) e outros efeitos que aumentam a dificuldade do trabalho e redefinem a gesto do transporte coletivo. Dito isso, para entender a dinmica da violncia no transporte coletivo, foram entrevistados 130 rodovirios, compreendendo motoristas, cobradores e despachantes (ou controladores de trfego) de linhas com distintos graus de periculosidade, distribudas nas trs grandes subreas de Salvador, Baa, Miolo e Orla. Alm deles, foram entrevistados 2 diretores do sindicato dos rodovirios, 50 usurios, 9 representantes de empresas e 2 policiais responsveis pela operao de combate aos assaltos. Para complementar essas informaes, foram pesquisadas 88 fichas e 26 inquritos policiais de assaltantes, referidas ao perodo 1998 e 1999, assim como o boletim sindical Transporte, entre os anos de 1991 e 1999. Alm da introduo e concluses, o texto contm seis sees que tratam do transporte coletivo, condies de trabalho, relaes com o pblico, formas de violncia, efeitos dos assaltos no que se refere a mortes violentas, conflitos trabalhistas e medidas de represso adotadas.

Panorama do Transporte Coletivo

Para uma populao de quase 2.400.000 habitantes e uma rea de 710 quilmetros quadrados, Salvador possui uma frota de 2.400 nibus que, distribudos em 424 linhas, transportam 36 milhes de passageiros por ms ou mais de um milho por dia (Seteps, 1998/99). Aqui, como em outras capitais brasileiras, o uso do nibus, como o de outros veculos automotores, se generalizou sem as devidas precaues de engenharia, fiscalizao e educao de trnsito, para controlar os seus riscos. Alm de numerosos acidentes dirios, o transporte coletivo apresenta inmeras deficincias obsolescncia parcial e m distribuio dos veculos, precariedade dos terminais, falta de abrigos para passageiros etc. , que comprometem sua legitimidade junto ao pblico, formado por 52% da populao urbana que o utiliza (Vasconcelos, 1999). Nessas circunstncias, o uso desse transporte refora a separao material e simblica entre famlias que possuem automveis
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(23%) e famlias que, no possuindo esse tipo de veculo (23%), so as mais prejudicadas pelas condies de operao dos veculos coletivos (Vasconcelos, 1999). Se nos anos 90 no se vem mais movimentos coletivos de depredao dos veculos de transporte (Moiss & Martinez-Alier, 1978), nem por isso os aumentos de tarifas so recebidos passivamente. O peso delas no oramento dos trabalhadores torna-os sensveis s elevaes de preo que venham aumentar seus custos e obrig-los a substituir as viagens de nibus por caminhadas a p, como j fazem 29% da populao urbana (Vasconcelos, 1999). Da que se originam muitos atos de resistncia quotidiana (Scott, 1990) contra o pagamento das tarifas, em que passageiros entram em conflito com os operadores dos veculos. As dezoito empresas de nibus (controladas por treze proprietrios) da cidade dispem de 10.151 funcionrios, subdivididos em 4.755 motoristas, 4.879 cobradores (dos quais aproximadamente 1.000 so mulheres) e 610 despachantes (ou controladores de trfego), os quais, somados com o pessoal de manuteno e administrao, totalizam 12.571 funcionrios. No topo desse sistema, a Secretaria Municipal de Transportes Urbanos (SMTU) se encarrega de controlar as condies de operao dos nibus, especificando linhas, frota, quadros de horrios, tarefas e normas de conduta do pessoal de operao. Tal poder de regulamentao da STMU contrasta com sua timidez para melhorar o transporte e a segurana dos veculos (Siqueira et al., 1995). Empresrios e trabalhadores esto representados por sindicatos atuantes. No caso do sindicato dos rodovirios, fundado nos anos 30, a renovao da sua diretoria, em 1990, foi acompanhada pela adoo de uma poltica combativa que aumentou o poder de barganha salarial, mas no equacionou os problemas de sade e segurana ocupacional da categoria.

Trabalho de Rodovirio(a)
Depois de ser nicho, durante muito tempo, de trabalhadores do sexo masculino, pouco escolarizados e no-brancos, a ocupao de rodovirio vem se modificando no sentido de admitir mulheres e indivduos mais escolarizados e brancos que no encontram outros postos de trabalho (Castro & S Barreto, 1998).
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Uma caracterstica marcante do trabalho dos rodovirios que eles no atuam em um ambiente fixo, fechado e protegido como os locais de trabalho situados em edificaes. Efetivamente, eles s comparecem s garagens das empresas em dois momentos da jornada diria: na hora da chamada soltura, quando os nibus so liberados para o trnsito, e no fim do turno para a prestao de contas. Outra especificidade est relacionada com o contato estreito do rodovirio com um pblico voltil, que, possuindo como caracterstica comum o uso do transporte, tem acesso indistinto ao interior dos veculos coletivos. A jornada de trabalho de sete horas e vinte minutos, prolongada atravs de horas extras, com pausas de quinze minutos entre as viagens, gera desgaste, tenso e insegurana generalizada. Nesse sentido, motoristas e cobradores vivenciam esses problemas de forma diferente. Gozando de maior prestgio do que os cobradores, os motoristas trabalham na direo do veculo, enfrentando condies de trfego desfavorveis, fazendo movimentos repetitivos e atendendo demandas dos passageiros. Menos imobilizados nos seus assentos, os cobradores esto mais em contato com o pblico do que os motoristas. Entre os cobradores, esto includas mil mulheres que, embora valorizadas pela delicadeza e honestidade, so tidas como mais vulnerveis s presses dos usurios do que homens que ocupam a mesma funo. Apesar de essenciais, as pausas entre as viagens so julgadas insuficientes e comprometidas pelos atrasos nos percursos e pela falta de locais apropriados, levando os trabalhadores a ficarem ao relento ou a utilizarem, contra o regulamento das empresas, as instalaes de bares e botecos. Por maior que seja a precariedade, nesses locais que se desenvolvem a sociabilidade, a troca de informaes e os grupos de apoio mtuo. A gesto do trabalho envolve uma complexa rede que, alm das empresas, inclui um rgo pblico gestor e as centrais de reclamao dos usurios. Um poderoso auxiliar para isso so aparelhos que, a exemplo de tacgrafos, drive-master e validadores, fazem o registro minucioso dos percursos dos rodovirios. Ademais, dois tipos de fiscais, o fiscal secreto e o controlador de trfego (ou despachante), se encarregam do gerenciamento do trabalho. Enquanto os fiscais secretos avaliam a conduta dos rodovirios nos percursos, os despachantes ficam localizados nos fins de linha, onde, atravs da autoridade e negociao, controlam o tempo de trabalho, trocas de turno, recolhimento dos carros e entrega do dinheiro para as empresas.
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Pressionados por todos os lados, os rodovirios desenvolveram uma viso crtica do trabalho efetuado para empresas, que, s visando ao lucro, no demonstram preocupao com o bem-estar de seus empregados. Tal ponto de vista ganha mais concretude na fala de um motorista, Fortunato, 48 anos, negro, quando desabafa sobre o seu dia-a-dia na conduo de um veculo coletivo:
a gente um escravo, cem por cento (...) qualquer mnimo de erro a gente t levando (...) polcia que bate em motorista, agresso (...) se voc for tratar como de direito voc leva (...) tem que ser malevel (...) inclusive na empresa, independente de sexo, punido, fica fora de escala, tudo proibido, no tem direito, a gente trabalha sob presso.

So essas condies de trabalho que geram estresse (Frana, Santos & Rubino, 1998) e outras doenas citadas pelos trabalhadores. Tecendo comentrios sobre esses males, Roberto, 36 anos, pardo, cobrador, declarou que a pessoa entra s e sai doente do colesterol, sistema nervoso e falta de compreenso dos passageiros. Gerando muitos atritos, as relaes com os usurios constituem um dos pontos mais crticos da ocupao.

Comunidades Flutuantes
Se as condies de trnsito e operao dos veculos so um incentivo para a incivilidade, no se pode desprezar a postura dos trabalhadores de transferir (descontar) sua insatisfao para o pblico. Expressando resistncia contra as condies de trabalho, os atos de imprudncia no trnsito e os destratos dos passageiros so uma vlvula de escape que, antipatizando a categoria junto ao pblico, gera hostilidade contra ela. Quanto aos usurios, a insatisfao deles com os descompassos entre oferta e demanda de veculos, as esperas prolongadas em paradas sem abrigos e policiamento, a superlotao dos veculos, os engarrafamentos e o calor interno excessivo, leva-os a adotar condutas agressivas uns com os outros e com os rodovirios. Essas reaes acendem conflitos como os que se vem nos itinerrios dos bairros populares do Miolo e da Baa, onde o transporte coletivo mais precrio, ou nos dias do fim de semana, festas ou jogos de futebol. Nessas situaes, usurios excitados fazem msica e
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brincadeiras, mas tambm provocam brigas e cometem atos de vandalismo quebra de vidros e assentos, pichamentos etc. , cujos prejuzos, atingindo R$ 1.500,00 mensais para uma das empresas entrevistadas, superam o valor roubado nos assaltos. Esses conflitos se exacerbam nas situaes em que os passageiros procuram, s custas dos cobradores, sonegar o pagamento das tarifas (calote) por economia (defender o dinheiro) ou afirmao de um direito exclusivista. Em contraste com a liberao voluntria de pagamento da passagem ou carona, que agrada conhecidos, mas causa ressentimento e legitima a sonegao entre estranhos, o calote uma afronta ao trabalhador por passageiros em grupo ou armados. Causando prejuzos financeiros e agresses fsicas, como espancamentos e apedrejamentos dos que tentam resistir, essa forma de sonegao tida como uma violncia insuportvel por acontecer sob as vistas de espectadores. Semelhante ao calote no que se refere ao prejuzo financeiro causado ao rodovirio, a extorso (pedgio) praticada por marginais menos humilhante. Diante da possibilidade sempre presente de extorso, o cobrador j separa o dinheiro de uma (ou duas tarifas) para pag-la. Embora tambm o limite da recusa seja a violncia, s vezes precedida por rixas, nas quais o rodovirio lembrado (marcado) para apanhar, o pedgio no percebido como um ato violento. Acontecendo atravs de um acordo tcito, o pedgio exclui em princpio a desmoralizao presente no calote. Conquanto lanceiros e cobradores de pedgio, que foram os primeiros a mostrar o caminho para ganhar dinheiro no transporte coletivo, continuem a fazer parte do cenrio dos nibus, eles vm cedendo lugar a uma nova gerao de bandidos. Figurando nas estatsticas policiais, pela primeira vez, em 1990, esses bandidos empregam (ou simulam empregar) armas de fogo para roubar a arrecadao dos veculos e pertences dos passageiros. Conhecidos tambm como vezeiros, esses assaltantes responsveis por uma mdia de 2.000 ocorrncias por ano, nos ltimos dez anos se tornaram o principal risco da profisso (Tabela 1).

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Embora no seja possvel estimar todas fatalidades verificadas em uma dcada de assaltos, as cifras do sindicato dos rodovirios e da
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polcia assinalam a morte de 67 pessoas nesse tipo de ocorrncia. Entre essas, o sindicato contabilizou 24 rodovirios mortos, de 1990 a 1996, enquanto a polcia registrou, de 1995 a 1999, 42 vtimas fatais distribudas entre trabalhadores e passageiros (18), policiais (5) e assaltantes (20) (Tabela 1). Supondo que aos 24 rodovirios mortos, entre 1990 e 1996, sejam adicionados, pelo menos, mais 8 vtimas, no perodo de 1996 a 1999, teremos 32 fatalidades entre os trabalhadores. Isso faz com que os rodovirios sejam o segundo grupo mais vitimado, depois dos assaltantes, pelas ocorrncias. Ou seja, enquanto o nmero de trabalhadores mortos est distribudo ao longo do perodo, as vinte mortes de assaltantes esto concentradas em apenas dez meses (janeiro a outubro) de 1999. Essas mortes verificadas no transporte coletivo remetem para a importante discusso acerca dos fatores interacionais que influenciam na letalidade dos assaltos (Niosh, 1996). Tabela 1 Nmero de ocorrncias, valores roubados e fatalidades nos assaltos de nibus. Salvador 1990-1999
Anos Ocorrncias 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1 TOTAL 539 964 1.285 1.476 1.530 934 2.210 4.219 4.745 2.670 20.572 Valores (R$) 155.274,012 345.623,47 333.563,78 224.023,24 1.058.484,50 Mdia (R$) 70,3 81,9 70,3 83,9 51,5
A
3

Fatalidades por fontes

B4 B5 B6 A+B+B+B

24

7 2 7 2 18

1 4 5

20 20

1 7 2 11 20 67

Sem informao. 1 De janeiro a setembro de 1999. 2 S inclui os valores computados entre maio e dezembro de 1996. 3 Dados do Sindicato dos Rodovirios que incluem apenas os rodovirios mortos entre 1990 e 1996, sem especificao de ano. 4 Dados da Polcia Militar que agregam rodovirios e passageiros mortos. 5 Dados da Polcia Militar que incluem somente os policiais mortos. 6 Dados da Polcia Militar sobre assaltantes mortos.

Fonte: Polcia Civil, Polcia Militar e Sindicatos das Empresas e dos Rodovirios.

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Ora, nos vrios tipos de assalto de nibus contra o cobrador ou extensivos a outros ocupantes dos veculos , os infratores trabalham para criar a iluso da morte (ou dano) iminente da vtima, com uma performance agressiva que visa a obter o consentimento daquela (Wright & Decker, 1997). Contudo, entre a inteno e o resultado, h dificuldades que, comprometendo a qualidade da representao, precipitam finais desastrosos para os participantes: uso de armas de fogo, reaes confusas julgadas perigosas das vtimas, nervosismo dos ladres, tentativas de contra-ataques e presena de outras pessoas armadas nos nibus. Vistas como um fator determinante da letalidade das agresses ocupacionais (Niosh, 1996), as armas de fogo nem sempre esto presentes nos assaltos de nibus. Ao lado de indivduos que empregam essas armas para submeter as vtimas com uma ordem de rendio (voz de assalto), que o orgulho do bandido (Paes Machado et al. 1997; Paes Machado & Tapparelli, 1997) , um quarto dos infratores no porta armas de fogo (Bahia, 1999). Na ausncia desse tipo de arma, uma parte dos ladres emprega, por amadorismo, falta de dinheiro ou no querer maiores complicaes legais, armas brancas, faz meno de trazer armas escondidas ou carrega revlveres de brinquedo. Poupando as vtimas, mas abusando da representao, ladres desarmados arriscam ser apreendidos, espancados ou mortos por passageiros irados, inclusive por terem sido enganados, ou pela prpria polcia. Para reduzir, mas sem eliminar de todo, o risco de serem dominados pelos ocupantes dos veculos, infratores precavidos no abrem mo de armas de fogo. O uso da fora, em certos casos, pode ir alm da pura rendio, como em cenas que os assaltantes, visando imobilizao completa das vtimas, ordenam que estas tirem as roupas. Essa dramaturgia, no entanto, tem suas desvantagens. Por aumentar o medo, exigir mais autocontrole e capacidade de improvisao, ela produz reaes confusas, julgadas perigosas pelos assaltantes, que favorecem agresses contra as vtimas, como relatou Lcia, 39 anos, parda, cobradora, ao falar sobre dois colegas mortos por besteira:
Um deles [estava com] o dinheiro no bolso de trs da cala. Quando o assaltante pediu o dinheiro, ele foi pegar, a o assaltante achou que ia pegar uma arma e atirou nele. O outro colega de trabalho j

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tinha sido assaltado e ainda estava pagando o prejuzo para a empresa. Ento quando o assaltante chegou para pedir o dinheiro, ele falou: Voc de novo! O assaltante foi, pegou o dinheiro, desceu pela porta de trs e deu um tiro nele, na certa com medo de que ele o identificasse.

Essa dificuldade de continuar a representao, nem que seja atravs do improviso, de todos. Do lado dos assaltantes, quanto mais estes so capazes de evitar o estado de medo, pnico, mais eles sabem distinguir, no comportamento das vtimas, verdadeiras ameaas de reaes confusas. Isso no o que acontece com delinqentes amadores, sob forte tenso ou efeito de substncias psicoativas, os quais tm mais facilidade para disparar o gatilho do que outros indivduos. Esse parece ter sido o caso de dois adolescentes, de 16 e 17 anos, que, estando fora de si ou nervosos, assassinaram duas rodovirias, uma por estar sem dinheiro e a outra por tentar reagir, segundo Gildo, 32 anos, pardo, despachante. Enquanto muita gente, em s conscincia, logra superar o choque da agresso, relativizar a perda de valores pessoais e cooperar com os assaltantes, um nmero menor de indivduos, na maior parte do sexo masculino, parte para o contra-ataque. Vendo a possibilidade de tirar vantagens da fraqueza ou desateno dos assaltantes, rodovirios e passageiros se atracam com estes para tentar domin-los. Ao lado de tentativas bem-sucedidas, h fracassos que culminam na morte dos contra-atacantes. Um agravante desse quadro de violncia decorre da presena de passageiros armados, fazendo dos veculos um campo de batalha de uma guerra que provoca baixas entre todos os que esto no interior do nibus (Setesp, 1996). Tal uso de armas deve ser visto em um contexto maior de disseminao das mesmas, seja como alternativa de autodefesa, seja como meio de trabalho (o caso dos vigilantes), seja para delitos contra a lei. Tratando-se de um quadro grave para todos que trabalham ou utilizam os veculos coletivos como meio de transporte, os assaltos, entre outros impactos (Paes Machado & Levenstein, 1999), acirraram tenses entre patres e empregados e geraram protestos da parte dos trabalhadores.

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Conflitos Trabalhistas
Os conflitos entre patres e empregados so decorrentes da posio dos primeiros quanto ao pagamento de roubos. Com um prejuzo mdio mensal irrisrio, de menos de um mil e quinhentos reais em 1998, as empresas no se sentem motivadas a fazer um seguro especfico contra assaltos, entretanto, tampouco esto dispostas a arcar sozinhas com essas perdas. A justificativa para as empresas repassarem pelo menos 55% desses prejuzos, segundo diretor sindical, para os empregados decorre da postura impositiva em relao a estes. Por um lado, as empresas acham que prestam um grande servio contratando empregados, razo pela qual estes devem assumir os riscos dos assaltos. Por outro, confrontadas com perdas na arrecadao, que podem vir a comprometer a rentabilidade, as empresas intensificam a presso sobre os cobradores. Trata-se de forar o rodovirio a aumentar os cuidados com o dinheiro das passagens, dificultando o trabalho dos ladres e reduzindo as chances de o empregado extrair vantagens pessoais atravs da subdeclarao do valor roubado ou da cumplicidade com os infratores. De acordo com essas possibilidades, os cobradores, do segundo e terceiro turno, devem depositar uma parte da arrecadao em cofres, que s so abertos nas garagens das empresas, ou improvisar lugares, que podem ser a parte dianteira do nibus ou as roupas ntimas. Ora, se esses expedientes funcionam em assaltos breves, em que os ladres levam o que podem, o mesmo no se aplica s ocorrncias em que os assaltantes dispem de tempo para maximizar seus ganhos. Diante o dilema da fria ou a vida, o preo da integridade fsica, para o trabalhador, a sano de ter de ressarcir o valor roubado que ultrapasse a importncia de R$ 80,00 ou cem tarifas de nibus por meio de descontos dos contracheques. Quanto aos cobradores dos nibus do primeiro turno que s so recolhidos no final do turno seguinte eles no depositam o dinheiro arrecadado no cofre para evitar que este se misture com a arrecadao do segundo turno, mas so obrigados igualmente a pagar se no tiverem testemunhas oculares, fato que comum, como vimos, nos assaltos individuais. Alm de disputas trabalhistas provocadas, segundo o mesmo dirigente sindical, pela cobia dos patres e ingenuidade dos empregados,
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esse estado de coisas motivou mobilizaes que, comeando em 1992, atingiram seu clmax nos protestos verificados, entre 1995 e 1996, contra a morte de vrios rodovirios. Envolvendo a realizao de trinta paralisaes, acompanhadas por apelos aos ladres para no matarem rodovirios, essa campanha deu visibilidade pblica a um problema considerado, at esse momento, como exclusivo dos trabalhadores e usurios mais pobres do transporte coletivo. Um efeito dessa campanha foi a retirada dos painis de propaganda dos pra-brisas traseiros, que comprometiam a visibilidade do interior dos veculos, e a adoo desigual, e no muito eficaz, de outras medidas de segurana interna dos nibus alarmes luminosos, cofres reforados etc. O outro efeito foi a criao de uma operao policial de combate aos roubos de coletivos, em fins de 1997, cujos resultados so apresentados a seguir.

A Represso aos Assaltos

Como resposta s presses da opinio pblica, as autoridades destacaram um efetivo de 250 policiais para fazer a vigilncia dos nibus. Empregando uma estratgia de combinar pontos fixos de abordagens com rondas policiais mveis, essa operao logrou acabar, no final de dois anos, com os assaltos nos fins de linha, mas no impediu que eles se multiplicassem em outros pontos dos trajetos dos nibus (Mrio, 42 anos, oficial da polcia, pardo). A explicao para isso reside na impunidade das redes criminosas vinculadas aos assaltos, desarticulao entre as polcias militar e civil e falta de estrutura desta ltima condies de trabalho, recursos humanos e materiais para efetivar o fichamento, registro de flagrantes e indiciamento de culpados. Uma prova disso o baixo nmero de inquritos realizados em 1999, levando em conta que, para 1.869 ocorrncias de assaltos entre janeiro e julho do corrente ano, foram efetuados apenas 26 inquritos. Na dificuldade de reverter esse quadro, o aparelho de segurana adotou medidas drsticas que parecem ser, inclusive para os rodovirios, as nicas eficazes para demover os infratores. Podendo ser vista como o reverso da inoperncia policial e judicial, essa orientao se expressa tanto no nmero elevado de bitos entre estes vinte delinquentes ao
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longo de 1999, para cinco policiais entre 1995 e 1999 quanto na generalizao do verbo tombar, aplicado a coisas que caem, para nomear as mortes provocadas pelas aes da polcia. Mais do que uma punio, essas execues so um aviso aos infratores sobreviventes do destino que lhes aguarda se continuarem investindo contra os nibus. A esse esforo, complementado pela manipulao oficial das cifras das ocorrncias, deve ser creditado o decrscimo de quase 1.500 assaltos ocorridos em 1999, com respeito aos dois anos anteriores. Na falta de evidncias para afirmar que os assaltos vo continuar caindo, o mais provvel que eles se estabilizem em um patamar menor, mas ainda assim significativo para a frota de 2.400 nibus. Em outros termos, os assaltos de nibus devem persistir como modalidade de ganho de dinheiro rpido entre jovens pobres e desempregados, mas no no mesmo nmero e intensidade de antes, quando um s assaltante chegava a cometer trs ou quatro assaltos por dia. Em virtude das novas dificuldades, os bandidos devem redimensionar suas aes, adotando estratgias mais cuidadosas e, provavelmente, mais violentas. De modo complementar, eles devem diversificar suas atividades predatrias, mas manter a preferncia, que est no cerne da violncia ocupacional nos nibus, por alvos mveis, que so roubados e, ao mesmo tempo, usados como meio de fuga txis, furges, caminhes etc. Como a polcia, por sua vez, dificilmente modificar sua orientao, deve-se prever tambm a continuao das mortes decorrentes da violncia ocupacional no transporte coletivo.

Concluses
No exame das manifestaes de violncia no transporte coletivo de uma metrpole brasileira, nos debruamos sobre disputas, individuais e coletivas, ligadas apropriao e ao uso de recursos materiais. Alm de muitos usurios no quererem pagar as tarifas do transporte, jovens assaltantes disputam uma pequena parcela da liquidez financeira das empresas atravs de atos de violncia contra trabalhadores e clientes das mesmas.
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Nesse ambiente visado e degradado, alm de sofrerem fatalidades, os rodovirios desenvolveram patologias ocupacionais, estados de medo, conflitos de identidade e sentimentos persecutrios (Paes Machado & Levenstein, 1999), que no so estranhos ao fato de eles serem vistos como culpados, aproveitadores e responsveis pelo pagamento dos prejuzos financeiros dos assaltos. Sob esse impacto, a gesto do transporte, que j era coletiva por envolver patres, gestores pblicos, empregados e usurios, foi ampliada e modificada com a incorporao do aparelho de segurana pblica, por meio da aplicao de tcnicas de vigilncia sobre trabalhadores e passageiros. No sem razo que os rodovirios se voltem contra assaltantes oriundos, na maior parte das vezes, do mesmo meio social e tnico que eles. Assim, apesar de os entrevistados compreenderem os motivos sociais dos infratores, a tenso e o medo, aliados penalizao financeira e descrena na justia criminal, falam mais alto e leva-os a aprovar a execuo dos agressores. No havendo motivos para acreditar que essa ou outras medidas venham a acabar com as ocorrncias, torna-se urgente a produo de informaes para dimensionar, explicar e intervir sobre os elevados nveis de violncia ocupacional hoje existentes. Tambm devem ser implementadas aes capazes de oferecer alternativas que desestimulem o ingresso de jovens pobres em atividades predatrias contra trabalhadores e usurios da economia de servios.

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Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

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Qualidade de Vida no Trabalho e Sade do Trabalhador: uma viso crtica

Francisco Antonio de Castro Lacaz

Introduo
Qualidade de vida no trabalho (QVT) uma terminologia que tem sido largamente difundida nos ltimos anos, inclusive no Brasil. Ao incorporar uma certa impreciso conceitual, essa terminologia d margem a uma srie de prticas que esto nela contidas, as quais ora se aproximam, ora se confundem com qualidade de processo e de produto, atravs dos programas de qualidade total, que hoje impregnam as propostas de prticas empresariais (Rodrigues, 1991). Se a origem do termo pode ser encontrada no longnquo ps II Guerra Mundial, como conseqncia da implantao do Plano Marshall na reconstruo da Europa (Vieira, 1993), a trajetria da sua definio tem passado por vrios enfoques que enfatizam tanto aspectos da reao individual do trabalhador s experincias de trabalho (anos 60), quanto aspectos de melhoria das condies e ambientes de trabalho, visando a maior satisfao e produtividade (anos 70) (Rodrigues, 1991). Aliada a esta ltima abordagem, a QVT tambm vista como um movimento, no qual a utilizao de termos, como gerenciamento participativo e democracia industrial so com freqncia adotados como ideais (meados dos anos 70) (Zavattaro, 1999). O termo adquire ainda importncia como um conceito globalizante para enfrentar as questes ligadas produtividade e qualidade (anos 80) (Zavattaro, 1999). Observa-se, portanto, que a QVT dialoga com noes, como motivao, participao, satisfao, e tambm com sade e segurana no trabalho, envolvendo discusses mais recentes sobre novas formas de organizao do trabalho e tecnologias (Sato, 1999).
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Interessa-nos discutir a vertente que prioriza as condies e a organizao do trabalho, advogada pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT). Trata-se da proposta lanada em 1976, que fomenta o desenvolvimento do Programa Internacional para o Melhoramento das Condies e dos Ambientes de Trabalho (Piact). Na verdade, uma proposta programtica que procura articular duas
tendncias: uma dirigida ao melhoramento da qualidade geral de vida como uma aspirao bsica para a humanidade hoje e que no pode sofrer soluo de continuidade no porto da fbrica. (...); a outra, concernente a uma maior participao dos trabalhadores nas decises que diretamente dizem respeito sua vida profissional. (Mendes, 1988: 15) (Grifos do autor)

Surgida na esteira da cada vez maior mobilizao dos trabalhadores europeus pelos seus direitos no trabalho, no final dos 60 e incio dos 70 do ltimo sculo, a Piact incorpora tais demandas. Reflexo disso que, a partir dos anos 80, consolida-se uma tendncia que baseia a QVT na maior participao do trabalhador na empresa, na perspectiva de tornar o trabalho mais humanizado, em que os trabalhadores so vistos como sujeitos, estando sua realizao calcada no desenvolvimento de suas potencialidades (Malvezzi apud Zavattaro, 1999). Trata-se, ento, de uma empreitada que busca superar a mera preveno dos acidentes e doenas tidos como diretamente relacionados ao trabalho, para avanar na discusso dos agravos relacionados ao trabalho, que, conforme proposio do National Institut of Occupational Safety and Health (Niosh) (1982) (Quadro 1), incorpora grupos de doenas e acidentes que tambm ocorrem na populao geral, mas, em determinadas categorias de trabalhadores, adquirem um perfil patolgico diferenciado. Expressando essas preocupaes, o Piact j propunha uma estratgia de interveno sobre o processo de trabalho, ou seja, a carga de trabalho, a durao da jornada, (...) a organizao e o contedo do trabalho e a escolha da tecnologia (Mendes, 1988: 15) (Grifos do autor). Observa-se, pois, que estamos falando de um discurso que toca na democracia nos locais de trabalho, como defendiam os trabalhadores escandinavos no incio da dcada de 70 (Ortsman, 1984). J no extremo oposto, a QVT lida com prticas que pouco interferem na organizao do trabalho e, em sua vertente individualista, incentiva a
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prtica de hbitos de vida saudveis (Sato, 1999). Se, em princpio, no podemos nos colocar contra tais iniciativas, mister apontar que elas no atingem as relaes e a organizao do processo de trabalho, categoria que, entendemos, central para explicar muitos dos problemas atuais de sade dos trabalhadores. Quadro 1 Dez principais grupos de doenas e acidentes relacionados ao trabalho. EUA 1982
1. Doenas pulmonares: asbestose, bissinose, silicose, pneumoconiose dos trabalhadores do carvo, cncer de pulmo, asma ocupacional. 2. Leses msculo-esquelticas: distrbios da coluna lombar, do tronco, extremidades superiores, pescoo, extremidades inferiores, fenmeno de Raynaud traumaticamente induzido. 3. Cnceres ocupacionais (outros que no de pulmo): leucemia, mesotelioma, cncer de bexiga, de nariz e de fgado. 4. Amputaes, fraturas, traumas oculares e politraumatismos. 5. Doenas cardiovasculares: hipertenso, coronariopatias e infarto agudo do miocrdio. 6. Distrbios da reproduo: infertilidade, abortamento espontneo, teratognese. 7. Distrbios neurotxicos: neuropatias perifricas, encefalites txicas, psicoses, alteraes de personalidade (relacionadas a exposies ocupacionais). 8. Perdas auditivas relacionadas com exposio a barulho excessivo. 9. Afeces dermatolgicas: dermatoses, queimaduras trmicas e qumicas, contuses (abrases). 10.Distrbios da esfera psquica: neuroses, distrbios de personalidade, alcoolismo, dependncia de drogas. Fonte: Niosh apud Mendes (1986).

Assim, a idia de QVT procura amalgamar interesses diversos e contraditrios, seja em empresas pblicas ou privadas, interesses estes que no se resumem apenas aos do capital e do trabalho, mais sim queles relativos ao mundo subjetivo (desejos, vivncias, sentimentos), aos valores, s crenas, s ideologias e tambm aos interesses econmicos e polticos (Sato, 1999). Ocorre, porm, que a possibilidade de abarcar tal gama de questes e demandas envolve uma rede e um mecanismo complexo de relaes, em que a atuao dos trabalhadores adquire papel fundamental. A propsito disso, Ciborra & Lanzara (1985), assessores de
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uma central sindical italiana, criticam a noo de qualidade de vida no trabalho e propem a terminologia qualidade do trabalho mais adequada, na medida em que procura incluir todas as caractersticas de uma certa atividade humana apontando que ela encerra uma concepo clnica, voltada para a mudana de hbitos de vida, por isso atribuindo ao prprio trabalhador a responsabilidade de se adaptar de modo a otimizar sua qualidade de vida e tambm de trabalho, o que abre caminho para uma velha postura ideolgica: a culpabilizao da vtima (Lacaz, 1983). No caso do Brasil, as polticas empresariais de programas de qualidade, conforme aponta Heloani (1994), so caracterizadas por envolver mecanismos de controle da percepo e da subjetividade para enquadrar os trabalhadores mediante engrenagens que tm por objetivo entranhar o seu inconsciente, visando introjeo das normas e metas da empresa. Do lado dos trabalhadores, se considerarmos a histria recente do movimento sindical, que data do final dos anos 70 e incio dos 80, veremos que a QV (no trabalho) no foi uma bandeira de luta, mas sim de melhoria das condies de trabalho e da sade como direito de cidadania (Ribeiro & Lacaz, 1984). No seria por isso mesmo que pode ser usada para se contrapor ao discurso sobre a sade defendido por parcela importante do movimento sindical de trabalhadores que, entre ns, sedimentou-se sobre uma plataforma claramente poltica para dar conta da determinao do processo sade/doena (Rebouas et al., 1989)?

Qualidade de Vida no Trabalho: um conceito e prtica instrumentais

So vrias as definies do termo, ora associando-o s caractersticas intrnsecas das tecnologias introduzidas e ao seu impacto; ora associando-o a aspectos econmicos, como o salrio, incentivos, abonos, ou a fatores de sade fsica e mental e segurana e, em geral, ao bemestar daqueles que trabalham. Em outros casos, considera-se que
determinada por fatores psicolgicos como grau de criatividade, de autonomia, de flexibilidade de que os trabalhadores podem desfrutar

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ou (...) fatores organizativos e polticos como a quantidade de controle pessoal sobre o posto de trabalho ou a quantidade de poder que os trabalhadores podem exercitar sobre o ambiente (...) a partir de seu posto de trabalho. (Ciborra & Lanzara, 1985: 25) (Grifos nossos)

Do ponto de vista do planejamento do trabalho, a categoria qualidade do trabalho tambm apresenta nuanas problemticas, quando envolve questes abstratas, que desconsideram as relaes concretas de produo no cotidiano do trabalho dos atores sociais Assim, tais questes conceituais sobre qualidade do trabalho consubstanciamse, ainda conforme apontam Ciborra & Lanzara (1985: 25):
De um lado por no parecer ser definida a partir de concepes explcitas que os atores da organizao tm acerca de sua vida de trabalho, se assume que a dimenso qualitativa do trabalho envolve relaes econmicas entre os indivduos e a empresa e, de outro, pelos problemas bsicos de sade e segurana do posto de trabalho.

Alm disso, para tais autores, at as normativas e definies legais acabam assumindo carter de abstraes sem sentido na vida dos trabalhadores, ao que se aliam outras abstraes: as normas empresariais de procedimentos automatizados, chegando ao limite da introjeo em que os nicos com capacidade para falar de qualidade de trabalho so os membros da empresa que, ao construrem com sua prtica diria o que a empresa, determinam as tecnologias empregadas e a qualidade do universo em que vivem. Para ns, falar de QVT , em ltima instncia, buscar a humanizao do trabalho, um dos pressupostos do campo de prticas e saberes informado pelo encontro das formulaes emanadas da sade coletiva, da medicina social latino-americana (Laurell, 1991), campo este denominado sade do trabalhador, conforme aponta Lacaz (1996). Diante dessas assertivas, percebe-se que dos aspectos que envolvem a definio e a realizao da qualidade do trabalho, o controle, que engloba a autonomia, e o poder, que os trabalhadores tm sobre os processos de trabalho, neles includas questes de sade, segurana e suas relaes com a organizao do trabalho, so elementos fundamentais e o foco principal que explica ou mesmo determina a qualidade de vida das pessoas. E, frisamos, elas
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so o que so, e as condies, ambientes e organizao do processo de trabalho devem respeit-las. Estamos entendendo a noo de controle como a possibilidade de os trabalhadores conhecerem o que os incomoda, o que os fazem sofrer, adoecer, morrer e acidentar-se, e de interferir em tal realidade. Controlar as condies e a organizao do trabalho implica, portanto, a possibilidade de serem sujeitos na situao. E, o exerccio do controle tem tanto uma face objetiva (poder e familiaridade com o trabalho) como uma face subjetiva, ou seja, o limite que cada um suporta das exigncias do trabalho. Os problemas afetos temtica da organizao (diviso de tarefas, de homens, de tempo e de espao) e do (re)planejamento do trabalho so tambm da maior relevncia para que seja colocada de maneira produtiva e objetiva a discusso sobre qualidade do trabalho. imperioso discutirmos como o controle e a disciplina fabris, num extremo e, no outro, a gesto participativa com a possibilidade de abertura de canais de negociao capital-trabalho que levem busca do encaminhamento das contradies e conflitos de interesses no trabalho, podem interferir na sua resoluo sob uma tica coletiva, visto que, quando falamos de sade e qualidade no trabalho, sob este prisma que, advogamos, devem ser tratadas as questes a elas relacionadas. , pois, equivocado basear a soluo dos aspectos que interferem neste binmio em medidas de ordem individual como propem os programas de qualidade difundidos pelas empresas, dada sua ineficcia e por serem questionveis seus pressupostos, como apontado anteriormente. Trata-se, portanto, de redirecionar o foco do debate e coloc-lo no mbito coletivo das relaes sociais de trabalho, que se estabelecem no processo produtivo, para que frmulas simplistas no sejam priorizadas quando se objetiva enfrentar a complexidade das questes que envolvem a temtica aqui analisada. Na perspectiva de ampliar o foco de luz sobre esta temtica, esclarecedor atentar para o que observa Cattani (1997) no que diz respeito autonomia, ao controle e ao poder dos trabalhadores (d)no processo de trabalho. Trata-se da antiga discusso do que representa a disciplina fabril sobre o tempo disponvel e a vida dos operrios com o advento da
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chamada Revoluo Industrial na Europa Ocidental, o que veio sofisticando-se com as mudanas introduzidas a partir das novas formas de organizao do trabalho (Cohn & Marsiglia, 1994) que se consubstanciam hoje no que se denomina reestruturao produtiva, sempre visando cada vez maior produtividade e competitividade de mercado (Gorender, 1997). Do simples relgio da fbrica que regulava a hora de acordar e de dormir da famlia operria, ao cronmetro, base da interveno racional sobre o trabalho construda e difundida por Taylor, houve um disciplinamento e assujeitamento (Foucault, 1994) que se sofisticaram e se aprofundaram na disciplina fabril, a qual ganhou cores mais vivas, constituindo-se nos pilares das propostas de organizao e gesto do trabalho ainda sob o taylorismo e, posteriormente, sob o fordismo e o modelo japons (toyotismo) (Antunes, 1995; Hirata & Zarifian, 1991). Vrios estudos epidemiolgicos e qualitativos tm mostrado a importncia da falta de controle e de autonomia dos trabalhadores sobre a organizao do trabalho para explicar diversos problemas de sade, como os cardiovasculares, gastrointestinais, o sofrimento mental e mesmo os acidentes do trabalho (Gardell, 1982; Karasek, 1979; Karasek et al., 1981; Marmot & Theorell, 1988; Olsen & Kristensen, 1991; Seligmann-Silva, 1997; Vezina, 1998; Wnsch Filho, 1998). disso que vamos tratar a seguir.

Perfil Patolgico e Mudanas da Qualidade n(d)o Trabalho: os diferentes modelos explicativos

Melhorar a qualidade das condies de sade no trabalho a partir do enfoque anteriormente discutido implica identificar os problemas em cada situao, com a participao efetiva dos sujeitos do processo de trabalho, e replanejar, o que envolve sempre um processo de negociao (Laurell & Noriega, 1989). No h, apenas um modo racional de fazer o trabalho, h diversos. Diante disso, no apenas aos gestores que deve caber o papel de pensar e replanejar o trabalho. Assim, nele devem estar envolvidos tambm os trabalhadores produtivos para, no limite, romper-se a separao, advinda da administrao racional, entre o planejamento e a execuo de qualquer trabalho (Laurell & Noriega, 1989; Sato, 1999).
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Consideramos que trabalho prazeroso aquele em que cabe ao trabalhador uma parte importante da sua concepo. Assim, a inventividade, a criatividade, a capacidade de solucionar problemas, o emprego da inteligncia e do cio so aspectos a serem buscados. disso que fala De Masi (1999) quando estuda as principais experincias criativas de trabalho entre meados do sculo XIX e do sculo XX, tanto em empresas como em instituies de pesquisa e produo de conhecimento. Se, sob o taylorismo, os indicadores sanitrios mais diretos da nocividade e explorao do trabalho estavam relacionados aos acidentes tpicos e s doenas caractersticas dos efeitos das matrias e agentes de risco existentes nos ambientes de trabalho onde ocorria a transformao industrial as chamadas doenas ocupacionais , tambm a ele associava-se uma maneira de compreender os agravos sade relacionados ao trabalho. Tal transformao era fundamentada na medicina legal e na higiene do trabalho e industrial, para as quais os riscos ocupacionais eram vistos como infortnios do trabalho, noo que aliava a fatalidade a uma certa suscetibilidade individual para a ocorrncia de tais agravos (Mendes, 1995). A prpria medicina do trabalho e depois a sade ocupacional caminharam nessa trilha, ao vincularem, de modo redutor, sua viso sobre a forma de adoecer e morrer em conseqncia do trabalho aos agentes patognicos de natureza fsica, qumica, biolgica dos ambientes de trabalho onde o trabalhador/hospedeiro com eles interage (Mendes, 1980). Com isso, o perfil de adoecimento encontrava-se circunscrito s doenas e acidentes ocupacionais puros, isto , no se concebia que os trabalhadores adoecem e morrem de maneira semelhante ao que ocorre com a populao geral e em funo de sua insero em processos de trabalho que se modificam ao longo do tempo dentro do mesmo modo de produo (Lacaz, 1996). As modificaes que ocorrem nos processos de trabalho determinam formas de adoecimento e morte que devem ser analisadas historicamente para que se apreenda como as transformaes do trabalho atuam na sade/doena. justamente a introduo da categoria processo de trabalho, como elemento explicativo central na anlise das relaes entre trabalho e processo sade/doena, a grande contribuio e ruptura epistemolgica que fazem a medicina social latinoamericana e a sade coletiva (Laurell, 1991; Lacaz, 1996).
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Ainda sob o fordismo, o grau de automao que vai sendo imposto ao trabalho associado a mudanas importantes na forma de organizao da jornada, como o regime de turnos alternantes, produz uma mudana no perfil da morbi-mortalidade que, no final dos 60, associa-se ao aumento do absentesmo, insatisfao no trabalho, s operaes tartaruga como maneiras de resistncia ao controle fordista sinais do esgotamento desta forma de gesto, diviso e organizao do trabalho (Frederico, 1979). A cada vez mais clara percepo do esgotamento de um ciclo coloca ao capital a necessidade de se pensar em novas formas de gesto, diviso e organizao do trabalho, o que comea a acontecer nos anos 70, inicialmente em pases do capitalismo central, inspirados no modelo japons, o qual vai constituir-se no novo paradigma que reacende a discusso sobre o controle e o disciplinamento dos trabalhadores. E, frise-se, na organizao do trabalho, que implica a diviso de tarefas, delimitao das relaes sociais de trabalho, que se deve buscar as restries para a livre manifestao da sade mental. Ocorre, porm, que entre ns, em relao busca do padro japons de produo como paradigma de flexibilizao produtiva, inovao na organizao do trabalho, o que seria acompanhado do fim da diviso do trabalho baseado no taylorismo e no relacionamento autoritrio na empresa, h controvrsias (Monteiro, 1995). Esta transio/reestruturao produtiva, que engloba a questo da qualidade, tem sido definida como um processo que compatibiliza uma srie de mudanas organizacionais nas relaes de trabalho, implicando uma nova definio de papis das naes e entidades do sistema financeiro para garantir a competitividade e a lucratividade nas quais as novas tecnologias tm um papel central. Origina-se no final dos anos 60 e incio dos 70, quando se evidenciam os limites do sistema de acumulao baseado no taylorismo/fordismo at ento hegemnicos como forma de organizao do trabalho (Correa, 1997). O componente relativo organizao/diviso do trabalho o lugar dos principais elementos caracterizadores da reestruturao produtiva que traz conseqncias para a vida em sociedade. Junto com ele, importa ressaltar que aparecem subprodutos ou seja: o desemprego, a ampliao do trabalho parcial, o trabalho de crianas, adolescentes e mulheres, e as questes de gnero correlatas, bem como a precarizao
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das relaes de trabalho e dos direitos trabalhistas (Antunes, 1995; Gomez-Minayo & Meirelles, 1997). mister ainda ressaltar que com o aprofundamento da automao e o avano das novas tecnologias de informtica que passam a definir os nveis da produo a ser alcanada, houve uma clara sofisticao do disciplinamento, que veio acompanhado de uma dissimulao do controle, sob o manto da idia da qualidade e da competitividade. Tais mudanas na organizao do trabalho levam ao abandono relativo das idias de tarefas e postos de trabalho, to caras da organizao taylorista/fordista. Da decorrem os variados modos de polivalncia, a articulao das atividades de operao, controle de qualidade e manuteno (Salerno, 1994). No Brasil, tal estratgia, tambm uma resposta atuao do movimento sindical no final dos anos 70 e incio dos 80, o chamado novo sindicalismo, parece assumir um carter de maior delegao de poderes acoplada dissimulao do controle, representada pelos Crculos de Controle de Qualidade (CCQs) (Lacaz, 1983), medida que o pas passa a se inserir cada vez mais rapidamente no mercado internacional, conjuntura em que a competitividade est a exigir tais mudanas com vistas melhoria da qualidade do que produzido. Ocorre, porm, que a Gesto Participativa e os CCQs so uma certa forma de implementar aquela estratgia quando se d por iniciativa patronal episdica e reversvel (...) ocorrendo concomitantemente intensificao forada da mo de obra e da precarizao dos contratos (Cattani, 1997: 112) (Grifos nossos). No por acaso que, no Brasil, a prpria possibilidade de organizao dos trabalhadores nos locais de trabalho que deveria ser um dos pilares da busca pela qualidade do trabalho uma realidade muito pouco encontrada, quando no considerada indesejvel ou at ilegal, dada a histrica repulsa do patronato s manifestaes de independncia e autonomia dos trabalhadores (Rodrigues, 1995). A possibilidade de organizao nos locais de trabalho deveria ser elemento norteador das relaes de trabalho, em vista da introduo de novas tecnologias e da automao cada vez mais intensa que se observa nos setores produtivos mais modernos. Assim, inadmissvel falar-se em qualidade do produto sem tocar na qualidade dos ambientes e condies e organizao de trabalho, o que seria sobremaneira auxiliado pela democratizao das relaes nos locais de trabalho.
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Diante da falta dos elementos apontados, podemos afirmar que esta nova empresa incorpora exigncias contraditrias no que se refere sade como: maior intensidade do ritmo e maior controle e conhecimento do trabalho; polivalncia; velocidade e criatividade; maior liberdade de ao, reconhecimento do trabalho e critrios de avaliao. Tal contradio expressa-se em um quadro de queixas no qual prevalecem o mal-estar difuso, como dores de cabea e nas costas, dificuldade de dormir e cansao que no melhora com o descanso (Monteiro, 1995). Os estudos realizados sobre as formas de gesto participativa no Brasil apontam para uma alienao maximizada na medida em que se exige, alm do trabalho, a afetividade ou at o inconsciente. E, quando se trata de analisar a participao dos trabalhadores versus poder, observa-se que ela apenas consultiva, e que o poder de deciso no pertence a eles, particularmente em questes cruciais, como no caso de demisses, por exemplo (Monteiro, 1995). Do ponto de vista sanitrio, essa realidade contraditria traz consigo um novo perfil de morbi-mortalidade dos trabalhadores. Alm das doenas e acidentes associados organizao taylorista/fordista, hoje, agrega-se a tendncia de mudana neste perfil, na qual predominam doenas no reconhecidas como do trabalho, na medida em que a organizao japonesa do trabalho o novo paradigma mundial, do qual fazem parte a informtica, a automao, a polivalncia, a diminuio hierrquica, o enxugamento do efetivo ( downsizing ), o desemprego etc. (Antunes, 1995; Gorender, 1997). Se, de um lado, a reestruturao exige o surgimento de um trabalhador participativo, escolarizado e polivalente, de outro, esta polivalncia vivenciada de forma ambgua, ou seja, como aumento de responsabilidade, maior carga de trabalho e menor autonomia (Monteiro, 1995). Em realidades histricas de capitalismo dependente, tal quadro associa-se chamada precarizao do trabalho, em que o vnculo temporrio, a subcontratao promovem uma perda do poder de barganha dos trabalhadores, o que tem repercusses sobre a capacidade de negociao das condies de trabalho nos contratos coletivos (Lacaz, 1996) e leva realizao de tarefas para as quais no houve treinamento adequado, em horrios prolongados e os mais variveis, com ritmo acelerado (Monteiro, 1995).
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Em busca da meta modernizar ou perecer, fala-se em implemento da produtividade, o que no se d pelo aumento da produo por trabalhador em conseqncia de mudanas tecnolgicas, mas sim pela intensificao do trabalho reorganizado. o que acontece, por exemplo, nas empresas que modernizam a tecnologia de certos momentos produtivos e terceirizam outros, o que provoca a perda de postos de trabalho, estratgia esta muito comum em empresas montadoras (Villegas et al., 1997). A este respeito valioso atentar para editorial do jornal Folha de S. Paulo, edio do dia 14 de novembro de 1993, cujo sugestivo ttulo era Produtividade e misria e que analisava as estatsticas ento divulgadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas (IBGE) sobre o aumento da produtividade industrial em meio reduo do emprego. Melhor explicando, o texto assinalava que, em meio ao impressionante aumento da produtividade no complexo metal mecnico e eletrnico, de cerca de 40% nos primeiros sete meses de 1993 e de 23% no perodo entre 1991-93 o que seria mais um recorde mundial , houve reduo de 10% no nvel de emprego, considerando-se o mesmo perodo. Esses exrcitos de desempregados, que demandam servios de sade, assistncia social em funo de seu baixo consumo, vivendo em situao de insegurana social, constituem a outra face da propalada qualidade e competitividade modernizadora. Em pases perifricos, a coexistncia de processos de trabalho arcaicos e modernos que explica a ocorrncia de um perfil hbrido, no qual os nexos de causalidade com o trabalho tornam-se mais complexos e onde nexos anteriormente no cogitados ou desvalorizados devem ser (re)colocados em pauta. Deste panorama resulta tanto uma subcarga qualitativa como uma sobrecarga quantitativa psquica, podendo ser prognosticada a permanncia da heterogeneidade tecnolgica, mas com certa homogeneidade desfavorvel das condies de trabalho e de vida (Laurell, 1991). Diante disso, configura-se um novo perfil patolgico, constitudo pela maior prevalncia, na populao trabalhadora, de agravos sade caracterizados pelas doenas crnicas, cujo nexo de causalidade com o trabalho no mais evidente como ocorria com as doenas (e acidentes) classicamente a ele relacionadas, os chamados infortnios do trabalho. Proliferam ento as doenas cardiocirculatrias, gastroclicas,
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psicossomticas, os cnceres, a morbidade msculo-esqueltica expressa nas leses por esforos repetitivos (LERs), s quais somam-se o desgaste mental e fsico patolgicos e mesmo as mortes por excesso de trabalho (karoshi) e as doenas psicoafetivas, neurolgicas ligadas ao estresse (Gorender, 1997). Seriam, tais agravos, os indicadores mais apropriados nos dias que correm para expressar o grau em que as condies, ambientes e organizao do trabalho realmente esto enquadrados em padres de qualidade do trabalho que incorporem os parmetros aqui defendidos. Assim, a morbi-mortalidade tendencial da populao trabalhadora aponta uma prevalncia cada vez mais freqente de agravos caracterizados por um mal-estar difuso (Seligmann-Silva, 1997) e por doenas que ocorrem na populao geral, mas que entre os trabalhadores passam a ocorrer em faixa etria mais precoce quando comparada com a populao geral. Dados de mortalidade da regio do ABC paulista para a dcada de 80, na faixa etria produtiva (20 a 49 anos), demonstram que tal tendncia configura-se de maneira clara, conforme aponta o Quadro 2. Quadro 2 Principais causas de bito, no grupo etrio de 20-49 anos, nas maiores cidades do ABC. Brasil 1980
Santo Andr So Caetano do Sul Doenas infecciosas, leses traumticas e envenenamentos So Bernardo do Campo Diadema Homicdios

Tumores malignos Tumores malignos Homicdios Homicdios

Tumores malignos Doenas infecciosas, leses traumticas e envenenamentos Acidentes com veculos a motor Sintomas e estados mal definidos Doenas cerebrovasculares Acidentes com veculos a motor e tumores malignos

Doenas Doenas infecciosas, leses isqumicas traumticas e do corao envenenamentos Acidentes com veculos a motor Acidentes com veculos a motor

Doenas isqumicas do corao Doenas infecciosas e cerebrovasculares

Doenas Homicdios isqumicas do corao e cerebrovasculares

Fonte: Departamento e Escritrio Regional de Sade de Santo Andr (SP)/ Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

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Trata-se de um perfil que expressa a importncia das mortes devido s causas externas, relacionadas violncia urbana, como os acidentes com veculos a motor, das quais muitas no registradas so acidentes de trajeto ou mesmo acidentes-tipo, como apontaram De Lucca & Mendes (1993) para a regio de Campinas. As mortes em conseqncia de tumores malignos tambm podem expressar a exposio a produtos qumicos cancergenos de largo uso nas indstrias qumicas e petroqumicas (Wnsch Filho, 1998), bem como as mortes por doenas cardiocirculatrias estariam expressando uma organizao do trabalho na qual a autonomia, a qualificao da atividade e das tarefas e a solidariedade (apoio) social esto invariavelmente ausentes (Marmot & Theorell, 1988). A anlise das principais causas de aposentadorias por invalidez previdenciria1 para a dcada de 80, conforme Quadro 3, tambm corrobora estas assertivas. Quadro 3 Principais causas de aposentadoria por invalidez previdenciria. Brasil 1985
Causa invalidante
Hipertenso arterial Transtornos mentais Doenas osteoarticulares Doenas cardiovasculares Epilepsias Doenas infecto-contagiosas Fonte: Medina (1986).

Diante disso, mandatrio que a discusso sobre qualidade (de vida) (d)no trabalho esteja apoiada sob uma base que leve em conta esta nova realidade na perspectiva de que indicadores sanitrios mais adequados anlise desta nova realidade sejam pensados.

As aposentadorias por invalidez previdenciria so aquelas em que a Previdncia Social no faz relao com o trabalho, sendo enquadradas como doenas comuns.

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Prevenindo Doenas Intencionais: uma prioridade internacional1

Graham S. Pearson

Introduo
A conscientizao global da suscetibilidade humana, animal e vegetal s doenas est aumentando justamente quando as naes expressam o desejo de alcanar e desfrutar de melhores condies de vida. As manchetes das notcias sobre a peste na ndia, em setembro de 1994, e do bola no Zaire, em abril de 1995, mostram como a propagao de doenas humanas pode se estender rapidamente por uma vasta rea, se o mundo inteiro no se preocupar com isso. No mundo animal, a Bovine Spongiform Encephalytis (BSE) causou um imenso dano agricultura do Reino Unido, mostrando que animais e vegetais no so menos vulnerveis. Tanto as plantaes, como as criaes, podem sofrer perdas devastadoras. O aparecimento de uma doena infecciosa em um pas de um determinado continente pode, rapidamente, no espao de um dia, alcanar um outro, integrado pelo circuito de viagens areas, antes que os sinais dessa doena tenham sido reconhecidos. A ecloso de uma doena pode, compreensivelmente, levar a tentativas de fechamento de reas e regies nas quais apareceu, com vistas preveno de sua disseminao. Por isso, foi uma dura surpresa, a Organizao Mundial da Sade (OMS) ter escolhido dedicar o seu Relatrio Mundial de Sade de 1996 ao tpico Lutando contra Doenas, Promovendo o Desenvolvimento. No prefcio, Hiroshi Nakajima, diretor geral da OMS, no somente disse que ns estamos no incio de uma nova era, na qual centenas

Traduo de Dith Medeiros de Mesquita.

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de milhes de pessoas estaro protegidas de algumas das doenas mundiais mais terrveis, mas tambm que ns estamos beira de uma crise global de doenas infecciosas. Nenhum pas est a salvo delas. Nenhum pas pode ignorar por mais tempo essa ameaa. Esta preocupao mundial sobre doenas novas e emergentes foi reconhecida na Assemblia Mundial de Sade em maio de 1995, que aprovou uma resoluo chamando a ateno do diretor geral para estabelecer estratgias possibilitando aes nacionais e internacionais rpidas, para investigar e combater a ecloso de doenas infecciosas e epidmicas. Esta resoluo, no seu prembulo, resume cuidadosamente o problema como se segue:
Ciente de que, com o aumento da populao mundial, muitos so forados a viver sob condies de aglomerao, habitao inadequada e condies precrias de higiene; que viagens internacionais mais freqentes levam a uma rpida troca global de patgenos humanos; que mudanas na tecnologia de sade, na produo de alimentos, bem como na sua distribuio (incluindo o comrcio internacional) e manipulao criam novas oportunidades aos patgenos humanos; que as mudanas no comportamento humano expem grandes segmentos da populao global doenas anteriormente no experimentadas; que expandindo-se as reas de habitao humana expem-se milhes de pessoas a patgenos enzticos anteriormente desconhecidos como causadores de doenas humanas; e que micrbios continuam a evoluir e se adaptar ao seu meio ambiente, levando ao aparecimento de novos patgenos (...). (WHO, 1995)

Neste contexto, o que pode ser considerado como doena intencional ou calculada? O Presidente Clinton em discurso na 51 a Assemblia Geral das Naes Unidas disse: Ns devemos proteger melhor nosso povo daqueles que usariam a doena como arma de guerra (ONU, 1996) (grifos nossos). Por que ele disse isso e como a doena pode ser utilizada como arma de guerra? O uso de doena como arma de guerra remonta antigidade, como por exemplo, utilizao de cobertores infectados com varola dados de presente aos ndios americanos. A utilizao de doenas como arma de guerra conhecida como guerra biolgica ataque intencional e calculado a seres humanos, animais e vegetais. A guerra biolgica est includa no Protocolo de Genebra de 1925, o qual proibiu o uso de
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materiais qumicos e biolgicos nas situaes de conflitos. O Acordo de Armas Biolgicas e Txicas foi aberto para assinaturas em 1972 e passou a vigorar a partir de 1975, proibindo o desenvolvimento, produo, armazenamento ou aquisio de toda uma classe de armamentos. Como os agentes biolgicos (alm de toxinas) se multiplicam na populao-alvo, as quantidades necessrias para causar doena so muito menores do que as quantidades necessrias de agentes qumicos para causar dano somente uns poucos microorganismos biolgicos j so suficientes. Conseqentemente, as armas biolgicas possuem uma rea de efeito potencial significantemente maior do que as armas qumicas, motivo pelo qual, o efeito potencial das armas biolgicas se aproxima ao impacto causado por armas nucleares.

A Extenso do Perigo das Armas Qumicas e Biolgicas sob o Efeito do Vento

O vento pode aumentar para algumas centenas de quilmetros o perigo causado pelas armas biolgicas, se as condies meteorolgicas forem favorveis. Como as quantidades necessrias destas so menores, quando comparadas s armas qumicas, elas podem ser espalhadas pelos ventos na presena de inteno hostil. Um sistema de disseminao simples, apoiado por uma nica aeronave, voando contra o vento, numa linha de cerca de 200 Km, poderia ser utilizado para atingir uma rea de 200 Km de extenso e de 200 Km vento; um veculo sendo dirigido contra o vento, poderia ter uma linha de alcance mais reduzida, em torno de 50 Km, atingindo proporcionalmente uma rea menor. O Servio de Avaliao Tecnolgica do Congresso Americano, na sua avaliao (EUA, 1993a, 1993b) sobre armas de destruio de massa, mostrou que o ataque de uma nica aeronave a Washington D.C., usando o bacilo do carbnculo, poderia resultar em 1 a 3 milhes de mortes. No mesmo cenrio, uma bomba de hidrognio de um megaton causaria de 0,5 a 1,9 milhes de mortes. Tais ataques com agentes biolgicos so um srio perigo ao pessoal de alvos militares, como por exemplo, as foras-tarefa navais, reas de montagem ou mesmo alvos estratgicos. Um efeito significativamente perigoso tambm pode ser produzido se estas armas forem utilizadas para atacar plantaes ou
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criaes. Ainda que as armas biolgicas no sejam consideradas totalmente confiveis e ofeream o risco de afetarem, inadvertidamente, as prprias foras responsveis por sua utilizao, grande potencial de destruio de tais armas foram anteriormente demonstrados em experimentos realizados tanto pela Inglaterra como pelos Estados Unidos, antes da condenao desses programas de retaliao. Assim, no resta nenhuma dvida sobre o perigo representado por tais armas, e por esta razo, que elas so totalmente proibidas pelo Acordo de Armas Biolgicas e Txicas que entrou em vigor em 1975. O que fez com que o Presidente Clinton expressasse sua preocupao s Naes Unidas duas dcadas depois? As duas ltimas dcadas presenciaram a evoluo da biotecnologia, tornando mais fcil a produo de materiais biolgicos e a modificao destes, bem como o aumento de seus efeitos. Avanos na microbiologia, engenharia gentica e biotecnologia tm trazido benefcios imensos sade das pessoas e animais ao redor do mundo, sendo a indstria biotecnolgica uma das que mais crescem, oferecendo a possibilidade de novas e aperfeioadas tcnicas de diagnstico, assim como a possibilidade do combate ao aumento de doenas que ameaam a sade e o bem-estar das pessoas e animais ao redor do mundo. Se as doenas beneficiadas com esses avanos ocorrem na natureza, esses contra-ataques requerem uma compreenso das maneiras pelas quais tais doenas atingem o alvo populacional e nisso reside a dificuldade em se fazer cumprir o Acordo de Armas Biolgicas e Txicas. Tanto os agentes causadores como os mtodos utilizados para produzi-los so passveis de terem duplo propsito, e poderem, ambos, ser utilizados tanto com fins proibidos como para propsitos permitidos no intuito de promover a sade e o bem-estar. O Acordo de Armas Biolgicas e Txicas foi aprovado durante uma poca na qual os tratados eram geralmente documentos curtos, possui cerca de quatro pginas e no conta com nenhuma clusula sobre verificao. Os ltimos vinte anos apresentaram uma aceitabilidade internacional inspeo local nos tratados de controles de armas o Acordo de Armas Qumicas possui um anexo detalhado sobre verificao, de cerca de cem pginas, que especifica como a inspeo no local poder ser feita, tornando claro que de
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responsabilidade do pas a ser inspecionado demonstrar aos inspetores o cumprimento do Acordo. Paralelamente ao aumento da aceitao da inspeo no local nos tratados de controle de armas, tornouse evidente que as armas biolgicas se tornaram uma opo atraente para um grande nmero de pases, e sua proliferao aumentou nestes ltimos vinte anos. A preocupao com a no obedincia ao Acordo foi ficando cada vez mais evidente durante os ltimos cinco anos, primeiramente com o reconhecimento feito pelo Presidente Yeltsin de que a antiga Unio Sovitica, apesar de ser uma co-depositria do Acordo de Armas Biolgicas e Txicas juntamente com o Reino Unido e os Estados Unidos, continuou com um ofensivo programa de armas biolgicas at 1992, cometendo assim uma infrao ao Acordo durante estes vinte anos. Em 1995, o Iraque revelou a uma Comisso Especial das Naes Unidas (Unscom) que, apesar de ser um signatrio do Acordo de Armas Biolgicas e Txicas, manteve um programa de armas biolgicas significativo, envolvendo a incluso de material biolgico nas bombas areas e msseis de Saddam Hussein durante a Guerra do Golfo em 1991. Tambm tornou-se evidente, com a utilizao do sarin no ataque ao metr de Tquio em maro de 1995, que existe um perigo real de materiais biolgicos e qumicos serem utilizados com propsitos terroristas , e isso levou os dirigentes dos pases integrantes do G7, no encontro de 27 de junho de 1996, realizado em Lion, na Frana, a estabelecer na Declarao sobre Terrorismo (United Nations General Assembly, 1996) que ateno especial deveria ser dada a ameaa da utilizao de materiais nucleares, biolgicos e qumicos, bem como de substncias txicas, com propsitos terroristas. A ltima dcada assistiu a uma mudana do posicionamento bipolar das superpotncias estabelecida durante a era da Guerra Fria para a emergncia de conflitos regionais e o desmoronamento de economias ao redor do mundo. O uso proposital e deliberado de doenas contra seres humanos, animais e plantas pode tornar-se uma opo possvel, se ns no tomarmos uma atitude para torn-lo no atraente, especialmente a pases menores, cujas capacidades militares so limitadas. A oportunidade para se fazer isso agora, com benefcios, no
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s para a segurana nacional, regional e internacional, mas tambm com benefcios para o comrcio e a prosperidade internacional. Todos ns precisamos nos sintonizar com esse problema crescente e fazer o que pudermos para reduzir seu atrativo. Os microorganismos que causam doena esto largamente presentes no meio ambiente natural. Sendo assim, para alcanarmos um mundo mais seguro, saudvel e prspero, necessrio levar em considerao todas as pequenas partes que podem contribuir para se iniciar e gerenciar a utilizao da doena na guerra, tanto a doena natural como a intencional. Examinarei alguns tpicos que podem contribuir, conjuntamente, para alcanar um mundo melhor.

Vigilncia e Notificao de Doenas

Existem planos regionais, nacionais e internacionais para a vigilncia e notificao da ocorrncia de doenas em humanos, animais ou vegetais, visto que amplamente reconhecido que tal vigilncia essencial para detectar o aparecimento de tais doenas, quaisquer que sejam as causas, possibilitando, assim, ao pas tomar medidas apropriadas para cont-las e contra-atac-las (Wheelis, 1999; Dalen, 1999). Para o caso das doenas humanas, a OMS e a Organizao PanAmericana da Sade (Opas) possuem dispositivos para um rpido levantamento e disseminao de informaes, baseado na coleta de dados. Para doenas animais, a OIE (Repartio Internacional de Epizootia) tem procedimentos para fazer uma rpida notificao da ecloso de doenas, ao passo que, para doenas vegetais, o Acordo Internacional de Proteo s Plantas (IPPC) constitui um tratado multilateral cujo propsito assegurar uma ao comum e eficaz para prevenir a disseminao e a introduo de pragas e produtos, promovendo assim medidas para o seu controle. O Acordo tem a chancela do Diretor Geral da Food and Agriculture Organization (FAO) das Naes Unidas desde sua adoo na Conferncia de 1951. certo que a confiana internacional dever crescer se os Estados tiverem a garantia de que o aparecimento de doenas em humanos, animais e plantas ser rapidamente identificado e notificado.
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Conveno sobre Diversidade Biolgica

A ECO 92, realizada no Rio de Janeiro em junho de 1992, acordou uma srie de medidas planejadas de modo a alcanar um desenvolvimento sustentvel protegendo, ao mesmo tempo, o meio ambiente. Estas medidas, que possuem um forte comprometimento com o gerenciamento biotecnolgico do meio ambiente, cobrem cinco tpicos: aumentar a disponibilidade de alimentos, rao e materiais renovveis; melhorar a sade humana; fortalecer a proteo ao meio ambiente; fortalecer a segurana e desenvolver mecanismos internacionais de cooperao; e, finalmente, estabelecer medidas que permitam o desenvolvimento e a aplicao segura da biotecnologia no meio ambiente. Especialmente no penltimo tpico, reconhecida a necessidade de desenvolvimentos futuros das resolues internacionais estabelecidas sobre os riscos de avaliao e gerenciamento de todos os aspectos da biotecnologia. O documento, aprovado no Rio, diz que
somente quando adequados e transparentes procedimentos de segurana e controle de fronteiras forem estabelecidos, a comunidade, na sua maioria, estar em melhor situao para aceitar os benefcios e os riscos potenciais da biotecnologia.

A Conveno sobre Diversidade Biolgica (CBD) foi aberta para assinaturas na ECO 92, e passou a vigorar em dezembro de 1993; at 15 de janeiro de 1999 congregava 175 pases participantes, sendo as duas notveis excees os Estados Unidos e a Coria do Norte. Um dos artigos do Acordo trata explicitamente da distribuio internacional dos benefcios da biotecnologia e inclui consideraes sobre sua segurana e sobre os aspectos de transferncia. O Artigo estabelece que:
Os pases participantes devem considerar a necessidade e as modalidades de disposies protocolares para estabelecer procedimentos apropriados, incluindo, particularmente, um acordo informativo avanado, no campo da transferencia segura, manipulao e utilizao de qualquer organismo vivo modificado resultante da biotecnologia que pode apresentar efeitos adversos na conservao e na utilizao sustentvel da diversidade biolgica.

O grupo que trabalha com a biossegurana se encontrou pela primeira vez em julho de 1996 e, desde ento, tem se reunido para
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desenvolver o esboo do protocolo que foi desenvolvido mais adiante. Esforos continuam sendo necessrios para alcanar concordncia quanto ao Protocolo de Biossegurana. Os procedimentos internacionais de biossegurana do United Nations of Envirommental Protocol (Unep) foram aprovados em um encontro de peritos governamentais, realizado no Cairo em dezembro de 1995, e subseqentemente editado pela instituio. Desde ento, este documento tem sido aprimorado em outros encontros realizados no Zimbabwe, Costa Rica, Tailndia, Hungria, bem como em Cartagena-Colmbia e Budapeste.

Controles Regionais, Nacionais e Internacionais para Manipulao, Armazenamento e Transferncia de Patgenos Perigosos
Muitos pases adotaram controles nacionais para a manipulao, o armazenamento e a transferncia de patgenos perigosos para salvaguardar a sade e a segurana, tanto daqueles que trabalham com tais patgenos como no mbito da sade pblica e do meio ambiente. Cada vez mais, tais regulamentos esto sendo ampliados para cobrir, tambm, organismos geneticamente modificados e seu uso, tanto os encontrados no meio ambiente como aqueles que nele so liberados. Tais controles nacionais esto sendo cada vez mais articulados, tanto no mbito regional como no internacional, visto que os patgenos perigosos no conhecem fronteiras (Pearson, 1998a, 1998b).

Harmonizao Internacional das Boas Prticas de Manipulao

Existe um reconhecimento crescente, muito difundido, de que produtos qumicos, drogas farmacuticas e materiais biolgicos destinados ao uso humano ou animal no devem causar dano ao meio ambiente ou sade pblica. Isto leva a exigncias e requisitos para sua produo e para se conseguir a realizao de vrios testes de forma segura. Novamente, isto baseado em exigncias nacionais, as quais vm sendo cada vez mais articuladas, regional e internacionalmente (Pearson, 1998c).
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Protocolo de Fortalecimento do Acordo de Armas Biolgicas e Txicas

A guerra biolgica utilizao de doenas como arma contra humanos, animais e vegetais foi a primeira classe de armamentos a ser completamente banida pelo Acordo de Armas Biolgicas e Txicas de 1971. O alcance desse Acordo, que comeou a vigorar em 1975 e em julho de 1999, apresentava 143 pases participantes e 18 signatrios, sendo muito extenso. Os pases signatrios se comprometem a no desenvolver, produzir, armazenar, adquirir ou manter micrbios ou outros agentes biolgicos, ou toxinas, quaisquer que sejam suas origens ou mtodos de produo, de tipos e em quantidades que no sejam justificadas para propsitos profilticos, de proteo ou de qualquer carter pacifista. Sucessivas Conferncias de Reviso do Acordo reafirmaram que esto proibidos
todos os avanos cientficos e tecnolgicos relevantes tanto no campo da microbiologia, biotecnologia, biologia molecular, engenharia gentica e quaisquer aplicaes resultantes de estudos genoma, bem como suas possibilidades de utilizao para propsitos incompatveis com os objetivos e clusulas estabelecidas pelo Acordo.

Entretanto, o Acordo de Armas Biolgicas e Txicas no possui medidas para a verificao eficaz e para o monitoramento da obedincia. Embora as medidas polticas estivessem acordadas em 1986 e renovadas em 1991, somente um pouco mais da metade dos 143 pases participantes do Acordo fizeram, a propsito, uma nica declarao isolada, e s aproximadamente uma dzia de pases participantes fizeram a declarao anual acordada, que variaram significativamente em qualidade. O Acordo carece, por conseguinte, de poder para tornar efetivas suas proibies. De todas as armas de destruio de massa, as biolgicas, nos dias atuais, so as que representam o maior perigo, visto que o regimento que as probe o mais fraco e as armas envolvidas ainda so as mais fceis de serem conseguidas, conquanto seus efeitos possam ser comparados aos das armas nucleares. Foi a conscientizao deste problema que levou a Conferncia de Reviso de 1991 a estabelecer um grupo de peritos governamentais
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para examinar os aspectos cientficos e tcnicos de possveis medidas de verificao. Em 1993, o relatrio deste grupo, conhecido como Verex (Verification Report of Experts), levou criao de um novo Grupo Ad Hoc (AHG) para esboar possveis propostas de verificao, com o objetivo de fortalecer o Acordo, que incluiria como adequado um instrumento de controle legal. Este grupo, desde ento, produziu um texto provisrio do Protocolo, que atualmente compreende 23 artigos e 8 anexos. O esboo contm todos os elementos para a criao de um regimento efetivo, incluindo declaraes obrigatrias, visitas no provocativas (tanto amostrais como localizadas) das instalaes declaradas e do cumprimento relativo s investigaes (tanto de instalaes como de campo). Adicionalmente, as disposies do AHG tambm exigem, entre outras coisas, consideraes sobre medidas especficas destinadas a assegurar a efetividade e a implantao total do artigo do Acordo de Armas Biolgicas e Txicas, sendo que os pases signatrios se comprometem a facilitar e tm o direito de participar de possveis trocas de equipamentos, material, informao tecnolgica e cientfica para o uso de agentes bacteriolgicos (biolgicos) e toxinas com propsitos pacifistas. As negociaes do AHG esto prximas da concluso do Protocolo que ir fortalecer a efetividade do Acordo de Armas Biolgicas e Txicas e, dessa maneira, assegurar que doenas intencionais sejam realmente prevenidas.

Concluso
Todas as iniciativas regionais, nacionais e internacionais, em conjunto, iro contribuir para um mundo mais seguro, saudvel e prspero. Todos ns precisamos fazer tudo o que for possvel para assegurar que doenas, intencionais ou calculadas, sejam prevenidas para, desse modo, conseguir fortalecer o Acordo. Tal protocolo pode estar sendo concludo durante o prximo ano dada a boa vontade poltica existente. Ns devemos estimular o resultado satisfatrio das negociaes, visto que isso ir beneficiar a todos.

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