Bella Kurnia*

Pendahuluan
Ginjal adalah alat uropoetic yang menghasilkan urin. Ginjal berperan penting dalam homeostasis, hormonal, eksresi sisa metabolisme, ekskresi bahan yang tidak diperlukan, mereabsorpsi, sekresi, dan lain- lainnya. Ginjal memproduksi urin yang mengandung zat sisa metabolisme. Sistem kemih terdiri dari orgab penbentuk urin yaitu ginhal dan struktur yang membawa urin dari ginjal ke luar untuk dieliminasi dari tubuh. Ginjal bekerja pada plasma yang mengalir melaluinya untuk menghasilkan urin, menghemat bahan- bahan yang akan dipertahankan du dakan tubuh dan yang mengeluarkan bahan- bahan yang tidak diinginkan melalui urin. Setelah terbentuk, urin mengalirkan ke suatu rongga pengumpul sentral, pelvis ginjal, yang terletak dibagian tengah medial masing- masing ginjal. Dari sini urin disalurkan ke dalam ureter, suatu saluran berdinding otot polos yang keluar di batas medial dekat dengan arteri dan vena renalis. Terdapat dua ureter, satu mengangkut urin dari masing- masing ginjal ke sebuah kandung kemih. Kandung kemih, yang menampung urin secara temporer adalah suatu kantung berongga berdinding otot polos yang dapat teregang. Dari penulisan makalah ini, seseorang dapat mengerti mekanisme ginjal lebih mendetail. Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memperjelas struktur dan mekanisme kerja ginjal dan lain- lainnya yang berhubungan dengan skenario yang telah diberikan yaitu seorang perempuan usia 52 tahun datang ke puskemas dengan keluhan sering kencing, terutama pada malah hari. Pada anamnesa diketahui bahwa ia juga sering merasa haus dan sering merasa lapar. Setelah anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap dokter membuat surat pengantar untuk memeriksa kadar gula darah puasa dan 2 jam post prandial. Setelah penulisan makalah ini maka kita akan mengerti apa yang terjadi pada wanita tersebut.

*Mahasiswa kedokteran Ukrida angkatan 2010 semester 3

Struktur Organ
Ginjal Ada beberapa organ yang berperan dalam sistem pembentukan dan penyaluran urin. Organ pertama adalah ginjal. Ginjal adalah organ yang berbentuk seperti kacang berwarna merah tua yang memiliki panjang sekitar 12.5 cm dan tebalnya 2.5 cm. Setiap ginjal memiliki berat yang bervariasi ginjal laki- laki beratnya antara 125 sampai 175 gram; sedangkan wanita memiliki berat ginjal 115 sampai 155 gram. Ginjal ini terletak di area yang tinggi yaitu pada dinding abdomen posterior yang berdekatan dengan dua pasang iga terakhir yaitu ginjal kiri terletak pada iga ke 11 atau pada lumbal 2-3; sedangkan ginjal kanan terletak pada iga ke 12 atau pada lumbal 3-4. Organ ini merupakan organ retroperitoneal dan terletak di antara otot- otot punggung dan peritoneum rongga abdomen atas. Tiap- tiap ginjal memiliki sebuah kelenjar adrenal di atasnya. Ginjal kanan terletak lebih dibawah ginjal kiri karena ada hati di sisi kanan. Setiap ginjal diselubungi tiga lapisan jaringan ikat yaitu fasia renal, jaringan adiposa, dan kapsul fibrosa. Faisa renal adalah pembungkus terluar. Pembungkus ini melabuhkan ginjal pada struktur di sekitarnya dan mempertahankan posisi organ. Kedua adalah lemak perirenal atau jaringan adiposa yang terbungkus fasia ginjal. Jaringan ini membantali ginjal dan membantu organ tetap pada posisinya. Dan yang ketiga adalah kapsula fibrosa yang adalah membran halus transparan yang langsung membungkus ginjal dan dapat dengan mudah dilepas.1 Masing- masing ginjal memiliki facies anterior dan facies posterior, margo medialis dan margo lateralis, serta extremitas superior dan extremitas inferior. Ke arah kranial masing- masing ginjal berbatasan pada diaphragma yang memisahkannya dari cavitas pleuralis dan costa XII. Lebih ke kaudal facies posterior ginjal berbatasan pada musculus quadrutus lumborum. Nervus subcostalis dan arteria subcostalis dan vena subcostalis serta nervus iliohypogastricus melintas ke kaudal dengan menyilang facies posterior ginjal secara diagonal. Hepar, duodenum, dan colon ascendens terletak ventral terhadap ginjal kanan, sedangkan ginjal kiri di sebelah ventral berbatasan pada gaster, lien, pankreas, jejenum, dan colon descendens. Pada tepi medial masingmasing ginjal yang cekung terdapat celah vertikal yang dikenal sebagai hilus renalis yaitu yang merupakan tempat arteria renalis masuk dan vena renalis serta pelvis renalis keluar. Hilus renalis sinistra terletak dalam bidang transpilorik kira- kira 5 cm dari bidang median setinggi vertebra lumbal 1. Di hilus renalis vena renalis terletak ventral dari arteri renalis yang berada ventral dari pelvis renais. Hilus renalis memberi jalan ke suatu ruang dalam ren yang dikenal sebagai sinus renalis dan berisi pelvis renalis, calices renalis, pembuluh, saraf dan jaringna lemak yang banyaknya dapat berbeda- beda.2

Pengertian dari alat- alat diatas adalah sebagai berikut. Pertama, hilus renalis adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal. Sinus ginjal adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus. Sinus ini membentuk perlekatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, vena dan arteri renalis, saraf dan limfatik. Lalu ada pelvis ginjal yang adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini berlanjut menjadi dua sampai tiga kaliks mayor yaitu yang merupakan rongga yang mencapai glandular, bagian penghasil urin pada ginjal. Setiap kaliks mayor bercabang menjadi beberapa kaliks minor. Lalu ada perenkim ginjal yang merupakan jaringan ginjal yang menyelubungi struktur sinus ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks luar. Medula terdiri dari massamassa triangular yang disebut piramida ginjal. Ujung yang sempit dari setiap piramida. Papila masuk dengan pas dalam kaliks minor dan ditembus mulut duktus pengumpul urin. Sedangkan korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang merupakan unit struktural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam di antara piramida- piramida medula yang bersebelahan untuk membentuk kolumna ginjal yang terdiri dari tubulus- tubulus pengumpul yang mengalir ke dalam duktus pengumpul. Ginjal terbagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri dari satu piramida ginjal kolumna yang saling berdekatan dan jaringan korteks yang melapisinya. Satu ginjal mengandung 1 sampai 4 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urin. Setiap nefron memiliki satu komponen vaskular dan satu komponen tubular. Glomerulus adalah gulungan kapilar yang dikelilingi kapsul epitel berdinding danda yang disebut kapsul Bowman. Glomerulus dan kapsul bowman bersama- sama membentuk sebuah korpuskel ginjal. Lapisan viseral kapsul Bowman adalah lapisan internal epitelium. Sel-m sel lapisan viseral dimodifikasikan menjadi podosit yaitu sel- sel epitel khusus di sekitar kapiler glomerular. Setiap sel podosit melekat pada permukaan luar kapiler glomerular melalui beberapa prosesus primer panjang yang mengandung procesus sekunder yang disebut prosesus kaki atau pedikel. Pedikel tersebut berintegrasi. Ruang sempit antara pedikel- pedikelyang berintergrasi disebut filtration slits atau pori- pori dari celah yang lebarnya sekitar 25 nanometer. Setiap pori dilapisi selapis membran tipis yang memungkinkan aliran beberapa molekul dan menahan aliran molekul lainnya. Ada sebuah barier jaringan yang memisahkan darah dalam kapiler glomerular dari ruang yang berada di dalam kapsila bowman yang disebut barier filtrasi glomerular. Barier ini terdiri dari endothelium kapilar membran dasar. Lapisan parietal kapsila bowman membentuk tepi terlar korpus ginjal yang pertama pada kutub vaskular korpus ginjal, arteriola aferen masuk ke glomerulus dan arteriol eferen keluar dari glomerolus. Yang kedua adalah pada kutub urinarius korpus ginjal, glomerolus memfiltrasi aliran yang masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal.

Tubulus kontorts proksimal panjangnya mencapai 15 nanometer dan sangat berliku- liku. Pada permukaan yang menghadap lumen tubulus ini terdapat sel- sel epitelial kuboid yang kaya akan brush border sehingga memperluas area permukaan lumen. Lalu ada ansa henle yang dibagi menjadi dua yaitu ansa henle pars descendent dan pars ascendence. Tungkai descenden ansa henle yang masuk ke dalam medula membentuk lengkungan jepit yang tajam dan membalik ke atas membentuk tungkai ascenden ansa henle. Lalu ada tubulus kontortus distal yang juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5 nanometer dan membentuk segmen terakhir nefron. Di sepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding arteriol aferen. Di bagian tubulus yang bersentuhan dengan arteriol mengandung sel- sel termodifikasi yang disebut macula densa yang berdungsi sebagai suatu kemoreseptor dan distimulasi oleh penurunan ion natrium. Dinding arteriol aferen yang bersebelahan dengan macula densa mengandung sel- sel otot polos yang bermodifikasi yang disebut sel jukstaglomeruler. Sel ini distimulasi melalui penurunan tekanan darah untuk memproduksi renin. Lalu vaskulerisasi dari ginjal sendiri oleh beberapa nadi dan vena. Ada arteri renalis yang merupakan percabangan dari aorta abdomen yang mensuplai masing- masing ginjal dan masuk ke hilus melalui cabang anterior dan posterior. Lalu ada arteri- arteri interlobaris yang merupakan cabang anterior dan posterior dari arteri renalis yang mengalir di antara piramida- piramida ginjal. Arteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan antara korteks dan medula. Lalu arteri yang berada di korteks adalah arteri interlobukaris. Arteriol eferen meninggalkan setiap glomerolus dan membentuk jaring- jaring kapiler lain. Lalu ada vena arkuata yang menerima darah dari vena interlobaris yang bergabung untuk bermuara ke dalam vena renalis. Vena ini meninggalkan ginjal untuk bersatu dengan vena kave inferior.1 Sel endotel kapiler glomerulus memiliki sedikit sitoplasma yang lebih tebal sekitar inti, tempat berkumpul hampir sebagian besar organel. Tingkap sel- sel ini lebih besar dan lebih banyak daripada dalam kapiler bertingkap dari organ lain dan tidak ada diafragma tipis seperti yang biasanya terdapat menutupi lubang tingkap kapiler. Selain sel endotel dan podosit, kapiler glomerolus mempunyai sel mesangial yang melekat pada dinding kapiler pada tempat lamina basal membentuk selubung yang dipakai bersama oleh dua atau lebih kapiler. Sel mesangial memiliki jalur sitoplasma yang menerobos di antara sek endotelial masuk ke dalam lumen kapiler. Sel mesangial menghasilkan matriks amorf yang mengelilingi sel mesangial itu sendiri dan ikut menunjang dinding kapiler. Mereka populasi sel mirip perisit.

Sitoplasma sel mesangial tampaknya penuh dengan protein ini. Sel ini dapat bekerja sebagai makrofag dan berfungsi membersikan lamina basal dari materi khusus yang terkumpul selaman proses filtrasi. Secara mikrokospik, tubulus kontortus proximal memiliki lumen yang tidak jelas, dan selnya berjauhan karena hanya sedikit dan warnanya kemerahan karena bersifat asidofil, sedangkan tubulus kontortus distal lumennya jelas dan sel- selnya berdekatan dan juga warnanya biru karena bersifat basofil. Tubulus kontortus distal dan proksimal sama- sama berada di korteks ginjal dan memiliki brush border. Sedangkan lengkung henle adalah struktur yang berbentuk U yang terdiri dari ruas tebal descenden dan ruas tebal ascenden. Ruas tebal descenden sama dengan tubulus kontortus proximal, tetapi bedanya ia berada di medulla; sedangkan yang ruas tebal ascenden strukturnya sama dengan tubulus kontortus distal hanya saja ruas tebal ascenden ini terletak di medula.3 Suprarenalis Kedua renn terletak retroperitoneal pada dinding abdomen masing- masing di sisi kanan dan sisi kiri columna vertebrealis. Masing- masing ginjal terdapat kelenjar suprarenalis. Kedua glandula suprarenalis masing- masing terletak pada bagian kraniomedial ren. Masing- masing glandula suprarenalis terbungkus dalam capsula fibrosa dna diliputi oleh fascia renalis. Bentuk dan tipografi masing- masing glandula suprarenalis berbeda, akan tetapi keduanya terletak di supromedial ginjal. Suprarenalis kanan yang berbentuk segitiga terletak ventral terhadap diaphragma dan ke arah ventral menyentuh vena cava inferior di sebelah medial dan hepar di sebelah lateral. Glandula suprarenalis kiri yang berbentuk seperti bulan sabit, berhubungan dengan lien, gaster, pankreas, dan diaphragma. Kedua glandula suprarenalis memuliki vaskularisasi yang amat luas melalui arteria suprarenalis yakini cabang arteri phrenica inferior melalui arteria suprarenalis media dari aorta abdominalis. Darah dari masing- masing glandula suprarenalis disalurkan keluar oleh vena suprarenalis yang besar dan seringkali banyak vena keci. Vena supraremalis dextra yang pendek bermuara je dalam vena cava inferior sedangkan yang lebih panjang di sebelah kiri bersatu dengan vena renalis sinistra. Kedua glandula suprarenalis dipersarafi secara luas dari pleksus coeliacus dan nervi splanchnici thoracici.2 Ureter, uretra, vesika urinaria Ureter adalah perpanjangan tubular berpasangan dan berotot dari pelvis ginjal yang merentang sampai kandung kemih. Setiap ureter panjangnya antara 25cm sampai 30cm dan berdiameter 4mm sampai 6 mm. Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada

pelvis ginjal, di titik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kandung kemih. Batu ginjal dapat tersangkut dalam ureter di ketiga tempat ini dan mengakibatkan nyeri dan disebut kolik ginjal. Dinding ureter terdiri dari 3 lapisan jaringan yaitu lapisan terluar yang berupa lapisan fibrosa, di tengah adalah muskularis longitudinal ke arah dalam dan otot polos sirkuler ke arah luar. Lapisan terdalam adalah epitelium mukosa yang mensekresi selaput mukosa pelindung. Lapisan otot memiliki aktivitas peristaltik intrinsik. Gelombang peristalsis mengalirkan urin dari kandung kemih keluar tubuh. 1 Arteri untuk pars abdominalis ureter biasanya berasal dari tiga sumber yaitu arteri renalis, arteri testicularis atau artero ovarica, dan aorta. Pembuluh balik darah dari kedua ureter terjadi melalui vena testicularis atau vena ovarica.2 Lalu ada kandung kemih atau vesika urinaria yang merupakan organ muskular berongga yang berfungsi sebagai kontainer penyimpangan urin. Pada laki- laki vesika urinaria terletak tepat di belakang simfisis pubis dan di deoan rektum. Pada perempuan, organ ini terletak agak dibawah uterus di depan vagina. Ukuran organ ini sebesar kacang kenari. Berbentuk limas kalo kosong, sedangkan kalo terisi penuh akan berbentuk bulat. Vesika urinaria ini berkerut, akan tetapi kalau terisi penuh, kerutan tersebut akan hilang. Vesika urinaria ini ditopang di dalam rongga pelvis dengan lipatan- lipatan peritoneum dan kondensasi fasta. Dinding vesika urinaria adalah lapisan terluar. Lapisan ini merupakan perpanjangan lapisan peritoneal rongga abdominopelvis dan hanya ada di bagian atas pelvis. Lalu ada lapisan otot yaitu otot detrusor tang merupakan lapisan tengah. Lapisan iini tersusun dari berkas- berkas otot polos yang satu sama lain saling membentuk sudut. Hal ini untuk memastikan bahwa selama urinasi, vesika urinaria akan berkontraksi dengan serempak ke segala arah untuk mengeluarkan urin. Lalu ada otot sphincter vesika yang berfungsi untuk menahan urin di dalam vesika urinaria. Pada orang yang sudah lanjut usia, biasanya sphincter ini melemah, shingga orang tua sering ngompol. Vesika urinaria ini dapat menahan atau menampung urin sebanyak 200- 400cc. Lalu ada lapisan submukosa adalh lapisan jaring ikat yang terletak di bawah mukosa dan menghubungkannya dengan muskularis. Lalu terdapat juga mukosa yang merupakan lapisan terdalam. Lapisan ini merupakan lapisan epitel yang tersusun dari epitel transisional. Ada trigonum yang merupakan daerah halus, tringular, dan relatif tidak dapat berkembang yang terletak secara internal di bagian dasar kandung kemih. Uretra Uretra mengalirkan urin dari kandung kemih ke bagian eksterior tubuh. Pada laki- laki, uretra membawa cairan semen dan urin, tetpai tidak pada waktu yang bersamaan. Uretra laki- laki

panjangnya 17- 22 cm dan melalui kelenjar prostat dan penis, sedangkan pada wanita uretranya lebih pendek yaitu 4 cm. Karena uretra wanita lebih pendek maka mudah untuk terkena infeksi, sedangkan pada laki- laki ureteranya panjang sehingga tidak mudah terkena infeksi. Uretra prostatika dikelilingi oleh kelenjar prostat. Uretra ini menerima dua duktus ejakulator yang masingmasing terbentuk dari penyatuan duktus deferen dan kelenjar vasikulosa. Lalu ada uretra membranosa yang merupakan bagian yang terpendek. Bagian ini berdinding tipis dan dikelilingi otot rangka sfingter uretra eksternal. Lalu uretra kavernosus merupakan bagian yang terpanjang. Bagian ini menerima duktus kelenjar bulbouretra dan merentang sampai orifisium uretra eksternal pada ujung penis. Tepat sebelum mulut penis, uretra membesar untuk membentuk suatu dilatasi kecil yaitu fossa navicularis. Urinasi bergantung pada inervasi parasimpatis dan simpatis juga impuls saraf volunter. Pengeluaran urin membutuhkan kontraksi aktif otot detrusor. Bagian dari otot trigonum yang mengelilingi jalan keluar uretra berfungsi menjadi sfingter uretra internal yang menjaga saluran tetap tertutup. Otot ini diinervasi oleh neuron parasimpatis. Sfingter uretra eksternal terbentuk dari serabut otot rangka dari otot perineal transversa yang berada di bawah kendali volunter. Bagian pubokoksigeus pada otot levator ani juga berkontribusi dalam pembentukan sfingter. Pencegahan refluks urin balik ke ginjal adalah dengan orificium uretris.1 Kandung kemih dan saluran keluar urin menampung urin yang dibentuk dalam ginjal dan menyalurkan urin keluar. Kaliks major minor, pelvis renalis, ureter, dan kandung kemih memiliki struktur mikro yang serupa. Mukosa organ- organ ini terdiri dari epitel transisional dan lamina propia dari jaringan ikat padat samapi longgar. Menggeelilingi lamina propria organ ini terdapat selubung anyaman otot polos padat. Epitel transisional dari kandung kemih dalam keadaan tidak diregangkan mempunyai tebal lima atau enam sel; sel- sel ini sering poliloid atau binukleus. Bila epitel itu diregangkan seperti bila kandung kemih itu penuh dengan urin, maka epitel hanya setebal tiga atau empat sel dan sel superfisial menjadi gepeng. Lapisan muskular dalam kaliks, pelvis renal, dan ureter mempunyai susunan berpilin. Sewaktu sel otot urter samapi di kandung kemih, sel otot tersebut tersusun memanjang. Serat otot kandung kemih berjalan ke segala arah sampai mendekati leher kandung kemih dimana tiga lapisan yang berbeda dapat diidentigikasi. Ureter menembus dinding kandung kemih secara mirirng membentuk katup yang mencegah aliran balik dari urin. Ureter intravesika hanya memiliki serat otot memanjang. Saluran keluar kemih di luarnya dibungkus oleh membran adventisia kecuali dibagian atas kandung kemih yang terungkus oleh peritoneum serosa. Uretra adalah tabung yang membawa urin dari kandung kemih

ke dunia luar. Pada peria sperma juga melalui uretra selama ejakulasi. Pada wanita uretra hana merupakan organ urinarius. Uretra pria terdiri dari empat bagian yaitu pars prostatika, pars membranosa, pars bulbosa, dan pars pendulosa. Uretra wanita adalah tabung sepanjang 4-5 cm yang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng dengan daerah- daerah epitel bertingkat silindris. Bagian tengah uretra wanita dikelilingi oleh sfingter lurik volunter eksterna.3

Mekanisme kerja ginjal

Ginjal memiliki beberapa fungsi penting didalam tubuh. Ginjal adalah organ terutama yang berperan dalam mempertahankan stabilitas volume, komposisi elektrolit, dan osmolaritas. Dengan menyesuaikan jumlah air dan berbagai konstituen plasma yang dipertahankan di tubuh atau dikeluarkan dalam urin, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit dalam kisaran yang sangat sempit yang memungkinkan kehidupan. Beberapa fungsi ginjal adalah kesimbangan asam basa, homeostasis, ekskresi sisa- sisa metabolisme seperti urea, kreatinin dan asam urat, ekskresi bahan- bahan lainnya seperti obat. Ada tiga proses didalam ginjal yaitu filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi. Filtrasi Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsula bowman harus melewati tiga lapusan yang membentuk membran glomerulus. Pertama adalah kapiler glomerlus, yang kedua adalah membran basal, dan yang ketiga adalah lapisan dalam kapsula bowman. Lapisan- lapisan ini berfungsi sebagai saringan molekuler halus yang menahan sel darah dan protein plasma akan tetapi air dan molekul yang kecil dapat menembus filtrasi tersebut. Membran glomerulus jauh lebih permiable daripada kapiler di tempat lain. Dinding kapiler glomerulus terdiri dari satu lapis sel endotel gepeng. Lapisan ini memiliki banuak pori besar yang menyebabkannya 100 kali lebih permeable terhadap air dan zat yang kecil. Lalu terdapat membran basal yang adalah lapisan gelatinosa aselular yang terbentuk dari kolagen dan glikoprotein yang tersisip di antara glomerulus dan kapsul bowman. Kolagen menghasilkan kekuatan struktural dan glikoprotein menghambat filtrasi protein plasma yang kecil. Protein plasma yang besar tidak dapat melewati filtrasi, akan tetapi albumin, protein plasma yang kecil masih dapat melewati membran filtrasi. Akan tetapi, karena bermuatan negative, maka glikoprotein menolak albumin dan protein plasma yang lainnya yang juga bermuatan negative. Terkadang, karena ada kebocoran, albumin tersebut dapat lolos dari filtrasi. Lapisan terakhir membran glomerulus adalah lapisan dalam kapsul bowman. Lapisan ini terdiri dari podosit yang merupakan sel mirip gurita yang mengelilingi glomerulus. Setiap podosit

memiliki banyak kaki memanjang yang saling menjalain dengan foot process podosit sekitar. Celah sempit diantara foot process yang berdampingan disebut sebagai celah filtrasi yang membentuk jalur tempat cairan meninggalkan kapiler glomerulus menuju kapsul bowman. Karena itu, rute yang dilalui oleh bahan terfiltrasi melewati membran glomerulus seluruhnya berada di luar sel pertama melalui pori kapiler, kemudian melalui membran basal aselukar dab ajgurnya melewati celah filtrasi kapsuler. Untuk melaksanakan filtrasi gllomerulus, harus terdapat gaya yang mendorong sebagian dari plasma di glomerulue menembus lubang- lubang di membran glomerulus. Filtrasi glomerulus dilakukan oleh gaya- gaya fisik pasif yang serupa dengan kerja di kapiler di tempat lain. Ada tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus. Mereka adalah tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan osmotik protein plasma, dan tekanan hidrostatik kapsula bowman. Pertama, tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini pada akhirnya bergantung pada kontraksi jantung dan resistensi terhadap aliran darah yang ditimbulkan oleh arteriol aferen dan eferen. Tekanan darah kapiler glomerulus diperkirakan sebesar 55mmHg lebih tinggi daripada tekanan darah kapiler di tempat yang lain. Krena tingginya resistensi yang dihasilkan oleh arteriol eferen maka tekanan darah tidak memiliki kecendrungan untuk turun di sepanjang kapiler glomerulus seperti di kaliper lain. Tekanan darah glomerulus yang tinggi dan tidak menurun in cenderung mendorong cairan keluar glomerulus menuju kapsul bowman di seluruh panjang kapiler glomerulus dan merupakan gaya utama yang menghasilkan filtrasi glomerulus. Sementara tekanan darah kapiler glomerulus mendorong filtrasi, dua gaya lain yang bekerja menembus membran glomerulus melawan filtrasi.4 Tekanan hidrostatik darah mendorong cairan dan zat terlarut keluar dari darah dan masuk ke ruang kapsul bowman. Dua tekanan yang berlawanan dengan tekanan hidrostatik glomerulus adalah tekanan hidrostatik kapsula bowman yang dihasilkan oleh cairan dalam kapsula bowman. Tekanan ini cenderung untuk menggerakkan cairan keluar dari kapsul menuju glomerulus.1 Tekanan hidrostatik kapsula bowman ini diperkirakan sekitar 15 mmHg. Tekanan ini, yang cenderung mendorong cairan keluar kapsul bowman, melawan filtrasi cairan dari glomerulus menuju kapsula bowman. Lalu tekanan yang ketiga adalah tekanan onkontik atau osmotik protein plasma yang ditimbulkan oleh distribusi tak seimbang protein- protein plasma di kedua sisi membran glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi maka protein plasma terdapat di akpiler glomerulus tetapi tidak di kapsul bowman. Karena itu, konsentrasi air lebih tinggi di kapsul bowman daripada di kapiler glomerulus. Gaya osmotik ini rata- rata 30 mmHg, dan sedikit lebih tinggi daripada di kapiler lain. Tekanan ini lebih tinggi karena air yang difiltrasi keluar darah glomerulus jauh lebih banyak sehingga konsentrasi protein plasma

lebih tinggi daripada di tempat lain.4 Tekanan osmotik ini dihasilkan oleh protein plasma adalah tekanan yang menarik cairan dari kapsul bowman untuk memasuki glomerulus. Lalu terdapat tekanan filtrasi efektif (EFP) yang adalah tekanan dorong netto. Tekananini adalah selisih antara tekanan yang cenderung mendorong cairan keluar glomerulus menuju kapsula bowman dan tekanan yang cenderung menggerakkan cairan ke dalam glomerulus dari kapsul bowman. EFP= (tekanan hidrostatik glomerular)- (tekanan kapsular) + (tekanan osmotik protein plasma). Lalu ada laju filtrasi glomerular atau glomerular filtration rate (GFR) adalah jumlah filtrat yang terbentuk per menit pada semua nefron dari kedua ginjal. Pada laki- laki, laju filtrasi ini sekitar 125 ml/ menit atau 180 L dalam 24 jam; sedangkan pada perempuan, GFRnya adalah sekitar 110 ml/ menit. GFR berbanding lurus dengan EFP dan perubahan tekanan yang terjadi akan mempengaruhi GFR. Kontraksi arteriol aferen menurunkan aliran darah dan mengurangi laju filtrasi glomerular. Sedangkan kontraksi arteriol eferen menyebabkan terjadinya tekanan darah tambahan dalam glomerulus dan meningkatkan GFR. Hasil dari filtrasi disebut filtrat. Filtrat dalam kapsul bowman adalah filtrrat yang bebas dari protein, hanya terdiri dari plasma yang bebas akan protein.1 Reabsorpsi Proses kedua adalah reabsorpsi Selain protein, semua komponen plasma dapat difiltrasi. Banyak komponen yang ada didalam filtrat tersebut. Ada yang berguna untuk tubuh dan ada yang harus diekskresikan dari tubuh. Bahan- bahan yang masih diperlukan oleh tubuh akan direabsorpsi kembali agar dapat digunakan oleh tubuh. Reabsorpsi tubulus adalah suatu proses yang samgat selektif. Semua konstituen kecuali protein plasma memiliki konsentrasi yang sama di filtrat glomerulus dan di plasma. Sewaktu air dan bahan ypenting lain direabsorpsi, produk- produk sisa yang tertinggal di cairan tubulus menjadi sangat pekat. Dari 125 ml/menit cairan yang terfiltrasi, biasanya 124 ml/mnt direabsorpsi. Tubulus biasanya mereabsorpsi 99% dari air yang terfiltrasi, 100% gula yang terfiltrasi, dan 99.5% garam yang terfiltrasi.4 Sebagian besar filtrat secara selektif direabsorpsi dalam tubulus ginjal melalui difusi pasif gradien kimia atau listrik, transpor aktif terhadap gradien tersebut, atau difusi terfasilitasi. Sekitar 85% natrium korida dan air serta semua glukosa dan asam amino pada filtrat direabsorpsi dalam tubulus kontortus proksimal. Ion- ion natrium ditranspor secara pasif melalui difusi terfasilitasi dari lumen tubulus kontortus proksimal ke dalam sel- sel epitel tubulus yang konsentrasi ion natriumny lebih rendah. Ion- ion natrium yang ditranspor secara aktif dengan pompa natrium kalium akan keluar dari sel- sel epitel untuk masuk ke cairan intertitial di dekat kapilar peritubular. Karena ion natrium positig bergerak secara pasif dari cairan tubulus ke sel dan secara aktif dari sel ke cairan intertitial

peritubular akan terbentuk ketidakseimbangan listrik yang justru membantu pergerakan pasif ionion negatif. Dengan demikian, ion klor dan bikarbonat negatif secara pasif berdifusi ke dalam selsel epitel dari lumen dan mengikuti pergerakan natrium yang keluar menuju cairan peritubular dan kapiler tubular. Carrier glukosa dan asam amino sama dengan carrer ion natrium dan digerakkan melalui kotranspor. Carrier pada membran sel tubulus memiliki kapasitas reabsorpsi maksimum untuk glukosa berbagai jenis asam amino dan beberapa zat terabsorpsi lainnya. Air bergerak bersama ion natrium melalui osmosis. Ion natrium berpindah dari area berkonsentrasi air tinggi dalam lumen tubulus kontortus proksimal ke area berkonsentrasi air rendah dalam cairan intertitial dan kapiler peritubular. Seluruh urea yang terbentuk setiap hari difiltrasi oleh glomerulus. Sekitar 50% urea secara pasif direabsorpsi akibat gradien difusi yang terbentuk saat air direabsorpsi. Maka dari itu 50% urea yang difiltrasi akan diekresikan ke dalam urin. Seperti kalium, fosfat, dan sulfat, serta sejumlah ion organik adalah melalui transpor aktifitas. Ada yang disebut dengan zat ambang tinggi atau high threshold substance yaitu zat yang bila kadarnya dalam darah normal hampir seluruhnya diabsorpsi kembali dalam tubuli ginjal seperti glukosa dan asam amino. Sedangkan low threshold substance adalah substancenya yang tidak direabsorbsi kembali seperti asam urat dan kreatinin. Glukosa, asam amino, dan kalium direabsorpsi 100% di ginjal. Glukosa dibawa bersama Na dengan arah yang sama yang disebut dengan simport dengan cara aktif transport. Kecepatan maksimal untuk absorpsi glukosa yaitu 350 mg/ menit, kalo glukosa yang difiltrasi lebih besar daripada kecepatan maksimal akan menimbulkan glukosuria. Renal treshold untuk glukosa adalah 170- 180 mg%, bila kadar glukosa darah lebih dari 180 mg% itu adalah glukosuria. Sekresi Proses ketiga adalah sekresi. Mekanisme sekresi tubular adalah proses aktif yang memindahkan zat keluar dari darah dalam kapilar peritubular melewati sel- sel tubular menuju cairan tubular untuk dikeluarkan dalam urin. Zat- zat seperti ion hidrogen, kalium, dan amonium, produk akhir metabolik kreatinin dan asam hipurat serta obat- obatan tertentu secara aktif disekresi ke dalam tubulus. Ion hidrogen dan amonium diganti dengan ion natrium dalam tubulus kontortus distal dan tubulus pengumpul. Sekresi tubular yang selektif terhadap ion hidrogen dan amonium membantu dalam penganturan pH plasma dan keseimbangan asam basa cairan tubuh. Sekresi tubular merupakan suatu mekanisme yang penting untuk mengeluarkan zat- zat kimia asing atau zat yang tidak diinginkan.1 Seperti reabsorpsi tubulus, sekresi tubulus melibatkan transpor transepitel, tetapi kini langkah- langkahnya dibalik. Sekresi adalah pemindah diskret bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus. Bahan- bahan terpenting yang disekresikan oleh tubulus adalah

ion hidrogen, ion kalium, serta anion dan kation organik, yang banyak di antaranya adalah senyawa yang asing bagi tubuh. Sekresi H ginjal sangat penting dalam mengantur keseimbangan asam basa di tubuh. Ion hidrogen yang disekresika ke dalam cairan tubulus dieliminasi dari tubuh melalui urin. Ion hidrogen dapat disekresikan oleh tubulus proksimal, distal atau koligentes dengan tingkat skresi H berganrung pada keasaman cairan tubuh. Ketika cairan tubuh terlalu asam, maka sekresi H meningkat. Begitu juga ketika cairan tubuh terlalu basa maka sekresi H menurun. Ion kalium secara selektif berpindah dalam arah berlawanan di berbagai bagian tubulus; ion ini secara aktif direabsorpsi di tubulus proksimal dan secara aktif disekresikan di tubulus distal dan koligentes. Di awal tubulus ion kalium direabsorpsi secara konstan dan tanpa dikendalikan, sementara sekresi K di bagian distal tubulus bervariasi dan berada di bawah kontrol. Karena K yang difiltrasi hampir seluruhnya direabsorpsi di tubulus proksimal maka sebagian besar K di urin berasal dari sekresi terkontrol K di bagian distal nefron dan bukan dari filtrasi. Sekresi K ditubulus distal dan koligentes digabungkan dengan reabsorpsi Na oleh pompa Na K basolateral dependen energi. Ada beberapa faktor yang dapat mengubah laju sekresi K dengan yang terpenting adalah aldosteron. Hormon ini merangsang sekresi K oleh sel tubulus di akhir nefron sekaligus meningkatkan reabsorpsi Na oleh sel- sel ini. Peningkatan konsentrasi K plasma secara kangsung merangsang korteks adrenal untuk meningkatkan pengeluaran aldosteronnya yang pada gilirannya mendorong sekresi dan akhirnya ekskresi kelebihan K di urin.4 Diuresis osmotik Diuresis adalah pengeluaran urin dalam jumlah yang banyak. Asupan dan output air harian dari seseorang dengan aktivitas sedang dan suhu tubuh sedang adalah seimbang, yaitu sekitar 2500 ml. Dalam tubuh yang sehat, penyesuaian terhadap keseimbangan air terjadi melalui peningkatan asupan air dalam mekanisme haus atau melalui penurunan keluaran air oleh ginjal. Asupan air dalam 24 jam didapat terutama dari makanan. Makanan yang ditelan mengandung sekitar 700 ml air. Daging mengandung 50% sampai 75% air dan beberapa jenis buah dan sayuran mengandung 95% air. Air atau minuman lain yang dikonsumsi mencapai sekitar 1600 ml. Air dapat hilang dari dalam tubuh melalui dua cara yaitu melalui urin dan melalui kulit. Pada waktu panas, urin yang dikeluarkan sedikit karena tubuh berkeringat sehingga air sebagian keluar dari kulit; sedangkan pada waktu dingin sering buang air besar karena air tidak keluar melalui keringat. Di dalam urin seharusnya tidak ada glukosa, asam amino, dan K karena mereka semua 100% direabsorpsi kembali. Lalu urin baunya khas tidak bau pesing, lalu warnanya bening, tidak keruh.5 Ketika terdapat kelebihan zat terlarut dalam cairan tubulus, keberadaan zat tersebut

menimbulkan efek osmotik yang menahan air di lumen. Fenimena ini dikenal sebagai diuresis osmotik. Diuresis adalah peningkatan ekskresi urin, ang terdiri dari dua jenis yaitu diuresis osmotik dan diuresis air. Diuresis osmotik adalah peningkatan ekskresi air dan zat terlarut akibat berlebihannya zat terlalur yang tidak direabsorpsi di cairan tubulus seperti pada diabetes melitus. Glukosa dalam jumlah besar tertinggal di cairan tubulus pengidap diabetes secara osmotis menyeret air bersamanya ke dalam urin. Sebagian obat diuretik bekerja dengan menghambat reabsorpsi zat terlarut tertentu sehungga terjadi peningkatan pengeluaran air bersama dengan zat terlarut yang tidak direabsorpsi tersebut. Diuresis air sebaliknya adalah peningkatan ekskresi air dengan sedikit atau tanpa ekskresi zat terlarut. Kehilangan atau penambahan air murni yang tidak disertai oleh defisit atau kelebihan zat terlarut dalam jumlah sebanding di tubuh menyebabkan perubahan osmolaritas CES. Diuresis air normalnya adalah mekanisme kompensasi jika kita terlalu banyak minum air. Diuresis air yang berlebihan terjadi setelah ingesti alkohol. Karena alkohol menghambat sekresi vasopersin maka ginjal kehilangan terlalu banyak air. Biasanya lebih banyak cairan yang hulang di urin daripada yang dikonsumsi dalam minuman beralkohol sehingga tubuh mengalami dehidrasi meskipun terjadi ingesti cairan yang bermakna.4 ADH atau antidiuretic hormon diproduksi untuk merespons stimulus osmotik dan nonosmotik yang sama yang menyebabkan sensasi haus. ADH mengakibatkan retensi air oleh ginjal dan penurunan keluaran urin seperti namanya sendiri yaitu antidiuretic yaitu yang melawan diuretic. Peningkatan osmolaritas plasma menstimulasi osmoreseptor hipotalamus dan menyebabkan refleks sekresi ADH. Peningkatan konsentrasi ion natrium dan glukosa plasma merupakan stimulus utama untuk pelepasan ADH. Penurunan volume darah sekitar 10% sampai 15% dirasakan oleh osmoreseptor hipotalamus dan mengakibatkan peningkatan produksi ADH. Dehidrasi adalah kekurangan air dalam satu periode waktu yang tidak dapat diganti melalui mekanisme regulator normal. Dengan demikian, tubuh berada dalam keseimbangan air yang negatif. Kehilangan air akibat kondisi abnormal atau stres terjadi melalui hemoragi, demam, luka bakar, hiperventilasi, muntah, diare, atau keringat yang berlebihan. Kehilangan air berlebihan dari CES mengakibatkan peningkatan osmolaritasnya. Air intraselular masuk ke CES melalui osmosis untuk menjaga agar osmolaritas tetap sama. ADH distimulasi untukmenahan air, tetapi efek keseluruhannya tetap saja penurunan total body water. Pentalaksanaan dehidrasi adalah dengan oemberian air melalui oral atau melalui pemberian larutan dengan osmolaritas yang sesuai secara intravena untuk memperbaiki khilangan air.

Sedangkan overhidrasi adalah suatu keadaan klinis akibat kelebihan cairan ekstraselular secara keseluruhan atau kelebihan cairan baik dalam kompartemen plasma maupun kompartemen cairan interstitial. Asupan air ekstra yang cepat mengakibatkan penghambatan ADH dan diuresis air yaitu ekskresi urin encer dalam volume besar. Peningkatan ekskresi urin dimulai segera setelah ingesti dan kelebihan air akan dieksresi dalam beberapa jam. Penyakit ginjal atau kardiovaskular berkaitan dengan overhidrasi dan ditandai dengan edema.5 ADH meningkatkan permeabilitas tubulus kontortus distal dan tubulus pengumpul terhadap air sehingga mengakibatkan terjadinya reabsorpsi dan volume urin yang sedikit.1 Mekanisme pembentukan urin Ginjal memproduksi urin yang mengandung zat sisa metabolisme. Sistem kemih terdiri dari orgab penbentuk urin yaitu ginhal dan struktur yang membawa urin dari ginjal ke luar untuk dieliminasi dari tubuh. Ginjal bekerja pada plasma yang mengalir melaluinya untuk menghasilkan urin, menghemat bahan- bahan yang akan dipertahankan du dakan tubuh dan yang mengeluarkan bahan- bahan yang tidak diinginkan melalui urin. Setelah terbentuk, urin mengalirkan ke suatu rongga pengumpul sentral, pelvis ginjal, yang terletak dibagian tengah medial masing- masing ginjal. Dari sini urin disalurkan ke dalam ureter, suatu saluran berdinding otot polos yang keluar di batas medial dekat dengan arteri dan vena renalis. Terdapat dua ureter, satu mengangkut urin dari masing- masing ginjal ke sebuah kandung kemih. Kandung kemih, yang menampung urin secara temporer adalah suatu kantung berongga berdinding otot polos yang dapat teregang. Secara periodik urin dikosongkan dari kandung kemih ke luar melalui saluran lain, uretra,

Kesimpulan
Dari penjabaran diatas dapat disimpulkan bahwa hepotesis yang telah dibuat dibuktikan benar yaitu keluhan sering kencing, lapar, dan haus pada ibu tersebut karena adanya gangguan pada mekanisme kerja ginjal. Sang ibu sering kencing pada saat malam hari, padahal seharusnya pada malam hari kencing lebih sedikit karena volume urin malam dr urin siang. Dan juga sering kencing dan haus karena efek diuresis osmotik yang adalah peningkatan ekskresi air dan zat terlarut akibat berlebihannya zat terlalur yang tidak direabsorpsi di cairan tubulus seperti pada diabetes melitus. Zat berlebihan pada tubuh ibu ini yang menyebabkannya kencing terus adalah gula atau glukosa. Glukosa yang berlebihan tidak dapat diserap oleh ginjal karena ginjal hanya bisa mereabsorpsi sebagian dari glukosa tersebut. Glukosa didalam urin akan menarik air lebih banyak sehingga orang tersebut ingin buang air kecil terus menerus. Maka dari itu, wanita ini memiliki gejala penderita diabetes melitus.