FORMULIR PENDATAAN TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN ( TKQ/TPQ/TQA ) KOTA BATU TAHUN 2013

A. IDENTITAS LEMBAGA Nomor Induk Lembaga 1 a. Nama TPQ b. Kelompok Belajar 2 Alamat a. Jalan b. Desa/Kelurahan c. Kecamatan d. Kota e. Provinsi f. Kode Pos g. Telepon / HP/ Fleksi 3 Lembaga Penyelenggara 4 Waktu Pembelajaran 5 Lama / Waktu Pembelajaran 6 Tempat Pembelajaran 7 Status Tempat Pembelajaran 8 Metode yang digunakan 9 Tahun Berdiri Lembaga 10 Nama Yayasan Penyelenggara a. Alamat a. Jalan b. Desa/ Kelurahan c. Kecamatan d. Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Akte Pendirian (No. Akte) : : : SUNAN AMPEL 1. TKQ V 2. TPQ 1. TQA (diisi kota)

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Jl. Hasanudin Gg. VIII RT. 03 RW. 09 kode pos 65313 Pesanggrahan Batu BATU JAWA TIMUR 65313 0341 594982 5
1. Yayasan 2. Ponpes 3. Masyarakat 4. Masjid/Musholla

5. Pribadi 6. Pemerintah 4 1. Pagi 2. 3. Sore 4. Jam 18.00 s/d jam 19.30 5 5 3 1995

Siang Malam

1. Yayasan 2. Ponpes 3. Sekolah 4. Masjid/Musholla 5. di rumah 6. Pemerintah 7. Lainnya 1. Pinjam 2. Sewa 3. Hibah 4. Wakaf 5. Milik Sendiri 6. Lainnya 1. Al Bagdadiyah 2. Iqro' 3. Tilawati 4 Qir'ati 5. Hattaiyah 6. Al barqi 7. Wahyu 8. Yambu'ah 9 Lainnya

b.

B. KEADAAN SANTRI Santri TKQ

Laki-laki Perempuan

Santri TPQ
Laki-laki Perempuan

Santri TQA
Laki-laki Perempuan

TOTAL
Laki-laki Perempuan

26 C. KEADAAN USTADZ/USTADZAH Status Swasta P L P 2 3

34

26

34

PNS L

Ponpes L P

Pendidikan Terakhir SD/MI SMP/MTs SMA/MA/K L P L P L P 1 2 2

Lainnya L P

Jumlah L 2 P 3

/TQA )

4. Masjid/Musholla

4. Masjid/Musholla

bu'ah 9 Lainnya

D. SARANA DAN PRASARANA 1 Luas tanah TPQ 2 Luas Bangunan : 150 M2 : 50 M2

3 Buku dan Alat Pendidikan

Buku Alat Peraga Peraga/ set Prakti / set Media set

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst.

Keterangan Al Qur'an Tajwid Ghorib / Muskilat Kitabaty Aqidah Akhlaq Fiqih Tahsinul Khat BCM

Pegangan Ustadz Jumlah Judul Jumlah Eksemplar

Pegangan Santri Jumlah Judul Jumlah Eksemplar

2 1 1 1 1 1 1 1

7 20 20 1 1 1 1 1

1 1 1

9 9 9

Jumlah E. Perlengkapan / Fasilitas

Komputer Mesin Ketik

52

27

Papan Absen

Papan Tulis Brankas Lemari Rak Buku

Kompo r

Meja Ustadz

Kursi Ustadz

Meja Santri

Kursi Santri

25

Milik No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jenis Uraian Ruang Kelas Ruang Perpustakaan Ruang Serba Guna Ruang UKS Koperasi Ruang Kepala Sekolah Ruang Ustadzz.dzah Ruang TU/ Sekretariat Ruang Kesantrian Ruang Kurikulum Tempat Ibadah Kamar Mandi / WC ustadz Kamar Mandi / WC santri Asrama Santri Gudang 1 1 1 50 M2 6 M2 6 M2 Jumlah 2 Luas 25 M2 Jumlah

Bukan Milik Luas Baik v

Keadaan Rusak Rusak Ringan Berat

v v v

Bila kolomnya kurang bisa di tambahkan

F.

DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI 1 Prestasi santri tingkat Kota / Jawa Timur No 1 Nama Kegiatan Nasyid Islami oleh LP2TKA Tingkat Kab/Kota/Prov. Kota Batu Juara III

2 Kelengkapan Penunjang Pembelajaran 2.1 Kartu Prestasi Santri 2.2 Program Kerja Harian 2.3 Program Kerja Mingguan 2.4 Program Kerja Bulanan 2.5 Program Kerja Semester 2.6 Program Kerja Tahunan 2.7 Kartu Prestasi Materi Hafalan Santri 2.8 Petunjuk Pelaksanaan Kurikulum (GBPP) 2.9 Buku Pegangan 2.10 Buku Kenaikan Jilid 2.11 Buku Materi Hafalan Santri 2.12 Kalender Pendidikan 3 Kelengkapan Administrasi 3.1 Buku Agenda 3.2 Buku Tamu Umum 3.3 Buku Tamu Dinas 3.4 Papan Nama TPQ/ lembaga 3.5 Kertas Kop Surat 3.6 Stempel 3.7 Buku Induk Santri 3.8 Buku Induk Ustadz 3.9 Buku Pendaftaran Santri Baru 3.10 Buku Klaper Santri 3.11 Buku Kas Umum TPQ 3.12 Buku Evaluasi Program Harian, Mingguan, Bulanan, Tahunan 3.13 Laporan Bulan 3.14 Laporan Tahunan 3.15 Daftar Absen Santri 3.16 Daftar Absen Ustadz/dzah 3.17 Buku Notulen Rapat 3.18 Buku Catatan Harian TPQ 3.19 Buku Ekspedisi Ustadz 3.20 Buku Ekspedisi Umum 3.21 Buku Daftar Inventaris 4 Hubungan Masyarakat a. Menjalin hubungan baik dengan : 4.1 Orang Tua / Wali santri 4.2 Yayasan Penyelenggara 4.3 Stasiun Televisi 4.4 Radio 4.5 Instansi Pemerintah 4.6 Lembaga Da'wah 4.7 Pengusaha/ Dunia Usaha atau Dunia Industri 4.8 Lainnya *) coret yang tidak perlu

ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *)

ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *)

ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *) ada / tidak ada *)

G. DAFTAR URUT NAMA USTADAZ/USTADZAH TPQ SUNAN AMPEL KOTA BATU

Tempat Lahir No Nama L/P Tanggal Lahir 1 Jabatan di TPQ Tahun Mulai Tugas Sebagai Ustadz Masa Kerja Sampai Sekarang Ijazah Terakhir Tahun Tingkat Lulus Mata Pelajaran / Tugas lain Mata Pelajaran / Tugas lain Sudah Pernah Jumlah Santri Mendapat Insentif / Jumlah yang ditangani Belum*) Hari Alamat Lengkap Rt/Rw Telepon/Hp

Nur Hasan Sri Batin Siti Fatichatul Chofidah Indah Setyorini Mohammad Riza Rizki

Jombang 2/5/1964

Kepala TPQ

1996

16

SLTA

1983

Kepala Al Qur'an

Sudah

JL. HASANUDIN GG8/03/09/0341594982 JL. HASANUDIN GG8/03/09/0341594982 JL.SUROPATI GG SENTRAL/05/09

Jombang 10/15/1974

Guru

1996

16

SLTA

2009

Guru Jilid 5 - 6

Sudah

Malang 3/6/1984

guru

2002

10

MTs

2000

Guru Jilid II - III

10

Sudah

Kediri 3/16/1985

Guru

2006

SLTA

2010

Guru PAUD / Jilid I

20

Sudah

JL.HASANUDIN GG8/03/09 JL.HASANUDIN GG8/03/09/083834314433

Malang 5/7/1994

Guru

2010

MAN

2012

Guru Tajwid / Fiqih / Akhlaq

11

Sudah

10

11

12

Keterangan : *) Pilih salah satu bila kolom kurang bisa ditambah sendiri

Batu, 10 Nopember 2012 Membenarkan isi data diatas Kepala TPQ SUNAN AMPEL

H. Nur Hasan

Mengajar di tempat lain, Sebutkan nama TPQ/lembaganya

DAFTAR RIWAYAT HIDUP USTADZ/USTADZAH Assalamu'alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pendidikan Terakhir Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos No. Telepon / HP / Fleksi Pendidikan Formal : No Tingkatan 1 Ponpes 2 SD/MI 3 SMP/MTs 4 SMA/MA/K 5 DT 6

: : : : : : : : : : :

Nur Hasan Jombang, 05 Pebruari 1964 Laki - laki Nikah SLTA Jl. Hasanudin Gg. VIII NO.28 RT 03 RW 09 Pesanggrahan Batu Batu 65313 0341 594982

Asal Sekolah MI Magelang MTs Ya'ti Magelang MAN Ya'ti Magelang

Tahun Lulus 1976 1979 1982

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll No Uraian Tempat Tingkat 1

Tahun

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Foto warna/hitam di tempel disini 3x4

Batu, 10 Nopember 2012 Hormat saya

Nur Hasan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP USTADZ/USTADZAH Assalamu'alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pendidikan Terakhir Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan

: : : : : :

Sri Batin Jombang, 15 Oktober 1974 Perempuan Nikah SMA Jl. Hasanudin Gg. VIII NO 28 RT 03 RW 09 : Pesanggrahan : Batu

Kota Kode Pos No. Telepon / HP / Fleksi Pendidikan Formal : No Tingkatan 1 Ponpes 2 SD/MI 3 SMP/MTs 4 SMA/MA/K 5 DT 6

: Batu : 65313 :

Asal Sekolah MI Bahrul Ulum Jombang MTs Hasyim Asy'ari Paket C Ponpes Darushsholihin

Tahun Lulus 1988 1991 2009

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll No Uraian Tempat Tingkat 1

Tahun

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Foto warna/hitam di tempel disini 3x4

Batu, 10 Nopember 2012 Hormat saya

Sri Batin

DAFTAR RIWAYAT HIDUP USTADZ/USTADZAH Assalamu'alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pendidikan Terakhir Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos No. Telepon / HP / Fleksi Pendidikan Formal : No Tingkatan 1 Ponpes 2 SD/MI 3 SMP/MTs 4 SMA/MA/K 5 DT 6

: : : : : : : : : : :

Siti Fatichatul Chofidah Malang, 06 Maret 1984 Perempuan Nikah MTs Jl. Suropati Gg Sentral RT 05 RW 09 Pesanggrahan Batu Batu 65313

Asal Sekolah MI Bustanul Ulum MTs Hasyim Asy'ari

Tahun Lulus 1987 2000

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll No Uraian Tempat Tingkat 1

Tahun

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Foto warna/hitam di tempel disini 3x4

Batu, 10 Nopember 2012 Hormat saya

Siti Fatichatul Chofidah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP USTADZ/USTADZAH Assalamu'alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pendidikan Terakhir Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos No. Telepon / HP / Fleksi Pendidikan Formal : No Tingkatan 1 Ponpes 2 SD/MI 3 SMP/MTs 4 SMA/MA/K 5 DT 6

: : : : : : : : : : :

Indah Setyorini Kediri, 16 Maret 1985 Perempuan Nikah SMA Jl. Hasanudin Gg. VIII RT 03 RW 09 Pesanggrahan Batu Batu 65313

Asal Sekolah MI Islamiyah Kediri MTs Ma'arif Kediri Paket C Ponpes Darushsholihin

Tahun Lulus 1998 2001 2010

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll No Uraian Tempat Tingkat 1

Tahun

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Foto warna/hitam di tempel disini 3x4

Batu, 10 Nopember 2012 Hormat saya

Indah Setyorini

DAFTAR RIWAYAT HIDUP USTADZ/USTADZAH Assalamu'alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pendidikan Terakhir Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos No. Telepon / HP / Fleksi Pendidikan Formal : No Tingkatan 1 Ponpes 2 SD/MI 3 SMP/MTs 4 SMA/MA/K 5 DT 6

: : : : : : : : : : :

Mohammad Riza Rizki Batu, 07 Mei 1994 Laki - laki Belum Nikah MAN Jl. Hasanudin Gg. VII No 28 RT 03 RW 09 Pesanggrahan Batu Batu 65313

Asal Sekolah MI Bustanul Ulum MTs Hasyim Asy'ari MAN II Batu

Tahun Lulus 2006 2009 2012

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll No Uraian Tempat Tingkat 1

Tahun

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Foto warna/hitam di tempel disini 3x4

Batu, 10 Nopember 2012 Hormat saya

Mohammad Riza Rizki

DATA YAYASAN PENYELENGGARA TPQ DATA PENGURUS PENYELENGGARA TPQ Nama Yayasan / Pengurus Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Provinsi No. Telepon / HP / Fleksi Akte Pendirian (No. Akte / Tanggal Akte ) Kelompok Yayasan *) pilih salah satu yang sesuai TPQ SUNAN AMPEL : Jl. Hasanudin Gg. VIII / 28 RT 03 RW 09 : Pesanggrahan : Batu : Batu : 65313 : Jawa Timur : 0341 594982 : : 1. Aisiyah 2. MPK Muhammadiyah 3. LP. Ma'arif 4. ML. Taman Siswa 5. Dharma Pertiwi : : : : : : : : 1995 TPQ Sunan Ampel Takmir Mushola Sunan Ampel Ketua Takmir Mushola Sunan Ampel Nur Rokhim Kariyono Paleh

6. YPLP PGRI 7. PKBM 8. PC. NU 9. Lainnya sebutkan

Tahun Berdiri Yayasan/ Pengurus Daftar Susunan Pengurus Yayasan / Pengurus Pelindung Penanggung Jawab Ketua Yayasan / Pengurus Sekretaris Bendahara Seksi-seksi : Sarana Prasarana Usaha Humas Pemb. Umum Anggota : 1. 2. 3. 4. 5.

: : : : : : : :

2. Mansur 1. Jono 2. 1. 2. 1. 2. 1.

Coret yang tidak perlu *) Batu, 10 Nopember 2012 Ketua Yayasan / Pengurus

H. Nur Hasan