Gua de asistencia sanitaria a los nios procedentes de adopcin internacional

Junta de Castilla y Len Gerencia Regional de Salud

Realizacin editorial: Gerencia Regional de Salud Depsito Legal: Imprime:

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AUTOR Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria ngel Martn Ruano COLABORACIN Sociedad de Pediatra de Atencin Primaria de Castilla y Len Isabel Prez Garca Servicio de Vigilancia Epidemiolgica y Enfermedades Trasmisibles. Direccin General de Salud Pblica y Consumo. Mara Jess Rodrguez Recio COORDINACIN Direccin General de Asistencia Sanitaria. Direccin Tcnica de Atencin Primaria. Servicio de Programas Asistenciales. Siro Lleras Muoz Purificacin de la Iglesia Rodrguez

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PRESENTACIN La adopcin internacional en Castilla y Len al igual que en el resto del territorio nacional, ha experimentado en los ltimos aos un crecimiento notable. La Gerencia Regional de Salud sensible a estas circunstancias, en la Gua de Atencin sanitaria el Inmigrante publicada en el 2004, dedic un captulo a la atencin al nio procedente de la adopcin internacional La adopcin internacional es un proceso largo y a veces complicado que afecta a la totalidad de la familia. Los padres necesitan recibir asesoramiento para interpretar los informes mdicos y despejar la incertidumbre sobre el estado de salud de los nios. Tambin precisan consejos sobre la informacin que es necesario recopilar en el pas de origen para una valoracin adecuada de la situacin del menor y de los cuidados que deben prestar a los nios cuando acudan a recogerlos. De vuelta a nuestro pas las familias buscan de nuevo el asesoramiento mdico para descartar y tratar tempranamente los problemas de salud de sus hijos. El pediatra de Atencin Primaria por su proximidad a la familia y su disponibilidad continuada es el profesional ms adecuado para tratar y seguir a los nios adoptados y asesorar a sus familias. Esta publicacin realizada en colaboracin con la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria y la Sociedad de Pediatra de Atencin Primaria de Castilla y Len, se presenta como una gua de ayuda y referencia al profesional de atencin primaria detallando lo necesario para la realizacin de la consulta pre-adopcin, la estancia en el pas de origen, las evaluaciones mdicas y el seguimiento post-adopcin recomendados en funcin de las caractersticas propias de cada pas. Contina el trabajo iniciado con la Gua de Atencin Sanitaria al inmigrante y aborda de forma global el proceso de la adopcin, con el fin de proporcionar al profesional de Atencin Primaria un documento especfico que recoja todas las actuaciones necesarias para prestar una asistencia sanitaria integrada a los nios procedentes de la adopcin internacional y sus familias.

Carmen Ruiz Alonso Directora Gerente Regional de Salud

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NDICE

Introduccin. Adopcin Internacional en Castilla y Len............................11 Consulta Preadopcin .................................................................19 Consulta Postadopcin ...............................................................35 Consultas posteriores ..................................................................49 Recursos en internet -Bibliografa............................................53 Anexos ............................................................................................59

INTRODUCCIN

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La adopcin internacional de nios, es un fenmeno que est incrementndose en Espaa de una manera significativa en los ltimos aos. Tambin Castilla y Len tiene un aumento progresivo de solicitudes, de familias valoradas y consecuentemente de nios adoptados. Se ha pasado de 20 nios adoptados internacionalmente en el ao 1998 a 222 en el 2003 y a 331 en el 2004. (Ver tabla 1 ). Tabla 1. Evolucin de las adopciones internacionales en los ltimos aos en Castilla y Len
Ao 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Solicitudes presentadas 116 183 197 262 265 353 528 Nios adoptados 20 45 95 134 188 222 331

En el ao 2004 han sido presentadas un total de 528 solicitudes, 175 ms que en el ao 2003, lo que confirma el aumento progresivo del nmero de solicitudes de adopcin internacional. En la distribucin por provincias destaca Valladolid con 163 solicitudes y 106 adopciones, representando el 31% de todas las solicitudes presentadas y el 32% de las adopciones.(Tablas 2 y 3 ) Tabla 2. Nmero de solicitudes de adopcin internacional por aos y provincias
2000 AVILA BURGOS LEON PALENCIA SALAMANCA SEGOVIA SORIA VALLADOLID ZAMORA TOTAL: 9 28 34 21 28 7 3 60 7 197 2001 13 40 31 22 40 6 9 95 6 262 2002 12 37 34 27 39 15 13 78 10 265 2003 23 34 47 33 49 19 13 114 21 353 2004 24 80 81 40 69 35 15 163 21 528

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Tabla 3. Distribucin por provincias en el ao 2004 de los nios procedentes de adopcin internacional
PROVINCIA AVILA BURGOS LEON PALENCIA SALAMANCA SEGOVIA SORIA VALLADOLID ZAMORA TOTAL N DE NIOS ADOPTADOS 21 37 37 38 46 17 8 106 21 331

Los principales pases de origen de los nios adoptados son: Asia (China, India, Tailandia), Este de Europa (Rumania, Rusia, Ucrania) y Latinoamrica (Colombia, Ecuador, Per, Guatemala, Nicaragua) (tabla 4). Desde el ao 1999 se ha observado un incremento progresivo de las adopciones procedentes de China, Rusia y Ucrania, ocupando actualmente los tres primeros lugares. En porcentajes, China supone el origen de un 46% de los nios adoptados, Rusia de un 29%, Ucrania de un 11% y la India un 4%. La variacin en la demanda de un pas u otro viene determinado a lo largo de los aos por la rapidez en la tramitacin y llegada de los nios (tabla 5).

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Tabla 4. Nios adoptados en Castilla y Len por pases de origen.
2000 Bielorrusia Bolivia Brasil Bulgaria Burkina Faso Camern China Colombia Congo Costa Rica El Salvador Etiopa Guatemala Hait Honduras India Israel Indonesia Madagascar Marruecos Mxico Mozambique Nepal Nicaragua Panam Per Rep. Dominicana Ruanda Rumania Rusia Senegal Ucrania Venezuela Vietnam TOTALES 95 134 188 222 2 3 1 1 331 20 16 5 17 35 5 1 3 1 1 1 1 1 1 15 32 10 66 1 35 35 4 97 3 2 2 1 1 7 1 2 1 4 1 2 2 8 12 1 9 1 8 9 4 3 1 16 22 1 40 11 1 1 63 10 1 3 1 1 1 2 2001 2002 1 11 2 5 1 12 3 3 61 8 1 3 1 2 8 14 1 2 151 8 1 1 1 2003 2004

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Tabla 5. Evolucin de los nios adoptados en Castilla y Len por pases de procedencia (1999-2004)

Respecto a la edad (tabla 6) y sexo de los nios adoptados en Castilla y Len durante el ao 2004, hay que destacar que: - Los adoptados en China tienen entre 1 y 2 aos en el 99% de los casos y la mayora son nias (149 de 151). - Los nios rusos suelen tener entre 2 y 5 aos, hay mayora de varones (62 de 97) y algn grupo de hermanos. Los de origen ucraniano tienen edad similar con predominio de nias (20) sobre nios (15). - Los procedentes de la India varan desde 1 a 9 aos, predominando ligeramente las nias (8) sobre los nios (6). Vienen grupos de hermanos. - Los bolivianos suelen ser de 1 a 6 aos mximo, con una media de 2 aos, vienen por igual nios que nias. Los procedentes de Colombia son ms variados, suelen ser de 2 a 9 aos y vienen predominantemente nios. Globalmente prevalecen las nias (227 de 331) y de edad 1-2 aos, principalmente por el gran peso relativo de las adopciones en China. Tabla 6. Edad de los nios a su llegada a Castilla y Len (2004)
EDAD 0-2 3-6 7-14 15-17 Nmero de nios 220 89 19 3

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En general estos nios proceden de pases con escaso desarrollo econmico, precariedad sanitaria y falta de los derechos del menor; y en muchos casos han estado institucionalizados en orfanatos. Por estos y otros motivos presentan una mayor morbilidad general, enfermedades por deprivacin fsica y emocional y enfermedades infecciosas agudas y crnicas. Las principales patologas importadas (aquellas que traen de su pas de origen) pueden ser de tres tipos: Enfermedades infecciosas - ENFERMEDADES TROPICALES: su repercusin sobre la salud pblica, por la posibilidad de diseminacin de esos patgenos a la comunidad, es mnima, puesto que en Espaa no se dan las mismas condiciones climticas ni de huspedes intermediarios y vectores que transmiten esas enfermedades, y por la distinta situacin sanitaria y de salud pblica en Espaa, con una adecuada red de agua potable y de eliminacin de excretas. - ENFERMEDADES TRANSMISIBLES UNIVERSALES: son enfermedades infecciosas presentes tambin en nuestro medio, pero mucho ms prevalentes en sus pases de origen, por lo que sera recomendable su cribado en los nios adoptados procedentes de zonas en las que tengan alta prevalencia: TBC, HIV, Hepatitis vricas. Enfermedades no infecciosas - ENFERMEDADES GENTICAS: las ms frecuentes a tener en cuenta en la infancia: Anemias hemolticas: Glu6PDH, y talasemias. drepanocitosis, dficit de

Deficiencia de lactasa: es muy prevalente en Amrica, frica tropical y sudeste asitico. - ENFERMEDADES CARENCIALES: carencias nutricionales por una dieta escasa, poco variada, malos hbitos alimentarios, infecciones de repeticin, van a dar lugar a: Retraso ponderoestatural. Malnutricin. Deficiencias vitamnicas (dficit de vitaminas A y D fundamentalmente). Anemia (ferropnica generalmente, a veces por dficit de acido flico). Otras Retraso del desarrollo psicomotor, dficit sensoriales (auditivos, y/o visuales), caries / maloclusin, trastornos psicosomticos, ansiedad, depresin.

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Sin embargo a diferencia de muchos inmigrantes, los nios adoptados, viven o van a vivir en familias muy sensibilizadas a su problemtica, volcados en atender todas sus necesidades afectivas, sanitarias, educativas (a veces incluso excesiva) y de los que cabe esperar una colaboracin total desde el punto de vista socio-sanitario. Esto trae como resultado que una vez salvado el periodo inicial, su patologa sea similar a los autctonos. El perfil del adoptante es una pareja entre 35-45 aos, estable, con varios aos de convivencia, que en su mayora han intentado antes tener hijos propios. Es poco frecuente que tengan un hijo biolgico previo u otro nio adoptado. El nivel socioeconmico suele ser medio-alto. Los trmites de la adopcin oficial exigen cumplir unos requisitos previos y obtener la idoneidad a travs de pruebas y entrevistas. Posteriormente, se realiza un seguimiento post-adopcin con periodicidad semestral o anual con una duracin variable segn los casos. En el ao 2003 se realizaron seguimientos a 390 nios. En este seguimiento es recomendable el informe mdico pero no obligatorio. En el ao 2003 se ha puesto en marcha el Servicio Regional de Informacin y Orientacin de Adopciones en colaboracin con la Asociacin Regional de Familias adoptantes (ARFA), proporcionando un servicio de informacin tanto telefnico como presencial sobre adopciones, asimismo se ha implantado en Valladolid un Servicio de Formacin y Apoyo a Familias de Adopcin, que se pretende extender a otras provincias en funcin de la demanda. El objetivo de este documento es esbozar la atencin sanitaria que deberan recibir por parte del personal sanitario que atiende a estos nios, y en muchas ocasiones es el Mdico-Pediatra de Atencin Primaria quien debe y puede ofrecer a la familia y al nio adoptado los mejores cuidados de salud.

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CONSULTA PREADOPCIN

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El prototipo de atencin debe incluir la realizacin de una consulta preadopcin, cuando los padres adoptivos tienen la asignacin de un nio y reciben su expediente mdico. En una encuesta realizada por la Coordinadora de Asociaciones en Defensa de la Adopcin y el Acogimiento a nivel nacional, algo menos del 50% de las familias eligen para las consultas preadopcin principalmente el sector pblico. Es un momento muy importante, y se debe aprovechar para realizar las siguientes actividades:

1 INFORMAR SOBRE LA NECESIDAD DE REUNIR Y REVISAR TODOS LOS DATOS POSIBLES RESPECTO AL NIO

Insistir en intentar conseguir la mayor cantidad posible de datos sociosanitarios, sobre todo si hay una visita previa al pas de origen. Sera interesante disponer de datos sobre: - Historia sociofamiliar: revisin de la informacin disponible de la madre, padre y hermanos (nacionalidad, edad, ocupacin, nmero de hijos, problemas mdicos, abortos, toxicomanas, alcohol, tabaco, motivo de abandono, delincuencia, malos tratos etc.). - Historia obsttrica: fecha de nacimiento, edad gestacional, tipo de parto, peso, talla, permetro craneal (Pc) al nacer, incidencias en el periodo neonatal. - Historia personal: edad en que fue institucionalizado, lugar, y motivo. Problemas mdicos detectados y tratamientos recibidos. Inmunizaciones recibidas. Informe de evaluaciones mdicas y estudios de laboratorio realizados. - Evolucin del crecimiento, peso, talla, permetro ceflico. - Evolucin del desarrollo psicomotor y neurosensorial, lenguaje, socializacin, conducta, desarrollo emocional, sueo y control de esfnteres. - Revisin de fotografas y videos, de duracin y calidad adecuada, mostrando distintos aspectos del nio: en movimiento, en actividades cotidianas, vocalizando, relacionndose con el ambiente, etc. Todo ello, con el fin de identificar la existencia de problemas mdicos, quirrgicos o factores de riesgo. Hay que tener en cuenta que toda esta informacin muchas veces no existe y cuando existe, puede ofrecer notables deficiencias o dudas de su autenticidad.

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Las condiciones de los pases de origen con una alta prevalencia de riesgo social, deficiencias sanitarias, asistenciales y preventivas, escasez de recursos de todo tipo, frecuente internamiento en orfanatos, etc., ocasionan una mayor morbimortalidad en la gestacin, parto, periodo perinatal y en el periodo de internamiento en orfanatos. En la encuesta realizada por la Coordinadora de Asociaciones en Defensa de la Adopcin y el Acogimiento ya referida, hasta un 80% de las familias tienen algn dato sanitario, pero la mayora son escuetos y muchas veces se limitan a datos aislados antropomtricos, vacunaciones y algn rasgo psicolgico, con escasos datos del periodo neonatal y de enfermedades padecidas. La visita al pas de origen slo aporta ms informacin en una cuarta parte de los encuestados.

INFORMES MDICOS DEL PAS DE ORIGEN

Se deber realizar una adecuada interpretacin de los datos que figuran en los informes mdicos. Aparte del problema de la traduccin, existe una gran discrepancia entre los diagnsticos de los informes del pas de origen y los estudios postadopcin. En estudios publicados (Albers, Jhonson y otros), la mayora de los diagnsticos que figuran no se confirman en el estudio postadopcin y aparecen algunos nuevos. A modo de ejemplo se destacan algunas situaciones: RUSIA Y UCRANIA El peso medio de un nio al nacer en Rusia es de 2,5 Kg. (deficientes cuidados prenatales). El bajo peso se asume a prematuro, a veces es difcil distinguir entre pretrmino y a termino con bajo peso al nacimiento. Hay que valorar especialmente el antecedente de alcoholismo materno (un 30% de la poblacin rusa padece alcoholismo crnico o son bebedores habituales) para descartar Sd alcohlico fetal, que a veces se elude en la informacin oficial salvo que se pregunte especficamente en la visita preadopcin. Las medidas antropomtricas pueden estar mal tomadas (dficit de tcnica, de medios, personal no experimentado, etc). Suelen presentar retraso de crecimiento psicosocial (1 mes por cada 3-4 de vida en orfanato, tambin afecta al peso y menos a la talla). Se debe valorar especialmente el Pc, pues su alteracin puede significar problemas neurolgicos (si se relaciona con el crecimiento cerebral); se debe medir de forma correcta para ser fiable y mejor si se dispone de medidas seriadas. Un nio a trmino con Pc pequeo al nacer, tiene ms riesgo que uno con Pc al nacer normal, cuya cabeza crece despacio en la institucin. Como siempre este dato es orientativo, no determinante de manera exclusiva.

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Es frecuente que vengan con diagnsticos diversos con una terminologa diferente a la occidental y muchos de ellos referidos al rea neurolgica, no se acompaan de una descripcin de los sntomas y tambin suelen estar ausentes los estudios complementarios realizados para llegar a esos diagnsticos. Si se analizan los informes emitidos, un 85% de los nios tenan retrasos del desarrollo o diagnsticos neurolgicos. Por ejemplo, es frecuente que vengan con diagnsticos de encefalopata perinatal si nacen de madres con factores de riesgo (escasos cuidados y cualquier infeccin durante el embarazo...), aunque desde el punto de vista objetivo no haya ningn dato clnico relevante. Con el tiempo se "resuelve este problema" con terapias apropiadas para ellos (masajes, medicacin no usada en pases occidentales etc.). Generalmente hace referencia simplemente a nios de riesgo por su procedencia o por la apreciacin de un sntoma banal, pero el problema viene porque traducido a nuestra cultura se correspondera con graves lesiones cerebrales. Otros diagnsticos neurolgicos se usan frecuentemente como deficiencia, insuficiencia piramidal, sndrome de hiperexcitabilidad (nio irritable, exigente), frecuente utilizacin del trmino "tono muscular aumentado o disminuido" (y pocas veces normal), hipotrofia, retraso motor que en su mayor parte es debido a falta de estmulo etc. Existen tambin otros sobrediagnsticos: displasia de cadera, agujero oval permeable, disbacteriosis intestinal. El origen habra que buscarlo en el tradicional aislamiento de la medicina rusa en relacin a las corrientes occidentales, el predominio del sistema de defectologa (los nios son considerados intrnsecamente defectuosos y con el tiempo llega la solucin de muchos de estos defectos) y en la organizacin sanitaria en Rusia (no hay Pediatras de Cabecera y s superespecialistas peditricos- neurlogos etc., en distintas ramas, con lo cual, la informacin nos llega fragmentada y deshilachada). Con frecuencia se usan medicaciones que habitualmente no se utilizan en Occidente: tranquilizantes, sedantes, terapias masajes, ultravioletas ligeros, complejos vitamnicos, etc. La exposicin a sfilis y tratamiento (penicilina) se basa a menudo en Ac maternos detectados en el nio. La Serologa de hepatitis B negativa, no indica que no pueda tenerla pues puede estar en un periodo ventana, es imprescindible repetirla. El riesgo no solo es la transmisin vertical de la madre sino tambin de otros nios institucionalizados y del personal que los cuida. En caso de que estn vacunados suele serlo pasado el periodo neonatal, con lo cual no se evita el riesgo de transmisin vertical (tampoco se utiliza la gammaglobulina).

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Respecto al VIH se suelen determinar los Ac mediante ELISA, no el virus; puede suceder que la madre est infectada y los anticuerpos sean maternos, o que el estudio sea negativo y est en el periodo ventana. Consideraciones similares para la hepatitis C, que obliga a descartar su presencia al llegar al pas de adopcin y a los 6 meses. CHINA Destaca la escasez de recursos econmicos, sobre todo en zonas rurales, ausencia de pediatras o si existen no tienen los recursos necesarios. En los ltimos aos las condiciones de los orfanatos han mejorado al igual que los niveles de salud de las nias institucionalizadas. Por otro lado suelen darse en adopcin antes de los dos aos con lo que ha disminuido el tiempo de estancia en estas instituciones. A muchos nios se les asigna como fecha de nacimiento la fecha en que fueron encontrados o la calculada por su aspecto por el funcionario de turno; esta inexactitud plantea serios problemas para valorar el desarrollo fsico, mental, escolar etc. En general los informes son muy genricos y la fiabilidad de las pruebas es dudosa. La asistencia mdica es, en general, muy primaria. Las medidas antropomtricas suelen ser escasas y realizadas en el momento del ingreso en el orfanato o meses despus. Se pueden encontrar en algunas ciudades clnicas al estilo occidental, con mdicos universitarios.

Otros pases en vas de desarrollo cuentan con problemas similares. En cualquier caso con esta consulta preadopcin hay que evitar dar una seguridad total de salud del nio adoptado, a partir de pocos datos, fotos, etc.

2 INFORMAR SOBRE LOS PROBLEMAS DE SALUD OBSERVADOS CON MS FRECUENCIA EN NIOS ADOPTADOS EN EL EXTRANJERO

Debemos evitar que se creen falsas expectativas sobre el nio perfecto, pero al mismo tiempo no inducir a crear la figura del nio vulnerable por lo que se pueden ofrecer de forma resumida y con precaucin los problemas potenciales entre los que destacan, (tabla 7):

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Tabla 7 Patologas prevalentes en la poblacin infantil segn procedencia
PATOLOGAS INFECCIOSAS OTRAS PATOLOGIAS Europa (Europa central y del este, Rusia, Rumania, exURSS) Malnutricin, raquitismo carencial y ferropenia.. Parasitosis intestinales. Fallo de medro, retraso desarrollo psicosocial. Infecciones intestinales. Microcefalia. TBC. Dficit sensorial (visual, auditivo). Hepatitis A. Asma e hiperreactividad bronquial. Hepatitis B (Rumania, Rusia). Hipotiroidismo congnito. Hepatitis Delta (Rumania). Inmunizaciones incompletas. Hepatitis C Intoxicacin por plomo. VIH (Rumania). Secuelas post-exposicin a radiaciones incontroladas (UcraLes congnita o adquirida. nia, sudeste de Rusia). Amrica (Centro y Sudamrica) Parasitosis intestinales. Infecciones intestinales. TBC (Centroamrica, Caribe). Drepanocitosis (Caribe). Paludismo (Centroamrica). Otras hemoglobinopatias. Enfermedad de Chagas Ferropenia. VIH (Paraguay, Honduras, Hait). Pubertad temprana en nias. Hepatitis A (Centroamrica). Hepatitis B. Brucelosis. Norte de frica (Marruecos) Infecciones intestinales. Hemoglobinopatias. TBC. Ferropenia Hepatitis B. frica (subsahariana y otras zonas) Parasitosis intestinales (scaris, Trichura y Giardia.) Infecciones intestinales. Paludismo. TBC. Drepanocitosis VIH(Uganda). Otras hemoglobinopatias Hepatitis B. Malnutricin, raquitismo carencia y ferropenia Parasitosis urinaria (esquistosomiasis). Inmunizaciones incompletas Filariasis. Poliomielitis (zonas de frica central). Sarampin. Enfermedad meningoccica. Asia (India y China) Parasitosis intestinales (tenias enanas, Strongyloides) Infecciones intestinales TBC (India) VIH (China) Hepatitis B (India) Paludismo (slo en zonas de selva, India) Poliomielitis (Pakistn, India) Hepatitis A Hepatitis C (China) Lues Drepanocitosis Otras hemoglobinopatias Malnutricin, raquitismo carencial y ferropenia Fallo de medro, retraso desarrollo psicosocial Intolerancia a lactosa (China) Disfuncin tiroidea por dficit de yodo (reas rurales y regiones montaosas de China y Asia Central) Pubertad temprana en nias Dficit sensorial/auditivo, visual Asma e hiperreactividad bronquial Inmunizaciones incompletas (China) Manipulacin edad cronolgica(China) Intoxicacin por plomo(China)

Asia(Tailandia, Camboya, Vietnam) Paludismo resistente Tuberculosis resistente Drepanocitosis VIH Otras hemoglobinopatas Hepatitis B (Vietnam, Corea) Malnutricin, raquitismo carencial y ferropenia Parasitosis intestinales Fallo de medro, retraso desarrollo psicosocial Infecciones intestinales Les Sarampin Entre parntesis se especifican los pases o zonas con una prevalencia especialmente elevada.
Tomada de ngel Hernndez Merino en nios de familias inmigrantes y procedentes de adopcin internacional con especial referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid

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Trastornos nutricionales. Sobre todo en China, Rusia y Europa del Este. - Malnutricin (25-50%); Rusia (40-50%). Este de Europa (1224%), China (9-24%). - Raquitismo (por deficiencia de vitamina D y calcio) y otras vitaminopatias. - Anemia ferropnica (30-40%); China (35%). - Funcin tiroidea anormal por dficit de yodo (China). - Dficit de Zinc. - Trastornos alimentarios (30-33%), sobre todo los procedentes de orfanatos. - Intolerancias alimentarias. Se estima que por cada tres meses en el orfanato se produce un retraso de un mes en su edad talla. Como causas se pueden apuntar que la mayora de los lactantes son alimentados con frmulas lcteas muy diluidas; hay mucha variabilidad en la introduccin de alimentos nuevos, (a veces precozmente, lo que puede inducir a problemas de intolerancia o alergia alimentaria), igualmente se suele prolongar el uso del bibern para facilitar la alimentacin de varios nios a la vez, dando lugar a una alimentacin poco variada, el nio mastica poco y luego se encuentra con problemas de adaptacin al paso de alimentos slidos. Tambin puede existir una pobre calidad nutritiva y falta de exposicin a la luz solar lo que puede conducir a dficit de vitamina D y calcio (raquitismo bioqumico). Normalmente, con una nutricin adecuada se produce un catchup, primero del peso y luego de la talla, en unos seis meses, recuperndose los percentiles normales en este tiempo; de no ser as, habra que investigar otros problemas mdicos como causa del fallo de medro.

Trastornos del crecimiento De 25-50% en menores de 3 aos (fallo de medro) y de 20-75% en mayores de 3 aos (retraso de crecimiento). Fundamentalmente en Rusia y Europa del Este, menos en China.

Retraso del desarrollo psicomotor, del lenguaje, del aprendizaje y socioemocional La mayora por falta de estmulo y afecto (Aparece entre un 5085% de los nios procedentes de Rusia, China y Rumania). Los resultados difieren en funcin de los estudios porque los nios

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son de distinto origen, tienen edades diferentes, unos han estado en orfanatos y otros en familias de acogida y sobre todo han pasado all diferente nmero de aos. En el estudio realizado en Aragn por el Dr. Olivan, un 75% de los nios evaluados presentan retrasos en al menos alguna de las siguientes reas: motilidad gruesa (55%-70%), fina (49%), retraso del lenguaje (43%), alteraciones socioemocionales (28%). La mayor parte de ellas de grado leve-moderado, pero entre un 2-16% grado severo. En otros estudios incluso cifras ms altas (Albers et al 1997). Generalmente el retraso motor, tanto la movilidad fina como la gruesa, y el rea social-emocional se recuperan durante el primer ao; pero hay que estar atentos a la evolucin del lenguaje y problemas a medio plazo en el aprendizaje y rea cognitiva. Se pueden observar trastornos emocionales como ansiedad, angustia, tristeza, falta de respuesta a estmulos Algunos comportamientos observados a la llegada son: actividad motora gruesa disminuida, polifagia, polidipsia, estereotipias, automatismos y autoestimulacin (mecerse, balancearse para dormir...), juego solitario, tendencia a rabietas, pesadillas nocturnas, timidez y mirada esquiva, negativismo, retraso en control de esfnteres, enuresis, retraso del lenguaje (al principio por desconocimiento, falta de estmulo, etc.,) que suele mejorar satisfactoriamente; si no lo hace, descartar sordera. Otras alteraciones que pueden aparecer son TDAH, trastorno de estrs postraumtico. Lo ms interesante es saber que los retrasos son directamente proporcionales al tiempo trascurrido en un orfanato y son an mayores si tiene alguna enfermedad crnica. En un estudio realizado en Estados Unidos por la Universidad de Minnesota (concluido en el ao 2001) sobre 2300 adopciones entre los aos 1990 y 1998, se observaron los siguientes comportamientos iniciales a su llegada: trastornos del sueo (24%), pesadillas (20%), aislamiento (20%), movimientos repetitivos (20%), rabietas (16%), acaparamientos (14%), problemas de alimentacin (13%), agresiones (12%), gritos (11%), autolesiones (10%), masturbaciones (10%). En el 90% de los casos se encuentra alguna de estas alteraciones a su llegada. Asimismo, se determinan como factores de riesgo por orden de importancia: malnutricin en el embarazo, alcohol en el embarazo, prematuriedad, maltrato, abandono negligente, abusos y tiempo de estancia en orfanato. Se obtienen mayores factores de riesgo en los procedentes de Rusia y Este de Europa que en Latinoamrica y Asia. Lgicamente, la edad del nio y el tiempo que ha pasado en el orfanato son determinantes en la esperanza de mejora de estos

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trastornos del desarrollo. Tienen buenas expectativas cuanto menor edad, por encima de los 5 aos es ms problemtico. Microcefalia (25 % en China y 40 % en Rusia). Pubertad temprana en nias (Sudeste de Asia, Iberoamrica, India). Trastornos neurosensoriales: problemas de audicin 1-14% (por hipoacusia congnita o por infecciones ticas de repeticin), de visin (estrabismo, ambliopa) sobre todo en Rusia y Este de Europa, alteraciones del desarrollo neurolgico relacionadas con el alcohol y sndrome alcohlico fetal (1,6%), en el Este de Europa y Rusia. Trastornos del tono muscular por malnutricin, raquitismo, falta de estmulo. Enfermedades alrgicas: asma, eczemas, alergias alimentarias. Trastornos endocrino-metablicos: deficiencia de yodo e hipotiroidismo secundario (reas rurales y montaosas de China, Mongolia y Tbet) hipotiroidismo congnito. Problemas dentales: retraso de la erupcin, daos de la denticin primaria y secundaria Trastornos dermatolgicos: (6-38%): escabiosis, pediculosis, imptigo, micosis. Trastornos ortopdicos: alteraciones de columna y extremidades inferiores. Trastornos prenatales: anomalas congnitas, perinatales. Enfermedades infecciosas: - Infestaciones intestinales parasitarias 7-33%, Giardia 6-67%, (protozoos, nematodos, cestodos) en Rusia, Este de Europa, China, Sudeste de Asia, India, frica e Iberoamrica. - Infecciones intestinales bacterianas: Salmonella, Shigella, Campilobacter, Yersinia, en Rusia, Este de Europa, China, Sudeste de Asia, India, frica e Iberoamrica. - Infeccin por citomegalovirus, congnita y adquirida. - Tuberculosis, primoinfeccin y pulmonar activa (Centroamrica, Filipinas, Hait, India, China, Iberoamrica, Sudeste de Asia, Rusia y Este de Europa). Media de 19% para enfermedad latente y 3% para enfermedad activa. - Sfilis congnita y adquirida (Rusia, Este de Europa y Sudeste de Asia) <1%. - Infeccin VIH (Este de Europa): menor 0,2%, presencia de anticuerpos menor 1%. - Infeccin por hepatitis A: <2%.

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- Infeccin por hepatitis B (China, Sudeste de Asia, Este de Europa, Rusia, Iberoamrica y frica), media del 6% entre enfermedad aguda y crnica. Descenso progresivo en los ltimos aos por los controles serolgicos y la vacunacin. - Coinfeccin hepatitis delta. - Infeccin hepatitis C (China, Rusia y Este de Europa). - Paludismo (centro de frica, India). Miscelnea. Inmunizaciones ausentes, incompletas o que no crearon anticuerpos 33-71% (China, Rusia y Este de Europa), inexactitud de la edad cronolgica (China), intoxicacin por plomo (China, Este de Europa, Iberoamrica), anemias por hemoglobinopatas 8-9% (China, sudeste de Asia, India, frica e Iberoamerica) Variantes fisiolgicas. Mancha monglica, pseudoestrabismo y microcefalia por braquicefalia y occipucio plano en Asia, aumento del vello en centro Europa.

3 INFORMAR DE LAS MEDIDAS SANITARIAS A ADOPTAR POR

LOS PADRES ANTES DEL VIAJE

La consulta pre-adopcin es tambin el momento, si no se ha hecho con anterioridad, de programar con tiempo los aspectos sanitarios del viaje de los padres y valorar la necesidad de adoptar algunas medidas de prevencin e inmunizaciones. La visita a un pas extranjero hace que podamos estar expuestos a una serie de enfermedades, sobre todo infecciosas, y de situaciones poco comunes en nuestro entorno. As, es muy importante informarse y extremar el cumplimiento de una serie de medidas preventivas generales, sobre: los alimentos que se ingieren, el consumo de agua, picaduras de insectos y contacto con animales, enfermedades de transmisin sexual, etc. Tambin hay que dar informacin sobre vacunas antes del viaje. La realizacin de viajes internacionales, debido a los cambios fsicos y medioambientales que se producen, provocan un incremento en el riesgo de padecer algn problema de salud. La planificacin previa y unas adecuadas medidas de prevencin pueden reducir considerablemente los riesgos de origen sanitario. Por ello es importante consultar con un servicio sanitario especializado, preferiblemente de 4 a 6 semanas antes de iniciar el viaje. (En Castilla y Len se puede acudir a los Servicios Territoriales de Sanidad y Bienestar Social . Ver Anexo III) El viajero internacional est expuesto tanto a las enfermedades de distribucin mundial, como a los riesgos especficos derivados de las patologas propias de cada pas.

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Conocer que enfermedades transmisibles se producen en un pas o una zona determinada nos permitir adoptar, a la hora de organizar un viaje internacional, las medidas preventivas adecuadas para que, en la medida de lo posible, evitemos contraerlas. No obstante, el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa en un viaje depende, no solo de la existencia de la enfermedad en la zona de destino sino, tambin de otros muchos factores; como la sensibilidad especfica del viajero; las medidas preventivas que se han adoptado antes del viaje, vacunaciones, inicio de la toma de antipaldicos; las medidas higinico sanitarias que se deben adoptar en el transcurso del viaje, como los cuidados con los alimentos y las bebidas o las medidas de proteccin contra los insectos; as mismo, son muy importantes todos los aspectos relacionados con el viaje como su duracin, poca del ao, tipo de viaje y rgimen de vida a realizar. La distribucin geogrfica de las diferentes patologas es muy variada. Las condiciones socioeconmicas, las caractersticas higinico-sanitarias y las medioambientales son factores claves en la prevalencia de una enfermedad infecciosa en un pas o zona determinada. Existen enfermedades comunes que se dan en todos los pases, como el ttanos o la tuberculosis; tambin las que siendo de distribucin mundial son ms frecuentes en ciertas zonas, hepatitis B o la enfermedad meningoccica; y otras especificas de determinadas reas, como la fiebre amarilla, o la encefalitis japonesa. La informacin actualizada sobre la situacin sanitaria en los diferentes pases o reas geogrficas permite proporcionar al viajero instrucciones precisas y medidas concretas de prevencin. La vacunacin es la mejor tcnica de prevencin de enfermedades en viajeros a pases con sistemas sanitarios y medioambientales deficientes. La mayora de las vacunas son eficaces, seguras, confieren inmunidad duradera, tienen un coste aceptable, una muy buena rentabilidad econmica y previenen que el viajero enferme durante el viaje y pueda importar enfermedades a su regreso. El riesgo de enfermedad en un viajero se evala basndose en los datos disponibles segn el destino geogrfico, la informacin sobre enfermedades endmicas y epidemias en el rea, la relacin o contacto personal con los residentes locales, la flora y fauna existente, el estilo del viaje y las caractersticas personales del propio viajero. Estos datos ayudan a establecer las necesidades y prioridades en la vacunacin del viajero internacional. Las vacunaciones requeridas como medida preventiva frente a las patologas, por las que los viajeros adultos se pueden ver afectados en viajes internacionales se pueden clasificar en:

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Vacunaciones sistemticas Ttanos- Difteria (Td), Sarampin Rubola y Parotiditis (TV), al ser consideradas de carcter sistemtico para todos los adultos, con independencia del incremento de riesgo que pueda ir asociado al viaje a realizar, debern ser tenidas en cuenta en todos los viajeros internacionales. En la vacunacin Td deber tenerse especial atencin cuando el pas de origen de la adopcin corresponda con pases del este de Europa ya que la difteria est considerada en esta zona como enfermedad emergente. En la vacunacin con TV deber hacerse especial hincapi en mujeres susceptibles, en edad frtil (no embarazadas) que van a viajar a determinados pases (alta incidencia de estas enfermedades y/o deficientes programas de vacunacin), as como a los viajeros que van a tener contacto con nios en escuelas, orfanatos, hospitales o centros de salud y en campos de refugiados. Esta recomendacin se ha visto recientemente reforzada en las adopciones procedentes de China, por la aparicin de brotes de sarampin en orfanatos que hacen que el riesgo de exposicin sea muy alto. La vacuna frente a la Hepatitis B debe ser considerada en todos los viajeros no inmunizados, especialmente si se dirigen a reas de alta endemicidad, situacin muy frecuente en las adopciones internacionales.

Vacunaciones obligatorias Actualmente, la nica vacunacin especificada en el Reglamento Sanitario Internacional exigible por las autoridades sanitarias para entrar en determinados pases es la de fiebre amarilla. Es obligatoria la vacunacin frente a la fiebre amarilla si se viaja a pases del frica subsahariana, sur de Amrica central y Sudamrica (se consideran de alto riesgo Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Per). En Espaa no se encuentra comercializada ninguna vacuna de fiebre amarilla siendo suministrada exclusivamente a los Centros de Vacunacin Internacional autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (Ver Anexo III).

Vacunaciones recomendadas En este apartado se incluyen aquellas vacunas que son utilizadas en nuestro entorno por poblaciones de riesgo en las que el

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viaje tiene una especial significacin, aquellas en donde el viaje supone un riesgo especfico por la situacin sanitaria del pas de destino y aquellas que van a prevenir patologas que se encuentran en reas geogrficas delimitadas por los mecanismos de transmisin: hepatitis A, clera, fiebre tifoidea, polio, meningitis, antigripal, etc Informacin ms detallada sobre los riesgos prevenibles en viajes internacionales , profilaxis y medicacin necesaria se proporciona en las Secciones de Epidemiologa de los Servicios Territoriales de Sanidad y Bienestar Social de todas las provincias de la Comunidad Autnoma .(Ver Anexo III)

4 INFORMACIN SOBRE EL MALETN MDICO DE VIAJE

Ms de una cuarta parte de los nios estn enfermos en el encuentro con las familias o en el viaje de vuelta. Dado que el viaje y los trmites pueden ser prolongados, se aconseja que lleven de su pas de origen lo imprescindible para los cuidados del nio y una serie de medicamentos para resolver los problemas ms frecuentes, figurando por escrito la dosificacin y las enfermedades para las que se administra. (Anexo I ). Se impone una explicacin detallada de las condiciones de uso, as como de los signos de alarma que deben obligar a una evaluacin mdica urgente: - Antitrmicos (Paracetamol o Ibuprofeno) para la fiebre, el dolor o malestar. Es importante llevar un termmetro rectal para medir la temperatura; considerando fiebre una temperatura rectal > 38 C. Recordar aumentar el aporte de lquidos ante fiebre alta. - Es til llevarse un antibitico de amplio espectro (Amoxicilina) ante la posibilidad de otitis o infecciones respiratorias. En general la respuesta a antibiticos es buena por ausencia de resistencias; tambin podemos optar por llevar Amoxicilinaclavulnico, que cubre un mayor espectro bacteriano, o Azitromicina, que se administra en una sola dosis diaria, no requiere refrigeracin y viene con jeringa dosificadora por kilo de peso. Debemos dar instrucciones escritas sobre la cantidad de agua (agua embotellada) precisa para su reconstitucin y las condiciones de uso. En condiciones ptimas, el antibitico slo debera usarse previo examen mdico; pero a veces eso no es posible en algunos pases. Por ello es til acordar con los padres en qu situaciones deben dar tratamiento antibitico por iniciativa propia (fiebre alta de tres das, irritabilidad, dolor de odos u otorrea,); si bien, hay que advertir que un nio con fiebre alta, con la respiracin agitada, que no es capaz de comer o beber, o que no se relaciona con el entorno,

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debe ser visto por personal mdico especializado urgentemente. Tambin es til llevar una jeringa calibrada para administrar frmacos y/o reconstituirlos. - Los procesos catarrales y viriasis respiratorias sern los problemas ms comunes. Alguna medicacin sintomtica, y sobre todo, medidas aliviadoras (suero fisiolgico para lavados nasales) pueden ser tiles ante sntomas molestos, que interfieran con el sueo o la comida. - Para las conjuntivitis asociadas (ojo rojo y secrecin ocular mucopurulenta) se llevar un colirio de Tobramicina. - La diarrea y los vmitos son sntomas frecuentes y preocupantes para los padres. Debe adiestrarse en la prevencin y control de la deshidratacin; para ello puede ser til llevar frmulas hidroelectrolticas para rehidratacin oral, con instrucciones para su preparacin y uso. - El estreimiento, entendido como heces de consistencia dura e infrecuentes, puede ser un problema habitual ante el cambio de alimentacin. Aunque la mayora de las listas recomiendan llevar supositorios de glicerina, puede ser til informar a los padres sobre otras medidas a tener en cuenta: aumento del aporte de lquidos, zumos naturales, cereales de avena. - La dermatitis del rea del paal y los eczemas son tambin problemas comunes entre los lactantes que viven en orfanatos; tambin los prrigos (por picaduras de insectos). Por ello, debemos aconsejar llevar pomadas descongestivas, corticoides tpicos (Hidrocortisona al 1%) y algn antifngico (Nistatina). - Algunos autores recomiendan llevar antihistamnicos clsicos para tratar posibles reacciones alrgicas o el prurito asociado a diversos problemas cutneos. Su inters no est en aprovechar su efecto adverso de sedacin para el viaje de vuelta en avin; hay que considerar que algunos nios pueden manifestar ms bien irritabilidad. - Champ y lociones hidratantes (o aceites) para la piel. Paales y "toallitas". - Gasas estriles, esparadrapo y un antisptico. - Frmulas lcteas adaptadas (mejor en sobres unidosis). Cereales sin glutn. Purs y papillas infantiles, galletas, biberones (2), tetinas, chupetes, cuchara, tazn. A este respecto es importante informar a los padres adoptivos que todos los cambios en la alimentacin, texturas de los alimentos, cantidad, horario de su administracin, introduccin de nuevos

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alimentos y sabores, deben ser progresivos y efectuarlos muy poco a poco y con paciencia, para evitar problemas de intolerancia, alergias, diarreas etc. Posteriormente es importante evitar la excesiva voracidad y el acceso ilimitado a los alimentos para evitar problemas de obesidad. Tambin es til llevar el telfono de un pediatra especializado del pas de origen para consejos urgentes. Lo ideal sera poder mantener un nexo de unin con la familia, bien a travs de un telfono de contacto o correo electrnico, para consultas urgentes y recomendaciones sobre pautas a seguir.

5 RECOMENDAR

LA REALIZACIN PRECOZ DE LA CONSULTA POSTADOPCIN UNA VEZ QUE REGRESEN CON EL NIO ADOPTADO

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CONSULTA POSTADOPCIN

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Debera realizarse en los tres primeros das desde su llegada, salvo que padezca un problema agudo que sera en las primeras 24 horas. La mayora de las familias solicita este examen mdico por el pediatra en la primera semana. Se prefiere en general el sector pblico (70%), aunque se reparten casi por igual atencin primaria y especializada. Los nios adoptados en el extranjero son considerados grupo de alto riesgo, por lo que la evaluacin debe ser rigurosa y exhaustiva; la incidencia de problemas de salud en estos nios es significativamente mayor, y plantea la necesidad de realizar una valoracin mdica pormenorizada a todo nio adoptado que procede de otro pas. Los objetivos de este primer control son : - Descartar cualquier enfermedad infectocontagiosa. Infecciones habituales (respiratorias y digestivas) Son las ms frecuentes. Realizar diagnstico y tratamiento habitual. Infecciones importadas: realizar diagnstico sindrmico Tropicales de difcil transmisin en Espaa De transmisin universal: Tuberculosis, hepatitis, VIH - Detectar aquellos problemas que requieran un control posterior o una derivacin a atencin especializada - Revisar el estado de inmunizacin - Planificar las siguientes consultas (revisiones, vacunas etc) La evaluacin inicial debe incluir: - Anamnesis y exploracin fsica exhaustiva - Pruebas de cribado de laboratorio - Evaluacin del estado de inmunizacin

A. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Debe de ser exhaustiva (Ver Gua de Atencin Sanitaria al inmigrante en Castilla y Len), haciendo especial hincapi en:

Evaluacin del crecimiento Peso, talla, permetro ceflico, nutricin y desarrollo puberal. Para ello se debe conocer la edad cronolgica, y sta ser fiable. Si se puede se deben referir al pas de origen o a grficas adaptadas. Si

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no, tienen ms valor datos de incremento de peso y talla a lo largo del tiempo; debe observarse catch-up de peso a los 3-4 meses y de talla a los 4-6 meses, de no ser as buscar otras causas. Se pueden encontrar grficas de crecimiento en varias pginas web de internet (http://fwcc.org/growthchart.html y otros recursos de internet). Con un tema tan polmico y tantsimas variables que pueden influir (algunas desconocidas) como raza, talla familiar, regin dentro del pas, nutricin, factores de riesgo intrauterinos, infecciones, intoxicaciones, entorno afectivo y psicosocial y dificultad para conseguir grficas correctas de otros pases pensamos que lo ms acertado es utilizar nuestras grficas de crecimiento de referencia, usando una tcnica de medicin correcta y monitorizando cuidadosamente peso y talla los primeros meses y aos despus de la llegada para seguir el crecimiento longitudinal de cada nio adoptado con su propia grfica de velocidad de crecimiento. El Pc tiene un gran valor por ser un indicador inespecfico de malnutricin intrauterina en la primera infancia y de gran valor para su desarrollo psicomotor posterior. Si no existe malnutricin son suficientes las grficas de peso y talla. Para valorar la malnutricin son tiles el ndice nutricional, el Peso relativo en lactantes o el IMC. - INDICE NUTRICIONAL Peso real x Talla para Percentil 50 de la edad / Peso para P50 de la edad x Talla real y todo ello multiplicado por 100
(Mayor de 90: Normal .80-89: Malnutricin leve .70-79: Malnutricin moderada y < 70: malnutricin grave.)

Si es un lactante pequeo se puede usar el Permetro braquial (En el 1/3 medio del brazo no dominante)/ Pc. 0,31-0,36: Normal. Por encima obesidad y por debajo malnutricin. - PESO RELATIVO Peso real/Peso de un nio sano para la misma talla x 100 .
(Si el dficit ponderal para la talla es 10-15%: malnutricin leve, 1525%: Malnutricin moderada y > 25%: Malnutricin grave)

- IMC Y SUS PERCENTILES Peso (kg)/Talla2 (m). Referir a tablas y percentiles para edad y sexo.

Evaluacin del desarrollo psicomotor Realizar el Test de Denver o similar por debajo de los 6 aos. Se debe valorar sabiendo que estos nios tienen sesgos impor-

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tantes como el idioma o no haber realizado nunca determinadas habilidades. La principal causa suele ser la falta de estmulo y afecto por lo que debe realizarse en el primer o segundo mes y repetir a los seis meses, que tendr un resultado ms representativo (cuanto menor tiempo en el orfanato la recuperacin suele ser ms rpida). Por cada 3-4 meses de internamiento en un orfanato hay un retraso de 1 mes en desarrollo psicomotor. Si en este momento el retraso es mayor al esperado reevaluar y derivar a un Centro de Atencin Temprana. Insistimos en que conviene dar tiempo y no apresurarse, pero si se observa un considerable retraso o los padres estn preocupados, enviar al especialista. En la mayora de los casos tras la estimulacin se recuperan en un ao. En algunos estudios se considera retraso si su edad de desarrollo es menor o igual a dos tercios de su edad cronolgica (un nio de 36 meses con 24 meses de desarrollo se considera retrasado).

Evaluacin neurolgica y psicolgica La valoracin depender de la edad y deber incluir: tono muscular, reflejos primitivos, fuerza muscular, habilidades motoras finas (hacer torres, dibujar crculos o ensartar abalorios), motoras gruesas (subir y bajar escaleras, abrir y cerrar puertas o tirar una pelota a alguien), vocalizacin, autoayudas, desarrollo cognitivo (razonamientos sencillos: relacionar animales con los sonidos que producen, puzzles adecuados a la edad, encontrar cosas escondidas), capacidad para entablar amistades selectivas y respuesta socio-emocional (contacto ocular, unin con los padres, respuesta a los extraos, hbitos de juego, labilidad emocional).

Evaluacin de la visin y de la audicin En los primeros seis meses segn sospecha clnica y sobre todo en caso de antecedentes de prematuridad.

Evaluacin de la denticin y profilaxis bucodental Tratamiento segn precise.

Evaluacin de la edad cronolgica Si existen dudas hay que basarse en la edad sea, dental, desarrollo psicomotor, madurez escolar y social y reevaluar a los 12 meses.

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Otras evaluaciones Segn antecedentes, datos de la historia clnica y hallazgos en la exploracin fsica (cardiologa, nefrologa, neurlogo, psiclogo, psiquiatra infantil etc).

Detectar cualquier sntoma y/o signo sugerentes de infeccin La patologa infecciosa habitual es la ms frecuente, sobre todo infecciones respiratorias y digestivas. El diagnstico y el tratamiento es similar al del resto de la poblacin infantil. La posible patologa infecciosa importada (menos frecuente) es la que puede plantear ms problemas de diagnstico y de tratamiento. La aproximacin sindrmica nos permite acercarnos, a partir de los sntomas/signos , a los diagnsticos ms frecuentes en las poblaciones inmigrantes segn el pas de origen. Se excluyen las enfermedades comunes y universales. (Tabla 8)

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Tabla 8. Aproximacin sindrmica a partir de sntomas/sndromes gua, teniendo en cuenta el origen del nio adoptado y una vez descartadas las causas habituales
SUDESTE ASIATICO FIEBRE Fiebre y exantema Fiebre, hepatomegalia y diarrea ASMA TOS HEMOPTISIS Eosinofilia pulmonar tropical Sd Loeffler Tuberculosis Tuberculosis Paragonimosis Leishmania Malaria Malaria Tuberculosis AFRICA SUBSAHARIANA Tuberculosis AFRICA NORTE Tuberculosis AMERICA LATINA Malaria (Amrica Ctral.) Tuberculosis Viriasis tipo sarampin o rubola, rickettsiosis y Dengue Esquistosomiasis Sd Loeffler Tuberculosis Tuberculosis Sd Loeffler Tuberculosis Tuberculosis

Viriasis tipo sarampin o rubola, rickettsiosis Esquistosomiasis Sd Loeffler Eosinofilia pulmonar tropical Tuberculosis Tuberculosis Malaria Esplenomegalia tropical Leishmaniosis Esquistosomiasis

ESPLENOMEGALIA Esplenomegalia y anemia sin paludismo EOSINOFILIA Eosinofilia severa con edemas en extremidades y alteraciones oculares Eosinofilia y eritema migratorio Eosinofilia con/sin sntomas neurolgicos PRURITO, EDEMAS, NDULOS S.C. Prurito, abdominalgia y eosinofilia EDEMAS FOCALIDAD NEUROLGICA S.URINARIOS HEMATURIA CARDIOPATA ENFERMEDAD BACTERIANA INVASIVA CON/SIN MENINGITIS

Malaria Esplenomegalia tropical Leishmaniosis Leishmaniosis Esquistosomiasis

Leismania visceral, fiebre tifoidea Filaria Parsitos intestinales Filaria Parsitos intestinales Filariasis Parsitos intestinales Parsitos intestinales

Larva migrans por anquilostomas Cisticercosis Oncocercosis Nematodos intestinales Filariasis Lepra Lepra Cisticercosis Tuberculosis Tuberculosis Esquistosomiasis Esquistosomiasis Tuberculosis Esquistosomiasis Enf. Chagas (Sudamrica) Enfermedad invasiva por meningococo o Haemophilus influenzae Tuberculosis

NEUROPATA PERIF. Lepra

Modificado de "Caractersticas del seguimiento del nio sano en la poblacin inmigrante". Alberto Lpez y col en "La Atencin Primaria de Salud ante la poblacin inmigrante" Fundacin CESM . Comunidad de Madrid. Madrid 2002

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Especial atencin se prestar a la aparicin de sntomas sospechosos de sarampin en los das posteriores a la llegada de nios procedentes de determinados pases como por ejemplo China, debido a la situacin epidmica que sufre este pas y especialmente los orfanatos. Teniendo en cuenta el perodo de incubacin del sarampin, se vigilar la aparicin de cualquier sntoma sospechoso de esta enfermedad (erupcin cutnea, fiebre alta, acompaado de tos, catarro o conjuntivitis) hasta los 18 das posteriores a su llegada. Cualquier sospecha deber comunicarse de forma urgente al Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de la provincia correspondiente, Seccin de Epidemiologa (Ver Anexo III), para iniciar las medidas de control necesarias.

B. PRUEBAS DE CRIBADO DE LABORATORIO

En funcin del pas, anamnesis, exploracin fsica, factores de riesgo etc, se puede individualizar, pero en general est indicado, la realizacin de al menos las siguientes pruebas de laboratorio, (Tabla 9):

Tabla 9. Pruebas de cribado de laboratorio recomendadas en nios procedentes de adopcin internacional

Hemograma completo. Metabolismo del hierro. Sistematico de orina y sedimento. Huevos y parsitos en heces. Coprocultivo. Enzimas hepticos. Urea , creatinina. Ca, P, fosfatasas alcalinas. Plomo srico. Proteinas totales, albumina. Serologa: VHB, VHC, VIH. (si negativa repetir a los 6 meses.) Serologa sfilis. Cribado metablico. Pruebas de funcin tiroidea. Mantoux (si negativo repetir a los 3 meses). Segn sospecha clinica: Estudio de Plasmodium, Citomegalovirus , Filaria

- Hemograma completo. - Hierro srico, ferritina. Las anemias ferropnicas son las ms frecuentes. Si no mejora con hierro pensar en talasemia

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y solicitar Pb en sangre (sobre todo en procedentes de China). Si hay anemia megaloblstica pensar en dficit de cido flico o vitamina B12 por malnutricin exagerada o parasitosis. - Estudio de hemoglobinopatas si es preciso: electroforesis de hemoglobina (talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas), Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa - Anlisis de orina con examen microscpico. - Parsitos y huevos en heces (3 muestras) (1 muestra podra ser suficiente en caso de nios asintomticos). Si es preciso: antgeno de Giardia lamblia, anticuerpo fluorescente directo para Criptosporidium. - Coprocultivo (1 muestra) para Salmonella, Sbigella, Campylobacter y Yersinia. - Enzimas hepticas (GOT, GPT). - Urea, creatinina. - Cribado de raquitismo (fosfatasa alcalina, calcio, fsforo). - Plomo srico. Es frecuente la intoxicacin crnica por plomo en nios de algunos pases como los de la Europa del este y China (hasta el 14 % de los nios adoptados en China tienen niveles elevados de plomo en sangre). Esto ocurre por la ausencia de medidas de salud pblica: control del plomo de las gasolinas, pinturas, latas de conserva...La mayora de estos nios tienen una enfermedad subclnica; pero a veces puede ser el origen de deterioro cognitivo , dificultades de aprendizaje o trastornos de comportamiento. Se consideran patolgicos niveles por encima de 10 microgramos/dl. En general, encontraremos niveles moderadamente elevados ( hasta 45 microgramos/dl) que slo requerirn seguimiento para comprobar su descenso. Por encima de estas cifras, ser necesario tratamiento con quelantes. - Protenas totales, albmina. - Serologa sfilis (VDRL, FTA-ABS). - Serologa VIH 1 y 2 (ELISA). Si la serologa es positiva, confirmar el diagnstico determinando PCR-VIH. - Serologa hepatitis B completa, para catalogar al nio en los diferentes estadios (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, antiHBc IgM, HBeAg, anti-HBe y hepatitis delta.) - Serologa hepatitis C sobre todo los procedentes de China, Rusia, Europa oriental y Asia suroriental. Si la serologa es positiva, confirmar el diagnstico determinando RIBA y PCR-ARN. - Cribado metablico (hipotiroidismo, fenilcetonuria ) en menores de 6 meses.

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- Pruebas de funcin tiroidea (T4 total, T4 libre, TSH): en nios mayores de 6 meses. - Prueba de Mantoux para tuberculosis (2 UT de PPD RT 23). Es conveniente incluso ante nios vacunados de BCG. Lectura a las 48-72 h.: si la induracin transversal es mayor o igual a 10 mm implica realizar estudio para descartar enfermedad y profilaxis (6-9 meses con isoniacida si la radiografa de trax es negativa). Repetir a los 3 meses para descartar la anergia en casos de malnutricin y otras causas de hiporreactividad. Si hay sospecha clnica considerar Mantoux positivo con ms de 5 mm de dimetro transversal. En ambos casos estudio de contactos. - Si hay sospecha clnica investigar Plasmodium (Frotis de gota gruesa de sangre perifrica), Citomegalovirus (cultivo de orina, serologa), Filarias. Es conveniente evaluar a todos los nios, incluso si las pruebas en su pas fueron negativas, y repetir la serologa a los 6 meses para descartar el perodo de ventana o incubacin.

C. EVALUACIN DEL ESTADO DE INMUNIZACIN

Se deben revisar las vacunaciones administradas en el pas de origen y adecuarlas a las de nuestra comunidad. Podemos encontrarnos con los siguientes problemas: - Ausencia de documento vacunal - Calendario vacunal incompleto, por ausencia de dosis. - Calendario vacunal incompleto, por ausencia de vacunas en el calendario del pas de origen: sarampin monovalente en vez de triple vrica, o ausencia de vacunas que no estn incluidas en su pas, como haemophilus influenzae tipo b o meningococo C. - Escasa fiabilidad de los certificados vacunales de determinados pases, como Europa del Este, Rusia y China, y ms si proceden de un orfanato, siendo en principio veraces los expedidos en Amrica, India y Corea. - Documentos con las vacunas anotadas por el nombre comercial y no por el genrico. - Validez de las vacunas administradas: la vacuna del sarampin ha podido administrarse en forma monovalente (no produce proteccin frente a rubola y parotiditis) y, con frecuencia, en dosis nica y precoz (pudiendo haber sido inactivada por los anticuerpos maternos transplacentarios); la vacunacin neonatal frente a la hepatitis B en hijos de madres portadoras

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de HbsAg no siempre se hace en la primera semana de vida y no se utiliza gammaglobulina especfica, lo que no asegura la prevencin de la transmisin vertical de la enfermedad.

Cuando no haya ningn registro vacunal, cuando sea ilegible o no se identifiquen los inmungenos administrados y cuando, a pesar de existir documentacin hay dudas sobre la fiabilidad o la correcta administracin, se aplicar calendario de vacunacin completo en funcin de la edad (Tabla 10) . Sobre la fiabilidad de los certificados vacunales, en principio debemos de asumir que las vacunas que figuren como administradas en el documento que aporten los padres las ha recibido realmente. No obstante, existen estudios que muestran ttulos especficos no protectores frente a algunas enfermedades inmunoprevenibles en nios que aportaban documentacin de haber recibido un nmero de dosis que tericamente deberan de haber causado una buena respuesta inmune. Por tanto, lo ideal sera practicar serologa frente a todas las enfermedades inmunoprevenibles, siempre que existiera para todas ellas un indicador de proteccin clnica y adems se garantizara la disponibilidad de dicha prueba, lo cual no suele habitualmente ser factible. En la prctica, la serologa frente a hepatitis B, de solicitud habitual entre las pruebas de cribado de laboratorio, puede orientarnos sobre la veracidad de los antecedentes, si es que consta la vacunacin frente a esta enfermedad y si no, nos servir para detectar posibles portadores de Ag HBs. Cuando existen dudas sobre la fiabilidad del documento vacunal se puede actuar de la siguiente forma: administrar siempre las vacunas que contempla nuestro calendario pero no el del pas de origen (como haemophilus influenzae tipo b o meningococo C), vacuna triple vrica (por encima del ao), polio inactivada y una primera dosis de DTPa. Si no se observa reaccin local o sistmica importante a esta ltima, podr completarse la pauta completa, segn la edad del nio. Si aparece, indicara que ha recibido dosis anteriores de DTP, en cuyo caso no deberan administrase ms dosis, considerndose como ciertas las dosis documentadas. Cuando las pautas vacunales sean incompletas, por ausencia de dosis de una determinada vacuna, no es necesario reiniciar la pauta. Solo se administrarn las dosis pendientes, aunque se haya superado el intervalo recomendado. En la Tabla 11 se pueden consultar el nmero de dosis mnima para considerar correcta la vacunacin, segn la edad de aplicacin. Se completarn las dosis pendientes para adaptarlo al calendario vacunal vigente en Castilla y Len (Tabla 12).

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Tabla 10. Calendario infantil en caso de no aportar documentacin de vacunacin previa

Edad de inicio de la vacunacin 0 HB (1) MCC (2) DTPa Hib (3) VPI TV (4) HB (1) MCC DTPa Hib VPI TV HB (1) MCC Td VPI TV (1) (2) (3) (4) (5) (6) Meses contados a partir de la primera visita 2 4 6 12 HB HB MCC MCC DTPa DTPa DTPa Hib Hib Hib VPI VPI VPI HB DTPa VPI TV (8) HB Td VPI TV (10) HB Td (9) VPI HB DTPa (5) VPI(7) DTPa (6) VPI (7)

24

< 24 meses

24 meses a 6 aos

7 - 14 aos

HB. Previa realizacin de marcadores (Ag HBs, anti HBs, anti HBc), si provienen de zonas endmicas. MCC. Segn la edad de comienzo de la vacunacin: 0-5 m: 3 dosis; 6-11m: 2 dosis; >12 m: 1 dosis. Hib. Segn la edad de inicio de la vacunacin: 0-5 m: 4 dosis; 6-11 m: 3 dosis; 12-14 m: 2 dosis; >15 m: 1 dosis. TV. A partir de los 15 meses. DTPa. A los 12 meses de la segunda dosis. Se puede valorar adelantarla a los 8 meses en caso de dificultad de captacin DTPa. A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de 1 de Educacin Primaria. Lo recomendable es que finalicen los 6 aos con un total de 5 dosis aplicadas. Si la cuarta dosis se administra a los 4 aos o ms, no es necesaria la dosis de 1 de Educacin Primaria y en ese caso, sera suficiente un rgimen de 4 dosis aplicadas para considerar a la persona bien vacunada, pues es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningn documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus pases de origen. VPI. Tercera dosis a los 8-12 meses de la segunda. Valorar administrar una cuarta dosis 12 meses despus de la tercera dosis, que no es necesaria si en rgimen exclusivo de VPI la tercera dosis se administra con 4 o ms aos. En cualquier rgimen mixto con VPO y VPI se necesitan siempre 4 dosis. TV. La segunda dosis se puede administrar en el perodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepcin de la primera dosis y los seis aos de edad.

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Td. La tercera dosis se puede administrar indistintamente entre los 6 y 12 meses de la segunda. Despus de una primovacunacin completa con tres dosis, debe transcurrir un mnimo de 10 aos antes de recibir una dosis de recuerdo no siendo necesarias ms de dos. En este caso, un total de 5 dosis a lo largo de toda la vida son suficientes para garantizar inmunidad de larga duracin.

(10) TV. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas cuatro semanas desde la recepcin de la primera dosis.

ABREVIATURAS
TV T D/d Tos Hib Triple Vrica (sarmapin, rubela, parotiditis) Ttanos Difteria/ Difteria tipo adulto Tos ferina Haemophilus influenzae tipo b VPI VPO VHB MCC Pa Td Vacuna polio inyectable Vacuna polio oral Hepatitis B Meningococo conjugado C Tos ferina acelular Ttanos-difteria tipo adultos

Tabla 11. Nmero de dosis mnimas recibidas para considerar correcta la vacunacin en funcin de la edad de inicio de la vacunacin
Edad de comienzo de recepcin de la vacuna <24 meses 24 meses a 6 aos 7-18 aos

TV 1(1) 2(1) 2 4

D/d 4 4-5 3

Tos 4 4-5

Hib 1-4(2) 1-4(2)

VPI 4 4 3

VHB MCC 3 3 3 1-3(3) 1 1(4)

4-5 3

(1) Las dosis de TV recibidas antes de los 12 meses as como las dosis ex-

clusivas de antisarampin no deben contabilizarse. sis; 12-14m: 2 dosis; >15m:1 dosis. sis; >12 m: 1 dosis.

(2) Segn edad de comienzo de vacunacin: 0-5 m: 4 dosis; 6-11m: 3 do(3) Segn edad de comienzo de vacunacin: 0-5 m: 3 dosis; 6-11m: 2 do(4) Desde otoo de 2004, en Castilla y Len la vacuna MC se recomien-

da a los nacidos a partir de 1987.

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Tabla 12. Calendarios de vacunacin infantil en la Comunidad de Castilla y Len.

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CONSULTAS POSTERIORES

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Los nios procedentes de adopcin internacional deben ser considerados nios con necesidades especiales, al menos temporalmente y su seguimiento evolutivo debe ser individualizado hasta conseguir normalizar todos sus datos. En su asistencia sanitaria se debe prestar especial inters en los siguientes puntos: - Incluir al nio en el Programa del Nio Sano. - Seguimiento del calendario de vacunacin correspondiente. - Seguimiento somatomtrico (P,T,Pc) comprobando la normalizacin de los valores. - Evaluacin del progreso en el desarrollo psicomotor. Esta evaluacin se puede hacer ms exacta alrededor de los tres meses despus de la adopcin, cuando el nio y la familia ya estn mejor adaptados. Rehabilitacin intensiva para potenciar su desarrollo en caso necesario. Se precisa un seguimiento estrecho para poder detectar problemas del desarrollo que pueden aparecer ms tarde, problemas de aprendizaje, trastornos del lenguaje, etc - Informar a las familias de la presunta aparicin de situaciones no esperadas por los nuevos padres una vez superada la etapa inicial. - Deteccin de trastornos del vnculo. - Control del desarrollo psicoafectivo. - Repeticin, si es necesario, de estudios serolgicos. - Tener siempre presente la posibilidad diagnstica de cualquier patologa peditrica, como en cualquier nio de nuestro medio y adems posibles patologas importadas (Tabla 8). - En cuanto a la escolarizacin, se debe de situar al nio en una clase prxima a su edad cronolgica a pesar de la talla o desarrollo retrasado, pues una discrepancia de dos aos o ms puede dar muchos problemas cuando el nio alcance el desarrollo correspondiente a su verdadera edad. Recordad a los padres que tienen los mismos derechos que otros nios para recibir clases de apoyo en la escuela.

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RECURSOS EN INTERNET BIBLIOGRAFA

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Algunas pginas con informacin sanitaria sobre la adopcin internacional: - http://www.aepap.org/inmigrante/index.htm -Pgina web de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria con una seccin dedicada a la inmigracin y a la adopcin internacional - http://www.aeped.es/vacunas/vacunas2005.htm. Calendario vacunal recomendado por el Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra para el ao 2005. Enlaces con calendarios de otros pases - http://www.jcyl.es/jcyl-client/jcyl/cs/dgspc/tkContent?idContent=22652. Junta de Castilla y Len. Consejera de Sanidad. Direccin General de Salud Publica y Consumo. Calendario vacunal Junta de Castilla y Len. - http://www.fisterra.com/guias2/adopcion.htm -Espaa, Guas Clnicas Fisterra 2003. Adopcin Internacional. Autor Olivn Gonzalvo, G. - http://www.spapex.org/spapex/chin.pdf - http://www.spapex.org/spapex/tablas.pdf. Protocolo de Atencin a la salud de nios adoptados procedentes de China. Sociedad de Pediatra de Atencin Primaria de Extremadura (SPAPex). - Morell Bernab JJ. - http://www.aeped.es/pdfdocs/olivan-senado.pdf. Informe del Dr Olivn Gonzalvo G. sobre Adopcin internacional y salud. Comparecencia ante la Comisin Especial sobre la adopcin internacional del Senado de Espaa. Madrid: Palacio del Senado. 16.06.2003. Expediente 713/ 000829. Incluye recomendaciones - http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/adoption.html-Recursos sobre adopcin internacional en Medline Plus. - http://www.orphandoctor.com-Web de J. Aronson dedicada a la adopcin internacional - www.adoptionsmedicalnews.com. Pagina dedicada a temas mdicos de adopcin - http://naic.acf.hhs.gov/-The National Adoption Information Clearinghouse (NAIC) - http://www.aap.org. Pgina de la Academia Americana de Pediatra con diversos artculos e informes entre otros aspectos de la adopcin - http://www.cdc.gov/travel-Centers for Disease Control and Prevention. Informacin sobre temas sanitraios en viajes internacionales

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- http://www.immunize.org/adoption/index.htm-Immunization Action Coalition (IAC): Rene enlaces a citas bibliogrficas, recomendaciones y web de inters relativas a la vacunacin y adopcin internacional. - http: //www-nt.who.int/vaccines/globalsummary/Immunization/CountryProfileSelect.cfm (Calendarios de todos los pases del mundo segn OMS). - http://www.comeunity.com/adoption/health/growth.html Grficas de crecimiento de China y otros pases

Asociaciones de padres de nios adoptados internacionalmente, con enlaces de inters tanto en Espaa como a nivel Internacional: - www.arfacyl.org. Asociacin Regional de Familias Adoptantes de Castilla y Len. Con un servicio de informacin sobre adopcin, es un servicio gratuito desarrollado en ARFA con el patrocinio de la Junta de Castilla y Len, - www.asatlas.org. Asociacin ATLAS en defensa de la Adopcin - www.coraenlared.org. Coordinadora de asociaciones en defensa de la adopcin y el acogimiento - http://www.afada.org/. Asociacin de adoptantes de Aragn - http://www.afac.net/index1.htm-Asociacin de Familias adoptantes en China. - http://fwcc.org/welcome.html-Families with Children from China - http://www.china-ccaa.org/-China Centre of Adoption Affairs - http://www.frua.org-Families for Russian and Ukrainian Adoption (FRUA) - http://www.binies.net/infadop/-Asociacin en Defensa del Derecho de la Infancia a la Adopcin. Revista al servicio de los profesionales y de las familias adoptivas y acogedoras

Aspectos legales y ticos - http://www.jcyl.es/jcyl-client/jcyl/cfio/gss/tkContent?idContent=21045. Informacin de la J C y L. Consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades. Gerencia de Servicios Sociales. Informacin General sobre distintos aspectos de la

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adopcin Internacional en Castilla y Len. (Normas, trmites, procedimientos, direcciones de inters etc) - http://www.who.int/child-adolescent-health/right.htm OMS - Derechos del nio y adolescente - http://www.mju.es/guia_adopcion.html-Gua sobre adopcin internacional en Espaa. Ministerio de Justicia. - http://europa.eu.int/comm/justicehome/ejn/parental_resp/ parental_resp_int_en.htm. Incluye convenciones internacionales sobre la proteccin de la infancia y la responsabilidad de los padres. Entre ellas "Convenio de La Haya de 1993 sobre proteccin del nio y cooperacin en materia de adopcin internacional".

BIBLIOGRAFA
- Albers LH, Johnson DE, Hostetter MK, Iverson S, Miller LC. Health of children adopted from the former Soviet Union and Eastern Europe. Comparison with preadoptive medical records. JAMA 1997; 278: 922-4. - Allu X. Adopciones transnacionales. Cuestiones mdicas y ticas. An Esp Pediatr 2000; 53: 21-24. - American Academy of Pediatrics, Report of the Committee of Infectious Diseases, Red Book, 26 Ed. esp.,2003. - Bledsoe and Johnston. Preparing Families for International Adoption. Pediatrics in Review.2004; 25: 242-250. - Committee on Early Childhood, Adoption & Dependent Care. Initial Medical Evaluation of an Adopted Child. Pediatrics 2003;112:1437 - De Juanes Pardo JR. Viajes internacionales; recomendaciones generales y vacunas. Madrid, 2002. - Fumad V. Atenci a linfant adoptat en altres paises. Pediatr Catalana 2002;62: 81-86 - Garay J, Fernndez C. Garca MA. La Atencin Primaria de Salud ante la poblacin inmigrante . Fundacin CESM . Comunidad de Madrid. Madrid 2002 - Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Pediatrica. Interpretacin de la prueba de la tuberculina en nios. An Esp Pediatr 2003;59:582-5 - Hernndez Merino A. Nios de familias inmigrantes y procedentes de adopcin internacional con especial referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid. (En lnea). (Fecha de consulta 20 Julio 2005). Disponible en URL: http://aepap.org/inmigrante/suroeste.pdf - Hostetter, M K ; Johnson, D. E. Immunization Status of Adoptees from China, Russia, and Eastern Europe. Pediatric Res. 1998;43:147a. - Hostetter, MK. Infectious diseases in internationally adopted children: Findings in children from China, Russia, and Eastern Europe. Adv Pediatr Infect Dis 1999;14:147-161.

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- Huerga H, Lpez-Vlez R.. Enfermedades infecciosas en el nio inmigrante. Rev Pediatr Aten Primaria 2002; 4: 73-80. - Jenista, JA; Chapman D.D. Medical Problems of Foreign-born adopted children. American Journal of Diseases in Children 1987, 141,298-302. - Jenista JA. Preadoption review of medical records. Pediatr Ann 2000;29: 2125. - Johnson D.E y cols. Health Status of US Adopted Chinese Orphans. Pediatric Research, 1996, 39 part 2, 793. - Lpez Segura N y cols. Raquitismo carencial en inmigrantes asiticos. An Esp Pediatr 2002; 57: 227-230. - Miller LC. Initial assessment of growth, development, and the effects of institutionalization in internationally adopted children. Pediatr Ann 2000; 29: 224-232. - Miller LC. Caring for international adopted children. N Engl J Med 1999; 341: 1539-1540. - Miller LC, Hendrie NW. Health of Children Adopted From China. Pediatrics 2000; 105; e76. - Miller LC, Comfort K, Kely N. Inmunitation status of internationally adopted children. Pediatrics 2001;108:1050-1051 - Morell Bernab JJ. "Atencin a la salud de nios adoptados procedentes de China"(en linea) (fecha de consulta 20 Julio 2005). Disponible en URL http://www.spapex.org/spapex/documentos.htm - Moya M y cols. Integracin de los inmigrantes en nuestro sistema de salud. An Esp Pediatr 2001; 56; 274. - Olivn Gonzalvo G. Adopcin internacional; gua de informaciones y evaluaciones mdicas. An Esp Pediatr 2001; 55: 135-140 - Olivan Gonzalvo G. Diagnsticos neurolgicos en los informes mdicos preadoptivos de Rusia. Rev Neurol 2003;37(11):1009-1013 - Olivn Gonzalvo G, Adopcin internacional en Rusia: un riesgo aadido? An Pediatr (Barc) 2004; 61: 344 - 345 - Palmero Guilln, SG, Segura Reche F. La adopcin internacional, un fenmeno en expansin. An Esp Pediatr 2002; 56 (Supl 5): 201. - Saiman L, Aronson J, Zhou J et al. Prevalence of infectious diseases among internationally adopted children. Pediatrics 2001; 108: 608-12. - Schulte JM. Evaluating Acceptability and Completeness of Overseas Immunization Records of Internationally Adopted Children. Pediatrics 2002; 109: e22 - Sonego M, Garca Prez J y Pereira Candel J. Problemas de salud de los nios extranjeros adoptados en Espaa. Med Clin (Barc) 2002; 119: 489-491. - Gua de Atencin Sanitaria al inmigrante en Atencin Primaria. Junta de Castilla y Len. Gerencia Regional de Salud. 2004.

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ANEXOS

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ANEXO I . RECOMENDACIONES A LOS PADRES SOBRE LA COMPOSICIN DEL MALETN MDICO DE VIAJE, HIGIENE Y ALIMENTACIN.
INDICACIONES (*) Antitrmicos Paracetamol Ibuprofeno Antibitico amplio espectro Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Azitromicina Colirio de Tobramicina Frmulas hidroelectrolticas para rehidratacin oral Medicacin sintomtica, y medidas aliviadoras (suero fisiolgico para lavados nasales) Supositorios de glicerina otras medidas Pomadas descongestivas si no mejora corticoides tpicos (Hidrocortisona al 1%) Antifngico (Nistatina). Antihistamnicos clsicos Hidroxicina Dexclorfeniramina Termmetro rectal Gasas estriles,tiritas esparadrapo y un antisptico Jeringa calibrada Higiene Champ y lociones hidratantes. Paales y toallitas DOSIS/ INTERVALO DURACIN

Fiebre, dolor o malestar

Otitis (Supuracin etc) o infecciones respiratorias agudas Conjuntivitis (ojo rojo y secrecin mucopurulenta) Diarrea y/o vmitos Procesos catarrales y viriasis Estreimiento Dermatitis del rea del paal, eczemas, picaduras Micosis Reacciones alrgicas Prurito asociado a problemas cutneos Control de temperatura. Si > 38 C. aumentar el aporte de lquidos Pequeas curas Preparar y administrar medicamentos Higiene diaria Dar instrucciones por separado del manejo de vmitos y diarrea

Alimentacin Frmulas lcteas adaptadas(mejor en sobres unidosis). Cereales, purs, galletas. Chupetes Tetinas, biberones (2), cuchara, tazn

Dar hoja de alimentacin adaptada a la edad del nio. Instrucciones de preparacin

*Dar instrucciones sobre los casos en los que debe acudir urgentemente a un mdico

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ANEXO II . CONSEJOS EN CASO DE VIAJES INTERNACIONALES

ANTES DEL VIAJE

- Medidas generales - Visita previa al Mdico de cabecera (Informacin, medicacin, control patologa previa, etc.). - Conocer el sistema sanitario del pas y la cobertura (INSS). - Vestuario y clima: Vestuario adecuado. Comprobar sbanas y mantas antes de acostarse, ropa y calzado antes de vestirse (posible presencia de insecto u otro animal). Tomar abundantes lquidos (t y bebidas ricas en sales minerales) con calor y humedad. Proteccin solar segn la zona (sombrero, gafas de sol y aplicarse cremas con filtro solar). Si alergias conocidas valorar la poca estacional, pas de destino, medicacin a llevar. - Botiqun bsico. - Vacunaciones sistemticas - Vacunaciones obligatorias - Vacunaciones recomendadas (Consultar Servicio de Vacunaciones Internacionales). Anexo III - Prevencin del paludismo si es necesario (Ser consciente del riesgo, evitando la picadura del mosquito y tomando la quimioprofilaxis adecuada).

DURANTE EL VIAJE
Cuidado con los alimentos (Riesgo elevado de diarrea) - No ingerir verduras crudas. Especial cuidado con ensaladas y hortalizas. (Se pueden desinfectar con leja apta para el consumo humano, sin detergente ni perfumada, a razn de una o dos gotas por litro de agua). - Las carnes, pescados deben consumirse suficientemente cocinados. No moluscos crudos. - Se recomienda consumir slo fruta pelada, o lavada con agua apta para el consumo y unas gotas de leja. - Cuidado con la repostera y los helados por su fcil contaminacin. - No consumirse leche ni derivados sin higienizar.

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Cuidado con el agua. Beber slo agua que ofrezca suficientes garantas o agua embotellada que deber ser abierta en su presencia No admitir cubitos de hielo en las bebidas. Mayor garanta y seguridad, los refrescos y bebidas embotelladas y las bebidas calientes (t, caf, por la temperatura a la que se someten.)

Alteraciones digestivas - Estreimiento (Por transgresiones dietticas, modificaciones hbitos alimenticios, inmovilidad prolongada etc) - Dolores de estmago (abuso de picantes, condimentos, bebidas alcohlicas y frutas cidas). Para resolverlo muchas veces basta con restablecer el equilibrio alimentario con una dieta apropiada.

Cuidado con los baos. EN AGUA DULCE: evitar lavarse y baarse en aguas que puedan estar contaminadas por excrementos. Slo son seguras las piscinas con agua clorada. EN AGUA DE MAR. En principio no implican riesgos de enfermedades transmisibles. Es recomendable informarse de los lugares permitidos y de los posibles riesgos (medusas, picaduras de peces, etc) Proteccin contra los animales (Por regla general evitar el contacto.) Enfermedades de trasmisin sexual. El contacto sexual mltiple o con personas que mantienen relaciones mltiples puede ser un peligro. Tomar precauciones (Preservativo) Para evitar el contagio a travs de la sangre nunca se deben compartir agujas, jeringuillas ni cualquier otro material que pueda estar contaminado (cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, utensilios para tatuajes o acupuntura, etc.).

AL REGRESO
Algunas enfermedades tropicales no se manifiestan inmediatamente, pudiendo presentarse bastante tiempo despus del regreso. En el caso de que se necesite acudir al mdico, deber informarle de que ha realizado un viaje en los ltimos 12 meses a una zona tropical o pas en vas de desarrollo
(Tomado de: La Salud tambin viaja - htt//www.msc.es/ sanidadexterior )

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ANEXO III . CENTROS DE ATENCIN A VIAJEROS INTERNACIONALES.

SERVICIOS TERRITORIALES DE SANIDAD Y BIENESTAR SOCIAL (SECCIN DE EPIDEMIOLOGA) CIUDAD AVILA *BURGOS *LEN PALENCIA DIRECCIN C/ San Juan de la Cruz, 28 Avda. Sierra de Atapuerca, 4 Edificio de Usos Mltiples de la Junta de Castilla y Len - 2 Planta Avda. Peregrinos, s/n Avda. Casado del Alisal, 32 CP 05001 09002 24008 34001 37071 40005 42003 47001 49014 TELFONO 920/355078 947/280107 987/296255 979/715443 923/296030 921/417155 975/236589 983/413783 980/547441

* SALAMANCA Avda de Portugal, 83-89 SEGOVIA SORIA *VALLADOLID ZAMORA Avda. Juan Carlos I, 3 C/ Nicolas Rabal, 7 Avda. Ramn y Cajal, 6 Plaza de Alemania, 1

* Centros de Vacunacin Internacional en la Comunidad

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