BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RS.BINTANG AMINHUSADA I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Agama Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan : An.susan : 10 tahun : Perempuan : Jl.pramuka no.9 : Pelajar Sekolah Dasar kelas IV : Islam : 27 september 2011 :27 september 2011

NAMA ORANG TUA Ayah Alamat Pendidikan Pekerjaan : Tn. Darmawan : Jl.pramuka no.9 : Tamat Sekolah Dasar (SD) : Buruh

Ibu

: Ny. Rohimah : Tamat Sekolah

Alamat :Jl.pramuka Pendidikan Menengah Pertama (SMP) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II.

ANAMNESA (Alloanamnesa dari bapak penderita dan autoanamnesa)

Keluhan Utama Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan panas badan yang tinggi sejak 3 hari yang lalu, panas terus menerus sepanjang hari. Panas badan disertai dengan badan lemas, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri perut dan batuk-batuk, namun tidak disertai nyeri pada persendian maupun sesak. Panas badan disertai dengan bintik-bintik atau memar pada kulit, mimisan, perdarahan gusi. BAB tidak ada keluhan, BAK tidak disertai rasa nyeri, tidak ada perubahan warna. Tidak ada keluha pandangan berkunangkunang dan perubahan warna kulit atau mata menjadi kuning. Nafsu makan penderita menurun, namun tidak disertai dengan penurunan berat badan. Sebelumnya penderita tidak pernah mengalami sakit serupa, namun ada juga tetangga yang sakit serupa, tidak ada riwayat kontak dengan tikus dan kencing atau kotoran tikus, tidak ada riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya

ANAMNESA TAMBAHAN

Anamnesa Pertumbuhan dan Perkembangan Status Imunisasi : Status kehamilan dan kelahiran Umur kehamilan cukup bulan ( 9 bulan ) Penderita lahir spontan (ditolong oleh bidan) Berat badan saat lahir 2600 gram, panjang badan lupa Keadaan waktu lahir menangis kuat

Status Imunisasi BCG 1x DPT 1x, DT 1x Hepatitis B 1x Campak 1x Polio 1x (Ibu lupa waktunya)

Status Asupan Makanan

0-6 bulan 6-7 bulan 7-8 bulan 8-9 bulan 9-12 bulan 12-19 bulan 19- Sekarang

: ASI : ASI + bubur susu : ASI + bubur saring : ASI + bubur nasi : ASI + Nasi tin : ASI + Nasi : Nasi sesuai pola makan keluarga

Status Pertumbuhan dan Perkembangan : Berbalik Duduk Berdiri Barjalan 4 bulan 6 bulan 9 bulan 11 bulan

Berbicara 12 bulan

III.

PEMERIKSAAN FISIK Berat Badan Luas Permukaan Tubuh Tinggi Badan = 30 kg = 16,8 m2 = 122 cm

(status gizi pasien berdasarkan tabel berat badan terhadap umur, tinggi badan terhadap umur dan BMI penderita termasuk BAIK)

Vital Sign: Keadaan umum Pernapasan TD Nadi Suhu. :38 = Kompos mentis, Tampak sakit sedang :24x/menit, reguler :100/70 mmHg : 90x/menit

Kepala

Konjunctiva Sklera Pupil Refleks cahaya Hidung Gusi Lidah Faring

: Tidak anemis : Tidak ikterik : Bulat, isokor, simetris kanan-kiri : Positif : normal :ada perdarahan : Tidak ada kelainan : Sulit dinilai

Leher Tidak ada pembesaran KGB

TORAKS:

PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk dan gerakan simetris : Fokal fremitus sama kanan dan kiri : Sonor kanan = kiri : Vesikular Breathing Sound kanan = kiri

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tidak tampak ictus cordis : Tidak teraba ictus cordis : Batas jantung normal : BJ I,II reguler. Tidak ditemukan murmur & gallop

ABDOMEN Inspeksi : Datar

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Lembut, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien : Tympani : Bising usus (+)

EKSTREMITAS

Ada bintik-bintik merah (peteki)di daerah lengan.

STATUS DERMATOLOGI

Perdarahan kulit (+), bintik-bintik merah(petechi)

STATUS NEUROLOGI :

APR (+), KPR (+) Reflek Patologis (-)

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin: Eritrosit : 5.3jt/mm3 Hemoglobin : 20g/dl Leukosit : 8000/mm3 Trombosit : 80.000/mm3 Hematokrit : 60%

V.

DIAGNOSA BANDING Demam e.c DHF grade 2 Demam e.c cikungunyah

VI.

DIAGNOSA KERJA Febris e.c DHF grade 2

VII.

USULAN PEMERIKSAAN Isolasi virus

VIII. TERAPI Non farmakologis : Bed rest Banyak minum 1-2 L/hr Larutan oralit atau jus buah Farmakologis : Paracetamol 4 x 375 (Bila panas)

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

X.

RESUME Identitas : An Susan / 10 tahun / jl.pramuka no.9 Anammesa : Demam kontinyu 3 hari sebelum masuk rumah sakit Terdapat : Malaise, headache, mialgia, abdominal pain, cought, anoreksia Tidak terdapat : Arthritis, dyspnoe, petekie, epistaksis, perdarahan gusi, hemoptoe,perubahan warna, kekeruhan urin, ikterik. Sebelumnya penderita tidak pernah mengalami penyakit yg serupa , namun selain itu ada tetangga yang sakit serupa, tidak ada riwayat kontak dengan tikus dan kencing atau kotoran tikus, tidak ada riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya

XI.

PEMERIKSAAN FISIK Berat Badan Luas Permukaan Tubuh Tinggi Badan = 25 kg = 16,8 m2 = 122 cm

(status gizi pasien berdasarkan tabel berat badan terhadap umur, tinggi badan terhadap umur dan BMI penderita termasuk KEP ringan)

Vital Sign: Keadaan umum Pernapasan TD Nadi Suhu :38 = Kompos mentis, Tampak sakit sedang : 24x/menit, reguler :100/60 mmHg : 90x/menit

Kepala Flushing

: : Negatif

Konjunctiva Sklera Pupil Refleks cahaya Hidung Gusi Lidah Faring

: Tidak anemis : Tidak ikterik : Bulat, isokor, simetris kanan-kiri : Positif : Krusta negative :ada perdarahan : Tidak ada kelainan : Sulit dinilai

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Lembut, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien : Tympani : Bising usus (+)

STATUS DERMATOLOGI Perdarahan kulit (+) peteki