Anda di halaman 1dari 21

BAB I Pendahuluan 1.

Latar Belakang
Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi realtif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1 Di negara Barat 10-15% dengan batu empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat. Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.

2. Tujuan
Tujuan dalam penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi kriteria penilaian di dalam Blok 17 Sistem Hepatobilier, menambah pengetahuan mengenai kelainan yang dapat timbul pada sistem hepatobilier, yang salh satunya merupakan terdapatnya batu empedu, serta komplikasi lain yang dapat menyertainya, faktor risiko dan cara mengatasinya. Tak terlepas dari penambahan pengetahuan, dengan membuat makalah ini kita akan dapat belajar mengenai banyak istilah-istilah kedokteran yang baru serta pengetahuan umum mengenai fisiologi maupun patologi manusia.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 1

BAB II Pembahasan 2.1 Batu Empedu


Kolelitiasis simtomatik adalah masalah kesehatan umum, yang membuat

kolesistektomi salah satu prosedur bedah yang paling sering dilakukan di dunia. Koledokolitiasis merumitkan hasil

pemeriksaan dan penanganan kolelitiasis, memerlukan prosedur diagnostik dan terapi tambahan, dan menambah angka kesakitan dan kematian penyakit batu empedu.

Manajemen koledokolitiasis telah menjadi bahan perdebatan selama beberapa tahun terakhir, terutama dengan munculnya teknik laparaskopi baru dan pengalaman yang lebih besar dengan prosedur endoskopik.
Gambar 1. Anatomi hepar, kandung empedu, saluran-saluran empedu dan lambung.

2.2 Anamnesis

Adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Tujuan Anamnesis 1. Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien 2. Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnesis saja 3. Menetapkan diagnosa banding 4. Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya Didalam kasus ini biasanya keluhan utamanya adalah sakit perut bagian kanan atas (kolik), berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam, pasien mual, muntah, pruritus.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 2

Selain itu dilihat juga factor risiko yang bisa menyebabkan koledokolitiasis yaitu Female, Fat, Forty dan Fertile.

2.3 Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda vital: suhu, memeriksa tekanan darah, berat badan, tinggi badan, basal mass index(BMI), frekuensi pernafasan, frekuensi nadi. Inspeksi: melihat keadaan fisik pasien adakah terdapat tanda-tanda abnormal seperti i. Pasien kelihatan sakit yang amat sangat dengan memegang perut menandakan adanya kholik abdomen ii. iii. Kulit kelihatan kekuningan mengindikasikan adanya ikterus. Frekuensi pernafasan 24kali permenit menunjukkan sakit yang mungkin disertai oleh peradangan. Palpasi: meraba dibagian abdomen i. Adakah pasien mempunyai rasa nyeri tekan menyeluruh ataupun hanya di suatu tempat sahaja. ii. Jika sakit dibagian kuadran kanan atas, indikasikan penyakit yang berhubungan dengan hepatobilier. iii. Suhu badan yang terasa panas, menunjukkan pasien demam yang berkemungkinan peradangan dibagian yang sakit. iv. Untuk memastikan lakukanlah muphy sign, jika positif mengindikasikan pasien sakit dibagian empedu atau saluran empedu. 2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Hasil studi laboratorium normal pada pasien tanpa gejala dan pasien dengan kolik bilier

yang tidak disertai komplikasi. Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak diperlukan dalam keadaan terdapatnya batu empedu kecuali diduga terdapatnya kolesistitis. Pasien dengan kolangitis dan pankreatitis memiliki nilai tes laboratorium yang abnormal. Satu nilai laboratorium abnormal tidak memastikan diagnosis pada koledokolitiasis, kolangitis, atau pankreatitis, melainkan, satu set hasil studi laboratorium mengarah ke diagnosis yang benar.2

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 3

1. Peningkatan hitung sel darah putih menimbulkan kecurigaan terhadap adannya peradangan atau infeksi, tetapi temuan tersebut tidak merupakan hasil yang spesifik. 2. Peningkatan serum bilirubin menunjukkan terdapatnya gangguan pada duktus koledokus; semakin tinggi kadar bilirubin, semakin mendukung prediksi. Batu pada duktus koledokus hadir di sekitar 60% dari pasien dengan kadar bilirubin serum lebih dari 3 mg / dL. 3. Peningkatan kadar lipase dan amilase serum mengarah kepada terdapatnya pankreatitis akut sebagai komplikasi dari koledokolitiasis. 4. Enzim transaminase (serum glutamic-piruvat transaminase dan serum glutamic transaminase-oksaloasetat) meningkat pada pasien yang terdapat koledokolitiasis disertai komplikasi kolangitis, pankreatitis, atau keduanya. 5. Alkali fosfatase dan gamma-glutamil transpeptidase meningkat pada pasien dengan koledokolitiasis obstruktif. Hasil kedua tes tersebut memiliki nilai prediksi yang baik terhadap kehadirannya batu pada duktud koledokus. Pemeriksaan Radiologi - Cholescintigraphy (HIDA scan): Ini adalah tes di mana sebuah solusi disuntikkan ke infus di lengan pasien. Cairan diserap oleh hati, kemudian diteruskan dan disimpan dalam kandung empedu (seperti empedu). Solusi ini berisi penanda radioaktif yang tidak berbahaya, yang terlihat oleh kamera khusus. Jika kandung empedu meradang atau diblokir oleh batu empedu, penanda tersebut tidak terlihat dalam kantong empedu. - CT scan: Tes ini mirip dengan sinar-X, namun lebih rinci. Ini menunjukkan kandung empedu dan saluran empedu dan dapat mendeteksi batu empedu, penyumbatan, dan komplikasi lain. - Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): Sebuah endoskopi yang tipis dan fleksibel digunakan untuk melihat bagian-bagian dari sistem empedu pasien. Pasien dibius, dan tabung masuk melalui mulut, melewati perut dan ke usus kecil. Alat tersebut kemudian menyuntikkan pewarna sementara ke dalam saluran empedu. Pewarna tersebut memudahkan untuk melihat batu dalam saluran ketika foto sinar-X diambil. Pada keadaan tertentu batu dapat dihilangkan selama prosedur ini.2
Pleno Blok 17 Hepatobilier Page 4

USG Ultrasonografi (USG) merupakan uji terbaik dalam mendeteksi adanya batu empedu.

Ultrasonography adalah teknik radiologi yang menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menghasilkan gambar organ dan struktur tubuh. Gelombang suara yang dipancarkan dari sebuah alat yang disebut transducer dan dikirim melalui jaringan tubuh. Gelombang suara yang dipantulkan oleh permukaan dan bagian interior organ internal dan struktur tubuh sebagai "gema." Gema tersebut menggemakan kembali ke transducer dan ditransmisikan secara elektrik ke tampilan monitor. Dari monitor, sosok organ dan struktur dapat ditentukan serta konsistensi organ, misalnya, cair atau padat. Ada dua jenis ultrasonografi yang dapat digunakan untuk mendiagnosis batu empedu, 1) ultrasonografi transabdominal dan 2) ultrasonografi endoskopik.3 Transabdominal ultrasonografi Untuk ultrasonografi transabdominal transduser ditempatkan langsung pada kulit perut yang telah diolesi gel. Gelombang suara menjalar melalui kulit dan kemudian ke organ perut.. Ultrasonografi transabdominal tidak menimbulkan rasa sakit, murah, dan tidak disertai risiko bagi pasien. Selain mengidentifikasi 97% batu empedu di kandung empedu, ultrasonografi abdomen dapat mengidentifikasi kelainan lainnya yang berhubungan dengan batu empedu. Hal ini dapat mengidentifikasi: 1) penebalan dinding dari kandung empedu bila ada kolesistitis, 2) pembesaran kandung dan saluran empedu karena gangguan pada saluran oleh batu empedu, 3) pankreatitis, dan 4) lumpur. Endoskopi ultrasonografi1,3 Untuk endoskopik ultrasonografi, tabung fleksibel dan panjang (endoskopi) ditelan oleh pasien setelah dia telah dibius dengan obat intravena. Ujung endoskopi dilengkapi dengan transduser USG. Transduser ini maju ke dalam duodenum tempat gambar ultrasonografi diperoleh. Endoskopi ultrasonografi dapat mengidentifikasi batu empedu dan kelainan sama seperti ultrasonografi transabdominal, namun, karena transduser jauh lebih dekat ke struktur yang perlu dilihat (empedu, saluran empedu, dan pankreas), gambar yang diperoleh lebih baik hasilnya dibandingkan dengan ultrasonografi transabdominal. Jadi, endoskopi ultrasonografi memungkinkan untuk memvisualisasikan batu empedu yang lebih kecil

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 5

dibandingkan dengan menggunakan endoskopi transabdominal. Endoskopi ultrasonografi juga lebih baik untuk mengidentifikasi batu empedu dalam saluran empedu umum (duktus koledokus). Meskipun endoskopik ultrasonografi lebih baik dalam banyak hal dibandingkan dengan ultrasonografi transabdominal, cara tersebut mahal, tidak tersedia di semua tempat, dan membawa risiko kecil sedasi intravena dan perforasi usus oleh endoskopi. Untungnya, ultrasonografi transabdominal biasanya memberikan semua informasi yang diperlukan, dan endoskopik ultrasonografi jarang diperlukan. Endoskopi ultrasonografi juga merupakan cara yang lebih baik daripada USG transabdominal untuk mengevaluasi pankreas.

2.4 Etiologi
Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor resikonya adalah : usia lanjut, kegemukan (obesitas), diet tinggi lemak dan faktor keturunan. Komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentuk dari garam kalsium. Cairan empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan diluar empedu. Sebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan sebagian besar batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu. Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu. Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.

2.5 Epidemiologi
Di masyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien dan batu kolesterol pada 27% pasien.1 Koledokolitiasis atau kolangitis akut lebih rentan terjadi pada
Pleno Blok 17 Hepatobilier Page 6

kelompok 4F : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun). Koledolitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya koledokolitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain: 1. Genetik : lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam, lebih sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia. Di negara Barat, hampir semua batu berasal dari kandung empedu. Di Asia, insidensi pembentukan batu, biasanya berpigmen di duktus primer dan intrahati jauh lebih tinggi. 2. Umur : rata-rata pada 40-50 tahun. Semakin berkurang pada usia umada dan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang. 3. Jenis Kelamin : lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 4 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki. Di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki. 4. Faktor-faktor lain : obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang lama.

2.6 Patofisiologi
Merupakan gangguan yang paling sering terjadi pada sistem biliaris. Kebanyakan dengan Cholecystitis (inflamasi kantung empedu) dan koledokolitiasis disebabkan oleh sumbatan batu empedu yang terbentuk di saluran kantung empedu. Secara normal, empedu yang dihasilkan oleh organ hati ditampung sementara oleh kantung empedu (gallbladder) sebelum digunakan untuk mengemulsi lemak di saat ada makanan berlemak yang datang di duodenum agar lebih mudah dicerna. Cairan empedu yang dihasilkan oleh hati ini terdiri atas biliubin,air, garam empedu, lendir/musin, asam lemak, kolesterol, lecithin, dan garam anorganik. Di dalam kantung empedu terjadi proses pemekatan cairan empedu dengan cara menyerap air yang terkandung dalam cairan empedu. Penyebab pasti dari batu empedu belum dapat dipahami dengan pasti, namun faktor-faktor yang mempengaruhi sudah dapat diketahui seperti, infeksi saluran empedu, kadar kolesterol dalam darah, perubahan konsentrasi cairan
Pleno Blok 17 Hepatobilier Page 7

empedu, penurunan frekuensi pengosongan kantung empedu, dan cairan yang mengalami stasis di dalam kantung empedu, malnutrisi dan factor diet.4 1. Infeksi saluran empedu: Pathogenesis batu pigmen melibatkan melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu. Kelebihan aktivitas enzim -glukoronidase bakteri dan yang endogen tubuh manusia memegang peranan kunci dalam pathogenesis batu pigmen pada penduduk timur. Hidrolisis bilirubin oleh anzim tersebut akan menghasilkan bilirubin indirek yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate.Enzim -glukoronidase

bakteri berasal dari E. coli dan kuman lain yang terdapat dalam saluran empedu.Enzim dapat dihambat oleh glucarolaktone yang konsentrasinya meningkat pada orang yang diet rendah protein dan rendah lemak. 2. Adanya pigmen dalam batu kolesterol adalah akibat daripada pembentukan lumpur kandung empedu pada stadium awal pembentukan batu empedu. 3. Kolelitiasis(batu kantung empedu): batu yang sudah sedia ada terdapat dalam kantung empedu ini kadang kala tidak memberikan symptom. Namun pada suatu saat kantung empedu berkontraksi kuat terutama selepas makan makanan yang mengandung lemak yang tinggi, kantung empedu berkontraksi untuk mengeluarkan sejumlah cairan empedu yang kemungkinan

batu empedu keluar kearah saluran empedu dan menyumbat

duktus cystikus atau duktus Batu koledokus. empedu yang

bersaiz besar mungkin menyekat perjalanan

cairan empedu untuk masuk duodenum kedalam disebut


Gambar 2. Batu empedu pada kantung empedu.

sebagai koledokolitiasis. 4. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapatmenimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul,akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik. Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif
Pleno Blok 17 Hepatobilier Page 8

5. Hal ini terjadi karena lemak tersebut memicu hormon merangsang kantung empedu berkontraksi sehingga memaksa empedu yang tersimpan masuk ke dalam duodenum yaitu jalan keluar menuju usus kecil, jika batu menghambat aliran empedu maka akan timbul gejala seperti sakit yang akut pada sebelah kanan atas perut dan mengarah ke punggung, antara bahu dan ke dada depan. 6. Kontraksi yang kuat dengan upaya supaya cairan dapat terus mengalir mengakibatkan nyeri abdomen atau kholik abdomen. 7. Gejala lainnya yaitu kolik, sendawa, gas dalam perut, gangguan pencernaan, berkeringat, mual, muntah, kedinginan, suhu tubuh agak tinggi, penyakit kuning (bila batu empedu menghalangi saluran empedu), dan feses berwarna coklat. 8. Sumbatan ini pada permulaannya adalah sumbatan daripada batu empedu yang steril dan batu pada tahap kemudian terjadi superinfeksi.

2.7 Gejala Klinis


Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi. 1. Dijumpai syndrome Trias Charcot yaitu nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan, ikterus disertai dengan panas atau menggigil. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. 2. Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu. Ini biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama antara 30 60 menit, menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. 3. Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan peritonitis karena perforasi kandung empedu. Komplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 9

4.

Batu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat juga terbentuk di dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer). Batu saluran empedu (BSE) kecil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula vateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis). Gambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif, kolangitis dan pancreatitis.

5.

Ikterus obstruksi, pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit (pruritus).

6.

Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu atau tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut Clay-colored .

Gambar 3. Batu empedu pada kandung empedu dan saluran empedu, serta gejala klinis.

7.

Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 10

2.8 Working Diagnosis


Berdasarkan gejala-gejala yang terdapat pada pasien tersebut, dapat dikemukakan working diagnosis adalah koledokolitiasis yang disertai komplikasi kolangitis. Working diagnosis terbut adalah berdasarkan hal berikut: 1. Nyeri pada perut bagian kanan atas (keadaan umum kesakitan) 2. Ikterus 3. Suhu tubuh 38C 4. Nadi 98x/menit

2.9 Differential Diognosis


2.9.1 Kolelitiasis Definisi Cholelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu; batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis). Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

Gejala Klinis Umum: mual, muntah, keluhan dispepsia Kolik: nyeri di perut atas, berlangsung antara 30 menit hingga 12 jam. Sering di daerah epigastrium atau prekordial Nyeri: timbul bila ada radang atau kolik Ikterus: timbul bila kolesistitis akut atau kolangitis (ikterus ringan), sumbatan di duktus koledukus (ikterus ringan- berat) Pruritus: timbul bila ada kolestasis

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 11

Hydrops: akibat obstruksi duktus sistikus yang berlangsung lama. Asimptomatik atau nyeri kronik pana quadran kanan atas. Puasa lama dapat mengakibatkan stasis empedu yang mempermudah pembentukan batu empedu

Diagnosis 1. Anamnesis: keluhan dyspepsia, nyeri, pruritus 2. Pem. Fisik: ikterus, nyeri epigastrium (kanan atas), tanda Murphy positif 3. Laboratorium: leukositosis (infeksi), kolestasis (bilirubin direk meningkat, gamma glomerulus transferase meningkat, alkali phosphatase meningkat) 4. Penunjang USG ERCP EUS (endoskopik ultrasonographi) MRCP (magnetic resonance cholangio pancreatography)

2.9.2 Kolesistitis Kolesistitis adalah peradangan pada kandung empedu. Jenis kolesistitis Akut: reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyer perut kanan atas, nyeri tekan dan demam Kronik: berkait dengan litiasis dan timbul perlahan

Gejala Klinis Faktor: Stasis cairan empedu Infeksi kuman Iskemia dinding kandung empedu Nyeri perut kanan atas. Nyeri menjalar ke bahu kanan Mual muntah Demam ringan- tinggi

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 12

Penyebab utama 90%: batu kandung empedu di duktus sitikus -> stasis cairan empedu-> hydrops cairan empedu-> penambahan volume kandung empedu-> iskemia->nekrosis-> perforasi.

Diagnosis Akut 1. Anamnesis: khas; kolik abdomen kanan atas atau epigastrium, nyeri menjalar ke pundak atau skapula kanan 2. Pem. Fisik: ikterus, demam menggigil, tanda Murphy + 3. Laboratorium: leukositosis 4. Penunjang: USG, kolesistografi oral (obstruksi) Kronik 1. Anamnesis: gejala minimal seperti dyspepsia, rasa penuh di epigastrium, mual selepas makan makanan berlemak, umumnya ada riwayat keluarga. 2. Pem. Fisik: nyeri loka di kandung empedu, tanda Murphy +, Ikterus ringan 3. Penunjang: USG, kolesistografi oral, kolangiografi, ERCP 2.9.3 Pankreatitis Jenis pancreatitis: Akut: radang pancreatitis akut, terjadi perbaikan ke fungsi normal pancreas Kronis: radang pancreatitis akut berulang, terjadi gangguan fungsi pancreas yang menetap, nyeri dan malabsorpsi Gejala Klinis Nyeri hebat di perut kanan atas bagian tenga, di bawah tulang sternum. Nyeri menjalar ke tulang punggung. Nyer biasanya imbul tiba- tiba Mual muntah Berkeringat, denyut nadi meningkat, pernapasan cepat dan dangkal Ikterus pada sclera, asites, demam Pembengkakan pada perut bagian tas karena terhentinya pergerakan isi lambung dan usus

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 13

Diagnosis 1. Anamnesi: tanda akut hebat, nyeri epigastrium, punggung, retrosternal, mual muntah 2. Pem. Fisik: demam, ikterus ringan, perut buncit, tanda Murphy +, ekimosis pinggang (Grey Turner), ekimosis sekitar pusat (Cullen), eksudat pleura 3. Laboratorium: leukositosis, glukosa meningkat, amylase meningkat (3-5 hari), lipase meningkat, Ca menurun perlahan 4. Penunjang: rontgen (diafragma kiri tinggi), CT scan, USG 2.9.4 Sirosis Bilier Definisi: Perandangan saluran empedu di hati, membentuk jaringan parut dan menyebabkan sumbatan. Paling sering pada wanita usia 35-60 tahun. Gejala Klinis Gejala awal: pruritus, kelelahan Hepatomegali, splenomegali Ikterus pada kulit dan sklera Clubbing fingger Kelainan tulang, ginjal dan saraf Tinja pucat, berminyak, bau busuk

Diagnosis 1. Pem. Fisik: bekas garukan, hepatomegali, splenomegali, ikterus pada kulit dan sclera, pigmentasi kulit, clubbing finger 2. Laboratorium: pemeriksaan darah rutin, biopsi hati 3. Penunjang: kolangiopancreatografi endoskopik retrogad, endoskopi 2.9.5 Abses Hepar Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran empedu.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 14

Infeksi melalui: Kandung kemih yang terinfeksi Luka tusuk Infeksi dalam perut Infeksi dari bagian tubuh lain melalui aliran darah

Abses hepar dibagi: 1. Abses hati amebik (AHA): E. Histolitika 2. Abses hati piogenik (AHP): enterobacteracea, Microaerophilic streptococcus, Klebsiella pneumoniae AHA lebih sering terjadi di negara berkembang dari AHP. AHP banyak terjadi akibat komplikasi dari sistem biliaris Diagnosis 1. Abses Hepar Piogenik: Anamnesis: klinis berat, demam tinggi, jalan membungkuk ke depan, syok, berat badan menurun, mual muntah, ikterus, lemah, BAB warna seperti kapur, BAK warna gelap Pem. Fisik: demam ringan- tinggi, hepatomegali, nyeri tekan, ikterus Laboratorium: leukositosis tinggi, anemia, LED meninggi, alkali fosfatase meningkat, bilirubin dan transaminase meningkat, albumin menurun Tes serologis Kultur darah Pununjang: foto thoraks, USG, CT Scan, biopsi hati

2. Abses Hepar Amebik Anamnesis: nyeri khas perut kanan atas, jalan membungkuk ke depan, demam Pem. Fisik: demam tinggi intermitten atau remitten, nyeri tekan di iga 8-9-10 Laboratorium: leukositosis

2.9.6 Kista Saluran Empedu Kista saluran empedu terutama terjadi pada dukus koledokus. Kista ini adalah dilatasi kistik dari saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Etiloginya masih belum dapat dikenal pasti, duduga penyebabnya kongenital atau didapat.
Pleno Blok 17 Hepatobilier Page 15

Gejala Klinis Ikterus Nyeri perut yang hilang timbul Massa tumor pada perut kanan atas

Diagnosis Ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang: 1. Laboratorium: bilirubin, transaminase, alkali phosphate, gamma glutamil transpeptidase, kadar amilase meningkat 2. Penunjang: USG (gambaran massa tumor yang berbats tegas di daerah kanan atas), kolangiografi (diagnosis pasti) Kalsifikasi: Kalsifikasi kista koledokus berdasarkan kelainan anatomi: Tipe I: tipe kistik dan fusiform/ dilatasi segmental dari duktus biliaris ekstrahepatik. Jenis ini paling sering ditemukan Tipe II: dilatasi sakulat tunggal/ divertikulum dari duktus biliaris ekstrahepatik Tipe III: dilatasi intraduodenal/koledokus dari duktus biliaris Tipe IV A: kombinasi dilatasi intra dan ekstrahepatik Tipe IV B: dilatasi multiple dari duktus biliaris ektrahepatik Tipe V: dilatasi difus duktus biliaris intrahepatik (peny. Caroli)

2.10

Komplikasi

2.10.1 Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis),

infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu

tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan
Pleno Blok 17 Hepatobilier Gambar 4. Batu empedu pada duktud koledokus. Page 16

infeksi di bagian tubuh lainnya. 2.10.2 Kolangitis akut: didasarkan apabila gejala trias charcot atau penta Reynlds dijumpai. Trias Charcot adalah nyeri abdomen bagian kanan atas, ikterus dan demam. Jika adanya kolangitis supuratif akut gejala trias Charcot disertai dengan penta Reynalds yaitu hipotensi dan gangguan kesedaran.6 2.10.3 Pancreatitis bilier akut: impaksi di papilla vateri yang menyebabkan obstruksi di duktus pankreatikus dan menyebabkan pancreatitis. Regurgitasi cairan empedu yang naik ke atas secara retrograde menyebabkan sebagian cairan empedu masuk ke dalam duktus pankreatikus yang menyebabkan peradangan. 2.10.4 Serosis bilier sekunder yang terjadi akibat obstruksi dalam jangka masa yang lama pada duktus koledokus, terjadi gangguan sekresi cairan empedu yang menyebabkan kerusakan parenkim hati. Akibatnya fibrosis yang progresif dan serosis. Gejala lanjut adalah tanda kegagalan hati seperti ensefalopati, hipertensi portal dan asites.

2.11

Penatalaksanaan

Kolangitis akut dapat terjadi mulai daripada ringan, yang dapat sembuh sendiri, sehingga dengan keadaan yang dapat membahayakan nyawa pasien di mana diperlukan drainase darurat. Penatalaksanaan kolangitis akut ditujukan untuk:6 Memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit. Memonitor tanda-tanda vital daripada pasien. Terapi antibiotic parenteral diberikan setelah dilakukan kultur darah pasien. Antibiotic yang digunakan seharusnya efektif terhadap bakteri anaerob dan Gram negative. Oleh sebab itu, antibiotic yang biasanya digunakan adalah ampicillin, piperacillin, dan gentamicin. Pada pasien yang gagal memberikan respons terhadap antibiotika dalam waktu 24-48 jam, atau pasien yang menunjukkan tanda klinis secara cepat, memerlukan dekompresi bilier: Dekompresi endoskopi dengan membuang batu yang berkaitan. Jika batu yang didapatkan adalah batu yang besar dan/atau batu yang dicurigai menjadi penyebab berlakunya sepsis, dilakukan biliary stent sebagai pengganti kepada dekompresi endoskopi.
Pleno Blok 17 Hepatobilier Page 17

Transhepatic biliary drainage. Merupakan drainase daripada empedu setelah endoskopi yang dilakukan menemui kegagalan.Operasi kandung empedu melalui laparatomi terbuka adalah sangat jarang dilakukan.

Pembedahan selanjutnya mungkin diperlukan dan dilakukan setelah kondisi pasien stabil, jika penyebab utama tidak dapat dihilangkan melalui operasi darurat. Kolangitis piogenik rekuren mungkin memerlukan operasi yang lebih radikal, termasuk reseksi hepar.

Simposium internasional terhadap kolangitis akut merekomendasikan Stage I: Observasi Stage II: Drainase bilier primer Stage III: Drainase bilier darurat.

2.12

Preventif

Diet dapat berperan dalam kasus batu empedu. Faktor makanan spesifik dapat meliputi: Lemak. Meskipun lemak (khususnya lemak jenuh ditemukan dalam daging, mentega, dan produk binatang lainnya) telah dikaitkan dengan serangan batu empedu, beberapa studi telah menemukan resiko yang lebih rendah untuk batu empedu pada orang yang mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak tak jenuh tunggal (ditemukan dalam minyak zaitun dan minyak canola) atau asam lemak omega-3 (ditemukan di kanola, biji rami, dan minyak ikan). Minyak ikan dapat bermanfaat terutama pada pasien dengan kadar trigliserida tinggi, karena meningkatkan tindakan pengosongan kantong empedu. Serat. Asupan serat tinggi telah dikaitkan dengan resiko lebih rendah untuk terjadinya batu empedu. Kacang. Studi menunjukkan bahwa orang mungkin dapat mengurangi risiko batu empedu dengan makan kacang lebih (kacang tanah dan kacang pohon, seperti walnut dan almond). Buah dan Sayuran. Orang-orang yang makan banyak buah-buahan dan sayuran mungkin memiliki risiko lebih rendah terkena batu empedu simtomatik yang membutuhkan pengangkatan kandung empedu.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 18

Gula. Asupan gula tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk batu empedu. Diet yang tinggi karbohidrat (seperti pasta dan roti) juga dapat meningkatkan risiko, karena karbohidrat diubah menjadi gula dalam tubuh.

Alkohol. Beberapa penelitian telah melaporkan resiko yang lebih rendah untuk batu empedu dengan konsumsi alkohol. Bahkan jumlah kecil (1 ons per hari) telah ditemukan untuk mengurangi risiko batu empedu pada wanita sebesar 20%. Asupan sedang (didefinisikan sebagai 1-2 gelas sehari) juga muncul untuk melindungi jantung. Perlu dicatat, bahwa bahkan asupan alkohol meningkatkan risiko untuk kanker payudara pada wanita. Wanita hamil, orang-orang yang tidak dapat minum di moderasi, dan orangorang dengan penyakit hati tidak boleh minum sama sekali.

Kopi. Penelitian menunjukkan bahwa minum kopi setiap hari dapat menurunkan resiko batu empedu. Kafein dalam kopi diperkirakan untuk merangsang kontraksi kandung empedu dan kadar kolesterol dalam empedu. Namun minuma berkafein lainnya seperti soda dan teh, tampaknya tidak memiliki manfaat yang sama.

2.13

Prognosis

Prognosis pasien tersebut adalah bonam, karena dengan penatalksanaan yang baik dan pola makat yang teratur, pasien dapat sembuh. Apabila ditambah dengan komplikasi prognosa menjadi jelek karena melibatkan pelbagai organ dan menyebabkan kematian.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 19

BAB III Kesimpulan

Batu saluran empedu sudah menjadi salah satu penyakit yang sering ditemukan dalam duania medis. Berdasarkan kasus yang di dapat, serta gejala-gejala klinis yang timbul pada pasien, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien mengarah kepada koledokolitiasis, yaitu batu empedu yang terdapat pada duktus koledokus, diserta komplikasi ikterus dan kolangitis. Diagnosis kerja koledokolitiasis, dapat didukung oleh terdapatnya kulit yang ikterus pada pasie, serta komplikasi kolangitis dapat dilihat dari meningkatnya suhu tubuh. Diagnosis tersebut tidak dapat dipastikan sampai melakukan pemeriksaan lebih lanjut, sepertu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lainnya. Penyakit kandung empedu dapat dihidapi oleh semua orang terutamanya wanita diusia setengah abad dan disertai dengan factor risiko. Merupakan gangguan yang paling sering terjadi pada sistem biliaris. Lebih dari 90% klien dengan Cholecystitis (inflamasi kantung empedu) disebabkan oleh sumbatan batu empedu yang terbentuk di saluran kantung empedu. Frekuensi terjadinya cholelithiasis meningkat pada diabetes mellitus, kehamilan, anemia hemolitik, dan anemia perniciosa (ketidakmampuan sum-sum tulang menghasilkan eritrosit) yang menyebabkan komplikasi koledokolitiasis dan kolangitis.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 20

Daftar Pustaka
1. Lesmana LA. Penyakit batu empedu. In:Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed, 1st vol. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI;2006.p.479-81. 2. Dandan IS. Choledocolithiasis. December 15th, 2009 [cited June 25th, 2010] Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/172216-overview 3. Anonim. Gallstones. December 2008 [cited June 26th, 2010] Available from URL: http://www.medicinenet.com/gallstones/page6.htm 4. Dray X, Joy F, Reijasse D, et al. Incidence, risk factors, and complications of cholelithiasis in patients with home parenteral nutrition. J Am Coll Surg; 2007.p.13-21. 5. Afdhal NH. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. In: Goldman L, Ausiello D. (eds.). Cecil textbook of medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007. 6. Mansjoer A. Kolelitiasis. In: Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, et all editors. Kapita selekta kedokteran. 3rd ed, 1st vol. Media Aesculapius FK UI. 2009.p.510.

Pleno Blok 17 Hepatobilier

Page 21