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ATTESTATION SIMPLIFIEE DES PARTICULIERS EMPLOYEURS

Les donnes caractre personnel collectes dans ce formulaire sont destines ltude des droits des salaris lallocation daide au retour lemploi. Elles sont mises disposition dans le dossier dmatrialis concernant le salari, dnomm DUDE. Elles sont communiques dautres organismes de protection sociale ou concourant son reclassement. Conformment la loi du 6 janvier 1978 modie relative linformatique, aux chiers et aux liberts, vous disposez dun droit daccs et de rectication des informations qui vous concernent auprs de lAssdic. Le droit dopposition ne sapplique pas la collecte de ces donnes.

A remplir par le particulier et dlivrer au salari avec son dernier bulletin de paie (Art. R.351-5/1234-9 du C.T.). Un exemplaire doit en tre adress au centre de traitement : BP 80069 - 77213 AVON CEDEX CONSERVER UNE COPIE

Attestation remettre au salari et destine lAssdic

1. Le particulier employeur
MR Larry LION
10 IMPASSE LA SOURCE

Tlphone : 0 6 6 7 3 8 5 6 3 4 Numro Urssaf : Y0088396780004

83210 LA FARLEDE

2. Le salari
M Mme Mlle Nom de naissance : Nom d'usage (nom d'pouse, etc.) : Adresse : N de scurit sociale : Le salari a-t-il un lien de parent avec lemployeur ? Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) : Caisse de retraite complmentaire : IRCEM : Prnom :

Code postal : Date de naissance : oui non

3. Emploi
Priode de lemploi salari : Dernier emploi tenu : Assistant(e) maternelle Pravis : effectu : pay : non effectu non pay : du au Salari(e) de particulier employeur du au du au du au motif) :

Horaire hebdomadaire de travail :

heure(s).

4. Motif de la rupture du contrat de travail

20 31 34 35 36 37

POUR SINSCRIRE COMME DEMANDEUR DEMPLOI, LE SALARI A

POSSIBILITS :

1 > par internet : www.assedic.fr - Rubrique Demandeurs demploi - Accs aux services. 2 > par tlphone : en composant le 3949 (selon le service, appel gratuit ou de 0,11 E TTC depuis un poste xe,
hors ventuel surcot de loprateur).

DAJ 528 03/08 - men art work Tous droits rservs

licenciement ou retrait de lenfant n de contrat dure dtermine ou n daccueil occasionnel n de priode d'essai l'initiative de l'employeur n de priode d'essai l'initiative du salari rupture anticipe d'un contrat dure dtermine l'initiative de l'employeur rupture anticipe d'un contrat dure dtermine l'initiative du salari

38 39 59 60

mise la retraite par l'employeur dpart la retraite l'initiative du salari (motif) : dmission autre motif :
Dcs de lemployeur Autre (prcisez) :

82 84

rsiliation judiciaire du contrat rupture d'un commun accord d'un contrat dure dtermine

5. Salaires des 12 mois civils complets prcdant

le dernier jour travaill et pay
Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 12 mois civils prcdant le dernier jour travaill et pay. (Ex : dernier jour travaill et pay : le 25/03/2008, indiquez les salaires du 01/03/2007 au 29/02/2008). Dernier jour travaill pay :
Priode de paie du au Nb d'heures travailles Nb de jours n'ayant pas t intgralement pays Salaire mensuel brut Observations En cas de variation signicative des salaires, indiquez-en le motif

6. Primes
Priode couverte par la prime du au Date de paiement Nature de la prime ou indemnit (13e mois, prime exceptionnelle...). Montant BRUT

7. Sommes verses l'occasion de la rupture (solde de tout compte)

salaire (vers aprs le dernier mois civil mentionn au cadre 5)
Priode du au Date de paiement Nb. d'heures travailles Salaire brut

indemnit compensatrice de pravis Montant :

EUR

indemnit compensatrice de congs pays Montant :

EUR EUR EUR

total des autres indemnits lies la rupture : dont montant correspondant aux indemnits lgales de licenciement ou de rupture :

8. authentication par l'employeur

Je soussign(e), (nom) : agissant en qualit de : particulier employeur (prnom) : tuteur lgal ayant droit

certie que les renseignements indiqus sur la prsente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture du contrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant : Signature A le
Personne joindre concernant cette attestation : Tlphone :