ista de 10/01/13 la Sociedad Boliv iana de Pediatra - <b>Celulitis preseptal y orbitaria</b>

Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatra

ISSN 1024-0675 versin impresa

Rev. bol. ped. v.42 n.3 La Paz ago. 2003

Como citar este artculo ACTUALIZACION

Celulitis preseptal y orbitaria

Periorbital and orbital cellulitis
Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla*, Dr. Ricardo Arteaga Michel**
* Jefe del Servicio de Infectologa, Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Ura". La Paz Bolivia. ** Mdico Residente de Ciruga Peditrica, Hospital "Roberto Del Ro". Universidad de Chile. Santiago Chile.

Introduccin
La infeccin del contenido de la rbita y estructuras adyacentes incluye un grupo de padecimientos sobre los cuales el clnico debe actuar en forma inmediata y certera. Tanto la celulitis preseptal (CPS) como la orbitaria si no son adecuadamente tratadas se corre el riesgo que desencadenen complicaciones serias que involucran el sistema nervioso central e incluso provoquen la muerte. El septo orbitario es una lmina fibrosa que se extiende desde el periostio del hueso de la rbita hasta los prpados, constituyendo una barrera efectiva que evita la diseminacin de la infeccin a la rbita(1). Esta barrera anatmica permite diferenciar la celulitis preseptal de la orbitaria; cuando la infeccin compromete las estructuras anteriores al septo la celulitis es preseptal, en tanto si es afectado el tejido localizado por detrs de ste, el cuadro se denomina celulitis orbitaria (CO); en esta ltima entidad debe incluirse otros padecimientos menos frecuentes como el absceso subperistico y intraorbitario. Existe gran diferencia en la incidencia y evolucin entre los dos padecimientos, sin duda la celulitis periorbitaria es mucha ms frecuente y menos agresiva que la orbitaria. Se hace mencin que la letalidad de esta ltima en la era preantibitica fue del 17% y una cuarta parte de los sobrevivientes quedaban ciegos(2). No obstante la notable disminucin de la prevalencia de la CO desde la introduccin de los antimicrobianos, esta infeccin es responsable de mltiples complicaciones como prdida de la visin, trombosis de seno cavernoso, absceso cerebral y en los casos ms severos muerte(3), razn por la cual el diagnstico y tratamiento deben ser precisos y oportunos.

Etiopatogenia
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La relacin anatmica del tejido orbitario y periorbitario con estructuras vecinas resulta ser un componente vital para el entendimiento de la fisiopatologa de la infeccin. La proximidad de los senos paranasales, aparato lgrimonasal y dientes con la rbita, y la natural labilidad de esas estructuras respecto a la infeccin (sinusitis, dacriocititis, absceso periapical) constituyen un factor de riesgo importante en la gnesis de la celulitis, por otro lado la escasez de vlvulas en el sistema venoso entre la rbita y el compartimiento facial, hacen proclive la diseminacin hematgena de los grmenes concurrentes en los focos de infeccin citados(4). Otro detalle anatmico que favorece la infeccin preseptal es el escaso espesor de la piel palpebral (la piel ms delgado del cuerpo) y el tejido subcutneo compuesto por tejido msculofibroso sin grasa, lo cual hace posible que los prpados sean poco complacientes y se edematizen dramticamente cuando se llenan de lquido(5). La sinusitis etmoidal es el origen ms comn de la CO debido a que el seno etmoidal esta separado de la rbita por la lmina papircea, estructura porosa de 0.5 mm de espesor sumamente lbil a traumatismos. La fractura de esta o la dehicencia congnita permiten relacionar fcilmente el seno etmoidal con la rbita; otra va que comunica ambas estructuras es la foramina, sitio por donde atraviesan las arterias etmoidales(6). El periostio (perirbita) constituye una barrera que limita la diseminacin de la infeccin del seno a la rbita, sin embargo cuando esta es rebasada por la agresin bacteriana se forma el absceso subperistico y a partir de este punto, una vez contaminado el tejido contiguo se presenta el absceso orbitario. La infeccin del tejido periorbitario usualmente es secundaria a traumatismos e infecciones de piel circundante, incluyendo picadura de insectos; la va hematgena es muy comn en nios de 3 a 36 meses de edad quienes estn en alto riesgo de contraer bacteremia por Streptococcus pneumoniae(7). Eventualmente la infeccin sinusal puede desencadenar celulitis preseptal(8).

Microbiologa
El predominio bacteriano en el foco de infeccin depende de la puerta de entrada. En caso de traumatismo, infeccin de piel o picadura de insecto, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes son los agentes ms importantes. Ya se coment el rol de Streptococcus pneumoniae en las celulitis preseptales secundarias a bacteremia en menores de tres aos, en esta tambin debe incluirse Haemophilus influenzae Tipo b. Un captulo interesante resulta ser la infeccin dental (absceso periapical) donde predomina la flora anaerbica (bacteroides, fusobacterium) y bacterias del gnero estreptococos. Cuando el origen es sinusal Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae no tipificable, Streptococcus pneumoniae y anaerobios son los microorganismos responsables(5).

Manifestaciones clnicas
La inspeccin de la piel y prpados es imprescindible buscando traumatismo reciente o infeccin vecina. Los signos respiratorios de ms de 10 das de duracin, descarga postnatal, halitosis son tiles en el diagnstico de sinusitis, por otro lado recordar que dacriocistitis y la infeccin dental puede ser el origen de la enfermedad. Los prpados adquieren un aspecto muy caracterstico en la infeccin periorbitaria, son fciles de advertir todos los signos inflamatorios donde destacan eritema y edema que dificulta la apertura palpebral. El paciente puede presentar fiebre y compromiso del estado general; el exudado suele ser muy comn en la mayora de los nios, quienes a su vez comprometen nicamente un lado (Figura # 1), slo en 5% estn afectados ambos ojos. Ocasionalmente acompaa al proceso compromiso facial del lado afectado; en nuestro
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servicio esta asociacin es frecuente cuando el origen es odontognico.

Los pacientes con celulitis orbitaria o absceso suelen cursar con toxemia, pero los signos ms importantes son proptosis, quemosis, oftalmoplega (ojo fijo), disminucin de la agudeza visual y dolor; casi siempre los prpados se encuentran edematizados (Figura # 2).

La prdida de sensibilidad en el rea de distribucin de la rama oftlmica del trigmino, el desarrollo de neuropata craneal, ptosis y oftalmoplega externa del ojo contralateral y alteracin del estado de conciencia son signos ominosos que orientan afectacin del seno cavernoso y leptomeninges(9). Estos hallazgos son suficientes para iniciar tratamiento antimicrobiano agresivo.

Diagnstico
La celulitis periorbitaria se diagnostica en base a la presencia de signos inflamatorios en el rea preseptal. El problema radica cuando estos signos son muy manifiestos y el edema
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palpebral no permite una apropiada exploracin del globo ocular, en estas circunstancias existe la posibilidad de confundirse con celulitis orbitaria, por esta razn y a la menor duda debe practicarse tomografa computarizada de la rbita con el propsito de observar compromiso del tejido orbitario. Los cortes axiales y coronales delgados de la rbita permiten diferenciar con toda nitidez la inflamacin preseptal u orbitaria. El absceso subperistico se encuentra localizado a lo largo de la parte media de la pared orbitaria, contigua al seno etmoidal opacificado (Figura # 3).

Algunos pacientes suelen evolucionar formando abscesos intraorbitarios fcilmente identificables mediante tomografa (Figura # 4) e incluso a travs de un estudio radiolgico de crneo en el que ocasionalmente suele observarse un nivel hidroareo (Figura # 5).

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El hemograma casi siempre se acompaa de leucocitosis con desvo izquierdo, velocidad de sedimentacin globular acelerada y protena C reactiva por encima de 10 mg/dL. Los hemocultivos son muy tiles para establecer el diagnstico microbiolgico, aunque es positivo en menos del 10% de los pacientes(10). El rendimiento de los cultivo por aspiracin del rea preseptal, secrecin conjuntival y material purulento obtenido por drenaje suelen ser mayores al hemocultivo. Finalmente, cuando existe sospecha de infeccin sinusal o peridentaria, una radiografa de senos paranasales y panormica de piezas dentarias son de gran ayuda para definir el origen de la enfermedad.

Tratamiento
La decisin de internar a los pacientes con celulitis periorbitaria se basa en la presencia de fiebre y sntomas de toxi-infeccin; recordar que cuando no existe compromiso del estado general suele ser suficiente la terapia oral y observacin cuidadosa en domicilio, en tanto que el paciente con sntomas de infeccin sistmica debe hospitalizarse para recibir terapia antimicrobiana parenteral (Cuadro # 1).

Las formas postraumticas o por heridas circunvecinas deben ser tratadas cubriendo agentes Gram positivos, en este escenario son tiles las cefalosporinas de primera generacin, cloxacilina o clindamicina por espacio de siete a diez das. Cuando se sospecha bacteremia como puerta de ingreso de la infeccin debe ampliarse el espectro antimicrobiano empleando
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cefotaxima y cloxacilina, en el entendido de que Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza tipo b seran los microorganismos responsables. Ocasionalmente la lesin se absceda y requiere drenaje quirrgico. En general, cuando la terapia antimicrobiana es ptima y no se observan complicaciones (absceso), el resultado es favorable en las primeras 48 horas, tiempo en que la fiebre desaparece y disminuyen los signos inflamatorios. Todos los nios con celulitis o absceso orbitario deben ser hospitalizados y recibir amoxicilinaclavulanato o ampicilina-sulbactam (en nuestro medio slo contamos con amoxicilinasulbactam) por va parenteral. Esta asociacin es totalmente razonable por su amplia cobertura sobre la flora anaerbica (incluyendo agentes productores de beta-lactamasa); como se recordar estos microorganismos son prevalentes en infecciones dentarias y eventuales en la sinusitis, que con mucho son la causa ms frecuente de CO. Otra alternativa es cefotaxima y cloxacilina, aunque el espectro de estos frmacos desatiende anaerobios (las isoxisolilpenicilinas tienen escasa accin sobre anaerobios y ninguna la cefalosporina). La terapia debe ser prescrita por espacio de 10 a 14 das, sin embargo cuando existe destruccin sea (osteomielitis) el tratamiento se prolonga de tres a seis semanas(11). La evaluacin y seguimiento de los pacientes con celulitis orbitaria debe estar a cargo de un equipo mdico multidisciplinario -pediatra, otorrino, oftalmlogo-, estos ltimos ante la posibilidad de una intervencin quirrgica. No existe consenso respecto al momento en que el paciente con CO debe ser tratado quirrgicamente, las propuestas no son del todo esclarecedoras aunque la mayora de los expertos proponen drenaje cuando el absceso intraorbitario es amplio y bien definido, en caso de oftalmoplega y deterioro significativo de la agudeza visual, en presencia de absceso subperistico o cuando el rendimiento del esquema antimicrobiano es intil despus de 24 a 36 horas(1,11).

Referencias
1. Givner LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1157-8. 2. Gamble RC. Acute inflammation of the orbit in children. Arch Ophthalmol 1933;10:483-97. 3. Israele V, Nelson JD. Periorbital and orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J 1987;6:404-10. 4. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The phatogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970;80:1414-28. 5. Powell KR. Orbital and Periorbital Cellulitis. Pediatr Rev 1995;16:163-7. 6. Mills RP, Kartush JM. Orbital wall thickness and the spread of infection from the paranasal sinuses. Clin Otolaryngol 1985;10:209-16. 7. Givner LB, Mason Jr EO, Barson WJ, Tan TQ, Wald ER, Schultze GE, et al. Pneumococcal facial cellulitis in children. Pediatrics 2000;106:e61. 8. Murray A. Albanazawy L, Morrissey MS. Periorbital cellulitis secondary to ethmoiditis in a 5week-old child. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2000;52:1001-3. 9. Lessner A, Stern GA. Preseptal and orbital cellulitis. Infect Dis Clin North Am 1992;6:93352. 10. Rodriguez Ferran L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Rib Aristazbal JL, Luaces Cubells C, Pou Fernndez J. Celulitis periorbitaria y orbitaria. Revisin de 107 casos. Anales de Pediatra 2000;53:567-72.

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11. Starkey CR, Steele RW. Medical management of orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1002-5. 2013 Sociedad Boliviana de Pediatra Calle Pastor Sainz s/n Edificio Colegio Mdico Departamental Tel.Fax: (591 - 4) 6439977 - 6441670 Celular: 728-79123 Sucre - Bolivia

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