UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA FIEBE EN NIOS Por: Juana Vazquez Rodas Juan Carlos Pacheco Marcia Ortega

Diana Montenegro La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reaccin de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinacin de fenmenos autonmicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa. La manifestacin cardinal de la fiebre es la elevacin de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevacin, parece ser un aumento en el punto de regulacin del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el rea preptica del hipotlamo Definicin Se define la fiebre como una temperatura corporal por encima de lo normal, que vara segn el sitio de medicin: rectal por encima de 38C, oral por encima de 37.8C y axilar por encima de 37.2C. La temperatura corporal promedio es de 37C y en condiciones normales puede fluctuar durante el da desde una cifra baja como 36.1C en la maana (5 a.m.) hasta 38C en la tarde. Elevaciones moderadas que van hasta 38.5C pueden ser causadas por ejercicio, exceso de abrigo, tiempo caluroso o alimentos o bebidas calientes. Si al momento de evaluar un paciente se sospecha una de estas causas, se corrige y se vuelve a medir la temperatura despus de media hora. Hiperpirexia, es la elevacin de la temperatura corporal, debida a fiebre, a valores de 41C o ms. Hipertermia, es la elevacin de la temperatura corporal sin que medien cambios en el "set point" del centro termorregulador, se debe a alteraciones en la produccin, aporte y/o eliminacin de calor La elevacin de la temperatura corporal en algunos grados puede aumentar la eficiencia de los macrfagos en destruir los microorganismos invasores, y adems dificulta la replicacin de varios microorganismos, otorgndole al sistema inmune una ventaja adaptativa Fases de la fiebre Ascenso.- Frialdad cutnea distal, acrocianosis, escalofros, ausencia de sudoracin. Meseta.- Cese de escalofros, piel caliente en manos y pies. Descenso.- Sudoracin copiosa, eritema y calor cutneo. Etiologa Enfermedades infecciosas, Insolacin o golpe de calor, cuando la temperatura ambiente es excesiva no se puede producir la evaporacin. Causa hormonal. Hipertiroidismo, tirotoxicosis, feocromocitoma. Esfuerzos musculares: deporte, ataque epilptico, crisis tetnica. Hipertermia maligna. Intoxicacin por saliclicos. Otras. Tipos de fiebre Fiebre continua.- La temperatura se mantiene elevada continuamente y a pesar de tomar antitrmicos esta no oscila mas de 1C Fiebre remitente.- La temperatura oscila 1 o 2 con tratamiento pero no vuelve a la normalidad Fiebre intermitente.- La temperatura oscila en picos, pero entre ellos es normal, como en el paludismo. Fiebre oscilante.- La temperatura oscila en diferentes valores a lo largo del da Fiebre ondulante.- La temperatura tiende a aumentar en escalera hasta los 40C, alcanza una meseta durante unos das y vuelve a bajar en escalera. Febrcula.- Se llama a la temperatura que se mantiene en 38C. Fisiopatologa de la fiebre Agentes inductores y sustancias neuroqumicas La reaccin febril suele presentarse como resultado de la exposicin del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamacin Esta reaccin se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, protenas o productos de desintegracin de stas) o por toxinas polisacridas producidas por bacterias. Estos agentes inductores estimulan la produccin de pirgenos endgenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por clulas de la lnea monocito-macrofgica, linfocitos o clulas neoplsicas, infectadas por virus y otras. Entre las citoquinas circulantes con accin pirognica se encuentran la interleuquina 1 a y , la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral a y (FNT), el interfern a y (INF) y la protena a inflamatoria del macrfago (PIM). No obstante, debemos sealar que el aumento de la temperatura no se debe slo a los efectos farmacolgicos de estosmediadores. Funcin hipotalmica en la respuesta febril Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del

hipotlamo anterior y producen la liberacin de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonmicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril. Muchas evidencias sugieren adems la sntesis local de citoquinas fuera del cerebro. El complejo mecanismo de accin delos agentes pirgenos no se conoce completamente an, lo que s es indudable es que la variacin del punto prefijado hipotalmico est mediado por la accin de la prostaglandina E2 . An no se conoce completamente la sucesin de eventos anteriormente sealada. Algunos autores plantean que en el OVLT slo se producen 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) como neurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el rea pre-ptica del hipotlamo anterior o inducir a este nivel una nueva sntesis de citoquinas que actuara secundariamente sobre este grupo neuronal especializado. Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalmico se estimulan los mecanismos de conservacin y produccin de calor corporal a travs del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstriccin. La secuencia de liberacin de citoquinas que lleva a la produccin hipotalmica de prostaglandinas E2 tiene una duracin en general de 60-90 min. Este retardo del sntoma fiebre con respecto a la accin del "agente pirgeno" sugiere que en la prctica mdica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la temperatura de venga elevada, porque con fiebre baja (temperatura axilar de 37,5 - 38,4 C) es probable que el agente patgeno ya se encuentre circulando. La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevacin transitoria del punto prefijado del centro termosensible. Al producirse esto, la temperatura corporal resultar aumentada con respecto al valor de referencia y consecuentemente se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcionales la prdida de calor, principalmente a travs de la vasodilatacin y sudacin que tienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rango de la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiolgicas: por la propia accin de la fiebre en la cuales estn implicadas sustancias de conocido efecto inmunolgico que contribuyen a "controlar" al agente que la origin, por la desaparicin de este agente debido a medidas teraputicas especficas como es el uso de antibiticos o por la accin de los antipirticos. Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias humanas funcionan mejor a temperaturas febriles que normales. Independientemente de la etiologa, la va final y comn de las causas que originan la fiebre es la produccin de pirgenos endgenos que inducen el ajuste ya sealado. Al referirnos al incremento de los valores de la temperatura corporal y los mecanismos en ella implicados, debemos tener en cuenta hacer el diagnstico diferencial con la hipertermia, estado termal que casi nunca se produce a consecuencia de una infeccin, y por tanto no representa un mecanismo de defensa contra agresin alguna ni tampoco estn implicadas en ella La liberacin de citoquinas ni la sntesis de prostaglandinas. Manifestaciones clnicas Sistema Cardiovascular: Taquicardia, hipotensin, ampliacin de la tensin superficial, soplos cardiacos (ruidos febriles). Sistema Respiratorio: Polipnea, Taquipnea. Sistema Digestivo: sensacin de Anorexia, nauseas, vmitos, plenitud gstrica, sed aumentada. Sistema Musculo-Esqueltico: Artromialgias. Sistema Nervioso: Cefalea, insomnio, excitabilidad, delirio, convulsiones. Sistema Renal: Oliguria. Metablico: Disminucin de peso Diagnostico La medida normal es de 36.7C a 37C, pudiendo aumentar 3-5 dcimas en la boca y de 5-10 dcimas en el recto. En los lactantes la temperatura suele ser mayor en 1 a la del adulto o adolescente. La temperatura normal vara con la edad EDAD 3 meses 6 meses 1 ao 3 aos 5 aos 7 aos 9 aos 11 aos 13 aos TEMPERATURA 37.4 +/-0.4 37.5 +/-0.3 37.6 +/-0.2 37.2 +/-0.2 37 +/-0.2 36.8 +/-0.2 36.7 +/-0.2 36.7 +/-0.2 36.5 +/-0.2

Tratamiento Medidasfisicas: Se pueden utilizar los baos tibios y compresas hmedas; hay que proscribir el uso de alcohol y agua helada, pues agravan la vasoconstriccin superficial y pueden provocar colapso, especialmente en los lactantes, adems de los peligros de intoxicacin ligados al uso del alcohol. Tratar la enfermedad de base <39 grados en nios sanos no requiere Tto >41 grados Tto UR Paracetamol 10-15mg/kg VO cada 4 horas Ibuprofeno 5-10mg/kg cada 6-8h En el nio bien hidratado con funcin heptica y renal normal el acetaminofn es seguro a la dosis de 15 mg/kg cada 4 horas Se entiende como aspecto txico la presencia de uno o ms de los siguientes signos: letargia, mala perfusin, hipo- o hiperventilacin, y cianosis

Manejo del nio febril entre 3-36 meses

FIEBRE SIN FOCO APARENTE (FSFA) DEFINICIN: Fiebre de 38C, en un nio previamente sano, de duracin <72h y sin etiologa clara tras Historia clnica y EF IMPORTANCIA: _ Motivo frecuente de consulta _ Difcil valoracin _ Riesgo de infeccin bacteriana o bacteriemia oculta (BO) La fiebre sin foco aparente es la enfermedad febril aguda (menor de 72 horas) en la cual la etiologa de la fiebre no es dilucidada despus de una cuidadosa historia y examen fsico, se debe de diferenciar de la fiebre de origen desconocido (fever of unknownorigin, FUO) la cual es definida como: 1) una temperatura superior a 38.3C medida en varias ocasiones 2) con una duracin de ms de tres semanas 3) en la que no se llega a un diagnstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado. CAUSAS DE FSFA EN NIOS CON BUENAS CONDICIONES Y SIN CONDICIONES PREVIAS. 1. BACTEREMIA OCULTA (BO)

Se habla de bacteriemia oculta cuando se detecta una bacteria patgena en la sangre de un nio que est febril, sin un foco claro, pero que no tiene aspecto txico, o sea, aquellos nios febriles con una bacteria en su sangre, pero sin foco claro y con temperatura de 39 C o superiores.

En cambio la sepsis se define como la presencia de una bacteria patgena en la sangre de un nio que est febril y que tiene aspecto clnico txico, es decir, cuyo aspecto clnico plantea una enfermedad grave o crtica. Este aspecto est dado por la presencia de compromiso de conciencia, mala perfusin, hipo o hiperventilacin o cianosis; basta con uno o ms de estos signos para definir este aspecto.

La BO causada por cualquiera de estos grmenes evoluciona en forma natural hacia la focalizacin o a su resolucin. La posibilidad de focalizacin en meninges depende del germen, alcanzando cifras cercanas al 50% en la BO por Neisseria Meningitidis, 15% a 25% es Haemophilus Influenzae tipo b. En la actualidad Streptococcus Pneumoniaees la causa ms frecuente de BO y de meningitis, pero el potencial de focalizacin de esta bacteria es muy inferior a los otros dos agentes mencionados, siendo adems una situacin que tambin tiende a cambiar con la introduccin de la vacuna conjugada (PVC7) contra este germen, especialmente en los menores de 2 aos de edad. Se propone como punto de corte para definir el riesgo de BO, la combinacin de temperatura de 39,5 C y recuento de leucocitos de 15.000/mL. 2. NEUMONIA OCULTA: El segundo diagnstico en cuanto a frecuencia de infeccin oculta es la neumona. Si bien es cierto que la causa ms frecuente de neumona en el lactante son las virosis. Cuando se trata de una neumona bacteriana, el agente ms frecuente es el neumococo. En los casos de neumona "oculta" se trata habitualmente de pacientes con fiebre > 39C, estado general conservado y en los que inicialmente tan slo se detecta polipnea (y/o aleteo). Otros signos de afectacin pulmonar (estertores, hipoventilacin, etc.) se encuentran ausentes muy a menudo. En los casos dudosos la Radiografa de trax puede ser difcil de valorar, sobre todo si el proceso lleva menos de 24 horas de evolucin. Ms valor tiene la asociacin de fiebre > 39C, y leucocitosis superior a 20.000 en ausencia de otros focos de infeccin. En estos casos, la Radiografa de trax puede detectar neumona entre el 19-26 % de los casos. Por consiguiente, debe realizarse Radiografa de trax en todos los mayores de 3 meses que renan estas condiciones, pero no en menores de 3 meses con temperatura >39C sin sntomas de afectacin respiratoria. 3. INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU): La ITU es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario. Puede estar asociada con malformaciones de la va urinaria, por lo que debe estudiarse con cuidado y diagnosticarse lo ms tempranamente posible para evitar el dao irreversible del rin. Los grmenes causales ms corrientes son el Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas, Streptococcus fecalis (enterococo). Los sntomas no son muy especficos y dependen de la localizacin de la infeccin, edad, asociacin con uropatas obstructivas; en el recin nacido se caracteriza por la intensidad de los signos generales, como fiebre, trastornos digestivos, deshidratacin, acidosis metablica e ictericia que evidencian un estado sptico, otras veces, su nico signo es el aplanamiento de la curva de peso. En el lactante es frecuente un cuadro infeccioso prolongado, con fiebre, por lo general de tipo supurativo, acompaado o no de diarrea y vmitos, inapetencia, retardo del crecimiento y palidez. Las anormalidades en la miccin, disuria, poliaquiuria, urgencia miccional o presencia de globo vesical, hacen sospechar un proceso obstructivo de las vas urinarias. En el preescolar y el escolar los sntomas se orientan al rbol urinario: disuria, poliaquiuria, enuresis secundaria, fiebre, hematuria y orinas de mal olor. Los exmenes a realizar son:

-El urocultivo: La presencia de ms de 100.000 colonias en forma repetida en un examen bacteriolgico de orina o la aparicin de cualquier nmero de colonias en una orina obtenida por puncin vesical o de cifras intermedias (30.000 colonias) en la cateterizacin uretral, es la confirmacin de una ITU. -Sedimento de orina: Se considera piuria o leucocituria patolgica la presencia de 5 o ms piocitos o leucocitos por campo. La aparicin de dos sedimentos alterados en exmenes sucesivos es muy sospechosa de ITU. Cuando se usa slo un sedimento urinario, el valor diagnstico es menor. 4. MENINGITIS: Los nios hasta los dieciocho meses de edad tienen meningitis sin signos menngeos ya que tienen un cuadro infeccioso inespecfico que consta de cefalea, fiebre, anorexia, irritabilidad luego de esta edad puede presentarse en el nio, compromiso enceflico (alteracin del nivel de conciencia y convulsiones), signos menngeos como rigidez de nuca, signo de Brudzinski (la rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello) y signo de Kerning (para valorar la irritacin menngea, el paciente en decbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor), nuseas, vmitos, sudoracin profusa, debilidad muscular, mialgias, fotofobia y signos de aumento de la presin intracraneana (PIC) como: coma, hipertensin, anisocoria y bradicardia. Las meningitis vrales presentan signos de infeccin intestinal (nuseas, vmitos, dolor abdominal y/o diarrea), mialgias, anorexia y astenia. Los principales agentes Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter sp; en los nios de 1 mes a 2 aos de edad se encontr que el Haemofilus influenzae, Neumococo y Salmonella eran los ms frecuentes, los nios de 6 meses a 5 aos los grmenes ms predominantes son Haemofilus influenzae, Neumococo y Neisseria Meningitidis. Las pruebas de laboratorio para el diagnstico de meningitis incluyen exmenes Generales (hemograma, glucemia, hemocultivo, radiografa torcica), estudio LCR. Dentro del estudio del LCR se debe analizar: El aspecto macroscpico (si se encuentra turbio, cristalino o xantocrmico); Citoqumico (celularidad, glucosa y protenas), realizar tincin de Gram y cultivo (si recibe antibiticos se negativiza) y realizar estudios complementarios del LCR (se debe guardar muestra por si el estudio primario no es concluyente). 5. ARTRITIS INFECCIOSA: Tambin denominada artritis sptica y artritis supurada aguda, es la infeccin aguda bacteriana de las articulaciones. Esto indica la presencia del organismo infeccioso en la articulacin y no se asocia con una osteomielitis contigua. S. aureus es el patgeno ms comn, otros microorganismos encontrados con frecuencia son Streptococcus del grupo A y Streptococcus pneumoniae, este ltimo en nios pequeos, Haemophilus influenzae puede ser responsable de artritis spticas en menores de 2 aos, y actualmente es poco frecuente en pases donde la vacunacin frente a este microorganismo ha sido instaurada, Salmonella tambin ha sido documentada en un 1% de las artritis infecciosas. Clnica y examen clnico: La mayora de los pacientes tienen fiebre y sntomas constitucionales en los primeros das de la infeccin. Las articulaciones que suelen afectarse con ms frecuencia son las de las extremidades inferiores, como la cadera, rodilla y tobillos (80% de casos). Los hallazgos locales tambin suelen estar presentes, como son dolor, rubor y calor. En los lactantes, en los quienes la cadera es la articulacin ms frecuentemente afectada, pueden no encontrarse estos signos. En ellos puede hallarse dolor en la exploracin de la cadera manteniendo en reposo una postura antlgica consistente en abduccin y rotacin externa y en algunos casos luxacin. Diagnstico: El diagnstico se realiza apoyndose en la historia clnica, exploracin clnica y tcnicas de imagen como la radiografa simple de la articulacin pone de manifiesto un ensanchamiento del espacio articular y la Ecografa, muy til para ver cmo se encuentra el espacio articular; El anlisis del lquido articular, que incluye gram, cultivo para aerobios y anaerobios, celularidad y glucosa del mismo. El gram es fundamental ya que debido al poder bacteriosttico del lquido articular en un 30% de las artritis spticas no encontramos crecimiento de microorganismos en los cultivos. En una artritis infecciosa el nmero de leucocitos suele ser mayor de 100.000/mm3 predominando los polimorfonucleares (75-90%). La glucosa suele encontrarse disminuida (< 50% de las cifras en plasma). En caso de una artritis crnica puede ser til realizar una biopsia de lquido sinovial; adems el hemocultivo tambin es muy til. Desde el punto de vista prctico es conveniente dividir a los nios en mayores y menores de 3 meses, puesto que la etiologa, los riesgos de infeccin bacteriana grave y, por consiguiente, el manejo clnico son diferentes. Hay grupos de alto riesgo, bien definidos que, en base a la edad, las patologas asociadas o el estado de inmunodeficiencia, requieren una evaluacin ms extensa y, en ciertas situaciones, un tratamiento antimicrobiano precoz antes de la identificacin del patgeno. Mediante los criterios de Rochester, se ha podido perfilar a los nios de "bajo riesgo" de este grupo etario.

NIOS MENORES DE 3 MESES La fiebre sin foco en el lactante de menos de 3 meses sugiere siempre la posibilidad de infeccin bacteriana grave. Este tipo de infecciones se da en el 10-15 % de los lactantes nacidos a trmino, previamente sanos, qu presentan una temperatura rectal de 38 C o ms; si el aspecto del nio es txico, entendindose como tal, la presencia de uno o ms de los siguientes signos; letargia, irritabilidad, mala perfusin, hipo-hiperventilacin, apnea, dificultad respiratoria, hipotona, cianosis, piel moteada, llenado capilar lento, ictericia; la posibilidad aumenta. Estas infecciones incluyen sepsis, meningitis, infecciones urinarias, enteritis, osteomielitis y artritis supurativa. En 5% de los lactantes menores de 3 meses existe bacteriemia siendo los causales Streptococcus grupo B y Listeria monocytogenes (meningitis y sepsis neonatal tardas) y patgenos adquirido en la comunidad como Salmonera (enteritidis), Escherichia coli (infeccin urinaria), Neiseria Meningitidis, S. pneumoniae y Hemophilus influenzae tipo b (sepsis y meningitis) y estafilococos aureus (infeccin osteoarticular). La presencia de fiebre en un nio RN obliga a descartar la sepsis neonatal; precoz: antes de los 4 das de vida, o tarda: luego de los 4 das y hasta los 3 meses de edad. Para ello es de fundamental importancia distinguir dos situaciones: 1. El nio con 1 mes o menos de edad 2. Aquel nio entre 1 y 3 meses de vida. 1. Lactantes menores de 1 mes. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en este grupo etario son; bacilos gran negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo B y con menor frecuencia Listeria monocitgenes, Salmonella y Neisseria meningitidis etc. Todos los nios menores de un mes, incluyendo los clasificados de bajo riesgo necesitan ser evaluados como sepsis (hemocultivo, urocultivo, LCR, etc.) y ser hospitalizados con dos opciones: 1, tratamiento con antibiticos por va parenteral (ampicilina, asociado a un aminoglucsido) mientras se espera el resultado de los cultivos 2, observacin sin tratamiento en espera del resultado de los cultivos (bajo riesgo).

2. Lactantes de 1- 3 meses de edad. Las infecciones por grmenes gran negativos y estreptococo grupo B, disminuyen su frecuencia, y aumentan las producidas por S. pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados). Debe realizarse una historia clnica, exploracin fsica completa e identificar aquellos pacientes con sntomas de alarma. Los lactantes con fiebre y sntomas de alarma requieren hospitalizacin inmediata con tratamiento antimicrobiano parenteral una vez obtenidas muestras para hemocultivo de orina y de lquido cefalorraqudeo (LCR). La evaluacin clnica es poco confiable; este grupo debe ser evaluado con exmenes de laboratorio: recuento de leucocitos (RGB) con recuento diferencial, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, puncin lumbar (citoqumico, tincin de Gram, cultivo y ltex si se dispone). Los lactantes con fiebre que no impresionan de gravedad, que previamente estaban sanos, que no presentan evidencias de infeccin cutnea, de tejidos blandos, sea, articular ni de odo, que tienen un laboratorio normal presentan una baja probabilidad de sufrir infeccin bacteriana grave. Se puede considerar dos opciones de manejo: 1, tratamiento con Ceftriaxona 50mg/Kg./da IM a la espera de los resultados de los cultivos y reevaluacin a las 24-48 hs. 2, observacin como paciente extra hospitalario despus de la obtencin de urocultivo y revaluacin a las 24-48 hs. Los nios sin criterio de bajo riesgo, necesitan ser ingresados con cultivos de sangre, orina, LCR, y tratamiento antibitico parenteral.

LACTANTES DE 3-36 MESES DE EDAD. La presencia de fiebre de ms de 39 C en este tipo de pacientes constituye un signo de alarma, ya que puede estar padeciendo una infeccin bacteriana severa y no ser objetivada en el examen clnico. La bacteriemia oculta (BO) es la complicacin ms temida. Los microrganismos que con mayor frecuencia causaban BO en la dcada de los 80 eran el S. pneumoniae, H. influenzae, Neisseria meningitidis, y Salmonella spp. Posteriormente, y debido a la vacunacin contra H. influenzae b, la tasa de bacteriemia por este microrganismo disminuy. Existe evidencia de que los nios muestran algunos elementos en el interrogatorio, en el examen clnico, y en los anlisis de laboratorio que nos permiten determinar una poblacin de mayor riesgo. Dentro de estos factores podemos sealar:

 Edad de los pacientes: no se puede descartar BO en ningn caso, ya que el periodo de riesgo mximo se sita entre 6- 24meses. Temperatura: A mayor temperatura corporal, mayor posibilidad de padecer BO. En general, el riesgo de BO se incrementa cuando la temperatura supera los 38,9C, y crece proporcionalmente con el aumento de la fiebre. Antecedentes personales: es muy importante investigar sobre antecedentes patolgicos del paciente (enfermedades crnicas, tratamientos que recibe, internaciones previas, etc.), y epidemiolgicos (enfermos en el medio familiar, en el colegio o en la guardera). Evaluacin clnica: El examen clnico minucioso y evaluacin mediante escalas de observacin son las claves para acercarse al diagnostico de BO. Una de las ms utilizadas es la de Mc Carthy y Col. (escala de observacin de Yale). A cada tem se le da un puntaje de 1 a 5 y, si el valor total es mayor o igual a 10, se define al nio con alta probabilidad de estar padeciendo BO.

Exmenes complementarios: - Recuento total de glbulos blancos: es el examen complementario ms sensible para predecir BO. Segn consenso general en el paciente que tiene ms de 15.000 glbulos blancos totales por mm3 hay que descartar la posibilidad deBO.

- Recuento absoluto de neutrfilos: Todd estableci que un recuento absoluto de neutrfilos mayor de 10.000/mm3, o de neutrfilos en cayado mayor a 500/mm3 predice en un 80 % una infeccin bacteriana severa. -Cambios en los neutrfilos: las infecciones bacterianas generan cambios microscpicos como la aparicin de vacuolas o granulaciones txicas.

- Eritrosedimentacin y protena C reactiva: se observan en nios con BO en la fase aguda un nivel de protena C reactiva mayor de 3,5 mg/dl o una eritrosedimentacin mayor de 30 mm en la primera hora.

- Sedimento de orina y urocultivo: ante la sospecha de una infeccin urinaria disponemos de pruebas rpidas para el diagnstico, como la prueba de estearasa leucocitaria, la prueba de los nitritos o el Gram de una gota de orina sin centrifugar. - Puncin lumbar: la recomendacin actual es no realizar puncin al paciente al inicio, al menos que tenga signos y sntomas que hagan sospechar la presencia de meningitis. - Hemocultivos: nicamente puede confirmarse el diagnstico de BO mediante la realizacin de los hemocultivos. La evaluacin de un nio con fiebre debe empezar con una historia detallada, incluyendo los antecedentes pre y post natales, inmunizaciones, contactos con familiares enfermos, viajes, enfermedad reciente, irritabilidad, disminucin de la alimentacin, vmitos, diarrea, y si esta tomando alguna medicacin (ejemplo si esta usando antibiticos los cultivos pueden ser negativos). El manejo de un sndrome febril debe ser individualizado, y combinar la estimacin de los riesgos de infeccin bacteriana grave. Si el paciente consulta por fiebre mayor a 38,9C y obtiene un resultado en las escalas de observacin mayor de 10, o si tiene antecedentes personales que aumenten su riesgo se recomienda realizar exmenes complementarios. Si tiene ms de 15.000 glbulos blancos por mm3 se recomienda tomar dos hemocultivos y realizar tratamiento emprico con ceftriaxona 50 mg/kg/dosis. No se recomienda el uso de antibiticos por va oral. Con el resultado de los hemocultivos a las 24 o 48 hs se tomar la decisin de realizar la puncin lumbar o no. La decisin de internar al nio o no depender del medio socioeconmico cultural del paciente y de la posibilidad de control mdico estrecho. Ante cualquier duda debe hospitalizarse al nio para observacin durante 24 a 48 hs y ver su evolucin. En nios con buen estado general y temperaturas menores a 39 C no precisan pruebas complementarias, solo tratamiento antitrmico y revisin a las 24-48 hs.

FIEBRE CON FOCO DE LOCALIZACIN La infeccin bacteriana severa (IBS) es una infeccin con compromiso focal y sistmico importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis sptica, infeccin de vas urinarias con compromiso parenquimatoso, neumona invasiva, enteritis bacteriana y celulitis. La apariencia txica es la presentacin clnica caracterizada por letrgica, pobre contacto visual, pobre perfusin perifrica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilacin. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto txico o sptico del nio es un buen predictor de enfermedad. La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de nios con fiebre sin foco y sin aspecto txico. Se presenta en un1,5 -2,3% de los nios entre 3-36meses con fiebre sin foco aparente. Etiologa. El neumococo es el microorganismo ms comnmente aislado en la era pos vacuna l con el 82-90% de los casos; los otros grmenes implicados varan en frecuencia segn las diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez menos frecuente. En general la bacteriemia oculta no presenta complicaciones graves, su evolucin es transitoria y la resolucin en la mayora de los casos es espontnea aun sin antibitico, pero el 11,7% puede focalizar en infecciones graves. El 1,8% de los nios con bacteriemia oculta por S. pneumoniae desarroll meningitis, la enfermedad meningoccica en pacientes con fiebre > 39C y petequias fue del 7%; esta asociacin puede ser tambin la primera manifestacin de infeccin por Streptococcus pyogenes, H. influenzae, adenovirus, enterovirus y VSR. Enfoque diagnstico y tratamiento. Se requiere realizar una anamnesis y examen fsico completos. Los exmenes complementarios y el enfoque dependern de la edad del paciente, pues aquellos de menor edad, especialmente menores de 24 meses, tienen mayor inmadurez del sistema inmunolgico y, por ende, mayor riesgo de enfermedad invasiva. La tasa de bacteriemia es dos veces mayor en el primer mes de vida que en el segundo, y en el 10-15% de los lactantes febriles menores de tres meses existe una infeccin sistmica y hay bacteriemia en el 5% de ellos, sin embargo, los virus son responsables de la mayora (40-60%) de las infecciones tambin a esta edad. Entre las IBS la infeccin de vas urinarias es, dentro de la enfermedad bacteriana potencialmente grave, la ms frecuente, y en trminos generales el 5% de los nios menores de dos aos con fiebre sin causa aparente la presenta. El examen clnico repetido (12-48 horas posterior al inicial) de un nio febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infeccin bacteriana localizada en ms del 40% de los casos. Esto nos orienta hacia la importancia de la evaluacin peridica del paciente a lo largo del proceso febril as tenga una causa viral aparente. El seguimiento es ms til y racional que el uso indiscriminado de exmenes y antibiticos. Con los datos obtenidos de la anamnesis, el examen fsico y los laboratorios, se debe determinar el nivel de riesgo y se toma la decisin de hospitalizar al paciente segn el nivel de riesgo detectado, la confiabilidad de los padres y lafacilidad de acceso a los servicios de salud. Escalas y validez Para identificar el bajo riesgo de infeccin bacteriana seria en pacientes menores de tres meses, se utilizan los criterios de Rochester (sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%,valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo negativo (VPN): 99,7%, LR positivo 2,0, LR negativo 0,15); la escala de Yale fue elaborada con base en un estudio retrospectivo de la evaluacin de pacientes de 0 a 24 meses con T > 38,3C (S: 83-88%, E: 64-80%, VPP:48-56%, VPN: 97%). Manejo del paciente febril:

Una parte fundamental del examen clnico es la observacin global del paciente, la cual tiene por objeto evaluar la presencia o la ausencia de signos que afecten el aspecto exterior y el comportamiento general del paciente (expresin facial, actitudes, reacciones, etc.) y que puedan sugerir una enfermedad infecciosa potencialmente grave (escala observacin de Yale). Una aproximacin con respecto a la valoracin clnica y tratamiento de lactantes con fiebre sin causa aparente podra ser: Para edades comprendidas entre 0 y 28 das con temperaturas rectales iguales o mayores a 38C: Hospitalizacin. Interrogatorio y examen fsico completos. Valoracin de laboratorio completa para enfermedad bacteriana: hemoleucograma y sedimentacin, citoqumico de orina, puncinlumbar, hemocultivos, urocultivo, Rx de trax, muestra de heces para prueba de sangre y cultivo (slo si hay antecedentes de diarrea sanguinolenta u acuosa). Administracin de antibiticos por va parenteral: Ampicilina:< 1 semana, 100 mg/kg/da, en 2 dosis; > 1 semana, 200 mg/kg/da, en 4 dosis ms cefotaxime: < 1 semana, 100 mg/kg/da, en 2 dosis; 1 a 4 semanas, 150 mg/kg/da en 3 dosis gentamicina: < de una semana, 5.0 mg/kg/da, en 2 dosis 1 a 4 semanas, 7.5 mg/kg/da, en 3 dosis. Para edades comprendidas entre 29 a 60 das y temperaturas rectales > de 38C: Interrogatorio y examen fsico completos. Valoracin de laboratorio completa para enfermedad bacteriana: hemoleucograma y sedimentacin, citoqumico de orina, puncin lumbar, hemocultivos, urocultivo, RX de trax, muestra de heces para prueba de hem y cultivo (slo si hay antecedentes de diarrea sanguinolenta u acuosa). Se define un grupo como de bajo riesgo (criterios de Rochester) si satisface todos los criterios siguientes: 1. aspecto clnico no txico; 2. sin foco de infeccin en el examen; 3. sin inmunodeficiencia conocida; 4. recuento de glbulos blancos < de 15.000 /mm3; 5. proporcin entre banda y neutrfilos < de 0.2; 6. citoqumico de orina normal de 1 O glbulos blancos por CAP, centrifugado. Coloracin de Gram con resultados negativos);g) radiografa de trax con resultados normales; 7. puncin lumbar con resultados normales. Se determina estado de riesgo bajo o alto con base a los criterios anteriores. Si el riesgo es alto, se hospitaliza y se administran antibiticos: ampicilina 200 mg/kg/da en 4 dosis, ms cefotaxime 180 mg/kg/da en 3 dosis (puede usarse gentamicina 7.5 mg/kg/da en 3 dosis en lugar de cefotaxime si el LCR no muestra signos de meningitis). Si el riesgo es bajo y el paciente puede volver a las 24 y 48 horas para que se repita el examen clnico, se escoge una de dos opciones: 1. Ningn antibitico y repeticin del examen a las 24 y 48 horas. 2. Ceftriaxona: 50 mg/kg IM y repeticin del examen a las 24 y 48 horas y una segunda dosis optativa de ceftriaxona 50 mg/kg IM. Para decidir si el paciente puede tener manejo ambulatorio es imperativo evaluar la posibilidad de controlarlo en forma diaria por lo menos telefnicamente (compromiso personal e individualizado); si esto no es posible el seguimiento del nio debe hacerse a nivel hospitalario. El paciente definido como de bajo riesgo cumpliendo los criterios de Rochester puede ser manejado: 1) sin antibiticos con control diario ambulatorio y sin puncin lumbar 2) por los riesgos, aunque bajos de desarrollar lBS, administrar ceftriaxona cada 24 horas con control ambulatorio diario hasta que lleguen los resultados de los cultivos o se defina su situacin clnica, previa puncin lumbar, para evitar meningitis parcialmente tratada. Si el cultivo de sangre o LCR es positivo se hospitalizan para tratamiento ambulatorio parenteral, excepto aquellos con bacteriemia oculta por S. pneumoniae, afebriles y con buena apariencia clnica, quienes pueden ser manejados ambulatoriamente con amoxicilina oral o penicilina; los lactantes con infeccin urinaria sin bacteriemia, afebriles y buen estado clnico pueden tratarse ambulatoriamente con antibitico oral dependiendo de la sensibilidad de la bacteria aislada. Otra opcin es manejarse ambulatoriamente sin antibiticos previa toma de slo urocultivo y nicamente con un control diario estricto; aquellos que muestren deterioro clnico requieren ser hospitalizados para toma de exmenes y administrar antibiticos EV. BIBLIOGRAFA RAMOS AMADOR, Jos T. Fiebre sin foco (FSF). Sitio en internet. Disponible en el http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/15-Fiebresinfoco.pdf. Acceso el 28 de julio de 2007. SUR, Denise K. Evaluating Fever of Unidentifiable Source in Young Children. Sitio en internet. Disponible en el http://www.aafp.org/afp/20070615/1805.pdf. Acceso el 27 de julio de 2007.

DINARELLO, Charles A. Fiebre e hipertermia. En: Kasper DL, Fauci AS. Principios de medicina interna, HARRISON. 16 ed. Santiago de Chile: The McGRAW-Hill Companies; 2006.p. 120-4.