KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013, untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.kemdikbud.go.id

FORMULIR VERVAL NUPTK
LEVEL 1 - PERIODE 2013
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini: A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap NUPTK Sekolah Induk *) NPSN Kecamatan Kota/Kab. Jenjang

A01

KODE Formulir

Status Prov.

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini: B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK Nama Lengkap
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai KTP/KK s es uai ak ta lah ir (tanpa gelar)

Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu kandung tgl: bln: th:
s es uai ak ta lah ir

s es uai ak ta lah ir

J. Kelamin

Laki-laki

Perempuan s es uai ak ta lah ir (tanpa gelar)

Pendidikan terakhir SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2

pilih s alah s atu

Th. Lulus SD

S3
Fungsi PTK Kepegawaian Sertif ikasi Guru PNS Belum Staf NonPNS Sudah

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)
Pengawas Skh Ka Sekolah WaKa Sekolah
*) Sekolah induk adalah Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang. (x) Tunjukan KTP/KK ke petugas saat menyerahkan formulir. (!) Info lanjut kunjungi: http://padamu. kemdikbud.go.id

pilih s alah s atu Ka TU Bendahara Staf TU Ka Perpus Pustakawan Pengemudi Penjaga Skh Pesuruh T Kebersihan T Kebun

Ka Lab Laboran Teknisi Lab

Menyetujui, Kepala Sekolah Induk *)

......................., .................. PTK yang m engajukan, tem pelk an foto 4×6 Anda dis ini

( .................................................. ) NIP: .........................................

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk. Lampirkan : 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian. Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1. v er.201305102355

go. Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013.7 Senayan.id ALUR DIAGRAM 01 PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK .KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl.kemdikbud. untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.D lt. Jakarta 10270. Pintu 1 gd.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful