APENDICITIS AGUDA

Dr. HAROLD FDO BOTERO G. Residente Tercer ao Ciruga General Universidad del Valle

Dr. GUILLERMO FLOREZ Cirujano Urgencias Departamento de Ciruga Hospital Universitario Del Valle

PERSPECTIVA HISTRICA DE LA APENDICITIS La apendicitis constituye una de las causas ms comunes de abdomen agudo y la indicacin ms frecuente de laparotoma de urgencia, todo medico debe estar familiarizado con el cuadro clnico de apendicitis aguda por su alta prevaleca en la poblacin general. (1) La primera mencin anatmica de la apndice cecal fue hecha por Leonardo da Vinci en el siglo XV. En 1543, Andreas Vesalius publica la primera ilustracin del apndice cecal (7) El primer caso claramente reconocido de apendicitis aguda fue realizado por el cirujano alemn Lorenz Heister en 1711.
(3)

Entre el siglo 18 y 19 prevalece la opinin que el dolor en el cuadrante inferior derecho se debe a la inflamacin del ciego y los tejidos contiguos.
(2)

La descripcin moderna de la fisiopatologa de la apendicitis se debe a Reginald Fitz en 1886 el patlogo de Harvard publico su articulo clsico que aclaro de una vez por todas la confusin que reinaba sobre la inflamacin del ciego, la tiflitis, peri tiflitis, y abscesos peritifliticos; estableci: en la mayora de los casos fatales de peri tiflitis el ciego esta intacto. En tanto el apndice esta ulcerado y perforado. Propuso l termino de apendicitis aguda y su tratamiento adecuado era su extirpacin quirrgica temprana.
(1)

La primera apendicetoma por apendicitis aguda fue realizada por Lawson Tait in 1880 pero el caso no fue reportado hasta 1890.
(2)

En 1889 en una presentacin ante la sociedad quirrgica de Nueva York, Charles McBurney describe su experiencia al remover quirrgicamente el apndice. describe tambin el ahora famoso punto de McBurneys conocido como el signo patognomnico de apendicitis. Con la idea de rpida intervencin quirrgica para remover el apndice inflamado la rata de mortalidad para apendicitis disminuye del 50% al 15% en los primeros 15 anos. (7)

El diagnostico clnico temprano y la intervencin quirrgica recomendada por McBurney, hace mas de un siglo siguen siendo la practica de oro para los mdicos hoy. EPIDEMIOLOGA

Es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico.(5 a 10% de pacientes consultan a urgencias por dolor abdominal. en aproximadamente 4 % se diagnosticar apendicitis.)
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La incidencia cruda de apendicitis en los EU para todos los grupos de edad es de 11 por 10000 hab. por ano, ocurren 250.000 casos por ao, estimndose en 1.000.000 los das de hospitalizacin y 1.5 billones anuales gastados en diagnostico y tratamiento. La incidencia de perforacin se ha determinado entre 17 y 40% y se eleva a 60 - 70% en ancianos. Apndice Normal se ha encontrado en 19% de mujeres y 9% de hombres llevados a ciruga con el diagnostico de apendicitis aguda. 18% y 23% de las apendicitis son perforadas respectivamente. Constituye
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mas del 50% de las urgencias quirrgicas abdominales y

aproximadamente 7% de las personas desarrollan apendicitis aguda en algn momento de su vida en EE.UU. En un estudio retrospectivo realizado en el H.U.V. en 1983 publicado en Colombia Medica (Vol. 18, n:4, 1987.) Se analizaron 524 casos con diagnostico de apendicitis aguda de los cuales el 55% se presentaron en hombres. La relacin hombres a mujeres fue de 1.3: 1.0 para menores de 30 anos, y de 1.1:1. para mayores de esta edad la mayor proporcin de su sujetos con apendicitis aguda se presento en el grupo entre los 10-19 anos. removidas en ciruga. (1)(7) La mortalidad asociada a apendicitis ha disminuido al compararlos datos de principio del siglo veinte > 50%, a nuestros das con una mortalidad en
(8)

Grandes ensayos prospectivos citan 22 a 30% de apndices normales

apndice no perforado entre 0.0% a 0.3% y un porcentaje de mortalidad global < 1.5%. (8)

En el HUV , para los aos de 1998 y 1999 aparecen registrados los siguientes datos , con pacientes mayores de 15 aos: 1998 Hombres Mujeres
apndice Perforado

1999 53 86 22 (41%) 15 (17%) 4 (7.5%) 6 (7%)

45 62 11(24%) 14(22%) 3 (6.6%) 5 (8%)

Hombres Mujeres
Fallecidos

Hombres Mujeres

No hay reporte de No. de apndices normales halladas. No hay cdigo para este diagnostico ANATOMA DEL APNDICE

Fig.No1 El apndice vermiforme exhibe considerables variaciones tanto en su ubicacin anatmica como en su longitud. Su origen es de la rama caudal del intestino medio que se convierte en la porcin inferior del ileon, el ciego, apndice, colon ascendente y dos tercios proximales del colon transverso. El esbozo del ciego que aparece en el periodo de mas o menos 12 semanas de gestacin es la ultima parte del intestino que regresa a la cavidad abdominal, durante ese proceso el extremo distal del esbozo del ciego da origen a un divertculo de escaso calibre, el apndice primitivo. Dado que el apndice cecal se desarrolla en el curso del descenso del colon, es comprensible que su situacin final este con frecuencia por detrs del ciego o colon. Dando la ubicacin retrocolica. posee su propio meso corto denominado mesoapendice que lo conecta con la porcin inferior del mesenterio del ileon, es irrigada por la arteria apendicular rama terminal de la arteria leo clica. Representa toda la irrigacin vascular del apndice. la vena leoclica drena la sangre del ciego y del apndice. (5) Los vasos linfticos del ciego y del apndice drenan a los ganglios linfticos del mesoapendice y en los situados a lo largo de la arteria ileocolica.
(6)

En el apndice el peritoneo se comporta anatmicamente en forma similar como en el intestino delgado, lo rodea y forma u mesoapendice en forma triangular y lo une a la pared el ciego y tambin al ileon terminal.
(1)

Su longitud es de 8 a 13 cm, aunque puede variar de 0.5 a 23 cm. Su base se ubica posteromedial del ciego, aprox. 2.5 cm bajo la unin ileoclica. El resto del apndice es libre, lo cual lo hace variable en su localizacin en la cavidad abdominal. Puede encontrarse en la fosa retrocecal, dentro de la pelvis, retroileal, preileal, subcecal o plvica; y esta variabilidad en la localizacin puede influenciar signos y sntomas clnicos asociados con apendicitis.

Su funcin no es clara, aunque la presencia de tejido linftico sugiere una funcin relacionada con en el sistema inmune, el tejido linfoide alcanza su mximo desarrollo hacia los 15 anos de edad, cuando los folculos linfoides alcanzan en numero los 200, para luego comenzar a atrofiarse, lo cual tambin coincide con la atrofia progresiva del rgano.
(1)

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGA DE LA APENDICITIS: El sello distintivo patognico es siempre la obstruccin luminal del apndice seguida por la invasin bacteriana secundaria, siendo esta la causa de la mayora de los cuadros de apendicitis. La obstruccin puede ser identificada en el 40% de los casos de apendicitis.
(9)

Estudios experimentales sugieren un proceso similar al de la obstruccin intestinal como fenmeno primario y la infeccin bacteriana como fenmeno secundario La secrecin continua de lquidos por la mucosa del apndice obstruido distiende el lumen, eventualmente excediendo presin venosa y llevando a isquemia tisular para finalmente producir necrosis. cuerpos extraos y raramente bario.
(10)

Las causas de obstruccin incluyen fecalitos, clculos, tumores, parsitos, Otras causas de obstruccin. luminal son cuerpos extraos, goma de mascar, madera, amalgamas, bario, tumores metastsicos. Aunque raros, los tumores primarios tambin se encuentran: carcinoide, adenocarcinoma, Sarcoma Kaposi, Linfoma Burkit. En una tercera parte de los pacientes sin obstruccin aparente, puede incluirse la infeccin por virus, parsitos, bacterias, trauma o materia fecal postoperatoria. En aproximadamente el 11% de los apndices con inflamacin aguda y en el 21% de los que presentan apendicitis aguda complicada se presentan fecalitos o clculos, en tanto en los que son resecados en forma incidental apenas se encuentran en un 2%, adems los fecalitos o clculos se asocian con una mayor frecuencia con apendicitis perforada o abscesos apendiculares, sealando todo lo anterior como un posible papel causal, sin embargo su hallazgo casual en una radiografa de abdomen por una causa diferente de

sospecha de apendicitis no constituye indicacin de apendicetoma profilctica.

(11)

Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco, este es transformado por las bacterias en pus y aparecen ulceras en la mucosa, a continuacin las bacterias destruyen la pared apendicular, el proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal, en esta etapa hay una apendicitis supurada y se caracteriza por dolor en fosa iliaca derecha, la trombosis de los vasos sanguneos, produce necrosis de la pared y gangrena, cuando ocurre esto estamos ante una apendicitis aguda gangrenada. La pared gangrenada permite el paso de bacterias a la cavidad peritoneal contaminndola, apareciendo luego signos de peritonitis localizada y posteriormente generalizada, al avanzar el proceso el apndice se perfora donde la pared es mas dbil, su contenido purulento escapa y da origen a una peritonitis generalizada, si el epipln y las asa delgadas logran mantener aislado el foco , persiste como peritonitis localizada y se forma un absceso o un plastrn apendicular. (12) La Historia natural de apendicitis no progresa siempre. a veces el paciente se queja de dolor intermitente por semanas o meses Enfermedad de Crohn, TBC y otros. Mucho se a estudiado sobre la bacteriologa de la apendicitis, siendo esta polimicrobiana Schericha coli . Otros microorganismos aislados son : los peptoestreptococcos, pseudomona ssp. (13) El dolor primero es de tipo visceral; el estimulo parte en las fibras nerviosas situadas en la capas musculares, sigue por los nervios esplacnicos y de all pasa a la cadena simptica, luego a travez de ramos comunicantes ingresa a las races posteriores de la medula. La sensacin es mal localizada alrededor de la zona media del abdomen. predominando los anaerobios y los Gram. negativos predominando en casi todos los cultivos realizados : Bacteroides fragilis y Se ha asociado con apendicitis crnica: Colitis ulcerativa, Sarcoidosis, Poliarteritis nodosa,

Luego continua con dolor tipo referido o vicero parietal la enfermedad ej:

que es un dolor

localizado en un sitio diferente a donde esta el proceso inflamatorio al avanzar (epigastrio); Las fibras nerviosas provenientes de las vsceras ingresan junto con otras fibras que llevan informacin de otras estructuras, al llegar a la corteza esta interpreta el impulso como si proviniera de la neurona somtica que entra a la medula junto con la visceral, este dolor es mucho mejor localizado y se presenta cuando el proceso inflamatorio compromete la pared apendicular. El dolor peritoneal o peritoneoparietal la informacin es llevada por fibras cerebro espinales localizadas en el peritoneo parietal y el mesenterio. La localizacin es mucho mas precisa y ante un estimulo el dolor es mucho mas intenso, se produce cuando se perfora el apndice y se produce una peritonitis.
(12)

PRESENTACIN CLINICA

Normalmente la apendicitis se presenta con signos y sntomas caractersticos. La secuencia clsica es primero dolor luego emesis y por ultimo fiebre. Inicialmente causa dolor visceral localizado en epigastrio o periumbilical, presumiblemente debido a distensin del apndice. Tambin suele estar acompaada de anorexia, nauseas y vomito empeorando as el cuadro. La inflamacin mas avanzada produce irritacin de estructuras adyacentes o el peritoneo, fiebre de bajo grado y dolor peritoneal localizado en el cuadrante inferior derecho. La fisiopatologa explica la clsica migracin del dolor causada por apendicitis. El punto mximo de dolor puede ser distinguido como punto de Mc Burney: 5 cm de la espina iliaca Anterior Superior en una lnea trazada desde el ombligo. La localizacin atpica del apndice puede llevar a hallazgos clnicos inusuales. En el caso de apndice retrocecal o retroiliaco, el dolor puede ser pobremente localizado y puede no ocurrir la transicin de epigastrio a cuadrante inferior. El apndice plvica frecuentemente causa dolor en el cuadrante inferior izquierdo con ausencia de dolor y es reflejado por incrementado dolor durante un

examen rectal. Sntomas inusuales de urgencia urinaria y defecatoria se deben a la irritacin causada por el proceso inflamatorio adyacente y la diarrea y disuria pueden estar presentes. (1) (9) (12) (14) (15) (16) DIAGNOSTICO

El diagnostico precoz de la apendicitis aguda es relativamente fcil en la mayora de los casos, pero puede ser difcil en las edades extremas, por lo cual en los nios muy jvenes y ancianos son los grupos erarios donde la perforacin es mas comn. Las tasas mas altas de falsos diagnsticos del orden entre el 30 al 40% se observan en mujeres en edad reproductiva, especialmente entre los 20 a 40 aos, por la dificultad que implica el diagnostico con las enfermedades inflamatorias de la pelvis femenina. (17) en una revisin de cerca de 5000 apendicetomas realizadas en hospitales del departamento de defensa de los EU. se hallo una tasa promedio de apndices normales de 13.2%, 9.4% en hombres y 20% en mujeres. (18). Una tasa aceptable de apendicetomas esta en un rango del 10-15%. aguda: El dolor es comnmente el primer sntoma de apendicitis, clsicamente el dolor vago, medio epigstrico o periumbilical despierta al paciente en la noche pero no es inicialmente severo. despus alcanza su pico al rededor de 4 horas, este disminuye, luego migra al cuadrante inferior derecho. Generalmente el dolor aumenta de intensidad y migra hacia la fosa iliaca derecha entre las 12 a 24 horas de comenzada la sintomatologa, la localizacin del dolor que migra hacia la fosa iliaca derecha es un signo presente en mas del 80% de los pacientes con apendicitis aguda y tal vez el signo clnico mas importante. (20) La mayora de pacientes buscarn atencin medica dentro de 12 a 48 horas.
(19)

A continuacin se describirn los signos y sntomas presentes en la apendicitis

el dolor usualmente ocurre antes del vomito, y el paciente no tiene usualmente experiencia similar de sntomas previos al episodio presente. (Evidencia III).
(9) (12) (14) (15) (16)(18)(19) (1)

Anorexia, nausea y vomito ocurren en grado variable, aunque estn presentes usualmente en mas del 50% de casos, algunos estudios reportan que estos signos estn presentes en el 96% de los casos. (21) La presentacin clsica ocurre en solo la mitad o dos terceras partes de pacientes . De hecho el cirujano no lo podra considerar sinequanon para el diagnostico de apendicitis aguda. Una falla en reconocer presentaciones no clsicas de apendicitis aguda llevar a un retardo en el diagnostico e incremento de morbilidad . La defensa abdominal: es un estado de contraccin voluntaria del msculo abdominal. los msculos estn tensos, contrados porque el paciente conoce o tiene miedo que el examen sea mas doloroso. el miedo puede ser parcial o general por el tacto o la percusin. (20) La rigidez conocida tambin como defensa involuntaria. El mejor estudio de dolor abdominal ha descrito rigidez como un espasmo reflejo involuntario de los msculos de la pared abdominal nunca resulta del tacto. (20) Dolor de rebote: se presiona el arrea en cuestin lo suficiente para presionar el peritoneo, el paciente puede experimentar dolor , pero se debe ejercer una presin firme por aproximadamente 30 a 60 segundos , idealmente con maniobras de distraccin, el dolor debe ceder, sin avisarle y usualmente mientras el paciente est distrado, se remueve la mano lentamente sobre el nivel de la piel. si se observa que el paciente gesticula es mas indicativo que un gesto de dolor. (Evidencia tipo III) (22) Signo de Rovsing: Signo referido al test de dolor de rebote. Presionar profundamente y uniformemente el cuadrante inferior izquierdo, luego liberar presin sbitamente. la presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho durante palpacin o dolor de rebote referido en el cuadrante inferior derecho durante liberacin es considerado un signo Rovsing positivo .
(20)(22)

Signo del psoas: Con el paciente en posicin supina preguntarle al paciente levantando el muslo contra su mano colocada justo sobre la rodilla, .

alternativamente con el paciente en decbito lateral izquierdo, extender la pierna derecha del paciente en la cadera. dolor incrementado con cada maniobra es un signo positivo e indica irritacin del msculo psoas por un apndice inflamada. (20) Signo del obturador: Es similar mecnicamente al del psoas. flexin pasiva de cadera derecha y rodilla y rotacin interna de la pierna a la cadera, contrayendo el msculo obturador. . este signo se ha estudiado independiente del psoas pero la mayora de los clnicos le atribuyen la misma significancia. (20) Examen rectal: ha sido considerado como un signo valioso, pero en los nios el tacto rectal resulta incomodo e indeseable y aumenta su aprehensin. Hoy se conocen sus limitaciones y la tendencia es a eliminarlo, excepto en casos seleccionados. Un dolor percibido en el lado derecho pero no en el izquierdo al examen rectal es indicativo de apendicitis plvica. es un signo extremadamente subjetivo y pobremente descrito en la mayora de test de examen fsico. no hay estudios que valoren el examen rectal dentro de la tcnica evaluativa.
(1)(20)

La presencia de masa indica enfermedad avanzada, posiblemente Absceso. Los signos rectales y vaginales son tardos. Algunos centros sugieren dejar el Examen rectal para aquellos en quienes la patologa plvica o uterina se sospecha o en presentaciones atpicas que sugieren apndice plvica o retrocecal. La diferencia de Temperatura axilo-rectal mayor de 1grado Centgrado tampoco es un dato til (Evid. III) (22). Cuando el apndice esta en posicin retrocecal, el dolor puede revestir un patrn diferente, el dolor y la incomodidad son menores y el paciente niega dolor al caminar. La posicin retrocecal del apndice ha sido hallada en diferentes estudios en el 20-60% de los casos y no altera la presentacin clnica de la apendicitis. En la serie de 94 operaciones por apndices agudas la posicin retrocecal se presento en el 29% de los casos. (23) En las mujeres embarazadas , el crecimiento uterino desplaza el apndice en direccin del cuadrante superior del abdomen, lo cual ubica la sintomatologa y signos fsicos en la parte alta y superior del abdomen. (19)

La fiebre usualmente no es muy alta, cuando se registran temperaturas superiores a 39 c. se debe sospechar algn otro proceso diferente a la apendicitis, excepto los pacientes que presentan un proceso supurativo o perforado que exhiben temperaturas altas.
(1)(19)

Por ningn motivo ante signos claros de apendicitis aguda se debe perder tiempo en test diagnsticos, por cuanto la falla de emprender una intervencin quirrgica temprana puede significar la catstrofe diagnosticada oportunamente que se perfora. TEST DE LABORATORIO EN APENDICITIS AGUDA de una apendicitis no

No son especialmente tiles en el diagnostico de apendicitis aguda temprana. Para pacientes con signos y sntomas tpicos de apendicitis aguda, mnimos estudios diagnsticos son necesarios, se solicitaran cuadro hematico con diferencial, uroanalisis, creatinina y BUN, otros estudios incrementaran costos.
(16)

Cuadro hematico: Aproximadamente el 90% de pacientes tienen un conteo de clulas sanguneas blancas elevado entre 10000 y 15000 por mm3. Sin embargo , bajo ciertas circunstancias un conteo anormal de clulas blancas puede observarse y algunos pacientes con apendicitis perforada pueden presentar leucopenia y usualmente mostrar alguna desviacin a la izquierda., o al contrario un excesivo nmero de PMN y bandas. La leucocitosis con desviacin a la izquierda es reportada aproximadamente en el 80% de los pacientes, pero tiene muy baja especificidad. En un estudio realizado sobre la utilidad de recuento leucocitario en el diagnostico de la apendicitis aguda reporto una especificidad del 51%, sensibilidad del 75%, valor predictivo muy bajo del 25%.(1)(12)(15)(18)(19) Uroanlisis: puede ser de importancia si hay hematuria microscpica o excesivo numero de clulas blancas, consistente con un diagnostico de calculo renal o infeccin urinaria. Un uroanlisis anormal puede tambin observarse en pacientes con apndice inflamado cerca al urter o la vejiga. La Densidad urinaria elevada que es comn en apendicitis aguda perforada, lo es tambin

en hipovolemia deshidratacin, al igual que la presencia de cuerpos cetnicos.

(16)

Otros test de laboratorio son menos necesarios an a menos que el paciente est deshidratado e hipovolmico. En esos pacientes el BUN, y electrolitos sricos deben determinarse. (16) En un estudio que Incluy 204 pacientes adultos con edades entre 15 a 45 aos. Si se acepta el resultado de este estudio y su valor , podra concluirse que desde el punto de vista de acceso a mejor evidencia, el conteo total de clulas blancas en sangre podra contribuir significativamente a tomar una decisin clnica para pacientes con conteo de leucocitos mayor que 19000 o menor que 7000 por ml. En una poblacin similar a la estudiada por Dueholm esto podra constituir cerca del 18% de todos los pacientes evaluados por apendicitis aguda, siendo menos de 1 en 5 el chance que el conteo de leucocitos afectar apropiadamente tomar una decisin clnica en pacientes con posible, pero no inequvoca apendicitis aguda. (26) Como conclusin , la leucocitosis y la frmula blanca son el examen con mejor Sensibilidad pero es menor que los criterios clnicos.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS

En un intento por proveer un diagnostico preoperatorio acertado en pacientes con sospecha clnica de apendicitis, se han solicitado estudios imagenolgicos. que han incluido Radiografa de abdomen, US ,CAT, RMN , Estudios con Tc 99, Laparoscopia. En general los estudios pueden retrasar la terapia quirrgica definitiva e incrementar costos y riesgos de complicacin y se han evaluado en pacientes con presentacin sugestiva pero no diagnstica de apendicitis. RX DE ABDOMEN SIMPLE: Es de valor limitado porque si es normal no excluye apendicitis. Su mejor indicacin es la de pertinente a determinar el estado del patrn gaseoso y a descartar la presencia de una impactacion fecal.

El nico signo especfico radiogrfico de apendicitis es un apendicolito, que es visto solo en el l0 % Ecografa abdominal: 1981. Normalmente se utilizan transductores de alta frecuencia ( 5-7.5 MHz). El primer criterio para apendicitis es una apndice no compresible de 7mm o mas de dimetro o la presencia de apendicolito, otros signos sonograficos son: la perdida de la ecogenicidad del anillo submucoso, gas o burbujas en el lumen, la presencia de coleccin o loculacion. Se considera negativo el estudio si la apndice presenta un dimetro de 5mm o menos. No se visualiza o no hay presencia de fluido pericecal o masa ecogenica, aun as puede ocurrir la apendicitis. (16) La sensibilidad alcanza casi el 100% apendicitis temprana. Identifica el apndice distendido, aunque es mas difcil si el paciente es obeso, o tiene apendicitis perforada o variante una anatmica. Igualmente visualizar apndice completamente normal representa una limitante para excluir apendicitis. En la literatura hay reportada sensibilidad desde el 76- 96%, especificidad: 6494% y precisin diagnostica de 83-95%.
(16)(30)

de pacientes. . Aunque sta es de bajo costo

(16)

relativamente, una Radiografa simple rara vez da el diagnostico correcto

es til en pacientes con sintomatologa atpica.

Especialmente en nios, fue practicada por primera vez por RG Leopold en

en los casos de apendicitis aguda

obstructiva bien desarrollada, pero es considerablemente menor en caso de

La sensibilidad y especificada para el diagnostico de apendicitis en nios y mujeres embarazadas han sido reportados con los mismos rangos antes descritos. (16)(27) Un meta-anlisis de 17 artculos que involucra a 3358 pacientes en lenguaje ingls publicados desde 1986 a 1994 , describi para uso de US: Sensibilidad de 84.7%, Especificidad de 92.1% (Cociente de probabilidad: 5.25),prevaleca de apendicitis : 80%. Valor Predictivo Negativo : 59.5%. Valor predictivo Positivo :19.5%. precisin diagnostica de: 88.9.

Los autores concluyen que la ecografa es mas til en pacientes con probabilidad inderteminada de enfermedad despus de la evaluacin inicial. Para pacientes con examen positivo sugieren procedimiento quirrgico, para los pacientes con examen no sugestivo sugieren observacin.
(27)

En un estudio multicentrico y prospectivo realizado por once departamentos de ciruga en Alemania y Austria en 2280 pacientes con dolor abdominal agudo se encontr que la ecografa practicada en 870 casos (38%) tuvo una sensibilidad de 55% y una especificidad del 95% y un valor predictivo negativo de85%. Los autores concluyen que no existe beneficio comprobado en la utilizacin de la ecografa del apndice en la practica clnica rutinaria. (31) La ecografa abdominal es de especial utilidad en mujeres en edad reproductiva, en quienes es frecuente el hallazgo de apndices normales hasta en un 35- 40 % de las apendicetomas. (28) La ecografa abdominal combinada con la transvaginal sirve para diferenciar patologa de los ovarios y anexos, y de mxima utilidad para el diagnostico diferencial en mujeres con dolor en la regin central o inferior en el abdomen. Aunque en la literatura no hay en el momento estudios que puedan comparar el uso de la ecografa abdominal vs. transvaginal para diagnosticar la apendicitis aguda, hay reportes que favorecen el uso combinado de ambas tcnicas para mejorar la precisin diagnostica pero carecen de un numero suficiente de pacientes para tener poder estadsticamente significante (29)(35) A favor de la ecografa podemos decir que debe solicitarse en pacientes con diagnostico no claro de apendicitis aguda, es segura, de bajo costo, evala enfermedad plvica en las mujeres, y es segura en los nios y mujeres embarazadas, sus desventajas se mencionan que es operador dependiente, es tcnicamente difcil de evaluar en obesos, en presencia de gas, en pacientes poco colaboradores, no disponibilidad de realizarse 24 horas en la mayora de los centros. (32) La ecografa debe ser el primer estudio imaneologico sospecha de apendicitis o con clnica no clara . (16) en pacientes con

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

En pacientes con sospecha clnica de apendicitis el CAT es muy til en el estudio de abscesos, flegmones (plastrn), y masas inflamatorias periapendiculares algo similar como lo que ocurre con la diverticulitis. Recientes estudios revelan que el CAT presenta una sensibilidad que oscila entre 87-98%, especificidad entre el 83-97%, y precisin diagnostica entre 9394%. (30)(33)(34) En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine Enero 15 de 1998, describe realizacin de CAT a 100 pacientes consecutivos en el departamento de urgencias y, quienes con base en la historia, examen fsico y resultados de laboratorio se hospitalizaron para observacin por sospecha de apendicitis o por apendicetoma urgente. Los resultados : al realizar CAT en el uso del recurso hospitalario incluy la prevencin de apendicetoma innecesaria en 13 ptes (cerca de 47000 dlares ) y la prevencin de admisiones innecesarias al hospital para 50 pacientes da (ahorrando 20.250 dlares) . despus se sustrajo el costo de 100 CAT(22800 dlares) el ahorro fue de 447 dlares por paciente. La conclusin fue que CAT de apndice realizado de rutina en quienes se les sospecha apendicitis, mejora el cuidado del paciente y reduce el uso del recurso hospitalario. (34) En un estudio prospectivo en que comparan la CAT vs. Ecografa para el diagnostico de apendicitis en pacientes con signos atpicos, no encuentran diferencias estadsticas en cuanto a la sensibilidad pero si hay diferencias en cuanto especificidad. Sensibilidad: Cat: 100%, ecografa: 90% ( P valor: 0.48). especificidad para Cat: 97% , ecografa: 76%. ( P valor:0.018) precisin diagnostica de Cat: 94% vs. Ecografa:83%. Los autores consideran que pacientes que presentan signos clasicos de apendicitis deben ser referidos inmediatamente al cirujano para relizar manejo quirrgico sin imgenes diagnosticas. Pacientes con signos atpicos deben recibir el beneficio de imgenes diagnosticas y de este grupo la Cat ofrece mayor especificidad y precisin diagnostica.
(36)

Hay importantes diferencias entre la descripcin de tcnicas de Escenografa apendicular Helicoidal y convencional : Helicoidal : limitada a la unin abdominoplvica despus de administrar contraste oral y en colon . Es altamente precisa (98%) y sensible (100%) , con alta rata de apndice normal (100%) y diagnsticos alternos (80%) . Esta tcnica requiere un retraso de 30 minutos para el paso del medio de contraste administrado por boca y que finalmente estar en el ileon. (38)(39) El CAT helicoidal limitado a la unin abdominoplvica despus de administrar material de contraste a travs del colon diagnostico alterno en 62%. Esta es altamente Especfico (98%) y tcnica puede realizarse casi Sensible (98%,) con ratas altas de apndice normal (94%) e identificacin de inmediatamente-; evita costos, riesgos y disconfort de medio de contraste oral y EV; tambin minimiza exposicin del paciente a radiacin.
(38)(39)

Un apndice anormal por CAT siempre mide mas de 6 mm en dimetro y es el mas fuerte predictor de apendicitis. Puede fallar para llenar completamente con el contraste y puede contener uno o mas apendicolitos intraluminales. La inflamacin apendicular incluye grasa anormal, lquido , flegmn , burbujas de aire extraluminal, abscesos, y adenopata. Los cambios engrosamiento cecal apical, signo de punta de flecha y barro cecal. incluyen
(36)(38)(39)

Indicacin para CAT es principalmente cuando la ecografa no es concluyente o el estudio es normal pero persiste la duda de apendicitis en pacientes con un cuadro clnico atpico de apendicitis, que ocurre en aproximadamente 30% de pacientes o la perforacin es sospechada, en pacientes con alto riesgo de perforacin como son los de edad avanzada y los que sufren de inmunosupresion, en conclusin la Cat aparece hoy como el mtodo diagnostico mas eficaz en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y se perfila como el de uso rutinario por su alta presin y reduccin de costos . (30)(33)
(34)(38)(39)

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Aunque es un procedimiento invasor, representa un mtodo potencialmente ventajoso para establecer un diagnostico preciso, por cuanto permite la visualizacin de toda la cavidad abdominal. Realizada en forma temprana en paciente con sospecha de apendicitis no solo disminuye el riesgo de perforacin apendicular sino que mejora la eficacia diagnostica y reduce el nmero de apendicetomas negativas. En un estudio prospectivo en 267 pacientes sometidos a apendicetoma laparoscopia demostr un valor de prediccin de 99.5%, logro otros hallazgos patolgicos diferentes de apendicitis en 12.3% de los casos con lo cual se modifico el diagnostico clnico. Los autores llegan a la conclusin de que provee al cirujano de herramienta no slo para evaluar apendicitis sino inspeccionar otros rganos y simultneamente para determinar la causa real de sntomas del paciente y puede ser el mejor mtodo diagnostico en casos dudosos. diagnstica son : 1. mujeres premenopusicas, en quienes el diagnostico diferencial con condiciones ginecolgicas puede ser difcil 2. individuos obesos, en quienes puede necesitarse una gran incisin de laparotoma para realizar una apendicetoma convencional o para llevar a una inspeccin a travs del contenido abdominal. Si el paciente se encuentra con apendicitis aguda, una laparoscopia teraputica. 3. pacientes inmunosuprimidos o con sida puede ser de gran utilidad al permitir el diagnostico y simultneamente realizar la operacin.
(1)(40) (40)

Los grandes grupos de pacientes quienes se benefician mas de laparoscopia

diagnostica puede ser convertida a

CONDICIONES ESPECIALES

ANCIANO

En ellos es la segunda causa mas frecuente de abdomen agudo despus de la patologa biliar, pero su incidencia est en aumento. Se comporta en forma similar como lo hace en el recin nacido y exhibe una morbilidad y mortalidad muy alta de 7-10%. Los sntomas son leves, los signos menos frecuentes. El recuento de leucocitos es menor. La enfermedad progresa ms rpido y consultan tarde, por tanto el ndice de perforacin , morbi-mortalidad es mas alta, en los ancianos la cat y la ecografa son de especial valor y pueden permitir una rpida decisin cuando el cirujano se enfrenta a un cuadro vago y de sintomatologa oscura. (22)(41)(42) EMBARAZO

Es la ms comn emergencia extrauterina quirrgica en embarazo, y su evolucin y naturaleza clnica no son afectadas por el trimestre en que ocurra, su incidencia es similar a la de las mujeres que no estn gestantes del orden de 1 en 1200 embarazos. (46) Se ha reportado mayor preponderancia en el segundo trimestre, pero en otros estudios no hay diferencias significativas con los otros trimestres.
(1)

Aunque los sntomas son similares a los de no embarazada, Nausea, vmito y anorexia pueden atribuirse errneamente a la gestacin , principalmente en el 1. trimestre. En el 2. y 3. trimestres a menudo tienen dolor en cuadrante superior derecho o flanco, con clico biliar y pielonefritis , dando error diagnostico. Los datos mas fidedignos al examen son contractura abdominal, y aumento de la sensibilidad al rebote, febrculas y taquicardia moderada. La leucocitosis no es un signo diagnostico (leucocitosis fisiolgica del embarazo). Se encuentra de 12000 a 16000 leucocitos y 80% de neutrfilos.
(46)

En los ltimos meses, por tero aumentado de tamao hay un desplazamiento del apndice por encima de la cresta iliaca hacia el cuadrante superior derecho

del abdomen lo cual dificulta su diagnostico, Slo permanece estable cuando hay bridas. La posibilidad de peritonitis difusa es mayor cuando hay perforacin, por la menor posibilidad de epipln que es levantado y separado por el tero, para el sellamiento del proceso. (17) La perforacin apendicular aumenta la tasa de morbi-mortalidad materna. Se presenta con mas frecuencia en las gestantes menores de 30 aos. Se asocia con aborto, parto prematuro, El diagnostico diferencial se hace con pielonefritis, Quiste torcido de ovario, Embarazo ectpico, Mioma degenerado, Abrupcio. La incisin de la apendicetoma debe ser realizada en el punto de mximo dolor no importando el trimestre de gestacin segn lo indicado en un estudio
(45)

realizado por la universidad de Miami publicado en el 2002.

La ciruga abdominal durante el embarazo se asocia con un aceptable riesgo materno y fetal, y las complicaciones que se presenta estn relacionadas con la gravedad de la enfermedad y con las demoras en el diagnostico que con el procedimiento en si mismo. (47)

Fig 2. posicin de la apndice en el embarazo

SIDA

Aproximadamente entre un 10-15% de los pacientes con infeccin HIV/Sida experimentaran dolor abdominal agudo durante la duracin de su enfermedad. Las indicaciones para realizar un ciruga en pacientes inmunocomprometidos con dolor abdominal agudo pueden ser difciles de tomar, esto debido a las mltiples infecciones por oportunistas y tumores que sufren estos pacientes y que su manejo o tratamiento exitosos no requiere realizacin de procedimiento quirrgico alguno. (48) Los signos clnicos y de laboratorio son menos Sensibles.
(48)(49)(50)

El problema especifico de la intervencin quirrgica en presencia de infeccin HIV/SIDA, reviste especial gravedad, sobretodo en pacientes con cuadro clnico avanzado de la enfermedad presentando estos complicaciones agudas que se asocian con elevada morbilidad y mortalidad.
(49)

Los signos y sntomas clnicos son los mismos que en los pacientes sin infeccin HIV/SIDA, lo que cambia es la presentacin tarda de los mismos lo que se asocia con una mayor frecuencia de perforacin. (48)(50) El diagnostico diferencial se debe establecer con infecciones oportunistas como enterocolitis por citomegalovirus, enteritis por crytosporidium y tumores como sarcoma de kaposi y linfoma no Hodgkin. Las ayudas diagnosticas descritas en al literatura son la laparoscopia diagnostica, Cat, ecografa, estas en casos de apendicitis probable, diferente en el caso de franco abdomen agudo que lo indicado es la laparotoma exploratoria sin demora, el tratamiento quirrgico en pacientes con infeccin HIV/SIDA con signos y sntomas de apendicitis , no es diferente al de la poblacin general. (48)(50) La morbilidad y mortalidad es mayor que en paciente sin SIDA.
(48)(49)(50)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA Muchas condiciones quirrgicas y no quirrgicas pueden imitar una apendicitis Aguda, la frecuencia con que estas puedan ocurrir dependen ampliamente de la edad y el sexo del paciente. Reviste gran importancia para el medico tratante por tratarse de una entidad frecuente y por que el error implica complicaciones con morbilidad y mortalidad alta.Para todos los adultos los imitadores de apendicitis ms comunes incluyen:Dolor abdominal de origen desconocido, Gastroenteritis, Diverticulitis, enfermedad de la vescula, Pancreatitis, Obstruccin intestinal. Mujeres en edad reproductiva: Enfermedad Plvica Inflamatoria, Gastroenteritis, dolor abdominal de origen desconocido, Infeccin urinaria y Quiste, torsin o tumor de Ovario, Embarazo tubrico, ruptura de folculo qustico son responsables de laparotomas negativas. La historia tpica puede no obtenerse en 50% de pacientes y llegar al diagnostico puede requerir experiencia. De la tercera a la mitad de los pacientes con apendicitis perforada han sido vistos por un mdico en urgencias y se han ido a casa con diagnostico incorrecto. Otras condiciones que pueden diagnosticarse errneamente en la juventud incluyen Enf. de Crohn , Adenitis mesentrica (viral, Campilobacter , Yersinia) y menos comnmente Pancreatitis, lcera Pptica Perforada (con material drenando hacia abajo entre la gotera inferior produciendo dolor abdominal)y Colecistitis -Colelitiasis. El dolor tambin puede causarlo constipacin, Litiasis o infeccin del tracto urinario (pielonefritis, cistitis) , y otras condiciones incluyendo Lupus asociado con Serositis, Prpura de Henoch Schonlein , Sindrome Hemoltico Urmico, Crisis de Clulas Falciformes, Cetoacidosis diabtica, Hemorragia en el Mesenterio (paciente con hemofilia A) Septicemia por Estreptococo, Neumona del Lbulo Inferior derecho, torsin del omento, Divertculo de Meckel inflamado, hematoma traumtico de la vaina de los Rectos, hemorragia por trauma de una masa no sospechada previamente (Linfoma, T. Wilms). Peritonitis Primaria (donde no hay causa intraabdominal)

debe incluirse en el DD. La paracentesis obtendr fluido que contiene PMN y Bacterias en Gram. El tratamiento es No quirrgico, con administracin de antibiticos que resolvern el proceso infeccioso. En pacientes inmunosuprimidos (a menudo por leucemia) la tiflitis puede ser la causa de dolor severo inferior , dificultando as el diagnostico. Esta condicin se caracteriza por invasin de la pared intestinal por microorganismos. El CAT puede demostrar engrosamiento de la pared del ciego y lado derecho del colon, con edema y coleccin fluida pericecal. En algunas ocasiones, la nica forma de determinar el diagnostico es con laparotoma. (1) (9) (12) (14) (15) (16)
TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA

Fig 3 Incisiones en abdomen Sabiston. Atlas of general surgery WB Saunders 1994

El tratamiento de la apendicitis aguda es prcticamente sin excepcion, quirrgico. El gold estndar del tratamiento es la apendicetoma abierta. la operacin por laparotoma o laparoscopia, debe ser emprendida en cuanto el diagnostico haya sido establecido o cuando exista fundamentada sospecha clnica, la apendicetoma realizada en forma temprana, da excelentes resultados con muy bajas tasa de morbilidad y mortalidad. (1)(2)

Entre las incisiones descritas en la literatura, las mas utilizadas son la de Rocky Davis (horizontal), McBurney(transversa), paramediana, palo de golf. La incisin de lnea media se reserva casi exclusivamente en casos de apendicitis perforada con peritonitis generalizada.
(2)

Mencin aparte se realizara de la apendicetoma por laparoscopia. El manejo preoperatorio al paciente se le debe rehidratar va endovenosa con lactato ringer o ssn, suspender la va oral, dar analgesia e indicar antibiticos preoperatorios 30 min. antes del acto operatorio El patrn de oro en nuestro medio para profilaxis antibitica es el uso de un anaerobicida (metronidazol o clindamicina) mas un aminoglicosido ( gentamicina o amikacina ). (53) La tcnica quirrgica de la apendicetoma establecida en nuestra escuela de ciruga es la de Rocky-Davis, para complicada. Casos en que se sospeche apendicitis aguda con peritonitis laparotoma mediana. Hay controversia en cuanto al manejo del mun apendicular. En un estudio Azar, se compararon 374 apendicectomas con ligadura y doble invaginacin del mun, contra 361 apendicetomas en quienes se efectu solo ligadura simple. No hubo diferencias en cuanto a la infeccin de la herida , temperatura POP o estada en el hospital entre ambos grupos. Hubo 6 obstrucciones POP en el grupo con invaginacin en los de los 2 meses se realizara los casos de apendicitis aguda no

siguientes a la operacin (1.6%), en comparacin con solamente una en el grupo sin invaginacin 0.3%. Esta diferencia fue significativa para una P= 0.05. el autor recomienda el manejo de la base apendicular con ligadura simple. (51) Otro estudio Recomienda la ligadura simple tanto para apendicectoma convencional como para laparoscpica porque es mas rpida, y preserva la anatoma intacta de la pared del ciego. (52) Recomendamos la ligadura simple del mun apendicular, sin invaginacin del mismo.

Se realizara salvedad en los casos en que este comprometida la base apendicular y no sea posible su ligadura, para lo cual la invaginacin con una jareta o sutura del ciego con material absorbible 3/0. en apndice inflamado en posicin retroclica firmemente unido a lo largo del colon ascendente se debe realizar apendicectomas retrogradas, la base del apndice se libera hasta visualizarse todo el permetro del rgano. El Apndice envuelto por epipln adherente, extirparlo junto con su vaina epiploica protectora. En los casos de apendicitis aguda perforada, plastrn apendicular y peritonitis generalizada, se recomienda toma de cultivo, el manejo antibitico por mnimo 72h con cubrimiento de Gram. negativos y anaerobios (clindamicina o metronidazol) mas (gentamicina o amikacina o ciprofloxacina o cefalosporina de tercera generacin), su retiro se realizara teniendo en cuenta los criterios de stone: paciente afebril, sin leucocitos, sin bandas. Y las recomendaciones descritas en la norma de infeccin intra-abdominal. (61)(62)(63) No hay evidencia que justifique cerrar el peritoneo, por lo que no recomendamos dicha conducta. La sutura de la fascia del recto abdominal se debe realizar con material de sutura 1/0 continua, no hay en el momento estudios que favorezca el uso de material no absorbible sobre el absorbible. La sutura de piel se realizar segn presencia o no de peritonitis. Si la ciruga no esta contaminada, recomendamos su cierre utilizando sutura no absorbible (Nylon 3/0 p. ej. ) puntos continuos o intradrmicos.
(63)

Si se clasifica contaminada o sucia, se realizara lavado de la herida con ssn estril a presin minino con 500cc, dejndola abierta y realizando vigilancia para infeccin del sitio operatorio, si no se presenta se puede realizar cierre primario tardo o dejar para cierre por segunda intencin.
(61)(63)(64)

En la actualidad hay en la literatura un meta-anlisis que sugiere el cierre primario a todas todas las apendicetomas gangrenadas y perforadas, no encontrando en dicho estudio diferencias estadsticas significativas entre la conducta de cierre tardo vs cierre primario.
(66)

Dicho meta-anlisis compara estudios heterogneos por lo cual su validez es cuestionable. Varias escuelas de ciruga tienen por norma el cierre primario, pero nosotros consideramos debemos continuar con el manejo propuesto En la actualidad se realiza un estudio prospectivo nuestro departamento para el manejo de la herida quirrgica ya anteriormente descrito. aleatorio en nuestro departamento sobre el manejo de la herida quirrgica en cirugas clasificadas como contaminadas o sucias, de acuerdo a los resultados se realizara en el futuro las recomendaciones pertinentes.

LAPAROSCOPIA TERAPEUTICA

Fue por primera vez descrita por Semm en 1983. (54) En la actualidad la tcnica se estandarizado y tpicamente se realiza con tres trocars, se realiza inspeccin rutinaria del abdomen y posteriormente se realiza la apendicetoma. En la actualidad se discute sobre si la apendicetoma por va laparoscopica es superior a la va abierta, en la actualidad hay mas de 20 estudios prospectivos y cuatro meta-anlisis comparando ambos procedimientos. La mayora de los estudios perforada. (55)(56)(57)(58)(59) La rata de infeccin del sitio operatorio es 50% menor en la laparoscopica, pero presenta con mayor frecuencia abscesos intraabdominales tiempo operatorio mayor y costo aumentado por el uso de equipo especial (55)(56)(57)(58)(59) Es superior a la exploracin limitada que puede tenerse a travs de la incisin en el cuadrante inferior derecho. Las ventajas potenciales de apendicectoma laparoscpica son: Dolor Postoperatorio reducido, menor estancia hospitalaria, mas rpido retorno a las
(55)(56)(57)(58)(59)

tienen similares conclusiones, ambos

procedimientos son seguros y efectivos en el tratamiento de la apendicitis no

actividades diarias disminucin de la rata de infeccin y mejores resultados cosmticos. (55)(56)(57)(58)(59) Ofrece desventajas como complicaciones por ejemplo: perforaciones intestinales, vejiga, injurias vasculares. Pacientes con un absceso apendicular pueden probablemente no ser manejados por medios laparoscpicos en fase aguda. Neumoperitoneo en resultando en esos pacientes puede reventar el absceso a cavidad.

contaminacin de cavidad peritoneal y septicemia. La diseccin a travs de un absceso a cavidad puede tambin resultar en injuria al mesenterio o intestino delgado que puede estar formando parte de su pared. Dos contraindicaciones relativas : a. ciruga abdominal previa, la diseccin puede ser difcil y requiere conversin a tcnica abierta ocasionalmente. b. historia de coagulopata, enfermedad heptica severa con hipertensin portal, absceso apendicular y embarazo. En conclusin la laparoscopia es un procedimiento seguro y efectivo para establecer diagnstico de apendicitis y para remocin del apndice. La mejor indicacin para laparoscopia. diagnostica para pacientes con apendicitis aguda sospechada es en aquellos quienes el diagnostico es cuestionable y en ptes obesos en quienes una laparotoma podra requerir una incisin relativamente grande. (55)(56)(57)(58)(59) COMPLICACIONES La demora en el diagnostico y su tratamiento quirrgico favorece la aparicin de complicaciones preoperatorias como: apendicitis perforada, absceso, peritonitis localizada y generalizada. En los casos de apendicitis perforada con peritonitis localizada o generalizada, el manejo ya ha sido anteriormente descrito.

En el caso de absceso se recomienda el drenaje guiado por ecografa o por tac segn la experiencia o la disponibilidad, manejo con antibiticos y posterior apendicetoma. (65) Las complicaciones Posquirrgicas ocurren aproximadamente en el 5% de los pacientes con apendicitis no complicada y .30% en los pacientes con apendicitis complicadas. (15) La infeccin del sitio operatorio, los abscesos sern tratados segn las recomendaciones de la norma de infeccin intrabdominal, el curso de herida e infeccin quirrgica. (61)(63) CONCLUSIONES 1. apendicitis es una entidad clnica comn con morbilidad significativa y

mortalidad, particularmente en edades extremas 2. la fisiopatologa de apendicitis consiste de dilatacin inicial del apndice seguido por isquemia apendicular, necrosis, e irritacin del peritoneo parietal. los hallazgos clnicos dependen del conocimiento de la fisiopatologa 3. la secuencia de caractersticas de signos y sntomas incluyen los siguientes : a. dolor vago, inicialmente localizado en el epigastrio o regin periumbilical. b, anorexia, nausea o vomito c. migracin del dolor inicial al cuadrante inferior derecho d. bajo grado de fiebre. 4. La migracin del dolor en la forma caracterstica , dolor en cuadrante inferior derecho y la presencia del dolor antes de vmito son hallazgos de la historia clnica que sugieren apendicitis. La presencia de rigidez, signo del psoas positivo, fiebre o dolor de rebote son signos en el examen fsico que indican un probabilidad incrementada de apendicitis. 5. Contrariamente, la ausencia de dolor en cuadrante inferior derecho, la ausencia de migracin clsica del dolor, la presencia de dolor similar previamente son sntomas en la historia que hacen apendicitis menos probable. En el examen fsico la falta de dolor en el cuadrante inferior derecho, rigidez, o defensa, hacen la apendicitis menos probable.

6. Los test diagnsticos asisten, no reemplazan el juicio del cirujano 7.vmito antes de dolor: improbable diagnostico de apendicitis. Ausencia de anorexia , nausea y vmito: pequeo impacto en el diagnostico de apendicitis. 8. la ecografa es mas til que EF en diagnostico no claro. 9. El valor de EF y la ecografa est influenciado por la experiencia . 10.La ecografa ser mas til en aquellos grupos en quienes el diagnostico temprano y el manejo operatorio reducen las complicaciones (edades extremas) 11.La decisin de ecografa la tiene el cirujano. 12. En paciente embarazada , con sospecha diagnstica , debe evaluarse :Edad Gestacional, Tamao uterino, Tipo y localizacin del dolor. Una vez tomada la conducta quirrgica , la incisin se realizara segn exista un Punto de Mxima Sensibilidad, en cuyo caso debe practicarse en el cuadrante inferior derecho. Lo contrario ser indicativo de realizar incisin en lnea media. 13. la tomografa es mas especifica que la ecografa, siendo ambas operador dependiente.

NORMA

La norma propuesta es la siguiente: Paciente con signos y sntomas claros al interrogatorio se debe llevar a ciruga: apendicetoma abierta Incisin tipo Rocky-Davis para apndices no complicadas Incisin lnea media en caso sospecha apendicitis con peritonitis generalizada. En pacientes con cuadro clnico y sntomas no claros ( DUDOSO) recomendamos proceder de la siguiente manera:

A. Hombre: observacin 24 horas con evaluaciones frecuentes, 1.si positivo = ciruga. 2. negativo: salida con recomendaciones. Nota: queda a criterio del cirujano el uso de ecografa.

B. pacientes de alto riesgo (ancianos y HIV). solicitar TAC contrastado 1. Negativo: observacin 24 horas con evaluaciones frecuentes, Si positivo = ciruga, negativo: alta con recomendaciones o descartar otras causas de abdomen agudo no quirrgico

C. Mujeres en edad frtil: descartar embarazo y sus complicaciones, Valoracin por Ginecologa. Realizar ecografa o TAC abdominal Positivo = ciruga. Negativo = observacin 24 horas con evaluaciones frecuentes proceder segn evolucin. Si se tiene disponibilidad de laparoscopia y la pericia quirrgica, se recomienda esta conducta, se proceder segn hallazgos.

Segn los hallazgos en el acto quirrgico se proceder de la siguiente manera. A. Apndice edematosa: apendicetoma, con ligadura simple de la base, Antibiticos profilcticos, cierre primario de la herida Qx. B. Apndice gangrenosa (absceso, peritonitis localizada o

generalizada): apendicetoma, con ligadura simple de la base, Antibiticos por 72 horas como mnimo, herida quirrgica abierta. C. Apndice sano: apendicetoma, con ligadura simple de la base, Antibiticos profilcticos, cierre primario de la herida Qx.

BIBLIOGRAFA

1. Patino Restrepo, Jose Felix. Lecciones de Ciruga, editorial medica internacional, 2000. 2. gastrointestinal and liver disease. Vol II. Sleisenger and fordtrans. 7th edition. Saunder 2002. 3. Willians GR: Presidential Address: A history of appendicitis. With anecdotes illustrating its importance. Ann Surg 197:495. 1983. 4. Addis DG. Shaffer N, fowler BS. Tauxe RV: The Epidemiology of appendicitis and appendicectomy in the United States. Am J. Epidemiology 132:910. 1990. 5. LAGMANS MEDICAL EMBRIOLOGY. 5TH EDITION , 1985. Willians and Wilkins. 6. ANATOMIA con orientacion clnica. KEITH L. MOORE. 2da edicin , 1985. Willians and Wilkins 7. APPENDICITIS. Francis L. Counselman MD, FACEP. Emergency Medicine Clinics of NorthAmerica.Volume14Number4November1996. 8. Olga Lucia Rojas, Armando Gonzalez, Edilberto Gomez, Edgar Torres. Apendicitis aguda: diagnostico y tratamiento. Colombia Medica vol. 18 N: 4, 1987.

9. HARRISONS, Principes of internal medicine. Vol.2 14 th edition. McGraw-Hill. 1998. 10. 11. 12. 13. 14. Wangesteen O. Experimental proof of the obstructive origin the nikecti S. Appendiceal calculi and fecaliths as indication for URGENCIA QUIRURGICA. Aspromedica. 1995 Bennion R.S. bacteriology of the gangrenous and perforated appendicitis James, M. Wagner, MD. W. Paul Mc Kinney, MD, John Carpenter, MD, appendicitis in man. Ann surg 110:629. 1939. appendicectomy. Surg gynecol Obst !&!:185. 1990.

Ann Surg. 211:165, 1990. Does This Patient Have Appendicitis. JAMA, November 20, 1996--Vol 276, No. 19. 15. 16. Surgery. John D Corson. Seccion 3, capitulo 16, Mosby. 2001. Gastrointestinal Emergencies, Part II . Appendicitis. Charles S. Graffeo

MD, FACEP, Francis L. Counselman MD, FACEP. Emergency Medicine Clinics of North America , Volume 14. Number 4. November 1996. 17. 18. Way LW. Acute appendicitis. Current surgical diagnosis and treatment. Appendectomy, A. Contemporary Appraisal, Douglas A. Hale M.D. Tenth edition.Appleton and Lange. 1994. FACS. Mark Molloy M.D. FACS. Annals of Surgery . volume 225. Number 3. March 1997. 19. 20. 21. 22. Sabiston D. textbook of surgery, fifteenth edition. WB Saunders Wagner JM. McKinney WP. Does you patient have appendicitis? JAMA 276: 1589, 1996. Schork TR. Acute appendicitis. Gastrointestinal diseases. Second edition Guias de practica clnica basadas en la evidencia. ISS. ASCOFAME. Vol II. WB Saunders Company Philadelphia. 1978. 1998. Company. Philadelphia, 1997.

23. 24. 25.

Shen GK. Wong R. Does the retrocecal position of the vermiform after Vargas Dominguez A. sensibilidad , especificidady valores predictivos de Evidence Based Emergency Medicine. Accuray of Leukocite Cont in the

the clinical course of the acute appendicitis. Arch of surg. 126: 569. 1991. la cuenta leucocitaria en apendicitis. ciruga general. Mexico 16:1. 1994 Diagnosis of Acute Appendicitis . Brian K. Snyder MD. Stephen R. Hayden MD. Annals of Emergency Medicine . volume 33. Number 5. May 1999. 26. Dueholm S,. Bagi P, Bud M: Laboratory aid in the diagnosis of a acute appendicitis: A blinded prospective trial concerning diagnostic value of leukocyte count, neutrophil differential count, and C reactive protein. Dis Col Rectum 1989. 32:855.859 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Orr RK ,Porter D. Ultrasonography to evaluate adults for apendicitis: Brown JJ. Acute appendicitis: the radiologists role. Radiology 180:13 McGraff FP. Keeling F. the role of early sonografphy in the management Balthazar EJ. Birnbaum BA. Acute appendicitis. Ct an us correlation in Franke C. Bohner H. Ultrasonography for diagnosis of acute appendicitis: Mike Hardin. Acute appendicitis. Review and update. American family Balthazar EJ. Megibow AJ. Appendicitis: prospective evaluation with Patrick M Rao. James T. Rea. Effect of computed tomography of the Acad. Emerg Med 2:644,1995 1991. of the acute abdomen. Clinics Radiol 44:172 1991. 100 patients.Radiology 190:31 1994. results of the postoperative multicentre trial. World J surg 23:141. 1999. Physician Vol 60 number 7. Nvember 1999. high resolution CT. Radiology 180:21, 1991. appendix on treatment of patients and use the hospital resourses. NEJM, Vol 338 N:3 1998. 35. Caspi B, Zbar P. The contribution of transvaginal ultrasound in the diagnosis of the acute appendicitis: an observacional study.

36.

Horton Marc D. Steven F. A Prospective trial of computed tomography

and ultrasonography for diagnosing appendicitis in atypical patient. Am J Surg Vol: 179. Pag: 379-381.May 2000 37. Prospective Rambdomized Study of two different doses of clindamycin admixed. with gentamicin in the management of perforated appendicitis. Yellin AE, Bernme TV, Heseltine PN, Am Surg 1993 Apr. 59 (4). 248-55. 38. 39. Helical CT of Appendicitis. Patrick M. Rao, MD, Radiologic Clinics of Effect of CT of the Appendix on treatment of patients and use of North America, Volume 37. Number 5 . September 1999 Hospital resources. Patrick Rao . N.E. Journal of medicine, january 15, 1998, vol 338, Number 3. 40. 41. 42. Wagner M, Arosky D. Laparoscopic stapler appendicectomy: A Gonzales Hermoso F. Apendicitis aguda. Ciruga. Tratado de patologia y Matthias Kraemer, Claus Franke. Acute appendicitis in late adulthood: prospective study of 267 consecutives cases. Surg endosc 10:895, 1996. clnica quirrgica. Interamericana, McGraw-Hill. Madrid . 1993. incidence, presentation, and outcome. Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature. Langenbecks Archives of Surgery. Springer-verlag 2000. 43. 44. 45. M. El-Amin Ali, M. Yahia Al-Shehri, Acute abdomen in pregnancy. Bauer et al. 1989. Vennits BO, Holm B. Antibiotic prophylaxis in acute Charles A. Popkin, B.A., Peter P. Lopez, The incision of choice for International Journal of Gynecology & Obstetrics 62 1998 31]36 non perforate appendicitis. Ann Surg 1989. 209:307-11 pregnant women with appendicitis is throughMcBurneys point. The American Journal of Surgery 183 (2002) 2022 46. 47. Tamir IL. Bongard FS. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Allen JR. helling TS. Intrabdominal surgery during pregnancy. Am J surg 160: 571, 1990. Surg. 158:567, 1989.

48. 49. 50. 51.

Bova R, Meagher A. APPENDICITIS IN HIV-POSITIVE PATIENTS The Davis JM. Acquired inmunodeficiency sndrome. En Surgical infections, Mueller, Gregory P. Williams, Russell A. Surgical Infections in AIDS Estudio Engstrom y Fenyo : Appendectomy : Assessment of stump

Australian & New Zealand Journal of Surgery Vol 68 337-339. may 1998. diagnosis and treatment. Scientific American Inc, New York 1994. Patients. American Journal of Surgery, Vol 169 Pag: 34-38, may 1995. invagination versus simple ligation _ A prospective rambdomized study. Br, J, Surg, 1985: 72.971. 52. 53. 54. 55. Lavonius MI, Ann Chir Gynaecol 1996, 85 (3)222-4. patino JF. Apendicitis aguda. Tribuna Medica 91:1995. Semm K. Endoscopy appendicectomy. Endoscopy 15:59. 1983. Garbutt JM, Soper NJ, Meta-analysis of randomised controlled trials

comparing laparoscopy and open appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Perc Tech 9:17, 1999. 56. 57. Hellberg A, Rudberg C. Prospective Randomized Multicenter Study of Temple LK, Litwin DE. A meta-analysis of laparoscopic Vs open laparoscopic Vs open appendicectomy. Br J Surg 86:48 1999. appendicectomy in patients suspectec having acute apendicitis. Can J Surg 42:377, 1999. 58. Sauerland S, Lefering R. laparoscopic Vs convencional appendicectomy a meta-analysis of randomised controlled trials. Langenbecks Arch Surg 383:289, 1998. 59. 60. 61. 62. Golub R, Sidiqui F. Laparoscopic vs open appendicectomy A metaWinslow et al. Winslow RE, Dean RE, Harley JW. Acute nonperforating Norma de infeccion intra-abdominal, Departamento de Cirugia. H.U.V Stone H. Arch Surg !985;120:17 analysis. J Am Coll Surg 186:545. 1998. appendicitis. Arch Surg, 1983;118:651-5. 2003.

63. 64. 65. 66.

Herida e infeccion quirrgica, curso avanzado para cirujanos. FELAC, Cervantes-Sanchez et al. Wound Syringe pressure Irrigation. World J.Surg. Vol 24, No 1.January 2000. Robert T Wilcox. Abdominal Emergencies : has anything Changed ? . Rucinsky TJ. Fabian T. Gangrenous and perforated apendicitis: a meta-

1999.

Surgical Clinics of Northamerica Vol 77 No6. !997. analytic study of 2320 patiens, indicates that the incisin should be closed primarily. Surgery 2000: 127:136-41.