Protocolo de PATOLOGA BILIAR AGUDA

(Dr. Marquina) ltima actualizacin: CLICO BILIAR | COLECISTITIS AGUDA | COLANGITIS AGUDA

CLICO BILIAR
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA

La litiasis biliar tiene elevada prevalencia. Hasta un 10% -15% de la poblacin adulta mediterrnea. Ms frecuente en mujeres y aumenta su incidencia con la edad. Dos tipos de litiasis:

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TIPOS

Clculos de colesterol (75%) Clculos pigmentarios

La gran mayora de los pacientes con litiasis biliar no tiene clnica. Los sntomas aparecen cuando algn clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar.

SIMPLE: Obstruccin transitoria. Cede espontneamente o por efecto de los analgsicos. Evolucin generalmente corta. COMPLICADO: Obstruccin prolongada en el tiempo, con complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Slo cede parcialmente con analgesia y recidiva precozmente.

CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

Dolor abdominal: Continuo, de intensidad creciente, en epigastrio o hipocondrio derecho, pudiendo irradiarse a escapula derecha o espalda. Suele aparecer tras una comida abundante o con importante cantidad de grasas.

Nuseas y vmitos: ocasionalmente de contenido bilioso. A la exploracin fsica, el abdomen es depresible, sin signos de peritonismo y con dolor a la palpacin en hipocondrio derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma y bioqumica con glucosa, urea, creatinina, iones y transaminasas que seran normales. Analtica de orina: Si hay sospecha de patologa urinaria. Rx de trax como diagnstico diferencial del dolor abdominal en hipocondrio derecho Rx de abdomen simple: Se podrn ver hasta en un 10% de los pacientes clculos radioopacos. Ecografa abdominal: Solamente indicada en casos de fiebre, ictericia o dolor abdominal intenso que no cede no analgesia habitual.

PLAN DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO El clico biliar simple es de duracin limitada y no requiere ingreso hospitalario. Si su evolucin es corta, existe poca afectacin del estado general y el abdomen no aparece con defensa, se puede administrar analgesia tipo Nolotil, Droal o Buscapina asociando antiemticos con ampollas de Dolantina sc de rescate y una vez cedido el cuadro se remitir al paciente a su medico de AP con la recomendacin de realizarse un estudio ecogrfico. Los pacientes con clico biliar simple, que no ceden totalmente con analgesia o con afectacin del estado general, sin alteraciones analticas o signos de complicacin, se debern dejar en observacin previa peticin y realizacin de ecografa abdominal en urgencias, a dieta absoluta y con analgesia IV. Los pacientes con clico biliar complicado, que no cede con analgesia habitual y/o con alteraciones analticas (elevacin importante de transaminasas y/o bilirrubina), se valorar ingreso en DIGESTIVO con ecografa realizada en urgencias.

COLECISTITIS AGUDA
CONCEPTO La colecistitis aguda es la inflamacin de la mucosa de la vescula biliar, producida por la obstruccin del conducto cstico por un calculo, (colecistitis litisica) con infeccin bacteriana secundaria o en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica) que se suele dar en pacientes graves de UCI por politraumatismos, quemaduras, sepsis, o nutricin parenteral prolongada. Los grmenes mas frecuentes son E. Coli, Klebsiella y anaerobios (bacteroides fragilis y Clostridium) y se debe sospechar especialmente estos ltimos en pacientes diabticos o inmunodeprimidos. CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

Hasta en un 75% de los casos, los pacientes tienen antecedentes de clicos biliares Dolor abdominal moderado o severo en hipocondrio derecho o epigastrio, a veces irradiado a trax o escpula derecha. Nuseas y vmitos que pueden llegar a ser muy importantes. Fiebre Ictericia leve, hasta en un 10-20% de los casos, con mayor frecuencia en ancianos.

A la exploracin fsica encontraremos dolor a la palpacion en hipocondrio derecho (signo de Murphy) con defensa y/o peritonismo localizado. Hasta en un 30 % de los casos, podremos palpar la vescula biliar dilatada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma y bioqumica bsico con transaminasas, bilirrubina y amilasa. donde encontraremos leucocitosis, elevacin de transaminasas y ocasionalmente elevacin discreta de amilasas. Coagulacin Rx trax: como preoperatorio y para descartar otras probables causas de dolor abdominal (neumonas LID, derrames pleurales ) Rx de abdomen simple, en la que podremos ver clculos radioopacos hasta en un 10% de los casos, o signos de gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aeorobilia en las fistulas colecisto-entricas o colecistitis post ERCP

ECG ECOGRAFA ABDOMINAL como tcnica de eleccin diagnstica en urgencias. Los hallazgos ms frecuentes de esta prueba son engrosamiento de las paredes, imagen de doble contorno, clculos, gas intramural, dolor selectivo a la presin de la vescula (signo de Murphy ecografico)

COMPLICACIONES Son ms frecuentes en ancianos, diabticos e inmunodeprimidos. COLECISTITIS GANGRENOSA O PERFORADA (10%)

Local: En forma de plastrn o absceso perivesicular Libre con aparicin de peritonitis Entrica a colon o estomago (aerobilia) Empiema vesicular. Coleccin de pus intravesicular con sepsis secundaria grave por germenes gram negativos.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA (1%) Producida por grmenes productores de gas (Clostridum welchii o perfingers). Suele ser de instauracin brusca y lleva al paciente a un estado de sepsis grave con elevada mortalidad. TRATAMIENTO

Dieta absoluta y control de constantes Via venosa con fluidoterapia iv

Control del dolor con analgesia iv

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METAMIZOL AINES MEPERIDINA DE RESCATE

Antibioterapia AMOXICILINA/CLAVULANICO 1-2 gr iv/ 8 horas, o PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4/0,5 gr iv/8 horas. CEFTRIAXONA 2gr/ 12 horas. En los casos graves (ya sea por el cuadro clnico o las caractersticas del paciente: anciano, diabtico, inmunodeprimido) podremos aadir: METRONIDAZOL 500 mg iv/8 horas o monoterapia con IMIPENEM 500 mg/6 horas iv

Control de nuseas y vmitos con antiemticos Valoracin urgente por cirujano de guardia para colecistectoma de urgencia, e ingreso en su servicio.

COLANGITIS AGUDA
CONCEPTO La colangitis aguda es la infeccin severa de la bilis dentro de los conductos biliares intra y extra hepticos. Esta producida por la existencia de bacterias en la bilis, en una situacin de obstruccin biliar. Su etiologa es debida a enfermedades concomitantes:

son:

Coledocolitiasis (70%) Parasitosis Estenosis del coldoco Quistes del coldoco Enfermedad de Carola Colangitis esclerosante Tumores de la va biliar Post-ERCP

La colangitis ser supurada si la bilis en la va biliar esta contaminada o es purulenta. Los grmenes mas frecuentes

CLINICA

E. Coli ( 50%) Klebsiella Estreptococo faecalis Enterobacter Bacteroides y Clostridium

Se caracteriza por la tpica TRIADA DE CHARCOT

FIEBRE ELEVADA ICTERICIA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO Si se asocia a confusin mental y shock se llama PENTADA DE REYNOLDS y es sugestivo de bacteriemia y de evolucin grave de la enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma y bioqumica con transaminasas, bilirrubina y amilasa. Podremos encontrar leucocitosis con desviacin izquierda hasta en un 80% de los casos y elevacin de transaminasas y bilirrubina.

Coagulacin. Alterada en casos de shock sptico Hemocultivos y lactato Rx de trax y abdomen Ecografia abdominal: Prueba de eleccin en urgencias, donde encontraremos un coldoco dilatado y hasta en un 50% de los casos, un calculo enclavado, as como otras posibles causas de colangitis aguda (tumores de va biliar, tumores o abscesos hepticos)

TRATAMIENTO

Toma de constantes (TA, T, FC, FR) Dieta absoluta Canalizacin de va perifrica con fluidoterapia: 1500 cc de suero fisiolgico mas 1500 cc de suero glucosalino (atencin a pacientes ancianos, insuficiencia cardiaca...) Analgesia

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METAMIZOL AINES DOLANTINA DE RESCATE

Tratamiento o prevencin de nauseas y vmitos con antiemticos Antibioterapia:

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ERTAPENEM (INVANZ) 1 gr / 24 horas iv AMOXICILINA/CLAVULANICO 1-2 gr cada 8 horas junto con un aminoglucosido: GENTAMICINA 1mg/kg cada 8 horas o TOBRAMICINA 1,5 mg/kg cada 12 horas. CEFALOSPORINA 3 GENERACION (CEFOTAXIMA 1gr/8 horas) CIPROFLOXACINO 200 mg/12 horas iv En casos graves o tras exploracones instrumentales, debemos sospechar la infeccin por pseudomonas o anaerobios y debemos asociar al tto: METRONIDAZOL (500 mg iv / 8 horas ) o monoterapia con PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4/0,5 gr cada 8 horas o MEROPENEM 500 mg/6 horas IV.

INGRESO Se realizara habitualmente en una planta de digestivo, pero debern ser valorados previamente por el cirujano de guardia. El 85% de las colangitis se resuelven con antibiticos y se puede proceder posteriormente al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis quirrgica o endoscpicamente segn proceda. El restante 15 % presenta cuadros febriles mantenidos o complicaciones que hacen indicado el drenaje biliar precoz urgente tanto drenaje percutneo (CTPH) como endoscpico (CPRE) o ciruga laparoscopia si fallan los anteriores. Los pacientes que desde su ingreso presenten sepsis grave debern ser valorados desde urgencias por UCI.