Anda di halaman 1dari 67

DAFTAR ISI DAFTAR ISI ...................................................................................1 DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................2 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

X. PENDAHULUAN ..............................................................3 TUJUAN.............................................................................4 WAKTU PELAKSANAAN PRAKTEK ............................6 PESERTA PRAKTEK ........................................................6 LAHAN PRAKTEK ...........................................................7 PEMBIMBING KLINIK ....................................................7 TUGAS MAHASISWA .....................................................7 EVALUASI .......................................................................8 JADWAL KEGIATAN ......................................................9 PENUTUP ..........................................................................10

DAFTAR LAMPIRAN 1. KERANGKA LAPORAN ASKEP KOMUNITAS 11

2. BENTUK LAPORAN PENGKAJIAN KOMUNITAS 12 3. FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS 23 4. FORMAT ANALISA DATA ASKEP KOMUNITAS 27 5. FORMAT PRIORITAS Dx. ASKEP KOMUNITAS 28 6. FORMAT RENCANA ASKEP KOMUNITAS 29 7. FORMAT IMPLEMENTASI ASKEP KOMUNITAS 30 8. JENIS LAMPIRAN DALAM ASKEP KOMUNITAS 33 9. KERANGKA LAPORAN LAPORAN PUSKESMAS 34 10. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA 35 11. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK 42 12. DAFTAR KELOMPOK PKMD 56 13. FORMAT PENILAIAN SIKAP 59 14. FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN 60

PROGRAM PRAKTEK LAPANGAN (PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN MALANG I. PENDAHULUAN Kegiatan praktek lapangan Mahasiswa Tingkat III semester V dan VI STIKES Kepanjen Malang dilaksanakan sebagai aplikasi dari kegiatan belajar mengajar di kelas, terutama pada Mata Ajar Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik serta Praktek Klinik Keperawatan III yang mencerminkan perpaduan Tri Darma Perguruan Tinggi sebagai suatu bentuk kegiatan kuliah/sarana belajar bagi mahasiswa yang berkaitan dengan ilmu pengetahuannya secara komprehensif dan penalaran secara logis dengan memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk bekerja dengan individu, keluarga,

dan kelompok di tatanan pelayanan kesehatan di komunitas, dengan menerapkan konsep kesehatan komunitas dan mensintesis pengetahuan, serta ketrampilan keperawatan yang diperlukan.
Kegiatan praktek lapangan ini dilakukan di wilayah kerja suatu Puskesmas, dan praktek kerja mereka menggunakan pendekatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa), dimana dalam melaksanakan kegiatan perawatan kepada individu, keluarga dan kelompok di tatanan masyarakat, mahasiswa bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektoral melalui upaya yang dilaksanakan secara bersama Puskesmas dalam rangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan individu, keluarga dan masyarakat untuk menolong diri sendiri, mengenal, memecahkan masalah / kebutuhan masyarakat yang dirasakan dalam bidang kesehatan. Dengan demikian kegiatan praktek lapangan mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen Malang berada dalam wilayah kerja Puskesmas dikerjakan sinergis dengan program terpadu yang akan dan sedang dilaksanakan di Puskesmas setempat.

II.

TUJUAN

A. Tujuan Umum : Pengalaman belajar yang diharapkan dari kegiatan praktek lapangan ini adalah mahasiswa akan dapat menjalankan program-program puskesmas dan mampu melakukan asuhan keperawatan komunitas, keluarga dan gerontik dengan menggunakan metode (community approach). B. Tujuan Khusus : Pengalaman yang diharapkan dalam praktek lapangan ini, mahasiswa akan mampu : 1. Berpartisipasi dalam menjalankan program-program Puskesmas sesuai dengan prioritas yang dicanangkan oleh puskesmas setempat 2. Melaksanakan penanganan perawatan pasien rawat jalan dan inap di Puskesmas 3. Melaksanakan upaya-upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif yang dijalankan Puskesmas 4. Mengidentifikasi keluarga dengan resiko tinggi yang menjadi keluarga binaan 5. Melakukan Asuhan Kesehatan keluarga dengan resiko tinggi 6. Melakukan Asuhan Keperawatan Gerontik pada tingkat keluarga/kelompok din tatanan pelayanan kesehatan komunitas 7. Melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan masyarakat meliputi: a. Pengkajian kesehatan masyarakat, yang meliputi: Pengenalan masyarakat (pendekatan sosial) Pengenalan masalah kesehatan masyarakat Pengolahan data Analisa data Perumusan masalah Prioritas masalah

b.

Melakukan perencanaan perawatan kesehatan masyarakat bersama masyarakat melalui musyawarah masyarakat desa (MMD) atau lokakarya mini, meliputi identifikasi : Tujuan yang ingin dicapai Kelompok sasaran Jangka waktu Target yang ingin dicapai Sumber-sumber daya yang tersedia di masyarakat

c. d.

Tenaga pelaksana dari masyarakat (penentuan kelompok kerja kesehatan untuk mengatasi masalah tersebut)
Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat, meliputi: Home visit / home care Bimbingan dan penyuluhan Perawatan dasar klien (individu masyarakat) Melaksanakan rujukan dan tindak lanjut kasus yang dibina Mengorganisir masyarakat untuk menanggulangi masalah yang dihadapi Kerja sama lintas program dan sektor yang terkait dalam penanggulangan masalah kesehatan dan keperawatan Mendorong partisipasi dan kemandirian masyarakat dalam kesehatan Pemanfaatan pintu depan swadaya masyarakat terhadap penanganan masalah sebelum dirujuk ke institusi layanan kesehatan Penilaian dan pemantauan (evaluasi) sejauh mana

keberhasilan pencapaian tujuan dari perencanaan yang telah dibuat (kriteriastandart)

8. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Keluarga ( menentukan satu keluarga untuk dijadikan keluarga binaan) yang meliputi : 5

a. LP sesuai kasus yang diperoleh b. Pengkajian klien keluarga c. Diagnosa keperawatan klien keluarga d. Perencanaan klien keluarga e. Implementasi klien keluarga f. Evaluasi klien keluarga g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan 9. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Gerontik yang meliputi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. III. LP sesuai kasus yang diperoleh Pengkajian klien lansia Diagnosa keperawatan klien lansia Perencanaan klien lansia Implementasi klien lansia Evaluasi klien lansia Mendokumentasikan asuhan keperawatan Meningkatkan kognitif klien lansia melalui kegiatan bimbingan dan penyuluhan Mempertahankan kebugaran pada lansia WAKTU PELAKSANAAN Pelaksanaan kegiatan praktek lapangan (PKMD) ini direncanakan mulai tanggal 21 Nopember 2011 sampai dengan 31 Desember 2011 IV. PESERTA Mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen Malang tingkat III semester V sebanyak 110 orang yang dibagi dalam 5 kelompok V. SASARAN / LAHAN PRAKTEK

Sasaran / lahan praktek yang digunakan adalah Puskesmas wilayah Kabupaten Malang, antara lain : VI. Puskesmas Ngajum ( 2 kelompok ) Puskesmas Kromengan ( 3 kelompok )

PEMBIMBING PRAKTEK / CI Pembimbing praktek / CI lapangan ini adalah : Dosen STIKES Kepanjen Malang Pimpinan atau staf Puskesmas yang ditunjuk sebagai Clinical Instruktur (CI)

VII.

TUGAS MAHASISWA Selama praktek lapangan, tugas yang harus dilakukan dan diselesaikan mahasiswa adalah terdiri dari : a.Tugas Kelompok :

Setiap kelompok diwajibkan melakukan dan membuat 1 (satu) asuhan keperawatan komunitas di tingkat dukuh. Setiap langkah kerja membuat pre planning kegiatan dan menyerahkan kepada pembimbing minimal 1 hari sebelum kegiatan dilaksanakan serta membuat laporan pelaksanaan (resume) selambat-lambatnya 1 minggu setelah kegiatan

Membuat laporan kegiatan Puskesmas Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan keperawatan kesehatan keluarga di wilayah kerjanya (dukuh masing-masing).

b.Tugas Individu :

Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan keperawatan gerontik di wilayah kerjanya (dukuh masing-masing).

Pada Akhir kegiatan PKMD: Tugas individu dikumpulkan ke Koordinator Pembimbing STIKES di wilayah dukuh masing-masing sehari sebelum kegiatan PKMD berakhir. Tugas kelompok dikumpulkan ke Institusi Pendidikan (koordinator) PKMD, Puskesmas, dan Desa sehari setelah kegiatan berakhir. VIII. EVALUASI Bobot Kredit pada Praktek Lapangan ini setara dengan : Keperawatan Keluarga I Keperawatan Gerontik I Keperawatan Komunitas III Keperawatan Keluarga II Keperawatan Gerontik II : 1 sks : 1 sks : 3 sks : 2 sks : 2 sks, dengan penilaian sebagai berikut :

NO JENIS TUGAS 1 Tugas kelompok (Askep Komunitas & Laporan Puskesmas) 2 3 Tugas individu (Askep Keluarga & Gerontik) Sikap personal meliputi : (Kedisiplinan, kehadiran, kerjasama kelompok, keaktifan dalam kelompok dan tepat waktu pengumpulan tugas) Presentasi / penyajian seminar & lokakarya (MMD)

BOBOT ( % ) 30 35

15 10

IX.

JADWAL KEGIATAN WAKTU KEGIATAN - Sosialisasi masyarakat - Pengkajian kesehatan masyarakat, antara lain : Pengumpulan data umum di Puskesmas dan desa Pengumpulan data status kesehatan masyarakat Pengolahan data, analisa data, merumuskan masalah sampai memprioritaskan masalah Panyajian hasil pandataan di masyarakat melalui loka-karya mini / Musyawarah masyarakat Dusun (MMD) a. Mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat bersama dengan masyarakat b. Bersama masyarakat menyusun rencana tindakan kesehatan masyarakat c. Pengorganisasian masyarakat a. Bekerja sama dengan Puskesmas dan masyarakat melaksanakan rencana kegiatan yang disepakati b. Mengevaluasi kegiatan perawatan kesehatan masyarakat c. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan perawatan kesehatan masyarakat d. Pada akhir kegiatan melakukan presentasi hasil akhir Askep Komunitas pada tiap Dukuh Penutupan

Minggu ke-1

Akhir minggu ke-1 Minggu ke-2

Minggu ke 3 6

Akhir minggu ke-6


X. PENUTUP

Keberhasilan pelaksanaan kegiatan PKMD Mahasiswa STIKES Kepanjen tingkat III ini, tidak lepas dari adanya dukungan semua sektor yang terkait. Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai dengan harapan.

Kepanjen, November 2011 Ketua STIKES KEPANJEN

dr. ABDURRAHMAN, M.Kes NIP. 19651228 1998031 1 006

10

Lampiran : 1

KERANGKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS LEMBAR JUDUL LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I BAB II PENDAHULUAN PENGKAJIAN KOMUNITAS A. Data Primer B. Data Sekunder C. Penyajian Data BAB III BAB IV BAB V BAB VI DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS EVALUASI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

11

Lampiran : 2

BENTUK LAPORAN PENGKAJIAN KOMUNITAS


PENGKAJIAN Pengumpulan Data A. Data Inti Sejarah Perkembangan Wilayah yang dibina (Desa / RW) Ceritakan asal usul sejarah kelurahan tersebut : ......................................................... Deskripsikan berapa jumlah RW/RT di kelurahan tersebut : ........................................................ B. Data Demografi 1) Jumlah penduduk berdasarkan umur Tabel 1.1 Jumlah penduduk berdasarkan umur di RW/RT .....Kelurahan ......Tahun..... Umur Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (Thn) (f) (%) 01 02 03 dst 0-<1 1-<5 5 - < 13 13 - < 20 20 - < 55 > 55 Jumlah Sumber Data : ................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .......... 2) Jumlah penduduk berdasarkan tingkat pendidikan Tabel 1.2 Tingkat pendidikan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ Tingkat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Pendidikan (f) (%) 01 02 03 dst SD SLTP SMU Perguruan Tinggi Tidak Sekolah Belum Sekolah Jumlah Sumber Data : ............... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............

12

3) Jenis pekerjaan masyarakat Tabel 1.3 Jenis pekerjaan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ Jenis Pekerjaan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Pegawai Negeri Swasta Buruh Pabrik Wiraswasta Tidak bekerja Jumlah Sumber Data : .................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............... 4) Jumlah KK berdasarkan jumlah penghasilan Tabel 1.4 Penghasilan rata-rata per-bulan keluarga di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ Tingkat Rukun Tetangga Penghasilan 01 02 03 dst Kurang dari Rp. 750.000,Rp. 750.000,- Rp. 1.500.000,Kurang dari Rp. 1.500.000,Jumlah Sumber Data : ....................... Frekwensi (f) Prosentase (%)

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ........... C. Data Tentang Status Kesehatan Masyarakat 1) Jenis penyakit terbanyak di wilayah ..................................... Tabel 1.5 Jumlah 10 jenis penyakit terbanyak di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ Jenis Penyakit ISPA Diarhe PMS (gonorhoe, syphilis, dll) Nyeri sendi (rheumatic/gout ) Hipertensi Rukun Tetangga 01 02 03 dst Frekwensi (f) Prosentase (%)

13

DM Stroke DHF Malaria dll.??? Jumlah Sumber Data : ..................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............ 2) Kesehatan Balita (1) Frekwensi kunjungan posyandu balita tahun (misal : 2006) (disajikan minimal 2 periode/tahun) Tabel 1.6.1 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan .......... Tahun........ (Misal : 2006) Frekwensi Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Kunjungan (f) (%) 01 02 03 dst Sering Jarang Tidak pernah Jumlah Sumber Data : ..................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............. (2) Frekwensi kunjungan posyandu balita (misal 2007) Tabel 1.6.2 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan ..........Tahun........ (Misal : 2007) Frekwensi Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Kunjungan (f) (%) 01 02 03 dst Sering Jarang Tidak pernah Jumlah Sumber Data : .................. Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. (3) Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita Tabel 1.6.4 Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita RW/RT ...............Kelurahan ............ Tahun............ Alasan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst

di

14

Imunisasi lengkap Tempat jauh Sibuk Lain-lain Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .................. (4) Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita Tabel 1.6.5 Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita di RW/RT ......Kelurahan ........Tahun........ Tingkat Rukun Warga / Frekwensi Prosentase Pengetahuan Rukun Tetangga (f) (%) 01 02 03 dst Baik Cukup Kurang Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .................. (5) Pendapat ibu tentang manfaat posyandu balita Tabel 1.6.6 Pendapat ibu balita tentang manfaat posyandu balita RW/RT........Kelurahan..............Tahun............... Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Sangat bermanfaat Bermanfaat Tidak Bermanfaat Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. di

15

3) Kesehatan Usia Lanjut Jumlah Lansia di RW/RT........Kelurahan............Tahun............ adalah sebanyak .............Jiwa (1) Keluhan Lansia Tabel 1.7 keluhan terbanyak Lansia di RW/RT Keluarahan ........................Tahun........................ Keluhan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Pegal linu Pusing Batuk Dll??? Jumlah Sumber Data : Sekunder Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. (2) Tingkat Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Tabel 1.8 Tingkat pengetahuan lansia tentang posyandu lansia di RW/RT ......Kelurahan ......Tahun........ Tingkat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Pengetahuan (f) (%) 01 02 03 dst Baik Cukup Kurang Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. (3) Kunjungan Lansia ke Posyandu Lansia Tabel 1.9 kunjungan posyandu lansia di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ (Misal : 2006) Frekwensi Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Kunjungan (f) (%) 01 02 03 dst Sering Jarang Tidak pernah Jumlah Sumber Data : Sekunder Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............

16

(4) Alasan Lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia Tabel 1.6.10 Alasan lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia di RW/RT .......Kelurahan ............ Tahun............ Alasan Jarak Sibuk Lain-lain Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. (5) Pendapat Lansia tentang manfaat posyandu Lansia Tabel 1.6.11Pendapat lansia tentang manfaat posyandu lansia di RW/RT........Kelurahan..........Tahun............... Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Sangat bermanfaat Bermanfaat Tidak Bermanfaat Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. 1. Kesehatan Lingkungan Winshield Survey : Deskripsikan tentang : Jumlah RW dan RT yang ada : ........................... Jumlah KK dalam wilayah RW/RT : ........................... Berdasarkan metode pengkajian Winshield Survey data demografi masyarakat disajikan sebagai berikut : Batas wilayah sebelah utara : ........................... Batas wilayah sebelah timur : ........................... Batas wilayah sebelah selatan : ........................... Batas wilayah sebelah barat : ........................... Karakteristik wilayah RW/RT : ........................... Gambaran geografis wilayah : ........................... Iklim : ........................... Jenis hewan peliharaan : ........................... Rukun Tetangga 01 02 03 dst Frekwensi (f) Prosentase (%)

17

Fasilitas agama : ........................... Fasilitas pendidikan formal yang ada : ........................... Lapangan yang ada : ........................... Institusi layanan kesehatan yang ada : Puskesmas : ........................... Poliklinik : ........................... Rumah sakit : ........................... Jenis layanan praktek kesehatan perorangan yang ada : Praktek perawat/mantri : ........................... Praktek bidan : ........................... Praktek dokter : ........................... Praktek dukun : ........................... Saranan transportasi yang digunakan masyarakat : Kendaraan pribadi (sebutkan) : ........................... Kendaraan umum (sebutkan) : ........................... Kebiasaan MCK Tabel 1.7.1 Kebiasaan masyarakat dalam MCK (mandi, cuci, kakus) di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Tempat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase MCK (f) (%) 01 02 03 dst Kamar mandi Sungai Lain.. Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Kepemilikan Jamban Tabel 1.7.2 Kepemilikan jamban di RT........Kelurahan.......Tahun..... Kepemilikan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Jamban (f) (%) 01 02 03 dst Punya Tidak punya Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Jenis jamban yang dimiliki masayarakat Tabel 1.7.3 Jenis jamban di RW/RT........Kelurahan....... Tahun....... Jenis Jamban Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Leher angsa Cemplung

18

Pelengsengan Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Alasan MCK di sungai Tabel 1.7.3 Alasan masyarakat MCK (mandi, cuci, kakus) di sungai di RW/RT........Kelurahan............Tahun...... Alasan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Tidak punya kamar mandi (KM) Lebih praktis Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai Tabel 1.8 Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Pendapat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase masyarakat (f) (%) 01 02 03 dst Tidak merasa berdampak Berdampak Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Tempat pembuangan sampah Tabel 1.8 Tempat pembuangan sampah di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Tempat pemRukun Tetangga Frekwensi Prosentase buangan Sampah 01 02 03 dst (f) (%) Jurang Sungai Tempat Sampah Dll . Jumlah

19

Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Cara pengolahan sampah Tabel 1.10 Cara pengolahan sampah di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Cara Pengolahan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Sampah (f) (%) 01 02 03 dst Di bakar Di hanyutkan Di timbun Dll ??? Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............

Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai Tabel 1.11 Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai di RW/RT........Kelurahan....... Tahun..... Pendapat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase masyarakat (f) (%) 01 02 03 dst Tidak merasa berdampak Berdampak Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............

Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning Tabel 1.12 Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning di RW/RT........Kelurahan............ Tahun........ Frekwensi (f) Prosentase (%)

Pendapat Rukun Tetangga masyarakat 01 02 03 dst Perlu Tidak perlu Jumlah Sumber Data : Primer

20

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Cara pembuangan limbah rumah tangga Tabel 1.13 Cara pembuangan limbah rumah tangga di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Frekwensi (f) Prosentase (%)

Pembuangan Rukun Tetangga Limbah 01 02 03 dst Resapan Sembarang tempat Got Sungai Jumlah Sumber Data : Primer

Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga Tabel 1.14 Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Jenis Saluran Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Terbuka Tertutup Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. Kelancaran saluran pembuangan limbah Tabel 1.15 Kelancaran saluran pembuangan limbah di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Keadaan Saluran Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Lancar Mampet Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. 2. Pelayanan Kesehatan Dan Sosial Tempat pelayanan kesehatan : ...................................

21

Fasilitas sosial

: ...................................

3. Data Ekonomi : ................................. 4. Sarana Pendidikan : ................................. 5. Sarana Komunikasi : Fasilitas komunikasi umum yg ada : ................................. Cara masyarakat menyebarluaskan informasi : (mis : lisan, surat, pengeras suara di masjid, dll) ............. 6. Fasilitas Keamanan dan Transportasi : Keamanan Transportasi 7. Sistem Politik dan Pemerintahan : Struktur organisasi RW/RT Organisasi kemasyarakatan Sistem pemilihan ketua RW/RT 8. Rekreasi : Kebiasaan rekreasi masyarakat Fasilitas rekreasi umum yang ada : ................................. : .................................

: ................................. : ................................. : .................................

: ................................. : .................................

22

Lampiran : 3

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A. Data Umum 1. Geografis Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai berikut Utara : Selatan : Timur : Barat : 2. Demogarfi a. Jumlah Penduduk RT I RT II RT III RT IV b. Fasilitas Kesehatan Posyandu Poliklinik Puskesmas RS

: : : : : : : :

KK KK KK KK

c. Karateristik Penduduk Penduduk menetap Penduduk tidak menetap

: :

23

B. Data Khusus Nama Kepala Keluarga : Alamat : Nomor Telepon : I. Data Anggota Keluarga
No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.

II. Data Kesehatan Lingkungan 1. Perumahan Rumah Sendiri Menumpang Kontrak 2. Type Rumah Permanen Semi Permanen Tidak Permanen 3. Sumber Air Bersih Sumur PAM PAM dan Sumur 4. Pengelolaan Air Minum 24

Dimasak Mentah Air Mineral/Aqua

5. Tempat Pembuangan Air Besar Leher Angsa Kakus Duduk Cubluk Sungai 6. Kebiasaan Membuang Sampah Dibakar Diambil Petugas Dibuang kesungai Lain-lain 7. Keadaan Lantai Ruamah Tegel/Keramik Plester Tanah 8. Tempat Penampungan Air Bersih Tertutup Terbuka Kran III. Data Kesehatan Keluarga 9. Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga Batuk Pilek Panas Lain-lain (sebutkan ) : 10. Imunisasi Balita BCG DPT Polio Hepatitis Campak Tidak di imunisasi 11. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan Kebiasaan berobat: 25

Ke Rumah Sakit Ke Puskesmas Ke Balai Pengobatan 12. Anggota Keluarga yang mengikuti KB. Kontrasepsi yang dipergunakan : Pil Kondom IUD/Spiral Susuk Kalender Berkala MOW/MOP Tidak ikut KB 13. Adakah anggota keluarga yang hamil Tidak Usia Kehamilan : .. Kehamilan keberapa : . Periksa kehamilan Ya Tidak 14. Adakah 2 Balita dalam satu keluarga Ya Tidak Ya

15. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC Ya Tidak

16. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa Ya Tidak

17. Adakah anggota keluarga yang lanjut usia Ya Tidak 18. Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :

26

Lampiran : 4

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

27

Lampiran : 5

28

Lampiran : 6

29

Lampiran : 7

FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas : Kelurahan ............. No 1 Diagnosa Keperawatan Hari/tgl Kegiatan (Implementasi)

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS TANGGAL Diagnosa Keperawatan S: O: A: P: EVALUASI

30

Format Pre-planning Rencana Kegiatan (Pre Planning) Hari/tanggal Tempat Waktu Nama Kegiatan : : : :

I. Latar Belakang II. Tujuan a. Umum b. Khusus III. Plan of Action a. Rencana strategi b. Tindakan c. Pengorganisasian kelompok (Harus ada penanggung jawab dan sie Humas) d. Sasaran Siapa saja yang diundang e. Media Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll) f. Metode Mis : wawancara, diskusi, dll. g. Susunan Acara 1) Setting waktu No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana 2) Setting tempat IV. Evaluasi a. Evaluasi struktur b. Evaluasi proses c. Evaluasi hasil PJMK PKMD, Kepanjen, ............................ PJ Kelompok

31

Format Resume Kegiatan Resume Kegiatan Hari/tanggal Tempat Waktu Nama Kegiatan : : : :

C. Acara dihadiri oleh Akademik Mahasiswa Warga D. Susunan acara E. Hasil evaluasi a. Evaluasi struktur b. Evaluasi proses No. 1. 19.00 2. 19.30 3. 20.00

Waktu

Kegiatan Pembukaan Sambutan oleh ketua RW Sambutan oleh pembimbing akademik

dst. Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses. c. Evaluasi hasil Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang. Kepanjen, ............................ PJ Kelompok........,

PJMK PKMD,

32

Lampiran : 8

Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas

a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini b. Instrumen pendataan c. Format tabulasi data d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT) e. Hasil kegiatan para musyawarah f. Daftar hadir g. Keputusan hasil pra-musyawarah h. Hasil kegiatan musyawarah i. Keputusan hasil musyawarah j. Tindakan keperawatan k. SAP l. Pre Planning m. Daftar hadar n. Bahan / materi penyuluhan o. Leaflet p. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan q. Evaluasi dari tindakan keperawatan

33

Lampiran : 9

KERANGKA LAPORAN PUSKESMAS

BAB I

: PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PENYUSUNAN C. SISTEMATIKA D. ANALISA SITUASI PUSKESMAS : TINJAUAN PUSTAKA A. KEBIJAKAN PEMERINTAH DI BIDANG KESEHATAN B. TUJUAN C. TARGET DAN INDIKATOR KEBERHASILAN D. KEGIATAN PROGRAM : PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN DI PUSKESMAS A. KEGIATAN PROGRAM PUSKESMAS B. PENCAPAIAN HASIL : PEMBAHASAN A. IDENTIFIKASI MASALAH B. ANALISA PENYEBAB C. ALTERNATIF SOLUSI : KESIMPULAN DAN SARAN

BAB II

BAB III

BAB IV

BAB V

34

Lampiran : 10

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA PENGKAJIAN (Tanggal:...............................................) I. 1. 2. 3. Data Umum : Nama Kepala Keluarga : ................................................. Umur : ........................................ ......... Alamat : ................................................. Telepon : ................................................. Pekerjaan Kepala Keluarga : ................................................. Pendidikan Kepala Keluarga : ................................................. Komposisi Keluarga : ..................................................
Hub. Keluarga dgn KK Umur Pend. Terakhir BCG 1 Polio 2 3 Status Imunisasi DPT Hepatitis 4 1 2 3 1 2 3 Campak Ket.

4. 5. 6.

No

Nama

L/P

Genogram :

7.

Tipe keluarga : ................................................ 35

Suku bangsa : ................................................ 9. Agama : ................................................ 10. Status sosial ekonomi keluarga : ................................................ 11. Aktifitas rekreasi keluarga : ............................................................ II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga : 1. Tahap perkembangan keluarga saat ini : .................................. 2. Tahap perkembangan keluarga keluarga yang belum terpenuhi : .. 3. Riwayat keluarga inti : ............................................................. 4. Riwayat keluarga sebelumnya : ......................................... III. 1. Lingkungan : Karakteristik rumah : a. Luas bangunan dan bagianbagiannya : ........................................................... b. Tipe bangunan : ................................................................................ ................... c. Ventilasi rumah : ...................................................................................... ............ d. Kebersihan ruang : ..................................................................................... .......

8.

36

2. 3. 4. 5. 6.

Sumber air : ............................................................................................ ...... Denah rumah : Karakteristik tetangga dan komunitasnya : .............................. Mobilitas geografis keluarga : ................................................... Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : ........ Sistem pendukung keluarga : .................................................. Struktur Keluarga : Pola komunikasi keluarga : ....................................................... Struktur kekuatan keluarga : ....................................................... Struktur peran ( formal dan informal ) : ....................................... Nilai dan normal keluarga : .........................................................

e.

IV. 1. 2. 3. 4.

V.

Fungsi Keluarga : 1. Fungsi ekonomi : ......................................................................................... .............. 2. Fungsi mendapatkan status sosial :.............................................................................. 3. Fungsi pendidikan: ....................................................................................... ............... 37

4. ...................... 5.

: ................................................................................. Fungsi perawatan kesehatan : f. Mengenal masalah kesehatan : ............................................................................. g. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan : ......................................... h. Kemampuan merawat anggota keluarga yg sakit : ................................................ i. Kemampuan memelihara/ memodifikasi lingkungan (rumah) yg sehat : ............... j. Kemampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan : ................................................. Fungsi religius : ............................................................................................ ............... Fungsi rekreasi : ........................................................................................... .............. Fungsi Reproduksi : .................................................................................... ............... Fungsi afektif : ............................................................................................. ............. Stres Dan Koping Keluarga : Stressor jangka pendek dan panjang : ...................................................................... Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor : .................................... Strategi koping yang digunakan : ............................................................................... 38

6.

7.

8.

9.

VI. 1. 2. 3.

Srategi adaptasi disfungsional : ................................................................................. VII. Pemeriksaan Fisik : No Aspek yang Nama Anggota Keluarga Bpk. A Ibu. B An. C .......... . Dikaji 1. FISIK: a. Kondisi .................. .................. .................. .................. umum .. .. .. .. b. TTV .................. .................. .................. .................. c. Kepala & .. .. .. .. leher .................. .................. .................. .................. d. Thoraks .. .. .. .. e. Abdomen .................. .................. .................. .................. f. Ekstremita .. .. .. .. s .................. .................. .................. .................. g. Genetalia .. .. .. .. h. Dll. .................. .................. .................. .................. .. .. .. .. .................. .................. .................. .................. .. .. .. .. .................. .................. .................. .................. .. .. .. .. 2. Mental 3. Emosional 4. Sosial 5. Spiritual

4.

VIII. Harapan keluarga : ......................................................................................................................

39

ANALISIS DATA No. 1. 2. 3. Data DS: DO: DS: DO: DS: DO: PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN No. 1. 2. Diagnosis Keperawatan (PES) Masalah Penyebab

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN No. Dx. 1. Kriteria Skor Pembenaran

a. Sifat masalah...... b. Kemungkinan masalah dapat diubah........... c. Potensi masalah untuk dicegah....... d. Menonjolnnya masalah ........

..... x 1= ...... 3 ...... x 2= ...... 2 ...... x 1= ...... 3 ....... x 1= ...... 40

............................................ ............................................ ........................................... ...........................................

TOTAL SKOR 2. 3.

2 .................

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN Prioritas 1. 2. 3. Diagnosis Keperawatan Skor

PERENCANAAN No. Dx. 1. Kriteria Evaluasi Kriteria Standar UMUM: ................. Kognitif 1. ............ .............................. 2. ............ Afektif 1. ............ KHUSUS: ............. 2. ............ ............................. Psikomotor 1. ............ 2. ............ Tujuan Rencana Intervensi

2.

41

IMPLEMENTASI Tgl. & Waktu No. Dx 1. 2. 3. Implementasi TTD

EVALUASI Tgl. & Waktu 1. S : ......................................... O : ......................................... A : ......................................... 2. P : ......................................... S : ......................................... O : ......................................... A : ......................................... P : ......................................... No. Dx. Evaluasi

Lampiran : 11

42

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK A. Data Umum Nama : Umur : ... Jenis Kelamin : Agama : Suku : Keluarga yang dapat dihubungi : .. Telp : Tanggal masuk panti : Riwayat Kesehatan Diagnosis medis (bila ada) : Keluhan Utama : Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh) Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penggunaan obat-obatan : Riwayat Keluarga - Genogram - Orang terdekat dengan klien Riwayat Pekerjaan - Pekerjaan saat ini : .................................................................. - Alamat pekerjan : .................................................................... - Jarak dari rumah : .................................................................... - Alat transportasi : ..................................................................... - Pekerjaan sebelumnya:.................................................. B. Pengkajian Fisik 1. Data Klinik : Tinggi badan : cm Berat badan : Kg 43

Temperatur : .0C Tekanan darah : mmHg 2. Pernafasan dan Sirkulasi : Frekuensi nafas : .. Kualitas : normal dangkal

Nadi : .. (kuat/lemah;teratur/tidak)

cepat

Batuk : ya tidak, jelaskan : ... Auskultasi : Lobus kanan atas : normal Lobus kiri atas : normal normal, normal, normal, normal, menurun, tidak ada, suara tidak menurun, tidak ada, suara tidak menurun, tidak ada, suara tidak menurun, tidak ada, suara tidak

Lobus kanan bwh : normal Lobus kiri bwh : normal

3. Metabolik Integumen Kulit : Warna : normal, .. pucat, cianosis, kuning, lainnya!

Turgor : normal, menurun Lecet : tidak, ya ! sebutkan ! . Bengkak : tidak, ya ! sebutkan !

Bercak : tidak, ya ! sebutkan ! ... Mulut :

44

Gusi : normal, putih, lecet, . Gigi : normal, lainnya. sebutkan ! .

lainnya,

Abdomen : peristaltik usus : 4. Persarafan sensori: Pupil : sama, tidak sama. sebutkan ! . Reaksi terhadap cahaya : Kiri : Kanan : ya, ya, tidak, tidak kabur,

ada,

tidak ada

Mata : jelas, berair . 5. Muskuloskeletal

lainnya. sebutkan ! ..

Range of Motion : penuh, .

tidak. sebutkan ! .

Keseimbangan : stabil, tidak stabil. sebutkan ! . Menggenggam Kanan : : kuat, lemah Kiri : kuat, lemah Kekuatan otot kaki : Kanan : : Kiri : kuat, kuat, lemah lemah

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Nutrisi a. Frekuensi makan b. Jenis makanan : .. : .. 45

c. Nafsu makan 2. a. b. 3. a. b. c. d. e. 4. a. b. 5. a. b. c.

: ..

Eliminasi Berkemih Frekuensi : Warna : Keluhan yang berhubungan dengan BAK : . Defekasi Frekuensi : . Warna, konsistensi : Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : ............................................ Higiene personal Mandi (frekuensi) : Sikat gigi : Cuci rambut : .. Gunting kuku : .. Ganti pakaian : .. Istirahat dan tidur Lama tidur : Tidur siang (ya/tidak) : Aktivitas dan latihan Olahraga (ya/tidak) : .. Kegiatan waktu luang : .. Keluhan dalam beraktivitas : .

D. Aktifitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

46

Aktifitas
Mandi Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

Indeks Kemandirian Katz : E. Kognitif dan Perseptual Status mental : Tingkat kesadaran : . Afasia : Dimensia : Orientasi : ya, tidak normal, bingung, tidak ada respon

Bicara : normal, gagap, afasia, bloking Bahasa yang digunakan : Kemampuan membaca : bisa, tidak Kemampuan interaksi : sesuai, tidak. Sebutkan ! ... Pendengaran : normal, tinitus terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat bantu pendengaran,

47

Penglihatan :

normal,

kacamata,

lensa kontak,

terganggu

kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya. Sebutkan ! Vertigo : ya, tidak

F. Lingkungan Jenis lantai rumah : .. Kondisi lantai : Tangga rumah : Tidak ada Ada : aman (ada pegangan), cukup, kurang tidak aman tertata rapi tidak aman tanah, licin, tegel, lembab, porselin kering lainnya. Sebutkan ! lainnya. Sebutkan!

Penerangan : Tempat tidur : Alat dapur : WC : Tidak ada

aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), berserakan,

Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak ada pegangan)

tidak aman (lantai licin,

Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan), tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.) G. Pengetahuan Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :

48

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA Nama klien Jenis kelamin Agama Alamat Pewawancara Skor + N O 1 2 3 4 5 6 7 : : : : : Pertanyaan Tanggal Umur Suku : : :

Jawaban

Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? 8 Siapa presiden sebelumnya? 9 Siapa nama kecil ibu anda? 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ! Jumlah Kesalahan Total Kesimpulan : 49

-Kesalahan 0-2 -Kesalahan 3-4 -Kesalahan 5-7 -Kesalahan 8-10

: Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL Nama klien Jenis kelamin Agama Alamat N O 1 : : : : Uraian Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya menyediakan waktu bersama sama Ket. Selalu = 2, Kadang kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0 50 Tanggal Umur Suku : : : Fungsi Adaptation Skor

2 3 4

Partnership Growth Affection Resolve Total

Kesimpulan : Nilai <3 : disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

INVENTARIS DEPRESI BECK MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Alamat : Skor U r a i a n A. Kesedihan 3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya 2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya 1 Saya merasa sedih atau galau 0 Saya tidak merasa sedih B. Pesimisme 3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat membaik 2 Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan 1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan C. Rasa kegagalan 3 Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) 2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan 1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 0 Saya tidak merasa gagal D. Ketidakpuasan 3 Saya tidak puas dengan segalanya 2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0 Saya tidak merasa tidak puas 51

E. Rasa bersalah 3 Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga 2 Saya merasa sangat bersalah 1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik 0 Saya tidak merasa benar benar bersalah F. TIdak menyukai diri sendiri 3 Saya benci diri saya sendiri 2 Saya muak dengan diri saya sendiri 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri G. Membahayakan diri sendiri 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 1 Saya merasa lebih baik mati 0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri H. Menarik diri dari social 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka 2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka 1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain I. Keragu raguan 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 Saya berusaha mengambl keputusan 0 Saya membuat keputusan yang baik J. Perubahan gambaran diri 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat saya tidak tertarik 1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya K. Kesulian kerja 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 52

Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu 0 Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya L. Keletihan 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya 0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya. M. Anoreksia 3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali 2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang 1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya 0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya. GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) 1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? 2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? 3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 4 Apakah anda sering merasa bosan ? 5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? 6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? 8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ? 1 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 0 daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? 1 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini 1 menyenangkan ? 1 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda 2 saat ini ? 1 Apakah anda merasa penuh semangat 3 1 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada 53 YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

4 1 5

harapan ? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA dari anda ? Total - Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1 - Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi - Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

TIDAK

54

ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

55

NO

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

INTERVENSI KEPERAWATAN

56

Hari/Tg l

Intervensi Keperawatan Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi Rasional

Waktu

Implementasi 57

NO

HARI/TGL/JAM

DX.

Implementasi

Evaluasi

TTD

Lampiran : 12

DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA PRAKTEK PKMD 58

KELOMPOK I PKM KROMENGAN NO


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

KELOMPOK II PKM KROMENGAN NO


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NAMA MHS
ADIANTI INDRANNGTYAS ANGGA RAHARDIKA SETYAWAN ANGGUN SISKA ANI WIKE KURNIA AUGUSTIEN CHELLY LAST BAYU DEWANGGA S DESTA ANDRIANI DEVI YUNININGSIH DEWI PERTIWI INDAH DINA KRISTIANA DODY DWI LAKSONO ROICHATUL JANNAH RUDI EKO SEPTIAN SHINTA NOVA SIS ARIANTO SITI NUR HIDAYAH TIMUR TRI ARTA VANNY HAPPY P IKA CANDRA D IKA KENCANA IKA YULIATI LUVI

NAMA MHS
ELIS INDARWATI ENDAH LESTARI ENGGRID ARDITA FEBRINA DWI NS GANDIS GIGIH MUGHDI HERA DHIAN ARDIKA HERNI IFAUZIAH ALIF RAHMAWATI EKA ILHAM NOVI LIVIANDASARI NOVITA NUR LAILA NURIL BUDI HARTINI NURMAYA WAHYULIASIN RENDI INDRA KURNIAWAN RIA ITALIAN MAYA RAHAYU W MEITA AYUNING YANI ADIANSE RIA S ALIS ISKANDAR NERRY INDAZAH

KELOMPOK III PKM KROMENGAN NO NAMA MHS NO

KELOMPOK IV PKM NGAJUM NAMA MHS

59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22

IIT ELI FITRIANING IMAM SYAFI'I ISNAWATI JUVITA EKA S KIKI TRI CAHYONO LAILATUL HARIYANI LITA EKA S MARGARETA TRI A MARIA ULFA MUHAMMAD MAHBUUBILLAH ILHAM TRI WICAKSA KHOIRUL UMMAH KIKI FENDI LINDA NOVIA JIHANTIKA LISA NOVIANTI EMUL ULFATIKA ERNA OKTAVIA FAJAR FEBRY FAMUJI GIGIH GILANG PRATAMA HESTI ZEPTI ANGGRAENI IDA KHUSNUL K RATNA ZALIMATUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NAILI RIFAD I NEVI ANISTYA NILA VILANTARI NUR AFNI MASFUFAH NUR KHOIRIYAH OKKY ANGGARA S PIPIT N RENDY WIDHIARTO RILA WULANDARI RIRIN W MIFTAHUL CHOR MUHAMMAD AMIR MUKHLIS ABDILLAH NITA CHANDRA P ANITA NUR DEVIANTI ANITA NURAZIZAH APRIL TASAFITRI ARIS SETYAWAN BAYU PERMANA CICA INDAH ERNAWATI ANDITA DEVI PURNOMO ANITA KRISTYA

KELOMPOK V PKM NGAJUM NO


1 2

NAMA MHS
RISMA DWI A SARGIUS PATIKAWA

60

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

SASLY UBAIDILLAH SEVI KUSDIANITA SWASTIKA TIARA AYU PRATIWI WACHIDAH NURANI WAHIDA YENI FITRIA YESSY KRISTIANA WIWIN IDA IRAWAN WIWIN KRISNAWATI YANITA ARI YOSHA NASUMA YUDHO PRIYO UTOMO YUNI LADILANDARI DENIS RISCHI A DEVID HANDREYASO DIAN KUSUMA DIMAS RIZKI DWI PUTRI RIHDIWATI DWI SETYOWATI YUSNIK ALIWAFA

61

FORMAT PENILAIAN SIKAP NAMA MAHASISWA :

62

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


No 1 Kriteria Sikap DISIPLIN a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku b. Ketaatan dalam menjalankan tugas c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan e. Ijin dan menerima tamu TANGGUNG JAWAB a. Kesungguhan menyelesaikan tugas b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan / Puskesmas SISTEMATIKA DALAM BERTUGAS a. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan yang ditugaskan b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas INISIATIF DAN KREATIFITAS a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm menyelesaikan tugas STABILITAS EMOSI a. Kemampan mengenali keunggulan / kelebihan diri sendiri b. Kemampuan mengenali kemampuan diri c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap lingkungan d. Bersikap sopan santun KEJUJURAN a. Pemahaman terhadap wewenangnya b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg baik dan rasional e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya f. Menapati janji HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN a. Interaksi dengan atasan b. Interaksi dengan teman / sejawat KERJASAMA DENGAN TEMAN a. Kemampuan menerima saran / pendapat teman dg hati terbuka b. Kemampuan memberi saran / pendapat maupun bantuan c. Menerima keputusan bersama yang diambil dengan sah PENAMPILAN a. Kerapian, keserasian dan kebersihan pakaian b. Sikap waktu bicara CARA KERJA DALAM BERTUGAS a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang tehnis / tugasnya b. Ketepatan dan kemampuan dalam menjalankan tugasnya JUMLAH Bobot Nilai

20

10

3 4 5

5 5

10

10

7 8

10

10

9 10

10 10 CI 100

63

Nama Mahasiswa : NO I ASPEK YANG DINILAI KESESUAIAN YA TDK KET Pengkajian 1. Pengumpulan Data 2. Analisa Data 3. Perumusan Masalah (diagnosa keperawatan) II Perencanaan 4. Prioritas Masalah 5. Tujuan dan criteria keberhasilan 6. Rencana Tindakan 7. Rasional III Implementasi 8. Prioritas Tindakan 9. Menciptakan lingkungan terapeutik 10. Mengkaitkan pendidikan kesehatan 11. Kolaborasi 12. Interaksi 13. Perilaku terapeutik 14. Menciptakan Advokasi 15. Ketepatan prosedur tindakan 16. Menilai/mencatat respon klien 17. Memuat dokumentasi keperawatan IV Evaluasi 18. Kesesuaian dengan criteria keberhasilan 19. Penilaian secara obyektif 20. Pengamatan dan pencatatan perubahan 21. Pengambilan keputusan V Responsi 64

22.

VI

Mengetahui gangguan/masalah 23. Mengetahui tujuan tindakan keperawatan 24. Mengetahui arah pendidikan kesehatan 25. Mengetahui Kolaborasi 26. Mengetahui studi pengobatan Nilai akhir Jumlah Ya --------------------Jumlah Ya + Tidak

Tgl

Nilai

CI

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA 65

Nama Mahasiswa : NO I ASPEK YANG DINILAI KESESUAIAN YA TDK KET Pengkajian 1. Pengumpulan Data 2. Analisa Data 3. Perumusan Masalah (diagnosa keperawatan) II Perencanaan 4. Prioritas Masalah 5. Tujuan dan criteria keberhasilan 6. Rencana Tindakan 7. Rasional III Implementasi 8. Prioritas Tindakan 9. Menciptakan lingkungan terapeutik 10. Mengkaitkan pendidikan kesehatan 11. Kolaborasi 12. Interaksi 13. Perilaku terapeutik 14. Menciptakan Advokasi 15. Ketepatan prosedur tindakan 16. Menilai/mencatat respon klien 17. Memuat dokumentasi keperawatan IV Evaluasi 18. Kesesuaian dengan criteria keberhasilan 19. Penilaian secara obyektif 20. Pengamatan dan pencatatan perubahan 21. Pengambilan keputusan 66

VI

Responsi 22. Mengetahui gangguan/masalah 23. Mengetahui tujuan tindakan keperawatan 24. Mengetahui arah pendidikan kesehatan 25. Mengetahui Kolaborasi 26. Mengetahui studi pengobatan Nilai akhir Jumlah Ya --------------------Jumlah Ya + Tidak

Tgl

Nilai

CI

67