Anda di halaman 1dari 18

1. Bagaimana metabolism bilirubin? 2. Apa saja kemungkinan yang menyebabkan kulit kuning?

Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis. Ikterusfisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.

Ikterus Fisiologis Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan.Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada

waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi. Ikterus Patologis Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosis awal dari banyak penyakit neonatus. Ikterus patologis dalam 36 jam pertama kehidupan biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin, karena klirens bilirubin yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mg/dl pada umur ini. Jadi, ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitik.Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik: 1.Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan 2.Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebihsetiap 24 jam 3.Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah,defisiensi G6PD, atau sepsis). Ikterus yang disertai oleh: oBerat lahir <2000 gram oMasa gestasi 36 minggu oAsfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (SGNN) oInfeksi oTrauma lahir pada kepala oHipoglikemia, hiperkarbia

oHiperosmolaritas darah5.Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada NCB) atau >14 hari (pada NKB). Sumber : Neonatal Health Care Modules HSP Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI. Ikterus Neonatorum

3. Apakah di scenario tjd ikterus pd bayi fisiologis/patologis? Ikterus patologis pd bayi premature? 4. Klasifikasi ikterus 5. Faktor Resiko ikterus (etiologi) KPDinfeksi menyebabkan hiperbilirubinemia? 6. Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1?

Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER) Kramer I Daerah kepala (Bilirubin total 5 7 mg) Kramer II daerah dada pusat (Bilirubin total 7 10 mg%) Kramer III Perut dibawah pusat s/d lutut (Bilimbin total 10 13 mg)

Kramer IV lengan s/d pergelangan tangan tungkai bawah s/d pergelangan kaki (Bilirubin total 13 17 mg%) Kramer V s/d telapak tangan dan telapak kaki (Bilirubin total >17 mg%) (Buku Ajar Neonatologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)

Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu? 7. Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya?

HBsAg: Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi). Nilai positif (reaktif) mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus itu bisa ditularkan atau tidak.

Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis. Namun, penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera, maksimal 12 jam setelah dilahirkan. Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan virus hepatitis B ke bayi. Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar) berpeluang menularkan sekitar 40 persen.

Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan status HBsAg ibu pada saat melahirkan, sebagai berikut:

1. Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak diketahui. Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara intramuskular, dalam waktu 12 jam sejak lahir. Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan dosis ke tiga pada umur 6 bulan. Apabila pada pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu positif, segera berikan 0,5 ml imunoglobulin anti hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu).

2. Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Dalam waktu 12 jam setelah lahir, secara bersamaan diberikan 0,5 ml HBIG dan vaksin rekombinan secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan.

Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya, dan dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan.

3. Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif. Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular pada umur 2-6 bulan. Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan setelah imunisasi pertama.

Bayi prematur, termasuk bayi berat lahir rendah, tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi, sesuai dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal yang sama dengan bayi cukup bulan. Memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi prematur atau bayi berat lahir rendah. Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat juga dilakukan dengan cara di bawah ini:

1. Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam. Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian, dosis ke-

3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan.

2. Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif pemberian imunisasi dapat dengan :

a. Dosis pertama saat lahir, ke-2 diberikan pada umur 2 bulan, ke-3 dan ke-4 diberikan pada umur 6 dan 12 bulan. Titer anti Hbs diperiksa setelah imunisasi ke-4.

b. Dosis pertama diberikan saat bayi sudah mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar umur 2 bulan. Vaksinasi HB pertama dapat diberikan bersama-sama DPT, OPV (IPV) dan Haemophylus influenzae B (Hib). Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis ke-3 pada umur 8 bulan. Titer antibodi diperiksa setelah imunisasi ke-3. (Buku Ajar Neonatologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)

8. Intepretasi dari APGAR score 8-9-10? 9. Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3?
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapatdisebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorumdapat dibagi :

1. Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darahlain, defisiensi enzim G-6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar,akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein.Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke selhepar.

3. Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar.Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

4. Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain. Sumber : Neonatal Health Care Modules HSP Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI. Ikterus Neonatorum

10.

Di ruang PERISTI bayinya di apain aja?

Foto terapinya apa? 11. Adakah hub. Pemberian asi pd kondisi bayi?

Ikterus dan pemberian ASI Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan bilirubin indirek. Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI, yaitu : (1) Jenis pertama: ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang pada hari pertama, (2) Jenis kedua: ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama, bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI.

Ikterus dini Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus. Ikterus ini disebabkan oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama. Bayi mengalami kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan. Di dalam usus, bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik. Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air putih atau air gula. Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai berikut :

bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium dengan segera. Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar bilirubin dalam darah.

bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari. jangan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena akan mengurangi asupan susu.

monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang 6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari.

Ikterus karena ASI Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963. Karakteristik ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7 hari pertama, berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12 minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus. Ikterus karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya. Selain itu, ikterus karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus). (Buku Ajar Neonatologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)

12. 13. 14. 15. 16.

Adakah hub. Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi? Komplikasi hiperubinemia? Apa yang dimaksud Kern ikterus? Patofisiologi infeksi Manifestasi klinis infeksi

Infeksi Neonatorum Definisi Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu:

early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat). Disebut infeksi dini karena infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar, bisa lewat udara atau tertular dari orang lain. Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air kemih. Etiologi Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain. Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain. Perbedaan pola kuman ini akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien. Perbedaan pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang yang mungkin diderita bayi baru lahir. Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp, Klebsiella sp dan Coli sp. Sedangkan di Amerika utara dan eropa barat 40% penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus grup B. Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp, Listeria sp dan Enterovirus ditemukan dalam jumlah yang lebih sedikt. (Buku Ajar Neonatologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)

Patogenesis Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR. Infeksi lebih seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi

yang lahir diluar rumah sakit. Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya. Sesudah lahir, bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lain.Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc membaginya dalam 3golongan, yaitu : 1. Infeksi Antenatal Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itumelalui batas plasenta dan menyebabkan intervilositis. Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus dan masuk ke janin. Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah : a). Virus, yaitu rubella, polyomyelitis, covsackie, variola, vaccinia, cytomegalicinclusion ;(b). Spirokaeta, yaitu treponema palidum ( lues ) ;(c). Bakteri jarang sekali dapat melalui plasenta kecuali E. Coli dan listeriamonocytogenes. Tuberkulosis kongenital dapat terjadi melalui infeksi plasenta.Fokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut. 2. Infeksi Intranatal Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lain.Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketubah pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam ), mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia. Infeksi intranatal dapat

juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari vagina misalnya blenorea dan oral trush . 3. Infeksi Pascanatal Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi pasacanatalini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting sekali karena mortalitassekali karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi. Seringkali bayi mendapatinfeksi dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya sulit. Diagnosa infeksi perinatal sangat penting, yaitu disamping untuk kepentingan bayi itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan bayinya.Diagnosis infeksi perianatal tidak mudah. Tanda khas seperti yang terdapat bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yangteliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan adanya infeksi, kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnya.Infeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum, sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi. Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu, namuntiba tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan

oleh infeksi. Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas, minum, gelisah atau mungkin tampak letargis. Frekuensi pernapasan meningkat, berat badan tiba tiba turun, pergerakan kurang, muntah dan diare. Selain itu dapat terjadiedema, sklerna, purpura atau perdarahan, ikterus, hepatosplehomegali dan kejang. Suhu tubuhdapat meninggi, normal atau dapat pula kurang dari normal. Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma. Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu Not Doing Well kemungkinan besar ia menderita infeksi.Pembagian infeksi perinatal.Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan.1. Infeksi berat ( major in fections ) : sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diareepidemik, plelonefritis, osteitis akut, tetanus neonaturum.2. Infeksi ringan ( minor infection ) : infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum, infeksiumbilikus ( omfalitis ), moniliasis Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang tinggi. Disamping itu, gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas. Adapungejala yang perlu mendapat perhatian yaitu : - Malas minum - Bayi tertidur - Tampak gelisah - Pernapasan cepat - Berat badan turun drastic - Terjadi muntah dan diare

- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat, menurun atau dalam batas normal - Pergerakan aktivitas bayi makin menurun - Pada pemeriksaan mungkin dijumpai : bayi berwarna kuning, pembesaran hepar, purpura (bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang - Terjadi edema - sklerema 2.4. Patogenesis Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion.19 Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal, intranatal dan pascanatal. Lintas infeksi perinatal dapat digolongkan sebagai berikut: 2.4.1. Infeksi Antenatal. Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta, kuman berasal dari ibu, kemudian melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi. Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B. Penyakit lain yang dapat melalui lintas ini adalah toksoplasmosis, malaria dan sifilis. Pada dugaan infeksi tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis, juga dilakukan skrining terhadap TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes). 2.4.2. Infeksi Intranatal

Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal dari vagina dan serviks. Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis. Akibat korionitis, maka infeksi menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi. Selain itu korionitis menyebabkan amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir melalui kulit bayi atau tempat masuk lain. Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan kandida. Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika, paling tidak terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. 2.4.3. Infeksi Pascanatal Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari lingkungannya di luar rahim ibu, seperti kontaminasi oleh alat-alat, sarana perawatan dan oleh yang merawatnya. Kuman penyebabnya terutama bakteri, yang sebagian besar adalah bakteri Gram negatif. Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat perinatal yaitu intranatal dan pascanatal Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan

berbeda. Oleh karena itu, pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotika, harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit 1. penatalaksanaan - suportif monitoring cairan, elektrolit dan glukosa, berikan koreksi jika tjd hipovolemia, hiponatremia, hipoglikemia. Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone), batasi cairan - kausatif antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui. Biasanya digunakan dg golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin. Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas, diberikan antibiotik yg sesuai. Terapi dilakukan selama 10-14 hr. Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR DG DOSIS SESUI MENINGITIS (Kapita Selekta kedokteran, ed 2)