BAB I LATAR BELAKANG Acne vulgaris merupakan gangguan inflamasi kronis pada unit pilosebasea yang ditandai dengan

adanya mikrokomedo. Acne vulgaris atau yang biasa disebut jerawat merupakan gangguan kulit yang paling umum di Amerika Serikat yang terjadi pada 40 sampai 50 juta orang baik pada laki-laki maupun perempuan. Umumnya penyakit ini menyerang sekitar 80% dari populasi berusia 12 sampai 25 tahun. Acne vulgaris merupakan penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor. Secara umum penyebabnya adalah produksi sebum yang berlebih, hiperkeratinisasi folikel rambut, stres oksidatif, dan pelepasan mediator inflamasi. Acne vulgaris sering terjadi pada usia remaja, meskipun demikian, acne vulgaris dapat bertahan bertahun-tahun hingga usia dewasa. Jerawat dapat menyebabkan masalah psikologis pada penderitanya (West et al., 2005; Batubara, Mitsunaga, and Ohashi, 2009). Acne vulgaris juga dapat disebabkan oleh bakteri. Propionibacterium acnes, bakteri gram positif anaerob yang normalnya hidup pada kulit berperan penting pada fase inflamasi jerawat. Propionibacterium acnes mensekresi beberapa produk yang membantu perkembangan inflamasi, antara lain lipase, protease, hyaluronidase, dan faktor kemotaksis. Lipase memecah trigliserida pada sebasea membentuk asam lemak bebas yang akan menginduksi inlamasi berat (Batubara, Mitsunaga, and Ohashi, 2009). Tujuan terapi acne vulgaris untuk mencegah pembentukan lesi baru, menyembuhkan lesi yang sudah ada dan meminimalisir luka. Selain itu, tujuan terapi acne vulgaris adalah untuk meringankan nyeri dan ketidaknyamanan serta mencegah terbentuknya luka dan jaringan parut. Secara psikologis, acne vulgaris memberi dampak stres, frustasi, malu dan bahkan depresi pada penderitanya. Oleh karena itu terapi farmakologi dan edukasi pasien secara fisik dan psikis sangat diperlukan (Goeser, 2008). Pemilihan terapi pada pasien pengidap acne vulgaris berbeda-beda bergantung pada kondisi yang dialami pasien. Hal ini menyebabkan pentingnya mengetahui etiologi, patofisiologi, serta gejala klinis yang dialami oleh pasien sehingga dapat dilakukan terapi yang efektif dan efisien sesuai dengan kondisi pasien dan dapat diperoleh hasil pengobatan yang optimal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Jerawat Acne vulgaris merupakan sebuah gangguan yang umumnya terjadi karena inflamasi kronis dari bagian pilosebaceus yang umumnya diawali dengan terbentuknya mikrokomedo. Lokalisasi dari acne vulgaris berada pada daerah wajah, terutama pada remaja yang berimbas signifikan pada keadaan diri remaja tersebut. Meskipun bersifat merupakan self-limiting, tetapi acne vulgaris dapat bertahan selama bertahun-tahun dan dapat mengakibatkan luka pada kulit dan pembentukan jaringan parut. Acne vulgaris dapat dihubungkan dengan kecemtasan, depresi, dan kondisi psikologis lainnya. Secara klinis tidak mudah meneliti acne vulgaris sebagai dampak kondisi emosional. Praktisi kesehatan perlu memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyebab dan pengobatan acne vulgaris (West et al., 2005).

2.2 Etiologi dan Faktor Risiko Perkembangan acne vulgaris berhubungan dengan peningkatan produksi sebum, keratinisasi yang abnormal dalam kanal pilosebaseous (hiperkornifikasi), kolonisasi bakterial, dan inflamasi. Diet (kecuali individu tertentu), kurangnya kebersihan dan aktivitas seksual tidak berkontribusi terhadap keparahan acne vulgaris. Keadaan premenstruasi umumnya dapat memperburuk acne vulgaris. Kosmetik dengan dasar minyak, minyak rambut dan pelembab juga dapat memicu terjadinya acne vulgaris. Selain itu, kondisi panas dan lembab yang merangsang pengeluaran keringat juga dapat memperparah acne vulgaris (Kimble et al., 2009). 2.3 Patofisiologi Acne vulgaris merupakan penyakit yang terjadi pada unit pilosebaseus yang mengandung folikel rambut dan kelenjar sebaseus. Ketika terjadi penyumbatan pada unit pilosebaseus maka terjadilah komedo yang merupakan awal dari lesi acne. Acne terjadi ketika hormone androgen meningkat (terutama pada masa pubertas) yang menyebabkan peningkatan ukuran kelenjar sebaseus sehingga produksi sebum menjadi sangat tinggi. Kelebihan sebum menyebabkan folikel tersumbat yang akhirnya menjadi acne. Selain disebabkan karena meningkatnya produksi sebum, acne juga disebabkan karena terjadi hiperkeratinisasi dan 2

meningkatnya peluruhan sel. Akumulasi dari sumbatan sel pada folikel rambut dan sumbatan pada aliran sebum menyebabkan terjadinya lesi acne yaitu komedo terbuka (blackhead). Pada saat Propionibacterium acnes (P. acnes) berpoliferasi kemudian bercampur dengan sebum serta keratinosit sehingga menyebabkan terjadinya respon inflamasi dan membentuk komedo tertutup (whitehead). Lesi jerawat yang lebih parah berupa pustula, papula dan nodula terjadi disertai peradangan dan pembentukan jaringan parut apabila tidak mendapatkan terapi yang adekuat (West et al., 2005).

Gambar 1. Patofisiologi acne vulgaris (West et al., 2005)

2.3 Tanda dan Gejala Klinis Lesi acne vulgaris secara khas terjadi pada wajah, punggung, dada atas, dan area bahu. Tingkat keparahan acne vulgaris dibagi menjadi tiga yaitu ringan, sedang, dan berat tergantung dari tipe dan keparahan lesi yang ditimbulkan. Umumnya diagnosis dari acne vulgaris ditegakkan dengan ditemukannya campuran gejala berupa lesi pada jerawat (seperti komedo, pustula, papula, dan kist) pada wajah, punggung, atau dada. Meskipun tidak ada definisi yang tepat untuk acne vulgaris, para ahli sering mendiagnosis penyakit ini dari keberadaan komedo sebanyak 5 sampai 10. Lesi yang terlihat dapat digolongkan menjadi 2 jenis yaitu lesi meradang dan lesi yang tidak meradang. Lesi-lesi yang tidak meradang biasa disebut dengan komedo. Komedo terbuka atau blackhead terdiri dari sebum, keratinosit, dan mikroorganisme membentuk sumbatan hitam dan cokelat pada muara folikel yang melebar (pori). Warna yang terbentuk merupakan akumulasi melanin. Komedo tertutup atau whitehead merupakan sumbatan yang terjadi pada folikel rambut dibawah perukaan kulit. Komedo tertutup biasanya terlihat sebagai benjolan kecil berwarna putih dengan diameter sekitar 1-2 mm. Lesi inflamasi terdiri dari papula, pustula, dan nodula. Papula berbentuk padat dengan diameter kurang dari 0,5 cm. 3

Pustula merupakan gelembung berisi nanah dengan diameter kurang dari 0,5 cm. Nodula adalah lesi dengan ukuran 0,5 baik lebar maupun kedalamannya. Kist merupakan nodula yang berisi materi berupa cairan atau semipadat (West et al., 2005).

Tabel 1. Tingkat Keparahan Acne dan Tipe Lesi yang Biasa Terjadi (West et al., 2005).
Keparahan acne Ringan Frekuensi Tipe Lesi Predominant Lesions Tidak ada peradangan (komedo tertutup atau terbuka) Peradangan papulaa dan postula dengan beberapa lesi tidak meradang Peradangan lesi dan jaringan parut dengan beberapa lesi tidak meradang Komedo Tertutup Beberapa Komedo Terbuka Beberapa Papula Mungkin Pustula Mungkin Nodula Tidak ada Sedikit Jaringan Parut Tidak ada

Sedang

Beberapa

Beberapa

Banyak

Banyak

Mungkin

Berat

Beberapa

Beberapa

Luas

Luas

Luas

Luas

Berdasarkan teknik menghitung, tingkat keparahan acne dibedakan menjadi 3, sebagai berikut a. Acne ringan, yang dikarakterisasi dengan adanya predominan komedo (kurang dari 20), atau kurang dari 15 papula, atau total komedo/papula kurang dari 30, tidak terdapat nodula. b. Acne sedang, dikarakterisasi dengan adanya komedo (20-100), papula dan pustulae (sekitar 15-50 lesi).Total lesi (komedo, papula, pustula) terhitung sekitar 30-125. Nodula kemungkinan ada. c. Acne berat dikarekterisasikan secara umum dengan kehadiran nodula dan kist. Juga terdapat komedo >100, papula dan pustula >50 atau total jumlah lesi lebih besar dari 125 (Davis et al., 2006). Berdasarkan Comprehensive Acne Severity Scalle (CASS), tingkat keparahan acne dibedakan menjadi 5. CASS grade ini digunakan dalam praktis klinik. Tabel 2. Comprehensive Acne Severity Scalle (CASS) (CPG, 2012)
Grade Bersih Hampir bersih Ringan 0 1 2 Deskripsi Tidak ada lesi yang terlihat. Sangat jarang komedo dan papula tersebar Sangat sukar terlihat dari jarak 2,5 m. beberapa komedo tersebar, sedikit papula kecil dan sangat sedikit pustulae Mudah dikenali; kurang dari setengah area yang terlibat. Banyak

Sedang Berat Sangat berat

3 4 5

komedo, papula, dan pustulae Lebig dari setenga area terlibat. Banyak komedo, papula, dan pustulae Seluruh area terlibat. Tertutup oleh komedo, banyak pustula dan papula, sedikit nodula dan kist Acne dengan inflamasi tinggi menutupi area dengan kehadiran nodula dan kist

Pemeriksaan dilakukan pada jarak 2,5 meter untuk acne pada wajah, dada, dan punggung. Meskipun para ahli klinis mungkin merasa diagnosis acne vulgaris sangat akurat, sejumlah kelaianan perlu dipertimbangkan dalam diagnosis berbeda. 2.4 Penatalaksanaan Terapi 2.4.1 Terapi Non-farmakologi Menggosok kulit dengan scrub abrasif atau mencuci wajah terlalu berlebihan tidak selalu membuka atau membersihkan pori-pori. Pemasukan folikular lebih dalam dipengaruhi oleh penggosokan pada epidermal superficial, dimana dapat menyebabkan iritasi kulit. Pembersihan kulit dengan sabun dan air akan mempengaruhi sebum dan bakteri pada permukaan kulit dan pengaruhnya sangat kecil terhadap folikel. Pembersihan ini memiliki peran yang kecil dalam pengobatan acne. Untuk menghindari iritasi dan kekeringan selama terapi acne disarankan untuk menggunakan agen pembersih yang lembut dan tidak menyebabkan kulit kering (West et al., 2005).

2.4.2 Terapi Farmakologi

Gambar 2. Algoritme pengobatan acne vulgaris (West et al., 2005) 5

a. Agen Topikal (First-Line Terapi) 1. Benzoyl peroxide Peradangan acne superfisial biasanya diobati dengan benzoyl peroxide, suatu agen antibakteri nonantibiotik yang memiliki aktivitas bakteriostatik sampai bakterisidal terhadap P.acnes. Pada kulit, BPO akan terurai oleh sistein, membebaskan radikal oksigen bebas yang akan mengoksidasi protein bakteri. BPO meningkatkan pengelupasan sel epitel, mengendurkan struktur dari penyumbatan folikel dan juga memiliki aktivitas komedolitik. Keuntungan menggunakan BPO ini bahwa tidak menyebabkan resisten dari P.acnes. BPO tersedia dalam sabun, lotion, krim, pembersih, dan gel dengan konsentrasi 2,5-10%. Efek samping yang diberikan yaitu kekeringan, iritasi, dan alergi kontak dermatitis. Untuk memperkecil resiko iritasi mula penggunaan obat biasanya dengan dosis minimum (2,5%) dan ditingkatkan (5% hingga 10%) atau peningkatan frekuensi pemakaian (West et al., 2005). 2. Tretinoin Tretinoin (retinoid, topikal asam vitamin A) adalah agen komedolitik yang dapat meningkatkan pergantian sel di dinding folikel dan mengurangi kekompakan sel, menyebabkan ekstruksi komedo dan penghambatan pembentukan komedo baru. Tretinoin juga dapat mengurangi jumlah lapisan sel dalam stratum korneum dari sekitar 14 sampai 5. Tretinoin tersedia dalam bentuk solutio 0,05%, gel 0,01% dan 0,025%, serta dalam bentuk krim 0,025%, 0,05%, dan 0,1%. Efek samping yang dapat terjadi yaitu iritasi kulit, eritema, pengelupasan, alergi kontak dermatitis (jarang), dan meningkatkan kepekaan terhadap paparan sinar matahari, angin, dingin, dan penyebab iritasi lainnya (Dipiro, et al., 2008). Untuk mengatasi jerawat yang ringan terapi yang direkomendasikan adalah krim 0,025% pada kulit sensitif dan tidak berminyak. Untuk jerawat tingkat sedang digunakan gel 0,01% pada kulit yang mudah teritasi dan berminyak, dan gel 0,025% untuk kulit tidak sensitif dan berminyak (West et al., 2005). 3. Adapalene Adapalene merupakan retinoid generasi ketiga dengan fungsi sebagai komedolitik, keratolitik, dan antiinflamasi. Sedaan ini tersedia dalam bentuk gel 0,1%, krim, larutan alkoholik, pledgets, dan gel 0,3%. Adapalene diindikasikan untuk jerawat kelas ringan dengan penggunaan yang bersamaan bersama tretinoin 0,025% (West et al., 2005). 4. Tazarotene 6

Tazarotene (Tazorac) merupakan asetilenik retinoid yang dikonversi menjadi bentuk aktifnya, asam tazarotenik setelah diaplikasikan secara topikal. Tazarotene memiliki ikatan selektif terhadap RARs dan dapat merubah ekspresi gen yang berperan dalam proliferasi sel, diferensasi sel, serta inflamasi. Tarazarotene digunakan pada acne ringan hingga sedang dengan aktivitas komedolitik, keratolitik, dan antiinflamasi. Produk tersedia di pasaran dengan konsentrasi 0,05% dan 0,1% baik berupa gel atau krim (West et al., 2005). 5. Eritromisin Eritromisin topikal 1% hingga 4% dengan atau tanpa zink efektif untuk mengatasi inflamasi pada acne. Produk yang dikombinasikan dengan zink dapat meningkatkan penetrasi eritromisin pada unit pilosebaseus. Adanya P. Acnes yang resistan eritromisin dapat diatasi dengan menggunakan kombinasi bersama BPO. Topikal eritromisin berguna dalam mereduksi jumlah asam lemak bebas pada sebum. Eritromisin diformulasi dalam bentuk gel, lotion, solituo, dan disposable pad. Biasanya sediaan topikal digunakan dua kali sehari (West et al., 2005). 6. Klindamisin Klindamisin topikal dapat menghambat P. acnes dan menghasilkan efek komedolitik yang sama kuat dengan efek antiinflamasinya. Kombinasi dengan BPO dapat meningkatkan efikasinya. Meskipun jarang, namun diare dan pseudomembrabnous colitis dapat terjadi karena penggunaan obat ini (West et al., 2005). 7. Azelaic Acid Azelaic acid memiliki aktivitas antibakteri, antiinflamasi dan komedolitik yang digunakan pada keadaan acne ringan hingga sedang yang tidak toleransi terhadap BPO. Azelaic acid tersedia dalam sediaan krim 20% yang diaplikasikan dua kali sehari (West et al., 2005). b. Agen Topikal (Second-Line Terapi) 1. Isotretinoin Isotretinoin tidak secara signifikan mempengaruhi sekresi sebum bila digunakan secara topikal. Keefektifan isotretinoid hampir sama dengan semua sediaan topikal retinoid namun dapat menyebabkan iritasi kulit ringan (West et al., 2005). 2. Keratolitik Agen 7

Asam salisilat, sulfur, dan resorsinol selain sebagai agen keratolitik juga mempunyai aktivitas antibakteri yang rendah. Produk keratolitik pada konsentrasi yang diperbolehkan memiliki potensi iritasi kulit yang lebih rendah daripada BPO dan tretinoin. Agen keratolitik memiliki beberapa kerugian diantaranya timbul bau yang dihasilkan oleh hidrogen sulfida pada reaksi sulfur dengan kulit, timbul kecoklatan karena penggunaan resorsinol, dan terjadinya salicylism karena penggunaan asam salisilat yang berulang dan terlalu lebar pada kulit yang terlalu permeabel (keadaan inflamasi atau luka) (West et al., 2005). 3. Chemical Peeling Chemical peeling dapat digunakan pada pasien acne untuk mereduksi adanya bekas luka superfisial dan hiperpigmentasi. Substansi yang tersedia untuk chemical peeling diantaranya yaitu : asam -hidroksi (asam glikolik), asam salisilat, and asam trikloroasetik. Asam salisilat merupakan bahan larut lemak dan dapat menembus folikel sebum lebih cepat daripada asam -hidroksi yang larut air (West et al., 2005). 4. Dapson Dapson topikal memiliki aktivitas antibakteri dan antiinflamasi. Dapson topikal gel 0,5% direkomendasikan oleh FDA sebagai treatment pada pasien acne diatas 12 tahun (West et al., 2005)

c. Agen Sistemik (First-Line therapy-severe nodulaar/ conglobata) 1. Isotretinoin Sebagai retinoid oral, isotretinoin merupakan agen sebosupresive paling efektif yang mempengaruhi seluruh faktor etiologi yang mempengaruhi inflamasi pada acne, termasuk menginduksi terjadinya atropi kelenjar sebaseus dengan penurunan produksi sebum dan perubahan komposisi dari sebum, menginhibisi pertumbuhan P. acnes dalam folikel, menginhibisi inflamasi, dan mengubah susunan kerantinasi dalam folikel (memperkecil ukuran dan meningkatkan diferensiasi). Oleh karena itu isotretinoin merupakan pengobatan pilihan pada acne nodulaositik parah, pasien dengan acne scarring, pasien dengan acne kronik, dan pada pasien acne yang mengalami gangguan psikologi yang parah. Terdapat beberapa efek samping akibat penggunaan isotretinoin secara oral tergantung jumlah, 8

frekuensi dan dosis yang digunakan. Dosis isotretinoin yang dianjurkan yaitu pada rentang 0,5 higga 1 mg/kg per hari dalam 2 dosis terbagi (West et al., 2005). d. Systemic Agent (First-Line Therapy-Moderate Papulaar Pustulaar/Nodulaar) 1. Antibiotik Makrolida Antibiotik makrolida (eritromisin, azitromisin, dan klindamisin) menunjukkan efek antiinflamasi pada pasien acne. Eritromisin dapat digunakan pada pasien yang membutuhkan antibiotik sistemik tetapi tidak dapat mentoleransi tetrasiklin, atau pada pasien dengan bakteri yang resisten terhadap antibiotik tetrasiklin. Dosis lazim yang digunakan 1 g/hari dengan makanan untuk meminimalkan intoleransi gastrointestinal. Kombinasi dengan zink dapat meningkatkan penetrasi eritromisin menuju unit pilosebaseus. Kombinasi dengan BPO dapat mengurasi resiko resisten terhadap P. acnes. Azitromisin yang merupakan turunan dari eritromisin aman untuk digunakan dan efektif untuk pengobatan pasien dengan acne inflamasi yang sedang hingga parah. Dengan waktu paruhnya yang mencapai 68 jam, obat ini dapat digunakan tiga kali dalam seminggu. Walaupun klindamisin efektif dalam pengobatan acne, namun obat ini jarang digunakan pada pengobatan dalam jangka waktu yang panjang karena dapat menyebabkan colitis pseudomembraous (West et al., 2005). 2. Tetrasiklin Tetrasiklin efektif dalam mereduksi P. acne. Dengan adanya efek antibakteri, antibiotik ini dapat mengurangi jumlah keratin dalam folikel sebaseus dan dengan aktivitas antiinflamasi dapat menghambat kemotaksis, fagositosis, dan aktivasi komplemen. Selain itu tetrasiklin juga memiliki afinitas pada sel inflamasi dan sel bakteri, menghasilkan konsentrasi obat yang lebih tinggi pada daerah yang mengalami inflamasi (West et al., 2005). Penggunaan tetrasiklin dapat menyebabkan efek samping pada saluran gastrointestinal, hepatotoksik, kecenderungan terjadinya superinfeksi (vaginal candidiasis). Tetrasiklin tidak boleh digunakan pada anak-anak usia < 10 tahun atau pada wanita hamil karena dapat menyebabkan perubahan warna gigi (anak-anak) dan terhambatnya pertumbuhan kerangka pada fetus dan anak. Dapat terjadi interaksi obat antara tetrasiklin dengan makanan yang mengandung susu. Penggunaan umum tetrasiklin yaitu 1 gr perhari (500 mg dua kali sehari), diberikan satu jam sebelum makan, setelah 1 atau 2 bulan saat telah terlihat perbaikaan lesi inflamasi maka dosis dapat diturunkan menjadi 500 mg perhari selama 1 hingga 2 bulan selanjutnya (West et al., 2005).

Doxysiklin biasa digunakan dalam treatment acne sedang hingga parah. Obat ini lebih efektif bila dibandingkan dengan tetrasiklin dan memiliki resiko resisten yang lebih rendah. Dosis lazim yang digunakan 100 atau 200 mg perhari dan setelah terjadi peningkatan kondisi dapat diberikan dosis maintenance sebesar 50 mg/hari, dapat diberikan bersamaan dengan makanan meskipun lebih efektif bila diberikan 30 menit sebelum makan (West et al., 2005). e. Systemic Agents: Second-Line Therapy 1. Kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazole) Kotrimoksazole (trimetoprim-sulfametoksazole) atau trimetoprim tunggal digunakan pada pasien yang tidak toleran terhadap eritromisin dan tetrasiklin atau pada kasus bila terjadi resistensi pada kedua antibiotik tersebut. Dosis lazim yang biasa digunakan yaitu 800 mg sulfametoxazole dan 160 mg trimetoprim dua kali sehari (West et al., 2005). 2. Terapi Hormonal Terapi hormonal digunakan untuk mengobati acne pada wanita dengan kadar serum androgen yang normal atau meningkat. Terapi ini juga dibutuhkan pada wanita dengan seborrhea parah, terjadinya androgenic alopecia, seborrhea/acne/hirsutism/alopecia syndrome, dan pada kondisi ovarian atau adrenal hiperandrogenism. Terapi hormonal dikontraindikasikan pada wanita yang menginginkan kehamilan karena resiko terjadinya malformasi organ seksual pada perkembangan fetus. Baik cyproterone dan spironolakton harus digunakan untuk mengobati acne pada wanita karena dapat menyebabkan sifat feminisasi pada lelaki. Agen sistemik lainnya yaitu cyproterone acetat, chlormadinone acetat, spironolakton, drospirenone, flutamide, sstrogen, kontrasepsi oral, agonis gonadotropin releasing hormon, kortikosteroid dan dapson (West et al, 2005).

BAB III 10

STUDI KASUS DAN ANALISIS I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Ruang Umur Tanggal MRS Tanggal KRS Diagnosa II. SUBYEKTIF Keluhan Utama Keluhan Tambahan III. OBYEKTIF Riwayat penyakit terdahulu Riwayat pengobatan IV. ASSESMENT 4.1 Terapi Pasien Benzolac R/ Erymed 2% AZA 20 cr m.f.l.a. cream s.u.e day cream R/ Klindamisin 300 mg No XX S 4.d.d.1 caps ::: Wajah dan punggung berjerawat : : AV : : 15 tahun : : : Jerawat

4.2 Problem medik dan DRP pasien PROBLEM SUBYEKTIF DAN TERAPI DRP MEDIK OBYEKTIF Jerawat yang S : wajah dan punggung Benzolac dan Tidak tidak sembuh berjerawat pembersih wajah indikasi 11

tepat

O : jerawat (kombinasi komedonal dan inflamasi) berat

(Sweetman, 2009). Benzolac kontraindikasi dengan Pembersih wajah yang mengandung alcohol, sulfur, asam salisilat (BPOM, 2008). Erymed 2% Pemilihan obat (Eritromisin 2%) untuk pasien kurang AZA 20 (azelaic tepat (Sweetman, acid 20%) 2009). Klindamisin 300 Klindamisin yang mg No XX frekuensi S 4.d.d.1 caps penggunaan tidak tepat. Antibiotik oral dan topikal tidak boleh digunakan bersama (Sweetman, 2009).

4.3 Pertimbangan pengatasan DRP 1. Menghentikan penggunaan benzolac dan menggantinya dengan obat acne katagori sedang atau berat. 2. Perlu menghentikan produk pembersih wajah yang mengandung alkohol, asam salisilat dan sulfur. 3. Perlu konsultasi dengan dokter mengenai penggantian obat yaitu Erymed dengan retinoid topikal yang akan diberikan kepada pasien. 4. Perlu konsultasi dengan dokter mengenai frekuensi penggunaan obat yang akan diberikan kepada pasien yaitu klindamisin. 5. Perlu konsultasi kepada dokter untuk menggunakan satu jenis antibiotik (oral atau topikal) yaitu eritromisin atau klindamisin.

V. PLAN 5.1 Care plan

12

Pasien direkomendasikan untuk menghentikan pemakaian Benzolac dan pembersih wajah serta melakukan terapi non-farmakologi dan farmakologi setelah apoteker berkonsultasi dengan dokter. 5.2 Implementasi care plan 1. Rekomendasikan untuk menghentikan penggunaan benzolac (benzoil peroksida 2,5%5%) karena kurang tepat sehingga penggunaan benzoil peroksida harus dihentikan dan diganti dengan obat acne yang termasuk dalam katagori sedang hingga berat. 2. Perlu konsultasi dengan dokter mengenai penggantian obat yaitu Erymed 2% menjadi topikal retinoid sesuai dengan alogaritme penyakit. 3. KIE : 1. Komunikasikan kepada pasien bahwa antibiotik oral yaitu klindamisin dikonsumsi maksimal 8-12 minggu. Jika terjadi diare maka penggunaan klindamisisn harus dihentikan. Jika selama 6-8 minggu antibiotik yang digunakan tidak memberikan efek terapi disarankan untuk pergi ke dokter untuk terapi lebih lanjut. Selama pengobatan, antibiotik yang diberikan harus diminum hingga habis. Menginformasikan pada pasien agar meminum antibiotik ini sebelum makan. 2. Komunikasikan kepada pasien untuk menggunakan AZA setiap dua kali sehari pada pagi dan sore hari. Penggunaan AZA pada pagi hari harus disertai dengan penggunaan sunscreen agar tidak menimbulkan noda pada wajah. Untuk penggunaan topikal retinoid hanya digunakan pada malam hari saja dengan mengoleskan tipis-tipis pada acne setelah kulit dikeringkan selama 30 menit untuk mencegah terjadinya iritasi. Jika antibiotik sudah habis maka lanjutkan pengobatan dengan menggunakan retinoid topikal untuk pemeliharaan acne. 3. Jika acne tidak sembuh maka disarankan untuk pergi ke dokter. 4. Menghentikan penggunaan pembersih wajah yang mengandung alkohol, asam salisilat dan sulfur karena dapat menyebabkan kulit kering dan iritasi. 5. Perlu dilakukan terapi non-farmakologi yaitu dengan membersihkan wajah dengan air dan sabun serta gunakan pembersih wajah yang lembut, tidak membuat kulit kering, tidak mengandung sulfur, asam salisilat dan alkohol

5.3 Monitoring Efektivitas Terapi 13

1. Kondisi klinik 2. Tanda-tanda vital 3. Laboratorium Efek samping 1. Kondisi klinik 2. Tanda tanda vital 3. Laboratorium VI. PEMBAHASAN

: Monitoring efektivitas terapi dapat dilakukan dengan melihat kondisi jerawat sudah membaik atau tidak. ::: terjadinya iritasi kulit. : untuk klindamisin tekanan darah, diare, : untuk klindamisin perlu dilakukan tes fungsi ginjal (klirens ginjal)

Pasien AV yang berumur 15 tahun menderita jerawat (kombinasi komedonal dan inflamasi) dan diresepkan obat Erymed 2% yang mengandung Eritromisin 2%, AZA 20 yang mengandung Azelaic acid 20%, dan klindamisin 4 x 300 mg sehari. Sebelumnya pasien menggunakan benzolac yang mengandung benzoil peroksida 2,5-5% dan pembersih wajah untuk kulit berjerawat. Dalam kasus ini penggunaan Benzolac tidak memberikan efek terhadap jerawat yang diderita sehingga diperlukan jenis terapi acne lainnya yang disesuaikan dengan diagnosa dokter yaitu jerawat (kombinasi komedonal dan inflamasi). Hal ini mungkin karena karena penggunaan benzolac bersamaan dengan pembersih wajah (mengandung alcohol, sulfur atau asam salisilat) yang digunakan oleh pasien sehingga kulit pasien mengalami iritasi dan penggunaan pembersih wajah ini harus dihentikan. Berdasarkan diagnose dokter, pasien AV dengan kondisi jerawat pasien digolongkan ke dalam jerawat yang parah. Tatalaksana terapi untuk jerawat yang parah adalah dengan menggunakan isotretinoin oral, dengan alternatif terapi berupa antibiotik oral dikombinasi dengan retinoid topikal serta BPO, selain itu untuk wanita terdapat alternatif antiandrogen oral ditambah retinoid topikal serta antimikrobakterial, sedangkan alternatif terakhir adalah dengan mengunakan retinoid topikal tunggal atau dikombinasi dengan BPO. Pasien telah menggunakan obat yang kandunnya berupa BPO tetapi tidak mengalami perbaikan terhadap jerawatnya. Obat lain yang dapat digunakan apabila BPO tidak efektif adalah dengan azelaic acid. Dokter memberi terapi berupa antibiotik oral yaitu klindamisin, serta sediaan topikal berupa kombinasi Erymed 2 % (Eritromisin) dan AZA (azelaic acid) hal ini tidak sesuai dengan logaritme tatalaksana terapi pada literatur. Berdasarkan literatur (Dipiro et al, 2005; Sweetman, 2009; Lacy et al, 2006) Erymed yang bahan aktifnya berupa eritromisin merupakan pilihan terapi untuk jerawat tingkat ringan dan sedang. Namun, pada kasus ini Eritromisin kurang efektif digunakan secara topikal dan dapat memberikan efek 14

yang antagonis jika diberikan bersama klindamisin serta penggunaan antibiotik oral dan topikal tidak boleh digunakan secara bersamaan. Penggunaan klindamisin dalam resep inipun perlu dikonsulasikan lagi dengan dokter. Dokter meresepkan klindamisin 300 mg 4 kali sehari sedangkan pada literatur dosis klindamisin yang perbolehkan untuk pengobatan acne berkisar 150-450 mg setiap 6-8 jam (Lacy et al., 2006). AZA 20 yang mengandung azelaic acid memiliki potensi yang lebih kecil dibandingkan BPO sehingga perlu dikombinasi dengan antibiotik agar dapat meningkatkan efek antiinflamasi dan antimikroba. Berdasarkan logaritme terapi acne vulgaris untuk mengatasi acne klasifikasi berat adalah isotretinoin oral. Namun, isotretinoin oral tidak dianjurkan untuk pasien dengan usia subur, kecuali jika disertai dengan kontrasepsi yang efektif dan hanya dapat digunakan bila mendapat instruksi dari dokter kulit. Wanita yang menggunakan isotretinoin oral harus dilindungi dengan program pencegah kehamilan. Oleh karena itu dipilih obat alternatif lain yaitu retinoid topikal, azelaic acid dan klindamisin oral. Dalam hal ini apoteker harus mengkonsultasikan penggantian eritromisin topikal dengan retinoid topikal kepada dokter. Selain faktor kombinasi antibiotik, penggantian eritromisin dengan retinoid topikal dilakukan berdasarkan tingkat keparahan jerawat.

15

BAB IV KESIMPULAN

1. Acne yang diderita pasien tergolong dalam katagori acne berat. 2. Jenis obat yang digunakan untuk pengobatan acne berat adalah dengan menggunakan isotretinoin oral, dengan alternatif terapi berupa antibiotik oral dikombinasi dengan retinoid topikal serta BPO, selain itu untuk wanita terdapat alternatif antiandrogen oral ditambah retinoid topikal serta antimikrobakterial, sedangkan untuk pemeliharaan adalah dengan mengunakan retinoid topikal tunggal atau dikombinasi dengan BPO 3. Terdapat penggunaan obat yang tidak sesuai yaitu kombinasi antara dua jenis antibiotik secara topikal dan oral. 4. Perlu dilakukan konsultasi obat kepada dokter sebelum pemberiaan obat kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA Batubara, Irmanida, Tohru Mitsunaga and Hideo Ohashi. 2009. Screening antiacne potency of Indonesian medicinal plants: antibacterial, lipase inhibition, and antioxidant activities. Journal of Wood Science, Vol. 55, No. 3. 230-235. CPG. 2012. Management of Acne. (serial online). (Cited: 2012 Sept, 22). Available from : www.acadmed.org.my. Davis et al. 2006. Health Care Guideline : Acne Management. (serial online). (Cited : 2012 Sept, 22). Available from : www.icsi.org. 16

Greene, R.J. and N.D.Harris. 2008. Pathology and Therapeutics for Pharmacists A basis for clinical pharmacy practice Third Edition. London: Pharmaceutical Press. Kimble et al. 2009. Acne, dalam Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs 9th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, hal. 391-412. Lacy,C.F., L.L. Armstrong, M.P. Goldman and L.L.Lance. 2006. Drug Information Handbook AComprehensive Resource for All Clinicians and Healthcare Professionals 14 Edition. United State : Lexi-Comp. Sweetman, S.C., 2009. Martindale The Complete Drug Reference Thirty-sixth edition. London: Pharmaceutical Press. West, D.P., West, L.E., Musumeci, M. L. and Micali, G. 2005. Acne Vulgaris. In : DiPiro, J.T., Talbert, R. I., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B. G. and Posey, I. M. editors. Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. New York: McGrawHill Lampiran Data Obat yang Digunakan 1. Klindamisin Katagori farmakologi : antibiotik Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap klindamisin dan komponen dalam sediaan, kolitis pseudomembran, kolitis ulseratif, enteritis regional. Interaksi obat : Konsentrasi puncak mungkin tertunda dengan adanya makanan. Pemberian bersamaan dengan tubocurarine dan

pancuronium dapat meningkatkan efek dari klindamisin yaitu dengan meningkatkan durasi blokade neuromuskuler Mekanisme : menghambat sintesis protein dengan mencegah terbentuknya ikatan peptida melalui ikatan reversible pada subunit ribosom 50s.

17

ADR

: Sistemik:>10% Gastrointestinal : Diare, nyeri abdomen; 110% : Cardiovaskular : Hipotensi; Dermatologis : Urtikaria, ruam, sindrom Steven Johnson; Local: tromboplebitis, abses pada daerah injeksi IM; Lain-lain: pertumbuhan yang cepat dari jamur, hipersensitivitas, Granulositopeni, neutropeni, poliartritis, disfungsi ginjal, trombositopenia. (Lacy et al, 2006)

Dosis

: 1-2 x 150 mg sehari (Davis et al, 2006)

2. Eritromisin Katagori farmakologi : antibiotik Kontraindikasi : hipersensetif terhadap eritromisin dan komponen dalam sediaan, penyakit hati, penggunaan bersama derivate ergot, pimozide, cisaprid. Interaksi obat : Penggunaan eritromisin dapat meningkatkan keganasan aritmia jika digunakan bersama cisaprid, gatifloksasin, moksifloksasin, pimosid, sparfloksasin, merupakan tloridasin. inhibitor Penggunaan alkaloid ergot bersamaan dengan eritromisin dikontraindikasikan. Eritromisin CYP3A4 sedang dan dapat meningkatkan efek dari benzodiasepin, Calcium Chanal Blocker, siklosporin, mirtazapin,nateglinid, nefazodon, quinidin, slidenafil, takrolimus, ventafasin dan substrat CYP3A4 lainnya. Efek eritromisin meningkat jika dikombinasi dengan agen antijamur golongan Azole, klaritromisin, diklofenak, imatinib, isoniasid, nefazodon, nicardipin, propofol, protease inhibitor, quinidin, telitromisin, verapamil, dan penghambat CYP3A4 lainnya. Eritromisin dapat menurunkan kadar serum dari zafirlukas. Eritromisin dapat berefek berlawanan dengan klindamisin 18

dan linkomisin. Kadar/ efek dari eritromisin dapat diturunkan oleh aminoglutetimimid, karbamasepin, mafsilin,, nevirapin, fenobarbital, fenitoin, rifamsin, dan penginduksi CYP3A4 lainnya. Alcohol : alcohol dapat menurunkan absorpsi dari

eritromisin atau meningkatkan efek alcohol. Makanan : absorpsi obat (eritromisin) dapat ditingkatkan dengan adanya makanan, tingkat serum eritromisin dapat diubah jika dikonsumsi bersama makanan. Mekanisme : menghambat jalur sintesis protein yang tergantung RNA pada tahap elongasi; berikatan dengan subunit ribosom 50s sehingga transpeptidasi terhalangi ADR : Sistemik: Kardivaskular : aritmia ventrikel, takikardi ventrikel; CNS : Sakit kepala (8%), nyeri (2%), demam; Dermatitis : Rash (3%), pruritus (1%); Gastrointestinal: Nyeri abdominal (8%), keram, mual (8%), diare (7%), muntah (3%), pancreatitis; Hemologi : Eusinofilia (1%); Hepatik: meningkatkan tes fungsi hati, jaundice kolestatik; Respiratori: Dispepsia (1%), batuk (3%); Lain-lain: Reaksi hipersensitivitas, reaksi alergi. : Topikal: kekeringan. Dosis : Anak >12 tahun : 250-1500 mg/hari dalam 2 dosis terbagi, terapi dapat dilanjutkan selama 4-6 minggu dengan dosis yang lebih rendah. (Lacy et al, 2006) 3. Azeleic Acid Katagori farmakologi : acne Mekanisme : menghambat pertumbuhan Propionibacterium spp. dan mengurangi keratinisas (Sweetman, 2009) 19 1%-10% Dermatologis: eritema, pruritus,

ADR

: rasa terbakar, tersengat, pruritus, kekeringan dan scaling (Sweetman, 2009)

Dosis (topikal) Anak

: >12 tahun dan dewasa : cream 20%. setelah kulit dicuci dan kering,oleskan secara tipis dan pijat lembut ke daerah yang sakit. Dilakukan dua kali sehari pagi dan sore. Durasi penggunaan dapat bervariasi dan tergantung pada tingkat keparahan jerawat tersebut. Sebagian besar pasien dengan lesi inflamasi, perbaikan kondisi terjadi dalam 4 minggu (Lacy et al, 2006)

4. Tretinoin Katagori farmakologi : Derivat asam retinoid Kontraindikasi : hipersensitif terhadap tretinoin dan berbagai komponen dalam sediaan, kulit terbakar. Interaksi obat : Pengunaan bersama sulfur, benzoil peroksida, asam salisilat, resorsinol atau produk dengan efek pengering yang kuat berpotensi menimbulkan efek samping apabila digunakan bersama retinoid. Mekanisme : menurunkan tingkat keratinisasi pada folikel sebaseus. Menghambat pembentukkan mikrokomedo dan menghilangkan lesi acne yang terjadi. ADR : >10% secara dermatologi : kulit kering, eritema, pruritus. : 1-10% secara dermatologi : hiperpigmentasi atau

hipopigmentasi kulit, fotosensitif. Dosis (oral) : Anak > 12 tahun: mulai terapi dengan formulasi dengan konsentrasi terkecil (cream 0,025%, gel mikrosphare 0,04%, atau gel 0,01%) dan tingkatkan konsentrasi bila tidak terjadi perbaikan. Gunakan sekali sehari pada lesi acne sebelum tidur. Apabila gatal atau iritasi kurangi frekuensi pemakaian. (Lacy et al, 2006) 20

5. Adapalene Katagori farmakologi : untuk acne Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap benzoil peroksida atau komponen dalam sediaan Interaksi obat Mekanisme : -. : memodulasi inflamasi. ADR : > 10% : dermatologis : eritema, kekeringan, pruritus, rasa terbakar setelah penggunaan Dosis (oral) : Topikal : anak > 12 tahun dan dewasa : 1 kali sehari pada waktu tidur, hasil terapi akan diperoleh setelah 8-12 minggu treatmen. (Lacy et al, 2006) 6. Isotretinoin : hipersensitif terhadap isotretinoin dan berbagai komponen dalam sediaan, sensitive terhadap paraben, vitamin A, atau retinoid lainnya, kehamilan ADR : Kardiovaskular : palpitasi, takikardi, penyakit trombotik vascular, strok, nyeri dada. CNS: Edema, lelah, sakit kepala, insomnia, strok, depresi, emosi tidak stabil. Dermatologis: reaksi alergi pada kulit, mulut kering, kulit kering, hidung kering, hiperpigmentasi, hipopigmentasi, pruritus, rash, eksim, urtikaria. Endokrin & Metabolik: trigliserida ditingkatkan, glukosa darah meningkat, HDL ditingkatkan, kolesterol ditingkatkan. Gastrointestinal : penurunan berat badan, inflammatory bowel disease, pancreatitis, perdarahan dan inflamasi pada gusi, colitis. Hematologis: anemia, trombositopenia, neutropenia, agranulositosis. Hepatic: hepatitis. Renal: vanskulitis, glomerulonefritis. Respiratori: bronkospasme, infeksi pernapasan. 21 diferensiasi sel, keratinisasi, dan proses

Katagori farmakologi : Derivat asam retinoid Kontraindikasi

Interaksi obat

: Toksisitas ditingkatkan :jika dikombinasi dengan

kortikosteroid dapat menyebabkan osteoporosis, dengan phenitoin dapat menyebabkan osteomalasea, dilaporkan terjadi tumor serebral jika dikombinasi dengan tetrasiklin. Dapat menurunkan kleren karbamazepin. Derivate asam retinoik dapat mengurangi efek terapi dari kontrasepsi oral. Alkohol : dibatasi atau dikurangi ( meningkatkan kadar trigliserida jika konsumsi alcohol berlebihan). Mekanisme Makanan : bioavailabilitas isotretionin ditingkatkan jika dibaerikan bersama makanan dan susu. : mengurangi ukuran kelenjar sebaseus dan mengurangi produksi sebum, regulasi proliferasi dan diferensiasi sel (Lacy et al, 2006) Dosis (topikal) 7. Benzoil peroksida Katagori farmakologi : keratolitik Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap benzoil peroksida dan komponen lain dalam sediaan. ADR : iritasi kulit, kulit kering, mengelupas, ruam dan edema topikal. Dosis : anak-anak : 2,5% Dewasa : 10% (Sweetman, 2009) : gel 0,05%, dioleskan tipis 1-2 kali sehari (BPOM, 2008).

22

23