REVISIN FINAL 11 de enero

RESULTADOS ESPERADOS PARA OBJETIVOS ESTRATGICOS EN SALUD MINSAL 2011

Con el fin de evitar la sobrecarga grfica que supone utilizar en espaol vocablos tales como o/a, os/as, es/as, para marcar que nos estamos refiriendo tanto a hombres como a mujeres, se ha optado por utilizar el masculino genrico, en el entendido que todas las menciones van dirigidas a ambos, a hombres y a mujeres

NDICE

NDICE INTRODUCCIN ANTECEDENTES

. 3 . 11 . 12 13

CONSIDERACIONES METODOLGICAS ADVERTENCIA

. 15 . 16 .. 16

OE1 TRANSMISIBLES

1.1 Emergentes e Inmunoprevenibles

1.2 VIH/SIDA ... 23 1.3 TBC .. 26 .. 27 28

1.4 Infecciones Respiratorias

Referencias . Propuesta RE

. 34

OE2 CRNICAS NO TRANSMISIBLES . 35 2.1 Enfermedades Cardiovasculares 2.2 Cncer .. 35

. 38

2.3 Respiratorias Crnicas ... 42 2.4 Diabetes . 46 2.5 Enfermedad Renal Crnica 2.6 Trastornos Mentales 48

. 50 53

2.7 Afecciones Musculoesquelticas 2.8 rganos de los Sentidos 2.9 A y B Salud Bucal

. 56

.. 60 . 64 .. 70

2.10 Accidentes de Trnsito

2.11 Violencia Domstica, Intrafamiliar o de gnero

Referencias 74

Propuesta RE

.. 91

OE3 FACTORES DE RIESGO 3.1 Salud ptima 3.2 Tabaco 3.3 Alcohol

.. 95 95

..

.. 95 .. 99

3.4 Obesidad .. 103 3.5 Sedentarismo 3.6 Sexo Seguro 3.7 Drogas Ilcitas .. 110 113 116

Referencias 119 Propuesta de RE ... 125 127

OE4 CICLO VITAL .. 4.1 Mortalidad Perinatal

.. 128 129

4.2 Rezago Infantil ..

4.3 Mortalidad Adolescente .. 132 4.4 Embarazo Adolescentes . 135

4.5 Calidad de Vida en Climaterio .. 136 4.6 Adulto Mayor .. 137

Referencias . 140 Propuesta RE 146 . 149 149 158

OE5 DETERMINANTES SOCIALES

5.1 y 5.2 Inequidades en Salud Referencias .. Propuesta de RE OE6

. 160 161

AMBIENTE, ALIMENTOS Y TRABAJO . 6.1 Contaminacin Ambiental 6.2 Manejo de Residuos 6.3 Agua Segura Rural 6.4 Agua Servida Rural

161

164 ... 166 168

6.5 Accidentes de Trabajo 169 6.6 Vigilancia Laboral 171

4

6.7 Enfermedades Transmitidas por Alimentos

173

Referencias . 176 Propuesta de RE OE7 . 178 . 180

FORTALECIMIENTO DEL SECTOR 7.1 Sistemas de Informacin

181

7.2 Investigacin en Salud .. 184 7.3 Recursos Humanos .. 185

7.4 Financiamiento . 189 7.5 Infraestructura . 191 191 196

7.6 Gobernanza y Participacin 7.7 Gestin

..

Referencias . 197 Propuesta de RE OE8 .. 200

ACCESO Y CALIDAD DE LA ATENCIN

. 203

8.1 Acceso y Oportunidad ..... 203 8.2 Seguridad y Efectividad ..... 219 8.3 Medicamentos .. 222

8.4 Tecnologas Sanitarias 230 8.5 Satisfaccin Usuaria . 232

Referencias .. 240 Propuesta de RE OE9 243

EMERGENCIAS Y DESASTRES 245 9.1 Planes de Gestin Integral del Riesgo ..... 245

9.2 Hospital Seguro 251 Referencias ...... 253 Propuesta de RE .. 255 .,. 256

RESUMEN DE INDICADORES OE

RESUMEN DE INDICADORES RE

.,. 267

SIGLAS UTILIZADAS EN EL DOCUMENTO

ACCEQUIM ACE ACHIPIA ACV ADICH ADM AL APC APR APS ARAII AS ASIQUIM ASOFAMECH AT ATF ATG AUDIT AVD AVD AVISA AVNI AVPM AVPP BCG BPA BPH BPM BSS CADV CAL CANEF CAPREDENA CASEN CAVAS CCR CCU CDC CENABAST CEOD CEPREDENAC CFT CIE CIF CIJ CIPES CIRA CITUC CMCT CNE CNMSFS COMERE COMPIN CONACE CONACEO CONALMA CONAMA Plan de Coordinacin para enfrentar Emergencias y Desastres por Sustancias o Materiales Acuerdos de Complementacin Econmica Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos Ataque Cerebrovascular Asociacin de Diabticos de Chile Anomalas Dentomaxilares Accidente Laboral Asistencia a Proyectos Comunitarios Agua Potable Rural Atencin Primaria de Salud Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II Autorizacin Sanitaria Asociacin Gremial de Industriales Qumicos de Chile Asociacin de Facultad de Medicina de Chile Accidentes del Trabajo Sistema de Vigilancia de Accidentes del trabajo Fatales Accidentes del Trabajo Graves Cuestionario de Identificacin de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol Actividades de la Vida Diaria Peso Relativo de Discapacidad Aos de Vida Saludables Perdidos Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva Aos de Vida Perdidos por Mortalidad Prematura Aos de Vida Potenciales Perdidos Bacillus Calmette-Gurin Buenas Prcticas Agrcolas Buenas Prcticas de Higiene Buenas Prcticas de Manufactura Biosicosocial Centros de Asistencia de Vctimas de Delitos Violentos Prdida de Insercin Clnica Organismo que agrupa a las casas formadoras de Profesores de Educacin Fsica Sistema de previsin de las Fuerzas Armadas Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional Centros de Atencin a Vctimas de Agresiones Sexuales Centros Comunitarios de Rehabilitacin Cncer Cervicouterino Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades Central Nacional de Abastecimientos Caries en Denticin Temporal Centro de Coordinacin para la Prevencin de los Desastres Naturales en Amrica Central Centros de Formacin Tcnica Clasificacin Internacional de Enfermedades Clasificador Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud Centros Integrales Infanto Juvenil Crculo de Periodistas de Salud Consejo Integrador de la Red Asistencial Centro de Informacin Toxicolgica Convenio Marco para el Control del Tabaco Comisin Nacional de Prevencin de Riesgos y Atencin de Emergencias de Costa Rica Comit Nacional para la Aplicacin de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias Comisin Mdica de Reclamos Comisin Mdica, Preventiva e Invalidez Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades Odontolgicas Comisin Nacional de Lactancia Materna Comisin Nacional del Medioambiente

CONASET CONDAS CONHU CONICYT CONIS COPD CRED CVRS DEIS DG DGA DGOP DIAT DICTUC DIEP DIGERA DIPECHO DIPLAS DIPOL DIPRECA DIPRECE DIPRES DIVAP DM DNSC DOH DPPNI DT EBBA EC ECHO ECNTS ECV EDF EEDP EFAM EGB EINCV EIRD EMC EMPAM EMSE ENCAVI ENCLA ENDISC ENETS ENJ ENO ENOA ENS EP EPS ER ERA ERC ESOMAR ESPII ETA ETESA EUnetHTA

Comisin Nacional de Seguridad de Trnsito Comisin Nacional Docente Asistencial Convenio Hiplito Unanue Comisin Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica Consejo Nacional de Investigacin en Salud Caries en Denticin Definitiva Centro para la Investigacin de la Epidemiologa de los Desastres Calidad de Vida Relacionada a Salud Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud Diabetes Gestacional Direccin General de Aguas Direccin General de Obras Pblicas Denuncia Individual de Accidente del Trabajo Direccin de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas de la Pontificia Universidad Catlica de Chile Denuncia Individual de Enfermedad Profesional Divisin de Gestin de la Red Asistencial Programa de Preparacin ante los Desastres de ECHO Divisin de Planificacin Sanitaria Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Promocin Sistema de previsin de Carabineros Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Direccin de Presupuestos Divisin de Atencin Primaria Diabetes Mellitus Direccin Nacional del Servicio Civil Direccin de Obras Hidrulicas Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Direccin del Trabajo Escala Breve de Beber Anormal Enfermedades Crnicas Oficina Humanitaria de la Comunidad Europea Enfermedades Crnicas No Transmisibles Enfermedad Cardiovascular Etapa de Formacin y Destinacin (ex generales de zona). Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor del Nio Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor Estreptococo del Grupo B Estrategia de Intervencin Nutricional a travs del Ciclo Vital Estrategia Internacional para la Reduccin de Desastres Estado Mayor Conjunto Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor Encuesta Mundial de Salud Escolar Encuesta de Calidad de Vida y Salud Encuesta Laboral Encuesta Nacional de Discapacidad Encuesta de Empleo, Trabajo, Calidad de Vida y Salud Encuesta Nacional de Juventud Enfermedades de Notificacin Obligatoria Etiquetado Nutricional Obligatorio de los Alimentos Encuesta Nacional de Salud Enfermedad Profesional Estrategia de Educacin Permanente en Salud Enfermedades Respiratorias Enfermedades Respiratorias del Adulto Enfermedad Renal Crnica European Society for Opinion and Marketing Research (Sociedad Europea para la Investigacin de la Opinin y Mercadeo) Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional Enfermedades Transmitidas por Alimentos Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Red Europea de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria

EVN FAO FAP FDJ FEDRA FESP FICR FN FONASA FONIS FR FTO GEMI GES GMP GPC HACCP HAT HD HLHT HP IAAS IAM IARC IECA IIH IMC IND INDAP INE INJUV IPC IRA IRC ISAPRE ISL ISP ITS IVADEC JUNAEB JUNJI LDL LE MAC MACAM MAH MAI MBSS MF MI MIDEPLAN MINSAL MLE MSF NCR NHS NSE NTB NV OAL

Esperanza de Vida al Nacer Food and Agriculture Organization (Organizacin para Alimentacin y Agricultura) Pago de tipo retrospectivo Fundacin de Diabetes Juvenil Programa de Formacin Accin para Directivos de la Red Asistencial de Salud Funciones Esenciales de Salud Pblica Federacin Internacional de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja Formulario Nacional de Medicamentos Fondo Nacional de Salud Fondo Nacional de Investigacin y Desarrollo de Salud Factores de Riesgo Fuerza de Trabajo Ocupada Estudio Multicntrico del Infarto Garantas Explcitas de Salud Good Manufacturing Practices (Buenas Prcticas de Manufactura) Guas de Prctica Clnica Anlisis de Peligro y Puntos Crticos de Control, Sistema de Aseguramiento de la Calidad (alimentos) Humo Ambiental de Tabaco Hemodilisis Hogares Libres del Humo del Tabaco Helicobacter pylori Infecciones Asociadas a Atencin de Salud Infarto Agudo al Miocardio Agency for Research on Cancer (Agencia para la investigacin del Cncer) Inhibidores de la Enzima Convertidora Infecciones Intrahospitalarias ndice de Masa Corporal Instituto Nacional del Deporte Instituto de Desarrollo Agropecuario Instituto Nacional de Estadsticas Instituto Nacional de Juventud Indicador de Precios al Consumidor Infeccin Respiratoria Aguda Insuficiencia Renal Crnica Institucin de Salud Preventiva Instituto de Salud Laboral (ex Instituto de Normalizacin Previsional, INP) Instituto de Salud Pblica Infeccin de Transmisin Sexual Instrumento de Valoracin de Desempeo en Discapacidad Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas Junta Nacional de Jardines Infantiles Low Density Lipoprotein Lista de Espera Mtodos Anticonceptivos Monitoreo Automtico de Calidad del Aire de la Regin Metropolitana Red Marco de Accin de Hyogo Modalidad de Atencin Institucional de FONASA Modelo teraputico Bosicosocial Mortalidad Fetal Mortalidad Infantil Ministerio de Planificacin Ministerio de Salud Modalidad de Libre Eleccin Mdicos Sin Fronteras Ncleos Capacitadores Regionales National Health System (Inglaterra) Nivel Socioeconmico Normas Tcnicas Bsicas Nacidos Vivos Organismos Administradores de la Ley de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales

OCDE OCHA ODM OE OIRS OIT OMS ONEMI ONUSIDA OPD OPS OR ORAS OSD PAD PAP PASAF PcD PCR PEEC PFA PIE PIF PIFRECV PMP PNAC PNI PNUD PPDA PPI PPP PPV PSCV RAV RBC RCIU RE REAS REM REP RETC RHS RI RILES RLM RNI RNV RR RRFF RRHH RSA RSD RSI SAG SAPU SARS SCN SENADIS SENAMA SENAME SEREMI SERNAC

Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos, Oficina para la Cooperacin de Ayuda Humanitaria de las Naciones Unidas Objetivo de Desarrollo del Milenio Objetivo(s) Estratgicos(s) Oficinas de Informaciones, Reclamos y Sugerencias Organizacin Internacional del Trabajo Organizacin Mundial de la Salud Oficina Nacional de Emergencias Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Oficinas de Proteccin de Derechos Organizacin Panamericana de la Salud Odds Ratio Organismo Andino de Salud Objetivos de Salud del Decenio Pago Asociado a Diagnstico Programa Alimentario en Preescolares Programa Alimentacin Saludable y Actividad Fsica Persona con Discapacidad Polymerase Chain Reaction (Reaccin en Cadena de Polimerasa) Programa de Evaluacin Externa de la Calidad Parlisis Flccidas Agudas Centros de Intervencin Especializada Programas de Intervencin Familiar Programa de Investigacin de Factores de Riesgo Cardiovascular Personas por Milln de Poblacin Programa Nacional de Alimentacin Complementaria Programa Nacional de Inmunizaciones Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo Plan de Prevencin y Descontaminacin Atmosfrica de la Regin Metropolitana Pago por Prestacin Institucional Pago Prospectivo por Prestacin Prestaciones Valoradas Programa Salud Cardiovascular Red de Asistencia a Vctimas Rehabilitacin Basada en Comunidad Restriccin del Crecimiento Intrauterino Resultado(s) Esperado(s) Residuos de Establecimientos de Atencin de Salud Reporte de Estadstica Mensual Responsabilidad Extendida del Productor Registro de Emisin y Transferencia de Contaminantes Recursos Humanos en Salud Rehabilitacin Integral Residuos Industriales Lquidos Multiple Regression Analysis (Anlisis de Regresin Mltiple) Registro Nacional de Inmunizaciones Recin Nacidos Vivos Riesgo Relativo Recursos Fsicos Recursos Humanos Reglamento Sanitario de los Alimentos Residuos Slidos Domiciliarios Reglamento Sanitario Internacional Servicio Agrcola Ganadero Sistema de Atencin Mdica de Urgencia Sndrome Respiratorio Agudo Severo Sistema de Cuentas Nacionales Servicio Nacional de la Discapacidad Servicio Nacional del Adulto Mayor Servicio Nacional de Menores Secretara Regional Ministerial Servicio Nacional del Consumidor

SERNAM SERNAPESCA SIAC SIDA SIDREP SIGGES SIN SINAISO SIRH SISS SIVICA SM SNC SNSS SRC SU SUSESO TARV TBC TEPSI TLC UNISDR UNPFA URAVIT UTACs VFG VIF VIH VPH

Servicio Nacional de la Mujer Servicio Nacional de Pesca Sistema Integral de Atencin Ciudadana Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema Electrnico de Declaracin y Seguimiento de Residuos Peligrosos Sistema de Informacin de Seguimiento y Gestin Sistema Nacional de Inversiones Sistema Nacional de Informacin de Salud Ocupacional Sistema de Informacin de Recursos Humanos Superintendencia de Servicios Sanitarios Sistema de Vigilancia de la Calidad del Aire Sndrome Metablico Sistema Nervioso Central Sistema Nacional de Servicios de Salud Sndrome de Rubola Congnita Servicio de Urgencia Superintendencia de Seguridad Social Tratamiento Antirretroviral Tuberculosis Test de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor del Nio Tratados de Libre Comercio Naciones Unidas, secretara de la Estrategia Internacional para la Reduccin de Desastres United Nations Population Fund (Fondo de Poblacin de las naciones Unidas) Unidad de Atencin a Vctimas y Testigos Stroke Units Velocidad de Filtracin Glomerular Violencia Intrafamiliar Virus de Inmunodeficiencia Humana Virus Papiloma Humano

Los conceptos marcados de esta manera tendrn una definicin operativa en el documento final Los indicadores marcados de esta manera son indicadores trazadores de Resultados Esperados, y no necesariamente sern incluidos en la medicin

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INTRODUCCIN
Se presenta a consulta pblica el primer borrador de la segunda etapa de la elaboracin del Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios 2011-2020. Esta segunda etapa corresponde a la propuesta de Resultados Esperados (RE) o estrategias del sector salud, con sus respectivos indicadores. En una instancia anterior, se present a consulta pblica un primer documento, el que contena la propuesta de Objetivos Estratgicos (OE) o metas de impacto. El presente documento se inicia entregando breves antecedentes del proceso y relevancia de la formulacin de los Objetivos Sanitarios de la dcada 2000-2010. Luego se sealan algunas consideraciones metodolgicas de la actual elaboracin del Plan Nacional de Salud, y por ltimo se mencionan importantes advertencias que deben ser ledas. Posteriormente se presentan los RE. Cada captulo de RE considera los siguientes cuatro elementos: Estrategias utilizadas por el sector la ltima dcada. Actores relevantes fuera del sector salud. Evidencia de estrategias efectivas, o recomendaciones de referentes importantes. Propuesta de RE e indicadores.

En esta oportunidad los indicadores que se sealan, no contemplan lnea de base, ni magnitud comprometida, ya que esto depender de una etapa posterior que incluya las estrategias definitivas y las proyecciones de tendencias que actualmente se estn realizando. Finalmente el documento entrega el listado de todos los RE y sus respectivos indicadores.

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ANTECEDENTES
A principios del decenio 2000-2010, el sector de salud impuls una reforma sectorial, cuyo primer eje fue la definicin de objetivos sanitarios, que buscaba generar las bases para producir las transformaciones en la salud de la sociedad chilena, orientados a elevar los niveles de bienestar de la poblacin. El proceso de formulacin de los Objetivos Sanitarios para el perodo 2000-2010 se inici el ao 2000, incluy el estudio de la experiencia internacional, el anlisis de la situacin de salud del pas y la reflexin conjunta de los equipos tcnicos del Ministerio de Salud y los integrantes de las mesas de discusin de la Reforma. Este trabajo culmin en la definicin de cuatro grandes objetivos que establecan las bases de la planificacin sanitaria del decenio. En la misma poca, la Comisin Interministerial de la Reforma de la Salud, a travs de su Secretara Ejecutiva, comenzaba a trazar el diseo de la reforma sectorial, introduciendo el concepto de derechos garantizados en salud. Los Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010 han sido la carta de navegacin del sector en los ltimos aos. En el marco de la Reforma de la Salud, el disponer de una definicin de Objetivos Sanitarios claros, medibles y practicables constituy un componente esencial para la reorientacin de las polticas pblicas en salud en Chile y hasta ahora, son considerados una herramienta de gestin y la referencia fundamental al momento de establecer intervenciones y acciones prioritarias para el sistema de salud. Diez aos despus, y a la luz de los resultados obtenidos en la evaluacin de final de perodo de los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se hace necesario no tan solo repensar los prximos Objetivos Sanitarios, sino tambin, plantear cmo fortalecer la planificacin para la consecucin efectiva de stos. Solo de esta manera se podr dar cumplimiento al mandato que hiciera el presidente Sr. Sebastin Piera, el 21 de Mayo de este ao: focalizar los esfuerzos en la prevencin de enfermedades, y el fomento a los hbitos de vida ms sanos y en garantizar a todos los chilenos, una atencin, digna, oportuna y de calidad y mejorar significativamente la gestin y eficiencia (de los hospitales y APS). Para cumplir este propsito, y por instruccin del Sr. Ministro Jaime Maalich y ambas subsecretaras, la semana del 19 de Julio del presente ao se dio inicio al proceso de formulacin del prximo Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios de la dcada 2011-2020.

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CONSIDERACIONES METODOLGCAS
El Plan Nacional de Salud conducente al logro de los Objetivos Sanitarios de la dcada 2011-2020 corresponde a un modelo de Gestin Basada en Resultados. Sus principales referentes son el Plan Estratgico de la Organizacin Panamericana de Salud (20082012, OPS) y el Plan Estratgico a Plazo Medio de la Organizacin Mundial de Salud (2008-2013, OMS). Tomando la experiencia de la elaboracin de los Objetivos Sanitarios de la dcada pasada y los resultados de su evaluacin de final de perodo, la actual formulacin no slo contempla la identificacin adecuada de metas de impacto sanitario, sino tambin la planificacin correcta de las estrategias para su logro. Es por esto que el nombre que recibir el documento en preparacin ser Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios, y no solo Objetivos Sanitarios de la Dcada. La metodologa empleada distingue dos procesos relacionados. El primero de ellos obedece a la formulacin de los OE para la dcada (metas de impacto), documento que ya fue sometido a consulta pblica. El segundo, corresponde a la seleccin de RE, vale decir, los lineamientos estratgicos para el logro del impacto sanitario formulado en los OE, y es el que se presenta a consulta pblica en esta oportunidad. Ambos documentos conformarn el Plan Nacional de Salud para la dcada, correspondiente a la planificacin estratgica del sector para los prximos aos. En instancias posteriores, el Plan Nacional de Salud deber orientar la planificacin anual y presupuestaria de las diferentes entidades del sector. Esta segunda etapa, denominada Planificacin Operacional, permitir alinear la planificacin de RE Especficos de corto plazo con los RE del Plan Nacional a 10 aos. A su vez, la metodologa tambin contempla la replicacin del proceso de planificacin estratgica al interior de las SEREMI durante el 2011, ajustando los OE y RE a la realidad de cada regin. La seleccin de las grandes reas temticas, en las cuales se basa el presente proyecto de Plan Nacional de Salud, se realiz utilizando como antecedentes los OE propuestos por la OMS y OPS sealados ms arriba. Las reas temticas seleccionadas y reelaboradas fueron nueve, las cuales, luego de un intenso trabajo de reformulacin, dieron lugar a la actual propuesta de OE para el Plan Nacional de Salud de Chile. Cada OE es coordinado por uno o dos Directores. A su vez, cada Director cuenta con Encargados de comisiones tcnicas - 54 en total abocadas a la discusin y redaccin de los documentos requeridos para cada subtema especfico. Estos documentos incluyen tanto las propuestas de metas de impacto sanitario, como incluirn prontamente los lineamientos estratgicos para el logro de estas. La participacin en los comits tcnicos ha sido propiciada mediante la inclusin amplia de expertos del mismo Ministerio de Salud, Instituto de Salud Pblica, Superintendencia de Salud, de otros sectores institucionales, de universidades, sociedades cientficas, agrupaciones civiles, organizaciones no gubernamentales, y Fuerzas Armadas, entre otros. La modalidad de participacin ha sido diversa entre las diferentes comisiones tcnicas, ajustndose segn el caso a la disponibilidad de los participantes externos y de las particularidades de cada subtema.

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La coordinacin general del proyecto ha sido realizada por un Comit Ejecutivo conformado por integrantes del gabinete de ambas subsecretaras, miembros de la Divisin de Planificacin de la Subsecretara de Salud Pblica y por consultores externos. El Comit Ejecutivo trabaja en coordinacin con ambas Subsecretaras de Salud, y principalmente con Salud Pblica. El trabajo desarrollado hasta este momento, ha mantenido como referente los cuatro grandes Objetivos Sanitarios de la dcada anterior: 1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados; 2. Enfrentar los desafos del envejecimiento y los cambios de la sociedad; 3. Disminuir las inequidades en salud; y 4. Proveer servicios acordes a las expectativas legtimas de la poblacin. Sin embargo, aun queda pendiente realizar un proceso de sensibilizacin de los OE desarrollados hasta la fecha, evaluando la consistencia recproca con los Objetivos Sanitarios. Es importante sealar que el trabajo realizado ha contado con diversidad de fuentes de informacin, gran parte de ellas inexistentes en el perodo anterior al 2000 (ej. Encuesta Nacional de Salud, Encuesta Nacional de Calidad de Vida, Revisin de experiencia internacional en Planificacin, Foros de Salud, entre otros).

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ADVERTENCIA
Este documento tiene carcter de borrador. NINGUNO DE SUS ELEMENTOS CORRESPONDE NECESARIAMENTE A LA FORMULACIN FINAL DEL PLAN NACIONAL DE SALUD 2011-2020. El carcter de borrador, se puede verificar en que an restan metas por ser incorporadas (ej. Financiamiento del sector), e incluso el anlisis de situacin de un subtema (Infraestructura del sector). El documento en algunas partes, tambin adolece de la rigurosidad formal al no sealar fuentes de tablas y grficos, o al no explicitar las referencias que sustentan ciertas aseveraciones. Sin embargo, corregir estos elementos habra significado retrasar este importante proceso de consulta. Todas estas falencias sern debidamente corregidas en el documento final. Del mismo modo, se puede constatar que no todos los subtemas presentan las estrategias utilizadas, actores relevantes y evidencia con igual profundidad. Esta heterogeneidad permite que en ciertos casos las estrategias propuestas no sean debidamente fundamentadas, aun cuando la discusin de estas se haya desarrollado a travs de un proceso exhaustivo con mltiples actores e instancias. El equipo de Directores de OE y el Comit Ejecutivo han realizado un gran esfuerzo por reducir el nmero de indicadores de OE, en relacin a los propuestos por los Objetivos Sanitarios de la dcada pasada. Esto ha implicado que en la seleccin de indicadores muchas veces se haya privilegiado formulaciones amplias y posiblemente finales en la cadena de consecuencias de los problemas de salud. Sin embargo, esta modalidad ha facilitado una mayor inclusividad de estrategias al interior de los RE del sector en este documento. Es muy importante destacar que la redaccin inicial de los OE ha sufrido modificaciones durante el primer proceso de consulta, lo cual evidentemente determina la formulacin de los RE. Estas modificaciones no se presentan en este documento, y si bien el grado de acuerdo en torno a estos indicadores de OE es mucho mayor, su elaboracin final ser presentada en el documento definitivo. Los RE propuestos se presentan ordenados segn OE. Probablemente puedan clasificarse de manera ms eficiente o didctica, organizados segn grandes reas de accin de Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) o segn la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, de manera operativa se ha decidido mantener para este borrador el esquema de trabajo del documento anterior de OE, con la posibilidad de introducir estos importantes ordenamientos en el documento final. Por ltimo, la extensin del actual documento es mayor a la concebida para el documento final del Plan Nacional de Salud 2011-2020. Es importante recordar que lo aqu se presenta corresponde tan solo a los RE, faltando an la inclusin del primer documento de OE. La versin final del Plan Nacional de Salud 2011-2020, no deber superar las 150 pginas, incluyendo OE y RE. Dada la sntesis de elementos que estar presente en el documento final (lo cual facilitar su difusin), se ha considerado conveniente no limitar la extensin de contenidos en las etapas previas del trabajo. El presente documento, en su calidad de borrador, no contempla la publicacin de sus autores o participantes. Las referencias se encuentran al final de cada captulo de RE.

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OBJETIVO ESTRATGICO N 1
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y econmico.

Este captulo aborda las medidas de prevencin, deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades transmisibles, destinadas a reducir la carga sanitaria de las mismas y contribuir a disminuir su impacto social y econmico. Las estrategias planteadas aqu se refieren a mantener los logros alcanzados, como la erradicacin, eliminacin o control epidemiolgico de enfermedades inmunoprevenibles, transmitidas por vectores, zoonticas, etc.; as como a enfrentar nuevos desafos, tales como el fortalecimiento de la capacidad del sistema de salud en la atencin de problemas colectivos e individuales, la vigilancia epidemiolgica, la introduccin de nuevas vacunas y la respuesta colectiva rpida, especialmente frente a amenazas a la salud pblica (incluyendo la respuesta multinacional). An est pendiente realizar un anlisis con mayor profundidad respecto de estrategias relacionadas con enfermedades transmisibles que pueden producir afecciones crnicas, tales como la infeccin con Virus Papiloma Humano. Asimismo, similar a lo que sucede con otros objetivos, est pendiente el anlisis de consistencia con otros objetivos estratgicos de este plan y la alineacin con compromisos internacionales adquiridos, adems del Reglamento Sanitario Internacional y otros que se mencionan en el texto. Por ltimo, la incorporacin de anlisis de escenarios, premisas y amenazas, permitir dar mayor solidez a esta propuesta.

1.1 META DE IMPACTO Mantener logros alcanzados en el control o eliminacin de las enfermedades transmisibles. Chagas: 0 casos de Chagas autctono vectorial y de Chagas transfusional Rabia por virus canino(0 casos humanos y 0 casos animales) Malaria (0 casos autctonos) Fiebre amarilla y dengue (0 casos autctonos en Chile Continental) Clera (0 casos autctonos) Poliomielitis (0 casos por virus salvaje) Difteria (0 casos autctonos) Ttanos neonatal (0 casos); Sarampin (0 casos autctonos) Rubola congnita (0 casos).

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Fortalecimiento de la capacidad de alerta y respuesta frente a brotes Esta estrategia pretenda asegurar la capacidad de reaccin frente a emergencias sanitarias que afectaran la poblacin general involucrando el fortalecimiento de la seguridad sanitaria para el control en puntos de ingreso. La estrategia incluy contar con la conectividad necesaria en caso de emergencias; lograr el apoyo tcnico y la movilizacin de recursos de todos los sectores pertinentes para la aplicacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI); y contar con planes de accin regionales para su implementacin. Para ello, se implement el Centro Nacional de Enlace en el 2008 con conectividad permanente, implementacin de Oficinas Sanitarias de Fronteras (6) y Centros Regionales de Enlace (15). Adems, se realiza capacitacin permanente utilizando las nuevas tecnologas de informacin, en los distintos niveles de la red de vigilancia, con nfasis en el delegado de epidemiologa de los establecimientos de salud. Este tipo de estrategias requieren de la coordinacin intersectorial para potenciar el logro de objetivos comunes. Asimismo, fue necesario desarrollar una serie de actividades relacionadas con la estrategia: Programa de enfrentamiento de enfermedades emergentes: A travs de los aos, producto de un aumento de la frecuencia de enfermedades crnicas y al mayor financiamiento que han requerido las actividades asistenciales, se han restringido progresivamente las actividades asociadas a la vigilancia y control de enfermedades transmisibles. Para dar respuesta a este problema, desde el ao 2002 se ha desarrollado el Programa de Enfrentamiento de Enfermedades Emergentes, con los componentes de vigilancia epidemiolgica, laboratorio, vigilancia y control ambiental, comunicacin y difusin. De esta forma se garantizan los fondos necesarios para la realizacin de las actividades, vinculndolas al logro de un objetivo comn, que es detectar y controlar oportunamente las enfermedades susceptibles de provocar brotes epidmicos. El programa tiene como objetivo toda la poblacin, y cuenta con la definicin de actividades especficas, metas e indicadores, y un presupuesto diferenciado. El fortalecimiento de los programas incluye mantener estas actividades, incorporndolas a la planificacin anual del MINSAL y Autoridades Sanitarias Regionales, responsables de ejecutar las acciones, dirigiendo los recursos a reas especficas como dengue, enfermedades entricas, Vibrio parahaemolyticus, y clera, entre otras. Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005): El 23 de mayo de 2005, la 58 Asamblea Mundial de la Salud adopt el nuevo Reglamento Sanitario Internacional. Se constituye as, en un compromiso de Estado y en un instrumento para la seguridad sanitaria internacional. Su finalidad consiste en prevenir la propagacin internacional de enfermedades infecciosas, proteger contra esa propagacin,
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controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pblica, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el trfico y el comercio internacional. El Ministerio de Hacienda, a partir del 2006, mantiene una lnea presupuestaria destinada al RSI en la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL, para cumplir con los objetivos propuestos para su completa implementacin al 2012. Ello, signific la creacin de los Centros Regionales y Nacional de Enlace para la comunicacin (24 horas/7 das de la semana) y la elaboracin de planes de contingencia frente a eventos de importancia en salud pblica. Estos contemplan la realizacin de simulaciones o simulacros que permitan evaluarlos y corregirlos. El objetivo de esta estrategia es la poblacin general. La modificacin al Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), ampli la definicin de los problemas de inters internacional, incorporando a los Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional (ESPII), los que suponen riesgo de propagacin internacional (incluyen accidentes qumicos y radio nucleares as como el bioterrorismo). Dado que el RSI abarca la vigilancia epidemiolgica, el control sanitario, la deteccin y respuesta ante un evento de salud pblica de inters internacional (ESPII), se exigen capacidades bsicas. Estas capacidades a nivel local implican la deteccin oportuna de eventos que suponen niveles de morbilidad o mortalidad superiores a los previstos para un tiempo y lugar determinados, comunicar de inmediato al nivel apropiado de respuesta de salud pblica toda la informacin esencial disponible y aplicar de inmediato acciones de control, funciones que debe asumir el delegado de epidemiologa en cada uno de los establecimientos de salud, funciones que no han sido formalizadas. A nivel intermedio, a la Autoridad Sanitaria Regional le corresponde confirmar el estado de los eventos notificados; apoyar o aplicar medidas de control; evaluar inmediatamente los eventos notificados y comunicar al nivel nacional toda la informacin esencial. A nivel nacional, corresponde evaluar y notificar dentro de las 48 horas todas las informaciones relativas a ESPII; comunicar inmediatamente a la OMS, por conducto del Centro Nacional de Enlace para el RSI; determinar rpidamente las medidas de control necesarias (respuesta de salud pblica) a fin de prevenir la propagacin nacional e internacional de estas emergencias; prestar apoyo para el anlisis de muestras en laboratorio (localmente o en centros colaboradores) y asistencia logstica; prestar asesora necesaria para complementar las investigaciones locales; facilitar un enlace operativo directo con funcionarios superiores del sector de la salud y otros sectores para aprobar y aplicar rpidamente medidas de contencin y control; facilitar el enlace directo con otros ministerios; facilitar enlaces, con establecimientos de salud, puntos de entrada, laboratorios y otras, para difundir la informacin y las recomendaciones recibidas de la OMS sobre eventos ocurridos en el propio territorio del Estado Parte y en los territorios de otros Estados Partes; establecer, aplicar y mantener un plan nacional de respuesta de emergencia de salud pblica, para responder a los eventos que puedan constituir una ESPII; y realizar lo anterior durante las 24 horas del da. El desarrollo de estas capacidades se realiza a travs del funcionamiento del Centro Nacional de Enlace y los Centros Regionales las 24 horas del da y los 7 das de la semana, a travs de instalaciones fsicas y de conectividad permanente (telfono, mail,
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fax, radio); de la implementacin de la estrategia de equipos de respuesta rpida a nivel nacional y la mantencin de las oficinas sanitarias de frontera. Para el 2012 estas capacidades deben estar instaladas (OMS). Vigilancia integrada: La vigilancia en salud pblica para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles en toda la poblacin es un componente principal, como parte de la responsabilidad de la Autoridad Sanitaria establecida en la ley de Autoridad Sanitaria y Gestin (19.937, MINSAL, 2004). La estrategia de vigilancia integrada para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles se realiza a travs de los componentes ambientales, clnico-epidemiolgico y de laboratorio. Un ejemplo de ello es el enfrentamiento de las enfermedades vectoriales como dengue, donde la deteccin de los riesgos ambientales debe ir asociada a la prevencin y a la pesquisa de los casos y su confirmacin. En el caso de las enfermedades inmunoprevenibles como Sarampin-Rubola (SRC), con el objeto de mantener la eliminacin de estas enfermedades, las estrategias utilizadas son: continuar con altas coberturas de vacunacin y desarrollar la vigilancia integrada Sarampin-Rubola. Esta se implement en Chile a partir del ao 2003 y se justifica porque corresponden a cuadros sindromticos similares, donde el laboratorio es complementario para la confirmacin o descarte de ambas enfermedades y porque la medida de control es una vacuna que incluye antgenos para la prevencin de estas dos patologas. En la situacin de clera, la vigilancia activa juega un rol importante, junto con los programas de control de agua y alimentos, y muy significativamente con las campaas comunicacionales que tuvieron un fuerte impacto en la conducta de la poblacin. Para lograr una vigilancia integrada, se debe consensuar los diferentes componentes de la vigilancia y actualizar permanentemente las normativas con la asesora de expertos de las diversas reas. En enfermedades zoonticas (hanta, leptospirosis, brucelosis, carbunco, otras), se requiere de un trabajo conjunto entre los Departamentos de Accin Sanitaria y Salud Pblica-Epidemiologa para llevar a cabo una adecuada vigilancia epidemiolgica y ambiental, como tambin para optimizar la aplicacin de medidas de control. Cooperacin internacional y participacin en redes nacionales e internacionales: Esta estrategia permite contar con apoyo tcnico para reforzar los sistemas de alerta y respuesta, y facilitar la preparacin y coordinacin de salud pblica para responder a las enfermedades transmisibles en forma global. Destaca la incorporacin de la Iniciativa intergubernamental de control vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas del Cono Sur. Esta se focaliza en poblacin general de zonas endmicas en lo que respecta a control vectorial, siendo el objetivo del control transfusional toda la poblacin del pas. Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) El PNI es un bien pblico compuesto por un conjunto articulado de programas de vacunacin, cuya finalidad es prevenir la morbilidad, discapacidad y muertes secundarias a enfermedades infecciosas inmuno-prevenibles relevantes para la

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poblacin chilena, a lo largo de todo el ciclo vital. Las enfermedades objeto del PNI son definidas mediante Decreto Supremo. El PNI-2010 comprende 13 sub-componentes (protege contra 13 enfermedades), a saber: inmunizacin contra tuberculosis, difteria, tos convulsiva, ttanos, poliomielitis, infecciones invasoras por H.influenzae tipo b, hepatitis B, sarampin, rubola, parotiditis, influenza, infecciones neumoccicas y rabia humana. A partir del 2009, se inici un proceso de reformulacin del programa como parte necesaria e inherente a la reforma del sector. Esta apunta a redefinir roles y responsabilidades; reconectar los procesos en la nueva estructura del sector; consolidar el funcionamiento en la red asistencial y alinear con preceptos transversales a las polticas pblicas de gobierno (determinantes sociales, equidad, transparencia, eficiencia). Adems, debe cumplir los siguientes propsitos: sostener los logros alcanzados hasta ahora; reducir la morbimortalidad y la carga asistencial secundaria a enfermedades inmuno-prevenibles mediante la incorporacin, racional y oportuna, de nuevas vacunas relevantes para la poblacin chilena; gestionar los programas de vacunacin en forma transparente, eficiente, con altos estndares de calidad, seguridad, y satisfaccin de los usuarios. El plan de trabajo consisti en una revisin sistemtica de los procesos de definicin de las polticas, las estrategias y el marco regulatorio, la planificacin y ejecucin del presupuesto, el aprovisionamiento y cadena de suministro, el monitoreo de las coberturas, vigilancia del impacto y la eficiencia de los programas, la capacitacin y supervisin continua y la entregarecepcin de los servicios de vacunacin. Esto ha derivado en actualizacin del marco regulatorio; creacin del Comit Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunizacin; mejoramiento en la capacidad de almacenamiento en fro en el nivel intermedio a travs de 25 cmaras en todo el pas; implementacin de un sistema de gestin de productos en lnea; la implementacin del sistema de registro de actividad de campaas en lnea; Influenza 2009-2010 y Sarampin-Rubola 2010, que facilit mantener control y seguimiento actualizado sobre dichas actividades. Finalizando el 2010 se implementar el Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI), para las otras enfermedades objeto del programa, que permitir mejorar las debilidades en el monitoreo de la coberturas y la efectividad de las distintas estrategias de vacunacin.

Comunicacin de riesgos y promocin Es una estrategia que se ha utilizado ampliamente desde la epidemia de clera en 1991 debido a su impacto en el control del brote y en la disminucin de otras enfermedades entricas. Durante el ltimo decenio, se han desarrollado campaas comunicacionales masivas de prevencin para el enfrentamiento de enfermedades respiratorias, entricas, hantavirus y otras. Esta estrategia es adaptada segn la situacin epidemiolgica de cada enfermedad emergente, es as que, por ejemplo, se ha incorporando desde el 2008 frente al brote de listeria, focalizndola en grupos de riesgo desde el 2009 en adelante. Frente a la

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emergencia del clera en el 2010, se ha adaptado la campaa de entricas dando nfasis a las medidas de prevencin de esta enfermedad. Vigilancia epidemiolgica de infeccin por VPH Ms del 80% de los casos de cncer cervicouterino se presentan en mujeres de pases en desarrollo, por lo que la carga de esta enfermedad prevenible afecta desproporcionadamente a pases cuyos sistemas de tamizaje y tratamiento del cncer cervicouterino son deficientes o inexistentes. Por esta razn, se plantea la necesidad de contar con un modelo de vigilancia epidemiolgica a travs de centros centinelas y de laboratorio de referencia, que permita dar cuenta de los tipos de VPH circulantes y conocer el impacto que generara la vacunacin. La integracin de la informacin generada por la vigilancia, Programa Nacional de Inmunizaciones y el Programa de Control del Cncer Cervicouterino, permitir correlacionar el impacto de la vacunacin con los genotipos circulantes en el pas. Asimismo, permitir llevar a cabo estudios de costo-efectividad de modo de contar con toda la evidencia necesaria para una correcta toma de decisin. El Plan Regional de OPS, incorpora entre sus estrategias el diseo de sistemas de vigilancia e instrumentos (PAHO, pendiente ao).

ACTORES RELEVANTES El Ministerio de Hacienda ha permitido contar con los recursos financieros especficos; las Sociedades Cientficas han apoyado a travs de expertos en la actualizacin de protocolos y guas clnicas; el Servicio Agrcola Ganadero (SAG), el Comit Nacional de Facilitacin Martima y la Direccin General de Aguas (DGA) colaboran en las acciones de deteccin y control en puntos de entrada; FFAA y Carabineros de Chile contribuyen a la respuesta coordinada frente a eventos de importancia (ejemplo, Bioterrorismo); Organismos Internacionales como OPS, OMS, OIE, FAO, Organismo Andino de Salud- Convenio Hiplito Unanue (ORAS-CONHU) son fundamentales para la cooperacin tcnica. El Ministerio de Educacin mediante la coordinacin con el MINSAL refuerza las actividades de vacunacin dirigida a la poblacin escolar. Se incluye JUNJI e INTEGRA. El Sector privado de salud en coordinacin con el sistema pblico aplica la estrategia de vacunacin y comparte bases de datos de poblacin vacunada. Los productores de vacunas e insumos para las inmunizaciones permiten la provisin de productos seguros y eficaces.

EVIDENCIAS

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La OMS (2008), recomienda la vigilancia integrada para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles, como parte de las estrategias para el cumplimiento de los Objetivos de Milenio. Por otra parte, el grupo de expertos de OPS para inmunoprevenibles, en el contexto de la situacin en Amrica, establece a la vigilancia integrada como un componente principal (OPS, 2009) para la eliminacin del sarampin y rubola. En la situacin de clera, en el logro actual de cero casos autctonos, la vigilancia activa tuvo un rol importante, junto con los programas de control de agua y alimentos y muy significativamente, las campaas comunicacionales que alcanzaron un fuerte impacto en la conducta de la poblacin (Jimnez J., pendiente ao), lo mismo se ha logrado respecto a dengue (San Martn JL., 2007). Para el control de los efectos de los ESPII se recomienda la aplicacin del RSI (2005) aprobado en la 58 Asamblea Mundial de la Salud (WHA58.3). Asimismo, respecto de cooperacin internacional y participacin en redes nacionales e internacionales, esta estrategia en Chile ha sido muy relevante en el logro obtenido en el control de la transmisin vectorial de la Enfermedad de Chagas (Dias JC. et al., 2002; OPS, 2002; Lorca M. et al., 2001). Respecto de las enfermedades inmunoprevenibles, la evidencia estadstica est dada por la reduccin de stas, cuando se mantienen coberturas de vacunacin especficas superiores a 95%. Por ejemplo en Chile: 0 casos de poliomielitis desde el ao 1964; 0 casos de sarampin autctono desde el ao 2003; 95% de reduccin de enfermedades invasoras por Hib desde la introduccin de la vacuna en 1996 (Valenzuela MT. et al, 2000). La actual situacin de control de la morbi-mortalidad secundaria a estas enfermedades es extremadamente sensible a las coberturas de vacunacin, y puede revertirse rpidamente con cadas relativamente discretas de la inmunidad al nivel poblacional. En los ltimos aos se han acumulado ejemplos de re-emergencia de estas enfermedades en pases que han descuidado sus programas de inmunizacin, y han experimentado severas crisis sanitarias, con altas tasas de morbi-mortalidad por causas inmuno-prevenibles previamente controladas. En cuanto al VPH, estudios moleculares, clnicos y epidemiolgicos han permitido demostrar en forma inequvoca, una relacin causal entre la infeccin por el virus papiloma humano (VPH) y el cncer cervicouterino (CCU). Ocho genotipos de VPH, denominados de "alto riesgo" se asocian con 90% de estos cnceres y de ellos, dos, los VPH 16 y 18, han sido consistentemente aislados en cerca de 70% de las mujeres con CCU en prcticamente todas las regiones del mundo. El VPH se asocia adems con verrugas genitales o condiloma acuminado, con otros cnceres menos comunes como el de orofaringe, vulva, vagina y pene, y con papilomatosis respiratoria recurrente, enfermedad poco frecuente pero grave. Los progresivos descubrimientos de la relacin causa-efecto entre infeccin y cncer abren un nmero importante de puertas para el diagnstico precoz y tratamiento ms efectivo de estos tumores, as como para el desarrollo de estrategias de prevencin que son hoy el principal objetivo de la salud pblica para el enfrentamiento efectivo del cncer (ORyan G. et al., 2008).
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La vacuna de VPH debe ser introducida como parte de un paquete integral de intervenciones que incluyen la vigilancia, el tamizaje, la promocin de la salud, el tratamiento de enfermedad precancerosa y del cncer, y cuidados paliativos. Los pases deben conducir estudios de costo-efectividad para tomar decisiones basadas en la evidencia con respecto a la introduccin de la vacuna de VPH al programa regular. La OPS debe continuar prestando cooperacin tcnica para conducir estos estudios y recoger todo el marco de evidencia necesario para una toma de decisin informada (OPS, 2009b).

1.2 META DE IMPACTO Aumentar la sobrevida de personas con VIH a tres aos de seguimiento despus del inicio de la terapia antirretroviral.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la dcada pasada el Programa desarroll las siguientes estrategias: Rgimen de Garantas Especficas en Salud Garantiza acceso a tratamiento anti-retroviral y exmenes de monitoreo (CD4, Carga Viral y genotipificacin), oportunidad de la garanta y proteccin financiera. La poblacin objetivo son las personas que viven con VIH/SIDA beneficiarias de los sistemas pblico y privado de salud y que requieren terapia y exmenes de monitoreo, y las personas en control por VIH/SIDA que necesitan ser monitoreadas con estos mismos exmenes. Esta estrategia ha sido exitosa, logrando la garanta de acceso a tratamiento de todos aquellos que lo requieren y mostrando un alto impacto en la baja de la mortalidad por SIDA y el incremento en la sobrevida a tres aos de terapia, que alcanz a 90,9% en el 2008. El desafo para la prxima dcada es lograr el inicio de terapia en etapas ms tempranas de la infeccin, puesto que persiste una proporcin de personas que acceden en etapas tardas de la infeccin, las que no alcanzan a beneficiarse de las terapias. Tratamiento de infecciones oportunistas y de reacciones adversas La poblacin beneficiaria potencial son todas las personas que viven con VIH/SIDA. La Gua Clnica para la atencin del VIH/SIDA establece los criterios para estos tratamientos y el financiamiento, para los beneficiarios del sector pblico es FONASA. Esta estrategia es fundamental puesto que logra una disminucin en las hospitalizaciones y una baja demostrada de las licencias por enfermedades asociadas. Desarrollo de Programa Apoyo Psicosocial y Consejera para la adherencia a control y tratamiento, autocuidado y prevencin secundaria Es una estrategia importante considerando que para el xito de la TARV se requiere de altos niveles de adherencia y que sta es una poblacin que tiene un rol relevante en la cadena de transmisin del VIH. El Programa se desarrolla a travs del servicio otorgado por el equipo de atencin, entrenado para ello, y por consejeros entre pares, preparados y capacitados. Esto ltimo consiste en un trabajo asociativo con agrupaciones de personas que viven con VIH, lo que significa la instalacin de competencias en las organizaciones
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sociales para que brinden apoyo a sus pares, estrategia altamente valorada por los pacientes. Conformacin y mantencin del Comit Cientfico Asesor Integrado por infectlogos especialistas en VIH/SIDA para elaboracin y actualizacin de Guas Clnicas, Protocolos y transferencia de capacidades a equipos locales de atencin. Ha sido una estrategia central para la homologacin de los criterios de inicio y cambio de esquemas teraputicos en el pas. Actualizacin de Guas Clnicas, Protocolos de Tratamiento y capacitacin y actualizacin continua a equipos de atencin Dado el avance en el conocimiento y la investigacin permanente a nivel mundial en este mbito, es imprescindible considerar esta estrategia, la que ha permitido contar con equipos multidisciplinarios en los centros de atencin de VIH conformados por mdicos, enfermeras, matronas, asistentes sociales, psiclogos y qumicos-farmacuticos para el manejo y gestin de los antirretrovirales.

Evaluacin impacto TARV: Estudio Cohorte de personas en tratamiento antirretroviral Se realiza desde el ao 2001, se refiere al seguimiento de las personas en TARV en el Sector Pblico y actualmente el 90% de las personas est incorporado. Ha permitido conocer la eficacia virolgica e inmunolgica de la terapia, la incidencia de infecciones oportunistas, y la sobrevida, entre otros parmetros, y por ello, la evaluacin del impacto de la terapia. Permite ajustar los esquemas teraputicos y los protocolos de tratamiento y proyectar las necesidades de TARV.

ACTORES RELEVANTES El Comit Cientfico Asesor y las Sociedades Cientficas, asesoran al Programa Nacional en la actualizacin de guas clnicas y protocolos de tratamiento, basndose en los avances internacionales y la experiencia en el pas. Su rol es relevante porque constituyen un aporte fundamental en la incorporacin de los avances cientficos en la poltica pblica de atencin integral y tratamiento, y porque son un referente central para sus pares encargados de la atencin clnica en la red asistencial pblica y privada. Tambin es central su aporte para la consecucin del impacto de las terapias y del GES, considerando el trabajo que desarrollan de monitoreo del cumplimiento de los protocolos y guas clnicas. Las ISAPRES son las responsables del funcionamiento de GES en el sistema de salud privado, y son entidades fundamentales para la implementacin y cumplimiento de la garanta para los beneficiarios del sector privado. Las compaas farmacuticas son actores medulares en el cumplimiento de los estndares de calidad y plazos de distribucin exigidos en las bases de licitacin para la adquisicin de los frmacos antirretrovirales. Tambin cumplen un rol en los procesos de negociacin de precios para el abastecimiento de la red pblica de atencin. Organizaciones sociales y agrupaciones de personas que viven con VIH, cumplen un rol fundamental para el desarrollo de la estrategia de consejera entre pares, constituyndose
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en referentes sociales para las grupos objetivo de la atencin integral y del acceso a tratamiento antirretroviral de la Red Asistencial Pblica. Tambin cumplen el rol de control social de las Polticas, realizando un trabajo asociado con los equipos de atencin y con el programa nacional para el desarrollo de las lneas de trabajo en esta rea.

EVIDENCIAS El tratamiento efectivo con TARV ha cambiado sustancialmente la razn riesgo-beneficio del testeo, transformando el SIDA en una condicin crnica tratable. Una persona de 25 aos, viviendo con VIH que est recibiendo TARV puede esperar vivir otros 38,9 aos, slo 12 aos menos que la expectativa de vida de una similar no infectada (Lohse N. et al., 2007). Lo anterior demuestra el impacto de la terapia antirretroviral en la sobrevida de las personas, lo que tambin ha sido demostrado en la cohorte chilena de SIDA, en la que la sobrevida pas de 85% en 2005 a 90,5% en 2008 a tres aos de seguimiento, despus del inicio de TARV (MINSAL, 2008). La revisin de las recomendaciones emana de una confluencia de las metas de salud pblica (controlar la diseminacin de una enfermedad transmisible) y de la salud de las personas (beneficio directo a pacientes al tratar una enfermedad antes que sea sintomtica). En un momento, cuando los esfuerzos preventivos se mantienen y cerca de un 25% de las personas infectadas por VIH siguen sin diagnstico, se requiere de nuevas estrategias para mejorar la efectividad en contener la difusin del VIH focalizando esfuerzos en las personas infectadas, incluyendo su deteccin oportuna (Janssen R. et al, 2008). El diagnstico y tratamiento precoz confieren claras ventajas para la sobrevida. La sobrevida media cuando el VIH se detecta con un recuento CD4 de 320/mcL, se estima en 24,2 aos, comparada con 13 aos cuando el tratamiento se inicia con un recuento de CD4 de 87/mcL. La sobrevida media despus del diagnstico de SIDA ha aumentado desde 1,6 en ausencia de tratamiento a 14,9 aos en la era de la TARV (Hanssens C., 207). Una revisin Cochrane del grupo VIH/SIDA, compar el efecto de la triterapia segn nivel de CD4 al inicio de la terapia, y demostr una reduccin estadsticamente significativa en la muerte cuando comenzaron el TARV con recuentos de CD4 ms altos. El riesgo de muerte se redujo en un 74% (RR = 0,26, IC 95%: 0.11, 0.62, p = 0,002) (Siegfried N. et al, 2010). Respecto de la estrategia de apoyo psicosocial para facilitar la adherencia a tratamiento, diversos estudios han demostrado que los factores cognitivos, psicolgicos, sociales, que determinan el bienestar psicosocial y la calidad de vida, tienen un impacto en la adherencia. Ello requiere el desarrollo de intervenciones focalizadas de estas variables para mejorarlas y obtener los objetivos teraputicos deseados (Singh N. et al, 1996). La evaluacin de la estrategia de consejera entre pares, del programa Nacional de VIH/SIDA, realizada en el ao 2007, mostr que una concepcin integral de la salud, en coherencia con un planteamiento de participacin, estimula la responsabilidad de los propios actores en el cuidado de su bienestar. La modalidad individual de la consejera contribuy a fortalecer los procesos internos de autonoma para el autocuidado, donde es posible la implementacin de decisiones personales con la asesora de un/a consejero/a entre pares. De acuerdo a la definicin de ONUSIDA, Chile tiene una epidemia de tipo concentrada, es decir, la prevalencia de VIH sobrepasa el 5% en poblaciones ms vulnerables, en este
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caso, en hombres que tienen sexo con hombres, y es menor de 1% en las embarazadas. Las recomendaciones de este organismo para los pases con epidemias concentradas, y que se relacionan con el objetivo estratgico y meta propuesta, son: Proporcionar y promover el asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH, con derivacin a servicios; empezar en contextos de alto riesgo donde las tasas del VIH sean elevadas. Promover y facilitar el acceso a servicios integrales de diagnstico, tratamiento y atencin. Asegurar una alta cobertura de las poblaciones ms vulnerables, con servicios de tratamiento y atencin del VIH aceptables y de buena calidad. Acrecentar la capacidad de las poblaciones ms vulnerables para organizar, promover y dispensar servicios inter pares; asegurar la participacin activa de estas poblaciones en el diseo, prestacin y evaluacin de los servicios.

1.3 META DE IMPACTO Eliminacin de la TBC como problema de salud pblica en el ao 2020 (Tasa de incidencia de 5 por 100.000 habitantes)

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Vacunacin con BCG La vacuna BCG, indicada en los recin nacidos, forma parte del programa de inmunizaciones, y ha mostrado mantener las tasas de mortalidad bajas en los menores de 15 aos, como tambin los casos de tuberculosis diseminada y de meningitis tuberculosa en estos grupos de edad. Tratamiento supervisado gratuito El tratamiento estrictamente supervisado y sin costos para el paciente, en prctica en el pas desde la dcada de los sesenta, ha demostrado una gran eficiencia y eficacia, lo que ha permitido mantener el porcentaje de multi-resistencia a drogas, menor al 1% de los casos. Pesquisa de casos La pesquisa o localizacin de casos mediante baciloscopa de expectoracin ha mostrado ser la medida ms adecuada para el diagnstico de la tuberculosis y que genera, en conjunto con el tratamiento supervisado, el impacto en la morbimortalidad por tuberculosis. Formacin continua de recursos humanos La capacitacin y formacin permanente de profesionales y tcnicos en los distintos niveles del sistema de salud es una de las estrategias que ha permitido mantener en aplicacin la normativa tcnica desde el nivel local hasta el nivel central. Proyectos locales de adherencia a tratamiento

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La focalizacin de grupos de riesgo en el programa, ha permitido a travs de la generacin de proyectos locales, a nivel regional y de servicios de salud, el estmulo a la localizacin de casos y a la adherencia al tratamiento de los pacientes ingresados al programa.

ACTORES RELEVANTES Gendarmera aplica las estrategias de pesquisa y tratamiento en poblacin privada de libertad con alto riesgo de enfermar de TBC. El sector privado de atencin de salud, mediante la coordinacin con el sistema pblico, realiza pesquisa de casos y realiza derivacin para tratamiento. Las Municipalidades, como gestores de la red de atencin primaria de salud, participan en la pesquisa y tratamiento de la TBC.

EVIDENCIAS La vacunacin de los recin nacidos con la vacuna BCG ha demostrado reducir la mortalidad por tuberculosis en los menores de edad (Aronson JD. et al., 1935; Levine MI. et al., 1946; Aronson JD. et al., 1946), mediante la proteccin frente a formas diseminadas y a meningitis tuberculosa (Wnsch FV. et al., 1990; Wnsch FV. et al, 1993; Miceli I. et al.,1988; Murtagh K., 1980; Zodpey SP. et al., 1996; Chavalittamrong B. et al., 1986; Sharma RS. et al., 1989; Camargos PAM. et al., 1988; Myint TT. et al., 1987). La localizacin de casos mediante baciloscopa y cultivo de expectoracin ha demostrado ser una medida eficiente y de bajo costo que juega un rol central en el control de la tuberculosis. La deteccin en consultantes con sntomas respiratorios ha mostrado jugar un papel importante como estrategia de focalizacin (Baily GV. et al., 1967; Banjeri D. et al., 1963; Surez PG. et al., 2001; Larbaoui D. et al., 1970; Grispun M. et al., 1973; OMS 2000). Desde principios de la dcada de los noventa, la OMS recomienda que el tratamiento de la tuberculosis se realice de manera supervisada y observada por personal capacitado. Se ha documentado que la supervisin y observacin del tratamiento por personal capacitado asegura la correcta ingesta de medicamentos (Bechan S. et al., 1997) y estimula la adherencia (Walley JD. et al., 2001; Snider DE. et al., 1986; Sbarbaro JA., 1979). Puntos fundamentales para prevenir los fracasos de tratamiento y la aparicin de cepas multiresistentes (Weis SE. et al., 1994).

1.4 META DE IMPACTO Disminucin de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) (Disminuir un 5% la mortalidad por IRA al 2020).

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Vigilancia epidemiolgica de influenza y neumona La OPS recomienda fortalecer o implementar la vigilancia centinela de neumonas para posibilitar una adecuada evaluacin del impacto de la introduccin de la vacuna, monitorear la prevalencia de cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad. En Chile, el Decreto 158/04 actualizado el ao 2010, incorpor la vigilancia de neumona e infeccin respiratoria aguda grave (IRA grave). Se mantiene la vigilancia centinela de influenza como estrategia que contribuye a evaluar el impacto de las medidas de control implementadas. Asimismo, esta vigilancia permite conocer las cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad. El DEIS monitorea las atenciones de urgencia por causas respiratorias, lo que permite disponer de informacin oportuna sobre el comportamiento de la enfermedad y su impacto en la atencin de salud. Por otra parte, el DEIS monitorea la mortalidad anualmente, a travs de los certificados de defuncin, previo al procesamiento oficial del INE-MINSAL. Vacunacin anti-influenza La estrategia ms eficaz para prevenir la influenza es la vacunacin anual. Se ha recomendado por mucho tiempo estrategias que se centren en la vacunacin peridica a personas con mayor riesgo de sufrir complicaciones a causa de la influenza. La vacunacin de ciertos grupos de personas (por ejemplo, nios, personas que estn en contacto con personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y el personal de servicios de salud) que constituyen una fuente de contagio del virus de la influenza, puede brindar proteccin adicional a las personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y reducir la carga general de influenza. Sin embargo, esta estrategia requiere un alto nivel de cobertura en los grupos objetivos para lograr el impacto esperado, que es la reduccin de las complicaciones y muerte (Centros para el control de enfermedades de Atlanta, EEUU). Vacunacin anti-neumocccica En general, puede asumirse que su efectividad frente a la enfermedad invasora en estudios de caso-control presenta un rango de 56-81%. En personas inmunocompetentes de 65 o ms aos, es del 75%, y en el grupo de pacientes con enfermedades crnicas oscila entre un 65-84%. Los estudios epidemiolgicos sugieren que la vacuna confiere proteccin durante al menos nueve aos, por lo que no se recomienda la revacunacin rutinaria en personas inmunocompetentes (Farjas M. et al., 2009) Se estima que la enfermedad neumoccica causa alrededor de 1,3 millones de casos de otitis media aguda, 327 mil casos de neumona, 1.229 casos de sepsis y 4.000 casos de meningitis en Latinoamrica y el Caribe en menores de 5 aos anualmente (OPS, 2009).

ACTORES RELEVANTES El sector privado de atencin de salud, mediante la coordinacin con el sistema pblico, aplica la estrategia de vacunacin.
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El Ministerio de Educacin, a travs de la coordinacin con MINSAL, refuerza las actividades de vacunacin dirigida a la poblacin escolar. Se incluye JUNJI e INTEGRA.

EVIDENCIAS La vacuna anti-influenza es eficaz en prevenir sntomas asociados a influenza, infeccin demostrada por laboratorio, hospitalizaciones y muertes, y ha demostrado ser una medida costo-efectiva. No se han observado claras diferencias entre las vacunas inactivadas y las nuevas vacunas elaboradas con virus vivo atenuado. Por la elevada tasa de hospitalizacin que los afecta, algunos pases han resuelto recomendar la vacunacin universal de los lactantes sanos entre 6 y 24 meses de edad, lo que tambin se ha incorporado en Chile (Vega-Briceo LE. et al, 2006). La inmunizacin infantil universal contra S.pneumoniae se basa en la reconocida carga de enfermedad de este agente en los nios menores de cinco aos, y en la seguridad y eficacia de la vacuna en este grupo de edad (OBrien KL. et al., 2009; WER 2008; Grijalva CJ. et al., 2007). Cabe sealar que esta inmunizacin universal tiene un efecto indirecto notable sobre la morbimortalidad en poblacin adulta, y ha resultado costo-efectiva en pases de ingresos altos, medios y bajos (Constenla D. et al., 2006; Lagos R. et al., 2009).

REFERENCIAS META DE IMPACTO 1.1: Mantener logros alcanzados en el control o eliminacin de las enfermedades transmisibles. American Health Organization, (PAHO) (ao). Pneumococcal Accelerated Development and Introduction Plan at Johns Hopkins (Pneumo ADIP), Baltimore, MD Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, GA. Washington DCGAVFs. http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/HPV-FactSheet1.pdf Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. Mem Inst Oswaldo Cruz (2002). The impact of Chagas disease control in Latin America: a review. Jul;97(5):603-12. Review. PMID: 12219120. Jimnez de la Jara, Jorge (ao?). El Clera en Chile. (lugar de publicacin?) Ley Autoridad Sanitaria y Gestin: Modifica el D.L. N 2763, de 1979, con la Finalidad de Establecer una Nueva Concepcin de la Autoridad Sanitaria, Distintas Modalidades de Gestin y Fortalecer la Participacin Ciudadana (2004, 30 de enero). Diario Oficial, 19.937, febrero 23, 2004, Chile. Lorca M, Garca A, Bahamonde MI, Fritz A, Tassara R (2001). Serological certification of the interruption of the vectorial transmission of Chagas disease in Chile. Rev Med Chil. Mar;129(3):264-9. Spanish. OMS (2008). Plan Estratgico a Plazo Medio 2008-2013: Objetivo Estratgico 1, p.19.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 1

Mantencin logros en el control de las enfermedades transmisibles
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4.a 1.4.b 1.5 1.6 RE 2 2.1 RE 3 3.1 3.2 Capacidad de Alerta y Respuesta Porcentaje anual de Centros de Enlace Nacional y Regional operativos* 24/7 Porcentaje anual de Planes de Contingencia para enfermedades priorizadas por macrozona (clera, malaria, dengue, influenza, otros, actualizados al menos cada 5 aos, por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Contingencia* evaluados mediante simulaciones y/o simulacros, al menos uno cada 5 aos, por SEREMI Porcentaje anual de Casos Sospechosos Notificados de sarampin rubola, que cuentan con muestra serolgica para estudio de laboratorio. Porcentaje anual de casos importados de sarampin, que reciben medidas de bloqueo en contactos. Porcentaje anual de casos de zoonosis priorizadas (hanta, carbunco, brucelosis, triquinosis), que cuentan con investigacin epidemiolgica y ambiental, por SEREMI. Nmero bianual de acuerdos/informes de la participacin en iniciativas subregionales (Mercosur, ORAS-ConHU, REDIPRA, INCOSUR, UNASUR, OPS, Inmunoprevenibles, otras) Coberturas de Inmunizaciones Porcentaje anual de vacunacin para prevencin sarampin-rubola (primer ao de vida), Difteria (tercera dosis); Poliomielitis (tercera dosis), por SS Comunicacin de Riesgo Porcentaje anual de Campaas Comunicacionales de enfermedades entricas, mariscos y hantavirus, realizadas en forma oportuna* (previo al alza estacional). Porcentaje anual de Campaas Comunicaciones evaluadas en forma participativa*

Aumento de sobrevida de personas con VIH

RE1 1.1T RE 2 2.1T RE 3 3.1T RE 4 4.1 Deteccin Precoz Porcentaje anual de poblacin homosexual, que declara haberse realizado el examen VIH (en el ltimo ao? prevalencia vida?). Ingreso Precoz a GES Porcentaje anual de personas que inician tratamiento antirretroviral, que presentan CD4 basal menor de 100 clulas/mm3, por SS Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual de personas en tratamiento antirretroviral, que mantiene niveles de Alta Adherencia Global*, a los 24 meses despus del inicio de la terapia, por SS. Programa VIH/SIDA en Redes Asistenciales Porcentaje de establecimientos de atencin secundaria, que cuentan con al menos el 90% de las horas mdicas establecidas en el Modelo de Atencin Integral de VIH/SIDA*, por SS

Eliminacin de la TBC como problema de salud pblica en el ao 2020

RE 1 1.1 RE 2 2.1T 2.2 2.3 RE 3 3.1 RE 4 4.1 Cobertura Inmunizacin Porcentaje anual de recin nacido vivos, que reciben vacunacin BCG, por SS Deteccin Precoz Razn de Incidencia Observada versus Esperada en casos pulmonares con baciloscopa o cultivo positivo, por SS Tasa anual de bacilospa de diagnstico por consultas ambulatorias por SS Porcentaje anual de contactos censados, que son estudiados completamente*, por SS Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual pacientes ingresados por TBC, que reciben alta de tratamiento completo*, por SS Porcentaje anual de SS priorizados*, que cuentan con proyectos de adherencia y localizacin de casos Capacitacin Nmero anual de profesionales capacitados en tuberculosis* cursos organizados por SEREMI, SS, ISP o MINSAL

Disminucin de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas(IRA)

RE 1 1.1 1.2 1.3 Cobertura de Inmunizacin Porcentaje anual de adultos mayores*, que reciben vacunacin anti-influenza, por SS Porcentaje anual de adultos mayores (65 aos y ms), que reciben vacunacin anti-neumoccica, por SS Porcentaje anual de menores de 1 ao, que reciben vacunacin anti-neumoccica por SS

Lnea base de infeccin por virus papiloma humano (VPH)

RE 1 Contar con una lnea base respecto a la infeccin por VPH en poblacin femenina

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OBJETIVO ESTRATGICO N 2
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crnicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos.

Esta parte del documento desarrolla las estrategias a implementar del Objetivo Estratgico de Enfermedades Crnicas No Transmisibles, Violencias y Traumatismos. En total contiene once subtemas: la mayora presenta un indicador de impacto dentro de este mismo OE (cardiovasculares, cncer, diabetes, enfermedad renal crnica, respiratorias crnicas, trastornos mentales. afecciones msculo-esquelticas, accidentes de trnsito, y violencia domstica) o dentro de otro OE (rganos de los sentidos), o tiene dos indicadores (salud bucal). Las estrategias aqu expuestas estn referidas fundamentalmente al enfrentamiento de estas entidades nosolgicas. Es relevante destacar que casi todos los otros OE dan cuenta de distintos niveles de abordaje de los temas aqu presentados: as el OE N3 presenta la prevencin de factores de riesgo especficos (tabaco, alcohol, drogas ilcitas, sexo seguro, actividad fsica y malnutricin/obesidad); el OE N1 presenta algunos elementos de enfermedades transmisibles relacionadas con desarrollo de cncer (virus papiloma, Helicobater pylori); el OE N4 muestra estrategias basadas en el ciclo vital para las enfermedades y su prevencin; el OE N5 y N6 muestran estrategias para reducir inequidades y determinantes ambientales (incluidos los laborales) que impactan en estas enfermedades; y los OE N7 y N8 estn orientados a mejorar los servicios sanitarios que pueden contribuir a la prevencin y tratamiento de las enfermedades. Sin duda se trata de uno de los apartados centrales en este documento. Sin embargo, est lejos del nivel de desarrollo esperado (tanto en texto, como en indicadores propuestos). Temas como la forma de presentacin del problema de Hipertensin Arterial, la coordinacin de estrategias integrales en el abordaje de las enfermedades dentro del OE, y el nivel de la evidencia presentada, hacen necesaria una reflexin y un ordenamiento lgicos, tanto dentro del OE como en su relacin con el resto del texto, para obtener una propuesta coherente. Estos sern los desafos de las etapas prximas.

2.1 META DE IMPACTO Mejorar la sobrevida a 1 ao de los pacientes post-infarto agudo al miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV) agudo. ESTRATEGIAS UTILIZADAS El GES ha sido la principal estrategia que ha contribuido a mejorar la sobrevida de los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular. Garantiza la atencin de toda
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persona que consulta por sospecha de IAM, la trombolisis en los servicios de urgencia (incluido los servicios de urgencia en APS) dentro de un plazo mximo de 6 horas para toda persona con IAM y elevacin del segmento ST, la hospitalizacin para continuar el tratamiento mdico, y el tratamiento farmacolgico post-alta. A los pacientes con ACV agudo, se garantiza el diagnstico precoz por imgenes que permite establecer el tipo de evento cerebrovascular, la embolizacin del aneurisma en las hemorragias aneurismticas y la hospitalizacin y prevencin secundaria de todo ACV isqumico. Por otra parte, el GES tambin garantiza el tratamiento de por vida de todo paciente hipertenso y/o diabtico, que haya sufrido o no un evento cardiovascular previo. En el sistema pblico de salud, las garantas estn incorporadas al Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), para el tratamiento y seguimiento no slo de hipertensos y diabticos sino tambin para los pacientes con dislipidemia, en quienes la intensidad del tratamiento se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona. Tanto la cobertura como los niveles de compensacin de las personas en control en el PSCV han aumentado en forma significativa durante los ltimos aos: la poblacin hipertensa beneficiaria estimada bajo control entre los aos 2004 y 2009 ha aumentado en 1,5 veces (de 923.143 a 1.422.022, respectivamente) y la compensacin de personas con presin arterial <130/85 mm Hg, de 39% a 51,3%. La poblacin diabtica beneficiaria estimada bajo control en este mismo perodo aument 1,8 veces (222.642 a 567.677 respectivamente) y la compensacin, medida por los niveles de HbA1c <7%, 2,4 veces de 15,6% a 38,1%.

ACTORES RELEVANTES La implementacin del GES en el sistema de salud pblico y privado ha sido posible con el apoyo de las Sociedades Cientficas (Cardiologa, Neurologa e Hipertensin), quienes han participado activamente en el desarrollo de las Guas de Prctica Clnica y tambin en la difusin y capacitacin de mdicos y otros profesionales de colaboracin mdica a quienes les corresponde aplicar las recomendaciones. Se destacan los aportes del Grupo de Estudio Multicntrico del Infarto (GEMI) de la Sociedad Chilena de Cardiologa, a travs de un Registro Nacional de IAM en una red de hospitales pblicos y privado y una lnea de investigacin sobre la efectividad del tratamiento en esta patologa en Chile. En el diagnstico del IAM se destaca la incorporacin de nuevas tecnologas como es la telemedicina para el diagnstico electrocardiogrfico a la distancia del IAM, como tambin un mayor acceso a scanner para el diagnstico de los ACV agudos. El Programa de Investigacin de Factores de Riesgo Cardiovascular (PIFRECV) de la Universidad de Talca, ha contribuido a la generacin de Tablas Chilenas de Riesgo Coronario, instrumento que se utiliza en la atencin primaria del sistema pblico de salud para la clasificacin del riesgo CV para una atencin diferenciada segn nivel de riesgo (Icaza G., 2009).

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Relevantes resultan en la implementacin de diversas estrategias relacionadas con la meta, por un lado, el desempeo de los sistemas de rescate pre-hospitalarios, y por otro, el rol que juegan los medios de comunicacin masivos. EVIDENCIAS El tratamiento y pronstico de un paciente con IAM o ACV es tiempo-dependiente, por lo que se debe reducir al mximo el tiempo entre el inicio de los sntomas y el inicio de la administracin del tratamiento. La demora entre el inicio de los sntomas y el tratamiento puede deberse a factores relacionados con el paciente, en su dificultad de reconocer la seriedad del problema que se traduce en una demora en solicitar atencin mdica; con la atencin mdica pre-hospitalaria, por la prolongacin de los tiempos de evaluacin, tratamiento y transporte del paciente a un centro hospitalario, y tambin demoras en el centro asistencial en la atencin del paciente y el inicio del tratamiento de reperfusin (trombolticos o angioplastia primaria). El pronstico y sobrevida posterior del paciente, no slo dependen de la severidad y tratamiento del cuadro clnico inicial, sino tambin de las estrategias de prevencin secundaria. El objetivo principal del tratamiento de un paciente con IAM o un ACV isqumico es acceder lo ms rpidamente posible al tratamiento de reperfusin del tejido isqumico, ya sea por fibrinlisis o la angioplastia primaria. El pronstico est directamente relacionado con la precocidad de la instalacin del tratamiento, con un aumento de la mortalidad a medida que aumenta el tiempo entre el inicio de los sntomas y el tratamiento de reperfusin. La administracin de la trombolisis antes de las 3 horas desde el inicio de los sntomas de un IAM ha demostrado ser el plazo de mayor efectividad, con un efecto benfico decreciente posterior: la mortalidad se reduce en 30% en pacientes tratados a 1 hora de inicio de sntomas, 25% a las 2-3 horas y 18% a las 4-6 horas. Se evitan 30 muertes por cada 1.000 pacientes tratados antes de las 6 horas y 20 muertes por 1.000 pacientes tratados entre 7-12 horas (FTT, 1994). En el caso del infarto cerebral, la eficacia es tambin tiempo dependiente con una OR de buen resultado de: 2,8 si se realiza los primeros 90 minutos; 1,6 entre 91 y 180 minutos; 1,4 entre 181 y 270 minutos; y 1,2 entre 271 y 360 minutos (Hacke W. et al., 2004). Las campaas educativas dirigidas a la poblacin general y particularmente a la poblacin de alto riesgo CV, pueden contribuir a mejorar la capacidad de las personas en reconocer los sntomas de un posible evento isqumico coronario o cerebral para solicitar una consulta precoz. Un mejor acceso y disponibilidad de servicios de emergencia mdica con personal entrenado en la pesquisa diagnstica y el tratamiento de estos pacientes tambin contribuye a reducir el tiempo de acceso a tratamiento. El sistema de salud debe propender a reducir los tiempos de traslado a las unidades de emergencia, mejorar la capacidad de estos centros para identificar, diagnosticar e iniciar terapias de reperfusin antes de 60 minutos de la primera consulta, medidas que salvan el tejido cardaco y/o cerebral, respectivamente. En situaciones especiales en que el tiempo de transporte a un centro asistencial exceda los 60 minutos, se podra considerar la trombolisis pre-hospitalaria, que se ha demostrado factible de realizar con seguridad (The Cardiac Society of Australia and New Zealand, 2004). Un meta-anlisis, evidenci reduccin en la mortalidad sobre el 17% con 16

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muertes evitadas por cada 1000 pacientes tratados con fibrinlisis prehospitalaria (Morrison LJ et al., 2000). As como en dcadas pasadas se desarrollaron unidades coronarias para la atencin hospitalaria de los pacientes con IAM, se hace necesario desarrollar una atencin especializada para los pacientes con ataque cerebral agudo. Las UTACs (Stroke units en ingls) es la intervencin ms costo efectiva para disminuir letalidad, discapacidad y costo en la atencin de pacientes con ataque cerebrovascular agudo (Warlow CP et al., 2003; Stroke Units Trialist Collaboration, 2005; Saposnik G. et al., 2008). La organizacin de servicios especializados para la atencin de estos pacientes se ha extendido por pases de Europa, Estados Unidos y el ncleo Australasia, mientras que en Chile su desarrollo ha sido incipiente y se contina brindando una atencin basada en un modelo obsoleto que ha probado ser ineficaz e ineficiente. La prevencin secundaria a travs de la correcta prescripcin de las medidas teraputicas recomendadas en las Guas de Prctica Clnica (Kushner FG et al., 2009; Smith SC et al., 2006) para los pacientes que han tenido un IAM, y la adherencia a estas indicaciones, han probado ser efectivas en reducir las tasas de mortalidad con una gradiente inversa entre la aplicacin de un mayor nmero de terapias de prevencin secundaria con una menor mortalidad (Chew DP et al., 2009). Entre estas medidas est la adherencia al tratamiento farmacolgico (ej. aspirina, estatinas), y el apoyo para lograr hacer cambios permanentes en el estilo de vida (ej. dejar el hbito de fumar, reducir la ingesta de sal, grasas saturadas, y/o incorporar la actividad fsica en la rutina diaria). An cuando existe buena evidencia que los tratamientos de prevencin secundaria mejoran el perfil de riesgo cardiovascular, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes coronarios, como tambin la mortalidad general (RR 0,85) y la recurrencia de nuevos eventos coronarios (RR 0,83) (Clark A et al, 2005) es uno de los aspectos ms deficitarios en el cuidado y seguimiento de los pacientes que han tenido un evento cardiovascular.

2.2 META DE IMPACTO Reducir la tasa ajustada de mortalidad por cncer al 2020.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Actualmente, la Unidad de Cncer del MINSAL, desarrolla conjuntamente con grupos de trabajo de especialistas, los fundamentos y las principales estrategias a nivel nacional de las intervenciones sanitarias, basadas en el conocimiento y la evidencia biomdica disponible en los cuatro componentes bsicos del control del cncer, como son: Prevencin Vacunacin contra la hepatitis B dirigida a menores y grupos de riesgos (hasta ahora profesionales de salud), aunque es deseable aumentar su administracin a grupos de adolescentes, pretende impactar en la incidencia del cncer heptico. Se requiere mejorar las campaas comunicacionales. Tambin se ha elaborado y publicado material educativo especfico para la poblacin, y se han llevado a cabo campaas comunicacionales masivas para prevencin de factores de
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riesgo modificables en cncer y para favorecer estilos de vida saludable. Adems se tomaron medidas legislativas, como la Ley del tabaco, reglamento de camas solares, proteccin de los trabajadores al aire libre; que apunten a la prevencin y cesacin del hbito antitabquico, consumo moderado de alcohol, sexualidad segura, fotoproteccin, a revalorar los ambientes laborales y del hogar saludables: todos conducentes a estilos de vida sana en entornos saludables y a reducir los riesgos de desarrollar ECs, entre ellas, cncer. Una gran fortaleza en este sentido han sido las alianzas con grupos claves, tanto con las universidades en la formacin de recursos humanos para el Programa Nacional de Cncer, en el rea bsica y de post grado con un perfil holstico e integrado a la historia natural de los tumores malignos como con organizaciones internacionales como la OPS/OMS, ALACP, Alianza Latinoamericana Contra el Cncer, entre otros en el desarrollo de estrategias regionales contra el cncer. Se elaboraron Guas Clnicas para pacientes con cncer y sus familias: esta fue una iniciativa que se realiz mediante la compra de servicios, sin embargo, requiere mayor desarrollo y validacin para evaluar su impacto. La capacitacin de lderes sociales y ONG en prevencin del cncer, fue una estrategia realizada dentro del marco de la 2 Semana de Lucha contra el cncer, en conjunto con otras instituciones como FONASA, Superintendencia de Salud, adems de Salud Responde. Estuvo dirigida a representantes de ONG que trabajan en cncer, siendo muy bien acogida entre los participantes. La ejecucin de la Semana de Lucha contra el Cncer, constituye la instancia en que se refuerzan las actividades, principalmente de difusin, comunicacin al pblico respecto del tema cncer. Adems, involucra en su desarrollo la interaccin de diferentes agentes del sector y del extrasector, incluyendo a la comunidad. La evaluacin es positiva, aunque requiere contar con mayor apoyo de las autoridades para mejorar y dar relevancia al tema en los medios de comunicacin masivos. Deteccin y confirmacin diagnstica En este aspecto, se dirigen los esfuerzos hacia la deteccin de cnceres en estadios tempranos, factor que aumenta su valor pronstico positivo en trminos de curacin. El tamizaje con PAP cada tres aos a mujeres entre 25 a 64 aos y confirmacin histolgica de los casos detectados: la cobertura del PAP vigente en los ltimos tres aos en mujeres de riesgo, es una estrategia que ha tenido comprobado impacto en el tiempo en la reduccin de la mortalidad por cncer cervicouterino, logrando una reduccin del 57,3% en el grupo de 25 a 64 aos entre 1987 y 2008 (18,2 a 7,7 por 100.000 mujeres entre 25 a 64 aos), adems, est en el Examen de Medicina Preventiva (EMPA). Actualmente, tanto el tamizaje como la confirmacin, tratamiento y seguimiento, son parte de las patologas AUGE. Tambin se logr la inclusin gratis en el EMP de una mamografa cada tres aos para mujeres presuntamente sanas de 50 a 54 aos, adems del aumento progresivo de la disponibilidad de mamografa en APS para los casos con sospecha de patologa maligna. A lo anterior se suma la garanta de confirmacin diagnstica incluida en EMPA. La evaluacin de esta estrategia ha sido positiva, mostrando un aumento en los casos
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detectados en estadios In Situ, I y II de un 42,9 a un 69,4% entre 1999 y 2009. Sin embargo, es necesario aumentar el grupo de tamizaje de 50 a 69 aos, y repetir el examen cada dos aos para lograr impacto en la mortalidad a largo plazo. Tambin se debe aumentar la disponibilidad de ecografas mamarias y establecer la acreditacin de centros de imgenes mamarias en el pas. La disponibilidad de ecografa abdominal en APS y ASS para ambos sexos de 35 a 49 aos con sospecha de colelitiasis, es una estrategia cuyo impacto en la reduccin de la mortalidad por cncer de vescula, se debe evaluar a ms largo plazo. Igualmente, es deseable su ampliacin al quinquenio precedente (30-34), y mejorar el acceso a ciruga (colecistectoma), particularmente en regiones de alta prevalencia (Maule). Por ltimo, la disponibilidad de EDA, Test de Ureasa y biopsia en pacientes de 40 aos y ms con sospecha de cncer gstrico y confirmacin de los casos positivos (Helicobacter pylori), ha permitido mejorar la resolutividad en APS y seleccionar y priorizar los casos y su derivacin a especialista.

Tratamiento y seguimiento Estas estrategias estn dirigidas a efectuar los mejores tratamientos primarios, adyuvantes y el seguimiento para cnceres con intencin curativa, y en algunos en que la evidencia demuestra mejora en la extensin de la sobrevida. La evaluacin segn los OS 1999- 2008 ha sido muy favorable en la reduccin de la mortalidad por cnceres. Para disminuir la variabilidad en la aplicacin y ejecucin de tratamientos y seguimientos se han desarrollado Guas de Prcticas Clnicas avaladas por la MBE para el tratamiento de los cnceres en rgimen AUGE con actualizaciones peridicas. Tambin, se han elaborado protocolos clnicos, que incluyen su financiamiento (va PPV-PPC) para tratamientos en algunos cnceres con intencin curativa no AUGE. Se ha procurado la disponibilidad de arsenal teraputico esencial para cnceres en AUGE (asegurados por Ley) y No AUGE. Se ha realizado el estudio de brechas de RRHH y de la cartera de servicios disponibles para el tratamiento de cada tipo de cncer, segn estndares de atencin y se ha fomentado la formacin de RRHH en consecuencia con las estrategias anteriores. Se ha procurado la entrega de cuidados paliativos y del alivio del dolor, que permiten la continuidad de la atencin para cnceres progresivos, en etapa no curable, permitiendo mejorar la calidad de vida de estos pacientes y sus familias. La Ley AUGE-GES, ha sido una importante estrategia de apoyo en el control del cncer en Chile, permitiendo, a travs principalmente de la garanta de oportunidad, mejorar la atencin de los pacientes con cncer.

ACTORES RELEVANTES Todos contribuyentes al desarrollo de las actuales y futuras estrategias:

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Las comisiones asesoras integradas por grupos de especialistas (en su mayora constituyen el universo de especialistas en cncer del pas, tanto en el mbito acadmico, asistencial, de investigacin como de sociedades cientficas), tanto para el desarrollo de estrategias de salud pblica como para el desarrollo de GPC, protocolos, manuales y material educativo. Las Sociedades Cientficas: Cancerologa, Urologa, Dermatologa y venereologa, Patlogos, Hematologa adultos y hemato oncologa peditrica, Ginecologa-obstetricia, Cirujanos, Radiologa, Radioterapia oncolgica, Asociacin para el estudio del Dolor; tanto para ampliar el espectro de participacin y consenso en la definicin de estrategias de prevencin y control, como para la operacin de cada protocolo. OPS/OMS, para participar activamente en el logro de las metas regionales de lucha contra el cncer. ONG nacionales e internacionales dedicadas a cncer del nio y adulto, para efectivamente facilitar la participacin de voluntarios, pacientes y familiares de pacientes de cncer, y para conocer e integrar sus necesidades y demandas manifiestas. Red latinoamericana de lucha contra el cncer, Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos, Bancos de tumores y otros; para tener socios colaboradores y aliados en temas de inters regional y realizar las acciones necesarias conjuntas, como en lo referente, por ejemplo, a medicamentos de alto costo. SEREMI educacin: Facultades de Medicina, Escuelas del rea de la salud (pre y post grado); para que desde las polticas de salud a las polticas educacionales, se realicen esfuerzos integrados y conjuntos. Crculo de Periodistas de Salud, CIPES: para mejor comunicar los derechos y deberes de la comunidad respecto de la prevencin de factores de riesgo hasta la paliacin. Con el Departamento de Estupefacientes y Psicotrpicos del Instituto de Salud Pblica de Chile; para la necesaria provisin, distribucin y control del uso teraputico de estupefacientes y psicotrpicos para su conocimiento a nivel nacional e internacional (JIFE, INCB) EVIDENCIAS Respecto de la evidencia mdica disponible, las mejores recomendaciones para el control de factores de riesgo de cncer son: Educacin y difusin de estrategias para prevencin de factores de riesgo modificables, favorecer estilos de vida saludable, entre ellas particularmente el consumo de frutas y verduras, el ejercicio diario y no fumar, disminuyen el riesgo de cncer colorrectal (CCR) (2B). Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los genotipos incorporados en la vacuna, como complemento de un Programa de tamizaje con citologa (1A).

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La erradicacin de Helicobacter pylori proporciona no solo un potencial mecanismo para impedir la progresin de lesiones preneoplsicas y eventualmente prevenir el cncer (1A)2, estrategia costo efectiva para Chile que tiene demostrada alta prevalencia de portadores aunque exista reinfeccin (resultados de retratar HP v/s ciruga por cncer gstrico). De igual modo; lograr mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en mujeres de 25-64 aos, reduce la morbimortalidad por cncer cervicouterino (2A); el tamizaje cada dos aos con mamografa asociada o no a EFM en mujeres de 50-74 aos (2B). An con evidencia intermedia, pero de amplia utilizacin en pases con alta mortalidad y prevalencia de CCR (Espaa), recomiendan que en personas de 50 aos y ms con: anemia crnica sin causa aparente, rectorragia o hematoquezia, cambio en el hbito intestinal, rectorragia sin sntomas anales, masa abdominal palpable, masa rectal palpable y obstruccin intestinal baja; se debe sospechar CCR y efectuar colonoscopia con biopsia (2B). Esta estrategia debera implementarse en regiones de alta prevalencia desde el 2011 en adelante, en la cohorte de hombres y mujeres de 50 aos. La colecistectoma preventiva en grupo de 35-49 aos puede reducir el riesgo de cncer de vescula, con evidencias nacionales de costo-efectividad (4C).

2.3 META DE IMPACTO Contribuir a disminuir el impacto poblacional en calidad de vida y muerte prematura, de los pacientes aquejados de enfermedades respiratorias crnicas definidos en los Programas IRA y ERA.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Desde el punto de vista asistencial, se incluyeron estrategias relacionadas con acceso asegurado a terapia estandarizada de Asma EPOC, Neumona y SBOR, capacitacin de un equipo no medicalizado sobre manejo normado de pacientes respiratorios crnicos, terapia oportuna estndar de exacerbaciones, acceso a radiologa diagnstica, y estudios de funcin pulmonar a nivel de atencin primaria. Oxigenoterapia a pacientes EPOC avanzados y VMNI tanto en adultos como en nios, y se inici la estrategia anti tabaco y rehabilitacin ambulatoria. Se insisti en cobertura de inmunizaciones en grupos de riesgo. Todo ello redund en aumento de la capacidad de resolucin de CPS disminuyendo la presin sobre recursos complejos a nivel hospitalario. Se presentan de manera esquemtica algunos hitos relevantes: Creacin de Programa ERA En el ao 2001 se crea un programa de manejo a nivel de la atencin primaria de las Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA) llegando a dotar con Salas ERA y personal profesional especialmente capacitado, a ms de 550 consultorios a nivel nacional (Resolucin Exenta N809, 2001). Este programa vino a complementar al Programa IRA de demostrado impacto en las enfermedades respiratorias infantiles (MINSAL, 2003).
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Creacin Programa Oxigenoambulatorio y Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva El Programa Nacional de Oxigenoterapia se ejecuta a travs del nivel secundario de salud y de las salas ERA en la atencin primaria, y dentro del plan de GES en las nuevas patologas AUGE a partir del ao 2006, centrando la operacin en la instalacin de concentradores y en el mejor control domiciliario. Actualmente existen alrededor de 2.500 pacientes bajo control (MINSAL, 2010) en su domicilio, lo cual ha favorecido los costos asociados a hospitalizacin. Sin embargo, existen an muchos pacientes con limitaciones crnicas de flujo areo y otras patologas respiratorias que no pueden contar con este beneficio, ya que el programa tiene cupos limitados y solo garantizados para pacientes GES. En el programa Nacional de Ventilacin no invasiva (AVNI - AVNIA, MINSAL, 2010), las estrategias del MINSAL apuntan a reforzar todas las acciones sanitarias que permitan mejorar an ms las coberturas y resultados en salud respiratoria del nio y adulto, abordando estas patologas desde la perspectiva de las GES o programas especficos que permitan integrar la totalidad de la red asistencial desde el nivel primario al terciario. El Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva (AVNI) asegura que los usuarios y sus familias reciban prestaciones regulares entregadas en sus domicilios por profesionales de la salud contratados por el nivel primario de atencin. Es pionero en el continente, sita a Chile como el nico pas de Latinoamrica que est explorando este campo de prestaciones ambulatorias especializadas en medicina respiratoria. Actualmente, se encuentran 300 pacientes bajo control con esta modalidad en sus domicilios, que cuentan con la tecnologa necesaria para entregar soporte ventilatorio, con la apropiada supervisin de un equipo de salud especialmente entrenado. El desarrollo de programas de aumento de resolutividad y ambulatorizacin del cuidado de los pacientes respiratorios crnicos, como son el programa de Asistencia Ventilatoria no invasiva en nios y adultos, y el programa de Oxigenoterapia Domiciliaria, han determinado una disminucin de los requerimientos de hospitalizacin y, por ende, de los costos sanitarios para el sistema y una mejor calidad de vida para estos pacientes que previamente requeran de prolongadas hospitalizaciones (Maquilon C. et al, 2001).

Inclusin de patologas respiratorias Crnicas en GES Dentro de los grandes logros de la dcada 2000-2010, se destacan la incorporacin de enfermedades respiratorias crnicas al sistema de GES, tales como el asma bronquial en todas las edades, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) de manejo ambulatorio, la Oxigenoterapia ambulatoria y domiciliaria de los pacientes con EPOC, Displasia Broncopulmonar, Fibrosis Qustica y la Neumona de manejo ambulatorio. Esto ha favorecido el acceso y la oportunidad en la atencin de patologas con alta letalidad en grupos vulnerables y de sectores ms marginados (Guas clnicas, MINSAL 2006).

Fortalecimiento de Salas IRA, inclusin Programa al per cpita ao 2005 Al ser incluidas las salas IRA a la modalidad de asignacin de recursos per cpita en el ao 2005, el programa cont con el financiamiento asegurado en los centros de APS como parte de la dotacin habitual, sumando las prestaciones a la cartera de servicios del

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nivel ambulatorio. Se ha favorecido tambin la inclusin de las prestaciones en el Modelo de Salud Familiar y la participacin de los profesionales.

Fortalecimiento de la evaluacin de Funcin Pulmonar y Rehabilitacin Pulmonar en Atencin Primaria (dotacin de recursos fsicos y capacitacin nacional) En el ao 2006, con la inclusin de las patologas respiratorias al GES, se realiz compra de materiales para salas IRA-ERA y para nivel secundario para la funcin pulmonar (espirmetros porttiles, espirmetros avanzados para nivel secundario, pirmetros, etc.). Junto con ello, se imparti la capacitacin a nivel nacional, para acreditar a mdicos, kinesilogos y enfermeras para su uso. Si bien esta capacitacin se efecto a nivel nacional, no se logr acreditar al 100% de los profesionales de las salas IRA-ERA, llegando a cubrir solo a un 25%. El programa IRA-ERA en este decenio debe impulsar estrategias que favorezcan las competencias del personal para la deteccin precoz de los pacientes crnicos respiratorios. ACTORES RELEVANTES La estrategia del MINSAL fue difundida e incorporada a las acciones asistenciales de grupos extrasistema, incluyendo FFAA, Universidades y Sistema privado de Salud. Su participacin contribuy a permear grupos relacionados con riesgo ambiental y profesional. EVIDENCIAS Incluyen aspectos relacionados con reas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Se incluye tpicos asociados a la equidad y ruralidad. Deteccin precoz y Categorizacin de severidad en Atencin Primaria de patologas Crnicas Respiratorias La realizacin de espirometra como mtodo de tamizaje o screening en poblacin de riesgo general para el diagnstico de enfermedad respiratoria, se basa en estudios poblacionales, principalmente europeos y nrdicos. La indicacin de estudio espiromtrico tiene un mejor rendimiento cuando este se indica en presencia de sntomas respiratorios, especialmente si estos son de carcter crnico. (Trappenburg JC et al., 2009). Esta indicacin cobra mayor importancia cuando est presente el antecedente tabquico en el caso de pacientes con EPOC (Toljamo, T. et. al., 2010; Lyngso, AM. et al., 2010). En el caso del asma bronquial, todos los estudios poblacionales demuestran un elevado sub diagnstico, posiblemente asociado a un desconocimiento de la poblacin de las caractersticas de la enfermedad y las repercusiones de una terapia tarda. (Lai CK et al., 2009). La evidencia demuestra que el personal mdico y de salud entrenado en el manejo de esta enfermedad, mejora el diagnstico, tratamiento, educacin, monitoreo y adherencia de la patologa (Clark NM. Et al., 1998). La categorizacin de la severidad del asma y de la EPOC es til para tomar decisiones respecto al tratamiento y manejo de los pacientes, siendo importante reconocer que este concepto considera tanto la severidad de la enfermedad subyacente como su respuesta al tratamiento. La adecuada categorizacin de severidad y el logro del control adecuado del
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tratamiento paciente con asma, permite ajustar el tratamiento y disminuir las recurrencias (Myers T., 2008). La espirometra, es una herramienta objetiva que, junto con la clnica, permite asignar severidad a la patologa obstructiva y forma parte de la recomendacin de todas las guas clnicas de asma (Global Strategy for Asthma, 2006).

Contribuir a establecer que el tabaquismo es un hbito socialmente inaceptable Que determina un severo dao en los pacientes respiratorios crnicos y sus familias, estimulndolos a declarar a sus hogares como libres del humo de cigarrillo. Hay suficiente evidencia de que la implementacin de polticas de ambientes libres de humo de tabaco disminuye el consumo y, de forma importante, la exposicin al humo ambiental de tabaco (HAT). En hogares con fumadores se ha demostrado que la estrategia de Hogares Libres del Humo del Tabaco (HLHT) disminuye la exposicin de nios al HAT, reduce el consumo en adultos y en jvenes, aumenta el abandono exitoso del hbito e influye en la decisin de no iniciar el hbito tabquico en nios (Pierce J., 2008; Mills A., 2009; Wakefield M.; 2000). Por otra parte, se ha demostrado que no existe desplazamiento del consumo de tabaco desde los espacios pblicos al hogar, cuando se implementan leyes de ambientes 100% libres del humo del tabaco (Haw J., 2007). Adoptar la estrategia de HLHT se ha asociado con un aumento de casi 5 veces en el abandono por ms de 90 das del hbito de fumar y las restricciones voluntarias a fumar en hogares reportan una significativa reduccin en la exposicin al HAT (entre 20% y 50%) en nios de 0-17 aos (Messer K., 2008). La implementacin de la estrategia se ha hecho en forma integral, incluyendo a escolares, dirigentes y eventos comunitarios y, muy especialmente, al personal de salud (Zubair K., 2010; Siddiqi K., 2010). La recomendacin de expertos seala que para garantizar el xito de los HLHT se debe mejorar el conocimiento sobre HAT y entrenar en la aplicacin de la estrategia a profesionales de la salud y a los padres (Alwan N., 2010). Determinar los factores que inciden en la mejora y bienestar en la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) en pacientes con ECR: La OMS ha conceptualizado la calidad de vida como la percepcin de bienestar y salud de la persona en las dimensiones psicoemocional, social, fsica, ocupacional laboral, cognitiva y sexual. Un aporte estratgico en la mejora de la calidad de vida han sido los programas complementarios al manejo de la patologa crnica, las evidencias cientficas muestran que el uso prolongado en el tiempo de oxigeno suplementario en etapas avanzadas del EPOC (Sanjun B., 2002), prolonga la sobrevida de los pacientes y mejora la calidad de sta. Las evidencias muestran que en etapas ms precoces de la enfermedad no mejora la sobrevida, sin embargo, la percepcin de bienestar del paciente se hace evidente en esta poblacin (Sanjun B., 2005; Mahler DA. 2000; Cranston JM., 2008). El impacto econmico y social que generan las enfermedades respiratorias crnicas en la poblacin es relevante, y debe incorporarse en la evaluacin y propuesta de manejo en el nivel primario de salud. Un mecanismo apropiado para este abordaje es la evaluacin de la calidad de vida de los pacientes y el impacto de programas que intervienen en aspectos fundamentales del diario vivir (Schwartzman L., 2003). De acuerdo a las investigaciones, la calidad de vida de personas con enfermedades respiratorias crnicas refleja directamente el estado de gravedad y evolucin de la enfermedad, y es un buen indicador de las exacerbaciones (Vidal A., 2007).
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Autocuidado en pacientes Crnicos La necesidad de educacin en autocuidado, est dada por la gran carga de enfermedad atribuible que presentan los pacientes con enfermedad respiratoria crnica, especialmente con diagnostico de EPOC. Los estudios han demostrado un impacto significativo expresado en la disminucin de reingresos hospitalarios y en consultas a profesionales clnicos, ambos resultados son relevantes por s solos para justificar el autocuidado, especialmente por la disminucin en los costos del sistema sanitario en el uso de camas criticas en perodos de mayor demanda, como es en invierno. (Effing T. et al., 2010). Es necesario aportar mayor evidencia a efectos del autocuidado en percepcin de disnea, exacerbaciones y calidad de vida relacionada a salud en estos pacientes. Aumentar la adherencia al tratamiento de pacientes crnicos respiratorios, con el fin de disminuir complicaciones (ASMA y EPOC) La adherencia al tratamiento es un factor importante a la hora de evaluar el xito de los programas de patologas crnicas. En asma, las tasas de adherencia son particularmente problemticas y generalmente oscilan entre 30 a 70%, donde los nios presentan cifras menores al 50%, hacindolos vulnerables al dao progresivo y a las consecuencias de las exacerbaciones (Milgrom H., 1996; Coffman JM., 2008; Cicutto L., 2005; Guevara JP., 2003; Bravata DM., 2009; Shames RS., 2004). En EPOC sucede una situacin similar, sin embargo, la evidencia disponible demuestra que los pacientes con estadios moderado y severo que realizan rehabilitacin pulmonar, disminuyen sus exacerbaciones. (Lacasse Y. et al., 2008).

2.4 META DE IMPACTO Incrementar la proporcin de personas con diabetes controladas: HbA1c <7%, presin arterial <130/80 mm Hg y colesterol LDL <100 mg/dl (cobertura efectiva).

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la dcada recin pasada, el Plan AUGE ha garantizado el tratamiento de por vida de todo paciente diabtico beneficiario del sistema pblico de salud y de las ISAPRES. Las garantas incluyen consultas y controles por un equipo de salud multidisciplinario (mdico/enfermera/nutricionista), exmenes de laboratorio (HbA1c, perfil lipdico, orina completa, microalbuminuria) y de diagnstico (ECG, fondo de ojo), medicamentos (hipoglicemiantes orales, insulina, antihipertensivos y estatinas segn indicacin mdica) y autocontrol en pacientes en tratamiento con especialista con esquemas complejos de tratamiento, al momento del diagnstico y seguimiento de por vida. En el sistema pblico de salud, las garantas estn incorporadas al Programa Salud Cardiovascular (PSCV), para el tratamiento y seguimiento no slo de los pacientes diabticos, sino tambin de hipertensos y dislipidmicos, en quienes la intensidad del tratamiento se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona. A diciembre 2009, 38,4% de los personas diabticas bajo control en el PSCV tena HbA1c <7% y 19,8% tanto la HbA1c <7% y presin arterial <130/80 mmHg.
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Adems, desde 1998, se promueve el uso de un instrumento para evaluar la calidad de atencin del paciente diabtico, inicialmente denominado DIABCARE (en papel), luego QUALIDIAB (CD), hoy QUALIDIAB-Chile (http://qualidiabchile.minsal.cl en-lnea). La cobertura de su aplicacin es an muy baja lo que no ha permitido utilizarlo para hacer monitoreo y evaluar los resultados de las intervenciones en los pacientes diabticos, especialmente en relacin a la efectividad para reducir la prevalencia de las complicaciones.

ACTORES RELEVANTES La implementacin del GES en el sistema de salud pblico y privado ha sido posible con el apoyo de la Sociedad Chilena de Endocrinologa y Diabetes, cuyos representantes han participado activamente en el desarrollo de las Guas de Prctica Clnica desde el inicio del Plan AUGE (ao 2005), y tambin en la difusin y capacitacin de mdicos y profesionales de la salud no mdicos, a quienes les corresponde aplicar las recomendaciones. Las ONG han contribuido en el mbito de la educacin: la Fundacin de Diabetes Juvenil (FDJ) con estrategias innovadoras dirigidas a las personas con diabetes tipo 1 y a los con diabetes tipo 2 insulinorequirentes y la Asociacin de Diabticos de Chile, en la educacin del equipo de salud que se desempea en el nivel primario de atencin. El Centro Colaborador OPS/OMS para la Atencin Primaria de Salud, Escuela de Enfermera, PUC, en la innovacin a travs del desarrollo de modelos de atencin remota en salud (Piette J. et al., 2006). La OPS en coordinacin con la Fundacin Mundial de la Diabetes (World Diabetes Foundation) ha desempeado un rol importante en fortalecer las capacidades tanto de los profesionales de la salud como de los pacientes a travs del auspicio para el desarrollo de programas educativos en-lnea (Escobar MC, 2010). Gran parte de estas iniciativas han sido patrocinadas y apoyadas por la industria farmacutica a nivel nacional e internacional.

EVIDENCIAS La evidencia cientfica ha demostrado en forma inequvoca una relacin directa entre el control no slo de los niveles de glicemia, sino tambin del control de la presin arterial y de los lpidos en la reduccin de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes (UKPD Study Group, 1998; Hansson L. et al, 1998). No obstante la evidencia de la eficacia en el manejo y control de esta enfermedad, existe una brecha importante entre lo que es necesario y lo que efectivamente se logra en la prctica. Los establecimientos del nivel primario de atencin en Chile siguen aplicando a las enfermedades crnicas un modelo tradicional de atencin para enfermedades agudas, de carcter episdico y centrado en la atencin del mdico. Se hace necesario reformar el sistema de la salud que permita mejorar el cuidado de las personas con enfermedades crnicas. La OMS propone un Marco de Referencia para la Innovacin en el Cuidado de las Enfermedades Crnicas (OMS, 2002) que corresponde a una adaptacin internacional del Modelo de Cuidado de Pacientes Crnicos desarrollado por Wagner y cols. (Wagner,
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BT. et al, 1996; Improving Chronic Illness Care - Web.). Este marco seala los principales componentes del sistema de salud que deben ser considerados para mejorar el cuidado de estas personas que incluyen: un ambiente favorable (poltica general de salud), organizacin del sistema de salud y de la comunidad, y la atencin del paciente. Algunos elementos del Modelo que han demostrado ser efectivos segn la evidencia cientfica disponible son: atencin centrada en el paciente en su contexto socioeconmico cultural; un rol ms protagnico de las enfermeras dentro del equipo de salud; la gestin del cuidado con actividades especficas para el seguimiento y monitoreo de aspectos bsicos del cuidado; el uso del telfono u otras formas de telecuidado para el seguimiento (Piette J., 2005); modelos de apoyo entre pares (Heisler M., 2006); empoderamiento del paciente y su grupo familiar cuidador para lograr el automanejo y autocuidado requerido para el control de la enfermedad (Lorig KR. et al., 2001, 2002 y 2006); y el uso de un sistema de informacin que facilite un cuidado ms eficiente y efectivo de la poblacin diabtica que depende del establecimiento. Es un hecho que el entrenamiento, educacin y competencias en general del personal de salud en la actualidad, no es la adecuada ni la necesaria para manejar a pacientes con enfermedades crnicas. Lo que hoy se observa son: mdicos apurados, que no tienen la informacin biosicosocial suficiente para proveer una atencin centrada en el paciente; dificultad para que los pacientes tengan acceso oportuno a un profesional de salud ya sea en forma presencial o a travs de telecuidado, lo que redunda en atenciones de urgencia innecesarias; falta de informacin y coordinacin entre los cuidados otorgados en los diferentes niveles de la red de servicios; falta de continuidad en los cuidados para garantizar los mejores resultados; insuficiente capacitacin y apoyo a los pacientes para el automanejo de su condicin; paciente y familiar cuidador no son considerados parte integral del equipo de salud. El desafo es avanzar hacia un sistema de atencin que provea cuidados proactivos, integrales, integrados y coordinados para mantener al paciente con diabetes lo ms saludable posible.

2.5 META DE IMPACTO Reducir la incidencia de Enfermedad Renal Crnica terminal (ERC etapa 5).

ESTRATEGIAS UTILIZADAS La principal estrategia utilizada para prevenir la enfermedad renal crnica etapa 5 (o insuficiencia renal crnica terminal), condicin que requiere de terapia de sustitucin renal, ya sea trasplante o dilisis, ha estado centrada en el buen control de las personas de alto riesgo de desarrollar una ERC, principalmente diabticos e hipertensos, condiciones que estn incluidas en el listado de condiciones con GES desde el ao 2005 (MINSAL 2008 y 2009). Ms recientemente y con el propsito de dar mayor prioridad a las intervenciones preventivas, se incluy en el listado GES, la Prevencin de la ERC (MINSAL 2009) que

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garantiza tanto el diagnstico, como el tratamiento, exmenes de laboratorio y los frmacos para el manejo teraputico de la ERC. Estas nuevas orientaciones recomiendan utilizar frmulas basadas en el nivel de creatinina plasmtica para la estimacin de la velocidad de filtracin glomerular (VFGe), y la deteccin de dao renal mediante albuminuria, lo que permite la identificacin precoz de aquellas personas en mayor riesgo para hacer una intervencin que detenga o retarde la progresin de la ERC. En el sistema pblico de salud, se ha promovido la aplicacin de una Pauta de Deteccin y Prevencin de la Progresin de ERC a todas las personas con factores de riesgo de ERC, particularmente a los diabticos e hipertensos en el Programa Salud Cardiovascular (PSCV); la Pauta seala la conducta teraputica a seguir segn la condicin clnica y etapa de la ERC en que se encuentra el individuo. Ms recientemente se han desarrollado estrategias piloto de capacitacin y fortalecimiento de los equipos en atencin primaria para hacer la deteccin precoz y manejo nefropreventivo de las personas en riesgo.

ACTORES RELEVANTES El apoyo y la participacin de las Sociedades Chilenas de Nefrologa, Endocrinologa y Diabetes y de Hipertensin en la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica GES y la capacitacin de los equipos de salud, han contribuido a la implementacin de las nuevas directrices tcnicas para la prevencin y/o control de los pacientes con ERC. Se destacan tambin el Programa de Nefroprevencin en la Atencin Primaria de Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepcin y el Instituto de Nefrologa de esa misma ciudad.

EVIDENCIAS La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy ha estado centrada en el manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo preventivo insuficiente en etapas iniciales o ms leves, reversibles o posibles de controlar. La incorporacin de la Prevencin de la Enfermedad Renal Crnica en el Plan AUGE el 2009, es un paso en la direccin correcta, pero requiere de estrategias para asegurar su efectiva implementacin. El desafo est en la identificacin de la poblacin con ERC en una etapa inicial de la enfermedad a travs del tamizaje de la poblacin de alto riesgo y un abordaje teraputico ms agresivo, para as lograr reducir las altas tasas de incidencia de eventos adversos, principalmente cardiovasculares, muerte prematura y la progresin de la ERC hacia una etapa terminal e irreversible. El diagnstico de ERC se basa en la presencia de dao renal (albuminuria) y la VFGe. De ah la importancia de identificar a aquellas personas con una VFGe menor de 60 ml/min y/o albuminuria (> 30 mg/da), quienes tienen un mayor riesgo: de muerte, de hacer un evento cardiovascular, y de hospitalizacin. Aquellos con una VFGe <45 ml/minuto tienen un riesgo an mayor (Go A. et al., 2004).

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En las personas con diabetes, el adecuado control de las cifras de presin arterial, el control de la proteinuria y el control glicmico, HbA1c <7%, son los aspectos ms importantes en la prevencin de la progresin de la enfermedad renal crnica. La microalbuminuria es un indicador precoz de nefropata atribuible a la diabetes. La presencia de microalbuminuria se relaciona fuertemente con una aparicin posterior de proteinuria (macroalbuminuria) y la progresin hacia una insuficiencia renal crnica terminal. El objetivo teraputico en estos pacientes es lograr detener la progresin de la ERC con el uso de inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) (Lewis EJ et al., 2001; Jafar TH et al., 2001; Brenner BM et al., 2001; Chiurchiu C. et al., 2005). En los pacientes no diabticos con ERC (ej. hipertensos, glomerulopatas), el control de la presin arterial, la proteinuria y los lpidos es igualmente vlido que en aqullos con nefropata diabtica. En estos sujetos, el diagnstico de dao renal se basa en el nivel de proteinuria y no se recomienda investigar microalbuminuria ya que no est demostrado que sea un indicador de progresin de ERC. Otro grupo de riesgo son los pacientes con familiares de 1er grado con ERC, antecedentes de uropata obstructiva y enfermedades inmunolgicas. Los niveles elevados de colesterol LDL, adems de ser un factor de riesgo cardiovascular, constituye un factor de riesgo independiente de progresin de la ERC. El objetivo teraputico en estos pacientes es lograr al menos un colesterol LDL <100 mg/dL (The SHARP Collaborative Group, 2010). La recomendacin a los laboratorios de informar la VFGe basada en el nivel de creatinina plasmtica, se asocia con un aumento de consultas al nefrlogo especialmente de aquellos pacientes de ms alto riesgo de ERC: mujeres, personas de edad ms avanzada y aquellos con co-morbilidades (Hemmelgarn B et al., 2010). Esta mayor referencia al nivel secundario, que inicialmente puede ser indiscriminada y de menor calidad, debe ser ajustada con una concomitante educacin del mdico de atencin primaria y el uso apropiado de las Guas Cnicas disponibles. La consulta nefrolgica oportuna en etapa 4 de ERC y antes de iniciar una terapia de reemplazo, mejora el pronstico, reduce la mortalidad y los mayores costos asociados al tratamiento, en comparacin con aquellos que son referidos tardamente o de urgencia para iniciar esta terapia (Obrador GT et al., 1998; Innes A et al., 1992; Jungers P et al., 1993; Cooper B et al., 2010).

2.6 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de discapacidad severa 1 en las personas con esquizofrenia, depresin, trastorno bipolar, trastornos ansiosos o trastornos debidos al consumo de alcohol y sustancias psicoactivas.
1

Persona con discapacidad severa: Una persona ser certificada como con discapacidad severa cuando presenta entre un 50 y un 94% de restricciones en la participacin o limitaciones en las actividades propias de su edad a causa de sus condiciones de salud. Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. OPS/OMS, Reunin N 54, Ginebra, 2001.

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS En la ltima dcada, se han utilizado las siguientes estrategias, que se presentan de manera esquemtica: Aumento de la cobertura de deteccin y tratamiento Desde el punto de vista administrativo, se llev adelante el GES (Depresin en personas de 15 aos y ms, Primer Episodio de Esquizofrenia, y Tratamiento de personas menores de 20 aos con consumo perjudicial y dependencia leve a moderada de Alcohol y Drogas). Adems se impuls el Programa Integral de SM en APS (para todos los beneficiarios FONASA). Si bien se pudo objetivar un aumento de cobertura de tratamiento de condiciones asociadas a discapacidad severa, no hay mediciones de resultados especficos. Implementacin del modelo comunitario de atencin en salud mental y psiquiatra Este modelo ha sido paulatinamente implementado a travs de: APS en el centro de la red de atencin y responsable de la continuidad de cuidados; centros de salud mental comunitaria para la especialidad ambulatoria; atencin de salud mental y psiquiatra en hospitales generales; hogares y residencias protegidas; clubes sociales; talleres laborales protegidos; incorporacin de nuevas prestaciones en listado de prestaciones FONASA (MAI), (ej. Programa de Rehabilitacin tipo I y tipo II); cierre de las unidades de larga estada en hospitales psiquitricos. La poblacin objetivo de estas instancias es todos los beneficiarios FONASA. Se pudo comprobar el desarrollo de la red de atencin y un aumento de cobertura de tratamiento. Capacitacin del RRHH De modo de dotar al sistema de salud de las competencias necesarias: apoyo con becas parciales y coordinacin con centros formadores para un importante nmero de cursos, entre otros: Diploma Salud Mental Comunitaria con MEDICHI; Diploma Gestin del Cuidado de Enfermera en Salud Mental con Escuela Enfermera de la U. de Chile; Diploma Salud Mental de nios/as y de sus cuidadores, con MEDICHI; Diploma Gestin en Salud Mental, Esc. Salud Pblica U. de Chile; Curso Prevencin del Suicidio; etc. La poblacin objetivo y los resultados son similares al de la estrategia anterior. Convenios con otras instituciones A travs de distintas modalidades de cooperacin CONACE-MINSAL-FONASA (poblacin general) y CONACE-MINSAL-FONASA-SENAME (poblacin adolescentes infractores de ley), se logra impactar en beneficiarios FONASA y adolescentes entre 14 y 18 aos condenados por ley penal adolescente, resultando en un aumento de cobertura de tratamiento. Elaboracin de Normativas Durante la dcada se han confeccionado diversas Normativas y Orientaciones Tcnicas, Guas Clnicas, Reglamentos, con poblacin objetivo de todos los beneficiarios FONASA (en algunos casos para la poblacin general).

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Existe la percepcin de homogeneizacin y mejora de la calidad de atencin, aunque tampoco hay medicin de resultados especficos.

ACTORES RELEVANTES Diversos actores participan e influyen en el alcance de la meta propuesta. Entre ellos destacan ONG, fundaciones y corporaciones (Corporacin Bresky; Centro de Rehabilitacin y Reinsercin Sociolaboral Cultiva; Fundacin Rostros Nuevos; Fundacin Parntesis; Hogar de Cristo; ASPAUT; Corporacin de Ayuda al Paciente Mental; Fundacin Ortodoxa Nectario; Corporacin Programa Caleta Sur; etc.), agrupaciones de usuarios y familiares de personas con discapacidad de causa psquica y otros (Departamentos Municipales de Discapacidad; Consejos Comunales de Discapacidad de la SOFOFA), hogares y residencias protegidas. Entre las principales estrategias y actividades de estas instancias se encuentran: talleres laborales protegidos; capacitacin y formacin laboral; microempresas y empresas familiares; centros diurnos; clubes sociales de integracin; difusin, sensibilizacin, informacin; defensora y abogaca; y puestos de trabajo protegido. Finalmente, las comunidades teraputicas, a travs del tratamiento y rehabilitacin ambulatorio intensivo y residencial de personas con dependencia a alcohol y drogas. EVIDENCIAS Se debe utilizar el concepto de discapacidad establecido en el artculo 5 de la Ley 20.422, coincidente con lo sealado en la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y con la definicin instituida por la OMS, a saber: Persona con discapacidad es aquella que teniendo una o ms deficiencias fsicas, mentales, sea por causa psquica o intelectual, o sensoriales, de carcter temporal o permanente, al interactuar con diversas barreras presentes en el entorno, ve impedida o restringida su participacin plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las dems (2010). En el caso de las deficiencias de causa psquica, no basta con el diagnstico de trastorno mental, es necesario evaluar hasta qu punto la interaccin entre el trastorno y las barreras del entorno, generan desventajas para la persona (ONU 2006). Esto slo se logra aplicando instrumentos estandarizados de evaluacin de la discapacidad en estudios poblacionales de prevalencia de trastornos mentales (la Ley 20.422, del 10 de febrero del 2010, establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusin social de personas con discapacidad). La deteccin temprana y el tratamiento oportuno, integral y de calidad son los principales elementos de prevencin de la discapacidad originada por trastornos mentales. La rehabilitacin y reinsercin psicosocial es fundamental para reducir la tasa de discapacidad en personas con trastornos mentales y, considerando que la discapacidad es el resultado de la interaccin entre la enfermedad mental y las barreras del entorno, es

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condicin imperiosa el compromiso y participacin de diversos sectores sociales para actuar coordinadamente sobre esas barreras.

2.7 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de personas con restriccin de movilidad estandarizada por sexo y edad.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS En Chile, las personas en situacin de discapacidad, transitoria o permanente, se han enfrentado a una histrica baja oferta de servicios de rehabilitacin, tanto en la red pblica como privada de salud. Segn los estudios realizados, solo un 6,9% de las personas identificadas en situacin de discapacidad accede a atenciones de rehabilitacin. En la red pblica de salud el desarrollo de la rehabilitacin y la incorporacin de una mirada integral a los problemas de salud que presentan las personas con discapacidad ha ido cobrando fuerza en los ltimos cuatro aos, pero persisten brechas en recursos humanos y fsicos que generan dificultades de acceso, son fuente de inequidades, comprometen la posibilidad de mejorar la calidad de vida de las personas y aumentan los costos sociales asociados. Se pretende mantener la lnea de desarrollo iniciada que tiene cinco elementos centrales, que se describen a continuacin de manera esquemtica: Fortalecer y desarrollar recursos de rehabilitacin a nivel de la atencin primaria y hospitales de menor complejidad que, trabajando con el inter-sector, sea capaz de resolver la gran mayora de los desafos planteados por las personas en situacin de discapacidad o riesgo de adquirirla El cierre progresivo de las brechas a este nivel requiere asumir los distintos desarrollos ya alcanzados, las especificidades de cada comuna y de cada SS, y es un proceso continuo que considera, adems, que al aumentar los recursos van aumentando las competencias y responsabilidades de cada instancia.
Figura 1. Rehabilitacin integral en APS y hospitales comunitarios de salud familiar

Artrosis (Avance Ges)

Rehabilitacin Integral

Sala/Equipo

rural

de

RBC

Corto y mediano plazo

Fortalecer, desarrollar y reorientar recursos de rehabilitacin a nivel de hospitales de mayor complejidad y polos de desarrollo
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Para poder asumir el conjunto de necesidades de rehabilitacin, se requiere el desarrollo armnico de la red. Las personas hospitalizadas que presentan patologa discapacitante o potencialmente discapacitante, requieren que existan capacidades instaladas de rehabilitacin integral en los hospitales, capaces de prevenir complicaciones secundarias, explorar las capacidades remanentes, involucrar a la persona y/o a su familia en el tratamiento y coordinar con la red familiar, de salud y el inter-sector, los procesos de seguimiento cuando as se requiera, incidiendo positivamente en los tiempos de hospitalizacin requeridos, en sus condiciones de alta y en su insercin social posterior. El foco de este desarrollo debe estar en dar respuesta a la demanda interna de rehabilitacin incorporndola desde las unidades de cuidado intensivo.

Fortalecer y desarrollar el componente de rehabilitacin en las prestaciones incorporadas al rgimen de Garantas Explcitas en Salud

Fortalecer y desarrollar instancias de trabajo con los centros formadores de profesionales de la salud Para que se incorpore la rehabilitacin integral en general y la discapacidad en particular en su visin y malla curricular, se generen instancias de capacitacin e investigacin en el rea, se amplen los cupos de formacin de mdicos especialistas en Medicina Fsica y Rehabilitacin y se creen centros formadores de tcnicos ortesistas y protesistas.

Fortalecer y desarrollar el trabajo con el inter-sector En los distintos niveles de trabajo y en el nivel central, en especial con MIDEPLAN y SENADIS, pero tambin con SENAMA, SENAME y otras organizaciones del estado y privadas que comparten la poblacin objetivo, a fin de desarrollar polticas y estrategias complementarias con acciones convergentes, hacer sinergia y optimizar el uso de los recursos que cada uno invierte.

ACTORES RELEVANTES Al considerar la situacin de discapacidad originada en un dficit o deficiencia de la persona, el resultado de la interaccin con otras condicionantes, especialmente del ambiente social los actores relevantes para una respuesta de rehabilitacin integral son de mltiples reas. A nivel de los organismos centrales del Estados, los tres primeros dependen de MIDEPLAN y ello pone en relieve la necesidad de enfrentar en conjunto el desarrollo de polticas para la poblacin en situacin de discapacidad o en riesgo de adquirirla. SENADIS, como encargado de articular las polticas pblicas relacionadas con las personas en situacin de discapacidad (PsD) permanente. Apoya la implementacin de los centros en que se implementa la rehabilitacin de base comunitaria, se requiere mantener el trabajo coordinado para asegurar la continuidad de los centros en que se invierte. Financia ayudas tcnicas y prtesis para personas no cubiertas por GES u otras instituciones, se requiere fortalecer el apoyo tcnico en la indicacin y control de calidad de ellos as como concordar los tiempos y recursos cuando se requiere un apoyo directo en la ejecucin.
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SENAMA, encargado de desarrollar polticas pblicas hacia el adulto mayor. Tiene una red de centros de adulto mayor en que, entre otras actividades, se hace prevencin de discapacidad y hogares de acogida de adultos mayores dependientes. Se requiere fortalecer el trabajo conjunto a nivel comunal a fin de potenciar el uso de los recursos. Chile Crece Contigo, es un programa intersectorial de proteccin a la infancia. Complementa el programa de control de salud de la gestacin y del control nio, en particular, conjuntamente se han implementado salas de estimulacin temprana para nios con rezago a nivel de los establecimientos de atencin primaria. SENAME, dependiente del Ministerio de Justicia, en sus hogares tambin acoge a menores en situacin de discapacidad por distinto origen, entre ellos, motor. Se requiere mejorar la coordinacin para definir la forma en que el Estado responde a las necesidades de salud de estos menores en la red pblica. Gobiernos regionales y comunales, instancias que implementan las polticas pblicas relacionadas a las personas en situacin de discapacidad, identifican otros factores de vulnerabilidad y financian proyectos de prevencin y tratamiento de personas en situacin de discapacidad de distinto origen. Se requiere fortalecer el trabajo en red. Hay mltiples organizaciones privadas orientadas a prevenir y tratar a personas en situacin de discapacidad y/o riesgo de adquirirla, tales como las mutuales de seguridad para la poblacin laboralmente activa, Teletn, Alter Ego, CETRAN, etc. Se requiere crear instancias de conocimiento mutuo para desarrollar la complementariedad y enriquecer la prctica de la rehabilitacin. Centros formadores de profesionales de rehabilitacin. La discapacidad y la rehabilitacin integral deben incorporarse desde la formacin de pregrado en las distintas carreras de salud y se requiere disear un trabajo conjunto para ir cerrando las brechas en recursos profesionales del rea. Colegios profesionales y sociedades cientficas del rea de rehabilitacin. Se requiere mantener la colaboracin en el desarrollo del componente de rehabilitacin en Guas Clnicas y difusin de las polticas pblicas de rehabilitacin. EVIDENCIAS El acceso a rehabilitacin, como factor decisivo en los potenciales resultados en salud, posee importante evidencia para mltiples cuadros patolgicos, as como para el pronstico a largo plazo de patologas crnicas En relacin a grupos objetivos en lneas de prevencin de discapacidad y, en particular, de limitacin de la movilidad, la mayor cantidad de publicaciones se orienta al trabajo con el adulto mayor. Cualquiera sea la causa de la prdida o disminucin de la movilidad, los ejercicios teraputicos son la intervencin teraputica que tiene mayor respaldo en medicina basada en la evidencia, solo o asociado a otra forma de terapia.

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Hay evidencia para respaldar el enfoque integral en el tratamiento de las personas en situacin de discapacidad o en riesgo de adquirirla. En general, se espera que las estrategias a implementar mejoren acceso y adherencia a los tratamientos; den continuidad al manejo de las personas en situacin de discapacidad; enfoquen el tratamiento de la persona en situacin de discapacidad con una dimensin integral, biosicosocial, teniendo como objetivo final su insercin social; incorporen a todos los actores relevantes en la rehabilitacin de la persona en situacin de discapacidad al trabajar con los distintos nodos de la red de salud, red familiar y social; incorporen y comprometan a la persona y/o a la familia y/o al cuidador en el plan de tratamiento; disminuyan la incidencia de complicaciones prevenibles por acciones de rehabilitacin en la persona hospitalizada, acortando los das de estada y mejorando su condicin de alta; mejoren el nivel de resolutividad de la atencin primaria de salud y, con ello, disminuyan la presin sobre los centros de mayor complejidad, posibilitando el acceso de personas con patologas que lo requieren; permitan incidir en el desarrollo de patologas agudas que pueden evolucionar a la cronicidad; y permitan optimizar los recursos destinados a responder a las necesidades de personas en situacin de discapacidad desde los distintos entes del Estado y sector privado.

2.8 META DE IMPACTO Incrementar autovalencia en actividades de la vida diaria en personas con discapacidad de origen sensorial.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la ltima dcada se han llevado adelante, de manera esquemtica, las siguientes 3 lneas estratgicas: Alineamiento tcnico Esta estrategia se ha planteado como un elemento bsico, esencial para optimizar la intervencin teraputica de las personas en situacin de discapacidad en general, en el claro entendido de que la red pblica de habilitacin y rehabilitacin se encuentra en fase de instalacin y desarrollo, por lo que se ha producido una diferencia entre la ejecucin y el Modelo Teraputico Biosicosocial (MBSS), ofrecido como marco referencial para los procesos de habilitacin y rehabilitacin en Chile. Identificada la brecha tcnica, se plantea: a) Desarrollo de las Orientaciones tcnicas (Guas de Prctica Clnica) para dos acciones vinculadas a la intervencin de las personas que presentan sordera sensorio-neural (implante coclear) y la adaptacin de audfonos. b) Adicionalmente, se ha capacitado en Modelo Biosicosocial, intervencin comunitaria y Rehabilitacin Basada en Comunidad (RBC). Se ha sistematizado una parte de los procesos de evaluacin, diagnstico e intervencin teraputica, diagnstico e intervencin teraputica en este mbito, a los profesionales de la red, promoviendo un alineamiento horizontal de las acciones en la misma.
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En trminos generales, y solamente considerando lo concerniente a Divisin De Prevencin y Control de Enfermedades DIPRECE, estos desarrollos han consumido el 30% de las horas profesionales de la Unidad de Discapacidad y Rehabilitacin (UDR) y un 26% del presupuesto asignado durante los ltimos 4 aos.

Reformulacin del Lenguaje Uno de los aspectos fundamentales dentro de cualquier estrategia de intervencin en el mbito de la regulacin y rectora en discapacidad, es la actualizacin y homologacin de la lgica y el lenguaje con que sern descritas las situaciones de discapacidad en que se encuentran los usuarios y sus familias. Siguiendo esa lnea de trabajo, se desarroll entre el 2005 y 2010, el Instrumento de Valoracin de Desempeo en Discapacidad (IVADEC), que actualmente se encuentra en su tercera versin. Este instrumento, se basa en el modelo conceptual del CIF (Clasificador Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud).y est enfocado hacia la evaluacin del impacto en los aspectos de actividad y participacin, lo cual resulta aplicable a toda la poblacin en situacin de discapacidad, independientemente del origen de esta. Se ha actualizado el modelo, sistema y mecanismos de calificacin y certificacin de discapacidad en base a una lgica biosicosocial (BSS), con la consecuente homologacin de procesos de calificacin y certificacin a nivel nacional. Lo anterior, vinculando de paso, las acciones tcnicas de intervencin teraputica y el proceso mdico-administrativo de certificacin a travs de una misma lgica y lenguaje de descripcin. Se han empleado recursos propios y de la cooperacin multilateral brindada por OPS/OMS, invirtiendo aproximadamente un 20% del total de horas profesionales disponibles anualmente en UDR, unido a 6 asesoras OPS/OMS y al 16% del presupuesto destinado a las actividades de la Unidad los ltimos cuatro aos.

Desarrollo de la Oferta Local Como parte del proceso de desarrollo de la red de habilitacin y rehabilitacin, se han instalado un total de 85 Centros Comunitarios de Rehabilitacin (CCR), 97 Salas de Rehabilitacin Integral (RI), reforzando adems un nmero importante de hospitales de baja complejidad con recursos humanos y alta complejidad con equipamiento. Es importante destacar la coordinacin y cooperacin con el SENADIS (heredero del FONADIS), que ha contribuido a la instalacin de los CCRs, mediante proyectos locales con duracin anual, que han reforzado con recursos humanos y equipamiento un nmero importante de CCR e iniciativas susceptibles de ser incorporadas a futuro dentro de la estrategia RBC. Igualmente, el Gobierno del Japn ha apoyado la instalacin inicial de los CCRs, a travs de su Embajada en Chile, especficamente en el marco de su programa de Asistencia a Proyectos Comunitarios (APC). Incremento de la oferta efectiva de habilitacin y rehabilitacin, con la consecuente cobertura asociada, con fuerte nfasis en APS. Al tratarse de una estrategia ejecutada en las redes asistenciales, la mayor parte de los recursos invertidos se han aplicado en esa Subsecretara, considerando un promedio

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aproximado de M$ 3.000.000 / ao entre 2007 y 2010, a lo que se suma el 10% de las horas profesionales de la UDR en la subsecretara de salud pblica.

ACTORES RELEVANTES Por tratarse de un rea en que potencialmente pueden estar involucrados una cantidad importante de actores externos relevantes, solo se mencionarn los con mayor peso especfico en trminos del objetivo a cumplir: SENADIS: Indudablemente, fortalecer y perfeccionar la relacin de cooperacin entre el Servicio Nacional de la Discapacidad y el MINSAL es gravitante en el cumplimiento efectivo de los OSD, pues en la ejecucin del plan de accin se plantean proyectos conjuntos y acciones sinrgicas que permitan agilizar y perfeccionar el desarrollo de la red de habilitacin y rehabilitacin. Importante destacar, el papel de impulsor de nuevas polticas que ahora cumple SENADIS, lo que debiera catalizar positivamente algunos procesos de vinculacin intersectorial. Ministerio de Educacin: Tomando en cuenta que una parte importante de la poblacin en situacin de discapacidad requiere de inclusin educativa y requiere de un importante soporte de salud que facilite este proceso, en especial la de origen auditivo, es esencial establecer lazos de cooperacin y articulacin de servicios con el sector educacin, tanto en los niveles de ejecucin como de regulacin y rectora, homologando lenguaje, lgica y modelo de intervencin en la medida de lo posible. JUNJI: En la misma lgica anterior, la etapa pre escolar resulta clave en trminos de la inclusin educativa posterior, por lo que establecer sinergia con JUNJI es central para el proceso de transicin salud-educacin. Municipios: Dada la conviccin de que la mejor oferta de habilitacin y rehabilitacin, debe necesariamente plantearse con una proyeccin comunitaria, concebida en una lgica de pertinencia cultural, contextualizacin local y reconstruccin de redes sociales de apoyo, es imprescindible incorporar acciones especficas con los Municipios, ms all de la supervisin tcnica sobre APS, que aseguren una correcta articulacin de las alternativas, beneficios e iniciativas que apoyan a las personas en situacin de discapacidad y sus familias en un enfoque territorial. SOFOFA: Dada la importancia que tiene la inclusin laboral, en especial de la poblacin adulta joven y madura con baja visin, se identifica como un actor y aliado potencial importante a la Comisin de Discapacidad de la SOFOFA, que se proyecta territorialmente mediante los Consejos Comunales de la Discapacidad, articulando una red nacional a nivel comunal. Una relacin de cooperacin e informacin fluida, permitira emplear ambas estructuras (SOFOFA MINSAL), en las labores de intermediacin laboral e inclusin productiva de las personas intervenidas. Sociedades Cientficas: Dada la necesidad de mejorar y producir constantemente orientaciones tcnicas para las diferentes situaciones de discapacidad, es necesario establecer canales de cooperacin tcnica fluidos con las diferentes sociedades cientficas vinculadas al rea, compartiendo desarrollos tcnicos y consensuando estructura y contenidos de la oferta de servicios que se plantear a los usuarios.

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Colegios Profesionales: Al igual que en el punto anterior, la cooperacin con los diferentes colegios profesionales vinculados, y la apertura de espacios de discusin y acuerdo con ellos, facilitar la consecucin de los OSD. En trminos del escenario planteado, es posible calificarlo como favorable, en trminos de alineamiento y orientacin general, pero a la vez complejo, desde la perspectiva de la necesaria coordinacin y mecanismos de monitoreo, evaluacin y registro. EVIDENCIAS Este objetivo se orienta al propsito de mejorar las capacidades de las personas en situacin de discapacidad de origen sensorial, auditiva y visual, en un primer aspecto vinculado a las Actividades de la Vida Diaria (AVD), con miras a avanzar posteriormente en el rea de las actividades instrumentales ms complejas. Cualitativamente, en el mediano plazo se espera incrementar las competencias bsicas de las personas favoreciendo una mayor capacidad de insercin en los mbitos de la educacin (para efecto de los nios constituye el mayor mbito de participacin) y laboral (con enfoque de recuperacin de capital humano pas), enfatizando en el aporte que el sector salud puede hacer directamente a estas dos metas intersectoriales. Dado que se trata de un proceso de instalacin y desarrollo, es complejo presentar evidencia aplicable a la realidad pas. De todas formas existe claridad y consenso internacional en los siguientes elementos: Enfoque anticipatorio En trminos de discapacidad resultante de dficit sensorial, es claro que la deteccin, diagnstico e intervenciones teraputicas en etapas tempranas mejoran el nivel de funcionamiento final de las personas e impactan positivamente la inclusin social, proteccin econmica, inclusin educativa y laboral de estos. En el caso de nios, permitir la incorporacin al sistema educativo regular para la mayora de ellos, y con respecto a los adultos, re-incorporacin productiva (no necesariamente laboral). Tecnologa adecuada La incorporacin de la tecnologa adecuada, no necesariamente de punta, significa muchas veces eliminacin del efecto del dficit (claro ejemplo el implante coclear) o compensacin de las limitaciones de actividad y restricciones de participacin que disminuyen el impacto social y econmico de este. Soporte y apoyo a la cuidadora o cuidador Existe consenso en que estrategias que consideran el apoyo o soporte a la cuidadora o cuidador tienen un doble efecto de proteccin y prevencin. Primero en la cuidadora o cuidador familiar, al permitirle manejar de mejor manera la sobredemanda que significa el cuidado; y segundo, en la persona con discapacidad, al mejorar las condiciones de cuidado, elemento especialmente importante en el caso de alta dependencia. Rehabilitacin Basada en Comunidad OPS/OMS ha redefinido la RBC como una estrategia no solo vlida, sino imprescindible en los sistemas de habilitacin y rehabilitacin modernos, vinculndola a los ejes rehabilitacin y desarrollo comunitario con funcin clnico-social, al aportar servicios de
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atencin y reconstituir la red social de la PcD y su familia. Lo anterior no solo mejorando el desempeo individual, sino como factor de proteccin al evitar el aislamiento de estas personas.

2.9 META DE IMPACTO Meta A: Aumentar en un 33% los nios de 6 aos libres de caries (pasar de 30% a 40%). Meta B: Disminuir el dao por caries (COPD) de los nios de 12 aos de nivel socioeconmico bajo, en un 14% (pasar de 2,2 a 1,9%).

ESTRATEGIAS UTILIZADAS En los ltimos aos se ha reforzado la estrategia de instalacin, tempranamente en la vida, de hbitos saludables de higiene y alimentacin a travs del Programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal de nios y nias preescolares. El que cuenta, actualmente, con dos componentes. El primero es aquel en establecimientos de educacin de prvulos: Se basa en la instalacin temprana de hbitos de higiene bucal y alimentacin saludable en el jardn infantil. Este programa se inici como piloto el ao 2006 y ahora se encuentra en fase de expansin, con una cobertura de 30.000 prvulos de 66 comunas distribuidas en 14 regiones del pas. Hasta el momento se han incorporado establecimientos dependientes de JUNJI e INTEGRA. Sin embargo, el diseo y evaluacin de proceso se han realizado en forma conjunta con JUNJI, INTEGRA, MINEDUC y JUNAEB. El segundo componente es el que se desarrolla en Centros de Salud de Atencin Primaria realizado por el equipo peditrico en el Control del Nio Sano: consiste en educar a los padres o tutores sobre buenos hbitos de salud bucal. Para esto se ha reforzado la capacitacin en Salud Bucal de los equipos peditricos de atencin primaria. No existen registros de cobertura de este componente en particular. Dentro de las estrategias utilizadas en la ltima dcada, cabe destacar el uso masivo de fluoruros. Para disminuir la caries dental se ha implementado la fluoracin del agua potable, que contina siendo la medida ms efectiva y equitativa de lograr la exposicin comunitaria a los efectos preventivos del fluoruro. Esta medida cuenta con un amplio respaldo de la OMS. En el pas se ha implementado la fluoracin del agua progresivamente, en 14 de las 15 regiones, alcanzando hasta ahora una cobertura cercana al 72% de la poblacin. En zonas rurales dnde la fluoracin del agua no est indicada, por no existir redes de agua potable, o bien, tener coberturas demasiado pequeas, el MINSAL y la JUNAEB implementaron el programa de alimentacin escolar con leche fluorada (PAE/F), con el que se beneficia a los escolares rurales de 1 a 8 bsico, que representan los grupos de edad de mayor riesgo de tener caries dentales. Actualmente, el PAE/F se desarrolla en las escuelas rurales desde la IV regin al sur, abarcando once regiones, 240 comunas, con un total aproximado de 3.520 escuelas y 210.000 nios.

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Otra de las estrategia impulsadas, es la de proteger y limitar el dao de la Salud Bucal en las edades de mayor riesgo biolgico a travs de atencin odontolgica integral. Los dientes recin erupcionados tienen mayor riesgo de caries, debido a que estos terminan su mineralizacin en boca, por lo tanto, la aplicacin de medidas preventivas en forma oportuna, disminuye el riesgo de caries. Al mismo tiempo, no todos los dientes tienen el mismo riesgo de desarrollar caries, siendo los molares los ms susceptibles. En base a los perodos de erupcin de estos dientes, tanto en la denticin temporal como en la definitiva, y a las edades en que las personas son ms vulnerables a la educacin en salud, es que se han priorizado las siguientes edades (DEIS y SS, MINSAL 2009): a) 2 aos: Ya est en boca el primer molar temporal y es un muy buen momento de reforzar los buenos hbitos de higiene y alimentacin en los nios. Adems es la edad en que se introduce el uso de pasta dental fluorada. La seleccin de esta edad es pensando principalmente en un refuerzo de las medidas preventivas, sin embargo, los nios con dao por caries deben recibir al menos procedimientos de inactivacin de caries. Cobertura: 30% con alta odontolgica del total de nios de 2 aos inscritos en APS. b) 4 aos: A esta edad ya estn en boca todos los dientes temporales, por lo que se pueden reforzar las medidas preventivas y, adems, el nio tiene mayor madurez para colaborar con el odontlogo, para que este pueda realizar la restauracin de sus piezas daadas, si las hubiera. Cobertura: 33% con alta odontolgica del total de nios de 4 aos inscritos en APS. c) 6 aos: Periodo de inicio de la erupcin de la denticin definitiva, siendo una de las primeras piezas en erupcionar, el primer molar. En este periodo es muy importante tratar las piezas daadas en la denticin temporal, para disminuir la carga bacteriana, y proteger las piezas recin erupcionadas para prevenir la aparicin de lesiones cariosas en ellas. Desde el ao 2005, la Atencin Odontolgica integral de los nios de 6 aos, forma partes de las GES. Cobertura: 67% con alta odontolgica del total de nios de 6 aos inscritos en APS. d) 12 aos: A esta edad ya estn casi todos los dientes definitivos en boca, a excepcin del tercer molar (muela del juicio), y coincide con la erupcin del segundo molar definitivo. Cobertura: 68% con alta odontolgica del total de adolescentes de 12 aos inscritos en APS. e) Embarazadas: A pesar de no ser una edad, la atencin integral de la embarazada tiene por objetivo disminuir el riesgo de patologa bucal en el recin nacido, ya que disminuye la carga bacteriana de la madre y se refuerza la educacin en salud bucal, en un periodo de mayor vulnerabilidad. Actualmente la atencin odontolgica integral de la embarazada es una GES. Cobertura: 50% con alta odontolgica del total de embarazadas bajo control en APS. Por ltimo, se ha desarrollado Vigilancia Epidemiolgica, a travs de una vigilancia de la prevalencia de patologa bucal en edades ndice sugeridas por OMS, de hbitos de higiene bucal y consumo de hidratos de carbono, de acceso a la atencin odontolgica y de fluoruros de uso masivo. ACTORES RELEVANTES
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De manera esquemtica se presentan los actores e instancias fuera del sector sanitario que desempean un papel relevante en la consecucin de las metas propuestas: JUNJI, INTEGRA, JUNAEB, y MINEDUC, participan en la mesa nacional y en las regionales del Programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal de nios preescolares. Existe colaboracin de los establecimientos de educacin de prvulos. Sin embargo, el escenario es incierto para la obtencin de los recursos necesarios. Las empresas Sanitarias, responsables de la implementacin, desarrollo y autocontrol del Programa de Fluoracin del Agua Potable, para prevenir caries dentales. Escenario favorable, ya que existe normativa que lo regula y Superintendencia de Servicios Sanitarios y Autoridad Sanitaria controlan el cumplimiento. El nico escenario adverso es la oposicin de la VIII regin para la fluoracin del agua. La JUNAEB en convenio con el MINSAL realiza el Programa de Alimentacin Escolar (PAE) con leche fluorada. Escenario favorable, ambas instituciones vigilan coordinadamente este programa, segn norma tcnica. Los Municipios, JUNAEB y Prestadores de ISAPRES, participan en proteger y limitar el dao de la Salud Bucal en las edades de mayor riesgo biolgico, a travs de las prestaciones de Atencin Odontolgica Integral, para prvulos y escolares. Falta coordinacin en estas tareas. El escenario es complejo porque no siempre se comparten las metas. Las Universidades y Sociedades Cientficas realizan capacitacin del recurso humano odontolgico para mejorar sus competencias. Colaboracin favorable, pero falta priorizar segn las necesidades del pas. Las Universidades, Sociedades Cientficas, Colegio de Cirujano Dentistas AG y empresas privadas del rubro de la higiene bucal, desarrollan campaas de educacin de la poblacin directamente, o bien, a travs de publicidad con contenidos de autocuidado en salud bucal. Estrategias favorables, sin embargo, falta liderazgo y coordinacin.

EVIDENCIAS Se han identificado 5 estrategias que cuentan con respaldo en la literatura internacional, y que podra implementarse en Chile: Fortalecer actividades promocionales en Salud Bucal (Recomendacin B) en Embarazadas, Adultos responsables de preescolares y escolares, y Preescolares y escolares de enseanza bsica Se ha observado que las patologas bucales son evitables con simples medidas de autocuidado aplicadas desde la gestacin (Minah G. et al., 2008; American Academy on Pediatric Dentistry et al., 2008) y que en nios pequeos la promocin de hbitos saludables debe ser realizada a travs de mltiples intervenciones y programas de promocin para padres. Mejorar el acceso a los fluoruros de la poblacin (Recomendacin A)

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Las investigaciones muestran que el flor es ms efectivo en la prevencin de caries cuando bajos niveles de flor son mantenidos en forma constante en la cavidad oral (Petersen, 2003). Revisiones sistemticas indican que la fluoracin del agua y el uso de pastas dentales fluoradas reducen sustancialmente la prevalencia e incidencia de caries dental (Jones S. et al., 2005). Recientemente, ochenta expertos de treinta pases han reafirmado la eficiencia, costo-efectividad y seguridad del uso diario de fluoruros. Confirmando que el acceso universal a los fluoruros es parte de los derechos humanos bsicos en salud, 2006). El acceso a medidas masivas de fluoracin (fluoracin agua y leche): la fluoracin del agua se asocia con un aumento de la proporcin de nios libres de caries y con una disminucin en el nmero de dientes afectados por caries (McDonagh MS. et al., 2000). Hay insuficientes estudios con evidencia de buena calidad que examinan los efectos de la leche fluorurada en la prevencin de la caries dental. Estos estudios sugieren que la leche fluorurada es beneficiosa para los nios escolares, especialmente en su denticin permanente (Yeung CA. et al., 2006). El cepillado de dientes con pasta fluorada en establecimientos educacionales: la evidencia internacional muestra que el uso de dentrfico fluorurado es eficaz en la prevencin de caries (Marinho VC. et al., 2003; Twetman S. et al., 2003) siendo la frecuencia del cepillado un factor fundamental, a mayor frecuencia de exposicin aumenta la proteccin contra las caries, estimndose un 14% de aumento de la fraccin preventiva cuando se realiza un cepillado con fluoruros dos veces, en comparacin a realizarlo una vez por da. La efectividad aumenta con la concentracin de fluoruros disponibles, especialmente en poblaciones de mayor riesgo cariognico (MINSAL 2008). Finalmente, el acceso a barniz de flor a los nios de ms alto riesgo: existe clara evidencia del efecto inhibidor de caries de los barnices fluorurados (Marinho VC. et al., 2003), recomendndose su uso tanto para pacientes de alto riesgo cariognico, en menores de tres aos con caries temprana de la niez, escolares con piezas definitivas en erupcin, como para tratamiento de remineralizacin en lesiones incipientes, en adolescentes, en caso de sensibilidad cervical aumentada y en pacientes con hiposalivacin (MINSAL, 2008). Fortalecer alianzas intra e intersectoriales para prevenir y reducir las patologas bucales en la poblacin preescolar y escolar (Recomendacin C) (International Union for Health Promotion and Education, 1999) Programas integrados para disminuir los factores de riesgo que son comunes a las patologas crnicas de mayor prevalencia en el pas (alimentacin no saludable, sedentarismo, tabaco, alcohol, mala higiene, etc.) (Petersen PE, 2003) Trabajo con sector educacin: programas basados en centros de enseanza. Los centros de enseanza han demostrado ser lugares rentables para las intervenciones de promocin de la salud. La evidencia indica que se consigue un mayor grado de eficiencia cuando los programas son de mximo alcance y holsticos, relacionando a los centros escolares con los organismos pblicos y los sectores encargados de la salud, y cuando se desarrollan durante varios aos. Hay que prestar atencin especial a la formacin de los profesores en promocin de la salud.

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Incorporar el Componente de Salud Bucal al modelo de Atencin Integral con enfoque Familiar y Comunitario (Recomendacin C) El enfoque Familiar y Comunitario, bajo el paradigma biosicosocial, permite abordar al individuo y su familia como un sistema en permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural y a travs de intervenciones costo efectivas lograr satisfacer las necesidades y expectativas de la comunidad respecto a mantenerse saludable (Douglas AB. et al., 2009; Mattila ML. et al., 2000; MINSAL 2008b). Mejorar los mecanismos de monitoreo, control y evaluacin de los programas odontolgicos con criterios (enfoque) de calidad: Segn Donabedian, esto implica realizar evaluacin de estructura, proceso y resultados.

2.10 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de mortalidad por accidentes de trnsito por causas seleccionadas (imprudencia y consumo de alcohol en la conduccin).

ESTRATEGIAS UTILIZADAS El alcance de las medidas que el sector Salud puede implementar para reducir la magnitud de la mortalidad por accidentes de trnsito es reducido y circunscrito. Entre las utilizadas en los ltimos diez aos, se encuentran las cuatro que se detallan a continuacin. La poblacin objetivo en todas ellas, es la poblacin general: Mejoramiento de la atencin de urgencias y de los procedimientos y equipos de rescate de personas que sufren traumatismos Durante los ltimos aos la atencin de urgencias y el desarrollo de sistemas de rescate han crecido en forma importante en el pas. Ello ha contribuido a reducir la letalidad asociada a los traumatismos en general. Sin embargo, no se cuenta con seguimiento e informacin al respecto. Los registros de atenciones de urgencia por accidentes de trnsito en el pas, varan entre 1550 y 1780 por semana, un 5 y 6 % del total de las atenciones de urgencia lo son por causas externas. Las hospitalizaciones por toda causa externa (traumatismos y envenenamientos) son alrededor de 800 personas por semana (DEIS MINSAL). Competencia y autoridad para impulsar cambios legislativos que incluyan medidas que inciden en la siniestralidad y mortalidad en el trnsito El MINSAL en su rol de Autoridad de Salud ha generado o realizado indicaciones a proyectos de ley buscando establecer medidas legales que contribuyen a prevenir los accidentes de trnsito, en particular en el campo de la conduccin bajo el efecto del alcohol, a saber, reduccin de los niveles de alcoholemia legalmente pemitida, incrementos de sanciones para la conducin bajo efectos del alcohol, inclusin de advertencias en etiquetas y envases de bebidas alcohlicas, restricciones de la publicidad y promocin de bebidas alcohlicas. Actualmente, fines del ao 2010, unos se encuentran en fase de segundo trmite, en la discusin parlamentaria y otro ingresando al Parlamento con fuerte respaldo del Ejecutivo.
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Los resultados efectivos que estas medidas puedan lograr, son por ahora, slo potenciales. Sin embargo, de ser implementados su efectividad puede ser determinante. Impulso a la generacin de planes regionales y comunales de prevencin accidentes de trnsito asociados al consumo de alcohol A partir de la convocatoria al intersector, realizada por las SEREMI de Salud, observaron rpidos y promisorios avances iniciales, los que, sin embargo, luego debilitaron cuando se requiri de un mayor sustento poltico y financiero para instalacin efectiva. de se se su

En todo caso, se demostr que era posible la convergencia de actores que en esta materia haban desarrollado un accionar paralelo y sin mayor coordinacin o sin mayor influencia y efectividad, como Salud, Carabineros de Chile, Conace, Injuv, Mutuales, Gabinetes de Trnsito de Municipios y otros sectores. Entre el 2007 y el 2009, la totalidad de las Regiones y cerca de treinta comunas contaban con mesas de trabajo intersectorial para la instalacin formal de planes de prevencin con diverso grado de respaldo de los gobiernos regionales y/o comunales. Adems, desarrollaban diversas actividades de carcter preventivo educativo, que persisten hasta ahora. Los resultados de esta labor no han sido evaluados. Recopilacin, sistematizacin y publicacin de informacin estadstica oficial sobre mortalidad por accidentes de trnsito La informacin que recoge y sistematiza Carabineros de Chile y que publica Conaset, cubre el perodo de 24 horas luego del siniestro de trnsito. Incluye tipo, causas, distribucin geogrfica y otras caractersticas del siniestro, de los conductores y las vctimas, as como de las consecuencias, medidas en muertes y lesiones graves menos graves y leves, segn nmeros absolutos y tasas. De acuerdo a esta informacin, la mortalidad inmediata (dentro de las primeras 24 horas) muestra en las ltimas dcadas un decremento sostenido en relacin al parque vehicular, pero en relacin a la poblacin, la tendencia es una estabilizacin luego de una aguda alza en los noventa y otra menor en el inicio de la dcada pasada. As mismo, la discapacidad a causa de lesiones originadas, que en el recuento inmediato de Carabineros, alcanzan a 4,5 lesionados graves y a 24 lesionados de cualquier severidad, por cada fallecido, es muy incierta y requiere de mayor estudio en particular, para estimar adecuadamente los costos asociados a los accidentes de trnsito. Por otra parte, el DEIS MINSAL, recopila informacin desde diversas fuentes, que permite conocer la utilizacin de los SS por las personas que sufren traumatismos secundarios a accidentes de trnsito y, eventualmente, su evolucin y discapacidad secuelar, egresos hospitalarios, atenciones en servicios de urgencia, poblacin bajo control, defunciones. A partir de los certificados de defuncin, el DEIS MINSAL entrega las cifras oficiales de mortalidad, sin lmite de tiempo, esto es, incluye tanto la mortalidad inmediata como la que ocurre despus de ese perodo. El peso que en esas cifras tiene el subregistro de accidente de trnsito, en los certificados de defuncin, no ha sido medido.

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Con la consideracin antes sealada, las muertes por accidentes de trnsito en los ltimos aos, muestran una clara estabilidad desde el 2002 al 2007, con oscilaciones importantes en las muertes de mujeres, que no alcanzan a incidir en las cifras para ambos sexos. Las tasas ajustadas de los ltimos 18 aos, permiten apreciar tambin la tendencia a la estabilidad.

ACTORES RELEVANTES Hasta ahora, los actores involucrados en la prevencin de la accidentabilidad en el trnsito, han sido congregados por la CONASET, organismo conformado por los Ministros de Transportes, que lo preside, Interior, Secretara General de la Presidencia, Secretara General de Gobierno, Justicia, Obras Pblicas, Vivienda y Urbanismo, Salud, Educacin y Carabineros de Chile. Su Secretara Ejecutiva, depende administrativamente del Ministerio de Transporte. La composicin de la Comisin, ya suficientemente fuerte, podra generar una presencia y autoridad considerablemente mayor a la que ha demostrado desde su creacin en 1993. Adems, el Parlamento se encuentra habitualmente activo con iniciativas legislativas que dicen relacin con la seguridad vial. Los Municipios concentran una fraccin determinante de los condicionantes de la seguridad vial. A travs de sus Departamentos de Trnsito, otorgan y renuevan las licencias para conducir vehculos, determinan el sentido de circulacin de los vehculos, sealizan adecuadamente las vas pblicas y, en general, aplican las normas generales sobre trnsito y transporte pblicos en cada comuna. Adems, otorgan las patentes que permiten circular a cada vehculo motorizado, por cualquier ruta y camino pblico del pas. Los Juzgados de Polica Local, adscritos administrativamente al Municipio, tienen carcter vecinal, ejercen su jurisdiccin dentro del territorio comunal, tienen por funcin conocer, tramitar y resolver aquellas causas cuyo conocimiento por Ley son de su competencia, como la Ley de Trnsito. En el mbito de la sociedad civil, la industria automotriz, incluido el comercio asociado, las empresas constructoras y concesionarias de rutas y calles, las que proporcionan condiciones de seguridad a la circulacin vial (elctricas, de sealizacin, de rescate, etc.), las Mutuales de Seguridad, las empresas de seguros, Automvil Club de Chile, y muchas otras, contribuyen a los niveles de seguridad vial del pas.

EVIDENCIAS
Hoy da se dispone de los conocimientos, las experiencias y las herramientas para que un pas pueda ser mucho ms efectivo en la prevencin de la accidentabilidad vial. Muertes y lesiones son resultantes finales de un complejo conjunto de factores que transforman un evento prevenible en un siniestro. Entre ellos se reconoce los derivados de la conducta de las personas, conductores, pasajeros y peatones, de las condiciones de los vehculos que ocupan las vas de circulacin y el diseo, y estado de estas ltimas. Pero tambin son factores intervinientes y componentes del estado de situacin, la existencia y grado de cumplimiento de leyes y regulaciones; los niveles de respaldo e influencia efectiva que

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muestran las polticas y planes de seguridad vial; y la competencia y fortaleza de los organismos responsables de llevar adelante esas polticas. La llamada matriz de Haddon (1968) identifica 3 factores de riesgo sobre los cuales se debe intervenir: el factor humano, el de los vehculos y equipamientos y el del ambiente vial; y tres fases en relacin al evento: previa, intra y posterior al mismo. Los mayores esfuerzos en el diseo, planificacin e implementacin de intervenciones preventivas se han dirigido a los vehculos, las calles, rutas y caminos y al conductor. Sin embargo, en Chile y en el mundo entero, alrededor del 50% de las vctimas fatales son peatones, ciclistas, motoristas y pasajeros del transporte pblico, considerados usuarios vulnerables de las vas de trnsito. Se detallan a continuacin, las estrategias que buscarn incidir en la meta sanitaria de la dcada, las que han sido seleccionadas debido a la potencia de las evidencias que sustentan su efectividad. Ellas son las siguientes: Reducir niveles de alcoholemia permitida a 0,5% en adultos y a 0,2% en jvenes y personas que obtiene su primera licencia de conducir En trminos prcticos, se propone implementar una modificacin legal de la Ley N 18.290, de Trnsito, que unifique las actuales dos condiciones bajo influencia del alcohol y ebriedad, bajo una sola denominacin conduccin bajo efectos del alcohol, y la fije en 0,5 gramos por litro para el adulto, a partir de su segunda licencia de conducir, y en 0,2 gramos por litro para aquellas personas de cualquier edad que obtienen su primera licencia de conducir. El legislador podr establecer el tiempo de vigencia de la primera licencia de conducir. Los estudios muestran que la presencia de alcohol en la sangre de un conductor (alcoholemia) en niveles menores que 0,5 gramos por litro de sangre, ya afectan diversas funciones que se utilizan en la conduccin de vehculos y que desde 0,5 a 0,8 gramos por litro, el deterioro en los rendimientos se hace cada vez ms marcado y generalizado (Moskowitz H. et al., 1988). La probabilidad de siniestro de los conductores con alcoholemia de 0,5g/l es el doble, con 0,8g/l es diez veces mayor que con alcoholemia 0, y con 1,5 o ms, el riesgo se multiplica cientos de veces. Este ascenso en la curva de riesgo es an mayor para accidentes fatales, accidentes de un solo vehculo y en conductores jvenes (Babor T. et al, 2003). Varios pases han establecido lmites ms bajos a la alcoholemia permitida para conducir, en vista de la fuerte evidencia de su efectividad como poltica pblica, con resultados consistentemente positivos, duraderos y costo-efectivos, sobre la accidentabilidad (Johna B. et al., 2000; Mann RE. Et al., 2001). As, por ejemplo, Australia obtuvo declinaciones entre 8 y 18% en accidentabilidad en diferentes estados, al reducir la alcoholemia legal a 0,5g/l (Henstridge J. et al., 1997), y en diversos estados de los EEUU, entre 9 y 24% (Shults RA. et al., 2001; Hingson R. et al., 2003). Los conductores novatos y los adolescentes y jvenes, muestran mayor riesgo de accidentes de trnsito y de accidentes asociados al consumo de alcohol, debido a su menor experiencia con la conduccin y con el beber, y por la naturaleza ms temeraria que, en general, muestran los jvenes, y que despus se modera o equilibra. Las polticas dirigidas a controlar este mayor riesgo han incluido un menor nivel de alcoholemia legal, suspensin automtica de la licencia y otras. La comparacin de 12 estados de EEUU
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que aprobaron leyes de tolerancia cero para los conductores menores de 21 aos, mostr una reduccin en la proporcin de accidentes nocturnos, de un solo vehculo, con resultados de muertes, 20% mayor que los estados vecinos que no lo haban hecho (Hingson RW., et al., 1994). Fortalecimiento de la fiscalizacin policial sobre la sobriedad de conductores, ms incremento sustancial de las sanciones administrativas (suspensin de licencias de conducir) El objetivo sustantivo es la proteccin efectiva de la vida y la salud de aquellos usuarios ms vulnerables de las vas de trnsito, frente a la conduccin de vehculos bajo los efectos del alcohol. La fiscalizacin policial, tiene una primera finalidad de educacin y modificacin de las conductas constitutivas de infracciones a la ley y reglamentos. La efectividad de la fiscalizacin policial depende de su intensidad, permanencia, visibilidad y consistencia con las consecuencias que se siguen de las infracciones referidas a los tribunales. La percepcin de mayor probabilidad de ser sorprendido en infraccin es, a la postre, el mecanismo psicolgico que hace la diferencia en la conducta del conductor. Ello se cumple cabalmente en las infracciones de trnsito seleccionadas, conduccin bajo efectos del alcohol y velocidad de desplazamiento. La fiscalizacin policial de las condiciones fsicas del conductor, mediante el uso masivo, visible y aleatoria de la deteccin de alcohol en el aire espirado (alcotest), muestra altos niveles de efectividad, aunque vara segn la metodologa de aplicacin. Si la fiscalizacin aplica alcotest a aquellos conductores en los que la polica considera que han estado bebiendo, en lugares de alto riesgo de que as sea (por ejemplo, en lugares de alta densidad de locales de expendio de alcohol, de noche en fines de semana), muestra efectos positivos, pero considerablemente menores que si se aplica en forma aleatoria o al azar. En efecto, no ms de un 10% de los conductores con alcohol son efectivamente detectados, en un estudio en Australia (Watson B. et al., 1994) y, en EEUU., una estimacin confiable es que la polica detecta no ms de un 50% de los conductores bajo efectos del alcohol que son controlados (Mc Knight AJ. et al., 2001). La metodologa aleatoria consiste en la aplicacin de la prueba del aire espirado, como un componente rutinario de los controles que la polica realiza al azar, esto es, aunque los conductores no sean susceptibles de sospecha de haber bebido alcohol o participado en una infraccin o accidente. Los lugares, das y horas de aplicacin son variables y no son previamente anunciados, sin embargo, el procedimiento es altamente frecuente, visible y publicitado a travs de los medios. Rehusarse a practicar la prueba es considerado estar en infraccin. En diversas revisiones de fiscalizaciones con aplicacin de alcotest se demuestra que la aplicacin aleatoria fue seguida de una reduccin de los accidentes con y sin resultados de muertes (13 a 36% de reduccin), que es hasta dos veces ms efectivo que la fiscalizacin en puntos de chequeo no aleatorio, que los efectos dependen de la frecuencia de las fiscalizaciones y que si ellas son de suficiente frecuencia, los efectos perduran varios aos ms tarde (Gross W. et al, 2008). Las medidas para reducir la velocidad de los vehculos a niveles de bajo riesgo son variadas: mitigadores en irregularidad de los pavimentos, trazados de calles o detectores
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de velocidad estticos y permanentes o en patrullaje policial. Su efectividad es alta, dependiendo del grado de intensidad y la efectividad de las sanciones ulteriores a las infracciones (Wilson C., et al, 2010). No todas las sanciones que suceden a las infracciones tienen similares niveles de efectividad. La evidencia que sustenta qu medidas ms drsticas en penalidades y multas tienen un impacto positivo, es ms bien dbil. Incluso ello puede llegar a ser contraproducente si el sistema judicial resulta demasiado lento o sobrecargado (Ross HL., et al, 1989). En cambio, la sancin que s demuestra un impacto consistente es la suspensin de la licencia para conducir, tanto para las infracciones por conducir bajo la influencia del alcohol como por otras causales. Los infractores tienden a reincidir ms frecuentemente si no se aplica suspensin de licencia y, a la inversa, aquellos que recibieron sanciones de suspensin de licencia ms prolongadas, reinciden menos frecuentemente (Homel R. et al., 2004). La inmediatez de la medida en s misma tambin ha sido evaluada con resultados consistentes y positivos (5% de reduccin de accidentes asociados a consumo de alcohol y 26% de reduccin de accidentes fatales, en EEUU). Reestructuracin del sistema de otorgamiento de licencias de conducir La obtencin de un permiso para conducir un vehculo motorizado por el espacio vial, en el que coinciden usuarios de diverso grado de vulnerabilidad, muestra exigencias muy diversas en distintos pases y ellas parecen correlacionarse con la siniestralidad en el trnsito. La gradualidad en los privilegios que conlleva la obtencin de licencias de conducir, particularmente en los jvenes, es una medida que cuenta con amplia recomendacin de expertos, a partir de los buenos resultados obtenidos en algunos pases (OMS, 2008). La aplicacin de screening de beber en riesgo (Babor TF., et al, 2001) y de intervenciones breves (Moyer A., et al., 2002), ha mostrado alta afectividad en el mbito clnico, que puede extenderse al del otorgamiento y/o renovacin de licencias de conducir si ste incluye un componente de salud ms claro que el que actualmente se utiliza en Chile. Hay experiencias de otros pases cuya aplicabilidad a la realidad de Chile debe estudiarse. Actualmente hay en marcha un proyecto que crear un sistema de licencias por puntaje, procedimiento que est siendo utilizado en otros pases. Sin perjuicio de ello, medidas necesarias indican que el pas debe perfeccionar sustancialmente el procedimiento para conceder este permiso y utilizarlo como una poderosa medida de prevencin. Potenciar el sistema de vigilancia e informacin para la toma de decisiones de corto plazo y largo plazo sobre seguridad vial (vas, vehculos y factor humano) Todos los Informes y conferencias de expertos y de organismos internacionales respaldan y recomiendan fortalecer los sistemas de informacin en accidentes, en especial aquellos con diseos, funcionamiento y recursos, que permiten la toma de decisiones en tiempo real (OMS, 2004, 2009 y 2009b). Potenciar los sistemas de rescate y de atencin de urgencia a vctimas de accidentes de trnsito

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Es la responsabilidad ms sensible que descansa en el sector salud. El objetivo bsico es aumentar la sobrevida y funcionalidad en los sujetos con traumatismos secundarios a accidentes de trnsito. Los tiempos y efectividad del cuidado prehospitalario son relevantes, as como los que se proporcionan en los servicios de emergencia (Carron PN. et al, 2010).

2.11 META DE IMPACTO Disminuir tasa de femicidios en mayores de 15 aos. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las principales estrategias utilizadas por el sector para enfrentar el problema, son el trabajo intersectorial, la regulacin, la deteccin activa y sistemtica en la atencin de salud y la atencin a las vctimas. Intersectorialidad Dada la complejidad del problema, las acciones son, necesariamente, intersectoriales. La deteccin, proteccin y recuperacin de los daos en las vctimas que realiza el sector salud son acciones importantes, pero nunca suficientes para poner fin a la violencia. El MINSAL ha participado activamente en todas las instancias creadas a nivel estatal para disminuir la VIF, generadas y coordinadas por el SERNAM, ministerio que tiene estas responsabilidades en su mandato legal. As mismo, ha convocado y ha respondido a la convocatoria de las organizaciones sociales y no gubernamentales (ONG) que han jugado un importante papel en hacer visible el problema, para realizar acciones en conjunto. La VIF es uno de los mbitos de trabajo del Consejo Consultivo de Equidad de Gnero y Salud de las Mujeres del MINSAL, y de la colaboracin con el Observatorio Equidad de Gnero en Salud y el Observatorio de Gnero y Equidad de gnero en salud entre 2006 y 2010. A pesar de los avances, principalmente en el mbito de los delitos sexuales, no existe an una poltica nacional para enfrentarla, ni se utilizan protocolos y sistemas de registro comunes. Regulacin La primera estrategia del sector fue la de dotar a sus prestadores de instrumentos normativos y orientadores para que consideraran la violencia como causa de dao y les ofrecieran orientacin como parte de la atencin habitual a las personas. Desde el ao 2008, se elaboran, aprueban y difunden a la red asistencial, numerosos documentos con este objetivo, y se realiza alguna capacitacin en su utilizacin, aunque la cobertura de esta es limitada. No se cuenta con informacin acerca de la utilizacin efectiva de estos instrumentos ni de su impacto en la atencin. Deteccin activa y sistemtica en la atencin de salud Se han realizado esfuerzos por instalar preguntas en diversas atenciones, acerca de posible VIF como causa de los problemas de salud en las mujeres ofreciendo una oportunidad segura de informar de la violencia que sufren, entregando informacin para que conozcan el riesgo que corren los nios y otros miembros de la familia y ayuda para iniciar el proceso de poner fin a la violencia o para acceder a proteccin. Su objetivo es acortar el tiempo que suele mediar entre el inicio de la violencia y el acceso a servicios.
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Tambin han existido esfuerzos por instalar la deteccin sistemtica de signos de maltrato en los nios. Desde el ao 2008 se implementa en los Servicios de Urgencia de ocho hospitales de la Regin Metropolitana, un Programa con financiamiento de FONASA, que ofrece a mujeres que son atendidas por lesiones, la aplicacin de un cuestionario breve (tres preguntas, validado para poblacin de habla hispana) para la deteccin de violencia intrafamiliar; consejera a las mujeres que la sufren y atencin especializada segn necesidades. El programa ha sido valorado positivamente por prestadores y usuarias. El ao 2009, el 14% de las mujeres a las que se aplic el cuestionario refiri estar sufriendo violencia y recibi consejera. Los motivos de consulta ms frecuentes fueron golpes en la cabeza, trauma ocular, dolor abdominal, mareos, heridas cortantes, violencia sexual y politraumatismo. El 27% de estas mujeres accedi a tratamiento de especialidad, principalmente por problemas ginecolgicos y traumatismos (luxacin, esguince, fractura y TEC). En la atencin primaria de personas adultas mayores se realizan, desde el ao 2009, como parte de Examen de Salud (ESFAM) algunas preguntas para detectar violencia. Hasta junio de ese ao, 1.498 personas adultas mayores refirieron estar sufrindola, el 75% eran mujeres (DEIS MINSAL). La aplicacin de la pauta de Evaluacin Psicosocial Abreviada a beneficiarias que ingresan al Programa de Proteccin Integral a la Infancia Chile Crece Contigo, ha permitido identificar, hasta febrero del 2009, a 2.487 gestantes que reportaban haber sufrido o estar sufriendo VIF, a las que se ofreci orientacin y apoyo. El registro realizado, a nivel nacional durante el ao 2008, de las atenciones mdicas de urgencia asociadas a VIF, report que fueron otorgadas 19.308 atenciones de este tipo a personas de todas las edades y que el 74,4% eran mujeres (DEIS MINSAL). Atencin integral a las Vctimas Se desarrollan programas de atencin a las vctimas con el objetivo de disminuir el impacto de la VIF en la salud de las mujeres, ofrecindoles una atencin de salud acorde a sus necesidades y derechos y entregndoles informacin y orientacin para acceder a proteccin e iniciar acciones para superar su condicin de vctimas (Constitucin Poltica de la Repblica; Cdigo Procesal Penal). A partir del ao 2004, el Programa de Atencin integral para mujeres que viven Violencia Intrafamiliar en establecimientos de APS, ofrece a las mujeres evaluacin integral, consulta social y jurdica, intervencin psicosocial grupal, derivacin a redes de apoyo y, si corresponde, plan de proteccin. La Red Asistencial Pblica atendi, en el ao 2009, a 31.937 vctimas. Su financiamiento est considerado en el per cpita de APS. El ao 2005 se comienza la instalacin de Salas de Primera Acogida para vctimas de violencia sexual, y al ao 2009 existen en 20 servicios de urgencia de hospitales, al menos una en cada regin del pas. El convenio MINSALSERNAM (R.E. MINSAL N 405, 2007) permiti atender al 68% de las mujeres ingresadas en una casa de acogida en un establecimiento de Salud: urgencia, ginecolgica, de salud mental y medicina general (2007).

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Ms que una estrategia del sector, la atencin clnica de agresores (denunciados en base a la ley VIF) referidos por un juez o jueza como medida accesoria y que conlleva la suspensin del procedimiento, es el cumplimiento de una funcin asignada por la ley. El ao 2008 fueron atendidos 5.730 agresores, en 303 comunas del pas.

ACTORES RELEVANTES Los principales actores con los cuales el sector salud debe coordinarse para la derivacin de las vctimas identificadas en la atencin de salud para su proteccin, reparacin no sanitaria y habilitacin o empoderamiento para superar la violencia, as como para contribuir a la prevencin primaria de la VIF, tienen responsabilidades distintas y diferentes formas de actuacin. El Ministerio de Defensa cuenta, para la recepcin de denuncias, auxilio a vctimas en flagrancia de delitos, entrega orientacin e informacin, con Carabineros de Chile, que tiene importante y tradicional presencia en los servicios de urgencia, y con la Polica de Investigaciones de Chile. Esta ltima institucin cuenta con dos Centros de Atencin a Vctimas de Agresiones Sexuales CAVAS- uno en la RM y otro en la V regin, que reciben denuncias y entregan asistencia a vctimas de delitos sexuales, realizan educacin preventiva, peritajes y forman especialistas. El Servicio Nacional de la Mujer SERNAM dispone de 90 Centros de Prevencin y Atencin de la VIF. Focaliza su intervencin en la violencia intrafamiliar que sufren las mujeres, especialmente la que se produce en las relaciones de pareja. El ao 2009, fueron atendidas por primera vez 20.992 mujeres y reingresaron 8.460. SERNAM cuenta tambin con 25 Casas de acogida para mujeres y sus hijos vctimas de violencia con riesgo vital derivadas por fiscales, a las que ingresan alrededor de 1.000 cada ao. El Ministerio del Interior cuenta, en 11 regiones, con 18 Centros de Asistencia de Vctimas de Delitos Violentos CADV (entre los cuales estn los parricidios y los delitos sexuales) con la funcin de entregar apoyo a quienes hayan sido vctimas de este tipo de delitos y de coordinar la oferta del Estado para atenderlas. Entregan orientacin e informacin y, eventualmente, derivacin a los servicios de reparacin disponibles de la Red de Asistencia a Vctimas - RAV, entre los cuales est la red asistencial pblica. El Ministerio de Justicia, para cubrir las necesidades de nios y adolecentes en riesgo o sufriendo maltrato, cuenta, en el SENAME con: el Programa Explotacin Sexual Infantil (14 proyectos en 9 regiones y Oficinas de Proteccin de Derechos (OPD); los Centros Integrales Infanto Juvenil CIJ, los Programas de Intervencin Familiar PIF; los Centros de Intervencin Breve destinados a la Prevencin Focalizada; los Programas Especializados de Administracin Directa; las Residencias especializada; los programas complementarios con foco en la familias (Fortalecimiento Familiar, Familias de Acogida) y los Centros de Intervencin Especializada PIE. La Corporacin de Asistencia Judicial cuenta con Centros y Unidades de Atencin a Vctimas de Delitos Violentos con abogados, psiclogos y asistentes sociales que entregan orientacin e informacin para resolucin de problemas socio-jurdicos. El Ministerio Pblico cuenta con la Unidad de Atencin a Vctimas y Testigos URAVIT, que entrega atencin (psicolgica, asistencia social, orientacin legal, contacto con la red
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social y preparacin para juicio oral); proteccin (ordenada por un fiscal, por un juez, ingreso a una casa de acogida de SERNAM para proteger a la vctima y a su familia y mecanismos de autoproteccin) y reparacin (demanda civil). La Red Chilena Contra la Violencia Domstica y Sexual agrupa a 70 organizaciones sociales y no gubernamentales y realiza actividades de coordinacin de las acciones de denuncia pblica de la violencia contra las mujeres y de sensibilizacin a los distintos sectores de la sociedad; propone y exige polticas pblicas y leyes para la prevencin, atencin, sancin y erradicacin de toda forma de violencia contra las mujeres; impulsa estudios e investigaciones; monitorea la aplicacin de programas de atencin a las mujeres en los marcos de convenciones suscritas y ratificadas por el Estado de Chile, fomentando el control ciudadano. El Observatorio de Gnero y Equidad, ONG creada para el seguimiento, evaluacin y reflexin colectiva. Integrado por instituciones y organizaciones de mujeres de la sociedad civil, aporta a la profundizacin de la democracia, al control ciudadano de los compromisos contrados por el Estado, influye en las polticas destinadas a la igualdad entre hombres y mujeres. Los Centros de Prevencin y Atencin de la VIF de SERNAM tambin realizan difusin y abogaca de la problemtica de la violencia contra las mujeres. Los medios de comunicacin masiva han sido sensibles a los esfuerzos de la sociedad civil y de SERNAM y jugado un rol importante en despertar el inters de la opinin pblica acerca del problema. De hecho, el nico estudio sobre femicidio en Chile fue realizado en base a informacin de prensa. Sin embargo, el enfoque con que se informa es, no solo morboso, sino, muy a menudo, perpetuador de los estereotipos que legitiman la violencia machista e insinan alguna responsabilidad de las vctimas.

EVIDENCIAS Existe evidencia y experiencia suficiente de que acciones propias de salud pueden reducir la severidad y recurrencia de las agresiones que sufren las mujeres y acortar el tiempo que media entre el inicio de la violencia y el acceso de una mujer a los servicios que pueden ayudarla, y por lo tanto contribuyen a disminuir sus consecuencias ms graves en las mujeres, incluso la muerte. Numerosos estudios, varios de ellos randomizados y de alta calidad, demuestran que la deteccin, mediante preguntas directas realizadas en la atencin de salud de mujeres adolescentes y adultas es efectivo para disminuir la severidad y recurrencia de los episodios de violencia y para aumentar el uso de servicios y las conductas de autoproteccin. Un estudio realizado en cinco pases de Latinoamrica, con mujeres de habla hispana atendidas en servicios de salud sexual y reproductiva, demostr la validez de un instrumento breve para la deteccin sistemtica de la violencia de gnero, con alta sensibilidad y especificidad. Este instrumento est incorporado a las Pautas de Orientacin para Operadores en el Primer Nivel de Atencin de Salud en el Uruguay.

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Tambin se ha demostrado (estudio randomizado) que un cuestionario auto administrado es tan efectivo como las preguntas realizadas en una entrevista clnica por un profesional de salud, en trminos de reconocer la violencia, la comodidad del paciente y del profesional y el tiempo utilizado. Existe amplio consenso de expertos respecto a la efectividad de la deteccin y recomendaciones para su realizacin principalmente en EEUU, Inglaterra, Canad y Espaa. Respecto a la intervencin, existen suficientes estudios que demuestran la efectividad de la consejera. Un estudio randomizado y controlado, de alta calidad, demostr la efectividad de un protocolo aplicado en una sesin de treinta minutos de consejera por una matrona entrenada (Hong Kong). El protocolo aplicado se asoci a menor dao psicolgico y violencia fsica leve, mejor funcionamiento fsico, mejora de limitaciones por problemas fsicos y por problemas emocionales y menor depresin. Existen dos estudios de revisin sistemtica de evidencia en este mismo sentido. Uno recomienda que los medico gineco-obstetras, enfermeras de urgencias y matronas, realicen consejera breve y derivacin cuando una mujer responde afirmativamente a las preguntas sobre posible violencia (USA). El otro concluye con esa misma recomendacin para las matronas (Inglaterra). Hay consenso de numerosas sociedades cientficas, colegios profesionales, centros acadmicos de Canad, Australia, Inglaterra, EEUU de que la consejera u orientacin es efectiva para disminuir la recurrencia y prevenir las consecuencias ms severas de la violencia contra las mujeres. Existe alguna evidencia y amplio consenso de expertos que, en la atencin de urgencia, el dar oportunidad a las mujeres para hablar de la violencia, entrevistndolas solas en algn momento de la atencin y preguntar directamente cuando hay sospecha o signos sugerentes, es efectivo para detectar la violencia y ofrecer orientacin y apoyo, aumentando la seguridad de las mujeres.

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META DE IMPACTO 2.8: Incrementar autovalencia en actividades de la vida diaria en personas con discapacidad de origen sensorial. Referencias pendientes META DE IMPACTO 2.9: Aumentar en un 33% los nios de 6 aos libres de caries (pasar de 30% a 40%); y disminuir el dao por caries (COPD) de los nios de 12 aos de nivel socioeconmico bajo, en un 14% (pasar de 2,2 a 1,9%). American Academy on Pediatric Dentistry; American Academy of Pediatrics (2008). Policy on early childhood caries (ECC): classifications, consequences, and preventive strategies. Pediatr Dent. 2008;30(7 Suppl):40-3. Douglass AB, Douglass JM, Krol DM. (2009). Educating Pediatricians and Family Physicians in Children's Oral Health. Acad Pediatr. 2009; 9:4526 Jones S, Burt BA, Petersen PE, Lennon MA. (2005). Uso eficaz de fluoruros en la salud pblica. Bull World Health Organ 2005;83 (9): 670-6. International Union for Health Promotion and Education (1999). The evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. A Report for the European Commission. Bruselas Luxemburgo (versin espaola). Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. (2003). Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 2

Enfermedad Renal Crnica
RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 Control y Manejo Clnico Porcentaje anual de pacientes diabticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crnica en Programa de Salud Cardiovascular, que reciben tratamiento con IECA o ARA II, por SS Porcentaje anual de pacientes diabticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crnica en Programa de Salud Cardiovascular, que presentan un examen de Microalbuminuria dentro del ltimo ao, por SS. Porcentaje anual de laboratorios clnicos, que informan la Velocidad de Filtracin Glomerular basada en el valor de la creatinina plasmtica, por SS (revisar) Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que cuentan con Programa de Nefroprevencin*, por SS Porcentaje anual de pacientes en etapa 4 de Enfermedad Renal Crnica, que ingresan a dilisis con acceso vascular maduro, por SS Capacitacin Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que participan en capacitacin en Nefroprevencin*, por SS

CV
RE 1 1.1 T 1.2 T 1.3 T 1.4 T 1.5 1.6 T 1.7 1.8 1.9 1.10 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 Oportunidad de la Atencin Tiempo promedio anual entre inicio de los sntomas de IAM y el diagnstico, por SS Tiempo promedio anual entre inicio de los sntomas de ACV y el diagnstico, por SS Tiempo promedio anual entre diagnstico de IAM con SDST y la reperfusin, por SS Tiempo promedio anual entre diagnstico de ACV e inicio dela reperfusin, por SS Programa de Comunicacin Social* con contenidos de reconocimiento de sntomas de IAM y ACV, evaluado al menos cada 3 aos. Porcentaje de anual de personas de 35 y ms aos, que conocen sntomas de IAM y ACV, por SS Orientaciones Tcnicas* del programa de Salud Cardiovascular relacionadas al reconocimiento de sntomas de IAM y ACV, revisadas/evaluadas al menos cada 5 aos GPC actualizada, que incorpora componente de educacin de sntomas de ACV, al menos cada 5 aos GPC actualizada, que incorpora componente de educacin de sntomas de IAM, al menos cada 5 aos Porcentaje anual de pacientes que consultan por dolor precordial priorizados en el acceso, en el Servicio de Urgencias, por SS Porcentaje anual de pacientes que consultan por sospecha de ACV priorizados en el acceso a atencin, en el Servicio de Urgencias, por SS Calidad de la Atencin ACV Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con al menos un neurlogo en servicios de urgencia 24/7, por SS Porcentaje anual de hospitales de baja y mediana complejidad, que cuentan con sistema de consulta a neurlogo a travs de telemedicina*, por SS Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con Unidad de Tratamiento de Ataque Cerebral*, por SS Porcentaje al menos trianual de pacientes hospitalizados con ataque cerebrovascular hemorrgico agudo, que son atendidos de acuerdo a estndares de atencin de GPC, por SS Porcentaje al menos trianual de ACV isqumicos atendidos en hospitales, que reciben reperfusin, por SS Prevencin Secundaria Porcentaje anual de pacientes con ACV o IAM hospitalizados, que reciben Intervencin Educativa* previo al alta, para generar adherencia al tratamiento, por SS. Porcentaje anual de egresos hospitalarios por ACV e IAM, evaluados en atencin de AP dentro de los primeros 3 meses post alta y dentro del primer ao segn protocolo de GPC (PA, tabaco, actividad fsica, colesterol, en Programa de Salud Cardiovascular), por SS.

Respiratorio
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Cobertura de Atencin y Deteccin Precoz Porcentaje anual de la poblacin general, que se encuentra bajo control en programas de ERA e IRA, por SS Porcentaje anual de EMPA realizados, que cuentan con Mdulo de Deteccin Precoz de Enfermedad Respiratoria Crnica* aplicado, por SS (revisar equivale a cobertura de EMPA?) Porcentaje anual de alumnos de primero y octavo bsico del Programa de Salud Escolar*, que reciben aplicacin de ISAAC*, por SEREMI Calidad de la Atencin Porcentaje anual de pacientes con patologa respiratoria crnica bajo control, que cuentan con categorizacin de severidad por capacidad funcional, por SS. Porcentaje anual de pacientes con patologa respiratoria crnica moderada y severa que, asisten a al menos una sesin de rehabilitacin por SS Porcentaje de establecimientos, que cuentan con profesionales capacitados/actualizados en programas educativos y de autocuidado en pacientes crnicos respiratorios, al menos durante los ltimos tres aos, por SS Prevencin Secundaria Porcentaje anual de paciente crnicos respiratorios, que incorporan la estrategia de Hogares Libres de Humo de Tabaco*, por SS

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Diabetes
RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Modelo del Cuidado de Pacientes Crnicos Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabtico (vasculopata perifrica en diabticos), por SS. Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican el modelo*, por SS (revisar, modelo de atencin de crnicos?) Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia de telecuidado* por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia "apoyo por pares"*, por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que cuentan con vinculacin formal con organizaciones sociales o comunitarias para apoyar cambios de conducta*, por SS QUALIDIAB-Chile Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican estrategia de Qualidiab*, por SS Porcentaje anual de pacientes con QUALIDIAB, aplicado durante el ltimo ao, por SS

Cncer
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 T 3.2 T 3.3 3.4 Control de Factores de Riesgo Programa de Comunicacin Social* con contenidos de fotosensibilidad, fotoproteccin, tabaco, alimentacin saludable, evaluado al menos una vez cada tres aos. Incorporacin de vacuna contra VPH al PNI (revisar) Deteccin y Confirmacin Diagnstica Porcentaje trianual de mujeres entre 25 y 64 aos de edad, que cuentan con PAP en los ltimos 3 aos, por SS. Porcentaje trianual de mujeres entre 50 y 74 aos, que cuentan con mamografa realizada dentro de los ltimos 2 aos, por SS (revisar fuente) Porcentaje anual de pacientes con sospecha de Cncer Colo-Rectal* que acceden a confirmacin diagnstica con colonoscopa y biopsia en al menos 12 meses, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de personas con colelitiasis comprobada no AUGE, que acceden a colecistectoma preventiva en al menos 12 meses, por SS Porcentaje de pacientes menores de 40 aos con sospecha de Cncer Gstrico, que accede a confirmacin diagnstica en al mensos 3 meses, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tratamiento Porcentaje anual de pacientes incorporados a rgimen AUGE por cncer, que sobreviven a 5 aos, por SS Porcentaje anual de pacientes incorporados a programa especial de TPH*, que sobreviven a los 5 aos, por SS Porcentaje anual del listado completo de medicamentos esenciales para el tratamiento por cncer que no sufren quiebre de stock . Porcentaje de cierre de brechas en formacin de RRHH en cncer segn estndares de atencin.

Salud Bucal (6 aos y 12 aos)

RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Calidad y Modelo de Intervencin Preventivo Promocional Porcentaje bianual de nios (2 y 4 aos), que cuentan con un adulto responsable que se considera capaz de cuidar de su salud bucal, por comuna (revisar edad) Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con equipos peditricos capacitados en componente de salud bucal* en control sano, por SS. Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (dependientes de JUNJI), que cuentan con Programa Educativo de Padres* en operacin, por SEREMI Estrategia Educativa en Salud Bucal* evaluada y adecuada para embarazadas, al menos cada 5 aos. Porcentaje anual de establecimientos escolares (municipales), que cuentan con programa educativo operativo en Salud Bucal*, por SEREMI Acceso Porcentaje bianual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales), que cuentan con espacio fsico e insumos de cepillado adecuado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales) seleccionados por alto riesgo cariognico, que aplican barniz de flor semestralmente, por SEREMI Porcentaje bianual de establecimientos escolares (Municipales), que cuentan con espacio fsico e insumos de cepillado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos escolares (Municipales) seleccionados por alto riesgo cariognico, que aplican barniz de flor semestralmente, por SEREMI Modelo Integral de Atencin Bucal Porcentaje anual de Centros de Salud Familiar, que cuentan con Modelo de Atencin Integral*, por SS (revisar centro AP como denominador)

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Violencia Domstica
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 RE 4 4.1 4.2 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a Violencia Intrafamiliar destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de Violencia Intrafamiliar* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican instrumento de deteccin y ofrecen consejera y derivacin a las mujeres vctimas de violencia, por SS Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Violencia Intrafamiliar, evaluado al menos una vez cada ao (revisar participacin comunitaria) Marco Normativo Porcentaje anual de servicios de urgencia de hospitales de alta y mediana complejidad, que aplican protocolos de deteccin, evaluacin de riesgo vital y derivacin* en violencia de gnero, por SS. Orientaciones Tcnicas* para abordaje de VIF en atencin de salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos. Porcentaje anual de programas de salud del ciclo vital, que incorporan en su marco normativo componentes del abordaje de la VIF Oferta de Servicios Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con convenio asistencial vigente con Casas de Acogida*, por SEREMI RRHH Proponer tem de VIF en examen mdico nacional Porcentaje anual de establecimientos, que participan en capacitacin en VIF*, por SS

Trastornos Mentales
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3T 2.4T 2.5T 2.6T 2.7T 2.8T 2.9 2.10 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 RE 4 4.1 Medicin Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la dcada. Porcentaje quinquenal de mediciones peridicas*, que incorporan mdulos de evaluacin breve de discapacidad* asociada a trastornos mentales. Cobertura Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresin, por SS Tasa anual de madres de menores de 2 aos, que ingresan a tratamiento por depresin, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresin, por SS Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS Tasa anual de nios, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinticos de la actividad, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de nios, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de poblacin de 15 aos y ms, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de poblacin de 15 aos y ms, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de equipos de salud mental infanto-adolescente conformados*, en poblacin menor de 20 aos, por SS Tasa anual de aplicacin de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, en poblacin general, por SS Calidad Porcentaje anual de ingresos por depresin, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de ingresos por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS Porcentaje bianual de ingresos por depresin, dependencia de alcohol y drogas que cuentan con un plan integral de tratamiento individual, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS. Porcentaje anual de personas en tratamiento por depresin, dependencia de alcohol y drogas, y esquizofrenia con discapacidad psquica*, que han recibido programas de rehabilitacin integral psicosocial*, por SS Porcentaje anual de ingresos por depresin, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estndares de atencin de GPC, por SS Intersector Poltica Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente (al menos con los sectores Vivienda, Educacin, Trabajo y Previsin Social, Deportes y Recreacin, Justicia y Transportes y Telecomunicaciones, Universidades, Medios de Comunicacin de Masas), al menos cada 5 aos

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Accidentes de Trnsito
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2 Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a accidentes de trnsito destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos. (recomendaciones debe incluir al menos: regulacin de niveles de alcoholemia; fiscalizacin policial en conduccin; sistema de otorgamiento de licencias de conducir; y sistema de vigilancia epidemiolgica) Porcentaje de regiones, que cuentan con tasa estndar de aparatos de alcohol espirado por parque vehicular Sistemas de Rescate Tasa anual de letalidad por accidente de trnsito, a los 5 das, por SEREMI SAMU (pendiente)

Msculo-Esqueltico
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Redes de Rehabilitacin Tasa anual de centros comunitarios de rehabilitacin, por poblacin general, por SS Porcentaje anual de Hospitales de alta y mediana complejidad, cuyos profesionales de rehabilitacin (fisiatras, kinesilogos, Terapeutas Ocupacionales, Fonoaudilogos, enfermera, AS, psicloga, etc.) consensuan* un plan de tratamiento integral* con la persona hospitalizada y/o su familia, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de salas UCI de hospitales de alta y mediana complejidad, que tienen horas asignadas de fisiatra para la atencin de sus pacientes, incorporando el modelo de atencin precoz de rehabilitacin*, por SS Orientaciones Tcnicas* relacionadas a rehabilitacin en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 2 aos Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de rehabilitacin* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Focalizacin de Recursos Porcentaje anual de comunas consideradas vulnerables*, que tienen acceso* a prestaciones de rehabilitacin, por SS Porcentaje anual de personas trabajadoras de 20 a 60 aos que adquirieron una condicin potencialmente discapacitante, de comunas consideradas vulnerables*, que se reincorporan a una actividad remunerada, por SEREMI (revisar factibilidad de medicin)

rganos de los Sentidos

RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3 2.4 Diagnstico Precoz Porcentaje anual de menores de 1 ao, que recibe evaluacin temprana de dficit sensorial (auditivo-visual)*, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de menores de 1 ao detectados tempranamente con dficit sensorial (audio-visual)*, que reciben diagnstico, por SS (revisar factibilidad de medicin) Intervencin Oportuna Porcentaje anual de personas con dficit auditivo, que presentan limitacin en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de personas con dficit visual, que presentan limitacin en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de menores de 1 ao diagnosticados con dficit sensorial congnito, que reciben intervencin, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de personas diagnosticadas con dficit sensorial adquirido*, que reciben intervencin, por SS (revisar factibilidad de medicin)

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OBJETIVO ESTRATGICO N 3
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Desarrollo de hbitos y estilos de vida saludables, que favorezcan la reduccin de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la poblacin.

El presente captulo realiza un anlisis de situacin en torno a la implementacin de estrategias relacionadas a factores de riesgo. Los factores de riesgo generalmente se concentran en los mismos individuos, determinando estilos de vida poco saludables, relacionndose a su vez causalmente con la presencia de numerosas enfermedades (ver Objetivos Estratgicos (OE N1 y N2). De igual forma, la distribucin poblacional de los estilos de vida tambin es determinada por factores estructurales, los cuales son tratados en el OE N5. La adquisicin de los estilos de vida poco saludables sucede en momentos clave de la vida de las personas, en especial durante la primera infancia, el perodo escolar y la adolescencia. Por este motivo, gran parte de los temas aqu tratados, como las estrategias discutidas, se encuentran ntimamente conectados con los temas y estrategias abordados en el OE N4. Todava est pendiente realizar una integracin definitiva que logre entregar claridad conceptual y de accin. La meta de impacto relacionada a Salud ptima fue ampliamente debatida en la primera consulta pblica y otras instancias de consulta. Actualmente se encuentra en revisin, retrasando la formulacin de sus Resultados Esperados.

3.1 META DE IMPACTO Aumentar la tasa de mayores de 15 aos con salud ptima (no fuma, IMC<25, realiza al menos 150 min de AF moderada semana, consume al menos 5 porciones de frutas y verduras, colesterol <200, PA<120/80 y glicemia <100 mg/dl, sin consumo alcohol de alto riesgo). (Pendiente desarrollar)

3.2 META DE IMPACTO Reduccin de la prevalencia de consumo de tabaco ltimo mes en poblacin general de 12 a 64 aos de edad.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS

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Hasta el ao 2005 el MINSAL, siguiendo las orientaciones emanadas de la OMS y basndose en la evidencia acumulada internacionalmente respecto a que el efectivo control del tabaco requiere de cambios sociales, culturales y ambientales, y que necesariamente pasan por el desarrollo de cambios estructurales, focaliz su quehacer hacia dos objetivos: a) Desarrollo e implementacin de polticas de ambientes libres de humo de tabaco, y bajo este alero, la promocin de los estilos de vida sin tabaco a nivel escolar. b) Desarrollo de un marco jurdico que facilitara el abordaje amplio e integral del control del tabaco incluyendo cambios estructurales en el pas. Cabe hacer notar que este perodo coincide con una gran movilizacin global, impulsada por la OMS, orientada hacia el control del tabaco y la implementacin de estrategias probadamente efectivas para desincentivar el consumo de tabaco y avanzar hacia el logro de la reduccin de los ndices de consumo en la poblacin mundial: la negociacin de un tratado internacional vinculante entre los pases miembros de la OMS. Este tratado internacional denominado Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS fue aprobado por unanimidad en la 56 AMS el 21 de mayo de 2003 y se constituy en el primer tratado de salud pblica negociado bajo los auspicios de la OMS. Cabe hacer notar que el CMCT, en su artculo 3 define como su objetivo: proteger a las generaciones presentes y futuras contra las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y econmicas del consumo de tabaco y de la exposicin al humo de tabaco, y proporciona un marco para las medidas de control del tabaco que habrn de aplicar las Partes a nivel nacional, regional e internacional a fin de reducir de manera continua y sustancial la prevalencia del consumo de tabaco y la exposicin al humo de tabaco. A partir del ao 2005, con la ratificacin y promulgacin del CMCT, Chile pasa a ser parte. Dado el carcter vinculante del CMCT, el pas debe asumir el compromiso de implementarlo dentro de los plazos establecidos y siguiendo las directrices de la Secretara del tratado, en la medida de que su legislacin lo permita. El 14 de Agosto de 2006 entra en vigencia la ley N20.105 que introduce gran parte de la propuesta del CMCT en la ley N 19.419, ley del tabaco, y de esta forma se inicia una nueva etapa en el control del tabaco en el pas, permitiendo poner en prctica un conjunto de estrategias que han demostrado ser efectivas para el control del tabaco en otros pases. Consciente de que el nuevo articulado de la ley pasa a constituir la mejor herramienta para avanzar hacia la reduccin de las prevalencias de consumo en el pas, el MINSAL utiliza como estrategias: Conducir y orientar la implementacin, la vigilancia y la fiscalizacin de lo dispuesto por la ley, mediante instructivos, decretos, resoluciones para lograr el mximo de lo dispuesto por la ley, entre lo que destaca Regulacin de la publicidad y venta de los productos de tabaco, con: prohibicin total de la publicidad salvo en lugares de venta ubicados a ms de 300 metros de los establecimientos de educacin bsica y media, prohibicin de la publicidad en las seales internacionales de los medios de comunicacin del pas y por Internet, y prohibicin de
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venta a menores de 18 aos, de cigarrillos sueltos y a menos de 100 metros de los establecimientos de educacin bsica y media. Prohibiciones totales y parciales de fumar en establecimientos de educacin prebsica, bsica y media, en universidades, en lugares de uso pblico, deportivos, de prestacin de servicios y de trabajo, y tambin en restoranes y similares. Regulacin del etiquetado de los envases de los productos: prohibicin de algunos trminos engaosos, advertencias obligatorias con leyenda y pictograma que ocupan el 50% de las caras principales de los envases de productos hechos con tabaco, con rotacin cada 12 meses, e incorporacin de informacin respecto a los contenidos de los cigarrillos en una de las caras laterales en los trminos que el MINSAL lo determine. Inclusin obligatoria del tema tabaco y los daos sobre la salud en los programas escolares de educacin. Regulacin de los contenidos y aditivos de los productos y de la informacin referida al tema.

Estrategias de apoyo a la implementacin de la ley y consolidacin de los logros alcanzados con la implementacin de la ley Capacitacin para el empoderamiento ciudadano en la vigilancia del cumplimiento de lo establecido por la ley 19419. Campaa comunicacional por radio y televisin (2006-2007) focalizada en la proteccin de los menores de edad. Difusin de los beneficios de la ley y consecuencias del consumo de tabaco a travs de materiales impresos. Intervencin Escolar la Clase sin Humo y el Concurso El que No fuma Gana tendiente a posicionar los estilos de vida sin tabaco y apoyar el abandono temprano del consumo en los escolares del pas. Este ltimo programa, se encuentra en desarrollo desde 2008 en base a la experiencia europea, adaptada a la realidad nacional con carcter experimental. Ha demostrado ser una estrategia innovadora y motivadora para poner el tema de tabaco en la agenda escolar y apoyar la implementacin del art. 7 de la ley del tabaco. Permite intervenir la comunidad educativa a travs de campaas comunicacionales de amplia cobertura realizadas por escolares logrando incorporar a padres y a toda la comunidad educativa, con un bajo costo. La evaluacin de la campaa 2008 mostr que los escolares participantes al termino de la intervencin, tenan una predisposicin significativamente menor que los de cursos similares de otros establecimientos, que no haban participado en la intervencin. Capacitacin en Conserjera de apoyo al abandono del consumo de tabaco focalizado en los funcionarios de la salud y equipos ampliados de promocin de la salud regionales. Vigilancia de la adecuada fiscalizacin del nuevo articulado de la ley N19.419. La evaluacin de los objetivos sanitarios 2010 ha puesto en evidencia la necesidad de continuar avanzando en la implementacin de estrategias efectivas para desincentivar el
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consumo de tabaco y apoyar el abandono del consumo en los fumadores motivados que lo solicitan. En este contexto, la propuesta del CMCT cuenta con un respaldo de evidencia ms que suficiente para orientar el quehacer en la dcada 2011-2020. Chile ha sido uno de los primeros pases de la regin en dar inicio a la implementacin del CMCT, sin embargo, la premura no permiti contar con las directrices oficiales para la implementacin de artculos relevantes como el 8, referido a la proteccin del humo de tabaco ambiental, y al momento actual se ve como importante avanzar en el sentido propuesto por estas directrices.

Otras estrategias propuestas por el CMCT, como los aumentos de impuestos que, segn la evidencia disponible, parece ser la mejor estrategia para prevenir el inicio y aumentar el abandono del consumo especialmente en jvenes y en los sectores de bajos ingresos (los ms severamente afectados por la epidemia de tabaco en el pas) han sido poco utilizada en Chile. Respecto al apoyo a la cesacin de consumo parece urgente desarrollar programas estructurados de fcil acceso y amplia cobertura, en la medida de lo posible, adecuados a edad y genero que permitan optimizar el efecto motivador de las estrategias en desarrollo y los cambios estructurales logrados. A este respecto, desde el ao 2009 se han estado consolidando los Ncleos Capacitadores Regionales (NCR), estrategia tendiente a disponer de capacidades regionales para la generacin de recursos humanos necesarios para la puesta en marcha de programas de apoyo al abandono de tabaco, en acuerdo con las realidades locales. Por otra parte, el MINSAL debe avanzar en la implementacin de los temas pendientes de la ley en la medida de que disponga de las directrices oficiales para hacerlo y acceso a la infraestructura requerida para su fiscalizacin.

ACTORES RELEVANTES Destacan los Municipios a travs de las lneas de trabajo desarrolladas por las distintas instancias comunitarias. Las municipales estn en condiciones de apoyar en la difusin comunicacional de informacin para la promocin de los estilos de vida sin tabaco, para la prevencin del consumo y el apoyo comunitario a las iniciativas de abandono del consumo, en algunos casos en asociacin con consultorios, colegios u otras instancias municipales. Los tribunales de Justicia, quienes bajo la actual legislacin son los responsables de determinar y sancionar la faltas en el cumplimiento de lo dispuesto por la ley. El Ministerio de Educacin y el sector Educacin en general, juega un rol relevante. La Ley 19.419, establece la obligacin de incluir el tema tabaco en los programas escolares, y en el decreto 18/95 se establecen formas de colaboracin entre el MINSAL y el MINEDUC. La accin en la comunidad educativa, permite identificar precozmente los nios en situacin de riesgo, fortalecer los estilos de vida sin tabaco, fortalecer redes de apoyo, e incorporar a los escolares como agentes promotores de los estilos de vida sin tabaco. El INJUV permite llegar a los jvenes, poblacin objetivo de alto inters por sus elevados ndices de prevalencia de consumo. El INJUV es un agente potencial facilitador de las

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tareas de prevencin secundaria, incentivando y apoyando el abandono del consumo a nivel grupal/comunitario e individual. El SERNAM es un colaborador en el desarrollo del trabajo de promocin de los estilos de vida sin tabaco, incentivo y apoyo al abandono temprano del consumo. Puede ayudar en la incorporacin de enfoque de gnero en las instancias de apoyo al abandono del consumo. Importante incorporar el tema promocin de los hogares libres de humo de tabaco y prevencin familiar del consumo en las mesas regionales intersectoriales. En relacin a las Universidades pblicas o privadas, se deben fortalecer las redes de Promocin en las Universidades (RED, UPRA), y promover la incorporacin del tema control del tabaco y la capacitacin en consejera antitabaco, en todas las carreras de la salud. Para el logro de los objetivos se, requiere tambin fortalecer la participacin y el compromiso de la sociedad civil organizada con las medidas de control del tabaco a nivel de SEREMI, municipios y otros. Las empresas y trabajadores en general, tambin son actores relevantes, puesto que es necesario fortalecer los ambientes laborales libres de humo, e implementar programas preventivos y de apoyo a la cesacin de consumo en los lugares de trabajo. Por su parte, la Industria del Tabaco, constituida por fabricantes, importadores, distribuidores mayoristas, duty free y grupos sociales afines, posee un gran poder econmico y poltico. Y en gran medida son el objeto de regulacin. El CMCT establece en su artculo cinco ciertas restricciones a tener presentes. La industria de la hostelera (restoranes y similares), tambin son objeto de regulacin de la actual ley del tabaco. En estos espacios, se ha dado origen a una nueva categora de trabajadores de riesgo. Por ltimo, el comercio minorista de tabaco es otro actor relevante, tambin objeto de regulacin, y que podra cumplir un rol muy importante en la prevencin del consumo. Son grupo de influencia de la Industria del Tabaco.

EVIDENCIAS Destacan documentos referenciales, tales como el Plan Estratgico de la OPS para los aos 2008-2012, el convenio marco de la OMS para el control del tabaco, la iniciativa MPOWER, experiencia en intervenciones de prevencin en colegios, y estrategias destinadas al fortalecimiento de la familia. (Pendiente desarrollo)

3.3 META DE IMPACTO Reduccin de la prevalencia de consumo de riesgo en jvenes de 12 a 25 aos.

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la dcada que termina, el sector salud ha impulsado al menos cuatro estrategias, que se presentan de manera esquemtica a continuacin: Inclusin en el Examen de Medicina Preventiva de un cuestionario de deteccin temprana de consumo de riesgo de alcohol, para hombres y mujeres, mayores de 15 aos El consumo de alcohol en un patrn de alto riesgo, esto es, ms all de determinados niveles en cantidad y frecuencia, hasta alcanzar el efecto intoxicante (embriaguez) o en situaciones que son incompatibles (conduccin de vehculos, embarazo, manejo de equipos y maquinarias), constituye el factor que determina una proporcin mayoritaria de la carga de enfermedad en Chile. Ello se debe a que el alcohol se relaciona con ms de 60 enfermedades distintas, con efectos negativos sobre su evolucin y severidad, y por los efectos dainos sobre terceros generados a partir de los comportamientos del bebedor (Rehm J. et al., 2005). La deteccin temprana de aquellos indicadores que predicen la aparicin o agravamiento de una enfermedad o un problema de salud, ha sido la herramienta utilizada por la medicina para lograr mayor efectividad y costo efectividad en la atencin de salud de los consultantes. La introduccin en las rutinas asistenciales, primero (1991) de la Escala Breve de Beber Anormal (EBBA), luego (2005) del Cuestionario de Identificacin de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT), y la inclusin de ste ltimo en el Examen de Medicina Preventiva (2007), representa una medida de deteccin precoz, recientemente instalada en el sistema de salud pblico y privado del pas. El Examen de Medicina Preventiva, se ha establecido como una intervencin preventiva bsica en el sistema de salud chileno. Hasta el ao 2008 se haban realizado un total de 1.332.117 exmenes realizados a otro tanto nmero de personas. Durante el ao 2009, se agregan 351.480 adicionales, con foco en hombres entre 20 y 44 aos y en mujeres entre 40 y 64 aos de edad (DEIS, MINSAL). El AUDIT entrega informacin acerca del beber en niveles de riesgo o de problemas de salud. La ENS 2009-2010 detect aproximadamente un 11% de personas con puntaje mayor a 8 en el cuestionario (lo que se considera beber de riesgo), siendo esta proporcin mayor en hombres (20%) y adolescentes (15%). Incremento del acceso, cobertura y calidad de la atencin clnica del consumo problema de alcohol Los tratamientos efectivos determinan un determinado nmero de ex consumidores, los que representan una variante tarda de los grupos que inciden en la tasa de consumo de riesgo. Esta estrategia se ha desarrollado a travs de tres modalidades: a) programa de Deteccin y tratamiento oportuno de alcohol y drogas en la APS el ao 2005; b) mejoramiento progresivo de la atencin de especialidad tanto ambulatoria, como en hospitalizacin en los Servicios de Salud; y c) inclusin en el GES de los trastornos por consumo problema de alcohol y drogas en menores de 20 aos.

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El nmero de personas en control por problemas asociados al consumo de alcohol en el sistema pblico de salud, oscila alrededor de 25.000 personas cada ao. Alrededor de 17.000 otras personas se encuentran en control por trastornos derivados del consumo de sustancias psicoactivas ilcitas, entre las cuales hay un muy frecuente consumo problemtico de alcohol agregado. Si bien es un nmero pequeo frente a la demanda potencial, un tratamiento resolutivo en el nivel de la APS, representa un aporte sustantivo para prevenir o reducir la evolucin hacia la muerte o la discapacidad Programa de Promocin de Salud, incluye consumo de bajo riesgo de alcohol, en el marco de hbitos saludables Aunque no explicitado entre los objetivos especficos del programa, la consejera sobre el consumo de alcohol, en niveles bajo riesgo, ha sido una intervencin habitual en la ejecucin del mismo. Los programas de promocin de salud han llegado a cubrir la totalidad de las comunas del pas en el curso de los aos 2000 al 2009. Formulacin y propuesta de una Estrategia Nacional sobre alcohol A lo largo de su perodo preparatorio y desde su publicacin en Marzo del 2010, las propuestas de la Estrategia Nacional, han ampliado la comprensin del fenmeno, pues ella informa de las evidencias sobre la efectividad de diversas medidas de salud pblica, rescatables de la investigacin evaluativa internacional (MINSAL, 2010). De esta manera, la Autoridad de Salud conoce con mayor seguridad de las acciones que debe adoptar para incidir con efectividad en la tasa de consumo riesgoso de alcohol. La Estrategia Nacional sobre Alcohol, en plena fase de diseminacin, ha sido conocida y ha generado primeras decisiones, en cinco gobiernos regionales. Una de sus medidas, la incorporacin de deteccin e intervenciones breves en la APS, se ha iniciado en al menos cinco comunas, y la capacitacin para su implementacin masiva se encuentra preparada.

ACTORES RELEVANTES Diversos actores se encuentran involucrados, habitualmente en el doble rol de ejecutores de posibles intervenciones y de afectados por el problema del consumo de alcohol de alto riesgo. Muchos de estos actores son instituciones pertenecientes a otros sectores del Estado. El CONACE se involucra en la temtica desde una perspectiva preventiva en seguridad ciudadana y asociada al consumo de otras drogas. La CONASET lo hace a travs de las polticas relacionadas con seguridad vial y accidentes de trnsito. El Ministerio de Educacin tiene injerencia a travs de la prevencin en escolares y estudiantes de educacin media y superior. Tambin participan en la generacin de polticas y en el sufrimiento de daos por consumo de alcohol, los ministerios de Interior, Agricultura, Economa, MIDEPLAN, Trabajo, Justicia, SERNAM; Deportes y Recreacin, Cultura, y el INJUV. Los Gobiernos regionales y las municipalidades (que incluyen departamentos de salud y educacin) son autoridades de suma relevancia, debido a que por su potestad pasa la implementacin de las estrategias ms efectivas a nivel local.
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Los medios de comunicacin social son relevantes a la hora de visibilizar la problemtica y de implementar estrategias de difusin y ecuacin de nivel poblacional. La Industria y el Comercio tienen un rol fundamental en la conjugacin de sus intereses econmicos y .de la responsabilidad social que les compete. Las Policas, en sus roles de fiscalizadores de cumplimiento de la Ley y de afectados por el consumo de riesgo de alcohol. Existen tambin fundaciones, ONG y otras organizaciones comunitarias que trabajan en la prevencin, la rehabilitacin, y que tienen competencias para generar acciones en relacin a los daos que provoca el consumo de alcohol de alto riesgo.

EVIDENCIAS Ente las diversas estrategias que en su aplicacin en otros pases y regiones, han mostrado efectividad, se han seleccionado aquellas en las que el Sector Salud puede tener alguna incidencia mayor: Potenciar la regulacin y fiscalizacin sobre la disponibilidad y acceso a bebidas alcohlicas (horas/das de venta, densidad de locales de expendio, venta a menores, precios, polticas de venta) Una serie de estudios muestran que una gran densidad de puntos de venta se asocia a la ingesta de riesgo, a daos asociados y a violencia. Muchos de estos estudios son transversales, por lo tanto no es posible determinar la direccin causal en esos casos; no obstante, los datos finales de los estudios transversales y longitudinales son complementarios. La conclusin de ambos en conjunto, es que un mayor acceso al alcohol normalmente generar un mayor consumo y que los ndices ms altos de consumo global estn asociados con altos ndices de problemas asociados al consumo de alcohol (Treno AJ. et al, 2001; Treno AJ. et al, 2003; Escobedo LG. et al, 2002). A pesar de las restricciones legales, la edad en que los jvenes pueden adquirir alcohol vara ampliamente de pas en pas, y va normalmente de 16 a 20 aos de edad, dependiendo del tipo de bebidas y del local de venta. Casi todos los pases restringen esas ventas a travs de leyes. Una revisin de 132 estudios publicados entre 1960 y 1999, encontr una fuerte evidencia acerca de que los cambios en la edad mnima para adquirir alcohol, puede tener efectos sustanciales sobre el consumo de alcohol entre los jvenes y los daos asociados, como los accidentes de trnsito, probablemente por un retraso en la edad de inicio del consumo de alcohol entre los jvenes (Wagenaar AC., 2000; Schults RA. et al, 2001; Wagenaar AC. et al, ao?). Regular la publicidad de las bebidas alcohlicas para reducir influencia sobre nios y jvenes (lmites en horarios, contenidos y espacios, ejemplo en asociacin con el deporte) La mercadotecnia, su magnitud, calidad y constante perfeccionamiento, aplicada a la promocin y publicidad de las bebidas alcohlicas, ha demostrado ser efectiva en inducir el inicio de consumo en jvenes y el aumento de consumo en aquellos que ya lo han
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iniciado. Las iniciativas de control de publicidad del alcohol por los gobiernos, han sido variadas. Los estudios sobre efectividad de estos controles, han mostrado resultados contradictorios. Sin embargo, en el 2002, un estudio en 20 pases, a partir de estudios seriados sobre consumo y problemas asociados, a lo largo de 26 aos, concluye que las restricciones legales de la publicidad del alcohol influyen en un decremento del consumo de alcohol (Anderson P. et al, 2009). Otros intentos de control de los efectos de la publicidad y su contenido, la constituyen la inclusin de advertencias con contenido educativo preventivo, en etiquetas y en envases de bebidas alcohlicas. Los estudios sobre su utilidad logran mostrar efectos sobre la memorizacin de los mensajes, pero no sobre modificacin de conductas de consumo (Safer H. et al, 2002; Babor T. et al, 2003; Babor TF. et al, 2005). Oferta amplia y amigable de instancias de prevencin y tratamiento en toda la red de salud del pas (intervenciones breves en toda la APS y en sistema privado de salud) Las intervenciones breves son efectivas aplicadas en la APS para reducir problemas relacionados con el alcohol entre personas con consumo perjudicial pero sin dependencia. Se estima que es necesario asesorar a ocho pacientes para que uno de ellos se beneficie. Las intervenciones breves son tambin efectivas para reducir la mortalidad. Es necesario que 282 pacientes reciban asesora para prevenir una muerte en el lapso de un ao. Las intervenciones breves parecen ser igualmente efectivas para hombres y mujeres, para jvenes y adultos mayores. Asimismo, parecen ser ms efectivas para problemas menos graves. Las evidencias hasta la fecha sugieren que las intervenciones durante el embarazo son ineficaces (Heather N. 1995; Heather N., 1996; Mccambridge J. et al, 2004). Informacin y educacin preventiva sobre consumo de alcohol de bajo riesgo (nuevo enfoque basado en la evidencia y en estrategias probadas) El cambio del nfasis en la educacin desde aquella basada en sealar los daos y consecuencias negativas que provoca el consumo de riesgo de alcohol, u otro centrado en lo que es beber de bajo riesgo y en demostrar la validez de la Estrategia Nacional, est en el corazn de las medidas preventivas (Anderson P., 1992; Beich A. et al, 2003; Higgins-Biddle JC. et al, 1996). Sistema de monitoreo y evaluacin de la Estrategia Nacional sobre Alcohol Componente particularmente sensible en esta materia, en el que las medidas a tomar requerirn de constante y fuerte apoyo poltico y tcnico. Es una recomendacin permanente en todos los documentos revisados (OPS, 2007).

3.4 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de obesidad en el menor de 6 aos en poblacin bajo control.

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Desde el ao 1998, el MINSAL implementa a nivel nacional el Plan Nacional de Promocin de Salud, y desde el 2006 la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO) en el marco de la propuesta de la Estrategia mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud de la OMS para combatir la malnutricin por exceso y las enfermedades crnicas asociadas. EGO se constituye en una plataforma que rene e impulsa todas las iniciativas de intervenciones poblacionales e individuales, para fomentar una alimentacin saludable y aumentar la actividad fsica a lo largo de todo el ciclo vital, con el objeto de disminuir la prevalencia de obesidad y enfermedades crnicas en Chile. EGO es una invitacin a las personas, a las instituciones pblicas, organismos privados, a la comunidad y a todos los sectores, que quieran contribuir a un pas ms sano para un mejor desarrollo. La Estrategia OMS establece que la funcin de los gobiernos es decisiva para lograr cambios duraderos en la salud pblica, con una funcin primordial de conduccin y rectora en la iniciacin y el desarrollo de estrategias, velando por su aplicacin y repercusiones a largo plazo. Las estrategias, las polticas y los planes de accin nacionales deben estar ampliamente apoyados mediante una legislacin eficaz y una infraestructura apropiada, as como mediante programas y un financiamiento adecuado, para desarrollar polticas pblicas relativas a los alimentos. Esto sumado a todo el nfasis que se hace en la promocin a travs de polticas y programas escolares que apoyen la alimentacin sana y la actividad fsica. La OMS sugiere que los gobiernos consideren adoptar medidas adicionales para promover la reduccin del contenido de sal de los alimentos elaborados, del uso de aceites hidrogenados y el contenido de azcar en las bebidas y refrescos. En la implementacin de esta estrategia, como pas, fueron invitados a participar diversos servicios pblicos, como el Ministerio de Educacin (MINEDUC), Chiledeportes, la JUNJI, JUNAEB, Fundacin INTEGRA, entre otros, as como representantes del mundo privado. Corresponde a una definicin poltico estratgica para relevar el tema de la obesidad y el sedentarismo como factores que inciden negativamente en la salud de la poblacin, de acuerdo a lo identificado en la ENCAVI. Adems se ha impulsado la Estrategia de Intervencin Nutricional a travs del Ciclo Vital (EINCV), que es parte de la Reforma de la Salud y del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario. Es el componente asistencial de la Estrategia Global Contra la Obesidad (EGO-Chile), especficamente relacionada con la promocin de los estilos de vida saludables, de la obesidad y las enfermedades crnicas asociadas. En este contexto, la vigilancia nutricional es una herramienta fundamental para conocer la magnitud de la malnutricin, ya sea por dficit o exceso, su tendencia en el tiempo y evaluar el impacto de las intervenciones que se realizan. Permite tambin identificar las reas geogrficas ms comprometidas, lo que contribuye a definir polticas de intervencin ms focalizadas. Un diagnstico nutricional ms preciso, permite un mejor seguimiento de estos importantes problemas de Salud Pblica. La EINCV tiene como objetivo fomentar la alimentacin saludable y aumentar la actividad fsica a lo largo de todo el ciclo vital, ejerciendo un control especfico en su primera etapa en la mujer y nios hasta los seis aos de edad, a quienes los equipos de salud de la atencin primaria les realizan controles sistemticos, otorgan consejera y acompaamiento, adems de mantener la vigilancia nutricional.

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Uno de los principales ejes de intervencin de la EINCV es fomentar la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida, tanto por sus beneficios inmediatos como por su efecto protector de patologas crnicas y as, contribuir a combatir la malnutricin tanto por dficit como por exceso. En el mbito de lo Normativo, Reglamentacin y Reformulacin, se ha trabajado fuertemente en el perfeccionamiento de la normativa a travs de una Comisin Permanente de Actualizacin del Reglamento Sanitario de los Alimentos y otras comisiones formadas, especialmente, con dicho objetivo. Con el fin de enfrentar de mejor manera los nuevos desafos y armonizar su estructura con las recomendaciones internacionales, garantizando alimentos seguros y desarrollando herramientas que permitan su competitividad en el comercio internacional. Igualmente, se han introducido modificaciones reglamentarias, en el sentido de posibilitar cambios hacia una conducta alimentaria ms saludable en la poblacin, en miras a disminuir las enfermedades no transmisibles relacionadas a la dieta y la obesidad. En Chile, desde noviembre del 2006, el Reglamento Sanitario de los Alimentos establece la obligatoriedad de que todos los alimentos que se comercializan envasados deben llevar el Etiquetado nutricional obligatorio de los alimentos (ENOA), lo cual es extensivo al contenido de sodio. El propsito es que los consumidores visualicen y tomen conciencia de la informacin nutricional. En relacin a Monitoreo y vigilancia, prximamente, se tendrn resultados preliminares de la II Encuesta Nacional de Salud (ENS II) que evala los principales factores de riesgo cardiovascular incluyendo mediciones bioqumicas; ello permite actualizar la informacin de la poblacin con el fin de orientar y focalizar las Polticas Pblicas en el mbito de la Obesidad y enfermedades relacionadas. De manera esquemtica se pueden observar estrategias poblacionales e individuales: Estrategias poblacionales Promocionales: a) Estrategia Global contra la Obesidad (EGO Chile): inicia el 2006, basada en la Estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud de la OMS, es la plataforma para incluir e impulsar todas las iniciativas que contribuyan a una meta fundamental: disminuir la prevalencia de la obesidad en Chile, a travs de instalar una alimentacin saludable y la actividad fsica peridica, a lo largo de toda la vida (EGO escuelas, EGO JUNJI, NUTRIRSE (sector privado), 5 al da (intersectorial)). b) Plan Nacional de Promocin de la Salud (Vida Chile, Planes comunales de Promocin de la Salud, Establecimientos educacionales promotores de la salud, Lugares de trabajo promotores de la salud, Universidades saludables). c) Campaas comunicacionales (EGO, Porque sentirse bien es ms rico; Yo TOMO, leche; 5 al da). Estructurales (Regulacin/legislacin) a) Reglamento Sanitario de los Alimentos (RSA) (Etiquetado nutricional obligatorio de los alimentos, noviembre 2006; regulacin mensajes saludables y nutricionales; grasas trans; proyecto optimizacin etiquetado). b) Proyecto de Ley de regulacin de la publicidad dirigida a poblacin infantil y composicin de los alimentos: propone sealtica nutrientes crticos; limita publicidad y comercializacin de alimentos no saludables; horas AF escuelas. c) Ratificacin Convenio Marco OMS en Tabaco. d) Ley de Tabaco N19.419, Mayo 2006, (proteccin no fumadores). e) Programas alimentarios.
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f) Proyecto de Ley Prolongacin Post-natal: busca favorecer la prolongacin de la lactancia materna. Estrategias individuales a) Controles de salud con evaluacin y consejera nutricional: gestante; mujer post-parto (3er y 6to mes); nio; consulta nutricional del nio sano (5 m, 31/2a), adulto mayor. b) GES preventivo: pesquisa de factores de riesgo cardiovascular: examen de Medicina Preventiva. c) Guas, normas y directrices tcnicas en alimentacin saludable, manejo de la malnutricin por dficit y exceso. d) Consejera en Atencin Primaria de Salud: nutricin/obesidad, tabaco, sedentarismo, alcohol. e) Obesidad/sobrepeso: programa alimentacin saludable y actividad fsica (PASAF) adultos con prediabetes/prehipertensin y poblacin entre 6-18 aos con obesidad y factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. El modelo corresponde a intervenciones sucesivas en el mbito alimentario-nutricional, junto con ejercicio fsico de carcter profesional y multidisciplinario, destinadas a lograr un cambio sostenido hacia un estilo de vida ms saludable, dirigidos a poblacin con malnutricin por exceso y algn factor biolgico de riesgo cardiovascular asociado. Las acciones son respaldadas a travs de una canasta de prestaciones financiada por el FONASA y consensuada tcnicamente con el MINSAL. La canasta garantiza prestaciones definidas (exmenes de laboratorios, consultas con diversos profesionales del equipo de salud, talleres educativos, sesiones de ejercicio fsico) para el manejo de la obesidad y factores de riesgo cardiovascular asociados, tiene cuatro meses de duracin, con un control de seguimiento al mes 6, 9 y 12, con apoyo de equipo multiprofesional (mdico, nutricionista, enfermera, psiclogo, profesor educacin fsica, kinesilogo) y sin incorporacin de tratamiento farmacolgico); Programa de Prevencin de la Diabetes f) Piloto ciruga baritrica.

ACTORES RELEVANTES La caracterstica esencial de esta meta es que la alimentacin y nutricin estn vinculadas con la actividad fsica en la mirada de estilos de vida saludables. Existen actores fuera del mbito de salud que son centrales. La JUNAEB llega a la poblacin de escolares desde pre-knder hasta universitarios (cheque para alimentacin). Realiza actividades como la evaluacin nutricional en 1 bsico y 1 medio. Maneja el Programa de alimentacin escolar y el Programa de habilidades para la vida: educacin en estilos de vida saludable. La JUNJI e INTEGRA trabaja con la poblacin pre-escolar dando alimentacin a sus beneficiarios y proveyendo de educacin en alimentacin saludable. En cuanto a la alimentacin institucional, procura mejorar calidad en comidas ej.: CODELCO, ACHS. El MINEDUC est a cargo de la insercin de educacin en nutricin en la malla curricular y distribucin de implementos deportivos. El IND posee el Programa de escuelas abiertas, centros multideportivos y entrega de material educativo.

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Tambin se dan intervenciones en actividad fsica y alimentacin saludable a travs de empresas privadas asociadas a NUTRIRSE con presencia en 13 de las 15 regiones a travs de Proyectos anuales. Tambin hay otras iniciativas privadas vinculas a universidades. El INTA, la Universidad de Chile, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Universidad de Concepcin, realizan intervenciones escolares en estilos de vida saludable en comunas como Macul, Pealoln, Maip, Estacin Central, y Concepcin, entre otras.

EVIDENCIAS En los temas de Salud, la obesidad es un tema prioritario para los OECD. Los gobiernos estn realizando importantes esfuerzos para promover una cultura de estilos de vida saludables, principalmente en lo referido a nutricin y vida activa. Gran parte de los Gobiernos han adoptado iniciativas dirigidas a los escolares, incluyendo cambios en el ambiente educativo, principalmente, en lo referido a la oferta de alimentos y bebidas, as como tambin, mejorando la accesibilidad para realizar actividad fsica. Otra rea frecuente de intervencin se relaciona con las funciones de Salud pblica en los Sistemas de Salud. Estas intervenciones se relacionan esencialmente en el desarrollo y diseminacin de Guas nutricionales, promocin de mensajes saludables en relacin a mantener una vida activa y uso del tiempo libre en actividades no sedentarias, dirigidos a la poblacin general mediante diversos canales de comunicacin. En trminos generales, los gobiernos se han mostrado ms reacios a utilizar como primera medida la regulacin y legislacin, debido a la gran complejidad que toman este tipo de procesos, los costos involucrados y la potencial confrontacin de sectores claves, como la industria. Ms bien, la estrategia ha sido promover un compromiso activo y trabajo colaborativo de los distintos actores de la sociedad civil, en trminos de promover hbitos de vida ms sanos en alimentacin y actividad fsica. Las reas claves de trabajo, donde los gobiernos aspiran a contribuir en relacin a la industria de alimentos son: la reformulacin de productos; limitacin de las actividades de marketing, particularmente a los grupos ms vulnerables, y transparencia en la informacin nutricional de los productos. Las intervenciones dirigidas a combatir la obesidad mediante alimentacin ms saludable y aumento de la actividad fsica enfocadas en al menos en tres reas; promocin y educacin sanitaria, marco regulatorio e intervenciones en la atencin primaria, son efectivas en los resultados de salud, y tienen una relacin coste-eficacia favorable en relacin con un escenario en el que las enfermedades crnicas se tratan slo a medida que surgen. Cuando las intervenciones se combinan en una estrategia de intervencin mltiple, apuntando a diferentes grupos de edad, y los factores determinantes de la obesidad al mismo tiempo, las ganancias de la salud en general son notablemente superiores sin prdida de rentabilidad. Las intervenciones individuales tienen un impacto relativamente limitado, por lo tanto, estrategias poblacionales que incluyan intervenciones mltiples para abordar una serie de factores determinantes son necesarias para alcanzar una "masa crtica", que tenga un impacto significativo sobre la epidemia de la obesidad mediante la generacin de cambios fundamentales en sociedad civil. El desarrollo de estrategias integrales de prevencin contra la obesidad debe centrarse en cmo las normas sociales se definen y cmo cambian; considerando la influencia de la educacin y la informacin sobre la obesidad, y sobre el papel de la eleccin individual y los valores.
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Una estrategia de prevencin contra la obesidad sensible, combinara la poblacin y el individuo (de alto riesgo), ya que ambos tienen puntos fuertes diferentes y complementarios en la bsqueda de la eficacia, la eficiencia y favorables resultados distributivos. Un abordaje de integrar a las mltiples partes interesadas se invoca cada vez ms como la manera ms sensata en la prevencin de enfermedades crnicas. La evidencia cientfica sostiene que las acciones ms costo efectivas son aquellas iniciadas precozmente, especialmente en aquellos grupos que, desde las primeras etapas de la vida, se pueden catalogar como de mayor vulnerabilidad. Los diversos consensos mundiales han determinado focalizar la intervencin clnica integral de la obesidad hacia la poblacin de alto riesgo, integrando al sistema escolar para complementar las acciones preventivas y acoger con programas especiales a los grupos con sobrepeso y obesidad de menor riesgo. Por lo mismo, el estudio y manejo de la malnutricin por exceso debe integrarse al manejo de las enfermedades crnicas, ya que comparten factores causales comunes principalmente en lo referido a los hbitos sedentarios y alimentacin. La OCDE, en colaboracin con la OMS, ha evaluado la salud y la economa de una serie de estrategias para la prevencin de las enfermedades crnicas relacionadas con las dietas poco saludables, el sedentarismo y la obesidad. En Europa, las intervenciones evaluadas pueden generar ganancias anuales que oscilan entre 39.000 Aos de Vida ajustados por Discapacidad (AVISA o DALY por su sigla en ingls) (campaas en los medios) a 490.000 AVISA (asesoramiento intensivo en atencin primaria), contra una carga total de enfermedad atribuible al sobrepeso y la obesidad de ms de 3,6 millones de AVISA en la misma regin. La mayora de las intervenciones son favorables en rentabilidad (por debajo de $ 50.000 por AVISA), en relacin con el tratamiento de enfermedades una vez que vayan surgiendo. Las intervenciones ms eficaces se encuentran fuera del sector de la salud (por ejemplo, el etiquetado de alimentos, medidas fiscales). La consejera en personas en situacin de riesgo, en atencin primaria puede tener un gran impacto en la obesidad y las enfermedades crnicas, pero tambin es la estrategia ms costosa, de las evaluadas por la OCDE. Sobre una base per cpita, el costo de las intervenciones preventivas, se mueve en rangos de $0,10 (autorregulacin de la industria de la publicidad de alimentos a los nios) a ms de $15 (asesoramiento intensivo en atencin primaria). Prcticamente todos los pases de la OCDE han puesto en marcha programas basados en intervenciones en escuelas. Esta es, con mucho, la intervencin ms ampliamente adoptada para la lucha contra la obesidad, aunque el anlisis de la OCDE sugiere que sus resultados son relativamente modestos, y ni siquiera se comienzan a materializar hasta despus de unos 50 aos de la aplicacin inicial. La evidencia es limitada sobre el resultado de componentes especficos y aislados (por ejemplo, efecto de ejercicio fsico o dieta por s solo) para el tratamiento de la obesidad en la infancia y adolescencia. Aquellos estudios que incluyen intervenciones dirigidas al cambio conductual que combinan una alimentacin ms sana y el aumento de actividad fsica, tienen ms xito, sin embargo, estos estudios clnicos no permiten predecir la eficacia a largo plazo que tienen estas estrategias a nivel individual. Ello reconoce la necesidad de instalar cambios estructurales con un entorno saludable, que permita y facilite mantener estos logros.

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La Asociacin Diettica Americana en sus Guas de Manejo del peso corporal en poblacin infantil, que basa sus recomendaciones en el anlisis de la evidencia mdica, resalta la importancia de involucrar al cuidador del nio o adolescente como un agente de cambio, en el contexto, de un programa multicomponente para tratamiento de la obesidad. En el mbito de los nutrientes crticos, la evidencia disponible en la actualidad, reconoce a nivel poblacional, una asociacin entre una alta ingesta de sodio y el aumento de la presin arterial. Estudios de correlacin ecolgica han evidenciado una relacin positiva entre la ingesta de sal y la prevalencia de hipertensin arterial entre poblaciones. Un metanlisis de ensayos clnicos demostr que la reduccin de la ingesta de sal produce una disminucin de la presin arterial. En el estudio DASH-sodio (Dietary Approaches to Stop Hipertension) se demostr que la reduccin de sal en la dieta disminuye la presin arterial, y que este efecto se produce en todos los valores de presin arterial, y es mayor cuanto menor es la ingesta de sal, incluso con valores menores a los recomendados (6g/da). Con respecto a la importancia que puede tener la alimentacin en el control de la hipertensin arterial esencial, queda ratificada por los estudios que utilizan la dieta DASH: dieta rica en frutas, vegetales y lcteos descremados, adems de granos enteros, pollo, pescado, nueces y con disminucin de carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas, la que ha mostrado reducir significativamente la presin arterial en personas normotensas e hipertensas, siendo una alternativa para el manejo diettico de la hipertensin. Se justifica que los gobiernos tomen un enfoque poblacional para reducir la ingesta de sal, ya que los aditivos de sal en los alimentos son muy comunes. Las personas no son conscientes de la cantidad de sal que estn comiendo en diferentes alimentos y de los efectos adversos en su salud. Los nios son especialmente vulnerables. La reduccin de la presin arterial mediante la reduccin de la ingesta de sal a nivel poblacional es efectiva. Una estrategia que combine los medios de comunicacin y campaas de concientizacin con la regulacin del contenido de sal en los productos alimenticios se ha estimado que costar entre $0,04 y $0,32 dlares EE.UU. por persona por ao. En 10 aos, esta estrategia se prev que evitar 8,5 millones de muertes en todo el mundo, mayormente por enfermedades cardiovasculares. Dentro de las recomendaciones, destacan: Las medidas de prevencin de la obesidad son las de mayor costo efectividad (Grado A, nivel 2). Medir y clasificar a todos los nios y adolescentes segn ndice de masa corporal (IMC) expresado como el peso corporal en kilos dividido por la talla en metros al cuadrado (kg/m2) debe ser calculado en todos los nios y adolescentes, como parte fundamental de la evaluacin nutricional (Grado B, nivel 2). Medir y clasificar a todos los nios y adolescentes, segn permetro de cintura, como parte fundamental de la evaluacin nutricional (Grado B, nivel 2). Las intervenciones multicomponentes orientadas al cambio conductual, son la eleccin para manejo de la obesidad infantil (Grado A Nivel 1).

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En relacin al tratamiento de obesidad en nios y adolescentes, debe incorporarse a la familia y al colegio en los cambios de hbitos alimentarios y de actividad fsica, considerando a la persona que cocina en la casa (Grado B nivel 2). El plan de alimentacin para lograr un peso saludable en nios y adolescentes debiera ser desarrollado por un profesional calificado y con experiencia en nutricin (infantil) integrando a la familia para alcanzar los objetivos propuestos (Grado B nivel 2). Integrar al sistema escolar en las estrategias de prevencin y tratamiento de la obesidad infantil es fundamental para mejorar la relacin costo beneficio (Grado B nivel 2). La integracin a un programa de actividad fsica, en el contexto, de una intervencin clnica multiprofesional resulta en reduccin significativa en la relacin peso corporal/adiposidad (Grado C nivel 2). Todo nio y adolescente debe ser aconsejado sobre reducir o limitar las actividades sedentarias (TV, computador, etc.) (Grado C nivel 2).

3.5 META DE IMPACTO Aumentar prevalencia de Actividad Fsica suficiente en poblacin entre 15 y 24 aos. ESTRATEGIAS UTILIZADAS El MINSAL, a travs de la Subsecretara de Salud Pblica ha implementado diversas estrategias tendientes a reducir el sedentarismo, como un componente asociado a una menor calidad de vida de las personas y a la obesidad. Las estrategias son de promocin de hbitos de vida saludable, para toda la poblacin, con foco en nios de la enseanza bsica. Estas estrategias se han orientado hacia la poblacin sana, mediante intervenciones en comunas y escuelas, y con oferta especial para la poblacin con sobrepeso y obesidad, estrategias que se instalan en los Centros de Salud. Estrategia Global contra la Obesidad (EGO) A partir del ao 2007, y de acuerdo a sugerencias de la OMS, dichas acciones se coordinan nacional y regionalmente, mediante la instalacin en el pas, de la estrategia EGO, que responde a la Estrategia Mundial sobre rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud, de la OMS. Es un desafo para los gobiernos de conseguir el cambio conductual de la sociedad y de los individuos, para disminuir obesidad y ECNT, por lo que todas las estrategias y programas implementados fueron diseados en el contexto EGO CHILE. En el primer ao se instala la EGO en 700 establecimientos educacionales, propuestas por las SEREMI, bajo los criterios de escuelas promotoras, y aquellas con ms alta prevalencia de obesidad segn informacin JUNAEB. De acuerdo a la evidencia internacional, an cuando los indicadores de prevalencia de la obesidad no logran disminuir en los establecimientos educacionales intervenidos, es necesario y recomendable continuar trabajando en ellos, dado que representan un escenario con pblico cautivo, y en un ambiente de intervencin permanente, y donde el
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escenario se mantiene al menos por nueve meses cada ao, durante en el ao lectivo de educacin. Ego Escuelas: Es una de las principales lneas de la Estrategia Global contra la Obesidad. A la fecha, se ha implementado a nivel nacional en mil escuelas bsicas, con alta prevalencia de obesidad, centrando la intervencin en los ejes de alimentacin saludable (colaciones dirigidas, regulacin de kioscos, etc.), y actividad fsica (clases de Ed. Fsica efectivas, recreos activos, talleres deportivos, campaas comunicacionales, etc.). Se trabajan en forma conjunta los ejes de actividad fsica y alimentacin saludable, en los componentes de: capacitacin en alimentacin saludable y actividad fsica a la comunidad educativa en general, (profesores, alumnos, padres, y estamento administrativo escolar); instalacin efectiva de la clase de educacin fsica y promocin de actividad fsica en horario extraprogramtico; promocin de recreos y pausas activas; adems de los temas asociados con alimentacin saludable. Ego Sector Privado: Forma parte de la estrategia EGO, y consiste en la sensibilizacin de los actores del sector privado, que mediante las acciones de responsabilidad social empresarial, apoyan y financian proyectos de fomento de la actividad fsica. El MINSAL ha cumplido un importante rol tcnico de orientacin y difusin, tanto de la evidencia internacional, como de las lneas y ejes abordados por este Ministerio. Estrategia de intervencin nutricional a travs del ciclo vital (2004): Modelo de intervencin nutricional en el ciclo vital diseado para prevenir la malnutricin por exceso y otras EC. Contempla entre sus ejes de accin, intervenciones dirigidas a las mujeres (etapa pregestacional, durante el embarazo y hasta el sexto mes postparto), y a los menores de 6 aos, realizando acciones de pesquisa de factores de riesgo de obesidad y enfermedades crnicas, e incorporando la consulta, el acompaamiento y la consejera nutricional para promover estilos de vida saludable y mantener un estado nutricional normal. Dentro de los diez ejes de intervencin enfocados hacia la salud nutricional y alimentaria de las embarazadas y los nios menores de 6 aos, se releva el incorporar la consejera en alimentacin saludable y actividad fsica en todos los controles habituales de la mujer y el nio. Programa de alimentacin saludable y actividad fsica (PASAF): Consiste en intervenciones sucesivas, destinadas a lograr cambios de estilo de vida saludables en nios, adolescentes y adultos con malnutricin por exceso, con alto riesgo de desarrollar sndrome metablico o bien con prediabetes o prehipertensin en el caso de los adultos. Se propone un seguimiento alimentarionutricional, apoyo de educacin, actividad fsica y asesoramiento en estilos de vida saludable. El programa no incorpora el tratamiento farmacolgico. Su objetivo es disminuir los factores de riesgo cardiovascular asociados al sndrome metablico en esta poblacin, para contribuir a la prevencin de enfermedades crnicas. Programa Alimentario en preescolares (PAP): Estrategia que considera reduccin del aporte calrico diario, incorporacin de mayor cantidad de verduras y frutas en forma diaria, incorporacin de leche semidescremada o descremada, vigilancia del estado nutricional, controles antropomtricos mensuales, seguimiento anual de nios y nias,
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educacin en nutricin, alimentacin y actividad fsica, capacitacin a educadoras de prvulos, aumentar el tiempo, frecuencia e intensidad de la actividad fsica en jardines infantiles, especialmente en aquellos que se han capacitado. Trabajo intra y extra sectorial Dada la evidencia, se requiere actuar tanto en los aspectos estructurales como en los individuales. En virtud que desde Salud resulta muy difcil actuar en la poblacin infantil, se promueven acciones permanentes para fortalecer el trabajo articulado, y coordinado, desde la deteccin de la demanda, hasta la oferta del Estado en el rea de la actividad fsica. Esto abarca los niveles nacionales, regionales y locales, en aquellas expresiones vinculadas al fomento de la actividad fsica y de la prctica deportiva, en el contexto de instalar estilos de vida saludable. Dado que los diversos servicios pblicos vinculados con la promocin de estilos de vida saludable, implementan diversas acciones en materia de actividad fsica, es necesario optimizar el adecuado uso de los recursos financieros, tcnicos y humanos del Estado, mediante la expresin coordinada de estas acciones en una poltica Nacional de Actividad Fsica, con aplicacin regional, mediante los Planes regionales de Salud Pblica. ACTORES RELEVANTES Es as como se puede identificar de manera esquemtica los siguientes actores de relevancia fuera del sector salud: En Chile la educacin es obligatoria, por lo que representa el principal referente del extrasector. El establecimiento, diseo y/o modificacin de los programas de estudio, en todas sus asignaturas, es de responsabilidad de MINEDUC, lo que hace necesaria una permanente articulacin con ese sector, como elemento sustantivo en el incremento de la prctica de actividad fsica en los nios, mediante la ejecucin efectiva y de calidad de las horas de educacin fsica, con recursos humanos capacitados. La misin del organismo gubernamental del deporte, Chiledeportes, es promover la actividad fsica y disminuir el sedentarismo, por lo que representa un actor clave en el logro de la meta, a travs de la implementacin de programas y planes nacionales en las 15 regiones, que complementan la prctica de ejercicio en los nios y jvenes. JUNJI e INTEGRA han sido actores importantes, ya que es en su pblico objetivo donde resulta ms efectivo instalar hbitos de prctica sistemtica y permanente de la actividad fsica. La JUNAEB ha implementado programas de fomento de la actividad fsica en escuelas, con enfoques y ejes de accin similares a los establecidos por MINSAL. Existen servicios pblicos que es necesario incorporar en forma ms activa: Ministerio de Ambiente, Ministerio de Vivienda y urbanismo; y Ministerio de Transporte. Tambin se pueden identificar representantes del sector Acadmico, como CANEF (organismo que agrupa a las casas formadoras de Profesores de Educacin Fsica),

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casas formadoras de Educadoras de Prvulos, y casas formadoras de Educadores Bsicos. Existen a su vez representantes polticos y de los Gobiernos Locales de suma relevancia: alcaldes, concejales, parlamentarios y directores de corporaciones municipales de educacin, salud y deporte. Por ltimo, se debe identificar a los agentes del sector privado que pueden jugar diversos roles en el alcance de la meta propuesta.

EVIDENCIAS Se encuentran dos grandes lneas estratgicas con sustento en la evidencia internacional: Promover incremento de actividad fsica, poblacin en general Es una recomendacin OMS (2002). Incrementar la prctica de Actividad fsica para escolares Estrategia focalizada, con sustento amplio en la investigacin (Burrows R., 2000; Aarnio M., 2003; Ball K. et al., 2001; Proyecto Casablanca Chile, 2002 2003; Proyecto Corpora Tresmontes, 2006; Encuesta Mundial de Salud Escolar, 2007; ENCAVI 2006; informe PNUD- 2009, Encuesta Nacional de hbitos en actividad fsica y deportes, 2006 y 2009.

3.6 META DE IMPACTO Aumentar la prevalencia de conductas sexuales seguras en adolescentes y jvenes, de 15 a 19 aos, activos sexualmente.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias definidas por el MINSAL para el autocuidado en salud sexual, comenzaron a ser implementadas a inicios de los 90, profundizndose y amplindose a partir del ao 2000, cuando se comenz el proceso de descentralizacin de las estrategias, entregando un rol relevante a las SEREMIS de Salud, para constituir la mesa regional en Salud Sexual y Prevencin del VIH/ITS. Las estrategias se basan en las directrices de la OMS y fundamentalmente de ONUSIDA, en las que la participacin de las organizaciones sociales y los otros sectores gubernamentales es una de las recomendaciones centrales. Est conformada por cuatro niveles de intervencin interrelacionados, cada uno con objetivos particulares, pero todos apuntando hacia un objetivo comn y enmarcados en un Plan de Promocin de Salud Sexual y Reproductiva y de Prevencin del VIH y las ITS. Estos niveles son: Articulacin intersectorial: consiste en el trabajo realizado por la mesa regional, conformada por representaciones del intersector, sociedad civil y otros actores relevantes con presencia local, se incorporan adems profesionales de los SS. Paralelamente, el nivel central, estableci acuerdos de trabajo con representantes y contrapartes tcnicas
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de otros sectores gubernamentales considerados como relevantes para el logro de los objetivos (INJUV, SERNAM, MINEDUC, Justicia-Gendarmera), quienes instruyeron a sus representaciones regionales sobre la necesidad de su participacin activa. Individual: a travs del servicio de consejera para promocin de conductas protectoras y de autocuidado en salud sexual y reproductiva y para la prevencin. La consejera est establecida a travs de la red asistencial, fundamentalmente en APS. Su objetivo es entregar informacin y orientacin personalizada. Grupal y comunitario: destinado a grupos sociales determinados con el objetivo de lograr el aprendizaje entre pares y que se traduce en la realizacin de proyectos de promocin y prevencin e iniciativas focalizadas que se ejecutan localmente a nivel comunitario en poblaciones vulnerables. Masivo/comunicacional: referido a la comunicacin social de apoyo destinada fundamentalmente a poblacin general y a grupos de edad especficos, que pretende favorecer un clima social proclive a la promocin y a la prevencin. Este nivel ejecuta acciones pblicas usando medios de prensa y actos masivos para difundir material educativo, realizar foros, actividades artsticas y otras. Es de ejecucin principalmente centralizada, pero tambin de las SEREMI de Salud en conjunto con los integrantes de la mesa regional, quienes han realizado campaas de prevencin regionales, adaptando la campaa nacional a la realidad local. Cada uno de los sectores gubernamentales, aporta en cada uno de estos niveles, con acciones propias establecidas dentro de sus planes de trabajo, pero con un lenguaje comn y transversal. A nivel regional, el trabajo ha sido liderado por las Autoridades Sanitarias Regionales y se incluye dentro del Plan de Salud Pblica Regional y debe ser formulado sobre la base de un diagnstico de situacin, realizado por los integrantes de la mesa de trabajo. Adems, el plan es aprobado por el nivel central para verificar que se ajuste a las directrices tcnicas y administrativas emanadas desde el MINSAL anualmente (poblacin objetivo, coberturas, contenidos) y una vez aprobado, se aprueban tambin los recursos financieros para ser traspasados a las SEREMI de Salud. El Plan es evaluado anualmente, y los resultados de este proceso deben ser considerados para la formulacin del Plan del ao siguiente. En paralelo, existe la lnea telefnica nacional, gratuita y confidencial, concebido como consejera telefnica, para informacin y apoyo personalizado en el mbito de la sexualidad, riesgos y prevencin. A este nmero derivan todos los niveles de intervencin mencionados anteriormente y este servicio se difunde, especialmente a travs de estrategias comunicacionales, nacionales y regionales. Otra importante estrategia desarrollada durante los aos precedentes, corresponde al Programa de Acceso a Preservativos, su principal objetivo es la promocin del uso, a travs de iniciativas preventivas (prevencin primaria) destinadas a poblacin general, principalmente adolescentes y jvenes sexualmente activos, que se realizan desde las SEREMI de Salud y a travs de los servicios en salud sexual disponibles en APS. La promocin del preservativo, se acompaa de entrega de informacin personalizada y enseanza en su uso, adems de entrega de folletera, y se inserta en los distintos niveles de intervencin (intersectorial, individual, grupal/comunitario y masivo/comunicacional).

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ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores internos al sector salud, destacan las SEREMI. Es un actor relevante dado su rol y la capacidad para hacer efectiva la descentralizacin de las acciones, la articulacin intersectorial y la participacin social. Durante los ltimos diez aos han implementado todas las estrategias propuestas a nivel regional y han conformado mesas de trabajo asociativo, que todava pueden ser potenciadas. Cuenta con RRHH con las competencias necesarias. La APS es especialmente relevante en el nivel de intervencin individual, en el que el accionar se centra en la entrega de informacin y orientacin personalizada a travs de los servicios de salud sexual y reproductiva. Requiere de capacitacin de profesionales en la atencin integral de adolescentes y jvenes, as como de espacios que permitan el acceso a la atencin diferenciada de este grupo de personas. Los SS tambin participan a travs de dos lneas de accin, articulndose con las SEREMI de Salud en la mesa regional intersectorial y desarrollando acciones preventivas en el entorno clnico, incluyendo la entrega de preservativos a poblacin en control. Los Municipios participan a travs de las lneas de trabajo desarrolladas por las distintas instancias comunitarias. Las municipalidades han contribuido principalmente en la difusin comunicacional de informacin para la prevencin y a travs de la ejecucin de proyectos locales de promocin, en algunos casos en asociacin con consultorios, colegios u otras instancias municipales. El sector de Educacin, ha participado a nivel nacional y a nivel regional, integrando la mesa intersectorial con las SEREMI de Salud y en la realizacin de acciones de promocin a nivel grupal. Puede contribuir al logro de la meta incorporando en sus planes de trabajo sectoriales la educacin para las conductas sexuales seguras, incluyendo adems a la comunidad escolar. El INJUV ha contribuido fuertemente en el nivel grupal/comunitario e individual, incluyendo la promocin de la salud sexual y la prevencin del embarazo adolescente y prevencin de enfermedades de transmisin sexual en sus lneas de trabajo sectoriales, principalmente entre las temticas que se abordan en los infocentros comunales (centros de informacin juvenil). El SERNAM se ha incorporado en las mesas regionales intersectoriales, y ejecuta acciones de promocin y prevencin, que transversaliza en sus distintos programas. Las Universidades tanto pblicas como privadas, desarrollan iniciativas de promocin destinadas a sus estudiantes, realizando difusin (nivel comunicacional), consejera cara a cara y proyectos de prevencin a grupos de estudiantes. Tambin realizan promocin del uso del preservativo. En general, lo ejecutan en coordinacin con los servicios mdicos o de bienestar estudiantil. Diversas ONG se vinculan principalmente a nivel de las SEREMI de Salud, participando en las iniciativas preventivas contenidas en los planes de salud pblica regionales en los que se incluye la promocin de la salud sexual.

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Por ltimo, Agencias de las Naciones Unidas contribuyen aportando en el diseo de planes de trabajo, evidencia cientfica, directrices y recursos financieros para el desarrollo de proyectos de prevencin. EVIDENCIAS OPS/OMS en su Plan Estratgico 2008-2012 2, recomienda un enfoque de promocin de salud integrado y considera que uno de los enfoques estratgicos es el liderazgo y la rectora del sector salud, para lograr la participacin efectiva de todos los sectores de la sociedad. ONUSIDA3, en sus recomendaciones para las intervenciones en salud sexual y prevencin del VIH en jvenes, establece que se necesitan combinar estrategias multisectoriales complementarias, para asegurar una generacin sana mediante la aplicacin de intervenciones basadas en evidencias, que promuevan un comportamiento sexual seguro. Esta combinacin de estrategias incluye el uso de preservativos, la educacin sobre las conductas sexuales, el VIH/ITS y el embarazo no deseado, las intervenciones en los medios de comunicacin, y la disponibilidad de servicios de salud adecuados y amigables 4. Un rol fundamental cumple la educacin sexual que, cuando es efectiva, puede proporcionar a los adolescentes y jvenes la capacidad para analizar sus conductas, actitudes y para tomar decisiones informadas sobre su vida sexual. La educacin sexual eficaz es una parte vital para el logro de los objetivos mundiales en salud sexual y reproductiva. Si bien no es realista esperar que un programa de educacin pueda eliminar completamente el riesgo de contagio de VIH, otras infecciones de transmisin sexual, los embarazos no deseados, el abuso y la explotacin, existe evidencia que los programas educativos correctamente diseados e implementados, pueden reducir considerablemente algunos de estos riesgos y vulnerabilidades subyacentes en la poblacin adolescente y juvenil (UNESCO, 2009).

3.7 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de Consumo de Drogas durante ltimo ao (marihuana, pasta base y cocana) en poblacin general.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS En las ltimas dcadas se han implementado diferentes polticas centradas en la prevencin del consumo de drogas ilcitas. Los resultados de esas polticas no han sido evaluados con la sistematicidad necesaria, pero han comprometido una importante cantidad de recursos financieros y humanos.

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Documento Oficial N 328 ONUSIDA: Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre SIDA (integrado por ACNUR, UNICEF, PMA, PNUD, UNFPA, ONUDD, OIT, UNESCO, OMS, Banco Mundial) 4 Inter-Agency Task Team on Young People. Overview of Interventions for Young People.

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Cabe sealar que en la dcada pasada el liderazgo en esta rea, fue ejercido por el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) a travs de la formulacin e implementacin de la Estrategia Nacional de Drogas, que busca disminuir la demanda de drogas ilcitas. El MINSAL ha aportado a las iniciativas mencionadas desde las capacidades y recursos disponibles. Dentro de sus polticas, planes y programas, ha incorporado la preocupacin por la prevencin universal e indicada del consumo de drogas. Dentro de las principales estrategias llevadas a cabo por el sector se encuentran: Regulacin Sanitaria Una de las funciones de la Autoridad Sanitaria corresponde al ejercicio de la rectora sanitaria, lo cual se ha traducido en la elaboracin de diferentes cuerpos normativos asociados a la resolucin de problemas de salud. En este sentido, las Normas Tcnicas, Gua de Prctica Clnica GES, orientaciones a prestadores de salud y otras, han incluido acciones especficas para la prevencin del consumo de drogas, dirigidas preferentemente a la deteccin e intervencin precoz en adolescentes y adultos. De manera indirecta, los programas de proteccin de la infancia permiten prevenir problemas a futuro, dentro de lo cual las conductas de riesgo y de consumo de drogas aparecen mencionadas. Un elemento importante ha sido la formulacin e implementacin del GES para personas menores de 20 aos que consumen drogas. La Gua de Prctica Clnica correspondiente incluy la revisin y formulacin de recomendaciones de prevencin en base a evidencias de intervenciones costo efectivas. Atencin de personas con consumo de drogas En el contexto de los Objetivos Sanitarios 2000 2010 se estableci como un objetivo de impacto el desarrollo de atencin asistencial relacionado al consumo de drogas. La manera de disminuir el nmero de consumidores en personas de 20 y ms aos sera mediante la intervencin en personas de menor edad. De esta manera, se lograra que los daos asociados al consumo de drogas ilcitas fueran menores. Desde esta reflexin se desarroll un GES para personas menores de 20 aos que consumen alcohol y drogas. La garanta legal slo cubri al Plan Ambulatorio Bsico, destinado a aquellas personas con un consumo leve a moderado y con un compromiso biosicosocial de menor gravedad. La atencin se ha instalado prioritariamente en la APS, lo que ha significado elementos de pesquisa e intervencin precoz. Este tratamiento garantizado, posee un efecto de prevencin de un mayor dao tanto en la salud fsica y mental como en el compromiso biosicosocial, que se puede traducir en desercin escolar, conductas transgresoras, problemas familiares, y problemas legales, entre otros. Desde su instalacin en el ao 2007, se han atendido dentro de la garanta a 1.800 personas anuales en el sector pblico y cerca de 120 personas en el sector privado (ISAPRES). Participacin en coordinacin y trabajo intersectorial El MINSAL ha aportado activamente a las coordinaciones e iniciativas a las cuales ha sido convocado en el rea de la Prevencin del Consumo de Drogas. Esta participacin se ha expresado tanto a nivel central (Ministerios y Subsecretaras), regional (SS) y a nivel local (Municipios desde APS).
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A nivel central, la formulacin de la Estrategia Nacional de Drogas ha contado con la participacin del MINSAL en las lneas de trabajo asociadas a la disminucin de la demanda de drogas, que incluye prevencin del consumo, tratamiento de personas consumidoras y reinsercin social. Lo importante de esta participacin ha sido implementar iniciativas de carcter intersectorial, donde concurren actores de los diferentes sectores del Estado en los niveles nacional, regional y comunal. Prevencin a nivel comunal En muchas comunas, los establecimientos de APS han participado de sistema PREVIENE, para la prevencin de consumo de drogas en la poblacin y pesquisa de personas con consumo de drogas (experimental y de riesgo) y atencin cuando corresponda. Aunque no se dispone de informacin precisa sobre el grado de participacin, CONACE en sus informes destaca que salud es un actor importante en este trabajo.

ACTORES RELEVANTES Las estrategias de prevencin del consumo de drogas han contado con un importante apoyo poltico, que se ha traducido en destinar considerables recursos para implementar acciones en diversos contextos. Sin embargo, se deben mejorar las acciones que diferentes actores pblicos y privados realizan en este sentido, es decir, lograr que las acciones de prevencin sean parte efectiva de las polticas de desarrollo institucional. Un rol crucial en este sentido lo juegan los medios de comunicacin, que deben incorporar a la prevencin del consumo de drogas aspectos asociados a la calidad de vida y al bienestar de la poblacin junto a los temas de seguridad pblica. Esto puede transformarse en un problema si las estrategias emprendidas desde el Estado se centran en un solo aspecto. La poblacin general cuenta con recursos propios para instalar un sentido preventivo, pero requiere ser apoyado y movilizado. Dentro de las instituciones del Estado, CONACE corresponde al organismo que ha coordinado e implementado las ms importantes iniciativas de prevencin del consumo de drogas. Sus lneas de accin son: prevenir en familia; prevencin en Sistema Escolar; trabajar con Calidad de Vida; y PREVIENE en la Comuna. Tambin el CONACE ha trabajado en la formulacin e Implementacin de la Estrategia de Control de la Oferta y Disminucin de la Demanda (Prevencin y Tratamiento). Tanto el Instituto Nacional de la Juventud (INJUV) como Ministerio de Educacin, trabajan en coordinacin con CONACE. Otros actores relevantes son los Municipios, a travs de sistema PREVIENE y de los establecimientos de salud y educacin que administran directamente; las ONG, en cuanto al desarrollo de iniciativas especificas en grupos vulnerables, generacin de apoyos y asesoras tcnicas; y la poblacin general, con sus iniciativas de prevencin universal que pueden emprender las comunidades, grupos especficos como adolescentes y jvenes, familias, grupos de autoayuda.

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EVIDENCIAS La Oficina Contra la Droga y el Delito de las Naciones Unidas en conjunto con la OMS, han realizado en los ltimos aos una recopilacin de informacin acerca de las mejores estrategias de prevencin del consumo de drogas, basadas en evidencia. Dentro de las intervenciones que cuentan con ms evidencia se destacan (UNODC, 2010): Potenciar las habilidades familiares para prevenir el consumo de sustancias. El desarrollo de acciones destinadas a entrenar a las familias para enfrentar los desafos del desarrollo infantil y juvenil, adaptados a las particularidades culturales, cuentan con la suficiente evidencia para ser implementadas en diferentes lugares. Iniciativas de fortalecimiento familiar, que se basan en acciones destinadas a los padres e hijos por separado, pero que se juntan al final de cada sesin para as poder desarrollar intervenciones en la dinmica familiar. Programas basados en la relacin familia/sistema de salud, en el cual se desarrollan iniciativas tendientes a apoyar a los padres durante el proceso de cuidados generales de la salud de la familia. Habilitacin de profesores, padres y nios para desarrollar acciones en el medio escolar y con familias de alto riesgo. Movilizacin de las comunidades para el desarrollo y difusin de buenas prcticas en los jvenes. Fortalecer y perfeccionar un sistema de prevencin en el espacio comunal para el desarrollo integral de nios, adolescentes y adultos que busca potenciar las relaciones en este contexto, y que permita prevenir en los nios y jvenes el consumo de drogas, de tabaco, de alcohol, y conductas violentas, entre otras. Se basa en el modelo de Comunidades que se Cuidan (Hawkins JD. et al, 2008 y 2009) que se centra en intervenir de esta manera en el sistema escolar.

REFERENCIAS META DE IMPACTO 3.2: Reduccin de la prevalencia de consumo de tabaco ltimo mes en poblacin general de 12 a 64 aos de edad. Ariza C; Nebot M; Toms Z; Gimnez (2008). Longitudinal effects of the European smoking prevention framework approach (ESFA) project in Spanish adolescents. Eur J Public Health; 18(5):491-7. Beatty SE; Cross DS; Shaw TM (2008). The impact of a parent-directed intervention on parent-child communication about tobacco and alcohol. Drug Alcohol Rev.; 27(6):591-601. Department of Health and Human Services (2000). Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline U.S.. Public Health Service. June. DiNapoli PP (2009). Early initiation of tobacco use in adolescent girls: key sociostructural influences. Appl Nurs Res.; 22(2):126-32.
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META DE IMPACTO 3.5: Aumentar prevalencia de Actividad Fsica suficiente en poblacin entre 15 y 24 aos. Aarnio, M. (2003). Leisure-time physical activity in late adolescence. Journal of sports science & medicine; 2: 1-42. Ball, K.; Owen, N.; Salmon, J.; Bauman, A.; Gore, C.J. (2001). Associations of physical activity with body weight and fat in men and women. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders; 25(6): 914-919. Burrows R. (2000). Prevencin y tratamiento de la obesidad desde la niez: la estrategia para disminuir las enfermedades crnicas no transmisibles del adulto. Rev. md. Chile; vol.128, no.1, p.105-110. MINSAL (2006). Encuesta Calidad de Vida. Observatorio Social Universidad Alberto Hurtado (2006 y 2009). Encuesta Nacional de hbitos en actividad fsica y deportes. ONU (2009). Informe PNUD. Organizacin Mundial de la Salud (OMS): (2002). Serie de Informes Tcnicos; 916) Hitchcock P, Pugh J, CITA: British Medical Journal 325:757-761, Oct. (2007). Encuesta Mundial de Salud Escolar. Proyecto Casablanca Chile, 2002 2003 y Proyecto Crpora Tresmontes, Macul, 2006. (Pendiente especificar referencia)

META DE IMPACTO 3.6: Aumentar la prevalencia de conductas sexuales seguras en adolescentes y jvenes, de 15 a 19 aos, activos sexualmente. OPS, OMS (ao). Plan Estratgico 2008-2012. Documento Oficial N 328. Inter-Agency Task Team on Young People (ao). Overview of Interventions for Young People. (lugar. Completer referencia) UNESCO (2009). Internacional Technical Guidance on Sexuality Education. December, 2009. (lugar. Completer referencia)

META DE IMPACTO 3.7: Disminuir prevalencia de Consumo de Drogas durante ltimo ao (marihuana, pasta base y cocana) en poblacin general. United Nations Officce Drugs and Crime UNODC (2010). Compilation of Evidence-Based Family Skills Training Programs. Hawkins, J.D., Brown, E.C., Oesterle, S., Arthur, M.W., Abbott, R.D., & Catalano, R.F. (2008). Early effects of Communities That Care on targeted risks and initiation of delinquent behavior and substance use. Journal of Adolescent Health, 53, 15-22.
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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 3

Sexo Seguro
RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Promocin de Sexo Seguro Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de promocin de Salud Sexual y Reproductiva, diseado, implementado y evaluado con la participacin de al menos 3 sectores adems del sector salud (Educacin, SERNAM, Justicia, INJUV, SENAME) al menos cada 4 aos. Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a Sexo Seguro destinada al intersector (ej.: MINEDUC, INJUV, SERNAM) elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos Tasa de "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"* en AP que ofrecen servicios de Consejera en Salud Sexual y Reproductiva, por poblacin menor de 20 aos, por SS Tasa anual de preservativos entregados por consulta en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"* Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Salud Sexual y Reproductiva, evaluado al menos una vez cada ao.

Sobrepeso y Obesidad
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 Prevencin a Travs del Ciclo Vital Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los 5 meses" en poblacin bajo control menor de 12 meses, por SS Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los tres aos y medio" en poblacin bajo control menor de 5 aos, por SS Porcentaje anual de centros de AP con "Consultas Nutricionales" consideradas de bajo estndar* con "Programa de Intervencin"*, por SS Porcentaje anual de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad, por SS Porcentaje anual de centros de AP que cuentan con "Programas de intervencin" operativos en poblacin infantil con riesgo de obesidad y factores de riesgo de enfermedades crnicas Porcentaje anual de controles de salud en poblacin infantil habituales, que incorporan consejera en alimentos saludables y actividad fsica, por SS Porcentaje anual de consultas habituales de la mujer que incorporan consejera en alimentacin saludable y actividad fsica, por SS Intervencin Escolar Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas (Programa Establecimientos Promotores de Salud), por SEREMI Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas durante el ltimo ao (Programa Establecimientos Promotores de Salud) que cumplen a lo menos el 80% de indicador de calidad, por SEREMI Regulacin Nutrientes Crticos Contar con regulacin para limitar el contenido de azcar y sal/sodio al 2020 en alimentos procesados* Proyecto de Ley sobre regulacin de la publicidad y composicin de los alimentos, implementado (reglamento redactado)

Actividad Fsica
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 Poltica Nacional Intersectorial Contar con una Poltica Nacional de Actividad Fsica publicada al 2015 Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de Promocin de la Actividad Fsica que incorporan elementos de la PNAF, diseados, implementado y evaluado, al menos 4 aos. Recomendaciones de Polticas Pblicas* para la reduccin del sedentarismo destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos Comunicacin de Riesgo Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Actividad Fsica, evaluado al menos una vez cada ao.

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Tabaco
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 3.3 RE 4 4.1 4.2 4.3 Marco Regulatorio Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con consumo de tabaco destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de Infracciones a la Ley del tabaco 19.419 que llegan a ser denunciadas a tribunales, por SEREMI Tasa por habitante, de fiscalizaciones anuales, por SEREMI Intervencin Escolar Porcentaje de escolares de 8 bsico que dice haber fumado durante el ltimo mes Orientaciones Tcnicas* para menores de aos 14 en instancias del ciclo vital relacionadas al consumo de tabaco, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos. Nmero de escuelas municipales que participan en actividades de promocin de los estilos de vida sin tabaco, organizados por el Ministerio de Salud, por SEREMI Cesacin del Hbito Tabquico Porcentaje de personas ex fumadoras que dejaron de fumar antes de los 35 aos Porcentaje anual del total de comunas con acceso a Programas de Cesacin de Tabaco* Porcentaje anual del total de consultas que tienen Consejera Breve* en tabaco, de los establecimientos de salud pblicos de AP Participacin Social Porcentaje anual de comunas que cuentan con dispositivo comunitario de grupo de autoayuda coordinado con el consultorio, por SS Porcentaje anual de empresas acreditadas libres de humo de tabaco, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que estn desarrollando proyectos de promocin de estilos de vida sin tabaco

Salud ptima (pendiente)

RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Cobertura EMPA Pendiente Comunicacin Pendiente Consejera Pendiente (verlo en RRHH)

Drogas Ilcitas
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Marco Regulatorio Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a consumo de drogas ilcitas destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Intervencin en AP Orientaciones Tcnicas* para el control de embarazo relacionadas al consumo de drogas ilcitas, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos, por SS Porcentaje anual de mujeres en control de embarazo con consumo de drogas que son intervenidas, por SS Orientaciones Tcnicas* para los "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"* relacionadas al consumo de drogas ilcitas en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos, por SS. Porcentaje anual de adolescentes pesquisados entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"*, que reciben intervencin, por SS Sistemas Locales de Prevencin Porcentaje anual de comunas con sistemas locales de prevencin del consumo de drogas, que cuentan con la participacin del Departamento o Corporacin de Salud municipal, por SEREMI.

Alcohol
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a consumo de alcohol destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos. Atencin de Salud Porcentaje anual de consultorios de AP que cuentan con Programa de Intervenciones Breves en Alcohol, por SS. Orientaciones Tcnicas* para los Intervenciones Breves en Alcohol, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de adolescentes pesquisados con consumo de alto riesgo de Alcohol entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"*, que reciben intervencin, por SS Sistema de Informacin Integral* en Alcohol (pendiente) (pendiente)

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OBJETIVO ESTRATGICO N 4
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las personas, a lo largo del ciclo vital.

El documento que se presenta a continuacin aborda las estrategias utilizadas los ltimos diez aos, los actores relevantes y la evidencia sobre estrategias destinadas a reducir la morbilidad y mortalidad, mejorando la salud de las personas en etapas clave de la vida, como el periodo perinatal, la infancia, la adolescencia y el envejecimiento, as como en la salud sexual y reproductiva. Existe consenso en que los indicadores sobre mortalidad han disminuido a niveles ptimos, pero preocupa que la realidad se oculte tras los buenos promedios nacionales. Asimismo, la situacin est empeorando en relacin con algunos grupos de poblacin (especialmente adolescentes y adultos mayores), al mismo tiempo que existen algunos indicadores de salud en estancamiento. Las estrategias que se presentan intentan enfrentar estos desafos, para lo cual se han sumado al equipo de trabajo del Ministerio de Salud, muchos organismos externos y profesionales afines. No obstante, se requiere de la discusin pblica para que esta propuesta tenga viabilidad y sostenibilidad en el tiempo. A travs de este objetivo estratgico y sus resultados esperados, se espera aplicar un enfoque que abarque todo el ciclo vital, y que reconozca la influencia de los acontecimientos en los primeros aos de vida y de los factores intergeneracionales en los futuros resultados de salud, construyendo de este modo un sistema de salud ms equitativo y creando sinergia entre las distintas reas programticas. Para ello, el fortalecimiento de las polticas pblicas, el trabajo intersectorial, el mejoramiento en el acceso a la atencin de salud y la atencin primaria, son estrategias fundamentales para que las personas puedan realizar su potencial humano, y la mejor calidad de vida, para lograr un envejecimiento activo y saludable. Una de las limitaciones en la planificacin para la gestin basada en resultados, para objetivos estratgicos dirigidos a poblaciones especficas, es que se corre el riesgo de atomizar las discusiones. Hasta la fase que se presenta, se ha centrado la discusin en los desafos derivados del ciclo vital y la salud sexual y reproductiva, en otros objetivos se aborda lo relativo a promocin de la salud y el enfrentamiento de otros problemas especficos. Por ello, se hace necesario realizar un anlisis integrado de todos los subtemas que se tratan en este objetivo, as como la conexin de este importante Objetivo Estratgico con los dems, lo que se realizar en una etapa posterior. Dado que este objetivo contribuye a la consecucin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (reduccin de la mortalidad infantil y reduccin de la mortalidad materna), tambin es necesario realizar la alineacin con ellos u otros que se desprendan de acuerdos internacionales.
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4.1 META DE IMPACTO Disminuir la mortalidad perinatal.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Capacitacin de profesionales Como Formadores en emergencia obsttrica (curso ALARM Canad), realizado por la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa. Implementacin Sistema Proteccin Integral a la primera infancia Chile Crece Contigo Desde la gestacin, la que se compone de una red intersectorial, Sistema Integral en la Primera Infancia, y una red de promocin y apoyo en lactancia materna. Implementacin de un modelo de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo (2008) Constitucin de los comits regionales de lactancia materna

ACTORES RELEVANTES La Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa y la sociedad Canadiense, organizaron un curso ALARM dirigido a mdicos obstetras y matronas/es el ao 2008. Asimismo, ha participado en la elaboracin de documentos normativos y en la formacin de mdicos y matronas/es en el ALARM (Manejo de la Emergencia Obsttrica). El Comit de Ministros por la Infancia, gener los espacios para la implementacin de la poltica del Sistema de Proteccin Integral en la Primera Infancia, en las distintas instituciones involucradas en el proceso (Ministerio de Educacin, JUNJI; INTEGRA, MIDEPLAN, Municipios). Es necesario fortalecer la integracin entre estos actores. CONALMA (Comisin Nacional de Lactancia Materna: UNICEF, Sociedades Cientficas, Colegios Profesionales, Universidades), asesora al MINSAL en la promocin y apoyo en lactancia materna. Est constituida por profesionales expertos, que participan en la elaboracin de documentos normativos y material de difusin. Rama de Neonatologa, Sociedad Chilena de Neonatologa: Participan en forma activa en la elaboracin de normativas que fortalecen la salud neonatal y la lactancia materna.

EVIDENCIAS Se ha demostrado una disminucin de errores en la atencin de emergencia obsttrica, cuando el equipo cuenta con formacin especfica. (Recomendacin A) (Joost vd V. et al., 2008). Asimismo, existe evidencia de que disminuye la mortalidad materna cuando se
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aumenta el acceso a atencin obsttrica de emergencia. (Recomendacin A) (Dumont A. et al., 2009). La formacin de los mdicos generales, parece ser efectiva y rentable, en el corto plazo, para la disminucin de las tasas de letalidad del recin nacido (Recomendacin A) (Hounton SH. et al., 2009). Se ha demostrado que las auditoras, con retroalimentacin al personal, son una estrategia til en la reduccin de la mortalidad perinatal, a travs de la identificacin de las causas evitables de muerte perinatal, (Recomendacin B) (Kidanto HL. et al., 2009). Es til, para la reduccin de la mortalidad perinatal, realizar cultivos ano genitales para deteccin de estreptococos del grupo B, 6 o ms semanas antes del parto lo que permite entregar un tratamiento oportuno. (Recomendacin A) (Yancey MK. et al., 1996). Por su parte, se recomienda el uso de antibiticos preparto para el tratamiento de la colonizacin con estreptococos, a todos los grupos de riesgo. (Recomendacin A) (Colbourn T. et al., 2007). La formacin basada en la simulacin, ha demostrado tener un impacto en los resultados del paciente, a travs de la mejora en la gestin clnica, la confianza, la comunicacin, el conocimiento y la disminucin de los niveles de ansiedad. (Recomendacin A) (Birch L. et al., 2007). El misoprostol vaginal, en comparacin con la dinoprostona, muestra mayor eficacia en las inducciones electivas del trabajo de parto, ms all de 40 semanas de gestacin. Sin embargo, esto es a expensas de los trazados de frecuencia cardiaca fetal anormal, y de mayor tasa de ingresos a la unidad neonatal. Esto podra indicar que el mtodo ms rpido no necesariamente es el mejor enfoque para el parto. (Recomendacin A) (Papanikolaou EG. et al., 2004).

4.2 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de rezago del desarrollo en nios menores de 5 aos 5 en un 20%.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Programa de Apoyo al Desarrollo Biosicosocial Diseo e instalacin de una modalidad de acompaamiento a la trayectoria de desarrollo, a travs de este programa, componente de salud de Chile Crece Contigo, que se inicia a partir de la gestacin hasta los 4 aos del nio. Contempla una oferta de prestaciones universales y otras diferenciadas, de acuerdo a situaciones especficas de vulnerabilidad que permitan garantizar igualdad de oportunidades desde la gestacin. Estas prestaciones contemplan mltiples intervenciones psicosociales que se adhieren a las prestaciones biomdicas preexistentes en la red de salud en las siguientes reas:
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Rango etario de 0 a 4 aos 11 meses por razones de lmite del instrumento usado en la ENCAVI 2006.

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fortalecimiento de los cuidados prenatales (nfasis en la deteccin del riesgo biosicosocial, el desarrollo de planes de cuidado con enfoque familiar y educacin para la preparacin del parto y la crianza); atencin personalizada del proceso de nacimiento; atencin al desarrollo integral del nio hospitalizado (nfasis en prevencin de daos y rezagos en grupos de alto riesgo); fortalecimiento del desarrollo integral del nio (nfasis en screening de rezagos, educacin para la crianza, fomento del desarrollo socio emocional); y atencin diferenciada de nios en situacin de vulnerabilidad o rezago (nfasis en visitas domiciliarias, instalacin de modalidades no convencionales de educacin inicial, educacin para la crianza). Vigilancia a la trayectoria del desarrollo en el contexto del control de salud del nio A travs de la introduccin y recalendarizacin de screening para la deteccin precoz de problemas neurolgicos, rezagos o dficits en el desarrollo, adultos cuidadores con problemas de salud mental, riesgo psicosocial, entre otros. Instalacin de modalidades no convencionales de educacin inicial A travs de la sala de estimulacin en los centros de salud, modalidades itinerantes y comunitarias para la atencin del rezago y dficit. Especficamente, la sala de estimulacin corresponde a un espacio fsico de la red social o sanitaria, utilizada como estrategia complementaria de intervencin preventiva y teraputica para la estimulacin del desarrollo psicomotor en nios. Introduccin conceptual de la terminologa de rezago del desarrollo en salud Para poner de relieve la vigilancia e intervencin precoz, entendiendo a este como un estado que podra conducir al riesgo o retraso. En el caso del desarrollo psicomotor, se entiendo por rezago a todos aquellos nios que teniendo un puntaje total normal en un test, tengan una subrea alterada o no alcancen todas las funciones esperadas para su edad. Esta estrategia ha implicado la visualizacin de un grupo de riesgo que antes no reciba ningn tipo de prestacin. Cabe destacar que este concepto se introduce a raz de su uso en la ENCAVI 2006, referido a una definicin muy similar pero aplicada a un instrumento de tamizaje poblacional de percepcin parental del desarrollo. Aumento de la oferta de modalidades convencionales de educacin inicial de salas cunas y jardines infantiles El acceso y la calidad de la educacin parvularia, resultan ser factores cruciales para el desarrollo potencial de nios que viven en contextos vulnerables que obstaculizan e inhiben el despliegue de sus potencialidades en las dimensiones fundamentales del desarrollo biosicosocial. Entre las actividades de esta estrategia se cuentan: sesiones de educacin en salud para la estimulacin del desarrollo psicomotor; visitas domiciliarias para el desarrollo integral del nio; atencin en morbilidad en problemas del desarrollo infantil. Normas y manuales Generacin de normas tcnicas de evaluacin y estimulacin del desarrollo psicomotor en el nio menor de 6 aos (2004), y recientemente, el Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los Nios y Nias de 0 a 6 Aos, MINSAL, Sistema Chile Crece Contigo. En estas ltimas se recalendarizan los test de Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor del Nio (EEDP) y Test de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor del Nio (TEPSI), manteniendo la Pauta Breve en los controles habituales.

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Tambin se ha incorporado una estrategia de pertinencia cultural para la estimulacin del desarrollo psicomotor. Las estrategias mencionadas, se han venido desarrollando principalmente en los ltimos tres aos en el contexto de Chile Crece Contigo, por lo que el impacto observado est relacionado con aumento de coberturas de las prestaciones ms que en la medicin de la calidad. El ao 2010 el MINSAL invirti $ 14.444.574.000 en el Programa de Apoyo al Desarrollo Biosicosocial y $12.366.456.000 en el Programa de Apoyo al Recin Nacido(a).

ACTORES RELEVANTES La implementacin de estrategias dirigidas a mejorar los hitos del desarrollo en la infancia temprana, ha requerido fortalecer el trabajo integrado entre los distintos Ministerios y el fortalecimiento de las redes comunales para apoyar a las familias con mayor vulnerabilidad. Los actores ms relevantes han sido desde su origen el Comit de Ministros por la Infancia, conformado por el Ministerio de Planificacin, de Salud, de Educacin, del Trabajo, de Justicia, de Vivienda y Urbanismo, de Hacienda, de la Secretara General de la Presidencia y por el Servicio Nacional de la Mujer. Esta es la instancia desde la cual se disean y planifican todos los componentes del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia. La Red Comunal opera el Sistema a nivel local, articulndose para la entrega del conjunto de servicios y beneficios contemplados, en virtud de las particularidades de la poblacin objetivo de Chile Crece Contigo. El MINEDUC a travs de JUNJI e INTEGRA quienes han ampliado la cobertura de la oferta de salas cunas y jardines infantiles. En salud, los equipos de profesionales y tcnicos paramdicos, as como tambin los tcnicos de postas rurales, ejercen un rol fundamental para la deteccin y la intervencin precoz del rezago en el desarrollo psicomotor.

EVIDENCIAS Promocin del desarrollo infantil integral Mltiples reportes de OMS, comunidades cientficas en neurociencias y equipos de investigacin de economistas, respaldan la difusin de la importancia de vigilar la trayectoria de desarrollo infantil desde la gestacin, dar acceso a intervenciones tempranas, intersectoriales y de calidad. El curso de la vida adulta se ve influenciado por el ambiente gestacional y temprano (Stead M. et al., 2007). Prevencin primaria del rezago del desarrollo infantil La vigilancia a la trayectoria del desarrollo y la deteccin de rezagos en la red pblica se produce en el contexto del control de salud, la estrategia de mejoramiento de la calidad de esta prestacin deber repercutir positivamente en la efectividad de la deteccin oportuna de los rezagos en el desarrollo infantil. Para esto, la capacitacin del recurso humano y el

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cumplimiento de estndares de calidad de esta atencin de salud infantil son fundamentales (Blair M., 2006). Prevencin secundaria del rezago del desarrollo infantil Tres tipos de estrategias se muestran: Mejorar calidad y cobertura de salas de estimulacin: existe evidencia de que ambientes positivos en el desarrollo infantil y cuidadoras o educadoras con capacidad para establecer relaciones vinculares sensibles, promueven el desarrollo de las potencialidades de los nios, sobretodo de aquellos nios que viven en ambientes desfavorecidos. La sala de estimulacin es una modalidad no convencional de educacin inicial que presta servicios ambulatorios de consejera y trabajo directo con familias de nios y nias con rezago o dficit en su desarrollo. Elevar los estndares de calidad de esta prestacin es fundamental para la intervencin efectiva del rezago infantil (BakerHenningham H. et al., 2010; Bedregal P. et al., 2002). Mejorar calidad y cobertura de Visita domiciliaria para nios y nias con retraso en el desarrollo psicomotor infantil: la visita domiciliaria con foco en el desarrollo infantil, realizada por profesionales entrenados ha demostrado tener efectos positivos en el desarrollo integral. Estas visitas deben ser realizadas por el mismo equipo, y este debe tener nociones de desarrollo infantil y estrategias de intervencin en el mbito interaccional. La frecuencia y duracin recomendada de las visitas es alta y de elevado costo de instalacin (Olds D. Henderson et al., 1986, 1994, y 1998). Estrategia de intervenciones educativas grupales de padres, madres y cuidadoras para la estimulacin del desarrollo y el apoyo a la crianza: El fomento del mejoramiento de las relaciones vinculares y del desarrollo socioemocional infantil a travs de talleres de habilidades y competencias parentales ha demostrado tener efectos positivos en la salud infantil a travs del aumento del nivel de conocimientos sobre desarrollo de los adultos y el desarrollo de competencias para enfrentar problemas frecuentes de crianza. Aumentar el nivel de conocimientos de desarrollo infantil y sobre cmo estimular a los nios y nias se asocia a mejores resultados en salud infantil (Barlow et al., 2010, Corena E. et al., 2003; Patterson J. et al., 2002).

4.3 META DE IMPACTO Disminuir mortalidad por causas externas (homicidio, suicidio, accidentes) en edades 1024 aos.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Es importante destacar que en la dcada pasada el objetivo estaba centrado en disminuir la tasa de suicidio en poblacin general, no focalizado en poblacin adolescente y jvenes. Sin embargo, entre las estrategias que se pueden asociar a la meta de impacto estn: Atencin clnica

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Mejoramiento de la atencin de urgencias y de los procedimientos y equipos de rescate de traumatizados en SS, hospitales, SAPU. Establecimiento de convenios con FONASA, CONACE, MINSAL para aumentar y mejorar la oferta de oferta de atencin a poblacin adolescente y jvenes, en respuesta a ley de responsabilidad juvenil, artculo 7. Incremento de acceso, cobertura y calidad de la atencin clnica de consumo problema de alcohol y drogas en menores de 15 aos, e incorporacin de esta accin en las GES. Prevencin Inclusin en el Examen de Medicina Preventiva de un cuestionario de deteccin temprana de consumo de riesgo de alcohol, en mayores de 15 aos hombres y mujeres e incorporacin de esta accin en las GES. En esta misma lnea, se cre un programa de deteccin y tratamiento oportuno de trastornos por alcohol y drogas en APS, en atencin ambulatoria y hospitalizacin de especialidad y de urgencias en SS. En relacin al problema asociado consumo de alcohol Se llev a cabo la inclusin en planes de promocin de salud para la disminucin del consumo de alcohol de bajo riesgo en el marco de hbitos saludables (foco en tabaco, alimentacin); la implementacin de uso de Alcohotest con institucin de Carabineros y CONASET; la promocin de cambios legislativos: Ley de alcoholes promulgada el 2004; y programas de prevencin del consumo de drogas y de alcohol en medio escolar, y estudio consumo de drogas en poblacin escolar cada dos aos (CONACE). Adems, se concret la formulacin y propuesta de Estrategia Nacional sobre alcohol. Programa nacional de deteccin y tratamiento de la depresin Las principales acciones en torno a este objetivo han sido la implementacin de este programa y su incorporacin al rgimen GES, a contar del 1 de julio de 2006. Entre 2006 y 2008, han ingresado al sistema 829.299 casos. Se logra la incorporacin del diagnstico y tratamiento de la depresin en poblacin de mayores de 15 aos en el Sistema GES (garantas explicitas) en los SS. Incluye tambin la incorporacin del diagnstico y tratamiento del primer episodio de Esquizofrenia en Sistema GES, en los SS; y el diagnostico y tratamiento de adolescentes menores de 15 aos con problemas de alcohol y drogas. Se lleva a cabo la formulacin de programa nacional de prevencin de suicidio, y la campaa impulsada por la brigada de homicidio SOS prevencin de suicidio, con sector de educacin (a nivel de colegios), salud y otras instancias. Tambin la capacitacin del personal de salud de los niveles de APS, de especialidad en los SS y SEREMI, de modo de dotar al sistema de salud de las competencias necesarias. Y la incorporacin en las SEREMI de la realizacin de autopsia psicolgica en familias con familiar que se ha suicidado, con capacitacin a los equipos a cargo.

ACTORES RELEVANTES La implementacin de estrategias dirigidas a disminuir la mortalidad en adolescentes y jvenes por causas externas (accidentes y suicidios), ha requerido conformar un Plan
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intersectorial (Ministerio del Interior, Ministerio Pblico, SEREMIS) de promocin de convivencia social sin violencia en adolescentes, el que lamentablemente ha sido discontinuado por cambio de enfoque de autoridades ministeriales. Importante ha sido la participacin en campaas preventivo educativas de Carabineros, CONASET, CONACE y Municipios. Rol medular ha cumplido INJUV/UNPFA (United Nations Population Fund: Fondo de Poblacin de las naciones Unidas) en el desarrollo de estrategias de participacin social de jvenes en salud a travs de la formacin de consejos consultivos regionales y nacional, el que necesita fortalecerse con seales de poltica que favorezcan la integracin de los jvenes en acciones que fomenten el comportamiento saludable. SERNAM y SENAME se han incorporado en mesas de trabajo que han posibilitado acuerdos en orientaciones tcnicas para favorecer la salud mental y fsica de nios y adolescentes que viven en situacin de vulneracin de derecho y de aquellos con problemas penales. Con el Ministerio de Educacin se han realizado definiciones de estrategias conjuntas de promocin de estilos de vida saludable y de convivencia escolar, destacando la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO).

EVIDENCIAS Programa de promocin de factores protectores de salud integral de adolescentes y jvenes La evidencia muestra la importancia de fomentar factores protectores para el desarrollo integral de los adolescentes. Entre ellos, la implementacin de programas de actividad fsica, desarrollo de habilidades parentales y el desarrollo integral de los adolescentes, como factor protector de la salud (Burke K. et al., 2010; Janssen I. et al., 2010; Semeniuk Y. et al., 2010). Programa de Prevencin de suicidio Existe evidencia que avala intervenciones universales y focalizadas en el mbito educativo, slo si cuentan con coberturas masivas y duracin en el tiempo de los programas; por ejemplo, estrategias para elevar conciencia, orientadas a habilidades de afrontamiento de eventos adversos, mejoran una serie de indicadores de salud mental, los cuales se asocian con un menor riesgo de suicidio (Aseltine RH. et al., 2007; Babiss LA. et al., 2009; Taliaferro LA. et al., 2008). Entrenamiento de profesionales de atencin primaria en deteccin riesgo e ideacin suicida La capacitacin o entrenamiento incrementa la deteccin oportuna, mejora actitudes hacia los pacientes, incrementa auto eficacia. Es una estrategia eficaz en la deteccin de casos ocultos. Siendo de bajo costo, sin efectos desfavorables, con una alta sensibilidad, aunque baja especificidad, existen diversos instrumentos disponibles. Asimismo, se observa evidencia respecto de la eficacia de la estrategia Gate Keeper, como un nuevo actor, comunitario, que favorece la deteccin de factores de riesgo y su oportuna derivacin (Isaac M. et al., 2009; Rhew et al., 2010; Schmeelk-Cone K. et al., 2008; Wilcox HC. et al., 2008).
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Tratamiento de depresin en adolescentes con terapia combinada El tratamiento de depresin en adolescentes con terapia farmacolgica y psicoterapia a demostrado mayor eficacia en los resultados observados (Findling RL. et al., 2009; Walkup JT. et al., 2008). Modificacin de los lmites permitidos de alcoholemia La evidencia apoya la reduccin de los niveles de alcoholemia permitida a 0,5% en adultos y a 0,2% en jvenes y novatos, siendo una estrategia eficaz en la prevencin de accidentes de trnsito asociado a la mortalidad por causas externas (Babor T. et al, 2010; Peden MM. et al., 2004). Sistema Nacional de Informacin y Vigilancia del Suicidio en adolescentes y jvenes

4.4 META DE IMPACTO Disminuir tasa de embarazo adolescente (< 19 aos).

ESTRATEGIAS UTILIZADAS A partir del 2007 se han implementado espacios amigables (54), para la atencin diferenciada de los adolescentes con el propsito especfico de prevencin de embarazo adolescente. Participacin desde el 2007 en el Plan Andino de Prevencin de Embarazo Adolescente en el Marco ORAS-CONHU, implementando el Consultivo de Jvenes desde el 2009, que corresponde a una instancia de participacin juvenil enfocada a la prevencin del embarazo en adolescentes. Se han utilizado las competencias e influencias para promover el acceso a servicios y prestaciones de salud sexual y reproductiva e implementacin de la ley 20.418, que fija las normas sobre informacin, orientacin y prestaciones en materia de regulacin de la fecundidad. Capacitacin en Visita Domiciliaria Integral para prevencin de segundo embarazo. ACTORES RELEVANTES Se ha mantenido en forma permanente una relacin de coordinacin entre el MINEDUC y organismos afines como JUNAEB, JUNJI, INTEGRA y Corporaciones de Educacin Municipales, en temas de salud sexual y reproductiva de la poblacin escolar. Persisten aun diferencias en los enfoques conceptuales y metodolgicos, sin embargo, la estrategia de poltica integrada del Sistema de Proteccin a la infancia ha permitido acercar posiciones entre estos organismos involucrados en la poltica, ofreciendo un espacio privilegiado para establecer acuerdos.

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Ha sido notable la cooperacin de los gremios de la salud para abrir un dilogo constructivo en esta materia, el que se mantiene y ofrece mrgenes para establecer acuerdos promisorios con la participacin de los colegios profesionales (Matronas, Enfermeras, Nutricionistas, Mdicos y Psiclogos, principalmente).

EVIDENCIAS Prevencin de embarazo no planificado en adolescentes. (Black MM. et al., 2006; Gray S.et al., 2006; Rehnstrom U. et al., 2006; Schutt-Aine J. et al., 2003). La experiencia internacional demuestra que no basta con implementar planes de educacin curricular en los establecimientos educacionales, se requiere tambin de espacios confidenciales e individuales de consejera. Existe evidencia de programas anticipatorios que han demostrado efectividad, como la implementacin de exmenes de salud sistemticos en los establecimientos educacionales, con enfoque de riesgo, los cuales deben estar asociados a programas con espacios de consejera confidencial e individual, as como estrategias centradas en Familia, como el Programa Familia Fuerte de OPS. Respecto de la frecuencia de los controles de salud para adolescentes, las recomendaciones son diversas, respecto del efecto de disminucin en gestaciones en adolescentes, y depende del tipo de intervencin a realizar. Algunos recomiendan controles anuales; otros autores han sugerido el desarrollo de controles en las tres etapas de la adolescencia, inicial, media y tarda, as como de al menos dos controles de salud, en las etapa pre y post menrquica, (evidencia tipo III, obtenida de un estudio no experimental descriptivo con anlisis de correlacin). No se recomiendan intervenciones aisladas, nicas y no sistemticas. La estrategia de prevencin de segundo embarazo en adolescentes est evaluada en estudios que utilizan el seguimiento domiciliario de casos vulnerables, demostrando resultados con aumento del perodo intergensico en el 79% de las adolescentes intervenidas, como herramienta de acompaamiento en esta etapa crtica del desarrollo humano.

4.5 META DE IMPACTO Mejorar la calidad de vida en mujeres climatricas de 45 a 64 aos.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Estandarizacin de la atencin del climaterio, a travs de la elaboracin de una gua que se encuentra en edicin. Se establecieron tres objetivos de impacto relacionados con la etapa de climaterio en los Objetivos Sanitarios para la dcada 2000-2010, no obstante, las estrategias se dirigieron, sobre todo, a patologas que si bien afectan a las mujeres postmenopusicas, no son
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especficas para esa condicin, como tampoco hubo focalizacin de recursos para el aumento en el acceso de las mujeres a control de climaterio.

ACTORES RELEVANTES Sociedad Chilena Climaterio: Participan en la elaboracin de la Gua y en capacitacin a profesionales del nivel primario.

EVIDENCIAS Una modalidad de THR oral, con dosis baja de estrgeno, puede lograr los objetivos metablicos buscados para las mujeres post menopusicas, y la progestina peridica se agregara con la nica finalidad de proteccin endometrial. (Recomendacin A) (Aedo S. et al., 2008). La versin chilena de la escala MRS propuesta, es comparable metodolgicamente con la versin original de Heinemann. Por lo tanto, ello confirma que los hallazgos encontrados en las dos poblaciones estudiadas en este trabajo, aportan al conocimiento descriptivo de la calidad de vida, en relacin a la percepcin de salud, de las mujeres chilenas en climaterio. (Recomendacin A) (Aedo S. et al., 2006). La evidencia disponible seala una calidad superior de la escala MRS, para comparar la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de las mujeres que envejecen en las diferentes regiones y con el tiempo. Sugiere una alta fiabilidad y alta validez en el proceso de validacin del instrumento. (Recomendacin A) (Heinemann K. et al., 2004).

4.6 META DE IMPACTO Mejorar o mantener el estado de salud funcional de los adultos mayores entre 65 y 80 aos de edad.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS El centro de todo el accionar que se ha desarrollado, se ha dirigido a introducir un enfoque preventivo y anticipatorio. Esta estrategia se implementa en la atencin primaria, a travs de la deteccin anticipada de factores de riesgo que puedan comprometer la funcionalidad fsica, psquica y social de la poblacin adulta mayor sana, residente en la comunidad. 1.347.842 adultos mayores de 65 aos se encuentran inscritos en APS (87%). Durante los aos 1996 a 1998, se desarroll el proyecto piloto Control Sano del Adulto Mayor. En la primera fase de aplicacin del control sano, se observ la necesidad de un instrumento predictor de prdida de funcionalidad, frente a lo cual se desarroll un instrumento de screening predictor de prdida de funcionalidad del adulto mayor (EFAMChile).

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El EFAM permite detectar los factores de riesgo individual a un ao y clasificarlos segn funcionalidad. Actualmente, el DEIS, consolida esta informacin mensualmente. Segn este registro, el ao 2009, un 68% de los adultos mayores es autovalente, un 20% est en riesgo de dependencia, un 5% dependiente leve, un 3% dependiente moderado y un 4% dependiente severo. Dado que la informacin disponible, demostraba la alta frecuencia de prdida de la funcionalidad entre los adultos mayores evaluados, se incorpora la estrategia de rehabilitacin comunitaria integral, fuera del centro de salud. A 2010 se han creado 58 Centros de Rehabilitacin Comunitaria del Adulto Mayor, lo que ha requerido la capacitacin de 570 kinesilogos. Asimismo, para estandarizar la calidad de la atencin, se estn elaborando Guas Clnicas especficas para la atencin de adultos mayores. (han sido elaboradas a la fecha: Depresin, Delirium, Ansiedad, Incontinencia Urinaria, Trastorno Cognitivo y Demencia, Fragilidad, Artrosis, Artritis Reumatodea, Ciruga de Catarata, Indicacin y Uso de Audfonos, Ciruga Endoprtesis de Cadera, Parkinson, Cadas, Rehabilitacin: de Post Operados de Caderas, Artrosis de Rodilla y Cadera, Hombro Doloroso, Ciegos, AVC, Ayudas Tcnicas). Otra forma utilizada para mejorar la prctica clnica de la atencin de salud de los adultos mayores frgiles en APS, es el desarrollo de la consultora geritrica, a partir de 2008, que consiste en el apoyo de especialistas a los equipos de APS Otra lnea estratgica se relaciona con la capacitacin de equipos de APS, con un total de 569 equipos capacitados a 2010, en distintas reas: epidemiologa, funcionalidad y casos clnicos en cadas, depresin, trastorno cognitivo y fragilidad. El ao 2008, cambia la modalidad de implementacin del control sano del adulto mayor, por el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor, que se incorpora al sistema de GES, incluyendo adems las siguientes mediciones: Identificacin de Redes, Deteccin de Cadas, Sospecha de Maltrato, Exmenes, Patologas, Sndromes Geritricos, Frmacos. Esto implic tambin la adopcin de otras intervenciones destinadas a la prevencin de cadas y al cuidado de personas mayores dependientes y con prdida de autonoma. Por ltimo, se incorpora la funcin del Gestor de Caso, que consiste en el seguimiento a los adultos mayores en riesgo de dependencia, con el fin de asegurar continuidad en los cuidados. ACTORES RELEVANTES Al MINSAL le ha correspondido difundir y mantener actualizada la normativa de la atencin de salud de la poblacin adulta mayor. Los SS deben desarrollar las competencias de profesionales y tcnicos, as como la aplicacin de la normativa, especialmente la labor clnica del mdico de atencin primaria. A nivel local, los municipios han desarrollado en conjunto con el intersector espacios para la prctica regular de ejercicios fsicos, apoyo a familias que cuidan adultos mayores que
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requieren cuidados de largo plazo, especialmente demencias, velando por el buen trato a personas mayores y familias. Importante, aunque insuficiente, ha sido el rol de las Universidades en la formacin de Geriatras y Enfermeras Especialistas en Geriatra para mejorar la atencin hospitalaria. Tambin juegan un rol importante en generar conocimientos para el diseo de nuevas estrategia que permitan prevenir la dependencia. El SENAMA ha favorecido la integracin, promocin, coordinacin, fomento y ejecucin de polticas, planes y programas que benefician a los Adultos Mayores. El SENADIS y Chile Deportes han contribuido en el apoyo a los Adultos Mayores en situacin de discapacidad, para difundir, apoyar y mantener programas de actividad fsica en grupos de Adultos Mayores autovalentes y acceso del turismo a los adultos mayores, respectivamente. El Instituto de Previsin Social, AFP, FONASA e ISAPRE han contribuido a la difusin de derechos, beneficios y deberes de sus beneficiarios y han apoyado en las campaas de promocin de Envejecimiento Saludable. EVIDENCIAS Sensibilizacin y promocin para incentivar el envejecimiento saludable y las buenas prcticas de cuidado del adulto mayor, a travs del trabajo intersectorial. (Stead M. et al, 2006) Se ha demostrado que el trabajo intersectorial, en especial a travs de campaas de sensibilizacin y promocin, logra cambios en los estilos de vida de la poblacin; hacindolos ms saludables, con ms compromiso con el entorno y desarrollo de actividades fsicas y estilos de vida saludable. En definitiva, se logra influir en el comportamiento voluntario de la poblacin, tanto en forma grupal como individual, con el fin de mejorar la salud y la sociedad como tal, incluyendo en esto a los adultos mayores. Mejorar la calidad de atencin de la poblacin adulta mayor en APS a travs del aumento de la resolutividad en la atencin. (Beswick A. et al., 2008; Graffy J. et al., 2008; Huss A. et al., 2008; Parker G. et al., 2000; Van Haastregt JCM. et al., 2000; Young J. et al., 2007). Se evidencia que al efectuar atencin integral al adulto mayor de la comunidad en la APS con buena resolutividad y alta complejidad, logra que estos puedan seguir viviendo en forma autovalente. Se entiende esta complejidad como la utilizacin de mltiples recursos, no solo sanitarios si no que tambin sociales y comunitarios, para lo cual se hace importante y estratgica la instalacin del gestor de casos. Esto adems logra disminuir las hospitalizaciones innecesarias, en especial cuando se trabaja en conjunto con servicios sociales a nivel comunitario, y mejor aun cuando estos programas se focalizan en los adultos mayores frgiles. Se ha demostrado que, hasta ahora, el lugar ms apropiado donde debe permanecer el adulto mayor para sus cuidados es en el domicilio, ligado a su red de APS.

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Por otro lado, en el nivel comunitario, se ha demostrado mejores niveles de rehabilitacin luego de una hospitalizacin por cuadros agudos; si a esto se le agregan todas las acciones preventivas y programadas por parte del equipo de APS en el tiempo, se logra disminuir en forma importante la discapacidad. De aqu la importancia de continuar con la incorporacin del enfoque geritrico en APS, a travs de las consultoras, las cuales cumplen una funcin formativa y resolutiva para los equipos de salud, enfocados, principalmente, a los objetivos antes sealados. Instalacin de dispositivos asistenciales especializados en Geriatra en hospitales de alta complejidad (Bachmann S. et al., 2010; Baztn J. et al., 2009; GonzlezMontalvo JI. et al., 2007; Landefeld S. et al., 1995; Saltvedt I. et al., 2006). La evidencia ha demostrado que los cuidados especficos de los adultos mayores, hospitalizados en unidades geritricas de agudos, no solo disminuye la discapacidad, y la iatrogenizacin de la hospitalizacin misma, sino adems, mejora la funcionalidad y la capacidad del adulto mayor de volver a vivir en su domicilio en forma autovalente luego del alta hospitalaria. Lo interesante es que lo anterior se logra, sin aumentar los recursos, por el contrario, se obtiene una disminucin de los gastos, al considerar que disminuyen las complicaciones y el periodo de estada hospitalaria, entre otros factores que explican la rentabilidad de las unidades de agudos a cargo del cuidado del adulto mayor cuando estos cuidados se ejercen por equipos especializados y efectuando cuidados especficos segn el caso. Implementacin de instrumento de evaluacin funcional a los adultos > 65 aos hospitalizados. (Bachmann S. et al., 2010; Ellis G. et al., 2005; Gaugler JE. et al., 2007; Landi F. et al., 2010; Ottenbacher KJ. et al., 2004; OReilly J. et al., 2008; Phibbs CS. et al., 2006). La evidencia ha demostrado que la valoracin funcional exhaustiva y que se suma a la valoracin clnica misma, logra disminuir la mortalidad de adulto mayor hospitalizado en el corto plazo; como as mismo mejora sustancialmente la posibilidad de vivir en forma autovalente en la comunidad al mejorar sus capacidades fsicas y cognitivas Es importante destacar que la discapacidad, a consecuencia de un cuadro mdico agudo, tiene mayor impacto en la mortalidad que la morbilidad misma, de all la importancia de detectar trastornos de funcionalidad en adultos mayores hospitalizados. Existe evidencia que la perdida de funcionalidad, en al menos tres actividades bsicas de la vida diaria, aumenta sustancialmente la posibilidad de vivir en forma institucionalizada post alta hospitalaria, de tal forma que es fundamental valorar la funcionalidad para obtener indicadores pronsticos y adems orientar actividades concretas para tratar la discapacidad. La valoracin de la funcionalidad permite entonces disminuir en forma importante el periodo de discapacidad post alta cuando esta se informa a los distintos niveles de atencin en rehabilitacin y, ms aun, permite disminuir la estada hospitalaria si se ha realizado un plan de intervencin durante su hospitalizacin.

REFERENCIAS META DE IMPACTO 4.1: Disminuir tasa de mortalidad perinatal.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 4

Mortalidad Perinatal
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Deteccin Oportuna de Patologas del Embarazo Porcentaje anual de SS, que cuentan con cobertura definida* de estudio de estreptococo B a las 35 semanas Porcentaje anual de embarazadas bajo control, que presentan obesidad, por SS (revisar momento de medicin) Porcentaje de poblacin mayor de 15 aos, que accede a control preconcepcional, por SS (revisar actividad v/s personas atendidas, evaluar incorporar medicin de control preconcepcional al ingreso a control prenatal) Tratamiento de Complicaciones Obsttricas y Perinatales Porcentaje anual de maternidades hospitales (baja, mediana y alta complejidad), que cuentan con certificacin en manejo de la patologa obsttrica y neonatal*, al menos cada 5 aos, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con red obsttrica equipada para manejo de alto riesgo obsttrico y neonatal* Porcentaje anual de SS, que cuentan con un sistema de transporte perinatal y neonatal, implementado segn normativa* Porcentaje anual de de hospitales de baja, mediana y alta complejidad, que cuentan con profesionales certificados en emergencia obsttrica y neonatal *, al menos cada 3 aos, por SS Porcentaje anual de hospitales de Alta Complejidad, que cumplen con estndares de calidad para manejo de gestantes de alto riesgo obsttrico y neonatal, segn normativa*, por SS Auditora y Retroalimentacin de Procesos Crticos Porcentaje anual de auditoras de muertes maternas, por SS Porcentaje anual de auditoras de muertes perinatales, por SS Porcentaje anual de auditoras informadas a los centros de atencin (ambulatorio y cerrado) y SS, por SS Informe anual* de auditorias desde el nivel central

Rezago Infantil
RE 1 1.1 T 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Desarrollo Infantil Integral Porcentaje anual de recuerdo en el pblico de cpsulas difundidas por medios de comunicacin Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Promocin del Desarrollo Infantil Integral, evaluado al menos cada 2 aos. Porcentaje anual de Planes Comunales vigentes*, que consideran actividades para la Promocin del Desarrollo Infantil (segn estndar propuesto por manual del Minal), por SEREMI (revisar factibilidad de medicin). Prevencin Primaria Porcentaje anual de profesionales de atencin primaria que atienden poblacin infantil, que acreditan competencias en desarrollo infantil*, cada 3 aos. Porcentaje anual de controles de nio sano, que cumplen con Estndar de Oro*, por SS (revisar factibilidad de medicin). Porcentaje de padres, madres y/o cuidadores de nios bajo control*, que asisten a actividades (revisar factibilidad de medicin, pertinencia del indicador y tipo de actividades) Prevencin Secundaria Porcentaje anual de salas de estimulacin, que cumplen con estndares de calidad*, por SS Porcentaje anual de nios diagnosticados con retraso o rezago, que se recuperan en reevaluacin a 3 y 6 meses, por SS Porcentaje anual de Visitas Domiciliarias en nios diagnosticados con rezago o retraso, que cumplen con estndar de calidad*, por SS Porcentaje anual de familias de nios con diagnstico de retraso o rezago, que reciben a lo menos dos Visitas Domiciliarias (revisar factibilidad de medicin y periodicidad de visitas)

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Suicidio en Adolescentes (10 a 24 aos)

RE1 1.1 RE2 2.1 2.2 RE3 3.1 3.2 RE4 4.1 RE5 5.1 5.2T 5.3 5.4T Factores Protectores de Salud Integral Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programa de promocin de factores protectores de salud integral de adolescentes y jvenes implementado segn Orientaciones Tcnicas* ministeriales, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de Departamentos o Corporaciones de Educacin Municipal, que cuentan con programas de prevencin de suicidio implementados*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programas de capacitacin de gatekeepers comunitarios*, segn Orientaciones Tcnicas* ministeriales, por SEREMI Deteccin Oportuna de Casos de Riesgo Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con al menos 2 profesionales certificados en deteccin de ideacin y riesgo suicida al menos cada 5 aos, por SS . Porcentaje anual de adolescentes y jvenes con problemas de salud mental detectados en el Examen de Salud Preventivo del Adolescente, que cuentan con screening de riesgo de suicidio aplicado*, por SS. Tratamiento de Depresin Porcentaje de adolescentes y jvenes diagnosticados con depresin que son tratados con terapia combinada segn gua clnica, que reciben alta clnica, por SS (revisar) Sistema Nacional de Vigilancia del Suicidio en Adolescentes y Jvenes (revisar factibilidad e medicin y consistencia en la recogida de datos) Porcentaje anual de intentos de suicidio en adolescentes y jvenes, que cuentan con notificacin, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jvenes con intento de suicidio notificados, que consumaron suicidio dentro de 12 meses, por SEREMI (revisar periodicidad) Porcentaje anual de adolescentes y jvenes con intento suicida y suicidio notificados, que tuvieron alguna intervencin de salud, segn gua clnica, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jvenes, que se suicidaron, por SEREMI Estrategias sern abordadas por indicadores de OE2 Accidentes de trnsito

Mortalidad por causas externas (accidentes) en adolescentes 10-24 aos

Embarazo adolescente (< 19 aos)

RE1 1.1 1.2 RE2 2.1 2.2 RE3 3.1 Control de Salud Integral del Adolescente Porcentaje anual de Controles de Salud Integral, en adolescentes menores de 19 aos, segn sexo, por SS Porcentaje anual de adolescentes embarazadas, que recibieron Control de Salud Integral en los ltimos 12 meses, por SS (revisar pertinencia del incentivo) Acceso a Servicios de Salud Sexual y Reproductiva Porcentaje anual de adolescentes menores de 19 aos, que recibieron Consejeras en Salud Sexual y Reproductiva, segn sexo, por SS Porcentaje de adolescentes menores de 19 aos, segn sexo, que usan algn mtodo de regulacin de fecundidad, SS Marco Legislativo Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con discriminacin a los mtodos de regulacin de fecundidad en poblacin adolescente destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos.

Calidad de vida en mujeres en etapa post reproductiva

RE1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Medicin Calidad de Vida Porcentaje quinquenal de mediciones peridicas*, que incorporan mdulos de evaluacin de calidad de vida en mujeres en edad postreproductiva Oferta de Atencin Porcentaje anual de centros de atencin, que incorporan protocolo de manejo de climaterio segn normativa*, por SS Porcentaje anual de centros de atencin, que cuentan con a lo menos 1 profesional certificado* en el manejo de mujeres en etapa post edad reproductiva, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 aos, que estn en control*, por SS (revisar fuente y factibilidad de medicin) Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 aos bajo control con indicacin de TRH, que acceden a ella, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 aos bajo control, que presentan riesgo alto (segn clasificacin MRS*), por SS

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Adulto Mayor
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 RE3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 RE4 4.1 4.2 Trabajo Intersectorial Programa de Comunicacin Social* con contenidos de promocin del envejecimiento saludable y de buenas prcticas de cuidado del adulto/a mayor dependiente al menos una vez cada un ao Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con la implementacin de servicios sociales dirigidos al Adulto Mayor, destinadas al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos. Oferta de Atencin Porcentaje anual de poblacin mayor a 64 aos, que cuentan con EMPAM vigente, por SS Porcentaje anual de poblacin mayor de 64 aos, que cuentan con plan de cuidados al adulto/a mayor segn funcionalidad, por SS Porcentaje anual de poblacin mayor de 64 aos, que han sido atendidos en centros de rehabilitacin comunitaria, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje de establecimientos de AP, que tengan incorporada la modalidad de gestor de casos geritricos, por SS Porcentaje de establecimientos hospitalarios, que tengan plan de derivacin asistida de adultos/as mayores en AP, por SS Tasa anual de consultora Geritrica, en poblacin frgil mayor de 64 aos, por SS Dispositivos Asistenciales Especializados en Hospitales Tasa anual de mdicos especialistas formados, en poblacin mayor de 64 aos Tasa anual de profesionales no mdicos con formacin en gerontologa*, en poblacin mayor de 64 aos Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en unidad de agudos Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en UPC Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad que cuentan con unidades de atencin pre y post quirrgica, que consideran enfoque geritrico y de rehabilitacin integral* Tasa anual de camas especializadas en Geriatra, en poblacin mayor de 64 aos, por SS Evaluacin Funcional Porcentaje de altas hospitalarias en adultos mayores de 64 aos, que cuentan con evaluacin funcional realizada al egreso*, por SS Tasa anual de atenciones en rehabilitacin en cualquier nivel de atencin, segn egresos hospitalarios de adultos mayores de 64 aos, por SS

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OBJETIVO ESTRATGICO N 5
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Reducir las inequidades en salud a travs de la mitigacin de los efectos que producen los determinantes sociales y econmicos en la salud de las personas.

Este captulo se aboca a la discusin de las estrategias y Resultados Esperados relacionados a las metas de impacto de Inequidades y Determinantes Sociales de la Salud. La formulacin de las estrategias de este Objetivo Estratgico (OE), corresponde a un gran desafo, principalmente por la naturaleza transversal respecto al resto de OE, y a la necesaria intersectorialidad que conllevan las intervenciones propuestas. El documento que ahora se presenta no es completo. Queda pendiente incorporar los subtemas de gnero e inmigrantes. De igual forma, los Resultados Esperados aqu presentados solo corresponden a las estrategias dependientes del sector salud que no son susceptibles de ser incorporadas en los otros OE. Todava resta evaluar la incorporacin de la perspectiva de equidad en las estrategias en todo los otros subtemas, tarea que no se poda realizar hasta no disponer de ellos en su conjunto. El actual documento tampoco da cuenta de las estrategias del intersector (especficamente aquellas dependientes de otros ministerios), ya que la identificacin de estas y su discusin aun estn pendientes.

METAS DE IMPACTO 5.1 y 5.2: Disminuir brecha en Esperanza de Vida a los 20 aos entre grupos poblacionales con educacin por debajo y mayor de 8 aos. Disminuir porcentaje de comunas con tasa estandarizada de AVPP > 90/1.000. Las desigualdades en salud son una realidad en todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas enferman y mueren con mayor frecuencia que aquellas que pertenecen a grupos ms privilegiados. Esto se hace ms crtico en los grupos ms vulnerables que tienen menor acceso a atencin de salud. En Chile se ha observado un crecimiento econmico sostenido en las ltimas dcadas, la pobreza se ha reducido en forma importante y en salud, desde hace ya varios aos, Chile ha mostrado indicadores que se ubican dentro de los mejores de la regin de las Amricas. Sin embargo, al analizar la situacin de salud en el pas por grupos extremos de niveles socioeconmicos o niveles educacionales, se evidencia una clara desigualdad. Lo anterior plantea la necesidad de focalizar o refocalizar las polticas y estrategias
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definidas, o crear nuevas intervenciones en la poblacin de mayor riesgo. Del mismo modo, se hace necesario avanzar en el anlisis de las desigualdades y evaluar la posibilidad de usar nuevos indicadores que reflejen la gradiente social de la situacin de salud. El enfoque de Determinantes Sociales de la Salud ha adquirido relevancia durante los ltimos aos, siendo promovido por la OMS a travs de la Comisin de Determinantes Sociales. Esta Comisin tiene como propsito generar recomendaciones, basadas en la evidencia disponible, de intervenciones y polticas apoyadas en acciones sobre los determinantes sociales, que mejoren la salud y disminuyan las inequidades sanitarias. El informe Subsanar las desigualdades en una generacin: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud de la Comisin, identifica aspectos cruciales de las condiciones de vida cotidianas y de los factores estructurales subyacentes que las influencian, sobre los que es preciso actuar. Gran parte de las estrategias y polticas que emanan de este Plan Nacional de Salud tienen como objetivo mejorar la salud de las personas considerando el promedio de la poblacin. Sin embargo, las estrategias en esta seccin tienen un objetivo distinto, y es el de reducir la gradiente social en salud, de tal manera de beneficiar a aquellos que estn en una situacin ms desfavorable. Muchas veces las estrategias destinadas a mejorar la equidad en salud, pueden no ser las estrategias de mayor eficiencia para mejorar la salud media de la poblacin. En el documento de Objetivos Estratgicos qued establecido que existe una estrecha relacin entre las inequidades en salud y ciertas condiciones ambientales y sociales: nivel socioeconmico, regionales, pueblos indgenas, condiciones de empleo, etc. Las estrategias en reducir las inequidades en salud, por lo tanto, pueden tomar las siguientes tres formas propuestas: 1. Reducir las inequidades estructurales (ej. Reducir las brechas socioeconmicas entre quintiles) 2. Reducir las inequidades sociales y del entorno (ej. Mejorar el acceso a la atencin en zonas rurales) 3. Reducir los factores de riesgo personales (ej. Reducir la obesidad en poblacin de menor nivel socioeconmico) Las evidencias a nivel nacional en relacin a la eficacia de las estrategias para reducir las inequidades en salud, que se encuentren debidamente documentadas son escasas. El presente documento considerar las evidencias internacionales, aun cuando las experiencias de otros pases no siempre son totalmente homologables (Mackenbach JP. et al., 2002). Las experiencias internacionales en lograr reducir las inequidades en salud no han dado los resultados esperados (Whitehead M. et al., 2010; Mackenbach JP, 2010). Lo que ciertamente indica que lograr la meta propuesta en el Plan Nacional de Salud es de gran complejidad, y va a requerir focalizar los esfuerzos, trabajo cuidadoso y metdico, cooperacin con el intersector y evaluacin constante de los programas a aplicar. Este captulo del Plan Nacional de Salud considera mayoritariamente estrategias para reducir las inequidades sociales y del entorno. Sin embargo, algunas de estas estrategias,

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y gran parte de las estrategias para reducir las inequidades en los factores de riesgo personales, se encuentran incluidas en los otros temas de este Plan Nacional de Salud. Es importante tener presente que muchas de las estrategias para reducir las inequidades estructurales se encuentran fuera del campo de accin del sector salud. Sin embargo, esto no ser excusa para no hacer algo al respecto, especialmente ya que es en este mbito donde debe buscarse la solucin de fondo a la inequidad en salud, y por lo tanto, corresponde a este grupo de trabajo velar para que las polticas pblicas econmicas y de otros sectores incluyan la mirada de inequidad en salud. A parte de las estrategias que tienen un impacto directo en reducir las inequidades en salud, es necesario desarrollar dos reas de trabajo que tendrn un impacto indirecto, pero significativo: el monitoreo de las inequidades en salud; y la investigacin en inequidades en salud. A continuacin se sealan las principales estrategias utilizadas durante los ltimos diez aos, algunas consideraciones de evidencia y referentes importantes en la formulacin de polticas pblicas, y la identificacin de actores relevantes, relacionados a las metas de impacto. Cada uno de estos elementos es presentado para tres importantes temas: inequidades por zona geogrfica, inequidades por condiciones laborales y de empleo, e inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indgena.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Inequidades por zona geogrfica En Chile, el tema de los determinantes sociales de la salud se ha abordado con especial intensidad desde hace unos 6-7 aos, existiendo abundante bibliografa cualitativa y cuantitativa de diagnstico de stos. Sin embargo, la evidencia local sobre la implementacin de estrategias en un contexto estrictamente geogrfico no es abundante. Pese a esto, muchas de las polticas tanto desde salud (como la inversin en establecimientos de salud, retencin de recursos humanos, capacitacin, etc.) como desde fuera de salud (construccin de caminos, mejoramiento de la educacin, etc.) en las comunas vulnerables, van a contribuir a potenciar la meta de impacto. Hay que tener en cuenta que la distribucin de AVPP entre hombres y mujeres es muy dispar, afectando principalmente a los hombres. Lo anterior se debe primero a que en ambos casos los AVPP se contrastan con una esperanza de vida (EV) de 80 aos, sin embargo, la EV para hombres es menor. Algunas importantes estrategias desarrolladas durante los ltimos diez aos son: Programa de comunas y barrios vulnerables: Este trabajo, surge con la necesidad de atender los determinantes sociales en el nivel ms local, donde las desigualdades se producen, y con la participacin de la comunidad. Se definieron 92 comunas vulnerables en las que se conformaron equipos de trabajo comunal y regional. El objetivo del programa era identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables (MINSAL, 2009).

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Este programa comprendi la implementacin de la metodologa de intervencin en barreras de acceso a la atencin de salud, en cuatro fases: 1) diagnstico e identificacin de barrera de acceso, 2) priorizacin, 3) intervencin y 4) evaluacin intermedia e intervencin en rgimen, con equipos responsables constituidos a nivel comunal y regional, e integrados por los diversos actores del sector salud y el intersector. Se establecieron comits comunales, la participacin social fue relevante en la determinacin del diagnstico y la definicin de prioridades, siendo menor en la ejecucin de los programas. El plan de accin de las barreras de equidad se delimita de acuerdo al contexto de cada comuna, y las barreras se clasificaron en categoras que respondan, ya sea al rea donde se experimentaba el problema (ej.: Conectividad, Salud, Saneamiento bsico, Comunicacin, y Garantas sociales), o a la dimensin de acceso afectada (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto o uso). El presupuesto de esta estrategia alcanzara a 3.000 millones de pesos el ao 2009. La iniciativa se implement, durante 2009 solamente, por lo tanto no es posible evaluar aun el impacto de la estrategia. Resolutividad de la atencin en 92 comunas priorizadas: En 2009 y en el contexto del plan de resolutividad de 90 das, se redujeron en un 44% las listas de esperas prolongadas asociadas a consultas de especialidades mdicas priorizadas: Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Dermatologa y Neurologa Adulto (la meta nacional era 20%). Esto implic tener identificadas e intervenidas la principal barrera de acceso a salud en estas comunas. Compromisos de gestin: Se tienen antecedentes de haber usado en el pasado los compromisos de gestin como una herramienta para la entrega de recursos asociados a los AVPP.

Inequidades por condiciones laborales y de empleo (Estrategias pendientes) Inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indgena Programa Especial de Salud y Pueblos Indgenas: A partir de 1996, se comienza al interior del MINSAL, una lnea de trabajo relacionada con pueblos indgenas, que deviene en un, dedicado a la generacin de orientaciones tcnicas y polticas en salud intercultural a nivel nacional. El Programa tiene por propsito contribuir a mejorar la situacin de salud y medio ambiente de los pueblos indgenas que habitan el territorio nacional, impulsando el desarrollo de estrategias que aseguren la satisfaccin de las necesidades y la integralidad de las acciones; considerando sus caractersticas culturales, lingsticas, socioeconmicas, y su participacin en la definicin y solucin de los problemas. En la actualidad, el Programa Especial opera en las Regiones Primera, Segunda, Tercera, Cuarta, Quinta, Octava, Novena, Dcima, Undcima, Duodcima y Metropolitana, con la participacin de 25 SS. El Programa Especial de Salud y Pueblos Indgenas asume un rol activo de coordinacin nacional, regional y local para abordar, en conjunto con las organizaciones indgenas y sectores interesados, la generacin de estrategias para proveer servicios de salud
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integrales y culturalmente apropiados a la realidad regional y local. En la red asistencial se han desarrollado numerosas iniciativas orientadas a la mejora de la accesibilidad cultural y geogrfica, calidad de la atencin entre los diferentes actores claves. La participacin de los pueblos indgenas en el diseo, implementacin y evaluacin ha sido una estrategia clave en estas acciones. Las estrategias incluidas dentro de este programa incluyen los siguientes componentes: Equidad: a) Actualizacin y/o realizacin de diagnsticos de situacin de salud en territorios seleccionados estratgicamente a nivel provincial y regional. b) Mejora de la accesibilidad, calidad y pertinencia cultural de los SS en la atencin de la poblacin indgena. Mantencin de los facilitadores interculturales y asesores culturales en la red de servicios. Establecimientos con oficinas interculturales habilitadas y con sealtica intercultural para orientar a los usuarios indgenas. c) Mejora de la capacidad resolutiva de los problemas de salud de la poblacin indgena. Facilitar la oportunidad de la atencin principalmente en relacin a especialidades mdicas: oftalmolgica, odontolgica y otorrino, potenciando los recursos de la red de servicios. Interculturalidad: a) Desarrollo de recursos humanos para la interculturalidad en salud. Mejorar la calidad y pertinencia cultural de las acciones de salud, a travs de estrategias de formacin y desarrollo de recursos humanos a nivel Directivo, Profesionales, Tcnicos y Administrativos; y a nivel de formacin profesional y tcnica. b) Modelos de atencin de salud intercultural y/o complementaria. c) Apoyar el diseo e implementacin de al menos una experiencia de modelos de atencin de salud intercultural y/o complementaria en establecimientos de salud, en los SS donde opera el Programa. d) Fortalecimiento de los sistemas mdicos indgenas: apoyo al proceso de elaboracin de una propuesta de Ley de Reconocimiento y Salvaguarda de los Sistemas Culturales de Salud de los Pueblos Indgenas. e) Modelo mdico arquitectnico. Incorporar criterios de pertinencia cultural a las inversiones y desarrollo de los modelos mdicos arquitectnicos para establecimientos de salud ubicados en comunas de alta concentracin de poblacin indgena. Modelo arquitectnico: a) Constituir y/o fortalecer mesas de trabajo con participacin indgena ACTORES RELEVANTES Los actores principales de las estrategias mencionadas corresponden principalmente al MINSAL (especialmente en la construccin de los diagnsticos regionales), como en el liderazgo de implementacin de las estrategias. Sin embargo, en el caso de la iniciativa de comunas y barrios vulnerables, la estrategia implica la participacin intrasectorial a nivel geogrfico (MINSAL, SS, Departamentos o Corporaciones de Salud Municipal, Consultorios) e intersectorial, incluyendo la participacin comunitaria y otros sectores de la comuna y/o barrio. (Pendiente completar con actores de condiciones laborales y pertenencia indgena)

EVIDENCIAS
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Inequidades por zona geogrfica Uno de los principales debates a nivel internacional es si basar las estrategias en reas geogrficas o en individuos. La experiencia del London Health Observatory (LHO) en Inglaterra, es poner a disposicin, a travs de un sitio web, una serie de herramientas dirigidas a la Atencin Primaria y autoridades locales, las cuales buscan reducir las brechas de esperanza de vida entre diferentes comunidades. Estas herramientas permiten abordar las inequidades en salud tanto desde un nivel geogrfico como desde los programas de salud priorizados a nivel nacional. Estos ltimos son actualmente: Intervenciones para reducir la mortalidad infantil (en localidades con un alto nmero de muertes neonatales). Cesacin de tabaquismo. Prescripcin de antihipertensivos a personas con hipertensin no diagnosticada y/o controlada, que no presentan enfermedad coronaria ni historia de ataque cardaco. Prescripcin de estatinas a aquellas personas que estn recientemente identificadas y que han sido tratadas con medicamentos antihipertensivos que no tienen enfermedad coronaria ni historia de ataque cardaco.

El set de herramientas (seleccionadas en base a la evidencia) est diseado para asistir a los servicios locales con planificacin. Cada localidad puede seleccionar la herramienta adecuada del set, en base a su problema u obstculo especfico detectado. La LHO, ofrece adems asesoramiento (contratado) tanto en planificacin como en la determinacin estratgica de necesidades locales, esta ltima puede trabajarse en conjunto con la autoridad local. Por otro lado, tambin en Inglaterra el Consejo de Investigacin Mdica (MRC) ha propiciado intervenciones que evidencian inequidades a nivel de barrios urbanos. Barrios y Salud es un programa del MRC que busca aumentar el entendimiento de las formas en las cuales los aspectos sociales locales y el medio ambiente fsico, interactan para influir en la salud y en la habilidad para conseguir una vida saludable. Los objetivos de este programa son continuar explorando el lugar (localidad) y distribucin de las comodidades (servicios) y recursos de promocin y/o dao de la salud, cmo se usan, cmo se relacionan con la salud; y cmo estos y su significado social cambia en el tiempo. Proponen examinar: tiempos de espera; la importancia relativa de medidas subjetivas y objetivas para los barrios/vecindarios; y la exposicin tanto fsica y social. Se estudian adems las diferencias en los barrios por exposicin, edad, estatus socio-econmico, gnero y ruralidad. La OMS sugiere que cuando se trata de elegir intervenciones para ser priorizadas en un rea geogrfica especfica, es esencial adecuarlas estrechamente al perfil epidemiolgico de la poblacin. Priorizar las enfermedades de los ms pobres requiere que se evale la carga de la enfermedad, y distribuir los recursos sobre la base de las necesidades (OMS, 2010). Se reporta que no es suficiente priorizar enfermedades en los ms pobres, si finalmente se implementan en las localidades ms favorecidas. Para Nueva Zelanda, hacer frente a las inequidades socioeconmicas, tnicas, de gnero y geogrficas requiere de una aproximacin de salud poblacional que tome en cuenta todas las influencias sobre la salud y cmo estas pueden ser abordadas para mejorar la salud (Ministry of Health, New Zealand, 2002). Esto requiere tanto de la accin intersectorial que trata los determinantes sociales y econmicos de salud, y la accin
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dentro del sector salud y de los servicios asistenciales propiamente. Se reconoce adems que los temas de salud relevantes y las intervenciones efectivas variarn a nivel nacional, regional y local. Se establece que los equipos distritales de salud (en lnea con las polticas nacionales), estn en mejor posicin para determinar las prioridades de sus distritos y sub distritos. Por su parte, Barcelona, en Espaa, ha sido destacada por su aproximacin territorial en enfrentar los determinantes sociales de la salud. A finales de los 80s se lanz el Proyecto Healthy Cities, donde Barcelona adscribi tempranamente, principalmente respaldado por la confianza de las clases trabajadoras de los barrios, de mejorar las condiciones de vida de la poblacin, el deseo compartido de renovar la ciudad y los informes peridicos que daban cuentas de las inequidades en Salud (Borrell et al., 2002). Inequidades por condiciones laborales y de empleo Dentro de las condiciones de vida, se abordan las prcticas justas en materia de empleo y trabajo digno. El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos en la equidad sanitaria. Cuando son buenos aportan seguridad financiera, posicin social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los riesgos fsicos y psicosociales. Las intervenciones encaminadas a mejorar el empleo y el trabajo han de aplicarse a nivel internacional, nacional y local. Estudios realizados muestran que la mortalidad es considerablemente mayor entre los trabajadores temporeros que entre los fijos. Hay una correlacin entre los problemas de salud mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo, contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo parcial). La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene importantes efectos perjudiciales para su salud fsica y mental. Las malas condiciones de trabajo pueden hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de riesgos fsicos para la salud, que tienden a concentrarse en los trabajos de nivel inferior. El estrs laboral est relacionado con el 50% de las cardiopatas coronarias (OMS, ao?). Dentro de las medidas recomendadas por la OMS estn: Considerar como objetivos esenciales de las polticas socioeconmicas el pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo digno. Buscar acciones para que el empleo sea seguro, sin peligros y bien remunerado, estable durante el ao y que exista un equilibrio entre vida profesional y vida privada. Mejorar las condiciones de trabajo de todos los trabajadores disminuyendo la exposicin a riesgos fsicos, estrs laboral y conductas perjudiciales para la salud. La evidencia indica que tanto cdigos voluntarios como protocolos internacionales sobre condiciones de empleo y trabajo, no son una alternativa eficaz de intervencin, debido a limitaciones en la cobertura y el cumplimiento. Se plantean mtodos alternativos de ampliar el alcance de las leyes que rigen las normas del trabajo, complementando las normas de la OIT y los cdigos de conducta voluntarios. Por otra parte, si bien las leyes de la salud y la seguridad de algunos pases exigen evaluacin del riesgo, control y consulta cuando hay prcticas de trabajo que podran afectar a la salud y seguridad ocupacional, la ejecucin de estos programas, por lo general, ha sido mnima.

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La OMS realiza una tipologa de polticas relacionadas a condiciones de trabajo y empleo para disminuir las desigualdades: Poltica de punto de entrada A: Se refiere a cualquier cambio en las relaciones de poder que pueden ocurrir entre los principales actores polticos y econmicos en la sociedad. Poltica de punto de entrada B: Se refiere especficamente a las modificaciones de las condiciones de empleo para reducir la exposicin y vulnerabilidad a factores perjudiciales para la salud, por ejemplo, regulacin de empleo temporal para promover la seguridad y la salud en el lugar de trabajo y las horas de trabajo. Poltica de entrada en el punto C: Se refiere a las acciones de modificar las condiciones de trabajo relacionadas con la salud, como materiales peligrosos en el lugar de trabajo, cambios en el comportamiento y los factores psicosociales presentes en el lugar de trabajo o situacin de vida. Poltica de punto de entrada D: Se relaciona con diferentes tipos de intervenciones que pueden reducir la desigualdad, como consecuencias sociales producidas por la mala salud. Tabla 1. Ejemplos de estrategias segn tipologa y rea de intervencin Punt o de entra da Empleo tiempo completo Proporcionar incentivos para sindicalizacin y la negociacin colectiva. Provisin de un trabajo de calidad y seguro. Desempleo Empleo precario Empleo informal Trabajo infantil

Polticas Limitar trabajo Reformas en Reforzar destinadas a temporal. leyes sobre sancione fomentar el trabajo en s. pleno Empleo. Agro.

Fortalecer el empleo componente de programas de reduccin de la pobreza. Crear Promover incentivos y seguro de sanciones desempleo para reducir el abuso en el trabajo Incentivos para tiempos de trabajo flexibles (equilibrio trabajofamilia). Intervenciones para mejorar acceso a empleo a mujeres, jvenes y adultos

Incentivos para la Incentivos a sindicalizacin y organizaciones de negociacin trabajadores colectiva. informales. Regular y controlar disminuciones de personal, subcontratacione s y externalizaciones. Promover regulaciones para prevenir discriminacin en el lugar de trabajo. Desarrollar legislacin para regular el empleo informal

Crear incentivos y sanciones a transgresiones en economa informal.

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Regular trabajo inseguro, externalizacion es.

mayores. Trabajo zona rural (ambiente y efectos en la salud).

Establecer una red de centros de salud de trabajadores o incorporar actividades a sistema pblico de salud.

Fuente: ?

Inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indgena Varios procesos a nivel internacional han contribuido a dar forma a un enfoque para abordar el tema de la salud y los temas sociales relacionados con los pueblos indgenas. Por ejemplo, en 1999, la OMS emprendi una consulta con los pueblos indgenas y otros interesados directos con el objetivo general de iniciar, conjuntamente con los pueblos indgenas, el desarrollo de poltica apropiada para dirigir y promover el derecho a salud de los pueblos indgenas durante la Dcada Internacional de los Pueblos Indgenas y ms all. La idea fue que estas polticas fuesen implementadas a travs de un plan mundial de accin desarrollado conjuntamente por los pueblos indgenas, participantes claves como la OMS, otros organismos de las Naciones Unidas, organizaciones no gubernamentales y gobiernos. Se reconoci que la OMS desempeara un papel importante al facilitar el desarrollo del plan de accin mundial y promover su implementacin. Un aporte significativo de OPS/OMS fue la evaluacin de los logros de la salud a fines de la Dcada Internacional de los Pueblos Indgenas del Mundo en 2004 y las recomendaciones para el perodo 2007 al 2011. De igual manera, se han forjado alianzas estratgicas y promovido redes para mejorar las condiciones de salud de los pueblos indgenas. El Plan de Accin del Programa de Salud de los Pueblos Indgenas de las Amricas 20052007, ha incluido, como uno de sus cuatro lneas de accin, la Incorporacin de la perspectiva Indgena en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las polticas sanitarias nacionales (Rojas, 2005). Las actividades de esta lnea de accin se dirigieron a fortalecer el marco jurdico e incluir la perspectiva indgena en los ODM y otros marcos normativos. La OPS prev que la Estrategia de Atencin Primaria de Salud se enriquecer en su aplicacin por el insumo constante de experiencias regionales, subregionales, nacionales y locales. Algunas Recomendaciones de la OPS/OMS (2008) son: a) Necesidad de fortalecimiento institucional de las organizaciones indgenas de las Amricas, porque al ser representantes legtimos de sus intereses, podrn posicionar polticamente la agenda de su propio desarrollo con identidad. El fortalecimiento de las organizaciones indgenas, debe estar orientado a fortalecer la articulacin e interaccin regional, as como incrementar la participacin en los mbitos polticos de decisin. De igual manera, mucho se ha cuestionado la representatividad, de las organizaciones que aglutinan a los pueblos indgenas, lo cual conduce a trabajar en los procesos de resolucin de los problemas, no solo con las dirigencias, sino tambin con comunidades de base

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b) La implementacin de programas o proyectos deben respetar la autodeterminacin y los derechos culturales de los pueblos indgenas, y desencadenar los procesos a partir de las necesidades y el respeto a sus definiciones y propuestas concertadas y articuladas entre sus organizaciones nacionales, regionales, locales y comunales. c) Es necesario apoyar a la formacin de nuevos liderazgos, a fin de potencializar sus propias capacidades. La experiencia seala que pueden efectivamente incorporar su cosmovisin, en los programas o proyectos que implementan. La integracin e interrelacin entre tcnicos y lderes indgenas en la construccin de los contenidos y metodologas de transferencia de conocimiento y tecnologa en temas territoriales, gestin pblica, salud, educacin, manejo de recursos naturales, ha sido altamente beneficiosos6. d) Todas las polticas pblicas deben tener enfoque pluricultural para atender a toda la poblacin, considerando al mismo tiempo el respeto del derecho a la diferencia. e) Incorporar sistmica y progresivamente personal indgena, en las estructuras, sean stas estatales o de la cooperacin en general, cuidando que guarden vnculos con las organizaciones indgenas. f) La interculturalidad debe estar contenida en todos los proyectos o programas, tanto en programas especficos como tambin en los ejes transversales, a fin de que el pensamiento, los valores, la cosmovisin y realidad de los pueblos sean conocidos, valorados y respetados por todos. g) Considerar a los pueblos indgenas, como aliados y no como simples beneficiarios. Desde esta ptica, habr que encontrar los mecanismos para fortalecer a las organizaciones indgenas, tambin en el mbito financiero y apoyar a que no dependan exclusivamente de recursos de la cooperacin nacional o internacional. h) Es importante que los profesionales de la salud, puedan adquirir conocimientos bsicos de la lengua materna de los pueblos indgenas, apoyara a mejorar la afinidad en las relaciones, indispensables entre los equipos de salud y los pueblos indgenas. i) Incorporacin del conocimiento de Antropologa Social en general y Antropologa mdica en particular en la malla curricular universitaria, disminuira el conflicto cultural que los egresados en medicina y otros profesionales de la salud pudieran sufrir ante realidades culturales diversas. El respeto preciso a las formas de ver la salud y la enfermedad por los pueblos indgenas, apoyar a establecer formas de complementacin entre el conocimiento tradicional y el occidental.

REFERENCIAS Borrell et al. (2002). Pendiente completar referencia Mackenbach JP and Martijntje Bakker (2002). Reducing inequalities in health: a European perspective. Routledge, 19.
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Sustentado en los casos exitosos de implementacin de Sistemas Cantonales e interculturales de Salud, de Cotacachi y Loreto.

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Mackenbach Johan P. (2010). Has the English strategy to reduce health inequalities failed?, Social Science & Medicine 71, no. 7. October: 1249-1253. Ministry of Health, New Zealand (2002). Pendiente completar referencia MINSAL (2009). Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barresras de Acceso. Santiago. OMS (2008). Subsanar las desigualdades en una generacin: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. OMS (1999). Report of the International Consultation on the Health of Indigenous Peoples (p.5). OMS (2010). pendiente referencia OPS/OMS (2008). Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indgenas de las Amricas. Reunin Regional, Quito, Ecuador, Octubre. Rojas (2005). Health Program of the Indigenous Peoples of the Americas: Action Plan 2005-2007 (p.6) Whitehead Margaret and Jennie Popay (2010). Swimming upstream? Taking action on the social determinants of health inequalities. Social Science & Medicine 71, no. 7 October: 1234-1236.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 5

Inequidades en Salud
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.4 RE 3 3.1 3.2 Equidad en las condiciones de trabajo y empleo Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas de cambios legales (condiciones de empleo y trabajo, y anlisis de situacin de polticas laborales en el estado de salud de los trabajos y el gasto de salud, empoderamiento de trabajadores sobre sus condiciones) al intersector (MINTRAB) elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Equidad geogrfica Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con mecanismos de asignacin de pago per cpita por comunas incorporando elementos de equidad geogrfica e incentivos para llenar cargos vacantes en comunas con ms dao de salud, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de comunas, que incorporan en su plan anual las Orientaciones Tcnicas* de equidad territorial*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas con mayor dao en salud, que elaboran sus planes comunales con apoyo* del Ministerio de Salud, por SEREMI Pueblos originarios Porcentaje anual de comunas con mayor concentracin de pueblos indgenas*, que cuentan con programa implementado*, por SEREMI Porcentaje de planes de salud (SEREMI y SS), que incorporan representantes de agrupacin indgenas en el proceso de formulacin

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OBJETIVO ESTRATGICO N 6
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Proteger la salud de la poblacin a travs del mejoramiento de las condiciones ambientales, laborales y de seguridad e inocuidad de los alimentos.

En este Objetivo Estratgico se proponen estrategias relacionadas con el fortalecimiento de las capacidades para asumir el rol regulador del sector salud, la expansin y profundizacin de las alianzas intersectoriales y la vigilancia epidemiolgica, todas acciones destinadas a proteger la salud de la poblacin, a travs del mejoramiento de las condiciones ambientales, laborales y de seguridad e inocuidad de los alimentos. Los riesgos ambientales influyen en gran medida en la morbilidad y la mortalidad, y los actuales procesos productivos introducen nuevos riesgos a la salud, de origen qumico, fsico, biolgico y psicolgico, frente a lo cual se necesitan polticas de desarrollo urbano que promuevan la salud, la equidad social y la justicia ambiental. Se espera que a travs de las estrategias propuestas se logren ambientes sin riesgos, sostenibles y propicios para la salud, que mitiguen los efectos de las amenazas, considerando que ellos no slo afectan a la generacin actual, sino tambin a las futuras, pues sus efectos en salud son a largo plazo. Una de las mayores limitaciones en el desarrollo de este OE, es que el sector salud no puede aplicar todas las polticas de desarrollo o estrategias por su cuenta, aunque s puede comunicar los riesgos y las orientaciones necesarias para formular dichas polticas o estrategias. Queda pendiente desarrollar otros temas identificados en el proceso de consulta, tales como ambientes urbanos (reas verdes, inocuidad sicolgica de los ambientes urbanos, etc.) as como otras estrategias destinadas a mejorar las condiciones de trabajo. Tambin est pendiente realizar el anlisis de consistencia con otros OE de este plan y la alineacin con compromisos internacionales, como los de Naciones Unidas, Cumbres Mundiales y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por ltimo, la incorporacin de anlisis de escenarios y premisas y amenazas, permitir dar mayor solidez a esta propuesta.

6.1 META DE IMPACTO Disminuir nmero de das del ao sobre la norma de material particulado MP-10, en al menos las ciudades con monitoreo de calidad del aire distintas a Santiago (Andacollo, Los Andes, Via del Mar, Rancagua, Rengo, San Fernando, Chilln, Concepcin, Talcahuano, Temuco, Osorno, Valdivia y Coyhaique).
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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Ambas estrategias son de carcter nacional y, por ende, la poblacin objetivo es la de todo el pas: Aumento de la cobertura territorial y poblacional con vigilancia de la calidad del aire referida a los contaminantes normados en chile En el sector salud, las principales estrategias utilizadas histricamente en relacin a este objetivo, han sido la realizacin de la vigilancia de la calidad del aire a travs de la implementacin de redes de monitoreo desde los inicios de la dcada del 70, la cual ha sido reforzada desde el ao 2004, hasta la fecha. Identificacin y caracterizacin de las fuentes emisoras y cuantificacin de los emisores de contaminantes atmosfricos (fuentes fijas) Lo que se traduce en un control sobre los generadores del problema de mala calidad del aire. Esta estrategia se ha visto reforzada con generacin de normativa sectorial especfica a partir del ao 2005. Desde la dcada de los 70 hasta la fecha, se ha logrado tener una cobertura territorial y poblacional, en lo que a vigilancia de la calidad del aire se refiere, de aproximadamente 8,4 millones de personas ubicadas desde la regin de Coquimbo hasta la Regin de Aisn. Lo anterior, en trminos sanitarios, ha significado que con la vigilancia que se ha venido desarrollando se ha dado inicio, en algunos casos, a los pasos establecidos en la ley para efectos de desarrollar planes de descontaminacin tendientes a reducir los riesgos de la poblacin y dar cumplimiento a las normas vigentes. Respecto de la identificacin y caracterizacin de las fuentes, se ha realizado desde el ao 2006 la estimacin de las emisiones de 16 contaminantes atmosfricos del aire proveniente del sector industrial por regin y a nivel nacional, lo cual ha servido para respaldar la generacin de nueva normativa para sectores especficos. En trminos de resultados de las estrategias antes mencionadas, se puede sealar que la informacin generada ha sido utilizada en el proceso de gestin y toma de decisiones del Estado, y adems se ha difundido en forma oportuna y actualizada a la poblacin, a travs de las pginas web del Sistema de Vigilancia de la Calidad del Aire SIVICA (www.sivica.cl, www.asrm.cl, ambas dependientes del sector salud), y para el caso de las estimaciones de emisiones de contaminantes atmosfricos y cumplimiento de normativa de emisin, a travs de la RETC (www.retc.cl) Registro de Emisin y Transferencia de Contaminantes, dependiente del Ministerio del Medio Ambiente.

ACTORES RELEVANTES Dada la nueva institucionalidad ambiental y el marco jurdico vigente, la relacin con el Ministerio del Medio Ambiente, en materias de calidad del aire, probablemente ser complementario, como fue el trabajo realizado con la ex Comisin Nacional del Medio Ambiente, toda vez que, en el marco de la vigilancia de la calidad del aire, la nueva ley de Bases Generales sobre Medio Ambiente, otorga atribuciones al Ministerio del Medio Ambiente para realizar dicha vigilancia. Sin embargo, ya sea que el MINSAL contine con
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la vigilancia a travs de sus redes de Monitoreo Automtico de Calidad del Aire de la Regin Metropolitana Red (MACAM) y Sistema de Vigilancia de la Calidad del Aire (SIVICA), o bien, la realice el nuevo Ministerio de Medio Ambiente, las atribuciones para elaborar los informes de cumplimiento de las normas primarias de calidad ambiental siguen quedando en el sector salud, por lo tanto, no existe riesgo de no dar cumplimiento a las estrategias ni al objetivo planteado.

EVIDENCIAS La evidencia entre la exposicin a mala calidad del aire y los efectos en la morbimortalidad es abundante a nivel internacional y nacional. Tal vez, el evento ms emblemtico, corresponde al caso suscitado en Londres el ao 1952, en el cual se asoci un aumento en las tasa de morbilidad y mortalidad debido al aumento de las concentraciones ambientales de material particulado respirable y dixido de azufre (en Santiago, equivaldra a un aumento entre 0,44% a 0,75% de incremento en la mortalidad total por todas las causas cuando aumenta la concentracin promedio del Material Particulado MP-10, en 10 g/ m (Cifuentes L. et al., 2000; Ostro B. et al., 1996). A partir de este lamentable hecho, se inici a nivel mundial un proceso de generacin de regulacin tendiente a medir la calidad del aire, referida a distintos contaminantes con efectos en la salud de la poblacin, los cuales fueron denominados contaminantes criterio. En 1956, el Reino Unido public la primera Ley del Aire Limpio, y en 1961, Francia aborda el tema publicando una Ley General. Por otro lado, en los Estados Unidos de Norte Amrica el ao 1963 se publica tambin la Ley o Acta del Aire Limpio, y en Chile, el ao 1961, el sector salud publica la primera regulacin respecto de emisiones de contaminantes del aire (D.S. N144/1961). Transcurridas ms de cinco dcadas del evento de Londres, no existe prcticamente pas del mundo que no considere la vigilancia de la calidad del aire referida a los contaminantes criterio, y la regulacin o reduccin de las emisiones de contaminantes atmosfricos, como las dos principales estrategias para reducir los impactos en la salud de la poblacin. En este sentido, tanto los organismos internacionales, como la OMS, como aquellos de carcter comunitario o de nivel nacional, como lo son la Comisin Ambiental Europea o las Agencias de Proteccin Ambiental de los pases ms desarrollados como Estados Unidos, Canad, Australia, etc., incentivan a realizar la vigilancia de la calidad del aire referida a distintos contaminantes atmosfricos, y a dar cumplimiento a los niveles de riesgo aceptables que cada pas o comunidad ha determinado a travs del establecimiento de valores mximos para dichos contaminantes. Todo lo anterior, se ve respaldado con las publicaciones de las Guas de Calidad del Aire que peridicamente realiza la OMS (Air Quality Guidelines, Environemnetal Health Criteria entre otros); la Directiva 2008/50/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo del mismo, denominada Calidad del Aire Ambiente y una Atmsfera ms limpia en Europa; y las Air Quality Standard, de las Agencias de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, Canad, Australia, entre otros.

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Desde el punto de vista de la evaluacin de la estrategia anterior, existe a nivel mundial y nacional evidencia abundante de que los ahorros en costos en salud derivados de dar cumplimiento a los niveles adecuados de calidad del aire son mucho mayores que los costos de la introduccin de tecnologas de reduccin de emisiones en las fuentes emisoras. A modo de ejemplo, se puede sealar que el beneficio social neto calculado en el Plan de Prevencin y Descontaminacin Atmosfrica de la Regin Metropolitana, PPDA, por el hecho de dar cumplimiento a las normas de calidad del aire vigente, es de 602 millones de dlares (Decreto Supremo N66/10, del Ministerio Secretara General de la Presidencia, que contiene el PPDA de la Regin Metropolitana).

6.2 META DE IMPACTO Aumentar nmero de comunas con manejo adecuado de residuos (slidos, peligrosos y REAS), segn ponderacin.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Desarrollo reglamentario En materias de Residuos Slidos y Peligrosos durante la dcada del 2000, el MINSAL presenta importantes avances, con la oficializacin, entre otros, de los reglamentos sobre manejo de residuos peligrosos (DS 148/2003), sobre condiciones sanitarias y de seguridad mnimas en los rellenos sanitarios (DS 189/05) y sobre manejo de residuos de establecimientos de atencin de salud (DS 6/09). La implementacin de estas Normativas favorece la proteccin de los trabajadores del sector residuos y de la poblacin en general, ya que apuntan a reducir y controlar los riesgos asociados a los residuos en cada una de las etapas de su manejo. El Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos Peligrosos, dado que su implementacin comenz hace cinco aos, presenta mayores avances, con un aumento de un 162% de las empresas que informan los destinos de sus residuos peligrosos (662 establecimientos en el 2007 y 1.728 establecimientos en el 2010), con un aumento de las cantidades declaradas de residuos peligrosos en un 196%. Por su parte, la reglamentacin sobre rellenos sanitarios y residuos de establecimientos de atencin de salud estn en su fase inicial de implementacin, por lo que los resultados se apreciarn durante la presente dcada. Desarrollo de programas de fiscalizacin Se implementaron al menos dos grandes programas de fiscalizacin, cuya ejecucin fue realizada por las Autoridades Sanitarias Regionales. El primer programa correspondi a la fiscalizacin de Generadores de Residuos Peligrosos Sujetos a Presentar Planes de Manejo de Residuos Peligrosos, en el que durante el perodo 2006 2008 se fiscaliz a la totalidad de los respectivos 706 establecimientos, comprobndose un alto grado de cumplimiento reglamentario de estos generadores. Por otra parte, se ha mantenido un programa de control de la totalidad de los sitios de disposicin final de residuos slidos domiciliarios generados en localidades urbanas, en donde se mantiene un alto grado de incumplimiento, superior al 60% de las instalaciones a lo largo del pas. Desarrollo de programas sistemticos de intervencin Se actualizaron las directrices para la elaboracin de programas de control de residuos slidos de origen domiciliario y de residuos peligrosos, enfocados al mejoramiento del
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manejo de los desechos y, en especial, lograr su eliminacin sanitariamente adecuada, en la que se incluyen aspectos tales como diagnstico, priorizacin y programacin de actividades de promocin y control del manejo de residuos, no habindose logrado la elaboracin de estos programas en las SEREMI de Salud. Desarrollo de sistemas de informacin electrnica Se implement un sistema que facilita la entrega de informacin de los generadores de residuos peligrosos a la Autoridad Sanitaria (Sistema Electrnico de Declaracin y Seguimiento de Residuos Peligrosos, SIDREP). Este Sistema es administrado regionalmente por la SEREMI de Salud y en l han participado, durante el ao 2010, 1.728 generadores, 143 transportistas y 68 destinatarios. ACTORES RELEVANTES El Ministerio del Medio Ambiente (ex CONAMA) a travs de: Poltica de Gestin Integral de Residuos Slidos; Desarrollo Reglamentario (Reglamento de Lodos); Proyecto de Ley General de Residuos; y la Creacin de Superintendencia de Fiscalizacin. El Ministerio del Medio Ambiente privilegia en su gestin el reciclaje, lo que puede dificultar o retrasar la erradicacin de basurales y la mantencin de situaciones de deterioro de calidad de vida y de riesgo para la salud de la poblacin, situacin que puede crear complejidades para alcanzar la meta de este objetivo estratgico. El Ministerio del Interior - Subsecretara de Desarrollo Regional con su Programa de Residuos Slidos, que cuenta con fondos del Banco Interamericano de Desarrollo y del estado chileno por un total de US$ 200.000.000, para financiar proyectos de inversin de sitios municipales de disposicin final de residuos slidos. Esto plantea un escenario favorable para alcanzar la meta. Los municipios son los responsables de dar disposicin adecuada a los residuos slidos. Al existir para el 70% de los usuarios la exencin del pago del servicio de aseo, se plantea un escenario adverso para el desarrollo de rellenos sanitarios y, por tanto, para alcanzar la meta de impacto. En cuanto al MINSAL, los hospitales pblicos deben cumplir con el Reglamento sobre Manejo de Residuos de Establecimientos de Atencin de la Salud. Para cumplir con la normativa requieren financiamiento para mejorar infraestructura y equipamiento interno y para costear los servicios de eliminacin de residuos. El dficit de financiamiento histrico que presentan estos establecimientos puede incidir de forma adversa para el cumplimiento de la meta.

EVIDENCIAS Un estudio britnico (Rushton L., 2003), da cuenta de que la gestin avanzada de residuos slidos en pases desarrollados tiene asociados nuevos riesgos para la salud de la poblacin. Otra investigacin (Pruess A. et al., 1999) plantea los riesgos asociados al manejo de los residuos de establecimientos de Atencin de la Salud, y revisa opciones para todas las etapas de manejo de los residuos de establecimientos de atencin de la salud.
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Existe una gua (Jaramillo J., 2002) que expone los riesgos asociados a la eliminacin inadecuada de residuos slidos, y revisa tcnicas para la disposicin final de residuos en pequeas localidades. Mientras que un documento de la ONU (2005), entrega lineamientos sobre gestin de residuos slidos.

6.3 META DE IMPACTO Aumentar cobertura de agua segura en sectores rurales. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Implementacin de programas de desarrollo sistemtico enfocados a la vigilancia de la calidad, cobertura y continuidad de los servicios de agua potable. El Proyecto de Ley sobre Servicios Sanitarios Rurales, que se tramita actualmente en el Parlamento, crea la Subdireccin de Servicios Sanitarios Rurales (MOP) que tendr entre sus funciones: formular proyectos de servicios sanitarios rurales y evaluarlos econmica, tcnica y socialmente; y contratar la inversin sectorial y actuar como unidad tcnica para la contratacin de la inversin de los gobiernos regionales u otras instituciones pblicas en materias relacionadas con servicios sanitarios rurales.

ACTORES RELEVANTES Dentro de la Direccin de Obras Hidrulicas (DOH), el Departamento de Programas Sanitarios (DPS) administra el Programa de Agua Potable Rural que se desarrolla a travs de la instalacin de infraestructura de agua potable, la ampliacin y/o mejoramiento de infraestructura de agua potable existente, y la supervisin y asesora a las organizaciones que administran dicha infraestructura. La DOH tiene como misin proveer de infraestructura para el abastecimiento de agua potable a las localidades rurales concentradas y semiconcentradas, lo que incide positivamente en el cumplimiento de la meta en lo referido al aumento de cobertura de agua. El Sistema Nacional de Inversiones (SIN) del Ministerio de Planificacin (Divisin de Planificacin, Estudios e Inversin), participa en las iniciativas de inversin generadas por el MOP-DOH, cuyo financiamiento, parcial o total, provenga de la fuente de financiamiento Sectorial, FNDR o de Empresas Pblicas, como es el caso de los proyectos de instalacin/ampliacin/mejoramiento de infraestructura de agua potable elaborados en el marco del Programa de Agua Potable Rural. Como resultado del anlisis que realice el MIDEPLAN se puede concluir que una iniciativa de inversin determinada no es socialmente conveniente o no es tcnicamente viable, impidiendo que algunas obras se lleven a cabo. Actualmente la SISS evala la calidad del servicio prestado por las empresas sanitarias en reas que incluyen la calidad del agua potable y la continuidad del servicio, por lo que a travs del logro de sus objetivos, y una vez tramitado el proyecto de ley, la SISS incidira positivamente en el cumplimiento de la meta en lo referido a la provisin de agua segura.
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Los propios usuarios de los sistemas de agua potable rural construidos por el Estado se encargan de su gestin, sea a travs de comits o bien de cooperativas. Estas agrupaciones estn por lo tanto directamente implicados en la provisin de agua segura.

EVIDENCIAS Las diarreas infecciosas son las principales responsables de la carga de morbilidad causada por las enfermedades transmitidas por el agua y las enfermedades relacionadas con la falta de agua para la higiene personal. Por lo tanto, desde el punto de vista de la salud, la OMS seala que la ampliacin del acceso al abastecimiento de agua potable y a los servicios de saneamiento constituye una intervencin profilctica cuyo principal resultado es la reduccin del nmero de episodios de diarrea. La evaluacin de los costos y beneficios de los mejoramientos del agua y del saneamiento a nivel mundial encargada por la OMS al Instituto Tropical Suizo el ao 2004 concluye que: a) Reducir a la mitad del porcentaje de personas sin acceso sostenible a un abastecimiento de agua mejorado intervencin 1 producira en las regiones ms pobres una reduccin del 4% en los episodios de diarrea (intervencin que costara alrededor de US$ 1.780 millones anuales). b) Proporcionar acceso universal a servicios mejorados de agua y saneamiento intervencin 2 (que costara alrededor de US$ 22.600 millones anuales), reducira el nmero mundial de episodios de diarrea en un 16,7% (entre el 0% y el 20%, dependiendo de la regin). c) Aadir a lo anterior la cloracin del agua domstica y su almacenamiento seguro intervencin 3 (lo que costara unos US$ 2.000 millones), proporcionara una reduccin mundial media del 53% (entre el 0% y el 55%). d) Proporcionar acceso a un abastecimiento regulado de agua corriente, conexin de la vivienda a la red de alcantarillado y tratamiento parcial de las aguas residuales intervencin 4 (lo que necesitara una inversin total de US$ 136.500 millones anuales), podra conseguir una reduccin mundial media del 69% (0% a 71,5%), en comparacin con una situacin carente de acceso a agua salubre y saneamiento. Adems de reducir las enfermedades transmitidas por el agua y las enfermedades relacionadas con la falta de agua para la higiene personal, un mayor acceso a servicios mejorados de saneamiento y de abastecimiento de agua, proporciona otros beneficios. Por ejemplo: los costos evitados gracias a la disminucin de las enfermedades (el ahorro en el sector salud se debe sobre todo a la reduccin del nmero de tratamientos de casos de diarrea; por su parte, los pacientes evitarn los costos relacionados con la bsqueda de tratamiento, entre ellos los gastos en asistencia, frmacos y transportes); y la disminucin de los das perdidos para el trabajo, las actividades domsticas productivas y la asistencia a la escuela. El valor anual de los das ganados por los adultos en todo el mundo sera de US$ 210 millones con la intervencin 1; debido al considerable impacto sanitario de la desinfeccin
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del agua en el lugar de consumo, el valor de los das productivos ganados sera de US$ 4.000 millones con la intervencin 3, y llegara a los US$ 5.500 millones con la intervencin 4. El estudio concluye que todas las intervenciones son costo-efectivas, en todas las regiones del mundo.

6.4 META DE IMPACTO Aumentar el nmero de regiones con aguas servidas tratadas en el sector rural.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Control de los proyectos de alcantarillado particular por va de su aprobacin, fiscalizacin, vigilancia, elaboracin de programas de control y vigilancia a ser propuestos a las actuales SEREMI. Educacin y sensibilizacin frente a los riesgos sanitarios del manejo inseguro de las aguas servidas y excretas, tanto a la poblacin como a operadores de plantas de tratamiento de aguas servidas del sector rural, estrategia incorporada, en algunos casos, desde hace un par de aos por las SEREMI de Salud.

ACTORES RELEVANTES Dentro del Ministerio de Obras Pblicas, estn involucradas la Superintendencia de Servicios Sanitarios y la Direccin de Obras Hidrulicas (Departamento de Programas Sanitarios). Tambin participa el Ministerio de Vivienda y Urbanismo, y las Asociaciones de Comits o Cooperativas de Agua Potable Rural. El MINSAL realiza fiscalizacin de los sistemas de tratamiento de aguas servidas en el sector rural, tanto a las plantas de tratamiento de localidades, de distinto tamao, como a sistemas de tratamiento de aguas servidas de particulares o actividades econmicas presentes en este sector.

EVIDENCIAS La falta de instalaciones de saneamiento, obliga a las personas a defecar al aire libre aqu en Chile, descargar excretas directamente a cursos y/o cuerpos de aguas en los ros o cerca de reas donde los nios juegan o se preparan alimentos. Esto aumenta el riesgo de transmisin de enfermedades, teniendo en consideracin que un gramo de heces en aguas servidas no tratadas puede contener del orden de 10 millones de virus, un milln de bacterias, 1000 quistes de parsitos y 100 huevos de gusanos. Estudios demuestran que la mejora del saneamiento reduce en un tercio las tasas de mortalidad por diarrea. La diarrea es una importante causa de muerte prevenible en gran medida: es responsable de 1,5 millones de muertes cada ao, sobre todo entre los menores de cinco aos que viven en pases en desarrollo. Si bien en Chile en general se tienen mejores condiciones en materias de saneamiento de las aguas servidas que en muchos de los pases en vas de desarrollo, las condiciones del sector rural son muy diferentes a las del sector urbano, presentndose una variada gama de situaciones con
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dificultades de diferente ndole para abordar el problema, entre las que se encuentran la necesidad de recursos tanto para inversin como operacin de las instalaciones, tecnologas apropiadas a la realidad rural y al recurso humano para operar los sistemas a ser utilizados.

6.5 META DE IMPACTO Disminuir tasa de mortalidad por accidentes del trabajo (AT).

ESTRATEGIAS UTILIZADAS La poblacin objetivo de las estrategias son todos los trabajadores que laboran en el pas, independiente de su categora ocupacional, formalidad contractual, dependencia laboral, edad y nacionalidad. Fiscalizacin Esta estrategia comprende: la fiscalizacin e investigacin del 100% de los AT fatales antes de las 24 horas; la notificacin de accidentes graves y fatales mediante Salud responde; la fiscalizacin e inspeccin en terreno en lugares de trabajo o empresas segn riesgo; y campaas de prevencin de riesgo por sector econmico, por riesgo especfico. A partir del ao 2010, todo el sistema de vigilancia de accidentes del trabajo fatales (ATF) y accidentes del trabajo graves (ATG) es carga del Sistema Nacional de Informacin de Salud Ocupacional (SINAISO). Regulacin Se llev a cabo el diseo de la Norma Tcnica del Sistema de Vigilancia de Accidentes del Trabajo, que define las funciones y actividades de las SEREMI de Salud, solo falta su aprobacin por el Departamento Jurdico. Tambin se elabor en conjunto con la Direccin del Trabajo (DT) el reglamento para el sector de la construccin. Fortalecimiento capacidades tcnicas Capacitacin a profesionales de SEREMI en modelos de anlisis de causas de accidentes como por ejemplo la metodologa de anlisis de causa raz. Intersectorialidad Se constituye la Mesa de Buceo en las regiones de Los Lagos y Aysn, y la Mesa de Accidentes (Maule) entre otras. La Mesa de la Construccin es constituida por la SEREMI RM y el MINSAL, y liderada por el Subsecretara de Previsin Social. Las alertas de AT son procesadas por la Superintendencia de Seguridad Social (SUCESO), la DT y el MINSAL (DEIS). ACTORES RELEVANTES

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La Direccin del Trabajo (Unidad de Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo) tiene labores de fiscalizacin e investigacin de accidentes graves y fatales. Tiene un rol importante, ya que realiza fiscalizacin de temas relacionados con condiciones de empleo y de accidentes graves y fatales, as como tambin temas bsicos de condiciones laborales. Los organismos administradores de la Ley 16744 pblicos y privados, tambin tienen la funcin de investigar AT, y poseen los programas de prevencin y promocin en sus empresas asociadas, y de vigilancia por riesgo especfico. Adems, tienen un rol importante en la tarea de disminuir los ATF, ya que ellos prescriben medidas preventivas que deben adoptar las empresas adherentes 7. Superintendencia de Seguridad Social posee el sistema de informacin de bases de datos ley 16.744. Iniciando el registro de Denuncia Individual de Accidente del Trabajo, (DIAT) Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP) remitida por los organismos administradores. Tiene un rol ms tangencial en el sentido que interpreta normas que regula el seguro social de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Las organizaciones de trabajadores (centrales sindicales, confederaciones, federaciones, sindicatos, asociaciones de funcionarios pblicos) juegan un papel importante en la prevencin de accidentes, ya que con su expertis y conocimientos se pueden desarrollar mapas de riesgos para prevenir accidentes en las empresas. Constituyen mesas de trabajo Intersectoriales con las Instituciones del Estado a nivel regional y otras a nivel Nacional: con la DT, Servicio Nacional de Geologa y Minera (Sernageomin), Direccin General del Territorio Martimo y de Marina Mercante (Directemar ), Comisin Chilena de Energa Nuclear, (CECHEN), Servicio Agrcola y Ganadero (SAG), entre otras.

EVIDENCIAS En cuanto a la vigilancia, la OIT considera que se deben investigar los accidentes que ocasionen muerte o lesiones graves. La investigacin de accidentes sirve para orientar acciones preventivas. La formacin para la investigacin de las causas de los AT promueve la cultura de prevencin: sirve para erradicar el concepto de "acto inseguro" como causa determinante de los accidentes. Con respecto a la fiscalizacin, Estados Unidos muestra una clara tendencia descendente de la incidencia de los ATF, su tasa de mortalidad es del 4% por cada 100.000 trabajadores. Ellos desarrollan ante todo una estrategia preventiva, ejerciendo permanentemente un monitoreo sobre todos los sectores productivos, es decir, fiscalizacin focalizada en las empresas riesgosas y multas crecientes para aquellas repetidamente infractoras. Una premisa del modelo estadounidense es asignar responsabilidades a empresarios y trabajadores. Los primeros estn obligados a reportar todo accidente, los segundos deben cumplir las normas de seguridad. De no hacerlo ms de una vez se arriesgan a ser despedidos. Sobre regulacin, en Espaa, los ltimos aos, tras la aprobacin de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (LPRL) en 1995, se han movilizado grandes recursos,
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Empresas adherentes son aquellas circunscritas a un organismo administrador de la ley 16.744

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tanto financieros como humanos, para reducir los ATF. Esta tendencia se podra explicar ya que apunta a los cambios normativos, junto con los recursos necesarios para hacerlos efectivos (p. e., un incremento de las actividades de inspeccin). Dentro de las actividades que se postulan en la estrategia espaola de seguridad y salud en el trabajo (2007-2012) se plantea la necesidad de elaborar un reglamento especfico para el sector de la construccin, y que se establecern programas de fiscalizacin de la normativa vigente dirigidos prioritariamente a actividades de alto riesgo.

6.6 META DE IMPACTO Aumentar la cobertura de trabajadores en programas de vigilancia segn riesgo.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias incorporan acciones de regulacin, de fiscalizacin y trabajo intersectorial. En el rea de la regulacin se han elaborado Protocolos de vigilancia (Plan Nacional de Erradicacin de la Silicosis) con la elaboracin de los reglamentos, y de las guas tcnicas. En el plano intersectorial, se cre la Mesa de trabajo de Slice. En el rea de Fiscalizacin se ha realizado fiscalizacin a empresas segn riesgo y fiscalizacin a organismos administradores de la Ley 16.744. Para este grupo de trabajadores, se han realizado diversos estudios de situacin como son: estudios de la percepcin de trabajadores (ENCAVI); ENCAVI 2006; en Red asistencial; denuncias de trabajadores; y pesquisa de accidentes por licencias mdicas en las COMPIN (2006 2007). Otra estrategia utilizada es la Creacin de los mdulos de vigilancia en el Sistema Nacional de Informacin en Salud Ocupacional SINAISO.

ACTORES RELEVANTES Los Organismos Administradores de la Ley 16744 pblicos y privados, participan en la evaluacin de EP, propician el programa de prevencin y promocin en sus empresas asociadas y el programa de vigilancia por riesgo especfico. Son pieza clave en cualquier iniciativa que se requiera realizar para disminuir las enfermedades profesionales, ya que son ellos los responsables de implementar los programas de vigilancia para mantener a los trabajadores sanos. La Red de Salud establece Sistemas de Pesquisa de Enfermedades Profesionales con el objeto de eliminar el Subsidio cruzado. A la vez, entrega prestaciones mdicas a los obreros, desprotegidos y excluidos, y debiera realizar la pesquisa de enfermedades, cosa que por el momento no se realiza, lo cual impide la posibilidad de intervencin preventiva en los lugares de trabajo donde se origin la enfermedad profesional.

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La Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), se preocupa tambin de la evaluacin y calificacin de EP, de la evaluacin de discapacidad o prdida de ganancia por EP, y entrega certificado de Discapacidad. La COMPIN tiene como funcin el constatar, evaluar, declarar o certificar el estado de salud, la capacidad de trabajo, o de recuperacin de los estados patolgicos permanentes o transitorios de los trabajadores. Esta entidad acta una vez que se ha pesquisado una EP, pero no tiene injerencia en prevenir dichas enfermedades. La Comisin Mdica de Reclamos (COMERE) evala las apelaciones por EP. Tiene como funcin el resolver las discrepancias que las partes puedan manifestar en contra de los dictmenes de invalidez producidos por una enfermedad profesional. Esta entidad acta una vez que se ha pesquisado una EP, pero no tiene injerencia en prevenir dichas enfermedades. Superintendencia de Seguridad Social maneja el Sistema de informacin de bases de datos ley 16.744, iniciando el registro de Denuncia Inmediata Accidente del Trnsito y Denuncia Inmediata Enfermedad Profesional (DIAT, DIEP) remitida por los organismos administradores. La SUSESO tiene como funcin el revisar cada tres aos la nmina de las EP y de sus agentes, y proponer las modificaciones necesarias, as como pronunciarse frente a apelaciones por EP. Las Organizaciones de trabajadores (centrales sindicales, confederaciones, federaciones, sindicatos, asociaciones de funcionarios pblicos) participan en Mesas de trabajo Intersectoriales con las Instituciones del Estado tanto a nivel regional como a nivel Nacional: con la DT, Sernageomin, Directemar, CCHEN, SAG, entre otras. Estas organizaciones tienen un rol de fiscalizadores de las actividades de prevencin y vigilancia que realizan los Organismos Administradores de la Ley, por lo cual juegan un papel importante en la pesquisa y prevencin de enfermedades profesionales, as como en ayudar en la descripcin de los puestos de trabajo, e identificacin de factores de riesgos.

EVIDENCIAS Regulacin Dentro de las actividades en la estrategia espaola de seguridad y salud en el trabajo (2007-2012), est la elaboracin de guas de orientacin a las actividades de vigilancia, muy coherente con la estrategia planteada bajo el ttulo de regulacin que es la elaboracin de diez protocolos de vigilancia de trabajadores expuestos riesgos especficos. En la comunidad europea se ha determinado que una de las tareas urgentes es mejorar los sistemas nacionales de registro y notificacin, as como actuar de manera continua para mejorar las medidas preventivas y de diagnstico de las EP y los sistemas nacionales encargados de supervisar la salud de los trabajadores. Estas tareas tambin han sido consideradas dentro de las estrategias planteadas para el logro de este objetivo, al querer hacer obligatoria la notificacin de las EP, labor que complementara a la creacin del Sistema Nacional de Informacin en Salud Ocupacional (SINAISO) del Ministerio de Salud.

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Fiscalizacin y Vigilancia En la Unin Europea surge la Estrategia para la seguridad y salud en el trabajo. El principal objetivo es la reduccin de los accidentes laborales y de las EP. Para lograr los siguientes objetivos, se proponen varias estrategias tales como mejorar la fiscalizacin y la vigilancia con medidas como: a) Garantizar la correcta aplicacin de la legislacin a fin de mejorar la eficacia del control en la aplicacin de la legislacin, facilitar la cooperacin entre las inspecciones de trabajo e intensificar las acciones conjuntas a nivel de sectores o riesgos especficos. b) Adaptar el marco jurdico a la evolucin del mundo del trabajo, trabajos sobre iniciativas dirigidas a reforzar la prevencin de los riesgos osteomusculares, de los agentes cancergenos y de los riesgos de infeccin por pinchazo con aguja; c) Incrementar la eficacia preventiva de la vigilancia de la salud: unas malas condiciones de salud en el trabajo pueden producir efectos a largo plazo y provocar EP que son detectadas al cabo de un largo perodo de tiempo. La vigilancia de la salud de los trabajadores es uno de los principales instrumentos de prevencin.

6.7 META DE IMPACTO Disminuir tasa de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS La Poblacin objetivo de las estrategias es toda la poblacin del pas: Regulatorias Revisin permanente del Reglamento Sanitario de los Alimentos. El ao 2006 se decret la implementacin obligatoria de sistema de calidad, Anlisis de Peligro y Puntos Crticos de Control (HACCP). Intersectoriales A travs de convenios de colaboracin con el Servicio Agrcola Ganadero (SAG), Servicio Nacional de Pesca (SERNAPESCA,) Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP), adems, participacin en acuerdos de produccin limpia, formacin de mesas tcnicas con extrasector, y participacin activa en la generacin de la Poltica Nacional de Inocuidad de los Alimentos, y posteriormente en la Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos (ACHIPIA) participando en los grupos tcnicos intersectoriales. Cooperacin Internacional Se da a travs de Proyecto de Fortalecimiento del Programa de Inocuidad de los Alimentos JICAMINSAL 2006-2008. Se mejoraron competencias en auditora a 259 fiscalizadores; fortalecimiento de cinco laboratorios regionales de acuerdo a su actividad con equipos y nuevas tcnicas analticas; se capacitaron 48 funcionarios en nuevas tcnicas, y se aumento a 84 analitos detectables en la red de laboratorios; se confeccionaron Manuales de auditora HACCP, de toma de Muestras, y validacin de lista de chequeo de Buenas Prcticas de Manufactura (BPM).
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Avances en el desarrollo de sistemas de informacin Se establece el trmite en lnea, para la formalizacin de instalaciones de alimentos, lo que ha permitido la homologacin de criterios de autorizacin. Tambin el desarrollo de sistema para mejoramiento de la gestin de las Autoridades Sanitarias Regionales (sistema RAKIN, en etapa de marcha blanca). Promocin de la salud Campaas sanitarias especficas y generales; capacitacin a la poblacin y grupos vulnerables; verificacin de que el tenor de los mensajes nutricionales y saludables y dems informacin de la etiqueta, cumpla con la normativa vigente. Desarrollo de Programa de fiscalizacin y vigilancia Se cuenta con programa de alimentos, a nivel nacional.

ACTORES RELEVANTES El Ministerio de Agricultura a travs del Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP); el SAG es quien ha generado los reglamentos y normas relacionadas con especies, productos, subproductos e insumos silvoagropecuarios. Controla que los alimentos y medicamentos elaborados para animales sean seguros y no provoquen alteraciones en su salud, y que los productos qumicos y biolgicos utilizados en el control de las plagas de los vegetales cumplan con sus normas de fabricacin. Certifica la inocuidad de los productos primarios de exportacin (notifica no conformidades). Existe convenio de colaboracin con INDAP, para fortalecer la actividad productiva de la pequea y mediana agricultura campesina. El Ministerio de Economa (SERNAPESCA) ejecuta la poltica pesquera nacional y fiscaliza el cumplimiento de las leyes y normativas que regulan la actividad. Certifica inocuidad de productos de la pesca de exportacin mediante el monitoreo, control y vigilancia. Existe un convenio de colaboracin. El Ministerio de Relaciones Exteriores, a travs de la CNMSFS (pendiente sigla), Comisin multisectorial en la que se discuten los Acuerdos de Complementacin Econmica (ACE); los Tratados de Libre Comercio (TLC) y otros convenios bilaterales, a fin de mejorar las condiciones de acceso a diversos mercados, fortaleciendo el desarrollo exportador. La Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos, coordina a todos los actores que inciden en la cadena alimentaria, a fin de implementar el Sistema Nacional de Inocuidad de los Alimentos. El MINSAL, participa a travs de la Divisin de Polticas Pblicas Saludables (DIPOL) y de las SEREMI, como entes coordinadores y de fiscalizacin de las entidades productoras de alimentos. La red asistencial tiene un rol importante en la deteccin de brotes de ETA, y debe cumplir con parte de los estudios necesarios.

EVIDENCIAS

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La consulta a expertos de FAO/OMS recomend principios generales para gestin de riesgos para la inocuidad en los alimentos, entre otros: la gestin de riesgos debe seguir un enfoque estructurado; la proteccin de la salud humana debe ser la consideracin primaria en las decisiones de gestin de riesgos; la determinacin de una poltica de evaluacin de riesgos debe ser incluida como componente especfico de la gestin de riesgos; la gestin de riesgos debe incluir comunicacin clara e interactiva con los consumidores y otras partes interesadas en todos los aspectos del proceso. El Manual de inspeccin de los alimentos basada en el riesgo (FAO, 2008), entrega pautas para mejorar la inspeccin de alimentos. Las estrategias de inocuidad de los alimentos deben estar basadas en los riesgos, dando prioridad a medidas que tengan el potencial de producir las reducciones ms elevadas en las enfermedades transmitidas por los alimentos. El seguimiento y la notificacin de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos debe ser mejorado e intensificado con el fin de proporcionar una base mejor para las prioridades de control y las medidas correctivas basadas en los riesgos para los alimentos. Debe adoptarse un enfoque integrado, multidisciplinario para la inocuidad de los alimentos, cubriendo la totalidad de la cadena de produccin, procesamiento y distribucin de alimentos. Esto implica un aumento en el control de los alimentos para animales y otros aspectos de la produccin primaria. Los productores, los procesadores y los distribuidores de alimentos deben tener sistemas de control internos basados en el enfoque del HACCP. Con el fin de disminuir el riesgo de contaminacin alimentaria, debe adoptarse un enfoque preventivo, que aborde los problemas en la fuente cuando sea posible. Los resultados de las inspecciones en los alimentos y otras actividades de control de los alimentos deben ser publicados. Tambin debe mejorar la capacitacin del personal que provee alimentos y la educacin de los consumidores en higiene alimentaria. Se deben mejorar los contactos a nivel local, nacional e internacional entre los responsables de la inocuidad de los alimentos y los responsables de la proteccin ambiental y el control de la contaminacin. Con el fin de disminuir el riesgo de futuros problemas graves de inocuidad alimentaria, las autoridades de control de los alimentos deben asignar recursos para la deteccin de riesgos emergentes. La 146 sesin del Comit ejecutivo OPS/OMS de la Seguridad Humana, llevada a cabo en junio del 2010, considera que el establecimiento y fortaleza de las alianzas estratgicas con otras agencias de Naciones Unidas, organismos bilaterales y multilaterales, organizaciones no gubernamentales y otros, que trabajan en reas relevantes a la seguridad humana, son fundamentales para promover acciones conjuntas y evitar la duplicacin de esfuerzos.
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El Reglamento Sanitario Internacional (2005) es un instrumento internacional con impacto en salud. Se refiere a los riesgos para la salud en el plano internacional, asociados a los viajes y el comercio a travs de las fronteras y los riesgos relativos a la posibilidad de desplegar agentes qumicos y biolgicos perjudiciales.

REFERENCIAS META DE IMPACTO 6.1: Disminuir nmero de das del ao sobre la norma de material particulado MP-10, en al menos las ciudades con monitoreo de calidad del aire distintas a Santiago. Cifuentes Luis A., Jeanette Vega, Katherine Kpfer Lester B. Lave (2000). Effect of the Fine Fraction of Particulate Matter versus the Coarse Mass and Other Pollutants on Daily Mortality in Santiago, Chile. J. Air & Waste Manage. Assoc. 50:1287-1298. Ministerio Secretara General de la Presidencia (2010). Decreto Supremo N66/10. Revisa, reformula y actualiza plan de prevencin y descontaminacin atmosfrica para la regin metropolitana (PPDA). Abril 2010. Ostro B, Snchez JM, Aranda C, Eskeland GS (1996). Contaminacin atmosfrica y Mortalidad; resultados de un estudio sobre Santiago, Chile.

META DE IMPACTO 6.2: Aumentar nmero de comunas con manejo adecuado de residuos (slidos, peligrosos y REAS), segn ponderacin. Jaramillo, Jorge (2002). Gua para el diseo, construccin y operacin de rellenos sanitarios manuales. CEPIS. ONU (2005). Solid waste management. United Nations Environment Program. Pruess, Annette, E. Giroult, P. Rushbrook, (1999). Safe Management of Wastes from Health-Care Activities. WHO. Rushton, Lesly (2003). Health hazards and waste management. MRC Institute for Environment and Health, Leicester UK. En British Medical Bulletin, Vol 68. The British Council.

META DE IMPACTO 6.3: Aumentar cobertura de agua segura en sectores rurales. Prss-stn A. and C. Corvaln (2004). Ambientes saludables y prevencin de enfermedades, hacia una estimacin de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente. OMS. META DE IMPACTO 6.4: Aumentar porcentaje de Agua Potable Rural (APR) con aguas servidas tratadas.
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(Pendiente referencias)

META DE IMPACTO 6.5: Disminuir tasa de mortalidad por accidentes del trabajo. (Pendiente referencias)

META DE IMPACTO 6.6: Disminuir la tasa de notificacin de Enfermedades Profesionales de causa Osteomuscular de Extremidad Superior. (Pendiente referencias)

META DE IMPACTO 6.7: Disminuir tasa de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) (ao?). (comits de expertos) Revisin de anlisis de riesgo. BfR y OMS (2004). 5 Congreso Mundial de Infecciones e Intoxicaciones Transmitidas por Alimentos organizado por el Instituto Federal de Evaluacin de Riesgos Alimentarios (BfR) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Berln (Alemania) del 7 al 11 de Junio de 2004. Codeex alimentarius. (referencias) FAO (1997). Risk management and food safety. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation, Rome, Italy, 27-31 January 1997. FAO Food and Nutrition Paper 65, FAO, Rome. FAO (Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin) (2008). Manual de inspeccin de los alimentos basada en el riesgo. Roma. OMS (ao?). Garanta de la Inocuidad y Calidad de los Alimentos: Directrices para el Fortalecimiento de los Sistemas Nacionales de Control de los Alimentos. Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 6

Inocuidad Alimentaria
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Fiscalizacin y Vigilancia Porcentaje anual de instalaciones de produccin de alimentos, clasificadas de acuerdo a criterio de riesgo para la prevencin de ETA (2012), por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI con programa de fiscalizacin con enfoque de riesgo* implementado y evaluado. Porcentaje anual de ETA notificada, que cuentan con investigacin de brote, por SEREMI Porcentaje anual de alertas comunicadas por el nivel central, que informan acciones de medidas sanitarias aprobadas*, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de alertas recibidas por el nivel central desde las entidades del intersector*, que cuentan con informe de resultado a la RED* Comunicacin de Riesgos Porcentaje anual de alertas emitidas por la red nacional, que cuentan con plan de comunicaciones sobre riesgos alimentarios

Aire
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 Vigilancia Porcentaje anual de das vigilados, que cuentan con informacin*, por SEREMI Porcentaje anual de ciudades que vigilan la calidad del aire (a 2011), que cuentan con informe de calidad del aire (a lo menos cada 3 aos) y solicitud al gobierno regional de declaracin de zona saturada cuando corresponda, por SEREMI (revisar periodicidad) Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de fuentes emisoras del sector industrial, que cuentan con informe que las caracteriza por magnitud de emisin y por tipo de contaminante emitido, por SEREMI

Agua Potable Rural

RE 1 1.1 RE 2 2.1 Abogaca y Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Polticas Pblicas* segn diagnstico de la cobertura y calidad del agua para consumo humano en el sector rural, destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos Vigilancia y fiscalizacin Porcentaje anual de sistemas de agua potable rural, que cuentan con inspeccin y muestreo semestral (anlisis bacteriolgico), por SEREMI

Agua Servida
RE 1 1.1 RE 2 2.1 Vigilancia y Fiscalizacin Porcentaje anual de comunas con Agua Potable Rural, que cuentan con Diagnstico de aguas servidas*, al menos cada 3 aos, por SEREMI (revisar periodicidad para todas las comunas o comunas seleccionadas) Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* respecto de aguas servidas rurales, destinada al intersector (MOP), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos (revisar periodo) Diagnsticos Comunales Porcentaje anual de SEREMI que cuentan con Diagnsticos por comuna de sitios de disposicin final de residuos slidos y de generadores segn tipo de residuos (peligrosos y de establecimientos de atencin de salud), al menos cada 3 aos Fiscalizacin Porcentaje anual de SEREMI, que cumplen con programa anual de fiscalizacin priorizada de sitios de disposicin final de residuos slidos, generadores de residuos peligrosos y de establecimientos de atencin de salud Comunicacin de Riesgos Porcentaje anual de comunas priorizadas*, que cuentan con presentacin pblica (disponible para la comunidad) de informes de riesgo asociado a la gestin de residuos, por SEREMI

Residuos
RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1

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Accidentes Trabajo
RE 1 1.1 RE 2. 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2T Vigilancia de Accidentes del trabajo Porcentaje anual de casos de ALF y ALG de la Actividad productiva Construccin*, que cuentan con investigacin y registro en SINAISO, por SEREMI (revisar pertinencia de utilizar indicador general, no especfico para construccin) Fiscalizacin Porcentaje anual de empresas adherentes a los organismos administradores de le Ley 16.744, que cuenten con programas preventivos de calidad de las prestaciones mdicas a sus afiliados (incluye comunicacin de riesgo), al menos cada 3 aos, por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con un programa de fiscalizacin a empresas con criterio de riesgo que considere las variables epidemiolgicas, la vulnerabilidad de los trabajadores, peligro y riesgos de la actividad* Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* para Reglamento de Accidentes de la Construccin, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos (revisar periodicidad) Porcentaje anual de disminucin de ALF y ALG de la Actividad Productiva de Construccin, por SEREMI (revisar fraseo disminucin)

Enfermedades Trabajo
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 RE 3 3.1T Regulacin Recomendaciones de Polticas Pblicas* de Protocolos de Vigilancias de trabajadores expuestos a riesgos especficos*, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos (revisar periodo) Recomendaciones de Polticas Pblicas* de Decreto de Enfermedades Profesionales* elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos (revisar periodo, revisar destinatario intrasector?) Fiscalizacin Porcentaje anual de SEREMI, que cuenten con programas de fiscalizacin a los Organismos Administradores de la Ley 16.744 sobre cumplimiento de los programas de vigilancia por riesgos especficos protocolizados*, elaborados/actualizados cada 3 aos (revisar) Vigilancia Tasa de anual de morbilidad por enfermedades msculo esquelticas de extremidad superior, en trabajadores adscritos a Ley 16.744, por SEREMI

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OBJETIVO ESTRATGICO N 7
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Favorecer la Institucionalidad de Salud mediante el fortalecimiento de la gobernanza, el financiamiento, la dotacin de personal, la infraestructura, gestin y la investigacin en salud.

Este documento presenta el anlisis de situacin de las estrategias relacionadas a las metas de impacto del OE destinado al Fortalecimiento del Sector Salud. Los temas tratados corresponden a: respaldos y sistemas de informacin confiables, promover investigacin sanitaria en temas relevantes, fortalecimiento del financiamiento, fortalecimiento de la infraestructura, fortalecimiento de la gobernanza y fortalecimiento de la gestin. La elaboracin de los documentos presentados ha constituido un real desafo, y aun se encuentran distantes de estar acabados. Incluso uno de los subtemas, el relacionado al fortalecimiento de la infraestructura, no alcanz a cumplir con los requerimientos necesarios para ser sometido a consulta. De igual forma, el subtema de investigacin en Salud, aun cuando presenta un texto parcial, no incorpor en esta oportunidad indicadores para ser consultados. Queda pendiente acabar la revisin de evidencia y la identificacin de los principales referentes en las materias tratadas, como tambin resta la incorporacin del anlisis de escenarios posibles. Esto cobra especial importancia en el subtema relacionado a financiamiento, a la luz de la reciente publicacin del documento de la comisin de expertos. El anlisis de escenarios, como la identificacin de premisas y amenazas, se realizar en un momento posterior. De la misma manera, el subtema relacionado a Gobernanza, presenta tan solo los indicadores de Resultados Esperados a dos de sus cuatro ejes de accin. Los restantes indicadores de estrategias debern ser incorporadas de manera transversal en los otros Objetivos Estratgicos. Es necesario tambin, realizar un anlisis integrado de todos los subtemas aqu tratados, basado posiblemente en un modelo de pensamiento sistmico, como el propuesto por la Organizacin Mundial de Salud 8. Tambin queda pendiente la conexin de este importante Objetivo Estratgico con los otros Objetivos Estratgicos presentados en este documento de consulta.

WHO (2007). Everybodys Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: WHOs Framework for Action. Geneva. WHO (2009). Systems thinking for Health Systems strengthening. Alliance for Health Policy and System Research. Don de Savigny, Taghreed Adm (Eds).

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7.1 META DE IMPACTO Contar con un repositorio nacional de informacin asociada a los procesos crticos del sector.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante los ltimos diez aos, han existido diferentes estrategias de distintas instituciones del sector, relacionadas al desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de informacin. La Superintendencia de Salud, por ejemplo, ha desarrollado informacin relativa a los seguros pblicos y privados de salud, adems de la red de prestadores vigentes acreditada. Posee tambin registros de prestaciones individualizadas del sector privado y es la base de la informacin de la SUSESO. Adems, posee el registro nacional de profesionales certificados (mdicos, odontlogos y enfermeras). La Central de Abastecimiento (CENABAST) ha desarrollado una plataforma WEB que le permite capturar los requerimientos de frmacos e insumos de las redes de servicios de salud y generar los consolidados para adquisicin y posterior distribucin. Como un proceso de mejora futura, unificar su codificacin (GS1) para su sistema de adquisiciones y distribucin. Los SS, en virtud de responder a los diferentes requerimientos de informacin tanto internos como externos, han informatizado progresivamente sus procesos productivos mediante el desarrollo de diferentes sistemas de informacin. Dichos desarrollos no necesariamente poseen la capacidad inter-operativa con los desarrollos de otros Servicios, ni menos la capacidad de consolidacin o comparacin nacional. S permiten consolidados locales. Slo relacionado a los Servicios de Salud y sus establecimientos hospitalarios, existen ms de 1.500 sistemas de informacin diferentes, con distintos estados de desarrollo, supeditados por sobre todo a estrategias de abordaje locales de los requerimientos y a las disponibilidades presupuestarias tambin locales. Por su parte, el MINSAL ha generado diferentes desarrollos bajo cada subsecretaria con el fin de dar respuesta a necesidades de informacin. Dentro de la Subsecretara de Salud Pblica destaca: Registro nacional de inmunizaciones: repositorio nacional que permite el registro en lnea de las vacunas otorgadas en los establecimientos de la red de servicios de salud y el sector privado. Actualmente permite la visualizacin de las inmunizaciones asociadas a Hepatitis A, Rubola, Sarampin y Paperas. Se cre un registro nico, lo que permite emitir un Certificado Nacional de Inmunizaciones. Acceso a la informacin de SEREMI y Servicios de Salud con registros individualizados. La poblacin objetivo corresponde a beneficiarios vacunados segn programa de inmunizaciones vigente tanto del sector pblico como privado Citoexpert / cncer: sistema en desarrollo que permitir reemplazar y modernizar la herramienta utilizada en la actualidad para el monitoreo del programa de Cncer
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Cervicouterino. Adems, incorpora procesos del laboratorio de Anatoma Patolgica (biopsias-autopsias), dado que se pueden pesquisar los casos de cncer confirmados a travs de estos exmenes. Sistema Nacional de Informacin de Salud Ocupacional (SINAISO): sistema creado para obtener informacin oportuna y veraz que permite la monitorizacin de la situacin de salud de trabajadores, independientemente de que cuenten con proteccin del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Red Perinatal: este sistema permite obtener informacin individualizada (por RUN) de los eventos de la atencin materno perinatal que siguen siendo de alta frecuencia en los establecimientos hospitalarios (30% de los egresos) y de problemas de salud de alto costo tales como la atencin neonatolgica y las intervenciones ginecolgicas. Los procesos abarcan tanto la atencin ambulatoria de urgencia obsttrica y ginecolgica, la atencin de especialidades respectiva y la atencin cerrada. Por su parte, dentro de la Subsecretara de Redes Asistenciales destaca la inversin en desarrollar cobertura de las telecomunicaciones en la red del sector: 110.000 puntos de voz y datos sobre Red IP/MPLS; y ms de 27 mil computadores instalados en los establecimientos de Red Asistencial. Tambin se encuentra: UGCC: sistema que permite monitorear la gestin de camas de manera centralizada, focalizando la informacin asociada a requerimientos de camas crticas, pacientes y traslados hacia y desde el extra-sistema. Herramienta de gestin para los distintos niveles (Hospital, Servicios de Salud, MINSAL), utiliza informacin en lnea, y optimiza la gestin de camas de la red pblica. SICARS: este sistema fue diseado con el propsito de automatizar el ingreso y envo al nivel central de la informacin que se consolida en los distintos establecimientos de la red para apoyar el actual sistema de vigilancia de infecciones intrahospitalarias (IIH), sndromes clnicos, y mortalidad por IIH, entre otras. Actualmente se encuentra en proceso de licitacin el traslado de la aplicacin a una plataforma en web. Grupo Relacionado Diagnstico (GRD)-WINSIG: el propsito de esta estrategia es establecer un modelo que permita integrar la gestin clnica y financiera de los hospitales de manera ptima, lo cual se traduce en: generacin de sinergias, mejora en los procesos, administracin de costos, asignacin de recursos, medicin y comparacin de productos finales. Las instituciones involucradas en este programa clnico financiero son: el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Direccin de Presupuestos de la Subsecretara de Redes Asistenciales. Actualmente, en Chile se han logrado implementar en 20 Hospitales unidades de anlisis de casustica hospitalaria que utilizan GRD. SIRH: El objetivo de esta estrategia es facilitar la realizacin de las tareas en los distintos procesos relacionados a la gestin del Recurso Humano de las Instituciones, permitiendo el registro de informacin, su procesamiento, proporcionando consultas e informes para la operacin, gestin y el desarrollo del Recurso Humano. Tambin facilita asegurar el pago oportuno de las remuneraciones de los funcionarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes. Tambin proporciona informacin de los procesos de Recursos Humanos realizados por los Servicios de Salud e Instituciones al nivel central, con el objeto de efectuar los anlisis y estudios que sean solicitados por las autoridades, directivos y/o entidades fiscalizadoras.
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SIDRA: sistema cuyo objetivo principal es coordinar e integrar la implementacin de Sistemas de Informacin que permitan fortalecer el trabajo de la Red Asistencial y dar soporte a la gestin operacional, enfocada en mejorar la atencin integral de los usuarios del sistema pblico de salud. Adems considera: agilizar el proceso de atencin del usuario, modernizar los procesos de registro clnico, contar con una fuente nica e integrada de informacin, disponer de informacin actualizada, segura y confiable, disminuir la duplicidad actual de los procesos de registro y asegurar la interoperabilidad de los distintos sistemas de informacin del sector. A travs de este desarrollo, a partir de diciembre del ao 2008, se defini como prioritarios los procesos asociados a Agenda de recursos asistenciales de la red y la Referencia y Contra-referencia. A septiembre del ao 2010, el 63% del pas cuenta con agenda digitalizada y el 48% con sistemas de referencia y contra-referencia. Repositorio nacional de listas de espera: que permite acceso a la informacin de los Servicios de Salud con registros individualizados, los cuales permiten la visualizacin del estado actual de cada lista de espera, visualizacin de indicadores clave de rendimiento (KPIs), contar con Tableros de Mando Integrado (Balance Score Card), Mdulo de Inteligencia de Negocio (BI) para gestin sobre la lista de espera nacional, visualizacin en lnea de horas de atencin disponibles en establecimientos, entre otros. Tambin dependiente del MINSAL se encuentra FONASA. Dentro de sus principales desarrollos de los ltimos diez aos se encuentra: Sistema de Informacin para la Gestin de Garantas Explcitas de Salud (SIGGES): el cual considera el registro de casos de problemas de salud incluidos en los decretos de GES, permitiendo el monitoreo del estado de cumplimiento de las garantas de los problemas de salud definidos, tanto para el nivel de atencin primaria como para los hospitales. Para estos ltimos tambin constituye el medio de verificacin para pago de parte de su produccin, denominada produccin valorada. En el SIGGES desde julio del ao 2005 a la fecha, se han registrado ms de 10 millones de garantas de oportunidad y ms de 8 millones de personas beneficiadas. Esta informacin es indispensable tanto para FONASA, como seguro de salud responsable de su cumplimiento, como para la Superintendencia de Salud, quien vela y fiscaliza la labor de las aseguradoras de salud, tanto pblicas como privadas. Tambin los SS en conjunto con su red de establecimientos, requieren de esta informacin, ya que como red de prestadores del FONASA, deben velar por la asistencia del paciente. Base Beneficiarios: posee base de identificacin de beneficiarios y de cotizantes, la primera permite en lnea clasificar previa atencin o venta de bonos al beneficiario y su estado de afiliacin al seguro, y la segunda el registro de cotizaciones rutificadas peridicas ingresadas.

ACTORES RELEVANTES Fuera de los actores ya mencionados, se encuentran tambin los Municipios de quienes depende la Atencin Primaria en su gran mayora, las empresas proveedoras de soluciones tecnolgicas, la Asociacin Chilena de Informacin en Salud, el Instituto de Salud Pblica, y el Consejo de Innovacin.

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EVIDENCIAS (Pendiente explicitar experiencia internacional y principales referentes en materia de sistemas de informacin).

7.2 META DE IMPACTO Aumentar ao a ao el ndice de impacto en los proyectos de investigacin ejecutados que responden a las necesidades relevantes 9 de la autoridad sanitaria.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS En el ao 2001 y como apoyo a los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se determin que era de relevancia poseer una relacin ms estrecha entre la investigacin y las necesidades del pas, lo cual permitira mejorar los logros sanitarios alcanzados a la fecha. De acuerdo a lo anterior, en el ao 2004 se crea un convenio entre el MINSAL y la Comisin Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica (CONICYT), el cual tuvo por objetivo entregar un aporte econmico anual al Fondo Nacional de Investigacin y Desarrollo de Salud (FONIS). Desde la creacin del FONIS se han financiado proyectos basados en tres reas: Clnica, Salud Pblica y Psicosocial. Para adjudicarse recursos para el desarrollo de un proyecto se debe postular por medio de convocatorias anuales en donde cada proyecto no puede superar los M$ 25.000. A nivel Ministerial, los departamentos de Economa de la Salud y Epidemiologa tambin desarrollan investigacin sanitaria asociada a las polticas pblicas declaradas por la autoridad.

ACTORES RELEVANTES La investigacin sanitaria en temas relevantes debe ser el eje central de cada uno de los actores involucrados: el MINSAL, FONIS, Consejo Nacional de Investigacin en Salud (CONIS), instituciones privadas relacionadas con investigaciones en salud, instituciones de educacin relacionadas con investigaciones en salud, y Sociedades Cientficas. Los lineamientos estratgicos entre los actores deben ser: interaccin eficiente, generacin de sinergias del conocimiento, definicin de recursos; y medicin del producto final, entre otros.

Necesidades relevantes, entendidas como aquellas que se alinean con el Plan Nacional de Salud o con aquellos problemas emergentes definidos por la autoridad.

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EVIDENCIAS A la fecha, FONIS ha adjudicado 154 proyectos a 48 instituciones, con una inversin de M$ 3.275.458 (2004-2009), de los cuales la mitad ha sido entregada por Ministerio y la otra mitad por CONICYT. De los 154 proyectos adjudicados, existen 6 que han sido desarrollados en programas para capacitar a profesionales en metodologas de la investigacin. Una de las grandes iniciativas que se encuentra desarrollando FONIS actualmente es una evaluacin de impacto de los proyectos adjudicados, ya que la existencia de esta instancia permite potenciar investigacin por parte de algunas instituciones. Actualmente no existe evaluacin de impacto de la investigacin realizada al interior del Ministerio, ni tampoco de los proyectos adjudicados por el FONIS. Otro factor que aporta a la evidencia es la nulidad de conocimiento de los proyectos sanitarios investigados que se ajusten a las necesidades de la autoridad.

7.3 META DE IMPACTO Implementar una poltica integral de recursos humanos, que permita dotar al Sector Pblico de Salud del personal suficiente en cantidad, distribucin y competencias, reconocidos por el sistema y comprometidos con el logro de los objetivos sanitarios.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Dentro de las estrategias desarrolladas durante los ltimos 10 aos, destacan: Aumento de la dotacin de personal (2000-2009) Tanto en los SS (ej. 49% de incremento en el presupuesto de recursos humanos, mayor disponibilidad de horas de las leyes 19.664 y 15.076 y aumento de cargos en la ley 18.834), como en APS (99% de incremento en la disponibilidad de horas/cargo), y en las SEREMI de Salud.

Programa de cierre de brechas de mdicos especialistas en el sistema pblico de salud a travs de a) Plan de contratacin de quinientos especialistas: equivalente a 22.000 horas y un presupuesto asignado cercano a los dieciocho mil millones de pesos para el ao 2010. b) Plan de formacin de nuevos mdicos y odontlogos especialistas: aumento del nmero de becas financiadas anualmente por el Estado de Chile, de 157 a 659 entre el perodo 2007 y 2010, con un incremento presupuestario de ms de un 342% respecto del ao base. Estrategias de distribucin de personal
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a) Gestin del Ciclo de Destinacin de mdicos de la Etapa de Formacin y Destinacin (EDF ex generales de zona). Esta estrategia ha sido til para proveer atencin mdica en zonas rurales, aisladas o con dificultades de contratacin mdica. Un desafo en este mbito es definir en base a las actuales condiciones de desarrollo local, cules son las reas geogrficas en que se requiere focalizar esta modalidad de provisin de atencin mdica. b) Provisin de Recursos Humanos de Salud (RHS) asociada al programa de inversin sectorial (infraestructura y equipamiento).

Mejoramiento de las condiciones laborales del personal A travs de modificaciones de la carrera funcionaria y establecimiento de un sistema de incentivos. El esquema de incentivos considera conceptos tales como: estimulo por logros de metas sanitarias, condiciones y lugares de trabajo, jornadas prioritarias, competencias profesionales, responsabilidad por cargos directivos, experiencia calificada, desempeo difcil, merito, entre otras, los que se expresan de manera diferente dependiendo si corresponden a APS o a SS y del marco laboral especfico de que se trate (Ley 19.664, 15.076 o 18.834). Estos esquemas no han sido evaluados sistemticamente en trminos de su efectividad, sin embargo, existe la percepcin que no han sido lo suficientemente efectivos para cerrar brechas en los casos de escasez de personal ms crtico.

Desarrollo de Programas de Incentivos al Retiro Funcionario para el personal en edad de jubilar: Favoreciendo la movilidad interna y renovacin de los equipos de salud. Para el ao 2010, tres mil seiscientos noventa y nueve (3.699) cupos con un presupuesto asignado de cuarenta y nueve mil setecientos (49.700) millones.

Desarrollo de las competencias laborales y capacidades de los equipos de salud, tales como a) Pasantas internacionales GES, APS Municipal y para profesionales y tcnicos de los Servicios de Salud. b) Programas centralizados de capacitacin diseados por el nivel central en relacin con necesidades de funcionamiento de la red asistencial y polticas de salud pblica y planes locales de capacitacin del personal no mdico de los SS, elaborados en base a lineamientos estratgicos ministeriales. c) Instalacin y funcionamiento de un sistema de educacin a distancia del Sector Pblico de Salud (www.e-sectorpublicodesalud.cl), con una cobertura aproximada al ao 2010 de 30.000 funcionarios. d) Estrategia de Educacin Permanente en Salud (EPS): desde el 2007 ha permitido desplegar la estrategia de educacin permanente en salud en equipos de salud de base focalizados hacia la resolucin de problemas clnico asistenciales y/o de calidad de la atencin, satisfaccin y trato usuario.

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e) Programa de Formacin Accin para Directivos de la Red Asistencial de Salud (FEDRA), cuyos contenidos co-construyen a partir de temas trazadores de cada SS, con el diseo y ejecucin de Proyectos de Intervencin y momentos de aula y tutora en terreno. Desarrollo de sistemas de resguardo de la calidad profesional del personal de salud a) Incorporacin del examen nico nacional de conocimientos de la medicina. b) Desarrollo del sistema de certificacin y recertificacin de especialidades mdicas y odontolgicas. c) Implementacin del Registro Pblico de Prestadores Individuales de Salud. d) Incorporacin de los cargos directivos de los Servicios de Salud al Sistema de Alta Direccin Pblica.

Desarrollo de sistemas de resguardo de la calidad de vida del personal que se desempea en el SNSS a) Programa Nacional de Salud Ocupacional de la Red de Servicios de Salud. b) Diagnsticos sobre disponibilidad de salas cunas, jardines infantiles y clubes escolares para los hijos del personal del SNSS. c) Sistema de monitoreo del cumplimiento de la legislacin respecto de las normas de proteccin a la maternidad y derechos parentales. d) Puesta en marcha del mapa nacional de trabajos pesados (Ley N 19.404). e) Implementacin del Programa de Medicina Preventiva en el Personal de los Servicios Pblicos de Salud. f) Realizacin de programas (formaldehido, uso del mercurio). especficos de prevencin de riesgos laborales

Conocimiento del mercado laboral del personal sanitario Durante el ao 2009 y en el marco del protocolo de acuerdo suscrito entre el ejecutivo y el parlamento, se desarroll el Estudio de Brechas entre Oferta y Demanda de Mdicos Especialistas, cuya realizacin estuvo a cargo del Banco Mundial y cont con la contraparte tcnica del MINSAL. Desarrollo de sistemas de informacin de RHS a) Desarrollo del Sistema de Informacin de Recursos Humanos (SIRH) en SS y SEREMI. b) Implementacin del Registro Pblico de Prestadores Individuales de Salud. c) Convenios con otras instituciones pblicas y privadas proveedoras de informacin sobre profesionales de la salud. ACTORES RELEVANTES
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Existe diversidad de actores externos que deben ser considerados para el logro de la Meta de Impacto: Las Universidades, Institutos Profesionales, Centros de Formacin Tcnica (CFT), en su calidad de centros formadores de recurso humano de salud. Actualmente se registra un importante incremento de las personas en formacin, sin embargo, esta se define en forma autnoma y la oferta no necesariamente coincide, en nmero y perfil, con las necesidades de RHS para la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin. El MINEDUC en su rol de ente regulador del sistema de educacin superior del pas, responsable, por ejemplo, del sistema de acreditacin de la calidad de la educacin. La OMS/OPS, como instancias internacionales reconocidas por los estados, en su rol de asesora poltica y tcnica en el mbito sanitario. Particularmente, respecto del desarrollo de sistemas de salud y establecimiento de polticas de RHS. La Asociacin de Municipalidades en su rol de empleador de los funcionarios de APS Municipal, responsable de la implementacin de las polticas emanadas desde el MINSAL. Las Sociedades Cientficas como promotoras de actividades de investigacin, desarrollo tcnico y docente propio del quehacer cientfico y de articulacin de demandas gremiales relativas a su mbito de inters. Las Entidades Certificadoras por su vnculo con la implementacin de los sistemas de resguardo de la calidad e impacto en el reconocimiento/disponibilidad de especialistas en los mbitos mdico y odontolgico. Los Colegios Profesionales y gremios de la salud en su calidad de agrupaciones que representan los intereses de los funcionarios del Sector Pblico de Salud, adems de generar opinin en relacin con las polticas pblicas sectoriales. Los Hospitales Institucionales de las FFAA y de Orden en su rol de empleador de recurso humano calificado y responsable de la atencin de aproximadamente un 5% de la poblacin. Los establecimientos privados de salud, en su rol de empleador de recurso humano calificado, impacta la disponibilidad de personal del sector pblico, influye en las condiciones de desarrollo del mercado laboral de RHS y puede actuar en un rol de complementariedad y/o competencia. La Contralora General de la Repblica como instancia de control de la legalidad y eficiencia de los actos administrativos. La Direccin de Presupuestos (DIPRES) en su rol de asignacin de recursos y de definicin de polticas de modernizacin del Estado.

EVIDENCIAS

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Estudios internacionales sealan que el ambiente y condiciones de trabajo, adems de afectar la calidad de la atencin de salud, constituyen un factor importante para la contratacin y retencin del personal de salud. Dada la complejidad de los aspectos que afectan la generacin de ambientes de trabajo atractivos, se recomienda disear soluciones multidimensionales, transversales e inclusivas, adems de estructurar una red de gestin de RHS organizada en base a diferentes roles y niveles de responsabilidades: internacional y multilateral, nacional, sectorial y local, siendo la escala local, entendida como el establecimiento de salud de desempeo del personal, la ms significativa en trminos del impacto sobre la situacin de los recursos humanos y sobre sus opciones de incorporacin, mantencin o alejamiento. En tanto, los dems niveles, deben ocuparse de dictar las polticas, establecer marcos reglamentarios y procurar las condiciones para su adecuada implementacin. De acuerdo con lo anterior, y considerando que el indicador de impacto definido para el perodo es lograr una dotacin adecuada de personal, las estrategias priorizadas en base a la evidencia, se orientan a intervenir sobre los factores de atraccin y los factores de empuje de la fuerza laboral calificada, estableciendo medidas diferenciadas segn las caractersticas de desarrollo sociocultural y econmico de las regiones y comunas existentes a lo largo del pas, en un marco de poltica de RHS integral, pertinente y reconocida por los diferentes actores que componen el Sistema Pblico de Salud. Los Resultados Esperados se orientan a promover condiciones favorables para la constitucin de los equipos de salud requeridos para el logro de los objetivos sanitarios, posibilitando que la poblacin, con independencia del lugar donde residan, tenga acceso oportuno a servicios de salud de calidad. De acuerdo con lo anterior, las estrategias delineadas pretenden abordar los problemas de cantidad, distribucin y competencias de los RHS, a partir de la generacin de condiciones laborales apropiadas para que el personal despliegue plenamente sus capacidades, y sean reconocidos y respetados por la poblacin como agentes y promotores de la salud.

7.4 META DE IMPACTO Disminuir el gasto de bolsillo en salud. *(Pendiente meta relacionada a eficiencia)

ESTRATEGIAS UTILIZADAS La implementacin de la Reforma de Salud, durante la dcada 2000-2010, signific importantes cambios en el financiamiento del sector. Uno de ellos fue la separacin de funciones en dos Subsecretara, independizando el financiamiento de las funciones de Autoridad Sanitaria.

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La reforma de Salud tambin trajo consigo la implementacin del modelo de atencin AUGE, basado en el cumplimiento de Garantas Explicitas de Salud (GES) relacionadas a problemas de salud seleccionados. Uno de sus principales componentes corresponde a la proteccin financiera, el cual contempla un co-pago progresivo. La proteccin financiera evita el empobrecimiento de la persona y su familia al momento de afrontar parte de los gastos asociados a la enfermedad. La implementacin de las GES signific la focalizacin y aumento del gasto en salud. En el caso del sector pblico, el financiamiento provino en parte por el aumento de impuestos generales. La reforma tambin consider el Modelo de Atencin Integral en Salud, ste constituye un elemento eje de la Reforma del sector, siendo aplicable a toda la Red de Salud. Sus elementos centrales son: enfoque Familiar y Comunitario, responsabilidad compartida entre todos los miembros de la familia por la salud de cada uno de sus integrantes, prestacin de Servicios Integrados e integrales, determinantes Sociales de la Salud e interculturalidad. A fin de fortalecer el sistema pblico de salud, se implement renovacin de la infraestructura de su red asistencial, contemplndose: nuevos establecimientos, reposiciones, ampliaciones y/o normalizaciones de estos, tanto en el mbito hospitalario como en la APS. Los cambios en el modelo de atencin y de gestin de recursos, tambin consideraron la implementacin y desarrollo de hospitales autogestionados en red. Esta estrategia favorecera el equilibrio financiero. La implementacin del Sistema de Cuentas de Salud (bajo la metodologa del Sistema de Cuentas Nacionales, SCN93) y la medicin de gasto de bolsillo, fueron otras estrategias desarrolladas durante la dcada pasada. La principal conclusin del Primer Estudio Nacional sobre Satisfaccin y Gasto en Salud, fue confirmar la progresividad del gasto de salud en la poblacin. Asimismo, en cuanto a la medicin del gasto de bolsillo, confirm que el principal componente del gasto en salud de los hogares es el de medicamentos, elemento consistente con los resultados de la Encuesta de Presupuestos Familiares del INE.

ACTORES RELEVANTES Destaca el Ministerio de Hacienda, quin otorga los recursos al sector de salud anualmente, es responsable de la Ley de presupuestos del sector pblico y evala desempeo del Sector Pblico. El Ministerio del interior participa en la gestin de los recursos destinados a Municipales, administrando el fondo Nacional de Desarrollo Nacional. La Superintendencia de Salud, regula y realiza anlisis de beneficiarios, coberturas, tarifas y planes de los seguros de salud privados.

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El Ministerio de Planificacin participa mediante estudios de caracterizacin socioeconmica de la poblacin y la implementacin de estrategias e instrumentos, como la Ficha de Proteccin Social. Dentro de los privados, destacan las ISAPRES, los proveedores de insumos y medicamentos, como tambin en general todo el mercado de prestaciones y productos sanitarios. Las Universidades participan en estudios e investigacin. EVIDENCIAS (Pendiente)

7.5 META DE IMPACTO (Pendiente: Fortalecimiento de la infraestructura)

7.6 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de Instituciones de Salud (establecimientos de la red asistencial, hospitales autogestionados, SEREMI, oficinas regionales FONASA) que han implementado mecanismos de participacin ciudadana y ejercicio de derechos (CIRA, cuentas pblicas, presupuestos participativos, entre otros).

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias utilizadas durante los ltimos aos en materia de gobernanza, son clasificables en grande lneas: Alinear la Conduccin de los Servicios de Salud y Establecimientos, con las Polticas y Estrategias Definidas a Nivel Central Un factor crtico para el logro de los objetivos sanitarios es disponer de equipos directivos competentes y comprometidos con la poltica nacional. La creacin del Sistema de Alta Direccin Pblica aprobada por la ley 19.882 y de la Direccin Nacional del Servicio Civil (DNSC), ha contribuido al posicionamiento de este tema. Sin embargo, hasta el momento, ha centrado prioritariamente su actividad en los procesos de reclutamiento y seleccin de altos directivos pblicos, quedando pendiente avanzar en un desarrollo integral de la gerencia pblica que tambin incluya acciones destinadas a implementar procesos de induccin y acompaamiento de los directivos del sector, perfeccionar los contenidos del convenio de desempeo y mejorar los incentivos especialmente no pecuniarios. A la fecha, 91% de los cargos de primer nivel jerrquico se han provisto por este sistema, y 78% del segundo nivel. De este porcentaje 91% y 75% de los cargos de primer y segundo nivel jerrquico respectivamente cuentan con convenio de desempeo. El alineamiento del Sector est principalmente organizado a travs de tres instrumentos transversales normativos consagrados por leyes nacionales: los objetivos sanitarios, las

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metas sanitarias y el Sistema GES. La regulacin de dichos instrumentos es parte del rol del MINSAL y es ejercida por la Subsecretara de Salud Pblica. La reforma de salud, impulsada en 2002, dispuso instancias, tales como el Consejo Regional de Salud, los Consejos locales de promocin de la salud y el Consejo Integrador 10 de la Red Asistencial (CIRA) , adems de los Planes locales y Regionales de Salud, entre otros instrumentos. Sin embargo, se observan insuficiencias en la coordinacin de la red asistencial, adems de la falta de instancias e instrumentos que faciliten el encuentro entre las redes asistenciales y la autoridad sanitaria, condicin necesaria para fomentar una influencia reciproca en los procesos de decisin comunes. Fortalecer la Participacin Ciudadana La incidencia ciudadana en la Gestin Pblica de Salud se ha buscado a travs de Consejos de la Sociedad Civil, Consejos Consultivos, de Desarrollo, Comits locales de Salud, y Comits tripartitos, entre otros. Son instancias de participacin regular que con diferentes denominaciones incorporan a representantes de organizaciones sociales y comunitarias en el diagnstico de la situacin de salud y la evaluacin de la gestin de los establecimientos de la red asistencial. A diciembre de 2009, los Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA) se encuentran en funcionamiento en 606 establecimientos de la Red Asistencial, incluyendo APS y hospitales. Sus integrantes representan a aproximadamente 3.000 organizaciones sociales. El 100% de las Direcciones de los SS del pas constituyeron instancias de participacin social. Ocho de los 29 Servicios de Salud han incorporado representantes de los usuarios en el CIRA. El MINSAL emite orientaciones tcnicas hacia los SS respecto de esta lnea de accin, cuyo principal contenido est incluido en el documento metodolgico que respalda los Compromisos de Gestin 2008. En el ao 2009 realizaron cuentas pblicas participativas los 29 Directores de Servicios de Salud y 133 Directores de Hospitales. El mecanismo instalado contempla la construccin colectiva del diseo, presentacin y evaluacin de la cuenta pblica, as como la generacin de compromisos para el periodo siguiente, entre el SS y/o Establecimiento y la comunidad. Las orientaciones tcnicas correspondientes se comunican anualmente por la Subsecretara de Redes Asistencial a los SS del pas (Ordinario N C16, 3478, del 10 de diciembre de 2010, para las cuentas pblicas del periodo 2010-2011, que forman parte de las Metas de la Secretara General de Gobierno). A Diciembre de 2009, un 100% de los 29 Servicios de Salud ha instalado presupuestos participativos, encontrndose en diferentes fases de desarrollo. Los ejes temticos priorizados son la promocin de la salud, prevencin de enfermedades y satisfaccin usuaria. Se ha convocado a comunidades provenientes de ms de 100 comunas a lo
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Consejo Regional en Salud, establecido por la Resolucin Exenta N 519 e integrado por el Secretario Ministerial de Salud, los Directores de los Servicios de Salud, del FONASA y de la Superintendencia de Salud. Consejos de Promocin de Salud (a nivel nacional y local) integrados por responsables del sector Salud y de los otros sectores pertinentes, adems de contar con representantes de las organizaciones sociales y comunitarias. Establecido en el Decreto Supremo N 140 del 24 de septiembre de 2004, el CIRA es un Consejo de carcter asesor y consultivo presidido por el Director del Servicio de Salud; est constituido por directivos representantes de los establecimientos que conforman la red asistencial de todos los niveles de atencin, por representantes de los Consejos de la sociedad civil existentes en la red y otras organizaciones de la comunidad.

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largo del pas; participaron en los votos ms de 140.000 personas, y los recursos involucrados ascendieron a 1.012 millones de pesos. Facilitar la Participacin de Grupos de Intereses del Intra y Extrasector en los Procesos de Planificacin Sectoriales y en la Elaboracin, Implementacin y Evolucin de Polticas en Materia de Desarrollo de Recursos Humanos Si bien la consecucin del cumplimiento de los objetivos sanitarios depende del desempeo del sector, varios de los resultados esperados resultan de la colaboracin y el compromiso que se obtenga de otros sectores y de la comunidad, en virtud del peso de los determinantes sociales. En noviembre de 1999, se crea el Consejo Nacional para la Promocin de la Salud, organismo de carcter intersectorial conformado por 25 instituciones y encargado de asesorar al Ministerio y Gobiernos Regionales y Locales en materia de polticas pblicas dirigidas a desarrollar estilos de vida saludables. Se organiza en los tres niveles de gobiernos, cubriendo casi todas las Regiones del pas y las 308 Comunas con el Plan Comunal de Promocin. En relacin con el Sector Educativo, Colegios profesionales y Sociedades Cientficas, se cuenta con la Comisin Nacional Docente-Asistencial (CONDAS, creada en 1963), conformada por los decanos integrantes de la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH) y representantes del Colegio Mdico. La CONDAS asesora al Ministro de Salud en las cuestiones relacionadas con el uso de instituciones y estructuras asistenciales por los Centros Docentes, y como tal, constituye una instancia permanente de coordinacin del Sector Salud con el Sector Educativo Superior. A partir del ao 2007, se establecieron mecanismos de elaboracin de propuestas de polticas y de dilogo entre el MINSAL y el Colegio Mdico, la ASOFAMECH, la Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades Mdicas, la Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades Odontolgicas (CONACEO) y las Sociedades Cientficas en tres mbitos: La certificacin de las especialidades mdicas y odontolgicas. La poltica nacional de formacin de mdicos especialistas, al amparo de la CONDAS. En este mbito est en funcionamiento un Directorio de Formacin de Mdicos Especialistas. La construccin de estndares nacionales de mdicos especialistas por poblacin como componente de la planificacin de Recursos Humanos en Salud. Esta tercera lnea estratgica de gobernanza se encuentra estrechamente ligada a otros subtemas del actual PNS. El documento final pretender integrar adecuada y armnicamente los diferentes temas involucrados.

ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes destacan: La Direccin Nacional del Servicio Civil, por su rol en las polticas de seleccin y desarrollo de los Altos Directivos Pblicos.

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Los Gobiernos Regionales y las Asociaciones de Municipios, en sus roles de elaboracin e implementacin de los planes regionales y locales de salud, por su vnculo directo con la comunidad y ciudadana, y su relevancia como articuladores locales de la intersectorialidad en salud. Las agrupaciones ciudadanas y de usuarios, como representantes de la comunidad y sujetos centrales de los procesos participativos en salud. Las Universidades, Institutos Profesionales, Centros de Formacin Tcnica (CFT), en su calidad de centros formadores de recurso humano de salud. Actualmente se registra un importante incremento de las personas en formacin, sin embargo, esta se define en forma autnoma y la oferta no necesariamente coincide, en nmero y perfil, con las necesidades de RH para la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin. Los Ministerios relevantes en la aplicacin de la intersectorialidad son: Ministerio de Educacin: en su rol de ente regulador del sistema de educacin, y en particular su importancia en la implementacin de la promocin de salud en los establecimientos escolares; Ministerio de Medio-Ambiente, Energa y Trabajo; Ministerio-Servicio Nacional de la Mujer; Servicio Nacional del Adulto Mayor (SEGPRES) y Servicio Nacional del Menor (Ministerio de Justicia). La OMS/OPS, como instancias internacionales reconocidas por los Estados, en su rol de asesora poltica y tcnica en el mbito sanitario. Particularmente, respecto del desarrollo de sistemas de salud y establecimiento de recomendaciones y herramientas en materia de liderazgo y gobernanza en ellos. Las Sociedades Cientficas en su rol de promotores de actividades de investigacin, desarrollo tcnico y docente propio del quehacer cientfico y de articulacin de demandas gremiales relativas a su mbito de inters. Los Colegios Profesionales y gremios de la salud, en su calidad de agrupaciones que representan los intereses de los funcionarios del Sector Pblico de Salud, adems de generar opinin en relacin con las polticas pblicas sectoriales. La Direccin de Presupuestos (DIPRES) en su rol de asignacin de recursos y de definicin de polticas de modernizacin del Estado.

EVIDENCIAS Las evidencias y principales referencias de las tres lneas estratgicas se describen a continuacin. Alinear la Conduccin de los Servicios de Salud y Establecimientos, con las Polticas y Estrategias Definidas a Nivel Central El impacto de los sistemas de reclutamiento, induccin y capacitacin de los altos directivos pblicos de salud sobre el cumplimiento de los objetivos sanitarios, no ha sido analizado en forma sistemtica en Chile. Tampoco se dispone de estudios comparativos a nivel internacional en esta materia, si bien se reconoce la importancia de alinear las visiones, competencias e incentivos de los altos directivos con las polticas y estrategias definidas a nivel nacional, a travs de los convenios de desempeo, adems de
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herramientas tales como compromisos de gestin, metas colectivas, instrumentos de planificacin y gestin, y la capacitacin gerencial, entre otros. Los servicios y sistemas de salud se caracterizan en general por tener mecanismos de regulacin principalmente basados en la jerarqua y/o en valores (modo de gobernanza simblico), mientras tienen dificultades para implementar y mantener mecanismos de regulacin basados en incentivos efectivos (muchas veces por el alto requerimiento de informacin y la fuerte capacidad de monitoreo que implica). Los cambios en los modos de gobernanza o su combinacin son productos de la dinmica de poder en juego, y la intervencin en ellos, es ms necesaria en la medida en que los procesos de produccin de prestaciones de salud se complejizan, y la medicin y evaluacin del desempeo se hace ms difcil. En el caso de Chile, el informe final del proyecto Fondecyt N 1090433, sobre la Gobernanza Sistmica en el Sector Salud, plantea la importancia de complementar o revitalizar las instancias previstas por la reforma, reducir e simplificar los instrumentos de gestin externos, as como clarificar los roles y fortalecer el ejercicio de las respectivas responsabilidades asociadas para lograr una mayor coherencia territorial. Fortalecer la Participacin Ciudadana La participacin ciudadana y de los usuarios como elemento esencial de la gobernanza de los sistemas de salud, ha cobrado importancia en muchos pases desde hace ms de tres dcadas. Sin embargo, no se dispone de evidencias concluyentes de su efectividad de acuerdo a objetivos claros prefijados. Varios estudios documentan la influencia de la participacin ciudadana sobre el incremento de las prcticas de autocuidado, que se valora como una estrategia eficaz para sustentar las intervenciones de promocin de la salud en la comunidad. Respecto del involucramiento de los pacientes en la planificacin y desarrollo de la atencin, la revisin de 337 estudios, realizada por Crawford y al., en 2002, seala que no existen evidencias concluyentes sobre el impacto de estas iniciativas en materia de utilizacin de servicios, calidad de atencin, nivel de salud y la satisfaccin usuaria, debido en general a que estos aspectos han sido poco evaluados. Sin perjuicio de lo anterior, el artculo reporta evidencias sobre la influencia que han tenido los pacientes incluidos en procesos participativos, sobre la organizacin de la provisin de servicio y su planificacin segn sus expectativas. La tesis de Carlos Pozo y Anselmo Cancino (2010), muestra, a partir de un estudio localizado en tres Servicios de Salud chilenos, que ms de dos tercios de los entrevistados consideran que el presupuesto participativo ha sido un instrumento eficiente para conocer las necesidades de los usuarios, contribuye a instalar una nueva relacin de las personas con la institucionalidad de salud y mejora la percepcin de la poblacin usuaria respecto de la calidad de atencin, a travs del ejercicio de los derechos. Finalmente, la participacin ciudadana y de los usuarios sigue siendo parte de las reformas e iniciativas de muchos pases, como dimensin importante de la gobernanza y gobernabilidad de los sistemas de salud. Segn Toni Dedeu (2010), se necesita explicitar con mayor claridad, al momento de implementar iniciativas en este mbito, los valores subyacentes democracia, comunidad o consumismo, adems de identificar la posicin deseada por las partes sobre la escalera de participacin: desde la intervencin en la
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preparacin de decisiones, hasta la participacin en las decisiones, pasando por el rol de consulta y la participacin como control. Facilitar la Participacin de Grupos de Intereses del Intra y Extrasector en los Procesos de Planificacin Sectoriales y en la Elaboracin, Implementacin y Evolucin de Polticas en Materia de Desarrollo de Recursos Humanos El estudio sobre la gobernanza sistmica en el Sector Salud de Chile, antes citado, seala que existe la percepcin entre los actores entrevistados, de que es preciso fortalecer las redes intersectoriales y los vnculos con el intersector, a nivel de los establecimientos locales a travs de los programas o polticas del mbito intersectorial (tal como Chile crece contigo). A pesar de que existen muchas experiencias de aproximacin entre los organismos de formacin de profesionales y los servicios de salud, es raro que exista una compatibilidad entre los perfiles educacionales y las competencias requeridas por los servicios (Rigoli F. et al, 2005). Esta constatacin del ao 2006, aplicada a los pases de Amrica Latina, ha generado distintas iniciativas que propenden a una mayor participacin de los Centros Formadores al logro de los objetivos sanitarios a travs de modificacin de los perfiles y mallas curriculares en relacin a las necesidades prioritarias de salud de los pases.

7.7 META DE IMPACTO Mejorar la pertinencia en la Referencia entre Componentes de la Red del Servicio de Salud, de acuerdo a los protocolos elaborados y consensuados.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Con el fin de fortalecer la Gestin de los Servicios de Salud y a la vez mejorar la funcionalidad de la Red Asistencial, se han utilizado diversas estrategias, algunas en proceso de implementacin actual. Algunas de ellas han sido: Establecimiento de Compromisos de Gestin Referidos a la elaboracin de Protocolos de Referencia y Contra-referencia, y que una vez validados e implementados en la Red pueden evaluarse a travs de la medicin de pertinencia en la derivacin. Gestin de Lista de Espera (Norma Tcnica de registro) Esto ha permitido contar con un estndar de registro y transparencia de la informacin que permita gestionar las listas de espera prolongadas en la Red local y fuera de ella. Elaboracin de Orientaciones para el Proceso de Diseo de la Red de los Servicios de Salud: Planificacin, Implementacin y Evaluacin Se encuentran orientadas a que los Gestores de Red conozcan su Red territorial y programen su actividad en funcin de: optimizacin de oferta, caracterizacin de demanda, definicin de carteras de servicio y mapa de derivacin. Estrategias para disminucin de brechas (Programa de Resolutividad, Operativos en Salud, Telemedicina)
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Han permitido fortalecer la capacidad resolutiva de Atencin primaria y acercar la especialidad a las poblaciones. Elaboracin de documento Diseo de Redes Asistenciales Macroregionales Permitir que exista una coordinacin entre Servicios de Salud de distintas regiones, para complementar sus carteras de servicio y resolver la demanda que se ha constituido como brecha. ACTORES RELEVANTES No existen actores relevantes externos identificados.

EVIDENCIAS En la Bibliografa Nacional e Internacional no se encontraron evidencias en lo especfico al tema tratado, no obstante existen documentos de Orientaciones Tcnicas emanadas desde el MINSAL.

REFERENCIAS META IMPACTO 7.1: Contar con un repositorio nacional de informacin asociada a los procesos crticos del sector. (Pendiente referencias)

META DE IMPACTO 7.2: Aumentar ao a ao el ndice de impacto en los proyectos de investigacin ejecutados que responden a las necesidades relevantes de la autoridad sanitaria. (Pendiente referencias)

META DE IMPACTO 7.3: Implementar una poltica integral de recursos humanos, que permita dotar al Sector Pblico de Salud del personal suficiente en cantidad, distribucin y competencias, reconocidos por el sistema y comprometidos con el logro de los objetivos sanitarios. Ministerio de Hacienda (.2009). Estadsticas de Recursos Humanos del Sector Pblico 1999 2008. Direccin de Presupuestos, Octubre de 2009. OMS, Banco Mundial, USAID (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional) (2009). Manual de Seguimiento y Evaluacin de los Recursos Humanos para la Salud. OMS, European Observatory on Health Systems and Policies, HEN Evidence For Decision Makers (ao). How to create an attractive and supportive working environment for health professionals. Brief N 15

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OPS (2007). Metas Regionales en Materia de Recursos Humanos para la Salud 20072015, aprobadas en la 27 Conferencia Sanitaria Panamericana y 59 Sesin del Comit Regional (WDC, EUA, 1-5 de octubre del 2007). Wiskow, Christiane, Tit Albreht and Carlo de Pietro (2006). Llamado a la Accin de Toronto, hacia una dcada de Recursos Humano en Salud para Las Amricas, aprobado en el 47 Consejo Directivo de la OMS y 58 sesin del Comit Regional (WDC EUA septiembre de 2006).

META DE IMPACTO 7.4: Disminuir el gasto de bolsillo en salud. (Pendiente referencias)

META DE IMPACTO 7.6: Aumentar el porcentaje de Instituciones de Salud (establecimientos de la red asistencial, hospitales autogestionados, SEREMI, oficinas regionales FONASA) que han implementado mecanismos de participacin ciudadana y ejercicio de derechos (CIRA, cuentas pblicas, presupuestos participativos, entre otros). Autor (2006). Llamado a la Accin de Toronto, hacia una dcada de Recursos Humano en Salud para Las Amricas, aprobado en el 47 Consejo Directivo de la OMS y 58 sesin del Comit Regional (WDC EUA). Bscolo E. (2010). Gobernanza de las Organizaciones de Salud basada en Atencin primaria de Salud. Rev. salud pblica. 12 sup (1): 8-27. Celedn C. Orellana R. (2003). Gobernancia y participacin ciudadana en la Reforma de Salud en Chile. Presentacin en el Tercer Foro Interamericano Subregional de liderazgo en Salud. Biblioteca virtual TOP sobre Gestin Pblica: www.top.org.ar/publicac.htm (Consultado oct. 2007). Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza en los Sistemas de Salud (ao?) Qu es la Gobernanza del Sistema de Salud y cul es su relevancia? www.cegss.org.gt. (Consultado diciembre 2010). Crawford M.J., Rutter D., Manley C., Weaver T., Bhui K., Fulop N., Tyrer P. (2002). Systematic review of involving patients in the planning and development of health care. BMJ; Vol. 325; Noviembre. Dedeu T. (2010). Participacin ciudadana en la gobernanza de organizaciones sanitarias. RISAL; Vol. 2; N 1. Departamento de Salud de la Generalitat Catalunya (2008). La participacin ciudadana y el sistema sanitario. Propuesta estratgica para el ao 2010. http://www.genecat/portal/site/pla-salut. (Consultado diciembre 2010). Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile, Programa ciudadana y gestin pblica. Universidad de Los Lagos (2010). La gobernanza sistmica en el sector salud. Informe final, Proyecto Fondecyt N 1090433. Marzo.

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OPS/OMS (2010). Metodologa de Gestin Productiva de los Servicios de Salud. Proyecto Servicios Integrados de Salud (HSS/SIS). Octubre. Pozo C., Cancino A. (2010). Los Presupuestos Participativos: una herramienta de deliberacin democrtica para la construccin de ciudadana en Salud: el caso de tres Servicios de Salud de la Regin Metropolitana. Tesis. Rigoli Felix, Cristianne Famer Rocha, Allison Annette Foster (2005). Desafos Crticos de los Recursos Humanos en salud: una Visin Regional. Rev Latino-am Enfermagem janeiro-fevereiro; 14(1). www.eerp.usp.br/rlae.

META DE IMPACTO 7.7: Mejorar la pertinencia en la Referencia entre Componentes de la Red del Servicio de Salud, de acuerdo a los protocolos elaborados y concensuados. (Pendiente referencias)

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 7

RRHH
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 T Poltica Pblica Pendiente Dotacin Adecuada Porcentaje anual de SS con estimacin de necesidad de RHS*, a travs de metodologa definida en poltica* al menos cada 3 aos. Porcentaje anual de SEREMI con estimacin de necesidad de RHS, a travs de metodologa definida en poltica* al menos cada 3 aos. Porcentaje anual de comunas con AVPP > 90/1000, que cuentan con equipos de salud constituidos*, por SEREMI Porcentaje anual de SU de hospitales de alta complejidad, que cumplen estndar de RHS, por SS Porcentaje anual de UPC de hospitales de alta complejidad que cumplen estndar de RHS, por SS Competencias Adecuadas Porcentaje anual de SS, que cuentan con estrategia de consultora en AP*. Porcentaje anual de equipos de AP de comunas, con capacitacin sobre competencias de salud familiar/comunitaria, enfoque de redes y satisfaccin usuaria*, por SEREMI Condiciones Laborales Adecuadas Porcentaje anual de mdicos en Etapa de Destinacin y Formacin titulados de programas de especialidades, que cuentan con contrato en la red asistencia pblica al menos 22 horas (revisar momento de construccin del indicador) Porcentaje de profesionales (mdicos y dentistas) (revisar pertinencia del indicador)

Gestin
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Funcionalidad de la Red Porcentaje anual de SS, que cuentan con actualizacin anual del diseo de la Red Asistencial* Porcentaje anual de CIRA, que cuentan con Plan de Trabajo anual implementado* Porcentaje anual de SS, que cuentan con evaluacin del cumplimiento de la programacin anual de la Red Asistencial * Porcentaje anual de SS, que cuentan con elaboracin y/o actualizacin de protocolos de referencia y contrareferencia validados en CIRA* (segn patologa trazadora?) Porcentaje anual de Redes Macroregionales* con evaluacin del Plan de Trabajo Anual Porcentaje anual de consultas de AP, que son realizadas en SAPU, por SS (indicador propuesto en financiamiento, revisar pertinencia)

Fortalecimiento de la Infraestructura del Sector

RE x RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 Normalizacin de Establecimientos Pendiente (Al menos XX proyectos de normalizacin de establecimiento de salud ejecutados (xx AP + xx Hospitales) ) Poltica Pblica Recomendaciones de Polticas Pblicas* para Poltica Nacional de Complementariedad y Colaboracin para la Inversin de Activos en Salud destinada al intersector (MIDEPLAN, Gobiernos Regionales, MinHacienda, MOP, MinJust, Municipios), elaboradas/actualizadas al menso cada 4 aos Modelo de Inversin Porcentaje de SS, que cuentan con un Modelo de Gestin de Red* que incluye anlisis de infraestructura, elaborado y/o actualizado al menos cada 5 aos. Orientaciones Tcnicas* para la Gua Metodolgica de Preinversin Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 aos Orientaciones Tcnicas* para la Gua Metodolgica de Preinversin Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 aos Equipamiento Pendiente

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Sistemas de Informacin
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 RE 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 RE 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Identificacin de Procesos Crticos Numero anual de procesos crticos definidos para el sector salud asociado a la gestin de los establecimientos de AP (revisar, podra ser incremento anual) Numero anual de procesos crticos definidos para el sector salud asociado a la gestin de los establecimientos hospitalarios (revisar, podra ser incremento anual) Definicin de un Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) Porcentaje anual de procesos crticos asociados a los establecimientos de AP, que cuentan con definicin de su CMBD. Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con definicin de su CMBD. Porcentaje anual de CMBD, que presentan estndares definidos* Digitalizacin de Datos (anual? Tendr sentido si se cumple el primer o segundo ao?) Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos de AP, que cuentan con digitalizacin de su informacin segn el CMBD y estndares definido, por SS Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con digitalizacin de su informacin segn el CMBD y estndares definidos, por SS Marco Normativo Pendiente Cierre de Brechas Tecnolgicas (revisar, anual?) Porcentaje anual de procesos crticos asociados a los establecimientos de AP priorizados, que cuentan con cierre de brecha tecnolgica, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con la cobertura tecnolgica de los procesos crticos priorizados, por SS Porcentaje anual de procesos crticos asociados a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con cierre de brecha tecnolgica, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que cuentan con la cobertura tecnolgica de los procesos crticos priorizados, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con la cobertura de los procesos crticos priorizada Repositorio Nacional de Informacin en Salud (revisar, anual? En qu nivel? SS? Nacional?). Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos de AP, que tributan al repositorio nacional de informacin, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que tributan con informacin priorizada al repositorio nacional de informacin, por SS Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que tributan al repositorio nacional de informacin, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que tributan con informacin priorizada al repositorio nacional de informacin, por SS Nmero de instituciones del sector que utilizan* el repositorio nacional de informacin (revisar factibilidad de medicin).

Investigacin
RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1 3.2T Metodologa Metodologa de priority setting* en investigacin en salud revisada y consensuada, al menos cada 3 aos Participacin Priority setting* que incorpora la participacin de sociedades cientficas, pacientes y autoridad sanitaria, al menos cada 3 aos. Competencias Registro de investigadores y proyectos de investigacin, revisado y publicado al menos una vez al ao, por SEREMI Nmero anual de publicaciones por Autores chilenos en listado de revistas indexadas

201

Gobernanza y Participacin
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Integracin del Sistema de Salud Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Direccin Pblica, que reciben induccin formal desde el nivel jerrquico inmediatamente superior conforme protocolo* Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Direccin Pblica, que reciben retroalimentacin formal de su desempeo desde el nivel jerrquico inmediatamente superior conforme protocolo* Recomendaciones de Polticas Pblicas* para la negociacin y evaluacin de los Convenios de Desempeo de la Alta Direccin Pblica, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos Porcentaje anual de Planes de Salud Comunal, que cuentan con aprobacin conjunta por el Consejo Integrador de la Red Asistencial y Consejo Regional de Salud, por SEREMI Participacin y Derechos de la Ciudadana y Usuarios Porcentaje anual de Consejos Integradores de la Redes Asistenciales, que incorporan a representantes de usuarios en funciones estipuladas por el manual correspondiente* Porcentaje anual de cuentas pblicas de SS, que incorporan compromisos con la comunidad para el ao siguiente Porcentaje anual de cuentas pblicas de establecimientos de atencin cerrados, que incorporan compromisos con la comunidad para el ao siguiente Tasa anual promedio de personas por comuna que votan Presupuestos Participativos de los SS, por SS Porcentaje anual del presupuesto total, que es asignado por mecanismos de participacin*, por SS

Financiamiento
RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 RE2 Eficiencia Porcentaje anual de SS, que cuentan con cartera de prestaciones definidas en el modelo de salud familiar y comunitario en sus establecimientos hospitalarios de menor complejidad Porcentaje anual del presupuesto pblico en salud, que se asigna a la AP Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con la elaboracin del ndice de Precios relevante para el sistema pblico de salud*, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual del presupuesto pblico de inversiones, que son asignados a inversiones de largo plazo* Porcentaje anual de recursos asignados por PPV a prestaciones no AUGE, asociadas a pago por acto Porcentaje anual de recursos asignados por PPI, que son asignados por presupuesto histrico Gasto de bolsillo pendiente

202

OBJETIVO ESTRATGICO N 8
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Mejorar el acceso a la atencin en salud oportuna, segura y de buena calidad, considerando las expectativas de la poblacin, en un marco de respeto de los derechos de las personas en salud.

El tema del Objetivo Estratgico N8 es el Acceso y Calidad de la Atencin de Salud. Se presentan aqu cuatro subtemas: acceso y oportunidad de la atencin; efectividad y seguridad de la atencin; uso de productos mdicos y tecnologas sanitarias (con dos metas de impacto); y satisfaccin usuaria. Junto al OE N7 de Fortalecimiento del Sector y al OE N9 de Desastres y Emergencias, forman un rea temtica destinada a presentar estrategias para mejorar los servicios de atencin sanitaria, como contribuyente esencial en la mejora del nivel de salud de la poblacin. El desarrollo de intervenciones en Acceso y Calidad de la Atencin es complejo, y la evaluacin de la evidencia al respecto es menos clara y sistemtica que en otras reas de intervencin sanitaria. Esto, sumado a las caractersticas propias del proceso participativo de construccin de este documento, son los motivos por los cuales algunos subtemas pueden presentarse ms desarrollados que otros o puedan tener indicadores con distinto nivel de especificidad. En las etapas prximas se espera subsanar estos temas, y presentar tanto texto como indicadores de este OE, de manera homognea y plenamente integrada al resto del documento.

8.1 META DE IMPACTO Reducir en un 80% las listas de espera no-GES excesivamente prolongadas 11 en consultas de especialidad e intervenciones quirrgicas.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Histricamente, la gestin de las listas de espera (LE) se ha enfrentado al desafo principal que es el de su medicin. En el MINSAL el Departamento de Gestin de la Informacin lleva registros desde el ao 2005, pero el levantamiento trimestral de una LE rutificada, se oficializ en diciembre 2008 a propsito del plan 90 das. Con la dictacin de
11 Por lista de espera excesivamente prolongada se entiende: ms de 120 das en consulta de especialidad, y ms de un ao en intervenciones quirrgicas.

203

la Norma Tcnica N12 (del 2008), los servicios de salud estn comprometidos con la entrega de informacin actualizada de sus LE tanto por especialidades como por cirugas especficas. Debido a la naturaleza dinmica del problema, mantener las LE correctamente actualizadas ha significado la implementacin de recursos de capacitacin desde el MINSAL. El desfase de los datos es de tres meses, por lo que se estima que el margen de error (positivo y negativo) va de un 5 al 10%. Finalmente, se reconoce que la eficacia en la actualizacin de las LE es variable entre los servicios de salud. La siguiente grfica muestra la evolucin por trimestre desde Dic-2008 a la fecha, de las LE excesivamente prolongadas.
Figura 1. Serie lista de espera excesivamente prolongada (pendiente)

Serie Lista de Espera Excesivamente Prolongada (pendiente)

700 90 80 70 500 400 300 200 100 0 60 50 40 30 20 10 0

Consultas Especialidad (miles)

600

Interven. Quirrgicas (miles)

Consulta Especialidad Intervenciones Quirrgicas

Jun-09

Mar-09

Sep-09

Mar-10

Jun-10

Fuente: Elaboracin propia con datos Departamento Gestin de la Informacin, MINSAL.

Como se puede apreciar en el grfico, con posterioridad a la reduccin producida entre marzo y junio 2009, la cual es el resultado del plan de 90 das, ha habido un incremento sostenido de las LE, alcanzando su punto ms alto en septiembre 2010. Tanto las de consultas de especialista como las de intervenciones quirrgicas con esperan excesivamente prolongadas, se han ms que duplicado entre junio 2009 y septiembre 2010. Por otro lado, la capacidad de resolucin de estas LE ha disminuido considerablemente el presente ao, con porcentajes de egresos actuales inferiores al 20% en consultas, y menores al 10% en intervenciones quirrgicas. Esto se puede apreciar en el grfico siguiente.

Sep-10

Dic-08

Dic-09

204

Figura 2. Porcentaje de egresos de la lista de espera (por trimestre)

Porcentaje de egresos de la lista de espera (por trimestre)

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mar-09

Consulta Especialidad Intervenciones Quirrgicas

Jun-09

Sep-09

Dic-09

Mar-10

Jun-10

Sep-10

Fuente: Elaboracin propia con datos Departamento Gestin de la Informacin, MINSAL.

Se espera que con el Repositorio Nacional de Lista de Espera, proyecto informtico a implementarse desde el prximo ao en los SS y hospitales (en una primera etapa), y posteriormente en los consultorios, los problemas potenciales de la calidad de los datos sean finalmente superados.
Las

estrategias usadas para reducir las LE en los ltimos 10 aos son variadas y se podran categorizar de acuerdo a varios criterios no excluyentes entre s. En este documento se intentar describir las estrategias identificadas en cuatro categoras: I. II. III. IV. Capacidad y distribucin de la oferta Integracin sanitaria de la red asistencial Gestin y desempeo del sistema de salud y Gestin clnica de la demanda.

A pesar de que en Chile existen varios programas que abarcan ms de una de estas categoras, a continuacin se intenta clasificar las estrategias especficas para reducir las LE que se han usado en la ltima dcada: Capacidad y distribucin de la oferta Estrategias de RRHH en APS: Programa De Formacin De Especialistas Bsicos Para La Atencin Primaria APS (Seis Aos): Este programa est orientado a formar Mdicos en Especialidades Bsicas con desempeo prioritario en los Consultorios Generales Urbanos de las comunas con mayor proporcin de poblacin de bajos ingresos y de mayores necesidades de atencin en salud, y que presentan los mayores dficits de mdicos y de otros profesionales de la salud. Pretende contribuir a la disminucin del dficit de mdicos en Atencin Primaria en relacin al estndar de tres mdicos de jornada completa por cada 10.000 habitantes. Tambin se responde a la necesidad de vincular a la APS con los Servicios Hospitalarios
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de mayor complejidad, otorgndole al trabajo en consultorio igual valor que al trabajo hospitalario. Este programa, que cubre cuatro servicios de salud de la RM, adems del SS Valparaso San Antonio, se lleva a cabo desde el ao 2009, y si bien an no se tiene una evaluacin exhaustiva, los expertos opinan que la estrategia es muy buena si se cumplen algunas condiciones que no necesariamente son las actuales, por ejemplo: Las especialidades que ofertan las Universidades y que escogen los postulantes no necesariamente representan las necesidades de formacin para APS. Por ejemplo: fisiatra para trabajar en Hospital y no en APS; pediatra, en un Servicio de Salud que tiene un nmero mas que adecuado de pediatras y no tiene LE en su Hospital Peditrico. Programa muy centrado en su conduccin a nivel de las Unidades de Capacitacin del Servicio y con poca vinculacin con la sub-direccin mdica del Servicio que permita tener una visin conjunta de las necesidades. Este es un dficit que existe actualmente pero puede ser corregible a nivel local. Formacin Mdicos Especialistas Para APS (Tres Aos): Esta estrategia del Programa de Desarrollo de RRHH considera el otorgamiento de misiones de estudios a mdicos de su dotacin por parte de Municipalidades seleccionadas, para que efecten programas de especializacin en Medicina Familiar y otras especialidades en Universidades Nacionales que trabajan con el MINSAL y el SNSS en el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el aumento de Resolutividad de APS. Las becas estarn dirigidas a mdicos de Centros de Salud o Centros de Salud Familiar, que acrediten permanencia de tres aos consecutivos, por a lo menos, media jornada, en un establecimiento de atencin primaria, de los cuales el ltimo deber haberse cumplido en el municipio que ofrece la beca. Para obtener el resultado deseado en trminos de impacto, se ha optado por la participacin de mdicos interesados en especializarse en Medicina Familiar y otras especialidades y que se desempeen en Municipalidades cuyas autoridades estn comprometidas con el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el aumento de la resolutividad de APS, y que adems cuenten con profesionales no mdicos y no profesionales que hayan efectuado capacitaciones en Salud Familiar. Se hace un proceso de seleccin consensuado entre el MINSAL, el Servicio de Salud del territorio y la Asociacin Chilena de Municipalidades. Algunos de los expertos consultados, evalan como excelente este programa de formacin. Especficamente, en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, el programa ha permitido entregar profesionales resolutivos que han impulsado el Modelo de Salud Familiar, trabajan en protocolos de referencia y contra-referencia tanto con APS como con hospitales. En este Servicio, adems, han contribuido en la implementacin del Modelo de Salud Familiar en un Hospital Comunitario (Hanga Roa), motivados por trabajar en APS pero tambin con inters en la gestin. Otros expertos opinan que falta una poltica de retencin del recurso humano formado, de tal manera de evitar la fuga de estos profesionales hacia el sector privado. Diplomados Resolutividad Para Equipos De Salud: En aos pasados se realizaba este diplomado slo para los mdicos, durante 2009 participaron equipos de salud de
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establecimientos, encabezados por un mdico. Se ofrecieron 361 cupos, pero hicieron el diplomado 405 personas con una inversin de 518 millones 400 mil pesos. No se cuenta con evaluacin. Estrategias de RRHH de hospitales: Las brechas del recurso humano especialista y la ineficiencia de su gestin, son parte de la causa de las LE excesivamente prolongadas. En Chile se ha impulsado una poltica de fortalecimiento global del recurso humano especialista (ms all del problema de las LE no GES excesivamente prolongadas): en 2008 se anunci el plan de contratacin de 500 especialistas que se hizo efectivo en el 2009. Asimismo, se lanz el plan de formacin de 500 especialistas por ao que parti en el 2009 y se espera contine en 2011. Estas iniciativas, que han implicado cuantiosos recursos, buscan resolver el problema de brechas de especialidades en un mediano plazo, y dado su corta implementacin no es posible visualizar aun su efecto. Sin embargo, la efectividad de estas medidas depender de la implementacin de polticas adecuadas de incentivos que aseguren la retencin de especialistas en el sector. La evaluacin de la contratacin de los 500 especialistas permite detectar algunos efectos no deseados de su implementacin. La idea original era contratar 500 especialistas por 44 horas con un sueldo superior al que tienen por la va habitual de contrato. Sin embargo, la falta de interesados en contratarse implic: El fraccionamiento de los cargos. La creacin de diferencias y malestar de los dems mdicos de 22 horas que tenan una renta inferior. Al darse la alternativa entre honorarios o contrato, la mayora opt por honorarios, lo cual cop las glosas y desde abril en adelante no existe esta modalidad de contrato. Por otro lado, a los especialistas que se contrataron por produccin efectiva, les signific que solo se pagaba lo ejecutado, lo cual permiti aumentar la resolucin de LE. Inversin en equipamiento e infraestructura La inversin en equipamiento e infraestructura es un proceso continuo que va respondiendo a las necesidades priorizadas por el MINSAL en conjunto con los Servicios. Paralelamente, hay que tener en cuenta que las patologas GES tienen una prioridad en equipamiento e infraestructura (lo que ira en desmedro de poder contar con mejoras que favorezcan LE excesivamente prolongadas que no son GES). Independientemente de poder informar cifras de inversin, es bastante difcil determinar qu proporcin de sta (o que equipos o infraestructura) van directamente enfocados a reducir la LE. Los expertos consultados opinan que la priorizacin para Patologas GES efectivamente ha tenido una adecuada priorizacin y coordinacin. Sin embargo, en lo NO GES se debe trabajar ms en la priorizacin conjunta del MINSAL con los Servicios de Salud. Un posible avance, es definir una metodologa de priorizacin. Plan de 90 das

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Este plan consiste en la definicin de metas concretas de reduccin de LE excesivamente prolongadas en un plazo acotado de 90 das calendario. Estas iniciativas son impulsadas por el MINSAL, quien se coordina con los servicios de salud a nivel nacional. Esta estrategia tiene implicancias en el uso de recursos adicionales (financieros) y en la reasignacin del recurso (principalmente humano) para lograr las metas establecidas. A fines del ao 2008 (previo al lanzamiento del plan de 90 das) la LE tanto quirrgica como por consultas de especialidad ascenda a 339 mil 347 personas, el objetivo central era reducirla en un 20%. El 31 de enero de 2009, se dio a conocer el Registro Rutificado de Informacin nico Nacional de Personas en Lista de Espera, que constat 339.347 personas, de las cuales 47.832 se registran en la LE de ciruga y 291.515 en la LE de consulta de especialidades. Al 30 de marzo de 2009, se redujo en un 25,8% la LE excesivamente prolongada del pas, correspondiente a 87.563 personas. En el caso de la LE de ciruga, se redujo en un 20,7% (correspondiente a 9.891 personas) y en las consultas de especialidades en un 26,6% (correspondiente a 77.672 personas). Sin embargo, posterior a junio 2009 ha habido un incremento sostenido de las LE. Las crticas a esta estrategia dicen relacin con que no siempre se paga por la resolucin del problema de salud, lo que se ha ido perfeccionando en la prctica con el diseo de canastas que corresponden a un proceso resolutivo y no slo a una consulta. As, se disearon canastas para definir el valor a financiar y evitar el pago por prestacin. Si bien se definieron canastas para resolucin diagnstica e intervencin quirrgicas, no todas fueron incorporadas al arancel PPV. En definitiva, slo fueron incorporadas algunas de las canastas quirrgicas. Programa Reduccin De Brechas En Prestaciones (FONASA) El Programa Reduccin de Brechas en Prestaciones, es financiado por el sistema de pago por prestaciones valoradas (PPV) y su objeto de ir cerrando brechas de LE en ciertas reas priorizadas. Se origina el ao 2007 a partir de la fusin del Programa del Adulto Mayor y el Programa de Oportunidad en la Atencin. Este programa cubre slo a beneficiarios de la Ley N 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional (en las prestaciones sealadas). Su objetivo es aumentar la cobertura de atencin en las patologas ms frecuentes y/o invalidantes, que afectan a los beneficiarios de FONASA. Consecuentemente con los objetivos de este Programa, se han incorporado a l las Cirugas y Resoluciones Diagnsticas del Plan de 90 das y su continuidad hasta diciembre 2009. Si bien existen evaluaciones de este programa, estas no se enfocan al impacto especfico que ha tenido en la reduccin de las LE excesivamente prolongadas. Las prestaciones del Programa se agrupan en los Subprogramas: Ciruga Abdominal, Ciruga Gineco-Obsttrica, Cirugas Traumatolgicas, Traumatologa Hemoflicos, Otras Cirugas, Prestaciones Dentales, Prestaciones de Otorrino, Resoluciones Diagnsticas y Varios de los CRS Las prestaciones del Programa para el 2010 son las siguientes: a) CIRUGIA ABDOMINAL
208

 b) d) f)

Intervencin Quirrgica Colelitiasis (incluye diagnstico) Hernia abdominal (no auge) Apendicetoma Tratamiento Hernia Inguinal Simple (hospitalizado o ambulatorio) Tratamiento Hernia Inguinal Compleja Tratamiento Hernia Incisional Simple Tratamiento Hernia Incisional Compleja CIRUGIA GINECO OBSTETRICA Histerectoma radical benigna (Mioma uterino) Ligadura de trompas Incontinencia Urinaria Prolapso uterino Uretrocele Femenino CIRUGIA OFTALMOLOGICA Chalazin y otros tumores benignos (uno o ms en el mismo ojo), tratamiento quirrgico completo Va lagrimal Reconstitucin de canalculos (Dacriocistorrinostoma, tumor y Otros) Pterigin y/o pseudopterigin o su recidiva, extirpacin ODONTOLOGIA Alta Integral Odontolgica Rehabilitacin Dental Protsica OTRAS ESPECIALIDADES Hidatidosis Criptorquidia Fimosis Vrices Amgdalas y Adenoides Audfonos menores de 65 aos Audfonos Hipoacusia Unilateral mayores 65 aos Litotripsia Tratamiento Quirrgico Hiperplasia de Prstata (no auge CIRUGIA TRAUMATOLOGICA Endoprtesis Parcial de Cadera Mayores 65 aos Endoprtesis Parcial de Cadera menor de 65 aos Endoprtesis Total de Cadera por Fractura Endoprtesis Total de Cadera menor de 65 aos Fractura de Cuello de Fmur, Osteosntesis mayores 65 aos Fractura de Cuello de Fmur, Osteosntesis, menor de 65 aos Prtesis de Rodilla mayores 65 aos Prtesis de Rodilla, menor de 65 aos Sndrome del tnel Carpiano Fracturas expuestas de mano o pie Fractura Diafisiaria de Fmur, Osteosntesis Fractura Diafisiaria de Tibia (Pierna), con Osteosntesis
209

c)

e)

Fractura Diafisiaria de Radio y Cubito (Antebrazo), con Osteosntesis Fractura Diafisiaria de Humero (Brazo), con Osteosntesis Prtesis por fractura de hombro Manguito rotador hombro Luxacin de Hombro Ciruga de Menisco Ligamento cruzado anterior

g) TRAUMATOLOGA HEMOFILICOS: Slo Hospital San Jos del Servicio de Salud Metropolitano Norte Prtesis de Rodilla Hemoflicos Prtesis De Hombro Hemoflicos Prtesis De Cadera Hemoflicos Otras Cirugas Peri articulares Hemoflicos FONASA financiar al Servicio slo las prestaciones del Programa que se otorguen a beneficiarios de la Ley N 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional. El indicador de actividad realizada por este Programa, el cual se monitorear trimestralmente por FONASA es el siguiente:
Total prestaciones del Programa valorizadas entregadas a beneficiarios FONASA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Total prestaciones valorizadas comprometidas y financiadas en Programa

Integracin sanitaria de la red asistencial Gestin (integracin) de las redes: La gestin de integracin de las redes asistenciales es un proceso continuo que requiere de la coordinacin del Ministerio y de los Servicios de Salud. Al respecto se pueden identificar dos estrategias: Metas especficas para la disminucin de LE excesivamente prolongadas, acordadas en los compromisos de gestin. Estas metas se establecen bilateralmente. Para el presente ao, las metas de reducciones de listas de espera, varan entre los distintos SS, con un promedio nacional de 38,3% para consultas y de 30% para intervenciones quirrgicas. Cabe hacer notar que las metas iniciales eran un poco mayores, pero fueron renegociadas producto del terremoto de Febrero 2010. Este compromiso se monitorea trimestralmente. Establecimiento de protocolos de derivacin. Los SS, tambin en el marco de los compromisos de gestin, se han comprometido, desde al ao 2009 a definir un mapa de red, y en ese contexto elaboran los protocolos de referencia y contrareferencia en patologas frecuentes (no auge). Se identific como obstculo a la gestin de redes asistenciales el hecho que los consultorios de APS, al tener dependencia municipal, no estn obligados a acoger las demandas de coordinacin y trabajo en red con los SS. Por otro lado, queda claro que en el manejo de LE los sistemas de informacin son cruciales. Estos ltimos son bsicos
210

para establecer estrategias de citacin (ejemplo: dar opciones de horas) que pueden impactar positivamente en la eficiencia en el uso del recurso mdico y contribuir a las satisfaccin usuaria. Gestin y desempeo del sistema de salud Telemedicina (ej. Programa de Teledermatologa): La telemedicina como estrategia asociada a hacer ms eficiente el uso tanto del recurso mdico escaso como de la tecnologa necesaria para resolver los problemas, tiene potencial de reducir las LE. En Chile esta estrategia se ha usado en forma discreta, concretamente se puede hacer mencin de un programa en dermatologa que se aplic en dos SS. Esta estrategia est empezando a funcionar en el SSMO, sin contarse an con una evaluacin exhaustiva de su implementacin. Presupuestos participativos: La estrategia de presupuestos participativos se ha usado tambin en la reduccin de LE. Esta estrategia corresponde a un proceso deliberativo en el que la ciudadana decide sobre el uso de los recursos pblicos en salud: del monto total destinado para estos fines el ao 2009 ($1.012 millones), una parte correspondi a reduccin de LE. Las ventajas de esta estrategia son que la comunidad participa en establecer las prioridades de la lista y los mecanismos para resolverlas con los fondos destinados. Ejemplos concretos figuran en la VIII regin el ao 2009 en la Araucana. Uso de la Modalidad Libre Eleccin del FONASA: Si bien no existe ningn antecedente que permita establecer que se fomente como estrategia el uso de la MLE en reducir las LE, esta modalidad de atencin se ha convertido en una vlvula de escape de la MAI, ya que aquellos beneficiarios que tienen la opcin de atenderse por esta modalidad (FONASA B, C y D) lo harn, en la medida que puedan solventar los copagos asociados en el punto uso. El uso de la MLE ha aumentado significativamente en la ltima dcada. Se ha estimado recientemente (ao 2009) que un 11% de los recursos totales de FONASA van a esta modalidad 12, (unos MM$367.000). Sin embargo, los copagos de los beneficiarios son probablemente mucho mayores a este gasto, ya que en prestaciones relativas a la hospitalizacin existen diferenciales en das cama y uso de pabellones quirrgicos. Existen adems muchos procedimientos no codificados que los beneficiarios deben financiar enteramente de su bolsillo, al igual que los medicamentos. El grfico siguiente muestra la evolucin del gasto en algunas consultas ambulatorias que se pueden considerar trazadoras de la LE.

12

Presentacin Director de FONASA, ENASA 2010 (28-10-2010)

211

Figura 3.Evolucin del gasto MLE

Evolucin del Gasto MLE (MM$ 2009) (En consultas selecciondas)

140.000,0

MM$ (real ao 2009)

120.000,0 100.000,0 80.000,0 60.000,0 40.000,0 20.000,0 -

0101001 0101002 0101003 total

0101001 Consulta mdica electiva (copago beneficiario ao 2009 =51.6%) 0101002 Consulta mdica de Neurlogo, Neurocirujano, Otorrinolaringlogo, Geriatra u Onclogo, Endocrinlogo, Reumatlogo y Dermatlogo (copago beneficiario ao 2009 =62.5%) 0101003 Consulta mdica especialidades (copago beneficiario ao 2009 =40.0%)

Fuente:?

Como lo muestra el grfico, el gasto agregado de estas consultas se ha ms que duplicado en la ltima dcada. Hay que considerar que de este gasto una proporcin importante es asumida por el beneficiario. En efecto, el copago (ponderado para las tres consultas) ha evolucionado de un 52,4 en 1998, a un 45,8% en 2009. El grfico siguiente muestra que el nmero de consultas ha aumentado en proporciones muy similares al gasto total, siendo la mayor utilizacin la principal razn de este aumento.

19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09

212

Figura 4. Evolucin Nmero de Consultas MLE

Evolucin Nmero de Consultas (selecionadas) MLE

14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

0101001 0101002 0101003 Total

Fuente: ?

La MLE tiene varios efectos en el sistema de salud FONASA. Primeramente se demuestra un crecimiento importante en el gasto por esta modalidad en la ltima dcada (confirmando su rol de vlvula de escape de la MAI). Est adems el efecto que tiene en el gasto de bolsillo de los beneficiarios FONASA. Por otro lado, hay un impacto negativo en la equidad de acceso entre los beneficiarios FONASA (al depender esta de la capacidad de copago). Y finalmente, se desconoce la eficiencia de este sistema en su capacidad de atender de acuerdo a las prioridades y necesidad de salud de los beneficiarios. Gestin clnica de la demanda Capacitaciones gestionadas o consultoras: Las capacitaciones gestionadas o consultoras en APS, consisten en pasantas que se organizan de varias formas, segn la disponibilidad de los recursos. En algunos casos, un especialista de atencin secundaria se constituye en el consultorio de referencia para capacitar a los mdicos de la APS tanto en derivacin adecuada como en la resolucin en ese nivel. En otras oportunidades, estas reuniones se usan para revisar las interconsultas enviadas y calificar su atingencia. Estas capacitaciones tambin permiten que los mdicos de APS hagan pasantas en los hospitales secundarios y/o terciarios. Cabe hacer notar que en algunos casos (como es actualmente en el Servicio Sur Oriente) se lleva a cabo esta estrategia con participacin de equipos clnicos de las universidades en convenio con los Hospitales. Estos equipos clnicos tienen horas asignadas en establecimientos de APS para resolver casos clnicos ms complejos, evitar su derivacin, y adems formar a los equipos de salud. Por otro lado, tambin se da el caso de convenios docente-asistenciales que realiza APS y que en algunos casos consideran tutoras de apoyo a la mejor resolucin de los problemas de Salud.

213

La estrategia de capacitacin y tutoras se ha evaluado muy positivamente por los servicios y se visualiza un gran potencial de desarrollo al incorporar equipos mdicos en convenios docente-asistenciales. Esta modalidad de trabajo constituye un aporte en RRHH especialista para APS, que es normalmente escaso. Se cree que aun cuando sus rendimientos son menores al ser docentes, igual tienen impacto positivo en la atencin. Un ejemplo exitoso de esta estrategia lo aporta el SSMO con un programa piloto con la LE de Dermatologa, que inici en octubre del 2008. Consisti en el uso de los recursos humanos de los 500 especialistas, la capacitacin a mdicos de APS para mejor resolucin de las patologas protocolizadas y ms bsicas, y la compra de medicamentos con fondos de APS de Apoyo a la Gestin. Esta estrategia dur 6 meses y actualmente se mantiene la consultora en los niveles locales con especialistas del CRS y el apoyo en medicamentos. Se logr una reduccin muy significativa de la LE (acortndose el tiempo de espera en 13 semanas) y mejor adems la pertinencia de la derivacin. A nivel de APS, se pueden encontrar algunas estrategias que abordan varias de las categoras anteriores: Programa de Resolutividad en Atencin Primaria: El objetivo de este programa es mejorar la capacidad resolutiva de la APS, potenciando la accesibilidad, oportunidad, pertinencia diagnstica en la derivacin y calidad tcnica, considerando los aspectos preventivos, promocionales, asistenciales, curativos y de control epidemiolgico, con un enfoque de salud familiar e integral en forma ambulatoria. Dentro del diagnstico para la continuidad y expansin de este programa, se ha argumentado que la oferta de especialistas por el Nivel Secundario no es suficiente para cubrir en forma oportuna la demanda de APS, lo que genera tiempos de espera sobre 120 das. Los cuatro componentes de este programa son: 1. Laboratorio Bsico 2. Resolucin de especialidades ambulatorias 3. Procedimiento cutneos quirrgicos de baja complejidad y 4. Atencin domiciliaria de pacientes con discapacidad Severa Es un programa financiado por el MINSAL que permite comprar tanto servicios de mdicos especialistas, como exmenes diagnsticos (cardiologa, relativos al sistema digestivo, colelitiasis, etc.). Con estos recursos, la atencin primaria puede resolver una mayor cantidad de pacientes, a la vez que la referencia a atencin secundaria es ms asertiva. Estas estrategias exigen a su vez aumentar el arsenal farmacolgico de los consultorios. Durante el presente ao (a Agosto del 2010) el programa ha generado la siguiente produccin: Exmenes de laboratorio Atenciones oftalmolgicas (interconsultas) Atenciones oftalmolgicas (lentes) Otorrinolaringologa (IC por hipoacusia) Otorrinolaringologa (entrega audfonos) Otorrinolaringologa (audiometras) Dermatologa 14.349.907 61.594 67.557 2.954 594 2.050 7
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Ecografas Mamografas Cuidados domiciliarios a postrados severos

23.853 48.610 39.703

El costo total del programa para el ao 2010 (Rs Exenta 388 del 25/02/2010) es de M$28.952.911. Este programa se ha evaluado muy positivamente en su propsito de aumentar la resolutividad de la APS. Esto no se podra alcanzar con la insuficiente financiacin del sistema de pago per cpita. El principal problema de este programa tiene que ver con los excesivos trmites que se deben seguir ao a ao (empezando por postularlo a hacienda, toma de razn por contralora, dictacin de resoluciones, etc.) que hace ms lento el funcionamiento del programa. Se piensa que este programa (que ya forma parte de las actividades habituales) se beneficiara de contar con sistema de financiamiento ms estable. Como consideraciones sobre la efectividad de todas estas intervenciones, si bien, en la seccin anterior se describen las evaluaciones (o falta de estas) para cada estrategia usada, hay que sealar que muchas de las estrategias se enmarcan en objetivos que van ms all de la reduccin de LE y por lo tanto su evaluacin es ms general. Por otro lado, varias de estas estrategias se aplican en forma simultnea, por lo cual no siempre es posible aislar el efecto que tienen por s solas en la reduccin de las LE. En varios casos, la efectividad de una estrategia depende que otras estn implementadas. Por ejemplo, la resolucin de los mdicos de atencin primaria es bsica para reducir las listas de espera. Sin embargo, esta depende simultneamente de contar con el RRHH adecuado en dotacin, que tenga la capacitacin (de referencia y contra-referencia en red adecuada), que el consultorio cuente con la infraestructura adecuada, con facilidad de acceder a exmenes de diagnstico y con un arsenal farmacolgico adecuado. Un aspecto clave en las LE, es no slo poder identificar los cuellos de botella, sino adems poder visualizar hacia donde se trasladan estos cuando se solucionan en el nivel en que se encuentran. Las estrategias requeridas deben corresponder a una combinacin adecuada de factores que permita solucionar el problema de salud del paciente. Si bien el plan de 90 das ha demostrado tener un impacto, ste se remite a un momento puntual en el tiempo, sin poder solucionar en forma definitiva los embotellamientos estructurales que dan pie a la LE. Por otro lado, los recursos para el plan de 90 das no han sido suficientes para resolver la totalidad de la LE, sino slo una fraccin de esta.

ACTORES RELEVANTES En las estrategias anteriores, los actores ms relevantes y frecuentes son los Servicios de Salud, los gestores de red, los Hospitales, los establecimientos del nivel secundario, el MINSAL y los Consultorios de APS. Otros actores relevantes para algunas estrategias son el FONASA, los prestadores privados, los beneficiarios (como demandantes de la MLE por ejemplo, o decisores en el caso de los presupuestos participativos), las municipalidades, las asociaciones profesionales y los gremios. EVIDENCIAS

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Estudios varios (Cullis et al., (2000); Devlin et al., (2002); Derret et al., (2002); Hurst et al., (2003); Rachlis, (2005); Wilcoxx et al., (2007)), sealan que mltiples estrategias han sido implementadas, tanto a nivel local como internacional, ya sea apuntando directamente a la reduccin de las LE o teniendo impacto sobre estas a pesar de no ser ste su fin ltimo. En cualquier caso, la evidencia respecto de los efectos de dichas estrategias sobre la reduccin de las LE generalmente es ambigua o poco clara, debido a la dificultad de aislar los efectos de una poltica particular en un contexto en que varias estrategias (o estrategias mixtas) son implementadas simultneamente (inexistencia de experimentos controlados, generalmente evaluaciones pre-post implementacin). Considerando adems, los diferentes contextos en que son implementadas (sistemas de salud con diferentes organizaciones, formas de recoleccin de fondos, coberturas, etc.), la transferibilidad de los resultados a otros contextos no resulta directa. Las LE, ya sea para consultas de especialidad como para intervenciones quirrgicas, son asociadas generalmente a sistemas de salud pblicos en que el paciente no enfrenta costos por la atencin en salud o stos son muy bajos, en que a diferencia del sector privado, el mecanismo de racionamiento son las LE en lugar de los precios (Devlin, et al, 2002). Este es el caso emblemtico de pases como Inglaterra y Canad, los cuales a lo largo del tiempo, han implementado mltiples estrategias para disminuir tanto la lista propiamente tal, como los tiempos de espera de las personas en dichas listas. En Inglaterra, ya en el ao 1950 exista preocupacin del National Health System (NHS) a este respecto, y en los aos 60s surgieron las primeras estrategias para aumentar el acceso de sus pacientes. Las estrategias han ido variando a lo largo del tiempo, pero la preocupacin por este tema se ha mantenido (Devlin, et al, 2002). Lo mismo ha ocurrido en Canad, donde actualmente se cuenta con un plan de diez aos (2004-2014) para reforzar los cuidados en salud, con el compromiso de mejorar el manejo de las LE y disminuir los tiempos de espera. Dicho plan implica fondos marcados para la reduccin de tiempos de espera en cinco reas clnicas priorizadas (cncer, corazn, diagnsticos asociados a imagenologa, reemplazo de articulaciones y servicios de restauracin de la vista). Es importante sealar adems, que en el contexto de una relacin principal/agente, como la que se da entre el paciente y su mdico, este ltimo representa un rol fundamental en la formacin de la demanda por cuidados de salud, la cual se derivara de la demanda por salud expresada por el paciente (cmo las necesidades en salud se convierten en necesidades de consultas de especialidad o de ciruga). La Figura 5 muestra los diferentes flujos asociados a la resolucin de problemas de salud con requerimientos de tratamientos quirrgicos. Tal como en el caso de la Modalidad Institucional del FONASA (MAI-FONASA), la puerta de entrada al sistema es la atencin primaria. Es en este punto en que el mdico de APS (GP) toma la decisin respecto de referir a un paciente con determinada condicin a siguiente nivel de atencin. Siguiendo la Figura 5, las estrategias implementadas en diferentes pases con el objetivo de disminuir las LE, se pueden dividir entre aquellas enfocadas en el lado de la oferta (asociadas a los determinantes de los flujos de salida), en el lado de la demanda (asociadas a los determinantes de los flujos de entrada) y aquellas asociadas a ambos lados (Cullis y Jones, 2000). De esta misma forma, y siguiendo la clasificacin propuesta inicialmente para este anlisis, dentro de las estrategias por el lado de la oferta se encuentran aquellas relacionadas con la capacidad y distribucin de la oferta, la
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integracin sanitaria de la red asistencial, y la gestin y desempeo del Sistema; mientras que las estrategias relacionadas con la gestin clnica de la demanda caben dentro de las estrategias por el lado de la demanda. Figura 5. (ttulo pendiente)

Fuente: Hurst y Siciliani (2003), p.14, figura 1.

Capacidad y distribucin de la Oferta a. Financiamiento de actividad extra. En este caso, el xito de este tipo de polticas dependera del tipo de contrato que se establezca: ms fondos a los proveedores con las mayores LE, ms fondos a los proveedores que realicen actividad extra, o ms fondos destinados a los proveedores, condicional a que cumplan con ambas metas (aumento actividad y disminucin de LE). Es esta ltima estrategia (implementada en Espaa) la que mayor xito ha demostrado, debido a que las dos primera pueden entregar incentivos ya sea a mantener LE altas (para no perder el financiamiento extra) o a desplazar la actividad de rutina a los horarios de extra-actividad. A pesar de que este tipo de estrategias pueden resultar efectivas en reducir el stock de personas esperando en el corto plazo, si los flujos de entrada permanecen siendo mayores que los de salida, dicho stock aparecern nuevamente luego de terminado el programa.

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b. Inversin en RRHH e infraestructura. En el mediano y largo plazo puede ser menos costoso expandir la actividad por medio a extender la capacidad productiva del sector que financiar actividad-extra. Integracin sanitaria de la red asistencial a. Reforzamiento del nivel primario de salud: estrategias relacionadas con aumentar la resolutividad de este nivel. Una estrategia que apuntara a aumentar la pertinencia de las referencias, es la de convertir a los GPs en fundholders o retenedores del presupuesto de los hospitales (teniendo que pagar el precio de referencia y admisin por sus pacientes). b. Convenios con sector privado. La experiencia Inglesa ha mostrado que una estrecha orientacin al uso de convenios de compra con el sector privado puede contribuir a reducir los tiempos de espera para algunos servicios (Willcox et al., 2007). c. Aumento de la posibilidad de elegir del paciente. En general este tipo de estrategias necesitan estar combinadas a mecanismos de pago basados en actividad para producir efectos en la reduccin de listas de espera a nivel agregado, sin embargo puede ayudar a resolver, por ejemplo, diferencias geogrficas entre reas con listas de espera mayores y menores. Gestin y desempeo del Sistema (productividad de los recursos informacin y registro) a. Cambios en los contratos de los profesionales. Esto a partir, ya sea de, salarios fijos acompaados de incentivos financieros (del tipo multas o bonos) o limitando la extensin de la posibilidad de los profesionales de ejercer la prctica dual (que podra generar incentivos a desplazar demanda desde el sector pblico al privado). b. Introduccin de mecanismos de pagos relacionados a los diagnsticos para hospitales pblicos. La evidencia muestra que este tipo de polticas generalmente aumenta la actividad, pero tambin generan aumentos de costos al estar asociados a incrementos en volumen de atencin (los contratos deben tener en cuenta los incentivos perversos que se podran generar). c. Mejoramiento de la gestin de las LE. Hay evidencia de que aproximaciones que enfatizan el rediseo de sistemas y procesos han tenido xito en abordar ineficiencias y malos resultados. d. Aumento de cirugas ambulatorias. A pesar de que este tipo de estrategias se relaciona tambin con atenciones a un menor costo, no existe clara evidencia sobre su impacto en las listas de espera. Hurst y Siciliani (2000) sealan que esto podra deberse a que este tipo de estrategias han aparecido en asociacin a cambios tecnolgicos que las han permitido (como cirugas menos invasivas), lo cual ciertamente ha aumentado la eficiencia, pero tambin la demanda. e. Website con la informacin sobre las LE por hospital. En Canad (British Columbias heart care program y The Cardiac Network of Ontario), uno de los componentes estratgicos del plan fue el establecimiento de un sitio web en el que se publican (y actualizan) los tiempos de espera por hospital. Aunque no hay evidencia de que las personas efectivamente utilicen la informacin provista por este tipo de sitios para

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moverse de un proveedor a otro, si la hay de que en estos dos programas se dio prioridad de atencin a aquellas personas con mayores riesgos. Gestin clnica de la demanda a. Criterios explcitos para priorizar acceso a ciruga. En el caso de Nueva Zelanda, se establecieron criterios explcitos de elegibilidad para tratamiento en el sistema pblico (pacientes con ciertas condiciones son considerados para ciruga, con una fecha lmite determinada, mientas que otros pacientes son devueltos a la atencin primaria para continuar sus cuidados mdicos). Este tipo de polticas se considera controversial ya que a pesar de resultar efectivas en la disminucin del tiempo de espera de las personas en la lista, las personas (que no cumplen los criterios pero de todas formas necesitan una ciruga electiva) esperaran en la atencin primaria, sobrecargando de esta forma a los profesionales de este nivel de atencin. Otras a. Subsidio a provisin privada de salud. Esta estrategia permite que los pacientes que puedan pagarlo se atiendan en instalaciones del sistema privado. Sin embargo, existe tambin evidencia de que los sistemas de salud privados en paralelo de los pblicos, son los que tienen las LE ms largas, ms incluso que en pases en que ambos sistemas coexisten pero los beneficiarios del sistema privado no pueden usar el pblico. Por otra parte, en un contexto de sistemas paralelos los pacientes con casos ms costosos de resolver tienden a atenderse en el sector pblico y por ltimo, se discute que este tipo de sistemas se contradice con la premisa de que el acceso a salud debe ser basado en la necesidad y no en la capacidad de pago (CHRF, 2005). b. Garantas de oportunidad. Como en el caso de Inglaterra, este tipo de polticas ha sido exitosa en reducir los tiempos de espera mximos, no as en la reduccin de los tiempos de espera promedio de las personas admitidas para recibir tratamiento. Es importante que este tipo de estrategias vayan acompaadas de criterios clnicos de priorizacin para evitar incentivos a atender los casos menos urgentes antes que los ms urgentes.

8.2 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atencin cerrada de salud pblicos y privados con al menos la primera Acreditacin de estndares de calidad y seguridad de la atencin.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Existen variadas lneas estratgicas sobre este mbito en particular. Durante la ltima dcada se identifican al menos las tres siguientes: Autorizacin Sanitaria de establecimientos de salud (AS) a) Diagnstico de Autorizacin Sanitaria RM 2001: Este diagnstico identific la necesidad de introducir una mejora al proceso de autorizacin sanitaria que se aplicaba a nivel nacional, avanzando a la mejora de la seguridad y calidad de las prestaciones destinadas a las personas tanto en el sector pblico como privado de manera similar.

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Adems, la necesidad de la definicin de entidad u organizacin responsable del proceso de autorizacin sanitaria que a esa fecha estaba en los Servicios de Salud. Paralelamente se identific la falta de instrumentos objetivos, que incluyeran requisitos estandarizados de regulacin (normas, leyes, reglamentos) que incorporaran criterios de accesibilidad, seguridad contra incendios, infecciones intrahospitalarias y otros. La normativa del MINSAL no era aplicada en los proyectos de inversin del sector. b) Guas de diseo y Planificacin de Establecimientos: Terminan de desarrollarse el ao 2000. Constituyen un gran aporte en formulacin de referencias de calidad en infraestructura y equipamiento que deben cumplir los establecimientos destinados al cuidado de la salud, aportando orientacin a equipos locales y fortaleciendo capacidades en la generacin de nuevos establecimientos de salud. Programas de Atencin de Salud Pauta para la elaboracin, aplicacin y evaluacin de guas de prctica clnica Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud ETESA - Ministerio de Salud.2002. Programas locales de Calidad y Seguridad Prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin en salud: El programa de control de infecciones ha generado desde sus inicios diferentes documentos normativos, con relacin a: a) Diferentes mbitos en la prevencin de infecciones (ej.: hemodilisis, reas crticas, aislamientos y otros); b) Situaciones contingentes que han requerido de indicaciones especficas (ej.: brotes de infecciones, pandemia de influenza, control de infecciones ante catstrofes y otros); c) Normativa de elementos esenciales generales para programas de control de infecciones; d) Normativa para control de infecciones especficas (ej.: endometritis segn tipo de parto, infeccin urinaria asociada a catter urinario, enterococo resistente a vancomicina).

ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes en este subtema, se puede identificar que el gran mbito de accin es intrasectorial. De manera esquemtica, se presentan divididos en actores intra y extraministeriales: Intraministeriales El Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, est encargado de: elaboracin de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorizacin sanitaria de establecimientos de salud; elaboracin de manual de aplicacin de las normas tcnicas y reglamentos de autorizacin sanitaria; capacitacin de las personas responsables de la autorizacin sanitaria y fiscalizacin de las SEREMI; elaboracin y publicacin de normativa de Infecciones Asociadas a Atencin de Salud (IAAS); Instauracin y capacitacin en sistema de vigilancia de IAAS; incorporacin de nuevas estrategias de prevencin de riesgos en la atencin en salud; supervisin en el cumplimiento de medidas de prevencin de efectos adversos; pesquisa y manejo de brotes de IAAS; instancia normativa en el mbito de los sistemas de calidad; desarrollo de estndares generales de acreditacin atencin cerrada y abierta de establecimientos independientes, servicios de apoyo tales como radioterapia, imagenologa; reformulacin de acuerdo a evaluacin de

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normas que regulan y complementan el proceso de acreditacin tales como registros, certificaciones, etc. La Divisin de Polticas Pblicas participa en la elaboracin de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorizacin sanitaria de establecimientos de salud; en la capacitacin de las personas responsables de la autorizacin sanitaria y fiscalizacin de las SEREMI; desarrolla un sistema de fiscalizacin que incorpore requisitos estandarizados solicitados en normas tcnicas de autorizacin sanitaria; participa en elaboracin difusin y uso del manual de aplicacin de las normas tcnicas y reglamentos de autorizacin sanitaria; rol normativo y regulador; y coordinacin de las profesiones mdicas y farmacuticas en el proceso de acreditacin. Las SEREMI de Salud deben promover y facilitar la capacitacin de las personas responsables de la autorizacin sanitaria y fiscalizacin de las SEREMI; llevar el registro pblico de Prestadores Institucionales con Autorizacin Sanitaria vigente actualizado anualmente; disponer en sitios web a nivel nacional el proceso de autorizacin sanitaria con sus etapas e instrumentos para establecimientos de atencin cerrada y atencin abierta; disponer de la normativa vigente en sitios web de SEREMI a nivel pas; aplicar un sistema de fiscalizacin que incorpore requisitos estandarizados solicitados en normas tcnicas de autorizacin sanitaria; acreditar prestadores institucionales en regiones en que no se disponga de Entidades Acreditadoras. El Departamento de Jurdica MINSAL se encarga de la elaboracin de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorizacin sanitaria de establecimientos de salud; elaboracin en conjunto con Departamento de Calidad y Seguridad del MINSAL del manual de aplicacin de las normas tcnicas y reglamentos de autorizacin sanitaria; participacin en capacitacin de las personas responsables de la autorizacin sanitaria y fiscalizacin de las SEREMI. El Departamento de Jurdica SEREMI debe conocer y difundir el manual de fiscalizacin, e incorporar nuevas normas tcnicas y reglamentos en sus procedimientos habituales. El Departamento de Inversiones MINSAL procura incorporar los requisitos de Autorizacin Sanitaria (AS) estandarizados en establecimientos en proyecto desde el ao 2010 desde la etapa de estudios pre-inversionales en los establecimientos de salud tanto para establecimientos nuevos como para normalizacin, reposicin y ampliacin. La Divisin de Gestin de Recursos Humanos tiene participacin en reglamentacin de establecimientos tema de RRHH, como tambin en reglamentacin de auxiliares paramdicos; es responsable de la generacin de propuestas normativas y orientaciones para la implementacin del sistema; procura el desarrollo e instauracin del proceso de certificacin de especialidades y registro correspondiente. La Divisin de Gestin de la Red Asistencial colabora en la elaboracin de reglamentos y normas tcnicas, como tambin en la difusin de instrumentos de estandarizacin de autorizacin sanitaria en Red Asistencial; como generadora de normas de organizacin y articulacin de la red asistencial; coordinacin de actividades de las redes asistenciales. Extraministeriales

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Los Servicios de Salud deben conocer y difundir los instrumentos de estandarizacin de autorizacin sanitaria en su Red Asistencial territorial para su cumplimiento; como empleadores de profesionales y especialistas; articulacin de la red asistencial de los establecimientos de salud de atencin cerrada para ser acreditados. La Superintendencia de Salud participa al conocer y difundir las nuevas normativas y reglamentacin de autorizacin sanitaria exigible a los establecimientos de salud; es administradora de los registros pblicos de prestadores individuales y entidades certificadoras; en la capacitacin en relacin con el sistema de acreditacin de profesionales de prestadores de salud de atencin abierta y cerrada; certificacin de las personas que conforman los evaluadores de las Entidades Acreditadoras; en el desarrollo y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores acreditados de atencin abierta y cerrada; desarrollo y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores individuales; seguimiento y fiscalizacin de Entidades Acreditadoras. Los Establecimientos de Salud de atencin Cerrada Pblicos y privados deben conocer y aplicar las normas tcnicas y reglamentos de autorizacin sanitaria en su establecimiento; participar en revisin de reglamentos y normas en su validacin; deben decidir voluntariamente adscribirse al sistema de certificacin y al registro de profesionales y tcnicos. Los equipos locales de calidad y seguridad del paciente tienen a su cargo la coordinacin para el cumplimiento de actividades de prevencin de efectos adversos; la participacin en capacitacin local sobre prevencin de efectos adversos; autoevaluacin en cumplimiento de estndares de acreditacin de prestadores. Las Universidades como instancias que informan base de datos de profesionales y especialistas titulados, en este ltimo caso, en la medida que el programa de formacin est acreditado. Las Entidades Certificadoras Autorizadas estn encargadas de la evaluacin de especialistas; desarrollo y mantenimiento de la Acreditacin. La Asociaciones de pacientes (si es que hubiese). FONASA e ISAPRES. Sociedades cientficas. Otros actores, como el Ministerio de Hacienda, Economa.

EVIDENCIAS Las evidencias se presentan en seis lneas estratgicas utilizadas en las intervenciones de la dcada pasada: Autorizacin Sanitaria de establecimientos de salud (AS) Principalmente en base a dos normativas: Ley de autoridad sanitaria N19.937 Nueva concepcin de la Autoridad sanitaria, seala funciones del MINSAL y de subsecretaras; y Norma Tcnica N 58/2008, documento que permite la estandarizacin de requisitos para
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la autorizacin sanitaria de establecimientos de salud, aplicables al sector pblico y privado. Programas de Atencin de Salud Pauta para la elaboracin, aplicacin y evaluacin de guas de prctica clnica Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud ETESA - Ministerio de Salud 2002. Este documento, as como otros ms recientes (AGREE, 2009; GETS et al., 2009), abordan el tema del desarrollo de las GPCs, entendiendo que son procesos complejos, en los que confluyen mltiples elementos: mtodos de investigacin en salud, anlisis crtico de los estudios clnicos, la correcta interpretacin de sus resultados, la bsqueda de informacin en bases de datos electrnicas, la aplicacin de mtodos de consenso, estrategias para la diseminacin de la evidencia, y los procesos de mejora de calidad en la gestin clnica, entre otros. Por lo anterior, y en base a la experiencia adquirida en estos siete aos (2003-2010), se ha detectado la necesidad de actualizarlo, a la vez que la necesidad de capacitar a los grupos desarrolladores de guas clnicas en cada una de sus fases para obtener resultados comparables en cuanto a la calidad metodolgica y a la estandarizacin de los productos generados por grupos diversos. Programas locales de Calidad y Seguridad Capacitacin en prevencin y control de IAAS y supervisin de prcticas a personal de salud: Una herramienta esencial en la vigencia de los conocimientos y su correcta aplicacin dentro de los equipos de salud es la capacitacin y supervisin peridica en el cumplimiento de normativas. Localmente, los equipos de control de infecciones establecen programas de supervisin en el cumplimiento de prcticas, y de acuerdo a sus resultados, definen temtica de capacitacin a los distintos estamentos funcionarios de sus establecimientos, a realizar anualmente. Optimizacin del sistema de vigilancia de IAAS: La vigilancia de IAAS es un elemento de soporte esencial para el programa, que entrega informacin para el diagnstico local y nacional de las IAAS y para evaluar impacto de las diferentes estrategias de intervencin que se incorporen. El apoyo con elementos de informtica optimiza y hace ms expedita la incorporacin de la informacin obtenida a travs de la vigilancia, disminuyendo los errores y omisiones que se producen con el actual sistema. Evaluacin externa del cumplimiento de programa de control de infecciones: Este tipo de evaluacin genera informacin nacional actualizada respecto del estado de los hospitales en el cumplimiento de la normativa del programa. Aporta informacin de alta relevancia para la gestin de los equipos de control de infecciones y las Direcciones de establecimientos. Certificacin de especialidades y sub especialidades Se dispone de pocos estudios publicados que relacionen resultados clnicos con certificacin de especialistas realizados con mtodos de bsqueda apropiados a la investigacin. En la publicacin seleccionada (Sharp LK. et al., ao?) los autores identificaron 1.200 estudios que abordan el tema, sin embargo, una vez aplicados los criterios de seleccin y validez, el universo se reduce a 13 estudios que contienen 33 hallazgos referidos al tema, de los cuales los de mayor rigor metodolgico validan una asociacin positiva entre la certificacin y mejores resultados clnicos.

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Es importante destacar que, independiente del vnculo que exista entre certificacin y resultados clnicos, la bibliografa seala que tanto los profesionales mdicos, como los usuarios, le asignan importancia a la vigencia de la certificacin y se reconoce que la existencia de evaluaciones para obtener la certificacin y recertificacin de la especialidad, constituye un estmulo importante para la formacin continua de los profesionales. Registro pblico de prestadores individuales Se plantea como una estrategia que pudiese ser correcta, y que contemple al menos: a) registro de todos los prestadores individuales de servicios de salud informados por las universidades, centros de formacin, autoridad sanitaria o de quienes solicitan su incorporacin previamente acreditada, en el Registro de Prestadores Individuales; y b) ampliacin del registro a las categoras de personal tcnico sanitario restante como: nutricionistas, terapeuta ocupacional, fonoaudilogos, qumico farmacutico, bioqumico, y tcnico paramdico. Acreditacin La poltica de acreditacin y sus estndares, se basan principalmente en opinin de expertos. No obstante, la acreditacin como tal ha sido insuficientemente evaluada como estrategia de mejora de calidad (Scott I., 2009; Greenfield D. et al., 2008).

8.3 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las caractersticas de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificacin de BPM, con Equivalencia teraputica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales pblicos y correcta prescripcin). ESTRATEGIAS UTILIZADAS En la ltima dcada, junto con la reforma en salud, se instaur un proceso tcnico poltico destinado a dar cuerpo a los principios bsicos que inspiraron la reforma, consignando la necesidad de avanzar en el logro de una disponibilidad y accesibilidad equitativa, segura y estable a medicamentos esenciales a la poblacin, especialmente a los grupos ms excluidos y estratos ms vulnerables, eliminando las barreras impuestas por la capacidad de pago de los individuos y sus familias. En este contexto, se desarroll la Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud que materializ estos principios y determin las directrices y actividades a seguir para obtener garantas de acceso, calidad y uso racional en materia de medicamentos. La implementacin de una poltica de medicamentos a nivel nacional, constituye uno de los pilares fundamentales en el compromiso de los gobiernos por asegurar acceso a medicamentos de calidad, empleados racionalmente. A este respecto, las directrices de la OMS (2003) se establecen sobre lneas que abordan la calidad, uso racional y acceso a medicamentos, las que se traducen en directrices sobre la seleccin de medicamentos esenciales, la asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiacin, la regulacin y la garanta de calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del recurso humano y la vigilancia y evaluacin del sistema.
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La Poltica Nacional de Medicamentos en Chile fue generada a partir de una propuesta elaborada por un Comit Asesor multisectorial que incluy a representantes del rea salud (MINSAL, ISP, FONASA) y otras (Ministerio de Economa y Universidades), as como representantes de los gremios profesionales (Colegio Mdico y Colegio de Qumicos Farmacuticos). El documento oficial fue aprobado mediante la Resolucin Exenta N 515/2004, y en base a l, el MINSAL y sus rganos asociados han desarrollado una serie de actividades en el orden regulatorio y administrativo, conducentes a contribuir al cumplimiento de las garantas establecidas en ella. Las estrategias utilizadas se pueden agrupar en las relacionadas con el acceso, las relacionadas con la calidad y las relacionadas con el uso racional Acceso a medicamentos El acceso a medicamentos se aborda en salud pblica considerando criterios de racionalidad en su seleccin, definiendo para ello medicamentos esenciales, los cuales pueden tener dos niveles de cobertura por parte del sistema de salud chileno. En un primer caso se establece su entrega a los beneficiarios del sistema pblico de salud conjuntamente con la atencin de salud y, en un segundo caso, esto es en trminos del sistema GES-AUGE, como una prestacin garantizada para todos los habitantes que padezcan una patologa cubierta por este sistema. Las estrategias desarrolladas en torno al favorecimiento del acceso a medicamentos durante el ltimo perodo, han sido las siguientes: Emisin del Formulario Nacional de Medicamentos (DS 194/2005) y Reformulacin normativa de los Comits de Farmacia y teraputica de la red asistencial pblica de salud: El Formulario Nacional de Medicamentos (FN) corresponde al listado de aquellos medicamentos esenciales para el tratamiento de las patologas de mayor prevalencia en el pas, incluyendo aquellos que reportan la mejor relacin costo-beneficio, siendo cubiertos en su entrega a los beneficiarios del sistema pblico de salud. La actualizacin del FN (aprobada por el DS MINSAL N 194/2005), ha significado un ordenamiento en el sistema pblico de salud respecto del uso de medicamentos, ya que a partir de este documento se elaboran los arsenales de los establecimientos o SS y se dirigen los procesos de adquisicin por parte de los mismos, reduciendo la variabilidad entre ellos. Asimismo, en este perodo se han reformulado y potenciado los Comits de farmacia y teraputica de la red, incluyendo aquellos radicados en los establecimientos y en los SS, a travs de la emisin de una nueva regulacin (Norma General Tcnica N 113/2009, aprobada mediante Res. Ex. 504/2009), instituyndolos como el rgano tcnico encargado de velar por la correcta seleccin de medicamentos racionalizando el uso de los productos farmacuticos, asegurando que la adquisicin de productos no incluidos en el FN se realice solo cuando los beneficios superen los costos, aspecto a demostrar a travs de una exhaustiva evaluacin tcnico cientfica. Sin embargo, la evaluacin preliminar de estos comits es que actualmente no cuentan con herramientas metodolgicas ni capacidades tcnicas suficientes, por lo que se han instaurado procesos para mejorar su gestin basados en la protocolizacin de sus actividades (Manual para la Seleccin de Medicamentos, 2009) y la capacitacin de sus integrantes (Curso de Seleccin de Medicamentos, 2010). El FN, as como las versiones adaptadas en los Arsenales Farmacolgicos de los
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establecimientos de salud, asociado al sistema GES, han derivado en el incremento del gasto pblico en medicamentos, lo que ha dificultado el manejo econmico y logstico de estos insumos. En paralelo, la cobertura a los beneficiarios no es absoluta (6,37% de las recetas prescritas en el sistema pblico de salud se despachan solo de manera parcial y un 0,93% de las prescripciones realizadas no son cubiertas (REM, DEIS Julio 2010), lo que determina la necesidad de introducir mejoras operativas tanto en los procesos de seleccin, como en la adquisicin y colocacin de los medicamentos en los puntos de dispensa dentro del sistema. Incremento en los procesos de intermediacin de la adquisicin de medicamentos (Compra centralizada): La agregacin de la demanda en las adquisiciones es una regla de economa de escalas destinada a favorecer la reduccin de precios a travs de la centralizacin en la gestin y adquisicin de insumos. En el sistema pblico de salud, estos procesos son realizados por la Central de Abastecimientos del Sistema Nacional de los Servicios de Salud (CENABAST), alcanzando actualmente cifras del orden del 40% de concentracin de la compra pblica de medicamentos (Secretara General de la Presidencia, 2009), lo que si bien en un marco terico debiera favorecer el ahorro en el gasto pblico en trminos de obtener precios unitarios reducidos como consecuencia de la compra de grandes volmenes, en la realidad ha derivado en problemas financieros y una cuantiosa deuda pblica, debido a la falta de cumplimiento en el pago de los establecimientos que intermedian sus requerimientos a travs de dicha entidad y de la fluidez de los dineros, los que no siempre son exclusivos para la adquisicin de medicamentos y, muchas veces, se destinan a otras necesidades por parte de los establecimientos que ejecutan las asignaciones per cpita y/o programticas de salud. Favorecimiento del acceso universal a medicamentos genricos del Formulario Nacional de Medicamentos: En un contexto ms amplio, especialmente referido al acceso a medicamentos por parte de toda la poblacin, incluyendo no solo a los beneficiarios del sistema pblico, sino que tambin a aquellos del sistema privado, durante el perodo se han empleado algunas estrategias relacionadas con el acceso a medicamentos genricos, entendidos stos como aquellos de menor valor, y por consiguiente, mayor asequibilidad para la poblacin. El precio de los productos farmacuticos es una de las principales barreras para su acceso, especialmente considerando la capacidad de pago de los individuos y sus familias, as como el aumento sostenido de los valores de comercializacin de estos productos con el consecuente incremento del gasto de bolsillo. En este caso, la estrategia empleada fue de orden reglamentaria, instaurada a travs de la emisin del DS MINSAL N 22/2009, haciendo exigible la disponibilidad en todas las farmacias privadas del pas de alrededor de 250 medicamentos en sus presentaciones genricas, no pudiendo negarse la venta de ellos. Los productos seleccionados para esta medida, corresponden a un subgrupo de medicamentos incluidos en el FN y que, en el nivel comunitario de las farmacias, corresponden a aquellos de mayor necesidad para abordar los principales problemas de salud. Esta medida permite el acceso de las personas a medicamentos de calidad comprobada pero a menores precios, por cuanto est demostrado internacionalmente que estos medicamentos genricos son los ms econmicos en el mercado. Asimismo, su impacto

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radica en la disminucin del gasto de bolsillo del presupuesto familiar, que podra beneficiar sin distingo a toda la poblacin. Si bien esta medida, se encuentra vigente legalmente, falta estructurar la forma operativa en que se har exigible y los efectos en el mercado que ella pueda tener, por lo que se requiere de una estrecha vigilancia en el mercado, no solo desde el punto de vista econmico (precio), sino tambin desde el punto de vista del abastecimiento y del posible efecto de la integracin vertical. Aseguramiento del acceso a medicamentos en los establecimientos de salud: En materia de cobertura, durante el perodo anterior se disearon estrategias destinadas a asegurar su disponibilidad y entrega efectiva, a travs de auditoras de inventarios respecto de medicamentos determinados, pero solo acreditando su existencia en los establecimientos y no su tenencia en cantidad suficiente para abastecer las necesidades de los pacientes que en ellos se atienden, revelando una inconsistencia en la auditoria. Posteriormente, se definieron objetivos relacionadas con la oportunidad de despacho de medicamentos, estableciendo la meta a los establecimientos de despachar las recetas emitidas en un plazo no superior a 24 horas despus de su suscripcin. Ambas estrategias de medicin requieren de un proceso de revisin y reformulacin destinado a acreditar la tenencia efectiva de medicamentos en los establecimientos en conformidad a los requerimientos de sus pacientes, buscando una entrega efectiva y por sobre toda oportuna de estos insumos. Calidad de medicamentos La calidad es un eje fundamental en el rea de medicamentos, por cuanto estos productos no pueden ser evaluados fcilmente para reconocer sus propiedades y beneficios, como se podra hacer con otros productos, si no que invariablemente se requiere de mtodos y anlisis para acreditar fehacientemente su calidad. En este caso, atendida la envergadura y relevancia de la calidad de los medicamentos, los gobiernos a instancias de la OMS, han creado agencias reguladoras para garantizar la calidad, seguridad, eficacia e inocuidad de los productos. Implementacin de las Buenas Prcticas de Manufactura: La calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos es una materia regulada en el ordenamiento jurdico chileno, pero cuya implementacin demuestra retrasos importantes, entre ellos el cumplimiento parcial de las exigencias de Buenas Prcticas de Manufactura (BPM), estando a la fecha slo 9 de los ms de 30 laboratorios de produccin farmacutica acreditados por el ISP bajo la norma que busca asegurar la calidad en la produccin de frmacos (ISP-2010). Esta estrategia no ha alcanzado del todo a las empresas que importan productos desde plantas extranjeras, las que tan solo acreditan su cumplimiento mediante certificaciones emitidas por las autoridades sanitarias de sus pases, las que no en todos los casos entregan una certeza absoluta de la calidad de los medicamentos y sus sistemas de aseguramiento. Estas plantas de produccin han tenido una escasa verificacin en terreno por parte del ISP, generando una brecha que impacta en la calidad de los productos, lo que se ha ratificado en problemas asociados a la calidad, como en la situacin acontecida con Laboratorio Bestpharma, que debi ser cerrado en sus operaciones de manufactura por disponer de productos de mala calidad en el mercado,
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derivados de problemas en el origen y tambin en la manipulacin local que se hiciera de ellos. Incorporacin de la Equivalencia Teraputica: Otra de las estrategias implementadas en materia de calidad, corresponde a la incorporacin de la Equivalencia Teraputica, que ha venido a normalizar la presencia de diferentes productos en el mercado, los que a pesar de entenderse como similares al producto innovador, en el contexto de su aplicacin, han revelado diferencias significativas, derivado de diferencias en los procesos de absorcin y, por consiguiente, en su eficacia teraputica. En el contexto regulatorio, el desarrollo y la exigibilidad de la equivalencia teraputica, que datan desde el ao 2005, han sido lentos en su aplicacin, existiendo a la fecha poco ms de 10 productos acreditados en su equivalencia teraputica, mediante la aplicacin de los diversos mtodos disponibles, quedando en evidencia la escasez de laboratorios para realizar estos estudios (actualmente hay 11 laboratorios acreditados para realizar estudios in vitro y solo 1 para estudios in vivo). Actualizacin normativa para productos: Respecto de los productos que se elaboran en recetarios de farmacias, se ha verificado un marco regulatorio anacrnico y dbil, evidencindose adems situaciones de irracionalidad en la prescripcin y defectos en la elaboracin. Asimismo, an cuando la regulacin en materia farmacutica es amplia, algunos productos con ciertas particularidades requieren de un control ad hoc por parte de la autoridad sanitaria, siendo necesaria la emisin de normas especficas atendidos sus variados grados de diversidad respecto de los procesos productivos y complejidad tcnica involucrada. En estas dos materias, durante el ltimo perodo se ha iniciado un proceso normativo a su respecto, el cual an no ha logrado rendir frutos, derivado de la envergadura de los cambios requeridos y los procesos asociados a la publicidad y controles de legalidad de cada norma legal. En el contexto de la calidad, se hace evidente la necesidad de avanzar en la reestructuracin de una normativa pro calidad, que incorpore requisitos tcnicos y exigencias para los productos farmacuticos, especialmente aquellos de tecnologa avanzada, as como operativizar las exigencias de BPM y Laboratorio, tanto en el territorio nacional como internacional, aprovechando las mltiples opciones existentes (acuerdos de colaboracin con otras Agencias Reguladoras de Medicamentos, acreditacin externa, entre otros). Asimismo, hay que impulsar los procesos de Equivalencia Teraputica, en aquellos medicamentos en que realmente impacta esta condicin, empleando estrategias de incentivos variados a fin de contar con ellos prontamente. Uso racional de medicamentos La racionalidad en el uso, es un requerimiento bsico de todo sistema, tanto pblico como privado de salud, y en materia de medicamentos se ha entendido que existe uso racional de los mismos cuando los pacientes reciben la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y la comunidad (OMS, Nairobi - 1985). Una de las principales estrategias para asegurar la racionalidad en el uso de medicamentos ha sido la actualizacin del FN, cuyo impacto en el acceso ha sido referido precedentemente.

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De manera adicional, al interior del sistema pblico existen avances en la materia, especialmente lo que se refiere a la seleccin de medicamentos, con la existencia de procedimientos y metodologas para la determinacin de los medicamentos del FN y los Arsenales Farmacoteraputicos. Sin embargo, no existe aun completa capacidad tcnica para su implementacin, lo que ha permitido la incorporacin de medicamentos a los arsenales farmacoteraputicos que no cumplen con correctos antecedentes en su relacin costo-efectividad, como se sealara en secciones anteriores. En materia de prescripcin, existe un documento oficial respecto de la prescripcin racional de medicamentos, basados en los lineamientos de la OMS. Sin embargo, en ambos casos no existe un marco organizacional ni administrativo destinado a monitorizar el correcto uso de medicamentos (perfiles de consumo, auditoras de prescripcin, investigacin de errores de medicacin, dispensacin y otros), en etapas de seleccin, prescripcin, dispensacin y/o uso. En paralelo, la institucionalizacin de Guas y Protocolos Clnicos, especialmente de aquellos requeridos para la ejecucin del sistema GES, ha contribuido a la estandarizacin en el manejo de medicamentos as como de su cobertura. Sin embargo, en su emisin no siempre se ha hecho presente la evaluacin de tecnologas sanitarias, como una metodologa destinada a su mejor seleccin abordando parmetros econmicos, ticos, sociales y otros. Una mayor evaluacin de este aspecto, se realiza en la seccin especfica de este documento. En el rea de promocin del Uso Racional de Medicamentos, durante el perodo se ha avanzado en la formulacin de una base documental para su implementacin, emitindose manuales y guas tcnicas para la capacitacin y educacin, tanto para los profesionales y tcnicos de la salud, como para la comunidad, hacindose necesario entablar estrategias para propiciar su uso e implementacin, segn corresponda.

ACTORES RELEVANTES Dentro de los procesos asociados a la calidad, acceso y uso racional de medicamentos, se visualizan los siguientes actores relevantes: El MINSAL, a travs de la Subsecretara de Salud Pblica (Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Promocin (DIPOL), Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades (DIPRECE), y Divisin de Planificacin Sanitaria (DIPLAS), entre otros); tambin mediante las Redes Asistenciales (ETESA, Divisin de Inversiones, Divisin de Gestin de la Red Asistencial (DIGERA), Divisin de Atencin Primaria (DIVAP), entre otros) y las SEREMI de Salud. Tambin el ISP, la CENABAST, los SS del pas, los establecimientos de la red asistencial pblica del pas, y los departamentos de Salud Municipal. Por otro lado, tambin es fundamental el Sector Acadmico (Universidades e Institutos profesionales) y Gremial (Colegios Profesionales rea Mdica y Qumico Farmacutico; Asociaciones de Industriales Farmacuticos Nacionales y Extranjeros). EVIDENCIAS
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En materia de mercado y polticas pblicas existe variada informacin, pero no suficientemente desarrollada o validada respecto de los efectos de determinadas estrategias regulatorias o administrativas a su respecto, en especial al interior de los sistemas pblicos de salud de los pases; sin embargo, existe una serie de recomendaciones de organismos internacionales que permiten avalar el diseo de una estrategia nacional enfocada a aumentar el acceso, calidad y uso racional de los medicamentos. Las directrices de la OMS (2003) se establecen sobre tres pilares esenciales, que abordan la calidad, uso racional y el acceso a medicamentos, las que se traducen, como se seal anteriormente, en normas sobre la seleccin de medicamentos esenciales, la asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiacin, la regulacin y la garanta de calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del recurso humano y la vigilancia y evaluacin del sistema. Estas estrategias se replican a lo largo de otros documentos polticos en la materia, como en la Poltica Andina de Medicamentos del Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue (aprobada por la Reunin de Ministerios de Salud del rea Andina REMSAA, 2009) o en la Poltica de Medicamentos del MERCOSUR. En este contexto, es razonable seguir estas recomendaciones internacionales que han sido avaladas ampliamente por entidades extranjeras y por algunas instituciones de apoyo sanitario a los pases, hacindose necesaria la inclusin de todos los actores relevantes en la materia.

8.4 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de guas de prctica clnica que cuenten con evaluacin de tecnologa sanitaria (eficiencia, consecuencias ticas, tcnicas, sociales y legales). ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las tecnologas sanitarias (TS) son actualmente una de las piezas claves en los sistemas de salud, teniendo implicancias, no solo en el mbito de diagnstico y calidad de los servicios prestados, sino que tambin en el mbito financiero, razn por la cual los sistemas de salud estn cada vez ms interesados en disponer de evidencias explcitas sobre la efectividad y costo-efectividad de las tecnologas y procedimientos que se dispongan y deseen financiar. En este contexto, la evaluacin de tecnologas sanitarias (ETESA) juega un rol fundamental, lo que he permitido que el avance tecnolgico est a disposicin de los sistemas de salud con una serie de herramientas tecnolgicas destinadas a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, sobre las cuales no siempre existe evidencia slida sobre su efectividad y costo efectividad, especialmente en relacin a su incidencia sobre los costos de los sistemas de salud. La evaluacin de tecnologas sanitarias es la forma integral de investigar las consecuencias tcnicas casi siempre clnicas, econmicas y sociales de su empleo, tanto en el corto como largo plazo, as como sus efectos directos e indirectos, deseados o no deseados (Organismo Andino de Salud, 2009). Adems, este proceso se concibe
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cada vez ms como un proceso de anlisis dirigido a estimar el valor y la contribucin relativa de cada tecnologa sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su impacto econmico y social. En el pas ha habido algunos esfuerzos por incrementar la utilizacin de esta herramienta metodolgica en el sistema de salud, y ya desde 1998, se estimaba la evaluacin de tecnologas sanitarias como una herramienta a emplear en la reforma de salud, que en esencia buscaba incrementar los niveles de servicios y su calidad asociada. Con esta herramienta, no solo se beneficia a los pacientes que pertenecen al sistema pblico de salud, si no que a todos los que lo requiriesen en los casos justificados en que la necesidad mxima de salud, hiciera razonable implementar una garanta absoluta en salud. Desde 1997 se reconoce institucionalmente que la ETESA es una herramienta til para promover el uso racional de los sistemas, procedimientos, y productos utilizados en las atenciones de salud, como los medicamentos y los dispositivos mdicos, empleados en la prctica asistencial y en la gestin de los establecimientos de salud. En el ao 2009 se crea recin, por resolucin exenta, la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias en el Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, apoyando principalmente la efectividad de intervenciones en calidad y seguridad de la atencin. Adems, se destacan instrumentos como los estndares mnimos de calidad que son exigibles para los prestadores de patologas GES, programas de Infecciones Asociadas a la atencin de salud, Estrategia de Seguridad (implementacin de indicadores) y tambin situaciones de consulta espontnea de la red asistencial y de los equipos del propio MINSAL. Sin embargo, estos esfuerzos han sido inorgnicos en su aplicacin, y hoy no existe una institucionalizacin de estas evaluaciones al interior del sistema de salud, puesto que solo se aplican algunas herramientas en forma aislada en el anlisis de pertinencia, previo al empleo de estos elementos. En materia de medicamentos existen avances especialmente en lo relacionado con su seleccin, con la existencia de procedimientos y metodologas para la determinacin de los medicamentos del Formulario Nacional y los Arsenales Farmacoteraputicos, empleando herramientas asociadas a la costo-efectividad, esencialmente. Con todo lo anterior, se devela la existencia de falencias de datos y estudios que permitan avalar la racionalidad con la que estas tecnologas se adquieren y emplean en el sistema pblico de salud y como las personas acceden a ellas. Este factor adquiere relevancia hoy en da cuando la ciencia mdica solo se satisface mediante la evidencia sustentada en un valor de laboratorio o informe tcnico basado en los hallazgos vistos en imagenologa. La calidad y seguridad que las tecnologas presentan, tanto en el mbito de medicamentos como de dispositivos mdicos, son posibles de ser evaluadas en dos instancias, tanto en el proceso de registro sanitario, que exige requisitos que los productos deben cumplir previo a ser utilizadas en el pas, como durante su utilizacin una vez instaladas. Las regulaciones de medicamentos y de dispositivos mdicos, incorporan el concepto de vigilancia sanitaria, farmacovigilancia y tecnovigilancia respectivamente, debido a que una vez que los productos estn a disposicin y son utilizados por los prestadores, son ellos

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quienes deben reportar a la autoridad eventos adversos, problemas de productos en mal estado y otras no conformidades detectadas en la prctica clnica. Adems, la autoridad tiene la competencia para fiscalizar a los establecimientos en mbitos del cumplimiento de los requisitos para obtener la autorizacin sanitaria para su funcionamiento y en aspectos relacionados con la seguridad del operador (tecnologas de imagenologa). ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes, se encuentra la Subsecretara de Redes Asistenciales (ETESA, Divisin de Inversiones, DIGERA, DIVAP), Subsecretara de Salud Pblica (DIPOL, DIPRECE, DIPLAS), ISP, SS, Establecimientos de Salud de atencin cerrada y abierta, Departamentos de Salud Municipal, Sociedades Cientficas y Universidades y Centros Formadores.

EVIDENCIAS Varios proyectos han analizado la relacin entre la ETESA y el proceso de toma de decisiones, los factores que pueden estimular su uso y el impacto de su uso en la toma de decisiones. La red Europea de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria (EUnetHTA) encontr que la aceptacin de las recomendaciones de ETESA vara, al igual que el impacto de la ETESA en las decisiones de poltica sanitaria. El proyecto de salud de la OCDE mostr que lo ms importante para la inversin en ETESA es el asesoramiento acerca de financiamiento de la tecnologa, la participacin de los decisores y evidencia de fuentes confiables (Frondsal K. et al., 2010). Distintas organizaciones tienen variadas vas y formas para implementar o comisionar los informes de ETESA para la toma de decisiones de polticas pblicas. Resulta de vital importancia ligar la toma de decisiones a la ETESA detallando como llaves principales la estructura de los Programas de ETESA, los mtodos de ETESA, procesos que conducen las ETESA y el uso de la ETESA para la toma de decisiones. Todos estos aspectos fueron evaluados en varios pases de Europa, Asia y Amrica del Norte por un Grupo Comisionado Interuniversitario que concluy una alta variabilidad en trminos de implementacin de estos principios. Requirindose la generacin de polticas desde el nivel central de los pases con nfasis en el monitoreo e implementacin de estrategias de ETESA (Neumann P. et al., 2010).

8.5 META DE IMPACTO Disminuir la insatisfaccin en la atencin de salud. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Planes de Mejora del Trato

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Durante el ao 2009, los SS se comprometieron a implementar planes de mejora del trato basados en la primera aplicacin de instrumentos de medicin de la satisfaccin usuaria y en el anlisis de los reclamos. Durante el presente ao, se incorpora en los Compromisos de Gestin, la elaboracin e implementacin de Planes Integrales de Mejora del Trato con enfoque de mejora continua, y basados en la segunda medicin de la satisfaccin usuaria. Las actividades programadas para el presente ao, podan formar parte de un Plan Integral de Mejora del Trato que defina metas de corto, mediano y largo plazo que impacten en la satisfaccin usuaria y en los reclamos interpuestos por la poblacin usuaria. En su formulacin se contempl: a) identificacin de reas crticas donde se concentra la evaluacin ms negativa o donde se concentran los reclamos por trato; b) definicin del o los problemas a abordar; c) definicin de objetivos, metas e indicadores; d) definicin de estrategias de intervencin y cronograma de actividades. Dentro de las estrategias en desarrollo, se contemplaron: a) Estrategias de difusin y comunicacin como: difusin en el CIRA de los resultados del anlisis de reclamos y medicin de la satisfaccin usuaria; difusin y anlisis de reclamos y resultados de la medicin de la satisfaccin usuaria en conjunto con los consejos de desarrollo/consejos consultivos de la red asistencial; difusin de resultados anlisis de reclamos y satisfaccin usuaria en cuentas pblicas. b) Intervencin en reas especficas como: capacitacin; actualizacin de Cartas de Derechos; induccin de personal en puntos de atencin; incorporacin de eje temtico satisfaccin usuaria en ejercicios de presupuestos participativos para reorientacin del uso de recursos; conformacin de mesas tripartitas/comits/equipos de trabajo permanente para apoyar implementacin y seguimiento del plan. A su vez, los Planes de Mejora del Trato ejecutados durante el ao 2009 y 2010 consideran como una de sus estrategias principales, la capacitacin de funcionarios responsables de la atencin directa de la poblacin usuaria en diferentes puntos de la red, especialmente aquellas reas con ms baja evaluacin en la medicin de satisfaccin usuaria o aquellas con mayor concentracin de reclamos por trato (Subsecretara de Redes Asistenciales, ao?) Los SS Biobo y Talcahuano, han implementado una poltica de buen trato, la que considera dentro de sus estrategias principales, la capacitacin de los funcionarios. En particular, el SS Talcahuano, ha desarrollado talleres de capacitacin en Atencin de Calidad al Usuario para directivos, jefes de unidades y funcionarios, como tambin, ha desarrollado programas de capacitacin a las jefaturas en competencias que contribuyan a mejorar la calidad de vida laboral y el buen trato hacia los usuarios internos (SS Talcahuano, ao?). La Superintendencia de Salud, ha priorizado dentro de los cursos de capacitacin que son dirigidos a las distintas reas de la institucin, enfocados a temticas relacionadas con atencin de pblico: manejo de situaciones complejas, trabajo en equipo y liderazgo, entre otros. (Sub Departamento de RRHH). Cabe mencionar, que en las licitaciones existe la condicin para las empresas que otorgan los cursos, la realizacin de una medicin de impacto in situ luego de un tiempo de desarrollada la actividad.

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Durante el ao 2008, la Subsecretara de Redes Asistenciales desarroll un Programa de apoyo a los operadores OIRS en temas vinculados con la atencin y trato al usuario financiado por el Proyecto Modernizacin de la Gestin Pblica de Salud, financiado por la U.E. y ejecutado por el Programa de Promocin del Buen Trato de la Escuela de Psicologa de la P. Universidad Catlica de Chile. (Subsecretara de Redes Asistenciales, 2008). Comits de Gestin de Reclamos A partir del ao 2007, en el marco de los Compromisos de Gestin, los SS han ido instituyendo los Comits de Gestin de Reclamos, especialmente en relacin a incumplimiento de garantas GES. Estos Comits de Gestin han incorporado a su vez, a representantes de los Consejos de Desarrollo y Consejos Consultivos, lo que ha permitido hacer seguimiento a los reclamos y sugerencias de la poblacin usuaria. Fortalecimiento de Instancias de representacin usuaria de la red Asistencial Consejos de Desarrollo y Consejos Consultivos de los Establecimientos de Salud: En los establecimientos de salud de la red asistencial, se encuentran actualmente en funcionamiento instancias de representacin usuaria que, con diferentes denominaciones y de acuerdo a decisin local, incorporan a representantes de organizaciones sociales y comunitarias, en distintos momentos del proceso de diseo e implementacin de polticas y programas en la red pblica de salud. Estas instancias permiten recoger el aporte de la poblacin usuaria en el diagnstico de la situacin de salud, anlisis y evaluacin de la gestin de los establecimientos de las redes asistenciales, identificacin de reas crticas, identificacin y priorizacin de estrategias de mejora de la calidad de la atencin, proteccin de derechos garantizados por la reforma de salud, anlisis de reclamos y sugerencias, anlisis de resultados de mediciones de satisfaccin usuaria. Consejos y Comits de Usuarios de las Direcciones de Servicios de Salud: El 100% de las Direcciones de los SS del pas, constituyeron durante el ao 2009, instancias de funcionamiento permanente, conformadas por representantes de los Consejos de participacin de los establecimientos de sus redes, organizaciones comunitarias, agrupaciones de usuarios, grupos de voluntariado y representantes de los funcionarios de salud. Dentro de sus objetivos principales se encuentra el aportar a la definicin de estrategias de desarrollo institucional, evaluar la gestin y calidad del funcionamiento de la Red Asistencial, articulacin de los servicios, adems de ser espacios de intercambio de informacin entre los directivos de las redes asistenciales y la poblacin usuaria. El FONASA cuenta desde 1996, con un Comit de Usuarios de representacin Nacional y Regional. Estos mantienen un funcionamiento regular y permanente y han constituido la plataforma de participacin para la convocatoria a Cuentas Pblicas y Presupuestos Participativos realizados en la VIII Regin. La Superintendencia de Salud cuenta con un Consejo de la Sociedad Civil Interino conformado por representantes de distintas asociaciones de trabajadores, pensionados, afiliados a ISAPRES, consumidores y otros.

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Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA): Definidos en el Decreto Supremo N 140, como un Consejo de carcter asesor y consultivo presidido por el Director del Servicio de Salud, en su calidad de gestor de red, est constituido por directivos representantes de los establecimientos que conforman dicha red asistencial. Los CIRA son una herramienta donde se integran los diferentes niveles de atencin de una red asistencial, en los que se discuten, coordinan y validan propuestas, y se toman decisiones en conjunto. En 8 de los 29 SS se ha incorporado a representantes de los comits de usuarios, permitiendo recoger la opinin de la poblacin respecto al funcionamiento de la red asistencial, satisfaccin usuaria, gestin de reclamos. Cuentas Pblicas Participativas: Mecanismo instalado en los SS y hospitales de la red asistencial como ejercicio de rendicin de cuentas que contempla un proceso de elaboracin conjunta con los comits de usuarios respecto de su diseo, presentacin y evaluacin. Segn actuales orientaciones gubernamentales, forma parte de las estrategias que permiten abrir espacios de dilogo y evaluacin tanto de la calidad de los servicios como de la pertinencia de las polticas de salud, permitiendo visualizar logros y establecer compromisos de mejora. En las Redes Asistenciales, el ao 2009 realizaron Cuenta Pblica Participativa los 29 Directores de Servicios de Salud y 133 Directores de Hospitales. Adems de los SS, FONASA y la Superintendencia de Salud, realizan anualmente Cuentas pblicas. Presupuestos Participativos: El Presupuesto Participativo en Salud es un proceso deliberativo en el que la ciudadana decide sobre el uso de los recursos pblicos en Salud, y desarrolla un control y seguimiento de la ejecucin presupuestaria, sustentado en la transparencia de la gestin pblica y en el ejercicio democrtico. Forma parte de un continuo entre el balance de gestin y rendicin de cuentas, la generacin de propuestas para la mejora de la situacin de salud y calidad de los servicios y la toma de decisiones sobre la inversin en salud. Un 100% (29) de los SS ha instalado Presupuestos Participativos, encontrndose en diferentes fases de desarrollo. Los ejes temticos priorizados son Promocin de la Salud, Prevencin de Enfermedades y Satisfaccin Usuaria. Se ha convocado a comunidades provenientes de ms de 100 comunas a lo largo del pas en el ao 2009. Los recursos involucrados ascienden a 1.012 millones de pesos aproximadamente, y el nmero de personas que han participado de las votaciones y priorizacin de propuestas alcanza a ms de 140.000 a lo largo del pas. Construccin participativa de Cartas de Derechos: La Carta de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, es un instrumento que permite reflejar en forma explcita los compromisos de las autoridades, equipos tcnicos y poblacin usuaria respecto de la proteccin de derechos, garantas y mantencin de una relacin humanizante entre el sector salud y la poblacin atendida. El contenido de la Carta de Derechos pretende ser coherente con la discusin en curso de la Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud. Tambin se relaciona con los

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resultados esperados en relacin a la satisfaccin usuaria y la adecuada resolucin de las solicitudes ciudadanas, sugerencias y reclamos. Se considera importante elaborar en forma participativa las Cartas de Derechos por establecimiento de Salud, dada la necesidad de adecuar normativas generales a las caractersticas locales. Su elaboracin conjunta y participativa supone generar espacios de deliberacin y reflexin que pueden integrar distintas visiones sobre la relacin entre equipos de salud y usuarios de la red asistencial. Recoge la valoracin sobre aspectos no mdicos de la atencin recogida a travs de mediciones de la satisfaccin usuaria y, la informacin proveniente de las OIRS, en tanto es el reflejo de los aspectos ms valorados por la ciudadana. No slo es importante recoger el producto de esta reflexin conjunta, sino, el proceso que se genera a partir de la bsqueda y reconocimiento de intereses y expectativas tanto de usuarios, funcionarios, gremios y direcciones de los establecimientos de la red asistencial, acerca de la calidad de los servicios, relacin entre los equipos de salud y la ciudadana usuaria. Cada establecimiento de salud genera espacios de reflexin y construccin conjunta entre directivos, funcionarios, gremios de los trabajadores, representantes de usuarios organizados y no organizados, con el fin de obtener como producto de un acuerdo final, una Carta de Derechos redactada en forma participativa que d cuenta de las expectativas de las partes involucradas y, las valoraciones de aspectos vinculados con la relacin entre la ciudadana usuaria y la red pblica de salud. A la fecha, el 100% de los SS han impulsado procesos de construccin de Cartas de Derechos ya sea en el marco de los Planes de Mejora del Trato o como una estrategia de participacin de carcter permanente en los establecimientos de la red asistencial. La Superintendencia, por su parte, gener durante el ao 2007, un proceso de construccin de Carta de Derechos utilizando la metodologa de Focus Group de usuarios y funcionarios respectivamente, y, apoyndose en un documento sobre el cual se realizan los ajustes y adaptaciones de acuerdo a recomendaciones de las personas consultadas. Esta Carta de Derechos se encuentra publicada en el Portal Web de la Institucin. El impacto de la Carta se ha medido a travs de Encuesta de Satisfaccin Usuaria que tambin se encuentra publicada en el Portal Web de la institucin. Actividades de Difusin de Informacin sobre Garantas Explcitas en Salud: Teniendo como contraparte a la Direccin de Organizaciones Sociales, se trabaja en conjunto con FONASA y la Superintendencia de Salud, buscando contribuir a la capacitacin de dirigentes sociales y lderes comunitarios entregndoles conocimientos en materias de proteccin social y derechos en salud. Las Escuelas de Gestores involucraron a 940 lderes sociales en 30 Jornadas a lo largo del pas, durante el ao 2009. Para el presente ao se proyect realizar un total de 21 Escuelas de Gestin Pblica para dirigentes sociales, y se espera una participacin de ms de 2.500 lderes sociales. La Superintendencia de Salud, durante el ao 2010, decidi modificar el portal web, adecuando el lenguaje y contenidos sobre garantas. Adems de la adecuacin de formularios de consultas y solicitudes ciudadanas, contiene adems una encuesta por cada contenido de la informacin entregada.
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Estrategias de Humanizacin de la Atencin Algunas estrategias se describen a continuacin Programa Hospital Amigo: Desde el ao 2006, se inicia la implementacin del Programa Hospital Amigo, conteniendo medidas de corto, mediano y largo plazo, tendientes a mejorar la atencin y el trato en los establecimientos hospitalarios. Sus estrategias especficas son las siguientes: visita diaria durante al menos 6 horas; participacin del padre o persona significativa durante el parto; hospitalizacin peditrica acompaada; hospitalizacin del adulto mayor acompaada; y alimentacin asistida a nios menores y adultos mayores. Acompaamiento espiritual a los enfermos: En el marco de la humanizacin de la gestin y del respeto a todas las creencias, se han creado Unidades de Acompaamiento Espiritual de los Enfermos en 100 establecimientos hospitalarios (65%), se ha capacitado a 6.300 funcionarios y voluntarios que entregan la atencin, se han desarrollado cuatro Diplomados sobre el tema con 240 asistentes y realizado 6 Congresos Internacionales sobre el tema, con la asistencia de 3.100 personas. Tambin se mantiene en funcionamiento, el Consejo Asesor Interreligioso, instancia de consulta no obligatoria y de dictamen no vinculante, integrado por representantes de entidades religiosas constituidas de conformidad con o reconocidas por la Ley N 19.638, que ha creado el Reglamento de Asistencia Religiosa de Hospitales y que se rene mensualmente desde su creacin. Durante el ao 2010, se ha apoyado particularmente a las zonas de catstrofe.

ACTORES RELEVANTES La lista de actores relevantes para este OE incluye: directivos de establecimientos de la red asistencial; equipos tcnicos de establecimientos de salud y direcciones de los SS; integrantes de los Consejos de Desarrollo/Consejos Consultivos; gremios de la salud; poblacin usuaria organizada y no organizada; organizaciones sociales funcionales y territoriales, parlamentarios; autoridades locales (regionales, comunales, provinciales); medios de comunicacin social; intersector; FONASA y Superintendencia de salud; organizaciones sociales funcionales y territoriales; grupos de voluntariado; Consejo Asesor Interreligioso MINSAL; Sector privado de salud.

EVIDENCIAS Un estudio localizado en tres Servicios de Salud, permite dar cuenta de resultados sobre el aporte de los Presupuestos Participativos en mejoras de la atencin y satisfaccin usuaria, sealados en el cuadro siguiente:

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Figura 1. Nuevos procesos para la toma de decisiones.

Nuevos procesos para la toma de decisiones ( 1: totalmente en desacuerdo 5 : totalmente de acuerdo)
1 2 3 4 5

Ha n proporciona do a prendiza jes en gestin pa rticipa tiva pa ra a ctores socia les e instituciona les releva ntes.

6,25 6,25 0

75

12,5

Ha n forta lecido el tra ba jo en red

25

50

25

Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n servido pa ra fina ncia r inicia tiva s de a lto impa cto en ca lida d de a tencin y situa cin de sa lud y en la ca lida d de vida pa ra la comunida d.

31,25

25

31,25

12,5

Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n proporciona do una oportunida d pa ra la convergencia entra la s distinta s visiones y volunta des (Directores SS, Alca lde, dirigencia socia l)

6,25 0

43,75

31,25

18,75

Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n sido un instrumento 0 6,25 eficiente pa ra conocer la s necesida des de los usua rios.

12,5

37,5

43,75

Desde su puesta en ma rcha , los presupuestos pa rticipa tivos, ha n incidido en tra nsforma r la toma de decisiones en sa lud en un proceso m s democr tico.

31,25

12,5

12,5

31,25

12,5

Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberacin democrtica para la construccin de ciudadana en salud.

En el grfico anterior se muestra que el 68,25% apreciaciones 4 y 5 de los entrevistados afirman que el presupuesto participativo ha permitido influir en otros mbitos de la vida comunitaria, como tambin las normas de autocuidado y de conciencia de corresponsabilidad en salud. La misma investigacin muestra cambios institucionales que contribuiran a mejorar la percepcin de la poblacin usuaria respecto de la calidad de los servicios. En cuadro siguiente se muestran algunos resultados:

238

Figura 2. Nuevos procesos

Nuevos procesos (1= no esta de acuerdo, 5 = muy de acuerdo)

1 2 3 4 5

Han permitido el establecimiento de alianzas estratgicas con la comunidad.

12,5

12,5

25

50

Han permitido afianzar el Modelo de Atencin con el foco en el usuario, su familia y la 6,25 comunidad.

25

12,5

37,5

18,75

Han permitido la integracin de las redes locales (Municipios, Dirigentes Sociales, otros 0 12,5 actores pblicos, etc)

31,25

50

6,25

Han mejorado la imagen corporativa del Servicio de Salud frente a ciudadana.

12,5 6,25

25

43,75

12,5

Han permitido obtener aprendizajes en el trabajo con la comunidad y mejorar la 0 12,5 relacin con los usuarios.

31,25

31,25

25

Se han capacitado a los funcionarios de los servicios de salud en gestin participativa. 6,25

18,75

12,5

50

12,5

Se sostienen reuniones regulares y peridicas del comit tcnico poltico

18,75

25

18,75

31,25

6,25

Directivos del Servicio de Salud estn ms comprometidos con la comunidad.

25

6,250

50

18,75

Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberacin democrtica para la construccin de ciudadana en salud.

A partir de los datos y entrevistas a informantes claves, los autores sealan que el Presupuesto Participativo y la incorporacin del enfoque de derechos en salud, se constituyen en una oportunidad para superar el modelo tradicional de respuesta de satisfaccin a necesidades. Eso se logra ampliando y profundizando la concepcin de ciudadana, al promover con ello, una nueva relacin de las personas con la institucionalidad pblica de salud, donde los usuarios, en tanto ciudadanos, pasan a ser sujetos titulares de derechos exigibles y donde las necesidades pasan a expresar derechos vulnerados que la propia ciudadana debe ser capaz de reconocer, exigir y gestionar desde su realidad cotidiana en una relacin directa y horizontal con la institucionalidad pblica de salud. Equipo del SS Metropolitano Oriente seala que la iniciativa de Presupuesto Participativo, evaluada localmente, ha generado uno de los mejores aportes a la satisfaccin usuaria, no slo de los beneficiarios directos, sino de todas las familias y pblico en general. Se trata de la colacin a personas que concurren a los establecimientos de la red asistencial para toma de muestras en las primeras horas de atencin. Esta no exige destinacin de

239

recurso humano funcionario porque se puede ejecutar en alianza con voluntariado y monitores de salud (Cancino A. et al., 2010). Definicin de Protocolos de Atencin de Pblico Tanto el FONASA como la Superintendencia de Salud, han elaborado Protocolos de Atencin para Operadores del sistema que consideran pautas a seguir en los diferentes canales de atencin; presenciales, virtuales, central telefnica. A su vez, SS como el SS Aysn y Metropolitano Sur Oriente, han elaborado Protocolos de Atencin que recogen la experiencia internacional (Servicio de Salud Castilla de la Mancha), y otros, han elaborado protocolos de atencin a partir de su propia experiencia, los que han sido evaluados a travs de la Metodologa Usuario Incgnito, pudiendo identificar el grado de cumplimiento de las orientaciones tcnicas (SSMO, ao?). No se han encontrado otras evidencias sobre las estrategias utilizadas en Chile en relacin con la mejora de la satisfaccin.

REFERENCIAS META DE IMPACTO 8.1: Reducir en un 80% las listas de espera no-GES excesivamente prolongadas en consultas de especialidad e intervenciones quirrgicas. Canadian Health Services Research Foundation CHSRF (2005). Myth Busters. Cullis, J., Jones, P. (2000). Waiting lists and medical treatment: analysis and policies. Handbook of Health Economics. Volume 1. Eds. Culyer, A. J., Newhouse, J.P. Derrett, S., Devlin, N., Harrison, A., (2002). Waiting in the NHS: Part 2- a change of prescription. Journal of the Royal Society of Medicine, 95:280-283. Devlin, N., Harrison, A., Derrett, S. (2002). Waiting in the NHS: Part 1- a diagnosis. Journal of the Royal Society of Medicine, 95:223-226. Hurst, J., Siciliani, L. (2003). Tackling Excessive Waiting Times for Elective Surgery: A comparison of Policies in twelve OECD countries. OECD health Working Papers. Health Canada. Waiting times Canada.[en: http://www.hc-sc.gc.ca/hcssss/qual/acces/wait-attente/index-eng.php] [Acceso: 20 octubre 2010]. Rachlis, M. (2005). Public Solutions to health care wait lists. Canadian Centre for Policy Alternatives. Willcox, S., Seddon, M., Dunn, S. et al.(2007). Measuring and reducing waiting times: a cross-national comparison of strategies. Health Affairs, 26(4): 1078-1087.

240

META DE IMPACTO 8.2: Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atencin cerrada de salud pblicos y privados con al menos la primera Acreditacin de estndares de calidad y seguridad de la atencin. AGREE II Instrument (2009). The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of guidelines for research & evaluation. GETS (Grupo de evaluacin de tecnologas y polticas en salud), Grupo de mtodos para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica., Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia.(2009). Manual para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia. Greenfield D, Braithwaite J. (2008). Health sector accreditation research: a systematic review. Int J Qual Health Care. Jun;20(3):172-83. MINSAL (1993). Programa Intrahospitalarias. Nacional de Prevencin y Control de Infecciones

OMS/OPS: (2008) Componentes bsicos para los programas de prevencin y control de infecciones. (2008) Mandato de Reglamento Sanitario Internacional. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS): (2003) Costo de la infeccin nosocomial en nueve pases de Amrica Latina. (2003) Prevencin de las infecciones nosocomiales. Proyecto SENIC (1986). Managing hospital infection control for cost-effectiveness. Scott I. (2009). What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care? Intern Med J.; Jun;39(6):389-400. Sharp LK, Bashook PG, Lipsky MS, Horowitz SD, Miller SH. (ao? Specialty board certification and clinical outcomes: the missing link. Academic Medicine Vol 77 N 6/June 77(6) 534-42. Department of Family Medicine, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois 60611-3008, USA.

META DE IMPACTO 8.3: Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las caractersticas de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificacin de BPM, con Equivalencia teraputica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales pblicos y correcta prescripcin). OMS (2003). Como desarrollar y aplicar una poltica farmacutica nacional. Enero 2003, Pags 1-6 (disponible en http://archives.who.int/tbs/ndp/s4871s.pdf )

META DE IMPACTO 8.4: Aumentar el porcentaje de guas de prctica clnica que cuenten con evaluacin de tecnologa sanitaria (eficiencia, consecuencias ticas, tcnicas, sociales y legales).
241

Fronsdal K y cols. (2010). Health technology assessment to optimize health technology utilization: Using implementation initiatives and monitoring processes. International Journal of Technology Assessment in health Care, 26:3, 309-316. Neumann P, Drummond M y cols. (2010). Are key principles for improved health technology assessment supported and used by health technology assessment organizations? International Journal of Technology Assessment in health Care, 26:1, 7178. Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue (2009). Poltica Andina de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS). Secretara General de la Presidencia (2009). Informe de Programa de Mejoramiento de la Gestin 2009 META DE IMPACTO 8.5: Disminuir la insatisfaccin en la atencin de salud. Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberacin democrtica para la construccin de ciudadana en salud. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile: (2008) Informe Final Proyecto Modernizacin de la Gestin Pblica de Salud. Departamento Participacin Social Subsecretara de Redes Asistenciales. Evaluacin de Compromisos de Gestin, Departamento de Participacin Social y Trato al Usuario, Subsecretara de Redes Asistenciales. Sub Departamento de Recursos Humanos. Poltica de Buen Trato. Servicio de Salud Talcahuano. Cuentas pblicas. Superintendencia de Salud. (http//www.supersalud.cl/transparencia/capub2010/index.html). Servicio de Salud Metropolitano Oriente.

242

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 8

Acceso y oportunidad de la atencin
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3T RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 Capacidad y Distribucin de Oferta Sanitaria Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con monitoreo de brechas, por SS Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con cierre de brechas, por SS Integracin Sanitaria de la Red Asistencial Porcentaje anual de derivaciones, que son consideradas pertinentes de acuerdo a protocolos especficos de los servicios, por SS Porcentaje anual de establecimientos de salud, que utilizan agenda electrnica en dacin de horas Porcentaje anual de consultas de especialidad (nivel secundario y terciario), que son realizadas por primera vez, por SS Gestin y Desempeo del Sistema Pendiente metodologa de redefinicin de mecanismos de pago Porcentaje anual de establecimientos de salud del sector pblico, que cuentan con sistemas de registros e informacin para la gestin (revisar con OE 7) Gestin Clnica de la Demanda Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a definicin de estndar de tiempos mximos de espera* para problemas de salud e intervenciones seleccionadas* elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual de protocolos de tiempos de espera mximos*, que han sido cumplidos en su totalidad, por SS

Seguridad y efectividad de la atencin

RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 RE 4 4.1 4.2 Autorizacin Sanitaria Porcentaje anual de establecimientos de atencin cerrada que cuentan con autorizacin sanitaria vigente*, por SEREMI (Pendiente definicin de periodo de vigencia) Calidad de Guas de Prctica Clnica Recomendaciones de Polticas Pblicas* para la estandarizacin en la elaboracin de las guas de prctica clnica, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual de Guas de Prctica Clnica actualizadas desde 2014, que cumplen con la estandarizacin vigente* Calidad de la Atencin en Establecimientos de Atencin Cerrada Porcentaje anual de establecimientos de atencin cerrada, que cuentan con programa de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin de salud, por SS Porcentaje anual de establecimientos de atencin cerrada, que cuentan con programa evaluacin y monitoreo de prcticas preventivas para la seguridad del paciente, por SS Certificacin de Especialistas Porcentaje anual de especialistas indexados en el rgimen transitorio, que cuentan con recertificacin, por SEREMI Porcentaje anual de especialidades y subespecialidades contenidas en el sistema de certificacin, que cuentan con norma tcnica de recertificacin aprobada. Acreditacin de Prestadores Institucionales Porcentaje anual de establecimientos pblicos de atencin cerrada, que cuentan con acreditacin por SEREMI, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos privados de atencin cerrada, que cuentan con acreditacin por SEREMI, por SEREMI

Satisfaccin Usuaria
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 Protocolos de Atencin de Trato Porcentaje anual de Protocolos de Atencin y Trato al Usuario* en reas priorizadas por el nivel central, que son diseados, aplicado y evaluados * al menos cada 3 aos, por SS Porcentaje de SS, que cuentan con Plan de mejora de informacin y gestin de reclamos implementado y evaluado anualmente Porcentaje de funcionarios de atencin directa a usuarios (administrativo-clnico-asistencial), que son formados o reciben capacitacin en Atencin y Trato al Usuario*, por SS Control Social y Evaluacin de la Gestin Porcentaje de establecimientos de la red pblica de salud, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluacin de la gestin, a travs de Consejos de Desarrollo, funcionando en forma regular y permanente, por SS (revisar construccin de indicador) Porcentaje de SS, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluacin de la gestin, a travs de CIRA, funcionando en forma regular y permanente*

243

Frmacos y Tecnologa Sanitaria

Frmacos RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3. 3.1 RE 4 4.1 RE 5 5.1 RE 6 6.1 6.1 Medicamentos Esenciales Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con Listado de medicamentos esenciales (para aprobacin por Resolucin o Decreto al 2011), elaboradas/actualizadas cada 3 aos Acreditacin Buenas Prcticas Manufactura Nmero de Agencias Reguladoras extranjeras con reconocimiento del ISP a sus certificaciones de BPM a plantas farmacuticas. Porcentaje de funcionarios del Subdepartamento de Inspeccin que ejecutan labores de inspeccin del ISP, que reciben o cuentan con capacitacin en inspeccin, segn programa definido* . Porcentaje de Plantas Farmacuticas extranjeras que proveen medicamentos esenciales, que son certificadas en cumplimiento de BPM al ao 2020 segn reconocimiento de Agencias Reguladoras extranjeras o mediante revisin documental. (revisar denominador) Porcentaje de Plantas Farmacuticas productoras nacionales que proveen medicamentos esenciales al pas, que son certificadas en cumplimiento de BPM al ao 2020. Equivalencia Teraputica Porcentaje anual de especialidades farmacuticas de medicamentos esenciales con registro sanitario vigente y en comercializacin, que cumplen con la exigencia de Equivalencia Teraputica*, en los casos que corresponda. Sistema de Vigilancia Activa Porcentaje de las especialidades farmacuticas de medicamentos esenciales, que cuentan durante los 2 ltimos aos con la revisin estandarizada relativo a aspectos de calidad*, a partir de 2014 . Inventario de Seguridad Porcentaje anual de establecimientos asistenciales pblicos, que cuentan con inventario de seguridad para los medicamentos esenciales de su arsenal farmacolgico, superior a 15 das corridos y auditado en funcin de la respectiva normativa tcnica*, por SS. Racionalidad en el Uso de Medicamentos Orientaciones Tcnicas* para uso racional de medicamentos esenciales, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de las prescripciones de los medicamentos esenciales, que concuerdan con el diagnstico segn norma tcnica*, por SS.

Tecnologa Sanitaria RE 1 1.1 RE 2 2.1 Modelo de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con el Modelo de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias para Guas de Prctica Clnica (que incluya seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, comparacin con otras tecnologas sanitarias, impacto econmico y social, as como la determinacin de una entidad encargada de la materia, los requerimientos normativos y un sistema de vigilancia ad hoc), elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Capacitacin Porcentaje anual de funcionarios claves (a definir segn modelo) en los procesos de desarrollo y aprobacin de Guas de Prctica Clnica, que cuentan con capacitacin en Evaluacin de Tecnologas Sanitarias*.

244

OBJETIVO ESTRATGICO N 9
TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Fortalecer la Gestin Integral del Riesgo en el Sector Salud, a fin de responder adecuada y oportunamente a emergencias, desastres y epidemias, disminuyendo con ello, el impacto sobre la salud de las personas, el efecto que el deterioro de las condiciones ambientales pueda causar en ellas y evitando al mximo, los daos en la infraestructura de los establecimientos asistenciales.

Este Objetivo Estratgico da cuenta de las estrategias referidas a la disminucin de los impactos sanitarios causados por Emergencias y Desastres. Se presentan cuatro subtemas, estando los tres primeros (desastres naturales, desastres antrpicos, y epidemias) enmarcados en un indicador de impacto. El ltimo subtema (establecimientos seguros) tiene su propio indicador. La relevancia de este tema es indudable. Sin embargo, histricamente no ha sido suficientemente considerado en la planificacin en salud. Su abordaje, por tanto, resulta dificultoso, al tratarse de un elemento nuevo y un poco lejano al quehacer habitual del mbito salud. Esto, sumado a las caractersticas propias del tema, como son su imprevisibilidad ya sea en ocurrencia o impacto, se refleja en la dificultad para construir indicadores que vayan ms all de la verificacin de cumplimiento de planes o normativas, y puedan dar cuenta real de un resultado medible en la salud de las personas. Este OE se enlaza estrechamente con el OE N7, en todos los temas de fortalecimiento del sector, y especficamente en el subtema de Infraestructura, que an no presenta propuesta en este documento. Se espera que en los pasos prximos se logre armona con este y otros subtemas. Es necesaria una reflexin integral del participativo proceso de construccin de objetivos y estrategias que se ha llevado adelante, y as documento final tenga la coherencia necesaria para sostenerse por s solo.

9.1 META DE IMPACTO Aumentar el Porcentaje de SEREMI y Servicios de Salud con Planes en Gestin Integral de Riesgos Operativos.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante los ltimos aos se han utilizado diversas estrategias que se presentan a continuacin de manera esquemtica, dividindolas en mbito internacional y nacional:

245

mbito Internacional Ampliamente difundido en diferentes campos de accin, es la necesidad de abordar los distintos tipos de riesgos de manera integral, es decir, actuando en el antes, a travs de preparativos, prevencin y mitigacin ante la amenaza; en el durante, mediante la respuesta ante el evento; y en el despus, con medidas de recuperacin y rehabilitacin posterior al evento. Desarrollo de Planes: Organizaciones internacionales, referentes para el sector salud como la OMS y la OPS, oficina regional para las Amricas de la OMS, reconocen la necesidad de realizar preparativos de manera de disminuir la vulnerabilidad del sector al ser afectados por diferentes amenazas, ya sea de origen natural o provocados por el hombre. Una de las formas de hacerlo es mediante el desarrollo de planes estratgicos, entre los cuales se encuentran los dos siguientes: a) Plan 2008- 2012, Un sector salud mejor preparado y ms seguro frente a desastres en las Amricas: que corresponde a una gua de accin dirigida a la reduccin de las consecuencias sanitarias derivadas de grandes emergencias y desastres, en donde se plantean los siguientes objetivos estratgicos: mejorar la capacidad del sector salud en los preparativos preparacin para desastres; proteger las instalaciones de salud del riesgo a sufrir desastres; apoyar a los pases para responder a las necesidades sanitarias durante emergencias; y fortalecer alianzas con actores nacionales e internacionales. b) Plan estratgico andino de preparativos y respuesta del sector salud ante emergencias y desastres 2005 2010: los pases comprometidos son Ecuador, Venezuela, Per, Bolivia, Colombia y Chile. Las lneas de accin estratgicas de este plan a las que Chile adhiere como pas son las siguientes: fortalecimiento del sector salud frente a desastres; desarrollo del conocimiento, investigacin y gestin de la informacin en emergencias y desastres; asistencia mutua y cooperacin entre pases; y apoyo a los pases mediante la cooperacin internacional. Desarrollo de Programas: En relacin a otras medidas desarrolladas para abordar la Gestin Integral del Riesgo ante desastres en el sector salud, se encuentra algunos programas como: a) rea de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastres, de OPS/OMS, que corresponde a un completo programa generado para Amrica Latina y El Caribe como medida de apoyo para abordar diferentes aspectos de la Gestin integral del riesgo frente a emergencias y desastres.13 b) Centro Regional de Informacin sobre Desastres de Amrica Latina y El Caribe: es una iniciativa patrocinada por seis organizaciones: OPS/OMS, Naciones Unidas, Comisin Nacional de Prevencin de Riesgos y Atencin de Emergencias de Costa Rica (CNE), Federacin Internacional de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y Media Luna Roja (FICR), Centro de Coordinacin para la Prevencin de los Desastres Naturales en Amrica Central (CEPREDENAC) y Oficina Regional de Emergencias de Mdicos sin Fronteras (MSF), que decidieron mancomunar esfuerzos para asegurar la recopilacin y diseminacin de informacin disponible sobre el tema de desastres en Amrica Latina y el Caribe.
13

http://www.disaster-info.net/PED-Sudamerica/index.htm

246

c) Estrategia Internacional para la Reduccin de Desastres (EIRD): esta Estrategia vincula a numerosas organizaciones, universidades e instituciones en torno a un objetivo comn: reducir el nmero de muertos y heridos que causan los desastres provocados por peligros naturales 14. Normativa: Reglamento Sanitario Internacional (RSI): Entre las amenazas capaces de generar situaciones de emergencias o desencadenar desastres se encuentran las epidemias. El RSI, fue creado en el ao 1951 por los Estados miembros de la OMS, 194 pases, y su ltima actualizacin es del ao 2005, que se encuentra vigente. El propsito del RSI es Prevenir la propagacin de enfermedades, proteger contra esa propagacin, controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcionada a los riesgos, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el trfico y el comercio. mbito Nacional En el rea internacional se han desarrollado las siguientes estrategias: Desarrollo de Planes y Guas: Diversos planes se han utilizado en el pas durante la ltima dcada: a) Plan Nacional de preparacin y respuesta para una pandemia de influenza: Elaborado por el Departamento de Epidemiologa de la Divisin de Planificacin del MINSAL, como respuesta a la emergencia de Influenza A H1N1 del 2009. Este Plan se encuentra actualizado este ao 2010. b) Guas referenciales para el desarrollo del programa regional de salud ambiental en emergencias y desastres. Ao 2009, desarrollada por el Departamento de Salud Ambiental de la Divisin de Polticas Pblicas Saludables y de Prevencin del MINSAL. c) Medidas generales de Salud Ambiental ante emergencias y desastres. Ao 2010, Departamento de Salud Ambiental de la Divisin de Polticas Pblicas Saludables y de Prevencin del MINSAL. d) Guas referenciales para vigilancia y control de sustancias qumicas. Incluye el componente preventivo y los aspectos a considerar en situaciones de emergencias. Ao 2009, Departamento de Salud Ambiental de la Divisin de Polticas Saludables y de Prevencin, MINSAL. En fase de validacin se encuentran los siguientes planes: e) Plan Nacional de emergencias y desastres del Sector Salud. Corresponde a un plan estratgico de trabajo para cinco aos, desarrollado con el fin de guiar al Sector principalmente en el enfrentamiento ante una situacin de emergencia y/o desastre. Departamento de Emergencias y Desastres, Subsecretara de Redes Asistenciales, MINSAL.

14

http://www.eird.org/index-esp.html

247

f) Plan de proteccin de salud mental en emergencias y desastres. Corresponde a un plan de respuesta. Departamento de Salud Mental de la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades y la Unidad de Salud Mental de la Subsecretara de Redes Asistenciales. g) Gua de Vigilancia Epidemiolgica en emergencias y desastres. Departamento de Epidemiologa de la Divisin de Planificacin. Desarrollo Normativo: a) Decreto Ley N156 de la Repblica de Chile del ao 2002. Aprueba el Plan Nacional; y deroga Decreto Supremo de Interior N 155, de 1977, que aprob el Plan Nacional de Emergencia. En el artculo segundo se establece Los Ministerios y los servicios, instituciones y organismos dependientes o relacionados con el Estado y las empresas del Estado, conformarn su accin a las directrices indicativas que se imparten en el plan aprobado y darn estricto cumplimiento a las tareas que a ellos se les asignan, de acuerdo con sus respectivas atribuciones y competencias. b) Normativa Exenta N 608, 16 de Septiembre 2008. Constituye Comit de Emergencias y Desastres del MINSAL. Establece la conformacin del Centro Nacional de Enlace como Sala de Situacin donde se reunir el Comit Operativo de Emergencias. c) Normativa Exenta N157, 7 marzo 2008. Crea Oficina de Reglamento Sanitario Internacional. Su fin es coordinar la implementacin y monitoreo del RSI en Chile. Da cuenta adems de la conformacin del Centro Nacional de Enlace del MINSAL, la creacin de 15 Centros Regionales de Enlace y 6 Oficinas Sanitarias de Frontera. d) Ord. N 1622 del 10 de junio del 2010. Establece la designacin y el perfil que debe cumplir el coordinador de emergencias y desastres en cada SEREMI y Servicio de Salud, el cul ser el articulador entre el Departamento de Emergencias y Desastres del MINSAL y los niveles locales respectivos. Otras Estrategias Intersectoriales que se han utilizado en Chile: Mayo 2009, Convenio de colaboracin mutua entre el MINSAL y Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (CITUC). Se establece que el CITUC servir como fuente de referencia al MINSAL para entregar informacin los 365 aos, las 24 horas del da. Manual ABC de la CONASET: Fortalece la coordinacin entre Salud (SAMU, ambulancias), Bomberos y Carabineros ante situaciones de emergencias.

ACTORES RELEVANTES Los principales actores fuera del sector salud, se presentan aqu tambin divididos en nacionales e internacionales: Nacionales La importancia de las Municipalidades para el Sector Salud, radica en que tienen bajo su administracin los establecimientos de APS. Oficina Nacional de Emergencias del Ministerio del Interior (ONEMI), cuya accin se sustenta en el Art. 1, Cap. I de la Constitucin Poltica del Estado de Chile que seala: "...es deber del Estado resguardar la seguridad nacional, dar proteccin a la poblacin y a
248

la familia...", lo que corresponde al mbito de la Proteccin Civil, definida mundialmente como "la proteccin a las personas, a sus bienes y ambiente ante toda situacin de riesgo, sea de origen natural o provocado por el Hombre, mediante una ejercitada planificacin, que considere como sus principios fundamentales la Ayuda Mutua y el Empleo Escalonado de Recursos". Su misin es planificar, impulsar, articular y ejecutar acciones de prevencin, respuesta y rehabilitacin frente a situaciones de riesgo colectivo, emergencias, desastres y catstrofes de origen natural o provocado por la accin humana, a travs de la coordinacin del Sistema Nacional de Proteccin Civil para la proteccin de las personas, los bienes y el ambiente. El Estado Mayor Conjunto (EMC), se crea para suceder al llamado Estado Mayor de la Defensa Nacional de Chile. Se define al EMC, como el organismo de trabajo y asesora permanente del Ministro de Defensa de Chile en aquellas materias que tengan relacin con la preparacin y empleo conjunto de las Fuerzas Armadas. El Servicio Nacional de Geologa y Minera (SERNAGEOMIN) fue creado a partir de la unin del Instituto de Investigaciones Geolgicas y el Servicio de Minas del Estado, con el objetivo de ser el asesor tcnico especializado del Ministerio de Minera en materias geolgicas y mineras. El SERNAGEOMIN realiza trabajos para identificar, caracterizar, evaluar y diagnosticar aquellas zonas, urbanas o rurales, que podran verse adversamente afectadas por fenmenos geolgicos peligrosos de diversa ndole y magnitud. El Servicio Hidrogrfico y Oceanogrfico de la Armada (SHOA) (Armada de Chile), constituye el servicio oficial, tcnico y permanente del Estado en todo lo que se refiere a hidrografa; levantamiento hidrogrfico martimo, fluvial y lacustre; cartografa nutica, elaboracin y publicacin de cartas de navegacin de aguas nacionales; oceanografa, planificacin y coordinacin de todas las actividades oceanogrficas nacionales relacionadas con investigacin fsico- qumicas, mareas, corrientes y maremotos. Bomberos de Chile y Carabineros de Chile, en sus roles habituales. Universidades, en investigacin y docencia relacionada a la temtica. Servicio Sismolgico de la Universidad de Chile: Fundado en 1908. Registra todos los sismos ocurridos en el pas. La Asociacin Gremial de Industriales Qumicos de Chile (ASIQUIM), vincula y orienta a las empresas relacionadas con la actividad qumica nacional, buscando satisfacer sus necesidades en cuanto a representatividad, apoyo gremial, informacin y asistencia en su desarrollo empresarial. Ministerio del Medio Ambiente (Ex CONAMA): Establece la Poltica Nacional de Seguridad Qumica. Ministerio de Defensa: Se encuentran desarrollando los mapas de riesgos del pas ante situaciones de emergencias y/o desastres. Internacionales

249

OPS/OMS: Desarrollo del rea de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en casos de Desastres. Naciones Unidas, secretara de la Estrategia Internacional para la Reduccin de Desastres (UNISDR): Es una secretara interagencial de las Naciones Unidas, cuyo mandato es coordinar, promover y fortalecer la RRD a nivel global, regional, nacional y local. La UNISDR secretara trabaja para lograr un mundo sin prdidas innecesarias por los desastres persiguiendo una misin gua para catalizar, facilitar y abogar por acciones que protegern vidas y los medios de existencia ante el impacto de las amenazas naturales. La UNISDR tiene su oficina principal en Ginebra, Suiza, con oficinas regionales en las Amricas, frica, Asia y Europa. Conforme con el mandato de la UNISDR secretara, la Unidad Regional para las Amricas aspira a apoyar a los actores en toda la regin, incluyendo a Amrica del Norte, Amrica Latina y el Caribe, fomentando una cultura de prevencin de desastres y contribuyendo a construir naciones y comunidades resilientes ante los desastres. Oficina para la Cooperacin de Ayuda Humanitaria de las Naciones Unidas (OCHA): La misin de la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinacin de Asuntos Humanitarios (OCHA) es movilizar y coordinar una respuesta humanitaria efectiva en el marco de los principios humanitarios, en colaboracin con actores nacionales e internacionales, mediante la ejecucin de tareas de coordinacin, gestin de informacin y movilizacin de recursos. Otras organizaciones como Cruz Roja Internacional y Mdicos Sin Fronteras, en sus roles habituales.

EVIDENCIAS Ms que evidencias, lo realizado en el rea de emergencias y desastres se basa en estrategias destinadas a reducir la vulnerabilidad del sector salud ante situaciones de Emergencias y Desastres. Entre estas estrategias, adems de las mencionadas en el punto 1 se encuentran: Marco de Accin de Hyogo (Japn) para 2005- 2015 Aumento de la resiliencia de las comunidades ante los desastres: El Marco de Accin de Hyogo (MAH) es el instrumento ms importante para la implementacin de la reduccin del riesgo de desastres que adoptaron los Estados miembros de las Naciones Unidas. Su objetivo general es aumentar la resiliencia de las naciones y las comunidades ante los desastres al lograr, para el ao 2015, una reduccin considerable de las prdidas que ocasionan los desastres, tanto en trminos de vidas humanas como en cuanto a los bienes sociales, econmicos y ambientales de las comunidades y los pases. El MAH ofrece tres objetivos estratgicos y cinco reas prioritarias para la toma de acciones, al igual que principios rectores y medios prcticos para aumentar la resiliencia de las comunidades vulnerables a los desastres, en el contexto del desarrollo sostenible. Entre sus objetivos estratgicos se encuentran: la integracin de la reduccin del riesgo de desastres en las polticas y la planificacin del desarrollo sostenible; el desarrollo y fortalecimiento de las instituciones, mecanismos y capacidades para aumentar la resiliencia ante las amenazas; y la incorporacin sistemtica de los enfoques de la

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reduccin del riesgo en la implementacin de programas de preparacin, atencin y recuperacin de emergencias. Sus prioridades de accin se orientan hacia: velar por que la reduccin del riesgo de desastres constituya una prioridad nacional y local con una slida base institucional de aplicacin; identificar, evaluar y seguir de cerca el riesgo de desastres y potenciar la alerta temprana; utilizar el conocimiento, la innovacin y la educacin para establecer una cultura de seguridad y de resiliencia a todo nivel; reducir los factores subyacentes del riesgo; y fortalecer la preparacin ante los desastres para lograr una respuesta eficaz a todo nivel. La responsabilidad de Salud se encuentra en estos dos ltimos puntos. Preparativos para la respuesta local ante desastres en aspectos sanitarios Serie de manuales y Guas sobre Desastres. OPS- Comisin Europea Ayuda Humanitaria. En stos se contienen los siguientes macrotemas: Componentes esenciales de la organizacin local ante emergencias y desastres; Salud, agua y saneamiento en el plan local de preparativos y respuesta ante emergencias y desastres; Acciones a desarrollar en salud en emergencias y desastres; y Acciones en agua y saneamiento. Emergencias Qumicas En relacin a las emergencias qumicas, los lineamientos de organismos internacionales, tales como la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos, OCDE, y la OPS/OPMS, han establecido que la preparacin frente desastres qumicos corresponde a una actividad de suma relevancia y fundamental para abordar este tipo de emergencias de manera eficiente y oportuna, tal como se indica a continuacin: Las autoridades pblicas (en todos los niveles) y la gestin de las instalaciones peligrosas deben establecer las actividades de planificacin de emergencia y programas de accidentes con sustancias peligrosas. Asimismo, las conclusiones del Simposio Regional sobre Preparativos para Emergencias y Desastres Qumicos: Un Reto para el Siglo XXI (OPS; 1996) sealaban en su punto N 3 los Preparativos especficos para atender emergencias y desastres qumicos: (a) Fortalecer los planes existentes sobre riesgos qumicos; (b) Crear los mapas de riesgo; (c) Implementar mecanismos de comunicacin de riesgos, promoviendo la informacin pblica adecuada; (d) Desarrollar programas de capacitacin y educacin segn nivel de responsabilidad; (e) Entrenamiento y simulacros; (f) Establecer procedimientos para la respuesta (equipos de especialistas); (g) Establecer mecanismos para la recuperacin de reas y seguimiento de los efectos; y (h) Informacin. Implementar bibliotecas mnimas especializadas en respuesta a accidentes qumicos. De esta forma se deja en evidencia la importancia de abordar las emergencias qumicas desde el punto de vista de la preparacin.

9.2 META DE IMPACTO Los nuevos establecimientos se construyen con normas de seguridad que aseguren su funcionamiento post impacto despus de un desastre. Se han reforzado aquellos antiguos que son esenciales en la Red Asistencial del Pas.

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias implementadas durante los ltimos aos, se presentan a continuacin divididas en nacionales e internacionales: mbito Internacional Desarrollo del Programa de Hospital Seguro de OPS/OMS. Una responsabilidad compartida y un indicador mundial de reduccin de desastres. El ndice de Seguridad Hospitalaria (ISH) es una herramienta elaborada por la OPS, que permite una evaluacin rpida, confiable, y de bajo costo, y que proporciona una idea inmediata de la probabilidad de que un establecimiento de salud contine funcionando en casos de desastre. Al determinar el ndice de seguridad de un hospital, que tambin toma en cuenta el medio ambiente y la red de servicios de salud a los que pertenece, los pases y responsables de tomar decisiones, tendrn una idea ms amplia de su capacidad para responder a emergencias o desastres de gran magnitud. El ISH permite evaluar un establecimiento de salud desde los aspectos estructural, no estructural y funcional. Campaa mundial 2008- 2009 organizada por la Estrategia Internacional para la Reduccin de los Desastres (EIRD), Hospitales Seguros frente a los desastres. En el ao 2009, la OMS organiz el da mundial de la salud para el mejoramiento de la seguridad de los establecimientos de salud Formulacin de la Poltica Nacional de Hospitales Seguros frente a desastres en pases como Mxico, Colombia y Per. Conferencia Internacional sobre Hospitales Seguros de Mxico en el ao 1996. mbito Nacional Norma antissmica chilena ao 1996, que corresponde a la modificacin de una anterior de 1993 y otra de 1972, cuya efectividad fue probada durante el sismo que afect a Santiago en 1985. En ella se recoge una zonificacin ssmica del pas en la que se detalla en qu lugares los edificios deben tener una mayor proteccin ssmica en virtud de lo expuestos que se encuentran ante un sismo severo. La finalidad de esta noma es la prevencin del colapso estructural bajo un sismo de alta intensidad. Formacin de evaluadores del ISH bajo el concepto de Hospital Seguro mediante capacitacin desarrollada por OPS en mayo 2010. Evaluacin de cuatro establecimientos de Salud, de alta complejidad con la herramienta ISH, con la determinacin del nivel de vulnerabilidad de estos ante situaciones de Desastres. Esta actividad fue realizada por el MINSAL. Integracin del componente de seguridad contra incendios en el programa de acreditacin de los establecimientos de salud.

ACTORES RELEVANTES

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Fuera del sector sanitario, dentro de los actores nacionales se puede encontrar a las Universidades, Universidad de Chile y Pontificia Universidad Catlica de Chile, las cuales cuentan con profesionales de ingeniera y arquitectura con experiencia en el tema de Hospitales Seguros. Adems son aliados estratgicos para la integracin de la Poltica de Hospitales Seguros en Chile, y tambin la formacin de evaluadores en ndice de Seguridad Hospitalaria. Tambin se considera al Ministerio de Obras Pblicas y al Instituto Chileno de la Construccin, cuya misin es identificar, acordar, promover y coordinar iniciativas con el propsito de mejorar la competitividad de la construccin nacional. Dentro de los actores internacionales se destaca a OPS/OMS, con el Programa de Hospitales Seguros; y al Departamento de Ayuda Humanitaria de la Comisin Europea (ECHO), que cre en el ao 1996 el Programa de Preparacin ante los Desastres de ECHO llamado DIPECHO. Uno de estos programas se encuentra dirigido al apoyo de los pases de Amrica Latina, entre los cuales se encuentra Chile, en el fortalecimiento de algunos establecimientos de salud, principalmente en los aspectos no estructurales y funcionales bajo el concepto de Hospital Seguro.

EVIDENCIAS En este mbito, ms que evidencias se pueden encontrar estrategias, algunas de las cuales ya fueron mencionadas en el tema de Desastres. Otras son mencionadas a continuacin: Acuerdo en las Amricas, Consejo Directivo OPS/OMS, 2004 Exhorta a los estados miembros a que adopten el lema de Hospitales Seguros frente a Desastres como una poltica nacional de reduccin de riesgos; a que establezcan la meta de que todos los hospitales nuevos se construyan con un nivel de proteccin que garantice mejor su capacidad de seguir funcionando ante situaciones de desastres, y que implanten medidas adecuadas de mitigacin para reforzar los establecimientos de salud existentes. Conferencia de Reduccin de Desastres de Hyogo, Japn, 2005 Integrar la planificacin para la reduccin de desastres en el sector salud y promover la meta de Hospitales Seguros frente a desastres, asegurando que los nuevos hospitales sean construidos con el nivel de resiliencia que fortalezca su capacidad de permanecer funcionalmente en situaciones de desastres Publicaciones cientficas de OPS/OMS Aqu se encuentran, entre otras, la Gua para la reduccin de la vulnerabilidad en el diseo de nuevos establecimientos de salud; Hospitales Seguros, una responsabilidad compartida y un indicador mundial de reduccin de desastres; Hospitales Seguros, recomendaciones prcticas; Curso de Planeamiento Hospitalario ante desastres; y Hospitales Seguros ante inundaciones.

REFERENCIAS

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META DE IMPACTO 9.1: Aumentar el Porcentaje de SEREMI y Servicios de Salud con Planes en Gestin Integral de Riesgos Operativos. (2005) Marco de Accin de Hyogo (Japn) para 2005- 2015. Constitucin Poltica del Estado de Chile (1980). Ministerio del Interior, Subsecretara del Interior (2002). Decreto Ley N156 de la Repblica de Chile del ao 2002. Aprueba el Plan Nacional; y deroga Decreto Supremo de Interior N 155, de 1977, que aprob el Plan Nacional de Emergencia. Marzo 12, 2002. OPS. rea de preparativos para situaciones de emergencias y socorro en caso de desastre. Oficina subregional para Amrica del Sur. Disponible en: http://www.disasterinfo.net/PED-Sudamerica/index.html OPS (1996). Simposio Regional sobre Preparativos para Emergencias y Desastres Qumicos: Un Reto para el Siglo XXI. DF, Mxico. OPS. Manuales y Guas sobre Desastres. OPS- Comisin Europea Ayuda Humanitaria. ONU. Estrategia Internacional para la Reduccin de Desastres (UNISDR). Disponible en: http://www.eird.org/index-esp.html

META DE IMPACTO 9.2: Aumentar el porcentaje de hospitales acreditados segn el concepto de Hospital Seguro. (2005) Conferencia de Reduccin de Desastres de Hyogo, Japn. OPS/OMS: (2004) Acuerdo en las Amricas, Consejo Directivo. Gua para la reduccin de la vulnerabilidad en el diseo de nuevos establecimientos de salud. Hospitales Seguros, una responsabilidad compartida y un indicador mundial de reduccin de desastres. Hospitales Seguros, recomendaciones prcticas. Curso de Planeamiento Hospitalario ante desastres. Hospitales Seguros ante inundaciones.

254

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 9 Desastres

RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Planes de Gestin Integral del Riesgo Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con coordinadores de Emergencias y Desastres* con disponibilidad completa (jornada completa) para el desarrollo de la Gestin del Riesgo Porcentaje anual de Servicios de Salud, que cuentan con Unidad de Gestin de Riesgo implementadas (1 cargo jornada completa + 1 representante de N2/N3 + 1 de AP)*. Orientaciones Tcnicas* para los planes de Gestin Integral del Riesgo en SS, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos Orientaciones Tcnicas* para los planes de Gestin Integral del Riesgo en SEREMI, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos Orientaciones Tcnicas* para los planes de Gestin Integral del Riesgo en Establecimientos de Salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Respuesta* actualizados dentro de los ltimos 5 aos segn gua metodolgica Porcentaje anual de SEREMI y SS, que realizan capacitaciones en Gestin del Riesgo* en sus niveles locales Porcentaje anual de SEREMI y SS, que han realizan a lo menos 3 simulacros* dentro del perodo 2011-2020 Porcentaje anual de SEREMIS y SS, que estn conectados a la red troncal de radiocomunicaciones

Establecimientos de salud seguros

RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Poltica de Establecimientos Seguros Porcentaje anual de establecimientos nuevos o normalizados, que cumplen con la reglamentacin estructural, no estructural y funcional* que establece la poltica nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de establecimientos priorizados por la poltica nacional de ESS o normalizados*, que cumplen con la reglamentacin no estructural y funcional que establece la poltica nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de cumplimiento de ITOS (Inspecciones tcnicas de obras), que cumplen con las indicaciones de la Poltica de ESS* Numero de entidades de ITO certificadas* segn poltica de ESS, cada 3 aos Porcentaje anual de establecimientos de salud nuevos y normalizados, que son recepcionados segn protocolo establecido en poltica de ESS, por SS Recomendaciones de Polticas Pblicas* para el desarrollo de la poltica nacional de EES (Establecimientos de Salud Seguro) destinadas al intersector (Comisin Intersectorial*), elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos

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RESUMEN OBJETIVOS ESTRATGICOS OE

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OE 1
Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y econmico.

1.1 META DE IMPACTO Mantener logros alcanzados en el control o eliminacin de las enfermedades transmisibles. Chagas: 0 casos de Chagas autctono vectorial y de Chagas transfusional Rabia por virus canino(0 casos humanos y 0 casos animales) Malaria (0 casos autctonos) Fiebre amarilla y dengue (0 casos autctonos en Chile Continental) Clera (0 casos autctonos) Poliomielitis (0 casos por virus salvaje) Difteria (0 casos autctonos) Ttanos neonatal (0 casos); Sarampin (0 casos autctonos) Rubola congnita (0 casos).

1.2 META DE IMPACTO Aumentar la sobrevida de personas con VIH a tres aos de seguimiento despus del inicio de la terapia antirretroviral. 1.3 META DE IMPACTO Eliminacin de la TBC como problema de salud pblica en el ao 2020 (Tasa de incidencia de 5 por 100.000 habitantes)

1.4 META DE IMPACTO Disminucin de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) (Disminuir un 5% la mortalidad por IRA al 2020).

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OE 2
Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crnicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos.
2.1 META DE IMPACTO Mejorar la sobrevida a 1 ao de los pacientes post-infarto agudo al miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV) agudo. 2.2 META DE IMPACTO Reducir la tasa ajustada de mortalidad por cncer al 2020. 2.3 META DE IMPACTO Contribuir a disminuir el impacto poblacional en calidad de vida y muerte prematura, de los pacientes aquejados de enfermedades respiratorias crnicas definidos en los Programas IRA y ERA. 2.4 META DE IMPACTO Incrementar la proporcin de personas con diabetes controladas: HbA1c <7%, presin arterial <130/80 mm Hg y colesterol LDL <100 mg/dl (cobertura efectiva). 2.5 META DE IMPACTO Reducir la incidencia de Enfermedad Renal Crnica terminal (ERC etapa 5). 2.6 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de discapacidad severa 15 en las personas con esquizofrenia, depresin, trastorno bipolar, trastornos ansiosos o trastornos debidos al consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. 2.7 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de personas con restriccin de movilidad estandarizada por sexo y edad. 2.8 META DE IMPACTO Incrementar autovalencia en actividades de la vida diaria en personas con discapacidad de origen sensorial. 2.9 META DE IMPACTO Meta A: Aumentar en un 33% los nios de 6 aos libres de caries (pasar de 30% a 40%). Meta B: Disminuir el dao por caries (COPD) de los nios de 12 aos de nivel socioeconmico bajo, en un 14% (pasar de 2,2 a 1,9%). 2.10 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de mortalidad por accidentes de trnsito por causas seleccionadas (imprudencia y consumo de alcohol en la conduccin). 2.11 META DE IMPACTO Disminuir tasa de femicidios en mayores de 15 aos.

15

Persona con discapacidad severa: Una persona ser certificada como con discapacidad severa cuando presenta entre un 50 y un 94% de restricciones en la participacin o limitaciones en las actividades propias de su edad a causa de sus condiciones de salud. Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. OPS/OMS, Reunin N 54, Ginebra, 2001.

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OE 3
Desarrollo de hbitos y estilos de vida saludables, que favorezcan la reduccin de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la poblacin.
3.1 META DE IMPACTO Aumentar la tasa de mayores de 15 aos con salud ptima (no fuma, IMC<25, realiza al menos 150 min de AF moderada semana, consume al menos 5 porciones de frutas y verduras, colesterol <200, PA<120/80 y glicemia <100 mg/dl, sin consumo alcohol de alto riesgo). (Pendiente desarrollar) 3.2 META DE IMPACTO Reduccin de la prevalencia de consumo de tabaco ltimo mes en poblacin general de 12 a 64 aos de edad. 3.3 META DE IMPACTO Reduccin de la prevalencia de consumo de riesgo en jvenes de 12 a 25 aos. 3.4 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de obesidad en el menor de 6 aos en poblacin bajo control. 3.5 META DE IMPACTO Aumentar prevalencia de Actividad Fsica suficiente en poblacin entre 15 y 24 aos. 3.6 META DE IMPACTO Aumentar la prevalencia de conductas sexuales seguras en adolescentes y jvenes, de 15 a 19 aos, activos sexualmente. 3.7 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de Consumo de Drogas durante ltimo ao (marihuana, pasta base y cocana) en poblacin general.

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OE 4
Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las personas, a lo largo del ciclo vital.
4.1 META DE IMPACTO Disminuir la mortalidad perinatal. 4.2 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de rezago del desarrollo en nios menores de 5 aos16 en un 20%. 4.3 META DE IMPACTO Disminuir mortalidad por causas externas (homicidio, suicidio, accidentes) en edades 10-24 aos. 4.4 META DE IMPACTO Disminuir tasa de embarazo adolescente (< 19 aos). 4.5 META DE IMPACTO Mejorar la calidad de vida en mujeres climatricas de 45 a 64 aos. 4.6 META DE IMPACTO Mejorar o mantener el estado de salud funcional de los adultos mayores entre 65 y 80 aos de edad.

16

Rango etario de 0 a 4 aos 11 meses por razones de lmite del instrumento usado en la ENCAVI 2006.

260

OE 5
Reducir las inequidades en salud a travs de la mitigacin de los efectos que producen los determinantes sociales y econmicos en la salud de las personas.

METAS DE IMPACTO 5.1 y 5.2: Disminuir brecha en Esperanza de Vida a los 20 aos entre grupos poblacionales con educacin por debajo y mayor de 8 aos. Disminuir porcentaje de comunas con tasa estandarizada de AVPP > 90/1.000.

261

OE 6
Proteger la salud de la poblacin a travs del mejoramiento de las condiciones ambientales, laborales y de seguridad e inocuidad de los alimentos.

6.1 META DE IMPACTO Disminuir nmero de das del ao sobre la norma de material particulado MP-10, en al menos las ciudades con monitoreo de calidad del aire distintas a Santiago (Andacollo, Los Andes, Via del Mar, Rancagua, Rengo, San Fernando, Chilln, Concepcin, Talcahuano, Temuco, Osorno, Valdivia y Coyhaique). 6.2 META DE IMPACTO Aumentar nmero de comunas con manejo adecuado de residuos (slidos, peligrosos y REAS), segn ponderacin. 6.3 META DE IMPACTO Aumentar cobertura de agua segura en sectores rurales. 6.4 META DE IMPACTO Aumentar el nmero de regiones con aguas servidas tratadas en el sector rural. 6.5 META DE IMPACTO Disminuir tasa de mortalidad por accidentes del trabajo (AT). 6.6 META DE IMPACTO Aumentar la cobertura de trabajadores en programas de vigilancia segn riesgo. 6.7 META DE IMPACTO Disminuir tasa de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos.

262

OE 7
Favorecer la Institucionalidad de Salud mediante el fortalecimiento de la gobernanza, el financiamiento, la dotacin de personal, la infraestructura, gestin y la investigacin en salud.

7.1 META DE IMPACTO Contar con un repositorio nacional de informacin asociada a los procesos crticos del sector. 7.2 META DE IMPACTO Aumentar ao a ao el ndice de impacto en los proyectos de investigacin ejecutados que responden a las necesidades relevantes 17 de la autoridad sanitaria. 7.3 META DE IMPACTO Implementar una poltica integral de recursos humanos, que permita dotar al Sector Pblico de Salud del personal suficiente en cantidad, distribucin y competencias, reconocidos por el sistema y comprometidos con el logro de los objetivos sanitarios. 7.4 META DE IMPACTO Disminuir el gasto de bolsillo en salud. (Pendiente meta relacionada a eficiencia) 7.5 META DE IMPACTO (Pendiente: Fortalecimiento de la infraestructura) 7.6 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de Instituciones de Salud (establecimientos de la red asistencial, hospitales autogestionados, SEREMI, oficinas regionales FONASA) que han implementado mecanismos de participacin ciudadana y ejercicio de derechos (CIRA, cuentas pblicas, presupuestos participativos, entre otros). 7.7 META DE IMPACTO Mejorar la pertinencia en la Referencia entre Componentes de la Red del Servicio de Salud, de acuerdo a los protocolos elaborados y consensuados.

17

Necesidades relevantes, entendidas como aquellas que se alinean con el Plan Nacional de Salud o con aquellos problemas emergentes definidos por la autoridad.

263

OE 8
Mejorar el acceso a la atencin en salud oportuna, segura y de buena calidad, considerando las expectativas de la poblacin, en un marco de respeto de los derechos de las personas en salud.

8.1 META DE IMPACTO Reducir en un 80% las listas de espera no-GES excesivamente prolongadas 18 en consultas de especialidad e intervenciones quirrgicas. 8.2 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atencin cerrada de salud pblicos y privados con al menos la primera Acreditacin de estndares de calidad y seguridad de la atencin. 8.3 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las caractersticas de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificacin de BPM, con Equivalencia teraputica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales pblicos y correcta prescripcin). 8.4 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de guas de prctica clnica que cuenten con evaluacin de tecnologa sanitaria (eficiencia, consecuencias ticas, tcnicas, sociales y legales). 8.5 META DE IMPACTO Disminuir la insatisfaccin en la atencin de salud.

18 Por lista de espera excesivamente prolongada se entiende: ms de 120 das en consulta de especialidad, y ms de un ao en intervenciones quirrgicas.

264

OE 9
Fortalecer la Gestin Integral del Riesgo en el Sector Salud, a fin de responder adecuada y oportunamente a emergencias, desastres y epidemias, disminuyendo con ello, el impacto sobre la salud de las personas, el efecto que el deterioro de las condiciones ambientales pueda causar en ellas y evitando al mximo, los daos en la infraestructura de los establecimientos asistenciales.

9.1 META DE IMPACTO Aumentar el Porcentaje de SEREMI y Servicios de Salud con Planes en Gestin Integral de Riesgos Operativos. 9.2 META DE IMPACTO Los nuevos establecimientos se construyen con normas de seguridad que aseguren su funcionamiento post impacto despus de un desastre. Se han reforzado aquellos antiguos que son esenciales en la Red Asistencial del Pas.

265

RESUMEN RESULTADOS ESPERADOS RE

266

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 1

Mantencin logros en el control de las enfermedades transmisibles
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4.a 1.4.b 1.5 1.6 RE 2 2.1 RE 3 3.1 3.2 Capacidad de Alerta y Respuesta Porcentaje anual de Centros de Enlace Nacional y Regional operativos* 24/7 Porcentaje anual de Planes de Contingencia para enfermedades priorizadas por macrozona (clera, malaria, dengue, influenza, otros, actualizados al menos cada 5 aos, por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Contingencia* evaluados mediante simulaciones y/o simulacros, al menos uno cada 5 aos, por SEREMI Porcentaje anual de Casos Sospechosos Notificados de sarampin rubola, que cuentan con muestra serolgica para estudio de laboratorio. Porcentaje anual de casos importados de sarampin, que reciben medidas de bloqueo en contactos. Porcentaje anual de casos de zoonosis priorizadas (hanta, carbunco, brucelosis, triquinosis), que cuentan con investigacin epidemiolgica y ambiental, por SEREMI. Nmero bianual de acuerdos/informes de la participacin en iniciativas subregionales (Mercosur, ORAS-ConHU, REDIPRA, INCOSUR, UNASUR, OPS, Inmunoprevenibles, otras) Coberturas de Inmunizaciones Porcentaje anual de vacunacin para prevencin sarampin-rubola (primer ao de vida), Difteria (tercera dosis); Poliomielitis (tercera dosis), por SS Comunicacin de Riesgo Porcentaje anual de Campaas Comunicacionales de enfermedades entricas, mariscos y hantavirus, realizadas en forma oportuna* (previo al alza estacional). Porcentaje anual de Campaas Comunicaciones evaluadas en forma participativa*

Aumento de sobrevida de personas con VIH

RE1 1.1T RE 2 2.1T RE 3 3.1T RE 4 4.1 Deteccin Precoz Porcentaje anual de poblacin homosexual, que declara haberse realizado el examen VIH (en el ltimo ao? prevalencia vida?). Ingreso Precoz a GES Porcentaje anual de personas que inician tratamiento antirretroviral, que presentan CD4 basal menor de 100 clulas/mm3, por SS Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual de personas en tratamiento antirretroviral, que mantiene niveles de Alta Adherencia Global*, a los 24 meses despus del inicio de la terapia, por SS. Programa VIH/SIDA en Redes Asistenciales Porcentaje de establecimientos de atencin secundaria, que cuentan con al menos el 90% de las horas mdicas establecidas en el Modelo de Atencin Integral de VIH/SIDA*, por SS

Eliminacin de la TBC como problema de salud pblica en el ao 2020

RE 1 1.1 RE 2 2.1T 2.2 2.3 RE 3 3.1 RE 4 4.1 Cobertura Inmunizacin Porcentaje anual de recin nacido vivos, que reciben vacunacin BCG, por SS Deteccin Precoz Razn de Incidencia Observada versus Esperada en casos pulmonares con baciloscopa o cultivo positivo, por SS Tasa anual de bacilospa de diagnstico por consultas ambulatorias por SS Porcentaje anual de contactos censados, que son estudiados completamente*, por SS Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual pacientes ingresados por TBC, que reciben alta de tratamiento completo*, por SS Porcentaje anual de SS priorizados*, que cuentan con proyectos de adherencia y localizacin de casos Capacitacin Nmero anual de profesionales capacitados en tuberculosis* cursos organizados por SEREMI, SS, ISP o MINSAL

Disminucin de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas(IRA)

RE 1 1.1 1.2 1.3 Cobertura de Inmunizacin Porcentaje anual de adultos mayores*, que reciben vacunacin anti-influenza, por SS Porcentaje anual de adultos mayores (65 aos y ms), que reciben vacunacin anti-neumoccica, por SS Porcentaje anual de menores de 1 ao, que reciben vacunacin anti-neumoccica por SS

Lnea base de infeccin por virus papiloma humano (VPH)

RE 1 Contar con una lnea base respecto a la infeccin por VPH en poblacin femenina

267

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 2

Enfermedad Renal Crnica
RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 Control y Manejo Clnico Porcentaje anual de pacientes diabticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crnica en Programa de Salud Cardiovascular, que reciben tratamiento con IECA o ARA II, por SS Porcentaje anual de pacientes diabticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crnica en Programa de Salud Cardiovascular, que presentan un examen de Microalbuminuria dentro del ltimo ao, por SS. Porcentaje anual de laboratorios clnicos, que informan la Velocidad de Filtracin Glomerular basada en el valor de la creatinina plasmtica, por SS (revisar) Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que cuentan con Programa de Nefroprevencin*, por SS Porcentaje anual de pacientes en etapa 4 de Enfermedad Renal Crnica, que ingresan a dilisis con acceso vascular maduro, por SS Capacitacin Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que participan en capacitacin en Nefroprevencin*, por SS

CV
RE 1 1.1 T 1.2 T 1.3 T 1.4 T 1.5 1.6 T 1.7 1.8 1.9 1.10 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 Oportunidad de la Atencin Tiempo promedio anual entre inicio de los sntomas de IAM y el diagnstico, por SS Tiempo promedio anual entre inicio de los sntomas de ACV y el diagnstico, por SS Tiempo promedio anual entre diagnstico de IAM con SDST y la reperfusin, por SS Tiempo promedio anual entre diagnstico de ACV e inicio dela reperfusin, por SS Programa de Comunicacin Social* con contenidos de reconocimiento de sntomas de IAM y ACV, evaluado al menos cada 3 aos. Porcentaje de anual de personas de 35 y ms aos, que conocen sntomas de IAM y ACV, por SS Orientaciones Tcnicas* del programa de Salud Cardiovascular relacionadas al reconocimiento de sntomas de IAM y ACV, revisadas/evaluadas al menos cada 5 aos GPC actualizada, que incorpora componente de educacin de sntomas de ACV, al menos cada 5 aos GPC actualizada, que incorpora componente de educacin de sntomas de IAM, al menos cada 5 aos Porcentaje anual de pacientes que consultan por dolor precordial priorizados en el acceso, en el Servicio de Urgencias, por SS Porcentaje anual de pacientes que consultan por sospecha de ACV priorizados en el acceso a atencin, en el Servicio de Urgencias, por SS Calidad de la Atencin ACV Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con al menos un neurlogo en servicios de urgencia 24/7, por SS Porcentaje anual de hospitales de baja y mediana complejidad, que cuentan con sistema de consulta a neurlogo a travs de telemedicina*, por SS Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con Unidad de Tratamiento de Ataque Cerebral*, por SS Porcentaje al menos trianual de pacientes hospitalizados con ataque cerebrovascular hemorrgico agudo, que son atendidos de acuerdo a estndares de atencin de GPC, por SS Porcentaje al menos trianual de ACV isqumicos atendidos en hospitales, que reciben reperfusin, por SS Prevencin Secundaria Porcentaje anual de pacientes con ACV o IAM hospitalizados, que reciben Intervencin Educativa* previo al alta, para generar adherencia al tratamiento, por SS. Porcentaje anual de egresos hospitalarios por ACV e IAM, evaluados en atencin de AP dentro de los primeros 3 meses post alta y dentro del primer ao segn protocolo de GPC (PA, tabaco, actividad fsica, colesterol, en Programa de Salud Cardiovascular), por SS.

Respiratorio
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Cobertura de Atencin y Deteccin Precoz Porcentaje anual de la poblacin general, que se encuentra bajo control en programas de ERA e IRA, por SS Porcentaje anual de EMPA realizados, que cuentan con Mdulo de Deteccin Precoz de Enfermedad Respiratoria Crnica* aplicado, por SS (revisar equivale a cobertura de EMPA?) Porcentaje anual de alumnos de primero y octavo bsico del Programa de Salud Escolar*, que reciben aplicacin de ISAAC*, por SEREMI Calidad de la Atencin Porcentaje anual de pacientes con patologa respiratoria crnica bajo control, que cuentan con categorizacin de severidad por capacidad funcional, por SS. Porcentaje anual de pacientes con patologa respiratoria crnica moderada y severa que, asisten a al menos una sesin de rehabilitacin por SS Porcentaje de establecimientos, que cuentan con profesionales capacitados/actualizados en programas educativos y de autocuidado en pacientes crnicos respiratorios, al menos durante los ltimos tres aos, por SS Prevencin Secundaria Porcentaje anual de paciente crnicos respiratorios, que incorporan la estrategia de Hogares Libres de Humo de Tabaco*, por SS

268

Diabetes
RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Modelo del Cuidado de Pacientes Crnicos Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabtico (vasculopata perifrica en diabticos), por SS. Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican el modelo*, por SS (revisar, modelo de atencin de crnicos?) Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia de telecuidado* por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia "apoyo por pares"*, por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que cuentan con vinculacin formal con organizaciones sociales o comunitarias para apoyar cambios de conducta*, por SS QUALIDIAB-Chile Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican estrategia de Qualidiab*, por SS Porcentaje anual de pacientes con QUALIDIAB, aplicado durante el ltimo ao, por SS

Cncer
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 T 3.2 T 3.3 3.4 Control de Factores de Riesgo Programa de Comunicacin Social* con contenidos de fotosensibilidad, fotoproteccin, tabaco, alimentacin saludable, evaluado al menos una vez cada tres aos. Incorporacin de vacuna contra VPH al PNI (revisar) Deteccin y Confirmacin Diagnstica Porcentaje trianual de mujeres entre 25 y 64 aos de edad, que cuentan con PAP en los ltimos 3 aos, por SS. Porcentaje trianual de mujeres entre 50 y 74 aos, que cuentan con mamografa realizada dentro de los ltimos 2 aos, por SS (revisar fuente) Porcentaje anual de pacientes con sospecha de Cncer Colo-Rectal* que acceden a confirmacin diagnstica con colonoscopa y biopsia en al menos 12 meses, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de personas con colelitiasis comprobada no AUGE, que acceden a colecistectoma preventiva en al menos 12 meses, por SS Porcentaje de pacientes menores de 40 aos con sospecha de Cncer Gstrico, que accede a confirmacin diagnstica en al mensos 3 meses, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tratamiento Porcentaje anual de pacientes incorporados a rgimen AUGE por cncer, que sobreviven a 5 aos, por SS Porcentaje anual de pacientes incorporados a programa especial de TPH*, que sobreviven a los 5 aos, por SS Porcentaje anual del listado completo de medicamentos esenciales para el tratamiento por cncer que no sufren quiebre de stock . Porcentaje de cierre de brechas en formacin de RRHH en cncer segn estndares de atencin.

Salud Bucal (6 aos y 12 aos)

RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Calidad y Modelo de Intervencin Preventivo Promocional Porcentaje bianual de nios (2 y 4 aos), que cuentan con un adulto responsable que se considera capaz de cuidar de su salud bucal, por comuna (revisar edad) Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con equipos peditricos capacitados en componente de salud bucal* en control sano, por SS. Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (dependientes de JUNJI), que cuentan con Programa Educativo de Padres* en operacin, por SEREMI Estrategia Educativa en Salud Bucal* evaluada y adecuada para embarazadas, al menos cada 5 aos. Porcentaje anual de establecimientos escolares (municipales), que cuentan con programa educativo operativo en Salud Bucal*, por SEREMI Acceso Porcentaje bianual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales), que cuentan con espacio fsico e insumos de cepillado adecuado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales) seleccionados por alto riesgo cariognico, que aplican barniz de flor semestralmente, por SEREMI Porcentaje bianual de establecimientos escolares (Municipales), que cuentan con espacio fsico e insumos de cepillado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos escolares (Municipales) seleccionados por alto riesgo cariognico, que aplican barniz de flor semestralmente, por SEREMI Modelo Integral de Atencin Bucal Porcentaje anual de Centros de Salud Familiar, que cuentan con Modelo de Atencin Integral*, por SS (revisar centro AP como denominador)

269

Violencia Domstica
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 RE 4 4.1 4.2 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a Violencia Intrafamiliar destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de Violencia Intrafamiliar* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican instrumento de deteccin y ofrecen consejera y derivacin a las mujeres vctimas de violencia, por SS Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Violencia Intrafamiliar, evaluado al menos una vez cada ao (revisar participacin comunitaria) Marco Normativo Porcentaje anual de servicios de urgencia de hospitales de alta y mediana complejidad, que aplican protocolos de deteccin, evaluacin de riesgo vital y derivacin* en violencia de gnero, por SS. Orientaciones Tcnicas* para abordaje de VIF en atencin de salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos. Porcentaje anual de programas de salud del ciclo vital, que incorporan en su marco normativo componentes del abordaje de la VIF Oferta de Servicios Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con convenio asistencial vigente con Casas de Acogida*, por SEREMI RRHH Proponer tem de VIF en examen mdico nacional Porcentaje anual de establecimientos, que participan en capacitacin en VIF*, por SS

Trastornos Mentales
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3T 2.4T 2.5T 2.6T 2.7T 2.8T 2.9 2.10 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 RE 4 4.1 Medicin Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la dcada. Porcentaje quinquenal de mediciones peridicas*, que incorporan mdulos de evaluacin breve de discapacidad* asociada a trastornos mentales. Cobertura Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresin, por SS Tasa anual de madres de menores de 2 aos, que ingresan a tratamiento por depresin, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresin, por SS Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS Tasa anual de nios, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinticos de la actividad, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de nios, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de poblacin de 15 aos y ms, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de poblacin de 15 aos y ms, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS (revisar factibilidad de medicin) Tasa anual de equipos de salud mental infanto-adolescente conformados*, en poblacin menor de 20 aos, por SS Tasa anual de aplicacin de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, en poblacin general, por SS Calidad Porcentaje anual de ingresos por depresin, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de ingresos por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS Porcentaje bianual de ingresos por depresin, dependencia de alcohol y drogas que cuentan con un plan integral de tratamiento individual, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS. Porcentaje anual de personas en tratamiento por depresin, dependencia de alcohol y drogas, y esquizofrenia con discapacidad psquica*, que han recibido programas de rehabilitacin integral psicosocial*, por SS Porcentaje anual de ingresos por depresin, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estndares de atencin de GPC, por SS Intersector Poltica Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente (al menos con los sectores Vivienda, Educacin, Trabajo y Previsin Social, Deportes y Recreacin, Justicia y Transportes y Telecomunicaciones, Universidades, Medios de Comunicacin de Masas), al menos cada 5 aos

270

Accidentes de Trnsito
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2 Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a accidentes de trnsito destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos. (recomendaciones debe incluir al menos: regulacin de niveles de alcoholemia; fiscalizacin policial en conduccin; sistema de otorgamiento de licencias de conducir; y sistema de vigilancia epidemiolgica) Porcentaje de regiones, que cuentan con tasa estndar de aparatos de alcohol espirado por parque vehicular Sistemas de Rescate Tasa anual de letalidad por accidente de trnsito, a los 5 das, por SEREMI SAMU (pendiente)

Msculo-Esqueltico
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Redes de Rehabilitacin Tasa anual de centros comunitarios de rehabilitacin, por poblacin general, por SS Porcentaje anual de Hospitales de alta y mediana complejidad, cuyos profesionales de rehabilitacin (fisiatras, kinesilogos, Terapeutas Ocupacionales, Fonoaudilogos, enfermera, AS, psicloga, etc.) consensuan* un plan de tratamiento integral* con la persona hospitalizada y/o su familia, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de salas UCI de hospitales de alta y mediana complejidad, que tienen horas asignadas de fisiatra para la atencin de sus pacientes, incorporando el modelo de atencin precoz de rehabilitacin*, por SS Orientaciones Tcnicas* relacionadas a rehabilitacin en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 2 aos Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de rehabilitacin* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Focalizacin de Recursos Porcentaje anual de comunas consideradas vulnerables*, que tienen acceso* a prestaciones de rehabilitacin, por SS Porcentaje anual de personas trabajadoras de 20 a 60 aos que adquirieron una condicin potencialmente discapacitante, de comunas consideradas vulnerables*, que se reincorporan a una actividad remunerada, por SEREMI (revisar factibilidad de medicin)

rganos de los Sentidos

RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3 2.4 Diagnstico Precoz Porcentaje anual de menores de 1 ao, que recibe evaluacin temprana de dficit sensorial (auditivo-visual)*, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de menores de 1 ao detectados tempranamente con dficit sensorial (audio-visual)*, que reciben diagnstico, por SS (revisar factibilidad de medicin) Intervencin Oportuna Porcentaje anual de personas con dficit auditivo, que presentan limitacin en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de personas con dficit visual, que presentan limitacin en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de menores de 1 ao diagnosticados con dficit sensorial congnito, que reciben intervencin, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje anual de personas diagnosticadas con dficit sensorial adquirido*, que reciben intervencin, por SS (revisar factibilidad de medicin)

271

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 3

Sexo Seguro
RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Promocin de Sexo Seguro Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de promocin de Salud Sexual y Reproductiva, diseado, implementado y evaluado con la participacin de al menos 3 sectores adems del sector salud (Educacin, SERNAM, Justicia, INJUV, SENAME) al menos cada 4 aos. Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a Sexo Seguro destinada al intersector (ej.: MINEDUC, INJUV, SERNAM) elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos Tasa de "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"* en AP que ofrecen servicios de Consejera en Salud Sexual y Reproductiva, por poblacin menor de 20 aos, por SS Tasa anual de preservativos entregados por consulta en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"* Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Salud Sexual y Reproductiva, evaluado al menos una vez cada ao.

Sobrepeso y Obesidad
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 Prevencin a Travs del Ciclo Vital Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los 5 meses" en poblacin bajo control menor de 12 meses, por SS Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los tres aos y medio" en poblacin bajo control menor de 5 aos, por SS Porcentaje anual de centros de AP con "Consultas Nutricionales" consideradas de bajo estndar* con "Programa de Intervencin"*, por SS Porcentaje anual de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad, por SS Porcentaje anual de centros de AP que cuentan con "Programas de intervencin" operativos en poblacin infantil con riesgo de obesidad y factores de riesgo de enfermedades crnicas Porcentaje anual de controles de salud en poblacin infantil habituales, que incorporan consejera en alimentos saludables y actividad fsica, por SS Porcentaje anual de consultas habituales de la mujer que incorporan consejera en alimentacin saludable y actividad fsica, por SS Intervencin Escolar Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas (Programa Establecimientos Promotores de Salud), por SEREMI Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas durante el ltimo ao (Programa Establecimientos Promotores de Salud) que cumplen a lo menos el 80% de indicador de calidad, por SEREMI Regulacin Nutrientes Crticos Contar con regulacin para limitar el contenido de azcar y sal/sodio al 2020 en alimentos procesados* Proyecto de Ley sobre regulacin de la publicidad y composicin de los alimentos, implementado (reglamento redactado)

Actividad Fsica
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 Poltica Nacional Intersectorial Contar con una Poltica Nacional de Actividad Fsica publicada al 2015 Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de Promocin de la Actividad Fsica que incorporan elementos de la PNAF, diseados, implementado y evaluado, al menos 4 aos. Recomendaciones de Polticas Pblicas* para la reduccin del sedentarismo destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos Comunicacin de Riesgo Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Actividad Fsica, evaluado al menos una vez cada ao.

Tabaco 272

RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 3.3 RE 4 4.1 4.2 4.3

Marco Regulatorio Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con consumo de tabaco destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de Infracciones a la Ley del tabaco 19.419 que llegan a ser denunciadas a tribunales, por SEREMI Tasa por habitante, de fiscalizaciones anuales, por SEREMI Intervencin Escolar Porcentaje de escolares de 8 bsico que dice haber fumado durante el ltimo mes Orientaciones Tcnicas* para menores de aos 14 en instancias del ciclo vital relacionadas al consumo de tabaco, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos. Nmero de escuelas municipales que participan en actividades de promocin de los estilos de vida sin tabaco, organizados por el Ministerio de Salud, por SEREMI Cesacin del Hbito Tabquico Porcentaje de personas ex fumadoras que dejaron de fumar antes de los 35 aos Porcentaje anual del total de comunas con acceso a Programas de Cesacin de Tabaco* Porcentaje anual del total de consultas que tienen Consejera Breve* en tabaco, de los establecimientos de salud pblicos de AP Participacin Social Porcentaje anual de comunas que cuentan con dispositivo comunitario de grupo de autoayuda coordinado con el consultorio, por SS Porcentaje anual de empresas acreditadas libres de humo de tabaco, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que estn desarrollando proyectos de promocin de estilos de vida sin tabaco

Salud ptima (pendiente)

RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Cobertura EMPA Pendiente Comunicacin Pendiente Consejera Pendiente (verlo en RRHH)

Drogas Ilcitas
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Marco Regulatorio Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a consumo de drogas ilcitas destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Intervencin en AP Orientaciones Tcnicas* para el control de embarazo relacionadas al consumo de drogas ilcitas, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos, por SS Porcentaje anual de mujeres en control de embarazo con consumo de drogas que son intervenidas, por SS Orientaciones Tcnicas* para los "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"* relacionadas al consumo de drogas ilcitas en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos, por SS. Porcentaje anual de adolescentes pesquisados entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"*, que reciben intervencin, por SS Sistemas Locales de Prevencin Porcentaje anual de comunas con sistemas locales de prevencin del consumo de drogas, que cuentan con la participacin del Departamento o Corporacin de Salud municipal, por SEREMI.

Alcohol
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a consumo de alcohol destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos. Atencin de Salud Porcentaje anual de consultorios de AP que cuentan con Programa de Intervenciones Breves en Alcohol, por SS. Orientaciones Tcnicas* para los Intervenciones Breves en Alcohol, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de adolescentes pesquisados con consumo de alto riesgo de Alcohol entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jvenes"*, que reciben intervencin, por SS Sistema de Informacin Integral* en Alcohol (pendiente) (pendiente)

273

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 4

Mortalidad Perinatal
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Deteccin Oportuna de Patologas del Embarazo Porcentaje anual de SS, que cuentan con cobertura definida* de estudio de estreptococo B a las 35 semanas Porcentaje anual de embarazadas bajo control, que presentan obesidad, por SS (revisar momento de medicin) Porcentaje de poblacin mayor de 15 aos, que accede a control preconcepcional, por SS (revisar actividad v/s personas atendidas, evaluar incorporar medicin de control preconcepcional al ingreso a control prenatal) Tratamiento de Complicaciones Obsttricas y Perinatales Porcentaje anual de maternidades hospitales (baja, mediana y alta complejidad), que cuentan con certificacin en manejo de la patologa obsttrica y neonatal*, al menos cada 5 aos, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con red obsttrica equipada para manejo de alto riesgo obsttrico y neonatal* Porcentaje anual de SS, que cuentan con un sistema de transporte perinatal y neonatal, implementado segn normativa* Porcentaje anual de de hospitales de baja, mediana y alta complejidad, que cuentan con profesionales certificados en emergencia obsttrica y neonatal *, al menos cada 3 aos, por SS Porcentaje anual de hospitales de Alta Complejidad, que cumplen con estndares de calidad para manejo de gestantes de alto riesgo obsttrico y neonatal, segn normativa*, por SS Auditora y Retroalimentacin de Procesos Crticos Porcentaje anual de auditoras de muertes maternas, por SS Porcentaje anual de auditoras de muertes perinatales, por SS Porcentaje anual de auditoras informadas a los centros de atencin (ambulatorio y cerrado) y SS, por SS Informe anual* de auditorias desde el nivel central

Rezago Infantil
RE 1 1.1 T 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Desarrollo Infantil Integral Porcentaje anual de recuerdo en el pblico de cpsulas difundidas por medios de comunicacin Programa de Comunicacin Social* con contenidos de Promocin del Desarrollo Infantil Integral, evaluado al menos cada 2 aos. Porcentaje anual de Planes Comunales vigentes*, que consideran actividades para la Promocin del Desarrollo Infantil (segn estndar propuesto por manual del Minal), por SEREMI (revisar factibilidad de medicin). Prevencin Primaria Porcentaje anual de profesionales de atencin primaria que atienden poblacin infantil, que acreditan competencias en desarrollo infantil*, cada 3 aos. Porcentaje anual de controles de nio sano, que cumplen con Estndar de Oro*, por SS (revisar factibilidad de medicin). Porcentaje de padres, madres y/o cuidadores de nios bajo control*, que asisten a actividades (revisar factibilidad de medicin, pertinencia del indicador y tipo de actividades) Prevencin Secundaria Porcentaje anual de salas de estimulacin, que cumplen con estndares de calidad*, por SS Porcentaje anual de nios diagnosticados con retraso o rezago, que se recuperan en reevaluacin a 3 y 6 meses, por SS Porcentaje anual de Visitas Domiciliarias en nios diagnosticados con rezago o retraso, que cumplen con estndar de calidad*, por SS Porcentaje anual de familias de nios con diagnstico de retraso o rezago, que reciben a lo menos dos Visitas Domiciliarias (revisar factibilidad de medicin y periodicidad de visitas)

274

Suicidio en Adolescentes (10 a 24 aos)

RE1 1.1 RE2 2.1 2.2 RE3 3.1 3.2 RE4 4.1 RE5 5.1 5.2T 5.3 5.4T Factores Protectores de Salud Integral Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programa de promocin de factores protectores de salud integral de adolescentes y jvenes implementado segn Orientaciones Tcnicas* ministeriales, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de Departamentos o Corporaciones de Educacin Municipal, que cuentan con programas de prevencin de suicidio implementados*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programas de capacitacin de gatekeepers comunitarios*, segn Orientaciones Tcnicas* ministeriales, por SEREMI Deteccin Oportuna de Casos de Riesgo Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con al menos 2 profesionales certificados en deteccin de ideacin y riesgo suicida al menos cada 5 aos, por SS . Porcentaje anual de adolescentes y jvenes con problemas de salud mental detectados en el Examen de Salud Preventivo del Adolescente, que cuentan con screening de riesgo de suicidio aplicado*, por SS. Tratamiento de Depresin Porcentaje de adolescentes y jvenes diagnosticados con depresin que son tratados con terapia combinada segn gua clnica, que reciben alta clnica, por SS (revisar) Sistema Nacional de Vigilancia del Suicidio en Adolescentes y Jvenes (revisar factibilidad e medicin y consistencia en la recogida de datos) Porcentaje anual de intentos de suicidio en adolescentes y jvenes, que cuentan con notificacin, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jvenes con intento de suicidio notificados, que consumaron suicidio dentro de 12 meses, por SEREMI (revisar periodicidad) Porcentaje anual de adolescentes y jvenes con intento suicida y suicidio notificados, que tuvieron alguna intervencin de salud, segn gua clnica, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jvenes, que se suicidaron, por SEREMI Estrategias sern abordadas por indicadores de OE2 Accidentes de trnsito

Mortalidad por causas externas (accidentes) en adolescentes 10-24 aos

Embarazo adolescente (< 19 aos)

RE1 1.1 1.2 RE2 2.1 2.2 RE3 3.1 Control de Salud Integral del Adolescente Porcentaje anual de Controles de Salud Integral, en adolescentes menores de 19 aos, segn sexo, por SS Porcentaje anual de adolescentes embarazadas, que recibieron Control de Salud Integral en los ltimos 12 meses, por SS (revisar pertinencia del incentivo) Acceso a Servicios de Salud Sexual y Reproductiva Porcentaje anual de adolescentes menores de 19 aos, que recibieron Consejeras en Salud Sexual y Reproductiva, segn sexo, por SS Porcentaje de adolescentes menores de 19 aos, segn sexo, que usan algn mtodo de regulacin de fecundidad, SS Marco Legislativo Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con discriminacin a los mtodos de regulacin de fecundidad en poblacin adolescente destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos.

Calidad de vida en mujeres en etapa post reproductiva

RE1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Medicin Calidad de Vida Porcentaje quinquenal de mediciones peridicas*, que incorporan mdulos de evaluacin de calidad de vida en mujeres en edad postreproductiva Oferta de Atencin Porcentaje anual de centros de atencin, que incorporan protocolo de manejo de climaterio segn normativa*, por SS Porcentaje anual de centros de atencin, que cuentan con a lo menos 1 profesional certificado* en el manejo de mujeres en etapa post edad reproductiva, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 aos, que estn en control*, por SS (revisar fuente y factibilidad de medicin) Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 aos bajo control con indicacin de TRH, que acceden a ella, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 aos bajo control, que presentan riesgo alto (segn clasificacin MRS*), por SS

275

Adulto Mayor
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 RE3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 RE4 4.1 4.2 Trabajo Intersectorial Programa de Comunicacin Social* con contenidos de promocin del envejecimiento saludable y de buenas prcticas de cuidado del adulto/a mayor dependiente al menos una vez cada un ao Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con la implementacin de servicios sociales dirigidos al Adulto Mayor, destinadas al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos. Oferta de Atencin Porcentaje anual de poblacin mayor a 64 aos, que cuentan con EMPAM vigente, por SS Porcentaje anual de poblacin mayor de 64 aos, que cuentan con plan de cuidados al adulto/a mayor segn funcionalidad, por SS Porcentaje anual de poblacin mayor de 64 aos, que han sido atendidos en centros de rehabilitacin comunitaria, por SS (revisar factibilidad de medicin) Porcentaje de establecimientos de AP, que tengan incorporada la modalidad de gestor de casos geritricos, por SS Porcentaje de establecimientos hospitalarios, que tengan plan de derivacin asistida de adultos/as mayores en AP, por SS Tasa anual de consultora Geritrica, en poblacin frgil mayor de 64 aos, por SS Dispositivos Asistenciales Especializados en Hospitales Tasa anual de mdicos especialistas formados, en poblacin mayor de 64 aos Tasa anual de profesionales no mdicos con formacin en gerontologa*, en poblacin mayor de 64 aos Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en unidad de agudos Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en UPC Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad que cuentan con unidades de atencin pre y post quirrgica, que consideran enfoque geritrico y de rehabilitacin integral* Tasa anual de camas especializadas en Geriatra, en poblacin mayor de 64 aos, por SS Evaluacin Funcional Porcentaje de altas hospitalarias en adultos mayores de 64 aos, que cuentan con evaluacin funcional realizada al egreso*, por SS Tasa anual de atenciones en rehabilitacin en cualquier nivel de atencin, segn egresos hospitalarios de adultos mayores de 64 aos, por SS

276

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 5

Inequidades en Salud
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.4 RE 3 3.1 3.2 Equidad en las condiciones de trabajo y empleo Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas de cambios legales (condiciones de empleo y trabajo, y anlisis de situacin de polticas laborales en el estado de salud de los trabajos y el gasto de salud, empoderamiento de trabajadores sobre sus condiciones) al intersector (MINTRAB) elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Equidad geogrfica Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con mecanismos de asignacin de pago per cpita por comunas incorporando elementos de equidad geogrfica e incentivos para llenar cargos vacantes en comunas con ms dao de salud, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de comunas, que incorporan en su plan anual las Orientaciones Tcnicas* de equidad territorial*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas con mayor dao en salud, que elaboran sus planes comunales con apoyo* del Ministerio de Salud, por SEREMI Pueblos originarios Porcentaje anual de comunas con mayor concentracin de pueblos indgenas*, que cuentan con programa implementado*, por SEREMI Porcentaje de planes de salud (SEREMI y SS), que incorporan representantes de agrupacin indgenas en el proceso de formulacin

277

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 6

Inocuidad Alimentaria
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Fiscalizacin y Vigilancia Porcentaje anual de instalaciones de produccin de alimentos, clasificadas de acuerdo a criterio de riesgo para la prevencin de ETA (2012), por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI con programa de fiscalizacin con enfoque de riesgo* implementado y evaluado. Porcentaje anual de ETA notificada, que cuentan con investigacin de brote, por SEREMI Porcentaje anual de alertas comunicadas por el nivel central, que informan acciones de medidas sanitarias aprobadas*, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de alertas recibidas por el nivel central desde las entidades del intersector*, que cuentan con informe de resultado a la RED* Comunicacin de Riesgos Porcentaje anual de alertas emitidas por la red nacional, que cuentan con plan de comunicaciones sobre riesgos alimentarios

Aire
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 Vigilancia Porcentaje anual de das vigilados, que cuentan con informacin*, por SEREMI Porcentaje anual de ciudades que vigilan la calidad del aire (a 2011), que cuentan con informe de calidad del aire (a lo menos cada 3 aos) y solicitud al gobierno regional de declaracin de zona saturada cuando corresponda, por SEREMI (revisar periodicidad) Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de fuentes emisoras del sector industrial, que cuentan con informe que las caracteriza por magnitud de emisin y por tipo de contaminante emitido, por SEREMI

Agua Potable Rural

RE 1 1.1 RE 2 2.1 Abogaca y Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Polticas Pblicas* segn diagnstico de la cobertura y calidad del agua para consumo humano en el sector rural, destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos Vigilancia y fiscalizacin Porcentaje anual de sistemas de agua potable rural, que cuentan con inspeccin y muestreo semestral (anlisis bacteriolgico), por SEREMI

Agua Servida
RE 1 1.1 RE 2 2.1 Vigilancia y Fiscalizacin Porcentaje anual de comunas con Agua Potable Rural, que cuentan con Diagnstico de aguas servidas*, al menos cada 3 aos, por SEREMI (revisar periodicidad para todas las comunas o comunas seleccionadas) Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* respecto de aguas servidas rurales, destinada al intersector (MOP), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos (revisar periodo) Diagnsticos Comunales Porcentaje anual de SEREMI que cuentan con Diagnsticos por comuna de sitios de disposicin final de residuos slidos y de generadores segn tipo de residuos (peligrosos y de establecimientos de atencin de salud), al menos cada 3 aos Fiscalizacin Porcentaje anual de SEREMI, que cumplen con programa anual de fiscalizacin priorizada de sitios de disposicin final de residuos slidos, generadores de residuos peligrosos y de establecimientos de atencin de salud Comunicacin de Riesgos Porcentaje anual de comunas priorizadas*, que cuentan con presentacin pblica (disponible para la comunidad) de informes de riesgo asociado a la gestin de residuos, por SEREMI

Residuos
RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1

278

Accidentes Trabajo
RE 1 1.1 RE 2. 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2T Vigilancia de Accidentes del trabajo Porcentaje anual de casos de ALF y ALG de la Actividad productiva Construccin*, que cuentan con investigacin y registro en SINAISO, por SEREMI (revisar pertinencia de utilizar indicador general, no especfico para construccin) Fiscalizacin Porcentaje anual de empresas adherentes a los organismos administradores de le Ley 16.744, que cuenten con programas preventivos de calidad de las prestaciones mdicas a sus afiliados (incluye comunicacin de riesgo), al menos cada 3 aos, por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con un programa de fiscalizacin a empresas con criterio de riesgo que considere las variables epidemiolgicas, la vulnerabilidad de los trabajadores, peligro y riesgos de la actividad* Abogaca Recomendaciones de Polticas Pblicas* para Reglamento de Accidentes de la Construccin, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos (revisar periodicidad) Porcentaje anual de disminucin de ALF y ALG de la Actividad Productiva de Construccin, por SEREMI (revisar fraseo disminucin)

Enfermedades Trabajo
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 RE 3 3.1T Regulacin Recomendaciones de Polticas Pblicas* de Protocolos de Vigilancias de trabajadores expuestos a riesgos especficos*, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos (revisar periodo) Recomendaciones de Polticas Pblicas* de Decreto de Enfermedades Profesionales* elaboradas/actualizadas al menos cada 2 aos (revisar periodo, revisar destinatario intrasector?) Fiscalizacin Porcentaje anual de SEREMI, que cuenten con programas de fiscalizacin a los Organismos Administradores de la Ley 16.744 sobre cumplimiento de los programas de vigilancia por riesgos especficos protocolizados*, elaborados/actualizados cada 3 aos (revisar) Vigilancia Tasa de anual de morbilidad por enfermedades msculo esquelticas de extremidad superior, en trabajadores adscritos a Ley 16.744, por SEREMI

279

PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 7

RRHH
RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 T Poltica Pblica Pendiente Dotacin Adecuada Porcentaje anual de SS con estimacin de necesidad de RHS*, a travs de metodologa definida en poltica* al menos cada 3 aos. Porcentaje anual de SEREMI con estimacin de necesidad de RHS, a travs de metodologa definida en poltica* al menos cada 3 aos. Porcentaje anual de comunas con AVPP > 90/1000, que cuentan con equipos de salud constituidos*, por SEREMI Porcentaje anual de SU de hospitales de alta complejidad, que cumplen estndar de RHS, por SS Porcentaje anual de UPC de hospitales de alta complejidad que cumplen estndar de RHS, por SS Competencias Adecuadas Porcentaje anual de SS, que cuentan con estrategia de consultora en AP*. Porcentaje anual de equipos de AP de comunas, con capacitacin sobre competencias de salud familiar/comunitaria, enfoque de redes y satisfaccin usuaria*, por SEREMI Condiciones Laborales Adecuadas Porcentaje anual de mdicos en Etapa de Destinacin y Formacin titulados de programas de especialidades, que cuentan con contrato en la red asistencia pblica al menos 22 horas (revisar momento de construccin del indicador) Porcentaje de profesionales (mdicos y dentistas) (revisar pertinencia del indicador)

Gestin
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Funcionalidad de la Red Porcentaje anual de SS, que cuentan con actualizacin anual del diseo de la Red Asistencial* Porcentaje anual de CIRA, que cuentan con Plan de Trabajo anual implementado* Porcentaje anual de SS, que cuentan con evaluacin del cumplimiento de la programacin anual de la Red Asistencial * Porcentaje anual de SS, que cuentan con elaboracin y/o actualizacin de protocolos de referencia y contrareferencia validados en CIRA* (segn patologa trazadora?) Porcentaje anual de Redes Macroregionales* con evaluacin del Plan de Trabajo Anual Porcentaje anual de consultas de AP, que son realizadas en SAPU, por SS (indicador propuesto en financiamiento, revisar pertinencia)

Fortalecimiento de la Infraestructura del Sector

RE x RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 Normalizacin de Establecimientos Pendiente (Al menos XX proyectos de normalizacin de establecimiento de salud ejecutados (xx AP + xx Hospitales) ) Poltica Pblica Recomendaciones de Polticas Pblicas* para Poltica Nacional de Complementariedad y Colaboracin para la Inversin de Activos en Salud destinada al intersector (MIDEPLAN, Gobiernos Regionales, MinHacienda, MOP, MinJust, Municipios), elaboradas/actualizadas al menso cada 4 aos Modelo de Inversin Porcentaje de SS, que cuentan con un Modelo de Gestin de Red* que incluye anlisis de infraestructura, elaborado y/o actualizado al menos cada 5 aos. Orientaciones Tcnicas* para la Gua Metodolgica de Preinversin Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 aos Orientaciones Tcnicas* para la Gua Metodolgica de Preinversin Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 aos Equipamiento Pendiente

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Sistemas de Informacin
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 RE 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 RE 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Identificacin de Procesos Crticos Numero anual de procesos crticos definidos para el sector salud asociado a la gestin de los establecimientos de AP (revisar, podra ser incremento anual) Numero anual de procesos crticos definidos para el sector salud asociado a la gestin de los establecimientos hospitalarios (revisar, podra ser incremento anual) Definicin de un Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) Porcentaje anual de procesos crticos asociados a los establecimientos de AP, que cuentan con definicin de su CMBD. Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con definicin de su CMBD. Porcentaje anual de CMBD, que presentan estndares definidos* Digitalizacin de Datos (anual? Tendr sentido si se cumple el primer o segundo ao?) Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos de AP, que cuentan con digitalizacin de su informacin segn el CMBD y estndares definido, por SS Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con digitalizacin de su informacin segn el CMBD y estndares definidos, por SS Marco Normativo Pendiente Cierre de Brechas Tecnolgicas (revisar, anual?) Porcentaje anual de procesos crticos asociados a los establecimientos de AP priorizados, que cuentan con cierre de brecha tecnolgica, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con la cobertura tecnolgica de los procesos crticos priorizados, por SS Porcentaje anual de procesos crticos asociados a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con cierre de brecha tecnolgica, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que cuentan con la cobertura tecnolgica de los procesos crticos priorizados, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con la cobertura de los procesos crticos priorizada Repositorio Nacional de Informacin en Salud (revisar, anual? En qu nivel? SS? Nacional?). Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos de AP, que tributan al repositorio nacional de informacin, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que tributan con informacin priorizada al repositorio nacional de informacin, por SS Porcentaje anual de procesos crticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que tributan al repositorio nacional de informacin, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que tributan con informacin priorizada al repositorio nacional de informacin, por SS Nmero de instituciones del sector que utilizan* el repositorio nacional de informacin (revisar factibilidad de medicin).

Investigacin
RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1 3.2T Metodologa Metodologa de priority setting* en investigacin en salud revisada y consensuada, al menos cada 3 aos Participacin Priority setting* que incorpora la participacin de sociedades cientficas, pacientes y autoridad sanitaria, al menos cada 3 aos. Competencias Registro de investigadores y proyectos de investigacin, revisado y publicado al menos una vez al ao, por SEREMI Nmero anual de publicaciones por Autores chilenos en listado de revistas indexadas

281

Gobernanza y Participacin
RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Integracin del Sistema de Salud Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Direccin Pblica, que reciben induccin formal desde el nivel jerrquico inmediatamente superior conforme protocolo* Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Direccin Pblica, que reciben retroalimentacin formal de su desempeo desde el nivel jerrquico inmediatamente superior conforme protocolo* Recomendaciones de Polticas Pblicas* para la negociacin y evaluacin de los Convenios de Desempeo de la Alta Direccin Pblica, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 aos Porcentaje anual de Planes de Salud Comunal, que cuentan con aprobacin conjunta por el Consejo Integrador de la Red Asistencial y Consejo Regional de Salud, por SEREMI Participacin y Derechos de la Ciudadana y Usuarios Porcentaje anual de Consejos Integradores de la Redes Asistenciales, que incorporan a representantes de usuarios en funciones estipuladas por el manual correspondiente* Porcentaje anual de cuentas pblicas de SS, que incorporan compromisos con la comunidad para el ao siguiente Porcentaje anual de cuentas pblicas de establecimientos de atencin cerrados, que incorporan compromisos con la comunidad para el ao siguiente Tasa anual promedio de personas por comuna que votan Presupuestos Participativos de los SS, por SS Porcentaje anual del presupuesto total, que es asignado por mecanismos de participacin*, por SS

Financiamiento
RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 RE2 Eficiencia Porcentaje anual de SS, que cuentan con cartera de prestaciones definidas en el modelo de salud familiar y comunitario en sus establecimientos hospitalarios de menor complejidad Porcentaje anual del presupuesto pblico en salud, que se asigna a la AP Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con la elaboracin del ndice de Precios relevante para el sistema pblico de salud*, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual del presupuesto pblico de inversiones, que son asignados a inversiones de largo plazo* Porcentaje anual de recursos asignados por PPV a prestaciones no AUGE, asociadas a pago por acto Porcentaje anual de recursos asignados por PPI, que son asignados por presupuesto histrico Gasto de bolsillo pendiente

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 8

Acceso y oportunidad de la atencin
RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3T RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 Capacidad y Distribucin de Oferta Sanitaria Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con monitoreo de brechas, por SS Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con cierre de brechas, por SS Integracin Sanitaria de la Red Asistencial Porcentaje anual de derivaciones, que son consideradas pertinentes de acuerdo a protocolos especficos de los servicios, por SS Porcentaje anual de establecimientos de salud, que utilizan agenda electrnica en dacin de horas Porcentaje anual de consultas de especialidad (nivel secundario y terciario), que son realizadas por primera vez, por SS Gestin y Desempeo del Sistema Pendiente metodologa de redefinicin de mecanismos de pago Porcentaje anual de establecimientos de salud del sector pblico, que cuentan con sistemas de registros e informacin para la gestin (revisar con OE 7) Gestin Clnica de la Demanda Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas a definicin de estndar de tiempos mximos de espera* para problemas de salud e intervenciones seleccionadas* elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual de protocolos de tiempos de espera mximos*, que han sido cumplidos en su totalidad, por SS

Seguridad y efectividad de la atencin

RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 RE 4 4.1 4.2 Autorizacin Sanitaria Porcentaje anual de establecimientos de atencin cerrada que cuentan con autorizacin sanitaria vigente*, por SEREMI (Pendiente definicin de periodo de vigencia) Calidad de Guas de Prctica Clnica Recomendaciones de Polticas Pblicas* para la estandarizacin en la elaboracin de las guas de prctica clnica, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual de Guas de Prctica Clnica actualizadas desde 2014, que cumplen con la estandarizacin vigente* Calidad de la Atencin en Establecimientos de Atencin Cerrada Porcentaje anual de establecimientos de atencin cerrada, que cuentan con programa de prevencin y control de infecciones asociadas a la atencin de salud, por SS Porcentaje anual de establecimientos de atencin cerrada, que cuentan con programa evaluacin y monitoreo de prcticas preventivas para la seguridad del paciente, por SS Certificacin de Especialistas Porcentaje anual de especialistas indexados en el rgimen transitorio, que cuentan con recertificacin, por SEREMI Porcentaje anual de especialidades y subespecialidades contenidas en el sistema de certificacin, que cuentan con norma tcnica de recertificacin aprobada. Acreditacin de Prestadores Institucionales Porcentaje anual de establecimientos pblicos de atencin cerrada, que cuentan con acreditacin por SEREMI, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos privados de atencin cerrada, que cuentan con acreditacin por SEREMI, por SEREMI

Satisfaccin Usuaria
RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 Protocolos de Atencin de Trato Porcentaje anual de Protocolos de Atencin y Trato al Usuario* en reas priorizadas por el nivel central, que son diseados, aplicado y evaluados * al menos cada 3 aos, por SS Porcentaje de SS, que cuentan con Plan de mejora de informacin y gestin de reclamos implementado y evaluado anualmente Porcentaje de funcionarios de atencin directa a usuarios (administrativo-clnico-asistencial), que son formados o reciben capacitacin en Atencin y Trato al Usuario*, por SS Control Social y Evaluacin de la Gestin Porcentaje de establecimientos de la red pblica de salud, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluacin de la gestin, a travs de Consejos de Desarrollo, funcionando en forma regular y permanente, por SS (revisar construccin de indicador) Porcentaje de SS, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluacin de la gestin, a travs de CIRA, funcionando en forma regular y permanente*

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Frmacos y Tecnologa Sanitaria

Frmacos RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3. 3.1 RE 4 4.1 RE 5 5.1 RE 6 6.1 6.1 Medicamentos Esenciales Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con Listado de medicamentos esenciales (para aprobacin por Resolucin o Decreto al 2011), elaboradas/actualizadas cada 3 aos Acreditacin Buenas Prcticas Manufactura Nmero de Agencias Reguladoras extranjeras con reconocimiento del ISP a sus certificaciones de BPM a plantas farmacuticas. Porcentaje de funcionarios del Subdepartamento de Inspeccin que ejecutan labores de inspeccin del ISP, que reciben o cuentan con capacitacin en inspeccin, segn programa definido* . Porcentaje de Plantas Farmacuticas extranjeras que proveen medicamentos esenciales, que son certificadas en cumplimiento de BPM al ao 2020 segn reconocimiento de Agencias Reguladoras extranjeras o mediante revisin documental. (revisar denominador) Porcentaje de Plantas Farmacuticas productoras nacionales que proveen medicamentos esenciales al pas, que son certificadas en cumplimiento de BPM al ao 2020. Equivalencia Teraputica Porcentaje anual de especialidades farmacuticas de medicamentos esenciales con registro sanitario vigente y en comercializacin, que cumplen con la exigencia de Equivalencia Teraputica*, en los casos que corresponda. Sistema de Vigilancia Activa Porcentaje de las especialidades farmacuticas de medicamentos esenciales, que cuentan durante los 2 ltimos aos con la revisin estandarizada relativo a aspectos de calidad*, a partir de 2014 . Inventario de Seguridad Porcentaje anual de establecimientos asistenciales pblicos, que cuentan con inventario de seguridad para los medicamentos esenciales de su arsenal farmacolgico, superior a 15 das corridos y auditado en funcin de la respectiva normativa tcnica*, por SS. Racionalidad en el Uso de Medicamentos Orientaciones Tcnicas* para uso racional de medicamentos esenciales, revisadas/actualizadas al menos cada 3 aos Porcentaje anual de las prescripciones de los medicamentos esenciales, que concuerdan con el diagnstico segn norma tcnica*, por SS.

Tecnologa Sanitaria RE 1 1.1 RE 2 2.1 Modelo de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Recomendaciones de Polticas Pblicas* relacionadas con el Modelo de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias para Guas de Prctica Clnica (que incluya seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, comparacin con otras tecnologas sanitarias, impacto econmico y social, as como la determinacin de una entidad encargada de la materia, los requerimientos normativos y un sistema de vigilancia ad hoc), elaboradas/actualizadas al menos cada 3 aos Capacitacin Porcentaje anual de funcionarios claves (a definir segn modelo) en los procesos de desarrollo y aprobacin de Guas de Prctica Clnica, que cuentan con capacitacin en Evaluacin de Tecnologas Sanitarias*.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 9 Desastres

RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Planes de Gestin Integral del Riesgo Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con coordinadores de Emergencias y Desastres* con disponibilidad completa (jornada completa) para el desarrollo de la Gestin del Riesgo Porcentaje anual de Servicios de Salud, que cuentan con Unidad de Gestin de Riesgo implementadas (1 cargo jornada completa + 1 representante de N2/N3 + 1 de AP)*. Orientaciones Tcnicas* para los planes de Gestin Integral del Riesgo en SS, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos Orientaciones Tcnicas* para los planes de Gestin Integral del Riesgo en SEREMI, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos Orientaciones Tcnicas* para los planes de Gestin Integral del Riesgo en Establecimientos de Salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 aos Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Respuesta* actualizados dentro de los ltimos 5 aos segn gua metodolgica Porcentaje anual de SEREMI y SS, que realizan capacitaciones en Gestin del Riesgo* en sus niveles locales Porcentaje anual de SEREMI y SS, que han realizan a lo menos 3 simulacros* dentro del perodo 2011-2020 Porcentaje anual de SEREMIS y SS, que estn conectados a la red troncal de radiocomunicaciones

Establecimientos de salud seguros

RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Poltica de Establecimientos Seguros Porcentaje anual de establecimientos nuevos o normalizados, que cumplen con la reglamentacin estructural, no estructural y funcional* que establece la poltica nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de establecimientos priorizados por la poltica nacional de ESS o normalizados*, que cumplen con la reglamentacin no estructural y funcional que establece la poltica nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de cumplimiento de ITOS (Inspecciones tcnicas de obras), que cumplen con las indicaciones de la Poltica de ESS* Numero de entidades de ITO certificadas* segn poltica de ESS, cada 3 aos Porcentaje anual de establecimientos de salud nuevos y normalizados, que son recepcionados segn protocolo establecido en poltica de ESS, por SS Recomendaciones de Polticas Pblicas* para el desarrollo de la poltica nacional de EES (Establecimientos de Salud Seguro) destinadas al intersector (Comisin Intersectorial*), elaboradas/actualizadas al menos cada 5 aos

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