Anda di halaman 1dari 15

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alasan Masuk

: : Tn A : 66 tahun : Laki-Laki : Pensiunan : Islam : Nyeri abdomen, BAB keluar darah

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas a. Look Tingkat kesadaran : kesadaran klien baik, compos mentis mampu

berintraksi dengan lingkungan sekitar Pernafasan Upaya bernafas Benda asing di jalan nafas b. Listen Bunyi nafas : tidak terdengar adanya bunyi nafas tambahan yang : klien tidang menggunakan pernafasan cuping hidung : klien tidak nampak susah untuk bernafas : tidak terdapat adanya benda asing di jalan nafas.

menandakan adanya bunyi nafas tambahan, c. Feel Hembusan nafas B. BREATHING 1. Fungsi pernafasan a. Look Jenis Pernafasan : klien menggunakan pernafasan dada : hembusan nafas sedang

Frekwensi Pernafasan : 26 * / menit Retraksi Otot bantu nafas : tidak nampak adanya retraksi otot bantu pernafasan

Kelainan dinding thoraks

: (simetris, perlukaan, jejas trauma)

Tidak ada kelainan pada dinding thoraks. b. Listen Bunyi nafas c. Feel
Andi Fatimah 08.01.001

: terdengar bunyi vesikuler

Hembusan nafas

: hembusan nafas masih terasa sedang

C. CIRCULATION 1. Keadaan sirkulasi a. Look Tingkat kesadaran : kesadaran klien compos mentis , e: 4 , m:5 , v;6 :

Perdarahan (internal/eksternal)

Kapilari Refill: capilary revill time baik, < 3 dtik

b. Feel Nadi radial/carotis : Arteri carotis dan radialis teraba kuat Akral perifer : akral hangat D. DISABILITY 1. Penilaian fungsi Neurologis a. GCS b. Reaksi pupil E. EXPOSURE 1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia Hipothermia : tidak ada penurunan suhu tubuh : 15 : Compos mentis, GCS 15, e:4, v:5, m:6 : miosis dan isokhor

Hiperthermia : tidak ada peningkatan suhu tubuh , S : 36,6 c PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Keshatan Dahulu (RKD) Klien tidak pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya. b. Riwayat Keshatan Sekarang (RKS) Sejak 6 bulan yang lalu klien sering nyeri abdomen, sering merasa ingin BAB, feses terkadang ada lendiri dan darah, sejak itu klien melakukan check up namun dikira hanya gejala haemoroid, setelah itu dilakukan pemeriksaan endoskopi di RS Grestelina dan di diagnosis Ca sigmoid dan rektum c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK) Klien tidak memiliki keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien

Andi Fatimah 08.01.001

Andi Fatimah 08.01.001

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA Klien pernah jatuh akibat manjat dengan posisi duduk namun tidak ada fraktur pada tulang.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

Kepala Kulit kepala : penyebaran rambut merata, tidak ada alophesia, tidak ada lesi,

nampak adanya uban, kulit kepala nampak kotor, tidak ada benjolan. Mata Telinga Hidung Mulut dan gigi Wajah Leher Dada/ thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk dada normal chest, pergerakan mengikuti irama pernafasan : tidak dilakukan pemerikasaan vocal primitus : terdengar bunyi sonor : bunyi nafas vesikuler : tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, tidak ada chordiulum, : nampak ada sekret, tidak mosteoditis. : tidak ada polip, tidak sinusitis, : bibir kering, ada caries gigi : keadaan umum lemah, klien nampak meringis : tidak nampak adanya pembesaran kelenjar thyroid

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : nampak adanya bekas operasi, tertutup verban, luka nampak kering : terpasang elektroda monitor, : ictus cordis teraba di ics 5 : terengar bunyi pekak : bunyi jantung I LUP, Bunyi jantung II Dup

tidak ada tanda-tanda infeksi ( merah, ada pus, panas), luka kurang lebih 10 cm, terpasang drain krang lbih 20 cc, Palpasi Perkusi Auskultasi Pelvis Inspeksi
Andi Fatimah 08.01.001

: ada nyeri tekan pada abdomen : terdengar bunyi thymphani : bising usus lemah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Perineum dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan perineum Genitalia Ekstremitas Status sirkulasi Keadaan injury : terpasang iv kateter : keadaan otot lemah, : terpasang kateter kurang lebih

Neurologis

: :

Fungsi sensorik

Fungsi motorik

4. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan lab tanggal 16.4.2013 WBC RBC HGB HCT MCV MCH 8,87 4,75 14,1 41,9 88,2 29,7 nilai rujukan (4 - 11,0) ribu/L nilai rujukan (4 - 6,20) ribu/L nilai rujukan (11 - 18,8) gr/dL nilai rujukan (35 - 55,0) % nilai rujukan (80 - 1000) fl nilai rujukan (20 - 39,0) pg

Pemeriksaan Lab tanggal 21.5.2013 HB Leukosit Eritrosit 12,7 8.800 411.000 nilai rujukan (14-16) g/dL nilai rujukan ( 4.000 10.000) ribu/L nilai rujukan (150.000 400.000) ribu/L

Pemeriksaan Serologi tanggal 21.5.2013 HbsAg Non Reaktif nilai rujukan (0 35) U/L nilai rujukan (0-21) U/L

Pemeriksaan Kimia darah SGOT SGPT 14 9

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23.5.2013 Hb 8,8 nilai rujukan (14-16) gr/dL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24.5.2013 Hb 14 nilai rujukan (14-16 ) gr/dL

Andi Fatimah 08.01.001

Pemeriksaan imunologi / serologi tanggal 27.5.2013 Salmonella Thypi (-)

Salmonella Para Thypi A (-) Salmonella Para Thypi B (-) Salmonella Para Thypi C (-) 5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan Kolonoskopi tanggal 20.4.2013 - anus : normal - Rectum Massa Tumor positif Info tambahan : masssa tumor berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah sehingga sebagian besar menutupi lumen sehingga scope tidak bisa masuks Pemeriksaan Patologi Anatomi Kesan : Adenokarsinoma rectosigmoid differensiasi baik. Pemeriksaan USG Abdomen Kesan : Pelvoclycestasis ren dextra, tidak nampak adanya tanda-tanda metastasis 6. TERAPI DOKTER Meropenem i gr/ 12 jam/ iv ketorolak iamp/ 8 jam/ iv Ranitidin 1 amp/ 12 jam / iv Dexamitazone i am/ 12 j/ iv Clinimix 1000 cc / hari selama 5 hari Terapi cairan RL : DX = 1 :1, 30 t/m

Andi Fatimah 08.01.001

ANALISA DATA :

NO

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

1.

DS : klien mengeluh nyeri pada abdomen bawah saat Nyeri batuk DO : ekspresi wajah klien meringis skala nyeri 7 ada nyeri tekan tanda- tanda vital TD : 110 /70 P : 26 x /m S : 36,6 C N : 86 X/m Resiko kekurangan volume

2.

DS : DO : keadaan umum lemah klien tampak pucat bibir kering input spooling : 4000 cc cairan : 2270 cc obat 30 cc output klien mengatakan badannya lemah klien mengatakan sering haus

cairan

Andi Fatimah 08.01.001

urine : 1700cc, warna merah drain 20 cc cairan lambung : 5 cc Balnace cairan : input output = 6300 - 1725= 4575 cc

3.

DS : DO : Klien dan keluarga nampak cemas Klien nampak khawatir Klien dan keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur yang diberikan Klien mengatakan kurang mengerti tentang Kecemasan penyakitnya

4.

Faktor Resiko Nampak adanya luka bekas post op pada Resiko Infeksi abdomen Luka nampak di verban Terpasang kateter Suhu : 36,6 C Leukosit : 8.800

Andi Fatimah 08.01.001

Andi Fatimah 08.01.001

NO 1.

DATA DS : klien mengeluh nyeri pada abdomen bawah saat batuk DO : ekspresi wajah klien meringis skala nyeri 7 ada nyeri tekan tanda- tanda vital TD : 110 /70 P : 26 x /m S : 36,6 C N : 86 X/m

DX. KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinitas jaringan ( post op)

DS : DO : keadaan umum lemah klien tampak pucat bibir kering input spooling :4.000 cc cairan : 2270 cc obat 30 cc output urine : 1700cc, warna merah drain 20 cc cairan lambung : 5 cc Balnace cairan : input output = 6300- 1725= 4575 klien lemah klien mengatakan sering haus mengatakan badannya 2. Resiko kekurangan volume cairan

Andi Fatimah 08.01.001

3. Kecemasan DS : DO : Klien dan keluarga nampak cemas Klien nampak khawatir Klien dan keluarga sering Klien mengatakan kurang

mengerti tentang penyakitnya

bertanya tentang penyakit dan prosedur yang diberikan 4. Resiko Infeksi Faktor Resiko Nampak adanya luka bekas post op pada abdomen Luka nampak di perban Terpasang kateter Suhu : 36,6 C Leukosit : 8.800 ribu/L

Andi Fatimah 08.01.001

PERENCANAAN

NO NO DX 1 1

TUJUAN

INTERVENSI DAN RASIONAL

Setelah

dilakukan 5. Kaji tingkat nyeri. Skala (1-10)

tindakan keperawatan, R : Untuk mengetahui seberapa dalam nyeri yang nyeri dapat terkontrol dirasakan. dengan kriteria Skala nyeri :0 Klien meringis gelisah TTV normal tidak dan 6. Observasi TTV 7. Berikan tehnik distraksi (mendengarkan music/lagu yang disukai klien : tarling) dan relaksasi (ganti alat temun : seprai) R : Agar membantu mengurangi rasa sakit. 8. Berikan lingkungan yang nyaman (jauh dari

kebisingan) pada klien. R : Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian.

4. Berikan analgetik sesuai prosedur/instruksi dokter. R : Nyeri adalah komplikasi serng pada kanker,dengan memberi analgetik dapat mengurangi rasa nyeri.

2.

2.

Setelah tindakan

dilakukan 1. Pantau input dan output sesuai indikasi. keperawatan R : Mengidentifikasi kekuatan/defisiensi kekuatan. 2. Pemantauan tanda2 vital 3. Pemantauan cairan 4. Pemantauan elektrolit 5. Terapi Intravena

diharapkan pemenuhan cairan dengan dapat sesuai

kebutuhan,

dengan kriteria tidak ada dehidrasi. 3. 3. Setelah tindakan tanda-tanda

dilakukan 1.Kaji klien/orang terdekat terhadap cemas yang dialami. keperawatan 2. Perkirakan syok awal dan ketidak yakinan setelah

tanda-tanda kecemasan diagnosis kanker dan/atau prosedur yang menimbulkan tidak muncul dengan trauma.
Andi Fatimah 08.01.001

kriteria : Klien tenang Tidak bertanya tentang penyakit tindakan diberikan dan yang

3. Diskusikan informasi (tentang penyakit pasien) yang nampak diperlukan 4. Dorong pengungkapan pikiran/masalah klien dan

sering penerimaan ekspresi

4.

4.

Setelah

dilakukan 1. observasi TTV sebagai indikator untuk tindakan selanjutnya

tindakan keperawatan, tanda-tanda

infeksi 2. melakukan rawat luka secara steril

tidak muncul dengan 3. mempertahankan nutrisi untuk penyembuhan luka kriteria : Luka kering Suhu normal Leukosit normal 4. kolaborasi pemberian anti biotik

Andi Fatimah 08.01.001

No

No dx

Tanggal/ waktu 27.5.2013 08.00

Implementasi

Tanggal / Waktu

Evaluasi

1. Mengkaji tingkat nyeri

27.5.2013

S: O: klien masih meringis klien mengatakan nyeri berkurang

H : skala nyeri ; 7, pada daerah 13.00 abdomen bawah, nyeri tumpul sakit saat beraktifitas dan batuk

08.00

2. Mengajarkan tekhnik relaksasi : tekhnik nafas dalam

kesakitan klien lemah TTV TD : 120/80 mmhg Nadi : 80x/menit Respirasi : 24x/menit Suhu : 36,60C A : Masalah Belum Teratasi P : lanjutkan Intervensi

08.30

3. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien H : mambatasi kunjungan

keluarga 12.00 4. Penatalaksanaan analgesik H ; injeksi ketorolak 1 am / 8 j/ iv

27.5.2013 2. 2. 06.00 1. Memantau input dan output klien 13.15 H : input : 6. Obat : 29 cc 7. Cairan 1.700 cc Output 8. Urine 1700 08.00 9. Cairan lambung : 20 cc 2. Mengobservasi TTV 10. H ; TD : 120/80 mmhg Nadi : 80x/menit Respirasi : 24x/menit Suhu : 36,60C O: Klien masih pucat pucat Ku lemah S: Klien mengatakan masih lemas Klien mengatakan masih sering haus

A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

Andi Fatimah 08.01.001

3.

3.

27.5.2013 11.25

1. Mengkaji

tingkat

kecemasan

S: Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya O: Klien nampak tenang Klien tidak khawatir lagi

klien dan keluarga 2. Mendiskusikan tentang penyakit klien informasi

A : Masalah teratasi P : Pertahankan Intervensi 27.5.2013 09.00

4.

4.

1. Mengobservasi TTV H : TD : 110/70 mmHg N : 84 P : 24 x/m S ; 36,0 C 1. Melakukan rawat luka secara steril H ; rawat luka dengan

Faktor resiko 11. Masih terpasang kateter 12. Luka masih di perban 13. Suhu 36,6 C A : masalah belum teratasi P ; Lanjutkan Intervensi

menggunakan alat2 yg dsterilkan 2. Penatalaksanaan pemberian anti biotik H : Meropenem i gr/ 12 jam/ iv

Andi Fatimah 08.01.001