Modulo 009

MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE
Mdulo 9: Infeces Virais
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA
MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE Mdulo 9: Infeces Virais
Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas idias contidas nessa publicao. 1 edio 2010 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Coordenao Tcnica: Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos Anvisa Carlos Emlio Levy Universidade de Campinas-SP Redao: Eurico de Arruda Neto Universidade de So Paulo (USP-Ribeiro Preto)-SP Hugo dos Reis Resque Universidade de So Paulo (USP)-SP Jos Luiz Proena Mdena Universidade de So Paulo (USP-Ribeiro Preto)-SP Juliana Galera Castilho Universidade de So Paulo(USP)-SP Maria Lucia Rcz Universidade de So Paulo(USP)-SP Miri Ferreira Criado Universidade de So Paulo (USP-Ribeiro Preto)-SP Thabata Alessandra Ramos Caruso Universidade de So Paulo(USP)-SP Veridiana Munford Universidade de So Paulo(USP)-SP Reviso tcnica Anvisa: Andr Anderson Carvalho Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Magda Machado de Miranda Suzie Marie Gomes Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa
Ficha Catalogrfica Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade. Mdulo 9: Infeces Virais /Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2013. 150p.: il.9 volumes ISBN 1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Ttulo.
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Captulo 1: Infeco por Vrus de Transmisso Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2 Vrus Sincicial Respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3.1 Coleta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3.2 Transporte e armazenamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3.3 Mtodos de diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.3.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4 Vrus Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.4.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.4.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.4.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.4.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.5 Parainfluenza Humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.5.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.5.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.5.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.5.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.6 Rinovirus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.6.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.6.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.7 Coronavrus humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.7.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.7.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.7.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.7.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.8 Adenovrus Respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.8.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.8.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 1.8.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 1.8.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 1.9 Metapneumovirus Humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.9.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.9.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.9.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.9.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.10 Bocavirus Humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.10.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.10.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.10.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.10.4 Principais Medidas de Controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.11 Sarampo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.11.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.11.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 1.11.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 1.11.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 1.12 Caxumba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.12.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.12.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1.12.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 1.12.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 1.13 Rubola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.13.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.13.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.13.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.13.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 1.14 Parvovrus B19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.14.1 O agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.14.2 Principais vias de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.14.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.14.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 1.15 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Captulo 2: Vrus de Transmisso Fecal-Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.1 Infeces Relacionadas Assistncia Sade pelos vrus de transmisso fecal-oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.2 Rotavrus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 2.2.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 2.2.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.2.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 2.2.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.3 Norovirus e Sapovirus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.3.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.3.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.3.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.3.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2.4 Astrovrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 2.4.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 2.4.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 2.4.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 2.4.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.5 Enterovrus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.5.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.5.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 2.5.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 2.5.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2.6 Hepatite A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.6.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.6.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 2.6.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.6.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.7 Hepatite E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.7.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.7.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.7.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.8 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Captulo 3: Vrus de Transmisso Parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.1 Infeces Relacionadas Assistncia Sade pelos vrus de transmisso parenteral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.2 Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.2.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.2.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.2.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.2.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.3 Hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.3.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.3.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 3.3.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.3.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.4 Hepatite D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.4.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.4.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 3.4.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.4.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.5 Outros vrus causadores de hepatites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.6 Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.6.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.6.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.7
3.8
3.6.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 3.6.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Vrus T-linfotrpicos humanos (HTLV-1 e HTLV-2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.7.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.7.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 3.7.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 3.7.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Captulo 4: Herpesvrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.1 Infeces Relacionadas Assistncia Sade pelos herpesvrus . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.2 Caractersticas gerais dos herpesvrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 4.3 Herpesvrus humanos tipos 1 e 2 (HHV-1, HHV-2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.3.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.4 Vrus da varicela-zoster (HHV-3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 4.4.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 4.4.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 4.4.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.4.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.5 Vrus Epstein-Barr (HHV-4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.5.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.5.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.5.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.5.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4.6 Citomegalovrus (HHV-5). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4.6.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4.6.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4.6.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 4.6.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.7 Herpesvrus humanos tipos 6 e 7 (HHV-6, HHV-7). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4.7.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4.7.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4.7.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4.7.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4.8 Herpesvrus associado ao Sarcoma de Kaposi (HHV-8). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4.8.1 Agente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4.8.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4.8.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.8.4 Principais medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.9 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Apresentao
A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do tempo de internao, dos custos do tratamento e das taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos antimicrobianos na comunidade e no ambiente hospitalar reconhecidamente um importante fator de risco para o aparecimento e a disseminao da resistncia microbiana. Nesse contexto, insere-se o Laboratrio de Microbiologia, que tem como objetivo no apenas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas tambm indicar, atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos micro-organismos que esto interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicao de tratamentos mais adequados. Para o desempenho satisfatrio dessa funo, fundamental que os laboratrios de microbiologia possuam estrutura capaz de estabelecer informaes sobre a melhor amostra biolgica, reconhecer a microbiota e os contaminantes, identificar micro-organismos associados infeco ou com propsitos epidemiolgicos, obter resultados rpidos em casos de emergncia, realizar o transporte rpido das amostras e manter uma educao contnua em relao aos aspectos da infeco relacionada assistncia sade. Tendo em vista esses aspectos e considerando que a microbiologia um campo muito dinmico, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, prope a terceira reviso do Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade, buscando atualizar informaes nos temas considerados essenciais e contando com um seleto e conceituado corpo editorial. O manual composto por nove mdulos, a saber: Mdulo 1 Biossegurana e manuteno de equipamentos em laboratrio de microbiologia clnica; Mdulo 2 Controle externo da qualidade; Mdulo 3 Principais Sndromes Infecciosas; Mdulo 4 Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica e laudo final; Mdulo 5 Tecnologias em Servios de Sade: descrio dos meios de cultura empregados nos exames microbiolgicos; Mdulo 6 Deteco e identificao de bactrias de importncia mdica; Mdulo 7 Deteco e identificao de micobactrias de importncia mdica; Mdulo 8 Deteco e identificao de fungos de importncia mdica e Mdulo 9 Infeces virais. A Anvisa e a OPAS esperam com essa publicao contribuir para que os laboratrios de microbiologia possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar, alm de subsidiar a adoo de procedimentos bsicos padronizados nesses servios.
Captulo 1: Infeco por Vrus de Transmisso Respiratria

Eurico Arruda Jos Luiz Proena Mdena Miri Ferreira Criado
1.1 Introduo
Infeces Relacionadas Assistncia Sade acontecem em todo o mundo e afetam tanto pases desenvolvidos como pases em desenvolvimento, constituindo sobrecarga importante para o sistema de sade. Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) do conta de que em mdia 8.7% de todos os pacientes hospitalizados tm alguma infeco nosocomial. Alm disso, as infeces adquiridas em hospitais esto entre as principais causas de morte e de aumento do tempo de hospitalizao. As infeces nosocomiais mais frequentes so aquelas associadas com o uso de cateteres urinrios (infeces urinrias), seguidas pelas infeces oriundas de procedimentos cirrgicos e do trato respiratrio inferior. As infeces nosocomais adquiridas por via respiratria ocorrem em diferentes grupos de pacientes e so particularmente preocupantes entre os que esto utilizando suporte ventilatrio em unidades de tratamento intensivo, onde a taxa de pneumonia nosocomial gira em torno de 3%, com alta letalidade. Infeces nosocomiais podem ser causadas por bactrias, vrus, fungos e parasitas, sendo as bactrias os mais frequentes agentes, principalmente pela existncia de muitas espcies comensais que podem causar infeco aps processos hospitalares rotineiros de diagnstico e tratamento. A verdadeira proporo de infeces nosocomiais causada por agentes infecciosos no bacterianos no totalmente conhecida. Isso mais evidente em se tratando de vrus, especialmente pela falta de mtodos de diagnstico virolgico de rotina na maioria dos hospitais.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
Estudos recentes vm mostrando a importncia dos vrus como causadores de infeces relacionadas assistncia sade. Monitoramentos rotineiros de vrus demonstram que 5% a 32% de todas as infeces nosocomiais so causadas por esses agentes. As unidades peditricas e as unidades para idosos so particularmente propensas introduo sazonal e disseminao de infeces nosocomais virais. Surtos de infeco nosocomial causados por vrus tendem a ocorrer simultaneamente aos surtos desses agentes na comunidade. A aplicao de tcnicas laboratoriais que possibilitem a caracterizao genotpica e fenotpica dos vrus, em conjunto com o estudo dos dados dos pacientes possibilita estudos epidemiolgicos acurados de surtos nosocomiais desses agentes, contribuindo com evidncias definitivas das suas fontes e vias de transmisso. A importncia dos vrus transmitidos pela via respiratria como agentes causadores de infeco nosocomial foi durante muito tempo negligenciado pelos rgos responsveis. Entretanto, esse quadro est mudando e hoje, devido facilidade de disseminao e ao curto perodo de incubao, esses agentes so considerados problemas srios no mbito do controle de infeces nosocomiais. A transmisso desses agentes ocorre, predominantemente, por pequenos ou grandes perdigotos. Os pequenos perdigotos contendo partculas virais infecciosas so gerados principalmente por tosse ou durante a fala e podem ser dispersos a distncias considerveis. J os grandes perdigotos, gerados por espirros e tosse, esto mais envolvidos na transmisso dependente de contaminao de superfcies adjacentes ao paciente, podendo resultar em inoculao direta dos agentes nas vias respiratrias de hospedeiros suscetveis. Na maioria das vezes, a transmisso por grandes perdigotos envolve a contaminao das mos de pacientes, mdicos, outros profissionais da sade, visitantes e voluntrios, e so reflexo da falha no processo de higienizao das mos entre o contato com diferentes pacientes. A preveno das infeces virais respiratrias geradas dentro de um hospital ou qualquer outra instituio de sade pode ser maximizada pela adoo de algumas medidas gerais de controle. A mais importante uma detalhada e continuada educao de todos os profissionais de sade para adeso em massa s tcnicas de controle de infeces nasocomiais, sob comando de pessoal dedicado, responsvel das comisses de controle de infeco relacionada assistncia sade. Devem ser enfatizados os mtodos, de higienizao das mos depois do contato com cada paciente e a adoo de medidas de higiene, tais como no comer, beber, aplicar cosmticos, colocar lentes de contato em reas hospitalares ou laboratoriais. O acesso imediato a laboratrios de virologia para um pronto diagnstico do agente viral em questo essencial para que medidas de controle possam ser adotadas, tais como o isolamento ou relocao de pacientes, investigaes epidemiolgicas acerca da fonte e disseminao da infeco. Isso pode minorar o impacto da disseminao descontrolada dessas infeces.
10
Sabe-se que um nico paciente infectado com um vrus respiratrio pode representar risco em potencial para muitos outros pacientes, devido facilidade de transmisso desses agentes. Por isso, algumas medidas gerais de manejo desses pacientes devem ser consideradas. Em condies ideais, pacientes infectados deveriam ser agrupados e isolados dos demais, com a sua prpria equipe de enfermagem. Os pacientes certamente no infectados deveriam ser separados dos enfermos que entraram em contato com os infectados, reduzindo chances de surtos secundrios. Quando se trata de vrus respiratrios de alta patogenicidade, como por exemplo SARS-HCoV ou influenza avirio H5N1, o alojamento de enfermos em quartos com presso negativa aconselhado. Condies ideais no so alcanadas na maioria dos hospitais do mundo, principalmente em pases em desenvolvimento. Alm disso, as infeces nosocomais causadas por vrus respiratrios tendem a ocorrer em surto, acometendo grande nmero de pacientes em curto intervalo de tempo, dificultando ainda mais esse tipo de manejo dos pacientes. Nesses casos, tambm recomendado ao menos minimizar os contatos entre infectados e no infectados, ainda que tenham de ser redistribudos no mesmo quarto ou enfermaria. Quando possvel, funcionrios de sade no devem cuidar de ambos os grupos de pacientes. A higienizao das mos imediatamente aps lidar com cada pacientes e o acesso a luvas e jalecos descartveis so medidas simples e eficazes. Alm disso, durante surtos de vrus respiratrios na comunidade, o acesso de visitantes e pessoas possivelmente infectadas aos pacientes, especialmente os de maior risco para infeces graves, deveria ser restrito e, quando permitido, a higienizao de mos deve ser obrigatria. Esse texto foi elaborado como uma fonte bsica de informao sobre os principais vrus de transmisso respiratria, resumindo as caractersticas de cada um, principais vias de transmisso, mtodos de diagnstico laboratorial e as principais medidas de controle a serem consideradas.
1.2 Vrus Sincicial Respiratrio

1.2.1 O agente O vrus sincicial respiratrio humano (HRSV) um vrus de RNA de polaridade negativa, no segmentado, pertencente famlia Paramyxoviridae, subfamlia Pneumovirinae, gnero Pneumovirus. Microscopia eletrnica de transmisso revela que HRSV consiste em partculas semiesfricas irregulares, com dimetro de 150 a 300 nm, com envelope lipdico, contendo nucleocapisdios helicoidais com genoma em torno de 15.2 kb que codifica 10 mRNAs que so traduzidos em 11 protenas distintas, denominadas G, F, SH, M, N, P, L, M2-1, M2-2, NS1 e NS2.
11
Variaes antignicas na glicoprotena G permitem a classificao de HRSV em dois grupos, A e B, os quais so subdivididos em diversos gentipos. A protena G est envolvida com a aderncia do vrus superfcie celular da clula hospedeira. Trabalhos mostraram que anticorpos dirigidos contra essa protena bloqueiam a ligao do vrus a clulas Hela. Porm, um mutante de HSRV sem a protena G tem habilidade de replicar-se eficientemente em culturas de clulas, indicando que o papel dessa protena no essencial infeco por HRSV in vitro. Recentemente, foi descoberto que a protena F tambm responsvel pela ligao do vrus clula, via nucleolina como receptor. A principal funo da protena F do HRSV mediar a penetrao viral por promover a fuso entre o envelope viral e a membrana plasmtica da clula hospedeira, permitindo a internalizao do nucleocapsdeo no citoplasma. Alm disso, a expresso da protena F na superfcie da clula infectada tambm medeia a fuso entre clulas adjacentes, o que d origem a sinccios facilmente visveis em culturas celulares, um efeito citoptico caracterstico que d nome ao vrus. Uma vez no citoplasma da clula hospedeira o RNA de polaridade negativa do HRSV transcrito por uma polimerase viral (protena L) em RNAs mensageiros (mRNA) que vo dirigir a sntese proteica viral. Essa transcrio do genoma se d de modo sequencial tipo stop-re-start, no qual a polimerase guiada por sinais em cis para a produo de mRNAs sub-genmicos, de tal modo que genes localizados mais prximos da extremidade 5 so expressos em menor quantidade. Alm dos mRNAs durante o ciclo replicativo do HRSV so geradas molculas de RNA de polaridade positiva do tamanho do genoma (RNA complementar ou cRNA), o qual serve de molde para a sntese de genomas de polaridade negativa, que formaro a prognie viral. Com a prognie viral formada, o brotamento ocorre atravs da membrana plasmtica da clula hospedeira, onde os vrions adquirem o seu envelope e as suas glicoprotenas de superfcie (G, F e SH). HRSV o mais importante vrus causador de doena respiratria peditrica grave no mundo. Esse vrus infecta aproximadamente 50% das crianas durante o primeiro ano de vida e praticamente todas at os dois anos de idade. Estima-se que 30% de todas as crianas tero uma infeco por HRSV que requerer ateno mdica e que 2% delas sero hospitalizadas. No Brasil, esse vrus a principal causa de infeco do trato respiratrio inferior em crianas menores de um ano e responsvel por 85% das hospitalizaes nesse grupo de crianas durante os meses de grande circulao desse patgeno. Em pases de clima temperado, HRSV tende a circular durante o inverno e incio
12
da primavera, com apenas alguns casos espordicos durante o resto do ano. Na maior parte do Brasil, HRSV ocorre sazonalmente de fevereiro at julho depois da temporada de chuvas e quando temperaturas tendem a ser mais baixas. Em regies mais frias, como no sul do Brasil, o pico de atividade de HRSV tende a ocorrer nos meses de julho e agosto. Quando bebs saudveis tornam-se infectados com HRSV, a grande maioria exibe sintomas de resfriado comum, com coriza, tosse moderada, podendo acompanhar-se de febre baixa e chiado brnquico, e a recuperao ocorre normalmente dentro de algumas semanas. Entretanto, em alguns pacientes, o acometimento do trato respiratrio inferior leva ao desenvolvimento de manifestaes clnicas mais graves, como bronquiolite e/ou pneumonia. Esses casos so, geralmente, caracterizados pela presena de taquipnia, dispnia, chiado e falta de ar, e nos casos de maior gravidade pela presena de retraes de msculos intercostais e cianose. A radiografia do trax pode mostrar alteraes compatveis com pneumonia com zonas de hiper-aerao. Crianas que possuem anormalidades do trato respiratrio, tais como fibrose cstica, displasia broncopulmonar, crianas com doenas cardacas congnitas e bebs prematuros, que possuem um pequeno dimetro dos bronquolos, so mais suscetveis a desenvolver doena grave por HRSV. Alm disso, a infeco por HRSV uma importante causa de morbidade e mortalidade em pessoas idosas e imunodeprimidas. Somado a tudo isso, a infeco grave por HRSV considerada importante na gnese da asma brnquica. Apesar da grande importncia clnica, os mecanismos associados patognese de doena grave por HRSV ainda so pouco conhecidos. Essa dificuldade deve-se multiplicidade de fatores que afetam o curso da doena causada por esse vrus, tais como anatomia cardiopulmonar, resposta imune gerada contra o vrus e efeitos virais diretos na fisiologia da clula infectada. A replicao do HRSV ocorre principalmente em clulas epiteliais do trato respiratrio, com ttulos virais que podem chegar a 106 TCID50/mL em secrees nasais de crianas infectadas. A replicao desse vrus no epitlio bronquiolar provoca necrose das clulas ciliadas, formao de sinccios e inflamao peribronquiolar, resultando em dificuldade de drenagem da secreo e consequente obstruo de bronquolos, caracterstica da bronquiolite. Pneumonia pode coexistir frequentemente, e evidenciada pela presena de infiltrados intersticiais mononucleares, incluses eosinoflicas citoplasmticas em clulas epiteliais e clulas gigantes multinucleadas.
13
A resposta imune gerada contra HRSV particularmente importante na determinao do curso clnico. Pessoas com uma resposta imune predominante Th2 so mais suscetveis a desenvolver sintomas graves, provavelmente pela participao de basfilos e eosinfilos na patognese da infeco. A presena de altas concentraes da protena catinica eosinoflica e de histamina foram correlacionadas com gravidade da doena induzida por esse vrus. No entanto, a patognese desse vrus ainda no conhecida em detalhes. HRSV um importante agente de infeco relacionada assistncia sade, principalmente em unidades peditricas, geritricas e que lidem com pacientes imunodeprimidos. Alm disso, o papel desse vrus em infeces nosocomais vem sendo salientado nos ltimos anos. Cerca de 30% das infeces nosocomais dentro de uma unidade peditrica so atribudas ao HRSV e at 40% das crianas hospitalizadas por mais de 7 dias durante a temporada de HRSV podem tornar-se infectadas dentro do hospital. 1.2.2 Principais vias de transmisso A transmisso do HRSV se d pelo contato com o agente infeccioso presente nas secrees respiratrias que inoculado nos olhos ou nariz via grandes perdigotos ou fmites. Crianas infectadas eliminam grande quantidade de vrus nas suas secrees respiratrias, geralmente por 7 dias (variando de 1-21 dias), as quais podem contaminar as mos das pessoas prximas a elas e o ambiente ao redor. A transmisso de HRSV dentro de hospitais se d predominantemente atravs de mos sem luvas ou sem troca frequente de luvas, principalmente por membros da equipe de sade e parentes. Trabalhos demonstraram que esse vrus pode sobreviver por mais de 30 minutos na pele e em superfcies porosas (como jalecos e papel) e por mais de 6 horas em superfcies no porosa (como em luvas). A subsequente transferncia do vrus para crianas no infectadas a principal fonte de HRSV dentro do hospital e pea-chave na transmisso nosocomial desse agente. Acredita-se, tambm, que portadores assintomticos desse vrus tambm tm papel importante na transmisso nosocomial. Um estudo relatou que 8% dos funcionrios de uma unidade peditrica de transplante de medula ssea eram portadores de HRSV e, portanto, provveis fontes de infeco.
1.3 Diagnstico laboratorial

1.3.1 Coleta O diagnstico do HRSV pode ser feito a partir de aspirado ou swab nasofarngeos, lavado nasal e amostras respiratrias do trato inferior. Secrees
14
nasofaringeas recuperadas por lavados ou aspirados so mais efetivas para o diagnstico de HRSV do que espcimes obtidos por swab, pois esses mtodos resultam numa maior obteno de clulas epiteliais. Os lavados nasais podem ser obtidos pela introduo de 5 a 7 mL de soluo salina ou lactato de Ringer na narina do paciente. O fludo recuperado na seringa deve, ento, ser esvaziado em um frasco estril contendo um meio de transporte adequado. Aspirados nasofarrngeos so mais facilmente obtidos atravs da utilizao de uma cnula peditrica nmero 5 a 8, ligada a um frasco de aspirao. A cnula deve ser introduzida na nasofaringe do paciente e uma fora de suco deve ser aplicada. Os melhores resultados so obtidos quando a suco realizada em ambas as narinas e a soluo salina ou meio de transporte so usados para lavar o contedo que nela foi retido. Na impossibilidade da utilizao de aspirado ou lavado de nasofaringe, a coleta com swab pode ser adotada para obter material para deteco de HRSV. Nesse caso, a frico deve ser feita cuidadosamente e o swab deve ser mergulhado no frasco contendo o meio de transporte. Swabs com haste de madeira devem ser evitados pois resinas de tratamento da madeira podem prejudicar a deteco. Em geral, 1 a 2mL de amostra clnica rica em clulas epiteliais suficiente para a realizao de vrios mtodos de diagnstico e costuma fornecer material para a deteco de vrios vrus respiratrios. 1.3.2 Transporte e armazenamento Uma vez coletada, a amostra clnica deve ser mantida em gelo e imediatamente encaminhada a um laboratrio para o diagnstico do agente infeccioso. Vrios meios de transporte podem ser utilizados, incluindo um meio composto por uma soluo de soro fisiolgico acrescida de um estabilizante protico, como 0,5% de albumina srica bovina ou gelatina. Embora seja documentada uma perda de infectividade depois de um ciclo de congelamento e descongelamento, essas amostras clnicas podem ser congeladas em caso de necessidade premente, como na estocagem ou no envio a um local distante. Esse congelamento deve ser feito rapidamente, se possvel em nitrognio lquido ou em banho de lcool sobre gelo seco, e o armazenamento restrito a temperaturas iguais ou menores a -70C. O acrscimo de glicerina ou sacarose ao meio pode aumentar a sobrevivncia do vrus durante o congelamento. HRSV pode ser mantido por meses a -70C sem perda substancial de viabilidade. Para transportes longos, recomenda-se o envio das amostras em gelo seco, tomando o cuidado para que esse seja suficiente para manter a amostra congelada por todo o transporte. Como os procedimentos de coleta e transporte para os vrus respiratrios so muito semelhantes e sero abordados mais vezes no decorrer desse texto, eles esto sumarizados na Tabela 1.
15
16
Tabela 1 Guia para coleta e transporte de amostras para deteco de vrus respiratrios
Material e meios* 1. MT: soluo de soro fisiolgico com 0,5% de BSA ou gelatina; ou meio mnimo essencial (MEM) de Eagle com BSA, ou soluo balanceada de Hanks com BSA. 2. Frascos de coleta para vcuo. 3. Seringa para aspirao ou fonte de vcuo hospitalar. 4. Cnula peditrica ou cateter de fino calibre (5-8). 5. Seringa para instilar salina na narina. 1. MT. 2. Swabs. 3. Frascos de coleta. 4C por algumas horas (at 1-2 dias) 4C por algumas horas (at 1-2 dias) 70C para armazenamento prolongado Esse tipo de amostra pode ser utilizado para deteco de praticamente todos os vrus respiratrios, dependendo apenas da qualidade da amostra (quantidade de clulas) e fase da doena. Por exemplo, para uma deteco acurada de influenza deve-se coletar a amostra em at 3 dias aps o aparecimento dos sintomas. Essas amostras podem ser utilizadas para deteco por kits de deteco rpida no prprio ambulatrio, caso disponveis. Tempo e temperatura de transporte Comentrios
Tipo de amostra
Procedimento
Aspirado e lavado nasofarngeo
1. Passe um tubo ou cateter de tamanho apropriado na nasofaringe. 2. Aspire o material com uma pequena seringa ou fonte hospitalar de vcuo. 3. Se o material no puder ser aspirado, incline a cabea do paciente para trs aproximadamente 70 e insira de 3 a 7 mL de soluo salina at ocluir a narina. 4. Reaspire e misture 1:1 com MT. 5. Coloque a amostra imediatamente a 4C e encaminhe a um laboratrio.
Swabb nasofarngeo
1. Passe um swab fino e flexivel na nasofaringe. 2. Deixe a secreo absorver por 5s e remova-o cuidadosamente colocando-o em MT. 3. Repita o procedimento na outra narina e se usar dois swabs colocar ambos no mesmo tubo em MT. 4. Coloque a 4C.
Apesar de, em geral, fornecer menos clulas que o aspirado e o lavado nasofarngeo, esse procedimento tambm pode ser adotado para todos os vrus respiratrios, exceto em algumas condies, como descrito acima. Essa limitao quanto quantidade de clulas menos importante em caso de mtodos moleculares de deteco.
Tipo de amostra Material e meios* 1. MT 2. Swabs 3. Abaixador de lngua 4. Frascos de coleta 4C por algumas horas (at 1-2 dias) Comentrios
Procedimento
Tempo e temperatura de transporte Muito utilizado para deteco de influenza e adenovirus.
Swabb de garganta
1. Usando um abaixador de lngua, comprima a lngua para evitar impregnao do swab com saliva. 2. Com um swab estril, friccione a faringe, tonsilas e reas inflamadas. 3. Coloque no MT e mantenha a 4C. 1. MT 2. Salina 3. Swab 4. Frascos coleta 1. lcool 70% 2. Tintura de iodo 3. Agulha, seringa 4. Tubo de coleta Temperatura ambiente 4C por algumas horas (at 1-2 dias)
Swabb da conjuntiva
1. Colete material da conjuntiva inferior com um swab fino e flexvel umidecido com salina. 2. Coloque em frasco com MT e encaminhe ao laboratrio a 4C.
Pode ser til na deteco de conjuntivite causada por adenovirus.
Soro
1. Limpe a regio a ser perfurada com lcool a 70%. 2. Limpe concentricamente a regio com tintura de iodo a 2%. 3. Deixe a tintura de iodo secar por aproximadamente 1 minuto. 4. Perfure a veia e colete de 8 a 10 mL de sangue em um tubo sem anticoagulante. 5. Depois de retirar a agulha, remova a tintura de iodo com lcool 70%.
O soro pode ser utilizado para testes sorolgicos destinados a detectar anticorpos contra diversos vrus respiratrios. Dentre esses ensaios destacam-se imunoensaio enzimtico, western blot, fixao do complemento e hemaglutinao. A deteco de IgM no soro til para diagnosticar infeces agudas por vrus do sarampo, caxumba, rubola e parvovrus B19.
Fonte: Adaptado de Murray et al, 1999. Mannual of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology. a Abreviaes: MT, meio de transporte; BSA, albumina srica bovina;* os meios e materiais utilizados devem ser estries. b Swab: Swabs de dacron, rayon ou algodo com hastes de plstico ou alumnio so aceitveis. Swabs de alginato de clcio com hastes de madeira no so aceitveis.
17
1.3.3
Mtodos de diagnstico O mtodo de diagnstico a ser adotado depende em grande parte das disponibilidades locais. A imunofluorescncia (IF) direta ou indireta feita em clulas presentes na secreo respiratria h mais de duas dcadas vem sendo usada com sucesso, tendo sido recomendada pela OMS como sendo rpido e eficaz. O mtodo de EIA (imunoensaio enzimtico) tambm pode ser utilizado para esse fim. Ambos os mtodos se utilizam de anticorpos principalmente contra protenas G e F do HRSV, embora anticorpos contra a protena N tambm sejam usados. Diversos kits comerciais para IF so disponveis no mercado e grande parte deles possibilita a deteco de vrios vrus respiratrios na mesma amostra simultaneamente. O isolamento de HRSV em cultura de clulas seguido de confirmao por mtodos imunolgicos usado quando a obteno de cepas virais viveis do interesse do laboratrio. As linhagens celulares mais usadas so Hep-2, Hela, NCI e A549. Imunoensaios cromatogrficos para deteco de HRSV so disponveis, permitindo o diagnstico qualitativo desse vrus no ponto de atendimento, at pelo prprio mdico. Trata-se de mtodo com alta sensibilidade e especificidade, constituindo-se em tima alternativa para a deteco rpida e clinicamente relevante de HRSV. A deteco de RNA de HRSV por RT-PCR considerada mtodo sensvel de diagnstico. Alm de alta sensibilidade, amplicons gerados por RT-PCR podem ser sequenciados, permitindo genotipagem do vrus, o que permite estudos de rastreamento epidemiolgico. Os primers utilizados para a deteco e tipagem de HRSV so geralmente direcionados aos genes F e G. Recentemente, ensaios de RT-PCR em tempo real foram desenvolvidos para o diagnstico de HRSV e tm-se mostrado mais sensveis que os mtodos convencionais, com a vantagem de serem mtodos qualitativos ou quantitativos, permitindo quantificar a carga viral. Alm disso, trata-se de um ensaio fechado, sem manipulao ps-PCR, o que reduz chances de contaminao. A realizao de RT-PCR relativamente fcil, mas demanda um mnimo de preparao da amostra e manipulao por pessoal especializado, o que pode prolongar o tempo de obteno de resultado. Mtodos como a imunocromatografia so os mais rpidos, mas ainda tm custo limitante para aplicao em escala de sade pblica. IF provavelmente o mtodo de mais pronta aplicao em laboratrios no-especializados, mas requer microscpio de fluorescncia e um examinador treinado.
18
1.3.4
Principais Medidas de Controle O rpido diagnstico laboratorial para deteco de casos, utilizao de precaues adequadas para reduzir transmisso do agente entre pacientes e entre profissionais e pacientes, como uso de mscara, luvas, culos e jaleco, separao de pacientes infectados, segregao de pessoal dedicado somente aos pacientes infectados so medidas de controle da disseminao nosocomial de HRSV. A higienizao das mos um procedimento efetivo na reduo da transmisso desse patgeno. Recomenda-se que a higienizao das mos seja efetuada antes e aps o contato com cada paciente. A utilizao de luvas considerada a melhor alternativa no caso da lavagem das mos ser difcil, embora elas sejam muitas vezes desconfortveis. O uso de luvas no substitui a higienizao das mos. As luvas devem ser retiradas logo aps contato com cada paciente. O isolamento dos pacientes infectados deve ser realizado quando possvel, mas pode ser invivel durante os picos de circulao do HRSV. Nesses casos, recomenda-se pelo menos distanciar leitos de pacientes infectados dos no-infectados. A utilizao de mscaras e/ou culos de olho e nariz no so recomendados na rotina, embora existam algumas evidncias de que o uso desses aparatos em conjunto com outras medidas de controle possa reduzir a transmisso nosocomial entre pacientes de alto risco. A mscara recomendada para os profissionais que atendem pacientes com HRSV, j que a principal forma de transmisso por gotculas, e os culos fazem parte das precaues de contato. Outras medidas recomendadas so: restringir presena no ambiente de profissionais e familiares com sintomas respiratrios. Nenhuma vacina aprovada para uso clnico. Algumas vacinas candidatas esto atualmente em diferentes fases de teste clnico. Uma vacina de subunidade utilizando uma protena viral fusionada foi testada para imunogenicidade e segurana em crianas soropositivas maiores de 18 meses, e foi associada com uma diminuio dos sintomas de acometimento do trato respiratrio baixo, mas no com uma diminuio da taxa de infeco em crianas com fibrose cstica. Uma alternativa para o controle de HRSV consiste na imunizao passiva de pacientes de alto risco para infeces graves com injees mensais de imunoglobulina contra HRSV disponveis comercialmente, durante a temporada de maior atividade do vrus. Essa abordagem reduz a incidncia e a severidade das infeces por HRSV nesse grupo de pacientes. O anticorpo mais usado nos dias de hoje chamado de Palivizumab, um anticorpo monoclonal humanizado que neutraliza os grupos A e B de HRSV. O nico antiviral em uso para o tratamento da infeco por HRSV ribavirina, um nucleosdeo sinttico anlogo da uracila. Essa droga deve ser aerolizada,
19
requerendo assim aparato especial. A eficcia da utilizao dessa droga no combate a surtos de infeces nosocomais por HRSV no foi ainda analisada.
1.4 Vrus Influenza

1.4.1 O agente Os vrus influenza so envelopados, com genoma de RNA de polaridade negativa, pertencentes famlia Orthomyxoviridae que composta por 5 gneros: Influenzavirus A, B e C Thogotovirus e Isavirus, distinguidos entre si por diferenas antignicas nas protenas N (nucleocapsdeo) e M (matriz). O genoma do vrus composto por 8 fragmentos que codificam 10 protenas, incluindo duas glicoprotenas principais de membrana, hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA). A HA responsvel pela ligao do vrus clula hospedeira, atravs de resduos de cido silico presentes em glicoprotenas da superfcie celular, o que resulta em fuso de envelopes e entrada viral. Para que isso ocorra, a HA antes clivada por proteases presentes no tecido infectado para expor seu domnio hidrofbico de fuso, o que medeia a fuso das membranas. Esse fator um importante determinante do tropismo tecidual do vrus. Alguns tipos de influenza altamente patognicos, como o vrus avirio H5N1 possuem HA suscetvel a clivagem por proteases diferentes, presentes em tecidos no respiratrios, o que capacita esses vrus a se disseminar eficientemente. A neuraminidase (NA) cliva cido silico terminal de glicoconjugados presentes em mucinas respiratrias, clulas e prognie viral, sendo assim essencial para a liberao dos vrus das clulas infectadas e, consequentemente, para a disseminao da infeco atravs do trato respiratrio. A diversidade antignica de HA e NA permite a subtipagem dos vrus influenza A. Dezessete subtipos de HA e dez subtipos de NA so atualmente reconhecidos, com 30% ou mais de divergncia entre si na sequncia de aminocidos. Seis tipos de HA (H1, H2, H3, H5, H7 e H9) e trs de NA (N1, N2 e N7) foram identificados em linhagens de influenza causando infeco em humanos, mas apenas vrus com trs subtipos de HA (H1, H2 e H3) e dois subtipos de NA (N1 e N2) mantiveram-se em circulao sustentada em humanos aps serem introduzidos por ocasio de pandemias. Depois da ligao da HA a resduos de cido silico na membrana celular, o vrus entra na clula por endocitose via vesculas de clatrina e o genoma liberado no citoplasma da clula hospedeira, de modo dependente de acidi20
ficao endossomal. O genoma levado at o ncleo da clula hospedeira, onde ocorre a transcrio dos RNAs de polaridade negativa em mRNAs que guiam a sntese proteica viral, ou em cRNAs que servem como molde para a sntese de novos genomas virais (vRNA). A montagem dos vrus formados envolve diversos compartimentos celulares e a liberao ocorre por brotamento da membrana plasmtica. Apenas vrus com os oito fragmentos de RNA so infecciosos. Durante a replicao do vrus influenza, mudanas antignicas podem ocorrer, resultando na circulao continuada desse agente nas populaes humanas. Mudanas pequenas, causadas pela acumulao de mutaes pontuais nos genes virais so chamadas de drift antignico. Alteraes desse tipo, nos genes HA e NA geram novas linhagens do vrus influenza que se espalham e causam surtos sazonais anuais de influenza. Mudanas antignicas maiores, chamadas de shift antignico, podem resultar da aquisio de segmentos gnicos inteiros atravs de recombinaes entre dois vrus influenza co-infectando uma mesma clula. Esse fenmeno pode resultar na emergncia de novos subtipos de influenza, que podem causar novas pandemias, como a da gripe espanhola em 1918. Surtos recentes de gripe no sudeste da sia, causados por um vrus avirio altamente patognico (H5N1) emergido por shift antignico, tm causado preocupao quanto possibilidade do surgimento de uma nova pandemia de influenza, com consequncias possivelmente catastrficas para a sade pblica. Entretanto, enquanto a ateno da comunidade mdica estava focada na possibilidade da emergncia de um vrus influenza avirio vindo da sia, um novo vrus influenza de origem suna emergiu na Amrica do Norte e se espalhou pelo mundo todo. Esse novo vrus foi detectado em abril de 2009 em casos de gripe na Califrnia-USA e foi subsequentemente reconhecido como causa de surtos de doena respiratria no Mxico. Em 11 de junho de 2009 foi declarado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) que a infeco causada por esse novo influenza havia alcanado propores pandmicas. Esse novo vrus foi caracterizado como um subtipo de H1N1, com seus segmentos genmicos, tendo grande homologia com os de outros vrus influenza sunos. Na verdade, acredita-se que esse novo vrus seja um recombinante qudruplo, contendo genes de origens aviria, humana, de sunos das amricas e da eursia. O vrus influenza ocorre no mundo todo, causando infeces respiratrias altamente contagiosas, com alta morbidade e mortalidade, principalmente em crianas e idosos. No sudeste do Brasil, na Argentina e no sul da frica, surtos sazonais de influenza A ocorrem anualmente de maio a agosto, em associao com o frio. Influenza B tende a ocorrer em surtos sazonais junto
21
com Influenza A, mas menos frequentemente, enquanto o influenza C ocorre de maneira no sazonal. A gripe clssica causada por influenza comea abruptamente depois de um perodo de incubao de 1 a 2 dias. Os sintomas caractersticos so: febre, constipao, mal estar, dor de cabea, mialgia e prostrao acompanhados frequentemente de tosse no produtiva, dor de garganta e rinorria leve. Em pessoas idosas, letargia, confuso, febre baixa e desordens gastrointestinais podem, algumas vezes, serem os primeiros sintomas de gripe. Influenza B tende a causar uma infeco mais branda do que influenza A, enquanto influenza C tende a causar sintomas de resfriado. A infeco por influenza causa uma variedade de complicaes, incluindo otite mdia, sinusite, traqueobronquite e pneumonia. Infeces bacterianas secundrias por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae so complicaes frequentes e devem ser investigadas em todos os pacientes com febre, tosse e expectorao persistente. Pessoas muito idosas, mulheres grvidas, pacientes infectados com HIV e outras pessoas imunodeprimidas so pacientes de risco suscetveis a doena grave e complicaes em decorrncia da infeco por influenza. O vrus influenza uma importante causa de hospitalizao no mundo com grande impacto em populaes idosas, crianas e pessoas imunodeprimidas. Alm disso, devido a sua fcil disseminao, esse vrus tem causado surtos de infeces nosocomias em hospitais do mundo todo. Em pacientes hospitalizados, submetidos a transplante de medula ssea, infeces nosocomais causadas por influenza so frequentemente acompanhadas de infeces bacterianas e pneumonia, com mortalidade de at 50%. 1.4.2 Principais vias de transmisso O vrus influenza facilmente transmitido por grandes e pequenos perdigotos, alm de fmites, com contaminao das mos e subsequente inoculao em olhos e nariz. Esse vrus notrio por sua capacidade de infectar pessoas em um ambiente fechado. Em ambientes desse tipo, uma nica pessoa pode infectar de dezenas a centenas de pessoas, com uma taxa de ataque de 70%. As crianas tendem a adquirir a infeco na escola e por isso esto no cerne de epidemias, principalmente pela propagao do vrus no seio da famlia. Em ambiente hospitalar, a infeco por influenza durante os meses de maior circulao do agente pode ser um grave problema, com surtos de infeco nosocomial envolvendo instalaes para idosos. Mdicos, enfermeiros e funcionrios de sade so altamente suscetveis a infeco por influenza, devido ao contato constante com pessoas infectadas, e possuem, assim, papel
22
central na disseminao hospitalar do patgeno. Um funcionrio de sade infectado pode infectar secundariamente inmeros pacientes, incluindo pacientes de alto risco, idosos e imunodeprimidos. 1.4.3 Diagnstico laboratorial O diagnstico laboratorial de influenza pode ser feito a partir de secrees aspiradas ou swabs nasofarngeos, lavado nasal, swabs de garganta e amostras obtidas do trato respiratrio inferior, como atravs de lavados bronquioalveolares e aspirados traqueais. Por serem menos invasivos e de mais fcil obteno, os primeiros so mais utilizados. Para uma deteco acurada desse vrus, essas amostras clnicas devem ser obtidas preferencialmente nos trs primeiros dias aps o aparecimento dos sintomas, pois depois desse tempo o ttulo viral no trato respiratrio tende a cair. Os procedimentos de coleta e transporte so os mesmos descritos para HRSV, visto anteriormente nesse texto. No geral, o procedimento muito semelhante para todos os vrus respiratrios. O isolamento de influenza em linhagens celulares, tais como a MDCK (Madin-Darby canine kidney cells), seguido de confirmao por IF o mtodo clssico e deve ser o mtodo de escolha, pois alm de diagnosticar o vrus, ele permite obter isolados virais para caracterizao, o que essencial para escolher formulaes de vacina. Entretanto, a necessidade de laboratrio especializado limita o uso dessa abordagem. O acrscimo de 1 a 2g de tripsina ao meio de cultura para promover a clivagem da HA indispensvel para o cultivo de influenza. A deteco de cepas no citopticas de influenza em culturas de clulas tambm pode ser feita pela hemadsoro com eritrcitos de cobaia ou galinha, ou por ensaio de hemaglutinao. A deteco de antgenos virais diretamente na amostra clnica pode ser realizada por diversas tcnicas, incluindo imunofluorscencia (IF), imunoensaios enzimticos (ELISA), e imunoensaios cromatogrficos. Existem kits disponveis comercialmente que permitem a deteco do vrus em 15 a 30 min. Geralmente, a sensibilidade desses kits so mais altas em crianas do que em adultos e depende do tipo de amostra e da fase do doena. Diversos formatos de RT-PCRs so usados para a deteco do vrus influenza em amostras clnicas. Geralmente, so utilizados primers que se anelam em regies conservadas de um dos genes. Abordagens utilizando RT-PCR em tempo real vm sendo desenvolvidas e permitem, alm do diagnstico, determinar a carga viral. Esse tipo de ensaio tende a substituir todos os outros para diagnosticar influenza, pois extremamente sensvel, especfico e permite a deteco de todos os tipos de influenza num mesmo ensaio.
23
1.4.4
Principais Medidas de Controle As medidas para controlar a disseminao hospitalar do vrus influenza so semelhantes s descritas para HRSV, com acrscimo de prticas que evitem a transmisso por pequenos aerossis, no caso de novas cepas de influenza. Nesses casos, recomendado o uso de mscaras PFF2 (ou N95) por mdicos, funcionrios de sade e visitantes, alm do isolamento dos pacientes infectados em quartos com presso negativa, quando possvel. Medidas adicionais, tais como restringir visitantes e excluir mdicos e funcionrios infectados (principalmente aqueles que lidam com pacientes de alto risco), tambm podem ser adotadas. Precaues para prevenir a transmisso nosocomial de influenza podem ser maximizadas por medidas profilticas que incluem imunizao e uso de drogas antivirais especficas. A imunizao anual de influenza recomendada para todos acima de 60 anos, pessoas que sofrem de doenas cardio-respiratrias crnicas, diabetes melitus, doena renal crnica e imunocomprometidos. A imunizao tambm recomendada para todos os profissionais de sade. A vacina de influenza atualmente usada consiste de vrus inativado e formulada com uma linhagem de influenza B e duas linhagens de influenza A dos subtipos H3N2 e H1N1. Essa composio determinada anualmente pela OMS de forma especfica para diferentes hemisfrios. No Brasil o monitoramento de influenza com finalidade de obter informaes para composio vacinal feito por uma rede de postos sentinela comandada pelo Ministrio da Sade, com participao de laboratrios de vrias regies do pas. O vrus vacinal propagado em embrio de galinha e por isso a vacina no deve ser aplicada em pessoas com hipersensibilidade a ovo. H uma vacina trivalente de vrus vivos atenuados termossensveis licenciada para uso intranasal nos Estados Unidos, que se tornou uma opo para pessoas saudveis com idade entre 5 e 49 anos. Esses vrus termossensveis podem se replicar nas vias areas superiores, mas no no trato respiratrio baixo, onde a temperatura maior. Obteno de fentipos atenuados de vrus influenza utilizando mtodos de gentica reversa tem-se tornado uma excelente alternativa para gerar novas vacinas candidatas, e inclusive de ser adotada como estratgia de produo de vacina contra vrus influenza emergente potencialmente pandmicos, como o avirio H5N1. A utilizao de drogas antivirais pode ajudar de forma significativa no combate a surtos de infeco nosocomial, reduzindo a carga viral e diminuindo sua disseminao. As primeiras drogas licenciadas para tratamento de influenza foram os adamantanos amantadina e rimantadina, que so bloqueadores dos canais inicos na superfcie viral (protena M2), que so essenciais para a desmontagem e replicao viral. Entretanto, esses compostos,
24
que so eficazes apenas contra influenza A, tiveram sua efetividade reduzida pelo surgimento de cepas de influenza resistentes e pela ocorrncia de complicaes neurolgicas em idosos, permanecendo porm como alternativas em casos em que sua combinao com inibidores de neuraminidase venha a ser necessria. Os inibidores da neuraminidase (NA), tais como o zanamivir e o oseltamivir, bloqueiam o stio ativo dessa enzima, inibindo a liberao do vrus das clulas infectadas e, portanto, sua disseminao no trato respiratrio. Essa droga oferece proteo contra todos os tipos de influenza conhecidos, pois o stio ativo da NA altamente conservado. As doses recomendadas de oseltamivir (comercializado em cpsulas de 75mg) so de 75mg de duas vezes por dia para adultos e crianas acima de 40kg, 30mg para crianas com menos de 15Kg, 45mg para crianas entre 15 e 23 kilos e 60mg para crianas entre 23 e 40 kg. A dose do zanamivir (disponvel em dispensadores para inalao) deve ser de 10mg para adultos e crianas maiores de 7 anos duas vezes por dia por 5 dias. O zanamivir no est disponvel no Brasil.
1.5 Parainfluenza Humano

1.5.1 O agente Os vrus parainfluenza humano (HPIVs) so vrus envelopados, pleomrficos que possuem genoma composto por um RNA de polaridade negativa no segmentado. Os HIPVs so pertencentes famlia Paramyxoviridae e possuem muitas caractersticas em comum com HRSV. So distribudos em dois gneros, os HIPVs do tipos 1 e 3 esto contidos no gnero Respirovrus, enquanto os tipos 2 e 4 pertencem ao gnero Rubulavirus. Essa classificao em tipos de 1 a 4 baseada na antigenicidade desses vrus. O tipo 4 de HPIV pode ainda ser classificado em A e B. A protena HN de HPIVs possui um domnio com atividade da hemaglutinina e outro com atividade de neuraminidase. Essa protena medeia a ligao do vrus a clulas hospedeiras, ligando-se a molculas de cido silico contidas em glicoprotenas e glicolipdios da membrana celular. A fuso das membranas viral e celular mediada pela protena F de HPIV, a qual precisa ser clivada por proteases celulares para exercer sua atividade cataltica. Uma vez dentro da clula, o ciclo replicativo do HPIV acontece de modo semelhante a HRSV. Esse vrus infecta praticamente todas as crianas at os cinco anos de idade. Ele o principal causador de laringotraqueobronquite (crupe) em crianas.
25
Estima-se que um tero de todas as infeces respiratrias baixas sejam causadas por HPIV nos Estados Unidos. Nos pases de clima temperado, HPIV-1 e 2 causam epidemias em anos alternados durante o outono. Esse padro bienal do HPIV-1 observado no mundo todo. HIPV-1 causa a maioria das epidemias de crupe, enquanto o HPIV-2 est em geral associado com sintomas mais brandos. HPIV-3 ocorre durante o ano, com surtos espordicos durante a primavera em pases de clima temperado, enquanto que HPIV-4 ocorre esporadicamente atravs do ano em adultos e crianas. No Brasil, um estudo feito em crianas moradoras de um favela mostrou elevada frequncia de HPIV em crianas de menos de cinco anos com IRA. A infeco primria por HPIV pode associar-se com rinite, faringite, crupe, bronquiolite e pneumonia, principalmente em crianas menores de dois anos. O sintoma mais comum observado em crianas infectadas com HIPV crupe, que caracterizada por estridor inspiratrio, tosse, rouquido e pela presena de edema subgltico. Esses sintomas so, geralmente, precedidos por rinorria, tosse leve e febre baixa. A maioria das crianas infectadas se recupera em 2 a 5 dias, mas algumas podem desenvolver bronquiolite, pneumonia ou broncopneumonia. Infeces por HPIV podem ser mais graves em imunodeprimidos e idosos. HPIV 1 e 2 so em geral adquiridos na comunidade, mas podem causar surtos de infeco nosocomial, inclusive com manifestaes graves especialmente em pacientes imunocomprometidos. Um estudo realizado em unidade de transplante de medula ssea relatou que 1/3 dos pacientes infectados com HPIV morreram de insuficincia respiratria. A transmisso nosocomial do tipo 3 de HPIV tambm foi documentada em unidades neonatais e em casas de repouso. 1.5.2 Principais vias de transmisso A transmisso de HPIV ocorre na maioria das vezes no grupo familiar ou em grupos e comunidades fechados, tais como creches, escolas e hospitais. O HPIV persiste no ambiente por aproximadamente 10 horas em superfcies lisas e 4 horas em superfcie porosas e a sua transmisso se d principalmente pelo contato direto com secrees respiratrias, tais como grandes perdigotos e fmites. Diagnstico laboratorial HPIV pode ser diagnosticado a partir de amostras respiratrias, tais como aspirados nasais, swabs nasofarngios e lavados nasais. Esse vrus pode ser detectado nessas secrees respiratrias por at oito dias aps o incio dos sintomas (para maiores detalhes de coleta e transporte ver a seo de diag-
1.5.3
26
nstico laboratorial do vrus sincicial respiratrio humano descrita anteriormente nesse texto). O diagnstico pode ser feito por isolamento em cultura de clulas (clulas primrias de rim de macaco ou linhagens celulares tais como HeLa e Hep-2, LLC-MK2, entre outras) seguido por confirmao por IF, imunoensaio enzimtico (EIA), ou hemadsoro com eritrcitos de cobaia. Entretanto, isolamento de HPIV pode ser muito laborioso e possui baixa sensibilidade quando comparado com mtodos que detectem o agente diretamente nas amostras clnicas. A deteco de HPIV diretamente das amostras clnicas por IF ou EIA em geral desapontadora, com sensibilidade variando de 50% a 75%. Kits comerciais de IF para deteco de vrios vrus respiratrios, incluindo HPIV, tm sensibilidade menor do que mtodos baseados na deteco do genoma do vrus. A deteco do genoma viral por RT-PCR, incluindo ensaios tipo multiplex para deteco de diversos vrus respiratrios, uma boa alternativa para deteco de HPIV em amostras clnicas. Ensaios para HPIV por RT-PCR em tempo real vm sendo progressivamente adotados. A alta sensibilidade associada convenincia do mtodo fechado sem anlise ps-PCR fazem desse mtodo uma boa alternativa para diagnstico de HPIV, embora o custo ainda seja proibitivo para a maioria dos laboratrios. A RT-PCR convencional torna-se ento a opo que associa sensibilidade a custo relativamente baixo, mas sem a presteza de um mtodo rpido de uso no ponto de atendimento. 1.5.4 Principais Medidas de Controle Como para os outros vrus respiratrios, a preveno da infeco nosocomial por HPIV depende de rpido diagnstico e implantao de medidas para preveno de surtos. As medidas usadas para interromper a transmisso hospitalar so as mesmas citadas para HRSV. A higienizao de mos muito importante e deve ser sempre enfatizada. A limpeza do ambiente com sabo e desinfetantes de uso hospitalar e a desinfeco de superfcies com lccol 70% ou hipoclorito eliminam HPIV em superfcies e fmites. Vacinas e antivirais especficos contra HPIV ainda no esto disponveis para uso clnico. O uso da ribavirina pode ser uma alternativa, embora estudos detalhados sobre a eficcia dessa droga contra HPIV ainda no tenham sido realizados.
27
1.6 Rinovirus
1.6.1 O agente Os rinovirus humanos (HRVs) so os patgenos respiratrios mais frequentes em humanos no mundo. Eles so responsveis por 80% dos casos de resfriado de outono em pases de clima temperado. No Brasil e em outros pases de clima tropical muito poucos estudos com base na comunidade, que possibilitam determinar o real impacto de HRV como causador de infeco respiratria aguda (IRA), foram feitos. Entretanto, em um estudo longitudinal baseado em domiclios, Arruda e colaboradores mostraram que HRVs representam 46% dos vrus isolados de amostras respiratrias colhidas de crianas menores de cinco anos com IRA numa comunidade pobre de Fortaleza. Em uma creche para crianas carentes de Salvador resultados semelhantes foram encontrados, com HRV representando 52% dos vrus detectados por PCR. Dados sobre a frequncia desse vrus em adultos em pases de clima tropical so ainda escassos. Em Singapura, HRV foi detectado em 20% das amostras obtidas de adultos com sintomas de IRA atendidos em postos de sade HRVs so pequenos vrus no envelopados que possuem RNA de fita simples monocistrnico de polaridade positiva. Esses vrus so pertencentes famlia Picornaviridae, gnero Enterovirus, espcies humano A, B e C. So hoje conhecidos mais de 150 tipos (sorotipos ou gentipos) de rinovrus. Aps a ligao de HRV com o receptor (molcula de adeso intercelular-1, ICAM-1, para 91 sorotipos, o receptor de lipoprotena de baixa densidade para 10 sorotipos e sialoprotena para o sorotipo 87), o genoma liberado no citoplasma e funciona como mRNA que dirige a sntese de uma poliprotena, cujo produto de clivagem inclui uma RNA polimerase. Essa enzima, utilizando como molde a molcula de RNA genmico, produz cpias de RNA de polaridade negativa, que por sua vez servem como molde para a produo de RNA genmico. A replicao do HRV restrita ao epitlio do trato respiratrio superior, principalmente clulas ciliadas da nasofaringe e do nariz. A infeco de um pequeno nmero de clulas induz a liberao de citocinas, quimiocinas e mediadores antiflamatrios que, em conjunto com a estimulao local de nervos parassimpticos, resultam nos sintomas caractersticos de resfriado. O quadro clnico associado infeco por HRV o de um resfriado comum, com dor de garganta, obstruo nasal, coriza, espirros, tosse e rouquido, sem febre. Esses sintomas duram em mdia sete dias, mas podem persistir por at duas semanas, como observado em 25% dos casos. A maioria dos
28
pacientes apresenta obstruo e anormalidades no seio maxilar e na tuba de Eustquio, resultando em alta frequncia de sinusite e otite mdia aguda como complicaes de infeces por HRV. Alm disso, HRV associado com exacerbao de doenas pulmonares obstrutivas e ataques de asma em crianas e adultos. A importncia desse vrus como causa de infeco nosocomial ainda pouco estudada. Entretanto, sua alta prevalncia e fcil transmisso fazem deles bons candidatos a causar surtos de infeco relacionada assistncia sade. Um estudo mostrou que a infeco nosocomial por HRV em pacientes submetidos a transplante de medula ssea pode cursar com pneumonia, com grande impacto nesse grupo de pacientes. 1.6.2 Principais vias de transmisso A transmisso de HRV ocorre principalmente atravs de mos contaminadas com secrees respiratrias, com subsequente autoinoculao nos olhos ou no nariz, mas a disseminao pelo ar atravs de perdigotos tambm pode ocorrer. Uma vez que o HRV alcance a cavidade nasal, a infeco ocorre em virtualmente 100% dos hospedeiros suscetveis, com 75% apresentando sintomas depois de um perodo de um a dois dias de incubao. Crianas tm papel central na disseminao desse vrus na comunidade, sendo geralmente a porta de entrada do HRV na famlia. Evidncias sugerem que a aglomerao de suscetveis em ambiente fechado no incio do ano letivo nos EUA favorece a transmisso de HRV causando pico sazonal de incidncia de resfriados no incio do outono, poca em que a umidade relativa do ar ainda est elevada. Em regies tropicais como o nordeste do Brasil, onde a umidade relativa do ar alta durante o ano todo, nenhuma sazonalidade bvia de HRV foi encontrada. 1.6.3 Diagnstico laboratorial A coleta e o transporte e armazenamento do rinovrus humano devem ser performada conforme descrito anteriormente nesse texto, na seo de diagnstico laboratorial do HRSV (sumarizado na Tabela 1). HRV pode ser detectado por isolamento em cultura de clulas suscetveis, tais como HeLa e fibroblastos, incubadas a temperaturas 33C a 35C. A excreo de HRV mais intensa cerca de 48 horas aps a infeco, mas pode ocorrer por mais de 3 semanas. Mtodos de deteo direta como IF no so possveis, devido ao grande nmero de sorotipos sem reao cruzada significante entre eles. Mtodos moleculares baseados na deteco do genoma de HRV so mais sensveis e menos laboriosos que isolamento e a utilizao
29
de RT-PCR a melhor alternativa para o diagnstico do HRV. Recentemente, estudos utilizando RT-PCR em tempo real tm demonstrado que esse ensaio mais sensvel que ensaios baseados no RT-PCR convencional, com a vantagem de ser quantitativo, possibilitando assim a determinao da carga viral no paciente infectado. 1.6.4 Principais Medidas de Controle A disseminao de HRV ocorre principalmente atravs de mos contaminadas, indicando que entre as medidas mais importantes para combater surtos de infeco desse agente em hospitais esto a higienizao das mos e o uso de luvas. Esses vrus so estveis por dias temperatura ambiente e so resistentes a etanol, clorofrmio e detergentes no inicos. Entretanto, eles so sensveis luz ultravioleta, pH menor que 5 e maior que 9, a hipoclorito de sdio, iodo e desinfetantes fenlicos. Medidas de precauo utilizadas para evitar a transmisso de vrus respiratrio (descrito anteriormente nesse captulo) devem ser adotadas quando detectado um surto por HRV dentro do hospital. A imunidade gerada pela infeco por HRV duradoura, entretanto, devido ao grande nmero de sorotipos, o desenvolvimento de uma vacina improvvel. O uso de antivirais antipicornavirus seria uma boa alternativa para tratamento em pacientes de risco, como asmticos por exemplo. Apesar da eficcia obtida com pleconaril e mais recentemente com rupintrivir, um inibidor especfico da protease 3C, no h drogas licenciadas para essa finalidade.
1.7 Coronavrus humano

1.7.1 O agente Os coronavrus humanos (HCoV) so vrus envelopados pertencentes famlia Coronaviridae. Esses vrus apresentam morfologia caracterstica, com grandes projees em forma de ptalas na superfcie, sugerindo a forma de uma coroa. O genoma de RNA de polaridade positiva e o maior genoma de vrus de RNA conhecido. No envelope viral esto inseridas as protenas S, M e E, e em algumas linhagens uma hemaglutinina (HN). A protena S se liga ao receptor celular (aminopeptidase humana) e nos vrus que contm HN (HCoV-OC43) essa protena se liga ao cido silico de glicoprotenas e glicolipdios de superfcie, facilitando a infeco. O genoma de HCoV policistrnico e a sntese de mRNAs acontece devido a uma transcrio descontnua do RNA de polaridade negativo complementar ao genoma. A montagem dos
30
novos vrus ocorre ancorada s membranas intracelulares e a liberao se d por brotamento atravs da via secretria. Cinco linhagens de HCoV so conhecidas, os tradicionais HCoV-229-E e HCoV-OC43, o HCoV associado sndrome respiratria aguda grave (SARS) e os mais recentemente descobertos HCoV-NL63 e HCoV-HKU1. Os HCoV 229-E e OC43 ocupam a segunda posio entre as causas mais fequentes de resfriado no mundo. Em climas temperados acredita-se que aproximadamente 15% das IRAs em adultos sejam causadas por HCoV ocorrendo principalmente no inverno e na primavera. Em pases de clima tropical os dados sobre HCoV so escassos. Um trabalho da dcada de 70 realizado no Brasil mostra que 26% de crianas no hospitalizadas com sintomas de infeco respiratria eram soropositivas para coronavrus. O perodo de incubao em geral um dia mais longo do que o de HRV e as manifestaes clnicas de infeco por HCoV so de resfriado comum, indistinguvel do causado por HRV. Febre baixa pode ocorrer em 20% dos casos. Envolvimento do trato respiratrio inferior raro, mas pode ocorrer esporadicamente em crianas e pacientes imunodeprimidos. HCoV foi encontrado em 33% de um grupo de soldados da marinha americana previamente saudveis durante um surto de pneumonia. Alm disso, a infeco por esse agente est associada a casos de exacerbao de asma, bronquite crnica e chiado em crianas. Um trabalho realizado no Brasil mostrou que 4% das crianas com chiado brnquico apresentavam HCoV em suas secrees respiratrias. De modo semelhante a HRV, infeces HCoV predispem ao desenvolvimento de otite mdia e sinusite maxilar. As informaes sobre patognese de infeco por HCoV so incompletas. Ultraestrutura do epitlio nasal de voluntrios experimentalmente infectados com HCoV-229-E indica que h dano epitelial com perda da motilidade celular e citlise induzida pela replicao viral e resposta imune. A importncia dos HCoVs como causadores de infeco relacionada assistncia sade tem sido pouco estudada. Como em pacientes imunodeprimidos e recm-nascidos a infeco por HCoV pode estar associada com pneumonia, cuidados devem ser tomados para reduzir chances de surtos hospitalares desse vrus. O coronavrus associado SARS (SARS-HCoV) foi descoberto em 2003 pelo reconhecimento em micrografia eletrnica da morfologia caracterstica de coronavrus em clulas Vero E6 infectadas com amostra de pacientes com
31
SARS. SARS-HCoV emergiu no sudeste da sia, provavelmente a partir de um vrus zoontico, e no dos HCoVs j previamente conhecidos. Os sintomas da sndrome respiratria aguda grave so geralmente precedidos por sinais sistmicos, tais como febre, mal-estar, mialgia e dor de cabea. Os sintomas respiratrios so tosse improdutiva, dispnia e dor de garganta. Aproximadamente metade dos pacientes tem quadros graves, com hipoxemia, muitos dos quais so admitidos em unidades de tratamento intensivo (UTI). Grande parte desses pacientes (principalmente os do sexo masculino com idade mais avanada) requer ventilao mecnica. A taxa de mortalidade em pacientes internados de aproximadamente 13% entre os jovens e de 43% entre os maiores de 60 anos. A maioria dos casos de SARS-HCoV aconteceram na sia. Atualmente, esse agente parece no estar mais em circulao e apresenta risco reduzido para a sade pblica no Brasil. 1.7.2 Principais vias de transmisso A transmisso dos HCoV d-se pela deposio de perdigotos infectados ou aerossis no epitlio respiratrio de pessoas no infectadas. Voluntrios infectados com HCoV 229-E e OC43 eliminaram o vrus por aproximadamente 5 dias, comeando 48 horas depois da infeco, junto com o aparecimento dos primeiros sintomas. A transmisso de SARS-HCoV chamou ateno pela infectividade elevada para pessoas que foram atendidas na mesma sala de pronto-socorro, o que indica transmisso eficiente por pequenos aerossis. 1.7.3 Diagnstico laboratorial Os HCoV tradicionais (229-E e OC43) so difceis de cultivar em linhagens celulares, o que torna o mtodo laborioso e no recomendado para diagnstico clnico de HCoV. O diagnstico por imunofluorescncia direta na amostra clnica tem baixa sensibilidade quando comparado a mtodos moleculares que detectam o genoma desse vrus. As amostras clnicas devem ser coletadas e transportadas conforme descrito anteriormente na seo de diagnstico laboratorial de HRSV. A RT-PCR atualmente a melhor alternativa para o diagnstico de HCoV 229-E e OC43. RT-PCR em tempo real o mtodo mais sensvel para diagnstico de SARS-HCoV. Qualquer manejo com amostras respiratrias suspeitas de conterem SARS-HCoV deve ser realizado em laboratrios de segurana BSL-3. O CDC recomenda a realizao de teste diagnstico para SARS-HCoV para todos os pacientes hospitalizados com pneumonia aguda grave ou sndrome da angstia respiratria que tenham viajado para a China, Hong Kong
32
ou Tailndia ou contato ntimo com pessoas provenientes desses pases, ou com pessoas suspeitas de SARS. 1.7.4 Principais Medidas de Controle No existe terapia antiviral especfica e nem vacina contra os HCoV tradicionais (229E e OC43). Interferon administrado por via intranasal protege contra infeces experimentais com HCoV-229-E e poderia ser usado no controle de surtos hospitalares desses vrus em pacientes de alto risco, como imunodeprimidos. No caso de um surto nosocomial, as medidas de precauo aplicveis a agentes de transmisso respiratria so indicadas para HCoV. Atualmente, SARS-HCoV no representa um grande problema de sade pblica no Brasil, mas na eventualidade de uma re-emergncia do agente, recomenda-se que severas medidas de controle sejam adotadas na presena de um caso confirmado de SARS-HCoV em um hospital. Isso inclui isolamento do paciente em quarto com presso negativa, uso de mscara PFF2 (ou N95), culos, luvas e jalecos exclusivos para o manejo dos pacientes infectados. Atividades como entubar pacientes infectados e aspirar secrees traqueais so consideradas de alto risco para o pessoal de sade e devem ser realizadas com uso de equipamento de proteo individual (EPI) adequado. Ainda no existem drogas antivirais especficas contra SARS-HCoV, mas, no surto de 2003, o tratamento com ribavirina, apesar de essa droga inibir SARS-HCoV apenas modestamente in vitro, foi associado com reduo no dano pulmonar. A semelhana entre a principal protease de SARS-HCoV e a protease de HIV levou ao uso dos inibidores de proteases de HIV (lopinivir e ritonavir) em conjunto com a ribavirina no tratamento de SARS com reduo significante na letalidade quando comparado com pacientes que receberam apenas ribavirina.
1.8 Adenovrus Respiratrio

1.8.1 O agente Os adenovrus respiratrios humanos (HAdV) so vrus de DNA, no envelopados, icosadricos pertencentes famlia Adenoviridae, gnero Mastadenovrus. Esses vrus podem ser classificados antigenicamente em sete grupos especficos (A-G) e em 65 tipos diferentes (1-65). Tipagem molecular utilizando polimorfismo de genoma aps digesto com enzimas de restrio tambm um procedimento usado para classificar os adenovrus.
33
O capsdeo de HAdV formado por trs tipos distintos de capsmeros, os capsmeros hexamricos, pentamricos e fibrilares, que se projetam dos capsmeros de 5 bases. Os capsmeros hexamricos e pentamricos so formados por antgenos comuns a todos os adenovrus humanos, ao passo que os capsmeros fibrilares levam produo de anticorpos tipo especficos neutralizantes e inibitrios da hemaglutinao. A protena do capsmero fibrilar de HAdV liga-se clula hospedeira pela molcula chamada receptor de coxsackie e adenovrus (CAR). O complexo maior de histocompatibilidade de classe I (MHC-I) tambm serve como receptor para HAdV-5. A ligao com receptor acaba por permitir a entrada do vrus por endocitose, aps o que o genoma de DNA de fita dupla linear transportado para o ncleo, onde genes virais precoces e tardios so transcritos em mRNA, que codifica protenas estruturais e no estruturais. A montagem do vrus ocorre no ncleo e o ciclo infeccioso termina com a liberao de mais de um milho de vrus aps a lise celular. HAdV pode se tornar latente e ser excretado por indivduos assintomticos, o que importante para a manuteno do vrus na populao. Infeces respiratrias causadas por HAdV esto entre as doenas mais frequentes causadas por esses vrus, particularmente entre crianas de menos de cinco anos. HAdVs so frequentemente detectados em amostras de crianas com IRA em pases tropicais. No cone Sul da Amrica Latina, HAdV foi o segundo vrus mais frequente em crianas hospitalizadas com IRA. No Brasil, um estudo realizado em Salvador detectou HAdV em 11% das crianas menores de dois anos com IRA em uma creche. H indcios de que esse vrus ocorre durante o ano todo em crianas e os tipos 1, 2, 3 e 5 so os mais detectados em crianas menores de 5 anos. Em adultos infeces por HAdV ocorrem esporadicamente e causam na maioria da vezes apenas sintomas de acometimento do trato respiratrio superior. Entretanto, adenovrus dos tipos 4 e 7 podem tambm causar epidemias importantes em recrutas militares, com manifestaes de resfriados ou de doena respiratria baixa mais grave, com 20 a 40% dos indivduos necessitando de hospitalizao. Cerca de metade das infeces causadas por adenovrus so assintomticas e as sintomticas so geralmente resfriados febris. So tambm comuns quadros de faringite semelhante causada por Streptococcus, febre faringoconjuntival, conjuntivite frequentemente unilateral, adenopatia pr-auricular, tosse, rinite e mal estar. A complicao mais frequente da infeco por HAdV otite mdia aguda, detectada em 30% dos casos. As doenas do trato respiratrio inferior causadas por HAdV so principalmente bronquite e pneumonia.
34
A importncia hospitalar de HAdV grande, pois ele resistente no ambiente e portanto pode permanecer vivel em superfcies dentro do hospital. Alm disso, esse vrus pode causar infeco endgena, principalmente em pacientes imunodeprimidos hospitalizados, por reativao de vrus latente. Infeces nosocomais por HAdV so bem documentadas e podem afetar tanto pacientes como mdicos e funcionrios. Casos fatais em pacientes imunodeprimidos resultantes da infeco nosocomial transmitida por funcionrios de sade j foram descritos. 1.8.2 Principais vias de transmisso A transmisso de HAdV ocorre principalmente atravs de grandes perdigotos, envolvendo a contaminao das mos e do ambiente, seguida por auto-inoculao nos olhos, nariz e boca. A transmisso ocular associada com uso de piscinas tambm foi documentada. A transmisso pela rota fecal oral tambm pode ocorrer e pode estar associada a casos de diarreia em crianas. Diagnstico laboratorial HAdV pode ser detectado em secrees respiratrias, da garganta, oculares e do ouvido. Os mtodos de coleta e transporte dessas secrees esto resumidos na seo sobre diagnstico laboratorial de HRSV (Tabela 1). O vrus pode ser isolado em diversas linhagens celulares humanas, como HeLa, Hep-2 e A549. A deteco de adenovrus por mtodos moleculares que detectem o DNA viral, tais como PCR, de difcil interpretao, pelo fato do DNA viral poder ser detectado mesmo quando o agente est em latncia. Entretanto, esse o mtodo mais sensvel disponvel para diagnstico. 1.8.4 Principais Medidas de Controle Para minimizar transmisso hospitalar de surtos de HAdV, medidas de precauo que evitem a disseminao por perdigotos devem ser adotadas. Como esse vrus resistente no ambiente, medidas de desinfeco relacionada assistncia sade, tanto de superfcies como de equipamentos, devem ser adotadas e rigorosamente monitoradas. Isso particularmente relevante para equipamentos oftalmolgicos, que merecem especial cuidado. A higienizao das mos e o uso de luvas, quando apropriado, so medidas indispensveis e devem ser sempre re-enfatizadas. A transmisso em piscinas pode ser evitada pelo tratamento correto com cloro. At o momento, nenhuma vacina e nenhum antiviral tem sido empregado de rotina no combate a infeces respiratrias por HAdV. Uma vacina viva consistindo de HAdV tipos 4 e 7 selvagens montadas em cpsula de libera35
1.8.3
o entrica usada para vacinar militares nos EUA. H relatos de sucesso com a utilizao da ribavirina para tratar HAdV em pacientes imunodeprimidos com HIV.
1.9 Metapneumovirus Humano

1.9.1 O agente O metapneumovirus humano (HMPV) um vrus envelopado, pleomrfico, com dimetro de aproximadamente 209nm, com genoma de RNA de polaridade negativa no segmentado. HMPV pertence famlia Paramyxoviridae, subfamlia Pneumovirinae, gnero Metapneumovirus. HMPV difere dos vrus do gnero pneumovirus pela posio dos genes e pelo fato de no possuir os genes NS1 e NS2. De modo similar a HRSV, HMPV tem dois subtipos principais, A e B, que podem ainda ser divididos em linhagens, A1, A2, B1 e B2. HMPV foi descoberto em 2001 quando Van Den Hoogen e colaboradores detectaram por microscopia eletrnica partculas virais pleomrficas sugestivas de paramyxovirus em culturas de clulas LLC-MK2 infectadas com secreo respiratria de crianas menores de 12 meses, as quais apresentavam efeito citoptico semelhante ao de HRSV, mas no reagiam com anticorpos anti-paramyxovirus conhecidos em fluorescncia. Utilizando mtodo de amplificao randmica, RAP-PCR, os autores sequenciaram o genoma desses vrus e, por alinhamento com genomas de outros paramyxovirus conhecidos, descobriram o novo agente com alta homologia com pneumovirus avirios pertencentes ao gnero Metapneumovirus. Trata-se de um novo vrus humano em circulao desde a dcada de 1950, e no de um vrus de ave que acidentalmente infecta a espcie humana. HMPV causa frequente de infeco respiratria aguda adquirida na comunidade em crianas e adultos em todo o mundo, com prevalncias variveis em diferentes pases e regies do mundo e de ano para ano. No Brasil, 24% das crianas menores de trs anos atendidas em clnicas e hospitais de Aracaju, Sergipe, em 2002 apresentaram HMPV. J no ano seguinte, esse vrus no foi detectado na mesma populao, mostrando que a sua frequncia varia de ano para ano. No Paran, 6,4% de 156 crianas hospitalizadas com IRA entre os anos 2000-2002 tinham infeco por HMPV. A infeco por HMPV causa sintomas semelhantes aos causados por HRSV, variando de resfriado com acometimento apenas do trato respiratrio superior at bronquiolite e pneumonia, podendo requerer cuidados intensivos e ventilao mecnica. A mdia de idade das crianas infectadas com HMPV tende a ser maior do que a das infectadas com HRSV e a infeco simultnea por ambos os vrus
36
parece aumentar a gravidade da doena. Os sintomas mais frequentes so febre, dispnia, tosse, chiado, rinite e dor de garganta. Esse vrus associado a chiado em crianas e causa infeco grave em pacientes com co-morbidades, imunodeprimidos e idosos. Pouco se sabe sobre os mecanismos de patogenicidade do HMPV. Sabe-se que um patgeno dos tratos respiratrios superior e inferior, com a excreo ocorrendo de 2 a 14 aps a infeco. Dados sorolgicos indicam que todas as crianas at os 5 anos j entraram em contato com HMPV. O papel de HMPV como causador de infeco nosocomial no tem sido muito estudado. Entretanto, sua alta prevalncia entre crianas e a semelhana patogentica que guarda com HRSV indicam que HMPV deve ser importante agente de infeces nosocomiais. Trabalhos recentes que mostraram a ocorrncia de surtos de infeco por HMPV em unidades peditricas e geritricas vieram fortalecer essa indicao. 1.9.2 Principais vias de transmisso Embora os mecanismos de transmisso ainda no tenham sido completamente investigados, acredita-se que a disseminao de HMPV ocorra por meio de grandes e pequenos perdigotos e fmites de modo semelhante ao que acontece com HRSV. Tambm no se sabe o papel da contaminao das mos e do ambiente na transmisso nem a resistncia de HMPV em superfcies porosas e no porosas. Diagnstico laboratorial Os procedimentos de coleta e transporte das amostras para deteco do HMPV exatamente a mesma do que foi descrito para HRSV. HMPV pode ser isolado em clulas LLC-MK2, Hep-2, HeLa e outras linhagens celulares a partir de amostras respiratrias diversas. A confirmao por mtodos imunolgicos, tais como imunofluorescncia (IF) e imunoensaio (EIA) enzimticos, pode ser realizada, j que anticorpos anti-HMPV so disponveis comercialmente. A deteco diretamente da amostra clnica j pode ser realizada utilizando a IF e EIA e ensaios imunocromatogrficos j foram desenvolvidos para uso no ponto de atendimento. O mtodo de escolha para diagnosticar HMPV tem sido RT-PCR utilizando primers especficos dirigidos ao gene da polimerase (L). Entretanto, em breve, o ensaio padro a ser adotado para diagnstico de HMPV e de diversos outros vrus dever ser o de RT-PCR em tempo real, embora hoje os custos ainda sejam elevados, chegando a ser proibitivos em muitas regies do mundo.
37
1.9.3
1.9.4
Principais Medidas de Controle Como ainda se sabe muito pouco sobre a transmisso de HMPV, medidas especficas para combater a transmisso desse vrus ainda no foram estabelecidas. Recomenda-se que os mesmos procedimentos de segurana adotados para HRSV sejam adotados para crianas infectadas com HMPV. Recomenda-se a higienizao das mos antes e depois do contato com os pacientes infectados e o uso de luvas descartveis, quando indicado. Vacinas contra esse agente ainda no esto disponveis e no h antivirais especficos. A ribavirina mostrou-se inibitria da replicao do HMPV in vitro e in vivo. Por enquanto, esta tem sido a nica droga usada em humanos para tratar HMPV nos pacientes graves e transplantados. Um anticorpo monoclonal contra a protena F desse vrus mostrou-se eficaz no combate infeco em modelo animal.
1.10 Bocavirus Humano

1.10.1 O agente Em 2005 um elegante trabalho de metagenmica de vrus respiratrios humanos, feito por Allander e colaboradores, permitiu descobrir um novo parvovrus humano em pacientes com sintomas de doena respiratria. Anlises filogenticas das sequncias indicaram que esse vrus possua grande homologia com os membros do gnero Bocavirus, o que levou os autores a denomin-lo de human bocavrus (HBoV), pertencente famlia Parvoviridae, subfamlia Parvovirinae, gnero Bocavirus. Os parvovrus so vrus de DNA fita simples, no envelopados que esto entre os menores vrus conhecidos. O genoma de HBoV formado por apenas 5299 bases, contendo 3 ORFs, NS1, NP-1 e VP. O alinhamento dos genomas de HBoV j obtidos mostra baixa heterogeneidade e permite dividi-los em dois clusters principais: os que se agrupam com a amostra ST1 e os que se agrupam com a amostra ST2 descritas originalmente. Allender e colaboradores mostraram que 3,1% das crianas com sintomas respiratrios de infeco baixa sem agente etiolgico identificado apresentavam HBoV nas secrees nasais. Esse resultado levou os autores a sugerir que a infeco por HBoV comum em humanos e est relacionada presena de sintomas de doena respiratria, tanto superior quanto inferior. Diversos trabalhos vm mostrando a circulao disseminada desse agente com frequncia varivel entre 1,5% e 11,3% (mdia de 5%) principalmente em crianas menores de 3 anos. Pouco se sabe sobre a biologia e epidemiologia do HBoV. H indcios de que esse vrus seja sazonal nos pases de clima temperado, ocorrendo principalmente durante o fim do outono, inverno e
38
comeo da primavera, muito embora um trabalho tenha descrito sua circulao durante o ano todo. interessante que a co-infeco de HBoV com outros vrus respiratrios comum em crianas. No se conhece todo o espectro de doenas associadas HBoV, nem stios de replicao viral, receptor envolvido e especificidades do seu ciclo replicativo. Devido sua prevalncia elevada em crianas com doenas respiratrias, acredita-se que esse vrus possa ser causa de hospitalizao. HBoV tem sido implicado como causa de infeco relacionada assistncia sade, indicando que esse agente deve ser visto como potencial causa de surtos nosocomiais. 1.10.2 Principais vias de transmisso Ainda no existe nenhuma evidncia experimental sobre os mecanismos envolvidos na transmisso desse agente. No se sabe nada sobre a durao da excreo do vrus por uma pessoa infectada, nem quando isso acontece. No existem evidncias de como ocorre a transmisso desse patgeno no ambiente, nem no hospital. No se sabe se existem outros hospedeiros alm da nossa espcie. Por ser um vrus encontrado em secrees respiratrias, acredita-se que sua transmisso possa acontecer atravs de grandes e pequenos perdigotos e fmites. A contaminao das mos e de instrumentos e equipamentos hospitalares tambm pode estar envolvida. Em 2007, HBoV foi detectado em fezes de crianas com diarreia, levantando a hiptese de que esse vrus poderia estar associado a gnese de quadros de gastroenterites na infncia. Desse modo, a transmisso fecal-oral tambm pode estar envolvida na disseminao desse agente. 1.10.3 Diagnstico laboratorial Nenhum anticorpo contra HBoV est disponvel comercialmente, de modo que ensaios rpidos de IF no so ainda possveis. Parvovrus humanos no so em geral cultivveis em monocamada de linhagens celulares comuns, e, portanto, o isolamento viral no est disponvel. O melhor mtodo atualmente usado para detectar HBoV clinicamente o PCR feito em amostras respiratrias coletadas e transportadas conforme descrito anteriormente na seo de diagnstico laboratorial de HRSV. A maioria dos trabalhos utiliza PCR convencional com os primers descritos no trabalho pioneiro de Allander e colaboradores (2005). Recentemente, Schenk e colaboradores (2007) descreveram um ensaio de PCR em tempo real para diagnstico de HBoV. Esse mtodo particularmente interessante, pois possibilita a quantificao da carga viral, o que pode vir a ser um instrumento importante para a associao entre infeco e quadros clnicos apresentados pelos pacientes.
39
1.10.4 Principais Medidas de Controle No h drogas antivirais nem vacina para HBoV. No se conhece a resistncia de HBoV a produtos normalmente usados para desinfeco e esterilizao em ambiente hospitalar. No se sabe a importncia da transmisso manual desse agente, nem a eficcia de lavagens de mos como medida profiltica. Assim, no h ainda consenso sobre que medidas devem ser adotadas para evitar a transmisso hospitalar desse agente. Todavia, lcito recomendar adoo de medidas gerais de controle para infeces causadas por vrus respiratrios.
1.11 Sarampo
1.11.1 O agente O vrus do sarampo do gnero Morbilivirus, famlia Paramyxoviridae. um vrus envelopado com capsdeo helicoidal e genoma de RNA de fita simples, com polaridade negativa. No envelope o vrus apresenta as protenas hemaglutinina (H), protena de fuso (F) e uma pequena protena no glicosilada, denominada protena M. As duas primeiras so essenciais para a entrada na clula hospedeira e so mantidas constantes entre as vrias linhagens conhecidas desse vrus. A protena H se liga ao receptor de membrana CD46 e a protena F medeia a fuso das membranas do vrus e da clula hospedeira. Uma vez no citoplasma da clula hospedeira, o ciclo replicativo procede de maneira semelhante descrita para HRSV. O RNA de polaridade negativa transcrito pela RNA-polimerase viral (protena L) em RNAs mensageiros que vo dirigir a sntese proteica viral. Essa transcrio do genoma tambm se d de modo que os genes localizados mais prximos da extremidade 5 so expressos em menor quantidade. Durante o ciclo replicativo do vrus do sarampo so geradas molculas de RNA complementar (cRNA), de polaridade positiva e tamanho equivalente ao do genoma completo, que servem de molde para a sntese de genomas de polaridade negativa, que formaro a prognie viral. A sada se d por brotamento atravs da membrana plasmtica da clula hospedeira, onde os vrions adquirem o envolope e as glicoprotenas de superfcie (H, F e M). Uma das caractersticas mais notveis desse vrus a sua infectividade. Antes da vacina contra sarampo, todas as crianas eram infectadas at os cinco anos e a grande maioria delas apresentava doena. S nos Estados Unidos da Amrica eram documentados (o que se acredita ser apenas 1/10 do total de casos reais) mais de 400.000 casos de sarampo por ano. As razes dessa grande eficincia ainda no so totalmente entendidas, mas o vrus sobrevi40
ve em microperdigotos onde no sujeito a distores por tenso superficial. A transmisso area o principal meio de disseminao do patgeno. A quantidade de vrus excretada pelo hospedeiro infectado no muito grande, o que sugere que a eficincia de ligao e entrada de um nico vrus num novo hospedeiro seja muito grande. Estima-se que aproximadamente 93% da populao seja imune ao sarampo, com alguns grupos de exceo como crianas em idade pr-escolar. Entretanto, muitas pessoas ainda morrem devido a complicaes secundrias ao sarampo, muitas delas ocorrendo em face da imunossupresso transitria induzida pela infeco. Estima-se que 869 mil pessoas foram mortas devido a complicaes do sarampo no mundo em 2002. A infeco pelo vrus do sarampo sistmica, envolvendo clulas linfides e muco-epiteliais em diversos tecidos. O perodo de incubao de 8 a 12 dias, durante o qual no h sintomas, mas uma diminuio na contagem de leuccitos, principalmente eosinfilos e linfcitos. O perodo prodrmico comea depois do perodo de incubao, dura de 2 a 3 dias e se caracteriza pelo surgimento de febre, mal estar, anorexia, coriza, conjuntivite, espirros e tosse. Durante esse perodo, o vrus pode ser encontrado em maiores quantidades na lgrima, secreo nasal, fezes e urina. Depois desse estgio, aproximadamente 14-15 dias depois da infeco, comeam a aparecer os sintomas caractersticos do sarampo, com o surgimento do exantema. Imunossupresso associa-se com infeco grave por sarampo, com pneumonia de clulas gigantes e mortalidade de at 70%. Antes da vacinao em larga escala, infeces nosocomiais por sarampo eram frequentemente documentadas e constituam um srio problema de sade. Com a implementao da vacina em larga escala, a importncia desse vrus como causador de infeco relacionada assistncia sade foi drasticamente reduzida. Entretanto, com a queda da incidncia de sarampo, a familiaridade dos mdicos com essa doena diminuiu e, consequentemente, elevou-se a dificuldade de reconhecer a doena nos estgios iniciais. Isso faz com que eventuais pacientes com infeco espordica, principalmente na fase prodrmica, permaneam sem diagnstico, disseminando o vrus para outros hospedeiros. 1.11.2 Principais vias de transmisso O principal veculo de transmisso de sarampo so aerossis formados por tosse, e suficientemente pequenos para depsito em pequenas vias areas. Outras superfcies mucosas tambm podem ser infectadas, levando hiptese de que os grandes perdigotos tambm podem ter um papel importante na transmisso do sarampo.
41
A infeco do trato urinrio resulta na liberao de vrus pela urina que persiste por um dia ou mais alm do perodo de excreo viral pelo trato respiratrio, que termina prontamente com o surgimento de anticorpos especficos e exantema. Aerossis formados durante o ato de urinar tambm podem transmitir o vrus. 1.11.3 Diagnstico laboratorial Por ocasio de surtos, ou em regies ainda endmicas, o diagnstico geralmente feito com base nos sintomas. Entretanto, alm dos sintomas poderem ser confundidos com os de outras doenas febris exantemticas, alguns pacientes, principalmente imunocomprometidos, no apresentam exantema caracterstico de sarampo. Depois do aparecimento do exantema, o mtodo de diagnstico laboratorial de escolha a deteco de IgM especfica no soro usando kits de ELISA sensveis disponveis comercialmente. Durante essa fase, dificilmente se detecta o vrus em secrees respiratrias. Durante os perodos de incubao e prodrmico e em pacientes imunocomprometidos com deficincia de produo de anticorpos, possvel detectar o vrus nas secrees respiratrias (ver Tabela 1 seo diagnstico laboratorial de HRSV) e no soro. O isolamento do vrus em cultura extremamente laborioso e no deve ser adotado para o diagnstico rotineiro. A deteco direta pode ser realizada por tcnicas de imunofluorescncia e imunoenzaios enzimticos, que so sensveis e especficas. A deteco por RT-PCR convencional usando primers para as regies conservadas dos genes N, M e F mais sensvel que a deteco de antgenos virais e possibilita, em combinao com mtodos de sequenciamento, a identificao e caracterizao de gentipos do vrus do sarampo. Ensaios de PCR em tempo real para sarampo j foram desenvolvidos e mostraram-se mais sensveis que a RT-PCR convencional. 1.11.4 Principais medidas de controle Como o sarampo uma doena infecciosa transmitida por aerossol e contato direto, o caso ndex deve, se possvel, ser isolado e precaues para aerossis devem ser adotadas (isolamento respiratrio, mscara PFF2, etc.). A durao da infectividade do sarampo vai de cerca de quatro dias antes at sete dias depois do aparecimento do exantema. A melhor medida profiltica conhecida para combater a disseminao de sarampo, tanto em ambiente hospitalar como na comunidade, a aplicao da vacina. A vacina contra o sarampo utiliza uma linhagem atenuada do vrus de sarampo, que foi adaptada em clulas de embrio de galinha que no possuem o receptor humano C46. A vacina contra o sarampo foi primeiramente introduzida nos Estados Unidos da Amrica em 1967 e adotada de maneira global em 1988. Hoje, ela
42
aplicada junto com a vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba). No Brasil, a cobertura vacinal boa e responsvel pela eliminao de sarampo endmico. Quando um caso de sarampo detectado, o status imunolgico de todas as pessoas que tiveram contato ntimo com o paciente (incluindo mdicos, enfermeiros, outros funcionrios de sade e parentes) durante o perodo de infectividade deve ser avaliado. Como o perodo de incubao do vrus vacinal menor que a do vrus selvagem, a rpida vacinao pode prevenir o surgimento da doena em pacientes que tenham sido expostos ao vrus selvagem. Recomenda-se a vacinao de todas as pessoas que tiveram contato ntimo com o paciente e cujo status imunolgico contra o vrus seja desconhecido. Essa medida contraindicada para pessoas imunodeprimidas e mulheres grvidas.
1.12 Caxumba
1.12.1 O agente O vrus da caxumba membro da famlia Paramyxoviridae, subfamlia Paramyxovirinae, gnero Rubulavirus. Testes sorolgicos com ensaios de inibio da hemaglutinao ou neutralizao identificaram apenas um sorotipo do vrus da caxumba, embora haja, de acordo com a OMS, 12 gentipos (A-N, excluindo E e M). Diferenas de citopaticidade in vitro (amostras que induzem fuso versus amostras no fusionantes) foram observadas entre diferentes linhagens de vrus de caxumba. O vrus envelopado, pleomrfico, com nucleocapsdeo helicoidal, com genoma composto por RNA de fita simples no segmentado, de polaridade negativa com 15.3 kb, que codifica sete protenas principais. As trs protenas associadas com o complexo ribonucleoproteico so as protenas do nucleocapsdeo (NP), a fosfoprotena (P) e a RNA polimerase (L). O envelope contm a protena de matriz (M), a pequena protena hidrofbica (SH) e duas glicoprotenas de superfcie, a hemaglutinina-neuraminidase (HN) e a protenas de fuso (F). A penetrao do vrus na clula alvo comea com a ligao da protena HN a receptores da clula hospedeira contendo cido silico. A fuso das membranas do vrus e da clula hospedeira mediada pela protena F e permite a entrada do nucleocapsdeo. Acontece ento a transcrio do genoma de fita negativa em mRNAs e cRNAs de polaridade negativa. Os mRNAs servem de base para a traduo das protenas virais e o cRNA funciona como molde para a sntese de RNAs genmicos de polaridade negativa. Os nucleocapsdeos virais so montados e ativamente transportados para a
43
membrana plasmtica da clula hospedeira, onde ocorre a associao com a protena M e o brotamento viral, que carrega consigo a membrana celular carregada com as protenas HN, F e SH. Antes da vacinao, a caxumba era uma doena muito prevalente, de distribuio global, que ocorria principalmente entre crianas de idade escolar (50% dos casos eram documentados entre crianas de 5-9 anos). Nos Estados Unidos da Amrica, eram documentados em mdia 200.000 casos de caxumba por ano. Depois da vacinao a incidncia dessa doena caiu abruptamente no mundo e nos EUA menos de 1000 casos de caxumba so documentados por ano desde 1999. A grande maioria dos casos que ocorrem associada com falhas no sistema de vacinao em massa. Caxumba uma doena em geral benigna, cuja letalidade entre 1962 e 1971 foi estimada em 1.6 a 3.8 por 10.000. Os sintomas de caxumba comeam depois de um perodo de incubao de aproximadamente 18 (14-28) dias com curto perodo prodrmico caracterizado por febre, mal estar, dor de cabea e anorexia. Segue-se o desenvolvimento dos sintomas clssicos de caxumba, com o alargamento das glndulas salivares, especialmente da partida. Sintomas respiratrios inespecficos so observados em mais de 50% dos casos, epiddimo-orquite comum em homens ps-pberes e meningite assptica ocorre em 10 a 30% dos casos. Algumas outras manifestaes clnicas incomuns podem ocorrer, dentre as quais se destacam: a perda de audio, encefalite, ooforite, mastite, pancreatite, poliartrite, miocardite, tireoidite, hepatite, nefrite, trombocitopenia e envolvimento ocular. A infeco pelo vrus da caxumba pode ser assintomtica em 15 a 20% dos casos. A transmisso nosocomial de caxumba foi documentada antes da vacinao e chegou a constituir problema grave. Com a aplicao da vacina em larga escala, esse problema foi minimizado e casos de infeco nosocomial de caxumba passaram a ser raramente documentados. Entretanto, a ocorrncia em anos recentes de surtos espordicos de caxumba em pessoas vacinadas chama a ateno para a necessidade da comunidade mdica se manter alerta para esse diagnstico e empregar medidas apropriadas de controle da transmisso nosocomial desse agente. 1.12.2 Principais vias de transmisso O vrus da caxumba carreia alta infectividade e indivduos voluntrios podem ser experimentalmente infectados pela inoculao do vrus da caxumba nas mucosas nasal e bucal, sugerindo que a infeco natural resultante da disseminao de perdigotos por pessoas infectadas, com importante participao de auto-inoculao por mos contaminadas.
44
O vrus da caxumba pode ser detectado em amostras respiratrias cinco dias antes e cerca de cinco dias depois do aparecimento de sintomas clnicos, indicando que uma pessoa infectada pode disseminar o vrus por aproximadamente 10 dias. 1.12.3 Diagnstico laboratorial Na maioria de casos de caxumba, o diagnstico feito com base nos clssicos sintomas e sinais clnicos, uma abordagem confivel. Entretanto, apresentaes atpicas e quadros clnicos semelhantes caxumba em pessoas corretamente vacinadas requerem o apoio de diagnstico laboratorial. A deteco de anticorpos contra o vrus da caxumba por mtodos comerciais como o ELISA no soro de pacientes, principalmente IgM, indica uma infeco recente e usada rotineiramente por muitos laboratrios. O vrus pode ser detectado por isolamento em culturas de clulas na saliva e da partida e em secrees respiratrias de pacientes infectados durante os 10 dias de maior infectividade. Os procedimentos de coleta e transporte de vrus respiratrios esto sumarizados no tpico de diagnstico laboratorial de HRSV (Tabela 1). A maioria dos laboratrios utiliza clulas primrias de rim de macaco rhesus, mas algumas linhagens celulares tambm podem ser utilizadas. Mtodos sensveis baseiam-se na deteco direta de antgenos ou genoma do vrus em amostras clnicas. Ensaios de imunofluorescncia e ELISA podem ser usados para detectar antgenos virais em secrees respiratrias e saliva de pacientes com suspeita de caxumba. Entretanto, os mtodos mais sensveis so os baseados em diagnstico molecular, que detectam a presena do genoma viral. Dentre esses, os mais utilizados so os de RT-PCR. Recentemente, ensaios de RT-PCR em tempo real mostraram-se mais sensveis que o RT-PCR convencional. 1.12.4 Principais medidas de controle Por ser uma infeco transmitida por gotculas, pacientes com suspeita de caxumba devem ser assistidos com medidas de precauo para gotculas. A melhor medida preventiva conhecida para impedir a disseminao de caxumba, tanto em ambiente hospitalar como na comunidade, a aplicao de vacina. A vacina atualmente disponvel utiliza linhagem Jeryl-Lynn B do vrus, atenuada por passagens seriadas em ovo embrionado e clulas de pinto. Uma vacina de vrus inativado por formalina tambm foi desenvolvida para uso em paciente imunocomprometidos. A vacina de caxumba foi introduzida nos Estados Unidos da Amrica no final da dcada de 60 e adotada de maneira global em 1988. Hoje, ela aplicada junto com a trplice viral (sarampo,
45
rubola, caxumba) e dada em duas doses subcutneas. A primeira deve ser aplicada do dcimo segundo ao dcimo quinto ms de vida, enquanto a segunda deve ser aplicada entre o quarto e sexto ano. A vacina s contraindicada em pessoas imunodeprimidas e grvidas.
1.13 Rubola
1.13.1 O agente O vrus da rubola o nico membro do gnero Rubivirus da famlia Togaviridae. Apenas um sorotipo de vrus de rubola conhecido e no relacionado sorologicamente com nenhum outro vrus humano conhecido. Ele um vrus envelopado, esfrico, que mede de 50 a 70nm de dimetro, tem genoma de RNA fita simples de polaridade positiva de aproximadamente 10kb. As protenas E1 e E2 localizadas no envoltrio viral interagem com um receptor celular, o que resulta na endocitose do vrus. No interior do endossomo ocorre fuso do envoltrio viral com a membrana celular, atravs de um mecanismo dependente de acidificao, liberando o genoma no citosol. O RNA viral funciona como mRNA para dirigir a sntese de uma protena viral que clivada dando origem aos diversos componentes do vrus. O RNA genmico serve ainda como molde para a sntese de um RNA complementar de polaridade negativa que serve de molde para a sntese de RNAs genmicos de polaridade positiva. A liberao do vrus acontece por brotamento da membrana celular, ocasio em que os vrions adquirem seu envelope e as glicoprotenas de superfcie E1 e E2. O incio da infeco d-se em clulas epiteliais do trato respiratrio superior, posteriormente alcanando o tecido linfide da nasofaringe, de onde h disseminao sistmica envolvendo vrios rgos, incluindo a placenta. O perodo de incubao dura de 8 a 14 dias e em crianas raramente se observa perodo prodrmico, mas em adultos e adolescentes infectados prdromos incluindo linfoadenopatia, febrcula, calafrios, cefalia e dor ocular com leve conjuntivite, anorexia, tosse, coriza e dor de garganta podem preceder de 1 a 5 dias os sintomas caractersticos da doena. O perodo de estado caracterizado pelo aparecimento de exantema 16 a 18 dias depois do incio da infeco. O exantema em geral brando, aparece inicialmente na face e rapidamente se dissemina para o tronco e extremidades distais em cerca de 24 horas. Complicaes incluem artrite, artralgia, encefalopatia e trobocitopenia. A mais temvel complicao da infeco pelo vrus da rubola a habilidade de causar infeco congnita, que resulta em malformaes fetais graves.
46
Os danos causados no feto so resultantes do dano celular consequente proliferao viral em tecidos embrionrios. A infeco congnita particularmente grave se ocorrer durante o primeiro trimestre de gestao e pode resultar num grande leque de manifestaes clnicas, incluindo defeitos oculares como catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar, microftalmia, hipoplasia da ris e crnea turva; defeitos auditivos como a surdez sensorial; defeitos cardiovasculares como persistncia do canal arterial, estenose pulmonar, defeito septal ventricular e miocardite; defeitos do sistema nervoso central tais como microcefalia, retardo psico-motor, desordem comportamental, desordem na fala, panencefalite progressiva; alm de poder causar hepatite, trombocitopenia, linfadenopatia, pneumonite e leses sseas. Rubola congnita est associada frequentemente com perda de concepto. Antes de 1969, epidemias de rubola aconteciam em intervalos de 6 a 9 anos nos EUA, com pandemias sucedendo-se a cada 10-30 anos. A ltima epidemia de rubola nos EUA aconteceu em 1964 durante a pandemia de 1962 a 1965, com 12.5 milhes de casos documentados em crianas e adultos e 20.000 casos de rubola congnita. O vrus da rubola era facilmente transmitido dentro dos hospitais, mas, nos dias atuais, com os programas de imunizao, o impacto dessa doena ficou reduzido. Em 2002, 57% dos pases do mundo tinham a vacina de rubola includa nos seus programas nacionais de imunizao. 1.13.2 Principais vias de transmisso O vrus da rubola transmitido principalmente por perdigotos gerados por pessoas infectadas podendo ser detectado em secrees nasofarngeas desde sete dias antes at o dcimo quarto dia aps o aparecimento do exantema. A capacidade individual de disseminar o vrus na comunidade varivel e algumas poucas pessoas podem infectar um grande nmero de pessoas, enquanto outros disseminam o vrus de maneira pouco eficiente. Fatores genticos parecem estar associados a esse fenmeno e pessoas com HLA-A1 e HLA-A8 so propensas a disseminar o vrus de maneira mais eficiente. A transmisso vertical frequente em mulheres grvidas infectadas e as crianas com rubola congnita tambm podem transmitir o vrus. 1.13.3 Diagnstico laboratorial O diagnstico clnico da rubola difcil, pois a infeco pode ser confundida com outras semelhantes, tais como a infeco por parvovrus B19, dengue, herpesvirus humano 6 e sarampo. Portanto, a confirmao laboratorial essencial.
47
O diagnstico definitivo feito por mtodos de deteco de produtos virais em secrees ou swab nasofarngeos. Na seo de diagnstico laboratorial de HRSV encontra-se um resumo dos mtodos de coleta e transporte de amostras respiratrias (Tabela 1). O vrus tambm pode ser isolado de linfcitos circulantes por mais de um ms ps-infeco. O isolamento do vrus da rubola pode ser feito em cultura de clulas AGMK e BHK-21 cerca de seis dias antes e depois do surgimento do exantema. O isolamento viral laborioso e no feito rotineiramente. Amostras clnicas devem ser transportadas para o laboratrio em meio de transporte viral. Depois do isolamento, ensaios confirmatrios devem ser realizados, dentre os quais se destacam os ensaios imunoenzimticos e a imunofluorescncia. A deteco direta desse vrus por RT-PCR convencional ou em tempo real muito sensvel e deve ser adotada como mtodo de escolha, inclusive para diagnosticar rubola no concepto. No feto, a deteco do vrus da rubola pode ser feita a partir de aspirados do fludo aminitico. Em natimortos, o vrus pode ser facilmente detectado em tecidos por mtodos moleculares, inclusive hibridizao in situ. A deteco de anticorpos IgM anti-rubola por ELISA no soro ainda o mtodo mais utilizado de rotina para infeces ps-natais e congnitas. 1.13.4 Principais medidas de controle Pacientes com suspeita de rubola devem ser isolados e precaues com gotculas devem ser adotadas. A melhor medida profiltica contra rubola, tanto na comunidade quanto em ambiente hospitalar, a aplicao de vacina. A vacina atualmente utilizada consiste de uma linhagem do vrus atenuada por setenta e sete passagens seriadas em clulas AGMK, seguidas por cinco passagens em clulas de embrio de pato. A vacina contra a rubola foi licenciada para uso nos EUA em 1969 e em 1971 foi incorporada na vacina trplice (sarampo, caxumba e rubola). Essa vacina passou a ser usada em escala global em 1988. Diante de uma exposio a paciente com rubola uma avaliao especial deve ser feita em mulheres grvidas. Recomenda-se vacinao de todas as pessoas no previamente imunizadas que tiveram contato prximo com o paciente, ou cujo status imunolgico para rubola seja desconhecido. Vacinao contraindicada para indivduos imunocomprometidos e mulheres grvidas.
48
1.14 Parvovrus B19

1.14.1 O agente O Parvovrus B19 um pequeno vrus no envelopado, icosadrico pertencente famlia Parvoviridae, gnero Erythrovirus. At a descoberta do bocavrus humano em 2005, acreditava-se que o parvovrus B19 era o nico membro da famlia Parvoviridae a causar infeco no homem. Seu genoma constitudo de uma nica molcula de DNA de fita simples de aproximadamente 5.500 nucleotdeos, que possui dois quadros abertos de leitura (open reading frames, ORFs): um que codifica as protenas no estruturais (NS1) e outro que codifica as protenas do capsdeo (VP1 e VP2). As sequncias terminais dessa molcula de DNA so palindrmicas e so capazes de assumir uma configurao dupla fita em forma de grampo que servem como primer para a sntese da fita complementar de DNA. O capsdeo viral constitudo por 60 capsmeros formados pelas protenas VP1 e VP2. O ciclo replicativo do parvovrus B19 comea com a ligao do vrus a receptores nas clulas hospedeiras, seguida pela internalizao e translocao do genoma ao ncleo, replicao do DNA, transcrio do RNA, sntese das protenas virais, montagem dos capsdeos e encapsideao do DNA viral e finalmente lise das clulas hospedeira com liberao dos vrus maduros. A transcrio do genoma desse vrus produz pelo menos nove transcritos de mRNA sobrepostos, todos iniciados de um nico promotor do incio do lado esquerdo (extremidade 5) do genoma. A ligao desse agente s clulas hospedeiras mediada pela interao entre a protena VP2 do capsdeo viral com o receptor na clula hospedeira. O receptor reconhecido at agora para o parvovrus B19 um globosdeo glicolipdico conhecido como antgeno P de eritrcitos. A infeco com parvovrus B19 ocorre mundialmente e anticorpos anti-parvovrus B19 so encontrados em 50% das pessoas aos 15 anos de idade e em 90% das pessoas com mais de 60 anos. Na maioria das vezes, a infeco por esse agente assintomtica ou causa sintomas leves, que podem passar despercebidos ou serem confundidos com um resfriado. Entretanto, algumas outras condies clnicas tambm se associam ao parvovrus B19, com destaque para o eritema infeccioso, artropatia aguda ou persistente, crises aplsticas transitrias, aplasia eritrocticas, erupes papulares e purpricas nas mos e ps (sndrome das luvas e meias) e hidropsia fetal. Outras condies clnicas menos frequentes que podem ser causadas por parvovrus B19 so encefalopatia, meningite, miocardite, cardiomiopatia dilatada e hepatite autoimune. O pico de viremia e os sintomas iniciais resultantes da infeco por parvovrus B19 ocorrem aproximadamente cinco dias depois da exposi49
o e fenmenos mediados imunologicamente, como as erupes papulares e artralgia, aparecem geralmente uma semana aps o aparecimento dos sintomas. Durante esse perodo, a grande maioria dos indivduos infectados apresenta IgM antiparvovirus detectvel no soro. A falta de um envelope viral e o pequeno material gentico de DNA fazem desse vrus um agente extremamente resistente ao ambiente e inativao fsica o que favorece transmisso nosocomial. Surtos nosocomiais de infeco por parvovrus B19 j foram documentados e mostram a importncia de prevenir a transmisso hospitalar desse agente. 1.14.2 Principais vias de transmisso A transmisso do parvovrus B19 dependente de contato ntimo com crianas em idade escolar, professores e profissionais de sade. A transmisso da infeco ocorre principalmente pela rota respiratria, aparentemente por perdigotos. A transmisso horizontal por produtos derivados do sangue, como transfuses sanguneas, pode ocorrer, mas a probabilidade extremamente baixa. A transmisso vertical ocorre em um tero dos casos envolvendo mulheres grvidas com infeco primria por parvovrus B19. 1.14.3 Diagnstico laboratorial A deteco do vrus em amostras respiratrias rara, pois o vrus s encontrado nesse material durante a fase inicial da infeco, quando sintomas so leves ou lembram resfriado. Nessa fase, os pacientes raramente procuram atendimento mdico, e quando procuram, raramente a presena de parvovrus B19 suspeitada. O diagnstico solicitado na maioria das vezes durante a fase sistmica da infeco. Em pacientes imunocompetentes com eritema infeccioso ou artropatia. Os mtodos recomendados para detectar infeco por parvovrus B19 so baseados na deteco de IgM especfica. Os ensaios comerciais desenvolvidos geralmente utilizam capsdeos vazios de VP1/VP2 produzidos em sistemas de expresso em clulas de insetos com baculovrus recombinantes contendo a ORF VLP (que contm os genes de VP1 e VP2) para captura da IgM. Ensaios baseados na deteco de antgenos virais, como ensaios imunoenzimticos e de hemaglutinao, e ensaios baseados na deteco do DNA viral no soro de pacientes, so extremamente teis no diagnstico de parvovrus B19 em pacientes com crises aplsticas transitrias e nos pacientes imunodeprimidos com infeco crnica. Os mtodos baseados na deteco do DNA viral incluem a hibridizao direta com sondas especficas e PCR e
50
o PCR. A PCR convencional sensvel e era at recentemente o mtodo de escolha para o diagnstico do soro, da medula ssea e membranas sinoviais. Recentemente, ensaio de PCR em tempo real mostrou-se mais sensvel que PCR convencional. Esse mtodo possibilita, alm da deteco qualitativa desse vrus, a quantificao e a diferenciao dos trs gentipos conhecidos de parvovrus B19. 1.14.4 Principais medidas de controle O CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dos Estados Unidos da Amrica recomenda adoo de medidas de precauo com gotculas. No Reino Unido, a principal medida de precauo recomendada no trato de pacientes infectados a higienizao das mos antes e logo depois do contato, para mdicos, funcionrios, voluntrios e visitantes. Apenas grvidas (com menos de 20 semanas) ou imunodeprimidos que entraram em contato com pacientes infectados durante o perodo mximo de infectividade (7 dias antes do aparecimento das erupes) devem ser seguidos. Um contato significante definido como estar no mesmo quarto (classe escolar, casa, leitos hospitalares prximos) por mais de 15 minutos ou ter tido um contato face a face. No existe vacina nem antivirais especficos contra parvovrus B19 e nenhum tipo de terapia adotado para combater a infeco. Mulheres grvidas infectadas com parvovrus B19 devem ter acompanhamento semanal do feto por ultrassom, pois transfuses intra-uterinas e cordocentese so medidas aplicveis para diminuir a frequncia de morte fetal por hidropsia fetal. O tratamento com imunoglobulina humana mostrou-se benfico no tratamento de anemia crnica observada em alguns pacientes imunodeprimidos infectados com parvovrus B19.
51
1.15 Referncias Bibliogrficas

(1992). Outbreak of pharyngoconjunctival fever at a summer camp--North Carolina, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 41(19): 342-4. (2004). Progress in reducing global measles deaths: 1999-2002. Wkly Epidemiol Rec 79(3): 20-1. Adams, R., J. Christenson, et al. (1999). Pre-emptive use of aerosolized ribavirin in the treatment of asymptomatic pediatric marrow transplant patients testing positive for RSV. Bone Marrow Transplant 24(6): 661-4. Ahluwalia, G., J. Embree, et al. (1987). Comparison of nasopharyngeal aspirate and nasopharyngeal swab specimens for respiratory syncytial vrus diagnosis by cell culture, indirect immunofluorescence assay, and enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 25(5): 763-7. Aitken, C. and D. J. Jeffries (2001). Nosocomial spread of viral disease. Clin Microbiol Rev 14(3): 528-46. Al Faress, S., G. Cartet, et al. (2005). Divergent genetic evolution of hemagglutinin in influenza A H1N1 and A H1N2 subtypes isolated in the south-France since the winter of 2001-2002. J Clin Virol 33(3): 230-6. Allander, T., M. T. Tammi, et al. (2005). Cloning of a human parvovrus by molecular screening of respiratory tract samples. Proc Natl Acad Sci U S A 102(36): 12891-6. Anderson, M. J., S. E. Jones, et al. (1985). Diagnosis of human parvovrus infection by dotblot hybridization using cloned viral DNA. J Med Virol 15(2): 163-72. Arnold, J. C., K. K. Singh, et al. (2006). Human bocavrus: prevalence and clinical spectrum at a childrens hospital. Clin Infect Dis 43(3): 283-8. Arruda, E., T. R. Boyle, et al. (1995). Localization of human rinovirus replication in the upper respiratory tract by in situ hybridization. J Infect Dis 171(5): 1329-33. Arruda E, C. O., Hayden FG (2006). Respiratory Tract Viral Infections. Tropical Infectious Disease. W. D. Guerrant RL, Weller PF. Philadelphia, PA. USA, Elselvier Churchill Livingstone. 1: 637. Arruda, E., C. E. Crump, et al. (1996). Comparative susceptibilities of human embryonic fibroblasts and HeLa cells for isolation of human rinoviruses. J Clin Microbiol 34(5): 1277-9. Arruda, E. and F. G. Hayden (1996). Update on therapy of influenza and rinovirus infections. Adv Exp Med Biol 394: 175-87. Arruda E, H. F. (1995). Clinical Studies of antiviral agents for picornaviral infections. Antiviral Chemotherapy. D. C. E. Jeffries D J. London, Wiley: 321.
52
Arruda, E., A. Pitkaranta, et al. (1997). Frequency and natural history of rinovirus infections in adults during autumn. J Clin Microbiol 35(11): 2864-8. Banatvala, J. E. and D. W. Brown (2004). Rubella. Lancet 363(9415): 1127-37. Bastien, N., K. Brandt, et al. (2006). Human Bocavirus infection, Canada. Emerg Infect Dis 12(5): 848-50. Black, F. (1997). Measles. Viral Infections of Humans. S. K. Evans, RA. New York. USA, Plenum Medical: 507. Bloom, M. Y., NS (2001). Parvoviruses. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia, PA, USA, Lippincott Willians & Wilkins. 2: 2361. Blount, R. E., Jr., J. A. Morris, et al. (1956). Recovery of cytopathogenic agent from chimpanzees with coryza. Proc Soc Exp Biol Med 92(3): 544-9. Boivin, G., Y. Abed, et al. (2002). Virological features and clinical manifestations associated with human metapneumovirus: a new paramyxovirus responsible for acute respiratory-tract infections in all age groups. J Infect Dis 186(9): 1330-4. Bonney D, Razali H, Turner A, Will A. (2009). Successful treatment of human metapneumovirus pneumonia using combination therapy with intravenous ribavirin and immune globulin. Br J Haematol; 145:6679. Boriskin Yu, S., J. C. Booth, et al. (1993). Rapid detection of mumps vrus by the polymerase chain reaction. J Virol Methods 42(1): 23-32. Brady, M. T., J. Evans, et al. (1990). Survival and disinfection of parainfluenza viruses on environmental surfaces. Am J Infect Control 18(1): 18-23. Brown, K. E., S. M. Anderson, et al. (1993). Erythrocyte P antigen: cellular receptor for B19 parvovrus. Science 262(5130): 114-7. Brown, K. E., J. R. Hibbs, et al. (1994). Resistance to parvovrus B19 infection due to lack of vrus receptor (erythrocyte P antigen). N Engl J Med 330(17): 1192-6. Bruu, A. L. and S. A. Nordbo (1995). Evaluation of five commercial tests for detection of immunoglobulin M antibodies to human parvovrus B19. J Clin Microbiol 33(5): 1363-5. Buynak, E. B. and M. R. Hilleman (1966). Live attenuated mumps vrus vaccine. 1. Vaccine development. Proc Soc Exp Biol Med 123(3): 768-75. Camara, A. A., J. M. Silva, et al. (2004). Risk factors for wheezing in a subtropical environment: role of respiratory viruses and allergen sensitization. J Allergy Clin Immunol 113(3): 551-7. Candeias, J. A., R. P. Carvalho, et al. (1972). Seroepidemiologic study of coronavirus infection in Brazilian children and civilian adults. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 14(2): 121-5.
53
Carbone KM, W. (2001). Mumps Virus. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia, PA, USA, Lippincott Williams & Wilkins. 1: 1381. Cassinotti, P., G. Burtonboy, et al. (1997). Evidence for persistence of human parvovrus B19 DNA in bone marrow. J Med Virol 53(3): 229-32. Cassinotti, P. and G. Siegl (2000). Quantitative evidence for persistence of human parvovrus B19 DNA in an immunocompetent individual. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 19(11): 886-7. CDC (2006). CDC, Questions & Answers: The Nasal-Spray Flu Vaccine (Live Attenuated Influenza Vaccine [LAIV]. Chano, F., C. Rousseau, et al. (2005). Epidemiological survey of human metapneumovirus infection in a large pediatric tertiary care center. J Clin Microbiol 43(11): 5520-5. Chanock RM, M. B., Collins PL (2001). Paraonfluenza viruses. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia PA, USA, Lippincott Willims & Wilkins. 1: 1341. Chantler, J. W., JS; Tingle, A. (2001). Rubella Virus. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 1: 963. Chen, J., K. H. Lee, et al. (1998). Structure of the hemagglutinin precursor cleavage site, a determinant of influenza pathogenicity and the origin of the labile conformation. Cell 95(3): 409-17. Chilvers, M. A., M. McKean, et al. (2001). The effects of coronavirus on human nasal ciliated respiratory epithelium. Eur Respir J 18(6): 965-70. Choi, E. H., H. J. Lee, et al. (2006). The association of newly identified respiratory viruses with lower respiratory tract infections in Korean children, 2000-2005. Clin Infect Dis 43(5): 585-92. Chouch, R. (2001). Rinovirus. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia PA. USA, Lippincott Williams & Wilkins. 1: 777. Chu, C. M., V. C. Cheng, et al. (2004). Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax 59(3): 252-6. Cintra, O. A., M. A. Owa, et al. (2001). Occurrence and severity of infections caused by subgroup A and B respiratory syncytial vrus in children in southeast Brazil. J Med Virol 65(2): 408-12. Coello, R., H. Glenister, et al. (1993). The cost of infection in surgical patients: a case-control study. J Hosp Infect 25(4): 239-50. Cohen, B. J. and K. E. Brown (1992). Laboratory infection with human parvovrus B19. J Infect 24(1): 113-4. Coiras, M. T., J. C. Aguilar, et al. (2004). Simultaneous detection of fourteen respiratory viruses in clinical specimens by two multiplex reverse transcription nested-PCR assays. J Med Virol 72(3): 484-95.
54
Collins, P. L. (2001). Respiratory Syncytial Virus. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia, PA, USA, Lippincott Willinams & Wilkins. 1: 1443. Cote, S., Y. Abed, et al. (2003). Comparative evaluation of real-time PCR assays for detection of the human metapneumovirus. J Clin Microbiol 41(8): 3631-5. Cradock-Watson, J. E., E. Miller, et al. (1989). Detection of rubella vrus in fetal and placental tissues and in the throats of neonates after serologically confirmed rubella in pregnancy. Prenat Diagn 9(2): 91-6. Cuevas, L. E., A. M. Nasser, et al. (2003). Human metapneumovirus and respiratory syncytial vrus, Brazil. Emerg Infect Dis 9(12): 1626-8. Dagher, H., H. Donninger, et al. (2004). Rinovirus detection: comparison of real-time and conventional PCR. J Virol Methods 117(2): 113-21. Davis, W. J., H. E. Larson, et al. (1971). A study of rubella immunity and resistance to infection. Jama 215(4): 600-8. de Arruda, E., F. G. Hayden, et al. (1991). Acute respiratory viral infections in ambulatory children of urban northeast Brazil. J Infect Dis 164(2): 252-8. Debur Mdo, C., J. Bordignon, et al. (2007). Acute respiratory infection by human metapneumovirus in children in southern Brazil. J Clin Virol 39(1): 59-62. Dijkman R, Koekkoek SM, Molenkamp R, Schildgen O, van der Hoek L. (2009). Human bocavirus can be cultured in differentiated human airway epithelial cells. J Virol. Aug;83(15):7739-48. Donnelly, C. A., A. C. Ghani, et al. (2003). Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. Lancet 361(9371): 1761-6. El Mubarak, H. S., R. L. De Swart, et al. (2005). Development of a semi-quantitative real-time RT-PCR for the detection of measles vrus. J Clin Virol 32(4): 313-7. Elliman, D. and N. Sengupta (2005). Measles. Curr Opin Infect Dis 18(3): 229-34. Falk, W. A., K. Buchan, et al. (1989). The epidemiology of mumps in southern Alberta 19801982. Am J Epidemiol 130(4): 736-49. Forthal, D. N., J. Blanding, et al. (1993). Comparison of different methods and cell lines for isolating measles vrus. J Clin Microbiol 31(3): 695-7. Fouchier, R. A., N. G. Hartwig, et al. (2004). A previously undescribed coronavirus associated with respiratory disease in humans. Proc Natl Acad Sci U S A 101(16): 6212-6. Fouchier, R. A., V. Munster, et al. (2005). Characterization of a novel influenza A vrus hemagglutinin subtype (H16) obtained from black-headed gulls. J Virol 79(5): 2814-22.
55
Frickhofen, N., J. L. Abkowitz, et al. (1990). Persistent B19 parvovrus infection in patients infected with human immunodeficiency vrus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in Aids. Ann Intern Med 113(12): 926-33. Fujimoto, T., T. Okafuji, et al. (2004). Evaluation of a bedside immunochromatographic test for detection of adenovirus in respiratory samples, by comparison to vrus isolation, PCR, and real-time PCR. J Clin Microbiol 42(12): 5489-92. Fulton, R. E. and P. J. Middleton (1975). Immunofluorescence in diagnosis of measles infections in children. J Pediatr 86(1): 17-22. Garofalo, R., J. L. Kimpen, et al. (1992). Eosinophil degranulation in the respiratory tract during naturally acquired respiratory syncytial vrus infection. J Pediatr 120(1): 28-32. Ghedin, E., N. A. Sengamalay, et al. (2005). Large-scale sequencing of human influenza reveals the dynamic nature of viral genome evolution. Nature 437(7062): 1162-6. Ghosh, S., R. Champlin, et al. (1999). Rinovirus infections in myelosuppressed adult blood and marrow transplant recipients. Clin Infect Dis 29(3): 528-32. Gillespie, S. M., M. L. Cartter, et al. (1990). Occupational risk of human parvovrus B19 infection for school and day-care personnel during an outbreak of erythema infectiosum. Jama 263(15): 2061-5. Gnann, J. (2002). Mumps Virus. Clinical Virology. W. R. Richman DD, Hayden FG. Washington, DC, USA, ASM Press: 829. Graham, B. S. (1996). Immunological determinants of disease caused by respiratory syncytial vrus. Trends Microbiol 4(7): 290-3. Green, R. H., M. R. Balsamo, et al. (1965). Studies of the natural history and prevention of rubella. Am J Dis Child 110(4): 348-65. Gresser, I. and S. L. Katz (1960). Isolation of measles vrus from urine. N Engl J Med 263: 4524. Griffin, D. (2001). Measles Virus. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia PA, USA, Lippincott Williams & Wilkins. 1: 1401. Gwaltney, J. M., Jr., C. D. Phillips, et al. (1994). Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 330(1): 25-30. Hayden, F. G. and A. J. Hay (1992). Emergence and transmission of influenza A viruses resistant to amantadine and rimantadine. Curr Top Microbiol Immunol 176: 119-30. Hayden FG, P. P. (1997). Influenza Virus. Clinical Virology. W. R. Richman DD, Hayden FG. New York, Churchill Livingstone: 911. Hamelin ME, Prince GA, Boivin G. (2006). Effect of ribavirin and glucocorticoid treatment in a mouse model of human metapneumovirus infection. Antimicrob Agents Chemother;50:7747.
56
Heegaard, E. D. and K. E. Brown (2002). Human parvovrus B19. Clin Microbiol Rev 15(3): 485505. Henle, G., F. Deinhardt, et al. (1958). Studies on persistent infections of tissue cultures. I. General aspects of the system. J Exp Med 108(4): 537-60. Henrickson, K. J. (2003). Parainfluenza viruses. Clin Microbiol Rev 16(2): 242-64. Heymann, P. W., H. T. Carper, et al. (2004). Viral infections in relation to age, atopy, and season of admission among children hospitalized for wheezing. J Allergy Clin Immunol 114(2): 239-47. Higgins, P. G., R. J. Phillpotts, et al. (1983). Intranasal interferon as protection against experimental respiratory coronavirus infection in volunteers. Antimicrob Agents Chemother 24(5): 713-5. Hilleman, M. R., E. B. Buynak, et al. (1969). Live attenuated rubella vrus vaccines. Experiences with duck embryo cell preparations. Am J Dis Child 118(2): 166-71. Ho-Terry, L., G. M. Terry, et al. (1990). Diagnosis of foetal rubella vrus infection by polymerase chain reaction. J Gen Virol 71 (Pt 7): 1607-11. Hoffman, S. J., F. R. Laham, et al. (2004). Mechanisms of illness during respiratory syncytial vrus infection: the lungs, the vrus and the immune response. Microbes Infect 6(8): 767-72. Hokynar, K., P. Norja, et al. (2004). Detection and differentiation of human parvovrus variants by commercial quantitative real-time PCR tests. J Clin Microbiol 42(5): 2013-9. Holmes, K. (2001). Coronaviruses. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkings. 1: 1187. Honda, H., J. Iwahashi, et al. (2006). Outbreak of human metapneumovirus infection in elderly inpatients in Japan. J Am Geriatr Soc 54(1): 177-80. Honeyman, M. C., D. C. Dorman, et al. (1975). HL-A antigens in congenital rubella and the role of antigens 1 and 8 in the epidemiology of natural rubella. Tissue Antigens 5(1): 12-8. Horwitz (2001). Adenoviruses. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia PA, USA, Lippincott Williams & Wilkins. 2: 2301. Howe, M. (2002). Australian find suggests worldwide reach for metapneumovirus. Lancet Infect Dis 2(4): 202. Hu, A., M. Colella, et al. (2005). Development of a real-time RT-PCR assay for detection and quantitation of parainfluenza vrus 3. J Virol Methods 130(1-2): 145-8. ICTV (2011). Adenoviridae. In: ICTVdB The Universal Virus Database, version 3. C. BuchenOsmond, ICTVdB Management, Columbia University, New York, USA ICTV (2011). Coronaviridae. In: ICTVdB The Universal Virus Database, version 3. C. BuchenOsmond, ICTVdB Management, Columbia University, New York, USA.
57
ICTV (2011). Paramyxoviridae. In: ICTVdB The Universal Virus Database, version 3. C. Buchen-Osmond, CTVdB Management, Columbia University, New York, USA. ICTV (2011). Parvoviridae. In: ICTVdB The Universal Virus Database, version 3. C. BuchenOsmond, CTVdB Management, Columbia University, New York, USA. ICTV (2011). Picornaviridae. In: ICTVdB The Universal Virus Database, version 3. C. BuchenOsmond, ICTVdB Management, Columbia University, New York, USA ICTV (2011). Togaviridae. In: ICTVdB The Universal Virus Database, version 3 C. Buchen-Osmond, CTVdB Management, Columbia University, New York, USA. Jartti, T., B. van den Hoogen, et al. (2002). Metapneumovirus and acute wheezing in children. Lancet 360(9343): 1393-4. Johnson, S., C. Oliver, et al. (1997). Development of a humanized monoclonal antibody (MEDI-493) with potent in vitro and in vivo activity against respiratory syncytial vrus. J Infect Dis 176(5): 1215-24. Kajon, A. E., A. S. Mistchenko, et al. (1996). Molecular epidemiology of adenovirus acute lower respiratory infections of children in the south cone of South America (1991-1994). J Med Virol 48(2): 151-6. Karron, R. A., D. A. Buonagurio, et al. (1997). Respiratory syncytial vrus (RSV) SH and G proteins are not essential for viral replication in vitro: clinical evaluation and molecular characterization of a cold-passaged, attenuated RSV subgroup B mutant. Proc Natl Acad Sci U S A 94(25): 13961-6. Kesebir, D., M. Vazquez, et al. (2006). Human bocavrus infection in young children in the United States: molecular epidemiological profile and clinical characteristics of a newly emerging respiratory vrus. J Infect Dis 194(9): 1276-82. Kikuta, H., T. Ebihara, et al. (2007). Development of a rapid chromatographic immunoassay for detection of human metapneumovirus using monoclonal antibodies against nucleoprotein of hMPV. Hybridoma (Larchmt) 26(1): 17-21. Kimberlin, D. (2002). Rubella Virus. Clinical Virology. W. R. Richman DD, Hayden FG. Washington DC, USa, ASM Press: 1211. Knott, A. M., C. E. Long, et al. (1994). Parainfluenza viral infections in pediatric outpatients: seasonal patterns and clinical characteristics. Pediatr Infect Dis J 13(4): 269-73. Konig, B., W. Konig, et al. (2004). Prospective study of human metapneumovirus infection in children less than 3 years of age. J Clin Microbiol 42(10): 4632-5. Krause, C. H., K. Eastick, et al. (2006). Real-time PCR for mumps diagnosis on clinical specimens--comparison with results of conventional methods of vrus detection and nested PCR. J Clin Virol 37(3): 184-9.
58
Ksiazek, T. G., D. Erdman, et al. (2003). A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 348(20): 1953-66. Kuypers, J., N. Wright, et al. (2004). Evaluation of quantitative and type-specific real-time RT-PCR assays for detection of respiratory syncytial vrus in respiratory specimens from children. J Clin Virol 31(2): 123-9. Lamb AR, K. D. (2001). Paramyxoviridae: The viruses and their replication. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia, PA, USA, Lippincott Willians & Wilkins. 1: 1305. Lamb RA, K. R. (2001). Orthomyxoviridae: The viruses and their replication. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia, PA, USA, Lippincott Williams & Wilkins. 1: 1487. Leung, A. K., J. D. Kellner, et al. (2004). Viral croup: a current perspective. J Pediatr Health Care 18(6): 297-301. Levandowski, R. A. and M. Rubenis (1981). Nosocomial conjunctivitis caused by adenovirus type 4. J Infect Dis 143(1): 28-31. Levine, S., R. Klaiber-Franco, et al. (1987). Demonstration that glycoprotein G is the attachment protein of respiratory syncytial vrus. J Gen Virol 68 (Pt 9): 2521-4. Li, K. S., Y. Guan, et al. (2004). Genesis of a highly pathogenic and potentially pandemic H5N1 influenza vrus in eastern Asia. Nature 430(6996): 209-13. Lipatov, A. S., E. A. Govorkova, et al. (2004). Influenza: emergence and control. J Virol 78(17): 8951-9. Louie JK, Schnurr DP, Pan CY, Kiang D, Carter C, Tougaw S, et al. (2007) A Summer outbreak of human metapneumovirus infection in a long-term-care facility. JInfect Dis;196:7058. Ma, X., R. Endo, et al. (2006). Detection of human bocavrus in Japanese children with lower respiratory tract infections. J Clin Microbiol 44(3): 1132-4. Mackay, I. M., K. C. Jacob, et al. (2003). Molecular assays for detection of human metapneumovirus. J Clin Microbiol 41(1): 100-5. MacPhail, M., J. H. Schickli, et al. (2004). Identification of small-animal and primate models for evaluation of vaccine candidates for human metapneumovirus (hMPV) and implications for hMPV vaccine design. J Gen Virol 85(Pt 6): 1655-63. Manning, A., V. Russell, et al. (2006). Epidemiological profile and clinical associations of human bocavrus and other human parvoviruses. J Infect Dis 194(9): 1283-90. Marra, M. A., S. J. Jones, et al. (2003). The Genome sequence of the SARS-associated coronavirus. Science 300(5624): 1399-404. McCarthy, A. J., M. Bergin, et al. (1995). Intravenous ribavirin therapy for disseminated adenovirus infection. Pediatr Infect Dis J 14(11): 1003-4.
59
McIntosh, K. (2006). Human bocavrus: developing evidence for pathogenicity. J Infect Dis 194(9): 1197-9. Merz, D. C. and J. S. Wolinsky (1981). Biochemical features of mumps vrus neuraminidases and their relationship with pathogenicity. Virology 114(1): 218-27. Message, S. D. and S. L. Johnston (2002). Viruses in asthma. Br Med Bull 61: 29-43. Minnich, L. L., F. Goodenough, et al. (1991). Use of immunofluorescence to identify measles vrus infections. J Clin Microbiol 29(6): 1148-50. Moisiuk, S. E., D. Robson, et al. (1998). Outbreak of parainfluenza vrus type 3 in an intermediate care neonatal nursery. Pediatr Infect Dis J 17(1): 49-53. Norrby, E. and K. Penttinen (1978). Differences in antibodies to the surface components of mumps vrus after immunization with formalin-inactivated and live vaccines. J Infect Dis 138(5): 672-6. Oliveira, S. A., M. M. Siqueira, et al. (2001). The aetiology of maculopapular rash diseases in Niteroi, State of Rio de Janeiro, Brazil: implications for measles surveillance. Epidemiol Infect 127(3): 509-16. Oxman, M. (2002). Measles Virus. Clinical Virology. W. R. Richman DD, Hayden FG. Washington, DC, USA, ASM Press: 791. Peiris, J. S., C. M. Chu, et al. (2003). Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 361(9371): 1767-72. Peret, T. C., G. Boivin, et al. (2002). Characterization of human metapneumoviruses isolated from patients in North America. J Infect Dis 185(11): 1660-3. Peret, T. C., C. B. Hall, et al. (2000). Circulation patterns of group A and B human respiratory syncytial vrus genotypes in 5 communities in North America. J Infect Dis 181(6): 1891-6. Peret, T. C., C. B. Hall, et al. (1998). Circulation patterns of genetically distinct group A and B strains of human respiratory syncytial vrus in a community. J Gen Virol 79 (Pt 9): 2221-9. Pitkaranta, A., E. Arruda, et al. (1997). Detection of rinovirus in sinus brushings of patients with acute community-acquired sinusitis by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 35(7): 1791-3. Poland, G. A. and K. L. Nichol (1990). Medical students as sources of rubella and measles outbreaks. Arch Intern Med 150(1): 44-6. Poon, L. L., Y. Guan, et al. (2004). The aetiology, origins, and diagnosis of severe acute respiratory syndrome. Lancet Infect Dis 4(11): 663-71. Proena-Mdena JL, A. E. (2007). H5N1 Avian Influenza Virus: An Overview. The Brazilian Journal of Infectious Disease 11(1): 117-125.
60
Raad, I., J. Abbas, et al. (1997). Infection control of nosocomial respiratory viral disease in the immunocompromised host. Am J Med 102(3A): 48-52; discussion 53-4. Rakes, G. P., E. Arruda, et al. (1999). Rinovirus and respiratory syncytial vrus in wheezing children requiring emergency care. IgE and eosinophil analyses. Am J Respir Crit Care Med 159(3): 785-90. Ruan, Y. J., C. L. Wei, et al. (2003). Comparative full-length genome sequence analysis of 14 SARS coronavirus isolates and common mutations associated with putative origins of infection. Lancet 361(9371): 1779-85. Ruuskanen, O., M. Arola, et al. (1989). Acute otitis media and respiratory vrus infections. Pediatr Infect Dis J 8(2): 94-9. Ruuskanen, O., H. Nohynek, et al. (1992). Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 11(3): 217-23. Saal, J. G., M. Steidle, et al. (1992). Persistence of B19 parvovrus in synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 12(4): 147-51. Sattar, S. A. (2004). Microbicides and the environmental control of nosocomial viral infections. J Hosp Infect 56 Suppl 2: S64-9. Schenk, T., B. Huck, et al. (2007). Human bocavrus DNA detected by quantitative real-time PCR in two children hospitalized for lower respiratory tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 26(2): 147-9. Schiff, G. M. and M. S. Dine (1965). Transmission of rubella from newborns. A controlled study among young adult women and report of an unusual case. Am J Dis Child 110(4): 44751. Schild, R. L., R. Bald, et al. (1999). Intrauterine management of fetal parvovrus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 13(3): 161-6. Semple, M. G., A. Cowell, et al. (2005). Dual infection of infants by human metapneumovirus and human respiratory syncytial vrus is strongly associated with severe bronchiolitis. J Infect Dis 191(3): 382-6. Servey, J. T., B. V. Reamy, et al. (2007). Clinical presentations of parvovrus B19 infection. Am Fam Physician 75(3): 373-6. Shimizu, H., C. A. McCarthy, et al. (1993). Polymerase chain reaction for detection of measles vrus in clinical samples. J Clin Microbiol 31(5): 1034-9. Sloots, T. P., P. McErlean, et al. (2006). Evidence of human coronavirus HKU1 and human bocavrus in Australian children. J Clin Virol 35(1): 99-102. Smaron, M. F., E. Saxon, et al. (1991). Diagnosis of measles by fluorescent antibody and culture of nasopharyngeal secretions. J Virol Methods 33(1-2): 223-9.
61
Souza, L. S., E. A. Ramos, et al. (2003). Viral respiratory infections in young children attending day care in urban Northeast Brazil. Pediatr Pulmonol 35(3): 184-91. Sparling, D. (1969). Transmission of mumps. N Engl J Med 280(5): 276. Steinhauer, D. A. (1999). Role of hemagglutinin cleavage for the pathogenicity of influenza vrus. Virology 258(1): 1-20. Stockton, J., I. Stephenson, et al. (2002). Human metapneumovirus as a cause of community-acquired respiratory illness. Emerg Infect Dis 8(9): 897-901. Straliotto, S. M., M. M. Siqueira, et al. (2002). Viral etiology of acute respiratory infections among children in Porto Alegre, RS, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 35(4): 283-91. Tayyari F, Marchant D, Moraes TJ, Duan W, Mastrangelo P, Hegele RG. (2011). Identification of nucleolin as a cellular receptor for human respiratory syncytial virus. Nat Med. Aug 14;17(9):1132-5. Templeton, K. E., S. A. Scheltinga, et al. (2004). Rapid and sensitive method using multiplex real-time PCR for diagnosis of infections by influenza a and influenza B viruses, respiratory syncytial vrus, and parainfluenza viruses 1, 2, 3, and 4. J Clin Microbiol 42(4): 1564-9. Todd, S. J., L. Minnich, et al. (1995). Comparison of rapid immunofluorescence procedure with TestPack RSV and Directigen FLU-A for diagnosis of respiratory syncytial vrus and influenza A vrus. J Clin Microbiol 33(6): 1650-1. Valenti, W. M., M. A. Menegus, et al. (1980). Nosocomial viral infections: I. Epidemiology and significance. Infect Control 1(1): 33-7. van den Hoogen, B. G., T. M. Bestebroer, et al. (2002). Analysis of the genomic sequence of a human metapneumovirus. Virology 295(1): 119-32. van den Hoogen, B. G., J. C. de Jong, et al. (2001). A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med 7(6): 719-24. van den Hoogen, B. G., S. Herfst, et al. (2004). Antigenic and genetic variability of human metapneumoviruses. Emerg Infect Dis 10(4): 658-66. van den Hoogen, B. G., G. J. van Doornum, et al. (2003). Prevalence and clinical symptoms of human metapneumovirus infection in hospitalized patients. J Infect Dis 188(10): 1571-7. van der Hoek, L., K. Pyrc, et al. (2004). Identification of a new human coronavirus. Nat Med 10(4): 368-73. van Elden, L. J., A. M. van Loon, et al. (2004). Frequent detection of human coronaviruses in clinical specimens from patients with respiratory tract infection by use of a novel real-time reverse-transcriptase polymerase chain reaction. J Infect Dis 189(4): 652-7. Varior-Krishnan, G., M. C. Trescol-Biemont, et al. (1994). Glycosyl-phosphatidylinositolanchored and transmembrane forms of CD46 display similar measles vrus receptor properties: vrus binding, fusion, and replication; down-regulation by hemagglutinin; and
62
vrus uptake and endocytosis for antigen presentation by major histocompatibility complex class II molecules. J Virol 68(12): 7891-9. Vieira, S. E., K. E. Stewien, et al. (2001). Clinical patterns and seasonal trends in respiratory syncytial vrus hospitalizations in Sao Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 43(3): 125-31. von Itzstein, M., W. Y. Wu, et al. (1993). Rational design of potent sialidase-based inhibitors of influenza vrus replication. Nature 363(6428): 418-23. Walsh, E. E., D. R. Peterson, et al. (2004). Risk factors for severe respiratory syncytial vrus infection in elderly persons. J Infect Dis 189(2): 233-8. Welliver, R. C., D. T. Wong, et al. (1981). The development of respiratory syncytial vrusspecific IgE and the release of histamine in nasopharyngeal secretions after infection. N Engl J Med 305(15): 841-6. Wendt, C. H., D. J. Weisdorf, et al. (1992). Parainfluenza vrus respiratory infection after bone marrow transplantation. N Engl J Med 326(14): 921-6. Wenzel, R. P. (1995). The Lowbury Lecture. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect 31(2): 79-87. Whimbey, E., R. E. Champlin, et al. (1996). Community respiratory vrus infections among hospitalized adult bone marrow transplant recipients. Clin Infect Dis 22(5): 778-82. WHO (1979) Manual for Rapid Laboratory Viral Diagnosis. Volume, DOI: WHO (2002). Prevention of hospital acquired infections, a practical guide. WHO (2012). Immunization, Vaccines and Biologicals: Mumps vaccine. Wright PF, W. R. (2001). Orthomyxoviruses. Fields Virology. H. P. Knipe DK. Philadelphia PA, USA, Lippincott Williams & Wilkins. 1: 1533. Yam, W. C., K. H. Chan, et al. (2003). Evaluation of reverse transcription-PCR assays for rapid diagnosis of severe acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus. J Clin Microbiol 41(10): 4521-4. Zhang, L., M. E. Peeples, et al. (2002). Respiratory syncytial vrus infection of human airway epithelial cells is polarized, specific to ciliated cells, and without obvious cytopathology. J Virol 76(11): 5654-66. Zheng, H., T. C. Peret, et al. (1996). Strain-specific reverse transcriptase PCR assay: means to distinguish candidate vaccine from wild-type strains of respiratory syncytial vrus. J Clin Microbiol 34(2): 334-7.
63
Captulo 2: Vrus de Transmisso Fecal-Oral

Veridiana Munford Hugo dos Reis Resque Juliana Galera Castilho Thabata Alessandra Ramos Caruso Maria Lucia Rcz
2.1 Infeces Relacionadas Assistncia Sade pelos vrus de transmisso fecal-oral

Os vrus causam aproximadamente 60% de todas as infeces humanas e a preveno e manejo das doenas virais so baseados em vacinao e medicamentos antivirais, que so, em geral, apenas 60% efetivos. As doenas mais comuns so causadas por vrus entricos e respiratrios. A transmisso viral dependente da interao do hospedeiro com o meio ambiente. Os vrus so a principal causa de infeces adquiridas em ambientes fechados. A rpida disseminao de doenas virais em estabelecimentos com muitas pessoas, incluindo escolas, creches, enfermarias, escritrios e hospitais, contribuem para a morbidade e a mortalidade. Antes, durante e depois de uma doena viral, os vrus so excretados em grandes quantidades nas secrees corporais, incluindo sangue, fezes, urina, saliva e fluidos nasais. Existem dificuldades na distino das diferentes vias de transmisso, como pessoa-pessoa, autoinoculao ou transferncia passiva, pois os vrus podem contaminar as superfcies e serem transmitidos para outros hospedeiros. Fmites consistem em superfcies porosas e no porosas ou objetos que podem ser contaminados com micro-organismos patognicos e servir como veculos na transmisso de doenas. As fmites tornam-se contaminadas por contato direto com secrees ou fludos, contato com mos sujas, com aerossis contendo vrus gerados pela fala, tosse, vmitos ou contato com vrus presentes no ar, provenientes do distrbio de fmites contaminados (por exemplo, arejar um cobertor contaminado). Quando fmites so contaminados, a tranferncia de vrus infecciosos pode ocorrer
65
rapidamente entre objetos inanimados e pessoas ou entre duas fmites diferentes. Se os vrus puderem permanecer viveis nas superfcies, em tempo suficiente para entrar em contato com um hospedeiro eles precisam apenas estar presentes em pequena quantidade. Os vrus so agentes infecciosos intracelulares obrigatrios e a quantidade de vrus em superfcies s pode diminuir. A capacidade de sobrevivncia do vrus bem como as propriedades da superfcie contaminada e do meio ambiente (temperatura, umidade) e o ttulo viral interferem na taxa de sobrevivncia do vrus. A maioria dos vrus permanece vivel em superfcies no porosas. Os vrus transmitidos por via fecal-oral, como os rotavrus, adenovrus, norovrus, astrovrus, vrus das hepatites A e C podem permanecer viveis em superfcies por mais de dois meses. Foi estimado que um nico episdio de vmito pode produzir 30 milhes de partculas virais, e durante o pico das infeces entricas, mais de 1011 virions/g de fezes so excretados. Os rotavrus so patgenos relevantes em hospitais, especialmente em pacientes imunossuprimidos, entre os quais a maioria dos casos tem origem nosocomial. Os vrus entricos j foram detectados em carpetes, cortinas, armrios, lenis, copos, torneiras, maanetas, brinquedos, telefones, bebedouros, mesas, termmetros, papel, loua, panos de algodo, ltex e outros. Rotavrus foi detectado em 16-30% dos fmites obtidos em creches. A higienizao das mos diminui a ocorrncia de doenas gastrointestinais, bem como de doenas respiratrias. A desinfeco das fmites pode diminuir a contaminao e interromper a disseminao da doena.
2.2 Rotavrus
2.2.1 Agente Os rotavrus so membros da famlia Reoviridae, gnero Rotavirus. Atualmente, encontram-se descritas cinco espcies, Rotavirus A, B, C, D e E, bem como trs espcies tentativas, Rotavirus F, G e NADRV (Novel Adult Diarrhoea Rotavirus). A partcula viral tem morfologia esfrica, simetria icosadrica, com 100 nm de dimetro e no apresenta envelope lipoproteico. O cpside viral constitudo por trs camadas proticas concntricas. microscopia eletrnica podem ser observadas partculas completas, partculas desprovidas do cpside externo (partculas incompletas) e partculas vazias, sem cido nucleico. As partculas completas so infecciosas enquanto as incompletas no o so.
66
A camada interna do cpside, ou core viral, constituda por pelo menos quatro protenas: a protena VP1 (125 Kd), que a polimerase viral; a protena VP3 (88 Kd), que tem atividade de guanilil transferase; e mais externamente, a protena VP2 (94 Kd), responsvel pela ligao do RNA ao interior do core; e necessria para a atividade de replicase da VP1. Circundando o core, tem-se o cpside interno, constitudo pela protena VP6 (46 Kd), que possui propriedades imunognicas. Na terceira camada, o cpside externo contm duas protenas estruturais: a protena VP4 (88 Kd), que representa as espculas da partcula viral, e a glicoprotena VP7 (38 Kd). O genoma dos rotavrus constitudo por 11 segmentos de RNA de fita dupla (dsRNA), com pesos moleculares que variam de 0,6 a 3,3 Kbp, o que permite sua separao por tcnicas de eletroforese em gel de poliacrilamida. Cada segmento codifica para pelo menos uma protena, e a correspondncia entre os segmentos do dsRNA e as protenas do rotavrus bem conhecida. As espcies de rotavrus correspondem classificao antignica de grupos sorolgicos (A, B, C, D, E, F e G). Os rotavrus mais frequentemente encontrados em todas as espcies animais pertencem ao grupo A. Os demais grupos so mais raramente encontrados. As demais classificaes sorolgicas, subgrupo e sorotipo, esto estabelecidas apenas para os rotavrus do grupo A. O antgeno de subgrupo est situado no polipeptdio VP6 do cpside interno. Atualmente, so reconhecidos quatro subgrupos distintos, I, II, I e II e no Ino II, sendo detectados por ensaio imunoenzimtico ou por hemaglutinao por imunoaderncia. Os antgenos que determinam o sorotipo esto localizados em duas protenas do cpside externo dos rotavrus: a glicoprotena VP7, codificada, dependendo da cepa, pelos segmentos genmicos 7, 8 ou 9; e a protena VP4, codificada pelo quarto segmento genmico. As duas protenas possuem papis igualmente importantes na imunogenicidade dos rotavrus. De acordo com a proposta de nomenclatura binria para os sorotipos de rotavrus, a especificidade antignica da glicoprotena VP7 dos sorotipos estabelecidos de rotavrus designada utilizando-se a letra G, de glicoprotena. A nomenclatura proposta para a especificidade antignica da protena VP4 a utilizao da letra P, pelo fato de essa protena ser sensvel a proteases. So atualmente bem estabelecidos 25 sorotipos/gentipos G de rotavrus do grupo A, de acordo com a especificidade da glicoprotena VP7, designados G1 a G15. Em amostras de rotavrus de humanos, so mais frequentemente encontrados os sorotipos G1 a G4. Os sorotipos G8, G9 e G12 tambm foram
67
descritos em humanos. Mais recentemente, os sorotipos G5, G6, G10, G11 e G12 tambm foram identificados em amostras de rotavrus de humanos. Em amostras de rotavrus de animais, so identificados principalmente os sorotipos G5 e G11 em sunos e G6, G8 e G10 em bovinos. Os gentipos G13 e G14 foram identificados exclusivamente em amostras de rotavrus de equinos e o G7, somente em amostras de rotavrus de aves. Com relao protena VP4, existem descritos 15 sorotipos P de rotavrus. Essa protena dos rotavrus tem sido tambm caracterizada pela sequncia de nucleotdeos ou por hibridizao com sondas de cido nucleico, sendo estabelecidos 35 gentipos P, designados P[1] a P[35]. A nomenclatura utilizada para a classificao dos rotavrus segue normas estipuladas pelo International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). O ICTV recomenda que a designao completa do sorotipo e gentipo P deva ser feita utilizando-se numerao simples para indicar o sorotipo, seguido de numerao entre colchetes para indicar o gentipo. Por exemplo, a amostra padro HRV-A/WA designada P1A[8]. 2.2.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O processo infeccioso instala-se rapidamente em cerca de 48 horas, entrando em regresso ao fim de trs a cinco dias. Apesar disso, os vrus podem ser eliminados ainda, por oito dias e, em alguns casos, at cerca de 40 dias. Os rotavrus replicam-se nas clulas do topo das vilosidades intestinais, no sendo atingidas as clulas que formam as criptas de Lieberkuhn. A reconstituio dos entercitos faz-se lentamente, o que pode ser considerado uma das causas da longa durao dos quadros diarreicos por rotavrus; a outra causa seria, eventualmente, o acentuado aumento do peristaltismo no leo inflamado. No caso das gastroenterites ocasionadas por rotavrus, o fluxo da gua e eletrlitos no intestino torna-se alterado no s por leso do entercito, mas tambm por perturbaes do processo de reabsoro de fluidos intestinais. Recentemente, foi relatado que a protena no estrutural NSP4, produzida durante a infeco viral, tem atividade de enterotoxina, sendo a primeira enterotoxina viral descrita. A maioria dos relatos clnicos sobre quadros com implicao etiolgica por rotavrus faz referncia a casos autolimitados com graus leves de desidratao. A durao dos quadros diarreicos causados por rotavrus parece ser independente do estado nutricional, mas, obviamente, as perdas de fluidos acarretam maiores prejuzos em crianas de baixo peso.
68
A infeco por rotavrus seguida do aparecimento de anticorpos das classes IgM e IgG. Ao nascer, 73 a 80% das crianas possuem anticorpos do tipo IgG contra rotavrus, de origem materna, havendo depois um declnio acentuado dos mesmos, seguido de elevao a partir do sexto ms; aos 18 meses, 50% a 90% das crianas possuem anticorpos contra rotavrus. Os estudos sobre a infeco de bezerros e sunos por rotavrus evidenciam que a imunidade local, no intestino, est relacionada no com os anticorpos circulantes, mas com a presena de anticorpos secretores de tipo IgA no lmen intestinal, no importando se esses foram elaborados localmente ou ingeridos com o colostro ou leite, situao essa idntica que ocorre nas infeces humanas. Alm da amamentao natural, que explicaria a baixa incidncia dos quadros de gastroenterite por rotavrus e sua benignidade em recm-nascidos, outros elementos parecem interferir, como a ocorrncia no leite de fatores inespecficos de ao antiviral. A grande maioria das crianas infectada durante o perodo compreendido entre os seis meses e os seis anos de idade. Em crianas menores de um ano com quadros de gastroenterite, cerca de 25% dos casos so positivos para rotavrus. Essa percentagem atinge valores de at 90% entre um e trs anos, para decrescer a cerca de 30% em crianas de quatro a seis anos. O perodo de incubao do vrus de 24 a 48 horas, seguido de vmitos por trs dias e diarreia por trs a oito dias. Febre e dores abdominais ocorrem frequentemente. A excreo mxima de vrus ocorre entre o terceiro e o quarto dia da doena, sendo possvel encontrar mais de 109 partculas por grama de fezes. Com a idade de quatro anos, a maioria das pessoas j foi infectada e imune sndrome grave, mas inculos altos ou imunidade diminuda podem produzir doena leve em crianas maiores e adultos. Tm sido descritos casos de reinfeco, provavelmente ocasionados por sorotipos diferentes dos responsveis pela infeco inicial. Em adultos, as infeces esto normalmente associadas a indivduos que possuem um estreito relacionamento com crianas infectadas, alm de terem sido relatados surtos em adultos causados por rotavrus das espcies B e C, mais raros. Podem ocorrer infeces no perodo neonatal, em geral de acentuada benignidade, porque os anticorpos transplacentrios, transferidos durante a gravidez, protegem contra a doena nos trs a seis primeiros meses de vida, em crianas de mais idade e em adultos. Estudos realizados em comunidades isoladas parecem sugerir que, na ocorrncia de infeces por rotavrus com caractersticas epidmicas, o que raro em comunidades no-isoladas, indivduos de todas as idades so atingidos.
69
A distribuio estacional das infeces por rotavrus evidencia uma marcada preferncia pelos meses de temperaturas mdias e com umidade relativa do ar em nveis mais baixos. Os rotavrus so de fcil transmisso nos ambientes familiar e hospitalar. Particularmente em berrios parecem ocorrer condies para uma longa permanncia de rotavrus viveis, dada a frequncia com que os recm-nascidos, pouco depois da admisso, apresentam sintomas de infeco. Essa pode surgir sob a forma de diarreia muito discreta, ou mesmo sem sintomas manifestos, o que contrasta com os quadros de sintomatologia mais acentuada, que podem, ainda que raramente, levar morte por desidratao e hipernatremia em grupos de maior idade. Se essa diferena resulta de uma defesa mais eficiente pela ao de anticorpos maternos, ou se advm da presena de fatores fisiolgicos ainda no identificados, no est definido. Embora se saiba que no colostro e no leite materno podem ser encontrados anticorpos especficos da classe IgA, cujo ttulo, no entanto, cai rapidamente, no est ainda esclarecido em que medida o leite exerce seu papel protetor nos pases em desenvolvimento, onde a amamentao natural muitas vezes se prolonga bem depois dos seis meses, perodo em que a doena por rotavrus tambm mais frequente. Em crianas imunodeficientes, h certa tendncia para a evoluo crnica dos quadros de gastroenterite. Estudos de epidemiologia molecular tm evidenciado que os tipos G1P1A[8], G2P1B[4], G3P1A[8] e G4P1A[8] so os mais comumente encontrados em diversos pases. No Brasil, alm desses tipos, tem sido relatado o sorotipo G5, caracterstico de sunos, infectando crianas. O sorotipo G9 considerado emergente, tendo sido descrito em muitos pases, inclusive no Brasil. Alm disso, ainda no Brasil, existem vrios relatos de diferentes associaes entre os gentipos P e G, como por exemplo G1P1B[4], G2P1A[8] ou G2P2A[6], em amostras de rotavrus de humanos. Gentipos caractersticos de amostras de rotavrus de humanos foram descritos e confirmados por sequenciamento de nucleotdeos e clonagem genmica em amostras de rotavrus de bovino do estado de Gois. Esses gentipos foram encontrados formando combinaes atpicas de gentipos G e P e/ou como misturas de dois ou mais gentipos em uma mesma amostra, principalmente em relao ao gentipo P. 2.2.3 Diagnstico laboratorial Inicialmente, foi encontrada grande dificuldade no cultivo dos rotavrus em culturas celulares, o que levou ao desenvolvimento de tcnicas de diagnstico atravs da identificao direta dos vrus nas fezes, onde esto presentes em nmero elevado, ao redor de 1011 partculas virais/grama de fezes.
70
Para o exame direto do material fecal, possvel recorrer a uma srie de tcnicas no imunolgicas, das quais as mais utilizadas so a microscopia eletrnica e a eletroforese do genoma dsRNA em gel de poliacrilamida. As tcnicas imunolgicas mais utilizadas so o ensaio imunoenzimtico e a aglutinao de partculas de ltex e identificam apenas os Rotavirus A. Podem ainda ser utilizadas as tcnicas de imunoeletromicroscopia, imunoeletrosmoforese, imunofluorescncia, radioimunoensaio e fixao do complemento. A eletroforese em gel de poliacrilamida, que separa o RNA segmentado dos rotavrus em 11 bandas, cuja localizao no gel depende de seu peso molecular, permite o estudo dos rotavrus de acordo com os tipos eletroforticos. Algumas caractersticas eletroforticas podem permitir a distino dos rotavrus da espcie A de espcies no-A. Lanando mo dessa tcnica, pode-se realizar o diagnstico laboratorial das infeces intestinais por rotavrus, uma vez que, em material fecal, s esses vrus possuem um genoma com semelhantes caractersticas. A imunoeletromicroscopia foi a primeira tcnica sorolgica a ser utilizada no diagnstico das infeces humanas por rotavrus. No entanto, a complexidade da tcnica e o tempo consumido para sua execuo rapidamente obrigaram a sua substituio por outras tcnicas, como o ensaio imunoenzimtico. Para a sorotipagem de rotavrus, importante em estudos epidemiolgicos, tm sido utilizadas as reaes imunoenzimticas com anticorpos monoclonais especficos para grupo, subgrupo e sorotipo. Com o avano da biologia molecular, surgiram as tcnicas que atualmente fornecem dados mais especficos e completos sobre os rotavrus circulantes em uma populao: a reao de transcrio reversa (RT) seguida pela reao em cadeia pela polimerase (PCR polymerase chain reaction) e o sequenciamento genmico. As duas tcnicas, disponveis para os gentipos G e P, permitem a caracterizao de amostras que no podem ser classificadas pelos mtodos sorolgicos, alm de detectar possveis misturas de gentipos em uma mesma amostra. 2.2.4 Principais medidas de controle A amamentao ao peito ainda uma das aes protetoras de melhor eficcia, pela imunidade que confere e pelo poder protetor de fatores inespecficos do leite. O tratamento indicado o restabelecimento do equilbrio atravs de terapia de reidratao oral ou, em casos graves, parenteral.
71
Estima-se que a vacinao de crianas contra infeces por rotavrus seria capaz de prevenir a morte de 352.000 a 592.000 de crianas a cada ano. H mais de duas dcadas a Organizao Mundial da Sade OMS e a Aliana Global para Vacinao e Imunizao identificaram a vacina de rotavrus como uma das prioridades a serem desenvolvidas, especialmente em regies da frica, sia, ndia e China onde ocorrem 90% das mortes. A primeira vacina que completou os testes clnicos e foi liberada para uso foi a vacina tetravalente Rotashield-RRT (Wyeth Lederle Vaccines, Philadelphia). A vacina era composta por quatro vrus vivos sendo um atenuado (MMU18006 de macaco Rhesus, com especificidade para o sorotipo G3 humano), e trs vrus recombinantes, contendo esse mesmo vrus com um nico gene (VP7) substitudo, correspondendo aos sorotipos G1, G2 e G4 humanos. Essa vacina foi licenciada em outubro de 1998, nos Estados Unidos, e recomendada para uso oral, em 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Nove meses aps sua liberao aproximadamente 600 mil crianas foram vacinadas com trs doses de vacina. Em junho de 1999, foram diagnosticados 15 casos de intussuscepo (obstruo aguda do intestino) em crianas, em at duas semanas aps a vacinao com a Rotashield. Em julho desse mesmo ano, o uso da vacina foi suspenso e em outubro foi cancelada a recomendao de uso da RRV-TV. A vacina pentavalente bovino-humana, RotaTeq, produzida pelo laboratrio Merck, EUA contm cinco vrus obtidos por recombinao gentica. Quatro vrus recombinantes expressam uma das protenas do capsdeo externo da amostra humana de rotavrus (G1, G2, G3 e G4) e a protena VP4 do rotavrus de bovino original (WC3, (P7[5]G6). O quinto recombinante expressa a protena VP4 do rotavrus humano (P1A[8]) e a protena VP7 G6 do vrus bovino original. O resultado final uma vacina pentavalente que oferece proteo contra os gentipos G1, G2, G3, G4 e P1A[8], que representam 75% dos casos de rotavrus identificados em todo o mundo. No total, os estudos da RotaTeq envolveram mais de 72 000 crianas, para verificar a ocorrncia de intussuscepo. Os resultados demonstraram eficcia de 74% para proteo contra qualquer gastroenterite por rotavrus e 98% contra formas graves de infeco. Alm disso, durante a fase de testes a vacina demonstrou no aumentar o risco de intussuscepo nos lactentes que foram vacinados. A vacina administrada por via oral em 3 doses: aos dois, quatro e seis meses de idade. A primeira dose deve ser administrada somente a crianas entre 6 e 12 semanas de idade, e a srie deve estar completa antes de 32 semanas de idade. Essa vacina encontra-se licenciada nos EUA desde fevereiro de 2006 e tambm no Mxico e aguarda o licenciamento na Europa e no Brasil. At 15 de fevereiro de 2007, foram distribudas 3,6 milhes de doses de vacinas
72
nos Estados Unidos e os dados da vigilncia do CDC, do FDA e do fabricante da vacina no sugerem nenhuma associao da administrao dessa vacina com intussuscepo. A outra vacina comercializada atualmente, Rotarix, do laboratrio GlaxoSmithKline, monovalente e preparada com uma amostra rotavrus humano atenuado P1A[8]G1. Os resultados do estudo pr-clnicos com mais de 60.000 crianas demonstraram uma eficcia de cerca de 70% em prevenir qualquer forma de gastrenterite por rotavrus e de 85% em prevenir formas grave. Essa vacina tambm no foi associada a um aumento no risco de intussuscepo e foi demonstrado que ocorre proteo eficiente contra sorotipos diferentes do sorotipo vacinal. A Rotarix encontra-se licenciada em aproximadamente 65 pases da Amrica Latina, frica, sia e em pases da Unio Europia e j foi introduzida nos programas nacionais de vacinao no Brasil, Panam e Venezuela. No Brasil, a vacina foi incorporada ao Programa Nacional de Imunizaes (PNI) brasileiro e a sua aplicao rotineira iniciou-se em maro de 2006. A partir dessa data, o Ministrio da Sade oferece atravs do Sistema nico de Sade (SUS), a vacina contra rotavrus ministrada em duas doses gratuitas: uma aos dois meses de idade e outra aos quatro meses. O Brasil foi o primeiro pas a incluir a vacina contra o rotavrus em seu sistema pblico de sade.
2.3 Norovirus e Sapovirus

2.3.1 Agente Os calicivrus pertencem famlia Caliciviridae, que compreende cinco gneros: Lagovirus, Vesivirus e Nebovirus, contendo vrus de animais, e Norovirus e Sapovirus que contm os calicivrus humanos (HuCV), que so agentes etiolgicos de gastroenterites. O nome calicivrus derivado do latim calix, que significa clice e refere-se s depresses em forma de clice, visveis na superfcie do vrus, ao microscpio eletrnico. A partcula viral composta por um capsdeo protico, no envelopado, com simetria icosadrica, e dimetro de 27 a 40 nm. O cpside viral formado por 90 dmeros da protena estrutural. O genoma viral consiste de uma molcula linear de RNA de fita simples de polaridade positiva (+ssRNA) de 7,4 a 8,3 kb, contendo trs janelas abertas de leitura (ORF Open Reading frame). Para o vrus Norwalk (NV), a primeira ORF da extremidade 5 codifica uma poliprotena com sequncias semelhantes s protenas no-estruturais dos picornavrus, incluindo a RNA polimerase dependente de RNA. A ORF2 codi73
fica a protena VP1, presente em maior quantidade no capsdeo. A ORF3, na extremidade 3 do genoma, codifica uma protena pequena VP2, associada ao virion. Uma protena (VPg) encontra-se ligada covalentemente extremidade 5 do RNA genmico e a extremidade 3 poliadenilada. Acredita-se que essa protena seja necessria para infectividade do RNA viral e tambm para iniciao da sntese do RNA viral. No gnero Norovirus (NLV), existe uma espcie definida, Norwalk virus, e cinco espcies tentativas, uma de humanos, o vrus Alphatron, duas de bovinos, uma de sunos e uma de murinos. O vrus tipo Norwalk deve seu nome ao fato de ter sido isolado de um surto de gastroenterite em alunos e professores de uma escola primria de Norwalk, Ohio, surto esse em que 50% dos professores e alunos e cerca de 35% dos contatos familiares adoeceram. A identificao do agente etiolgico foi feita por microscopia eletrnica, e foi observado tratar-se de um vrus esfrico com dimetro entre 23 e 30 nm. O vrus Norwalk o agente representativo de um grupo heterogneo de vrus, anteriormente chamados vrus pequenos esfricos estruturados (SRSV small round structured viruses) ou vrus semelhantes ao Norwalk (Norwalk-like). A relao antignica entre os muitos membros dessa espcie de vrus complexa e os agentes so normalmente identificados pelo local onde os surtos ocorreram. Os NLV, espcie Norwalk virus, so classificados em cinco genogrupos. Os genogrupos GI e GII contm a maioria dos norovrus humanos. O genogrupo GI inclui oito gentipos; o GII engloba 19 gentipos, humanos e de sunos. No GIII esto dois gentipos de norovrus bovinos, o GIV inclui o vrus Alphatron e o GV contm um gentipo de norovrus de camundongo (Tabela 1).
74
Tabela 1. Genogrupos e gentipos de Norovirus

Genogrupo I I I I I I I I II II II II II II II II II II II II II II II II II II II III III IV V

Gentipo GI.1 GI.2 GI.3 GI.4 GI.5 GI.6 GI.7 GI.8 GII.1 GII.2 GII.3 GII.4 GII.5 GII.6 GII.7 GII.8 GII.9 GII.10 GII.11 GII.12 GII.13 GII.14 GII.15 GII.16 GII.17 GII.18 GII.19 GIII.1 GIII.2 GIV.1 GV.1
Vrus Padro Norwalk/1968/US Southampton/1991/UK Desert Shield 395/1990/US Chiba 407/1987/JP Musgrove/1989/UK Hesse 3(BS5)/1997/DE Winchester/1994/UK Boxer/2001/US Hawaii/1971/US Melksham/1994/UK Toronto/24/1991/CA Bristol/1993/UK Hillingdon/1990/UK Seacroft/1990/UK Leeds/1990/UK Amsterdam/1998/NL VA97207/1997/US Erfur546/200/DE Sw/SW918/1997/JP Wortley/1990/UK Fayetteville/1998/US M7/1999/US J23/1999/US Tiffin/1999/US CS-E1/2002/US Sw/OH-QW101/2003/US Sw/OH-QW170/2003/US Bo/Jena/1980/DE Bo/CH126/1998/NL Alphatron 98-2/1998/NL Mu/MNV-1/2003/US
Acesso GenBank M87661 L07418 U04469 AB042808 AJ277614 AF093797 AJ277609 AF538679 U07611 X81879 U02030 X76716 AJ277607 AJ277620 AJ277608 AF195848 AY038599 AF427118 AB074893 AJ277618 AY113106 AY130761 AY130762 AY502010 AY502009 AY823304 AY823306 AJ011099 AF320625 AF195847 AY228235
Abreviaes de pases: CA: Canad; DE: Alemanha; JP: Japo; NL: Holanda; SA: Arbia Saudita; UK: Reino Unido; US: Estados Unidos Abreviaes de espcies: Bo: Bovina; Mu: Murina; Sw: Suna; quando no houver sigla, os vrus so da espcie humana. 75
Os vrus do gnero Sapovirus (SV) tm, microscopia eletrnica, a morfologia mais caracterstica do calicivrus, com estrutura mais definida que os norovrus. Os SV, espcie Sapporo virus, so tambm classificados em cinco genogrupos. Os genogrupos GI e GII apresentam, cada um, trs gentipos de vrus de humanos. O genogrupo GIII inclui dois gentipos de sapovrus de sunos. O GIV e o GV contm, cada um, um gentipo de sapovrus de humanos (Tabela 2). Tabela 2. Genogrupos e gentipos de Sapovirus
Genogrupo I I I II II II III IV V Gentipo GI.1 GI.2 GI.3 GII.1 GII.2 GII.3 GIII.1 GIV.1 GV.1 Vrus Padro Sapporo/19982/JP Parkville/1994/US Stockholm318/1997/SE London/1992/UK Mex340/1990/MX Ceruise ship/2000/US Sw/PEC-Cowden/1980/US Hou7-1181/1990/US Argentina39/AR Acesso GenBank U65427 U73124 AF194182 U95645 AF435812 AY289804 AF182760 AF435814 AY228235
Abreviaes de pases: AR: Argentina; MX: Mxico; JP: Japo; SE: Sucia; UK: Reino Unido; US: Estados Unidos. Abreviaes de espcies: Sw: Suna; quando no houver sigla, os vrus so da espcie humana.
2.3.2
Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas Ao contrrio da gastroenterite ocasionada por rotavrus, o quadro diarreico causado pelos norovrus tem curta durao, de 24 a 48 horas, com durao mdia de 24 horas; ocorre com frequncia em ambiente familiar e escolas, atingindo, indistintamente, crianas e adultos. A diarreia mais frequente em adultos, enquanto uma alta proporo de crianas apresenta vmitos. O perodo mdio de incubao de dez a 51 horas, com mdia de 24 horas, e os sintomas so idnticos aos da gastroenterite por rotavrus (nuseas e vmitos, dores abdominais, diarreia e febre). Embora os sintomas normalmente desapaream dentro de 12 a 72 horas, a excreo viral pode exceder 22 dias. Assim, pessoas infectadas continuam sendo fontes de infeco, mesmo aps recuperao da doena. Quando comparadas as caractersticas clnicas da gastroenterite causada pelos norovrus e pelos sapovrus em crianas conclui-se que os norovrus induzem vmitos como principal sintoma enquanto os sapovrus normalmente causam diarreia. A transmisso dos norovrus ocorre atravs da via fecal-oral, e o vrus consegue atravessar o estmago por ser resistente acidez. A infeco primria
76
ocorre na poro proximal do intestino delgado com expanso das criptas, encurtamento das microvilosidades, infiltrao de clulas mononucleares e vacuolizao citoplasmtica. Ocorrem leses na mucosa intestinal, o lmen torna-se inflamado e clulas epiteliais de absoro desenvolvem uma aparncia anormal. Entretanto, em duas semanas, o intestino delgado retorna a aparncia histolgica normal. Relativamente imunidade, estudos em voluntrios estabeleceram que existem duas formas de resistncia aos norovrus, uma de curta durao (seis a 14 semanas) e outra de longa durao (nove a 15 meses). A imunidade de curta durao sorotipo especfica e pode ser correlacionada com o desenvolvimento de resposta imune srica e mucosa. A de longa durao aparentemente no segue o padro dos demais vrus, pois a presena de anticorpos sricos e locais contra os norovrus no apresenta correlao com a resistncia doena. Os sapovrus no foram estudados em voluntrios e a imunidade a esse grupo de vrus menos conhecida, mas acredita-se que haja uma correlao da presena de anticorpos com a resistncia infeco em crianas. Os norovrus so a causa mais frequente de surtos de gastroenterite no bacteriana que ocorrem em comunidades, escolas, hospitais, instituies, acampamentos, navios de cruzeiro, casas de repouso, universidades e famlias. Vrios alimentos tm sido implicados em surtos de norovrus, como saladas, melo, salada de fruta, sanduches, gelo e gua. So tambm a causa mais frequente de surtos de gastroenterite aguda aps ingesto de ostras e mariscos crus. Alm dos surtos, os norovrus so responsveis por numerosos casos espordicos de gastroenterite e tambm so patgenos importantes em doenas endmicas, sendo responsveis por 10-20% de todos os casos de gastroenterite endmica em alguns pases. Os sapovrus so mais frequentemente associados a gastroenterites peditricas e no so associados a surtos em adultos e crianas maiores. Os estudos da epidemiologia molecular mostram uma grande diversidade gentica dos norovrus. Os vrus do genogrupo GII tm sido encontrados com maior frequncia do que os vrus do genogrupo GI, na maioria dos pases onde norovrus foram estudados. A genotipagem de amostras circulantes uma ferramenta importante para elucidar a origem e disseminao dos vrus em surtos. Os sistemas de tipagem mostram a diviso dos gneros Norovirus e Sapovirus em genogrupos e gentipos. As Tabelas 1 e 2 apresentam essa diviso, mostrando o prottipo de cada gentipo de norovrus e sapovrus em seu respectivo genogrupo. Os norovrus do genogrupo GII, especialmente os do gentipo GII4 so os predominantes na maioria dos
77
pases. Estudo realizado em So Paulo mostrou que esse o gentipo mais frequente tambm em nosso meio. Os sapovrus tambm apresentam diversidade gentica e um sistema de tipagem tambm foi proposto para esses vrus (Tabela 2). O significado biolgico e epidemiolgico da diversidade gentica de norovrus e sapovrus ainda no bem definido. Os relacionamentos antignicos no podem ser definidos pela reao de neutralizao, pois esses vrus ainda no foram cultivados e, assim, ainda desconhecido o impacto da diversidade gentica em estudos de preveno da doena atravs da vacinao. 2.3.3 Diagnstico laboratorial Uma anlise de surtos indica que pode ser feito um diagnstico provisrio de norovrus se os seguintes critrios forem cumpridos: (a) patgenos bacterianos ou parasitas no forem detectados; (b) vmitos ocorrendo em mais de 50% dos casos; (c) a durao mdia ou mediana da doena de 12 a 60 horas e (d) perodo de incubao de 24 a 48 horas. Entre os vrus que causam gastroenterite aguda, somente os calicivrus humanos ainda no foram cultivados em culturas celulares, dificultando, assim, sua deteco, pela impossibilidade da produo de imunorreagentes, que levaria utilizao de tcnicas sensveis e especficas. A identificao do norovrus por microscopia eletrnica dificultada em razo da curta durao da excreo do vrus e porque esse vrus no possui uma morfologia bem definida e est presente, na maioria das vezes, em baixas concentraes nas fezes. Pode ser utilizada a imunomicroscopia eletrnica, mas soros especficos, de convalescentes humanos ou anticorpos especficos produzidos por protenas recombinantes, so de difcil obteno. O desenvolvimento de partculas semelhantes a vrus (VLP virus-like particles) atravs de tcnicas de expresso de protenas virais, principalmente em sistemas que usam baculovrus, possibilitou o desenvolvimento de testes de diagnstico baseados em anticorpos. O ensaio imunoenzimtico (EIA), utilizando soros hiperimunes preparados contra as VLPs, altamente especfico para a VLP utilizada na produo do anticorpo, tem sido descrito para deteco de vrios norovrus e sapovrus, mas no est disponvel de forma comercial. Foram tambm desenvolvidos alguns testes baseados em anticorpos monoclonais, j disponveis de forma comercial.
78
A tcnica mais utilizada atualmente para deteco de norovrus a reao de transcrio reversa combinada com a reao em cadeia pela polimerase (RT-PCR) para deteco do cido nucleico viral. Com esse mtodo, o RNA viral pode ser detectado em amostras clnicas, como fezes ou vmito, e em gua e alimentos contaminados. A RT-PCR quantitativa em tempo real (real-time RT-PCR) tambm tem sido utilizada pois possibilita a deteco rpida e a comparao da quantidade de RNA viral nas amostras. A regio mais utilizada nessa amplificao corresponde ao gene da RNA polimerase, altamente conservado. Essa tcnica considerada mais sensvel do que a microscopia eletrnica para a deteco dos norovrus, pois possibilita a identificao do vrus, mesmo que as amostras apresentem um nmero pequeno de partculas virais, e capaz de detectar o vrus duas semanas aps o desaparecimento dos sintomas. 2.3.4 Principais medidas de controle No h tratamento especfico, nem se dispe de qualquer tipo de vacina. Em surtos, em geral as medidas de conteno e preveno da disseminao dos vrus incluem medidas padro de precauo e higienizao frequente das mos e a descontaminao ambiental. Os norovrus so resistentes a produtos de limpeza contendo detergentes e etanol e a desinfeco de superfcies requer a utilizao de produtos contendo hipoclorito de sdio, perxido de hidrognio ou compostos fenlicos. As infeces so autolimitadas e muitos pacientes recuperam-se sem sequelas. A hidratao normalmente mantida usando fluido oral com lquidos isotnicos. Se os sintomas como diarreia e vmitos foram severos, pode ser necessria a administrao de fluidos de forma parenteral. As pessoas incapazes de manter a hidratao, especialmente indivduos debilitados, como idosos e crianas imunocomprometidas, podem necessitar hospitalizao. A morte, embora muito rara, pode ocorrer como resultado de um distrbio eletroltico. Um dos maiores obstculos para a formulao de uma estratgia de imunizao contra os norovrus e sapovrus que a base para a imunidade ainda no bem compreendida. Como ainda no existe possibilidade de cultivo desses vrus, esto sendo estudadas as partculas semelhantes a vrus (VLP virus-like particles) como potenciais vacinas de subunidades. Essas VLPs so imunognicas, seguras, estveis em pH cido, e, portanto, podem ser administradas por via oral.
79
2.4 Astrovrus
Os astrovrus so considerados atualmente uma importante causa de gastroenterite viral aguda em crianas, sendo associados a 2-8% das infeces no-bacterianas, embora alguns estudos cheguem a relatar prevalncia superior a 20%. 2.4.1 Agente Os astrovrus pertencem famlia Astroviridae, gnero Mamastrovirus, que contm os astrovrus que infectam mamferos e Avastrovirus, que infectam aves. O gnero Mamastrovirus apresenta seis espcies, entre as quais, a espcie Human astrovirus (HAstV). A partcula viral possui simetria icosadrica, sem envelope. A morfologia, caracterstica microscopia eletrnica, esfrica, com dimetro de 28-30 nm. Um capsdeo em forma de estrela de cinco a seis pontas (astron = estrela, em grego), ornamentado com pequenas espculas, pode ser visualizado em apenas 10% dos virions, o que dificulta sua identificao morfolgica em amostras de fezes. O genoma dos astrovrus constitudo por um RNA poliadenilado de fita simples, de polaridade positiva (+ssRNA), com 6,4 a 7,4 kilobases. Durante a infeco de clulas suscetveis, duas espcies de RNA podem ser observadas: um RNA genmico (gRNA) e um RNA subgenmico (sgRNA), de aproximadamente 2,8 Kb). O genoma viral possui trs janelas abertas de leitura (ORF open reading frame): ORF1a, ORF1b e ORF2. As ORFs 1a e 1b esto localizadas na extremidade 5 do genoma e codificam protenas no-estruturais, presumidamente envolvidas na transcrio e replicao do RNA. A ORF1a codifica para quatro protenas transmembrnicas hidrofbicas, para uma protease e para uma protena que contm um sinal de localizao nuclear. A ORF1b codifica para a RNA polimerase RNA dependente. A ORF2 est localizada na extremidade 3, comum aos RNAs genmico e subgenmico e codifica uma protena estrutural, de aproximadamente 87 kDa, que precursora das protenas que formam o capsdeo dos virions maduros. Os astrovrus so, aparentemente, espcie-especficos e j foram identificados em amostras de fezes de bovinos, felinos, humanos, ovinos, sunos, martas, veados, ces, camundongos, patos, perus e galinhas. As partculas de astrovrus mostram-se estveis em pH 3, alm de serem resistentes ao clorofrmio, a uma variedade de detergentes e a solventes lipdicos. O HAstV perde a atividade se colocado a uma temperatura de 60oC por 10 minutos, mas a temperaturas extremamente baixas (-70C a -85C) as partculas ficam estveis por vrios anos.
80
2.4.2
Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas Estudos sugerem que a replicao viral ocorra nos tecidos intestinais. Partculas desse vrus tm sido detectadas em bipsias duodenais e em clulas epiteliais localizadas na poro inferior das vilosidades, em humanos. Apesar da diarreia severa, tambm foram observadas alteraes histopatolgicas consideradas moderadas e no foi verificado quadro de inflamao. Surtos de diarreia causada por astrovrus em idosos e indivduos submetidos a transplante de rgos e quimioterapia sugerem fortemente que o sistema imune desenvolve um papel importante na patognese desse vrus. O perodo de incubao do vrus varia de 24 a 36 horas, sendo sua transmisso via fecal-oral, de modo direto ou pelo contato com objetos e/ou pessoas contaminadas. Alguns estudos tambm sugerem que o astrovrus seja transmitido pela gua. O perodo de excreo do vrus de trs a cinco dias, mas existem relatos de excreo prolongada. Os astrovrus tambm podem ser excretados por indivduos assintomticos, favorecendo a transmisso do patgeno. A diarreia causada por astrovrus geralmente moderada, dura em mdia de 2 a 3 dias e vem associada a quadros de vmito, dores abdominais e febre, que duram alguns dias. Quadros de desidratao so menos comuns, mas j foram relatados. O astrovrus um agente infeccioso cosmopolita que acomete principalmente crianas jovens. No entanto, casos de diarreia envolvendo idosos, adultos saudveis e pessoas imunocomprometidas j foram descritos. A infeco pode ser identificada em casos de gastroenterites espordicas, bem como durante surtos nosocomiais, em escolas, lares para idosos e creches. Estudos de soroprevalncia indicam que a maioria das crianas adquire anticorpos contra astrovrus nos primeiros anos de vida e que esses anticorpos protegem a pessoa durante a maior parte da vida adulta. Entretanto, essa imunidade contra astrovrus tende a diminuir quando o indivduo passa a ser idoso. Em relao aos sorotipos/gentipos de vrus de humanos, foram identificados at o momento oito tipos (HAstV-1 a HAstV-8), sendo que o sorotipo/ gentipo 1 tem sido considerado o mais frequente. Os HAstV-2, 3, 5 e 8 so menos comuns e os HAstVs-6 e 7 so raramente detectados
2.4.3
Diagnstico laboratorial Os astrovrus so detectados em amostras fecais por microscopia eletrnica direta (ME), pois so eliminados nas fezes em grandes quantidades (1010
81
1011 partculas/g). Em pacientes excretando menor quantidade de partculas virais ou em situaes em que se deseja medir a resposta imune aos astrovrus, as tcnicas de imunomicroscopia eletrnica podem ser teis. No entanto, um problema envolvendo o uso de ME para se detectar astrovrus o fato de apenas 10% das partculas virais apresentarem a morfologia caracterstica em forma de estrela, contribuindo para um falso resultado de deteco desse vrus. Ensaios imunoenzimticos (EIE) com anticorpos monoclonais de grupo utilizado como anticorpo de captura e soro detector policlonal ou monoclonal biotinilado foram desenvolvidos e apresentam boa sensibilidade e especificidade. O EIE um dos principais mtodos atuais de deteco de astrovrus por ser rpido e adequado para estudos com um grande nmero de amostras. Alm disso, o EIE tambm pode ser utilizado como mtodo de sorotipagem de amostras clnicas, onde se utilizam anticorpos especficos para cada sorotipo de astrovrus, na captura do antgeno viral. Atualmente, tem sido utilizada a reao de transcrio reversa combinada com a reao em cadeia pela polimerase (RT-PCR) para deteco do cido nucleico viral. As regies mais utilizadas para essa amplificao correspondem s ORFs 1a e 2, que codificam a protease viral e a protena precursora das protenas do capsdeo, respectivamente. Recentemente, novas tcnicas baseadas na RT-PCR foram desenvolvidas para se detectar astrovrus: o RT-PCR multiplex em fase nica (single-step multiplex RT-PCR) e o RT-PCR em tempo real (one step real time RT-PCR). Alm disso, assim como acontece com o EIE, a tcnica de RT-PCR tambm pode ser utilizada como mtodo de genotipagem, utilizando primers especficos para cada um dos oito tipos de astrovrus de humanos. A cultura de clulas pode ser considerada um mtodo de deteco, se for combinada outra tcnica, por exemplo a RT-PC, como meio de aumentar a sensibilidade dessa. No entanto, a cultura de clulas uma tcnica que consome muito tempo de trabalho e no apropriada para triagem de um nmero elevado de amostras. Em geral, os astrovrus de humanos so capazes de se replicar em trs tipos de linhagens celulares: linhagens de adenocarcinoma (CaCo-2, HT-29, T-84 e SK-CO1), linhagens de hepatoma de fgado humano (PLC/PRF/5) e linhagens derivadas de rim de macaco (MA-104, Cos1 e Vero), sendo essas duas ltimas suscetveis a apenas algumas cepas de HAstV. De todas as linhagens celulares citadas anteriormente, CaCo-2, T-84 e PLC/PRF/5 so as mais eficientes para o cultivo de astrovrus diretamente de amostras de fezes.
82
O sequenciamento de nucleotdeos no a primeira escolha para a deteco de astrovrus, mas pode ser utilizado em conjunto com outras, visando a confirmao de resultados e/ou genotipagem de amostras previamente testadas, reforando e ampliando dados epidemiolgicos sobre os astrovrus. 2.4.4 Principais medidas de controle A gastroenterite causada por astrovrus considerada moderada e no h necessidade de um tratamento teraputico mais especfico. Nas crianas, ou mais raramente nos adultos que ficam desidratados, a reposio oral ou intravenosa de gua ou outro fluido nutriente pode resolver o problema. No caso de pessoas imunocomprometidas que no respondem reposio de lquidos, a injeo de imunoglobulinas pode ser um importante aliado no combate doena. Estudos relatam que aps a administrao de imunoglobulinas em pacientes imunocomprometidos com quadro de infeco persistente causada por astrovrus, foram observadas a extino de partculas virais e a eliminao do quadro de diarreia. A interrupo da transmisso o fator-chave para que a infeco pelo vrus no ocorra, especialmente em hospitais e outras instituies, como postos de sade e creches, onde a transmisso de pessoa para pessoa comum. Essa interrupo pode ser feita atravs da adoo de medidas padro de precauo e hbitos higinicos comuns, como lavar as mos e manter o ambiente o mais limpo possvel, alm da adoo de medidas de saneamento bsico. Outro modo de preveno da infeco por astrovrus seria a administrao de vacinas. No entanto, necessrio um melhor entendimento sobre a biologia desse vrus e suas caractersticas imunolgicas para que alguma vacina seja desenvolvida com sucesso. Alm dos rotavrus, calicivrus e astrovrus, outros vrus tm sido relacionados com quadros de gastroenterites, como os adenovrus entricos, classificados na famlia Adenoviridae, descrita no Captulo 1. Infeco por vrus de transmisso respiratria.
2.5 Enterovrus
2.5.1 Agente A famlia Picornaviridae contm 12 gneros: Enterovirus, Rinovirus, Cardiovirus, Aphtovirus, Hepatovirus, Parechovirus, Erbovirus, Kobuvirus, Teschovirus, Sapelovirus, Senecavirus, Tremovirus, Avihepatovirus.
83
Os virions consistem de um cpside de simetria icosadrica, no-envelopado, de 22 a 30 nm de dimetro, sem projees. O cpside composto de 60 unidades idnticas (protmeros), cada uma formada por trs protenas na superfcie externa (1B ou VP2, 1C ou VP3, 1D ou VP1) e, na maioria dos picornavrus, uma protena interna (1A ou VP4). Os virions contm uma molcula de RNA de fita simples de polaridade positiva (+ssRNA), com uma nica janela aberta de leitura, poli-A na extremidade 3 e uma protena pequena, VPg, ligada de forma covalente extremidade 5. O RNA viral infeccioso, e tem funo de RNA genmico e de RNA mensageiro (mRNA). O gnero Enterovirus contm 11 espcies virais, que incluem a maioria dos vrus anteriormente classificados como poliovrus, vrus coxsackie, echovrus e rhinovrus, das quais quatro incluem os enterovrus de sunos, bovinos e smios e trs incluem os rhinovrus. A classificao dos enterovrus importantes em doenas entricas de humanos apresentada na Tabela 3. Os gneros Cardiovirus (vrus da encefalomiocardite de camundongos), Aphtovirus (vrus da febre aftosa), Erbovirus (vrus da rinite equina), Teschovirus (vrus da doena de Teschen dos sunos), Sapelovirus, Senecavirus (doenas em sunos), Tremovirus (vrus da encefalomielite aviria) e Avihepatovirus (vrus da hepatite A de patos) so vrus de animais e no sero abordados nesse manual. Os gneros Parechovirus e Kobuvirus (vrus Aichi) contm vrus humanos que so causa provvel de gastroenterites. O gnero Hepatovirus inclui o vrus da hepatite A, abordado a seguir. Tabela 3. Classificao dos vrus do Gnero Enterovirus em espcies e os vrus entricos de humanos que compe cada gnero
Gnero Enterovirus Espcies Human enterovirus A Human enterovirus B Vrus humanos Coxsackievrus humanos A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8, A10, A12, A14, A16 e enterovrus humanos 71, 76, A89 a A92 e A114 Coxsackievirus humanos B1 a B6, A9, echovrus humanos 1 a 7, 9, 11 a 21, 24 a 27, 29 a 33 e enterovrus humanos B69, B73, B74, B75, B77 a B88, B93, B97, B98, B100, B101, B106, B107 e B110 Poliovrus humanos 1, 2 e 3, Coxsackievirus humanos A1, A11, A13, A17, A19 a A22 e A24, enterovrus humanos C95, C96, C99, C102, C104, C105, C109, C113 e C116 Enterovrus humanos D68, D70, D94 e D11
Human enterovirus C
Human enterovirus D
2.5.2
Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas Os enterovrus podem ser transmitidos tanto pela via fecal-oral quanto pela via respiratria. A transmisso fecal-oral predomina em reas com precrias condies de higiene, enquanto a transmisso respiratria pode ser mais
84
importante em reas mais desenvolvidas. Alguns enterovrus, como o enterovrus 70 e o coxsackie A24, agentes que causam a conjuntivite hemorrgica aguda, so transmitidos principalmente pelo contato direto ou indireto com secrees oculares. J foram descritas vrias infeces relacionadas assistncia sade por c oxsackievrus A e B e echovrus, frequentemente em enfermarias de recm-nascidos; os profissionais de sade, em geral, so envolvidos na transmisso em algumas dessas infeces. Esses vrus so resistentes acidez do estmago, tornando possvel a replicao viral no intestino aps ingesto do mesmo. O poliovrus muito eficiente no estabelecimento de infeco j que 100 doses infecciosas culturas de tecidos 50% (DICT50) podem infectar um indivduo pela via oral. A eliminao fecal do vrus ocorre por um perodo prolongado de tempo, s vezes por mais de seis semanas. A elevada resistncia dos poliovrus um fator que favorece a transmisso: em gua no-tratada, a resistncia mdia de 160 dias, no solo de 120 dias e, em mariscos, de cerca de 90 dias. Os poliovrus multiplicam-se inicialmente nas mucosas, especificamente nas placas de Peyer e nas tonsilas, onde a replicao pode ser detectada em um a trs dias. Os vrus multiplicam nos linfonodos mesentricos e cervicais, levando a uma pequena viremia, com invaso do sistema retculo-endotelial, incluindo linfonodos, medula ssea, fgado e bao. O sistema nervoso central pode ser invadido nesse estgio, mas provavelmente ocorre uma amplificao nos tecidos sistmicos do retculo-endotelial, seguida de uma viremia maior, que pode levar infeco do sistema nervoso central. A maioria dos indivduos infectados com poliovrus controla a infeco antes da viremia secundria, o que resulta em infeco assintomtica. Alguns estudos sugerem que a disseminao para o sistema nervoso central pode ocorrer pelos nervos perifricos ou craniais, por fluxo axonal retrgrado. A resposta imune muito importante na resoluo das infeces por poliovrus. A resposta humoral exerce um papel fundamental na proteo e na imunidade de longa durao. Uma resposta de anticorpos neutralizantes aps a infeco natural ou vacinao protege contra a doena, mas ainda pode ocorrer replicao do vrus no intestino. O papel das imunoglobulinas sricas da classe IgG e das imunoglobulinas IgA presentes na mucosa do trato digestivo da maior importncia na proteo contra a doena. A maioria das infeces pelo poliovrus assintomtica e aproximadamente 1% das infeces leva doena, em uma de suas formas. A poliomielite abortiva, que ocorre em 4% a 8% das infeces, pode ser inicialmente associada com sintomas gastrointestinais leves, que so seguidos de febre, dor de
85
garganta e sintomas parecidos com gripe e ocorre recuperao em poucos dias. Na poliomielite no paraltica, que pode acontecer em 1% a 2% das infeces, ocorrem os mesmos sintomas da poliomielite abortiva, seguida pela invaso do sistema nervoso central, levando meningite assptica, geralmente acompanhada de dores nas costas e espasmos musculares. Essa forma da doena dura de dois a dez dias e a recuperao completa. A poliomielite paraltica ocorre em 0,1% a 2% das infeces, aproximadamente sete a 30 dias aps o contato. Normalmente, comea com os mesmos sintomas da poliomielite abortiva, progredindo para paralisia flcida. Dos pacientes com paralisia, 10% recuperam-se totalmente; 10% dos casos so fatais e, em 80%, persiste uma paralisia residual. A patologia da poliomielite paraltica a inflamao e destruio da matria cinza do sistema nervoso central, especialmente do cordo espinhal. A poliomielite ou paralisia flcida aguda pode ocorrer como resultado da infeco por outros enterovrus, especialmente pelo enterovrus 71. Os enterovrus so responsveis ainda por outras doenas e so a principal causa de meningite assptica, em adultos e crianas. A meningite assptica uma inflamao das meninges, com febre, dor de cabea e fotofobia, causada principalmente por coxsackievrus do grupo B e alguns echovrus, como 4, 6, 9, 11 e 30. Em alguns pases, epidemias de enterovrus 71 tm sido associadas a uma alta incidncia de meningite assptica assim como de encefalites, causando inclusive paralisia flcida. A miocardite viral, inflamao do miocrdio, , em geral, autolimitada e subclnica, e pode ser causada pelos coxsackievrus B. Aproximadamente 1,5% das infeces por enterovrus, incluindo 3,2% das infeces pelos coxsackievrus B, resulta em sinais e sintomas cardacos. O vrus pode infectar o miocrdio, endocrdio, pericrdio ou todos os trs. A pleurodinia, mialgia epidmica ou doena de Bornholm, causada por coxsackievrus B, causa febre e dor no peito, de aparecimento sbito, com dor abdominal presente em metade dos casos, durando de dois dias a duas semanas. A conjuntivite hemorrgica aguda, causada pelo enterovrus 70 ou por uma variante do coxsackievrus A24, foi reconhecida como uma nova doena em 1969 e caracterizada por um perodo de incubao curto de 24 a 48 horas, com sintomas e sinais caractersticos, como lacrimejamento, dor, inchao periorbital e vermelhido da conjuntiva.
86
Enterovrus so ainda uma causa comum de doenas respiratrias, incluindo os vrus coxsackie A, B e echovrus. Essas infeces so normalmente do trato respiratrio superior, como resfriados comuns, crupe e epiglotite, e, mais raramente, infeces do trato respiratrio inferior, como pneumonias. A herpangina uma doena febril de instalao sbita, com sintomas de garganta inflamada e febre, causada pelos sorotipos A e B de coxsackievrus, pelos echovrus tipos 6, 9, 11, 16, 17, 22 e 25 e pelo enterovrus 71. So identificadas leses caractersticas da tonsila, palato, vula e faringe posterior. A doena autolimitada e desaparece em poucos dias. A doena de ps, mos e boca associada a leses vesiculares nas mos, ps e boca e causada principalmente pelos coxsackievrus A10 e A16 e pelo enterovrus 71. A poliomielite ocorria no mundo todo, durante todo o ano em pases tropicais e no vero e outono em pases de clima temperado. A doena ocorre em todos os grupos etrios, mas crianas so mais suscetveis, visto que adultos adquirem imunidade ao longo da vida. Em populaes isoladas, a poliomielite ocorre em todas as faixas etrias. Em pases em desenvolvimento, as condies favorecem a ampla disseminao do vrus e a poliomielite uma doena da infncia, chamada de paralisia infantil. Em pases desenvolvidos, antes da vacinao, a doena era mais frequente em maiores de cinco anos de idade. No Brasil, a poliomielite considerada erradicada desde 1994 e o ltimo isolamento de poliovrus selvagem no pas ocorreu em 1989. Os humanos so o nico reservatrio da infeco. Em pases em desenvolvimento, com condies precrias de higiene e saneamento, a maioria das crianas torna-se imune em baixa idade, e o poliovrus mantido por infeco contnua de uma parte pequena da populao. Os enterovrus so encontrados em grande quantidade no esgoto e podem servir de fonte de contaminao para gua potvel, banhos e irrigao. Existe uma correlao direta entre nveis precrios de higiene e saneamento, e a aquisio da infeco e de anticorpos em baixas idades. Em pases desenvolvidos, com bons nveis de higiene, ocorrem epidemias, seguidas por perodos de baixa circulao do vrus. Quando o nmero de crianas suscetveis atinge um determinado nvel, novas epidemias ocorrem.
87
2.5.3
Diagnstico laboratorial O processo de diagnstico de uma infeco por enterovrus, ou seja, o estabelecimento que a infeco por determinado enterovrus produziu a doena pode ser complicado, devido biologia e epidemiologia desses vrus. Embora seja possvel demonstrar que um indivduo foi infectado por um enterovrus, essa demonstrao no necessariamente comprova que esse vrus a causa da doena. A primeira dificuldade a infeco assintomtica que ocorre na maioria dos indivduos infectados. Assim, a qualquer momento, possvel isolar enterovrus de material fecal, mesmo de indivduos sadios. Outra dificuldade que, mesmo que a doena resulte de uma infeco por enterovrus, a maioria dos sinais e sintomas genrica e no apresenta especificidade. Por exemplo, nos casos de meningites, encefalites e miocardites, o material clnico de difcil obteno; o uso de materiais provenientes do sistema nervoso central e do corao limitante para a deteco da infeco, pois os vrus no so facilmente isolados desses materiais. Em geral, a melhor amostra so as fezes, independentemente do caso clnico. Mesmo assim, o vrus pode no estar mais sendo eliminado nas fezes quando do aparecimento dos sintomas. A tcnica clssica para deteco e caracterizao de enterovrus o isolamento viral em culturas celulares e a reao de neutralizao com anti-soros tipo-especficos, para identificao do vrus. Esse isolamento possvel em dois a trs dias, pois uma das caractersticas dos enterovrus o rpido crescimento em culturas celulares, e o poliovrus o prottipo de infeces virais lticas. O efeito citoptico caracterstico dos enterovrus apresenta arredondamento da clula, encolhimento, picnose nuclear, refratilidade e degenerao celular. Com os esforos para a erradicao da poliomielite, a vigilncia virolgica adquire enorme importncia, e o isolamento dos vrus em casos suspeitos deve ser feito de forma a determinar a origem do poliovrus, se selvagem ou vacinal. O diagnstico sorolgico de infeces por poliovrus e outros enterovrus pode ser feito comparando os ttulos de soros pareados, de fase aguda e convalescente. Esse diagnstico feito, em geral, pela reao de neutralizao. A interpretao dos resultados, para definir um aumento de ttulo de pelo menos quatro vezes entre os dois soros (soroconverso), pode ser complicada pela presena de anticorpos no soro de fase aguda, que pode ocorrer devido ao perodo de incubao longo de muitas doenas causadas por enterovrus. Muitos estudos sorolgicos baseiam-se na deteco de anticorpo do tipo IgM como evidncia de infeco recente, e, atualmente, a reao de
88
ELISA especfica para IgM tem sido utilizada como alternativa reao de neutralizao. O uso mais comum da reao em cadeia pela polimerase (PCR) no diagnstico de enterovrus a deteco direta do vrus em amostras clnicas. Os mtodos mais utilizados detectam enterovrus de forma genrica, com primers que amplificam a regio no-traduzida na extremidade 5 do genoma. A maior vantagem dessa reao a rpida deteco de enterovrus, mesmo com pequena quantidade de amostras clnicas, como no caso do lquido cefalorraquidiano. possvel detectar ainda alguns enterovrus que no crescem bem em culturas celulares. 2.5.4 Principais medidas de controle No existe atualmente tratamento para as infeces por enterovrus, mas alguns testes clnicos esto sendo realizados com algumas drogas antivirais, principalmente no tratamento de meningites asspticas. Uma das drogas que esto sendo testadas o pleconaril, que interfere com as fases iniciais da replicao de alguns enterovrus. A vacinao contra a poliomielite foi introduzida em meados dos anos 50 e ocasionou uma reduo drstica na incidncia da doena. Existem dois tipos de vacina: a vacina Salk, de administrao intramuscular e preparada com vrus inativados, e a vacina Sabin, de administrao oral, preparada com vrus atenuados. Do ponto de vista da resposta imunolgica dos vacinados, a vacina atenuada induz o aparecimento de anticorpos sricos e anticorpos da classe IgA, na mucosa intestinal, como ocorre na infeco natural. Por sua vez, a vacina inativada induz imunidade protetora pelo aparecimento de anticorpos sricos. A vacinao oral com vacina Sabin a vacina de escolha nos pases em desenvolvimento, pois pode diminuir a circulao de cepas do vrus selvagem, evitando a replicao desses, com a induo de anticorpos locais do tipo IgA secretora. A vacinao do tipo Salk recomendada em pases em que a circulao do vrus selvagem muito baixa, pois essa vacina oferece maior segurana aos vacinados, evitando a paralisia associada vacina. No Brasil, a vacina oral do tipo Sabin utilizada em trs doses, aos dois, quatro e seis meses, com reforo aos 15 meses de idade. A Organizao Mundial da Sade promove uma campanha de erradicao da poliomielite no mundo. As Amricas foram certificadas como livres de poliovrus selvagem em 1994, e atualmente ainda ocorre transmisso de
89
poliomielite em alguns pases. O progresso desse programa de erradicao pode ser acompanhado pelo site da Internet, no endereo http://www. polioeradication.org/. Existem quatro componentes fundamentais na estratgia para erradicar os poliovrus. O primeiro a manuteno de altos nveis de imunizao de rotina; o segundo a utilizao de dias nacionais de imunizao, visando vacinar todas as crianas com menos de cinco anos de idade no mesmo dia, pois esse tipo de imunizao em massa interfere com a circulao do vrus selvagem. Recomenda-se a realizao de dois dias de imunizao, com um ms de diferena, em geral em pocas de baixa circulao de poliovrus, quando a transmisso mais facilmente quebrada. O terceiro elemento a utilizao de vigilncia epidemiolgica de todos os casos de paralisia flcida aguda, com deteco e identificao do vrus, em geral realizada pelos laboratrios de Sade Pblica. A ltima estratgia a eliminao dos ltimos reservatrios conhecidos de vrus, quando as trs estratgias anteriores conseguiram diminuir o nmero de casos da doena a um mnimo. Com intensificao da imunizao nessas reas, elimina-se a ltima cadeia de transmisso do vrus.
2.6 Hepatite A
Essa forma de hepatite foi considerada, durante muito tempo, como manifestao secundria de uma infeco entrica. Atualmente, sabe-se que o vrus se instala primariamente no fgado utilizando o aparelho digestivo como via de entrada, sem causar leso no local. 2.6.1 Agente O vrus da hepatite A tambm pertence famlia Picornaviridae, gnero Hepatovirus, espcie Hepatitis A virus, e anteriormente foi classificado como enterovrus humano 72. Os virions consistem de um cpside de simetria icosadrica, no envelopado, de 27 a 32 nm de dimetro, sem projees. O cpside composto de 60 unidades idnticas (protmeros), cada uma formada por trs protenas na superfcie externa (1B ou VP2, 1C ou VP3, 1D ou VP1) e uma protena interna (1A ou VP4), menor que nos demais picornavrus. Os virions contm uma molcula de RNA de fita simples de polaridade positiva (+ssRNA), de 7,5kb, com uma nica janela aberta de leitura, poli-A na extremidade 3 e uma protena pequena, VPg, ligada de forma covalente extremidade 5. O RNA viral infeccioso, e tem funo de RNA genmico e de RNA mensageiro (mRNA). A semelhana da sequncia genmica dos hepatovrus com os demais picornavrus pequena.
90
Trata-se de um vrus muito estvel, apresentando elevada resistncia ao calor, suportando temperaturas da ordem de 60oC, por dez minutos. Tambm resistente a condies de pH baixo, com pequena perda de infectividade a pH 1,0. S se conhece um nico sorotipo do vrus da hepatite A. um vrus de difcil adaptao ao cultivo em sistemas celulares, replicando de maneira limitada, sem apresentar efeito citoptico. 2.6.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas A hepatite A transmitida pela via fecal-oral, e os alimentos e as guas contaminados so os principais veculos de transmisso durante epidemias. Nos ambientes familiar e institucional, o contato pessoal ntimo pode facilitar o contgio. A transmisso por via parenteral, sob a forma de transfuso ou uso de drogas, ainda que teoricamente possvel, no tem sido verificada. Muitos surtos de hepatite A so resultado do consumo de alimentos contaminados, principalmente mariscos e ostras, criados em guas contaminadas com esgotos e consumidos crus. Os vrus humanos no se replicam em moluscos, mas esses atuam como concentradores de vrus em guas poludas por esgotos. Durante a alimentao, os moluscos bivalves, como ostras e mariscos, podem filtrar at 38 litros de gua por hora, perodo durante o qual o HAV pode ser concentrado pelo menos 100 vezes e pode persistir por aproximadamente sete dias. A sequncia de eventos aps a entrada pelo trato gastrointestinal ainda no est bem determinada. Uma vez atingida a mucosa intestinal, onde a multiplicao viral no est comprovada, a passagem do vrus para o fgado se faz, provavelmente, pela via sangunea do sistema porta. As leses hepticas consistem em necrose celular do parnquima, proliferao das clulas de Kupfer e acmulo, nas reas de necrose, de macrfagos, linfcitos e neutrfilos. Essas alteraes desaparecem aps a cura. O perodo de incubao de dez a 50 dias, com mdia de aproximadamente um ms. Quanto maior a dose de vrus ingerida, menor o perodo de incubao. O perodo prodrmico pode variar de alguns dias a mais de uma semana, precede a ictercia e caracterizado por anorexia, febre, fadiga, mal-estar, mialgia, nusea e vmitos. Muitos dos sintomas so mediados pela induo de interferon. Os pacientes mantm sua capacidade infectante durante um perodo que se estende de duas a trs semanas antes do aparecimento da ictercia at duas semanas aps a regresso desse sintoma. A fase ictrica acompanhada pelo aparecimento de urina escura, devido bilirrubinria, seguida por
91
fezes descoloradas e colorao amarelada de membranas mucosas, conjuntivas e pele. Essa fase inicia-se aps at dez dias depois do aparecimento dos sintomas iniciais. A doena mais leve em crianas do que em adultos, e a recuperao em geral completa, no se observando infeco crnica. 2.6.3 Diagnstico laboratorial Os agentes das hepatites virais no podem ser diferenciados clinicamente; assim, para o diagnstico correto, os testes sorolgicos so necessrios. Para hepatite A, utiliza-se a deteco de anticorpos totais e IgM antivrus da hepatite A (anti-HAV), atravs do ensaio imunoenzimtico do tipo ELISA. O ttulo de anticorpos IgM aumenta rapidamente aps quatro a seis semanas e declina em nveis no-detectveis em trs a seis meses, na maioria dos pacientes. Os anticorpos IgG persistem por anos aps a infeco. O vrus eliminado nas fezes antes do aparecimento dos sintomas, e pode ser detectado por ensaio imunoenzimtico, microscopia eletrnica, hibridizao ou PCR, mas a identificao viral no normalmente executada com finalidades diagnsticas, podendo ser utilizada em estudos epidemiolgicos. 2.6.4 Principais medidas de controle Na profilaxia da hepatite A, recomenda-se o uso de imunoglobulina humana normal (IGHN) modificada para administrao intravenosa, em escolas ou instituies hospitalares, sempre que existirem evidncias de surtos epidmicos. Do mesmo modo, os contatos pessoais prximos devem receber IGHN como medida profiltica ps-exposio. A profilaxia pr-exposio est recomendada para viajantes que, vivendo em reas de baixa prevalncia da hepatite A, se desloquem para regies de elevada prevalncia. A imunizao ativa contra hepatite A feita com vacinas inativadas por formalina, licenciadas em 1995, para maiores de dois anos e administrada por via intramuscular. Deve ser administrada em duas doses, uma para imunizao primria e outra, um ms depois, como reforo. No Brasil, a vacina ainda no est no calendrio oficial de vacinao, embora encontre disponvel em clnicas de vacinao.
92
2.7 Hepatite E
2.7.1 Agente O vrus da hepatite E (VHE) atualmente classificado na famlia Hepeviridae, gnero Hepevirus, espcie Hepatitis E virus. So vrus pequenos, medindo de 27 a 34 nm, no-envelopados, com simetria icosadrica. O cpside viral constitudo de uma nica protena CP. O genoma viral um RNA de fita simples (+ssRNA) de aproximadamente 7,2 kb, com uma cauda poli-A. Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O VHE a principal causa de hepatite viral em jovens adultos que moram em regies do mundo onde a contaminao fecal comum. Afeta principalmente indivduos entre 15 e 45 anos de idade. O vrus transmitido pela via oral e, embora o stio de replicao primria no tenha sido determinado, supe-se que seja o trato intestinal. O vrus replica-se em hepatcitos e liberado nas fezes pela bile. Em amostras de fezes, poucas partculas virais so encontradas, o que provavelmente reflete a degradao dessas partculas, devido presena de proteases, como a tripsina. A presena de poucas partculas nas fezes a causa da baixa transmissibilidade do VHE por contato pessoa a pessoa, quando comparado hepatite A. A hepatite E pode manifestar-se desde a forma de infeces subclnicas at infeces fulminantes. uma doena frequentemente benigna, com mortalidade de 1%, mas difere das demais hepatites porque associada a altas taxas de mortalidade em mulheres grvidas, que aumenta com a progresso da gestao, podendo chegar at a 20%. Nas epidemias, a maioria dos pacientes apresenta ictercia, anorexia e hepatomegalia e aproximadamente metade apresenta dor abdominal, nusea, vmitos e febre. A hepatite E, assim como a hepatite A, no progride para formas crnicas. A hepatite com caractersticas clnicas e epidemiolgicas de hepatite E, como pico de ataque em adultos jovens, alto grau de doena fulminante na gravidez e epidemia de doenas associadas ao consumo de gua, foi descrita na sia Central e Sudoeste, no Oriente Mdio, no Norte e Oeste da frica e no Mxico. As epidemias nessas regies foram confirmadas sorologicamente. O VHE tem distribuio mundial, mas a doena quase confinada a regies onde a contaminao da gua potvel comum. A maioria dos surtos de hepatite E ocorreu aps chuvas fortes, contaminao de gua de poo, inundaes ou contaminao do sistema de captao de gua por esgotos.
93
2.7.2
No Brasil, apesar das condies sanitrias deficientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia pelo HEV. Alguns casos isolados tm sido notificados, demonstrando que h circulao do vrus no Pas. 2.7.3 Diagnstico laboratorial Foram desenvolvidos testes imunoenzimticos do tipo ELISA para a deteco de IgM e IgG especficos para o VHE, utilizando antgenos obtidos por clonagem molecular. Os testes detectam IgM em 90% das infeces agudas em soros obtidos uma a quatro semanas aps o incio da doena. O aumento de ttulo de IgG tambm tem sido utilizado no diagnstico da hepatite E. O IgG anti-HEV atinge ttulo mximo em duas a quatro semanas e diminui rapidamente em seguida. A imunomicroscopia eletrnica um teste pouco sensvel, detectando apenas 10% dos casos. As tcnicas moleculares, especialmente o RT-PCR, tm sido utilizadas na deteco do vrus no sangue e nas fezes, durante a fase aguda da infeco. No existe tratamento especfico para hepatite E. A gamaglobulina no se mostrou efetiva na preveno da infeco pelo VHE e no existem vacinas para preveno da doena. Atualmente, uma vacina recombinante est sendo testada no Nepal, onde ocorrem epidemias anuais de hepatite E, com bons resultados.
94

Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick & Adelbergs Medical Microbiology, 23th ed. McGraw-Hill Companies, Inc, Stanford, 2004. Castilho, JG, Munford, V; Resque, HR; Fagundes-Neto; Vinj, J; Rcz, ML. Genetic diversity of norovrus among children with gastroenteritis in So Paulo State, Brazil. J Clin Microbiol. 44(11): 39473953, 2006 Castilho, JG, Munford, V, Rcz, ML. Gastroenteries virais: Norovirus e sapovrus. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008. Chadwick D, Goode JA (eds). Gastroenteritis viruses. Novartis Foundation Symposium 238. John Wiley & Sons Inc, New York, 2001. King, A.M.Q., Lefkowitz, E., Adams. M.J., Carstens, E.B. (eds) Virus Taxonomy: Ninth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. Academic Press, San Diego, 2012. Flint SJ, Enquist LW, Racaniello VR, Skalka AM. Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and Control of Animal Viruses. 2 nd ed. ASM Press, Washington DC, 2003. Knipe, DM, Howley, PM, Griffin, DE, Lamb, RA, Martin, MA et al. Fields Virology. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007. Munford, V., Caruzo, TAR, Rcz, ML. Gastroenterites virais: Rotavrus. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008. Resque, HR, Munford, V, Rcz, ML. Gastroenterites virais: Astrovrus. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008. Rcz, ML. Picornavrus. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008. Rcz, ML. Hepatites virais. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008.
95
Captulo 3: Vrus de Transmisso Parenteral

Maria Lucia Rcz
3.1 Infeces Relacionadas Assistncia Sade pelos vrus de transmisso parenteral

Existem muitos trabalhos que relatam a ocorrncia de infeces em hospitais pelos vrus da imunodeficincia humana (HIV), vrus da hepatite B (HBV) e vrus da hepatite C (HCV). Em ambientes hospitalares, a transmisso desses patgenos ocorre, predominantemente, por exposio percutnea ou mucosa dos profissionais ao sangue e aos fludos corporais de pacientes infectados. Esses vrus podem sobreviver em superfcies por mais de uma semana e quanto maior a permanncia dos vrus em superfcies, maior a chance de causarem infeces, colocando em perigo os pacientes e os profissionais da sade. A maior fonte de contaminao nosocomial so as mos dos profissionais de sade mas, em geral, profissionais infectados com esses vrus apresentam risco insignificante para os pacientes. A transmisso entre pacientes, especialmente em imunossuprimidos, deve ser considerada. Os profissionais expostos contaminao com agentes que podem estar presentes no sangue devem utilizar equipamento seguro, prticas seguras e uso de equipamento de proteo pessoal, para prevenir danos percutneos e contato com sangue entre profissional e paciente em ambientes cirrgicos. O foco da proteo do trabalhador frequentemente obscurece outras funes importantes das luvas: proteo dos pacientes de micro-organismos presentes na mo dos funcionrios e preveno da transmisso entre pacientes. O risco de infeco aps a exposio percutnea aos trs vrus mais importantes presentes no sangue varia: pode ser maior que 30% para o HBV, 1,8% para o HCV e 0,3% para o HIV. Quanto maior a profundidade do dano maior o risco de infeco. A ad-
97
ministrao de terapia anti-retroviral reduz em 80% o risco de contrair infeco pelo HIV aps um acidente. Nos Estados Unidos, a transmisso de hepatite viral relacionada exposio a procedimentos mdicos no comum, e encontrada principalmente na forma de epidemias ou surtos. A transmisso tipicamente associada a prticas no seguras de injeo e de tcnicas asspticas. Os profissionais devem aderir s precaues padro e seguir estritamente os princpios do controle de infeces.
3.2 Hepatite B
3.2.1 Agente O vrus da hepatite B um vrus DNA de fita dupla, classificado na famlia Hepadnaviridae, gnero Orthohepadnavirus, espcie Hepatitis B virus. A partcula viral mede de 40 a 45 nm de dimetro; so vrus envelopados, contendo um nucleocapsdeo icosadrico de 32 a 36 nm de dimetro e 240 subunidades proticas. A infeco pelo vrus da hepatite B induz uma superproduo de protenas de superfcie que so secretadas como partculas lipoproteicas, na forma esfrica, de 16 a 25 nm de dimetro ou na forma de filamentos, com dimetro de 20 nm e comprimentos variveis. O genoma consiste de uma nica molcula de DNA de fita parcialmente simples e circular, ligado de forma no covalente. A fita negativa tem o comprimento total de 3,2kb, enquanto o comprimento da fita positiva varia. Os virions ou partculas subvirais vazias podem conter duas ou trs protenas do envelope, com a extremidade C comum e diferindo na extremidade N, devido a diferentes stios de iniciao de traduo. A protena S do envelope viral (HBsAg), de 226 aminocidos, representa o antgeno de superfcie do vrus. Apresenta ainda as protenas M, de 271 aminocidos, e a protena L, de 400. Foram identificados trs antgenos principais para o vrus da hepatite B, um associado ao envelope viral, designado como antgeno de superfcie ( HBsAg), e dois associados ao core viral, os antgenos C (HBcAg) e antgeno E (HBeAg). O HBsAg, anteriormente chamado de antgeno Austrlia, o antgeno envolvido na neutralizao e detectado nas partculas de 22 nm. As protenas que contm o HBeAg e o HBcAg apresentam sequncias e eptopos em comum, mas tambm contm eptopos capazes de diferenci-las. O HBcAg o antgeno associado ao core viral de 27 nm; o HBeAg uma forma truncada do HBcAg e encontrado como um antgeno solvel no soro de pacientes.
98
O vrus da hepatite B bastante resistente ao calor e a outros agentes fsicos; o tratamento de plasma infectado pelo calor, a 60oC, durante cinco horas insuficiente para inativar o vrus. A autoclavao durante 30 a 60 minutos e a ao do hipoclorito de sdio destroem o poder infectante do vrus. 3.2.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas A infeco pelo vrus da hepatite B pode resultar em diversas patologias, mas 65% a 80% das infeces ocorrem de forma subclnica; 20% a 35% ocorrem na forma de doena com ictercia. Dos indivduos infectados, 90% a 98% tm recuperao completa e 2% a 10% evoluem para doena crnica. Aproximadamente 0,1 a 1% dos pacientes com hepatite B aguda desenvolve hepatite severa ou fulminante. Quanto menor for a idade do paciente infectado, maior a probabilidade de desenvolvimento de infeco crnica. O vrus da hepatite B pode ser transmitido de trs formas: a) atravs de contato percutneo com sangue ou produtos de sangue infectados, b) atravs de contato sexual ou c) por transmisso perinatal da me infectada para a criana. Em crianas que vivem em comunidades de baixo nvel socioeconmico, pode ocorrer a transmisso horizontal sem aparecimento de sintomas, provavelmente devido exposio de solues de continuidade na pele ou a membranas mucosas ao vrus, de forma no-reconhecvel. As duas primeiras vias so mais comuns em comunidades com baixa prevalncia da infeco, enquanto a ltima ocorre com maior frequncia em comunidades com alta prevalncia da infeco. O perodo de incubao da doena pode variar de 35 a 120 dias, e influenciado pela dose de vrus que infectou o paciente: quanto maior a quantidade de vrus menor o perodo de incubao. Os hepadnavrus infectam os hepatcitos e a infeco aguda pode levar hepatite B aguda de severidades variadas, de leve hepatite fulminante, com necrose extensiva do fgado. O mecanismo de leso do fgado na hepatite aguda e crnica no est completamente definido mas parece existir um mecanismo imune celular envolvido. Algumas evidncias indicam que linfcitos T citotxicos, dirigidos para o antgeno viral HBcAg, que aparece na superfcie dos hepatcitos, pode levar morte desses. Alguns pacientes cronicamente infectados podem no ter nenhuma evidncia clnica ou bioqumica de doena heptica. Para distingui-los de pacientes com hepatite crnica, so denominados portadores assintomticos ou portadores de HBsAg. Podem ainda ocorrer algumas manifestaes extra-hepticas, em 10% a 20% dos pacientes, como vasculite necrotizante aguda (poliarterite nodo99
sa), sndrome semelhante doena do soro, glomerulonefrite e acrodermatite papular da infncia (sndrome de Gianotti-Crosti). A patognese dessas doenas no est completamente esclarecida, mas a maioria causada pro vavelmente por danos mediados por imunocomplexos especficos. Os pacientes infectados de forma crnica com o vrus da hepatite B tm um risco aumentado de desenvolver o carcinoma hepatocelular. A aquisio do HBV na infncia frequentemente leva infeco persistente, replicao viral ativa prolongada, integrao do DNA do HBV e eventualmente cirrose. A transformao maligna ocorre com expanso clonal dos hepatcitos at que o carcinoma hepatocelular se torna detectvel. Os pacientes tm uma taxa de sobrevivncia de 25% a 60%, dependendo do tamanho do tumor e da possibilidade de remoo. As infeces pelo vrus da hepatite B tm distribuio mundial. As vias de transmisso e a resposta infeco variam dependendo da idade em que ocorre a infeco. A maioria dos indivduos infectados durante a infncia desenvolve infeco crnica. Quando a infeco ocorre em adultos, a cirrose heptica e o carcinoma hepatocelular so mais provveis. Existem mais de 250 milhes de portadores assintomticos da doena no mundo. Desses, 25% desenvolvem hepatite crnica ativa e um milho de mortes anuais podem ser atribudas s doenas hepticas pelo HBV. Os grupos de risco incluem usurios de drogas injetveis; profissionais da sade; pacientes multitransfundidos, como hemoflicos; pacientes submetidos a transplantes ou hemodilise, bem como os profissionais que trabalham em centros de hemodilise, pessoas promscuas e recm-nascidos de mes infectadas pelo vrus. Quando foi implantada a obrigatoriedade de triagem de doadores de sangue para o HBsAg, o nmero de casos de hepatites associadas a transfuses sanguneas foi reduzido. O HBsAg pode ser detectado no sangue, na saliva, em lavados de nasofaringe, no smen, no fluido menstrual e em secrees vaginais. A transmisso de portadores para contatos pela via oral (saliva) ou sexual pode ocorrer e todos os fluidos corporais de pacientes infectados pelo HBV devem ser considerados infectantes. Existe risco ocupacional para indivduos que trabalham na rea da sade, como mdicos, dentistas, enfermeiros, tcnicos de laboratrio e pessoal de bancos de sangue, que apresentam incidncia maior de hepatite B do que a populao em geral.
100
3.2.3
Diagnstico laboratorial O diagnstico de casos agudos e crnicos de hepatite B baseiase na identificao dos antgenos de anticorpos presentes no soro do paciente. Atualmente, as reaes imunoenzimticas do tipo ELISA so as mais utilizadas para o diagnstico de antgenos e anticorpos para o HBV, por serem altamente sensveis e especficas. A evidncia de infeco aguda pelo HBV obtida pela deteco do HbsAg e do anticorpo IgM anti-HBc. O desaparecimento do HbsAg no soro uma indicao da eliminao completa do vrus, embora o DNA viral possa permanecer no fgado. O anticorpo anti HbsAg usado como marcador de proteo contra o HBV, porque responsvel pela neutralizao do vrus, e preveno da infeco. A infeco crnica caracterizada pela persistncia do HBsAg no soro por mais de seis meses. O HBeAg um marcador sorolgico da replicao viral ativa. O desaparecimento do HbeAg circulante e aparecimento do anticorpo anti-Hbe pode indicar o fim da replicao viral ativa e o incio da resoluo clnica tanto da infeo aguda quando da infeco crnica. J a persistncia de HBsAg e HBeAg indicao segura de que se trata de um portador cujo sangue tem elevado poder infeccioso. O HBcAg, que representa a protena do nucleocapsdeo, altamente imunognico e o aparecimento, na circulao, do anticorpo IgM anti-HBc normalmente o primeiro sinal imunolgico da infeco aguda pelo HBV. Esse substitudo pelo anticorpo IgG anti-HBc, que persiste na circulao at anos aps a resoluo da infeco. As infeces pelo HBV podem permanecer clinicamente silenciosas. importante utilizar mtodos precisos para determinar a presena de vrus ativo, replicando, especialmente em indivduos que no apresentam o HBeAg, para monitorar o tratamento e identificar mudanas na atividade viral antes que provoquem sintomas clnicos. A forma mais precisa de determinar a presena de vrus circulante ou carga viral a deteco do DNA viral. O limite inferior considerado para risco de dano ao fgado ao redor de 104 virions/mL. A presena de HBeAg tem sido utilizada para diminuir os custos dos testes de carga viral. A perda desse antgeno e o aparecimento de anticorpo anti-HBe associado queda da carga viral abaixo do limite crtico e remisso dos sintomas.
3.2.4
Principais medidas de controle No so recomendados tratamentos para as infeces agudas benignas pelo vrus da hepatite B. Na hepatite B crnica, a finalidade da terapia suprimir a replicao viral para reduzir os sintomas, minimizar inflamaes crnicas e
101
prevenir a progresso para cirrose e carcinoma hepatocelular. A erradicao completa da infeco no possvel e, assim, o tratamento feito visando um estado mnimo de replicao viral e remisso da doena heptica. O tratamento s recomendado para pacientes com valores elevados persistentes de aminotransferases, replicao viral ativa e evidncia histolgica de inflamao severa ou fibrose. O tratamento no recomendado para portadores com nveis normais de aminotransferases. O interferon tem sido utilizado no tratamento da hepatite B crnica, na dosagem de cinco milhes de unidades dirias ou dez milhes de unidades trs vezes por semana, por quatro a seis meses. So frequentes os efeitos colaterais do tratamento com interferon, como supresso da medula ssea, efeitos neuropsiquitricos e ocorrncia de doena autoimune especialmente da tireoide. Os agentes antivirais testados contra o HBV so, em sua maioria, inibidores da transcriptase reversa (TR) do HBV, que tm as mesmas caractersticas estruturais e homologias de sequncia que a TR do HIV. O que mostrou maior eficincia foi a lamivudina, que causa reduo rpida e efetiva do DNA do HBV no soro, diminuio do nvel de aminotransferases e soroconverso de HBeAg para anti-HBe, que pode ser observada em 17% a 20% dos pacientes tratados, critrios para definir o final do tratamento. O maior problema com relao terapia com lamivudina a emergncia de mutantes resistentes ao medicamento. Em alguns estudos, 14% a 39% dos pacientes imunocompetentes desenvolvem evidncia de vrus resistentes droga, que ocorre aps oito a dez meses de tratamento. Foi ainda aprovado o uso de adefovir e entecavir. A combinao de interferon com lamivudina est sendo mais bem avaliada, mas parece oferecer melhores resultados que o tratamento com uma das drogas. A terapia combinada, como a utilizada para o HIV, tem sido considerada a mais promissora no tratamento da hepatite B. A pesquisa de HBsAg e a eliminao de sangue e plasma de doadores infectados diminuem grandemente o risco de infeces por esses produtos. Na imunoprofilaxia ps-exposio, para preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B ou nos casos de exposio sangunea acidental percutnea ou de mucosa, comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B e vtimas de abuso sexual, recomenda-se o uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B. Essa obtida de plasma de doadores selecionados com altos
102
ttulos de anticorpos especficos, em dose nica de 0,06 mL/kg; em lactentes, aplicar 0,5 mL (1mL = 200UI), por via intramuscular. O mais importante avano no controle das infeces pelo VHB a vacinao. Partculas de HBsAg, contendo o polipeptdio HBsAg produzido em leveduras pela tcnica de DNA recombinante, so utilizadas atualmente como uma vacina altamente efetiva. A vacina faz parte do calendrio oficial de vacinao infantil; a primeira dose administrada ao nascimento, a segunda, com um ms de vida e a terceira aos seis meses de idade. No Brasil, a vacina contra a hepatite B comeou a ser implantada, a partir de 1992 e, atualmente, com o objetivo de reduzir os nveis de infeco pelo VHB, foi estendida em todo o territrio nacional para a faixa de at 19 anos.
3.3 Hepatite C
O reconhecimento da existncia do vrus da hepatite C recente. Com a constatao de grande nmero de casos de hepatite noB, associados a transfuses; de casos de hepatite no-B em viciados em drogas e hemoflicos, de alto grau de cronicidade em hepatite noB associada a transfuses, e da distribuio de perodos de incubao de sete a oito semanas, intermedirio entre os perodos de incubao da infeco por HAV (trs a quatro semanas) e da infeco por HBV (12 a 14 semanas), criouse a denominao de hepatite no-A no-B, at a descrio dos vrus responsveis pelas hepatites C e E. 3.3.1 Agente O vrus da hepatite C (HCV) tem caractersticas genticas e biolgicas que permitem sua incluso na famlia Flaviviridae, gnero Hepacivirus, espcie Hepatitis C virus. As partculas virais esfricas tm 50 nm de dimetro e contm um envelope lipoproteico. O core viral esfrico e tem aproximadamente 30 nm, mas ainda no foram determinados os detalhes desses virions. O genoma viral contm uma molcula de RNA de fita simples de polaridade positiva, de aproximadamente 9,6 kb. O virion consiste de pelo menos trs protenas: a protena C (p19), do nucleocapsdeo (core) e duas glicoprotenas de envelope E1 (gp31) e E2 (gp70), codificadas pela poro aminoterminal do genoma viral. O genoma codifica, ainda, na terminao 3, seis protenas no estruturais (NS2-NS3-NS4A-NS4B-NS5A-NS5B). No existe um sistema eficiente para o cultivo do HCV, assim no foi possvel um estudo antignico muito detalhado do vrus e no se sabe se existem diferentes sorotipos do vrus. O desenvolvimento de sistemas de replicao in vitro para o VHC, em 2005, foi uma das mais importantes conquistas na pesquisa desse agente. Os hepatcitos transfectados com genomas virais
103
produzem virions que so infecciosos no apenas in vitro, mas tambm in vivo em camundongos e chimpanzs. Esses modelos experimentais devem possibilitar o rpido avano no estudo dos mecanismos moleculares da patognese e imunidade do HCV. As regies conservadas do genoma tm sido estudadas e utilizadas para a classificao dos vrus em seis gentipos (1 a 6) e cada gentipo difere dos demais em 25 a 35% na sequncia de nucleotdeos. Foram ainda descritos mais de 100 subtipos (1a, 1b, 1c etc.), que diferem entre si por 15-25% na sequncia de nucleotdeos. O HCV inativado pela exposio ao calor, a 60oC, por dez horas ou a 100oC por dois minutos e relativamente instvel em temperatura ambiente. 3.3.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O vrus da hepatite C (HCV) transmitido quase que exclusivamente pela exposio parenteral a sangue, produtos de sangue e objetos contaminados com sangue. A triagem de doadores de sangue e a implementao de procedimentos para a inativao do vrus quase eliminaram a transmisso do HCV por essa via, embora o risco mais importante atualmente seja a contaminao de seringas compartilhadas por usurios de drogas injetveis. A transmisso sexual e a perinatal j foram encontradas, mas no parecem ser comuns. Embora teoricamente o HCV possa ser transmitido por exposio de mucosas aos vrus, comparando-se com o HBV, essa via muito ineficiente. Os baixos ttulos de HCV no sangue com relao aos ttulos do HBV so responsveis por essa diferena na transmisso mucosa. O perodo de incubao da hepatite C , em mdia, de sete semanas, podendo variar de duas a 26 semanas. As infeces podem variar desde subclnicas at fulminantes. Os sintomas clnicos so semelhantes aos das demais hepatites virais, mas ocorrem em apenas um tero dos infectados. A persistncia do vrus ocorre em aproximadamente 80% das infeces e, desses, 20% progridem para hepatite crnica ativa e cirrose, mesmo que a infeco no seja clinicamente aparente. A infeco persistente pelo HCV tem sido ligada epidemiologicamente ao cncer primrio de fgado, cirrose criptognica e a algumas formas de hepatite autoimune. As manifestaes extra-hepticas incluem crioglobulinemia associada a glomerulonefrite e possivelmente porfiria cutnea tardia, sndrome semelhante de Sjgren e outras condies autoimunes.
104
Dados soroepidemiolgicos indicam que o HCV tem distribuio mundial e a prevalncia estimada de 2,2% da populao mundial, equivalente a 130 milhes de pessoas infectadas pelo vrus. Em alguns pases em desenvolvimento, a prevalncia de anticorpos para o HCV j foi determinada em 20% da populao, principalmente devido utilizao de seringas e agulhas contaminadas. No Brasil, com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002 a distribuio do vrus variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizados no Pas revelou 1,42% de portadores de anticorpos anti-HCV na cidade de So Paulo. Resultado semelhante foi obtido em um estudo de soroprevalncia realizado em Salvador, com 1,5% de portadores de anti-HCV. Atualmente, a transmisso da hepatite C via transfuso sangunea e hemoderivados rara; porm essa forma de contgio teve grande importncia nos anos anteriores a 1993, quando foi institudo o teste em bancos de sangue aps a disponibilizao de kits comerciais. A forma de transmisso mais importante, na maioria dos pases que utilizam o teste de doadores de sangue o uso ilcito de drogas injetveis. A transmisso sexual no to comum quanto na hepatite B, mas parece ocorrer em menor grau. Qualquer condio de comportamento, ocupao ou mdica que resulte em exposio constante a sangue ou produtos de sangue constitui risco para aquisio de hepatite C. A partir da constatao de que o HIV podia ser transmitido por transfuso de sangue, os doadores comearam a ser submetidos a questionrios sobre comportamento de risco, e muitos desses comportamentos tambm apresentam risco para a aquisio do HCV. 3.3.3 Diagnstico laboratorial O HCV replica-se em vrios tipos de linhagens celulares derivadas de hepatcitos e linfcitos, mas o crescimento viral no tem sido suficiente para a aplicao prtica desses sistemas, principalmente para a produo de antgenos virais. Atualmente, existem testes especficos para a deteco de anticorpos contra o vrus da hepatite C, baseados no ensaio imunoenzimtico do tipo ELISA, com antgenos recombinantes, obtidos por clonagem e expresso do genoma viral. Os testes diagnsticos que detectam anticorpos foram desenhados para a triagem de amostras em bancos de sangue, para detectar indivduos
105
infectados de forma crnica, em que os anticorpos contra os diversos antgenos esto sempre presentes. Esses testes no so adequados para o diagnstico de infeces agudas pelo HCV, pois no detectam pacientes infectados durante a chamada janela imunolgica, ou seja, o perodo entre a infeco e o aparecimento dos anticorpos detectveis pelos testes. Para o diagnstico da hepatite C aguda, a deteco do genoma viral recomendada. A soroconverso ao antgeno utilizado nos testes de primeira gerao, utilizando o antgeno denominado C1003, derivado do gene no estrutural NS4, ocorre dois a trs meses aps a infeco e o teste no apresentava sensibilidade e especificidade adequadas e foi substitudo em 1992 pelos testes de segunda gerao. Esses utilizam antgenos derivados dos genes C do core e no estruturais NS3, em adio ao antgeno derivado de NS4, representando um teste multiantignico, levando a um aumento substancial de sensibilidade e a um aumento pequeno na especificidade, e diminuio da janela imunolgica em quatro a dez semanas. Um teste de terceira gerao, utilizando antgenos reconfigurados da protena do core (c22-3) e da NS3 (c200) e mais um antgeno adicional derivado do gene NS5, passou a ser utilizado em 1995. Os testes de anticorpos positivos na triagem devem ser confirmados; em geral, utiliza-se o teste de RIBA (recombinant immunnoblot assay), que contm antgenos recombinantes no formato imunoblot. O RNA viral pode ser identificado por RT-PCR, de forma qualitativa ou quantitativa. A determinao da carga viral, ou nveis da RNA viral no soro de pacientes, feita por PCR quantitativo (Q-PCR) ou tcnica de branched DNA (bDNA) e utilizado para avaliar a eficincia da terapia antiviral. A amplificao por PCR e anlise da sequncia de nucleotdeos a melhor tcnica para a determinao dos gentipos do vrus da hepatite C, que tambm utilizada na avaliao da terapia antiviral. 3.3.4 Principais medidas de controle A imunoglobulina normal no mostrou eficcia na proteo contra a transmisso associada transfuso do HCV. O tratamento ideal para o vrus da hepatite C deveria conseguir a erradicao do HCV no incio da doena, para prevenir a progresso para doena heptica, mas at o momento isso no foi possvel. As terapias em uso atualmente consistem em agentes antivirais e imunomoduladores que alteram a replicao viral e modificam a resposta imune do hospedeiro.
106
Existem duas drogas aprovadas para o tratamento da hepatite C: o interferon-a, licenciado desde 1991, e a ribavirina, licenciada para uso em combinao com o interferon. Formas de interferon ligadas a polietilenoglicol (interferon peguilado) tm sido utilizadas recentemente. A genotipagem do vrus pode auxiliar na determinao do tratamento: tem sido demonstrado que pacientes infectados com o gentipo 1 so mais resistentes terapia com interferon. Na terapia combinada interferon-ribavirina, pacientes infectados com os gentipos 2 ou 3 de HCV podem necessitar de apenas seis meses de terapia, enquanto os infectados com o gentipo 1 devem ser tratados por pelo menos um ano. Atualmente, o controle das infeces pelo HCV s conseguido com a preveno de sua transmisso por sangue ou derivados de sangue, por meio de testes que identificam a maioria dos portadores crnicos do vrus. No existem vacinas contra o vrus da hepatite C, pois a falta de um sistema de cultivo do vrus torna impraticvel a produo de grandes quantidades de vrus vacinais. Alm disso, a diversidade gentica do vrus tambm torna difcil o desenvolvimento de uma vacina.
3.4 Hepatite D
3.4.1 Agente O agente etiolgico da hepatite D, ou agente delta, necessita para sua replicao da infeco concomitante com o vrus da hepatite B e pode, assim, ser considerado um vrus satlite. atualmente classificado no gnero Deltavirus, espcie Hepatitis delta virus. Os virions so esfricos, com dimetro mdio de 36 a 43 nm, e consistem de um envelope contendo lipdios e as trs protenas do envelope do vrus co-infectante da hepatite B (HBV) e um nucleocpside interno de 19 nm, que inclui o genoma RNA do HDV e 70 cpias da nica protena codificada pelo genoma do HDV, o antgeno delta (HDAg). O HDAg existe em duas formas, L-HDAg (large) ou p27 e S-HDAg (small) ou p24, que diferem apenas em 19 aminocidos na extremidade C terminal. A simetria do nucleocpside no est determinada. O genoma consiste em uma nica molcula de RNA de fita simples (ssRNA) de polaridade negativa circular de 1,7kb. Tanto o RNA genmico quanto o antigenmico podem funcionar como ribozimas, para clivagem e ligao prprias: essa propriedade torna o genoma do HDV nico e distinto de todos os outros vrus animais.
107
Estudos moleculares determinaram a existncia de pelo menos trs gentipos de HDV, com diferentes distribuies geogrficas. 3.4.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O agente delta causa uma forma grave de hepatite, atravs de superinfeco de portadores crnicos do vrus da hepatite B ou de coinfeco simultnea com hepatite B e agente delta. Esse agente pode estar etimologicamente relacionado com a febre negra de Lbrea. A hepatite D tende a ser mais severa que as demais hepatites virais, mas no pode ser diferenciada dessas clnica ou histologicamente. A bipsia de fgado pode apresentar elementos de infeco aguda, em casos de co-infeco pelos HBV e HDV, ou elementos de hepatite aguda e crnica, se a infeco aguda pelo HDV ocorre em pacientes com hepatite B crnica, e, ainda, caractersticas de hepatite crnica se o paciente apresentar infeco crnica pelos dois vrus. Aps o perodo de incubao de trs a sete semanas, ocorre uma fase prodrmica, com fadiga, letargia, anorexia e nuseas, que dura de trs a sete dias e seguida pela fase ictrica. A doena aguda ocorre em dois padres, dependendo da situao do HBsAg no paciente infectado pelo HDV. A infeco simultnea ou co-infeco resulta em hepatites agudas B e D e, como elas apresentam perodos de incubao diferentes, pode ocorrer hepatite em duas fases, em geral a primeira pelo HBV e a doena em geral leve, com recuperao completa em 12 a 16 semanas e evoluo para doena crnica em 1% a 3% dos casos. A infeco pelo HDV em indivduos infectados de forma crnica pelo HBV, ou superinfeco, causa, em geral, uma hepatite aguda severa, com perodo de incubao curto, que leva hepatite D crnica em 90% dos casos. A superinfeco frequentemente associada a hepatite fulminante, hepatite crnica ativa e cirrose heptica. A hepatite D apresenta alta prevalncia na regio do Mediterrneo, no Oriente Mdio, na sia Central, em algumas ilhas do Pacfico Sul e na bacia Amaznica. O gentipo 1 encontrado em todas as reas, enquanto o gentipo 2 limitado ao Leste da sia e o 3 Amrica do Sul. No Brasil, a infeco pelo HDV associada febre negra de Lbrea. A mortalidade por hepatite D de 2 a 20%, dez vezes maior que a taxa para o VHB. A transmisso do HDV ocorre principalmente atravs de sangue e produtos de sangue.
108
3.4.3
Diagnstico laboratorial No foi ainda descrito o cultivo do VHD em culturas celulares. O diagnstico feito com base em testes sorolgicos. A Figura 87.4 apresenta os padres sorolgicos na co-infeco e superinfeco pelo VHD. Os anticorpos contra o HDAg (anti-HD) podem estar presentes de forma temporria e em baixos ttulos. Os testes de IgM anti-HD e RNA do HDV ou antgeno HD no soro so os melhores marcadores da infeco aguda. Na superinfeco, a progresso para hepatite crnica associada a altos nveis de IgM anti-HD, que persistem, assim como os testes para RNA e antgeno HD, evidenciando a viremia. Principais medidas de controle No existe tratamento especfico para a hepatite D. Como a replicao do HDV apresenta dependncia absoluta da replicao do HBV, as terapias para hepatite B podem ser efetivas para controlar tambm o HDV. A nica droga aprovada para o tratamento da infeco crnica pelo VHD o interferon-a, que funciona melhor quando o tratamento iniciado logo que a infeco adquirida. Todas as medidas de preveno da hepatite B, como triagem de doadores de sangue e vacinao de indivduos suscetveis, so altamente efetivas na preveno da infeco pelo HDV.
3.4.4
3.5 Outros vrus causadores de hepatites

Em 1994, foi descrito um vrus, denominado vrus da Hepatite F, que posteriormente foi definido como uma variante do HCV, descrita no Japo. Em 1995, um outro vrus de origem humana foi descrito, denominado vrus GBV-C (GB a partir das iniciais do paciente). Em 1996, foi descrito o vrus da hepatite G (HGV), clonado a partir da amostra de um paciente com hepatite no-ABCDE inoculada em saguis, e que apresentava 95% de homologia de sequncia com o GBV-C. Esses vrus so membros provveis da famlia Flaviviridae, mas no apresentam homologia com os vrus da hepatite C. Foram descritos originalmente como causadores de hepatites, mas, at o momento, a patogenicidade e o local de replicao ainda no foram confirmados. Esses vrus podem ser transmitidos verticalmente, da me para o feto, por sangue ou produtos de sangue e por contato sexual, e no foram associados com doenas hepticas ou com outras doenas em humanos. Em 1997, foi descrito, no Japo, um novo vrus DNA associado com nveis elevados de transaminases em hepatites ps-transfusionais de etiologia desconhecida. O Torque Teno Vrus (TTV), atualmente classificado no gnero Annelovirus, foi descrito em
109
vrios trabalhos e apresenta uma alta prevalncia na populao geral, havendo evidncias de transmisso parenteral, entrica e vertical. No foi descrita nenhuma associao do TTV com hepatite ou com qualquer outra doena em humanos. A partcula viral mede 30 a 32 nm de diametro e o genoma do vrus composto por DNA de fita simples, circular, de aproximadamente 3, 5 a 3,8 kb. Em 1999, foi descrito um outro vrus denominado SEN-V, atualmente classificado tambm como TTV no gnero Annelovirus. Foi ainda descrito um vrus com genoma menor, 2,8 a 2,9 kb, mas com as mesmas caractersticas gnomicas do TTV, atualmente chamado TT minivrus. Nenhum desses vrus foi claramente associado como causa de hepatites ou de qualquer outra doena em humanos.
3.6 Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)

3.6.1 Agente Os retrovrus so classificados na famlia Retroviridae, que contm duas subfamlias, Orthoretrovirinae e Spumaretrovirinae. A subfamlia Orthoretrovirinae contm 6 gneros, Alpharetrovirus, Betaretrovirus, Gammaretrovirus, Deltaretrovirus, Epsilonretrovirus e Lentivirus, e a subfamlia Spumaretrovirinae contm o gnero Spumavirus. Os virions so esfricos, envelopados e apresentam 80 a 100 nm de dimetro. O envelope viral contm projees ou espculas na superfcie, de aproximadamente 8 nm em dimetro. O core interno contm o nucleocpside viral. O nucleocpside aparentemente esfrico excntrico para os membros do gnero Betaretrovirus, na forma de cone truncado para os do gnero Lentivirus e concntrico para os membros dos demais gneros. O genoma viral consiste de um dmero de RNA de fita simples de polaridade positiva linear (+ssRNA) e cada monmero apresenta tamanho de 7 a 11 kb. Os monmeros so mantidos juntos por pontes de hidrognio. Cada monmero poliadenilado na extremidade 3 e apresenta um cap na extremidade 5. O RNA viral purificado no infeccioso. Cada monmero associado a uma molcula especfica de RNA transportador (t-RNA), que pareado com uma regio especfica, chamada stio de ligao do primer, localizada perto da extremidade 5 do genoma e envolve 18 bases na extremidade 3 do t-RNA. Os virions apresentam quatro genes principais, que codificam as protenas virais, na seguinte ordem: 5-gag-pro-pol-env-3. O gene env codifica duas glicoprotenas de envelope, denominadas SU (de superfcie) e TM (transmembrnica). O virion apresenta ainda de trs a seis protenas estruturais internas, no-glicosiladas, codificadas pelo gene gag. As principais protenas so: MA (matriz), CA (cpside) e NC (nucleocpside). O gene pro codifica as seguintes protenas: PR (protease), RT (transcriptase reversa) e IN (integrase). Alguns retrovrus contm genes que codificam protenas importantes na regulao da expresso gnica e replicao viral.
110
Os retrovrus so associados a uma variedade de doenas, incluindo leucemias, linfomas, sarcomas e outros tumores de origem mesodermal; carcinomas mamrios, de fgado e rim, imunodeficincias, como a Aids (acquired immuno-deficiency syndrome ou sndrome da imunodeficincia adquirida) e doenas autoimunes. Alguns retrovrus no so patognicos. Os retrovrus endgenos so transmitidos por herana dos provrus. Os vrus da imunodeficincia humana adquirida (HIV, do ingls Human immunodeficiency virus) tm uma morfologia distinta dos demais retrovrus, com o core viral na forma de cone. Cada monmero que compe o genoma viral tem 9,3 Kb de tamanho. Alm dos genes gag, pro, pol e env, o HIV-1 apresenta os seguintes genes adicionais: vif, vpr, vpu, tat, rev, nef, cujos produtos so necessrios para regular a sntese e processamento do RNA viral e outras funes na replicao viral. A maioria desses genes localizada na direo 3 aps os genes gag-pro-pol e na direo 5 do env; o gene nef est na extremidade 3 do env. O HIV-2 tem ainda um gene adicional, vpx. Os vrus do gnero Lentivirus no contm oncogenes. A lista de espcies no gnero reflete diferenas no genoma e na sequncia dos produtos gnicos, nas propriedades antignicas, nas espcies de hospedeiros e na patogenicidade. O gnero contm vrios grupos de lentivrus de animais: bovinos (uma espcie), equinos (uma espcie), felinos (duas espcies), ovinos/caprinos (duas espcies), e primatas, onde esto includas as espcies de vrus de humanos Human immunodeficiency virus 1 (HIV-1) e Human immunodeficiency virus 2 (HIV-2), bem como a espcie Simian immunodeficiency virus (SIV), de macacos. Anlises filogenticas classificam o HIV-1 em trs grupos genticos: M (do ingls major), N (do ingls new) e O (do ingls outlier). No grupo M, as variantes do HIV relacionadas so classificadas em clades ou subtipos, designados de A a J. Esses subtipos diferem entre si em aproximadamente 14% nas sequncias do gene gag e em aproximadamente 30% nas sequncias que codificam as protenas do envelope. No Brasil, a epidemia de HIV foi dominada pelo HIV subtipo B. O subtipo F1 foi inicialmente identificado em Salvador e recombinantes dos subtipos B e F1 foram identificados no Rio de Janeiro. Uma epidemia heterossexual mais recente no sul do Brasil foi caracterizada pela presena do subtipo C. Outros estudos identificaram os subtipos A, B, C, D e F1, bem como formas recombinantes (B/C e B/F1) esto presentes nas amostras brasileiras de HIV. 3.6.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O HIV transmitido pela exposio da mucosa oral, retal ou vaginal durante o ato sexual ou amamentao ou por inoculao intravascular, atravs de
111
transfuso de sangue ou produtos de sangue contaminados, utilizao de equipamentos contaminados durante injeo de drogas ou atravs da circulao materno-fetal. O vrus infecta e mata clulas que so crticas para a resposta imune efetiva, as clulas T CD4+ e os macrfagos. O desenvolvimento da doena aps infeco pode variar de pessoa para pessoa. O tempo da infeco aguda at o desenvolvimento da Aids (do ingls, acquired immunodeficiency syndrome), definido pela contagem de clulas CD4+ menor que 200 clulas/uL, pode ser rpido, seis meses, enquanto so conhecidas pessoas infectadas por mais de 25 anos sem desenvolvimento de sintomas, mesmo sem tratamento com anti-virais. Os estgios da infeco no-tratada pelo HIV incluem a infeco primria, disseminao do vrus para os rgos linfides, latncia clnica, expresso elevada do HIV, doena clnica e morte. A durao mdia entre a infeco primria e a progresso para doena clnica, sem tratamento, de dez anos e a morte ocorre em dois anos aps o aparecimento dos sintomas clnicos. Aps a infeco primria, a replicao viral ocorre e a viremia detectvel por oito a 12 semanas. O vrus disseminado no organismo e coloniza os rgos linfides. Em 50% a 70% dos pacientes, pode aparecer uma sndrome semelhante mononucleose, trs a seis semanas aps o contato. O nmero de clulas T CD4+ pode diminuir de forma significante nessa fase. A resposta imune humoral e celular contra o HIV aparece em uma semana a trs meses aps a infeco, acarretando a queda pronunciada da viremia e recuperao do nmero de clulas T CD4+. A imunidade no elimina totalmente a infeco e as clulas infectadas pelo HIV permanecem nos linfonodos. Durante o perodo de latncia clnica, a replicao viral continua em altos nveis: a estimativa de que sejam produzidas e destrudas dez bilhes de partculas de HIV por dia. A meia-vida do vrus no plasma de aproximadamente seis horas e o ciclo de replicao do vrus, desde a infeco da clula at a liberao da prognie viral, dura em mdia 2,6 dias enquanto a meia-vida da clula infectada de forma produtiva de 1,6 dias; os linfcitos CD4+ tambm tm esse prazo de durao. Considerando-se a rpida multiplicao viral e o erro inerente da transcriptase reversa do HIV, estima-se que cada nucleotdeo do genoma provavelmente sofre mutao diria. Aps a latncia clnica, o paciente pode desenvolver sintomas constitucionais, como imunodeficincia, e doena aparente, especialmente infeces oportunistas. Os nveis de HIV no plasma elevam-se e as cepas de HIV encontradas nos estgios finais da doena so frequentemente muito mais virulentas e citopticas que as cepas encontradas no incio da doena. A progresso para a Aids em geral
112
acompanhada de uma variao de vrus com tropismo para macrfagos e moncitos para vrus com tropismo para o linfcito. A principal caracterstica das infeces pelo HIV a depleo de linfcitos T auxiliares, que expressam em sua superfcie o marcador fenotpico CD4, que o receptor principal do HIV. O receptor de quimiocinas CXCR4 atua como co-receptor em linfcitos e o CCR5, em moncitos-macrfagos. Os linfcitos auxiliares tm um papel fundamental na resposta imune e, por isso, as consequncias da infeco dessa clula so bastante graves. Os moncitos-macrfagos dos rgos linfides so os principais reservatrios de HIV no organismo, pois so relativamente refratrios ao efeito citoptico viral. Dessa forma, o vrus pode sobreviver e ser transportado para os vrios rgos do corpo, como pulmes e crebro. Os rgos linfides tm um papel fundamental na infeco pelo HIV, pois geram a resposta imune e o HIV replica-se intensamente nesses rgos, mesmo durante a fase de latncia clnica. A destruio dos tecidos linfides o principal mecanismo responsvel pela imunodeficincia severa e perda da habilidade de inibio da replicao viral observada no estgio avanado da Aids. As caractersticas clnicas da Aids so a supresso pronunciada do sistema imune e o desenvolvimento de neoplasias, como o sarcoma de Kaposi, um tumor vascular que aparece na pele e mucosas, linfonodos e outros rgos, e que associado co-infeco pelo herpesvrus HHV-8. Podem ainda ocorrer infeces oportunistas severas, como infeces por protozorios, principalmente criptospordio; por fungos, principalmente Candida albicans, Cryptococcus neoformans e Pneumocystis jiroveci (que anteriormente chamava Pneumocystis carinii e era considerado protozorio); por bactrias, como Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, salmonelas, estreptococos e outras e por vrus, como citomegalovrus, herpes simples, varicela-zoster, adenovrus, vrus da hepatite B, entre outros. A infeco por outros vrus DNA, especialmente herpesvrus, pode levar ao aumento da expresso do HIV in vitro, sugerindo que as co-infeces virais podem ativar o HIV e acelerar a progresso da doena. Os pacientes com viremia pelo citomegalovrus so duas vezes mais sujeitos progresso para doena e quatro vezes mais propensos morte. Para co-infeces pelos vrus das hepatites B e C no foi demonstrada correlao com a progresso para doena. A carga viral no plasma permanece relativamente constante em um paciente por um longo perodo de tempo, devido ao equilbrio entre a produo e a destruio de vrus e um bom indicador do prognstico clnico dos pacientes. Quanto maior for a carga viral medida no plasma, maior a probabilidade
113
de progresso para doena clnica em menos tempo. Na ausncia de terapia antiretroviral, indivduos com nveis de RNA do HIV maiores que 100.000 cpias/mL seis meses aps a infeco primria tm dez vezes mais chance de progredir para Aids em cinco anos do que indivduos com nveis menores de viremia. Para pacientes com infeco estabelecida pelo HIV, uma carga viral de mais de 30.000 cpias/mL associada com probabilidade cinco vezes maior de progresso para doena em trs anos, quando comparados a pacientes com cargas virais estveis de 3.000 a 10.000 cpias/mL. A Aids foi inicialmente reconhecida em 1981, quando ocorria em homossexuais do sexo masculino. Atualmente, a doena tornou-se uma epidemia de grandes propores e em contnua expanso. O Programa Conjunto das Naes Unidas e Organizao Mundial da Sade em HIV/Aids (UNAIDS) calculou que, em 2006, existiam 39,5 milhes de pessoas vivendo com HIV/Aids no mundo, sendo 2,3 milhes de crianas e 1,7 milhes de pacientes na Amrica Latina. S no ano de 2006, ocorreram 4,3 milhes de novas infeces e 2,9 milhes de pessoas morreram de Aids. A transmisso sexual acontece em mais de 90% das infeces pelo HIV no mundo. Em pases em desenvolvimento, essas infeces ocorrem principalmente por contato heterossexual. No Brasil, a Aids foi identificada pela primeira vez em 1980 e apresentou um crescimento acelerado at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100 mil habitantes. A partir de ento, observa-se uma reduo na velocidade de crescimento da epidemia, com uma reduo da incidncia. No perodo de 1995 a 1999, observou-se reduo de 50% na taxa de letalidade em relao aos primeiros anos do incio da epidemia, onde essa taxa era de 100%. Atualmente, verifica-se uma tendncia de heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio. Outro dado no menos preocupante a crescente incidncia da Aids na faixa etria de 13 a 19 anos, em adolescentes do sexo feminino. Tal fato explicado pelo incio precoce da atividade sexual em relao aos adolescentes do sexo masculino, normalmente com homens com maior experincia sexual e mais expostos aos riscos de contaminao por DST e pela Aids. O Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/ Aids) tem como objetivo reduzir a incidncia do HIV/Aids e melhorar a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/Aids. Tem desenvolvido constantes aes preventivas, assegurado diagnstico e tratamento para todos os pacientes e garantido o controle na transfuso de sangue e hemoderivados.
114
3.6.3
Diagnstico laboratorial A infeco pelo HIV pode ser detectada por trs meios: (1) isolamento do vrus; (2) deteco de anticorpos anti-HIV e (3) deteco e quantificao de cido nucleico ou antgenos virais. O HIV pode ser cultivado a partir de linfcitos do sangue perifrico e o nmero de clulas infectadas em circulao varia de acordo com o estgio da doena. A tcnica mais sensvel para o isolamento do vrus o co-cultivo das amostras com clulas mononucleares do sangue perifrico, no infectadas e estimuladas com mitgenos. O cultivo do vrus detectado pelo teste do sobrenadante das culturas aps sete a 14 dias para atividade de transcriptase reversa ou para antgenos virais, como o p24. As tcnicas de isolamento so demoradas e trabalhosas e tm sido substitudas pelas tcnicas de PCR para deteco do vrus em amostras clnicas. A sorologia feita normalmente utilizando kits comerciais, em geral baseados nas tcnicas de ensaio imunoenzimtico, do tipo ELISA. Quando esses testes so utilizados na triagem de populaes com baixa prevalncia de infeco pelo HIV, como, por exemplo, doadores de sangue, um resultado positivo deve ser confirmado por repetio do teste. No Brasil, os laboratrios e unidades hemoterpicas, pblicos e privados, adotam, obrigatoriamente, a realizao combinada de dois testes distintos, na primeira etapa do teste de qualquer amostra de soro ou plasma. Os dois testes devem ter princpios metodolgicos e/ou antgenos distintos (lisado viral, antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos) e pelo menos um dos testes deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti HIV-2. Os dois testes devem ser realizados simultaneamente. As amostras reagentes aos dois testes devem ser submetidas, em seguida, a um teste confirmatrio, que pode ser a reao de imunofluorescncia indireta (IFI) ou a tcnica de Western Blot (WB). As amostras com resultados discordantes ou indeterminados nos dois testes devem ser retestadas, em duplicata, com os mesmos conjuntos diagnsticos. Aps a retestagem em duplicata, as amostras reagentes e as amostras com resultados discordantes ou indeterminados tambm devem ser submetidas a um teste confirmatrio (IFI ou WB). As tcnicas de amplificao de cidos nuclicos, como RT-PCR, NASBA (do ingls, nucleic acid sequence-based amplification) e bDNA (do ingls, branchedchain DNA), foram desenvolvidas para deteco do RNA viral em amostras clnicas. Esses testes podem ser quantitativos, determinando a carga viral, ou quantidade de RNA viral presente nas amostras clnicas, que tem grande aplicao na avaliao da progresso da doena e na monitorao dos efeitos das terapias antivirais.
115
A partir de fevereiro de 2002, no Brasil tornou-se ainda obrigatria a incluso, nos servios de hemoterapia, dos testes de amplificao e deteco de cidos nuclicos NAT (do ingls, Nucleic acid tests), para os vrus HIV e para o vrus da hepatite C (HCV), em todas as amostras de sangue de doadores. Considera-se que a incorporao do NAT na triagem laboratorial dos doadores de sangue diminui o perodo de janela imunolgica do HIV, de 22 para 12 dias, aumentando assim as chances de identificao de contaminaes virais em doaes de sangue. Para detectar as mutaes do HIV, utiliza-se a genotipagem do HIV-1, que determina o padro da mutao responsvel pela falha da terapia com anti-retrovirais (ARV), para que, assim, o mdico possa recombinar ou modificar a terapia de seu paciente e, com isso, impedir o desenvolvimento da Aids. 3.6.4 Principais medidas de controle Existem inmeras drogas anti-retrovirais (ARV) aprovadas para o tratamento de infeces pelo HIV. As classes de drogas incluem inibidores nucleotdicos da enzima viral transcriptase reversa, inibidores no nucleotdicos e inibidores de protease. A recomendao atual para o tratamento de pacientes infectados pelo HIV a utilizao de combinaes de antivirais, ou coquetel, como popularmente designado no Brasil. A combinao mais comum contm dois inibidores nucleotdicos de transcriptase reversa e um inibidor de protease. Devido ao alto nvel de replicao viral e s possibilidades de erro da transcriptase reversa, a terapia deve ser utilizada para suprimir a replicao viral e prevenir a seleo de mutantes resistentes s drogas. Assim, o tratamento deve ser iniciado logo no incio da infeco. A efetividade da terapia deve ser monitorada atravs da medida da carga viral no plasma. A monoterapia resulta na rpida emergncia de mutantes resistentes droga enquanto a utilizao da terapia combinada resultou na reduo do RNA viral no plasma de alguns pacientes para nveis no detectveis por perodos de at um ano. A utilizao da terapia anti-retroviral altamente ativo (HAART highly active anti-retroviral therapy) trouxe grandes benefcios aos pacientes infectados pelo HIV ou com Aids. No Brasil, o tratamento anti-retroviral indicado para todos pacientes sintomticos infectados pelo HIV e para pacientes assintomticos que apresentem contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3. Quando o paciente assintomtico apresenta contagem de linfcitos T-CD4+ entre 200 e 350/ mm3 o incio da terapia anti-retroviral deve ser considerado conforme a evoluo dos parmetros imunolgicos (contagem de linfcitos T-CD4+), virol116
gicos (carga viral) e outras caractersticas do paciente (motivao, capacidade de adeso, comorbidades). Dentro dessa faixa, a monitorizao clnicolaboratorial e a reavaliao da necessidade do incio da terapia anti-retroviral devem ser mais frequentes, j que a queda dos linfcitos T-CD4+ para menos de 200/mm3 indesejvel, por estar associada a aumento acentuado na incidncia de infeces oportunistas e resposta teraputica menos duradoura. Alm disso, atualmente so conhecidos vrios efeitos colaterais significativos dos anti-retrovirais que no eram evidentes quando se iniciou sua utilizao teraputica: neuropatia, hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistrofia, diabetes, dislipidemia, osteoporose e acidose lctica; essas complicaes associadas terapia podem piorar consideravelmente a qualidade de vida do indivduo infectado pelo HIV. Com o advento da terapia anti-retroviral potente, as manifestaes clnicas da infeco pelo HIV tornaram-se menos frequentes e houve melhora substancial do prognstico e da qualidade de vida dos indivduos infectados. Entretanto, a resistncia viral, a toxicidade das drogas e a necessidade de alta aderncia ao tratamento ainda permanecem como importantes problemas, tornando necessria a avaliao cuidadosa de riscos e benefcios da terapia anti-retroviral no momento de sua indicao. A administrao dos antivirais bastante complicada e cara e pode no ser tolerada por alguns pacientes, podendo levar a falhas teraputicas significantes. No Brasil, o Ministrio da Sade tem garantido o acesso universal e gratuito ao tratamento anti-retroviral no Sistema nico de Sade (SUS). A Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade implantou uma Rede Nacional para executar e interpretar testes de genotipagem, conhecida como Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO). A Rede tem por objetivo detectar a ocorrncia de resistncia genotpica do HIV-1 aos anti-retrovirais e selecionar a terapia de resgate mais adequada aos pacientes atendidos no Sistema nico de Sade. Ainda no existe qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura em caso de exposio ao HIV, o que refora a necessidade do rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurana para diminuir o risco dessa exposio. A exposio ocupacional ao HIV deve ser tratada como emergncia mdica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possvel, idealmente at duas horas aps o acidente e no mximo at 72 horas.
117
O AZT reduz significativamente a transmisso do HIV da me para a criana. A terapia da me durante a gravidez e o processo de nascimento reduz o risco de transmisso perinatal em 65% a 75%. Esse tratamento efetivo na transmisso vertical em todos os nveis de carga viral materna. Vrios estudos esto sendo realizados para o desenvolvimento de vacinas contra o HIV, tanto vacinas preventivas, ministradas a indivduos no infectados para prevenir a infeco ou doena, quanto vacinas teraputicas, para o tratamento de indivduos infectados, aumentando a imunidade anti-HIV, diminuindo o nmero de clulas infectadas. O desenvolvimento de vacinas difcil, porque o HIV sofre mutaes frequentes, no expresso em todas as clulas que infecta, e no completamente eliminado pela imunidade do indivduo aps a infeco primria. Os isolados do HIV apresentam grande variao, principalmente nas protenas do envelope, que pode propiciar a emergncia de mutantes resistentes neutralizao. Tm sido estudadas vacinas de subunidades, produzidas com protenas recombinantes, ministradas com o auxlio de adjuvantes ou de vetores virais heterlogos. O principal problema no desenvolvimento de vacinas contra o HIV a falta de um modelo animal apropriado. Os nicos animais suscetveis ao HIV so os chimpanzs, que s desenvolvem viremia e anticorpos e no desenvolvem imunodeficincia. O modelo que utiliza o vrus smio SIV em macacos, que desenvolvem a doena, pode ser melhor para a avaliao de vacinas, apesar do pouco conhecimento disponvel sobre a imunologia de macacos, tornando difcil a interpretao dos resultados. Sem drogas ou vacinas que possibilitem a eliminao do vrus, a melhor forma de evitar a disseminao do HIV a manuteno de um estilo de vida que minimize ou elimine os fatores de risco de infeco. Assim, o ideal testar todos os doadores de sangue, para anticorpos, antgenos e cido nucleico, o que praticamente elimina a transmisso por transfuso sangunea. A educao de grupos de risco deve envolver mudanas de comportamento, tanto no uso de preservativos nas relaes sexuais, na eliminao do uso compartilhado de seringas e agulhas por usurios de drogas endovenosas, e na educao dos indivduos infectados para evitar a transmisso do HIV.
3.7 Vrus T-linfotrpicos humanos (HTLV-1 e HTLV-2)

3.7.1 Agente O genoma dos vrus T-linfotrpicos humanos HTLV-1 e 2, pertencentes ao gnero Deltaretrovirus, espcies Primate T-lymphotropic virus 1, que inclui o vrus T-linfotrpico humano tipo 1 (HTLV-1, do ingls Human T-lymphotropic
118
virus 1) e Primate T-lympho-tropic virus 2, que inclui o HTLV-2 (Human T-lymphotropic virus 2) tem tamanho de 8,3 kb e, alm dos genes gag, pro, pol e env, inclui dois genes no-estruturais, denominados tax e rex, envolvidos na regulao da sntese e processamento dos RNA virais. Os vrus Primate T-lymphotropic virus 1 so diferenciados dos Primate T-lymphotropic virus 2 com base em diferenas filogenticas. O papel do HTLV-2 em doenas humanas ainda precisa ser melhor estabelecido, mas h evidncias de que pode estar associado com doenas neurolgicas e possivelmente, doenas linfoproliferativas. Recentemente foram descritos dois novos vrus, os HTLV-3 e HTLV-4, que no foram associados a doenas em humanos. 3.7.2 Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas Os HTLVs so estudados por sua associao com neoplasias e neuropatologias e por sua capacidade de transformar clulas T primrias em cultura. A leucemia de linfcitos T do adulto (LLTA ou, em ingls, ATL adult T-cell leukemia) foi descrita pela primeira vez no Japo e encontrada em todo o mundo. A maioria dos indivduos infectados com HTLV-1 portador assintomtico. A transmisso do HTLV ocorre por trs mecanismos: transmisso sexual, transmisso atravs de sangue ou produtos de sangue e transmisso vertical. A transmisso por contato sexual ocorre atravs de clulas infectadas pelo HTLV presentes no smen. A transmisso atravs de sangue ou produtos de sangue s ocorre com produtos que envolvem a transfuso de linfcitos ntegros do doador, pois o vrus no transmitido por fludos corporais livres de clulas. As mes infectadas podem transmitir o vrus para o feto ou para o recm-nascido, pela passagem de linfcitos maternos infectados atravs da placenta ou do leite materno. Quando os linfcitos infectados pelo HTLV esto presentes em nveis que podem ser detectados atravs da tcnica de Southern Blotting, as sequncias virais esto presentes na forma integrada, em geral de forma monoclonal do stio de integrao. A infeco inicial pelo HTLV resulta em transformao policlonal de uma populao celular, que depende da oncoprotena viral tax, e um processo de seleo resulta na evoluo de clones que podem desenvolver para clulas malignas. A leucemia de linfcitos T do adulto (LLTA) apresenta as seguintes fases: (1) estado de portador assintomtico; (2) estado pr-leucmico (pr-LLTA); (3) LLTA crnica; (4) linfoma (e) leucemia aguda.
119
Na fase aguda e tambm na pr-LLTA e LLTA crnica, o genoma viral est presente na forma de provrus em todas as clulas tumorais, mas a expresso de genes virais nas clulas no ocorre. O HTLV-1 tambm pode causar, aps um longo perodo de incubao, uma sndrome de desmielienizao conhecida como paraparesia espstica tropical ou mielopatia associada ao HTLV-1 (HAM/TSP, do ingls HTLV-Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis). A HAM/TSP caracterizada por uma paraparesia crnica e progressiva com distrbio esfincteriano, perda sensorial, ausncia de compresso de coluna espinhal e soropositividade para anticorpos contra HTLV-I. A patognese dessa virose no muito conhecida, e envolve fenmeno de ativao imune contra a presena de antgenos do HTLV-I, conduzindo a um processo inflamatrio de desmielinizao, principalmente na medula espinhal torcica. As principais caractersticas neurolgicas da TSP/ HAM consistem em contraes e fraqueza nos membros inferiores, distrbios urinrios, e perturbaes sensrias a nvel torcico. Em pacientes com HAM/ TSP, a integrao viral policlonal; assim, a doena no consequncia do desenvolvimento de clones malignos, como ocorre na LLTA. As infeces pelo HTLV-1 tm distribuio universal. As mais altas prevalncias ocorrem em populaes de usurios de drogas injetveis e receptores de sangue ou hemoderivados. Taxas elevadas de infeco so encontradas na Amrica do Sul, Amrica Central e frica subsaariana. O nmero de pessoas no mundo infectadas pelo HTLV foi estimado em 15 a 25 milhes. A grande distribuio do HTLV no mundo e o fato de a infeco pelo HTLV estar difundida em populaes que aparentemente no tm nenhuma inter-relao fizeram com que alguns epidemiologistas conclussem que esse vrus est infectando seres humanos h muito mais tempo que o HIV. O Brasil considerado rea endmica para o HTLV-1, com infeces em 0,5% dos indivduos testados na Regio Sul e 1,5% no Nordeste. A infeco pelo HTLV-2 tambm ocorre de forma universal, especialmente em usurios de drogas injetveis, mas seu papel como causa de doenas no est estabelecido, devido ao pequeno nmero de doenas associadas infeco por esse vrus. O HTLV transmitido da mesma forma que o HIV, ou seja, por meio dos fluidos corpreos, como esperma, secrees vaginais, sangue, da gestante para o feto e da me criana durante a amamentao.
120
3.7.3
Diagnstico laboratorial O diagnstico laboratorial dos vrus HTLV-1 e 2 depende da deteco do anticorpo especfico no soro dos pacientes. Os mtodos mais utilizados so a reao imunoenzimtica do tipo ELISA e a aglutinao de partculas. Os resultados positivos tm que ser confirmados com testes mais especficos, como Western Blot, radioimunoprecipitao ou reao em cadeia pela polimerase (PCR). Mais recentemente, antgenos recombinantes do HTLV-I, -II e gp 21 foram incorporados ao ELISA, melhorando a especificidade e a sensibilidade. Como alguns pacientes podem desenvolver anticorpos de forma tardia aps a infeco, pode ser utilizada a deteco do DNA viral nas amostras. Em pacientes com LLTA, a maioria dos linfcitos apresenta o provrus, que detectado por tcnicas do tipo Southern Blot. Em pacientes assintomticos, apenas uma pequena proporo das clulas est infectada com o vrus e a deteco por Southern Blot dificultada. Atualmente, a tcnica mais utilizada na deteco do DNA proviral a PCR, utilizada de forma direta em amostras de sangue ou outros tecidos. A amplificao por PCR tambm o melhor mtodo para diferenciar infeces pelos HTLVs 1 e 2, que mais difcil por tcnicas sorolgicas. Estudos de variabilidade molecular dos genomas completos de HTLV-1 indicam que os isolados tm pouca variabilidade em seu genoma (0,5 a 3%). Apesar dos genomas conservados, o HTLV-1 classificado filogeneticamente em trs linhagens: Melansia, frica Central e Cosmopolita. Estudos demonstraram que a maioria dos pacientes de So Paulo pertence ao tipo Cosmopolita, apesar de outros subtipos tambm estarem presentes nessa populao. A anlise molecular dos isolados de HTLV-II mostra a existncia de quatro subtipos IIa, IIb, IIc, and IId. No Brasil, o HTLV tipos I e II co-circulam e apresentam aproximadamente 65% de homologia, o que resulta em alta reatividade cruzada em testes sorolgicos; foram identificados os subtipos IIa e IIb.
3.7.4
Principais medidas de controle A leucemia de linfcitos T do adulto (LLTA) uma doena altamente maligna e a sobrevivncia mdia medida em meses. Como apenas 1% dos indivduos infectados progride da forma assintomtica para a doena, os casos assintomticos no devem ser tratados e o tratamento reservado para formas agudas e subagudas da LLTA. J foi relatado o uso de medicaes de ao antiviral, imunomodulatria e imunossupressora, como deoxicoformicina, clorodeoxiadenosina, alfa-interferon, alfa-interferon e zidovudine em com121
binao com alfa-interferon, mas a maioria dos estudos foi feita de forma no controlada e no existe um tratamento de escolha. A melhor forma de preveno das infeces pelo HTLV o controle de sangue e produtos de sangue, a preveno da transmisso sexual com uso de preservativo e a educao de usurios de drogas injetveis. Pessoas infectadas com HTLV-I so aconselhadas a dividir essa informao com o seu mdico ou dentista; no doar sangue, leite materno, smen, rgos do corpo ou outros tecidos; no compartilhar agulhas ou seringas com outras pessoas; no amamentar as crianas e a considerar o uso de preservativos de ltex para prevenir a transmisso sexual. Alguns fatores determinam que uma vacina contra o HTLV pode ter sucesso: o vrus tem uma variabilidade antignica pequena, a imunidade natural ocorre em humanos e vacinas experimentais com antgenos do envelope viral tiveram sucesso em modelos animais, mas at o momento no existem vacinas contra esse vrus.
122

Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick & Adelbergs Medical Microbiology, 23th ed. McGraw-Hill Companies, Inc, Stanford, 2004. Casseb J, Penalva-de-Oliveira AC. The pathogenesis of tropical spastic paraparesis/human T-cell leukemia type I-associated myelopathy. Braz J Med Biol Res, 33:1395-1401, 2000. King, A.M.Q., Lefkowitz, E., Adams. M.J., Carstens, E.B. (eds) Virus Taxonomy: Ninth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. Academic Press, San Diego, 2012. Flint SJ, Enquist LW, Racaniello VR, Skalka AM. Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and Control of Animal Viruses. 2 nd ed. ASM Press, Washington DC, 2003. Knipe, DM, Howley, PM, Griffin, DE, Lamb, RA, Martin, MA et al. Fields Virology. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007. Ministrio da Sade. Portal da Sade. Tpicos em Sade: Aids. Disponvel em http://portal. saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1443 (acesso 17/04/2007). Novoa P, Oliveira ACP, Vergara MPP, Duarte AJS, Casseb J. TI: Molecular characterization of human T-cell lymphotropic vrus type 2 (HTLV-II) from people living in urban areas of Sao Paulo city: Evidence of multiple subtypes circulation. J. Med. Virol. 79: 182-187, 2007. Queiroz AT, Mota-Miranda AC, Oliveira T, Moreau DR, Urpia Cde C, Carvalho CM, GalvaoCastro B, Alcantara LC. Re-mapping the molecular features of the human immunodeficiency vrus type 1 and human T-cell lymphotropic vrus type 1 Brazilian sequences using a bioinformatics unit established in Salvador, Bahia, Brazil, to give support to the viral epidemiology studies. Mem Inst Oswaldo Cruz. 102(2):133-9, 2007. Rcz, ML. Retrovrus. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008. Rcz, ML. Hepatites virais. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008.
123
Captulo 4: Herpesvrus
Maria Lucia Rcz
4.1 Infeces Relacionadas Assistncia Sade pelos herpesvrus

Os herpesvrus so bastante comuns em nosso meio. Mais de 90% dos adultos j foi infectado por pelo menos um herpesvrus. Cada vez mais, pacientes de hospitais so sujeitos imunossupresso, por causa de doenas ou terapias e, ento, so cada vez mais suscetveis a infeces relacionadas assistncia sade pelos herpesvrus, provenientes de reativao viral ou contaminao hospitalar. So vrios os tipos de doenas causadas por esse grupo de vrus, entre eles o herpes labial, o herpes genital, a varicela (catapora) e o herpes zoster (cobreiro), a mononucleose infecciosa e outras. A maioria das infeces relacionadas assistncia sade pelos herpesvrus so de origem endgena, isto , so causadas por vrus latentes do prprio paciente. As infeces relacionadas assistncia sade de origem exgena geralmente so transmitidas pelos profissionais de sade ou outras pessoas que entrem em contato com o paciente. Os herpesvrus podem afetar hospedeiros imunocompetentes e imunocomprometidos nos ambulatrios e clnicas hospitalares. O vrus herpes simples tipo 1, por exemplo, pode ser de aquisio nosocomial, por exemplo, em profissionais de enfermarias respiratrias, durante suco de pacientes entubados colonizados pelos vrus e excretando herpesvrus nas secrees orofarngeas, e normalmente manifestado pela paronquia herptica. Os vrus podem ainda ser transmitidos atravs de fmites superfcies porosas e no porosas ou objetos que podem ser contaminados com micro-organismos patognicos e servir como veculos na transmisso (aparelhos de suco, broncoscpios, etc). O citomegalovrus e o herpes simples podem causar
125
pneumonias em pacientes de hospital. As infeces com risco de vida so mais frequentemente associadas ao citomegalovrus.
4.2 Caractersticas gerais dos herpesvrus

Os herpesvrus pertencem famlia Herpesviridae, que compreende trs subfamlias Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae e Gammaherpesvirinae. Os vrus que causam doenas em humanos so apresentados na Tabela 1. Tabela 1. Vrus da famlia Herpesviridae que causam doenas em humanos
Subfamlia Alphaherpesvirinae Gnero Simplexvirus Varicellovirus Betaherpesvirinae Cytomegalovirus Roseolovirus Gammaherpesvirinae Lymphocryptovirus Rhadinovirus Vrus Herpes simples tipos 1 e 2 (HHV-1, HHV-2) Vrus da varicela-zoster (HHV-3) Citomegalovrus (HHV-5) Vrus do exantema sbito (HHV-6, HHV-7) Vrus Epstein-Barr (HHV-4) Vrus do sarcoma de Kaposi(HHV-8)
Os virions tm estruturas complexas e so esfricos. A partcula viral compreende o core, o capsdeo, o tegumento e o envelope. O core consiste do genoma viral, uma fita nica de dsDNA, de 175 a 240 kbp, empacotado em um capsdeo pr-formado, que preenchido por um lquido cristalino. Nos herpesvrus humanos do tipo 1 o capsdeo apresenta um dimetro de 125 nm, composto por 12 pentmeros e 150 hexmeros. A estrutura do tegumento, que contm inmeras protenas, no bem definida, mas existe uma evidncia de simetria nas proximidades do capsdeo. O envelope viral uma bicamada lipdica, contendo 10 ou mais glicoprotenas, e intimamente associado com a superfcie externa do tegumento. O tamanho da partcula viral pode variar de 120 a 260 nm, dependendo da espessura de tegumento. O genoma dos herpesvrus pode codificar para 70 a 200 protenas. A composio proteica das partculas virais varivel, dependendo da espcie viral. O HHV-1, o herpesvrus mais estudado, contm mais de 30 polipeptdeos. Mais de 200 herpesvrus j foram identificados em diferentes espcies animais, como bovinos, smios, caninos, caprinos, ovinos, equinos e outros mamferos, e tambm em aves, anfbios, peixes e invertebrados. Na espcie humana, oito herpesvrus so reconhecidos como patognicos (Tabela 1).
126
4.3 Herpesvrus humanos tipos 1 e 2 (HHV-1, HHV-2)

4.3.1 Agente O vrus do herpes simples classificado nas espcies Human herpesvirus 1 (HHV-1) e Human herpesvirus 2 (HHV-2), de humanos. Os vrus tambm so denominados herpes simplex 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2). Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas A transmisso do HSV depende de contato ntimo e pessoal entre um indivduo suscetvel e um indivduo excretando vrus. O vrus deve entrar em contato com as superfcies mucosas ou pele no ntegra, para que a infeco seja iniciada. Aps a infeco da orofaringe, causada pelos HSV-1, o gnglio trigmeo fica colonizado e abriga os vrus latentes. A aquisio da infeco pelo HSV-2 consequncia da transmisso por contato sexual. Os vrus replicam na pele da regio genital, perigenital ou anal, colonizando o gnglio sacro. Aps a infeco primria, os vrus migram pelos axnios at os gnglios sensitivos regionais, onde permanecem em latncia, em equilbrio com a clula hospedeira. Para indivduos suscetveis, a primeira exposio ao HSV resulta em infeco primria, cuja epidemiologia distinta da infeco recorrente. Um reaparecimento do HSV, ou infeco recorrente, resulta em um nmero limitado de leses vesiculares nos lbios ou nos genitais. O herpes simples tambm apresenta duas propriedades biolgicas importantes, que influenciam a doena humana: a neurovirulncia, ou capacidade do vrus invadir e replicar no sistema nervoso central, e a latncia, que normalmente ocorre nos neurnios sensoriais. Os sintomas clnicos da infeco primria pelo HSV-1 podem variar desde infeces inaparentes at infeces com combinaes dos seguintes sintomas: febre, leses vesiculares e ulcerativas, gengivoestomatite, edema, linfoadenopatia localizada, anorexia e mal-estar. O perodo de incubao de 2 a 12 dias, com mdia de 4 dias. A durao da doena clnica pode ser de duas a trs semanas. Se a primo-infeco ocorrer mais tardiamente, comum a faringite herptica, associada a doena semelhante mononucleose. As leses orolabiais recorrentes apresentam-se com sintomas prodrmicos de dor, queimao, coceira ou formigamento, que ocorre por aproximadamente seis horas antes do aparecimento das leses. As vesculas persistem por aproximadamente 48 horas, progredindo para pstula e crosta em 72 a 96 horas. A cura total ocorre em 8 a 10 dias. Os fatores para a recorrncia podem incluir febre, estresse, imunossupresso e exposio luz ultravioleta.
4.3.2
127
A infeco primria ocorre frequentemente em crianas menores de cinco anos de idade e , na maior parte das vezes, assintomtica; a infeco primria rara em crianas de menos de seis meses de idade, pois os anticorpos maternos conferem proteo. Pode ainda ocorrer a gengivoestomatite herptica. O maior reservatrio de HSV-1 so as infeces latentes, que so reativadas, dando origem ao herpes labial. A infeco recorrente pode ser assintomtica em 1% das crianas e 1 a 5% dos adultos com infeco latente. O herpes genital pode ser causado pelos HSV-1 e HSV-2, sendo mais comum o HSV-2. A infeco pelo HSV-2 em geral adquirida por contato sexual. A infeco genital pelo HSV-1 frequentemente menos severa e menos propensa a recorrncia. A infeco primria pelo herpes genital apresenta caractersticas clnicas mais severas. Mculas, ppulas, seguidas por vesculas, pstulas e lceras so frequentes na mucosa infectada. A infeco primria associada a grande quantidade de replicao viral e a perodo de excreo que pode durar trs semanas. A severidade da infeco primria e sua associao com complicaes so estatisticamente maiores em mulheres do que em homens, por razes desconhecidas. Em mulheres com infeco primria, as leses aparecem de forma bilateral na vulva, com envolvimento cervical. As leses so muito dolorosas e so associadas a adenopatia inguinal, e podem envolver a vulva, perneo, ndegas, crvix e a vagina. As complicaes so a meningite assptica, que ocorre em aproximadamente 25% dos casos. No homem, a infeco primria associada a leses vesiculares, na glande ou no corpo do pnis. A preexistncia de anticorpos contra o HSV-1 parece ter um efeito na severidade da doena primria do HSV-2, mas no previne a infeco. O herpes genital recorrente a forma mais leve da doena. Um nmero limitado de leses aparece no corpo do pnis ou na vulva, durando aproximadamente 7 a 10 dias. Nas recorrncias, o vrus excretado por 2 a 5 dias e em concentraes menores que na infeco primria. Quanto mais severa a infeco primria, maior a probabilidade de ocorrncia de reativaes, tanto sintomticas quanto assintomticas. Quanto frequncia de recorrncia do herpes genital, aproximadamente 90% dos pacientes infectados apresentam uma ou mais recorrncias/ano. As mulheres so mais suscetveis infeco que os homens e em 70% dos casos, a transmisso ocorre atravs de um indivduo assintomtico. A infeco pelo HSV-2, por ser ulcerativa, associada ao risco aumentado de infeco pelo HIV e pelo HTLV.
128
A infeco genital de mulheres grvidas pode ter como consequncia graves riscos para o feto e o recm-nascido. Fatores associados com a gravidez podem aumentar o risco de infeces graves tanto para me como para o feto. Se a me adquirir a infeco primria genital antes de 20 semanas de gestao, pode abortar e se essa for adquirida durante o ltimo trimestre da gestao, a transmisso para o feto pode acontecer em 30 a 50% dos casos. A infeco recorrente associada a um risco de transmisso de 3% ou menor. A infeco do recm-nascido pode ocorrer no tero, durante o parto ou pode ser ps-natal. A infeco no tero ocorre como consequncia de infeco transplacentria ou infeco ascendente. A forma mais comum de infeco, que ocorre em 75 a 80% dos casos de herpes neonatal o contato do recm-nascido durante o parto, com secrees maternas infectadas. A infeco ps-natal ocorre em 10% dos casos; parentes ou funcionrios hospitalares com herpes orolabial podem atuar como reservatrio para a infeco de recm-nascidos. A infeco neonatal em geral sintomtica e letal. Pode ocorrer doena localizada da pele, olhos, ou boca, encefalite com ou sem envolvimento da pele e infeco disseminada, atingindo vrios rgos, incluindo o sistema nervoso central, pulmo, fgado, adrenais, pele, olhos e boca. A infeco intrauterina pode levar microcefalia ou hidrocefalia e a ceratoconjuntivite tambm caracterstica. A infeco disseminada leva aos piores prognsticos. Os sinais e sintomas incluem irritabilidade, convulses, dificuldade respiratria, ictercia, choque e, frequentemente, exantemas vesiculares, que so patognomnicos da infeco. Aproximadamente 75% dos casos de infeco disseminada apresenta encefalite. A mortalidade excede 80% e os sobreviventes em geral, apresentam retardo psicomotor, microcefalia, corioretinite, cegueira ou deficincias de aprendizado. A ceratoconjuntivite viral causada pelo HSV-1 pode ocorrer a qualquer momento aps o nascimento. A infeco ocular pelo HSV-1 pode ser associada a conjuntivite unilateral ou bilateral, fotofobia, lacrimejamento, edema da plpebra, e leses dendrticas caractersticas, que pode levar ulcerao da crnea. A doena pode durar um ms, mesmo com tratamento com antivirais. O HSV pode ainda causar eczema herptico ou infeces nos dedos (paronquia herptica), que so particularmente problemticas para os profissionais de sade, e infeces do sistema nervoso central, como encefalite herptica ou meningite assptica. Pacientes imunocomprometidos, por imunossupresso ou doenas como o HIV apresentam risco maior de infeces severas pelo HSV.
129
4.3.3
Diagnstico laboratorial O isolamento do vrus continua sendo o mtodo de diagnstico definitivo, mas a deteco molecular do DNA viral, atravs da reao em cadeia pela polimerase (PCR) tem sido bastante utilizada. Se as leses na pele estiverem presentes, as vesculas devem ser raspadas e transferidas para os meios apropriados de transporte viral. O material deve ser conservado em gelo, para inoculao nas culturas celulares apropriadas para demonstrao do efeito citoptico, que aparece em 24 a 48 horas aps a inoculao. O vrus pode ainda ser isolado de outros materiais, como fezes, urina, material de nasofaringe e conjuntiva. Os resultados das culturas virolgicas devem ser avaliados juntamente com os dados clnicos para definir a extenso da doena em recm-nascidos e imunossuprimidos. Na ausncia de facilidades para o isolamento de vrus, o exame citolgico das clulas do crvix materno ou da pele, boca ou conjuntiva da criana pode ser utilizada em um diagnstico presuntivo. Esses mtodos tm sensibilidade de 60 a 70% e portanto, no devem ser utilizados como nico mtodo de diagnstico no herpes neonatal. Deve ser obtido um esfregao do material celular que deve ser imediatamente fixado em etanol refrigerado. A lmina deve ser corada pelos mtodos de Papanicolau, Giemsa ou Wright e observada ao microscpio para a deteco de incluses intranucleares ou clulas gigantes multinucleadas. O diagnstico sorolgico pode ser til no diagnstico de gestantes com infeco primria. Os testes mais utilizados so a fixao do complemento, hemaglutinao passiva, neutralizao, imunofluorescncia, e ensaio imunoenzimtico do tipo ELISA. Existem no mercado atualmente testes comerciais capazes de diferenciar os tipos de HSV. A experincia com a PCR indica que esse teste til para o diagnstico de encefalite herptica e de leses na pele e mucosas, tanto orolabiais quanto genitais. A sensibilidade do mtodo de 95% e a especificidade, 100%. Resultados falso-negativos podem ocorrer pela presena de hemoglobina ou inibidores no material testado.
4.3.4
Principais medidas de controle Tm sido utilizados vrios antivirais no tratamento do herpes simples. Uma das drogas antivirais mais utilizadas em casos de infeco por herpes simplex o aciclovir (ACV), anlogo da deoxiguanosina, que consiste de uma
130
guanidina ligada a uma molcula acclica semelhante ao acar, disponvel comercialmente sob forma de pomada, comprimido ou injetvel. A ao antiviral baseada na sua fosforilao inicial pela timidina quinase viral, codificada pelo herpesvrus e, aps mais duas fosforilaes pelas quinases celulares, o composto trifosfatado causa inibio da DNA polimerase viral. O aciclovir fosforilado pela timidina quinase do herpesvrus com eficincia 200 vezes maior que pelas quinases celulares. Quando o aciclovir incorporado cadeia de DNA, a sntese do mesmo terminada. Um ster do aciclovir, o valaciclovir, tem maior biodisponibilidade oral e, uma vez ingerido, rapidamente convertido em aciclovir, e efetivo no tratamento por via oral. O aparecimento de resistncia ao aciclovir e seus derivados , na maioria das vezes, devido a mutaes na timidina quinase viral. Nesse caso, podem ser utilizados outros antivirais com mecanismo de ao diferente, como o foscarnet e o cidofovir. Existem diversas maneiras de prevenir a infeco pelos HSV. A quimioterapia antiviral de gestantes eficiente na preveno de herpes neonatal. A educao tambm tem papel importante, especialmente na preveno do herpes genital, pela utilizao de preservativos. A vacinao o mtodo ideal de preveno das infeces virais. As infeces por herpesvrus apresentam um problema srio para esse tipo de preveno, pela existncia de infeces recorrentes na presena de imunidade humoral. As vacinas em desenvolvimento utilizam a aplicao de tcnicas moleculares para preparao de antgenos, como a produo de protenas virais recombinantes, de vrus atenuados por delees no DNA e de vrus recombinantes.
4.4 Vrus da varicela-zoster (HHV-3)

4.4.1 Agente O agente etiolgico da varicela (catapora) e do herpes-zoster o vrus da espcie Human herpesvirus 3 do gnero Varicellovirus. Existe um s tipo sorolgico do vrus de varicelazoster (VZV). Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas A infeco primria pelo VZV iniciada pela inalao de gotculas respiratrias ou pelo contato com fludos vesiculares infectados. O VZV difere dos demais herpesvrus pois sua disseminao respiratria, possibilitando o contgio pelo ar. Aps a transmisso e um perodo de incubao de 10 a 21 dias, o vrus disseminado para os linfonodos regionais resultando na viremia
131
4.4.2
primria, e infectando as clulas do sistema reticulo-endotelial, seguido pela viremia secundria, resultando na infeco de clulas epiteliais da pele. O vrus apresenta tropismo para as clulas T, clulas epiteliais cutneas e clulas da raiz do gnglio dorsal. Na varicela, as clulas da epiderme tornam-se os locais principais da replicao viral. As leses so iniciadas pela vasculite do endotlio dos pequenos vasos sanguneos, enquanto a presena de clulas epiteliais aumentadas de tamanho, multinucleadas com incluses eosinfilas intranucleares tpica do segundo estgio das leses, o maculo-papular. As leses evoluem para vesculas, e depois para ulceraes e necrose da derme. Os virions podem ser detectados nos queratincitos e no fludo vesicular. Na ausncia de controle pela resposta imune do hospedeiro infectado, o VZV produz infeco disseminada que pode envolver os pulmes, provocando pneumonia viral, fgado, causando hepatite, sistema nervoso central, em geral causando meningoencefalite, e outros rgos. Os sintomas de febre, mal-estar, cefaleia, e dor abdominal frequentemente ocorrem por 24 a 48 horas antes do aparecimento do exantema. Febre, irritabilidade, letargia e anorexia permanecem por 24 a 72 horas aps aparecimento do exantema. O exantema se inicia na face ou tronco. As leses cutneas consistem em mculas que evolvem rapidamente para vesculas, que geram um prurido intenso. Aps 24 a 48 horas, o fludo vesicular torna-se turvo e as crostas aparecem. Leses de membranas mucosas da orofaringe, conjuntiva e vagina so comuns. As leses novas aparecem durante 3 a 6 dias e a varicela subclnica muito rara. A latncia do VZV estabelecida durante a infeco primria. O vrus atinge os tecidos nervosos por via hematognica ou por transporte neural. O vrus estabelece latncia nos gnglios dorsais. A persistncia do VZV difere dos demais herpesvrus humanos pois no existem episdios frequentes de reativao assintomtica. A reativao apresenta-se tipicamente como herpes-zoster, um exantema vesicular em geral confinado distribuio de um ou mais nervos sensoriais. As leses na pele so semelhantes varicela e so precedidas por dor e prurido. A cura demora em geral duas semanas, podendo acontecer em at quatro a seis semanas. Pode ainda acontecer a neuralgia ps-herptica, caracterizada pela hipersensibilidade da pele ao toque e a mudanas de temperatura, persistindo por vrios meses. Em indivduos imunocomprometidos, o exantema em geral mais extenso, e a replicao cutnea acompanhada por viremia. Novas leses aparecem por at sete dias. A reinfeco por VZV parece ocorrer raramente.
132
4.4.3
Diagnstico laboratorial Historicamente, o diagnstico diferencial mais importante para a varicela a varola ou a vacnia generalizada aps a vacinao contra varola. A varola foi extinta do mundo, mas sua possvel reapario, atravs de ataques terroristas, levou ao aumento da importncia desse diagnstico diferencial. Na maioria das infeces pelo VZV, o diagnstico laboratorial no necessrio, mas as tcnicas de diagnstico rpido so teis para decidir sobre o tratamento com antivirais, especialmente em pacientes de alto risco. O diagnstico feito pela deteco direta de vrus, por cultivo, deteco de antgenos ou de cido nucleico viral. O vrus pode ser isolado durante a infeco primria ou durante a reativao, mas os ttulos so mais altos durante a infeco primria. O VZV mais difcil de cultivar que o HSV. O vrus cresce em culturas de fibroblastos humanos ou clulas de rim de macaco e requer 4 a 8 dias para tornar-se detectvel. O mtodo de shell-vial pode aumentar a sensibilidade do isolamento e permite uma identificao de amostras em um a trs dias. O diagnstico rpido pode ser feito por imunofluorescncia, utilizando clulas da base das leses em lminas de microscpio. O material seco ao ar, fixado com acetona e os anticorpos monoclonais marcados com fluorescena so adicionados. Alguns laboratrios utilizam a reao em cadeia pela polimerase (PCR), comum ou em tempo real, para detectar o VZV. Essa tcnica deve tornar-se o mtodo de preferncia, pois rpida e altamente sensvel. A sorologia s vezes til quando amostras adequadas no so obtidas para cultivo a deteco de antgeno. A deteco de soroconverso (aumento de ttulo de pelo menos quatro vezes entre o soro das fases aguda e convalescente) a melhor evidncia sorolgica, mas a deteco de anticorpos IgM especficos tambm confirma a infeco recente. Esse tipo de anticorpo pode estar presente tanto na infeco primria quanto no herpes-zoster. A sorologia pode ser feita por imunofluorescncia, ensaio imunoenzimtico, e reao de aglutinao do ltex.
4.4.4
Principais medidas de controle O aciclovir e drogas relacionadas so eficientes no tratamento das infeces pelo vrus varicela-zoster. O vrus tambm possui uma timidina quinase capaz de fosforilar o aciclovir e o penciclovir. As infeces por vrus resistentes podem ser tratadas com o foscarnet, anlogo do pirofosfato. O cidofovir,
133
um novo nucleosdeo acclico, tambm possui atividade antiviral contra as amostras de VZV resistentes ao aciclovir. Dois tipos de pr-drogas, o valaciclovir, que metabolizado para aciclovir e o famciclovir, que convertido para penciclovir, so teis no tratamento, por via oral, do herpes-zoster, pois so melhor absorvidos pelo trato gastrointestinal do que o aciclovir e o penciclovir. A terapia com aciclovir diminui a severidade clnica da varicela em crianas imunocomprometidas e tambm diminui a doena cutnea, reduzindo o risco de infeces bacterianas secundrias. O aciclovir oral pode diminuir os sintomas de varicela em crianas saudveis, adolescentes e adultos se administrado at 24 horas aps o aparecimento das leses. O aciclovir eficiente contra o herpes-zoster recorrente tanto em indivduos saudveis como em imunocomprometidos, por causa do risco de infeco disseminada. O medicamento pode reduzir a dor neuroptica, mas no tem efeito na neuralgia ps-herptica, sugerindo que os dois tipos de dor apresentam mecanismos diferentes. A preveno da transmisso do vrus varicela-zoster , na maioria das vezes, difcil, pois os pacientes so infecciosos por 24 a 48 horas antes do incio dos sintomas. O tratamento de pacientes com varicela em hospitais deve ser feito em isolamento, em salas com filtrao de ar. A imunoglobulina humana antivaricela-zoster pode ser obtida do soro de humanos com altos ttulos de anticorpos. A profilaxia com anticorpos recomendada para imunizao passiva de indivduos com alto risco de doena sria, expostos a pessoas com varicela ou herpes-zoster. A imunoglobulina deve ser ministrada preferencialmente at 48 horas aps a exposio e no elimina a possibilidade de infeco primria. A profilaxia com anticorpos no reduz o risco de reativao em populaes de alto risco e no altera a severidade da varicela ou herpes-zoster. A vacina atenuada contra a varicela a primeira vacina contra um herpesvrus humano e est licenciada para uso clnico em vrios pases. O vrus vacinal Oka derivado de um isolado clnico, atenuado por diversas passagens em culturas celulares. Nos Estados Unidos, recomendada como vacina de rotina na infncia e para a imunizao de crianas maiores e adultos suscetveis. A vacina imunognica quando administrada juntamente com a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola.
134
No Brasil, tanto a imunoglobulina anti-varicela zoster quanto a vacina fazem parte dos imunobiolgicos de uso especial nos Centros de Referncia do Ministrio da Sade. A vacina indicada nos seguintes casos: imunocomprometidos, nas indicaes da literatura: leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso (pelo menos 12 meses), desde que apresentem 1200 linfcitos/mm3, sem radioterapia; caso estejam em quimioterapia, suspend-la sete dias antes e sete dias depois da vacinao; profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunocomprometidos; pessoas suscetveis doena que sero submetidas a transplante de rgos (fgado, rins, corao, pulmo e outros rgos slidos), pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico; pessoas suscetveis doena e imunocompetentes, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; vacinao antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa.
4.5 Vrus Epstein-Barr (HHV-4)

4.5.1 Agente O vrus EpsteinBarr (EBV) faz parte da espcie Human herpesvirus 4 do gnero Lymphocryptovirus. conhecido tambm como herpesvrus humano tipo 4 e o agente etiolgico da mononucleose infecciosa. Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O vrus Epstein-Barr apresenta duas caractersticas relacionadas ao hospedeiro humano. O vrus disseminado na espcie humana e mais de 90% dos adultos apresentam anticorpos para o antgeno viral do capsdeo. O vrus persiste para a vida inteira no hospedeiro imune e pode ser recuperado in vitro a partir de linfcitos circulantes e lavagens farngeas do indivduo soropositivo. O vrus disseminado por contato oral, estabelece focos de replicao na orofaringe, possivelmente envolvendo o epitlio da lngua ou o epitlio oral, e a infeco facilitada pela ligao inicial do vrus a clulas B adjacentes. Ao mesmo tempo, o vrus coloniza o sistema de clulas B, tornando-se latente. Pelo menos 25% das infeces confirmadas pela sorologia em adolescentes e adultos apresentam um quadro de mononucleose infecciosa. Os sintomas podem variar de febre baixa at vrias semanas de faringite e mal-estar geral. Aps o pico dos sintomas de mononucleose, o nmero de clulas B positivas para EBV e a carga viral nas clulas mononucleares do sangue perifrico diminui nas duas a trs semanas seguintes, mas os nveis de excreo pela
135
4.5.2
garganta permanecem elevados por muitos meses. Aps a resoluo da infeco primria, as clulas B de memria formam um reservatrio de clulas em latncia, evadindo o sistema imune; nos portadores assintomticos essas clulas positivas para EBV, que permanecem em latncia, quando recebem um sinal de diferenciao, podem ativar a replicao viral ltica. Assim, os portadores continuam a secretar baixos nveis de vrus infeccioso, que podem ser detectados em lavados de garganta e em saliva, apesar de apresentarem anticorpos especficos. Atualmente, esses agentes esto tambm associados a outras doenas: doena linfoproliferativa ps-transplante, linfomas de clulas B em pacientes com Aids, tumores do msculo liso, a leucoplasia pilosa oral, carcinoma de nasofaringe, carcinoma gstrico, linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin e leiomiosarcoma. O linfoma de Burkitt (BL) o cncer infantil mais comum na frica Equatorial, apresentando-se em locais no usuais, como a mandbula, a rbita ocular ou os ovrios. Todas as clulas dos tumores abrigam um EBV epissmico monoclonal. A associao do EBV com linfomas de Burkitt espordicos, que ocorrem em outras partes do mundo, inclusive na Amrica do Sul, menos consistente. Uma terceira forma de linfoma de Burkitt emergiu aps a epidemia de Aids, e denominado Aids-BL, causando aproximadamente 30% dos casos de linfomas em pacientes com Aids. Nesse caso, 30 a 40% das clulas tumorais so positivas para EBV. O EBV tem sido ainda encontrado nos linfomas de Hodgkin e a evidncia de que esse vrus pode ser a causa desse tipo de linfoma forte, mas circunstancial. O EBV tambm encontrado em clulas do carcinoma de nasofaringe. A associao do EBV com a sndrome da fadiga crnica no foi comprovada e atualmente encontra-se descartada. Em pacientes submetidos a transplantes e a terapia imunossupressora, pode ocorrer a doena linfoproliferativa associada ao EBV, em geral at um ano aps o transplante. Pacientes infectados com HIV tambm apresentam alto risco de desenvolvimento de linfomas de clulas B, associados, em 50% dos casos, ao EBV. 4.5.3 Diagnstico laboratorial O cultivo do EBV pode ser obtido por inoculao em culturas em suspenso de linfcitos do cordo umbilical. A evidncia para presena do EBV a imortalizao das clulas e a demonstrao de antgenos nas clulas imorta-
136
lizadas. Esse procedimento no prtico para a maioria dos laboratrios de diagnstico, que utilizam principalmente os testes sorolgicos. A maioria dos casos de mononucleose pode ser diagnosticada com base na presena de linfcitos atpicos no sangue perifrico e com presena de anticorpos heterfilos, anticorpos da classe IgM que aglutinam eritrcitos de carneiros, bois e cavalos. A sorologia especfica para EBV consiste em testes que medem os anticorpos para antgenos do capsdeo viral (VCA do ingls viral capsid antigen), antgenos precoces (EA do ingls early antigens) ou antgenos nucleares (NA do ingls nuclear antigens). Os testes, originalmente baseados na imunofluorescncia, esto cada vez mais sendo substitudos pelos ensaios imunoenzimticos com protenas recombinantes ou antgenos sintticos. A deteco do anticorpo da classe IgM contra o VCA til para definir a infeco aguda, pois esse detectvel no incio do aparecimento dos sintomas e permanece apenas por alguns meses. O anticorpo anti-VCA do tipo IgG pode ser utilizado para determinar o estado imune do paciente. Os anticorpos anti-EA aparecem em poucas semanas mas no so detectados em todos os pacientes. Os anticorpos anti-NA aparecem mais tardiamente e permanecem por toda a vida. Em pacientes com Aids, com suspeita de linfoma, a reao em cadeia pela polimerase (PCR) til para detectar o DNA viral no lquido cefaloraquidiano. O diagnstico da doena linfoproliferativa ps-transplante confirmado pela demonstrao de antgenos ou cido nucleico do EBV em amostras obtidas por bipsia de tecidos linfides. Devem ser utilizadas tcnicas quantitativas, pois muitas vezes o DNA do EBV detectado no sangue perifrico de transplantados, sem significar a doena linfoproliferativa. Os pacientes com alta carga viral so os que apresentam a doena ou tm maior probabilidade de desenvolv-la. Os testes sorolgicos no so adequados para esse diagnstico. 4.5.4 Principais medidas de controle O amplo espectro de doenas causadas pelo EBV enfatiza a importncia do desenvolvimento de vacinas profilticas ou de estratgias teraputicas que tenham como alvo as leses positivas para o vrus. Vacinas tm sido desenvolvidas com base na glicoprotena gp350 do envelope viral, mas a concluso, atravs de modelos animais, que os anticorpos neutralizantes e imunidade mediada por clulas contra um nico compo-
137
nente do envelope no parecem ser eficientes para imunizar os indivduos contra agentes transmitidos por via oral, como o EBV. Vacinas teraputicas, para aumentar a resposta de clulas T em pacientes com tumores associados ao EBV, tm como alvo os antgenos virais expressos no tumor. Na maioria das vacinas testadas foram utilizados vetores virais recombinantes, como vacnia e adenovrus, expressando protenas do EBV.
4.6 Citomegalovrus (HHV-5)

4.6.1 Agente O citomegalovrus humano (HCMV) pertence espcie Human herpesvirus 5 do gnero Citomegalovirus. O genoma desse vrus composto de 241 kbp, com capacidade de codificar pelo menos 166 protenas. microscopia eletrnica, o vrus maior que os demais herpesvrus, e mede de 200 a 300 nm, com um envelope mais irregular. As clulas infectadas aumentam de tamanho, por isso o nome cito (clula) megalo (grande). Os vrus replicam-se de forma lenta em culturas celulares e permanecem associados clula. Os citomegalovrus so espcie-especficos. Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O HCMV o nico herpesvrus humano que apresenta transmisso intraplacentria natural. Essa transmisso pode ocorrer com maior frequn cia durante a infeco primria. O vrus transmitido atravs de contato direto com secrees infectadas. A saliva uma fonte comum de infeco de adultos e a excreo persistente na urina importante fonte de transmisso entre crianas e de crianas para adultos. O leite materno tambm transmite o CMV, bem como as secrees cervicais e seminais, consideradas fontes de vrus na transmisso sexual. A resposta imune ao citomegalovrus de grande amplitude, durvel, mas no previne a reinfeco. O HCMV o clssico agente de infeco oportunista, onde a infeco primria ou a reativao geram doena na ausncia de imunidade suficiente. A doena ocorre em indivduos com resposta imune deficiente, como pacientes de Aids e transplantados, ou ausente, como na infeco congnita. A infeco primria, aps a transmisso direta, inicia-se tipicamente com a replicao viral no epitlio mucoso na porta de entrada. A fase sistmica da infeco depende da viremia associada a leuccitos, que pode durar v138
4.6.2
rios meses. O vrus alcana as glndulas salivares, onde o vrus excretado e transmitido para outros hospedeiros. O vrus tambm excretado em altos ttulos na urina, leite materno e secrees genitais. A viremia continua por um longo perodo de tempo, aps o aparecimento da imunidade, durando meses em adultos e anos em crianas pequenas, por causa da resposta imune celular pouco eficiente nessas ltimas. Como em todas as infeces por herpesvrus, a latncia do HCMV mantida em todos os indivduos que sofrem a infeco primria. A propenso do vrus reativao aps imunosupresso ou imunodeficincia um fator importante nas doenas associadas ao citomegalovrus. A infeco no hospedeiro imunocompetente em 90% dos casos subclnica, embora possa apresentar uma doena aguda semelhante mononucleose em 10% dos indivduos. As crianas infectadas de forma congnita, quando sintomticas, o que ocorre em 5 a 10% dos casos, podem apresentar sintomas no neurolgicos, como prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia hemoltica e pneumonia e sintomas neurolgicos, como calcificao intra-cranial, microcefalia, audio deficiente, corioretinite e convulses. A doena congnita pode ser severa, levando hospitalizao prolongada e morte em aproximadamente 10% dos casos, e em 90% dos casos sintomticos ocorrem sequelas neurolgicas, como retardo mental, paralisia cerebral, perda de audio e de viso. Aproximadamente 7 a 25% dos casos de infeces congnitas no sintomticas levam a sequelas, principalmente perda de audio. A infeco materna durante os primeiros meses de gestao tem maior probabilidade de gerar sequelas. O tipo de infeco materna, primria ou recorrente, tambm pode ser um determinante importante do resultado. A infeco primria tem maior probabilidade de ocasionar infeco congnita sintomtica de maior gravidade, mas alguns autores no associam o tipo de infeco materna com a gravidade da doena congnita. Em crianas prematuras de baixo peso, a infeco adquirida pelo HCMV, especialmente atravs de transfuses de sangue ou do leite materno, pode ocasionar uma sndrome clnica com hepatoesplenomegalia, linfocitose atpica, trombocitopenia e deficincia respiratria, semelhante infeco congnita, mas com menor probabilidade de sequelas. O HMCV um dos patgenos oportunistas mais comuns que complicam o cuidado com pacientes imunocomprometidos. A infeco pode ser resultante da reativao do vrus latente, reinfeco do paciente ou infeco primria.
139
Transfuses ou transplantes de rgo podem transmitir o citomegalovrus e a severidade da infeco diretamente proporcional ao grau de imunodepresso. As infeces mais severas ocorrem em pacientes de transplantes alognicos de clulas-tronco e em pacientes com Aids com baixas contagens de CD4+. A doena tambm ocorre em pacientes que recebem drogas imunossupressoras para o tratamento de cncer ou doena vascular do colgeno e em imunodeficincias congnitas. A infeco em geral subclnica e quando ocorre doena a severidade pode variar desde uma doena febril limitada e breve at uma doena em mltiplos sistemas, que pode ser fatal ou debilitante. As doenas mais comuns causadas pelo HCMV so a pneumonite, leses gastrointestinais, hepatite, retinite, pancreatite, miocardite e, mais raramente, encefalite. A infeco pelo citomegalovrus tambm aumenta o risco de infeces oportunistas bacterianas ou fngicas. Em pacientes com Aids, as doenas mais comuns pelo HCMV so a retinite, esofagite e colite. A tratamento da Aids com antivirais reconstitui o sistema imune e diminui a possibilidade de infeco pelo HCMV. O HCMV transmitido pelo contato direto com fluidos corporais de pessoas excretando o vrus, e no parece ocorrer por transmisso area ou atravs de aerossis. Aps a aquisio inicial, o vrus infeccioso est presente na urina, saliva, lgrima, smen e secrees cervicais por meses ou anos. As formas de exposio mais frequentes so a atividade sexual e o contato com crianas. Apesar da excreo do citomegalovrus ser comum em pacientes de hospitais, os funcionrios dos hospitais no parecem ter o risco aumentado de infeco pelo HCMV. Esse fato sugere que as medidas de controle de infeco adotadas na rotina dos hospitais so efetivas na preveno de infeces pelo citomegalovrus. O HCMV nico entre os herpesvrus pelo fato de que a transmisso vertical da me para o feto ou recm-nascido comum e desempenha um papel importante na manuteno da infeco na populao. O citomegalovrus transmitido por trs vias: transplacentria, intraparto ou atravs do leite materno. As infeces congnitas podem ser adquiridas em infeces primrias ou recorrentes. A transmisso durante o parto devida excreo local do vrus, na vagina ou crvix. Se o vrus estiver presente no trato genital materno no momento do parto, a transmisso ocorre em 50% dos casos. A via mais comum de transmisso entre me e filho atravs do leite materno, devido presena de vrus. Aproximadamente 25% das crianas amamentadas por mes soropositivas infectam-se at a idade de um ano. Em pases com alta prevalncia de mes soropositivas que amamentam, 50% das crianas adquirem o HCMV antes de um ano de idade. Crianas pequenas que adquirem
140
o citomegalovrus da me, normalmente excretam o vrus por vrios anos e tornam-se importantes fontes de vrus para outras crianas e para adultos. Atravs da epidemiologia molecular dos isolados de HCMV, os seguintes fatos foram comprovados laboratorialmente: transmisso vertical de vrus reativados; transmisso do vrus de criana para criana e de crianas para os pais; disseminao do vrus de crianas para funcionrios de creches; disseminao nosocomial do vrus em berrios; aquisio do vrus do doador para os pacientes transplantados; reinfeco por vrus diferentes em pacientes imunocomprometidos, em crianas sadias, em mulheres sexualmente ativas e em mes de recm-nascidos com infeco congnita. Em alguns casos, os testes moleculares tambm so capazes de excluir uma determinada fonte de infeco em hospitais. 4.6.3 Diagnstico laboratorial As tcnicas de cultivo so o padro, mas esto sendo rapidamente substitudas pelas tcnicas de deteco de antgenos ou de cido nucleico so mais rpidas, mais sensveis e mais fceis de quantificar. Quando necessrio, o vrus pode ser cultivado em culturas celulares de fibroblastos humanos e requer sete a 21 dias para exibir o efeito citoptico. A tcnica de shell-vial utilizando imunofluorescncia, importante pois permite um resultado em 24 a 48 horas. A interpretao do cultivo viral requer cuidados, porque o vrus frequentemente excretado na saliva e urina de indivduos assintomticos. O teste de antigenemia pp65, disponvel comercialmente, utilizado para o diagnstico rpido de infeco pelo HCMV. Nesse teste, os leuccitos so separados das demais clulas sanguneas colocados um lminas de microscpio e o antgeno detectado com um anticorpo monoclonal antiprotena pp65, a fosfoprotena da matriz do HCMV. Os resultados so rpidos, a sensibilidade do mtodo maior que a do cultivo celular, a reao pode ser feita de forma quantitativa e existe uma forte correlao com a presena de infeco clnica significante. A deteco do DNA do HCMV pode ser feita atravs da reao em cadeia pela polimerase (PCR) ou sistemas de captura hbrida disponveis comercialmente. Os testes so normalmente realizados em amostras de sangue, para o diagnstico de infeco ativa pelo vrus. A deteco de DNA em amostras de indivduos soropositivos normais no comum, e o resultado positivo sugere infeco clinicamente significante, atual ou no passado recente. Os testes de carga viral so mais fceis de interpretar do que os testes qualitativos,
141
e tm se tornado o teste padro de diagnstico da infeco ou do resultado do tratamento. A sorologia tem menor valor diagnstico, mas til na determinao do diagnstico de infeco em hospedeiros normais, com suspeita de mononucleose. O teste mais frequentemente empregado o ensaio imunoenzimtico do tipo ELISA. Se o teste de anticorpos heterfilos for negativo, assim como os testes de IgM para o vrus Epstein-Barr, deve ser utilizado o teste de IgM para HCMV. A sorologia deve ser ainda empregada em bancos de sangue. A legislao brasileira para bancos de sangue exige que seja efetuada sorologia para CMV em todas as unidades de sangue ou componentes destinados aos seguintes pacientes: (a) submetidos a transplantes de rgos com sorologia para CMV no reagente; (b) recm-nascidos com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mes CMV negativo ou com resultados sorolgicos desconhecidos. A realizao dessa sorologia no obrigatria, se for transfundido sangue desleucocitado nesses grupos de pacientes. As bolsas reagentes ao CMV devem ser identificadas como tal. 4.6.4 Principais medidas de controle Existem quatro antivirais aprovados para tratamento de doenas por citomegalovrus em pacientes imunocomprometidos: ganciclovir (administrao intravenosa ou oral), valganciclovir (oral), foscarnet (intravenosa) e cidofovir (intravenosa). As drogas so txicas e devem ser utilizadas com cautela. Em pacientes infectados pelo HIV, a profilaxia com ganciclovir recomendada para adultos, adolescentes e crianas com baixas contagens de linfcitos CD4+. Existem indicaes para o tratamento com antivirais de infeces graves e de infeces congnitas pelo HCMV, mas ainda no foi aprovado nenhum antiviral para essa finalidade. As drogas antivirais so normalmente utilizadas na medicina dos transplantes, para prevenir e tratar a infeco pelo CMV humano. As dosagens variam de acordo como tipo de transplante. Mutaes no HCMV aps tratamento prolongado com antivirais ocorrem, tornando o vrus resistente aos antivirais. A resistncia aos antivirais deve ser considerada em pacientes que no respondem ao tratamento. A preveno da infeco materna que leva infeco congnita por citomegalovrus deve ser uma meta importante, mas difcil de alcanar: a infeco na comunidade muito comum e, na maior parte das vezes, silenciosa, e re142
sulta na excreo do vrus por meses ou anos. Na maioria dos pases, o teste de HCMV no faz parte dos procedimentos de rotina em gestantes. Existem ainda muitas dvidas sobre a eficincia da imunoglobulina hiperimune, com altos nveis de anticorpos anti-HCMV. No existe nenhuma vacina licenciada para a preveno da infeco por citomegalovrus. Tm sido avaliadas vacinas de vrus atenuados, protenas recombinantes e vacinas de DNA.
4.7 Herpesvrus humanos tipos 6 e 7 (HHV-6, HHV-7)

4.7.1 Agente Esses vrus foram inicialmente denominados vrus linfotrpico B humanos, mas posteriormente descobriu-se que esse vrus infectam principalmente clulas T. Pertencem ao gnero Roselovirus, espcies Human herpesvirus 6 e Human herpesvirus 7. Os isolados do HHV-6 so classificados em duas variantes, HHV-6A e HHV-6B. O ltimo o principal causador do exantema sbito ou rosola infantum, tambm chamada quarta doena. Nenhuma doena foi associada ao HHV-6A. O HHV-7 tambm causa exantema sbito e tem sido associado com convulses febris em crianas pequenas. Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas Os vrus HHV-6 e HHV-7 so muito comuns no mundo e a infeco ocorre durante a infncia. Seu modo de transmisso no ainda bem determinado. Na infncia ocorre a transmisso horizontal pessoa-pessoa, atravs de contato ntimo; a saliva foi sugerida como veculo da transmisso do HHV-6. Esse vrus est presente nas secrees genitais de mulheres grvidas, sugerindo a transmisso ao recm-nascido durante o parto. A transmisso intrauterina tambm possvel, porque comum a reativao do vrus durante a gravidez. O HHV-7 pode ser isolado da saliva de adultos sadios e pode tambm ser transmitido por contato prximo no ambiente familiar. As infeces congnitas por HHV-7 no foram detectadas. O HHV-6 possivelmente inicia a infeco atravs do trato respiratrio, incluindo as tonsilas ricas em linfcitos. Infecta uma variedade de clulas, tanto in vitro (linfcitos B e T do sangue perifrico, fibroblastos, megacaricitos, clulas do glioblastoma, e outras), quanto in vivo (clulas do fgado, sistema nervoso central, glndulas salivares e clulas endoteliais). O HHV-6 parece estabelecer sua latncia em moncitos/macrfagos e clulas tronco CD34+.
4.7.2
143
O HHV-7 infecta, in vivo, os linfcitos CD4+, o provvel local da infeco latente e clulas epiteliais da glndula salivar, local de infeco produtiva e excreo. Clulas expressando o antgeno estrutural do HHV-7 foram encontradas nos pulmes, pele e glndulas mamrias e, com frequncia reduzida, no fgado, rins e tonsilas. O exantema sbito uma doena comum na infncia. Os sintomas clssicos incluem febre sbita, que dura alguns dias, seguida imediatamente por uma erupo que inicia-se no tronco e faces e se propaga para os membros, quando a febre cessa. A infeco pode tambm ser assintomtica. Na maioria dos casos, o exantema sbito uma doena benigna. Em adultos, a infeco primria pode causar uma doena semelhante mononucleose. O exantema sbito causado pelo HHV-6B e em menor frequncia, pelo HHV-7. Sintomas mais severos podem ocorrer na forma de convulses febris, em geral autolimitadas e benignas. A reativao do vrus latente comum em transplantados e pode ser assintomtica ou estar associada a encefalites, supresso da medula ssea, gastroduodenite, colite, pneumonite e exantemas. O HHV-6 foi tambm associado a rejeio do transplante renal em pacientes infectados, que no tinham anticorpos antes do transplante. O HHV-6 considerado um co-fator nas infeces pelo HIV, pois os dois vrus podem infectar clulas CD4+ e existe a hiptese de que o HHV-6 contribua para a imunodeficincia. O perodo de incubao da doena varia de uma a duas semanas. A soroprevalncia do HHV-6 diminui em crianas de zero a cinco meses de idade, quando os anticorpos maternos desaparecem e, iniciando aos seis meses de idade, aumenta rapidamente, e a maioria das crianas so positivas aos dois anos de idade. A infeco primria pelo HHV-6 causa aproximadamente 20% de todos os casos de febre aguda em crianas entre 6 a 12 meses de idade e geralmente causada pelo HHV-6B e no pelo HHV-6A. No conhecido o perodo de soroconverso para a variante 6A, que frequentemente isolada de adultos, mas essa parece ocorrer depois da aquisio da variante B, sem manifestaes clnicas. A infeco pelo HHV-7 parece ocorrer mais tardiamente, tambm declina por causa dos anticorpos maternos e aumenta rapidamente at os quatro anos de idade. A soroprevalncia de anticorpos anti-HHV-6 varia de 70 a 100% em diversos pases. No Brasil, anticorpos foram detectados em 76.5% dos brasileiros e 77.2 % dos imigrantes japoneses testados.
144
4.7.3
Diagnstico laboratorial O exantema sbito e outros sintomas associados infeco primria por HHV-6 e HHV-7 so leves e autolimitados e, por isso, o diagnstico laboratorial no indicado. Em caso de complicaes neurolgicas, esses vrus devem ser includos no painel de agentes testados, especialmente se a criana foi vacinada recentemente. A evidncia de infeco ativa inclui a deteco do vrus em culturas de clulas, de antgenos lticos em linfcitos circulantes, de transcritos dos genes do ciclo ltico por RT-PCR, ou de DNA viral em fluidos acelulares como plasma e soro. O cultivo feito em linfcitos obtidos do cordo umbilical. Os anticorpos podem ser detectados em crianas com infeco aguda, e a soroconverso confirma o diagnstico de infeco aguda. A deteco de anticorpos da classe IgM contra os HHV-6 e HHV-7 tambm pode ser til. A interpretao dos resultados de testes sorolgicos em crianas menores de seis meses pode ser complicada pela presena de anticorpos maternos. As reaes sorolgicas cruzadas entre os HHV-6 e HHV-7 ocorrem e devem ser consideradas nessa interpretao. O reao em cadeia pela polimerase (PCR) o mtodo mais prtico de diagnstico das infeces por HHV-6 e HHV-7, mas deve ser interpretada com cuidado, pois esses vrus podem permanecer no sangue por meses aps uma infeco aguda. O DNA dos HHV-6 tambm foi detectado no lquido cfalo-raquidiano de crianas com infeco aguda, mas o significado desse encontro no foi determinado. Para fazer um diagnstico de infeco recente, em uma amostra nica, devem ser comparados os resultados da PCR e sorologia resultados positivos pela PCR e negativos pela sorologia so indicativos de infeco primria; PCR quantitativo em sangue total a infeco aguda pode ser associada a maiores nveis de DNA que a reativao; deteco de HHV-6 por PCR em plasma pode ser mais comum na infeco primria quando comparada reativao e PCR em amostras de sangue e saliva: o DNA do HHV-6 presente no sangue e no na saliva pode ser indicativo dos primeiros dias de infeco. Nos adultos imunocomprometidos, a presena de DNA de HHV-6 e HHV-7 normalmente indica reativao. Para detectar infeces clinicamente significantes importante a deteco de altos nveis na PCR quantitativa ou de DNA viral no plasma. Esses resultados podem ocorrer na ausncia de manifestaes clnicas aparentes. A Tabela 2 apresenta os resultados esperados nos testes de diagnsticos dos HHV-6 e -7.
145
Tabela 2 Testes diagnsticos para os Herpesvrus humanos HHV-6 e HHV-7

Tipo de infeco Primria, infeco aguda Primria, estgio convalescente Reativao PCR em sangue total Positiva, alto nvel Positiva Positiva PCR no plasma Positiva Negativa Positiva ou negativa PCR na saliva Negativa Positiva Positiva HHV-6 Negativa Positiva Positiva
4.7.4
Principais medidas de controle O ganciclovir, fosfonoformato (foscarnet) e o cidofovir so inibidores potentes da replicao dos roseolovrus in vitro; a aciclovir e outros inibidores dependentes da timidina quinase viral no tm efeito. No existe nenhum antiviral licenciado para o tratamento das infeces por HHV-6 e HHV-7.
4.8 Herpesvrus associado ao Sarcoma de Kaposi (HHV-8)

4.8.1 Agente Esses vrus so os herpesvrus mais recentemente descritos e foram inicialmente descobertos com base em sua associao com o sarcoma de Kaposi, um neoplasma endotelial. Pertencem ao gnero Rhadinovirus, espcie Human herpesvirus 8. Principais vias de transmisso e caractersticas clnicas O sarcoma de Kaposi (KS) a principal manifestao da infeco pelo HHV-8, ou herpesvrus associado ao sarcoma de Kaposi (KSHV) e no um cncer por muitos critrios. Diferentemente de tumores clssicos, que so compostos predominantemente de um nico tipo de clulas, as leses do KS apresentam muitos tipos celulares, de origem endotelial sendo a principal a clula fusiforme. Existe uma correlao estrita entre a soroprevalncia de anticorpos contra o KSHV e o risco de adquirir KS. Apesar da infeco pelo vrus ser necessria, no suficiente para a doena, e co-fatores so necessrios para a tumorignese. A infeco pelo HIV um co-fator, mas o mecanismo pelo qual o HIV contribui para o KS no conhecido. Sem a infeco pelo HIV, co-fatores so necessrios, mas ainda no foram determinados. O sarcoma de Kaposi pode ocorrer em muitos tecidos, mas , na maior parte das vezes, localizado na pele, envolvendo a derme. O comportamento clnico do KS clssico em adultos imunocompetentes indolente e os indivduos frequentemente apresentam sobrevivncia prolongada, no necessitando de tratamento. Em imunocomprometidos, o KS pode ser muito mais agressivo, com disseminao para estruturas reticulares, trato gastrointestinal e pulmes,
4.8.2
146
em adio pele. O envolvimento pulmonar apresenta um prognstico grave, com morte frequente por falncia respiratria. A apresentao clnica do KS muito varivel, desde doena mnima at um crescimento explosivo resultando em alta mortalidade. As leses na pele, a manifestao mais frequente do KS, aparecem nos ps, pernas, face, especialmente no nariz, e na genitlia. Essas leses so papulares, e medem de alguns milmetros a centmetros de dimetro. As leses podem progredir para leses similares a placas, afetando a derme e tambm podem tornar-se tumores ulcerados. A disseminao extracutnea comum: KS na cavidade oral ocorre em um tero dos pacientes e o envolvimento gastrointestinal encontrado em 40% dos pacientes. O KS pulmonar tambm comum, e apresenta-se com dificuldade respiratria, febre, tosse, hemoptise e dor no peito. O genoma do KSHV foi tambm identificado em duas doenas de clulas B: o linfoma de efuso primrio, uma doena maligna clssica, de origem clonal, rara em pacientes terminais de Aids, caracterizada pela proliferao de clulas B em cavidades serosas (pleura, pericrdio e peritnio) e a doena de Castleman, uma leso rara, linfoproliferativa, policlonal que ocorre em pacientes HIV-positivos e HIV-negativos. So descritas duas formas clnicas, uma localizada, envolvendo um nico ndulo, em pacientes HIV-negativos e no ligadas aos KSHV. A segunda forma clnica, a doena de Castleman multicntrica uma doena sistmica agressiva, caracterizada por febre, suores, perda de peso, linfoadenopatia e esplenomegalia, que ocorre em pacientes positivos para o HIV. A raridade das duas doenas tornou difcil a comprovao de suas causas, mas a maioria dos pesquisadores aceita as relaes com o KSHV. A infeco pelo KSHV comea, como em todos os herpesvrus, com uma infeco primria do hospedeiro suscetvel. A latncia estabelecida, principalmente em clulas B, das quais a reativao da replicao intermitente pode ocorrer. Todas as doenas clnicas descritas resultam de infeces por um longo tempo, e demoram meses ou anos para aparecer. Na maioria dos indivduos, o estado de latncia assintomtico, caracterizado apenas por anticorpos para protenas virais. A reativao peridica da replicao viral na orofaringe, com liberao de vrus pela saliva, ocorre com frequncia, mas, em geral, sem sintomas clnicos e exerce um papel importante na transmisso do vrus na populao. Algumas infeces so de aquisio vertical, atravs do contato com pais infectados, mas a maioria adquirida por transmisso horizontal, geralmente intrafamiliar, durante a infncia. Aps a puberdade, a soroprevalncia continua a aumentar de forma lenta, atravs da idade adulta, um padro que su147
gere a transmisso heterossexual ineficiente. O encontro de infeco pr-puberdade de forma extensa indica a transmisso no sexual; por analogia com o vrus Epstein-Barr, a troca de saliva deve ser a forma principal de infeco. No foi determinado ainda se o HHV-8 pode ser transmitido atravs de transfuso de sangue. A transmissibilidade desse vrus por essa via pode ser limitada pela ntima associao do vrus com as clulas e a baixa frequncia de vrus circulante em indivduos soropositivos assintomticos. 4.8.3 Diagnstico laboratorial A reao em cadeia pela polimerase (PCR) foi desenvolvida para a deteco do HHV-8 em sangue perifrico, que associada progresso tanto do Sarcoma de Kaposi quanto da doena de Castleman multicntrica. Nos testes sorolgicos disponveis para o diagnstico de HHV-8, a especificidade e/ou sensibilidade so muito variveis, dependendo do antgeno utilizado e no avaliam a replicao viral ativa. Anticorpos para o antgeno associado latncia (latency-associated nuclear antigen LANA) so altamente especficos para a infeco pelo KSHV, mas so negativos em 20% dos pacientes com infeco confirmada. Teste utilizando antgenos lticos, como a ORF65 e K8.1 so mais sensveis, mas apresentam alta taxa de resultados falso-positivos. Assim, nenhum teste com antgeno recombinante tem especificidade e/ou sensibilidade para utilizao no diagnstico clnico de rotina. 4.8.4 Principais medidas de controle Antes da existncia de terapia anti-retroviral altamente efetiva (HAART highly active antiretroviral therapy), a prevalncia do Sarcoma de Kaposi era 20.000 vezes maior em pacientes com Aids do que na populao em geral. As terapias levaram a um declnio substancial na prevalncia do KS relacionado Aids e pacientes em tratamento apresentam menor morbidade e mortalidade, com doena menos agressiva. A situao contrasta com reas geogrficas onde as terapias no so disponveis, como a frica, onde o KS atinge propores epidmicas e pacientes tem um tumor de rpida progresso, resultando em expectativa de vida de menos de seis meses. Os pacientes com KS devem receber terapia antiretroviral, que associada tanto reduo da incidncia quanto regresso em tamanho e nmero de leses existentes. Os efeitos da HAART no KS so multifatoriais e incluem a inibio da replicao do HIV, diminuio da protena Tat, que transativa o HHV-8, melhora da resposta imune contra o HHV-8 e, possivelmente, atividade anti-angiognica pela incluso de inibidores da protease.
148
Terapias locais (radioterapia, quimioterapia intra-leso, tratamento com laser, tratamento fotodinmico, e cirurgia para exciso dos tumores) podem ser teis no tratamento de leses macias e localizadas, mas so limitadas pelo fato de no afetarem o desenvolvimento de novas leses em reas no tratadas. A quimioterapia sistmica indicada em pacientes com doena avanada e/ou de progresso rpida. Duas antraciclinas de administrao lipossomal doxorubicina peguilada lipossomal e daunorubicina lipossomal e o paclitaxel (um taxano que previne o crescimento de clulas neoplsicas por inibio da despolimerizao dos microtbulos) so os nicos agentes teraputicos sistmicos aprovados para uso no tratamento do KS. Os tratamentos que tm como alvo o KSHV podem, em teoria, ser efetivos contra o KS, mas nenhum tratamento desse tipo est disponvel atualmente, porque as drogas anti-herpesvrus inibem a infeco ltica e no a latente. Essas drogas podem ter um efeito preventivo no desenvolvimento do KS. O risco de desenvolver KS em homens com Aids mostrou uma reduo de 46 a 60% em pacientes tratados com ganciclovir e foscarnet para prevenir a retinite por citomegalovrus.
149

Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick & Adelbergs Medical Microbiology, 23th ed. McGraw-Hill Companies, Inc, Stanford, 2004. Di Lorenzo G, Konstantinopoulos PA, Pantanowitz L, Di Trolio R, De Placido S, Dezube BJ. Management of Aids-related Kaposis sarcoma. Lancet Oncol. 2007 Feb; 8(2):167-76. King, A.M.Q., Lefkowitz, E., Adams. M.J., Carstens, E.B. (eds) Virus Taxonomy: Ninth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. Academic Press, San Diego, 2012. Flint SJ, Enquist LW, Racaniello VR, Skalka AM. Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and Control of Animal Viruses. 2 nd ed. ASM Press, Washington DC, 2003. Knipe, DM, Howley, PM, Griffin, DE, Lamb, RA, Martin, MA et al. Fields Virology. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007. Linhares, MI, Eizuru Y, Tateno S & Minamishima Y. Seroprevalence of human herpesvirus 6 infection in Brazilian and Japanese populations in the north-east of Brazil. Microbiol. Immunol. 35:1023-1027, 1991. Rcz, ML. Virologia geral. IN Trabulsi, LR & Alterthum, F, eds. Microbiologia. 5a ed. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 2008.
150
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa SIA Trecho 5 - rea especial 57 - Lote 200 CEP: 71205-050 Braslia - DF Telefone: 61 3462 6000 www.anvisa.gov.br www.twitter.com/anvisa_oficial Anvisa Atende: 0800-642-9782 ouvidoria@anvisa.gov.br

Modulo 009

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modulo 009

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Mdulo 9: Infeces Virais

Captulo 1: Infeco por Vrus de Transmisso Respiratria

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

1.2 Vrus Sincicial Respiratrio

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

1.3 Diagnstico laboratorial

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Aspirado e lavado nasofarngeo

Tempo e temperatura de transporte Muito utilizado para deteco de influenza e adenovirus.

Pode ser til na deteco de conjuntivite causada por adenovirus.

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

1.4 Vrus Influenza

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

1.5 Parainfluenza Humano

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

1.7 Coronavrus humano

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

1.8 Adenovrus Respiratrio

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

1.9 Metapneumovirus Humano

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

1.10 Bocavirus Humano

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

1.14 Parvovrus B19

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

1.15 Referncias Bibliogrficas

Mdulo 9: Infeces Virais

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa