Modulo 2 - Critérios Diagnosticos IRA Saude

Srie Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade
Critrios Diagnsticos de Infeco Relacionada Assistncia Sade
2
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa
Critrios Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade
Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao. 1 edio 2013 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Coordenao Tcnica Anvisa: Ana Clara Ribeiro Bello os Santos Andr Anderson Carvalho Edzel Mestrinho Ximenes Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Coordenao Tcnica Externa: Claudia Mangini Ianick Martins Lisieux Eyer de Jesus Luci Correa Luis Fernando Aranha Mauro Jos Costa Salles Colaborao: Julival Fagundes Ribeiro Reviso tcnica Anvisa: Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos Andr Anderson Carvalho Edzel Mestrinho Ximenes Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Jonathan dos Santos Borges Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Christophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Danila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)
Critrios Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade
2013
Elaborao
Alberto Chebabo Ana Lcia Lei Munhoz Lima Anna Karenine Brana Cunha Antonio Bispo Junior Antnio Tadeu Fernandes Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT SP Hospital Jorge Valente BA Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL) Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) Beatriz Meurer Moreira Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ Carlos Emlio Levy Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) Carolina Fu Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP Carolina Palhares Lima Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Claudia Mangini Hospital Municipal de So Jos dos Campos SP Cludia Vallone Silva Hospital Israelita Albert Einstein HIAE Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC) Daiane Patrcia Cais INCOR HCFMUSP Denise Vantil Marangoni Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de Infectologia SBI Eliana Lima Bicudo dos Santos Secretaria de Sade do Distrito Federal DF Enaldo Silva IPPMG UERJ Fabiana Cristina de Sousa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa Fernando Casseb Flosi Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa George M. Trigueiro Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE) Glucia Dias Arriero Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) Heiko Thereza Santana Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa Ianick Martins Instituto Nacional do Cncer RJ Irna Carla do Rosrio Souza Carneiro Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par PA Ivanise Arouche Gomes de Souza Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO RJ Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Associao Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (Sobecc) Jos Natanael Camargo dos Santos Hospital So Francisco Ribeiro Preto SP Juan Carlos Rosso Verdeal Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Julival Fagundes Ribeiro Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) Lisieux Eyer de Jesus Universidade Federal Fluminense (UFF/RJ) Luci Correa Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Luis Fernando Aranha Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Luis Gustavo de O Cardoso Universidade de Campinas (Unicamp) Magda Machado de Miranda Costa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa Marisa Santos Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) Marise Reis de Freitas Universidade Federal do Rio Grande do Norte Mauro Jos Costa Salles Santa Casa de Misericrdia de So Paulo-SP Mauro Romero Leal Passos Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) Murillo Santucci Cesr de Assuno Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Pedro Caruso Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP Plnio Trabasso Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) Raimundo Leo Sociedade Brasileira de Infectologia SBI Raquel Caserta Eid Hospital Israelita Albert Einstein HIAE Renato Satovschi Grinbaum Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Rosana Maria Rangel dos Santos Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro/Hospital da Lagoa SMS/RJ Rosngela Cipriano de Souza Universidade Federal do Maranho MA Silvia Nunes Szente Fonseca Hospital So Francisco/ Ribeiro Preto SP Sociedade Brasileira de Cirurgia Peditrica (CIPE) Suzie Marie Gomes Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa Tnia Strabelli Instituto do Corao INCOR SP Vera Lucia Borrasca D. da Silva Hospital Srio Libans SP
SUMRIO
Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Captulo 1 Infeco do Stio Cirrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2. Definio de paciente cirrgico passvel de vigilncia epidemiolgica de rotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.1 Cirurgia em paciente internado em servio de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2 Cirurgia ambulatorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3 Cirurgia endovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.4 Cirurgia endoscpica com penetrao de cavidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3. Definio de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados e ambulatoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4. Indicadores de Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.1 Clculos de taxa de incidncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.2 Frmula para o clculo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.3 Escolha de procedimentos para vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5. Indicadores de processo e estrutura para a preveno de infeco do stio cirrgico (pr e intra-operatrio). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.1 Cirurgia eletiva com tempo de internao pr operatria 24h. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.2 Tricotomia com intervalo 2h. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.3 Tricotomia com aparador ou tesoura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.4 Antibioticoprofilaxia realizada at 1 hora antes da inciso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.5 Antissepsia do campo operatrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.6 Durao da antibioticoprofilaxia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.7 Para cirurgia cardaca recomenda-se a aplicao de um indicador de controle glicmico no ps-operatrio imediato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.8 Para cirurgias colo-retais recomenda-se a aplicao de um indicador de controle trmico no intra-operatrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.9 Inspeo da caixa cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5.10 Indicador de estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Captulo 2 Infeco em cirurgias com implantes e prteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 A. Definio de Implantes e Prteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico (ISC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico com implantes/prteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.1 Infeco Cardio-vascular (Vascular endocardite e vascular arterio-venoso). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Captulo 3 Infeco da corrente sangunea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2. Definies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.1 Infeces primrias da corrente sangunea (IPCS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.2 Infeces relacionadas ao acesso vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3. Clculo de indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.1 Indicadores de Resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2 Indicadores de Processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Captulo 4 Infeco do trato respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2. Critrios nacionais de infeco do trato respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2.1 Infeces respiratrias: pneumonia adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2.2 Infeces respiratrias: pneumonia neonatal e peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.3 Instrues para a vigilncia e notificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3. Infeces respiratrias trato respiratrio superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.1 Faringite, laringite, epiglotite em pacientes sem ventilao mecnica invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.2 Sinusite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4. Infeces respiratrias trato respiratrio inferior (exceto pneumonia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.1 Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traquete sem evidncia de pneumonia . . . . . . . . . . . . 61 5. Outras infeces do trato respiratrio inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.1 Empiema associado pneumonia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.2 Empiema primrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.3 Abscesso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.4 Instrues para notificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6. Indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6.1 Indicadores de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6.2 Indicadores de processos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.3 Indicadores de estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 7. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ANEXO Aspectos laboratoriais do manuseio de secrees respiratrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Captulo 5 Infeco do trato urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude no adulto. . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.1 ITU-RAS Sintomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.2 ITU-RAS assintomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 2.3 Outras ITU-RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 3. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude (ITU-RAS) na criana . . . . . . 75 3.1 Lactentes (1 ms a dois anos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.2 Crianas entre 2 e 5 anos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.3 Crianas maiores que 5 anos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4. Vigilncia epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.1 Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Siglrio
ANVISA CCIH CDC CPAP CV CVC DI DTP DVA DVE DVP HACEK Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas) Continuous Positive Airway Pressure (Presso positiva contnua em vias areas) Cateter vesical Cateter Venoso Central Densidade de incidncia Diferena do tempo de positividade Derivao ventrculo-atrial Derivao externa Derivao ventrculo-peritoneal Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens e Kingella spp HMC Hemocultura IAV Infeces relacionadas ao acesso vascular IAVC Infeces relacionadas ao acesso vascular central IAVP Infeco relacionada a acesso vascular perifrico IC Intracraniana ICS Infeco da Corrente Sangunea IHI Institute for Healthcare Improvement (Instituto para Melhoria do Cuidado Sade) IP Incisional Profunda ISC IPCS Infeco Primria de Corrente Sangunea IS Incisional Superficial ISC Infeco de Stio Cirrgico ITU Infeco do Trato Urinrio ITU-RAS Infeco do Trato Urinrio Relacionada Assistncia sade LBA Lavado Broncoalveolar LCR cefalorraquidiano MP Marcapasso OC rgo/Cavidade PAV Pneumonia Associada Ventilao Mecnica PCR Protena C reativa PVPI Polivinilpirrolidona Iodo RDC Resoluo de Diretoria Colegiada Anvisa SNC Sistema Nervoso Central ST Secreo Traqueal TDI Taxa de densidade de incidncia de pneumonia UFC Unidade formadora de colnia UTI Unidade de Terapia Intensiva
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA
VHS VM VSR
Velocidade de hemossedimentao Ventilao Mecnica Vrus Sincicial Respiratrio
Apresentao
A informao sobre as Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS1), no escopo da proposta nacional de melhorar a gesto do risco, um componente essencial para a democratizao e para o aprimoramento da gesto em servios de sade. A identificao, a preveno e o controle das IRAS representam fundamentos para a interveno sobre o risco em servios de sade, antes que o dano alcance o paciente. Desse conjunto de aes, considerado prioritrio para promover a segurana do paciente, extraem-se expresses numricas que orientam o estabelecimento individual e coletivo de medidas para prevenir e intervir na ocorrncia de eventos adversos infecciosos e sobre o risco ao paciente. A aplicao dos conceitos da vigilncia epidemiolgica a esses eventos evitveis o embasamento para a sua identificao oportuna e a obteno de informaes de qualidade para a ao, orientados pela magnitude, a severidade, a dimenso e o potencial de disseminao do evento infeccioso. Com a misso de proteger e promover a sade da populao, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa responsvel por definir as normas gerais, os critrios e os mtodos para a preveno e controle das IRAS no Brasil, coordenando as aes e estabelecendo um sistema de avaliao e divulgao dos indicadores nacionais. A definio dos critrios diagnsticos de infeco para a vigilncia epidemiolgica das IRAS em servios de sade permite a harmonizao necessria para identificar o caso, coletar e a interpretar as informaes de modo sistematizado pelos profissionais e gestores do sistema de sade. A adoo de um conjunto especfico de critrios ao qual o indivduo, internado ou no, deve atender para ser considerado caso, como pessoa, tempo, lugar, caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas com sensibilidade e especificidade claras. Estas variveis ficam mais evidentes no ciclo que abrange os fluxos de notificao das Iras e na seleo de micro-organismos marcadores. So esses critrios que possibilitam a identificao do perfil endmico da instituio e a ocorrncia de eventos, assim como as situaes infecciosas de interesse para o monitoramento dos riscos, a partir de informaes de qualidade, fidedignas e representativas da realidade nacional. Esta publicao da Anvisa/MS apresenta as definies de critrios diagnsticos para Infeco de Stio Cirrgico (ISC), Infeco em Cirurgias com Implantes/Prteses, Infeco da Corrente Sangunea (ICS), Infeco do trato respiratrio e Infeco do Trato Urinrio (ITU), que devem ser adotados por todos os servios de sade brasileiros para a vigilncia epidemiolgicas das IRAS.
1 aquelas adquiridas aps a admisso do paciente, e que se manifeste durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998).
Captulo 1 Infeco do Stio Cirrgico

Antonio Bispo Junior Carlos Emlio Levy Carolina Palhares Lima Fabiana Cristina de Sousa Fernando Casseb Flosi George M. Trigueiro Glucia Dias Arriero Heiko Thereza Santana Jeane A. G. Bronzatti Julival Fagundes Ribeiro Lisieux Eyer de Jesus Luis Gustavo de O. Cardoso Magda Machado de Miranda Costa Marisa Santos Marise Reis de Freitas Mauro Romero Leal Passos Plnio Trabasso Renato S. Grinbaum
1. Introduo
A Infeco do Stio Cirrgico (ISC) uma das principais infeces relacionadas assistncia sade no Brasil, ocupando a terceira posio entre todas as infeces em servios de sade e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Estudo nacional realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirrgicos analisados. Esta taxa atinge maior relevncia em razo de fatores relacionados populao atendida e procedimentos realizados nos servios de sade. As definies de procedimento cirrgico, infeco e indicadores constituem a base que norteia o trabalho das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). A utilizao de definies para os procedimentos e critrios para diagnosticar uma infeco, de modo harmonizado por todos os servios de sade, possibilita selecionar o objeto da vigilncia e permite a comparao entre eles. Do contrrio, as comisses estaro, muitas vezes, comparando de forma imprpria taxas e referncias. A despeito da homogeneidade destas definies, a interpretao dos indicadores pode ser difcil em razo de vrios fatores: 1. Diferenas entre os hospitais e procedimentos, referente ao tempo de observao no perodo ps-operatrio. Pacientes, instituies ou procedimentos que apresentam menor permanncia hospitalar tendero a apresentar cifras de infeco mais baixas devido subnotificao inevitvel e no devido ao menor risco. 2. Diversidade de procedimentos e condies subjacentes. No recomendada a comparao de taxas de infeco de procedimentos distintos ou taxas do mesmo procedimento, quando a condio da operao, estado clnico ou presena de fatores de risco dos pacientes varia significativamente. 3. Ausncia de ajuste de risco satisfatrio. No existe forma plenamente satisfatria de corrigir os fatores de risco intrnsecos. A avaliao de cirurgias limpas limitada, uma vez que a condio clnica do paciente no avaliada. Alm disto, muitos procedimentos cirrgicos importantes no mbito do controle de infeco no so classificados como limpos. Indicadores ajustados, mais complexos, que levam em conta diversos fatores predisponentes do paciente so de coleta, clculo e interpretao difceis, inviabilizando outras atuaes da comisso. O desempenho destes indicadores no igual para todos os procedimentos cirrgicos, uma vez que o conjunto de fatores predisponentes diferente de acordo com a operao.
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Baseado nesses argumentos e nas limitaes da comparao de taxas entre hospitais, o grupo de trabalho optou por enfatizar a avaliao de procedimentos especficos, cuja correlao entre indicadores fica menos sujeita s variaes relacionadas ao risco intrnseco. Em complemento aos indicadores de resultado, necessria a anlise de um sistema de indicadores de estrutura e processo. Diversos indicadores so utilizados e muitos instrumentos servem como guia s instituies para que estas estabeleam padres de atendimento com alta qualidade. Este documento tem como objetivos principais sistematizar a vigilncia das infeces do stio cirrgico e definir indicadores de resultado, processo e estrutura para a preveno de infeco ps-operatria nos servios de sade do Brasil.
2. Definio de paciente cirrgico passvel de vigilncia epidemiolgica de rotina

2.1 Cirurgia em paciente internado em servio de sade
Paciente submetido a um procedimento dentro do centro cirrgico, que consista em pelo menos uma inciso e uma sutura, em regime de internao superior a 24 horas, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirrgico, drenagem, episiotomia e bipsias que no envolvam vsceras ou cavidades.
2.2 Cirurgia ambulatorial

Paciente submetido a um procedimento cirrgico em regime ambulatorial (hospital-dia) ou com permanncia no servio de sade inferior a 24 horas que consista em, pelo menos, uma inciso e uma sutura, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirrgico, drenagem e bipsias que no envolvam vsceras ou cavidades.
2.3 Cirurgia endovascular

Paciente submetido a um procedimento teraputico realizado por acesso percutneo, via endovascular, com insero de prtese, exceto stents.
2.4 Cirurgia endoscpica com penetrao de cavidade

Paciente submetido a um procedimento teraputico, por via endoscpica, com manipulao de cavidade ou vscera atravs da mucosa. Esto includas aqui cirurgias transgstricas e transvaginais (NOTES), cirurgias urolgicas e cirurgias transnasais.
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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE
3. Definio de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados e ambulatoriais
So infeces relacionadas aos procedimentos cirrgicos descritos no item 1, sendo classificadas conforme os planos acometidos ilustrados na Figura 1 e definidas de acordo com os critrios dos Quadros 1 e 3. Figura 1. Classificao da Infeco do Stio Cirrgico
pele
tecido celular subcutneo fscia e msculos
ISC incisional superficial ISC incisional profunda
rgo ou cavidade
ISCrgo/cavidade
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Quadro 1. Classificao e critrios definidores de infeco cirrgica

INCISIONAL SUPERFICIAL ISC IS Critrio: Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo. Com pelo menos 1 (um) dos seguintes: Drenagem purulenta da inciso superficial; Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial, obtido assepticamente (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); A inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio na vigncia de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa; Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente. Obs.: No caso de cirurgia oftalmolgica conjuntivite ser definida como infeco incisional superficial. No notificar mnima inflamao e drenagem de secreo limitada aos pontos de sutura.
INCISIONAL Critrio: PROFUNDA ISC IP Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, se houver colocao de prtese, e envolve tecidos moles profundos inciso (ex: fscia e/ou msculos). Com pelo menos UM dos seguintes: Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no de rgo/cavidade; Deiscncia parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgio, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar 38C, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa; Presena de abscesso ou outra evidncia que a infeco envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperao, exame clnico, histocitopatolgico ou exame de imagem; Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico assistente. RGO / CAVIDADE Critrio: ISC OC Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, se houver colocao de prtese, e envolve qualquer rgo ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Com pelo menos UM dos seguintes: Cultura positiva de secreo ou tecido do rgo/cavidade obtido assepticamente; Presena de abscesso ou outra evidncia que a infeco envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperao, exame clnico, histocitopatolgico ou exame de imagem; Diagnstico de infeco de rgo/cavidade pelo mdico assistente. Obs.: Osteomielite do esterno aps cirurgia cardaca ou endoftalmite so consideradas infeces de rgo/cavidade. Em pacientes submetidos a cirurgias endoscpicas com penetrao de cavidade, sero utilizados os mesmos critrios de infeco do stio cirrgico do tipo rgo-cavidade. No h, at o momento, critrios que permitam separar infeco ascendente do trato urinrio, de infeco urinria como expresso secundria de infeco em cirurgia urolgica. NO considerar que a eliminao de secreo purulenta atravs de drenos seja necessariamente sinal de ISC-OC. Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de PCR quantitativa ou VHS) so inespecficos, mas podem sugerir infeco.
ATENO:
Caso a infeco envolva mais de um plano anatmico, notifique apenas o stio de maior profundidade. Considera-se prtese todo corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (ex: vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prtese de quadril), exceto drenos cirrgicos.
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Quadro 2. Stios Especficos de ISC/OC

DESCRIO Osteomielite Mastite ou abscesso de mama Miocardite ou pericardite Conjuntivite Espao do disco Ouvido, mastide Endometrite Endocardite Olhos (exceto conjuntivite) Trato gastrintestinal Intra-abdominal, no especificada em outro local Intracraniana, abscesso cerebral ou dura-mter Articulao ou bolsa Outras infeces do trato respiratrio inferior Mediastinite Meningite ou ventriculite Cavidade oral (boca, lngua ou gengivas) Outras do aparelho reprodutor masculino ou feminino Outras infeces do trato urinrio Abscesso medular sem meningite Sinusite Trato respiratrio superior Infeco arterial ou venosa Cpula vaginal SIGLA OSSO MAMA CARD CONJ DISC OVDO EDMT ENDO OLHO TGI IAB IC ARTI PULM MED MEN ORAL OREP OITU AMED SINU TRSU VASC CUPV
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Quadro 3. Definio de infeces do stio cirrgico para cirurgias endovasculares:

INFECO DO STIO DE ENTRADA Critrio: Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo do stio de insero percutnea da prtese endovascular. Com pelo menos UM dos seguintes: Drenagem purulenta da inciso superficial; Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial, obtido assepticamente (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor ou aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor e a inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio, exceto se a cultura for negativa; Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente. Critrio: Insero percutnea de prtese endovascular at UM ano aps a insero. Com pelo menos UM dos seguintes: Diagnstico pelo cirurgio. Cultura positiva de secreo periprtese ou fragmento da prtese ou parede vascular. Exame histopatolgico da parede vascular com evidncia de infeco. Hemocultura positiva (02 amostras para patgenos da pele ou 01 amostra para outros agentes, excludas outras fontes). Evidncia de infeco em exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica nuclear, cintilografia ou tomografia por emisso de psitrons (PETscan). mbolos spticos distncia, na ausncia de outra fonte de infeco. Sinais clnicos e/ou laboratoriais de infeco associados fstula da prtese, hemorragia secundria, rompimento da prtese, trombose, fstula para pele com sangramento persistente, fstulas para outros rgos ou pseudoaneurisma (massa palpvel pulstil). Obs.: Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de PCR quantitativa ou VHS) so inespecficos, mas podem sugerir infeco.
INFECO DA PRTESE
4. Indicadores de Resultados
4.1 Clculos de taxa de incidncia
O clculo deve ser feito por procedimento para fins de notificao. Em servios com menor volume de procedimentos, as taxas podero ser calculadas por especialidade para avaliao pela prpria unidade. A CCIH pode calcular taxas de infeco por especialista, mas recomenda-se que a sua divulgao respeite as normas vigentes. Devido s diferenas de risco entre pacientes e procedimentos, a comparao das taxas brutas entre especialistas est sujeita a falhas de interpretao.
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4.2 Frmula para o clculo:

Como numerador, devem ser includas todas as infeces diagnosticadas no procedimento sob avaliao. As infeces devem ser computadas na data em que o procedimento correspondente foi realizado. Como denominador devem ser includos todos os procedimentos sob anlise realizados no perodo. A razo multiplicada por 100 (cem) e expressa sob a forma percentual.
Taxa de ISC = n de ISC em procedimento X n de procedimento X x 100
Exemplos: 1. Foram realizadas 40 herniorrafias no ms de maro de 2008; dentre estas, verificaram-se uma ISC superficial, diagnosticada em 25 maro, e uma ISC profunda, diagnosticada dia 3 de abril do mesmo ano. A taxa de ISC do ms de maro de 2008 ser de: (2 / 40) x 100 = 0,05 x 100 = 5%. Obs.: Em caso de procedimentos mltiplos inter-relacionados em datas diferentes do mesmo perodo e no mesmo paciente (reoperaes), a ISC ser atribuda ao primeiro procedimento. Em caso de mltiplos procedimentos feitos, utilizando o mesmo acesso cirrgico num mesmo paciente, apenas o procedimento de maior risco de infeco (nveis hierrquicos descendentes de A a D) ser computado para efeito de clculo das taxas de ISC (utilizar quadro 4 para escolha do procedimento). Estas situaes sero listadas como procedimentos combinados. 2. Paciente submetido colecistectomia e herniorrafia inguinal por videolaparoscopia com uso de tela, apresentou infeco de stio cirrgico superficial. Utilizando o Quadro 4: Abertura de vscera oca: no houve. Procedimento de maior durao: herniorrafia. Procedimento a ser notificado/ computado: herniorrafia, apresentando ISC-IS. 3. Paciente submetido histerectomia e dermolipectomia utilizando o mesmo acesso. Utilizando o Quadro 4: Abertura de vscera oca: histerectomia. Procedimento a ser notificado/ computado: histerectomia. Em caso de mltiplos procedimentos diferentes realizados por acessos cirrgicos diferentes, sero notificados todos os procedimentos no numerador e no denominador. 4. Tireoidectomia e herniorrafia incisional no mesmo tempo cirrgico. Computar os dois procedimentos em separado. Em caso de procedimentos iguais (simtricos) realizados por acessos cirrgicos diferentes num mesmo paciente ou procedimentos bilaterais, ser computado um procedimento no numerador e no denominador. 5. Insero de prtese de mama bilateralmente. Computar apenas um procedimento.
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Quadro 4. Hierarquizao para procedimentos combinados.

NVEL PROGRESSIVO DE RISCO A B C D CARACTERSTICA DO PROCEDIMENTO Abertura de vscera oca ou mucosa Procedimento com maior durao Porte da cirurgia Insero de prtese
4.3 Escolha de procedimentos para vigilncia

Cada unidade de sade deve escolher os procedimentos a partir dos critrios para clculo das taxas de incidncia: Frequncia da realizao na unidade e/ou; Procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou; Procedimentos limpos com uso de prtese e/ou; Outros procedimentos relevantes para a instituio especfica. Obs: Cirurgias limpas so aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso ou inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras. Cirurgias eletivas com cicatrizao de primeira inteno e sem drenagem ou com drenagem fechada, que no abrem vscera oca ou mucosa. A CCIH deve priorizar a vigilncia procedimentos com menor risco intrnseco de infeco. Para clculo de taxas, recomenda-se um acmulo mnimo (denominador) de 30 procedimentos no perodo considerado para o clculo.
5. Indicadores de processo e estrutura para a preveno de infeco do stio cirrgico (pr e intra-operatrio)
5.1 Cirurgia eletiva com tempo de internao pr operatria 24h
Numerador: Cirurgia eletiva com tempo de internao pr operatria 24h Denominador: Total de cirurgias eletivas Frmula:
N total de cirurgias eletivas com tempo de internao pr operatria 24h N total de cirurgias eletivas realizadas x 100
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5.2 Tricotomia com intervalo 2h

Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com intervalo 2horas Denominador: Total de cirurgias com realizao de tricotomia Frmula:
N total de cirurgias eletivas que realizaram tricotomia com intervalo 2 horas N total de cirurgias eletivas avaliadas que realizaram tricotomia x 100
5.3 Tricotomia com aparador ou tesoura

Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com aparador ou tesoura Denominador: Total de cirurgias com realizao de tricotomia Frmula:
N total de cirurgias eletivas que realizaram tricotomia com aparador ou tesoura N total de cirurgias eletivas avaliadas que realizaram tricotomia x 100
5.4 Antibioticoprofilaxia realizada at 1 hora antes da inciso

Numerador: cirurgias com antibioticoprofilaxia uma hora antes da inciso Denominador: Total de cirurgias avaliadas quanto ao momento da antibioticoprofilaxia Frmula:
N profilaxias iniciadas uma hora antes da inciso Nmero de profilaxias avaliadas x 100
5.5 Antissepsia do campo operatrio

Numerador: cirurgias eletivas com preparo adequado do campo operatrio. Denominador: total de cirurgias eletivas avaliadas quanto ao preparo do campo operatrio. Frmula:
N total de cirurgias eletivas cujas condies intra-operatrias so consideradas adequadas N total de cirurgias eletivas avaliadas quanto s condies intra-operatrias x 100
5.6 Durao da antibioticoprofilaxia

Numerador: cirurgias com antibioticoprofilaxia por tempo 24 h Denominador: cirurgias com utilizao de antibioticoprofilaxia Frmula:
Total de cirurgias com utilizao de antibioticoprofilaxia por tempo 24 horas Total de cirurgias com utilizao de antibioticoprofilaxia x 100
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5.7 Para cirurgia cardaca recomenda-se a aplicao de um indicador de controle glicmico no ps-operatrio imediato
Numerador: cirurgias cardacas com glicemia horria 200 mg/dL nas primeiras 6h do ps- operatrio Denominador: total de cirurgias cardacas avaliadas Frmula:
Total de cirurgias cardacas com glicemia 200 mg/dL nas primeiras 6h ps-operatrias Total de cirurgias cardacas avaliadas x 100
5.8 Para cirurgias colo-retais recomenda-se a aplicao de um indicador de controle trmico no intra-operatrio
Numerador: Normotermia durante toda a cirurgia. Denominador: total de cirurgias colos-retais avaliadas Frmula:
Total de cirurgias colo-retais com normotermia durante a cirurgia Total de cirurgias colo-retais avaliadas x 100
5.9 Inspeo da caixa cirrgica

Numerador: Nmero de caixas cirrgicas nas quais h registro de inspeo pelos profissionais responsveis pela instrumentao Denominador: Nmero de caixas cirrgicas avaliadas Frmula:
Nmero de caixas cirrgicas com registro de inspeo Total de caixas cirrgicas x 100
Na quadro 5, esto descritos detalhes destes indicadores de processo. A tabela Y um modelo que pode ser utilizado para coleta e consolidao dos dados dos indicadores escolhidos. Considera-se como ideal a meta de 100% de adequao ou conformidade.
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Quadro 5. Descrio dos indicadores de processo.

INDICADORES Tempo de Internao Pr operatria Tricotomia (tempo) FONTE DE INFORMAO CRITRIOS PARA AVALIAO
Obter no pronturio o horrio da internao Considerar A (adequada) se 24 horas. para compar-lo com o horrio de incio da No se aplica a cirurgias ambulatoriais e no cirurgia. eletivas. Obter no pronturio ou com profissional de Considerar A (adequada) se feita at duas sade o horrio da tricotomia para compar- horas antes do incio da cirurgia. Caso no lo com o horrio de incio da cirurgia. tenha sido realizada registrar como SA (sem aplicao) e no considerar no clculo da conformidade da cirurgia. Caso tenha sido feita 2h antes da inciso ou fora da unidade de sade, considerar NA (no adequada). Obter no pronturio ou com profissional de sade o mtodo da tricotomia. Observao direta no incio da cirurgia ou averiguao do registro do consumo dos produtos e veculos na folha de dbito da sala ou na anotao realizada no pronturio durante o perodo transoperatrio. Considerar A (adequada) se realizada com aparador ou tesoura. Pele: Considerar A quando for feito o preparo do campo operatrio com antisptico degermante seguido do alcolico. Mucosa:Considerar A quando for feito o preparo do campo operatrio com antissptico aquoso.
Tricotomia (mtodo) Antissepsia do campo operatrio com soluo adequada
Realizao da antibioticoprofilaxia at 1 hora antes da inciso cirrgica Durao da antibioticoprofilaxia 24 horas Controle Glicmico em cirurgia cardaca
Avaliao do pronturio do paciente e dados Considerar A quando o antibitico for da Farmcia. administrado at 1 hora antes da cirurgia.
Obter do Centro Cirrgico a listagem diria Considerar A pacientes com prescrio dos pacientes submetidos cirurgia. Verificar 24h. na prescrio mdica a durao do uso. Obter os valores da glicemia por reviso do pronturio ou de dados do laboratrio nas primeiras 6h do ps-operatrio Considerar A se a Glicemia horria for 200 mg/dL nas primeiras 6h do ps- operatrio e NA se no for realizada ou se uma medida > 200 mg/dL. Considerar A se a temperatura corporal for mantida em normotermia durante todo o perodo intra-operatrio.
Controle trmico em cirurgia Obter os valores da temperatura corporal colo-retal intra- operatria do relato anestsico. Nmero de caixas cirrgicas com registro de inspeo
Obter no pronturio ou formulrio especfico, Considerar A se houver registro de todos os registro de inspeo dos itens padronizados itens padronizados no servio: (fita zebrada, no servio. integradores, ou outro indicador, de acordo com tipo de caixa e embalagem, e presena de sujidade, integridade da embalagem, resduos ou umidade, e data de validade).
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Tabela 1. Modelo de Tabela para avaliao de indicadores de processo

INDICADOR 1 A 1 2 3 4 T% NA INDICADOR 2 A NA INDICADOR N A NA CONCLUSO A NA
5.10 Indicador de estrutura

Numerador: componentes de estrutura do centro cirrgico avaliados como adequados. Denominador: componentes de estrutura do centro cirrgico considerados na planilha de avaliao do indicador. Frmula:
Pontuao total dos componentes de estrutura do centro cirrgico avaliados como adequados Pontuao total dos componentes de estrutura do centro cirrgico considerados na planilha de avaliao do indicador
x 100
Quadro 6. Condies estruturais do Centro Cirrgico, fonte de informao e critrios de avaliao

CONDIES ESTRUTURAIS DO CENTRO CIRRGICO Um circulante para cada sala FONTE DE INFORMAO Observao direta, averiguao de escala diria de pessoal ou entrevista com a equipe do centro cirrgico. Observao direta da disponibilidade do antissptico. CRITRIOS PARA AVALIAO Considerar A quando houver um circulante exclusivo para cada sala cirrgica em atividade. Considerar A se a dispensao do antissptico for por meio de escovas embebidas com o produto ou de dispensadores sem contato manual. Considerar A se houver um mecanismo de manuteno de todas as portas das salas de cirurgia fechadas.
Disposio adequada do antissptico para a antissepsia cirrgica das mos
Mecanismo autnomo de manuteno Observao direta das portas fechadas
Nota: O circulante o profissional de sade encarregado do apoio logstico dentro da sala cirrgica. Quadro 7. Componentes de estrutura do Centro Cirrgico
COMPONENTES DE ESTRUTURA DO CENTRO CIRRGICO Um circulante exclusivo para cada sala cirrgica ativa em todos os perodos Disponibilidade de produto antissptico para degermao das mos da equipe cirrgica Mecanismo autnomo de manuteno das portas fechadas A NA
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6. Referncias bibliogrficas
1. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Dirio Oficial da Unio da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 20 mar. 2002. 2. Centers For Disease Control And Prevention. Atlanta: The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. [Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_ PatientSafetyProtocol_CURRENT.p df>. 3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WRr et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4):247-69. 4. Medicare Quality Improvement Community. Surgical care improvement project (SCIP). [Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponvel em: <http://www.medqic.org>. 5. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Manual de avaliao da qualidade de prticas de controle de infeco hospitalar. [Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponvel em: <http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/ IH_MANUALFAPESP06.pdf>.
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Captulo 2 Infeco em cirurgias com implantes e prteses

Ana Lcia Lei Munhoz Lima Anna Karenine Brana Cunha Eliana Lima Bicudo dos Santos Ivanise Arouche Gomes de Souza Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Mauro Jos Costa Salles Tnia Strabelli
1. Introduo
O Captulo 1 desta publicao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) trata das definies e das padronizaes das infeces de stio cirrgico (ISC) no Brasil. Entretanto, ainda faltava uma orientao que tratasse especificamente sobre Infeces em Cirurgias com Implantes/Prteses. Sendo assim, o presente documento trata dos Critrios Nacionais para definio e notificao das Infeces em Cirurgias com Implantes/Prteses relacionados aos procedimentos cardiovasculares, ortopdicos, neurocirrgicos e de cirurgia plstica. Este documento seguiu a classificao descrita no Captulo 1 Infeco do Stio Cirrgico - ISC, acrescido da diferenciao por planos teciduais acometidos, ou seja, incisional superficial (IS ISC), incisional profunda (IP ISC) e rgo ou cavidade (OC ISC) e acrescentou o conceito de prtese como todo corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (como vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prtese de quadril), exceto drenos cirrgicos. Alm disso, foram definidos os critrios nacionais de ISC para cirurgias endovasculares, diferenciadas em infeco do stio de entrada e infeco relacionada prtese. O presente Captulo sistematiza a vigilncia das ISC, especialmente, das Infeces em Cirurgias com Implantes/Prteses, contribuindo para a preveno de infeces ps-operatrias nos servios de sade do pas.
A. Definio de Implantes e Prteses

Devem-se considerar alguns elementos da vigilncia sanitria, imprescindveis para a vigilncia e o monitoramento epidemiolgico das infeces relacionadas aos implantveis, sendo (a) definio de dispositivos implantveis descritos na famlia dos produtos mdicos e (b) sua rastreabilidade. A Resoluo de Diretoria Colegiada/Anvisa no 185, de 22 de outubro de 20012, incluiu os implantes e prteses na famlia dos produtos mdicos e definiu os implantveis, como sendo: Qualquer produto mdico projetado para ser totalmente introduzido no corpo humano ou para substituir uma superfcie epitelial ou ocular, por meio da interveno cirrgica, e destinado a permanecer no local aps a interveno. Tambm considerado um produto mdico implantvel, qualquer produto mdico destinado a ser parcialmente introduzido no corpo humano atravs de interveno cirrgica e permanecer aps esta interveno por longo prazo.
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O conceito anteriormente descrito utilizado para o registro, alterao e revalidao dos produtos que podem ser utilizados no pas. Deve-se destacar que nenhum produto mdico, nem mesmo os dispensados de registro (cadastrados), pode ser utilizado sem ter sido devidamente regularizado junto Autoridade Sanitria, conforme orientado pela RDC no 185/01. Aliado regularidade sanitria dos implantveis, h a necessidade de se atentar s questes relativas rastreabilidade dos produtos mdicos, como previsto na RDC no 02, de 25 de janeiro de 20103. Extrai-se deste fundamento legal, dados que auxilia, de modo determinante, o processo de investigao. Em inmeras situaes, as investigaes de surtos infecciosos envolvendo implantveis esbarram-se na inexistncia de registros de rastreabilidade, tornando, por vezes, o caso inconclusivo.
2. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico (ISC)

Para fins de vigilncia epidemiolgica de infeces de sitio cirrgico para procedimentos em pacientes internados e ambulatoriais, as infeces podem ser causadas por agentes patognicos originados de fonte endgena (pele, nariz, boca, trato gastro-intestinal ou vaginal) ou fonte exgena ao paciente (profissionais da rea da sade, visitantes, equipamentos mdicos, ambiente)4.
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O Quadro 8 traz a classificao e critrios definidores de infeco em stio cirrgico (ISC). Quadro 8. Classificao e critrios definidores de infeco cirrgica
INFECES DE STIO CIRRGICO (ISC): Incisional superficial Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento E envolve apenas pele e tecido subcutneo da inciso E pelo menos 1 dos seguintes: Drenagem purulenta na inciso superficial; Agente isolado por mtodo assptico de cultura de secreo ou tecido da inciso superficial (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); Ao menos um dos sinais e sintomas de infeco: dor, calor, rubor, tumefao localizada, hiperemia e a inciso superficial aberta deliberadamente pelo cirurgio com cultura positiva ou cultura no realizada. A cultura negativa exclui o diagnstico; Diagnstico de infeco incisional superficial feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente. Tipos: Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente com mais de 1 inciso. Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1 inciso. Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento se no houver colocao de implante e at um ano quando h colocao de implantes e a infeco parece estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve tecidos profundos da inciso como fscia e musculatura e pelo menos um dos seguintes: Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no originada de rgo/espao; Deiscncia espontnea profunda ou inciso aberta pelo cirurgio e a cultura positiva ou no realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos sinais e sintomas: febre > 38C, dor ou tumefao localizada; Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou re-operao, ou por exame radiolgico ou histopatolgico; Diagnstico de infeco incisional profunda feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente. Tipos: Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente com mais de 1 inciso Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1 inciso Ocorre dentro de 1 ano aps a colocao de implantes e a infeco parece estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da inciso, fscia e musculatura que aberta durante a manipulao cirrgica e pelo menos 1 dos seguintes: Secreo purulenta de um dreno que colocado profundamente; Micro-organismo isolado de cultura obtido de forma assptica de fluido ou tecido de rgo/espao; Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou re-operao, ou por exame radiolgico ou histopatolgico; Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente. Observao: Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento dos nveis de Protena C reativa PCR quantitativa ou Velocidade de hemossedimentao VHS) so inespecficos, mas podem sugerir infeco. Tipos: ssea, Articulao ou Bursa e Espao Discal.
INFECES DE STIO CIRRGICO (ISC): Incisional profunda
INFECES DE STIO CIRRGICO (ISC): rgo/ Cavidade
ATENO:
Caso a infeco envolva mais de um plano anatmico, notifique apenas o stio de maior profundidade. Considera-se prtese todo corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (ex: vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prteses ortopdicas, exceto drenos cirrgicos.
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3. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico com implantes/prteses

3.1 Infeco Cardio-vascular (Vascular endocardite e vascular arterio-venoso)
1. Definio de infeco em prtese arterial e venosa4 Infeco no stio cirrgico que ocorre at 1 ano aps implante de prtese arterial e/ou venosa e o paciente apresenta pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:
1. Paciente com crescimento de micro-organismo em prtese arterial e/ou venosa removida durante cirurgia e hemocultura no realizada ou sem crescimento microbiano. 2. Paciente com evidncia de infeco em prtese arterial e/ou venosa diagnosticada durante cirurgia ou por exame histopatolgico. 3. Paciente apresenta pelo 4. Presena de abscesso menos um dos seguintes junto prtese vascular sinais e sintomas sem na ultrassonografia outra causa reconhecida: ou tomografia febre (>38C); computadorizada do stio dor, eritema ou calor no cirrgico stio da cirurgia vascular E E cultura positiva do material a prtese retirada obtido por puno apresenta secreo assptica. purulenta com crescimento microbiano neste material.
2. Definio de endocardite em prtese valvar4 Infeco que ocorre at 1 (um) ano aps implante da valva cardaca (biolgica ou mecnica) com pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios: Paciente tem micro-organismo isolado da prtese ou vegetao valvar. OU Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas, sem outra causa reconhecida: febre (> 38C); novo sopro cardaco ou mudana nas caractersticas de sopro anterior; manifestaes cutneas (petquias, ndulo subcutneo doloroso, hemorragia subungueal); insuficincia cardaca congestiva ou distrbio de conduo. E pelo menos 1 (um) dos critrios abaixo: Micro-organismo isolado em 2 (duas) ou mais hemoculturas; Presena de micro-organismo na colorao Gram da prtese retirada, ainda que a hemocultura seja negativa ou no tenha sido realizada. Infeco na prtese valvar confirmada por exame histopatolgico compatvel, com a presena de leuccitos, fribrina, plaquetas e micro-organismos. Evidncia de nova vegetao na prtese valvar por ecocardiograma transtorcico ou transesofgico.
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3. Definio de endocardite relacionada a marcapasso (MP)4 3.1 Definio anatomopatolgica Micro-organismo demonstrado por cultura ou histologia na vegetao, mbolo sptico, abscesso intracardaco ou cabo do marcapasso. 3.2 Critrios clnicos 2 (dois) maiores OU 1 (um) maior e 3 (trs) menores. 3.2.1 Critrios maiores de endocardite 1 Hemocultura (HMC) positiva para os seguintes agentes frequentes em endocardite: Micro-organismo tpico: Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK, Staphylococcus aureus ou enterococo; HMC persistentemente positiva (2 HMC com intervalo de coleta de 12 horas ou 3 HMC com intervalo de 1 hora). 2 Evidncia de envolvimento do endocrdio: Ecocardiograma positivo para endocardite (vegetao, abscesso); Massa oscilante no cabo do MP ou em estrutura do endocrdio em contato com o cabo do MP; Abscesso em contato com cabo do MP. 3.2.2 Critrios menores de endocardite Temperatura > 38C; Fenmenos vasculares: embolizaes arteriais, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico; Hemorragia intracraniana e leses de Janeway; Fenmenos imunolgicos: glomerulonefrite, ndulos de Osler ou manchas de Roth; Ecocardiograma sugestivo de endocardite, mas no preenche critrio maior; Hemocultura positiva, mas no preenche critrio maior. 3.3 Definio de infeco da loja do marcapasso definitivo Infeco que ocorre at 1 (um) ano aps implante do marcapasso definitivo, com pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios4,5: Drenagem purulenta pela inciso cirrgica; Isolamento de micro-organismo de tecido ou fluido colhido assepticamente de uma ferida superficial ou de uma coleo; Pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais e sintomas: dor, calor, hiperemia em toda loja ou flutuao local;
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Deiscncia da ferida operatria E pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: febre (T>38C), dor, hiperemia de toda loja ou flutuao localizada ou Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou mdico clnico. 3.4 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio A cirurgia de implante mamrio a terceira mais frequente cirurgia plstica aps nariz e lipoaspirao. As taxas de infeco na maioria das sries de caso so de 2 a 2,5% e geralmente se apresentam em 2/3 das vezes no ps-operatrio imediato. A reconstruo mamria seguida de implante infecta mais do que em implante para aumento de mama6,7,8. Devido ao posicionamento do implante mamrio ser retroglandular ou retromuscular, as ISC podem ter as classificaes de ISC incisional superficial, profunda e rgo e espao1,4,9. 3.4.1 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio incisional superficial Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento e envolve apenas pele e tecido celular subcutneo da inciso e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: Secreo purulenta da inciso superficial; Agente isolado por mtodo assptico de cultura de secreo ou tecido da inciso superficial (cultura de swab de secreo no ser aceito como diagnstico); Pelo menos 1 (um) dos sinais e sintomas de infeco: dor, calor, rubor, tumefao localizada e acompanhada de abertura da inciso superficial pelo cirurgio com coleta de material e cultura positiva. Se cultura do material for negativa reavaliar o diagnstico; Diagnstico de infeco incisional superficial feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente. Tipos: Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente com mais de 1 (uma) inciso. Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1 (uma) inciso. 3.4.2 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio Incisional profundo Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento at 1 (um) ano da colocao do implante e a infeco pode estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve tecidos profundos da inciso como fscia e musculatura e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: Secreo purulenta da inciso profunda no originada de rgo/espao; Deiscncia espontnea profunda ou inciso aberta pelo cirurgio e com cultura positiva, quando o paciente apresentar pelo menos 1 (um) dos sinais e sintomas: febre > 38C, dor ou tumefao localizada;
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Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou reoperao ou exame histopatolgico; Diagnstico de infeco incisional profunda feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente. 3.4.3 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio rgo/espao Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento, at 1 (um) ano da colocao do implante e a infeco deve estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da inciso, fscia e musculatura que aberta durante a manipulao cirrgica e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: Secreo purulenta de um dreno que colocado cirurgicamente abaixo da fscia muscular; Micro-organismo isolado de cultura obtido de forma assptica de fluido ou tecido de rgo/espao; Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos abaixo da fscia durante exame direto ou reoperao ou exame histopatolgico; Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente. 3.4.4 Abscesso mamrio ou mastite O diagnstico de abscesso mamrio ou mastite deve preencher pelo menos 1 (um) dos critrios abaixo: Paciente com uma cultura positiva do tecido mamrio afetado ou fluido obtido por inciso e drenagem ou aspirao por agulha; Paciente tem abscesso mamrio ou outra evidencia de infeco vista durante o ato cirrgico, ou exame histopatolgico ou atravs de imagem (ecografia ou tomografia computadorizada da mama); Paciente tem febre (>38C) e sinais de inflamao local da mama; Diagnstico clnico de abscesso feito pelo mdico assistente. Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente. 3.5 Infeco em Neurocirurgia (Infeco em derivaes do Sistema Nervoso Central SNC e outros dispositivos) As derivaes para drenagem de lquido cefalorraquidiano (LCR) ou lquor so os implantes mais frequentes em neurocirurgia e so utilizadas em casos de hidrocefalia, onde a poro proximal localiza-se nos ventrculos. Tambm podem ser encontrados em cistos intra-cranianos ou espao sub-aracnide lombar. As pores terminais podem ser internas ou externas. Estas podem ser10: 3.5.1 Derivaes internas So frequentemente drenadas para o peritnio (ventrculo-peritoneal) ou com menor frequncia para o espao vascular (ventrculo-atrial). Os ndices de in-
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feco em derivaes internas variam de 5 a 15%. Os maiores ndices so observados nos meses iniciais aps a insero do dispositivo, quando so necessrias mltiplas revises. 3.5.2 Derivaes externas So dispositivos temporrios utilizados para monitorar a presso intracraniana na hidrocefalia aguda ou durante antibioticoterapia nos casos de derivao interna infectada. Os reservatrios de Ommaya so outro exemplo de derivao externa utilizada para administrao de antibiticos ou drogas quimioterpicas; a poro proximal deste dispositivo situa-se em espao intraventricular, mas pode se localizar na cavidade de um tumor ou abscesso. Sua poro distal um reservatrio com um escalpe e seu acesso atravs de uma agulha, quando necessrio. Nestes dispositivos, os ndices de infeco variam de 5 a 10%. Os principais fatores de risco associados ao aumento de processos infecciosos so: Hemorragia sub-aracnide; Hemorragia intraventricular; Fratura craniana com fstula liqurica; Craniotomias; Presena de cateter de irrigao de ventriculostomia; Durao da cateterizao (risco aumenta com perodos superiores a 3 a 5 dias). As infeces desses dispositivos, geralmente, ocorrem devido colonizao da derivao por agentes da microbiota da pele, ocorrendo durante a cirurgia ou no ps-operatrio. Quando estas infeces se desenvolvem nas primeiras semanas aps a passagem do dispositivo, os Staphylococcus so os micro-organismos predominantes; metade destas infeces so por Staphylococcus coagulase-negativa e um tero por S. aureus. As infeces das derivaes liquricas tambm podem ocorrer por contaminao direta ou por via hematognica. A contaminao por via hematognica, geralmente ocorre secundria perfurao intestinal e peritonite. A contaminao direta normalmente ocorre durante a irrigao da derivao via cateter. Essas infeces so causadas por uma variedade de micro-organismos, incluindo Streptococcus, bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa), anerbios, micobactrias e fungos. 3.5.3 Manifestaes clnicas As infeces destes dispositivos geralmente cursam com pouco ou nenhum sintoma. Em alguns casos, os sintomas s aparecem quando h obstruo da derivao e consequentemente mau funcionamento do dispositivo: o paciente evolui com sinais de hipertenso intra-craniana (cefalia, nuseas, vmitos, letargia e alterao do nvel de conscincia).
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Sintomas menngeos podem no estar presentes; Febre pode ou no estar presente; Os sintomas tambm podem estar presentes na poro distal da derivao: Derivao ventrculo-peritoneal (DVP): sinais e sintomas de peritonite, incluindo febre, dor abdominal e anorexia; Derivao ventrculo-atrial (DVA): febre e evidncia de bacteremia. Pode evoluir para endocardite e suas complicaes; Derivao externa (DVE): infeco de pele e partes moles, como edema, hiperemia, dor e drenagem de secreo purulenta. 3.6 Infeces em derivaes do Sistema Nervoso Central As podem infeces em derivaes do Sistema Nervoso Central (SNC) so classificadas, de acordo com o stio da infeco no SNC. 3.6.1 Meningite ou ventriculite Deve atender a pelo 1 (um) menos a um dos seguintes critrios: Paciente apresenta cultura de LCR positiva para micro-organismos patognicos; Paciente tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (38,0C); cefalia; rigidez de nuca; presena de sinais menngeos ou irritabilidade. E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos: Aumento da contagem dos leuccitos, protenas e/ou diminuio da glicose no LCR; Presena de micro-organismo na colorao de Gram de LCR; Micro-organismos cultivados a partir de sangue; Teste de antgeno positivo do lquor, sangue ou urina; Aumento de ttulos de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou 4 vezes em soros pareados (IgG) para patgenos especficos; Se o diagnstico feito antes da morte, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada. Paciente < 1 ano de idade tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:
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febre (38,0C); hipotermia (< 36C); apnia; bradicardia; rigidez de nuca; sinais menngeos ou irritabilidade
E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos: Exame de lquor alterado com aumento na contagem de leuccitos, proteinorraquia elevada e/ou diminuio da glicose; Gram positivos no Gram do LCR; Micro-organismos cultivados a partir de sangue; Teste de antgeno positivo do lquor, sangue ou urina; Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4 vezes em soros pareados (IgG) para patgeno; Se o diagnstico feito antes do bito, o mdico instituiu terapia antimicrobiana. 3.6.2 Abscesso cerebral, infeco subdural ou epidural e encefalite O diagnstico das Infeces intracranianas deve satisfazer pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios: Paciente apresenta micro-organismo cultivado a partir de tecido cerebral ou duramater; Paciente apresenta um abscesso ou evidncias de infeco intracraniana vista durante uma cirurgia ou exame histopatolgico; Paciente tem pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: cefalia, tonturas, febre (38,0C);sinais neurolgicos focais, alterao do nvel de conscincia ou confuso mental; E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:
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Micro-organismos vistos no exame microscpico do crebro ou abscesso de tecido obtido por puno aspirativa ou por bipsia, durante uma cirurgia ou autpsia; Teste de antgeno positivo no sangue ou urina; Evidncia radiogrfica de infeco (achados anormais na ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, pet scan ou arteriografia); Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4 vezes em soros pareados (IgG) para patgeno; Se o diagnstico feito antes da morte, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada. Paciente < 1 ano de idade Tem pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (38,0C); hipotermia (<36,0C); apnia; bradicardia; sinais neurolgicos focais ou mudar o nvel de conscincia
E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos: Micro-organismos vistos no exame microscpico do crebro ou abscesso de tecido obtido por puno aspirativa ou por bipsia, durante uma operao cirrgica ou autpsia; Teste de antgeno positivo no sangue ou urina; Evidncia radiogrfica de infeco (achados anormais na ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, pet scan, ou arteriografia); Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4vezes em soros pareados (IgG) para patgeno; Se o diagnstico feito antes do bito, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada.
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Figura 2. Algoritmo para Diagnstico de Infeco do SNC

INFECO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (CNS) INFECO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (CNS)
Infeco Intracraniana (IC): Abscesso cerebral Infeco subdural ou epidural Encefalite
Meningite ou Ventriculite (MEN)
Abscesso Espinhal sem meningite (AS)
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Figura 3. Algoritmo para Infeco Intra-craniana

INFECO INTRACRANIANA (IC) abscesso cerebral, infeco subdural ou epidural, encefalite
Preenche um dos seguintes critrios
Paciente tem cultura positiva: microorganismo cultivado do tecido cerebral ou duramater
Paciente tem um abscesso ou evidncia de infeco intracraniana vistos no exame direto durante cirurgia ou exame histopatolgico Paciente 1 ano de idade Pelo menos dois dos seguint sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia, sinais neurolgicos localizados ou mudana do nvel de conscincia E Pelo menos um dos seguintes: a) Microorganismos visto atravs do exame microscpico do crebro ou abscesso, obtidos por puno aspirativa ou por bipsia, durante procedimento cirrgico ou autpsia b) Teste de antgeno positivo no sangue ou urina c) Evidncia radiolgica de infeco (por exemplo, resultados anormais na ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou arteriografia) d) Anticorpos no sangue/soro: IgM isolada ou ttulos pareados de IgG com aumento de 4x para patgenos E Se o diagnstico e feito antes da morte e o mdico institui terapia antimicrobiana adequada
Paciente tem pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: cefalia, tontura, febre (>38C), sinais neurolgicos localizados, alterao do nvel de conscincia ou confuso E Pelo menos um dos seguintes: a) Microorganismos visto atravs do exame microscpico do crebro ou abscesso, obtidos por puno aspirativa ou por bipsia, durante procedimento cirrgico ou autpsia b) Teste de antgeno positivo no sangue ou urina c) Evidncia radiolgica de infeco (por exemplo, resultados anormais na ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou arteriografia) d) Anticorpos no sangue/soro: IgM isolada ou ttulos pareados de IgG com aumento de 4x para patgenos E Se o diagnstico e feito antes da morte e o mdico institui terapia antimicrobiana adequada
IC
Se houver presena conjunta de meningite e abscesso cerebral, notificar infeco como IC
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Figura 4. Algoritmo para Meningite ou Ventriculite

MENINGITE OU VENTRICULITE (MEN)
Preenche um dos seguintes critrios
Paciente tem microorganismos cultivados do lquido cefalorraquidiano (LCR)
Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38C), dores de cabea, rigidez de nuca, sinais menngeos, sinais de comprometimento dos nervos cranianos ou irritabilidade E Pelo menos um dos seguintes: a) Anlise laboratorial do LCR revela: aumento de leuccitos, aumento de protena e/ou diminuio de glicose b) Colorao pelo Gram: microorganismos vistos em LCR c) Microorganismos cultivados a partir do sangue d) Teste de antgenos positivo no LCR, sangue ou urina e) d) Anticorpos no sangue/soro: IgM isolada ou ttulos pareados de IgG com aumento de 4x para patgenos E Se o o diagnstico e feito antes da morte e o mdico institui terapia antimicrobiana adequada
Paciente 1 ano de idade Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia, rigidez de nuca, sinais menngeos, sinais de comprometimento dos nervos cranianos ou irritabilidade E Pelo menos um dos seguintes: a) Anlise laboratorial do LCR revela: aumento de leuccitos, aumento de protena e/ou diminuio de glicose b) Colorao pelo Gram: microorganismos vistos em LCR c) Microorganismos cultivados a partir do sangue d) Teste de antgenos positivo no LCR, sangue ou urina e) d) Anticorpos no sangue/soro: IgM isolada ou ttulos pareados de IgG com aumento de 4x para patgenos E Se o o diagnstico e feito antes da morte e o mdico institui terapia antimicrobiana adequada
MEN
Notificar meningite no recm nascido como infeco associada ao servio de sade, a menos que haja provas indicativas de que a meningite foi adquirida por via transplacentria Notificar infeco de derivao como SSI-MEN se ocorrer em at 1 ano aps manipulao/acesso da derivao, aps um ano notificar como CNS-MEN Notificar meningoencefalte como MEN Notificar abscesso espinhal com meningite como MEN
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Figura 5. Algoritmo para Abscesso Espinhal sem Meningite

ABSCESSO ESPINHAL SEM MENINGITE (SA) inclui abscessos dos espaos epidural ou subdural sem envolvimento do LCR ou estruturas sseas adjacentes Preenche um dos seguintes critrios
Paciente tem microorganismos cultivados de abscesso no espao espinhal: epidural ou subdural
Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38C), dores nas costas, sensibilidade focal, radiculite, paraparesia ou paraplegia E Pelo menos um dos seguintes: a) Microorganismos cultivados a partir do sangue b) Evidncia radiolgica de um abscesso espinhal (por exemplo, resultados anormais na mielografia, ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou outros exames de glio E Se o o diagnstico e feito antes da morte e o mdico institui terapia antimicrobiana adequada
Paciente tem um abscesso no espao espinhal: epidural ou subdural, visto no exame direto durante cirurgia, autpsia ou exame hispopatolgico
SA
Notificar abscesso espinhal com meningite como MEN
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3.7 Infeces ortopdicas 3.7.1 Osteomielite (OM) Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios: Cultura e identificao de agente do osso; Evidncia de OM no exame direto do osso durante cirurgia ou exame histopatolgico; Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecvel: febre >38C, tumefao, rubor, calor localizado ou drenagem do stio suspeito de infeco ssea E pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios: Micro-organismos identificados no sangue/teste sanguneo positivo para antgenos (Haemophilus influenzae; S. pneumoniae) ou; Evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com Gallium, Technetium, e outros). 3.7.2 Articulao ou Bursa Pioartrite ou Bursite Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios: Cultura e identificao de agente infeccioso do lquido articular ou bipsia sinovial; Evidncia de pioartrite ou bursite no exame direto durante cirurgia ou exame histopatolgico; Paciente tem pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecvel: dor articular, tumefao, rubor, calor localizado, evidncia de derrame articular ou limitao de movimentao e pelo menos 1(um) dos seguintes critrios: Micro-organismos e leuccitos identificados durante exame direto e colorao de Gram do lquido articular; Teste antgeno positivo no sangue, urina ou lquido articular; Perfil celular e bioqumico do lquido articular compatvel com infeco e NO explicado por doena reumatolgica de base; Evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com Gallium, Technetium, etc). 3.7.3 Infeco em disco intervertebral Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:
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Cultura e identificao de agente do tecido de disco intervertebral obtido durante procedimento cirrgico ou atravs de aspirao por agulha; Evidncia de infeco no disco intervertebral no exame direto durante cirurgia ou exame histopatolgico; Febre > 38C sem outra causa reconhecvel ou dor no disco intervertebral envolvido e evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com gallium, technetium, etc.); Febre > 38C sem outra causa reconhecvel e teste do antgeno positivo no sangue e urina (H. influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus grupo B).
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1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Stio Cirrgico Critrios Nacionais de Infeces relacionadas assistncia sade. Braslia: 2009. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia. Braslia: 2009. 3. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 185, de 22 de outubro de 2001. Dispe sobre o registro, alterao, revalidao e cancelamento do registro de produtos mdicos na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: 2001. 4. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 02, de 25 de janeiro de 2010. Dispe sobre o gerenciamento de tecnologias em sade em estabelecimentos de sade. Dirio Oficial da Unio. Braslia: 2010. 5. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health-care associated infection and criteria for specific sites of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008; 36:309-332. 6. Baddour LM, Epstein AE, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management. Circulation. 2010; 121: 458-477. 7. Pittet B, Montondon D, Pittet D. Infection in breast implants. The Lancet infectious Diseases. 2005; 5: 94-106. 8. Armstrong RW, Berkowitz, RI, Bolding F. Infection following breast reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1989; 23: 284-288. 9. Gabriel SE, Woods JE, Ofallon, WM et al. Complications leading to surgery after breast implantation. N Engl J Med. 1997; 336: 677-682. 10. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. Journal of Hospital Infection. 2008; 70(2): 3-10. 11. Baddour LM, Flynn PN, Fekette T. Infections of Central nervous System shunts and other devices. [Internet] [2007] [Acesso em 5 dez 2012]. Disponvel em: < http://www.uptodate.com/contents/infections-of-centralnervous-system-shunts-and-other-devices>.
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Captulo 3 Infeco da corrente sangunea

Claudia Mangini Daiane Patrcia Cais Enaldo Silva Renato Grinbaum Rosana Maria Rangel dos Santos Silvia Nunes Szente Fonseca Vera Lucia Borrasca D. da Silva
1. Introduo
As infeces da corrente sangunea so multifatoriais e apresentam fisiopatologia, critrios diagnsticos, implicaes teraputicas, prognsticas e preventivas distintas. Particularmente do ponto de vista de tratamento, so importantes a presena ou ausncia de hemocultura positiva, sinais sistmicos de infeco, presena ou ausncia de foco primrio de origem, presena ou ausncia de acesso vascular, tipo do acesso, envolvimento e possibilidade de remoo do mesmo, sinais locais de infeco do cateter. Alm da subjetividade de muitos destes aspectos, a subdiviso da vigilncia levando em considerao todas estas variveis impossibilitaria a construo de indicadores para referncia e comparao, alm de praticamente inviabilizar o trabalho de vigilncia epidemiolgica. Por esta razo, alguns destes aspectos devem ser sintetizados no trabalho relacionado vigilncia epidemiolgica. Do ponto de vista prtico, importante a definio de duas sndromes que apresentam aspectos diagnsticos e preventivos especficos, e que merecem grande ateno e monitorizao sistemtica. Estas duas situaes so: a. As infeces primrias da corrente sangunea (IPCS), que so aquelas infeces de consequncias sistmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primrio identificvel. H dificuldade de se determinar o envolvimento do cateter central na ocorrncia da IPCS. Com finalidade prtica, as IPCS sero associadas ao cateter, se este estiver presente ao diagnstico como descrito adiante. b. Infeces relacionadas ao acesso vascular (IAV), que so infeces que ocorrem no stio de insero do cateter, sem repercusses sistmicas. A maioria das infeces dessa natureza so infeces relacionadas ao acesso vascular central (IAVC), entretanto, em algumas instituies pode ser importante o acompanhamento de infeces relacionadas ao acesso vascular perifrico, por esta razo tambm ser descrita a definio de infeco relacionada a acesso vascular perifrico (IAVP). A infeco de corrente sangunea secundria, que a ocorrncia de hemocultura positiva ou sinais clnicos de sepsis, na presena de sinais de infeco em outro stio, no ser abordada neste documento. Neste caso, devera ser notificado o foco primrio, por exemplo, pneumonia, infeco do trato urinrio ou stio cirrgico.
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2. Definies
2.1 Infeces primrias da corrente sangunea (IPCS)
As infeces da corrente sangunea podem ser divididas naquelas com hemocultura positiva, e naquelas somente com critrios clnicos. H grande debate quanto necessidade de vigilncia de uma ou ambas as variedades. As IPCS com hemocultura positiva tm critrio diagnstico mais objetivo, e permitem comparaes mais fidedignas entre hospitais. No entanto, a sensibilidade das hemoculturas varivel de acordo com prticas institucionais de hospitais e laboratrios, e baixa em pacientes que j esto em uso de antimicrobianos. J as infeces diagnosticadas clinicamente so de definio mais simples, mas apresentam grande teor de subjetividade, dificultando de modo substancial a comparao interinstitucional. Por estas razes recomendado que, para adultos e crianas com mais de 28 (vinte e oito) dias, as infeces sejam subdivididas entre as IPCS laboratoriais e as IPCS clnicas. Os ndices de IPCS clnica e laboratorial devem ser calculados e analisados separadamente. As IPCS laboratoriais podero servir para comparao dentro do prprio hospital, ou para avaliao interinstitucional. As IPCS clnicas so de coleta facultativa, e podero servir para avaliao local. Existem definies de IPCS que levam em considerao mtodos laboratoriais como a diferena do tempo de positividade (DTP), e as hemoculturas quantitativas pareadas (coleta por veia periferia e central, no mesmo momento). No entanto, os estudos que analisam esses mtodos, apresentam problemas metodolgicos que impossibilitam sua interpretao, e s h evidncia substancial para seu emprego em cateteres venosos centrais de longa permanncia. Para acessos venosos centrais de curta permanncia, a literatura escassa e mostra baixa sensibilidade e especificidade, em especial para a metodologia do DTP. Adicionalmente, estes mtodos se prestam mais no auxlio da conduta teraputica, uma vez que eles tm o objetivo de determinar a participao do acesso vascular na IPCS, e no servem diretamente para o diagnstico da IPCS. Por esta razo, estes parmetros no sero considerados nos critrios diagnsticos de IPCS, sem abdicar do seu valor para manejo clnico. Cabe ressaltar que resultados positivos de hemocultura podem refletir contaminao na coleta ou processamento. Por esta razo, as hemoculturas s devem ser coletadas com indicao clnica precisa, seguindo as recomendaes da publicao da Anvisa/MS sobre Microbiologia e sua interpretao deve ser criteriosa. A IPCS laboratorial aquela que preenche um dos seguintes critrios descritos a seguir.
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Quadro 9. Critrios para definio de IPCS laboratorial

Critrio 1 Critrio 2 Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas preferencialmente de sangue perifrico1, e o patgeno no est relacionado com infeco em outro stio2. Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38C), tremores, oligria (volume urinrio <20 ml/h), hipotenso (presso sistlica _ 90mmHg), e esses sintomas no esto relacionados com infeco em outro stio; E Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punes com intervalo mximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase negativo, micrococos) Para crianas > 28 dias e < 1ano Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38C), hipotermia (<36C), bradicardia ou taquicardia (no relacionados com infeco em outro stio) E Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punes com intervalo mximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase negativo, micrococos)
Critrio 3
1 A coleta de hemocultura atravs de dispositivos intra-venosos de difcil interpretao. 2 A infeco em acesso vascular no considerada infeco em outro stio.
IPCS clnica: aquela que preenche um dos seguintes critrios: Quadro 10. Critrios para definio de IPCS laboratorial
Critrio 1 Pelo menos de um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38), tremores, oligria (volume urinrio <20 ml/h), hipotenso (presso sistlica _ 90mmHg) ou (no relacionados com infeco em outro stio) E todos os seguintes: a) Hemocultura negativa ou no realizada b) Nenhuma infeco aparente em outro stio c) Mdico institui terapia antimicrobiana para sepse Para crianas > 28 dias e < 1ano Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38C), hipotermia (<36C), bradicardia ou taquicardia (no relacionados com infeco em outro sitio) E todos os seguintes: a) Hemocultura negativa ou no realizada b) Nenhuma infeco aparente em outro stio7 c) Mdico institui terapia antimicrobiana para sepse
Critrio 2
2.2 Infeces relacionadas ao acesso vascular

As infeces do sitio de insero dos acessos vasculares, geralmente so de menor gravidade do que as de corrente sangunea. No entanto, elas merecem duas consideraes importantes: Pode indicar contaminao do stio de insero do dispositivo e apontar para a possibilidade de uma interveno preventiva especfica; So indicadores de qualidade de assistncia que podem ser aplicadas em dentro e fora de ambiente de cuidados crticos.
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Infeces relacionadas ao acesso vascular central (IAVC):

So definidas como a presena de sinais locais de infeco (secreo purulenta ou hiperemia), em pacientes sem diagnstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter um exame de baixa especificidade e no necessria para diagnstico de IAVC.
Infeco relacionada a acesso vascular perifrico (IAVP):

So definidas como a presena de sinais locais de infeco (secreo purulenta ou celulite), com ou sem a presena de cordo inflamatrio em pacientes sem diagnstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter um exame de baixa especificidade e no deve ser utilizada para diagnstico de IAVC.
3. Clculo de indicadores
Os indicadores podem ser criados para contemplar as trs questes bsicas que envolvem a melhoria da qualidade nos servios de sade: resultado, processo e estrutura. Os indicadores aqui descritos sero os indicadores de resultado e processo. Esses indicadores devem ser especficos para expressar riscos definidos. Para as infeces de corrente sangunea, o maior risco definido a presena de acesso venoso central, portanto, os indicadores de IPCS devero ser calculados para pacientes com acesso venoso central no momento do diagnstico, ou at 48 horas aps a sua retirada. J as IAVC podero ser analisadas de acordo com o tipo de cateter (central ou perifrico). A vigilncia epidemiolgica deve ser sistemtica, realizada de forma contnua ou peridica, e para aplicao correta dos parmetros de vigilncia importante definir alguns termos: Cateteres centrais: inclui cateteres posicionados no sistema circulatrio central, incluindo os seguintes vasos: artrias pulmonares, aorta ascendente, artrias coronrias, artria cartida primitiva, artria cartida interna, artria cartida externa, artrias cerebrais, tronco braquioceflico, veias cardacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior. Em unidades de pacientes imunodeprimidos, a CCIH poder calcular a densidade de incidncia de IPCS em pacientes com cateteres de longa permanncia. Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistncia prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O nmero de pacientes-dia de um servio em um determinado perodo de tempo definido pela soma do total de pacientes a cada dia de permanncia em determinada unidade8. Paciente com Cateter Central-dia: unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacientes aos cateteres centrais. Este nmero obtido atravs da soma de pacientes em uso de cateteres centrais, a cada dia, em um determinado perodo de tempo. Quando o paciente tiver mais do que um cateter central, este dever ser contado apenas uma vez, por dia de permanncia na unidade.
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3.1 Indicadores de Resultado

O principal indicador de resultado a ser calculado o indicador de ocorrncia de IPCS laboratorial. Ele deve ser calculado da seguinte forma:
IPCS Laboratorial = N de casos novos de IPCSL no perodo N de pacientes com cateter central-dia no perodo x 1000
No recomendada a consolidao mensal de dados caso o denominador (nmero de pacientes com cateter centra-dia no perodo) seja sistematicamente baixo, inferior a 50. Nesta situao, prefervel anlise bimestral ou trimestral. O indicador de IPCS clnica pode se calculado, e sua frmula :
IPCS Clnica = N de casos novos de IPCSC no perodo N de pacientes com cateter central-dia no perodo x 1000
Um dado que deve ser utilizado para ajudar na interpretao dos indicadores de infeco, a taxa de utilizao de cateteres venosos centrais. Ele indica o grau que a amostra analisada esta exposta ao risco de infeco. Por exemplo, uma taxa de utilizao de 80% indica que, em mdia, os pacientes presentes naquela unidade no perodo estudado estiveram em uso de cateter central durante 80% do tempo de permanncia. Esta taxa calculada da seguinte forma:
N de pacientes com cateter central-dia no perodo de CVC N de pacientes-dia no perodo
Taxa de utilizao =
Para os indicadores de IAVC e IAVP, o clculo deve ser feito da seguinte forma:
IAVC = N de casos novos de IAVC no perodo N de pacientes com cateter central-dia no perodo x 1000
IAVP =
N de casos novos de IAVP no perodo N de pacientes com cateter central-dia no perodo
x 1000
3.2 Indicadores de Processo

Tm o objetivo de avaliar as intervenes e/ou aes que levam a um bom ou mau resultado. O acompanhamento destes indicadores deve levar ao desenvolvimento de planos de ao para a melhoria da prtica. Tomando como base a campanha Protecting 5 Million Lives, podemos trabalhar com os processos de alto impacto na preveno da infeco da corrente sangunea associada ao acesso venoso. O projeto recomenda pacotes de medidas, que individualmente resultam em melhoria da assistncia, mas quando implantadas em conjunto, resultam em melhorias ainda mais substanciais. As evidncias cientficas que corroboram cada elemento do pacote esto suficientemente estabelecidas a ponto de ser considerado um cuidado padro.
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O pacote do CVC tem 5 componentes: 1. Higiene das Mos 2. Precaues mximas de Barreira na passagem do cateter 3. Antissepsia com Clorexidina 4. Escolha do stio de insero adequado, com preferncia para a veia subclvia nos casos de cateteres no tunelizados 5. Reavaliao diria da necessidade de manuteno do cateter, com pronta remoo daqueles desnecessrios. Os itens acima no tm o objetivo de ser uma lista abrangente de todos os elementos de cuidado relacionados ao CVC, pelo contrrio, a abordagem do pacote, tem objetivo de manter o foco em um pequeno grupo de intervenes, com regularidade e mtodo. A adeso ao pacote pode ser facilmente mensurada atravs da avaliao do cumprimento de cada item, no entanto a implantao tem sido mais bem sucedida quando todos os elementos so aplicados em conjunto.
Adeso ao pacote de medidas

As melhorias no resultado comeam a surgir quando os times aplicam todos os 5 componentes de cuidados do pacote, em sendo assim, assim, escolhemos medir a adeso ao pacote como um todo, e no apenas a partes dele.
ADESO AO PACOTE = N pctes recebendo TODOS os 5 elementos do pacote N pctes com CVC no dia avaliado
4. Bibliografia
Centers for Disease Control and Prevention. CDC. The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. Patient Safety Component Protocol. Division of Healthcare Quality Promotion. Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Preparedness, Detection and Control of Infectious Diseases Atlanta, GA, USA, March, 2009. Disponvel em: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_PatientSafetyProtocol_CURRENT.pdf. Acesso em 02 abr, 2009.
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Captulo 4 Infeco do trato respiratrio

Antnio Tadeu Fernandes Carolina Fu Cludia Vallone Silva Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Jos Natanael Camargo dos Santos Juan Carlos Rosso Verdeal Julival Fagundes Ribeiro Luci Correa Luis Fernando Aranha Magda Machado de Miranda Costa Murillo Santucci Cesr de Assuno Pedro Caruso Raquel Caserta Eid Renato Satovschi Grinbaum
1. Introduo
Desde 2008, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) tem trabalhado no desenvolvimento de publicaes contendo os critrios diagnsticos nacionais das infeces mais frequentes em servios de sade. Em 2009, a Anvisa criou um Grupo de Trabalho multiprofissional, formado por vrios especialistas que atuam na rea de controle de infeco e na assistncia direta aos pacientes para a elaborao dos Critrios Nacionais de Infeco do Trato Respiratrio. Este grupo utilizou como base para este trabalho os critrios utilizados pelos hospitais dos Estados Unidos participantes do sistema de vigilncia de infeces relacionadas assistncia sade, coordenado pelo Centers for Diseases Control and Prevention, NHSN/CDC (www.cdc. gov/nhsn). Este documento se constituiu no resultado de vrias horas de debates e de revises bibliogrficas nacionais e internacionais, visando padronizar os critrios epidemiolgicos para esta infeco, assim como instrumentalizar os profissionais que atuam na rea de controle de infeces relacionadas assistncia sade para o desenvolvimento de um trabalho de qualidade. Est tambm contido no escopo deste trabalho, possibilitar o acompanhamento do perfil epidemiolgico das infeces tanto no nvel local como nacionalmente. Cabe ressaltar que aps a primeira publicao dos Critrios Nacionais de Infeces do Trato Respiratrio, alguns debates tm ocorrido na comunidade cientfica e controladores de infeco em relao aos critrios utilizados para a vigilncia epidemiolgica da pneumonia associada ventilao mecnica. No h ainda um padro-ouro para diagnstico desta infeco, isto , a maioria das definies utilizadas no possui sensibilidade e especificidade suficientes para o estabelecimento deste diagnstico. Este fato assumiu maior importncia nos ltimos anos em virtude da discusso a cerca do impacto da implementao das medidas de preveno especficas para esta infeco e a eliminao desta complicao infecciosa. Em outras palavras, a possibilidade de manuteno de taxa zero para pneumonia associada ventilao mecnica. Os trs principais componentes para a deteco da pneumonia associada ventilao mecnica pelos critrios atuais so: radiografia de trax (obrigatrio), sinais e sintomas (obrigatrio) e exames laboratoriais (opcional). Porm, discute-se a subjetividade e complexidade desta abordagem. Com isso o Centers for Diseases Control and Prevention formou um grupo de trabalho para reviso deste algoritmo e novos critrios forma propostos para pacientes adultos, que devem ser aplicados pelos hospitais americanos participantes do NHSN a partir de 2013 (http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/vae/CDC_VAE_CommunicationsSummary-for-compliance_20120313.pdf; http://www.cdc.gov/nhsn/psc_da-vae.html, acessado em 29 de agosto de 2012). Optamos por no efetuar mudanas no algoritmo para a vigilncia de pneumonia associada ventilao mecnica, considerando que os critrios atualmente propostos pelo CDC sero melhor avaliados aps a aplicao por um grupo maior de hospitais.
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2. Critrios nacionais de infeco do trato respiratrio

2.1 Infeces respiratrias: pneumonia adulto 2.1.1 Pneumonia associada ventilao mecnica PAV: infeco Diagnosticada aps 48h de ventilao mecnica at a sua suspenso.
CRITRIOS RADIOLGICOS Paciente com doena de base com 02 ou mais raio x seriados com um dos seguintes achados: Inltrado persistente novo ou progressivo. Opacicao. Cavitao. CRITRIOS RADIOLGICOS Paciente sem doena de base com 01 ou mais raio x seriados com um dos seguintes achados: Inltrado persistente novo ou progressivo. Opacicao. Cavitao.
SINAIS E SINTOMAS Pelo menos 01 dos critrios abaixo: Febre (temperatura axilar acima de 37.8C), sem outra causa. Leucopenia (abaixo de 4000 cel/mm3) ou leucocitose (acima de 12000 cel/mm3).
E pelo menos 02 dos critrios abaixo: Surgimento de secreo purulenta ou mudana das caracteristicas da secreo ou aumento da secreo ou aumento da necessidade de aspirao. Piora da troca gasosa (piora da relao PaO2/ FiO2 ou aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos parmetros ventilatrios)
SINAIS E SINTOMAS IMUNOSSUPRIMIDOS Pelo menos 01 dos critrios abaixo: Febre (temperatua axilar acima de 37.8C), sem outra causa. Surgimento de secreo purulenta ou mudana das caracteristicas da secreo ou aumento da secreo ou aumento da necessidade de aspirao. Piora da troca gasosa (piora da relao PAO2/FIO2 ou aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos parmetros ventilatrios).
CRITRIOS LABORATORIAIS Pelo menos 01 dos critrios abaixo: Hemocultura positiva, sem outro foco de infeco. Cultura positiva do lquido pleural. Lavado broncoalveolar maior ou igual a 104 UFC/ml ou aspirado traqueal com contagem de colnias maior ou igual a 106 UFC/ml. Exame histopatolgico com evidncia de infeco pulmonar. Antgeno urinrio ou cultura para legionella spp. Outros testes laboratoriais positivos para patgenos respiratrios (sorologia, pesquisa direta e cultura).
Pneumonia denida clinicamente
Pneumonia denida microbiologicamente
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2.1.2 Pneumonia relacionada assistncia sade em paciente sem ventilao mecnica

CRITRIOS RADIOLGICOS Paciente com doena de base com 02 ou mais Raio X seriados com um dos seguintes achados: Inltrado persistente novo ou progressivo. Opacicao. Cavitao. CRITRIOS RADIOLGICOS Paciente sem doena de base com 01 ou mais Raio X seriados com um dos seguintes achados: Inltrado persistente novo ou progressivo. Opacicao. Cavitao.
SINAIS E SINTOMAS Pelo menos 01 dos critrios abaixo: Febre (temp. Axilar acima de 37.8C), sem outra causa ou leucopenia (abaixo de 4000 cel/mm3) ou leucocitose (acima de 12000 cel/ mm3). Alterao do nvel de conscincia, sem outra causa, em pacientes com mais de 70 anos de idade.
E pelo menos 02 dos critrios abaixo: Surgimento de secreo purulenta ou mudana das caracteristicas da secreo ou aumento da secreo. Incio ou piora da tosse, dispnia, taquipnia. Aumento da necessidade de oferta de oxignio. Ausculta com roncos ou estertores.
SINAIS E SINTOMAS IMUNOSSUPRIMIDOS Pelo menos 01 dos critrios abaixo: Febre (temp. Axilar acima de 37.8c), sem outra causa associada. Surgimento de secreo purulenta ou mudana das caracteristicas da secreo ou aumento da secreo. Incio ou piora da tosse, dispnia ou taquipnia. Aumento da necessidade de oferta de oxignio. Ausculta com roncos ou estertores. Hemoptise. Dor pleurtica. Alterao do nvel de conscincia, sem outra causa, em pacientes com mais de 70 anos de idade.
CRITRIOS LABORATORIAIS Pelo menos 01 dos critrios abaixo: Hemocultura positiva, sem outro foco de infeco Cultura positiva do lquido pleural Lavado broncoalveolar maior ou igual a 104 UFC/ mL ou aspirado traqueal (apenas para pacientes com traqueostomia) com contagem de colnias maior ou igual a 106 UFC/mL Exame histopatolgico com evidncia de infeco pulmonar Antgeno urinrio ou cultura para Legionella spp. Outros testes laboratoriais positivos para patgenos respiratrios (sorologia, pesquisa direta e cultura).
Pneumonia relacionada assistncia sade sem ventilao mecnica denida clinicamente
Pneumonia relacionada assistncia sade sem ventilao mecnica denida Microbiologicamente
Pneumonia relacionada assistncia sade em pacientes imunossuprimidos sem ventilao mecnica
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2.1.3 Pneumonia por bactrias ou fungos filamentosos

CRITRIOS RADIOLGICOS Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente Consolidao Cavitao Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel.
SINAIS E SINTOMAS Pelo menos um dos seguintes critrios: Febre (>38oC) sem outra causa Leucopenia (<4000 cels/mm3) ou leucocitose (>12000 cels/mm3). Para adultos com idade > 70 anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida. E associado pelo menos um dos seguintes critrios: Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia. Estertores ou roncos presentes. Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio, ou aumento da necessidade de suporte ventilatrio.
CRITRIOS LABORATORIAIS Pelo menos um dos seguintes critrios: Hemocultura positiva no relacionada outra fonte de infeco Cultura positiva de liquido pleural Cultura quantitativa positiva de secreo pulmonar obtida por procedimento com menor potencial de contaminao (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar e escovado protegido) Na bacterioscopia do lavado broncoalveolar o achado de >5% leuccitos e macrfagos contendo micro-organismos (presena de bactrias intracelulares) Exame histopatolgico que evidencia um dos critrios abaixo: Formao de abscesso ou foco de consolidao com infiltrado de polimorfonucleares nos bronquolos e alvolos Cultura quantitativa positiva de parnquima pulmonar Evidncia de invaso de parnquima pulmonar por hifas ou pseudo-hifas.
Pneumonia por bactrias ou fungos filamentosos
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2.1.4 Pneumonia por vrus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma ou outros agentes etiolgicos atpicos
CRITRIOS RADIOLGICOS Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente Consolidao Cavitao Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel.
SINAIS E SINTOMAS Pelo menos um dos seguintes critrios: Febre (>38oC) sem outra causa Leucopenia (<4000 cels/mm3) ou leucocitose (>12000 cels/mm3). Para adultos com idade > 70 anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida. E associado pelo menos um dos seguintes critrios: Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia. Estertores ou roncos presentes. Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio, ou aumento da necessidade de suporte ventilatrio.
CRITRIOS LABORATORIAIS Pelo menos um dos seguintes critrios: Cultura positiva em secreo pulmonar para vrus ou Chlamydia Exames sorolgicos deteco de antgenos ou anticorpo viral de secreo respiratria (exemplo: ELISA, imunoflurescncia, PCR, shell vial) Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para o patgeno (exemplo: influenza, Chlamydia) PCR positivo para Chlamydia ou Mycoplasma Imunofluorescncia positiva para Chlamydia Cultura ou imunofluorescncia positiva para Legionella spp de tecidos ou secreo pulmonar Deteco de antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo I em urina Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para L. pneumophila sorogrupo I titulada >1:128 na fase aguda e convalescena por imunofluorescncia indireta.
Pneumonia por vrus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma ou outros agentes etiolgicos atpicos
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Observao:
O perodo de incubao da Legionelose geralmente de 2 a 10 dias. Portanto para fins epidemiolgicos considera-se Caso confirmado de Legionelose relacionada assistncia sade a infeco por este agente, confirmada laboratorialmente, em paciente com o incio dos sintomas aps 10 dias de internao e Caso provvel de Legionelose relacionada assistncia sade refere-se infeco causada por este agente, confirmada laboratorialmente, em paciente com o incio dos sintomas entre 2 e 9 dias da internao.
Observaes gerais:
1. Deve-se ter ateno para determinar a etiologia da pneumonia em um paciente com hemoculturas positivas e evidncia radiogrfica de pneumonia. Principalmente, se o paciente estiver em uso de dispositivos invasivos, tais como cateteres intravasculares ou um cateter urinrio de demora. Em geral, no se pode considerar como agente etiolgico da pneumonia, em pacientes imunocompetentes, micro-organismos como: Staphylococcus coagulase negativo, contaminantes comuns da pele e leveduras, isolados em hemoculturas positivas. 2. Considera-se como doena de base a presena de doena pulmonar ou cardaca. Cabe salientar que nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 01 (um) RX de trax com as alteraes acima descritas aceitvel. 3. Isoladamente, o diagnstico de pneumonia estabelecido pelo mdico no um critrio suficiente para estabelecer que o quadro pulmonar de pneumonia relacionada a assistncia sade. 4. O ventilador mecnico definido como o dispositivo utilizado para auxiliar ou controlar a respirao de forma contnua, inclusive no perodo de desmame, por meio de traqueostomia ou intubao endotraqueal. Dispositivos utilizados para expanso pulmonar no so considerados ventiladores (ex. Presso positiva contnua em vias areas Continuous Positive Airway Pressure CPAP), exceto se utilizados na traqueostomia ou pela cnula endotraqueal. 5. A pneumonia decorrente de aspirao macia durante a intubao na sala de emergncia deve ser considerada como pneumonia relacionada assistncia a sade. 6. Mltiplos episdios de pneumonia relacionada assistncia a sade podem ocorrer em pacientes com internao prolongada. Procure buscar evidncias da resoluo do episdio inicial. O crescimento de mais um micro-organismo ou mudana no patgeno em cultura, isoladamente, no indicativo de novo episdio de pneumonia, necessrio o aparecimento de novos sinais e sintomas e alterao radiolgica para essa definio.
Comentrios:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma nica e definitiva radiografia torcica. No entanto, em pacientes fumantes ou com pneumopatia por inalao ou com outras doenas pulmonares ou cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar intersticial, sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doena pulmonar obstrutiva crnica), o diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil.
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Outras condies no-infecciosas (por exemplo: edema pulmonar compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias torcicas seriadas devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos no-infecciosos. Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do dia do diagnstico, 3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico. As pneumonias podem ter incio rpido e progressivo, mas no se resolvem rapidamente. Alteraes radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas. Assim, a rpida resoluo radiogrfica sugere que o paciente no tem pneumonia, mas, sim, um processo no-infeccioso, como a atelectasia ou insuficincia cardaca congestiva. Note-se que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de uma pneumonia. Os exemplos incluem, mas no esto limitados a: doena do espao areo, opacificao focal e reas irregulares de aumento da densidade. Em situaes clnicas apropriadas, estas descries devem fortemente ser consideradas como achados positivos. Uma nica anotao de escarro purulento ou qualquer mudana no carter do escarro no significativa; repetidas anotaes durante um perodo de 24 horas seriam mais um indicativo do incio de um processo infeccioso. Variao em carter de escarro remete cor, consistncia, odor e quantidade. Taquipnia definida como: Adultos: frequncia respiratria > 25 respiraes por minuto; Prematuros nascidos com < 37 semanas de gestao e at a 40 semana: frequncia respiratria > 75 respiraes por minuto; Pacientes < 2 meses de idade: frequncia respiratria > 60 respiraes por minuto; Pacientes de 2-12 meses de idade: frequncia respiratria > 50 respiraes por minuto Crianas > 1 ano de idade: frequncia respiratria > 30 respiraes por minuto. Esta medida de oxigenao arterial definida como a relao entre a tenso arterial (PaO2) e a frao inspiratria de oxignio (FiO2). Deve-se ter cautela na determinao da etiologia da pneumonia em pacientes com imagem radiolgica e hemocultura positiva, especialmente se o paciente tem cateteres urinrio e vascular. Em geral, em pacientes imunocompetentes, hemoculturas positivas para Estafilococos coagulase-positivos, contaminantes usuais da pele e leveduras no definem o agente etiolgico da pneumonia. O Anexo deste documento apresenta aspectos e recomendaes sobre o manuseio das secrees respiratrias usadas para o diagnstico de infeces pulmonares. Uma vez confirmados casos de pneumonia, devido ao Vrus Sincicial Respiratrio (VSR), adenovrus ou vrus influenza, o diagnstico presuntivo desses patgenos, em posteriores casos com sinais e sintomas clnicos similares, um critrio aceitvel para a presena de infeco hospitalar. Escarro escasso ou aquoso comumente observado em adultos com pneumonia devido aos vrus e micoplasmas embora, por vezes, o escarro pode ser mucopurulento. Em crianas, nas pneumonias por Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) ou Influenza, ocorre grande produo de escarro. Pacientes, exceto prematuros, com pneumonia viral ou por Micoplasma, podem apresentar pou-
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cos sinais ou sintomas, mesmo quando so significativos os infiltrados radiogrficos presentes no exame. 10. Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (absoluta de neutrfilos <500/ mm3), leucemia, linfoma, HIV com contagem de CD4 <200 ou esplenectomia; transplantados e aqueles que esto em quimioterapia citotxica, ou com altas doses de corticides ou outros imunodepressores diariamente por > 2 semanas (por exemplo, > 40mg de prednisona ou seu equivalente, > 160mg de hidrocortisona,> 32mg de metilprednisolona,> 6mg dexametasona,> 200mg cortisona).
RESUMO: PNEUMONIA EM PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO Critrios Radiolgicos Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente Consolidao Cavitao Pneumatocele, em crianas 1 ano de idade Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel. Sinais e sintomas Pelo menos um dos seguintes critrios: Febre (>38oC) sem outra causa Surgimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio ou aumento da necessidade de suporte ventilatrio Estertores ou roncos presentes Hemoptise Dor pleurtica Alterao do nvel de conscincia sem outra causa Critrios Laboratoriais Pelo menos um dos critrios abaixo: Hemocultura positiva e cultura de secreo pulmonar positiva para Candida spp Evidncia de fungo ou Pneumocystis carinii em secreo pulmonar obtida por procedimento com menor potencial de contaminao (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar e escovado protegido) em: bacterioscopia direta ou cultura positiva para este fungo Qualquer dos critrios laboratoriais definidos no algoritmo anterior (pneumonias atpicas).
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2.2 Infeces respiratrias: pneumonia neonatal e peditrico 2.2.1 No periodo neonatal (crianas 4 semanas)
RAIO X RN com alguma das doenas de base abaixo: Sndrome do desconforto respiratrio; Edema pulmonar; Displasia broncopulmonar; Aspirao de mecnio. Dever ser realizado 2 ou mais raio x seriados1 com pelo menos 01 dos achados: Infiltrado persistente, novo ou progressivo; Consolidao; Cavitao; Pneumatocele RAIO X Paciente sem doenas de base com 1 ou mais Raio X seriados com um dos seguintes achados: Infiltrado persistente, novo ou progressivo; Consolidao; Cavitao; Pneumatocele
SINAIS E SINTOMAS Piora da troca gasosa (ex. Piora da relao PaO2/FiO2, aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos parmetros ventilatrios) + 3 Dos parmentros abaixo: Instabilidade trmica (temp. Axilar > de 37,5 C ou < que 36,0 C ) sem outra causa conhecida Leucopenia ou leucocitose com desvio a esquerda (considerar leucocitose 25.000 ao nascimento ou 30.000 entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 (tirar ou) 48 horas e leucopenia 5.000) Mudana do aspecto da secreo traqueal, aumento da secreo respiratria ou aumento da necessidade de aspirao e surgimento de secreo purulenta2 Sibilncia, roncos Bradicardia (< 100 batimentos/min) ou taquicardia (>160 batimentos/min)
Observaes:
1. Raio X seriados: sugere-se como avaliao seriada do Raio X a comparao de exames radiolgicos realizados at 3 dias antes do diagnstico e at 3 dias aps o diagnstico; 2. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considera como definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h. Alguns autores consideram como secreo purulenta quando no exame citolgico leuccitos por campo e 10 clulas epiteliais escamosas por campo.
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2.2.2 Em crianas >4 semanas e 12 anos

RAIO X Paciente com doenas de base1,2 com 2 ou mais raio x seriados com um dos seguintes achados: Infiltrado persistente, novo ou progressivo; Consolidao; Cavitao; Pneumatocele em 1 ano RAIO X Paciente com doenas de base1,2 com 2 ou mais raio x seriados com um dos seguintes achados: Infiltrado persistente, novo ou progressivo; Consolidao; Cavitao; Pneumatocele em 1 ano
SINAIS E SINTOMAS CRIANAS > 4 SEM. E 1ANO Piora da troca gasosa (ex. Piora da relao PAO2/ FIO2, aumento da necessidade de oxignioou aumento dos parmetros ventilatrios) e trs dos parmetros abaixo: Instabilidade trmica (temp. Axilar > de 37,5 C ou < que 36,0 C ) sem outra causa conhecida Leucopenia (<4000 cel/mm3) ou leucocitose (15000 Cel/mm3) e desvio a esquerda (10% bastonetes) Mudana do aspecto da secreo traqueal3, ou aumento da necessidade de aspirao ou surgimento de secreo purulenta Sibilncia, roncos; Bradicardia (< 100 batimentos por minuto) ou taquicardia (>160 batimentos por minuto
SINAIS E SINTOMAS CRIANAS ENTRE 1 E 12 ANOS Pelo menos trs dos parmetros abaixo: Febre (temperatura axilar acima de 38 C) ou hipotermia (<36C) sem outra causa conhecida Leucopenia (<4000 leuc./mm3) ou leucocitose (15000 Leuc./mm3) Mudana do aspecto da secreo traqueal3, ou aumento da necessidade de aspirao ou surgimento de secreo purulenta Sibilncia, roncos Piora da troca gasosa (ex. Piora da relao PAO2/ FIO2, aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos parmetros ventilatrios)
Observaes:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma nica e definitiva radiografia torcica. No entanto, em pacientes com pneumopatia por inalao ou com outras doenas pulmonares ou cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar intersticial, sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doena pulmonar obstrutiva crnica), o diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil.
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Outras condies no-infecciosas (por exemplo, edema pulmonar compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias torcicas seriais devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos no-infecciosos. Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do dia do diagnstico, 3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico. As pneumonias podem ter rpido incio e progresso, mas no se resolvem rapidamente. Alteraes radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas. Assim, a rpida resoluo radiogrfica sugere que o paciente no tem pneumonia, mas sim um processo no-infeccioso, como atelectasia ou insuficincia cardaca congestiva. 2. Note que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de pneumonia. Os exemplos incluem, mas no esto limitados, a: doena do espao areo, opacificao focal e reas irregulares de aumento da densidade. Embora talvez no seja especificamente delineado como pneumonia pelo radiologista, no exame clnico estes descritivos fixam formulaes alternativas e devem ser seriamente considerados potencialmente como concluses positivas. 3. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considera como definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h. Mudanas na secreo traqueal incluem alteraes na colorao, consistncia, odor e quantidade.
2.3 Instrues para a vigilncia e notificao

a. Caso o paciente apresente pneumonia e infeco do trato respiratrio baixo (ex.: abcesso ou empiema), concomitantemente, com o mesmo microorganismo, deve-se considerar somente a pneumonia; b. Abcesso pulmonar ou empiema sem pneumonia associada, deve-se considerar como outra infeco pulmonar; c. Bronquite aguda, traquete, traqueobronquite ou bronquiolite, sem pneumonia associada, deve ser considerada como infeco brnquica.
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3. Infeces respiratrias trato respiratrio superior

3.1 Faringite, laringite, epiglotite em pacientes sem ventilao mecnica invasiva
As infeces do trato respiratrio superior devem apresentar pelo menos uma das definies a seguir: 1. O paciente tem 02 (dois) ou mais dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa associada: febre (temperatura axilar > 38oC), dor de garganta, tosse, rouquido, eritema ou exsudato farngeo purulento associado a pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo: a. cultura positiva de microorganismos do stio de infeco; b. hemoculturas positivas; c. antgeno positivo no sangue ou secrees farngeas; d. IgM positivo ou aumento de 4 X IgG pareado para o patgeno; e. diagnstico de infeco respiratria alta, estabelecido pelo mdico assistente. OU 2. O paciente tem um abscesso visto no exame direto, durante cirurgia ou em exame histopatolgico.
3.2 Sinusite
O diagnstico de sinusite deve contemplar pelo menos 01 (um) dos critrios a seguir: 1. Cultura positiva de microorganismos em material purulento da cavidade sinusal 2. O paciente tem pelo menos 01 (um) dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa: febre (temperatura axilar > 38oC), aumento da sensibilidade ou dor no seio da face, cefalia, obstruo nasal ou exsudato purulento. Associados a pelo menos 01 (um) dos critrios a seguir: 1. Transiluminao positiva (opacidade do seio maxilar visvel aps incidncia direta de luz); 2. Exame de imagem positivo (Raio X, Ultrasson, Tomografia Computadorizada)
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4. Infeces respiratrias trato respiratrio inferior (exceto pneumonia)

4.1 Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traquete sem evidncia de pneumonia
CRITRIOS RADIOLGICOS No h evidncia clnica ou radiolgica de pneumonia
SINAIS E SINTOMAS O paciente tem pelo menos 02 (dois) dos seguintes sinais e sintomas, sem nenhuma outra causa: febre (temperatura axilar > 38oC) tosse aparecimento ou aumento da produo habitual de secreo roncos sibilos
CRITRIOS LABORATORIAIS Pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo: cultura positiva em material obtido por aspirado traqueal ou broncoscopia positividade na pesquisa de antgenos para patgenos em secrees respiratrias.
Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traquete sem evidncia de pneumonia definida clinicamente
Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traquete sem evidncia de pneumonia definida microbiologicamente
5. Outras infeces do trato respiratrio inferior

5.1 Empiema associado pneumonia
Aproximadamente 40% dos pacientes com pneumonia (hospitalar ou comunitria) desenvolvem derrame pleural e partes destes derrames iro infectar-se causando Empiemas. O derrame pleural pode ser francamente purulento e neste caso chamado Empiema. No entanto, o derrame pode no ser purulento e mesmo assim ser considerado como infeccioso. Neste caso, chamado de Derrame Pleural Parapneumnico Complicado.
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A importncia deste ltimo tipo de derrame que embora ele no tenha caractersticas visuais de infeco (pus), suas caractersticas bioqumicas indicam que ele inexoravelmente caminhar para um empiema. O Empiema e o Derrame Pleural Parapneumnico Complicado so ambos infeces de um derrame pleural associado pneumonia.
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE EMPIEMA E DERRAME PLEURAL PARAPNEUMNICO COMPLICADO ASSOCIADOS PNEUMONIA DIAGNSTICO Derrame pleural parapneumnico complicado Empiema ASPECTO DO DERRAME Claro ou turvo Purulento BIOQUMICA DO DERRAME pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg/dL Pode ter bactrias no Gram e/ou cultura positiva Independe dos achados de laboratrio
5.2 Empiema primrio

Menos frequentemente pode haver um empiema no associado pneumonia. A provvel etiologia de uma pneumonia que j se resolveu, uma infeco por disseminao hematognica ou por complicao da manipulao da cavidade pleural para fins diagnsticos ou teraputicos. Os critrios diagnsticos de empiema primrio so: Aspecto purulento do derrame pleural OU Microorganismos vistos na bacterioscopia ou em cultura E Ausncia de pneumonia associada
5.3 Abscesso pulmonar

Abscesso pulmonar a necrose do tecido pulmonar com a formao de uma cavidade de mais de dois centmetros de dimetro e que contm pus. Os critrios diagnsticos de abscesso pulmonar so: Abscesso pulmonar visto na radiografia torcica OU Abscesso pulmonar visto durante cirurgia
5.4 Instrues para notificao

1. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, concomitantes pneumonia, o caso ser notificado como pneumonia. 2. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, no concomitantes pneumonia, o caso ser notificado como: outras infeces respiratrias.
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6. Indicadores
A avaliao dos fatores associados ao desenvolvimento de infeces relacionadas assistncia sade permite aos servios de sade uma quantificao de problemas e oportunidades de melhoria. Em geral, esta avaliao deve ser sistemtica, coletada de forma contnua ou peridica, e representada por uma varivel numrica chamada Indicador. Os indicadores podem ser criados para contemplar as trs questes bsicas que envolvem a melhoria da qualidade nos servios de sade: estrutura, processo e resultado. fundamental que depois da definio dos indicadores a serem utilizados, da coleta sistemtica dos dados, da consolidao e tabulao dos resultados, e da anlise e interpretao, seja promovida a divulgao desses dados.
6.1 Indicadores de resultados

Indicadores de resultado medem quo frequentemente um evento acontece e, no caso de infeces relacionadas assistncia sade, devem ser especficos para expressar riscos definidos. Na pneumonia hospitalar, o maior risco descrito a ventilao mecnica e, portanto, esses pacientes devem ser acompanhados de forma sistemtica e contnua. Um dos indicadores de resultado, neste caso, deve ser a taxa de densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica que deve ser calculada utilizando-se:
TDI* Pneumonia/1000 VM**dia = n de Pneumonias associadas a VM n de dias de VM (VM/dia) X 1000
* TDI: Taxa de densidade de incidncia de pneumonia **VM: ventilador mecnico Para o clculo das Pneumonias Associadas Ventilao Mecnica (PAV), deve-se utilizar o sistema de vigilncia epidemiolgica de busca ativa que identifica as infeces segundo critrios diagnsticos padronizados (j citados anteriormente, nas pginas de 05 a 15, deste documento). Estes dados devem ser compilados periodicamente, dependendo do nmero de leitos da unidade sendo que este perodo pode ser mensal, trimestral ou semestral. Para o clculo do nmero de dias de Ventilao Mecnica, sugere-se o preenchimento dirio de planilha especfica em que constem os dias do ms, o nmero de pacientes internados na unidade e o nmero de pacientes em ventilao-mecnica (quadro abaixo). Esta planilha pode ser preenchida pela equipe do SCIH ou mesmo pela equipe da unidade de terapia intensiva a ser avaliada, porm, sempre envolvendo profissionais treinados para a metodologia.
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MS/ANO: ________________ DIA 1 2 3 4 5 .... ..... 30 31 Total NMERO DE PACIENTES DA UNIDADE 13 12 16 10 9 .... ..... 7 8 75
UNIDADE: _________________ NMERO DE PACIENTES COM VM NA UNIDADE 5 5 12 9 9 .... ..... 5 6 42
Nesta planilha ao final de cada ms o denominador ser calculado: VM-dia. Neste exemplo temos: nmero de dias de VM = 42 (5+5+12+9+9+...+5+6). Outro importante indicador de resultado que pode ser utilizado a taxa de utilizao de dispositivos invasivos da unidade. No caso da pneumonia, novamente direcionamos a observao ao uso da ventilao mecnica. Este indicador traduz o quanto este fator de risco est presente na populao analisada. Calcula-se da seguinte maneira:
Taxa de utilizao de VM = Nmero de dias de VM Total de pacientes-dia*
*paciente-dia: utilizando-se a tabela do paciente-dia a somatria de pacientes Nmero de pacientes da unidade = 75. Exemplo: Taxa de utilizao de
VM = 42 75
exemplo acima, consideramos que o dia-a-dia (segunda coluna da tabela). Taxa de utilizao de VM = 0,56 (que significa que 56% dos pacientes internados na unidade estiveram sob VM) O objetivo da coleta destes indicadores manter o olhar da preveno e controle das infeces; conseguir com o acompanhamento das taxas, avaliar possveis fatores de risco, problemas emergenciais, direcionar as aes (recursos humanos, materiais e tempo), fornecer suporte ou assessoria administrativa, motivar a equipe de sade para a melhoria contnua. Com estes resultados, possvel estimar os fatores de risco independentes e dependentes que determinam a boa ou m qualidade da assistncia prestada e submeter esses fatores a estudos de interveno.
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Podem ser utilizados para comparao interna, para acompanhamento de tendncias e para comparao externa com outras UTIs, desde que estas possuam caractersticas semelhantes, mesma metodologia de vigilncia epidemiolgica e utilizem mesmos critrios diagnsticos.
6.2 Indicadores de processos

Indicadores de processo podem ser compreendidos como a avaliao de intervenes e/ou aes que levam a um bom ou mau resultado. A avaliao processual encoraja os profissionais a concentrar-se naquilo que realmente possa contribuir diretamente para melhorar os resultados. O acompanhamento destes indicadores deve levar ao desenvolvimento de planos de ao para a melhoria da prtica. Para a criao de indicadores de processo, devemos considerar a importncia do problema a ser avaliado, o impacto de determinada medida sob a ocorrncia estudada, o potencial para a implementao de medidas de preveno e controle, as exigncias da legislao nacional e referncias cientficas. Quando direcionamos os indicadores de processo para a preveno da pneumonia associada ventilao mecnica, devemos acompanhar medidas que constituem as de melhor evidncia. Estes indicadores podem ser colhidos de forma contnua ou peridica, incluindo-se todos os pacientes internados sob assistncia ventilatria ou apenas uma amostra destes pacientes. Uma das vantagens do acompanhamento deste tipo de indicador a possibilidade de aplicao em qualquer servio de sade, ambulatrios, hospitais, unidades de longa permanncia, etc. Outra questo importante o envolvimento e integrao do profissional da assistncia com o grupo de controle de infeco gerando um sistema educacional de melhoria contnua. Como parte da campanha Protecting 5 Million Lives que tem o apoio de vrias Sociedades e Agncias americanas, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) recomenda que as UTIs implementem um pacote de medidas a serem acompanhadas diariamente com o objetivo de melhorar a assistncia e segurana para pacientes em VM. Vrios trabalhos tm demonstrado que algumas destas medidas tm impacto significativo na reduo da PAV. Estas so algumas estratgias recomendadas para reduo de PAV que devem ser avaliadas sistematicamente: manuteno do decbito elevado (acima de 30C). Se possvel medir nos trs perodos de trabalho (manh, tarde e noite); descontinuidade da sedao com o objetivo de se proceder a extubao precoce. muito importante que os profissionais responsveis pela coleta destes indicadores sejam treinados e que critrios definidos sejam utilizados. Sugere-se o preenchimento de planilha:
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PLANILHA DE CONTROLE DE INDICADORES DE PROCESSO Unidade: Data: DECBITO ACIMA DE 30C MANH TARDE NOITE Avaliador:
LEITO
SEDAO DESCONTINUADA
Preencher a planilha com SIM (observao positiva); NO (observao negativa); NA (no se aplica).
Observao: caso as situaes encontradas no demonstrem as melhores prticas, sugere-se interveno imediata. Critrios para avaliao: Decbito acima de 30C: considerar (Sim) quando no momento da visita unidade o paciente estiver no decbito correto. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria. Sedao descontinuada: considerar (Sim) quando o protocolo de diminuio de sedao e extubao precoce estiver sendo seguido pela equipe. Registrar NA nos casos em que haja contra-indicao desta prtica. O indicador deve ser construdo somando-se o nmero de observaes conduzidas/realizadas e o nmero de situaes positivas ou que estejam em conformidade com os padres:
Taxa de aderncia s medidas de preveno = n de observaes em conformidade Total de observaes realizadas x 100
Para a preveno de pneumonia associada VM existem outros processos importantes que podem ter impacto na reduo da TDI de PAV. Por exemplo: avaliao da presena de condensados no circuito respiratrio; avaliao da troca de nebulizadores e inaladores, quando em uso, segundo a rotina da instituio; avaliao da troca de filtros umidificadores, quando em uso, segundo a rotina da instituio. A avaliao destes itens contribui para a melhoria da assistncia prestada e controle dos processos, portanto, apesar de no serem amplamente recomendados pela literatura podem ter impacto na reduo das PAV. No momento desta auditoria, pode ser feita nova avaliao da manuteno do decbito elevado, acima de 30C (mais uma oportunidade de observao).
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PLANILHA PARA AUDITORIA DE PROCESSOS RESPIRATRIOS Unidade: Data: TROCA DE MATERIAIS RESPIRATRIOS (INALADORES, NEBULIZADORES) Avaliador:
LEITO
PRESENA DE CONDENSADOS NO CIRCUITO
TROCA DE FILTRO UMIDIFICADOR
DECBITO ACIMA DE 30C
* Observao: fazer a avaliao e preencher a planilha conforme as siglas C: conforme, NC: no conforme e NA: no se aplica.
Critrios de avaliao: Presena de condensados: considerar Conforme quando no houver condensados nos circuitos; Troca de materiais respiratrios: considerar Conforme quando nebulizadores e inaladores estiverem sendo trocados segundo rotina da instituio. Para esta avaliao deve-se considerar os registros de pronturio alm dos registros diretos em materiais; Troca de filtro umidificador (quando em uso): considerar Conforme quando a troca estiver acontecendo segundo a rotina da instituio. Para esta avaliao deve-se considerar os registros de pronturio alm dos registros diretos em materiais; Decbito acima de 30C: considerar Conforme caso no momento da observao o paciente/ cama esteja na posio acima de 30 C. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria. Outros Indicadores de Processo que no envolvem a VM so sugeridas no Guideline for Preventing Health-Care-associated Pneumonia do Centers for Disease Control and Prevention CDC/USA: Antes e durante perodos de Influenza sazonal, monitorar e registrar o nmero de profissionais da rea da sade que receberam a vacina para influenza criando indicador especfico para aderncia imunizao; Monitorar a porcentagem de aderncia vacinao para influenza sazonal entre idosos ou residentes de casas de longa permanncia; Durante construes ou reformas monitorar a aderncia das equipes s medidas de preveno e controle. Por exemplo: uso de barreiras de isolamento da rea, manuteno de circulao restrita de insumos de construo e equipe de trabalhadores, manuteno de presso negativa nas reas de reforma, etc. Revisar todos os possveis casos de aspergilose entre profissionais de sade e pacientes. Periodicamente monitorar a frequncia de testes diagnsticos positivos para Legionella em pacientes de alto risco (ex: pacientes imunossuprimidos, com idade superior a 65 anos, recebendo corticoterapia, etc).
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Estes indicadores podem ser feitos periodicamente e devem ser analisados junto s equipes responsveis. A divulgao dos indicadores fundamental para que as aes de melhoria possam ser discutidas e implantadas em grupo e assumidas por todas as unidades envolvidas. O acompanhamento destes indicadores estimula a busca pelas melhores prticas.
6.3 Indicadores de estrutura

As medidas de estrutura envolvem informaes objetivas sobre recursos disponveis. Incluem avaliaes de recursos fsicos (rea fsica, localizao, acessibilidade, segurana), recursos humanos (nmero de profissionais, treinamentos realizados, habilitaes especficas), recursos materiais (equipamentos, produtos, manuteno), avaliao de sistemas de assistncia, formas de organizao e padronizao de normas e procedimentos. Estes indicadores, apesar de determinarem padres mnimos de capacidade de funcionamento de servios de assistncia e de prover cuidados coordenados e acessveis, no asseguram, no entanto que alta qualidade da assistncia est sendo realizada. Alguns estudos avaliam a adequao destes indicadores de estrutura atravs de visitas tcnicas com uso de planilhas de checagem ou questionrios direcionados. Algumas questes estruturais podem ter impacto direto ou indireto na preveno da pneumonia hospitalar como, por exemplo: adequada infra-estrutura para higiene das mos e adequada estrutura para desinfeco de materiais respiratrios (tanto desinfeco manual como mecnica).
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1. Bartllet RC. Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York: John Wiley & Sons; 1974. 2. Donowitz GR, Mandell GL. Acute Pneumonia. In: Mandell GLJE, Bennett R. Dolin. Principles and Practices of Infectious Diseases, Fifth ed. Churchill Livingstone, New York. 2000;717-750. 3. Isemberg HD. Collection, transport, and manipulation of clinical specimens and initial laboratory concerns. In: Essential procedures for Clinical Microbiology. ASM Press Washington DC. 1998. 4. Jacobs JA, De Brauwer EIGB, Cornelissen EIM, Drent M. Accuracy and precision of quantitative calibrated loops in transfer of bronchoalveolar lavage fluid. Journal of Clinical Microbiology. 2000;38(6):2117-2121. 5. Jourdain B, Novara A, Jolu-Guillou ML Dombert MC, Calvat S, Trouillet JL et al. Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1985;52:241-6. 6. Martino MDV. Diagnstico Microbiologico das pneumonias da comunidade e hospitalares. In: Levy CE. Microbiologia Clinica aplicada ao controle de Infeco Hospitalar. APECIH So Paulo: 2004. 7. Meduri GC. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia-Clin Chest Med. 1985;16(1) 61-93. 8. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirates from adults. J Clin Microbiol. 1993;31:1027-29. 9. Murray PR, Washington J. Microscopy and bacteriological analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc. 1975;50:339-334. 10. Sharp SE, Robinson A, Saubolle M, Santa Cruz M, Baselki V. Lower respiratory tract infections. Cumitech 7B. 2004.
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ANEXO Aspectos laboratoriais do manuseio de secrees respiratrias

Fonte: Diretrizes sobre Pneumonia associada Ventilao Mecnica (PAV) - Sociedade Paulista de Infectologia - 2006
Coleta do Lavado Broncoalveolar (LBA)

O broncoscpio deve ser dirigido para o segmento comprometido. O material para cultura dever ser obtido antes de eventuais bipsias para evitar excesso de sangue. Coletar as alquotas em recipientes distintos. Utilizar 100mL de salina estril no-bacteriosttica instilada em alquotas de 20mL e aspiradas em recipiente estril. A primeira alquota dever ser colocada em frasco identificado como Primeira Amostra (utilizada para esfregaos microbiolgicos e pesquisa de antgenos). Todas as outras amostras podero ser coletadas em um nico frasco estril (POOL). Somente este pool dever ser utilizado para a cultura quantitativa, evitando elevadas contagens, que so falseadas quando se mistura a primeira amostra. O tempo do transporte da amostra essencial, devendo estar em torno de 30 minutos, sendo o mximo aceitvel de 1-2 horas. Caso haja solicitao de cultura para Legionella spp. uma primeira alquota deve ser coletada com gua destilada, enviada separadamente e identificada. Os micro-organismos relacionados com processos pneumnicos esto, geralmente, presentes em altas concentraes nas secrees pulmonares. O valor de corte sugerido, por diferentes autores, para diferenciar colonizao de infeco acima de 105 UFC/mL e deve ser considerado quando o paciente no est em uso de antibiticos. Se coletada amostra de mais de um segmento pulmonar, de locais diferentes, separar as alquotas por regio obtida e identific-las.
Escovado Protegido
Colocar a ponta da escova dentro de um tubo contendo Ringer Lactato, volume de 1mL. Caso no seja descartvel, misturar a escova na soluo durante um minuto. Devido ao pequeno volume obtido, para este espcime geralmente realiza-se a cultura quantitativa de bactrias aerbias e Gram. Podero ser solicitadas tambm culturas ou pesquisas de algum micro-organismo especfico. Para amostras coletadas por escova protegida, os valores a serem considerados como relacionados infeco so maiores que 1000 UFC/mL.
Aspirado de Secreo Traqueal (ST)

Como particularidade importante, o aspirado de secreo traqueal deve ser interpretado na bacterioscopia (Gram) e na cultura quantitativa da mesma forma que o escarro usando critrios de seleo da quantidade de material e a contagem de colnias significativas.
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A seleo de material para bacterioscopia de fundamental importncia, utilizando-se a parte mais purulenta do material, fazendo-se esfregao, corado pelo Gram e interpretado por profissional treinado e experiente. Deve-se rejeitar amostras que no revelem bactrias na imerso e/ou >10 clulas do epitlio escamoso por pequeno aumento. Outra opo escolher como padro uma das alternativas abaixo, visualizadas em aumento de 100 vezes (10 x 10): >25 polimorfonucleares e <10 clulas epiteliais. >25 clulas polimorfonucleares e <25 clulas epiteliais >10 clulas polimorfonucleares por clulas epiteliais (razo 10:1). Deve-se colher material representativo, em recipiente estril ou em frasco estril acoplado a sistema de suco transportar rapidamente para o laboratrio a temperatura ambiente e processador em intervalo de tempo inferior a duas horas.
Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio:

gar sangue gar MacConnkey gar chocolate
N de colnias na placa aps incubao overnight <10 10 a 100 100 a 1000 >1000 Interpretao em UFC/mL ala de 1l 104 104 a 105 105 a 106 >106 Interpretao em UFC/mL ala de 10l 103 103 a 104 104 a 105 >105
No se recomenda fazer a semeadura para fins de isolamento de anaerbios. Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactrias, Chlamydia e vrus, acrescentam os meios necessrios a estas rotinas especficas. Para a deteco destes micro-organismos, a pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais e os mtodos moleculares so os mais recomendados.
Semeadura ST
A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da utilizao de tcnicas quantitativas poder ser feita de qualquer uma das formas abaixo: a. aps a homogeneizao da amostra, semear 1 e 10 l, diretamente nas placas utilizando alas calibradas descartveis. b. preparar diluies de: 1/100 (0,1mL do material homogeneizado e diludo em 9,9mL de soluo salina, e semeando-se 0,1 mL desta soluo com pipeta automtica e ponteira estril na placa).
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1/1000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se 0,1mL desta soluo na placa) e 1/10.000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se 0,1mL desta soluo na placa). Para expresso do resultado final de bactrias por mL, dever ser lida a placa com contagem de colnias entre 30 e 300 e multiplicada pelo fator da diluio (10 2, 10 3 e 10 4).
Interpretao ST
Valores de corte de 106 UFC/mL aumentaram a especificidade, mas reduzem a sensibilidade. Quando aprovados no critrio de adequao do material podem ser identificados e feito o teste de sensibilidade at para dois micro-organismos isolados em contagens de 106 UFC/mL. Valores de 105 UFC/mL podem ser utilizados, mas com baixa especificidade.
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Captulo 5 Infeco do trato urinrio

Alberto Chebabo Beatriz Meurer Moreira Denise Vantil Marangoni Ianick Martins Irna Carla do Rosrio Souza Carneiro Raimundo Leo Rosana Maria Rangel dos Santos Rosngela Cipriano de Souza
1. Introduo
O objetivo deste documento definir os critrios de infeco do trato urinrio (ITU) relacionada assistncia sade (ITU-RAS) para fins de vigilncia epidemiolgica. Tambm so apresentadas as frmulas para a vigilncia da incidncia destas infeces em populao adulta e peditrica.
2. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude no adulto

ITU-RAS no adulto pode ser classificada em: 1. ITU relacionada a procedimento urolgico, mais frequentemente cateterismo vesical; 2. ITU no relacionada a procedimento urolgico; 3. ITU sintomtica; e 4. ITU assintomtica, tambm chamada de bacteriria assintomtica. ITU-RAS definida como: 1. qualquer infeco ITU relacionada a procedimento urolgico; e 2. ITU no relacionada a procedimento urolgico diagnosticada aps a admisso em servio de sade e para a qual no so observadas quaisquer evidncias clnicas e no est em seu perodo de incubao no momento da admisso.
2.1 ITU-RAS Sintomtica

ITU-RAS sintomtica definida pela presena de ao menos um dos seguintes critrios: 1. Paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas: febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E apresenta uma cultura de urina positiva com 105 unidades formadoras de colnias por mL de urina (UFC/mL) de um uropatgeno (bactrias Gram negativas, Staphylococcus saprophyticus, ou Enterococcus spp), com at duas espcies microbianas. Como a cultura de Candida spp. no quantitativa, considerar qualquer crescimento; 2. Paciente com pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas: febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E pelo menos 1 dos seguintes: a. Presena de esterase leucocitria ou nitrito na anlise da urina;
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b. Presena de piria em espcime urinrio com 10 leuccitos/L ou 10 leuccitos por campo em aumento de 400X (amostra centrifugada) ou 3 leuccitos por campo em aumento de 400X (urina no centrifugada); c. Presena de micro-organismos no Gram da urina no centrifugada; d. Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento do mesmo uropatgeno com 102 UFC/mL em urina no coletada por mico espontnea; e. Isolamento de 105 UFC de um nico uropatgeno em urinocultura obtida de paciente sob tratamento com um agente efetivo para ITU; f. Diagnstico de ITU pelo mdico assistente; g. Terapia apropriada para ITU instituda pelo mdico.
2.2 ITU-RAS assintomtica

ITU-RAS assintomtica definida pela presena de ao menos 1 dos seguintes critrios: 1. Paciente est ou esteve com um cateter vesical (CV) em at 7 dias antes da urinocultura E apresenta urinocultura positiva com 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas E no apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar; 2. Paciente do sexo feminino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina E apresenta duas urinoculturas com 105 UFC/mL com isolamento repetido do mesmo micro-organismo (at duas espcies microbianas) em urina colhida por mico espontnea OU apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas em urina colhida por CV E no apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar; 3. Paciente do sexo masculino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina E apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas em urina colhida por mico espontnea ou por CV E no apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar.
Comentrios
Cultura de ponta de cateter urinrio no um teste laboratorial aceitvel para o diagnstico de ITU; As culturas de urina devem ser obtidas com a utilizao de tcnica apropriada: coleta limpa por meio de mico espontnea ou cateterizao. A urina coletada em paciente j cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local prprio no circuito coletor e a cultura processada de forma quantitativa. No h indicao de troca do cateter para obter urina para cultura.
2.3 Outras ITU-RAS

Outras ITU compreendem as infeces do rim, ureter, bexiga, uretra, e tecidos adjacentes ao espao retroperitoneal e espao perinefrtico. As definies de outras ITU devem preencher os seguintes critrios: 1. Paciente tem isolamento de micro-organismo de cultura de secreo ou fluido (exceto urina) ou tecido do stio acometido, dentre aqueles listados em outras ITU;
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2. Paciente tem abscesso ou outra evidncia de infeco vista em exame direto durante cirurgia ou em exame histopatolgico em um dos stios listados em outras ITU; 3. Paciente tem pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38C), dor ou hipersensibilidade localizada em um dos stios listados em outras ITU E pelo menos um dos seguintes critrios: a. Drenagem purulenta do stio acometido; b. Presena no sangue de micro-organismo compatvel com o stio de infeco suspeito, dentre aqueles listados em outras ITU; c. Evidncia radiogrfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou cintilografia com glio ou tecncio) de infeco; d. Diagnstico de infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espao retroperitoneal ou perinefrtico. 4. Terapia apropriada para infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espao retroperitoneal ou perinefrtico instituda pelo mdico.
3. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude (ITU-RAS) na criana

3.1 Lactentes (1 ms a dois anos)
A definio de ITU deve preencher 1 dos seguintes critrios: 1. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E Urocultura positiva: Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa, para o qual ponto de corte >103 UFC/mL); Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical. 2. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E 2 dos seguintes: Piria ( 10 leuccitos/L microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU esterase leucocitria positiva; Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; Nitrito positivo.
3.2 Crianas entre 2 e 5 anos

Os sintomas de frequncia urinria, disria e urgncia urinria podem estar ausentes nesse grupo etrio. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios: 1. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:
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Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, E Urocultura positiva: Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninos; Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninas.
Comentrios
Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio pode significar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido. 2. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, E dois dos seguintes: Piria ( 10 leuccitos/L microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU esterase leucocitria positiva; Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; Nitrito positivo.
3.3 Crianas maiores que 5 anos

Nesta faixa etria, a presena de ITU acompanhada dos sinais e sintomas clssicos deste tipo de infeco. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios: 1. Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida: Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria E Urocultura positiva: Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninos; Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninas.
Comentrios
Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio pode significar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido. 2. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:
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Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria E 2 dos seguintes: Piria ( 10 leuccitos/L microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU esterase leucocitria positiva; Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; Nitrito positivo.
Comentrio sobre as tcnicas de coleta de urina para cultura

1. Aspirao suprapbica A aspirao da urina a partir da bexiga por via suprapbica a tcnica mais fidedigna para identificar bacteriria. Esta tcnica tem sido largamente utilizada e a experincia acumulada indica que simples e segura, e causa mnimo desconforto ao paciente. A morbidade associada ao procedimento mnima, devendo sua execuo, portanto, ser sempre encorajada. Hematria macroscpica foi relatada em 0,6% entre os 654 lactentes submetidos tcnica. Outras complicaes so consideradas extremamente raras. O procedimento no deve ser realizado se o lactente tiver acabado de urinar, apresentar distenso abdominal, anormalidades mal definidas do trato urinrio ou alteraes hematolgicas que possam resultar em hemorragia.
Descrio da tcnica de aspirao suprapbica

Deve ser realizada pelo menos uma hora aps o paciente ter urinado. O paciente deve estar deitado, com os membros inferiores mantidos fletidos em posio de sapo. A rea a ser puncionada dever ser submetida antissepsia com clorexidina alcolica ou PVP-I. Uma agulha entre 3,5 cm e 4 cm de comprimento acoplada a uma seringa usada para puncionar a parede abdominal e a bexiga aproximadamente a 2,5 cm acima da snfise pbica. A agulha deve ser direcionada para o fundo da bexiga, em sentido caudal, quando ento a aspirao dever ser realizada. Aspirao vigorosa dever ser evitada devido possibilidade de aspirao da mucosa. O uso de ultrassonografia, para demonstrar se a bexiga est cheia, pode aumentar o sucesso da aspirao suprapbica de 60% para 96%. 2. Cateterismo vesical Quando a aspirao da urina por via suprapbica no puder ser realizada, o cateterismo vesical considerado um mtodo apropriado. O cateterismo vesical deve ser realizado cuidadosamente e atravs de tcnica assptica para evitar traumatismos e infeco relacionada ao procedimento. 3. Saco coletor A obteno de urina para cultura atravs de saco coletor no considerada uma abordagem adequada quando necessrio determinar o diagnstico de forma rpida e segura. Esta forma de coleta deve ser utilizada apenas para afastar o diagnstico de infeco do trato urinrio, considerando-se que um resultado negativo apresenta alto valor preditivo negativo. Toda urina que demonstrar resultado positivo dever obrigatoriamente ser confirmada por aspirao suprapbica ou cateterismo vesical.
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4. Vigilncia epidemiolgica
4.1 Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianas
Os indicadores usados para a vigilncia de ITU-RAS so a incidncia acumulada (IA), a densidade de incidncia (DI) e densidade de uso de CV, utilizando as frmulas apresentadas abaixo. A IA avalia o percentual de pacientes com infeco dentre o total de pacientes sob risco de adquiri-la. A DI estima a taxa de infeco dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob o risco de adquirir a infeco. A DU estima a densidade de utilizao de CV na populao de pacientes selecionada. Como cerca de 80% das ITU-RAS so atribuveis utilizao de um CV de demora, estes pacientes devem ser a prioridade para vigilncia. Os seguintes itens devem ser considerados em um sistema de vigilncia: Identificar os grupos de pacientes ou unidades nas quais ser conduzida a vigilncia, tendo como base os fatores de risco potenciais para ITU e a frequncia de uso de cateter: 1 Adultos Pacientes submetidos a cateterismo vesical em unidades de terapia intensiva, obsttricas, de cirurgia urolgica e de transplante renal so potenciais grupos a serem escolhidos; 2 Crianas A vigilncia de ITU dever ser realizada em pacientes peditricos submetidos a cateterismo vesical, semelhana da populao adulta. H, no entanto, publicaes sobre crianas que desenvolveram ITU-RAS sem o uso do dispositivo invasivo. So elas crianas com graves doenas de base como neoplasias hematolgicas ou tumores slidos, submetidas a neurocirurgias ou outras cirurgias de grande porte, com longa permanncia no hospital, e aquelas com alteraes congnitas funcionais ou anatmicas do trato urinrio; Utilizar os critrios padronizados para ITU sintomtica; No efetuar vigilncia em pacientes com bacteriria assintomtica; Calcular preferencialmente a taxa de DI. Neste clculo, utilizar como denominador o nmero de cateter-dias para todos os grupos de pacientes ou unidades a serem monitoradas.
Clculos das taxas de incidncia em adultos e crianas

DI de ITU relacionada a CV = N de ITU sintomticas relacionadas CV N de CV-dias x 1000
IA de ITU relacionada a CV =
N de ITU sintomticas relacionadas CV N pacientes com CV
x 100
DI de CV =
N de CV-dias N de paciente-dias
x 1000
Observaes:
Clculo do nmero de CV-dias: contar diariamente o nmero de pacientes com CV na unidade sob vigilncia; Clculo do nmero de paciente-dias: contar diariamente o nmero de pacientes internados na unidade sob vigilncia.
78
1. Long SS, Klein J. Bacterial Infections of the Urinary Tract. In: Remington & Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th edition Elsevier Saunders, 2006: 335-346. 2. Lohr JA, Downs SM, Schiager TA. Urinary Tract Infections. In: Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd edition Elsevier, 2008 3. Linda S.: Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh P, ed. Campbells urology, vol. 3. 8th edition Saunders Baltimore (MD) 2002: 1846-1884. 4. Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics 103. e54.1999; 5. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Pediatrics. 1999 Nov;104(5):e54. 6. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994;124:513-9. 7. Hellerstein S: Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J. 1982; 1:271-276. 8. Lohr JA: Use of routine urinalysis in making a presumptive diagnosis of urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J. 1991; 10:646-650. 9. Lohr JA, Portilla MG, Geuder TG, et al: Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr. 1993; 122:22-25. 10. Hiraoka M, Hida Y, Hori C, et al: Urine microscopy on a counting chamber for diagnosis of urinary infection. Acta Paediatr Japonica. 1995; 37:27-30. 11. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, et al: Is urine culture necessary to rule out urinary tract infection in young febrile children? Pediatr Infect Dis J. 1996; 15:304-309. 12. Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians. 1956; 69:56-64. 13. Pryles CV, Eliot CR. Pyuria and bacteriuria in infants and children: the value of pyuria as a diagnostic criterion of urinary tract infection. Am J Dis Child. 1965; 110:628-35. 14. Crain EF, Gershel JC. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants younger than 8 weeks of age. Pediatrics. 1990; 86:363-7. 15. Dukes C. Some observations on pyuria. Proc R Soc Med. 1928; 21:1179. 16. Dukes C. The examination of urine for pus. BMJ. 1928; 1:391. 17. Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med. 1983; 75:53-8. 18. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr. 1994;124:513-9. 19. Lin DS, Huang FY, Chiu NC, Koa HA, Hung HY, Hsu CH, et al. Comparison of hemocytometer leukocyte counts and standard urinalysis for predicting urinary tract infections in febrile infants Pediatr Infect Dis J 2000;19:2237. 20. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Pediatrics. 1999; 104(5):54. 21. Dayan PS, Chamberlain JM, Boenning D, Adirim T, Schor JA, Klein BL. A comparison of the initial to the later stream urine in children catheterized to evaluate for a urinary tract infection. Pediatr Emerg Care. 2000; 16:8890.
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80
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa SIA Trecho 5 - rea especial 57 - Lote 200 CEP: 71205-050 Braslia - DF Telefone: 61 3462 6000 www.anvisa.gov.br www.twitter.com/anvisa_oficial Anvisa Atende: 0800-642-9782 ouvidoria@anvisa.gov.br

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